Tobe de degete. Degete în formă de tobă - cauze și tratament

Persoanele care suferă de patologii cronice ale plămânilor, inimii și ficatului pot avea un aspect în formă de balon. În medicină, acesta se numește sindromul tobei. Boala, de regulă, nu provoacă durere vizibilă și nu afectează țesutul sistemul osos. Țesuturile moi ale tuturor degetelor de la mâini și de la picioare își schimbă grosimea, schimbând unghiul în sus în intervalul dintre placa unghiei și pliul unghial al peretelui posterior al unghiei. Unghia capătă un aspect distorsionat și se deformează.

Informații generale

Lumea a aflat pentru prima dată despre existența degetelor în formă de tobă de la Hipocrate, care le-a menționat în descrierea sa a acumulărilor purulente în corp și organele genitale. După care această patologie membrele au început să fie numite degetele lui Hipocrate.

Medicii Eugene Bamberger, un german de naștere, și francezul Marie Pierre, încă din secolul al XIX-lea, au identificat osteoartropatia de etiologie hipertrofică, în care s-a dezvoltat patologia pe falangele degetelor numite tobe. Atunci medicii au stabilit că cauza acestei boli au fost infecțiile patogene cronice.

Formele bolii

Adesea, degetele care seamănă cu bețișoarele apar pe picioare și pe mâini în același timp. Cu toate acestea, există cazuri când patologia apare izolat, doar pe picioare sau pe brațe. Modificări speciale de natură cianotică la nivelul extremităților apar la persoanele cu boli cronice de inimă, când doar o jumătate din corpul uman este alimentată cu sânge: cea inferioară sau, respectiv, cea superioară.

„Tobele” de pe falangele membrelor sunt de mai multe tipuri:

• Țesuturile moi cresc în jurul întregii falange. Bețișoare adevărate în formă de balon.
• Falangia distală crește în dimensiune doar pe o parte. Din punct de vedere vizual, seamănă cu ciocul unui papagal.
• Unghia se deformează din cauza creșterii țesuturilor moi sub placă. Acest tip este similar cu sticla de ceas.

Principalele motive

Principalele motive care provoacă simptomul de tobe:

• Boli pulmonare, inclusiv: abcese, boli oncologice, pleurezie, chist pulmonar, alveolită tip fibros, procese de supurație cu caracter cronic.
• Boli ale sistemului cardiovascular: boli de inimă de etiologie congenitală, endocardită origine infectioasa. În astfel de cazuri, boala este însoțită de umflături suplimentare și cianoză. piele pe brate si picioare.
• Boli ale tractului gastrointestinal: ulcere gastrice, ciroză hepatică, colită, enteropatie.

Există o serie de alte boli care provoacă simptome:

Această patologie a extremităților este principalul tip de sindrom Marie-Bamberger, care afectează oasele tubulare din organism și este agravată de un tip de cancer bronhogen. Al doilea nume este osteoartropatia hipertrofică.

Motivele care cauzează apariția patologie unilaterală membre:

• Prezența unui proces inflamator în vasele limfatice.
• Formarea Pancoast este o tumoră care apare pe primul segment pulmonar.
• Utilizarea fistulei arteriovenoase în timpul tratamentului insuficienței renale prin hemodializă.

Mecanismul dezvoltării bolii

Nici astăzi nu există un răspuns clar la întrebarea: de ce se dezvoltă simptomul bețișoarelor de pe membre și cum se dezvoltă? Medicina a stabilit că patologia apare prin perturbări ale microcirculației sanguine, ceea ce determină o lipsă a schimbului de oxigen în țesuturi. Ca urmare, se dezvoltă hipoxia cronică, care provoacă dilatarea vaselor de sânge în degetele de la picioare și mâini. Fluxul sanguin crește în falange.

Defecțiuni sistemul hormonal conduc la creșterea lor prin creșterea dintre unghii și oase. Acest lucru crește riscul de hipoxemie, precum și de intoxicație endogene. Degetele încep să se îngroașe, luând forme aspre.

La persoanele care suferă de patologii cronice ale tractului intestinal, hipoxemia nu se dezvoltă. Degetele se schimbă în prezența bolii Crohn în organism, exacerbarea formelor intestinale de manifestare a bolii.

Care sunt simptomele

Aproape întotdeauna, boala se dezvoltă fără durere sau disconfort vizibil, ceea ce împiedică pacientul să acorde atenție problemei la timp. Simptome vizibile:

În timp, alte semne ale bolii se fac simțite. La principalele boli se adaugă osteoartropatia, care este însoțită de un număr suplimentar de simptome:

• Patologia neurovasculară la nivelul picioarelor.
• Țesuturile subcutanate devin aspre.
• Disponibilitate sindrom de durereîn sistemul osos.
• Una sau mai multe articulații sunt modificate ca în artrită.

Diagnostic

Pentru a determina corect prezența unui simptom de tobă, trebuie să contactați un specialist calificat și să faceți o serie de studii. Prezența acestor criterii va ajuta la stabilirea unui diagnostic:

• La palpare, se simte o elasticitate crescută a unghiei. Prin apăsarea pielii în jur și apoi eliberarea acesteia, apare un efect elastic.
• Colțul lui Lovibond nu este complet vizibil. Acest lucru poate fi verificat cu un creion. Aplicați pe lungimea degetului, dacă decalajul nu este vizibil, acesta va fi un simptom al patologiei pe falange.
• Raport de grosime totală excesiv falange distală cuticula si articulatia dintre falange. Dacă o persoană are sindromul tobei, raportul va fi mai mare decât norma normală, care este 0,895.

