Horúčka centrálneho pôvodu. Zásady diagnostiky LNE

Pre cenovú ponuku: Dvoretsky L.I. HORÚČKA NEJASNEJ GENÉZY: JE DEKÓDOVANIE SKUTOČNÉ? // RMJ. 1998. Číslo 8. S. 5

Pojem „horúčka neznámeho pôvodu“ (FOU) označuje situácie, s ktorými sa často stretávame v klinickej praxi, kedy je horúčka hlavným alebo jediným príznakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva po rutine nejasná a v niektorých prípadoch dodatočné vyšetrenie. Spektrum ochorení, ktoré sú základom LNG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčnej povahy, zhubné nádory, systémové vaskulitídy, ako aj iné ochorenia rôzneho pôvodu. U malej časti pacientov zostáva príčina horúčky nerozlúštená. LNG je založený na bežné choroby s nezvyčajným prietokom. Diagnostické vyhľadávanie LNG zahŕňa identifikáciu ďalších klinických príznakov laboratórne príznaky, definujúci charakter cieleného vyšetrenia s použitím najinformatívnejších diagnostických metód pre danú situáciu. O otázke vhodnosti predpisovania liečby vrátane skúšania pred dešifrovaním LNG by sa malo rozhodnúť individuálne v závislosti od konkrétnej klinickej situácie.

Pojem „horúčka neznámeho pôvodu“ (FOU) označuje situácie, s ktorými sa často stretávame v klinickej praxi, kedy je horúčka hlavným alebo jediným príznakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva po rutine nejasná a v niektorých prípadoch dodatočné vyšetrenie. Spektrum ochorení, ktoré sú základom LNG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčnej povahy, zhubné nádory, systémové vaskulitídy, ako aj iné ochorenia rôzneho pôvodu. U malej časti pacientov zostáva príčina horúčky nerozlúštená. LNG je založené na bežných ochoreniach s nezvyčajným priebehom. Diagnostické vyhľadávanie LNG zahŕňa identifikáciu ďalších klinických a laboratórnych príznakov, ktoré určujú charakter cieleného vyšetrenia pomocou najinformatívnejších diagnostických metód pre danú situáciu. O otázke vhodnosti predpisovania liečby vrátane skúšania pred dešifrovaním LNG by sa malo rozhodnúť individuálne v závislosti od konkrétnej klinickej situácie.

Pojem "horúčka neznámej genézy" (FUG) zahŕňa bežné klinické stavy, pri ktorých je horúčka hlavným alebo jediným znakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva nejasná po rutinných a v niektorých prípadoch dodatočných štúdiách. Spektrum ochorení, ktoré sú základom FUG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčného pôvodu, zhubné nádory, systémové vaskulitídy a iné ochorenia rôzneho pôvodu. FUG je spôsobená bežnými chorobami s neobvyklým priebehom. Pri FUG diagnostické vyhľadávanie zahŕňa identifikáciu ďalších klinických a laboratórnych príznakov, ktoré určujú povahu cieleného vyšetrenia pomocou diagnostických metód, ktoré sú informatívne pre konkrétny stav. Či je vhodné predpísať liečbu, vrátane predpokladanej, a dešifrovať FUG, by sa malo určiť individuálne, ako si to vyžaduje špecifická klinická situácia.

L.I. Butler
MMA im. ONI. Sechenov

L.I. Dvoretsky
Lekárska akadémia I.M.Sechenova Noscow

E Dokonca aj starí lekári vedeli, že zvýšenie telesnej teploty je jedným zo znakov mnohých chorôb, ktoré sa často nazývali „horúčka“. Po tom, čo nemecký klinik Wunderlich v roku 1868 poukázal na dôležitosť merania telesnej teploty, sa termometria stala jednou z mála jednoduchých metód na objektivizáciu a kvantifikáciu choroby. Po zavedení termometrie už nebolo zvykom povedaťže pacient trpí „horúčkou“. Úlohou lekára bolo zistiť príčinu horúčky. Avšak úroveň medicínske technológie minulosti neumožňovali vždy spoľahlivo určiť príčinu horúčkovitých stavov, najmä dlhodobých. Mnoho lekárov minulosti, ktorí svoju diagnózu zakladali len na osobná skúsenosť a intuícia, si získali vysokú medicínsku reputáciu práve vďaka úspešnej diagnostike horúčkových ochorení. Ako sa staré diagnostické metódy zlepšujú a objavujú sa nové, dosiahol sa pokrok v rozlúštení príčin mnohých prípadov horúčok. Jedným z diagnostických problémov v klinickej praxi však dodnes zostávajú dlhotrvajúce horúčky neznámeho pôvodu.
Pravdepodobne každý lekár musel pozorovať viac ako jedného pacienta s dlhotrvajúcou horúčkou, ktorá bola hlavným alebo jediným príznakom ochorenia, ktorého diagnóza zostala nejasná po vykonaní obvyklého av niektorých prípadoch aj doplnkového vyšetrenia. Takéto situácie vyvolávajú množstvo ďalších problémov spojených nielen s neistotou diagnózy a odkladom liečby na dobu neurčitú, ale aj s dlhodobým pobytom pacienta v nemocnici, veľkým objemom vyšetrení, často drahých a strata dôvery pacienta v lekára. V tejto súvislosti sa na označenie takýchto situácií a ich rozlíšenie do osobitnej skupiny vyžadujúcej špecifický prístup navrhol termín „horúčka neznámeho pôvodu“ (FOU). Tento termín pevne vstúpil do klinického slovníka a rozšíril sa v lekárskej literatúre, vrátane vrátane jednej z najpopulárnejších referenčných a bibliografických publikácií „Index Medicus“. Klinická prax a rozbor literatúry poukazujú na nejednoznačnosť vo výklade a svojvoľnom používaní termínu LNG niektorými klinickými lekármi bez ohľadu na stupeň zvýšenia teploty, jej trvanie a iné znaky. To zase sťažuje vývoj štandardného prístupu k diagnostickému vyhľadávaniu. Medzitým boli svojho času presne definované Kritériá na hodnotenie klinickej situácie ako LNG:

Bol tak identifikovaný jedinečný syndróm (LNG syndróm), ktorý sa líši od iných prípadov zvýšenej telesnej teploty. Na základe týchto kritérií by sa prípady takzvaných vágnych horúčok nízkeho stupňa, ktoré sú často nesprávne označené ako LNG, nemali klasifikovať ako LNG. Medzitým nejasné horúčky nízkeho stupňa zaujímajú osobitné miesto v klinickej praxi a vyžadujú si odlišný diagnostický prístup. Vo väčšine prípadov sú nejasné horúčky nízkeho stupňa jedným z prejavov autonómnej dysfunkcie, hoci ich príčinou môže byť aj prítomnosť infekčno-zápalového procesu (tuberkulóza). Dôležitým kritériom je trvanie horúčky aspoň 3 týždne, a preto krátkodobé zvýšenia teploty, aj keď neznámeho pôvodu, nespĺňajú kritériá pre LNG. Posledné kritérium (neistota diagnózy) je rozhodujúce a umožňuje nám interpretovať situáciu ako LNG, keďže informácie získané pri štandardnom (rutinnom) vyšetrení pacienta neumožňujú rozlúštiť príčinu horúčky.
Zaradenie pacientov s LNG do špeciálnej skupiny slúži predovšetkým praktickým účelom. Je potrebné, aby lekári rozvíjali zručnosti racionálneho diagnostického vyhľadávania s použitím v každom konkrétnom prípade adekvátnych informatívnych výskumných metód založených na znalostiach charakteristík chorôb prejavujúcich sa LNG. Škála týchto ochorení je pomerne rozsiahla a zahŕňa ochorenia, ktoré patria do kompetencie terapeuta, chirurga, onkológa, infekčného špecialistu a ďalších odborníkov. Kým sa však dešifruje skutočná podstata LNG, pacienti sú spravidla na všeobecných terapeutických oddeleniach, menej často na špecializovaných oddeleniach, kde sú prijímaní v závislosti od povahy existujúcich symptómov s podozrením na zápal pľúc, infekcie močových ciest , reumatické a iné ochorenia.
Nozologická štruktúra príčin LNG v poslednej dobe prešla zmenami. Medzi „horúčkovitými“ ochoreniami sa tak začali objavovať niektoré formy infekcií pri imunodeficienciách, rôzne druhy nozokomiálnych nákaz, borelióza, mononukleózny syndróm a pod.
Vzhľadom na to bolo navrhnuté rozlíšiť 4 skupiny LNG:

Tento článok sa bude zaoberať hlavne skupinou 1 LNG. Sú založené nie na zriedkavých alebo neobvyklých patologických procesoch, ale na ochoreniach dobre známych lekárom, ktorých zvláštnosťou je prevaha febrilného syndrómu. Ide spravidla o „bežné choroby s neobvyklým priebehom“.
Analýza literárnych údajov a naše vlastné klinické skúsenosti naznačujú, že LNG je najčastejšie založené na ochoreniach, ktoré možno podmienečne rozdeliť do niekoľkých skupín. Podiel každej z týchto skupín kolíše podľa rôznych autorov, čo môže byť podmienené rôznymi faktormi (špecifiká nemocníc, v ktorých sa vyšetrujú pacienti, úroveň vyšetrenia a pod.). Takže príčinou LNG môže byť:
. generalizované alebo lokálne infekčné a zápalové procesy - 30-50% všetkých prípadov LNG;
. nádorové ochorenia - 20-30%;
. systémové lézie spojivové tkanivo (systémová vaskulitída) - 10-20%;
. iné ochorenia, rôzne v etiológii, patogenéze, metódach diagnostiky, liečby a prognózy - 10-20%;
. U približne 10 % pacientov sa napriek tomu príčinu horúčky nepodarilo rozlúštiť na dôkladné vyšetrenie pomocou moderných informatívnych metód.
Zvýšenie telesnej teploty počas týchto patologických procesov je v konečnom dôsledku dôsledkom účinku endogénneho pyrogénu na termoregulačné centrum umiestnené v prednom hypotalame. Endogénny pyrogén označuje moderné nápady na interleukíny a je produkovaný makrofágmi, monocytmi, neutrofilmi a v menšej miere aj eozinofilmi v dôsledku imunitnej odpovede na rôzne mikrobiálne a nemikrobiálne antigény, imunitné komplexy, senzibilizované T-lymfocyty, endotoxíny rôzneho pôvodu a produkty bunkového rozpadu. Bunky rôznych typov majú tiež schopnosť produkovať endogénny pyrogén. zhubné nádory(lymfoproliferatívne nádory, nádory obličiek, nádory pečene atď.). Skutočnosť, že nádorové bunky produkujú pyrogén, bola experimentálne dokázaná a je potvrdená v klinické nastavenia vymiznutie horúčky po chirurgickom odstránení nádoru alebo začatí chemoterapie lymfoproliferatívneho ochorenia.

Infekčné zápalové ochorenia

Prítomnosť LNG tradične väčšina lekárov spája predovšetkým s infekčným procesom a podnecuje predpisovanie antimikrobiálnych liekov ešte pred získaním výsledkov vyšetrenia. Medzitým infekčné a zápalové procesy sú základom LNG u menej ako polovice pacientov v tejto skupine.

Tuberkulóza

Rôzne formy tuberkulózy (TBC) sú naďalej jednou z častých príčin LNG a medzi infekčnými a zápalovými procesmi podľa väčšiny publikácií zaujímajú popredné miesto.
Ťažkosti s rozpoznaním skutočnej povahy horúčky u pacientov s TBC môžu byť spôsobené nedávnou patomorfózou ochorenia, atypickosťou priebehu, najmä zvýšením frekvencie rôznych nešpecifických prejavov (horúčka, kĺbový syndróm, erythema nodosum, atď.) a častá extrapulmonálna lokalizácia. Osobitné diagnostické ťažkosti vznikajú v prípadoch, keď je horúčka hlavným alebo jediným znakom ochorenia.
Medzi najčastejšie formy TBC prejavujúce sa LNG patrí miliárna pľúcna TBC, diseminované formy s prítomnosťou rôznych extrapulmonálnych lézií. V prvom rade treba mať na pamäti špecifické poškodenie lymfatických uzlín (periférne, mezenterické), seróznych membrán (peritonitída, pleuristika, perikarditída), ako aj tuberkulózy, pečene, sleziny, urogenitálneho traktu, chrbtice. . V niektorých prípadoch je extrapulmonálna TBC detegovaná v neprítomnosti šírenia procesu. Vo väčšine prípadov je výskyt aktívneho procesu TBC dôsledkom reaktivácie primárnych (starých) ložísk TBC, najčastejšie lokalizovaných v pľúcnych a bronchopulmonálnych lymfatických uzlinách. Ťažkosti s rozpoznaním TBC sú ešte zhoršené skutočnosťou, že obvyklá diagnostické pokyny lekára, najmä zmeny na pľúcach s charakteristickou lokalizáciou, anamnestické indikácie, údaje z bakterioskopie spúta alebo iné biologické tekutiny, môže chýbať. Röntgenové vyšetrenia pľúc, ktoré sa nie vždy vykonávajú opatrne (fluoroskopia namiesto rádiografie, defekty v expozícii obrazu, nedostatok dynamických štúdií), neumožňujú rozpoznanie miliárnej TBC pľúc.
Tuberkulínové testy, do ktorých lekári zvyčajne vkladajú veľké nádeje pri diagnostikovaní tuberkulózy, odzrkadľujú iba stav bunkovej imunity a môžu byť negatívne alebo neexprimované, najmä u imunosuprimovaných pacientov ( chronický alkoholizmus, Staroba liečba glukokortikoidmi).
Keďže podozrenie na prítomnosť TBC si vyžaduje mikrobiologické overenie, je potrebné dôkladné vyšetrenie rôznych biologických materiálov (spútum, bronchoalveolárna tekutina, výplach žalúdka, dutinové exsudáty atď.). Nie všetci pacienti s LNG však môžu získať príslušný materiál a navyše zistené acidorezistentné formy nie sú vždy etiologicky významnými mykobaktériami. Imunologické štúdie vykonané nedávno pri podozrení na TBC sú určené na detekciu špecifických antigénov a protilátok v krvi a iných biologických tekutinách. Diagnostická hodnota týchto údajov je však nejednoznačná vzhľadom na nízku citlivosť a špecifickosť metódy a odchýlky v imunitnej odpovedi pacientov. Jednou z najmodernejších metód na identifikáciu mykobaktérií je polymeráza reťazová reakcia(PCR). Táto metóda, ktorá má 100% špecifickosť, je založená na enzymatickej amplifikácii vybraných oblastí mykobakteriálneho genómu a ich ďalšej detekcii a identifikácii.
Ak existuje podozrenie na diseminované formy TBC, odporúča sa oftalmoskopia na detekciu TBC chorioretinitídy.
Niekedy môže byť kľúčom k určeniu smeru diagnostického vyhľadávania identifikácia kalcifikácií v slezine, čo naznačuje anamnézu tuberkulózy orgánov. brušná dutina.
Dôležitý diagnostický význam pri rozpoznávaní TBC v prítomnosti LNG u pacientov by mali mať intravitálne morfologické štúdie orgánov a tkanív (lymfatické uzliny, pečeň atď.). Keďže pri hematogénne diseminovanej TBC je často takmer určite postihnutá pečeň, laparoskopia by sa mala považovať za informatívnu metódu, ktorá umožňuje vyšetriť pečeň, pobrušnicu a v prípade potreby vykonať cielenú biopsiu. Pre širšie využitie túto metódu Výskum na dešifrovanie príčin LNG si vyžaduje prekonanie prílišného konzervativizmu väčšiny internistov, ktorí nie sú naklonení intravitálnym morfologickým štúdiám, a konštruktívnejšiu interakciu medzi internistami a chirurgickými špecialistami, endoskopistami a morfológmi.
Berúc do úvahy vyššie uvedené ťažkosti pri rozpoznávaní TBC u pacientov s LNG, skúšanie liečby tuberkulostatickými liekmi by sa malo v niektorých situáciách považovať za opodstatnený prístup. Takéto rozhodnutia sa prijímajú v prípadoch, keď sú vyčerpané všetky dostupné diagnostické možnosti, vrátane morfologických, a chýba konštruktívna pomoc zo strany ftiziatrov pozvaných na konzultáciu. Tento prístup je racionálnejší ako tvrdohlavé pokračovanie ďalšieho diagnostického hľadania prilákanie nových príbuzných odborných konzultantov, predpisovanie dodatočných, často drahých a málo informatívnych štúdií, odďaľovanie liečby na neurčito.
Odporúča sa vykonať skúšobnú liečbu najmenej dvoma liekmi s povinným zahrnutím izoniazidu. Je nežiaduce predpisovať antibiotiká spolu s prejavom antituberkulóznej aktivity, ktorá ovplyvňuje iné mikroorganizmy (aminoglykozidy, rifampicín, fluorochinolóny). Účinok antituberkulóznych liekov treba očakávať najskôr 2 - 3 týždne po ich podaní. Ak je diagnóza nejasná a existuje podozrenie na TBC, pacientom s LNG sa neodporúča predpisovať glukokortikoidy kvôli riziku generalizácie špecifický proces a jej progresiu.
Hnisavé ochorenia brušnej dutiny
Hnisavé ochorenia brušnej dutiny a panvy rôzne lokalizácie Podľa niektorých údajov tvoria 33 % všetkých infekčných a zápalových ochorení u pacientov s LNG. Najčastejšie príčiny febrilného syndrómu sú abscesy brušnej dutiny a panvy(subfrenický, subhepatálny, intrahepatálny, interintestinálny, intraintestinálny, tubo-ovariálny, perinefrický absces prostaty), cholangitída, apostematózna nefritída. Trvanie horúčky s brušnými abscesmi môže dosiahnuť tri (!) roky.
Ťažkosti a s nimi spojené chyby v diagnostike týchto ochorení sú spôsobené najmä atypickosťou ich priebehu a prejavov. Hlavným a v niektorých prípadoch jediným znakom chorôb s Toto je horúčka, zatiaľ čo symptómy z brušných orgánov môžu byť mierne alebo úplne chýbať. Táto vlastnosť je typická pre starších a senilných pacientov. Napriek nedostatku bežných diagnostických pokynov je vo všetkých prípadoch LNG potrebné vziať do úvahy a starostlivo analyzovať všetky príznaky odhalené počas vyšetrenia. Pri podozrení na subfrenický absces je teda potrebné venovať pozornosť vysokej polohe kupoly bránice, ako aj možnosti vzniku reaktívneho pleurálneho výpotku. Prítomnosť posledne menovaného môže nasmerovať diagnostické vyhľadávanie na nesprávnu cestu vylúčenia pľúcnej patológie.
Hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj hnisavých ochorení dutiny brušnej sú chirurgické zákroky, poranenia (modriny) brucha, prítomnosť niektorých črevných ochorení (divertikulóza, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, enteritída), žlčové cesty (cholelitiáza, vývody striktúry atď.), závažné choroby „pozadia“ ( cukrovka, chronická intoxikácia alkoholom, cirhóza pečene, liečba glukokortikoidmi) s rozvojom stavu imunodeficiencie.
Operácie brušných orgánov (cholecystektómia, apendektómia) alebo panvových orgánov (odstránenie vaječníkov, maternice, adenomektómia) vykonané krátko pred nástupom horúčky poskytujú dostatočný dôvod na podozrenie na hnisavé ochorenia ako príčinu LNG, a to aj pri absencii lokálnych symptómov . V niektorých prípadoch môže samotná skutočnosť chirurgického zákroku slúžiť ako kľúč k diagnostike a určeniu smeru diagnostického hľadania LNG. Úloha modrín a poranení brucha ako rizikového faktora môže byť znížená na výskyt intraabdominálnych hematómov, napríklad subkapsulárneho hematómu pečene s následným hnisaním, ako tomu bolo u jedného z pacientov s LNG, ktorých sme pozorovali.
Pre včasnú a spoľahlivú diagnostiku hnisavých ochorení brušných orgánov je potrebné vykonať (často opakované) ultrazvukové vyšetrenie, počítačovú tomografiu, laparoskopiu a nevyhnutná - diagnostická laparatómia.
Indikácie pre diagnostickú laparoskopiu a v niektorých prípadoch pre laparotómiu u pacientov s LNG v prítomnosti laboratórnych príznakov aktívneho zápalu by sa mali určiť na základe spoločných rozhovorov týchto pacientov s chirurgmi. Internista, ktorý dohliada na pacienta s LNG, musí byť aktívny a vytrvalý, pričom musí neustále pamätať na častú absenciu lokálnych symptómov, čo je pre chirurgov zvyčajne hlavnou indikáciou na intervenciu. Okrem toho sa včasná laparotómia u mnohých pacientov mení z diagnostickej na terapeutickú, pokiaľ ide o liečiteľné zápalové ochorenia brušnej dutiny.

