Tratamentul anevrismului de aortă abdominală. Ce leziuni provoacă un anevrism?

Bolile cardiovasculare ocupă o poziție de lider printre cauzele mortalității în societatea civilizată modernă. Chiar și oamenii departe de medicină știu ce sunt ateroscleroza, boala coronariană, infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral. Cu toate acestea, nu toată lumea cunoaște o astfel de boală precum anevrismul de aortă. Cele mai frecvente anevrisme sunt aorta, situată în cavitatea abdominală.

Ce este un anevrism de aortă abdominală?

Aorta este principalul vas al corpului, care are cel mai mare diametru și furnizează sânge întregului corp. Structura aortei este împărțită în următoarele secțiuni:

aorta ascendentă - asigură alimentarea cu sânge a mușchiului inimii;

arcul aortic - transportă sângele către organele capului, gâtului și extremităților superioare;

aorta toracică - hrănește organele cavității toracice (plămâni, esofag, trahee, diafragmă), mușchii intercostali;

aorta abdominală - furnizează sânge organelor abdominale, pelvisului și extremităților inferioare.

În funcție de localizarea secțiunii de aortă față de arterele renale, se disting secțiuni suprarenale (situate deasupra arterelor renale), intrarenală (la originea arterelor renale) și infrarenale (sub originea arterelor renale).

Termenul „anevrism aortic” implică o extindere semnificativă a diametrului său. Poate afecta fie o secțiune separată a vasului, fie mai multe secțiuni simultan, până la dezvoltarea procesului patologic pe toată lungimea sa. Un anevrism se poate forma în orice parte a aortei, dar cel mai adesea se găsește în cavitatea abdominală.

Pereții aortei sunt puternici și elastici și pot rezista la schimbări bruște de presiune în limite enorme. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea unui anevrism, țesutul vasului își poate pierde parțial proprietățile. Apoi partea slăbită a peretelui aortic începe să se umfle, incapabil să reziste la presiunea internă ridicată. Dacă o astfel de dilatare depășește jumătate din diametrul aortei normale, se numește anevrism. Cel mai adesea, boala apare la bărbații peste 60 de ani.

Este posibil ca boala să nu se manifeste în niciun fel, dar există riscul de rupere bruscă a anevrismului, în care cel mai adesea nu este posibilă salvarea pacientului. Anevrismul de aortă abdominală este a 15-a cauză de deces.

Motivele dezvoltării bolii

Motivele pentru formarea anevrismelor includ:

Factorii suplimentari pentru dezvoltarea anevrismului de aortă includ apartenența la rasa albă, vârsta, obiceiurile proaste (fumatul), hipertensiunea arterială și leziunile aterosclerotice ale altor bazine arteriale.

Riscuri de anevrism de aortă abdominală - video

Clasificare

Adevăratele anevrisme sunt expansiunea directă a vasului în diametru față de dimensiunile normale. Forma unor astfel de anevrisme poate fi saculară sau fusiformă.
Anevrisme false - cavitatea anevrismului se umple cu sânge din cauza unui defect al peretelui aortic (de exemplu, din cauza unui traumatism).
Anevrismele de disecție sunt apariția bruscă a unui defect în peretele aortic și pătrunderea sângelui între membranele vasului, în urma căreia se formează un lambou de țesut în lumenul său.

Simptomele unui anevrism de aortă abdominală

Tabloul clinic al unui anevrism de aortă abdominală poate fi diferit:

Este posibil să nu existe semne ale bolii și anevrismul să nu fie detectat prin examen obiectiv (forma asimptomatică).
A doua opțiune este că nu există durere, dar anevrismul poate fi identificat prin palparea peretelui abdominal anterior ca o formațiune pulsatorie asemănătoare unei tumori.
A treia opțiune este caracterizată de dureri de intensitate diferită în abdomen, care iradiază spre spate, partea inferioară a spatelui și sacru. În plus, o serie de simptome suplimentare pot fi atribuite acestui tip: tulburări circulatorii în intestine (vărsături, constipație și alte tulburări), fluxul sanguin renal (tulburări urinare), alimentarea cu sânge a extremităților inferioare (claudicație intermitentă).

În stadiul de dezvoltare a complicațiilor, apar simptome de ruptură amenințătoare (durere intensă), ruptură (clinică de sângerare internă - puls rapid, tensiune arterială scăzută) și disecție.

Metode de diagnosticare a anevrismului abdominal

Pentru a pune un diagnostic corect, este necesară o anamneză amănunțită (plângeri ale pacienților, prezența factorilor predispozanți, boli concomitente și obiceiuri proaste). În plus, medicul poate prescrie metode de cercetare suplimentare:

Tratament

Nu ezitați să mergeți la medic pentru a stabili un diagnostic precis. Principala metodă de tratare a anevrismelor este intervenția chirurgicală. Întârzierea pune viața în pericol.

Remedii populare în tratamentul anevrismului

Nu există remedii populare eficiente pentru tratamentul anevrismului de aortă abdominală, deoarece se bazează pe o încălcare a integrității vasului.

Medicamente pentru tratamentul bolilor

Este necesar tratamentul medicamentos al anevrismului, care vizează corectarea tensiunii arteriale în aortă și tratarea bolilor concomitente (boli coronariene, infarct miocardic, accident vascular cerebral). Medicul dumneavoastră vă poate prescrie următoarele medicamente:

beta-blocante - normalizează tensiunea arterială și pulsul (Concor, Coronal);
Inhibitori ECA (enzimă de conversie a angiotensinei) - normalizează tensiunea arterială (Perindopril, Fosinopril);
preparate cu acid acetilsalicilic - îmbunătățesc fluiditatea sângelui, reduc probabilitatea apariției cheagurilor de sânge (Aspirina, Thrombo-Ass, Aspirina-Cardio);
statine - scad nivelul colesterolului din sânge, previn formarea plăcilor aterosclerotice (Liprimar, Atorvastatin, Torvacard).

Operații chirurgicale pentru anevrism

Cel mai adesea, cel mai bun tratament pentru un anevrism abdominal este intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, alegerea tehnicii depinde de starea corpului și de prezența complicațiilor. Dacă anevrismul este mic, medicul poate sugera o așteptare atentă. Se ia în considerare și prezența unor posibile contraindicații la tratamentul chirurgical. Acestea includ:

infarct miocardic mai mic de 3 luni;

accident vascular cerebral vechi de mai puțin de 6 săptămâni;

modificări pronunțate ale plămânilor;

ateroscleroza larg răspândită a arterelor extremităților inferioare

Într-o situație de urgență, adică atunci când un anevrism se rupe, nu există contraindicații.

Tehnica chirurgicală de rezecție a anevrismului

Rezecția anevrismului de aortă abdominală implică excizia chirurgicală a anevrismului de aortă și sutura ulterioară a unei proteze. Anevrismul este accesat sub anestezie generală prin efectuarea unei incizii abdominale pe linia mediană. Când anevrismul este situat sub originea vaselor renale, principala metodă de operare este protezarea intrasaculară - disecția zonei afectate, coaserea unei proteze, suturarea unei secțiuni a aortei abdominale deasupra. De asemenea, este posibilă îndepărtarea zonei afectate a aortei cu restabilirea ulterioară a integrității.

Când anevrismul este situat deasupra originii vaselor renale, la etapa principală a operației se adaugă protezele arterelor renale.

O nouă metodă de tratament chirurgical - implantarea endovasculară a unei grefe de stent

Dezvoltarea medicinei și rezultatele progresului tehnologic au condus la dezvoltarea unei metode fundamental noi de tratare a anevrismelor de aortă, numită endoprotetice. O grefă de stent este o structură metalică implantată în lumenul aortei pentru a întări peretele acesteia. Stent-ul este instalat printr-o puncție a arterei femurale folosind un balon și un sistem de livrare sub control cu raze X. Avantajele metodei includ absența anesteziei și a traumatismelor chirurgicale.

Posibile complicații

Chirurgia presupune anumite riscuri. Conform statisticilor, cele mai frecvente complicații care apar sunt:

pierderi semnificative de sânge;

infarct miocardic;

respiratie dificila;
circulație deficitară în intestine;
insuficiență renală;
deteriorarea alimentării cu sânge a extremităților inferioare;
infectarea protezei.

Dieta: ce alimente nu ar trebui să mănânce un pacient?

legume (broccoli, fasole, fasole, dovleac);
fructe (avocado, grapefruit, rodie);
carne slabă (iepure, curcan);
paste din grâu dur;
paine integrala;
pește (somon, păstrăv, ton, sardine).

Produse al căror consum ar trebui limitat:

pâine și paste făcute din făină premium;
ciocolata (cu exceptia neagra);
carne grasă (miel, porc);
salon;
băuturi carbogazoase dulci;
Produse de cofetărie cu smântână;
maioneză;
unt;
cârnați;
condimente iute.

Reabilitare după intervenție chirurgicală

În perioada postoperatorie, pacientul petrece ceva timp în secția de terapie intensivă. În viitor, este necesar să se limiteze activitatea fizică, să poarte un bandaj, să ia medicamente prescrise de un medic și să controlezi nivelul colesterolului și al tensiunii arteriale. Ca parte a observației clinice, se efectuează o scanare computerizată sau prin rezonanță magnetică.

Un anevrism de aortă abdominală este o expansiune locală parțială a lumenului aortic în peritoneu, care poate fi cauzată de o anomalie congenitală în structura pereților vasului de sânge sau de modificările patologice ale acestora.

Această patologie conduce printre toate cazurile de boli anevrismale ale vaselor de sânge. Frecvența sa este de aproape 95%. În același timp, boala afectează în principal bărbații cu vârsta peste 60 de ani. Reprezentantele de sex feminin sunt expuse la această boală mult mai rar.

Pericolul bolii este că este adesea complet asimptomatică. Dar, treptat, dimensiunea anevrismului crește (cu aproximativ 10-12% anual). Ca urmare, pereții aortei sunt atât de întinși încât se pot rupe pur și simplu în orice moment. Consecința unui anevrism rupt este o sângerare internă intensă și apoi moartea pacientului.

Cauzele anevrismului și factorii dăunători

Este extrem de important să se determine motivele dezvoltării formării unui sac anevrismal, deoarece 50-60% din toți pacienții mor din cauza bolii. În același timp, trece un timp destul de scurt între detectarea patologiei și debutul morții - doar 1-2 ani. Cauzele deformării peretelui vascular pot fi inflamatorii și neinflamatorii.

Cu o origine neinflamatoare a patologiei, cauza dezvoltării sale într-un număr mare de cazuri devine. Se caracterizează prin formarea de plăci de colesterol pe pereții vaselor de sânge, sub influența cărora structura stratului care le căptușește se modifică. Treptat, țesutul peretelui vascular este înlocuit cu structuri de țesut conjunctiv, ceea ce îl face mai puțin elastic și mai susceptibil la deformare sub influența tensiunii arteriale. Hipertensiunea arterială, care are o relație strânsă cu procesele aterosclerotice, poate duce și la extinderea aortei.
Rareori, dar totuși, apare o formă traumatică de anevrism. Apare ca urmare a unor leziuni închise la nivelul pieptului, abdomenului sau coloanei vertebrale. Poate fi o consecință a unui accident atunci când, la impact, victima este lovită puternic sau își sprijină stomacul sau pieptul pe volan. Crește riscul de a dezvolta boala și căderea de la înălțime, precum și schije, cuțit sau alte răni în zona abdominală. În astfel de circumstanțe, toate straturile de țesut aortic sunt deteriorate, drept urmare în ele începe să se formeze un hematom. Apoi are loc procesul de cicatrizare a peretelui și numai după aceasta se poate produce o ruptură a formațiunii anevrismale la locul formării cicatricii.
Inflamator. În primul rând, acest grup include anevrismele de etiologie sifilitică. În astfel de condiții, un proces inflamator se dezvoltă mai întâi în vasele care alimentează aorta. După aceasta, peretele aortei în sine este afectat, drept urmare structura sa normală este perturbată. La locul leziunii se formează sacul anevrismal.
Un anevrism inflamator specific se poate dezvolta din cauza sau. În acest caz, procesul patologic de la coloana vertebrală sau alte focare de inflamație se deplasează în aortă, ceea ce duce la proeminența peretelui arterial.
Anevrismele inflamatorii nespecifice se dezvoltă pe fondul diferitelor procese infecțioase care afectează corpul uman. Agentul patogen intră în aortă împreună cu fluxul sanguin și poate provoca inflamații nu numai în ea, ci și în vasele de sânge învecinate. Un astfel de anevrism se numește infecțios-embolic. Microorganismele patogene pot pătrunde în aorta abdominală din plămâni, intestine, pancreas (cu pancreatită) și alte organe.

Clasificare

De o importanță deosebită este gradarea anatomică a anevrismelor de aortă abdominală. După acest criteriu, boala poate fi infrarenală (când anevrismul este situat sub ramura arterelor renale) și suprarenală (când focarul procesului patologic este situat deasupra arterelor renale).

Conform clasificării anevrismelor în funcție de forma proeminenței peretelui aortic, acestea sunt:

saccular;
fuziform difuz;
exfoliere.

Pe baza structurii peretelui anevrismului, astfel de formațiuni sunt împărțite în adevărate și false.

Există o clasificare a anevrismelor în funcție de etiologie (origine). Această gradație împarte procesul patologic în congenital și dobândit. Cel de-al doilea grup poate avea o origine neinflamatoare și poate rezulta din leziuni, ateroscleroză, sifilis, boli infecțioase etc.

Conform evoluției clinice, anevrismul de aortă abdominală este împărțit în necomplicat și complicat. În funcție de dimensiunile lor, sacii anevrismali sunt:

mic (de la 3 la 5 cm);
mediu (de la 5 la 7 cm);
mare (mai mult de 7 cm);
gigant, al cărui diametru este de 8-10 ori mai mare decât diametrul secțiunii aortice infrarenale.

Există o clasificare a anevrismelor în funcție de prevalența lor, conform căreia există 4 tipuri de proces patologic:

Primul tip se numește anevrism infrarenal cu un istm distal și proximal suficient de lung.
În al doilea tip de anevrism infrarenal, istmul proximal este de lungime suficientă, iar procesul patologic se extinde până la bifurcația aortică.
În al treilea tip de anevrism infrarenal, în procesul patologic sunt implicate bifurcația aortică și arterele iliace.
Cu ultimul, al patrulea tip, vorbim de anevrism infra- și suprarenal al aortei abdominale.

Simptomele unui anevrism de aortă abdominală

Adesea, patologia nu se manifestă în niciun fel și este depistată doar în timpul examinării radiografice, ecografice, palpării sau laparoscopice a cavității abdominale.

Dar uneori boala se poate manifesta cu următoarele simptome:

durere în abdomen;
senzație de plenitudine și greutate în abdomen;
o senzație de pulsație la locul de localizare a focarului procesului patologic.

Adesea sursa durerii este localizată în partea stângă a abdomenului. Poate fi moderat, dar uneori poate deveni pur și simplu insuportabil, motiv pentru care pacientului trebuie să i se administreze injecții analgezice.

Durerea poate radia în diferite părți ale abdomenului, partea inferioară a spatelui și, de asemenea, în zona inghinală. În acest sens, pacienților li se pun adesea diagnostice false - radiculită, pancreatită, colică renală etc.

Pe măsură ce anevrismul crește, acesta începe să exercite presiune pe pereții stomacului și ai duodenului. Acest lucru duce la apariția unor simptome neplăcute, manifestate prin:

greaţă;
vărsături;
aer eructat;
balonare și flatulență;
constipație frecventă.

În unele cazuri, un anevrism duce la deplasarea rinichiului și la compresia ureterului. Acest lucru determină apariția simptomelor disuretice și dezvoltarea hematuriei. Când un anevrism comprimă venele și arterele la bărbați, în zona testiculară apar senzații dureroase, în paralel cu care se dezvoltă varicocelul.

Când rădăcinile coloanei vertebrale sunt comprimate de un anevrism în creștere, se dezvoltă un complex de simptome ischioradiculare, însoțit de dureri persistente la nivelul coloanei vertebrale, tulburări motorii și senzoriale la nivelul picioarelor.

Cu această boală, poate să apară dezvoltarea unei tulburări cronice a procesului circulator în vasele picioarelor, care, la rândul său, provoacă tulburări trofice și claudicație intermitentă.

Dacă un anevrism se rupe în aortă, pacientul are sângerări intense care pot duce la moarte în câteva secunde. Această stare patologică este însoțită de:

un atac brusc de durere acută, arzătoare în abdomen și/sau în segmentul inferior al coloanei vertebrale;
un atac ascuțit de hipotensiune arterială, care duce la dezvoltarea colapsului;
senzații de pulsații în zona abdominală.

Manifestările clinice ale unui anevrism de aortă abdominală rupte depind de direcția sângerării. Astfel, cu sângerări retroperitoneale, apar dureri severe care durează mult timp. Dacă hematomul începe să se răspândească la organele pelvine, pacientul se plânge de durere în zona inghinală, perineu, organe genitale și coapse. Leziunile extinse ale hematomului la nivelul organelor interne sunt adesea mascate ca manifestări clinice ale unui atac de cord.

Odată cu ruptura intraperitoneală a anevrismului, se dezvoltă un homeoperitoneu masiv, care se caracterizează prin durere intensă și balonare. În toate segmentele sale, se observă apariția simptomului Shchetkin-Blumberg. Percuția în cavitatea abdominală relevă prezența lichidului liber.

Împreună cu semnele unui abdomen acut, ruptura unui sac anevrismului se caracterizează prin simptome precum:

albirea bruscă a epidermei și mucoaselor;
pierdere severă a forței;
apariția transpirației reci;
inhibiție fizică și psihică;
puls firesc frecvent;
hipotensiune arterială severă;
reducerea cantității zilnice de urină excretată.

Când un anevrism se rupe în zona venei cave inferioare, se formează o fistulă arteriovenoasă. Acest proces este însoțit de:

durere în abdomen și în partea inferioară a spatelui;
formarea unei tumori în cavitatea peritoneală, peste care se aud clar murmurele sistole-diastolice;
umflarea picioarelor;
ritm cardiac și puls crescut;
agravarea atacurilor de dificultăți de respirație;
pierdere pronunțată a forței.