Când se efectuează diagnostice pentru a identifica această patologie, este necesar să se determine cauza bolii folosind următoarele proceduri:

• Analize de rutină de urină și sânge.
• Studierea istoricului medical.
• Rând examinări cu ultrasunete: inimă, ficat, plămâni.
• Raze X ale toracelui.
• Verificați cum funcționează respirația externă.
• Determinați compoziția gazului din sânge.

Cum să tratezi?

Pentru ca degetele afectate, în primul rând, este necesar să se elimine cauza care a dus la această problemă. Pentru aceasta, medicii recomandă să urmeze o dietă, să ia medicamente pentru întărirea sistemului imunitar și, de asemenea, să prescrie medicamente antiinflamatoare și antibiotice. După ce ați eliminat astfel cauza, puteți readuce membrele la aspectul lor normal inițial.

rezumat

Modificările falangelor distale ale degetelor precum „bețișoarele” și unghiile precum „ochelarii de ceas” (degete hipocratice) sunt un fenomen clinic bine-cunoscut care indică posibila prezență a diverse boli, printre care poziția de frunte este ocupată de cei asociati cu intoxicații endogene prelungite și hipoxemie, precum și tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea manifestării acestui sindrom clinic în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV etc.).

Apariția degetelor hipocratice precede adesea simptome mai specifice și, prin urmare, interpretarea corectă a acestui semn clinic, completată de rezultate. metode de laborator cercetarea permite un diagnostic oportun și sigur.

Cuvinte cheie

Degetele lui Hipocrate, diagnostic diferențial, hipoxemie.

Chiar și în antichitate, în urmă cu 25 de secole, Hipocrate a descris modificări ale formei falangelor distale ale degetelor, care au apărut în patologia pulmonară cronică (abces, tuberculoză, cancer, empiem pleural) și le-a numit „bețișoare de tobă”. De atunci, acest sindrom a fost numit cu numele lui - degete hipocratice (digiti Hippocratici).

Sindromul degetelor lui Hipocrate include două semne: „ochelari cu clepsidră” (unghiile lui Hippocrates - ungues Hippocraticus) și o deformare în formă de maciucă a falangelor terminale ale degetelor ca „bețișoare” (Finger clubbing).

În prezent, PG este considerată principala manifestare a osteoartropatiei hipertrofice (HOA, sindrom Marie-Bamberger) - periostoză osificatoare multiplă.

Mecanismele de dezvoltare a PG nu sunt în prezent pe deplin înțelese. Cu toate acestea, se știe că formarea PG are loc ca urmare a tulburărilor de microcirculație, însoțite de hipoxie tisulară locală, perturbarea trofismului periostal și inervația autonomă pe fondul intoxicației endogene prelungite și hipoxemiei. În procesul de formare a PG, forma plăcilor de unghii („paharele cu clepsidră”) se schimbă mai întâi, apoi forma falangelor distale ale degetelor se schimbă într-o formă de club sau în formă de balon. Cu cât intoxicația endogenă și hipoxemia sunt mai pronunțate, cu atât falangele terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare sunt modificate mai grav.

Modificările falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul „tobă” pot fi stabilite în mai multe moduri.

Este necesar să se identifice o netezire a unghiului existent în mod normal între baza unghiei și pliul unghiei. Dispariția „ferestrei”, care se formează atunci când falangele distale ale degetelor sunt juxtapuse cu suprafețele dorsale față de cealaltă, este cel mai timpuriu semn de îngroșare a falangelor terminale. Unghiul dintre unghii nu se extinde în mod normal în sus mai mult de jumătate din lungimea patului unghial. Pe măsură ce falangele distale ale degetelor se îngroașă, unghiul dintre plăcile unghiei devine larg și profund (Fig. 1).

Pe degetele nemodificate, distanța dintre punctele A și B ar trebui să depășească distanța dintre punctele C și D. Cu „bețișoare de tobă” relația este inversă: C - D devine mai lungă decât A - B (Fig. 2).

Un alt semn important al PG este dimensiunea unghiului ACE. La un deget normal, acest unghi este mai mic de 180°, la „bețișoare” este mai mare de 180° (Fig. 2).

Alături de „degetele lui Hipocrate”, în sindromul paraneoplazic Marie-Bamberger, apare periostita în zona secțiunilor terminale ale lungi. oasele tubulare(de obicei antebrațele și picioarele), precum și oasele mâinilor și picioarelor. În locurile cu modificări periostale, pot fi observate ossalgie sau artralgii severe și dureri locale la palpare, cu examinare cu raze X se dezvăluie un strat dublu cortical, datorită prezenței unei benzi înguste dense, separată de substanța osoasă compactă printr-un decalaj ușor (simptomul „șinelor de tramvai”) (Fig. 3). Se crede că sindromul Marie-Bamberger este patognomonic pentru cancerul pulmonar; mai rar apare în alte tumori intratoracice primare ( neoplasme benigne plămâni, mezoteliom pleural, teratom, lipom mediastinal). Ocazional, acest sindrom apare în cancerul tractului gastrointestinal, limfomul cu metastaze la ganglionii limfatici mediastinali și limfogranulomatoza. În același timp, sindromul Marie-Bamberger se dezvoltă și în bolile non-oncologice - amiloidoză, bronhopneumopatie obstructivă cronică, tuberculoză, bronșiectazie, malformații cardiace congenitale și dobândite etc. trăsături distinctive Acest sindrom în bolile non-tumorale este o dezvoltare pe termen lung (de-a lungul anilor) a modificărilor caracteristice ale aparatului osteoarticular, în timp ce în neoplasmele maligne acest proces este calculat în săptămâni și luni. După tratamentul chirurgical radical al cancerului, sindromul Marie-Bamberger poate regresa și poate dispărea complet în câteva luni.

