Štádium chronickej myeloidnej leukémie. Chronická myeloidná leukémia: patogenéza a liečba

Diagnóza(CML) je vo väčšine prípadov ľahko zistiteľné alebo v každom prípade podozrivé na základe charakteristických zmien v krvnom obraze. Tieto zmeny sú vyjadrené v postupne sa zvyšujúcej leukocytóze, malej na začiatku ochorenia (10-15 10 9 / l) a dosahujúcej obrovské čísla, keď choroba postupuje bez liečby - 200-500-800 10 9 / la ešte viac.

Súčasne s nárastom počtu leukocyty sú zaznamenané charakteristické zmeny vo vzorci leukocytov: zvýšenie obsahu granulocytov na 85-95%, prítomnosť nezrelých granulocytov - myelocytov, metamyelocytov, s významnou leukocytózou - často promyelocyty a niekedy jednotlivé blastové bunky. Veľmi charakteristické zvýšenie obsahu bazofilov na 5-10%, často so súčasným zvýšením hladiny eozinofilov na 5-8% („eozinofil-bazofilná asociácia“, ktorá sa nevyskytuje pri iných ochoreniach) a zníženie počtu lymfocytov na 10-5%.

Niekedy počet bazofilov dosahuje významné čísla - 15-20% alebo viac.

V literatúre pred 15-20 rokmi v takýchto prípadoch bola choroba označená ako bazofilný variant chronickej myeloidnej leukémie, ktorá sa vyskytuje u 5-8% pacientov. Bol opísaný eozinofilný variant, pri ktorom je v krvi vždy 20 – 40 % eozinofilov. V súčasnosti tieto varianty nie sú izolované a zvýšenie počtu bazofilov alebo eozinofilov sa považuje za znak pokročilého ochorenia.

U väčšiny pacientov je počet krvných doštičiek až 400-600 10 9 / l, a niekedy viac - až 800-1000 10 9 / l, zriedka aj vyššie. Obsah hemoglobínu a červených krviniek môže zostať dlhý čas normálny, pričom sa znižuje len pri veľmi vysokej leukocytóze. U niektorých pacientov sa na začiatku ochorenia pozoruje dokonca mierna erytrocytóza - 5,0-5,5 10 12 l.

Štúdium kostná dreň bodkovaná zisťuje zvýšenie počtu myelokaryocytov a percento nezrelých granulocytov so zvýšením pomeru myeloid/erytroid na 20-25/1 namiesto normálnych 3-4/1. Počet bazofilov a eozinofilov je zvyčajne zvýšený, najmä u pacientov s vysokým obsahom týchto buniek v krvi. Spravidla sa pozoruje veľké množstvo mitotických útvarov.

U niektorých pacientov častejšie s výrazným hyperleukocytóza, v kostnej dreni sa nachádzajú bodkovité modré histiocyty a bunky pripomínajúce Gaucherove bunky. Sú to makrofágy, ktoré vychytávajú glukocerebrozidy z rozpadajúcich sa leukocytov. Počet megakaryocytov je zvyčajne zvýšený, spravidla majú príznaky dysplázie.

O morfologická štúdia v štruktúre granulocytových buniek v CML sa nezistia žiadne zmeny v porovnaní s normálnymi, elektrónová mikroskopia však odhalí asynchrónnosť v dozrievaní jadra a cytoplazmy: v každom štádiu dozrievania granulocytov jadro zaostáva vo svojom vývoji za cytoplazmou.

Od cytochemické vlastnosti Veľmi charakteristický je prudký pokles alebo úplné vymiznutie alkalickej fosfatázy v neutrofiloch v krvi a kostnej dreni.

O trepanobiopsia výrazná hyperplázia myeloidného zárodku, zisťuje sa prudký pokles obsahu tuku, u 20-30% pacientov už na začiatku ochorenia existuje jeden alebo iný stupeň myelofibrózy.
Morfologická štúdia slezina zisťuje infiltráciu červenej pulpy leukemickými bunkami.

Z biochemických zmien je charakteristický jeden zvýšenie obsahu vitamínu B12 v krvnom sére, ktorá niekedy prekračuje normu 10-15-krát a často zostáva zvýšená počas klinickej a hematologickej remisie. Ďalšou významnou zmenou je zvýšenie hladiny kyseliny močovej. Ukazuje sa, že je vysoká takmer u všetkých neliečených pacientov s významnou leukocytózou a môže sa ešte zvýšiť počas cytostatickej liečby.

U niektorých pacientov je konštantná zvýšené hladiny kyseliny močovej vedie k tvorbe urátových močových kameňov a dnavej artritíde, k ukladaniu kryštálov kyseliny močovej v tkanivách uší s tvorbou viditeľných uzlín. Prevažná väčšina pacientov má vysoké hladiny laktátdehydrogenázy v sére.

Štart choroby vo väčšine prípadov je takmer alebo úplne asymptomatická. Zvyčajne, keď sa už objavili zmeny v krvi, slezina nie je zväčšená. Ako choroba postupuje, postupne sa zvyšuje, niekedy dosahuje obrovské veľkosti. Leukocytóza a veľkosť sleziny nie vždy navzájom korelujú. U niektorých pacientov zaberá slezina celú ľavú polovicu brucha zostupujúcu do malej panvy s leukocytózou 65-70 10 9 /l, u iných pacientov s leukocytózou dosahujúcou 400-500 10 9 /l slezina vystupuje zospod. okraj rebrového oblúka len o 4-5 cm Veľké veľkosti sleziny sú charakteristické najmä pre CML s vysokou bazofíliou.

S výrazným splenomegália Pečeň býva zväčšená, ale vždy v oveľa menšom rozsahu ako slezina. Zväčšené lymfatické uzliny nie sú pre CML typické, niekedy sa vyskytujú v terminálnom štádiu ochorenia a sú spôsobené infiltráciou lymfatických uzlín blastovými bunkami.

Sťažnosti slabosť, pocit tiaže, niekedy bolesť v ľavom hypochondriu, potenie, horúčka nízkeho stupňa sa objavuje až pri podrobnom klinickom a hematologickom obraze ochorenia.

U 20-25 % pacientov s CML Zisťuje sa náhodne, keď ešte nie sú žiadne klinické príznaky ochorenia a sú len mierne vyjadrené hematologické zmeny (leukocytóza a malé percento nezrelých granulocytov v krvi), ktoré sa zistia pri krvnom teste na iné ochorenie. alebo pri preventívnej prehliadke. Absencia sťažností a klinických príznakov niekedy vedie k tomu, že charakteristické, ale mierne zmeny v krvi, žiaľ, nepriťahujú pozornosť lekára a skutočný nástup ochorenia možno zistiť až spätne, keď sa u pacienta prejaví už výrazný klinický a hematologický obraz choroby.

Potvrdenie diagnostika CML je detekcia v bunkách krvi a kostnej drene charakteristického cytogenetického markera – Ph chromozómu. Tento marker je prítomný u všetkých pacientov s CML a nenachádza sa pri iných ochoreniach.

Chronická myeloidná leukémia- prvé onkologické ochorenie, pri ktorom boli u ľudí opísané špecifické zmeny na chromozómoch a boli rozlúštené molekulárne mechanizmy, ktoré sú základom vzniku ochorenia.

V roku 1960 dve cytogenetika z Philadelphie v USA zistili P. Nowell a D. Hungerford skrátenie dlhého ramena jedného z chromozómov 21. páru u všetkých pacientov s CML, ktorých vyšetrovali. Na základe názvu mesta, kde bol objav uskutočnený, sa tento chromozóm nazval Philadelphia alebo Ph-chromozóm. V roku 1970 pomocou pokročilejšej techniky farbenia chromozómov T. Caspersson a kol. Zistili, že pri CML dochádza k delécii dlhého ramena jedného z chromozómov, nie 21., ale 22. páru. Napokon v roku 1973 došlo k zásadnému objavu, ktorý sa stal východiskovým bodom pri štúdiu patogenézy CML: J. Rowley ukázal, že k vzniku chromozómu Ph dochádza v dôsledku recipročnej translokácie (vzájomná výmena časti genetického materiálu ) medzi chromozómami 9 a 22.

S takými translokácie Väčšina dlhého ramena chromozómu 22 sa prenesie do dlhého ramena chromozómu 9 a malá koncová časť dlhého ramena chromozómu 9 sa prenesie na chromozóm 22. V dôsledku toho dochádza k charakteristickej cytogenetickej anomálii - predĺženiu dlhého ramena. rameno jedného z chromozómov 9. páru a skrátenie dlhého ramena jedného z chromozómov 22. páru. Práve tento chromozóm z 22. páru so skráteným dlhým ramenom je označený ako Ph chromozóm.

Teraz sa zistilo, že Ph chromozóm- t(9;22)(q34;q11) sa nachádza v 95-100% metafáz u 90-95% pacientov s CML. Približne v 5 % prípadov sa detegujú variantné formy chromozómu Ph. Najčastejšie ide o komplexné translokácie zahŕňajúce chromozómy 9, 22 a niektorý tretí chromozóm a niekedy ďalšie 2 alebo 3 chromozómy. Pri komplexných translokáciách dochádza vždy k rovnakým molekulárnym zmenám ako pri štandardnom t(9;22)(q34;q11). Štandardné a variantné translokácie môžu byť súčasne detegované u toho istého pacienta v rôznych metafázach.

Niekedy dochádza k tzv maskovaná translokácia s rovnakými molekulárnymi zmenami ako v typických prípadoch, ale nestanovené konvenčnými cytogenetickými metódami. Je to spôsobené prenosom menších úsekov chromozómov ako pri štandardnej translokácii. Sú opísané aj prípady, keď t(9; 22) nie je detekovaný počas konvenčnej cytogenetickej štúdie, ale pomocou FISH alebo RT-PCR (real-time PCR) je možné stanoviť, že v typickej oblasti chromozómu 22 je preskupenie génu, ktoré je štandardom pre CML - vznik chimérického génu BCR-ABL. Štúdie takýchto prípadov ukázali, že niekedy dochádza k prenosu oblasti chromozómu 9 na chromozóm 22, ale nedochádza k translokácii oblasti chromozómu 22 na chromozóm 9.

V počiatočnom období cytogenetická štúdia chronickej myeloidnej leukémie Existovali dva jeho varianty: Ph-pozitívny a Ph-negatívny. Ph-negatívna CML bola prvýkrát opísaná S. Kraussom a kol. v roku 1964. Autori zistili Ph-negatívnu CML u takmer polovice pacientov, ktorých pozorovali. Následne, ako sa výskumné metódy zlepšovali, podiel Ph-negatívnej CML neustále klesal. Teraz sa uznáva, že skutočná Ph-negatívna (BCR-ABL-negatívna) CML neexistuje a predtým opísané pozorovania vo väčšine prípadov súviseli s BCR-ABL-pozitívnou CML, ale s typom chromozomálnej prestavby, ktorú nebolo možné zistiť. známymi v tom čase pomocou cytogenetických metód.

Takto prijaté do prítomnýčasu údaje naznačujú, že vo všetkých prípadoch CML dochádza k zmenám na chromozómoch 9 a 22 s rovnakým preskupením génov v určitej oblasti chromozómu 22. V prípadoch, keď nie je možné zistiť charakteristické cytogenetické zmeny, hovoríme o iných ochoreniach podobných CML. pri klinických prejavoch (splenomegália) a krvnom obraze (hyperleukocytóza, neutrofília). Najčastejšie ide o chronickú myelomonocytovú leukémiu (CMML), ktorá v klasifikácii WHO z roku 2001 označuje ochorenia, ktoré majú myeloproliferatívne aj myelodysplastické znaky. Pri CMML je počet monocytov v krvi a kostnej dreni vždy zvýšený.

S chronickou myeloidnou leukémiou má veľa pacientov translokácie zahŕňajúci chromozóm 5: t(5;7), t(5;10), t(5;12), v ktorom sa tvoria fúzne gény zahŕňajúce gén PDGFbR umiestnený na chromozóme 5 (gén pre b-receptor produkovaného rastového faktora krvnými doštičkami, - receptor rastového faktora odvodeného od krvných doštičiek b). Proteín produkovaný týmto génom má doménu s funkciou tyrozínkinázy, ktorá sa aktivuje pri translokácii, čo často spôsobuje výraznú leukocytózu.

V prítomnosti leukocytóza, neutrofília a mladé formy granulocytov v krvi, dysplázia všetkých myelopoéznych klíčkov, ale absencia monocytózy, ochorenie je podľa klasifikácie WHO označované ako atypická CML, považovaná aj za myelodysplastické/myeloproliferatívne ochorenia. V 25-40% prípadov toto ochorenie, podobne ako iné formy myelodysplastických syndrómov, končí akútnou leukémiou. Nezistili sa žiadne charakteristické cytogenetické zmeny.

Chronická myeloidná leukémia je proces mutácie pluripotentných buniek a ďalšej nekontrolovanej proliferácie granulocytov. Podľa štatistík predstavuje myeloidná leukémia 16 % všetkých hemoblastóz v strednej vekovej skupine ľudí, ako aj 8 % u všetkých ostatných vekových skupín. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje po 31. roku života a vrchol aktivity nastáva vo veku 45 rokov. Deti do 12 rokov ochorejú len zriedka.

