Simptomul bețișoarelor cu ceea ce este conectat. simptom de sticla de ceas

Bețișoare de tobă (unghie hipocratică, simptom de sticlă de ceas, cuie rachete)- Mărirea vârfurilor degetelor de la mâini și de la picioare ca urmare a proliferării țesut conjunctiv.
„Tobele” este o îngroșare nedureroasă, de obicei manifestată la ambele mâini și picioare (într-o măsură mai mică) a țesuturilor moi de pe falangele terminale ale degetelor fără modificări. țesut osos. Este considerat un semn nespecific de tulburări ale plămânilor sau ale sistemului cardiovascular. Pe primele etape când apare acest simptom, unghiul obișnuit de 160° dintre baza unghiei și unghia în sine devine 180°. Pe măsură ce se dezvoltă, unghiul devine mai mare, iar baza unghiei se umflă vizibil. În ultimele etape, îngroșarea falangelor unghiei crește și acestea ies la jumătate din dimensiunea unghiei.
Cauze
cauze, provocând apariția simptom tobe pot fi urmatoarele:
1. Pulmonar (cancer pulmonar bronhogen, boli pulmonare supurate cronice, bronșiectazie, abces pulmonar, empiem pleural, fibroză chistică, alveolită fibroasă)
2. Cardiovasculare (endocardită infecțioasă, malformații cardiace congenitale de tip albastru)
3. Gastrointestinale (ciroza, colita ulcerativa, boala Crohn, boala celiaca (enteropatie))
4. Altele (ereditare, boala Graves (hipertiroidism))
Adevăratele motive pentru care degetele sub formă de bețișoare se dezvoltă la fumătorii de lungă durată, la cei care suferă de patologii pulmonare și cardiace, nu sunt încă clare. Se presupune că motivele stau în încălcare reglare umorală sub influența factorilor provocatori, inclusiv hipoxie cronică. Provocatorii dezvoltării acestui simptom pot fi bolile pulmonare: cancer pulmonar, intoxicație pulmonară cronică, bronșiectazie, abces pulmonar, fibroză.
Adesea bețișoarele se găsesc la cei care suferă de ciroză hepatică, boala Crohn, cu tumori ale esofagului, esofagită. Limfom, leucemie mieloidă, endocardită infecțioasă, defecte cardiace și cauze ereditare de asemenea, poate face ca degetele să arate ca niște bețișoare.
Prezența în anamneză a tobelor sau a fibrozei chistice la rudele apropiate indică natura ereditară a bolii - un simptom de tobe. Aproximativ 15% dintre pacienții cu boală cu deficit de gluten au o boală similară la rudele lor apropiate.
Simptome
Simptomul tobelor apare la început neobservat de pacient, deoarece nu provoacă durere și nu este atât de ușor să observați modificări. În primul rând, țesuturile moi se îngroașă pe falangele terminale ale degetelor (mai des decât mâinile). Țesutul osos nu este modificat. Pe măsură ce cresc falangele distale degetele devin din ce în ce mai mult ca niște tobe, iar unghiile capătă aspectul de ochelari de ceas.
Un semn de bețișoare este dispariția unghiului normal dintre baza degetului și pliul digital. La un pacient cu bețișoare, când unghiile fiecărei mâini sunt comparate împreună, decalajul dintre ele dispare. Acest simptom se numește simptomul lui Shamroth. Alte semne ale bolii includ curbura crescută a patului unghiei (în toate direcțiile), spongiozitatea sau mobilitatea crescută și vârful degetului mărit asemănător cu o tobă.
Durata de conservare a bețelor de tobă la un pacient depinde de natura bolii de bază. Apariția tobelor la un pacient încă din copilărie indică natura ereditară a patologiei sau prezența unei boli de inimă de tip albastru la un copil. În plus, dezvoltarea bețelor de tobe poate fi o manifestare a acestora boli ereditare precum boala celiacă (enteropatie) sau fibroza chistică.
Emaciarea unui pacient cu un simptom de bețișoare se poate datora prezenței unui neoplasm malign, boli pulmonare sau gastrointestinale cronice.
Când se examinează un pacient, trebuie acordată atenție culorii membranelor mucoase, prezenței cianozei centrale, care este un semn al bolii cardiace congenitale de tip albastru. Pacienții cu boala pulmonară severă menționată mai sus pot avea, de asemenea, cianoză marcată.
Ulcerațiile aftoase descoperite în timpul examinării sunt observate în boala Crohn și deficit de gluten.
Crește glanda tiroida, exoftalmia, oftalmoplegia și tremorul mâinilor în repaus sunt semne caracteristice ale bolii Graves (gușă toxică caracterizată prin hiperplazie difuză a glandei tiroide).
La pacienții cu endocardită infecțioasă, împreună cu tobe, sângerare minoră, nodulii Osler (noduli durerosi care se ridica deasupra pielii pe balonul degetelor) si simptomul lui Janeway (pete mici, nedureroase, plate pe palme si picioare).
O creștere a temperaturii corpului este un simptom caracteristic la pacienții cu bețișoare care s-au dezvoltat ca urmare a unui proces supurativ sever în plămâni, Infecție endocardită, activ leziune inflamatorie intestine.
Diagnosticare
Pentru a determina cauza apariției tobelor, este necesar un studiu amănunțit al anamnezei. În scopul clarificării motiv adevărat dezvoltarea acestei patologii, un studiu amănunțit al sistemului respirator, cardiovascular și sistemele digestive bolnav.
Scintigrafia cu raze X și osoasă va ajuta la clarificarea dacă acestea sunt într-adevăr degete sub formă de bețișoare și nu osteoartropatie ereditară congenitală.
Tratament
În primul rând, trebuie să aflați din cauza cărei boli s-a manifestat sindromul. degetele tobei. Pe baza istoricului, medicul prescrie tratamentul adecvat.
Prognoza
Depinde doar de motivul care a dus la dezvoltarea sa. Dacă degetele tobelor s-au dezvoltat din cauza unei boli care poate fi vindecată sau transferată în stadiul de remisiune stabilă, atunci este posibilă dezvoltarea inversă a simptomelor, inclusiv degetele tobelor și unghiilor - ochelari de ceas.