În prezent, a crescut semnificativ numărul de boli în care modificările falangelor distale ale degetelor sunt descrise ca „tobe” și unghiile ca „ochelari de ceas” (Tabelul 1). Apariția PG precede adesea simptome mai specifice. Trebuie să ne amintim mai ales legătura „sinistra” a acestui sindrom cu cancerul pulmonar. Prin urmare, identificarea semnelor de PG necesită interpretarea și implementarea corectă a metodelor de examinare instrumentală și de laborator pentru stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Relația dintre GES și boli cronice plămânii, însoțiți de intoxicație endogenă prelungită și insuficiență respiratorie (RF), este considerat evident: formarea lor este observată în special în abcesele pulmonare - 70-90% (în decurs de 1-2 luni), bronșiectazie - 60-70% (în decurs de câțiva ani). ), empiem pleural - 40-60% (timp de 3-6 luni sau mai mult) (degetele „aspre” ale lui Hipocrate, Fig. 4).

În tuberculoza sistemului respirator, PG-urile se formează în cazul unui proces distructiv larg răspândit (mai mult de 3-4 segmente) cu un curs lung sau cronic (6-12 luni sau mai mult) și se caracterizează în principal prin „sticlă ceas”. simptom, îngroșare, hiperemie și cianoză a pliului unghiei (degete „blande” ale lui Hipocrate - 60-80%, Fig. 5).

În alveolita fibrozoasă idiopatică (IFA), PG apare la 54% dintre bărbați și 40% dintre femei. S-a stabilit că severitatea hiperemiei și cianozei pliului unghial, precum și prezența însăși a PG, indică un prognostic nefavorabil cu ELISA, reflectând, în special, prevalența leziunilor active ale alveolelor (zone de sticlă șlefuită). detectat cu tomografie computerizata) și severitatea proliferării celulelor musculare netede vasculare în zonele de fibroză. HP este unul dintre factorii care indică cel mai fiabil un risc ridicat de formare a fibrozei pulmonare ireversibile la pacienții cu IFA, care este, de asemenea, asociat cu o scădere a supraviețuirii acestora.

Pentru boli difuze țesut conjunctiv cu implicarea parenchimului pulmonar, PG reflectă întotdeauna severitatea DN și este un factor de prognostic extrem de nefavorabil.

Pentru alte boli pulmonare interstițiale, formarea PG este mai puțin tipică: prezența lor reflectă aproape întotdeauna severitatea DN. J. Schulze şi colab. a descris acest fenomen clinic la o fetiță de 4 ani cu histiocitoză pulmonară rapid progresivă X. V. Holcomb și colab. au evidențiat modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare” și unghii, precum „ochelari de ceas”, la 5 din 11 pacienți examinați cu boală veno-ocluzivă pulmonară.

Pe măsură ce leziunile pulmonare progresează, PG apar la cel puțin 50% dintre pacienții cu alveolită alergică exogenă. Trebuie subliniată importanța principală a scăderii persistente a presiunii parțiale a oxigenului din sânge și hipoxie tisulară în dezvoltarea HOA la pacienții care suferă de boli pulmonare cronice. Astfel, la copiii cu fibroză chistică, valorile presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial și ale volumului expirator forțat în 1 secundă au fost cele mai mici din grupul cu modificările cele mai pronunțate în falangele distale ale degetelor și unghiilor.

Există rapoarte izolate ale apariției PG în sarcoidoza osoasă (J. Yancey și colab., 1972). Am observat mai mult de o mie de pacienți cu sarcoidoză a ganglionilor limfatici intratoracici și a plămânilor, inclusiv manifestări ale pielii, și în niciun caz nu a fost depistată formarea PG. Prin urmare, considerăm prezența/absența PG ca un criteriu de diagnostic diferențial pentru sarcoidoză și alte patologii ale organelor toracice (alveolită fibrozată, tumori, tuberculoză).

Modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „copiele” și unghiile, precum „ochelarii de ceas”, sunt adesea înregistrate în bolile profesionale care implică interstițiul pulmonar. Relativ apariție timpurie GOA este caracteristică pacienților cu azbestoză; acest semn este în favoarea Risc ridicat de moarte. Potrivit lui S. Markowitz et al. , pe parcursul unei urmăriri de 10 ani a 2709 pacienți cu azbestoză, cu dezvoltarea PG, probabilitatea lor de deces a crescut de cel puțin 2 ori.
PG au fost detectate la 42% dintre lucrătorii minelor de cărbune examinați care sufereau de silicoză; la unele dintre ele, alături de pneumoscleroza difuză, au fost găsite focare de alveolită activă. Modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare de tobă” și unghii precum „ochelari de ceas”, au fost descrise la lucrătorii din fabricile producătoare de chibrituri care au fost în contact cu rodamina utilizată în producția lor.

Legătura dintre dezvoltarea HP și hipoxemie este confirmată de posibilitatea descrisă în mod repetat a dispariției acestui simptom după transplantul pulmonar. La copiii cu fibroză chistică, modificările caracteristice ale degetelor au regresat în primele 3 luni. după transplantul pulmonar.

Apariția PG la un pacient cu boală pulmonară interstițială, în special cu antecedente lungi de boală și în absența semnelor clinice de afectare pulmonară activă, necesită o căutare persistentă a unei tumori maligne în țesutul pulmonar. S-a demonstrat că în cancerul pulmonar care se dezvoltă pe fundalul ELISA, frecvența GOA ajunge la 95%, în timp ce în cazurile de afectare a interstițiului pulmonar fără semne de transformare neoplazică, se găsește mai rar - la 63% dintre pacienți. .

