Príprava a vykonávanie rádioizotopových štúdií obličiek. Metódy výskumu rádioizotopov: diagnostika a skenovanie Ako výskum funguje

1. Uveďte hlavné výhody rádioizotopových diagnostických metód v porovnaní s inými zobrazovacími metódami.

Takmer v každom prípade majú metódy výskumu rádioizotopov jednu alebo viacero výhod oproti iným metódam:
1. Získanie informácií o funkčnom stave orgánu, ktoré nie je možné získať inými metódami (alebo získanie týchto informácií je spojené s veľkými ekonomickými nákladmi alebo rizikami pre zdravie pacienta).
2. Možnosť jasného kontrastu(izotop sa prevažne akumuluje v cieľovom orgáne), napriek nízkemu rozlíšeniu metódy.
3. Relatívna neinvazívnosť rádioizotopové štúdie (rádioaktívny izotop sa podáva parenterálne alebo perorálne).

2. Vymenujte hlavné nevýhody rádioizotopových štúdií v porovnaní s inými rádiologickými štúdiami.

1. Rozlíšenie metódy (1-2 cm) je nižšie ako rozlíšenie iných zobrazovacích metód.
2. Vykonajte rádioizotopové skenovanie trvá to dlho, niekedy 1 hodinu alebo aj viac.
3. Riziko ožiarenia výrazne vyššia ako pri zobrazovaní magnetickou rezonanciou alebo ultrazvukovom skenovaní. V porovnaní s obyčajnou rádiografiou alebo počítačovou tomografiou však nie je riziko ožiarenia pacientov s väčšinou rádioizotopových skenovacích techník väčšie a niekedy dokonca menšie (výnimkou sú štúdie so zavedením leukocytov označených gálium-67 alebo indium-Ill: tieto štúdie majú riziko expozície 2 – 4-krát vyššie ako pri všetkých ostatných rádioizotopových štúdiách). Pri niektorých testoch, ako je rýchlosť vyprázdňovania žalúdka a čas prechodu pažerákom, je riziko vystavenia žiareniu menej významné ako pri fluoroskopii.
4. Dostupnosť metódy obmedzené, pretože na vykonávanie rádioizotopových štúdií je potrebné mať rádiofarmakologické lieky, ako aj špecialistov, ktorí dokážu správne interpretovať výsledky. Takéto lieky a špecialisti nie sú k dispozícii v mnohých liečebných a diagnostických centrách.

3. Aké rádioizotopové štúdie sú najinformatívnejšie pri vyšetrovaní pacientov s ochoreniami tráviaceho traktu?

Rádioizotopové štúdie sa môžu použiť na vyšetrenie pacientov s takmer akýmkoľvek ochorením gastrointestinálneho traktu. Zdokonaľovanie a čoraz rozšírenejšie používanie endoskopie, manometrie, monitorovania pH a iných inštrumentálnych výskumných metód však do istej miery obmedzuje rozsah rádioizotopových štúdií, ktoré sa používajú len v niektorých špecifických klinických situáciách.

Použitie rádioizotopových štúdií na diagnostiku ochorení gastrointestinálneho traktu

Poznámka. MIBG - t-jódbenzylguanidín; NM-RAO - hexametylpropylénamín oxím.

4. Ako prebieha cholescintigrafia (vizualizácia žlčového systému)? Aký je normálny scintigrafický obraz?

Metodológia na vykonanie štandardnej cholescintigrafickej štúdie je takmer rovnaká, bez ohľadu na klinické indikácie (pozri otázku 3). Pacientovi sa parenterálne podávajú prípravky kyseliny imidodiacetylovej značené technéciom-99t. V súčasnosti sa najčastejšie používajú rádiofarmakologické lieky DISHIDA, mebrofenín a HIDA (hepato-IDA), pričom posledný názov je všeobecným názvom pre všetky tieto lieky. Napriek tomu, že tieto liečivá sa metabolizujú rovnako ako bilirubín, môžu byť použité na diagnostické účely aj pri veľmi vysokých koncentráciách bilirubínu v krvi (viac ako 200 mg/l).
Po injekcii lieku začne skenovanie. Každé jednotlivé skenovanie trvá 1 minútu a celkové trvanie štúdie je 60 minút alebo o niečo viac. Normálne sú prípravky kyseliny imidodiacetylovej rýchlo eliminované pečeňou. Keď sa získa obraz normálnej intenzity, aktivita krvi v srdci pomerne rýchlo zoslabne a je prakticky nedetegovateľná už 5 minút po injekcii. Dlhodobé pretrvávanie aktivity krvného obehu a slabá absorpcia lieku pečeňou naznačujú hepatocelulárne zlyhanie. Ľavý a pravý pečeňový kanál sa často, aj keď nie vždy, zobrazí do 10 minút po podaní lieku a spoločný žlčový kanál a tenké črevo do 20 minút. Obyčajne sa v tomto čase stáva viditeľný aj žlčník a za normálnych okolností sa jeho obraz môže zachovať 1 hodinu po podaní lieku pacientom, ktorí nejedli 4 hodiny. Po 1 hodine sa maximálna aktivita lieku zaznamená v žlči potrubia, žlčník a črevo , a minimálne - v pečeni (aktivita lieku v pečeni nemusí byť vôbec stanovená).
Ak pri vykonávaní všetkých vyššie uvedených štúdií (pozri otázku 3) nie je možné po 1 hodine získať snímku orgánu, ktorý vás zaujíma (napríklad žlčník pri akútnej cholecystitíde, tenké črevo v žlčovode atrézia), je potrebné sken zopakovať do 4 hodín.Niekedy po úvodnej Počas 60-minútovej štúdie sa podáva sinkalid alebo morfín a potom sa v štúdii pokračuje ďalších 30-60 minút.