O structură atât de subtilă a patului unghiei l-a interesat pe Hipocrate, care a descris fenomenul degetelor asemănătoare cu tobe la un pacient cu boală cardiacă congenitală în secolul al IV-lea î.Hr. Acest fenomen apare ca unghii largi, oarecum îngroșate, cu suprafață netedă și excesiv de proeminente, care seamănă cu ochelarii de ceas. A lui medici specialisti numit „Hipocrate”.

Factori etiologici

1. Caracteristici similare sunt observate la pacienții cu un diagnostic de patologie a sistemului cardiovascular, defecte cardiace congenitale, endocardită. Această condiție este asociată cu o lipsă de aport de oxigen în organism.
2. Se observă în tuberculoza pulmonară cronică, boala oncologica plămânii.
3. Cu o tulburare circulatorie la extremități, unghiile capătă uneori o nuanță albăstruie sau, dimpotrivă, devin galbene, pe suprafața lor apar șanțuri transversale sau longitudinale tipice. În unele exemple de realizare, unghiile sunt separate de patul unghiei în apropierea marginii libere și formează buzunare subunguale sau se îndepărtează complet de deget.
4. Ele sunt foarte modificate în scarlatina. 7 saptamani dupa infecție trecută lângă baza unghiilor, se formează șanțuri, gropi și scoici transversal și longitudinal. Cu ciroza hepatică, placa devine plată, este punctată cu șanțuri longitudinale, pigmentarea este perturbată: devine albă (ca o piatră de opal) sau apare o nuanță de sticlă mată. Găurile în astfel de unghii sunt greu de distins.
5. Patologia rinichilor contribuie, de asemenea, la formarea subtilităților: dungi transversale albe și maro.
6. La tulburări endocrine unghiile sunt în general capabile să se separe de pat.
7. O nuanță palidă este un simptom al anemiei cu deficit de fier.
8. O schimbare a culorii poate apărea și în timpul luării anumitor medicamente. Schimbați nuanța medicamentelor antimalarice, tetraciclinelor, medicamentelor din argint, arsenic, mercur, fenolftaleină.
9. Scoici longitudinale, ca și lanțuri de margele, ridicările pe planul unghiei apar adesea în cazul poliartritei.
10. Dimensiunea excesivă a pielii și divizarea transversală a plăcii indică adesea prezența lichenului plan.
11. serios modificări ale unghiilor iar modificări ale pielii din jurul patului se formează în timpul. Amprentele punctiforme se formează la suprafață (începând din gaură). Cu formarea multiplă a acestuia din urmă, ca un degetar, unghia arată ca aspră și cu urme. În unele cazuri, placa excitată este separată de pat. În alte cazuri, unghiile își schimbă nuanța (la alb tern, tern), forma și apare îngroșarea.
12. Mici pete albe punctate care apar în zonele de exfoliere de pe pielea unghiei indică faptul că există probleme în organism care sunt asociate cu o tulburare metabolică, îi lipsesc orice vitamine. Recepţie complexe de vitamine duce la dispariția petelor granulare atunci când crește o nouă parte a unghiei.
13. ÎN corp femininîn perioada apogeului se observă restructurarea. Acest lucru afectează și unghiile, deoarece în ea apare o tulburare. metabolismul calciului. Recepţie complex special vitaminele și mineralele duc la dispariția unor astfel de manifestări.
14. Subțierea și stratificarea plăcilor cornoase apare și la femeile însărcinate în timpul alăptării.
15. Băile și piscinele publice frecventate sunt adesea întâlnite cu infecții fungice ale plăcilor de unghii. Crăpăturile și rănile pe piele, o scădere a abilităților imunitare ale organismului contribuie la pătrunderea ciupercii, care este potrivită pentru condiții microclimatice umede. Mai ales manifestări inițiale turbiditatea iese din marginea exterioară a plăcii unghiei, sub care există grupuri de o nuanță albă sau galbenă cu miros urât, placa se îngălbenește, se îngroașă, se exfoliază. Există o imposibilitate de a tăia unghiile, pentru că se sfărâmă foarte mult. Medicamentele prescrise de un dermatolog ajută la eliminarea ciupercii. Iar pentru a preveni infectarea, medicii recomandă acoperirea plăcii cornului cu un lac specific. Într-un duș public, se recomandă să folosiți papuci de cauciuc, să evitați mersul de-a lungul canalelor cu apă murdară și să vă ștergeți picioarele și zonele interdigitale uscate.
16. Dorința de a-și acoperi mâinile pentru a nu arăta unghiile îl îngrijorează pe neurolog, deoarece obiceiul de a roade unghiile este un semn al unora. boli neurologice. Pentru „rozătoarele” găsite picioare artificiale din material plastic, acestea sunt lipite de unghiile slăbite. În unele cazuri, masajul cu degetele și utilizarea unei băi calde ajută.
17. Uneori, unghiile „hipocratice” sunt ereditare sau congenitale, care nu sunt asociate cu nicio formă patologică.

Schimbarea degetelor, care acum seamănă cu „bețișoare” - ce este? Aceasta este o creștere excesivă a țesutului conjunctiv al falangelor distale ale degetelor de la mâini și de la picioare. Deosebit de remarcabile sunt schimbările în partea din spate suprafețele degetelor. Uneori, o persoană poate observa unghiile cu o umflătură crescută. Acest lucru nu se aplică în nici un caz „copițelor”, deoarece. „Tobele” este o creștere excesivă a țesuturilor moi cu o creștere a bazei unghiei și dispariția unghiului subungual.

Pentru prima dată, astfel de modificări au fost observate pe vremea lui Hipocrate, în secolul al XIX-lea, a fost descrisă osteoartropatia hipertrofică, care a fost adesea combinată cu o astfel de modificare a falangelor distale. Apoi s-a stabilit o legătură între apariția „coșelor” și carcinomul bronhogen, astm bronsic, fibroza chistica, abces pulmonar, endocardita.

„Bețișoarele” în sine sunt nedureroase, deși pacienții în unele cazuri pot observa disconfort la nivelul degetelor. Durerea este observată cu osteoartropatia hipertrofică.

