Complicații după vagotomie proximală selectivă. Vagotomie pentru ulcer peptic al stomacului și duodenului

Vagotomia este o operație chirurgicală în stomac, care constă în intersecția ramurilor individuale sau a întregului nerv vag. Tipul de intervenție prezentat este utilizat pentru terapie în legătură cu ulcerele gastrice, 12 ulcere duodenale. Există mai multe tipuri de vagotomie, fiecare dintre ele având propriile sale funcții.

Esența operației

Deci, așa cum am menționat mai devreme, vagotomia este un tip de operație chirurgicală care este utilizată pentru a trata anumite afecțiuni și boli ale stomacului. În primul rând, experții acordă atenție posibilității de a exclude ulcerul gastric și duodenal. In afara de asta, vorbim despre a scăpa de esofagita de reflux și alte afecțiuni problematice ale esofagului. Vagotomia, ca operație, implică intersecția nervului vag sau a mai multor ramuri ale acestuia, care stimulează secreția de acid clorhidricîn regiunea stomacului.

Amploarea intervenției este de fiecare dată determinată individual de un specialist și depinde de unele caracteristici ale stării pacientului. În special, caracteristicile determinante pot fi vârsta, prezența bolilor inflamatorii și a altor boli ale stomacului. În unele cazuri, vagotomia este singura modalitate de a scăpa de anumite boli.

Scopul principal al vagotomiei ar trebui luat în considerare pentru a reduce producția de componente acide în stomac. În plus, intervenția prezentată este cea care asigură o vindecare rapidă și rar recurentă. ulcere gastriceși cele referitoare la duoden.

De asemenea, după cum notează experții, vagotomia face posibilă reducerea efectului acidului asupra membranei mucoase a esofagului datorită scăderii gradului de aciditate a conținutului din zona stomacului.

Având în vedere toate acestea, nu există nicio îndoială de ce tipul de intervenție chirurgicală prezentat este unul dintre cele mai populare astăzi. De asemenea, este necesar să se țină cont de faptul că există anumite tipuri de operații care se folosesc în funcție de diagnostic, de boala de stomac existentă. Clasificarea cu care este asociată vagotomia va fi discutată mai detaliat mai târziu.

Principalele tipuri de vagotomie

Tipurile de intervenții chirurgicale sunt clasificate în funcție de algoritmul de intervenție, în conformitate cu acesta, vagotomia poate fi de trei tipuri: stem, selectivă și selectivă proximală. Chirurgia trunchiului implică intersecția trunchiurilor nervului vag. Acest lucru se realizează direct deasupra zonei diafragmei până la ramificarea trunchiurilor. Vagotomia tulpinii în acest caz provoacă denervarea tuturor organelor peritoneului, eliminând inflamația și alte simptome negative stomac.

Acest tip de intervenție chirurgicală are un dezavantaj semnificativ. Constă în faptul că intersecția ramurilor celiace și hepatice privează unele dintre organele interne (printre care pancreasul, ficatul, intestinele) de inervație specifică. Aceasta, la rândul său, afectează formarea unui sindrom specific, și anume, consecințele post-vagotomie care destabilizază activitatea stomacului.

Următorul tip de operație este o vagotomie selectivă, care taie absolut toate ramurile gastrice asociate cu nervul vag. Experții acordă atenție următoarele caracteristici acest tip de interventie.

1. conservarea ramurilor care merg spre ficat și zona plexului solar;
2. operația se efectuează exclusiv pe zona de sub porțiunea esofagiană a diafragmei;
3. se foloseste, in comparatie cu alte metode, destul de des, asigurand conservarea si functionarea cat mai indelungata a zonelor stomacului.

Este tipul selectiv de vagotomie care face posibilă salvarea functionare normala nervul vagal. În continuare, aș dori să atrag atenția asupra celui de-al treilea tip de intervenție chirurgicală și anume vagotomia proximală selectivă.

În cadrul intervenției, sunt încrucișate doar astfel de ramuri ale nervului vag care trec în compartimentele superioare ale stomacului.

Această opțiune este estimată de experți astăzi drept una dintre cele mai preferate. Acest lucru se explică prin faptul că cu ajutorul său este posibil să se mențină nu numai forma maximă, ci și funcțiile asociate stomacului. Este necesar să se acorde atenție faptului că operația poate fi efectuată în două moduri: disecție mecanică cu instrumente speciale și intersecție medico-termică.

În plus, vagotomia însoțește uneori și alte tipuri de intervenții chirurgicale. Acest lucru se întâmplă, în marea majoritate a cazurilor, în tratamentul ulcerului peptic, 12 ulcer duodenal. În mod tradițional, operația este însoțită de drenarea zonei stomacului sau este însoțită de o fundoplicatură. Vorbind despre toate caracteristicile vagotomiei, nu se poate decât să fie atenți la ce complicații poate fi asociată.

Complicații după operație

La un anumit număr de pacienți, în ciuda implementării vagotomiei, producția de acid și pepsină este restabilită după o anumită perioadă de timp. Consecința acestui lucru este că ulcerul peptic reapare. În general, cel puțin 4% dintre cei care au suferit o intervenție chirurgicală sunt identificați cu cele mai grave tulburări motorii și de evacuare care sunt asociate cu funcționarea stomacului. În plus, acesta este ceea ce afectează dezvoltarea diareei severe.

Astfel de procese pot fi atât de agresive încât uneori este necesară o intervenție chirurgicală suplimentară. La un anumit număr de pacienți, după unul dintre tipurile de intervenții chirurgicale, și anume tipul de tulpină, după doi-trei ani, se identifică calculi (pietre) în zona vezicii biliare.

Complicațiile care se formează după vagotomie sunt determinate în mare măsură de algoritmul operației în sine.

După cum sa menționat mai devreme, în timpul disecției nervului vagal, apare o încălcare inervația parasimpatică. Acest lucru se datorează nu numai producției de acid în stomac, ci afectează și restul părților sale. În plus, alte organe pot fi implicate. cavitate abdominală.

