Príčiny a následky juvenilného maternicového krvácania. Silná menštruácia počas puberty Abnormálne krvácanie z maternice počas puberty

Abnormálne krvácanie z maternice v puberte (AUB)

0 RUB

Abnormálne krvácanie z maternice v puberte (AUB)

Krvácanie z maternice sa môže vyskytnúť u dospievajúceho dievčaťa od prvej menštruácie. Vo svete sa frekvencia tohto ochorenia medzi dospievajúcimi dievčatami v rôznych krajinách pohybuje od 8 do 30 %, v Rusku predstavuje abnormálne krvácanie z maternice takmer 50 % všetkých gynekologických ochorení dospievajúcich.

Krvácanie z maternice môže byť nadmerne silné, pokiaľ ide o objem stratenej krvi, a môže sa prejaviť ako dlhotrvajúce stredné alebo krvavé krvácanie z genitálneho traktu. Nebezpečenstvo krvácania z maternice spočíva v rozvoji takých hrozivých komplikácií, ako je šokový stav so stratou vedomia v dôsledku straty veľkého objemu krvi. Pokračovanie krvácania do 2 a viac týždňov spôsobuje rozvoj zápalu maternice a rozvoj stredne ťažkej alebo ťažkej anémie sprevádzanej silnou slabosťou, apatiou, nechutenstvom a záujmom o život. Nebezpečná a predčasná diagnostika závažných ochorení, ktoré spôsobujú krvácanie z maternice.

Príčiny

• Endometriálny/cervikálny polyp
• adenomyóza
• Myómy maternice
• Novotvary vagíny, krčka maternice, maternice
• Choroby krvi
• Poruchy ovulačného procesu: funkčné ovariálne cysty, syndróm polycystických ovárií, hypotyreóza, hyperprolaktinémia, náhle zmeny telesnej hmotnosti, nadmerná fyzická/psychická záťaž, stres
• Endometritída
• Cievne malformácie
• Užívanie liekov (estrogény, gestagény, kortikosteroidy, antipsychotiká atď.)

Klinické prejavy

• výdatný krvavý výtok z genitálneho traktu (namočenie absorpčného „normálneho“ hygienického výrobku za menej ako 2 hodiny)
• prítomnosť krvných zrazenín väčších ako 3 cm v hojnom krvnom výtoku z genitálneho traktu
• predĺžené krvácanie z genitálneho traktu (viac ako 8 dní)
• časté krvácanie z genitálneho traktu (častejšie ako po 21 dňoch)
• intermenštruačné krvácanie z pohlavného traktu trvajúce viac ako 2 dni

Diagnostika

• hodnotenie menocyklogramu, silné krvácanie
• gynekologické vyšetrenie s vaginoskopiou
• krvná skupina, Rh faktor
• klinický krvný test s určením ESR
• biochemický krvný test + C-reaktívny proteín
• stanovenie obsahu železa v krvnom sére + feritín + transferín
• hemostaziogram
• stanovenie koncentrácie krvných hormónov (LH, FSH, Estradiol, Prolaktín + hormóny štítnej žľazy (podľa indikácií) + androgénne frakcie krvných hormónov (podľa indikácií)
• Ultrazvuk panvových orgánov (počas počiatočnej liečby a časom počas liečby)
• Mikroskopické vyšetrenie vaginálneho obsahu
• PCR vyšetrenie vaginálneho obsahu
• Ultrazvuk mliečnych žliaz (ak je indikovaný)
• Ultrazvuk štítnej žľazy (ak je indikovaný)
• Mikrobiologické vyšetrenie vaginálneho obsahu so stanovením citlivosti na antibakteriálne látky (podľa indikácií)
• Diagnostická kvapalinová hysteroskopia bez anestézie (podľa indikácií)
• Konzultácia s pediatrom (ak je indikovaná)
• Konzultácia s hematológom (ak je indikovaná)
• Konzultácia s endokrinológom (ak je indikovaná)
• Konzultácia s psychológom (ak je indikovaná)

Opis invazívnej diagnostickej metódy

Opakované (opakované) krvácanie z maternice je vo väčšine prípadov dôsledkom zápalového procesu v maternici (endometritída). Príčinou krvácania z maternice môže byť adenomyóza, ochorenie, pri ktorom sa v tkanivách netypických pre ich umiestnenie zisťujú bunky podobné štruktúre bunkám vnútornej výstelky maternice. Niekedy je príčinou dlhotrvajúceho krvácania z pohlavného traktu polyp tela alebo krčka maternice.

Pre presnejšie určenie všetkých možných príčin ochorenia, ak je to indikované, na našom oddelení dievčatá absolvujú vyšetrenie stien a obsahu dutiny maternice – tekutú diagnostickú hysteroskopiu. Táto štúdia je vysoko informatívna, uskutočňuje sa v lokálnej anestézii so špeciálnym gélom a dospievajúci ju ľahko tolerujú. Údaje získané z takéhoto komplexného vyšetrenia umožňujú liečiť pacienta s najvyššou možnou účinnosťou.

Liečebné metódy

Komplexná liečba sa vykonáva s prihliadnutím na príčiny krvácania z maternice zistené počas vyšetrenia. Liečba zahŕňa:

• Hemostatická (hemostatická) terapia
• Infúzna terapia
• Antianemická liečba (lieky obsahujúce železo)
• Protizápalová terapia vrátane fyzikálnej terapie
• Užívanie liekov obsahujúcich zrážacie faktory
• V prípade potreby sa hormonálna hemostatická terapia vyberá individuálne.

Abnormálne krvácanie z maternice (AUB) - podľa moderných koncepcií - je komplexný pojem, ktorý zahŕňa akékoľvek krvácanie z maternice (t.j. krvácanie z tela a krčka maternice), ktoré nespĺňa parametre normálnej menštruácie u ženy v reprodukčnom veku.

Parametre normálnej menštruácie (menštruačného cyklu). Takže podľa moderných názorov sa jeho trvanie pohybuje od 24 do 38 dní. Normálne trvanie menštruačnej fázy je 4,5 - 8 dní. Objektívna štúdia straty krvi počas menštruácie ukázala, že objem 30 - 40 ml by sa mal považovať za normálny. Za jeho hornú prijateľnú hranicu sa považuje 80 ml (čo zodpovedá strate približne 16 mg železa). Práve toto krvácanie môže viesť k zníženiu hladiny hemoglobínu, ako aj k objaveniu sa ďalších príznakov anémie z nedostatku železa.

Výskyt AUB sa zvyšuje s vekom. Vo všeobecnej štruktúre gynekologických ochorení predstavuje juvenilné maternicové krvácanie 10%, AUB v aktívnom reprodukčnom období - 25 - 30%, v neskorom reprodukčnom veku - 35 - 55% a v menopauze - až 55 - 60% . Osobitný klinický význam AUB je určený skutočnosťou, že môžu byť symptómom nielen benígnych ochorení, ale aj prekancerózy a rakoviny endometria.

Príčiny AMC:

spôsobené patológiou maternice: dysfunkcia endometria (ovulačné krvácanie), AUB súvisiace s tehotenstvom (spontánny potrat, placentárny polyp, trofoblastické ochorenie, narušené mimomaternicové tehotenstvo), ochorenia krčka maternice (cervikálna endometrióza, atrofická cervicitída, endocervikálny polyp, rakovina krčka maternice a iné novotvary krčka maternice, maternicové myómy s cervikálnym umiestnením uzla), ochorenia tela maternice (maternicové myómy, polyp endometria, vnútorná endometrióza maternice, hyperplastické procesy endometria a rakovina endometria, sarkóm tela maternice, endometritída, genitálna tuberkulóza, arteriovenózna anomália maternice);

nesúvisiace s patológiou maternice: ochorenia príveskov maternice (krvácanie po resekcii alebo ooforektómii vaječníkov, krvácanie z maternice v dôsledku nádorov vaječníkov, predčasná puberta), AUB počas hormonálnej liečby (kombinované perorálne kontraceptíva, progestíny, hormonálna substitučná liečba), anovulačné krvácanie (menarche , perimenopauza, syndróm polycystických ovárií, hypotyreóza, hyperprolaktinémia, stres, poruchy príjmu potravy);

systémová patológia: ochorenia krvného systému, ochorenia pečene, zlyhanie obličiek, vrodená adrenálna hyperplázia, Cushingov syndróm a choroba, ochorenia nervového systému;

iatrogénne faktory: krvácanie po resekcii, elektrická, tepelná alebo kryodeštrukcia endometria, krvácanie z oblasti cervikálnej biopsie, pri užívaní antikoagulancií, neurotropných liekov;

AUB neznámej etiológie.

AUB sa môže prejaviť ako pravidelná, silná (viac ako 80 ml) a predĺžená (viac ako 7-8 dní) menštruácia - silné menštruačné krvácanie (tento typ krvácania bol pred zavedením nového klasifikačného systému označovaný ako menorágia). Bežné príčiny týchto krvácaní sú adenomyóza, submukózne myómy maternice, koagulopatie a funkčné poruchy endometria. AUB sa môže prejaviť ako intermenštruačné krvácanie (predtým nazývané metrorágia) počas pravidelného cyklu. Toto je typickejšie pre endometriálne polypy, chronickú endometritídu a ovulačné dysfunkcie. AUB sa tiež klinicky prejavuje nepravidelným, dlhotrvajúcim a (alebo) silným krvácaním (menometrorágia), najčastejšie sa vyskytuje po oneskorenej menštruácii. Tento typ menštruačných nepravidelností je typický skôr pre hyperpláziu, prekancerózu a rakovinu endometria. AUB sa delí na chronické a akútne (FIGO, 2009). Chronické krvácanie je krvácanie z maternice, ktoré má abnormálny objem, pravidelnosť a (alebo) frekvenciu, pozorované 6 mesiacov alebo dlhšie, zvyčajne si nevyžaduje okamžitý lekársky zásah. Akútne krvácanie je epizóda silného krvácania, ktorá si vyžaduje urgentný zásah, aby sa zabránilo ďalšej strate krvi. Akútny AUB sa môže objaviť prvýkrát alebo na pozadí už existujúceho chronického AUB.

Pri diagnostike AUB je prvou fázou diagnostického vyhľadávania zistenie pravdivosti sťažností pacienta na prítomnosť krvácania. Treba poznamenať, že u 40 - 70% žien, ktoré sa sťažujú na silnú menštruáciu, objektívne posúdenie nie vždy určuje množstvo straty krvi, ktorá presahuje normu. Pacienti v takýchto prípadoch potrebujú skôr psychologickú pomoc a edukačné aktivity. Naopak, asi 40 % pacientok s menometrágiou nepovažuje menštruáciu za silnú. V dôsledku toho je veľmi ťažké poskytnúť kvalitatívne hodnotenie tohto klinického symptómu len na základe sťažností pacienta. V tomto smere je pre objektivizáciu klinického obrazu vhodné použiť metódu hodnotenia krvných strát, ktorú vypracoval Jansen (2001). Ženy sú požiadané, aby vyplnili špeciálny formulár vizuálna tabuľka s počítaním počtu vložiek alebo tampónov použitých v rôznych dňoch menštruácie s hodnotením stupňa ich namočenia (maximálne skóre pre vložky je 20, pre tampóny - 10). Je potrebné poznamenať, že počet zodpovedá štandardnému sanitárnemu materiálu („normálny“, „bežný“). Pacientky s menorágiou však veľmi často používajú „maxi“ alebo „super“ tampóny alebo vložky a niekedy aj dvojnásobné množstvo, a preto môže skutočná strata krvi presiahnuť objemy vypočítané pomocou jednotnej tabuľky. Skóre 185 a vyššie sa považuje za kritérium metrorágie.

