Čo je to arménska periodická choroba? Ako liečiť periodické ochorenie.

Periodické ochorenie (synonymá: familiárna stredomorská horúčka, benígna paroxyzmálna peritonitída, rekurentná polyserozitída, židovská choroba, arménska choroba) je dedičné autozomálne recesívne ochorenie bežné u predstaviteľov starovekých národov Stredomoria. Najčastejšie sa periodické ochorenie (PD) vyskytuje medzi sefardskými Židmi, Arménmi, Arabmi, Grékmi, Turkami, obyvateľmi Kaukazu atď., odtiaľ pochádzajú ďalšie názvy choroby. Výskyt PB medzi sefardskými Židmi sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 1:250 do 1:2000 (frekvencia prenosu mutantného génu je od 1:16 do 1:8), medzi Arménmi - od 1:100 do 1: 1000 (prepravná frekvencia je od 1:7 do 1:4).

Spomedzi 15 detí s BE pozorovaných v Ruskej detskej klinickej nemocnici (RCCH) za posledné roky bolo 8 Arménov, 4 Dagestanci, 1 Grék, 1 čečenského a židovského pôvodu, 1 Rus.

Etiológia a patogenéza

PB je založená na bodovej mutácii v géne pre pyrínový proteín, ktorý sa nachádza na krátkom ramene chromozómu 16 (16q) vedľa génov pre autozomálne dominantné polycystické ochorenie obličiek a tuberóznu sklerózu. Pyrín je proteín primárnych granúl neutrofilov, ktorý sa aktívne podieľa na regulácii zápalových procesov. Predpokladá sa, že pyrín stimuluje produkciu protizápalových mediátorov, riadi chemotaxiu a stabilizuje membránu granulocytov. Narušenie štruktúry tohto proteínu, ku ktorému dochádza pri BE, vedie k zvýšenej produkcii prozápalových mediátorov v leukocytoch, aktivácii mikrotubulárneho aparátu a spontánnej degranulácii primárnych granúl leukocytov, aktivácii adhéznych molekúl a zvýšenej chemotaxii leukocytov, čo má za následok pri zápaloch.

K dnešnému dňu je známych 8 typov mutácií v C-terminálnej oblasti pyrínového génu, pri ktorých dochádza k bodovej substitúcii aminokyselín. Tri najčastejšie mutácie, ktoré predstavujú viac ako 90 % prípadov PD: M680I (náhrada izoleucínu metionínom), M694V (náhrada valínu metionínom), V726A (náhrada alanínu valínom). Všetky tri mutácie pochádzajú z obdobia 2000-2500 rokov, preto sa niekedy nazývajú „biblické“, a preto boli distribuované prevažne medzi predstaviteľmi starovekých národov, ktoré obývali krajiny okolo Stredozemného mora. Mutácia M680I sa nachádza hlavne u Arménov, M694V a V726A - vo všetkých etnických skupinách.

BE sa vyskytuje vo forme záchvatov, ktorých základom je spontánna alebo vyprovokovaná degranulácia neutrofilov s uvoľnením mediátorov a rozvoj aseptického zápalu hlavne na seróznych a synoviálnych membránach. V periférnej krvi sa zvyšuje počet neutrofilov a proteínov akútnej fázy (CRP – C-reaktívny proteín, SAA – sérový amyloid A proteín atď.). Podráždenie receptorov zápalovými mediátormi vedie k rozvoju bolesti a pôsobenie veľkého množstva endogénnych pyrogénov na termoregulačné centrum vedie k rozvoju horúčky.

Klinický obraz a priebeh

Klinicky sa BE prejavuje ako stereotypné záchvaty horúčky vyskytujúce sa v určitých intervaloch (dni – týždne – mesiace). Horúčku môžu sprevádzať bolestivé syndrómy spojené s rozvojom nešpecifického zápalu v seróznych a synoviálnych tkanivách. V závislosti od penetrácie génov môžu byť tieto syndrómy izolované alebo kombinované, ale každý z nich si zachováva svoj vlastný rytmus. Akýkoľvek záchvat je sprevádzaný leukocytózou, zvýšením ESR a iných zápalových proteínov, zvýšením a- a b-frakcie globulínov a znížením aktivity neutrofilnej myeloperoxidázy. Mimo záchvatu sa deti cítia dobre, laboratórne parametre sa postupne vracajú do normálu.

Horúčka je najčastejším a pretrvávajúcim príznakom BE, ktorý sa vyskytuje v 96 – 100 % prípadov. Charakteristickým znakom horúčky v BE je, že ju „nekontrolujú“ antibiotiká a antipyretiká. Izolovaná horúčka počas BE spravidla vedie k diagnostickým chybám a považuje sa za prejav ARVI.

Druhým najčastejším príznakom BE je syndróm bolesti brucha (aseptická peritonitída), ktorý sa vyskytuje v 91% prípadov a izolovane - v 55%. Klinicky sa aseptická peritonitída len málo líši od septickej peritonitídy so všetkými symptómami, ktoré sú pre ňu charakteristické: teplota do 40 °C, ťažká abdominálna bolesť, nevoľnosť, vracanie, inhibícia intestinálnej motility. Po niekoľkých dňoch peritonitída ustúpi, peristaltika sa obnoví. Takáto ambulancia je často príčinou diagnostických chýb a pacienti sú operovaní pre akútnu apendicitídu, peritonitídu, cholecystitídu, nepriechodnosť čriev atď. Spomedzi detí, ktoré sme pozorovali, bolo 6 predtým operovaných a 2 pacienti boli operovaní dvakrát: 4 pre akútnu apendicitídu, 2 pre črevnú obštrukciu, 1 pre peritonitídu, 1 pre akútnu cholecystitídu. V lekárskej dokumentácii takýchto pacientov sa spravidla uvádza prítomnosť „katarálnej apendicitídy“ a potreba chirurgického zákroku je nepochybná. Je celkom typické, že podľa rodičov lekári, ktorí dieťa operovali, v súkromnom rozhovore popierali skutočnú prítomnosť zápalu slepého čreva či zápalu pobrušnice.

Trvanie febrilných a brušných variantov BE sa zvyčajne pohybuje od 1 do 3 dní, menej často sa predlžuje na 1-2 týždne.

Peritonitída, podobne ako kĺbový syndróm, sa najčastejšie vyskytuje v detstve.

Kĺbový syndróm je charakterizovaný artralgiou, zápalom veľkých kĺbov. Artritída a artralgia sa podľa rôznych zdrojov pozorujú v 35-80% prípadov a v 17-30% sú prvými príznakmi ochorenia. V čase záchvatu sa objaví náhla bolesť kĺbov v jednom alebo viacerých kĺboch, ktorá môže byť sprevádzaná opuchom, hyperémiou a hypertermiou kĺbov. Trvanie artikulárnej verzie záchvatu BE je 4-7 dní, niekedy sa predlžuje na 1 mesiac. Na rozdiel od izolovanej horúčky alebo paroxyzmálnej peritonitídy pri tomto variante BE artralgia často pretrváva aj po záchvate a postupne ustupuje v priebehu niekoľkých mesiacov. Nešpecifickosť klinického obrazu pri artikulárnom variante BE vedie k tomu, že pacienti sú diagnostikovaní s reumatoidnou artritídou, reumatizmom, systémovým lupus erythematosus atď. Otec jedného z našich pacientov, Arménec podľa národnosti, bol sledovaný pre mnoho rokov s diagnózou reumatoidnej artritídy, a to až pri diagnostikovaní U dieťaťa s BE sme geneticky stanovili rovnakú diagnózu.

Hrudný variant s pleurálnym syndrómom je menej častý - asi 40% prípadov, izolovaný - v 8%, v kombinácii s brušným syndrómom - v 30%. V hrudnom variante vzniká jednostranná alebo obojstranná pleuristika so sterilným výpotkom. Trvanie tohto syndrómu je 3-7 dní. Takíto pacienti sú spravidla mylne diagnostikovaní s pleurisou alebo pleuropneumóniou.

Kožné zmeny počas záchvatu BE sa vyskytujú v 20-30% prípadov. Najtypickejšia je vyrážka podobná erysipelu, ale môžu sa vyskytnúť purpurové vyrážky, vezikuly, uzliny a angioedém. Niekedy klinicky prebieha BE ako alergická reakcia, vrátane angioedému a urtikárie.

Ďalšími prejavmi BE môžu byť bolesti hlavy, aseptická meningitída, perikarditída, myalgia, hepatolienálny syndróm, akútna orchitída.

