Caracteristici de instalare și îndepărtare a unui stent ureteral. Tabloul clinic al patologiei

Datorită locației, dimensiunii și mobilității, leziunile și deteriorarea ureterelor atunci când sunt expuse la forțe externe apar relativ rar. În special, acest lucru se datorează faptului că acest corp elastic, ușor deplasabil și protejat de mușchi puternici, coaste, oase iliace.Un interes deosebit din punct de vedere practic sunt leziunile iatrogene ale ureterului care apar în timpul procedurilor terapeutice și de diagnostic (de exemplu, cateterizarea ureterelor, ureterolitotripsia de contact), precum și în timpul operațiilor (de obicei pe organele pelvine).

Cod ICD-10

S37.1. Leziuni ureterale.

Cod ICD-10

S37 Traumatisme ale organelor pelvine

Ce cauzează leziunile ureterale?

Ureterul este cel mai puțin afectat de traumatisme externe. Rareori se observă leziuni izolate prin împușcătură ale ureterelor: la 100 de astfel de răni există doar 8 leziuni izolate. De regulă, acestea sunt combinate cu leziuni ale altor organe (cu leziuni închise ale ureterelor - până la 33%, cu cele deschise - până la 95% din toate cazurile). Potrivit diverselor surse, leziunile ureterale reprezintă doar 1-4% din leziunile organelor genito-urinale.

Leziunile prin împușcătură ale ureterelor reprezintă 3,3-3,5% din toate leziunile de luptă ale sistemului genito-urinar în timpul operațiunilor militare moderne. Predomină în principal leziunile treimii inferioare a ureterelor, ceea ce este asociat cu utilizarea fonduri individuale protecţie.

În conflictele militare locale moderne, leziunile ureterale apar la 5,8% dintre răniți. Leziunile ureterelor în timpul Marelui Război Patriotic au avut loc în aproximativ 10%, iar în timpul conflictului local din Afganistan - în 32% din toate leziunile organelor genito-urinale.

Afectarea ureterelor poate fi cauzată fie direct (lezarea mucoasei, compresia ureterului printr-o sutură, disecție completă Z parțială, strivire, avulsiune sau separare), fie indirectă (devascularizare în timpul electrocoagulării sau disecție prea aprofundată, necroză tardivă a ureterelor). ureter după expunerea la radiații etc. ) impact. Leziunile deschise ale ureterului apar aproape întotdeauna cu răni prin împușcătură și în toate cazurile sunt de natura unei leziuni combinate.

Cel mai mare cercetare statistică leziunile ureterale au fost efectuate de Z. Dobrowolski et al. în Polonia în 1995-1999. Conform acestui studiu, 75% dintre leziunile ureterale sunt iatrogene, 18% sunt datorate traumatismelor contondente, iar 7% sunt datorate traumatismelor penetrante. La rândul lor, leziunile iatrogene ale ureterelor apar în timpul operațiilor ginecologice în 73% din cazuri, iar operațiile urologice și chirurgicale generale în 14% din cazuri. Potrivit lui Dobrowolski și Dorairajan, afectarea ureterului în timpul operațiilor ginecologice apare în 0,12-0,16% din cazuri.

În operațiile laparoscopice (în cea mai mare parte histerectomie transvaginală asistată laparoscopic), probabilitatea de leziuni ureterale este mai mică de 2%. În acest caz, factorul dăunător care duce la deteriorarea ureterelor este electrocoagularea.

Tehnologiile endoscopice pentru diagnosticul și tratamentul calculilor ureterali, obliterărilor și stricturilor uretrei, tumorile uroteliale pot fi complicate de afectarea iatrogenă a ureterelor (2-20% din cazuri). Deteriorarea ureterelor în timpul ureteroscopiei acoperă în principal numai membrana mucoasă sau poate fi o deteriorare minoră a peretelui acesteia. Complicațiile potențiale ale operațiilor endoscopice includ perforația, strictura ureterală, trecerea falsă a ureterului, avulsia ureterală, care duce la sângerare de intensitate diferită, complicații infecțioase și inflamatorii, inclusiv sepsis.

Perforația și nealinierea ureterală pot apărea în timpul plasării unui stent ureteral sau a unui ghidaj, mai ales dacă este obstrucționat, cum ar fi o piatră, sau dacă tractul ureteral este sinuos.

În cea mai mare parte, afectarea iatrogenă a ureterelor este asociată cu nerespectarea anumitor reguli pentru manipulările endoscopice. Dacă rezistența este insurmontabilă în timpul introducerii unui stent sau a unui ghidaj, trebuie efectuată pielografia retrogradă pentru a clarifica anatomia ureterului. Când se folosesc ureteroscoape de calibru mic (mai puțin de 10 Fr), ureteroscoape flexibile și stenturi ureterale temporare, perforația ureterală apare în 1,7%, stricturi în 0,7% din cazuri.

Ruptura unui balon dilatator în timpul dilatației endoscopice a unei stricturi ureterale ca urmare a creșterii bruște a presiunii în balon poate duce, de asemenea, la leziuni iatrogenice.

Avulsia ureterală este rară (0,6%), dar cea mai mare complicatie grava ureteroscopie. Acest lucru apare de obicei în treimea proximală a ureterului atunci când o piatră mare este îndepărtată folosind un coș fără a o fragmenta mai întâi. Dacă ureterul este separat, atunci este indicată drenajul tractului urinar (nefrostomie percutanată) cu refacerea ulterioară a integrității ureterului.

Cauzele principale de afectare iatrogenă a treimii medii a ureterului, pe lângă manipulările endoscopice, sunt intervențiile chirurgicale asupra vaselor iliace externe, limfadenectomia și sutura stratului posterior al peritoneului parietal.

Leziunile ureterale neiatrogenice penetrante apar mai ales la tineri ( varsta medie 28 de ani), sunt de obicei unilaterale și sunt întotdeauna însoțite de leziuni ale altor organe.

În 95% din cazuri apar ca urmare a rănilor prin împușcare, mult mai rar sunt cauzate de arme cu lamă și cel mai rar apar în timpul accidentelor de mașină. Când ureterele sunt deteriorate din cauza forței externe, treimea superioară este mai des deteriorată, partea distală este mult mai puțin probabil să fie deteriorată.

În general, ponderea leziunilor în treimea inferioară a ureterului reprezintă 74%, iar treimile superioare și mijlocii reprezintă 13% fiecare. Trebuie remarcat faptul că astfel de leziuni ale ureterului sunt adesea însoțite de leziuni ale organelor viscerale: intestinul subțire - 39-65%, intestinul gros - 28-33%, rinichii 10-28%. vezica urinara- în 5% din observații. Rata mortalității pentru astfel de combinații de leziuni este de până la 33%.

Simptomele leziunii ureterale

Simptomele traumatismelor și leziunilor ureterului sunt extrem de rare și nu există simptome patognomonice. Pacientul poate fi deranjat de dureri localizate în regiunile lombare, iliace sau hipocondru. Un simptom important pentru a suspecta afectarea ureterală este hematuria. Potrivit diverselor surse, atunci când ureterul este deteriorat, hematuria apare doar în 53-70% din cazuri.

Severitatea stării victimei și absența unui tablou clinic caracteristic duce la faptul că în 80% dintre răniți primele etape Atunci când se acordă asistență chirurgicală, afectarea ureterală nu este diagnosticată, iar în viitor este detectată numai în stadiul complicațiilor. Atât după traumatisme combinate, cât și după traumatisme izolate ale ureterelor, se dezvoltă o fistulă ureterocutanată. Scurgerea urinei în țesutul periureteral duce la dezvoltarea infiltrației și supurației, care în cele din urmă duce la formarea de țesut fibros cicatricial în peretele ureterului și în jurul acestuia.

În leziunile grave combinate, însoțite de afectarea surselor, tabloul clinic este dominat de simptome de afectare a organelor abdominale, rinichi, precum și simptome de șoc, sângerare internă; creșterea urohematomului retroperitoneal este însoțită de simptome de iritație peritoneală și intestinală. pareză.

Simptomele leziunilor ureterale închise

Leziunile închise ale ureterului, de regulă, apar cu traumatisme iatrogenice în timpul intervențiilor instrumentale asupra ureterului, precum și a operațiilor chirurgicale și ginecologice pe organele pelvine și spațiul retroperitoneal (conform izvoare literare, de la 5 la 30% din intervențiile chirurgicale în zona pelviană sunt însoțite de leziuni ale ureterelor), să leziune închisă ureterul include, de asemenea, afectarea porțiunii intramurale a ureterului în timpul TUR a vezicii urinare.

Deteriorarea ureterelor cu o ruptură a peretelui sau întreruperea completă a acestuia determină pătrunderea urinei în țesutul periureteral. Cu rupturi minore în peretele ureterului, urina care intră în spațiul retroperitoneal treptat și în cantități mici pătrunde în fibră și contribuie la dezvoltarea scurgerilor urinare și a infiltrației urinare. Retroperitoneală saturată cu urină și sânge țesut gras ulterior, deseori supurează, ceea ce duce la dezvoltarea focarelor purulente izolate sau, cu necroză semnificativă și topirea țesutului adipos, la flegmon urinar, peritonita secundara, dar mai des la urosepsis.

Simptome de leziuni deschise (răni) ale ureterelor

În marea majoritate a cazurilor, leziunile ureterale apar în traumatismele grave combinate ale organelor toracice, abdominale și pelvine. Gradul și natura leziunii sunt determinate de energia cinetică și forma proiectilului de rănire, locația plăgii și efectul hidrodinamic. Într-o serie de observații, vânătăi și rupturi ale țesuturilor apar din cauza efectului lateral al undei de șoc a unui proiectil care zboară în apropiere.

Starea generală a victimelor este gravă, majoritatea fiind în stare de șoc. Acest lucru se datorează atât leziunilor la ureter, cât și leziunilor combinate ale rinichilor, organelor abdominale, pelvisului, cufăr si coloana vertebrala.

