Vagotomia stomacului: tulpină, selectivă și selectivă proximală. Complicații după operație

Vagotomia este o operație chirurgicală în zona stomacului, care implică tăierea ramurilor individuale sau a întregului nervul vag. Tipul de intervenție prezentat este utilizat pentru terapia împotriva ulcerelor gastrice și duodenale. Există mai multe tipuri de vagotomie, fiecare dintre ele având propriile sale funcții.

Esența operației

Deci, așa cum am menționat mai devreme, vagotomia este un tip de operație chirurgicală care este utilizată pentru a trata anumite afecțiuni și boli ale stomacului. În primul rând, experții acordă atenție posibilității de a exclude ulcerul gastric și duodenal. In afara de asta, despre care vorbim despre a scăpa de esofagita de reflux și alte afecțiuni problematice ale esofagului. Vagotomia, ca operație, presupune intersecția nervului vag sau a mai multor ramuri ale acestuia, care stimulează secreția de acid clorhidric în stomac.

Amploarea intervenției este determinată individual de un specialist de fiecare dată și depinde de anumite caracteristici ale stării pacientului. În special, caracteristicile determinante pot fi vârsta, prezența bolilor inflamatorii și a altor boli ale stomacului. În unele cazuri, vagotomia este singura cale scapa de anumite boli.

Scopul principal al vagotomiei ar trebui luat în considerare pentru a reduce producția de componente acide în stomac. În plus, este intervenția prezentată care asigură vindecarea rapidă și rar recurentă a ulcerelor gastrice și a celor legate de duoden.

De asemenea, după cum notează experții, vagotomia face posibilă reducerea efectului acidului asupra membranei mucoase a esofagului datorită scăderii gradului de aciditate a conținutului din zona stomacului.

Având în vedere toate acestea, nu există nicio îndoială de ce tipul de intervenție chirurgicală prezentat este unul dintre cele mai populare astăzi. De asemenea, este necesar să se țină cont de faptul că există anumite tipuri de intervenții chirurgicale care se folosesc în funcție de diagnostic și de boala de stomac existentă. Clasificarea cu care este asociată vagotomia va fi discutată mai detaliat mai jos.

Principalele tipuri de vagotomie

Tipurile de intervenții chirurgicale sunt clasificate în funcție de algoritmul de intervenție; conform acestuia, vagotomia poate fi de trei tipuri: trunchi, selectivă și selectivă proximală. Chirurgia tulpinii implică tăierea trunchiurilor nervului vag. Aceasta se realizează direct deasupra zonei diafragmei până la ramificarea trunchiurilor. În acest caz, vagotomia trunchială provoacă denervarea tuturor organelor peritoneului, ameliorând inflamația și alte simptome negative ale stomacului.

Acest tip de intervenție chirurgicală are un dezavantaj semnificativ. Constă în faptul că intersecția ramurilor celiace și hepatice îi privează pe unii organe interne(acestea includ pancreasul, ficatul, intestinele) inervație specifică. Aceasta, la rândul său, afectează formarea unui sindrom specific, și anume consecințele post-vagotomie care destabilizază activitatea stomacului.

Următorul tip de operație este vagotomia selectivă, care traversează absolut toate ramurile gastrice asociate cu nervul vag. Experții acordă atenție următoarele caracteristici acest tip de interventie:

1. conservarea ramurilor care merg spre ficat și zona plexului solar;
2. operația se efectuează exclusiv pe zona de sub diafragma esofagiană;
3. se foloseste, fata de alte metode, destul de des, asigurand conservarea si functionarea cat mai indelungata a zonelor stomacului.

Este tipul selectiv de vagotomie care face posibilă păstrarea funcționării normale a nervului vagal. În continuare, aș dori să atrag atenția asupra celui de-al treilea tip de intervenție chirurgicală și anume vagotomia proximală selectivă.

În cadrul intervenției sunt încrucișate doar acele ramuri ale nervului vag care trec în compartimentele superioare ale stomacului.

Această opțiune este în prezent evaluată de experți ca fiind una dintre cele mai preferate. Acest lucru se explică prin faptul că cu ajutorul său este posibil să se mențină nu numai forma maximă, ci și funcțiile asociate stomacului. Este necesar să se acorde atenție faptului că operația poate fi efectuată în două moduri: disecție mecanică cu instrumente speciale și intersecție medico-termică.

În plus, vagotomia însoțește uneori și alte tipuri de intervenții chirurgicale. Acest lucru se întâmplă, în marea majoritate a cazurilor, în timpul tratamentului ulcerului duodenal. În mod tradițional, operația este însoțită de drenarea zonei stomacului sau este însoțită de o fundoplicatură. Vorbind despre toate caracteristicile vagotomiei, nu se poate să nu fii atent la ce complicații poate fi asociată.

Complicații după operație

La un anumit număr de pacienți, în ciuda vagotomiei, producția de acid și pepsină este restabilită după o anumită perioadă de timp. Consecința acestui lucru este că boala ulcerului peptic reapare. În general, cel puțin 4% dintre cei supuși unei intervenții chirurgicale sunt identificați cu tulburări motorii și de evacuare severe care sunt asociate cu funcționarea stomacului. În plus, acesta este ceea ce afectează dezvoltarea diareei severe.

Astfel de procese pot fi atât de agresive încât uneori este necesară o intervenție chirurgicală suplimentară. La un anumit număr de pacienți, după efectuarea unuia dintre tipurile de intervenții chirurgicale, și anume tipul de tulpină, doi până la trei ani mai târziu, calculii (pietrele) sunt identificați în zona vezicii biliare.

Complicațiile care se dezvoltă după vagotomie sunt determinate în mare măsură de algoritmul operației în sine.

După cum sa menționat mai devreme, atunci când nervul vagal este disecat, inervația parasimpatică este perturbată. Acest lucru nu se datorează doar producției de acid în zona stomacului, ci afectează și restul părților sale. În plus, alte organe pot fi implicate cavitate abdominală.

U cantitate semnificativă La pacienții care au suferit vagotomie, s-a format așa-numitul „sindrom post-vagotomie”. Este asociat cu dezvoltarea tulburărilor funcției de evacuare în raport cu conținutul stomacului. Ulterior, acest lucru provoacă destul de consecințe grave, în unele cazuri poate duce chiar la moarte.

Astfel, vagotomia gastrică este cea mai importantă operație, permițându-vă să economisiți munca normala stomac și a scăpa de anumite modificări patologice. În același timp, intervenția poate provoca complicații, iar în unele cazuri există o recidivă a afecțiunii. În acest sens, se recomandă să urmați toate recomandările specialistului și să consultați un medic în timp util.

Important!

CUM SE REDUCE SEMNIFICAT RISCUL DE CANCER?

Limita de timp: 0

Navigare (numai numere de job)

0 din 9 sarcini finalizate

informație

FACEȚI TESTUL GRATUIT! Datorită răspunsurilor detaliate la toate întrebările de la sfârșitul testului, puteți REDUCE de mai multe ori probabilitatea bolii!

Ai susținut deja testul înainte. Nu o poți porni din nou.

Test de încărcare...

Trebuie să vă autentificați sau să vă înregistrați pentru a începe testul.

Trebuie să termini urmatoarele teste pentru a începe asta:

rezultate

Timpul a expirat

1. Poate fi prevenit cancerul?
Apariția unei boli precum cancerul depinde de mulți factori. Nicio persoană nu își poate asigura siguranța completă. Dar reduce semnificativ șansele de apariție tumoare maligna toată lumea poate.

2.Cum afectează fumatul dezvoltarea cancerului?
Absolut, interziceți-vă categoric să fumați. Toată lumea s-a săturat deja de acest adevăr. Dar renunțarea la fumat reduce riscul de a dezvolta toate tipurile de cancer. Fumatul este asociat cu 30% din decesele cauzate de cancer. În Rusia, tumorile pulmonare ucid mai multi oameni decât tumorile tuturor celorlalte organe.
Eliminarea tutunului din viata ta - cea mai bună prevenire. Chiar dacă nu fumezi un pachet pe zi, ci doar o jumătate de zi, riscul de cancer pulmonar este deja redus cu 27%, după cum a constatat Asociația Medicală Americană.