La cantitate semnificativă pacienților care au suferit vagotomie, s-a format așa-numitul „sindrom post-vagotomie”. Este asociat cu dezvoltarea tulburărilor funcției de evacuare în raport cu conținutul stomacului. Ulterior, acest lucru provoacă suficient consecințe graveîn unele cazuri, poate duce chiar la moarte.

Astfel, vagotomia gastrică este operație majoră, permițându-vă să economisiți munca normala stomac și a scăpa de anumite modificări patologice. În același timp, intervenția poate provoca complicații, iar în unele cazuri există o recidivă a afecțiunii. În acest sens, se recomandă să urmați toate recomandările unui specialist și să consultați un medic din timp.

Important!

CUM SE REDUCE SEMNIFICAT RISCUL DE CANCER?

Limita de timp: 0

Navigare (numai numere de job)

0 din 9 sarcini finalizate

informație

FACEȚI UN TEST GRATUIT! Datorită răspunsurilor detaliate la toate întrebările de la sfârșitul testului, veți putea REDUCE probabilitatea de a vă îmbolnăvi uneori!

Ai susținut deja testul înainte. Nu o poți rula din nou.

Testul se încarcă...

Trebuie să vă autentificați sau să vă înregistrați pentru a începe testul.

Trebuie să finalizați următoarele teste pentru a începe acesta:

rezultate

Timpul a expirat

1. Poate fi prevenit cancerul?
Apariția unei boli precum cancerul depinde de mulți factori. Nimeni nu poate fi complet în siguranță. Dar reduce semnificativ șansele de apariție tumoare maligna toată lumea poate.

2. Cum afectează fumatul dezvoltarea cancerului?
Absolut, interziceți-vă categoric de la fumat. Acest adevăr s-a săturat deja de toată lumea. Dar renunțarea la fumat reduce riscul de a dezvolta toate tipurile de cancer. Fumatul este asociat cu 30% din decesele cauzate de boli oncologice. În Rusia, tumorile pulmonare ucid mai multi oameni decât tumorile tuturor celorlalte organe.
Elimina tutunul din viata ta - cea mai bună prevenire. Chiar dacă nu fumezi un pachet pe zi, ci doar jumătate, riscul de cancer pulmonar este deja redus cu 27%, după cum a constatat Asociația Medicală Americană.

3. Afectează greutate excesiva la dezvoltarea cancerului?
Ține-ți ochii pe cântar! Supraponderal afectează nu numai talia. Institutul American de Cercetare a Cancerului a descoperit că obezitatea contribuie la dezvoltarea tumorilor la esofag, rinichi și vezica biliară. Adevărul este că țesut adipos servește nu numai la economisirea rezervelor de energie, ci are și o funcție secretorie: grăsimea produce proteine ​​care afectează dezvoltarea unui proces inflamator cronic în organism. Și bolile oncologice apar doar pe fondul inflamației. În Rusia, 26% din toate cazurile de cancer sunt asociate cu obezitatea.

4. Exercițiile fizice ajută la reducerea riscului de cancer?
Pune deoparte cel puțin o jumătate de oră pe săptămână pentru exerciții fizice. Sportul este la același nivel cu alimentație adecvată când vine vorba de prevenirea cancerului. În SUA, o treime din toate decesele sunt atribuite faptului că pacienții nu au urmat nicio dietă și nu au acordat atenție educației fizice. american Societatea de Cancer recomandă să faceți 150 de minute pe săptămână într-un ritm moderat sau la jumătate, dar mai activ. Cu toate acestea, un studiu publicat în revista Nutrition and Cancer în 2010 demonstrează că chiar și 30 de minute sunt suficiente pentru a reduce riscul de cancer de sân (care afectează una din opt femei din lume) cu 35%.

5.Cum afectează alcoolul celulele canceroase?
Mai puțin alcool! Alcoolul este acuzat că provoacă tumori în gură, laringe, ficat, rect și glandele mamare. Etanol se descompune în organism în acetaldehidă, care apoi, sub acțiunea enzimelor, trece în acid acetic. Acetaldehida este cel mai puternic cancerigen. Alcoolul este deosebit de dăunător pentru femei, deoarece stimulează producția de estrogen - hormoni care afectează creșterea țesutului mamar. Excesul de estrogen duce la formarea de tumori mamare, ceea ce înseamnă că fiecare înghițitură suplimentară de alcool crește riscul de a se îmbolnăvi.

6. Ce varză ajută la combaterea cancerului?
Iubește broccoli. Legumele nu sunt incluse doar în dieta sanatoasa De asemenea, ajută la combaterea cancerului. Acesta este motivul pentru care recomandări pentru mâncat sănătos conţine regula: jumătate rația zilnică ar trebui să fie fructe și legume. Deosebit de utile sunt legumele crucifere, care conțin glucozinolați - substanțe care, atunci când sunt procesate, capătă proprietăți anticancerigene. Aceste legume includ varza: varza albă obișnuită, varza de Bruxelles și broccoli.

7. Ce cancer de organ este afectat de carnea roșie?
Cu cât mănânci mai multe legume, cu atât pui mai puțină carne roșie în farfurie. Studiile au confirmat că persoanele care mănâncă mai mult de 500 de grame de carne roșie pe săptămână au un risc mai mare de a dezvolta cancer de colon.