Infekčná endokarditída

Jednou z príčin LNG medzi infekčnými a zápalovými ochoreniami, najmä u starších a senilných pacientov, je infekčná endokarditída. Najčastejšie vychádza LNG na primárnu endokarditídu, ale treba mať na pamäti aj možnosť vzniku endokarditídy pri zmenených chlopniach (reumatické a aterosklerotické defekty) a na chlopňových protézach. Zdroje primárnych foriem endokarditídy (zločinec, osteomyelitída, endometritída atď.) pri LNG nie je možné vždy identifikovať, čo do určitej miery komplikuje diagnostické vyhľadávanie. Niekedy infekčná lézia chlopne možno pozorovať pri septických procesoch ako prejav septikopyémie, u pacientov s pneumokokovou pneumóniou. Rizikovou skupinou pre rozvoj infekčnej endokarditídy sú drogovo závislí, u ktorých sa často vyvinie endokarditída „pravého srdca“, čo je potrebné vziať do úvahy pri klinickej analýze relevantných situácií.
Auskultačné príznaky poškodenia chlopní pri absencii tvorby srdcovej chyby nemusia byť zistené. Okrem toho môžu byť auskultačné údaje negatívne v prípadoch poškodenia pravých častí srdca, ako aj v prípadoch poškodenia tých oblastí endokardu, nad ktorými je tkanivo jazvy po infarkte myokardu.
Zároveň u starších pacientov s prítomnosťou LNG počas auskultácie môžu vzniknúť ťažkosti v diferenciálnej diagnostike s chlopňovými léziami aterosklerotického pôvodu. Osobitné ťažkosti pri diagnostike infekčnej endokarditídy vznikajú pri LNG u starších ľudí, u ktorých je potrebné podozrenie na ochorenie, keď sa objavia príznaky poruchy cerebrálny obeh, opakujúci sa tromboembolizmus pľúcna tepna, objavenie sa príznakov srdcového zlyhania, zníženie hladiny hemoglobínu. Výsledky mikrobiologického vyšetrenia krvi, do ktorého sa vkladajú veľké nádeje, sú negatívne približne u 30 % pacientov, čo môže byť spôsobené množstvom faktorov. Patrí medzi ne časté, nekontrolované predpisovanie antibiotík na pľúcnu hypertenziu, prevládajúce poškodenie pravej strany srdca, prítomnosť neobvyklých patogénov, ktoré si vyžadujú špeciálne metódy výskumu (anaeróbna flóra).
Pri podozrení na infekčnú endokarditídu je potrebné vykonať mikrobiologické vyšetrenie niekoľkokrát (do 6-8 vyšetrení denne), pričom sa odporúča odber krvi niekoľkokrát v priebehu jedného dňa. Určitú pomoc môže poskytnúť echokardiografická štúdia, ktorá vo väčšine, ale nie vo všetkých prípadoch, umožňuje identifikovať vegetáciu na srdcových chlopniach.

Osteomyelitída

Medzi príčinami LNG v skupine infekčných a zápalových ochorení zaujíma určité miesto osteomyelitída. Najčastejšie je podľa našich údajov proces lokalizovaný v chrbtici, panvových kostiach a chodidlách. Vzniknutá osteomyelitída je hematogénneho pôvodu. Horúčkový syndróm na začiatku ochorenia u niektorých pacientov môže byť jeho jediným prejavom. Závažnosť klinických prejavov kostná lézia variabilné – od menšieho nepohodlia pri cvičení a pohybe až po silnú bolesť, ktorá výrazne obmedzuje pohyb. Lokálne symptómy sa môžu meniť aj počas relatívne krátkeho obdobia pozorovania a vyšetrenia. Najčastejšie sú títo pacienti diagnostikovaní s osteochondrózou, spondylózou so sekundárnym radikulárnym syndrómom a herniou disku. Pri ťažkom celkovom stave, silných bolestiach a zmenách laboratórnych parametrov je podozrenie na metastatický proces v kosti. Z nevysvetliteľných dôvodov je osteomyelitída zriedkavo a dosť neskoro zaradená do diagnostického hľadania LNG, pravdepodobne kvôli čisto chirurgickému „obrazu“ tohto ochorenia.
Usmernenia naznačujúce osteomyelitídu pri LNG v kombinácii s lokálnymi príznakmi alebo bez nich môžu naznačovať poranenia kostry, ktorým pacienti v budúcnosti často nepripisujú dôležitosť alebo si na ne nepamätajú. Povaha profesionála aktivity pacientov (šport, balet a pod.), ktoré môžu byť spojené so zvýšeným rizikom úrazu. Pri podozrení na osteomyelitídu je potrebné röntgenové vyšetrenie príslušných oblastí skeletu a počítačová tomografia. Negatívne výsledky RTG neumožňujú definitívne vylúčiť diagnózu osteomyelitídy. Jednou z metód diagnostiky ochorenia je rádioizotopové skenovanie mačiek pomocou 99Tc a iných izotopov.
Zvýšená akumulácia izotopu je nešpecifickým znakom poškodenia kostného tkaniva a možno ju pozorovať pri rôzne choroby(nádorový proces, zápal, oblasti osteosklerózy). Tento príznak v špecifickej situácii LNG však umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou podozrenie na osteomyelitídu, ak sú vylúčené iné ochorenia kostí. Ak je to možné, na morfologické overenie diagnózy by sa mala použiť kostná biopsia.

Iné choroby infekčného pôvodu

Pri vykonávaní diagnostického vyhľadávania u pacientov s LNG musí lekár pamätať na niektoré ďalšie choroby infekčného pôvodu. LNG teda môže byť založené na bakteriálnych infekčných ochoreniach (salmonelóza, yersinióza, brucelóza, erysipel), vírusových infekciách (hepatitída B a C, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej), plesňové infekcie(aktinomykóza, kandidóza, kokcidioidomykóza), borelióza (lymská borelióza).
Tieto ochorenia majú menší podiel na štruktúre infekčných a zápalových procesov, ktoré sú príčinou LNG.
Diagnostika týchto ochorení je založená najmä na mikrobiologických a sérologické metódy výskumu.
Bakteriálna infekcia môže byť lokalizovaná v pyelocaliceal systéme a diagnostické ťažkosti sú spôsobené minimálne zmeny v moči, ktoré neumožňujú spájať horúčku s pyelonefritída.
Známe prípady cholangitída, pri ktorých je horúčka hlavným alebo jediným príznakom ochorenia. Bolesť a žltačka často chýbajú. Teplota môže klesnúť niekoľko dní spontánne alebo pod vplyvom antibiotík. Kľúčom k rozlúšteniu povahy vašej horúčky môže byť zvýšenie vašej aktivity. alkalický fosfát, čo si vyžaduje dôkladné ultrazvukové vyšetrenie na vylúčenie obštrukčného charakteru cholanagitídy (choledocholitiázy!). Posledne menovaný sa v niektorých prípadoch zistí iba počas retrográdnej cholangiografie. Niektoré bakteriálne infekcie, ktoré sú základom LNG, sa môžu vyskytnúť ako septikémia bez jasnej lokalizácie infekčné zameranie(Salmonella sepsa u jedného z pacientov, ktorých sme pozorovali).
Medzi vírusové infekcie zistené v prípadoch LNG, vírusové hepatitída B a C(v určitých štádiách ochorenia je možná izolovaná horúčka), vírusová encefalitída, infekcie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej, cytomegalovírusová infekcia. Ten je príčinou LNG približne u polovice pacientov po transplantácii obličky. Infekčná mononukleóza môže prebiehať atypicky a mať zdĺhavý priebeh pri absencii zmenených lymfocytov a lymfadenopatie. Podobný priebeh dal vznik takzvanému syndrómu chronickej mononukleózy. PCR má vysokú citlivosť a špecificitu na detekciu vírusu.
Osobitnú skupinu infekčných patológií v prípadoch LNG predstavujú HIV infekcia, ktorého rozšírenie za posledné desaťročia v mnohých krajinách zmenilo štruktúru príčin LNG. V tomto ohľade by diagnostické vyhľadávanie LNG malo nevyhnutne zahŕňať vyšetrenie na prítomnosť nielen HIV infekcie, ale aj tých infekcií, ktoré sú často spojené s AIDS (mikrobakterióza, kokcidioidomykóza, histoplazmóza atď.).

Nádorové ochorenia

Druhé miesto v štruktúre príčin LNG je obsadené nádorovými procesmi rôznych lokalizácií vrátane hemoblastózy. Najčastejšie sú diagnostikované lymfoproliferatívne nádory (lymfogranulomatóza, lymfosarkóm), rakovina obličiek a nádory pečene (primárne a metastatické). Z iných nádorov sa zisťuje bronchogénna rakovina, rakovina hrubého čreva, pankreasu, žalúdka a niektoré ďalšie lokalizácie.
Podľa údajov dostupných v literatúre prakticky neexistovala žiadna lokalizácia nádoru, ktorá by nebola zistená v prípadoch LNG „nádorovej povahy“. Berúc do úvahy pravdepodobnosť prítomnosti nádoru akejkoľvek lokalizácie v LNG, onkologické vyhľadávanie u týchto pacientov by malo byť zamerané nielen na najzraniteľnejšie „nádorové ciele“, ale aj na iné orgány a tkanivá.
Hlavné ťažkosti pri včasnom rozpoznaní nádorového procesu u pacientov s LNG sú zvyčajne spôsobené minimálnymi lokálnymi prejavmi alebo ich absenciou. Okrem toho sa onkologické vyhľadávanie často oneskoruje z dôvodu prevládajúceho názoru lekárov na horúčku ako prejav prevažne infekčného procesu, a preto sa sekvenčne predpisuje antibakteriálne lieky, ktoré neovplyvňujú teplotu.
V niektorých prípadoch nešpecifické syndrómy ako erythema nodosum (najmä recidivujúce), hypertrofická osteoartropatia, migračná tromboflebitída a niektoré ďalšie môžu naznačovať nádor v LNG. Žiaľ, tieto znaky nie sú vždy správne posúdené a až spätne sa interpretujú ako paraneoplastické.
Mechanizmus horúčky pri nádorových procesoch je pravdepodobne spojený s produkciou rôznych pyrogénnych látok (interleukín-1 atď.) nádorovým tkanivom, a nie s rozpadom alebo perifokálnym zápalom.
Jedným z prvých príznakov účinnosti liečby po začatí liečby cytostatikami pri niektorých hemoblastózach, ako je lymfogranulomatóza, alebo chirurgickom odstránení nádoru, je normalizácia teploty. Je tiež možné, že lymfokíny s pyrogénnymi vlastnosťami sú produkované lymfocytmi, ktoré sú aktivované v reakcii na vývoj nádorového procesu. Horúčka nezávisí od veľkosti nádoru a možno ju pozorovať ako pri rozšírenom nádorovom procese, tak aj u pacientov s prítomnosťou jedného malého nádorového uzla. V tejto súvislosti je vhodné spomenúť prípad LNG u nami pozorovaného pacienta s feochromoblastómom, identifikovaný až pri postmortálnom histologickom vyšetrení nadobličky.
Onkologické vyhľadávanie u pacientov s LNG by malo zahŕňať neinvazívne vyšetrovacie metódy (ultrazvuk, počítačová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia), rádioizotopové skenovanie lymfatických uzlín, kostry, orgánov brušná dutina, punkčné biopsie, endoskopické metódy vrátane laparoskopie a v prípade potreby diagnostickej laparatómie. Na identifikáciu určitých špecifických nádorových markerov by sa mali použiť metódy imunologického výskumu, najmä o-fetoproteín (primárna rakovina pečene), CA 19-9 (rakovina pankreasu), CEA (rakovina hrubého čreva), PSA (rakovina prostaty).
Identifikácia vyššie uvedených markerov umožní cielenejšie diagnostické vyhľadávanie na vylúčenie nádorového ochorenia.

