Ghiduri clinice pentru diagnosticul melanomului. Tratamentul melanomului

Melanomul ocupă un rol deosebit în rândul tumorilor cutanate maligne, fiind o problemă semnificativă din punct de vedere social datorită ratei sale ridicate de mortalitate, care se datorează potențialului metastatic semnificativ al tumorii și eficacității scăzute a terapiei pentru formele tardive ale bolii. Rata de supraviețuire la cinci ani a pacienților cu melanom în stadiile ulterioare nu depășește 18,0%, iar speranța medie de viață este de 7,8 luni. Diagnosticul într-un stadiu incipient al bolii îmbunătățește semnificativ prognosticul.

Melanomul poate apărea atât din melanocitele unor variante de nevi (nevus displazic, nevus Reed, melanoza Dubreuil), cât și de novo, adică pe piele nemodificată.

În conformitate cu standardul de asistență medicală primară pentru tumorile cutanate maligne (melanom, cancer) stadiile I-IV (examen pentru stabilirea diagnosticului bolii și pregătirea pentru tratamentul antitumoral), aprobat prin ordin al Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 20 decembrie 2012 Nr. 1143n, Se folosesc următoarele metode de examinare: examen cutanat, dermatoscopie, studii citologice, morfologice (histologice).

Cu toate acestea, în literatura de specialitate, se acordă o atenție insuficientă problemei diagnosticării melanomului în stadiile inițiale ale dezvoltării sale și descrierii semnelor de diagnostic precoce. Informarea activă a populației și a medicilor de diferite profiluri cu privire la pericolul potențial al formațiunilor cutanate pigmentate crește numărul de vizite la pacienți și depistarea acestei boli în stadiile incipiente datorită vigilenței oncologice crescute.

În 1994, au fost propuse trei sisteme de scor pentru diagnosticul diferențial al melanomului (Programul OMS pentru melanom), inclusiv algoritmul ABCD, sistemul Glasgow în 7 puncte și regula FIGARO.

Regula ABCD a fost elaborată de R. Friedman (1985), și include evaluarea tumorilor pigmentare ale pielii folosind patru parametri: A (asimetrie) - asimetria formațiunii pigmentate; B (chenar) - contururi neuniforme; C (culoare) - variații de culoare; D (diametru) - diametru. Când apar modificări într-un nevus melanocitar existent, autorii se concentrează pe următoarele simptome clinice precoce de „avertizare” a unei posibile malignități (criterii ABCD pentru melanom): A - o jumătate a leziunii nu este similară cu cealaltă; B — limitele leziunii sunt zimțate, sub forma unui „pedicul fals”; C - diverse culori și nuanțe; D—diametrul de-a lungul axei celei mai lungi a leziunii este mai mare de 6 mm. Precizia diagnostică a metodei crește atunci când se utilizează criteriul suplimentar E (evoluție): evaluarea unor astfel de modificări ale neoplasmului de către pacient și medic ca formă, dimensiune, culoare, aspectul ulcerului, sângerări în ultimul an. Modificările clinice obiective enumerate pot fi însoțite de semne subiective, inclusiv plângeri de „senzație” de nev, parestezie și mâncărime ușoară. Autorii indică faptul că sensibilitatea diagnosticului clinic al melanomului folosind regula ABCD variază de la 57,0% la 90,0%, specificitatea variază de la 59,0% la 90,0%. Prezența a trei sau mai multe semne indică un neoplasm malign.

Sistemul Glasgow în 7 puncte, dezvoltat de cercetătorii de la Universitatea din Glasgow (Scoția) în 1989, include studiul a șapte semne ale unui neoplasm, dintre care trei sunt principale și anume: 1) modificarea dimensiunii și volumului; 2) schimbare de formă, contur; 3) schimbarea culorii; precum și altele suplimentare, precum: 4) inflamație; 5) cruste sau sângerare; 6) modificarea senzațiilor, a sensibilității; 7) diametru mai mare de 7 mm. Conform cercetărilor, sensibilitatea metodei variază de la 79,0% la 100,0%.

Regula FIGARO, propusă de T. Fitzpatrick, include luarea în considerare a șase semne de melanom: F - formă convexă - ridicată deasupra nivelului pielii, care este mai bine vizualizată cu iluminare laterală; Și - modificarea dimensiunii; G - margini neregulate, „margini zdrențuite”; A - asimetrie; P - dimensiune mare, diametrul tumorii care depășește diametrul unui creion (6 mm); O - colorare neuniformă, zone maro, negre, gri, roz și albe localizate aleatoriu.

Cercetătorii occidentali notează eficacitatea programelor de diagnosticare precoce a melanomului cutanat, inclusiv instruirea pacienților în auto-examinare și monitorizarea medicală regulată a persoanelor cu risc. Astfel, Academia Americană de Dermatologie (AAD) recomandă o examinare anuală de către un dermatolog, care ar trebui completată cu autoexaminare lunară. Din 1999, la inițiativa dermatologilor din Belgia, a fost dezvoltată campania „Ziua diagnosticului melanomului”, care se desfășoară în mod regulat în țările europene, iar din 2004 - în Rusia. Scopul acestui eveniment este de a atrage atenția populației asupra problemelor de prevenire și diagnosticare în timp util a tumorilor cutanate în stadii incipiente, examinare accesibilă în masă a populației.

Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 02.03.2015 nr. 36 „Cu privire la aprobarea procedurii de efectuare a examinării medicale a anumitor grupuri ale populației adulte” definește scopul principal al examenului medical - reducerea ratei mortalității a populaţiei, care în cazul tumorilor cutanate maligne (MST) se poate realiza prin diagnosticare precoce. Datorită faptului că atunci când grosimea tumorii conform lui Breslow este mai mică de 1 mm, neoplasmul nu are un tablou clinic caracteristic, ca și în forma nepigmentată, cercetătorii au identificat trei grupuri de pacienți cu risc de a dezvolta CTC, care ar trebui să fie supus observării dispensarului de către dermatovenerologi. Grupul cu risc extrem de ridicat include persoane cu următoarele caracteristici: fototipul pielii I și vârsta peste 45 de ani, fototipul pielii II și vârsta peste 65 de ani, părul roșu, istoric familial de melanom, peste 100 nevi melanocitari sau mai mult de 10 nevi displazici , antecedente de melanom, antecedente de cancer de piele sau mai mult de 20 de keratoze solare. Grupul cu risc ridicat include persoane cu următoarele caracteristici: fototip cutanat I și vârsta între 25 și 45 de ani, fototip cutanat II și vârstă între 45 și 65 de ani, fototip cutanat III și vârsta peste 65 de ani, ochi albaștri, antecedente familiale de piele cancer, antecedente multiple de episoade de arsuri solare. Grupul cu risc moderat include persoanele cu fototipuri de piele I-V cu vârsta peste 45 de ani, cu antecedente de multiple episoade de arsuri solare.

Una dintre metodele de diagnostic neinvaziv al melanomului cutanat este dermatoscopia. În Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 15 noiembrie 2012 nr. 924n „Cu privire la aprobarea Procedurii pentru acordarea de îngrijiri medicale populației în domeniul dermatovenerologiei”, un dermatoscop este inclus în lista de echipamente pentru cabinetul unui dermatovenerolog. Metoda dermatoscopiei permite suspectarea PTC în stadiile incipiente pe baza vizualizării epidermei, a joncțiunii dermo-epidermice și a dermei papilare la o mărire de 10x. Unul dintre algoritmii simpli și accesibili pentru examinarea dermatoscopică este sistemul de punctare în trei puncte propus de S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001). Conform acestui algoritm, se evaluează asimetria neoplasmului, prezența unei rețele pigmentare atipice și a unui voal albastru-alb.

În regiunea Sverdlovsk, direcționarea pacienților cu tumori maligne suspectate, inclusiv tumori maligne localizate vizual (MVL), este stabilită prin ordinul Ministerului Sănătății SO nr. 91p din 28 ianuarie 2016 „Cu privire la organizarea asistenței medicale pentru populația adultă a regiunii Sverdlovsk în domeniul oncologiei.” Potrivit documentului de reglementare, depistarea tumorilor maligne și a bolilor precanceroase este delegată lucrătorilor medicali din stadiul de posturi felșer-moașă, instituții medicale care asigură asistență medicală primară, cu trimitere ulterioară la specialiști de specialitate.

Diagnosticul în timp util al melanomului curabil precoce este rar, așa că atragerea atenției medicilor asupra „semnelor de diagnostic minore” ale melanomului minim este de mare importanță pentru îmbunătățirea prognosticului acestei boli. Prezentăm exemple clinice de pacienți cu melanom diagnosticați în diferite stadii ale bolii.

Cazul clinic nr. 1

Pacienta Z., în vârstă de 31 de ani, a consultat un medic dermatovenerolog despre dermatita atopică la copilul ei; ea se considera sănătoasă. Doctorul a observat o creștere maronie pe pielea umărului.

Obiectiv: pe pielea suprafetei anterioare a umarului drept apare o macula pigmentara de forma neregulata, asimetrica, cu limite neclare, de diverse culori de la maro deschis la negru, cu hiperpigmentare excentrica, de 10 mm in diametru (5 puncte conform sistemul ABCD). La examenul dermatoscopic, un neoplasm de natură melanocitară, asimetric ca structură și structură, prezintă o rețea pigmentară atipică, structuri alb-albastru (3 puncte conform unui algoritm cu trei puncte). Trimit la un medic oncolog cu un diagnostic preliminar: „C43.6 Melanomul malign al extremității superioare, inclusiv zona articulației umărului (?).” În timpul examinării de către un medic oncolog, a fost efectuată o biopsie excizională completă a formațiunii tumorale cu o indentare de la marginea tumorii, urmată de o examinare morfologică a materialului.

Descriere patomorfologică: structură generală asimetrică, melanocitele atipice sunt localizate în epidermă în principal în părțile superioare ale dermului papilar cu pleomorfism nuclear singur și în cuiburi. Concluzie: melanom pigmentat, nivel de invazie conform Clark II, grosime mai mică de 1 mm după Breslow, fără ulcerație (Fig. 1a, b).

Acest caz demonstrează modificări caracteristice ale tabloului clinic, semne dermatoscopice ale melanomului cutanat în absența plângerilor subiective din partea pacientului.

Cazul clinic nr. 2

Pacientul A., 67 ani, pensionar, sat. Ea a apelat independent la un dermatovenerolog la locul ei de reședință. Potrivit pacientului, în urmă cu șase luni ea a observat senzații subiective precum parastezia unui nev pigmentat în spate.

Obiectiv: pe pielea spatelui există mulți noduli de culoare maro deschis și maro, de formă rotundă sau ovală, cu limite clare, cu diametrul de la 0,3 cm până la 2,0 cm, corespunzând clinic keratoamelor seboreice. În zona articulației umărului stâng, se vizualizează un neoplasm diferit de restul - „simptomul de rățușcă urâtă”, identificând formațiuni pigmentate atipice la pacient, care diferă ca aspect de restul. Acest element este reprezentat de o papulă pigmentată de formă neregulată, asimetrică, cu margini neuniforme, de culoare policromă, cu focar excentric de hiperpigmentare, cu diametrul de 14 mm (conform sistemului ABCD 5 puncte). Când a fost evaluat folosind un algoritm în trei puncte, o examinare dermatoscopică a evidențiat trei semne, inclusiv asimetrie în structură și structură, o rețea pigmentară atipică și structuri alb-albastru în partea superioară a neoplasmului. Trimit la un medic oncolog cu un diagnostic preliminar: „C43.5 Melanomul malign al trunchiului (?), (L82) keratoză seboreică.” În timpul examinării de către un medic oncolog, a fost efectuată o biopsie excizională completă a formațiunii tumorale cu o indentare de la marginea tumorii, urmată de o examinare morfologică a materialului. Concluzie: melanom pigmentat, nivel de invazie conform Clark II, grosime mai mică de 1 mm după Breslow, fără ulcerație (Fig. 2a, b, c).

Cazul clinic nr. 3

Pacient Shch., 71 de ani, pensionar, locuitor al satului. Am observat o creștere pe pielea spatelui meu în urmă cu trei luni, când creșterea a început să interfereze cu îmbrăcarea hainelor. Nu a cerut ajutor medical. Tumora a crescut rapid în dimensiune, a început să sângereze, a devenit crustă, iar după 1,5 luni am aplicat independent unguentul Acyclovir extern timp de două săptămâni fără efect. Am fost la clinica raională să văd un medic oncolog, de unde am fost îndrumat la Instituția de Sănătate al Bugetului de Stat. Obiectiv: pe pielea treimii superioare a spatelui se afla un nodul in forma de cupola, cu hipercheratoza la suprafata, de 10 cm in diametru cu inflamatie perifocala a pielii. În timpul examinării de către un medic oncolog, a fost efectuată o biopsie excizională completă a formațiunii tumorale cu o indentare de la marginea tumorii, urmată de o examinare morfologică a materialului. Descrierea patologică a specimenului: proliferarea nodulară a melanocitelor atipice, aranjarea imbricată a celulelor, pleomorfismul nucleelor și citoplasmă abundentă. Concluzie: melanom pigmentat, nivel de invazie după Clark II, grosime 0,5 cm după Breslow, cu ulcerație. Vă rugăm să rețineți că acest pacient este în urmărire de către un medic generalist pentru astm bronșic; a vizitat medicul de 2-3 ori pe an, a fost efectuat un examen auscultator, dar nu a fost trimis la consultație cu un dermatovenereolog sau un oncolog pentru a determina gradul de risc de apariție a PVD.

Astfel, diagnosticul prematur al melanomului se datorează lipsei de senzații subiective la pacienții aflați în stadiile incipiente ale bolii, indicând un nivel insuficient de propagandă anticancer în rândul populației și alfabetizarea oncologică a lucrătorilor medicali din rețeaua medicală generală. Rezultatele studiului justifică necesitatea dezvoltării unor tehnologii medicale și organizaționale suplimentare pentru prevenirea primară și secundară a MSC.

Literatură

Demidov L. V., Utyashev I. A., Kharkevich G. Yu. Abordări ale diagnosticului și tratamentului melanomului cutanat: era medicinei personalizate // Consilium medicum (anexă). 2013; 2-3: 42-47.
Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A. Ghid pentru managementul carcinomului bazocelular. Centrul de dermatologie, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust - Manchester: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
Chervonnaya L.V. Tumori pigmentate ale pielii. M.: GEOTAR-Media, 2014. 224 p.: ill.
Lamotkin I.A. Leziuni cutanate melanocitare și induse de melanină: manual. Atlas. M.: Editura „BINOM”, 2014. 248 p.: 299 ill.
Tyulyandin S. A., Perevodchikova N. I., Nosov D. A. Ghidurile clinice ale Societății Europene de Oncologie Medicală (ESMO). M.: Grupul editorial RONTs im. N. N. Blokhina RAMS, 2010. 436 p.
Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrov G. V. Neoplasme maligne în Rusia în 2014 (morbiditate și mortalitate). M.: MNIOI im. P. A. Herzen - filiala Instituției Federale pentru Bugetul de Stat „NMRRC” a Ministerului Sănătății al Rusiei, 2016. 250 p.: ill.
Chissov V. I., Starinsky V. V., Petrov G. V. Neoplasme maligne în Rusia în 2009 (morbiditate și mortalitate). M.: FGU „MNIOI im. P. A. Herzen Ministerul Sănătăţii şi Dezvoltării Sociale din Rusia”, 2011. 260 p.: ill.
Shlyakhtunov E. A.și altele.Cancerul de piele: starea actuală a problemei // Buletinul Universității Medicale de Stat din Vitebsk. 2014. T. 13. Nr 3. P. 20-28.
Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Epidemiologia cancerului de piele. Progrese în medicina experimentală și biologie. 2014. Vol. 810. Nr 120. P 40-43.
Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. Estimarea incidenței cancerului de piele nonmelanomic (carcinoame cu keratinocite) în populația SUA, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Screeningul melanomului: un plan pentru îmbunătățirea detectării precoce // Ann Med. 25 februarie 2016: 1-7.
Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M. Supraviețuirea pe termen lung a pacienților cu melanom cutanat ultra-subțire invaziv: o analiză retrospectivă într-un singur centru // Medicină (Baltimore). 2016, ian; 95(2):e2452.