După cum s-a menționat mai sus, „coșoarele” apar atât pe extremitățile superioare, cât și pe cele inferioare în același timp, dar în unele cazuri se poate observa și o modificare izolată (doar pe brațe sau picioare). Acest lucru se întâmplă dacă pacientul are forme cianotice de boală cardiacă congenitală. În acest caz, sângele, sărac în oxigen, intră fie în partea superioară, fie partea inferioară corp. Motivele modificărilor pot fi:

a) deschis canalul arterial Cu hipertensiune pulmonara. În acest caz, scurgerea inversă a sângelui este însoțită de cianoza picioarelor, iar cianoza mâinilor este absentă.

b) ieșirea aortei/arterei pulmonare din ventriculul drept. Acesta din urmă oferă adesea o combinație cu un defect septul interventricular, ductus arteriosus permeabil și hipertensiune pulmonară. În acest caz, sângele oxigenat pătrunde în artera pulmonară, este șuntat prin canalul arterios deschis în aorta descendentă și vasele brahiocefalice, intrând membrele superioare. Ca urmare, degetele sunt cianotice și deformate, în timp ce picioarele rămân intacte.

Dar sunt momente când „copiele” apar doar pe o parte. Motivele pentru aceasta sunt următoarele:

- anevrism aortic

– anevrism arterele subclaviere

- Tumora lui Pancoast

– limfangita

- Impunerea unei fistule arteriovenoase pentru hemodializă.

O creștere a umflăturii unghiilor este un simptom separat, care poate să nu fie asociat cu tobe. Poate vorbi mai des decât acesta din urmă despre bolile cronice care slăbesc o persoană (cancer pulmonar, tuberculoză pulmonară, artrită reumatoidă). Transformarea unghiei se dezvoltă mult mai lent decât „coșoarele”. Modificarea pliului unghiei începe la 1 lună după apariția factorului și se termină aproximativ 6 luni mai târziu. În acest timp, are loc formarea unui nou cui cu o deformare ca un geam de ceas.

Criterii de diagnostic pentru deformarea degetelor în funcție de tipul „bețe de tobă”.

Diagnosticul, după cum s-a spus, nu se realizează printr-o creștere a umflării unghiilor, ci prin:

1) Dispariția unghiului subungual al lui Lovibond. Acesta este unghiul dintre baza unghiei și pielea din jur. În mod normal, este mai puțin de 180 gr. Dacă se dezvoltă „bețișoare”, acest unghi fie dispare, fie devine mai mare decât numărul specificat.

Dispariția colțului poate fi demonstrată clar prin aplicarea unui creion pe unghie. În mod normal, un spațiu este clar vizibil între unghie și creion. Cu „bețișoare” acest decalaj nu va fi și creionul va fi strâns atașat de unghie. Vezi figura 1.

Un alt test este simptomul lui Shamroth. Cu „bețișoare” în formă de romb

Lumina dispare. Figura 3. În mod normal, atunci când falangele distale ale degetelor pereche sunt conectate, există un spațiu în formă de diamant între ele.

2) Capacitatea cuiului de a vota. Ca urmare a friabilității crescute a țesuturilor moi de la baza unghiei, placa unghiei capătă o elasticitate crescută în timpul palpării. Dacă apăsați pielea deasupra unghiei, aceasta se va scufunda în țesuturile moi și se va apropia de os. Când pielea este eliberată, unghia iese înapoi și în afară. Asta este votul.

Acest lucru poate fi demonstrat clar în felul următor. Clic degetul aratator pe pielea degetului mijlociu stâng, direct deasupra unghiei. În absența modificărilor, placa unghiei se va simți ca o structură densă conectată la os. Acum trageți înapoi marginea liberă a unghiei degetului mijlociu deget mare mâna stângă și apăsați din nou. În același timp, placa unghiei care s-a îndepărtat de os se va scufunda la apăsare în jos, iar după ce presiunea încetează, se va îndrepta, ca și cum unghia s-ar afla pe o pernă elastică.

În mod normal, votul poate fi găsit la vârstnici.

3) Raportul patologic al grosimii falangei. Aceasta este o creștere a raportului dintre grosimea falangei distale în regiunea cuticulei (TDF) și grosimea articulației interfalangiene (TMS). În mod normal, acest raport (TDF / TMS) este de aproximativ 0,895. Dacă avem de-a face cu „bețișoare”, atunci acest raport crește la 1,0 sau mai mult.
Acest raport este un indicator extrem de specific și sensibil al „coșelor”. Figura 2.

Tipul de falange terminală, în funcție de locul unde crește în principal țesutul conjunctiv, poate fi diferit. În funcție de acest nume, pot exista mai multe opțiuni pentru „bețișoare”:

- „ciocul papagalului” - crește în principal partea proximală a falangei distale.

- „ochelari de ceas” – la baza unghiei există o creștere excesivă a țesutului.

- „tobe adevărate” – falanga crește pe toată circumferința.

„Ochelari cu ceasuri”

Am menționat mai sus că deformarea patului unghial cu aspect de „ochelari de ceas” se formează într-un timp destul de lung. În ceea ce privește „bețișoarele”, schimbările se produc foarte repede. De exemplu, într-un abces pulmonar, dispariția unghiului și votarea patului unghial se notează la aproximativ 10 zile de la aspirație.

„Bețe de tobă” cu periostoză.

Aceasta este osteoartropatia pulmonară hipertrofică - o boală sistemică a țesuturilor moi, articulațiilor și oaselor, care este adesea asociată cu tumori. cavitatea toracică(limfoame, cancer bronhogen, metastaze tumorale). În același timp, „bețișoarele de tobă” sunt combinate cu proliferarea periostală a țesutului osos, care este deosebit de pronunțată în oasele tubulare. În plus, GOA se manifestă:

- modificări simetrice asemănătoare artritei la una sau mai multe articulații(gleznă, genunchi, cot, încheietură).

- îngroșarea țesuturilor subcutanate în părțile distale ale brațelor și picioarelor și, în unele cazuri, pe față.

– tulburări neurovasculare la nivelul mâinilor și picioarelor (eritem cronic parestezii, transpirație excesivă).

GOA poate fi combinat cu „bețișoare” (fibroză chistică, bronșiectazie, empiem cronic, abces pulmonar) sau poate să nu fie combinat (alveolită fibrozată) - aici vor fi „bețișoare”, dar nu GOA. Spre deosebire de simple „bețișoare de tobă”, diagnosticul se realizează cu ajutorul raze X și scintigrafie.