Chronická myeloidná leukémia postihuje rovnako mužov aj ženy. Je ťažké rozpoznať priebeh ochorenia, pretože proces je spočiatku asymptomatický. Často sa myeloidná leukémia zistí v neskorších štádiách a potom sa miera prežitia zníži.

Podľa ICD-10 je choroba klasifikovaná: C 92.1 – Chronická myelocytová leukémia.

Príčiny chronickej myeloidnej leukémie

Patogenéza myeloidnej leukémie má pôvod v myelóze. V dôsledku určitých faktorov vzniká nádorotvorný klon bunky, ktorý je schopný diferencovať sa na biele krvinky, ktoré sú zodpovedné za udržanie imunity. Tento klon sa aktívne reprodukuje v kostnej dreni, s výnimkou užitočných hematopoetických zárodkov. Krv je nasýtená neutrofilmi v rovnakom množstve ako červené krvinky. Odtiaľ pochádza aj názov – leukémia.

Ľudská slezina by mala na tieto klony pôsobiť ako filter, no pre ich veľký počet si orgán nevie poradiť. Slezina je patologicky zväčšená. Začína sa proces tvorby metastáz a ich šírenia do susedných tkanív a orgánov. Objaví sa akútna leukémia. Dochádza k poškodeniu tkaniva pečene, srdca, obličiek a pľúc. Anémia sa zhoršuje a stav tela vedie k smrti.

Odborníci zistili, že CML sa tvorí pod vplyvom nasledujúcich faktorov:

• Vystavenie žiareniu.
• Vírusy.
• Elektromagnetické polia.
• Chemické látky.
• Dedičnosť.
• Užívanie cytostatík.

Etapy vývoja patológie

Je obvyklé rozlišovať tri hlavné štádiá ochorenia:

1. Počiatočné - kvôli miernemu rastu sleziny, ako aj zvýšeniu leukocytov v krvi. V tomto štádiu sú pacienti sledovaní bez predpisovania špecifickej liečby.
2. Rozšírené – dominujú klinické príznaky. Pacientovi sú predpísané špecializované lieky. Zvyšuje sa myeloidné tkanivo, ktoré sa nachádza v myelóze a slezine. Zriedkavo sa lézie týka lymfatického systému. V kostnej dreni dochádza k proliferácii spojivového tkaniva. Ťažká infiltrácia pečene. Slezina sa stáva hustejšou. Pri palpácii dochádza k intenzívnej bolesti. Po infarkte sleziny sa ozývajú trecie zvuky pobrušnice o postihnuté miesto. Možné zvýšenie teploty. Vysoká pravdepodobnosť poškodenia susedných orgánov: žalúdočný vred, zápal pohrudnice, krvácanie do oka alebo zápal pľúc. Obrovské množstvo kyseliny močovej, ktorá vzniká pri rozklade neutrofilov, prispieva k tvorbe kameňov v močových cestách.
3. Terminál – hladiny krvných doštičiek klesajú a vzniká anémia. Komplikácie sa objavujú vo forme infekcií a krvácania. Leukemoidná infiltrácia spôsobuje poškodenie srdca, obličiek a pľúc. Slezina zaberá väčšinu brušnej dutiny. Na koži sa objavujú husté, nebolestivé, vyvýšené ružové škvrny. Takto vyzerá nádorový infiltrát. Lymfatické uzliny sa zväčšujú v dôsledku tvorby nádorov typu sarkómu v nich. Nádory sarkoidného typu sa môžu objaviť a vyvinúť v akomkoľvek ľudskom orgáne alebo dokonca kosti. Objavujú sa príznaky subkutánneho krvácania. Vysoký obsah leukocytov vyvoláva rozvoj syndrómu hyperleukocytózy, pri ktorom je poškodený centrálny nervový systém. Pozorujú sa aj duševné poruchy a rozmazané videnie v dôsledku opuchu zrakového nervu.

Blastická kríza je akútne zhoršenie myeloidnej leukémie. Stav pacientov je vážny. Väčšinu času trávia v posteli, nevedia sa ani prevrátiť. Pacienti sú silne podvyživení a môžu trpieť silnými bolesťami kostí. Koža získa modrastý odtieň. Lymfatické uzliny sú kamenisté a zväčšené. Brušné orgány, pečeň a slezina, dosahujú maximálnu veľkosť. Ťažká infiltrácia postihuje všetky orgány, čo spôsobuje zlyhanie, čo vedie k smrti.

Príznaky ochorenia

Chronické obdobie trvá v priemere až 3 roky, v ojedinelých prípadoch - 10 rokov. Počas tejto doby pacient nemusí mať podozrenie na prítomnosť ochorenia. Málokedy pripisujú dôležitosť nenápadným príznakom, ako je únava, znížená schopnosť pracovať, pocit plného žalúdka. Pri vyšetrení sa odhalí zvýšenie veľkosti sleziny a zvýšená hladina granulocytov.

V počiatočných štádiách CML možno pozorovať pokles hemoglobínu v krvi. Objavuje sa normochromická anémia. Pri chronickej myeloidnej leukémii sa pečeň zväčšuje, rovnako ako slezina. Dochádza k zväčšeniu červených krviniek. Pri absencii lekárskej kontroly choroba urýchľuje svoj vývoj. Prechod do fázy zhoršenia môže byť indikovaný buď testami, alebo celkovým stavom pacienta. Pacienti sa rýchlo unavia, trpia častými závratmi, častejšie sa objavuje krvácanie, ktoré je ťažké zastaviť.

Liečba v neskorších štádiách neznižuje hladinu leukocytov. Pozoruje sa vzhľad blastových buniek a ich funkcie sa menia (charakteristický jav pre malígny nádor). U pacientov s CML je chuť do jedla znížená alebo úplne chýba.

Diagnostické opatrenia

Špecialista vykoná dôkladné vyšetrenie pacienta a zaznamená anamnézu do anamnézy. Ďalej lekár predpisuje klinické testy a iné krvné testy. Prvým indikátorom je zvýšenie granulocytov. Pre presnejšiu diagnózu sa odoberie malé množstvo kostnej drene a vykonajú sa histologické štúdie.

Konečný bod v diagnostike je určený testom reverznej transkripcie polymerázovej reťazovej reakcie na prítomnosť chromozómu Philadelphia.

Chronická myeloidná leukémia sa môže zamieňať s difúznou myelosklerózou. Pre presné určenie sa vykoná röntgenové vyšetrenie na určenie prítomnosti alebo neprítomnosti oblastí sklerózy na plochých kostiach.

Ako sa lieči myeloidná leukémia?

Liečba chronickej myeloidnej leukémie sa vykonáva nasledujúcimi spôsobmi:

• Transplantácia kostnej drene.
• Ožarovanie.
• Chemoterapia.
• Resekcia sleziny.
• Odstránenie leukocytov z krvi.

Chemoterapia sa vykonáva s takými liekmi, ako sú: Sprycel, Myelosana, Gleevec atď. Za najúčinnejšiu metódu sa považuje transplantácia kostnej drene. Po transplantácii musí pacient zostať v nemocnici pod dohľadom lekárov, pretože Takáto operácia zničí celý ľudský imunitný systém. Po určitom čase dôjde k úplnému zotaveniu.

Chemoterapia sa často dopĺňa ožarovaním, ak nemá požadovaný účinok. Gama žiarenie ovplyvňuje oblasť, kde sa nachádza chorá slezina. Tieto lúče zabraňujú rastu abnormálne sa vyvíjajúcich buniek.

Ak nie je možné obnoviť funkciu sleziny, pri blastickej kríze sa resekuje. Po operácii sa celkový vývoj patológie spomaľuje a medikamentózna liečba zvyšuje účinnosť.

Postup leukaferézy sa vykonáva na najvyššej možnej úrovni leukocytov. Postup je podobný plazmaferéze. Pomocou špeciálneho zariadenia sa z krvi odstránia všetky leukocyty.

Stredná dĺžka života s chronickou myeloidnou leukémiou

Väčšina pacientov zomiera v druhom alebo treťom štádiu ochorenia. Približne 8-12% zomiera po diagnóze chronickej myeloidnej leukémie v prvom roku. Po konečnom štádiu je prežitie 5-7 mesiacov. V prípade pozitívneho výsledku po terminálnom štádiu môže pacient prežiť asi rok.

Podľa štatistík je priemerná dĺžka života pacientov s CML pri absencii potrebnej liečby 2-4 roky. Použitie cytostatík v liečbe predlžuje život na 4-6 rokov. Transplantácia kostnej drene predlžuje život oveľa viac ako iné spôsoby liečby.

Donedávna sa všeobecne uznávalo, že chronická myeloidná leukémia je ochorenie, ktoré sa častejšie vyskytuje u starších mužov. Teraz lekári dospeli k záveru, že obeťami tohto ochorenia majú rovnakú šancu ženy aj muži. Prečo táto choroba vzniká, kto je ohrozený a dá sa vyliečiť?

Podstata choroby

V ľudskom tele je kostná dreň zodpovedná za procesy hematopoézy. Produkujú sa tam krvinky – červené krvinky, krvné doštičky a leukocyty. Najviac leukocytov obsahuje hemolymfa. Sú zodpovedné za imunitu. Chronická myeloidná leukémia vedie k zlyhaniu týchto procesov.

U človeka, ktorý trpí týmto typom leukémie, kostná dreň produkuje patologické leukocyty – onkológovia ich nazývajú blasty. Začnú sa nekontrolovateľne množiť a opúšťajú kostnú dreň skôr, než stihnú dozrieť. V podstate ide o „nezrelé“ leukocyty, ktoré nemôžu vykonávať ochranné funkcie.

Postupne sa cez cievy šíria do všetkých ľudských orgánov. Obsah normálnych bielych krviniek v plazme postupne klesá. Samotné výbuchy neumierajú – pečeň a slezina ich nedokážu zničiť. V dôsledku nedostatku leukocytov prestáva ľudský imunitný systém bojovať proti alergénom, vírusom a iným negatívnym faktorom.

Príčiny ochorenia

Vo veľkej väčšine prípadov je chronická myeloidná leukémia spôsobená génovou mutáciou – chromozomálnou translokáciou, ktorá sa bežne nazýva „chromozóm Philadelphia“.

Technicky možno proces opísať takto: chromozóm 22 stratí jeden z fragmentov, ktorý sa spojí s chromozómom 9. Fragment chromozómu 9 sa pripojí na chromozóm 22. To spôsobí poruchu génov a následne aj imunitného systému.

Odborníci tvrdia, že výskyt tohto typu leukémie ovplyvňujú aj:

• vystavenie žiareniu. Po jadrovom útoku na Hirošimu a Nagasaki výrazne vzrástol výskyt CML u obyvateľov japonských miest;
• vystavenie určitým chemikáliám - alkény, alkoholy, aldehydy. Fajčenie má negatívny vplyv na stav pacientov;
• užívanie určitých liekov - cytostatík, ak ich pacienti s rakovinou užívajú spolu s radiačnou terapiou;
• rádioterapia;
• dedičné genetické choroby - Klinefelterov syndróm, Downov syndróm;
• ochorenia vírusového pôvodu.

Dôležité! CML postihuje najmä ľudí nad 30-40 rokov a riziko vzniku ochorenia u nich stúpa s vekom, a to až do 80. roku života. U detí je diagnostikovaná veľmi zriedkavo.

Na 100 tisíc obyvateľov Zeme pripadá v priemere jeden až jeden a pol prípadov tohto ochorenia. U detí je toto číslo 0,1-0,5 prípadov na 100 tisíc ľudí.

Ako choroba postupuje?

Lekári rozlišujú tri štádiá vývoja chronickej myeloidnej leukémie:

• chronické štádium;
• stupeň zrýchlenia;
• terminálne štádium.

Prvá fáza zvyčajne trvá dva až tri roky a je najčastejšie asymptomatická. Prejav tohto ochorenia je atypický a nemusí sa líšiť od všeobecnej nevoľnosti. Choroba je diagnostikovaná náhodne, napríklad keď človek príde na všeobecný krvný test.

Prvými príznakmi ochorenia sú celková nevoľnosť, pocit plnosti v bruchu, ťažkosť v ľavom hypochondriu, znížená schopnosť pracovať, nízky hemoglobín. Pohmatom lekár zistí zväčšenú slezinu v dôsledku nádoru a krvný test odhalí nadbytok granulocytov a krvných doštičiek. Muži často zažívajú dlhé, bolestivé erekcie.

Slezina sa zväčšuje, človek má problémy s chuťou do jedla, rýchlo sa sýti a pociťuje bolesť vyžarujúcu do chrbta v ľavej časti brušnej dutiny.

Niekedy v počiatočnej fáze dochádza k narušeniu funkcie krvných doštičiek - zvyšuje sa ich hladina, zvyšuje sa zrážanlivosť krvi. U človeka sa vyvinie trombóza, ktorá je spojená s bolesťami hlavy a závratmi. Niekedy pacient pociťuje dýchavičnosť aj pri minimálnej fyzickej námahe.

Druhá, zrýchlená fáza nastáva, keď sa celkový stav človeka zhorší, príznaky sa zvýraznia a laboratórne testy zaznamenajú zmeny v zložení krvi.

Človek schudne, zoslabne, pociťuje závraty a krvácanie a stúpa teplota.

