Vagotomie gastrică: tulpină, proximală selectivă și selectivă. Complicații după operație

Vagotomia este o operație chirurgicală la nivelul stomacului, care constă în intersecția ramurilor individuale sau a întregului nervul vag. Tipul de intervenție prezentat este utilizat pentru terapie în legătură cu ulcerele gastrice, 12 ulcere duodenale. Există mai multe tipuri de vagotomie, fiecare dintre ele având propriile sale funcții.

Esența operației

Deci, așa cum am menționat mai devreme, vagotomia este un tip de operație chirurgicală care este utilizată pentru a trata anumite afecțiuni și boli ale stomacului. În primul rând, experții acordă atenție posibilității de a exclude ulcerul gastric și duodenal. In afara de asta, vorbim despre a scăpa de esofagita de reflux și alte afecțiuni problematice ale esofagului. Vagotomia, ca operație, presupune intersecția nervului vag sau a mai multor ramuri ale acestuia, care stimulează secreția de acid clorhidric în stomac.

Amploarea intervenției este de fiecare dată determinată individual de un specialist și depinde de unele caracteristici ale stării pacientului. În special, caracteristicile determinante pot fi vârsta, prezența bolilor inflamatorii și a altor boli ale stomacului. În unele cazuri, vagotomia este singura cale scapa de anumite boli.

Scopul principal al vagotomiei ar trebui luat în considerare pentru a reduce producția de componente acide în stomac. În plus, este intervenția prezentată care asigură vindecarea rapidă și rar recurentă a ulcerelor gastrice și a celor legate de duoden.

De asemenea, după cum notează experții, vagotomia face posibilă reducerea efectului acidului asupra membranei mucoase a esofagului datorită scăderii gradului de aciditate a conținutului din zona stomacului.

Având în vedere toate acestea, nu există nicio îndoială de ce tipul de intervenție chirurgicală prezentat este unul dintre cele mai populare astăzi. De asemenea, este necesar să se țină cont de faptul că există anumite tipuri de operații care se folosesc în funcție de diagnostic, de boala de stomac existentă. Clasificarea cu care este asociată vagotomia va fi discutată mai detaliat mai târziu.

Principalele tipuri de vagotomie

Tipurile de intervenții chirurgicale sunt clasificate în funcție de algoritmul de intervenție, în conformitate cu acesta, vagotomia poate fi de trei tipuri: stem, selectivă și selectivă proximală. Chirurgia trunchiului implică intersecția trunchiurilor nervului vag. Aceasta se realizează direct deasupra zonei diafragmei până la ramificarea trunchiurilor. Vagotomia tulpinii în acest caz provoacă denervarea tuturor organelor peritoneului, ameliorând inflamația și alte simptome negative ale stomacului.

Acest tip de intervenție chirurgicală are un dezavantaj semnificativ. Constă în faptul că intersecția ramurilor celiace și hepatice îi privează pe unii organe interne(acestea includ pancreasul, ficatul, intestinele) inervație specifică. Aceasta, la rândul său, afectează formarea unui sindrom specific, și anume, consecințele post-vagotomie care destabilizază activitatea stomacului.

Următorul tip de operație este o vagotomie selectivă, care taie absolut toate ramurile gastrice asociate cu nervul vag. Experții acordă atenție următoarele caracteristici acest tip de interventie.

1. conservarea ramurilor care merg spre ficat și zona plexului solar;
2. operația se efectuează exclusiv pe zona de sub porțiunea esofagiană a diafragmei;
3. se foloseste, in comparatie cu alte metode, destul de des, asigurand conservarea si functionarea cat mai indelungata a zonelor stomacului.

Este tipul selectiv de vagotomie care face posibilă menținerea funcționării normale a nervului vagal. În continuare, aș dori să atrag atenția asupra celui de-al treilea tip de intervenție chirurgicală și anume vagotomia proximală selectivă.

În cadrul intervenției, sunt încrucișate doar astfel de ramuri ale nervului vag care trec în compartimentele superioare ale stomacului.

Această opțiune este estimată de experți astăzi drept una dintre cele mai preferate. Acest lucru se explică prin faptul că cu ajutorul său este posibil să se mențină nu numai forma maximă, ci și funcțiile asociate stomacului. Este necesar să se acorde atenție faptului că operația poate fi efectuată în două moduri: disecție mecanică cu instrumente speciale și intersecție medico-termică.

În plus, vagotomia însoțește uneori și alte tipuri de intervenții chirurgicale. Acest lucru se întâmplă, în marea majoritate a cazurilor, în tratamentul ulcerului peptic, 12 ulcer duodenal. În mod tradițional, operația este însoțită de drenarea zonei stomacului sau este însoțită de o fundoplicatură. Vorbind despre toate caracteristicile vagotomiei, nu se poate decât să fie atenți la ce complicații poate fi asociată.

Complicații după operație

La un anumit număr de pacienți, în ciuda implementării vagotomiei, producția de acid și pepsină este restabilită după o anumită perioadă de timp. Consecința acestui lucru este că ulcerul peptic reapare. În general, cel puțin 4% dintre cei care au suferit o intervenție chirurgicală sunt identificați cu cele mai grave tulburări motorii și de evacuare care sunt asociate cu funcționarea stomacului. În plus, acesta este ceea ce afectează dezvoltarea diareei severe.

Astfel de procese pot fi atât de agresive încât uneori este necesară o intervenție chirurgicală suplimentară. La un anumit număr de pacienți, după unul dintre tipurile de intervenții chirurgicale, și anume tipul de tulpină, după doi-trei ani, se identifică calculi (pietre) în zona vezicii biliare.

Complicațiile care se formează după vagotomie sunt determinate în mare măsură de algoritmul operației în sine.

După cum sa menționat mai devreme, în timpul disecției nervului vagal, apare o încălcare a inervației parasimpatice. Acest lucru se datorează nu numai producției de acid în stomac, ci afectează și restul părților sale. În plus, alte organe pot fi implicate. cavitate abdominală.

La cantitate semnificativă pacienților care au suferit vagotomie, s-a format așa-numitul „sindrom post-vagotomie”. Este asociat cu dezvoltarea tulburărilor funcției de evacuare în raport cu conținutul stomacului. Ulterior, acest lucru provoacă suficient consecințe graveîn unele cazuri, poate duce chiar la moarte.

Astfel, vagotomia gastrică este operație majoră, permițându-vă să economisiți munca normala stomac și a scăpa de anumite modificări patologice. În același timp, intervenția poate provoca complicații, iar în unele cazuri există o recidivă a afecțiunii. În acest sens, se recomandă să urmați toate recomandările unui specialist și să consultați un medic din timp.

Important!

CUM SE REDUCE SEMNIFICAT RISCUL DE CANCER?

Limita de timp: 0

Navigare (numai numere de job)

0 din 9 sarcini finalizate

informație

FACEȚI UN TEST GRATUIT! Datorită răspunsurilor detaliate la toate întrebările de la sfârșitul testului, veți putea REDUCE probabilitatea de a vă îmbolnăvi uneori!

Ai susținut deja testul înainte. Nu o poți rula din nou.

Testul se încarcă...

Trebuie să vă autentificați sau să vă înregistrați pentru a începe testul.

Trebuie să termini urmatoarele teste pentru a începe asta:

rezultate

Timpul a expirat

1. Poate fi prevenit cancerul?
Apariția unei boli precum cancerul depinde de mulți factori. Nimeni nu poate fi complet în siguranță. Dar reduce semnificativ șansele de apariție tumoare maligna toată lumea poate.

2. Cum afectează fumatul dezvoltarea cancerului?
Absolut, interziceți-vă categoric de la fumat. Acest adevăr s-a săturat deja de toată lumea. Dar renunțarea la fumat reduce riscul de a dezvolta toate tipurile de cancer. Fumatul este asociat cu 30% din decesele cauzate de cancer. În Rusia, tumorile pulmonare ucid mai multi oameni decât tumorile tuturor celorlalte organe.
Elimina tutunul din viata ta - cea mai bună prevenire. Chiar dacă nu fumezi un pachet pe zi, ci doar jumătate, riscul de cancer pulmonar este deja redus cu 27%, după cum a constatat Asociația Medicală Americană.