Druhou etapou diagnostiky je stanovenie skutočnej diagnózy AUB po vylúčení systémových ochorení, koagulopatií a organických patológií panvových orgánov, ktoré môžu spôsobiť krvácanie. V tejto fáze, vzhľadom na ťažkosti s diagnózou, v práci lekára nemôžu byť žiadne maličkosti. Takže pri rozhovore s pacientom je potrebné zhromaždiť „menštruačnú anamnézu“:

rodinná anamnéza: prítomnosť silného krvácania, novotvary maternice alebo vaječníkov u blízkych príbuzných;

užívanie liekov, ktoré spôsobujú metrorágiu: deriváty steroidných hormónov (estrogény, progestíny, kortikosteroidy), antikoagulanciá, psychotropné lieky (fenotiazíny, tricyklické antidepresíva, inhibítory MAO, trankvilizéry), ako aj digoxín, propranolol;

prítomnosť IUD v dutine maternice;

prítomnosť iných ochorení: tendencia krvácania, hypertenzia, ochorenie pečene, hypotyreóza;

predchádzajúce operácie: splenektómia, tyreoidektómia, myomektómia, polypektómia, hysteroskopia, diagnostická kyretáž;

klinické faktory v kombinácii s metrorágiou, ktoré sú predmetom cielenej identifikácie (diferenciálna diagnóza so systémovou patológiou): krvácanie z nosa, krvácanie ďasien, výskyt modrín a hematómov, krvácanie po pôrode alebo chirurgickom zákroku, rodinná anamnéza.

Okrem odberu anamnézy a gynekologického vyšetrenia sa za významné pre diagnostiku AUB považuje stanovenie koncentrácie hemoglobínu, trombocytov, von Willebrandovho faktora, času zrážania, funkcie trombocytov, hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov. Hysterografia sa vykonáva v nejasných prípadoch, keď je transvaginálny ultrazvuk nedostatočne informatívny (nemá 100% citlivosť) a potrebu objasniť ložiskovú vnútromaternicovú patológiu, lokalizáciu a veľkosť lézií.

MPT sa neodporúča ako diagnostický postup prvej línie pre AUB (treba zvážiť prínos a cenu postupu). Odporúča sa vykonať MRI v prítomnosti viacerých maternicových myómov na objasnenie topografie uzlín pred plánovanou myomektómiou. pred embolizáciou maternicových tepien, pred abláciou endometria, pri podozrení na adenomyózu, v prípadoch zlej vizualizácie dutiny maternice posúdiť stav endometria.

Zlatým štandardom diagnostiky vnútromaternicovej patológie je diagnostická hysteroskopia a biopsia endometria, ktorá sa vykonáva predovšetkým na vylúčenie prekanceróz a rakoviny endometria. Táto štúdia sa odporúča, ak existuje podozrenie na patológiu endometria, prítomnosť rizikových faktorov rakoviny maternice (s nadmernou expozíciou estrogénom - PCOS, obezita) a u všetkých pacientov s AUB po 45 rokoch. Na diagnostiku príčin AMK sa uprednostňuje ordinačná hysteroskopia a aspiračná biopsia ako menej traumatické výkony. Biopsia endometria je informatívna v prípadoch difúznych lézií a adekvátneho odberu vzoriek materiálu.

Hlavné ciele terapie pre AUB sú:

zastavenie krvácania (hemostáza);

prevencia relapsov: obnovenie normálneho fungovania systému hypotalamus-hypofýza-ovárií, obnovenie ovulácie; doplnenie nedostatku pohlavných steroidných hormónov.

Realizácia hemostázy je dnes možná ako konzervatívnymi opatreniami, tak aj operatívnym spôsobom. Liekovú hemostázu je vhodné vykonávať hlavne u žien v ranom a aktívnom reprodukčnom veku, ktoré nepatria do rizikovej skupiny pre rozvoj endometriálnych hyperproliferatívnych procesov, ako aj u pacientok, u ktorých bola vykonaná diagnostická kyretáž nie viac ako pred 3 mesiacmi. a neboli zistené žiadne patologické zmeny v endometriu.

Medzi liečebné metódy hemostázy pri AUB s preukázanou účinnosťou je potrebné uviesť antifibrinolytické lieky (kyselina tranexamová) a nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Doteraz je však najúčinnejšou z konzervatívnych metód zastavenia krvácania hormonálna hemostáza s monofázickými perorálnymi kontraceptívami s obsahom 0,03 mg etinylestradiolu a gestagénmi zo skupiny norsteroidov s výrazným supresívnym účinkom na endometrium. Oveľa menej často sa v klinickej praxi používa gestagénna hemostáza, ktorá je patogeneticky opodstatnená pri anovulačných hyperestrogénnych krvácaniach.

Chirurgickú hemostázu zabezpečuje predovšetkým frakčná kyretáž dutiny maternice a cervikálneho kanála pod hysteroskopickou kontrolou. Táto operácia sleduje diagnostické (vylúčenie organickej patológie dutiny maternice) aj terapeutické ciele a je metódou voľby u žien v neskorom reprodukčnom a menopauzálnom období, vzhľadom na nárast frekvencie atypických transformácií endometria v týchto vekových skupinách. . V prípade pubertálneho krvácania je táto operácia možná len zo zdravotných dôvodov.

Prevencia relapsu. Všeobecné zásady protirelapsovej liečby AUB: 1. Vykonávanie všeobecných posilňovacích opatrení – regulácia spánku, práce a odpočinku, racionálna výživa, dodržiavanie pravidiel psychickej hygieny. 2. Liečba anémie (doplnky železa, multivitamínové a minerálne doplnky, v ťažkých prípadoch krvné náhrady a krvné produkty). 3. Inhibítory syntézy prostaglandínov v prvých 1 - 3 dňoch menštruácie. 4. Antifibrinolytiká v prvých 1 - 3 dňoch menštruácie (kyselina tranexamová). 5. Vitamínoterapia – komplexné prípravky s obsahom zinku. 6. Lieky, ktoré stabilizujú funkciu centrálneho nervového systému. Na ovulačné aj anovulačné krvácanie sa odporúčajú nehormonálne lieky. 7. Hormonálna liečba sa predpisuje diferencovane v závislosti od patogenetického variantu AUB: v juvenilnom období - cyklická hormonálna terapia estrogén-gestagénmi počas 3 mesiacov, gestagénmi v 2. fáze menštruačného cyklu do 6 mesiacov; v reprodukčnom období - cyklická hormonálna terapia estrogén-gestagénmi po dobu 3 mesiacov, gestagénmi v 2. fáze menštruačného cyklu do 6 mesiacov; v období menopauzy - je potrebné vypnúť funkciu vaječníkov (gestagény v nepretržitom režime - 6 mesiacov).

Abnormálne krvácanie z maternice je pomerne vážny problém pre ženy v akomkoľvek veku v rôznych krajinách sveta. Takmer každý typ poruchy menštruačného cyklu možno nazvať abnormálnym. Pôrodníci-gynekológovia považujú krvácanie za abnormálne, ak sú zaznamenané nasledujúce príznaky:

• jeho trvanie presahuje 1 týždeň (7 dní);
• objem stratenej krvi presahuje 80 ml (normálna strata krvi nepresahuje toto číslo);
• časový interval medzi epizódami krvácania je kratší ako 3 týždne (21 dní).

Pre komplexné posúdenie abnormálneho krvácania sú dôležité detaily ako frekvencia ich výskytu, nepravidelnosť či pravidelnosť ich výskytu, dĺžka trvania samotného krvácania a súvislosť s reprodukčným vekom a hormonálnym stavom.

Všetky typy krvácania možno rozdeliť do 2 veľkých skupín: tie, ktoré sú spojené s chorobami reprodukčného systému a tie, ktoré sú spôsobené systémovou patológiou. Ochorenia reprodukčných orgánov sú veľmi rôznorodé - patologické krvácanie môže byť spôsobené zápalovými, hypertrofickými a atrofickými zmenami v maternici a pohlavnom trakte. Výrazné zmeny v rovnováhe ženských pohlavných hormónov môžu tiež vyvolať zmeny v menštruačnom cykle.

Systémová patológia, napríklad krvné choroby s trombocytopéniou, patológia koagulačných faktorov, cievne choroby, rôzne infekčné choroby (vírusová hepatitída, leptospiróza) postihuje všetky orgány a tkanivá ženského tela, takže abnormálne krvácanie z maternice môže byť jedným z príznakov závažný systémový proces.

Klasifikácia PALM–COEIN

V domácej praxi sa už dlho používa klasifikácia, ktorá rozlišuje krvácanie z maternice v súlade s časom jeho výskytu, trvaním a objemom straty krvi. V praxi sa používali také definície ako metrorágia (variant nepravidelného krvácania z maternice, ktorého trvanie presahuje 1 týždeň a objem straty krvi presahuje 80-90 ml).

Táto možnosť klasifikácie však nezohľadnila predpokladanú etiológiu patologického procesu, čo trochu komplikovalo diagnostiku a liečbu ženy. Pojmy ako metrorágia, polymenorea a ich znaky zostali ťažko pochopiteľné aj pre špecialistu.

V roku 2011 vyvinula medzinárodná skupina odborníkov najmodernejšiu verziu krvácania v súlade s očakávanou etiológiou procesu, trvaním a objemom straty krvi. Medzi odborníkmi sa názov PALM-COEIN používa v súlade s prvými písmenami názvov hlavných skupín patologických procesov.

1. Polip – nezhubné polypózne výrastky.
2. Adenomyóza je patologický rast vnútornej výstelky maternice do iných susedných tkanív.
3. Leiomyóm (leiomyóm) je nezhubný novotvar tvorený svalovými bunkami.
4. Malignita a hyperplázia sú hyperplastické procesy malígneho pôvodu.
5. Koagulopatia - akékoľvek varianty koagulopatie, to znamená patológia koagulačných faktorov.
6. Ovulačná dysfunkcia je dysfunkcia spojená s rôznymi ovariálnymi patológiami (hormonálna dysfunkcia).
7. Endometrium - poruchy v endometriu.
8. Iatrogénny (iatrogénny) - vyvíja sa v dôsledku činnosti zdravotníckeho personálu, to znamená ako komplikácia liečby.
9. Zatiaľ neklasifikovaný je variant neklasifikovaného krvácania, ktorého etiológia nebola stanovená.