Spomedzi našich pacientov malo 12 BE brušný variant a 3 mali brušno-kĺbový variant. 11 z nich bolo prijatých do Ruskej detskej klinickej nemocnice s inými diagnózami: chronická cholecystitída, pankreatitída, gastroduodenitída, Crohnova choroba, kolitída neznámej etiológie, reumatoidná artritída, SLE (systémový lupus erythematosus), chronická glomerulonefritída a iba 4 s odporúčanou diagnózou „periodického ochorenia“. Väčšina pacientov je prijímaná na gastroenterologické oddelenie so sťažnosťami na opakované bolesti brucha, s postihnutím obličiek s rozvojom proteinúrie a nefrotického syndrómu - na nefrologické oddelenie, s nemotivovanými recidivujúcimi horúčkami - na infekčné a diagnostické oddelenie.

Manifestácia ochorenia sa môže vyskytnúť v rôznom veku. Boli opísané prípady pomerne neskorej manifestácie BE, po 20-25 rokoch. Podľa našich pozorovaní bol u väčšiny pacientov prvý záchvat BE pozorovaný vo veku 2-3 rokov (9 pacientov), ​​u 1 - od narodenia, u 2 - vo veku 0,5-1,5 roka, u 2 - v 4-5 rokoch rokov, v 1 - v 11-12 rokoch.

Frekvencia a frekvencia záchvatov sa u rôznych pacientov značne líši: od niekoľkokrát týždenne až po 1-2 krát za niekoľko rokov. U väčšiny pacientov majú záchvaty pomerne stabilný rytmus. V literatúre sú však popísané prípady, kedy sa útoky mohli na niekoľko rokov zastaviť alebo naopak po dlhšej prestávke pod vplyvom vonkajších faktorov (zmena bydliska, sobáš, narodenie dieťaťa, vojenská služba a pod.) obnoviť. U našich pacientov bola frekvencia záchvatov pomerne konštantná: 1 - 2 krát týždenne, 4 - 1 krát týždenne, 5 - 1 krát za 2 - 3 týždne, 2 - 1 krát týždenne.mesiac, 1 - raz za 2-3 mesiace, na 1 - raz za 6-12 mesiacov.

Po určitom čase od začiatku prejavu sa u väčšiny pacientov objavuje hepatomegália, ktorá sa podľa našich pozorovaní môže pohybovať od +1 do +5 cm. Postupne sa rozvíja splenomegália, ktorej hodnota u niektorých pacientov dosiahla +7 cm. pečene a sleziny sa nezistí u všetkých pacientov. Je zrejmé, že tieto procesy závisia od frekvencie a počtu utrpených záchvatov a vývoja amyloidózy.

Amyloidóza ako komplikácia periodického ochorenia

Každý záchvat BE je sprevádzaný uvoľnením veľkého počtu mediátorov a tvorbou zápalových proteínov. Z tkanív a seróznych tkanív sa tieto proteíny dostávajú do krvi, kde cirkulujú dlhú dobu. Telo teda stojí pred úlohou tieto bielkovinové látky nejako vylúčiť. Čím častejšie a závažnejšie sú ataky BE, tým je problém utilizácie akútnejší. Jedným zo spôsobov, ako sa zbaviť nadbytočných cirkulujúcich proteínových molekúl, je spracovať ich na nerozpustný proteín, amyloid. Obrazne povedané, amyloid je pevne zabalený proteínový „odpad“. Tvorba a ukladanie amyloidu v tkanivách vedie k rozvoju amyloidózy.

Amyloidóza (z lat. amylum – škrob) je súhrnný pojem, ktorý zahŕňa skupinu ochorení charakterizovaných extracelulárnym ukladaním bielkovín vo forme charakteristických amyloidných fibríl. Tieto nerozpustné fibrilárne proteíny môžu byť lokalizované na jednom špecifickom mieste alebo môžu byť distribuované v rôznych orgánoch, vrátane životne dôležitých orgánov, ako sú obličky, pečeň, srdce atď. Táto akumulácia vedie k dysfunkcii orgánov, zlyhaniu orgánov a nakoniec k smrti.

Štruktúra amyloidu je identická pre všetky jeho typy a pozostáva z tuhých, nerozvetvených fibríl s priemerom asi 10 nm, ktoré majú zloženú β-krížovú konformáciu, vďaka ktorej dochádza v polarizovanom svetle pri farbení k efektu dvojlomu. Kongo červená. Alkalické farbenie konžskou červeňou je najbežnejšou a dostupnejšou metódou na detekciu amyloidu.

Amyloid pozostáva z fibrilárnych proteínov (fibrilárna zložka, F-zložka) a glykoproteínov krvnej plazmy (plazmatická zložka, P-zložka). Prekurzory F zložky sa líšia pri rôznych typoch amyloidózy (dnes je známych až 30 prekurzorových proteínov, určujú typ amyloidózy); Existuje jeden prekurzor zložky P, sérový amyloid P zložka (SAP), podobne ako α-globulín a CRP.

Amyloidné fibrily a plazmatické glykoproteíny tvoria komplexné zlúčeniny s tkanivovými chondroitín sulfátmi za účasti hematogénnych aditív, z ktorých hlavnými sú fibrín a imunitné komplexy. Väzby medzi proteínovými a polysacharidovými zložkami v amyloidnej látke sú obzvlášť silné, čo vysvetľuje nedostatok účinku, keď je amyloid vystavený rôznym enzýmom tela, t.j. amyloid je nerozpustný.

V BE je základom pre tvorbu fibrilárnej amyloidnej zložky sérový proteín akútnej fázy SAA. SAA je a-globulín, ktorý sa svojimi funkčnými vlastnosťami podobá CRP. SAA je syntetizovaný rôznymi typmi buniek (neutrofily, fibroblasty, hepatocyty), jeho množstvo sa mnohonásobne zvyšuje pri zápalových procesoch a nádoroch. U ľudí bolo izolovaných niekoľko typov SAA a len fragmenty niektorých z nich sú zahrnuté v amyloidných fibrilách, čo môže vysvetľovať vývoj amyloidózy len u niektorých pacientov, napriek zvýšenej produkcii SAA. Zo sérového prekurzora SAA sa v tkanivách tvorí AA proteín (proteín amyloid A), ktorý je základom amyloidných fibríl. Preto sa typ amyloidózy, ktorý sa vyvíja v BE, nazýva AA amyloidóza.

Základom rozvoja amyloidózy pri BE je teda nadmerná tvorba prekurzorového proteínu SAA. Ale na tvorbu amyloidného proteínu sú potrebné bunky, ktoré ho budú syntetizovať – amyloidoblasty. Túto funkciu vykonávajú najmä makrofágy-monocyty, ako aj plazmatické bunky, fibroblasty, retikulocyty a endotelové bunky. Makrofágy spracovávajú na svojom povrchu AA proteín na plnohodnotné amyloidné fibrily a ukladajú ho do intersticiálneho tkaniva. Preto sa najväčšia akumulácia amyloidu v BE pozoruje v orgánoch, kde makrofágy zaujímajú pevnú polohu: obličky, pečeň, slezina. Postupne sa zvyšujúce depozity amyloidu vedú ku kompresii a atrofii parenchýmových buniek, skleróze a zlyhaniu orgánov.

Podľa rôznych zdrojov sa amyloidóza pri BE ochorení vyvíja u 10-40% pacientov. U niektorých pacientov, napriek pomerne častým záchvatom, sa amyloidóza vôbec nevyvinie. Rozvoj amyloidózy pravdepodobne závisí od štrukturálnych vlastností prekurzorového proteínu u daného pacienta a genetickej schopnosti makrofágov syntetizovať amyloid.

Napriek tomu, že amyloidóza sa môže vyvinúť v akomkoľvek orgáne a tkanive, amyloidné poškodenie obličiek zohráva rozhodujúcu úlohu v prognóze a živote pacienta s BE. S rozvojom AA amyloidózy sú obličky postihnuté v 100% prípadov.

V obličkách plnia úlohu amylidoblastov mezangiálne a endotelové bunky.

V procese ukladania amyloidu v obličkovom tkanive a ním spôsobenom poškodení orgánu možno vysledovať určité štádium. Existujú 4 štádiá renálnej amyloidózy: latentná (dysproteinemická), proteinurická, nefrotická (edematózna) a uremická (azotemická).

Počas latentného štádia sú zmeny v obličkách nevýznamné. Poruchy glomerulárneho filtra sú zaznamenané vo forme fokálneho zhrubnutia, dvojokruhovej membrány a aneuryziem mnohých kapilár. V glomerulách nie je žiadny amyloid alebo sa nachádza v nie viac ako 25 % glomerulov.

Vedúcim faktorom v patogenéze tohto štádia amyloidózy je významná syntéza a zvýšenie koncentrácie prekurzorových proteínov amyloidózy v krvnej plazme, t.j. dysproteinémia. Klinicky sa u detí môže vyvinúť hypochrómna anémia z nedostatku železa, hyperproteinémia, dysproteinémia so zvýšením globulínov α 2, β a γ na pozadí záchvatov BE a je zaznamenaný vysoký obsah fibrinogénu a sialoproteínov. Charakterizované zväčšením a stvrdnutím pečene a sleziny.