5. Ako má byť pacient s akútnou cholecystitídou pripravený na vyšetrenie? Aké opatrenia je potrebné prijať na skrátenie času výskumu a zvýšenie jeho spoľahlivosti?

Tradične sa akútna cholecystitída diagnostikuje na základe funkčnej cholescintigrafie zisťujúcej nedostatočné naplnenie žlčníka (zvyčajne spojené s prítomnosťou kameňa v cystickom kanáliku) na úvodnom 60-minútovom vyšetrení a na ďalšom 4-hodinovom zobrazovaní (pozitívna štúdia). Všetky prípravné postupy sa vykonávajú tak, aby nebolo pochýb o tom, že zlá vizualizácia žlčníka je skutočne pozitívnym výsledkom, ako aj skrátiť čas vyšetrenia, ktorý je pre pacientov niekedy mimoriadne únavný. Keďže jedlo je potenciálnym dlhodobo pôsobiacim stimulátorom uvoľňovania endogénneho cholecystokinínu a následnej kontrakcie žlčníka, pacienti by sa mali určitý čas zdržať jedenia 4 hodiny pred začiatkom štúdie; inak môže test poskytnúť falošne pozitívny výsledok. Dlhodobé hladovanie zvyšuje viskozitu žlče v nezmenenom žlčníku, čo môže skomplikovať jeho plnenie rádiofarmakami a spôsobiť falošne pozitívne výsledky. Väčšina lekárov v súčasnosti používa rýchlo pôsobiace analógy cholecystokinínu, ako napr syncalid. Sincalid sa podáva v dávke 0,01-0,04 mcg/kg intravenózne dlhšie ako 3 minúty 30 minút pred cholescintigrafiou, keď je pacient nalačno dlhšie ako 24 hodín, v prípade prejedania sa alebo v závažných prípadoch ochorenia.
Napriek vykonaniu všetkých vyššie uvedených opatrení môže zostať žlčník nenaplnený aj do konca 60-minútového cholescintigrafického vyšetrenia. Ak do 60 minút nie je vizualizovaný žlčník, ale črevo je dobre vizualizované, je vhodné podať intravenózne morfín v dávke 0,01 mcg/kg; po podaní morfínu sa má do 30 minút vykonať ďalšia štúdia. Keďže morfín spôsobuje kontrakciu Oddiho zvierača, jeho podanie zvyšuje tlak v žlčovom systéme a rieši sa funkčná obštrukcia cystického vývodu. Ak sa potom neobjaví obraz žlčníka, nemá zmysel pokračovať v vyšetrení, pretože je zrejmé, že pacient má akútnu cholecystitídu (pozri obrázok). Niektorí lekári sa domnievajú, že súčasné podávanie sincalidu a morfínu môže viesť k perforácii gangrenózneho žlčníka, ale táto komplikácia ešte nebola popísaná.

Akútna cholecystitída. Štúdia pečene a žlčového systému, ktorá sa začala 5 minút po injekcii 99t Tc-mebrofenínu, odráža rýchle vychytávanie lieku pečeňou a jeho rýchle vylučovanie do spoločného žlčovodu a tenkého čreva. Všimnite si absenciu žlčníka (šípka označuje obvyklé umiestnenie žlčníka). Po intravenóznom podaní 1 mg morfínu sa na ďalšom 30-minútovom zobrazovaní nezistilo plnenie žlčníka. Namiesto použitia opísanej techniky so zavedením morfínu sa môže vykonať 4-hodinová oneskorená štúdia, čo však len oneskorí štúdiu, ktorá nie je potrebná

6. Mala by sa robiť scintigrafia pečene a žlčových ciest u pacientov s podozrením na akútnu cholecystitídu?

Scintigrafia pečene a žlčových ciest je najpresnejšou metódou diagnostiky akútnej cholecystitídy. Senzitivita a špecifickosť tejto metódy je 95 %. Táto metóda by sa však nemala používať pri vyšetrovaní všetkých pacientov, u ktorých je podozrenie na akútnu cholecystitídu. Ak je napríklad pravdepodobnosť akútnej cholecystitídy nízka (menej ako 10 %), potom pozitívny výsledok v skupinách s nízkym rizikom (podľa skríningu) je s najväčšou pravdepodobnosťou falošne pozitívny. Ak je pravdepodobnosť akútnej cholecystitídy vysoká (viac ako 90 %), potom negatívny výsledok testu vo vysoko rizikových skupinách bude pravdepodobne falošne negatívny. Pri vyšetrovaní niektorých pacientov, ako sú pacienti s akalkulóznou cholecystitídou alebo obezitou, ako aj pacienti s mimoriadne ťažkou klinickou formou ochorenia, lekári často dostávajú falošne pozitívne výsledky, a preto by sa výsledky scintigrafie mali hodnotiť iba v spojení s ultrazvukom alebo údaje z počítačovej tomografie.

7. Ako sa cholescintigrafia používa na diagnostiku a liečbu pacientov s únikom žlče do brušnej dutiny?

Cholescintigrafická metóda sa vyznačuje vysokou senzitivitou a špecifickosťou pri zisťovaní úniku žlče do brušnej dutiny (pozri obrázok). Keďže po operácii často dochádza k nahromadeniu tekutín mimo žlčových ciest, špecificita rôznych anatomických štúdií je nízka. Cholescintigrafia má nízke rozlíšenie, a preto neumožňuje presnú lokalizáciu zóny odtoku žlče; Na presnú identifikáciu miesta úniku žlče môže byť potrebná endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP). Na potvrdenie, že únik žlče bol vyriešený, sa môže použiť aj cholescintigrafia.