M. A. Ufimtseva*, 1,Doctor în științe medicale
V. V. Petkau**, Candidat la Științe Medicale
A. S. Shubina*
D. E. Emelyanov**, Candidat la Științe Medicale
A. V. Dorofeev**, Doctor în științe medicale
K. N. Sorokina*, Candidat la Științe Medicale

* Instituția de învățământ superior de la bugetul de stat federal Instituția de învățământ superior de la bugetul de stat federal USMU MZ F, Ekaterinburg
** GBUZ ATAT DE SOOD, Ekaterinburg

Rata de incidență variază de la 3-5 cazuri la 100 de mii de locuitori pe an în țările mediteraneene până la 12-25 de cazuri la 100 de mii de persoane pe an în Europa de Nord și continuă să crească. Creșterea incidenței în ultimele decenii se datorează cel puțin parțial dozelor crescute de radiații ultraviolete (UV) primite de populațiile predispuse genetic. Rata mortalitate/morbiditate variază semnificativ între țările din Europa de Vest și de Est, ceea ce sugerează necesitatea unei prevenții îmbunătățite, în special în țările din Europa de Est. Principalul factor etiologic al melanomului este radiația UV. S-a demonstrat că evitarea supraexpunerii, inclusiv utilizarea de protecție solară, reduce incidența melanomului pielii.

Diagnosticare

Formațiunile suspecte se caracterizează prin asimetrie, granițe neclare, culoare eterogenă, precum și modificări de culoare, nivel și dimensiune în ultimele luni (regula ABCD). În prezent, multe neoplasme primare au un diametru mai mic de 5 mm. Conceptul de „rățușcă urâtă”, în care toți nevii de pe corpul unei persoane sunt similare între ei, în timp ce melanomul nu se potrivește cu acest tipar, crește șansele de diagnosticare precoce.

Dermatoscopia efectuată de un medic experimentat mărește încrederea diagnosticului. Diagnosticul trebuie să se bazeze pe rezultatele unei biopsii exciziale complete a formațiunii tumorale, indentată de la marginea tumorii, urmată de examinarea morfologică a materialului într-o instituție specializată.

Raportul histologic trebuie să respecte clasificarea American Joint Committee on Cancer (AJCC).

și includ următoarele informații: – grosimea maximă a tumorii în mm (după Breslow);

– rata mitotică dacă grosimea tumorii este mai mică de 1 mm;

– prezența ulcerației;

– prezența și severitatea semnelor de regresie;

– distanța până la marginile de rezecție.

În plus, este necesar să se indice locația, inclusiv extracutanată (mucoasa și conjunctiva), gradul de expunere la lumina soarelui

raze și tip de melanom (melanom superficial, lentigo maligna, melanom lentiginos acral, melanom nodular). În cazuri rare, melanomul poate apărea din melanocite dermice (nevus albastru malign).

În cazul melanoamelor superficiale și nodulare se observă mai des BRAF-Și NRAS- mutații și în melanomul și melanomul lentiginos acral

membranele mucoase ale zonei genitale sunt mai frecvente cu-kit- mutatii.

Testarea mutațiilor genetice este obligatorie la pacienții în stadii avansate (III sau IV) și se recomandă cu tărie în cazurile de

risc în stadiile rezecabile IIC, IIIB-IIIC. Dacă tumora este de tip sălbatic BRAF, puteți lua în considerare testarea mutațiilor în NRASȘi c-Kit.

Tratamentul melanomului localizat

0,5 cm pentru melanom in situ;

1 cm pentru grosimea tumorii<2 мм;

2 cm pentru tumora >2 mm grosime.

Opțiunile de rezecție modificate pentru a păstra funcția pentru melanomul acral și localizarea melanomului pe față ar trebui efectuate folosind tehnici micrografice.

Biopsia ganglionului santinelă este necesară pentru stadializarea precisă a melanomului > 1 mm grosime. De asemenea, se efectuează o biopsie dacă tumora este > 0,75 mm și există factori de risc suplimentari, cum ar fi ulcerația și o rată mitotică ridicată (pT1b). Dacă ganglionul santinelă este afectat, este posibilă o limfadenectomie completă a ganglionilor limfatici regionali; această procedură trebuie efectuată numai în instituții specializate și nu există dovezi sigure că îmbunătățește supraviețuirea globală.

Chimioterapia adjuvantă cu interleukine, vaccinarea tumorală, imunochimioterapia și inhibitorii BRAF sunt terapii experimentale și trebuie utilizate numai în studiile clinice controlate.

Posibilitatea radioterapiei trebuie luată în considerare în cazul rezecției inadecvate a marginilor tumorii, cum ar fi lentigo maligna, rezecției inadecvate (R1) a metastazelor melanomului, rezecției leziunilor care ocupă spațiu.

Tratamentul stadiilor locoregionale ale melanomului

În cazul leziunilor izolate ale ganglionilor limfatici regionali, se efectuează disecția radicală a ganglionilor limfatici; îndepărtarea doar a ganglionului afectat nu este suficientă.

Înainte de a trece la tactici mai agresive de tratament chirurgical, este necesar să se determine stadiul procesului tumoral, să se vizualizeze tumora (CT, RMN) și să se excludă metastazele la distanță. Dacă tumora este inoperabilă, trebuie luate în considerare alte terapii precum electrochimioterapia sau viroterapie (Talimogene laherparepvec, T-Vec), dar de preferință în studiile clinice.

Rezecția chirurgicală sau radioterapia stereotactică se recomandă în cazul unei singure metastaze în organele parenchimoase, precum și în sistemul nervos central. În prezența metastazelor de tranzit sau a tumorilor primare inoperabile ale extremităților, se poate efectua perfuzia regională izolată a extremității cu melfalan și/sau factor de necroză tumorală; această terapie trebuie efectuată exclusiv în instituții specializate, deoarece necesită o intervenție chirurgicală extinsă. Se pot utiliza, de asemenea, radioterapie, electrochimioterapia și terapia de replicare T-VE intralezională.

Tratamentul melanomului metastatic (stadiul IV)

Noile strategii de tratament care utilizează imunoterapia cu medicamente care vizează inhibitorii activării limfocitelor T au demonstrat o eficacitate ridicată. Blocanți ai receptorilor CTLA-4, cum ar fi ipilimumab, inhibitori PD-1, cum ar fi nivolumab și pembrolizumab, și inhibitori selectivi de BRAF, cum ar fi vemurafenib, encorafenib și dabrafenib (singuri sau în combinație cu inhibitorii MAPK/ERK kinazei - MEK, de exemplu, binimetinib, cobimetinib și trametinib) au activitate antitumorală impresionantă. Astfel, imunoterapia și inhibitorii de kinază sunt pilonii în terapia sistemică pentru melanom.

Țesuturile tumorale, predominant metastatice, trebuie testate pentru prezența mutației BRAF V600. Dacă o astfel de mutație nu este identificată, atunci se recomandă examinarea țesutului pentru prezența mutațiilor

NRAS, c-Kit, GNA11 sau GNAQ, care facilitează utilizarea unor terapii specifice țintite sau ajută la direcționarea pacientului către studii clinice adecvate. Există dovezi timpurii din studiile clinice de fază II că pacienții cu melanom metastatic cu o mutație NRAS Terapia cu inhibitori MEK poate avea succes. Analiza suplimentară a expresiei PD-L1 va ajuta la identificarea pacienților pentru care terapia anti-PD-1 va fi cea mai eficientă.

În același timp, abordarea optimă a terapiei de prima linie este utilizarea anticorpilor anti-PD-1 și, în caz de mutație BRAF, combinații de inhibitori BRAF și MEK. Combinația de inhibitori BRAF și MEK arată o rată de răspuns obiectiv ridicat (70%), inducerea rapidă a răspunsului asociată cu controlul simptomelor și supraviețuirea fără progresie de aproximativ 12 luni. Anticorpii anti-PD-1 și, într-o măsură mai mică, ipilimumabul prezintă răspunsuri durabile, dar au rate de răspuns mai mici.

Ipilimumab a fost considerat anterior standardul de îngrijire pentru pacienții cu tip sălbatic BRAF bazat pe rate de supraviețuire la 1, 2 și 3 ani mai mari de 10%.

Conform rezultatelor studiilor randomizate care compară eficacitatea anticorpilor anti-PD-1 și ipilimumab, anticorpii anti-PD-1 sunt preferați în prima linie de terapie pentru pacienții cu tip sălbatic. BRAF. Anticorpii anti-PD-1 și-au demonstrat eficacitatea și la pacienții cu alte mutații BRAF. De asemenea, utilizarea anticorpilor anti-PD-1 este recomandată ca terapie de linie a doua dacă ipilimumab este ineficient.

Într-un studiu clinic dublu-orb, randomizat, care a comparat terapia anti-PD-1 nivolumab cu chimioterapie de referință dacarbazină (DTIC) la pacienți de tip sălbatic BRAF Rata de supraviețuire la 1 an în grupul cu nivolumab a fost mai mare la 72,9%, comparativ cu 42,1% în grupul DTIC. Nivolumab și pembrolizumab au un profil bun de siguranță.

Ambele medicamente au fost comparate cu chimioterapia standard de linia a doua și au arătat o eficacitate superioară, oferind o supraviețuire mai lungă fără progresie.

Conform rezultatelor studiilor randomizate, pembrolizumab (10 mg/kg la fiecare 2-3 săptămâni) în comparație cu ipilimumab a arătat rezultate mai bune. Astfel, supraviețuirea fără progresie la 6 luni a fost de 47 față de 26,5% pentru ipilimumab, supraviețuirea la 12 luni a fost de 70%, iar răspunsul la terapie a fost de 33% pentru pembrolizumab, în timp ce aceste cifre pentru ipilimumab au fost de 58 și, respectiv, 11,9%.

La pacienții cu metastaze în vrac simptomatice care provin din melanom cu o mutație BRAF V600, acceptabil în terapia de linie 1 și 2, este o combinație de inhibitori BRAF și MEK. Această combinație oferă șanse mari de răspuns rapid și de îmbunătățire a calității vieții. În același timp, nu există date convingătoare pe baza cărora să se poată lua o decizie cu privire la succesiunea prescrierii unei combinații de inhibitori BRAF și MEK la pacienții cu melanom metastatic cu mutație. BRAF V600. Dovezile tot mai mari sugerează că inhibarea BRAF este eficientă chiar și după imunoterapie. Inhibitorii BRAF s-au dovedit a fi eficienți la pacienții care au avut progresie a bolii ca răspuns la terapia cu inhibitori de kinază.

Inhibitorii kinazei și anticorpii ipilimumab și/sau anti-PD-1 sunt siguri chiar și pentru pacienții cu metastaze cerebrale simptomatice și s-au dovedit a fi foarte eficienți.

Având în vedere îmbunătățirea continuă a metodelor terapeutice și dezvoltarea de noi opțiuni experimentale de tratament pentru pacienții cu stadii avansate de melanom metastatic, inclusiv terapia combinată cu anticorpi anti-CTLA-4 și anti-PD-1, se recomandă ca pacienții să fie îndrumați către cei avansati. instituții specializate care participă la programe de studii clinice la scară largă.

Dacă nu este posibilă participarea la studiile clinice sau medicamentele moderne nu sunt disponibile, pacientului i se pot prescrie medicamente citotoxice, cum ar fi DTIC, temozolomidă, taxani, fotemustina, derivați de platină, citokine (interferon, interleukina-2) și combinațiile acestora. DTIC este încă considerat medicamentul de referință în această situație. Polichimioterapia cu paclitaxel și carboplatină sau cisplatină, vindesină și DTIC în cazul bolii metastatice agresive poate oferi în mare parte răspuns parțial pe termen scurt și boală stabilă la un număr semnificativ de pacienți. În ciuda ratei mai mari de răspuns, polichimioterapia nu îmbunătățește supraviețuirea în comparație cu monochimioterapia. În unele cazuri, pacienții cu stare funcțională bună și manifestări izolate ale procesului tumoral pot fi indicați pentru excizia chirurgicală a metastazelor viscerale.

Scopul operației este rezecția R0. Radioterapia paliativă trebuie luată în considerare, în special pentru metastazele cerebrale simptomatice sau metastazele osoase localizate și dureroase. Pentru metastazele cerebrale, iradierea stereotactică este preferabilă iradierii întregului creier. Radiațiile stereotactice sunt optime în cazurile de metastaze cerebrale progresive dacă terapia sistemică permite controlul parțial al bolii.

Medicina personalizata

Biomarkeri ai mutațiilor în gene precum NRAS, c-Kit, BRAF, sunt deja indispensabile în managementul eficient al pacienților cu melanom în stadiu avansat. Studierea mutațiilor suplimentare și determinarea frecvenței lor generale poate dezvălui markeri de prognostic suplimentari în viitorul apropiat. Pe baza datelor recente care examinează eficacitatea anticorpilor anti-PD-1 la pacienții cu melanom PDL-1-pozitiv, acest indicator imunohistochimic, care reflectă prezența celulelor T în micromediul tumoral, poate deveni în curând un marker relevant. Se presupune că algoritmii de tratament pentru melanomul în stadiu avansat pot fi dezvoltați în paradigma medicinei bazate pe dovezi în cadrul imunoterapiei țintite.

Informarea pacientului și urmărire

Pacienții cu melanom trebuie avertizați să evite arsurile solare și expunerea prelungită a pielii neprotejate la radiațiile UV naturale sau artificiale. De asemenea, ar trebui să-și examineze în mod regulat pielea și ganglionii limfatici periferici pe cont propriu. Pacienții trebuie avertizați cu privire la riscul crescut de melanom la membrii familiei lor.

După tratament, pacienții sunt monitorizați pentru detectarea mai devreme a recidivei sau a altor tumori ale pielii. Melanomul se dezvoltă din nou la 8% dintre pacienți în decurs de 2 ani de la detectarea tumorii primare. Pacienții cu melanom au un risc crescut de a dezvolta alte tumori ale pielii. Pacienții cu lentigo maligna au o șansă de 35% de a dezvolta alte tumori cutanate în decurs de 5 ani. În prezent, nu există un consens privind frecvența supravegherii și domeniul de aplicare recomandat al examinărilor. Astfel, conform uneia dintre recomandări, primii trei ani ar trebui examinați la fiecare 3 luni, iar apoi la 6-12 luni. Intervalele dintre vizite pot fi adaptate pentru a se potrivi riscurilor și nevoilor individuale ale pacientului.

La pacientii cu melanom gros<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Utilizarea de rutină a imagisticii diagnostice nu este recomandată.

Pentru pacienții cu risc crescut de recidivă, este indicat să se efectueze ecografie a ganglionilor limfatici, CT sau PET/PET-CT a întregului organism pentru a depista precoce recidivele bolii.

Dacă se recomandă un test de sânge, trebuie luat în considerare faptul că nivelurile serice crescute de S-100 au o specificitate mai mare pentru progresia bolii în comparație cu lactat dehidrogenaza.