8. Care dintre remediile propuse protejează împotriva cancerului de piele?
Aprovizionați cu protecție solară! Femeile cu vârsta cuprinsă între 18 și 36 de ani sunt deosebit de susceptibile la melanom, cea mai mortală formă de cancer de piele. În Rusia, în doar 10 ani, incidența melanomului a crescut cu 26%, statisticile mondiale arată o creștere și mai mare. Acest lucru este pus pe seama echipamentului pentru bronzarea artificială și razele de soare. Pericolul poate fi minimizat cu un simplu tub de protecție solară. Un studiu publicat în Journal of Clinical Oncology în 2010 a confirmat că persoanele care aplică în mod regulat o cremă specială suferă de melanom la jumătate mai des decât cei care neglijează astfel de produse cosmetice.
Crema trebuie aleasă cu factor de protecție SPF 15, aplicați-o chiar și iarna și chiar și pe vreme înnorată (procedura ar trebui să se transforme în același obicei cu spălatul pe dinți) și, de asemenea, nu vă expuneți la razele soarelui de la 10 la 16 ore.

9. Crezi că stresul afectează dezvoltarea cancerului?
În sine, stresul nu provoacă cancer, dar slăbește întregul organism și creează condiții pentru dezvoltarea acestei boli. Cercetările au arătat că anxietate constantă schimbă activitatea celule ale sistemului imunitar, responsabil pentru activarea mecanismului „hit and run”. Drept urmare, sângele circulă constant un numar mare de cortizolul, monocitele și neutrofilele, care sunt responsabile pentru procese inflamatorii. Și după cum am menționat deja, procesele inflamatorii cronice pot duce la formarea celulelor canceroase.

MULTUMESC PENTRU TIMPUL ACORDAT! DACĂ A FOST NECESARĂ INFORMAȚIA, PUTEȚI LĂSA O RECENZIE ÎN COMENTARII DE LA SFÂRȘITUL ARTICOLULUI! VOM FI MULȚUMESC!

1. Cu un răspuns
2. Verificat

Sarcina 1 din 9

Poate fi prevenit cancerul?

1. Sarcina 2 din 9

   Cum afectează fumatul dezvoltarea cancerului?

2. Sarcina 3 din 9

   Excesul de greutate afectează dezvoltarea cancerului?

3. Sarcina 4 din 9

   Exercițiile ajută la reducerea riscului de cancer?

4. Sarcina 5 din 9

   Cum afectează alcoolul celulele canceroase?

5. Sarcina 6 din 9

   Ce varză ajută la combaterea cancerului?

Vagotomie proximală selectivă - interventie chirurgicala, una dintre operațiuni vagotomie, constând în intersecția nervului vag (vag) sau a ramurilor sale individuale, stimulând secreția de acid clorhidric în stomac. Vagotomia proximală selectivă, ca și alte variante de vagotomie, este utilizată pentru a trata ulcerele gastrice și duodenale, esofagita de reflux și alte boli legate de acid. Cod selectiv vagotomie proximală(fara scurgere) A16.16.018.002.

Vagotomia proximală selectivă în comparație cu alte opțiuni pentru vagotomie oferă un număr minim de complicații. ÎN conditii moderne adesea efectuat în combinație cu alte operații asupra organelor tractului gastrointestinal, inclusiv accesul minim invaziv, laparoscopic, precum și metoda medico-termică.

Diferența dintre vagotomia proximală selectivă și alte tipuri de vagotomie

Un dezavantaj important varianta clasica vagotomia este că nervii vagali tăiați inervează nu numai câmpurile producătoare de acid ale stomacului, ci și celelalte zone ale acestuia și alte organe ale sistemului digestiv. Prin urmare, după denervarea lor, apare adesea așa-numitul sindrom post-vagotomie, care constă într-o tulburare a motilității stomacului și a altor organe, adesea manifestată sub formă de diaree severă, precum și alte complicatii grave.

Pentru a reduce efectul denervarii zonelor stomacului care nu conțin celule parietale secretoare de acid, a fost dezvoltată o operație de vagotomie proximală selectivă, în care denervarea parasimpatică numai a zonelor producătoare de acid - fundul stomacului și a corpului. a stomacului – se efectuează. Este important să se păstreze inervația antrului stomacului, astfel încât mecanismul de reglare a neutralizării acidului să nu fie perturbat.

Limitările vagotomiei proximale selective

Constatări de vagotomie proximală selectivă utilizare limitată la tratament chirurgical ulcere „complexe” ale bulbului duodenal, deoarece astfel de pacienți au rareori o combinație a tuturor conditiile necesare: fără activitate hipersecretorie pronunțată a stomacului (până la 30 mmol / l); prezența membranei mucoase neschimbate a antrului și fundului stomacului; absența formelor sub și decompensate de duodenostază. Vagotomia proximală selectivă trebuie suplimentată cu îndepărtarea ulcerului și duodenoplastia dacă nu există insuficiență organică a sfincterului piloric sau piloroplastie dacă există o insuficiență organică sau funcțională a sfincterului piloric (V.V. Saharov).

Vagotomia proximală selectivă laparoscopică prin metoda scheletizării este lungă, complexă din punct de vedere tehnic și costisitoare. intervenție chirurgicalăşi poate fi realizat cu succes în specialitate institutii medicale(O.V. Oorzhak).

Controlul completității vagotomiei

Deoarece scopul operației în vagotomia proximală selectivă este de a tăia fibrele vagale care merg către câmpurile producătoare de acid ale stomacului și nu de a tăia restul, controlul completității vagotomiei este cea mai importantă componentă a operației. Echipe de medici și ingineri sub conducerea Corr. RAMS Yu.M. Pantsyreva și acad. RAS A.N. Devyatkov a dezvoltat echipament și o metodă de monitorizare a completității vagotomiei folosind pH-metria intragastrică intraoperatorie. Pentru pH-metria intraoperatorie, se utilizează o sondă specială de pH cu un canal pentru aspirarea conținutului gastric și un acidogastrometru intraoperator. Din pregătirea preoperatorie sunt excluse medicamentele care afectează secreția gastrică. După laparotomie și revizuirea cavității abdominale, pentagastrina se administrează intravenos în doză de 0,006 mg per kg de greutate a pacientului sau histamină în doză de 0,024 mg/kg. Pe fondul stimulării secreției, se măsoară valorile inițiale ale pH-ului în stomac. Atunci când se determină hipo- și anaciditatea, testul este considerat neinformativ și nu este efectuat. La 3-45 minute de la administrarea de pentagastrina (histamină), stimularea secreției continuă pe toată durata operației. În timpul și după vagotomie, se realizează aspirarea atentă a conținutului gastric printr-o sondă. După efectuarea vagotomiei proximale selective, măsurarea acidității mucoasei este realizată de către chirurg prin apăsarea electrodului de antimoniu pe peretele stomacului fără presiune excesivă de-a lungul a patru linii principale - curbură mai mică și mai mare, anterioară și zidul din spate. În prezența câmpurilor secretoare, se efectuează o intersecție suplimentară a fibrelor nervoase intacte și controlul repetat al vagotomiei. Vagotomia este considerată completă cu o creștere a pH-ului pe întreaga suprafață a mucoasei gastrice la 5 sau mai mult (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		sonda de pH intraoperatorie cu calomel bucal electrod și canal de referință pentru aspirarea continutului gastric