Skupina PALM, teda prvé 4 podskupiny chorôb, sú charakterizované výraznými morfologickými zmenami v tkanivách, a preto ich možno vizualizovať pomocou inštrumentálnych výskumných metód a v niektorých prípadoch aj počas bimanuálneho vyšetrenia.

Skupinu COEIN - druhú podskupinu klasifikácie - nie je možné pri klasickom pôrodno-gynekologickom vyšetrení zistiť, sú potrebné podrobnejšie a špecifickejšie diagnostické metódy. Táto skupina príčin abnormálneho krvácania z maternice je menej častá ako skupina PALM, a preto ju možno považovať za sekundárne.

stručný popis

Polyp

Ide o rast spojivového, žľazového alebo svalového tkaniva iba v endometriu. Zvyčajne ide o malú formáciu umiestnenú na cievnom pedikle. Polypózny rast zriedka prechádza transformáciou na malígny novotvar, ale vzhľadom na svoj tvar môže byť ľahko zranený, čo sa prejaví krvácaním z maternice.

adenomyóza

Ide o rast hlienovej (vnútornej) výstelky maternice na netypických miestach. V určitom období menštruačného cyklu je endometrium odmietnuté, to znamená, že sa uvoľňuje pomerne významný objem krvi. K dnešnému dňu nebolo stanovené, ako úzko súvisia abnormálne krvácanie z maternice a adenomyóza, čo si vyžaduje ďalšiu a komplexnú štúdiu.

Leiomyóm

Leiomyóm sa častejšie nazýva maternicové myómy. Ako už názov napovedá, ide o tvorbu svalového tkaniva, ktoré je benígneho pôvodu. Fibrómy zriedka podstupujú malígnu transformáciu. Myomatózny uzol môže byť buď malý alebo veľmi veľký (maternica dosahuje veľkosť 10-12 týždňov tehotenstva).

Samostatne je potrebné upozorniť na myómy, ktoré sa nachádzajú v podslizničnej membráne a deformujú stenu maternice, keďže práve tento variant nádorového uzla najčastejšie spôsobuje abnormálne krvácanie z maternice. Navyše, každý myóm, najmä veľký, je často príčinou ženskej neplodnosti.

Malignita a hyperplázia

Malígne novotvary maternice a pohlavných orgánov sa môžu tvoriť u starších ľudí aj u žien v reprodukčnom veku. Presné príčiny vzniku rakoviny reprodukčného systému nie sú známe, avšak zvýšené riziko takýchto procesov je, ak má žena takéto ochorenia v rodine, došlo k opakovaným potratom a prerušeniu tehotenstva, hormonálna nerovnováha, nepravidelná sexuálny život a ťažká fyzická aktivita.

Toto je najnepriaznivejšia príčina abnormálneho krvácania z maternice. Systémové príznaky onkologickej patológie (intoxikácia rakovinou) sa objavujú pomerne neskoro a samotné krvácanie často nie je pre ženu nič vážne, čo vedie k neskorej konzultácii s lekárom.

Koagulopatia

Typ systémovej patológie, pretože príčinou abnormálneho krvácania z maternice je nedostatok homeostázy krvných doštičiek alebo koagulačných faktorov. Koagulopatie môžu byť vrodené alebo získané. Liečba zahŕňa ovplyvnenie poškodenej časti hemostázy.

Dysfunkcia ovulácie

Ide o komplex hormonálnych porúch, ktoré sú spojené s funkciou žltého telieska. Hormonálne poruchy sú v tomto prípade veľmi zložité a závažné, priamo súvisia s hypotalamo-hypofyzárnym systémom a štítnou žľazou. Príčinou ovulačnej dysfunkcie môže byť aj nadmerná športová aktivita, náhla strata hmotnosti alebo stres.

Dysfunkcia endometria

Hlboké biochemické poruchy vedúce k dysfunkcii endometria sa v súčasnosti pomerne ťažko diagnostikujú, preto treba na ne myslieť po vylúčení iných, bežnejších príčin abnormálneho krvácania z maternice.

Iatrogénne krvácanie

Sú výsledkom drogovej alebo inštrumentálnej intervencie. Medzi najčastejšie príčiny iatrogénneho abnormálneho krvácania patria:

• antikoagulanciá a protidoštičkové látky;
• orálne antikoncepčné prostriedky;
• niektoré druhy antibiotík;
• glukokortikosteroidy.

Dokonca aj vysokokvalifikovaný odborník nemusí mať vždy podozrenie na možnosť iatrogénneho krvácania.

Diagnostické princípy

Použitím akejkoľvek laboratórnej alebo inštrumentálnej diagnostiky musí predchádzať dôkladný zber anamnézy pacienta a objektívne vyšetrenie. Často nám získané informácie umožňujú zredukovať na minimum potrebný rozsah ďalšieho výskumu.

Medzi najinformatívnejšie metódy inštrumentálnej diagnostiky patria:

• sonohysterografia s infúziou fyziologického roztoku;
• magnetická rezonancia alebo pozitrónová emisná tomografia;
• biopsia endometria.

Plán potrebnej laboratórnej diagnostiky sa zostavuje individuálne v závislosti od zdravotného stavu pacienta. Odborníci považujú za vhodné použiť:

• všeobecný klinický krvný test s krvnými doštičkami;
• hormonálny panel (hormóny štítnej žľazy a ženské reprodukčné hormóny);
• testy charakterizujúce systém zrážania krvi (protrombínový index, čas zrážania a krvácania);
• nádorové markery;
• tehotenský test.

Až na základe komplexného vyšetrenia môže byť vydaný konečný odborný posudok o príčine abnormálneho krvácania z maternice, ktorý je základom pre ďalšiu liečbu pacientky.

Liečba abnormálneho krvácania z maternice

Príčina krvácania je určená. Liečba môže byť konzervatívna a chirurgická. Skupina PALM sa najčastejšie eliminuje chirurgickým zákrokom. Keď sa zistí skupinové krvácanie COEIN, častejšie sa praktizuje konzervatívna taktika.

Chirurgická intervencia môže byť orgán zachovávajúca alebo naopak radikálna v prípade invazívnych útvarov. Konzervatívna terapia zahŕňa použitie nesteroidných protizápalových liekov, antifibrinolytík, hormonálnych látok (perorálne progestíny, kombinovaná antikoncepcia, danazol, injekčný progestín, antagonisty hormónu uvoľňujúceho hormóny).

Abnormálne krvácanie z maternice, ktoré sa vyskytuje u ženy v akomkoľvek veku, je dôvodom na neplánovanú návštevu gynekológa. Choroba sa v počiatočnom štádiu oveľa ľahšie lieči.

Medzi najčastejšie a závažné formy dysfunkcie reprodukčného systému počas puberty u dievčat patrí juvenilné maternicové krvácanie. Tento termín označuje dysfunkčné krvácanie vo veku 10-18 rokov od začiatku prvej menštruácie až do dospelosti.

Táto gynekologická patológia sa vyskytuje približne u 10-20% všetkých dievčat v tejto vekovej kategórii. Silné a časté krvácanie môže spôsobiť výrazné zníženie hladiny hemoglobínu v krvi, zhoršiť hormonálne poruchy a v budúcnosti spôsobiť neplodnosť. Okrem toho krvácanie z maternice u dospievajúcich negatívne ovplyvňuje psychický stav detí, spôsobuje izoláciu, pochybnosti o sebe, strach o ich zdravie a dokonca aj o život.

Dôvody porušení

Hlavným dôvodom sú poruchy fungovania hypotalamo-hypofyzárneho systému. Hormonálna nerovnováha vyvoláva jednofázový ovariálny cyklus s oneskorením menštruácie a ďalším krvácaním. Častejšie sa dysfunkčné maternicové krvácanie v puberte vyskytuje počas prvých dvoch rokov po.

Neexistuje žiadna priama súvislosť medzi touto patológiou a vývojom iných sekundárnych sexuálnych charakteristík. Vo všeobecnosti puberta dievčaťa prebieha bez porúch. U viac ako tretiny pacientov môže byť ochorenie komplikované objavením sa akné a mastnej seborey.

Výskyt krvácania z maternice u starších dievčat je zaznamenaný na začiatku menarche (7-12 rokov). Je diagnostikovaná u viac ako 60% pacientov. S neskorým výskytom prvej menštruácie (po 15-16 rokoch) sa táto patológia vyskytuje zriedkavo - nie viac ako 2% prípadov.

Hlavné príčiny patologického stavu u dospievajúcich:

• patológie systému zrážania krvi;
• tvorba nádorov vaječníkov hormonálneho pôvodu;
• akútne a chronické infekčné ochorenia (ARVI, pneumónia, chronická tonzilitída, ovčie kiahne, rubeola);
• ochorenia endokrinného systému (pankreas, nadobličky);
• tuberkulóza pohlavných orgánov;
• zhubné novotvary tela a krčka maternice;
• život v nepriaznivých podmienkach, nadmerný fyzický a psychický stres;
• zlá výživa, ktorá neposkytuje telu potrebné vitamíny a mikroelementy.

Najvýznamnejším provokujúcim faktorom je chronická tonzilitída s pravidelnými obdobiami exacerbácií. Existuje určitá súvislosť medzi chorobou u dievčat a tým, ako prebiehalo tehotenstvo jej matky. Provokačnými faktormi môžu byť neskorá toxikóza, chronické vnútromaternicové tehotenstvo, predčasné starnutie alebo odtrhnutie placenty, asfyxia dieťaťa pri narodení.

Príznaky ochorenia

U mnohých dievčat sa pravidelný mesačný cyklus neobnoví hneď po menarché, ale až v priebehu šiestich mesiacov až dvoch rokov. Menštruácia sa môže oneskoriť o dva až tri mesiace a niekedy dokonca o šesť mesiacov. Krvácanie z maternice sa najčastejšie vyskytuje po oneskorení menštruácie do 2 týždňov alebo mesiaca a pol.

V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť týždeň alebo dva po menarché alebo sa môže vyskytnúť počas medzimenštruačného obdobia. Medzi hlavné príznaky patológie patria:

• hojné (viac ako 100 ml denne) a predĺžené (viac ako 7 dní) krvácanie;
• výtok, ktorý sa vyskytuje 2-3 dni po ukončení menštruácie;
• menštruácia, ktorá sa opakuje v intervaloch kratších ako 21 dní;
• závraty, ospalosť, nevoľnosť v dôsledku anémie;
• bledá koža, sucho v ústach;
• patologická túžba jesť nepožívateľné potraviny (napríklad krieda);
• depresívny stav, podráždenosť, rýchla fyzická únava.

Veľmi často dievča a dokonca ani jej skúsenejšia matka nedokáže poruchu identifikovať a považovať ju za normálnu menštruáciu. Dievča môže pokračovať vo svojom zvyčajnom životnom štýle, čím odďaľuje liečbu, ktorá by mala začať okamžite, a zhoršuje problém. Malo by sa pamätať na to, že akýkoľvek silný výtok, najmä so zrazeninami, si vyžaduje veľkú pozornosť. Menštruácia sa považuje za silnú, keď sa vložka alebo tampón musí meniť aspoň každú hodinu.