Insuficiența cardiacă se dezvoltă treptat. Pe măsură ce simptomele sale cresc, poate apărea moartea.

Ruptura sacului anevrismal în cavitatea duodenului duce la deschiderea sângerării gastrointestinale intense. În acest caz, pacientul poate prezenta următoarele manifestări clinice:

o scădere bruscă a tensiunii arteriale;
deschiderea vărsăturilor cu sânge;
pierdere severă a forței;
apatie.

Este foarte dificil să distingem sângerarea dintr-un anevrism rupt de cea a diferitelor boli gastrointestinale (de exemplu, tractul gastrointestinal și duodenul).

Diagnosticare

Dacă nu apare o imagine clinică pronunțată, atunci boala poate fi detectată complet accidental, de exemplu, în timpul unei ecografii a cavității abdominale efectuată dintr-un alt motiv.

Dacă apar simptome caracteristice unui anevrism de aortă abdominală, se efectuează mai întâi o examinare amănunțită și un interviu cu pacientul, după care medicul îl trimite pentru studii de laborator și instrumentale. În timpul examinării, se determină pulsația peretelui abdominal. Pacientul este în decubit dorsal.

O măsură obligatorie este ascultarea cavității abdominale cu un stetoscop pentru a detecta suflu sistolic în proiecția anevrismului. În timpul palpării, poate fi detectată o formațiune asemănătoare tumorii. În zona de localizare, pulsația este adesea detectată.

Dintre metodele de diagnosticare hardware, pacienților li se prescriu adesea:

Radiografie a cavității abdominale, care este informativă în formarea sărurilor de calciu calcificate pe pereții anevrismali. În acest caz, imaginea arată o proeminență a contururilor aortice, care nu este observată în mod normal.
Angiografia este un tip de examinare cu raze X bazat pe utilizarea unui agent de contrast special care este injectat intravenos.
RMN și CT necesare pentru a confirma sau infirma diagnosticul preliminar și pentru a determina amploarea leziunii aortice.
Ecografia și DS aortei. Aceasta este cea mai comună metodă de diagnosticare pentru detectarea cheagurilor de sânge și a leziunilor aterosclerotice în aortă. Folosind aceste proceduri, se evaluează fluxul de sânge în zona afectată a vasului și se determină gradul de deteriorare a acestuia de către procesul patologic.

O mare importanță se acordă și testelor clinice: analize reumatismale, analize de sânge pentru zahăr și colesterol, analize generale și biochimice de sânge.

Tratament

Dacă diagnosticul a fost confirmat, pacientul trebuie să fie înregistrat pe viață la un flebolog sau chirurg cardiac. Singurul tratament radical al bolii este intervenția chirurgicală. Dar nu se poate realiza întotdeauna, deoarece:

procedura este foarte complexă și extrem de traumatizantă;
există riscuri mari de a dezvolta complicații postoperatorii și chiar de deces;
operația este greu de tolerat pentru pacienții vârstnici și persoanele care au boli concomitente ale inimii, creierului sau vaselor de sânge care apar într-o formă severă;
în aproape 95-99% din cazuri, decesul apare la ruperea unui anevrism;
operatia este costisitoare.

Sarcina principală a medicilor atunci când tratează o boală atât de gravă este să aleagă tacticile de tratament potrivite care să nu dăuneze pacientului. Sfaturile pe această temă sunt următoarele:

Anevrisme mici (până la 5 cm), care nu au tendinta de a creste, sau de a creste in dimensiune cu 0,3 cm in decurs de sase luni, nu sunt operate. În acest caz, se observă dinamica progresiei patologiei.
Formațiuni anevrismale mari (6 până la 10 cm sau mai mult) care cresc rapid în decurs de 6 luni trebuie eliminate imediat. Astfel de formațiuni amenință să se rupă cu toate consecințele care decurg.
Măririle anevrismale situate deasupra arterelor renale trebuie operate fără indicații stricte (adică în ciuda tendinței de mărire, sau fără prezența acestora).
Este periculos să operați pacienții în vârstă de peste 70 de ani, indiferent de localizarea și dimensiunea anevrismului. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții care au boli concomitente care sunt severe. În acest caz, se preferă tacticile terapeutice conservatoare-observaționale.

O metodă chirurgicală radicală pentru tratarea unui anevrism este îndepărtarea acestuia, urmată de înlocuirea zonei excizate cu o homogrefă specială. Intervenția se realizează printr-o incizie de laparotomie. Dacă este necesar, arterele iliace pot fi și ele afectate. În astfel de condiții se efectuează proteze aortoiliace cu bifurcație. În cazul intervențiilor chirurgicale deschise, rata mortalității variază de la 3,8 la 8,2%.

Excizia anevrismului este strict contraindicată în următoarele cazuri:

atac de cord recent (mai puțin de 30 de zile);
accident vascular cerebral recent (mai puțin de 1,5 luni);
insuficiență cardiopulmonară severă;
leziuni ocluzive extinse ale arterelor iliace si femurale.

Dacă există o ruptură sau o ruptură a anevrismului, operația se efectuează din motive vitale.

Astăzi, o metodă cu un nivel scăzut de traumatism de tratament radical al bolii este înlocuirea aortei cu ajutorul unei grefe de stent. Operația se efectuează în sala de operație cu raze X.

Se face o mică incizie în zona arterei femurale prin care este introdus implantul. Progresul procedurii este monitorizat cu ajutorul televiziunii speciale cu raze X. Instalarea unei grefe de stent asigură izolarea anevrismului, ceea ce ajută la reducerea semnificativă a riscului de rupere a acestuia. În același timp, este creat un nou canal pentru fluxul sanguin.

În ciuda tuturor avantajelor unei astfel de operații, unele complicații sunt uneori posibile. În special, aceasta se referă la posibilitatea migrării distale a stenturilor endovasculare.

Prognostic și prevenire

Fără tratamentul patologiei, prognosticul este foarte nefavorabil. Acest lucru se datorează riscului ridicat de complicații care pot duce la deces.

Pentru sacii anevristici mici, rata anuală a mortalității este mai mică de 5%. Pentru dimensiuni mai mari de 9 cm – 75%.
Rezultatul letal după detectarea patologiei pentru anevrismele medii și mari în primii 2 ani este de 50-60%.
Când un sac anevrismatic se rupe, rata mortalității este de 100%. După acordarea de îngrijiri medicale la 2 luni după operație – 90%.
Dacă operația este efectuată în timp util, prognosticul este favorabil. Rata de supraviețuire în următorii 5 ani după intervenție este de aproape 65-70%.

Pentru a preveni boala sau detectarea în timp util, pacienții cu risc trebuie să fie supuși unui diagnostic cu ultrasunete la fiecare 6-12 luni și să fie supuși examinărilor de către medici. Renunțarea la fumat și la alcool, menținerea unui stil de viață sănătos și vindecarea completă a patologiilor sistemice, inflamatorii sau infecțioase sunt de mare importanță.

Mai întâi trebuie să înțelegeți ce este aorta abdominală și unde se află. Aceasta este o continuare a aortei toracice. Împreună creează cel mai mare nod din cercul mare al sistemului circulator. Acesta servește la furnizarea de nutrienți și cantitatea necesară de oxigen tuturor organelor cavității abdominale și rețelei de vase care este conectată la aceasta.

Bolile aortice pot fi fatale.

Caracteristici și norme

Anatomia umană este considerată o știință complexă, dar foarte interesantă. Știind de ce este responsabil fiecare departament și organ, cum funcționează corpul nostru, devine mai ușor să ne monitorizăm sănătatea și să răspundem la orice schimbări în timp util. Putem fi afectați de multe boli, cărora doar specialiștii calificați ne pot ajuta să le facem față. Adesea ne confruntăm cu boli ale organelor și vaselor de sânge direct legate de acestea. Una dintre ele este aorta abdominală (AA). În mod normal, secțiunea transversală a acestei artere este de 2-3 centimetri în diametru. Lungimea nu depășește 13 cm.BA este situată în regiunea coloanei vertebrale a VII-a toracică. De acolo își are originea și hrănește organele abdominale din apropiere. Se termină în zona celei de-a patra vertebre lombare, după care se ramifică în 2 direcții.

Fiecare persoană poate avea propriile caracteristici și structură, motiv pentru care BA se termină uneori în zona celei de-a 3-a sau a 5-a vertebre lombare. Structura permite aortei să fie protejată de orice fel de daune, deoarece este situată în interiorul coloanei vertebrale umane. Îl puteți găsi puțin în stânga liniei mediale. Varful este acoperit cu fibre si vase limfatice, ceea ce garanteaza protectia impotriva deteriorarii. Aorta, situată în linie dreaptă, se modifică treptat la o vârstă fragedă, căpătând o formă curbată.

Alături de BA, o persoană are:

vena rinichiului stâng;
vena cava inferioara;
pancreas;
plexul intermeenteric;
secțiuni lombare ale trunchiurilor simpatice stângi;
rădăcinile superioare ale mezenterului intestinului (mici).

Această aortă este direct implicată în procesul digestiv, deoarece furnizează substanțe nutritive pentru majoritatea organelor responsabile de digestie. În starea sa normală, se caracterizează printr-o formă cilindrică regulată, iar atunci când este tăiată, diametrul este de 2-3 centimetri. Orice extindere, schimbare și abatere de la normă este un imbold pentru examinare și diagnosticare cuprinzătoare. Încălcarea formei corecte duce la dezvoltarea patologiilor. Detectarea indică dezvoltarea unor boli potențial periculoase ale organelor și sistemelor interne. Este necesar să se ia în considerare cele mai frecvente boli cauzate de tulburări ale structurii aortei abdominale.

Boli comune

Un diametru modificat al aortei abdominale, mărit sau micșorat dimensiunea acesteia poate provoca dezvoltarea unui număr de procese patologice. Fiecare organ din apropiere este amenințat. Este important să căutați ajutor la timp pentru boală, să faceți o examinare cu ultrasunete, adică o ecografie a cavității abdominale și să urmați cu strictețe recomandările medicului curant. Bolile sunt diferite, astfel încât fiecare dintre ele are propriile simptome. Este important ca oamenii să-și monitorizeze sănătatea și să răspundă prompt la condițiile de sănătate necaracteristice și neplăcute. Un atac de durere abdominală (durere de stomac) nu este întotdeauna un semn de indigestie banală sau intoxicație alimentară.

Cele mai frecvente patologii ale aortei abdominale includ:

anevrisme;
procese de ateroscleroză sau tromboză;
aortita nespecifica.

Când efectuați o ecografie a aortei abdominale, trebuie să acordați atenție stării acesteia. Pot fi observate unele modificări atipice, indicând dezvoltarea unor boli potențial periculoase.

Părtinire. O deplasare în comparație cu starea normală a BA este posibilă cu scolioză, formarea unei tumori retroperitoneale sau cu boala ganglionilor limfatici para-aortici. Uneori, această afecțiune seamănă cu manifestarea unui anevrism, care induce în eroare pacienții și medicii tratatori. Va fi necesară o scanare amănunțită. Pentru a face acest lucru, se examinează pulsația aortei abdominale. Ganglionii limfatici sau alte structuri vor fi arătate vizual în jurul sau în spatele BA. Dacă o ecografie a aortei abdominale arată că secțiunea transversală a crescut la 5 centimetri sau mai mult, va fi necesară o intervenție urgentă. Există o mare probabilitate de apariție a unei rupturi.
Îngustarea. Orice îngustare locală necesită o atenție sporită. Acestea trebuie vizualizate folosind ultrasunete abdominale în 2 planuri diferite. Acest lucru ajută la determinarea nivelului de prevalență a procesului patologic. Îngustarea poate fi observată pe toată lungimea BA. Acest lucru poate duce la tromboză.

Înainte de a pune un diagnostic final pacientului, se efectuează o examinare cuprinzătoare și se identifică gradul și natura modificărilor astmului pe întreaga sa lungime. Abia după aceasta poate începe tratamentul. Acum să trecem peste bolile caracteristice modificărilor aortei abdominale.

Anevrismul BA este frecvent la om. Aceasta este o expansiune a aortei în zona care este situată între ramurile inferioare și aorta toracică. Zona extinsă se caracterizează prin pereți mai subțiri în comparație cu alte zone și, prin urmare, devine punctul cel mai vulnerabil. Inițial, anevrismul nu se manifestă în niciun fel, ceea ce nu obligă oamenii să caute ajutor. Dar dacă situația este agravată de factori externi și interni, încep să apară consecințe negative. Ele sunt exprimate sub formă de simptome. Cu un anevrism, o persoană se confruntă cu:

atacuri de greață fără motive obiective;
călugărire:
modificarea culorii obișnuite a urinei;
lipsa alimentării cu sânge a brațelor și picioarelor;
manifestarea unui neoplasm în cavitatea abdominală, care pulsează intens;
durere în zona lombară.

Fiecare simptom se manifestă în diferite grade de intensitate. Acest lucru indică adesea dezvoltarea unui anevrism BA. Prin urmare, este necesar să vă pregătiți rapid pentru o vizită la clinică și. Pregătirea și examinarea cu ultrasunete în sine implică mai multe nuanțe.

Trebuie să vă pregătiți pentru studiu în avans. Procedura se face pe stomacul gol, deci trebuie să treacă cel puțin 6 până la 7 ore între ultima masă și ecografie.
Cu câteva zile înainte de procedură, nu mai mâncați alimente și băuturi care pot determina creșterea formării de gaze în intestine. De asemenea, excludeți tot ceea ce este gras, dăunător și durează mult timp pentru a fi digerat.
Cu 24-48 de ore înainte de o scanare cu ultrasunete a aortei abdominale, luați medicamente prescrise de medicul dumneavoastră care stimulează o reducere a formării de gaze. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele care au flatulență.
Pregătirea pre-procedurală. Înainte de procedură, este mai bine să nu beți sau să mâncați nimic, să nu mestecați gumă sau să fumați. Acest lucru vă va permite să efectuați examinarea cât mai eficient posibil și să faceți un diagnostic precis.

Cavitatea abdominală trebuie pregătită corespunzător pentru procedurile de examinare. Dacă nu respectați recomandările, atunci medicul nu va putea face o imagine clară. Acest lucru va afecta negativ posibilul diagnostic și prescrierea unui tratament adecvat. Zona mărită a BA nu poate rezista la excesul de tensiune arterială, pierzându-și elasticitatea și izbucnind. Riscul de ruptură crește odată cu activitatea fizică, chiar minoră. Când apare o ruptură, o cantitate mare de sânge intră în cavitatea abdominală. Nu este întotdeauna posibil să salvați o persoană chiar și în cazul unei intervenții chirurgicale. O altă complicație potențială a unui anevrism este formarea de cheaguri de sânge în zona de umflare a aortei. Dacă un cheag de sânge se rupe și începe să călătorească prin sistemul circulator, acesta poate fi fatal.

Nu orice persoană este predispusă la anevrisme. Grupul de risc include:

cei care suferă de hipertensiune arterială;
persoanele cu patologii ale țesutului conjunctiv;
alcoolici și fumători;
suferea de boli infecțioase care au dus la inflamarea pereților aortei.

Un alt factor de risc pentru anevrismul BA este vârsta. Cu cât o persoană este mai în vârstă, cu atât este mai mare probabilitatea unei astfel de patologii. Dar nu mai putem face nimic în privința asta. Trebuie să încercați să duceți un stil de viață sănătos, să renunțați la obiceiurile proaste și să vă implicați în prevenirea bolilor.

Ateroscleroza

Acesta este un proces cauzat de suprafețele pereților interiori ai BA. Are loc o îngustare internă a lumenului, iar fluxul sanguin prin această zonă este întrerupt. Nu uitați cât de important este rolul acestei aorte în furnizarea de sânge:

ficat;
fiere;
pancreas;
stomac.

Dezvoltarea trombozei aortei abdominale, adică înfundarea sa treptată, se manifestă sub forma unui proces de digestie perturbat. Principalele simptome includ:

constipatie (chiar cu o alimentatie corecta si echilibrata nu poate fi evitata);
balonare severă urmată de flatulență;
durere paroxistica în zona abdominală;
diaree;
eructat regulat;
ingestia de alimente incomplet digerate în scaun;
atacuri de durere abdominală.

Dacă boala a progresat în stadii severe, atunci durerea în zona abdominală va continua timp de câteva ore. Acesta este un motiv clar pentru a contacta imediat specialiștii. Întârzierea examinării în clinică, reținând durerea și încercând să o atenuați cu analgezice, puteți provoca declanșarea proceselor ireversibile. Ignorarea simptomelor aterosclerozei astmului se termină cu patologii intestinale cronice, de care aproape că nu există nicio șansă de a scăpa de ele. Ateroscleroza care afectează aorta abdominală poate fi tratată eficient și cu succes. Depinde mult de cât de repede decideți să mergeți la medic, să efectuați o examinare și să începeți un tratament cuprinzător al problemei. Cu cât încercați mai mult să vă automedicați sau pur și simplu să ignorați simptomele evidente, cu atât este mai mare probabilitatea de a vă agrava starea și de a declanșa procese fatale în organism.

Aortita

Forma nespecifică de aortită este o disfuncție a BA sub forma unei extinderi a zonei dintre ramurile inferioare și aorta toracică. În orice zonă a astmului bronșic, se pot dezvolta expansiuni tubulare, expansiuni asimetrice și stenoză. Rezultatul stenozei este expansiunea și transformarea în anevrisme BA. Pentru a diagnostica o tulburare la timp, este necesar să se efectueze două tipuri de examinare:

Ecografie. Ecografia sau ultrasonografia pot fi folosite pentru a monitoriza posibilele anomalii ale aortei. Pentru persoanele predispuse la astfel de boli, se recomandă vizitarea camerei de ecografie de două ori pe an. Acest lucru vă permite să observați dinamica schimbărilor și să răspundeți rapid la acestea.
Aortografie. Aceasta este o alternativă la ecografie în absența unei imagini clare a ceea ce se întâmplă în corpul pacientului.