Únik žlče do brušnej dutiny. Po perkutánnej biopsii pečene sa u pacienta vyvinula silná bolesť v pravom hornom kvadrante brucha. Ultrazvukové vyšetrenie nám neumožnilo zistiť príčinu týchto bolestí. Rádioizotopové skenovanie so zavedením 99mTc-mebrofenínu odhalilo tenký okraj žlče pozdĺž dolného a laterálneho okraja pečene (veľká šípka). Zároveň bolo zaznamenané skoré naplnenie žlčníka (malá šípka) a absencia žlče v tenkom čreve

8. Na základe akých znakov pri cholescintigrafii sa diagnostikuje obštrukcia spoločného žlčovodu?

U pacientov podstupujúcich operáciu žlčových ciest môže byť dilatácia žlčových ciest zistená ultrazvukovým vyšetrením nešpecifickým nálezom, a naopak, akútna obštrukcia žlčových ciest (nastáva menej ako 24-48 hodín pred ultrazvukom) nemusí byť sprevádzaná ich rozšírením. Pri zablokovaní spoločného žlčovodu sa pri cholescintigrafii nezobrazuje žlčník a tenké črevo, žlčovody sa často nezobrazia ani pri oneskorenej 4-hodinovej štúdii. Senzitivita a špecifickosť tejto metódy pri detekcii obštrukcie spoločného žlčovodu sú veľmi vysoké (pozri obrázok). Výsledky cholescintigrafie sú spoľahlivé aj pri vysokých koncentráciách bilirubínu. Táto metóda sa dá použiť na rozlíšenie obštrukčnej a neobštrukčnej žltačky.

Blokovanie spoločného žlčovodu. Po injekcii lieku, ktorý sa hromadí v pečeni a žlčovom systéme, sa intrahepatálne žlčovody a tenké črevo počas 10-minútovej (A) a 2-hodinovej (B) štúdie nezobrazia. Ultrazvukové vyšetrenie neodhalilo rozšírenie žlčových ciest ani kamene v spoločnom žlčovode, najčastejšiu príčinu upchatia. Výskyt „horúcej zóny“ zobrazenej naľavo od pečene je spôsobený vylučovaním lieku močom (toto je alternatívna cesta na odstránenie lieku z tela)

9. Ako možno pomocou cholescintigrafie zistiť Oddiho dysfunkciu zvierača?

Značný počet pacientov sa sťažuje na bolesti brucha po cholescintigrafii; Príčinou takejto bolesti je často dysfunkcia Oddiho zvierača. Vykonanie manometrie počas ERCP úplne postačuje na stanovenie diagnózy, ale táto štúdia je invazívna a často so sebou nesie rôzne komplikácie. V súčasnosti sa často používa empirická scintigrafická škála, ktorá umožňuje kvantitatívne hodnotenie prietoku žlče a funkcie pečene. Bolo dokázané, že medzi výsledkami cholescintigrafie a výsledkami manometrickej štúdie Oddiho zvierača existuje úzka korelácia.

10. Aká je úloha cholescintigrafie v diagnostike atrézie žlčových ciest?

Cholescintigrafia je pomerne citlivá a vysoko špecifická metóda, ktorá pri vhodnej príprave pacienta umožňuje diagnostikovať atréziu žlčových ciest. Hlavným príznakom atrézie žlčových ciest je prítomnosť závažnej hepatitídy u novorodencov. Ultrazvukové skenovanie je v tomto prípade neinformatívne: umožňuje zistiť dilatáciu žlčových ciest, ale pri atrézii dilatácia kanálov zvyčajne chýba. Hlavnou nevýhodou scintigrafie je vysoká pravdepodobnosť získania falošne pozitívnych výsledkov v dôsledku nedostatočnej sekrécie žlče pri ťažkých formách hepatitídy. Na odstránenie tohto nedostatku sa vykonáva premedikácia: fenobarbital sa podáva perorálne v dávke 5 mg/kg/deň počas 5 dní, čím sa stimuluje sekrécia žlče. Zároveň nemožno podceňovať dôležitosť stanovenia koncentrácie fenobarbitalu v krvnom sére. Ak je tenké črevo vizualizované na oneskorenej cholescintigrafii, je možné vylúčiť biliárnu atréziu (pozri obrázok).

Hepatitída u novorodenca s podozrením na atréziu žlčových ciest. Na potvrdenie tejto komplexnej diagnózy sa pacientovi podáva liek, ktorý vstupuje do pečene a žlčového systému. V tomto prípade bolo pacientovi po 5-dňovej kúre fenobarbitalu parenterálne podaných 99 t Tc-mebrofenínu. Upozorňujeme, že 2 hodiny po podaní izotopu sa zisťuje aktivita krvi v srdci a známky vylučovania lieku do žlčníka (B), čo naznačuje prítomnosť hepatocelulárneho zlyhania a poruchy vylučovania lieku, ktorý sa vylučuje hlavne močom. Počas 4-hodinovej štúdie sa v brušnej dutine identifikujú ložiská malej aktivity lieku (šípky), čo môže byť spôsobené vstupom lieku do čreva alebo vylučovaním močom. 24-hodinová katetrizačná štúdia močového mechúra odhaľuje abnormálne nízku aktivitu lieku v dolnom ľavom kvadrante brucha (šípka), pod a laterálne od pečene (L), čo naznačuje vstup lieku do čreva a vylučuje atréziu žlčových ciest.

11. V akých prípadoch je vhodné použiť cholescintigrafiu pri vyšetrovaní pacientov s poruchou priechodnosti gastrointestinálnej anastomózy?

Aferentnú slučku čreva je veľmi ťažké vyšetriť pomocou fluoroskopie, pretože ju (aferentnú slučku) treba naplniť antegrádnou suspenziou bária. Cholescintigrafia umožňuje s vysokou presnosťou vylúčiť porušenie priechodnosti aferentnej slučky čreva v prípade, že aktivita liečiva v aferentnej aj eferentnej slučke čreva je stanovená 1 hodinu po parenterálnom podaní rádiofarmakologického lieku. Porucha priechodnosti gastroenteroanastomózy sa diagnostikuje, keď sa zistí akumulácia rádiofarmakologického liečiva v aferentnej slučke čreva v kombinácii so vstupom tohto liečiva do eferentnej slučky po 2 hodinách.