Leziunile prin împușcare și înjunghiere ale ureterelor pot să nu se manifeste inițial clinic. Principalele simptome ale afectarii ureterale sunt durerea în rană, hematomul retroperitoneal sau urohematomul și hematuria. Cel mai important simptom al leziunii ureterale este urina care se scurge din rană.

Hematuria moderată, care se observă o dată cu o rupere completă a ureterului, se observă la aproximativ jumătate dintre răniți. De obicei, nu există scurgeri de urină din canalul plăgii (fistula urinară) în primele zile; cel mai adesea începe în ziua 4-12 după leziunea ureterelor. Cu o leziune tangențială a ureterului, fistula urinară este intermitentă, ceea ce se explică prin restabilirea temporară a permeabilității ureterale. Dacă peritoneul este deteriorat, urina intră în cavitatea abdominală, iar principalele manifestări clinice în acest caz sunt simptomele iritației peritoneale; se dezvoltă peritonita. Dacă fluxul de urină este obstrucționat și nu intră în cavitatea abdominală, țesutul adipos devine saturat cu aceasta, se dezvoltă urohematomul, striații urinare, intoxicația urinară, flegmonul urinar și urosepsia.

Clasificarea leziunilor ureterale

Leziunile mecanice ale ureterelor sunt împărțite în două grupe după tip: închise (subcutanate) și leziuni deschise uretere. Dintre cele deschise se remarcă glonțul, schijele, perforarea, tăierea și alte răni. În funcție de natura prejudiciului, acestea pot fi izolate sau combinate, iar în funcție de numărul daunelor - unice sau multiple.

Ureterul - organ pereche, prin urmare, în caz de accidentare, este necesar să se distingă partea leziunii: stânga, dreapta și bilaterală.

Clasificarea leziunilor închise și deschise ale ureterului, utilizată în Rusia până în prezent, le împarte după cum urmează:

După localizare (treimea superioară, mijlocie sau inferioară a ureterului).

După tipul de deteriorare:

• rănire;
• ruptură incompletă pe partea laterală a mucoasei;
• ruptură incompletă din straturile exterioare ale ureterului;
• ruptura (plaga) completă a peretelui ureteral;
• întreruperea ureterului cu divergența marginilor acestuia;
• ligatura accidentală a ureterului în timpul intervenției chirurgicale.

Leziunile ureterale închise sunt rare. Diametrul mic, mobilitatea bună, elasticitatea și adâncimea ureterelor le fac inaccesibile acestui tip de leziune. ÎN în cazuri rare Poate să apară distrugerea completă sau parțială a peretelui ureteral sau zdrobirea acestuia, ceea ce duce la necroza peretelui și scurgeri urinare sau formarea unei stricturi ureterale.

Leziunile închise ale ureterelor sunt împărțite în vânătăi, rupturi incomplete ale peretelui ureteral (lumenul său nu comunică cu țesuturile din jur), rupturi complete ale peretelui ureteral (lumenul său nu comunică cu țesuturile din jur); întreruperea ureterului (cu divergența capetelor acestuia).

Leziunile deschise ale ureterului sunt împărțite în vânătăi, leziuni tangențiale ale ureterelor fără deteriorarea tuturor straturilor peretelui ureterului; întrerupere ureterală; lezarea sau ligatura accidentală a ureterului în timpul examinărilor instrumentale sau intervențiilor chirurgicale laparoscopice.

În prezent, Asociația Americană de Urologie a propus o schemă de clasificare a leziunilor ureterale, care nu a primit încă o utilizare pe scară largă în literatura de specialitate internă, dar se consideră că utilizarea sa este importantă pentru alegerea metodei corecte de tratament și pentru unificarea standardelor clinice. observatii.

Clasificarea leziunilor ureterale Asociația Americană urologi

Diagnosticul leziunii ureterale

Diagnosticul leziunilor și traumatismelor ureterelor se bazează pe o analiză a circumstanțelor și mecanismului leziunii, manifestari cliniceși date metode speciale cercetare.

Diagnosticul leziunii ureterale include trei etape: clinică, radiologică și chirurgicală.

Diagnosticul clinic al leziunii ureterale

Diagnosticul clinic al leziunilor ureterale se bazează pe prezența unor suspiciuni adecvate (de exemplu, localizarea plăgii și direcția canalului plăgii, evaluarea urinei și a secreției plăgii). Asemenea suspiciuni apar în primul rând cu răni abdominale penetrante, adesea împușcate, dacă proiecția canalului plăgii corespunde plasării ureterului sau dacă, după o histerectomie, apar dureri de spate, scurgeri de urină din vagin și alte simptome relevante. Pentru a clarifica locația și natura leziunii și alegerea tacticii de tratament, studiul urinei colectate în timpul primei urinare după leziune este de mare importanță.

Deși diagnosticarea precoce a leziunilor ureterale este considerată baza pentru obținerea unor rezultate bune de tratament, cu toate acestea, după cum arată statisticile, aceasta este mai degrabă excepția decât regula. Chiar și în timpul leziunilor iatrogenice ale ureterului, diagnosticul se pune intraoperator doar în 20-30% din cazuri.

Leziunea ureterală iatrogenă izolată poate fi ușor ignorată. După operații ginecologice însoțite de traumatisme la ureter, pacienții suferă de dureri de spate, scurgeri de urină din vagin și se dezvoltă o afecțiune septică. Dacă se suspectează o leziune ureterală în timpul intervenției chirurgicale, este recomandată soluția intravenoasă de indigo carmin sau albastru de metilen pentru a detecta zona deteriorată a ureterului, ceea ce este deosebit de important pentru detectarea leziunilor parțiale. Cateterizarea a fost propusă și ca metodă de prevenire și de diagnostic intraoperator al leziunilor ureterale.

În cazul unei leziuni închise, ruptura LMJ, care este mai tipică pentru copii, este întotdeauna asociată cu mecanismul de frânare bruscă. Este posibil ca astfel de leziuni să nu fie recunoscute, deoarece chiar și în timpul operațiilor efectuate pentru alte indicații, sunt aproape imposibil de detectat prin palparea transabdominală a zonei ureterale. În acest sens, în cazul leziunilor cauzate de mecanismul de frânare bruscă este indicată urografia excretoră de volum mare cu IVP un singur shot, iar în cazul parametrilor hemodinamici stabili, CT cu administrare în bolus de RCV. Absența creșterii contrastului a ureterului distal indică separarea completă a acestuia. Constatările neobișnuite, cum ar fi fracturile proceselor transversale sau spinoase ale vertebrelor lombare, pot indica o posibilă leziune a ureterelor din cauza forței externe.

Pe baza plângerilor victimei, a istoricului medical și a semnelor clinice, se stabilește de obicei faptul de deteriorare a ureterului. Cu toate acestea, determinarea tipului și naturii leziunii ureterale necesită o examinare instrumentală mai aprofundată. În funcție de indicații și capacități specifice institutie medicala diverse metodeîn fiecare caz se folosesc examinări ale victimei.

Diagnosticul instrumental al leziunii ureterale

Examinarea victimei începe cu o ecografie a organelor abdominale și a abdomenului. Studiile speciale încep de obicei cu radiografia simplă a rinichilor și tractului urinar și urografia excretorie. iar dacă este indicat - urografie cu perfuzie cu radiografii întârziate (după 1, 3, 6 ore sau mai mult), CT. Cromocistoscopia și cateterizarea ureterelor cu uretero- și pielografie retrogradă au valoare diagnostică ridicată. LA metode instrumentale Sunt utilizate cel mai adesea în stadiul final al diagnosticului și în cazul leziunilor grave imediat înainte de intervenția chirurgicală.

Dacă se suspectează deteriorarea ureterului, inclusiv cele iatrogenice care apar în timpul manipulărilor instrumentale, introducerea unui agent de contrast printr-un cateter ureteral, un stent sau un cateter cu buclă ajută la determinarea locației leziunii și a amplorii scurgerilor, ceea ce facilitează efectuarea în timp util. diagnosticarea unor astfel de leziuni și acordarea corectă a îngrijirii adecvate.

Principiile generale ale examinării unei victime cu leziuni ureterale suspectate sunt aceleași ca și pentru leziunile închise ale acestui organ.

Este important să ne amintim că severitatea stării persoanei rănite nu permite utilizarea multora metode de diagnostic. Asa de, urografie intravenoasăîn toate variantele sale, cromocistoscopia. metodele radioizotopice sunt de puțină informație la persoanele rănite în stare de șoc. Orice diagnostic transuretral este, în general, contraindicat unei persoane rănite în această afecțiune. Dacă starea rănitului permite, atunci cele mai informative rezultate sunt ultrasunetele și CT.

Detectarea cu ultrasunete a unei formațiuni de lichid în țesutul retroperitoneal (urohematomul) permite suspectarea unei leziuni ale tractului urinar.

Recunoașterea leziunilor ureterale proaspete (împușcături, răni înjunghiate) poate fi deosebit de dificilă. Leziunile grave asociate sunt de obicei primele care atrag atenția chirurgilor, drept urmare leziunea ureterală este adesea vizibilă. Analiza unor astfel de observații arată că leziunea ureterală, de regulă, nu este diagnosticată nici în timpul tratamentului chirurgical inițial al plăgii și este detectată la doar câteva zile după aceasta.

Pentru a diagnostica deteriorarea ureterului, se poate folosi cu succes urografia excretorie, care, cu o funcție renală suficientă, arată starea și gradul de permeabilitate a ureterului, nivelul leziunii sale și fluxul de substanță de contrast în țesuturile din jur. Cromocistoscopia, pe lângă evaluarea stării vezicii urinare, oferă informații despre permeabilitatea ureterului; Indigo carminul administrat intravenos poate fi detectat și în urină, eliberată din canalul plăgii.

Dacă este indicat, se efectuează cateterism ureteral și pieloureterografia retrogradă, completată, dacă este necesar, cu fistulografie.

