sindrom inflamator. Diagnosticul de laborator al sepsisului

DOMNULUI

Sindromul de răspuns inflamator sistemic
(SIRS) este un răspuns inflamator sistemic în
răspuns la diferite daune severe
expunerea la infecțioase și neinfecțioase
natură.

DOMNULUI

SIRS - sindrom de răspuns inflamator sistemic
– SIRS (Sindromul de răspuns inflamator sistemic) –
răspuns sistemic nu numai la infecție, ci și la
diverse efecte extreme.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

Criterii:
Tahicardie > 90 de bătăi pe minut
Tahipnee > 20/min sau PaCO2< 32 мм рт. ст. на
fundal IV L
Temperatura > 38,0 °C sau< 36,0 °С
Numărul de leucocite din sângele periferic
>12 x 109 /l sau< 4 х 109 /л
sau numărul de forme imature > 10%
Prezența a cel puțin 2 dintre aceste simptome
confirma prezența posibilă a sepsisului

Criteriile de clasificare a sepsisului (Vincent J.-L. et al., 2001)

Sepsis - SIRS și focarul infecției
Sepsis sever - sepsis + semne
insuficiență a unui organ
Șoc septic - sepsis sever +
semne de hipotensiune arterială
(BP înseamnă mai puțin de 90, în ciuda faptului că este suficient
furnizare de perfuzie)
Sindromul cu mai multe organe
insuficienţă - insuficienţă 2 şi
mai multe corpuri

Criterii de insuficiență de organ

cardiovascular
sistem
Tensiunea arterială sistolică mai mică de 90 mm Hg, în decurs de 1 oră, nu
în ciuda alimentării adecvate cu lichid
rinichi
Debitul de urină mai mic de 0,5 ml/kg greutate corporală/oră sau nivelul creatininei
mai mult de 0,21 µmol/l
Suflare
Index respirator mai mic de 300, infiltratie bilaterala
conform radiografiei OGK
Ficat
Hiperbilirubinemie mai mare de 30 µmol/l, creșterea Ast/AlT în
de două ori mai mult decât normal
Metabolism
Acidoză decompensată, lactat mai mare de 2,5 mmol/l
Coagulograma
Numărul de trombocite mai mic de 100, scădere cu 50% față de valoarea inițială
în două zile
SNC
GCS mai puțin de 15 puncte

Teorii ale sepsisului

Teoria bacteriologică (I.V. Davydovsky, 1928). Toate
modificările care apar în organism sunt rezultatul
dezvoltarea unui focar purulent.
Teoria toxică (V.S. Saveliev et al., 1976).
Susținătorii acestei teorii dau mare importanță nu de unul singur
microorganism, și produsele activității sale vitale - exo- și
endotoxine.
Teoria alergică (I.G. Royx, 1983). Bazat pe
dovezi că toxinele bacteriene provoacă
o reacție alergică în corpul pacientului.
teoria neurotrofică. Construit pe lucrare
I.P. Pavlova despre rolul sistemului nervos în reglare
răspunsurile neurovasculare din organism.
Teoria citokinelor (W. Ertel, 1991)
dominarea timpului. Ea a fost nominalizată pentru
bazat pe studii experimentale și clinice.
Agentul infecțios în sine sau prin
endotoxina induce intrarea în sânge a unui semnificativ
cantitatea de citokine.

Natura agentului infecțios

gram (-) - 25-30%
E. coli - 9-27%
Pseudomonas aeruginosa - 8-15
Pneumonie Klebsiella - 2-7%
Alte enterobacterii - 6-16%
Haemophilus infl. – 2-10%
gram (+) - 30-50%
Staphylococcus aureus - 19-36%
Alți stafilococi - 1-3%
Streptococcus pneumoniae - 9-12%
Alți streptococi - 6-11%
Floră bacteriană mixtă - 25%
Ciuperci (Candida și altele) - 1-5%

Clasificarea sepsisului

Primar (criptogenic) apare relativ
rareori. Originea lui nu este clară. Ar trebui să fie asociat cu
autoinfecție (amigdalita cronică, dinți cariați).
Sepsisul secundar se dezvoltă pe fundalul existenței în
corpul focarului purulent:
-otogenic
-oral
- sinusogenă
- tonsilogen
- bronhopulmonare
- enterogene
- colangitic
- rană
- a arde
-urologice
-ginecologic
-chirurgical

2% Fulger (1-3 zile)
40% acută (5-7 zile)
50% Subacut (7-14 zile)
10-15 cronici (luni)
Origine:
Rană (după o rană purulentă).
Postoperator (încălcarea asepsiei).
Inflamator (după infecție chirurgicală acută).
Prin activator:
stafilococic.
streptococice etc.
După momentul apariției:
Devreme (până la 14 zile de la debutul focalizării primare).
Tarziu (dupa 14 zile din momentul aparitiei focarului primar).
În funcție de caracteristicile clinice și anatomice:
Septicemia - sepsis cu „metastaze”, adică cu formarea în
organele și țesuturile focarelor purulente.
Septicemia - sepsis fără „metastaze”, fără formarea de purulente
focare (clinic mai severe).

Conceptul PIRO (Predispoziție, Infecție, Răspuns, Disfuncție de organ)

Conceptul PIRO
(Predispoziție, infecție, răspuns,
disfuncție de organ)
Predispoziţie:
factori genetici
dezechilibru imunitar, comorbiditate,
vârsta, sexul,
factori socio-economici
Infecţie
Răspuns inflamator
Disfuncție de organ

Patogeneza sepsisului

Legătura centrală - parte a învelișului bacteriilor gram (-).
(endotoxină sau lipopolizaharidă). Sursa căruia
este o floră saprofită gram-negativă a tractului gastrointestinal. În timpul vieții microorganismului
unele endotoxine intestinale în mod constant
pătrunde în sistem limfaticși sânge din portal
vene, în ciuda faptului că mucoasa gastrointestinală
calea este o barieră puternică. Absența
reacții toxice la prezența circulatie sistematica(SK)
LPS se explică prin prezența în organism a naturalului
sisteme umorale și celulare anti-endotoxice,
capabil să lege eficient și
detoxifierea LPS.
Odată cu dezvoltarea diferitelor procese infecțioase, stresul,
precum şi bolile de origine neinfecţioasă creşte
pătrunderea LPS intestinală în SC, ceea ce duce la
epuizarea factorilor de imunitate antiendotoxină,
scăderea titrului de anticorpi antiendotoxină.

Endotoxemie

Creșterea concentrației de catecolamine.
Spasmul arteriolelor.
Scăderea fluxului sanguin.
Sindromul nămolului.
Creșterea concentrației de acid
metaboliți.
Încălcarea microcirculației.

LPS care circulă în SC interacționează cu
legarea lipopolizaharidelor plasmatice
proteină (LBP), formând complexul LBP-LPS. Receptor pentru
complex de LBP-LPS și LPS este un grup de diferențiere
(CD).CD este exprimată în diferite grade pe membrană
toate celulele macroorganismului, în special abundente pe membrană
monocite, macrofage, neutrofile. Sarcina CD-ului este
prezentarea LPS și LBP-LPS la următorul receptor
complement (CR), care asigură transmembrană
transmiterea semnalului în celulă.
Deoarece CD este capabil să formeze complexe cu LPS și cu
HSP, este pe bună dreptate considerată molecula centrală de lansare
răspuns inflamator.
Citokinele afectează indirect funcționalitatea
activitatea celulară și supraviețuirea, precum și stimularea sau
inhibarea creșterii lor. Ele oferă consistență
acțiunile sistemului imunitar, endocrin și nervos în
în condiții normale și ca răspuns la influențele patologice și a acestora
acumularea în sânge este considerată de mulți oameni de știință drept SIRS.

Sistemul de citokine include 5 extinse
clase grupate după dominanta lor
acțiune în celule
1. Interleukine (IL).
2. interferoni.
3. Factori de necroză tumorală (TNF).
4. Chemokine.
5. Factor de stimulare a coloniilor.
Citokinele provoacă migrarea
celule imunocompetente în focarul inflamației. La
Aceste citokine activează endoteliul vascular.
Activarea generalizată a endoteliului
este o patogenetică cheie
factor în dezvoltarea SIRS.

Substanțe secretate de endoteliu
controlul tonusului vascular
(modulatorii endoteliali ai tonusului vascular),
sunt impartite in 2 grupe:
1) vasodilatatoare (oxid nitric (NO)),
prostaciclina, nediferentiata
factor hiperpolarizant);
2) vasoconstrictoare (endotelina-1, endotelina2, endotelina-3).

Oxidul nitric și patogeneza sepsisului

Alegeri
inflamaţie
iNOS
radicali liberi
Schimbare de activitate
enzime
(HC, COX etc.)
Oxid de azot
Celular
semnale
Alte efecte
Citotoxic
efecte
declin
adeziune
leucocite
Opresiune
funcții
mitocondriile
Sistemică
vasodilataţie şi
depresie miocardică
inhibarea aderenţei şi
agregarea trombocitelor
disfuncţii multi-organe şi
șoc septic
Feihl F și colab.
Pharmacol Ther 2001;91:179-213

Dezvoltarea DIC

Agregate de eritrocite + fibrină;
Activarea sistemului fibrinolitic;
Eliberarea de substanțe vasoactive din cheaguri de sânge
deteriorarea peretelui vaselor de sânge;
Depleția proteinelor de coagulare.

