Prehltnutie je pre väčšinu ľudí čin, na ktorý vôbec nemyslíte. prehĺtanie

Jedným zo závažných prejavov akútnej cievnej mozgovej príhody sú poruchy prehĺtania s narušeným príjmom potravy z dutiny ústnej do pažeráka (orofaryngeálna, orofaryngeálna, „vysoká“ dysfágia), ktoré sa tradične považujú v rámci bulbárnych alebo pseudobulbárnych syndrómov.

Mŕtvica ako príčina porúch prehĺtania predstavuje 25 % všetkých neurologických ochorení, predovšetkým mozgových infarktov (80 %). Zároveň je dysfágia v akútnom období mŕtvice zaznamenaná v 64-94% prípadov, najčastejšie v prvých 3-10 dňoch; v období zotavenia - u 23-50% pacientov a asi 11% pacientov v rehabilitačnom štádiu stále potrebuje kŕmenie sondou. Úmrtnosť u pacientov s mŕtvicou s dysfágiou je 27-37%.

Nebezpečenstvo porúch prehĺtania spočíva vo vysokom riziku rozvoja respiračných komplikácií, aspiračnej pneumónie, dehydratácie tkaniva a aktivácie katabolických procesov v dôsledku podvýživy.

Celkovo sa infekcie dolných dýchacích ciest vyvinú u 12 – 30 % pacientov s mŕtvicou. U pacientov s poruchami prehĺtania sa aspiračná pneumónia vyvinie v 30-48% prípadov. Jedným z hlavných spôsobov vstupu mikroorganizmov do dýchacieho systému je aspirácia obsahu ústnej dutiny a nosohltanu, ktorá sa pozoruje u 40-50% pacientov s mŕtvicou a zvyšuje riziko vzniku pneumónie o 5-7 krát.

Prítomnosť dysfágie u pacientov s mŕtvicou a rozvinutou pneumóniou zvyšuje úmrtnosť 2,5-3 krát. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje prejavy dysfágie u pacientov s mŕtvicou v 80% prípadov a príznaky aspirácie potravy - v 45-56%.

Identifikácia skiaskopických príznakov zníženia alebo absencie faryngeálneho reflexu zvyšuje riziko vzniku infekčných ochorení dýchacieho systému (IDDS) 12-krát a riziko rozvoja perzistujúcej dysfágie je úzko spojené s detekciou skiaskopických prejavov požití obsah ústnej dutiny v predvečer hrtana alebo oneskorená evakuácia obsahu ústnej dutiny, ako aj s prítomnosťou akýchkoľvek klinických príznakov porúch prehĺtania.

Kombinácia takých klinických výsledkov, ako je pretrvávajúca dysfágia, rozvoj IDDS alebo fluoroskopické príznaky aspirácie, sa častejšie zisťuje u pacientov s obsahom ústnej dutiny vstupujúcim do hrtana s jeho oneskorenou evakuáciou, u pacientov starších ako 70 rokov a u pacientov mužského pohlavia.

Spolu s aspiráciou zvyšuje riziko vzniku pneumónie útlm vedomia a pobyt na umelej pľúcnej ventilácii (ALV), výživa cez nazogastrickú sondu, vysoký vek, viacnásobná lokalizácia ložísk cievnej mozgovej príhody, infarkt myokardu, artériová hypertenzia, fibrilácia predsiení, predch. ochorenia pľúcneho systému, diabetes mellitus, inhibítory gastroprotektívnej pumpy.

Manažment pacientov s pneumóniou na jednotke intenzívnej starostlivosti pre pacientov s mozgovou príhodou znižuje 30-dňovú úmrtnosť 1,5-krát.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku pneumónie u pacientov s mŕtvicou:

• Ašpirácia.
• Útlak vedomia.
• Nález na IVL.
• Kŕmenie cez nazogastrickú sondu.
• Starší vek.
• Viacnásobná lokalizácia ohniskov mŕtvice.
• Infarkt myokardu.
• Arteriálna hypertenzia.
• Fibrilácia predsiení.
• Predchádzajúce ochorenia pľúcneho systému.
• Diabetes.
• Užívanie inhibítorov protónovej pumpy.

Súčasne je vývoj včasnej (do 72 hodín) pneumónie určený prítomnosťou predchádzajúcich mozgových príhod, závažnosťou stavu pacienta, lokalizáciou lézií v mozgovom kmeni alebo mozočku a neskoro (po 72 hodinách) - prítomnosťou kardiodilatácie, predchádzajúcej patológie pľúc a kómy.

Všetci pacienti s cievnou mozgovou príhodou bez ohľadu na závažnosť lézie by mali absolvovať štandardizovaný skríning dysfágie, ktorý štatisticky významne znižuje riziko vzniku nozokomiálnej pneumónie a vyžaduje štandardné protokoly na skríning dysfágie v ústavoch.

Patogenéza porúch prehĺtania je spojená s rozvojom bulbárneho syndrómu v 13,5 % prípadov, pseudobulbárneho syndrómu v 31,2 % a syndrómu poruchy tvorby bolusu potravy v 55,3 %. U toho istého pacienta sa môžu kombinovať príznaky viacerých syndrómov.

Pri hemisférických mozgových príhodách sa pozoruje závažnejšia dysfágia a častejšie respiračné komplikácie s obojstrannou lokalizáciou lézií (u 55,5 a 66,6 % pacientov), ​​menej často s pravou hemisférou (37,5 a 25 %) a ľavou hemisférou (23 a 15 , 3%) lokalizácia ohnísk.

Obojstranné poškodenie kortikálno-jadrových dráh je príčinou rozvoja pseudobulbárneho syndrómu, pravostranná lokalizácia procesu s postihnutím kortikálnych a podkôrových štruktúr spôsobuje poruchu gnostickej zložky funkcie prehĺtania a ľavostranná lokalizácia procesu s postihnutím kortikálnych a podkôrových štruktúr. bočná lokalizácia spôsobuje rozvoj bukálno-lingválnej, orálnej apraxie, ktorá spôsobuje aj poruchy prehĺtania. Poškodenie cerebellum môže tiež spôsobiť rozvoj dysfágie v dôsledku dyskoordinácie svalov jazyka a hltana.

Zároveň sa pravá hemisférická lokalizácia ohniska mŕtvice spája s prevažujúcim porušením iniciácie aktu prehĺtania, poruchami faryngálnej fázy procesu prehĺtania, vysokým rizikom aspirácie a pomalým zotavením funkcie prehĺtania (viac ako 2–3 týždne) na pozadí malých porúch pri orálnom prechode bolusu potravy.

Údery ľavej hemisféry sú sprevádzané porušením orálnej fázy aktu prehĺtania so zlým spracovaním bolusu potravy, zhoršeným prechodom potravy v ústnej dutine, zhoršenou reguláciou slinenia a pocitom ťažkostí pri pohybe svalov pier a jazyka. rýchlejšie zotavenie, najčastejšie do 1-3 týždňov.

Pri mozgových príhodách s obojstranným poškodením hemisfér dochádza k porušeniu orálnej aj faryngálnej fázy prehĺtania s prevahou orálnej dysfunkcie a dlhšou rekonvalescenciou.

Pri kmeňových cievnych mozgových príhodách dochádza k izolovanému alebo kombinovanému porušeniu orálnej a faryngálnej fázy prehĺtania s výrazným zvýšením rizika aspiračných a respiračných komplikácií a pomalého zotavovania.

Pri hemisférickej (supratentoriálnej) lokalizácii ischemických ložísk sa so vznikom dysfágie najviac spájali postihnuté oblasti lokalizované vo vnútornom puzdre, primárny somatosenzorický, motorický a prídavný motorický kortex, orbitálno-frontálny kortex, subkortikálne jadrá – putamen, nucleus caudatus resp. iných bazálnych ganglií, na rozdiel od ložísk lokalizovaných v insule a v temporo-parietálnom kortexe.

Zároveň po korekcii údajov s prihliadnutím na závažnosť cievnej mozgovej príhody podľa stupnice NIHSS a objem lézie zostala štatistická významnosť tohto vzťahu len pre ložiská s poškodením vnútorného puzdra.

Prítomnosť dysfágie u pacientov s cievnou mozgovou príhodou zvyšuje náklady na liečbu a rehabilitáciu pacientov, ktorí prežili, viac ako 6-násobne, berúc do úvahy trvanie zhoršenej funkcie: videofluoroskopia 6 mesiacov po cievnej mozgovej príhode odhalí subklinické príznaky porúch prehĺtania u viac ako 50 % prežívajúcich pacientov.

Anatómia a fyziológia aktu prehĺtania

Aferentné štruktúry, ktoré zabezpečujú akt prehĺtania, sú receptory umiestnené na sliznici jazyka, podnebia, hltana, dostredivých vláknach a senzorických jadrách V, IX a X párov hlavových nervov a eferentno - motorické jadrá V, VII, IX. , X a XII párov hlavových nervov a ich odstredivých vlákien k priečne pruhovaným svalom jazyka, líc, mäkkého podnebia, hltana a hornej tretiny (krčnej časti) pažeráka.

Centrálnym článkom sú kmeňové centrá regulácie prehĺtania, ktoré sú jadrami retikulárnej formácie mozgového kmeňa a sú umiestnené v dorzolaterálnych úsekoch medulla oblongata na oboch stranách pod jadrami osamelého traktu, kortikálnymi centrami prehĺtania. umiestnené v zadných častiach frontálnych lalokov, kortikálne centrá týchto senzorických a motorických analyzátorov v pre- a postcentrálnom gyrus, centrá praxe a gnózy v parietálnych lalokoch (precuneus), mechanizmy pamäte a vôľovej iniciácie (ostrovček, gyrus cingulate , prefrontálny kortex), ako aj spojenia všetkých týchto útvarov medzi sebou.

Fyziologicky je akt prehĺtania reflex a pozostáva z 3 fáz (poškodenie nervového systému spôsobuje porušenie prvých dvoch fáz):

• ústne (ústne) - ľubovoľné,
• (oro) faryngálne (hltanové, orofaryngeálne) - rýchle, krátke mimovoľné;
• pažerákový (pažerákový) - pomalý, predĺžený nedobrovoľný.

Kmeňové centrá regulácie prehĺtania sú spojené s dýchacími a vazomotorickými centrami retikulárnej formácie, ktorá zabezpečuje zadržanie dychu a zvýšenie srdcovej aktivity pri prehĺtaní. Kortikálne centrá prehĺtania implementujú dobrovoľnú reguláciu aktu prehĺtania.

Klinické prejavy porúch prehĺtania

Klinický obraz syndrómu dysfágie je spôsobený centrálnou alebo periférnou parézou svalov jazyka, mäkkého podnebia a sťahovacích svalov hltana a prejavuje sa nasledovne: príznaky:

• ťažkosti pri žuvaní, ukladanie potravy za terciárne líce;
• strata potravy z úst počas jedenia;
• slintanie alebo neschopnosť prehĺtať sliny;
• poruchy prehĺtania;
• regurgitácia;
• dusenie pri prehĺtaní slín, tekutého alebo tekutého jedla;
• kašeľ alebo kašeľ pred, počas alebo po prehltnutí;
• zmena kvality hlasu počas alebo po prehĺtaní;
• ťažkosti s dýchaním, dýchavičnosť po prehltnutí.

Holistický klinický obraz porúch prehĺtania je určený témou patologického procesu a môže byť rôzny v závislosti od hemisférickej alebo stonkovej lokalizácie lézie a môže byť sprevádzaný aj ďalšími sprievodnými príznakmi „vedľa“.

Pri opakovaných (vrátane lakunárnych a "tichých") kortikálnych a subkortikálnych (hemisférických) mozgových príhod (v prípade obojstranného poškodenia kortikobulbárneho traktu) - klinika pseudobulbárny syndróm:

• porušenie funkcie žuvania a ochabnutia dolnej čeľuste (centrálna paréza žuvacích svalov);
• dysfunkcia prehĺtania v orálnej fáze (porušenie tvorby bolusu jedla a jeho presadzovanie ku koreňu jazyka) v dôsledku zhoršených pohybov jazyka alebo líc ​​(centrálna paréza svalov jazyka alebo líc);

sprievodné príznaky:

• afázia (s kortikálnymi ťahmi v dominantnej hemisfére);
• dysartria (so subkortikálnymi údermi alebo kortikálnymi údermi na nedominantnej hemisfére), spôsobená centrálnou parézou artikulačných svalov - jazyka, mäkkého podnebia, hrtana, líc a pier;
• reflexy orálneho automatizmu;
• násilný smiech a plač;
• bukolingválna (bukálne-lingválna, orálna) apraxia;

S kmeňovými ťahmi - klinika bulbárny syndróm:

• dusenie pri prehĺtaní slín, tekutých alebo tekutých potravín v dôsledku vniknutia ich častíc do hrtana a priedušnice;
• detekcia pevných zvyškov potravy v bukálnych vreckách v dôsledku parézy svalov jazyka alebo líc;
• vniknutie tekutej alebo tekutej potravy do nosa v dôsledku parézy svalov mäkkého podnebia;
• ťažkosti s prehĺtaním tuhej potravy v dôsledku parézy zvieracích svalov hltana;
• nasolalia-nazálny, "nosový" odtieň hlasu, v dôsledku neúplného prekrývania palatinovej opony vstupu do nosohltanovej dutiny;
• pocit hrudky v krku;
• dysfónia - zmena zvučnosti a farby hlasu v dôsledku parézy skutočných hlasiviek; hlas sa stáva chrapľavým, chrapľavým, sila fonácie klesá až do afónie, pričom sa zachováva iba šepkaná reč;
• dysartria spôsobená periférnou parézou svalov jazyka, mäkkého podnebia, hrtana;
• poruchy srdcového rytmu vo forme tachykardie, respiračného rytmu;

Vývojové symptómy ašpirácie:

• dusenie alebo kašeľ po prehltnutí;
• dýchavičnosť alebo ťažkosti s dýchaním, dusenie po prehltnutí;
• zmena kvality hlasu po prehltnutí – „mokrý“, „grgajúci“ hlas, chrapot, dočasná strata hlasu;
• modifikovaný dobrovoľný kašeľ.

Viac ako 2/3 prípadov aspirácie sú klinicky nepostrehnuteľné a sú zistené už v štádiu aspiračnej pneumónie („tichá“, „tichá“ aspirácia).

Existujú 3 typy ašpirácie:

1) prehltnutie - aspirácia nastáva počas žuvania jedla pri príprave na prehltnutie;

2) intraglotická - aspirácia nastáva pri prechode potravy cez hltan;

3) po prehltnutí - k aspirácii dochádza v dôsledku skutočnosti, že časť potravy zostáva na zadnej strane hltana a dostáva sa do dýchacích ciest, keď sa otvoria prvým nádychom po prehltnutí.

Pred začatím kŕmenia pacienta s mŕtvicou je potrebné vyhodnotiť funkciu prehĺtania. V dôsledku posúdenia prediktorov aspirácie pred a po teste prehĺtania vody sa stanoví riziko aspirácie: vysoké - v prípade zistenia dvoch alebo viacerých prediktorov a nízke - v prítomnosti jedného prediktora; Neexistuje žiadne riziko aspirácie, ak tieto prediktory nie sú identifikované:

• pred testom: dysartria; dysfónia;
• modifikovaný, abnormálny kašeľ;
• znížený alebo chýbajúci faryngálny reflex;
• ihneď po prehltnutí vody - kašeľ;
• do 1 minúty po prehltnutí vody - zmena hlasu (žiadajú vyslovovať zvuk „a“ ťahavo).

Metódy štúdia funkcie prehĺtania

• klinické a anamnestické;
• klinické a neurologické;
• klinické a inštrumentálne.

Anamnestická metóda

Informácie o porušení prehĺtania je možné získať rozhovorom so samotným pacientom, jeho príbuznými alebo opatrovateľmi, ako aj zo správ zdravotníckeho personálu.

Je potrebné dávať pozor na nekontrolované slinenie, únik tekutiny z úst, apraxiu alebo zlú koordináciu orofaryngeálneho svalstva, slabosť tvárových svalov, dusenie, kašeľ, dýchavičnosť alebo záchvaty dusenia pri prehĺtaní, ťažkosti so začatím prehĺtania, povaha jedla, ktorá spôsobuje dysfágiu, nazálnu regurgitáciu, zmeny v kvalite hlasu po prehltnutí - výskyt nosového alebo "mokrého" tónu hlasu, stav dýchacej funkcie v pokoji.

Zároveň sa pacient nemusí sťažovať na poruchu prehĺtania v dôsledku zhoršeného uvedomenia si faktu dysfágie alebo zníženej citlivosti v ústnej dutine alebo v hltane, čo si vyžaduje stanovenie rizika aspirácie pomocou objektívnych testov.

Klinická štúdia funkcie prehĺtania

Klinická štúdia spočíva vo vykonaní neurologického vyšetrenia s cieľom stanoviť lokálnu a klinickú diagnózu vo všeobecnosti a najmä určiť stav funkcie prehĺtania.

Základom vyšetrenia funkcie prehĺtania je lôžkové klinické vyšetrenie aktu prehĺtania. Bezpečnosť faryngeálneho reflexu zároveň nie je vždy indikátorom bezpečného prehĺtania. Takmer u polovice pacientov aspiráciu nesprevádzajú klinicky výrazné prejavy – takzvaná „tichá“ aspirácia.

Klinické vyšetrenie stavu funkcie prehĺtania zahŕňa:

• vyšetrenie mäkkého podnebia v pokoji;
• vyšetrenie mäkkého podnebia počas fonácie;
• stanovenie palatinových a faryngálnych reflexov;
• vykonanie testu prehĺtania.

Pri vyšetrovaní mäkkého podnebia v pokoji je potrebné dávať pozor na vychýlenie podnebia od strednej čiary k zdravej strane a prepadnutie podnebia na strane parézy svalov mäkkého podnebia.

Pri fonácii sa zisťuje pohyblivosť palatínovej opony a jazýčka mäkkého podnebia s natiahnutou výslovnosťou hlások „a“ a „e“. Súčasne dochádza k zvýšeniu odchýlky palatinovej uvuly od strednej čiary k zdravej strane a oneskoreniu alebo nedostatku napnutia palatinovej opony na strane parézy svalov mäkkého podnebia.

Metodológie výskumu palatinálny reflex: špachtľou sa postupne dotýkajte sliznice mäkkého podnebia z dvoch strán symetricky. Podráždenie sliznice mäkkého podnebia spôsobuje vytiahnutie palatinového závesu, rovnako výrazné na oboch stranách. Absencia alebo oneskorenie utiahnutia palatínovej opony na jednej strane v porovnaní s opačnou stranou naznačuje parézu alebo paralýzu svalov mäkkého podnebia (fenomén "zákulisia").

Metodika štúdia faryngeálneho reflexu: špachtľou sa dotýkajte sliznice zadnej steny hltanu postupne symetricky na oboch stranách stredovej čiary. Podráždenie sliznice zadnej steny hltana spôsobuje prehĺtanie, niekedy až zvracanie alebo kašeľové pohyby. Zníženie závažnosti alebo absencia tejto odpovede na jednej strane v porovnaní s opakom naznačuje parézu alebo paralýzu zužujúcich svalov hltanu.

Obojstranná absencia alebo symetrické zníženie palatinových a faryngeálnych reflexov nemusí byť spojené s organickou léziou mozgu.

Bolo popísaných a použitých pomerne veľa variácií vzoriek s hodnotením funkcie prehĺtania. Pri podozrení na aspiráciu sa vykoná test prehĺtania (test prehĺtania „naprázdno“) vo forme prehĺtania vlastných slín pacienta. Existujú aj iné podobné testy, kedy sa pacientovi podá malé množstvo vody v čajovej lyžičke, alebo test s 3 čajovými lyžičkami vody, ktoré sa postupne ponúknu na pitie a po každom z nich pozorujú prejavy príznakov aspirácie (kašeľ, zmena zvučnosti hlasu).

Ak sú tieto testy úspešné, vykoná sa samotný test prehĺtania, ktorý existuje v 2 verziách: vodný test prehĺtania a provokatívny test prehĺtania.

Metodika vykonávania testu na prehĺtanie vody(The Water Swallowing Test): pacient je požiadaný, aby prehltol 90 ml (variácie na rôznych klinikách - od 30 do 150 ml) vody z pohára bez zastavenia. Vzhľad tohto kašľa alebo hrubého "mokrého" hlasu do jednej minúty naznačuje prítomnosť dysfágie.

Provokačný test prehĺtania je dvojstupňový, používa sa menej často a pomáha odhaliť latentnú formu dysfágie.

Metodika vykonávania provokatívneho testu prehĺtania(The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): bolus cez malý nosový katéter (vnútorný priemer 0,5 mm) nalejte 0,4 ml destilovanej vody do hornej časti hrdla, potom ďalšie 2 ml, čo spôsobí mimovoľné prehltnutie. Latentný čas sa meria stopkami od okamihu vpustenia vody do začiatku prehĺtania, čo sa prejavuje vizuálne pozorovaným charakteristickým pohybom hrtana.

Na objektívne potvrdenie dysfágie sa robí aj test prehĺtania s načasovaním prehĺtania vody. Pri absencii faryngálneho reflexu nie je možné úplne vykonať tento test, ako aj diagnostikovať aspiráciu.

Spôsob vykonania testu prehĺtania „na chvíľu“: Pacient je požiadaný, aby čo najrýchlejšie vypil 150 ml vody z pohára. V tomto prípade sa zaznamená čas vyprázdnenia pohára a počet dúškov a potom sa vypočíta rýchlosť prehĺtania a priemerný objem dúšku. Rýchlosť prehĺtania pod 10 ml/s indikuje prítomnosť dysfágie.

Test prehĺtania je možné doplniť jedlom, kedy sa pacientovi ponúkne prehltnutie malého kúska pudingu umiestneného na zadnej strane jazyka.

Inštrumentálne metódy hodnotenia dysfágie

Inštrumentálne metódy na hodnotenie dysfágie a aspirácie u pacientov s mŕtvicou sú tiež pomerne početné:

• videofluoroskopia;
• transnazálna fibroendoskopia;
• pulzná oxymetria;
• elektromyografia submentálnej svalovej skupiny.

Videofluoroskopia(videofluoroskopia, videofluoroskopia prehĺtania s báriom) je zlatým štandardom na hodnotenie prehĺtania, zvyčajne sa vykonáva v laterálnej projekcii, umožňuje zobraziť všetky fázy prehĺtania, ukázať mechanizmus dysfágie a identifikovať „tichú“ aspiráciu.

Najčastejšie sa aspirácia rozvinie ako dôsledok dysfunkcie prehĺtania vo fáze hltana, kedy dochádza k poruche uzáveru hrtana alebo paréze hltanových svalov. Cieľom štúdie je určiť konzistenciu potravy, ktorá nespôsobuje dysfágiu, a držanie tela alebo manévre, ktoré zaisťujú pacientovi bezpečné prehĺtanie.

Technika video fluoroskopie prehĺtania: pacient sedí pod uhlom 45-90 ° a absorbuje tekutinu alebo jedlo rôznej konzistencie, nasýtené báryom. Celková doba štúdia je 10-15 minút. Záznam je možné uložiť a prehrať spomalene, aby sa vyhodnotilo prehĺtanie a aspirácia dýchacích ciest.

Hustota bária sa však výrazne líši od hustoty bežnej potravy, a preto priechod bária stále nemôže plne posúdiť riziko aspirácie pri bežných produktoch. Neexistuje však štandardný protokol o množstve a konzistencii aplikovaného bária, postup videofluoroskopie je pomerne zložitý a časovo náročný a je nemožné vyšetriť pacientov, ktorí majú problém udržať vzpriamenú polohu.

Nerádiologický zlatý štandard pre funkčnú diagnostiku porúch prehĺtania a hodnotenie morfologických príčin dysfágie za posledných 25 rokov transnazálna fibroendoskopia(nazoendoskopia, endoskopické hodnotenie prehĺtania pomocou optických vlákien), ktoré umožňuje video monitorovanie aktu prehĺtania v reálnom čase a nahrávanie videoobrazu pre následnú analýzu.

Technika transnazálnej fibroendoskopie: nosom sa prevlečie nasoendoskop, ktorý sa umiestni na úroveň jazýčka alebo mäkkého podnebia tak, aby poskytoval pohľad na hltan a hrtan. Štúdia je bezpečná a môže sa opakovať tak často, ako je potrebné. V dôsledku toho sa hodnotia anatomické znaky hltana a hrtana, fyziológia aktu prehĺtania, prechod potravy z ústnej dutiny do hltana, prítomnosť aspirácie a odozva na kompenzačné manévre.