Telo produkuje stále viac myelocytov a bielych krviniek a v kostiach sa objavujú blasty. Telo na to reaguje uvoľnením histamínu, takže pacient začne pociťovať horúčku a svrbenie. Začína sa silno potiť, najmä v noci.

Trvanie fázy zrýchlenia je od jedného do jeden a pol roka. Niekedy sa človek začne cítiť zle až v druhom štádiu a k lekárovi ide, keď už choroba pokročila.

Tretia, terminálna fáza nastáva, keď choroba prejde do akútneho štádia.

Pri chronickej meyloidnej leukémii dochádza k blastickej kríze, keď bunky s patológiou takmer úplne nahradia zdravé v orgáne zodpovednom za hematopoézu.

Akútna forma chronickej myeloidnej leukémie má nasledujúce príznaky:

• silná slabosť;
• zvýšenie teploty na 39-40 stupňov;
• človek začne rýchlo chudnúť;
• pacient cíti bolesť kĺbov;
• hypohidróza;
• krvácania a krvácania.

Akútna myeloidná leukémia často vedie k infarktu sleziny – nádor zvyšuje riziko prasknutia sleziny.

Počet myeloblastov a lymfoblastov rastie. Výbuchy sa môžu zmeniť na zhubný nádor – myeloidný sarkóm.

Chronická myeloidná leukémia v treťom štádiu je nevyliečiteľná a iba paliatívna liečba predĺži život pacienta o niekoľko mesiacov.

Ako diagnostikovať chorobu?

Keďže choroba má spočiatku nešpecifické príznaky, často sa na ňu príde takmer náhodou, keď človek príde napríklad na všeobecný krvný test.

Ak má hematológ podozrenie na rakovinu, musí urobiť nielen prieskum a vyšetrenie lymfatických uzlín, ale aj prehmatať brucho, aby zistil, či je slezina zväčšená a či v nej nie je nádor. Na potvrdenie alebo vyvrátenie podozrení je subjekt poslaný na ultrazvukové vyšetrenie sleziny a pečene, ako aj na genetickú štúdiu.

Metódy diagnostiky chronickej myeloidnej leukémie:

• všeobecné a ;
• biopsia kostnej drene;
• cytogenetický a cytochemický výskum;
• Ultrazvuk brušných orgánov, MRI, CT.

Všeobecný podrobný krvný test vám umožňuje sledovať dynamiku vývoja všetkých jeho zložiek.

V prvej fáze určí hladinu „normálnych“ a „nezrelých“ bielych krviniek, granulocytov a krvných doštičiek.

Fáza zrýchlenia je charakterizovaná zvýšením hladiny leukocytov, zvýšením podielu „nezrelých“ leukocytov na 19 percent, ako aj zmenou hladiny krvných doštičiek.

Ak podiel blastov presiahne 20 percent a počet krvných doštičiek sa zníži, potom prišlo tretie štádium ochorenia.

Biochemická analýza pomôže určiť prítomnosť látok, ktoré sú charakteristické pre túto chorobu, v krvi. Hovoríme o kyseline močovej, vitamíne B12, transkobalamíne a iných. Biochémia určuje, či existujú poruchy vo fungovaní lymfoidných orgánov.

Ak má osoba chronickú myeloidnú leukémiu v krvi, dochádza k nasledovnému:

• výrazné zvýšenie;
• prevaha „nezrelých“ foriem leukocytov - blastové bunky, myelocyty, pro- a metamyelocyty.
• zvýšený obsah bazo- a eozinofilov.

Na stanovenie prítomnosti abnormálnych buniek je potrebná biopsia. Lekár pomocou špeciálnej ihly odoberá mozgové tkanivo (vhodným miestom na punkciu je stehenná kosť).

Cytochemické testovanie umožňuje rozlíšiť chronickú myeloidnú leukémiu od iných typov leukémie. Lekári pridávajú činidlá do krvi a tkaniva získaného z biopsie a sledujú, ako sa krvinky správajú.

Ultrazvuk a MRI poskytujú predstavu o veľkosti brušných orgánov. Tieto štúdie pomáhajú odlíšiť chorobu od iných typov leukémie.

Cytogenetický výskum pomáha nájsť abnormálne chromozómy v krvných bunkách. Táto metóda umožňuje nielen spoľahlivo diagnostikovať ochorenie, ale aj predvídať jeho vývoj. Na detekciu abnormálneho chromozómu alebo chromozómu „Philadelphia“ sa používa metóda hybridizácie.

Liečba choroby

Liečba chronickej myeloidnej leukémie má dva hlavné ciele: zmenšiť veľkosť sleziny a zastaviť tvorbu abnormálnych buniek v kostnej dreni.

Hematologickí onkológovia používajú štyri hlavné metódy liečby:

1. Liečenie ožiarením;
2. Transplantácia kostnej drene;
3. Splenektómia (odstránenie sleziny);
4. Leukaferéza.

Závisí od individuálnych charakteristík tela pacienta, ako aj od závažnosti ochorenia a symptómov.

V počiatočných štádiách liečby leukémie lekári predpisujú svojim pacientom lieky na posilnenie tela, vitamíny a vyváženú stravu. Človek musí dodržiavať aj rozvrh práce a odpočinku.

V prvých štádiách, ak sa hladina leukocytov zvýši, lekári často predpisujú svojim pacientom busulfán. Ak to prinesie výsledky, pacient sa presunie na udržiavaciu liečbu.

V neskorých fázach lekári používajú tradičné lieky: Cytosar, Myelosan, Dazanitib alebo moderné lieky ako Gleevec a Sprycel. Tieto lieky sú zamerané na onkogén. Spolu s nimi je pacientom predpísaný interferón. Mal by posilniť imunitný systém človeka.

Opatrne! Lekár predpisuje režim a dávkovanie liekov. Pacientovi je zakázané robiť to sám.

Chemoterapia zvyčajne prináša vedľajšie účinky. Užívanie liekov často vedie k tráviacim ťažkostiam, spôsobuje alergické reakcie a kŕče, znižuje zrážanlivosť krvi, vyvoláva neurózy a depresie a vedie k vypadávaniu vlasov.

Ak je ochorenie v progresívnej fáze, hematológovia predpisujú niekoľko liekov súčasne. Trvanie intenzívnej chemoterapie závisí od toho, ako rýchlo sa laboratórne hodnoty vrátia do normálu. Typicky musí pacient s rakovinou podstúpiť tri až štyri cykly chemoterapie ročne.

Ak užívanie cytostatík a chemoterapie neprináša výsledky a ochorenie pokračuje v progresii, hematológ odošle svojho pacienta na ožarovanie.

Indikácie pre to sú:

• zvýšenie nádoru v kostnej dreni;
• zväčšená slezina a pečeň;
• ak sa výbuchy dostanú do tubulárnych kostí.

Onkológ musí určiť režim a dávku žiarenia. Lúče ovplyvňujú nádor v slezine. To zastaví rast onkogénov alebo ich úplne zničí. Radiačná terapia tiež pomáha zmierniť bolesť kĺbov.

Ožarovanie sa používa v zrýchlenom štádiu ochorenia.

Transplantácia kostnej drene je jednou z najúčinnejších možností liečby. Zaručuje dlhodobú remisiu pre 70 percent pacientov.

Transplantácia kostnej drene je pomerne nákladná liečebná metóda. Pozostáva z niekoľkých etáp:

1. Výber darcu. Ideálnou možnosťou je, keď sa darcom stane blízky príbuzný onkologického pacienta. Ak nemá bratov a sestry, treba ho hľadať v špeciálnych databázach. Je to dosť ťažké, pretože šanca, že sa cudzie prvky zakorenia v tele pacienta, je menšia, ako keby bol darca členom jeho rodiny. Niekedy sa ním stáva samotný pacient. Lekári môžu transplantovať periférne bunky do jeho kostnej drene. Jediné riziko je spojené s vysokou pravdepodobnosťou, že sa tam dostanú blasty spolu so zdravými leukocytmi.
2. Príprava pacienta. Pred operáciou musí pacient podstúpiť chemoterapiu a ožarovanie. Tým sa zabije významná časť patologických buniek a zvýši sa šanca, že darcovské bunky sa v tele zakorenia.
3. Transplantácia. Darcovské bunky sa vstrekujú do žily pomocou špeciálneho katétra. Najprv sa pohybujú cez cievny systém, potom začnú pôsobiť v kostnej dreni. Po transplantácii lekár predpisuje antivírusové a protizápalové lieky, aby materiál darcu nebol odmietnutý.
4. Práca s imunitným systémom. Nie je možné okamžite pochopiť, či sa darcovské bunky zakorenili v tele. Po transplantácii by mali prejsť dva až štyri týždne. Keďže imunita osoby je na nule, je nariadené, aby zostal v nemocnici. Dostáva antibiotiká a je chránený pred kontaktom s infekčnými agens. V tomto štádiu sa telesná teplota pacienta zvyšuje a chronické ochorenia sa môžu zhoršiť.
5. Potransplantačné obdobie. Keď je zrejmé, že cudzie leukocyty boli prijaté kostnou dreňou, stav pacienta sa zlepšuje. Úplné zotavenie trvá niekoľko mesiacov a dokonca rokov. Po celú dobu musí byť človek pozorovaný onkológom a musí byť očkovaný, pretože jeho imunitný systém nebude schopný zvládnuť mnohé choroby. Pre ľudí s oslabeným imunitným systémom bola vyvinutá špeciálna vakcína.

Transplantácia sa zvyčajne vykonáva v prvej fáze.

Odstránenie sleziny alebo splenektómia sa používa v terminálnom štádiu, ak:

• došlo k infarktu sleziny alebo hrozí prasknutie;
• ak sa orgán zväčšil natoľko, že zasahuje do fungovania susedných brušných orgánov.

Čo je leukaferéza? Leukocytoferéza je postup zameraný na čistenie patologických leukocytov. Určité množstvo krvi pacienta sa pretlačí cez špeciálny prístroj, kde sa z nej odstránia rakovinové bunky.

Táto liečba zvyčajne dopĺňa chemoterapiu. Leukaferéza sa vykonáva, keď choroba postupuje.

Projekcie prežitia

Uzdravenie onkologického pacienta a jeho dĺžka života závisí od viacerých faktorov.

Pravdepodobnosť uzdravenia závisí od štádia, v ktorom bola diagnostikovaná chronická myeloidná leukémia. Čím skôr sa to urobí, tým lepšie.

Šance na uzdravenie sa znižujú, ak sú brušné orgány vážne zväčšené a vyčnievajú spod okrajov rebrového oblúka.

Negatívne príznaky zahŕňajú leukocytózu, trombocytopéniu a zvýšenie obsahu blastových buniek.

Čím viac prejavov a symptómov má pacient, tým menej priaznivá bude prognóza.

Pri včasnom zásahu dochádza v 70 percentách prípadov k remisii. Po vyliečení je veľká šanca, že pacient bude žiť ešte niekoľko desaťročí.

Smrť nastáva najčastejšie v akcelerovanom a terminálnom štádiu, asi sedem percent pacientov s chronickou myeloidnou leukémiou zomiera v prvom roku po diagnostikovaní CML. Príčiny smrti sú ťažké krvácanie a infekčné komplikácie v dôsledku oslabenej imunity.

Paliatívna terapia v poslednom štádiu po blastickej kríze predlžuje život pacienta maximálne o šesť mesiacov. Očakávaná dĺžka života pacienta s rakovinou sa počíta za rok, ak po blastickej kríze dôjde k remisii.

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015

Chronická myeloidná leukémia (C92.1)

Onkohematológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Odborná rada
RSE v RVC "Republikánske centrum"
rozvoj zdravotníctva"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny rozvoj
Kazašská republika
zo dňa 9. júla 2015
Protokol č.6

Názov protokolu: Chronická myeloidná leukémia

Chronická myeloidná leukémia (CML)- klonálny myeloproliferatívny proces, ktorý sa vyvíja v dôsledku malígnej transformácie v skorých hematopoetických prekurzoroch. Cytogenetickým markerom CML je získaná chromozomálna translokácia t(9;22), ktorá sa nazýva Philadelphia chromozóm (Ph+). K vzniku chromozómu Ph` dochádza v dôsledku výmeny genetického materiálu medzi chromozómami 9 a 22 t (9;22). V dôsledku prenosu genetického materiálu z 9. na 22. chromozóm sa na ňom vytvorí fúzny gén BCR-ABL.

Kód protokolu:

Kód ICD-10: C92.1 - chronická myeloidná leukémia

Dátum vypracovania protokolu: 2015

Skratky použité v protokole:
* - lieky zakúpené v rámci jednorazového dovozu
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie
TKI - inhibítory tyrozínkinázy
ELISA - enzýmová imunoanalýza
OAM - všeobecný rozbor moču
CBC - kompletný krvný obraz
BMT - transplantácia hematopoetických kmeňových buniek/kostnej drene
CML - chronická myeloidná leukémia
EKG - elektrokardiogram
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie
BCR - ABL - oblasť klastra bodu zlomu-Abelson
CCA - Komplexné chromozomálne aberácie
ELN – European Leukemia Net
FISH - Fluorescenčná in situ hybridizácia
RT-Q-PCR - Kvantitatívna reverzná transkripčná PCR v reálnom čase
Nested PCR - Nested polymerázová reťazová reakcia
HLA – ľudský leukocytový antigén (ľudský leukocytový antigén)
Ph - Philadelphia chromozóm
WHO - Svetová zdravotnícka organizácia.