Profesional publicații medicale referitoare la problemele vagotomiei proximale selective

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. O nouă metodă de vagotomie proximală selectivă în tratamentul ulcerului duodenal // Zdravookhraneniye i medtekhnika. - 2004. - Nr. 4. - str. 22–23.

Anterior, metoda de tratament al ulcerelor peptice ale stomacului și duodenului era îndepărtarea parțială stomac. Dar un procent mare Decesele i-au forțat pe medici să caute alternative, iar vagotomia a înlocuit rezecția.

Vagotomia gastrică este o operație chirurgicală la nivelul abdomenului, care constă în traversarea trunchiului nervului vag sau a ramurilor sale individuale, care contribuie la producerea acidului clorhidric, pentru a reduce aciditatea globală a tubului digestiv.

Această operațiune dobândit cel mai răspânditîn anii șaptezeci ai secolului trecut, apoi a fost parțial înlocuit cu medicamente care reduc secreția acidă, dar în unele cazuri vagotomia - singura cale salvează pacientul de cutare sau cutare boală. Necesitatea implementării, amploarea și tipul operației sunt determinate de medic individual pe baza contraindicațiilor existente și starea curenta bolnav.

Tipuri de vagotomie

Procedura se desfășoară sub anestezie generala. Pregătirea pentru aceasta este aceeași ca și pentru alte operațiuni. tract gastrointestinal. Există mai multe tipuri de operații în funcție de gradul de denervare:

1. Tulpina. Chirurgul traversează trunchiul nervului vag, în urma căruia are loc denervarea nu numai a stomacului, ci și a tuturor organelor situate sub diafragmă. Acest lucru duce la formarea așa-numitului sindrom post-vagotomie, care destabilizaază activitatea stomacului. Această operație se realizează întotdeauna în combinație cu operații de drenaj, precum lărgirea trecerii dintre stomac și duoden sau crearea unei anastomoze artificiale între acestea.
2. Selectiv. Se caracterizează prin denervarea completă numai a regiunii gastrice cu păstrarea ramurilor nervoase care duc la ficat și plexul solar. Acest lucru perturbă pilorul, astfel încât chirurgul efectuează și o operație de drenaj. LA această specie se recurge rar la, deoarece nu are avantaje deosebite față de primul, în timp ce, cu punct tehnic vedere, este mult mai dificil de realizat.
3. proximal selectiv. Ca parte a acestei intervenții chirurgicale, doar acele ramuri ale nervului care merg la departamentele superioare organ digestiv. Este acest tip pe care medicii îl evaluează ca fiind cel mai optim, deoarece vă permite să nu pierdeți funcții digestiveși nu necesită drenaj. Dar este, de asemenea, cel mai dificil de efectuat și, de asemenea, nu este întotdeauna posibil cu complicații grave.

Se disting și operațiunile de acces:

1. Vagotomie deschisă.
2. Vagotomie laparoscopică.

Indicatii pentru interventie chirurgicala

Deși nu se recurge atât de des la această operație, este cea mai optimă dintre metode chirurgicale intervenţie. Specialistul îl prescrie în următoarele cazuri:

• ineficiența tratamentului medicamentos;
• intoleranță individuală la medicamentele utilizate;
• refuzul pacientului de la un tratament lung și costisitor cu medicamente;
• recidivele necontenite ale bolii;
• perforarea formațiunilor ulceroase;
• hemoragie de la un ulcer peptic.

De asemenea, sunt în desfășurare cercetări cu privire la posibilitatea utilizării vagotomiei pentru combaterea obezității. Ca urmare a utilizării sale, se observă o pierdere medie de 18% din greutate. În funcție de motivul desemnării procedurii, se selectează unul dintre tipurile de implementare a acesteia.

Contraindicatii

Operațiile pe stomac au un număr caracteristic de contraindicații:

• greu stare fizică pacientul;
• infecții acute;
• coagulare slabă a sângelui;
• atonie intestinală;
• ulcere cu secreție redusă;
• obezitatea de gradul III și IV.

În situații urgente, pacientul este operat în ciuda contraindicațiilor, cu excepția cazului în care probabilitatea decesului este prea mare.

Perioada postoperatorie

Recuperarea după vagotomie are loc fără mare diferență față de recuperarea după alte operații ale tractului gastrointestinal. Practic, problemele apar din cauza operațiilor care o însoțesc și pe care le completează: rezecții, piloroplastie, anastomoză. După procedură, se efectuează un studiu de douăsprezece ore al secreției gastrice pentru a se asigura că vagotomia a fost completă.

În timpul săptămânii, o sondă nazogastrică este introdusă în esofag, alimentația parenterală, conținutul stomacului este aspirat până când el însuși poate împinge conținutul mai departe prin intestine. Apoi pacientul începe să ia alimente lichide în porții moderate. Ca și în cazul ulcerului, este necesar să se respecte cu strictețe timp de o lună dieta limitată Cu mese frecvente, la sistem digestiv adaptate la noile condiţii.