Cele de mai sus se aplică pe deplin diagnosticului de leziuni iatrogenice (artificiale) ale ureterelor.

Capacitățile de diagnosticare ale metodelor de diagnosticare a radiațiilor

În cele mai multe situații clinice, o imagine de cercetare a organelor abdominale și urografia excretorie fac posibilă evaluarea gradului de deteriorare și contur. tactici terapeutice. Indicațiile pentru urografie sunt hematuria și urohematomul. În cazuri de șoc sau sângerare care pune viața în pericol, urografia trebuie efectuată după stabilizare sau în timpul intervenției chirurgicale.

În situații neclare se efectuează ureteropielografia retrogradă sau CT, care sunt studiile cele mai informative. Dacă starea victimei este instabilă, examinarea este redusă la perfuzie sau urografie de volum mare, iar diagnosticul final este efectuat în timpul intervenției chirurgicale.

Afectarea ureterelor se poate manifesta ca obstrucție a tractului urinar superior, dar cel mai de încredere simptom radiologic al afectarii acestora este scurgerea tractului urinar dincolo de limitele sale.

Pentru a detecta acest lucru, se efectuează urografia excretorie cu administrare intravenoasă de RCV în cantitate de 2 ml/kg. În prezent, în locul urografiei excretorii, se efectuează mai des CT cu o injecție în bolus de RCV, ceea ce face posibilă depistarea leziunilor asociate. Dacă aceste studii nu sunt informative, este indicată radiografia simplă. sistem urinar 30 de minute după administrarea unei doze duble de agent de contrast. Dacă chiar și după aceasta este imposibil să se excludă complet afectarea ureterelor, iar suspiciunea rămâne, se efectuează ureteropielografia retrogradă, care în astfel de situații este considerată „standardul de aur” al diagnosticului.

Diagnosticul intraoperator al leziunii ureterale

Cea mai eficientă metodă de diagnosticare a leziunilor ureterale este vizualizarea directă a zonei afectate, deoarece atât cu ajutorul studiilor pre- și intraoperatorii, aceasta are de obicei succes în 20% din cazuri! De aceea, în timpul unei inspecții a cavității abdominale, la cea mai mică suspiciune de leziune a ureterelor, trebuie efectuată și o inspecție a spațiului retroperitoneal, mai ales dacă acolo există un hematom.

Există absolute și citiri relative pentru revizuirea spatiului retroperitoneal.

• Indicații absolute: sângerare continuă sau hematom perirenal pulsatoriu care indică leziuni semnificative.
• Indicatii relative: extravazarea urinara si incapacitatea de a determina amploarea leziunii datorita necesitatii interventiei urgente pentru leziunile asociate ale organelor abdominale (aceasta abordare evita revizuirea inutila a spatiului retroperitoneal).

Diagnosticul diferențial al leziunii ureterale

În scopul diagnosticului diferențial între rănile ureterului și vezicii urinare, se utilizează metoda de umplere a vezicii urinare cu un lichid colorat (albastru de metilen, indigo carmin). Când vezica urinară este deteriorată, fluidul colorat este eliberat din fistula urinară; în cazurile de afectare a ureterului, urina necolorată este încă eliberată din fistulă.

Tratamentul leziunilor ureterale

Indicații pentru spitalizare

Suspiciunea de leziuni ureterale este o indicație pentru spitalizare de urgenta rabdator.

Tratamentul leziunii ureterale: principii generale

Alegerea metodei de tratament pentru leziunile ureterale depinde atât de natura acesteia, cât și de momentul diagnosticării. Cu diagnosticarea tardivă a leziunilor iatrogenice ureterale datorate operațiilor urologice și non-urologice, necesitatea intervențiilor suplimentare este de 1,8, respectiv 1,6, în timp ce la diagnosticul intraoperator această cifră este de doar 1,2 intervenții suplimentare per pacient.

Primul sănătateîn condiții de câmp militar, în caz de leziune a ureterului, asigură ameliorarea durerii cu trimeperidină (Promedol) dintr-un tub de seringă sau analogul acesteia, efectuând măsuri simple anti-șoc și administrând antibiotice pe cale internă gamă largă acțiuni, imobilizare în cazul suspiciunii de fractură a coloanei vertebrale sau a oaselor pelvine, în caz de leziuni - aplicare pansament aseptic si evacuare pe targa in pozitie culcat.

Primul ajutor medical constă în utilizarea repetată a calmantelor, eliminarea deficiențelor imobilizarea transportului, administrarea de antibiotice si toxoid tetanic cand daune deschise, cateterizarea vezicii urinare dupa indicatii. În caz de leziuni ale ureterelor, se monitorizează un bandaj cu bandaj, iar dacă este indicat, temporar sau oprire finală sângerare externă (aplicarea unei cleme, ligatura unui vas în rană), măsuri anti-șoc.

Conform indicațiilor vitale, sunt operate victimele cu răni abdominale penetrante, precum și cele care prezintă semne de sângerare internă în curs de desfășurare.

Se acordă îngrijiri de specialitate în secțiile de urologie. Când este furnizat, victimele sunt scoase din șoc, tratament suplimentar plăgi după principii general acceptate în urologie, tratamente chirurgicale repetate sau intervenții chirurgicale la ureter se efectuează cu elemente de chirurgie reconstructivă. Include intervenții chirurgicale întârziate în caz de afectare a ureterului, tratamentul complicațiilor (supurație, fistulă, pielonefrită, îngustarea tractului urinar) și efectuarea de operații reconstructive și reconstructive.

Tratamentul chirurgical al leziunilor ureterale

În cazul unor leziuni minore ale ureterelor (maximul este o ruptură parțială a peretelui acestuia), se poate limita la nefrostomie sau stentarea ureterală (aceasta din urmă este de preferat). Stentul poate fi efectuat atât retrograd cât și antegrad sub controlul televiziunii cu raze X și ureteropielografia cu contrast folosind un ghid flexibil. Pe lângă stentarea, se efectuează și cateterizarea vezicii urinare pentru a preveni refluxul. Stentul este îndepărtat în medie după 3 săptămâni. Pentru a clarifica conductivitatea ureterului se face urografia excretorie sau nefroscintigrafia dinamica dupa 3-6 luni.

Tratamentul leziunilor ureterale este predominant chirurgical. Orice intervenție chirurgicală pentru afectarea ureterului trebuie completată cu drenarea spațiului retroperitoneal, aplicarea unei nefrostomii sau drenarea CLS prin drenaj intern sau extern cu catetere tip stent.

Dacă s-a produs deteriorarea ureterelor în timpul intervenției chirurgicale, atunci, în primul rând, se recomandă restabilirea inițială a integrității ureterului folosind un stent ureteral și drenaj extern inactiv al zonei de operație.

Abordările operative sunt determinate de natura prejudiciului. În cazul unei leziuni izolate a ureterului, este de preferat să se efectueze o lombotomie, o incizie extraperitoneală lombară în al unsprezecelea spațiu intercostal sau o incizie pararectală, iar în caz de afectare a treimii inferioare a ureterului sau în prezența semnelor de afectarea combinată a organelor abdominale, o laparotomie, de obicei mediană.

La pauză completă ureterul, singura metodă acceptabilă de tratament pare să fie recuperare operativă integritatea acestuia.

Principiile reconstrucției ureterale nu diferă de principiile altor intervenții reconstructive ale tractului urinar. Pentru a obține succesul, este necesar să se asigure o bună nutriție vasculară, excizia completă a țesutului afectat, mobilizarea extinsă a ureterului pentru a asigura o anastomoză strânsă (impermeabilă) fără tensiune și un bun drenaj al plăgii. De asemenea, este de dorit să acoperiți anastomoza cu un epiploon pe tulpina nutritivă.

În funcție de nivelul reconstrucției ureterale, se efectuează diverse operații.

• treimea superioară - ureteroureterostomie, transureteroureterostomie, ureterocalicostomie;
• treimea mijlocie ureteroureterostomie, transureteroureterostomie, operatie Boari;
• treimea inferioară tipuri diferite ureterocistoneostomie;
• înlocuire a ureterului întreg ureteral ileonul, autotransplant de rinichi.

În caz de afectare a ureterului deasupra inelului pelvian, este necesar să se rezece marginile acestuia cu moderație și să se sutureze capetele pe tubul endotraheal, se efectuează nefrostomie și se drenează țesutul retroperitoneal.

Cu un defect mai mare al ureterului, ei recurg la mutarea și fixarea rinichiului sub locul său obișnuit. Dacă treimea inferioară a ureterului este deteriorată, acesta este ligat și se aplică o nefrostomie. Operatiile de reconstructie (operatiile Boari, Demel) se fac dupa ce procesul inflamator s-a diminuat.

Există o singură situație în care este indicată nefrectomia imediată, când leziunea ureterală este însoțită de un anevrism de aortă sau de leziuni vasculare mari care necesită înlocuire. Acest lucru ajută la evitarea extravazării urinei, a formării de urinom și a infecției protezei.

Tratamentul leziunilor ureterale închise

Tratamentul conservator pentru deteriorarea ureterelor în timpul manipulării instrumentale și a traumatismelor subcutanate este permis numai în cazuri de vânătăi și rupturi în peretele ureterului, fără a compromite integritatea tuturor straturilor acestuia. Tratamentul constă în prescrierea de medicamente antiinflamatoare medicamente, proceduri termice, conform indicațiilor de bougienage al ureterului și tratament care vizează prevenirea dezvoltării periureteritei și stricturilor.

Practica clinică ne convinge de acest lucru. că în cazul leziunii închise a ureterelor este posibil tratamentul chirurgical ca ajutor de urgență. Principalele indicații sunt o creștere a sângerării interne, o creștere rapidă a urohematomului periureteral, hematurie intensă și prelungită cu o deteriorare a stării generale a victimei, precum și semnele unei combinații de leziuni ureterale cu afectarea altor organe interne. este de preferat anestezia.