12. Čo je dyskinéza žlčníka? Ako sa vykonáva cholescín-tigrafická štúdia evakuačnej funkcie žlčníka?

Značný počet pacientov, u ktorých klinické a inštrumentálne štúdie neodhalia zmeny na žlčníku, trpí bolesťami spojenými s dysfunkciou žlčníka. Závažnosť symptómov u takýchto pacientov po cholecystektómii klesá. Výskyt týchto bolestí môže byť založený na niekoľkých doteraz nedostatočne prebádaných patologických stavoch, ktoré sa zvyčajne spájajú pod všeobecným názvom „biliárna dyskinéza“. Predpokladá sa, že základom biliárnej dyskinézy je porušenie koordinácie kontrakcií žlčníka a cystického kanálika. V dôsledku tejto poruchy dochádza k bolesti. Zistilo sa, že pri biliárnej dyskinéze sa pri stimulácii cholecystokinínom (sinkalid) uvoľňuje abnormálne malé množstvo žlče.
Po naplnení žlčníka sa na stimuláciu jeho kontrakcie podáva syn-calid v dávke 0,01 mcg/kg počas 30-45 minút. Množstvo žlče vylučovanej žlčníkom za 30 minút je ejekčná frakcia žlčníka. Táto frakcia zvyčajne predstavuje 35-40% kapacity žlčníka. Cholescintigrafia so zavedením sincalidu je vysoko informatívna metóda, ktorá vám umožňuje určiť ejekčnú frakciu žlčníka a podľa toho identifikovať funkčné poruchy.

13. Aká rádioizotopová metóda sa používa na určenie rýchlosti vyprázdňovania žalúdka?

Rýchlosť evakuácie tekutého aj pevného obsahu zo žalúdka sa môže určiť pomocou rádioizotopových štúdií. Rýchlosť evakuácie žalúdočnej tekutiny sa zvyčajne určuje u detí. Roztok koloidnej síry označený technéciom-99t sa podáva dieťaťu s mliekom alebo počas bežného jedla. Skenovanie sa vykonáva každých 15 minút počas 1 hodiny, potom sa vypočíta polčas rozpadu liečiva. U dospelých sa rýchlosť evakuácie tuhej potravy zo žalúdka zvyčajne určuje po celonočnom hladovaní. Pacient zje miešané vajíčka so sírou označenou technéciom-99t spolu s bežným jedlom, potom sa každých 15 minút počas 1,5 hodiny skenuje predná a zadná projekcia, po čom nasleduje výpočet percenta vylúčeného lieku. Neexistujú žiadne štandardné diéty, výsledky štúdie závisia od zloženia raňajok. Zvyčajne sa pacientovi ponúkajú raňajky, ktorých energetická hodnota je 300 kalórií. Raňajky zahŕňajú praženicu, chlieb a maslo; zatiaľ čo vyprázdnenie žalúdka je 63 % za 1 hodinu (± 11 %).

14. V akých klinických situáciách je vhodné určiť rýchlosť vyprázdňovania žalúdka pomocou rádioizotopových metód?

S symptómy spojené s poruchou motility žalúdka sú celkom nešpecifické a röntgenové vyšetrenie s použitím suspenzie bária neumožňuje kvantitatívne hodnotenie rýchlosti vyprázdňovania žalúdka; Táto štúdia je navyše nefyziologická. Metódy na stanovenie rýchlosti vyprázdňovania žalúdka sú semikvantitatívne, čo značne komplikuje interpretáciu výsledkov. Navyše tieto techniky nie sú štandardizované. Stanovenie rýchlosti vyprázdňovania žalúdka u určitých skupín pacientov (napríklad pacientov s diabetes mellitus a pacientov, ktorí podstúpili gastrektómiu) však môže byť veľmi užitočné, pretože táto metóda môže objasniť pôvod nešpecifických klinických symptómov (pozri obrázok). .

Obrázok normálneho vyprázdňovania žalúdka. A. Počiatočný obraz v prednej (A) a zadnej (P) projekcii po tom, čo pacient užil koloidnú síru označenú „Tc“ s miešanými vajíčkami a steakom. Akumulácia liečiva vo funde žalúdka (F) je odhalená v zadná projekcia s jej následným vstupom do antrum sekcie žalúdka (an). an), navyše sa zistí akumulácia liečiva v tenkom čreve (S).C. Po 84,5 min opustí žalúdok 50 % potravy (norma je pre túto potravu 35 – 60 %)

15. Aké rádioizotopové metódy na štúdium pažeráka existujú a kedy by sa mali použiť?

V klinickej praxi sa na vyšetrenie pažeráka používajú tri rádioizotopové metódy: vyšetrenie motility pažeráka, vyšetrenie gastroezofageálneho refluxu a detekcia pľúcnej aspirácie.
Štúdium motility pažeráka. Zatiaľ čo pacient prehĺta vodu obsahujúcu koloidný 99m Tc, lekár získa sériu sekvenčných snímok pažeráka. Táto štúdia je pomerne presná a umožňuje kvantitatívne hodnotenie ukazovateľov odrážajúcich funkčný stav pažeráka. Výhodou rádiografického vyšetrenia pomocou suspenzie bária je, že umožňuje s vysokou presnosťou odlíšiť štrukturálne a funkčné poruchy. Rádioizotopové vyšetrenie motorickej aktivity pažeráka má však svoje výhody – je nenáročné na vykonanie a umožňuje neinvazívnym spôsobom zhodnotiť účinnosť liečby porúch motorickej aktivity pažeráka a achalázie.
Štúdium gastroezofageálneho refluxu. Tento test robí sériu sekvenčných snímok pažeráka po tom, čo pacient vypije pomarančový džús obsahujúci koloidný Tc, zatiaľ čo pacientovo brucho je stlačené špeciálnym nafukovacím obväzom. Hoci je táto metóda menej citlivá ako 24-hodinové monitorovanie pH pažeráka, je citlivejšia ako monitorovanie pH pažeráka.ako citlivosť skiaskopie pomocou suspenzie bária.Túto metódu je vhodné použiť pri skríningu pacientov alebo na posúdenie účinnosti liečby už vzniknutého gastroezofageálneho refluxu. Detekcia pľúcnej aspirácie. Táto štúdia je zobrazovaním hrudníka po zavedení per os koloidný 99mTc s vodou. Aspirácia je diagnostikovaná, keď je zistená aktivita lieku v projekcii pľúc. Aj keď je citlivosť tejto metódy pomerne nízka, stále je vyššia ako citlivosť rádiologických metód s použitím kontrastných látok. Okrem toho má rádioizotopová metóda výhodu v tom, že ľahko získava sériu sekvenčných snímok, čo umožňuje odhaliť prerušovanú aspiráciu.

16. Akú úlohu zohrávajú rádioizotopové diagnostické metódy pri vyšetrovaní pacientov s léziami, ktoré zaberajú pečeňový priestor?

Tradičné skenovanie pečene a sleziny, počas ktorého sa intravenózne vstrekuje liek, ktorý je zachytený Kupfferovými bunkami, alebo koloidný roztok síry alebo albumínu značený 99mTc, možno nahradiť ultrazvukovým skenovaním alebo počítačovou tomografiou, keďže tieto metódy výskumu väčšie rozlíšenie a umožňujú posúdiť stav blízkych orgánov a tkanív. Ak však nie je možné stanoviť presnú diagnózu, napríklad u pacientov s tukovou infiltráciou pečene (pozri obrázok), je vhodné vykonať rádioizotopové funkčné vyšetrenie.

Štúdium lézie zaberajúcej priestor v pečeni. A. Skenovanie pečene počítačovou tomografiou s použitím kontrastnej látky pre žiarenie odhalilo difúznu tukovú infiltráciu pečene a dve relatívne normálne vyzerajúce oblasti (zakrúžkované) u pacienta s rakovinou hrubého čreva po liečbe 5-fluóruracilom. Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi nodulárnou regeneráciou a metastatickým ochorením pečene. B. Pri vizualizácii týchto patologických ložísk zblízka v prednej projekcii pri cholescintigrafii sa metastázy javia ako defekty svetelnej výplne (šípka). Ak takéto defekty nie sú identifikované, potom sú detegované formácie zaberajúce priestor regeneračnými uzlami Ohnisková nodulárna hyperplázia pri tradičnom rádioizotopovom skenovaní pečene a sleziny vyzerá ako zhluk „teplých“ alebo „horúcich“ ložísk, keďže v uzlinách prevládajú Kupfferove bunky a pri vykonávaní funkčnej cholescintigrafie vyzerá ako zhluk „studených“ ložísk, pretože je nedostatočný počet hepatocytov v uzlinách. Fokálna nodulárna hyperplázia pečene je charakterizovaná kombináciou týchto znakov. A naopak, kedy adenóm pečene, ktoré pozostávajú hlavne z hepatocytov, sa detegované útvary javia ako „teplé“ alebo „horúce“ pri vykonávaní cholescintigrafie a „studené“ pri vykonávaní tradičného rádioizotopového skenovania pečene a sleziny. Aj táto kombinácia je dosť špecifická. Pri vykonávaní cholescintigrafie sa hepatómy tiež javia ako „teplé“ alebo „studené“ (ale nie „horúce“). Bunky veľkej väčšiny hepatómov majú vysokú afinitu ku gáliu-67 a aktívne ho akumulujú. Túto kombináciu možno považovať aj za vysoko špecifickú, ak neberieme do úvahy zriedkavé metastázy rôznych nádorov do pečene, ktoré majú afinitu ku gáliu (pozri tabuľku).

Diferenciálna diagnostika lézií zaberajúcich priestor pečene zistených počas rádioizotopových štúdií

* Výnimkou sú pečeňové metastázy, ktoré majú afinitu ku gáliu.

17. Aké techniky rádioizotopového skenovania umožňujú diagnostikovať hemangióm pečene?

Pomocou počítačovej tomografie, magnetickej rezonancie a ultrazvukového skenovania nie je vždy možné diagnostikovať hemangióm pečene. Oneskorená jednofotónová emisná počítačová tomografia (SPECT, trojrozmerné scintigrafické zobrazenie podobné CT v mnohých smeroch), ktorá vypĺňa hemangiómy červenými krvinkami značenými Tc, je najcitlivejšou a najšpecifickejšou metódou na diagnostiku hemangiómov väčších ako 2,5 cm ( pozri obrázok).Pravdepodobnosť detekcie malých hemangiómov (menej ako 1 cm) počas SPECT je tiež veľmi vysoká.Je to spôsobené veľmi vysokou selektivitou akumulácie liečiva v hemangiómoch.Odložený SPECT je metódou voľby pri diagnostike hemangiómov pečene. Ak sa však hemangióm nachádza v blízkosti krvných ciev, môže byť ťažké rozlíšiť hemangióm od ciev, v takom prípade je potrebné použiť iné zobrazovacie metódy.Pomerne zriedkavé trombózne hemangiómy a hemangiómy podstupujúce fibróznu degeneráciu je tiež veľmi ťažké identifikovať pomocou SPECT.

Hemangióm pečene. A. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí 3 cm hypoechogénny útvar, ktorého vzhľad je charakteristický pre hemangióm, ale nie je dostatočne špecifický. B. Po 2 hodinách pri vykonávaní SPECT so zavedením erytrocytov značených 99m Tc sa pri rekonštrukcii rezov v axiálnej a koronálnej rovine určí ohnisko zvýšenej akumulácie rádioizotopu v dolných častiach pravého laloka pečene. (šípky). C. Kontrastná počítačová tomografia odhaľuje dostredivé (aferentné) plnenie uzlín (šípka), čo umožňuje potvrdiť diagnózu stanovenú počas štúdie so zavedením erytrocytov označených 99m Tc

18. Je možné zistiť ektopickú sliznicu žalúdka pomocou rádioizotopových skenovacích metód?

Je hlavným zdrojom gastrointestinálneho krvácania u detí Meckelov divertikul takmer vždy obsahuje žalúdočnú sliznicu. Keďže technecistan 99m Tc sa selektívne akumuluje v žalúdočnej sliznici, je tento liek ideálny na lokalizáciu zdrojov krvácania, ktoré je veľmi ťažké identifikovať pomocou tradičných röntgenových kontrastných štúdií s kontrastnými látkami. Štúdia zahŕňa intravenózne podanie technecistanu pacientovi a skenovanie brušnej dutiny po 45 minútach. Typicky je ektopická žalúdočná sliznica vizualizovaná súčasne so žalúdkom a počas štúdie sa nepohybuje. Citlivosť metódy na zistenie krvácania Meckelovho divertikula je 85 %. Na zvýšenie citlivosti metódy možno pacientovi vopred podať cimetidín (na blokovanie vylučovania technecistanu do črevného lúmenu) a/alebo glukagón (na potlačenie gastrointestinálnej motility a zabránenie vyplavovaniu liečiva). Na identifikáciu možno použiť rovnakú techniku ​​skenovania neodstránená sliznica antra žalúdka po operácii chronických žalúdočných vredov; v tomto prípade je senzitivita metódy 73 % a špecificita 100 %.

19. Ako prebieha test absorpcie vitamínu B 12 (Schillingov test) a v akých prípadoch sa používa?

Schillingov test umožňuje preskúmať schopnosť tela absorbovať a vylučovať vitamín B 42 . Pretože existuje veľa príčin zhoršenej absorpcie vitamínu B 12, štúdia sa vykonáva v etapách, v každej etape sa identifikujú (alebo vylúčia) najpravdepodobnejšie príčiny nedostatku vitamínu B 12. Hoci niektorí lekári pri liečbe pacientov s nedostatkom vitamínu B12 neurčujú príčinu nedostatku vitamínu B12, určenie etiológie ochorenia je pre mnohých pacientov veľmi dôležité, pretože môžu byť objavené sprievodné ochorenia alebo poruchy, ktoré neboli podozrivé.

Pacientovi so závažným nedostatkom vitamínu B12 nie je potrebné (a dokonca ani nežiaduce) predpísať doplnky vitamínu B12 pred vykonaním Schillingovho testu. V prvom a všetkých nasledujúcich štádiách štúdie sa pacientovi injekčne podá bežný (nie rádioaktívne označený) vitamín B 12, 1 mg intramuskulárne, aby sa „naviazali“ zodpovedajúce receptory, a 2 hodiny potom pacient užíva vitamín B 12, označené rádioaktívnym kobaltom spolu s potravinami. Nevyhnutnými podmienkami pre úspešnú štúdiu je, aby sa pacient 3 hodiny pred a po užití lieku s rádioaktívnym vitamínom B 12 zdržal jedenia (aby sa predišlo naviazaniu označeného vitamínu B 12 na potravu) a zhromažďoval všetok vylúčený moč počas 24-48 hodín po užití lieku. podaním lieku. Stanovuje sa koncentrácia kreatinínu v moči a denná diuréza. Nízky obsah kreatinínu v dennom objeme moču môže naznačovať nesprávny zber moču na analýzu, čo umelo znižuje množstvo vitamínu B12 vylúčeného močom. V zozbieranom moči sa zisťuje rádioaktívny kobalt. Bežne sa za 24 hodín uvoľní menej ako 10 % dávky rádioaktívneho kobaltu užívaného perorálne. IN 12 do 24 hodín je v normálnych medziach, čo naznačuje jeho normálnu absorpciu v gastrointestinálnom trakte.
Ak sa v prvej fáze štúdie zistí patológia, prejdite do druhej fázy. V druhej fáze štúdie sa vykonávajú rovnaké akcie ako v prvej, s výnimkou toho, že spolu s rádioaktívnym prípravkom vitamínu B 12 pacient užíva vnútorný faktor. Tretia etapa má niekoľko úprav. Výber modifikácie závisí od etiológie malabsorpcie vitamínu B12 očakávanej na základe klinických údajov (pozri obrázok). Detekcia normálneho vylučovania vitamínu B 12 v druhom štádiu v prítomnosti zmien zistených v prvom štádiu naznačuje prítomnosť pernicióznej anémie.

Algoritmus na určenie etiológie nedostatku vitamínu B12

20. Je možné pomocou metód rádioizotopového skenovania zistiť prídavnú slezinu?

Neúspech splenektómie vykonanej v dôsledku idiopatickej trombocytopénie môže byť spôsobený skutočnosťou, že pacientovi zostala prídavná slezina.
Táto nezistená doplnková slezina môže byť príčinou bolesti brucha. Na stanovenie lokalizácie malých oblastí tkaniva sleziny je najvhodnejšie vykonať skenovanie so zavedením označených 99 m Ts erytrocyty, ktoré boli podrobené tepelnému spracovaniu, keďže poškodené červené krvinky sa selektívne hromadia v tkanive sleziny. Táto technika skenovania je metódou voľby, najmä pri vykonávaní SPECT. Špeciálne tepelné ošetrenie červených krviniek je však možné vykonávať len v špecializovaných laboratóriách, a preto sa táto metóda nepoužíva v každom diagnostickom a liečebnom centre. Ako metóda počiatočného vyšetrenia sa spravidla používa tradičné skenovanie pečene a sleziny. Ak sa zistí prídavná slezina, vykoná sa vhodná liečba (pozri obrázok). Ak skenovanie pečene a sleziny neodhalí prídavnú slezinu, vykoná sa štúdia so zavedením rádioaktívne značených červených krviniek podrobených tepelnému spracovaniu.

Prídavná slezina u pacienta, ktorý podstúpil splenektómiu pre idiopatickú trombocytopenickú purpuru. Extrémne vysoký stupeň kontrastu dosiahnutý zavedením koloidnej síry značenej 99m Tc umožňuje vizualizáciu aj malých oblastí slezinného tkaniva (šípka) a následné odstránenie. Sú zobrazené obrázky získané zo skenov v ľavej prednej šikmej (LAO) a zadnej (PST) projekcii. Ak sa počas štúdie so zavedením rádioaktívnej koloidnej síry značenej technéciom získa negatívny výsledok, odporúča sa vykonať špeciálnu štúdiu s vysokým kontrastom, napríklad sken so zavedením značených tepelne upravených červených krviniek, ktoré selektívne sa hromadia prevažne v slezine, čo nám vo väčšine prípadov umožňuje zistiť prítomnosť prídavnej sleziny

21. Aké metódy rádioizotopového skenovania možno použiť na vyšetrenie pacientov so zápalovými ochoreniami čriev a brušnými abscesmi?

Na detekciu infekčných a hnisavých ložísk v brušnej dutine sa používa skenovanie so zavedením gália-67, leukocytov označených 99m Tc-NMRAO a leukocytov označených indiom-111.
Gálium-67 normálne sa uvoľňuje do čreva, do čreva sa dostáva aj malé množstvo 99m Tc-HMAO z leukocytov; preto sú tieto lieky menej účinné pri zisťovaní zápalové ložiská v brušnej dutine. Pri skenovaní gália-67 môže byť potrebné vykonať podobné skenovanie v priebehu týždňa na posúdenie motility čriev. V tomto prípade možno celkom jasne identifikovať ohniská zápalu v brušnej dutine. Nevýhody skenovania so zavedením gália-67 sú kompenzované relatívne nízkymi nákladmi na túto štúdiu. Napriek veľkej dávke žiarenia (zodpovedajúcej dávke žiarenia pri vykonávaní 2-4 skenov brušnej dutiny počítačovou tomografiou) sa táto metóda používa pomerne často. Štúdie so zavedením leukocytov označených 99m Tc-HMPAO a 111 In sú drahšie a vyžadujú si špeciálne vybavenie.
Skenovanie s injekciou značených leukocytov 111 In, ktorý sa bežne akumuluje iba v pečeni, slezine a kostnej dreni, je metódou voľby pri určovaní lokalizácie purulentno-infekčné ložiská v brušnej dutine v prípadoch, keď počítačová tomografia, magnetická rezonancia a ultrazvukové skenovanie neumožňujú diagnózu. Normálne sú leukocyty absorbované aj pečeňou a slezinou, preto sa na získanie jasného obrazu dodatočne vykoná izotopové skenovanie so zavedením koloidnej síry označenej "TC" (tradičné skenovanie pečene a sleziny). Abscesy pečene a slezina sa javia ako „studené“ lézie pri konvenčnom skenovaní pečene a sleziny a objavenie sa „horúcich“ lézií pri skenovaní so zavedením leukocytov označených 111 In. Nevýhodou metódy je tiež potreba vykonať oneskorené skenovanie po 24 hodinách, aby sa získal najspoľahlivejší obraz.Do 1 hodiny po parenterálnom podaní leukocytov značených 99mTc-NMRAO údaje zo skenovania jasne korelujú so závažnosťou zápalového procesu Zistená lokalizácia ložísk zápal v črevách sa zhoduje s lokalizáciou týchto lézií určenou počas iných zobrazovacích štúdií. Preto je možné túto metódu skenovania použiť na neinvazívne monitorovanie. Ako rádiofarmakologické liečivo je vhodnejšie použiť leukocyty označené 111In, pretože táto metóda je najcitlivejšia a jej použitie je spojené s najmenšou radiačnou záťažou.

22. Je vhodné používať metódy rádioizotopového skenovania pri zavádzaní katétrov na arteriálnu perfúziu?

Umiestnenie arteriálnych katétrov na perfúziu pečene často predstavuje problémy v dôsledku neúmyselného objavenia nediagnostikovaných systémových skratov, dislokácie katétra a nevyhnutnej sprievodnej perfúzie oblastí, kde sú vysoké koncentrácie vysoko toxických chemoterapeutických liekov nežiaduce. Injekcia makroagregovaného albumínu (MAA) značeného 99m Tc do katétra spôsobuje mikroembolizáciu na arteriolárnej úrovni a poskytuje obraz, ktorý možno použiť na posúdenie oblasti miesta perfúzie, najmä pri použití SPECT. Použitím tejto techniky nie je možné získať spoľahlivé výsledky pri použití kontrastnej látky pre žiarenie, pretože sa rýchlo riedi na úrovni arteriol.

23. Je vhodné pri zisťovaní lokalizácie zdroja gastrointestinálneho krvácania použiť metódy rádioizotopového skenovania, alebo v tomto prípade stačí použiť jednoduchšie metódy?

Skenovanie so zavedením červených krviniek označených 99m Tc pri detekcii prechodného krvácania je vo väčšine prípadov citlivejšou metódou ako angiografia (pozri obrázok). Predtým platilo pravidlo, že identifikácia zdroja gastrointestinálneho krvácania pomocou metód rádioizotopového skenovania by sa mala vykonávať vždy ako skríningová metóda a predchádzať angiografii. V súčasnosti sa toto pravidlo nie vždy dodržiava. Pri určovaní lokalizácie zdroja krvácania však môže byť rádioizotopové skenovanie v mnohých prípadoch užitočné. Špecialista, ktorý pozná výhody a nevýhody všetkých metód, si môže v každom konkrétnom prípade vybrať najvhodnejšiu štúdiu.

Krvácanie z tenkého čreva. Po nepresvedčivom endoskopickom vyšetrení na pozadí pokračujúceho krvácania bol u pacienta vykonaný rádioizotopový sken so zavedením Tc značených červených krviniek, v dôsledku čoho bolo možné odhaliť zdroj krvácania, vizualizovaný v blízkosti sleziny (veľký Keď sa po 85 minútach vykonalo opakované skenovanie, postup izotopu pozdĺž tenkého čreva (malé šípky) smerom k pravému dolnému kvadrantu brucha. Tieto nálezy potvrdili, že zdroj krvácania bol v tenkom čreve. Počas operácie , zdrojom krvácania bol dolný dvanástnikový vred (B - močový mechúr; AC - vzostupné hrubé črevo)

24. Aké metódy rádioizotopového skenovania je vhodné použiť na identifikáciu zdroja krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu?

Je dobre známe, že lokalizácia zdroja akútneho krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu je spojená so značnými ťažkosťami. Presné určenie príčiny krvácania často nie je dôležité pre vývoj taktiky liečby, pretože liečba v každom prípade zahŕňa resekciu časti hrubého čreva. Dokonca aj akútne a intenzívne krvácanie je často prechodné, a preto sa často počas angiografie nezistí; v takýchto prípadoch je krvácanie diagnostikované prítomnosťou krvi v lúmene čreva, zisteným počas endoskopického vyšetrenia. Je dosť ťažké identifikovať zdroj krvácania, ktorý je lokalizovaný v distálnych častiach tenkého čreva, neprístupných pre endoskop.
V súčasnosti sa na lokalizáciu zdroja krvácania z gastrointestinálneho traktu používajú dve metódy: krátkodobé skenovanie po podaní koloidu značeného 99m Tc a dlhodobé skenovanie po podaní erytrocytov značených 99m Tc. pri použití koloidného roztoku s 99m Tc pri identifikácii malého krvácania má táto metóda charakteristické obmedzenie pre angiografiu spojené s časom zotrvania lieku v krvnom obehu (niekoľko minút). Skenovanie so zavedením erytrocytov značených 99m Tc je vhodnejšou metódou, pretože injikovaný liek zostáva v krvnom obehu dlhú dobu (tento čas je určený polčasom rozpadu rádioaktívneho izotopu), ktorý pri vykonávaní dlho- termín skenovanie, umožňuje detekovať nahromadenie rádioaktívnej krvi v lúmene čreva.
Táto technika sa stala široko používanou po in vitro boli získané erytrocyty označené technéciom-99t. Vývoj metódy na získanie značených buniek in vitro malo veľký význam, pretože nedostatočné značenie červených krviniek in vivo môže spôsobiť artefakty spojené s uvoľňovaním červených krviniek cez žalúdok a moč. Pacientovi sa injekčne podajú rádioaktívne označené červené krvinky, po čom sa získa séria sekvenčných počítačových snímok. Štúdia trvá 90 minút alebo viac. Pri použití počítača je citlivosť tejto metódy pri určovaní miesta zdroja krvácania vyššia ako pri použití kinetoskopu.

25. Ako posúdiť funkčnú životaschopnosť peritoneálno-venózneho skratu pomocou metód rádioizotopového skenovania?

Keď sa abdominálny objem u pacientov s peritoneálno-venóznym skratom (LeVeen alebo Denver) zväčší, musí sa najprv posúdiť funkčná životaschopnosť skratu, pretože množstvo tekutiny v brušnej dutine sa môže zvýšiť v dôsledku obštrukcie skratu. Ak je skrat vyrobený z rádionegatívneho materiálu, nie je možné použiť rádiografické štúdie a v každom prípade sa na vykonanie takýchto štúdií musí vykonať katetrizácia skratu. Keďže tekutina shuntom preteká len jedným smerom, je veľmi ťažké posúdiť funkčnú životaschopnosť shuntu pri retrográdnom podaní kontrastnej látky. Integritu skratu možno posúdiť intraperitoneálnym podaním99mTc-MAA a následným skenovaním hrudníka o 30 minút neskôr. V tomto prípade sa nemusí vizualizovať samotný skrat, ale určuje sa prienik 99m Tc-MAA do arteriol pľúc, čo indikuje priechodnosť skratu.

Okolo pečene a sleziny sú „slepé“ oblasti. Táto metóda neumožňuje lokalizáciu zdroja prechodného krvácania bez početných opakovaných injekcií

Skenovanie s injekciou označených červených krviniek99m Tc

Najcitlivejšia metóda na identifikáciu zdrojov prechodného krvácania Táto metóda umožňuje vykonať niekoľko skenov počas dňa

Relatívne neinvazívna metóda

Proces označovania červených krviniek je zdĺhavý (20-45 minút) Opakované skenovanie neumožňuje presnú lokalizáciu zdroja krvácania, pretože krv sa rýchlo pohybuje v lúmene čreva Okolo pečene a sleziny sú „slepé“ oblasti

Angiografia

Táto metóda môže byť použitá na liečbu (podávanie vazopresínu, Gelfoam)

Metóda je necitlivá, ak krvácanie nie je intenzívne počas podávania kontrastnej látky Invazívna metóda