3. Afectează greutate excesiva la dezvoltarea cancerului?
Ține-ți ochii pe cântar! Kilogramele în plus vor afecta nu numai talia. Institutul American de Cercetare a Cancerului a descoperit că obezitatea contribuie la dezvoltarea tumorilor la esofag, rinichi și vezica biliară. Adevărul este că țesut adipos servește nu numai la economisirea rezervelor de energie, ci are și o funcție secretorie: grăsimea produce proteine ​​care afectează dezvoltarea unui proces inflamator cronic în organism. Și bolile oncologice apar doar pe fondul inflamației. În Rusia, 26% din toate cazurile de cancer sunt asociate cu obezitatea.

4. Exercițiile fizice ajută la reducerea riscului de cancer?
Pune deoparte cel puțin o jumătate de oră pe săptămână pentru exerciții fizice. Sportul este la același nivel cu alimentația adecvată atunci când vine vorba de prevenirea cancerului. În SUA, o treime din toate decesele sunt atribuite faptului că pacienții nu au urmat nicio dietă și nu au acordat atenție educației fizice. Societatea Americană de Cancer recomandă să faceți 150 de minute pe săptămână într-un ritm moderat sau la jumătate, dar mai viguros. Cu toate acestea, un studiu publicat în revista Nutrition and Cancer în 2010 demonstrează că chiar și 30 de minute sunt suficiente pentru a reduce riscul de cancer de sân (care afectează una din opt femei din lume) cu 35%.

5.Cum afectează alcoolul celulele canceroase?
Mai puțin alcool! Alcoolul este acuzat că provoacă tumori în gură, laringe, ficat, rect și glandele mamare. Etanol se descompune în organism în acetaldehidă, care apoi, sub acțiunea enzimelor, trece în acid acetic. Acetaldehida este cel mai puternic cancerigen. Alcoolul este deosebit de dăunător pentru femei, deoarece stimulează producția de estrogen - hormoni care afectează creșterea țesutului mamar. Excesul de estrogen duce la formarea de tumori mamare, ceea ce înseamnă că fiecare înghițitură suplimentară de alcool crește riscul de a se îmbolnăvi.

6. Ce varză ajută la combaterea cancerului?
Iubește broccoli. Legumele nu sunt incluse doar în dieta sanatoasa De asemenea, ajută la combaterea cancerului. Acesta este motivul pentru care recomandări pentru mâncat sănătos conţine regula: jumătate rația zilnică ar trebui să fie fructe și legume. Deosebit de utile sunt legumele crucifere, care conțin glucozinolați - substanțe care, atunci când sunt procesate, capătă proprietăți anticancerigene. Aceste legume includ varza: varza albă obișnuită, varza de Bruxelles și broccoli.

7. Ce cancer de organ este afectat de carnea roșie?
Cu cât mănânci mai multe legume, cu atât pui mai puțină carne roșie în farfurie. Studiile au confirmat că persoanele care mănâncă mai mult de 500 de grame de carne roșie pe săptămână au un risc mai mare de a dezvolta cancer de colon.

8. Care dintre remediile propuse protejează împotriva cancerului de piele?
Aprovizionați cu protecție solară! Femeile cu vârsta cuprinsă între 18 și 36 de ani sunt deosebit de susceptibile la melanom, cea mai mortală formă de cancer de piele. În Rusia, în doar 10 ani, incidența melanomului a crescut cu 26%, statisticile mondiale arată o creștere și mai mare. Acest lucru este pus pe seama echipamentului pentru bronzarea artificială și razele de soare. Pericolul poate fi minimizat cu un simplu tub de protecție solară. Un studiu publicat în Journal of Clinical Oncology în 2010 a confirmat că persoanele care aplică în mod regulat o cremă specială suferă de melanom la jumătate mai des decât cei care neglijează astfel de produse cosmetice.
Crema trebuie aleasă cu factor de protecție SPF 15, aplicați-o chiar și iarna și chiar și pe vreme înnorată (procedura ar trebui să se transforme în același obicei cu spălatul pe dinți) și, de asemenea, nu vă expuneți la razele soarelui de la 10 la 16 ore.

9. Crezi că stresul afectează dezvoltarea cancerului?
În sine, stresul nu provoacă cancer, dar slăbește întregul organism și creează condiții pentru dezvoltarea acestei boli. Cercetările au arătat că îngrijorarea constantă modifică activitatea celulelor imune responsabile de pornirea mecanismului de luptă și fugă. Ca rezultat, o cantitate mare de cortizol, monocite și neutrofile, care sunt responsabile pentru procese inflamatorii. Și după cum am menționat deja, procesele inflamatorii cronice pot duce la formarea celulelor canceroase.

MULTUMESC PENTRU TIMPUL ACORDAT! DACĂ A FOST NECESARĂ INFORMAȚIA, PUTEȚI LĂSA O RECENZIE ÎN COMENTARIILE DE LA SFÂRȘITUL ARTICOLULUI! VOM FI MULȚUMESC!

1. Cu un răspuns
2. Verificat

Sarcina 1 din 9

Cancerul poate fi prevenit?

1. Sarcina 2 din 9

   Cum afectează fumatul dezvoltarea cancerului?

2. Sarcina 3 din 9

   Excesul de greutate afectează dezvoltarea cancerului?

3. Sarcina 4 din 9

   Exercițiile ajută la reducerea riscului de cancer?

4. Sarcina 5 din 9

   Cum afectează alcoolul celulele canceroase?

5. Sarcina 6 din 9

   Ce varză ajută la combaterea cancerului?

Vagotomie proximală selectivă- chirurgia, una dintre variantele pentru operatii vagotomie, constând în intersecția nervului vag (vag) sau a ramurilor sale individuale, stimulând secreția de acid clorhidric în stomac. Vagotomia proximală selectivă, ca și alte variante de vagotomie, este utilizată pentru a trata ulcerele gastrice și duodenale, esofagita de reflux și alte boli legate de acid. Cod pentru vagotomie proximală selectivă (fără drenaj) A16.16.018.002.

Vagotomia proximală selectivă în comparație cu alte opțiuni pentru vagotomie oferă un număr minim de complicații. În condițiile moderne, este adesea efectuată în combinație cu alte operații asupra organelor tractului gastrointestinal, inclusiv accesul minim invaziv, laparoscopic și, de asemenea, în mod medico-termic.

Diferența dintre vagotomia proximală selectivă și alte tipuri de vagotomie

Un dezavantaj important al versiunii clasice de vagotomie este că nervii vagali tăiați inervează nu numai câmpurile producătoare de acid ale stomacului, ci și celelalte zone ale acestuia și alte organe. sistem digestiv. Prin urmare, după denervarea lor, apare adesea așa-numitul sindrom post-vagotomie, care constă într-o tulburare a motilității stomacului și a altor organe, adesea manifestată sub formă de diaree severă, precum și alte complicatii grave.

Pentru a reduce efectul denervarii zonelor gastrice care nu conțin celule parietale secretoare de acid, a fost dezvoltată o operație de vagotomie proximală selectivă, în care denervarea parasimpatică se efectuează numai în zonele producătoare de acid - fundul stomacului și fundul stomacului. corpul stomacului. Este important să se păstreze inervația antrului stomacului, astfel încât mecanismul de reglare a neutralizării acidului să nu fie perturbat.