Leziunile iatrogene ale ureterelor apar nu atât din motive tehnice, cât ca urmare a modificărilor topografice și anatomice din domeniul chirurgical, anomaliilor în dezvoltarea organelor urinare și dorinței urologilor de radicalitate maximă în timpul operațiilor pe organele pelvine. .

În cazul leziunilor iatrogenice ale ureterului în timpul manipulărilor endoureterale (de exemplu, ureteroscopie, ureterolitotripsie, extracție de calculi, îndepărtarea endoureterală a tumorilor), atunci când toate straturile sunt deteriorate și există scurgeri în țesutul periureteral și, de asemenea, atunci când există suspiciunea de afectarea peritoneului parietal este întotdeauna indicat tratamentul chirurgical Principala măsură Pentru a preveni eventualele leziuni iatrogenice ale ureterelor la efectuarea intervențiilor chirurgicale pentru diferite afecțiuni ale organelor abdominale și pelvine este studierea stării tractului urinar superior în perioada postoperatorie. . Vizualizarea fluorescentă a ureterelor în timpul intervenției chirurgicale, care se realizează prin administrarea intravenoasă de fluoresceină de sodiu, pare a fi o metodă destul de promițătoare pentru prevenirea leziunilor intraoperatorii. Ca urmare, apare o strălucire luminiscentă a ureterului, care permite controlul vizual al poziției lor fără scheletizare. Metodă eficientă prevenirea afectarii iatrogenice a ureterelor - utilizarea cateterelor luminoase convenționale sau speciale. permițând controlul poziției ureterelor în timpul intervenției chirurgicale.

Ureterul deteriorat identificat în timpul operației, după excizia economică a marginilor, se suturează folosind una dintre metodele general acceptate, încercând să transforme ruptura transversală într-una oblică. Ureterul deteriorat este intubat cu un stent sau tub de drenaj.

Rană chirurgicală în regiunea lombară Indiferent de natura interventiei chirurgicale asupra ureterului, acestea sunt atent verificate pentru hemostaza si corpi straini, drenate si suturate. Dacă intervenția chirurgicală pe ureterul deteriorat a fost efectuată prin cavitatea abdominală, în zona lombară sau regiunea iliacă se aplică o contrapertură, se suturează stratul posterior al peritoneului în proiecția ureterului deteriorat și se suturează strâns cavitatea abdominală. În perioada imediat postoperatorie se continuă întreaga gamă de măsuri conservatoare care vizează prevenirea complicațiilor.

Tratamentul leziunilor ureterale deschise

Pentru leziunile deschise (plagi) ale ureterelor se efectueaza preferential tratamentul chirurgical (pana la 95%).

Tratamentul conservator al leziunii ureterale este permis numai în cazuri izolate, cu răni izolate cu oțel rece, fără distrugeri tisulare semnificative, cu hematurie moderată și de scurtă durată și starea satisfăcătoare a rănitului. Tratamentul în aceste cazuri se efectuează conform aceluiași plan ca și pentru leziunile închise ale ureterelor.

Pentru leziunile izolate ale ureterelor se folosește unul dintre tipurile de incizii lombare sau acces pararectal, pentru leziunile combinate accesul este determinat de natura leziunilor la nivelul organelor abdominale, toracice și pelvine, dar în același timp tind. să utilizeze toraco-, lombo- și laparotomie tipice în diferitele lor combinații. Majoritatea urologilor pentru leziunile combinate ale ureterelor și organelor abdominale preferă laparotomia mediană. Atunci când se efectuează intervenții asupra organelor rănite, este recomandabil să se urmeze o anumită secvență: mai întâi, aplicați toate măsurile pentru a opri sângerare abundentă, a cărei sursă sunt adesea organele și vasele parenchimatoase ale mezenterului; apoi efectuați intervențiile necesare asupra organelor goale (stomac, intestin subțire și gros): în ultima solutie tratați rănile tractului urinar (ureter, vezică urinară). Dacă ureterul este distrus pe o suprafață mare, se aplică o nefrostomie și ureterul este intubat.

În caz de leziuni ale ureterelor, suturarea capetelor după excizie este permisă cu diastaza de cel mult 5-6 cm; este necesară mai întâi mobilizarea capetelor sale distale şi proximale. Pentru a preveni îngustarea ulterioară la locul anastomozei, sunt posibile următoarele opțiuni de intervenție: atunci când rezecția unei secțiuni deteriorate a ureterului, capetele sale proximale și distale sunt încrucișate oblic și anastomozate cu suturi în formă de U: o anastomoză se efectuează ca „ cap la cap” după ligatura capătului distal; O anastomoză se efectuează după tipul „parte-a-parte” după ligatura capetelor distale și proximale. Acest lucru este posibil numai dacă ureterul este de lungime suficientă. După suturarea plăgii ureterale sau rezecția acesteia urmată de anastomoză, se efectuează ureteropieloneprostomie (dacă ureterul este deteriorat în treimea superioară) sau ureterocistomie (dacă ureterul este deteriorat în treimea medie sau inferioară).

Atât urologii autohtoni, cât și cei străini au avut o mare contribuție la dezvoltarea chirurgiei plastice pe tractul urinar superior, care vizează detectarea funcției renale. Dificultăți tehnice semnificative apar la diagnosticarea hidronefrozei recurente și a leziunilor specifice ale tractului urinar superior. consecințele traumatice, inclusiv iatrogenice, leziuni, fistule ureterocutanate cu stricturi extinse, complicate ale ureterului proximal. Din multele soluții tehnice propuse în practica clinicaîn astfel de cazuri se folosesc operaţii care utilizează metode H.A. Lopatkina. Calp de Wierda, Neuvert, înlocuirea ureterelor cu intestin și autotransplant de rinichi. Ureteroplastia intestinală este indicată pentru ureterohidronefroza bilaterală, hidronefroza unui singur rinichi, fistule ureterale, stricturi ureterale lungi și recurente, inclusiv de origine post-traumatică și post-traumatică și poate fi considerată o alternativă la nefroureterectomie.

Aceste intervenții chirurgicale aparțin categoriei de complexitate crescută și nu se încheie întotdeauna cu succes și, prin urmare, se ia adesea o decizie privind drenajul nefrostomiei pe viață sau în favoarea nefrectomiei. Cu un singur rinichi, astfel de tactici condamnă pacientul să trăiască cu drenajul nefrostomiei pe viață. B.K. Komyakov și B.G. Guliyev (2003) pentru defecte extinse ale ureterului proximal propus mod original intervenție chirurgicală - deplasarea în sus a ureterului pelvin prin tăierea unui lambou din vezică împreună cu jumătatea corespunzătoare a triunghiului lui Lieto și a gurii.

Tehnica de operare

Folosind un abord pararectal de la arcul costal la pubis, spațiul retroperitoneal este larg deschis și se rezecează secțiunea alterată patologic a ureterului. Apoi se mobilizează capătul periferic al ureterului rezecat (până la gură) și peretele lateral al vezicii urinare fără a afecta peritoneul și vasele vezicale superioare. Folosind o incizie ovală care captează jumătatea corespunzătoare a triunghiului vezicii urinare, din peretele său lateral se decupează un lambou larg împreună cu orificiul, care este deplasat în direcția craniană. Integritatea gurii și a ureterului în această zonă nu este compromisă, menținându-și astfel aportul de sânge datorită vaselor vezicii urinare. Partea distală a ureterului, astfel deplasată, se suturează la pelvisul sau pelvisul acestuia.

suturată la regiunea sa pelviană sau pelvis. Defectul rezultat al vezicii urinare este suturat cu o sutură vicryl întreruptă, uretra este instalat un cateter Foley. Se menține sau se formează o nefrostomie. Un intubator este introdus în ureterul proximal sau instalat printr-o nefrostomie și anastomoză. Spatiile perinefrice si paravezicale sunt drenate cu tuburi de silicon, iar plaga este suturata.

Pentru defecte prelungite ale ureterului, pentru necroza ureterului la pacienții cu rinichi transplantat, pentru leziuni iatrogene extinse ale ureterului, fistule ureterale multiple, una dintre metodele de tratament este drenajul renal prin nefrostomie prin puncție percutanată sau autotransplant renal. Dacă ureterul este de lungime suficientă, este posibil să se efectueze o operație pentru a crea o nouă anastomoză a ureterului cu vezica urinară. O problemă dificilă este tratamentul pacienților cu un defect ureteral complet. În absența unui ureter cu drepturi depline, principala metodă de tratament este anastomoza între un lambou din vezică (operație de tip Boari) la pacienții după transplantul unui rinichi autolog sau donator. D.V. Perlin şi colab. (2003). R.H. Galeev și colab. (2003) observațiile clinice dovedesc posibilitatea înlocuirii complete a ureterului prin pielocistoanastomoză.

Conform datelor unui studiu cuprinzător, inclusiv radiologic, cu raze X, este posibil să se judece detaliile modificărilor morfologice ale peretelui ureterului doar provizoriu. Inspecția vizuală a ureterului în timpul intervenției chirurgicale suferă de subiectivitate. Detectarea modificărilor structurale și a extinderii acestora în peretele ureterului în timpul intervenției chirurgicale nu creează o imagine clară. Conform evaluării vizuale, limitele părții contractante a ureterului sunt cu 10-20 mm mai mici decât conform măsurătorilor EMG efectuate în timpul intervenției chirurgicale pe ureterul expus. Numai la o distanță de 40-60 mm sunt detectate potențiale electrice în peretele ureterului, aproape de normal. Aceasta înseamnă că ureterocistoneostomia directă poate fi efectuată folosind țesut alterat. Ca urmare, permeabilitatea tractului urinar nu este suficient restaurată, iar intervenția chirurgicală în sine nu poate fi clasificată drept radicală.