Keďže patológia môže byť spôsobená rôznymi dôvodmi, okrem povinného vyšetrenia u detského gynekológa je potrebná konzultácia s endokrinológom, neurológom alebo onkológom.

Diagnostika

Na diagnostiku sa používajú všeobecné a špeciálne metódy na štúdium poruchy. Medzi všeobecné patrí gynekologické a celkové vyšetrenie pacientky, vyšetrenie stavu vnútorných orgánov, rozbor postavy a pomeru výšky a hmotnosti, prítomnosť sekundárnych sexuálnych charakteristík. Z rozhovoru sa gynekológ dozvie o termíne prvej menštruácie, pravidelnosti menštruačného cyklu, predchádzajúcich ochoreniach a celkovom zdravotnom stave.

Pacientom sa predpisuje množstvo laboratórnych testov: všeobecné testy moču a krvi, biochemický krvný test, test na cukor a hormonálny skríning na stanovenie hormonálnych hladín. Na objasnenie diagnózy sa vyšetrujú aj panvové orgány.

Abnormálne krvácanie z maternice počas puberty by sa malo odlíšiť od iných patologických stavov, ktoré môžu byť sprevádzané krvácaním, a to:

• choroby krvného systému;
• nádory vaječníkov produkujúce hormóny, endometrióza, rakovina krčka maternice;
• zápalové ochorenia pohlavných orgánov;
• poranenia vagíny a vonkajších genitálií;
• začiatok potratu počas tehotenstva;
• syndróm polycystických vaječníkov.

Pri ochoreniach krvného systému sa u pacientov často vyskytuje krvácanie z nosa a výskyt hematómov na tele. Na rozdiel od zápalových ochorení pohlavných orgánov je dysfunkčné maternicové krvácanie zriedkavo sprevádzané kŕčovitými bolesťami v podbrušku. Ak existuje podozrenie na nádory rôznych typov, ich prítomnosť sa určí po ultrazvuku a iných špecifických diagnostických metódach.

Liečba

Ak dôjde k silnému krvácaniu a dievča sa necíti dobre, je potrebné zavolať záchranku. Pred jej príchodom sa dieťa uloží do postele, poskytne sa mu úplný odpočinok a na žalúdok sa priloží ľadový obklad. Pacientovi treba podávať veľa sladkých nápojov, najlepšie čaj. Aj keď sa krvácanie zastavilo samo, nemalo by to byť dôvodom na uspokojenie, pretože takéto patológie sú náchylné na relaps.

Hlavným cieľom terapie je úplné zastavenie výtoku a normalizácia menštruačného cyklu v budúcnosti. Pri výbere metód a liekov na liečbu sa zohľadňuje intenzita krvácania, závažnosť anémie, údaje z laboratórnych testov a celkový fyzický a sexuálny vývoj pacienta.

Na liečbu a zastavenie výtoku u dospievajúcich sa vykonávajú vo výnimočných prípadoch. Sú indikované iba vtedy, keď patológia ohrozuje život pacienta. V iných prípadoch sú obmedzené na liekovú terapiu.

Lieky používané na krvácanie z maternice u dospievajúcich

Ak je celkový stav dievčaťa uspokojivý a nie sú žiadne známky ťažkej anémie, liečba sa môže vykonávať doma pomocou hemostatických liekov, sedatív a vitamínov.

Ak je stav pacienta ťažký a sú prítomné všetky príznaky anémie (nízky hemoglobín, závraty, bledosť kože), je nutná hospitalizácia.

Na zastavenie krvácania a normalizáciu menštruačného cyklu sú predpísané nasledujúce lieky:

• kontrakčné látky maternice - Oxytocín, Ergotal, extrakt z vodnej papriky;
• hemostatické lieky - Vikasol, Tranexam, Ascorutin, Dicinone, kyselina aminokaprónová;
• kombinované - Rugulon, Non-ovlon, Janine;
• sedatíva - brómové alebo valeriánové prípravky, tinktúra motherwort, Seduxen, Tazepam;
• lieky na reguláciu menštruačného cyklu - Utrozhestan, Duphaston, ktoré sa užívajú od 16. do 25. dňa cyklu;
• vitamíny – skupina B, vrátane kyseliny listovej, C, E, K.

Ak je hladina zvýšená, dievčatám sa predpisuje Turinal, Norkolut na tri cykly s trojmesačnou prestávkou s ďalším opakovaním liekového režimu. Ak je hladina nízka, pohlavné hormóny sa predpisujú cyklicky. Hormonálna terapia nie je hlavnou metódou prevencie nového krvácania.

Ako pomocné liečebné metódy sa používa fyzioterapia - elektroforéza s novokaínom alebo vitamínom B1 a akupunktúra. Druhý postup je predpísaný pre stratu krvi bez hrozby anémie, pri absencii výraznej hormonálnej nerovnováhy.

Ak je krvácanie spôsobené ochoreniami endokrinného systému, je predpísaná vhodná špecifická liečba a jódové prípravky.

Na účely sedácie a normalizácie procesov excitácie a inhibície centrálnych štruktúr mozgu možno predpísať Nootropil, Veroshpiron, Asparkam, Glycine. Komplexná liečba a opatrenia na obnovenie menštruačného cyklu zahŕňajú vykonávanie cvičení fyzickej terapie a psychokorektívnych sedení s psychológom.

Klinické odporúčania pre krvácanie z maternice počas puberty zahŕňajú pokoj na lôžku počas liečby, aplikáciu chladu na spodnú časť brucha a pitie veľkého množstva tekutín na doplnenie straty tekutín z tela. Bez konzultácie s lekárom si neprikladajte teplú vyhrievaciu podušku, neberte si horúci kúpeľ, sprchu ani neužívajte hemostatické látky.

Veľký význam má odstránenie príznakov anémie z nedostatku železa, ktorá je najčastejšie komplikáciou krvácania z maternice. Na liečbu sú predpísané prípravky železa ako Ferrum Lek, Maltofer, Hematogen, Totema, Sorbifer Durules. Lieky sa užívajú vo forme tabliet, injekcie sú účinnejšie. V budúcnosti by dievča malo dodržiavať diétu, ktorá zahŕňa potraviny bohaté na železo: červené mäso, pečeň, hydina, morské plody, špenát, fazuľa, granátové jablká, hnedá ryža, sušené ovocie, arašidové maslo.

Po prepustení z nemocnice musí byť dievča zaregistrované u detského gynekológa.

Liečba ľudovými prostriedkami

Tradičná medicína pozná veľa bylín, ktorých infúzie a odvar majú hemostatický účinok. Nemôžu však úplne nahradiť liečbu drogami. Ako doplnková liečebná metóda sa môžu použiť bylinné odvary a infúzie.

Medzi najúčinnejšie rastliny patria:

• krušpán - obsahuje kyselinu octovú a jablčnú, tanín, vitamíny K a C, posilňuje steny ciev, zvyšuje viskozitu krvi;
• vodná paprika - tanín, organické kyseliny, vitamín K v zložení stabilizujú činnosť hladkého svalstva maternice, zvyšujú zrážanlivosť krvi;
• kapsička pastierska – obsahuje alkaloidy, organické kyseliny, vitamín C, tanín, riboflavín, ktoré pomáhajú znižovať sekréciu krvi;
• Žihľava je najznámejšia rastlina na zastavenie krvácania, reguluje menštruačný cyklus a nasýti telo vitamínmi K, C, A, B.

Na prípravu odvarov sa bylinky rozdrvia, nalejú sa vriacou vodou a udržiavajú sa vo vodnom kúpeli 15-20 minút. Po precedení užívajte niekoľkokrát denne. Dĺžku užívania a dávkovanie je potrebné skontrolovať so svojím lekárom.

Prevencia krvácania

Keďže juvenilné krvácanie sa vyskytuje najmä v dôsledku hormonálnych porúch, neexistujú žiadne špecifické preventívne opatrenia. Dodržiavanie určitých odporúčaní však pomôže znížiť riziko ich výskytu:

1. Včasná liečba infekčných a vírusových ochorení, najmä tých, ktoré sa stávajú chronickými (tonzilitída, bronchitída, ARVI).
2. Pravidelné pozorovanie tehotných žien pôrodníkom-gynekológom, počnúc skorými štádiami tehotenstva s cieľom identifikovať a korigovať skoré a neskoré edémy tehotných žien, vnútromaternicové poruchy vývoja plodu, predčasný pôrod, hypoxiu plodu.
3. Dodržiavanie zásad správnej výživy dospievajúceho dievčaťa - konzumácia potravín bohatých na vitamíny, s výnimkou rýchleho občerstvenia, vyhýbanie sa „diétam“, ktoré zahŕňajú dlhodobé pôst.
4. Vedenie menštruačného kalendára, ktorý vám pomôže venovať pozornosť odchýlkam, keď sa prvýkrát objavia.
5. Užívanie sedatívnych liekov na posilnenie krvných ciev a nervového systému (podľa predpisu lekára).
6. Vzdať sa zlých návykov, dodržiavať denný režim, dostatok spánku, pravidelná fyzická aktivita a športovanie.
7. Informovanie dievčaťa o nebezpečenstvách predčasného pohlavného styku.

Samostatne by sa malo povedať o potrebe návštevy detského gynekológa. Mnohé matky to považujú za zbytočné, kým sa dievča nestane sexuálne aktívnym. Návšteva detského gynekológa na preventívne účely, najmä po nástupe menštruácie, by sa mala stať rovnakou normou ako návštevy iných lekárov.

Krvácanie z maternice počas puberty (IPB) - funkčné poruchy, ktoré vznikajú počas prvých troch rokov po menarché, spôsobené odchýlkami v koordinovanej činnosti funkčných systémov udržujúcich homeostázu, prejavujúce sa narušením korelácií medzi nimi pod vplyvom komplexu faktorov.

SYNONYMÁ

Krvácanie z maternice počas puberty, dysfunkčné krvácanie z maternice, juvenilné krvácanie z maternice.

KÓD ICD-10
N92.2 Silná menštruácia počas puberty (silné krvácanie s nástupom menštruácie, pubertálne cyklické krvácanie – menorágia, pubertálne acyklické krvácanie – metrorágia).

EPIDEMIOLÓGIA

Frekvencia manuálneho prenosu v štruktúre gynekologických ochorení detstva a dospievania sa pohybuje od 10 do 37,3%.
Manuálna prevodovka je častým dôvodom, prečo dospievajúce dievčatá navštevujú gynekológa. Tiež tvoria 95 % všetkého krvácania z maternice počas puberty. Najčastejšie sa krvácanie z maternice vyskytuje u dospievajúcich dievčat počas prvých troch rokov po menarché.