Zmeny v moči spočiatku chýbajú alebo sú prechodné, ale postupom času sa proteinúria stáva konštantnou a výraznejšou, často sa pozoruje mikrohematúria a cylindrúria. Výskyt konštantnej proteinúrie charakterizuje prechod do druhého, proteinurického štádia.

V proteinurickom štádiu sa amyloid objavuje nielen v pyramídach, ale aj v polovici glomerulov obličiek vo forme malých ložísk v mezangiu, jednotlivých kapilárnych slučkách a arteriolách. Zaznamenáva sa ťažká skleróza a amyloidóza strómy, ciev, pyramíd a intermediárnej zóny, čo vedie k atrofii mnohých hlboko ležiacich nefrónov.

Trvanie tejto fázy, podobne ako predchádzajúcej, sa pohybuje od niekoľkých mesiacov až po mnoho rokov. So zvyšujúcou sa závažnosťou amyloidózy sa zhoršujú laboratórne ukazovatele výraznej aktivity procesu: významná proteinúria a dysproteinémia, hyperfibrinogenémia, CRP, hyperkoagulácia. Ďalšie ukladanie amyloidu v obličkovom tkanive a zvyšujúca sa proteinúria vedú k rozvoju edematózneho syndrómu, ktorého výskyt naznačuje prechod choroby do tretieho, edematózneho štádia.

Počas edematózneho (nefrotického) štádia amyloidózy sa množstvo amyloidu v obličkách zvyšuje. Postihnutých je viac ako 75 % glomerulov. Progreduje skleróza interstícia a krvných ciev, v pyramídach a intramediánnej zóne má skleróza a amyloidóza výrazný difúzny charakter.

Klinicky je toto štádium amyloidózy reprezentované kompletným nefrotickým syndrómom, hoci niekedy možno pozorovať neúplný (bezedémový) nefrotický syndróm. Proteinúria sa stáva masívnou a spravidla neselektívnou; valce rastú. Hematúria je zriedkavá a zvyčajne nezávažná. Hepatosplenomegália, zvýšená hypoproteinémia, dysproteinémia sa zvyšuje s ďalším zvýšením hladiny α 1 -, α 2 - a γ-globulínov, hyperfibrinogenémia, hyperlipémia. Postupom času sa objavuje arteriálna hypertenzia, zvyšuje sa azotémia a progreduje zlyhanie obličiek.

Na konci choroby sa vyvíja uremické (azotemické) štádium. V dôsledku zvyšujúcej sa amyloidózy a sklerózy sa pozoruje smrť väčšiny nefrónov, ich nahradenie spojivovým tkanivom a vzniká CRF (chronické zlyhanie obličiek).

Klinické znaky chronického zlyhania obličiek pri amyloidóze, ktoré ho odlišujú od chronického zlyhania obličiek v dôsledku iných ochorení, sú pretrvávanie nefrotického syndrómu s masívnou proteinúriou, často sa zisťujú veľké veľkosti obličiek, charakteristický je rozvoj hypotenzie.

Syndróm DIC (syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie) sa často prejavuje vo forme purpury, nazálneho, žalúdočného a črevného krvácania. Je možná trombóza obličkových ciev s rozvojom ischemických alebo hemoragických infarktov.

Vývoj amyloidózy sme pozorovali u 4 detí s BE (26 % sledovaných pacientov). Prechodná proteinúria sa u nich objavila 7-8 rokov po manifestácii ochorenia, po 2-3 rokoch sa stala trvalou. U 2 detí sa 1,5-2 roky po vzniku konštantnej proteinúrie rozvinul nefrotický syndróm, ktorý u jedného dieťaťa prerástol do chronického zlyhania obličiek.

Od rozvoja nefrotického syndrómu bola u detí diagnostikovaná chronická glomerulonefritída a bola im predpísaná vhodná liečba glukokortikoidmi, ktorá však nemala žiadny účinok. Následne sa ochorenie považovalo za SLE a hormonálne rezistentný variant glomerulonefritídy, deti dostávali cytostatickú liečbu, tiež bez efektu. Diagnóza „periodické ochorenie, renálna amyloidóza“ bola v oboch prípadoch prvýkrát stanovená v Ruskej detskej klinickej nemocnici.

Vývoj amyloidózy do určitej miery závisí od počtu záchvatov pľúcnej hypertenzie, ktoré dieťa utrpelo. Medzi našimi pacientmi bola renálna amyloidóza zistená u tých, ktorí prekonali viac ako 130-150 záchvatov, zatiaľ čo u detí s menším počtom záchvatov neboli žiadne známky amyloidózy a poškodenia obličiek. Okrem toho deti s nefrotickým syndrómom trpeli najväčším počtom záchvatov - asi 240 a 260. Treba poznamenať, že tento vzorec nie je absolútny a amyloidóza sa môže vyvinúť s menším počtom záchvatov nefrotického syndrómu.

Diagnóza periodického ochorenia a amyloidózy

V typickom priebehu periodického ochorenia nie je jeho diagnostika zložitá. Najväčším problémom je nevedomosť väčšiny lekárov o tejto patológii, čo vedie k zlej detekcii aj za prítomnosti symptómov.

Diagnóza BE je založená na 5 bodoch.

Anamnéza. Najdôležitejšia je národnosť dieťaťa, dedičnosť (LP u rodičov alebo príbuzných; choroby v rodine podobné BP), charakteristická anamnéza života a ochorenia dieťaťa (časté „nachladnutia“ s horúčkou, časté bolesti brucha a kĺbov, predchádzajúce chirurgické zákroky atď.).

Klinický obraz. Záchvaty horúčky s bolesťou, neúčinnosť antibiotík a antipyretík, dobrý zdravotný stav v období bez záchvatu.

Laboratórne údaje. Leukocytóza s neutrofylózou, zrýchlenie ESR, znížená aktivita neutrofilnej myeloperoxidázy a zvýšená jej aktivita v krvi v čase útoku; normalizácia ukazovateľov mimo útoku.

Genetický výskum. Najspoľahlivejší diagnostický znak BE. Detekcia homozygotného nosičstva mutácií M680I, M694V, V726A umožňuje 100% diagnostiku periodického ochorenia. Aj tu sú však možné určité ťažkosti, keď typický klinický obraz a anamnéza odhalí heterozygotné prenášanie mutácií. Podobná situácia môže nastať, keď sa v jednej z alel génu pyrín zistí jedna z vyššie uvedených mutácií a v druhej sa zistí zriedkavejšia, ktorá sa štandardnou typizáciou nezistí.

Účinok kolchicínovej terapie. Skúšobná liečba kolchicínom ako diagnostickým kritériom je nevyhnutná, ak nie je možné vykonať genetickú štúdiu alebo ak jej výsledky úplne nepotvrdia diagnózu BE (heterozygotní nosiči mutácií M680I, M694V, V726A alebo nosiči vzácnejších mutácií). Prítomnosť účinku z terapie potvrdzuje diagnózu BE.

Diagnóza AA amyloidózy je veľmi ťažká. Vo väčšine prípadov nie je AA amyloidóza diagnostikovaná včas, aj keď sú prítomné klinické príznaky ochorenia. Dôvodom je na jednej strane nešpecifickosť symptómov ochorenia a na druhej strane nedostatočná pozornosť väčšiny lekárov ohľadom amyloidózy, ktorá je spôsobená aj jej nízkou prevalenciou u detí. Naše chápanie frekvencie amyloidózy u detí je však mylné a zistené prípady predstavujú len „špičku ľadovca“. Ako ukazujú nedávne štúdie uskutočnené u dospelých pacientov, amyloidóza nie je počas života diagnostikovaná u 83 % pacientov.

Pri diagnostikovaní BE sa vo väčšine prípadov lekár obáva amyloidózy. Často však prvé podozrenie na AA amyloidózu môže vzniknúť od pediatra pri liečbe pacientov s nefrotickým syndrómom, ktorí sú rezistentní na štandardnú liečbu glukokortikoidmi.

Iba štúdium bioptických materiálov s povinným farbením Kongo červeňou a polarizačnou mikroskopiou umožňuje stanoviť konečnú diagnózu AA amyloidózy. Okrem toho sa na diagnostiku môžu použiť špecifické protilátky proti AA fibrilám. Najspoľahlivejšia je biopsia obličiek. Miera detekcie AA amyloidózy v tomto prípade dosahuje 90-100%. Čím je proces rozšírenejší, tým je väčšia pravdepodobnosť detekcie AA amyloidu na iných miestach (gastrointestinálny trakt (GIT) - sliznica a submukóza, sliznica ďasien, konečník, biopsia tuku). Najinformatívnejšia medzi nerenálnymi biopsiami je biopsia steny gastrointestinálneho traktu a konečníka, pri ktorej je pravdepodobnosť detekcie amyloidu 50-70%.