Používatelia protokolu: terapeuti, všeobecní lekári, onkológovia, hematológovia.

Stupnica úrovne dôkazov

Úroveň dôkazov	Charakteristika štúdií, ktoré tvorili základ pre odporúčania
A	Kvalitná metaanalýza, systematický prehľad randomizovaných klinických štúdií (RCT) alebo veľká RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou skreslenia (++), ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
IN	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo Vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, výsledky ktoré možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
S	Kohortová alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+), ktorej výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu, alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nie sú možné priamo zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
D	Popis série puzdier resp
	Nekontrolované štúdium resp
	Odborný názor

Klasifikácia

Klinická klasifikácia:
Počas CML existujú 3 fázy: chronická, prechodná (fáza zrýchlenia) a terminálna fáza (blastická transformácia alebo blastická kríza). Kritériá pre fázy zrýchlenia a výbuchovej krízy sú uvedené v tabuľke.

Kritériá pre akceleračné fázy a blastickú krízu podľa WHO a ELN

možnosti	Fáza zrýchlenia		Fáza výbuchovej krízy
	SZO	ELN	SZO	ELN
Slezina	zvýšenie veľkosti napriek terapii	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné
Leukocyty	zvýšenie počtu leukocytov (>10x109l) v krvi napriek liečbe	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné
Výbuchy, %	10-19	15-29	≥20	≥30
bazofily, %	>20	>20	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné
Krvné doštičky, x 109/l	> 1000 nekontrolované terapiou <100 неконтролируемые терапией	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné
CCA/Ph+1	K dispozícii	K dispozícii	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné
Extramedulárne lézie2	Nepoužiteľné	Nepoužiteľné	K dispozícii	K dispozícii

1 - klonálne chromozomálne abnormality v Ph+ bunkách

2 - okrem pečene a sleziny, vrátane lymfatických uzlín, kože, centrálneho nervového systému, kostí a pľúc.

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Diagnostické kritériá na stanovenie diagnózy :
· prítomnosť chromozómu Philadelphia (vyvážená translokácia t(9;22) (q34; q11) podľa štandardnej cytogenetickej štúdie kostnej drene 1
· prítomnosť génu BCR-ABL v bunkách kostnej drene alebo periférnej krvi podľa molekulárno-genetických metód (FISH, real-time polymerázová reťazová reakcia);
· myeloproliferatívny syndróm – neutrofilná leukocytóza s posunom doľava k blastom (do 10 %) s prítomnosťou všetkých prechodných foriem (nedochádza k „leukemickému zlyhaniu“), bazofilno-eozinofilná asociácia, v niektorých prípadoch trombocytóza, v myelograme - hypercelulárna kostná dreň, hyperplázia erytroidného zárodku, splenomegália (u 50 % pacientov vo včasnej chronickej fáze).

Sťažnosti:
· slabosť;
· potenie;
· únava;
· horúčka nízkeho stupňa;
· chladenie;
bolesť kostí alebo kĺbov;
· strata váhy;
· hemoragické vyrážky vo forme petechií a ekchymóz na koži;
· epistaxa;
· menorágia;
· zvýšené krvácanie;
· zväčšené lymfatické uzliny;
· bolesť a ťažkosť v ľavej hornej časti brucha (zväčšená slezina);
· ťažkosť v pravom hypochondriu.

Anamnéza: mali by ste venovať pozornosť:
· dlhodobá slabosť;
· rýchla únava;
· časté infekčné ochorenia;
· zvýšené krvácanie;
· výskyt hemoragických vyrážok na koži a slizniciach;
· zväčšená pečeň, slezina.

Fyzikálne vyšetrenie:
· bledosť kože;
· hemoragické vyrážky – petechie, ekchymózy;
dýchavičnosť;
· tachykardia;
zväčšenie pečene;
· zväčšená slezina;
· zväčšené lymfatické uzliny.

1 - Približne v 5% prípadov CML môže chýbať chromozóm Philadelphia a diagnóza sa overuje len na základe molekulárno-genetických metód - FISH alebo polymerázovej reťazovej reakcie (detekcia chimérického génu BCR-ABL)

Diagnostika

Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne:
· UAC;

· myelogram;

· biochemický krvný test (kyselina močová);
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne:
· vyšetrenie kostnej drene metódou FISH (t(9;22)/BCR/ABL);

· ELISA na HIV markery;
· ELISA na markery vírusov herpetickej skupiny;
· Rehbergov-Tareevov test;
· OAM;
· koagulogram;

· typizácia HLA;
· EKG;
· Echo - kardiografia;
· CT vyšetrenie hrudných a brušných segmentov s kontrastom.

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odosielaní plánovanej hospitalizácie:
· UAC;
· krvná skupina a Rh faktor;
· biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, globulíny, hladina, kyselina močová, kreatinín, močovina, LDH, ALT, AST, celkový a priamy bilirubín);
· Ultrazvuk brušných orgánov a sleziny, periférnych lymfatických uzlín;
· Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
· CBC s počítaním krvných doštičiek a retikulocytov;
· biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, globulíny, hladiny IgA, IgM, IgG, kyselina močová, kreatinín, močovina, LDH, ALT, AST, celkový a priamy bilirubín);
· Ultrazvuk periférnych lymfatických uzlín, brušných orgánov vr. slezina;
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka;
· myelogram;
· cytogenetické vyšetrenie kostnej drene;
· vyšetrenie kostnej drene metódou FISH (t (9; 22)/BCR/ABL);
· ELISA a PCR na markery vírusovej hepatitídy;
· ELISA na HIV markery;
· EKG;
· Echokardiografia;
· Reberg-Tareevov test;
· OAM;
· koagulogram;
· krvná skupina a Rh faktor;
· HLA typizácia.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
· pro-BNP (atriálny natriuretický peptid) v krvnom sére;
· bakteriologické vyšetrenie biologického materiálu;
· cytologické vyšetrenie biologického materiálu;
· imunofenotypizácia periférnej krvi/kostnej drene pomocou prietokového cytofluorimetra (panel akútnej leukémie);
· histologické vyšetrenie bioptického materiálu (lymfatická uzlina, hrebeň bedrovej kosti);
· PCR pre vírusové infekcie (vírusová hepatitída, cytomegalovírus, vírus herpes simplex, vírus Epstein-Barrovej, vírus Varicella/Zoster);
RTG paranazálnych dutín;
· rádiografia kostí a kĺbov;
· FGDS;
· Dopplerov ultrazvuk ciev;
· bronchoskopia;
· kolonoskopia;
denné monitorovanie krvného tlaku;
· 24-hodinové monitorovanie EKG;
· spirografia.

Diagnostické opatrenia vykonávané v štádiu núdzovej lekárskej starostlivosti:
· zber sťažností a anamnézy;
· fyzikálne vyšetrenie.

Inštrumentálne štúdie:
· Ultrazvuk brušných orgánov, lymfatických uzlín: zvýšená veľkosť pečene, sleziny, periférna lymfadenopatia.
· CT vyšetrenie hrudného segmentu: na vylúčenie infiltrácie pľúcneho tkaniva.
· EKG: Porucha vedenia vzruchov v srdcovom svale.
· EchoCG: vylúčiť u pacientov srdcové chyby, arytmie a iné ochorenia sprevádzané poškodením častí srdca.
· FGDS: leukemická infiltrácia sliznice gastrointestinálneho traktu, ktorá môže spôsobiť ulcerózne lézie žalúdka, dvanástnika a gastrointestinálne krvácanie.
· Bronchoskopia: detekcia zdroja krvácania.

Indikácie pre konzultácie s odborníkmi:
· lekár pre RTG endovaskulárnu diagnostiku a liečbu - inštalácia centrálneho venózneho katétra z periférneho prístupu (PICC);
· hepatológ – na diagnostiku a liečbu vírusovej hepatitídy;
· gynekológ - tehotenstvo, metrorágia, menorágia, konzultácia pri predpisovaní kombinovaných perorálnych kontraceptív;
Dermatovenerológ – kožný syndróm
· špecialista na infekčné choroby – podozrenie na vírusové infekcie;
· kardiológ – nekontrolovaná hypertenzia, chronické srdcové zlyhávanie, poruchy srdcového rytmu a prevodu;
· neurológ akútna cerebrovaskulárna príhoda, meningitída, encefalitída, neuroleukémia;
· neurochirurg – akútna cievna mozgová príhoda, dislokačný syndróm;
· nefrológ (eferentológ) – zlyhanie obličiek;
· onkológ – podozrenie na solídne nádory;
otorinolaryngológ - na diagnostiku a liečbu zápalových ochorení vedľajších nosových dutín a stredného ucha;
· oftalmológ – porucha zraku, zápalové ochorenia oka a príveskov;
· proktológ - análna trhlina, paraproktitída;
· psychiater – psychóza;
· psychológ – depresia, anorexia a pod.;
· resuscitátor - liečba ťažkej sepsy, septického šoku, syndrómu akútneho poškodenia pľúc s diferenciačným syndrómom a terminálnymi stavmi, inštalácia centrálnych venóznych katétrov.
· reumatológ - Sweetov syndróm;
· hrudný chirurg – exsudatívna pleuristika, pneumotorax, pľúcna zygomykóza;
· transfuziológ – na výber transfúznych médií v prípade pozitívneho nepriameho antiglobulínového testu, neúčinných transfúzií, akútnej masívnej straty krvi;
· urológ – infekčné a zápalové ochorenia močového systému;
· ftiziater – podozrenie na tuberkulózu;
· chirurg – chirurgické komplikácie (infekčné, hemoragické);
· maxilofaciálny chirurg – infekčné a zápalové ochorenia zubnofaciálneho systému.

Laboratórna diagnostika

Laboratórny výskum:
· Všeobecná analýza krvi: počítajú sa leukocyty, erytrocyty a krvné doštičky. Charakterizovaná absolútnou neutrofilnou leukocytózou s posunom jadrového vzorca doľava (na promyelocyty alebo blasty), absenciou leukemického zlyhania, bazofilno-eozinofilnou asociáciou. Na začiatku ochorenia môže byť hladina hemoglobínu v normálnych hraniciach alebo zvýšená a môže sa pozorovať mierna trombocytóza. V akceleračnej fáze a blastickej kríze sa môže vyvinúť trombocytopénia a anémia.
· Chémia krvi: dochádza k zvýšeniu aktivity LDH, hyperurikémii.
· Morfologická štúdia: aspirát kostnej drene vykazuje hypercelulárnu kostnú dreň, zvýšený počet blastov, bazofilov a eozinofilov.
· Imunofenotypizácia: sa vykonáva na stanovenie imunofenotypu blastov, keď sú v nadbytku (viac ako 20-30%).

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza.
Diagnóza chronickej myeloidnej leukémie v klasických prípadoch nie je náročná. Ťažkosti zvyčajne vznikajú v počiatočnom období ochorenia, keď ešte nie sú jasné leukemické zmeny v krvi a výrazné známky systémovej metaplázie v orgánoch.
Hlavným patognomickým znakom ochorenia je detekcia chromozómu Philadelphia (t(9;22)) a chimérického génu BCR/ABL v cytogenetickej štúdii.
Diferenciálna diagnostika sa môže uskutočniť s leukemoidnou reakciou myeloidného typu, ktorá sa vyskytuje pri rôznych infekciách (sepsa, tuberkulóza) a niektorých nádoroch (Hodgkinov lymfóm, solídne nádory), ako aj pri iných chronických myeloproliferatívnych ochoreniach. Hlavné diagnostické kritériá pre chronickú myeloidnú leukémiu sú:

• prítomnosť anémie, ktorá nie je charakteristická pre leukemoidnú reakciu;
• zvýšenie počtu bazofilov a eozinofilov v leukograme;
• niekedy hypertrombocytóza;
• údaje myelogramu, ktoré sa pri myeloidnej leukémii vyznačujú zvýšením počtu myelokaryocytov a prudkým posunom doľava, zatiaľ čo v prípade leukemoidnej reakcie je myelogram málo zmenený;
• dynamiku krvného obrazu (leukemoidná reakcia zvyčajne vymizne s odstránením príčiny, ktorá ju vyvolala, pričom zmeny v krvi s myeloidnou leukémiou plynule progredujú).

Vo fáze blastickej krízy je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku akútnej leukémie. Trvanie procesu, ako aj stupeň metaplázie v orgánoch v týchto prípadoch nie sú rozhodujúcim kritériom, ak vezmeme do úvahy na jednej strane možnosť skorej exacerbácie chronickej leukémie pri známych ťažkostiach vznikajú pri určovaní času vzniku a trvania ochorenia a na druhej strane prítomnosť akútnej leukémie s protrahovaným priebehom, pri ktorej sú výrazne zväčšené pečeň a slezina. V takýchto prípadoch sú referenčnými bodmi pre diferenciálnu diagnostiku niektoré rozdiely v krvnom obraze:

• prítomnosť intermediárnych foriem medzi „výkonnými“ elementmi a zrelými granulocytmi pri chronickej myelóze, zatiaľ čo akútna leukémia je charakterizovaná „leukemickým zadrhávaním“;
• prítomnosť eozinofilno-bazofilnej asociácie, ktorá chýba pri akútnej leukémii;
• hypertrombocytóza, niekedy pozorovaná pri chronickej myelóze, zatiaľ čo pri akútnej leukémii je trombocytopénia od samého začiatku.

Pre diferenciálnu diagnostiku chronických myeloproliferatívnych ochorení (idiopatická myelofibróza, erytrémia) zohrávajú rozhodujúcu úlohu cytogenetické a molekulárne genetické štúdie.

Liečba

Ciele liečby:
· získanie hematologickej remisie, cytogenetickej a molekulárnej odpovede.

Taktika liečby:

Nemedikamentózna liečba.
režim: všeobecná bezpečnosť.
Diéta: pacientom s neutropéniou sa neodporúča dodržiavať určitú diétu ( úroveň dôkazov B).

Podpora transfúzie
Profylaktické transfúzie vírusom inaktivovaných aferézou, výhodne ožiarených krvných doštičiek, sa vykonávajú, keď je trombocytopénia menšia ako 10x109/l alebo na úrovni nižšej ako 20x109/l v prítomnosti horúčky alebo plánovaných invazívnych zákrokov. (Úroveň dôkazu D)
U pacientov rezistentných na transfúzie trombocytov je nevyhnutný skríning HLA protilátok a individuálny výber trombocytov.
Transfúzia leukofiltrovaných, najlepšie ožiarených, červených krviniek sa uskutočňuje pri zlej znášanlivosti anémie (slabosť, závraty, tachykardia), najmä pri pokojových symptómoch. (Úroveň dôkazu D)
Indikácie transfúznej terapie sú určené predovšetkým klinickými prejavmi individuálne pre každého pacienta s prihliadnutím na vek, sprievodné ochorenia, znášanlivosť chemoterapie a vývoj komplikácií v predchádzajúcich štádiách liečby.
Laboratórne indikátory na určenie indikácií majú pomocnú hodnotu, hlavne na posúdenie potreby profylaktických transfúzií trombocytového koncentrátu.
Indikácie pre transfúziu závisia aj od času po chemoterapii - berie sa do úvahy predpokladaný pokles ukazovateľov v najbližších dňoch.
Hmotnosť/suspenzia červených krviniek (úroveň dôkazu)D):
· Hladiny hemoglobínu nie je potrebné zvyšovať, pokiaľ normálne rezervy a kompenzačné mechanizmy postačujú na uspokojenie potreby kyslíka v tkanivách;
· Existuje len jedna indikácia na transfúziu médií s obsahom červených krviniek pri chronickej anémii – symptomatická anémia (prejavuje sa tachykardiou, dýchavičnosťou, angínou pectoris, synkopou, denovou depresiou alebo eleváciou ST);
· Hladina hemoglobínu nižšia ako 30 g/l je absolútnou indikáciou pre transfúziu červených krviniek;
· Pri absencii dekompenzovaných ochorení kardiovaskulárneho systému a pľúc môžu byť hladiny hemoglobínu indikáciou na profylaktickú transfúziu červených krviniek pri chronickej anémii:

Koncentrát krvných doštičiek (úroveň dôkazu)D):
· Ak hladina krvných doštičiek klesne na menej ako 10 x 10 9 / l, vykoná sa aferézna transfúzia krvných doštičiek, aby sa ich hladina udržala nie nižšia ako 30-50 x 10 9 / l, najmä v prvých 10 dňoch kurzu.
· Pri vysokom riziku hemoragických komplikácií (vek nad 60 rokov, zvýšenie hladiny kreatinínu viac ako 140 µmol/l) je potrebné udržiavať hladinu trombocytov nad 20 x 10 9 / l.

Čerstvo zmrazená plazma (úroveň dôkazu)D):
· FFP transfúzie sa vykonávajú u pacientov s krvácaním alebo pred invazívnymi intervenciami;
· Pacienti s INR ³2,0 (pre neurochirurgické intervencie ³1,5) sa považujú za kandidátov na transfúziu FFP pri plánovaní invazívnych zákrokov.

Medikamentózna liečba:
Počas vyšetrenia, kým sa nedostanú výsledky cytogenetickej štúdie potvrdzujúce prítomnosť Ph+ chromozómu v bunkách kostnej drene, je pacientovi predpísaná hydroxymočovina. Dávka liečiva sa určuje s prihliadnutím na počet leukocytov a hmotnosť pacienta. Pri leukocytóze viac ako 100 x 10 9 / l sa hydrea predpisuje v dávke 50 mcg / kg denne. Následne pri znížení počtu leukocytov v krvi sa dávka hydrea zníži: pri leukocytóze 40-100 x 10 9 /l sa predpisuje 40 mg/kg, pri 20-40 x 10 9 /l - 30 mg/. kg, pre 5 - 20 x 10 9 / l - 20 mg/kg denne.
Imatinib sa môže začať podávať pri akomkoľvek počte bielych krviniek. Imatinib sa predpisuje (v chronickej fáze) v dávke 400 mg/deň perorálne po jedle.
Na dosiahnutie stabilných výsledkov musí byť užívanie imatinibu konštantné a dlhodobé. Dávky imatinibu sa upravujú v závislosti od závažnosti komplikácií. U tohto pacienta je potrebné vziať do úvahy toxicitu terapie (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Stupnica hematologickej toxicity

Index	STUPEŇ TOXICITY
	0	1	2	3	4
Leukocyty	≥4,0×109 /l	3,0-3,9	2,0-2,9	1,0-1,9	<1,0
Krvné doštičky	Norm	75,0 je normálne	50-74,9	25,0-49,0	Menej ako 25
Hemoglobín	Norm	100 je normálne	80-100	65-79	Menej ako 65
Granulocyty	≥2,0×109 /l	1,5-1,9	1,0-1,4	0,5-0,9	Menej ako 0,5

V chronickej fáze CML sa liek užíva nepretržite. Ak sa vyvinie závažná hematologická toxicita 3. stupňa, je potrebné vykonať prestávky v liečbe.
Liečba sa obnoví po obnovení klinických a hematologických parametrov (neutrofily >1,5 tisíc/μl, krvné doštičky >75 tisíc/μl). Po zmiernení toxicity sa liečba imatinibom obnoví v dávke 400 mg, ak je prestávka v liečbe kratšia ako 2 týždne. Pri opakovaných epizódach cytopénie alebo ich trvaní dlhšie ako 2 týždne možno dávku imatinibu znížiť na 300 mg/deň. Ďalšie zníženie dávky imatinibu sa neodporúča, pretože nie je možné dosiahnuť jeho terapeutickú koncentráciu v krvi. Preto sa pri opakovaných epizódach cytopénie robia prestávky v liečbe imatinibom. Keď sa klinické a hematologické parametre stabilizujú do 1-3 mesiacov, je potrebné zvážiť opätovné nasadenie lieku v dávke 400 mg/deň.
Pacienti, ktorí predtým dostávali dlhodobo busulfán, odporúča sa pokračovať v užívaní busulfán(prechod na liečbu imatinibom je neúčinný vzhľadom na možnosť rozvoja myelosupresie).
Taktika liečby pre pacientov v prípade intolerancie na imatinib alebo nedostatočnej odpovede na liečbu, ako aj v akceleračnej fáze a blastickej kríze sú uvedené v tabuľke 2, kritériá odpovede v tabuľkách 4 a 5.

Chronická fáza
1. riadok	Všetci pacienti	Imatinib4 400 mg denne
2. riadok (po imatinibe)	Toxicita, intolerancia	Dasatinib alebo Nilotinib
	Suboptimálna odozva	Pokračujte v podávaní imatinibu v rovnakých alebo vyšších dávkach, dasatinibu alebo nilotinibu
	Žiadna odpoveď	Dasatinib alebo nilotinib Allo-HSCT pri progresii do akcelerovanej alebo blastickej krízy a v prítomnosti mutácie T315I
3. riadok	Suboptimálna odpoveď na dasatinib alebo nilotinib	Pokračujte v dasatinibe alebo nilotinibe. V prípade predchádzajúcej rezistencie na imatinib, prítomnosti mutácií u pacientov so skóre EBMT≤2, zvážiť možnosť alloBMT
	Nedostatočná odpoveď na dasatinib alebo nilotinib	alloBMT
Fáza zrýchlenia a výbuchu
1. línia terapie	Pacienti, ktorí nedostávali TKI	Imatinib 600 mg alebo 800 mg alebo dasatinib 140 mg alebo nilotinib 400 mg x 2-krát denne, po ktorom nasleduje alloBMT
2. línia terapie	Pacienti, ktorí predtým dostávali imatinib	AlloBMT, nilotinib alebo dasatinib

4 U vysokorizikových pacientov v chronickej fáze CML je možné použiť nilotinib a dasatinib v prvej línii terapie (so skóre >1,2 podľa Socal et al, >1480 podľa EURO, >87 podľa EUTOS – kalkulačka na výpočet bodov http://www .leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html, alebo http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score /index_eng.html). Liečivo sa vyberá podľa nasledujúcej schémy (úroveň dôkazovD) .

Dávky liekov(úroveň dôkazu A):
Imatinib 400 mg/deň;
Nilotinib 300 mg/deň;
· Dasatinib 100 mg/deň.

Medikamentózna liečba poskytovaná ambulantne:
− zoznam základných liekov s uvedením formy uvoľňovania (so 100% pravdepodobnosťou použitia):

Antineoplastické a imunosupresívne lieky
− imatinib 100 mg, kapsuly;
− nilotinib 200 mg, kapsuly;
− dasatinib* 70 mg, tablety;
− hydroxymočovina 500 mg, kapsuly;
- alopurinol 100 mg, tablety.

Lieky, ktoré oslabujú toxický účinok protirakovinových liekov
· filgrastím, injekčný roztok 0,3 mg/ml, 1 ml;
· ondansetron, injekčný roztok 8 mg/4 ml.

Antibakteriálne látky
Azitromycín, tableta/kapsula, 500 mg;
· amoxicilín/kyselina klavulánová, filmom obalená tableta, 1000 mg;
Levofloxacín, tableta, 500 mg;
· moxifloxacín, tableta, 400 mg;
Ofloxacín, tableta, 400 mg;
· tableta ciprofloxacínu, 500 mg;
· metronidazol, tableta, 250 mg;
· metronidazol, dentálny gél 20g;
· erytromycín, tableta 250 mg.

· anidulafungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 100 mg/injekčná liekovka;
vorikonazol, tableta, 50 mg;

· klotrimazol, roztok na vonkajšie použitie 1% 15ml;
Flukonazol, kapsula/tableta 150 mg.

· acyklovir, tableta, 400 mg;



Famciclovir, tablety, 500 mg.

· sulfametoxazol/trimetoprim, tableta 480 mg.

Roztoky používané na korekciu porúch vo vodnej, elektrolytovej a acidobázickej rovnováhe

· dextróza, infúzny roztok 5% 250ml;
· chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500ml.

· heparín, injekčný roztok 5000 IU/ml, 5 ml; (na preplachovanie katétra)


· rivaroxaban, tableta.
kyselina tranexamová, kapsula/tableta 250 mg;

· ambroxol, roztok na perorálne podanie a inhaláciu, 15 mg/2 ml, 100 ml;

· atenolol, tableta 25 mg;
· kyselina acetylsalicylová, 50 mg, 100 mg, tablety



· drotaverín, tableta 40 mg;

laktulóza, sirup 667 g/l, 500 ml;

Lizinopril, 5 mg tableta;
· metylprednizolón, tableta, 16 mg;

· omeprazol, kapsula 20 mg;

Prednizolón, tableta, 5 mg;


· torasemid, tableta 10 mg;
· fentanyl, terapeutický transdermálny systém 75 mcg/h; (na liečbu chronickej bolesti u pacientov s rakovinou)

· chlórhexidín, roztok 0,05% 100ml;

Liečba drogami poskytovaná na ústavnej úrovni:
- zoznam základných liekov s uvedením formy uvoľňovania (so 100 % pravdepodobnosťou použitia):
· imatinib 100 mg, kapsuly;
· nilotinib 200 mg, kapsuly;
· dasatinib* 70 mg, tablety;
· Hydroxymočovina 500 mg, kapsuly.

- zoznam ďalších liekov s uvedením formy uvoľňovania (pravdepodobnosť použitia menej ako 100 %):

Lieky, ktoré oslabujú toxický účinok protirakovinových liekov:
. filgrastim, injekčný roztok 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, injekčný roztok 8 mg/4 ml;
. alopurinol 100 mg, tablety.