SCREENING

Skríning ochorenia pomocou psychologického vyšetrenia je vhodné u zdravých pacientov, najmä u výborných študentov a študentov inštitúcií s vysokou úrovňou vzdelania (gymnáziá, lýceá, odborné triedy, ústavy, univerzity). Rizikovou skupinou pre rozvoj manuálneho prenosu by mali byť dospievajúce dievčatá s odchýlkami vo fyzickom a sexuálnom vývoji, ranou menarché a silnou menštruáciou s menarché.

KLASIFIKÁCIA

Neexistuje žiadna oficiálne akceptovaná medzinárodná klasifikácia manuálnej prevodovky.

V závislosti od funkčných a morfologických zmien vo vaječníkoch sa rozlišujú:

• ovulačné krvácanie z maternice;
• anovulačné krvácanie z maternice.

Počas puberty je najčastejšie anovulačné acyklické krvácanie spôsobené atréziou alebo menej často perzistenciou folikulov.

V závislosti od klinických charakteristík krvácania z maternice sa rozlišujú nasledujúce typy.

• Menoragia (hypermenorea) je krvácanie z maternice u pacientok so zachovaným menštruačným rytmom, s krvácaním trvajúcim viac ako 7 dní a stratou krvi presahujúcou 80 ml. U takýchto pacientov sa zvyčajne pozoruje malý počet krvných zrazenín pri silnom krvácaní, výskyte hypovolemických porúch v dňoch menštruácie a príznakoch stredne ťažkej až ťažkej anémie z nedostatku železa.
• Polymenorea je krvácanie z maternice, ktoré sa vyskytuje na pozadí pravidelného skráteného menštruačného cyklu (menej ako 21 dní).
• Metrorágia a menometrorágia sú krvácanie z maternice, ktoré nemá rytmus, často sa vyskytuje po obdobiach oligomenorey a vyznačuje sa periodickým zvýšeným krvácaním na pozadí slabého alebo stredného výtoku krvi.

V závislosti od úrovne koncentrácie estradiolu v krvnej plazme sú manuálne prenosy rozdelené do nasledujúcich typov:

• hypoestrogénny;
• normoestrogénny.

V závislosti od klinických a laboratórnych charakteristík manuálnej prevodovky sa rozlišujú typické a atypické formy.

ETIOLÓGIA

MCPP je multifaktoriálne ochorenie; jeho vývoj závisí od interakcie komplexu náhodných faktorov a individuálnej reaktivity organizmu. Ten je určený genotypom aj fenotypom, ktorý sa tvorí počas ontogenézy každého človeka. Ako rizikové faktory pre výskyt manuálneho prenosu sa najčastejšie uvádzajú stavy ako akútna psychogénia alebo dlhotrvajúci psychický stres, nepriaznivé podmienky prostredia v mieste bydliska, hypovitaminóza. Spúšťacím faktorom pre manuálnu prevodovku môže byť aj nedostatok výživy, obezita a podváha. Je správnejšie považovať tieto nepriaznivé faktory nie za kauzálne, ale za provokujúce javy. Vedúcu a najpravdepodobnejšiu úlohu pri výskyte krvácania majú rôzne typy psychického preťaženia a akútnej psychickej traumy (až 70 %).

PATOGENÉZA

Nerovnováha homeostázy u adolescentov je spojená s rozvojom nešpecifických reakcií na stres, t.j. niektoré okolnosti (infekcia, fyzikálne alebo chemické faktory, sociálno-psychologické problémy), ktoré vedú k napätiu v adaptačných zdrojoch tela. Ako mechanizmus na implementáciu všeobecného adaptačného syndrómu sa aktivuje hlavná os hormonálnej regulácie - „hypotalamus-hypofýza-nadobličky“. Normálna adaptačná odpoveď na zmeny vonkajšieho alebo vnútorného prostredia organizmu je charakterizovaná vyváženou multiparametrickou interakciou regulačných (centrálnych a periférnych) a efektorových zložiek funkčných systémov. Hormonálnu interakciu jednotlivých systémov zabezpečujú korelácie medzi nimi. Pri vystavení súboru faktorov, ktoré intenzitou alebo trvaním presahujú obvyklé podmienky prispôsobenia, môžu byť tieto spojenia narušené. V dôsledku tohto procesu každý zo systémov, ktoré zabezpečujú homeostázu, začína pracovať v tej či onej miere izolovane a aferentné informácie o ich činnosti sú skreslené. To následne vedie k narušeniu riadiacich spojení a zhoršeniu efektorových mechanizmov samoregulácie. A napokon dlhodobo nízka kvalita samoregulačných mechanizmov systému, ktorý je z akýchkoľvek príčin najzraniteľnejší, vedie k jeho morfofunkčným zmenám.

Mechanizmus ovariálnej dysfunkcie je nedostatočná stimulácia hypofýzy GnRH a môže priamo súvisieť s poklesom koncentrácie LH a FSH v krvi, ako aj s pretrvávajúcim zvýšením hladín LH alebo chaotickými zmenami v sekrécii gonadotropínov.

KLINICKÝ OBRAZ

Klinický obraz manuálnej prevodovky je veľmi heterogénny. Prejavy závisia od toho, na akej úrovni (centrálnej alebo periférnej) k porušeniam samoregulácie došlo.
Ak nie je možné určiť typ manuálnej prevodovky (hypo, normo alebo hyperestrogénny) alebo neexistuje žiadna korelácia medzi klinickými a laboratórnymi údajmi, môžeme hovoriť o prítomnosti atypickej formy.

Pri typickom priebehu manuálneho prenosu závisí klinický obraz od hladiny hormónov v krvi.

• Hyperestrogénny typ: navonok takíto pacienti vyzerajú fyzicky vyvinutí, ale psychologicky môžu vykazovať nezrelosť v úsudkoch a činoch. Charakteristické znaky typickej formy zahŕňajú výrazné zvýšenie veľkosti maternice a koncentrácie LH v krvnej plazme v porovnaní s vekovou normou, ako aj asymetrické zväčšenie vaječníkov. Najväčšia pravdepodobnosť vzniku hyperestrogénneho typu manuálnej prevodovky je na začiatku (11–12 rokov) a na konci (17–18 rokov) puberty. Atypické formy sa môžu vyskytnúť až do 17 rokov.
• Normoestrogénny typ je spojený s harmonickým vývojom vonkajších charakteristík podľa antropometrie a stupňa rozvoja sekundárnych sexuálnych charakteristík. Veľkosť maternice je menšia ako veková norma, preto sú pacienti s takýmito parametrami často klasifikovaní ako hypoestrogénny typ. Najčastejšie sa tento typ manuálnej prevodovky vyvíja u pacientov vo veku 13 až 16 rokov.
• Hypoestrogénny typ je bežnejší u dospievajúcich dievčat ako u iných. Takíto pacienti sú zvyčajne krehkej konštitúcie s výrazným oneskorením za vekovou normou v stupni vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík, ale s pomerne vysokou úrovňou duševného vývoja. Maternica objemovo výrazne zaostáva za vekovou normou vo všetkých vekových skupinách, endometrium je tenké, vaječníky sú symetrické a objemovo mierne presahujú normu.

Hladina kortizolu v krvnej plazme výrazne prekračuje normatívne hodnoty. Pri hypoestrogénnom type sa manuálna prevodovka takmer vždy vyskytuje v typickej podobe.

DIAGNOSTIKA

Kritériá pre diagnostiku manuálnej prevodovky:

• trvanie vaginálneho krvácania je kratšie ako 2 alebo viac ako 7 dní na pozadí skrátenia (menej ako 21–24 dní) alebo predĺženia (viac ako 35 dní) menštruačného cyklu;
• strata krvi viac ako 80 ml alebo subjektívne výraznejšia v porovnaní s normálnou menštruáciou;
• prítomnosť intermenštruačného alebo postkoitálneho krvácania;
• absencia štrukturálnej patológie endometria;
• potvrdenie anovulačného menštruačného cyklu v období krvácania z maternice (hladina progesterónu vo venóznej krvi na 21.–25. deň menštruačného cyklu je nižšia ako 9,5 nmol/l, monofázická bazálna teplota, absencia predovulačného folikulu podľa echografie ).

Počas rozhovoru s príbuznými (najlepšie s matkou) je potrebné zistiť podrobnosti o rodinnej anamnéze pacienta.
Hodnotia charakteristiku reprodukčnej funkcie matky, priebeh tehotenstva a pôrodu, priebeh novorodeneckého obdobia, psychomotorický vývoj a rýchlosť rastu, zisťujú životné podmienky, stravovacie návyky, predchádzajúce ochorenia a operácie, zaznamenávajú údaje o fyzickej a psychickej záťaži. a emočný stres.

FYZICKÉ VYŠETRENIE

Je potrebné vykonať všeobecné vyšetrenie, zmerať výšku a telesnú hmotnosť, určiť rozloženie podkožného tuku a zaznamenať príznaky dedičných syndrómov. Zisťuje sa súlad individuálneho vývoja pacienta s vekovými normami, vrátane sexuálneho vývoja podľa Tannera (berúc do úvahy vývoj mliečnych žliaz a rast vlasov).
U väčšiny pacientov s manuálnou prevodovkou možno pozorovať zreteľný pokrok (zrýchlenie) vo výške a telesnej hmotnosti, ale z hľadiska indexu telesnej hmotnosti (kg/m2) je zaznamenaný relatívny nedostatok telesnej hmotnosti (s výnimkou pacientov vo veku 11-18 rokov).

Prílišné zrýchlenie tempa biologického dozrievania na začiatku puberty je vo vyšších vekových skupinách nahradené spomalením vývoja.

Pri vyšetrení môžete zistiť príznaky akútnej alebo chronickej anémie (bledosť kože a viditeľných slizníc).

Hirsutizmus, galaktorea, zväčšená štítna žľaza sú príznakmi endokrinnej patológie. Prítomnosť významných odchýlok vo fungovaní endokrinného systému, ako aj v imunitnom stave pacientov s manuálnym prevodom môže naznačovať všeobecné narušenie homeostázy.

Je dôležité analyzovať dievčenský menštruačný kalendár (menocyklogram). Na základe jeho údajov možno posúdiť vývoj menštruačnej funkcie, charakter menštruačného cyklu pred prvým krvácaním, intenzitu a trvanie krvácania.

Nástup ochorenia s menarché sa častejšie pozoruje v mladšej vekovej skupine (do 10 rokov), u dievčat 11–12 rokov po menarché pred krvácaním sa častejšie pozoruje nepravidelná menštruácia a u dievčat nad 13 rokov pravidelná sú pozorované menštruačné cykly. Skorá menarche zvyšuje pravdepodobnosť vývoja manuálnej prevodovky.

Veľmi charakteristický je vývoj klinického obrazu manuálneho prenosu s atréziou a perzistenciou folikulov. Pri pretrvávaní folikulov sa menštruačné alebo hojnejšie krvácanie ako menštruácia objavuje po oneskorení nasledujúcej menštruácie o 1–3 týždne, pri folikulárnej atrézii sa oneskorenie pohybuje od 2 do 6 mesiacov a prejavuje sa slabým a dlhotrvajúcim krvácaním. Zároveň rôzne gynekologické ochorenia môžu mať identický typ krvácania a rovnaký typ menštruačných nepravidelností. Špinenie krvi z genitálneho traktu krátko pred a bezprostredne po menštruácii môže byť príznakom endometriózy, endometriálneho polypu, chronickej endometritídy alebo GPE.