Systémové ochorenia

Táto skupina ochorení je na treťom mieste vo frekvencii medzi príčinami LNG a predstavujú ju najmä ochorenia ako systémový lupus erythematosus (SLE), reumatoidná artritída, Stillova choroba u dospelých, rôzne formy systémovej vaskulitídy (arteritis nodosa, temporal arteritis atď.). ), takzvané krížové syndrómy (Presahy).
Zvyčajné diagnostické príznaky vyššie uvedených ochorení sú nedostatočne výrazné alebo chýbajú pri febrilných debutoch SLE a iných systémových vaskulitíd, keď horúčka predchádza nástupu kĺbového syndrómu alebo iné systémové poruchy. V takýchto situáciách môže pri dynamickom monitorovaní pacientov po identifikácii iných klinických a laboratórnych príznakov vzniknúť podozrenie na systémovú patológiu, ktorá určuje smer diagnostického hľadania. Zároveň je dôležité správne posúdiť všetky príznaky, ktoré sa zdajú byť nešpecifické alebo sú zvyčajne spojené so samotnou horúčkou (myalgia, svalová slabosť, bolesť hlavy a pod.). Kombinácia týchto symptómov s horúčkou, najmä so zvýšením ESR, teda dáva dôvod na podozrenie na ochorenia, ako je dermatomyozitída (polymyozitída), polymyalgia rheumatica a temporálna arteritída. Polymyalgia rheumatica sa môže spočiatku prejaviť ako horúčka v kombinácii s bolesťou proximálneho ramena a panvového pletenca. Mali by ste venovať pozornosť staršiemu a senilnému veku pacientov, prudkému zvýšeniu ESR. Polymyalgia reumaticačasto v kombinácii s temporálna arteritída, charakterizované výskytom lokalizovaných bolestí hlavy, zhrubnutím temporálnych tepien s oslabením alebo absenciou ich pulzácie. Overenie diagnózy je možné pomocou biopsie takzvaného temporálneho komplexu, ktorú možno získať vyšetrením kože, svalové tkanivo, spánková tepna. O vysoká pravdepodobnosť je možná skúšobná liečba glukokortikoidmi v malých dávkach (15-20 mg/deň).
Účinnosť druhej v tejto patológii je taká špecifická, že môže majú diagnostickú hodnotu. Je však potrebné vyhnúť sa použitiu glukokortikoidov ako skúšobnej liečby bez dôvodného podozrenia na systémové ochorenie.
Ako príčinu dlhotrvajúcej horúčky začali častejšie diagnostikovať Stillova choroba u dospelých- ochorenie s menej definovaným nozologickým rámcom a bez špecifických laboratórnych príznakov.
Spolu s horúčkou sú povinnými príznakmi artritída (alebo artralgia na začiatku), makulopapulárna vyrážka a neutrofilná leukocytóza. Časté sú faryngitída, lymfadenopatia, zväčšená slezina, serozitída a myalgia. Chýbajú reumatoidné a antinukleárne faktory. Tento komplex symptómov robí človeka podozrivým rôzne infekcie, sepsu a predpísať masívnu antimikrobiálnu terapiu, ktorá sa ukáže ako neúčinná. Diagnóza sa robí skôr vylúčením infekcií a iných systémových ochorení.
Medzi príčinami LNG zostáva relevantná reumatická horúčka s absenciou mikroorganizmov v krvi (abakteriálna endokarditída) a meniacimi sa auskultačnými príznakmi. Horúčka je odolná voči antibiotikám, ale dá sa liečiť salicylátmi a glukokortikoidmi.

Iné choroby

Táto heterogénna skupina zahŕňa najrozmanitejšie choroby z hľadiska etiológie, diagnostických metód, liečby a prognózy. Podľa mnohých autorov môže LNG u mnohých pacientov vychádzať z ochorení ako Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, divertikulitída, tyreoiditída, granulomatózne ochorenia (sarkoidóza, granulomatózna hepatitída), tromboflebitída žíl nohy a panvy, pľúcna embólia, nešpecifická perikarditída, benígna peritonitída (periodické ochorenie), chronická alkoholická hepatitída a rad ďalších ochorení. Zvláštnosťou týchto ochorení, rôznorodého pôvodu, je atypický priebeh, prejavujúci sa najmä febrilným syndrómom bez jasne definovaných orgánových príznakov, čo sťažuje dešifrovanie podstaty LNG.

Cievna trombóza

U niektorých pacientov môže byť horúčka jediným alebo jedným z hlavných prejavov tromboflebitídy hlbokých žíl končatín, panvy alebo recidivujúcej pľúcnej embólie. Takéto situácie sa vyskytujú častejšie po pôrode, zlomeninách kostí, chirurgických zákrokoch, v prítomnosti intravenóznych katétrov, u pacientov s fibrilácia predsiení, zástava srdca. V prípade hlbokej žilovej trombózy môže mať kvalifikované dopplerovské vyšetrenie príslušných ciev určitú diagnostickú hodnotu. Heparín môže úplne zastaviť alebo znížiť horúčku v priebehu 48-72 hodín, zatiaľ čo antibiotiká nie sú účinné. Ak to vezmeme do úvahy, pri podozrení na túto patológiu je možné predpísať skúšobnú liečbu heparínom, ktorej účinok môže mať diagnostickú hodnotu a určiť ďalší manažment pacientov.

Thyroiditis

Takmer všetky publikácie zahŕňajú izolované prípady tyreoiditídy, najmä jej subakútne formy. Lokálne príznaky a príznaky dysfunkcie typické pre subakútnu tyreoiditídu štítna žľaza v týchto situáciách nevedú. Neprítomnosť alebo mierna závažnosť bolesti spočiatku neumožňuje lekárovi zahrnúť túto chorobu do diagnostického vyhľadávania. V tomto smere nie je vždy venovaná dostatočná pozornosť vyšetreniu štítnej žľazy (vyšetrenie, palpácia), ktoré by mohlo určiť smer diagnostického hľadania. Niekedy je možné získať informácie (zvyčajne spätne) o krátkodobej bolesti alebo nepohodlie v krku. Na vylúčenie tyroiditídy v prípadoch LNG môže byť užitočné ultrazvukové vyšetrenie štítnej žľazy a skenovanie.

Drogové horúčky

Horúčka predstavuje 3-5% štruktúry nežiaducich reakcií na lieky a často je jedinou alebo hlavnou komplikáciou.
Liekové horúčky sa môžu vyskytovať v rôznych intervaloch (dni, týždne) po predpísaní lieku a nemajú žiadne špecifické znaky na odlíšenie od horúčky iného pôvodu. Jediným znakom liečivého charakteru horúčky by malo byť jej vymiznutie po vysadení podozrivého lieku.
K normalizácii teploty nedochádza vždy v prvých dňoch, ale často až niekoľko dní po vysadení, najmä pri poruchách metabolizmu liečiva, pomalom vylučovaní liečiva, ako aj pri poškodení obličiek a pečene. Avšak vo väčšine prípadov, ak teplota pretrváva týždeň po vysadení lieku liečivého charakteru horúčka sa stáva nepravdepodobnou.
Pri užívaní sa najčastejšie vyskytuje horúčka nasledujúce skupiny lieky:
- antimikrobiálne lieky (penicilíny, cefalosporíny, tetracyklíny, izoniazid, nitrofurány, sulfónamidy, amfotericín B);
- cytostatiká (bleomycín, asparagináza, prokarbazín);
- kardiovaskulárne lieky (alfametyldopa, chinidín, prokaínamid, hydralazín);
- lieky pôsobiace na centrálny nervový systém (difenylhydantoín, karbamazepín, chlórpromazín, haloperidol, tioridazín);
- protizápalové lieky (aspirín, ibuprofén, tolmetín);
- rôzne skupiny liekov vrátane jodidu, antihistaminík, klofibrátu, alopurinolu, levamizolu, metoklopramidu, cimetidínu atď.

Umelé horúčky

Umelé horúčky vznikajú pri manipulácii s teplomerom, ako aj pri požití či vpichu pod kožu alebo do močového traktu rôznych látok s pyrogénnymi vlastnosťami. V takýchto situáciách najčastejšie hovoríme o špeciálnom type duševnej poruchy s hypochondrickými prejavmi, charakterizovanými bolestivou koncentráciou na stav vlastného zdravia, starostlivým pozorovaním najmenších zmien pohody a stavu (telesná teplota, krvný tlak, činnosť čriev atď.). Takíto pacienti sú charakterizovaní určitým typom správania, ktoré je ťažké vysvetliť zo všeobecne akceptovaného hľadiska, napríklad túžbou po viacerých vyšetreniach, často invazívnych (niektorí pacienti trvajú na chirurgických zákrokoch). Pacienti sa domnievajú, že sú podozriví z falšovania a podceňujú závažnosť svojho stavu, závažnosť a nebezpečenstvo ochorenia. Možno sa v tomto ohľade snažia preukázať zreteľnejšie a objektívnejšie príznaky choroby, ako je horúčka, krvácanie, čím sa snažia upútať pozornosť lekárov. Popísané správanie by sa nemalo považovať za simuláciu alebo zhoršenie, ktoré sa spravidla môže vyskytnúť u určitej kategórie zdravých ľudí, ktorí sa vedome snažia za konkrétnym účelom (oslobodenie od vojenskej povinnosti, trestná zodpovednosť) zabezpečiť, aby lekár dostal dojem, že existuje nejaký druh choroby.
Vo všetkých prípadoch, ak je podozrenie na umelú horúčku, aby sa to objektivizovalo, teplota by sa mala merať v prítomnosti zdravotnícky personál súčasne merajte orálnu a rektálnu teplotu (ktorá je zvyčajne o 0,5 °C vyššia ako orálna). Pozoruhodný je nesúlad medzi krivkami teploty a pulzovej frekvencie, ako aj relatívne uspokojivý stav a nízka emocionalita takýchto pacientov, napriek zjavnej závažnosti ochorenia. Je potrebné vykonať starostlivé vyšetrenie kože, aby sa identifikovali možné infiltráty a stopy „tajných“ injekcií, ktoré si pacienti podávajú sami.
Väčšinu pacientov v tejto kategórii tvoria ženy v mladom alebo strednom veku, často zdravotnícke pracovníčky alebo osoby „blízke k medicíne“, ktoré sa často podrobujú vyšetreniu v nemocnici a majú skupinu so zdravotným postihnutím. Pomoc pri dešifrovaní LNG môže byť poskytnutá dotazom iných, najmä susedov na oddelení (sú známe prípady použitia teplomera od pacientov so skutočnou horúčkou). Treba mať na pamäti, že príbuzní môžu byť často vyvolaní pacientmi a pripojiť sa k nim v aktívnom hľadaní choroby. Preto by ste mali byť kritickí voči všetkým informáciám, ktoré dostanete od príbuzných. Manažment tejto kategórie pacientov by sa mal prediskutovať s psychiatrom (dôležitá je nielen formálna plánovaná konzultácia), takíto pacienti by mali byť pod jeho dohľadom.

Periodické horúčky

V niektorých prípadoch môže byť LNG periodické, t.j. obdobia zvýšenej teploty sa striedajú s intervalmi bez horúčky. Periodické horúčky môžeme pozorovať pri mnohých ochoreniach rôzneho charakteru (lymfogranulomatóza, systémové ochorenia a pod.) a periodicita nie je určujúcim znakom, ktorý nám umožňuje rozlúštiť povahu horúčky. Avšak v niektorých situáciách môže byť frekvencia horúčky pri absencii iných špecifických prejavov kľúčovým znakom, ktorý určuje smer diagnostického hľadania. V prítomnosti recidivujúceho LNG možno predpokladať najmenej tri ochorenia.
Periodické ochorenie (familiárna stredomorská horúčka, benígna polyserozitída, periodická peritonitída) - genetické ochorenie postihuje určité národno-etnické skupiny (Arméni, Židia) a prejavuje sa príznakmi infekčného a zápalového poškodenia seróznych membrán (pobrušnica, pohrudnica, osrdcovník).
Ochorenie môže byť komplikované amyloidózou s rozvojom zlyhania obličiek.
Periodická horúčka (Reimannova choroba), na rozdiel od periodickej choroby, nie je sprevádzaná polyserozitídou a amyloidózou. Hlavnými klinickými príznakmi sú periodické zvýšenie teploty počas niekoľkých dní, sprevádzané zimnicou, myalgiou, prechodným zvýšením ESR a zvýšenou aktivitou alkalickej fosfatázy.
Trvanie obdobia bez horúčky sa pohybuje od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov a celkové trvanie febrilných epizód dosahuje niekoľko rokov. Zvýšenie teploty každého pacienta má svoju vlastnú prísnu periodicitu. Choroba spravidla prebieha stereotypne, bez zmeny charakteru. Nie sú pozorované žiadne komplikácie alebo transformácia do malígnych foriem. Horúčku možno kontrolovať nesteroidnými protizápalovými liekmi, glukokortikoidy nie sú potrebné.
Periodická (cyklická) neutropénia je charakterizovaná výrazným znížením počtu neutrofilných granulocytov v periférnej krvi, čo sa klinicky prejavuje horúčkou, často pustulóznymi kožnými léziami, stomatitídou a pneumóniou. Spolu s granulocytopéniou sa zvyšuje počet monocytov a eozinofilov. IN kostná dreň Počas obdobia neutropénie je dozrievanie neutrofilov v štádiu promyelocytov narušené a počet monocytov sa zvyšuje. Každý pacient má svoj vlastný konštantný rytmus cyklickosti neutropénie - od 2-3 týždňov do 2-3 mesiacov, hoci existujú aj formy bez prísnej periodicity. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom.

Nerozlúštené horúčky

Medzi pacientmi s LNG sú pacienti, u ktorých sa napriek dôkladnému vyšetreniu nepodarí overiť diagnózu. Frekvencia horúčky nerozlúštených po vyšetrení sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 5 do 26 % a je zjavne určená množstvom faktorov (charakteristiky a povaha ochorenia, úroveň vyšetrenia, primeranosť a obsah informácií použitých metód atď.). .). Predpokladá sa, že asi 90 % všetkých prípadov LNG by malo byť dešifrovateľných. Podľa následných údajov v niektorých prípadoch horúčka spontánne vymizne a v budúcnosti sa už neopakuje. S najväčšou pravdepodobnosťou v takýchto situáciách hovoríme o rôznych infekčných a zápalových ochoreniach, ktoré z mnohých dôvodov neboli overené. Je možné, že u niektorých pacientov došlo k spontánnemu zotaveniu z TBC.
Toto vyliečenie je menej pravdepodobné u pacientov s nerozpoznanými nádormi resp systémová vaskulitída. Malo by sa pamätať na to, že existujú takzvané periodické horúčky s dlhým obdobím bez horúčky.
V tomto prípade môže po dlhšom čase dôjsť k recidíve horúčky, ktorú lekár považuje za novú chorobu. V niektorých prípadoch je stanovenie diagnózy pre nerozlúštené horúčky možné až po dlhodobom pozorovaní pacientov, keď sa objavia ďalšie príznaky. Preto pacienti s nerozlúšteným LNG podliehajú starostlivému dynamickému monitorovaniu. Ak príčina horúčky zostáva nejasná, musí sa to prejaviť v lekárskych dokumentoch. V takýchto situáciách je diagnóza LNG paradoxne opodstatnenejšia ako umelo vymyslené diagnózy ako zápal pľúc, chronická pyelonefritída a rad ďalších. Okrem toho v oddiele XVI 9. revízie MKN (príznaky, príznaky a zle definované stavy) je nadpis „horúčka neznámej príčiny“.

Diagnostický vyhľadávací algoritmus pre LNG

V každom konkrétnom prípade LNG by mal byť vyvinutý individuálny diagnostický vyhľadávací algoritmus, ktorý umožňuje cielené vyšetrenie pomocou najinformatívnejších metód v danej situácii (pozri diagram diagnostického vyhľadávania LNG).
Aby sa vyvinul optimálny spôsob dešifrovania povahy LNG, je potrebné v prvom rade identifikovať pre každého pacienta ďalší klinický a laboratórny príznak na základe vstupného vyšetrenia a údajov zo všeobecne uznávaných (rutinných) laboratórny výskum. Spolu s horúčkou sa teda môže pozorovať kĺbový syndróm, serozitída, anémia, lymfadenopatia a ďalšie príznaky. V tomto prípade môže byť horúčka kombinovaná s jedným alebo viacerými z vyššie uvedených príznakov. Zároveň je dôležité vedieť nielen identifikovať, ale aj správne interpretovať ďalšie klinické a laboratórne príznaky, z ktorých niektoré môžu byť kľúčové pri dešifrovaní povahy LNG (diastolický šelest v bode V, agranulocytóza atď.). .), zatiaľ čo iné môžu byť nešpecifické a nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu (tachykardia, bolesť hlavy, proteinúria).
Identifikácia ďalších klinických a laboratórnych príznakov u pacienta s LNG nám umožňuje zúžiť okruh suspektných ochorení a uskutočniť cielené diagnostické vyhľadávanie. Smer diagnostického hľadania je určený povahou suspektného ochorenia alebo skupiny syndrómu podobných ochorení, t.j. predbežná diagnostická hypotéza. Posledne uvedené nám umožňuje zdôvodniť najinformatívnejšie diagnostické štúdie v danej situácii a potvrdiť (alebo zamietnuť) predbežnú hypotézu. Predpoklad SLE teda vyžaduje stanovenie antinukleárneho faktora a protilátok proti DNA v krvi, pri podozrení na infekčnú endokarditídu sa najskôr vykoná echokardiografické vyšetrenie a na potvrdenie podozrenia na primárny karcinóm pečene sa vykoná krvný test na prítomnosť špecifických nádorových markerov. Treba sa snažiť zabezpečiť, aby pacient s LNG nepodstúpil celkové, ale selektívne vyšetrenie v súlade s klinická situácia. Sekvencia vykonávania rôzne štúdie určuje charakter zistených doplnkových znakov, diagnostický informačný obsah, dostupnosť, stupeň invazívnosti a hospodárnosť metódy. Treba poznamenať, že postupné používanie metód so „zvyšovaním“ zložitosti, informačného obsahu a invazívnosti nie je vždy opodstatnené.
V niektorých situáciách, už v počiatočných štádiách vyšetrenia, môžu byť najinformatívnejšie invazívne metódy, napríklad biopsia lymfatických uzlín pre nejasnú lymfadenopatiu alebo laparoskopia pre kombináciu horúčky a ascitu. Tento prístup je opodstatnenejší, pretože skracuje čas vyšetrenia, vyhýba sa zbytočným štúdiám rôznych iatrogénnych komplikácií a v konečnom dôsledku sa ukazuje ako ekonomickejší. Hlavným kritériom výberu tej či onej vyšetrovacej metódy je schopnosť získať maximum diagnostických informácií, aj keď si to vyžaduje invazívnu a nákladnú metódu.