Limitările vagotomiei proximale selective

Constatări de vagotomie proximală selectivă utilizare limitatăîn tratamentul chirurgical al ulcerelor „complexe” ale bulbului duodenal, deoarece astfel de pacienți au rareori o combinație a tuturor conditiile necesare: fără activitate hipersecretorie pronunțată a stomacului (până la 30 mmol / l); prezența membranei mucoase neschimbate a antrului și fundului stomacului; absența formelor sub și decompensate de duodenostază. Vagotomia proximală selectivă trebuie suplimentată cu îndepărtarea ulcerului și duodenoplastia dacă nu există insuficiență organică a sfincterului piloric sau piloroplastie dacă există o insuficiență organică sau funcțională a sfincterului piloric (V.V. Saharov).

Vagotomia proximală selectivă laparoscopică prin metoda scheletică este o intervenție chirurgicală lungă, complexă din punct de vedere tehnic, costisitoare și poate fi efectuată cu succes în medii specializate. institutii medicale(O.V. Oorzhak).

Controlul completității vagotomiei

Deoarece scopul operației în vagotomia proximală selectivă este de a tăia fibrele vagale care merg către câmpurile producătoare de acid ale stomacului și nu de a tăia restul, controlul completității vagotomiei este cea mai importantă componentă a operației. Echipe de medici și ingineri sub conducerea Corr. RAMS Yu.M. Pantsyreva și acad. RAS A.N. Devyatkov a dezvoltat echipament și o metodă de monitorizare a completității vagotomiei folosind pH-metria intragastrică intraoperatorie. Pentru pH-metria intraoperatorie, se utilizează o sondă specială de pH cu un canal pentru aspirarea conținutului gastric și un acidogastrometru intraoperator. Preparatele care afectează secreția gastrică sunt excluse din pregătirea preoperatorie. După laparotomie și revizuirea cavității abdominale, pentagastrina se administrează intravenos în doză de 0,006 mg per kg de greutate a pacientului sau histamină în doză de 0,024 mg/kg. Pe fondul stimulării secreției, se măsoară valorile inițiale ale pH-ului în stomac. Atunci când se determină hipo- și anaciditatea, testul este considerat neinformativ și nu este efectuat. La 3-45 minute de la administrarea de pentagastrina (histamină), stimularea secreției continuă pe toată durata operației. În timpul și după vagotomie, se realizează aspirarea atentă a conținutului gastric printr-o sondă. După efectuarea vagotomiei proximale selective, măsurarea acidității mucoasei este realizată de către chirurg prin apăsarea electrodului de antimoniu pe peretele stomacului fără presiune excesivă de-a lungul a patru linii principale - curbură mai mică și mai mare, anterioară și zidul din spate. În prezența câmpurilor secretoare, se efectuează o intersecție suplimentară a fibrelor nervoase intacte și controlul repetat al vagotomiei. Vagotomia este considerată completă cu o creștere a pH-ului pe întreaga suprafață a mucoasei gastrice la 5 sau mai mult (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		sonda de pH intraoperatorie cu calomel bucal electrod și canal de referință pentru aspirarea continutului gastric

Publicații medicale profesionale privind vagotomia proximală selectivă

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. O nouă metodă de vagotomie proximală selectivă în tratamentul ulcerului duodenal // Zdravookhraneniye i medtekhnika. - 2004. - Nr. 4. - str. 22–23.

VAGOTOMIE(latină, vagus rătăcire + greacă, tome incizie, disecție) - operația de încrucișare a trunchiurilor rătăcitoare sau a ramurilor lor. Este una dintre metodele de tratament chirurgical ulcer peptic; utilizată de obicei împreună cu chirurgia gastrică.

Premisele teoretice pentru V. au fost munca experimentalașcolile lui I. P. Pavlov (1889) și lucrarea lui Cannon (N. B. Cannon, 1906), care au demonstrat rolul nervilor vagi în reglarea funcțiilor secretoare și motorii ale stomacului.

V. suprimă secreția stomacului ca răspuns la hrănirea imaginară, iar golirea acestuia în prima perioadă după operație este mult mai lentă. S-a remarcat, de asemenea, că secțiunea trunchiului vag la nivelul diafragmei nu duce la niciun încălcări grave respirația și activitatea cardiacă.

Prima încercare de utilizare a V. pentru tratamentul ulcerului de stomac în clinică a fost făcută de Exner și Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

În anii 20-30 ai secolului XX. V. nu a fost popular în rândul chirurgilor, totuși, problemele tehnicii operației și rezultatele acesteia au fost discutate periodic în literatură, dar pe un număr relativ mic de observații. Interesul pentru această operație a crescut semnificativ după lucrările lui Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) și colab., care au prezentat justificări fiziopatologice destul de convingătoare pentru V. și material clinic mare. Studiile experimentale au arătat că intersecția trunchiurilor rătăcitoare duce la o scădere semnificativă a producției de acid clorhidric de către stomac și, de asemenea, previne formarea de ulcer peptic experimental la animale. Cercetări clinice dezvăluit o scădere bruscă după V. secreţie nocturnă de acid clorhidric de 12 ore (aşa-numita secreţie bazală) la pacienţii cu ulcere. Creșterea treptată a producției de acid, observată uneori după această operație, este direct legată de încălcarea evacuării din stomacul vagotomizat, rezultând o stimulare secundară a fazei hormonale a secreției. Ca urmare, se observă fenomene dispeptice pronunțate, lipsa vindecării sau chiar reapariția ulcerului. Din acest motiv, majoritatea autorilor consideră un V. fără intervențiile de drenaj (facilitarea evacuării) însoțitoare la nivelul stomacului ca o operație care nu oferă un efect de încredere și, prin urmare, este inacceptabilă pentru tratamentul ulcerului peptic.

V. în combinație cu operații de drenaj a stomacului (piloroplastie, gastroduodeno-, gastrojejunostomie) încă din anii 60 este destul de utilizare largă ca o operație care reduce semnificativ secreția gastrică și creează condiții pentru vindecarea unui ulcer cu risc operațional minim.

B. iar rezecția economică a stomacului (hemigastrectomie, antrumectomie) este utilizată ca una dintre metodele de tratament chirurgical al ulcerului duodenal complicat. În timpul acestei operații, în cele mai multe cazuri, nu numai focalizarea patologică este eliminată, ci și condițiile sunt create pentru suprimarea fiabilă a secreției gastrice atât în ​​prima (reflex nervos), cât și în a doua fază (umorală).

În practica tratamentului chirurgical al ulcerului peptic pentru fiecare operație menționată există indicații; metoda corectă poate oferi efect maximîn legătură cu vindecarea ulcerelor cu consecinţe nedorite minime ale intervenţiei chirurgicale în sine.

Există în mod fundamental diverse opțiuni V., în funcție de detaliile anatomice ale operației și de gradul de denervare a organelor abdominale realizat în același timp. Cu tulpina (trunculară) V., trunchiurile vagi se încrucișează de obicei la nivelul diafragmei, înainte de a se ramifica, ceea ce duce la denervarea vagală nu numai a stomacului, ci și a altor organe ale sistemului digestiv. V. selectivă (selectivă) constă în intersecția tuturor ramurilor gastrice ale trunchiurilor vag, în timp ce ramurile importante din punct de vedere funcțional care duc la ficat și plexul solar rămân intacte.

Conservarea ramurilor viscerale ale nervului vag care duc la intestine, pancreas și tractul biliar ar trebui, teoretic, să prevină dezvoltarea unui astfel de consecințe nedorite V. completă, ca diaree, disfuncție a pancreasului, vezicii biliare și tractului biliar. În sfârșit, cu așa-zisa V. gastric proximal, ramurile nervilor vagi se intersectează selectiv doar cu secțiunile superioare ale stomacului. Această operație realizează denervarea parțială a stomacului numai în zona de distribuție a celulelor producătoare de acid (parietale) ale membranei mucoase, în legătură cu care unii autori o numesc „vagotomie selectivă a masei celulare parietale” [Amdrup și Griffith (V. M. Amdrup, C. A. Griffith 1969]. Conservarea inervației vagale a antrului stomacului asigură, conform Holle și Hart (F. Holle, N. Hart., 1967), Miller (B. Miller) și colab. (1971), nu numai funcția motorie normală a acestuia din urmă, ci și unul dintre mecanismele inhibitoare importante ale secreției gastrice.