Recomandări generale pentru diagnostic, tratament și monitorizare ulterioară a pacienților cu melanom

Diagnosticare
Diagnosticul ar trebui să se bazeze pe rezultatele unei biopsii exciziale complete a masei tumorale, indentată de la marginea tumorii.

Raportul histologic trebuie să includă date despre tipul melanomului, grosimea, rata mitotică în cazul pT1, prezența ulcerației, prezența și severitatea semnelor de regresie și distanța până la marginile de rezecție.

Este obligatoriu un examen fizic, care acordă atenție altor formațiuni pigmentate suspecte, sateliți tumorali, metastaze de tranzit, metastaze la nivelul ganglionilor și metastaze la distanță. Pentru melanomul pT1a cu risc scăzut, nu sunt necesare teste suplimentare; se recomandă imagistica ulterioară pentru a determina stadiul melanomului.

Tratamentul formelor localizate

Excizia largă a tumorii primare cu o marjă de 0,5 cm pentru melanoame in situ, 1 cm – pentru tumori cu o grosime<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Biopsia ganglionului santinelă se efectuează pentru melanom >1 mm grosime și/sau dacă există ulcerație. Această procedură trebuie discutată cu pacientul cu pT1b și grosimea tumorii > 0,75 mm.

La pacienții cu melanoame rezecate în stadiul III, trebuie luată în considerare terapia adjuvantă cu interferon.

Rezecția chirurgicală sau iradierea stereotactică a recurenței locoregionale sau a metastazelor solitare la distanță ar trebui luate în considerare ca o opțiune terapeutică pentru a promova controlul pe termen lung a bolii.

Tratamentul melanomului metastatic (stadiul IV)

La pacienții cu melanom metastatic trebuie determinată prezența unei mutații BRAF V600 în țesutul metastatic (de preferat) sau tumora primară.

Opțiuni de tratament de linia 1 și a doua:

Anticorpi anti-PD-1 și anticorpi anti-CTLA-4 – pentru toți pacienții;

Combinație de inhibitori BRAF și MEK la pacienții cu mutație BRAF.

Dacă participarea la studiile clinice nu este posibilă sau nu sunt disponibile medicamente moderne, atunci este indicată utilizarea moderată a medicamentelor citotoxice, cum ar fi dacarbazina sau temozolomida.

Informarea pacientului și urmărire

În prezent, nu există un consens privind frecvența supravegherii și domeniul de aplicare recomandat al examinărilor.

Articolul este publicat în abreviere.

Melanomul cutanat: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic,

tratament și urmărire, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis și U. Keilholz, în numele orientărilor ESMO

Comitetul, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

TradusCuEngleză. Ekaterina Marushko

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL FEDERĂȚIA RUSĂ

ORDIN

În conformitate cu articolul 37 din Legea federală din 21 noiembrie 2011 N 323-FZ „Cu privire la elementele fundamentale ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” (Legislația colectată a Federației Ruse, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Art. 3442, 3446)

Eu comand:

Aproba standardul de asistenta medicala de specialitate pentru melanomul cutanat, generalizarea si recidiva bolii (tratament chimioterapeutic) in conformitate cu anexa.

ministru
V.I.Skvortsova

Înregistrat
la Ministerul Justiţiei
Federația Rusă
24 decembrie 2012,
inmatriculare N 26319

Aplicație. Standard de îngrijire medicală de specialitate pentru melanomul pielii cu generalizare sau recidivă a bolii (tratament chimioterapeutic)

Aplicație
la ordinul Ministerului
sănătate
Federația Rusă
din data de 24 decembrie 2012 N 604n

Podea: orice

Fază: proces primar

Etapă: IV

Complicatii: indiferent de complicatii

Tipul de îngrijire medicală:îngrijiri medicale de specialitate

Condiții pentru acordarea îngrijirilor medicale: staționar

Forma de îngrijire medicală: planificat

Timp mediu de tratament (număr de zile): 10

Codați prin ICD X *

________________

* Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate aferente, revizuirea X.

Unități nosologice

C43 Melanomul malign al pielii

1. Măsuri medicale pentru diagnosticarea unei boli sau afecțiuni


Programare (examinare, consultație) la un medic specialist
Cod serviciu medical
________________ Probabilitatea de a presta servicii medicale sau de a prescrie medicamente de uz medical (dispozitive medicale) incluse în standardul de îngrijire, care poate lua valori de la 0 la 1, unde 1 înseamnă că această activitate este desfășurată de 100% dintre pacienți corespunzător acest model și numere mai mici 1 - procentul de pacienți cu indicații medicale adecvate specificate în standardul de îngrijire medicală.
	Programare primară (examen, consultație) la un medic oncolog



Cod serviciu medical	Numele serviciului medical	Frecvența medie de furnizare	Frecvența medie de aplicare
	Test de sânge general (clinic) detaliat
	Test de sânge biochimic terapeutic general
	Analiza generală a urinei


Metode instrumentale de cercetare
Cod serviciu medical	Numele serviciului medical	Frecvența medie de furnizare	Frecvența medie de aplicare
	Examinarea cu ultrasunete a țesuturilor moi (o zonă anatomică)
	Examinarea cu ultrasunete a ganglionilor limfatici (o zonă anatomică)
	Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale (cuprinzătoare)
	Examinarea cu ultrasunete a retroperitoneului
	Imagistica prin rezonanță magnetică a creierului cu contrast
	Radiografia părții afectate a scheletului osos
	Tomografia computerizată a organelor toracice
	Tomografia computerizată în spirală a cavității toracice
	Tomografia computerizată a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal cu contrast intravenos în bolus
	Scintigrafia osoasă

2. Servicii medicale pentru tratamentul bolilor, stării și monitorizarea tratamentului


Primirea (examinare, consultație) și observarea unui medic specialist
Cod serviciu medical	Numele serviciului medical	Frecvența medie de furnizare	Frecvența medie de aplicare
	Examinare zilnică de către un medic oncolog cu supravegherea și îngrijirea personalului medical din secția spitalului


Metode de cercetare de laborator
Cod serviciu medical	Numele serviciului medical	Frecvența medie de furnizare	Frecvența medie de aplicare
	Test de sânge general (clinic).

3. Lista medicamentelor de uz medical înregistrate pe teritoriul Federației Ruse, indicând dozele medii zilnice și de curs


	Anatomie terapeutic clasificare chimică	Denumirea medicamentului**	Frecvența medie de furnizare	Unități
________________ Denumirea internațională generică sau chimică a medicamentului, iar în cazul absenței acestora - denumirea comercială a medicamentului. * Doza zilnică medie. **** Doza medie de curs.
	Blocanții receptorilor serotoninei 5HT3
		Granisetron
		Ondansetron
		Tropisetron
	Alte antiemetice
		Aprepitant
	Alte medicamente antianemice
		Darbepoetină alfa
		Epoetină alfa
		Epoetină beta
	Alte soluții de irigare
		Dextroză
	Soluții de electroliți
		Clorura de sodiu
	Sulfonamide
		Furosemid
	Derivați de nitrozouree
		Lomustin
		Fotemustina
	Alți agenți de alchilare
		Dacarbazina
		Temozolomidă
	Preparate de platină
		Cisplatină
	Stimularea coloniilor factori
		Filgrastim
	interferoni
		Interferon alfa-2a
		Interferon alfa-2b
	Bifosfonați
		Acid zoledronic
		Acid ibandronic
		Acid clodronic
		Acid pamidronic
	Radiocontrast nefrotrop cu osmolar scăzut, solubil în apă nal înseamnă
		Iohexol
		Yopromidă
		Yopromidă
	Agenți de contrast paramagnetic
		Gadodiamidă
		Acid gadopentetic

4. Tipuri de nutriție medicală, inclusiv produse de nutriție medicală specializate


Denumirea tipului de nutriție medicală	Frecvența medie de furnizare	Cantitate
Versiunea principală a dietei standard

Note:

1. Medicamentele de uz medical înregistrate pe teritoriul Federației Ruse sunt prescrise în conformitate cu instrucțiunile de utilizare ale medicamentului de uz medical și grupului farmacoterapeutic conform clasificării anatomo-terapeutice-chimice recomandate de Organizația Mondială a Sănătății, precum și luarea în considerare a modului de administrare și utilizare a medicamentului.

2. Prescripția și utilizarea medicamentelor de uz medical, a dispozitivelor medicale și a produselor de nutriție medicală specializate care nu sunt incluse în standardul de îngrijire medicală sunt permise în cazul indicațiilor medicale (intoleranță individuală, din motive de sănătate) prin decizie a medicului. Comisia (partea 5 a articolului 37 din Legea federală din 21 noiembrie 2011 N 323-FZ „Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” (Legislația colectată a Federației Ruse, 2011, N 48, art. 6724; 2012, N 26, Art. 3442, 3446)).

Textul documentului electronic
pregătit de Kodeks JSC și verificat cu:
site-ul oficial al Ministerului de Justiție al Rusiei
www.minjust.ru (copie scanner)
din 01/04/2013

Nu există un singur factor etiologic pentru dezvoltarea melanomului. Cel mai semnificativ factor de risc pentru formele sporadice (neereditare) de melanom al pielii ar trebui considerat expunerea la radiații ultraviolete de tip B (lungime de undă 290-320 nm) și tip A (lungime de undă 320-400 nm). În același timp, sensibilitatea pielii la expunerea la ultraviolete variază între oameni și poate fi clasificată în 6 tipuri, unde 1 și 2 se disting prin cea mai mare sensibilitate (și, în consecință, probabilitatea de arsuri solare) și 5 și 6 - cel putin. Alți factori de risc includ și prezența a peste 10 nevi displazici, prezența a peste 100 de nevi dobândiți obișnuiți, părul roșu (asociat de obicei cu 1 fototip de piele), expunerea periodică intensă la radiațiile ultraviolete solare (arsuri solare) în copilărie. De asemenea, trebuie remarcați factori de risc precum prezența unui nev congenital gigant sau nodul (zona mai mare de 5% din suprafața corpului), antecedentele familiale de melanom cutanat, antecedentele personale de melanom cutanat, sindromul nevului displazic, utilizarea de terapie PUVA (pentru psoriazis), xeroderma pigmentosum, imunodeficiență congenitală sau dobândită (de exemplu, după transplant de organe sau alte boli asociate cu necesitatea de a lua imunosupresoare). Factorii de risc pentru melanomul altor situsuri (de exemplu, melanomul mucoasei, melanomul acral, melanomul uveal) nu au fost bine studiați.

În 2014, 9.493 de persoane s-au îmbolnăvit de melanom de piele în Federația Rusă. Rata brută de incidență (ambele sexe) a fost de 6,5 la 100.000 de locuitori, rata de incidență standardizată a fost de 4,2 la 100.000 de locuitori (4,4 și, respectiv, 3,6 la femei și, respectiv, la bărbați). În structura de incidență, melanomul cutanat în 2014 a fost de 1,4% la bărbați și 1,9% la femei. Creșterea incidenței a fost de 8,3% la bărbați (locul 4-5 la creștere) și de 10% la femei (locul 8 la creștere). Vârsta medie a pacienților a fost de 61,2 ani. Rata brută a mortalității (ambele sexe) 2,5 la 100.000 populație, standardizată 1,5 la 100.000 populație (1,3 femei și 1,8 bărbați). Vârsta medie a decedatului a fost de 63,5 ani. Mortalitatea în primul an a fost de 11,9% (comparativ cu 13,1% în 2011). Proporția pacienților cu stadiile I și II la momentul diagnosticării a atins 74,3% în 2014. La sfârșitul anului 2014, 79.945 de pacienți (54,8 la 100.000 de populație) erau sub observație, 45.686 de pacienți au fost observați timp de 5 ani sau mai mult (57,2 %). ).Indicele de acumulare al contingentelor a fost de 9,1 (față de 8,4 în 2011), iar rata mortalității a fost de 4,3% (față de 4,6% în 2011).

Melanomul malign al pielii (C43, C51, C60.9, C63.2):

C43.0 Melanomul malign al buzei
C43.1 Melanomul malign al pleoapei, inclusiv aderența pleoapei
C43.2 Melanomul malign al urechii și al canalului auditiv extern
C43.3 Melanomul malign al altor părți și nespecificate ale feței
C43.4 Melanomul malign al scalpului și gâtului
C43.5 Melanomul malign al trunchiului (inclusiv pielea zonei perianale, pielea anusului și a zonei de margine, pielea sânului
C43.6 Melanomul malign al membrului superior, inclusiv zona articulației umărului
C43.7 Melanomul malign al extremității inferioare, inclusiv zona șoldului
C43.8 Melanomul malign al pielii, care se extinde dincolo de una sau mai multe dintre locațiile de mai sus
C43.9 Melanomul malign al pielii, nespecificat
Neoplasme maligne ale penisului, localizare nespecificată (C60.9)
Neoplasme maligne ale scrotului (C63.2)
Neoplasm malign al vulvei (C51)

Metastaze ale melanomului fără un focus primar identificat:

Neoplasm malign secundar și nespecificat al ganglionilor limfatici (C77.0 - C77.9) (pentru cazurile de metastaze de melanom nou diagnosticate la ganglionii limfatici fără un loc primar identificat)
Neoplasm malign secundar al organelor respiratorii și digestive (C78)
Malignitate secundară în alte locuri (C79)
Malignitate secundară a pielii (C79.2)
Neoplasm malign secundar al creierului și meningelor (C79.3)

Melanomul primar din alte locații:

Neoplasm malign al ochiului și anexele acestuia (C69)
Neoplasme maligne ale organelor digestive (C15-C26)
Neoplasme maligne ale organelor genitale feminine (C51-C58)

Tipuri morfologice

melanom cu răspândire superficială a pielii
melanom cutanat de tip lentigo maligna
melanomul nodular al pielii
melanom cutanat subungual
melanom lentiginos acral al pielii

Tipurile morfologice nu au o influență independentă asupra prognosticului bolii (doar prin relația cu grosimea tumorii Breslow și ulcerația tumorii), dar conștientizarea diferitelor opțiuni clinice pentru dezvoltarea melanomului cutanat poate fi utilă în stadiul de examinare pentru diagnostic diferenţial cu neoplasme benigne ale pielii.

Melanomul cu răspândire superficială

Cea mai frecventă tumoare malignă de origine melanocitară la populația albă, caracterizată în stadiul inițial de dezvoltare prin răspândirea creșterii pe suprafața pielii.Melanomul cu răspândire superficială reprezintă 70% din cazurile de melanom în rândul populației albe și 60% dintre toate. tipuri de melanom.Boala apare la vârsta de 30-50 de ani, mai des la femei.

Pe pielea externă neschimbată apare o pată (sau papule turtite) cu diametrul de 2-3 mm, care crește treptat. Leziunea capătă o formă ovală sau neregulată, adesea cu una sau mai multe depresiuni („inundații”). Compactarea se dezvoltă treptat, se formează o placă asimetrică cu limite clare, ridicată uniform deasupra nivelului pielii.Diametrul mediu este de 8-12 mm, formațiunile timpurii sunt de la 5 la 8 mm, cele ulterioare sunt de la 10 la 25 mm.

Pe măsură ce tumora crește, suprafața leziunii devine neuniformă, noduloasă, acoperită cu cruste, ușor de rănit, sângerează și pot apărea noduri.Culoarea este o combinație de maro, maro închis, albastru, negru și roșu, iar în zonele de regresie - gri și gri-albăstrui .

Orice localizare.Tumora apare cel mai adesea în partea superioară a spatelui la ambele sexe, la femei este mai des observată în zona picioarelor, la bărbați - pe suprafața frontală a coapselor și a trunchiului.Dezvoltarea tumorii durează 1-2 ani.