Približná schéma diagnostického hľadania LNG

V tejto súvislosti je vhodné pripomenúť podobenstvo o lupičovi, ktorý na otázku, prečo vykráda banky, s istým zmätením odpovedal: „Lebo sú tam peniaze.“
V procese diagnostického hľadania LNG je správna interpretácia ďalších vyšetrovacích údajov nemenej dôležitá, pretože chybná interpretácia získaných výsledkov môže na jednej strane viesť k nesprávnej diagnóze a na druhej strane k ďalšej komplikácii diagnostické vyhľadávanie. Zdrojom chýb môže byť najmä nesprávna interpretácia údajov z mikrobiologických krvných testov (falošne negatívne výsledky u pacientov so sepsou, falošne pozitívne výsledky v jeho neprítomnosti), žiarenie a rádioizotopové metódy, imunologické krvné testy (protilátky na niektoré infekčné agens, nádorové markery) a ďalšie metódy. Pri interpretácii získaných výsledkov je potrebné brať do úvahy citlivosť, špecifickosť a diagnostickú účinnosť metódy.
Osobitné ťažkosti pri dešifrovaní povahy LNG predstavujú prípady izolovanej horúčky, keď počiatočné rutinné vyšetrenie nedokáže identifikovať ďalšie klinické a laboratórne príznaky, ktoré určujú smer diagnostického hľadania. V takýchto situáciách je dodatočné vyšetrenie neselektívne a jeho cieľom je identifikovať akýkoľvek kľúč doplnková funkcia pre následný cielený výskum. Podľa niektorých údajov sa horúčka v kombinácii s inými príznakmi častejšie pozoruje pri infekciách a izolovaná horúčka s nádormi a systémové ochorenia.

Otázky terapie (liečiť alebo neliečiť?)

Otázku realizovateľnosti a opodstatnenosti predpisovania liečby pacientom s LNG pred jej dešifrovaním nie je možné jednoznačne vyriešiť a treba ju posudzovať individuálne, v závislosti od konkrétnej situácie.
Vo väčšine prípadov, ak je stav stabilný, liečba sa má prerušiť. Najväčším pokušením pre lekára je predpísať antibakteriálnu terapiu a ak nie je účinok a situácia zostáva nejasná, glukokortikoidné hormóny. Výber jednej alebo druhej skupiny liekov často nemá prísne klinické opodstatnenie a vykonáva sa empiricky. Tento empirický prístup k liečbe by sa mal pravdepodobne považovať za neprijateľný. Zároveň v niektorých situáciách, ak nie je možné potvrdiť predbežnú diagnostickú hypotézu, možno diskutovať o otázke predpisovania skúšobnej liečby ako jednej z metód „diagnostiky ex juvantibus“. Týka sa to predovšetkým skúšobnej liečby tuberkulostatickými liekmi. V iných prípadoch môže byť opodstatnené predpísať heparín pri podozrení na hlbokú žilovú tromboflebitídu alebo pľúcnu embóliu, antibiotiká, ktoré sa hromadia v kostnom tkanive (linokozoamíny, fluorochinolóny) pri podozrení na osteomyelitídu. Predpisovanie glukokortikoidov ako skúšobná terapia si vyžaduje osobitnú opatrnosť (tuberkulóza, hnisavé ochorenia dutiny brušnej!) a musí mať svoju logiku. Použitie glukokortikoidov môže byť opodstatnené v prípadoch, keď ich účinok môže mať diagnostickú hodnotu, napr. polymyalgia reumatica Stillova choroba, subakútna tyroiditída. Malo by sa však pamätať na to, že glukokortikoidy môžu znížiť alebo odstrániť horúčku pri lymfoproliferatívnych nádoroch.

Literatúra:

1. Petersdorf RG. Horúčka neznámeho pôvodu. Medicína 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Horúčka neznámeho pôvodu. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Starý priateľ znova navštívil. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internista 1994;35(4):415-23.
5. Vorobiev A.I., Brilantný M.D. Hypertermia na internej klinike // Ter. arch. - 1981. - č.10. - S. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. Horúčka neznámeho pôvodu na klinike vnútorných chorôb. M., 1997.
7. Petersson T. Horúčka nejasného pôvodu. Následné vyšetrovanie 88 prípadov. Acta Med Scand 1962; 171 (5): 575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Horúčka neznámeho pôvodu: Prehľad 80 pacientov z oblasti Shivetsu v Japonsku z rokov 1966-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: prehľad 86 pacientov liečených v komunitnej nemocnici. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Pretrvávajúca mätúca pyrexia: niekoľko komentárov k etiológii a diagnóze. Med Clin N Amer 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Klinická hodnota gália 67 pri hodnotení FUO. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovyova A.P. Masky na horúčku zhubných nádorov // Ter. arch. -. 1985. - č. 6. - s. 199-124.
13. Didkovsky N.A., Dvoretsky L.I. O horúčkach neznámeho pôvodu v praxi terapeuta // Sov. med. - 1980. - Číslo 9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Savelyev A.I., Fumkina E.I. Problematika diferenciálnej diagnostiky pre horúčkový syndróm neznámeho pôvodu na klinike vnútorných chorôb // Ter. arch. - 1981. - č.7. -S. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J.Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu. Horúčková maska ​​feochromocytómu // Klin. gerontol. - 1998. - č.1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Bericht uber 85 Patienten. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner MW., Alexander JF. Prirodzená anamnéza alkoholickej hepatitídy. Am J Dig Dis 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Drogová horúčka: kritické hodnotenie konvenčných konceptov. Ann Int Med 1987;106(5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Drogová horúčka. JAMA 1981;245(8);851-85.
21. Reiman HA. McCloskey RV. Periodická horúčka. Diagnostické a terapeutické problémy. JAMA 1974; 228 (13): 1662-4.

2
1 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia ďalšieho odborného vzdelávania RMANPE Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
2 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia ďalšieho odborného vzdelávania „Ruská lekárska akadémia ďalšieho odborného vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva; GBUZ „Detské mesto klinická nemocnica ich. ZA. Bashlyaeva" DZ Moskva

Pre cenovú ponuku: Zakharova I.N., Tvorogova T.M., Zaplatnikov Horúčka u detí: od symptómu po diagnózu // Rakovina prsníka. 2013. Číslo 2. S. 51

Diagnostické pátranie po príčine horúčky je v práci detského lekára najvýznamnejšie, vyžaduje si odbornú zručnosť a individuálny prístup v každom konkrétnom prípade. Hypertermia môže byť prejavom mnohých ochorení a patologických stavov – od narušenej termoregulácie v dôsledku infekčných, somatických, hematologických ochorení až po psychické a vegetatívne poruchy. Vo väčšine prípadov musí pediater nezávisle zistiť príčinu horúčky a diagnostikovať ju správna diagnóza. V týchto prípadoch lekárovi pomáha znalosť mechanizmov porúch termoregulácie pri hypertermii, hlavných variantov priebehu horúčky a klinických príznakov chorôb, ktoré sa prejavujú zvýšením teploty a vyskytujú sa na jej pozadí.

Je známe, že v procese evolúcie sa vyvinula a geneticky upevnila typická termoregulačná ochranno-adaptívna reakcia v reakcii na vplyv rôznych patogénnych podnetov. Táto reakcia sa prejavuje reštrukturalizáciou teplotnej homeostázy, ktorej cieľom je zvýšenie telesnej teploty na zvýšenie prirodzenej reaktivity organizmu. Zvýšenie telesnej teploty v reakcii na vystavenie rôznym patogénnym dráždivým látkam (pyrogénom) sa zvyčajne označuje ako horúčka.
Zvýšená prirodzená reaktivita tela, pozorovaná počas horúčky, zahŕňa zvýšenú aktivitu fagocytózy, zvýšenú syntézu interferónu, zrýchlenú transformáciu lymfocytov, stimuláciu tvorby protilátok, inhibíciu vírusov a baktérií.
Horúčka sa zásadne líši od bežnej reakcie na nadmernú tvorbu alebo stratu tepla organizmu. Je to spôsobené tým, že pri zvýšení telesnej teploty (svalová práca, prehriatie a pod.) zostáva termoregulačné centrum nastavené na normalizáciu teploty. Počas horúčky termoregulácia cielene „preusporiada“ procesy tvorby tepla a prenosu tepla na zmenu teplotnej homeostázy v smere zvyšovania telesnej teploty. Mechanizmus vývoja horúčky je znázornený na obrázku 1.
Na základe aktuálne dostupných údajov je nesprávne tvrdiť, že dochádza k syntéze jedinej látky, ktorá spôsobuje horúčku, správnejšie je predpokladať prítomnosť kaskády imunitne sprostredkovaných reakcií, v dôsledku čoho látky, ktoré stimulujú vzniká hypotalamus. Aktivované makrofágy vylučujú viac ako 100 biologicky aktívnych látok, medzi ktorými je hlavným mediátorom horúčky prozápalový cytokín interleukín-1. Interleukín-1, ktorý preniká hematoencefalickou bariérou v podmienkach narušenej imunitnej homeostázy, ovplyvňuje receptory centra termoregulácie, čo v konečnom dôsledku vedie k reštrukturalizácii termoregulácie a rozvoju horúčky.
Keďže horúčka je nešpecifická ochranno-adaptívna reakcia organizmu, príčiny, ktoré ju spôsobujú, môžu byť veľmi rôznorodé. Existujú infekčné a neinfekčné horúčky. Akékoľvek infekcie, ako aj vakcíny, môžu spôsobiť horúčku v dôsledku vstupu alebo tvorby pyrogénov v tele.
Exogénne pyrogény sú: endotoxín gramnegatívnych baktérií, endotoxíny difterických bacilov a streptokokov, bielkovinové substancie dyzentérie a paratýfových bacilov. Vírusy, rickettsia, spirochéty zároveň nemajú svoje vlastné endotoxíny, ale spôsobujú horúčku stimuláciou syntézy endogénnych pyrogénov bunkami samotného makroorganizmu.
Horúčka neinfekčnej povahy je z etiologického hľadiska rôznorodejšia a môže byť spôsobená jedným z nasledujúcich príčinných faktorov:
. imunitný (difúzne ochorenia spojivového tkaniva, vaskulitída, alergické ochorenia);
. centrálne (poškodenie rôzne oddelenia CNS - krvácanie, nádor, trauma, edém mozgu, vývojové chyby);
. psychogénne (funkčné poruchy vyššej nervovej aktivity (neurózy, duševné poruchy, emocionálny stres));
. reflex (syndróm bolesti v dôsledku urolitiázy, cholelitiázy, podráždenia peritonea atď.);
. endokrinné (hypertyreóza, feochromocytóm);
. resorpcia (modrina, kompresia, rez, popálenina, nekróza, aseptický zápal, hemolýza prispievajú k tvorbe endogénnych proteínových pyrogénov - nukleových kyselín);
. liečivé (enterálne alebo parenterálne podávanie xantínových liekov, hyperosmolárne roztoky, antibiotiká, difenín, sulfónamidy);
. dedičná (familiárna stredomorská horúčka - periodické ochorenie);
. lymfoproliferatívny proces (lymfogranulomatóza, non-Hodgkinov lymfóm);
. granulomatózna choroba (sarkoidóza atď.);
. metabolické ochorenia (hyperlipidémia typu I, Fabryho choroba atď.).
Každý z týchto príčinných faktorov horúčky, napriek všeobecným mechanizmom narušenia termoregulácie, má špecifické črty patogenézy a klinického obrazu. Teplotná reakcia neinfekčného pôvodu je spojená s centrálnym a periférnym pôsobením endogénnych pyrogénov, hormónov a mediátorov, pričom hlavným článkom v patogenéze horúčky je zníženie prenosu tepla bez zvýšenia tvorby tepla.
Horúčka sa zvyčajne hodnotí podľa stupňa zvýšenia telesnej teploty, trvania febrilného obdobia a charakteru teplotnej krivky.
V závislosti od stupňa zvýšenia teploty môže byť horúčka: nízka (37,20°-38,00°C); nízka horúčka (38,10°-39,00°C); vysoká horúčka (39,10°-40,10°C); nadmerná (hypertermická) - nad 41,10°C.
V závislosti od trvania febrilného obdobia sa rozlišuje efemérna horúčka (od niekoľkých hodín do 1-3 dní); akútne (do 15 dní); subakútne (do 45 dní); chronické (viac ako 45 dní).
Je potrebné poznamenať, že v súčasnosti sa v praktickej práci klasické teplotné krivky, ktoré umožňujú identifikovať charakter horúčky (konštantná, laxatívna, intermitentná, oslabujúca, nepravidelná), zriedkavo vyskytujú kvôli rozšírenému používaniu antibakteriálnych a antipyretických liekov pri nástup choroby.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať klinickým ekvivalentom zhody/nekonzistentnosti procesov prenosu tepla a výroby tepla, pretože V závislosti od individuálnych charakteristík a podmienok na pozadí sa horúčka, dokonca aj pri rovnakej úrovni hypertermie, môže u detí vyskytnúť odlišne.
Existujú „ružové“ a „bledé“ varianty horúčky. Ak so zvýšením telesnej teploty prenos tepla zodpovedá produkcii tepla, potom to naznačuje primeraný priebeh horúčky. Klinicky sa to prejavuje „ružovou“ horúčkou. V tomto prípade sa pozoruje normálne správanie a uspokojivá pohoda dieťaťa, koža je ružová alebo mierne hyperemická, vlhká a teplá na dotyk. Ide o prognosticky priaznivý variant horúčky. Neprítomnosť potenia u dieťaťa s horúčkou a ružovou pokožkou by mala vyvolať podozrenie na ťažkú ​​dehydratáciu (vracanie, hnačka, tachypnoe).
V „bledom“ prevedení nezodpovedá prestup tepla tvorbe tepla z dôvodu výrazného narušenia periférnej cirkulácie. V tomto prípade je klinicky zaznamenaná porucha stavu a pohody dieťaťa, zimnica, bledosť, mramorovanie, suchá koža, akrocyanóza, studené nohy a dlane a tachykardia. Tieto klinické prejavy poukazujú na prognosticky nepriaznivý priebeh horúčky.
Jedným z klinických variantov nepriaznivého priebehu horúčky je hypertermický syndróm. Ide o patologický variant horúčky, pri ktorom dochádza k nedostatočnej reštrukturalizácii termoregulácie s prudkým zvýšením produkcie tepla a prudký pokles prenos tepla. Klinicky ide o rýchle zvýšenie telesnej teploty, poruchu mikrocirkulácie, metabolické poruchy a postupne sa zvyšujúcu dysfunkciu životne dôležitých orgánov a systémov, ako aj nedostatočný účinok antipyretických liekov. Treba pripomenúť, že základom pre rozlíšenie hypertermického syndrómu na samostatný variant teplotnej reakcie nie je stupeň zvýšenia telesnej teploty na konkrétne čísla, ale závažnosť stavu, ktorá v konečnom dôsledku určuje prognózu ochorenia.
U malých detí je vývoj hypertermického syndrómu v prevažnej väčšine prípadov spôsobený infekčným zápalom s rozvojom toxikózy. Hypertermický syndróm a „bledá“ horúčka, na rozdiel od „priaznivej“ a „ružovej“ horúčky, sú priamou indikáciou potreby komplexnej pohotovostnej starostlivosti.
Pri rovnakej úrovni hypertermie teda možno pozorovať rôzne varianty priebehu horúčky, ktorej vývoj je priamo závislý od jedinca, veku, premorbidných charakteristík a sprievodných ochorení dieťaťa.
Horúčka môže vyvolať vývoj závažných patologických stavov. Možné komplikácie pri febrilných stavoch sú uvedené v tabuľke 1.
Je známe, že zvýšená telesná teplota je nešpecifickým príznakom, ktorý sa vyskytuje pri mnohých chorobách a patologických stavoch.
Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky by ste mali venovať pozornosť klinickému obrazu horúčky, ktorý zužuje kruh možné dôvody Nárast teploty. To platí pre prítomnosť zimnica, potenie, syndróm intoxikácie a lymfadenopatiu. Teda zimnica a silné potenie sú charakteristické predovšetkým bakteriálna infekcia, ale možno pozorovať aj počas lymfoproliferatívneho procesu (lymfogranulomatóza). Intoxikácia v dôsledku infekčnej patológie sa prejavuje silnou slabosťou, absenciou alebo výrazným znížením chuti do jedla, nevoľnosťou, vracaním, suchými sliznicami a oligúriou. Horúčka vírusového charakteru je často sprevádzaná lymfadenopatiou, pričom lymfatické uzliny sú mäkké, ohraničené od okolitých tkanív, symetrické, mierne bolestivé.
Dôležité prvky diferenciálnej diagnostiky sú:
. patognomické klinické symptómy a komplexy symptómov, ktoré umožňujú diagnostikovať ochorenie;
. výsledky paraklinických štúdií.
Medzi povinné metódy primárneho vyšetrenia pacienta s horúčkou patrí: termometria na 3-5 bodoch (v podpazuší, oblasti slabín, v konečníku); biochemický krvný test (CRP, fibrinogén, proteínové frakcie, cholesterol, aktivita pečeňových enzýmov atď.); všeobecný rozbor moču. Ďalšie štúdie u dieťaťa s horúčkou sa uskutočňujú v závislosti od ťažkostí a symptómov zistených počas sledovania.
Klinický obraz ochorenia v kombinácii so špecifikovanými laboratórnymi parametrami nám umožňuje rozlíšiť „zápalovú“ a „nezápalovú“ horúčku. Príznaky „zápalovej“ horúčky zahŕňajú:
. súvislosť medzi vznikom ochorenia a infekciou (katarálne symptómy horných dýchacích ciest, prítomnosť symptómov infekčného ochorenia, zhoršená epidemiologická anamnéza);
. zápalové zmeny v krvi (leukocytóza, zrýchlenie ESR, zvýšená hladina fibrinogénu, C-reaktívny proteín, dysproteinémia);
. prítomnosť príznakov intoxikácie;
. narušenie pohody;
. tachykardia a tachypnoe;
. zmiernenie horúčky s použitím antipyretiká;
. pozitívny účinok pri predpisovaní antibakteriálnych látok.
Horúčka v imunopatologických procesoch je perzistentná a má množstvo znakov, najvýraznejšie pri alergickom variante juvenilnej reumatoidnej artritídy:
. podľa povahy - prerušované, podľa závažnosti - febrilné s jedným alebo dvoma dennými vrcholmi;
. zvýšenie teploty je sprevádzané kožnými vyrážkami;
. výskyt horúčky sa pozoruje dlho pred rozvojom kĺbového syndrómu, lymfadenopatie a iných prejavov ochorenia;
. keď je predpísaná antibakteriálna terapia, horúčka neklesá;
. antipyretiká poskytujú slabý a krátkodobý účinok;
. podávanie glukokortikosteroidných liekov vedie k normalizácii teploty v priebehu 24-36 hodín;
. v klinickom krvnom teste: leukocytóza s neutrofilným posunom, zrýchlenie ESR na 40-60 mm / h; CRP - prudko zvýšené.
„Nezápalová“ teplotná reakcia je charakterizovaná: dobrou toleranciou horúčky; prítomnosť spojenia s psycho-emocionálnymi vplyvmi; absencia zimnica, možný pocit tepla; normalizácia teploty v noci; nedostatok primeraného zvýšenia srdcovej frekvencie, keď teplota stúpa; spontánne zníženie teploty; nedostatok účinku antipyretických liekov; detekcia asymetrie pri teplotnom mapovaní (meranie teploty v 5 bodoch).
Autonómne poruchy sprevádzané horúčkou sú najčastejšie v predškolskom a školského veku, najmä v puberta. Je potrebné poznamenať, že obdobia zvýšenej teploty sú sezónne (zvyčajne jeseň, zima) a môžu pretrvávať niekoľko týždňov.
Je potrebné zdôrazniť, že horúčka sa považuje za dôsledok neurovegetatívnej dysregulácie len vtedy, keď je dieťa vyšetrené a iné možné príčiny hypertermie sú vylúčené. V rovnakom čase, komplexná liečba vegetatívna dystónia a antipyretické lieky nie sú predpísané.
V prípade horúčky spôsobenej endokrinnou patológiou, sprevádzanej zvýšenou tvorbou hormónov (tyroxín, katecholamíny), alergie na lieky, tiež nevyžaduje použitie antipyretiká. Teplota sa zvyčajne normalizuje, keď sa lieči základné ochorenie alebo keď sa vysadí alergénny liek.
Horúčka u novorodencov a detí prvých 3 mesiacov. vyžaduje prísny lekársky dohľad. Ak sa teda u novorodenca objaví horúčka počas prvého týždňa života, je potrebné vylúčiť možnosť dehydratácie v dôsledku nadmerného chudnutia, ktoré je častejšie u detí narodených s veľkou pôrodnou hmotnosťou. V týchto prípadoch je indikovaná rehydratácia. U novorodencov a detí v prvých mesiacoch života môže dôjsť k zvýšeniu teploty v dôsledku prehriatia a nadmerného vzrušenia. Podobné situácie sa často vyskytujú u predčasne narodených detí a detí narodených s príznakmi morfofunkčnej nezrelosti. V čom vzduchový kúpeľ podporuje rýchlu normalizáciu telesnej teploty. Ak horúčka pretrváva u detí do 3 mesiacov. života, hospitalizácia je indikovaná na vylúčenie patológie a možnosti rozvoja komplikácií febrilného stavu.
Diferenciálna diagnostika horúčky zvyčajne vedie k objasneniu jej príčiny a stanoveniu diagnózy. V niektorých prípadoch zostáva príčina horúčky nejasná a potom sa hypertermia interpretuje ako horúčka neznámeho pôvodu (FOU). O LNG sa hovorí vtedy, keď horúčka trvá viac ako 2-3 týždne, teplota vystúpi nad 38,00°-38,30°C a ak sa diagnóza nestanoví do týždňa intenzívneho vyšetrenia. Avšak aj v prípade nejasná horúčka Následne sa už nediagnostikujú nezvyčajné patologické procesy, ale lekárom dobre známe ochorenia, ktoré sa vyskytujú atypicky a prejavujú sa v počiatkoch prevažne ako febrilný syndróm. Podľa literatúry sú v 90 % prípadov príčinou LNG závažné infekcie, difúzne ochorenia spojivového tkaniva a rakovina.
Pri určovaní príčiny LNG by mal pediatr:
1. Vylúčte prítomnosť a exacerbáciu ložísk chronickej infekcie v nazofarynxe (sinusitída, tonzilitída, adenoiditída).
2. Objasnite anamnézu tuberkulózy, pretože treba pamätať na to, že jednou z najčastejších príčin LNG je tuberkulóza. Dlhý kurz horúčka môže naznačovať výskyt extrapulmonálnych ložísk ochorenia. Najčastejšími mimopľúcnymi miestami infekcie sú obličky a kostné tkanivo.
3. Je potrebné pamätať na možnosť vzniku endokarditídy u detí s vrodenými srdcovými chybami.
4. Mal by sa vylúčiť vznik jedného z variantov systémovej vaskulitídy (Kawasakiho choroba, polyarteritis nodosa), pretože posledné uvedené predstavujú asi 10 % všetkých prípadov LNG.
5. Je dôležité vedieť, že horúčka môže byť jedným z prejavov alergickej reakcie na rôzne lieky, vr. a antibakteriálne.
6. Spomedzi malígnych novotvarov sú lymfómy najčastejšie sprevádzané horúčkou.
Spolu s klinickými a tradičnými paraklinickými údajmi sú potrebné ďalšie štúdie na identifikáciu možnej príčiny LNG.
Tabuľka 2 predstavuje informatívne metódy výskumu, ktoré spolu s klinické príznaky umožní lekárovi kompetentne a cielene vykonať diagnostické vyhľadávanie a identifikovať príčinu horúčky, ktorá bola predtým považovaná za LNG. Pri zostavovaní tabuľky boli použité dlhodobé údaje klinické pozorovania a skúsenosti pracovníkov Katedry pediatrie Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania, literárne údaje, ako aj nomenklatúra prác a služieb v zdravotníctve Ruskej federácie.
V pediatrickej praxi je horúčka jedným z hlavných dôvodov nekontrolovaného užívania rôznych liekov. Zároveň sa lieky, vrátane antipyretiká, často predpisujú bez dobrého dôvodu. Je zrejmé, že v prípade horúčky je vhodné prísne dodržiavať určitý algoritmus akcií.
V prvom rade je potrebné zistiť, či dieťa s horúčkou potrebuje neodkladnú starostlivosť a zistiť, či je horúčka u dieťaťa rizikovým faktorom pre vznik závažných komplikácií. Deti s rizikom vzniku komplikácií z horúčky zahŕňajú:
. do 2 mesiacov pri teplotách nad 38 °C;
. do 2 rokov pri teplotách nad 39°C;
. v akomkoľvek veku pri teplotách nad 40 °C;
. s anamnézou febrilných kŕčov;
. s chorobami centrálneho nervového systému;
. s chronickou patológiou obehového systému;
. s obštrukčný syndróm;
. s dedičnými metabolickými ochoreniami.
V závislosti od analýzy klinických a anamnestických údajov sa v každom konkrétnom prípade vyberá individuálna stratégia pozorovania a racionálna taktika terapeutických akcií. Algoritmy terapeutických opatrení v závislosti od prítomnosti premorbidného pozadia a závažnosti hypertermie sú znázornené na obrázkoch 2 a 3.
Je známe, že ak dieťa s nekomplikovaným premorbidným pozadím teplotná reakcia Ak má horúčka priaznivú povahu („ružová“ horúčka), nepresahuje 39 ° C a nemá negatívny vplyv na stav dieťaťa, potom by ste sa mali zdržať predpisovania antipyretických liekov. V týchto prípadoch je indikované piť veľa tekutín a môžu sa použiť metódy fyzického chladenia.
V situáciách, keď klinické a anamnestické údaje naznačujú potrebu antipyretickej liečby (ohrozené deti, bledá horúčka, hypertermický syndróm), treba sa riadiť oficiálnymi odporúčaniami WHO, federálnymi usmerneniami, odporúčaniami Únie pediatrov Ruska o Stratégia používania antipyretík u detí. Spomedzi všetkých antipyretických liekov sa v pediatrickej praxi odporúča používať iba paracetamol a ibuprofén, pretože plne spĺňajú kritériá pre vysoké terapeutická účinnosť a bezpečnosť.
Podľa odporúčaní WHO, kyselina acetylsalicylová sa nemá používať ako analgetikum-antipyretikum u detí mladších ako 12 rokov z dôvodu rizika závažnej komplikácie - rozvoja Reyovho syndrómu. Použitie metamizolu ako antipyretika a analgetika je prípustné iba v prípade individuálnej neznášanlivosti liekov podľa výberu (paracetamol, ibuprofén) a potreby parenterálneho použitia antipyretika.
Mechanizmus účinku ibuprofénu a paracetamolu bol študovaný a široko obsiahnutý v literatúre. Antipyretický účinok liekov je založený na inhibícii syntézy prostaglandínov znížením aktivity cyklooxygenázy (COX). Je známe, že COX a jej izoenzýmy sa priamo podieľajú na syntéze prostaglandínov. Blokovaním aktivity COX a znížením syntézy prozápalových prostaglandínov majú lieky antipyretické, analgetické a protizápalové účinky.
Ibuprofén má dvojaký antipyretický účinok – centrálny a periférny. Ústredným účinkom je blokovanie COX v centrálnom nervovom systéme a tým aj potlačenie centier bolesti a termoregulácie. Mechanizmus periférneho antipyretického účinku ibuprofénu je spôsobený inhibíciou tvorby prostaglandínov v rôznych tkanivách, čo vedie k zníženiu fagocytárnej produkcie cytokínov, vrátane endogénneho pyrogénu - IL-1, a k zníženiu zápalových aktivita s normalizáciou telesnej teploty.
Antipyretické a analgetické účinky paracetamolu sú spojené s inhibíciou aktivity COX v centrálnom nervovom systéme bez ovplyvnenia enzýmu lokalizovaného v iných tkanivách. To vysvetľuje slabý protizápalový účinok lieku. Súčasne absencia blokujúceho účinku na COX a syntézu prostaglandínov v tkanivách určuje absenciu negatívneho účinku lieku na sliznice gastrointestinálneho traktu a metabolizmus vody a soli.
Pri antipyretickej liečbe sa paracetamol a ibuprofén môžu používať ako monoterapia od 3 mesiacov. životnosť a ich kombinácia - od 3 rokov. Štúdie ukázali, že účinnosť ibuprofénu a paracetamolu v spoločné užívanie vyššie ako každý z nich samostatne, t.j. liečivá v kombinácii navzájom zvyšujú svoj účinok. Posilňujúci účinok liekov bol potvrdený v klinických štúdiách. Zistilo sa, že zníženie teploty v dôsledku kombinovaného použitia paracetamolu a ibuprofénu sa dosahuje pri nižších dávkach ako pri týchto liekoch používaných samostatne.
Kontraindikácie použitia paracetamolu sú ochorenia pečene, obličiek a krvotvorných orgánov, ako aj nedostatok enzýmu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, kontraindikácie použitia ibuprofénu - erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu počas exacerbácie a patológia zrakového nervu.
Je potrebné poznamenať, že súčasné predpisovanie 2 antipyretických liekov výrazne znižuje compliance pacientov a ich rodičov k liečbe. Presnosť dávkovania odporúčaných liekov je často náročná. Okrem toho možnosť iracionálnych kombinácií zvyšuje riziko nežiaducich reakcií. V tomto ohľade je výhodnejšia fixná kombinácia antipyretík.
Jedinou fixnou nízkodávkovou kombináciou dvoch antipyretík registrovaných v Rusku na použitie v pediatrickej praxi je liek Ibuklin. Ibuclin obsahuje ibuprofén a paracetamol. Liečivo má významné výhody oproti každej zo svojich zložiek, pretože táto kombinácia spája bezpečnosť s rýchlym nástupom účinku lieku a trvaním antipyretického účinku.
Dispergovaná tableta detskej liekovej formy (Ibuklin Junior) obsahuje 125 mg paracetamolu a 100 mg ibuprofénu. Tableta sa rozpustí v 5 ml vody, aby sa získala suspenzia pomocou priloženej lyžice. Jednorazová dávka - 1 tableta. Denná dávka závisí od veku a hmotnosti dieťaťa:
. 3-6 rokov (15-20 kg) - 3 tablety denne;
. 6-12 rokov (20-40 kg) - 5-6 tabliet denne. s intervalom 4 hodín;
. deti staršie ako 12 rokov - 1 tableta pre dospelých 3-krát denne. Malo by sa pamätať na to, že Ibuklin by nemali užívať pacienti akéhokoľvek veku dlhšie ako 3 dni ako antipyretikum.
Treba mať na pamäti, že možné príčiny horúčky sú mimoriadne rôznorodé, preto len dôkladné odobratie anamnézy, analýza klinických údajov v kombinácii s hĺbkovým cieleným vyšetrením umožní ošetrujúcemu lekárovi identifikovať konkrétnu príčinu horúčky, diagnostikovať ochorenie. a predpísať vhodnú terapiu.