Dezvoltarea rapidă a modificărilor în falangele distale ale degetelor precum „bețișoarele de tobă” este una dintre indicațiile pentru dezvoltarea cancerului pulmonar chiar și în absență. boli precanceroase. Într-o astfel de situație, semnele clinice de hipoxie (cianoză, dificultăți de respirație) pot fi absente și acest semn se dezvoltă conform legilor reacţiilor paraneoplazice. W. Hamilton şi colab. a demonstrat că probabilitatea ca un pacient să aibă PG crește de 3,9 ori.

GOA este una dintre cele mai frecvente manifestări paraneoplazice ale cancerului pulmonar; prevalența sa în această categorie de pacienți poate depăși 30%. Dependența frecvenței de detectare a PG de forma morfologica cancer pulmonar: ajungând la 35% cu varianta non-microciculară, la varianta cu celule mici această cifră este de doar 5%.

Dezvoltarea GOA în cancerul pulmonar este asociată cu supraproducția de hormon de creștere și prostaglandine E2 (PGE-2) celule tumorale. Presiunea parțială a oxigenului din sângele periferic poate rămâne normală. S-a stabilit că în sângele pacienţilor cancer de plamani cu un simptom de PG, nivelul factorului de creștere transformator β (TGF-β) și PGE-2 îl depășește semnificativ pe cel la pacienții fără modificări ale falangelor distale ale degetelor. Astfel, TGF-p și PGE-2 pot fi considerați inductori relativi ai formării PG, relativ specifici pentru cancerul pulmonar; Aparent, acest mediator nu este implicat în dezvoltarea fenomenului clinic discutat în alte boli pulmonare cronice cu DN.

Caracterul paraneoplazic al modificărilor de tip „cobă” în falangele distale ale degetelor este evident demonstrată de dispariția acestui fenomen clinic după rezecția cu succes a tumorii pulmonare. La rândul său, reapariția acestui semn clinic la un pacient la care tratamentul pentru cancerul pulmonar a avut succes este un indiciu probabil al recurenței tumorii.

PG poate fi o manifestare paraneoplazica a tumorilor localizate in afara zonei pulmonare si poate chiar precede prima manifestari clinice tumori maligne. Formarea lor este descrisă în tumori maligne ale timusului, cancer de esofag, colon, gastrinom, caracterizat prin sindrom Zollinger-Ellison tipic clinic, sarcom artera pulmonara.

Posibilitatea formării PG în tumorile mamare maligne și mezoteliom pleural, care nu este însoțită de dezvoltarea DN, a fost demonstrată în mod repetat.

PG-urile sunt detectate în boli limfoproliferative și leucemie, inclusiv mieloblastice acute, în care au fost notate pe brațe și picioare. După chimioterapie, care a oprit primul atac de leucemie, semnele de GOA au dispărut, dar au reapărut după 21 de luni. în caz de recidivă tumorală. O observație a arătat regresia modificărilor tipice în falangele distale ale degetelor cu chimioterapie și radioterapie de succes pentru limfogranulomatoză.

Astfel, PG, împreună cu diferite tipuri de artrită, eritem nodos iar tromboflebita migratoare se numără printre manifestările extraorgane, nespecifice frecvente ale tumorilor maligne. Originea paraneoplazică a modificărilor în falangele distale ale degetelor precum „bețișoarele de tobă” poate fi presupusă atunci când se formează rapid (mai ales la pacienții fără DN, insuficiență cardiacă și în absența altor cauze de hipoxemie), precum și atunci când sunt combinate cu alte posibile semne extra-organe, nespecifice ale unei tumori maligne - o creștere a VSH, modificări ale imaginii sângelui periferic (în special trombocitoză), febră persistentă, sindrom articularși tromboză recurentă de diferite locații.

Una dintre cele mai motive comune se are în vedere aspectul PG defecte congenitale inimi, în special de tip „albastru”. Dintre 93 de pacienți cu fistule arteriovenoase pulmonare observați la Clinica Mauo timp de 15 ani, modificări similare ale degetelor au fost înregistrate la 19%; au depășit frecvența hemoptiziei (14%), dar au fost inferioare suflurilor peste artera pulmonară (34%) și dificultății de respirație (57%).

R. Khouzam şi colab. (2005) au descris un accident vascular cerebral ischemic de origine embolica care s-a dezvoltat la 6 saptamani dupa nastere la o pacienta de 18 ani. Prezența modificărilor caracteristice la nivelul degetelor și hipoxie, care necesita sprijin respirator, a condus la căutarea unei anomalii în structura inimii: ecocardiografia transtoracică și transesofagiană a relevat că vena cavă inferioară s-a deschis în cavitatea atriului stâng.

PG-urile pot „descoperi” existența șunturilor patologice din partea stângă a inimii spre dreapta, inclusiv cea formată ca urmare a intervenției chirurgicale cardiace. M. Essop şi colab. (1995) au observat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor și creșterea cianozei timp de 4 ani după dilatarea cu balon a febrei reumatice. stenoza mitrala, a cărei complicație a fost un mic defect al septului interatrial. În perioada de după operație, semnificația sa hemodinamică a crescut semnificativ datorită faptului că pacientul a dezvoltat și stenoză reumatică a valvei tricuspide, după corectarea căreia aceste simptome au dispărut complet. J. Dominik şi colab. a observat apariția PG la o femeie de 39 de ani la 25 de ani după repararea cu succes a unui defect septal atrial. S-a dovedit că în timpul operației vena cavă inferioară a fost îndreptată în mod eronat către atriul stâng.

PG este considerat unul dintre cele mai tipice semne clinice nespecifice, așa-numitele extracardiace, ale endocarditei infecțioase (EI). Frecvența modificărilor în falangele distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare” în IE, poate depăși 50%. Dovezi în favoarea EI la un pacient cu PG febră mare cu frisoane, VSH crescut, leucocitoză; Se observă adesea anemie, o creștere tranzitorie a activității serice a aminotransferazelor hepatice și diferite tipuri de afectare a rinichilor. Pentru confirmarea EI, în toate cazurile este indicată ecocardiografia transesofagiană.

Potrivit unor centre clinice, una dintre cele mai frecvente cauze ale fenomenului de HP este ciroza hepatică cu hipertensiune portală și dilatarea progresivă a vaselor circulației pulmonare, ducând la hipoxemie (așa-numitul sindrom pulmonar-renal). La astfel de pacienți, GOA este de obicei combinată cu telangiectazii cutanate, formând adesea „câmpuri de vene de păianjen» .
S-a stabilit o legătură între formarea HOA în ciroza hepatică și abuzul anterior de alcool. La pacienții cu ciroză hepatică fără hipoxemie concomitentă, PG nu este de obicei detectată. Acest fenomen clinic este, de asemenea, caracteristic leziunilor hepatice primare colestatice care necesită transplant hepatic. copilărie, inclusiv atrezia congenitală a căilor biliare.

Au fost făcute încercări repetate de descifrare a mecanismelor de dezvoltare a modificărilor falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „copile” în boli, inclusiv cele menționate mai sus ( boli cronice plămâni, malformații cardiace congenitale, IE, ciroză hepatică cu hipertensiune portală), însoțite de hipoxemie persistentă și hipoxie tisulară. Activarea indusă de hipoxie a factorilor de creștere a țesuturilor, inclusiv a factorilor de creștere a trombocitelor, joacă un rol principal în formarea modificărilor în falangele distale și unghiile. În plus, la pacienții cu HP, a fost detectată o creștere a nivelului seric al factorului de creștere a hepatocitelor, precum și factor vascular creştere. Legătura dintre creșterea activității acestuia din urmă și scăderea presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial este considerată cea mai evidentă. De asemenea, la pacienții cu HP se constată o creștere semnificativă a expresiei factorilor inducibili de hipoxie de tip 1a și 2a.

În dezvoltarea modificărilor falangelor distale ale degetelor de tip „cobă”, disfuncția endotelială asociată cu o scădere a presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial poate avea o anumită semnificație. S-a demonstrat că la pacienții cu GOA, concentrația serică a endotelinei-1, a cărei expresie este indusă în primul rând de hipoxie, este semnificativ mai mare decât cea la persoanele sănătoase.
Mecanismele de formare a PG în bolile inflamatorii cronice intestinale, pentru care hipoxemia nu este tipică, sunt greu de explicat. Cu toate acestea, ele se găsesc adesea în boala Crohn (cu colită ulcerativă nu sunt tipice), în care o schimbare de tip „tobă” în degete poate precede cea reală manifestări intestinale boli.

Număr cauze probabile, provocând modificări în falangele distale ale degetelor ca „ochelari de ceas”, continuă să crească. Unele dintre ele sunt foarte rare. K. Packard şi colab. (2004) au observat formarea PG la un bărbat de 78 de ani care a luat losartan timp de 27 de zile. Acest fenomen clinic a persistat atunci când losartanul a fost înlocuit cu valsartan, ceea ce ne permite să considerăm că este o reacție nedorită la întreaga clasă de blocanți ai receptorilor angiotensinei II. După trecerea la captopril, modificările la nivelul degetelor au regresat complet în 17 luni. .

A. Harris şi colab. a constatat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor la un pacient cu sindrom antifosfolipidic primar, în timp ce nu au fost identificate semne de leziuni trombotice ale patului vascular pulmonar. Formarea PG a fost descrisă și în boala Behçet, deși nu se poate exclude complet faptul că apariția lor în această boală a fost accidentală.
PG-urile sunt considerate printre posibilii markeri indirecti ai consumului de droguri. La unii dintre acești pacienți, dezvoltarea lor poate fi asociată cu o variantă de afectare pulmonară sau EI caracteristică dependenților de droguri. Modificările falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoarele de tobă”, sunt descrise la utilizatorii nu numai de droguri intravenoase, ci și inhalate, de exemplu, fumătorii de hașiș.

Cu o frecvență tot mai mare (cel puțin 5%), PG este înregistrată la persoanele infectate cu HIV. Formarea lor se poate baza pe diferite forme de boli pulmonare asociate HIV, dar acest fenomen clinic se observă la pacienții infectați cu HIV cu plămâni intacți. S-a stabilit că prezența modificărilor caracteristice în falangele distale ale degetelor în infecția cu HIV este asociată cu un număr mai mic de limfocite CD4-pozitive în sângele periferic; în plus, pneumonia limfocitară interstițială este mai des înregistrată la astfel de pacienți. La copiii infectați cu HIV, apariția PG este un indiciu probabil al tuberculozei pulmonare, care este posibil chiar și în absența Mycobacterium tuberculosisîn probele de spută.

Așa-numitul primar, care nu este asociat cu boli, este cunoscut organe interne o formă de GOA, adesea familială (sindrom Touraine-Solant-Gole). Este diagnosticat numai după excluderea majorității cauzelor care pot determina apariția PG. Pacienții cu forma primară de GOA se plâng adesea de durere în zona falangelor modificate și transpirație crescută. R. Seggewiss et al. (2003) au observat GOA primar care implică doar degetele extremităților inferioare. În același timp, atunci când se stabilește prezența PH la membrii aceleiași familii, este necesar să se țină cont de posibilitatea ca aceștia să aibă defecte cardiace congenitale moștenite (de exemplu, patent ductus botallus). Formarea modificărilor caracteristice la nivelul degetelor poate continua timp de aproximativ 20 de ani.

Recunoașterea cauzelor modificărilor falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobă” necesită diagnostic diferentiat diverse boli, printre care poziția de lider este ocupată de cele asociate cu hipoxie, adică. DN și/sau insuficiență cardiacă manifestată clinic, precum și tumori maligne și EI subacută. Bolile pulmonare interstițiale, în primul rând ELISA, sunt una dintre cele mai frecvente cauze de PG; severitatea acestui fenomen clinic poate fi utilizată pentru a evalua activitatea leziunii pulmonare. Formarea rapidă sau creșterea severității GOA necesită căutarea cancerului pulmonar și a altor tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea apariției acestui fenomen clinic în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV), în care poate apărea mult mai devreme decât simptomele specifice.

Bibliografie

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Alveolita fibrozată idiopatică și cancerul bronhiolo-alveolar // Arh. Pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. „Măști” de endocardită infecțioasă subacută // Ter. arc. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Degetele lui Hipocrate: semnificație clinică, diagnostic diferentiat// Pană. Miere. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Idei moderne despre patogeneza alveolitei fibrozante // Ter. arc. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Factorul de creștere endotelial vascular (VEGF)-A și factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF) joacă un rol central în patogeneza clubbingului digital // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Inversarea clubbingului digital după transplantul pulmonar la pacienții cu fibroză chistică: un indiciu pentru patogeneza clubbingului // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalența clubbingului digital în carcinomul bronhogenic printr-un nou indice digital // Clin. Exp. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Degetele hipocratice în boala lui Behcet // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Clubbing digital reversibil în leucemia mieloidă acută // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing in human immunodeficiency virus infectie // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Sindroame paraneoplazice în 68 de cazuri de carcinom pulmonar non-mici rezecabil: pot ajuta la depistarea precoce? //Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Bataia degetelor in dependenta de heroina // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins S.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Clubing în boala Crohn // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Instanțele I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Semnificația băturilor cu degetele în azbestoză // Torax. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologia clubbing-ului și osteoartropatiei hipertrofice // Eur. J. Clin. Investi. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Bâtă iatrogenă a degetelor // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrophic osteoarthropathy as an indicator for bronhial carcinom // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Sindroame reumatice paraneoplazice // Bailliere’s Best Pract. Res. Clin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Sindrom hepatopulmonar // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Clubbing digital asociat cu polimiozită și boală pulmonară interstițială // Piept. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Hipertensiune arterială portopulmonară și sindrom hepatopulmonar // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Clubul degetelor și proliferarea mușchilor netezi în modificările fibrotice ale plămânilor la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică // Piept. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.S. Cianoză centrală și clubbing la o tânără de 18 ani în perioada postpartum care prezintă un accident vascular cerebral // Am. J. Med. Sci. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Sindrom hepatopulmonar cu hipoxemie progresivă ca indicație pentru transplantul de ficat: rapoarte de caz și revizuire a literaturii // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Familial primary hypertrophic osteoarthropathy in association with congenital cardiac disease // Cardiol. Tineri. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Clubbing în pneumonita de hipersensibilitate. Prevalența sa și posibilul rol prognostic // Arh. Intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Inversarea clubului digital după transplantul pulmonar // Șah. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda S. et al. Factorul de creştere endotelial vascular şi osteoartropatia hipertrofică // Clin. Exp. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., engleza J.S. Clubbing: o actualizare privind diagnosticul, diagnosticul diferențial, patofiziologia și relevanța clinică // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo S.F., Altraan A.D. Clubbing digital și cancer pulmonar // Piept. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. ESC Grupul de lucru. Ghid ESC privind prevenirea, diagnosticul și tratamentul endocarditei infecțioase // Eur. Heart J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Osteoartropatie hipertrofică primară (sindrom Tourine - Solente - Gole) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Review on hypertrophic osteoarthropathy and digital clubbing // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Întunecarea degetelor în sarcoidoză // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Relația dintre clubul digital și nivelul seric al hormonului de creștere la pacienții cu cancer pulmonar // Monaldi Arch. Piept Dis. - 1996. - 51. - 185-187.

Ați văzut vreodată degete atât de neobișnuite? Aceasta arată ca îngroșarea vârfurilor degetelor și rotunjirea unghiilor. În același timp, la atingere pare că unghia nu ține bine și „plutește” puțin. Acest - degete-tobe sau, după cum se mai numesc, „ochelari de ceas”. În literatura engleză termenul „clubbing” este cel mai des folosit. Numele lor istoric este „Degetele lui Hipocrate”. Probabil le-ați văzut la bărbați în vârstă, dar uneori apar și la oameni tineri. Există o părere că dezvoltarea lor este asociată cu munca fizică grea, cu toate acestea, această presupunere este un mit.

Principalul motiv pentru acest fenomen este hipoxia tisulară. Dar până astăzi nu este clar de ce natura a venit cu un răspuns atât de ciudat la hipoxie - ce funcție are. În plus, nu este complet clar de ce nu toate bolile asociate cu hipoxie dezvoltă o afecțiune similară.

O concepție greșită comună este presupunerea că pentru dezvoltare acest simptom durează ani. De fapt, degetele de tobe se pot forma în doar câteva săptămâni. Din păcate, practic nu există o dezvoltare inversă în acest caz (chiar și după ce boala de bază a fost vindecată).

Iată o listă cu cele mai frecvente cauze ale acestor degete misterioase:

Defecte cardiace . Dar nu anomalii minore de dezvoltare, cum ar fi o fereastră ovală deschisă, ci defecte serioase reale, mai ales de „tip albastru”.

Infecție endocardită - inflamația mucoasei interioare a inimii, adesea însoțită de formarea de malformații cardiace dobândite.

Boli pulmonare. Cel mai adesea asta Bronsita cronica un fumător sau o altă variantă de BPOC (boală pulmonară obstructivă cronică). Dar dacă apar degetele, acest lucru indică faptul că este timpul să începeți tratamentul, inclusiv terapia prin inhalare etc. Aceasta include, de asemenea, toate tipurile de oncologie pulmonară, boli interstițiale, inclusiv alveolita.

Patologia tractului gastrointestinal: boala celiacă, boala Crohn, colita ulceroasă.

Ciroză.

Hipertiroidismul.

HIV.

Osteoartropatie hipertrofică.

Și o listă considerabilă de motive rare.

Pentru multe boli, apare o întrebare firească: unde este hipoxia? Este probabil ca majoritatea dintre ele să fie asociate cu inflamație sistemică și hipoxie tisulară secundară tulburărilor metabolice.

Principal!

Degetele-tobe, cu rare excepții, nu sunt aproape niciodată o unitate independentă și indică întotdeauna o boală gravă. Prin urmare, detectarea acestui simptom necesită un diagnostic bun și identificarea cauzei reale!

Și în sfârșit, o mică poveste din practica personală.

Fiind deja medic cardiolog, la unul dintre sărbătorile familiei, am remarcat prezența degetelor în formă de tobă la una dintre rudele mele. Se știa că a suferit o operație la inimă în copilărie. Apoi am lămurit cu mama lui că în copilărie băiatul a fost diagnosticat cu „defect de sept ventricular” și la vârsta de aproximativ trei ani a fost operat. Un defect septal ventricular este un defect congenital de culoare „albastru” care trebuie închis într-un timp scurt.

Totul s-a adunat în capul meu! Scurt, scurt masa musculara, buze albastre, degete - tobe. Aceasta înseamnă că defectul a fost închis cu întârziere și a rămas hipertensiune pulmonara sau, si mai rau, defectul nu este suturat complet.

Apropo, ecocardiografia nu a fost efectuată nici măcar o dată după operație. Și din anumite motive, băiatul nu a fost înregistrat la un cardiolog.

Pe deplin încrezător că va fi ceva rău pe ecocardiogramă, l-am trimis la analiză... Și nimic! Nu există nici un defect rezidual, nici efecte reziduale, defectul este bine închis și inima arată grozav!

Cu toate acestea, în timpul examinării suplimentare, a fost dezvăluită o altă patologie - BPOC severă pe fundal experienta indelungata fumat.

Acest exemplu, pe de o parte, confirmă legătura dintre simptomul descris cu hipoxia și BPOC și, pe de altă parte, ilustrează că uneori se întâmplă ca cele mai multe motiv evident nu este întotdeauna adevărat.

Prima mențiune despre o astfel de problemă cum ar fi degetele de tobe a fost găsită în scrierile lui Hipocrate, motiv pentru care boala este numită și „degetele lui Hipocrate”. El a identificat o abatere similară la un pacient cu empiem - o acumulare de puroi în orice organ. Simptomul și cauzele sale au fost descrise mai detaliat la începutul secolului al XX-lea, dar în acele zile medicii considerau boala doar un semn al infecțiilor cronice.

Sindromul tobei

Degetele de tambur, sau simptomul tobelor, este o îngroșare nedureroasă în formă de balon a primelor falange (terminale) de pe mâini și picioare. În același timp, are loc o deformare specifică a plăcilor de unghii, care se numește „unghii din sticlă de ceas”. Codul ICD-10 pentru această patologie este R68.3.

Cu leziuni avansate ale degetelor și unghiilor, este dificil să nu observați semne externe. Țesutul dintre placa unghiei și os devine spongios, astfel încât unghia capătă o formă convexă, iar atunci când apăsați pe ea, există o senzație de mobilitate. Degetele din tobă nu devin o patologie independentă; ele sunt inerente într-o varietate de boală gravă organele interne sau sistemul imunitar.

Formele bolii

De obicei, degetele devin ca niște bețișoare pe vârf și membrele inferioare simultan. Mult mai rar, îngroșările apar doar la nivelul brațelor sau izolate la nivelul picioarelor, ceea ce se poate întâmpla doar cu forme speciale tulburări circulatorii (când o jumătate din corp este slab alimentată cu sânge).

De aspect Se disting următoarele forme de simptome:

• „ciocul papagalului” - partea proximală a pacientului a falangei terminale a degetelor se îngroașă și se deformează;
• „ochelari de ceas” - modificările sunt vizibile în principal pe unghii - la bază plăcile de unghii cresc foarte mult;
• Forma „clasică” - degetele se îngroașă de-a lungul întregii circumferințe a falangei terminale.

Simptome de tobe și ochelari de ceas

Nu toți pacienții acordă imediat atenție celor în curs modificări patologice, deoarece degetele din tobe nu provoacă durere sau alte disconfort. Dar, după o examinare atentă, este posibil să se identifice încălcări sub forma următoarelor semne chiar și în stadiul inițial:

• creștere vizibilă vizual și tactil țesătură moaleîn mărime - în acest caz falanga devine mai largă, mai voluminoasă, iar unghiul natural dintre baza degetului și pliul acestuia dispare;
• netezirea decalajului dintre unghii atunci când se potrivesc degetele corespunzătoare de pe mâna și piciorul drept și stâng;
• creșterea curburii și convexității unghiei, creșterea patului unghiei, moliciune excesivă a zonei de la baza unghiei;
• Balotarea unghiei - dobândirea de forță și elasticitate specifică.

În marea majoritate a cazurilor, degetele încep să se schimbe într-un stadiu grav al bolii de bază, astfel încât apar și simptomele acesteia. Mulți pacienți au fost deja diagnosticați, dar unii încă nu știu despre tulburările care apar în organism. Dacă boala afectează plămânii, persoana suferă de o tuse cronică, există spută greu de separat și apar mucus și sânge.

Adesea găsit și boala sistemica articulații – osteoartropatie pulmonară hipertrofică. În acest caz, degetele timpanice cu periostoză sunt diagnosticate - o modificare neinflamatoare a periostului sub forma unei straturi de țesut osteoid pe stratul cortical al oaselor tubulare. Ca urmare, apare calcificarea osoasă, precum și un număr de procese distrofice. Osteoartropatia este caracteristică metastazelor cancerului pulmonar la oase, precum și fibrozei chistice, empiem cronic. În acest caz, simptomele sunt variate:

• durere constantă în oase - ușoară sau mai severă, durere și zvâcnire;
• durere la simțirea oaselor;
• deteriorarea simetrică a articulațiilor;
• îngroșarea țesuturilor moi în zona mâinilor, picioarelor și, mai rar, a feței;
• transpirație crescută a mâinilor și picioarelor, scăderea sensibilității.

După intervenție chirurgicală sau tratament terapeutic, toate simptomele scad sau dispar complet (dacă boala nu a atins un stadiu sever).

Cauzele patologiei

Cel mai adesea simptom degetele tobei provoacă boli pulmonare și cardiace. Printre bolile pulmonare, există cele acute și cronice, iar în primul caz, îngroșarea degetelor este posibilă deja după 7-10 zile de la dezvoltarea patologiei principale. Bolile pulmonare cronice pot provoca degete de tobe:

• cancer de plămân, bronhii, pleure, diafragmă;
• limfom, limfogranulomatoză;
• metastaze la bronhii, plămâni;
• bronșiectazie cronică;
• fibroza chistică în fibroza chistică;
• alveolită de diferite forme;
• boli purulente;
• BPOC;
• rau de inaltime;
• silicoza, azbestoza si alte boli profesionale ale aparatului respirator.

Bolile lor cardiace și vasculare în etiologia simptomului sunt jucate de diverse defecte congenitale, în special de tip albastru - tetralogia Fallot, TMS, atrezie pulmonară. Degetele își pot schimba forma după ce au suferit o inflamație a valvelor - endocardită. Foarte rar un simptom devine o consecință utilizare pe termen lung medicamente antihipertensive pe bază de losartan și analogii săi.

În formele avansate de boală celiacă (fără a urma o dietă), boala Crohn și colita ulceroasă, ciroza hepatică, se poate modifica și forma degetelor. Semne similare se observă atunci când organismul este infectat cu viermi bici și trichuriazis. Cauzele mai puțin frecvente ale patologiei sunt eritremia, difuză gușă toxicăși hipertiroidismul, HIV și SIDA, boli difuze ale țesutului conjunctiv. Dacă degetele sunt afectate doar pe o parte, problema poate fi cauzată de:

• hemodializa;
• limfangita;
• cancer pulmonar apical.

În prezența acestor boli, are loc o creștere anormală a țesutului conjunctiv al falangelor. Motivele sunt încălcarea reglare umorală, dezvoltarea cronică lipsa de oxigențesuturi, dilatarea compensatorie a vaselor de sânge pe degete.

Diagnosticare

marcă modificări externe iar prezența unui simptom poate fi determinată printr-un număr de teste fizice:

• netezirea unghiului Lovibond, determinată prin aplicarea unui creion și identificarea unui mic decalaj între baza unghiei și pielea din jur (în mod normal mai puțin de 180 de grade);
• Simptomul Shamroth - atunci când degetele arătătoare îndoite ating unghiile, în mod normal este vizibil un lumen în formă de romb, dar în caz de boală dispare;
• votul - atunci când apăsați pe pielea de deasupra unghiei, degetul pare să se afunde în ea, iar când este eliberată, unghia se întoarce înapoi;
• măsurarea falangelor - raportul dintre grosimea falangei distale în zona cuticulei și grosimea articulației interfalangiene crește (în mod normal este de aproximativ 0,895).

În ceea ce privește ultimul test, la persoanele cu boli pulmonare severe indicatorul poate fi 1 sau mai mult, de exemplu, cu fibroză chistică, această problemă se găsește la marea majoritate a copiilor.

Pentru a găsi cauza bolii, trebuie efectuate examinări suplimentare:

• scanare CT a plămânilor sau radiografie;
• Ecografia inimii, ECG;
• Ecografia organelor interne;
• radiografia osoasa sau scintigrafia;
• biochimia sângelui etc.

Tratament și prognostic

Deoarece cauza patologiei este dezvoltarea bolilor subiacente, tratamentul are ca scop corectarea sau eliminarea acestora. Pentru defecte cardiace și tumori se efectuează operații (dacă este posibil). Tumorile canceroase necesită radiații și chimioterapie. Cu endocardita, boli purulente De asemenea, operează pacientul și administrează un curs intensiv de tratament cu antibiotice. În paralel, din orice motiv pentru leziunile degetelor, se recomandă terapia cu imunomodulatoare, vitamine și o dietă echilibrată.

Prognosticul depinde de tipul și stadiul bolii de bază. Pentru tumorile canceroase avansate, prognosticul este dezamăgitor; pentru fibroza chistică, este grav; pentru bolile tractului gastrointestinal și ale glandei tiroide, sunt posibile remisiuni pe termen lung sau vindecare completă.