Complicații după operație

Alături de complexitatea efectuării motiv puternic refuzul utilizării pe scară largă a vagotomiei este mare listă Complicații cu care se confruntă pacienții:

• divergența cusăturilor la locurile piloroplastiei;
• restabilirea producției de acid;
• atonia stomacului și retenția alimentară, uneori oprirea completă a tractului digestiv;
• dificultate la înghițire;
• deteriorarea și necroza pereților stomacului;
• flux invers al bilei;
• ejecție accelerată mancare nedigerataîn intestine;
• diaree datorată sindromului post-vagotomie (cel mai frecvent cu tulpină și tipuri selective operațiuni).

Printre altele complicații tardiveîntâlni:

• recidive ulcer peptic(cu vagotomie incompletă);
• dezvoltarea ulcerului anastomotic (în timpul gastrojejunostomiei);
• creșterea cazurilor colelitiaza(datorită tăierii ramului nervului care duce la vezica biliară);
• tumori maligne la nivelul stomacului.

Potrivit diverselor surse, 5-30% dintre pacienții care au fost operați suferă de sindrom post-vagotomie. Complicații similare sunt tratate cu medicamente, în unele cazuri (cu reapariția formațiunilor ulcerative) este necesară o a doua operație.

Deci, vagotomia vă permite să restabiliți capacitatea de lucru a stomacului și să ajutați să scăpați de el diverse patologii. Dar interferența cu munca organe interne poate provoca complicații imprevizibile, inclusiv recidiva bolii. Ar trebui să urmați cu strictețe toate prescripțiile medicului și să contactați specialiștii în timp util în caz de complicații.

Vagotomia este un proces chirurgical, intervenție în cavitatea stomacului cu ulcer, tulburări ale esofagului și duodenului. Operația reduce excesul de secreție de acid clorhidric. Rezervorul gastric este conservat integral sau parțial, precum și suficient acizi pentru digestie normală.

Vagotomia constă în suprimarea ramurilor nervului vag (vag), care sunt responsabile de stimularea secreției. suc gastric. Datorită operației, producția de suc acid în stomac scade, efectul asupra mucoasei intestinale scade, iar ulcerele se vindecă.

Tratamentul ulcerului se efectuează după mai multe scheme. Alocați tulpină, vagotomie proximală selectivă și selectivă.

Chirurgia trunchiului este un proces în care trunchiul vagului este traversat peste regiunea diafragmei până la punctul de separare a trunchiurilor. Conduce la o întrerupere a inervației, la o încălcare a integrității conexiunilor dintre organe, țesuturi și sistem nervos. Imposibil fără manipulări ulterioare de scurgere.

Metoda selectivă constă în traversarea ramurilor gastrice și păstrarea părții lor îndreptate către regiunea hepatică și plexul solar. Se face o incizie sub deschidere esofagiană diafragmă.

Metoda selectivă proximală permite tăierea părților vagului îndreptate spre partea superioară a rezervorului gastric, datorită cărora se păstrează în cea mai mare măsură tractul gastric și alimentar original. Vagotomia proximală implică zone care conțin celule producătoare de acid. Cu acest tip, nu este necesar să se recurgă la o operație de drenaj.

Alegerea metodei de operare

Morfologie inflamație ulceroasă, localizarea și parametrii tractului gastrointestinal și secreția afectează alegerea metodei operației:

• dacă ulcerul a afectat direct stomacul, se efectuează o rezecție de două treimi sau trei sferturi din stomac;
• la boala duodenală se efectuează vagotomia pentru a exclude secreția crescută a fazei neuro-reflex;
• când complicatii acute ulcerele sunt de preferat chirurgiei stem;
• operațiile elective presupun o metodă selectivă de procedură cu cea mai mică denervare.

În fiecare caz, alegerea tulpinii sau a metodei selective este foarte controversată. Circuitul tijei este mai ușor de realizat, dar mai puțin fiziologic decât operațiunea selectivă. Când vine vorba de urgent intervenție chirurgicală la ulcer acut, se preferă vagotomia stem ca mai mult cale de urgență. Ulcer peptic postbulbar, operat de vârstă și complex boli însoțitoare sunt considerate motivul operaţiei de scurgere obligatorie.

Un ulcer gastric de jos va fi o indicație pentru rezecția antrală. Operația se realizează prin tăierea chirurgicală a vagului și medical-termic, distrugerea ramului nervului gastric vag cu o combinație de soluție hiperionică pe bază de alcool și reacții de electrocoagulare electrotermală.

Dezavantajele schemelor de vagotomie

Toate cele trei opțiuni pentru tratarea ulcerului au deficiențe, Medicină modernă se îndepărtează de tratamentul schematic al ulcerelor, preferând abordare individualăîn funcţie de dovezile pacientului.

Practica arată că în timpul unei operații de tulpină, ramurile hepatice și celiace ale vagului se intersectează, consecințele sunt o manifestare a sindromului post-vagotomie, absența conexiunilor de înaltă calitate între ficat și pancreas și sistemul nervos central. A evita consecințe negative operațiuni, pe lângă cele obișnuite cale deschisă se foloseşte vagotomia laparoscopică.

Tehnica de efectuare a vagotomiei cu ulcer

Metodele chirurgicale minim invazive devin din ce în ce mai populare și le înlocuiesc vederi clasice de operare. Realizare efect terapeutic cu traumatisme minime și leziuni ale organelor și țesuturilor învecinate - sarcina principală tratament modern ulcere. Instrumentele de înaltă precizie și dispozitivele chirurgicale au făcut ca laparoscopia să fie răspândită.

Operația prin laparoscopie se efectuează pe pacientul culcat pe spate, cu picioarele depărtate, capătul mesei se ridică din cap. Chirurgul stă între picioarele persoanei operat, asistentul acestuia stă în dreapta pacientului.