Celular
legătură
Endotox
emia
Sistem
coagulare
Sistem
compliment
Citokine
(TNF, IL-1,
NU)
Deteriora
celule
Încălcare
perfuzie

Diagnosticul de sepsis este fără îndoială în prezența a 3 criterii:
focar infecțios, care determină natura patologică
proces; SIRS (criteriul de penetrare a mediatorilor inflamatori în
circulatie sistematica). semne de disfuncție a sistemului de organe
(criteriul de răspândire a unei reacții infecțio-inflamatorii
dincolo de site-ul principal).

Diagnosticul de laborator al sepsisului

UAC
Test de sânge pentru sterilitate (2 zile pentru 3
gard pe zi)
Semănare de puroi și alte secreții
Trombocitopenie, scăderea factorilor
coagulare
Creșterea CRP
Determinarea concentrației de procalcitonină

Diagnosticul diferential intre
etiologie infectioasa si neinfectioasa
proces patologic însoțit de
dezvoltarea SIRS, vă permite să efectuați un test cu definiția
nivelurile de procalcitonină (PCT). Procalcitonina
caracterizată printr-o perioadă scurtă de latentă (3 ore
după infecție), pentru o perioadă lungă de timp
timpul de înjumătățire prin eliminare (25 - 30 ore) și este stabil
proteine ​​in vitro chiar si la temperatura camerei.
Fețe sănătoase 0,5
Procese inflamatorii cronice și autoimune
boli 0,5
Infecții virale 0,5
Infecții locale mici și moderate 0,5
SSVR, politraumatism, arsuri 0,5-2,0
Sepsis, insuficiență multiplă de organe 2 (de obicei 10-100)

Dinamica concentrațiilor plasmatice ale diverșilor markeri ai sepsisului

0
1
2
6
12
24
48
72
PCT, proteină C reactivă, TNF, IL-6 și IL-8

Tratament

Măsurile terapeutice constau în
tratament (antibacterian, imunoterapie,
menţinerea sistemului homeostaziei) şi
impactul chirurgical asupra focarelor
infectii.
Tratamentul pacienților cu sepsis și șoc septic
trebuie efectuată în condiții
camere specializate sau bloc
utilizarea terapiei intensive
monitorizare modernă.

Tratamentul precoce și eficient al focarului de infecție.

Fiecare pacient cu sepsis sever trebuie evaluat pentru
subiectul prezenței unui focar de infecție, cu evaluarea unei posibile conexiuni
sepsis cu un obiect potențial infectat (vascular
cateter, cateter uretral, tub endotraheal,
dispozitiv intrauterin).
Atunci când alegeți metode pentru reabilitarea focarului, este necesar să se evalueze riscul
complicații, cum ar fi sângerare, formare de fistule etc.
Concomitent cu căutarea focalizării, se realizează un complex
terapia iniţială care vizează stabilizarea
hemodinamica. După identificarea sursei sepsisului sever sau
șoc septic, sunt necesare măsuri pentru igienizarea focarului
trebuie finalizat cât mai repede posibil.
După igienizarea focarului principal, medicul trebuie să-și amintească în mod constant și
conduce căutarea diagnosticului referitor la secundar
focare, în primul rând pneumonie, infecție angiogenă,
infectie urinara.

Terapie antibacteriană

De regulă, pe stadiul inițial tratamentul unui pacient cu sepsis,
în absența diagnosticului bacteriologic, este prescris
empiric terapie cu antibiotice, care
depinde de:
spectrul de agenți patogeni suspectați în funcție de
localizarea focarului primar;
caracteristici farmacocinetice
medicamente antibacteriene care furnizează
penetrarea și activitatea în focarul infecției;
antibioterapie anterioară;
nivelul de rezistenţă al agenţilor patogeni nosocomiali conform
datele de monitorizare microbiologică a spitalului;
condiţiile de apariţie a sepsisului – dobândite comunitar sau
nosocomial;
severitatea afecţiunii, evaluată conform scalei APACHE II, prin prezenţă
insuficiență multiplă de organe - scara SOFA.

Terapia antibacteriană (ABT) ar trebui să fie
început în prima oră, dacă
diagnostic de sepsis sever.
Sunt prescrise medicamente antibacteriene
intravenos.
Toți pacienții trebuie să primească o doză adecvată
antibiotic, ținând cont de posibilul organ
disfuncție. Prezența renală sau hepatică
insuficiența necesită de obicei modificare
dozele și regimul de dozare.
Terapia antibacteriană ar trebui întotdeauna
fi reevaluat după 48-72 ore, pe baza
primite microbiologice și clinice
date în scopul prescrierii unui antibiotic cu spectru îngust
spectrul de actiune.

Terapie antibacteriană pentru sepsis
efectuate până la atingerea
dinamica pozitiva
starea pacientului.
Criterii de suficiență
terapia cu antibiotice poate fi
prezentat astfel:
normalizarea stabilă a temperaturii corpului;
dinamica pozitivă a principalelor simptome ale infecției;
fără semne de inflamație sistemică
reacții;
normalizarea funcției tractului gastro-intestinal;
normalizarea numărului de leucocite din sânge și
formula leucocitară;
hemocultură negativă.

Terapia prin perfuzie

În primele 6 ore de terapie pentru sepsis sever și șoc septic,
au fost atinși următorii indicatori:
Presiune venoasă centrală (CVP) 8-12 mm Hg. (108,8 -163,2 mm w.c.)
(la pacienții cu ventilație mecanică, CVP de până la 15 mm Hg (204 mm coloană de apă) este acceptabilă)
In medie presiunea arterială mai mare sau egal cu 65 mmHg
Diureza mai mare sau egală cu 0,5 ml/kg/h
Saturația hemoglobinei cu oxigen (saturație, SatO2) în vena cavă superioară
sau mixte sânge venos > 70%
Terapia prin perfuzie poate consta din coloizi naturali sau artificiali
sau cristaloizi. Recomandări orientative pentru compoziția calitativă
program de perfuzie la pacientii cu sepsis sever – coloizi/cristaloizi
- 1:3, cu șoc septic - 1:2 și poate varia în funcție de clinic
situatii. Preparatele coloide alese sunt soluții ale modificate
gelatină (Gelofusin) și preparate din hidroxietil amidon (HES).
Rata terapiei cu fluide la pacienții cu suspiciune de hipovolemie este
500-1000 ml de cristaloizi sau 300-500 ml de coloizi în 30 de minute și pot fi
repetat după evaluarea răspunsului (creșterea TA, debitul de urină) și tolerabilitatea
(nu există dovezi de supraîncărcare a volumului de lichid intravascular).
În absenţa deficienţei circulatia coronariana, pierdere acută de sânge,
corectarea anemiei este recomandată numai atunci când nivelul hemoglobinei scade sub 70
g/l.
Utilizarea de plasmă proaspătă congelată pentru a corecta anomaliile de laborator
în sistemul de hemostază în absenţa sângerării sau a procedurilor planificate cu
riscul de sângerare nu este recomandat. Nu se recomandă transfuzia
plasmă proaspătă congelată pentru a umple volumul de fluid circulant.
La pacienţii cu sepsis sever, trombocitele trebuie transfuzate când
nivelul lor este mai mic de 5 * 109 / l, indiferent de prezența unei clinici de sângerare. În cazul în care un
număr de trombocite 5-30*109/l, masa trombocitară este transfuzată dacă este prezentă
risc de sângerare.

Vasopresoare

Terapia vasopresoare ar trebui să fie
început dacă pe fondul adecvat
se menține terapia cu perfuzie
hipotensiune arterială și hipoperfuzie.
Este important să se obțină o perfuzie adecvată
prin prescrierea de vasopresoare şi
atingerea tensiunii arteriale sistolice de 70 mm Hg.
Dopamina este folosită în absență
contraindicații (în primul rând
încălcări ritm cardiac) la o doză de până la
10 mcg/kg/min, hipotensiunea persistă sau
tulburări ale ritmului cardiac,
Medicamentul ales este adrenalina.
Utilizarea vasopresinei poate
luate in considerare la pacientii cu
șoc refractar.

Corticosteroizi

intravenos
corticosteroizi -
hidrocortizon - 200-300
miligram/zi împărțit la
3-4 injecții sau ca
infuzie continua, in timpul
7 zile recomandate la pacienti
cu șoc septic, în care,
în ciuda adecvată
terapie prin perfuzie,
rămâne nevoie de
introducerea vasopresoarelor pentru
conținut de adecvat
tensiune arteriala.

Proteina C activată umană recombinantă.

Proteina C activată, drotrecogin-alfa.
Indicație: sepsis sever cu PON (APACHE-II
>25).
Efect farmacologic:
1. anticoagulant indirect
2. acţiune profibrinolitică
3. acţiune antiinflamatoare
Medicamentul este Zigris.
Administrarea Zigris 24 mcg/kg/h.

Suport respirator

Ţintă:
SpO2 > 90%, PaO2 > 60 Hg, FiO2< 0,6
Capat ridicat la 45° (prevenire
pneumonie)
IVL:
cu frecvență respiratorie > 40 pe minut, encefalopatie, SpO2< 90% на фоне
O2
Protectie pulmonara:
Vt (VT - Volumul curent) 6-7 ml/kg, Ppeak (presiunea de vârf
suflare)<30 cм H2O, РЕЕР (положительное давление
sfârșitul expirației) - 10-15 cm. apă. Artă.
cu nevoie de FiO2 > 0,6 - poziție pe stomac,

Suport nutrițional

Se poate oferi suport nutrițional
enteral, parenteral sau combinat
mod, în funcție de situația clinică.
Se efectuează calculul volumului de suport nutrițional
luând în considerare indicatorii masei ideale (calculate).
corpuri:
Proteine ​​1,5-2,5 g/kg/zi
Grasimi 0,5-1,5 g/kg/zi
Glucoză 2-6 g/kg/zi
Energie 30-35 kcal/kg/zi (b:g:y=20%:30%:50%)
Pentru a monitoriza starea nutrițională, este necesar să se evalueze
nivelul dinamicii proteine ​​totale, ureea din sânge și
excreția urinară zilnică de uree (la pacienții fără
semne insuficiență renală).