Un element obligatoriu al tratamentului chirurgical pentru leziunile deschise (în special prin împușcătură) ale ureterelor este tratamentul chirurgical al plăgii(lor), inclusiv, pe lângă oprirea sângerării, excizia țesutului neviabil, disecția canalului plăgii, îndepărtarea. corpuri străine, curățând rana de murdărie, introducând soluții antibiotice în și în jurul acesteia.

După intervenția asupra ureterului deteriorat și tratamentul chirurgical al plăgii (plagilor), se asigură drenajul sigur al spațiului periureteral, inclusiv prin aplicarea de contra-apertura.

Conform lui Z. Dobrowolski et al. se efectuează diferite tipuri de operații pentru leziuni ureterale cu frecvențe diferite: ureteroneocistostomia - 47%, operația Boari - 25%, anastomoză end-to-end - 20%, înlocuirea ureterală cu ileon - 7% și autotransplant renal - 1%. D. Medina et al. La 12 din 17 pacienți cu leziuni ureterale diagnosticate precoce, aceștia au fost restaurați cu stentare, într-unul - fără stentare, în patru - prin ureterocistoneostomie.

Cu privire la rezultate posibile diagnostic tardiv leziuni ale ureterelor, apoi diferiți autori raportează date complet contradictorii. Deci, D.M. McGinty și colab. la 9 pacienți cu diagnostic tardiv de leziuni ureterale, s-a observat un rezultat în general nefavorabil cu o rată mare de nefrectomie, în timp ce D. Medina și colab. 3 pacienți similari au fost supuși restaurării cu un rezultat favorabil.

Căutarea este în curs de desfășurare metode alternative tratamentul leziunilor ureterale, care ar putea reduce invazivitatea intervențiilor și/sau îmbunătăți calitatea vieții. Astfel de intervenții includ metoda endoscopică de disecție a stricturilor treimii inferioare a ureterului până la 1 cm folosind tehnica „cut-to-the-light” și un laser cu fosfat de titanil alcalin, care duce la rezultate pe termen lung și de durată. Complicații

Există complicații precoce și tardive ale leziunilor ureterale. Printre complicații precoce secretă scurgeri urinare, dezvoltarea urohematomului și diverse complicații infecțioase și inflamatorii (pielonefrită, flegmon retroperitoneal, peritonită urinară, sepsis). Complicațiile tardive includ strictura și obliterarea ureterului, ureterohidronefroza și fistulele urinare.

Prognosticul leziunii ureterale

Prognosticul pentru leziunile deschise și închise ale ureterelor depinde de gradul de leziune, natura și tipul de afectare a acestui organ, complicații, afectarea altor organe cu leziuni asociate și de oportunitatea și volumul asistenței oferite. Pacienții care au suferit traumatisme ureterale rămân cu risc crescut de complicații tardive.

Experiența multor urologi în performanță diverse opțiuni operațiuni de reconstrucție asupra tractului urinar, inclusiv cele însoțite de traumatisme semnificative ale ureterului, forțează o abordare individuală pentru restabilirea permeabilității ureterului în fiecare observație specifică.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că toate publicațiile despre tacticile de diagnostic și tratament pentru leziunile ureterale sunt de natură retrospectivă. Aceasta înseamnă că fiabilitatea lor atinge doar gradul III sau mai mic. Desigur, acest fapt implică necesitatea de a efectua cercetare serioasa pentru a obține rezultate mai sigure, dar chiar și așa, este deja posibilă conturarea unor teze.

• Majoritatea leziunilor ureterale sunt iatrogene și sunt cauzate de operații ginecologice. Astfel de leziuni afectează adesea treimea inferioară a ureterului. O metodă eficientă de diagnostic în acest caz este intraoperatorie; metoda preferată de tratament este reimplantarea ureterului în vezică.
• Leziunile ureterale cauzate de forțele externe afectează în principal treimea superioară a ureterelor. Sunt aproape întotdeauna însoțiți leziuni asociate alte organe. Cauza principală este leziunile penetrante prin împușcătură ale ureterelor. În condiții de hemodinamică stabilă, metoda de diagnostic preferată este CT cu contrast. În cazul rănilor împușcate, acestea pot apărea din cauza comoției reactive și a devascularizării stratului adventițial, prin urmare, în timpul tratamentului chirurgical, este necesară o reîmprospătare extinsă a marginilor sale înainte de restaurare.
• Leziunile ureterale închise se întâlnesc în principal la copii, implică LMJ și sunt asociate cu mecanismul frânării bruște.

Când sunt diagnosticate patologiile de organe? sistem urinar, uneori pacientul suferă îndepărtarea ureterului pentru a normaliza funcționarea întregului sistem. Operațiile asupra acestui organ intern se efectuează în cazurile în care este necesară restaurarea structura anatomică ureterul sau dacă există patologii în dezvoltare, în urma cărora organul este îndoit sau evertit. Intervențiile chirurgicale sunt adesea prescrise după leziune traumatică, proces inflamator sau intervenție chirurgicală anterioară asupra sistemului genito-urinar. Intervenția chirurgicală se efectuează atunci când urina nu poate fi excretată în mod normal și se acumulează în vezică și rinichi. În funcție de boală și de gradul de patologie, sunt prescrise diferite tipuri de operații.

Pregătirea pentru intervenție

În medicină, intervențiile chirurgicale pe ureter nu sunt neobișnuite și sunt larg răspândite. În cele mai multe cazuri, numai cu ajutorul chirurgiei plastice este posibilă restabilirea funcției normale a sistemului urinar și readucerea unei persoane la o viață normală. Luând în considerare boala existentă, localizarea leziunii și gradul și caracteristicile individuale ale pacientului, există multe tipuri de intervenții chirurgicale.

Opțiunea chirurgicală adecvată este selectată de medicul curant după diagnostice complexeși aflarea unui diagnostic precis.

Înainte de a fi supus unei intervenții chirurgicale, pacientul trebuie să pregătească corpul. În primul rând, eliminați semnele insuficienței renale în forma cronicași stabilizează starea pacientului. Când ureterul este blocat, se observă adesea pielonefrită, care necesită tratament cu medicamente antibacteriene. Dacă un pacient este indicat pentru chirurgie plastică intestinală, atunci cu două săptămâni înainte de operație trebuie să observe dieta stricta, care limitează aportul de fibre.

Înainte de operație, este necesar să curățați intestinele și acțiuni preventive pentru a elimina procesul inflamator. Pentru aceasta, pacientul urmează un curs de terapie antibacteriană. Aceste medicamente afectează microflora nefavorabilă a organului intern. Cu câteva zile înainte de operație, pacientului i se prescrie nutriție parenterală, în care nutrienții sunt administrați intravenos, ocolind tractul gastrointestinal.

Chirurgie pe segmentul ureteropelvin

Există multe tipuri de operații în ureter în zona segmentului ureteropelvin. În funcție de amploarea leziunii, starea pacientului, locația și alți factori, este prescrisă intervenția chirurgicală. tip potrivit. Medicii efectuează ureterotomia extramucoasă, care este indicată pentru hidronefroza ușoară rezultată din deschiderea afectată a sfincterului pieloureteral. Medicina cunoaște și alte tipuri de operații pe această zonă a organelor interne:

• Ureterotomia prin intubare are ca scop eliminarea stricturilor din regiunea pelviană a organului intern.
• Intervenția chirurgicală a lui Marion implică disecția unei secțiuni înguste a organului. Excizia se efectuează de-a lungul tuturor straturilor ureterului, apoi se introduce un tub endotraheal, care trece prin pelvis.
• Pieloureteroplastia externă are ca scop extinderea acestui segment prin excizia longitudinală a peretelui organului în zona stricturii.
• Ureteroliza se realizează când se observă aderențe periureterale comprimând ureterul. Operația se realizează cu ajutorul unei pensete sau a unui bisturiu, care este folosit pentru îndepărtarea aderențelor.
• Denervarea pediculului renal, care se realizează folosind o incizie lombară. Pediculul renal este izolat de țesutul adipos și fibrele nervoase din jur sunt izolate.

În medicină, există operația Fenger, care presupune disecția stricturii de-a lungul peretelui pelvin până la ureter. Un tub de drenaj este introdus în incizie și rana rezultată este suturată. Intervenția chirurgicală a lui Stewart este indicată pentru boala adezivă. Se efectuează operații Schwitzer și Foley, care presupun incizia pelvisului și ureterului cu intervenții chirurgicale plastice ulterioare.

Îndepărtarea pietrelor din ureter

ÎN În ultima vreme Este posibilă îndepărtarea pietrelor din ureter folosind metode nedureroase care reduc riscul de recidivă. Metodele populare pentru îndepărtarea pietrelor sunt ureteroscopia, litotripsia și chirurgia deschisă. Ureteroscopia este indicată la pacienții a căror dimensiune a pietrei nu depășește 1 cm. Procedura se efectuează folosind un uretroscop și o cameră care afișează ceea ce se întâmplă pe ecran. Înainte de operație, pacientului i se administrează local sau anestezie generala, deoarece acest proces este dureros.

Litotripsie

Litotritia se efectuează folosind valuri care au un efect distructiv asupra pietrelor formate. În funcție de tipul și structura pietrei, există diferite tipuri de litotripsie. Această metodă este nedureroasă, dar este utilizată pentru pietrele mici care au o structură relativ liberă. În medicină, există litotripia la distanță, de contact, cu laser, cu ultrasunete și litotripsie pneumatică. Această metodă de îndepărtare a calculilor nu este potrivită pentru toată lumea și este contraindicată femeilor însărcinate, pacienților care cântăresc mai mult de 130 kg și celor cu tulburări de coagulare a sângelui.

Chirurgie deschisă

Operația deschisă pe ureter este utilizată extrem de rar, în cazuri deosebit de severe. Se efectueaza in caz de recidiva, cu calculi mari sau in caz de supuratie. Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie generală, deoarece implică tăierea în cavitatea abdominală a pacientului. Ultima data aceasta metoda este înlocuit de operația laparoscopică, care implică mai multe incizii mici. Acest tip de intervenție chirurgicală este mai puțin dureroasă și timpul de recuperare este simplificat.