Literatúra
1. Vorobyov P.A. Horúčka bez diagnózy. - M.: Newdiamed, 2008. - 80 s.
2. Saper C.B., Breder C.D. Endogénne pyrogény v CNS: úloha v febrilných reakciách // Prog. Brain Res. 1992. 93. str. 419-428.
3. Predák J.C. Pyrogenéza // Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwel Scientific Publications, 1989.
4. Korovina N.A., Zakharova I.N., A.L. Zaplatnikov, T.M. Tvorogova. Horúčka u detí: diferenciálna diagnostika a terapeutická taktika: Príručka pre lekárov. - M., 2006.- 54 s.
5. Cheburkin A.V. Patogenetická terapia a prevencia akútnej infekčnej toxikózy u detí. - M., 1997. - 48 s.
6. Základy perinatológie / Ed. N.P. Šabalová, Yu.V. Tsveleva. - M: MEDpress-inform, 2002. - S. 393-532.
7. Pediatria. Klinické usmernenia/ Ed. A.A. Baranova. - M., 2005. - S. 96-107.
8. Korovina N.A., Zakharova I.N., Gavryushova L.P. a iné.Autonómna dystónia u detí a dospievajúcich: Príručka pre lekárov. - M., 2009. - 52 s.
9. Algoritmus: horúčka neznámeho pôvodu // Consilium medicum. - 2001.- T. 2. - S. 291-302.
10. Lyskina G.A., Shirinskaya O.G. Mukokutánny lymfonodulárny syndróm (Kawasakiho syndróm). Diagnostika a liečba. - M.: Vidar, 2008. - 139 s.
11. Morrey J.P. Reyeov syndróm // Intenzívna starostlivosť v pediatrii. - M.: Medicína, 1995. - T. 1. - S. 376-388.
12. Federálna príručka pre lekárov o používaní liekov (formulárny systém): Číslo 1.- M.: GEOTAR-Medicine, 2005. - 975 s.
13. Liečba horúčky u malých detí s akútnou respiračnou infekciou v rozvojových krajinách /WHO/ ARI/ 93,90, WHO Ženeva, 1993.
14. Belousov Yu.B., Moiseev V.S., Lepakhin V.K. Klinická farmakológia a farmakoterapia. - M.: Universum Publishing, 1997. - S. 218-233.
15. Hu Dai N.V., Lamar K. a kol. COX-3, cyklooxygenáza - 1. variant inhibovaný acetaminofénom a inými analgetikami/antipyretikami: Klonovanie, štruktúra a expresia // Proc. Natl. Akad. Sci. 2002. Vol. 99, 21. P. 13926-13931.
16. Starko K.M., Ray C.G., Dominguly L.B. a kol. Reyeov syndróm a užívanie salicylátov // Pediatria. 1980. Vol. 66. S. 859.
17. Center for Disease Control: National Reye syndrome Surveillance -Spojené štáty americké // New England J. Med. 1999. Číslo 340. R. 41.
18. Dvoretsky L.I. Horúčka: liečiť alebo neliečiť // Russian Medical Journal. - 2003. - Číslo 14. - S. 820-826.
19. Dvoretsky L.I. Horúčkový pacient. Miesto a výhody antipyretík // RMZh.- 2011. - T. 19. - č. 18. - S. 1-7.
20. Seno A.D. a kol. Paracetamol plus ibuprofén na liečbu horúčky u detí (PITCH): randomizovaná a kontrolovaná štúdia // BMJ. 2008. Zv. 337. S. 1302.
21. Romanyuk F.P. Moderné stratégie na liečbu horúčky infekčného pôvodu // Med. posol - 2012. - Číslo 25 (602).
22. Lesko S.M., Mitchell A.A. Hodnotenie bezpečnosti pediatrického ibuprofénu. Randomizovaná klinická štúdia založená na odborníkovi // JAMA. 1995, 273 (12). P. 929-933.

Horúčka neznámeho pôvodu - hlavné príznaky:

• Bolesť hlavy
• Výkyvy nálad
• Slabosť
• Bolesti dolnej časti chrbta
• Bolesť kĺbov
• Závraty
• Horúčka
• Nevoľnosť
• Kardiopalmus
• Strata chuti do jedla
• Zvracať
• Zimomriavky
• Nedostatok vzduchu
• Bolesť srdca
• Bolesť svalov
• Zvýšené potenie
• Bledá koža
• Extrémny smäd
• Cítiť sa zlomený
• Abnormálna stolica

Horúčka neznámeho pôvodu a syn. LNG je klinický prípad, v ktorom je zvýšená telesná teplota hlavným alebo jediným klinickým príznakom. Tento stav je indikovaný, keď hodnoty pretrvávajú 3 týždne (u detí - dlhšie ako 8 dní) alebo dlhšie.

Možné príčiny môžu zahŕňať onkologické procesy, systémové a dedičné patológie, predávkovanie drogami atď.

Klinické prejavy sú často obmedzené na zvýšenie teploty na 38 stupňov. Tento stav môže sprevádzať zimnica, zvýšené potenie, záchvaty dusenia a bolesti v rôznych lokalizáciách.

Predmetom diagnostického hľadania je hlavná príčina, preto sa od pacienta vyžaduje široké spektrum laboratórnych a inštrumentálnych výkonov. Potrebné sú primárne diagnostické opatrenia.

Algoritmus liečby sa vyberá individuálne. Ak je stav pacienta stabilný, liečba sa vôbec nevyžaduje. V závažných prípadoch sa používa skúšobný režim v závislosti od podozrenia na patologického provokatéra.

Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb, desiata revízia, horúčka neznámeho pôvodu má svoj vlastný kód. Kód ICD-10 je R50.

Príčiny ochorenia

Febrilný stav, ktorý netrvá dlhšie ako 1 týždeň, naznačuje infekciu. Predpokladá sa, že dlhotrvajúca horúčka je spojená s priebehom nejakej závažnej patológie.

Horúčka neznámeho pôvodu u detí alebo dospelých môže byť výsledkom predávkovania liekmi:

• antimikrobiálne činidlá;
• antibiotiká;
• sulfónamidy;
• nitrofurány;
• protizápalové lieky;
• , ktoré sú predpísané pre gastrointestinálne ochorenia;
• kardiovaskulárne lieky;
• cytostatiká;
• antihistaminiká;
• jódové prípravky;
• látky, ktoré ovplyvňujú centrálny nervový systém.

Liečivá povaha nie je potvrdená v prípadoch, keď hodnoty teploty zostávajú vysoké do 1 týždňa po vysadení lieku.

Príčiny horúčky neznámeho pôvodu

Klasifikácia

Na základe povahy priebehu sa vyskytuje horúčka neznámeho pôvodu:

• klasické - na pozadí patológií známych vede;
• nozokomiálne - vyskytuje sa u osôb, ktoré sú na jednotke intenzívnej starostlivosti dlhšie ako 2 dni;
• neutropenické - dochádza k zníženiu počtu neutrofilov v krvi;
• súvisiace s HIV.

Podľa úrovne zvýšenia teploty LNG existujú:

• subfebril - pohybuje sa od 37,2 do 37,9 stupňov;
• febrilné - 38–38,9 stupňov;
• pyretický - od 39 do 40,9;
• hyperpyretický - nad 41 stupňov.

Na základe typu zmien hodnôt sa rozlišujú tieto typy hypertermie:

• konštantné - denné výkyvy nepresahujú 1 stupeň;
• oslabenie - variabilita počas dňa je 1–2 stupne;
• prerušované - dochádza k striedaniu normálneho stavu s patologickým stavom, trvanie je 1–3 dni;
• hektický - označený prudké skoky indikátory teploty;
• zvlnené - hodnoty teplomera sa postupne znižujú, potom sa opäť zvyšujú;
• perverzné - ukazovatele sú vyššie ráno ako večer;
• nesprávne - nemá žiadne vzory.

Trvanie horúčky neznámeho pôvodu môže byť:

• akútna - pretrváva nie dlhšie ako 15 dní;
• subakútne - interval je od 16 do 45 dní;
• chronické - viac ako 1,5 mesiaca.

Príznaky ochorenia

Hlavným a v niektorých prípadoch jediným príznakom horúčky neznámeho pôvodu je zvýšenie telesnej teploty.

Zvláštnosťou tohto stavu je, že patológia počas pomerne dlhého časového obdobia môže byť úplne asymptomatická alebo s vymazanými príznakmi.

Hlavné dodatočné prejavy:

• bolesť svalov a kĺbov;
• závraty;
• pocit nedostatku vzduchu;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• zimnica;
• zvýšené potenie;
• bolesť v srdci, dolnej časti chrbta alebo hlavy;
• nedostatok chuti do jedla;
• porucha stolice;
• nevoľnosť a zvracanie;
• slabosť a slabosť;
• časté zmeny nálady;
• silný smäd;
• ospalosť;
• bledá koža;
• znížený výkon.

Vonkajšie znaky sa vyskytujú u dospelých aj detí. V druhej kategórii pacientov však môže byť závažnosť pridružených symptómov oveľa vyššia.

Diagnostika

Diagnóza horúčky neznámeho pôvodu

Na identifikáciu príčiny horúčky neznámeho pôvodu je potrebné komplexné vyšetrenie pacientov. Pred vykonaním laboratórnych a inštrumentálnych štúdií sú potrebné primárne diagnostické opatrenia, ktoré vykonáva pulmonológ.

Prvý krok pri stanovení správnej diagnózy zahŕňa:

• štúdium anamnézy - hľadanie chronických chorôb;
• zber a analýza histórie života;
• dôkladné fyzikálne vyšetrenie pacienta;
• počúvanie osoby pomocou fonendoskopu;
• meranie hodnôt teploty;
• podrobný prieskum pacienta týkajúci sa prvého výskytu hlavného symptómu a závažnosti sprievodných vonkajších prejavov a hypertermie.

Laboratórny výskum:

• všeobecné klinické a biochemické krvné testy;
• mikroskopické vyšetrenie výkalov;
• všeobecná analýza moču;
• bakteriálne očkovanie všetkých ľudských biologických tekutín;
• hormonálne a imunologické testy;
• bakterioskopia;
• sérologické reakcie;
• PCR testy;
• Mantoux test;
• testy na AIDS a.

Inštrumentálna diagnostika horúčky neznámeho pôvodu zahŕňa nasledujúce postupy:

• rádiografia;
• CT a MRI;
• skenovanie kostrového systému;
• ultrasonografia;
• EKG a EchoCG;
• kolonoskopia;
• punkcia a biopsia;
• scintigrafia;
• denzitometria;
• EFGDS;
• MSCT.

Denzitometria

Nevyhnutné sú konzultácie s odborníkmi z rôznych oblastí medicíny, napríklad z gastroenterológie, neurológie, gynekológie, pediatrie, endokrinológie atď. V závislosti od toho, akého lekára pacient navštívi, môžu byť predpísané ďalšie diagnostické postupy.

Diferenciálna diagnostika je rozdelená do nasledujúcich hlavných podskupín:

• infekčné a vírusové ochorenia;
• onkológia;
• autoimunitné ochorenia;
• systémové poruchy;
• iné patológie.

Liečba choroby

Keď je stav človeka stabilný, odborníci odporúčajú upustiť od liečby horúčky neznámeho pôvodu u detí a dospelých.

Vo všetkých ostatných situáciách sa vykonáva skúšobná terapia, ktorej podstata sa bude líšiť v závislosti od údajného provokatéra:

• pri tuberkulóze sú predpísané antituberkulózne látky;
• infekcie sa liečia antibiotikami;
• vírusové ochorenia sa eliminujú pomocou imunostimulantov;
• autoimunitné procesy sú priamou indikáciou na použitie glukokortikoidov;
• pri gastrointestinálnych ochoreniach je okrem liekov predpísaná diétna terapia;
• ak sa zistia malígne nádory, je indikovaná operácia, chemoterapia a rádioterapia.

Pri podozrení na LNG vyvolaný liekmi je potrebné vysadiť lieky, ktoré pacient užíva.

Pokiaľ ide o liečbu ľudovými prostriedkami, musí sa dohodnúť s ošetrujúcim lekárom - ak sa tak nestane, nemožno vylúčiť možnosť zhoršenia problému a zvyšuje sa riziko komplikácií.

Prevencia a prognóza

Na zníženie pravdepodobnosti vzniku patologického stavu je potrebné dodržiavať preventívne odporúčania zamerané na prevenciu výskytu možnej provokujúcej choroby.

Prevencia:

• dirigovanie zdravý imidžživot;
• kompletná a vyvážená výživa;
• vyhýbanie sa vplyvu stresových situácií;
• predchádzanie akýmkoľvek zraneniam;
• neustále posilňovanie imunitného systému;
• užívanie liekov v súlade s odporúčaniami lekára, ktorý ich predpísal;
• včasná diagnostika a komplexná liečba akýchkoľvek patológií;
• Pravidelne absolvovať kompletné preventívne vyšetrenie v lekárskej inštitúcii s návštevami všetkých špecialistov.

Horúčka neznámeho pôvodu má nejednoznačnú prognózu, ktorá závisí od základnej príčiny. Úplná absencia terapia je plná vývoja komplikácií jedného alebo druhého základného ochorenia, ktoré často končí smrťou.

Horúčka neznámeho pôvodu – príznaky a liečba, fotografie a videá

Čo robiť?

Ak si myslíte, že máte Horúčka neznámeho pôvodu a symptómy charakteristické pre túto chorobu, potom vám môžu pomôcť lekári: pulmonológ, terapeut, pediater.

Pridajte sa k nám na VKontakte, buďte zdraví!

Kde kúpiť lieky lacnejšie

Aktuálna cena v lekárňach za lieky dnes. Navštívte najlepšie online lekárne s rýchlym doručením:

Ak pri absencii iných bolestivých príznakov teplota náhle stúpa a pretrváva dlhé obdobie, existuje podozrenie, že ide o horúčku neznámeho pôvodu (FOU). Môže sa vyskytnúť u dospelých aj detí s inými ochoreniami.

Príčiny horúčky

Horúčka v skutočnosti nie je nič iné ako ochranná funkcia tela, ktorá sa „zapája“ do boja proti aktívnym baktériám alebo iným patogénom. Rozprávanie jednoduchým jazykom, v dôsledku zvýšenia teploty sú zničené. S tým súvisí aj odporúčanie neznižovať teplotu tabletkami, ak nepresiahne 38 stupňov, aby sa telo s problémom vyrovnalo samo.
Charakteristické príčiny LNG sú závažné systémové infekčné choroby:

• tuberkulóza;
• infekcia salmonelou;
• brucelóza;
• borelióza;
• tularémia;
• syfilis (pozri tiež -);
• leptospiróza;
• malária;
• toxoplazma;
• AIDS;
• sepsa.

Medzi lokalizované ochorenia, ktoré spôsobujú horúčku, patria:

• tromby krvných ciev;
• absces;
• hepatitída;
• poškodenie genitourinárneho systému;
• osteomyelitída;
• zubné infekcie.

Príznaky febrilného stavu

Hlavným signálom tohto ochorenia je zvýšená telesná teplota, ktorá môže trvať až 14 dní. Spolu s tým sa objavujú príznaky charakteristické pre pacientov akéhokoľvek veku:

• nedostatok chuti do jedla;
• slabosť, únava;
• zvýšené potenie;
• zimnica;

Tieto príznaky majú všeobecný charakter, sú vlastné väčšine iných chorôb. Preto je potrebné venovať pozornosť takým nuansám, ako je prítomnosť chronických ochorení, reakcie na lieky a kontakt so zvieratami.

Symptómy "Ružová" A "bledý" horúčky sa líšia klinickými znakmi. Pri prvom type horúčky u dospelého alebo dieťaťa je koža normálnej farby, mierne vlhká a teplá - tento stav sa nepovažuje za veľmi nebezpečný a ľahko prechádza. Ak je pokožka suchá, objavuje sa vracanie, dýchavičnosť a hnačka, treba spustiť poplach, aby sa predišlo nadmernej dehydratácii.

"bledý" horúčka je sprevádzaná mramorovanou bledosťou a suchou pokožkou, modrými perami. Ochladzujú sa aj končatiny rúk a nôh a dochádza k nepravidelnostiam srdcového tepu. Takéto príznaky naznačujú závažnú formu ochorenia a vyžadujú okamžitú lekársku intervenciu.

Keď telo nereaguje na lieky proti horúčke a telesná teplota klesá, môže dôjsť k dysfunkcii dôležitých orgánov. Vedecky sa tento stav nazýva hypertermický syndróm.

Pri „bledej“ horúčke je potrebná núdzová komplexná lekárska starostlivosť, inak sa môžu začať nezvratné procesy, ktoré niekedy vedú k smrti.

Ak má novorodenec horúčku vyššiu ako 38 stupňov alebo dieťa staršie ako jeden rok má horúčku 38,6 alebo vyššiu, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom. To isté treba urobiť, ak má dospelý človek horúčku do 40 stupňov.

Klasifikácia choroby

Počas štúdie lekári identifikovali dva hlavné typy LNG: infekčné A neinfekčné.

