Vagotomie proximală selectivă. Indicatii si contraindicatii

Toate materialele de pe site au fost pregătite de specialiști din domeniul chirurgiei, anatomiei și disciplinelor conexe.
Toate recomandările au caracter orientativ și nu sunt aplicabile fără consultarea unui medic.

Vagotomia este o operație de intersectare nerv vag sau ramurile sale pentru a reduce formarea acidului clorhidric în stomac. Realizat pentru vindecarea leziunilor ulcerative, tratamentul și prevenirea complicațiilor ulcer peptic. Mai des se realizează ca adaos la alte intervenții, atât de urgență, cât și planificate, mai rar ca operație independentă.

Vagotomia a devenit larg răspândită în anii 70-80 ai secolului XX. Ulterior, odată cu îmbunătățirea regimurilor de tratament conservatoare pentru boala ulcerului peptic, indicațiile pentru vagotomie planificată au început să scadă, precum și indicațiile pentru alte operații planificate pentru această boală.

tipuri de vagotomie

Cu toate acestea, s-a observat că numărul operațiilor de urgență pentru complicațiile bolii ulcerului peptic este chiar în creștere. În acest sens, există un interes reînnoit pentru vagotomie ca metodă de conservare a organelor de prevenire a complicațiilor.

Anatomia nervului vag

Nervul vag (nervus vagus) este cel mai mare nerv cranian din corpul nostru; inervează aproape toate organele corpului nostru, reglându-le funcția. Ca și alți nervi cranieni, nervul vag este pereche; există un nerv vag stâng și unul drept. Ieșind din cavitatea craniană, dă numeroase ramuri structurilor capului, gâtului, laringelui, plămânilor și inimii. Coborând prin esofag, plexurile de fibre formează trunchiuri vagi. Trunchiul vag drept este situat de-a lungul suprafeței posterioare a esofagului, iar trunchiul vag stâng trece în cavitatea abdominală de-a lungul peretelui anterior al esofagului.

diagrama nervului vag

După trecerea prin diafragmă, ramurile abdominale și hepatice se îndepărtează din trunchiurile vagi; nervii anteriori și posteriori ai Latarget trec de-a lungul curburii mai mici, de la care ramurile se extind până în treimile superioare și mijlocii ale stomacului. Partea de sfârșit Nervii Latarget se ramifică în zona pilorului sub forma unui „picior de cioara”.

Funcția principală a nervului vag pentru tractul gastrointestinal este de a stimula secreția și de a crește peristaltismul. Ramurile sale se ramifică în mucoasa gastrică și inervează celulele glandulare. Odată cu creșterea tonusului nervului vag, crește secreția de acid clorhidric. Iar aciditatea crescută este principala mecanism patogenetic, favorizând dezvoltarea leziunilor ulcerative și erozive ale duodenului (într-o măsură mai mică, stomacul).

Prin urmare, ideea denervarii chirurgicale a glandelor gastrice și-a găsit aplicație în practică și dă rezultate destul de bune. Pe fundalul apariției de noi medicamente care suprimă secreția (inhibitori pompa de protoni) indicațiile pentru vagotomie s-au restrâns semnificativ.

Trebuie remarcat faptul că celulele formatoare de acid sunt localizate în principal în zona fundului de ochi a stomacului și a acestuia. treimea mijlocie, deci majoritatea o opțiune bună Vagotomia este considerată a fi intersecția selectivă a ramurilor care inervează aceste secțiuni, păstrând în același timp nervii rămași.

Tipuri de vagotomie

În funcție de nivelul de denervare:

• Vagotomie trunchială. Această procedură distruge trunchiurile vagi și nu numai stomacul, ci și ficatul sunt lipsiți de inervație, vezica biliara, intestinul subțire și gros. În acest caz, apare o încălcare functia de drenaj stomac (datorită peristaltismului slăbit, alimentele stagnează în cavitatea stomacului). O astfel de vagotomie trebuie întotdeauna combinată cu operații de drenaj (cel mai adesea piloroplastie sau gastroduodenostomie).
• Vagotomie selectivă. La acest tip, nervii anterior și posterior ai lui Laterger sunt separați sub originea ramurilor abdominale și hepatice. În acest caz, inervația intestinelor și ficatului nu este afectată, dar funcția pilorului este afectată. O astfel de vagotomie necesită și o intervenție chirurgicală de drenaj. În prezent, se folosește foarte rar, deoarece nu are avantaje deosebite față de cea de tulpină, iar din punct de vedere tehnic este mult mai dificil de realizat, mai ales în situații de urgență.
• Vagotomie foarte selectivă(vagotomie proximală selectivă). Aceasta este denervarea doar a fundului și a corpului stomacului (secțiuni care conțin celule producătoare de acid) menținând în același timp inervația pilorului. Un alt nume pentru acest tip de operație este vagotomia cu celule parietale. Acest tip de vagotomie are cele mai bune rezultate și nu necesită operații de drenaj. Cu toate acestea, este și cel mai complex din punct de vedere tehnic și nu este întotdeauna acceptabil în caz de complicații de urgență.

Prin acces:

1. Vagotomie deschisă.
2. Vagotomie laparoscopică.

Vagotomie în combinație cu alte operații:

• Cu sutura unui ulcer perforat.
• Cu rezecție gastrică. Combinația vagotomiei cu rezecția permite reducerea numărului de ulcere postoperatorii ale anastomozei, precum și reducerea volumului rezecției. Multe centre folosesc acum hemigastrectomia în combinație cu vagotomia în loc de rezecția clasică a 2/3 din stomac.
• Cu piloroplastie. Aceasta este o procedură de extindere a ieșirii stomacului; cel mai adesea însoțește trunchiul și vagotomia selectivă.
• Cu operații de drenaj (gastroduodenostomie, gastrojejunostomie).
• Cu fundoplicație.

Indicații pentru vagotomie

1. Lipsa efectului tratamentului conservator al ulcerului duodenal timp de doi ani. Acum această indicație este folosită din ce în ce mai puțin, pe măsură ce eficacitatea noilor scheme de tratament se utilizează medicamente antibacteriene destul de inalt.
2. Intoleranță la medicamentele antiulceroase.
3. Refuzul pacientului tratament pe termen lung medicamente scumpe.
4. Boala reapare adesea în ciuda tratamentului.
5. Perforarea ulcerului.
6. Sângerare de la un ulcer peptic sau mucoasa gastrică erozivă.

Contraindicatii

1. Stare generală gravă.
2. Boli infecțioase acute.
3. Tulburări de coagulare a sângelui.
4. Obezitate 3-4 grade.
5. Sindromul Zollinger-Ellison.
6. Ulcere gastrice cu secreție scăzută.
7. Atonia intestinală neurogenă.

În situații de urgență, nu există contraindicații pentru această operație, cu excepția stării agonale.

Pregătirea pentru vagotomie

În cazurile planificate, se efectuează pregătirea preoperatorie obișnuită (teste generale, teste biochimice, determinarea markerilor bolilor infecțioase, coagularea sângelui, radiografie pulmonară, electrocardiografie, examinare de către un terapeut). Se efectuează examinări speciale:

• Fibrogastroduodenoscopia.
• Examinarea cu contrast cu raze X a stomacului cu bariu.
• RN-metria.
• Definiţia Helicobacter pylori.

ÎN în caz de urgență pregătirea include stabilizarea funcţiilor de bază ale organismului.

1. Dacă apare sângerare, poate fi necesară o transfuzie de sânge.
2. Infuzie de lichide și soluții saline.
3. Administrarea de antibiotice pentru perforație.
4. Instalarea sondei nazogastrice, aspirarea conținutului gastric. Sonda este lăsată în esofag în timpul intervenției chirurgicale.
5. Instalarea unui cateter urinar.

Anestezie, acces

Această operație folosește anestezie generală endotraheală.

Poziție – culcat pe spate cu capătul piciorului ușor coborât (pentru a deplasa organele abdominale în jos). Odată cu abordul abdominal, se face o incizie mediană superioară; dacă este necesar, se poate extinde sub ombilic și deasupra procesului xifoid. Uneori, procesul xifoid al sternului poate fi îndepărtat pentru un acces mai bun.

Pentru acces toracic, poziționați pe partea dreaptă. Accesul toracic (prin spațiul intercostal 8-9) este de obicei utilizat pentru vagotomia trunchiului în timpul operațiilor repetate, când se pot forma aderențe în cavitatea abdominală.

Vagotomie trunchială

vagotomie trunchială

După incizie, accesul se face la etajul superior al cavității abdominale. Splina este protejată, se mobilizează lobul stâng al ficatului.

Partea superioară a stomacului este retrasă în jos, iar peritoneul visceral deasupra părții inferioare a esofagului este incizat transversal pe toată lungimea sa. Prin disecţia de ţesut contondent se mobilizează esofagul abdominal.

Trunchiul vag stâng este clar vizibil pe suprafața anterioară a esofagului; este izolat de peretele esofagului cu ajutorul cleme; o secțiune lungă de 2-3 cm este îndepărtată între cleme. Trunchiul vag stâng este duplicat într-o treime din cazuri, spre deosebire de cel drept, astfel încât toți nervii aflați pe suprafața peretelui anterior trebuie să fie transectați.

Trunchiul vag drept nu se potrivește strâns pe peretele esofagului, dar este situat în fibre libereînconjurându-l. Este mai convenabil să-l identifici atunci când esofagul este retras la stânga; se simte ca o sfoară întinsă. De asemenea, sunt aplicate cleme și o secțiune a butoiului este îndepărtată.

Este revizuită caracterul complet al vagotomiei. Există așa-zise ramuri criminale ale lui Grassi care merg la stomac și pot trece neobservate. Dacă nu sunt încrucișate, vagotomia va fi incompletă.

Vagotomie selectivă

vagotomie selectivă

După mobilizarea esofagului se izolează trunchiurile vag, se identifică ramura hepatică a trunchiului anterior și ramura ventral trunchiul posterior, se păstrează, iar numai nervii gastrici ai lui Laterger sunt excizati.

În prezent acest tip vagotomia practic nu este utilizată; a fost înlocuită cu vagotomia foarte selectivă.