Operație de reconstrucție

Ureteroliza

Cu ureteroliza, se efectuează o intervenție chirurgicală în care ambele sau un ureter este eliberat de țesutul fibros format, deoarece comprimă canalele și duce la obstrucție. Această procedură Este robotizată și se realizează cu ajutorul unei camere și a unor instrumente mici care sunt introduse în pacient prin incizii în cavitatea abdominală. Țesutul cicatricial este excizat și ureterul este ulterior eliberat. Chirurgul învelește apoi organul în țesut adipos pentru a crește fluxul de sânge și a restabili funcția ureterală normală. Dacă apar noi cicatrici ale țesutului, lamboul adipos va proteja ureterul de recidivă.

Ureteroureteroanastomoza

Această intervenție chirurgicală este indicată în cazurile de stenoză sau traumatism la ureter care a cauzat leziuni. În timpul operației, se face o incizie oblică la capetele organului intern, apoi sunt cusute împreună pe un cateter, care este introdus în ureter. O secțiune oblică este utilizată pentru a asigura un diametru mai mare al anastomozei. Acest tip de incizie previne formarea unei stricturi. După o săptămână, cateterul pacientului este îndepărtat și functionare normala ureterul.

Ureterocistoanastomoza

Ureterocistoneostomia sau ureterocistoanastomoza se efectuează în caz de leziune a părții medii a ureterului. Intervenția chirurgicală se efectuează în mai multe moduri. Cel mai adesea, chirurgul extinde capătul renal al organului intern până la vezică și apoi îl fixează cu fire de dizolvare. In timpul operatiei se foloseste o mica atela, care se indeparteaza la o saptamana dupa operatie. La femei, această intervenție chirurgicală se realizează prin vagin.

Aceasta operatie se efectueaza si prin cavitatea abdominala (pe cale abdominala) in cazurile in care pacienta a suferit anterior o operatie de eliminare a unei afectiuni ginecologice. Cu orice tip de intervenție chirurgicală, sarcina chirurgului este de a crea o anastomoză puternică, care va face față bine funcției de îndepărtare a urinei.

Plastic intestinal

În procesul de chirurgie plastică intestinală, se efectuează o intervenție chirurgicală în care zona uretrală este înlocuită cu un tub. Acest tub este făcut din pereții intestinului. Această operație se efectuează la pacienții cu o tumoare sau lezarea ureterului pe o perioadă lungă de timp. În timpul operației, o mică parte a intestinului este tăiată și din acesta se face un tub, care este apoi atașat la ureter. Această intervenție chirurgicală este posibilă numai cu ajutorul bun specialist deoarece procedura este complicată.

Operațiunea Boari

Tratamentul cu această metodă chirurgicală este indicat pentru afectarea întregii părți a canalului urinar. Intervenția chirurgicală la boari nu este recomandată pacienților care au vezica urinară zbârcită sau leziuni semnificative ale părții medii a uretrei. În timpul operației se efectuează reimplantarea canalului urinar. Chirurgul taie o mică parte din țesutul vezicii urinare și apoi creează un canal urinar artificial din acesta.

Transplant de uretere în intestin

Medicii au dezvoltat o metodă atipică de transplantare a ureterelor în intestine. Această intervenție chirurgicală este utilizată în cazuri extrem de rare când problema excreției urinei nu poate fi eliminată prin alte mijloace. Există mai multe tipuri de intervenții chirurgicale în care ureterele sunt transplantate diferite departamente intestine. În timpul intervenției chirurgicale, vezica urinară este de obicei îndepărtată. Această metodă de tratament este indicată pentru cancer sau în cazul exciziei unei mari părți a ureterului care este lezat celule canceroase. Acest tip de intervenție chirurgicală este riscantă și dăunează rinichilor și tractului urinar superior.

Perioada postoperatorie și consecințele la bărbați și femei

Prevederea consecințelor intervenției chirurgicale ureterale este uneori dificilă, deoarece trebuie luați în considerare mulți factori. Dacă patologia este identificată în timp util și se efectuează o operație adecvată, atunci rezultatul pentru pacient este destul de favorabil. În perioada postoperatorie, se recomandă să se urmeze o dietă specială, mai ales dacă au existat pietre în ureter. Pacientul trebuie să urmeze aportul zilnic de lichide.

În primele zile după operație, pacientul trebuie să aibă repaus la pat. După unele operații se recomandă salvarea pozitie orizontala timp de 2-3 săptămâni. Dacă a existat o fistulă a vezicii urinare la bărbați, atunci ar trebui să rămâneți calm timp de 3 săptămâni până când tubul de drenaj este îndepărtat din uretră. Pacientul trebuie să monitorizeze cavitatea abdominală și funcția intestinală, în special după intervenția chirurgicală plastică intestinală, deoarece există posibilitatea de a dezvolta peritonită.

Este o indicație pentru tratamentul chirurgical. Bougieajul secțiunii înguste a ureterului, care este încă folosit uneori, nu dă un efect de durată și, în plus, ca orice introducere forțată a instrumentelor în ureter, este plină de pericole grave (perforare, cu umflare ulterioară, perturbare). a fluxului de urină etc.).

Contraindicatii la tratamentul chirurgical al stricturilor ureterale poate fi fie general, adică în funcție de severitatea bolilor intercurente, fie determinat de modificări avansate ale tractului urinar superior deasupra stricturii și (cu stricturi bilaterale sau o singură stricturi ureterale). În astfel de cazuri, nefrostomia (puncție deschisă sau percutanată) este efectuată ca primă etapă a tratamentului chirurgical.

Metode de tratament chirurgical. Metoda de tratament chirurgical depinde de amploarea și nivelul stenozei. Pentru stricturi simple în ureterul juxtavezical se folosește ureterocistoanastomoza directă, iar pentru stricturi mai extinse, dar care nu depășesc 10-12 cm lungime, stricturi ale ureterului pelvin - indirecte. Pentru stenozele de lungă durată, operația Boari are rar succes. Potrivit lui D.V.Kahn (1967), atunci când există stenoză a întregului ureter pelvin, în care operația lui Boari nu este fezabilă, este indicată operația lui Demel, care constă în tăierea jumătății superioare a vezicii urinare, retragerea acesteia în sus și lateral și implantând în el partea intactă a ureterului. Cu toate acestea, această operație face posibilă înlocuirea părții pelvine a doar unuia dintre uretere și, prin urmare, este aplicabilă pentru stricturile pelvine înalte ale ureterului de etiologie tuberculoasă, dar nu este aplicabilă pentru stenozele postradiere, care, de regulă, , afectează ambele uretere. Ureterocistoanastomoza indirectă bilaterală conform lui Boari nu este întotdeauna fezabilă în cazul stricturilor și etiologiei radiațiilor, deoarece acestea sunt adesea însoțite de o leziune cu o scădere semnificativă a capacității acesteia (microcistita tuberculoasă). Sens specialîn astfel de cazuri, este dobândită operația de înlocuire a secțiunilor pelvine ale ambelor uretere cu un lambou median al vezicii urinare, propusă și efectuată pentru prima dată de N.A. Lopatkin în 1965. Această operație este indicată pentru stricturi înalte și extinse ale secțiunilor pelvine ale ambelor uretere, când lungimea lambourilor care ar putea fi tăiate din ambii pereți anterolaterali ai vezicii urinare nu este suficientă pentru a înlocui fiecare ureter separat.

Particularități pregătirea preoperatorie poate fi asociată cu stricturi concomitente ale ambelor uretere sau ale ureterului unui singur rinichi care este avansat (terapie de detoxifiere prin perfuzie, nefrostomie percutanată prin puncție, hemodializă) și cu terapie antibacteriană despre care, de regulă, însoțește stricturi ureterale.

Tehnica chirurgicala. Rezecția ureterului cu ureteroureteroanastomoză end-to-end pentru strictura ureterală izolată și limitată nu prezintă dificultăți tehnice semnificative. Ureterul este mobilizat la 2 - 3 cm deasupra si sub strictura; zona afectată este excizată în țesutul sănătos; Un tub endotraheal din polietilenă sau alt material plastic este introdus în ambele capete ale ureterului, iar capetele ureterului sunt conectate cu acesta cu 4-6 suturi catgut înnodate (de preferință catgut cromat pe un ac atraumatic). Injectarea se face din exterior spre interior, puncția se face din interior spre exterior, prin toate straturile peretelui ureterului; ligaturile sunt legate extern, în afara lumenului ureterului. Mobilizarea ureterului și posibilitatea de contact a capetelor sale intacte este facilitată de faptul că deasupra stricturii este de obicei întins nu numai în lățime, ci și în lungime și formează îndoituri. Aceasta, după izolarea părții superioare a ureterului de aderențe, asigură o marjă suficientă a lungimii acestuia.

Tubul atelei este introdus în pelvis renalși scos din acesta printr-o nefro- sau pielostomie împreună cu un tub care drenează pelvisul. Există tuburi moderne pentru drenajul pelvisului, la capătul cărora se află un tub mai subțire pentru introducerea în ureter. Un astfel de tub servește atât ca drenaj, cât și ca atelă, ceea ce este recomandabil în special atunci când pelvisul intrarenal este mic, ceea ce face dificilă îndepărtarea a 2 tuburi prin el. La femei, în absența unor indicații suplimentare pentru drenaj sistem de colectare(pielonefrită purulentă acută, sângerare, necroză a papilelor renale etc.), tubul endotraheal poate fi scos prin vezică și.

În mod similar, în cazul stricturii segmentului ureteropelvin se efectuează rezecția acestuia cu pieloureteroanastomoză.

Ureterocistoanastomoza pentru stricturi ale părților perivezicale sau intramurale ale ureterului.

