Choroba koruna(CD) je chronické recidivujúce ochorenie charakterizované transmurálnym granulomatóznym zápalom rôznych častí gastrointestinálneho traktu.

Etiológia CD stále nie je úplne známa. Genetická predispozícia k CD bola preukázaná. Riziko vzniku CD u prvej generácie príbuzných je asi 10%. Rôzne mikroorganizmy, najmä vírus osýpok, sa považujú za spúšťacie faktory. Predpokladá sa, že paramyxovírusy prítomné v črevnej sliznici vyvolávajú imunitnú odpoveď s granulomatóznou vaskulitídou a multifokálnymi infarktmi. Existujú dôkazy, že očkovanie proti osýpkam zvyšuje riziko vzniku CD. V súčasnosti je dokázaná úloha génu CARD15/NOD2 v predispozícii k rozvoju CD. Ukázalo sa, že k aktivácii CARD15 dochádza pod vplyvom zložiek bakteriálnej steny. Medzi ďalšie faktory, ktoré prispievajú k rozvoju tohto ochorenia, patria aj nedokonalosti črevnej slizničnej bariéry, strava a črevné mikroprostredie. Podľa moderných koncepcií hrajú hlavnú úlohu v patogenéze ochorenia autoimunitné mechanizmy. Ukázalo sa, že počet buniek produkujúcich IgG v črevnej sliznici je výrazne zvýšený, čo odlišuje IBD od iných gastrointestinálnych ochorení. Prevaha buniek produkujúcich IgG v infiltráte obklopujúcom vredy naznačuje, že IgG detegovaný v epiteli krýpt sa syntetizuje lokálne a má špecifickú povahu. Zvýšenie syntézy IgG protilátok vedie k aktivácii sekundárnych zápalových faktorov a syntéze cytokínov, čo vedie k deštrukcii črevnej steny. O choroby koruna Prevažuje Th 1 typ odpovede lymfocytov, secernujúcich prozápalové cytokíny ako IL-2 a IFN-g. Ukázalo sa, že v črevnej sliznici je znížená syntéza prirodzených inhibítorov TNF-a. Histologický obraz. Zápalový proces začína v submukóznej vrstve a šíri sa do všetkých vrstiev črevnej steny. Postihnutie všetkých vrstiev črevnej steny je jedným z hlavných mikroskopických príznakov CD. Ďalším špecifickým histologickým znakom je tvorba epiteloidných granulómov, pozostávajúcich z epiteloidných a obrovských viacjadrových buniek typu Pirogov-Langhans. Takéto granulómy sa vyskytujú v 40-60% prípadov choroby koruna. V počiatočných štádiách ochorenia je charakteristický opuch a infiltrácia submukóznej vrstvy lymfoidnými a plazmatickými bunkami. Pridružená ulcerácia epitelu je sprevádzaná infiltráciou neutrofilov. Nerovnomerná hustota infiltrátu lamina propria sliznice je tiež prirodzená, keď choroby koruna. Lymfoidné folikuly hnisajú a ulcerujú. Vredy sú často hlboké a úzke, zvyčajne orientované pozdĺž alebo cez os čreva. Vredy môžu preniknúť do subseróznej vrstvy a okolitého tkaniva s tvorbou fistúl a adhézií na susedné orgány. Klinika Crohnova choroba sa od ulceróznej kolitídy líši nielen veľkou morfologickou, ale aj klinickou rozmanitosťou. Klinické symptómy Crohnovej choroby sa značne líšia v závislosti od miesta a rozsahu lézie, štádia ochorenia a prítomnosti alebo absencie komplikácií. To sťažuje vytvorenie klasifikácie na základe analýzy klinického obrazu choroby. Existujúce klasifikácie charakterizujú najmä lokalizáciu zápalového procesu v gastrointestinálnom trakte, ale neodrážajú rôznorodosť klinického priebehu Crohnovej choroby. Zahraniční odborníci najčastejšie používajú Bocusovu klasifikáciu (1976), podľa ktorej sa rozlišuje sedem foriem Crohnovej choroby: 1. - jeunitída, 2. - ileitída, 3. - jejunoileitída, 4. - enterokolitída, 5. - granulomatózna kolitída, 6. - poškodenie análneho otvoru oblasť, 7. - panregionálne poškodenie čreva zahŕňajúce horný gastrointestinálny trakt (žalúdok, dvanástnik).

V každodennej klinickej praxi používame klasifikáciu navrhnutú V. D. Fedorovom a M. X. Levitanom (1982). Rozlišuje tri formy črevnej Crohnovej choroby: enteritídu, enterokolitídu a kolitídu. Vo väčšine prípadov táto klasifikácia poskytuje dostatočné pochopenie ochorenia, uľahčuje výber liečebnej metódy a posúdenie prognózy.

Izolované poškodenie tenkého čreva sa pozoruje v 25-30% prípadov Crohnovej choroby, ileokolitídy - v 40-50% a izolovaného poškodenia hrubého čreva - v 15-25%. U pacientov s Crohnovou chorobou, ktorí majú postihnutie tenkého čreva, je terminálne ileum postihnuté približne v 90 %. Takmer dve tretiny pacientov s touto patológiou majú určitý stupeň zapojenia hrubého čreva do procesu. Napriek tomu, že zápal v konečníku sa zistí pri Crohnovej chorobe u 11-20% pacientov, anorektálne lézie (análne trhliny, fistuly, abscesy atď.) sú oveľa častejšie - v 30-40% prípadov. Zriedkavo toto ochorenie postihuje pažerák, žalúdok a dvanástnik – iba 3 – 5 % pacientov.

Crohnova choroba môže postihnúť ktorúkoľvek časť gastrointestinálneho traktu, od úst až po konečník. Vo veľkej väčšine prípadov sa však patológia najskôr vyskytuje v ileu a potom sa šíri do iných častí gastrointestinálneho traktu. Najčastejšie je postihnutá ileocekálna oblasť. Klinický obraz akútnej ileitídy je veľmi podobný akútnej apendicitíde, a preto pacienti zvyčajne podstupujú laparotómiu. Klinický obraz Crohnovej choroby môže zahŕňať lokálne a celkové symptómy, ako aj extraintestinálne prejavy ochorenia.

Lokálne príznaky zahŕňajú bolesť brucha, hnačku, krvácanie a sú spôsobené poškodením gastrointestinálneho traktu. Za lokálne komplikácie Crohnovej choroby sa považujú análne a perianálne lézie (rektálne fistuly, abscesy v perirektálnom tkanive, análne trhliny), striktúry rôznych častí čreva, infiltráty a abscesy v brušnej dutine, vonkajšie a vnútorné fistuly. Ku komplikáciám spojeným s patologickým procesom v čreve patrí aj toxická dilatácia hrubého čreva, perforácia a masívne črevné krvácanie. Komplikácie Crohnovej choroby sú spôsobené najmä transmurálnou povahou poškodenia črevnej steny a análneho kanála.

Bolesť brucha je klasickým príznakom Crohnovej choroby a vyskytuje sa u 85 – 90 % pacientov. Keďže zápal pri Crohnovej chorobe je najčastejšie lokalizovaný v terminálnom ileu, je toto ochorenie charakterizované opakujúcimi sa bolesťami v pravom dolnom kvadrante brucha a môže simulovať obraz akútnej apendicitídy alebo nepriechodnosti čriev. Zároveň mnohí pacienti nemusia pociťovať silnú bolesť a hlavnými prejavmi ochorenia sú pocit nepohodlia, ťažkosti v bruchu, nadúvanie a bolesti v kŕčoch strednej intenzity, ktoré sa zintenzívňujú pri porušení diéty.

Hnačka sa vyskytuje u 90 % pacientov a je zvyčajne menej závažná ako pri ulceróznej kolitíde. Keď je do procesu zapojené iba tenké črevo, frekvencia stolice sa pohybuje od 2 do 5-krát denne a v prípade enterokolitídy - od 3 do 10-krát. Konzistencia stolice je častejšie pastovitá ako tekutá. Avšak aj u tých pacientov, u ktorých je poškodenie obmedzené na tenké črevo, môže byť stolica riedka alebo vodnatá. Ťažká hnačka sa vyskytuje u pacientov s rozsiahlymi léziami, ako je jejunoileitída.

Análne a perianálne lézie sú charakterizované pomalou paraproktitídou, početnými análnymi trhlinami a fistulami. Perianálne lézie sa môžu vyskytnúť buď samostatne, alebo v kombinácii s črevnými léziami, najmä hrubého čreva. Análne trhliny pri Crohnovej chorobe sú charakterizované pomalým priebehom a pomalou regeneráciou. Zvyčajne ide o široké, belavé vredy-trhliny s podkopanými okrajmi na pozadí edematóznych, purpurovo-modravých perianálnych tkanív. Rektálne fistuly sa tvoria v dôsledku spontánneho alebo chirurgického otvorenia perianálnych alebo ischiorektálnych abscesov.

Komplikácie.Črevné krvácanie je častejšie pri ulceróznej kolitíde ako pri Crohnovej chorobe. Zdrojom krvácania pri Crohnovej chorobe sú hlboké vredy – trhliny v črevnej stene v ktorejkoľvek jej časti. Masívny črevné krvácanie, ktoré sa považujú za komplikáciu ochorenia, sa pozorujú u 1-2% pacientov. Typické je masívne krvácanie typickejšie pre lézie hrubého čreva, ale boli opísané prípady opakovaného krvácania z pažeráka, žalúdka a dvanástnika postihnutého Crohnovou chorobou. V prípade pokračujúceho masívneho krvácania, ktoré nie je kontrolované krvnými transfúziami a inými hemostatickými látkami, je vhodné vykonať mezenterickú angiografiu na objasnenie lokalizácie zdroja krvácania. Pri prítomnosti melény je potrebné vylúčiť exacerbáciu vredov žalúdka a dvanástnika, krvácanie z pažerákových varixov v dôsledku portálnej hypertenzie a nádory gastroduodenálnej oblasti. Ak je zdroj krvácania lokalizovaný v tenkom alebo hrubom čreve, je potrebné vykonať odlišná diagnóza s ulceróznou kolitídou, ischemickou kolitídou, angiodyspláziou, rakovinou, hemoroidmi.

Perforácia do voľnej brušnej dutiny – tiež častejšia komplikácia pri ulceróznej kolitíde ako Crohnova choroba. Príznaky akútneho brucha sú zvyčajne nejasné hormonálna terapia. Prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine nie je vždy stanovená na obyčajnom rádiografe. Diagnóza je definitívne potvrdená okamžitou laparotómiou. Väčšina perforácií sa nachádza na strane oproti mezenterickému okraju čreva.

Toxická dilatácia pri Crohnovej chorobe sa pozoruje extrémne zriedkavo. Jeho vývoj je spravidla vyvolaný užívaním liekov proti hnačke, výplachom alebo kolonoskopiou, infekciou alebo je spojený s neskorou diagnózou ochorenia.

Infiltráty a abscesy v brušnej dutine sú často pozorované pri Crohnovej chorobe s prevažujúcou lokalizáciou procesu v pravej iliačnej oblasti. Vysoká frekvencia tejto komplikácie diktuje potrebu zaradiť Crohnovu chorobu do diferenciálnej diagnostiky spolu s apendixovým infiltrátom, rakovinou a tuberkulózou v pravostrannej lokalizácii, rakovinou a divertikulitídou v ľavostrannej lokalizácii. Dokonca aj detekcia tvorby abscesov a vývoj intraintestinálnych a vonkajších fistúl, potvrdený röntgenom, nie vždy nám umožňuje hovoriť v prospech konkrétnej choroby. Vo väčšine prípadov je možné správnu diagnózu stanoviť iba endoskopickým alebo röntgenovým endoskopickým vyšetrením, ktoré odhalí zmeny na sliznici hrubého a tenkého čreva charakteristické pre granulomatóznu kolitídu. Značné ťažkosti vznikajú, keď sa infiltrát kombinuje so striktúrami umiestnenými distálne od infiltrátu a znemožňuje ďalšie použitie endoskopu. Ale ani v týchto prípadoch nemožno zanedbať kolonoskopiu, pretože vizuálne v oblasti zúženia je možné zistiť aftózne alebo iné ulcerácie a pseudopolypy, ktoré naznačujú Crohnovu chorobu, a tiež vykonať histologické vyšetrenie bioptickej vzorky. V niektorých prípadoch jediná vec prístupná metóda diagnóza je prechod bária cez črevá. Čo sa týka takzvanej diagnostickej laparotómie pre nediferencované infiltráty, tento zákrok je hlavnou príčinou vzniku vonkajších črevných fistúl a ako ukazujú naše skúsenosti, dá sa mu vyhnúť pretrvávajúcim, niekedy opakovaným RTG a endoskopickým vyšetrením. Nie je vždy možné rozlíšiť zápalový infiltrát od skutočného abscesu. Výskyt výkyvov spoľahlivo naznačuje rozpad tkaniva, ale tento príznak sa vyvíja po rozšírení abscesu na brušnú stenu. Vysoká horúčka a leukocytóza do určitej miery naznačujú tvorbu abscesu a detekcia vzduchových bublín v oblasti infiltrácie na röntgenovom snímku nakoniec potvrdzuje diagnózu.