Melanomul lentigo

O tumoare maligna de origine melanocitara, formandu-se la locul lentigo maligna.Apare in jumatate din cazuri peste varsta de 65 de ani. Cea mai mare incidență este în rândul reprezentanților rasei caucaziene cu fotosensibilitate cutanată de tipurile I, II și III. Reprezintă 5-10% din cazurile tuturor melanoamelor cutanate.

Lentigo malign, care este precursorul melanomului lentigo, este o singură pată, plată în întregime, cu o colorare neuniformă în diferite nuanțe de maro și negru.Apariția unei papule sau nod pe suprafața petei înseamnă invazia celulelor tumorale în derm și trecerea bolii la următoarea etapă - melanom lentigo.Acest proces durează câțiva ani, uneori până la 10-20.

Leziunea are o formă neregulată, care amintește de o hartă geografică cu „gouri” și „peninsule”, margini neuniforme cu dimensiuni de la 3 la 20 cm sau mai mult. Pe fundalul unei pete plate, papule sau noduri de culoare maro închis, negru, uneori cu o nuanță roz, zone albe - gri de regresie tumorală și zone albastre (acumulări de melanocite în derm).

Neoplasmul este cel mai adesea localizat pe zone deschise ale pielii: față, gât, antebrațe, dorsul mâinilor, picioare.

Melanomul nodular

O tumoare malignă de origine melanocitară, caracterizată printr-un nodul.Reprezintă 14 până la 20% din toate cazurile de melanom.Tumora apare în principal la caucazienii de vârstă mijlocie.Dezvoltarea unei tumori pe pielea limpede sau dintr-un nev pigmentat durează de la 6 la 18 luni.

Dezvoltarea melanomului nodular începe imediat cu faza de creștere verticală. Tumora este ridicată uniform deasupra nivelului pielii și apare ca o placă groasă și, cu creștere exofitică, un nod rotund proeminent, asemănător cu un „afine” sau un polip. Culoarea este de obicei uniformă, albastru închis sau albastru-negru, formațiunile polipoide sunt uneori roz (fără pigment) cu o acoperire maro.

Leziunea in stadii incipiente masoara 1-3 cm, ulterior poate creste.Forma melanomului este regulata, ovala sau rotunda, cu limite clare. În timp, suprafața tumorii se poate ulcera și deveni acoperită cu cruste sângeroase. În jurul melanomului apar adesea noduli negri (leziuni metastatice).

Este localizat în principal în zone ale corpului care sunt relativ rar expuse la lumina soarelui. La femei se găsesc adesea pe picioarele inferioare

Melanomul palmoplantar

Melanomul subungual

Melanomul lentiginos acral în zona patului unghial, se dezvoltă din matricea unghiei.Apare între 20 și 80 de ani (vârsta medie 55 ani).Proporția melanoamelor cutanate variază de la 2,5 la 3,5% din cazuri.Risc factori - traumatisme, sindrom nevi displazici.

Degetele sunt afectate de 2 ori mai des decât degetele de la picioare, în timp ce în 80% din cazuri primul deget este afectat, probabil din cauza traumatismei sale crescute și a expunerii la radiații ultraviolete. La picioare, melanomul subungual este de asemenea localizat predominant pe primul deget de la picior, mai rar pe al doilea si al treilea deget.

Caracterizată printr-o pată subunguală sau dungi longitudinale de culoare maro sau albastru închis asociate cu pigmentarea cuticulei adiacente, treptat placa unghiei din zona de pigmentare este distrusă și respinsă. În locul său, există o creștere rapidă a granulațiilor, uneori în formă de ciupercă, de culoare neagră-albăstruie, cu infiltrare a țesuturilor subiacente și înconjurătoare. Un semn patognomonic asociat cu melanomul în stadiu avansat este semnul Hutchinson (pigmentare în eponichiul posterior).

Cursul melanomului pe degetele de la picioare este mai benign decât pe degete.

Melanomul mucoasei bucale

Melanomul ochiului

Melanomul penisului

Melanomul vulvei

Melanomul anorectal

Frecvența este de 1,0 - 1,5% dintre toate melanoamele și 0,25-1,8% dintre toate neoplasmele maligne de această localizare. Boala apare la diferite grupe de vârstă, dar cel mai adesea la persoanele de 40-70 de ani.Este afectată membrana mucoasă a rectului, a zonei perianale și a anusului.Simptomele sunt nespecifice, cel mai adesea sânge în scaun și durere în anus.Clinic , cu melanoame ale anusului și zonei perianale, pete plate de formă neregulată, papule, noduri de culoare maro închis sau negru, mai rar vișiniu-violet.Se observă adesea zone de depigmentare și forme nepigmentate.Caracterizate prin limfogen și hematogene precoce. metastaze la ganglionii limfatici inghinali, ficat, plămâni, oase și zone îndepărtate ale pielii ale corpului.

Melanom, nepigmentat

Melanomul desmoplastic

O tumoare melanocitară malignă care seamănă clinic cu melanomul amelanotic, având caracteristici histologice speciale: proliferare pronunțată a fibroblastelor împreună cu proliferarea minoră (sau absentă) a melanocitelor atipice la interfața epidermo-dermică și neurotropism (concentrația creșterii tumorii în jurul fibrelor nervoase). Melanomul desmoplastic poate cresc din lentigo maligna, mai rar din melanomul lentiginos acral sau cu extindere superficială.

Apare la vârsta de 30-90 de ani (vârsta medie 56 de ani), mai des la femeile cu fotosensibilitate a pielii de tip I, II și III. Creșterea este lentă.În fazele incipiente există o pată colorată neuniform, care amintește de lentigo, față de care se pot observa uneori mici noduli albastru-gri. Într-o etapă târzie - un nod dur, de obicei nepigmentat sau ușor pigmentat. În 85% din cazuri este localizată pe cap și gât, cel mai adesea pe față, ocazional pe trunchi, mâini și picioare

Din cauza lipsei semnelor clinice caracteristice și a limitelor clare, diagnosticul de melanom desmoplastic se face de obicei tardiv.După excizia melanomului desmoplastic, jumătate dintre pacienți dezvoltă recidive locale, de obicei în primii 3 ani, iar la unii, tumori recidivante multiple. . Metastazele la ganglionii limfatici apar mai rar decât recidivele, la aproximativ 20% dintre pacienți.

Melanomul neurotrop

Melanomul pediatric

Melanomul la copii este împărțit în infantil (de la naștere până la vârsta de un an), melanomul copilăriei (de la primul an până la debutul pubertății) și adolescent (de la 13 la 16 ani).

În 50-92% din cazuri, melanomul la copii se dezvoltă la locul nevi melanocitari giganți congenitali în primii 5 ani de viață; riscul de a dezvolta melanom pe tot parcursul vieții este estimat la 6-7%. La copiii cu nevi congenitali mici, riscul de melanom este, de asemenea, crescut de 3-10 ori.

Pe pielea sănătoasă, melanomul la copii practic nu se dezvoltă.Uneori, tumora se poate dezvolta la copiii cu nevi melanocitari displazici, antecedente familiale de melanom, xeroderma pigmentosum și după imunosupresie.Cazurile familiale reprezintă aproximativ 10% și, în comparație cu cazurile obișnuite obișnuite. , dezvoltați mai devreme. Radiația ultravioletă intensă și iradierea ultravioletă joacă un rol important în apariția melanoamelor.

Melanomul copilăriei este o boală rară și se observă în 0,3% din cazuri în rândul copiilor cu alte tumori maligne.Melanomul se observă cel mai des la copiii de 4-6 ani și 11-15 ani.Raportul băieți față de fete este de 1:1,5

Melanoamele care se dezvoltă înainte de vârsta de 16 ani apar cel mai adesea pe trunchi (50%), mai rar pe extremitățile inferioare (20%), cap, gât (15%) și extremitățile superioare (15%). Dimensiunile variază de la 0,5 la 7 cm sau mai mult pentru melanoamele care cresc din nevi pigmentați giganți. Aspectul neoplasmului este variat. La 95% dintre pacienți, melanomul are o bază largă, culoarea variază de la negru la culoarea normală a pielii.

Melanomul congenital

Melanom de tip Spitz

Melanomul polipoid

Melanomul metastatic

Pentru procedura de stadializare a melanomului este obligatorie confirmarea histologică. Evaluarea stării ganglionilor limfatici pentru a stabili stadiul se realizează folosind un examen clinic și studii instrumentale.

Clark niveluri

Nivelul I - celulele melanomului sunt situate în interiorul epidermei și natura invaziei corespunde melanomului in situ;
Nivelul II - tumora distruge membrana bazală și invadează părțile superioare ale dermei papilare;
Nivelul III - celulele melanomului umplu întreg stratul papilar al dermei, dar nu pătrund în stratul reticular;
Nivelul IV - invazia stratului reticular al dermei;
Nivelul V - invazia țesutului adipos subiacent

Grosimea melanomului conform lui Breslow

Distanța de la marginea superioară a tumorii până la stratul cel mai profund al acesteia.

O tumoare având o grosime a componentei dermice mai mică de 0,75 mm;
0,75 mm – 1,5 mm;
1,51 mm – 3,0 mm;
3,0 mm – 4,0 mm;
Mai mult de 4,0 mm

Criteriul T

Reflectă extinderea tumorii primare. Clasificarea conform criteriului T este posibilă numai după îndepărtarea tumorii primare și examinarea histologică a acesteia:

pT X - date insuficiente pentru a evalua tumora primară (inclusiv cazuri de regresie spontană a tumorii, precum și erori în timpul extirparei chirurgicale a tumorii).
pT 0 - absenţa tumorii primare
pT i s - melanom in situ (nivelul Clark de invazie I) (hiperplazie melanocitară atipică, displazie melanocitară severă, tumoră malignă neinvazivă).
pT1 - Tumora de grosime Breslow< 1 мм
pT 1a - nivelul de invazie conform Clark II sau III fără ulcerație tumorală
рТ 1b - nivelul de invazie conform Clark IV sau V sau prezența ulcerației tumorale
pT 2 - tumoră cu o grosime Breslow de 1 mm și< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
pT 3 - tumoră cu grosimea Breslow de 2 mm și< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
pT 4 - tumoră cu o grosime Breslow de 4 mm pT 4a - fără ulcerație tumorală pT 4b - prezența ulcerației tumorale

Criteriul N

Indică prezența sau absența metastazelor în ganglionii limfatici regionali Ganglionii limfatici regionali trebuie luați în considerare pentru tumorile localizate predominant pe o parte a corpului (stânga sau dreapta):

Cap, gât: ganglioni limfatici parotidi ipsilaterali, submandibulari, cervicali și supraclaviculari
Peretele toracic: ganglioni limfatici axilari ipsilaterali
Membru superior: ganglioni limfatici ipsilaterali ulnari și axilari
Abdomen, partea inferioară a spatelui și fese: ganglioni limfatici inghinali ipsilaterali
Membru inferior: ganglioni limfatici poplitei și inghinali ipsilaterali
Marginea anală și pielea perianală: ganglioni limfatici inghinali ipsilaterali
Dacă tumora este localizată în zonele de graniță, ganglionii limfatici de ambele părți pot fi considerați regionali.

Repere anatomice ale zonelor de frontieră pentru a determina bazinele limfatice regionale

Regiuni	Linie de chenar (4 cm lățime)
Jumătățile stânga și dreapta	Linia mediană a corpului
Cap și gât/perete toracic	Clavicula - acromion - marginea superioară umăr
Peretele toracic/membrul superior	Umăr - axilă - braț
Perete toracic/abdomen, partea inferioară a spatelui sau fese	Față: la mijlocul distanței între buricul și arcul costal; Posterior: marginea inferioară a vertebrei toracice (procesul transversal)
Burtă, partea inferioară a spatelui sau fese, membru inferior	Pliul inghinal - trohanterul mare - brazdă anuală
Dacă metastazele sunt detectate în ganglionii limfatici din exterior zone regionale indicate de metastază ar trebui clasificate ca metastaze la distanta.
N x - nu există date suficiente pentru a evalua ganglionii limfatici regionali. N 0 - nicio afectare a ganglionilor limfatici regionali

N 1 - metastaze la 1 ganglion limfatic regional.
N 1a - micrometastaze în 1 ganglion limfatic regional (din punct de vedere clinic, inclusiv metode instrumentale de diagnostic și vizualizare, nedetectabile).
N 1b - macrometastaze în 1 ganglion limfatic regional (determinat clinic, inclusiv metode instrumentale de diagnostic și vizualizare).
N 2 - metastaze în 2-3 ganglioni regionali sau doar metastaze satelit sau de tranzit
N 2a - micrometastaze în 2-3 ganglioni limfatici regionali (din punct de vedere clinic, inclusiv metode instrumentale de diagnostic și vizualizare, nedetectabile).
N 2b- macrometastaze în 2-3 ganglioni limfatici regionali (determinate clinic, inclusiv metode instrumentale de diagnostic și vizualizare).
N 3 - metastaze în mai mult de 3 ganglioni limfatici regionali, sau conglomerate de ganglioni limfatici, sau metastaze satelit/de tranzit în prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali.

Sateliții sunt screening-uri tumorale sau noduli (macro- sau microscopici) la 2 cm de tumora primară. Metastazele de tranzit sunt metastaze la nivelul pielii sau țesutului subcutanat la o distanță mai mare de 2 cm de tumora primară, dar care nu se răspândesc dincolo de ganglionii limfatici regionali.

Criteriul M

Caracterizează prezența sau absența metastazelor la distanță

M 0 - fără metastaze la distanță.
M 1 - prezența metastazelor la distanță.
M 1a - metastaze la nivelul pielii, țesutului subcutanat sau ganglionilor limfatici (cu excepția celor regionali) cu niveluri normale de LDH în sânge;
M 1b metastaze la plămâni cu niveluri normale de LDH în sânge;
M 1c - metastaze la orice alte organe sau orice localizare a metastazelor cu niveluri LDH peste limita superioară a limitei normale.

Metastazele melanomului cutanat fără un focus primar identificat la ganglionii limfatici periferici dintr-o regiune ar trebui să fie în stadiul III (III Tx)

Stadiile melanomului

Etapă	Criteriul T	Criteriul N	Criteriul M
0	pT i s	N0	M0
IN ABSENTA	рТ 1а	N0	M0
eu B	рТ 1b	N0	M0
eu B	рТ 2a	N0	M0
II A	рТ 2b	N0	M0
II A	рТ 3а	N0	M0
II B	pT 3b	N0	M0
II B	T 4a	N0	M0
II C	рТ 4b	N0	M0
III A	рТ 1а - рТ 4a	N1a sau N2a	M0
III B	рТ 1b - рТ 4b	N1a sau N2a	M0
	рТ 1а - рТ 4a	N1b sau N2b	M0
	рТ 1а - рТ 4a	N2c	M0
III C	рТ 1b - рТ 4b	N1b sau N2b	M0
	рТ 1b - рТ 4b	N2c	M0
	RT orice	N3	M0
IV	RT orice	orice N	orice M1

Examinare fizică

Se recomandă colectarea plângerilor și a istoricului medical de la pacient pentru a identifica factorii care pot influența alegerea tacticii de tratament, metodele de diagnostic și prevenirea secundară.Când un pacient contactează pentru prima dată cu plângeri de neoplasm pigmentat al pielii, este puternic. se recomandă extinderea zonei de examinare și evaluarea stării tuturor tegumentelor pielii (inclusiv a scalpului capului și piciorului). Tumorile primare multiple sincrone (melanoame și tumori cutanate non-melanomice) pot fi întâlnite la 5-10% dintre pacienți.