GOA este însoțită de durere pronunțată la nivelul oaselor în repaus și la palpare. Pielea în același timp din regiunea pretibială devine caldă la atingere; pot fi observate tulburări autonome (parestezii, febră, transpirații), care dispar după intervenție chirurgicală sau tratament terapeutic.

Boli însoțite de apariția „bețelor de tobă”

Boli ale plămânilor și mediastinului	Boli cardiovasculare
Cancer bronhogen*	Malformații cardiace congenitale însoțite de cianoză (defecte „albastre”)
Cancer pulmonar metastatic*	Endocardita bacteriană subacută
mezoteliom*	Infecție de grefă de bypass coronarian*
Bronșiectazie*	boli hepatice și tract gastrointestinal:
abces pulmonar	Ciroza hepatică*
empiem	Boala inflamatorie intestinală
fibroză chistică	Cancer de esofag sau de colon
Alveolită fibrozată
Pneumoconioza
Malformații arteriovenoase

* – de obicei combinat cu GOA.

Pentru prima dată, o astfel de problemă precum degetele de tobă este menționată în scrierile lui Hipocrate, din cauza căreia boala este numită și „degete hipocratice”. El a dezvăluit o abatere similară la un pacient cu empiem - o acumulare de puroi în orice organ. Simptomul și cauzele sale au fost descrise mai detaliat la începutul secolului al XX-lea, dar la acea vreme medicii considerau boala ca fiind exclusiv un semn al infecțiilor cronice.

sindromul tobei

Degetele de tambur, sau un simptom al bețelor, este o îngroșare nedureroasă, în formă de balon, a primelor falange (terminale) de pe mâini și picioare. În paralel, există o deformare specifică a plăcilor de unghii, care se numește „unghii de sticlă”. Codul pentru această patologie conform ICD-10 este R68.3.

Cu deteriorarea avansată a degetelor și unghiilor, nu observați semne externe dificil. Țesutul dintre placa unghiei și os devine spongios, astfel încât unghia capătă o formă convexă, iar atunci când este apăsată pe ea, există o senzație de mobilitate. Degetele timpanice nu devin o patologie independentă, ele sunt inerente într-o varietate de boală gravă organe interne sau sistem imunitar.

Formele bolii

De obicei, degetele devin ca niște tobe pe extremitățile superioare și inferioare în același timp. Mult mai rar apar îngroșări doar pe brațe sau izolat pe picioare, ceea ce se poate întâmpla doar atunci când forme speciale tulburări circulatorii (când una dintre jumătățile corpului este slab alimentată cu sânge).

În aparență, se disting următoarele forme ale simptomului:

• „Cicocul papagalului” - pacientul se îngroașă și deformează partea proximală a falangei terminale a degetelor;
• „ochelari de ceas” - modificările sunt vizibile în principal pe unghii - la bază, plăcile de unghii cresc puternic;
• forma „clasică” - degetele se îngroașă în jurul întregii circumferințe a falangei finale.

Simptome de bețișoare de tobe și ochelari de ceas

Nu toți pacienții acordă imediat atenție modificărilor patologice în curs, deoarece degetele tamburului nu provoacă durere sau alt disconfort. Dar la o examinare mai atentă, se poate stadiul inițial identificați încălcările sub forma unor astfel de semne:

• vizual și la atingere, o creștere vizibilă a țesuturilor moi în dimensiune - în timp ce falanga devine mai largă, mai voluminoasă, iar unghiul natural dintre baza degetului și pliul său dispare;
• netezirea decalajului dintre unghii atunci când se compară degetele corespunzătoare de pe mâna dreaptă și stângă, picior;
• creșterea curburii și umflăturii unghiei, creșterea patului unghiei, moliciune excesivă a zonei de la baza unghiei;
• votarea unghiei - câștigarea forței, elasticității specifice.

În marea majoritate a cazurilor, degetele încep să se schimbe într-un stadiu grav al bolii de bază, astfel încât apar și simptomele acesteia. Mulți pacienți au fost deja diagnosticați, dar unii încă nu știu despre tulburările care apar în organism. Dacă boala afectează plămânii, persoana suferă de tuse cronică, există spută greu de separat, apare mucus cu sânge.

Adesea există o boală sistemică a articulațiilor - osteoartropatie pulmonară hipertrofică. În acest caz, degetele timpanice cu periostoză sunt diagnosticate - o modificare neinflamatoare a periostului sub formă de stratificare a țesutului osteoid pe stratul cortical al oaselor tubulare. Ca urmare, are loc calcificarea oaselor, precum și un număr de procese distrofice. Osteoartropatia este caracteristică metastazelor cancerului pulmonar în oase, precum și fibrozei chistice, empiem cronic. În acest caz, simptomele sunt variate:

• durere constantă în oase - ușoară sau mai puternică, durere și zvâcnire;
• durere la simțirea oaselor;
• deteriorarea articulațiilor de natură simetrică;
• îngroșarea țesuturilor moi în zona mâinilor, picioarelor, mai rar - feței;
• transpirație crescută a mâinilor, picioarelor, scăderea sensibilității.

După efectuarea unei operații sau a unui tratament terapeutic, toate simptomele scad sau dispar complet (dacă boala nu a trecut într-un stadiu sever).

Cauzele patologiei

Cel mai adesea, simptomul degetelor de tambur este cauzat de boli ale plămânilor și ale inimii. Printre boli pulmonare există acute și cronice, iar în primul caz îngroșarea degetelor este posibilă deja după 7-10 zile din momentul dezvoltării patologiei principale. Dintre bolile pulmonare cronice, cauza degetelor de tobe poate fi:

• cancer de plămân, bronhii, pleure, diafragmă;
• limfom, limfogranulomatoză;
• metastaze în bronhii, plămâni;
• bronșiectazie cronică;
• fibroza chistică în fibroza chistică;
• alveolită de diferite forme;
• boli purulente;
• BPOC;
• raul de munte;
• silicoza, azbestoza si alte boli profesionale ale aparatului respirator.

Bolile lor ale inimii, vaselor de sânge în etiologia simptomului joacă un rol important într-o varietate de malformații congenitale, în special de tip albastru - tetralogia Fallot, TMS, atrezie pulmonară. Degetele își pot schimba forma după ce au suferit o inflamație a valvelor - endocardită. Foarte rar un simptom devine o consecință utilizare pe termen lung medicamente antihipertensive pe bază de losartan și analogii săi.