Sepsis: prevenirea infecției

Utilizare
calitate superioară
consumabile de unică folosință
materiale în UTI
(filtre de respirație,
contururi, endotraheale si
tuburi de traheostomie).
Maxim
avertisment de transmisie
infecție nosocomială
rabdator
Igienizarea traheei fără
întreruperi ale ventilatorului

Prevenirea
tromboză venoasă profundă:
pacienţi cu severă
sepsisul trebuie efectuat
prevenirea trombozei
vene profunde
greutate moleculară mică
heparine sau scăzute
doze
nefracţionată
heparină; afișate
utilizarea mecanică
mijloace de prevenire
(special
a absolvit
ciorapi compresivi,
dispozitive intermitente
comprimare),
este o contraindicatie
prezența bolilor
vasele periferice.
Prevenirea stresului
ulcere:
prevenirea ulcerului de stres
ar trebui făcut pentru toată lumea
pacienţi cu severă
septicemie. Cel mai
H2hisaminoblocante eficiente.

Există afecțiuni care privesc un anumit organ. Desigur, un eșec în activitatea sa afectează într-un fel sau altul activitatea întregului organism. Dar o boală sistemică este fundamental diferită de toate celelalte. Ce este, vom lua în considerare acum. Această definiție poate fi găsită adesea în literatură, dar sensul ei nu este întotdeauna dezvăluit. Dar acest lucru este foarte important pentru înțelegerea esenței.

Definiție

Boala sistemică - ce este? Înfrângerea unui sistem? Nu, această definiție înseamnă o boală care afectează întregul organism. Aici trebuie să dezvăluim încă un termen de care avem nevoie astăzi. Toate aceste boli sunt de natură autoimune. Mai exact, unele boli autoimune sunt sistemice. Restul sunt specifice organelor și mixte.

Astăzi vom vorbi în mod specific despre bolile autoimune sistemice, sau mai bine zis, despre cele care apar din cauza funcționării afectate a sistemului imunitar.

Mecanismul de dezvoltare

Încă nu am explorat pe deplin termenul. Ce este - boli sistemice? Se pare că imunitatea eșuează. Corpul uman produce anticorpi la propriile sale țesuturi. Adică, de fapt, își distruge propriile sale celule sănătoase. Ca urmare a unei astfel de încălcări, întregul organism în ansamblu este atacat. De exemplu, o persoană este diagnosticată cu artrita reumatoida„, iar pielea, plămânii și rinichii sunt și ele afectate.

Vedere asupra medicinei moderne

Care sunt motivele? Aceasta este prima întrebare care îmi vine în minte. Când devine clar ce este această boală sistemică, vrei să știi ce duce la dezvoltarea unei boli grave. Cel putin pentru a determina masurile de prevenire si tratament. Dar doar cu ultimul moment există un număr mare de probleme.

Cert este că medicii nu diagnostichează boli sistemice și nu prescriu tratament complex. Mai mult, de obicei persoanele cu astfel de afecțiuni ajung la diferiți specialiști.

• Cu diabet zaharat - la endocrinolog.
• Pentru artrita reumatoidă, consultați un reumatolog.
• Pentru psoriazis, consultați un dermatolog.
• În bolile pulmonare autoimune - la un pneumolog.

Tragerea concluziilor

Tratamentul bolilor sistemice ar trebui să se bazeze pe înțelegerea faptului că aceasta este în primul rând o boală a sistemului imunitar. Mai mult, indiferent de ce organ este atacat, nu sistemul imunitar în sine este de vină. Dar, în loc să o susțină în mod activ, pacientul, așa cum este prescris de medic, începe să ia diverse medicamente, antibiotice, care în cea mai mare parte deprimă și mai mult sistemul imunitar. Ca urmare, încercăm să acționăm asupra simptomelor fără a trata boala în sine. Inutil să spun că situația se va înrăutăți.

Cinci cauze fundamentale

Să ne uităm la ce stă la baza dezvoltării bolilor sistemice. Să facem imediat o rezervă: aceste motive sunt considerate ca fiind cele mai probabile, întrucât până acum nu s-a putut stabili exact ce stă la baza afecțiunilor.

• Un intestin sănătos înseamnă un sistem imunitar puternic. Chiar este. Acesta nu este doar un organ pentru îndepărtarea reziduurilor alimentare, ci și o poartă prin care microorganismele patogene încep să ne captureze corpul. Pentru sănătatea intestinală, doar lactobacilii și bifidobacteriile nu sunt suficiente. Avem nevoie de un set complet. Cu o lipsă de anumite bacterii, unele substanțe nu sunt complet digerate. Drept urmare, sistemul imunitar le percepe ca fiind străine. Apare un eșec, este provocat un proces inflamator și boală autoimună intestine.
• Gluten, sau gluten. Adesea provoacă o reacție alergică. Dar este chiar mai profund decât atât. Glutenul are o structură similară cu țesutul tiroidian, ceea ce provoacă disfuncționalități.
• toxine. Acesta este un alt motiv comun. LA lumea modernă Există multe moduri prin care ei pot intra în corp.
• infectii- bacteriene sau virale, slăbesc foarte mult sistemul imunitar.
• stres- locuiește în oras modern abundă în ele. Nu sunt doar emoții, ci și procese biochimice care au loc în interiorul corpului. Și adesea sunt distructive.

Grupurile principale

Clasificarea bolilor sistemice vă permite să înțelegeți mai bine ce încălcări sunt în discuție, ceea ce înseamnă că puteți găsi rapid o soluție la problemă. Prin urmare, medicii au identificat de mult următoarele tipuri:

Simptomele bolilor sistemice

Ele pot fi foarte diferite. În plus, este extrem de dificil să se determine în stadiul inițial că aceasta este o boală autoimună. Uneori este imposibil să distingem simptomele de SARS. În acest caz, se recomandă unei persoane să se odihnească mai mult și să bea ceai cu zmeură. Și totul ar fi bine, dar apoi încep să se dezvolte următoarele simptome:

• Migrenă.
• Durere în mușchi, care indică distrugerea lentă a țesuturilor acestora.
• Dezvoltarea leziunii sistemele cardiovasculare s.
• Apoi, de-a lungul lanțului, întregul organism începe să se prăbușească. Rinichii și ficatul, plămânii și articulațiile, țesutul conjunctiv, sistemul nervos și intestinele suferă.

Desigur, acest lucru complică serios diagnosticul. În plus, procesele de mai sus sunt adesea însoțite de alte simptome, astfel încât doar cei mai experimentați medici nu se încurcă.

Diagnosticul bolilor sistemice

Aceasta nu este o sarcină ușoară, va necesita un angajament maxim din partea medicilor. Numai colectând toate simptomele într-un singur întreg și analizând bine situația, poți ajunge la concluzia corectă. Principalul mecanism de diagnosticare este un test de sânge. Permite:

• Identificați autoanticorpii, deoarece apariția lor este direct legată de activitatea bolii. În această etapă, posibil manifestari clinice. O alta punct important: în acest stadiu se prezice evoluția bolii.
• Medicul trebuie să evalueze starea sistemului imunitar. Acest lucru va depinde de tratamentul prescris.

diagnostic de laborator - moment cheieîn stabilirea naturii bolii şi întocmirea unei scheme de tratare a acesteia. Aceasta implică evaluarea următorilor anticorpi: proteină C reactivă, antistreptolizină-O, anticorpi la ADN-ul nativ și o serie de altele.

Boli ale sistemului cardiovascular

După cum am menționat mai sus, bolile autoimune pot afecta toate organele. Bolile sistemice ale sângelui nu sunt deloc rare, deși sunt adesea deghizate ca alte diagnostice. Să le privim mai detaliat.

• Mononucleoza infecțioasă sau angina pectorală monocitară. Agentul cauzal al acestei boli nu a fost încă găsit. Se caracterizează prin durere în gât, ca și în cazul anginei, leucocitoză. Un semn timpuriu boala este o creștere noduli limfatici. Mai întâi pe gât, apoi înăuntru regiunea inghinală. Sunt ferme și nedureroase. La unii pacienți, ficatul și splina sunt mărite în același timp. Un număr mare de monocite alterate se găsesc în sânge, iar VSH-ul este de obicei crescut. Adesea există sângerare din membranele mucoase. Bolile sistemice ale sângelui duc la consecințe grave, de aceea este important să începeți un tratament adecvat cât mai curând posibil.
• Angina pectorală agranulocitară. O altă boală gravă, care este foarte ușor de confundat cu o complicație după o răceală. În plus, înfrângerea amigdalelor este evidentă. Boala începe cu temperatura ridicata si febra. În același timp, ulcerele se deschid în regiunea amigdalelor, gingiilor și laringelui. O situație similară poate fi observată în intestin. Procesele necrotice se pot răspândi adânc în țesuturile moi, precum și în oase.