Indicatii

Indicațiile de utilizare a lui V., după majoritatea chirurgilor, sunt complicate sau încăpățânat rezistente tratament conservator ulcere duodenale, precum și ulcere peptice postoperatorii. După cum s-a subliniat deja, V., de regulă, ar trebui să fie combinat cu intervenția chirurgicală la nivelul stomacului însuși (operații de drenaj sau rezecție economică). În același timp, în cazurile de ulcer duodenal complicat (stenoză, penetrare), trebuie efectuată o rezecție economică, cu ulcer necomplicat, tipuri variate piloroplastie.

În cazul ulcerului gastric, V., de regulă, nu este indicat; în aceste cazuri, rezecția stomacului este utilizată în diferite modificări (vezi operațiile Billroth).

Chirurgii interni și străini studiază posibilitățile de utilizare a V. în intervenții chirurgicale de urgență - cu ulcere duodenale perforate și sângerânde. Excizia unui ulcer perforat sau sângerând urmată de piloroplastie și V. sunt intervenții chirurgicale fundamentate patogenetic care sunt însoțite de un risc operațional semnificativ mai mic decât rezecția gastrică. Această din urmă împrejurare este cea mai importantă, mai ales la pacienții vârstnici și în prezența bolilor concomitente.

Tehnica de operare

Pregătirea pentru exploatare nu diferă în nicio caracteristică și constă în elementele care asigură efectuarea unei măsuri operative pe drum.- kish. tract. Calmarea durerii este generală.

Vagotomie transperitoneală. Cel mai convenabil acces la spațiul subfrenic este asigurat de incizia mediană superioară. Deschiderea esofagiană a diafragmei este deschisă pentru revizuire după ce lobul stâng al ficatului este retras cu un retractor lung, care este facilitat de mobilizarea lobului prin disecția ligamentului triunghiular al ficatului.

Vagotomie tulpina. Pentru a efectua tulpina V., este necesar să izolați trunchiurile nervoase chiar deasupra diafragmei, chiar înainte de a se împărți în ramuri. După disecția foii de peritoneu care acoperă diafragma la margine deschidere esofagiană, chirurgul alocă în mod contondent trunchiurile anterioare și posterioare ale nervilor vagi din țesutul paraesofagian. Sorbirea pe stomac facilitează căutarea trunchiurilor nervoase, care pot fi adesea multiple.

Mai întâi se încrucișează trunchiul vag anterior și apoi cel posterior (Fig. 1), în timp ce pentru a preveni regenerarea se excizează secțiuni ale nervului de 1,5-2 cm lungime și se leagă ambele capete cu ligaturi. Chirurgul trebuie să se asigure că toate ramurile nervilor vagi care circulă la acest nivel sunt încrucișate, deoarece eficacitatea operației depinde de completitatea V..

După hemostază atentă, incizia din peritoneul diafragmatic se suturează cu mai multe suturi întrerupte.

Printre erorile și pericolele care însoțesc operarea tulpinii V., ar trebui să se numească intersecția incompletă a trunchiurilor nervoase suplimentare sau a trunchiului vag posterior principal, afectarea membranei musculare și mucoase a esofagului sau pleurei mediastinale în timpul manipulărilor în mediastin la momentul mobilizării esofagului sau când este expus trunchiul vag posterior.

Vagotomie selectivă (selectivă)., care asigură denervarea izolată a stomacului, este din punct de vedere tehnic o intervenție mai complexă. Această împrejurare, precum și argumentarea clinică insuficientă a avantajelor acestei metode față de tulpina V., încă îi împiedică pe chirurgi de la utilizarea sa pe scară largă.

Pentru a efectua V. selectivă, este necesară o bună cunoaștere a detaliilor anatomice ale ramificării trunchiurilor vag și a relației lor cu vasele curburii mici a stomacului, numai în această condiție este posibilă traversarea completă a tuturor ramurilor gastrice. și păstrează ramurile hepatice ale trunchiului vag anterior (stânga), situate în epiploonul mic, și ramura principală a posterioare (dreapta), mergând spre plexul solar.

Spre deosebire de tulpina V., toate manipulările cu scopul de a traversa ramurile gastrice ale trunchiului vag sunt efectuate sub orificiul esofagian. În primul rând, ramurile gastrice ale trunchiului vag anterior (stânga) sunt încrucișate. La cea mai mică curbură a stomacului, ramura descendentă a arterei gastrice stângi este ligată și disecată. De-a lungul liniei intenţionate, de la curbura mai mică până la marginea stângă a cardiei, secțiunile stratului seros sunt disecate între clemele suprapuse, în care mici ramuri vasculare și nervoase trec la curbura mai mică a stomacului (Fig. 2). Toate ramurile prinse de cleme sunt legate cu grijă.

Trunchiul vag posterior (dreapta) este situat în spatele esofagului, intrând cu ramura sa principală în plexul solar.

Intersecția ramurilor gastrice ale trunchiului posterior devine posibilă dacă se asigură o bună vizibilitate a acestei zone (fig. 2). După terminarea V. gastrică selectivă, partea proximală a curburii mici a stomacului, liberă de elementele epiploului mic, este peritonizată cu suturi gri-seroase.

Vagotomie selectivă proximală. În timpul acestei operații, se păstrează trunchiurile nervoase care trec de-a lungul curburii mici până la colțul stomacului împreună cu ramurile descendente ale vaselor (așa-numiții nervi ai curburii mici a lui Latarjet). Marginea distală a scheletizării curburii mici a stomacului este marcată la o distanță de 4-6 cm de pilor, care corespunde de obicei graniței dintre zonele producătoare de acid și cele antrale. De asemenea, este posibil să se determine această limită absolut exact cu ajutorul lui metode speciale(pH-metrie intraoperatorie, colorație supravitală).

În primul rând, traversează și bandajează totul cu grijă vase mici iar ramurile nervoase care se extind de la trunchiul anterior până la curbura mai mică (fig. 3). Această disecție a țesuturilor epiploonului mic la cea mai mică curbură este continuată până la cardia și mai departe până la fundul stomacului la joncțiunea acestuia cu esofagul (unghiul lui His).

După tensionarea epiploonului mic, toate ramurile nervoase care se extind până la curbura mică de la trunchiul posterior sunt încrucișate în același mod. Produce peritonizarea curburii mici.

Efectuarea V. gastrică selectivă în diverse modificări necesită ca chirurgul să aibă o bună cunoaștere a anatomiei acestei zone și aderența la cele mai mici detalii ale tehnicii. Toate acestea asigură completitudinea V. gastrice și exclude complicațiile nedorite.

Perioada postoperatorie la pacienți după intervenția chirurgicală pe stomac cu utilizarea V. nu diferă semnificativ de perioada postoperatorie după rezecția convențională a stomacului.

Complicațiile vagotomiei

Imediat complicații ale vagotomiei: evacuare intarziata din stomac, mai ales la cei operati de ulcer complicat de stenoza sectiunii de evacuare. Drenajul pe termen scurt al stomacului cu o sondă nazogastrică sau printr-o gastrostomie temporară previne sau elimină rapid această complicație.

Complicațiile tardive sau tulburările cauzate de V. sunt reduse la un complex de simptome, care a primit denumirea de „sindrom post-vagotomie” în literatură. Aceasta include o gamă destul de largă de plângeri, cel mai adesea o senzație de plenitudine în epigastru, disfagie (vezi), sindromul de dumping (vezi Sindromul post-gastrorezecție), diaree. Potrivit unui număr de cercetători [Cox (A. G. Cox), 1968; Goliher (J. C. Goligher) et al., 1968], care au studiat special această problemă, incidența sindromului post-vagotomie după V. în combinație cu operațiile de drenaj este de 10%. Nu există date clinice convingătoare în literatură cu privire la dependența frecvenței diferitelor tulburări de tipul de B.