Cercetările și statisticile actuale indică o tendință mare a femeilor sub 35 de ani de a dezvolta aortită nespecifică. Mult mai rar, boala afectează pacienții pediatrici. Dar la bărbați, nu a fost încă identificat niciun caz de aortită. Dacă aveți simptome care ar putea indica oricare dintre bolile AD discutate, asigurați-vă că solicitați sfatul unui profesionist. Instrumentul optim pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului va fi ultrasunetele. Ecografia oferă răspunsuri la întrebări despre vasul afectat specific, natura modificărilor și nivelul abaterilor de la normă.

În plus față de ultrasunete, studiile sunt de obicei prescrise pentru a studia caracteristicile plăcilor vasculare. Procedura nu este cea mai plăcută și poate provoca durere, dar este foarte eficientă. Durează aproximativ 30 de minute, dar după examinare veți primi un diagnostic precis și, împreună cu medicul dumneavoastră, veți putea alege tactica optimă de tratament. Afectarea aortei abdominale provoacă patologii periculoase care nu pot fi ignorate. Orice manifestari de disconfort care nu au o explicatie logica precum otravirea sau indigestia sunt un motiv intemeiat pentru a consulta un medic si a fi supus unui examen. Cu cât schimbările pot fi detectate mai devreme, cu atât vor duce mai puține consecințe negative.

Fii sănătos! Abonează-te la site-ul nostru, spune-le prietenilor tăi despre asta, lasă comentarii și pune întrebări!

Un anevrism de aortă abdominală este o expansiune locală a lumenului aortei abdominale, care se dezvoltă ca urmare a unei modificări patologice a pereților acesteia sau a unei anomalii în dezvoltarea lor. Dintre toate leziunile anevrismale ale vaselor de sânge, anevrismul de aortă abdominală reprezintă 95%. Boala este diagnosticată la fiecare al douăzecilea bărbat de peste 60 de ani, femeile suferă mai rar.

Expansiunea lumenului aortei abdominale cu anevrism

În cele mai multe cazuri, un anevrism de aortă abdominală este asimptomatic, dar crește treptat în volum (cu aproximativ 10-12% pe an). În timp, pereții vasului se întind atât de mult încât sunt gata să spargă în orice moment. Ruptura anevrismului este însoțită de sângerare internă masivă și decesul pacientului.

Anevrismul de aortă abdominală ocupă locul 15 pe lista bolilor care duc la deces.

Formele bolii

Clasificarea anevrismelor de aortă abdominală utilizată cel mai des de către clinicieni se bazează pe caracteristicile locației anatomice a măririlor patologice:

anevrisme infrarenale, adică localizate sub ramurile arterelor renale (observate în 95% din cazuri);
anevrisme suprarenale, adică situate deasupra originii arterelor renale.

Pe baza structurii peretelui sacului, anevrismele de aortă abdominală sunt împărțite în false și adevărate.

În funcție de forma proeminenței:

exfoliere;
fusiform;
difuz;
saccular.

In functie de cauza, anevrismele de aorta abdominala pot fi congenitale (asociate cu anomalii in structura peretelui vascular) sau dobandite. Acestea din urmă, la rândul lor, sunt împărțite în două grupe:

Inflamator (infecțios, infecțios-alergic, sifilitic).
Neinflamator (traumatic, aterosclerotic).

În funcție de prezența complicațiilor:

necomplicat;
complicat (trombozat, rupt, disecant).

În funcție de diametrul zonei de expansiune, anevrismele de aortă abdominală sunt mici, medii, mari și gigantice.

În absența unei intervenții chirurgicale în timp util tratamentul anevrismului de aortă abdominală aproximativ 90% dintre pacienți mor în primul an de la momentul diagnosticului.

A. A. Pokrovsky a propus o clasificare a anevrismelor de aortă abdominală, bazată pe prevalența procesului patologic:

Anevrism infrarenal cu istmuri proximale și distale lungi.
Anevrism infrarenal, situat deasupra nivelului de bifurcație (bifurcație) aortei abdominale, având un istm proximal lung.
Anevrism infrarenal care se extinde în zona de bifurcare a aortei abdominale, precum și arterele iliace.
Anevrism total (infrarenal și suprarenal) al aortei abdominale.

Cauze și factori de risc

Rezultatele numeroaselor studii au arătat că principalul factor etiologic al anevrismului de aortă abdominală, precum și alte localizări ale acestui proces patologic (aorta toracică, arcul aortic), este ateroscleroza. În 80-90% din cazuri, dezvoltarea bolii este cauzată de aceasta. Mult mai rar, dezvoltarea anevrismelor de aortă abdominală dobândită este asociată cu procese inflamatorii (reumatism, micoplasmoză, salmoneloză, tuberculoză, sifilis, aortoarterita nespecifică).

Adesea, un anevrism de aortă abdominală se formează la pacienții cu defecte congenitale ale structurii peretelui vascular (displazie fibromusculară).

Cauzele anevrismului traumatic al aortei abdominale:

leziuni ale coloanei vertebrale și abdominale;
erori tehnice la efectuarea operațiilor reconstructive (proteză, tromboembolectomie, stentare sau dilatare aortică) sau angiografie.

Factorii care cresc riscul de a dezvolta un anevrism de aortă abdominală sunt:

fumatul – fumătorii reprezintă 75% din toți pacienții cu această patologie; cu cât istoricul de fumat și numărul de țigări fumate zilnic, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta un anevrism;
vârsta peste 60 de ani;
gen masculin;
prezența acestei boli la rudele apropiate (predispoziție ereditară).

Ruptura unui anevrism de aortă abdominală apare cel mai adesea la pacienții care suferă de boli bronhopulmonare cronice și/sau hipertensiune arterială. În plus, dimensiunea și forma anevrismului influențează riscul de rupere. Sacii anevrismali simetrici se rup mai rar decât cei asimetrici. Iar dilatațiile gigantice, care ajung la 9 cm în diametru sau mai mult, se rup în 75% din cazuri cu sângerare masivă și moarte rapidă a pacienților.

Simptomele unui anevrism de aortă abdominală

În cele mai multe cazuri, un anevrism de aortă abdominală apare fără semne clinice și este diagnosticat incidental în timpul radiografiei abdominale simple, ecografiei, laparoscopiei diagnostice sau palpării de rutină a abdomenului efectuate în legătură cu alte patologii abdominale.

În cele mai multe cazuri, un anevrism de aortă abdominală este asimptomatic, dar crește treptat în volum (cu aproximativ 10-12% pe an).

În alte cazuri, simptomele clinice ale unui anevrism de aortă abdominală pot fi:

senzație de plenitudine sau greutate în abdomen;
senzație de pulsație în abdomen.

Durerea se simte în jumătatea stângă a abdomenului. Intensitatea sa poate varia de la ușoară la insuportabilă, necesitând injecții cu analgezice. Adesea durerea iradiază în regiunea inghinală, sacră sau lombară, motiv pentru care se pune eronat diagnosticul de radiculită, pancreatită acută sau colică renală.

Când un anevrism de aortă abdominală în creștere începe să exercite presiune mecanică asupra stomacului și a duodenului, aceasta duce la dezvoltarea sindromului dispeptic, care se caracterizează prin:

greaţă;
vărsături;
aer eructat;
tendință la constipație cronică.

În unele cazuri, sacul anevrismului deplasează rinichiul și comprimă ureterul, ducând astfel la formarea unui sindrom urologic, care se manifestă clinic prin tulburări dizurice (urinat frecvente, dureroase, dificile) și hematurie (sânge în urină).

Dacă un anevrism de aortă abdominală comprimă vasele testiculare (arterele și venele), pacientul experimentează dureri în zona testiculară și, de asemenea, dezvoltă varicocel.

Comprimarea rădăcinilor coloanei vertebrale prin creșterea proeminenței aortei abdominale este însoțită de formarea unui complex de simptome ischioradiculare, care se caracterizează prin durere persistentă în regiunea lombară, precum și tulburări motorii și senzoriale la nivelul extremităților inferioare.

Un anevrism de aortă abdominală poate provoca întreruperea cronică a alimentării cu sânge la nivelul extremităților inferioare, ceea ce duce la tulburări trofice și claudicație intermitentă.

Atunci când un anevrism de aortă abdominală se rupe, pacientul suferă de sângerare masivă, care poate duce la moarte în câteva secunde. Simptomele clinice ale acestei afecțiuni sunt:

durere bruscă intensă (așa-numita durere de pumnal) în abdomen și/sau în partea inferioară a spatelui;
o scădere bruscă a tensiunii arteriale, până la dezvoltarea colapsului;
senzație de pulsație puternică în cavitatea abdominală.

Caracteristicile tabloului clinic al unui anevrism de aortă abdominală rupte sunt determinate de direcția sângerării (vezica urinară, duoden, vena cavă inferioară, cavitatea abdominală liberă, spațiul retroperitoneal). Sângerarea retroperitoneală se caracterizează prin durere persistentă. Dacă hematomul crește spre pelvis, atunci durerea iradiază către perineu, inghinal, organe genitale și coapsă. Localizarea ridicată a hematomului se manifestă adesea sub pretextul unui atac de cord.

Ruptura intraperitoneală a unui anevrism de aortă abdominală duce la dezvoltarea rapidă a hemoperitoneului masiv, se observă dureri severe și balonare. Simptomul Shchetkin-Blumberg este pozitiv în toate domeniile. Percuția determină prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.

Concomitent cu simptomele unui abdomen acut când un anevrism de aortă se rupe, apar simptomele șocului hemoragic și se intensifică rapid:

paloarea ascuțită a membranelor mucoase și a pielii;
slăbiciune severă;
transpirație rece și umedă;
letargie;
puls sub formă de fir (umplere frecventă, scăzută);
scăderea pronunțată a tensiunii arteriale;
scăderea diurezei (cantitatea de urină excretată).

Odată cu ruptura intraperitoneală a unui anevrism de aortă abdominală, moartea are loc foarte repede.

Dacă are loc o străpungere a sacului anevrismal în lumenul venei cave inferioare, aceasta este însoțită de formarea unei fistule arteriovenoase, ale cărei simptome sunt:

durere localizată în abdomen și în partea inferioară a spatelui;
formarea unei tumori pulsate în cavitatea abdominală, peste care se aud bine suflule sistol-diastolice;
umflarea extremităților inferioare;
creșterea dificultății de respirație;
slăbiciune generală semnificativă.

Insuficiența cardiacă crește treptat, ceea ce devine cauza morții.

Ruptura unui anevrism de aortă abdominală în duoden duce la sângerare gastrointestinală masivă bruscă. Tensiunea arterială a pacientului scade brusc, apar vărsături sângeroase, crește slăbiciunea și indiferența față de mediu. Sângerarea cu acest tip de ruptură este dificil de diagnosticat din cauza sângerării gastrointestinale din alte cauze, de exemplu, ulcerul peptic al stomacului și duodenului.

Diagnosticare

În 40% din cazuri, anevrismele de aortă abdominală reprezintă un diagnostic incidental în timpul unui examen clinic sau radiologic din alt motiv.

Prezența bolii poate fi presupusă pe baza datelor obținute din colectarea anamnezei (indicarea cazurilor familiale ale bolii), examenul general al pacientului, auscultarea și palparea abdomenului. La pacienții slabi, uneori este posibil să se palpeze o formațiune pulsatorie, nedureroasă, în cavitatea abdominală, care are o consistență dens elastică. În timpul auscultării în zona acestei formațiuni, se poate auzi un suflu sistolic.

Cea mai accesibilă și ieftină metodă de diagnosticare a unui anevrism de aortă abdominală este radiografia simplă a cavității abdominale. Imaginea cu raze X arată umbra anevrismului, iar în 60% din cazuri se observă calcificarea pereților acestuia.

Examenul cu ultrasunete și tomografia computerizată fac posibilă determinarea cu precizie a dimensiunii și locației expansiunii patologice. În plus, conform datelor de tomografie computerizată, medicul poate evalua poziția relativă a anevrismului aortei abdominale și a altor vase de sânge viscerale și poate identifica posibile anomalii ale patului vascular.

Angiografia este indicată pacienților cu hipertensiune arterială cu angină severă sau instabilă, stenoză semnificativă a arterei renale, pacienților cu suspiciune de ischemie mezenterică, precum și pacienților cu simptome de ocluzie (blocare) a arterelor distale.

Dacă este indicat, pot fi utilizate și alte metode instrumentale de diagnostic, de exemplu, laparoscopia, urografia intravenoasă.

Tratamentul anevrismului de aortă abdominală

Prezența unui anevrism de aortă abdominală la un pacient este o indicație pentru tratamentul chirurgical, mai ales dacă dimensiunea proeminenței crește cu mai mult de 0,4 cm pe an.

Operația principală pentru un anevrism de aortă abdominală este anevrismectomia (excizia sacului anevrismului) urmată de intervenția chirurgicală plastică a porțiunii îndepărtate a vasului de sânge cu o proteză din Dacron sau alt material sintetic. Intervenția chirurgicală se realizează prin abord laparotomie (o incizie în peretele abdominal). Dacă arterele iliace sunt implicate și în procesul patologic, atunci se efectuează înlocuirea aorto-iliaca bifurcație. Înainte, în timpul și în prima zi după operație, presiunea din cavitățile cardiace și mărimea debitului cardiac sunt monitorizate cu ajutorul unui cateter Swan-Gantz.

Dacă un anevrism de aortă abdominală se rupe, operația este efectuată din motive de salvare a vieții în regim de urgență.

Anevrismul de aortă abdominală ocupă locul 15 pe lista bolilor care duc la deces.

În prezent, chirurgii vasculari preferă metode minim invazive pentru tratarea anevrismului de aortă abdominală. Una dintre ele este protezarea endovasculară a zonei de expansiune patologică folosind o grefă de stent implantabilă (o structură metalică specială). Stent-ul este instalat astfel încât să acopere complet întreaga lungime a sacului anevrismului. Acest lucru duce la faptul că sângele încetează să mai exercite presiune pe pereții anevrismului, prevenind astfel riscul extinderii sale ulterioare, precum și al rupturii. Această operație de anevrism de aortă abdominală se caracterizează printr-un traumatism minim, un risc scăzut de complicații în perioada postoperatorie și o perioadă scurtă de reabilitare.

Consecințe și complicații posibile

Principalele complicații ale unui anevrism de aortă abdominală sunt:

ruptura sacului anevrismului;
tulburări trofice la nivelul extremităților inferioare;
claudicație intermitentă.

Prognoza

În absența unui tratament chirurgical în timp util al anevrismului de aortă abdominală, aproximativ 90% dintre pacienți mor în primul an de la momentul diagnosticului. Mortalitatea operatorie în timpul intervenției chirurgicale elective este de 6-10%. Intervențiile chirurgicale de urgență efectuate pe fondul unei rupturi a peretelui anevrismului duc la deces în 50-60% din cazuri.

Prevenirea

Pentru depistarea în timp util a anevrismului de aortă abdominală, pacienților care suferă de ateroscleroză sau care au un istoric al acestei patologii vasculare li se recomandă să se supună observației medicale sistematice cu examen instrumental periodic (radiografie a cavității abdominale, ecografie).

Renunțarea la fumat și tratamentul activ al bolilor inflamatorii infecțioase și sistemice au o importanță nu mică în prevenirea formării anevrismului.

Videoclip de pe YouTube pe tema articolului:

Din cauza lipsei unor definiții și criterii precise, general acceptate, materialele publicate pe anevrismele arteriale sunt adesea subiectul controverselor științifice și al interpretărilor eronate. Diferențele existente în terminologie fac dificilă discutarea și compararea rezultatelor tratamentului chirurgical al pacienților cu patologii similare.

Anevrism(din latină aneurino - în expansiune) - extinderea unui vas sau bombarea peretelui său spre exterior, rezultată din diferite leziuni care reduc rezistența și elasticitatea peretelui vascular.

În ciuda istoriei lungi de identificare și tratare a anevrismelor, încă nu există un consens cu privire la ceea ce este considerat un „anevrism de aortă abdominală”. Doar prima parte a definiției poate fi considerată general acceptată: AAA este o dilatare anormală locală sau difuză a vasului specificat. În ceea ce privește a doua parte a definiției - ce diametru al aortei ar trebui considerat cu siguranță un anevrism - dezacordurile dintre medici sunt semnificative.

Dacă mai devreme, în era palpării și diagnosticului angiografic al anevrismului de aortă abdominală, majoritatea autorilor au fost înclinați să creadă că acest termen ar trebui să însemne extinderea locală sau difuză a diametrului său mai mare de 3 cm sau orice creștere a diametrului aortei de două ori mai mare decât în mod normal. , dar acum această problemă a devenit practic importantă, în primul rând, datorită semnelor diagnostice mai precise ale modificărilor formei și diametrului aortei abdominale, detectate cu ajutorul scanării eco și, în al doilea rând, datorită alegerii tacticii chirurgicale în raport cu fiecare. pacient cu o anumită dimensiune a aortei abdominale.

Cu toate acestea, până astăzi întrebarea rămâne deschisă. Unii autori consideră că un anevrism este o creștere de o dată și jumătate a diametrului infrarenal în comparație cu diametrul interrenal sau o creștere de două ori a diametrului aortei în comparație cu aorta neafectată sau o expansiune a întreaga aortă de mai mult de două ori comparativ cu norma. Al doilea grup de autori ia ca bază criterii absolute și definește AAA ca un exces al dimensiunii transversale cu mai mult de 3,0-3,5 cm sau o creștere a diametrului cu mai mult de 4,0 cm sau dacă diametrul aortic crește cu mai mult de 0,5 cm. în comparaţie cu diametrul măsurat între orificiile arterelor mezenterice superioare şi renale stângi.

În 1991, Secția Anevrism Arterial a Comitetului Ad Hoc American, la cererea Societății Nord-Americane a Chirurgilor Cardiovasculari și a Societății Chirurgilor Vasculari, a efectuat un studiu pentru a dezvolta criterii și a defini anevrismele arteriale și pentru a conveni asupra standardelor care ar putea să fie utilizate ca criterii de bază atunci când se studiază cauzele, factorii de risc și alte caracteristici reflectate în publicarea materialelor despre anevrismele arteriale. Potrivit acestui studiu, următoarea definiție a anevrismelor arteriale poate fi considerată acceptată - expansiune persistentă, locală a lumenului arterei, depășind cu mai mult de 50% diametrul normal al vasului. Deși lucrările de mai sus au făcut posibilă clasificarea mai clară a anevrismelor arteriale și determinarea criteriilor optime pentru publicațiile pe această temă, rămân multe discrepanțe terminologice care nu ne permit să punctăm toate i-urile în această chestiune.