Cu stenoze extinse ale ureterului care se extind dincolo de regiunea pelviană sau sunt situate sus, singura cale restabilirea evacuării urinei de la rinichi în vezică este înlocuirea parțială sau completă a ureterului cu un segment al intestinului subțire. Dacă în urmă cu doar 20 - 25 de ani, chiar și stricturi tuberculoase simple și joase ale ureterului serveau ca indicație pentru nefrectomie [Epshtein I.M., 1959], acum se efectuează operații reconstructive de conservare a organelor. Ureteroplastia intestinală a fost utilizată pentru prima dată clinic în URSS de către A.P. Frumkin (1954). În funcție de natura unilaterală sau bilaterală a stenozei ureterale și de amploarea acesteia, se utilizează înlocuirea completă sau parțială unilaterală și bilaterală a ureterului cu un segment de intestin.

Pentru stricturi ureterale de orice origine, complicate de distrugere avansată țesut renal(contracție pielonefritică a rinichiului), se efectuează nefroureterectomia.

Caracteristicile managementului postoperator depinde de natura operatiei efectuate. Trasatura comuna, caracteristica tuturor operatiilor de reconstructie la nivelul cailor urinare, este nevoia de a se conforma odihna la patîn perioada imediat postoperatorie (în medie în 2 - 3 săptămâni).

După ureterocistoanastomoză (directă sau Boari), se recomandă repaus la pat timp de 2 săptămâni; tubul de drenaj din ureter se scoate in medie la 3 saptamani dupa operatie, iar dupa cateva zile se scoate tubul de drenaj uretral (la femei) sau se vindeca fistula vezicala suprapubiana (la barbati). După ureteroplastia intestinală, perioadele de repaus la pat sunt aproximativ aceleași; O atenție principală este acordată stării cavității abdominale și funcției intestinale, deoarece cea mai periculoasă complicație este peritonita.

Posibile complicații și prevenirea acestora. Cea mai probabilă complicație caracteristică operațiilor pentru stricturile ureterale este insuficiența anastomotică, care, atunci când se utilizează țesuturile tractului urinar în sine, poate duce la scurgeri retroperitoneale urinare cu dezvoltarea ulterioară a flegmonului urinar, iar după înlocuirea ureterului cu intestin - la peritonită. , dacă eșecul se referă la enteroenteroanastomoză sau anastomoze ale intestinului cu pelvisul și vezica urinara când sunt aplicate intraperitoneal.

Măsurile de prevenire a acestor complicații sunt efectuarea tehnică impecabil de corectă a tuturor operațiilor de reconstrucție a căilor urinare, drenajul adecvat atât al tractului urinar propriu-zis (nefro-, pielo-, epicistostomie), cât și al țesuturilor din jur ale spațiului retroperitoneal (drenaj „de siguranță”); tuburi), control strict asupra sistemelor de drenaj în perioada postoperatorie, dacă tuburile „funcționale” sunt blocate, spălați-le cu porții mici (2 - 3 ml) de lichid steril cu aspirarea prealabilă a conținutului lor; dacă tuburile de drenaj „de siguranță” nu funcționează, verificați permeabilitatea lor prin aspirare sau clătire cu peroxid de hidrogen, utilizați sisteme de aspirație permanente.

Rezultatele tratamentului chirurgical și prognosticul. Rezultatele intervențiilor chirurgicale plastice descrise mai sus pentru stricturile ureterale sunt de obicei favorabile. Prognosticul depinde în principal de starea funcției renale, deoarece cu stricturi ureterale, în special bilaterale sau cu un singur rinichi, se dezvoltă adesea insuficiența renală cronică, inclusiv cele avansate. Astfel, prognosticul după înlocuirea ureterului cu intestin, întreprins în stadiile târzii ale insuficienței renale cronice, poate fi foarte nefavorabil, deoarece în condiții de intoxicație azotemică. această operațiune este plină de exacerbarea insuficienței renale cronice și a insuficienței anastomotice. Prin urmare, înlocuirea ureterului cu intestin, precum și alte intervenții chirurgicale plastice reconstructive pentru stricturile ureterale, ar trebui întreprinse în timp util, în stadiile incipiente (latente sau compensate) ale insuficienței renale cronice.

„Urologie operativă” - editată de academicianul Academiei de Științe Medicale a URSS N. A. LOPATKIN și profesorul I. P. ȘEVTSOV

Pentru a restabili funcționalitatea completă și conductivitatea tractului urinar, este prescrisă ureteroplastia. Există mai multe opțiuni de intervenție chirurgicală, care sunt prescrise ținând cont de localizarea patologiei, de gradul de deteriorare a ureterului și, de asemenea, pe baza caracteristicilor individuale ale corpului pacientului.

Ureteroplastia este o tehnică modernă pentru eliminarea defectelor și restabilirea permeabilității normale a canalelor.

Indicatii

Chirurgia plastică a segmentului ureteropelvin este prescrisă pentru patologiile tractului urinar, când tratamentul conservator nu poate restabili activitatea funcțională a ureterelor. Regiunea ureteropelviană este operată prin examinarea locală a zonei afectate. Mai des, procedura este prescrisă pentru hidronefroză (presiunea crescută în rinichi). Alte motive pentru utilizarea chirurgiei plastice includ:

• afectarea tractului urinar în timpul intervenției chirurgicale;
• obstrucția (obstrucția fluxului) a ureterului;
• obstrucție după complicații în timpul nașterii;
• proceduri efectuate anterior pentru îndepărtarea fibroamelor sau a altor tumori din sistemul genito-urinar;
• hidroureteronefroză, cauzată de o strictură.

Contraindicatii

Pentru a determina posibilele complicații în timpul tratamentului, precum și tipul de intervenție chirurgicală efectuată, trebuie să vă consultați medicul. Procedurile și simptomele de diagnosticare vor ajuta la eliminarea unui număr de motive posibile pentru care o astfel de procedură nu poate fi prescrisă. Pe lângă faptul că intervenția nu este prescrisă în timpul sarcinii și diabetului zaharat, nu poate fi efectuată dacă pacienta are:

• tulburări de coagulare a sângelui;
• boli cronice şi forme ascuțite boli infecțioase;
• patologii ale sistemului cardiovascular.

Înainte de ureteroplastie, pacientul este supus unei examinări și analize.

Înainte de operație, este prescrisă o examinare completă de diagnosticare. Acest lucru va dezvălui nu numai natura și nivelul, ci va evalua și intoleranța individuală a pacientului la o serie de medicamente utilizate și va exclude prezența proceselor patologice concomitente. Absența factorilor care împiedică intervenția chirurgicală permite medicului curant să stabilească o dată pentru operația plastică.

Tipuri de operațiuni

Intervenția se efectuează sub anestezie generală, după determinarea dozei de anestezie (în timpul proceduri de diagnosticare). Este instalat un cateter pentru a facilita scurgerea urinei în timpul intervenției chirurgicale plastice în perioada de reabilitare. Tratamentul se realizează prin:

• înlocuirea segmentară a ureterului cu vezică sau țesut intestinal (chirurgie plastică intestinală);
• prin suturarea tractului urinar cu îndepărtarea segmentului afectat (eventual la operarea unui segment mic) - ureteroureteroanastomoză;

Plastic intestinal

Înlocuirea parțială și completă a ureterelor presupune înlocuirea țesutului de organ cu țesut intestinal. Se formează o secțiune de intestin (izolata) folosind un cateter și se suturează la cupa renală pentru a forma o nouă secțiune a ureterului. La chirurgia plastică segmentară are loc suturarea cu un segment sănătos al tractului urinar și cateterul este scos. Acesta va servi ca ureter până când funcțiile segmentului restaurat sunt complet restaurate. Chirurgia plastică parțială este folosită pentru a elimina tumorile și leziunile mari.

Operațiunea Boari

Procedura se caracterizează prin formarea unui tub ureteral din țesutul vezicii urinare. O zonă mai mare decât zona afectată este excizată de pe pereții vezicii urinare (pentru a evita compresia în ureter), cu un tub de plastic introdus. Operația Boari este prescrisă atunci când sunt detectate încălcări ale ureterelor pe ambele părți. În acest caz, tuburile sunt formate din țesut vezicii urinare, a cărui zonă operată este suturată în timpul procedurii. Un drenaj este instalat în vezică la locul zonei excizate.

Endoplastia orificiului ureteral

Procedura poate fi prescrisă dacă la un pacient este detectat reflux vezicoureteral. În timpul operației, există mai puține leziuni ale organelor cu un risc redus de a dezvolta patologii și complicații după procedură. Chirurgia plastică se realizează prin introducerea unui gel care formează volum sub mucoasă printr-un ac. Aceasta lărgește orificiul ureteral și se introduce un cateter timp de 12 ore în perioada postoperatorie.

Ureterele sunt cele mai susceptibile la traumatisme în timpul operațiilor ginecologice.. Există un risc mare de deteriorare a ureterelor în timpul extirpării prelungite a uterului și a anexelor pentru cancerul de col uterin; în timpul operațiilor de îndepărtare a chisturilor intraligamentare, când se modifică topografia ureterelor; în timpul operațiilor de endometrioză care implică tractul urinar (cu acces vaginal, inspecția câmpului chirurgical este foarte limitată); cu amputatie supravaginala a uterului datorita fibroamelor care provin din regiunea cervicala si se extind catre vezica urinara. În prezent, în timpul operațiilor ginecologice extinse, pentru a evita deteriorarea ureterelor, acestea sunt izolate pe o lungime de 5-6 cm.În acest caz, este dificil de exclus afectarea adventiței ureterelor, acestea par să devină scheletizate. , mai ales în cazurile de implicare a acestora în procesul inflamator sau tumoral. Secțiunea completă a ambelor uretere este rară; un ureter apare în 1,5-8% din cazuri. Adesea există leziuni parietale (incomplete) ale ureterelor. În plus, ureterele pot fi prinse în ligaturi la ligaturarea vaselor de sângerare; ele pot fi confundate cu aderențe și ligate.