Prvý typ je charakterizovaný nasledujúcimi faktormi:

• imunitný (alergie, ochorenia spojivového tkaniva);
• centrálne (problémy s centrálnym nervovým systémom);
• psychogénne (neurotické a psychofyzické poruchy);
• reflex (pocit silnej bolesti);
• endokrinné (metabolické poruchy);
• resorpcia (rez, modrina, nekróza tkaniva);
• liečivé;
• dedičné.

Febrilný stav so zvýšením teploty neinfekčnej etymológie sa objavuje ako výsledok centrálnej alebo periférnej expozície produktom rozpadu leukocytov (endogénne pyrogény).

Horúčka je tiež klasifikovaná podľa teplotných ukazovateľov:

• subfebril - od 37,2 do 38 stupňov;
• nízka horúčka - od 38,1 do 39 stupňov;
• vysoká horúčka - od 39,1 do 40 stupňov;
• nadmerné - viac ako 40 stupňov.

Podľa trvania Existujú rôzne typy horúčky:

• efemérne - od niekoľkých hodín do 3 dní;
• akútne - do 14-15 dní;
• subakútne - do 44-45 dní;
• chronické - 45 alebo viac dní.

Prieskumné metódy

Ošetrujúci lekár si kladie za úlohu určiť, ktoré druhy baktérií alebo vírusov sa ukázali ako pôvodca horúčky neznámeho pôvodu. Obzvlášť náchylní na ich účinky sú predčasne narodení novorodenci do šiestich mesiacov veku, ako aj dospelí ľudia s oslabeným organizmom v dôsledku chronického ochorenia alebo iných dôvodov uvedených vyššie.

Na objasnenie diagnózy séria laboratórny výskum:

• všeobecný krvný test na stanovenie obsahu krvných doštičiek, leukocytov, ESR;
• analýza moču na obsah leukocytov;
• chémia krvi;
• bakteriálne kultúry krvi, moču, výkalov, hlienu z hrtana z kašľa.

Okrem toho v niektorých prípadoch bakterioskopia vylúčiť podozrenie na maláriu. Niekedy sa pacientovi ponúka aj komplexné vyšetrenie na tuberkulózu, AIDS a iné infekčné choroby.

Horúčka neznámeho pôvodu je tak ťažko diagnostikovaná, že sa nezaobíde bez vyšetrení pomocou špeciálneho lekárskeho vybavenia. Pacient podstúpi:

• tomografia;
• skenovanie kostry;
• röntgen;
• echokardiografia;
• kolonoskopia;
• punkcia kostnej drene;
• biopsia pečene, svalového tkaniva a lymfatických uzlín.

Spektrum všetkých diagnostických metód a nástrojov je pomerne široké, na ich základe lekár vyvinie pre každého pacienta špecifický liečebný algoritmus. Zohľadňuje prítomnosť zjavných príznakov:

• bolesť kĺbov;
• zmena hladiny hemoglobínu;
• zápal lymfatických uzlín;
• výskyt bolesti v oblasti vnútorných orgánov.

V tomto prípade má lekár možnosť posunúť sa cieľavedomejšie k stanoveniu presnej diagnózy.

Vlastnosti liečby

Napriek tomu, že horúčka neznámeho pôvodu predstavuje nebezpečenstvo nielen pre zdravie, ale aj pre ľudský život, s užívaním by ste sa nemali ponáhľať. lieky. Hoci niektorí lekári predpisujú antibiotiká a kartikosteroidy dlho pred stanovením konečnej diagnózy, pričom ako dôvod uvádzajú motiváciu čo najskôr zmierniť fyzický stav pacienta. Tento prístup však neumožňuje urobiť správne rozhodnutie pre účinnejšiu liečbu. Ak je telo pod vplyvom antibiotík, v laboratóriu je ťažšie nájsť pravú príčinu horúčky.

Podľa väčšiny lekárov je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenie pacienta iba pomocou symptomatickej terapie. Vykonáva sa bez predpisovania silných liekov, ktoré rozmazávajú klinický obraz.

Ak má pacient naďalej vysokú horúčku, odporúča sa piť veľa tekutín. Diéta vylučuje potraviny, ktoré spôsobujú alergie.

Pri podozrení na infekčné prejavy je umiestnený na izolovanom oddelení liečebného ústavu.

Liečba lieky vykonaná po zistení choroby, ktorá vyvolala horúčku. Ak po všetkých diagnostických postupoch nebola stanovená etiológia (príčina ochorenia) horúčky, je povolené používanie antipyretiká a antibiotík.

• do 2 rokov s teplotou nad 38 stupňov;
• v akomkoľvek veku po 2 rokoch – nad 40 stupňov;
• ktorí majú febrilné kŕče;
• ktorí majú ochorenia centrálneho nervového systému;
• s dysfunkciou obehového systému;
• s obštrukčným syndrómom;
• s dedičnými chorobami.

Na ktorého lekára sa mám obrátiť?

Ak dospelý prejavuje zjavné príznaky LNG, mal by kontaktovať špecialista na infekčné choroby. Hoci najčastejšie sa ľudia obracajú na terapeuta. Ale ak spozoruje najmenšie podozrenie na horúčku, určite vás pošle k špecialistovi na infekčné choroby.

Mnohých rodičov zaujíma, na akých lekárov sa treba obrátiť pri prvých príznakoch daného ochorenia u detí. V prvom rade k pediater. Po predbežnom štádiu vyšetrenia lekár odkáže malého pacienta na jedného alebo viacerých špecializovaných špecialistov: kardiológ, špecialista na infekčné choroby, alergológ, endokrinológ, virológ, nefrológ, otolaryngológ, neurológ.

Každý z týchto lekárov sa podieľa na štúdiu stavu pacienta. Ak je možné určiť vývoj sprievodného ochorenia, napríklad spojeného s alergickou reakciou na potraviny alebo lieky, pomôže alergológ.

Medikamentózna liečba

Pre každého pacienta lekár vypracuje individuálny liečebný program. Špecialista berie do úvahy stav, proti ktorému sa choroba vyvíja, určuje stupeň hypertermie, klasifikuje typ horúčky a predpisuje lieky.

Podľa lekárov lieky nie sú priradené pri „ružová“ horúčka s nezaťaženým pozadím (maximálna teplota 39 stupňov). Ak pacient nemá vážne ochorenia, jeho stav a správanie sú primerané, odporúča sa obmedziť sa na pitie veľkého množstva tekutín a používanie metód ochladzovania organizmu.

Ak je pacient ohrozený a má „bledá“ horúčka, je zadaný paracetamol alebo Ibuprofen . Tieto lieky spĺňajú kritériá terapeutickej bezpečnosti a účinnosti.

Podľa SZO, aspirín sa vzťahuje na antipyretiká, ktoré sa nepoužívajú na liečbu detí mladších ako 12 rokov. Ak pacient netoleruje paracetamol a ibuprofén, je mu predpísaný metamizol .

Lekári odporúčajú užívať Ibuprofen a Paracetamol súčasne, podľa schémy vyvinutej individuálne pre každého pacienta. Pri použití v kombinácii je dávka takýchto liekov minimálna, ale to dáva výrazne väčší účinok.

Existuje droga Ibuklin , z ktorých jedna tableta obsahuje nízkodávkové zložky paracetamolu (125 mg) a ibuprofénu (100 mg). Tento liek má rýchly a dlhodobý účinok. Deti by mali prijať:

• od 3 do 6 rokov (telesná hmotnosť 14-21 kg) 3 tablety;
• od 6 do 12 rokov (22-41 kg) 5-6 tabliet každé 4 hodiny;
• nad 12 rokov - 1 tableta.

Dospelí majú predpísané dávkovanie v závislosti od veku, telesnej hmotnosti a fyzického stavu tela (prítomnosť iných ochorení).
Antibiotiká vybrané lekárom v súlade s výsledkami testov:

• antipyretiká (Paracetamol, Indometacin, Naproxen);
• 1. fáza užívania antibiotík (Gentamicin, Ceftazidim, Azlin);
• 2. etapa – predpis silnejších antibiotík (Cefazolin, Amfotericín, Fluconazol).

Ľudové recepty

V súčasnosti tradičná medicína ponúka obrovský výber prostriedkov pre každý prípad. Pozrime sa na niekoľko receptov, ktoré pomáhajú zmierniť stav horúčky neznámeho pôvodu.

Odvar zo žeruchy menšej: 1 polievkovú lyžicu suchých listov nasypte do nádoby s pohárom vody a varte 20-25 minút. Po hodine precedíme a vývar je hotový. Za deň by ste mali vypiť celý objem v 3 dávkach.

Lieň ryby. Sušený rybí žlčník sa musí rozdrviť na prášok. Užívajte 1 fľašu denne s vodou.

kôra vŕby. Do varnej nádoby nasypeme 1 čajovú lyžičku kôry, po rozdrvení zalejeme 300 ml vody. Varte so znížením tepla na minimum, kým sa neodparí asi 50 ml. Má sa užívať nalačno, do odvaru môžete pridať trochu medu. Musíte pokračovať v pití až do úplného zotavenia.

LNG je jednou z chorôb, ktorých liečba je veľmi zložitá kvôli ťažkostiam pri určovaní príčin jej výskytu, preto by ste nemali používať ľudové prostriedky bez povolenia ošetrujúceho lekára.

Preventívne opatrenia pre deti a dospelých

Na prevenciu horúčkovitého stavu je nevyhnutná základná zdravotná starostlivosť v podobe pravidelných lekárskych prehliadok. Týmto spôsobom je možné zaručiť včasné odhalenie všetkých druhov patológií. Čím skôr sa stanoví diagnóza konkrétneho ochorenia, tým priaznivejší bude výsledok liečby. Ide predsa o komplikáciu pokročilého ochorenia, ktoré najčastejšie spôsobuje horúčku neznámeho pôvodu.

Existujú pravidlá, ktoré, ak sa budú dodržiavať, znížia pravdepodobnosť LNG u detí na nulu:

• neprichádzajte do kontaktu s infekčnými pacientmi;
• dostávať kompletnú vyváženú stravu;
• fyzická aktivita;
• očkovanie;
• dodržiavanie osobnej hygieny.

Všetky tieto odporúčania sú prijateľné aj pre dospelých s malým prídavkom:

• vylúčiť príležitostné sexuálne vzťahy;
• používať bariérové ​​metódy antikoncepcie v intímnom živote;
• Pri pobyte v zahraničí nejedzte neznáme jedlá.

Špecialista na infekčné choroby o LNG (video)

V tomto videu bude lekár infekčnej choroby rozprávať o príčinách horúčky, jej typoch, metódach diagnostiky a liečby z jeho pohľadu.

Dôležitým bodom je dedičnosť a predispozícia tela k určitým chorobám. Po opatrnom komplexné vyšetrenie lekár bude schopný stanoviť správnu diagnózu a predpísať účinný terapeutický kurz na odstránenie príčin horúčky.

Ďalší článok.

č. 2 (17), 2000 - »» KLINICKÁ MIKROBIOLOGIA A ANTIMIKROBIÁLNA TERAPIA

V.B. BELOBORODOV, doktor lekárskych vied, profesor odboru infekčných chorôb. Horúčka neznámej etiológie (FUE) - klinická diagnóza, označujúce patologický stav, ktorej hlavným prejavom je horúčka, pričom jej príčinu nie je možné zistiť pomocou komplexu moderných diagnostických možností. Predpoklad pre LNE - štvornásobné (alebo viac) zvýšenie teploty nad 38,3 °C počas 3 týždňov.

Infekčné ochorenia sú podľa štúdií najčastejšou príčinou VVE, podiel systémovej vaskulitídy zostáva rovnaký, resp. onkologické ochorenia poklesla. Niektorí vedci považujú systémovú vaskulitídu za najčastejšiu príčinu LNE (28 %). IN posledné roky výrazne sa znížil počet endokarditíd, abdominálnych abscesov a ochorení hepatobiliárnej zóny v štruktúre LNE, vzrástla tuberkulóza a cytomegalovírusová infekcia (CMV).

Podiel chorôb spojených s infekciou zostáva významný (23 – 36 %). Najdôležitejšími príčinami LNE v tejto skupine sú tuberkulóza, infekčná endokarditída spôsobená pomaly rastúcimi mikroorganizmami alebo nepotvrdená hemokultúrou; purulentná cholecystocholangitída, pyelonefritída; brušné abscesy; septická tromboflebitída panvových žíl; infekcie CMV, vírus Epstein-Barrovej (EBV), primárna infekcia HIV.

Onkologické ochorenia tvoria 7 až 31 % všetkých LNE. Lymfóm, leukémia, metastázy rakoviny vaječníkov - najviac bežné typy nádorov. Nedávne štúdie zaznamenali pokles výskytu karcinómu obličkových buniek a gastrointestinálnych nádorov. Predpokladá sa, že je to spôsobené rozšíreným zavedením počítačovej tomografie (CT) a ultrazvukových diagnostických metód (USD).

Systémová vaskulitída predstavovala 9-20 %. Systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, ochorenia spojivového tkaniva, intermitentná arteritída, juvenilná reumatoidná artritída u dospelých (Stillova choroba) a vaskulitída sa môžu vyskytnúť pod zámienkou LNE.

Ďalšie príčiny LNE (17-24 %) môžu zahŕňať horúčku z liekov, opakovanú pľúcnu embóliu, zápalové ochorenie čriev (najmä ochorenie tenkého čreva), sarkoidózu alebo predstieranú horúčku. Existuje však mnoho ďalších nezvyčajné dôvody LNE.

U 10 % dospelých zostáva príčina ochorenia nejasná. Jedna štúdia zistila nezvyčajne vysoký počet takýchto prípadov (26 %). Dizajn štúdie sa líšil v tom, že choroby ako granulomatózna hepatitída alebo perikarditída boli klasifikované ako nediagnostikované, a nie ako LNE z iných príčin. Viaceré štúdie ukázali, že u väčšiny pacientov horúčka bez diagnózy sama odišla.

U starších ľudí (nad 65 rokov) sa príčiny LNE nelíšili od celej populácie. Infekcie získané v komunite (abscesy, tuberkulóza, endokarditída, akútna infekcia HIV a CMV) predstavujú asi 33 % všetkých LVE; rakovina, predovšetkým lymfóm - 24 %; systémová vaskulitída - 16%. Alkoholická hepatitída a recidivujúce pľúcne embólie sú v tejto skupine bežné. Najčastejšími príčinami LNE v starobe boli leukémia, lymfóm, abscesy, tuberkulóza a arteritída temporálnych artérií.

Vyšetrenie. Nasledujúce príznaky majú dôležitú diagnostickú úlohu.

• Charakteristická vyrážka na koži a slizniciach sa pozoruje u 20-30% pacientov s infekčná endokarditída.
• Zväčšené lymfatické uzliny vyžadujú biopsiu a histologické vyšetrenie.
• Hepatomegália vyžaduje biopsiu a histologické vyšetrenie.
• Zväčšenie objemu brušnej dutiny môže naznačovať prítomnosť intraabdominálnych abscesov.
• Rektálne a vaginálne vyšetrenie môže vylúčiť prítomnosť abscesu alebo zápalového procesu panvových orgánov.
• Vyšetrenie srdca môže odhaliť predisponujúce stavy pre rozvoj endokarditídy. Absencia patologického šumu neumožňuje vylúčiť diagnózu IE, najmä u ľudí nad 60 rokov, keďže tretina pacientov so subakútnou IE nemala auskultačný obraz IE.
• Dynamické sledovanie výskytu nových príznakov je povinné: zvýšenie počtu nových skupín lymfatických uzlín, výskyt auskultačných príznakov IE a vyrážka.

Falošná horúčka je horúčka spôsobená umelo samotným pacientom. Diagnóza predstieranej horúčky by sa mala zvážiť v každom prípade FNE, najmä u mladých žien alebo osôb s lekárskym vzdelaním, keď je stav uspokojivý, odchýlka teploty a pulzu. S príchodom elektronických teplomerov sa počet takýchto prípadov výrazne znížil. Pri podozrení na predstieranú horúčku je potrebné dbať na absenciu denných teplotných výkyvov, odporúča sa vykonať niekoľko meraní teploty v prítomnosti sestry alebo lekára a pre okamžité výsledky použiť elektronický teplomer. Meranie teploty moču môže tiež potvrdiť predstieranú horúčku v dôsledku manipulácie so skleneným teplomerom. Falošná horúčka môže byť spôsobená podaním pyrogénu resp ústami látka, ktorá môže spôsobiť zvýšenie telesnej teploty.

Zásady diagnostiky LNE

Klinické vyšetrenie pacienta s LNE je individuálne, existuje však algoritmus na diagnostiku tohto ochorenia.