Se recomandă ca pacientul să fie examinat de medici care au abilitățile de diagnosticare precoce a tumorilor cutanate maligne.Utilizarea microscopiei cu epiluminiscență (dermatoscopie) și a tomografiei cu coerență optică poate crește semnificativ acuratețea diagnosticului neinvaziv și poate reduce necesitatea unei biopsii. , dar poate fi recomandat doar pentru utilizare de către specialiști instruiți în această metodă. Se recomandă să se includă și o evaluare a stării ganglionilor limfatici regionali în examinare.

regula ABCD

Sistem de detectare a melanomului în 7 puncte

1	Schimbare de dimensiune	Schimbarea dimensiunilor, volumului
2	Schimbarea formei	Schimbarea formei, a conturului
3	Schimbare de culoare	Schimbarea culorii
4	Inflamaţie	Inflamaţie
5	Cruste sau sângerare	Cruste sau sângerare
6	Schimbare senzorială	Modificări ale senzațiilor, sensibilitate
7	Diametru	Diametru mai mare de 7 mm

Regula „FIGARO” - șase semne de melanom

F forma este convexă - ridicată deasupra nivelului pielii, ceea ce se vede cel mai bine în iluminarea laterală. Melanomul in situ și melanomul lentiginos acral sunt plat
ȘI Schimbarea dimensiunii, accelerarea creșterii - unul dintre cele mai importante semne ale melanomului
G rănile sunt neregulate - tumora are margini „zdrențuite”.
A simetrie - o jumătate a tumorii nu este similară cu cealaltă
R dimensiunile sunt mari - diametrul tumorii depășește de obicei diametrul unui creion (6 mm)
DESPRE vopsea neuniformă - zonele maro, negre, gri, roz și albe localizate aleatoriu

Pe baza rezultatelor unei analize a plângerilor, a anamnezei și a datelor de examinare fizică la programare, se recomandă să se ia o decizie cu privire la oportunitatea diagnosticului invaziv (biopsie) a tumorii.

Dermatoscopia


Rețea pigmentară atipică	Vase atipice

Voal alb și albastru	Pigmentare neuniformă

Puncte și globule neregulate	Pseudopodia

Structuri de recurs

Diagnosticul de laborator

Înainte de confirmarea morfologică a diagnosticului, diagnosticul de laborator nu este recomandat, cu excepția cazului în care patologia intercurrentă sau starea generală a pacientului o impun pentru o biopsie în siguranță. La confirmarea diagnosticului, se recomandă efectuarea: analizelor de sânge clinice și biochimice (inclusiv determinarea nivelului de lactat degilrogenază), marker tumoral S100b.

Diagnosticul instrumental

Dacă există indicații adecvate (simptome), măsurile de diagnosticare (inclusiv diagnosticarea radiațiilor) sunt efectuate în întregime, indiferent de stadiul bolii. În absența simptomelor, pentru identificarea metastazelor ascunse, se recomandă efectuarea unor teste diagnostice de anvergură diferită în funcție de stadiul bolii (determinat prin examen clinic și raport histologic), reflectând riscul depistarii metastazelor regionale și la distanță.

Când diagnosticul de melanom cutanat este confirmat prin biopsie, măsurile de diagnostic recomandate sunt rezumate în tabelul de mai jos.

Planul de examinare în funcție de rezultatele unei biopsii a unei tumori pigmentare ale pielii și de examenul clinic

Etapă	Instrumental diagnostice	Laborator diagnostice	Biopsie santinelă ganglionilor limfatici	Molecular genetic teste
0, I, IIA	Ecografia regională noduli limfatici Radial diagnostice Nu recomandat, dacă nu simptome	Nu	Da daca grosime tumori de 1,5 mm sau mai mult)	Nu
IIB, IIC, III	Ecografia regională ganglionii limfatici Diagnosticarea radiațiilor în RMN complet al capului creier cu contrast IV (pentru etapa III)	LDH, S100 generală şi biochimic teste sânge	Da (pentru etape IIB, IIC)	Testul de mutație BRAF poate fi oferit
IV	Ecografia regională ganglioni limfatici Diagnosticarea radiațiilor deplin Volumul RMN al creierului cu contrast v/v (pentru etapa III)	LDH, S100 General și teste biochimice sânge	Nu	Testul de mutație BRAF necesar (la melanom piele), în absenţa unei mutaţii în genă Testul BRAF pentru mutație în gena CKIT

Inainte de confirmarea morfologica a diagnosticului nu se recomanda diagnosticul instrumental, cu exceptia cazului in care patologia intercurente sau starea generala a pacientului o impun pentru o biopsie sigura.Nu trebuie intocmit un plan de tratament si examinare inainte de obtinerea datelor de examinare histologica.

Se recomandă efectuarea unui volum optim de diagnosticare a radiațiilor: evaluarea stării organelor toracice, abdominale și pelvine - tomografia computerizată a organelor toracice, abdominale și pelvine. Contrastul intravenos trebuie efectuat în toate cazurile, cu excepția cazului în care sunt identificate contraindicații pentru administrarea de substanțe de contrast care conțin iod. În acest caz, CT cu contrast intravenos poate fi înlocuit cu RMN cu contrast intravenos. Pentru a exclude sau a evalua dinamica leziunilor metastatice ale plămânilor, contrastul intravenos nu este necesar. O alternativă poate fi PET-CT cu FDG în modul „întregul corp”. Pentru a exclude leziunile metastatice ale creierului, se recomandă utilizarea RMN. a creierului cu contrast intravenos, cu excepția cazurilor în care RMN-ul este contraindicat. În acest caz, studiul poate fi înlocuit cu o scanare CT a creierului cu contrast intravenos. Dacă este imposibil să se efectueze un RMN al creierului cu contrast intravenos (perioada de așteptare pentru studiu este mai mare de 1 lună), este posibil să se efectueze o scanare CT a creierului cu contrast intravenos.

Efectuarea unei scanări CT a creierului fără contrast intravenos nu este recomandată.
Se recomandă efectuarea unui RMN al creierului în decurs de 2 luni. după confirmarea histologică a diagnosticului de melanom cutanat stadiul IIB și superior.
Se recomandă efectuarea osteoscintigrafiei dacă se suspectează leziuni metastatice ale oaselor scheletice.
Se recomandă efectuarea unei biopsii sub ghidaj ecografic/CT dacă se suspectează metastaze pe baza CT sau RMN în cazurile în care confirmarea lor schimbă fundamental tactica de tratament.

Biopsie

Pentru a confirma diagnosticul, precum și pentru a întocmi un plan suplimentar de examinare și tratament, este posibil, în prima etapă, să se utilizeze o biopsie excizională a unei formațiuni pigmentate suspecte cu o adâncime de cel mult 5 mm (o indentare acceptabilă de 1). -3 mm (0,1 - 0,3 cm)). Biopsia pe toată grosimea (fie excizia eliptică sau biopsia cu pumn incizional) ar trebui să fie întotdeauna preferată față de rezecția plană (brici), inclusiv leziunile exofitice.

Se recomandă ca inciziile cutanate să fie orientate spre cel mai apropiat colector limfatic, paralel cu vasele limfatice ale pielii (mai degrabă decât de-a lungul liniilor pielii sau pliurilor naturale), astfel încât reexcizia cicatricei (dacă este necesar) să poată fi efectuată fără dificultate.

Biopsia excizională a unei leziuni cutanate pigmentate plate suspecte poate fi efectuată în siguranță folosind anestezie locală cu infiltrare. Se recomandă evitarea distrugerii tumorii înainte de excizie.

În cazul în care diagnosticul de melanom cutanat este confirmat, cicatricea după biopsie este excizată cu o indentare mare până la 4-8 săptămâni, în funcție de caracteristicile histologice ale tumorii.

Examenul histologic

Caracteristici necesare:

determinarea grosimii maxime a tumorii în mm conform Breslow;
determinarea nivelului de invazie conform lui Clark;
o indicație a prezenței sau absenței ulcerației tumorii primare;
determinarea indicelui mitotic (număr de mitoze la 1 mm2) pentru grosimea tumorii de până la 1 mm inclusiv;
evaluarea marginilor de rezecție periferică și profundă pentru prezența celulelor tumorale
prezența metastazelor tranzitorii sau satelit;

Caracteristici suplimentare:

localizarea tumorii
prezența sau absența regresiei spontane
neurotropism;
desmoplazie;
infiltrarea limfoidă
subtipul histologic
invazie angiolimfatică

Criterii pentru diagnosticul histologic al melanomului:

populație celulară eterogenă;
prezența unor zone cu polimorfism pronunțat;
celularitate ridicată a tumorii cu dispunerea strânsă a celulelor;
prezența mitozelor atipice, precum și a mitozelor în zonele profunde ale tumorii;
reacție inflamatorie pronunțată.

Tipuri histologice de melanom:

Tipul epitelial este reprezentat de celule mari de formă rotundă sau poligonală, întotdeauna cu citoplasmă abundentă ușor rozalie, care conține adesea o cantitate mare de pigment aglomerat. Nucleii celulari sunt mari, neregulat de formă rotundă, cu nucleoli distincti, polimorfism pronunțat și hipercromie. Celulele sunt aranjate lejer, în grupuri și conțin adesea granule maronii ale pigmentului de melanină. Mitozele sunt foarte caracteristice.
Tipul de celule fusiforme este reprezentat de celule alungite cu nuclei alungiți, care sunt polimorfe ca intensitate și dimensiune a culorii. Citoplasma este roz deschis și conține granule mici, asemănătoare cu praful, ale pigmentului melanină. Celulele, care formează structuri de mănunchi liber, au tendința de a se disocia, adică, de obicei, nu aderă strâns unele de altele.
Tipul necelular (celule mici) se caracterizează prin celule mici, rotunde, cu un nucleu mare care ocupă întreaga celulă, astfel încât citoplasma este aproape invizibilă sau poate fi urmărită sub forma unei margini înguste. Celulele nu conțin aproape niciun pigment. Mitozele sunt greu de distins. Celulele par a fi neconectate și aranjate în grupuri apropiate. Melanoamele necelulare sunt greu de diferențiat de nevusul intradermic.
Tip de celule mixte - diverse combinații de tipuri epiteliale, cu celule fusiforme și non-celule.

Caracteristicile histologice ale unor forme de melanoame:

Melanomul cu răspândire superficială. Pe o secțiune care trece prin partea plată a tumorii, sunt identificate melanocite mari atipice, similare cu celulele Paget. Sunt localizate pe toata grosimea epidermei, singure sau in cuiburi (displazie melanocitara de tip pagetoid). Nodul este format din melanocite atipice foarte mari, cu citoplasmă abundentă, în care sunt adesea vizibile granule mici de melanină distribuite uniform. Uneori, în noduri se găsesc melanocite mici și atipice în formă de fus. Melanocitele atipice colorează imunohistochimic pentru proteina S100 și antigenul melanocitar HMB 45.
Melanomul lentigo.Melanocitele din tumoră, de regulă, sunt atipice, de diverse forme, situate pe un rând de-a lungul stratului bazal al epidermei. În unele locuri, melanocitele atipice pătrund în derm, formând cuiburi mari în el. Caracteristica este deteriorarea precoce a epiteliului zonelor superficiale ale anexelor pielii, în special foliculii de păr
Melanomul nodular. Tumora își are originea la limitele epidermei și dermului, de unde celulele tumorale încep imediat să invadeze dermul (creștere verticală). Creșterea radială este practic absentă, iar componenta intraepidermică a tumorii este reprezentată doar de un grup restrâns de celule. Pe o secțiune care trece în afara nodului, nu există melanocite atipice în epidermă. Tumora poate conține celule epitelioide mari, celule fusiforme și melanocite mici atipice sau un amestec din aceste trei tipuri de celule.Melanocitele atipice sunt colorate imunohistochimic pentru proteina S100 și antigenul melanocitar HMB 45.
Melanomul palmoplantar Caracterizat prin infiltrație limfocitară pronunțată la marginea dermului și epidermei. Melanocitele de proces mari sunt situate de-a lungul stratului bazal al epidermei și pătrund adesea în derm de-a lungul canalelor glandelor sudoripare merocrine, formând cuiburi mari. Melanocitele atipice din derm sunt de obicei în formă de fus și, prin urmare, seamănă histologic cu melanomul desmoplastic.
Melanomul subungual. Se remarcă prin grosimea sa mare (grosimea medie a tumorii după îndepărtarea ei este de 4,8 mm și în 79% din cazuri nivelul de invazie conform lui Clark este IV).
Melanomul amelanotic. Tumora crește rapid în țesutul subiacent (țesutul gras) și este semnificativ groasă. Chiar și cu cea mai atentă microscopie cu lumină, nu pot fi detectate semne de pigment de melanină în celulele tumorale. Pentru verificarea diagnosticului sunt necesare colorații histochimice care dezvăluie precursori de melanină necolorați (reacția DOPA, reacția Fontan-Masson etc.) sau studii imunohistochimice
Melanomul desmoplastic. Proliferarea melanocitelor atipice la marginea epidermei și dermului. Melanocitele sunt aranjate aleatoriu sau formează cuiburi. Imaginea seamănă cu lentigo maligna. Tumora este formată din mănunchiuri de celule alungite asemănătoare fibroblastelor, care sunt separate prin straturi de țesut conjunctiv. Pleomorfismul elementelor celulare este de obicei slab exprimat și există puține mitoze. Zonele cu diferențiere pronunțată față de celulele Schwann sunt identificate și nu se pot distinge de schwannoma. Tumoarea se caracterizează printr-o adâncime semnificativă.Celulele în formă de fus sunt împrăștiate în matricea de colagen, care sunt colorate imunohistochimic pentru proteina S100. Melanozomii și premelanozomii liberi se găsesc uneori în aceste celule. În partea marginală a tumorii sunt mici acumulări de limfocite.Melanomul desmoplastic se caracterizează prin neurotropism: celulele tumorale asemănătoare fibroblastelor sunt situate în interiorul endonevrului și în jurul nervilor mici. Grosimea tumorii depășește de obicei 2 mm. De obicei, există modificări care însoțesc caracteristice leziunilor severe ale pielii cauzate de soare.

proliferarea pronunțată a fibroblastelor împreună cu proliferarea nesemnificativă (sau complet absentă) a melanocitelor atipice la marginea epidermei și a dermului;
neurotropism, adică concentrația creșterii tumorii în jurul fibrelor nervoase;
prezența în matricea de colagen a celulelor fusiforme, colorate imunohistochimic pentru proteina S100 (colorarea pentru antigenul melanocitar HMB 45 poate fi negativă).

Melanomul neurotrop.În esență, este o celulă fusiformă sau melanom desmoplastic.Pe lângă răspândirea prin spațiile perineurale și implicarea nervilor în procesul tumoral, are o diferențiere neuronală evidentă.Este reprezentată de câmpuri tumorale, unde celulele în formă de fus au nuclei răsucite și sunt introdus în stroma fibroasă

Alte diagnostice

Pentru melanomul cutanat și metastazele melanomului fără un focus primar identificat, se recomandă analizarea unei biopsii tumorale (sau a unui ganglion limfatic sau a unei tumori primare îndepărtate anterior [dacă materialul îndeplinește cerințele de laborator pentru a determina în mod fiabil prezența sau absența modificărilor genetice moleculare]) pentru o mutație a genei BRAF (exonul 15), dacă sunt diagnosticate sau suspectate metastaze la distanță ale melanomului, acest lucru poate afecta alegerea unui agent vizat în tratamentul procesului metastatic.