Laparoscopia utilizeaza:

• foarfece chirurgicale;
• disector;
• cleme traumatice;
• cârlige electrochirurgicale;
• aplicator cu clips;
• retractoare crura diafragmatice.

Trocarele medicale sunt amplasate în funcție de punctele anatomice. Trocarul de zece milimetri 30 al opticii este plasat cu cinci centimetri mai sus la stânga cavităţii ombilicale. Trocarele pentru manipulare sunt introduse sub procesul xifoid la cinci până la șase centimetri spre dreapta și deasupra cavității ombilicale sub arcul stâng al coastei pe banda claviculei mijlocii.

După ce a terminat verificarea poziție anatomică, se efectuează prima parte a operației tulpinii - vagotomie posterioară.

Vagotomie tulpina posterioară

Partea stângă a ficatului este retrasă din trocarul subxifoid cu ajutorul unui retractor. O clemă este introdusă pe partea stângă a hipocondrului, deviind sub partea abdominală a esofagului. Tracțiunea compartimentului cardiac se realizează de-a lungul axei esofagului pentru a evita deteriorarea vaselor curburii mici a stomacului. Peritoneul este îndreptat împreună cu fibra din partea superioară a epiploonului.

Deschiderea și întinderea se efectuează perpendicular pe piciorul drept diafragmatic al micului epiploon, se deschide Partea dreapta pungi de epiploon în apropierea terminațiilor nervoase hepato-gastrice.

Scopul procedurii de transecție a tulpinii posterioare este piciorul drept diafragma si lobul Spigelian al ficatului. În acest proces, peritoneul este întins în jurul esofagului, ca urmare, este posibil să ajungeți la țesuturile tractului gastrointestinal.

În acest stadiu al operației, apare clar o linie albicioasă strălucitoare - nervul vag, care este capturat de clemă, este separat de vase cu un cârlig chirurgical de coagulare cu un disector.

Aproximativ un centimetru de vag este excizat între clipuri, apoi trimis pentru examen de laborator histologic.

Disecția selectivă a ramurilor stomacului vagului anterior

A doua etapă este tăierea selectivă a ramurilor stomacului vagului anterior. O clemă anti-traumatică este utilizată pentru a examina epiploonul de sub colțul stomacului până la locația „piciorului cioarului” - ramura terminală a nervilor anteriori ai stomacului.

Dezvăluit în cel mai partea craniană a „piciorului cioarului”, partea gastrică a nervului este traversată în sus în apropierea stomacului. Fiecare nerv furnizat compartimentului antral și pilorului rămâne intact.

Peritoneul este avansat și tăiat, după care este expusă partea musculară a curburii mici.

În locația cardiei, disecția se abate spre stânga în jos de la linia anterioară, se face o incizie în partea abdominală a esofagului. punct extrem tăietură - vârf de colț. Sarcina principală este de a diseca toate fibrele care se ramifică în partea stângă a vagului.

În unele cazuri, se efectuează peritonizarea curburii mici sau se efectuează o versiune mai simplă a operației selective - seromiotomie liniară, se utilizează o sutură mecanică. În acest caz, disecția minuțioasă este exclusă. La 6-7 cm de locația pilorului, peretele anterior al stomacului este fixat cu un firmware liniar de esofag. Sutura se desfășoară 2-3 cm paralel cu curbura mai mică.

Vagotomie laparoscopică pt ulcer peptic este nu numai eficient, dar vă permite și să provocați cel mai mic rău organismului datorită absenței inciziilor mari și rapide. perioada de recuperare, în care preț mare instrumentele de cusut și casetele îl fac foarte scump.

Eficiența vagotomiei

După operație, ulcerul peptic poate recidiva. Secreția de acizi și enzima mucoasei gastrice (pepsina) tinde să se reînnoiască în același volum în timp. 4% dintre pacienții operați se plâng de greață, balonare, diaree asociată cu tulburări functia motorie tract gastrointestinal. Arsuri la stomac frecvente, vărsături, eructații, senzația de sațietate prematură sunt semne că poate fi necesară o a doua operație.

Unii dintre pacienții care au fost vagotomie tulpina, aplicat institutii medicale cu pietre care ies la iveală vezica biliara 2-3 ani după operație. Recidiva ulcerativă apare cel mai adesea după intervenția chirurgicală pe tulpină. Insuficient operațiune completă sau eșecul suturii poate duce la hernii incizionale.

Verificarea completității vagotomiei

Recidivele și complicațiile pot fi asociate cu eficacitatea și completitatea insuficientă a procedurii. Una dintre principalele etape ale intervenției chirurgicale pentru ulcerul peptic este verificarea completității vagotomiei efectuate. Un astfel de control este efectuat în mai multe moduri. Cea mai eficientă este pH-metria, care este o măsurare a nivelului de aciditate a stomacului. Sarcina principală a unei astfel de verificări este de a afla dacă toate fibrele vagi sunt oprite și dacă există celule producătoare de acid.

Controlul acidității și al completității vagotomiei se efectuează la sfârșitul operației cu un electrod de măsurare apăsat pe peretele stomacului de-a lungul liniilor:

• curbură mare;
• curbură mai mică;
• peretele frontal;
• perete mic.

Dacă se detectează o zonă cu producție de acid, fibrele vagale sunt tăiate suplimentar și se verifică din nou completitatea vagotomiei. Operația este considerată reușită dacă pH-ul întregii mucoase gastrice este de cel puțin 5.

Camera de urgență modernă utilizează adesea o procedură laparoscopică cu stem și o intervenție chirurgicală de drenaj în combinație pentru a obține eliminarea maximă a complicațiilor ulterioare.