Cu o formă avansată de boală celiacă (fără dietă), cu boala Crohn și NUC, ciroza hepatică, se poate schimba și forma degetelor. Semne similare se observă atunci când corpul este deteriorat de viermi bici și trichuriazis. Cauze mai puțin frecvente de patologie, cum ar fi eritremia, gușa toxică difuză și hipertiroidismul, HIV și SIDA, boli difuzețesut conjunctiv. Dacă degetele sunt afectate doar pe o parte, problema poate fi cauzată de:

• efectuarea hemodializei;
• limfangita;
• cancer al apexului pulmonar.

În prezența acestor boli, apare o creștere anormală a țesutului conjunctiv al falangelor. Cauze - cu încălcarea reglementării umorale, dezvoltarea cronică lipsa de oxigențesuturi, vasodilatație compensatorie pe degete.

Diagnosticare

marcă modificări externeși puteți stabili prezența unui simptom printr-o serie de teste fizice:

• netezirea unghiului Lovibond, determinată prin aplicarea unui creion și dezvăluirea unui mic decalaj între baza unghiei și pielea din jur (în mod normal mai puțin de 180 de grade);
• Simptomul lui Shamroth - atunci când este îndoit degetele aratatoare un lumen în formă de diamant este în mod normal vizibil cu unghiile, cu o boală dispare;
• votul - atunci când apăsați pe pielea de deasupra unghiei, degetul, așa cum ar fi, se scufundă în ea, iar când este eliberată, unghia izvorăște;
• măsurarea falangelor - raportul dintre grosimea falangei distale în zona cuticulei și grosimea articulației interfalangiene crește (în mod normal este de aproximativ 0,895).

În ceea ce privește ultimul test, la persoanele cu boli pulmonare severe, indicatorul poate fi egal cu 1 sau mai mult, de exemplu, cu fibroza chistică, această problemă se găsește la marea majoritate a copiilor.

Pentru a găsi cauza bolii, sunt necesare examinări suplimentare:

• scanare CT a plămânilor sau radiografie;
• Ecografia inimii, ECG;
• Ecografia organelor interne;
• radiografia osoasa sau scintigrafia;
• biochimia sângelui etc.

Tratament și prognostic

Deoarece cauza patologiei este dezvoltarea bolilor subiacente, tratamentul are ca scop corectarea sau eliminarea acestora. Cu defecte cardiace, tumori, se efectuează operații (dacă este posibil). Tumorile canceroase necesită radiații și chimioterapie. Cu endocardita, boli purulente pacientul este de asemenea operat și se efectuează un curs intensiv de tratament cu antibiotice. În paralel, din orice motiv pentru deteriorarea degetelor, terapie cu imunomodulatori, luarea de vitamine, dieta echilibrata.

Prognosticul depinde de tipul și stadiul bolii de bază. La alergare tumori canceroase prognosticul este dezamăgitor, cu fibroza chistică este grav, cu boli ale tractului gastro-intestinal, ale glandei tiroide, remisiuni pe termen lung sau o vindecare completă.

Poteyko P.I., Harkov Academiei medicale învățământul postuniversitar, Departamentul de Ftiziologie și Pneumologie

Chiar și în cele mai vechi timpuri, în urmă cu 25 de secole, Hipocrate a descris modificări ale formei falangelor distale ale degetelor, care au apărut în patologiile pulmonare cronice (abces, tuberculoză, cancer, empiem pleural), și le-a numit „copițe”. De atunci, acest sindrom a fost numit pe numele lui - degetele lui Hipocrate (PG) (digiti Hippocratici).

Sindromul degetelor hipocratice include două semne: „ochelari cu clepsidră” (unghiile hipocratice – ungues Hippocraticus) și bătăi de mătână ale falangelor terminale ale degetelor ca „bețișoare” (finger clubbing).

În prezent, PG este considerată principala manifestare a osteoartropatiei hipertrofice (GOA, sindrom Marie-Bamberger) - periostoză osificatoare multiplă.

Mecanismele de dezvoltare a GES nu sunt în prezent pe deplin înțelese. Cu toate acestea, se știe că formarea PH are loc ca urmare a tulburărilor de microcirculație, însoțite de hipoxie tisulară locală, trofism afectat al periostului și inervație autonomă pe fondul intoxicației endogene prelungite și al hipoxemiei. În procesul de formare a PG, forma plăcilor de unghii („ochelari de ceas”) se schimbă mai întâi, apoi forma falangelor distale ale degetelor se schimbă într-o formă asemănătoare clubului sau în formă de con. Cu cât intoxicația endogenă și hipoxemia sunt mai pronunțate, cu atât falangele terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare sunt mai grosiere.

Există mai multe modalități de a stabili o modificare a falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare”.

Este necesar să se identifice netezirea unghiului normal dintre baza unghiei și pliul unghiei. Dispariția „ferestrei”, care se formează atunci când falangele distale ale degetelor sunt comparate cu suprafețele din spate unele cu altele, este cea mai mare. semn precoceîngroșarea falangelor terminale. Unghiul dintre unghii în mod normal nu se extinde în sus mai mult de jumătate din lungimea patului unghial. Odată cu îngroșarea falangelor distale ale degetelor, unghiul dintre plăcile unghiei devine larg și profund (Fig. 1).

Pe degetele neschimbate, distanța dintre punctele A și B ar trebui să depășească distanța dintre punctele C și D. Cu „bețișoare de tobă”, raportul este inversat: C - D devine mai lung decât A - B (Fig. 2).

O alta caracteristică importantă PG - valoarea unghiului ACE. Pe un deget normal, acest unghi este mai mic de 180°, cu „bețișoare” este mai mare de 180° (Fig. 2).