Črevná obštrukcia- patognomický príznak Crohnovej choroby, najmä ak sú zmeny lokalizované v tenkom čreve. Zápal črevnej steny, opuch, spazmus a následne jazvovité zmeny v čreve vedú k zúženiu priesvitu a narušeniu pasáže črevného obsahu. Vývoj úplnej obštrukcie tenkého alebo hrubého čreva sa spravidla nepozoruje, čo umožňuje zvoliť vyčkávací prístup k zvládnutiu obštrukcie pri Crohnovej chorobe.

Všeobecné príznaky pri Crohnovej chorobe vznikajú v dôsledku zápalového procesu v črevách alebo imunopatologických reakcií. Patrí medzi ne horúčka, celková slabosť a strata hmotnosti.

Zvýšená telesná teplota je jedným z hlavných prejavov Crohnovej choroby a zaznamenáva sa pri exacerbácii ochorenia u tretiny pacientov. Horúčka je zvyčajne spojená s prítomnosťou hnisavých procesov (fistuly, infiltráty, abscesy) alebo systémových komplikácií toxicko-alergickej povahy.

Chudnutie pri Crohnovej chorobe, ako aj pri ulceróznej kolitíde, je spojené s nedostatočným príjmom živín v dôsledku nechutenstva a bolesti brucha, zhoršeného vstrebávania a zvýšeného katabolizmu. Medzi hlavné metabolické poruchy patrí anémia, steatorea, hypoproteinémia, nedostatok vitamínov, hypokalciémia, hypomagneziémia a iné deficity mikroživín.

Poškodenie tenkého čreva vedie k rozvoju malabsorpčného syndrómu, ktorý niekedy dominuje v klinickom obraze Crohnovej choroby. Zhoršená absorpcia žlčových solí v dôsledku zápalu alebo resekcie segmentu tenkého čreva vedie k zmenám v zásobe žlčových kyselín a tvorbe cholesterolových kameňov v žlčníku. Žlčové kamene sa nachádzajú u 15-30% pacientov s lokalizáciou procesu v tenkom čreve. Steatorea môže podporovať zvýšenú črevnú absorpciu oxalátu a viesť k tvorbe oxalátových kameňov v obličkách. Sú zistené u 5-10% pacientov s Crohnovou chorobou tenkého čreva.

Malabsorpcia vitamínu D a nedostatok vápnika môžu prispieť k rozvoju osteoporózy a osteomalácie.

Extraintestinálne prejavy pri Crohnovej chorobe sú podobné ako pri ulceróznej kolitíde. Záchvat choroby môže byť sprevádzaný rozvojom akútnej artropatie, sakroiliitídy, episkleritídy a prednej uveitídy, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum. U 10 % pacientov v aktívnom štádiu ochorenia sa zisťujú afty v ústnej dutine.

Extraintestinálne prejavy CD zahŕňajú: poškodenie oka (keratitída, uveitída, konjunktivitída, episkleritída); zmeny v ústnej sliznici (aftózna stomatitída); kožné lézie (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum); kĺbové prejavy (artralgia, artritída, ankylozujúca spondylitída) tvoria 12 %. Artritída klinicky pripomína reumatoidnú artritídu s charakteristickými príznakmi symetrického poškodenia kĺbov a rannej stuhnutosti; obštrukčná hydronefróza, často pravostranná. Retroperitoneálne šírenie zápalového procesu v čreve (jeho distálna časť) môže prispieť k stlačeniu močovodov; nefrolitiáza; sklerotizujúca cholangitída; reaktívna hepatitída. Amyloidóza rôznych orgánov sa vyskytuje u 1–4 % pacientov s Crohnovou chorobou. Najlepší index sa používa na hodnotenie aktivity ochorenia. Ukazovatele sa stanovia na základe prieskumu a vynásobia sa koeficientom významnosti a následne sa spočítajú. Bestov index aktivity CD (BAI) 1. Frekvencia riedkej (tekutej alebo pastovitej) stolice za posledný týždeň x 2 2. Bolesť brucha (podľa intenzity) (súčet bodov za týždeň) x 5 0 – žiadne 1 – mierne 3 – stredný 4 – silný 3. Celkový zdravotný stav x 7 0 – vo všeobecnosti dobrý 1 – mierne pod normou 2 – zlý 3 – veľmi zlý 4 – hrozný 4. Ďalšie príznaky spojené s Crohnovou chorobou: Iritída, uveitída Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, aftózna stomatitída Artralgia , artritída Análne trhliny, fistuly, abscesy Iné fistuly Teplota nad 37,5°C za posledný týždeň Počet bodov x 20 5. Symptomatická liečba hnačky (užívanie symptomatických liekov proti hnačke). Ak áno, tak 1 x 30 6. Odolnosť brušnej steny: 0 – nie; 2 – nejasné; 5 – jasne definované x 10 7. Hematokrit (Hct): ženy 42 mínus Hct x 6 muži 47 mínus Hct x 6 8. Telesná hmotnosť 1 – telesná hmotnosť/normálna telesná hmotnosť x 100 Skóre: IABK<150; неактивное течение заболевания ИАБК >150; aktívny priebeh ochorenia Diagnóza

Laboratórne údaje:

Kompletný krvný obraz: zvýšená ESR, príznaky anémie, neutrofilná leukocytóza.

Analýza moču: možná proteinúria.

BAC: zníženie obsahu albumínu, zvýšenie alfa2- a gamaglobulínu, fibrínu, seromukoidu.

Inštrumentálne štúdie:

Sigmoidoskopia: minimálny stupeň aktivity je charakterizovaný hyperémiou sliznice, edémom so zachovaným skladaním, absenciou cievneho vzoru a miernym petechiálnym kontaktným krvácaním. Stredný stupeň zápalová aktivita je sprevádzaná hyperémiou, výrazným opuchom, čo vedie k eliminácii typických záhybov sliznice, zrnitosti. Neexistuje žiadny vaskulárny vzor, ​​sú zistené viaceré erózie. Pri výraznej aktivite zápalového procesu je typické nahromadenie hnisavo-krvavého obsahu v lúmene čreva, roztvorenie jeho lúmenu, masívne hnisavé a nekrotické plaky a mnohopočetné zápalové polypy.

Kolonoskopia sa vykonáva až po ústupe akútnych príznakov. Príznaky ochorenia sú rovnaké ako pri sigmoidoskopii, ale v celom alebo väčšine hrubého čreva.

RTG vyšetrenie: odhalia sa oblasti nerovnomernej náplne čreva a striktúry kontrastnou hmotou, prenikanie kontrastu za kontúru čreva (spikuly) a plnenie rôznych fistulóznych ciest ním, striedanie nepostihnutých oblastí čreva so zachovanými haustra a postihnutých.

Program skúšky:

Digitálne vyšetrenie konečníka.

Všeobecná analýza krvi, moču, výkalov. Koprocytogram. Vyšetrenie výkalov na skrytú krv.

NÁDRŽ: celkový proteín a proteínové frakcie, transaminázy, aldoláza, seromukoid, fibrín, glukóza, vápnik, sodík, draslík, chlór, železo, protrombín.

Sigmoidoskopia.

Kolonoskopia a irrigoskopia (po ústupe akútnych príznakov). Biopsia sliznice hrubého čreva.

Diagnóza Crohnovej choroby je založená na klinických údajoch a údajoch z povinných vyšetrení vrátane röntgenových, endoskopických a histologických vyšetrení. V niektorých prípadoch treba CD odlíšiť od črevných infekcií, ktoré môžu spôsobiť klinický (hnačka, horúčka, chudnutie, ako aj prítomnosť mimočrevných prejavov ako erythema nodosum, artritída), endoskopický (prejavy kolitídy) a histologický obraz (edém) podobný CD.sliznica, abscesy krýpt, vredy krýpt). Pri CD sa často detegujú protilátky proti patogénnym kmeňom E. coli, čo však s najväčšou pravdepodobnosťou súvisí so vznikom superinfekcie. Odporúča sa vykonať sérologické testy na protilátky proti Yersinia, Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni/coli, Entamoeba histolytica. Je dôležité mať na pamäti, že pri CD je možná superinfekcia, najmä na pozadí imunosupresívnej liečby.Je potrebné venovať pozornosť častému zisteniu lymfoidnej hyperplázie terminálneho ilea ako normálneho variantu. Hlavné ťažkosti vznikajú pri odlíšení CD a ulceróznej kolitídy (tabuľka 1).