Vagotomia proximală selectivă, propusă de FiHolle și W. Hart (1964), are o serie de alte denumiri, cum ar fi vagotomia cu celule parietale (C. Griffith), vagotomia superselectivă (C. Grassi), vagotomia foarte selectivă, celula parietală, vagotomia proximală. [Sibul W., 1985] ş.a. Această operaţie asigură denervarea parasimpatică a corpului şi fundului stomacului cu inervaţia păstrată a antradei sale. Autorii operației în toate cazurile combină vagotomia proximală selectivă cu piloroplastia, cu toate acestea, de-a lungul timpului, în absența unei obstrucții în secțiunea de evacuare a stomacului, majoritatea chirurgilor au început să folosească această intervenție în forma sa „pură” și numai cu ulcer duodenal.

ulcerul duodenal, complicat de stenoză, este completat de o operație de drenaj pe stomac.

Înainte de a continua cu denervarea corpului și fundului stomacului, este necesar să se desemneze marginea proximală a antrului stomacului. Metoda de determinare a lungimii acesteia folosind diverse teste funcționale este descrisă în Cap. 3. Aici subliniem că majoritatea chirurgilor folosesc repere anatomice externe. Pe curbura mai mică a stomacului, un astfel de reper este locul de pătrundere în peretele stomacului în regiunea unghiului său al ramurilor terminale ale Latarjetului anterior ramificat sub forma unui "picior de corb". Vasele de sânge care merg împreună cu nervii se divid în acest loc în același mod, ceea ce face ca „piciorul cioarului” să fie deosebit de vizibil. Pe curbura mare a stomacului, marginea superioară a antrului se află \ corespunde aproximativ așa-numitului punct Gotham, unde se întâlnesc arterele gastroepiploice drepte și stângi. Denervarea stomacului începe de la „piciorul corbului” și se termină la unghiul lui. Pentru a evita păstrarea inervației zonei producătoare de acid a stomacului, se lasă neîncrucișate 1-2 ramuri distale ale nervilor Latarjet și se încrucișează toate celelalte ramuri ale „piciorului corbului”. Tehnica vagotomiei proximale selective, precum și vagotomiei selective, constă în scheletonizarea treptată a curburii mici a stomacului și a esofagului abdominal pe 5-6 cm, refacerea învelișului seros al stomacului și esofagului și suturarea celei mici. epiploon la stomac (Fig. 3).

Complexitatea tehnică a vagotomiei proximale selective tradiționale o face aproape inacceptabilă în intervențiile chirurgicale de urgență, la pacienții obezi, precum și la pacienții cu boli concomitente severe, pentru care durata operației este de o importanță considerabilă. Pentru a simplifica operația, au fost aduse modificări tehnicii vagotomiei proximale selective de către diverși autori. Deci, unii chirurgi traversează nervul posterior al Latarjetului și îl păstrează pe cel anterior, considerându-l suficient pentru motilitatea adecvată a antrului stomacului (Senyutovich R.V., Alekseenko A.V., 1987), alții combină vagotomia proximală selectivă anterioară cu vagotomia tulpină posterioară (Velichko). V. M. şi colab., 1987; Manevich V. L. şi colab., 1987; Hill G., Barker M., 1978].

Odată cu acumularea de experiență și creșterea perioadei de observație a pacienților supuși vagotomiei proximale, au început să fie descoperite și alte neajunsuri ale acestei operații, dintre care cea mai gravă este rata mare de recidivă a ulcerului.Această împrejurare a făcut necesară cautati modalitati de crestere a eficientei operatiei.vagotomie proximala cu rezectie segmentara a stomacului, inclusiv

b

Orez. 3. Schema vagotomiei selective proximale.

a - linia punctată indică marginea proximală a antrului stomacului, săgețile indică zona de scheletizare a curburii mici a stomacului și a esofagului abdominal; b - curbura mai mica a stomacului este scheletizata cu pastrarea ramurilor antrale ale nervului vag (nervul Latarjet); c - se peritonizează partea dezerizată a curburii mici a stomacului.

partea cea mai vulnerabilă a stomacului adiacent antrului, unde ulcerele de tipuri I și II conform lui N. Johnson sunt cel mai adesea localizate [Kovalchuk L. A., 1988] (Fig. 4).

M. I. Kuzin şi colab. (1980) au propus așa-numita vagotomie proximală selectivă extinsă, a cărei esență este aceea că, în plus față de intersecția ramurilor nervilor vagi care merg către partea care formează acidul a stomacului din partea curburii mici, se mobilizează curbura mare a stomacului, începând de la 4-5 cm de pilor și până la nivelul polului inferior al splinei cu intersecția ambelor artere gastroepiploice și a 1-2 artere scurte ale stomacului (Fig. 5). Cu această îmbunătățire, autorii au reușit să reducă rata vagotomiei incomplete de la 23% la 6%. Autorii cred că efectul vagotomiei proximale selective extinse este crescut datorită intersecției ramurilor nervilor vagi care merg la stomac de la curbura sa mai mare împreună cu vasele gastroepiploice. Totuși, aici este necesar

Orez. 4. Schema de vagotomie selectivă proximală în combinație cu rezecția segmentară a stomacului (după L. A. Kovalchuk, 1988).

a - marginea rezecției gastrice împreună cu ulcer după vagotomină; b - vedere după formarea anastomozei gastrice.

este necesar să amintim lucrarea lui L. 3. Frank-Kamenetsky (1948) de la clinica din Moscova a lui V. S. Levit, în care s-a dovedit că atunci când curbura mare a stomacului este mobilizată cu intersecția arterelor gastroepiploice, parțial apare desimpatia stomacului, în urma căreia se intensifică producția de acid clorhidric liber și funcția de evacuare motorie a stomacului. Astfel, mecanismul de acțiune terapeutică a vagotomiei proximale selective extinse este mai complex decât atunci când se efectuează numai transecția nervilor vagi.

Orez. 5. Schema vagotomiei proximale selective extinse (după M. I. Kuzin et al., 1980).

a - scheletizarea curburii mici a stomacului si esofagului abdominal cu conservarea nervilor lui Latarjet; mobilizarea curburii mari a stomacului prin disecția ligamentului gastrocolic; b - permtonneația curburii mici a stomacului și esofagului, tivul ligamentului gastro-ooodic la stomac.