Je potrebné objasniť psychický stav pacienta psychologickým testovaním a konzultáciou s psychoterapeutom. Je dokázané, že v klinickom obraze typických foriem MCPP hrajú významnú úlohu prejavy depresívnych porúch a sociálnej dysfunkcie. Prítomnosť vzťahu medzi stresom a hormonálnym metabolizmom pacientov naznačuje možnosť prvenstva neuropsychiatrických porúch.

Dôležité informácie poskytuje aj gynekologické vyšetrenie. Pri vyšetrovaní vonkajších pohlavných orgánov, rastových línií ochlpenia, tvaru a veľkosti podnebia, veľkých a malých pyskov ohanbia, vonkajšieho otvoru močovej trubice, znakov panenskej blany, farby slizníc pošvového vestibulu, a posudzuje sa charakter výtoku z genitálneho traktu.

Vaginoskopia umožňuje posúdiť stav vaginálnej sliznice, saturáciu estrogénom a vylúčiť prítomnosť cudzieho telesa vo vagíne, kondylómy, lichen planus, novotvary vagíny a krčka maternice.

Príznaky hyperestrogenizmu: výrazné prehýbanie vaginálnej sliznice, šťavnatá panenská blana, cylindrický krčok maternice, pozitívny symptóm zrenice, hojné pruhy hlienu v krvnom výtoku.

Príznaky hypoestrogenémie: vaginálna sliznica je svetloružová, záhyby sú slabo exprimované, panenská blana je tenká, krčok maternice je subkónický alebo kužeľovitý, krvácanie bez hlienu.

LABORATÓRNY VÝSKUM

Pacienti s podozrením na manuálny prenos podstupujú nasledujúce štúdie.

• Kompletný krvný obraz so stanovením hladiny hemoglobínu, počtu krvných doštičiek, počtu retikulocytov. Hemostasiogram (aPTT, protrombínový index, aktivovaný čas rekalcifikácie) a hodnotenie času krvácania pomôže vylúčiť hrubú patológiu systému zrážania krvi.
• Stanovenie βhCG v krvnom sére u sexuálne aktívnych dievčat.
• Náterová mikroskopia (Gramovo farbenie), bakteriologické vyšetrenie a PCR diagnostika chlamýdií, kvapavky, mykoplazmózy, ureaplazmózy pri zoškraboch z pošvových stien.
• Biochemický krvný test (stanovenie glukózy, bielkovín, bilirubínu, cholesterolu, kreatinínu, močoviny, sérového železa, transferínu, vápnika, draslíka, hladiny horčíka) alkalická fosfatáza, aktivita AST, ALT.
• Test tolerancie sacharidov na syndróm polycystických ovárií a nadváhu (index telesnej hmotnosti 25 a viac).
• Stanovenie hladiny hormónov štítnej žľazy (TSH, voľný T4, AT na peroxidázu štítnej žľazy) na objasnenie funkcie štítnej žľazy; estradiol, testosterón, DHEAS, LH, FSH, inzulín, peptid na vylúčenie PCOS; 17-OP, testosterón, DHEAS, cirkadiánny rytmus kortizolu na vylúčenie CAH; prolaktín (najmenej 3-krát) na vylúčenie hyperprolaktinémie; progesterónu v krvnom sére na 21. deň cyklu (s menštruačným cyklom 28 dní) alebo na 25. deň (s menštruačným cyklom 32 dní) na potvrdenie anovulačného charakteru krvácania z maternice.

V prvom štádiu ochorenia v ranej puberte vedie aktivácia hypotalamo-hypofyzárneho systému k periodickému uvoľňovaniu LH (predovšetkým) a FSH, ich koncentrácia v krvnej plazme prekračuje normálne hodnoty. V neskorej puberte a najmä pri opakovanom krvácaní z maternice klesá sekrécia gonadotropínov.

METÓDY INSTRUMENTÁLNEHO VÝSKUMU

Niekedy sa robia röntgenové snímky ľavej ruky a zápästia, aby sa určil vek kostí a predpovedal rast.
Väčšina pacientov s manuálnou prevodovkou má diagnostikovaný pokročilý biologický vek v porovnaní s chronologickým vekom, najmä v mladších vekových skupinách. Biologický vek je základným a mnohostranným ukazovateľom tempa vývoja, ktorý odráža úroveň morfofunkčného stavu organizmu na pozadí populačného štandardu.

RTG lebky je informatívna metóda diagnostiky nádorov hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, ktoré deformujú sella turcica, hodnotí dynamiku mozgovomiechového moku, intrakraniálnu hemodynamiku, poruchy osteosyntézy v dôsledku hormonálnej nerovnováhy a predchádzajúce intrakraniálne zápalové procesy.

Echografia panvových orgánov vám umožňuje objasniť veľkosť maternice a endometria, aby ste vylúčili tehotenstvo, veľkosť, štruktúru a objem vaječníkov, defekty maternice (dvojrohá, sedlovitá maternica), patológiu tela maternice a endometria (adenomyóza MM, polypy alebo hyperplázia, adenomatóza a rakovina endometria, endometritída, vnútromaternicové synechie), posúdiť veľkosť, štruktúru a objem vaječníkov, vylúčiť funkčné cysty a útvary zaberajúce priestor v maternicových príveskoch.

Diagnostická hysteroskopia a kyretáž dutiny maternice u dospievajúcich sa zriedkavo používajú a používajú sa na objasnenie stavu endometria, keď sa zistia echografické príznaky polypov endometria alebo krčka maternice.

Ultrazvuk štítnej žľazy a vnútorných orgánov sa vykonáva podľa indikácií u pacientov s chronickými ochoreniami a endokrinnými ochoreniami.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA

Hlavným cieľom diferenciálnej diagnostiky krvácania z maternice počas puberty je objasnenie hlavných etiologických faktorov, ktoré vyvolávajú rozvoj krvácania z maternice.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s množstvom stavov a chorôb.

• Komplikácie tehotenstva u sexuálne aktívnych dospievajúcich. Sťažnosti a údaje o anamnéze na vylúčenie prerušeného tehotenstva alebo krvácania po potrate, a to aj u dievčat, ktoré popierajú sexuálny kontakt. Ku krvácaniu dochádza častejšie po krátkom oneskorení viac ako 35 dní, menej často pri skrátení menštruačného cyklu na menej ako 21 dní alebo v čase blízkom očakávanej menštruácii. Anamnéza spravidla obsahuje náznaky pohlavného styku v predchádzajúcom menštruačnom cykle. Pacienti zaznamenávajú prekrvenie mliečnych žliaz a nevoľnosť. Krvavý výtok je zvyčajne bohatý na zrazeniny, kúsky tkaniva a často bolestivý. Výsledky tehotenských testov sú pozitívne (stanovenie βhCG v krvnom sére pacientky).
• Poruchy systému zrážania krvi (von Willebrandova choroba a nedostatok iných faktorov hemostázy v plazme, Werlhoffova choroba, Glanzmannova tromboasténia, Bernard-Soulier, Gaucher). Pre vylúčenie porúch zrážanlivosti krvi sa zisťuje rodinná anamnéza (sklon ku krvácaniu u rodičov) a životná anamnéza (krvácanie z nosa, predĺžená doba krvácania pri chirurgických výkonoch, častý a bezpríčinný výskyt petechií a hematómov). Krvácanie z maternice, ktoré sa vyvíja na pozadí ochorení hemostatického systému, má spravidla charakter menorágie s menarché. Údaje z vyšetrenia (bledosť kože, modriny, petechie, zožltnutie dlaní a horného podnebia, hirsutizmus, strie, akné, vitiligo, viacnásobné materské znamienka atď.) a laboratórne metódy výskumu (hemostasiogram, všeobecný krvný test, tromboelastogram, stanovenie hlavné koagulačné faktory ) umožňujú potvrdiť prítomnosť patológie hemostatického systému.
• Iné ochorenia krvi: leukémia, aplastická anémia, anémia z nedostatku železa.
• Polypy krčka maternice a tela maternice. Krvácanie z maternice je zvyčajne acyklické s krátkymi svetelnými intervalmi, výtok je mierny, často s prameňmi hlienu. Echografické vyšetrenie často diagnostikuje GPE (hrúbka endometria na pozadí krvácania je 10–15 mm) s hyperechoickými útvarmi rôznych veľkostí. Diagnóza sa potvrdí pomocou hysteroskopie a následného histologického vyšetrenia vzdialenej tvorby endometria.
• adenomyóza. Manuálny prenos na pozadí adenomyózy je charakterizovaný ťažkou dysmenoreou, predĺženým špinenie s hnedým odtieňom pred a po menštruácii. Diagnóza je potvrdená pomocou ultrazvukových údajov v 1. a 2. fáze menštruačného cyklu a hysteroskopii (u pacientov so silnou bolesťou a pri absencii účinku liekovej terapie).
• PID Krvácanie z maternice má spravidla acyklický charakter, vyskytuje sa po hypotermii, nechránenom pohlavnom styku u sexuálne aktívnych dospievajúcich, na pozadí exacerbácie chronickej panvovej bolesti, výtoku. Pacienti sa sťažujú na bolesť v dolnej časti brucha, dyzúriu, hypertermiu, hojnú patologickú leukoreu mimo menštruácie, ktorá na pozadí krvácania získava ostrý nepríjemný zápach. Pri rektoabdominálnom vyšetrení sa palpuje zväčšená zmäkčená maternica, zisťuje sa pastozita tkanív v oblasti maternicových príveskov, vyšetrenie je zvyčajne bolestivé. Údaje z bakteriologických štúdií (mikroskopia Gramových náterov, PCR diagnostika vaginálneho výtoku na prítomnosť STI, bakteriologická kultivácia zo zadného vaginálneho fornixu) prispievajú k objasneniu diagnózy.
• Trauma vonkajších genitálií alebo cudzie teleso vo vagíne. Na diagnostiku je potrebné objasniť anamnestické údaje a vykonať vulvovaginoskopiu.
• PCOS. Pri ICPP u dievčat s PCOS, spolu so sťažnosťami na oneskorenú menštruáciu, nadmerný rast vlasov, jednoduché akné na tvári, hrudníku, ramenách, chrbte, zadku a bokoch, existujú náznaky neskorej menarché s progresívnymi menštruačnými poruchami typu oligomenorea.
• Formácie produkujúce hormóny. UTI môže byť prvým príznakom nádorov produkujúcich estrogén alebo nádorov vaječníkov. Overenie diagnózy je možné po stanovení hladiny estrogénu vo venóznej krvi a ultrazvuku pohlavných orgánov s objasnením objemu a štruktúry vaječníkov.
• Dysfunkcia štítnej žľazy. UTI sa spravidla vyskytuje u pacientov so subklinickou alebo klinickou hypotyreózou. Pacienti s manuálnym prevodom na pozadí hypotyreózy sa sťažujú na chlad, opuch, prírastok hmotnosti, stratu pamäti, ospalosť a depresiu. Pri hypotyreóze môže palpácia a ultrazvuk so stanovením objemu a štruktúrnych znakov štítnej žľazy odhaliť jej zväčšenie a vyšetrenie pacientov odhalí prítomnosť suchej subekterickej kože, opuchy tváre, glosomegáliu, bradykardiu a zvýšenie relaxácie čas hlbokých šľachových reflexov. Funkčný stav štítnej žľazy možno objasniť stanovením obsahu TSH a voľného T4 vo venóznej krvi.
• Hyperprolaktinémia. Na vylúčenie hyperprolaktinémie ako príčiny ručného prenosu je potrebné vyšetrenie a prehmatanie mliečnych žliaz s objasnením charakteru výtoku z bradaviek, stanovenie obsahu prolaktínu v žilovej krvi, röntgenové vyšetrenie lebky kostí s cieleným štúdiom veľkosti a konfigurácie sella turcica alebo MRI mozgu.
• Iné endokrinné ochorenia (Addisonova choroba, Cushingova choroba, postpubertálna forma CAH, nádory nadobličiek, syndróm prázdnej selly, mozaikový variant Turnerovho syndrómu).
• Systémové ochorenia (ochorenie pečene, chronické zlyhanie obličiek, hypersplenizmus).
• Iatrogénne príčiny (chyby v užívaní liekov s obsahom ženských pohlavných hormónov a glukokortikoidov, dlhodobé užívanie vysokých dávok NSAID, antiagregancií a antikoagulancií, psychofarmaká, antikonvulzíva a warfarín, chemoterapia).