Alături de „degetele lui Hipocrate” în sindromul paraneoplazic Marie-Bamberger, apare periostita în regiunea secțiunilor terminale ale oaselor tubulare lungi (adesea antebrațele și picioarele inferioare), precum și oasele mâinilor și picioarelor. În locurile cu modificări periostale se pot observa osalgii sau artralgii pronunțate și dureri locale la palpare, cu examinare cu raze X se detectează un strat dublu cortical, datorită prezenței unei benzi înguste dense, separată de substanța osoasă compactă printr-un decalaj ușor (simptomul „șinelor de tramvai”) (Fig. 3). Se crede că sindromul Marie-Bamberger este patognomonic pentru cancerul pulmonar, mai rar apare cu alte tumori intratoracice primare ( neoplasme benigne plămâni, mezoteliom pleural, teratom, lipom mediastinal). Ocazional, acest sindrom apare în cancerul tractului gastrointestinal, limfomul cu metastaze la ganglionii limfatici ai mediastinului, limfogranulomatoza. În același timp, sindromul Marie-Bamberger se dezvoltă și în bolile non-oncologice - amiloidoză, bronhopneumopatie obstructivă cronică, tuberculoză, bronșiectazie, malformații cardiace congenitale și dobândite etc. caracteristici distinctive acest sindromîn bolile non-tumorale, există o dezvoltare pe termen lung (de-a lungul anilor). modificări caracteristice aparatul musculo-scheletic, în timp ce neoplasme maligne acest proces se calculează în săptămâni și luni. După radical tratament chirurgical Cancer Sindromul Marie-Bamberger poate regresa și dispare complet în câteva luni.

În prezent, a crescut semnificativ numărul de boli în care modificările falangelor distale ale degetelor sunt descrise ca „tobe” și unghiile ca „ochelari de ceas” (Tabelul 1). Apariția PG precede adesea simptome mai specifice. Este deosebit de necesar să ne amintim legătura „de rău augur” a acestui sindrom cu cancerul pulmonar. Prin urmare, identificarea semnelor de GES necesită interpretarea și implementarea corectă a instrumentelor și metode de laborator examinări pentru stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Relația GES cu boli cronice plămânilor, însoţite de intoxicaţie endogenă prelungită şi insuficiență respiratorie(DN) sunt considerate evidente: formarea lor este observată în special în abcesele pulmonare - 70-90% (în decurs de 1-2 luni), bronșiectazie - 60-70% (în mai mulți ani), empiem pleural - 40-60% (în termen de 1-2 luni). 3–6 luni sau mai mult) („degetele aspre” ale lui Hipocrate, Fig. 4) .

Cu tuberculoza organelor respiratorii, PG-urile se formează în cazul unui proces distructiv larg răspândit (mai mult de 3-4 segmente) cu un lung sau curs cronic(6-12 luni sau mai mult) și se caracterizează în principal prin simptomul „ochelarilor de ceas”, îngroșare, hiperemie și cianoză a pliului unghial (degetele „gingii” ale lui Hipocrate - 60-80%, Fig. 5).

În alveolita fibrozoasă idiopatică (IFA), PG apare la 54% dintre bărbați și 40% dintre femei. S-a stabilit că severitatea hiperemiei și cianozei pliului unghial, precum și însăși prezența PG, mărturisesc în favoarea unui prognostic nefavorabil în ELISA, reflectând, în special, prevalența leziunilor active ale alveolelor (solului). zone de sticlă detectate în timpul tomografie computerizata) și severitatea proliferării celulelor musculare netede vasculare în focarele de fibroză. PG este unul dintre factorii care indică cel mai fiabil un risc ridicat de dezvoltare a fibrozei pulmonare ireversibile la pacienții cu ELISA, care este, de asemenea, asociat cu o scădere a supraviețuirii acestora.

La boli difuzețesutul conjunctiv care implică parenchimul pulmonar PH reflectă întotdeauna severitatea DN și reprezintă un factor de prognostic extrem de nefavorabil.

Pentru alte boli pulmonare interstițiale, formarea PG este mai puțin tipică: prezența lor reflectă aproape întotdeauna severitatea DN. J. Schulze şi colab. a descris acest fenomen clinic la o fetiță de 4 ani cu histiocitoză pulmonară rapid progresivă X. B. Holcomb și colab. a evidențiat modificări ale falangelor distale ale degetelor sub formă de „copițe” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” la 5 din 11 pacienți examinați cu boală veno-ocluzivă pulmonară.

Pe măsură ce leziunile pulmonare progresează, PG apar la cel puțin 50% dintre pacienții cu alveolită alergică exogenă. Trebuie subliniat faptul că trebuie subliniată o scădere persistentă a presiunii parțiale a oxigenului din sânge și hipoxie tisulară în dezvoltarea GOA la pacienții cu boli pulmonare cronice. Deci, la copiii cu fibroză chistică, valorile presiunii parțiale a oxigenului în sânge arterialși volumul expirator forțat în 1 secundă au fost cele mai mici din grupul cu modificările cele mai pronunțate în falangele distale ale degetelor și unghiilor.

Există rapoarte izolate ale apariției PG în sarcoidoza osoasă (J. Yancey și colab., 1972). Am observat mai mult de o mie de pacienți cu sarcoidoză intratoracică. noduli limfaticiși plămânii, inclusiv manifestări ale pielii, și în niciun caz nu am dezvăluit formarea PG. Prin urmare, considerăm prezența/absența PG ca un criteriu de diagnostic diferențial pentru sarcoidoză și alte patologii de organ. cufăr(alveolite fibrozante, tumori, tuberculoza).

Modificările falangelor distale ale degetelor sub formă de „tobe” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” sunt adesea înregistrate cu boli profesionale survin cu implicarea interstitiului pulmonar. Apariția relativ timpurie a GOA este tipică pentru pacienții cu azbestoză; Această caracteristică este indicativă Risc ridicat de moarte. Potrivit lui S. Markowitz et al. , pe parcursul unei urmăriri de 10 ani a 2709 pacienți cu azbestoză cu dezvoltarea HP, probabilitatea decesului la aceștia a crescut de cel puțin 2 ori.
GES au fost detectate la 42% dintre lucrătorii minelor de cărbune chestionați care suferă de silicoză; unii dintre ei, împreună cu pneumoscleroză difuză au fost găsite focare de alveolită activă. Modificări ale falangelor distale ale degetelor sub formă de „bețișoare” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” sunt descrise la muncitorii din fabrica de chibrituri care au fost în contact cu rodamina folosită la fabricarea lor.

Legătura dintre dezvoltarea HP și hipoxemie este confirmată și de posibilitatea descrisă în mod repetat a dispariției acestui simptom după transplantul pulmonar. La copiii cu fibroză chistică, modificările caracteristice ale degetelor au regresat în primele 3 luni. după transplantul pulmonar.

Apariția HP la un pacient cu boala interstitiala plămânii, în special experienta indelungata boala si in absenta semne clinice activitatea de afectare pulmonară necesită o căutare persistentă a unei tumori maligne în țesutul pulmonar. S-a demonstrat că în cancerul pulmonar care s-a dezvoltat pe fondul ELISA, frecvența GOA ajunge la 95%, în timp ce în leziunile interstițiului pulmonar fără semne de transformare neoplazică este detectată mai rar - la 63% dintre pacienți.

Dezvoltare rapidă modificări ale falangelor distale ale degetelor sub formă de „bețișoare” - una dintre indicațiile pentru dezvoltarea cancerului pulmonar și în absența boli precanceroase. Într-o astfel de situație, semnele clinice de hipoxie (cianoză, dificultăți de respirație) pot fi absente și acest semn se dezvoltă conform legilor reacţiilor paraneoplazice. W. Hamilton şi colab. a demonstrat că probabilitatea ca un pacient să aibă HP a crescut de 3,9 ori.

GOA este una dintre cele mai frecvente manifestări paraneoplazice ale cancerului pulmonar; prevalența sa în această categorie de pacienți poate depăși 30%. Dependența frecvenței de detectare a GES de forma morfologica cancer pulmonar: ajungând la 35% cu o variantă fără celule mici, cu o celulă mică această cifră este de doar 5%.

Dezvoltarea GOA în cancerul pulmonar este asociată cu hiperproducția hormonului de creștere și a prostaglandinei E2 (PGE-2) celule tumorale. Presiunea parțială a oxigenului din sângele periferic poate rămâne normală. S-a constatat că în sângele pacienţilor cancer de plamani cu simptomul PH, nivelul factorului de creștere transformator β (TGF-β) și PGE-2 îl depășește semnificativ pe cel la pacienții fără modificări ale falangelor distale ale degetelor. Astfel, TGF-p și PGE-2 pot fi considerați ca inductori relativi ai formării PG, relativ specifici pentru cancerul pulmonar; aparent, acest mediator nu este implicat în dezvoltarea fenomenului clinic discutat în alte boli pulmonare cronice cu DN.

Caracterul paraneoplazic al modificărilor „batonului” în falangele distale ale degetelor este demonstrat în mod clar de dispariția acestui fenomen clinic după rezecția cu succes. tumori pulmonare. La rândul său, reapariția acestui semn clinic la un pacient la care tratamentul cancerului pulmonar a avut succes este un indiciu probabil al recurenței tumorii.

HP poate fi o manifestare paraneoplazică a tumorilor localizate în afara zonei pulmonare, putând chiar precede primele manifestări clinice. tumori maligne. Formarea lor este descrisă într-o tumoare malignă a timusului, cancer de esofag, colon, gastrinom, caracterizat printr-un sindrom Zollinger-Ellison tipic clinic și sarcom de arteră pulmonară.

Posibilitatea formării PH în tumorile maligne ale glandei mamare, mezoteliom pleural, care nu a fost însoțită de dezvoltarea DN, a fost demonstrată în mod repetat.

PG este detectat în boli limfoproliferative și leucemii, inclusiv mieloblastice acute, în care au fost notate pe brațe și picioare. După chimioterapie, care a oprit primul atac de leucemie, semnele de GOA au dispărut, dar au reapărut după 21 de luni. cu recidiva tumorala. Într-una dintre observații, regresia modificărilor tipice în falangele distale ale degetelor a fost enunțată cu chimioterapie și radioterapie de succes pentru limfogranulomatoză.

Astfel, PG, împreună cu diferite tipuri de artrită, eritem nodosși tromboflebita migratoare se numără printre manifestările extraorganice, nespecifice frecvente ale tumorilor maligne. Originea paraneoplazică a modificărilor în falangele distale ale degetelor sub formă de „bețișoare de tobă” poate fi presupusă cu formarea lor rapidă (în special la pacienții fără DN, insuficiență cardiacă și în absența altor cauze de hipoxemie), precum și în combinație cu alte posibile semne extraorganice, nespecifice ale unei tumori maligne - o creștere a VSH, modificări ale imaginii sângelui periferic (în special trombocitoză), febră persistentă, sindrom articularși tromboză recurentă localizare diferită.

Una dintre cele mai cauze comune apariția PG sunt considerate malformații cardiace congenitale, în special de tip „albastru”. Dintre 93 de pacienți cu fistule arteriovenoase pulmonare, observați în clinica Mauo timp de 15 ani, astfel de modificări ale degetelor au fost înregistrate în 19%; au depășit hemoptizia ca frecvență (14%), dar au fost inferioare zgomotelor peste artera pulmonara(34%) și dificultăți de respirație (57%).

R. Khousam şi colab. (2005) descrise accident vascular cerebral ischemic origine embolică, care s-a dezvoltat la 6 săptămâni după naștere la o pacientă de 18 ani. Prezența modificărilor caracteristice la nivelul degetelor și hipoxie, care necesita sprijin respirator, a condus la căutarea unei anomalii în structura inimii: ecocardiografia transtoracică și transesofagiană a relevat că vena cavă inferioară s-a deschis în cavitatea atriului stâng.

PG-urile pot „descoperi” existența șunturilor patologice de la inima stângă la dreapta, inclusiv cele formate în urma intervențiilor chirurgicale cardiace. M. Essop şi colab. (1995) au observat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor și creșterea cianozei timp de 4 ani după dilatarea cu balon a reumatismale. stenoza mitrala, a cărei complicație a fost un mic defect sept interatrial. În perioada care a trecut de la operație, semnificația ei hemodinamică a crescut semnificativ datorită faptului că pacientul a dezvoltat și stenoză reumatică a valvei tricuspide, după corectarea căreia aceste simptome au dispărut complet. J. Dominik şi colab. a observat apariția HP la o femeie de 39 de ani la 25 de ani după eliminare cu succes defect septal atrial. S-a dovedit că în timpul operației, vena cavă inferioară a fost îndreptată în mod eronat către atriul stâng.

PG este considerat unul dintre cele mai tipice semne clinice nespecifice, așa-numitele non-cardiace, ale endocarditei infecțioase (EI). Frecvența modificărilor în falangele distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobe” în IE poate depăși 50%. Favoarea EI la un pacient cu HP este evidentiata de febră mare cu frisoane, VSH crescut, leucocitoză; se observă adesea anemie, o creștere tranzitorie a activității serice a aminotransferazelor hepatice și diferite variante de afectare a rinichilor. Pentru confirmarea EI, în toate cazurile este indicată ecocardiografia transesofagiană.