Necesitatea operațiunilor de drenaj

Trunchiul și vagotomia selectivă reduc semnificativ tonusul pereților stomacului și perturbă evacuarea alimentelor. In acest sens, la aceste tipuri de vagotomie sunt necesare operatii de drenaj, adica interventii care sa faciliteze trecerea maselor alimentare din stomac spre intestine.

La început a fost o gastrojejunostomie, ulterior a fost înlocuită cu piloroplastie conform Heineke-Mikulicz. Principalele avantaje ale piloroplastiei:

• Această operațiune este destul de simplă.
• Oferă un drenaj bun.
• Mai fiziologic, nu interferează cu trecerea gastroduodenală a alimentelor.
• Piloroplastia vă permite să efectuați manipulări asupra duodenului: revizuirea ulcerului, suturarea ulcerului sângerând.

Piloroplastia conform Heineke-Mikulich este o incizie în zona pilorului și a părții inițiale a duodenului în direcția longitudinală, apoi suturarea orificiului în direcția transversală. Ca urmare, lumenul piloric crește, iar evacuarea conținutului gastric are loc fără stagnare.

De obicei, se efectuează mai întâi vagotomia, apoi piloroplastia. În situații de urgență (sângerare), se efectuează mai întâi accesul la duoden, se oprește sângerarea, apoi se efectuează piloroplastia, apoi vagotomia.

Vagotomie proximală selectivă (foarte selectivă)

vagotomie foarte selectivă

Trunchiurile principale sunt izolate, ca în operațiile descrise mai sus se păstrează ramurile abdominale și hepatice. Curbura mare este retrasă în jos și spre stânga. Apoi, epiploul mic este deschis mai aproape de curbura mai mică a stomacului.

Iese în evidență nervul anterior Mai târziu, este oarecum extins cu cârlige. Ramurile laterale se extind din acesta, inervând pereții stomacului. Aceste ramuri trec ca parte a fasciculelor neurovasculare. Este necesar să lăsați intacte 3-4 ramuri care inervează ieșirea din stomac (aceasta este o distanță de aproximativ 6 cm de pilor). Clampurile sunt aplicate pe fasciculele neurovasculare rămase, acestea sunt legate și disecate.

Chirurgul face același lucru cu nervul gastric posterior.

Din nou, partea inferioară a esofagului este curățată cu grijă de nervi, deoarece nervii care inervează stomacul pot rămâne.

Se suturează peritoneul.

În urma acestei operații, inervația pilorului este păstrată, golirea gastrică nu este afectată și nu este necesară intervenția chirurgicală de drenaj.

Contraindicații pentru selectiv vagotomie proximală:

1. Modificări aspre cicatrice-adezive în epiploonul mic.
2. Obezitate 3-4 grade.
3. Stenoza decompensata.
4. Ulcere mari ale zonei piloroduodenale cu penetrare.

Vagotomie minim invazivă (laparoscopică).

Au fost dezvoltate metode de vagotomie laparoscopică, atât a trunchiului, cât și proximală selectivă. Pentru aceasta operatie se fac 5-6 intepaturi in perete abdominal pentru introducerea laparoscopului și a instrumentelor.

Etapele vagotomiei laparoscopice:

• Introducerea unui laparoscop, revizuirea cavității abdominale, determinarea posibilității de TV laparoscopică, alegerea metodei.
• Selectarea punctelor de inserare a trocarului.
• Efectuarea operației în sine. Etapele operației sunt similare cu vagotomia deschisă.
• Refacerea structurilor deteriorate.
• Audit de control, drenaj.

Operația de vagotomie laparoscopică se efectuează sub anestezie generală și durează de la 2 la 4 ore. Acest tip de vagotomie are toate avantajele operațiilor minim invazive (traume reduse, perioadă scurtă de reabilitare).

Dar, în ciuda tuturor avantajelor, vagotomia laparoscopică nu este încă foarte frecventă și nu se efectuează în toate centrele. Efectuarea acestuia necesită echipamente scumpe și un chirurg înalt calificat, ceea ce îi crește costul. În plus, de la sfârșitul secolului trecut sa înregistrat o scădere a interesului pentru vagotomie ca metodă de planificare. tratament chirurgical ulcer peptic, care nu contribuie la răspândirea și îmbunătățirea acestei metode.

Cu toate acestea, interesul pentru vagotomie este reînviat, iar metoda laparoscopică poate deveni o alternativă bună la utilizarea pe termen lung, uneori pe tot parcursul vieții, a medicamentelor care scad aciditatea.

Tipuri combinate și experimentale de vagotomii:

1. Trunchiul posterior plus vagotomie anterioară extrem de selectivă. Scopul este de a simplifica tehnica și de a economisi timp, rezultatele sunt similare cu vagotomia proximală bilaterală.
2. Vagotomie trunchială posterioară cu seromiotomie anterioară. Seromiotomia este o disecție a stratului seromuscular al peretelui gastric la o distanță de 1,5 cm paralelă cu curbura mică. Ramurile nervului vag trec prin această zonă și aici sunt foarte puține vase de sânge.
3. Vagotomie trunchială posterioară cu vagotomie proximală anterioară cu ajutorul unui capsator.
4. Criovagotomie.
5. Vagotomie endoscopică folosind substanțe chimice care distrug fibrele nervoase.

Perioada postoperatorie

Managementul pacienților după vagotomie nu este deosebit de diferit de principiile managementului după orice operație pe tractul gastrointestinal. Principalele probleme sunt asociate cu operațiile concomitente (piloroplastie, rezecție, anastomoză), și nu cu vagotomia.

O sondă nazogastrică este lăsată în esofag timp de 4-5 zile, iar conținutul gastric este aspirat până când stomacul începe să se golească de la sine.

Timp de câteva zile pacientul primește nutriție parenterală, atunci este posibil să luați alimente lichide și semi-lichide în porții mici.

Pentru a adapta stomacul la noile afecțiuni digestive, este necesar să se urmeze o dietă de aproximativ o lună, la fel ca în cazul ulcerului, cu un regim de mese frecvente împărțite.

Pentru a monitoriza completitatea vagotomiei, se efectuează un studiu de 12 ore peste noapte al secreției gastrice.

Posibile complicații ale vagotomiei

Intraoperator:

• Traumatisme ale venelor frenice inferioare și hepatice stângi.
• Traumă la lobul stâng al ficatului în timpul tracțiunii acestuia.
• Leziuni ale vaselor splinei.
• Deteriorarea peretelui esofagului.
• Traumatisme ale vaselor care trec în arcade de-a lungul curburii mai mici a stomacului.

Postoperator:

1. Tăierea suturilor în zona piloroplastiei sau anastomozei.
2. Atonia gastrica si stagnarea alimentelor pana la gastrostaza.
3. Disfagie postvagotomie (deglutiție afectată).
4. Necroza curburii mici a stomacului.
5. Diaree post-vagotomie (mai mult cu tulpină și vagotomie selectivă).
6. Sindromul de dumping datorită evacuării rapide.
7. Refluxul biliar.

Complicații postoperatorii tardive:

• Recidiva ulcerului (ca urmare a vagotomiei incomplete).
• Ulcer anastomotic (în timpul gastrojejunostomiei).
• Incidenta crescuta a colelitiaza dupa vagotomie truncala (denervarea vezicii biliare).
• Carcinom gastric după gastrojejunostomie.

Potrivit diverselor surse, sindroamele post-vagotomie apar la 5-30% dintre pacienții operați. Astfel de complicații sunt de obicei tratate conservator. ÎN în cazuri rare este necesară intervenția chirurgicală repetată (aceasta se referă în principal la ulcere recurente din cauza vagotomiei incomplete).

VAGOTOMIE(latină, vagus + greacă, tome incizie, disecție) - operația de încrucișare a trunchiurilor vag sau a ramurilor acestora. Este una dintre metodele de tratament chirurgical al ulcerului peptic; De obicei este utilizat în combinație cu chirurgia gastrică.

Premisele teoretice pentru V. au fost lucrarea experimentală a școlii lui I. P. Pavlov (1889) și lucrarea lui Cannon (N. B. Cannon, 1906), care au demonstrat rolul nervilor vagi în reglarea funcțiilor secretoare și motorii ale stomac.

V. suprimă secreția gastrică ca răspuns la hrănirea imaginară, iar golirea acesteia în prima perioadă după intervenție chirurgicală este mult mai lentă. S-a remarcat, de asemenea, că intersecția trunchiurilor vagi la nivelul diafragmei nu duce la tulburări grave ale respirației și ale activității cardiace.

Prima încercare de utilizare a V. pentru tratamentul ulcerului de stomac în clinică a fost făcută de Exner și Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

În anii 20-30 ai secolului XX. V. nu a fost popular în rândul chirurgilor, totuși, problemele tehnicii chirurgicale și rezultatele acesteia au fost discutate periodic în literatură, dar pe un număr relativ mic de observații. Interesul pentru această operație a crescut semnificativ după lucrările lui Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) și colab., care au prezentat justificări fiziopatologice destul de convingătoare pentru V. și un material clinic vast. Studiile experimentale au arătat că intersecția trunchiurilor vag duce la o scădere semnificativă a producției de acid clorhidric de către stomac și, de asemenea, previne formarea de experimente. ulcere peptice la animale. Cercetări clinice identificat o scădere bruscă după V. 12 ore secreţie de sare de noapte (aşa-numita secreţie bazală) la pacienţii cu ulcere. Creșterea treptată a producției de acid, observată uneori în urma acestei operații, este direct legată de întreruperea evacuării din stomacul vagotomizat, având ca rezultat stimularea secundară a fazei hormonale de secreție. Ca urmare, se observă simptome dispeptice severe, lipsa vindecării sau chiar recidiva ulcerului. Din acest motiv, majoritatea autorilor consideră că V. singur, fără a însoți intervențiile de drenaj (facilitarea evacuării) la stomac, este o operație care nu oferă un efect de încredere și, prin urmare, este inacceptabilă pentru tratamentul ulcerului peptic.