Liečba

Pri periodických ochoreniach je základom terapie podávanie kolchicínu. Kolchicín má antimitotický účinok proti amyloidoblastom pri periodickom ochorení - makrofágoch a stabilizuje membránu neutrofilov, čím bráni uvoľňovaniu pyrínu. Kolchicín sa predpisuje na celý život v dávke 1-2 mg/deň. Je dobre tolerovaný, niekedy sa vyskytujú dyspeptické príznaky, ktoré si nevyžadujú úplné vysadenie lieku. Kolchicín vo väčšine prípadov úplne zabraňuje výskytu záchvatov obličkových kameňov alebo výrazne znižuje ich frekvenciu a závažnosť, zabraňuje rozvoju renálnej amyloidózy a znižuje závažnosť jej prejavov. V prípade zlyhania obličiek sa dávka zníži na základe stupňa poklesu glomerulárnej filtrácie. V prípade akútnych infekcií u dieťaťa je možné liek dočasne vysadiť.

Pozorovali sme chlapca, ktorý bol odoslaný do Ruskej detskej klinickej nemocnice s geneticky stanovenou diagnózou periodického ochorenia vo veku 16 rokov. Mal záchvaty BE od 4 rokov, vyskytujúce sa raz za 2-3 týždne vo forme horúčky s bolesťami brucha, 1-2 krát vracanie, bolesť hlavy a silná slabosť. Útoky trvali asi deň, potom 1-2 dni bola taká výrazná slabosť, že chlapec nemohol vstať z postele a nenavštevoval školu. Nezistili sa žiadne známky amyloidózy.

V Ruskej detskej klinickej nemocnici bol dieťaťu predpísaný kolchicín v dávke 2 mg/deň. Počas nasledujúcich 2 rokov pozorovania sa počet útokov prudko znížil na 1-2 krát za rok a počas posledných 10 mesiacov neboli žiadne. Teraz mladý muž úspešne študuje na univerzite, býva na ubytovni v inom meste a cíti sa dobre.

Pri liečbe BE a prevencii amyloidózy je potrebné organizovať správnu výživu dieťaťa. Zvýšenie celkového množstva bielkovín v strave stimuluje amyloidogenézu, zatiaľ čo pečeňové bielkoviny a srdcový sval ju inhibujú. Odporúča sa diéta s 50% znížením živočíšnych (najmä kazeínu) a rastlinných bielkovín a zvýšeným príjmom potravín obsahujúcich škrob. Strava by mala byť dostatočne obohatená o ovocie, zeleninu a iné odpadové látky. Výhodnejšie je podávať bielkoviny denne (100 g pečene, surovej alebo varenej). Pečeň sa používa roky, v opakovaných mnohomesačných kúrach. Hepatotropné lieky sa používajú v opakovaných kurzoch: 2-4 mesiace Essentiale, kyselina lipoová.

Predpoveď

Pri včasnej diagnóze a predpisovaní kolchicínu je prognóza BE priaznivá.

Pri absencii terapie je najväčším nebezpečenstvom rozvoj renálnej amyloidózy, ktorá je v skutočnosti jedinou príčinou smrti pacientov s BE. Analýza morbidity u dospelých a detí ukazuje, že počas prirodzeného priebehu periodického ochorenia sa u približne 50 % pacientov vyvinie konečné štádium zlyhania obličiek do 5 rokov od nástupu proteinúrie, u 75 % do 10 rokov.

V prípade otázok o literatúre kontaktujte redakciu.

A. V. Malkoch, Kandidát lekárskych vied
RGMU, Moskva

PERIODICKÉ OCHORENIE(syn.: Arménska choroba, Janeway-Mosenthalov paroxyzmálny syndróm, periodická peritonitída, Reimannov syndróm, Segal-Mamouova choroba, familiárna stredomorská horúčka) je pomerne zriedkavé geneticky podmienené ochorenie, ktoré sa prejavuje periodicky sa opakujúcimi serozitídami a pomerne častým rozvojom amyloidózy.

Prvý popis choroby pochádza zo 17. storočia, ale až v roku 1949 Sh.Siegal podrobne opísal a systematizoval jej klin, symptómy a upozornil na etnickú selektivitu a dedičnosť patológie. V domácom mede. literatúra P. b. prvýkrát opísaný v roku 1959. E. M. Tareev a V. A. Nasonova. Nozologická forma P. b. bola uznaná až v 70. rokoch. Ochorenie sa vyskytuje prevažne medzi predstaviteľmi národností, ktorých predkovia žili v Stredomorí, najmä medzi Arménmi, Židmi (zvyčajne Sefardi), Arabmi a iba v 6 % všetkých prípadov medzi ľuďmi inej národnosti.

Zistilo sa, že neexistuje žiadny vplyv zemepisnej šírky na šírenie choroby. Ochorenie začína prevažne v detstve a dospievaní, bez ohľadu na pohlavie.

Etiológia nedostatočne študované. Bol stanovený autozomálne recesívny typ dedičnosti P. b. Predpokladá sa, že pacienti majú vrodený metabolický a enzymatický defekt, ktorý má za následok narušenie imunitného a endokrinného systému, syntézu bielkovín a proteolýzu.

Patogenéza v mnohých ohľadoch ešte nie je objasnená. Základom klinu, relapsov ochorenia je benígny povrchový aseptický zápal seróznych membrán, Ch. arr. peritoneum, pleura, synoviálne tkanivo. Zápalová odpoveď začína degranuláciou buniek.

Porušenie bunkového metabolizmu dokazuje častý vývoj P. b. amyloidóza (pozri) bez ohľadu na závažnosť P. b., čo naznačuje jej genetickú príčinu. Existencia dvoch genotypových prejavov je povolená. Pri genotype I sa primárne vyskytujú ataky P. b. a potom môže dôjsť k amyloidóze. Pri genotype II sa najskôr rozvinie amyloidóza a potom sa objavia ataky P. b. Spolu s tým existujú prípady P. b. bez amyloidózy a prípady, kedy je amyloidóza jediným prejavom ochorenia.

Patologická anatómia. Napriek hronu, priebehu P. b., sa netvoria hrubé anatomické zmeny. V interiktálnom období sa v oblasti recidivujúceho zápalu nachádza malý počet citlivých adhézií. Pri akútnom záchvate P. b. existujú všetky známky povrchového aseptického zápalu seróznych tkanív. Možný malý serózny výpotok, injekcia a zvýšená vaskulárna permeabilita, nešpecifická bunková reakcia, menej často mierna hyperplázia lymfatických uzlín. Amyloidóza, ak je prítomná, je generalizovaná s primárnym poškodením obličiek. Podľa histoimunochem vlastnosti amyloidózy u P. b. v blízkosti sekundárnej amyloidózy.

Klinické prejavy a priebeh. V závislosti od prevládajúcich prejavov sa rozlišujú štyri kliny, varianty P. b.: brušné, hrudné, kĺbové a febrilné.

Najčastejšie sa vyskytuje abdominálny variant a pri detailnom obraze je charakterizovaný príznakmi akútneho brucha (pozri) s príznakmi čiastočnej nepriechodnosti čriev (pozri. Črevná obštrukcia), ktorá je potvrdená RTG, a zápal pobrušnice (pozri) Počas operácie s podozrením na akútnu apendicitídu, akútnu cholecystitídu alebo obštrukciu tenkého čreva odhalia len známky povrchovej seróznej peritonitídy a stredne závažné zrasty. Na rozdiel od akútnych chirurgických ochorení brušnej dutiny všetky príznaky spontánne vymiznú po 2-4 dňoch. V zriedkavých prípadoch, zvyčajne po opakovaných chirurgických zákrokoch, sa môže vyvinúť mechanická črevná obštrukcia, intususcepcia alebo volvulus, čo je uľahčené výraznými dyskinetickými procesmi v gastrointestinálnom trakte. traktu a žlčových ciest, spôsobené P. b. a jasne detekované rentgenolom, vyšetrenie pacientov, najmä vykonávané počas akútnej bolesti brucha. Abdominálne záchvaty, akonáhle sa objavia, sprevádzajú pacienta po celý život a majú tendenciu klesať s pribúdajúcim vekom a s rozvojom amyloidózy.

Hrudná verzia P. b. Pozoruje sa menej často, je charakterizovaný zápalom pohrudnice, ktorý sa vyskytuje v jednej alebo druhej polovici hrudníka, zriedka v oboch. Sťažnosti a údaje o vyšetrení pacienta zodpovedajú klinu, obrazu pleurisy (pozri), suchého alebo mierneho výpotku. Všetky príznaky exacerbácie ochorenia spontánne vymiznú po 3 až 7 dňoch.

Kĺbový variant sa vyskytuje menej často ako iné vo forme rekurentnej synovitídy (pozri). Prejavuje sa ako artralgia, mono- a polyartritída. Najčastejšie sú postihnuté veľké kĺby, najmä členky a kolená. Záchvaty ochorenia v jeho kĺbovom variante sú tolerované ľahšie ako v iných variantoch, menej často sa opakujú, niekedy sa vyskytujú pri normálnych teplotách a len pri dlhotrvajúcej artritíde trvajúcej viac ako 2-3 dni možno pozorovať prechodnú osteoporózu.

Horúčkový variant P. b. ako nezávislý by sa mal odlíšiť od horúčky (pozri), ktorá sprevádza akýkoľvek variant choroby. V druhom prípade teplota stúpa skoro alebo súčasne s výskytom bolesti, niekedy sprevádzanej zimnicou, dosahuje rôzne úrovne a klesá na normálnu úroveň po 6-12, menej často 24 hodinách. Pri febrilnom variante P. b. horúčka je hlavným príznakom relapsu choroby; záchvaty pripomínajú malarické paroxyzmy. Vyskytujú sa zriedkavo, zvyčajne na začiatku ochorenia, potom môžu na rozdiel od atakov v brušnej variante, rovnako ako ataky kĺbové a hrudné, úplne vymiznúť. V niektorých prípadoch môže priebeh ochorenia zahŕňať kombináciu jeho rôznych variantov, ktoré sa najčastejšie prejavujú vo svojom charakteristickom rytme.

Priebeh ochorenia je chronický, recidivujúci, zvyčajne benígny. Exacerbácie sa vyskytujú stereotypným spôsobom, líšia sa len závažnosťou a trvaním. Laboratórne parametre pri každej exacerbácii odrážajú len stupeň zápalovej reakcie a normalizujú sa s ústupom akútnej fázy ochorenia.

U 30 – 40 % pacientov sa vyvinie amyloidóza, ktorá môže viesť k zlyhaniu obličiek. Amyloidóza sa vyskytuje bez ohľadu na klin, prejavy P., jej trvanie, frekvenciu a závažnosť záchvatov.

Diagnóza súbor s prihliadnutím na tieto kritériá: 1) začiatok ochorenia v detstve alebo dospievaní, najmä medzi určitými etnickými skupinami; 2) časté zisťovanie choroby u príbuzných; 3) periodicky sa vyskytujúce krátke ataky choroby (brušné, hrudné, kĺbové, febrilné), ktoré nie sú spojené so špecifickými provokujúcimi príčinami, charakterizované stereotypnosťou; 4) častá detekcia renálnej amyloidózy. Laboratórne ukazovatele sú väčšinou nešpecifické a odrážajú závažnosť zápalovej odpovede alebo stupeň zlyhania obličiek.

Odlišná diagnóza vykonávané v závislosti od klina, možnosť P. b. s pneumóniou (pozri), zápal pohrudnice rôznej etiológie (pozri Pleuristika), akútna apendicitída (pozri), akútna cholecystitída (pozri), rôzne formy artritídy (pozri), reumatizmus (pozri), kolagenóza (pozri Kolagénové ochorenia), malária (pozri ), sepsa (pozri), akútna inf. ochorenia (febrilný variant). Pri prvých prejavoch P. b. diferenciálna diagnostika môže byť veľmi náročná a je založená na starostlivom vylúčení všetkých chorôb s podobnými príznakmi. V prípade opakovaných recidív ochorenia, vyššie uvedené kritériá a skutočnosť, že pre P. b. charakterizované dobrým zdravotným stavom pacientov počas interiktálneho obdobia a rezistenciou na akúkoľvek terapiu, vrátane antibiotík a glukokortikoidov počas klinu, exacerbácie.

Liečba nie je dostatočne vyvinutá. Až do 70. rokov. bolo to len symptomaticke. V roku 1972 sa začali objavovať informácie o možnosti zabrániť útokom P. b. perorálne užívanie kolchicínu v dennej dávke 0,6 až 2 mg. Následne sa potvrdila preventívna účinnosť kolchicínu, ako aj absencia nežiaducich účinkov pri dlhodobom užívaní indikovaných dávok u dospelých aj detí. Mechanizmus účinku lieku ešte nie je jasný. Existujú dôkazy o jeho účinku na fibrilárne intracelulárne štruktúry, ktorý spočíva v zabránení degranulácie buniek, čím sa zabráni rozvoju zápalu.

Predpoveď priaznivé pre život. Prítomnosť P. b. zvyčajne nezasahuje do fyzického a duševného vývoja alebo manželstva. Veľmi časté ataky choroby môžu spôsobiť invaliditu a rozvoj amyloidózy u niektorých pacientov (zvyčajne pred 40. rokom života) vedie k zlyhaniu obličiek a invalidite.

Bibliografia: Vinogradova O. M. Periodická choroba, M., 1973; Heller H., S o h a r E. a. P r a s M. Etnická distribúcia a amyloidóza pri familiárnej stredomorskej horúčke, Path, et Microbiol. (Bazilej), r. 24, str. 718, 1961; L ehma n T. J. a. o. Dlhodobá kolchicínová terapia familiárnej stredomorskej horúčky, J. Pediat., v. 93, s. 876, 1978; Siegal S. Benígna paroxyzmálna peritonitída, Gastroenterológia, v. 12, str. 234, 1949.

O. M. Vinogradová.

Periodické ochorenie je jedným z najpodivnejších a najťažšie diagnostikovateľných problémov ľudského zdravia. Pacientovi sa spravidla podarí podstúpiť liečbu u lekárov takmer všetkých špecializácií, ktorá neprináša žiadne pozitívne výsledky, až sa nakoniec dozvie o diagnóze, ktorá spôsobuje neznesiteľné utrpenie.

Popis patológie

Periodické ochorenie pozná ľudstvo pod rôznymi názvami, ako napríklad recidivujúca polyserozitída, stredomorská horúčka alebo arménska choroba. súvisí s dedičnými autozomálnymi recesívnymi dysfunkciami a je rozšírený hlavne medzi obyvateľmi stredomorskej oblasti planéty. Preto sa choroba často vyskytuje medzi Grékmi, Arménmi, sefardskými Židmi, Turkami a medzi početnými obyvateľmi Kaukazu.

Klinický obraz periodickej arménskej choroby

Rozlišujú sa tieto typy periodických ochorení, ktoré závisia od ich lokalizácie:

• Hrudný.
• Horúčka.
• Brucho.
• Kĺbový.

Hrudný typ

Hrudný typ je sprevádzaný procesom zápalu pohrudnice, ktorý akoby putoval do rôznych častí hrudníka. Výsledky výskumu a sťažnosti pacienta spravidla naznačujú suchú pleurézu, ktorá, samozrejme, nemôže zodpovedať skutočnosti. Exacerbácie môžu spontánne vymiznúť po týždni.

Možnosť brucha

Na pozadí brušnej varianty arménskej periodickej choroby môžu lekári mať podozrenie na apendicitídu, pretože pacient trpí silnou, dokonca akútnou bolesťou v oblasti brucha. Zdá sa, ako keby sme hovorili o obštrukcii tenkého čreva alebo cholecystitíde. Často takéto príznaky záhadne zmiznú po dvoch až štyroch dňoch. Pravidelné ochorenie sa zvyčajne diagnostikuje pomocou röntgenového vyšetrenia postihnutých orgánov v brušnej oblasti.

Horúčkové a kĺbové typy

Kvôli horúčke pacientovi prudko stúpa teplota a samotný priebeh ochorenia pripomína skôr malarickú horúčku.

Najnepríjemnejší je však kĺbový variant, ktorý sa prejavuje vo forme recidivujúcej synovitídy a navyše monoartrózy a artralgie. Keď artritída pretrváva, existuje možnosť prechodnej osteoporózy.

Príčiny a znaky výskytu

Hlavná príčina arménskej choroby spočíva v dedičnosti metabolických porúch, ktoré môžu byť sprevádzané zvýšením priepustnosti ciev, rozvojom spojivových tkanív, ako aj sklonom k ​​exsudácii alebo, zrozumiteľnejšie povedané, opuchom. Po dlhú dobu môže choroba prebiehať nesystematicky, bez toho, aby spôsobovala exacerbácie. Ale vplyvom dosiaľ neprebádaného komplexu vnútorných a vonkajších predpokladov sa pri stredomorskej horúčke (arménska choroba) vytvára nezhubný nádor vo vzťahu k seróznym membránam.

Nástup horúčky je sprevádzaný bolesťou. Dochádza k ukladaniu proteínu – amyloidu v tkanivách a orgánoch, hlavne v obličkách. Útok môže trvať niekoľko dní, po ktorých sa stav pacienta výrazne zlepšuje, až kým nedôjde k ďalšiemu záchvatu. Typicky remisia trvá približne tri až sedem dní.

Ukladanie amyloidnej látky po každom záchvate spôsobuje narastajúcu renálnu depresiu. Chronické zlyhanie obličiek sa následne vyskytuje u dvadsaťpäť až štyridsiatich percent pacientov.

Prejavy a príznaky periodického ochorenia

Diagnóza arménskej choroby spravidla spôsobuje veľké ťažkosti. Ale napriek tomu môže byť táto choroba stále načrtnutá:

• Horúčka zvyčajne sprevádza hlavné štádiá exacerbácií. Svojou typológiou je identická s maláriou a určuje ju náhly teplotný skok na hranicu štyridsiatich stupňov.
• Peritonitída sa vyskytuje v deväťdesiatich piatich percentách prípadov. Pre zápal pobrušnice sú pacienti hospitalizovaní a odosielaní na chirurgické oddelenia.
• Artritída pôsobí ako kĺbový typ ochorenia, ktorý sa pozoruje v osemdesiatich percentách prípadov.
• Hrudná forma zahŕňa rôzne problémy s dýchaním, bronchitídu a zápal pohrudnice, ktorý sa vyskytuje v šesťdesiatich percentách situácií.
• Kombinované formy, charakterizované výrazným zväčšením sleziny, poškodením lymfatických uzlín, ako aj kožnou vyrážkou, ktorá nejasne pripomína erysipel, sa vyskytujú medzi päťdesiatimi percentami. Zriedkavo, ale stáva sa, že sa vyskytne aseptická meningitída.

Diagnóza periodickej choroby

Príznaky arménskej choroby (vysvetlili sme, čo to je) sú dosť nepríjemné.

Pri diagnostikovaní tohto ochorenia by ste mali venovať pozornosť nasledujúcim kritériám:

• Obdobia krátkych útokov, ktoré nie sú spojené s provokujúcim faktorom a sú stereotypné.
• Je pozoruhodné, že choroba postihuje predstaviteľov špecifických etnických skupín. U detí a dospievajúcich sa však vyskytuje pomerne skoro.
• Podobné ochorenia sa vyskytujú u blízkych príbuzných.
• Vyskytuje sa amyloidóza obličiek, na pozadí ktorej je mimoriadne ťažké určiť špecifické laboratórne parametre.

Arménska genetická choroba je absolútne nezlučiteľná s tehotenstvom. Nech je to akokoľvek, frekvencia záchvatov u budúcich matiek sa výrazne znižuje.

Liečba

Hlavným terapeutickým činidlom v boji proti tejto chorobe je kolchicín. Dávka tohto lieku je jeden až dva miligramy denne. Má stabilizačný účinok na membránu neutrofilov. Vo väčšine prípadov liek vo svojom koreni zabraňuje vzniku záchvatov periodického ochorenia, pričom znižuje ich závažnosť a frekvenciu a tiež zabraňuje renálnej amyloidóze. Symptómy a liečba arménskej choroby sú vzájomne prepojené.

Spočiatku bola liečba tohto ochorenia prevažne symptomatická. Lekári začali používať metódy na predchádzanie útokom v roku 1972, keď bol vyvinutý liek Colchicine. V praxi sa ukazuje, že terapia sa predlžuje na zvyšok života pacientov. Mechanizmus účinku lieku zostáva nejasný. Pôsobí tak, že inhibuje prostaglandíny a má protizápalové vlastnosti, pričom výrazne znižuje vaskulárnu permeabilitu.

Čo sa týka prognózy, choroba môže viesť k dočasnej invalidite. Pri stabilnom posilňovaní amyloidózy je pravdepodobný nástup zlyhania obličiek, čo s najväčšou pravdepodobnosťou nevyhnutne povedie k invalidite. Pozitívny účinok sa spravidla vyskytuje, keď sa liečba začne včas. Z tohto dôvodu je vítaná a preto ju lekári trpiacim pacientom vrelo odporúčajú.

Na arménsku chorobu existuje liek. Viac o tom neskôr.

Ľudské gény a liek "Colchicine"

Záchvat periodickej choroby často začína náhle a rovnako náhle zmizne. Niekedy sa stane, že choroba zmizne na dlhú dobu a niekedy dokonca navždy. Ale najčastejšie, pri absencii závažných terapeutických opatrení, môže táto choroba získať nezvratné následky. Na pozadí najrôznejších klinických prejavov choroba prechádza mnohými menami, ktoré boli uvedené na začiatku článku. Lekári sa dlho domnievali, že je to čisto genetické. Najčastejšie bola diagnostikovaná medzi Arménmi, Židmi, Grékmi a Arabmi, čo jej okrem iného dalo ďalšie neoficiálne meno - „choroba starej krvi“. Odborníci sa dodnes domnievajú, že hlavným dôvodom prejavu arménskej choroby je podľa pacientov určitá genetická mutácia, ktorá sa môže vytvoriť u starých národov.

Takéto zložité vysvetlenia boli do určitej miery pohodlné, pretože umožnili vede nájsť hodné ospravedlnenie pre svoju hanebnú impotenciu. Bolesti, ktoré nedokážu uľaviť ani tie najsilnejšie lieky, ako aj depresívny zdravotný stav sprevádzaný svalovou necitlivosťou, vysvetľovala genetika a nedalo sa nič robiť. Ale postupom času bol vyvinutý kolchicín - vynikajúci liek, ktorý môže priniesť výraznú úľavu počas horúčky. Ukázalo sa však, že tento liek je bezmocný proti jednému z najstrašnejších následkov choroby - amyloidóze, čo je nezvratná zmena v telesných tkanivách, najčastejšie sa vyskytujúca v obličkách.

Rizikové faktory pre prejav choroby

Príčinou tohto ochorenia je často psychická trauma. Vo väčšine prípadov sa ochorenie môže zhoršiť v situáciách, keď sa človek ocitne v životnej situácii sprevádzanej dlhodobým depresívnym a depresívnym stavom, ako aj pocitom neistoty. Veľký vplyv na vznik ochorenia majú zažité strachy. Záchvaty, ktoré sa vyskytujú v ranom veku, môžu byť často vyvolané prerušením spojenia dieťaťa s matkou. To vysvetľuje, prečo má prevažná väčšina pacientov všetky príznaky depresie, najmä maskovaného charakteru, keď sa neprejavujú v duševných prejavoch, ale v bolestiach rôznych častí tela, napríklad hlavy, svalov, kĺbov. alebo brušnej dutiny.

V dvadsiatom storočí existovalo obrovské množstvo faktorov, ktoré prispeli k šíreniu tejto choroby a zvýšeniu počtu zodpovedajúcich pacientov. Medzi nimi: presídľovanie, genocída, ničenie bývalých základov, zhromaždenia a zemetrasenia, ako aj masaker v Sumgaite, vojna a blokáda.

Dnes sa v medicíne na celom svete uvažuje o psychosomatickej poruche umelej povahy, ktorá sa spravidla vyskytuje u ľudí, ktorí utrpeli rôzne katastrofy a hrôzy. Opis týchto faktorov vyjadruje podstatu počiatočného vzniku periodickej arménskej choroby. Totiž, ak hovoríme o úlohe, ktorú pri vzniku tejto nebezpečnej choroby zohráva dedičnosť, potom by sme mali pamätať na to, že táto choroba v sebe nesie hlboko zakorenený genetický strach mnohých spomínaných národov.

Familiárna stredomorská horúčka (FMF) alebo periodické ochorenie (PF) je zápalové ochorenie, ktoré spôsobuje opakované epizódy horúčky, bolestivé zápaly brušných orgánov, pľúc a kĺbov.

Familiárna stredomorská horúčka je dedičné ochorenie.

Zvyčajne sa vyskytuje u ľudí z oblastí Stredomoria a Kaukazu - Židov, Arabov, Arménov, Turkov a iných národov. Táto choroba sa niekedy vyskytuje u predstaviteľov úplne odlišných etnických skupín.

Familiárna stredomorská horúčka je zvyčajne diagnostikovaná v detstve. Na toto ochorenie zatiaľ neexistuje liek, môžete len zmierniť príznaky, prípadne ich vzniku aj predísť.

Príčiny a rizikové faktory ochorenia

Familiárna stredomorská horúčka je spôsobená abnormalitou v géne MEFV na chromozóme 16. Tento gén by mal kódovať proteín pyrín, ktorý reguluje zápalové procesy. V tomto géne môže byť viac ako 50 rôznych mutácií. V dôsledku narušenia tvorby pyrínu telo pacienta nedokáže dostatočne regulovať zápalový proces a vymyká sa kontrole.

Familiárna stredomorská horúčka sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. To znamená, že dieťa, ktorého obaja rodičia sú nositeľmi mutovaného génu MEFV, môže ochorieť.

Hlavným rizikovým faktorom periodického ochorenia je príslušnosť k týmto etnickým skupinám. Okrem toho muži dostávajú stredomorskú horúčku o niečo častejšie ako ženy.

Príznaky stredomorskej horúčky

Symptómy familiárnej stredomorskej horúčky sa zvyčajne objavujú u pacientov v detstve. Asi 90% všetkých prípadov je diagnostikovaných pred dosiahnutím veku 20 rokov.

Útoky choroby zvyčajne trvajú niekoľko dní a môžu zahŕňať nasledujúce príznaky:

1. Náhla horúčka (od 37,8 do 40,2C).
2. Záchvaty bolesti na hrudníku.
3. Bolesť brucha.
4. Bolesť svalov.
5. Zápaly a bolesti kĺbov.
6. Zápcha, ktorá je nahradená hnačkou.
7. Červená vyrážka na nohách, najmä pod kolenami.
8. U mužov - opuchnutý, zapálený miešok.

Záchvaty sa vyskytujú bez zjavného dôvodu. Niektorí ľudia však poznamenávajú, že útoky sa objavujú po ťažkej fyzickej námahe alebo strese. Asymptomatické obdobia ochorenia môžu trvať niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov.

V tomto čase sa pacienti zvyčajne cítia normálne.

Diagnóza ochorenia

Neexistujú žiadne špecifické testy na diagnostiku familiárnej stredomorskej horúčky.

Po vylúčení iných ochorení môže lekár stanoviť túto diagnózu na základe kombinácie faktorov:

1. Symptómy.

Väčšina príznakov periodického ochorenia je nevysvetliteľná. Horúčka, náhla bolesť brucha, hrudníka a kĺbov prichádzajú a odchádzajú bez zjavného dôvodu. Bolesť brucha môže pripomínať apendicitídu, ktorá je tiež vylúčená. Po určitom čase sa príznaky opakujú.

2. Rodinná história.

Prítomnosť podobných príznakov alebo dokonca diagnóza familiárnej stredomorskej horúčky u príbuzných pacienta.

3. Národnosť pacienta.

Rodinná stredomorská horúčka je bežnejšia u niektorých národov – Židov, Arabov, Turkov, Arménov, Maročanov, Egypťanov, Grékov a Talianov (stredomorské národy). Čo sa týka Židov, aj tí, ktorých predkovia žili stáročia mimo svojej historickej vlasti – v Rusku, Nemecku, Kanade atď. – sú náchylní na túto chorobu.

4. Krvné testy.

Počas záchvatu sa pacientovi odoberajú krvné testy, ktoré môžu odhaliť zvýšené hladiny zápalových markerov vrátane zvýšeného počtu bielych krviniek.

5. Genetická analýza.

Niektoré kliniky môžu vykonávať genetickú analýzu, ktorá pomáha identifikovať defekt génu zodpovedného za ochorenie. Je pravda, že ani na Západe lekári túto analýzu často nepoužívajú - zatiaľ neidentifikuje všetky možné mutácie spojené so stredomorskou horúčkou.

Liečba familiárnej stredomorskej horúčky

Neexistuje žiadna definitívna liečba tohto ochorenia, ale dá sa účinne kontrolovať. Na Západe je najúčinnejšou liečebnou metódou použitie kolchicínu. Tento liek sa užíva na prevenciu príznakov ochorenia pred jeho zhoršením.

Kolchicín je silné cytotoxické liečivo používané perorálne (vo forme tabliet). Niektorí ľudia so stredomorskou horúčkou musia užívať kolchicín denne, zatiaľ čo iní potrebujú menej časté dávkovanie. Dávky lieku sa tiež výrazne líšia. Pacienti, ktorí môžu pociťovať prichádzajúcu horúčku, by mali užiť Colchicine pri prvom príznaku, aby pomohli zastaviť vzplanutie.

Užívanie kolchicínu tiež znižuje riziko vzniku komplikácií choroby, najmä amyloidózy. Je pravda, že tento liek spôsobuje pomerne veľa vedľajších účinkov - svalovú slabosť, necitlivosť končatín, poruchy krvi atď.

Ak sa príznaky stredomorskej horúčky nedajú zmierniť kolchicínom, možno použiť nasledujúce možnosti:

1. Alfa interferón.
2. talidomid.
3. Anakinra.
4. Infliximab.
5. Etanercept.

Najnovšou možnosťou je nová skupina liekov nazývaná inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora (TNF-alfa alebo TNF-alfa). Tieto lieky sú nové na používanie a nie sú dostupné vo všetkých krajinách (ktorýkoľvek z nich si môžete kúpiť v Spojených štátoch).

Zaujímavá nedávna štúdia ukázala neočakávanú účinnosť antidepresív pri exacerbáciách periodických ochorení. Hovoríme o známych liekoch zo skupiny inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI). Tieto lieky sa môžu použiť u tých pacientov, ktorí neznášajú kolchicín, ale s menším úspechom.

1. Užívajte preventívne lieky (kolchicín) prísne podľa predpisu lekára. Na dosiahnutie účinku a prevenciu komplikácií choroby je potrebné dodržiavať dávkovací režim. Neužívajte kolchicín samostatne!

2. Ak ste tehotná alebo plánujete otehotnieť, určite sa poraďte so svojím lekárom. Môže prehodnotiť liečebný režim a vysadiť lieky, ktoré nie sú pre plod bezpečné. Počas tehotenstva si niektorí pacienti všimnú, že frekvencia a závažnosť exacerbácií klesá. Nie je úplne jasné, prečo sa to deje. Je možné, že hormonálne zmeny ovplyvňujú priebeh ochorenia.

3. Optimalizujte svoj jedálniček. Niektorí pacienti s familiárnou stredomorskou horúčkou poznamenávajú, že záchvaty závisia od stravy. Na zmiernenie príznakov ochorenia by ste mali prejsť na nízkotučnú diétu. Okrem toho je jedným z vedľajších účinkov kolchicínu intolerancia laktózy, takže pacienti by mali obmedziť množstvo laktózy v strave.

Možné komplikácie choroby

Komplikácie familiárnej stredomorskej horúčky sa zvyčajne vyskytujú, ak sa ochorenie nelieči alebo sa nelieči pravidelne.

Možné komplikácie zahŕňajú:

1. Amyloidóza.

Toto je najčastejšia komplikácia ochorenia, ktorá sa nelieči včas. Pri amyloidóze sa amyloidný proteín ukladá v orgánoch pacienta, čo vedie k zlyhaniu jedného orgánu za druhým. Choroba môže viesť k smrti. Radikálna liečba amyloidózy neexistuje.

2. Nefrotický syndróm.

Táto závažná komplikácia sa zvyčajne označuje ako amyloidóza. Pri nefrotickom syndróme je postihnutý filtračný aparát (glomeruly) obličiek a nemôže vykonávať svoje funkcie. U pacientov vzniká v moči nadbytok bielkovín. Tento stav vedie k tvorbe krvných zrazenín v obličkách (trombóza obličkových žíl) a zlyhaniu obličiek.

3. Artritída.

Chronický zápal kĺbov je bežný u pacientov s familiárnou stredomorskou horúčkou. U väčšiny pacientov je postihnuté koleno, bedrový kĺb, lakeť a niektoré ďalšie menšie kĺby. Artritída zvyčajne ustúpi bez spôsobenia deštrukcie kĺbov.

4. Neplodnosť.

Nekontrolovaný zápalový proces môže spôsobiť poškodenie reprodukčných orgánov. Asi 30-35% žien s periodickým ochorením trpí neplodnosťou. Asi 25 % tých, ktorým sa podarí otehotnieť, zažije potraty.

5. Všeobecné nepohodlie.

Pravidelné ochorenie môže byť samo o sebe nepríjemným, bolestivým stavom, ktorý neustále ovplyvňuje každodenný režim a znižuje kvalitu života. Niekedy musia pacienti dokonca užívať narkotické analgetiká na zmiernenie každodenného utrpenia.

Konštantín Mokanov

Prejavuje sa periodicky sa opakujúcou serozitídou a častým rozvojom amyloidózy. Nachádza sa najmä u predstaviteľov národností, ktorých predkovia žili v stredomorskej kotline, najmä u Arménov, Židov (zvyčajne Sefardov), Arabov bez ohľadu na miesto ich bydliska. začína spravidla v detstve a dospievaní s rovnakou frekvenciou u mužov a žien.

Etiológia nedostatočne študované. Predpokladá sa, že pacienti majú vrodený metabolický, enzymatický defekt, ktorý má za následok narušenie imunitného a endokrinného systému, syntézu bielkovín a proteolýzu. Bola stanovená autozomálne recesívna dedičnosť choroby.

Patogenéza recidivujúci zápal, ktorý charakterizuje záchvaty P., je spojený s degranuláciou buniek. O geneticky podmienenej poruche bunkového metabolizmu svedčí častý rozvoj P. b. Amyloidóza a, bez ohľadu na trvanie a závažnosť P. b. Existencia dvoch genotypových prejavov je povolená. Pri prvom genotype sa choroba dlhodobo prejavuje záchvatmi serozitídy, potom sa môže pripojiť. Pri druhom genotype vzniká najskôr amyloidóza a následne ataky P. b. Spolu s tým existujú prípady P. b. bez amyloidózy a prípady, kedy je amyloidóza jediným prejavom ochorenia.

Patologická anatómia v neprítomnosti amyloidózy nemá žiadne špecifické znaky. Napriek chronickému priebehu P. b. nedochádza k hrubým anatomickým zmenám. Pri útoku P. b. sú prítomné všetky príznaky aseptického zápalu seróznych membrán, najmä pobrušnice, pleury, synoviálnych membrán, v niektorých prípadoch sa zistí malý seróz. Možné sú aj zvýšené krvné cievy a nešpecifická celularita. Amyloidóza, ak je prítomná, postihuje predovšetkým obličky; z hľadiska histoimunochemických vlastností má blízko k sekundárnej amyloidóze.

Klinický obraz a priebeh. V závislosti od prevažujúcej lokalizácie prejavov sa rozlišujú štyri varianty P. b.: hrudný, kĺbový a febrilný. variant sa vyskytuje najčastejšie a pri plnom rozvinutí je charakterizovaný príznakmi akútneho brucha (Acute Brucho), ktoré často slúži ako dôvod na chirurgický zákrok pre podozrenie na akútne, akútne alebo nepriechodnosť tenkého čreva. Počas operácie sa zistia len známky povrchovej seróznej peritonitídy a mierneho adhezívneho procesu. Na rozdiel od akútnych chirurgických ochorení brušnej dutiny všetky príznaky spontánne vymiznú po 2-4 dňoch. V ojedinelých prípadoch, zvyčajne po opakovaných operáciách, môže vzniknúť mechanický zápal, ktorý je uľahčený ťažkými gastrointestinálnymi a žlčovými cestami spôsobenými P. b. a zistené röntgenovým vyšetrením brušných orgánov počas záchvatu choroby.

Hrudný variant P. b., pozorovaný menej často. charakterizovaný zápalom pohrudnice, ktorý sa vyskytuje v jednej alebo druhej polovici hrudníka, zriedkavo v oboch. Sťažnosti a údaje o vyšetrení pacienta sú rovnaké ako pri pleuréze - suché alebo s miernym výpotokom. Všetky príznaky exacerbácie ochorenia spontánne vymiznú po 3-7 dňoch.

Kĺbový variant vo forme recidivujúcej synovitídy sa prejavuje artralgiou, mono- a polyartritídou. Najčastejšie sú postihnuté členky a kolená. Kĺbové záchvaty sú ľahšie tolerované ako záchvaty brušných a hrudných variantov P. b.; Často sa vyskytujú pri normálnej telesnej teplote. Pri dlhotrvajúcej artritíde, ktorá trvá viac ako 2-3 týždne, sa môžu vyskytnúť prechodné príznaky.

Horúčkový variant P. b. charakterizované náhlym zvýšením telesnej teploty; záchvaty choroby sa podobajú záchvatom malárie. Vyskytujú sa zriedkavo, zvyčajne na začiatku ochorenia, potom môžu rovnako ako kĺbové a hrudné záchvaty úplne vymiznúť. febrilný variant ako nezávislá klinická forma P. b. treba rozlíšiť horúčku, ktorá sprevádza záchvaty P.. s inými prejavmi ochorenia. V druhom prípade sa zvyšuje skoro alebo súčasne s nástupom bolesti, niekedy sprevádzanej zimnicou, dosahuje rôzne úrovne a klesá na normálnu úroveň po 6.-12., menej často 24. h.

Priebeh ochorenia je chronický, recidivujúci, zvyčajne benígny. Exacerbácie sa vyskytujú stereotypným spôsobom, líšia sa len závažnosťou a trvaním. Bez ohľadu na frekvenciu a závažnosť záchvatov P.. U 30 – 40 % pacientov sa vyvinie amyloidóza, ktorá vedie k zlyhaniu obličiek (zlyhanie obličiek).

Diagnóza diagnostikované na základe nasledujúcich kritérií: 1) periodicky sa vyskytujúce krátke ataky ochorenia (brušné, hrudné, kĺbové, febrilné), ktoré nie sú spojené so špecifickým provokujúcim faktorom, charakterizované stereotypnosťou; 2) nástup choroby v detstve alebo dospievaní, najmä medzi určitými etnickými skupinami; 3) častá detekcia choroby u príbuzných; 4) častý vývoj renálnej amyloidózy; laboratórne hodnoty sú väčšinou nešpecifické a odrážajú závažnosť zápalovej reakcie alebo stupeň zlyhania obličiek. Pri prvých prejavoch P. b. diferenciálna diagnostika môže byť náročná a je založená na starostlivom vylúčení chorôb s podobnými príznakmi. V prípade opakovaných recidív ochorenia, vyššie uvedené kritériá a skutočnosť, že pre P. b. Pacienti sa vyznačujú dobrým zdravotným stavom počas interiktálneho obdobia a akejkoľvek terapie, vr. antibiotiká a glukokortikoidy.

Liečba až do 70-tych rokov bola len symptomatická. V roku 1972 sa objavili informácie o možnosti zabrániť útokom P. b. perorálne užívanie kolchicínu v dennej dávke 1 až 2 mg. Následne bola potvrdená preventívna účinnosť kolchicínu, ako aj jeho dobrá účinnosť pri dlhodobom (takmer všetkom) užívaní indikovaných dávok u dospelých aj detí. Mechanizmus účinku lieku nie je úplne jasný. V malých dávkach pôsobí protizápalovo, ovplyvňuje každý z následných krokov vedúcich k degranulácii leukocytov, znižuje vaskulárnu permeabilitu, inhibuje prostaglandíny a inhibuje aj rozvoj amyloidózy, pričom pôsobí na intracelulárnu a exocytózu amyloidných prekurzorov. zostavenie amyloidných fibríl.

Predpoveď doživotne u pacientov s P. b. bez amyloidózy, priaznivé. Časté ataky choroby môžu spôsobiť dočasnú invaliditu. Rozvoj amyloidózy vedie k invalidite v dôsledku zlyhania obličiek (zvyčajne pred dosiahnutím veku 40 rokov). Pred použitím kolchicínu bola 5- a 10-ročná miera prežitia pacientov s P. b. s amyloidózou (od nástupu proteinúrie) bolo 48 a 24 %, v uvedenom poradí. Pri liečbe kolchicínom sa zvýšila na 100 % a priemerná miera prežitia sa zvýšila na 16 rokov. Kolchicín je účinný bez ohľadu na štádium amyloidnej nefropatie. Čím skôr sa však začne, tým rýchlejšie príde pozitívny výsledok. Preto je pre pacientov s P. b. na včasnú identifikáciu jedincov, ktorí potrebujú liečbu kolchicínom primárne na účely prevencie amyloidózy.

Bibliografia: Ayvazyan A.A Periodická choroba, Jerevan, 1982; Vinogradová O.M. Pravidelné ochorenie. M., 1973.

II Pravidelné ochorenie

1. Malá lekárska encyklopédia. - M.: Lekárska encyklopédia. 1991-96 2. Prvá pomoc. - M.: Veľká ruská encyklopédia. 1994 3. Encyklopedický slovník medicínskych termínov. - M.: Sovietska encyklopédia. - 1982-1984.

Pozrite sa, čo je „Periodická choroba“ v iných slovníkoch:

Chronické ochorenie človeka pozorované najmä v oblasti Stredozemného mora (odporúča sa geneticky podmienené) s rôznymi prejavmi, charakteristickou zmenou exacerbácií a remisií, častým rozvojom amyloidózy... Veľký encyklopedický slovník

Štýl tohto článku je neencyklopedický alebo porušuje normy ruského jazyka. Článok by mal byť opravený podľa štylistických pravidiel Wikipédie... Wikipedia

Benígna paroxyzmálna peritonitída, familiárna stredomorská horúčka, rekurentný povrchový aseptický zápal seróznych membrán (peritoneum pleury) s prevahou exsudatívnej (pozri Výpotok) reakcie. V drvivej väčšine... Veľká sovietska encyklopédia

Chronické ľudské ochorenie pozorované najmä v oblasti Stredozemného mora (odporúča sa geneticky podmienené) s rôznymi prejavmi, charakteristickou zmenou exacerbácií a remisií a častým rozvojom amyloidózy. * * *… … Encyklopedický slovník Lekárska encyklopédia

- (syn.: B. arménsky, B. periodický familiárny, paroxyzmálny syndróm Janeway Mosenthal, familiárna stredomorská horúčka, šesťdňová horúčka, paroxyzmálna peritonitída, periodická peritonitída, rekurentná polyserozitída, polyserozitída... ... Veľký lekársky slovník

Pozri Periodické ochorenie... Veľký lekársky slovník

Syfilis Treponema pallidum, spôsobujúci syfilis ICD 10 A50. A... Wikipedia