Chirurgie cardiacă la copii. Chirurgie cardiacă la copii Acest tip de tratament nu poate fi efectuat dacă

Autorul articolului: Semenisty Maxim Nikolaevich

Ce este ultrafiltrarea?

Ultrafiltrarea este una dintre metodele de normalizare a homeostaziei apei atunci când există exces de lichid în organism. Această metodă se bazează pe eliminarea lichidului fără proteine ​​din sânge prin trecerea prin membrane artificiale sau naturale care acționează ca un filtru (ultrafiltru). Cele mai frecvent utilizate membrane sunt membrana de dializă, membrana de hemofiltrare sau peritoneul (membrană naturală). Principala sursă de formare a ultrafiltratelor este considerată a fi lichidul extracelular, care intră în fluxul sanguin sub presiunea proteinelor plasmatice (proteine). Principala diferență față de metodele diuretice este că ultrafiltrarea este capabilă de deshidratare dozată și, prin urmare, păstrează compoziția electrolitică a sângelui. Se menține și starea acido-alcalină a sângelui. În cazul unei îndepărtări ascuțite și simultane a prea multor lichid, se poate dezvolta hiperkaliemie, însoțită de acidoză metabolică; este posibilă și o creștere a hematocritului și o creștere a vâscozității sângelui.

Procesul de ultrafiltrare a fluidului din organism se datorează prezenței presiunii de filtrare între membrana de filtrare. Există doar două presiuni: presiunea osmotică (tendința unui lichid de a se muta dintr-o zonă cu gradient de concentrație scăzut într-o zonă cu gradient de concentrație mare) și gradient hidrostatic. Pe baza acesteia, se disting două tipuri de ultrafiltrare: ultrafiltrarea osmotică și cea hidrostatică.

Ultrafiltrare: osmotică.

Ultrafiltrarea osmotică se efectuează de obicei în timpul dializei peritoneale. Pentru a obține efectul dorit, trebuie să obțineți o presiune osmotică mai mare decât presiunea osmotică din sânge. Numai atunci este posibilă ultrafiltrarea. Cel mai des folosit este glucoza. De exemplu: o soluție de glucoză cu un conținut de glucoză puțin mai mare decât în ​​sânge este injectată în cavitatea abdominală. Apoi, fluidul curge din sânge în cavitatea abdominală, unde este apoi pompat. În acest fel, conținutul de apă din corpul pacientului poate fi reglat.

Ultrafiltrare: hidrostatică.

Acest tip de ultrafiltrare se realizează de obicei folosind un dispozitiv special - un dializator. Dializatorul creează o presiune negativă între presiunea hidrostatică a soluției de dializat și presiunea hidrostatică a sângelui. În funcție de această presiune, viteza de ultrafiltrare poate fi reglată. Coeficientul de permeabilitate se calculează sub forma cantității de ultrafiltrat care trece prin membrană în 1 oră. Toate dializatoarele pot fi clasificate în funcție de valoarea acestui coeficient. Ele vin cu permeabilitate scăzută, medie și mare. Designul fiecărui dispozitiv vă permite să introduceți viteza necesară și modul de ultrafiltrare, ceea ce este foarte convenabil. Există o serie de dispozitive care vă permit să efectuați singur ultrafiltrarea, reglând în același timp viteza procesului și coeficientul de dializă folosind debitmetria electromagnetică.

Ultrafiltrarea cu o viteză activă de 5 până la 35 ml/min vă permite să eliminați retenția mare de lichide din organism în doar câteva ore. Dar chiar și cu ajutorul ultrafiltrației spontane constante, aproximativ 20 de litri de lichid pot fi îndepărtați din organism în decursul unei singure zile.

Aplicabilă pacienților cu insuficiență cardiacă, ultrafiltrarea poate reduce tensiunea arterială venoasă și volumul sanguin central pentru a restabili funcția cardiacă. La pacienții cu uremie, ultrafiltrarea combinată cu hemodializa poate crește semnificativ calitatea purificării sângelui și nu trebuie să uităm de perfuzia de înlocuire a lichidului în organism. De asemenea, o indicație urgentă pentru ultrafiltrare este umflarea oricărui organ sau țesut. Ultrafiltrarea este aplicabilă și la pacienții cu insuficiență renală. La astfel de pacienți, retenția de lichide se datorează oliguriei. Cu toate acestea, utilizarea consecventă a ultrafiltrației este asociată cu un risc ridicat de colaps.

În ceea ce privește contraindicațiile, acestea sunt utilizate cu prudență sau refuzate la pacienții cu hipovolemie, hipotensiune arterială (arterială), intoxicație cu glicozide etc. patologii.

În timpul hemodializei, apa trece din sânge în dializat sub influența unui gradient de presiune hidrostatică din interiorul dializatorului. Viteza de ultrafiltrare depinde de presiunea peste membrana dializatorului (presiunea transmembranară), calculată ca tensiunea arterială minus presiunea dializatului. Tensiunea arterială din dializator depinde de viteza pompei de sânge și se modifică în limite mici în timpul procedurii. Astfel, ultrafiltrarea poate fi controlată într-o măsură mai mare prin modificarea presiunii fluidului de dializă.

Există în mod fundamental două sisteme de control al ultrafiltrației, numite convențional presiune și volum. Mai jos este o scurtă descriere a modului în care funcționează fiecare sistem:

Într-un sistem de control al presiunii UV cu o singură pompă, o clapă de accelerație restricționează fluxul de lichid de dializă. Pe măsură ce viteza pompei de vid crește, presiunea dializatorului va scădea.

Într-un sistem de control al presiunii UV cu două pompe, vidul din dializator este creat datorită vitezei crescute a pompei de vid în raport cu pompa de supraalimentare.

În sistemul de control al volumului UV, elementul principal este pompa duplex, caracteristica acesteia este că furnizează și retrage simultan aceeași cantitate de lichid din dializator. În acest caz, vidul este stabilit de pompa de ultrafiltrare.

Principalul dezavantaj al sistemelor cu ultrafiltrare cu presiune controlată este limitarea coeficientului de ultrafiltrare (KUF) al dializatoarelor utilizate, care se explică prin eroarea de măsurare a presiunii transmembranare.

Coeficientul de ultrafiltrare este cantitatea de lichid care trece prin membrană în 1 oră la 1 mmHg. gradientul de presiune transmembranar

De exemplu, atunci când se utilizează un dializator cu KUF 60 ml/h/mmHg. și precizia măsurării TMR +/-3 mm Hg. eroarea sistemului de ultrafiltrare va fi de +/- 180 ml/h. Valoarea maximă KUF depinde de designul specific al sistemului hidraulic.

De exemplu, HD-secura, care folosește doi senzori de presiune înainte și după dializator și are un mod special de lucru cu membrane de înaltă permeabilitate, poate manipula dializatoare cu KUF până la 60 ml/h/mmHg. inclusiv.

Dezavantajele unui sistem de control al ultrafiltrației volumetrice sunt: ​​în primul rând, un flux intermitent de lichid de dializă și, în consecință, o scădere a eficacității procedurii și, în al doilea rând, sensibilitatea la pătrunderea aerului în interiorul unui circuit închis, care necesită un sistem special de dezaerare.

Sistem de control al ultrafiltrarii

La primele modele de aparate de hemodializă, lichidul îndepărtat de la pacient în timpul dializei nu a fost măsurat; controlul a fost efectuat numai în conformitate cu TMP stabilit; rata de îndepărtare a lichidului a fost determinată aproximativ ca produs de TMP și KUF. O eroare semnificativă în acest gen de calcule a fost cauzată de: 1. discrepanța dintre valoarea KUF determinată in vitro și cea reală; 2. scăderea KUF în timpul dializei; 3. inexactitatea determinării TMP.

Echipamentul modern de hemodializă determină automat rata de eliminare a lichidului și afișează informațiile corespunzătoare pe afișaj, ceea ce permite hemodializa cu o modificare programată a ultrafiltrației.

S-a discutat deja posibilitatea efectuării dializei cu o rată UV variabilă în timpul terapiei în cazul profilării sodiului. A doua opțiune de tratament este de a varia rata UV la o concentrație stabilă de sodiu (140 - 142 mmol/l) în soluția de dializat. Cea mai populară este o tehnică în care rata UV în prima oră de dializă crește treptat până la un maxim, care se menține în timpul primei jumătate a terapiei de dializă, iar apoi scade treptat (până la zero) la sfârșitul procedurii. Desigur, schemele de tratament propuse sunt într-o oarecare măsură condiționate și sunt supuse corectării individuale în fiecare caz specific.

În cazul unui sistem de control UV volumetric, metoda de control al ultrafiltratului este sugerată de proiectarea părții hidraulice în sine: calcularea vitezei de funcționare a pompei UV.

În cazul unui sistem de control al ultrafiltrației pe bază de presiune, sunt posibile cel puțin două opțiuni pentru controlul lichidului îndepărtat. Prima, când, pe baza măsurării debitelor de intrare și de ieșire ale dializatului, se face o concluzie despre cantitatea de ultrafiltrat primită din sânge, iar a doua opțiune, atunci când rata de îndepărtare a lichidului este evaluată prin umplerea cu o cameră specială pentru electrozi.

Eroarea de funcționare a sistemului de măsurare UV nu trebuie să fie mai mică de 50 - 60 ml/h. Cu o valoare mai mică, devine imposibil de distins pe fondul inexactității în determinarea greutății „uscate” a pacientului, a alimentelor în timpul dializei și a soluției saline injectate.

O îmbunătățire suplimentară a sistemului de control UV este capacitatea de a preveni refiltrarea.

Se crede că lichidul de dializă nu trebuie să fie complet steril, deoarece membrana dializatorului este o barieră destul de eficientă pentru bacterii și endotoxinele acestora. Cu toate acestea, în anumite condiții, prezența produselor bacteriene poate juca un rol negativ.

Dacă dializa este efectuată la o rată scăzută de ultrafiltrare, atunci se poate observa o schimbare a direcției presiunii într-o anumită zonă a dializatorului, ceea ce înseamnă filtrarea inversă a pătrunderii lichidului de dializă în sânge.

Partea dializatorului cea mai susceptibilă la filtrarea inversă este cea în care este furnizat lichidul de dializă și sângele părăsește dializatorul. Dacă are loc filtrarea inversă, este în primul rând în acest loc. Deoarece presiunea de ieșire a sângelui este măsurată pe toate aparatele, o modalitate rezonabilă de a monitoriza filtrarea inversă este instalarea unui senzor de presiune de intrare a dializatului. Astfel de senzori sunt, de exemplu, instalați în HD-secura și DW1000. Aparatul generează o alarmă atunci când presiunea de intrare a dializatului se apropie de presiunea de ieșire a sângelui, avertizând astfel despre apariția filtrării inverse.

Dacă, atunci când utilizați o membrană standard în condiții de filtrare inversă, probabilitatea de pătrundere a bacteriilor și endotoxinelor este mică (deși se notează astfel de cazuri), atunci când se lucrează în aceleași condiții cu o membrană foarte permeabilă, ale cărei dimensiuni ale porilor sunt relativ mari, probabilitatea pătrunderii produselor bacteriene în sânge crește, ceea ce poate duce la reacții adverse nedorite.

O altă modalitate de a preveni posibilele consecințe ale pătrunderii produselor bacteriene în sânge este instalarea unor filtre speciale de lichid de dializă pentru a elimina bacteriile și endotoxinele, precum și hemodializa folosind o soluție de dializă sterilă.

Ultrafiltrare eu Ultrafiltrare

o metodă de corectare a homeostaziei apei atunci când există exces de apă în organism prin eliminarea fluidului fără proteine ​​din sânge prin membrane naturale sau artificiale care acționează ca un ultrafiltru. Cel mai adesea, membranele de peritoneu, dializă artificială și hemofiltrare sunt folosite ca ultrafiltru. Sursa formării ultrafiltratului este în principal lichidul extracelular care intră în fluxul sanguin sub influența presiunii oncotice a proteinelor plasmatice. Spre deosebire de diuretice, ultrafiltrarea permite deshidratarea dozată cu un efect redus asupra compoziției electroliților și a stării acido-bazice a sângelui. Odată cu îndepărtarea simultană a unei cantități mari de lichid (mai mulți litri), se dezvoltă o tendință la hiperkaliemie, acidoză metabolică, creșterea hematocritului și a vâscozității sângelui și o creștere accelerată a azotemiei.

Ultrafiltrarea fluidului din sânge se realizează prin crearea unei diferențe de presiune pe ambele părți ale membranei de filtrare: osmotică sau hidrostatică. În consecință, se disting U osmotic și hidrostatic.

U. osmotic se efectuează de obicei în timpul dializei peritoneale. Pentru a obține efecte, este necesar ca soluția de dializat să fie mai mare decât presiunea osmotică a sângelui. Glucoza este utilizată în principal ca substanță osmotic activă, adăugând-o la 1 l soluție de sare izotonică în cantitate de 15, 25 sau 42,5 g/l, care, la injectarea soluției în cavitatea abdominală, permite obținerea, respectiv, a 200, 400 sau 800 ml ultrafiltrat. După 4-6 h Când diferența dintre presiunea osmotică a sângelui și soluție dispare, tot lichidul este îndepărtat din cavitatea abdominală. Prin selectarea unei anumite concentrații de glucoză pentru dializă, acestea reglează conținutul de apă din corpul pacientului.

Ultrasonografia hidrostatică se efectuează de obicei folosind un dializator, pe membrana căruia se creează o diferență pozitivă între tensiunea arterială și presiunea hidrostatică a soluției de dializat. Mărimea acestei diferențe, numită presiune transmembranară, precum și coeficientul de permeabilitate al membranei pentru ultrafiltrat, determină viteza de ultrafiltrare. Coeficientul de permeabilitate este exprimat prin cantitatea de ultrafiltrat (in ml), trecând prin membrană în 1 h pentru fiecare mmHg Sf. presiunea transmembranara. Conform valorii acestui coeficient, toate dializatoarele produse sunt mici (2-3 ml/mmHg Sf. în 1 h), mediu (4-6 ml/mmHg Sf. în 1 h) și mari (8-12 ml/mmHg Sf. în 1 h) permeabilitate. Designul dispozitivelor vă permite să setați modul ultrasonic necesar în funcție de presiunea transmembranară selectată. Scăzând din aceasta din urmă tensiunea arterială măsurată prin metoda directă în camera cu bule venoase, se determină valoarea presiunii soluției la exteriorul membranei necesară pentru obținerea debitului de ultrafiltrare necesar. Presiunea soluției din aparat este reglată manual sau automat în funcție de presiunea transmembranară specificată. Există dispozitive în care monitorizarea fluidului se realizează pe principiul volumetriei sau al debitmetriei electromagnetice. Valoarea limită a presiunii transmembranare nu trebuie să atingă valoarea presiunii de distrugere (aproximativ 600 mmHg Sf.).

Ultrafiltrare la viteze de la 5 la 35 ml/min elimină retenția de lichide destul de semnificativă în câteva ore. Cu unele variante ale metodei, de exemplu, folosind U. arteriovenoasă spontană constantă (datorită tensiunii arteriale), timp de 1 zi. poate fi scos din corp dacă este necesar 15-20 l lichide, eliminând complet umflarea.

La pacienții cu insuficiență cardiacă, U. reduce efectiv volumul central și sângele central, restabilind inima și eliminând tulburările de ventilație și schimbul de gaze. La pacienții cu uremie, combinația de hemodializă cu volum mare, care este de obicei combinată cu infuzia de înlocuire a lichidului, îmbunătățește calitatea epurării sângelui (în primul rând din substanțe cu greutate moleculară medie) și accelerează dezvoltarea inversă a multor simptome periculoase ale uremiei.

Indicațiile pentru utilizarea de urgență a U. sunt edem pulmonar de orice etiologie, precum și edem cerebral care se dezvoltă în legătură cu stresul hidric acut. Alături de alte metode, U. este utilizat în tratamentul complex al pacienților cu anasarca, cu edem datorat insuficienței cardiace congestive (mai ales în prezența rezistenței la diuretice și glicozide) sau sindrom nefrotic fără insuficiență renală, cu retenție de lichide în organism. dupa operatie cu circulatie artificiala si hemodilutie. În plus, U. este o parte integrantă a programului de tratament cu hemodializă pentru pacienții cu insuficiență renală la care lichidul este reținut din cauza oliguriei. Utilizarea consecutivă a U. și hemodializa la astfel de pacienți este recomandabilă numai în cazurile în care implementarea lor comună creează o amenințare de dezvoltare a colapsului și .

Ultrafiltrarea se efectuează numai într-un cadru spitalicesc. Procedura se efectuează cu pacientul într-un pat funcțional. Înainte de începerea procedurii, pacientului i se administrează o doză de 15-30 pe 1 kg greutatea corporală pentru a preveni coagularea sângelui atunci când umple dializatorul; în timpul procesului de ultrafiltrare, se efectuează o perfuzie constantă de heparină cu o rată de 10-15 unități pe 1 kg greutatea corporală pe oră. Modul de ultrafiltrare este monitorizat pe toată durata procedurii; dacă este necesar, utilizați dispozitive speciale pentru a-i regla viteza și pentru a menține echilibrul fluidelor al pacientului. Eficacitatea procedurii este evaluată prin cantitatea de lichid eliminată, o scădere a greutății corporale a pacientului și dezvoltarea inversă a simptomelor de suprahidratare. O atenție deosebită este acordată dinamicii de umplere a venelor jugulare, pulsului și frecvenței respiratorii, edem periferic, ascită, hidrotorax, hidropericard, dimensiunea ficatului, rale umede în plămâni, modificări ale culorii sângelui în sistemul extracorporeal. Pentru a caracteriza în mod obiectiv eficacitatea tratamentului, în unele cazuri, se efectuează radiografii repetate ale organelor toracice și se observă dinamica presiunii venoase centrale, volumele de plasmă circulantă și lichidul extracelular. După U. se observă aproape întotdeauna.

Complicațiile în timpul exercițiului pot include hipovolemie la nivelul mușchilor picioarelor și brațelor, dureri spastice în abdomen și piept, răgușeală etc. In caz de hipovolemie severa se poate dezvolta cu pierderea cunostintei, convulsii generalizate si stop respirator. Trebuie avut în vedere că colapsul sever este rareori rezultatul unei erori în efectuarea ecografiei; mai degrabă, poate fi o manifestare a sângerării interne cu debut brusc, tamponada cardiacă, infarct miocardic, șoc bacterian sau insuficiență suprarenală. Amenințarea colapsului crește atunci când U. se efectuează la pacienții cărora li se administrează beta-blocante și. Complicațiile care apar sunt tratate imediat. Crampele musculare care apar înainte de a se obține rezultatul dorit sunt oprite fără a întrerupe procedura cu perfuzii de 60-80 ml soluție de glucoză 40%, 20 ml Soluție de gluconat de calciu 10%, 20-40 ml Soluție de clorură de sodiu 10%. în caz de hipotensiune arterială, este coborârea rapidă a capului patului sub nivelul orizontal, reducerea vitezei sau oprirea ultrafiltrației și încetinirea perfuziei sângelui arteriovenos. Apoi, în funcție de situație, o infuzie de 500 ml Soluție de glucoză 5% preparată pe bază poliionică (acest lucru este mai ușor de realizat prin linia arterială a sistemului de dializă folosind o pompă); dacă este necesar, introduceți 200 ml Soluție de albumină 20%, 30-60 mg prednisolonul este returnat de la dispozitiv.