V. în combinație cu operațiile de drenaj gastric (piloroplastie, gastroduodeno-, gastrojejunostomie) a fost destul de răspândită încă din anii 60 ca o operație care reduce semnificativ secreția gastrică și creează condiții pentru vindecarea ulcerelor cu risc operațional minim.

V. și gastrectomia economică (hemigastrectomia, antrumectomia) sunt utilizate ca una dintre metodele de tratament chirurgical al ulcerului duodenal complicat. Cu această operație, în cele mai multe cazuri, nu numai focalizarea patologică este eliminată, ci și condițiile sunt create pentru suprimarea fiabilă a secreției gastrice atât în ​​prima fază (nervoreflex), cât și în a doua (umorală).

În practica tratamentului chirurgical al ulcerului peptic, fiecare operație menționată are propriile indicații; metoda corect aleasă poate oferi un efect maxim în ceea ce privește vindecarea ulcerului cu consecințe nedorite minime ale intervenției chirurgicale în sine.

Există în mod fundamental diverse opțiuni V. în funcţie de detaliile anatomice ale operaţiei şi de gradul de denervare a organelor abdominale realizat. Cu trunchiul (truncular) V., trunchiurile vagi sunt de obicei încrucișate la nivelul diafragmei, înainte de a se ramifica, ceea ce duce la denervarea vagală nu numai a stomacului, ci și a altor organe. sistem digestiv. V. selectivă (selectivă) constă în traversarea tuturor ramurilor gastrice ale trunchiurilor vag, în timp ce ramurile importante din punct de vedere funcțional care merg către ficat și plexul solar rămân intacte.

Conservarea ramurilor viscerale ale nervului vag care duc la intestine, pancreas și tractul biliar ar trebui, teoretic, să prevină dezvoltarea unor astfel de consecințe nedorite ale V. completă la pacienții operați precum diareea, disfuncția pancreasului, vezicii biliare și tractului biliar. În sfârșit, cu așa-zisa V gastric proximal. ramurile nervilor vagi sunt intersectate selectiv doar cu părțile superioare ale stomacului. Această operație realizează denervarea parțială a stomacului numai în zona de distribuție a celulelor producătoare de acid (parietale) ale membranei mucoase și, prin urmare, unii autori o numesc „vagotomie selectivă a masei celulare parietale” [Amdrup și Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Conservarea inervației vagale a antrului stomacului este asigurată, după Holle și Hart (F. Holle, N. Hart., 1967), Miller (B. Miller) și colab. (1971), nu numai funcția motorie normală a acestuia din urmă, ci și unul dintre mecanismele inhibitoare importante ale secreției gastrice.

Indicatii

Indicatiile de utilizare a lui V., dupa majoritatea chirurgilor, sunt ulcerele duodenale complicate sau rezistente cu incapatanare la tratamentul conservator, precum si ulcerele peptice postoperatorii. După cum sa subliniat deja, V., de regulă, ar trebui să fie combinat cu intervenția chirurgicală la nivelul stomacului însuși (operații de drenaj sau rezecție economică). În același timp, în cazurile de ulcere duodenale complicate (stenoză, penetrare), trebuie efectuată rezecția economică; în cazurile de ulcer necomplicat se pot efectua diverse tipuri de piloroplastie.

Pentru ulcerul gastric, V., de regulă, nu este indicat; în aceste cazuri, rezecția gastrică este utilizată în diferite modificări (vezi operațiile Billroth).

Chirurgii interni și străini studiază posibilitățile de utilizare a V. în intervenții chirurgicale de urgență – pentru ulcerele duodenale perforate și sângerânde. Excizia unui ulcer perforat sau sângerând urmată de piloroplastie și V. sunt intervenții chirurgicale bazate pe patogenetic, care sunt însoțite de un risc operațional semnificativ mai mic decât rezecția gastrică. Ultima circumstanță este cea mai importantă, mai ales la pacienții vârstnici și în prezența unor boli concomitente.

Tehnica de operare

Pregătirea pentru operație nu diferă în nicio particularitate și constă din elemente care asigură implementarea intervenției chirurgicale pe tractul gastrointestinal. tract. Calmarea durerii - general.

Vagotomie transperitoneală. Cel mai convenabil acces la spațiul subfrenic este asigurat de incizia superioară a liniei mediane. Hiatul esofagian al diafragmei este deschis pentru vizualizare după retragerea lobului stâng al ficatului cu un retractor lung, care este facilitat de mobilizarea lobului prin tăierea ligamentului triunghiular al ficatului.

Vagotomie trunchială. Pentru a efectua tulpina V., este necesar să izolați trunchiurile nervoase chiar deasupra diafragmei, chiar înainte de a se împărți în ramuri. După disecarea foii de peritoneu care acoperă diafragma de la marginea deschiderii esofagiene, chirurgul izolează răspicat trunchiurile anterioare și posterioare ale nervilor vagi de țesutul periesofagian. Întinderea stomacului facilitează găsirea trunchiurilor nervoase, care pot fi adesea multiple.

Mai întâi se încrucișează trunchiul vag anterior și apoi cel posterior (Fig. 1), în timp ce pentru a preveni regenerarea se excizează secțiuni ale nervului de 1,5-2 cm lungime și se leagă ambele capete cu ligaturi. Chirurgul trebuie să se asigure că toate ramurile nervilor vagi care rulează la acest nivel sunt încrucișate, deoarece eficacitatea operației depinde de completitatea V.

După hemostază atentă, incizia peritoneului diafragmatic se suturează cu mai multe suturi întrerupte.

Printre erorile și pericolele care însoțesc funcționarea trunchiului V., trebuie menționate intersecția incompletă a trunchiurilor nervoase suplimentare sau a trunchiului vag posterior principal, afectarea membranei musculare și mucoase a esofagului sau a pleurei mediastinale în timpul manipulărilor în mediastin. la momentul mobilizării esofagului sau la izolarea trunchiului vag posterior.

Vagotomie selectivă, care asigură denervarea izolată a stomacului, este din punct de vedere tehnic o intervenție mai complexă. Această împrejurare, precum și argumentarea clinică insuficientă a avantajelor acestei metode față de tulpina V., încă îi împiedică pe chirurgi de la utilizarea sa pe scară largă.

Pentru a efectua V. selectiv, este necesar să aveți o bună cunoaștere a detaliilor anatomice ale ramificării trunchiurilor vagale și a relației lor cu vasele curburii mici a stomacului; numai în această condiție este posibilă traversarea completă a tuturor ramurile gastrice și păstrează ramurile hepatice ale trunchiului vag anterior (stânga), situat în epiploonul mic, și ramura principală a posterioare (dreapta), mergând spre plexul solar.

Spre deosebire de trunchiul V., toate manipulările în scopul traversării ramurilor gastrice ale trunchiului vag sunt efectuate sub deschiderea esofagiană. În primul rând, ramurile gastrice ale trunchiului vag anterior (stânga) sunt încrucișate. La curbura mai mică a stomacului, ramura descendentă a arterei gastrice stângi este ligată și disecată. De-a lungul liniei intenţionate, de la curbura mai mică până la marginea stângă a cardiei, secţiunile stratului seros sunt disecate între clemele aplicate, prin care trec mici ramuri vasculare şi nervoase către curbura mai mică a stomacului (Fig. 2). Toate ramurile prinse de cleme sunt bandajate cu grijă.

Trunchiul vag posterior (dreapta) este situat în spatele esofagului, intrând în plexul solar cu ramura sa principală.

Intersecția ramurilor gastrice ale trunchiului posterior devine posibilă dacă se asigură o bună vizibilitate a acestei zone (fig. 2). După terminarea V. gastrică selectivă, partea proximală a curburii mici a stomacului, lipsită de elemente ale epiploului mic, este peritonizată cu suturi gri-seroase.

Vagotomie selectivă proximală. În timpul acestei operații, trunchiurile nervoase care merg de-a lungul curburii mici până la colțul stomacului sunt păstrate împreună cu ramurile descendente ale vaselor (așa-numiții nervi ai curburii mici ai Latarget). Marginea distală de scheletizare a curburii mici a stomacului este marcată la o distanță de 4-6 cm de pilor, care corespunde de obicei graniței dintre zonele producătoare de acid și cele antrale. De asemenea, este posibil să se determine această limită cu absolut exactitate folosind metode speciale (pH-metrie intraoperatorie, colorare supravitală).

În primul rând, toate vasele mici și ramurile nervoase care se extind de la trunchiul anterior până la curbura mai mică sunt încrucișate și legate cu grijă (Fig. 3). Această disecție a țesuturilor epiploonului mic la curbura mai mică continuă în sus până la cardia și mai departe până la fundusul stomacului la joncțiunea sa cu esofagul (unghiul lui His).

După tensionarea epiploonului mic, toate ramurile nervoase care se extind până la curbura mai mică de la trunchiul posterior sunt încrucișate în același mod. Se realizează peritonizarea curburii mici.

Efectuarea V. gastrică selectivă în diverse modificări necesită chirurgul cunoștințe bune anatomia acestei zone și respectarea celor mai mici detalii ale tehnologiei. Toate acestea asigură completitatea cavității gastrice și elimină complicațiile nedorite.

Perioada postoperatorie la pacienții după intervenția chirurgicală gastrică folosind V. nu diferă semnificativ de perioada postoperatorie după gastrectomia convențională.

Complicațiile vagotomiei

Imediat complicații ale vagotomiei: evacuare intarziata din stomac, mai ales la cei operati de ulcer complicat de stenoza tractului de evacuare. Drenajul pe termen scurt al stomacului folosind o sondă nazogastrică sau printr-o sondă de gastrostomie plasată temporar previne sau elimină rapid această complicație.

Complicațiile tardive sau tulburările cauzate de V. sunt reduse la un complex de simptome, care se numește „sindrom post-vagotomie” în literatură. Aceasta include o gamă destul de largă de plângeri, cel mai adesea o senzație de plenitudine în epigastru, disfagie (vezi), sindrom de dumping (vezi Sindrom postgastrorezecție), diaree. Potrivit unui număr de cercetători [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], care au studiat în mod specific această problemă, incidența sindromului post-vagotomie după V. în combinație cu operațiile de drenaj este de 10%. Nu există date clinice convingătoare în literatură cu privire la dependența frecvenței diferitelor tulburări de tipul de B.

