Cievny trakt oka pozostáva z. Cievny trakt, jeho tri oddelenia, funkcie
39. Cievny trakt, stavba, fyziológia, znaky vaskularizácie a inervácie. Klasifikácia chorôb cievneho traktu.
Stredná vrstva oka je cievny trakt oka, ktorá embryogeneticky zodpovedá pia mater a pozostáva z troch častí: samotnej cievovky (cievnatka), riasnatého telesa a dúhovky. Cievny trakt je oddelený od skléry suprachoroidálnym priestorom a susedí s ním, ale nie úplne. Pozostáva z rozvetvených ciev rôznych kalibrov, ktoré tvoria tkanivo pripomínajúce štruktúrou kavernózne tkanivo.
Predná časť cievneho traktu je Iris. Je viditeľný cez priehľadnú rohovku, maľovanú v jednej alebo inej farbe, čo naznačuje farbu očí (šedá, modrá, hnedá). V strede dúhovky je zrenička, ktorá sa vďaka prítomnosti dvoch svalov (sfinkter a dilatátor) môže zúžiť na 2 mm a rozšíriť na 8 mm, aby regulovala vstup svetelných lúčov do oka.
Sfinkter je inervovaný parasympatikovým okulomotorickým nervom, dilatátor je sympatický, prenikajúci z plexus caroticus.
ciliárne telo neprístupné pre kontrolu voľným okom, na rozdiel od dúhovky. Iba pri gonioskopii je v hornej časti uhla komory vidieť malú oblasť predného povrchu ciliárneho telesa, mierne pokrytú jemnými vláknami uveálnej časti trabekulárneho aparátu. ciliárne telo je uzavretý krúžok, široký asi 6 mm. Na meridiánovej časti má tvar trojuholníka. V ciliárnom tele, na jeho vnútornom povrchu, je 70-80 procesov. Ciliárne teleso pozostáva z hladkého ciliárneho alebo akomodačného svalu. Z vnútornej strany je ciliárne teliesko lemované dvoma vrstvami epitelu - pokračovaním embryonálnej sietnice. Na povrchu epitelu je hraničná membrána, ku ktorej sú pripojené vlákna zoniového väziva. Ciliárne teleso plní veľmi dôležitú funkciu, jeho procesy produkujú vnútroočnú tekutinu, ktorá vyživuje avaskulárne časti oka - rohovku, šošovku, sklovec. Ciliárny epitel má obrovské množstvo nervových zakončení. U novorodencov je ciliárne telo nedostatočne vyvinuté. V prvých rokoch života sú motorické a trofické nervy lepšie vyvinuté ako zmyslové, preto je pri zápalových a traumatických procesoch ciliárne teliesko bezbolestné. Vo veku 7-10 rokov je ciliárne telo rovnaké ako u dospelých.
Vlastná cievnatka resp cievnatka siaha od zubatej línie k otvoru zrakového nervu. V týchto miestach je pevne spojená so bielkom a vo zvyšku dĺžky k bielku prilieha, oddelená od nej nadchoroidálnym priestorom, kadiaľ prechádzajú ciliárne cievy a nervy. Mikroskopicky sa v cievnatke rozlišuje niekoľko vrstiev: suprachoroid, vrstva veľkých ciev, vrstva stredných ciev, choriokapilárna vrstva s nezvyčajnou šírkou kapilárneho lúmenu a úzkymi medzikapilárnymi lúmenmi.
Choriokapilárna vrstva zabezpečuje výživu vonkajším vrstvám sietnice, t.j. neuroepitelium.
Choroby cievovky zahŕňajú zápalové ochorenia infekčnej alebo toxicko-alergickej povahy ( iritída, iridocyklitída, endoftalmitída, panuveitída), dystrofické procesy, nádory a poranenia, ako aj vrodené anomálie
Medzi anomálie cievovky, ktoré sa občas vyskytujú u novorodencov, patria anirídia, kolobóm dúhovky, ciliárne telo a vlastná cievnatka, polykoria, korektopia, pehy, aplázia, albinizmus.Aniridiaje to absencia dúhovky. Zároveň za rohovkou je obraz maximálne rozšírenej zreničky, teda čierňava. Aj pri bočnom osvetlení sú viditeľné obrysy šošovky a ciliárneho pásu. Niekedy je viditeľný okraj - zvyšok (rudiment) koreňa dúhovky a ciliárnych procesov. Najvýraznejší obraz anirídie poskytuje biomikroskopia a vyšetrenie v prechádzajúcom svetle, pričom podľa priemeru rohovky sa určuje červený reflex z očného pozadia. Kolobóm dúhovky, ciliárneho tela a cievovky - absencia časti oddelenia.kolobóm- všeobecný názov niektorých typov vrodených, menej často získaných chýb v tkanivách oka (okraj viečka, dúhovka, samotná cievnatka, sietnica, optický disk, šošovka). Vrodená alebo získaná chyba oka, ktorá vedie k rôznym anomáliám: od objavenia sa malého prehĺbenia okraja očného viečka alebo spodnej časti dúhovky, v dôsledku čoho zrenica pripomína hrušku, až po defekty očného pozadia . Zväčšená zrenica vedie k objaveniu sa príznakov slepoty u človeka. Kolobóm očného viečka je vrodená depresia na okraji očného viečka
Polycoria- ide o dvoch alebo viacerých žiakov; jeden z nich je väčší a zvyšok je menší; tvar týchto zreníc nie je celkom okrúhly a reakcia na svetlo je pomalá. Prirodzene, pri tomto stave dúhovky dochádza k výraznému zrakovému nepohodliu a zníženiu zrakovej ostrosti.
Corectopia Charakterizovaná excentrickou zrenicou. Ak dôjde k posunu do nosa, t.j. do optickej zóny, potom je možné prudké zníženie zrakovej ostrosti a v dôsledku toho rozvoj amblyopie a strabizmu.
Interpupilárna membrána je najnebezpečnejšia anomália, ktorá sa často vyskytuje u detí. Môže mať bizarný tvar vo forme pavučiny, oscilujúcej v komorovej vode prednej komory, spravidla pripevnenej k dúhovke a prednej kapsule šošovky. Výrazné a husté membrány v centrálnej zóne šošovky môžu znížiť zrakovú ostrosť.