În studiile anterioare, diametrul normal al aortei folosind scanarea cu eco, dar fără a lua în considerare forma sa în formă de con, a fost considerat a fi de 15-32 mm. Prin urmare, însăși definiția unei creșteri a diametrului aortei abdominale la 3 cm ca „anevrism” este în mod clar imperfectă.

Studiile noastre de screening ale parametrilor normali ai aortei folosind scanarea ecografică au arătat că la persoanele cu tensiune arterială normală, diametrul normal al aortei sub diafragmă (adică în partea suprarenală) este de 16-28 mm (în 91,5% din cazuri). - 18-26 mm). Datorită formei conice a aortei, diametrul acesteia în zona de bifurcație este în mod natural mai îngust - 14-25 mm (în 84% din cazuri - 15-23 mm). Trebuie amintit că femeile au o aortă mai îngustă decât bărbații. Practic nu există o limită inferioară absolută pentru diametrul aortei abdominale care ar putea fi definită ca un anevrism.

Studiile moderne au arătat că diametrul aortei normale variază într-un interval destul de larg și depinde de mulți factori. Majoritatea cercetătorilor cred că diametrul aortic infrarenal normal (IAD) tinde să crească odată cu vârsta. Cu toate acestea, unii autori nu au găsit o corelație strânsă între vârstă și diametrul aortei infrarenale. În special, A. V. Wilmink și colab. doar 25% dintre bărbați și 15% dintre femeile din grupele de vârstă mai înaintate au prezentat o creștere a diametrului aortic infrarenal normal. Pe baza rezultatelor studiilor lor cu ultrasunete, ei au arătat că, dacă IDA normală este considerată a fi diametrul aortic corespunzător medianei (adică, cea mai frecventă valoare din curba de distribuție) pentru o anumită vârstă, atunci este o valoare constantă. . Cu toate acestea, lucrările lui V. Sonnesson et al. a infirmat această opinie și a arătat că creșterea diametrului aortic are loc lent chiar și după 25 de ani în 20-25% din nivelul inițial.

Observând diametrul inegal al aortei la bărbați și femei, mulți cercetători cred că diametrul infrarenal normal al aortei la bărbați este semnificativ mai mare decât la femei și atribuie acest lucru nu diferențelor de gen, ci caracteristicilor construcției bărbaților, care au înălțime și greutate corporală mai mare. Principala corelație a IDA normală a fost observată cu parametrii anatomici ai corpului uman, în special cu suprafața corpului.

Pe baza datelor prezentate, putem concluziona că diametrul infrarenal normal al aortei este o valoare destul de constantă și, în mod normal, tinde să crească de-a lungul vieții. Această tendință este asociată cu modificări degenerative legate de vârstă în peretele vasului și cu o creștere a tensiunii arteriale legată de vârstă.

O creștere a IDA normală peste un anumit nivel poate fi privită ca o afecțiune patologică care necesită măsuri terapeutice și preventive adecvate. Astfel, clarificarea ulterioară a conceptelor de „mărgere aortică”, „anevrism aortic abdominal”, „diametru normal aortic” și dezvoltarea unui algoritm adecvat pentru măsuri de diagnostic și terapeutice pentru diferite grade de mărire a aortei vor ajuta la evitarea erorilor tactice și de diagnostic ireparabile. și îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pentru această categorie de pacienți.

Datele literare și propriile noastre observații ne permit să considerăm următoarele ca fiind un anevrism de aortă abdominală:

orice extindere a diametrului aortei abdominale infrarenale cu 50% comparativ cu suprarenala;
orice dilatație fuziformă locală a aortei cu un diametru cu 0,5 cm mai mare decât diametrul aortei normale;
orice proeminență saculară a peretelui aortic (ca semn clar al unui proces patologic).

Ce cauzează un anevrism de aortă abdominală?

Boala este dobândită în principal: ateroscleroză (73% raportată de V.L. Lemenev, 1976), aortoarterita nespecifică, arterita specifică (sifilis, tuberculoză, reumatism, salmoneloză), anevrisme traumatice, anevrisme iatrogene după operații reconstructive, angiografie a balonului, balonare; Printre cauzele congenitale se numără displazia fibromusculară.

Principalul factor etiologic al AAA, conform literaturii interne și străine, în prezent, desigur, este ateroscleroza. Mai mult, dacă în perioada 1945-1954. în fosta URSS a reprezentat doar 40% din toate ABA, apoi deja în 1965-1972. - 73%, iar acum, după majoritatea autorilor, - 80-90%. Cu toate acestea, acest lucru nu exclude posibilitatea dezvoltării AAA de altă origine, mai rară (atât dobândită, cât și congenitală).

Inferioritatea congenitală a peretelui aortic, care servește ca o condiție prealabilă pentru dezvoltarea AAA, poate fi cauzată de sindromul Marfan, precum și de displazia fibromusculară a peretelui aortic.

În perioada de dezvoltare rapidă a angiologiei și angiochirurgiei, un număr semnificativ de anevrisme iatrogene au fost diagnosticate ca urmare a studiilor angiografice, angioplastiei după operații de reconstrucție (endarterectomie, protetică - anevrisme anastomotice). Cu toate acestea, aceste anevrisme sunt de obicei false.

Anevrismele asociate cu un proces inflamator - aortoarterita nespecifică, arterita specifică (sifilis, tuberculoză, reumatism, salmoneloză) sunt destul de rare. Trebuie spus că dacă, în ciuda creșterii incidenței sifilisului, AAA din această etiologie a devenit o patologie cazuistic rară, atunci „anevrismele micotice” tind să crească.

Valabilitatea termenului de „anevrisme micotice” este destul de controversată. Rolul micoplasmozei în dezvoltarea modificărilor inflamatorii și degenerative ale peretelui aortic poate fi considerat dovedit, dar în practică este foarte dificil să distingem un anevrism de etiologie micoplasmatică fie histologic, fie serologic de un anevrism de altă origine infecțioasă.

De aceea se propune combinarea într-un grup general atât a anevrismelor care sunt asociate cu modificări infecțioase și inflamatorii ale peretelui aortic, cât și a celor care au apărut ca urmare a trecerii procesului inflamator din țesutul para-aortic (atât mediastinul şi spaţiul retroperitoneal). Acest mecanism de deteriorare a peretelui aortic este mai probabil, deoarece natura limfotropă a bolilor infecțioase cum ar fi salmoneloza, yersenioza și bolile adenovirale crește posibilitatea de deteriorare a ganglionilor limfatici ai țesutului para-aortic.

Termenul „anevrisme inflamatorii ale aortei abdominale” a fost introdus pentru prima dată de D. Walker și colab. Anevrismele inflamatorii se disting printr-o triadă de simptome:

îngroșarea peretelui sacului anevrismal;
fibroză perianeurismală și retroperitoneală intensă;
aderenta si implicarea frecventa a organelor din jurul anevrismului.

Pacienții cu AAA inflamatorii sunt mai susceptibili de a fi simptomatici în comparație cu pacienții cu anevrisme neinflamatorii. Simptomele AAA inflamatorii sunt asociate cu tabloul clinic al inflamației și expansiunii aortei abdominale: scădere în greutate, durere în abdomen sau regiunea lombară, modificări ale tabloului sanguin. De asemenea, este necesar să se constate o creștere de trei ori a mortalității în timpul rezecțiilor planificate ale AAA inflamatorii comparativ cu cele neinflamatorii.

Pe baza unei analize a tabloului histologic, A. G. Roset și D. M. Dent au fost primii care și-au exprimat opinia că așa-numitele AAA inflamatorii și neinflamatorii diferă aparent puțin în mecanismele patogenetice, deoarece modificările inflamatorii ale peretelui aortic sunt prezente în mod variat. grade în toate formele anevrism. Mai mult, ei au sugerat că anevrismele inflamatorii sunt stadiul terminal al dezvoltării acelor procese inflamatorii care apar atât în AAA inflamatorii, cât și în cele neinflamatorii. Studiile ulterioare ale altor autori au arătat că infiltratele inflamatorii cronice se găsesc atât în AAA inflamatorii, cât și aterosclerotice. Pennell R. S. şi colab. a subliniat că singura diferență dintre AAA inflamator și neinflamator este „gradul de intensitate și amploarea procesului inflamator, care sugerează identitatea ambelor forme de boală, diferind doar în progresia inflamației”. O concluzie similară a fost făcută mai târziu de A. V. Sterpetti și colab.

Teoriile moderne ale patogenezei AAA sugerează că reacția inflamatorie are loc ca răspuns la fixarea unui antigen necunoscut în peretele aortic. Acest răspuns este caracterizat prin infiltrarea peretelui aortic de către macrofage, limfocite T și B și activarea activității proteolitice prin producerea de citokine. O creștere a activității proteinazei duce la dezintegrarea proteinelor matricei, care, la rândul său, duce la dezvoltarea AAA. Procesul inflamator apare numai la unii subiecți în prezența unor factori exogeni (de exemplu, fumatul) sau predispoziție genetică. Dezvoltarea rapidă a procesului inflamator în peretele aortic, care se termină cu formarea de anevrisme inflamatorii, apare adesea la pacienții mai tineri.

Căutarea unui agent care induce un răspuns imun în peretele aortic s-a concentrat pe studiul factorilor exogeni și endogeni. Astfel de factori endogeni sunt produșii de degradare ai elastinei și/sau celulelor roșii din sânge, lipoproteinele oxidate de joasă densitate. O serie de autori consideră glicoproteinele asociate fibrilelor ca fiind cea mai probabilă sursă a reacției autoimune în AAA inflamator. Cercetarea lui S. Tanaka et al. indică rolul virusurilor în dezvoltarea AAA inflamatorii. Ei au arătat că virusul herpes simplex sau citomegalovirusul este mult mai frecvent în peretele anevrismelor decât în peretele normal al aortei. Mai mult, acești virusuri sunt mai frecvente în anevrismele inflamatorii și mai puțin frecvente în anevrismele neinflamatorii. Am raportat deja despre rolul altor microbi patogeni intracelulari (de exemplu, Chlamidia pneumoniae) în dezvoltarea AAA. Studii imunomoleculare recente au avansat o altă ipoteză pentru dezvoltarea anevrismelor inflamatorii. Astfel, T. E. Rasmussen et al. a identificat un defect determinat genetic în sistemul HLA, în special în molecula HLA-DR, la pacienții cu anevrisme inflamatorii, care, în opinia lor, pot forma un răspuns autoimun inadecvat la diverși antigeni. Unul dintre posibilii antigeni atât de puternici, din punctul lor de vedere, sunt substanțele inhalate la fumat. Acesta este motivul pentru care numărul fumătorilor în rândul pacienților cu anevrisme inflamatorii este semnificativ mai mare decât în rândul pacienților cu AAA neinflamatorii.

Astfel, în ciuda multor ani de cercetare în anevrismele inflamatorii, etiologia și patogeneza dezvoltării lor nu sunt pe deplin înțelese. Ideile moderne se bazează pe factori externi (antigenici), endoteliali și genetici, care, acționând asupra peretelui aortic, determină formarea AAA. La unii indivizi, acești factori pot duce la dezvoltarea AAA inflamatorii.

Proporția anevrismelor non-aterosclerotice ale aortei abdominale, conform lui F. V. Balluzek, nu este mai mare de 10%. Cu toate acestea, acest indicator nu este în întregime demonstrativ, deoarece depinde de concentrația pacienților cu „anevrisme micotice” în anumite perioade de timp, care coincide cu modificări nefavorabile ale situației epidemiologice în clinicile individuale, în special în ceea ce privește salmoneloza.

Autorii care au experiență în diagnosticarea „anevrismelor micotice de aortă” definesc destul de clar criteriile pentru acest tip de anevrism și diferențele dintre acestea față de anevrismele aterosclerotice. Vârsta medie a acestor anevrisme este de 3,9-7 ani, predomină femeile, nu există semne de ateroscleroză sistemică sau de boală coronariană. Istoricul este destul de specific (febră anterioară, plângeri dispeptice, situație epidemiologică), precum și teste clinice de sânge, urină, modificări biochimice și imunologice în sânge. Ideea că anevrismele sunt una dintre cele mai frecvente manifestări ale aterosclerozei ca boală sistemică a fost recent pusă sub semnul întrebării de unele studii clinice și de laborator. S-a dovedit că unor pacienți cu anevrisme de aortă abdominală le lipsesc datele clinice și de laborator privind leziunile ocluzive ale altor teritorii arteriale. În plus, vârsta medie a acestor pacienți este cu 10 ani mai mare decât vârsta pacienților cu simptome de leziuni ocluzive ale diferitelor segmente ale aortei și arterelor principale și periferice.

O altă trăsătură destul de semnificativă a AAA este combinarea lor cu anevrismele din alte locații la același pacient, precum și tendința la arteriomegalie generalizată. În plus, ateroscleroza indusă experimental la animale duce adesea nu la ocluzie, ci la dilatarea arterelor și a aortei.

Mecanisme de formare a anevrismelor de aortă abdominală

În ciuda cercetărilor intense, în special în ultimul deceniu, mecanismele dezvoltării AAA rămân neclare. Timp de mulți ani, principala cauză a AAA a fost considerată modificări aterosclerotice degenerative ale peretelui aortic. Această opinie a fost acceptată necondiționat de majoritatea clinicienilor și s-a bazat pe mai multe fapte evidente:

conform studiilor histologice, în peretele AAA sunt detectate plăci tipice de ateroscleroză;
pacienții cu AAA au adesea leziuni ocluzive în alte teritorii arteriale, adică există un proces aterosclerotic sistemic;
modificările aterosclerotice ale peretelui aortic cresc odată cu vârsta, iar odată cu vârsta crește frecvența AAA, ceea ce indică relația dintre aceste stări patologice;
Factorii de risc pentru AAA și ateroscleroză (fumat, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie) coincid în mare măsură.

În același timp, o serie de diferențe semnificative între ateroscleroză și AAA pun la îndoială identitatea lor patogenetică simplă. În primul rând, în ciuda suprapunerii factorilor de risc pentru dezvoltarea bolii, există diferențe epidemiologice importante între AAA și ateroscleroză. În al doilea rând, ateroscleroza este localizată în primul rând în stratul intimal al aortei, iar în AAA procesul se caracterizează prin modificări inflamatorii în stratul mijlociu și adventițial al vasului cu degenerare extinsă a mediei și o scădere a numărului de proteine elastice și netede. celule musculare. În al treilea rând, pentru formarea unui anevrism aortic, se pare că este necesar să se implice în procesul sau, cel puțin, slăbirea (inflamație, distrofie, scleroză) a cochiliei mijlocii, deoarece în el se află cadrul elastocol-lagen. , care determină elasticitatea și rezistența peretelui aortei. Toate aceste fapte au condus la înțelegerea că mecanismele patogenetice ale dezvoltării AAA sunt incomparabil mai complexe decât cursul natural simplu al procesului aterosclerotic și la faptul că mecanismele dezvoltării AAA au început să fie studiate în profunzime.

S-a descoperit că structura proteinelor peretelui aortic joacă un rol major în formarea anevrismelor. Conținutul de elastină din peretele anevrismului aortic este, de regulă, redus, activitatea elastazei este crescută și este de obicei combinată cu o creștere a nivelului precursorului de elastina. Activitatea colagenazei poate fi, de asemenea, crescută.

Predispoziția genetică este confirmată de faptele de formare a familiei AAA. Recent, a fost descoperită o mutație specifică în procolagenul de tip III, care este considerată cauza dezvoltării AAA, în special la indivizii mai tineri.

Astfel, teoria mecanicistă a formării și progresiei anevrismelor de aortă a primit, parcă, o nouă lumină cu privire la istoria naturală a dezvoltării acestei boli.

În prezent, se dezvoltă trei direcții principale în studiul etiologiei formării și dezvoltării anevrismelor de aortă abdominală:

teoria genetică;
teoria enzimelor proteolitice;
teoria rolului metalelor rare.

Pentru a înțelege principalele mecanisme patogenetice ale bolii, este necesar să ne oprim pe scurt asupra datelor moderne privind structura peretelui aortei abdominale. În peretele aortei, se obișnuiește să se distingă trei membrane: internă, mijlocie și exterioară. Membrana interioară (intima) este reprezentată de un strat de endoteliu acoperit cu glicocalix situat pe membrana bazală, și un strat subendotelial, în care o serie de autori disting straturi de țesut conjunctiv, elastic, hiperplazic și muscular-elastic. Extern, intima este limitată de o membrană elastică internă. Tunica medie alcătuiește cea mai mare parte a peretelui aortic. Include 40-50 de membrane elastice fenestrate situate concentric, interconectate prin fibre elastice și formând un singur cadru elastic împreună cu alte membrane. Între membrane se află celule musculare netede, care au o direcție oblică față de acestea și un număr mic de fibroblaste. Schlatmann T. J. identifică o unitate structurală a tunicii medii a aortei - o joncțiune lamelară, care constă din două membrane elastice paralele cu celule musculare netede, fibre de colagen și substanța fundamentală dintre ele. Fibrele elastice subțiri sunt situate transversal și conectează cele două plăci elastice principale. Acest tip de structură poate fi urmărit pe toată lungimea aortei, dar în același timp există anumite diferențe cantitative și calitative în structura diferitelor părți ale aortei. Componenta principală a mediei aortei abdominale sunt celulele musculare netede, iar aorta toracică conține structuri de susținere precum colagenul și elastina. A doua diferență este raportul dintre conținutul de colagen și elastină. Aorta toracică are mai multă elastină, iar aorta abdominală are mai mult colagen. Unele studii au remarcat, de asemenea, eterogenitatea structurii cochiliei mijlocii. Stratul subintimal, care ocupă aproximativ 1/4-1/5 din medii, nu este similar ca structură cu restul tunicii medii. O trăsătură distinctivă a acestui strat este aranjarea mai liberă a celulelor și fibrelor musculare netede, precum și lipsa orientării lor corecte. În treimea inferioară a aortei toracice și abdominale, stratul subintimal este mai pronunțat. De-a lungul marginii exterioare a cochiliei mijlocii se află membrana elastică exterioară. Învelișul extern al aortei este construit din țesut conjunctiv fibros lax, cu un număr mare de fibre elastice groase și de colagen, având o direcție preponderent longitudinală.