În absența unei mutații în gena BRAF, se recomandă efectuarea unei analize de biopsie tumorală pentru o mutație a genei CKIT (8, 9, 11, 13, 15, 18 exoni); dacă sunt diagnosticate metastaze la distanță ale melanomului sau suspectat, acest lucru poate afecta alegerea unui agent vizat în tratamentul procesului metastatic.

Pentru melanomul mucoaselor, se recomandă analizarea biopsiei tumorale pentru o mutație a genei din gena CKIT (8, 9, 11, 13, 15, 18 exoni), dacă sunt diagnosticate sau suspectate metastaze ale melanomului la distanță, acest lucru poate afecta alegerea unui agent vizat în tratamentul procesului metastatic. În absența unei mutații în gena CKIT, se recomandă analizarea biopsiei tumorale pentru o mutație a genei BRAF (exonul 15).

Melanomul cu răspândire superficială

Nevi benigne
Nevi atipici (displazici).
Lentigo solar.

Melanomul lentigo

Răspândirea keratozei actinice pigmentate
Lentigo solar.
Keratoza seboreica - culoarea poate fi la fel de inchisa, dar tumora este reprezentata doar de papule sau placi cu o suprafata caracteristica negoasa, pe care sunt vizibile mici depresiuni si chisturi cornoase; peelingul apare atunci când este răzuit.
Lentigo senil, ca și lentigo maligna, este o pată, dar nu este atât de neuniform și intens colorat; culorile negru și maro închis sunt necaracteristice.

Melanomul nodular

Nevus necelular dobândit
Keratoza seboreică poate fi de culoare închisă sau neagră, făcând aceste tumori epidermice similare cu melanomul. În plus, melanomul poate apărea pe fundalul formei de nevus existente de nevus melanocitar congenital, a cărei suprafață este plină de crăpături, ceea ce oferă, de asemenea, o asemănare externă cu keratoza seboreică. Melanomul nodular este diferit prin faptul că crește mai repede și poate sângera. Keratoza seboreică are un semn patognomonic, care este apariția pe suprafață a formării de multipli foliculi de păr înfundați - chisturi cornos. Cea mai mare dificultate în diagnosticul diferențial este prezentată de o astfel de formă de keratoză seboreică precum melanoacantomul. Seamănă cu melanomul datorită pigmentării sale puternice
Hemangiomul venos, ca și melanomul nodular, poate apărea la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Această tumoare vasculară benignă este cel mai adesea localizată pe față, buze sau urechi sub forma unei formații asemănătoare unei tumori de culoare neagră și albastră. Cu toate acestea, melanomul are o nuanță predominant neagră, în timp ce hemangiomul are o nuanță albastră. Diagnosticul diferențial între aceste două tumori este deosebit de dificil în funcție de localizarea hemangiomului venos nu pe față.
Granulomul piogen, precum melanomul nodular, poate avea aspectul unei formații asemănătoare tumorii de culoare roșu-maro. Cu toate acestea, la melanomul predomină nuanțele de maro și negru, iar la granulomul piogen predomină nuanțele de roșu. În plus, acesta din urmă sângerează ușor și se caracterizează printr-o dezvoltare foarte rapidă (poate crește în decurs de o săptămână)
Sarcomul Kaposi, ca și melanomul nodular, poate fi reprezentat printr-un singur nodul roșu-brun. Cu toate acestea, prima boală se manifestă rar într-un singur element, iar la o examinare atentă a pielii se descoperă și alte leziuni. În plus, la sarcomul Kaposi predomină culoarea roșie-albăstruie, iar la melanomul predomină maro și negru.
Hemangiom cavernos traumatizat
Un tromb capilar (tromboză) al unui vas cutanat localizat superficial, cum ar fi melanomul nodular, este reprezentat de un nodul sau un nodul de culoare uniformă neagră sau albastru închis Un tromb capilar are o suprafață netedă, limite clare, o consistență moale la palpare, și seamănă cu un hemangiom trombozat. Neoplasmul crește inițial rapid în 1-2 zile, apoi nu își schimbă dimensiunea. Inflamația pielii din jurul formațiunii este de obicei absentă.
Carcinom bazocelular pigmentat (consistență mai dură)
Nevus albastru (apare în copilărie)
Angiofibromul și histiocitomul se pot distinge cu ușurință de melanom pe baza densității semnificative și a naturii limitate a leziunilor și a dezvoltării lor foarte lente (de-a lungul anilor). Aceste noi creșteri au o formă rotunjită, rareori ies peste nivelul pielii, dar sunt, parcă, lipite în ea. În plus, cu angiofibrom, în timpul diascopiei, saturația de culoare a tumorii se schimbă - devine palid, ceea ce nu se observă cu melanom.

Melanomul subungual

Melanonichia longitudinală
Nevus melanocitar
Hematomul subungual - ca și melanomul, persistă timp de un an sau mai mult, dar pe măsură ce unghia crește, zona întunecată se deplasează treptat spre marginea liberă. Diagnosticul diferențial este simplu dacă se recurge la microscopia epiluminiscentă (precizia metodei depășește 95%).Melanomul se caracterizează prin răspândirea pigmentului în placa unghiei în sine, în cuticulă și pe suprafața dorsală a degetului.
Onicomicoză (dacă placa unghiei este distrusă sau există pigmentare sau hemoragie)

Melanomul palmoplantar

Negi plantar - atunci când se examinează melanomul sub o lampă Wood, este clar că zona de hiperpigmentare se extinde cu mult dincolo de limitele tumorii, determinate în condiții de iluminare normală.

Melanomul desmoplastic

Schwannom malign (neurilemom anaplazic)
Nevus albastru celular
Neurofibrom
Cicatrice

Tratamentul stadiilor locale ale bolii (I-II)

Alegerea indentării chirurgicale se bazează pe rezultatele unui studiu morfologic și anume grosimea tumorii. În prezent, când stadiul este deja stabilit, se recomandă efectuarea următoarelor indentări:

0,5 cm pentru melanom in situ;
1,0 cm cu grosimea tumorii conform lui Breslow< 2 мм;
2,0 cm cu grosimea tumorii 2 mm.

Opțiunile de rezecție modificate cu margini mai mici sunt posibile pentru a păstra funcția organului în melanomul pielii degetelor sau a pielii auriculei.

Pentru a determina grosimea tumorii în prima etapă, se recomandă utilizarea unei biopsii exciziale a formării pigmentului cu o indentare de cel mult 0,5 cm.Dacă se confirmă diagnosticul de MC, cicatricea după biopsie este excizată cu o adâncitură mare în 4-8 săptămâni.

Dacă nu se efectuează o biopsie excizională din cauza evidenței diagnosticului, nu se recomandă extinderea marginilor marginilor vizibile ale tumorii cu mai mult de 3 cm, deoarece fără cunoașterea exactă a microstadiului, aceasta va duce la manipulări inutile asociate. cu închiderea plăgii (de exemplu, diverse tipuri de materiale plastice complexe).

Nu se recomandă limfadenectomia profilactică de rutină sau radioterapie preoperatorie atât la nivelul ganglionilor limfatici regionali, cât și la locul tumorii primare.Se recomandă efectuarea unei biopsii a ganglionului santinelă (SLNB) urmată de limfadenectomie regională (dacă sunt detectate metastaze în ganglionul santinelă) când grosimea tumorii primare este de 0. 75 mm conform lui Breslow.

Biopsia ganglionului santinelă se efectuează în instituții specializate dotate cu personal calificat. În cazul în care instituția nu are capacitatea tehnică de a efectua SLNB, se recomandă o examinare ecografică amănunțită a ganglionilor limfatici regionali și biopsie prin aspirare cu ac fin a zonelor ganglionului limfatic suspecte de metastază.Nu se recomandă limfadenectomia profilactică sau radioterapie.Atenție deosebită. se recomandă a fi plătit la examinarea morfologică a ganglionilor limfatici santinelă de la distanță. de ganglion(i) pentru SLNB: se recomandă insistent să se facă cât mai multe secțiuni și, de asemenea, să se folosească colorația imunohistochimică pentru melanom specific. markeri (Melan A, Tyrosinase, S100, HMB45) după colorarea cu hematoxilină și eozină. Colorația imunohistochimică este recomandată a fi efectuată de rutină, inclusiv în absența semnelor de leziuni metastatice conform colorației cu hematoxilină și eozină.

În absența SLNB, se recomandă examinarea cât mai amănunțită a ganglionilor limfatici regionali, folosind ultrasunete pentru a naviga la un ganglion suspect, urmată de puncție cu ac fin și examen citologic.

Tratamentul melanomului cutanat stadiul III

Pacienții cu melanom cutanat în stadiul III reprezintă un grup eterogen de pacienți în ceea ce privește tactica de tratament. Din punct de vedere practic, ar trebui făcută o distincție între un proces rezecabil și un proces local avansat nerezecabil (inclusiv agregarea ganglionilor limfatici și/sau metastaze în tranzit sau satelit - variantele clinice în stadiul IIIB sau IIIC). Se recomandă excizia adecvată a tumorii primare (dacă nu a fost efectuată anterior).

Pentru pacienții la care metastazele ganglionilor regionali au fost identificate ca urmare a biopsiei ganglionului santinelă, se recomandă ca limfadenectomia completă să fie oferită în regiunea anatomică în care s-au găsit ganglionii santinelă metastatici.

La efectuarea limfadenectomiei la pacienții cu melanom cutanat în stadiul III, se recomandă să se efectueze cea mai completă îndepărtare a țesutului din zona anatomică în ganglionii limfatici în care sunt detectate metastaze de melanom (de exemplu, țesutul Ib-V al gâtului (Ia - conform indicațiilor), niveluri I-III de țesut în regiunea axilară, ganglioni limfatici inghinali superficiali și profundi).

Cu leziuni detectabile clinic ale ganglionilor limfatici inghinali profundi, trebuie acordată o mare atenție ganglionilor limfatici iliaci externi. Unii cercetători, în cazul unei leziuni masive a ganglionilor limfatici inghinali profundi (mai mult de 3) sau a unei leziuni a ganglionului Pirogov-Rosenmüller-Kloquet, recomandă extinderea sferei operației pentru îndepărtarea ganglionilor limfatici iliaci externi ipsilaterali, deoarece frecvența din deteriorarea acestora poate ajunge la 20-24%.

numărul de ganglioni limfatici îndepărtați;
numărul de ganglioni limfatici afectați;
natura leziunilor ganglionilor limfatici:
S leziune parțială (număr de ganglioni limfatici);
S leziune completă (număr de ganglioni limfatici);
Germinarea capsulei S (numărul de ganglioni limfatici).

Se recomandă oferirea imunoterapiei adjuvante pacienților după limfadenectomie radicală în absența contraindicațiilor, informând pacientul despre potențialele beneficii și limitări ale acestei metode de tratament.

Se recomandă ca pacienților cu risc crescut de recidivă regională după limfadenectomie radicală, în absența contraindicațiilor, să li se ofere radioterapie postoperatorie profilactică în regiunea ganglionară afectată, informând pacientul despre potențialele beneficii și limitări ale acestei metode de tratament.

Conform studiilor, radioterapia postoperatorie reduce riscul de recidivă regională la pacienții cu risc crescut, dar nu are niciun efect asupra supraviețuirii generale. Factorii de risc ridicat pentru recidiva regională includ:

implicarea a 4 sau mai mulți ganglioni limfatici în procesul tumoral;
germinarea metastazelor dincolo de capsula ganglionului limfatic;

Regimul de radioterapie studiat în acest caz a fost de 48 Gy în 20 de fracții pe o perioadă de maximum 30 de zile.

Pentru a determina indicațiile pentru terapia adjuvantă, se recomandă evaluarea riscului de progresie și deces din melanomul cutanat după tratament chirurgical radical. Pentru evaluarea riscului se recomandă utilizarea clasificării TNM AJCC/UICC 2009, care include principalii factori de prognostic.

Se recomandă oferirea acestuia pacienților cu risc ridicat și intermediar de progresie după tratament chirurgical radical (adică pacienți cu stadiile PV-III, adică cu o grosime a tumorii Breslow de 2,01-4,0 mm cu ulcerație de suprafață sau cu o grosime Breslow de 4,01 mm). sau mai mult, indiferent de prezența ulcerației, sau în prezența leziunilor ganglionilor limfatici regionali în absența contraindicațiilor, imunoterapie adjuvantă, informând pacientul despre potențialele avantaje și limitări ale acestei metode de tratament.

Până în prezent, s-a demonstrat că există un tratament adjuvant eficient al melanomului cutanat cu interferon alfa 2 a, b recombinant (IFN alfa) și blocanți ai receptorilor mAb CTLA4 (ipilimumab). Rezultatele celei mai recente meta-analize efectuate în 2013 arată o îmbunătățire a supraviețuirii fără progresie cu interferon alfa (risc relativ) = 0,83; 95% CI (interval de încredere) 0,78 până la 0,87, P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

Nu se recomandă în practica de rutină (în afara studiilor clinice) utilizarea altor medicamente decât IFN alfa, inclusiv ipilimumab, în cadru adjuvant.
Pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale radicale pentru metastaze la distanță ale melanomului cutanat, acesta nu a fost dezvoltat în prezent. Se recomandă ca acestor pacienți să fie supuși monitorizării dinamice sau să li se ofere participarea la studii clinice (dacă există).
Nu se recomandă efectuarea terapiei adjuvante cu IFN alfa la pacienții cu MC cu prognostic favorabil și care prezintă un risc scăzut de progresie a bolii (stadiile IA, IB, IIA).[
Terapia adjuvantă cu IFN alfa nu este recomandată pacienților cu MC la care riscurile asociate cu apariția evenimentelor adverse în timpul utilizării IFN depășesc beneficiile așteptate.

Având în vedere că imunoterapia cu IFN alfa este asociată cu riscuri cunoscute de evenimente adverse, trebuie identificat un grup de pacienți pentru care acest tratament este contraindicat. După analizarea datelor din literatură, experții au ajuns la concluzia că riscul depășește beneficiul prescrierii IFN alfa în următoarele cazuri (dar nu se limitează la acestea):

Depresie severa
Ciroză hepatică de orice etiologie
Boală autoimună
Insuficiență severă de organ (inima, ficat, rinichi etc.)
Sarcina sau sarcina planificata
Psoriazis

Incapacitatea pacientului de a respecta în mod adecvat indicațiile medicului În acest sens, experții recomandă ca înainte de a prescrie imunoterapie adjuvantă cu interferon, să excludă prezența contraindicațiilor enumerate la pacienți, dacă este necesar, apelând la consultarea specialiștilor (terapeut, psihiatru, dermatolog etc. .). De asemenea, ar trebui să țineți cont de contraindicațiile privind utilizarea medicamentului specificate de producător în instrucțiunile de utilizare.

Datele privind siguranța și eficacitatea utilizării adjuvante a IFN alfa pentru melanomul cutanat la persoanele sub 18 ani sunt limitate la observații unice, prin urmare experții nu recomandă prescrierea IFN acestei categorii de pacienți, cu excepția cazurilor de tiroidite autoimune cu un rezultat în hipotiroidismul primar și compensarea completă a medicamentului. Dacă tratamentul cu interferon nu reușește să obțină compensarea funcției tiroidiene, atunci IFN trebuie întrerupt.

Se recomandă începerea imunoterapiei adjuvante nu mai târziu de 9 săptămâni după tratamentul chirurgical după vindecarea completă a plăgii postoperatorii. Nu se recomandă începerea tratamentului adjuvant dacă au trecut mai mult de 9 săptămâni de la operație.