Diferenciálna diagnostika zápalových ochorení čriev

Crohnova choroba. Prognóza, etiológia, patogenéza, komplikácie Crohnova choroba je ochorenie neznámej etiológie, charakterizované ohraničeným zápalom ktorejkoľvek časti tráviaceho traktu (zvyčajne koncovej časti ilea) s granulomatóznymi zmenami v celej črevnej stene, ulceráciou sliznice, tvorbou fistúl a zúžením črevný lumen až po úplnú obštrukciu. Prevalencia ochorenia v Európe a USA je 70-150 na 100 tisíc ľudí. Crohnova choroba postihuje ľudí v akomkoľvek veku, no častejšie sa vyskytuje vo veku 15 až 35 rokov. Etiológia Príčiny Crohnovej choroby nie sú známe. Zohľadňujú sa dedičné (genetické), infekčné a imunologické faktory. Genetické faktory:častá detekcia ochorenia u jednovaječných dvojčiat a súrodencov. V približne 17 % prípadov majú pacienti pokrvných príbuzných s týmto ochorením. Častá je kombinácia Crohnovej choroby a ankylozujúcej spondylitídy (ankylozujúcej spondylitídy). Priama súvislosť s akýmkoľvek HLA antigénom (ľudský leukocytový antigén) sa však zatiaľ nenašla. Bola zistená zvýšená frekvencia mutácie génu CARD15 (gén NOD2). Dodnes je však známych najmenej 34 variantov génu. Najmenej 25 z týchto 34 variantov je spojených s Crohnovou chorobou. Infekčné faktory: ich úloha nebola úplne potvrdená. Objavili sa špekulácie o vírusovej resp bakteriálnej povahy(vrátane vplyvu baktérie pseudotuberculosis), ale nikdy sa nepotvrdili. Imunologické faktory: Systémové poškodenie orgánov pri Crohnovej chorobe naznačuje autoimunitnú povahu ochorenia. U pacientov sa zistí patologicky vysoký počet T-lymfocytov, protilátok proti E. coli, bielkoviny kravského mlieka a lipopolysacharidov. Izolované z krvi pacientov počas obdobia exacerbácie imunitné komplexy. Existujú porušenia bunkovej a humorálnej imunity, ale s najväčšou pravdepodobnosťou sú sekundárne. Možným mechanizmom porúch je prítomnosť niektorého špecifického antigénu v lúmene čreva/krvi pacientov, čo vedie k aktivácii T-lymfocytov, bunkových makrofágov, fibroblastov - k tvorbe protilátok, cytokínov, prostaglandínov, voľného atómového kyslíka, ktoré spôsobujú rôzne poškodenia tkaniva Patogenéza Zápal terminálneho ilea prvýkrát opísal B. Crohn v roku 1923. Neskôr sa zistilo, že terminálna ileitída je len jednou z foriem ochorenia. Hlavným morfologickým znakom Crohnovej choroby je infiltrácia všetkých vrstiev črevnej steny s rozšírením do mezentéria a regionálnych lymfatických uzlín. Patologické zmeny v tenkom a hrubom čreve sú rovnaké. S progresiou ochorenia dochádza k zhrubnutiu črevných stien, zúženiu črevného lúmenu a môže dôjsť k stenóze ktorejkoľvek časti čreva. V pokročilom štádiu sa tvoria vredy, ktoré prenikajú do submukóznej a svalovej vrstvy, môžu sa zlúčiť do intramurálnych kanálikov a vytvárať vnútorné a vonkajšie fistuly a trhliny konečník. Poškodenie seróznej membrány je sprevádzané tvorbou adhézií medzi susednými slučkami tenkého a hrubého čreva a blízkymi orgánmi (močový mechúr, vagína) a fistuly. Charakteristickým histologickým znakom Crohnovej choroby je prítomnosť granulómov. Podľa mnohých štúdií približne 30 % Crohnovej choroby postihuje tenké črevo (distálne ileum), 30 % postihuje iba hrubé črevo a 40 % postihuje obe (zvyčajne ileum a pravé hrubé črevo). Klasifikácia podľa lokalizácie zápalový proces: ileokolitída je najbežnejšou formou, ktorá postihuje ileum a hrubé črevo. ileitída je izolovaná lézia ilea. gastroduodenitída - poškodenie žalúdka a dvanástnika. jejunoileitída - poškodenie jejuna a ilea. kolitída je izolovaná lézia hrubého čreva. Symptómy Klinický obraz Crohnovej choroby je charakterizovaný horúčkou, bolesťami brucha, hnačkami (často bez krvi), chudnutím a únavou. Ochorenie zvyčajne začína v mladom veku úbytkom hmotnosti, únavou, bolesťou v pravom boku iliakálna oblasť a hnačka. Niekedy pozorované horúčka nízkeho stupňa, strata chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie. Fyzikálnym vyšetrením sa zistí citlivosť v pravej ilickej jamke, kde je opuch resp rozsiahle vzdelanie, pozostávajúce zo zváraných slučiek čriev. Je možné vyvinúť akútnu ileitídu s klinickým obrazom podobným akútnej apendicitíde. Presná diagnóza Dá sa umiestniť iba laparotómiou. Pri Crohnovej chorobe sa zisťuje infiltrácia a hyperémia ilea, zväčšenie a opuch mezenterických lymfatických uzlín. U niektorých pacientov môže byť prvým klinickým prejavom ochorenia črevná obštrukcia spôsobená akútnym zápalom a opuchom postihnutej oblasti čreva. Zapnuté neskoré štádiá Príčinou ochorenia je sklerotická stenóza čreva. Crohnova choroba je často komplikovaná tvorbou fistúl medzi susednými črevnými kľučkami, črevom a močovým mechúrom s rozvojom infekcie močové cesty. U mnohých pacientov sa ochorenie prejavuje ako análne trhliny, paraproktitída alebo pararektálna fistula. Ako choroba postupuje, u pacientov sa vyvinú extraintestinálne komplikácie: erythema nodosum, keratitída a konjunktivitída, akútna artritída, ankylozujúca spondylitída. Poruchy vstrebávania sa prejavujú úbytkom hmotnosti, trofickými poruchami (lámavosť nechtov a vlasov), zníženou hladinou železa a bielkovín v krvnom sére, stredne ťažkou anémiou spôsobenou zhoršeným vstrebávaním kyseliny listovej a vitamínu B12 a osteoporózou. V krvi sa zisťuje leukocytóza a zvýšená ESR. Komplikácie Komplikácie Crohnovej choroby sú rozdelené na lokálne a všeobecné, opísané vyššie. TO lokálne komplikácie zahŕňajú aj perforáciu čreva a toxický megakolón. Perforácia čreva sa prejavuje klinikou akútnej peritonitídy, vyžadujúcej urgentná operácia. Toxický megakolón je syndróm dilatácie hrubého čreva. Klinický obraz syndrómu sa prejavuje vysokou horúčkou, hypovolémiou, bolesťami brucha, intoxikáciou a tachykardiou. Palpácia brucha odhalí zväčšené, bolestivé črevo. Prieskumný röntgen brucha odhalí zväčšenie, najčastejšie priečneho tračníka, ktorého priemer je viac ako 6 cm.Toxický megakolón je urgentný stav vyžadujúci chirurgickú liečbu. Komplikácie sa môžu vyskytnúť nielen v črevách, ale aj v iných orgánoch: Oči: konjunktivitída, keratitída, uveitída. Ústna dutina: aftózna stomatitída. Kĺby: monoartritída, ankylozujúca spondylitída. Kožené: erythema nodosum, angiitída, pyoderma gangrenosum. Pečeň a žlčové cesty: tuková degenerácia pečeň, sklerotizujúca cholangitída, chololitiáza, cirhóza, cholangiokarcinóm. Obličky: nefrolitiáza, pyelonefritída, cystitída, hydronefróza, renálna amyloidóza. Črevá: malabsorpčné poruchy (prejavujúce sa úbytkom hmotnosti, trofickými poruchami, anémiou, osteoporózou); perforácia čreva s rozvojom intraperitoneálnych abscesov, akútna peritonitída, vnútorné a vonkajšie fistuly, striktúry, brušné adhézie; črevná stenóza s rozvojom črevnej obštrukcie; krvácanie do lúmenu čreva; toxický megakolón; fistula traktov v močového mechúra alebo maternica s infekciou týchto orgánov; s kolitídou je vysoká pravdepodobnosť vzniku karcinómu hrubého čreva. Diagnostika Diagnózu potvrdí RTG vyšetrenie (irrigoskopia s dvojitým kontrastom). Crohnova choroba je charakterizovaná striedaním postihnutých a zdravých oblastí a malými ulceráciami, medzi ktorými sú určené malé nerovnomerné výbežky sliznice. Reliéf sliznice v postihnutých oblastiach sa prudko mení. Steny sú nerovnomerne zhrubnuté a sklerotizujúce. Zisťujú sa početné črevné stenózy s jasnými hranicami. Sliznica v mieste zúženia má bunkový vzor (vzhľad „dlažobného chodníka“), ktorý sa vytvára v dôsledku opuchu submukóznej vrstvy a prítomnosti pozdĺžnych vredov a priečnych trhlín, ktoré sú slepými fistulami. Endoskopia sa používa na diagnostiku Crohnovej choroby. Výhodná je kolonoskopia, ktorá dokáže odhaliť lézie v hrubom čreve a niekedy sa môže vykonať biopsia ilea. V typických prípadoch je sliznica čreva opuchnutá, zhrubnutá, ulcerovaná, s hrubými záhybmi. V 30-50% prípadov sa v bioptických vzorkách nachádzajú granulómy, niekedy kryptové abscesy a zápalové infiltráty. Crohnova choroba sa odlišuje od chorôb charakterizovaných segmentálnymi léziami tenké črevo(lymfóm tenkého čreva, divertikulóza, polypóza, črevná tuberkulóza) a difúzne (ulcerózna kolitída, amébová dyzentéria, chronická enteritída, ischemický brušný syndróm). Pri Crohnovej chorobe, na rozdiel od chorôb so segmentálnymi léziami, sú súčasne postihnuté tenké a hrubé črevo. Lymfóm má špecifické klinické prejavy a rádiologické nálezy. Črevná tuberkulóza môže viesť k stenóze distálneho ilea, ale postihuje celú sliznicu. Diagnóza vyžaduje kultiváciu a mikroskopiu sterov zafarbených podľa Ziehla-Neelsena. S difúznymi léziami jejuna a ilea, silná bolesť, profúzna hnačka, náhla strata hmotnosti a hypoproteinémia. Bioptické vzorky odhaľujú zápalové infiltráty lamina propria a rozsiahle poškodenie sliznice so skrátením klkov. Liečba Liečba pacientov zahŕňa základnú terapiu sulfasalazínom, kortikosteroidmi a parenterálnej výživy. Sulfasalazín sa predpisuje 1 g 3-krát denne počas 2 týždňov, ak nie je účinok, dávka sa zvýši na 6 g denne pri absencii vedľajších účinkov (nevoľnosť, bolesť hlavy, kožná vyrážka). Udržiavacia dávka - 1,5 tablety denne. Prednizolón sa predpisuje pri výraznej aktivite alebo pri absencii účinku liečby sulfasalazínom. V prvých dňoch sa prednizolón predpisuje v dávke 20-25 mg / deň, po ktorej nasleduje zvýšenie na 40 mg / deň. Po 3 týždňoch sa dávka zníži o 5 mg týždenne. Liečba sulfasalazínom a prednizolónom by mala byť dlhodobá. Pri Crohnovej chorobe fistuly a abscesy v brušnej dutine často vedú k sepse. Preto sa glukokortikoidy predpisujú opatrne v prípade sekundárnej infekcie a hnisavé komplikácie semisyntetické penicilíny (meticilín, ampicilín) sa užívajú v dávke 0,5-1 g intramuskulárne každé 4 hodiny, priebeh liečby by nemal presiahnuť 2 týždne kvôli riziku vzniku dysbakteriózy. Za úspech klinický účinok je indikovaná imunosupresívna liečba. Merkaptopurín a azatioprín sa používajú v dávke 1,5-2 mg/kg, ktoré znižujú závažnosť zápalu, podporujú uzatváranie fistúl a umožňujú zníženie dávky prednizolónu. Pacientom s podvýživou sa predpisuje diéta č.4, vylučujú sa potraviny, na ktoré je znížená tolerancia a pridávajú sa bezškvarové potraviny (Viosorb, Survimed a pod.). Pri ťažkej malnutrícii sa používa parenterálna výživa: roztoky aminokyselín (aminosol, alvesin a pod.) 500 ml denne, 10% roztok glukózy 1-1,5 l, tukové emulzie (intralipid, lipofundín) 500 ml denne. Parenterálna výživa umožňuje poskytnúť pacientovi dostatočné množstvo kalórií na niekoľko týždňov a uľaviť črevám u ťažko chorých pacientov. Po stabilizácii stavu pacienta, zmiernení bolestí brucha a hnačky a znížení teploty prechádzajú na enterálnu výživu. Ale choroba sa môže zhoršiť, akonáhle je pacientovi dovolené jesť. Pri rozsiahlom poškodení tenkého čreva je potrebné dodatočné podávanie elektrolytov, minerálov a vitamínov. Chirurgická liečba je predpísaná iba pri komplikáciách. Ale približne 70 % pacientov podstúpi v priebehu ochorenia aspoň jednu operáciu. Indikácie sú: dlhodobá alebo ireverzibilná stenóza komplikovaná črevnou obštrukciou; vonkajšie, enterovezikálne a enterovaginálne fistuly odolný voči terapii; peritoneálne fistuly a abscesy brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru; perforácia čreva alebo toxický megakolón. Relapsy do 5 rokov po operácii sú 50-75%. Predpoveď Priebeh Crohnovej choroby je dlhodobý periodické exacerbácie. Účinnosť konzervatívnej liečby sa časom znižuje a zvyšuje sa úmrtnosť, ktorá je 5 – 10 %. Príčiny smrti sú peritonitída a sepsa. Komplexná liečba vrátane chirurgického zákroku však predlžuje život pacientov a poskytuje dobrú kvalitu života. Crohnova choroba je ochorenie založené na chronickom zápalovom procese, ktorý postihuje všetky membrány (sliznica, submukóza, sval) gastrointestinálny trakt. Výskyt Crohnovej choroby vo svete je 45-95 prípadov na 100 000 obyvateľov. Toto chronické ochorenie začína v mladom veku medzi 15 a 35 rokmi. Anatómia a fyziológia tenkého čreva Keďže Crohnova choroba postihuje najčastejšie tenké črevo (80 % prípadov), popíšem preto anatómiu a fyziológiu tenkého čreva. Anatómia tenkého čreva Tenké črevo začína od pyloru žalúdka a končí v ileocekálnom otvore. Tenké črevo je rozdelené na 3 časti: dvanástnik, jejunum a ileum. 1. Dvanástnik je najširší a zároveň najkratší úsek tenkého čreva. Dĺžka dvanástnika je 20 centimetrov. Vývody pečene a pankreasu ústia do lúmenu dvanástnika. Trávenie potravy, ktoré začalo v žalúdku, pokračuje v čreve. Sliznica dvanástnika obsahuje žľazy. Tieto žľazy vylučujú hlien, aby chránili črevá pred mechanickým a chemickým podráždením. 2. Jejunum je časť čreva obsahujúca klky a mnoho záhybov. 3. Ileum – obsahuje Perovove plaky (druh lymfatických uzlín), ktoré chránia črevo pred škodlivými baktériami. Tenké črevo pozostáva zo 4 vrstiev: - Serosa- vonkajšia výstelka tenkého čreva. - Svalová membrána. Pozostáva z hladkých svalových vlákien. - Submukózna vrstva. Vrstva je reprezentovaná spojivovým tkanivom s cievami a nervami, ktoré sa v ňom nachádzajú. - Sliznica. Pozostáva z črevného epitelu, ktorý sa podieľa na procese trávenia a vstrebávania. Fyziológia tenkého čreva Funkcie tenkého čreva: 1. Kontraktilná funkcia. Rytmické pohyby (peristaltika) pretláčajú potravu cez tenké črevo. Peristaltika slúži nielen na presun potravy cez črevo, ale aj na separáciu potravinový bolus na menšie časti. Separačný proces slúži na lepšie mletie a premiešanie potravín črevná šťava. Kontraktilita je pod neurohumorálnou kontrolou. Z nervového systému sa kontrola vykonáva pomocou blúdivý nerv a súcitný nervové vlákna. Humorálna regulácia vykonávané pomocou biologických účinných látok. Napríklad liečivo motilín stimuluje peristaltiku a rôzne peptidy znižujú peristaltickú aktivitu. 2. Tráviaca funkcia. Tuky sú štiepené pankreatickou lipázou a žlčou. Proteíny sa trávia pomocou takzvaných proteáz (trypsín, chymotrypsín), ktoré štiepia bielkoviny na aminokyseliny. Sacharidy sa trávia v dvanástniku pôsobením pankreatickej amylázy. 3. Funkcia odsávania. Tuky sa po rozštiepení na mastné kyseliny dostávajú do buniek tenkého čreva, odkiaľ sa spájajú s rôznymi dopravných systémov, vstúpiť do lymfy a až potom do krvi. Proteíny, natrávené na aminokyseliny, sa absorbujú pomocou aktívneho transportu. Sacharidy sa absorbujú o rôzne mechanizmy a vstupujú do buniek črevného epitelu. Voda a elektrolyty. Voda je absorbovaná osmózou a pasívnou difúziou. Sodík a chlór sa absorbujú spájaním Organické zlúčeniny. K absorpcii vápnika dochádza prostredníctvom aktívneho transportu. 4. Endokrinná funkcia – spočíva v uvoľňovaní rôznych biologicky aktívnych látok do krvi. Sekretín je peptid, ktorý stimuluje tvorbu pankreatickej šťavy a stimuluje uvoľňovanie žlče. Inhibuje tiež produkciu kyseliny chlorovodíkovejžalúdka. Cholecystokinín – stimuluje uvoľňovanie žlče zo žlčníka. Existuje aj mnoho ďalších biologicky aktívnych látok, ktoré ovplyvňujú procesy trávenia a vstrebávania. 5. Imunitná funkcia. Sliznica tenkého čreva je bariérou pre patogénne mikróby. Príčiny Crohnovej choroby Existuje niekoľko teórií o príčinách tohto ochorenia. 1. Infekčná teória. Prívrženci tejto teórie sa domnievajú, že príčinou ochorenia je patogénna (schopná spôsobiť ochorenie) flóra. Rôzne druhy baktérií a vírusov spôsobujú zápaly v tenkom alebo hrubom čreve. 2. Teória tvorby antigénu. Táto teória je založená na objavení sa antigénov na akomkoľvek potravinovom produkte alebo na nepatogénnej flóre (neschopnej spôsobiť ochorenie). Tieto antigény spolu s potravinami alebo baktériami zostávajú na stenách čriev. Telo si proti nim vytvára protilátky. Tieto protilátky sa potom kombinujú s antigénmi. S produkciou sa uskutočňuje imunitná odpoveď rôznych faktorovčo vedie k zápalu. 3. Autoimunitná teória. Táto teória tvrdí, že zápalový proces je založený na objavení sa autoantigénov (normálnych antigénov vlastných buniek tela). Normálne imunitný systém rozpoznáva svoje antigény a nedochádza k žiadnej imunitnej odpovedi. Autori teórie sa domnievajú, že z nevysvetliteľných príčin sa autoantigény objavujú v rôzne oddelenia tráviaci trakt. Telo začne ničiť svoje vlastné bunky, čo vedie k zápalu. Navrhnite tiež prítomnosť genetický faktor. Rodinná predispozícia tzv. Čo sa deje v tráviacom trakte? Crohnova choroba je charakterizovaná segmentálnymi (čiastočnými) léziami v rozmedzí od niekoľkých centimetrov do niekoľkých metrov. Okrem toho môže byť choroba v ktorejkoľvek časti tráviaci trakt. Crohnova choroba najčastejšie postihuje tenké črevo v 75 – 80 % prípadov. V 20% prípadov sa lézia nachádza v iných častiach tráviaceho traktu (hrubé črevo, žalúdok, pažerák). Najčastejšou léziou je kombinovaná lézia (napríklad časť tenkého čreva a segment hrubého čreva). Črevná lézia je intermitentná, to znamená, že po postihnutej oblasti nasleduje normálna a potom opäť postihnutá. Charakteristické makroskopické (viditeľné voľným okom) príznaky ochorenia: - erózia rôznych tvarov Vredy rôzne hĺbky, ktoré sa striedajú s normálnou sliznicou. Táto funkcia sa obrazne nazývala „dláždená dlažba“ Stenóza (zúženie), pri ktorej sa časť čreva zhrubne a stvrdne Fistula je kanál, ktorý tvorí spojenie medzi nimi rôzne orgány alebo tkaniny. Normálne nie sú žiadne fistuly. Mikroskopické (viditeľné iba pod mikroskopom) znaky: - zápal všetkých črevných výsteliek Lymfedém Epiteliálny granulóm - pozostáva z mnohých rôzne bunky epiteliálny pôvod. Tieto granulómy sa môžu nachádzať v rôznych vrstvách čreva, ale častejšie sa nachádzajú v sliznici alebo submukóze. Príznaky Crohnovej choroby Všetky príznaky možno rozdeliť na lokálne (miestne) a všeobecné. Lokálne príznaky: bolesť v brušnej oblasti rôznej intenzity. Bolesť môže byť bolestivá alebo rezná. Plynatosť (nadúvanie) sa zvyčajne objaví nejaký čas po jedle. hnačka ( riedka stolica) – závažnosť hnačky závisí od stupňa poškodenia čriev krvavá stolica (množstvo krvi závisí od závažnosti lézie) možné abscesy v blízkosti konečníka (obmedzené hnisavé ochorenie) Všeobecné príznaky: Strata hmotnosti v závažných prípadoch ochorenia môže byť významná (desiatky kilogramov) Teplota zvyčajne nie je vysoká až do 38 stupňov Očné príznaky (uveitída - zápal cievnatka oči, konjunktivitída - zápal sliznice oka) Príznaky kože (sčervenanie) Myalgia (bolesť svalov), artralgia (bolesť kĺbov) Vaskulitída - zápal krvných ciev Porucha zrážanlivosti krvi s tvorbou krvných zrazenín Úroveň aktivity procesu 1. Mierny stupeň - frekvencia hnačky až 4-krát denne - stolica so zriedkavou prítomnosťou krvi - teplota do 37,5 stupňov - pulz je normálny (70-80) 2. Priemerný stupeň - frekvencia hnačky viac ako 6-krát denne - krvavá stolica - pulz 90 - možné komplikácie 3. Ťažká choroba - frekvencia hnačky viac ako 10-krát denne - stolica s veľkým množstvom krvi - teplota okolo 38 stupňov - pulz viac ako 90 - prítomnosť komplikácií Priebeh ochorenia Ochorenie závisí od stupňa poškodenia. Ale vo všeobecnosti má choroba tendenciu šíriť proces do zdravého čreva. Choroba sa vyskytuje s exacerbáciami a neúplnými remisiami. Medzi pacientmi v remisii približne 30 % pacientov zažije exacerbáciu do jedného roka a približne 50 % pacientov zažije exacerbáciu do 2 rokov. Postupne sa remisie skracujú a symptómy sa zintenzívňujú počas exacerbácií. Diagnóza Crohnovej choroby Ak sa objavia príznaky ochorenia, mali by ste sa poradiť s gastroenterológom alebo terapeutom. Rozhovor s lekárom Lekár sa vás opýta na vaše sťažnosti. Opýta sa vás najmä do hĺbky na stoličku a jej vlastnosti. Na konci rozhovoru sa vás opýta na výživu. Inšpekcia Pri vizuálnom vyšetrení môžete vidieť zväčšenie objemu brucha (nafúknuté brucho). Lekár vám určite vyšetrí oči a pokožku. Ak sú nejaké očné príznaky, bude naplánovaná konzultácia s oftalmológom. Ak sú prítomné kožné príznaky, je naplánovaná konzultácia s dermatológom. Palpácia (palpácia) brucha. Povrchová palpácia odhaľuje oblasti precitlivenosť v projekcii tenkého čreva. Pri hlbokom palpácii sa zistia oblasti bolesti. Všeobecná analýza krvi Pri krvnom teste sú charakteristické znaky: - zníženie množstva hemoglobínu menej ako 110 gramov/liter - zvýšenie počtu leukocytov (leukocytóza) viac ako 9x10 na 9. mocninu - zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov o viac ako 15 Chémia krvi - Zníženie množstva albumínu - prítomnosť C reaktívneho proteínu indikuje akútnu fázu zápalu - zvýšenie frakcie gama globulínov - zvýšenie množstva fibrinogénu Imunologický krvný test V krvi sú rôzne typy protilátok. Časté sú najmä cytoplazmatické antineutrofilné protilátky. Röntgenové vyšetrenie 1. röntgen brucho. Vykonáva sa na vylúčenie komplikácií, ako je perforácia (perforácia) ktorejkoľvek časti čreva, toxická expanzia hrubého čreva. 2. Irigografia – röntgenové vyšetrenie pomocou dvojitého kontrastu (báriový kontrast a vzduch). Rádiologické príznaky choroby - segmentálne (čiastočné) poškodenie čreva - zhrubnutie a znížená pohyblivosť črevných stien - ulcerácie alebo vredy v počiatočnom štádiu - ulcerácie nepravidelného tvaru (hviezdicovité alebo okrúhle) - reliéf čreva pripomína „dláždenú ulicu“ - stenóza (zúženie priesvitu) čreva - čiastočné upchatie lúmenu čreva Endoskopické vyšetrenie je povinné štúdium. Táto štúdia je potrebná tak na vizuálne potvrdenie diagnózy, ako aj na odber biopsie (kúsku tkaniva) na vyšetrenie pod mikroskopom. Okrem toho sa to deje v rôznych častiach tráviaceho traktu. Niekedy môže byť lézia v žalúdku a pažeráku, preto sa robí fibrogastroduodenoscopy, aby sa vylúčilo poškodenie týchto častí. Kolonoskopia sa používa na zobrazenie hrubého čreva. Vyšetrenie celého tenkého čreva je veľmi nákladné a problematické, preto sa obmedzujeme len na vyššie spomínané štúdie. Akýkoľvek endoskop pozostáva z trubice rôznych dĺžok, kamery a svetelného zdroja. Kamera obraz niekoľkokrát zväčší a následne prenesie na monitor. Endoskopické kritériá: - poškodenie rôznych častí čreva - nedostatok cievneho vzoru - pozdĺžne vredy - reliéf čriev podobný „dláždenej dlažbe“ - defekty črevnej steny (fistuly) - hlien zmiešaný s hnisom v lúmene čreva - zúženie lúmenu čreva Komplikácie Crohnovej choroby fistuly (komunikácia medzi rôznymi orgánmi alebo tkanivami). Spravidla sú sprevádzané hnisavým procesom, takže liečba je chirurgická. abscesy v mäkkých tkanív. Absces je lokalizovaný hnisavý zápal, v tomto prípade v blízkosti črevných štruktúr. Liečba je len chirurgická. masívne krvácanie vedie najčastejšie k anémii (pokles červených krviniek a hemoglobínu), v ťažkých prípadoch aj k šoku. perforácia čreva, po ktorej nasleduje peritonitída. Peritonitída (zápal pobrušnice) je veľmi závažnou komplikáciou Crohnovej choroby, pretože vedie k ťažkej intoxikácii organizmu. Ak sa peritonitída nelieči okamžite, táto komplikácia môže byť smrteľná. Symptómy charakteristické pre peritonitídu: vysoká teplota, silná slabosť, horúčka, bolesť brucha, poruchy tep srdca ako aj pri palpácii brucho „doskového tvaru“ (veľmi napäté svaly). Vaskulitída je zápal prevažne malých ciev. Liečba Crohnovej choroby Účinná liečba Crohnovej choroby je možná len s gastroenterológom! Exacerbácia ochorenia by sa mala liečiť výlučne v nemocnici! Režim Počas obdobia exacerbácie sa odporúča pokoj na lôžku kým sa stav pacienta nezlepší. Počas obdobia neúplnej remisie sa používa obvyklý režim. Diéta pre Crohnovu chorobu Cieľom diéty je znížiť pravdepodobnosť mechanického, tepelného a chemického podráždenia čriev. Teplota jedla by nemala byť nižšia ako 18 stupňov a vyššia ako 60 stupňov Celzia. Odporúčané zlomkové jedlá 5-6 krát denne v malých porciách. V prípade ťažkej exacerbácie sa odporúčajú 2 dni nalačno. To znamená 2 dni bez jedla, ale s povinným príjmom 1,5-2 litrov vody denne. Ak exacerbácia nie je závažná, namiesto dní pôstu sa odporúčajú dni pôstu. Možné sú napríklad tieto možnosti: - 1,5 litra mlieka denne - 1,5 litra kefíru denne - 1,5 kilogramu jemne nastrúhanej mrkvy denne - alebo 1,5 kilogramu ošúpaných a nadrobno nakrájaných jabĺk Po 2 dňoch pôstu alebo pôstnych dňoch prechádzajú na diétu, ktorú treba neustále udržiavať. Zakázané produkty - alkohol - tučné mäso a ryby - akékoľvek druhy korenia - pikantné koreniny - chren, horčica, kečup - zmrzlina, ľadové nápoje - pšenica, kaša z perličkového jačmeňa - strukoviny - akékoľvek polotovary - konzervy - vysoko solené a údené produkty - vyprážané jedlá - huby - chipsy, sušienky - sýtené nápoje - výrobky z bohatého a teplého cesta, koláče - čokoláda, káva, silný čaj Produkty odporúčané na konzumáciu - slizové (ovsené a krupicové) kaše - sušený chlieb z 2 druhov múky, sušienky - nízkotučný tvaroh, mlieko, malé množstvo kyslej smotany - jedno vajce uvarené namäkko denne - polievky nie sú tučné mäso(hovädzie, kuracie), s pridaním napríklad ryže alebo zemiakov - rezančeky - varená a pečená zelenina - nízkotučné mäso vo varenej, pečenej a mletej forme (rezne) - nemastná varená ryba alebo rôsolovaná ryba - z bobúľ a ovocia sa odporúča vyrábať kompóty, ovocné nápoje, zaváraniny, džemy - šťavy nie sú kyslé a najlepšie riedené vodou a v obmedzenom množstve (pohár denne) - nízkotučný syr, paštéty z domáceho nízkotučného mäsa Ak má pacient silnú hnačku a výraznú stratu hmotnosti, diéta sa upraví na kalorické potraviny (viac mäsové výrobky v strave). Medikamentózna liečba Crohnovej choroby Používajú sa lieky zo skupiny aminosalicylátov. Napríklad mesalazín 3-4 gramy denne alebo sulfasalazín 4-6 gramov denne, pričom dávku rozdeľte do 4 dávok. Po dosiahnutí remisie sa dávky liekov postupne znižujú. Kortikotropné lieky: 1. Prednizolón sa užíva perorálne alebo intravenózne v dávke 40-60 miligramov denne počas 1-4 týždňov, po čom nasleduje zníženie dávky. V priebehu týždňa sa dávka zníži o 5 miligramov. 2. B V poslednej dobe Budezonid sa používa častejšie. Tento liek spôsobuje menej vedľajších účinkov ako prednizolón. Budezonid sa používa v dávke 9 miligramov denne. Metronidazol je antibakteriálny liek používaný na potlačenie črevných mikróbov. Používa sa v dávke 10-20 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti. Spravidla sa tieto lieky kombinujú v akútnej fáze, napríklad sulfosalazín s metronidazolom alebo prednizolón s metronidazolom. Po nástupe remisie sa mesalazín zvyčajne používa v malých dávkach. Lieky, ktoré sa používajú, ak vyššie uvedené lieky nepomáhajú. Azatioprín 2,5 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti alebo metotrexát 10-25 miligramov týždenne s povinným príjmom kyseliny listovej. V prípade veľmi závažnej exacerbácie sa Infliximab používa alebo keď sa objavia akékoľvek komplikácie ochorenia v dávke 5 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti. Dávka sa má rozdeliť na 3 časti. Táto droga podávané intravenózne zmiešané s fyziologickým roztokom. Okrem toho sa prvá dávka predpisuje okamžite, potom druhá dávka po 2 týždňoch a tretia dávka po 4 týždňoch. Infliximab je liek s imunomodulačnými účinkami. V prípade infekčných komplikácií sú predpísané antibiotiká zo skupiny Cefalosporínov alebo Makrolidov. Chirurgická liečba je predpísaná v prípade ťažké komplikácie. Napríklad s črevnou obštrukciou (upchatím) alebo fistulami. Spravidla sa používa resekcia (odstránenie) postihnutej oblasti. Podľa štatistík 60% pacientov vyžaduje chirurgickú intervenciu do 10 rokov. A tiež 45 % pacientov, ktorí podstúpili operáciu kvôli Crohnovej chorobe, vyžaduje opakovanú operáciu v priebehu nasledujúcich 5 rokov. Prevencia Crohnovej choroby Dôležitým prvkom prevencie je správna výživa, ktorá zahŕňa vyhýbanie sa nadmernej tučné jedlá, ako aj obmedzenie konzumácie vysoko solených, údených a paprikových jedál. Vyhnite sa konzumácii neumytého jedla, aby ste znížili riziko vzniku črevnej infekcie. Pri práci je potrebné vyhýbať sa stresu, psychickej či fyzickej záťaži. Ak práca zahŕňa neustály stres, mali by ste ju zmeniť na ľahšiu. Je potrebné posilniť nervový systém. V prípade stresu užívajte sedatíva. Aké sú charakteristiky Crohnovej choroby u detí? Crohnova choroba sa môže vyskytnúť u detí v akomkoľvek veku. Toto ochorenie sa najčastejšie vyskytuje vo veku 13 až 20 rokov. Chlapci a dievčatá ochorejú približne rovnako často. Charakteristiky príznakov Crohnovej choroby u detí: Hlavným príznakom je hnačka. Frekvencia stolice môže dosiahnuť 10 krát denne alebo viac. Z času na čas môže byť v stolici prítomná krv. Bolesť trápi všetky deti. Rovnako ako u dospelých môžu mať rôznu intenzitu. Spomalený rast a sexuálny vývoj. Najmä keď ťažký priebeh choroby. Od extraintestinálne prejavy Crohnova choroba u detí sa najčastejšie vyskytuje: artritída, bolesť kĺbov, aftózna stomatitída, erythema nodosum, zrakové postihnutie. Princípy diagnostiky a liečby Crohnovej choroby u detí sa len málo líšia od tých u dospelých. Môže sa Crohnova choroba zmeniť na rakovinu? Crohnova choroba je prekancerózne ochorenie čreva. Malígna degenerácia je jednou z jeho najzávažnejších komplikácií. Ako takmer každý iný malígny nádor, rakovina hrubého čreva, ktorá sa vyvíja na pozadí Crohnovej choroby, sa nemusí prejaviť veľmi dlho, a keď je diagnostikovaná v neskorších štádiách, často už stihne metastázovať a prerásť do iných orgánov - to komplikuje liečbu a výrazne zhoršuje prognózu . Malígna degenerácia čreva sa dá zistiť pomocou endoskopické vyšetrenie- kolonoskopia. Pacienti, ktorým sa odporúča pravidelne absolvovať kolonoskopiu: pacientov s Crohnovou chorobou nešpecifická ulcerózna kolitída, polypóza a iné prekancerózne črevné ochorenia. Trpieť bolesťami brucha po dlhú dobu, ktorých príčina nie je známa a nebolo možné ju identifikovať inými diagnostickými metódami. Ľudia nad 50 rokov, aj tí, ktorí sú v dobrom zdravotnom stave. Kontraindikáciou kolonoskopie je aktívne štádium Crohnovej choroby. Musíte počkať, kým príznaky ochorenia ustúpia. Aká je prognóza Crohnovej choroby? Faktory, ktoré určujú prognózu Crohnovej choroby: Prevalencia lézie– dĺžka časti čreva postihnutej patologickým procesom. Závažnosť malabsorpcie– stupeň črevnej dysfunkcie spôsobenej chorobou. Prítomnosť komplikácií. Napríklad, ak je Crohnova choroba komplikovaná vývojom malígneho nádoru, - adenokarcinómy, - prognóza sa zhoršuje. Komplexná terapia často pomáha zlepšiť stav pacienta, ale ochorenie je vždy náchylné na recidívu. Pacienti zvyčajne nezaznamenajú dlhodobé zlepšenie. Relapsy sa vyskytujú najmenej raz za 20 rokov. Ak sú postihnuté konečník a konečník, po operácii zvyčajne nastáva zlepšenie. V priemere je úmrtnosť pacientov trpiacich Crohnovou chorobou približne 2-krát vyššia ako u zdravých ľudí rovnakého veku. Najčastejšie pacienti zomierajú na komplikácie a operácie. Lekár musí neustále sledovať stav pacienta a okamžite predpísať vyšetrenia zamerané na identifikáciu komplikácií. Pomáha to zlepšiť predpovede. V Európe a niektorých ruských mestách (Moskva, Irkutsk, Petrohrad) boli na tento účel vytvorené špecializované Centrá pre diagnostiku a liečbu zápalových ochorení čriev. Aký je rozdiel medzi Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou? Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sú ochorenia sprevádzané rozvojom zápalu v črevnej stene. Môžu byť sprevádzané podobné príznaky. Lekár dokáže rozlíšiť jednu chorobu od druhej po posúdení symptómov a vykonaní vyšetrenia. V približne 10 % prípadov zostáva diagnóza nejasná. V takýchto prípadoch sa diagnostikuje „nešpecifikovaná kolitída“. Crohnova choroba Nešpecifická ulcerózna kolitída V ktorej časti čreva sa vyvíja patologický proces? V 75% prípadov - v tenkom čreve. Môžu byť ovplyvnené iné časti čreva. V konečníku a hrubom čreve. Čo sa zistí pri endoskopickom vyšetrení? Postihnuté oblasti čreva sa striedajú s nezmenenými. V mieste zápalu sa môže objaviť zúženie, vredy a fistuly. Črevná sliznica je edematózna a uvoľnená. Niekedy je časť čreva úplne ulcerovaný krvácajúci povrch. Rektálna sliznica je zapálená. Zistili sa krvácajúce polypy granulácia(rast z spojivové tkanivo). Aké znaky sa nachádzajú na röntgenových snímkach? Postihnuté oblasti čreva sa striedajú s normálnymi a sú umiestnené asymetricky. Zisťujú sa vredy a oblasti zúženia. Postihnuté je takmer celé črevo. Zisťujú sa vredy a granulácie. Existuje nejaké postihnutie pre Crohnovu chorobu? V prípade Crohnovej choroby môže byť priradená skupina postihnutia, ak sú lézie dosť závažné. Skupina zdravotného postihnutia je pridelená po absolvovaní lekárskej a sociálnej prehliadky (MSE), na ktorú je pacient odoslaný ošetrujúcim lekárom. Skupiny postihnutia, ktoré možno priradiť Crohnovej chorobe: Charakteristika porušení Stupeň postihnutia, schopnosť sebaobsluhy, pohyblivosť Skupina postihnutých Lézia sa týka iba tenkého čreva alebo iba hrubého čreva. Exacerbácie 2-3 krát ročne (zriedkavé). Syndróm miernej bolesti. Mierna intestinálna dysfunkcia. Zníženie hmotnosti o 10-15%. Malé zmeny vo výsledkoch laboratórnych testov (do 15 %). Stredná anémia. I stupeň obmedzenia schopnosti sebaobsluhy. I stupeň invalidity. III Súčasné poškodenie tenkého a hrubého čreva. Syndróm silnej bolesti. Ťažká intestinálna dysfunkcia. Hnačka 10-12 krát denne. Zníženie hmotnosti o 15-20%. Mierne zmeny vo výsledkoch laboratórnych testov (o 16-30%). Tvorba fistuly. Prítomnosť komplikácií: toxické dilatácia(rozšírenie) čriev, perforácia(tvorba priechodného otvoru) črevnej steny, striktúra(zúženie) čreva, črevné krvácanie, vznik zhubného nádoru. Ťažká anémia. II stupeň zníženej schopnosti sebaobsluhy. II stupeň zníženej schopnosti pohybu. II-III stupeň zníženej schopnosti pracovať. II Ovplyvňuje celé hrubé a tenké črevo. Nedochádza k trvalému zlepšeniu stavu. Poškodenie žľazy vnútorná sekrécia. Zníženie hmotnosti o 20-30%. Poškodenie vnútorných orgánov: chronická ischémia mozog, chronické srdcové zlyhanie. Hypovitaminóza. Vyčerpanie. Edém spojený s nedostatkom bielkovín v tele. Ťažká anémia. III stupeň zníženia schopnosti sebaobsluhy. III stupeň zníženej schopnosti pohybu. ja Diferenciálna diagnostika Crohnovej choroby: aké choroby môžu byť sprevádzané podobnými príznakmi? Existuje pomerne veľa chorôb, ktorých symptómy sú podobné ako Crohnova choroba. Po prvé, podozrenie lekára môže padnúť na nasledujúce patológie:: Zhubné črevné nádory. Chronické infekcie. Difúzne ochorenia spojivové tkanivo: systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída, systémová sklerodermia. Dyzentéria, salmonelóza a iné črevné infekcie. Nešpecifická ulcerózna kolitída (UC). Chronická neulcerózna kolitída. Chronická enteritída. Ak sa Crohnova choroba prejavuje črevnými príznakmi, správna diagnóza rýchlo nainštalovať. Niekedy sú len celkové príznaky: zvýšená telesná teplota, horúčka, hypovitaminóza, chudnutie. To môže lekárovi spôsobiť ťažkosti. Niekedy je diagnóza stanovená len 1-2 roky po nástupe prvých príznakov. Ako Crohnova choroba prebieha počas tehotenstva? Je možné porodiť s takouto diagnózou? Problematika tehotenstva s Crohnovou chorobou je pomerne zložitá. Mnohí lekári vedia len málo o tom, či žena s takouto diagnózou môže otehotnieť, ako tehotenstvo prebieha na pozadí Crohnovej choroby, či existujú bezpečné metódy liečbe. Niektorí lekári ženám bezdôvodne hovoria, že nemôžu otehotnieť a tehotenstvo je pre nich kontraindikované. V roku 2008 sa pod vedením Európskej organizácie Crohnovej a kolitídy uskutočnila štúdia, ktorej sa zúčastnilo 500 žien. Toto a niektoré ďalšie štúdie pomohli zodpovedať mnohé otázky. Môže žena s Crohnovou chorobou otehotnieť? Predtým sa verilo, že len 66 % žien s Crohnovou chorobou bolo schopných počať dieťa. Dnes už vedci vedia, že len asi 10 % pacientov je neplodných. Hlavné dôvody, prečo ženy s Crohnovou chorobou otehotnejú menej často ako zdravé ženy: Neochota ženy mať dieťa. Alebo môže lekár bezdôvodne povedať pacientke, že má kontraindikácie tehotenstva. Takéto ženy neustále používajú antikoncepciu. Vysoká aktivita Crohnova choroba. V tomto prípade je menštruácia narušená. Adhezívny proces v panve. Často sa vyskytuje po operácii. Priaznivý výsledok tehotenstva závisí od toho, ako aktívna je choroba v čase počatia. Preto je pri plánovaní tehotenstva dôležité navštíviť lekára včas a dodržiavať všetky odporúčania. Ako Crohnova choroba ovplyvňuje tehotenstvo? Ak je aktivita ochorenia vysoká, potom iba polovica tehotenstiev prebieha bez komplikácií. Pri neaktívnom ochorení väčšina žien (80 %) nemá komplikácie. Hlavné komplikácie počas tehotenstva spojené s Crohnovou chorobou: predčasný pôrod(pri aktívnej chorobe sa riziko zvyšuje o 3,5-krát); spontánne potraty(pri aktívnej chorobe sa riziko zvyšuje 2-krát); podvýživa plodu; Častejšie je potrebný cisársky rez. Vo všeobecnosti, ak Crohnova choroba nie je aktívna počas počatia a tehotenstva, prognóza je dobrá. Ako môže tehotenstvo ovplyvniť priebeh Crohnovej choroby? Podľa štatistík sa exacerbácie ochorenia u tehotných žien nevyskytujú častejšie ako u netehotných žien. Ak bola Crohnova choroba v čase tehotenstva v remisii, u 2/3 žien zostáva naďalej neaktívna. Podobne, ak bola choroba aktívna v čase tehotenstva, aktivita zostane alebo sa zvýši približne u 2/3 žien. Kedy sa najčastejšie vyskytujú exacerbácie Crohnovej choroby u tehotných žien? v prvom trimestri tehotenstva; po pôrode; po potrate; ak s nástupom tehotenstva žena nezávisle prerušila liečbu. Môže žena s Crohnovou chorobou porodiť sama? Vo všeobecnosti je s touto chorobou možný spontánny pôrod, ale u takýchto pacientov je častejšie potrebné uchýliť sa k cisárskemu rezu. Indikácie pre cisársky rez u tehotných žien trpiacich Crohnovou chorobou: vysoká aktivita ochorenia; Dostupnosť ileostómia– komunikácia medzi ileom a kožou; kožné lézie okolo konečníka; perineálne jazvy. Pri Crohnovej chorobe počas tehotenstva nie je možné použiť všetky diagnostické a liečebné metódy. Je potrebné prísne dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára. Ak žena plánuje otehotnieť v čase, keď je choroba neaktívna, je neustále pod dohľadom lekára a užíva potrebné lieky, riziká sú minimálne. Názov sanatória Kde je? Popis "Krainka" Región Tula Liečivé faktory: pitie minerálka; rašelinové bahno; vápenaté, síranové minerálne vody; lesná klíma. "Krásnozersky" Novosibirská oblasť Liečivé faktory: soľankou(nasýtený fyziologický roztok); sulfidovo-bahnité bahno; modré a žlté íly; liečivá klíma ekologickej zóny. "Krasnaya Glinka" Región Samara Liečivé faktory: minerálka; karboxyterapia; hirudoterapia; presoterapia; "kryštál" Kemerovský región Liečivé faktory: terapeutické bahno so sulfidom bahna; fytoterapia; fyzioterapia; fyzioterapia, masáž. "Krasnojarsk Zagorye" Krasnojarský kraj Liečivé faktory: minerálne kúpele; suché uhličité kúpele; minerálna voda "Kozhanovskaya"; hirudoterapia; ozónová terapia; fytoterapia; bahenná terapia od Plakhinského sapropel(reliktná liečivá masť); haloterapia (pobyt v komore, ktorej steny a podlaha sú pokryté soľou). "Mašuk" Stavropolská oblasť Liečivé faktory: bahenná terapia; vodoliečba; elektrofototerapia; tepelná terapia; fytoterapia; terapeutické inhalácie; ozónová terapia. "Marcial Waters" Karélia Liečivé faktory: bahenná terapia; minerálka; haloterapia; SPA procedúry; kúpanie v infúziách liečivých bylín; bahenné zábaly; hirudoterapia; ozónová terapia. Je možné natrvalo vyliečiť Crohnovu chorobu? Crohnova choroba je chronické ochorenie, ktoré sa nedá natrvalo vyliečiť. Liečba pomáha len zmierniť priebeh ochorenia. U všetkých pacientov Crohnova choroba postupuje vo vlnách: po obdobiach zlepšenia nasledujú nové exacerbácie. Mnoho pacientov však môže žiť plný život. V najlepších prípadoch človek nemusí pociťovať príznaky choroby po mnoho rokov alebo desaťročí. Je Crohnova choroba nákazlivá? Crohnova choroba nie je infekcia. Preto sa nemôžete nakaziť od chorého človeka, aj keď s ním zdieľate riad a predmety osobnej hygieny. Tiež Crohnova choroba nie je onkologická patológia, hoci sa nazýva prekancerózna choroba. Len zvyšuje riziko rakoviny hrubého čreva. Ak podstúpite včasné vyšetrenia, potom, ak sa objaví nádor, môže byť zistený v počiatočných štádiách a šanca na vyliečenie sa výrazne zvýši. Aké sú extraintestinálne prejavy Crohnovej choroby? Crohnova choroba často postihuje nielen črevá, ale aj mnohé iné orgány. Takéto prejavy ochorenia sa nazývajú extraintestinálne monoartróza– zápalový proces v jednom kĺbe; ankylozujúca spondylitída– zápalový proces v medzistavcových kĺboch, ktorý vedie k zrastom a zhoršuje pohyblivosť.
Kožené	erythema nodosum- zápal krvných ciev v koži a podkožnom tuku; angiitída- zápal kožných ciev; pyoderma gangrenosum– chronický nekróza(smrť) kože.
Pečeň a žlčové cesty	tukové ochorenie pečene- metabolické poruchy v pečeňových bunkách, hromadenie tuku v nich a rozvoj dystrofie; sklerotizujúca cholangitída- chronické ochorenie žlčových ciest, pri ktorom v ich stenách rastie spojivové tkanivo;

IN posledné roky V zahraničí je ponúkaný diagnostický program založený na štúdiách špecifických markerov zápalových ochorení hrubého čreva. Prítomnosť antineutrofilných cytoplazmatických protilátok (pANCA) je charakteristická pre ulceróznu kolitídu, protilátky proti hubám Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – pre Crohnovu chorobu Liečba Keďže etiológia CD zostáva neznáma, liečba ochorenia je založená na nešpecifickej protizápalovej terapii. Pri nízkej aktivite ochorenia a na udržanie remisie sa používajú lieky sulfasalazín a 5-ASA. Sulfasalazín má množstvo vedľajších účinkov spojených s jeho zložkou sulfapyridínom, preto je vhodnejšie užívať lieky obsahujúce len kyselinu 5-aminosalicylovú (Salofalk a pod.). Majú lepšiu znášanlivosť a prítomnosť špeciálnej rozpustnej kapsuly závislej od pH umožňuje ich použitie na liečbu nielen kolitídy, ale aj ileitídy pri Crohnovej chorobe. Pri distálnej kolitíde možno Salofalk použiť lokálne cez konečník vo forme čapíkov alebo klystíru. U pacientov s Crohnovou chorobou s poškodením terminálneho ilea s relatívne mierny tok Monoterapia liekmi 5-ASA je možná. Pri ťažkých a rozšírených formách ochorenia sa má liečba aminosalicylátmi doplniť kortikosteroidmi. U pacientov s dlhou anamnézou ochorenia s predĺženou liečbou kortikosteroidmi pre predchádzajúce exacerbácie je liečba 5-ASA neúčinná. Glukokortikoidy. K dnešnému dňu je liečba kortikosteroidmi najúčinnejšou metódou liečby akútnych foriem tohto ochorenia. Glukokortikoidy sú účinné pre akúkoľvek lokalizáciu procesu. Prednizolón sa predpisuje v štandardnej dávke 1–2 mg/kg denne s postupným znižovaním a vysadením počas 3–4 mesiacov. Je známe, že dlhodobé užívanie glukokortikoidov spôsobuje vedľajšie účinky, ako je cukrovka, hypertenzia, osteoporóza a zvýšená náchylnosť na infekcie, ako aj kozmetické defekty. V súčasnosti sa široko používa lokálny kortikosteroid budezonid (Budenofalk). Budezonid je päťkrát účinnejší ako prednizolón a 90 % absorbovaného budezonidu sa rýchlo inaktivuje v pečeni, čím sa minimalizujú vedľajšie účinky glukokortikoidov. V porovnaní s tradičnými systémovými glukokortikosteroidmi (GCS) (hydrokortizón, prednizolón) má budezonid veľmi vysoký stupeň afinity k špecifickým GCS receptorom, vďaka čomu má cielený lokálny účinok. Má protizápalové, antialergické a protiedematózne účinky. Mechanizmus účinku je založený na znížení uvoľňovania zápalových mediátorov z žírne bunky bazofily a makrofágy, redistribúcia a potlačenie migrácie zápalových buniek a membránový stabilizačný účinok. Špecifickosť mechanizmu účinku liečiva je spojená s indukciou množstva proteínov, ktoré ovplyvňujú metabolizmus kyseliny arachidónovej (inhibíciou fosfolipázy A) a týmto spôsobom zabraňujú tvorbe zápalových mediátorov (leukotriénov a prostaglandínov). Dávka budezonidu je na perorálne použitie 9 mg denne, na udržiavaciu liečbu 3 a 6 mg každý druhý deň. Budezonid sa môže použiť pri klystíre. Pri navodení remisie je budezonid iba o 13 % menej účinný ako systémové kortikosteroidy a nespôsobuje vedľajšie účinky charakteristické pre steroidy. Štúdie ukázali, že použitie budezonidu, podobne ako iných kortikosteroidov, ako udržiavacej liečby počas remisie predlžuje remisiu, ale nezabráni relapsu. Ak dlhodobá liečba kortikosteroidmi nevedie k remisii alebo ak sa objaví rezistencia či intolerancia, v terapii sa používajú imunosupresíva. Mechanizmus ich účinku zahŕňa potlačenie funkcie lymfocytov, hlavne T buniek. Pri CD sa používa azatioprín alebo jeho metabolit 6-merkaptopurín. Denná dávka je 1-2 mg/kg. U detí je udržiavacia dávka predpísaná 2 roky po poslednom relapse. Ďalšie imunosupresívne lieky používané na rezistenciu na steroidy sú cyklosporín a metotrexát. V prípade bakteriálnych infekcií sa používajú antibakteriálne lieky (ciprofloxacín, metronidazol). V posledných rokoch, keď sú 5-ASA a glukokortikoidy neúčinné, sa úspešne používajú lieky obsahujúce protilátky proti TNF-a. Pokračuje výskum s použitím IL-10, IL-11, rekombinantných humanizovaných protilátok proti integrínu a4 a monoklonálnych protilátok proti CD3 pri liečbe. Všetky tieto metódy však zostávajú v štádiu klinických skúšok. Ak nedôjde k žiadnemu účinku konzervatívnej liečby alebo sa vyskytnú komplikácie, vykoná sa chirurgická liečba. Podľa zahraničných autorov asi 50 % detí podstúpi operáciu fistúl, abscesov alebo neefektívnosti konzervatívnej terapie do 5 rokov od diagnózy.

Klasifikácia Klinicky sa rozlišujú akútne a chronické formy. Anatomická charakteristika: a) lézia je obmedzená na tenké črevo; b) je postihnutá ileocekálna oblasť; c) lézia je obmedzená na hrubé črevo; d) sú postihnuté segmenty tenkého a hrubého čreva; e) kombinované poškodenie čreva s inými orgánmi (žalúdok, pažerák). Komplikácie: zúženie čreva, toxické megakolón, fistuly, amyloidóza, nefrolitiáza, cholelitiáza, anémia z nedostatku B12. Približná formulácia diagnózy: 1.

Crohnova choroba s poškodením segmentu ilea, chronická, recidivujúca forma, komplikovaná zúžením tenkého čreva s čiastočnou nepriechodnosťou tenkého čreva, anémia z nedostatku B12. 2. Crohnova choroba s poškodením ileocekálnej oblasti a sigmoidálneho hrubého čreva, akútna forma, komplikovaná toxickou dilatáciou hrubého čreva.

Etiológia

Patogenéza

Epidemiológia

POLIKLINIKA

Klinický obraz je často charakterizovaný neurčitými bolesťami brucha, riedkou stolicou, úbytkom hmotnosti a malátnosťou. Príznaky črevnej obštrukcie sú zvyčajne mierne.

Pacienti pociťujú bolesť brucha, ktorá sa zhoršuje aktívnou peristaltikou, hlasným dunením a transfúziou do brucha. Niekedy je peristaltika tenkého čreva viditeľná pri trasení prednej brušnej steny alebo palpácii čreva.

Charakterizovaná zvýšenou telesnou teplotou, leukocytózou, zvýšeným ESR. Tieto príznaky sú príznakmi aktívna fáza choroby.

Počas tohto obdobia sa u pacientov môžu vyvinúť zápalové infiltráty alebo črevné konglomeráty v bruchu, najčastejšie v pravej iliačnej oblasti. Ako Crohnova choroba postupuje, u pacientov vznikajú systémové komplikácie: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, perianálne ulcerácie, iridocyklitída, keratitída a konjunktivitída.

Akútna artritída a ankylozujúca spondylitída sú bežné. Odhalia sa jasné príznaky zhoršenej absorpcie: strata hmotnosti, trofické poruchy (zmeny nechtov, vlasov, slizníc).

Väčšina pacientov má nízke hladiny železa a bielkovín v krvnom sére, anémiu a osteoporózu. Charakteristický rádiologické príznaky sú oblasti zúženia čreva s jasnými hranicami lézie, takzvané symptómy šnúry alebo rukoväte kufra.

Striedajú sa s normálnymi slučkami, ktoré majú rozšírený lúmen. Reliéf sliznice v zužujúcej sa zóne sa prudko mení a má bunkový vzor vytvorený v dôsledku prúdenia suspenzie bária do hlbokých úzkych vredov.

Dĺžka patologicky zmenených oblastí čreva sa pohybuje od niekoľkých centimetrov až po desiatky centimetrov. Pri endoskopickom vyšetrení sa hlavná pozornosť venuje ileocekálnej zóne a terminálnemu úseku ilea do dĺžky 50 cm.

V typických prípadoch je sliznica čreva ostro opuchnutá, zhrubnutá, s hrubými záhybmi, ulcerovaná, ľahko zraniteľná, s početnými krvácaniami.

Odlišná diagnóza

Zmeny v reliéfe tenkého čreva, pripomínajúce zmeny pri granulomatóznej enteritíde, sa môžu objaviť u pacientov s chronickým zlyhaním obehu v systéme mezenterickej tepny superior. Niektoré ďalšie príznaky tiež poskytujú podobnosti: hnačka, bolesť brucha, strata hmotnosti. Hlavná charakteristické rysy syndróm chronického zlyhania mezenterického obehu sú cievny šelest nad pupkom, jasná súvislosť syndróm bolesti s jedlami. V zložitých prípadoch sa diferenciálne diagnostické problémy riešia počas selektívnej angiografie (mezenterikografia).

Diagnostika

Liečba

U pacientov s ťažšími exacerbáciami sa remisia dosiahne podávaním hormónov a použitím čiastočnej alebo úplnej parenterálnej výživy. V niektorých prípadoch pacienti vyžadujú chirurgickú liečbu.

Pacienti s aktivitou ochorenia menej ako 150 bodov podľa Best et al. Diéta č.4c je predpísaná.

Výrobky, na ktoré je znížená tolerancia, sú vylúčené. S vysokým stupňom aktivity (nad 150 bodov) je predpísaná čiastočná parenterálna výživa.

Pacienti dostávajú diétu č.4 s prídavkom beztroskových produktov (Viosorb, Survimed, Enpit). Obsahujú tuky s krátkym a stredne dlhým reťazcom, ľahko stráviteľné bielkoviny a ľahko sa rozpúšťajú vo vode.

Dávka liekov závisí od potreby energie. Mali by ste ho začať užívať v malých dávkach kvôli slabá tolerancia» spojené s možnosťou osmotickej hnačky.

Zvyčajne sa najskôr predpisuje 1 polievková lyžica drogy rozpustená v 200 ml vody. Ak je pacient dobre znášaný, môže túto dávku užiť 3-4 krát počas dňa.

Výživu bez trosky je možné kvôli zlej chuti podávať kvapkaním žalúdočná sonda podávané intranazálne. Okrem toho sa používa parenterálna výživa: roztoky aminokyselín (aminazol, alvesín atď.

) 500 ml denne, 10% roztok glukózy 1-1,5 l, tukové emulzie (intralipid, lipofundin) 500 ml denne. Prechod na enterálnu výživu (diéta č. 4c) sa vykonáva po znížení telesnej teploty na normálnu úroveň, odznení bolestí brucha a hnačky.

Základ medikamentózna terapia pozostávajú zo sulfasalazínu (salazopyrínu) a kortikosteroidov. Sulfasalazín sa predpisuje na nízku aktivitu zápalového procesu (menej ako 150 bodov) 1 g 3-krát denne počas 2 týždňov.

Ako utíchne zápalové javy dávka lieku sa zníži na 1? tablety za deň. Ak nie je účinok, dávka sulfasalazínu sa môže zvýšiť na 6 g denne, ak nie sú žiadne vedľajšie účinky (bolesť hlavy, nevoľnosť, kožná vyrážka).

Pri výraznej aktivite (viac ako 150 bodov), ako aj pri absencii účinku liečby sulfasalazínom je indikované použitie prednizolónu. Počiatočná dávka lieku je 30-40 mg / deň.

Po 3-4 týždňoch sa dávka lieku zníži o 5 mg týždenne. Výskytu relapsu sa zabráni podávaním hydrokortizónu 125 jednotiek intravenózne v 150 ml izotonického roztoku chloridu sodného denne v prvých 3-5 dňoch nasledujúceho zníženia dávky prednizolónu.

Liečba sulfasalazínom a prednizolónom by mala byť dlhodobá a pokračovať po prepustení pacienta z nemocnice pod dohľadom klinického lekára. Pacienti môžu užívať minimálne dávky liekov, 1,5-1 g sulfasalazínu a 5-10 mg prednizolónu, niekoľko mesiacov, najmä ak sa nedá vyhnúť abstinenčnému syndrómu.

O dlhodobá terapia kortikosteroidmi, za účelom dosiahnutia trvalého klinického efektu pri použití minimálnych dávok (2,5-5 mg u prednizolónu) je opodstatnené použitie imunosupresív – azatioprínu alebo imuranu. Liečivo je predpísané v dávke 50 mg denne.

Pacientom s príznakmi imunosupresie sa má predpísať levamizol. Dávka lieku je 2,5 mg/kg počas 2 dní s prestávkou medzi cyklami 6 dní, celkovo 3-4 cykly.

V prípade sekundárnej infekcie (výskyt vysokej horúčky počas liečby sulfasalazínom alebo prednizolónom) a hnisavých komplikácií sa používajú polosyntetické penicilíny (meticilín, ampicilín, pentrexil) v dávke 0,5-1 g intramuskulárne po 4-6 hodín Priebeh liečby by zvyčajne nemal presiahnuť 2 týždne kvôli riziku vzniku ťažkej dysbakteriózy.

Súčasne sa používajú symptomatické lieky na odstránenie hnačky, bolesti, anémie atď.

Ak má pacient napriek liečbe salazopyridazínom alebo prednizolónom hnačku, odporúča sa mu dodatočne predpísať cholestyramín alebo bilignín, ktoré majú vlastnosť adsorbovať žlčové kyseliny. Ten môže byť slabo absorbovaný z postihnutého ilea a keď sa dostane do hrubého čreva, môže spôsobiť sekréciu vody a elektrolytov, čo vedie k pretrvávajúcej hnačke.

Lieky sa predpisujú 1-2 čajové lyžičky 3 krát denne 40 minút pred jedlom, zapíjajú sa vodou. Priebeh liečby je 7-14 dní.

Protihnačkový účinok má aj Imodium (loperamid), Reacek (Lomotil) a kodeínfosfát. Tieto lieky zvyšujú vnútročrevný tlak, a preto predstavujú určité nebezpečenstvo, pretože u pacientov s ulcerózno-deštruktívnymi zmenami v čreve môžu spôsobiť perforáciu čreva.

V tomto ohľade sú tieto lieky počas akútneho obdobia ochorenia kontraindikované. Môžu byť použité iba na záverečná fáza ústavná liečba a v ambulantných zariadeniach počas remisie.

U pacientov s lokalizáciou procesu v ileu sa kvôli možnému rozvoju anémie s nedostatkom B12 systematicky vykonávajú cykly substitučnej liečby v dávke 600 mcg vitamínu B12 intramuskulárne každých 6-8 týždňov. Pacienti vyžadujú v podstate kontinuálnu udržiavaciu liečbu patogenetickými (salazopyridazín a prednizolón) a symptomatickými liekmi.

Skúsenosti ukazujú, že po úplnom vysadení liekovej terapie sú relapsy zvyčajne nevyhnutné v priebehu 6-12 mesiacov. Prevencia exacerbácií sa dosahuje aj výberom symptomatických liekov.

Takže na odstránenie chronická hnačka cholestyramín sa môže užívať dlhodobo. V týchto prípadoch vodnatá hnačka vyvolaná žlčovými kyselinami zvyčajne rýchlo ustúpi.

Pravidelný príjem cholestyramínu zároveň vedie k steatoree, keďže ním naviazané žlčové kyseliny sa nepodieľajú na tvorbe miciel potrebných pre efektívne trávenie tukov. Preto sa pacientom spolu s cholestyramínom odporúčajú triglyceridy s krátkym reťazcom obsiahnuté v špeciálnych výživových zmesiach (vivasorb, nutrinant, prežitý), ako aj v enpitoch.

Znižujú steatoreu. Liečba cholestyramínom sa má tiež kombinovať s parenterálne podanie vitamíny rozpustné v tukoch A, D, E a K.

Pacientom je predpísaný roztok acetátu retinolu v oleji, 50 000 IU intramuskulárne; 0,5% roztok ergokalciferolu v alkohole, 10-15 kvapiek perorálne; 5% roztok tokoferolacetátu v oleji 1 ml intramuskulárne; 1% roztok Vikasolu 1 ml intramuskulárne denne počas 2-3 týždňov najmenej 2-krát ročne. V dôsledku zlého vstrebávania živín a najmä tukov sú pri liečbe pacientov s Crohnovou chorobou možné ďalšie diétne problémy.

Je známe, že pri zlej absorpcii sa mastné kyseliny v podmienkach nedostatku žlčových kyselín nekombinujú v črevnom lúmene s oxalátmi, ako je to normálne, ale s vápnikom. Výsledkom je, že väčšina oxalátov produkovaných v črevách sa absorbuje v hrubom čreve, čo môže prispieť k tvorbe obličkových kameňov.

V rámci prevencie urolitiázy je preto vhodné znížiť obsah oxalátov v strave a predpísať glukonát vápenatý vnútorne. Špenát, čaj, kakao, čokoláda, cibuľa, egreše a slivky obsahujú obzvlášť vysoké hladiny oxalátov, na ktoré treba pacienta upozorniť.

Glukonát vápenatý sa predpisuje 0,5 g 1-2 krát denne nepretržite. Existujú absolútne a relatívne čítania na chirurgickú liečbu Crohnovej choroby.

TO absolútne indikácie zahŕňajú perforáciu a peritonitídu, toxickú dilatáciu čreva, závažné krvácanie a úplnú obštrukciu. V týchto prípadoch chirurgický zákrok by sa mala vykonať v naliehavých indikáciách.

Ak sa vyskytnú septické komplikácie spojené s krytými perforáciami, abscesmi, fistulami, ktoré sú rezistentné na liečbu, chirurgická liečba sa má vykonať podľa plánu. Relatívne indikácie na chirurgickú liečbu vznikajú vtedy, keď komplexná medikamentózna liečba neúčinkuje a pacient má čiastočnú črevnú obštrukciu, ako aj u pacientov s léziami kože, očí a kĺbov, ktoré nie sú prístupné konzervatívnej liečbe.

Indikácie na chirurgickú liečbu nie sú len u pacientov s nekomplikovanou Crohnovou chorobou, ktorá je menejcenná ako medikamentózna terapia. Chirurgická liečba síce spravidla neprináša uzdravenie a recidívy sa vyskytujú minimálne u 40 % operovaných, skôr či neskôr sa však zvyčajne objavia indikácie na resekciu postihnutej časti čreva.

Pred presunom pacienta na pozorovanie a liečbu k chirurgovi je potrebné vykonať dôkladné röntgenové a endoskopické vyšetrenie celého gastrointestinálneho traktu, pretože nemožno nikdy vylúčiť súčasnú lokalizáciu zápalového procesu vo viacerých orgánoch alebo črevných kľučkách. . Po resekcii postihnutej oblasti čreva by mal byť pacient pod dohľadom gastroenterológa a v prípade potreby mu bude opätovne predpísaná medikamentózna liečba.

Pozor! Opísaná liečba nezaručuje pozitívny výsledok. Pre spoľahlivejšie informácie sa VŽDY poraďte s odborníkom.

P Prezentované údaje podporujú imunoregulačnú teóriu etiológie Crohnovej choroby, hoci otázka sekundárneho pôvodu imunologických porúch ešte nie je úplne vyriešená. Údaje o genetickej determinácii porúch imunity sú presvedčivé. Moderná koncepcia etiológie neodmieta úlohu infekcie (mykobaktérie, vírusy), toxínov, potravín, ale považuje ich za spúšťač rozvoja akútneho zápalu.
Údaje o štúdiu patogenézy Crohnovej choroby a identifikácii úlohy vaskulárneho faktora nám umožňujú prehodnotiť morfologické zmeny črevnej steny pri Crohnovej chorobe a priblížiť problém diagnostiky ochorenia v počiatočných štádiách, ešte pred rozvoj transmurálneho zápalu. Nakoniec, sekvencia imunitných reakcií nám umožňuje určiť prístupy k patogenetickej liečbe Crohnovej choroby.
V roku 1932 Cron, Oppenheimer a Ginsburg opísali ochorenie charakterizované chronickou bolesťou, hnačkou, zúžením tenkého čreva a akútnym zápalom. Treba poznamenať, že v roku 1913 jeden zo škótskych lekárov informoval v britskom lekárskom časopise o 9 prípadoch zvláštnej enteritídy, ktorá v podstate popisuje ochorenie, ktoré je dnes známe ako Crohnova choroba. Stále zaužívaný názov „terminálna ileitída“ neodráža podstatu ochorenia, keďže u 60 % pacientov sa zistilo poškodenie hrubého čreva a konečníka. Zápalový proces obmedzený len na tenké črevo je zaznamenaný u 20-25 % pacientov, terminálna ileitída je podľa našich údajov diagnostikovaná len u 11 % pacientov. Poškodenie jejuna, dvanástnika, pažeráka a žalúdka je extrémne zriedkavé. Zo 700 pacientov s Crohnovou chorobou, ktorých sme pozorovali, bola táto lokalizácia lézie diagnostikovaná len u 10.
Kooperatívny výskum uskutočnený v r Severná Amerika a Európa, uvádzajú rovnakú frekvenciu ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby, čo je 6-8 prípadov ročne na 10 000 obyvateľov pre každú nosologickú formu. Naopak, v Rusku zostáva Crohnova choroba zriedkavým ochorením. Podľa E.A. Belousovovej (MONIKI), ktorá študovala výskyt kolitídy v regióne Moskvy, výskyt Crohnovej choroby bol 1,45 na 100 000 obyvateľov a pomer Crohnova choroba/ulcerózna kolitída bol 1:7,5. Tieto čísla sa približujú údajom z nášho centra, kde bolo za 25 rokov hospitalizovaných asi 3500 pacientov s ulceróznou kolitídou a asi 700 pacientov s Crohnovou chorobou, t.j. Crohnova choroba/ulcerózna kolitída bolo 1:5.

Etiológia a patogenéza Crohnovej choroby.

Príčiny chronického zápalu v črevách zostávajú predmetom výskumu výskumníkov. V 80-tych rokoch sa robili pokusy spojiť pôvod choroby s pôsobením infekčného agens alebo faktorov, ako je špeciálna strava alebo kŕmenie detí alebo fajčenie. Klinická podobnosť, obľúbená lokalizácia a podobnosť komplikácií nútia výskumníkov pokračovať v štúdiu tuberkulóznej infekcie ako príčiny Crohnovej choroby. Objektom veľkej pozornosti je paratuberkulózne Mycobacterium Linda, ktoré spôsobuje Jonesovu granulomatóznu kolitídu u kôz, podobnú granulomatóznym črevným léziám u ľudí.

Tabuľka 1. Genetické rozdiely

Vírusy sa v poslednej dobe opäť stali oblasťou záujmu. Existujú správy o detekcii vírusových častíc s morfológiou vírusu osýpok vo vaskulárnom endoteli miesta zápalu pri Crohnovej chorobe.
V polovici 80. rokov nemecký chirurg prof. Gati navrhol svoju vlastnú hypotézu o pôvode Crohnovej choroby. Ako možný dôvod poukázal na tuky používané pri výrobe margarínu. Dôkazom predloženej hypotézy sú výsledky pôvodných pokusov na ošípaných, pri ktorých bola intestinálna stenóza predtým dosiahnutá chirurgicky. Pri kŕmení zvierat tuhými tukmi dochádzalo v miestach zúženého čreva k zápalovým zmenám, ktoré pripomínali Crohnovu chorobu. Tieto štúdie sa však v iných laboratóriách ďalej nerozvíjali a autor ich prerušil.
Tabuľka 2. Liečba Crohnovej choroby

Samozrejme, štúdium zložiek potravy ako možnej príčiny kolitídy je mimoriadne zaujímavé. Tieto práce by sa zároveň nemali obmedzovať len na štúdium úlohy uhľohydrátov alebo vlákniny, je potrebné študovať všetky zložky ľudskej výživy vrátane konzervačných látok, korenín atď. bude skutočnou príležitosťou uskutočniť takéto štúdie.
V posledných rokoch nastal najväčší pokrok v štúdiu imunogenetickej teórie vzniku Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy. Vírusovou alebo bakteriálnou príčinou je možné vysvetliť len akútny začiatok ochorenia a vysvetlenie chronického priebehu ochorenia treba hľadať pri imunologických poruchách.
Okrem toho sa možné etiologické faktory, ako sú vírusy, baktérie, potraviny, toxíny atď., považujú za potenciálnych účastníkov patogenézy. Ako spúšťače sú schopné spôsobiť začiatok reťazovej reakcie (schéma 1).
Zistilo sa, že existuje genetická predispozícia na Crohnovu chorobu a ulceróznu kolitídu, zistenú na úrovni imunitného systému a črevnej sliznice. Nedostatočná imunitná regulácia vedie k nekontrolovaným reakciám na rôzne vonkajšie agens, čo následne spôsobuje lokálne poškodenie tkaniva a rozvoj lokálneho zápalu. Následne sú zahrnuté endogénne faktory, najmä neuroendokrinný systém.

Schéma 1. Navrhovaná schéma patogenézy ITD.

Autoimunitné ochorenia, medzi ktoré patrí Crohnova choroba, sú charakterizované poruchami imunitnej odpovede, ako je neschopnosť ukončiť akútny zápal, v dôsledku čoho sa stáva chronickým.
Dnes je známe, že schopnosť imunitného systému regulovať zápal je podmienená geneticky.
Nedávno boli objavené súvislosti medzi HLA histokompatibilným systémom, ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou. Študovať veľké skupiny dobre zhodných pacientov ukázali, že lokus DR2 HLA bol vysoko spojený s ulceróznou kolitídou a nesúvisel s Crohnovou chorobou. Na rozdiel od toho bola Crohnova choroba charakterizovaná asociáciou s haplotypmi DR1 a DRw5. Genetické rozdiely boli pozorované aj v súvislosti s ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou s ANCA (antineurofilné cytoplazmatické protilátky). Niekoľko pozorovaní preukázalo, že špecifické formy ANCA (r-AMCA) sú spojené s ulceróznou kolitídou a nesúvisia s Crohnovou chorobou. Na rozdiel od ANCA sa v sliznici pacientov s Crohnovou chorobou našli klony B buniek (V 134 a VIIIa), ktoré sa nenachádzajú pri ulceróznej kolitíde.
Schéma 2. Patogénny model Crohnovej choroby.

Okrem toho sa tieto bunky detegujú iba v aktívnej fáze Crohnovej choroby. Takže ulcerózna kolitída a Crohnova choroba majú genetické rozdiely.
Imunologické štúdie naznačujú, že aktivácia T-buniek hrá hlavnú úlohu pri iniciácii a zosilnení zápalu.
Bolo dokázané, že pri Crohnovej chorobe je zvýšený počet aktivovaných T lymfocytov, najmä tých, ktoré plnia cytotoxickú úlohu a vylučujú cytokíny (NK bunky). V roku 1988 Mac Donald zistil, že T bunky sú v momente maximálnej produkcie schopné spôsobiť vilóznu atrofiu a hyperpláziu buniek krýpt, t.j. zmeny predchádzajúce vzniku áft. Dá sa predpokladať, že poškodenie epitelových buniek hlboko v sliznici je veľmi skorá zmena charakteristická pre Crohnovu chorobu a dlho predchádza transmurálnemu zápalu. Potvrdením patogenetickej úlohy aktivácie T-lymfocytov je fakt, že ak sa u pacientov s Crohnovou chorobou rozvinie AIDS, dochádza u nich k ústupu granulomatóznej kolitídy.
Obrázok 1. Možné body účinku imunomodulačných liečiv pri nešpecifickej kolitíde. Bernstein a Shanahan

Dôležitou súčasťou imunopatogenézy je zníženie produkcie interferónu lymfocytmi, čo prispieva k nedostatočnej aktivácii makrofágov na spracovanie antigénu. Ďalší možný mechanizmus nekontrolovaného vstupu antigénu spôsobený defektom v antigénom indukovanej supresii buniek Normálne intestinálne epitelové bunky aktivujú antigén-nešpecifické T-supresory. Pri Crohnovej chorobe sú epitelové bunky stimulované pomocnými T bunkami.
Zvýšená lokálna reaktivita môže viesť k systémovým reakciám na normálne črevné antigény. Existujú príklady humorálnych reakcií na bakteriálne a potravinové antigény pri Crohnovej chorobe. Nedávno sa ukázalo, že pacienti s Crohnovou chorobou majú špecifickú sérologickú reakciu na pivovarské kvasnice, čo môže byť spôsobené nedostatkom T-supresorov tohto antigénu. Je zvláštne, že makromolekuly nachádzajúce sa v črevnom lúmene po jeho „vypnutí“ prestanú pôsobiť a v intestinálnych úsekoch umiestnených distálne od vytvorenej stómie nevzniká recidivujúca Crohnova choroba.
Nakoniec, vaskulárny endotel hrá hlavnú úlohu pri zápale: zmeny v permeabilite a difúzii proteínov do lézie, sekrécia endotelových cytokínov a ukladanie komplementu vo vaskulárnom endoteli. Cievy sú úzko zapojené do granulómov. Arteriálna oklúzia v minimálne modifikovaných slizničných oblastiach naznačuje, že endotel môže hrať skorú primárnu úlohu v patogenéze Crohnovej choroby. Postupnosť hlavných väzieb patogenézy je uvedená v schéme 2.
Moderné údaje ukazujú, že koncepcia jednej spoločnej cesty patogenézy je naivná, pretože mnohé pretínajúce sa reakcie interakcie medzi faktormi poškodenia a obnovy sa vyskytujú súčasne. Väčšina faktorov poškodenia (prirodzené zabíjačské bunky, lymfokíny, cytotoxické T lymfocyty, makrofágy, neutrofily) sprostredkúva svoj účinok cez rozpustné plazmatické mediátory, bunky črevnej sliznice a črevný obsah. Medzi tieto faktory patria protilátky, komplementové peptidy, eikosanoidy, kiníny, cytokíny, endotoxín, antagonisty receptorov, oxidanty a antioxidanty, biogénne amíny atď. Výskum mediátorov je nevyhnutný pre lepšie pochopenie patogenézy a vytvorenie nového základu pre patogenetickú terapiu.

Diagnostika

Diagnóza Crohnovej choroby je založená na komplexe charakteristických klinických, RTG endoskopických a histologických príznakov. Žiaľ, nemáme konkrétny marker zápalu, ale genetické markery ešte neopustili vedecké laboratóriá a neprešli klinickým testovaním. Makroskopické príznaky Crohnovej choroby sú fokálne a intermitentné zápaly, lineárne vredy, afty, zmeny na sliznici ako dlažobné kocky, diskrétne vredy na pozadí málo zmenenej sliznice, črevné fistuly, črevné striktúry a perianálne komplikácie, mikroskopické afty, transmurálne zápaly, vredy, trhliny, epiteliálne granulómy.
Výsledky imunologických štúdií zároveň umožnili stanoviť histologické príznaky skorých zmien vo vývoji Crohnovej choroby.
1. Nahromadenie makrofágov a lymfocytov (mikrogranulómy), nachádzajúce sa v oblastiach mierne zmenenej sliznice alebo v blízkosti nekrotického epitelu. Možno sú tieto zmeny prekurzormi áft. Neexistuje žiadna neutrofilná infiltrácia, objavuje sa iba v prítomnosti ulcerácií.
2. Oklúziu arteriol fibrínom možno pozorovať v minimálne zmenených oblastiach sliznice, kde nedochádza k poškodeniu epitelu.
3. V nepostihnutom jejune sa zväčšuje hĺbka krýpt a znižuje sa výška klkov, čo nepriamo naznačuje aktiváciu T-lymfocytov.
4. Dochádza k difúznemu zvýšeniu hustoty buniek tgM v celom gastrointestinálnom trakte a zníženiu počtu buniek produkujúcich lgA. Za najvýznamnejšie pre diagnostiku skorých štádií Crohnovej choroby treba považovať reakciu aktivovaných T-lymfocytov a zmeny v cievach.

Moderné koncepty liekovej terapie.

Problém vedenia patogenetickej terapie spočíva v tom, že imunitné reakcie nemajú klinický prejav a klinické a endoskopické symptómy sú spôsobené rozsiahlym zápalom. Histologické zmeny tiež odhaľujú nie transklinické markery ochorenia, ale tkanivá poškodené zápalom. Práve tieto procesy sú zodpovedné za klinické prejavy a väčšina terapeutických činidiel je zameraná na ich elimináciu.

Konkrétne ciele preterapeutické účinky.

Ak sa zistí, že Crohnova choroba je spôsobená faktormi obsiahnutými v lúmene čreva (antigény?), ich identifikácia môže viesť k špecifickej terapii. Antimykobakteriálna terapia je zatiaľ, žiaľ, neúspešná, aj keď o adekvátnom výbere liekov pretrvávajú pochybnosti a problematiku nemožno považovať za uzavretú. Odstránenie pivovarských kvasníc zo stravy znížilo aktivitu ochorenia, ale existujú dôkazy, že naopak pridanie kvasníc do stravy poskytlo úľavu od symptómov. Zníženie nešpecifickej stimulácie sa dosiahlo predpisovaním elementárnych diét pre Crohnovu chorobu tenkého čreva, ale tento efekt mohol byť spôsobený odstránením tukových produktov a iných aktívnych molekúl.
Z antibiotík sa v liečbe Crohnovej choroby osvedčil iba metronidazol, čo bolo dokázané v kontrolovaných štúdiách.
Samozrejme, najväčšia nádej dnes spočíva v imunomodulačnej terapii, najmä liekoch, ktoré potláčajú imunitné reakcie T-buniek (pozri obrázok).
Bohužiaľ, výsledky takejto terapie stále nie sú príliš povzbudivé a je to spôsobené, ako už bolo uvedené, tým, že klinické prejavy Crohnovej choroby často odrážajú pôsobenie sekundárnych faktorov, ako sú mezenchymálne reakcie: imunosupresia nemôže ovplyvniť edém a fibrózu črevnej steny. Je možné, že regulácia T buniek v sliznici má svoje vlastné charakteristiky a môže byť menej citlivá na lieky pôsobiace na systémovej úrovni, alebo je ich dodanie do čreva nedostatočné. Makrofágy môžu byť slabo aktivované a nedokážu sa vyrovnať s funkciou neutralizácie patologických molekúl. Po expozícii interferónu sa účinnosť imunostimulácie zvyšuje.
Interakciu leukocytov a vaskulárneho endotelu možno regulovať protizápalovými a imunosupresívnymi liekmi. Viac špecifická terapia môžu byť namierené proti molekulám, ktoré spôsobujú adhéziu neutrofilov, aby sa zabránilo ich migrácii do extravaskulárneho priestoru. Heparín môže byť účinný pri znižovaní adhézie neutrofilov na endoteriu a prostredníctvom svojho antikoagulačného účinku môže zabrániť oklúzii ciev.
Na záver by som rád poznamenal, že na pochopenie etiológie, patogenézy a terapie Crohnovej choroby je potrebné rozšíriť náš výskum a zahrnúť intrakavitárne faktory, epitel, nervové tkanivo a mezenchým, ako aj krvné cievy.
Štúdie liečby by sa nemali zameriavať len na imunologické a zápalové efektorové mechanizmy. Viac pozornosti by sa malo venovať režimom s viacerými liekmi, ako sú kombinácie mesalazínu a butyrátu, cyklosporínu a kortikosteroidov atď.