Rezultatele utilizării lui V. în tratamentul chirurgical al ulcerului peptic trebuie considerate satisfăcătoare. Așa-numitele operații de economisire pe stomac în combinație cu V. dau o mortalitate mai mică decât rezecțiile subtotale. Mortalitatea după operațiile de drenaj în combinație cu V., conform chirurgilor autohtoni și străini, este de 0,5-1,0%. Partea negativă Aceste operații lasă un procent relativ ridicat de recidivă a ulcerului (4-8%), conform lui J. A. Williams și Cox.

Vagotomie în experiment

Vagotomie în experiment- operație principală sau auxiliară pentru studierea participării nervului vag la reglarea funcțiilor organelor interne.

Disecția nervului vag din gâtul animalelor cu sânge cald (câine, pisică, iepure) se efectuează sub anestezie superficială. Nervul este abordat printr-o incizie (5 cm lungime) în piele și țesut subcutanatîntre muşchii sternomastoidian şi sternohioidian, caudal la nivelul osului hioid. După răspândirea acestor mușchi la fundul plăgii, lateral de trahee și 1 cm caudal de laringe, se simte artera carotidă comună care, împreună cu fasciculul neurovascular, este separată fără rost de țesutul din jur și ridicată cu o ligatură. . Trunchiul vago-simpatic sudat de acesta este disecat din vase și luat pentru ligatură. Membrana densă a țesutului conjunctiv a trunchiului vagosimpatic la câini este deschisă cu o incizie longitudinală cu un bisturiu ochi ascuțit, iar nervul vag, care este de culoare albă, cu o tentă sidefată, este îndepărtat. Fibrele cervicale nervul simpaticîn același timp rămân în grosimea membranei țesutului conjunctiv. La pisici și iepuri, acești nervi sunt ușor divizați prin forță contondentă.

Pentru experimente acute, de ex. pentru stimularea electrică a capătului central sau periferic coloana cervicală nervul vag, partea de mijloc a secțiunii selectate a nervului este încrucișată între două ligaturi.

În experimentele semi-cronice, nervul este tăiat la 1-2 zile după operație, când animalul și-a revenit complet după anestezie și rănire. Pentru a face acest lucru, nervul vag este disecat pe cât posibil, după mai întâi tăierea mușchiului sternohioid. O ligatură este plasată sub nerv, nervul și ligatura sunt plasate sub piele. Rană de piele cusut. În ziua experimentului, mai mulți suturi cutanateși trageți nervul de ligatură pentru a-l tăia rapid la momentul potrivit al experimentului. Mai multe „secții fiziologice” repetate ale nervului vag expus sunt efectuate folosind un bloc rece.

Pentru experimentele cronice cu V. „fiziologic” repetat, nervul vag pregătit este plasat pe gât în ​​interiorul tulpinii cutanate Filatov. În acest caz, folosesc o modificare a operațiunii Van Leersum, care este de obicei folosită pentru a elimina generalul artera carotida.

V. „fiziologic” temporar la astfel de câini este cauzat fie de injectarea unei soluții de novocaină (2% - 1 ml) în grosimea tubului cutanat, fie de răcirea acesteia împreună cu nervul vag. Pe tubul izolat de piele se pune o manșetă de cauciuc cu pereți subțiri, cusută într-o husă de nailon, prin care trece apa sub o presiune de 200 mm Hg. Art., răcit la G 3-7e sau încălzit la 25-30e pentru a restabili rapid conducerea nervoasă (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Disecția nervului vag pentru experimente cronice trebuie făcută cu extremă atenție, deoarece iritația severă duce adesea la edem pulmonar sau pneumonie și moartea animalului (A.V. Tonkikh, 1949). Din același motiv, animalele nu pot tolera transecția simultană a ambilor nervi vagi la nivelul gâtului.

Dacă pentru experimente cronice pe câini bilateral V. este necesar, de exemplu, pentru a studia funcțiile organelor tractului digestiv, rinichi etc., se produce în două etape.

În prima operație, nervul vag drept este tăiat la un loc situat distal de originea ramurilor pulmonare și cardiace și a nervului recurent. Se face o incizie lungă de 8-10 cm de-a lungul părții inferioare a marginii laterale a mușchiului sternomastoid și se continuă caudal până la mușchiul pectoral mare, dar pentru a nu leza vena jugulară externă localizată subcutanat. Mușchii gâtului și ai pieptului sunt disecați din țesuturile din jur și trași în direcția medială. În partea inferioară a plăgii se găsește un fascicul neurovascular, format din artera carotidă comună și trunchiul vagosimpatic. Nervul este luat într-o ligatură și, prin deplasarea mușchiului pectoral mare în sus și în lateral, se deschide intrarea în cavitatea toracică. Folosind cârlige lungi în lumină bună, lărgiți rana și disecați nervul până când artera subclavie. Aici, ramurile cardiopulmonare pleacă din trunchiul vago-simpatic, formând o ansă subclavie, și începe nervul laringian inferior (recurent). Folosind un ac Deschamps, se pune o ligatură sub trunchiul nervului vag, situat caudal față de originea ansei subclaviei. Continuând disectia contondente a trunchiului nervului vag, se izoleaza la cea mai mare distanta posibila, se decupeaza cu foarfeca o bucata de lungime aprox. 1 cm si rana este suturata in straturi. După 2-3 săptămâni, după ce animalul și-a revenit, nervul vag cervical stâng din gât este transectat.

Pentru supraviețuirea pe termen lung a câinilor cu doi nervi vagi tăiați, este necesar să se transecteze esofagul pentru hrănire simulată, să se aplice o fistulă gastrică și să se monitorizeze cu atenție starea animalului.

Transecția ambilor nervi vagi în partea inferioară regiunea toracică esofag. După izolarea secțiunii suprafrenice a esofagului, toate ramurile nervului vag care trec de-a lungul esofagului sunt tăiate; în plus, este necesară îndepărtarea inelului de membrană seroasă care acoperă această secțiune a esofagului, având grijă să nu lezăm stratul muscular.

Bibliografie: Imperati L., Natale S. și Marinaccio F. Vagotomia zonei producătoare de acid a stomacului în tratamentul ulcerului duodenal, Chirurgie, nr. 10, p. 93, 1972; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu. M. și Grinberg A. A. Despre indicațiile și alegerea metodei de tratament chirurgical al ulcerului gastric și duodenal, în cartea: Khir. Tratamentul ulcerului gastric și duodenal, ed. V. S. Mayata și Yu. M. Pan-tsyreva, p. 117, M., 1968; Norknas P.I. și H o r k u s E.P. Experiența a 1255 de hemigastrectomii cu vagotomie, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, p. 73, 1970; Pantsyrev Yu. M. şi colab. Piloroplastia în combinaţie cu vagotomia în tratamentul ulcerului duodenal perforat, ibid., t. 109, nr.7, p. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Vagotomia selectivă a masei celulare parietale care păstrează inervația antrului nedrenat, Gastroenterologie, v. 59, p. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Secțiune supradiafragmatică a nervilor vagi în tratamentul ulcerului duodenal, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, p. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. Interrelația dintre fazele cefalice și gastrice ale secreției gastrice, Amer. J. Fiziol., v. 171, p. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomie și piloroplastie, Ann. Surg., v. 152, p. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Rezultatele de cinci până la opt ani ale studiului controlat de la Leeds/York privind chirurgia electivă pentru ulcerul duodenal, Brit. med. J., v. 2, p. 781, 1968; Herrington J. L. Antrectomie-vagotomie pentru ulcer duodenal, N.Y. Sf. J. Med., v. 63, p. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotomie și piloroplastie pentru ulcer duodenal perforat, Amer. J. Surg., v. 115, p. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Acad. M6d. (Paris), or. 87, p. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. O. Vagotomie limitată la masa de celule parietale. Arc. Surg., v. 103, p. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotomia și piloroplastia în tratamentul ulcerului duodenal, Amer. J. Surg., v. 92, p. 202, 1956; Welch S. E. Chirurgia stomacului și duodenului, Chicago, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. După vagotomie, L., 1969.

V. în experiment- Bryakin M.I. Vagotomie în experiment și clinică, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov I.P. Metodologia operativă pentru studiul glandelor digestive, Complet. Colectie soch., vol. 2, p. 536, M.-JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya. Despre asimetria influențelor tonice ale nervilor vagi asupra inimii, Physiol, jurnal. URSS, vol. 50, nr.12, p. 1450, 1964, bibliogr.; Speranskaya E.N. Ghid tehnica operatorieîntr-un experiment fiziologic, D., 1948.

Yu. M. Pantsyrev; N.K. Saradzhev (V. în experiment).

Când apare un ulcer peptic, aciditatea lichidului secretat crește suc gastric. Stare similară destul de periculos și duce la probleme grave de sănătate. Ulcerul poate progresa, așa că atunci când apare această patologie, experții recomandă efectuarea unei operații numite vagotomie. Aceasta este o procedură chirurgicală în timpul căreia țesuturile sunt excizate, stimulând astfel producția de acid clorhidric.

Vatotomie și piloroplastie

Merită să luăm în considerare mai detaliat caracteristicile intervenției chirurgicale. Vagotomia este o operație în timpul căreia vag (nervul vag) este excizat. Piloroplastia este o procedură chirurgicală care mărește diametrul pilorului (zona în care stomacul se întâlnește duoden). Datorită acestui fapt, este posibil să se îmbunătățească procesul de eliberare a tractului gastrointestinal. Foarte des aceste două operații sunt efectuate împreună.

De obicei, aceste proceduri sunt prescrise dacă pacientul suferă grad cronic ulcere duodenale sau în caz de exacerbare a patologiei. De asemenea, vagotomia este singura metodă de tratament dacă nicio altă măsură terapeutică nu aduce rezultate vizibile mai mult de 2 ani.

Este de remarcat faptul că acest tip de ulcer se manifestă sub forma unor simptome destul de neplăcute. Pacienții dezvoltă simptome dispeptice standard, care se manifestă sub formă de greață, vărsături, arsuri la stomac și eructații. În plus, pot apărea balonare și probleme cu mișcările intestinale. Acest lucru se explică prin faptul că în corpul uman are loc o încălcare a mecanismelor nervoase și hormonale de bază.