Cu tolerabilitate satisfăcătoare (și fără semne de progresie a bolii de bază), durata maximă recomandată a tratamentului este de 12 luni.

Având în vedere lipsa datelor privind eficacitatea altor regimuri de IFN alfa, acestea nu ar trebui utilizate în practica de rutină Există, de asemenea, dovezi ale unei îmbunătățiri a timpului până la progresie atunci când se utilizează interferon alfa pegilat în regimul de pegIFN 6 mcg/kg o dată pe săptămână. * 4 săptămâni, apoi 3 mcg/kg * o dată pe săptămână * 23 de luni. Acest regim nu are nici un avantaj în ceea ce privește supraviețuirea globală și supraviețuirea fără progresie față de regimul cu doze mici, dar are o toxicitate semnificativă. În acest sens, medicamentul nu este recomandat pentru utilizarea de rutină pentru tratamentul adjuvant al melanomului pielii

În prezent, nu există dovezi de superioritate a dozelor mari de IFN alfa față de dozele mici obținute ca urmare a comparației lor directe. Atunci când se ia o decizie trebuie luată în considerare și opinia pacientului și disponibilitatea medicamentelor cu IFN alfa pentru tratament.Studiile randomizate nu au demonstrat beneficiile regimurilor de dozare intermitentă a interferonului alfa și, prin urmare, utilizarea lor nu este recomandată în practica de rutină.

Conform numeroaselor studii internaționale, utilizarea chimioterapiei în modul adjuvant după tratamentul radical al melanomului cutanat în stadiul IIb-III nu oferă beneficii clinice.Nu este recomandată utilizarea chimioterapiei în practica de rutină pentru tratamentul adjuvant al melanomului cutanat.

Nu se recomandă utilizarea inductorilor de IFN și a altor interferoni (beta și gamma) în cadru adjuvant pentru melanomul pielii. Datele disponibile din studiile clinice indică lipsa de eficacitate a interferonului gamma în modul adjuvant; în ceea ce privește alte medicamente, datele științifice disponibile sunt insuficiente pentru utilizarea lor în siguranță.

Etapă	TNM	Risc	*1 Tratament adjuvant recomandat"
IN ABSENTA.	T1a	mic de statura	Tratamentul adjuvant nu este recomandat datorită gradului de risc
I.B.	T1b
IIA	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	Intermediar	A. IFN alfa 3-5 milioane de unităţi subcutanat x 3 r/săptămână. x 12 luni B. IFN alfa 20 milioane U/m2 IV în zilele 1-5 x 4 săptămâni, în continuare 10 milioane de unități/m2 p/c 3 r/săptămână x 11 luni.
IIB	T4a	Intermediar
IIC	T4b	Înalt	A. IFN alfa 20 milioane U/m2 IV în zilele 1-5 x 4 săptămâni, apoi 10 milioane de unități/m2 p/c 3 r/săptămână. x 11 luni B. IFN alfa 3-5 milioane de unităţi subcutanat x 3 r/săptămână . x 12 luni
IIIA	N1a-N2a la T1-4a	Intermediar	A. IFN alfa 3-5 milioane de unităţi subcutanat x 3 r/săptămână . x 12 luni B. IFN alfa 20 milioane U/m2 IV în zilele 1-5 x 4 săptămâni, în continuare 10 milioane de unităţi/m 2 p/c 3 r/săptămână. x 11 luni
IIIB	N1a N2a la T1-4b	Înalt	A. IFN alfa 20 milioane U/m2 IV în zilele 1-5 x 4 săptămâni, în continuare 10 milioane de unităţi/m 2 p/c 3 r/săptămână. x 11 luni B. IFN alfa 3-5 milioane de unitati subcutanate x 3 r/saptamana. x 12 luni
IIIB	N1b- N2b la T1-4a
IIIC	N1b-N2 la T1-4b
IIIC	N3
IV	M1a-c	Super înalt	Eficacitatea adjuvantului nici un tratament dovedit

* Ordinea modurilor (A, B) este dată în funcție de nivelul de semnificație clinică pentru acest grup de pacienți. Ar trebui să alegeți întotdeauna modul A; dacă este imposibil să efectuați modul A, acesta poate fi înlocuit cu modul B.

Pacienților din toate grupurile ar trebui să li se ofere participarea la studiile clinice, dacă sunt disponibile într-o anumită instituție medicală

Principii generale de alegere a terapiei de primă linie la pacienții cu melanom cutanat metastatic sau inoperabil

Alegerea terapiei de primă linie la pacienții cu melanom metastatic sau inoperabil al pielii este influențată de mulți factori: caracteristicile biologice ale bolii, starea generală a pacientului și patologia acesteia concomitentă, disponibilitatea metodelor de tratament - toate acestea. trebuie luate în considerare pentru a lăsa un plan de tratament optim în fiecare caz concret.

Se recomandă să se efectueze o determinare amănunțită a extinderii bolii („stadializare”) bolii folosind RMN-ul creierului cu contrast intravenos (nu mai mult de 4 săptămâni de la diagnostic); scanare CT a toracelui sau (dacă nu poate fi efectuată în decurs de 2 săptămâni de la diagnostic) radiografie toracică; Scanarea CT a cavității abdominale și a pelvisului mic cu contrast intravenos sau (dacă nu poate fi efectuată în 2 săptămâni de la diagnostic) ecografie a cavității abdominale și a pelvisului mic; Ecografia ganglionilor limfatici periferici, zone de cicatrici postoperatorii. Dacă există reacții la contrastul care conține iod, este posibil să înlocuiți o scanare CT a abdomenului și pelvisului cu contrast intravenos cu un RMN cu contrast intravenos. CT sau RMN ar trebui să fie întotdeauna preferate față de ultrasunetele sau radiografia pentru a evalua extinderea bolii, cu excepția cazului în care acest lucru va afecta durata procesului de stadializare. PET-CT poate înlocui, de asemenea, CT a toracelui, abdomenului și pelvisului cu contrast IV în stadiul evaluării inițiale a extinderii bolii.

Nu există dovezi convingătoare privind îmbunătățirea supraviețuirii atunci când se utilizează PET-CT în loc de CT, fie pentru evaluarea amplorii primare, fie pentru răspunsul la tratament. În acest sens, se recomandă utilizarea celei mai accesibile metode de diagnosticare.

Se recomandă efectuarea unui studiu genetic molecular al tumorii pentru prezența mutațiilor în exonul 15 al genei BRAF. Pentru cercetare se poate folosi material tumoral de arhivă sau material proaspăt, care poate fi obținut prin biopsie (biopsie deschisă, nucleu etc.) dacă acest lucru afectează alegerea tacticilor de tratament ulterioare.

În absența unei mutații în gena BRAF („tip sălbatic”), se recomandă analizarea biopsiei tumorale pentru o mutație a genei CKIT (8, 9, 11, 13, 15, 18 exoni), dacă aceasta poate afectează alegerea unui agent vizat în tratamentul procesului metastatic.

Dacă nu este posibil să se efectueze un studiu genetic molecular al tumorii pentru prezența unei mutații în gena BRAF (sau CKIT) în termen de 4 săptămâni de la diagnosticul de melanom metastatic (nu există material pentru analiză, nu există echipament adecvat în instituție etc.), în absența altor contraindicații, se recomandă începerea terapiei pentru pacient în conformitate cu paragraful acestor recomandări.

Alegerea terapiei de primă linie la pacienții cu melanom cutanat metastatic sau nerezecabil cu o mutație a genei BRAF

La pacienții cu o mutație a genei BRAF V600, se recomandă utilizarea fie în monoterapie anti-PD1, fie a unei combinații de inhibitori BRAF și MEK în prima linie de terapie Dacă tratamentul combinat cu inhibitori BRAF și MEK sau anti-PD1 nu este disponibil, monoterapia cu inhibitori BRAF este posibilă.Tratamentul se efectuează până la progresia bolii sau dezvoltarea unor efecte toxice pronunțate insolubile.

La pacienții cu o sarcină tumorală mare și o rată mare de progresie a bolii, ar trebui să fie preferată o combinație de inhibitori BRAF și MEK.

Terapia cu inhibitori BRAF sau o combinație de inhibitori BRAF și MEK nu este recomandată pacienților cu status tumoral necunoscut în ceea ce privește o mutație a genei BRAF, deoarece există dovezi ale posibilității activării paradoxale a căii de semnalizare ERK și accelerarea tumorii. creșterea la utilizarea inhibitorilor BRAF pe linii celulare fără o mutație în gena BRAF.gena BRAF.
Combinarea unui inhibitor BRAF și a unui inhibitor MEK de la diferiți producători nu este recomandată, deoarece astfel de combinații nu au fost suficient studiate.

Având în vedere profilul special al efectelor adverse dermatologice ale acestor medicamente, în special riscul de a dezvolta carcinom cu celule scuamoase și alte tumori ale pielii, în timpul tratamentului trebuie efectuate examinări regulate ale pielii. Dacă se suspectează dezvoltarea carcinomului cu celule scuamoase sau a keratoacantomului, este necesară îndepărtarea lor chirurgicală urmată de examen histologic, în timp ce terapia cu inhibitori BRAF sau o combinație de inhibitori BRAF și MEK poate fi continuată fără întrerupere și/sau fără reducerea dozei de medicament. .

Când se utilizează inhibitori BRAF sau o combinație de inhibitori BRAF și MEK, se recomandă evaluarea efectului tratamentului la fiecare 8-10 săptămâni, fără a permite pauze în administrarea medicamentului în timp ce se evaluează efectul tratamentului. Pentru a evalua efectul terapiei, se recomandă utilizarea unei evaluări a stării generale a pacientului și a metodelor de diagnostic radiologic, precum și a criteriilor standard de răspuns la terapia citostatică (RECIST 1.1 sau OMS).

Regimuri cu inhibitori BRAF și MEK

Regimul de tratament	Un drog	Doza	Zile de primire	Durată
Combinate	Vemurafenib Cobimetinib	960 mg de 2 ori pe zi 60 mg o dată pe zi zi	zilnic	pentru o lungă perioadă de timp
Combinate	Vemurafenib Cobimetinib	960 mg de 2 ori pe zi 60 mg o dată pe zi zi	de la 1 la 21 zi, 7 zile pauză	pentru o lungă perioadă de timp
Combinate	Dabrafenib	150 mg de 2 ori pe zi	zilnic	pentru o lungă perioadă de timp
Combinate	Trametinib	2 mg o dată pe zi	zilnic	pentru o lungă perioadă de timp
Monoterapia	Vemurafenib	960 mg de 2 ori într-o zi	zilnic	pentru o lungă perioadă de timp
Monoterapia	Dabrafenib	150 mg de 2 ori într-o zi	zilnic	pentru o lungă perioadă de timp

Dacă există semne de progresie a bolii în timpul utilizării inhibitorilor BRAF sau a unei combinații de inhibitori BRAF și MEK sau semne de intoleranță la o astfel de terapie, menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2) și o speranță de viață mai mare. peste 3 luni. Se recomandă transferul pacientului la terapie cu modulatori imunologici ai sinapselor - blocanți ai receptorilor PD1.

Moduri de utilizare a blocanților receptorilor PD1

Sistem terapie	Un drog	Doza	cale introducere	Zile introducere	Durată
Monoterapia	nivolumab	3 mg/kg greutate corp (dar nu mai 240 mg)	IV picatură 60 min	1 dată per 14 zile	pentru o lungă perioadă de timp
Monoterapia	pembrolizumab	2 mg/kg greutate corp (dar nu mai 200 mg)	IV picatură 30 minute	1 dată per 21 zi	pentru o lungă perioadă de timp

Dacă există semne de progresie a bolii în timpul utilizării inhibitorilor BRAF, nu se recomandă trecerea pacienților la terapia combinată, deoarece probabilitatea de a obține un răspuns la tratament rămâne scăzută, iar timpul median până la progresie nu depășește 3 luni.

Dacă există dovezi ale progresiei bolii în timpul utilizării unuia dintre inhibitorii BRAF sau a uneia dintre combinațiile unui inhibitor BRAF și MEK, nu se recomandă trecerea pacienților la un alt inhibitor BRAF sau la o altă combinație de inhibitor BRAF și MEK. Datele preclinice disponibile sugerează mecanisme similare de acțiune și de dezvoltare a rezistenței la vemurafenib/cobimetinib și dabrafenib/trametinib. De asemenea, nu există informații despre eficacitatea clinică a unui astfel de comutator.

Pentru melanomul metastatic cu progresie lentă și/sau local avansat (stadiul III inoperabil - stadiul IV) la pacienții cu o speranță de viață de cel puțin 6 luni. în absența contraindicațiilor, indiferent de starea mutației BRAF, se recomandă utilizarea ipilimumab după progresia bolii la terapia standard (blocante ale receptorilor PD1, inhibitori BRAF, combinație de inhibitori BRAF și MEK) sau în caz de intoleranță.

Ipilimumab este un inhibitor citotoxic al antigenului 4 al limfocitelor T (CTLA 4) și este clasificat ca un medicament imuno-oncologic. Ipilimumab este utilizat la o doză de 3 mg/kg IV ca perfuzie de 90 de minute la fiecare 3 săptămâni (săptămânile 1, 4, 7 și 10) pentru un total de 4 doze (analiza datelor cumulate a demonstrat o perioadă de 17% pe 7 ani). rata de supraviețuire la toți pacienții cu melanom metastatic și/sau local avansat tratați cu ipilimumab). Se recomandă efectuarea primului control de control la 12 săptămâni de la începerea tratamentului (în absența semnelor clinice de progresie pronunțată). Având în vedere posibilitatea de apariție a evenimentelor adverse autoimune (diaree, colită, hepatită, endocrinopatii, dermatită), detectarea lor în timp util și tratamentul activ sunt necesare în conformitate cu algoritmii general acceptați.

Regimul de blocare a receptorilor CTLA4 pentru melanomul pielii

Dacă este imposibil să se efectueze terapia (sau perioada de așteptare pentru începerea unei astfel de terapii este mai mare de 1 lună) cu inhibitori BRAF sau o combinație de inhibitori BRAF și inhibitori ai receptorilor MEK sau PD1 sau CTLA4 în prima sau a doua linie la pacienții cu metastaza sau melanom nerezecabil și o mutație a genei BRAF în tumoră, menținând în același timp starea generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2) și speranța de viață mai mare de 3 luni. Se recomandă chimioterapia citotoxică.

Acest tip de tratament este mai puțin eficient în creșterea supraviețuirii globale, a timpului până la progresie, a ratei de răspuns obiectiv la tratament și, în majoritatea cazurilor, este însoțit de reacții adverse mai severe în comparație cu inhibitorii BRAF sau cu o combinație de inhibitori BRAF și MEK sau PD1 sau CTLA4. inhibitori ai receptorilor. Prin urmare, utilizarea chimioterapiei în prima linie de tratament a pacienților cu melanom metastatic sau nerezecabil și o mutație BRAF trebuie evitată ori de câte ori este posibil.