Antibakteriálne látky:
Azitromycín, tableta/kapsula, 500 mg; lyofilizovaný prášok na prípravu roztoku na intravenóznu infúziu, 500 mg;
· amikacín, prášok na injekciu, 500 mg/2 ml alebo prášok na injekčný roztok, 0,5 g;
· amoxicilín/kyselina klavulánová, filmom obalená tableta, 1000 mg; prášok na prípravu roztoku na intravenózne a intramuskulárne podanie 1000 mg + 500 mg;
· vankomycín, prášok/lyofilizát na infúzny roztok 1000 mg;
· gentamicín, injekčný roztok 80 mg/2 ml 2 ml;
· imipinem, cilastatín prášok na infúzny roztok, 500 mg/500 mg;
· kolistimetát sodný*, lyofilizát na prípravu infúzneho roztoku, 1 milión jednotiek/fľaša;
Levofloxacín, infúzny roztok 500 mg/100 ml; tableta, 500 m;
linezolid, infúzny roztok 2 mg/ml;
· meropeném, lyofilizát/prášok na injekčný roztok 1,0 g;
· metronidazol, tableta, 250 mg, infúzny roztok 0,5 % 100 ml, dentálny gél 20 g;
· moxifloxacín, tableta, 400 mg, infúzny roztok 400 mg/250 ml;
· ofloxacín, tableta, 400 mg, infúzny roztok 200 mg/100 ml;
· piperacilín, tazobaktám prášok na injekčný roztok 4,5 g;
tigecyklín*, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 50 mg/fľaša;
Tikarcilín/kyselina klavulanová, lyofilizovaný prášok na prípravu infúzneho roztoku 3000 mg/200 mg;
cefepim, prášok na injekčný roztok 500 mg, 1 000 mg;
· cefoperazón, sulbaktám prášok na injekčný roztok 2 g;
· ciprofloxacín, infúzny roztok 200 mg/100 ml, 100 ml, 500 mg tableta;
· erytromycín, tableta 250 mg;
Ertapeném lyofilizát, na prípravu roztoku na intravenózne a intramuskulárne injekcie 1 g.

Antifungálne lieky
· amfotericín B*, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 50 mg/injekčná liekovka;
· anidulofungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 100 mg/injekčná liekovka;
vorikonazol, prášok na infúzny roztok 200 mg/fľaša, tableta 50 mg;
· itrakonazol, perorálny roztok 10 mg/ml 150,0;
· kaspofungín, lyofilizát na prípravu infúzneho roztoku 50 mg;
· klotrimazol, krém na vonkajšie použitie 1% 30g, 15ml;
· mikafungín, lyofilizovaný prášok na prípravu injekčného roztoku 50 mg, 100 mg;
· flukonazol, kapsula/tableta 150 mg, infúzny roztok 200 mg/100 ml, 100 ml.

Antivírusové lieky
· acyklovir, krém na vonkajšie použitie, 5% - 5,0, tableta 400 mg;
· acyklovir, prášok na infúzny roztok, 250 mg;
· acyklovir, krém na vonkajšie použitie, 5% - 5,0;
· valaciklovir, tableta, 500 mg;
· valganciklovir, tableta, 450 mg;
· ganciklovir*, lyofilizát na infúzny roztok 500 mg;
Famciclovir, tablety, 500 mg č.14.

Lieky používané na pneumocystózu
· sulfametoxazol/trimetoprim, koncentrát na infúzny roztok (80 mg+16 mg)/ml, 5 ml, 480 mg tableta.

Ďalšie imunosupresívne lieky:
· dexametazón, injekčný roztok 4 mg/ml 1 ml;
· metylprednizolón, tableta, 16 mg, injekčný roztok, 250 mg;
· prednizolón, injekčný roztok 30 mg/ml 1 ml, tableta 5 mg.

Roztoky používané na korekciu porúch vody, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, parenterálna výživa
· albumín, infúzny roztok 10 %, 100 ml, 20 % 100 ml;
· voda na injekciu, injekčný roztok 5 ml;
· dextróza, infúzny roztok 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· chlorid draselný, roztok na intravenózne podanie 40 mg/ml, 10 ml;
· glukonát vápenatý, injekčný roztok 10%, 5 ml;
· chlorid vápenatý, injekčný roztok 10% 5ml;
· síran horečnatý, injekčný roztok 25% 5 ml;
· manitol, injekčný roztok 15% -200,0;
· chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500ml, 250ml;
· chlorid sodný, chlorid draselný, infúzny roztok octanu sodného vo fľaši 200 ml, 400 ml, 200 ml;
· chlorid sodný, chlorid draselný, infúzny roztok octanu sodného 400 ml;
· chlorid sodný, chlorid draselný, infúzny roztok hydrogénuhličitanu sodného 400 ml;
L-alanín, L-arginín, glycín, L-histidín, L-izoleucín, L-leucín, L-lyzín hydrochlorid, L-metionín, L-fenylalanín, L-prolín, L-serín, L-treonín, L-tryptofán , L-tyrozín, L-valín, trihydrát octanu sodného, ​​pentihydrát glycerofosfátu sodného, ​​chlorid draselný, hexahydrát chloridu horečnatého, glukóza, dihydrát chloridu vápenatého, zmes emulzie olivového a sójového oleja pre inf.: trojkomorové nádoby 2 l;
· hydroxyetylškrob (pentaškrob), infúzny roztok 6 % 500 ml;
· aminokyselinový komplex, emulzia na infúziu obsahujúca zmes olivového a sójového oleja v pomere 80:20, roztok aminokyselín s elektrolytmi, roztok dextrózy, s celkovým obsahom kalórií 1800 kcal 1 500 ml trojdielna nádoba .

Lieky používané na intenzívnu starostlivosť (kardiotonické lieky na liečbu septického šoku, svalové relaxanciá, vazopresory a anestetiká):
· aminofylín, injekčný roztok 2,4 %, 5 ml;
· amiodarón, injekčný roztok, 150 mg/3 ml;
· atenolol, tableta 25 mg;
· atrakurium besylát, injekčný roztok, 25 mg/2,5 ml;
· atropín, injekčný roztok, 1 mg/ml;
· diazepam, roztok na intramuskulárne a intravenózne použitie 5 mg/ml 2 ml;
· dobutamín*, injekčný roztok 250 mg/50,0 ml;
· dopamín, roztok/koncentrát na prípravu injekčného roztoku 4 %, 5 ml;
· jednoduchý inzulín;
· ketamín, injekčný roztok 500 mg/10 ml;
· morfín, injekčný roztok 1% 1 ml;
· norepinefrín*, injekčný roztok 20 mg/ml 4,0;
· pipekuróniumbromid, lyofilizovaný prášok na injekciu 4 mg;
· propofol, emulzia na intravenózne podanie 10 mg/ml 20 ml, 50 ml;
· rokuróniumbromid, roztok na intravenózne podanie 10 mg/ml, 5 ml;
· tiopental sodný, prášok na prípravu roztoku na intravenózne podanie 500 mg;
· fenylefrín, injekčný roztok 1% 1ml;
· fenobarbital, tableta 100 mg;
normálny ľudský imunoglobulín, infúzny roztok;
· epinefrín, injekčný roztok 0,18% 1 ml.

Lieky ovplyvňujúce systém zrážania krvi
· kyselina aminokaprónová, roztok 5% -100 ml;
. anti-inhibítorový koagulačný komplex, lyofilizovaný prášok na prípravu injekčného roztoku, 500 IU;
. kyselina acetylsalicylová, 50 mg, 100 mg, tablety
· heparín, injekčný roztok 5000 IU/ml, 5 ml;
· hemostatická špongia, veľkosť 7*5*1, 8*3;
· nadroparín, injekčný roztok v naplnených injekčných striekačkách, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
· enoxaparín, injekčný roztok v injekčných striekačkách 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Iné lieky
· bupivakaín, injekčný roztok 5 mg/ml, 4 ml;
· lidokaín, injekčný roztok, 2 %, 2 ml;
· prokaín, injekčný roztok 0,5 %, 10 ml;
· normálny roztok ľudského imunoglobulínu na intravenózne podanie 50 mg/ml – 50 ml;
· omeprazol, kapsula 20 mg, lyofilizovaný prášok na prípravu injekčného roztoku 40 mg;
· famotidín, lyofilizovaný prášok na prípravu injekčného roztoku 20 mg;
Ambroxol, injekčný roztok - 15 mg/2 ml, roztok na perorálne podanie a inhaláciu - 15 mg/2 ml, 100 ml;
· amlodipín, tableta/kapsula 5 mg;
· acetylcysteín, prášok na prípravu roztoku na perorálne podanie, 3 g;
· heparín, gél v tube 100 000 jednotiek 50 g;
· dexametazón, očné kvapky 0,1 % 8 ml;
Difenhydramín, injekčný roztok 1% 1 ml;
· drotaverín, injekčný roztok 2%, 2 ml;
· kaptopril, tableta 50 mg;
· ketoprofén, injekčný roztok 100 mg/2ml;
laktulóza, sirup 667 g/l, 500 ml;
· chloramfenikol, sulfadimetoxín, metyluracil, trimekaínová masť na vonkajšie použitie 40g;
Lizinopril, 5 mg tableta;
· metyluracil, masť na lokálne použitie v tube 10% 25g;
· nafazolín, kvapky do nosa 0,1% 10ml;
· nicergolín, lyofilizát na prípravu injekčného roztoku 4 mg;
· povidon-jód, roztok na vonkajšie použitie 1 l;
· salbutamol, roztok pre rozprašovač 5 mg/ml-20 ml;
· dioktaedrický smektit, prášok na prípravu suspenzie na perorálne podanie 3,0 g;
· spironolaktón, kapsula 100 mg;
· tobramycín, očné kvapky 0,3% 5ml;
· torasemid, tableta 10 mg;
· tramadol, injekčný roztok 100 mg/2ml;
tramadol, kapsula 50 mg, 100 mg;
· fentanyl, terapeutický transdermálny systém 75 mcg/h (na liečbu chronickej bolesti u pacientov s rakovinou);
· kyselina listová, tableta, 5 mg;
· furosemid, injekčný roztok 1% 2 ml;
· chloramfenikol, sulfadimetoxín, metyluracil, trimekaínová masť na vonkajšie použitie 40g;
· chlórhexidín, roztok 0,05% 100ml
· chloropyramín, injekčný roztok 20 mg/ml 1 ml.

Medikamentózna liečba poskytovaná v núdzovom štádiu: sa nevykonáva.

Iné typy liečby:

Ďalšie typy liečby poskytované ambulantne: neuplatňujú.

Ďalšie typy liečby poskytované na ústavnej úrovni:

Transplantácia hematopoetických kmeňových buniek.
Alogénna transplantácia hematopoetických kmeňových buniek môže viesť k vyliečeniu pacientov s CML. Tento typ liečby je však použiteľný u niekoľkých pacientov s CML vzhľadom na vysoké riziko komplikácií a úmrtnosti.
Pri stanovení diagnózy a počas liečby pacientov s CML je potrebné brať do úvahy prognostické faktory, ktoré určujú dĺžku života a prognózu pacientov.
Pred začatím liečby sa má vypočítať relatívne riziko u pacientov s CML.

Prognostické skóre pre pacientov s CML:

	Socal a kol.	EURO	EUTOS [21 ]
Vek (roky)	0,116 (vek-43,4)	0,666, ak je viac ako 50	Nepoužité
Rozmery sleziny (cm) palpáciou pod rebrovým oblúkom	0,345 x (slezina-7,51)	0,042 x veľkosť slezina	Veľkosť 4x slezina
Krvné doštičky (x109 /l)	0,188 x [(trombocyty/700) 2 −0,563]	1,0956, ak krvné doštičky ≥1500	Nepoužité
Výbuchy v krvi, %	0,887 × (výbuchy-2,1)	0,0584 x výbuchov	Nepoužité
Bazofily v krvi, %	Nepoužité	0,20399, ak sú bazofily viac ako 3	7 x bazofily
Eozinofily v krvi, %	Nepoužité	0,0413 x eozinofily	Nepoužité
Relatívne riziko	Exponent sumy	Suma x 1000	Sum
Krátky	<0,8	≤780	≤87
Stredne pokročilý	0,8-1,2	781-1480	Nepoužité
Vysoká	>1,2	>1480	>87

Prognostická škála pravdepodobnosti odpovede na lieky TKI 2. generácie podľa Hammersmitha

Iné typy liečby poskytované počas pohotovostnej lekárskej starostlivosti: neuplatňujú.

Chirurgická intervencia:

Chirurgický zákrok poskytovaný ambulantne: sa nevykonáva.

Chirurgická intervencia poskytovaná v nemocničnom prostredí:
S rozvojom infekčných komplikácií a život ohrozujúceho krvácania môžu pacienti podstúpiť chirurgické zákroky z núdzových indikácií.

Ukazovatele účinnosti liečby

Kritériá odpovede na liečbu a monitorovanie.

Kategória odpovede	Definícia	Monitorovanie
Hematologické Plný	Krvné doštičky<450х10 9 /л Leukocyty<10 х10 9 /л Žiadne nezrelé granulocyty, bazofily<5% Slezina nie je hmatateľná	Pri počiatočnej diagnóze, potom každých 15 dní, kým sa nedosiahne úplná hematologická odpoveď, potom každé 3 mesiace
Cytogenetické Úplné (CCgR) 5 Čiastočné (PCgR) Malý Minimum Nie	Žiadne metafázy s Ph 1-35% Ph+ metafázy 36-65% Ph+ metafázy 66-95% Ph+ metafázy >95% Ph+ metafázy	Pri diagnóze, po 3 mesiacoch, 6 mesiacoch, potom každých 6 mesiacov, kým sa nedosiahne CCgR, potom každých 12 mesiacov, ak nie je dostupné pravidelné molekulárne monitorovanie. Vyšetrenie sa má vykonať vždy v prípadoch zlyhania liečby (primárna alebo sekundárna rezistencia) a v prípadoch nevysvetliteľnej anémie, trombocytopénie a leukopénie.
Molekulárna Úplné (CMR) Veľké (MMR)	BCR-ABL mRNA transkript nie je detekovaný kvantitatívnou RT-PCR a/alebo nested PCR v dvoch vzorkách krvi s primeranou kvalitou (citlivosť > 104) Pomer BCR-ABL k ABL ≤ 0,1 % v medzinárodnom meradle	RT-Q-PCR: každé 3 mesiace, kým sa nedosiahne MMR, potom aspoň raz za 6 mesiacov Mutačná analýza: vykonáva sa v prípade suboptimálnej odpovede alebo zlyhania liečby, vždy pred zmenou na inú TKI

5 Ak je počet metafáz nedostatočný, stupeň cytogenetickej odpovede možno posúdiť pomocou výsledkov FISH (najmenej 200 jadier). CCgR s BCR-ABL pozitívnymi jadrami<1%.

Určenie optimálnych, suboptimálnych odpovedí a zlyhania liečby u primárnych pacientov s chronickou fázou CML užívajúcich imatinib 400 mg/deň.

čas	Optimálna odpoveď	Suboptimálna odozva	Zlyhanie liečby	Pozor!
Primárna diagnóza	-	-	-	Vysoké riziko CCA/Ph+
3 mesiace	CHR, aspoň malá cytogenetická odpoveď	Žiadna cytogenetická odpoveď	Menej ako CHR	-
6 mesiacov	Nie menej ako PCgR	Menej PCgR	Žiadne CgR	-
12 mesiacov	CCgR	PCgR	Menej PCgR	Menej ako MMR
18 mesiacov	MMR	Menej ako MMR	Menej CCgR	-
Kedykoľvek počas terapie	Stabilné alebo zvyšujúce sa MMR	Strata MMR, mutácie	Strata CHR, strata CCgR, mutácie, CCA/Ph+	Zvýšené úrovne transkripcie CCA/Ph+

Tabuľka 6. Stanovenie odpovede na liečbu na TKI druhej generácie ako na liečbu druhej línie u pacientov s rezistenciou na imatinib.

Lieky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Hemostatická špongia

azitromycín

alopurinol

Ľudský albumín

Ambroxol

amikacín

Kyselina aminokaprónová

Aminokyseliny na parenterálnu výživu + iné lieky (tukové emulzie + dextróza + multiminerál)

aminofylín

amiodarón

amlodipín

Amoxicilín

Amfotericín B

anidulafungín

Antiinhibičný koagulačný komplex

Atenolol

Atracurium besylát

Kyselina acetylsalicylová

Acetylcysteín

Acyclovir

bupivakaín

Valaciklovir

Valganciclovir

vankomycín

Voda na injekciu

vorikonazol

Ganciklovir

Gentamicín

Heparín sodný

Hydroxykarbamid

Hydroxyetylškrob

dasatinib

dexametazón

dextróza

diazepam

difenhydramín

Dobutamin

dopamín

Drotaverín (Drotaverinum)

Imatinib

Imipeném

Normálny ľudský imunoglobulín (IgG+IgA+IgM) (normálny ľudský imunoglobulín (IgG+IgA+IgM))

Normálny ľudský imunoglobulín

itrakonazol

Chlorid draselný (chlorid draselný)

Glukonát vápenatý

Captopril

kaspofungín

ketamín

ketoprofén

Clotrimazol

Kolistimetát sodný

Komplex aminokyselín pre parenterálnu výživu

Koncentrát krvných doštičiek (CT)

laktulóza

Levofloxacín

lidokaín

Lizinopril

linezolid

Síran horečnatý

manitol

Meropenem

metylprednizolón

Metyluracil (dioxometyltetrahydropyrimidín)

metronidazol

mikafungín

Moxifloxacín

Morfín

Vápnik nadroparín

Octan sodný

Hydrouhličitan sodný

Chlorid sodný

nafazolín

nilotinib

Nicergoline

noradrenalínu

omeprazol

ondansetron

Ofloxacín

Pipecuronium bromid

Piperacilín

Čerstvá mrazená plazma

Povidón - jód

Prednizolón

Prokaín

Propofol

Rivaroxaban

Rokuróniumbromid

salbutamol

Dioktaedrický smektit

Spironolaktón

Sulfadimetoxín

Sulfametoxazol

tazobaktám

tigecyklín

Tikarcilín

Thiopental sodný

Tobramycín

Torasemid

tramadol

Kyselina tranexámová

trimekaín

trimetoprim

famotidín

Famciclovir

fenylefrín

fenobarbital

Fentanyl

Filgrastim

flukonazol

Kyselina listová

furosemid

Chloramfenikol

chlórhexidín

chlórpyramín

cefepim

Cefoperazón

Ciprofloxacín

Enoxaparín sodný

epinefrín

Erytromycín

Hmota červených krviniek

Suspenzia erytrocytov

Ertapeném

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
· infekčné komplikácie;
· výbuchová kríza;
· hemoragický syndróm.

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
· overiť diagnózu a zvoliť terapiu;
· Vykonávanie chemoterapie.

Prevencia

Preventívne opatrenia: Nie

Ďalšie riadenie:
Pacienti so stanovenou diagnózou CML sú pod dohľadom hematológa a sú sledovaní z hľadiska účinnosti liečby podľa ukazovateľov (pozri odsek 15).

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHR Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2015
   1. Referencie: 1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: príručka pre vývojárov smerníc. Edinburgh: SIGN; 2014. (publikácia SIGNU č. 50). . Dostupné z URL: http://www.sign.ac.uk. 2) Khoroshko N.D., Turkina A.G., Kuznetsov S.V. a iné Chronická myeloidná leukémia: úspechy modernej liečby a perspektívy // Hematológia a transfuziológia - 2001. - č. - s. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Chronická myeloidná leukémia: Pokyny pre klinickú prax ESMO pre diagnostiku, liečbu a sledovanie. Annals of Oncology 23 (dodatok 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Chronická myeloidná leukémia: aktualizácia koncepcií a odporúčaní manažmentu European Leukemia Net. J Clin Oncol 2009; 27:6041–6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Chronická myeloidná leukémia, BCR-ABL1 pozitívny. V Swerdlowsh et al (eds), WHO klasifikácia nádorov hematopoetických a lymfoidných tkanív. Lyon: IARC 2008; 32–37. 6) Turkina A.G., Khoroshko N.D., Druzhkova G.A., Zingerman B.V., Zakharova E.S., Chelysheva E.S., Vinogradova O.YU. Lev V.S., Tikhonova L. Yu. Účinnosť liečby matinib mesylátom (Gleevec) v chronickej fáze myeloidnej leukémie; 2003. 7) Rüdiger Hehlmann. Ako liečim CML blastickú krízu. 26. júla 2012; Krv: 120 (4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Uskutočniteľnosť a bezpečnosť pilotnej randomizovanej štúdie miery infekcie: neutropenická strava verzus štandardné usmernenia pre bezpečnosť potravín. J Pediatr Hematol Oncol. marec 2006; 28(3):126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomizované porovnanie varenej a nevarenej stravy u pacientov podstupujúcich remisnú indukčnú terapiu akútnej myeloidnej leukémie. J Clin Oncol. 10. decembra 2008; 26(35):5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Skúmanie používania neutropenickej diéty: prieskum britských dietológov. J Hum Nutr Diéta. 2014 Aug 28. 11) Boeckh M. Neutropenická diéta – dobrá prax alebo mýtus? Transplantácia krvnej drene Biol. september 2012; 18(9):1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. a kol. Spochybňovanie úlohy neutropenickej diéty po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek. Transplantácia krvnej drene Biol. 2012; 18:1387–1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. a Jacobs, L.A. Účinok neutropenickej diéty v ambulantnom prostredí: pilotná štúdia. Oncol Nurs Forum. 2006; 33: 337-343. 14) Smernica o krvnej transfúzii, СВ0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Program liečby chorôb krvného systému: Zbierka diagnostických algoritmov a protokolov na liečbu chorôb krvného systému / ed. V. G. Savčenko. - M.: Praktika, 2012. - 1056 s. 16) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Pokyny pre transfúziu: kedy podať transfúziu. Program Hematológia Am SocHematolEduc. 2013; 2013:638-44. 17) Timothy Hughes a Deborah White. Ktoré TKI? Hanba z bohatstva pre pacientov s chronickou myeloidnou leukémiou. ASH Education Book 6. decembra 2013vol. 2013 č. 1 168-175. 18) Pokyny pre klinickú prax NCCN v onkológii, 2014 (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M a kol. Prognostická diskriminácia pri „dobrej“ chronickej granulocytárnej leukémii. Krv 1984; 63:789-799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R a kol. Nové prognostické skóre prežitia pacientov s chronickou myeloidnou leukémiou liečených interferónom alfa. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850–858. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V a kol. Predpovedanie kompletnej cytogenetickej odpovede a následného prežitia bez progresie u 2 060 pacientov s CML na liečbe imatinibom: skóre EUTOS. Krv 2011; 118:686-692.

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov s podrobnosťami o kvalifikácii:
1) Kemaykin Vadim Matveevich - kandidát lekárskych vied, Národné vedecké centrum pre onkológiu a transplantológiu JSC, vedúci oddelenia onkohematológie a transplantácie kostnej drene.
2) Anton Anatolyevich Klodzinsky - kandidát lekárskych vied, Národné vedecké centrum pre onkológiu a transplantológiu JSC, hematológ na oddelení onkohematológie a transplantácie kostnej drene.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktorka lekárskych vied, profesorka JSC "Kazašská lekárska univerzita ďalšieho vzdelávania", vedúca kurzu hematológie.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE v RSE "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", vedúci oddelenia hemoblastózy.
5) Karakulov Roman Karakulovich - doktor lekárskych vied, profesor, akademik MAI RSE v Kazašskom výskumnom ústave onkológie a rádiológie, hlavný výskumník oddelenia hemoblastózy.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - vedúci oddelenia inovatívneho manažmentu RSE v RSE "Nemocnica správy zdravotníckeho centra prezidenta Kazašskej republiky", klinický farmakológ, pediater.

Zverejnenie žiadneho konfliktu záujmov: neprítomný.

Recenzenti:
1) Afanasyev Boris Vladimirovich - doktor lekárskych vied, riaditeľ Výskumného ústavu detskej onkológie, hematológie a transplantológie pomenovaného po R.M. Gorbačova, vedúca Katedry hematológie, transfuziológie a transplantológie, Štátna rozpočtová inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania, Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna – doktorka lekárskych vied, profesorka Národného vedeckého medicínskeho centra JSC, vedúca oddelenia.
3) Pivovarova Irina Alekseevna – doktorka medicíny, magisterka obchodnej administratívy, hlavná hematologička na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky.

Uvedenie podmienok na preskúmanie protokolu: revíziu protokolu po 3 rokoch a/alebo keď budú dostupné nové diagnostické a/alebo liečebné metódy s vyššou úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Malígne bunky môžu postihnúť akýkoľvek systém, orgán alebo tkanivo tela vrátane krvi. S rozvojom nádorových procesov v myeloidnej krvnej línii, sprevádzanej intenzívnou proliferáciou zmenených bielych krviniek, sa diagnostikuje ochorenie nazývané myeloidná leukémia (myeloidná leukémia).

Čo je myeloidná leukémia

Ochorenie je jedným z podtypov leukémie (rakovina krvi). Rozvoj myeloidnej leukémie je sprevádzaný malígnou degeneráciou nezrelých lymfocytov (blastov) v červenej kostnej dreni. V dôsledku šírenia mutovaných lymfocytov po tele sú ovplyvnené kardiovaskulárne, lymfatické, močové a iné systémy.

Klasifikácia (typy)

Špecializovaní lekári rozlišujú myeloidnú leukémiu (kód ICD-10 - C92), vyskytujúcu sa v atypickej forme, myeloidný sarkóm, chronickú, akútnu (promyelocytovú, myelomonocytárnu, s anomáliou 11q23, s viaclíniovou dyspláziou), inú myeloidnú leukémiu, nešpecifikované patologické formy.

Akútne a chronické štádiá progresívnej myeloidnej leukémie (na rozdiel od mnohých iných ochorení) sa navzájom nepremieňajú.

Akútna myeloidná leukémia

Akútna myeloidná leukémia je charakterizovaná rýchlym vývojom a aktívnym (nadmerným) rastom blastových nezrelých krviniek.

Rozlišujú sa tieto štádiá akútnej myeloidnej leukémie:

• Počiatočné. V mnohých prípadoch prebieha asymptomaticky a zisťuje sa počas biochémie krvi. Symptómy sa prejavujú ako exacerbácia chronických ochorení.
• Rozšírené. Je charakterizovaná závažnými symptómami, obdobiami remisií a exacerbácií. Pri efektívne organizovanej liečbe sa pozoruje úplná remisia. Pokročilé formy myeloidnej leukémie postupujú do ťažších štádií.
• Terminál. Sprevádzané destabilizáciou hematopoetického procesu.

Chronická myeloidná leukémia

Chronická myeloidná leukémia (v popise je použitá skratka CML) je sprevádzaná intenzívnym rastom leukocytových buniek, náhradou zdravého tkaniva kostnej drene spojivovým tkanivom. Myeloidná leukémia sa zisťuje najmä v starobe. Počas vyšetrení je diagnostikovaná jedna z fáz:

• Láskavý. Sprevádzané zvýšením koncentrácie leukocytov bez zhoršenia blahobytu.
• Zrýchľujúci. Zistia sa príznaky ochorenia, počet leukocytov sa naďalej zvyšuje.
• Výbušná kríza. Prejavuje sa ako prudké zhoršenie zdravotného stavu, nízka citlivosť na liečbu.

Ak počas analýzy klinického obrazu nie je možné presne určiť povahu progresívnej patológie, urobí sa diagnóza „nešpecifikovaná myeloidná leukémia“ alebo „iná myeloidná leukémia“.

Dôvody rozvoja choroby

Myeloidná leukémia je jednou z chorôb charakterizovaných neúplne preštudovanými mechanizmami vývoja. Lekári používajú termín „rizikový faktor“ pri štúdiu potenciálnych príčin chronickej alebo akútnej myeloidnej leukémie.

Zvýšená pravdepodobnosť vzniku myeloidnej leukémie je spôsobená:

• Dedičné (genetické) vlastnosti.
• Komplikovaný priebeh Bloomovho a Downovho syndrómu.
• Negatívne dôsledky ionizujúceho žiarenia.
• Absolvovanie kurzov radiačnej terapie.
• Dlhodobé užívanie určitých druhov liekov.
• Minulé autoimunitné, rakovinové, infekčné choroby.
• Ťažké formy tuberkulózy, HIV, trombocytopénia.
• Kontakty s aromatickými organickými rozpúšťadlami.
• Environmentálne znečistenie.

Medzi faktory, ktoré vyvolávajú myeloidnú leukémiu u detí, patria genetické choroby (mutácie), ako aj znaky priebehu tehotenstva. Onkologické ochorenie krvi u dieťaťa sa môže vyvinúť v dôsledku škodlivých účinkov žiarenia a iných druhov žiarenia na ženy počas tehotenstva, otravy, fajčenia, iných zlých návykov a závažných ochorení matky.

Symptómy

Prevládajúce symptómy, ktoré sa objavujú pri myeloidnej leukémii, sú určené štádiom (závažnosťou) ochorenia.

Prejavy v počiatočnom štádiu

Benígna myeloidná leukémia v počiatočnom štádiu nie je sprevádzaná závažnými príznakmi a je často objavená náhodne počas súbežnej diagnózy.

Príznaky zrýchleného štádia

Fáza zrýchlenia sa prejavuje:

• Strata chuti do jedla.
• Chudnutie.
• Zvýšená teplota.
• Strata sily.
• Dýchavičnosť.
• Časté krvácanie.
• Bledosť kože.
• Hematómy.
• Exacerbácie zápalových ochorení nosohltanu.
• Hnisanie poškodenia kože (škrabance, rany).
• Bolestivé pocity v nohách a chrbtici.
• Nútené obmedzenie motorickej aktivity, zmeny chôdze.
• Zväčšené palatinové mandle.
• Opuch ďasien.
• Zvýšená koncentrácia kyseliny močovej v krvi.

Príznaky konečného štádia

Terminálne štádium myeloidnej leukémie je charakterizované rýchlym vývojom symptómov, zhoršením blahobytu a vývojom nezvratných patologických procesov.

Symptómy myeloidnej leukémie sú doplnené o:

• Početné krvácania.
• Zintenzívnenie potenia.
• Rýchla strata hmotnosti.
• Bolestivé bolesti kostí a kĺbov rôznej intenzity.
• Zvýšenie teploty na 38-39 stupňov.
• Zimomriavky.
• Zväčšená slezina a pečeň.
• Časté exacerbácie infekčných chorôb.
• Anémia, pokles, výskyt myelocytov, myeloblastov v krvi.
• Tvorba nekrotických zón na slizniciach.
• Zväčšené lymfatické uzliny.
• Poruchy vo fungovaní vizuálneho systému.
• Bolesti hlavy.

Terminálne štádium myeloidnej leukémie je sprevádzané blastickou krízou, zvýšeným rizikom smrti.

Charakteristiky priebehu chronickej myeloidnej leukémie

Chronické štádium má najdlhšie trvanie (v priemere asi 3-4 roky) spomedzi všetkých štádií ochorenia. Klinický obraz myeloidnej leukémie je väčšinou rozmazaný a nespôsobuje pacientovi obavy. V priebehu času sa príznaky ochorenia zhoršujú, zhodujú sa s prejavmi akútnej formy.

Kľúčovým znakom chronickej myeloidnej leukémie je nižšia rýchlosť rozvoja symptómov a komplikácií v porovnaní s rýchlo progredujúcou akútnou formou.

Ako prebieha diagnostika?

Primárna diagnóza myeloidnej leukémie zahŕňa vyšetrenie, anamnézu, posúdenie veľkosti pečene, sleziny a lymfatických uzlín pomocou palpácie. S cieľom čo najdôkladnejšie študovať klinický obraz a predpísať účinnú liečbu špecializované lekárske inštitúcie vykonávajú:

• Podrobné krvné testy (myeloidná leukémia u dospelých a detí je sprevádzaná zvýšením koncentrácie leukocytov, výskytom blastov v krvi, znížením ukazovateľov erytrocytov a krvných doštičiek).
• Biopsia kostnej drene. Počas manipulácie sa cez kožu do kostnej drene zavedie dutá ihla, odoberie sa biomateriál a nasleduje mikroskopické vyšetrenie.
• Kohútik chrbtice.
• Röntgenové vyšetrenie hrudníka.
• Genetické štúdie krvi, kostnej drene, lymfatických uzlín.
• PCR test.
• Imunologické vyšetrenia.
• Scintigrafia kostí kostry.
• Tomografia (počítač, magnetická rezonancia).

V prípade potreby sa rozširuje zoznam diagnostických opatrení.

Liečba

Terapia myeloidnej leukémie, predpísaná po potvrdení diagnózy, sa vykonáva v nemocnici zdravotníckeho zariadenia. Metódy liečby sa môžu líšiť. Zohľadňujú sa výsledky predchádzajúcich štádií liečby (ak existujú).

Liečba chronickej myeloidnej leukémie zahŕňa:

• Indukcia, medikamentózna terapia.
• Transplantácia kmeňových buniek.
• Opatrenia proti relapsu.

Indukčná terapia

Vykonané postupy prispievajú k deštrukcii (zastavenie rastu) rakovinových buniek. Cytotoxické a cytostatické látky sa injikujú do mozgovomiechového moku, ohniska, kde sa koncentruje väčšina rakovinových buniek. Na zvýšenie účinku sa používa polychemoterapia (podávanie skupiny chemoterapeutických liekov).

Pozitívne výsledky indukčnej terapie myeloidnej leukémie sa pozorujú po absolvovaní niekoľkých liečebných cyklov.

Ďalšie metódy liekovej terapie

Pri detekcii akútnej promyelocytovej leukémie sa používa špecifická liečba oxidom arzenitým, ATRA (kyselina trans-retinová). Monoklonálne protilátky sa používajú na zastavenie rastu a delenia leukemických buniek.

Transplantácia kmeňových buniek

Transplantácia kmeňových buniek zodpovedných za hematopoézu je účinnou metódou liečby myeloidnej leukémie, ktorá pomáha obnoviť normálne fungovanie kostnej drene a imunitného systému. Transplantácia sa vykonáva:

• Autológnym spôsobom. Odber buniek sa vykonáva od pacienta počas obdobia remisie. Zmrazené, spracované bunky sa injikujú po chemoterapii.
• Alogénna metóda. Bunky sú transplantované od relatívnych darcov.

DÔLEŽITÉ! Otázka radiačnej terapie myeloidnej leukémie sa zvažuje iba vtedy, ak sa potvrdí šírenie rakovinových buniek do miechy a mozgu.

Opatrenia proti relapsu

Cieľom opatrení proti relapsu je konsolidácia výsledkov chemoterapie, odstránenie reziduálnych symptómov myeloidnej leukémie a zníženie pravdepodobnosti opakovaných exacerbácií (relapsov).

V rámci kurzu proti relapsu sa používajú lieky na zlepšenie krvného obehu. Udržiavacie kurzy chemoterapie sa vykonávajú so zníženým dávkovaním účinných látok. Trvanie liečby proti relapsu myeloidnej leukémie sa určuje individuálne: od niekoľkých mesiacov do 1-2 rokov.

Na posúdenie účinnosti aplikovaných liečebných režimov a monitorovania dynamiky sa vykonávajú pravidelné vyšetrenia zamerané na identifikáciu rakovinových buniek a určenie stupňa poškodenia tkaniva myeloidnou leukémiou.

Komplikácie z terapie

Komplikácie z chemoterapie

Pacientom s diagnostikovanou akútnou myeloidnou leukémiou sa v rámci liečebných kurzov podávajú lieky, ktoré poškodzujú zdravé tkanivá a orgány, takže riziko komplikácií je nevyhnutne vysoké.

Zoznam bežne zistených vedľajších účinkov liekovej terapie myeloidnej leukémie zahŕňa:

• Zničenie zdravých buniek spolu s rakovinovými bunkami.
• Oslabenie imunitného systému.
• Všeobecná nevoľnosť.
• Zhoršenie stavu vlasov a pokožky, plešatosť.
• Strata chuti do jedla.
• Zhoršené fungovanie tráviaceho systému.
• Anémia.
• Zvýšené riziko krvácania.
• Kardiovaskulárne exacerbácie.
• Zápalové ochorenia ústnej dutiny.
• Deformácie chuti.
• Destabilizácia fungovania reprodukčného systému (menštruačné nepravidelnosti u žien, zastavenie produkcie spermií u mužov).

Prevažná väčšina komplikácií liečby myeloidnej leukémie sa vyrieši sama po ukončení chemoterapie (alebo v intervaloch medzi cyklami). Niektoré podtypy účinných liekov môžu spôsobiť neplodnosť a ďalšie nezvratné následky.

Komplikácie po transplantácii kostnej drene

Po transplantácii sa riziko zvyšuje:

• Vývoj krvácania.
• Šírenie infekcie po celom tele.
• Odvrhnutie transplantátu (môže nastať kedykoľvek, aj niekoľko rokov po transplantácii).

Aby sa predišlo komplikáciám myeloidnej leukémie, je potrebné neustále sledovať stav pacientov.

Nutričné ​​vlastnosti

Napriek zhoršeniu chuti do jedla pozorovanému pri chronickej a akútnej myeloidnej leukémii je potrebné dodržiavať diétu predpísanú odborníkom.

Na obnovenie sily, uspokojenie potrieb tela utláčaného myeloblastickou (myeloidnou) leukémiou a zabránenie nepriaznivým účinkom intenzívnej liečby leukémie je potrebná vyvážená strava.

Pri myeloidnej leukémii a iných formách leukémie sa odporúča doplniť:

• Produkty bohaté na vitamín C a mikroelementy.
• Zelenina, zelenina, bobule.
• Ryža, pohánka, pšeničná kaša.
• Morské ryby.
• Mliečne výrobky (nízkotučné pasterizované mlieko, tvaroh).
• Králičie mäso, vnútornosti (obličky, jazyk, pečeň).
• Propolis, med.
• Bylinný, zelený čaj (má antioxidačný účinok).
• Olivový olej.

Aby sa predišlo preťaženiu tráviaceho traktu a iných systémov v prípade myeloidnej leukémie, sú z jedálneho lístka vylúčené:

• Alkohol.
• Výrobky obsahujúce transmastné kyseliny.
• Rýchle občerstvenie.
• Údené, vyprážané, slané jedlá.
• Káva.
• Pečivo, cukrárske výrobky.
• Produkty, ktoré pomáhajú riediť krv (citrón, kalina, brusnice, kakao, cesnak, oregano, zázvor, paprika, kari).

Pri myeloidnej leukémii je potrebné kontrolovať objem spotreby bielkovín (nie viac ako 2 g denne na 1 kg telesnej hmotnosti), udržiavať vodnú rovnováhu (2-2,5 litra tekutiny denne).

Predpoveď strednej dĺžky života

Myeloidná leukémia je ochorenie sprevádzané zvýšeným rizikom úmrtia. Predpokladaná dĺžka života pre akútnu alebo chronickú myeloidnú leukémiu je určená:

• Štádium, v ktorom bola zistená myeloidná leukémia a začala sa liečba.
• Vekové charakteristiky, zdravotný stav.
• Hladina leukocytov.
• Citlivosť na chemickú terapiu.
• Intenzita poškodenia mozgu.
• Trvanie obdobia remisie.

Pri včasnej liečbe a absencii symptómov komplikácií AML je životná prognóza akútnej myeloidnej leukémie priaznivá: pravdepodobnosť päťročného prežitia je asi 70%. V prípade komplikácií sa sadzba znižuje na 15 %. V detstve dosahuje miera prežitia 90%. Ak sa liečba myeloidnej leukémie neuskutoční, dokonca aj 1-ročná miera prežitia je nízka.

Chronické štádium myeloidnej leukémie, v ktorom sa vykonávajú systematické liečebné opatrenia, sa vyznačuje priaznivou prognózou. U väčšiny pacientov presahuje očakávaná dĺžka života po včasnej identifikácii myeloidnej leukémie 20 rokov.

Zanechajte nám svoj názor na článok pomocou formulára v spodnej časti stránky.