Deteriorarea pielii

Adesea sunt extinse în natură, iar tratamentul este foarte dificil. Bolile sistemice ale pielii pot fi descrise de foarte mult timp, dar astăzi ne vom concentra pe un exemplu clasic, care este și cel mai dificil în practica clinica. Nu este contagioasă și este destul de rară. Aceasta este o boală sistemică numită lupus.

În acest caz, sistemul imunitar uman începe să atace în mod activ celulele proprii ale corpului. Această boală afectează în primul rând pielea, articulațiile, rinichii și celulele sanguine. Alte organe pot fi, de asemenea, afectate. Adesea, lupusul este însoțit de artrită, vasculite cutanate, jad, pankartid, pleurezie și alte tulburări. Ca urmare, starea pacientului poate trece rapid de la stabilă la foarte gravă.

Simptom această boală este o slăbiciune nemotivată. O persoană slăbește fără niciun motiv, îi crește temperatura, îi dor articulațiile. După aceea, apare o erupție pe nas și obraji, în zona decolteului și pe partea din spate mâinile
Dar toate acestea sunt doar începutul. Boala sistemică a pielii afectează întregul organism. O persoană dezvoltă ulcere în gură, dureri la articulații, mucoasa plămânilor și a inimii este afectată. Sunt afectați și rinichii, funcțiile sistemului nervos central suferă, se observă convulsii regulate. Tratamentul este adesea simptomatic. Eliminați complet această boală nu pare posibil.

Boli ale țesutului conjunctiv

Dar lista nu se termină cu lupusul. Bolile reumatice sunt un grup de afecțiuni caracterizate prin afectarea țesut conjunctivși afectarea homeostaziei imune. Acest grup include un număr mare de boli. Acestea sunt reumatismul și artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, sclerodermie sistemică, boala lui Schegner și o serie de alte afecțiuni.

Toate aceste boli se caracterizează prin:

• Prezența unui focar cronic de infecții. Acestea pot fi viruși, micoplaze și bacterii.
• Încălcarea homeostaziei.
• tulburări vasculare.
• Cursul ondulat al bolii, adică remisiunea și exacerbarea se înlocuiesc reciproc.

Reumatism

O afectiune foarte frecventa pe care unii locuitori o asociaza cu durerile articulare. Acest lucru nu este exclus, dar în primul rând este o boală infecțioasă-alergică, care se caracterizează prin deteriorarea inimii și a vaselor de sânge. De obicei, boala se dezvoltă după o durere în gât sau scarlatina. Această boală amenință cu un număr mare de complicații. Printre ei insuficienta cardiovasculara, sindrom tromboembolic.

Tratamentul trebuie să fie sub supravegherea cardiologului curant, deoarece trebuie să includă terapie de susținere a inimii. Alegerea medicamentelor este la latitudinea medicului.

Artrita reumatoida

Aceasta este o boală sistemică a articulațiilor care se dezvoltă cel mai adesea peste vârsta de 40 de ani. Baza este dezorganizarea progresivă a țesutului conjunctiv membranele sinovialeși cartilajele articulațiilor. În unele cazuri, acest lucru duce la deformarea lor completă. Boala trece prin mai multe etape, fiecare dintre ele fiind ceva mai complicată decât cea anterioară.

• sinovita. Se întâmplă în articulații mici perii și picioare, articulațiile genunchiului. Se caracterizează prin poliartrită multiplă și leziuni articulare simetrice.
• Hipertrofia și hiperplazia celulelor sinoviale. Ca urmare, se produce deteriorarea suprafețelor articulare.
• Apariția anchilozei fibro-osoase.

Tratamentul este necesar complex. Acestea sunt medicamente pentru restabilirea imunității, pentru susținerea și refacerea oaselor și țesutul cartilajului, precum și ajutoare care ajută la îmbunătățirea funcționării tuturor organelor și sistemelor.

Pe care doctor il va trata

Ne-am dat seama puțin despre bolile sistemice care există. Desigur, medicii se confruntă și cu alte afecțiuni autoimune. Mai mult, fiecare dintre cele de mai sus are mai multe diferite forme, dintre care fiecare va fi radical diferit de celelalte.

Ce medic va contacta pentru diagnostic și tratament? Dacă este vorba de forme sistemice ale bolii, atunci mai mulți specialiști vor trebui tratați. Fiecare dintre ei își va face propriile recomandări, iar sarcina terapeutului este să întocmească un plan de tratament de la ei. Pentru a face acest lucru, va trebui să vizitați un neurolog și un hematolog, un reumatolog și un gastroenterolog, un cardiolog și un nefrolog, un pneumolog și un dermatolog, precum și un endocrinolog.

În loc de o concluzie

Bolile sistemice, autoimune, sunt printre cele mai dificil de diagnosticat și tratat. Pentru a determina care este cauza bolii, va trebui să efectuați o serie de examinări. Dar cel mai revelator este testul de sânge. Prin urmare, dacă vă simțiți rău, totul doare și nu există nicio îmbunătățire, atunci consultați un medic pentru o trimitere pentru analize. Dacă un specialist bănuiește că aveți una dintre bolile enumerate, vă va trimite la examinare suplimentară la specialişti îngusti. Pe măsură ce examinarea progresează, planul de tratament se poate schimba treptat.

Printre bolile chirurgicale, un loc semnificativ îl ocupă acute boli inflamatorii organele abdominale şi cavitățile toracice, țesuturile moi ale corpului. Realizările în biologia moleculară au oferit o bază pentru revizuirea ideilor anterioare despre esența inflamației și reglarea răspunsului imun la aceasta. S-a stabilit că relațiile intercelulare sunt un mecanism universal care determină procesele fiziologice și patologice din organism.

Rolul principal în reglarea relațiilor intercelulare este jucat de un grup de molecule proteice numite sistem de citokine. În acest sens, am considerat de cuviință, înainte de a prezenta probleme particulare ale bolilor inflamatorii, să dăm informatie scurta despre ideile moderne despre esența inflamației și reglarea răspunsului imun la aceasta.

Răspunsul organismului la inflamație, indiferent de locație proces inflamator, se dezvoltă în conformitate cu legile generale inerente oricărei inflamații acute. Procesul inflamator și răspunsul la acesta se dezvoltă cu participarea a numeroase mediatori inflamatori, inclusiv sistemul de citokine, după aceleași modele, atât în ​​timpul introducerii unei infecții, cât și sub influența traumei, a focarelor de necroză tisulară, a arsurilor și a altor factori.

Manifestările clinice ale bolilor inflamatorii acute, împreună cu simptomele comune inflamației, au simptome specifice datorate lezării unuia sau altuia organ, localizarea acestuia: de exemplu, cu apendicita acuta si colecistita acuta, simptomele comune ale inflamatiei sunt durerea, febra, leucocitoza, cresterea pulsului. În timpul examenului fizic sunt relevate simptome specifice fiecărei boli, care fac posibilă diferențierea unei boli de alta. Răspunsul organismului la inflamație funcțiile sistemelor vitale ale corpului nu sunt perturbate, numit local.

Cu flegmon sau gangrena organului afectat, simptomele caracteristice inflamației devin mai pronunțate, de obicei încep să apară semne de funcționare afectată a sistemelor vitale ale corpului sub formă de tahicardie semnificativă, tahipnee, hipertermie, leucocitoză ridicată. Răspunsul la inflamația severă devine sistemic și curge ca o grea boala comuna de natură inflamatorie, implicând în răspuns aproape toate sistemele corpului. Acest tip de reacție, la sugestia comisiei de conciliere a chirurgilor americani (1992), se numește sindromul răspunsului sistemic al organismului la inflamație (Sys­ temic Inflamator Raspuns Sindromul - DOMNULUI).

Inflamația este o reacție adaptativă a organismului care vizează distrugerea agentului care a provocat procesul inflamator și refacerea țesutului deteriorat.

Procesul inflamator, care se dezvoltă cu participarea obligatorie a mediatorilor inflamatori, poate fi însoțit de o reacție predominant locală cu manifestări locale tipice ale bolii și moderate, subtile. reacție generală organe și sisteme ale corpului. Reacția locală protejează organismul, îl eliberează de factorii patogeni, delimitează „străinul” de „propriu”, ceea ce contribuie la refacere.

mediatori ai inflamației. LA acest grup include mulți compuși chimici activi: 1) citokine (proinflamatorii și antiinflamatorii); 2) interferoni; 3) eicosanoide; 4) radicali de oxigen activ; 5) complement de plasmă sanguină; 6) biologic substanțe activeși hormoni de stres (histamină, serotonină, catecolamină, cortizol, vasopresină, prostaglandine, hormon de creștere); 7) factor de activare a trombocitelor; 8) monoxid de azot (N0), etc.

Inflamația și imunitatea funcționează în strânsă interacțiune, ele curăță mediul intern al corpului atât de elementele străine, cât și de țesuturile deteriorate, alterate, cu respingerea lor ulterioară. și eliminarea consecințelor pagubei. Mecanismele de control care funcționează în mod normal ale sistemului imunitar previn eliberarea necontrolată a citokinelor și a altor mediatori ai inflamației, oferă un răspuns local adecvat procesului (vezi diagrama).