3. Afectează greutate excesiva despre dezvoltarea cancerului?
Uită-te la cântare mai des! Kilogramele în plus vă vor afecta mai mult decât doar talia. Institutul American de Cercetare a Cancerului a descoperit că obezitatea promovează dezvoltarea tumorilor esofagului, rinichilor și vezicii biliare. Adevărul este că țesut adipos servește nu numai la păstrarea rezervelor de energie, ci are și o funcție secretorie: grăsimea produce proteine ​​care afectează dezvoltarea unui proces inflamator cronic în organism. Și bolile oncologice apar pe fondul inflamației. În Rusia, OMS asociază 26% din toate cazurile de cancer cu obezitatea.

4. Exercițiile fizice ajută la reducerea riscului de cancer?
Petreceți cel puțin jumătate de oră pe săptămână antrenament. Sportul este la același nivel cu alimentația adecvată atunci când vine vorba de prevenirea cancerului. În Statele Unite, o treime din toate decesele sunt atribuite faptului că pacienții nu au urmat nicio dietă și nu au acordat atenție exercițiilor fizice. Societatea Americană de Cancer recomandă să faceți 150 de minute pe săptămână într-un ritm moderat sau la jumătate, dar într-un ritm viguros. Cu toate acestea, un studiu publicat în revista Nutrition and Cancer în 2010 arată că chiar și 30 de minute pot reduce riscul de cancer de sân (care afectează una din opt femei din întreaga lume) cu 35%.

5.Cum afectează alcoolul celulele canceroase?
Mai puțin alcool! Alcoolul a fost reproșat că provoacă tumori ale gurii, laringelui, ficatului, rectului și glandelor mamare. Etanol se descompune în organism în acetaldehidă, care apoi, sub acțiunea enzimelor, se transformă în acid acetic. Acetaldehida este un cancerigen puternic. Alcoolul este deosebit de dăunător pentru femei, deoarece stimulează producția de estrogeni - hormoni care afectează creșterea țesutului mamar. Excesul de estrogen duce la formarea de tumori mamare, ceea ce înseamnă că fiecare înghițitură suplimentară de alcool crește riscul de a se îmbolnăvi.

6.Care varză ajută la combaterea cancerului?
Iubește broccoli. Legumele nu sunt incluse doar în dieta sanatoasa, ele ajută și la combaterea cancerului. Acesta este motivul pentru care recomandări pentru mâncat sănătos conţine regula: jumătate rația zilnică ar trebui să fie legume și fructe. Deosebit de utile sunt legumele crucifere, care conțin glucozinolați - substanțe care, atunci când sunt procesate, capătă proprietăți anticancerigene. Aceste legume includ varza: varza obisnuita, varza de Bruxelles si broccoli.

7. Carnea roșie afectează ce cancer de organ?
Cu cât mănânci mai multe legume, cu atât pui mai puțină carne roșie în farfurie. Cercetările au confirmat că persoanele care mănâncă mai mult de 500 g de carne roșie pe săptămână au un risc mai mare de a dezvolta cancer colorectal.

8.Care dintre remediile propuse protejează împotriva cancerului de piele?
Aprovizionați cu protecție solară! Femeile cu vârsta cuprinsă între 18 și 36 de ani sunt în special susceptibile la melanom, cea mai periculoasă formă de cancer de piele. În Rusia, în doar 10 ani, incidența melanomului a crescut cu 26%, statisticile mondiale arată o creștere și mai mare. Atât echipamentele de bronzat cât și razele de soare. Pericolul poate fi minimizat cu un simplu tub de protecție solară. Un studiu din 2010 din Journal of Clinical Oncology a confirmat că persoanele care aplică în mod regulat o cremă specială au jumătate din incidența melanomului decât cei care neglijează astfel de produse cosmetice.
Trebuie să alegeți o cremă cu factor de protecție SPF 15, să o aplicați chiar și iarna și chiar și pe vreme înnorată (procedura ar trebui să se transforme în același obicei cu spălatul pe dinți) și, de asemenea, să nu o expuneți la razele soarelui de la 10. a.m. până la 4 p.m.

9. Crezi că stresul afectează dezvoltarea cancerului?
Stresul în sine nu provoacă cancer, dar slăbește întregul organism și creează condiții pentru dezvoltarea acestei boli. Cercetările au arătat că îngrijorarea constantă modifică activitatea celulelor imune responsabile de declanșarea mecanismului de luptă și fugă. Ca urmare, în sânge circulă constant o cantitate mare de cortizol, monocite și neutrofile, care sunt responsabile pentru procese inflamatorii. Și după cum am menționat deja, procesele inflamatorii cronice pot duce la formarea celulelor canceroase.

MULTUMESC PENTRU TIMPUL ACORDAT! DACĂ A FOST NECESARĂ INFORMAȚIA, PUTEȚI LĂSA UN FEEDBACK ÎN COMENTARIILE DE LA SFÂRȘITUL ARTICOLULUI! VA VOM FI RECUNOSCENTI!

1. Cu răspuns
2. Cu un semn de vizualizare

Sarcina 1 din 9

Poate fi prevenit cancerul?

1. Sarcina 2 din 9

   Cum afectează fumatul dezvoltarea cancerului?

2. Sarcina 3 din 9

   Excesul de greutate afectează dezvoltarea cancerului?

3. Sarcina 4 din 9

   Exercițiile ajută la reducerea riscului de cancer?

4. Sarcina 5 din 9

   Cum afectează alcoolul celulele canceroase?

5. Sarcina 6 din 9

   Care varză ajută la combaterea cancerului?

Vagotomie proximală selectivă- chirurgia, una dintre variantele pentru operatii vagotomie, care constă în intersecția nervului vag (vag) sau a ramurilor sale individuale, stimulând secreția de acid clorhidric în stomac. Vagotomia proximală selectivă, ca și alte opțiuni de vagotomie, este utilizată pentru a trata ulcerele gastrice și duodenale, esofagita de reflux și alte boli legate de acid. Cod vagotomie proximală selectivă (fără drenaj) A16.16.018.002.

Vagotomia proximală selectivă, în comparație cu alte opțiuni de vagotomie, produce un număr minim de complicații. În condițiile moderne, este adesea efectuată în combinație cu alte operații la nivelul tractului gastrointestinal, inclusiv accesul minim invaziv, laparoscopic, precum și metode medico-termale.

Diferența dintre vagotomia proximală selectivă și alte tipuri de vagotomii

Un dezavantaj important al versiunii clasice a vagotomiei este că nervii vagali tăiați inervează nu numai câmpurile producătoare de acid ale stomacului, ci și celelalte zone ale acestuia și alte organe. sistem digestiv. Prin urmare, după denervarea lor, apare adesea așa-numitul sindrom post-vagotomie, constând într-o tulburare a motilității stomacului și a altor organe, adesea manifestată sub formă de diaree severă, precum și altele. complicatii grave.

Pentru a reduce efectul denervarii zonelor stomacului care nu conțin celule parietale secretoare de acid, a fost dezvoltată o operație de vagotomie proximală selectivă, în care denervarea parasimpatică se efectuează numai în zonele producătoare de acid - fundul stomacului. și corpul stomacului. Este important să se păstreze inervația antrului stomacului, astfel încât mecanismul de reglare a neutralizării acidului să nu fie perturbat.