Procedúra transnazálnej fibroendoskopie tiež poskytuje možnosť určiť konzistenciu potravy, ktorá nespôsobuje dysfágiu, a polohu alebo manéver, ktoré zaisťujú pacientovi bezpečné prehĺtanie.

Sledovanie stupňa saturácie krvi kyslíkom pri prehĺtacích testoch pri lôžku zvyšuje pozitívnu predikčnú hodnotu skríningu na 95 % a umožňuje odhaliť až 86 % prípadov aspirácie pri minimalizovaní príjmu tekutín ústami – stačí 10 ml vody.

Zásady manažmentu pacienta s cievnou mozgovou príhodou a poruchami prehĺtania

Všeobecne akceptovaným štandardom starostlivosti o pacienta s mŕtvicou je rýchle posúdenie funkcie prehĺtania. Skríning dysfágie by sa mal vykonať čo najskôr po hospitalizácii pacienta (akonáhle to stav pacienta dovolí), pred začiatkom perorálnych liekov, tekutín alebo stravy, najneskôr však do 24 hodín po prijatí do nemocnice.

Monitorovanie porúch prehĺtania sa má vykonávať denne počas celej doby hospitalizácie. Najčastejšie pri mozgových príhodách sa bezpečnosť prehĺtania obnoví v priebehu niekoľkých dní až niekoľkých týždňov (vo väčšine prípadov do 3 mesiacov), čo je do značnej miery spôsobené funkčnou reorganizáciou motorickej kôry nepoškodenej hemisféry. V budúcnosti, ak dysfágia pretrváva, poruchy prehĺtania sa hodnotia každé 2-3 mesiace počas prvého roka, potom každých 6 mesiacov.

Stratégia na prevenciu komplikácií a obnovenie normálneho prehĺtania zahŕňa priame a nepriame metódy.

Priame metódy:

• optimalizácia polohy pacienta s mozgovou príhodou počas jedla;
• úprava konzistencie jedál a nápojov;
• pravidlá bezpečného prehĺtania;
• kompenzačné techniky pri prehĺtaní.

Nepriame metódy:

• rehabilitačné orofaryngeálne cvičenia;
• stimulácia štruktúr ústnej dutiny a hltana:
• transkutánna a intrafaryngeálna elektrická stimulácia;
• tepelná hmatová stimulácia;
• transkraniálna magnetická stimulácia motorických projekčných zón ústnej dutiny a hltana;
• akupunktúra;
• behaviorálna terapia.

Skríningové testy

Skríningové testy sú zamerané na včasné posúdenie dysfágie pri lôžku a môžu ich vykonávať záchranári v tíme pre cievnu mozgovú príhodu. Účelom prieskumu je:

• posúdenie úrovne vedomia pacienta a jeho schopnosti zúčastniť sa vyšetrenia, ako aj posúdenie stupňa posturálnej kontroly (schopnosť samostatne alebo s oporou sedieť vo vzpriamenej polohe), čo vo všeobecnosti určuje možnosť orálne kŕmenie;
• sledovanie ústnej hygieny a stupňa kontroly ústnej sekrécie;
• pozorovanie prejavov porušení orofaryngeálnej fázy prehĺtania (dýchavičnosť, kašeľ, "mokrý" hlas);
• posúdenie kvality hlasu pacienta, funkcie svalov a citlivosti ústnej dutiny a počiatočných častí hltana, schopnosť kašľať;
• v prípade potreby testy na prehĺtanie vody (na posúdenie rizika aspirácie).

Príklady skríningových testov používaných vo svetovej praxi:

• Massey Bedside Swallow Screen (2002);
• Časovaný test prehĺtania a dotazník (1998);
• Skríningový nástroj pre akútnu neurologickú dysfágiu (STAND) (2007);
• Štandardizované hodnotenie prehĺtania (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001);
• Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
• Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) (2009);
• Obrazovka dysfágie po mozgovej príhode v Bames-Židovskej nemocnici (BJH-SDS) (2014).

Jednotný test, ktorý je všeobecne akceptovaný pre všetky kliniky, nie je definovaný, avšak testy GSS a TOR-BSST vykazovali najvyššiu senzitivitu a špecifickosť. Súčasne použitie 8 alebo 10 čajových lyžičiek vody v teste zvyšuje citlivosť testu TOR-BSST zo 79% pri použití 5 lyžíc na 92% a 96% pri použití 8 alebo 10 lyžíc.

V porovnávacej štúdii s videofluoroskopiou ukázal skríningový test BJH-SDS senzitivitu a špecificitu na detekciu dysfágie 94 a 66 % a na detekciu aspirácie 90 a 50 %.

Ak sa v dôsledku skríningu zistia príznaky dysfágie, vykoná sa úplné posúdenie prehĺtania pomocou testu ASHA, aby sa objasnili príčiny, charakter (ktorá fáza prehĺtania je narušená) a závažnosť porušení. Hodnotenie zároveň zahŕňa detailnú kontrolu fáz prehĺtania, motorického a senzorického stavu ústnej dutiny a analýzu anamnéz. V prípade potreby je predpísaná inštrumentálna štúdia funkcie prehĺtania.

Pravidlá kontroly výživy a výživy pre pacienta s dysfágiou

Je potrebné kontrolovať konzistenciu a objem jedla, aby sa zlepšil prechod bolusu jedla. Bežnou praxou je zmena konzistencie jedla a tekutín (nutná je zmena na mäkké jedlo a hustú tekutinu), ako aj zákaz príjmu potravy ústami pre najťažšie chorých pacientov. Ak je to však možné, uprednostňuje sa perorálne kŕmenie.

Na prevenciu aspirácie u pacientov s poruchami prehĺtania je potrebná správna organizácia procesu kŕmenia a výber konzistencie potravy. Zároveň neexistuje jediná diéta pre dysfágiu. Normy na úpravu tuhej a tekutej stravy u pacientov s mŕtvicou a poruchami prehĺtania sa v jednotlivých krajinách líšia.

Pravidlá kŕmenia pacientov s mozgovými príhodami s poruchami prehĺtania:

• pacienti s existujúcou aspiráciou by mali začať jesť až po obdržaní pokynov na prevenciu aspirácie;
• je potrebná dôkladná revízia ústnej dutiny pred jedlom (na odstránenie nahromadených baktérií z ústnej sliznice) a po ukončení kŕmenia (možné odsať zvyšnú potravu);
• potreba kontrolovať potrebu používať zubné protézy; zuby a zubné protézy by sa mali čistiť najmenej 2 krát denne, aby sa zabezpečila čistota ústnej dutiny;
• kŕmenie by sa malo vykonávať iba v sede (trup pod uhlom 90 °), s podporou pod chrbtom, v prípade potreby môže byť pacient podopretý vankúšmi; nemôžete kŕmiť ležiaceho pacienta;
• jesť by sa malo v uvoľnenej atmosfére. Pacient by mal jesť pomaly a bez rozptyľovania rozhovormi, TV, rádiom;
• je potrebné pozorovať príznaky dysfágie počas jedla a do 30 minút po jedle; zatiaľ čo do 30-60 minút by mala byť poloha tela pacienta udržiavaná vertikálne alebo blízko nej, aby sa zabezpečila klírens pažeráka a sekrécia žalúdka a znížil sa reflux;
• podávač by mal byť na úrovni očí pacienta;
• súčasne sa môže podávať len malé množstvo potravy, frekvencia príjmu sa musí zvýšiť;
• pri kŕmení sa jedlo ukladá na nezasiahnutú stranu v malých porciách;
• počas kŕmenia je potrebné zabezpečiť sklon hlavy dopredu, nie je možné nakloniť hlavu pacienta dozadu;
• kŕmenie sa vykonáva čajovou lyžičkou a nízkou rýchlosťou (pacienti s mŕtvicou pravou hemisférou sú impulzívni a majú tendenciu prehĺtať príliš rýchlo);
• u pacientov so zvýšeným reflexom uhryznutia sa neodporúča používať polievkové lyžice a lyžice vyrobené z plastu;
• je potrebné naučiť pacienta prijímať potravu a prinášať ju k ústam rukou alebo oboma rukami naraz. Ak vie na jedenie použiť lyžicu, je potrebné, aby bola rukoväť lyžice hrubšia - uľahčíte jej držanie (môžete použiť kus gumenej hadice alebo vyrobiť rukoväť z dreva);
• v okamihu prehĺtania potravy je potrebné otočiť hlavu v smere lézie - smerom k paretickým svalom hltana alebo jazyka;
• pred podaním ďalšej porcie je potrebné sa uistiť, že prehĺtanie je ukončené;
• ak pacient nemôže absorbovať tekutinu, musíte ho naučiť piť z lyžice; odporúča sa bezpečné prehĺtanie zo širokého pohára alebo pohára;
• na stimuláciu prehĺtania možno použiť slamku na pitie alebo pohárik na pitie s dlhým výtokom, ktorý zabraňuje nakláňaniu hlavy dozadu a znižuje tak riziko aspirácie;
• je potrebné naučiť pacienta, aby privádzal jedlo alebo tekutinu do stredu úst, a nie nabok, a aby prijímal potravu do úst pomocou pier, nie zubov;
• je potrebné naučiť pacienta, aby pri žuvaní alebo prehĺtaní jedla mal zatvorené ústa a ústa. Ak spodná pera visí nadol, pacienta treba naučiť podopierať ju prstami;
• po jedle sa musíte uistiť, že v ústach nezostali žiadne kúsky jedla - musíte si vypláchnuť ústa alebo vyčistiť ústa obrúskom. Ak sa pacient udusí, je potrebné dať príležitosť vykašľať, pričom pitie by nemalo byť, pretože tekutina ľahko preniká do dýchacieho traktu.

požiadavky na potraviny pri kŕmení pacientov s mŕtvicou s poruchami prehĺtania:

• jedlo by malo vyzerať chutne;
• pridanie kyseliny citrónovej do jedla zlepšuje reflex prehĺtania zlepšením chuti a stimuláciou kyseliny;
• jedlo by malo byť dostatočne teplé, pretože pacienti s dysfágiou potrebujú dlhý čas na jeho konzumáciu. Ak pacient necíti teplé jedlo v ústach, jedlo by sa malo podávať pri izbovej teplote;
• pevné a tekuté jedlo by sa malo ponúkať v rôznych časoch, nápoje by sa mali podávať pred jedlom alebo po jedle;
• polotuhé potraviny sú najlepšie tolerované: kastról, hustý jogurt, kaša zo zeleniny a ovocia, vodnaté cereálie, želé, suflé, mäsové guľky;
• je potrebné zvoliť konzistenciu jedla (mäkké jedlo, husté pyré, tekuté pyré) a tekutiny (konzistencia peny, jogurtu, hustého želé, sirupu, vody). Do všetkých tekutín sa odporúča pridávať zahusťovadlá, ako je škrob alebo jedlá želatína. Treba mať na pamäti, že pri tekutejšom jedle alebo nápoji je ťažšie vypiť bezpečný (bez aspirácie) dúšok. Polievky alebo pevné potraviny je možné priviesť do homogénnej hmoty pomocou mixéra alebo mixéra;
• najmä u ležiacich pacientov so sklonom k ​​zápche sa odporúča sušené ovocie a kyslomliečne výrobky (kefír, jogurt);
• odporúča sa poskytnúť pacientovi dostatočné množstvo draselných solí (sušené marhule, hrozienka, kapusta, zemiaky, figy) a horčíka (pohánka a ovsené vločky);
• je potrebné vylúčiť zo stravy potraviny, ktoré často spôsobujú aspiráciu - tekutinu normálnej konzistencie (voda, džúsy, čaj) alebo ľahko sa rozpadajúce - chlieb, sušienky, orechy;
• neodporúčajú sa kúsky mäsa a citrusové plody, ktorých vlákna sa ťažko žuvajú;
• neodporúča sa miešať jedlo a nápoje naraz - je vhodné piť pred jedlom alebo po jedle.

Vo všeobecnosti špeciálna strava obsahuje 4 rôzne konzistencie: husté tekuté, pyré, drvené a mäkké mleté ​​jedlo. Pri mäkkej strave sú vylúčené všetky tvrdé, drobné a vláknité častice potravy. Zároveň môže mať mäso 3 konzistencie: sekané, sekané a mleté.

nakrájané jedlo je v skutočnosti polotuhá a uprednostňuje sa pred pyré, pretože má viac vláknitých štruktúr na podporu prehĺtania.

pyré Má konzistenciu pudingu a zvyčajne sa ľahšie prehĺta ako konvenčnejšia strava, pretože je dostatočne hustá na vytvorenie potravinového bolusu, stimuluje citlivosť ústnej sliznice a zlepšuje schopnosť prehĺtania. Zároveň pri podávaní pyré existuje aj riziko vdýchnutia.