Potrivit unora centre clinice, una dintre cele mai frecvente cauze ale fenomenului HP este ciroza hepatică cu hipertensiune portalăși dilatarea progresivă a vaselor circulației pulmonare, ducând la hipoxemie (așa-numitul sindrom pulmonar-renal). La astfel de pacienți, GOA, de regulă, este combinată cu telangiectazii cutanate, formând adesea „câmpuri”. vene de păianjen» .
S-a stabilit o relație între formarea GOA în ciroza hepatică și abuzul anterior de alcool. La pacienții cu ciroză hepatică fără hipoxemie concomitentă, PG, de regulă, nu este detectată. Acest fenomen clinic este, de asemenea, caracteristic leziunilor hepatice primare colestatice care necesită transplantul în copilărie, inclusiv atrezia congenitală căile biliare.

Au fost făcute încercări repetate de descifrare a mecanismelor de dezvoltare a modificărilor falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „coșoare” în boli, inclusiv cele menționate mai sus ( boli cronice plămâni, malformații cardiace congenitale, IE, ciroză hepatică cu hipertensiune portală), însoțite de hipoxemie persistentă și hipoxie tisulară. Activarea indusă de hipoxie a factorilor de creștere a țesuturilor, inclusiv a factorilor de creștere a trombocitelor, joacă un rol principal în formarea modificărilor în falangele distale și unghiile degetelor. În plus, la pacienții cu HP, a fost detectată o creștere a nivelului seric al factorului de creștere a hepatocitelor, precum și factor vascular creştere. Legătura dintre creșterea activității acestuia din urmă și scăderea presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial este considerată cea mai evidentă. De asemenea, la pacienții cu HP se constată o creștere semnificativă a expresiei factorilor de tip 1a și 2a induși de hipoxie.

În dezvoltarea modificărilor în falangele distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobe”, disfuncția endotelială asociată cu o scădere a presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial poate avea o anumită semnificație. S-a demonstrat că la pacienții cu GOA, concentrația serică a endotelinei-1, a cărei expresie este indusă în primul rând de hipoxie, o depășește semnificativ pe cea a persoanelor sănătoase.
Este dificil de explicat mecanismele de formare a PH în cronice boli inflamatorii intestine, pentru care hipoxemia nu este tipică. Cu toate acestea, ele se găsesc adesea în boala Crohn (nu sunt tipice în colita ulceroasă), în care o modificare a degetelor, cum ar fi „copiele” poate precede manifestări intestinale boli.

Numărul de motive probabile pentru modificarea falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „ochelari de ceas” continuă să crească. Unele dintre ele sunt foarte rare. K. Packard şi colab. (2004) au observat formarea PG la un bărbat de 78 de ani care a luat losartan timp de 27 de zile. Acest fenomen clinic a persistat când losartanul a fost înlocuit cu valsartan, ceea ce ne permite să-l luăm în considerare. reacție adversă la întreaga clasă de blocanți ai receptorilor angiotensinei II. După trecerea la captopril, modificările degetelor au regresat complet în 17 luni. .

A. Harris şi colab. găsit modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor la un pacient cu primar sindromul antifosfolipidic, în timp ce semne de leziuni trombotice ale patului vascular pulmonar nu au fost depistate la el. Formarea PG este descrisă și în boala Behcet, deși nu se poate exclude complet faptul că apariția lor în această boală a fost accidentală.
PG este considerat printre posibilii markeri indirecti ai consumului de droguri. La unii dintre acești pacienți, dezvoltarea lor poate fi asociată cu o variantă de afectare pulmonară sau EI care este caracteristică dependenților de droguri. Modificările falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare” sunt descrise la utilizatorii de medicamente nu numai intravenoase, ci și inhalate, de exemplu, la fumătorii de hașiș.

Cu o frecvență tot mai mare (cel puțin 5%), PG se înregistrează la persoanele infectate cu HIV. Formarea lor se poate baza pe diferite forme de boli pulmonare asociate cu HIV, dar acest fenomen clinic se observă la pacienții infectați cu HIV cu plămâni intacți. S-a stabilit că prezența modificărilor caracteristice în falangele distale ale degetelor în infecția cu HIV este asociată cu un număr mai mic de limfocite CD4-pozitive în sângele periferic, în plus, pneumonia limfocitară interstițială este mai des înregistrată la astfel de pacienți. La copiii infectați cu HIV, apariția HP este un indiciu probabil al tuberculoza pulmonara, ceea ce este posibil chiar și în absența Mycobacterium tuberculosisîn probele de spută.

Este cunoscută așa-numita formă primară de GOA, neasociată cu afecțiuni ale organelor interne, având adesea un caracter familial (sindromul Touraine-Solanta-Gole). Este diagnosticat doar cu excluderea majorității cauzelor care pot provoca apariția PG. Pacienții cu forma primară de GOA se plâng adesea de durere în zona falangelor modificate, transpirație excesivă. R. Seggewiss et al. (2003) au observat GOA primar care implică numai degetele extremitati mai joase. În același timp, atunci când se constată prezența PH la membrii aceleiași familii, este necesar să se țină cont de posibilitatea ca aceștia să fi moștenit defecte congenitale inima (de exemplu, neînchiderea canalului arterios). Formarea modificărilor caracteristice la nivelul degetelor poate continua timp de aproximativ 20 de ani.

Recunoașterea cauzelor modificărilor falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare” necesită diagnostic diferentiat diverse boli, printre care poziția de lider este ocupată de cele asociate cu hipoxie, adică. DN și/sau insuficiență cardiacă manifestată clinic, precum și tumori maligne și EI subacută. Boala pulmonară interstițială, în primul rând ELISA, este una dintre cele mai frecvente cauze ale HP; severitatea acestui fenomen clinic poate fi folosită pentru a evalua activitatea leziunii pulmonare. Formarea rapidă sau creșterea severității GOA necesită căutarea cancerului pulmonar și a altor tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea ca acest fenomen clinic să apară și în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV), în care poate apărea mult mai devreme decât simptomele specifice.