Acest lucru se poate întâmpla pe fundalul multor factori. Mulți oameni cred că doar persoanele care beau prea mult alcool suferă de ulcere. Cu toate acestea, o astfel de patologie se poate dezvolta și pe fondul unei alimentații proaste sau a unei tulburări a sistemului endocrin.

De asemenea, merită să acordați atenție faptului că nivelul de acid clorhidric depinde și de inervația la care duce nervul vag. De asemenea, poate afecta negativ motilitatea organelor. Prin excizia întregului nerv sau a ramurilor sale individuale, devine posibilă normalizarea cantității de acid clorhidric eliberat, astfel încât patologia să poată fi vindecată prin reducerea efectelor agresive ale sucului gastric.

Dacă pacientul este diagnosticat cu obstrucție duodenală, atunci în acest caz este imposibil să se facă fără rezecție gastrică, timp în care se va stabili așa-numita cale de bypass.

Cui este indicata operatia?

• Nevindecare, chiar ținând cont de curs terapie conservatoare, ulcere peptice.
• Recidive prea frecvente ale bolii.
• Apariția ulcerelor de organ tract gastrointestinal dupa ce a suferit o interventie chirurgicala.
• Esofagită de reflux.
• departament.

De asemenea, vagotomia cu piloroplastie poate fi recomandată dacă pacientul este diagnosticat cu un ulcer nu numai al duodenului, ci și al stomacului. Prin urmare, procedura este adesea efectuată pentru stenoză, perforație și sângerare.

Cu toate acestea, înainte de operație, este necesar să treceți prin toate examinările necesareși consultați-vă cu un specialist cu privire la oportunitatea unor astfel de evenimente.

Contraindicatii

Există mai multe situații în care nu se poate efectua vagotomia gastrică. De exemplu, efectuarea unei astfel de operații este interzisă dacă pacientul suferă de:

• Boli cronice, care poate afecta diverse organe și sisteme care se află într-o stare de decompensare.
• Patologii infecțioase acute.
• Obezitatea.
• Boli oncologice.
• Atonia intestinală.
• Diabetul zaharat.
• Patologii ale coagulării sângelui.

Proceduri pregătitoare

Înainte de a efectua o vagotomie gastrică, este necesar să vă pregătiți pentru o astfel de procedură. În acest caz, nu sunt necesare instrucțiuni speciale sau proceduri pregătitoare. Vagotomia se efectuează în același mod ca și alte tipuri de intervenții chirurgicale efectuate pe tractul gastrointestinal. Acest tip de procedură se efectuează sub anestezie generală.

Cu toate acestea, în ciuda faptului că acest tip de intervenție chirurgicală nu este o operație complexă, pacientul trebuie să fie supus unui examen de laborator înainte de a fi supus acesteia. În primul rând, un complet analiza biochimică sânge și, de asemenea, urină. În plus, este necesar să se verifice nivelul de coagulare a fluidului. Nu ar trebui să existe surprize în timpul operației. Prin urmare, se efectuează și manipulări instrumentale suplimentare. Este necesar să faceți un ECG, să faceți o radiografie a plămânilor și a altor zone dacă medicul suspectează că pacientul poate suferi de diverse patologii.

Nu ar fi de prisos să examinăm suplimentar întreaga zonă.Acest lucru este necesar pentru a preveni deschiderea nodurilor în timpul operației (vagotomie), ceea ce ar putea complica procedura. De regulă, fibrogastroduodenoscopia este efectuată mai întâi în acest scop. Datorită acestei examinări, devine posibilă evaluarea funcției secretoare și motorii, precum și a stării în care se află membrana mucoasă a organelor.

În unele situații se realizează examinare cu raze X, timp în care un agent de contrast special este injectat în stomacul pacientului. Folosind imaginea rezultată, specialistul determină cu precizie nu numai locația leziunii, ci și adâncimea defectului ulcerativ.

Cu ajutorul pH-metriei, devine posibil să se clarifice nivelul de aciditate al sucurilor secretate în stomac. După operație, se repetă un studiu similar. Medicul compară nivelurile indicatorilor. Monitorizarea dinamică a datelor înainte și după operație devine posibilă. Datorită acestor date, puteți evalua cât de eficientă este operația.

Tipuri de vagotomie gastrică

Astăzi, există mai multe tipuri de astfel de proceduri. Fiecare soi are propriile sale caracteristici. Alegerea unuia sau altuia tip de vagotomie este făcută de medic. Specialistul studiază în detaliu istoricul medical al pacientului, starea lui de sănătate și multe alte caracteristici. El trebuie să se asigure că persoana nu suferă de complicații grave în timpul sau după operație.

Pe baza datelor obținute, pacientului i se poate prescrie o vagotomie trunchială, selectivă (selectivă) sau selectivă proximală.

În primul caz, vorbim despre o procedură prin care trunchiul vagal este excizat în zona situată deasupra diafragmei, până la locul unde venele se ramifică în procese mai mici. Datorită acestui fapt, devine posibilă ameliorarea simultană a inflamației din mai multe organe ale sistemului digestiv. În plus, în timpul procesului de vagotomie trunchială, acest nerv este lipsit de inervație, pe fondul căruia are loc desincronizarea organelor afectate. În primul rând, acest lucru, desigur, se referă la stomac.

Mai întâi, chirurgul trebuie să identifice și să excize ramurile anterioare și posterioare ale nervului vag. De obicei, procedura începe cu trunchiul anterior, care inervează ficatul și stomacul. După aceasta, chirurgul se deplasează în spatele trunchiului nervos, care este situat în spatele esofagului. Această parte este responsabilă pentru inervația intestinelor și a pancreasului. Dacă este necesar, se poate efectua vagotomie trunchială cu piloroplastie. În acest caz, gatekeeper-ul va fi mărit suplimentar.

Dacă vorbim despre tipul selectiv de procedură, este oarecum diferită de metoda anterioară. În procesul de vagotomie selectivă, ramurile mici ale nervului care merg la stomac sunt excizate. În acest caz, manipulările sunt efectuate sub diafragmă. Cu această procedură, este posibil să se păstreze inervația organelor incluse în sistemul digestiv.

Cu toate acestea, cel mai adesea medicii efectuează vagotomie proximală selectivă. În timpul acestei proceduri chirurgicale, fibrele nervoase sunt excizate și trimise către secțiunea superioară stomac. În acest caz, este posibil să se păstreze funcția de evacuare a organului afectat. Acest lucru face ca vagotomia proximală selectivă să fie cea mai optimă soluție. O astfel de operație este cel mai adesea prescrisă dacă pacientul suferă de recidive constante ale ulcerului peptic.

Într-o procedură foarte selectivă, numai fibrele vagale, care sunt responsabile pentru hrănirea celulelor producătoare de acid, sunt excizate.

Metode de realizare a operației

Astăzi, intervenția chirurgicală folosește așa-numitul acces deschis (laparotomie), care este mai traumatizantă, și opțiunea endoscopică.

Dacă vorbim despre metoda de excizie a fibrelor nervoase, atunci se poate folosi atât un instrument chirurgical (bisturiu), cât și o metodă de tratament medicinal-termic (coagulare). Dacă medicul acordă preferință celei de-a doua metode, atunci ramurile nervului vag au un efect distructiv folosind medicamente speciale(de exemplu, ar putea fi un amestec hiperionic alcool-vocaină).

În plus, există o metodă combinată. Pe lângă instrumentele standard, specialiștii folosesc soluții de substanțe chimice. Acest tip de procedură este considerat optim, deoarece în acest caz este posibil să se minimizeze leziunile cavităților interne ale corpului. Cu toate acestea, această metodă are și un dezavantaj. Adevărul este că procedură similară ia mai mult timp. Operația durează cu 10-20 de minute mai mult.

Merită să luați în considerare faptul că atunci când se efectuează o operație standard în timpul căreia se folosesc instrumente, este necesar să se monitorizeze nivelul de aciditate al sucurilor gastrice. Fără aceasta, este foarte dificil să se evalueze caracterul complet al denervației efectuate.

Cu toate acestea, merită luat în considerare faptul că, chiar și cu cea mai blândă și eficientă procedură, rămâne risc mare că vor reapărea problemele cu aciditatea sucului de stomac. Conform statisticilor, în 50% din cazuri pacienții sunt diagnosticați cu o recidivă a ulcerului peptic. Cu toate acestea, boala revine după destul de mult timp pentru o lungă perioadă de timp. Prin urmare, este încă posibil să se atenueze temporar starea pacientului.

Dezavantajele procedurii

Dacă tratamentul ulcerului peptic se efectuează prin vagotomie, atunci trebuie să știți că în acest caz inervația parasimpatică va fi spart. Acest lucru afectează negativ nu numai acele zone în care aciditatea este ridicată, ci și alte organe ale tractului gastrointestinal.

La 4% dintre pacienții operați, nu numai recăderi ale patologiei, ci și probleme serioase funcțiile motorii-evacuative ale stomacului. Aceasta înseamnă că o astfel de procedură poate duce la pacientul care suferă de diaree severă, care va necesita, de asemenea, o intervenție chirurgicală. Prin urmare, atunci când se decide să se supună intervenției chirurgicale, ar trebui să se acorde preferință vagotomiei proximale selective pentru boala ulcerului peptic. În acest caz, există o șansă mult mai mare de a evita astfel de complicații.

Dacă despre care vorbim despre procedura tip tulpină, atunci în acest caz pot apărea alte probleme suplimentare. De exemplu, mulți pacienți au descoperit că au calculi biliari la câțiva ani după operație.

În plus, poate apărea un așa-numit complex complex de simptome. În acest caz, pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală se plâng de slăbiciune crescută și bătăi rapide ale inimii. După ce ați mâncat, este posibil să aveți dureri de stomac.

Unii oameni suferă de reflux duodenogastric. Aceasta înseamnă că conținutul duodenului începe să fie aruncat înapoi în stomac. Acest lucru duce la simptome foarte neplăcute. Pacienții suferă de dureri abdominale, vărsături de bilă, o senzație constantă de amărăciune în gură și pierdere rapidă în greutate.

Durata spitalizării

Dacă operația a fost efectuată folosind metoda obișnuită folosind instrumente, atunci cusăturile sunt aplicate după procedură. Pacientul trebuie să fie în repaus și să se miște cât mai puțin posibil. După aproximativ o săptămână, cusăturile sunt îndepărtate. Cu toate acestea, după aceasta, pacientul trebuie să rămână în spital sub supravegherea unui medic timp de 1-2 săptămâni. Aceasta este o perioadă destul de lungă, mai ales având în vedere că după externare pacientul se confruntă cu o perioadă lungă de timp perioada de recuperare. Capacitatea deplină de lucru revine pacientului abia după câteva luni.

Dacă vorbim de proceduri mai moderne, atunci în timpul laparoscopiei se aplică și suturi, dar nu trebuie îndepărtate. Pacientul poate fi externat din spital la 2-5 zile de la operatie. După aceasta, va avea nevoie de aproximativ 10-20 de zile pentru a se recupera. Astfel, atunci când se stabilește cât timp va dura pacientul să revină la viața normală, trebuie luat în considerare tipul de procedură.

După operație

De îndată ce pacientul își revine după anestezie, el trebuie să fie examinat de un medic. El trebuie să se asigure că pacientul este într-o stare satisfăcătoare. În prima zi pacientul trebuie să rămână în pat și să nu mănânce nimic. Este interzis să vă întoarceți și să părăsiți camera. Spre seară ai voie să bei ceva lichid. Pacientului i se permite să se răstoarne.

A doua zi poate să stea pe pat sau să încerce să se plimbe prin secție. De asemenea, i se dă o cantitate mică de mâncare semi-lichidă. Pacientul petrece aproximativ o săptămână în acest mod. După aceasta, pacientul trebuie să respecte o dietă specială.

Dacă, pe lângă vagotomie, a fost efectuată piloroplastie, atunci în acest caz, restricțiile alimentare vor fi mai stricte. Pacientul trebuie să respecte dieta timp de aproximativ 2-3 săptămâni.

Dacă vorbim despre procedurile obișnuite, atunci în primele săptămâni trebuie să fiți extrem de atenți atunci când efectuați măsuri de igienă. Dacă pacientul intră la duș, atunci este imperativ să se trateze corpul cu o soluție de 5% de permanganat de potasiu. Acest lucru este necesar pentru a preveni dezvoltarea infecției.

In cele din urma

Desigur, orice intervenție chirurgicală este periculoasă pentru oameni. În timpul procedurii, specialistul poate face o greșeală sau să nu ia în considerare prezența unor patologii suplimentare la pacient.

De asemenea, unii oameni nu tolerează bine anestezia generală. Prin urmare, înainte de a decide asupra intervenției chirurgicale, medicul trebuie să verifice funcționarea sistemului cardiovascular al pacientului. Cu toate acestea, refuzul intervenției chirurgicale este, de asemenea, periculos în consecințele sale. Dacă admitem dezvoltare ulterioară boală, pacientul poate necesita spitalizare urgentă și o intervenție chirurgicală mai gravă.

Vagotomie. Mortalitatea postoperatorie mare, un procent mare de rezultate nesatisfăcătoare după gastrectomie, mai ales după metoda Billroth-II, au fost motivul căutării unor operații mai puțin traumatice și cu rezultate funcționale mai bune.

În special, vagotomia este utilizată pentru a reduce producția de acid de către glandele gastrice. Nervii vagi sunt nervii secretori și motori ai stomacului. Ramurile secretoare inervează zona producătoare de acid a CO a corpului și fundul stomacului, ramurile motorii inervează regiunea antral-pilorică a stomacului. În acest sens, în anul trecut Odată cu rezecția gastrică, medicamentele care păstrează organele sunt din ce în ce mai folosite în tratamentul ulcerului. metode chirurgicale tratamentul ulcerului stomacal și duodenului, operații pe tractul gastrointestinal, în care este posibilă vindecarea ulcerului, păstrând în același timp integritatea stomacului.

Scopul operațiilor pe BN este de a conserva stomacul, de a preveni reapariția ulcerului, de a reduce secreția excesivă de SC și de a salva o parte din aceasta pentru digestie, de a reduce riscul de rezecție gastrică care pune viața în pericol și frecvența complicațiilor sale. Vagotomia, ca intervenție chirurgicală fundamentată fiziopatologic și sigură, îndeplinește cel mai cu succes principalele prevederi ale tacticii terapeutice, oferă efect de vindecareîn cazul unui ulcer cronic chiar înainte de dezvoltarea complicațiilor severe ale ulcerului și păstrează complet organul. Vagotomia cu antrumectomie dupa metoda Billroth-I sau Billroth-II este indicata la un numar mare de pacienti cu secretie gastrica mare, la pacientii cu istoric de complicatii, in lipsa unor afectiuni concomitente grave care fac riscul chirurgical extrem de mare.

Vagotomia - antrumectomia cu anastomoză Roux-en-Y este indicată atunci când un ulcer duodenal este combinat cu tulburări severe de permeabilitate duodenală. În acest caz, se realizează un drenaj fiabil al duodenului, cu excepția observațiilor rare când ectazia sa severă și decompensarea funcției motorii necesită un drenaj suplimentar. Alte interventii chirurgicale, efectuate atunci când tratamentul conservator este ineficient (gastrectomie înaltă, vagotomie cu operații de drenaj stomacal), nu prezintă avantaje față de cele menționate mai sus.

Vagotomia ca metodă de tratare a ulcerului a devenit larg răspândită din 1943 după munca lui Dragstedt. În 1943, Dragstedt a propus vagotomia, adică. traversarea BN ca metodă de modificare a secreției și motilității gastrice, ducând la vindecarea ulcerului. Prima experiență de utilizare a SV a dat rezultate negative.

Pacienții operați au prezentat atonie gastrică, diaree, ulcere etc. În acest sens, Dragstedt (1946) a propus combinarea vagotomiei cu o operație de drenaj a GEA. Wineberg (1947) a propus combinarea vagotomiei cu piloroplastia, Smithwick et al. (1946) - cu rezecția jumătate a stomacului, Edwards și colab. (1947) - cu antrumectomie, Lagrot et al. (1959) - cu GDA, Hendry (1961) - cu piloroplastie după Finney, Kirk (1972) - cu îndepărtarea mucusului din antrul stomacului.

Pentru a elimina efectele adverse ale SV, s-a propus SJV, i.e. vagotomie cu conservarea ramurilor hepatice ale ramurilor stângi și celiace ale BN drept (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). Recent, SPV a fost utilizat pe scară largă. Vagotomia s-a răspândit în curând, iar rezultatele ei imediate au fost bune. Totuși, când studiezi rezultate pe termen lung S-a dovedit că traversarea BN duce la spasm piloric. În plus, din cauza întârzierii alimentației, a doua fază a digestiei gastrice s-a intensificat, ceea ce a dus în unele cazuri la o recădere. În acest sens, interesul pentru această operațiune a scăzut considerabil.

Cu toate acestea, în anii 50. interesul pentru vagotomie a reapărut, dar într-o versiune diferită. S-a dovedit că combinarea vagotomiei cu operațiile de drenaj dă rezultate semnificativ mai bune. Esența acestei operații este de a denerva corpul și fundul stomacului, care produce SC, și de a păstra inervația antrului stomacului. PWS reduce sensibilitatea celulelor principale și parietale la gastrină fără a afecta semnificativ producția acesteia. Această operație nu perturbă inervația antrului stomacului și permite menținerea evacuării porționate din stomac.

În acest caz, mecanismul de autoreglare a secreției SC de către antrul stomacului nu se modifică și trecerea naturală prin duoden nu este perturbată. În plus, păstrarea inervației antrului stomacului face ca piloroplastia să fie mai eficientă dacă este necesar. Spre deosebire de SV, SPV nu perturbă inervația organelor abdominale. Din această cauză, funcția ficatului, vezicii biliare, pancreasului și eliberarea hormonilor digestivi se modifică puțin (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV este utilizat pe scară largă pentru ulcerul duodenal, ulcerul piloroduodenal, stenoza piloroduodenală în combinație cu intervenția chirurgicală de drenaj.

Există trei tipuri principale de vagotomie:
1) SV bilateral;
2) SJV bilateral;
3) SPV.

Tipuri de vagotomie:
a - tulpină; b - gastric selectiv; c - proximal selectiv

Vagotomie trunchială.
Există trei tipuri de SV:
1) transtoracic (Dragstedt, 1943);
2) supradiafragmatic transabdominal (Preri, 1927);
3) subfrenic transabdominal (Etner, 1911).

Vagotomia subdiafragmatică este de obicei utilizată pe cale abdominală. SV se produce prin incrucisarea trunchiurilor BN dar intreaga circumferinta a esofagului deasupra originii ramurilor hepatice si celiaca. SV produce adesea consecințe negative nedorite (afectarea funcției motorii a vezicii biliare și a tractului biliar, disfuncție a pancreasului, diaree). În cazul SGV se încrucișează toate ramurile gastrice ale trunchiurilor anterioare și posterioare ale BN, păstrând ramurile care merg către ficat și plexul celiac.

După traversarea mai întâi a BN-ului stâng și apoi a dreptului, esofagul este examinat cu atenție pentru a detecta și traversa ramuri suplimentare, care se observă în 15-20% din cazuri. Cel mai adesea, ramuri suplimentare sunt situate în apropierea semicercului stâng al esofagului. În cele din urmă, se traversează stratul longitudinal al mușchilor esofagieni cu ramurile itramurale ale BN care trec prin acesta.

Vagotomie gastrică selectivă. Există trei variante de SJV:
1) trunchi anterior, selectiv posterior (Jackson, 1946);
2) selectiv anterior, trunchiul posterior (Burge, 1964);
3) selectivă bilaterală (Franksson, 1948).

Cheia implementării cu succes a tractului gastrointestinal este intersecția completă a tuturor ramurilor gastrice ale tractului gastrointestinal.

Vagotomie gastrica selectiva:
a — mobilizarea lobului stâng al ficatului; b - disecția peritoneului care acoperă esofagul; c — intersecția ramurilor gastrice ale BN stâng; d — intersecția ramurilor gastrice ale BN drept

Metoda SPV. Recent, a devenit larg răspândită ca metodă de tratare a ulcerului duodenal. Există cantitate semnificativă opțiuni pentru efectuarea acestei operațiuni. Aceasta este denervarea parțială a stomacului (corp și fund), adică. secţiuni în care sunt localizate celulele parietale producătoare de acid. Cu o astfel de vagotomie se păstrează inervația antrului, ceea ce îi asigură normalitatea functia motorie. Cu SV și SGV, împreună cu o scădere a funcției secretoare a stomacului, funcția sa motorie este afectată. În acest sens, pentru a preveni stagnarea gastrică, acestea sunt completate cu operații de drenaj: piloroplastie, gastroduodenostomie, gastrojejunostomie. Există piloroplastii după Heineke-Mikulich și Finney.

Opțiuni SPV (nu la A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - modificarea A.A. Shalimova; b - după Hill și Barker; c - după Inberg; d - conform lui Petropoulos; d - după Taylor; e - conform lui Horng-Shi-Chen

Cu tehnica SPV general acceptată, zonele de curbură mare a membranei mucoase care secretă SC sunt păstrate. În acest sens, unii autori au propus să se efectueze denervarea parțială a curburii mari a stomacului, în principal în zona sinusurilor, iar alți autori (M.I. Kuzin și P.M. Postolov, 1978) au propus, pe lângă denervarea stomacului de-a lungul curburii mici. a fundului de ochi, pentru a efectua denervarea stomacului de-a lungul curburii mari, traversând artera gastroepiploică dreaptă și stângă la o distanță de 4-5 cm la stânga pilorului.

SPV este produs după cum urmează. Pentru a examina partea cardiacă a stomacului și partea abdominală a esofagului, ligamentul triunghiular stâng este încrucișat, iar lobul stâng al ficatului este mutat spre dreapta folosind un speculum hepatic. Tragând în jos peretele anterior al stomacului, traversați peritoneul (ligamentul diafragmatic-esofagian) pe peretele anterior al esofagului deasupra ramurilor hepatice, izolați trunchiul BN stâng (se palpează sub formă de cordon când se trage de stomacul) și luați-l pe un suport. După ce a deschis VJ și trăgând în jos de peretele posterior al stomacului, trunchiul BN drept este găsit și luat pe un suport (se poate simți sub forma unui cordon între esofag, piciorul drept al diafragmei și aorta).

Pentru a determina punctul de intersecție al ramurilor nervoase, care coincide cu granița antrului și a corpului stomacului, se folosesc repere anatomice și unele teste. Tragând stomacul în jos, se găsește nervul Latarget anterior sub forma unui cordon alb subțire sub stratul anterior al peritoneului micului epiploon și intrarea acestuia în peretele stomacului (de obicei la 6-7 cm de pilor) în sub formă de picior de gâscă, ramura sa proximală corespunde marginii antrului și corpului stomacului de-a lungul curburii mici.

În plus, metoda pH-metriei intragastrice este utilizată pentru a stabili granița antrului și a corpului stomacului, clarificând simultan pH-ul în întreaga zonă producătoare de acid a stomacului pentru o comparație ulterioară de control cu ​​pH-ul după denervarea acestuia. zona. Prin fereastra realizată în tractul gastrointestinal se examinează suprafața posterioară a epiploonului mic, se găsește capătul nervului posterior Latarget și se determină punctul în care ramurile gastrice ale acestui nerv încep să se intersecteze.

După stabilirea locului de începere a vagotomiei, mai multe fascicule neurovasculare sunt prinse, încrucișate și apoi ligate împreună cu secțiuni ale straturilor anterioare și posterioare ale peritoneului micului epiploon chiar la marginea curburii mici a stomacului. Două suporturi sunt trecute printr-o gaură comună și cleme sunt aplicate între peretele stomacului de-a lungul curburii sale mai mici și epiploonul mai mic. Tragerea ușoară a suporturilor stomacului în jos și în stânga și a epiploului mic în sus și în dreapta, facilitează separarea în continuare a epiploului mic de stomac. Când vă apropiați de partea cardiacă a stomacului, nu trebuie să pierdeți din vedere nervul Latarget pentru a evita deteriorarea acestuia.

După ce au ajuns în partea cardiacă a stomacului, ramurile nervoase esofagian-cardiace care emană din BN stânga sunt tăiate cu atenție. Un suport este plasat în spatele esofagului la nivelul deschiderii cardiace. Ridicând trunchiul principal al BN dreptului și esofagul cu suporturile, aceștia traversează mai multe trunchiuri nervoase mergând spre partea cardală a stomacului, esofag, scheletând esofagul la o distanță de cel puțin 5-6 cm deasupra deschiderii cardului.

Examinând cu atenție marginea stângă a părții cardiace a stomacului și esofagului, toate ramurile nervoase directe sunt încrucișate. În scopul unei denervari mai complete, stratul muscular longitudinal al esofagului este tăiat circular la 1,5-2 cm deasupra deschiderii cardului.

Pentru o denervare mai completă a corpului stomacului și păstrarea inervației părții sale antrale, se propune (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) să nu extindă denervarea prin traversarea ramurilor gastrice ale nervului Latarget distal, ci transversal. traversați toate straturile peretelui stomacului până la mica curbură SB de deasupra „piciorului cioarului” cu o tranziție la pereții anteriori și posteriori ai stomacului cu 1,5-2 cm; după aceasta, marginile inciziei sunt suturate longitudinal, iar pe curbura mai mică se pun suturi peritonice separate. Pentru prevenirea refluxului se efectuează esofagofundoplicarea Nissen.

Pentru monitorizarea intraoperatorie a completității vagotomiei au fost propuse multe metode: I) testul albastru de metilen (Lee, 1969); 2) pH-metria intragastrică (Grassi, 1970); 3) test cu roșu Congo (Saik și colab., 1976); 4) test cu roșu neutru (Cole, 1972); 5) test cu deoxi-D-glucoză (Frank, 1968); 6) test de stimulare electrică (Burge et al., 1958); 7) metoda electrogastromiografică (A.A. Shalimov et al., 1979) etc.

Vagotomie cu operație de drenaj.În prezent, PPV este suplimentată cu intervenții chirurgicale de drenaj pentru stenoza piloroduodenală. Operația de drenaj efectuată corect elimină staza în stomac, stimularea excesivă a celulelor producătoare de gastrină, creșterea secreției de gastrină și astfel favorizează vindecarea ulcerului și previne reapariția acestuia. GEA, piloroplastia și GDA sunt folosite ca operații de drenaj după vagotomie.

GEA ca operație de drenaj se efectuează pentru deformări severe și infiltrații inflamatorii ale duodenului, când piloroplastia este imposibilă.

Piloroplastia se efectuează de obicei în absența unor infiltrate inflamatorii mari în duoden. Toate metodele de piloroplastie, în funcție de caracteristicile de localizare a ulcerului și de tehnica de execuție, sunt împărțite în două grupe: 1) cu excizia ulcerului și 2) cu părăsirea ulcerului.
În prezent, diferite metode sunt utilizate pe scară largă ca operații de drenaj.

Cu piloroplastie după Finney stomacul de-a lungul curburii mari și duodenul sunt suturate pe o lungime de 4-6 cm, astfel încât pilorul să fie situat în partea superioară. Apoi lumenul ambelor organe este deschis cu o incizie care trece de la curbura mare a stomacului prin pilor până la partea descendentă a duodenului. Forma tăieturii seamănă cu o litera „i” inversată. După aceasta, se aplică o sutură catgut continuă suprapusă pe buza posterioară a anastomozei și pe buza anterioară a anastomozei se aplică o sutură de cojoc cu înșurubare sau o sutură Connel, iar apoi suturi în formă de U gri-seroase.

GDA pentru Zhabule(Jaboulay). După mobilizarea duodenului după Kocher, acesta este adus pe peretele anterior al stomacului prepiloric. Primul rând de suturi sero-musculare se aplică pe o lungime de 4-5 cm.Lumenele intestinului și stomacului se deschid la o distanță de 0,5 cm de suturile sero-seroase și se suturează buza posterioară a anastomozei. o sutură catgut continuă. Pe buza anterioară a anastomozei se aplică și o sutură catgut continuă, o sutură cu blană scufundată sau o sutură Connel. Apoi se aplică suturi gri-seroase. Astfel, se obține o anastomoză laterală între antrul stomacului și partea descendentă a duodenului în afara zonei de infiltrare ulceroasă a peretelui intestinal.

Vagotomie cu antrumectomie indicat pentru ulcerele piloroduodenale cu secreție brusc crescută de SA și pentru duodenostază. În timpul acestei operații, este foarte important să se determine întinderea antrului stomacului. În acest scop, se folosesc diverse metode indicatoare și se utilizează antrumectomia chimiotopografică transiluminată, precum și pH-metria intragastrică, EI și gastrocromoscopia intra-arterială selectivă cu roșu neutru. Dacă este imposibil să determinați limitele antrului, selectați linia de intersecție a stomacului: de-a lungul curburii mai mici - nu mai jos decât a doua venă de-a lungul peretelui anterior al stomacului și de-a lungul curburii mari - la nivelul curburii. joncțiunea arterei gastroepiploice.

Unii chirurgi (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) combină vagotomia cu îndepărtarea completă CO din antrul stomacului - o sursă de gastrină, eliminând ambele mecanisme de stimulare a secreției, alții (Holle, 1968) consideră suficient îndepărtarea parțială CO cu păstrarea inervației părții sale rămase, considerând că aceste măsuri în combinație cu drenajul adecvat al stomacului sunt suficiente pentru a reduce secreția gastrică.

Variante de piloroplastie (după A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - după Heineke-Mikulich; 2 — după Finney; 3 - după Judd-Horsley; 4 - conform lui Weber-Braitsev; 5 - după Strauss; 6 - după Rout; 7 - după Deaver-Burden; 8 - după Weinberg; 9 - după Mochel; 10 - conform Aust; 11 - de Judd Tanaka; 12 — după Ballinger — Solanke; 13 - conform Imparto-Hauson; 14 - conform lui Burry. Deal; 15— fără Ovist

Sunt utilizate pe scară largă piloroplastia după Finney și GDA după Jaboulet, care creează condiții pentru drenarea zonelor cele mai de jos situate ale stomacului și mențin continuitatea tractului digestiv.

Piloroplastia conform Heineke-Mikulich constă în disecția longitudinală a pereților stomacului și duodenului proximal și distal de pilor cu 2 cm și suturarea marginilor inciziei în sens transversal.

Gastrojejunostomie. Ca operație de drenaj stomacal, se efectuează în principal pentru infiltrații inflamatorii, modificări cicatriciale grosolane ale duodenului și pentru ulcerele joase, când piloroplastia nu poate fi efectuată. Acest lucru se datorează faptului că GEA în sine provoacă adesea o serie de complicații (stagnare în bucla aferentă, obstrucția anastomozei, vărsături bilioase etc.).

După vagotomie cu piloroplastie, mortalitatea este de 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Potrivit autorilor, adăugarea de vagotomie cu o operație de drenaj gastric duce în unele cazuri la dezvoltarea sindromului de dumping din cauza deversării necontrolate a conținutului gastric în stomac, iar distrugerea pilorului sau aplicarea GDA creează condiții pentru dezvoltarea. de reflux duodenogastric.

Pentru ulcerele duodenale, SPV este considerată operația de elecție. Dacă nu există stenoză, această operație se efectuează fără intervenție chirurgicală de drenaj gastric. După PPV, refluxul duodenogastric și dezvoltarea sindromului de dumping sunt rar observate; mortalitatea este de 0,3% (V.I. Oskretkov și colab., 1998; V.P. Petrov și colab., 1998). Rezultate clinice după aceasta (după 5 ani): excelente și bune la 79%, satisfăcătoare la 18%, nesatisfăcătoare la 2,6% dintre pacienți (M.I. Kuzin, 1987). În tratamentul ulcerului duodenal la pacienții cu obstrucție cronică, vagotomia se efectuează în combinație cu gastrectomia economică și aplicarea Roux-en-Y GEA (anastomoză în formă de U).

După gastrectomie economică (piloroantrumectomie, hemigastrectomie), sindroamele postgastrorezecție se dezvoltă relativ mai puțin frecvent decât după gastrectomia distală extinsă. Rata mortalității după astfel de operații este de 1,6%.

A) Indicații pentru vagotomia proximală selectivă:
- Planificat: ulcer duodenal necomplicat persistent.
- Lecturi relative : ulcer duodenal complicat.
- Intervenții alternative: chirurgie laparoscopică. Rezecție distală stomac în prezența unui ulcer foarte mare („ulcer amputator”). Vagotomie proximală selectivă sau vagotomie trunchială cu piloroplastie.

b) Pregătirea preoperatorie:
- Studii preoperatorii: endoscopie, examen de contrast cu raze X, examen bacteriologic, pH-metrie 24 de ore.
- Pregătirea pacientului: sondă nazogastrică.

V) Riscuri specifice, consimțământul informat al pacientului:
- Recidiva ulcerelor (după 10 ani în 5-10% din cazuri)
- Leziuni ale stomacului (în cazuri rare (0,5%) necroză a curburii mici)
- Leziuni ale splinei
- Leziuni ale esofagului
- Golire gastrica afectata (5% din cazuri)

G) Anestezie. Anestezie generala(intubare).

d) Poziția pacientului. Întins pe spate.

e) Acces pentru vagotomie proximală selectivă. Laparotomie pe linia mediană superioară.

și) Etapele vagotomiei proximale selective:
- Planul de operare
- Acces
- Detectarea nervului Latarget



- Miotomia esofagului
- Miotomia curburii mici


- Acoperă curbura minoră

h) Caracteristici anatomice, riscuri grave, tehnici chirurgicale:
- Este necesară detectarea precisă a nervului Latarget. Scheletizarea curburii mici păstrează doar acele ramuri ale nervului Latarget care sunt situate în apropierea pilorului.
- Scheletizarea frunzelor anterioare si posterioare ale epiploului mic se realizeaza strat cu strat de-a lungul curburii mici; la pacienții foarte obezi, pot fi necesare și „trei straturi”.
- Evitați tensiunea excesivă pe stomac.
- Avertisment: Evitați deteriorarea splinei și avulsarea arterelor gastrice scurte.

Și) Măsuri pentru complicatii specifice . Pentru vagotomie extinsă, efectuați piloroplastie.

La) Îngrijirea postoperatorie după vagotomie:
- Ingrijiri medicale: scoateti sonda nazogastrica timp de 2-3 zile. Scoateți scurgerile timp de 3-4 zile. Control endoscopic după 2-6 săptămâni.
- Reluarea alimentatiei: lasati mici inghitituri de lichid dupa 2-3 zile, apoi reveniti rapid la alimentatia normala.
- Activare: imediat.
- Perioada de incapacitate de muncă: 2 săptămâni.

k) Tehnica operativă de vagotomie selectivă proximală:
- Planul de operare
- Acces
- Detectarea nervului Latarget
- Scheletonizarea curburii mici I
- Scheletizarea curburii mici II
- Scheletonizarea esofagului distal
- Miotomie
- Miotomia curburii mici
- Disecția părții distale a curburii mari
- Vedere finală după vagotomie
- Acoperă curbura minoră

1. Plan de operare. Scheletonizarea începe de-a lungul curburii mici, imediat proximal de piciorul corbului și continuă direct pe peretele gastric, medial de nervi și vase.

2. Acces. Se poate face o incizie superomedială, extinzându-se în jurul procesului xifoid și ombilicului dacă este necesar. O abordare alternativă pentru pacienții obezi este incizia subcostală dreaptă.

3. Detectarea nervului Latarget. Este detectat nervul Latarget (ramura gastrică anterioară), de obicei cu împărțirea sa în trei ramuri terminale la marginea corpului și antrul stomacului (așa-numita „picior de corb”). Stomacul este prins de marginea corpului și a antrului cu două cleme pulmonare și retras caudal.

Fibrele nervoase inelastice sunt întinse ca niște șiruri dense, care sunt clar vizibile și ușor de palpat. Cea mai proximală dintre cele trei ramuri ale pes anserinalis este, de asemenea, decusată. Disecția începe din stratul superficial cu ajutorul unei pense Overholt, care este trecută sub fiecare fascicul neurovascular, permițându-i să fie încrucișat între cele două cleme.

În timpul disecției, cele două „degete” distale ale anserinei pes trebuie păstrate, precum și nervul Latarget însuși. Disecția în stratul corect este facilitată de disecția superficială anterioară a peritoneului.

4. Scheletonizarea curburii mici I. Scheletonizarea continuă de-a lungul nervului Latarget în esofag și include primii 3 cm din curbura mare a stomacului. Toate vasele transversale și nervii sunt încrucișați între ligaturi.

5. Scheletonizarea curburii mici II. Curbura mai mică este scheletizată în două sau trei straturi. Nervii anteriori și posteriori ai Latarget pot fi capturați pe un dren Penrose și retrași spre dreapta pentru a îmbunătăți vizualizarea. Scheletonizarea include toți nervii și vasele care conduc la curbura mai mică. Această procedură trebuie efectuată în etape pentru a evita sângerările care pot interfera cu disecția ulterioară.

Trebuie traversate toate fibrele nervoase de pe suprafața anterioară a esofagului care duc la curbura mare și, mai ales, „ramura criminală” a lui Grassi, precum și vasele care le însoțesc. Odată ce scheletonizarea este completă, bursa epiploană se deschide, permițând ocolirea ușoară a esofagului.

6. Scheletonizarea esofagului distal. În jurul esofagului este plasată o buclă de cauciuc, care este complet scheletizat pentru cei 6 cm inferioare. În acest caz, semicercul dorsal ar trebui să fie complet expus. Tracțiunea esofagului, stomacului și epiploonului mic în direcții diferite dezvăluie, de asemenea, nervii dorsali care sunt încrucișați între forcepsul Overholt.
Trunchiul posterior al nervului vag se află și mai posterior și poate fi conservat prin disecție în stratul corect; se află la 1 cm dorsal de esofag.

7. Miotomie esofagiană. Disecția fibrelor nervoase intramurale terminale prin miotomie circulară este o procedură selectivă. Pentru a face acest lucru, stratul longitudinal al musculaturii esofagiene este apucat, ridicat cu o clemă Overholt și traversat cu diatermie. Trebuie avută o grijă deosebită pentru a nu deteriora stratul circular interior al mușchilor și mucoasa esofagiană. Stratul muscular longitudinal exterior poate fi de obicei separat foarte ușor și împărțit sub control vizual.

Motivul pentru acest pas este că aproximativ 20% din fibrele nervoase vagale sunt intramurale. Efectuarea degetul aratatorîn spatele esofagului vă permite să efectuați miotomie ușor și în siguranță pe deget.

8. Miotomie cu curbură mică. Vagotomia se termină cu miotomie distală a curburii mici. Se efectuează o miotomie transversală între două mici clame pulmonare pe curbura mică la nivelul unghiului gastric, separând toate fibrele intramurale.

9. Disecția curburii mari distale. Vagotomia este completată de intersecția ramului gastroepiploic drept care merge la fascicul vascular vasele omentale drepte. Se încrucișează între clemele Overholt și se leagă.

10. Apariția finală după vagotomie. Rezultatul vagotomiei este denervarea stomacului, inclusiv scheletonizarea curburii mici până la nivelul „piciorului corbului” (a doua ramură este încrucișată și aici), scheletonizarea în jurul esofagului (aici împreună cu miotomia), scheletizarea de 3 cm. a curburii mari cu intersecția ramului „criminal”, precum și miotomia la nivelul unghiului și intersecției nervilor care însoțesc vasele gastroepiploice. Acești pași sunt o condiție prealabilă pentru finalizarea vagotomiei proximale selective.