Limitele vagotomiei proximale selective

Constatări de vagotomie proximală selectivă utilizare limitatăîn tratamentul chirurgical al ulcerelor „complexe” ale bulbului duodenal, deoarece astfel de pacienți au rareori o combinație a tuturor conditiile necesare: absența activității hipersecretorii pronunțate a stomacului (până la 30 mmol/l); prezența membranei mucoase neschimbate a antrului și fundului stomacului; absența formelor sub și decompensate de duodenostază. Vagotomia proximală selectivă trebuie completată cu îndepărtarea ulcerului și duodenoplastia, dacă nu există insuficiență organică a sfincterului piloric, sau piloroplastie, dacă există o insuficiență organică sau funcțională a sfincterului piloric (V.V. Saharov).

Vagotomia proximală selectivă laparoscopică prin metoda scheletizării este o intervenție chirurgicală îndelungată, complexă din punct de vedere tehnic, costisitoare și poate fi efectuată cu succes în medii specializate. institutii medicale(O.V. Oorzhak).

Controlul completității vagotomiei

Deoarece scopul operației de vagotomie proximală selectivă este de a suprima fibrele vagale care merg către câmpurile producătoare de acid ale stomacului și nu de a traversa restul, controlul completității vagotomiei este cea mai importantă componentă a operației. Echipe de medici și ingineri sub conducerea membrului corespunzător. RAMS Yu.M. Pantsyreva și acad. RAS A.N. Devyatkov a dezvoltat echipament și o metodă de monitorizare a completității vagotomiei folosind pH-metria intragastrică intraoperatorie. Pentru pH-metria intraoperatorie, se utilizează o sondă specială de pH cu un canal pentru aspirarea conținutului gastric și un acidogastrometru intraoperator. Medicamentele care afectează secreția gastrică sunt excluse din pregătirea preoperatorie. După laparotomie și revizuirea cavității abdominale, pentagastrina se administrează intravenos în doză de 0,006 mg per kg greutate pacient sau histamina la o doză de 0,024 mg/kg. Pe fondul stimulării secreției, se măsoară valorile inițiale ale pH-ului în stomac. La determinarea hipo- și anacidității, testul este considerat neinformativ și nu este efectuat. La 3-45 de minute după administrarea de pentagastrina (histamină), stimularea secreției continuă pe toată durata operației. În timpul vagotomiei și după finalizarea acesteia, se efectuează aspirarea atentă a conținutului gastric printr-o sondă. După efectuarea vagotomiei proximale selective, măsurarea acidității membranei mucoase este realizată de către chirurg prin apăsarea unui electrod de antimoniu pe peretele stomacului fără presiune excesivă de-a lungul a patru linii principale - curbura mai mică și mai mare, anterioară și zidul din spate. În prezența câmpurilor secretoare, se efectuează intersecția suplimentară a fibrelor nervoase intacte și controlul repetat al vagotomiei. Vagotomia este considerată completă atunci când pH-ul pe întreaga suprafață a mucoasei gastrice crește la 5 sau mai mult (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Sondă de pH intraoperatorie cu calomel de obraz electrod și canal de referință pentru aspirarea continutului gastric

Publicații medicale profesionale care abordează problemele vagotomiei proximale selective

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. O nouă metodă de vagotomie proximală selectivă în tratamentul ulcerului duodenal // Asistență medicală și tehnologie medicală. – 2004. – Nr 4. – str. 22–23.

VAGOTOMIE(latină, vagus + greacă, tome incizie, disecție) - operația de încrucișare a trunchiurilor vag sau a ramurilor acestora. Este una dintre metodele de tratament chirurgical ulcer peptic; De obicei este utilizat în combinație cu chirurgia gastrică.

Premisele teoretice ale lui V. au fost munca experimentalașcoala lui I. P. Pavlov (1889) și lucrarea lui Cannon (N. V. Cannon, 1906), care au dovedit rolul nervilor vagi în reglarea funcțiilor secretoare și motorii ale stomacului.

V. suprimă secreția gastrică ca răspuns la hrănirea imaginară, iar golirea acesteia în prima perioadă după intervenție chirurgicală este mult mai lentă. S-a remarcat, de asemenea, că intersecția trunchiurilor vagi la nivelul diafragmei nu duce la niciun încălcări grave respirația și activitatea cardiacă.

Prima încercare de utilizare a V. pentru tratamentul ulcerului de stomac în clinică a fost făcută de Exner și Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

În anii 20-30 ai secolului XX. V. nu a fost popular în rândul chirurgilor, totuși, problemele tehnicii chirurgicale și rezultatele acesteia au fost discutate periodic în literatură, dar pe un număr relativ mic de observații. Interesul pentru această operație a crescut semnificativ după lucrările lui Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) și colab., care au prezentat justificări fiziopatologice destul de convingătoare pentru V. și un material clinic vast. Studiile experimentale au arătat că intersecția trunchiurilor vag duce la o scădere semnificativă a producției de acid clorhidric de către stomac și, de asemenea, previne formarea de ulcer peptic experimental la animale. Cercetări clinice identificat o scădere bruscă după V. 12 ore secreţie de sare de noapte (aşa-numita secreţie bazală) la pacienţii cu ulcere. Creșterea treptată a producției de acid, observată uneori în urma acestei operații, este direct legată de întreruperea evacuării din stomacul vagotomizat, având ca rezultat stimularea secundară a fazei hormonale de secreție. Ca urmare, se observă simptome dispeptice severe, lipsa vindecării sau chiar recidiva ulcerului. Din acest motiv, majoritatea autorilor consideră că V. singur, fără a însoți intervențiile de drenaj (facilitarea evacuării) la stomac, este o operație care nu oferă un efect de încredere și, prin urmare, este inacceptabilă pentru tratamentul ulcerului peptic.

V. în combinație cu operațiile de drenaj stomacal (piloroplastie, gastroduodeno-, gastrojejunostomie) a fost destul de populară încă din anii 60. utilizare largă ca operație care reduce semnificativ secreția gastrică și creează condiții pentru vindecarea ulcerului cu risc chirurgical minim.

V. și gastrectomia economică (hemigastrectomia, antrumectomia) sunt utilizate ca una dintre metodele de tratament chirurgical al ulcerului duodenal complicat. Cu această operație, în cele mai multe cazuri, nu numai focalizarea patologică este eliminată, ci și condițiile sunt create pentru suprimarea fiabilă a secreției gastrice atât în ​​prima fază (nervoreflex), cât și în a doua (umorală).

În practica tratamentului chirurgical al ulcerului peptic, fiecare operație menționată are propriile indicații; metoda corectă poate oferi efect maximîn legătură cu vindecarea ulcerului cu consecinţe nedorite minime ale intervenţiei chirurgicale în sine.

Există în mod fundamental diverse opțiuni V. în funcţie de detaliile anatomice ale operaţiei şi de gradul de denervare a organelor abdominale realizat. Cu trunchiul (truncular) V., trunchiurile vagi sunt de obicei încrucișate la nivelul diafragmei, înainte de a se ramifica, ceea ce duce la denervarea vagală nu numai a stomacului, ci și a altor organe ale sistemului digestiv. V. selectivă (selectivă) constă în traversarea tuturor ramurilor gastrice ale trunchiurilor vag, în timp ce ramurile importante din punct de vedere funcțional care merg către ficat și plexul solar rămân intacte.

Conservarea ramurilor viscerale ale nervului vag care duc la intestine, pancreas și tractul biliar ar trebui, teoretic, să prevină dezvoltarea unui astfel de consecințe nedorite V. completă, cum ar fi diareea, disfuncția pancreasului, a vezicii biliare și a căilor biliare. În sfârșit, cu așa-zisa V gastric proximal. ramurile nervilor vagi sunt intersectate selectiv doar cu părțile superioare ale stomacului. Această operație realizează denervarea parțială a stomacului numai în zona de distribuție a celulelor producătoare de acid (parietale) ale membranei mucoase și, prin urmare, unii autori o numesc „vagotomie selectivă a masei celulare parietale” [Amdrup și Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Conservarea inervației vagale a antrului stomacului este asigurată, după Holle și Hart (F. Holle, N. Hart., 1967), Miller (B. Miller) și colab. (1971), nu numai funcția motorie normală a acestuia din urmă, ci și unul dintre mecanismele inhibitoare importante ale secreției gastrice.

Indicatii

Indicațiile de utilizare a lui V., conform celor mai mulți chirurgi, sunt complicate sau încăpățânat insolubile tratament conservator ulcere duodenale, precum și ulcere peptice postoperatorii. După cum sa subliniat deja, V., de regulă, ar trebui să fie combinat cu intervenția chirurgicală la nivelul stomacului însuși (operații de drenaj sau rezecție economică). În același timp, în cazurile de ulcer duodenal complicat (stenoză, penetrare), trebuie efectuată o rezecție economică; în cazurile de ulcer necomplicat, tipuri variate piloroplastie.

Pentru ulcerul gastric, V., de regulă, nu este indicat; în aceste cazuri, rezecția gastrică este utilizată în diferite modificări (vezi operațiile Billroth).

Chirurgii interni și străini studiază posibilitățile de utilizare a V. în intervenții chirurgicale de urgență – pentru ulcerele duodenale perforate și sângerânde. Excizia unui ulcer perforat sau sângerând urmată de piloroplastie și V. sunt intervenții chirurgicale bazate pe patogenetic, care sunt însoțite de un risc operațional semnificativ mai mic decât rezecția gastrică. Ultima circumstanță este cea mai importantă, mai ales la pacienții vârstnici și în prezența unor boli concomitente.

Tehnica de operare

Pregătirea pentru operație nu diferă în nicio particularitate și constă din elemente care asigură implementarea intervenției chirurgicale pe tractul gastrointestinal. tract. Calmarea durerii - general.

Vagotomie transperitoneală. Cel mai convenabil acces la spațiul subfrenic este asigurat de incizia superioară a liniei mediane. Hiatul esofagian al diafragmei este deschis pentru vizualizare după retragerea lobului stâng al ficatului cu un retractor lung, care este facilitat de mobilizarea lobului prin tăierea ligamentului triunghiular al ficatului.

Vagotomie trunchială. Pentru a efectua tulpina V., este necesar să izolați trunchiurile nervoase chiar deasupra diafragmei, chiar înainte de a se împărți în ramuri. După disecarea foii de peritoneu care acoperă diafragma la margine pauză, chirurgul izolează răspicat trunchiurile anterioare și posterioare ale nervilor vagi de țesutul peri-esofagian. Întinderea stomacului facilitează găsirea trunchiurilor nervoase, care pot fi adesea multiple.

Mai întâi se încrucișează trunchiul vag anterior și apoi cel posterior (Fig. 1), în timp ce pentru a preveni regenerarea se excizează secțiuni ale nervului de 1,5-2 cm lungime și se leagă ambele capete cu ligaturi. Chirurgul trebuie să se asigure că toate ramurile nervilor vagi care rulează la acest nivel sunt încrucișate, deoarece eficacitatea operației depinde de completitatea V.

După hemostază atentă, incizia peritoneului diafragmatic se suturează cu mai multe suturi întrerupte.

Printre erorile și pericolele care însoțesc funcționarea trunchiului V., trebuie menționate intersecția incompletă a trunchiurilor nervoase suplimentare sau a trunchiului vag posterior principal, afectarea membranei musculare și mucoase a esofagului sau a pleurei mediastinale în timpul manipulărilor în mediastin. la momentul mobilizării esofagului sau la izolarea trunchiului vag posterior.

Vagotomie selectivă, care asigură denervarea izolată a stomacului, este din punct de vedere tehnic o intervenție mai complexă. Această împrejurare, precum și argumentarea clinică insuficientă a avantajelor acestei metode față de tulpina V., încă îi împiedică pe chirurgi de la utilizarea sa pe scară largă.

Pentru a efectua V. selectiv, este necesar să aveți o bună cunoaștere a detaliilor anatomice ale ramificării trunchiurilor vagale și a relației lor cu vasele curburii mici a stomacului; numai în această condiție este posibilă traversarea completă a tuturor ramurile gastrice și păstrează ramurile hepatice ale trunchiului vag anterior (stânga), situat în epiploonul mic, și ramura principală a posterioare (dreapta), mergând spre plexul solar.

Spre deosebire de trunchiul V., toate manipulările în scopul traversării ramurilor gastrice ale trunchiului vag sunt efectuate sub deschiderea esofagiană. În primul rând, ramurile gastrice ale trunchiului vag anterior (stânga) sunt încrucișate. La curbura mai mică a stomacului, ramura descendentă a arterei gastrice stângi este ligată și disecată. De-a lungul liniei intenţionate, de la curbura mai mică până la marginea stângă a cardiei, secţiunile stratului seros sunt disecate între clemele aplicate, prin care trec mici ramuri vasculare şi nervoase către curbura mai mică a stomacului (Fig. 2). Toate ramurile prinse de cleme sunt bandajate cu grijă.

Trunchiul vag posterior (dreapta) este situat în spatele esofagului, intrând în plexul solar cu ramura sa principală.

Intersecția ramurilor gastrice ale trunchiului posterior devine posibilă dacă se asigură o bună vizibilitate a acestei zone (fig. 2). După terminarea V. gastrică selectivă, partea proximală a curburii mici a stomacului, lipsită de elemente ale epiploului mic, este peritonizată cu suturi gri-seroase.

Vagotomie selectivă proximală. În timpul acestei operații, trunchiurile nervoase care merg de-a lungul curburii mici până la colțul stomacului sunt păstrate împreună cu ramurile descendente ale vaselor (așa-numiții nervi ai curburii mici ai Latarget). Marginea distală de scheletizare a curburii mici a stomacului este marcată la o distanță de 4-6 cm de pilor, care corespunde de obicei graniței dintre zonele producătoare de acid și cele antrale. Este, de asemenea, posibil să se determine această limită cu absolut exactitate folosind metode speciale(pH-metrie intraoperatorie, colorație supravitală).

În primul rând, traversează și bandajează totul cu grijă vase mici iar ramurile nervoase care se extind de la trunchiul anterior până la curbura mai mică (Fig. 3). Această disecție a țesuturilor epiploonului mic la curbura mai mică continuă în sus până la cardia și mai departe până la fundusul stomacului la joncțiunea sa cu esofagul (unghiul lui His).

După tensionarea epiploonului mic, toate ramurile nervoase care se extind până la curbura mai mică de la trunchiul posterior sunt încrucișate în același mod. Se realizează peritonizarea curburii mici.

Efectuarea V. gastrică selectivă în diverse modificări necesită ca chirurgul să aibă o bună cunoaștere a anatomiei acestei zone și aderența la cele mai mici detalii ale tehnicii. Toate acestea asigură completitatea cavității gastrice și elimină complicațiile nedorite.

Perioada postoperatorie la pacienții după intervenția chirurgicală gastrică folosind V. nu diferă semnificativ de perioada postoperatorie după gastrectomia convențională.

Complicațiile vagotomiei

Imediat complicații ale vagotomiei: evacuare intarziata din stomac, mai ales la cei operati de ulcer complicat de stenoza tractului de evacuare. Drenajul pe termen scurt al stomacului folosind o sondă nazogastrică sau printr-o sondă de gastrostomie plasată temporar previne sau elimină rapid această complicație.

Complicațiile tardive sau tulburările cauzate de V. sunt reduse la un complex de simptome, care se numește „sindrom post-vagotomie” în literatură. Aceasta include o gamă destul de largă de plângeri, cel mai adesea o senzație de plenitudine în epigastru, disfagie (vezi), sindrom de dumping (vezi Sindrom postgastrorezecție), diaree. Potrivit unui număr de cercetători [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], care au studiat în mod specific această problemă, incidența sindromului post-vagotomie după V. în combinație cu operațiile de drenaj este de 10%. Nu există date clinice convingătoare în literatură cu privire la dependența frecvenței diferitelor tulburări de tipul de B.

Rezultatele utilizării lui V. în tratamentul chirurgical al ulcerului peptic trebuie considerate satisfăcătoare. Așa-numitele operații de economisire pe stomac în combinație cu V. dau o mortalitate mai mică decât rezecțiile subtotale. Mortalitatea după operațiile de drenaj în combinație cu V., conform chirurgilor autohtoni și străini, este de 0,5-1,0%. Partea negativă Aceste operații lasă un procent relativ ridicat de recidivă a ulcerului (4-8%), conform lui J. A. Williams și Cox.

Vagotomie în experiment

Vagotomie în experiment- operație principală sau auxiliară pentru studierea participării nervului vag la reglarea funcțiilor organelor interne.

Disecția nervului vag din gâtul animalelor cu sânge cald (câine, pisică, iepure) se efectuează sub anestezie superficială. Abordarea nervului se face printr-o incizie (lungime de 5 cm) a pielii si a tesutului subcutanat intre muschii sternomastoidian si sternohioidian, in directia caudala de la nivel. osul hioid. După răspândirea acestor mușchi la fundul plăgii, lateral de trahee și 1 cm caudal de laringe, se simte artera carotidă comună care, împreună cu fasciculul neurovascular, este separată fără rost de țesutul din jur și ridicată cu o ligatură. . Trunchiul vago-simpatic sudat de acesta este disecat din vase și luat pentru ligatură. Membrana densă a țesutului conjunctiv a trunchiului vagosimpatic la câini este deschisă cu o incizie longitudinală cu un bisturiu ochi ascuțit, iar nervul vag, care este de culoare albă, cu o tentă sidefată, este îndepărtat. Fibrele cervicale nervul simpaticîn același timp rămân în grosimea membranei țesutului conjunctiv. La pisici și iepuri, acești nervi sunt ușor divizați prin forță contondentă.

Pentru experimente acute, de ex. pentru stimularea electrică a capătului central sau periferic al nervului vag cervical, partea de mijloc zona selectată a nervului este încrucișată între două ligaturi.

În experimentele semi-cronice, nervul este tăiat la 1-2 zile după operație, când animalul și-a revenit complet după anestezie și rănire. Pentru a face acest lucru, nervul vag este disecat pe cât posibil, după mai întâi tăierea mușchiului sternohioid. O ligatură este plasată sub nerv, nervul și ligatura sunt plasate sub piele. Rană de piele cusut. În ziua experimentului, înainte de experiment, se îndepărtează mai multe suturi de piele și nervul este scos de ligatură pentru a-l tăia rapid la momentul potrivit al experimentului. Mai multe „secții fiziologice” repetate ale nervului vag expus sunt efectuate folosind un bloc rece.

Pentru experimentele cronice cu V. „fiziologic” repetat, nervul vag pregătit este plasat pe gât în ​​interiorul tulpinii cutanate Filatov. În acest caz, folosesc o modificare a operațiunii Van Leersum, care este de obicei folosită pentru a elimina generalul artera carotida.

V. „fiziologic” temporar la astfel de câini este cauzat fie de injectarea unei soluții de novocaină (2% - 1 ml) în grosimea tubului cutanat, fie de răcirea acesteia împreună cu nervul vag. Pe tubul izolat de piele se pune o manșetă de cauciuc cu pereți subțiri, cusută într-o husă de nailon, prin care trece apa sub o presiune de 200 mm Hg. Art., răcit la G 3-7e sau încălzit la 25-30e pentru a restabili rapid conducerea nervoasă (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Disecția nervului vag pentru experimente cronice trebuie făcută cu extremă atenție, deoarece iritația severă duce adesea la edem pulmonar sau pneumonie și moartea animalului (A.V. Tonkikh, 1949). Din același motiv, animalele nu pot tolera transecția simultană a ambilor nervi vagi la nivelul gâtului.

Dacă pentru experimente cronice pe câini bilateral V. este necesar, de exemplu, pentru a studia funcțiile organelor tractului digestiv, rinichi etc., se produce în două etape.

În prima operație, nervul vag drept este tăiat la un loc situat distal de originea ramurilor pulmonare și cardiace și a nervului recurent. Se efectuează o incizie de 8-10 cm lungime de-a lungul părții inferioare a marginii laterale a mușchiului sternomastoidian și continuă în direcția caudală până la mușchiul pectoral mare, dar pentru a nu leza partea externă localizată subcutanat. vena jugulară. Mușchii gâtului și ai pieptului sunt disecați din țesuturile din jur și trași în direcția medială. În partea inferioară a plăgii se găsește un fascicul neurovascular, format din artera carotidă comună și trunchiul vagosimpatic. Nervul este luat cu o ligatură și, deplasându-se în sus și în lateral muşchiul pectoral, deschideți ușor intrarea în cavitatea toracică. Folosind cârlige lungi în lumină bună, lărgiți rana și disecați nervul până când artera subclavie. Aici, ramurile cardiopulmonare pleacă din trunchiul vago-simpatic, formând o ansă subclavie, și începe nervul laringian inferior (recurent). Folosind un ac Deschamps, se pune o ligatură sub trunchiul nervului vag, situat caudal față de originea ansei subclaviei. Continuând disectia contondente a trunchiului nervului vag, se izoleaza la cea mai mare distanta posibila, se decupeaza cu foarfeca o bucata de lungime aprox. 1 cm si rana este suturata in straturi. După 2-3 săptămâni, după ce animalul și-a revenit, nervul vag cervical stâng din gât este transectat.

Pentru supraviețuirea pe termen lung a câinilor cu doi nervi vagi tăiați, este necesar să se transecteze esofagul pentru hrănire simulată, să se aplice o fistulă gastrică și să se monitorizeze cu atenție starea animalului.

Transecția ambilor nervi vagi în partea inferioară regiunea toracică esofag. După izolarea secțiunii suprafrenice a esofagului, toate ramurile nervului vag care trec de-a lungul esofagului sunt tăiate; in plus, inelul trebuie scos Membrana seroasă acoperind această zonă a esofagului, încercând să nu răniți stratul muscular.

Bibliografie: Imperati L., Natale S. și Marinaccio F. Vagotomia zonei producătoare de acid a stomacului în tratamentul ulcerului duodenal, Chirurgie, nr. 10, p. 93, 1972; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu. M. și Grinberg A. A. Despre indicațiile și alegerea metodei de tratament chirurgical al ulcerului gastric și duodenal, în cartea: Khir. Tratamentul ulcerului gastric și duodenal, ed. V. S. Mayata și Yu. M. Pan-tsyreva, p. 117, M., 1968; Norknas P.I. și H o r k u s E.P. Experiența a 1255 de hemigastrectomii cu vagotomie, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, p. 73, 1970; Pantsyrev Yu. M. şi colab. Piloroplastia în combinaţie cu vagotomia în tratamentul perforaţiei ulcer duodenal, ibid., t. 109, nr.7, p. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Vagotomia selectivă a masei celulare parietale care păstrează inervația antrului nedrenat, Gastroenterologie, v. 59, p. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Secțiune supradiafragmatică a nervilor vagi în tratamentul ulcerului duodenal, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, p. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. Interrelația dintre fazele cefalice și gastrice ale secreției gastrice, Amer. J. Fiziol., v. 171, p. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomie și piloroplastie, Ann. Surg., v. 152, p. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Rezultatele de cinci până la opt ani ale studiului controlat de la Leeds/York privind chirurgia electivă pentru ulcerul duodenal, Brit. med. J., v. 2, p. 781, 1968; Herrington J. L. Antrectomie-vagotomie pentru ulcer duodenal, N.Y. Sf. J. Med., v. 63, p. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotomie și piloroplastie pentru ulcer duodenal perforat, Amer. J. Surg., v. 115, p. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Acad. M6d. (Paris), or. 87, p. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. O. Vagotomie limitată la masa de celule parietale. Arc. Surg., v. 103, p. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotomia și piloroplastia în tratamentul ulcerului duodenal, Amer. J. Surg., v. 92, p. 202, 1956; Welch S. E. Chirurgia stomacului și duodenului, Chicago, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. După vagotomie, L., 1969.

V. în experiment- Bryakin M.I. Vagotomie în experiment și clinică, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov I.P. Metodologia operativă pentru studiul glandelor digestive, Complet. Colectie soch., vol. 2, p. 536, M.-JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya. Despre asimetria influențelor tonice ale nervilor vagi asupra inimii, Physiol, jurnal. URSS, vol. 50, nr.12, p. 1450, 1964, bibliogr.; Speranskaya E.N. Ghid de metode operaționale în experimentele fiziologice, D., 1948.

Yu. M. Pantsyrev; N.K. Saradzhev (V. în experiment).

Când apare un ulcer peptic, aciditatea lichidului secretat crește suc gastric. Această condiție este destul de periculoasă și duce la probleme grave de sănătate. Ulcerul poate progresa, așa că atunci când apare această patologie, experții recomandă efectuarea unei operații numite vagotomie. Acest procedura chirurgicala, în timpul cărora sunt excizate, în urma cărora este stimulată producția de acid clorhidric.

Vatotomie și piloroplastie

Merită să luăm în considerare mai detaliat caracteristicile intervenției chirurgicale. Vagotomia este o operație în timpul căreia vag (nervul vag) este excizat. Piloroplastia este o procedură chirurgicală care mărește diametrul pilorului (zona în care stomacul se întâlnește cu duodenul). Datorită acestui fapt, este posibil să se îmbunătățească procesul de eliberare a tractului gastrointestinal. Foarte des aceste două operații sunt efectuate împreună.

De regulă, aceste proceduri sunt prescrise dacă pacientul suferă de un grad cronic de ulcer duodenal sau în caz de exacerbare a patologiei. De asemenea, vagotomia este singura metodă de tratament dacă nicio altă măsură terapeutică nu aduce rezultate vizibile mai mult de 2 ani.

Este de remarcat faptul că acest tip de ulcer se manifestă sub forma unor simptome destul de neplăcute. Pacienții dezvoltă simptome dispeptice standard, care se manifestă sub formă de greață, vărsături, arsuri la stomac și eructații. În plus, pot apărea balonare și probleme cu mișcările intestinale. Acest lucru se explică prin faptul că în corpul uman are loc o încălcare a mecanismelor nervoase și hormonale de bază.

Acest lucru se poate întâmpla pe fundalul multor factori. Mulți oameni cred că doar persoanele care beau prea mult alcool suferă de ulcere. in orice caz patologie similară se poate dezvolta și pe fundal alimentație proastă sau în cazul unei tulburări a sistemului endocrin.

De asemenea, merită să acordați atenție faptului că nivelul de acid clorhidric depinde și de inervația la care duce nervul vag. De asemenea, poate afecta negativ motilitatea organelor. Prin excizia întregului nerv sau a ramurilor sale individuale, devine posibilă normalizarea cantității de acid clorhidric eliberat, astfel încât patologia să poată fi vindecată prin reducerea efectelor agresive ale sucului gastric.

Dacă pacientul este diagnosticat cu obstrucție duodenală, atunci în acest caz este imposibil să se facă fără rezecție gastrică, timp în care se va stabili așa-numita cale de bypass.

Cui este indicata operatia?

• Nevindecare, chiar și luând în considerare cursul terapiei conservatoare, ulcer peptic.
• Prea mult recidive frecvente boală.
• Apariția ulcerelor de organ tract gastrointestinal dupa ce a suferit o interventie chirurgicala.
• Esofagită de reflux.
• departament.

De asemenea, vagotomia cu piloroplastie poate fi recomandată dacă pacientul este diagnosticat cu un ulcer nu numai al duodenului, ci și al stomacului. Prin urmare, procedura este adesea efectuată pentru stenoză, perforație și sângerare.

Cu toate acestea, înainte de operație, este necesar să treceți prin toate examinările necesareși consultați-vă cu un specialist cu privire la oportunitatea unor astfel de evenimente.

Contraindicatii

Există mai multe situații în care nu se poate efectua vagotomia gastrică. De exemplu, efectuarea unei astfel de operații este interzisă dacă pacientul suferă de:

• Boli cronice care poate afecta diverse organeşi sisteme în stare de decompensare.
• Acut patologii infectioase.
• Obezitatea.
• Boli oncologice.
• Atonia intestinală.
• Diabetul zaharat.
• Patologii ale coagulării sângelui.

Proceduri pregătitoare

Înainte de a efectua o vagotomie gastrică, este necesar să vă pregătiți pentru o astfel de procedură. În acest caz, nu sunt necesare instrucțiuni speciale sau proceduri pregătitoare. Vagotomia se efectuează în același mod ca și alte tipuri de intervenții chirurgicale efectuate pe tractul gastrointestinal. Acest tip de procedură se efectuează sub anestezie generală.

Cu toate acestea, deși acest tip de intervenție chirurgicală nu este operație complexă, înainte de a o efectua, pacientul trebuie obligatoriu trece pe examen de laborator. În primul rând, un complet analiza biochimică sânge și, de asemenea, urină. În plus, este necesar să se verifice nivelul de coagulare a fluidului. Nu ar trebui să existe surprize în timpul operației. Prin urmare, se efectuează și manipulări instrumentale suplimentare. Este necesar să se efectueze un ECG, o radiografie a plămânilor și a altor zone dacă medicul suspectează că pacientul poate suferi de diverse patologii.

Nu ar fi de prisos examinarea suplimentară a întregii zone.Acest lucru este necesar pentru a preveni deschiderea nodurilor în timpul operației (vagotomie), ceea ce ar putea complica procedura. De regulă, fibrogastroduodenoscopia este efectuată mai întâi în acest scop. Datorită acestei examinări, devine posibilă evaluarea funcției secretoare și motorii, precum și a stării în care se află membrana mucoasă a organelor.

În unele situații se realizează examinare cu raze X, timp în care o specială agent de contrast. Folosind imaginea rezultată, specialistul determină cu precizie nu numai locația leziunii, ci și adâncimea defectului ulcerativ.

Cu ajutorul pH-metriei, devine posibil să se clarifice nivelul de aciditate al sucurilor secretate în stomac. După operație, se repetă un studiu similar. Medicul compară nivelurile indicatorilor. Monitorizarea dinamică a datelor înainte și după operație devine posibilă. Datorită acestor date, puteți evalua cât de eficientă este operația.

Tipuri de vagotomie gastrică

Astăzi, există mai multe tipuri de astfel de proceduri. Fiecare soi are propriile sale caracteristici. Alegerea unuia sau altuia tip de vagotomie este făcută de medic. Specialistul studiază în detaliu istoricul medical al pacientului, starea lui de sănătate și multe alte caracteristici. El trebuie să se asigure că persoana nu suferă de complicații grave în timpul sau după operație.

Pe baza datelor obținute, pacientului i se poate prescrie o vagotomie trunchială, selectivă (selectivă) sau selectivă proximală.

În primul caz, vorbim despre o procedură prin care trunchiul vagal este excizat în zona situată deasupra diafragmei, până în locul unde venele se ramifică în procese mai mici. Datorită acestui fapt, devine posibilă ameliorarea simultană a inflamației din mai multe organe ale sistemului digestiv. În plus, în timpul procesului de vagotomie trunchială, acest nerv este lipsit de inervație, pe fundalul căruia are loc desincronizarea organelor afectate. În primul rând, acest lucru, desigur, se referă la stomac.

Mai întâi, chirurgul trebuie să identifice și să excize ramurile anterioare și posterioare ale nervului vag. De obicei, procedura începe cu trunchiul anterior, care inervează ficatul și stomacul. După aceasta, chirurgul se deplasează în spate trunchiul nervos, care se află în spatele esofagului. Această parte este responsabilă pentru inervația intestinelor și a pancreasului. Dacă este necesar, se poate efectua vagotomie trunchială cu piloroplastie. În acest caz, gatekeeper-ul va fi mărit suplimentar.

Dacă vorbim despre tipul selectiv de procedură, este oarecum diferită de metoda anterioară. În curs vagotomie selectivă Ramurile mici ale nervului care merg la stomac sunt excizate. În acest caz, manipulările sunt efectuate sub diafragmă. Cu această procedură, este posibil să se păstreze inervația organelor incluse în sistemul digestiv.

Cu toate acestea, cel mai adesea medicii efectuează vagotomie proximală selectivă. În timpul acestei proceduri chirurgicale, fibrele nervoase care sunt direcționate către partea superioară a stomacului sunt excizate. În acest caz, este posibil să se păstreze funcția de evacuare a organului afectat. Acest lucru face ca vagotomia proximală selectivă să fie cea mai optimă soluție. O astfel de operație este cel mai adesea prescrisă dacă pacientul suferă de recidive constante ale ulcerului peptic.

Într-o procedură foarte selectivă, numai fibrele vagale, care sunt responsabile pentru hrănirea celulelor producătoare de acid, sunt excizate.

Metode de realizare a operației

Astăzi, intervenția chirurgicală folosește așa-numitul acces deschis (laparotomie), care este mai traumatizantă, și opțiunea endoscopică.

Dacă vorbim despre metoda de excizie a fibrelor nervoase, atunci se poate folosi atât un instrument chirurgical (bisturiu), cât și o metodă de tratament medicinal-termic (coagulare). Dacă medicul preferă a doua metodă, atunci ramurile nervului vag au un efect distructiv cu ajutorul unor medicamente speciale (de exemplu, poate fi un amestec hiperionic alcool-vocaină).

În plus, există o metodă combinată. Pe lângă instrumentele standard, specialiștii folosesc soluții substanțe chimice. Acest tip de procedură este considerat optim, deoarece în acest caz este posibil să se minimizeze leziunile cavități interne corp. Cu toate acestea, această metodă are și un dezavantaj. Adevărul este că procedură similară ia mai mult timp. Operația durează cu 10-20 de minute mai mult.

Merită să luați în considerare faptul că atunci când se efectuează o operație standard în timpul căreia se folosesc instrumente, este necesar să se monitorizeze nivelul de aciditate al sucurilor gastrice. Fără aceasta, este foarte dificil să se evalueze caracterul complet al denervației efectuate.

Cu toate acestea, merită luat în considerare faptul că, chiar și atunci când se efectuează cele mai blânde și procedură eficientă, rămâne un risc mare ca problemele cu aciditatea sucului de stomac să reapară. Conform statisticilor, în 50% din cazuri pacienții sunt diagnosticați cu o recidivă a ulcerului peptic. Cu toate acestea, boala revine după destul de mult timp pentru o lungă perioadă de timp. Prin urmare, este încă posibil să se atenueze temporar starea pacientului.

Dezavantajele procedurii

Dacă tratamentul ulcerului peptic se efectuează prin vagotomie, atunci trebuie să știți că în acest caz inervația parasimpatică va fi spart. Acest lucru afectează negativ nu numai acele zone în care aciditatea este ridicată, ci și alte organe ale tractului gastrointestinal.

La 4% dintre pacienții operați, nu numai recidive ale patologiei, ci și probleme serioase funcțiile motorii-evacuative ale stomacului. Aceasta înseamnă că o astfel de procedură poate duce la pacientul care suferă de diaree severă, care va necesita, de asemenea, o intervenție chirurgicală. Prin urmare, atunci când se decide să se supună intervenției chirurgicale, ar trebui să se acorde preferință vagotomiei proximale selective pentru boala ulcerului peptic. În acest caz, există o șansă mult mai mare de a evita astfel de complicații.

Dacă vorbim despre o procedură de tip tulpină, atunci în acest caz pot apărea alte probleme suplimentare. De exemplu, mulți pacienți au descoperit că au calculi biliari la câțiva ani după operație.

În plus, poate apărea un așa-numit complex complex de simptome. În acest caz, pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală se plâng de slăbiciune crescută și bătăi rapide ale inimii. După ce ați mâncat, este posibil să aveți dureri de stomac.

Unii oameni suferă de reflux duodenogastric. Aceasta înseamnă că conținutul duodenului începe să fie aruncat înapoi în stomac. Acest lucru duce la simptome foarte neplăcute. Pacienții prezintă dureri abdominale, vărsături de bilă, sentiment constant amărăciune în cavitatea bucalăși pierderea rapidă în greutate.

Durata spitalizării

Dacă operația a fost efectuată metoda obisnuita folosind instrumente, se aplică suturi după procedură. Pacientul trebuie să fie în repaus și să se miște cât mai puțin posibil. După aproximativ o săptămână, cusăturile sunt îndepărtate. Cu toate acestea, după aceasta, pacientul trebuie să rămână în spital sub supravegherea unui medic timp de 1-2 săptămâni. Aceasta este o perioadă destul de lungă, mai ales având în vedere că după externare pacientul se confruntă cu o perioadă lungă de timp perioada de recuperare. Capacitatea deplină de lucru revine pacientului abia după câteva luni.

Dacă vorbim de proceduri mai moderne, atunci în timpul laparoscopiei se aplică și suturi, dar nu trebuie îndepărtate. Pacientul poate fi externat din spital la 2-5 zile de la operatie. După aceasta, va avea nevoie de aproximativ 10-20 de zile pentru a se recupera. Astfel, determinând cât timp va dura pacientului să revină viata normala, trebuie să țineți cont de tipul procedurii.

După operație

De îndată ce pacientul își revine după anestezie, el trebuie să fie examinat de un medic. El trebuie să se asigure că pacientul este într-o stare satisfăcătoare. În prima zi pacientul trebuie să rămână în pat și să nu mănânce nimic. Este interzis să vă întoarceți și să părăsiți camera. Spre seară ai voie să bei ceva lichid. Pacientului i se permite să se răstoarne.

A doua zi poate să stea pe pat sau să încerce să se plimbe prin secție. De asemenea, i se dă o cantitate mică de mâncare semi-lichidă. Pacientul petrece aproximativ o săptămână în acest mod. După aceasta, pacientul trebuie să respecte o dietă specială.

Dacă, pe lângă vagotomie, a fost efectuată piloroplastie, atunci în acest caz, restricțiile alimentare vor fi mai stricte. Pacientul trebuie să respecte dieta timp de aproximativ 2-3 săptămâni.

Dacă vorbim despre procedurile obișnuite, atunci în primele săptămâni trebuie să fii extrem de atent când efectuați masuri de igiena. Dacă pacientul intră la duș, atunci este imperativ să se trateze corpul cu o soluție de 5% de permanganat de potasiu. Acest lucru este necesar pentru a preveni dezvoltarea infecției.

In cele din urma

Desigur, orice intervenție chirurgicală este periculoasă pentru oameni. În timpul procedurii, specialistul poate face o greșeală sau să nu ia în considerare prezența unor patologii suplimentare la pacient.

De asemenea, unii oameni nu o tolerează bine anestezie generala. Prin urmare, înainte de a decide asupra intervenției chirurgicale, medicul trebuie să verifice lucrul a sistemului cardio-vascular rabdator. Cu toate acestea, refuzul intervenției chirurgicale este, de asemenea, periculos în consecințele sale. Dacă admitem dezvoltare ulterioară boală, pacientul poate avea nevoie spitalizare urgentă si o interventie chirurgicala mai serioasa.

În acest capitol ne vom concentra asupra principalelor tipuri de operații asociate cu intersecția nervilor vagi (Fig. 1) și utilizate în tratamentul bolilor sistemului digestiv. Problemele de justificare patofiziologică pentru utilizarea vagotomiei în gastroenterologia chirurgicală, precum și referințele istorice referitoare la această operație, nu sunt incluse într-un capitol separat, dar sunt tratate în secțiunile relevante ale cărții pe măsură ce materialul este prezentat.

Vagotomie subfrenică trunchială

Tehnica vagotomiei subdiafragmatice a trunchiului a fost dezvoltată destul de bine, iar dintre toate operațiile asociate cu intersecția nervilor vagi, este cea mai simplă. A fost vagotomia trunchială cu operații care au descărcat stomacul în multe țări, în special în Marea Britanie, care a devenit intervenția standard pentru ulcerul duodenal cronic.

Noi, ca majoritatea chirurgilor, folosim o incizie superioară a liniei mediane în peretele abdominal anterior. Spre deosebire de unii autori, nu vedem necesitatea abordărilor oblice transversale și nu completăm incizia liniei mediane cu rezecția procesului xifoid al sternului. Unii chirurgi, pentru comoditatea intervenției chirurgicale, mobilizează lobul stâng al ficatului prin încrucișarea ligamentului triunghiular [Shalimov A. A., Saenko V. F., 1972; Tanner N., 1966], totuși, necesitatea unei astfel de tehnici apare în unele cazuri individuale. , mai des În cele mai multe cazuri, este suficient să mutați lobul stâng al ficatului cu un retractor. În cazuri dificile, folosim o oglindă special făcută, care diferă de retractoarele standard prin lama sa mai lată (96 cm) și alungită (160 cm), precum și prin curbura spre interior a capătului său de lucru la un unghi de 25° (Fig. 2, a).

Peritoneul și fascia diafragma-esofagiană sunt disecate pe 2-3 cm în direcția transversală la nivelul trecerii lor de la diafragmă la esofag. Pentru a simplifica operația

Orez. L Diagrama ramificării nervilor vagi în zona curburii mici a stomacului.

Din nervul vag anterior (a) pleacă ramurile gastrice și hepatice, din posterior (c) - ramurile gastrice și celiace.

chirurgul, cu palma mâinii stângi, trage stomacul în jos de-a lungul curburii sale mici, fixând simultan esofagul cu esofagul gros introdus în lumen. tubul gastricîntre falangele unghiilor de la al treilea și al patrulea deget. Folosind un tampon de tifon, peritoneul disecat și fascia sunt mutate în sus. Același tupper este folosit pentru curățarea pereților laterali ai esofagului, iar stratul său muscular, pe care se află nervul vag anterior, devine clar vizibil. Nervul, spre deosebire de esofag, nu este foarte flexibil la întindere, iar atunci când partea cardiacă a stomacului este deplasată în jos și spre stânga, este înglobat în peretele esofagului sub forma unui șir întins, formând o linie clară. canelura vizibila. Această tehnică facilitează căutarea nu numai a trunchiurilor principale, ci și a trunchiurilor suplimentare ale nervului vag anterior. Trunchiul nervos este izolat folosind un disector sau un cârlig special (Fig. 2, c), intersectat sau excizat timp de 2 cmîntre cleme. Pentru a preveni regenerarea nervilor și a preveni sângerarea de la vasele însoțitoare, capetele nervului sunt legate cu un fir din fibre sintetice.

Orez. 2. Instrumente care facilitează efectuarea vagotomiei subdiafragmatice a trunchiului.

a - retractor; b - spatula; c - cârlig pentru izolarea nervului vag.

Nervul vag posterior este mult mai gros decât cel anterior; cel mai convenabil se simte cu al treilea deget al mâinii stângi în spațiul dintre esofag și piciorul drept al diafragmei direct pe aortă. În acest loc, nervul vag posterior trece la nivelul conturului drept al esofagului, nu este conectat cu acesta și este separat de acesta printr-un strat fascial destul de dens. Uneori este mai convenabil să mutați esofagul spre stânga folosind o spatulă Buyalsky sau o spatulă specială (Fig. 2.6). Nervul se izolează cu un disector sau cârligul menționat anterior, se încrucișează și se leagă capetele cu o ligatură. În timpul izolării nervului vag posterior, pentru a evita deteriorarea peretelui esofagului, capătul disectorului este îndreptat spre piciorul drept al diafragmei. În acest scop, chiar și o metodă blândă de a aduce nervul vag la o mai accesibilă și zonă sigură folosind tufe de tifon [Postolov P. M. et al.,

La căutarea nervului vag, tensiunea stomacului de-a lungul curburii sale mari trebuie evitată în toate modurile posibile, deoarece în acest caz ligamentul gastrosplenic este întins, ceea ce poate duce la ruperea capsulei splenice.

Operația sub diafragmă se finalizează prin suturarea defectului în fascia diafragma-esofagiană și peritoneu. Unii autori, pentru a preveni formarea unei hernie hiatale glisante și pentru a corecta funcția obturatoare a sfincterului cardiac, coase picioarele diafragmei în fața sau în spatele esofagului cu 2-3 suturi, alții modelează unghiul lui His sau realizează mai complex. intervenţii sub formă de fundoplicatură Nissen. Această problemă este discutată în mod specific în Cap. 4.

Vagotomia trunchiului ca operație primară este întotdeauna combinată cu intervenții de drenaj pe stomac sau antrumectomie.

La efectuarea vagotomiei subfrenice a trunchiului, trebuie amintit că nervul vag anterior de la nivelul esofagului abdominal trece printr-un trunchi doar în 60-75%, iar nervul vag posterior la 80-90% dintre pacienți. În alte cazuri, acești nervi sunt reprezentați aici de câte două sau mai multe trunchiuri [Ivanov N. M. și colab., 1988; Scheinin T., Inberg M., 1966]. Lăsând trunchiuri suplimentare ale nervului vag neîncrucișate poate anula rezultatele intervenției chirurgicale.

Un număr mare de lucrări sunt dedicate anatomiei chirurgicale a nervilor vagi și aproape fiecare studiu nou dezvăluie caracteristici necunoscute anterior ale inervației parasimpatice a stomacului. Numărul de variante de ramificare a nervilor vagi la nivelul stomacului și treimii inferioare a esofagului este în prezent peste număr, așa că unii autori propun să suplimenteze intersecția trunchiurilor principale și suplimentare ale nervilor vagi cu diverse trucuri tehnice. , în special, scheletizarea pe 5-6 cm a esofagului abdominal și chiar intersecția circulară a stratului său muscular la acest nivel. În ceea ce privește scheletizarea esofagului, acest lucru are sens, deoarece această tehnică face posibilă detectarea și traversarea unor ramuri mici ale nervului vag și, prin urmare, creșterea eficienței operației. Intersecția circulară a stratului muscular al esofagului este o intervenție periculoasă și, cel mai important, inutilă, deoarece s-a dovedit că chiar și intersecția completă a esofagului sub diafragmă și distrugerea țesuturilor peri-esofagiene nu elimină stimularea vagală a esofagului. stomac. Iritația nervului vag în gât în ​​aceste cazuri provoacă contracția stomacului (JeffepsonN.etal., 1967). Este mult mai important să cunoaștem toate acele locuri din zona părții cardiace a stomacului și esofagului în care ramuri suplimentare ale nervului vag pot trece. Astfel de locuri sunt țesutul din spatele esofagului, unde poate trece o ramură a nervului vag posterior și spațiul din stânga esofagului, unde uneori ramura „criminală” G. Grassi ( 1971) pleacă de la nervul posterior, mergând spre fornixul stomacului.În plus, s-a stabilit că, ca parte a plexului nervos care însoțește tractul gastrointestinal drept, artera nic, trec fibrele nervoase parasimpatice (Kogut B.M. et al. , 1980]. Prin urmare, unii autori [Kuzin N.M., 1987] pentru a crește eficacitatea vagotomiei trunchiului sugerează combinarea acesteia cu mobilizarea stomacului de-a lungul crizului mare.

visna si intersectia vaselor gastroepiploice drepte. Există teste operaționale pentru căutarea și identificarea ramurilor nervului vag, care vor fi discutate în capitolul 3.