Regimuri de chimioterapie frecvente pentru melanomul cutanat metastatic

Regimul de tratament	Un drog	Doza	cale introducere	Zile recepţie	Durată ciclu, zile, modul
Monoterapia	Dacarbazina	1000 mg/m2	IV	1	21 -28
Monoterapia	Dacarbazina	250 mg/m2	IV	1-5	21 -28
Monoterapia	Temozolomidă	200 mg/m2	interior sau i.v.	1-5	28
Combinaţie	Cisplatină	20 mg/m2	IV	1-4
	Vinblastină	2 mg/m2		1-4	28
	Dakabazin	800 mg/m2		1
Combinaţie	Paclitaxel	175 mg/m2	IV	1	21
Combinaţie	Carboplatină	225 mg/m2		1
Monoterapia	arabinopiran- ozilmetil etrosureea	1000 mg	IV încet	ziua 1-3	28-35

Când se efectuează chimioterapie, se recomandă evaluarea efectului tratamentului după fiecare 2-3 cicluri (la fiecare 7-12 săptămâni). Pentru a evalua efectul terapiei, se recomandă utilizarea unei evaluări a stării generale a pacientului și a metodelor de diagnostic radiologic, precum și a criteriilor standard de răspuns la terapia citostatică (RECIST 1.1 sau OMS).

Alegerea terapiei de primă linie la pacienții cu melanom cutanat metastatic sau inoperabil cu o mutație a genei CKIT

La pacienții cu o mutație a genei CKIT, a fost recomandată ca terapie de primă linie fie monoterapia anti-PDl, fie inhibitorul CKIT imatinib. Tratamentul cu imatinib se efectuează până când boala progresează sau se dezvoltă efecte toxice severe care nu pot fi controlate prin reducerea dozei.

Regimul cu imatinib pentru melanomul pielii

Regimul de tratament	Un drog	Doza	cale introducere	Zile introducere
Monoterapia	imatinib	400 mg de 2 ori/zi	interior	zilnic

Se recomandă evaluarea efectului terapiei cel puțin o dată la 8-10 săptămâni de terapie, fără a permite pauze în administrarea medicamentului în perioada de evaluare a efectului.Pentru a evalua efectul terapiei, se recomandă utilizarea unei evaluări a starea generală a pacientului și metodele de diagnostic radiologic, precum și criteriile standard de răspuns la terapia citostatică (RECIST 1.1 sau OMS).

Terapia cu imatinib nu este recomandată pacienților cu statut necunoscut de mutație tumorală CKIT, deoarece nu există dovezi de beneficiu clinic al imatinib la pacienții fără o mutație activatoare a genei CKIT.

Dacă există semne de progresie a bolii în timpul utilizării imatinib, menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2) și o speranță de viață mai mare de 3 luni. Se recomandă efectuarea terapiei cu modulatori imunologici ai sinapselor - blocanți ai receptorilor PD1.

Dacă terapia nu este posibilă (sau există o perioadă de așteptare mai mare de 1 lună pentru inițierea unei astfel de terapii) cu imatinib sau inhibitori ai receptorilor PD1 sau CTLA4 în prima sau a doua linie la pacienții cu melanom metastatic sau nerezecabil cu o mutație în Gena CKIT în tumoră, menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2) și o speranță de viață mai mare de 3 luni. chimioterapia citotoxică este posibilă.

Acest tip de tratament este mai puțin eficient în creșterea supraviețuirii globale, a timpului până la progresie, a ratei de răspuns obiectiv la tratament și, în majoritatea cazurilor, este însoțit de reacții adverse mai severe în comparație cu inhibitorii CKIT sau inhibitorii receptorilor PD1 sau CTLA4. Prin urmare, utilizarea chimioterapiei în prima linie de tratament a pacienților cu melanom metastatic sau nerezecabil și o mutație a genei CKIT trebuie evitată ori de câte ori este posibil.

Alegerea terapiei de primă linie la pacienții fără mutații ale genelor BRAF sau CKIT

La pacienții fără mutații ale genelor BRAF sau CKIT, menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2) și o speranță de viață mai mare de 3 luni. Opțiunea optimă de tratament ar trebui considerată modulatori ai sinapsei imunologice - blocanții receptorilor PD1.

Cu progresie evidentă a bolii în timpul terapiei cu blocanți ai receptorilor PD1 la pacienții cu o speranță de viață de cel puțin 6 luni. în absența contraindicațiilor, indiferent de starea mutației BRAF, se recomandă utilizarea ipilimumab.

Dacă progresia bolii este evidentă în timpul terapiei cu unul dintre blocanții receptorilor PD1, nu există o bază științifică pentru trecerea pacienților la un alt blocant al receptorilor PD1. Datele preclinice disponibile sugerează mecanisme similare de acțiune și rezistență la cnivolumab și pembrolizumab. De asemenea, nu există informații despre eficacitatea clinică a unui astfel de comutator.

Dacă este imposibil să se efectueze terapia (sau perioada de așteptare pentru inițierea unei astfel de terapii este mai mare de 1 lună) cu inhibitori ai receptorilor PD1 sau CTLA4 în prima sau a doua linie la pacienții cu melanom metastatic sau nerezecabil fără mutații în BRAF sau Gena CKIT în tumoră, menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2) și o speranță de viață mai mare de 3 luni. Se recomandă chimioterapia citotoxică.

Acest tip de tratament este mai puțin eficient în creșterea supraviețuirii globale, a timpului până la progresie, a ratei de răspuns obiectiv la tratament și, în cele mai multe cazuri, este însoțit de reacții adverse mai severe în comparație cu inhibitorii receptorilor PD1 sau CTLA4. Prin urmare, utilizarea chimioterapiei în prima linie de tratament a pacienților cu melanom metastatic sau nerezecabil fără mutații ale genei BRAF și CKIT trebuie evitată ori de câte ori este posibil.

Caracteristici de evaluare a răspunsului la tratamentul cu modulatori

Modulatorii sinapselor imunologice (inhibitorii receptorilor PD1 sau CTLA4) reprezintă o clasă fundamental nouă de medicamente, al cărei efect se dezvoltă ca urmare a expunerii la elemente ale sistemului imunitar al pacientului. Medicamentele în sine nu au un efect antitumoral, iar eliminarea celulelor tumorale se realizează prin activarea celulelor sistemului imunitar al pacientului. Acest lucru determină particularitățile dezvoltării răspunsului clinic și radiologic la tratament.

Se recomandă ca evaluarea radiologică inițială a răspunsului la tratament să fie efectuată nu mai devreme de 12 săptămâni de la începerea terapiei (în absența deteriorării clinice a stării pacientului). Studiile repetate sunt efectuate după 8-12 săptămâni (în absența deteriorării clinice a stării pacientului).

Inhibitorii receptorului PD1 sunt utilizați în mod continuu la intervale de 2 (nivolumab) sau 3 (pembrolizumab) săptămâni până când apare progresia sau intoleranța, dar nu mai mult de doi ani de terapie.

Totuși, conform studiilor, întreruperea terapiei la pacienții care au obținut un răspuns complet, parțial la tratament, nu duce la progresia bolii.În acest sens, ținând cont de dificultățile de acces la un tratament eficient, se poate recomanda întreruperea tratamentului. terapia cu inhibitori ai receptorului PD1 și la pacienții cu răspuns obiectiv confirmat la tratament (2 studii radiologice informative consecutive [CT sau RMN] cu un interval de cel puțin 8 săptămâni) cu o durată mai mare de 6 luni.

Tratamentul pacienților cu forme clinice speciale de melanom cutanat local și local avansat

În cazul unei forme localizate de melanom cutanat cu o leziune izolată a extremității, o perfuzie izolată de membru hipertermic cu melfalan. Această procedură are o eficacitate limitată și poate fi recomandată ca metodă de terapie paliativă de conservare a organelor la pacienții cu melanom cutanat nerezecabil local avansat, care nu au răspuns la terapia standard (inhibitori BRAF/MEK, modulatori imunologici ai sinapselor).

Pentru leziunile cu suprafață mare ale pielii feței (melanomul de tip lentigo maligna) pentru pacienții care nu doresc să sufere o intervenție chirurgicală plastică reconstructivă pe față, una dintre opțiunile de tratament recomandate este utilizarea cremei imiquimod ca mijloc de reducere a zonei. de lentigo maligna în perioada postoperatorie în caz de creștere prelungită a tumorii sau margini pozitive de rezecție sau ca metodă de tratament independentă.

Până în prezent, nu există un consens cu privire la frecvența și intensitatea monitorizării pacienților cu melanom cutanat.

Toți pacienții sunt sfătuiți să evite arsurile solare, să efectueze o autoexaminare regulată a pielii și a ganglionilor limfatici periferici și să consulte prompt un medic dacă sunt detectate anomalii. Pe baza riscului de progresie a bolii, se recomandă următorul program de screening.

Monitorizarea pacienților cu un risc foarte scăzut de progresie a bolii (stadiul 0) Pacienți cu risc scăzut de progresie (stadiile I-IIA)

Se recomandă examene fizice cu o evaluare amănunțită a pielii și a ganglionilor limfatici periferici la fiecare 6 luni. timp de 5 ani, apoi anual. Efectuarea examenului instrumental numai atunci când este indicat.

Pacienți cu risc crescut de progresie a bolii (stadiile IIB-III și stadiul IV după îndepărtarea metastazelor solitare)

Se recomandă monitorizarea acestui grup de pacienţi care nu prezintă semne clinice ale bolii cel puţin o dată la 3 luni. timp de 2 ani, apoi la fiecare 6 luni. timp de 3 ani, apoi anual. Examenul include:
examinări fizice cu o evaluare amănunțită a stării pielii ganglionilor limfatici periferici;
examen instrumental (RG OGK, ecografie a organelor abdominale, ganglioni limfatici periferici și la distanță); dupa indicatii: CT toracic, CT/RMN cavitatii abdominale;
La pacienții cu metastaze la distanță nou diagnosticate, se recomandă efectuarea unui RMN al creierului cu contrast IV pentru a exclude leziunile metastatice ale creierului.

Scopul supravegherii este depistarea precoce a progresiei bolii în scopul inițierii timpurii a chimioterapiei sau a tratamentului chirurgical al leziunilor metastatice rezecabile, al tumorilor recurente, precum și al identificării tumorilor metacrone ale pielii.

Acesta este primul material (și sper ultimul) pe care l-am copiat complet. Faptul este că pentru a accesa NCCN aveți nevoie de un login și o parolă, pe care eu nu le am. Și bănuiesc că acolo fie trebuie să plătești bani, fie să fii esculapian. Nici nu am încercat să mă înregistrez.

Rețeaua națională cuprinzătoare a cancerului din SUA (NCCN) recomandări revizuite pentru tratamentul melanomului. Noile linii directoare au fost publicate pe site-ul organizației.

Ca primă linie de tratament Pentru melanomul nerezecabil sau avansat, experții au recomandat utilizarea imunoterapiei punct de control și a terapiei țintite BRAF pentru pacienții cu o mutație a genei BRAF.

Imunoterapie se propune efectuarea medicamentului în modul mono Keytruda (pembrolizumab) , Opdivo (nivolumab) sau o combinație de medicamente cu nivolumab Yervoy (ipilimumab) .

NCCN nu mai recomandă monoterapia cu ipilimumab , de la un studiu recent CheckMate 067 a demonstrat o eficacitate mai scăzută a acestei opțiuni de tratament în comparație cu utilizarea inhibitorilor PD-1 sau asocierea nivolumab cu ipilimumab.

Terapie țintită BRAF i în boala metastatică poate implica utilizarea concomitentă de inhibitori BRAF/MEK cu trametinib/dabrafenib sau vemurafenib/cobimetinib sau utilizarea unui singur inhibitor BRAF, dabrafenib sau vemurafenib.

A doua linie de terapie, conform noilor recomandări, trebuie selectate ținând cont de starea generală a pacientului conform scalei ECOG. Pentru pacienții în stare gravă (scor ECOG 3-4), se recomandă tratamentul optim de susținere.

Pentru pacienții cu un scor de 0-2, terapia trebuie prescrisă pe baza istoricului medical și a statusului BRAF. Pot fi utilizați inhibitori PD-1, dabrafenib, vemurafenib, combinații de nivolumab cu ipilimumab, dabrafenib cu trametinib sau vemurafenib cu cobimetinib.

NCCN– o comunitate de 25 de centre de cancer cele mai mari din Statele Unite. Recomandările sale pentru tratamentul diferitelor boli maligne sunt recunoscute ca fiind printre cele mai bune din lume. De câteva ori pe an, consiliul de experți NCCN revizuiește standardele de terapie medicamentoasă luând în considerare cele mai recente studii clinice.

***********************

De ce am furat asta?

Ei bine, în primul rând, pentru a vă arăta încă o dată că chimioterapia, interferonul (+ diverși derivați precum Refnot) și interleukina s-au „cufundat în uitare”. Ei bine, asta este, această etapă a fost trecută. Pe întâlniri ale oncologilor noștri ei vorbesc despre același lucru.

Poți avea atitudini diferite față de Statele Unite (și consider că această țară, ei bine, cel puțin elita ei politică și financiară, este generatoarea tuturor necazurilor din mica noastră minge), dar în ceea ce privește medicina și dezvoltarea de noi metode de tratament, ele sunt încă înaintea celorlalte. Nu există nicio scăpare din asta, iar medicii noștri îi apreciază în același mod.

Adevărat, trebuie să ținem cont de faptul că toată această expoziție este slab aplicabilă în țara noastră, pentru că oricum marea majoritate nu au posibilitatea de a cumpăra/primi medicamente țintite și Yervoy (ipilimumab), iar Keytruda și Nivolumab nu sunt prost. încă înregistrat în Federația Rusă și un cetățean rar poate colecta bani pentru a plăti o achiziție în străinătate pentru un curs anual complet (dar aproximativ Acesta este ceva la care fiecare pacient ar trebui să se gândească., care înțelege măcar puțin din perspectiva lui).

Și în al doilea rând, Și acesta este punctul principal, din nou nu l-am găsit în recomandări NICI UN mențiuni ale termenului "virus oncolitic", cu toate că Imlygic, Imlygic sau T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) a fost deja înregistrată, este utilizată și se fac multe cercetări.

Adică nu „în viață” Rigvir letonă, nici" Virusul Newcastle", nici " Virusul Sendai„, în ciuda vânzărilor uriașe (în mare parte semi-subterane) pt tratamentul melanomului nereparat si nu testat de NIMENIîn condiţiile necesare pentru a confirma eficacitatea. Prin urmare, gândește-te de 100 de ori înainte de a-ți oferi banii cuiva pe care nu-l cunoști și pentru ceea ce nu știi. Mai bine decât dacarbazina și interferonul.

Se deosebește" Vaccinul NewVax„(NeuVax), care a fost folosit pentru studii la scară largă ale cancerului de sân (BC) //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Search, dar, potrivit participanților la aceste studii, s-a dovedit a fi ineficient și IC au fost întrerupte.

Și, în plus, vă întrebați de ce toate „tratamentele experimentale” și „cercetarea” care menționează „viruși” vin întotdeauna cu un fel de plată atașată la ele. Voi scrie o postare pe acest subiect în curând (am sculptat de o săptămână cu diferite grade de succes)

Nu fi bolnav.

SUPLIMENT(la cererea colegilor detinuti)

Melanomul stadiul III. Pentru terapie de primă linie în prezenţa metastazelor tranzitorii, recomandat de asemenea Imlygic, Imlygic sau T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . Acestea. Îl puteți îndepărta cu un bisturiu sau puteți injecta Imligik. Doctorul decide totul aici.

***Metastazele tranzitorii sunt definite ca tumori intralimfatice ale pielii sau țesutului subcutanat la mai mult de 2 cm de tumora primară, dar nu dincolo de cel mai apropiat bazin ganglionar regional.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (la forma personală, la infinitiv, la forma gerunziului) se scrie separat: a nu lua, nu a fost, neștiind, încet.
	Prezentare, raportați principalele trăsături ale filozofiei renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare suntem copiii pământului pentru grădiniță
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, lucrarea a fost finalizată de studenți.Fără comunicare, ne închidem în

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane