Príčina smrti u pacientov so systémovou amyloidózou. Sekundárna renálna amyloidóza

Amyloidóza je ochorenie charakterizované systémovým poškodením parenchýmových orgánov (štítna žľaza, pľúca, obličky, slezina, pečeň). Následkom nesprávnej tvorby a nadmernej akumulácie v medzibunkovom priestore zložitého nízkomolekulárneho, nerozpustného proteínu alebo takzvaného proteín-polysacharidového komplexu je skleróza a atrofia v tkanivách, čo vedie k zlyhaniu orgánov.

Táto patológia je relatívne mladá a identifikoval ju nemecký vedec M.Ya Schleiden. v roku 1983, ktorý dokázal účasť hrubých bielkovín na tvorbe amyloidu.

Etiológia

Príčinou amyloidózy podtypu AA (kde A je amyloid; A je myeloidný proteín) je dlhodobé ochorenie chronické štádium: bronchiektázia, tuberkulóza, reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída, osteomyelitída. Ohrozené sú osoby nad 40 rokov, ale diagnóza v detstva nie je výnimkou.

Diagnostika a lokalizácia

DÔLEŽITÉ!Včasná diagnostika amyloidózy je náročná. Diagnózu potvrdí až odber bioptického materiálu a výsledky histologického vyšetrenia. Preto je dôležité venovať pozornosť detailom anamnézy, ako aj podrobne popísať priebeh a postupnosť prejavov.

Typickou lokalizáciou amyloidózy sú obličky a v 85 % pečeň, čoho znakom môže byť zväčšenie veľkosti sleziny a pečene bez toho, aby sa u nich rozvinula cirhóza.

Klinický priebeh a jeho hlavné prejavy

Existujú štyri štádiá vývoja sekundárnej amyloidózy:

• latentný priebeh - choroba sa prakticky nerozpozná. Menšie zmeny v testoch moču sa zisťujú vo forme zvýšenia počtu leukocytov a zníženia jeho hustoty.
• proteinurické štádium – trvanie tohto štádia je od 2 do 8 rokov. Charakterizované zvýšením bielkovín v moči na 2-4 g / l. Výskyt je 70% prípadov.
• nefrotické štádium - trvanie formácie od 1 roka do 3-5 rokov. Začína sa rozvíjať nezvratné zmeny. Klinický obraz sa prejavuje výskytom edému, zvýšením porúch metabolizmu bielkovín a hypercholesterolémiou.
• terminálne štádium - a v dôsledku toho ťažké zlyhanie obličiek s možnou smrťou.

Liečba a prognóza na celý život

Bohužiaľ, v súčasnosti neexistuje žiadna skutočne účinná metóda liečby. Prognóza pre život zostáva pochybná, pretože úmrtnosť a invalidita z amyloidózy sú vysoké.

Konzervatívna terapia je založená na troch hlavných postulátoch:

• potlačenie primárneho faktora, čo výrazne spomaľuje progresívny vývoj ochorenia.
• inhibícia syntézy hrubých bielkovín. Najosvedčenejším liekom je kolchicín.
• symptomatická terapia.

POZOR: nevykonávajte samoliečbu ani samodiagnostiku. Včasná liečba a dodržiavanie odporúčaní špecialistov vám umožňuje diagnostikovať patológiu včas, čím sa znižuje riziko invalidity a smrti.

Užitočné video - amyloidóza, prečo je nebezpečná a ako sa s ňou vysporiadať

Ukázalo sa, že aspiračná biopsia podkožného tuku umožňuje diagnostikovať sekundárnu alebo dedičnú amyloidózu v 50-80% prípadov, rektálna biopsia - v 50-75%. Je obzvlášť dôležité, aby biopsia týchto orgánov bola najčastejšie informatívna už v proteinurickom štádiu. Preto by sa vo všetkých nejasných prípadoch proteinúrie, ako aj v prípadoch nejasného ochorenia čriev, najmä tých sprevádzaných nevysvetliteľnou hnačkou a/alebo melénou, mala vykonať rektálna biopsia.

Problém amyloidózy sa skúma už viac ako 100 rokov. Záhada tejto choroby, pri ktorej je možné poškodenie akýchkoľvek orgánov a tkanív a v dôsledku toho výskyt rôznych klinické príznaky, zostáva dodnes úplne nevyriešená. Choroba dostala svoje meno, pretože patologická látka vytvorená v orgánoch sa podobá škrobu (kvôli jej schopnosti farbiť sa jódom). Teraz je známe, že pri amyloidóze sa v orgánoch ukladá špeciálna látka - amyloid - abnormálna eozinofilná proteínová látka, ktorá sa ukladá medzi bunky rôznych tkanív tela.

Amyloid sa v tkanivách objavuje buď okolo kolagénových vlákien (perikolagénna amyloidóza) alebo na bazálnych membránach alebo okolo retikulárnych vlákien (periretikulárna amyloidóza).

Neexistuje jednotná klasifikácia amyloidózy. Základ klinická klasifikácia je určený jeho pôvod (tab. 1). V súčasnosti je zvykom rozlišovať päť hlavných skupín amyloidózy: idiopatická (primárna), dedičná (genetická), získaná (sekundárna, reaktívna), senilná a lokálna. Prvé štyri skupiny amyloidózy sú systémové ochorenia s prevládajúcim poškodením ktoréhokoľvek orgánu.

Chemické zloženie amyloidu, jeho antigénne vlastnosti pri rôznych klinické formy amyloidóza nie sú rovnaké (tabuľka 2). Existujú dve hlavné chemické triedy amyloidu: amyloid pozostávajúci z ľahkých reťazcov imunoglobulínu (amyloidóza typu AL) a amyloid z neimunoglobulínových amyloidov (amyloidóza typu AA).

Tabuľka 2. Typy amyloidu a zodpovedajúce formy amyloidózy

Druhy amyloidu	Označenie	Prekurzorový proteín	Typ amyloidózy
Ig amyloid s ľahkým reťazcom	AL	Monoklonálne ľahké reťazce (kapa alebo lambda)	1) Idiopatická generalizovaná 2) Pre myelóm 3) Typy miestnych
Amyloid "A"	AA	Srvátkový proteín AAS	1) Sekundárne 2) Pravidelné ochorenie 3) Varianty idiopatickej
Amyloid pri familiárnej amyloidóze	AFP	Homológny prealbumín	Portugalci a iné typy rodín
Amyloid endokrinného pôvodu	AE AEL AEP	Kalcitonín inzulín glukagón	Nádory systému APUD, ktoré vylučujú hormóny alebo pseudohormóny
Amyloid pri senilnej amyloidóze	AS ASc ASb	Neznámy	Senilná amyloidóza, senilná demencia, Alzheimerova choroba
Amyloid u pacientov na dialýze	AN	b2 -mikroglobulín	Amyloidóza u pacientov na dlhodobej dialýze
Amyloid K	AK	Keratín	Koža: škvrny, papuly, lichenifikácia
Amyloid pri lokálnej amyloidóze	AL	Neznámy	Lokálna amyloidóza kože

Primárna amyloidóza je ochorenie vyplývajúce z dyskrázie plazmatických buniek, čo vedie k strate ľahkých reťazcov imunoglobulínu v tkanivách orgánov. U 90 % pacientov s amyloidózou typu AL odhalí sérová imunoelektroforéza monoklonálny proteín. Klon zmenených plazmatických buniek je však pri tomto ochorení výrazne menší v objeme a aktivite ako pri myelóme.

AA amyloid (amyloid „A“) má antigénnu podobnosť so sérovým proteínom (1-globulín), ktorý sa objavuje v sére pacientov so zápalovými ochoreniami. Je to spôsobené tým, že v akútnej fáze zápalu makrofágy produkujú interleukín-1, čo vedie k syntéze proteínov v pečeni akútna fáza, z ktorých jeden, sérový proteín SAA, je prekurzorom amyloidu A.

Primárna alebo idiopatická generalizovaná amyloidóza, ktorú prvýkrát opísal Wild v roku 1886, je generalizovaný proces s prevládajúcou léziou určitého orgánu alebo systému. Rozlišujú sa tieto klinické varianty: systémové, kardiopatické, neuropatické, nefropatické atď. Dominantná patológia sa môže v priebehu ochorenia meniť.

Sekundárna amyloidóza sa vyskytuje na pozadí chronických dlhodobých zápalových ochorení (ako je reumatoidná artritída, tuberkulóza, osteomyelitída, ulcerózna kolitída, lymfogranulomatóza, niektoré nádory atď.). Vo väčšine prípadov je klinický obraz spojený s poškodením obličiek a pacienti zomierajú na chronické zlyhanie obličiek (CRF). Okrem toho sú ovplyvnené nadobličky, pečeň, slezina a gastrointestinálny trakt. V súlade s tým niektorí autori rozlišujú nefropatické, epinefropatické, pečeňové a zmiešané varianty sekundárnej amyloidózy.

Dedičná (genetická, familiárna) amyloidóza je charakterizovaná predispozíciou etnických skupín k tejto chorobe, špeciálnym geografickým rozložením foriem tejto amyloidózy a prítomnosťou tejto choroby u príbuzných tej istej rodiny.

Periodické ochorenie (familiárna stredomorská horúčka) je dedičná nefropatická forma amyloidózy, prenášaná autozomálne recesívne (16. chromozóm) cez niekoľko generácií rodín. Prejavuje sa predovšetkým u predstaviteľov takzvaných starovekých národov – predovšetkým u Arménov, Arabov a sefardských Židov, hoci v približne 50 % prípadov nemusí byť rodinná anamnéza. Klinické prejavy pozostávajú z recidivujúcich seróznych resp fibrinózny zápal viscerálne membrány.

Všetky formuláre majú:

• nástup prevažne v ranom detstve;
• chronický priebeh s exacerbáciami a remisiami;
• stereotypnosť záchvatov a ich benígna kvalita (po záchvatoch bolesti
• zmeny v orgánoch zmiznú);
• jednotnosť laboratórnych parametrov;
• zlyhanie liečby;
• rozvoj amyloidózy s prevládajúcim poškodením obličiek;
• charakteristická dynamika poškodenia obličiek s postupnou zmenou štádií (predklinické, proteinové, nefrotické, uremické).

Ochorenie sa vyskytuje pri záchvatoch bolesti brucha, hrudníka atď. V závislosti od prevalencie symptómov sa rozlišujú štyri typy ochorení: brušné, hrudné, kĺbové, horúčkovité. Pacienti sú mylne operovaní pre apendicitídu, cholecystitídu, pankreatitídu a pod. Histologické vyšetrenie tkanív (po operáciách a biopsiách) odhalí rozšírené kapiláry s proliferáciou adventície, leukolymfocytárnou infiltráciou strómy a výpotokom s vysokým obsahom fibrínu. Pri opakovaných operáciách sa zisťujú zrasty.

Ochorenie pred rozvojom renálnej amyloidózy má malý vplyv na Všeobecná podmienka chorý. Mnohí z nich vedia, že majú „arménsku chorobu“ a demonštrujú pooperačné jazvy. Predpokladá sa, že základom ochorenia je porušenie metabolizmu katecholamínov - u pacientov s familiárnou stredomorskou horúčkou je vonku a počas záchvatu zvýšená hladina dopamín-b-hydroxylázy a v peritoneálnej tekutine majú zníženú koncentrácia inhibítora C5a fragmentu komplementu, čo je faktor neutrofilnej chemotaxie, ktorý môže tiež hrať úlohu pri spôsobovaní zápalu počas epizódy periodického ochorenia.

Domáci vedci sa domnievajú, že amyloidóza pri periodickom ochorení, hoci je reprezentovaná amyloidom typu „A“, nie je komplikáciou, ale prejavom toho istého. genetická abnormalita, čo je samotná choroba. Potvrdzuje to prítomnosť dvoch nezávislých fenotypov choroby: v prípadoch patriacich k prvému fenotypu choroba začína záchvatmi periodickej choroby a potom začína amyloidóza; pri druhom fenotype choroba začína amyloidózou, potom záchvatmi pridáva sa aseptická peritonitída, zápal pohrudnice, horúčka atď.

Zároveň existujú moderné štúdie, ktoré dokazujú, že pri určitom haplotype familiárneho génu stredomorskej horúčky je možné, že k nemu dôjde aj bez rozvoja amyloidózy. Amyloidóza pri periodickom ochorení je generalizovaná, ale jej klinický obraz je spojený najmä s poškodením obličiek.

Iné formy dedičnej amyloidózy, ktoré majú etnický pôvod, sú v Rusku oveľa menej bežné. Tento variant dedičnej amyloidózy je familiárna amyloidóza, ktorú ukázali McClem a Wells na príklade rodinnej dynastie anglických priemyselníkov, ale zrejme sa môže vyskytnúť aj v rodinách iných národností. Všetkých 9 pacientov zo štyroch generácií rodiny malo ochorenie, ktoré začalo v ranom detstve periodicky sa opakujúcimi záchvatmi horúčky. Okrem horúčky sa u pacientov počas záchvatu objavila žihľavka vo forme svrbivých bolestivých červenkastých papúl a Quinckeho edému. Postupom času boli útoky častejšie a ich trvanie sa predĺžilo. Vo veku 20 rokov sa u členov tejto rodiny vyvinula progresívna strata sluchu až úplná hluchota. Neskôr sa vyvinula amyloidóza obličiek so všetkými jej prejavmi, ako aj amyloidóza sleziny, pečene, nadobličiek a iných orgánov.

Tabuľka 3. Dedičná amyloidóza

1. Neuropatické s porážkou dolných končatín: portugalčina, japončina, švédčina a iné typy s porážkou Horné končatiny: Typy Švajčiarsko-Indiana, Nemecko-Maryland 2. Nefropatické periodické ochorenie horúčka a bolesť brucha u Švédov a Sicílčanov kombinácia vyrážky, hluchoty a poškodenia obličiek poškodenie obličiek v kombinácii s arteriálnou hypertenziou 3. Kardiomyopatické Dánsky – progresívne srdcové zlyhanie Mexicko-americký - syndróm chorého sínusu, zástava predsiení 4. Zmiešané Fínsky – dystrofia rohovky a poškodenie hlavových nervov mozgové príhody

Neuropatické typy familiárnej amyloidózy boli opísané v rodinách portugalského pôvodu (typ Andrada), americkej, fínskej atď. Tieto typy amyloidózy majú za následok poškodenie obličiek a nervových kmeňov, čo vedie k smrti pacienta. Tieto a ďalšie formy dedičnej amyloidózy sú uvedené v tabuľke. 3. Genetická amyloidóza sa vyskytuje aj u Rusov. Takže v roku 1969

Senilná amyloidóza sa zisťuje u starších ľudí. Ukázalo sa, že sa vyskytuje u viac ako 30 % ľudí nad 60-70 rokov, u viac ako 40 % ľudí nad 70-80 rokov a približne u 80 % ľudí nad 80-90 rokov. veku. Amyloidóza môže byť generalizovaná a lokálna. V tomto ohľade sa rozlišuje senilná systémová (hlavne kardiovaskulárna) amyloidóza, senilná lokálna (izolovaná) atriálna, cerebrálna, aortálna, pankreatická amyloidóza, prostata, amyloidóza semenných vezikúl a senilná multiorgánová amyloidóza. Ukladanie amyloidu v cievach srdca, Langerhansových ostrovčekoch a amyloidóza mozgu (tzv. Schwartzova triáda) v mnohých prípadoch spôsobujú senilnú degradáciu, aj keď často sa senilná amyloidóza klinicky neprejavuje a depozity amyloidu v týchto orgánoch sa nachádzajú až pri pitva.

Lokálna amyloidóza je heterogénna skupina z hľadiska zloženia amyloidu. Vo forme nodulárnych útvarov sa môže objaviť v pľúcach, hrtane, koži, močovom mechúre, jazyku atď. Izolované ložiská amyloidu sa niekedy nachádzajú v nádoroch systému APUD a štítnej žľazy. Podobný miestne formy amyloidóza môže určiť klinický obraz choroby, napríklad pri lokalizácii v bronchiálnom strome alebo čreve.

Dialyzačná amyloidóza (amyloidóza spojená s dialýzou) sa v súčasnosti stala komplikáciou chronického zlyhania obličiek u pacientov na dlhodobej hemo- alebo peritoneálnej dialýze. Hlavnou zložkou fibríl pri tejto forme amyloidózy je b 2 -mikroglobulín. Amyloid sa ukladá vo väzivovom aparáte karpálneho tunela a v kostiach a spôsobuje deštruktívnu artropatiu s tvorbou subchondrálnych erózií a cýst. Liečba dialyzačnej amyloidózy je chirurgické odstránenie postihnuté tkanivá a symptomatická terapia. Uskutočňujú sa pokusy vytvoriť nové dialyzačné membrány, ktoré neumožňujú prechod b2-mikroglobulínu.

Klinicky významné poškodenie obličiek sa pozoruje najmä pri sekundárnej (reaktívnej) amyloidóze a pri dedičných formách amyloidózy, predovšetkým pri amyloidóze, ktorá sa vyskytuje počas periodického ochorenia. V oboch prípadoch ide o amyloidózu typu AA. Pri primárnej generalizovanej amyloidóze, aj keď dochádza k strate amyloidu v obličkové tkanivo pacienti zomierajú na zlyhanie srdca alebo z iných príčin, keď sa nefrotický syndróm alebo chronické zlyhanie obličiek nestihne rozvinúť. Avšak objavenie sa zvyšujúcej sa proteinúrie s nejasným obehovým zlyhaním vyskytujúcim sa pri kardiomegálii môže naznačovať diagnózu primárnej amyloidózy a v mnohých prípadoch sa v moči deteguje proteín Bence Jones. V niektorých prípadoch primárnej amyloidózy sa rýchlo vyvinie nefrotický syndróm.

Nefrotický syndróm je charakteristický prejav renálna amyloidóza pri familiárnej stredomorskej horúčke. Ak sa nefrotický syndróm vyvinie na pozadí dlhodobého chronického zápalového ochorenia, ako je reumatoidná artritída, potom spoľahlivé znamenie pridanie reaktívnej amyloidózy s poškodením obličiek.

V skutočnosti edému predchádza dosť dlhé predklinické obdobie. Preto sa v priebehu renálnej amyloidózy rozlišuje niekoľko štádií, ktoré rôzni autori nazývajú rôzne.

1. Predklinické (latentné, asymptomatické) štádium, v ktorom je prítomný amyloid v intermediárnej zóne a edém a ložiská sklerózy sa vyvíjajú pozdĺž priamych ciev pyramíd. Štádium trvá 3-5 alebo viac rokov. V tomto období pri reaktívnej amyloidóze prevládajú klinické prejavy základného ochorenia (napríklad hnisavý proces v pľúcach, tuberkulóza, reumatoidná artritída atď.).

2. Proteinurické (albuminurické) štádium – amyloid sa objavuje predovšetkým v mezangiu, v kapilárnych slučkách, v pyramídach a kôre glomerulov, v cievach. Rozvíja sa skleróza a atrofia nefrónov, hyperémia a lymfostáza. Púčiky sú zväčšené a husté, matnej šedo-ružovej farby. Proteinúria na začiatku je stredne výrazná, môže byť aj prechodná po určitú dobu, klesá a stúpa, ale potom sa stáva perzistentnou (štádium intermitentnej proteinúrie). Niektorí vedci v tomto štádiu rozlišujú dve obdobia: selektívnu a neselektívnu proteinúriu. Trvanie etapy je od 10 do 13 rokov.

3. Nefrotické (edematózne, edematózno-hypotonické) štádium - amyloid-lipoidná nefróza - amyloid vo všetkých častiach nefrónu. Existuje skleróza a amyloidóza drene, ale kortikálna vrstva je bez výrazných sklerotických zmien. Trvanie etapy je až 6 rokov. V proteinurickom aj nefrotickom štádiu sú obličky zväčšené a husté (veľká mazová oblička). Klinicky sa toto štádium prejavuje klasickým nefrotickým syndrómom so všetkými jeho znakmi: s rozvojom masívnej proteinúrie (so stratou bielkovín v moči viac ako 3-5 gramov denne), hypoproteinémiou s hypoalbuminémiou, hypercholesterolémiou, lipidúriou s edémom až stupeň anasarca. V močovom sedimente sa nachádzajú hyalínové odliatky a keď sa zvyšuje proteinúria, nachádzajú sa granulované odliatky. Možná mikro- a makrohematúria, leukocytúria bez príznakov pyelonefritídy.

Nefrotický syndróm s amyloidózou sa od glomerulonefritídy líši tým, že k nemu dochádza po období dlhotrvajúcej proteinúrie, ktorú lekár nemusí odhaliť, čo znižuje hodnotu tohto príznaku. Na rozdiel od glomerulonefritídy je amyloidóza viac charakterizovaná edematóznym syndrómom, ktorý sa vyskytuje pri normálnom alebo nízkom (v prípade infiltrácie amyloidu nadobličiek) krvnom tlaku. Teraz je však známe, že pri arteriálnej hypertenzii sa môže vyskytnúť nefrotický syndróm a amyloidóza.

Jedným z klinických diferenciálno-diagnostických príznakov amyloidných lézií pri nefrotickom syndróme je systémová povaha lézie – identifikácia spolu s proteinúriou a anasarkou, zväčšených lymfatických uzlín, pečene a sleziny, ako aj príznaky poškodenia čriev.

Z hľadiska frekvencie poškodenia pri sekundárnej (reaktívnej) amyloidóze je pečeň na treťom mieste po slezine a obličkách a je postihnutá vo viac ako 90% prípadov, pri dedičnej amyloidóze - v 50%. Zmeny biochemických parametrov nie sú typické pre amyloidné poškodenie pečene, s výnimkou zvýšenia alkalický fosfát, niekedy významné. Slezina je zvyčajne zväčšená v dôsledku ukladania amyloidu a portálnej hypertenzie. Takáto kombinácia - nefrotický syndróm a výrazné zväčšenie pečene a sleziny s miernym izolovaným zvýšením alkalickej fosfatázy, príznaky poškodenia gastrointestinálneho traktu - by mali naznačovať zaradenie amyloidózy do diagnostického algoritmu.

4. Uremické (terminálne, azotemické) štádium – amyloidná vráskavá oblička – zmenšená, hustá, s jazvami. Chronické zlyhanie obličiek sa len málo líši od zlyhania iných ochorení obličiek. Predpokladá sa, že na rozdiel od glomerulonefritídy, pri ktorej môže nástup chronického zlyhania obličiek, vyskytujúceho sa s polyúriou, viesť aspoň k čiastočnej konvergencii edému, pri amyloidóze sa azotémia vyvíja na pozadí nízkeho krvného tlaku a nefrotického syndrómu.

Klinický obraz naznačuje amyloidózu. Avšak intravitálna diagnóza amyloidóza je založená na získaní biopsiou a vyšetrení histologického materiálu rôznych orgánov a tkanív zafarbených konžskou červeňou alebo tioflavínom.

Invazívnejšia je aspiračná biopsia pečene, ktorá umožňuje diagnostikovať amyloidózu podľa rôznych autorov od 50 do 95 %, a obličky, ktorá je informatívna v 85 % prípadov. Pri primárnej generalizovanej amyloidóze, pri ktorej dochádza k rekolagénovej strate amyloidu, môže byť informatívnejšia biopsia ďasien alebo jazyka.

Preparáty sa farbia konžskou červeňou a/alebo tioflavínom T alebo S. Pri type AA- a AL-amyloidózy sa histologické rezy orgánov inkubujú v roztoku manganistanu draselného. Výsledkom je, že AA proteín stráca svoju afinitu ku konžskej červenej, zatiaľ čo AL proteín nie. Navyše AL amyloid je denaturovaný po fixácii formalínom, zatiaľ čo AA proteín nie je denaturovaný, a preto sa deteguje imunoperoxidázovou metódou.

Liečba generalizovaných foriem amyloidózy, ktorá sa vyskytuje pri poškodení obličiek, primárne sekundárne a amyloidóze v dôsledku periodického ochorenia, sa najčastejšie začína v štádiu nefrotického syndrómu. Je to spôsobené tým, že ich diagnostika je takmer vždy stanovená už v období ťažkých edémov alebo aj pri začínajúcom zlyhaní obličiek. Napriek tomu je jednou z ústredných úloh pri sekundárnej amyloidóze vplyv na základné ochorenie – teda aktívna terapeutická alebo chirurgická liečba hnisavých ložísk resp. infekčné procesy. V strave, okrem obmedzenia príjmu chloridu sodného ( stolová soľ), odporúča sa obmedziť potraviny obsahujúce kazeín. Na symptomatickú liečbu nefrotického syndrómu a chronického zlyhania obličiek, ako aj na liečbu týchto syndrómov vyplývajúcich z poškodenia obličiek iného pôvodu sú indikované antihypertenzíva, diuretiká, úprava anémie a pod.

Špecifická liečba AA amyloidózy zahŕňa použitie kolchicínu. Mechanizmus účinku tohto liečiva stále nie je spoľahlivo známy, predpokladá sa, že inhibuje syntézu proteínu SAA hepatocytmi. V prípade periodického ochorenia, ako už bolo spomenuté, je kolchicín schopný zabrániť jeho útokom. Pri renálnej amyloidóze znižuje proteinúriu a pri včasnej liečbe dokáže úplne vyliečiť nefrotický syndróm. Liek môže spôsobiť nevoľnosť, vracanie, hnačku (možná kompenzácia s enzýmové prípravky), vypadávanie vlasov (v tomto prípade sú predpísané doplnky vápnika), leukopénia, trombocytopénia, kožné vyrážky. Preto sa kolchicín predpisuje v postupne sa zvyšujúcich dávkach (až do 2 mg / deň) so zameraním na individuálna tolerancia. Kolchicín sa užíva po úspešnej liečbe a po znížení alebo vymiznutí renálnych symptómov amyloidózy, možno po zvyšok života pacienta.

Ďalším liekom tradične používaným na amyloidnú nefropatiu je unitiol (2,3-dimerkaptopropánsulfonát sodný). Liečivo viaže sulfhydrylové skupiny bielkovín – amyloidné prekurzory a tým zabraňuje tvorbe amyloidných fibríl. Unitiol je schopný spomaliť a stabilizovať priebeh sekundárnej renálnej amyloidózy. TO vedľajšie účinky pri jeho užívaní sa môže objaviť nevoľnosť, závraty a tachykardia, preto sa dávka zvyšuje postupne.

Na liečbu sekundárnej amyloidózy, ktorá sa vyskytuje na pozadí reumatoidnej artritídy, sa tiež používa protizápalový liek dimetylsulfoxid (Dimexid), ktorý sa už dlho používa ako vonkajší prostriedok. Pri renálnej amyloidóze sa predpisuje vo veľmi malých dávkach (1-5 mg) perorálne. Liečivo je dostupné vo fľašiach v čistej forme a pred použitím sa zriedi. Vzhľadom na možnosť vedľajších účinkov dimexidu (nauzea, vracanie, alergické vyrážky) sa koncentrácia zvyšuje postupne, na základe tolerancie pacienta. Kvôli nepríjemný zápach Pred použitím sa rozmieša v broskyňovej alebo inej ovocnej šťave. Predpokladá sa, že účinnosť dimetylsulfoxidu nie je spojená s jeho účinkom na amyloid, ale s jeho protizápalovým účinkom na primárne ochorenie(predovšetkým na reumatoidnú artritídu).

Základom použitia 4-aminochinolínových liečiv na liečbu amyloidózy je ich inhibičný účinok na syntézu nukleových kyselín, inhibícia tvorby kyslých mukopolysacharidov, schopnosť stabilizovať bunkové a lyzozomálne membrány a potlačiť aktivitu niektorých enzýmov. Z tejto skupiny liekov sa používajú najmä delagil a plaquenil. Oba lieky sa užívajú dlhodobo. Rovnako ako pri predpisovaní iných liekov, pri použití 4-aminochinolínovej série je to možné vedľajšie účinky(nevoľnosť, hnačka, kožné zmeny, psychózy, neutropénia a pod neskoré obdobie- zakalenie rohovky s rozmazaným videním). Vysadenie lieku spravidla vedie k regresii týchto javov. Má zmysel používať lieky v tejto sérii iba v počiatočných štádiách amyloidózy.

Dlhodobá terapia surovou vyprážanou pečeňou nemá jednoznačný patogenetický základ, je však známy jej pozitívny vplyv na priebeh sekundárnej amyloidózy. Aplikujte od 80 do 120 mg pečene denne po dobu 6 mesiacov - 1 rok. Jednou z komplikácií tohto typu liečby je krvná eozinofília, preto je potrebné neustále monitorovať počet leukocytov.

Základné princípy liečby AA amyloidózy obličiek sú zhrnuté v tabuľke. 4.

Tabuľka 4. Liečba nefrotického syndrómu pri sekundárnej amyloidóze a amyloidóze pri periodickom ochorení

1. Liečba základnej choroby 2. Symptomatická liečba nefrotického syndrómu a/alebo chronického zlyhania obličiek (obmedzenie príjmu kuchynskej soli, predpisovanie diuretík a antihypertenzíva, transfúzia červených krviniek pri anémii, korekcia porúch elektrolytov atď.) 3. Strava: bielkoviny - 60-70 g/deň. (1 g / 1 kg telesnej hmotnosti) vyhnúť sa výrobkom obsahujúcim kazeín: mlieko, syr, tvaroh kontraindikované - teľacie a hovädzie mäso zobrazené - jahňacie zobrazené - obilniny (perlový jačmeň a jačmeň), výrobky z múky, zelenina 4. Kolchicín— začnite s 1 mg/deň, zvýšte na 2 mg/deň na základe znášanlivosti 5. Unitiol- začnite s 3-5 ml 5% roztoku, postupne zvyšujte na 10 ml/deň. Kurz - 30-40 dní, opakujte kurz 2-3 krát ročne 6. Dimetylsulfoxid— 1-5% roztok 30-100 ml v ovocnej šťave 7. Delagil— 0,25 mg 2-krát denne počas 1-2 rokov 8. Surová vyprážaná pečeň- 80-120 g/deň.

Reaktívna amyloidóza a amyloidóza počas periodického ochorenia často spôsobujú smrť pacienta na chronické zlyhanie obličiek. Ale priebeh základného ochorenia do značnej miery určuje prognózu reaktívnej amyloidózy - častá exacerbácia zápalového alebo hnisavého procesu, užívanie kortikosteroidov prudko urýchľuje nástup chronického zlyhania obličiek. Treba povedať, že smrť pacienta so sekundárnou amyloidózou nie je vždy spôsobená chronickým zlyhaním obličiek. Popisujú sa pacienti s reaktívnou amyloidózou v dôsledku reumatoidnej artritídy, ktorí zomreli v dôsledku poškodenia čreva hnačkou s malabsorpčným syndrómom.

Pri liečbe pacientov s idiopatickou generalizovanou amyloidózou sú aj pri včasnej diagnóze veľké ťažkosti. Prognóza pre týchto pacientov je zlá - stredná miera prežitia u pacientov s primárnou chorobou systémová amyloidóza je menej ako 18 mesiacov od dátumu diagnózy. Primárna systémová amyloidóza sa lieči melfalánom (0,25 mg/kg telesnej hmotnosti za deň). Teraz sa ukázalo, že miera prežitia pacientov s primárnou systémovou amyloidózou je 51 % do konca prvého roka, 16 % v piatom roku a 4,7 % v desiatom roku, zatiaľ čo prevažná väčšina pacientov, ktorí žili desať rokov rokov alebo viac boli liečení alkylačnými činidlami. V súčasnosti sa pokúšajú aj týmto pacientom predĺžiť život transplantáciou. kostná dreň.

Amyloid: morfologické vlastnosti

Amyloid je glykoproteín, v ktorom sú globulárne a fibrilárne proteíny držané pohromade polysacharidmi. Už v roku 1955 Letterer ukázal, že amyloid je zmesou dvoch proteínov, z ktorých jeden sa podobá sérovým globulínom a druhý kolagénu. Závažnosť a nezvratnosť amyloidózy sa vysvetľuje výnimočnou silou väzieb proteínovo-polysacharidových zložiek amyloidu navzájom a s tými tkanivovými prvkami, do ktorých spadá.

Morfologicky sa amyloid skladá z nerozvetvených pásikovitých fibríl (priemer 7,5 nm a dĺžka 800 nm) a periodických tyčiniek. Fibrily pozostávajú z dvoch subfibríl s priemerom 2,5 nm. Amyloidná látka je vytvorená z paralelných fibríl pozostávajúcich z proteínu a neutrálnych polysacharidov, prepletených s kolmými vláknami kyslých mukopolysacharidov. Periodické tyčinky tvoria 5 % celkovej hmotnosti fibríl. Majú priemer 10 nm a dĺžku 250 nm, pozostávajú z päťuholníkových útvarov a líšia sa zložením od fibríl. Periodické tyčinky sú svojimi vlastnosťami blízke plazmatickým a-globulínom.

Amyloid sa vyznačuje afinitou ku konžskej červenej a fluorescenčným farbivám, ako je tioflavín. Pri farbení konžskou červeňou je amyloid v polarizovanom svetle dvojlom a na rezoch získava zelenú žiaru (pozitívna anizotropia a dichroizmus - dvojlom). Anizotropia amyloidu je dôsledkom jeho usporiadanej štruktúry. Po zafarbení tioflavínom T alebo S získava amyloid vlastnosť fluorescencie v ultrafialovom svetle

Amyloidóza je zriedkavé ochorenie, pri ktorom sa v orgánoch a tkanivách pacienta hromadí abnormálny proteín (proteín) nazývaný amyloidný proteín.

V dôsledku ukladania tohto proteínu dochádza k narušeniu štruktúry a funkcií postihnutých tkanív.

Amyloidóza je vážne ohrozenie pre zdravie, čo môže viesť k zlyhaniu životne dôležitých orgánov a smrti pacienta.

Typy amyloidózy.

Mnoho typov proteínov môže viesť k tvorbe amyloidných usadenín, ale len niektoré sú spojené so závažným poškodením orgánov. Typ amyloidného proteínu a miesto, kde sa hromadí, určuje typ amyloidózy, ktorú človek má.

Môžu sa objaviť amyloidné usadeniny jednotlivé orgány alebo v celom tele.

Existujú nasledujúce typy amyloidózy:

1. Primárna (systémová AL) amyloidóza. Choroba sa vyskytuje z neznámych dôvodov, ale často sa pozoruje u pacientov s mnohopočetným myelómom (rakovina krvi). Toto je najbežnejšia forma amyloidózy. Pojem „systémový“ znamená, že amyloidóza postihuje celé telo. Najčastejšie bývajú postihnuté obličky, srdce, pečeň, črevá a niektoré nervy. Forma AL sa nazýva tzv. „amyloid s ľahkým reťazcom“ (typ proteínu).

2. Sekundárna (systémová AA) amyloidóza. Tento typ je výsledkom iných chronických ochorení, ako je reumatoidná artritída, lupus, tuberkulóza, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída a niektoré typy rakoviny. Najčastejšie postihuje slezinu, obličky, pečeň, nadobličky a lymfatické uzliny. AA je typ proteínu, ktorý spôsobuje ochorenie.

3. Familiárna alebo dedičná ATTR amyloidóza (AF). Táto zriedkavá forma ochorenia je dedičná. ATTR znamená amyloid transtyretínový proteín, ktorý je zodpovedný za familiárnu amyloidózu.

Niektoré formy amyloidných usadenín, ako ukazujú moderné západné štúdie, sú tiež spojené s Alzheimerovou chorobou. Avšak mozog je pomerne zriedkavo postihnutý amyloidózou.

Rizikové faktory pre amyloidózu.

Zistilo sa, že muži trpia amyloidózou častejšie ako ženy. Riziko amyloidózy sa zvyšuje, keď človek starne.

Amyloidóza sa častejšie rozvíja u pacientov s posledná etapa ochorenie obličiek, ktorí sú na dialýze dlho. Tento jav je spôsobený akumuláciou beta-2-mikroglobulínu v krvi. Dialýzou vyvolaná amyloidóza je častejšia u dospelých pacientov, ktorí sú na dialýze dlhšie ako 5 rokov.

Príznaky amyloidózy.

Príznaky amyloidózy je často ťažké identifikovať. Môžu sa značne líšiť v závislosti od typu amyloidného proteínu a miesta jeho uloženia v tele. Dôležité je, že nižšie uvedené príznaky možno pozorovať pri mnohých iných ochoreniach. Rozlíšenie amyloidózy nie je pre kvalifikovaných lekárov ľahká úloha.

Symptómy amyloidózy môžu zahŕňať:

1. Zmeny farby pleti.
2. Stolička hlinenej farby.
3. Zvýšená únava.
4. Všeobecná slabosť.
5. Pocit ťažkosti v žalúdku.
6. Bolesť kĺbov.
7. Anémia.
8. Dýchavičnosť.
9. Opuch jazyka.
10. Necitlivosť končatín.
11. Slabý úchop ruky.
12. Chudnutie.

Srdcová amyloidóza.

Amyloidný proteín sa ukladá v srdcovom svale. To narúša elasticitu tkaniva, oslabuje srdcové kontrakcie a ovplyvňuje srdcový rytmus.

Ochorenie sa prejavuje ako srdcové zlyhanie (SZ) – srdce nie je schopné pumpovať objemy krvi potrebné na normálne prekrvenie organizmu.

Táto forma amyloidózy sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

1. Dýchavičnosť, dokonca aj v pokoji.
2. Nepravidelný srdcový tep (arytmia).
3. Známky srdcového zlyhania – opuch, slabosť, nevoľnosť atď.

Renálna amyloidóza.

Obličky musia filtrovať toxíny z krvi. Amyloidové usadeniny v obličkách sťažujú funkciu obličiek. Pri poklese filtračnej kapacity obličiek sa v tele hromadia tekutiny a nebezpečné toxíny (zlyhanie obličiek).

Symptómy renálnej amyloidózy môžu zahŕňať:

1. Opuch spôsobený nahromadením tekutiny.
2. Vysoká hladina bielkovín v moči (proteinúria).

Gastrointestinálna amyloidóza.

Amyloidný proteín sa hromadí v gastrointestinálnom trakte, spomaľuje svalové kontrakcie a funkciu čriev. To zhoršuje trávenie.

Ak sa amyloid nahromadí v gastrointestinálnom trakte, môže sa prejaviť nasledujúcimi príznakmi:

1. Slabá chuť do jedla.
2. Hnačka (hnačka).
3. Nevoľnosť a vracanie.
4. Bolesť žalúdka.
5. Chudnutie.

Postihnutie pečene môže viesť k zväčšeniu pečene, hromadeniu tekutín v tele a abnormálnym zmenám v pečeňových testoch.

Amyloidná neuropatia.

Amyloid môže poškodiť nervy vedúce z miechy a mozgu do orgánov ( periférne nervy). Periférne nervy prenášajú signály z centrálneho nervového systému do rôznych častí tela. Napríklad periférne nervy umožňujú cítiť svrbenie na špičke prsta alebo pálenie v dlani.

Ak amyloidóza postihuje periférne nervy, prejavuje sa nasledujúcimi príznakmi:

1. Problémy s rovnováhou.
2. Strata kontroly nad močením a defekáciou.
3. Porušenie sekrécie potu.
4. Mravčenie a slabosť vo svaloch.
5. Závraty v stoji, spôsobené problémami s reguláciou krvného tlaku.

Okrem vyššie uvedeného môže amyloidóza postihnúť aj pľúca, kožu, slezinu a iné orgány, čo spôsobuje zodpovedajúce symptómy.

Diagnóza amyloidózy.

Váš lekár by mal vykonať starostlivé fyzikálne vyšetrenie a preskúmať vašu anamnézu, aby zistil podozrivé príznaky, ktoré môžu naznačovať amyloidózu. Ako už bolo spomenuté, tieto znaky nie sú špecifické a môžu poukazovať na mnohé iné ochorenia.

Neexistuje žiadny špecifický krvný test, ktorý by dokázal odhaliť amyloidózu. Jemná laboratórna technika nazývaná elektroforéza voľného ľahkého reťazca dokáže odhaliť skoré príznaky prítomnosti niektorých amyloidných proteínov.

Netreba dodávať, že nie všetky zdravotnícke zariadenia sú schopné vykonávať takéto testy?

Na potvrdenie diagnózy a určenie špecifického typu amyloidného proteínu, ktorý spôsobuje ochorenie, je potrebná biopsia. Vzorku tkaniva možno odobrať z úst, konečníka, vnútorné orgány.

Pri podozrení na familiárnu (dedičnú) amyloidózu môže lekár predpísať genetické vyšetrenie. Liečba dedičnej amyloidózy bude závisieť od charakteristík ochorenia.

Lekár môže tiež predpísať mnohé krvné testy, testy moču a skenovanie tela, aby zistil poškodenie určitých orgánov a tkanív v dôsledku choroby.

Liečba amyloidózy.

Neexistuje žiadna definitívna liečba amyloidózy.

Lekár vám môže predpísať liečbu na potlačenie tvorby amyloidného proteínu, ako aj podpornú starostlivosť na normalizáciu funkcie poškodených orgánov. Ak je amyloidóza spojená s iným ochorením, liečba by sa mala zamerať aj na toto ochorenie.

Špecifický liečebný režim bude závisieť od typu amyloidózy a príslušných orgánov. patologický proces.

Možné možnosti liečby:

1. Liečba kmeňovými bunkami pomáha odstraňovať látky, ktoré vedú k akumulácii amyloidu u pacientov s primárnou AL amyloidózou, ktorí majú poškodenie najviac dvoch dôležitých orgánov.

2. Chemoterapeutiká sa používajú na liečbu zostávajúcich pacientov s primárnou AL amyloidózou.

3. Na liečbu sekundárnej AA amyloidózy sa používajú silné protizápalové lieky (kortikosteroidy).

4. Transplantácia pečene môže zvrátiť ochorenie u pacientov s dedičnou amyloidózou.

5. Môže sa odporučiť transplantácia obličiek a srdca vážne poškodenie tieto životne dôležité orgány.

Ďalšie metódy na zvládnutie symptómov amyloidózy môžu zahŕňať:

1. Diuretiká na odstránenie prebytočnej tekutiny z tela.
2. Kompresné pančuchy na zmiernenie opuchov dolných končatín.
3. Špeciálna diéta, najmä pri gastrointestinálnej amyloidóze.

Prognóza amyloidózy.

Amyloidóza môže byť smrteľná, najmä ak postihuje obličky alebo srdce. Včasná diagnostika a správna liečba sú veľmi dôležité pre zlepšenie prežitia. Ak sa nelieči, veľa pacientov zomiera do dvoch rokov od diagnózy.

Vedci pokračujú v skúmaní, prečo niektoré typy spôsobujú ochorenie a ako sa dá zastaviť tvorba amyloidných proteínov. Prebieha rozsiahla vedecká práca na vytvorení nových liekov na amyloidózu.

Na Západe môže mnoho zdanlivo beznádejných pacientov dostať príležitosť zúčastniť sa klinických skúšok najnovších liekov, z ktorých mnohé pomáhajú takýmto pacientom predĺžiť život.

Konštantín Mokanov

Amyloidóza je ťažko diagnostikovaná a liečiteľná choroba, ktorá často dáva nepriaznivú prognózu. Existuje mnoho rôznych typov ochorenia, ale najznámejšie sú primárna a sekundárna amyloidóza. Ak je patológia identifikovaná v počiatočnom štádiu vývoja, je možná pozitívna odpoveď na terapiu.

Amyloidóza je porucha metabolizmu bielkovín, ktorá je sprevádzaná ukladaním špecifického proteínu nazývaného amyloid v rôznych tkanivách a orgánoch. Klinické prejavy závisia od typu ochorenia a sú všeobecne definované ako variabilné.

Skupina systémových porúch nazývaných „amyloidóza“ zahŕňa asi 30 rôznych typov, ktoré sa líšia špecifickosťou proteínových porúch. Štyri najznámejšie sú AL amyloidóza, AA amyloidóza, AF amyloidóza, AH amyloidóza.

Diagnózu možno vykonať detekciou bielkovín v moči alebo prítomnosti porúch vnútorných orgánov bez akéhokoľvek dôvodu. Ochorenie je potvrdené biopsiou tkaniva. Terapia je zameraná hlavne na zníženie koncentrácie abnormálneho proteínu alebo príčiny ochorenia.

Video: Čo je amyloidóza, prečo je nebezpečná, ako s ňou bojovať?

Popis

Amyloidóza je systémové ochorenie, ktoré sa delí na niekoľko typov, ktoré sú klasifikované ako primárne, sekundárne alebo familiárne (dedičné).

• Primárna amyloidóza (AL ) je najbežnejším typom systémovej amyloidózy. AL je výsledkom abnormality (dyskrázie) plazmatických buniek (typ bielych krviniek) v kostnej dreni a je úzko spojená s mnohopočetným myelómom.
• Sekundárne (AA) amyloidóza vo svojom vývoji je založená na stanovení zápalového proteínu sérového amyloidu. Často sa spája s chronickým zápalovým ochorením, ako sú reumatické ochorenia, familiárna stredomorská horúčka, chronické zápalové ochorenie čriev, tuberkulóza alebo empyém.
• Familiárna amyloidóza je zriedkavý typ amyloidózy spôsobený abnormálnym génom. Existuje niekoľko abnormálnych génov, ktoré môžu spôsobiť tento stav, ale najbežnejší typ dedičnej amyloidózy sa nazýva ATTR, spôsobený mutáciami v transtyretíne (TTR).
• Senilná amyloidóza , pri ktorej abnormálny proteín pochádza z dinátu (normálneho) transtyretínu, je pomaly progresívne ochorenie, ktoré postihuje srdcový sval starších ľudí.

Amyloidné depozity sa niekedy môžu vyskytovať izolovane bez príznakov systémové ochorenie. Napríklad to zahŕňa jednu léziu močového mechúra alebo tracheálnu amyloidózu - najbežnejšie typy izolovanej amyloidózy.

Beta2-mikroglobulínová amyloidóza spojená s dialýzou je typ systémovej amyloidózy, ktorá sa vyskytuje u ľudí, ktorým sa dlhodobo odstraňovali nahromadené toxíny alebo odpad z krvi mechanickou filtráciou. Táto forma amyloidózy, tiež známa ako ABM2 (proteín súvisiaci s amyloidom beta-2m), sa vyskytuje v dôsledku agregácie beta2-mikroglobulínu, typu amyloidného proteínu, ktorý sa vylučuje v normálne fungujúcich obličkách. Beta2-mikroglobulínová amyloidóza spojená s dialýzou sa vyskytuje aj u pacientov s renálnym zlyhaním v neskorom štádiu ochorenia. Ochorenie sa však neprejavuje u ľudí s normálnou alebo stredne zníženou funkciou obličiek ani u pacientov po transplantácii obličky.

Známky

Amyloidóza je zvyčajne multisystémové ochorenie vedúce k širokému spektru klinické prejavy. Následne môže byť pacient sledovaný viacerými odborníkmi, najčastejšie nefrológom, kardiológom alebo neurológom. Väčšina pacientov má postihnutie viacerých orgánov, preto je často prítomná kombinácia nasledujúcich symptómov a ak je prítomná, je potrebné podozrenie na amyloidózu:

• Obličky- najčastejšie postihnutý pri AL, AA a niektorých zriedkavých dedičných formách amyloidózy, ale zriedkavo sa vyskytuje u familiárnych foriem spôsobených mutáciami transtyretínu. Nadmerné množstvo bielkovín v moči (proteinúria) je bežným prejavom poškodenia obličiek a je často závažné, čo vedie k nefrotickému syndrómu. Amyloid spôsobuje prebytok močoviny a iných dusíkatých odpadových produktov v krvi (progresívna azotémia) a je počiatočný prejav ochorenie obličiek. Abnormálne hromadenie tekutín (edém), najmä v nohách a bruchu, pri absencii srdcového zlyhania je znakom nefrotického syndrómu. Prítomnosť nadbytočného cholesterolu v krvi (hypercholesterolémia) môže tiež dosiahnuť závažný stupeň závažnosti. Obličky s amyloidózou sa zmenšujú, blednú a sú ťažšie, ale pri amyloidóze sa zvyčajne pozorujú veľké obličky. Navyše vysoká krvný tlak(hypertenzia) a trombóza obličkového tkaniva. Amyloid sa môže hromadiť v iných častiach urogenitálneho systému, ako je močový mechúr alebo močovody.

Video: Elena Malysheva. Amyloidóza obličiek

• Srdce. Amyloidóza často postihuje srdcové tkanivo. Amyloidná infiltrácia srdca vedie k zhrubnutiu steny komôr a rozvoju srdcového zlyhania. Rýchlo progresívne kongestívne srdcové zlyhanie s hrubými komorovými stenami predstavuje klasický prejav srdcovej amyloidózy. Myokard je vždy postihnutý senilnou amyloidózou, TTP amyloidózou a takmer nikdy nie je zapojený do sekundárnej amyloidózy. Všeobecné príznaky srdcová amyloidóza zahŕňa:
  • zväčšené srdce (kardiomegália);
  • nepravidelný srdcový tep (arytmie);
  • srdcové šelesty;
  • srdcové abnormality pozorované na elektrokardiografii (napr. nízke napätie vĺn).

Kongestívne srdcové zlyhanie je najčastejšou komplikáciou amyloidózy. Nodulárne usadeniny amyloidu môžu byť prítomné na výstelke, ktorá obklopuje srdce (perikard) a na vnútornej vrstve srdcových komôr alebo chlopní (endokard).

• Nervový systém. Hoci je neuropatia menej častá ako zlyhanie obličiek alebo srdca, môže byť významným problémom pri amyloidóze. Pomerne časté pri AL amyloidóze. Neuropatia je často bezbolestná a senzomotorická, hoci neuropatická bolesť môže byť niekedy významná. Symptómy môžu zahŕňať:
  • senzorická neuropatia s necitlivosťou a brnením v nohách, ktorá postupuje cez nohy a nakoniec do horných končatín;
  • motorická neuropatia so stratou pohybu začínajúcou v nohách a šíriacou sa nahor.

Syndróm karpálneho tunela zvyčajne nie je spôsobený priamym postihnutím nervov, ale skôr infiltráciou mäkkých tkanív, ktorá prispieva k kompresii nervu. Pri familiárnej amyloidóze je periférna neuropatia často sprevádzaná autonómnou neuropatiou, ktorá sa vyznačuje hnačkou a zníženým potením (hypohidróza), náhlym poklesom krvného tlaku, keď sa pacient postaví (posturálna hypotenzia) a u mužov erektilnou dysfunkciou.

Posturálna hypotenzia môže byť hlboká a viesť k opakovaným epizódam mdloby (synkopa). Systémová amyloidóza nie je spojená s centrálnym nervovým systémom alebo Alzheimerovou chorobou.

• Tráviace orgány. Amyloidóza môže postihnúť pečeň a slezinu. Poškodenie posledného orgánu zvyšuje riziko traumatického prasknutia. Postihnutie pečene je pri AL amyloidóze bežné. Vyskytuje sa aj pri AA amyloidóze, ale nepozoruje sa pri familiárnej TTP amyloidóze. Väčšina prípadov postihnutia pečene je asymptomatická. Najvýraznejšie znaky sú
  • zväčšená pečeň (hepatomegália);
  • zväčšená slezina (splenomegália).

Poškodenie pečene amyloidu spravidla sprevádza zvýšenie enzýmov (najmä alkalickej fosfatázy) a iných orgánových funkcií, často zistených v počiatočnom štádiu. Funkcia pečene spravidla nemá významný vplyv na priebeh ochorenia v neskorších štádiách. Zvýšenie bilirubínu je nepriaznivým znakom a môže predpovedať zlyhanie pečene.

Akumulácia amyloidu v gastrointestinálnom trakte môže viesť k nedostatku pohybu (motility) pažeráka, ako aj tenkého a hrubého čreva. Môžete tiež zažiť:

• malabsorpcia;
• ulcerácia;
• krvácajúca;
• slabá činnosť žalúdka;
• pseudoobštrukcia gastrointestinálneho traktu;
• strata bielkovín;
• hnačka.

• Koženéčasto postihnuté pri primárnej amyloidóze. Periorbitálna purpura vzniká v dôsledku krehkosti kapilár a môže sa objaviť po kašľaní, kýchaní alebo namáhaní počas pohybu čriev. Nie je nezvyčajné, že fialové lézie sa objavia po niečom tak jednoduchom, ako je trenie očných viečok. Infiltrácia mäkkých tkanív spôsobuje makroglosiu a chrapot, hoci výskum hlasivky nemusí odhaliť porušenie. Kožné lézie sú niekedy jasne viditeľné alebo také malé, že na ich diagnostiku je potrebné použiť mikroskop.

Na tvári a krku sa môžu objaviť voskovité papulózne lézie. Časté sú aj v podpazuší (oblasť podpazušia), v blízkosti konečníka a v slabinách. Ďalšie oblasti, ktoré môžu byť ovplyvnené, sú oblasti slizníc, zvukovodu a jazyka. Môžu byť prítomné aj:

• opuch;
• krvácanie pod kožu (purpura);
• vypadávanie vlasov (alopécia);
• zápal jazyka (glositída);
• sucho v ústach (xerostómia).

• Dýchací systém. Problémy s dýchaním spojené s amyloidózou sa často vyvíjajú súbežne so srdcovými problémami. Pri lokalizovanej amyloidóze môžu byť dýchacie cesty blokované amyloidnými depozitmi v dutinách, hrtane, priedušnici a bronchiálnom strome. Zhromažďovanie tekutiny v pleurálnom priestore (pleurálny výpotok) je pomerne časté u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním v dôsledku amyloidózy. Veľké opakujúce sa pleurálne výpotky neúmerné stupňu srdcového zlyhania poukazujú na pleurálnu amyloidózu.

Artropatia sa vyskytuje pri amyloidóze v dôsledku akumulácie amyloidných usadenín v synoviálnych membránach. Vyskytuje sa pri AL amyloidóze a niekedy pri dialýzovej amyloidóze. Na patologickom procese sa môže podieľať aj kĺbová chrupavka alebo synoviálna membrána a tekutina. Príznaky sú podobné ako pri reumatoidnej artritíde.

Amyloidné usadeniny vo svalovom tkanive môžu spôsobiť svalovú slabosť a svalové zmeny(pseudomyopatia). Príznaky amyloidózy sa často vyskytujú aj pri krvácaní. Môže to byť dôsledok nedostatku určitých faktorov zrážania krvi alebo malých usadenín amyloidu v krvných cievach vo vnútri kože.

Príčiny

Amyloidóza je spôsobená abnormálnymi proteínmi, ktoré podporujú tvorbu fibríl v jednom alebo viacerých orgánoch, systémoch alebo mäkkých tkanivách. Tieto akumulácie proteínov sa nazývajú depozity amyloidu, ktoré môžu spôsobiť progresívne poškodenie a úplnú dysfunkciu postihnutého orgánu. Normálne sa proteíny štiepia približne rovnakou rýchlosťou, ako sa vyrábajú, ale nezvyčajne stabilné usadeniny amyloidu sa zrážajú rýchlejšie, ako sa štiepia.

Príčina primárnej amyloidózy (AL) zvyčajne dysclázia plazmatických buniek, získaná abnormalita plazmatických buniek v kostnej dreni s produkciou abnormálneho proteínu. Typicky sa tvorí nadbytočné množstvo proteínu a hromadí sa v telesných tkanivách vo forme amyloidných usadenín.

Sekundárna amyloidóza (AA) ) je spôsobený zápalovým procesom, ktorý je súčasťou základného ochorenia. Približne 50 % ľudí so sekundárnou amyloidózou má ako základné ochorenie reumatoidnú artritídu.

Familiárna amyloidóza je spôsobená abnormality v géne pre jeden z niekoľkých špecifických proteínov. Najčastejšia forma dedičnej amyloidózy je spôsobená abnormalitou (mutáciou) v géne pre transtyretín. Bolo hlásených viac ako 100 rôznych mutácií v transtyretíne a najbežnejšia mutácia bola pomenovaná V30M. TTR mutácie sú spojené najmä s amyloidózou, ktorá postihuje rôzne orgánové systémy. Zriedkavo sú mutáciami v proteínových génoch, ktoré spôsobujú amyloidózu, fibrinogénový afilný reťazec A, apolipoproteín A1 a A2, gelsolin a cystatín C.

Všetky dedičné amyloidózy sú spojené s autozomálne dominantným spôsobom dedičnosti. Väčšina genetické choroby určený stavom dvoch kópií génu získaných od otca a jednej od matky. Dominantné genetické poruchy sa vyskytujú, keď je na vyvolanie špecifického ochorenia potrebná iba jedna kópia abnormálneho génu. Abnormálny gén môže byť zdedený od ktoréhokoľvek z rodičov alebo môže byť výsledkom novej mutácie (zmeny génu) u postihnutej osoby.

Riziko prenosu abnormálneho génu z postihnutého rodiča na potomstvo je 50% v každom tehotenstve. Riziko je rovnaké pre mužov aj ženy. Nie u každého človeka, ktorý dostane gén, sa však nakoniec rozvinie amyloidóza.

Presná príčina beta2-mikroglobulínovej amyloidózy spojenej s dialýzou nie je úplne objasnená. Normálne fungujúce obličky dokážu vyčistiť amyloidný proteín, beta2-mikroglobulín. U niektorých pacientov na dlhodobej dialýze alebo kontinuálnej ambulantnej peritoneálnej dialýze vedie zlyhanie normálnej funkcie obličiek k abnormálnej retencii a akumulácii proteínu beta2-mikroglobulínu. U niektorých ľudí s konečným štádiom zlyhania obličiek sa tiež rozvinie táto forma amyloidózy.

Diagnostika

Diagnóza amyloidózy je podozrivá po podrobnom vyšetrení anamnézy a klinický obraz, ale vyžaduje si biopsiu svalov, kostí alebo tuku na potvrdenie prítomnosti amyloidu.

Ak je ochorenie klinicky podozrivé, najviac poskytne biopsia postihnutého orgánu spoľahlivý výsledok. Bioptický materiál sa skúma mikroskopicky a zafarbí sa farbivom nazývaným Kongo červeň. Keď je amyloidóza diagnostikovaná biopsiou tkaniva, vykoná sa rozsiahle vyšetrenie pacienta, aby sa zistilo, ktoré orgány sú postihnuté.

Keď sa amyloid identifikuje biopsiou tkaniva, musí sa určiť typ ochorenia. Pri AL amyloidóze sa v 98% prípadov zistí dyskrázia plazmatických buniek. V 2 % prípadov sa ako príčina AL identifikuje B-bunkový lymfóm.

Špecifické testy, ktoré sa používajú na stanovenie diagnózy AL typu amyloidózy, sú nasledovné:

• proteínová elektroforéza krvi a moču;
• biopsia kostnej drene s imunochemickým farbením plazmatických buniek;
• Test ľahkého reťazca bez buniek.

Diagnózu AL amyloidózy potvrdzuje prítomnosť periorbitálnej purpury, ktorá vzniká v dôsledku krehkosti kapilár, alebo makroglosie (zväčšený jazyk).

Diagnózu dedičnej TTR amyloidózy možno potvrdiť vykonaním molekulárne genetické vyšetrenie , ktorý deteguje mutácie v TTR géne zo vzorky krvi. V neprítomnosti transtyretínových mutácií môžu byť prítomné veľmi zriedkavé formy familiárneho amyloidu.

Ak je pacient starší človek s klinicky izolovaným srdcovým zlyhaním, najpravdepodobnejšou diagnózou je senilná systémová amyloidóza. Ide o stav, pri ktorom sa dystrofický (normálny) transtyretín ukladá v srdci.

Špecifické imunofarbenie e(napr. imunofaryngeálna elektrónová mikroskopia) je dostupná v špecializovaných centrách a ide o vysoko špecifický test na určenie typu amyloidu.

V ťažkom diagnostické prípady hmotnostná spektrometria dokáže presne určiť molekulárna štruktúra amyloidné depozity - táto technika sa používa čoraz viac.

Metóda tzv skenovanie rádioaktívne označeného séra amyloidu P , je dostupná vo viacerých centrách v Európe, ktoré sa špecializujú na amyloidózu. Tento test sa používa na sledovanie akumulácie amyloidných usadenín.

U osôb na dlhodobej dialýze alebo v konečnom štádiu ochorenia obličiek, laboratórne testy, ktorá bude analyzovať vzorky krvi alebo moču na zistenie zvýšených hladín proteínu B2M.

Štandardná terapia

Stratégia liečby závisí od typu amyloidózy a klinického stavu pacienta. Pri AL amyloidóze sú príčinou abnormálne biele krvinky (zvyčajne plazmatické bunky), a preto základom terapie tohto typu amyloidózy je chemoterapia zameraná na eradikáciu týchto buniek.

Orálny alebo intravenózny melfalan a dexametazón, často kombinované s podporou autológnych kmeňových buniek, sa používajú už mnoho rokov.

Oba lieky sú rovnako účinné, ale liečba a vedľajšie účinky sú odlišné. Vysoká dávka melfalanu s podporou kmeňových buniek je liečebný cyklus, ktorý často zahŕňa 2-3 týždňový pobyt v nemocnici a niekoľkomesačnú rekonvalescenciu. Použitie ústna forma melfalan v mesačných kurzoch je menej toxický, ale je spojený s viac vysoké riziko rozvoj leukémie.

Novšie lieky aktívne proti mnohopočetnému myelómu (inému abnormálnemu ochoreniu plazmatických buniek), ako je bortezomib alebo lenalidomid, sú tiež veľmi účinné proti AL a ukázalo sa, že poskytujú určitý prínos pacientom s rekurentným ochorením. Často sú tieto lieky zahrnuté v predbežnej liečbe.

V súčasnosti väčšina pacientov, ktorí neužívajú vysoké dávky melfalanu s podporou kmeňových buniek, dostáva pokročilú liečbu. Kombinácia bortezomibu, cyklofosfamidu a dexametazónu je spojená s dobrou znášanlivosťou a rýchlymi odpoveďami. Liečba amyloidózy pre každého pacienta by mala byť prispôsobená individuálne, berúc do úvahy špecifiká situácie.

Dva najdôležitejšie faktory pre dlhodobé prežitie s AL sú prítomnosť/rozsah srdcového postihnutia a hematologická odpoveď na liečbu.

Existuje niekoľko nových liekov určených na stimuláciu resorpcie amyloidu z postihnutých orgánov. Ich použitie môže poskytnúť schopnosť priamo liečiť choré orgány. Najpokročilejšia z týchto štúdií je s NEOD001, ktorá preukázala určitý prínos u pacientov, ktorých základné ochorenie plazmatických buniek už bolo liečené. Metóda sa v súčasnosti skúma v kombinácii s liečbou na báze bortezomibu v počiatočnom štádiu.

Podporná terapiaja (liečba kongestívneho srdcového zlyhania, pozornosť na výživu, liečba autonómnej neuropatie atď.) je veľmi dôležitý prvok liečivé účinky. Vzhľadom na zložitosť ochorenia sa odporúča, aby sa liečba uskutočnila v špecializovanom centre pre amyloidózu alebo prinajmenšom pacient by sa mal podrobiť prvotnému vyšetreniu v takomto zdravotníckom zariadení s pokračujúcou liečbou v komunite.

Familiárna amyloidóza eliminované, ak je to možné, odstránením základnej príčiny abnormálnej produkcie TTP. Pretože pečeň je dominantným zdrojom, transplantácia orgánov je teraz preferovanou voľbou u starostlivo vybraných pacientov, ktorých ochorenie je v prijateľnom štádiu vývoja. Tafamidis je liek nedávno schválený na liečbu familiárnej amyloidnej polyneuropatie. Tento liek sa testuje v prebiehajúcich štúdiách na iné formy ochorenia. Patisiran a revusiran sa testujú aj na ich účinky na ATTR formu amyloidózy so zameraním na zníženie hladín TTR, ktorý tvorí amyloid.

„Amyloidóza“ je termín, ktorý spája skupinu ochorení, ktoré sa vyznačujú širokou škálou klinických prejavov a sú charakterizované extracelulárnym ukladaním nerozpustných patologických fibrilárnych proteínov v orgánoch a tkanivách. Táto patológia bola prvýkrát opísaná v 17. storočí. Kosť - ságová slezina u pacienta s pečeňovým abscesom. V polovici 19. stor. Virchow použil botanický termín "amyloid" (z gréckeho amylon - škrob) na opis extracelulárneho materiálu nájdeného v pečeni pri pitve, pretože veril, že má podobnú štruktúru ako škrob. Následne sa zistila proteínová povaha ložísk, ale pojem „amyloid“ sa zachoval dodnes.

V 20. rokoch V 20. storočí Benhold navrhol farbenie amyloidu konžskou červenou, potom bol objavený efekt dvojlomu v polarizovanom svetle – zmena tehlovo-červenej farby na jablkovo-zelenú. V roku 1959 Cohen a Calkins použili elektrónovú mikroskopiu na stanovenie fibrilárnej štruktúry amyloidu.

Klinické predstavy o amyloidóze tiež prešli evolúciou: Rokitansky v roku 1842 vytvoril spojenie medzi „mazovou chorobou“ a tuberkulózou, syfilisom a rickettsiózou; Wilkes v roku 1856 opísal „tukové orgány“ u pacienta, ktorý nemal žiadne sprievodné ochorenia; Atkinson objavil amyloidózu u pacientov s mnohopočetným myelómom v roku 1937. Bola identifikovaná senilná (Soyka, 1876) a dedičná (Andrade, 1952) forma ochorenia, amyloidóza bola rozdelená na genetickú, primárnu a sekundárnu a nakoniec bola v roku 1993 prijatá klasifikácia WHO, založená na špecifickosti hlavnej fibrilárnej proteín amyloid.

V našej krajine E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov výrazne prispeli k rozvoju myšlienok o amyloidóze. Obrovská úloha pri štúdiu primárnych a genetických variantov amyloidózy a periodického ochorenia patrí O. M. Vinogradovej, ktorej monografie vydané v rokoch 1973 a 1980 dnes nestratili svoj význam.

V súčasnosti sa amyloidóza klinicky delí na systémové a lokálne formy. Medzi systémovými formami sa v závislosti od zloženia fibrilárnych ložísk rozlišujú štyri typy ( ).

Medzi lokálne formy amyloidózy v súčasnosti patrí Alzheimerova choroba (A-beta, fibrily pozostávajú z β-proteínu uloženého v mozgu), amyloidóza pankreatických ostrovčekov, prípadne s patogenetickou súvislosťou s diabetom 2. typu, amyloidóza vyskytujúca sa v endokrinné nádory, amyloidné nádory kože, oblasti nosohltanu, močového mechúra a iné zriedkavé typy.

AL amyloidóza

Rozvoj AL amyloidózy je možný pri myelóme, Waldenströmovej chorobe, B-bunkových lymfómoch a pri primárnej amyloidóze môže byť idiopatický. Všetky tieto možnosti sú kombinované všeobecná patogenéza Primárna amyloidóza je najťažšie rozpoznať kvôli absencii zjavných príznakov hematologického ochorenia, takže je to práve táto forma, ktorá stojí za to podrobne sa zaoberať.

Pri primárnej amyloidóze, benígnej dyskrázii plazmatických buniek súvisiacej s mnohopočetným myelómom, produkujú abnormálne klony plazmatických buniek kostnej drene amyloidogénne imunoglobulíny. Niektoré aminokyseliny vo variabilných oblastiach ľahkých reťazcov týchto imunoglobulínov zaujímajú nezvyčajnú polohu, čo vedie k ich nestabilite a spôsobuje sklon k fibrilogenéze. U pacientov s primárnou amyloidózou je obsah plazmatických buniek v kostnej dreni zvýšený na 5-10% (normálne menej ako 4%, pri myelóme - viac ako 12%) a produkujú určitý izotyp ľahkých reťazcov imunoglobulínu, ktorý prevláda pri imunohistochemickom farbení. Voľné monoklonálne ľahké reťazce prevládajúceho izotypu lambda alebo (menej často) kappa sa zisťujú v krvi a moči, ale ich obsah je nižší ako pri mnohopočetnom myelóme.

Klinický obraz primárnej amyloidózy je rôznorodý a je determinovaný prevažujúcim zapojením niektorých orgánov do patologického procesu – srdca, obličiek, nervového systému, gastrointestinálneho traktu, pečene a pod. Prvými príznakmi sú slabosť a strata hmotnosti, ale pri tomto štádiu, pred objavením sa orgánových symptómov , diagnóza sa robí extrémne zriedkavo.

Cieľovými orgánmi pre AL amyloidózu sú najčastejšie obličky a srdce. Poškodenie obličiek sa prejavuje nefrotickým syndrómom, pretrvávajúcim a s nástupom chronického zlyhania obličiek, hematúria a arteriálnej hypertenzie nie typické.

Pri ukladaní amyloidu v myokarde vznikajú rôzne poruchy rytmu a progresívne srdcové zlyhávanie, ktorému môžu predchádzať asymptomatické zmeny na EKG v podobe poklesu vlnového napätia. Echokardiografické vyšetrenie odhalí koncentrické zhrubnutie stien ľavej a pravej komory, zmenšenie objemu srdcových dutín, mierny pokles ejekčnej frakcie a diastolickú dysfunkciu myokardu ľavej komory.

Často sú príznaky postihnutia nervového systému - autonómneho, vo forme ortostatická hypotenzia, a periférne - vo forme porúch citlivosti. IN posledné roky začali sa popisovať aj lézie centrálneho nervového systému, hoci sa predtým verilo, že nie sú charakteristické pre primárnu amyloidózu.

Dyspeptické symptómy (pocit plnosti, zápcha, hnačka) a malabsorpčný syndróm môžu byť spôsobené tak poškodením autonómneho nervového systému, ako aj amyloidózou gastrointestinálneho traktu. Veľmi charakteristická je hepatomegália, ktorej povaha by sa mala rozlišovať stagnácia v dôsledku zlyhania srdca a amyloidného poškodenia pečene. Toto je potvrdené zvýšením hladín alkalickej fosfatázy v sére. Často je postihnutá slezina, ale splenomegália nie je vždy zistená a veľká klinický význam nemá.

Makroglossia, klasický znak primárnej amyloidózy, sa pozoruje u 20% pacientov, infiltrácia mäkkých tkanív môže viesť k atrofii svalov, kože, dystrofii nechtov, alopécii a vzniku nádorových útvarov - amyloidu.

Menej časté sú vaskulárne lézie, ktorých symptómy sú periorbitálna purpura – „mývalovité oči“ a ekchymózy. Môže sa vyskytnúť krvácanie, vrátane krvácania z močového mechúra, spôsobené zmenami v cievnej stene a porušením koagulačného systému, predovšetkým nedostatkom faktora X, ktorý sa viaže na amyloid. Trombocytóza charakteristická pre amyloidózu sa tiež bežne vysvetľuje nedostatkom koagulačných faktorov.

Pľúcna amyloidóza sa často zistí až pri pitve. V niektorých prípadoch však môže byť dýchavičnosť, hemoptýza a hydrotorax spôsobené nielen kongestívnym srdcovým zlyhaním a nefrotickým syndrómom, ale aj amyloidným ochorením pľúc. Je možné ukladanie amyloidu v alveolách a vývoj pľúcneho amyloidu. Röntgenové lúče môžu odhaliť retikulárne a nodulárne zmeny v pľúcnom tkanive.

Poškodenie nadobličiek môže viesť k nedostatočnosti nadobličiek, ktorá často zostáva nerozpoznaná, pretože hypotenzia a hyponatriémia sa považujú za symptómy srdcového zlyhania a poškodenia autonómneho nervového systému. U 10-20% pacientov sa môže vyskytnúť hypotyreóza ako prejav poškodenia štítnej žľazy, často sa stretávame so zväčšením podčeľustných slinných žliaz.

Diagnóza primárnej amyloidózy, okrem indikovaných klinických príznakov, ktoré môžu byť podobné pri sekundárnej amyloidóze, je založená na množstve laboratórnych údajov. U 85 % pacientov imunoelektroforéza proteínov v sére a moči odhalí monoklonálne imunoglobulíny. V rutinných štúdiách sa rovnaké monoklonálne imunoglobulíny detegujú v moči vo forme proteínu Bence Jones. Biopsia kostnej drene umožňuje odlišná diagnóza s mnohopočetným myelómom a tiež odhaľujú mierne zvýšenie počtu plazmatických buniek a ich monoklonalitu s imunohistochemickým farbením.

Ani kombinácia charakteristického klinického obrazu a prítomnosti monoklonálnych plazmatických buniek a proteínov však zatiaľ nestačí na potvrdenie diagnózy primárnej amyloidózy. Rozhodujúcu úlohu tu zohrávajú údaje z biopsie. Najmenej invazívna je aspirácia podkožného tukového tkaniva prednej časti brušnej steny, ktorý dáva 80-90% pozitívnych výsledkov na AL amyloidózu (u nás táto metóda zatiaľ nenašla uplatnenie). Jednoznačný diagnostická hodnota má biopsiu ďasien a rektálnej sliznice, ale percento pozitívnych výsledkov sa značne líši v závislosti od štádia procesu, preto je vhodné vykonať biopsiu jedného z postihnutých orgánov – obličky, pečeň, srdce, ktorý dáva takmer 100% pozitívne výsledky pre amyloidózu typu AL.

V prvom rade sa bioptický materiál zafarbí konžskou červenou. Ak sa v skúmanom materiáli zistí kongofília, musí sa skúmať v polarizovanom svetle, efekt dvojlomu je charakteristický len pre amyloid, ostatné kongofilné látky nezískajú jablkovo zelenú farbu. Potom je žiaduce typizácia amyloidu. Najpresnejšia je imunohistochemická metóda využívajúca monoklonálne protilátky proti amyloidovým prekurzorovým proteínom. V súčasnosti je však u nás prakticky nedostupný. Preto sa na diagnostiku používa farbenie roztokmi alkalického guanidínu alebo manganistanu draselného, ​​čo umožňuje, aj keď nepriamo, určiť typ fibrilárnych ložísk.

Prognóza primárnej amyloidózy je horšia ako u iných foriem ochorenia, priemerné trvanieživot nepresahuje dva roky, pri poškodení srdca alebo multisystémovom poškodení bez liečby pacienti zomierajú v priebehu niekoľkých mesiacov. Najčastejšími príčinami smrti sú zlyhanie srdca a obličiek, sepsa, cievne komplikácie a kachexia. Patogenetická podobnosť s mnohopočetným myelómom nám umožňuje očakávať inhibíciu progresie ochorenia chemoterapiou podávanou na potlačenie monoklonálnych plazmatických buniek. Existuje niekoľko liečebných režimov ().

Použitie chemoterapie, ak je liečba úspešná, môže predĺžiť dĺžku života pacientov o 10 až 18 mesiacov. Účinnosť terapie je však nízka, najmä v dôsledku skutočnosti, že v mnohých prípadoch vedie progresia ochorenia k úmrtiu pacientov pred ukončením liečby, ako aj v dôsledku rozvoja cytopénie, infekčné komplikácie fatálne arytmie počas liečby ultravysokými dávkami dexazónu. Aplikácia vysoké dávky Melfolan s autológnou transplantáciou kmeňových buniek umožňuje dosiahnuť remisiu vo viac ako 50% prípadov, avšak použitie tejto metódy je limitované závažnosťou stavu, vekom pacientov a funkčnými poruchami srdca a obličiek. V mnohých prípadoch je možná len symptomatická udržiavacia liečba.

AA amyloidóza

K rozvoju AA amyloidózy dochádza počas chronických zápalových procesov, prekurzormi AA amyloidu sú sérové ​​proteíny akútnej fázy, α-globulíny produkované bunkami odlišné typy najmä neutrofily a fibroblasty. Sekundárna amyloidóza sa vyvíja s reumatoidnou artritídou, ankylozujúcou spondylitídou, psoriatickou artritídou, rôznymi nádormi, lymfogranulomatózou, ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou, s periodickým ochorením (familiárne stredomorská horúčka), ako aj pri tuberkulóze, osteomyelitíde, bronchiektázii.

Charakteristickými klinickými znakmi AA amyloidózy je poškodenie obličiek u väčšiny pacientov, ako aj relatívne zriedkavé poškodenie pečene a/alebo sleziny (asi 10 %) a srdca (detegované len echokardiografiou). Makroglossia nie je typická pre sekundárnu amyloidózu. Diagnóza je založená na kombinácii renálnej amyloidózy a chronického zápalového ochorenia, potvrdeného imunohistochemickým farbením bioptického materiálu, u nás sa používajú už vyššie uvedené nepriame metódy farbenia.

Prognóza do značnej miery závisí od povahy základného ochorenia, s prirodzený priebeh U tretiny pacientov sa vyvinie zlyhanie obličiek 5 rokov po zistení proteinúrie. Pre periodické ochorenie je päťročná miera prežitia 25%.

Liečba je založená na potlačení ohniska - zdroja produkcie sérových prekurzorových proteínov. Odstránenie nádorov, sekvestrektómia, resekcia čreva, liečba tuberkulózy, zníženie aktivity reumatoidnej artritídy (s použitím cytostatík) vedú k zastaveniu progresie amyloidózy, niekedy aj k opačnému rozvoju klinických prejavov, najmä nefrotických syndróm.

Použitie kolchicínu pri periodických ochoreniach je metódou voľby, jeho účinnosť je preukázaná, liečba zabraňuje vzniku amyloidózy a brzdí jej progresiu. Pri iných formách sekundárnej amyloidózy sa účinnosť kolchicínu nepotvrdila.

Senilné a dedičné formy systémovej amyloidózy, ako aj lokálne formy sú zriedkavé, dialyzačná amyloidóza je odborníkom dobre známa, napr. všeobecná prax takmer nikdy to nemusíš riešiť.

Symptomatická liečba nezávisí od typu amyloidózy, ale od postihnutých cieľových orgánov ( ).

Amyloidóza, najmä primárna, sa považuje za neobvyklú patológiu, ale v skutočnosti nie je taká zriedkavá, pretože je ťažké ju diagnostikovať. Adekvátna diagnóza vyžaduje nielen znalosť kliniky a patogenézy tohto ochorenia, ale aj prítomnosť určitých diagnostických schopností. Na ilustráciu tohto bodu uvádzame naše vlastné údaje ( ). Na nefrologickom oddelení Moskovskej mestskej klinickej nemocnice S.P. Botkin v rokoch 1993-2003. Bolo pozorovaných 88 pacientov, u ktorých bola diagnostikovaná amyloidóza.

Diagnóza bola morfologicky potvrdená u všetkých pacientov s AL amyloidózou, senilnou a nešpecifikovanou amyloidózou a u 30 pacientov so sekundárnou amyloidózou – celkovo v 53 prípadoch. U 12 pacientov bola vykonaná biopsia obličky, u dvoch pacientov bola vykonaná biopsia pečene, u ôsmich pacientov bola vykonaná biopsia čreva, v 12 prípadoch biopsia ďasien a v ďalších 19 prípadoch bola diagnóza potvrdená morfologickým vyšetrením sekcie materiál.

Vo väčšine prípadov bola diagnóza amyloidózy prvýkrát stanovená ako výsledok vyšetrenia na nefrologickom oddelení. Urobili sme porovnanie medzi pacientmi s AL amyloidózou odporúčacích a klinických diagnóz ( ).

Len v dvoch prípadoch z 20 (10 %) bola odporúčaná diagnóza „primárna amyloidóza“, pričom jeden z týchto pacientov bol diagnostikovaný na klinike MMA terapie a chorôb z povolania a druhý na zahraničnej klinike.

Všetci pacienti, ktorí boli diagnostikovaní mnohopočetný myelóm s rozvojom AL amyloidózy boli preložení na hematologické oddelenia. Z 11 pacientov s primárnou amyloidózou dostávalo sedem pacientov chemoterapiu s kombináciou melfolanu a perorálneho prednizolónu v intermitentných kúrach, štyria z nich v kombinácii s dialyzačnou liečbou a ďalší pacient dostával iba dialýzu a symptomatickú liečbu. Z týchto pacientov päť ľudí zomrelo v priebehu dvoch týždňov až dvoch rokov od začiatku liečby (všetci so zlyhaním obličiek a poškodením viacerých orgánov), jeden pacient je na dialýze, jeden pacient bol odoslaný na autológnu transplantáciu kmeňových buniek a jeden pacient je liečený až do súčasnosti. U jedného pacienta bola chemoterapia odložená pre prítomnosť dlhotrvajúceho žalúdočného vredu a ďalší dvaja pacienti liečbu odmietli.

Medzi pacientmi so sekundárnou amyloidózou v našej štúdii prevládali pacienti s reumatoidnou artritídou, na druhom mieste medzi príčinami bola chronická osteomyelitída a psoriatická artritída, ostatné ochorenia boli menej časté ( ).

Liečba reumatoidnej artritídy a psoriatickej artritídy sa uskutočňovala s použitím cytostatík (metatrexát, azatioprín), hoci v mnohých prípadoch boli možnosti liečby obmedzené kvôli prítomnosti chronického zlyhania obličiek a sprievodnej patológie. Pacienti s chronickou osteomyelitídou boli odoslaní na oddelenia purulentnej chirurgie. Špecifickú liečbu dostávali pacienti s ankylozujúcou spondylitídou a Crohnovou chorobou, do špecializovaných nemocníc boli posielaní aj pacienti s CHOCHP a tuberkulózou. Jeden z pacientov s nádorom žalúdka bol úspešne operovaný a v priebehu štyroch rokov pozorovania nefrotický syndróm postupne regredoval, v ostatných prípadoch nádorov rozsah procesu umožňoval len symptomatická terapia, bol prijatý pacient s lymfogranulomatózou koncový stav. Úmrtnosť u pacientov so sekundárnou amyloidózou bola 38 % (v dôsledku pacientov s pokročilými léziami v čase diagnózy). Všetci pacienti s periodické ochorenie dostávali terapiu kolchicínom.

Vlastnosti diagnostiky a aplikácie moderné metódy liečbu primárnej amyloidózy možno ilustrovať na nasledujúcom príklade: pacientka K., 46-ročná, bola prvýkrát hospitalizovaná koncom októbra 2002 so sťažnosťami na opuchy nôh, búšenie srdca a amenoreu. Anamnéza zahŕňa prechladnutie, apendektómiu, dva normálne núdzové pôrody, žiadne známky ochorenia obličiek a žiadne chronické ochorenia. V apríli 2002 prestúpila akútny zápal pľúc V horný lalok pravé pľúca, bola liečená ambulantne, dostávala injekcie abactalu a linkomycínu. Pre lokalizáciu zápalu pľúc bola vyšetrená na tuberkulóznej ambulancii, diagnóza tuberkulóza bola vylúčená. Začiatkom júna sa prvýkrát objavili opuchy nôh, na ktoré nebola vyšetrená. Opuch po krátkom čase sám od seba zmizol a potom sa obnovil. Pacient bol hospitalizovaný v terapeutickej nemocnici, vyšetrenie odhalilo proteinúriu do 1,65 %, hypoproteinémiu ( celkový proteín krvné sérum 52 g/l), arteriálny tlak v norme (120/80 mm Hg), močový sediment nezmenený, plazmatický kreatinín tiež v medziach normy. Diagnóza bola stanovená akútna glomerulonefritída“, prebehla liečba ampicilínom, zvonkohrou, heparínom, triampurom a bola vykonaná tonzilektómia. Proteinúria pretrvávala, edém sa postupne zvyšoval, a preto bol pacient s diagnózou chronickej glomerulonefritídy odoslaný na ďalšie vyšetrenie a liečbu do nemocnice pomenovanej po ňom. S. P. Botkina.

Pri vyšetrení je koža čistá, normálnej farby, anasarka, masívny, hustý edém, zistí sa ascites, periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Krvný tlak 110/70 mm Hg. Art., srdcové ozvy sú zvukové, čisté, rytmické, tep 90 úderov/min, pečeň a slezina nie sú zväčšené, diuréza je do 1000 ml/deň, stolica pravidelná, bez patologických nečistôt. Vyšetrením bol zistený nefrotický syndróm - proteinúria 3 g/l, vzácny močový sediment, hypodysproteinémia, hyperlipidémia (celkový sérový proteín 39 g/l, albumín 12 g/l, globulíny 7-30-15-19 %, resp. α 1 -α 2 -β-γ cholesterol 17,8 mmol/l, β-lipoproteíny 250 IU), pri analýze moču na Bence-Jonesov proteín - reakcia negatívna, denné vylučovanie 17-KS nie je znížené. Klinický krvný test a iné biochemické parametre v normálnych medziach, koagulogram — ťažká hyperfibrinogenémia, zvýšená hladina RKFM. Štúdium krvných imunoglobulínov: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (dve normy), Ig-G - 1,96 g / l. RTG orgánov hrudníka, lebky a panvových kostí, ultrazvuk brušnej dutiny, obličiek, štítnej žľazy, ECHO-CG bez patológie, ultrazvuk panvy - príznaky adenomyózy tela maternice, endoskopia - refluxná ezofagitída, chronická gastritída. Pri vyšetrení neurológom nebola zistená žiadna patológia, onkológ diagnostikoval fibrocystickú mastopatiu.

Pre objasnenie genézy nefrotického syndrómu bola vykonaná tenkoihlová punkčná biopsia pravej obličky v lokálnej anestézii a ultrazvukovom vedení, bez komplikácií. Pri vyšetrovaní bioptickej vzorky je zaznamenané ukladanie amyloidu v glomerulárnom mezangiu a v extraglomerulárnych cievach. Amyloid zaťažuje až 25 % glomerulárnych cievnych slučiek. Imunohistochemická štúdia nezistila žiadnu špecifickú luminiscenciu. Pri ošetrení prípravkov alkalickým roztokom guanidínu počas 2 hodín sa zachová kongofília a jej vlastnosti v polarizovanom svetle, čo je charakteristické pre AL amyloidózu.

Na objasnenie povahy AL amyloidózy sa v laboratóriu Immunotest uskutočnila imunochemická štúdia krvi a moču. Bola zistená M-lambda paraproteinémia s poklesom hladiny polyklonálnych imunoglobulínov a paraproteinúria Bence-Jonesovho typu lambda na pozadí masívnej neselektívnej proteinúrie. Pacient bol konzultovaný hematológom, bola navrhnutá prítomnosť Waldenströmovej choroby a bola vykonaná biopsia kostnej drene. Záver: v existujúcich dutinách kostnej drene sú viditeľné bunky všetkých troch zárodkov normálnej krvotvorby a tiež lymfoidné bunky, ktoré netvoria zhluky. Diagnóza Waldenströmovej choroby bola zamietnutá pre absenciu lymfoidnej infiltrácie kostnej drene, zväčšenie lymfatických uzlín a sleziny a absenciu nádorového substrátu.

Bola stanovená diagnóza primárna amyloidóza s poškodením obličiek, nefrotický syndróm, zachovaná funkcia obličiek, známky iného orgánového poškodenia neboli zistené. V januári 2003 sa začala chemoterapia s melfolánom 16 mg/deň a prednizolónom 100 mg/deň, štyri dni každých šesť týždňov. Vykonáva sa aj symptomatická liečba: furosemid, veroshpiron, prípravky draslíka, famotidín, transfúzie albumínu. Doteraz bolo vykonaných päť cyklov chemoterapie s dobrou toleranciou, edémy sa znížili, proteinúria klesla na 1,8 g/l a mierne sa znížila závažnosť hypodysproteinémie (celkové bielkoviny 46 g/l, albumín 18 g/l, a2-globulíny 20 %). Funkcia obličiek zostáva nedotknutá, plazmatický kreatinín je 1,3 mg/dl a počas dynamických kontrolných vyšetrení neboli zistené žiadne známky poškodenia iných orgánov a systémov.

Tento prípad jasne ilustruje skutočnosť, že na diagnostiku amyloidózy je potrebné morfologické, imunologické a imunochemické vyšetrenie. Takže u nášho pacienta to najzreteľnejšie klinická diagnóza bola „chronická glomerulonefritída“ a ak by nebolo možné vykonať biopsiu obličky, toto je diagnóza, ktorá by bola s najväčšou pravdepodobnosťou stanovená. Pacient nemal žiadne klinické príznaky systémového charakteru ochorenia, chronického zápalového procesu, ani ochorenia krvného systému, s výnimkou zvýšenia hladiny Ig-M. A iba údaje získané zo štúdie renálnej biopsie znamenali trefínovú biopsiu kostnej drene a imunochemickú štúdiu, čo spolu umožnilo stanoviť diagnózu primárnej amyloidózy pred objavením sa systémového poškodenia. Patogenetická terapia bola zahájená síce na pozadí už rozvinutého nefrotického syndrómu, ale ešte pred vznikom renálneho zlyhania a pri zaťažení amyloidom len v 25 % glomerulov, čo má relatívne priaznivú prognózu.

Na záver poznamenávame, že amyloidóza je závažné ochorenie s vysokou úmrtnosťou, ktorú je mimoriadne ťažké diagnostikovať, avšak včasné a kvalitné vyšetrenie pacientov umožňuje skoršie stanovenie diagnózy a včasné podanie adekvátnej terapie zase umožňuje zlepšiť prognózu v tejto skupine pacientov.

Literatúra

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Význam a metódy morfologickej diagnostiky amyloidózy v modernej medicíne // Praktická nefrológia. - 1998. - 2:16-23.
2. Vinogradova O. M. Primárne a genetické varianty amyloidózy. - M.: Medicína, 1980.
3. Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Prípad primárnej amyloidózy: ťažkosti s diagnostikou a liečbou // Nefrológia a dialýza. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev V.V. Charakteristiky poškodenia obličiek pri AA a AL amyloidóze: diss... cand. med. Sci. - M., 2003.
5. Kozlovskaya L.V., Varshavsky V.A., Chegaeva T.V. et al. Amyloidóza: moderný pohľad na problém // Praktická nefrológia. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C. a Skinner M. // The systemic Amyloidoses; New England Journal of Medicine, 1997. - 337:898-909.
7. Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // Liečba AL-amyloidózy dexametazónom plus interferón alfa / Leuc lymfóm. 1997. - 27 (3-4): 351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Štúdia fázy II s vysokou dávkou dexametazónu pre predtým liečenú amyloidózu ľahkého reťazca imunoglobulínu. Am J Hematol 1999, 61 (2): 115-119.
9. Gertz M.A., Lacy M., Q., Lust J.A. et al // Štúdia fázy II s vysokou dávkou dexametazónu u neliečených pacientov s primárnou systémovou amyloidózou. Med Oncol 1999.-16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al // Rýchla reverzia nefrotického syndrómu v dôsledku primárnej systémovej AL amyloidózy po VAD a následnej vysokodávkovej chemoterapii s podporou autológneho kmeňa. Transplantácia kostnej drene. 1999. - 23(9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Nové prístupy k liečbe primárnej amyloidózy. Expert Opin Investig Grugs. 2000. - 9(10):2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Diagnostika a liečba AL amyloidózy. Clin Nephrol. 2000. - 53 (6): 417-423.
13. Skinner M. "Amyloidóza" Súčasná terapia v alergii, imunológii a reumatológii. Mosby-Year Book. 1996. - 235-240.
14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. a kol. Modifikovaný režim vysokých dávok dexametazónu pre primárnu systémovú (AL) amyloidózu. British Journal of Hematology. 2001. - 113:1044-1046.

E. V. Zacharovej
Mesto Moskva klinická nemocnica ich. S. P. Botkina

Tabuľka 2. Liečebné režimy pre primárnu amyloidózu

• Cyklické perorálne podávanie melfolánu (0,15 – 0,25 mg/kg telesnej hmotnosti za deň) a prednizolónu (1,5 – 2,0 mg/kg denne) počas štyroch až siedmich dní každé štyri až šesť týždňov po dobu jedného roka, až do dosiahnutia liečebnej dávky 600 mg
• Perorálne podávanie melfolanu v dávke 4 mg/deň počas troch týždňov, potom po dvojtýždňovej prestávke – 2 – 4 mg/deň štyri dni v týždni nepretržite, až kým sa nedosiahne dávka 600 mg, v kombinácii s prednizolón
• Intravenózne podanie vysoké dávky melfolánu (100 – 200 mg/m² povrchu tela počas dvoch dní) s následnou autológnou transplantáciou kmeňových buniek
• Intravenózny dexametazón 40 mg počas štyroch dní každé tri týždne – osem cyklov
• Intravenózne podanie dexametazónu v dávke 40 mg v prvý-štvrtý, 9-12 a 17-20 deň 35-dňového cyklu, tri až šesť cyklov, po ktorom nasleduje použitie a-interferónu v dávke 3- 6 miliónov jednotiek trikrát denne v týždni
• režim vinkristín-doxoribucín-dexametazón (VAD).