Zápalové ochorenia ciev: dúhovka - iritída, ciliárne teleso - cyklitída, iridocyklitída alebo predná uveitída, poškodenie cievneho traktu - zadná uveitída alebo choreoiditída, iridocyklochoroiditída, panuveitída, generalizovaná uveitída. Infekcia vstupuje exogénnymi alebo endogénnymi cestami.
Irit- zápal dúhovky alebo dúhovky a ciliárneho telieska (iridocyklitída).
Uveitída- zápal cievovky očnej buľvy. Anatomicky sa cievnatka očnej buľvy delí na dúhovku, mihalnicové teliesko a samotnú cievovku, ktorá sa nachádza za mihalnicovým telieskom a tvorí takmer 2/3 cievovky (v skutočnosti lemuje sietnicu zvonku).
Iridocyklitída- akútny zápal dúhovky a riasnatého telieska alebo predná uveitída.
Nádory cievneho traktu- z benígnych útvarov sú neurofibrómy, neurinómy, leiomyómy, névy, cysty. Zmeny v oku si môžete všimnúť, ak sú lokalizované v prednom segmente. Prejavujú sa tak či onak v zmene štruktúry a farby dúhovky. Najzreteľnejšie sú névy a cysty
Melanóm- zhubný pigmentový nádor, môže sa vyskytnúť v dúhovke, mihalnicovom teliesku, cievnatke. Choroidálny melanóm je najčastejším nádorom uveálneho traktu, ktorý sa vyznačuje rýchlym rastom a metastázami.
| " |
18-09-2011, 06:59
Popis
Zápalové ochorenia cievneho traktu tvoria 7 až 30 % všetkých očných ochorení. Na 1000 obyvateľov pripadá 0,3-0,5 prípadov ochorenia. V 10 % prípadov obzvlášť závažnej uveitídy sa vyvinie slepota na obe oči a približne u 30 % pacientov sa rozvinie porucha zraku.
Asi 40% prípadov uveitídy sa vyskytuje na pozadí systémového ochorenia. Pri prednej uveitíde spojenej s prítomnosťou HLA-B27 Ag v krvi prevažujú muži (2,5:1).
Spoločenský význam uveitídy súvisí aj s tým, že ochorenia cievneho traktu sa najčastejšie vyskytujú u ľudí v mladom produktívnom veku a môžu viesť k prudkému poklesu zrakovej ostrosti a slepote.
Obzvlášť závažné sú zmeny v patológii vnútromaternicového oka u detí. Spravidla drasticky znižujú zrak a znemožňujú štúdium na všeobecných školách. Podobné výsledky boli zistené u 75 – 80 % týchto detí.
Vlastnosti anatómie cievneho traktu
Štruktúra každého z troch úsekov cievneho traktu - dúhovky, ciliárneho telesa a cievnatky má svoje vlastné charakteristiky, ktoré určujú ich funkciu za normálnych a patologických stavov. Spoločné pre všetky oddelenia sú hojná vaskularizácia a prítomnosť pigmentu (melanínu).
Predná a zadná časť cievovky majú oddelené zásobovanie krvou. Prívod krvi do dúhovky a ciliárneho tela (predná časť) sa uskutočňuje zo zadnej dlhej a prednej ciliárnej artérie; cievnatka (zadná) - zo zadných krátkych ciliárnych artérií. To všetko vytvára podmienky pre izolovanú léziu cievneho traktu.
Selektivita lézie cievovky je spojená s podmienkami krvného obehu (anatomická štruktúra uveálneho traktu). Krv sa teda dostáva do cievneho traktu niekoľkými tenkými stonkami predných a zadných ciliárnych artérií, ktoré sa rozpadajú na cievnu sieť s oveľa väčším celkovým priesvitom ciev. To vedie k prudkému spomaleniu prietoku krvi. Rýchlej evakuácii krvi bráni aj vnútroočný tlak.
Z týchto dôvodov cievny trakt slúži ako akási „usadzovacia nádrž“ pre infekčné agens ich metabolických produktov. Môžu to byť živé alebo mŕtve baktérie, vírusy, huby, helminty, prvoky a produkty ich rozpadu a metabolizmu. Môžu sa tiež stať alergénmi.
Tretím znakom je odlišná inervácia. Dúhovka a ciliárne teleso sú inervované z prvej vetvy trojklaného nervu a v cievnatke nie je žiadna senzorická inervácia.
Klasifikácia uveitídy
Uveitídu možno rozdeliť podľa etiológie, lokalizácie, aktivity procesu a priebehu. Nezabudnite vyhodnotiť lokalizáciu procesu.
Predná uveitída zahŕňa iritis - zápal dúhovky a cyklitídu - zápal riasnatého telieska, ktoré sa vyskytujú hlavne spoločne ako iridocyklitída.
Zadná uveitída zahŕňa zápal samotnej cievovky – choroiditídu. Zápal všetkých častí cievneho traktu sa nazýva panuveitída.
Podľa etiológie sa uveitída delí na endogénne a exogénne, podľa klinického priebehu - na akútne a chronické, podľa morfologického obrazu - na granulomatózne (metastatické hematogénne, ložiskové) a negranulomatózne (toxicko-alergické, difúzne).
Predná uveitída sa delí podľa charakteru zápalu na seróznu, exsudatívnu, fibrinózno-plastickú a hemoragickú. Zadná uveitída alebo choroiditída sa klasifikuje podľa lokalizácie procesu na centrálnu, paracentrálnu, ekvatoriálnu a periférnu uveitídu alebo parsplanitídu. Proces uveitídy je rozdelený na obmedzený a diseminovaný.
Patogenéza uveitídy
Pri zavádzaní infekčných agens, vystavenie iným škodlivým faktorom, reakcie špecifickej bunkovej a humorálnej imunity majú veľký význam. Imunitná odpoveď na cudzorodé látky sa prejavuje v rýchlom pôsobení nešpecifických faktorov, interferónu a zápalovej odpovede.
V imunitnom organizme zohrávajú aktívnu úlohu špecifické reakcie antigénov s protilátkami a senzibilizovanými lymfocytmi. Sú zamerané na lokalizáciu a neutralizáciu antigénu, ako aj na jeho deštrukciu so zapojením lymfoidných buniek oka do procesu. Cievnatka je podľa definície vedcov zaoberajúcich sa týmito problémami terčom imunitných reakcií, akousi lymfatickou uzlinou v oku a recidivujúce uveitídy možno považovať za druh lymfadenitíd. Veľká koncentrácia mastocytov v cievnatke a nimi uvoľňovanie imunitných faktorov prispieva k vstupu do depa a výstupu T-lymfocytov z tohto depa. Príčinou recidívy môže byť antigén cirkulujúci v krvi. Dôležitými faktormi vo vývoji chronickej uveitídy sú porušenie hematooftalmickej bariéry, ktorá zachytáva antigény. Ide o cievny endotel, pigmentový epitel, epitel ciliárneho telieska.
V niektorých prípadoch je výsledné ochorenie spojené so skrížene reaktívnymi antigénmi vaskulárneho endotelu s antigénmi uveálneho traktu, sietnice, zrakového nervu, puzdra šošovky, spojovky, glomerulov obličiek, synoviálneho tkaniva a šliach kĺbov. To vysvetľuje výskyt syndrómových lézií oka pri ochoreniach kĺbov, obličiek atď.
Okrem toho je množstvo mikroorganizmov neurotropných (toxoplazma a mnohé vírusy herpetickej skupiny). Nimi spôsobené zápalové procesy prebiehajú vo forme retinitídy, po ktorej nasleduje poškodenie cievovky.
Klinika iridocyklitídy
Klinický obraz iridocyklitídy sa prejavuje predovšetkým ostrou bolesťou oka a zodpovedajúcej polovice hlavy, ktorá sa zhoršuje v noci. Vzhľad bolesti je spojený s podráždením ciliárnych nervov. Zvýšenú ciliárnu bolesť v noci možno vysvetliť zvýšením tonusu parasympatického oddelenia autonómneho nervového systému v noci a vylúčením vonkajších stimulov, ktoré fixujú pozornosť pacienta na pocity bolesti. Bolestivá reakcia je najvýraznejšia pri iridocyklitíde herpetickej etiológie a pri sekundárnom glaukóme. Bolesť v oblasti ciliárneho telesa sa prudko zvyšuje s palpáciou oka cez očné viečka.
Podráždenie ciliárnych nervov reflexným spôsobom spôsobuje vznik fotofóbie (blefarospazmus a slzenie). Možno zrakové postihnutie hoci videnie môže byť na začiatku ochorenia normálne.
S rozvinutou iridocyklitídou mení sa farba dúhovky. Modré a sivé dúhovky teda získavajú zelenkasté odtiene a hnedá dúhovka vyzerá hrdzavo v dôsledku zvýšenej priepustnosti rozšírených ciev dúhovky a prenikania červených krviniek do tkaniva, ktoré sú zničené; hemoglobín sa v jednom zo štádií rozpadu mení na hemosiderín, ktorý má zelenkastú farbu. To, rovnako ako infiltrácia dúhovky, vysvetľuje dva ďalšie príznaky - tieňovanie obrazu dúhovky a mióza- zúženie zrenice.
Okrem toho sa objavuje iridocyklitída perikorneálna injekcia, ktorý sa často stáva zmiešaným v dôsledku aktívnej reakcie celého systému predných ciliárnych artérií. V akútnych prípadoch sa môže vyskytnúť petechiálne krvácanie.
Reakcia bolesti na svetlo sa zintenzívňuje v momente akomodácie a konvergencie. Na určenie tohto príznaku by sa mal pacient pozrieť do diaľky a potom rýchlo na špičku nosa; to spôsobuje silnú bolesť. V nejasných prípadoch tento faktor okrem iných znakov prispieva k diferenciálnej diagnostike s konjunktivitídou.
Takmer vždy s iridocyklitídou sú určené vyzráža, usadzujúce sa na zadnom povrchu rohovky v dolnej polovici vo forme trojuholníka s hornou časťou nahor. Sú to hrudky exsudátu obsahujúce lymfocyty, plazmatické bunky, makrofágy. Na začiatku procesu sú zrazeniny sivobiele, potom sa pigmentujú a strácajú zaoblený tvar.
Tvorba precipitátov sa vysvetľuje skutočnosťou, že krvné elementy v dôsledku zvýšenej vaskulárnej permeability vstupujú do zadnej komory a v dôsledku veľmi pomalého toku tekutiny z nej do prednej komory a zo zrenice na zadný povrch rohovky krvinky sa stihnú zlepiť spolu s fibrínom do konglomerátov, ktoré sa usadia na endoteli.rohovka v dôsledku narušenia jej celistvosti. Precipitáty prichádzajú v rôznych veľkostiach (malé a veľké mastné alebo mazové) a rôznej sýtosti (svetlo alebo tmavosivé, pigmentované).
Precipitáty na endoteli rohovky (línia Ehrlich-Turk)
Častými príznakmi iridocyklitídy sú zakalenie vlhkosti prednej komory - Tyndallov príznak rôznej závažnosti (v závislosti od počtu buniek v zornom poli v prednej komore), ako aj výskyt hypopyónu, čo je sterilný hnis . Vznik hypopyónu je spôsobený prienikom krviniek (lymfocytov, makrofágov atď.), bielkovín a niekedy aj pigmentu do prednej komory. Typ exsudátu (serózny, fibrinózny, purulentný, hemoragický) a jeho množstvo závisia od závažnosti a etiológie procesu. Pri hemoragickej iridocyklitíde sa môže objaviť krv v prednej komore - hyphema.
Ďalším dôležitým príznakom iridocyklitídy je tvorba zadná synechia- zrasty dúhovky a predného puzdra šošovky. Opuchnutá neaktívna dúhovka je v tesnom kontakte s predným povrchom puzdra šošovky, takže na fúziu stačí malé množstvo exsudátu, najmä fibrinózneho.
Ak dôjde k úplnej infekcii zrenice (kruhová synechia), blokuje sa odtok vlhkosti zo zadnej komory do prednej. Vnútroočná tekutina, ktorá sa hromadí v zadnej komore, vyčnieva z dúhovky dopredu. Tento stav sa nazýva zbombardovaný kosatec. Hĺbka prednej komory sa stáva nerovnomernou (komora je hlboko v strede a plytká pozdĺž obvodu), v dôsledku narušenia odtoku vnútroočnej tekutiny sa môže vyvinúť sekundárny glaukóm.
Pri meraní vnútroočného tlaku sa zaznamená normálna alebo hypotenzia (pri absencii sekundárneho glaukómu). Je možné reaktívne zvýšenie vnútroočného tlaku.
Posledným konštantným príznakom iridocyklitídy je vzhľad exsudát v sklovci spôsobujúce difúzne alebo vločkovité plováky.
Bežné príznaky všetkých iridocyklitíd teda zahŕňajú výskyt ostrej ciliárnej bolesti v oku, perikorneálnu injekciu, zmenu farby dúhovky, rozmazanie jej vzoru, zúženie zrenice, hypopyón, tvorbu zadnej synechie, precipitáty, exsudát v sklovci.
Odlišná diagnóza
Akútnu iridocyklitídu treba predovšetkým odlíšiť od akútneho záchvatu glaukómu s uzavretým uhlom a akútnej konjunktivitídy. Hlavné parametre diferenciálnej diagnostiky sú uvedené v tabuľke. 2.
Tabuľka. Diferenciálna diagnostika iridocyklitídy
Postupne sa obliteruje uhol prednej očnej komory, vzniká sekundárny glaukóm, komplikovaná katarakta, vitreálne úväzy sklovca, trakčné odlúčenie sietnice.
Pre etiologickú diagnostiku v prípade reumatoidnej artritídy je dôležité odhaliť bežné systémové poruchy starostlivým vypočúvaním pacienta. Odhaľuje sa ranná stuhnutosť, hyperémia, zápal kĺbov.
Laboratórna diagnostika zahŕňa stanovenie reumatoidného faktora, beta-lipoproteínov, titra komplementu, stanovenie močovej exkrécie glykozaminoglykánov a hydroxyprolínu ako hlavnej zložky nachádzanej pri rozklade kolagénu.
Tuberkulózna uveitída
Tuberkulóza je častou príčinou uveitídy.
Choroby sú sprevádzané chronickou proliferáciou bez závažných zápalov (tvoria sa tuberkulózy v dúhovke a ciliárnom tele). Choroby majú príznaky alergickej reakcie a sú sprevádzané aktívnym zápalom s ťažkou exsudáciou.
Pri určovaní tuberkulóznej genézy uveitídy je potrebné vziať do úvahy:
Kontakt s pacientom s tuberkulózou;
Prekonaná tuberkulóza iných orgánov (pľúca, žľazy, koža, kĺby);
Údaje z röntgenových, tomografických štúdií pľúc a iných orgánov;
Detekcia v krvnom sére pacientov s protilátkami proti tuberkulínu;
Posilnenie kožných a intradermálnych tuberkulínových reakcií počas exacerbácie očného procesu;
Fokálne reakcie na intradermálnu injekciu a tuberkulínovú elektroforézu, výsledky expresnej diagnostiky;
Znížené titre protilátok senzibilizácie lymfocytov počas liečby.
Toxoplazmóza uveitída
Existuje fokálna chorioretinitída, zvyčajne bilaterálna; častejšie centrálna, niekedy - lokalizácia blízko disku. Choroba sa opakuje.
Pri odoberaní anamnézy je dôležité pátrať po kontakte so zvieratami, jedení surového mäsa, či nesprávnej manipulácii so surovým mäsom.
Okrem vyššie uvedených príčin uveitídy je potrebné poznamenať vírusové lézie cievneho traktu, syfilis, kvapavku, lepru, brucelózu, listeriózu, cukrovku, AIDS atď.
Liečba uveitídy
Ciele liečby: potlačenie infekčného etiologického faktora; blokovanie alebo regulácia lokálnych a systémových autoimunitných reakcií; doplnenie lokálneho (v oku) a celkového nedostatku glukokortikosteroidov.
Na dosiahnutie týchto cieľov sa používa konzervatívna terapia s povinným použitím glukokortikosteroidov a extrakorporálnych metód (hemosorpcia, plazmaferéza, kvantová autohemoterapia).
Všeobecné princípy farmakoterapie uveitídy:
Protizápalová terapia;
Najúčinnejšími liekmi sú glukokortikosteroidy. Na liečbu prednej uveitídy sa kortikosteroidy používajú najmä lokálne alebo vo forme subkonjunktiválnych injekcií, pri liečbe zadnej uveitídy sa používajú parabulbárne injekcie. Pri závažných procesoch sa GCS používa systémovo;
GCS sa instiluje do spojovkového vaku 4-6x denne, na noc sa aplikuje masť. Najčastejšie používaný 0,1% roztok dexametazónu [INN] (očné kvapky a masť Maxidex);
0,3-0,5 ml roztoku obsahujúceho 4 mg / ml dexametazónu [INN] (Dexametazónový injekčný roztok) sa podáva subkonjunktiválne alebo parabulbarno. Okrem toho sa používajú prolongované formy kortikosteroidov: triamcinolón [INN] sa podáva 1-krát za 7-14 dní (injekčný roztok 10 mg/ml Kenalog), komplex fosforečnanu sodného a betametazóndipropionátu [INN] sa podáva 1-krát za 15-30 dní ( injekčný roztok diprospan);
V obzvlášť závažných prípadoch je predpísaná systémová liečba kortikosteroidmi. Pri systémovej liečbe sa má denná dávka lieku podávať medzi 6. a 8. hodinou ráno pred raňajkami.
Rozlišujte medzi kontinuálnou liečbou kortikosteroidmi- perorálny prednizolón 1 mg / kg / deň ráno (v priemere 40-60 mg), dávka sa postupne znižuje každých 5-7 dní o 2,5-5 mg (prednizolón tablety 1 a 5 mg) alebo predĺžené formy intramuskulárne GCS (kenalog ) 80 mg (v prípade potreby možno dávku zvýšiť na 100 – 120 mg) 2-krát s intervalom 5-10 dní, potom sa podáva 40 mg 2-krát s intervalom 5-10 dní, udržiavacia dávka je 40 mg s v intervaloch 12-14 dní počas 2 mesiacov.
Pri vykonávaní intermitentnej terapie GCS sa 48-hodinová dávka podáva súčasne každý druhý deň (striedavá terapia) alebo sa liek používa 3 až 4 dni, potom sa urobí prestávka na 3 až 4 dni (prerušovaná terapia). Obmenou intermitentnej terapie je pulzná terapia: intravenózne sa podáva metylprednizolón v dávke 250-500 mg 3-krát týždenne každý druhý deň, potom sa dávka zníži na 125-250 mg, ktorá sa podáva najskôr 3-krát týždenne, potom 2-krát týždenne;
Pri mierne výraznom zápalovom procese sa NSAID aplikujú lokálne vo forme inštalácií 3-4 krát denne - 0,1% roztok sodnej soli diklofenaku [INN] (očné kvapky Naklof). Lokálna aplikácia NSAID sa kombinuje s ich užívaním perorálne alebo parenterálne – indometacín [INN] perorálne 50 mg 3x denne po jedle alebo rektálne 50-100 mg 2x denne. Na začiatku liečby sa na rýchlejšie zmiernenie zápalového procesu používa 60 mg intramuskulárne 1-2 krát denne počas 7-10 dní, potom sa prejde na užívanie lieku perorálne alebo rektálne;
Pri neúčinnosti protizápalovej liečby vo výraznom procese sa vykonáva imunosupresívna liečba:
Cyklosporín [INN] (tablety 25, 50 a 100 mg sandimunneorálne) perorálne v dávke 5 mg/kg/deň počas 6 týždňov, ak je neúčinný, dávka sa zvýši na 7 mg/kg/deň, liek sa užíva ďalšie 4 týždne . Pri zastavení zápalového procesu je udržiavacia dávka 3-4 mg / kg / deň počas 5-8 mesiacov;
Možno kombinované použitie cyklosporínu s prednizolónom: cyklosporín 5 mg / kg / deň a prednizolón 0,2 - 0,4 mg / kg / deň počas 4 týždňov alebo cyklosporín 5 mg / kg / deň a prednizolón 0,6 mg / kg / deň počas 3 týždňov, alebo cyklosporín 7 mg/kg/deň a prednizolón 0,2-0,4 mg/kg/deň počas 3 týždňov, alebo cyklosporín 7 mg/kg/deň a prednizolón 0,6 mg/kg/deň maximálne 3 týždne. Udržiavacia dávka cyklosporínu 3-4 mg/kg/deň;
Azotioprín [INN] vo vnútri 1,5-2 mg / kg /;
Metotrexát [INN] perorálne v dávke 7,5 – 15 mg/týždeň – pri liečbe prednej uveitídy sa predpisujú mydriatiká, ktoré sa inštalujú do spojovkového vaku 2 – 3-krát denne a/alebo sa podávajú subkonjunktiválne v dávke 0,3 ml: atropín [INN] (1 % očné kvapky a 0,1 % injekcia), fenylefrín [INN] (2,5 a 10 % irifrin očné kvapky alebo 1 % injekcia mezatónu);
Na zníženie účinkov fibrinoidného syndrómu sa používajú fibrinolytické lieky;
Urokináza [INN] sa podáva pod spojovku v dávke 1250 IU (v 0,5 ml) 1-krát denne, lyofilizovaný prášok na prípravu roztoku 100 000 IU. Na subkonjunktiválne podanie sa obsah injekčnej liekovky ex tempore rozpustí v 40 ml rozpúšťadla;
Rekombinantná prourokináza [INN] sa injikuje subkonjunktiválne a parabulbarno v 5000 IU/ml (hemáza). Pre injekčný roztok sa obsah ampulky ex tempore rozpustí v 1 ml fyziologického roztoku;
Collalysin [INN] sa podáva injekčne pod spojovku v dávke 30 IU. V prípade injekčného roztoku sa obsah ampulky ex tempore rozpustí v 10 ml 0,5 % roztoku novokaínu (lyofilizovaný prášok kollizín, 500 IU v ampulkách);
Histochróm [INN] 0,2 % roztok sa podáva subkonjunktiválne alebo parabulbárne;
Lidaza sa podáva v množstve 32 jednotiek vo forme elektroforézy;
Wobenzym 8-10 guľôčok 3-krát denne počas 2 týždňov, potom 2-3 týždne 7 tabliet 3-krát denne, potom 3-krát denne 5 tabliet počas 2-4 týždňov, potom 3 guľôčky počas 6-8 týždňov;
Phlogenzym 2 tablety 3x denne niekoľko mesiacov. Dražé užívané 30-60 minút pred jedlom s veľkým množstvom vody.
Na zníženie účinkov fibrinoidného syndrómu sa tiež používajú inhibítory proteázy:
Aprotinín [INN] sa podáva subkonjunktiválne a parabulbarno: Gordox v ampulkách po 100 000 CIE (na subkonjunktiválne podanie sa obsah ampulky zriedi v 50 ml fyziologického roztoku, pod spojovku sa vstrekne 900-1500 CIE);
Kontrykal lyofilizovaný roztok 10 000 CIE v liekovkách (na subkonjunktiválne podanie sa obsah liekovky zriedi v 10 ml fyziologického roztoku, 300 – 500 CIE sa vstrekne pod spojovku, na parabulbárne podanie sa obsah liekovky zriedi v 2,5 ml fyziologický roztok, 4000 CIE sa injikuje pod spojivku);
Detoxikačná terapia: intravenózne kvapkanie "hemodez" 200-400 ml, 5-10% roztok glukózy 400 ml s kyselinou askorbovou 2,0 ml;
Desenzibilizujúce lieky: intravenózny 10% roztok chloridu vápenatého, loratadín [INN] pre dospelých a deti staršie ako 12 rokov, 10 mg jedenkrát denne perorálne, pre deti vo veku 2-12 rokov, 5 mg jedenkrát denne - klaritín;
Etiologická antimikrobiálna liečba závisí od príčiny ochorenia.