Elastină aortică este încorporată în matricea extracelulară în primul rând în stadiile incipiente ale dezvoltării embrionare. Fibrele elastice constau din monomeri de tropoelastină reticulați și proteine microfibrilare, cum ar fi fibrilina-1, care sunt organizate într-o membrană elastică subțire care caracterizează arhitectura mediilor aortice. Elastină este una dintre cele mai stabile componente structurale ale matricei extracelulare, iar timpul său biologic de înjumătățire atinge zeci de ani, făcând fermitatea și elasticitatea principala proprietate a peretelui aortic normal. Spre deosebire de aceasta, distrugerea mediilor de elastină a aortei este cea mai frecventă modificare morfologică în AAA.

Sterpetti A. V. et al. a propus să facă distincția între două tipuri de AAA: în combinație cu leziuni ocluzive ale altor segmente ale patului arterial și fără astfel de leziuni. Conform observațiilor lor, dintre 526 de pacienți operați de AAA, 25% nu sufereau de ateroscleroză. Mai mult, ei au remarcat că în grupul de AAA non-aterosclerotice a existat un număr semnificativ mai mare de rupturi în comparație cu grupul de AAA aterosclerotice.

AAA „de familie” au fost, de asemenea, observate mai des în grupul de AAA non-aterosclerotice.

Următoarea diferență între aceste două grupuri a fost o anumită slăbiciune generalizată a peretelui aortic la pacienții cu AAA non-aterosclerotic, ceea ce explică riscul mai mare de rupturi, sângerare și dezvoltarea frecventă a anevrismelor anastomotice false după operațiile de reconstrucție.

Anumite variații genetice au fost găsite în cromozom la 16 pacienți cu AAA, ceea ce este legat de o creștere a activității alfa-2-haptaglobulinei, ducând la o creștere a hidrolizei filamentelor de elastină de către elastază.

O altă linie de cercetare indică modificări structurale în pereții aorticii datorită proteolizei. Astfel, R. W. Bussuti et al. a demonstrat activitatea ridicată a colagenazelor în peretele aortic la pacienții cu AAA, iar la pacienții cu ruptură aceasta a fost semnificativ mai mare.

Cannon D. J. şi colab. a efectuat studii de control la pacienți fumători cu anevrism de arc aortic (ADA) și sindrom Leriche pentru a determina efectul fumatului asupra procesului de proteoliză. O creștere a enzimelor proteolitice a fost detectată în plasma fumătorilor cu AAA și absența acestor modificări la fumătorii cu sindrom Leriche. Acest. sugerează un dezechilibru protează-antiprotează datorat fumatului în mod specific la pacienții cu AAA și astfel consideră acest factor ca unul dintre componentele care influențează formarea AAA.

Teoria metalelor rare se bazează pe studii experimentale care arată că anevrismele la șoareci sunt cauzate de un defect al cromozomului X, care duce la metabolismul anormal al cuprului. La pacienții cu ADA, M. D. Tilson, G. Davis au evidențiat un defect de cupru în ficat și piele în timpul biopsiei. Deficitul de lizil oxidaza de cupru poate provoca o deficiență de colagen și elastină în peretele aortic, slăbind matricea acesteia și formarea de anevrisme.

AAA se caracterizează structural prin degradarea matricei extracelulare a învelișului medial al peretelui aortic cu o creștere a conținutului de colagen și o scădere a elastinei. Aceste modificări sunt însoțite de o creștere a activității metaloproteinazelor. Dezechilibrul biochimic în sinteza proteinelor fibrilare ale matricei extracelulare, conform cercetătorilor, duce la dezintegrarea structurii peretelui aortic. Există studii care demonstrează că odată cu creșterea diametrului AAA, conținutul de elastină din peretele aortic scade, iar conținutul de colagen crește. Activitatea sintetică a celulelor musculare netede mediale, care sunt responsabile de formarea matricei extracelulare, scade și ea, ceea ce duce probabil și la o scădere a proprietăților mecanice ale aortei. Densitatea celulelor musculare netede din medii este redusă semnificativ. S-a demonstrat că o scădere a numărului de celule musculare netede este însoțită de o creștere a activității așa-numitului factor p53, care este un mediator al inhibării ciclului de dezvoltare celulară și programează celula pentru moarte. O altă trăsătură caracteristică a AAA este o modificare a compoziției celulare în straturile exterioare ale peretelui aortic, însoțită de infiltrarea masivă a mediilor și adventiția de către macrofage și limfocite. Macrofagele din peretele anevrismului eliberează diverse citokine și produse inflamatorii, cum ar fi factorul de necroză tumorală alfa și interleukina-8. Citokinele produse de macrofage stimulează la rândul lor activitatea metaloproteinazelor și, cel mai important, macrofagele înșiși stimulează activitatea metaloproteinazei-9 și metaloproteinazei-3. Astfel, macrofagele sunt cel mai probabil principala sursă de creștere a activității proteazei în peretele anevrismului abdominal. Potrivit unor cercetători, proteazele matriceale sunt cele care declanșează mecanismele de inflamație cronică a peretelui aortic care pot duce la formarea AAA. Dovezile privind rolul proteazelor în dezvoltarea AAA au condus la propuneri de utilizare a inhibitorilor de protează în prevenirea și prevenirea creșterii ulterioare a anevrismelor.

După cum sa indicat deja, spre deosebire de plăcile aterosclerotice, care sunt localizate în principal în stratul intimal, AAA se caracterizează prin formarea de infiltrate inflamatorii, în principal în medii și adventice. O altă caracteristică a AAA este prezența în infiltratele adventițiale a unui număr mare de limfocite B și T, în timp ce ateroscleroza ocluzivă se caracterizează prin detectarea numai a celulelor T. Studii recente raportează identificarea permanentă a așa-numitelor celule dendritice vasculare, similare cu celulele Langerhans, în peretele AAA. Aceasta indică prezența reacțiilor imune complexe în țesuturile peretelui anevrismului. În celulele de cultură de țesut izolate de pereții anevrismelor, nivelul de secreție a prostaglandinei E2 a fost de 50 de ori mai mare decât cel din culturile de țesut din pereții aortei normale, ceea ce duce la ipoteza că prostaglandina E2 este un mediator inflamator central în peretele anevrismului. . Această ipoteză a dat naștere unor lucrări experimentale în care medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu indometacina) sunt încercate să întrerupă cercul vicios al inflamației din peretele aortic și astfel să prevină creșterea anevrismelor. Există indicații în literatura de specialitate a unui alt mecanism biochimic care nu crește activitatea proteazelor, ci, dimpotrivă, reduce activitatea inhibitorilor acestora. În special, un număr de pacienți cu AAA au prezentat o scădere a nivelului de alfa-1-antitripsină, principalul inhibitor al elastazei. Pe baza acestui fapt, s-a sugerat că un dezechilibru între elastază și alfa-1 antitripsină poate juca, de asemenea, un rol în dezvoltarea AAA.

Cohen J. R. și colab. a descoperit o predispoziție genetică a pacienților cu AAA la fenotipul MZ al alfa-1-antitripsinei. Acest fapt aduce teoria enzimatică a formării AAA mai aproape de cea genetică.

Cazurile familiale de formare a AAA sunt bine dovedite. În special, Darling și colab. au comparat două loturi în acest sens: 542 de pacienți cu AAA și 500 fără AAA. În lotul 1, AAA a fost găsit la rudele apropiate a 15,1% dintre pacienți, în grupul 2 martor doar la 1,8%. La surori, riscul relativ de a dezvolta AAA a fost semnificativ mai mare decât la frați (22,9 și, respectiv, 9,9).

Rădăcinile ereditare ale bolii au fost confirmate de studii genetice cuprinzătoare ale AAA folosind metode de biologie moleculară. În special, Webster M.W. et al. a constatat că 25% dintre pacienții la care a fost detectat un AAA în timpul examinării cu ultrasunete de screening erau copii ai acelorași părinți. O frecvență similară a AAA (29%) a fost găsită printre frați de N. Bengtsson și colab. În cele din urmă, conform F. A. Lederle și colab., care au studiat prevalența AAA în rândul a 73.451 de veterani americani cu vârsta cuprinsă între 50-79 de ani, a fost identificat un istoric familial de anevrisme la 5,1% dintre pacienți. Studiul mecanismelor de moștenire a arătat că aceasta apare într-o formă autosomal dominantă și poate fi asociată cu o singură genă. Kuivaniemi N. și colab. Acestea și propriile noastre date ne-au permis să concluzionam că antecedentele familiale de AAA se pot datora unui defect genetic. Studiile biologice moleculare au confirmat parțial această opinie și au relevat faptul că unii pacienți cu AAA au defecte în sinteza unor proteine fibrilare importante - colagen sau elastina, care alcătuiesc structura cadru a peretelui aortic. Aceasta, la rândul său, poate fi cauza AAA moștenită genetic. Probabil că aceste defecte ale genelor pot fi detectate în locusul codului genetic COL3A1, responsabil de sinteza colagenului de tip 3, sau în locusul COL5A2, responsabil pentru sinteza colagenului de tip 5 (o proteină care determină diametrul fibrilelor proteice și afectează extensibilitatea elastică a matricei extracelulare). Cu toate acestea, factorii genetici în dezvoltarea AAA nu au fost încă confirmați definitiv și necesită studii suplimentare.

Cauzele care stau la baza inflamației sunt necunoscute. Cu toate acestea, recent, multe microorganisme, inclusiv agenți patogeni oportuniști, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa, au fost denumite ca agenți posibili. Un rol special este atribuit Chlamydia pneumoniae, unul dintre agenții patogeni intracelulari care este asociat cu dezvoltarea bolilor vasculare, inclusiv boala coronariană și patologia cerebrovasculară. Studiile lui J. Juvonen și colab., E. Petersen și colab. a detectat Chlamydia pneumoniae ADN în peretele anevrismului în mai mult de jumătate din cazurile de AAA. În același timp, legăturile cauzale directe cu dezvoltarea AAA nu au fost, cu siguranță, identificate.

Rezumând toate datele, ideile moderne despre patogeneza dezvoltării AAA pot fi reduse la următoarele mecanisme:

Modificări aterosclerotice ale peretelui aortic.
Modificări ale matricei peretelui aortic.
Activarea proteolizei în peretele aortei abdominale.
Modificări inflamatorii ale peretelui aortic.
Defecte genetice în sinteza proteinelor fibrilare în aorta abdominală.

Deoarece cauzele acestor tulburări sunt încă necunoscute fără echivoc, nu există medicamente de încredere sau agenți terapeutici care să prevină modificările degenerative ale peretelui aortic și creșterea ulterioară a anevrismului care duce la ruptură. În consecință, singurul tratament eficient pentru AAA astăzi rămâne rezecția anevrismului cu înlocuirea acestuia cu o proteză. Poate că progresele suplimentare în studiul patogenezei AAA vor duce la apariția agenților terapeutici eficienți pentru prevenirea apariției și progresiei anevrismelor acestei locații.

Materialul clinic de la Institutul de Chirurgie Cardiovasculară a fost analizat încă de la stabilizarea cercetărilor și experienței chirurgicale la secția de tratament chirurgical al AAA. În această perioadă s-a efectuat tratament chirurgical la 324 de pacienți. Dintre aceștia, au fost 147 bărbați cu formă dureroasă, 25 femei și, respectiv, 140, respectiv 12 cu formă nedureroasă, au fost 8 pacienți sub 30 de ani cu formă dureroasă; 31-40 ani - 12; 41-50 ani - 13; 51-60 ani - 61; 61-70 ani - 42; 80 de ani - 7; cu forma nedureroasă - 11, 12, 28, 64, 47 și, respectiv, 19 pacienți.

Astfel, datele noastre privind raportul dintre bărbați și femei cu AAA (7,7: 1) corespund literaturii. Nu sunt contradictorii în ceea ce privește vârsta pacienților operați: dintre 324 de pacienți, cel mai mare grup (66%) este format din pacienți cu vârsta cuprinsă între 51-70 de ani. Nu există diferențe semnificative în evoluția clinică a acestor grupuri, precum și în distribuția pacienților în funcție de etiologia bolii. Am identificat natura aterosclerotică a bolii la 301 pacienți (92,8%), forme etiologice rare de AAA - la 7,2% (aortoarterita nespecifică - la 16, displazie fibromusculară - la 4 și medionecroză - la 3).

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul unui anevrism de aortă abdominală

Patogenia anevrismelor de aortă abdominală

Mecanismul de dezvoltare a anevrismelor de aortă abdominală nu este încă pe deplin clar. Majoritatea autorilor sugerează afectarea primară a peretelui aortic printr-un proces aterosclerotic sau inflamator. Tendința către localizarea infrarenală se explică prin următoarele motive:

o scădere bruscă a fluxului sanguin în aorta abdominală distală de arterele renale, deoarece cea mai mare parte a debitului cardiac este direcționată în repaus către organele tractului gastrointestinal (23% din volumul minim - MO) și către rinichi (22% de MO);
perturbarea fluxului sanguin de-a lungul vaselor vasorum, provocând modificări degenerative și necrotice ale peretelui aortic cu înlocuirea acestuia cu țesut cicatricial;
traumatizarea constantă a bifurcației aortei prin formațiuni dure din apropiere (promontoriu);
locația apropiată a bifurcației este practic primul obstacol imediat în calea fluxului sanguin. Aici apare prima dată unda reflectată. Acest șoc hemodinamic la bifurcația aortei, precum și rezistența periferică crescută în arterele extremităților inferioare, duce la creșterea presiunii laterale în aorta terminală. Din punct de vedere clinic, sunt binecunoscute faptele deplasării distale a bifurcației aortei abdominale, având ca rezultat deviația arterelor iliace și dezvoltarea anevrismelor „de tip broască”.

Toți acești factori duc la degenerarea și fragmentarea cadrului elastic al peretelui aortic și la atrofia tunicii sale medii. Rolul principal al cadrului începe să fie jucat de adventice, care nu poate împiedica în mod adecvat extinderea treptată a lumenului aortic. S-a remarcat, de asemenea, că peretele anevrismului conține mai puțin colagen și elastină decât peretele aortic normal. Se dezvăluie o fragmentare semnificativă a elastinei. Summer D.S. a arătat că peretele anterior al anevrismului are în general mai multe fibre de colagen și elastice, ceea ce îl face mai durabil. Pereții posterior și lateral conțin mai puține structuri elastice, prin urmare sunt mai puțin puternici, iar rupturile anevrismului apar mai ales în spațiul retroperitoneal. Tensiunea peretelui depinde, conform legii lui Laplace, de raza vasului, motiv pentru care posibilitatea de ruptură într-un anevrism mai mare este în mod natural mai mare.

Anatomie patologică

Forma anevrismului - saculară sau fuziformă difuză - depinde de gradul și amploarea modificărilor peretelui aortic. Anevrismele saculare apar atunci când există o modificare localizată a unuia dintre pereții aortei. În acest caz, se formează o cavitate suplimentară - un sac, ai cărui pereți sunt formați din pereții modificați ai aortei. Anevrismul fuziform este o mărire difuză a întregului perimetru al aortei abdominale asociată cu o leziune circulară mai extinsă a unui segment al aortei. Anevrismele saculare sunt mai tipice pentru procesul sifilitic, cele difuze - pentru ateroscleroză și aortita nespecifică.

Macroscopic, un anevrism aterosclerotic este un segment extins al aortei de diferite dimensiuni; suprafața interioară a anevrismului conține plăci ateromatoase, adesea ulcerate și calcificate. În interiorul cavității anevrismului, lângă perete se află mase compactate de fibrină, mase trombotice și ateromatoase dense, uneori topite. Ele constituie o „cupă trombotică”, care este de obicei ușor separată de peretele interior al aortei, deoarece în loc de organizarea așteptată a trombilor și întărirea peretelui sacului anevrismului, topirea necrotică atât a maselor trombotice, cât și a peretelui anevrismului. se produce în sine.

Microscopic, intima se caracterizează printr-un strat îngroșat datorită maselor ateromatoase și plăcilor aterosclerotice. Stratul mijlociu este subțire, se notează fibroză, hialinoză și acumulări focale de infiltrate histiocitare. Acestea din urmă sunt mai des exprimate de-a lungul vaselor vasorum. Ambele membrane elastice sunt puternic modificate și fragmentate. Modificările în stratul mijlociu pot fi atât de pronunțate în locuri încât dispariția completă a mediilor este dezvăluită la microscop. Adventiția este și ea subțiată. Uneori, dezvoltarea și creșterea sacului anevrismal este însoțită de aderența intimă la organele învecinate. În aceste locuri apare inflamația aseptică.

Fiziopatologia circulației sanguine

Procesul de circulație a sângelui într-un anevrism de aortă abdominală se caracterizează printr-o încetinire bruscă a vitezei liniare a fluxului sanguin în sac și turbulența acestuia. Acest lucru este clar vizibil pe cinematograma cu raze X și este confirmat și de datele de fluxmetrie, a căror curbă se apropie de curba caracteristică ocluziei complete. Aria undei pozitive devine egală cu aria celei negative. Doar 45% din volumul sanguin din anevrism intră în arterele distale ale extremităților inferioare. Cu anevrismele mici, timpul mediu de circulație crește la 14-18 s, iar cu dimensiuni mari - chiar și până la 54 s. Cu AAA depășește de 2 ori valorile normale.

Mecanismul de încetinire a fluxului sanguin în sacul anevrismului poate fi prezentat astfel: fluxul de sânge, care trece prin cavitatea anevrismală, se repezi în mare parte de-a lungul pereților, iar fluxul central își încetinește progresul din cauza întoarcerii sângelui cauzat de turbulență. a fluxului, prezența maselor trombotice și a bifurcației aortice.

După formarea unei expansiuni anevrismale care este de 2 ori diametrul aortei abdominale, hemodinamica din interiorul sacului începe să se supună legii lui Laplace, conform căreia stresul crește direct proporțional cu raza vasului la presiune constantă.

Tensiunea peretelui crește disproporționat cu creșterea presiunii, deoarece creșterea presiunii în sine duce la o creștere a razei și la o scădere a grosimii peretelui. Prin urmare, cu o creștere liniară a presiunii în interiorul tubului extensibil, se accelerează dezvoltarea tensiunii finale. Dacă vasele nu sunt supuse modificărilor, atunci la presiune mare nu există nicio ruptură din cauza prezenței elementelor rigide și a altor elemente în perete care îl protejează de întinderea ulterioară.

Pe măsură ce raza vasului crește, crește și presiunea laterală pe peretele sacului anevrismal. Cu un anevrism de aortă abdominală, curba fluxului sanguin, conform fluxmetriei, se apropie de curba caracteristică trombozei acute.

Prognosticul istoriei naturale a anevrismelor de aortă abdominală

Istoria naturală a AAA nu este pe deplin înțeleasă. Viziunea tradițională a istoriei naturale a anevrismelor este opinia că o creștere progresivă a diametrului AAA este inevitabilă, cu un rezultat natural al rupturii. Cu toate acestea, unii pacienți cu forme minore de AAA pot experimenta stabilizarea bolii. Szilagyi D. E. et al. cred că prezența unui AAA de orice diametru este un factor de risc pentru ruptura anevrismului și acest risc crește odată cu creșterea dimensiunii AAA. Conform studiilor clinice, rata de ruptură pentru AAA mari (>5 cm) depășește 25% pe an, în timp ce pentru formele mici este mai mică de 8% după o perioadă de urmărire de 3-5 ani. Aceasta este baza indicațiilor pentru tratamentul chirurgical: dacă diametrul aortei crește cu mai mult de 5,0 cm, indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt considerate absolute. Trebuie remarcat faptul că diametrul AAA se corelează doar relativ cu riscul de ruptură a anevrismului. Acest lucru este confirmat de studiul lui R. S. Darling și colab., care au studiat 473 de autopsii ale pacienților cu AAA și au constatat că ruptura anevrismului a apărut în aproape 10% din cazuri când diametrul aortic nu a depășit 4,0 cm (Tabelul 9). Studiile altor autori au arătat că riscul de a dezvolta ruptură AAA este extrem de scăzut dacă anevrismul nu depășește 5,0 cm.

Un alt predictor al rupturii AAA este dinamica creșterii anevrismului: cu cât diametrul crește mai repede, cu atât este mai mare probabilitatea de ruptură. Studiile asupra populației au descoperit că creșterea AAA relativ mici este de 2-4 mm pe an. Alte studii relevă o dinamică de creștere de 4-8 mm pe an. Tabelul 10 demonstrează observarea creșterii AAA la 103 pacienți cu AAA mici.

Este important de menționat că, deși 15-20% dintre anevrisme practic nu au crescut în diametru, mai mult de 80% din cazuri au prezentat o creștere progresivă, iar în 15-20% din cazuri AAA a crescut cu mai mult de 0,5 cm pe an. Factorul de prognostic al rupturii este considerat a fi creșterea anevrismului de peste 5 mm pe parcursul a 6 luni.

Dinamica creșterii AAA este în dependență exponențială directă de diametrul anevrismului: cu cât diametrul anevrismului este mai mare, cu atât mai rapid crește AAA. Pentru a explica relația dintre diametrul aortic și dinamica creșterii anevrismului, cu unele ipoteze, se poate aplica legea Laplace de mai sus.

Pe lângă diametrul AAA, au fost studiați și alți factori de risc pentru ruptura AAA. Cronennwett J. L. şi colab. a observat 76 de pacienți cu un diametru AAA de 4,0-6,0 cm și a determinat că riscul de ruptură fatală a AAA a fost de 5% pe an. Predictorii independenți ai rupturii AAA în acest studiu au fost tensiunea arterială diastolică, diametrul anevrismului și prezența bolii pulmonare concomitente. Strachan D.P. a arătat că o creștere a tensiunii arteriale diastolice cu 10 mm Hg. Artă. duce la un risc crescut de rupere cu 50%. El a raportat, de asemenea, o creștere de 15 ori a riscului de ruptură de AAA la fumători în comparație cu nefumătorii, ceea ce a fost în concordanță cu alte studii. Caracteristicile morfologice ale structurii AAA s-au dovedit a fi, de asemenea, predictori importanți ai rupturii. Astfel, AAA-urile extinse în formă de fus au un prognostic mai rău decât AAA saculari. Prezența anevrismelor fiice cu subțierea peretelui și tromboză sau ateromatoză amenință ruptura AAA.

Riscul de ruptură este aparent mai mare atunci când nu sunt identificate alte leziuni periferice ocluzive asociate. Există raportări în literatura de specialitate de rupturi postoperatorii de AAA la pacienții operați de alte patologii.

Simptomele anevrismului aortic abdominal

Caracteristicile cursului clinic

Potrivit lui E. F. Bernstein, 24% din anevrismele de aortă abdominală sunt asimptomatice și sunt depistate întâmplător în timpul examinărilor de rutină, la palparea abdomenului pentru orice boală a intestinelor, stomacului, rinichilor, în timpul radiografiei organelor abdominale (sub rezerva calcificării pereților). a anevrismului), laparotomie produsă din alt motiv. Adesea, anevrismele sunt descoperite la autopsie și nu sunt cauza morții.

În ultimii ani, datorită răspândirii angiografiei cu contrast cu raze X efectuate pentru boli ale vaselor extremităților inferioare, rinichilor și organelor digestive, destul de des forma asimptomatică a anevrismului de aortă abdominală se dovedește a fi o descoperire accidentală pe angiografie. . Această formă a devenit mai comună odată cu introducerea scanării beta, a tomografiei computerizate și a rezonanței magnetice nucleare în practica clinică. Majoritatea pacienților (61%) se plâng de durere și de prezența unei formațiuni pulsative în abdomen, 15% - doar de prezența formațiunii specificate (ca o „a doua inimă” în abdomen). Mai des, această senzație este înregistrată atunci când vă culcați pe burtă. În consecință, cea mai tipică plângere nu este despre durere, ci despre prezența unei formațiuni pulsatorii în abdomen. Este extrem de rar ca ruptura AAA cu colaps și moarte rapidă să fie primele simptome ale unui anevrism de aortă abdominală.

Manifestari clinice, Astfel, ar trebui împărțit în tipic și indirect.

Cele tipice includ: prezența unei formațiuni pulsative în abdomen și durere surdă, dureroasă, de obicei în mezogastru sau în stânga buricului. Durerea iradiază uneori către spate, partea inferioară a spatelui și sacru. Natura lor este destul de diversă: de la intens, dureros, acut, care necesită utilizarea de medicamente și analgezice, până la constant, dureros, plictisitor, de intensitate scăzută. Aceste dureri pot fi considerate colici renale, pancreatită acută, radiculită acută.

Clasificarea anevrismelor de aortă abdominală prezentată mai jos în funcție de evoluția și tabloul clinic al bolii este oarecum diferită de cele acceptate în literatură, totuși, o considerăm convenabilă pentru practica clinică și determinarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală împreună cu datele de examinare obiective.

Clasificarea AAA în funcție de evoluția și tabloul clinic al bolii Curs asimptomatic:

nu există reclamații;
Un anevrism este o constatare accidentală în timpul diagnosticului neinvaziv (scanare eco, tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică).

Curs fara durere:

senzație subiectivă de pulsație în abdomen;
determinarea obiectivă la palpare de către un medic a unei formațiuni pulsatile, nedureroase în abdomen.

Stadiul dureros al bolii:

durere care apare la palparea unei formațiuni pulsatorii în abdomen;
durere tipică în abdomen și regiunea lombară;
simptome clinice atipice (complex de simptome abdominale, urologice, ischioradiculare).

Stadiul complicațiilor:

ruptura amenintatoare;
spargere, străpungere;
delaminare;
embolizarea arterei non-coronare.

Deoarece analizăm materiale privind formele necomplicate de AAA (324 operații), cursul clinic al acestor anevrisme observate la pacienții noștri poate fi distribuit după cum urmează:

asimptomatică - la 78 (24%) pacienţi;
nedureroase la 74 (23%) pacienţi, dintre care 52 au avut o senzaţie subiectivă de pulsaţie, 22 au avut o formaţiune pulsatorie în abdomen determinată obiectiv de medic;
durere - la 172 (53%) pacienţi.

Astfel, datele noastre diferă oarecum de cele ale lui E. F. Bernstein, dar acest lucru nu poate fi explicat decât printr-o perioadă diferită de cercetare, când a crescut capacitatea de a identifica formele nedureroase de AAA. În același timp, aceeași tendință este clar vizibilă - imaginea clinică tipică a bolii (prezența unei formațiuni pulsative în abdomen, durere în abdomen sau spate) este observată doar la jumătate dintre pacienți.

Semnele clinice indirecte includ următoarele complexe de simptome:

abdominale(anorexie, eructații, vărsături, constipație), care se pot datora implicării ramurilor viscerale în procesul stenotic, precum și compresiei mecanice a duodenului și stomacului;
urologice(durere surdă în regiunea lombară, o senzație de greutate în ea, tulburări disurice, hematurie, atacuri asemănătoare colicii renale), asociate cu deplasarea rinichilor, pelvisului, ureterului, pielectaziei, trecerea urinară afectată;
ischioradicular(dureri de spate cu iradiere caracteristică, tulburări senzoriale și motorii la extremitățile inferioare), rezultate din compresia coloanei vertebrale, a rădăcinilor nervoase ale măduvei spinării lombare;
ischemie cronică a extremităților inferioare(fenomene de claudicație intermitentă, tulburări trofice ale extremităților inferioare), care se dezvoltă atunci când arterele extremităților inferioare sunt implicate în proces.

O formațiune pulsatorie este de obicei palpată în mezogastru sau epigastru de-a lungul liniei mediane sau în stânga acesteia. Dacă este imposibil să se stabilească marginea superioară a sacului, ar trebui să se gândească la localizarea suprarenală a acestuia. Dacă este posibil să se determine limita dintre arcul costal și sacul anevrismului, putem presupune localizarea infrarenală a anevrismului.

Pulsația este de obicei extinsă. Formația are formă ovală, are o consistență elastică, este adesea imobilă, dar în cazuri rare se deplasează cu ușurință la dreapta și la stânga liniei mediane. În acest caz, poate fi confundat cu un chist mezenteric sau genital. Palparea formațiunii este destul de neplăcută pentru pacient și chiar dureroasă. La persoanele slabe, se pot observa uneori proeminențe anevrismale fiice (urme de rupturi anterioare ale peretelui) (Fig. 9).

După detectarea unei formațiuni pulsatorii în abdomen, este necesar să se efectueze mai întâi o auscultație pas cu pas (epigastrică, mezogastrică, flancuri abdominale, artere iliace și femurale), apoi o examinare standard (palpare, auscultare, măsurare a tensiunii arteriale) a pacientului cu patologie vasculară. Un suflu sistolic peste un anevrism de aortă abdominală se aude la 50-60% dintre pacienți. Poate fi cauzată de fluxul sanguin turbulent, stenoza ramurilor aortei abdominale, deviația aortei brusc anterior, distal de arterele renale. La pacienții slabi, fonendoscopul nu trebuie apăsat pe peretele abdominal anterior, deoarece compresia sacului în sine sau a ramurilor aortei abdominale poate provoca un suflu artificial.

Datorită prezenței simptomelor indirecte, pacienții cu un tablou clinic atipic al bolii apelează la medici de specialități complet diferite. Faptul că durerea depinde de poziția corpului și de mișcare îi conduce pe pacienți la medicii ortopedici. Comprimarea arterelor și venelor testiculare provoacă adesea un complex de simptome dureroase la nivelul testiculelor și varicocelului, iar pacienții, suspectând orhiepididimita, apelează la urologi și chirurgi generali.

Un complex de simptome abdominale caracteristice cauzat de compresia duodenului slab deplasat, similar stenozei pilorice, în timpul examinării cu raze X poate oferi o imagine falsă a unei tumori a capului pancreasului.

De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că în 20% din cazuri, anevrismul de aortă abdominală este combinat cu ulcerul duodenal, iar acesta servește ca factor agravant în perioada imediat postoperatorie cu posibilă activare a procesului ulcerativ, care poate fi însoțit de gastro- sângerare duodenală.

Tabloul clinic, care a fost observat la 324 dintre pacienții noștri cu AAA, indică diversitatea simptomelor acestuia, în funcție de dimensiunea formării, localizarea, forma și leziunile combinate ale ramurilor aortei abdominale și ale arterelor extremităților inferioare. Pentru comoditatea analizei tabloului clinic, am combinat forma asimptomatică a bolii cu forma nedureroasă într-una, care diferă de imaginea tipică a formei dureroase.

După forma de formare anevrismală, majoritatea (77%) erau anevrisme fuziforme ale aortei abdominale, însoțite de durere, 22% erau anevrisme saculare, dintre care aproape 50% nu produceau durere.

Am identificat o anumită relație între dimensiunea AAA și tabloul clinic: niciunul dintre anevrismele cu diametrul mai mic de 4 cm nu a dezvoltat un complex de simptome dureroase, iar toate anevrismele cu un diametru mai mare de 10 cm au fost însoțite de durere.

Cu toate acestea, nu se poate presupune că singura cauză de deces la pacienții cu AAA este ruptura acestuia. După cum se poate observa din Tabelul 13, 35-57% dintre pacienți mor din cauza a numeroase boli concomitente, ceea ce necesită în mare măsură corectarea bolilor vasculare concomitente (artere coronariene, carotide, renale), precum și a bolilor altor organe.

AAA este destul de des însoțit de alte boli arteriale, inclusiv arterele coronare care nu sunt enumerate aici. Leziunile altor teritorii arteriale se pot dezvolta asimptomatic, dar joacă un anumit rol în alegerea tacticii chirurgicale, de aceea vor fi discutate în secțiunea privind indicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu AAA.

Anevrisme „mici” de aortă abdominală

De la introducerea programelor de screening cu ultrasunete pentru AAA la sfârșitul anilor 1980, un număr tot mai mare de AAA asimptomatice a fost diagnosticat. Cele mai multe dintre ele au un diametru mai mic de 5,0 cm și aparțin așa-numitelor anevrisme de aortă abdominală „mici” (MAA). pown R. M. şi colab. au identificat și observat 492 de pacienți cu MAA, J. L. Cronennwett și colab. au descris 73 de pacienți (54 bărbați și 19 femei) cu această patologie, ceea ce a reprezentat aproximativ 26% din numărul total de anevrisme de aortă abdominală din perioada trecută. Potrivit Centrului Național de Chirurgie, din 181 de pacienți operați de anevrism de aortă abdominală, 35 au avut un diametru aortic mai mic de 5,0 cm.

De la primele MAA identificate, au fost discutate câteva aspecte de bază ale tacticii de tratament pentru astfel de pacienți: este necesar să se opereze pe toți imediat după identificarea patologiei, dacă nu, atunci de ce? Care sunt tacticile pentru monitorizarea ulterioară a acestora? În ce cazuri ar trebui efectuată intervenția chirurgicală în timpul observației? Discuția asupra acestor probleme se datorează mai multor circumstanțe.

În primul rând, există dovezi incontestabile ale posibilității de ruptură a MAA și a rezultatelor slabe ale tratamentului AAA rupte, cu o rată globală a mortalității ajungând la 90%. În același timp, rata mortalității prin rupturi ale MAA diferă puțin de cea datorată rupurilor AAA mari. În același timp, potrivit unui număr de autori, mortalitatea în timpul operațiilor elective pentru MAA este mai mică decât în timpul operațiilor pentru AAA mari.

Mulți autori consideră că în cazul MAA, intervenția chirurgicală este mai ușoară și mai rapidă, cu un risc mai mic pentru pacient. Luând în considerare toate aceste date, dacă luăm în considerare și modelele patogenezei AAA și cursul natural al anevrismelor cu inevitabilitatea unei creșteri a diametrului aortei care duce la ruptură, atunci indicațiile pentru tratamentul chirurgical chiar și formele mici de AAA ar părea evidente. Circumstanțele financiare sunt, de asemenea, importante:

monitorizarea continuă cu ultrasunete a MAA este costisitoare din punct de vedere economic;
Incidența AAA este în continuă creștere, iar costul tratării rupturilor depășește cu mult costul operațiilor elective.

Alte fapte fac ca cazul intervenției chirurgicale să nu fie atât de evident. Studiile bazate pe populație atât în Europa, cât și în America de Nord au arătat că probabilitatea de rupere a AAA mici este scăzută, iar observarea acestora a relevat posibilitatea stabilizării procesului. Deosebit de indicative sunt rezultatele celui mai mare studiu randomizat de anevrisme mici, realizat în Marea Britanie (The UK Small Aneurysm Trial), care au fost publicate în 1998. Acest studiu a fost realizat pe o perioadă de patru ani și s-a bazat pe observarea a 1090 de pacienți cu mici anevrisme. forme de anevrisme la vârsta de 60-70 de ani, dintre care 563 au fost supuși rezecției AAA, iar 527 pacienți au fost supuși monitorizării ecografice dinamice. S-a dovedit că incidența rupturii AAA cu un diametru de 4,0-5,5 cm este de aproximativ 1% pe an, creșterea medie a AAA este de 0,33 cm pe an, iar curba de supraviețuire actuarială în grupul de pacienți sub observație cu ultrasunete este identică cu cea din lotul de pacienţi după tratament chirurgical .

O analiză a unor statistici chirurgicale recente indică faptul că nu există diferențe semnificative statistic în ratele mortalității la grupurile de pacienți cu AAA și MAA mari, anulând astfel afirmația că rezultatele chirurgicale sunt mai bune în rândul pacienților cu MAA. Unii autori pun la îndoială simplitatea tehnică mai mare a operațiilor pentru MAA; de exemplu, ei cred că în absența trombozei cavității anevrismului, care este adesea observată cu MAA, probabilitatea pierderii masive de sânge din arterele lombare este mult mai mare.