Reacția locală a organismului la inflamație. Pătrunderea infecției și impactul altor factori dăunători determină activarea complementului, care, la rândul său, promovează sinteza proteinelor C-reactive (C-3, C-5), stimulează producția de factor de activare a trombocitelor, formarea opsoninelor implicate în procesul de fagocitoză și chemotaxie. Sarcina principală a reacției fagocitare inflamatorii este eliminarea microorganismelor și limitarea inflamației. În această perioadă poate apărea bacteriemie tranzitorie. Microorganismele care au pătruns în sânge sunt distruse de leucocitele neutrofile, macrofage, care circulă liber în sânge, și celulele Kupffer, care acționează ca macrofage. Cel mai important rol în îndepărtarea microorganismelor și a altor substanțe străine, precum și în producerea de citokine și diferiți mediatori inflamatori, aparține macrofagelor activate, atât care circulă liber în sânge, cât și rezidente, fixate în ficat, splină, plămâni, și alte organe. Trebuie subliniat faptul că celulele Kupffer, care sunt macrofage rezidente, reprezintă mai mult de 70% din toate macrofagele din organism. Ele joacă rolul principal în îndepărtarea microorganismelor în cazul apariției bacteriemiei tranzitorii sau persistente, a produselor de degradare a proteinelor, a substanțelor xenogene și a neutralizării endotoxinelor.

Concomitent cu activarea complementului, are loc activarea neutrofilelor și macrofagelor. Neutrofilele sunt primele celule fagocitare care apar în focarul inflamației, eliberează radicali activi de oxigen, care duc la deteriorarea și, în același timp, la activarea celulelor endoteliale. Neutrofilele încep să secrete interleukine proinflamatorii și antiinflamatorii (IL) legate de sistemul de citokine. În același timp, medicamentele antiinflamatoare sunt capabile să slăbească acțiunea interleukinelor proinflamatorii. Datorită acestui fapt, se realizează echilibrul lor și o scădere a severității inflamației.

activarea macrofagelor. Macrofagele apar în leziune în 24 de ore de la debutul răspunsului inflamator. Macrofagele activate realizează transcrierea antigenelor (bacterii, endotoxine etc.). Prin acest mecanism, ei prezintă antigene limfocitelor, promovează activarea și proliferarea acestora. Limfocitele T activate dobândesc proprietăți citotoxice și citolitice semnificativ mai mari, cresc brusc producția de citokine. Limfocitele B încep să producă anticorpi specifici. În legătură cu activarea limfocitelor, producția de citokine și alți mediatori inflamatori crește brusc, apare hipercitokinemia. Includerea macrofagelor activate în dezvoltarea inflamației este linia dintre răspunsul local și sistemic la inflamație.

Interacțiunea macrofagelor cu limfocitele T și celulele „natural killer”, mediată de citokine, asigură condițiile necesare pentru distrugerea bacteriilor și neutralizarea endotoxinelor, localizarea inflamației și prevenirea generalizării infecției. Un rol important în protejarea organismului de infecții îl au celulele natural killer (Natural Killer - celule NK). Ei vin din măduvă osoasăși reprezintă o subpopulație de limfocite granulare mari, care, spre deosebire de celulele T ucigașe, sunt capabile să lizeze bacteriile și celulele țintă fără sensibilizare prealabilă. Aceste celule, precum macrofagele, îndepărtează particulele și microorganismele străine organismului din sânge, asigură producția adecvată de mediatori inflamatori și protecție locală împotriva infecțiilor, mențin un echilibru între mediatorii inflamatori proinflamatori și antiinflamatori. Astfel, ele previn perturbarea microcirculației și deteriorarea organe parenchimatoase o cantitate excesivă de citokine produsă, localizează inflamația, previne dezvoltarea unei reacții generale (sistemice) severe a organelor vitale ca răspuns la inflamație și previne dezvoltarea disfuncției organelor parenchimatoase.

Mare importanță pentru reglementare inflamație acută prin factorul de necroză tumorală, au o moleculă proteică cunoscută sub numele de factor nuclear kappa B (Factor nuclear k-kappa B), care joacă un rol important în dezvoltarea sindromului de răspuns la inflamație sistemică și a sindromului de disfuncție multiplă de organe. În scopuri terapeutice, este posibilă limitarea activării acestui factor, ceea ce va duce la scăderea producției de mediatori inflamatori și poate avea un efect benefic în reducerea leziunilor tisulare de către mediatorii inflamatori și reducerea riscului de apariție a disfuncției de organ.

Rolul celulelor endoteliale în dezvoltarea inflamației. Celulele endoteliale sunt legătura dintre celulele organelor parenchimatoase și trombocite, macrofage, neutrofile, citokine și receptorii lor solubili care circulă în fluxul sanguin; prin urmare, endoteliul microvasculaturii reacționează subtil atât la modificările concentrației mediatorilor inflamatori din sânge, cât și la conţinutul lor în afara patului vascular.

Ca răspuns la leziuni, celulele endoteliale produc monoxid nitric (NO), endoteliu, factor de activare a trombocitelor, citokine și alți mediatori. Celulele endoteliale sunt în centrul tuturor reacțiilor care se dezvoltă în timpul inflamației. Aceste celule, după ce au fost stimulate de citokinele lor, sunt cele care dobândesc capacitatea de a „direcționa” leucocitele către locul leziunii.

Leucocitele activate situate în patul vascular fac mișcări de rotație de-a lungul suprafeței endoteliului microvasculaturii; există o poziție marginală a leucocitelor. Pe suprafața leucocitelor, trombocitelor și celulelor endoteliale se formează molecule adezive. Celulele sanguine încep să adere de pereții venulelor, mișcarea lor se oprește. În capilare se formează microtrombi, formați din trombocite, neutrofile și fibrină. Ca urmare a acestui fapt, în primul rând, în zona focarului inflamației, circulația sângelui în patul de microcirculație este perturbată, permeabilitatea capilară crește brusc, apare edemul, migrarea leucocitelor în afara capilarelor este facilitată și semnele tipice de localitate. apar inflamatii.

În agresiunea severă, apare hiperactivarea celulelor producătoare de citokine și a altor mediatori inflamatori. Cantitatea de citokine și monoxid nitric crește nu numai în focarul inflamației, ci și în afara acestuia în sângele circulant. Datorită excesului de citokine și alți mediatori din sânge, sistemul microcirculator al organelor și țesuturilor din afara focarului primar al inflamației este deteriorat într-o oarecare măsură. Funcția vitală este afectată sisteme importanteși organe, sindromul începe să se dezvolte răspuns sistemic la inflamație (DOMNULUI).

În același timp, pe fondul semnelor locale pronunțate de inflamație, există o încălcare a funcției sistemului respirator și cardiovascular, rinichilor, ficatului, iar inflamația are loc ca o boală generală severă care implică toate sisteme functionale organism.

Citokine sunt molecule de proteine ​​relativ mari, cu o greutate moleculară de 10.000 până la 45.000 daltoni. În ceea ce privește structura chimică, acestea sunt apropiate unele de altele, dar au proprietăți funcționale diferite. Ele asigură interacțiunea dintre celulele care sunt implicate activ în dezvoltarea răspunsurilor locale și sistemice la inflamație prin îmbunătățirea sau inhibarea capacității celulelor de a produce citokine și alți mediatori inflamatori.

Citokinele pot afecta celulele țintă - acțiunea endocrină, paracrină, autocrină și intercrină. Factorul endocrin este secretat de celula si afecteaza celula tinta situata la o distanta considerabila de aceasta. Este livrat celulei țintă prin fluxul sanguin. Factorul paracrin este secretat de celulă și afectează doar celulele din apropiere. Un factor autocrin este secretat de o celulă și afectează aceeași celulă. Factorul intercrin acționează în interiorul celulei fără a părăsi aceasta. Mulți autori consideră aceste relații ca „sistem microendocrin”.

Citokinele sunt produse de neutrofile, limfocite, celule endoteliale, fibroblaste și alte celule.

Sistemul citokinelor include 5 clase largi de compuși, grupați în funcție de efectul lor dominant asupra altor celule.

1. Citokinele produse de leucocite și limfocite se numesc interleukine (IL, IL), deoarece, pe de o parte, sunt produse de leucocite, pe de altă parte, leucocitele sunt celule țintă pentru IL și alte citokine.

Interleukinele sunt subdivizate în inflamator(IL-1,6,8,12); antiinflamator (IL-4,10,11,13 etc.).

Factorul de necroză tumorală [TNF].

Factorii de creștere și diferențiere a limfocitelor.

Factori care stimulează creșterea populațiilor de macrofage și granulocite.