Rezultatele utilizării lui V. în tratamentul chirurgical al ulcerului peptic trebuie considerate satisfăcătoare. Așa-numitele operațiuni de economisire pe stomac în combinație cu V. dau letalitate mai mică decât rezecțiile subtotale. Mortalitatea după operațiile de drenaj în combinație cu V., conform chirurgilor autohtoni și străini, este de 0,5-1,0%. Partea negativă aceste operații rămân un procent relativ ridicat de recidivă a ulcerului (4-8%), conform lui Williams (J. A. Williams) și Cox.

Vagotomii în experiment

Vagotomii în experiment- operația principală sau auxiliară pentru studierea participării nervului vag la reglarea funcțiilor organelor interne.

Pregătirea nervului vag la nivelul gâtului la animalele cu sânge cald (câine, pisică, iepure) se realizează sub anestezie de suprafață. Abordarea nervului se realizează printr-o incizie (lungime de 5 cm) a pielii și a țesutului subcutanat între mușchii sternomastoidian și sternohioidian, în direcția caudală de la nivel. osul hioid. După împingerea acestor mușchi în partea inferioară a plăgii, lateral de trahee și 1 cm caudal de laringe, ei simt artera carotidă comună, care, împreună cu fasciculul neurovascular, este separată direct de țesutul înconjurător și ridicată cu o ligatură. Trunchiul vago-simpatic lipit cu acesta este disecat din vase și luat pentru ligatură. Teaca densă de țesut conjunctiv a trunchiului vago-simpatic la câini este deschisă cu o incizie longitudinală cu un bisturiu ochi ascuțit și nervul vag este exfoliat de pe acesta, care are o culoare albă cu o tentă sidef. fibrele cervicale nervul simpatic rămânând în același timp în grosimea membranei țesutului conjunctiv. La pisici și iepuri, acești nervi sunt ușor divizați într-un mod contondent.

Pentru experimente ascuțite, de ex. pentru stimularea electrică a capătului central sau periferic al nervului vag cervical, partea de mijloc secţiunea selectată a nervului este încrucişată între două ligaturi.

Într-un experiment semi-cronic, nervul este tăiat la 1-2 zile după operație, când animalul și-a revenit complet după anestezie și traumă. Pentru a face acest lucru, nervul vag este disecat pe cât posibil, după tăierea mușchiului sternohioid. Se aduce o ligatură sub nerv, nervul și ligatura se pun sub piele. rana pielii coase. În ziua experimentului, înainte de experiment, se îndepărtează mai multe suturi de piele și nervul este scos de ligatură pentru tăierea sa rapidă la momentul potrivit al experimentului. Mai multe „transecții fiziologice” repetate ale nervului vag expus sunt efectuate folosind un bloc rece.

Pentru experimentele cronice cu V. „fiziologic” repetat, nervul vag pregătit este plasat pe gât în ​​interiorul pielii tulpina Filatov. În acest caz, se folosește o modificare a operațiunii Van Leersum, care este de obicei folosită pentru a elimina comunul artera carotida.

V. „fiziologic” temporar la astfel de câini este cauzat fie de injectarea unei soluții de novocaină (2% - 1 ml) în grosimea tubului cutanat, fie de răcirea acesteia împreună cu nervul vag. O manșetă de cauciuc cu pereți subțiri cusute într-o carcasă de nailon este pusă pe tubul de piele selectat, apa este trecută prin ea sub o presiune de 200 mm Hg. Art., răcit la G 3-7e sau încălzit la 25-30e pentru a restabili rapid conducerea nervoasă (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Disecția nervului vag pentru hron, experimentele ar trebui făcute cu mare atenție, deoarece iritația sa puternică duce destul de des la ipostaza plămânilor sau la pneumonie și la moartea unui animal (AV Thin, 1949). Din același motiv, animalele nu tolerează tăierea simultană a ambilor nervi vagi la nivelul gâtului.

Dacă pentru hron, experimentele pe câini bilaterale V. sunt necesare, de exemplu, pentru studiul funcțiilor corpului tractului digestiv, rinichi etc., se produce în două etape.

În timpul primei operații, nervul vag drept este tăiat în zona situată distal de originea ramurilor pulmonare și cardiace și a nervului recurent. Se face o incizie de 8-10 cm lungime de-a lungul părții inferioare a marginii laterale a mușchiului sternomastoideus și continuă în direcția caudală până la mușchiul pectoral mare, dar pentru a nu leza partea externă localizată subcutanat. vena jugulară. Mușchii gâtului și ai pieptului sunt disecați din țesuturile din jur și trași în direcția medială. În partea inferioară a plăgii se găsește un fascicul neurovascular, format din artera carotidă comună și trunchiul vago-simpatic. Nervul este dus la ligatură și, deplasându-se în sus și în lateralul mare muschiul pieptului deschideți intrarea în cavitatea toracică. Cu cârlige lungi în lumină bună, extindeți rana și disecați nervul artera subclavie. Aici, ramurile cardiopulmonare pleacă din trunchiul vago-simpatic, formând o ansă subclavie, și începe nervul laringian inferior (recurent). Cu ajutorul unui ac Deschamps se aduce o ligatură sub trunchiul nervului vag, situat caudal la originea ansei subclaviei. Continuând pregătirea tocită a trunchiului nervului vag, izolați-l la cea mai mare distanță posibilă, tăiați cu foarfeca o bucată de cca. 1 cm si rana este suturata in straturi. După 2-3 săptămâni, după recuperarea animalului, nervul vag cervical stâng este tăiat în gât.

Pentru supraviețuirea pe termen lung a câinilor cu doi nervi vagi tăiați, este necesar să se transecteze esofagul pentru hrănire simulată, să se stabilească o fistulă gastrică și să se monitorizeze cu atenție starea animalului.

Transecția ambilor nervi vagi în partea inferioară regiunea toracică esofag. După izolarea esofagului supradiafragmatic, toate ramurile nervului vag care trec prin esofag sunt tăiate; în plus, este necesar să scoateți inelul Membrana seroasă acoperind această zonă a esofagului, încercând să nu rănești stratul muscular.

Bibliografie: Imperati L., Natale C. și Marinaccio F. Vagotomia zonei producătoare de acid a stomacului în tratamentul ulcerului duodenal, Chirurgie, nr. 10, p. 93, 1972; Mayat V. S., P și n s y p e în Yu. M. și Grinberg A. A. Despre indicațiile și alegerea metodei de tratament chirurgical al ulcerului gastric și al ulcerului duodenal, în cartea: Khir. tratamentul ulcerului peptic al stomacului și duodenului, ed. V. S. Mayat și Yu. M. Pan-tsyreva, p. 117, M., 1968; Norknas P. I. și H despre r to at cu E. P. Experience of 1255 hemigastrectomy with vagotomy, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, p. 73, 1970; Pantsyrev Yu. M. şi colab. Piloroplastia în combinaţie cu vagotomia în tratamentul perforaţiilor ulcer duodenal, ibid., vol. 109, nr.7, p. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Vagotomia selectivă a inervației de conservare a masei celulare parietale a antrului nedrenat, Gastroenterologie, v. 59, p. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Secțiune supradiafragmatică a nervilor vagi în tratamentul ulcerului duodenal, Proc. soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, p. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. Interrelația dintre fazele cefalice și gastrice ale secreției gastrice, Amer. J. Fiziol., v. 171, p. 7, 1952; Farris J. M. a. Sm i t h G. K. Vagotomie și piloroplastie, Ann. Surg., v. 152, p. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Rezultatele de cinci până la opt ani ale studiului controlat Leeds/York de chirurgie electivă pentru ulcer duodenal, Brit. med. J., v. 2, p. 781, 1968; Herrington J. L. Antrectomie-vagotomie pentru ulcer duodenal, N.Y. Sf. J. Med., v. 63, p. 2489, 1963; Hins haw D. B. a. o. Vagotomie și piloroplastie pentru ulcer duodenal perforat, Amer. J. Surg., v. 115, p. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l'estomac, Bull. Acad. M6d. (Paris), or. 87, p. 681, 1022; M i 1 1 e g B. a. O. Vagotomie limitată la masa de celule parietale. Arc. Surg., v. 103, p. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotomia și piloroplastia în tratamentul ulcerului duodenal, Amer. J. Surg., v. 92, p. 202, 1956; Welch C. E. Chirurgia stomacului și duodenului, Chicago, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. După vagotomie, L., 1969.

V. în experiment- Bryakin M.I. Vagotomie în experiment și clinică, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov IP Tehnica operativă de studiere a glandelor digestive, Poln. col. cit., vol. 2, p. 536, M. - JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya. Despre asimetria influențelor tonice ale nervilor rătăciți pe inimă, Fiziol, zhurn. URSS, vol. 50, nr.12, p. 1450, 1964, bibliografie; Speranskaya E.N. Ghid de metode operaționale într-un experiment fiziologic, D., 1948.

Yu. M. Pantsyrev; N. K. Saradzhev (V. în experiment).

În cazul unui ulcer peptic, aciditatea excretată suc gastric. Această condiție este destul de periculoasă și duce la probleme grave de sănătate. Ulcerul poate progresa, prin urmare, atunci când apare această patologie, experții recomandă efectuarea unei operații numite vagotomie. Acest procedura chirurgicala, în timpul cărora sunt excizate, în urma cărora este stimulată producția de acid clorhidric.

Vatotomie și piloroplastie

Merită să luăm în considerare mai detaliat caracteristicile intervenției chirurgicale. Vagotomia este o operație în timpul căreia vag (nervul vag) este excizat. Piloroplastia este o procedură chirurgicală care mărește diametrul pilorului (zona în care stomacul se întâlnește cu duodenul). Datorită acestui fapt, este posibil să se îmbunătățească procesul de eliberare a tractului gastrointestinal. Foarte des, aceste două operații sunt efectuate împreună.

De regulă, aceste proceduri sunt prescrise dacă pacientul suferă de un grad cronic de ulcer duodenal sau în caz de exacerbare a patologiei. De asemenea, vagotomia este singura metodă de tratament dacă nicio altă măsură terapeutică nu aduce un rezultat vizibil mai mult de 2 ani.

Este de remarcat faptul că acest tip de ulcer se manifestă sub forma unor simptome destul de neplăcute. Pacienții dezvoltă simptome dispeptice standard, care se manifestă sub formă de greață, vărsături, arsuri la stomac și eructații. În plus, pot apărea balonare și probleme cu scaunele. Acest lucru se datorează faptului că în corpul uman există o încălcare a principalelor mecanisme nervoase și hormonale.

Acest lucru se poate întâmpla din cauza multor factori. Mulți cred că doar persoanele care beau prea mult alcool suferă de ulcere. in orice caz patologie similară se poate dezvolta pe fundal malnutriție sau dacă sistemul endocrin este perturbat.

De asemenea, merită să acordați atenție faptului că nivelul de acid clorhidric depinde și de inervația la care duce nervul vag. De asemenea, poate afecta negativ motilitatea organelor. Când întregul nerv sau ramurile sale individuale sunt excizate, devine posibilă normalizarea cantității de acid clorhidric eliberat, astfel încât patologia să poată fi vindecată prin reducerea efectelor agresive ale sucului gastric.

Dacă pacientul este diagnosticat cu obstrucție a duodenului, atunci în acest caz este imposibil să se facă fără o rezecție a stomacului, în care se va stabili așa-numitul bypass.

Pentru cine este operația?

• Nevindecare, chiar și atunci când se ține cont de cursul terapiei conservatoare, ulcer peptic.
• Prea mult recidive frecvente boală.
• Apariția ulcerelor de organ tract gastrointestinal dupa ce a suferit o interventie chirurgicala.
• Esofagită de reflux.
• departament.

De asemenea, vagotomia cu piloroplastie poate fi recomandată dacă pacientul este diagnosticat cu ulcer nu numai la nivelul duodenului, ci și la nivelul stomacului. Prin urmare, procedura este adesea efectuată cu stenoză, perforație și sângerare.

Cu toate acestea, înainte de operație, este necesar să treceți prin toate examinările necesareși consultați un specialist cu privire la oportunitatea unor astfel de evenimente.

Contraindicatii

Există mai multe situații în care nu se poate efectua vagotomia gastrică. De exemplu, este interzisă efectuarea unei astfel de operații dacă pacientul suferă de:

• boli cronice care poate afecta diverse corpuriși sisteme care se află într-o stare de decompensare.
• Acut patologii infectioase.
• Obezitatea.
• Boli oncologice.
• Atonie a intestinului.
• Diabet.
• Patologii ale coagulării sângelui.

Proceduri pregătitoare

Înainte de a efectua o vagotomie gastrică, este necesar să vă pregătiți pentru o astfel de procedură. În acest caz, nu este necesar să urmați instrucțiuni speciale și proceduri pregătitoare. Vagotomia se efectuează în același mod ca și alte tipuri de intervenții chirurgicale efectuate pe tractul gastrointestinal. Acest tip de procedură se efectuează sub anestezie generală.

Cu toate acestea, deși acest tip de intervenție chirurgicală nu este operație complicată, înainte de a o efectua, pacientul trebuie fara esec trece pe examen de laborator. În primul rând, un complet analiza biochimică sânge cât și urină. În plus, este necesar să se verifice nivelul de coagulare a lichidului. Nu ar trebui să existe surprize în timpul operației. Prin urmare, se efectuează și manipulări instrumentale suplimentare. Este necesar să faceți un ECG, să faceți o radiografie a plămânilor și a altor zone dacă medicul are suspiciunea că pacientul ar putea suferi de diverse patologii.

Nu ar fi de prisos să examinăm suplimentar întregul, acest lucru este necesar pentru a exclude deschiderea nodurilor în timpul operației (vagotomie), ceea ce poate complica procedura. De regulă, în acest scop, se efectuează în prealabil fibrogastroduodenoscopia. Datorită acestei examinări, devine posibilă evaluarea funcției secretoare și motorii, precum și a stării în care se află membrana mucoasă a organelor.

În unele situații, există examinare cu raze X, timp în care o specială agent de contrast. Pe imaginea rezultată, specialistul determină cu exactitate nu numai locația leziunii, ci și adâncimea ulcerului.

Cu ajutorul PH-metriei, devine posibil să se clarifice nivelul de aciditate al sucurilor secretate în stomac. După operație, un astfel de studiu se repetă. Medicul compară nivelurile indicatorilor. Devine posibilă controlul dinamic al datelor înainte și după operație. Datorită acestor date, puteți evalua cât de eficientă este operația.

Tipuri de vagotomie gastrică

Până în prezent, există mai multe tipuri de astfel de proceduri. Fiecare soi are propriile sale caracteristici. Alegerea unuia sau altuia tip de vagotomie este efectuată de un medic. Specialistul studiază în detaliu istoricul medical al pacientului, starea lui de sănătate și multe alte caracteristici. El trebuie să se asigure că în timpul operației sau după aceasta, persoana nu va suferi complicații grave.

Pe baza datelor obținute, pacientului i se poate atribui o vagotomie tulpină, selectivă (selectivă) sau selectivă proximală.

În primul caz, vorbim despre o procedură prin care trunchiul vagal este excizat în zona situată deasupra diafragmei, până în punctul în care venele se ramifică în procese mai mici. Datorită acestui fapt, devine posibilă eliminarea inflamației din mai multe organe ale sistemului digestiv în același timp. În plus, în procesul de vagotomie a tulpinii, acest nerv își pierde inervația, pe fundalul căruia are loc desincronizarea organelor afectate. În primul rând, desigur, aceasta se referă la stomac.

În primul rând, chirurgul trebuie să izoleze și să excize ramurile anterioare și posterioare ale nervului vag. De regulă, procedura începe cu trunchiul anterior, care inervează ficatul și stomacul. După aceea, chirurgul merge spre spate trunchiul nervos care se află în spatele esofagului. Această parte este responsabilă pentru inervația intestinelor și a pancreasului. Dacă este necesar, se poate efectua o vagotomie a tulpinii cu piloroplastie. În acest caz, gatekeeper-ul va fi mărit suplimentar.

Dacă vorbim despre tipul selectiv de procedură, atunci este oarecum diferită de metoda anterioară. În curs vagotomie selectivă ramurile mici ale nervului care merg la stomac sunt excizate. Manipulările se efectuează în acest caz sub diafragmă. Cu această procedură, este posibil să se păstreze inervația organelor care alcătuiesc sistemul digestiv.

Cu toate acestea, majoritatea medicilor efectuează vagotomie proximală selectivă. În procesul unei astfel de intervenții chirurgicale, fibrele nervoase sunt excizate, care sunt trimise în partea superioară a stomacului. În acest caz, este posibil să se păstreze funcția de evacuare a organului afectat. Acest lucru face ca vagotomia proximală selectivă să fie cea mai optimă soluție. O astfel de operație este cel mai adesea prescrisă dacă pacientul suferă de recidive constante ale ulcerului peptic.

Cu o procedură extrem de selectivă, numai fibrele vagale, care sunt responsabile pentru nutriția celulelor formatoare de acid, sunt excizate.

Metode de operare

Până în prezent, intervenția chirurgicală folosește așa-numitul acces deschis (laparotomie), care este mai traumatizantă, și opțiunea endoscopică.

Dacă vorbim despre metoda de excizie a fibrelor nervoase, atunci se poate folosi atât un instrument chirurgical (bisturiu), cât și o metodă de expunere medico-termică (coagulare). Dacă medicul preferă a doua metodă, atunci ramura nervului vag are un efect devastator cu ajutorul unor medicamente speciale (de exemplu, poate fi un amestec hiperionic pe bază de alcool).

În plus, există o metodă combinată. Pe lângă instrumentele standard, specialiștii folosesc soluții substanțe chimice. Acest tip de procedură este considerat optim, deoarece în acest caz este posibil să se minimizeze leziunile. cavități interne organism. Cu toate acestea, această metodă are un dezavantaj. Adevărul este că procedură similară ia mai mult timp. Operația durează cu 10-20 de minute mai mult.

Trebuie avut în vedere că în timpul unei operații standard, în timpul căreia se folosesc instrumente, este necesar să se monitorizeze nivelul de aciditate al sucurilor gastrice. Fără aceasta, este foarte dificil să se evalueze caracterul complet al denervației în curs.

Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că chiar și cu cele mai blânde și procedură eficientă, rămâne un risc mare ca problemele cu aciditatea sucului gastric să reapară. Potrivit statisticilor, în 50% din cazuri, pacienții sunt diagnosticați cu o recidivă a ulcerului peptic. Cu toate acestea, boala revine după destul pentru o lungă perioadă de timp. Prin urmare, este încă posibilă atenuarea temporară a stării pacientului.

Dezavantajele procedurii

Dacă tratamentul ulcerului peptic se efectuează cu ajutorul vagotomiei, atunci trebuie să știți că în acest caz inervația parasimpatică va fi spart. Acest lucru afectează negativ nu numai acele zone în care aciditatea este crescută, ci și alte organe ale tractului gastrointestinal.

La 4% dintre pacienții operați, ulterior, s-au manifestat nu numai recidive ale patologiei, ci și probleme serioase funcțiile motorii-evacuative ale stomacului. Aceasta înseamnă că o astfel de procedură poate duce la faptul că pacientul va suferi de o formă severă de diaree, care va necesita și intervenție chirurgicală. Prin urmare, atunci când se decide asupra unei operații, ar trebui să se acorde preferință vagotomiei proximale selective în caz de ulcer peptic. În acest caz, este mult mai probabil să se evite astfel de complicații.

Dacă vorbim despre o procedură de tip tulpină, atunci pot apărea și alte probleme suplimentare în acest caz. De exemplu, mulți pacienți s-au confruntat cu faptul că la câțiva ani după operație, au găsit pietre în vezica biliară.

În plus, poate apărea un așa-numit complex complex de simptome. În acest caz, pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală se plâng de slăbiciune crescută, palpitații. După masă, poate începe indigestia.

Unii au reflux duodeno-gastric. Aceasta înseamnă că conținutul duodenului începe să fie aruncat înapoi în stomac. Acest lucru duce la simptome foarte neplăcute. Pacienții prezintă dureri abdominale, vărsături de bilă, senzație constantă amărăciune în cavitatea bucalăși pierderea rapidă în greutate.

Durata spitalizării

Daca operatia a fost metoda conventionala folosind instrumente, apoi se aplică suturi după procedură. Pacientul trebuie să fie în repaus și să se miște cât mai puțin posibil. Cusăturile sunt îndepărtate după aproximativ o săptămână. Cu toate acestea, după aceasta, pacientul trebuie să rămână în spital sub supravegherea unui medic timp de 1-2 săptămâni. Aceasta este o perioadă destul de lungă, mai ales având în vedere că după externare pacientul așteaptă mult timp perioada de recuperare. Capacitatea deplină de lucru revine pacientului abia după câteva luni.

În procedurile mai moderne, cusăturile sunt aplicate și în timpul laparoscopiei, dar nu trebuie îndepărtate. Pacientul poate fi externat din spital la 2-5 zile de la operație. După aceea, va avea nevoie de aproximativ 10-20 de zile pentru a se recupera. Astfel, determinând cât timp poate reveni pacientul viata normala, trebuie să luați în considerare tipul de procedură.

După operație

Imediat ce pacientul se trezește din anestezie, acesta trebuie examinat de un medic. El trebuie să se asigure că pacientul este într-o stare satisfăcătoare. În prima zi pacientul trebuie să fie în pat și să nu mănânce nimic. Este interzis să vă întoarceți și să părăsiți camera. Spre seară, este permis să bei puțin lichid. Pacientului i se permite să se răstoarne.

A doua zi, s-ar putea să stea pe pat sau să încerce să se plimbe prin cameră. De asemenea, i se administrează o cantitate mică de hrană semi-lichidă. În acest mod, pacientul petrece aproximativ o săptămână. După aceea, pacientul trebuie să respecte o dietă specială.

Dacă, pe lângă vagotomie, a fost efectuată piloroplastie, atunci în acest caz, restricțiile alimentare vor fi mai stricte. Pacientul trebuie să respecte o dietă de aproximativ 2-3 săptămâni.

Dacă vorbim despre procedurile obișnuite, atunci în primele săptămâni trebuie să fii extrem de atent când efectuați masuri de igiena. Dacă pacientul merge la duș, atunci este necesar să se trateze corpul cu o soluție de 5% de permanganat de potasiu. Acest lucru este necesar pentru a preveni dezvoltarea infecției.

In cele din urma

Desigur, orice intervenție chirurgicală este periculoasă pentru o persoană. În procesul de efectuare a procedurii, specialistul poate greși sau nu ține cont de prezența unor patologii suplimentare la pacient.

De asemenea, unii oameni nu tolerează bine. anestezie generala. Prin urmare, înainte de a lua o decizie cu privire la intervenția chirurgicală, medicul trebuie să verifice lucrul a sistemului cardio-vascular rabdator. Cu toate acestea, refuzul operațiunii este și el periculos în consecințele sale. Dacă ne permitem dezvoltare ulterioară boală, pacientul poate avea nevoie spitalizare urgentă si o interventie chirurgicala mai serioasa.

În acest capitol, ne vom concentra asupra principalelor tipuri de operații asociate cu intersecția nervilor vagi (Fig. 1) și utilizate în tratamentul bolilor sistemului digestiv. Problemele de fundamentare fiziopatologică a utilizării vagotomiei în gastroenterologia chirurgicală, precum și referințele istorice cu privire la această operație, nu sunt tratate într-un capitol separat, ci sunt tratate în secțiunile relevante ale cărții pe măsură ce materialul este prezentat.

Vagotomie subfrenica tulpina

Tehnica vagotomiei subdiafragmatice stem este bine dezvoltată, iar dintre toate operațiile asociate cu intersecția nervilor vagi, este cea mai simplă. Este vagotomia tulpină cu operații de descărcare la stomac în multe țări, în special în Marea Britanie, care a devenit intervenția standard pentru ulcerul duodenal cronic.

Noi, ca majoritatea chirurgilor, folosim incizia mediană superioară a peretelui abdominal anterior. Spre deosebire de unii autori, nu vedem necesitatea abordărilor oblice și nu completăm incizia mediană cu rezecția procesului xifoid al sternului. Unii chirurgi, pentru comoditatea operației, mobilizează lobul stâng al ficatului prin încrucișarea ligamentului triunghiular al acestuia [Shalimov A. A., Saenko V. F., 1972; Tanner N., 1966], totuși, necesitatea unei astfel de tehnici apare în unele cazuri individuale. , mai des însă, este suficient să miști lobul stâng al ficatului cu un retractor. În cazurile dificile, folosim o oglindă special făcută, care diferă de retractoarele standard printr-o lamă mai largă (96 cm) și alungită (160 cm), precum și curbura spre interior a capătului său de lucru până la un unghi de 25° (Fig. 2a).

Peritoneul și fascia diafragma-esofagiană sunt disecate pe 2-3 cm în direcția transversală la nivelul trecerii lor de la diafragmă la esofag. Pentru a simplifica operația

Orez. L Schema de ramificare a nervilor vagi în regiunea curburii mici a stomacului.

Ramurile gastrice și hepatice pleacă din nervul vag anterior (a), iar ramurile gastrice și celiace din posterior (c).

chirurgul, cu palma mâinii stângi, trage stomacul în jos de-a lungul curburii sale mici, fixând simultan esofagul cu esofagul gros introdus în lumen. tubul gastricîntre falangele unghiilor degetelor III și IV. Peritoneul disecat și fascia sunt deplasate în sus cu un tupfer de tifon. Pereții laterali ai esofagului sunt curățați cu același tupfer, în timp ce stratul său muscular, pe care se află nervul vag anterior, devine clar vizibil. Nervul, spre deosebire de esofag, nu este foarte flexibil la întindere, iar atunci când secțiunea cardiacă a stomacului este deplasată în jos și spre stânga, este introdus în peretele esofagului sub forma unui șir întins, formând un clar. canelura vizibila. Această tehnică facilitează căutarea nu numai a trunchiurilor principale, ci și a trunchiurilor suplimentare ale nervului vag anterior. Trunchiul nervos este izolat folosind un disector sau un cârlig special (Fig. 2c), încrucișat sau excizat timp de 2 cmîntre cleme. Pentru a preveni regenerarea nervului și a preveni sângerarea de la vasele care îl însoțesc, capetele nervului sunt legate cu un fir de fibre sintetice.

Orez. 2. Instrumente care facilitează efectuarea vagotomiei subdiafragmatice a tulpinii.

a - retractor; b - spatula; c - cârlig pentru izolarea nervului vag.

Nervul vag posterior este mult mai gros decât cel anterior; cel mai convenabil se simte cu al treilea deget al mâinii stângi în golul dintre esofag și crusul drept al diafragmei direct pe aortă. În acest loc, nervul vag posterior trece la nivelul conturului drept al esofagului, nu este conectat cu acesta și este separat de acesta printr-o foaie fascială destul de densă. Uneori este mai convenabil să mutați esofagul spre stânga folosind spatula lui Buyalsky sau o spatulă specială (Fig. 2.6). Nervul se izolează cu un disector sau cârligul menționat anterior, se încrucișează și se leagă capetele cu o ligatură. În timpul expunerii nervului vag posterior, pentru a evita deteriorarea peretelui esofagului, capătul disectorului este îndreptat spre crus-ul drept al diafragmei. În acest scop, a fost propusă chiar și o metodă de crutare pentru a aduce nervul vag într-un mod mai accesibil și zonă sigură cu ajutorul tupferului de tifon [Postolov P. M. și alții,

Când căutați nervul vag, ar trebui să evitați întinderea stomacului de-a lungul curburii sale mai mari, deoarece în acest caz ligamentul gastrosplenic este întins, ceea ce poate duce la ruperea capsulei splinei.

Operația sub diafragmă se finalizează prin suturarea defectului în fascia diafragma-esofagiană și peritoneu. Unii autori, pentru a preveni formarea unei hernie glisante a deschiderii esofagiene a diafragmei și a corecta funcția obturatoare a sfincterului cardiac, sutează pediculul diafragmei în fața sau în spatele esofagului cu 2-3 suturi, alții modelează unghiul lui sau efectuează intervenții mai complexe sub forma unei fundoplicații Nissen. Această problemă este tratată în mod specific în Cap. 4.

Vagotomia trunchiului ca operație primară este întotdeauna combinată cu intervenții de drenaj pe stomac sau antrumectomie.

La efectuarea vagotomiei subfrenice tulpinii, trebuie amintit că nervul vag anterior de la nivelul esofagului abdominal trece printr-un trunchi în doar 60-75%, iar cel posterior - la 80-90% dintre pacienți. În alte cazuri, acești nervi sunt reprezentați aici de câte două sau mai multe trunchiuri [Ivanov N. M. și colab., 1988; Scheinin T., Inberg M., 1966]. Lăsarea trunchiurilor suplimentare ale nervului vag neîncrucișate poate anula rezultatele intervenției chirurgicale.

Un număr mare de lucrări sunt dedicate anatomiei chirurgicale a nervilor vagi și aproape fiecare studiu nou dezvăluie caracteristici necunoscute anterior ale inervației parasimpatice a stomacului. Numărul de variante de ramificare a nervilor vagi la nivelul stomacului și treimea inferioară a esofagului nu mai este numărabil, așa că unii autori propun să suplimenteze intersecția trunchiurilor principale și suplimentare ale nervilor vagi cu diverse trucuri tehnice. , în special, scheletizarea pe 5-6 cm a esofagului abdominal și chiar intersecția circulară a stratului său muscular la acest nivel. În ceea ce privește scheletizarea esofagului, acest lucru are sens, deoarece această tehnică vă permite să detectați și să tăiați unele ramuri mici ale nervului vag și, prin urmare, să creșteți eficiența operației. Secțiunea circulară a stratului muscular al esofagului este o intervenție periculoasă și, cel mai important, inutilă, deoarece s-a dovedit că chiar și secțiunea completă a esofagului sub diafragmă și distrugerea țesuturilor periezofagiene nu elimină stimularea vagală gastrică. Iritația nervului vag la nivelul gâtului în aceste cazuri determină contracția stomacului (Jeffepson N. și colab., 1967). Este mult mai important să cunoaștem toate acele locuri din regiunea cardiacă a stomacului și esofagului unde ramuri suplimentare de poate trece nervul vag. Astfel de locuri sunt fibra din spatele esofagului, unde poate trece o ramură a nervului vag posterior și spațiul din stânga esofagului, unde uneori ramura „criminală” se îndepărtează de nervul posterior G. Grassi (1971), mergând la fornixul stomacului.- artera nic, trec fibrele nervoase parasimpatice (Kogut B.M. et al., 1980).De aceea, unii autori [Kuzin N.M., 1987] propun să o combine cu mobilizarea stomacului. de-a lungul unui cr mare

vena si intersectia vaselor gastroepiploice drepte. Există teste operaționale pentru căutarea și identificarea ramurilor nervului vag, care vor fi discutate în capitolul 3.