Pacienti, ktorí dostávajú husté tekutiny, majú nižšie riziko vzniku aspirácie v porovnaní s tými, ktorí dostávali potravu tekutej konzistencie.

Existujú 4 typy tekutej konzistencie:

• konzistencia peny (kvapalina sa drží na vidličku);
• konzistencia jogurtu (tekutina tečie z vidličky vo veľkých kvapkách);
• konzistencia sirupu (kvapalina obklopuje vidličku, ale rýchlo z nej odteká);
• konzistencia vody (tekutina okamžite steká z vidličky).

V akútnom období mŕtvice sa konzistencia tekutín vyberá v závislosti od schopností pacienta. V tomto prípade je najprv vhodnejšie použiť na kŕmenie hustú tekutinu (pena, jogurt, želé, kefír), ktorá sa prehĺta oveľa ľahšie ako voda, pretože prechádza orofaryngom pomalšie a ponecháva tak viac času na prípravu. na začiatok prehĺtania.

Potom postupne, ako sa obnoví funkcia prehĺtania, prechádzajú do tekutejších tekutín. Predtým, ako pacient obnoví funkciu prehĺtania, je potrebné vyhnúť sa tekutinám bežnej konzistencie (voda, džúsy, čaj, mlieko). Ak je pacient veľmi ťažké prehltnúť tekutiny, môžete pridať tekutinu do pevného jedla a priviesť jedlo do konzistencie tekutého pyré. Neodporúča sa používať suché jedlo - chlieb, sušienky, sušienky, orechy.

Vzhľadom na to, že vo všeobecnosti pacienti s cievnou mozgovou príhodou konzumujú nedostatočné množstvo tekutín a sú charakterizovaní dehydratáciou, najmä pacienti s aspiráciou zistenou pri videofluoroskopii, dostávajú husté tekutiny a užívajú diuretiká, je potrebné počas dňa prijímať dostatočné množstvo tekutín.

Kompenzačné techniky

• zmena polohy hlavy (otočenie smerom k lézii - k paretickým svalom hltana alebo jazyka), aby sa znížila pravdepodobnosť aspirácie;
• ohýbanie brady k hrudnej kosti pred okamihom prehĺtania potravy, čo pomáha postaviť epiglottis a aryepiglotický záhyb vedľa seba a vedie k uzavretiu dýchacích ciest pri prehĺtaní;
• okrem tejto techniky je možný súčasný predný sklon trupu;
• dvojité prehĺtanie - vykonávanie opakovaného prehĺtania s cieľom minimalizovať reflux po prehltnutí a zabrániť novej aspirácii;
• kašeľ po prehltnutí - vykonávanie kašľacích pohybov po prehltnutí jedla, aby sa zabránilo vdýchnutiu.

Rehabilitačné cvičenia

• Recepčný šejker- v polohe na chrbte zdvihnite hlavu na niekoľko sekúnd, zopakujte to 20-krát. Pomáha zlepšovať otváranie horného pažerákového zvierača posilnením nadočnicového svalu a tým znižuje zvyšky potravy v hltane po prehltnutí;

• recepcia Mendelssohna- predĺžená kontrakcia nadočnicových svalov, aby sa zabezpečilo zdvihnutie hrtana, otvorenie horného pažerákového zvierača a uzavretie dýchacích ciest;

• dotknite sa špičky jazyka mäkkého podnebia otvorenými ústami a potom zatvorenými (6-8 krát);
• pevne držte špičku jazyka zubami, urobte prehĺtací pohyb (treba cítiť napätie v hrdle a ťažkosti na začiatku prehĺtania);
• prehltnutie kvapky vody z pipety;
• ak je to možné: prehĺtanie slín, kvapiek vody, džúsu alebo jednoducho napodobňovanie prehĺtacích pohybov (cvičenie vykonávajte len po konzultácii s lekárom);

• napodobňovanie známych pohybov (6-8 krát): žuvanie; kašeľ; zvracajúce pohyby; zívanie so široko otvorenými ústami, hlučné nasávanie vzduchu; zívanie so zatvorenými ústami; obraz píšťalky bez zvuku, ktorý namáha ústnu dutinu; grganie; chrápanie pri nádychu a výdychu (imitácia spiaceho človeka); žuvanie a prehĺtanie krupice; prehltnutie veľkého kusu; silne nafúknite líca a držte ich v tomto stave 5-6 sekúnd;

• výslovnosť zvukov (6-8 krát): pevne vyslovujte samohlásky „a“, „e“, „i“, „o“, „u“; striedavo opakujte zvuky "a / y". Faryngálne svaly by sa mali napnúť; pevne vyslovujte zvuky "a" a "e" (akoby tlačil); vystrčiť jazyk, napodobniť zvuk „g“; ticho vyslovte zvuk "y" a tlačte dopredu spodnú čeľusť; ako dlho trvá výdych nakresliť zvuk „m“ a zavrieť pery; poklepaním prstami na hrtan pri jednom výdychu potiahnite zvuk „a“ buď nízko alebo vysoko; vyslovte niekoľkokrát, pričom prstami držte špičku vyčnievajúceho jazyka, zvuky „a / a“ (oddelené pauzou); vystrčte jazyk a bez toho, aby ste ho vybrali, päťkrát vyslovte hlásku „g“.

Novými terapeutickými metódami sú neuromuskulárna elektrická stimulácia hltanových svalov (transkutánna a intrafaryngeálna), transkraniálna magnetická stimulácia a metóda biofeedback.

Použitie elektrickej stimulácie hltanových svalov umožňuje zvýšiť pravdepodobnosť výrazného klinického zlepšenia funkcie prehĺtania viac ako 5-násobne a pravdepodobnosť obnovenia funkcie prehĺtania viac ako 3-násobne s 30% poklesom aspiračných prejavov a 5-násobné zníženie rizika aspiračných komplikácií. K redukcii prejavov dysfágie štatisticky významne prispieva aj akupunktúra a behaviorálna terapia.

Transkraniálna magnetická stimulácia počas 20 minút denne počas 5 dní zlepšila reakčný čas prehĺtania, znížila počet aspirácií tekutín a zvyškov potravy, ale nemala žiadny vplyv na čas orofaryngeálneho prechodu a uzáver hrtana.

Enterálna výživa

Enterálne metódy zahŕňajú výživu nazogastrickou sondou alebo perkutánnu endoskopickú gastrostómiu. Parenterálna výživa sa používa, ak nie je možné použiť enterálnu výživu - ak je kontraindikovaná alebo intolerantná a mala by byť časovo obmedzená.

Včasná výživa cez nazogastrickú sondu zlepšuje prežívanie pacientov, preto sa odporúča zavedenie sondy v prvých 48 hodinách po nástupe cievnej mozgovej príhody. Výživa sondou však len čiastočne znižuje riziko vzniku zápalu pľúc, ktorý je spojený s bohatým obsahom mikroorganizmov v ústnej dutine; akékoľvek porušenia normálnej výživy súčasne prispievajú k rozvoju infekcií dolných dýchacích ciest.

Nazogastrická sonda sa ľahko inštaluje, ale aj ľahko upcháva a pacient si ju môže ľahko úmyselne vybrať sám alebo neúmyselne odstrániť v prípade zlého prisatia, pri umývaní, obliekaní pacienta alebo pri akýchkoľvek iných pohyboch, pri zvracaní. Vo všeobecnosti sa posunutie nazogastrickej sondy vyskytuje u 58 – 100 % pacientov.

Odstránenie nazogastrickej sondy môže byť skôr u pacientov s hemisférickou cievnou mozgovou príhodou v porovnaní s pacientmi s poškodením mozgového kmeňa, ktorí sú mladší, s miernym nástupom ochorenia a s lepšou obnovou funkčného stavu.

Ak nie je možné krátkodobo (do 3-4 týždňov) obnoviť bezpečné prehĺtanie, je potrebné zorganizovať enterálnu výživu perkutánnou endoskopickou gastrostómiou (najlepšie pred chirurgickou), ktorá sa môže oddialiť aj o niekoľko týždňov.

Existujú dôkazy o 5-násobnom znížení úmrtnosti v priebehu 6 týždňov pri kŕmení perkutánnou endoskopickou gastrostómiou v porovnaní s kŕmením cez nazogastrickú sondu, čo je spojené s použitím malých porcií jedla. Pri potrebe dlhodobej nutričnej podpory (viac ako jeden mesiac) sa uprednostňuje aj perkutánna endoskopická gastrostómia pred nazogastrickou sondou, pretože je to pohodlnejšie.

U pacientov so zníženým faryngeálnym reflexom je možné použiť periodické orofaryngeálne kŕmenie, pri ktorom sa pred každým jedlom zavedie sonda do hltana cez ústa, porcie potravy a výživových doplnkov sa podávajú rýchlosťou najviac 50 ml / min, potom sa sonda vyberie a premyje vodou.

Na enterálnu výživu sa používajú špeciálne enterálne hyperkalorické polysubstrátové vyvážené zmesi v množstve 2200-3000 kcal/deň. Aplikujte zmes Nutrison, Nutrison Energy, Nutricomp ADN štandard, u pacientov s cukrovkou - vlákninu Nutricomp ADN a iné - 500-2000 ml / deň (25-150 ml / h).

Enterálne zmesi sa môžu podávať ako jediný spôsob výživy cez sondu, ako aj zmiešaná enterálno-orálna alebo enterálno-parenterálna výživa. V tomto prípade môžete zmes vypiť slamkou alebo naliať do pohára, ako napríklad jogurt.

Celková parenterálna výživa je intravenózna injekcia 500-1000 ml 10-15% roztoku aminokyselín (Infezol 40 a Infezol 100), 1000 ml 20% roztoku glukózy a 500 ml 20% roztoku 2- Tuková emulzia 3. generácie (Lipofundin, Medialipid, Stmctolipid a LipoPlus, SMOF Lipid, v tomto poradí). Súčasne je možné podávať glukózu a roztoky s obsahom glukózy najskôr 7-10 dní po prijatí pacienta za predpokladu, že hladina glukózy v krvi je stabilná (nie viac ako 10 mmol/l).

Systémy all-in-one parenterálnej výživy (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) sú technologicky vyspelejšie. Zároveň jedna nádoba, ktorou je trojdielne vrecko, obsahuje roztoky aminokyselín, glukózy a tukových emulzií v rôznych kombináciách a môže obsahovať elektrolyty. Táto technológia zabezpečuje použitie jednej infúznej súpravy a jednej infúznej pumpy a stabilnú rýchlosť podávania obsahu.

Antibiotická terapia

Profylaktické predpisovanie antibakteriálnych liečiv u pacientov s mŕtvicou je neprijateľné, pretože spôsobuje potlačenie rastu endogénnych mikroorganizmov citlivých na ne a reprodukciu rezistentných, čo si v budúcnosti bude vyžadovať použitie drahších antibiotík.

• zvýšenie telesnej teploty nad 37 ° C;
• oslabené dýchanie počas auskultácie pľúc a výskyt dýchavičnosti;
• porucha kašľa;
• katetrizácia močového mechúra;
• tvorba preležanín.

Berúc do úvahy najväčší podiel gramnegatívnej mikroflóry, stafylokokov a anaeróbnych baktérií v etiológii nozokomiálnej pneumónie u pacientov s ťažkými formami mŕtvice, pri prvých príznakoch pneumónie, pred získaním výsledkov stanovenia citlivosti na antibiotiká, širokospektrálne predpísať antibiotiká - cefalosporíny I-IV generácie (v kombinácii s aminoglykozidmi) alebo fluorochinolóny II-IV generácie (ciprofloxacín, levofloxacín, gatifloxacín, moxifloxacín), často v kombinácii s metronidazolom alebo modernými makrolidmi.

Vzhľadom na vysokú oto- a nefrotoxicitu aminoglykozidov prvej generácie sa používajú lieky druhej generácie. Gentamicín a tobramycín sa predpisujú v dávke 3-5 mg / kg / deň v 1-2 injekciách parenterálne. Rezervným liekom môže byť aminoglykozid amikacín tretej generácie, ktorý sa podáva v dávke 15-20 mg/kg/deň v 1-2 injekciách. Aminoglykozidy zároveň nie sú účinné proti pneumokokom a sú horšie ako iné účinné antistafylokokové antibiotiká ako toxickejšie.