5. Factori care determină creșterea celulelor mezenchimale. Majoritatea citokinelor aparțin IL (vezi tabelul).

Masa

	Locul sintezei	celule țintă
GM-CSF (identic ca efect cu IL-3) Interferoni-al-fa, beta, gamma	fibroblaste, monocite endoteliu, fibroblaste, Măduvă osoasă, limfocitele T Celule epiteliale, fibroblaste, limfocite, macrofage, neutrofile Celule endoteliale, celule cheratinice, limfocite, macrofage	Predecesorul CFU-G Precursori celulari ai granulocitelor, eritrocitelor, monocitelor CFU-GEMM, MEG, GM Limfocite, macrofage, celule infectate și canceroase Monocite, macrofage, celule T și B	Sprijină producția de neutrofile Sprijină proliferarea macrofagelor, neutrofilelor, eozinofilelor și coloniilor care conțin monocite Sprijină stimularea pe termen lung a măduvei osoase Inhibă proliferarea virusurilor. Activează fagocitele defecte, inhibă reproducerea celule canceroase, activează T-killers, inhibă sinteza colagenazei Stimulează celulele T, B, NK și LAK. Induce activitatea și producerea de citokine care pot distruge tumora, stimulează producția de pirogen endogen (prin eliberarea de prostaglandine PGE 2). Stimulează eliberarea de steroizi, proteine ​​timpurii fazele inflamatorii, hipotensiune arterială, chemotaxia neutrofile. Stimulează explozia respiratorie
	Monocite	Blochează receptorii IL-1 asupra celulelor T fibroblaste, condrocite, celule endoteliale	Blochează receptorii de tip IL-1 de pe celulele T, fibroblaste, condrocite, celule endoteliale. Îmbunătățește modelul experimental de șoc septic, artrită și inflamație intestinală
	Limfocite	Monocite T, NK, B-activate	Stimulează creșterea celulelor T, B și NK
	celule T, N K	Toate celulele hematopoietice și multe altele, exprimă receptori	Stimulează creșterea celulelor T și B, producția de molecule HLA-clasa 11
	Celulele endo- teliu, fibro- explozii, lim- focite, unele tumori	T-, B- și plasmă celule, keratinocite, hepatocite, celule stem	Diferențierea celulelor B, stimularea creșterii celulelor T și a celulelor stem hematopoietice. Stimulează producția de proteine ​​din faza timpurie a inflamației, creșterea keratinocitelor
	Celulele endo- teliu, fibro- explozii, lim- focite, mono-	bazofile, neutrofile,	Determină expresia receptorilor LECAM-1 de către celulele endoteliale, beta-2-integrinele și transmigrarea neutrofilelor. Stimulează explozia respiratorie
	Celulele endo- teliu, fibro- explozii, mono-	Precursor de monocite CFU-M Monocite	Sprijină proliferarea coloniilor monocitoformatoare. Activează macrofagele
	Monocite. niste tumorile secretă peptide similare Macrofage	Monocite neactivate	Sunt cunoscuți doar chemoatractanți specifici pentru monocite
	NK-, celule T- ki, celulele B	Celule endoteliale, monocite, neutrofile	Stimulează creșterea limfocitelor T. Direcționează citokinele către anumite celule tumorale. Un efect proinflamator pronunțat prin stimularea IL-1 și prostaglandinei E-2. Când este administrat la animale de experiment, provoacă numeroase simptome de sepsis. Stimulează explozia respiratorie și fagocitoza

Lista abrevierilor termenilor din tabel

Engleză			Engleză
	unitate formatoare de colonii			Chemotaxia monocitelor și factorul de activare
	Factor de stimulare a coloniilor de granulocite			factor de stimulare a coloniilor de macrofage
	Factor de stimulare a coloniilor granulocite-macrofage			monocitară peptida de chimiotaxie - 1
	interferonul			ucigaș natural
	interleukina
	antagonist al receptorilor Tora IL-1			Transforma- factor de creștere beta
	Lipopolizaharide			Transforma- factor de creștere alfa
	limfotoxină

În mod normal, producția de citokine este neglijabilă și este concepută pentru a menține interacțiunea dintre celulele producătoare de citokine și celulele care eliberează alți mediatori inflamatori. Dar crește dramatic în timpul inflamației datorită activării celulelor care le produc.

În stadiul inițial al dezvoltării inflamației, interleukinele proinflamatorii și antiinflamatorii sunt eliberate simultan. Efectul dăunător al interleukinelor proinflamatorii este în mare măsură neutralizat de cele antiinflamatoare, iar echilibrul este menținut în producția lor. Citokinele antiinflamatorii au un efect benefic, ajută la limitarea inflamației, reduc răspunsul general la inflamație și vindecă rana.

Majoritatea reacțiilor în timpul dezvoltării inflamației sunt mediate de citokine. De exemplu, IL-1 activează limfocitele T și B, stimulează formarea proteinelor C reactive faza timpurie inflamație, producerea de mediatori proinflamatori (IL-6, IL-8, TNF) și factor de activare a trombocitelor. Mărește activitatea procoagulantă a endoteliului și activitatea moleculelor adezive pe suprafața celulelor endoteliale, leucocitelor și trombocitelor, provoacă formarea de microtrombi în vasele microvasculare și determină creșterea temperaturii corpului.

IL-2 stimulează limfocitele T și B, creșterea celulelor NK, producția de TNF și interferon, crește proliferarea și proprietățile citotoxice ale limfocitelor T.

TNF are cel mai puternic efect proinflamator: stimulează secreția de interleukine proinflamatorii (IL-1, IL-6), eliberarea de prostaglandine, intensifică activarea neutrofilelor, eozinofilelor, monocitelor; activează complementul și coagularea, crește aderența moleculară a endoteliului leucocitelor și trombocitelor, rezultând formarea de microtrombi în vasele microvasculare. Acest lucru crește permeabilitatea peretele vascular, alimentarea cu sânge a vitalului organe importanteîn care apar focare de ischemie, care se manifestă prin diferite semne de disfuncție organe interne.

Producția excesivă de citokine și alți mediatori ai inflamației provoacă o încălcare a funcției de reglare a sistemului imunitar, duce la eliberarea lor necontrolată, dezechilibru între citokinele proinflamatorii și antiinflamatorii în favoarea celor proinflamatorii. În acest sens, mediatorii inflamației din factorii care protejează organismul devin dăunători.

Monoxid de azot (N0) - gaz potențial toxic. Este sintetizat din a-arginina si actioneaza predominant ca un neurotransmitator inhibitor. Oxidul nitric este sintetizat nu numai de leucocite, ci și de endoteliul vascular.

Dimensiunea mică a acestei particule, absența unei sarcini electrice și lipofilitatea îi permit să pătrundă cu ușurință în membranele celulare, să participe la multe reacții și să modifice proprietățile unor molecule de proteine. NO este cel mai activ dintre mediatorii inflamatori.

Nivelul optim de NO din sânge este necesar pentru a menține tonusul venos normal și permeabilitatea peretelui vascular. in microcirculatie. NO protejează endoteliul vascular (inclusiv ficatul) de efectele dăunătoare ale endotoxinelor și ale factorului de necroză tumorală.

Oxidul nitric inhibă activarea excesivă a macrofagelor, contribuind astfel la limitarea sintezei excesului de citokine. Acest lucru slăbește gradul de încălcare a rolului de reglare al sistemului imunitar în producerea de citokine, ajută la menținerea unui echilibru între citokinele proinflamatorii și antiinflamatorii, limitează capacitatea mediatorilor inflamatori de a provoca disfuncția organelor parenchimatoase și dezvoltarea. a unui răspuns sistemic la sindromul inflamator.

Monoxidul de azot se relaxează celule musculareîn pereții vaselor de sânge, este implicat în reglarea tonusului vascular, relaxarea sfincterelor și permeabilitatea peretelui vascular.

Producția excesivă de NO sub influența citokinelor contribuie la scăderea tonusului venos, la afectarea perfuziei tisulare și la apariția focarelor ischemice în diverse corpuri, care favorizează activarea în continuare a celulelor care produc citokine și alți mediatori inflamatori. Acest lucru crește severitatea disfuncției sistemului imunitar, afectează capacitatea acestuia de a regla producția de mediatori inflamatori, duce la o creștere a conținutului acestora în sânge, progresia sindromului unei reacții sistemice la inflamație, o scădere a tonusului venos. , o scădere a rezistenței vasculare periferice, dezvoltarea hipotensiunii, depunerile de sânge și dezvoltarea edemului. , apariția disfuncției multiple de organe, care se termină adesea în insuficiență multiplă ireversibilă de organe.

Astfel, acțiunea NO poate fi atât dăunătoare, cât și protectoare în raport cu țesuturile și organele.

Manifestari clinicesindrom de reacție sistemică pentru inflamație includ semne caracteristice: 1) o creștere a temperaturii corpului peste 38 ° C sau o scădere sub 36 ° C cu anergie; 2) tahicardie - o creștere a numărului de bătăi ale inimii peste 90 în 1 minut; 3) tahipnee - o creștere a frecvenței respiratorii peste 20 în 1 min sau o scădere a PaCO2 mai mică de 32 mm Hg; 4) leucocitoză peste 12 10 3 în 1 mm 3, sau o scădere a numărului de leucocite sub 4 10 3 în 1 mm 3, sau o schimbare de înjunghiere mai mare de 10%

Severitatea sindromului este determinată de numărul de semne de disfuncție de organ la un anumit pacient. În prezența a două dintre cele patru semne descrise mai sus, sindromul este evaluat ca severitate moderată (ușoară), cu trei semne - la fel de moderată, cu patru - la fel de severă. Când sunt identificate trei și patru semne ale sindromului de răspuns sistemic la inflamație, riscul de progresie a bolii, dezvoltarea insuficienței multiple de organe, care necesită măsuri speciale de corecție, crește dramatic.

Microorganismele, endotoxinele și mediatorii locali ai inflamației aseptice provin de obicei din locul primar al infecției sau din focarele de inflamație aseptică.

În absența unui focar primar de infecție, microorganismele și endotoxinele pot pătrunde în fluxul sanguin din intestin datorită translocației și prin peretele intestinal în sânge sau din focarele sterile primare de necroză atunci când pancreatita acuta. Acest lucru se observă de obicei cu obstrucție intestinală dinamică sau mecanică severă din cauza bolilor inflamatorii acute ale organelor abdominale.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic ușor este în primul rând un semnal al producției excesive de citokine de către macrofagele excesiv activate și alte celule producătoare de citokine.

Dacă măsurile preventive și tratamentul bolii de bază nu sunt luate la timp, sindromul răspunsului sistemic la inflamație va progresa continuu, iar disfuncția multiplă de organ incipientă se poate transforma în insuficiență multiplă de organ, care, de regulă, este o manifestare a o infecție generalizată - sepsis.

Astfel, sindromul unui răspuns sistemic la inflamație este începutul unui proces patologic în continuă dezvoltare, care este o reflectare a secreției excesive de citokine și alți mediatori inflamatori, insuficient controlați de sistemul imunitar, din cauza unei încălcări a relațiilor intercelulare ca răspuns. la stimuli antigenici severi atât de natură bacteriană cât și nebacteriană.

Sindromul unei reacții sistemice la inflamația rezultată dintr-o infecție severă nu se distinge de reacția care apare ca răspuns la inflamația aseptică în traumatisme masive, pancreatită acută, intervenții chirurgicale traumatice, transplant de organe și arsuri extinse. Acest lucru se datorează faptului că aceleași mecanisme fiziopatologice și mediatori ai inflamației sunt implicați în dezvoltarea acestui sindrom.

Diagnostic și tratament. Definirea și evaluarea severității sindromului de răspuns la inflamație sistemică este disponibilă oricărei instituții medicale. Acest termen este acceptat de comunitatea internațională a medicilor de diverse specialități din majoritatea țărilor lumii.

Cunoașterea patogenezei sindromului de reacție sistemică la inflamație permite dezvoltarea terapiei cu anticitokine, prevenirea și tratamentul complicațiilor. În aceste scopuri se folosesc anticorpi monoclonali împotriva citokinelor, anticorpi împotriva celor mai active citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, factor de necroză tumorală). Există rapoarte despre buna eficiență a filtrării plasmatice prin coloane speciale care permit îndepărtarea excesului de citokine din sânge. Pentru a inhiba funcția producătoare de citokine a leucocitelor și pentru a reduce concentrația de citokine în sânge, acestea sunt utilizate (deși nu întotdeauna cu succes) doze mari hormoni steroizi. Cel mai important rol în tratamentul pacienților aparține tratamentului în timp util și adecvat al bolii de bază, prevenirii cuprinzătoare și tratarea disfuncției organelor vitale.

Frecvența sindromului de răspuns sistemic la inflamație la pacienții din secțiile de terapie intensivă din clinicile chirurgicale ajunge la 50%. În același timp, la pacienții cu temperatură corporală ridicată (acesta este unul dintre semnele sindromului) care se află în secția de terapie intensivă, sindromul unui răspuns sistemic la inflamație este observat la 95% dintre pacienți. Un studiu colaborativ care acoperă mai multe centre medicale din Statele Unite a arătat că din numărul total de pacienți cu sindrom de reacție inflamatorie sistemică, doar 26% au dezvoltat sepsis și 4% - șoc septic. Mortalitatea a crescut în funcție de severitatea sindromului. În sindromul de răspuns sistemic sever la inflamație, a fost de 7%, în sepsis - 16%, în șoc septic - 46%.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic poate dura doar câteva zile, dar poate exista o perioadă mai lungă de timp, până când nivelurile de citokine și monoxid nitric (NO) din sânge scad, până la restabilirea echilibrului dintre citokinele proinflamatorii și cele antiinflamatorii. , sistemul imunitar funcționează pentru a controla producția de citokine.

Odată cu scăderea hipercitokinemiei, simptomele pot scădea treptat, în aceste cazuri riscul de apariție a complicațiilor scade brusc, iar recuperarea poate fi așteptată în zilele următoare.

În forma severă a sindromului, există o corelație directă între conținutul de citokine din sânge și severitatea stării pacientului. Mediatorii pro și antiinflamatori își pot întări reciproc efectele patofiziologice, creând o disonanță imunologică în creștere. În aceste condiții, mediatorii inflamatori încep să aibă un efect dăunător asupra celulelor și țesuturilor corpului.

O interacțiune complexă și complexă a citokinelor și moleculelor de neutralizare a citokinelor determină probabil manifestările clinice și evoluția sepsisului. Chiar și un sindrom de răspuns sistemic sever la inflamație nu poate fi considerat ca sepsis dacă pacientul nu are un focar primar de infecție (poarta de intrare), bacteriemie, confirmată prin izolarea bacteriilor din sânge în timpul culturilor multiple.

Septicemie ca sindrom clinic este greu de definit. Comisia de conciliere a medicilor americani definește sepsisul ca fiind un foarte formă severă sindromul unui răspuns sistemic la inflamație la pacienții cu prezența unui focar primar de infecție, confirmat prin hemocultură, în prezența semnelor de depresie a SNC și insuficiență multiplă de organe.

Nu trebuie să uităm de posibilitatea dezvoltării sepsisului în absența unui focar primar de infecție. În astfel de cazuri, în sânge pot apărea microorganisme și endotoxine din cauza translocării bacteriilor intestinale și a endotoxinelor în sânge.

Apoi intestinul devine o sursă de infecție, care nu a fost luată în considerare la căutarea cauzelor bacteriemiei. Translocarea bacteriilor și endotoxinelor din intestin în fluxul sanguin devine posibilă atunci când funcția de barieră a mucoasei intestinale este afectată din cauza ischemiei pereților săi în peritonită, obstrucție intestinală acută, șoc și alți factori. În aceste condiții, intestinul devine ca o „cavitate purulentă nedrenată”.

Cunoscut și sub numele de SIRS, sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) este o afecțiune patologică asociată cu pericole sporite consecințe grave pentru corpul pacientului. SIRS este posibil pe fondul intervențiilor chirurgicale, care sunt în prezent extrem de răspândite, în special când vine vorba de patologii maligne. Altfel, cu excepția operației, pacientul nu poate fi vindecat, dar intervenția poate provoca SIRS.

Caracteristici de întrebare

Deoarece sindromul de răspuns inflamator sistemic în intervenții chirurgicale apare mai des la pacienții cărora li sa prescris tratament pe fondul slăbiciune generală, boli, probabilitate curs sever condiţionat efecte secundare alte metode terapeutice aplicat într-un anumit caz. Indiferent de unde se află exact accidentarea cauzată de operație, devreme perioada de reabilitare asociat cu riscuri crescute daune secundare.

După cum se știe din anatomie patologică, sindromul de răspuns inflamator sistemic se datorează și faptului că orice operație provoacă inflamație în forma acuta. Severitatea unei astfel de reacții este determinată de severitatea evenimentului, o serie de fenomene auxiliare. Cu cât fundalul operațiunii este mai nefavorabil, cu atât SVSO va fi mai dificil.

Ce și cum?

Sindromul de răspuns inflamator sistemic este o afecțiune patologică care indică în sine tahipnee, febră, tulburări de ritm cardiac. Analizele arată leucocitoză. În multe feluri, acest răspuns al organismului se datorează particularității activității citokinelor. Structurile celulare proinflamatorii care explică SIRS și sepsis formează așa-numitul val secundar de mediatori, datorită căruia inflamație sistemică nu se potoleste. Acest lucru este asociat cu pericolul hipercitokinemiei, o afecțiune patologică în care se produce deteriorarea țesuturilor și organelor propriului corp.

Problema determinării și prezicerii probabilității unui sindrom de răspuns inflamator sistemic, în ICD-10 criptat cu codul R65, în absența metoda potrivita evaluarea starii initiale a pacientului. Există mai multe opțiuni și gradații care vă permit să determinați cât de rău este starea de sănătate a pacientului, dar niciuna dintre ele nu este legată de riscurile SIRS. Se ține cont că în primele 24 de ore de la intervenție apare SIRS în fara esec, dar intensitatea stării variază - aceasta este determinată de un complex de factori. Dacă fenomenul este sever, prelungit, probabilitatea de complicații, pneumonie, crește.

Despre termeni și teorie

Sindromul de răspuns inflamator sistemic, codificat ca R65 în ICD-10, a fost luat în considerare în 1991 la o conferință care a reunit experți de top în terapie intensivă și pneumologie. S-a decis să se recunoască SIRS ca aspect cheie care reflectă orice proces inflamator. natura infectioasa. O astfel de reacție sistemică este asociată cu distribuția activă a citokinelor și nu este posibil să luați acest proces sub control de către forțele corpului. Mediatorii inflamatori sunt generați în focarul primar infecţie, de unde se deplasează către țesuturile din jur, ajungând astfel în sistem circulator. Procesele decurg cu implicarea macrofagelor, activatorilor. Alte țesuturi ale corpului, îndepărtate de focalizarea primară, devin zona de generare a unor substanțe similare.

Conform fiziopatologiei sindromului de răspuns inflamator sistemic, cel mai des este utilizată histamina. Efecte similare au factori care activează trombocitele, precum și cei asociați cu necroza procesele tumorale. Posibilă implicare a adezivului structuri moleculare celule, părți ale complementului, oxizi nitrici. SIRS poate fi explicat prin activitatea produșilor toxici de transformare a oxigenului și de peroxidare a lipidelor.

Patogeneza

Sindromul de răspuns inflamator sistemic, fixat de codul R65 din ICD-10, este observat atunci când imunitatea unei persoane nu poate prelua controlul și stinge răspândirea sistemică activă a factorilor care inițiază procesele inflamatorii. Există o creștere a conținutului de mediatori în sistemul circulator, ceea ce duce la o defecțiune a microcirculației fluidelor. Endoteliul capilarelor devine mai permeabil, componentele toxice din pat pătrund prin fisurile acestui țesut în celulele din jurul vaselor. De-a lungul timpului, focarele inflamate par îndepărtate de zona primară, există o insuficiență treptat progresivă a activității diferitelor structuri interne. Ca urmare a unui astfel de proces - sindromul DIC, paralizia imunității, insuficiența funcționării într-o formă multiplă de organe.