Na vylúčenie najčastejších infekcií dýchacieho systému, močových ciest a tráviaceho traktu, rán a zápalových ochorení panvy, flebitídy povrchových a hlbokých žíl, sprevádzané horúčkou, je potrebné zozbierať podrobnú anamnézu, získať údaje z objektívnych a laboratórne testy (krvné a močové testy, kultivačný moč, RTG hrudníka, vyšetrenie stolice, 2-3 hemokultúry) a vylúčiť užívanie liekov, ktoré môžu spôsobiť horúčku.

Podozrenie na FNE je opodstatnené, ak trvá horúčka (pred začiatkom štúdie musí byť aspoň 3 týždne) a po rutinnej štúdii nie je stanovená jednoznačná diagnóza.

Pri vyšetrení pacienta s LNE je potrebné vylúčiť iné ochorenia, vrátane tých, ktoré sa vyskytujú v atypickej forme. Je potrebné postupne vylúčiť každú diagnostickú verziu.

Laboratórne vyšetrenie a biopsia

Kultivácia krvi, moču a spúta a röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka sú povinné. Stanovenie hladiny protilátok proti EBV a CMV, najmä triedy M, môže byť veľmi užitočné. V budúcnosti by mal byť plán vyšetrení individualizovaný.

Krvná kultúra

Pri prolongovanej bakteriémii (infekčná endokarditída – IE) sa na kultiváciu zvyčajne odoberajú tri vzorky krvi, účinnosť dosahuje 95 %. Použitie perorálnych alebo parenterálnych antibiotík pred hemokultúrou znižuje účinnosť štúdie (tzv. čiastočne liečená IE). Niektoré pomaly rastúce mikroorganizmy vyžadujú kultiváciu niekoľko dní alebo týždňov na špeciálnych živné médiá(brucella, hemophilus influenzae), preto treba laboratórium informovať o podozrení na IE - tým sa zmení protokol mikrobiologického vyšetrenia.

IE bez mikrobiologického potvrdenia sa pozoruje v 5-15% prípadov, dokonca aj pri absencii antibiotík pred hemokultúrou, takéto prípady boli opísané v predantibiotickej ére. Na IE treba mať podozrenie u pacientov s LVE, ktorí majú negatívne hemokultúry a prítomnosť predisponujúcej patológie srdcových chlopní (reumatizmus, vrodené srdcové chyby, prolaps chlopne).

Biopsia tkaniva

Lymfatické uzliny. Vykonáva sa pri zväčšení lymfatických uzlín v počiatočných štádiách ochorenia, aby sa vylúčili malígne a granulomatózne ochorenia.

Pečeň. Vykonáva sa pri hepatomegálii s poruchou funkčných testov, miliárnej tuberkulóze alebo systémovej mykóze. Umožňuje histologické vyšetrenie a kultiváciu. Granulomatózna hepatitída môže mať rôzny pôvod, v 20 – 26 % prípadov sa príčina nezistí. Pri biopsii je potrebné kultivovať na médiách pre aeróby a anaeróby, mykobaktérie a huby.

Kožené. Pri metastatických procesoch alebo vaskulitíde možno pozorovať kožné uzliny a vyrážky.

Tepny. Na potvrdenie arteritídy temporálnych artérií u starších pacientov so zvýšením ESR sa vykonáva arteriálna biopsia (bilaterálna).

Sérologická diagnostika

Používa sa štúdia „párových sér“. Jedna vzorka séra sa odoberie počas akútnej fázy ochorenia, zmrazí sa a uloží na testovanie. Druhá vzorka séra sa odoberie 2-4 týždne po prvej. Testovanie tejto vzorky môže byť potrebné, ak sa počas monitorovania pacienta nestanoví diagnóza. Sérologické testy majú diagnostickú hodnotu, keď sa titer zvýši 4-krát alebo viac. Reakcia fixácie komplementu pri diagnóze akútnej histoplazmózy sa však hodnotí pozitívne len vtedy, ak sa titer zvýši 32-krát alebo viac, pričom negatívny výsledok testu diagnózu nevylučuje.

Niekedy sa testuje jedna vzorka séra. Za určitých podmienok môže byť titer protilátok zvýšený alebo môže dokonca dosiahnuť diagnostické úrovne. Napríklad nepriama imunofluorescenčná protilátková reakcia s titrom 1:1024 alebo vyšším je indikáciou infekcie spôsobenej Toxoplasma gondii. Zvýšenie hladiny špecifických protilátok triedy M na rozdiel od protilátok triedy G indikuje prítomnosť akútnej infekcie.

Aglutiníny horúčky sa zisťujú v aglutinačných testoch s Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis a Proteus OXK, 0X2 a 0X19. Infekcia salmonelou sa prejavuje horúčkou týfusového typu, patogén je často izolovaný z biologických tekutín za vhodných kultivačných podmienok. Atypický kurz Brucelóza môže byť dôvodom diagnózy LNE, preto majú sérologické testy veľký praktický význam.

Sedimentácie erytrocytov

Klinický význam zvýšenej ESR v diagnostike LNE je široko diskutovaný. ESR sa často zvyšuje s endokarditídou alebo napríklad urémiou. Vo väčšine prípadov LNE nie je ESR zvýšená. U starších pacientov s LNE môže ESR presiahnuť 100, v týchto prípadoch je potrebné vylúčiť arteritídu temporálnych artérií - odobrať anamnézu na prítomnosť bolesti hlavy, poruchy zraku a myalgie a prehmatať temporálne artérie na zistenie ich napätia . Na potvrdenie diagnózy je potrebné vykonať bilaterálnu biopsiu temporálnych artérií. Použitie vysokých dávok kortikosteroidov (60-80 mg/deň prednizónu) môže zachovať zrak, pretože zhoršenie zraku je hlavnou komplikáciou ochorenia.

Možnosti sérologickej diagnostiky LNE

Vírusové infekcie. Ak horúčka trvá dlhšie ako 3 týždne, väčšinu vírusových infekcií možno vylúčiť. CMV a EBV však môžu spôsobiť mononukleózu u malých detí. CMV u dospelých (najmä v strednom veku) sa môže vyskytnúť pri dlhotrvajúcej horúčke.

Toxoplazmóza. Diagnóza toxoplazmózy môže byť zložitá, laboratórne potvrdenie vyžaduje imunofluorescenčné vyšetrenie na detekciu protilátok triedy M.

Ricketsiové choroby. Diagnózu potvrdzujú aglutinačné testy s jedným alebo viacerými antigénmi Proteus vulgaris (OXK, 0X2,0X19), ktoré skrížene reagujú s hlavnými rickettsiami. Sérologické testy majú pomocnú diagnostickú úlohu. Na diagnostiku Q horúčky je užitočný enzýmový imunosorbent, imunofluorescenčný test a fixačný test komplementu, pričom najcitlivejší je test ELISA.

Legionelóza. Potvrdené izoláciou kultúry priamou fluorescenciou baktérií v spúte, bronchiálnom aspiráte, pleurálnom výpotku alebo tkanive. Používa sa aj metóda nepriamej fluorescencie protilátok. Diagnostická hladina protilátok v rekonvalescentnom sére je 1:256 alebo vyššia, alebo štvornásobné zvýšenie titra, ak hladina protilátok v prvom sére bola 1:128. Na ich detekciu v tkanivách sa používa metóda priamej fluorescencie protilátok.

Psittarkóza. Diagnostikované, keď dôjde k trojnásobnému zvýšeniu titra protilátok v reakcii fixácie komplementu.

Diagnóza systémovej vaskulitídy

Až 15 % dospelých pacientov s LNE trpí systémovou vaskulitídou. Na skríning sa zvyčajne používajú ESR a antinukleárne protilátky. Ďalšou štúdiou je biopsia svalov a podozrivých oblastí kože.

Röntgenové štúdie s kontrastom

Vylučovacia urografia (EU) môže byť účinná pri identifikácii hypernefrómy, jednej z možných príčin LNE, alebo obličkových abscesov, pričom identifikuje až 93 % prípadov renálnej tuberkulózy. Počítačová tomografia a ultrazvuk postupne nahrádzajú EÚ.

Nádory gastrointestinálneho traktu sú zriedkavo príčinou LNE. Horúčku však môžu spôsobiť zápalové ochorenia, najmä tenkého čreva. Röntgenové vyšetrenie s kontrastom pomáha odhaliť interintestinálne abscesy. Kolonoskopia a irrigoskopia sa navzájom dopĺňajú. Röntgenové vyšetrenia čreva by sa mali vykonávať podľa prísnych indikácií, iba ak sú príznaky naznačujúce zapojenie čreva do zápalového procesu.

Výskum rádioizotopov

Skenovanie izotopov gália dokáže odhaliť skryté abscesy, lymfómy, tyreoiditídu a zriedkavé nádory (leiomyosarkóm, feochromocytóm). Izotopy india sa zle akumulujú v nezápalových ložiskách. Vyšetrenie kostí pomocou india-111 umožňuje rozlíšiť medzi osteomyelitídou a celulitídou, ktorá sa vyvíja v blízkosti kostného tkaniva.

Scintigrafia Gálium-67 umožňuje diagnostikovať zápal pľúc u pacientov s AIDS, ktorí majú príznaky hypoxie s normálnym röntgenovým obrazom pľúc. Skenovanie gália-67 a india-111 by sa malo považovať za druhú alebo tretiu líniu diagnostických postupov. Vo všeobecnosti sa rádioizotopové štúdie zriedka používajú na diagnostiku LNE. Je to spôsobené rastúcimi možnosťami počítačovej tomografie.

Ultrasonografia

V prípadoch klinicky pravdepodobnej, ale bakteriologicky negatívnej endokarditídy môže ultrazvukové vyšetrenie srdca odhaliť vegetácie. Transezofageálna echokardiografia má vyššiu citlivosť na detekciu vegetácií na srdcových chlopniach, najmä chlopňových náhrad a srdcových myxómov.

Vyšetrenie brušných orgánov a panvových orgánov pomáha pri identifikácii a diferenciálnej diagnostike abscesov a nádorov. Ultrazvukové vyšetrenie je veľmi účinné pri štúdiu patológie hepatobiliárnej zóny a obličiek, pri disekcii aneuryzmy brušnej aorty, ktorá sa niekedy prejavuje LNE.

Počítačová tomografia (CT)

CT je efektívna a citlivá metóda na diagnostiku abscesov mozgu, brucha a hrudníka. CT má oproti rádiologickému vyšetreniu významné výhody. To viedlo k zníženiu počtu diagnostických biopsií. Väčšina pacientov s LNE vyžaduje CT vyšetrenie brucha, aby sa vylúčil absces.

Magnetická rezonancia

Vysoko účinným diagnostickým testom je aj magnetická rezonancia, ktorá sa používa na diagnostiku toxoplazmózovej encefalitídy, hnisavej epiduritídy a zložitých prípadov osteomyelitídy. Úloha MRI v diagnostike LNE ešte nie je úplne definovaná.

Choroby, ktoré môžu spôsobiť LVE

Granulomatózna hepatitída môže byť potvrdená biopsiou pečene na diagnostikovanie LNE. Histologicky je nešpecifická zápalová reakcia na rôzne dôvody, ktoré môžu zahŕňať tuberkulózu, histoplazmózu, brucelózu, Q-horúčku, syfilis, sarkoidózu, Hodgkinovu chorobu, boreliózu, Wegenerovu granulomatózu alebo reakciu na toxické lieky (lieky). Pacient sa musí poradiť s odborníkom na infekčné choroby.

Juvenilná reumatoidná artritída sa vyskytuje u detí s horúčkou, mono- alebo polyartritídou, krátkodobým výskytom oranžovo-ružovej bodkovanej alebo makulopapulárnej vyrážky bez svrbenia, generalizovanou lymfadenopatiou a niekedy perikarditídou (zriedkavo myokarditídou). Často sa vyskytuje iridocyklitída, ktorá sa zistí oftalmologickým vyšetrením aj pri absencii iných príznakov. V krvi nie je reumatoidný faktor. Podobný obraz sa môže vyskytnúť aj u mladých dospelých.

Familiárna stredomorská horúčka (periodické ochorenie) je dedičné ochorenie prenášané autozomálne recesívnym spôsobom na mužov arménskeho, talianskeho, židovského alebo írskeho pôvodu. Je charakterizovaná periodickým zvýšením telesnej teploty, klinickými príznakmi zápalu pobrušnice, zápalom pohrudnice, artritídou a vyrážkou.

Whippleova choroba sa vyskytuje u mužov stredného a staršieho veku. Charakteristickými znakmi sú horúčka nízkeho stupňa, strata hmotnosti, hnačka, malabsorpcia a trávenie potravy, bolesti kĺbov a brucha, zvýšená pigmentácia kože a lymfadenopatia. Biopsia tenkého čreva môže potvrdiť diagnózu.

Bakteriálna hepatitída sa vyskytuje ako chronická bakteriálna infekcia pečene, zvyčajne spôsobená Staphylococcus aureus, ktorá nevedie k tvorbe granulómov. Horúčka a minimálne zvýšenie alkalickej fosfatázy môžu byť jediným príznakom ochorenia. Biopsia pečene môže byť užitočná, pretože pravdepodobne kultivuje aeróbnu aj anaeróbnu flóru.

Hypergamaglobulinémia D a periodická horúčka je syndróm opísaný u šiestich holandských pacientov v roku 1984. Klinický obraz je podobný familiárnej stredomorskej horúčke.

Ehrlichióza. Ochorenie začína akútne horúčkou, zimnicou a bolesťou hlavy, často sprevádzané nevoľnosťou, bolesťami svalov a kĺbov a malátnosťou. Nedávno bolo opísaných šesť pacientov s trvaním horúčky v rozmedzí od 17 do 51 dní; bola spojená s neskorou diagnózou predčasná aplikácia za lekársku pomoc.

Indikácie pre diagnostickú laparotómiu pre LNE

Diagnostická laparotómia je indikovaná a zriedkavo používaná, nie je rutinným diagnostickým postupom, ale používa sa ako vynútená záverečná fáza vyšetrenia, ak je potrebná biopsia alebo drenáž. Laparotómii by mala predchádzať laparoskopia.

Skúšobná liečba pre pacientov s LNE

V zásade je použitie skúšobnej liečby pri absencii špecifickej diagnózy nesprávne. Skúšobná liečba sa však uskutočňuje po komplexnom vyšetrení, kultivácii a za prítomnosti klinických a laboratórnych údajov pravdepodobná príčina choroby, pri absencii špecifickej diagnózy. Pred začatím liečby musí byť pacient vyšetrený odborníkom na infekčné ochorenia.

Ak existuje podozrenie na granulomatóznu hepatitídu, lieky proti tuberkulóze sa predpisujú na 2-3 týždne. Ak príznaky zápalu pretrvávajú, môžu sa predpísať kortikosteroidné lieky.

Bez použitia antibiotík majú pacienti s infekčnou endokarditídou, ktorá nie je potvrdená hemokultúrou, vysokú úmrtnosť. Ak existuje vysoká pravdepodobnosť tohto ochorenia, antibakteriálna terapia sa vykonáva zo zdravotných dôvodov. Odporúča sa kombinácia penicilínu a aminoglykozidu. Pacienti s umelými srdcovými chlopňami by mali dostávať antibiotiká účinné proti Staphylococcus epidermidis.

Pri podozrení na tuberkulózu sa používa 2-3 týždňová kúra protituberkulóznej terapie, ktorá by mala viesť k zníženiu horúčky.

U pacientov s rakovinovou patológiou, ktorí majú LNE, môže byť teplota spojená s neoplastickým procesom znížená indometacínom.

Opakované alebo periodické LNE

U niektorých pacientov môže horúčka spontánne ustúpiť do 2 týždňov a potom sa znova objaviť. Pri ďalšom vyšetrení sa len u 20 % z nich zistí infekcia, ochorenie spojivového tkaniva alebo nádor. Častejšie sa zisťujú iné príčiny – Crohnova choroba, predstieraná horúčka atď. V budúcnosti sa títo pacienti spravidla zotavia a možno ich pozorovať na klinike.

Rôznorodosť príčin LNE vedie k potrebe podrobného vyšetrenia pacientov. V diagnostike sa do popredia dostáva podrobný odber anamnézy, identifikácia laboratórnych markerov zápalu a príznakov a použitie priamych vizualizačných metód (ultrazvuk, CT, MRI). Význam rádioopakných a izotopových metód klesá. Sérologická diagnostika umožňuje diagnostikovať množstvo infekčné choroby. K dnešnému dňu však neexistujú žiadne údaje o použití metód génovej diagnostiky, ako je polymerázová reťazová reakcia na diagnostiku LNE, ktorá už našla široké klinické využitie pri diagnostike infekcií spôsobených CMV a EBV a tuberkulózy.