La sfârșitul anilor 70 ai secolului nostru, prof. T. Taylor din Edinburgh (1976) a dezvoltat un nou tip de vagotomie proximală selectivă, pe care a numit-o seromiotomie superficială a curburii mici a stomacului. Autorul a considerat că baza anatomică a operației este aceea că ramurile gastrice ale nervilor vagi înainte de introducerea lor în stratul muscular stomac trece pentru 2-3 cm sub seroasă separat de vasele de sânge și într-un unghi mai ascuțit și numai după aceea sunt scufundate în stratul muscular al peretelui gastric. Denervarea parasimpatică a stomacului cu o astfel de intervenție se realizează prin disecarea seroasă și straturile musculare pereții ei anteriori și posteriori la o distanță de 1-1,5 cm de marginea curburii mici și paralel cu aceasta de la marginea proximală a antrului stomacului (unghiul stomacului) până la unghiul lui His. În același timp, ramurile gastrice ale nervului vag sunt încrucișate. Cele mai mari vase rămân intacte, deoarece trec în principal între foile seroase anterioare și posterioare ale epiploonului mic și sunt introduse în parsnuda curburii mai mici a stomacului în partea sa cea mai convexă. Vasele mici și superficiale sunt legate de-a lungul inciziei. Integritatea mucoasei gastrice este verificata la sfarsitul operatiei prin introducerea de aer in stomac. Autorul nu sutează marginile inciziei stratului sero-muscular al stomacului, adică acționează așa cum se face cu piloromiotomia la nou-născuți (Ramstedt, 1912] sau miotomia esofagului după Heller (1913) cu cardiospasm. (Fig. 6).în peretele stomacului „canel” până la 1,5-2 cm autorul o consideră un obstacol de netrecut în calea germinării ramurilor încrucișate ale nervului vag. Necroza peretelui stomacal nu are loc, deoarece alimentarea cu sânge a acestuia este puțin perturbată. De asemenea, este exclusă afectarea nervilor lui Latarjet, iar funcția normală a mușchiului piloric este menținută, făcând inutilă intervenția chirurgicală de drenaj.

Orez. 6. Schema seromiotomiei anterioare a corpului și fundului stomacului în combinație cu vagotomia posterior a trunchiului (săgeată). Explicație în text.

Experiența unor astfel de operații este încă mică, dar primele rezultate, potrivit autorului intervenției, sunt favorabile. Adevărat, prof. T. Taylor, judecând după ultima sa lucrare (Taylor T. et al., 1985; 1988], a modificat operația și acum, spre deosebire de versiunea originală, combină seromiotomia anterioară a curburii mici a stomacului cu vagotomia posterioară a trunchiului. În același timp, nici o operație de descărcare nu este efectuată, iar autorii nu au observat încălcări severe ale funcției de evacuare a stomacului.Alți autori aderă la această versiune modificată a seromiotomiei, dar unii dintre ei, spre deosebire de strămoșul seromiotomiei, marginile stratului seros-muscular disecat al peretelui stomacal sunt suturate [Petrov V. I. et al., 1988].Cu studiul suplimentar al anatomiei topografice a vaselor și nervilor din regiunea curburii mici a stomacului în raport cu selectivul vagotomie proximală, s-a constatat că, cu o seromiotomie „primordială”, unele ramuri gastrice ale nervului vag nu pot fi traversate, deoarece sunt introduse în parsnuda curburii mici a stomacului și în timpul disecției frunzelor seroase nu cad în zona tăiată [Ivanov N. N., 1989; Petropoulos P., 1981]. Studiile histologice și pH-metrice arată că inervația parasimpatică și producția activă de acid sunt păstrate de-a lungul curburii mici a mucoasei gastrice după o astfel de operație. Aceste studii au stat la baza așa-numitei seromiotomii extinse, prost numită vagotomie proximală selectivă transgastrică. Prefixul „transă” este de obicei asociat cu manipulări din partea laterală a lumenului organului și nu din capacul său exterior.

Tehnica seromiotomiei extinse [Gorbashko A. I., Ivanov N. N., 1988] include mobilizarea curburii mari a stomacului cu intersecția ambelor artere gastroepiploice, fundul stomacului și esofagului abdominal, disecția stratului seros-muscular de-a lungul curbură mai mică a stomacului, așa cum se face cu o seromiotomie convențională. În continuare, stratul seros-muscular este disecat din stratul submucos spre parsnudae, menținând vasele îndreptate către acesta. Ramurile nervoase se încrucișează. Operația se finalizează prin aplicarea de suturi sero-musculare pe partea scheletizată a curburii mici a stomacului (Fig. 7).

Nu există încă o experiență semnificativă cu astfel de operațiuni și rezultatele lor pe termen lung. Putem spune doar că există o căutare continuă a modalităților de îmbunătățire a eficacității vagotomiei. În concluzie, aș dori să-i avertizez pe tinerii chirurgi împotriva entuziasmului imprudent pentru cei nou apăruti și încă netestați prin tehnici de vagotomie cu experiență.

Orez. 7. Schema vagotomiei proximale selective extinse conform A. I. Gorbashko și N. N. Ivanov (1988).

a - mobilizarea curburii mari a stomacului cu intersectia dreptei (1) si stangii

(2) artere gastroepiploice; mobilizarea fundului stomacului și a esofagului abdominal cu eliberarea anterioară

(3) și posterior (4) nervii vagi;

disecția stratului seromuscular al curburii mici a stomacului (6) cu conservarea nervului Latarjet: b - pregătirea stratului seromuscular în zona curburii mici a stomacului cu păstrarea vaselor care duc la acesta (5, 7); c - sutura unui defect în stratul seros-muscular (6), peritonizarea zonei scheletice a curburii mici a stomacului, fundoplicatură; o operație similară se efectuează pe peretele din spate al stomacului.