După cum arată numeroase studii privind apariția sindromului de răspuns inflamator sistemic în obstetrică, chirurgie, oncologie, un astfel de răspuns apare atât atunci când un agent infecțios intră în organism, cât și ca răspuns la un anumit factor de stres. SIRS poate fi declanșat sau de rănirea unei persoane. În unele cazuri, cauza principală reactie alergica pentru medicamente, ischemie secțiuni individuale corp. Într-o oarecare măsură, SIRS este un răspuns atât de universal corpul uman asupra proceselor nesănătoase care au loc în ea.

Subtilitățile întrebării

Studiind sindromul de răspuns inflamator sistemic în obstetrică, chirurgie și alte ramuri ale medicinei, oamenii de știință atentie speciala a acordat atenție regulilor de definire a unei astfel de stări, precum și subtilităților utilizării diferitelor terminologii. În special, este logic să vorbim despre sepsis dacă cauza inflamației într-o formă sistemică este focus infectios. În plus, se observă sepsis dacă funcționarea unor părți ale corpului este perturbată. Sepsisul poate fi diagnosticat doar cu alocare obligatorie ambele semne: SSVR, infectie a organismului.

Dacă se observă manifestări care permit suspectarea unei disfuncții a organelor și sistemelor interne, adică reacția s-a răspândit mai larg decât focalizarea principală, este detectată o variantă severă a cursului sepsisului. Atunci când alegeți un tratament, este important să ne amintiți posibilitatea de bacteriemie tranzitorie, care nu duce la generalizare. proces infecțios. Dacă aceasta a devenit cauza SIRS, disfuncție de organ, este necesar să alegeți un curs terapeutic indicat pentru sepsis.

Categorii și severitate

Concentrându-se pe criterii de diagnostic sindrom de răspuns inflamator sistemic, se obișnuiește să se distingă patru forme ale afecțiunii. Semne cheie care vă permit să vorbiți despre SIRS:

• febră peste 38 de grade sau temperatură mai mică de 36 de grade;
• inima este redusă cu o frecvență de peste 90 de acte pe minut;
• frecvența respirației depășește 20 de acte pe minut;
• cu IVL RCO2 mai puțin de 32 de unități;
• leucocitele din analiză sunt definite ca 12 * 10 ^ 9 unități;
• leucopenie 4*10^9 unități;
• leucocite noi formează mai mult de 10% din total.

Pentru diagnosticul SIRS, pacientul trebuie să aibă două dintre următoarele semne sau cantitate mare.

Despre Opțiuni

Dacă un pacient are două sau mai multe semne ale manifestărilor de mai sus ale sindromului de răspuns inflamator sistemic, iar studiile arată un focar de infecție, analiza probelor de sânge oferă o idee despre agentul patogen care a cauzat afecțiunea, sepsisul este diagnosticat.

În caz de insuficiență care se dezvoltă conform unui scenariu multi-organ, cu insuficiențe acute în starea psihică a pacientului, acidoză lactică, oligurie, scăderea patologic a tensiunii arteriale în artere, este diagnosticată o formă severă de sepsis. Starea poate fi menținută prin abordări terapeutice intensive.

Șocul septic este detectat dacă sepsisul se dezvoltă într-o formă severă, tensiunea arterială scăzută este observată într-o variantă stabilă, eșecurile de perfuzie sunt stabile și nu pot fi controlate de metode clasice. În SIRS, hipotensiunea este considerată a fi o afecțiune în care presiunea este mai mică de 90 de unități sau mai mică de 40 de unități față de starea inițială a pacientului, atunci când nu există alți factori care pot provoca o scădere a parametrului. Se ține cont de faptul că aportul anumitor medicamente poate fi însoțit de manifestări care indică o disfuncție de organ, o problemă de perfuzie, în timp ce presiunea este menținută adecvat.

Putea fi mai rău?

Varianta cea mai severă a evoluției sindromului de răspuns inflamator sistemic este observată dacă pacientul are funcționalitatea afectată a cuplului sau Mai mult organele necesare pentru menținerea viabilității. Această condiție se numește sindrom de insuficiență multiplă de organe. Acest lucru este posibil dacă SIRS este foarte dificil, în timp ce metodele medicamentoase și instrumentale nu permit controlul și stabilizarea homeostaziei, cu excepția metodelor și metodelor de tratament intensiv.

Conceptul de dezvoltare

În prezent, în medicină este cunoscut un concept în două faze care descrie dezvoltarea SIRS. Cascada de citokine devine baza procesului patologic. În același timp, sunt activate citokinele care inițiază procesele inflamatorii și, odată cu acestea, mediatorii care inhibă activitatea procesului inflamator. În multe feluri, modul în care sindromul de răspuns inflamator sistemic va continua și se va dezvolta este determinat tocmai de echilibrul acestor două componente ale procesului.

SIRS progresează în etape. Prima din știință se numește inducție. Aceasta este perioada în care focarul inflamației este local, datorită unei reacții organice normale la impactul unui factor agresiv. A doua etapă este o cascadă, în care în organism sunt generați prea mulți mediatori inflamatori care pot pătrunde în sistemul circulator. La a treia etapă are loc o agresiune secundară, îndreptată către propriile celule. Aceasta explică evoluția tipică a sindromului de răspuns inflamator sistemic, manifestări precoce funcționalitate insuficientă a organelor.

A patra etapă este paralizia imunologică. În această etapă de dezvoltare, se observă o stare de imunitate profund deprimată, activitatea organelor este foarte mult perturbată. A cincea, Etapa finală- Terminal.

Poate ajuta ceva?

Dacă este necesar, atenuați cursul sindromului de răspuns inflamator sistemic recomandare clinică- monitorizați starea pacientului, luând în mod regulat indicatori ai activității organelor vitale, precum și aplicați medicamentele. Dacă este necesar, pacientul este conectat la un echipament special. Recent, medicamentele concepute special pentru ameliorarea SIRS în diferitele sale manifestări par deosebit de promițătoare.

Eficient în SIRS medicamentele pe bază de nucleotidă difosfopiridină, includ și inozina. Unele versiuni ale eliberării conțin digoxină, lisinopril. Medicamentele combinate, alese la discreția medicului curant, inhibă SIRS, indiferent de ceea ce a cauzat procesul patologic. Producătorii asigură că se poate obține un efect pronunțat în cât mai repede posibil.

Este necesară o operație?

În SIRS, poate fi prescrisă o intervenție chirurgicală suplimentară. Necesitatea acesteia este determinată de severitatea afecțiunii, de cursul acesteia și de previziunile de dezvoltare. De regulă, este posibil să se efectueze o intervenție de conservare a organelor, în timpul căreia zona de supurație este drenată.

Mai multe despre medicamente

Dezvăluind caracteristici medicinale Nucleotida difosfopiridină, combinată cu inozină, a oferit medicilor noi oportunități. Un astfel de medicament, așa cum a arătat practica, este aplicabil în activitatea cardiologilor și nefrologilor, chirurgilor și pneumologilor. Preparatele cu această compoziție sunt folosite de anestezisti, ginecologi, endocrinologi. În prezent, se folosesc medicamente operatii chirurgicale pe inimă și vasele de sânge, dacă este necesar, pentru a ajuta pacientul în secția de terapie intensivă.

O astfel de arie largă de utilizare este asociată cu simptomele generale ale sepsisului, consecințele arsurilor, manifestările diabetului care apar într-un handicap decompensat, șoc pe fondul traumei, DFS, procese necrotice în pancreas și multe alte patologii severe. răscoale. Complexul de simptome inerent SIRS și oprit eficient de nucleotida difosfopiridină în combinație cu inozină, include slăbiciune, durere și tulburări de somn. Medicament ameliorează starea unui pacient care are dureri de cap și amețeli, apar simptome de encefalopatie, pielea devine palidă sau galbenă, ritmul și frecvența contracțiilor inimii sunt perturbate, iar fluxul sanguin nu este afectat.

Relevanța problemei

Așa cum se arată studii statistice, SIRS este in prezent una dintre cele mai comune optiuni pentru dezvoltarea hipoxiei severe, o activitate distructiva puternica a celulelor in tesuturile individuale. În plus, un astfel de sindrom cu un grad ridicat de probabilitate se dezvoltă pe fundalul intoxicație cronică. Patogenia și etiologia stărilor care duc la SIRS diferă foarte mult.

Cu orice șoc, SIRS este întotdeauna observat. Reacția devine unul dintre aspectele sepsisului, o afecțiune patologică cauzată de traumatisme sau arsuri. Nu poate fi evitată dacă persoana a suferit un TBI sau o intervenție chirurgicală. După cum au arătat observațiile, SIRS este diagnosticat la pacienții cu boli ale bronhiilor, plămânilor, uremiei, oncologiei și afecțiunilor patologice chirurgicale. Este imposibil să excludem SIRS dacă se dezvoltă un proces inflamator sau necrotic în pancreas, cavitatea abdominală.

Așa cum se arată studii specifice, SIRS este, de asemenea, observat într-un număr de boli care se dezvoltă mai favorabil. De regulă, cu ei, această afecțiune nu amenință viața pacientului, ci îi scade calitatea. Vorbim de infarct, ischemie, hipertensiune arterială, preeclampsie, arsuri, osteoartrită.