Je potrebné rozlišovať medzi manuálnym prenosom a syndrómom krvácania z maternice u dospievajúcich. Syndróm krvácania z maternice môže byť sprevádzaný takmer rovnakými klinickými a parametrickými atribútmi ako pri MCPP. Syndróm krvácania z maternice je však charakterizovaný patofyziologickými a klinickými špecifickými znakmi, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri predpisovaní liečby a preventívnych opatrení.

INDIKÁCIE NA KONZULTÁCIU S INÝMI ŠPECIALISTAMI

Konzultácia s endokrinológom je potrebná pri podozrení na patológiu štítnej žľazy (klinické príznaky hypo alebo hypertyreózy, difúzne zväčšenie alebo uzliny štítnej žľazy pri palpácii).

Konzultácia s hematológom - pri nástupe manuálneho prenosu s menarché, indikácie častého krvácania z nosa, výskyt petechií a hematómov, zvýšené krvácanie pri rezoch, ranách a chirurgických manipuláciách, identifikácia predĺženia času krvácania.

Konzultácia s ftiziatrom - pri manuálnom prenose na pozadí dlhotrvajúcej horúčky nízkeho stupňa, acyklické krvácanie, často sprevádzané bolesťou, absencia patogénneho infekčného agens vo výtoku z urogenitálneho traktu, relatívna alebo absolútna lymfocytóza vo všeobecnom krvnom teste pozitívne výsledky tuberkulínového testu.

Konzultácia s terapeutom - na manuálny prenos na pozadí chronických systémových ochorení vrátane ochorení obličiek, pečene, pľúc, kardiovaskulárneho systému atď.

Konzultácia s psychoterapeutom alebo psychiatrom je indikovaná u všetkých pacientov s manuálnym prenosom na nápravu stavu, berúc do úvahy charakteristiky traumatickej situácie, klinickú typológiu a reakciu jednotlivca na ochorenie.

PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY

N92.2 Silná menštruácia počas puberty (silné krvácanie s menarché alebo pubertálnou menorágiou
alebo pubertálna metrorágia).

CIELE LIEČBY

Všeobecné ciele liečby pubertálneho krvácania z maternice sú:

• zastavenie krvácania, aby sa predišlo akútnemu hemoragickému syndrómu;
• stabilizácia a korekcia menštruačného cyklu a stavu endometria;
• antianemická terapia;
• korekcia duševného stavu pacientov a sprievodných ochorení.

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU

Pacienti sú hospitalizovaní za nasledujúcich podmienok:

• profúzne (profúzne) krvácanie z maternice, ktoré nie je zastavené medikamentóznou terapiou;
• život ohrozujúce zníženie hemoglobínu (pod 70–80 g/l) a hematokritu (pod 20 %);
• potreba chirurgickej liečby a transfúzie krvi.

DROGOVÁ LIEČBA

U pacientok s krvácaním z maternice v prvom štádiu liečby je vhodné použiť inhibítory prechodu plazminogénu na plazmín (kyselina tranexamová alebo kyselina aminokaprónová). Lieky znižujú intenzitu krvácania znížením fibrinolytickej aktivity krvnej plazmy. Kyselina tranexamová sa podáva perorálne v dávke 4-5 g počas prvej hodiny terapie, potom 1 g každú hodinu, až kým sa krvácanie úplne nezastaví. Možno intravenózne podanie 4-5 g lieku počas 1 hodiny, potom kvapkanie 1 g za hodinu počas 8 hodín Celková denná dávka by nemala presiahnuť 30 g Pri užívaní veľkých dávok sa zvyšuje riziko vzniku syndrómu intravaskulárnej koagulácie a pri súčasnom použití estrogénu je vysoká pravdepodobnosť tromboembolických komplikácií. Liečivo je možné užívať v dávke 1 g 4-krát denne od 1. do 4. dňa menštruácie, čo znižuje stratu krvi o 50 %.

Je spoľahlivo dokázané, že pri užívaní NSAID, monofázických COC a danazolu sa krvné straty u pacientok s menorágiou výrazne znižujú. Danazol sa používa veľmi zriedkavo u dievčat s manuálnou prevodovkou pre závažné nežiaduce reakcie (nevoľnosť, prehĺbenie hlasu, vypadávanie vlasov a zvýšená mastnota, akné a hirsutizmus). NSAID (ibuprofén, nimesulid) potlačením aktivity COX1 a COX2 regulujú metabolizmus kyseliny arachidónovej, znižujú tvorbu PG a tromboxánov v endometriu, čím znižujú množstvo krvných strát počas menštruácie o 30–38 %.

Ibuprofén sa predpisuje 400 mg každých 4-6 hodín (denná dávka - 1200-3200 mg) v dňoch menorágie. Nimesulid sa predpisuje 50 mg 3-krát denne. Zvýšenie dennej dávky môže spôsobiť nežiaduce predĺženie protrombínového času a zvýšenie obsahu lítia v krvnom sére.

Účinnosť NSAID je porovnateľná s účinnosťou kyseliny aminokaprónovej a COC.

Na zvýšenie účinnosti hemostatickej liečby je opodstatnené a vhodné súčasné podávanie NSAID a hormonálnej liečby. Výnimkou sú pacienti s hyperprolaktinémiou, štrukturálnymi abnormalitami pohlavných orgánov a patológiou štítnej žľazy.

Metylergometrín možno predpísať v kombinácii s etamsylátom, ale ak máte alebo máte podozrenie na polyp endometria alebo MM, je lepšie sa zdržať predpisovania metylergometrínu kvôli možnosti zvýšeného krvácania a bolesti v podbrušku.

Ako alternatívne metódy možno použiť fyzioterapeutické postupy: autoamoniak, vibromasáž isola, elektroforéza s chloridom vápenatým, galvanizácia oblasti horných krčných sympatických ganglií, elektrická stimulácia krčka maternice nízkofrekvenčnými pulznými prúdmi, lokálna alebo laserová terapia, akupunktúra.

V niektorých prípadoch sa používa hormonálna terapia. Indikácie pre hormonálnu hemostázu:

• nedostatok účinku symptomatickej terapie;
• stredne ťažká alebo ťažká anémia v dôsledku dlhodobého krvácania;
• opakované krvácanie v neprítomnosti organických ochorení maternice.

Nízkodávkové COC s obsahom gestagénov 3. generácie (desogestrel alebo gestodén) sú najčastejšie používanými liekmi u pacientok s profúznym a acyklickým krvácaním z maternice. Etinylestradiol v COC poskytuje hemostatický účinok a gestagény zabezpečujú stabilizáciu strómy a bazálnej vrstvy endometria. Na zastavenie krvácania sa používajú iba monofázické COC.

Existuje mnoho schém na použitie COC na hemostatické účely u pacientok s krvácaním z maternice. Najpopulárnejšie je nasledovné: 1 tableta 4-krát denne počas 4 dní, potom 1 tableta 3-krát denne počas 3 dní, potom 1 tableta 2-krát denne, potom 1 tableta denne až do konca druhého balenia liek. Mimo krvácania za účelom regulácie menštruačného toku COC cyklu sa predpisujú na 3 cykly 1 tableta denne (21 dní užívania, 7 dní prestávka). Trvanie hormonálna liečba závisí od závažnosti počiatočnej anémie z nedostatku železa a rýchlosti obnovenia hladiny hemoglobínu. Užívanie COC v tomto režime je spojené s množstvom závažných vedľajších účinkov: zvýšený krvný tlak, tromboflebitída, nevoľnosť, vracanie, alergie.

Používanie nízkodávkových monofázických COC sa ukázalo ako vysoko účinné (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tablety každé 4 hodiny, kým nedôjde k úplnej hemostáze. Vymenovanie v rámci tohto systému je založené na dôkaz, že maximálna koncentrácia COC v krvi sa dosiahne 3-4 hodiny po perorálnom podaní liečiva a výrazne klesá v nasledujúcich 2–3 hodinách.Celková hemostatická dávka etinylestradiolu s To sa pohybuje od 60 do 90 mcg, čo je menej ako tradične používaná dávka. V nasledujúcich dňoch sa uskutoční zníženie denná dávka lieku je 1/2 tablety denne. Spravidla by trvanie prvého cyklu užívania COC nemalo byť byť menej ako 21 dní, počítajúc od prvého dňa od začiatku hormonálnej hemostázy. Prvých 5–7 dní užívania COC je možné dočasné zvýšenie hrúbky endometria, ktoré pri pokračujúcej liečbe ustúpi bez krvácania.

V budúcnosti, aby sa reguloval rytmus menštruácie a zabránilo sa opätovnému výskytu krvácania z maternice, liek predpísané podľa štandardného režimu užívania COC (21-dňové cykly s prestávkami medzi nimi 7 dní). U všetkých pacientov, Tí, ktorí užívali liek podľa opísaného režimu, vykazovali dobrú znášanlivosť bez vedľajších účinkov. Ak je potrebné rýchlo zastaviť život ohrozujúce krvácanie pacienta liekmi prvej línie sú konjugované estrogény podávané intravenózne v dávke 25 mg každých 4–6 hodín až do úplného zastavenia krvácanie, ak sa vyskytne počas prvého dňa. Môže byť použitý vo forme tabliet konjugované estrogény 0,625 – 3,75 mcg každých 4 – 6 hodín až do úplného zastavenia krvácania s postupným zníženie dávky počas nasledujúcich 3 dní na 1 tabletu (0,675 mg) denne alebo lieky obsahujúce prirodzené estrogény (estradiol), podľa podobnej schémy s počiatočnou dávkou 4 mg denne. Po zastavení krvácania Predpísané sú gestagény.

Mimo krvácania sa na úpravu menštruačného cyklu predpisuje 1 tableta 0,675 mg denne počas 21 dní od r. povinné pridávanie gestagénov na 12–14 dní v druhej fáze simulovaného cyklu.

V niektorých prípadoch, najmä u pacientov so závažnými nežiaducimi reakciami, intoleranciou alebo kontraindikáciami na použitie estrogénov, je možné predpísať gestagény.

U pacientok so silným krvácaním vysoké dávky gestagénov (medroxyprogesterón 5-10 mg, mikronizovaný progesterón 100 mg alebo dydrogesterón 10 mg) každé 2 hodiny alebo 3-krát denne počas dňa až do zastavenie krvácania. Pri menorágii sa medroxyprogesterón môže predpísať v dávke 5 – 20 mg denne počas 2. fázy (v prípadoch s NLF) alebo 10 mg denne od 5. do 25. dňa menštruačného cyklu (v prípadoch ovulačnej menorágie).

U pacientok s anovulačným krvácaním z maternice je vhodné v druhej fáze predpisovať gestagény. menštruačný cyklus na pozadí neustáleho používania estrogénu. Je možné použiť mikronizované progesterón v dennej dávke 200 mg 12 dní v mesiaci na pozadí kontinuálnej estrogénovej terapie. Za účelom následného regulácia gestagénov menštruačného cyklu (prírodný mikronizovaný progesterón 100 mg 3-krát denne, dydrogesterón 10 mg 2-krát denne) sa predpisuje v druhej fáze cyklu počas 10 dní. Pokračujúce krvácanie na pozadí hormonálnej hemostázy je indikáciou pre hysteroskopiu s cieľom objasnenie stavu endometria.

Všetkým pacientom s UTI sa ukazuje predpisovanie prípravkov železa na prevenciu a prevenciu vývoja anémia z nedostatku železa. Dokázala sa vysoká účinnosť použitia síranu železnatého v kombinácii s kyselinou askorbovou. kyselina, čím sa zabezpečí, že telo pacienta dostane 100 mg dvojmocného železa denne (Sorbifer Durules©).

Denná dávka síranu železnatého sa vyberá s prihliadnutím na hladinu hemoglobínu v krvnom sére. Ako kritérium správny výber a primeranosť feroterapie pri anémii z nedostatku železa, prítomnosti retikulocytovej krízy, tie. Trojnásobné alebo viacnásobné zvýšenie počtu retikulocytov na 7. – 10. deň užívania lieku obsahujúceho železo.

Antianemická liečba je predpísaná na obdobie najmenej 1-3 mesiacov. Soli železa by sa mali používať opatrne pacienti so sprievodnou gastrointestinálnou patológiou. Okrem toho môže byť Fenyuls možnosťou©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

CHIRURGIA

U dievčat sa vykonáva samostatná kyretáž sliznice tela a krčka maternice pod kontrolou hysteroskopu veľmi zriedka. Indikácie pre chirurgickú liečbu môžu zahŕňať:

• akútne profúzne krvácanie z maternice, ktoré sa nezastaví medikamentóznou terapiou;
• prítomnosť klinických a ultrazvukových príznakov polypov endometria a/alebo cervikálneho kanála.

V prípadoch, keď je potrebné odstrániť ovariálnu cystu (endometrioidná, dermoidná folikulárna alebo žltá cysta) telo pretrvávajúce dlhšie ako tri mesiace) alebo objasnenie diagnózy u pacientov s objemovou formáciou v danej oblasti maternicových príveskov je indikovaná terapeutická a diagnostická laparoskopia.

PRIBLIŽNÁ TRVANIE POSTIHNUTIA

Pri nekomplikovanom priebehu ochorenie nespôsobuje trvalú invaliditu. Možné doby práceneschopnosti od 10 do 30 dní môžu byť určené závažnosťou klinických prejavov anémia z nedostatku železa v dôsledku dlhodobého alebo silného krvácania, ako aj potreba hospitalizácie na chirurgickú alebo hormonálnu hemostázu.

NASLEDUJ

Pacienti s krvácaním z maternice počas puberty vyžadujú neustále dynamické sledovanie raz mesačne až do ustálenia menštruačného cyklu, potom je možné obmedziť frekvenciu kontrolných vyšetrení na 1x za mesiac 3-6 mesiacov Ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov by sa malo vykonávať najmenej raz za 6–12 mesiacov.

Elektroencefalografia po 3-6 mesiacoch. Všetci pacienti by mali byť vyškolení v pravidlách udržiavania menštruačného kalendára. a posúdenie intenzity krvácania, čo umožní posúdiť účinnosť terapie. Pacienti majú byť informovaní o vhodnosti korekcie a udržiavania optimálnej telesnej hmotnosti (ako napr
nedostatok as nadváhou), normalizácia režimu práce a odpočinku.

INFORMÁCIE PRE PACIENTA

Aby sa zabránilo výskytu a úspešnej liečbe krvácania z maternice počas puberty, je potrebné:

• normalizácia režimu práce a odpočinku;
• dobrá výživa (s povinným zahrnutím mäsa, najmä teľacieho);
• otužovanie a telesná výchova (hry v prírode, gymnastika, lyžovanie, korčuľovanie, plávanie, tanec, joga).

PREDPOVEĎ

Väčšina dievčat-dospievajúci priaznivo reagujú na protidrogovú liečbu a už v prvom roku majú tvoria sa plné ovulačné menštruačné cykly a normálna menštruácia. Predpoveď pre manuálnu prevodovku, spojené s patológiou hemostatického systému alebo so systémovými chronickými ochoreniami, závisí od stupňa kompenzácie existujúcich porúch. dievčatá, udržanie si nadmernej telesnej hmotnosti a recidívy UTI vo veku 15–19 rokov by mali byť zaradené do rizikovej skupiny pre rozvoj rakoviny endometria.

BIBLIOGRAFIA
Antropov Yu.F. Psychosomatické poruchy u detí / Yu.F. Antropov, Yu.S. Ševčenko - NGMA. - M., 2000. - 305 s.
Barkagan Z.S. Diagnostika a kontrolovaná terapia porúch hemostázy / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Newdiamed, 2001. - 286 s.
Bogdanová E.A. Zápalové procesy v maternicových príveskoch: Sprievodca gynekológiou pre deti a dorast / E.A. Bogdanova; upravil IN AND. Kuláková, E.A. Bogdanovej. - M., TriadaKh, 2005. - 336 s.
Gayvaronskaya E.B. Psychoterapia v komplexnej liečbe juvenilného maternicového krvácania: abstrakt práce konkurz na titul kandidát lekárskych vied / E.B. Gayvaronskaya. - Petrohrad, 2001.
Garkavi L.H. Adaptačné reakcie a odolnosť tela / L.Kh. Garkavi, E.B. Kvakina, M.A. Ukolová. - Rostov na Done: RSU, 1990.- 224 s.
Gurkin Yu.A. Gynekológia dospievajúcich: Sprievodca pre lekárov / Yu.A. Gurkin. - Petrohrad, 2000. - 573 s.
Dvoreyky L.I. Anémia z nedostatku železa v praxi lekárov rôznych špecializácií / L.I. Dvoreyky // Bulletin praktický lekár. - 2003. - č. 1. - S. 13–18.
Žukovec I.V. Úloha cievnej doštičkovej zložky hemostázy a hemodynamiky maternice pri výbere liečebnej metódy a prevencia recidívy juvenilného krvácania: abstrakt práce pre titul kandidáta lekárskych vied Vedy / I.V. Žukovec. - M., 2004.
Zakharova L.V. Klinické a echoografické znaky endometria počas tvorby reprodukčného systému / L.V. Zakharova // Klinický časopis spoločnosti MEDISON o ultrasonografii. - 1998. - č.3. - s. 44–47.
Yen S.S. Reprodukčná endokrinológia / S.S. Yen, R.W. Jaffe. - M.: Medicína, 1998. - 704 s.
Dolzhenko I.S. Osobitosti posudzovania reprodukčného zdravia dievčat / I.S. Dolzhenko // Gynekológia, časopis pre praktických lekárov. - 2000. - T č.2. - s. 13–15.
Kalinina O.V. Včasná diagnostika a predikcia funkčných a organických porúch reprodukcie systémy dievčat: dizertačná práca pre titul kandidát lekárskych vied / O.V. Kalinina. - M., 2003.
Kokolina V.F. Gynekologická endokrinológia / V.F. Cocolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 s.
Krotin P.N. Korekcia menštruačnej funkcie u dievčat nehormonálnymi metódami / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu Solomkina // Problémy endokrinológie. - 1992. - č.4. - s. 56–59.
Kuznecovová I.V. Patogenéza, diagnostika a princípy liečby endokrinných gynekologických ochorení u žien s patologický vývoj menštruačnej funkcie: dizertačná práca pre titul doktora lekárskych vied /I.V. Kuznecovová - M., 1999.
Kuznecovová M.N. Juvenilné maternicové krvácanie / M.N. Kuznecovová; upravil JESŤ. Vikhlyaeva // Sprievodca endokrinná gynekológia. - M.: MIA. - 2002. - S. 274–292.
Kuznecovová M.N. Úloha environmentálnych a genetických faktorov pri tvorbe patológie vo vývoji reprodukčnej funkcie u dievčat / M.N. Kuznecovová, E.A. Bogdanova // Akuš. a gynekol. - 1989. - Číslo 2. - S. 34–38.
Kulakov V.I. Štandardné zásady pre vyšetrenie a liečbu detí a mladistvých s gynekologickými ochoreniami a poruchy sexuálneho vývoja / V.I. Kulakov, E.V. Uvarov. - M.: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Spôsoby diferencovaného prístupu k manažmentu adolescentiek s menštruačnou dysfunkciou. Stav reprodukcie. funkcie žien v rôznych vekových obdobiach / G.F. Kutusheva, N. L. Wolf. - SPb., 1992. - S. 14–17.
Mikirtumov B.E. Neuropsychiatrické poruchy pri funkčných poruchách menštruačného cyklu v puberta: abstrakt dizertačnej práce pre titul doktora lekárskych vied / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Miroňová V.A. Vlastnosti reprodukčného systému žien vo fertilnom veku s juvenilnými vaječníkmi maternice anamnéza krvácania: abstrakt dizertačnej práce pre titul kandidáta lekárskych vied / V.A. Mironov. - M., 1996.
Sprievodca endokrinnou gynekológiou / vyd. JESŤ. Vikhlyaeva. - 3. vyd., vymazané. - M.: MIA, 2002. - S. 251–274.