Syfilitická uveitída: benzatín benzylpenicilín (retarpen) IM 2,4 milióna jednotiek 1 krát za 7 dní, 3 injekcie, soľ benzylpenicilínu novokaínu IM 600 000 jednotiek 2 krát denne počas 20 dní, sodná soľ benzylpenicilínu 1 milión každých 6 hodín počas 28 dní. V prípade intolerancie na benzylpenicilín, doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 30 dní, tetracyklín 500 mg 4-krát denne počas 30 dní, erytromycín v rovnakej dávke, ceftriaxón IM 500 mg/deň počas 10 dní, ampicilín intramuskulárny alebo 1 g 4-krát denne počas 28 dní.
Toxoplazmóza uveitída: užíva sa kombinácia pyrimetamínu [INN] (chloridín) perorálne 25 mg 2-3x denne a sulfadimezínu 1g 2-4x denne. Strávte 2-3 kurzy po dobu 7-10 dní s prestávkami 10 dní. Je možné použiť kombinovaný prípravok fansidar (F. Hoffmann La Roche), ktorý obsahuje 25 mg pyrimetamínu a 500 mg sulfodoxínu. Tento liek sa používa vo vnútri 1 karty. 2-krát denne po 2 dňoch počas 15 dní alebo 1 tab. 2-krát denne 2-krát týždenne po dobu 3-6 týždňov. Pri / m podávaní 5 ml lieku sa podáva 1-2 krát denne po 2 dňoch počas 15 dní. Pyrimetamín sa používa v kombinácii s prípravkami kyseliny listovej (5 mg 2-3 krát týždenne) a vitamínom B12. Namiesto pyrimetamínu možno perorálne užívať aminochinol v dávke 0,1 až 0,15 g 3-krát denne.
Používajú sa antibiotiká zo skupiny linkosamínov (linkomycín a klindamycín) a makrolidy (spiramycín). Linkomycín [INN] sa používa subkonjunktiválne alebo parabulbarno 150-200 mg, IM 300-600 mg 2-krát denne alebo perorálne 500 mg 3-4-krát denne počas 7-10 dní. Clindamycín [INN] sa používa subkonjunktiválne alebo parabulbarno 50 mg 5 dní denne, potom 2-krát týždenne počas 3 týždňov, im 300-700 mg 4-krát denne alebo perorálne 150-400 mg 4-krát denne počas 7-10 dní. Spiramycín [INN] IV pomaly 1,5 milióna IU 3-krát denne alebo perorálne 6-9 miliónov IU 2-krát denne počas 7-10 dní.
Tuberkulózna uveitída: pri ťažkej aktívnej uveitíde sa prvé 2-3 mesiace používa kombinácia izoniazidu [INN] (300 mg perorálne 2-3-krát denne, im 5-12 mg/kg/deň v 1-2 injekciách, subkonjunktiválne a parabulbarno podáva sa 3 % roztok) a rifampicín [INN] (450 – 600 mg perorálne 1-krát denne, intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 0,25 – 0,5 g denne), potom ďalšie 3 mesiace kombinovaná liečba izoniazidom a etionamidom [INN] ( perorálne, 0,5-1 g denne v 2-3 rozdelených dávkach).
S primárnou uveáciou strednej závažnosti prvé 1-2 mesiace sa používa kombinácia izoniazidu a rifampicínu, potom 6 mesiacov kombinácia izoniazidu a etionamidu alebo streptomycínu [INN] (0,5 g perorálne 2-krát denne počas prvých 3-5 dní a potom 10 g 1-krát denne, subkonjunktiválna alebo parabulbárna injekcia roztoku s obsahom 50 000 IU/ml).
Na chronickú uveitídu použiť kombináciu izoniazidu s rifampicínom alebo etionamidom, streptomycínom, kanamycínom a glukokortikosteroidmi.
Vírusová uveitída: pri infekciách spôsobených vírusom herpes simplex používajte acyklovir [INN] perorálne 200 mg 5-krát denne počas 5 dní alebo valaciklovir [INN] perorálne 500 mg 2-krát denne počas 5-10 dní. Pri infekciách spôsobených vírusom Herpes zoster sa používa acyklovir [INN] 800 mg perorálne 5-krát denne počas 7 dní alebo valaciklovir [INN] 1 g 3-krát denne počas 7 dní. Pri ťažkej herpetickej infekcii sa acyklovir používa v/v kvapkaní pomaly v dávke 5-10 mg/kg každých 8 hodín počas 711 dní alebo intravitreálne v dávke 10-40 mcg/ml.
Pri infekciách spôsobených cytomegalovírusom sa ganiclovir [INN] používa pomaly po kvapkách v dávke 5 mg/kg každých 12 hodín počas 14 – 21 dní, potom sa udržiavacia liečba ganciklovirom podáva intravenózne v dávke 5 mg/ml denne počas týždňa alebo raz 6 mg/ml 5 dní v týždni alebo perorálne 500 mg 5-krát denne alebo 1 g 3-krát denne.
Reumatická uveitída: fenoxymetylpenicilín [INN] 3 milióny U/deň v 4-6 injekciách počas 7-10 dní.
Uveitída pri Reiterovom syndróme: Existuje niekoľko spôsobov použitia antibiotík:
1. Príjem do 1, 3 alebo 5 dní.
2. Prijatie do 7-14 dní.
3. Nepretržité používanie počas 21-28 dní.
4. Pulzná terapia - vykonávajú sa 3 cykly antibiotickej terapie počas 7-10 dní s prestávkami 7-10 dní.
Najvhodnejšie je použiť nasledujúce antibiotiká:
Klaritromycín [INN] (ústami 500 mg/deň v 2 rozdelených dávkach počas 21-28 dní;
Azitromycín [INN] - perorálne 1 g / deň raz;
Doxycyklín [INN] - perorálne podávanie 200 mg / deň v 2 rozdelených dávkach počas 7 dní. Deti do 12 rokov sa neodporúčajú;
Roxitromycín [INN] - perorálne v dávke 0,3 g / deň v 1-2 dávkach, priebeh liečby je 10-14 dní;
Ofloxacín [INN] - dospelí, 200 mg perorálne raz denne počas 3 dní. Deti sa neodporúčajú;
Ciprofloxacín [INN] - pre dospelých, 0,5 g / deň perorálne prvý deň a potom 0,25 g / deň v 2 rozdelených dávkach počas 7 dní. Deti sa neodporúčajú.
Nádory cievneho traktu
Spomedzi malígnych nádorov cievneho traktu sa častejšie vyskytuje melanóm alebo melanoblastóm.
Melanóm vzniká najmä z pigmentových škvŕn – névov. Rast nádoru sa aktivuje v puberte, počas tehotenstva alebo v starobe. Predpokladá sa, že melanóm je spôsobený traumou. Melanoblastóm je nádor neuroektodermálneho pôvodu. Nádorové bunky sa vyvíjajú z melanocytov, Schwannových buniek obalov kožných nervov, schopných produkovať melanín.
Dúhovka je postihnutá v 3-6% prípadov melanómu cievneho traktu; ciliárne telo - v 9-12% a cievnatka - v 85% prípadov.
Melanóm dúhovky
Často sa vyvíja v dolných častiach dúhovky, ale je to možné v ktorejkoľvek inej časti. Existujú nodulárne, plošné a difúzne formy. Vo väčšine prípadov je nádor pigmentovaný, tmavohnedej farby, nodulárna forma nádoru je bežnejšia vo forme tmavej, dobre ohraničenej hubovitej hmoty. Povrch nádoru je nerovný, vyčnieva do prednej komory a môže vytesniť zrenicu.
Liečba: ak sa nádor rozšíri nie viac ako do 1/4 dúhovky, je indikované jeho čiastočné odstránenie (iridektómia), pri počiatočných príznakoch rastu nádoru v koreni dúhovky je potrebné vykonať iridocyklektómiu. Malý obmedzený melanóm dúhovky sa môže pokúsiť zničiť foto- alebo laserovú fotokoaguláciu.
melanóm ciliárneho telieska
Počiatočný rast nádoru je asymptomatický. V procese rastu melanómu sa objavujú zmeny spojené s mechanickým účinkom nádoru na priľahlé tkanivá.
skorý príznak je kongestívna injekcia do systému predných ciliárnych ciev, v obmedzenej oblasti sa gonioskopicky zistí uzavretie uhla prednej komory v určitej oblasti.
Zaznamenáva sa paréza dúhovky a kontaktné zakalenie šošovky. Niekedy sa melanóm nachádza v uhle prednej komory ako tmavý útvar na povrchu dúhovky.
IN diagnostika pomôcť gonioskopia, biomikroskopia, diafanoskopia, echo-oftalmoskopia (B-metóda), MRI.
Liečba: malé ohraničené nádory ciliárneho telieska môžu byť vyrezané v zdravom tkanive so zachovaním očnej buľvy. Pri veľkých nádoroch je indikovaná enukleácia oka.
Melanóm cievovky
Najčastejšie sa vyskytuje vo veku 50-70 rokov. Existujú nodulárne - najčastejšie a plošné formy nádoru. Farba melanómu cievovky je čierna, tmavá alebo svetlohnedá, niekedy ružovkastá (najzhubnejšia).
V klinickom obraze melanómu cievovky sa rozlišujú 4 štádiá: I - počiatočné, nereaktívne; II - vývoj komplikácií (glaukóm alebo zápal); III - klíčenie nádoru za vonkajšou kapsulou oka; IV - zovšeobecnenie procesu s vývojom vzdialených metastáz (pečeň, pľúca, kosti).
Klinika choroby závisí od umiestnenia nádoru. Melanóm makulárnej oblasti sa včasne prejavuje poruchou zraku (metamorfopsia, fotopsia, znížená zraková ostrosť). Ak sa melanóm nachádza mimo makuly, potom zostáva dlho asymptomatický. Potom sa pacient sťažuje na tmavú škvrnu v zornom poli.
Perimetria odhaľuje skotóm zodpovedajúci umiestneniu nádoru. Pri oftalmoskopii je vo funduse viditeľný nádor s ostrými hranicami, ktorý vyčnieva do sklovca. Farba melanómu je sivohnedá až sivá.
V štádiu I ochorenia sietnica tesne prilieha k melanómu bez vrások; zatiaľ bez odlúčenia sietnice. V priebehu času dochádza k sekundárnemu odlúčeniu sietnice, ktoré maskuje nádor. Výskyt kongestívnej injekcie a bolesti naznačuje prechod choroby do štádia II, t.j. začína sa vyvíjať sekundárny glaukóm. Náhly ústup bolesti so súčasným poklesom vnútroočného tlaku naznačuje, že proces presiahol očnú buľvu (štádium III). Metastázy naznačujú prechod nádoru do štádia IV.
Liečba: enukleácia; s klíčením melanómu - exenterácia s RTG terapiou. Pri veľkosti nádoru nie viac ako 4-6 priemerov terča zrakového nervu a vzdialenosti nie väčšej ako 1,5 mm možno použiť transpupilárnu foto- alebo laserovú koaguláciu. Pri postekvatoriálnych nádoroch nie väčších ako 12 mm a prominenciách do 4 mm sa používa transpupilárna termoterapia (s využitím vysokej teploty) infračerveným laserom s vlnovou dĺžkou 810 nm.
Termoterapiu je možné kombinovať s brachyterapiou. Transsklerálna brachyterapia (zošitie aplikátora rádionuklidmi stroncia alebo ruténia, ktoré dávajú čisté p-žiarenie) sa vykonáva s maximálnym priemerom maximálne 14 mm a hrúbkou nádoru maximálne 5 mm. V niektorých prípadoch sa používa kryoterapia.
Článok z knihy:
A) Anatómia uveálneho traktu (cievnatka) oka. Uveálny trakt je tvorený dúhovkou, ciliárnym telesom a cievovkou. Stroma dúhovky je tvorená pigmentovanými a nepigmentovanými bunkami, kolagénovými vláknami a matricou pozostávajúcou z kyseliny hyalurónovej. Krypty sa líšia veľkosťou, tvarom a hĺbkou, ich povrch je pokrytý nehomogénnou vrstvou buniek spojivového tkaniva, zrastených s ciliárnym telesom.
Rôzne farby sú určené pigmentáciou prednej hraničnej vrstvy a hlbokej strómy: stróma modrých kosatcov je oveľa menej pigmentovaná ako stróma hnedých kosatcov.
Ciliárne teleso vykonáva funkcie tvorby komorovej vody, akomodácie šošovky a tvorí trabekulárny a uveosklerálny výtokový trakt. Rozprestiera sa 6 mm od koreňa dúhovky po prednú zónu cievovky, predná časť (2 mm) nesie ciliárne výbežky a zadná časť (4 mm) je plochejšia a rovnomernejšia - pars plana. Ciliárne telo je pokryté vonkajšou pigmentovanou a vnútornou nepigmentovanou epitelovou vrstvou.
Ciliárny sval pozostáva z pozdĺžnych, radiálnych a kruhových častí. Ciliárne výbežky sú tvorené najmä veľkými fenestrovanými kapilárami, cez ktoré presakuje fluoresceín a žilami prúdiacimi do vírových žíl.
Cievnatka leží medzi sietnicou a sklérou. Je tvorený krvnými cievami a zvnútra ohraničený Bruchovou membránou a zvonka avaskulárnym suprachoroidálnym priestorom. Má hrúbku 0,25 mm a pozostáva z troch cievnych vrstiev, ktoré sú zásobované krvou z krátkych a dlhých zadných a predných ciliárnych artérií. Choriokapilárna vrstva je najvnútornejšia vrstva, stredná vrstva je vrstva malých ciev, vonkajšia vrstva je vrstva veľkých ciev. Cievy strednej a vonkajšej vrstvy cievovky nie sú fenestrované.
Choriokapilárna vrstva - súvislá vrstva veľkých kapilár, leží pod pigmentovým epitelom sietnice a vyživuje vonkajšie časti sietnice; endotel kapilár je fenestrovaný, presakuje ním fluoresceín. Bruchova membrána pozostáva z troch vrstiev: vonkajšej elastickej, strednej kolagénovej vrstvy a vnútornej kruhovej vrstvy, pričom druhá je základnou membránou pigmentového epitelu sietnice. Cievnatka je na okrajoch pevne fixovaná, siaha dopredu k zubatej línii a spája sa s ciliárnym telom.
b) Embryológia uveálneho traktu. Uveálny trakt sa vyvíja z neuroektodermu, neurálnej lišty a mezodermu. Z neuroektodermu sa vyvíja epitel zvierača, dilatátora a zadnej dúhovky. Diferenciácia a migrácia pigmentu pokračuje do druhého a tretieho trimestra. Hladké svaly dúhovky, choroidálna stróma a ciliárne telo sa vyvíjajú z neurálnej lišty. Tvorba dúhovky začína uzavretím fetálnej štrbiny na 35. deň tehotenstva. Sfinkterový sval sa objavuje na okraji očnej misky v desiatom týždni tehotenstva, myofibrily sa tvoria v 10.-12. týždni.
Dilatátor sa tvorí v 24. týždni tehotenstva. Neuroektoderm sa diferencuje na pigmentový aj nepigmentový epitel ciliárneho telieska v 10-12 týždni tehotenstva. Hladké svaly ciliárneho telesa sú prítomné už v štvrtom mesiaci tehotenstva, ešte pred vytvorením strómy dúhovky; v piatom mesiaci sa pripája k ciliárnemu sulku. Tvorba pigmentových buniek cievovky z buniek neurálnej lišty je ukončená narodením. Krvné cievy sa vyvíjajú z mezodermu a neurálnej lišty. Choroidálna vaskulatúra sa odlišuje od mezenchymálnych prvkov v druhom týždni tehotenstva a vyvíja sa počas nasledujúcich 3–4 mesiacov.
Pupilárna membrána zmizne krátko pred termínom pôrodu. Pri narodení je zrenička úzka, ale ako sa vyvíja dilatačný sval, rozširuje sa. Úloha ciliárneho svalu pri akomodácii sa zvyšuje medzi tretím a šiestym mesiacom života. Vo veku dvoch rokov dosahuje dĺžka ciliárneho tela tri štvrtiny dĺžky ciliárneho tela dospelého človeka. U predstaviteľov všetkých rás je pigmentácia dokončená vo veku jedného roka; počas prvého roku života dúhovky stmavnú a nikdy nezosvetlia.
(A) Štruktúra normálneho oka. Všimnite si, že povrch dúhovky je veľmi výrazný s kryptami a záhybmi.(B) Schéma normálneho komorového toku. Komorová voda vytvorená v zadnej komore prúdi cez zrenicu do prednej komory.
Hlavná cesta odtoku komorového moku je cez trabekulárnu sieťovinu do Schlemmovho kanála.
Ďalšie cesty (uveosklerálna a dúhovka, obe nie sú zobrazené) odvádzajú len malé množstvo komorovej vody.
(A) Tvorba optického vezikula na laterálnej stene diencefala. Optická stopka spája očnú vezikulu s predným mozgom. (9,5 dňa gravidity myši, čo zodpovedá 26 dňom gravidity človeka). (B) Invaginácia optického vezikula a tvorba vezikuly šošovky (začiatok 10,5 dňa gestácie myši, čo zodpovedá 28 dňom tehotenstva u človeka).
(B) Invaginácia jamky šošovky, vytvorenie dvojvrstvového očného pohárika z invaginovaného optického vezikula (koniec 10,5 dňa gravidity myši, zodpovedá 32 dňom ľudského tehotenstva).
(D) Uzavretie embryonálnej choroidálnej štrbiny, vytvorenie šošovkového vezikula a primárneho sklovca (12,5 dňa gravidity myši, čo zodpovedá 44 dňom ľudského tehotenstva).
(E) Tvorba vrstvy nervových vlákien, migrácia buniek neurálnej lišty a tvorba jadrového pásu šošovky (14,5 dňa gravidity myši, čo zodpovedá 56-60 dňom ľudskej gravidity).
(E) Oko na konci štádia organogenézy. Dobre viditeľná je rohovka, dúhovka, začiatky extraokulárnych svalov a slzná žľaza.
Šípky označujú pupilárnu membránu (16,5 dňa gravidity myši zodpovedá > 60 dňom ľudského tehotenstva).