Monoterapia karbapenémami je možná: imipeném - 0,25-1 g každých 6 hodín (do 4 g / deň), meropeném - 0,5-2 g každých 8-12 hodín.

Možno kombinované použitie kombinovaných chránených antipseudomonálnych ureidopenicilínov (tikarcilín / kyselina klavulanová, piperacilín / tazobaktám) s amikacínom.

Vo väčšine prípadov je pri adekvátnom výbere antibiotík dĺžka antibiotickej terapie 7-10 dní. Pri atypickej pneumónii alebo stafylokokovej etiológii sa trvanie liečby zvyšuje. Pri pneumónii spôsobenej gramnegatívnymi enterobaktériami alebo Pseudomonas aeruginosa má liečba pokračovať najmenej 21-42 dní.

Prehĺtanie je komplexný reflexný akt, ktorým potrava prechádza z ústnej dutiny do pažeráka a žalúdka. Prehĺtanie je reťazec po sebe nasledujúcich etáp, ktoré možno rozdeliť do 3 fáz:

• ústne (ľubovoľné);
• faryngálne (nedobrovoľné, rýchle);
• pažerákové (mimovoľné, pomalé).

Ústna fáza prehĺtania začína od okamihu, keď sa bolus potravy (objem 5-15 cm3) pohybuje ku koreňu jazyka, za predné oblúky hltanového prstenca, koordinovanými pohybmi líc a jazyka a od tohto okamihu začína druhá fáza - faryngálna fáza prehĺtania, ktorá sa teraz stáva mimovoľnou.

Hltan je kužeľovitá dutina umiestnená za nosovou, ústnou dutinou a hrtanom. Delí sa na 3 časti: nosovú, ústnu a hrtanovú. Nosová časť plní dýchaciu funkciu, jej steny sú nehybné a nekolabuje, jeho sliznica je pokrytá riasinkovým epitelom dýchacieho typu. Ústna časť hltana je vo svojej funkcii zmiešaná, keďže sa v nej križujú tráviace a dýchacie cesty.

Podráždenie receptorov sliznice mäkkého podnebia a hltana hrudkou potravy stimuluje 2. fázu prehĺtania. Aferentné impulzy sa prenášajú pozdĺž glossofaryngeálneho nervu do centra prehĺtania v medulla oblongata. Z neho eferentné impulzy idú do svalov ústnej dutiny, hltana, hrtana a pažeráka, pozdĺž vlákien hyoidných, trojklanných, glosofaryngeálnych, vagusových nervov a zabezpečujú výskyt koordinovaných kontrakcií svalov jazyka a svalov, ktoré zdvíhajú palatínová opona (mäkké podnebie).

V dôsledku kontrakcie týchto svalov je vstup do nosovej dutiny uzavretý mäkkým podnebím, otvára sa vchod do hltana, kde jazyk tlačí bolus potravy. Zároveň dochádza k posunu hyoidnej kosti, hrtanu sa zdvihne a epiglottis neuzavrie vstup do hrtana, čo bráni vstupu potravy do dýchacieho traktu. Zároveň sa otvára horný zvierač pažeráka, kde vstupuje bolus potravy a začína sa pažeráková fáza pohybu bolusu potravy - ide o prechod potravy pažerákom a jej prechod do žalúdka.

Pažerák (ezofág) je trubica relatívne malého priemeru s dobre vyvinutou svalovou vrstvou, ktorá spája hltan a žalúdok a zabezpečuje pohyb potravy do žalúdka. Dĺžka pažeráka od predných zubov cez hltan je 40-42 cm Ak sa k tejto hodnote pripočíta 3,5 cm, potom táto vzdialenosť bude zodpovedať dĺžke sondy, aby sa získala žalúdočná šťava na výskum.

Pohyb bolusu potravy cez pažerák je spôsobený:

• pokles tlaku medzi hltanovou dutinou a začiatkom pažeráka (na začiatku prehĺtania v hltanovej dutine 45 mm Hg, v pažeráku - do 30 mm Hg);
• peristaltické kontrakcie svalov pažeráka;
• svalový tonus pažeráka, ktorý je v hrudnej oblasti takmer 3-krát nižší ako v krčnej;
• závažnosť bolusu jedla.

Žuvanie končí prehĺtaním – prechodom bolusu potravy z ústnej dutiny do žalúdka. K prehĺtaniu dochádza v dôsledku podráždenia citlivých nervových zakončení trigeminálneho, laryngeálneho a glosofaryngeálneho nervu. Cez aferentné vlákna týchto nervov vstupujú impulzy do medulla oblongata, kde prehĺtacie centrum. Z neho sa impulzy pozdĺž eferentných motorických vlákien trigeminálneho, glosofaryngeálneho, hypoglossálneho a vagusového nervu dostanú do svalov, ktoré zabezpečujú prehĺtanie. Dôkazom reflexného charakteru prehĺtania je, že ak ošetríte koreň jazyka a hrdla roztokom kokaínu a takto „vypnete“ ich receptory, k prehĺtaniu nedôjde. Činnosť bulbárneho centra prehĺtania je koordinovaná motorickými centrami stredného mozgu, mozgovej kôry. Centrum bulváru je v tesnom spojení s centrom dýchania, tlmí ho pri prehĺtaní, čo zabraňuje vniknutiu potravy do dýchacích ciest.

Prehĺtací reflex pozostáva z troch po sebe nasledujúcich fáz: I-orálny (dobrovoľný); II-faryngeálny (rýchly, krátky nedobrovoľný); III - pažerákový (pomalý, predĺžený nedobrovoľný).

Počas fázy I sa zo žuvanej hmoty potravy v ústach vytvorí bolus potravy 5-15 cm3; pohyby jazyka, presúva sa na chrbát. Pri ľubovoľných kontrakciách prednej a následne strednej časti jazyka sa bolus potravy pritlačí na tvrdé podnebie a prednými oblúkmi sa prenesie na koreň jazyka.

Počas fázy II stimulácia koreňových receptorov jazyka reflexne spôsobuje kontrakciu svalov, ktoré zdvíhajú mäkké podnebie, čo zabraňuje vniknutiu potravy do nosnej dutiny. Pohybmi jazyka sa bolus potravy vtláča do hrdla. Súčasne dochádza ku kontrakcii svalov, ktoré vytláčajú hyoidnú kosť a spôsobujú zdvíhanie hrtana, následkom čoho je uzavretý vstup do dýchacieho traktu, čím sa do nich nedostane potrava. Presun bolusu potravy do hltana je uľahčený zvýšením tlaku v ústnej dutine a znížením tlaku v hltane. Vyvýšený koreň jazyka a k nemu tesne priliehajúce oblúky zabraňujú spätnému pohybu potravy do ústnej dutiny. Po vstupe bolusu potravy do hltana sa svaly stiahnu a zúžia svoj lúmen nad bolusom potravy, v dôsledku čoho sa presunie do pažeráka. To je uľahčené rozdielom tlaku v dutinách hltana a pažeráka.

Pred prehĺtaním je uzavretý hltanovo-pažerákový zvierač, pri prehĺtaní stúpne tlak v hltane na 45 mm Hg. Art., zvierač sa otvorí a bolus jedla vstupuje na začiatok vody s jedlom, kde tlak nie je väčší ako 30 mm Hg. čl. Prvé dve fázy prehĺtania trvajú asi 1 s. Fáza II prehĺtania sa nemôže vykonávať dobrovoľne, ak v ústnej dutine nie je žiadna potrava, tekutina alebo sliny. Pri mechanickom dráždení koreňa jazyka dôjde k prehĺtaniu, ktoré nie je možné svojvoľne zastaviť. Vo fáze II je vstup do hrtana uzavretý, čo zabraňuje spätnému pohybu potravy a jej vstupu do dýchacích ciest.

Fáza III prehĺtania pozostáva z prechodu potravy cez pažerák a jej presunu do žalúdka kontrakciami pažeráka. Pohyby pažeráka sú spôsobené reflexne pri každom prehĺtaní. Trvanie fázy III pri prehĺtaní tuhej potravy je 8-9 s, tekutej 1-2 s. V momente prehĺtania sa pažerák vytiahne nahor k hltanu a jeho počiatočná časť sa roztiahne, pričom odoberie bolus potravy. Sťahy pažeráka majú vlnový charakter, vyskytujú sa v jeho hornej časti a šíria sa smerom do žalúdka. Tento typ skratky je tzv peristaltické. Súčasne sa prstencovito umiestnené svaly pažeráka postupne zmenšujú, čím sa potravinový bolus pohybuje so zúžením. Pred ním sa pohybuje vlna zníženého tonusu pažeráka (relaxácia). Rýchlosť jeho pohybu je o niečo väčšia ako kontrakčná vlna a do žalúdka sa dostane za 1-2 s.

Primárna peristaltická vlna spôsobená prehĺtaním sa dostane do žalúdka. Na úrovni priesečníka pažeráka s oblúkom aorty vzniká sekundárna vlna, spôsobená primárnou vlnou. Sekundárna vlna tiež poháňa bolus potravy do kardie žalúdka. Priemerná rýchlosť jeho distribúcie cez pažerák 2 -5 cm / s, vlna pokryje úsek pažeráka dlhý 10-30 cm za 3-7 s. Parametre peristaltickej vlny závisia od vlastností prehĺtanej potravy. Sekundárna peristaltická vlna môže byť spôsobená zvyškom bolusu potravy v dolnej tretine pažeráka, vďaka čomu sa prenáša do žalúdka. Peristaltika pažeráka zabezpečuje prehĺtanie aj bez asistencie gravitačných síl (napríklad pri vodorovnej polohe tela, hlavou nadol, ako aj v stave beztiaže u astronautov).

Príjem tekutín spôsobuje prehĺtanie, ktoré následne tvorí relaxačnú vlnu a tekutina sa z pažeráka do žalúdka presúva nie jeho propulzívnym sťahovaním, ale pomocou gravitačných síl a zvýšením tlaku v ústnej dutine. Až posledný dúšok tekutiny končí prechodom hnacej vlny cez pažerák.

Regulácia motility pažeráka sa uskutočňuje hlavne eferentnými vláknami vagusu a sympatických nervov; dôležitú úlohu zohráva jeho intramurálny nervový systém.

Mimo prehĺtania je vstup z pažeráka do žalúdka uzavretý dolným pažerákovým zvieračom. Keď relaxačná vlna dosiahne koniec pažeráka, zvierač sa uvoľní a peristaltická vlna cez ňu unesie bolus potravy do žalúdka. Pri plnom žalúdku sa zvyšuje tonus kardia, čo zabraňuje vyvrhnutiu obsahu žalúdka do pažeráka. Parasympatické vlákna blúdivý nerv stimuluje peristaltiku pažeráka a uvoľňuje kardiu, sympatické vlákna inhibujú motilitu pažeráka a zvyšujú tonus kardia. Jednostranný pohyb potravy je uľahčený ostrým uhlom sútoku pažeráka do žalúdka. Ostrosť uhla sa zvyšuje s plnením žalúdka. Chlopňovú úlohu plní labiálny záhyb sliznice na prechode pažeráka do žalúdka, kontrakcia šikmých svalových vlákien žalúdka a bránicového väziva pažeráka.

Pri niektorých patologických stavoch sa tonus kardia znižuje, peristaltika pažeráka je narušená a obsah žalúdka sa môže hodiť do pažeráka. To spôsobuje nepríjemný pocit tzv pálenie záhy. Porucha prehĺtania je aerofágia- nadmerné prehĺtanie vzduchu, ktoré nadmerne zvyšuje vnútrožalúdočný tlak a človek pociťuje nepohodlie. Zo žalúdka a pažeráka sa vytláča vzduch, často s charakteristickým zvukom (regurgitácia).

Prehĺtanie je dôležitou súčasťou stravovania. Prehĺtanie je súhrn motorických reakcií, ktoré presúvajú potravu z úst cez pažerák do žalúdka. Reflex prehĺtania je vrodený reflex. Normálne sa na prehĺtaní zúčastňuje 22 svalov maxilofaciálnej a sublingválnej oblasti a hltanu (Doty a Bosma, 1956). Začiatok prehĺtania je pod kontrolou centrálneho nervového systému.

Ďalšia konzistentná, koordinovaná práca svalov sa vykonáva za účasti určitých gangliových oblastí centrálneho nervového systému, ktoré sú počas celej doby prehĺtania pod vplyvom impulzov prichádzajúcich z príslušných periférnych receptorov (K.M. Bykov et al., 1955, G. Ya. Priyma, 1958, I. S. Rubinov, 1958, Netter, 1959).

Prehĺtacie centrum sa nachádza v predĺženej mieche, na dne IV komory. Vedľa prehĺtacieho centra sú dýchacie centrum a centrum, ktoré reguluje srdcovú činnosť. Funkcia týchto troch centier je prepojená, čo sa prejavuje miernym zvýšením srdcovej frekvencie (Meltzer, Werttheimer, Meyer. Citované z Binet 1931) a inhibíciou excitácie dýchacieho centra, čo vedie k reflexnému zastaveniu dýchania pri prehĺtaní (Binet , 1931). Prehĺtanie prudko znižuje elektrickú aktivitu žalúdka, t.j. reflexne inhibuje motilitu a uvoľňuje tonus jeho svalov (MA Zlotnikov, 1969).

Zničenie centra prehĺtania znemožňuje. Nemožné je aj to, ak je sliznica hltana mazaná kokaínom (Wassilieff, 1888), teda reflexogénna zóna sliznice mäkkého podnebia, zadná stena hltana je vypnutá z reflexného okruhu, príp. ak sú prerezané nervy inervujúce svaly hltana, pažeráka (Nolf, Jurica. Cit. podľa Bineta, 1931).

Mechanizmus prehĺtania po narodení dieťaťa prechádza určitými zmenami. Ako uvádza Bosma (1963), dieťa sa rodí s dobre vyvinutým prehĺtacím mechanizmom a dostatočnou aktivitou jazyka, najmä jeho špičky. V pokoji je jazyk voľne umiestnený medzi gingiválnymi hrebeňmi a niekedy natiahnutý dopredu, čo zabezpečuje jeho pripravenosť na prácu. V dôsledku svalových kontrakcií pier, líc, jazyka, ako aj pretlaku v mliečnej žľaze matky a podtlaku v ústach dojčaťa sa mlieko dostáva do úst. Stiahnuté labiálne a bukálne svaly sú oporou pre jazyk, ktorý sa rozprestiera medzi gingiválnymi hrebeňmi a vychádza z tejto opory a smeruje mlieko do orofaryngu. Zvyčajne sa kontrakciou vlastných svalov jazyka vytvorí na jeho chrbte ryha, ktorou preteká mlieko.

Infantilný typ prehĺtania sa pozoruje od narodenia do 2,5-3 rokov. V tomto období dieťa nežuje, ale saje, preto pri prehĺtaní dochádza k odpudzovaniu jazyka od uzavretých pier.

Vo veku 5 - 6 mesiacov s objavením sa prvých zubov postupne začína proces reštrukturalizačného prehĺtania. Od tohto obdobia sa infantilný typ prehĺtania mení na somatický. Toto je takzvané obdobie zmiešaného typu prehĺtania. Špička jazyka sa stretáva s oporou na rezákoch, hoci jeho bočné časti naďalej zaberajú priestor medzi oblasťami gingiválnych hrebeňov, ktoré ešte nemajú zuby. S erupciou bočných zubov končí tvorba nového spôsobu prehĺtania. Somatický typ prehĺtania sa bežne objavuje vo veku 2,5 až 3 rokov, t.j. po založení mliečnych zubov v zhryze. Počas tohto obdobia sa dieťa pohybuje od sania k žuvaniu, preto pri prehĺtaní dochádza k odpudzovaniu jazyka od uzavretého chrupu a palatínovej klenby.

Pri štúdiu charakteristík prehĺtania súvisiacich s vekom pomocou fariografie a elektromyografie žuvacích svalov a komplexu hyoidno-laryngeálnych svalov B.K. Kostur (1972) zistil, že deti vo veku 1, 3, 5 a 9 rokov prehltnú 15 ml vody v niekoľkých dávkach a že čím sú deti mladšie, tým viac dúškov pijú, t. j. vekom sa prehĺtanie zlepšuje.

Z rôznych dôvodov niekedy nedôjde k žiadnej zmene spôsobu prehĺtania a dieťa, ktoré sa stalo dospelým, naďalej spočíva na jazyku, aby začalo tlačiť na pery alebo líca. Toto je hlavný rozdiel medzi dojčenským a somatickým prehĺtaním.

Magendie podmienečne rozdeľuje akt prehĺtania na fázy: orálnu, faryngálnu a pažerákovú. Kroncher vidí v akte prehĺtania iba dve fázy: rotofaryngeálnu a pažerákovú, zatiaľ čo Ranvie vyčleňuje ďalšiu fázu, počas ktorej sa bolus potravy dostáva do žalúdka. Barclay (1930, 1931), ktorý podrobne študoval normálny mechanizmus prehĺtania, zistil, že je možné rozlíšiť osem fáz. G.Ya. Prima (1958) považuje prehĺtanie za reťazec reflexov pozostávajúci zo 7 fáz zodpovedajúcich reflexogénnym poliam, po ktorých prechádza bolus potravy do žalúdka.

Straub (1951) a Whitman (1951) navrhli najvhodnejšie rozdelenie prehĺtania do nasledujúcich troch etáp: prvý - svojvoľný a vedomý, počas ktorého sa jedlo privádza k výstupu do orofaryngu; druhá - takmer nedobrovoľná, pri slabom vedomí, keď sa bolus jedla, ak je to žiaduce, môže ešte vrátiť z orofaryngu; tretia je nedobrovoľná, počas ktorej sa jedlo dostáva do horného pažeráka a potom sa presúva do žalúdka. Tieto tri štádiá prehĺtania sa vyskytujú v priebehu 0,5-0,2 s.

Podľa Barclayho (1934), Frencknera (1948) je čas prehĺtania tuhej potravy približne 0,5 s a tekutého - menej ako 0,25 s.

Podľa pozorovaní Windersa (1958, 1962) človek vykonáva prehĺtacie pohyby v priemere 1200-1600-krát denne a podľa Kunvara (1959) a Strauba (1961) - 2400-krát. Prehĺtanie slín sa vyskytuje v priemere 2-krát za minútu a počas spánku - 2-krát za hodinu.

Proces prehĺtania sa uskutočňuje nasledovne. Po žuvaní a zvlhčení jedla slinami ho jazyk, líca a pery vytvarujú do hrudky, ktorá zapadá do ryhy na zadnej strane jazyka (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan a Kemp, 1955). V tomto čase sa uzavrú pysky (m. orbicularis oris), spodná čeľusť sa približuje k hornej čeľusti, až kým sa zuby nedotknú centrálnej oklúzie (zmenšením mm. masseter, temporalis, pterigoidea medialis). Spodná čeľusť je držaná v tejto polohe počas celého procesu prehĺtania. Jazyk sa teda javí akoby v tuhej dutine, schopnej slúžiť ako opora na zatlačenie, keď sa bolus potravy presunie do orofaryngu.

Skratka mm. mylohyoidei a m. jazyk hyoglossus zdvihne bolus jedla a celým chrbtom ho pevne pritlačí k podnebiu. Špička jazyka sa opiera o rugae palatinae a tlačí nahor a dozadu. Pohyby jazyka dávajú hrču správny smer. Špička a bočné plochy jazyka, spočívajúce na tvrdom podnebí a tesne uzavretých zuboch, zabraňujú skĺznutiu potravy dopredu a na líce a jediná cesta, ktorá pre hrčku zostáva, je dozadu.

Akonáhle sa bolus potravy dotkne prednej steny mäkkého podnebia, podráždenie receptorov v tejto oblasti vyvolá reflexnú kontrakciu mm. levator a tensor palatini, hyo a salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, prispievajúce k uzavretiu zadnej steny hltana okrajom zdvihnutého a natiahnutého mäkkého podnebia (G. Ya. Prima, 1958; Negus)., 1944. Tým sa uzavrú nosové dýchacie cesty – nosohltan a vnútorné sluchové otvory. Vzápätí koreň jazyka s epiglottis a zvierač hrtana (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) uzatvára vchod do hrtana.

Izolácia všetkých štyroch vzduchových otvorov prispieva k vytvoreniu podtlaku, ktorý napomáha nasávaniu (posuvu) bolusu jedla. Vyskytuje sa v zadnej časti orofaryngu, dorastá do 20 cm 3 vody. Art., A v pažeráku sa zvyšuje na 35 cm 3 vody. a viac. Súčasne dochádza k kontrakcii mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei, následkom čoho sa dvíha jazylka, hrtan a pažerák, ktorého vchod sa rozširuje kontrakciou mm. pterygoideus interna. Potom dôjde k prudkému, piestovému pohybu koreňa jazyka vpred a špička jazyka posunie bolus potravy do hrdla hodom. Tento pohyb koreňa jazyka je spôsobený kontrakciou mm. geniohyoideus styloglossus a zadné vnútorné svaly jazyka. Opísaná kontrakcia svalov nosohltanu a orofaryngu zabezpečuje rýchly pohyb potravy nadol. Po dúšku sa všetko vráti do pôvodnej polohy.

Pomocný mechanizmus pri prehĺtaní - podtlak - sa objaví len asi 1/8 sekundy. v II. a III. štádiu prehĺtania, ale to stačí na to, aby sa bolus potravy presunul zo zadnej časti jazyka na úroveň kľúčnych kostí. Vzniká, ako špecifikuje Barclay (1930), v dôsledku izolácie dýchacích ciest, poklesu hltana a posunutia jazyka dopredu. Thomas (1942) tiež dospel k záveru o dôležitosti podtlaku, čo naznačuje, že peristaltika svalov hltanu a pažeráka a hmotnosť bolusu potravy sú nepodstatné faktory pre prehĺtanie, pretože prehĺtanie je možné aj so sklonenou hlavou. pozíciu. Normálne je v prednej časti ústnej dutiny (pri zatvorených ústach) neustále prítomný podtlak, čo uľahčuje udržanie dolnej čeľuste v addukčnom stave.

Na otázku etiológie nesprávneho prehĺtania existujú rôzne názory. Mnohí autori považujú skreslené prehĺtanie za priamy dôsledok nesprávneho spôsobu umelého kŕmenia dojčaťa.

Pri umelom kŕmení sa často používa dlhá bradavka, ktorá zaberá celé ústa dieťaťa a dosahuje mäkké podnebie. To narúša správnu funkciu jazyka, mäkkého podnebia a hltanových svalov. Okrem toho je v cumlíku vytvorený veľký otvor, ktorým mlieko ľahko preteká do úst, takže prudké satie vedie k nadmernému prísunu mlieka, dieťa sa dusí a mlieko môže prehĺtať až vtedy, keď je bradavka z úst vybratá alebo ak sa vyleje prebytočné mlieko. von cez kútiky úst. Túto situáciu možno pozorovať aj pri dojčení, kedy vzniká priveľký tlak v hrudi matky a dieťa nestihne mlieko prehltnúť.

Predná poloha jazyka bezzubého bábätka sa môže zafixovať a spôsobiť nesprávne prehĺtanie aj po prerezaní zúbkov. Zároveň svaly neprivádzajú spodnú čeľusť do kontaktu s hornou a špička jazyka pri prehĺtaní spočíva na perách a lícach. Časom môže dôjsť k zvýšenému napätiu v skupine tvárových a iných svalov na kompenzáciu slabej kontrakcie mm. masseter a temporalis, ako aj absencia pomocného podtlaku.

Keď prúd vzduchu prechádza medzerou medzi perami do nosohltanu a Eustachovej trubice, v ústnej dutine vzniká namiesto podtlaku pretlak. Pri nesprávnom prehĺtaní nastupujú kontrakčné vlny z tvárových svalov, predná poloha jazyka vyvoláva dodatočnú kontrakciu mm. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus a niekedy aj krčné svaly, čo vedie k anteflexii svalov krku a hlavy (Bosma, 1963), teda k natiahnutiu krku dopredu, čo uľahčuje umiestnenie bolusu potravy na jazyk a jeho postup do hltana. Intenzívna kontrakcia tvárových svalov pozorovaná pri nesprávnom prehĺtaní (u niektorých pacientov sa dokonca sťahujú svaly viečok) sa odráža vo výraze tváre (obr. 6).Pri bežnom prehĺtaní sa tieto svaly, ako aj svaly krk sa nesťahuje a výraz tváre sa nemení.

Následne pri nesprávnom prehĺtaní nie sú zatvorené zuby, pery a líca sú v kontakte s jazykom a v ústnej dutine sa namiesto podtlaku objavuje pretlak. Dochádza ku kompenzačnej, dodatočnej kontrakcii svalov zapojených do prehĺtania a k zapojeniu iných svalových skupín do tohto procesu. Prirodzene, toto všetko sa odráža vo formovaní čeľustí a iných kostí kostry tváre.

Nesprávne prehĺtanie je neuromuskulárny syndróm spôsobený:

Hyperaktivita svalov jazyka, mäkkého podnebia, pier, líc, svalov sublingválnej oblasti atď.;

• umelé kŕmenie, nesprávne kŕmenie cez bradavku (široký otvor a pod.);

dlhodobé kŕmenie dieťaťa tekutou a polotekutou stravou, ktorá si nevyžaduje úsilie potrebné na správny vývoj svalov;

návyky pitia tuhej stravy, aby sa uľahčilo prehĺtanie;

spojenie nesprávneho prehĺtania s patológiou horných dýchacích ciest;

návyky cmúľania palca ako jedna z možných príčin nesprávneho prehĺtania;

· porušenie nervovej regulácie svalov maxilofaciálnej oblasti genetického poriadku a podľa Haskinsa je to dôsledok cerebrálnej nedostatočnosti;

krátka uzdička jazyka;

veľké množstvo mlieka od matky.

Ryža. Obr. 6. Pacient na tvári G., 16 rokov, v čase prehĺtania: kontrakcia tvárových svalov, pohyb viečok a obočia, prudká kontrakcia očnicového svalu úst a svalu brady („pohľad náprstka“) Obr. ; najmä tuhé vlákna kruhového svalu spodnej pery, ktorý slúži ako opora hrotu jazyka pri prehĺtaní.

Pri prehĺtaní u ľudí s normálnym uhryznutím je rozloženie tlaku jazyka na rôzne časti tvrdého podnebia nasledovné. Pri zaoblenom tvare podnebia je tlak rovnomerne rozdelený na jeho prednú a bočnú časť a v menšej miere do oblasti oblúka (sagitálny šev). Pri podnebí v tvare Y dopadá tlak hlavne na jeho bočné úseky, potom na predný úsek a v malej miere aj na oblúk podnebia. Pri plochej oblohe väčšina tlaku dopadá na jej strechu. Autori si všimli, že pri bežnom prehĺtaní je tlak polovičný ako pri prehĺtaní na povel. Toto treba vziať do úvahy pri liečbe pacientov s poruchou prehĺtania.

Je rozdiel medzi nesprávnym prehĺtaním a zvykom tlačiť jazyk na zuby, ktorý je klinicky podobný, ale prebieha s väčšou intenzitou a skrýva väčšiu možnosť recidívy. Posledný zvyk možno vidieť ako výsledok zvýšeného tónu svalov jazyka a oslabeného tónu pier a líc. Klinickým príznakom tlaku jazyka na zuby je prítomnosť diastémy (bez iných príčin) a tri. Diferenciálna diagnostika medzi nesprávnym prehĺtaním a zvykom tlačiť jazyk na zuby je dôležitá pre určenie načasovania použitia retenčných zariadení.

Konštantné umiestnenie jazyka medzi chrupom s týmito návykmi neumožňuje ich uzavretie. Toto je dôvod:

Otvorený zhryz (vertikálne), najmä v prednej časti chrupu;

Odchýlka horných zubov je vestibulárna a dolné zuby sú ústne, ak sa pri prehĺtaní špička jazyka opiera o horné rezáky a dolnú peru;

Porušenie procesu tvorby alveolárnych procesov;

zúženie horného zubného oblúka (50% všetkých anomálií);

porušenie artikulácie jazyka počas tvorby zvuku;

· porušenie tvorby morfo-funkčnej rovnováhy v tkanivách parodontu (štruktúra kostí, väzivový aparát, zápal ďasien).

Francis (1958) spájal návyk na jazykový tlak a nesprávne prehĺtanie s rečovými chybami. Tlak jazyka na zuby je u ľudí s poruchami reči 2-krát častejší ako u bežných hovoriacich.

Pri nesprávnom prehĺtaní v dôsledku zvýšenej aktivity špičky jazyka sa pri rozhovore často pozoruje striekanie slín a dochádza aj k narušeniu samočistenia ústnej dutiny, napriek dobrej starostlivosti o chrup to prispieva k parodontálne ochorenie.

Pri infantilnom type prehĺtania dochádza v dôsledku nesprávneho postavenia jazyka a pier k deformácii dentoalveolárnych oblúkov a k narušeniu tvorby sústa.

Študujú polohu jazyka, pier, líc, hyoidnej kosti v rôznych fázach prehĺtania. Hlavnou metódou statického hodnotenia je laterálna teleroentgenografia hlavy, ktorá odhaľuje hypertrofované adenoidy a podnebné mandle, ktoré prispievajú k prednému umiestneniu jazyka, nesprávnej artikulácii jeho hrotu s okolitými orgánmi a tkanivami, čo spôsobuje narušenie funkcie jazyka. prehĺtanie [Okushko V.P., 1965; Khoroshilkina F. Ya., 1970; Frankel R., 1961 atď.].

Morfologické poruchy v štruktúre a umiestnení tvrdých a mäkkých tkanív maxilofaciálnej oblasti nám umožňujú posúdiť funkčné poruchy periorálneho a intraorálneho svalstva.

Pri teleroentgenokinom štúdiu polohy jazyka pri prehĺtaní je jeho chrbát pokrytý kontrastnou látkou. Pri sledovaní filmu pomocou zmrazeného rámca sa meria vzdialenosť medzi rôznymi časťami jazyka a tvrdého podnebia na laterálnom TRG hlavy za rôznych fyziologických podmienok (pokoj, prehĺtanie). Podľa grafickej metódy navrhnutej T. Rakosim (1964) sa vykoná sedem meraní. Na základe získaných údajov sa zostaví graf polohy jazyka.

Funkčný test prehĺtania založené na štúdiu schopnosti subjektu prehltnúť kus potravy alebo tekutinu po určitý čas nedobrovoľne alebo na príkaz. Pri normálnom prehĺtaní sú pery a zuby zatvorené, svaly tváre nie sú napäté, existuje peristaltika svalov hyoidnej oblasti. Doba normálneho prehĺtania je 0,2-0,5 s (tekutá potrava 0,2 s, tuhá potrava 0,5 s). Pri nesprávnom prehĺtaní nie sú zuby zatvorené, jazyk je v kontakte s perami a lícami. Vidno to, ak rýchlo roztiahnete pery prstami. Pri ťažkom prehĺtaní dochádza ku kompenzačnému napätiu tvárových svalov v oblasti kútikov úst, brady, niekedy sa chvejú a zatvárajú očné viečka, krk je natiahnutý a hlava sa nakláňa. Charakteristické je napätie tvárových svalov - bodové priehlbiny na koži v oblasti kútikov úst, brady ( príznak náprstku), satie pier, líc, často viditeľné zatlačenie špičkou jazyka a následné vydutie pier.

Klinický funkčný test podľa Frenkela je určený na zisťovanie porušení polohy chrbta jazyka a zmien jeho lokalizácie v procese ortodontickej liečby a pri kontrole dosiahnutých a dlhodobých výsledkov. Test sa vykonáva pomocou špeciálne zakrivených drôtených slučiek. Sú vyrobené z drôtu kalcinovaného nad plameňom horáka s priemerom 0,8 mm. Na určenie polohy zadnej časti jazyka v prednej časti podnebia sa vytvorí menšia slučka, v zadnej časti - väčšia.

Drôtené slučky sú ohnuté a pripevnené k modelu hornej čeľuste. Pri vytváraní menšej slučky je jej okrúhla časť umiestnená pozdĺž stredovej čiary oblohy na úrovni prvých premolárov, väčšia - na úrovni prvých molárov. Konce drôtu sú skrútené a skrútený drôt je umiestnený, pričom sa opakuje obrys sklonu alveolárneho procesu.

Potom sú odstránené do vestibulu ústnej dutiny medzi prvým premolárom a očným zubom. Pomôcka sa vyskúša v ústnej dutine, koniec sa vyberie z úst v oblasti jej uhla, rukoväť sa ohne rovnobežne s okluznou plochou chrupu tak, aby jej predný koniec bol o polovicu kratší ako zadný. Po zavedení hotovej drôtenej slučky do ústnej dutiny je pacient požiadaný, aby sedel v pokoji a ubezpečil sa, že sa rukoväť nedotýka mäkkých tkanív tváre; zaregistrovať jeho polohu pred a po prehltnutí slín. Zmenou polohy rukoväte posudzujú kontakt zadnej časti jazyka s tvrdým podnebím alebo nedostatok zručností na jeho zdvihnutie. Úspech ortodontickej liečby a dosahovanie jej udržateľných výsledkov do značnej miery určuje normalizácia polohy zadnej časti jazyka.

Štúdie F. Falka (1975) potvrdili potrebu opakovaného vykonania takéhoto klinického testu pri liečbe výrazných dentoalveolárnych anomálií. Údaje o polohe jazyka slúžia ako ukazovateľ času možného prerušenia liečby s nádejou na udržateľnosť dosiahnutých výsledkov.

Lingvodynamometria- stanovenie intraorálneho svalového tlaku jazyka na chrup pomocou špeciálnych prístrojov. Pri prehĺtaní je tlaková sila jazyka na chrup podľa Windersa variabilná: na predné zuby - 41-709 g / cm 2, na tvrdé podnebie - 37-240 g / cm 2, na prvé stoličky - 264 g/cm2. Tlak jazyka na okolité tkanivá pri prehĺtaní na povel je 2x väčší ako pri samovoľnom prehĺtaní. Jeho tvar závisí od rozloženia tlaku jazyka na klenbu podnebia.

Elektromyografia umožňuje založiť účasť na akte prehĺtania mimických a žuvacích svalov. Normálne je amplitúda vĺn biopotenciálov pri kontrakciách kruhových svalov úst nevýznamná a pri kontrakciách vlastných žuvacích svalov je významná. Pri nesprávnom prehĺtaní sa pozoruje opačný obraz. Uskutočnili sa pokusy vykonať elektromyografickú štúdiu jazyka počas prehĺtania [Cojocaru MP, 1973]. Na štúdium prehĺtania sa používa aj žuvanie, myografia, myotonometria a ďalšie metódy.

Bibliografia.

1. Golovko N.V. Prevencia anomálií pri štiepení zubov. - Vinnitsa: Nová kniha, 2005. - 272 s.

2. Sprievodca ortodonciou / edited by F.Ya. Choroshilkina. - 2. vyd. revidované a dodatočné - M.: Medicína, 1999. - 800 s.

3. Flis P.S. Ortodoncia / Údržbár pre študentov vyššieho zdravotníckeho vzdelania. - Vinnitsa: Nová kniha, 2007. - 312 s.

4. Khoroshilkina F. Ya. et al. Diagnostika a funkčná liečba dentofaciálnych anomálií / Khoroshilkina F. Ya., Frenkel R., Demner L. M., Falk F., Malygin Yu. M., Frenkel K. (Spoločné vydanie ZSSR - NDR). - M.: Medicína, 1987. - 304 s.

5. Khoroshilkina F.Ya. / Ortodoncia. Defekty zubov, chrupu, maloklúzie, morfofunkčné poruchy v maxilofaciálnej oblasti a ich komplexná liečba. - M .: LLC "Lekárska informačná agentúra", 2006. - 554 s.

6. Okushko V.P. Anomálie dentoalveolárneho systému spojené so zlými návykmi a ich liečbou: M., "Medicína". - 1969. - 152 s.

Žuvanie- fyziologický úkon, ktorý spočíva v rozomletí potravinových látok pomocou zubov a vytvorení hrudky potravy. Žuvanie zabezpečuje kvalitu mechanického spracovania potravy a určuje dobu jej pobytu v ústnej dutine, má reflexne stimulačný účinok na sekrečnú a motorickú činnosť žalúdka a čriev. Žuvanie zahŕňa hornú a dolnú čeľusť, žuvanie a mimické svaly tváre, jazyka, mäkkého podnebia. Mechanické spracovanie potravín medzi horným a dolným radom zubov sa vykonáva v dôsledku pohybu spodnej čeľuste vzhľadom na hornú. Dospelý človek v rade vpravo a vľavo má zuby rôzneho funkčného účelu - 2 rezáky a jeden očný (odhryzávanie potravy), 2 malé a 3 veľké stoličky, ktoré drvia a drvia potravu - spolu 32 zubov. Proces žuvania má 4 fázy- zavádzanie potravy do úst, orientačné, zásadité a tvorba potravinovej koky.

žuvanie je regulované reflexne. Vzruch z receptorov ústnej sliznice (mechano-, chemo- a termoreceptory) sa prenáša cez aferentné vlákna II, III vetvy trojklaného nervu, glosofaryngeálneho nervu, horného laryngeálneho nervu a bubienka v žuvacie centrum ktorý sa nachádza v predĺženej mieche. Vzruch z centra do žuvacích svalov sa prenáša cez eferentné vlákna trojklaného, ​​tvárového a hypoglossálneho nervu. Excitácia zo senzorických jadier mozgového kmeňa pozdĺž aferentnej dráhy cez špecifické jadrá talamu prechádza do kortikálnej časti chuťového senzorického systému, kde sa uskutočňuje analýza a syntéza informácií z receptorov ústnej sliznice.

Na úrovni mozgovej kôry sa senzorické impulzy prepínajú na eferentné neuróny, ktoré vysielajú regulačné vplyvy po zostupných dráhach do žuvacieho centra predĺženej miechy.

prehĺtanie- reflexný akt, ktorým sa potrava prenáša z RP do žalúdka. Akt prehĺtania pozostáva z 3 fáz:

ústne (ľubovoľné);

Faryngálne (nedobrovoľné, rýchle);

Pažerákový (nedobrovoľný, pomalý).

IN 1. fáza jazyk tlačí bolus jedla do hrdla.

In 2. fáza stimulácia vstupných receptorov do hltana spúšťa komplexný koordinovaný akt, vrátane:

Zvýšenie mäkkého podnebia s prekrytím vchodu do nosohltanu;

Kontrakcia svalov hltana s tlačením bolusu potravy do pažeráka;

Otvorenie horného pažerákového zvierača.

IN pažeráková fáza stimulácia pažeráka spúšťa peristaltickú vlnu generovanú somatickými nervami aj intramurálnymi neurónmi. Keď bolus potravy dosiahne distálny koniec pažeráka, dolný pažerákový zvierač sa nakrátko otvorí

Mechanizmus regulácie prehĺtania:

Hrudka potravy dráždi receptory jazyka, hltana. V týchto receptoroch sa vytvárajú AP, ktoré sa vo forme nervových impulzov posielajú pozdĺž aferentných nervov (n. trigeminus, n. glossopharyngeus a horný hrtanový nerv) do centra prehĺtania, ktoré sa nachádza v predĺženej mieche, tesne nad centrum dýchania. Prehĺtacie centrum je vzrušené a posiela nervy pozdĺž eferentných nervov (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) do svalov, čo podporuje bolus potravy v ústnej dutine a hltane.

Funkcia prehĺtacieho centra úzko súvisí s funkciou SCC a dýchacieho centra. Akt prehĺtania sa vykonáva svojvoľne, až kým bolus potravy neklesne za palatínové oblúky. Potom sa proces prehĺtania stáva nedobrovoľným. Možnosť dobrovoľného prehĺtania naznačuje účasť na mechanizme prehĺtania CGM.

Pevné jedlo prechádza pažerákom za 8-10 sekúnd, tekuté - za 1-2 sekundy. Bolus jedla sa pohybuje pozdĺž pažeráka pomocou peristaltických kontrakcií svalov stien. Steny hornej tretiny pažeráka obsahujú priečne pruhované svaly, spodné 2/3 - hladké svaly. Pažerák je inervovaný parasympatickými a sympatickými nervami. Parasympatické nervy (n. vagus) stimulujú motorickú funkciu svalov pažeráka, sympatické nervy - oslabujú. Z pažeráka sa bolus potravy dostáva do žalúdka, kde prechádza ďalším mechanickým a chemickým spracovaním.

Trávenie v žalúdku. Zloženie a vlastnosti žalúdočnej šťavy. Regulácia sekrécie žalúdka. Fázy oddeľovania žalúdočnej šťavy. Vlastnosti žalúdočnej sekrécie počas trávenia bielkovín, tukov, uhľohydrátov.

V žalúdku sa potrava zmiešaná so slinami a hlienom uchováva 3 až 10 hodín na svoje mechanické a chemické spracovanie. Žalúdok vykonáva nasledujúce funkcie:

1. usadzovanie potravy;

2. sekrécia žalúdočnej šťavy;

3. miešanie potravy s tráviacimi šťavami;

4. jeho evakuácia - presun po častiach do KDP;

5. absorpcia malého množstva látok, ktoré prichádzajú s jedlom, do krvi;

6. uvoľňovanie (vylučovanie) spolu so žalúdočnou šťavou do dutiny žalúdka metabolity (močovina, kyselina močová, kreatín, kreatinín), látky, ktoré vstupujú do organizmu zvonku (soli ťažkých kovov, jód, farmakologické prípravky);

7. tvorba účinných látok (inkrécia) podieľajúcich sa na regulácii činnosti žalúdočných a iných tráviacich žliaz (gastrín, histamín, somatostatín, motilín a pod.);

8. baktericídne a bakteriostatické pôsobenie žalúdočnej šťavy);

9. odstránenie nekvalitných potravín, zamedzenie ich vstupu do čriev.

Žalúdočnú šťavu vylučujú žľazy, ktoré pozostávajú z hlavných (glandulocyty, vylučujú enzýmy), parietálnych (peritálne, vylučujú HCl) a pomocných (mukocyty, vylučujú hlien) buniek. Vo funde a tele žalúdka sa žľazy skladajú z hlavných, parietálnych a pomocných buniek. Pylorické žľazy sa skladajú z hlavných a pomocných buniek a neobsahujú parietálne bunky. Šťava pylorickej oblasti je bohatá na enzýmy a mukoidné látky a má zásaditú reakciu. Šťava z fundusu žalúdka je kyslá.

Množstvo a zloženie žalúdočnej šťavy:

Počas dňa človek vylučuje 1 až 2 litre žalúdočnej šťavy. Jeho množstvo a zloženie závisí od povahy potraviny, jej reakčných vlastností. Žalúdočná šťava ľudí a psov je bezfarebná priehľadná kvapalina s kyslou reakciou (pH = 0,8 - 5,5). Kyslú reakciu zabezpečuje HCl. Žalúdočná šťava obsahuje 99,4 % vody a 0,6 % pevných látok. Suchý zvyšok obsahuje organické (produkty hydrolýzy bielkovín, tukov, kyselina mliečna, močovina, kyselina močová a pod.) a anorganické (soli Na, K, Mg, Ca, zlúčeniny rodanidov). Žalúdočná šťava obsahuje enzýmy:

proteolytické (rozkladajú bielkoviny) - pepsín a gastrixín;

chymozín;

lipázy.

pepsín sa uvoľňuje v neaktívnej forme (pepsinogén) a aktivuje sa HCl. Pepsín hydrolyzuje proteíny na polypeptidy, peptóny, albumózu a čiastočne na aminokyseliny. Pepsín je aktívny iba v kyslom prostredí. Maximálna aktivita sa prejavuje pri pH = 1,5 - 3, potom jeho aktivita slabne a pôsobí gastrixín (pH = 3 - 5,5). V žalúdku nie sú žiadne enzýmy, ktoré by rozkladali sacharidy (škrob). Trávenie uhľohydrátov v žalúdku amylázy sliny, kým sa tráva úplne nezoxiduje. V kyslom prostredí amyláza nie je aktívna.

Hodnota HCl:

1. premieňa pepsinogén na pepsín, vytvára optimálne prostredie pre pôsobenie pepsínu;

2. zmäkčuje bielkoviny, podporuje ich napučiavanie a tým ich robí prístupnejšími pre pôsobenie enzýmov;

3. podporuje zrážanie mlieka;

4. pod jeho vplyvom sa v dvanástniku a tenkom čreve tvorí množstvo enzýmov: sekretín, pankreozymín, cholecystokinín;

5. stimuluje motorickú funkciu gastrointestinálneho traktu;

6. má baktericídny a bakteriostatický účinok.

Hodnota hlienu (mukoidu) v žalúdku:

1. chráni sliznicu žalúdka pred škodlivými účinkami mechanických a chemických dráždidiel potravín;

2. adsorbuje enzýmy, preto ich obsahuje vo veľkých množstvách a tým zvyšuje enzymatický účinok na potraviny;

3. adsorbuje vitamíny A, B, C, chráni ich pred zničením žalúdočnou šťavou;

4. obsahuje látky stimulujúce činnosť žalúdočných žliaz;

5. obsahuje faktor Castle, ktorý podporuje vstrebávanie vitamínu B12.

Na prázdny žalúdok u človeka sa žalúdočná šťava nevylučuje alebo sa vylučuje v malom množstve. Nalačno prevláda hlien, ktorý má zásaditú reakciu. K sekrécii žalúdočnej šťavy dochádza počas prípravy na jedlo (požiarna šťava podľa Pavlova) a počas pobytu v žalúdku. Zároveň rozlišujú:

1. latentné obdobie je čas od začiatku vstupu potravy do žalúdka do začiatku sekrécie. Latentné obdobie závisí od excitability žalúdočných žliaz, od vlastností potravy, od činnosti nervového centra, ktoré reguluje sekréciu žalúdka.

2. obdobie odšťavovania- pokračuje, kým je jedlo v žalúdku.

3. Obdobie následného účinku.

Regulácia žalúdočnej sekrécie (RGS):

V súčasnosti sa rozlišuje:

1. komplexná reflexná fáza RHD;

2. humorálna fáza RHD, ktorá sa delí na žalúdočnú a črevnú.

Komplexná reflexná fáza zahŕňa nepodmienený reflex a podmienené reflexné mechanizmy RHD. Komplexnú reflexnú fázu starostlivo študoval Pavlov v experimentoch s imaginárnym kŕmením (ukazovanie potravy - podmienený reflexný mechanizmus). Parasympatikus a sympatické nervy majú veľký význam pri RHD. Pavlovove experimenty s pretínaním nervov ukázali, že parasympatikus zvyšuje sekréciu, zatiaľ čo sympatikus ju oslabuje. Rovnaké vzorce sú pozorované u ľudí. Medulla oblongata reguluje sekréciu a zabezpečuje trávenie v žalúdku. Hypotalamus robí hodnotenie potravy a jej potreby pre telo. KGM zabezpečuje formovanie stravovacieho správania.

Fáza sekrécie žalúdka stimulovať:

1. jedlo, ktoré sa dostalo do žalúdka. Dráždi receptory v žalúdočnej sliznici, vytvárajú akčné potenciály, ktoré sa vo forme nervových vzruchov pozdĺž aferentných nervov dostávajú do tráviaceho centra v predĺženej mieche. Je excitovaný a vysiela nervové impulzy pozdĺž eferentných nervov (n. vagus) a zvyšuje sekréciu.

2. gastrín, produkovaný sliznicou žalúdka, stimuluje uvoľňovanie HCl.

3. histamín produkovaný sliznicou žalúdka.

4. produkty hydrolýzy bielkovín (aminokyseliny, peptidy).

5. bombezín – stimuluje tvorbu gastrínu G-bunkami.

Fáza sekrécie žalúdka Spomaľ:

1. sekretín – produkovaný sliznicou tenkého čreva;

2. cholecystokinín-pankreozymín;

3. črevné enzýmy (GIP - žalúdočný črevný peptid a VIP-harmónia, somatostatín, enterogastron, serotonín);

4. Chým prichádzajúci zo žalúdka do dvanástnika inhibuje uvoľňovanie HCl v žalúdku.

fáza črevnej sekrécie stimulovať:

1. Kyslý chymus prichádzajúci zo žalúdka do čreva dráždi mechanoreceptory a chemoreceptory, vytvárajú AP, ktoré sa vo forme NI cez aferentné nervy dostávajú do centra trávenia v predĺženej mieche. Je vzrušený a vysiela nervové impulzy pozdĺž eferentných nervov (n. vagus) do žliaz žalúdka, čím stimuluje ich funkciu.

2. enterogastrín – vylučuje sa črevnou sliznicou, dostáva sa do krvného obehu a pôsobí na žľazy žalúdka.

3. produkty hydrolýzy bielkovín. V črevách sa vstrebávajú do krvi a spolu s ňou sa dostávajú do žliaz žalúdka, čím stimulujú ich funkciu.

fáza črevnej sekrécie Spomaľ:

1. produkty hydrolýzy tukov a škrobu. V črevách sa vstrebávajú do krvi a spolu s ňou sa dostávajú do žliaz žalúdka, čím brzdia ich funkciu.

2. sekretín.

3. cholecystokinín-pankreozymín.