Efectul economic al tratamentului chirurgical precoce al MAA este de asemenea pus sub semnul întrebării - costurile examinărilor periodice cu ultrasunete timp de 5 ani corespund pe deplin costurilor tratamentului chirurgical (Greenhaigh R. et al., 1998). Astfel, tratamentul chirurgical precoce, în special la pacienții cu risc crescut cu boli concomitente, devine, în opinia acestui grup de autori, inadecvat. Indicația pentru intervenție chirurgicală este creșterea progresivă a anevrismului cu mai mult de 0,3 cm în decurs de 6 luni, ceea ce indică o amenințare tot mai mare a rupturii acestuia.

Analiza datelor din literatură cu privire la problema AAA arată că tactica de tratare a acestora nu a fost încă pe deplin dezvoltată, opiniile autorilor sunt diferite și uneori polare. Dezvoltarea ulterioară a acestei probleme necesită o abordare echilibrată care să ia în considerare semnificația prognostică atât a modificărilor peretelui sacului anevrismatic, cât și a bolilor și leziunilor concomitente ale altor organe care afectează direct prognosticul vieții pacienților.

Diagnosticul anevrismului de aortă abdominală

Diagnosticul modern al anevrismelor de aortă abdominală

Pe lângă metodele de mai sus de palpare a abdomenului și examenul angiologic general, este necesar să se colecteze un istoric medical amănunțit al pacientului și istoricul familial pentru a identifica posibile cazuri de formare „familială” de AAA.

Pentru a diagnostica hipertensiunea arterială, pacientul este examinat în mod intenționat pentru a determina simptomele acesteia - hipertensiunea renovasculară și mai ales tumorile suprarenale. Pentru a diagnostica aceasta din urmă, metoda decisivă ar trebui să fie tomografia computerizată a glandelor suprarenale. Acest lucru este foarte important pentru rezultatul intervenției chirurgicale, deoarece feocromocitomul nerezolvat poate duce atât în timpul intervenției chirurgicale, cât și în perioada postoperatorie la modificări bruște ale hemodinamicii cu cele mai grave consecințe pentru pacient.

Dacă există dovezi ale genezei vasorenale a hipertensiunii, atenția unui scaner cu ultrasunete trebuie acordată în mod necesar stării fluxului sanguin prin arterele renale, dimensiunii și conturul rinichilor, precum și urodinamicii în legătură cu o posibilă obstrucție parțială. ale ureterelor.

O componentă obligatorie a planului de examinare angiologică ar trebui să includă Dopplerografia cu ultrasunete a ramurilor arcului aortic și a arterelor extremităților pentru a identifica leziunile acestora, precum și pentru a determina tactica examinării angiografice și etapele intervenției chirurgicale.

Pacientul trebuie examinat cu atenție pentru deteriorarea arterelor coronare (chiar dacă nu are plângeri cardiace), ținând cont de starea funcției respiratorii și a sistemului genito-urinar, în special a rinichilor și a prostatei. Gastroduodenoscopia joacă un rol important în cazurile celor mai mici plângeri și în antecedente de ulcere gastrice și duodenale.

Până de curând, cea mai simplă și mai accesibilă metodă de diagnosticare a anevrismelor de aortă abdominală era radiografia simplă a cavității abdominale. Semnele bolii au fost considerate a fi umbra unui anevrism și calcificarea peretelui acestuia. Pe baza acestor modificări, diagnosticul a fost stabilit, conform diverșilor autori, în 50-97% din cazuri. Cu toate acestea, odată cu apariția metodelor moderne non-invazive și informative, acestei metode de diagnostic i se acordă o importanță secundară datorită valorii sale diagnostice scăzute.

Cea mai utilizată metodă de diagnosticare a AAA este în prezent metoda de scanare cu ultrasunete (USS), și mai ales varietatea acesteia - scanarea duplex color (DS). Acest lucru se datorează accesibilității, siguranței absolute, conținutului ridicat de informații și sensibilității. Precizia acestei metode (sensibilitate și conținut informațional) este de 95-100%, conform diverșilor autori. Eroarea în tehnica de măsurare cu ultrasunete a diametrului aortei este de ± 0,3 cm. Folosind această metodă, este posibil să se determine natura trombozei, starea peretelui și extinderea anevrismului. O caracteristică importantă a sistemului cu ultrasunete este costul relativ scăzut. Datorită tuturor acestora, ultrasunetele a devenit metoda de alegere atunci când se efectuează anchete de screening la nivel de populație pentru a identifica AAA. Posibilitatea de colorare suplimentară îmbunătățește vizualizarea structurilor anevrismului în comparație cu imaginile în scala de gri: pereți, plăci aterosclerotice, trombi murale, lumen rămas. Dezavantajul tehnicii, mai ales la pacientii obezi, este dificultatea de a determina relatia AAA cu arterele viscerale, renale si iliace.

În timpul examenului ecografic după tehnica adoptată la Centrul Științific de Chirurgie Cardiovasculară care poartă numele. A. N. Bakulev RAMS, scanarea longitudinală și transversală a aortei abdominale a fost efectuată imediat sub diafragm, deasupra bifurcației și în zona de cea mai mare expansiune a diametrului aortei și la nivelul proximal al AAA, „gâtul”, dimensiunea și poziția acestuia. raportat la nivelul arterelor renale și, bineînțeles, au fost determinate , nivelul distal al leziunii, răspândirea anevrismului la arterele iliace.

Informațiile importante au inclus date despre starea trombului intra-sac și calcificarea pereților aortici. În fig. Figura 20 prezintă un anevrism fusiform aterosclerotic al aortei abdominale cu tromboză circulară și deviație a aortei spre stânga. Dimensiunile anevrismului: diametrul exterior transversal - 57,5-55,9 mm; diametru interior transversal - 28,0-15,5 mm;

dimensiune longitudinală - 57,9-85,5 mm; diametrul gâtului proximal este de 21,8 mm, diametrul gâtului distal este de 13,3 mm. Tromboza parietală a sacului anevrismului nu este vizibilă în timpul scanării cu ultrasunete folosind metoda obișnuită, dar cu ajutorul unui atașament Doppler cu un program special este înregistrată destul de informativ prin prezența sau absența fluxului sanguin pe scanările transversale. În fig. Figura 21 prezintă un anevrism fuziform aterosclerotic mare al aortei abdominale infrarenale cu tromboză de-a lungul pereților anteriori și posteriori, deplasându-se în zona bifurcației sale, cu expansiune anevrismală și deformare a secțiunilor inițiale ale arterelor iliace comune. Dimensiuni anevrism: 115-63 - 74,3 mm, diametrul colului distal al anevrismului - 35 mm.

Calcificarea poate fi estimată aproximativ și prin creșterea semnalelor de eco și prezența unei „urme” care apare în spatele petrificatului. Datele obținute prin ecografie au fost întotdeauna suficiente pentru a elabora un plan de intervenție chirurgicală și nu am observat surprize intraoperatorii.

Utilizând angiografia cu contrast cu raze X, nu am putut determina cu exactitate dimensiunea AAA la 42,9% dintre pacienți din cauza prezenței trombozei murale intrasaculare. Cu scanarea cu ultrasunete, aceste probleme sunt practic absente. Rezultatele sale, de regulă, au coincis cu cele intraoperatorii, iar diferența de măsurare a dimensiunii AAA a fost în medie de 3±0,2 mm, ceea ce nu este semnificativ.

Diagnosticul ecografic al rupturilor AAA are o serie de avantaje față de examinarea angiografică. În primul rând, aceasta este simplitatea, mai puțin timp de cercetare și un conținut mai mare de informații în comparație cu angiografia, care nu permite întotdeauna diagnosticarea prezenței unui hematom. Tamponarea orificiului din peretele aortic dezinforma interpreții angiografiei.

Hematomul retroperitoneal are mai multe opțiuni imagistice. Contururile sale sunt de obicei neuniforme, greu de diferențiat, dar totuși adiacente peretelui sacului anevrismului. Masele trombotice sunt definite ca o structură eterogenă.

În cazul unei rupturi, de regulă, se stabilește o încălcare a integrității tuturor celor trei straturi ale peretelui aortic, ceea ce permite destul de des (la aproximativ jumătate dintre pacienți) să localizeze cu precizie locul rupturii. Folosind ultrasunete, puteți chiar determina dimensiunea rupturii peretelui AAA, care poate fi destul de mare - 1-4 cm.

Un hematom retroperitoneal îmbibă de obicei stratul posterior al peritoneului, îl îngroașă, iar acest lucru, cu ceva experiență, face posibilă înregistrarea lui pe ecranul monitorului. În mod normal, au fost 150 de pacienți cu afectare a arterelor principale și 13 cu plângeri de prezența unei formațiuni asemănătoare tumorii în abdomen și o senzație de pulsație crescută.De remarcat imediat că la niciunul dintre acești 13 pacienți diagnosticul a fost confirmat: unul a avut un chist abdominal, unul doi - tumori, restul - deviatie a aortei abdominale din cauza hipertensiunii arteriale.

Pe ecranul scanerului cu ultrasunete, aorta abdominală normală este un con, care se micșorează de la secțiunea suprarenală la bifurcație: diametrul aortei în secțiunea subfrenică la bărbați a fost în medie de 23,4 ± 0,6 mm, iar deasupra bifurcației - 18,8 ± 0,5 mm, la femei este mai mică - 19,5 ± 0,5 și, respectiv, 16,4 ± 0,3 mm (p<0,05).

La pacienţii cu hipertensiune arterială, diametrul mediu al aortei abdominale a fost mai mare (sub diafragmă 26,8 ± 0,9 mm, deasupra bifurcaţiei - 23,4 ± 1,4 mm) decât la indivizii cu tensiune arterială normală (23,4 ± 0,6 şi 18,8±0,5 mm); p<0,05).

Deoarece majoritatea pacienților examinați prezentau boli ale marilor vase sau hipertensiune arterială, procentul de depistare a AAA a fost destul de mare - 6,1. Printre pacienții cu ischemie a extremităților inferioare, această cifră a fost ușor mai mare - 6,9% (7 din 102 pacienți), iar cu leziuni izolate ale arterei femurale a segmentului popliteu, AAA nu a fost găsit la niciunul dintre aceștia. Când segmentul iliac este afectat, rata de detecție a AAA este destul de mare - 8,3%.

Acești indicatori indică faptul că obstrucția mecanică a fluxului sanguin în părțile proximale ale arterelor extremităților inferioare contribuie la formarea AAA. Evident, cu această localizare a aterosclerozei, peretele aortei infrarenale în sine este afectat simultan, ceea ce determină în cele din urmă dezvoltarea anevrismelor.

În rândul pacienților cu hipertensiune arterială, frecvența AAA a fost și mai mare - 11,9% (8 din 67 pacienți), iar atunci când este combinată cu ischemia cronică a extremităților inferioare, cea mai mare - 20,0% (5 din 25 pacienți). În ischemia cronică a extremităților inferioare la pacienții cu tensiune arterială normală, incidența AAA a fost de numai 2,6% (2 din 77 de pacienți). Astfel, factorul fundamental pentru dezvoltarea AAA în regiunea infrarenală este procesul aterosclerotic pe fondul hipertensiunii arteriale în combinație cu boli ocluzive ale arterelor extremităților inferioare, în special în părțile sale proximale - în arterele iliace. acest grup de pacienți care ar trebui să facă obiectul unui screening obligatoriu pentru prezența AAA chiar și în absența oricăror simptome.

De remarcat este faptul că la 6 pacienți cu anevrisme de aortă toracică (excluzând cele posttraumatice), ecografiile au evidențiat AAA asimptomatice în doi, ceea ce reprezintă o frecvență de 33,3%. Prin urmare, toți pacienții cu anevrisme de aortă toracică diagnosticate radiologic ar trebui în mod necesar să fie supuși scanării cu ultrasunete a aortei abdominale pentru a determina posibila dezvoltare a AAA asimptomatice. Numărul mic de observații nu ar trebui să fie un motiv pentru a ne îndoi de validitatea acestei concluzii. Atunci când se folosește o metodă statistică specială pentru determinarea limitelor de încredere a unui indicator relativ în populația generală prin intermediul cercetării instrumentale, s-a dovedit cu o probabilitate de prognostic de 95% (p = 95%) că AAA ar trebui detectate la pacienții cu anevrisme de aortă toracică. nu mai puțin de 27,1 ori.% din cazuri și nu mai des de 39,5%. Aceeași metodă statistică a fost folosită pentru a determina numărul de pacienți cu anumite leziuni ale aortei și arterelor mari la care a fost detectat AAA.

Pentru cercetarea biomedicală, limitele de încredere sunt considerate fiabile dacă sunt stabilite cu o probabilitate de predicție fără erori de 95% sau mai mult (p = 95%). Limitele de încredere ale unui indicator relativ ne permit să judecăm prevalența patologiei în populația generală pe baza observațiilor făcute în populația eșantion.

Tomografia computerizată a fost efectuată la pacienții noștri utilizând un dispozitiv Tomoscan-SN de generația a 3-a de la Phillips (Olanda), care utilizează principiul unui fascicul direct de ventilator cu o serie rotativă de detectoare și o sursă pulsatorie de radiație cu raze X. Geometria acestui dispozitiv este optimă pentru obținerea de imagini tomografice computerizate de înaltă calitate cu cea mai mică doză de radiații posibilă pentru pacient. Timpul necesar scanării în sine, precum și procesării rezultatelor obținute este minim, ceea ce asigură reconstrucția imaginii aproape simultană. Rata maximă de scanare este de 12 felii pe minut. Anodul tubului are o capacitate termică crescută, ceea ce vă permite să efectuați în mod continuu până la 40 de scanări în modul maxim. Tomografia în spirală a fost efectuată pe un tomograf computerizat Toshiba Xpress HS-1.

Nu este necesară pregătirea prealabilă a pacientului. În prima etapă, se efectuează un examen tomografic computerizat standard al aortei abdominale, pornind de la nivelul ramurilor sale viscerale, ceea ce facilitează identificarea nivelului proximal al leziunii, care este întotdeauna înregistrat destul de precis ecografic. Cu un diametru normal al segmentului intervisceral al aortei, se fac 2-3 tomograme cu o grosime a feliei de 8 mm și un pas de masă de 18-24 mm. Aceasta ajunge de obicei la nivelul arterei renale stângi. Sub acest nivel, pasul mesei este redus la 4-5 mm, se obține o imagine a ambelor artere renale și a secțiunii inițiale (gâtul anevrismului de aortă abdominală). Sub arterele renale, pasul mesei crește la 8 mm. În acest caz, abaterile în cursul aortei sunt înregistrate clar (de obicei înainte și spre dreapta). Este important să se determine starea arterelor iliace comune, care sunt adesea implicate în procesul anevrismului.

Pentru a obține o imagine a lumenului unui anevrism, tromboza intrasacului, disecția, calcificarea, îmbunătățirea contrastului imaginii se utilizează folosind o injecție în bolus a unui agent de contrast - 40 ml intravenos la o viteză de 3 ml/s.

Obținerea de imagini ale trombozei intrasaculare este foarte importantă pentru alegerea tacticii chirurgicale. Densitatea sângelui în lumenul aortei este de obicei de 45-50 de unități, în timp ce densitatea maselor trombotice este mai mică - 30-40 de unități.

Trombii pot fi localizați într-un strat subțire de perete sau de-a lungul unuia dintre pereții aortei și au o formă caracteristică de „seceră”. Uneori, cupa trombotică poate fi circular groasă și poate apărea ca un lumen aortic normal pe o angiografie. În astfel de cazuri, rezoluția tomografiei computerizate depășește conținutul informațional al unui studiu angiografic. Dacă mase trombotice sunt localizate pe suprafața posterioară, atunci aceasta sugerează ocluzia orificiilor arterei lombare și, ca urmare, pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale va fi mai mică.

Este foarte importantă determinarea calcificării peretelui aortic, în special în segmentele anastomozei proximale și distale propuse. Această afectare a pereților aorticii poate fi un obstacol foarte serios pentru chirurg în timpul intervenției chirurgicale și este mai bine să fiți pregătit pentru aceasta în avans. Rezoluția tomografiei computerizate pentru determinarea trombozei este de 80%, iar calcificarea este mai mare de 90%.

Folosind această metodă de cercetare, este posibil să recunoaștem evoluția complicată a unui anevrism de aortă abdominală - disecție, amenințarea de ruptură și ruptura în sine. Un semn specific al disecției aortice este prezența intimei detașate, a cărei apariție poate fi facilitată de aglomerări de calciu localizate în diferite moduri în intimă (perpendicular, haotic, parcă situate în lumenul sacului). Cu contrast, lumenul fals este vizualizat destul de bine. Densitatea sângelui în lumenul adevărat și fals al aortei este destul de mare (până la 130-200 de unități), în timp ce densitatea intimei detașate este mult mai mică (40-50 de unități).

Fluxul de sânge prin lumenul fals este adesea încetinit, iar această întârziere permite diferențierea destul de informativă a lumenului adevărat de cel fals, în special atunci când se construiește un grafic de densitate timp pe suprafața a doi lumeni a aortei. Dacă lumenul fals este trombozat, atunci densitatea sa este identică cu tromboza intraluminală, totuși, intima detașată va fi vizibilă clar sub forma unei formațiuni rectilinie cu calcifiere.

Odată cu o ruptură completă a peretelui AAA, hematomul se găsește în afara peretelui anevrismului de aortă, unde pereții săi pot deveni coloana vertebrală și, de obicei, mușchiul psoas stâng deplasat. O imagine similară este vizualizată cu o ruptură retroperitoneală a unui anevrism de aortă abdominală.

În ultimii ani, a existat o dezvoltare rapidă a tehnologiei medicale. Tomografia computerizată cu raze X (CT) este unul dintre cele mai izbitoare exemple de implementare practică a progresului științific și tehnologic în domeniul diagnosticării radiațiilor. După cum se știe, în anii 80, CT a atins de fapt un „podis” al dezvoltării sale. Avantajele imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) în continuă evoluție față de CT, mai ales după introducerea angiografiei prin rezonanță magnetică (MRA) și a secvențelor de puls rapid (gradient), au fost evidente. Cu toate acestea, această situație a început să se schimbe la începutul anilor 90 după apariția CT elicoidal (SCT) (Fig. 31). Crearea acestei tehnologii a făcut posibilă depășirea unui număr de dezavantaje și limitări semnificative ale CT și a dat un impuls puternic dezvoltării ulterioare a metodei. SCT, la rândul său, a dat naștere unei astfel de direcții precum angiografia computerizată cu raze X (CTA), angiografia computerizată. În doar câțiva ani, CTA a devenit una dintre cele mai importante metode de examinare vasculară.