Transecția ureterelor. Când ambele uretere sunt încrucișate, nu există urinare sau excreție de urină în următoarele ore sau timp de 2-3 zile. Se observă anurie și durere în abdomenul inferior. Palparea in regiunea suprapubiană este posibil să se detecteze semne de infiltrare urinară în pelvis. Se dezvoltă o imagine de pielonefrită ascendentă (apare o temperatură agitată, leucocitoza sanguină crește la 24.000-30.000). Pacienții cu o secțiune a unui ureter care nu a fost observată în timpul intervenției chirurgicale se plâng de o durere surdă în zona rinichilor pe partea afectată și în regiunea suprapubiană. Există o creștere a temperaturii corpului. Se dezvoltă tabloul clinic al pielonefritei unilaterale. După 2-3 săptămâni, pacienții observă eliberarea de urină din vagin, adică se formează o fistulă ureterovaginală. Fenomenele descrise nu se dezvoltă atât de repede cu leziunile parietale ale ureterelor. Dar, în ambele cazuri, procesul se termină cu formarea de fistule ureterovaginale. Întreruperea fluxului de urină din rinichi în caz de deteriorare a ureterelor, modificările cicatrici-sclerotice în zona afectată creează condițiile prealabile pentru dezvoltarea hidroureteronefrozei și, în cele din urmă, insuficiența renală.

Secțiunea completă sau afectarea parietală a ureterelor este rareori detectată în timpul intervenției chirurgicale, deoarece atenția medicului este concentrată pe controlul sângerării. Diagnosticul ulterior se bazează pe datele din studii urologice speciale. Cu cromocistoscopie, dacă există o intersecție a ureterelor, gura lor nu se contractă, iar indigo-carminul nu intră în vezică. Când ureterul este încrucișat unilateral pe partea leziunii, orificiul nu se contractă, indigo-carminul nu este eliberat din acesta, în timp ce pe partea opusă indigo-carminul este eliberat din orificiu. Cu afectarea parietală a ureterelor, orificiile se contractă rar și slab, iar indigo-carminul este secretat într-un flux lent. Informații valoroase pot fi obținute folosind urografia excretorie: fluxul de urină contrastată în țesutul pelvin indică partea leziunii și nivelul acesteia.

Diagnosticul fistulelor ureterovaginale necesită de asemenea utilizarea unor metode speciale de cercetare urologică. Astfel, colorarea unui tampon vaginal în timpul cromocistoscopiei face posibilă determinarea prezenței unei fistulei ureterovaginale și, uneori, a părții de deteriorare. Detectarea urinei colorate cu indigo carmin injectată intravenos în timpul examinării cu speculum a vaginului ajută, de asemenea, la identificarea fistulei ureterovaginale și, în unele cazuri, a părții laterale a leziunii. Dacă suspectăm așa-numitele fistule ureterovaginale incomplete, care se formează din cauza leziunilor parietale ale ureterelor, recomandăm următoarea procedură de diagnostic. Vaginul este tamponat strâns, unul dintre uretere este cateterizat și se injectează retrograd în pelvis 1-2 ml de indigo carmin. Cateterul ureteral este îndepărtat imediat. Prin colorarea tamponului cu indigo carmin, se determină prezența unei fistule ureterovaginale și partea afectată. Aceeași manipulare trebuie repetată și pe cealaltă parte.

Metoda vaginografiei are o valoare diagnostica ridicata in identificarea fistulelor ureterovaginale. Se introduce un colpeirinter. După umflarea sau umplerea balonului cu lichid, un agent de contrast este injectat în vagin printr-un cateter încorporat în acesta, care pătrunde prin fistulă în ureter și umple sistemul pieloliceal și se efectuează urografia. Pe raze X pe partea afectată se obține aceeași imagine ca la ureteropielografia retrogradă, ceea ce face posibilă determinarea părții leziunii.

Dacă intersecția ureterului este observată în timpul intervenției chirurgicale sau în prima zi după aceasta, integritatea acestuia este imediat restabilită prin cusături cap la capăt, cap la cap sau parte la alta pe un tub de plastic sau cateter. Leziunile parietale ureterale neobservate în timpul intervenției chirurgicale pot fi tratate conservator cu cateterism timp de 8-10 zile. În cazul fistulelor ureterovaginale formate, se respectă principiul conservării organelor. Datorită dificultăților tehnice ale chirurgiei plastice în întâlniri timpurii si conditii precare (infiltratie urinara, supuratie), unii urologi in prima etapa se limiteaza la aplicarea unei pielo- sau pefrostomie si drenarea tesutului pelvin, iar apoi la 2-3 luni de la operatie efectueaza o ureterocistoneostomie. Pentru defecte mari ale ureterului, când ureterocistoneostomia este imposibilă din cauza tensiunii mari, se efectuează operații de tip Boari. În acest fel, activitatea renală normală este restabilită.

Ligarea ureterelor. In cazul ligaturii ambelor uretere, pacientii in primele 2-3 zile raporteaza dureri paroxistice severe in zona rinichilor. Se observă anurie, tabloul de acută insuficiență renalăși pielonefrită bilaterală. Cu pansament unilateral din cauza functie compensatorieÎn rinichiul contralateral, insuficiența renală acută nu se dezvoltă, dar pacienții experimentează atacuri severe de colică renală pe partea afectată. Dacă nu este acceptat Măsuri urgente, se pot dezvolta pielonefrită acută și ureterohidronefroză.

Anurie în orele imediat după intervenție chirurgicală și în următoarele 24-48 de ore, creșterea simptomelor de insuficiență renală acută (azotemie, diselectrolitemie), acidoză metabolică, hiperhidratare, VSH crescut, date ECG (semne de miocardită toxică), edem indică faptul că ambele uretere sunt ligati . La urogramele excretoare efectuate în primele ore după intervenție chirurgicală, când funcția excretorie a rinichilor este încă păstrată, se observă o expansiune a sistemului pielocaliceal, agentul de contrast nu intră în vezică din cauza unei obstrucții în ureterele distale, ureterele. deasupra obstacolelor sunt dilatate. În cazul ligaturii unuia dintre uretere, descrise modificări radiografice se găsesc pe partea deteriorată. În timpul cromocistoscopiei, în cazul unei leziuni bilaterale, vezica urinară este goală, urina nu intră în vezică, iar orificiile ureterelor se contractă puternic și rapid în zadar. Indigo carminul nu este eliberat din gură. Atunci când un ureter este ligat, o imagine similară se găsește pe partea laterală a leziunii; din gura contralaterală se observă creșteri puternice de urină, intens colorate cu indigo carmin. La încercarea de cateterizare a ureterelor se întâlnește un obstacol de netrecut la un nivel de 5-6 cm pe ambele părți (în cazurile de afectare bilaterală) sau pe o singură parte (în cazul leziunii unilaterale). Pe o ureterogramă retrogradă, ureterul este umplut numai în treimea inferioară.

În caz de anurie, dezvoltarea insuficienței renale acute, adică atunci când se stabilește diagnosticul de ligatură a ambelor uretere, operația trebuie efectuată în cel mult 48 de ore.Plaga se suturează, ureterele sunt izolate, iar ligaturile sunt îndepărtat. Restabiliți permeabilitatea ureterală și trecerea normală a urinei. În cazul unei leziuni unilaterale, ligatura este îndepărtată și din ureterul deteriorat în următoarele 48 de ore; dacă acest lucru se face mai târziu, va trebui să rezecționați secțiunea deteriorată a ureterului și să-i anastomozați capetele, în caz contrar se va forma o strictură în ureter. zona de deteriorare.

Scheletonizarea ureterului. Acest tip de daune se manifestă într-o perioadă mai îndepărtată decât cele descrise mai sus. La 4-6 luni după intervenția chirurgicală ginecologică, pacienții se plâng de aspectul plictisitor durere dureroasăîn zona unuia sau ambilor rinichi. Sărbătorit seara febra mica. Periodic, durerea se agravează și devine paroxistică. Când se examinează astfel de pacienți, se atrage atenția asupra paloarei pielii, a limbii acoperite, moderată hipertensiune arteriala. Se palpează ambii sau un rinichi mărit, iar gradul de durere variază. Simptomul lui Pasternatsky este slab pozitiv pe una sau ambele părți. Sunt posibile fenomene disurice și tulburări ale urinei vizibile pentru ochi.

O mărire a unuia sau ambilor rinichi detectată prin palpare sugerează prezența hidroureteronefrozei pe una sau ambele părți. Datele din urografia excretorie și pielografia retrogradă fac posibilă stabilirea unui diagnostic de hidroureteronefroză, care a apărut ca urmare a formării de stricturi ureterale în secțiunile distale datorită scheletizării lor în timpul intervenției chirurgicale ginecologice. Modificări similare la nivelul ureterelor pot fi observate, de asemenea, fără scheletizarea acestora în timpul intervenției chirurgicale ginecologice. Dezvoltarea proceselor cicatrici-sclerotice în țesutul pelvin, în special după radioterapie, poate contribui, de asemenea, la formarea stricturilor ureterale.

În cele mai multe cazuri, după scheletonizarea ureterelor, stricturile sunt destul de semnificative ca lungime (până la 8-10 cm), deci cel mai frecvent tratament chirurgical constă în anastomoza ureterului cu vezica urinară prin operații de tip Boari.

Pentru o mai buna orientare in timpul interventiei chirurgicale ginecologice recomandam precateterizarea ambelor uretere. Pentru depistarea leziunilor ureterelor în timpul intervenției chirurgicale, considerăm că este indicată administrarea intravenoasă de indigo carmin în stadiul de izolare a ureterelor. Această tehnică, conform datelor noastre, este de încredere pentru identificarea încălcărilor integrității ureterelor. Când izolați ureterele, trebuie să fiți extrem de atenți și să încercați, dacă este posibil, să nu perturbați trofismul acestuia.