De la mijlocul anilor 80, a apărut un alt tip de tomografie computerizată cu raze X - tomografia cu fascicul de electroni (CRT), care este radical diferită de CT în ceea ce privește tehnologia imagistică. Tehnologia unică CRT a făcut posibilă reducerea timpului necesar pentru obținerea unei felii de 10-20 de ori. Cu toate acestea, din motive obiective (cost ridicat) și subiective (atitudine negativă a unor specialiști, concurență), utilizarea acestei tehnici astăzi este foarte limitată.

Comparativ cu CT convențional, SCT oferă mult mai multe posibilități pentru reconstrucții tridimensionale (Fig. 32). Reconstituirea imaginilor cu felii suprapuse vă permite să obțineți reconstrucții 3D de o calitate incomparabil mai mare.

Următoarele avantaje principale ale SCT pot fi remarcate:

Vizualizarea volumetrică a întregii regiuni anatomice studiate fără artefacte de mișcare.
Detectarea mai bună a modificărilor focale ale organelor care se mișcă în timpul respirației (plămâni, ficat, splină).
Vizualizarea optimă a bolusului de contrast în diferite faze, rezultând o vizualizare mai clară a vaselor și permițând reconstrucții tridimensionale (CTA).
Posibilitatea de reconstrucție retrospectivă a secțiunilor cu pași (intervale) variați după încheierea studiului.
Îmbunătățirea calității reconstrucțiilor multiplanare.
Expunere redusă la radiații datorită posibilităților mai mari de reconstrucție retrospectivă a imaginii (mai rar este necesar să se recurgă la studii repetate cu grosimi și pasiuri diferite ale secțiunii).
Reducerea timpului de examinare a pacientului și, în consecință, creșterea debitului dispozitivelor. Viteza mare de achiziție a imaginii este deosebit de importantă atunci când se studiază pacienții în stare gravă (de exemplu, cu traumatisme), persoanele care nu respectă bine comenzile personalului medical, copii și pacienți în vârstă.

SCT nu are practic niciun dezavantaj în comparație cu CT convențional și are aceleași limitări în raport cu alte metode de imagistică (de exemplu RMN) ca și CT convențional (expunerea la radiații, necesitatea administrării agenților de contrast, variabilitatea scăzută a planului secțiunii, rezoluția relativ scăzută a contrastului ).

Pentru CTA a aortei abdominale, capacitățile CRT și SCT sunt aproximativ aceleași. Deși ultrasunetele este o metodă adecvată pentru identificarea anevrismelor de aortă abdominală în cele mai multe cazuri, CTA sau MRA sunt de obicei folosite pentru a le evalua în detaliu atunci când se planifica tratamentul chirurgical. Cu un CTA efectuat adecvat, se poate renunța la aortografia abdominală. CTA poate fi considerată efectuată adecvat dacă, pe baza datelor de examinare, este posibil să se răspundă la întrebări despre localizarea exactă a anevrismului în raport cu ramurile principale ale aortei abdominale; diametrul său la diferite niveluri și întinderi; prezența trombilor intracavitari, calcificări, intimă detașată, hematoame para-aortice; starea ramurilor aortei (prezența stenozelor, ocluziei, vaselor aberante și variante).

Aria de acoperire anatomică atunci când se studiază aorta abdominală ar trebui să fie destul de mare - de preferință de la diafragmă până la segmentele inițiale ale arterelor iliace comune. De obicei se folosesc secțiuni de 5/5 sau 6/6 mm. Dacă este necesară o evaluare mai detaliată a ramurilor aortice, atunci cu CRT este posibilă examinarea întregii regiuni anatomice cu secțiuni de 3/3 mm. În cazul CT, este posibil să se recomande utilizarea spiralelor cu diferite grosimi de felie și diferite pasi pe fundalul unui protocol în două faze pentru administrarea unui agent de contrast. Secțiunile de 2-3 și 1-1,5 mm sunt cele mai potrivite pentru evaluarea trunchiului celiac și a arterelor renale. Odată ce aceste segmente au fost traversate, se pot utiliza felii mai groase de 5/5 sau 6/6 mm pentru a examina aorta abdominală inferioară până la nivelul arterelor iliace. La unii pacienți, anevrismele se extind până la arterele iliace; în aceste cazuri, zona de studiu trebuie deplasată mai distal.

La majoritatea pacienților cu anevrisme de aortă abdominală, secțiunile transversale oferă toate informațiile necesare pentru diagnostic și planificare chirurgicală.

În plus față de aceste metode de diagnostic, este necesar să se efectueze o examinare detaliată cu raze X, inclusiv următoarele metode:

radiografia posturilor cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal în proiecții directe și laterale pentru a identifica calcificarea sacului, umbra sacului în sine (de obicei în stânga coloanei vertebrale) folosind raze X moi (un simptom important este faptul că gazul din intestinele pare să fie împinse în afară de centrul cavității abdominale ), precum și un semn rar de uzură a suprafeței anterioare a corpurilor vertebrale lombare (II-III-IV-V) în proiecția laterală;
tomografia de organ spațiu retroperitoneal pe fundalul pneumoretroperitoneului, permițând diferențierea unui anevrism aortic de tumorile organelor retroperitoneale și obținerea de informații despre dimensiunea și forma rinichilor;
urografie intravenoasă, cu ajutorul căruia puteți determina abaterea rinichilor, ureterelor și, de asemenea, puteți diagnostica anevrismele arterelor iliace (care provoacă un curs neobișnuit al ureterelor), un rinichi de potcoavă, o tumoare sau un chist renal.

Complexul de diagnostic preliminar al studiilor ar trebui să includă în mod necesar metode radioizotopice:

Scintigrafie rinichi face posibilă diferențierea între un anevrism de aortă abdominală și un rinichi de potcoavă, precum și identificarea stării funcționale a rinichilor.
Angiografia cu radionuclizi. Vizualizarea aortei abdominale, cursul acesteia, zonele de expansiune și stenoză sunt înregistrate clar pe gama-camera cu administrare intravenoasă de Te." Trebuie remarcat faptul că, odată cu pătrunderea izotopului în masele trombotice ale sacului anevrismului, informația. Conținutul acestei metode poate fi mai mare decât angiografia radioopace.La utilizarea ambelor metode crește semnificativ conținutul informațional al instrumentelor de diagnostic.
Angiografie cu contrast cu raze X. Datorită complexului modern de tehnici non-invazive de diagnosticare, un număr de autori nu efectuează examinarea angiografică. Înainte de epoca introducerii metodelor neinvazive de diagnosticare radiologică, angiografia a fost practic singura metodă de diagnostic local al bolii.

În această etapă de dezvoltare a chirurgiei cardiovasculare, angiografia cu contrast cu raze X a făcut loc unor metode mai moderne cu semnificație diagnostică. O serie de circumstanțe au contribuit la aceasta. În primul rând, utilizarea acestei metode duce adesea la rezultate fals negative pentru anevrismele cu diametru mic și tromboza cavității sale, deoarece angiografia oferă o idee numai despre diametrul lumenului funcțional, și nu despre diametrul exterior al aortei. În plus, studiul poate duce la complicații legate direct de cateterism și de necesitatea administrării intra-arteriale a agenților de radiocontrast, ceea ce este nedorit pentru unele grupuri de pacienți (de exemplu, pacienții cu insuficiență renală). Domeniul principal de aplicare al angiografiei astăzi se limitează la cazurile de AAA, când este necesară clarificarea stării ramurilor aortei abdominale (artere viscerale, renale și ale extremităților inferioare) și implicarea acestora în anevrism.

Trebuie, totuși, avut în vedere că doar examenul angiografic permite obținerea celor mai complete și fiabile informații și, prin urmare, asigură alegerea celui mai optim abord chirurgical, sfera operației cu radicalism maxim și traumatism minim.

Angiografia Seldinger transfemurală în două proiecții ar trebui considerată metoda de elecție. Dar este necesar să ne amintim pericolul acestei tehnici în caz de afectare a arterelor contorte iliace în ceea ce privește perforarea pereților acestora, tromboză, tromboembolism și disecția peretelui. Dacă nivelul proximal al anevrismului este clar, în astfel de cazuri se poate efectua aortografie translombară înaltă. Daca arterele iliace sunt afectate si anevrismul este localizat suprarenal, este indicata angiografia prin artera axilara.

Interpretarea angiogramelor ar trebui să vizeze stabilirea dimensiunii anevrismului, a locației acestuia, a stării segmentului proximal și a tractului de evacuare, precum și a stării ramurilor aortei abdominale și a gradului de implicare a acestora în proces.

Anevrismele cu diametrul de 3-5 cm trebuie considerate mici, anevrismele cu diametrul de 3-5 cm, medii - 5-7 cm, mari - mai mult de 7 cm. Acestea din urmă sunt extrem de periculoase din punct de vedere al ruperii (76% ). Există și anevrisme de dimensiune „gigant”, care depășesc diametrul normal al segmentului infrarenal al aortei (1,5-1,7 cm) de 8-10 ori.

Evaluarea preoperatorie a stării fiecărui pacient în parte cu anevrism de aortă abdominală este importantă nu numai în legătură cu vârsta, ci și cu prezența bolilor concomitente în majoritatea lor. Scobie K. şi colab. a constatat că 73% dintre pacienți au două sau mai multe boli concomitente (conform datelor lor, există 2,25 boli per pacient). Unii pacienți (50%) au suferit infarct miocardic, 25% au suferit de angină pectorală, 37% de hipertensiune arterială, 33% de boli ocluzive ale arterelor periferice, 27% de boli pulmonare, 22% de rinichi și tractul genito-urinar. Insuficiența vasculară cerebrală chirurgicală a fost găsită la 13% dintre pacienți, boli gastrointestinale sau hepatice la 13%, iar diabetul zaharat la 7%.

Rezultatele examinării a 324 de pacienți pe care i-am operat confirmă și datele din literatură: pacienții cu AAA prezintă un procent mare de boli concomitente, atât independente, cât și asociate cu afectarea diferitelor sisteme arteriale, care joacă un rol semnificativ în prognosticul intervenției chirurgicale. și dezvoltarea complicațiilor postoperatorii.

În plus, 197 de pacienți (61%) au prezentat leziuni ocluzive și anevrismale ale arterelor extremităților inferioare, ceea ce a determinat natura intervenției chirurgicale.

Astfel, metodele moderne de diagnostic instrumental neinvaziv și invaziv fac posibilă diagnosticarea nu numai a bolii principale - anevrismul aortei abdominale, ci și a bolilor concomitente ale vaselor de sânge și ale altor organe ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal și, prin urmare, determină riscul de apariție. intervenție chirurgicală, tactici chirurgicale și tratament medicamentos adecvat, monitorizare și management postoperator.

Tratamentul anevrismului de aortă abdominală

Tratamentul anevrismelor de aortă abdominală

Tratamentul anevrismelor este doar chirurgical și constă în excizia sacului anevrismului. Contraindicații la intervenție chirurgicală: infarct miocardic recent (mai puțin de o lună), accident cerebrovascular acut (până la șase săptămâni), insuficiență pulmonară severă, insuficiență circulatorie gradul PB-C, disfuncție hepatică severă, insuficiență renală, ocluzie larg răspândită a arterelor iliace și femurale. .

Rezecția anevrismelor de localizare suprarenală este una dintre cele mai complexe și îndelungate operații. Accesul chirurgical la un anevrism din această locație se realizează prin toracofrenolumbotomie. Se efectuează operația de bypass aortoaortic, urmată de suturarea pas cu pas a arterelor viscerale și transformarea șuntului temporar într-unul permanent.

Cele mai mari dificultăți în termeni de diagnostic și tratament sunt cauzate de rupturile anevrismelor de aortă abdominală. Ruptura anevrismului se poate produce în spațiul retroperitoneal, în cavitatea abdominală liberă, cu formarea de fistule cu vena cavă inferioară și duoden.

Tabloul clinic este dominat de durerea în regiunea lombară, în abdomen, care uneori este confundată cu un atac de colică renală. În cele mai multe cazuri, este detectată o formațiune pulsatorie în cavitatea peritoneală. Starea pacientului este severă și este adesea însoțită de colaps. În unele cazuri, semnele clinice sunt ușoare, iar gradul de durere nu corespunde datelor obiective din abdomen. Pierderea de sânge este însoțită de colaps (20%), tahicardie și scăderea numărului de sânge roșu. Uneori, totul se întâmplă rapid catastrofal și nu există timp pentru a utiliza metode speciale de diagnosticare, de exemplu, ultrasunetele, care oferă informații fiabile la 90% dintre pacienți, și tomografia computerizată. Angiografia este mai traumatizantă, dar permite să se determine relația anevrismului cu ramurile viscerale ale aortei abdominale, prezența fistulelor patologice și fluxul de contrast de-a lungul peretelui aortic disecant. În unele cazuri, asistența în diagnosticul diferențial este oferită prin laparoscopie urgentă, care permite evaluarea stării intestinului, a prezenței unui hematom și a naturii răspândirii acestuia.

Gama erorilor de diagnostic este mare: pancreatită acută, infarct intestinal, obstrucție intestinală, colică renală, infarct miocardic. Efectuarea unui diagnostic diferențial al unui anevrism de aortă rupt prezintă uneori mari dificultăți chiar și pentru un clinician cu experiență. Când un anevrism se rupe, 5% dintre pacienți mor instantaneu, trăiesc până la 6 ore - 10, până la 24 de ore - 60, până la 3 zile - 15, până la 7 zile - 7 și până la 3 luni - 3% dintre pacienți .

Intervențiile chirurgicale pentru complicațiile anevrismelor reprezintă 25% din cele planificate. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt absolute. Cu toate acestea, activitatea chirurgicală în această patologie nu poate fi extinsă la nesfârșit, deoarece în unele cazuri intervenția este în mod evident sortită eșecului. Atunci când decideți asupra intervenției chirurgicale, trebuie să luați în considerare bolile concomitente și să evaluați severitatea intervenției chirurgicale pentru un anumit pacient. Prezența unui infarct miocardic recent, a accidentului vascular cerebral acut și a anuriei exclud posibilitatea tratamentului chirurgical al pacienților cu anevrism de aortă abdominală rupt.

În perioada postoperatorie, se acordă atenție utilității terapiei cu perfuzie pentru restabilirea bcc, prevenirii complicațiilor asociate sindromului de compresie aortică și dezvoltării sindromului post-ocluzie. Acesta din urmă se poate dezvolta pe fundalul unei creșteri puternice a rezistenței periferice, insuficiență ventriculară stângă, dezvoltarea ischemiei miocardice, redistribuirea fluxului sanguin cu furtul zonelor circulației renale, hepatice și mezenterice. Insuficiența renală acută se observă la 10-15% dintre pacienți. Alte complicații care pot apărea în perioada postoperatorie sunt șocul hemoragic, sindromul pulmonar de șoc și insuficiența multiplă de organe. Bolile grave concomitente și intervenția chirurgicală provoacă o reacție complexă și nespecifică a corpului, cu participarea tuturor părților homeostaziei.

Cele mai importante puncte ale tratamentului intensiv sunt:

menținerea unui volum adecvat de lichid extracelular, inclusiv bcc;
normalizarea echilibrului electrolitic, luând în considerare nevoile zilnice și diureza;
corectarea echilibrului acido-bazic;
normalizarea reologiei;
prevenirea și tratamentul disfuncției renale;
detoxifiere;
normalizarea funcției intestinale.

Volumul zilnic obișnuit al terapiei cu perfuzie nu depășește 40 ml/kg din greutatea corporală a pacientului.

În perioada postoperatorie, prevenirea sângerării, insuficiența cardiovasculară acută, pneumonia și atelectazia pulmonară, insuficiența renală, ischemia extremităților inferioare, embolia și tromboza arterelor mezenterice, gangrena ischemică a colonului, care se observă la 1% dintre pacienți, Se efectuează.

Rata mortalității pentru anevrismele suprarenale ajunge la 16%. În operațiile de urgență pentru ruptură de anevrism, rata mortalității este de 34-85%. Diagnosticul și tratamentul anevrismelor de aortă s-au îmbunătățit semnificativ în ultimii ani. Procentul erorilor de diagnosticare a scăzut. Mortalitatea a scăzut considerabil, mai ales odată cu introducerea de endoprotetice ale anevrismelor de aortă, efectuate de angioradiologi.

Folk, „metodele bunicii”, atunci când sunt confuzi despre învelirea unei persoane bolnave în pături și închiderea tuturor ferestrelor, nu numai că pot fi ineficiente, dar pot agrava situația

19.09.2018

O problemă uriașă pentru o persoană care ia cocaină este dependența și supradoza, care duce la moarte. O enzimă numită...

31.07.2018

În Sankt Petersburg, Centrul SIDA, în parteneriat cu Centrul orașului pentru Tratarea Hemofiliei și cu sprijinul Societății de Hemofilie din Sankt Petersburg, a lansat un proiect pilot de informare și diagnosticare pentru pacienții cu hemofilie infectați cu hepatita C.

Articole medicale

Aproape 5% din toate tumorile maligne sunt sarcoame. Sunt foarte agresivi, se răspândesc rapid pe cale hematogenă și sunt predispuși la recidivă după tratament. Unele sarcoame se dezvoltă ani de zile fără a da semne...

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ateriza și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, rămânând în același timp activi. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este indicat nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați...

Recăpătarea vederii bune și a-și lua rămas bun de la ochelari și lentile de contact pentru totdeauna este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Tehnica Femto-LASIK complet fără contact deschide noi posibilități pentru corectarea vederii cu laser.

Cosmeticele concepute pentru a ne îngriji pielea și părul ar putea să nu fie atât de sigure pe cât credem

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (la forma personală, la infinitiv, la forma gerunziului) se scrie separat: a nu lua, nu a fost, neștiind, încet.
	Prezentare, raportați principalele trăsături ale filozofiei renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare suntem copiii pământului pentru grădiniță
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, lucrarea a fost finalizată de studenți.Fără comunicare, ne închidem în

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane