Modificări neurohormonale în timpul depresiei. Vedere iissiidiologică asupra fiziopatologiei și terapiei depresiei

„De ce, de îndată ce începem să trăim, devenim plictisitori, gri, neinteresanți, leneși, indiferenți, inutili, nefericiți?”
(Cehov A.P. „Trei surori”, 1901)

ÎN psihiatrie modernă Este general acceptat că dezvoltarea depresiei, ca și majoritatea celorlalte tulburări mintale, necesită acțiunea combinată a trei factori: biologici, psihologici și sociali (Ergmann O. et al., 1984; Bragina N.N., Dobrokhotova T.A. 1988; Dinan T., 1994; Bardenstein L., 2000 etc.). Vorbim de complex, așa-zis. modelul „biopsihosocial” al formării depresiei (Akimskal X., McKinney W., 1973, 1985).

Conform acestui model, la indivizii predispuși biologic la depresie, într-o situație socială nefavorabilă, în special cu stres cronic, se manifestă eșecul mecanismelor de adaptare psihologică, abilități insuficiente pentru a face față stresului sau absența „strategiilor de coping”. Mecanismele de apărare psihologică inadecvate, la rândul lor, au un impact distructiv nu numai asupra proceselor psihologice, ci și asupra proceselor biologice.

Factorul biologic

Ereditate
Rolul unui factor biologic în dezvoltarea tulburărilor din spectrul depresiv este indicat de corelația ridicată dintre antecedentele ereditare, numărul de simptome depresive de-a lungul bolii și numărul mediu de recăderi pe măsură ce aceasta progresează (Kessler R. et al., 1996) . S-a observat că rudele pacienților cu depresie au destul de des diverse tulburări psihosomatice.

Ereditatea și antecedentele familiale de depresie joacă un rol important rol importantîn predispoziție la această boală. Existența unei „gene depresive” speciale a fost sugerată pentru prima dată la sfârșitul anilor 80 ai secolului XX, când a fost identificată o genă localizată pe cromozomul 11. Această genă a fost legată de tulburarea afectivă bipolară. Cu toate acestea, ceva mai târziu s-a descoperit că componenta genetică în depresie și alte tulburări mintale este cel mai adesea identică. Părea probabil că susceptibilitatea la depresie ar putea fi controlată de mai multe gene. Genetica a demonstrat, de asemenea, că la persoanele predispuse la depresie, există modificări genetice pe cromozomul X, care este asociat cu sexul uman, precum și pe cromozomul 4.

Influența eredității asupra riscului de a dezvolta depresie este vizibilă mai ales în cazul tulburării mintale bipolare. Riscul bolii în rândul rudelor directe ale persoanelor care suferă de depresie bipolară a fost de cincisprezece ori mai mare decât în ​​rândul rudelor oameni sanatosi. Pentru cei care au rude care suferă psihoza bipolară, probabilitatea unui episod depresiv major este de șase ori mai mare decât în ​​absența unui istoric familial de tulburare bipolară.

Depresia unipolară apare adesea în familii ai căror membri suferă fie de depresie unipolară, fie bipolară.

Dacă o rudă apropiată a suferit un episod depresiv sever, atunci probabilitatea de tulburare bipolara sau un episod depresiv la alte rude apropiate se dublează aproximativ.

Dacă tatăl sau mama suferă de depresie bipolară, în 25% din cazuri copiii unor astfel de părinți vor dezvolta una dintre tulburările de spectru depresiv. Dacă ambii părinți au depresie bipolară, probabilitatea depresiei la copii ajunge la 75%. De asemenea, în 75% din cazuri, depresia se dezvoltă la gemeni identici, dacă a fost depistată la unul dintre ei. Acest din urmă fapt nu indică neapărat importanța eredității în geneza depresiei, deoarece gemenii pot fi crescuți în aceleași condiții.

Este de interes faptul că la persoanele cu predispoziție genetică la depresie, există un fenomen de insuficiență a funcției receptorilor glucocorticoizi ai neuronilor (Model S. și colab., 1997). Cu alte cuvinte, există o deficiență a acelor celule nervoase din creier care sunt deosebit de sensibile la stres.

Podea
Potrivit majorității oamenilor de știință, sexul nu afectează apariția depresiei și nu este un factor de risc biologic pentru apariția acesteia. Factori cheieÎn cele mai multe cazuri, condițiile sociale determină predominanța femeilor în rândul pacienților cu depresie.

Factorul psihologic

La persoanele ale căror corpuri sunt biologic predispuse la depresie din cauza creșterii și altele factori sociali mediu inconjurator se formează trăsături de personalitate, caracterizate prin mecanisme de apărare psihologică defecte.

Din punctul de vedere al lui 3. Freud, depresia apare ca urmare a întoarcerii furiei asupra propriei persoane. De aici simptomele sale precum autoacusarea și autoflagelarea, care, potrivit psihanaliştilor, reprezintă furia față de alte persoane reprimate în subconștient. Potrivit psihanalizei, persoanele predispuse la depresie la nivel subconștient și-au format o credință în lipsa iubirii de la părinți.

3. Freud (1926) a sugerat că predispoziţia la depresie începe în copilăria timpurie. ÎN studii clinice S-a putut stabili că pierderea unei mame înainte de vârsta de 11 ani este unul dintre predictori apariție probabilă episoade depresive frecvente în viitor (Angold A., 1988). Pacienții depresivi au un număr semnificativ mai mare de traume mentale (în principal pierderi ale celor dragi) în timpul celor 6 luni premergătoare unui episod depresiv (Davidson M., 1963). Cu toate acestea, rolul acestora din urmă în etiologia tulburărilor afective rămâne nu în întregime clar (Borisova O.A., 1989).

Rolul trăsăturilor premorbide de personalitate în geneza tulburărilor afective rămâne, de asemenea, neclar. Unele tipuri de personalitate - instabile emoțional, anxios (sensibile), isterice - sunt mai sensibile la depresie decât anancastice, schizoide și paranoide (Anufriev A.K., 1978; Bruder D., Stewart D., Tuvey D., 1992). Simptomele depresiei par să fie direct dependente de structura personalității premorbide, de nivelul tulburărilor mintale și de apartenența nosologică a depresiei (Sinitsyn V.N., 1976).

S-a remarcat că persoanele predispuse la depresie se caracterizează prin îndoială și retragere. Sunt predispuși la autocritică, concentrați pe sprijin și ajutor din partea celorlalți. cerc apropiat, sunt expresivi emoțional, privesc viața cu pesimism și nu fac față bine nici unei situații stresante.

Există trei tipuri de personalitate care sunt în mod special predispuse la dezvoltarea depresiei. Aceasta este o „personalitate statotimă”, care se distinge prin muncă asiduă, acuratețe și conștiinciozitate exagerată; o personalitate de „tip melancolic”, caracterizată printr-o dorință de ordine, constanță, pedanterie, pretenții sporite față de sine, conștiinciozitate în îndeplinirea sarcinilor atribuite și o „personalitate hipotimică”, cu tendință la dispoziție scăzută, anxietate, empatie, o sentimentul de îndoială de sine și sentimentul propriei inferiorități.

Relativ des factor psihologic, în special favorabilă formării depresiei, este dorința de perfecțiune cu standarde înalte de aspirații, în același timp o tendință de a scădea stima de sine a succeselor și realizărilor cuiva.

Pentru persoanele predispuse din punct de vedere psihologic la depresie, corectitudinea este de o importanță fundamentală și, prin urmare, pedeapsa nemeritată poate fi factor declanșator apariția depresiei.

Căutarea constantă a sensului vieții și incapacitatea de a-l găsi, o atitudine dureroasă față de bani ca, poate, singurul mijloc de obținere a plăcerii, nevoia de sprijin al altor oameni, dorința de a-și realiza așteptările, explicarea problemelor cuiva către exterior. cauzele și loviturile destinului aflate în afara controlului persoanei în sine. , incapacitatea de a se relaxa, încăpățânarea, mândria și mândria, care îngreunează căutarea ajutorului, tendința spre misticism și religiozitate sunt, de asemenea, trăsături de personalitate care favorizează dezvoltarea depresiei.

Trebuie remarcat faptul că până la 50% dintre pacienții cu tulburare limită personalitate (DSM-IV) au un diagnostic comorbid de depresie majoră sau tulburare afectivă bipolară.

Factorul social

Experiența depresiei ar trebui caracterizată ca un fenomen al sistemului „persoană-mediu”, adică ținând cont de influența factorului social (Coyne J., 1976; McCullough J., 1984, 1996).

Factorii sociali care contribuie la formarea depresiei includ urbanizarea, stresul acut si cronic, crescut durata medie viața, migrația populației (Veltișchev D.Yu., 2000).

Modelele experimentale ale formării depresiei indică faptul că cel mai adesea se dezvoltă în condiții stres cronic (situație conflictualăîn familie, la locul de muncă etc.) și încearcă să-i facă față utilizând mecanisme de apărare psihologică inadecvate.

Cea mai distructivă situație pentru organism este o situație stresantă cronică, mai rar - stres acut în anii tineri. În acest moment apare nevoia de viață independentă, o schimbare a stereotipurilor acesteia și nevoia de a atinge obiectivele stabilite într-o anumită perioadă de timp. Abilitățile slabe de control, cel mai adesea formate ca urmare a îngrijirii parentale sporite, joacă în acest caz rolul de „nocivitate” suplimentară. Reproșuri constante din partea părinților, tendință de a învinovăți tânărÎn orice eșec, insultele frecvente și remarcile expresive creează în cele din urmă un sentiment de neputință și cresc probabilitatea de a dezvolta depresie.

Eșecurile persistente și situațiile repetate de stres sunt adesea cauzate de o atitudine psihologică distorsionată și de așteptarea unei alte nenorociri. După ce nu a reușit să facă față unei probleme, o persoană își pierde sentimentul de încredere în sine, un sentiment de neputință, vulnerabilitate în raport cu evenimentele externe nefavorabile și inutilitatea de a le rezista. Cu un loc de control extern, atunci când o persoană atribuie cauza nefericirii sale unor circumstanțe externe dincolo de capacitatea sa de a le controla, riscul depresiei crește.

Dacă o persoană este în cronică situație stresantăîn plus, suferă de traume psihice acute, dezvoltarea depresiei devine un eveniment mai probabil, deoarece o stare prelungită de stres este probabil să creeze scena pentru manifestarea unui episod de depresie. Pierderea timpurie a unuia dintre părinți, divorț, experiențe asociate cu un dezastru sau război, pierderea unui loc de muncă și alte probleme dificile situatii de viata poate contribui la apariția tulburărilor de spectru depresiv, dezvăluind o predispoziție la aceste afecțiuni. Situațiile stresante repetate cresc în special predispoziția la dezvoltarea tulburărilor din spectrul depresiv. Mult mai rar, depresia poate apărea mai întâi fără influența factorilor traumatici sau chiar pe fondul unor evenimente favorabile și a unei situații pozitive.

O situație familială nefavorabilă, creșterea incorectă și distorsionată pot predispune la depresie. Certele frecvente însoțite de scandaluri, lupte, insulte reciproce sunt mediu nutritiv pentru dezvoltarea depresiei. Violență fizică, parenting dur, prezența unei tulburări mintale la unul dintre părinți (în esență despre care vorbim despre situații stresante cronice) contribuie la dezvoltarea depresiei la adolescenți. Atunci când apar dese certuri în familie, copiii se implică emoțional în situație. Copilul acumulează amintiri negative, experiențe traumatice, care îi determină și mai mult vulnerabilitatea emoțională, tendința de a interpreta orice situație într-un mod special, care persistă chiar și atunci când copiii cresc (Lagerheim B., 2004). Incapacitatea de a se distanța de emoțiile altora rămâne un fel de stigmat pentru astfel de copii chiar și la o vârstă mai înaintată.

Copilăria nefericită contribuie debut precoce depresie, care poate debuta încă de la 18-20 de ani. Această împrejurare se datorează probabil faptului că o copilărie nefericită complică pubertatea și, prin urmare, afectează nervos și sisteme hormonale corp.

Tulburările de spectru depresiv apar mai ușor în timpul menopauza, mai ales dacă apare pe fondul unei situații stresante. Încă un factor poate fi remarcat aici Mediul extern, asociat cu tutela sporită, protecția unei persoane de către alta. Dacă această apărare dispare, cum ar fi în cazul divorțului, cealaltă persoană este mai susceptibilă la depresie.

În ciuda rolului important al stresului în geneza depresiei, rămâne neclar de ce primul episod de depresie este mai sensibil la stres decât episoadele ulterioare, ceea ce este cazul în depresia bipolară. factori externi au un efect redus asupra apariției depresiei. Cu depresia prelungită, este dificil de determinat ce joacă rolul principal în apariția ei - o situație stresantă sau o stare depresivă care precede această situație.

Potrivit ipotezei de declanșare a sensibilizării, primul episod depresiv prelungit, care apare de obicei după o situație stresantă prelungită, lasă în urmă modificări neurobiologice pronunțate și persistente în anumite structuri ale creierului, în special în sistemul limbic, sensibilizând organismul uman la apariția unei depresive repetate. episod după stres minor sau chiar spontan. Un episod depresiv repetat apare mult mai ușor în același mediu ca primul. Uneori este mai pronunțat și se dezvoltă mai repede decât primul. În cazul dezvoltării depresiei bipolare, un episod depresiv repetat poate să apară ca faze duale.

Împărțirea tradițională a depresiei în exogene, endogene și forme psihogene a fost înlocuit acum de conceptul de origine multifactorială.

Factorii genetici și psihosociali modifică concentrația neurotransmițătorilor și, în primul rând, norepinefrina și serotonina în creier. Se crede că reglarea acestor neurotransmițători în spațiile sinaptice este perturbată.

Această dereglare este depășită cu succes cu antidepresive. În același timp, dovezile se acumulează în favoarea faptului că cele două cele mai importante sisteme functionale(hipotalamus - glanda pituitară - cortexul suprarenal și hipotalamus - glanda pituitară - glanda tiroidă) participă la acest proces.

La unii pacienți, apariția depresiei poate fi explicată prin prezența anumitor boli, de exemplu, boala Parkinson. Materialul din acest articol aparține site-ului www.site.Retipărirea este posibilă numai cu permisiunea scrisă a proprietarului resursei și cu referire obligatorie la sursa de împrumut.

Modificările biologice moleculare în depresie apar în principal la sinapse. Sinapsele constau din terminațiile nervoase presinaptice ale neuronilor și membranele postsinaptice.

Impulsurile nervoase determină producerea de neurotransmițători în spațiul sinaptic.

În depresie, concentrațiile de norepinefrină și serotonina din spațiile sinaptice sunt semnificativ reduse și, prin urmare, nu sunt capabile să provoace reacții fiziologice în membranele postsinaptice.

Substanța cheie care activează sistemul hipotalamo-hipofizo-suprarenal este hormonul corticotrop. Centrul superior al acestui sistem este hipocampul.

Subreglarea acestui sistem neuropeptidic este cea mai bine documentată descoperire la pacienții care suferă de depresie.

Rezultatul deficitului de norepinefrină în spațiile sinaptice este o creștere a sensibilității receptorilor membranei sinaptice cu o creștere simultană a numărului acestor receptori.

Aceste tulburări pot fi eliminate prin luarea de antidepresive. Cu toate acestea, lipsa de norepinefrină singură nu poate provoca depresie.

Numeroase studii din ultimii 40 de ani au relevat o legătură strânsă între apariția tulburărilor de dispoziție și disfuncția sistemului serotoninergic. Progresele terapeutice asociate cu utilizarea medicamentelor care pot bloca recaptarea serotoninei au întărit ipoteza serotoninergică a depresiei.

În prezent, 15 receptori diferiți ai serotoninei specifici zonei au fost identificați în creier. Astfel, pacienții sinucigași au receptori serotoninergici de tip 2, în principal în cortexul frontal.

Unii pacienți depresivi au o tulburare a sistemului hipotalamus-hipofizo-tiroidian. La aproape 30% dintre acești pacienți, eliberarea de TSH ca răspuns la stimularea hormonului de stimulare a tiroidei (TRH) este redusă semnificativ.

Este posibil ca activitatea centrală a TRH să fie crescută excesiv. În același timp, au fost detectate concentrații semnificative în lichidul cefalorahidian al pacienților cu depresie. hormon de stimulare a tiroidei(TRH).

Dopamina este a treia monoamină după serotonină și norepinefrină, jucând un rol cheie în patogeneza depresiei. Dopamina este distrusă de monoaminoxidaza (MAO). ÎN anul trecut Cercetătorii sunt din ce în ce mai interesați de dopamină.

Recent s-a descoperit că prin activarea sistemului dopaminergic se poate obține un efect antidepresiv.

Deoarece sistemul dopaminergic este destul de complex, nu toate conexiunile din el sunt în prezent identificate și înțelese.

Indicațiile implicării acestui sistem în apariția depresiei provin din observații care indică o activare semnificativă a metabolismului dopaminei la pacienții depresivi tratați cu privarea de somn sau terapie electroconvulsivă.

Cercetătorii lucrează deja la eliberarea unui nou blocant triplu al recaptării serotoninei, norepinefrinei și dopaminei.

Cauze complet diferite ale tulburărilor afective sunt indicate de rezultatele obţinute într-un studiu clinic al dependenţelor dintre cele mai importante evenimente de viață(stresul psihosocial) și apariția tulburărilor depresive.

Deci, foarte des la persoanele în vârstă, la câteva săptămâni după pierdere persoana iubita se dezvoltă tulburarea depresivă.

La unii pacienți, dezvoltarea depresiei poate fi asociată cu anumite boli, luând medicamente sau producând o proteină toxică (Noxin) în organism.

Un exemplu de astfel de depresie sunt tulburările care apar la pacienții cu boala Parkinson, hipo- sau hipertiroidism, în timpul tratamentului cu corticosteroizi și abuzul de alcool, care sunt destul de frecvente la persoanele în vârstă.

Conform cercetarea modernă Se crede că bolile afective au o patogeneză multifactorială.

În prezent, a fost creat un model integrativ care ia în considerare numeroși factori patogenetici. Materialul din acest articol aparține site-ului www.site.Retipărirea este posibilă numai cu permisiunea scrisă a proprietarului resursei și cu referire obligatorie la sursa de împrumut.

Conform acestui model, atât predispoziția genetică - indicată de studiile de familie, studiile pe gemeni și copii adoptați - cât și factorii agravanți de stres provoacă modificări neurobiologice la nivelul creierului, și anume, perturbarea neurotransmisiei în spațiile sinaptice sau modificări ale parametrilor neuroendocrinologici și, debutează tulburarea afectivă. a dezvolta .

Psihoze afective Nuller Yu. L., Mikhalenko I. N.

După cum se știe, reglarea funcțiilor corpului și menținerea homeostaziei se realizează prin mecanismele negative. părere: îmbunătățirea excesivă a oricărei funcții determină procese care duc la scăderea acesteia.

Un exemplu în acest sens este reglarea secreției de cortizol: o creștere a conținutului de hormoni inhibă eliberarea CRF de către hipotalamus, ceea ce duce la o scădere a activității cortexului suprarenal. Cu toate acestea, o creștere pe termen lung a secreției de cortizol și netezire ritm circadianîn timpul fazei depresive sugerează că caracteristica corp sanatos reglarea prin mecanisme de feedback negativ a fost înlocuită cu un sistem „cerc vicios”, adică feedback pozitiv care susține starea patologică.

Evident, „cercul vicios” rezultat include mai multe legături, în special interacțiunea și modificările sensibilității diverșilor receptori monoaminergici, alți mediatori și neuromodulatori etc., cu toate acestea, chiar și într-o formă simplificată, ipoteza propusă ne permite să fim consecvent. explica o serie de factori.

În primul rând, rezultă că depresia poate fi „declanșată” căi diferite, cu un grad suficient de întrerupere a oricăreia dintre legăturile incluse în sistem. Un astfel de declanșator ar putea fi diverse procese conducând la un deficit de norepinefrină și/sau serotonină. Aceasta apare ca urmare a stresului destul de prelungit și intens [Bulyon V.V., 1980], cu administrarea cronică de rezerpină, iar o scădere a conținutului de norepinefrină și serotonină din creier este însoțită de o creștere a secreției de glucocorticoizi. De asemenea, se știe că rezerpina poate provoca depresie la 3...5% dintre oameni atunci când este luată o perioadă lungă de timp, iar o situație stresantă prelungită și severă contribuie la declanșarea unei faze depresive (vezi capitolul 10).

În ceea ce privește rezerpina (precum și metil-DOPA și, eventual, propranolol), se poate susține că efectul lor depresogen se realizează prin interferența cu procesele monoaminergice; efectul stresului psihogen, evident, se realizează în primul rând prin sisteme mediatoare și, în același timp, secreția de cortizol crește imediat. Unii pacienți care primesc doze mari de glucocorticoizi (prednisolon, dexametazonă, cortizol) pentru o perioadă lungă de timp suferă adesea de depresie. De asemenea, este adesea observată cu boala Itsenko-Cushing, adică cu hipercortizolism.

Astfel, o serie de factori care reduc conținutul de norepinefrină și serotonina din creier sau determină o creștere persistentă a nivelului de glucocorticoizi (endogeni sau introduși extern) pot provoca depresie. Cu toate acestea, apare întrebarea: de ce doar o mică parte dintre persoanele care iau medicamente rauwolfia suferă de depresie? Același lucru este valabil și pentru efectele depresogene ale stresului cronic sau ale terapiei cu glucocorticoizi. Se știe că stresul crește inițial brusc rotația de monoamine din creier. Dacă în același timp sinteza norepinefrinei este încetinită prin introducerea a-metil-P-tirozinei, atunci un deficit de norepinefrină apare foarte rapid sub stres (Korf J. et al., 1973). Evident, la acei oameni. la care influențele exogene enumerate contribuie la apariția depresiei, există o inferioritate determinată genetic în sistemul metabolic al monoaminei, în urma căreia schimbarea lor accelerată sau epuizarea rezervelor de către rezerpină nu poate fi completată, iar deficitul de norepinefrină și serotonină devine. atât de semnificativ încât declanșează „cercul vicios” descris.

Pentru a testa această posibilitate, am examinat efectul rezerpinei asupra indicatorilor DMT, care reflectă starea de reglare a sistemului hipotalamus-pituitar-cortex suprarenal. Rezerpină în doză zilnică de 1,5 mg a fost administrată la 15 pacienți cu schizofrenie sau pacienți cu condiţii limităși hipertensiune arterială tranzitorie. Testul la dexametazonă a fost efectuat înainte de începerea tratamentului cu rezerpină și în ziua a 5-a-6. Valorile medii de 11-OKG pentru întregul grup înainte de rezerpină au fost: înainte de dexametazonă - 157 µg/l, după - 102 µg/l; suprimare - 35%; pe fondul rezerpinei - 127, respectiv 79 μg/l, 38%.

În consecință, reserpina a provocat o scădere ușoară a nivelurilor de 11-OK. C, dar nu a afectat gradul de suprimare (nivelul inițial scăzut de suprimare pentru întregul grup în medie s-a datorat în mod evident faptului că printre cei examinați erau mulți bolnavi cronici care primiseră terapie intensivă). La 5 pacienți cu depresie endogenă ușoară, valorile similare ale testului au fost de 225 și 153 mcg/l, 28%, iar la administrarea rezerpină au fost de 232 și 202 mcg/l, 12%. În același timp, acești pacienți s-au agravat și starea psihica. Astfel, la pacienții cu depresie, reserpina este semnificativă statistic (p Datele prezentate indică faptul că la pacienții cu depresie endogenă, efectul rezerpinei, adică epuizarea norepinefrinei și a serotoninei, a dus rapid la modificări patologice date din testul cu dexametazonă, indicând o încălcare a reglementării centrale a secreției de corticosteroizi și o adâncire a depresiei. La alți subiecți, rezerpina nu a provocat modificări patologice. Astfel, la pacienții cu MDP, sarcina cu reserpină a demonstrat inferioritatea unor părți ale metabolismului serotoninei și/sau norepinefrinei.

Acest punct slab pot exista enzime care limitează sinteza monoaminelor, sisteme de transport, sensibilitatea receptorilor, activitatea mecanismelor de eliminare etc. Dacă ţinem cont de faptul că activitatea acestor legături este determinată genetic, devine clară eterogenitatea poverii ereditare a pacienţilor cu psihoză maniaco-depresivă (Capitolul 8). Evident, în acele cazuri în care o încălcare a uneia dintre legăturile incluse în sistemul de feedback de autoreglare ajunge nivel critic, funcția altor legături este perturbată și mecanismul patologic al „cercului vicios” este activat.

Se poate exercita presiune asupra verigilor slabe din metabolismul monoaminei diverși factori. După cum sa menționat, acesta poate fi stres cronic, fluctuații sezoniere într-o serie de metabolice și procesele hormonale etc. S-a constatat că la oamenii sănătoși există fluctuații sezoniere distincte în absorbția serotoninei de către trombocite, activitatea dopamin-|3-hidroxilazei, o enzimă care limitează rata de sinteză a norepinefrinei și conținutul de melatonină. Unele dintre vârfuri și scăderi apar primăvara, adică perioada în care apar cel mai adesea fazele depresive.

Astfel, conform datelor prezentate, un mecanism patogenetic important al depresiei endogene este formarea unui sistem de feedback pozitiv între deficitul de norepinefrină și serotonina din creier și hipercortizolism.

Faptul că acest sistem patologic include cel puțin trei verigi îi asigură stabilitatea. Cu toate acestea, alte mecanisme sunt probabil implicate în patogeneza depresiei.

Una dintre ele, aparent, este o încălcare a relației dintre procesele adrenergice din centru și de la periferie. Prezența simpatotoniei în depresia endogenă este bine cunoscută din lucrările lui V.P. Osipov, V.P. Protopopov etc. O serie de studii au constatat o creștere a excreției de catecolamine. Aceste date sunt confirmate de lucrări moderne: La pacienții cu depresie, noradrenalina marcată s-a dovedit a fi eliberată în plasmă și absorbită mai rapid. celule nervoase, adică, cu depresie, s-a constatat nu numai o creștere a norepinefrinei în sânge, ci și utilizarea mai intensă a acesteia în țesut nervosși, în consecință, tonul simpatic crescut. Autorii sugerează că creșterea activității adrenergice la periferie reflectă un proces similar în creier.

Între timp, într-un studiu al lui A. M. Baru (1970), s-a arătat că pacienții cu depresie experimentează așa-numita disociere a mediatorului hormonal ca formă de modificare a activității simpatico-suprarenale. Pe baza experimentelor cu utilizarea rezerpinei, inhibitorilor de dopaminoxidază și antidepresivelor, A. M. Baru a sugerat că activarea proceselor adrenergice periferice este asociată cu epuizarea norepinefrinei în structuri centrale Oh.

În același timp, am făcut concluzii similare pe baza utilizării blocanților α-adrenergici, piroxanului și fentolaminei. Efectul acestor medicamente este mai pronunțat la periferie și am presupus că, prin reducerea proceselor adrenergice în periferie, ele măresc activitatea proceselor noradrenergice centrale prin mecanisme de feedback [Nuller Yu. L., 1970]. Într-adevăr, efectul antidepresiv al acestor medicamente s-a dovedit a fi destul de clar exprimat (vezi capitolul 2), ceea ce pare să confirme punctul de vedere conform căruia simpathotonia la periferie este una dintre verigile. proces patologic iar în acest caz, impactul asupra acesteia ar trebui să aibă un impact asupra evoluției bolii în ansamblu.

Se poate încerca să înțeleagă sensul și „sensul” acestui complex de simptome pe baza ideii corpului ca sistem de autoreglare care vizează menținerea homeostaziei. În cazurile în care depresia începe cu scăderea activității: anergie, letargie, motrică și retard mintal, scăderea intereselor etc.- activarea secundară a mecanismelor adrenergice periferice și centrale care apare poate fi înțeleasă ca o reacție nespecifică care vizează restabilirea nivelului de activitate vitală a organismului astfel perturbat.

Depresia apare adesea după o reacție de stres cauzată de o situație traumatică acută sau de lungă durată, boli somatice, naștere dificilă etc. La mulți pacienți, apare fără vizibilitate. motive externe faza depresivă începe cu anxietate, insomnie, hipertensiune arterială, senzație de lipsă de aer, durere sâcâitoareîn ceafă disconfortîn zona inimii sau plexul solar etc., și abia mai târziu apare o scădere a activității psihomotorii, a dispoziției etc.. În aceste cazuri, simptomele secundare „depresive” care se dezvoltă sunt îndreptate împotriva stimulării excesive a mecanismelor de stres, care amenință să perturbe homeostazia.

Astfel, simptomele „de fapt depresive” și „active” („stresul”), inclusiv simptome somatice depresia, ar putea fi considerată ca manifestări ale unor procese direcționate opus, menite să se limiteze reciproc, adică să formeze un sistem de feedback negativ. Cu toate acestea, cu depresia endogenă, aceste procese direcționate opus nu se opresc sau „sting” reciproc, ci coexistă mult timp într-un singur complex. Acest lucru sugerează că, în patogeneza depresiei endogene, procesele de activare și privare, în loc să se oprească, se cauzează și se susțin reciproc, adică formează un sistem de feedback pozitiv („cerc vicios”).

Dacă este așa, atunci rolul simpatotoniei periferice în patogeneza depresiei ar arăta ca în felul următor: inhibarea dezvoltată a anumitor structuri ale sistemului nervos central determină o scădere a activității organismului în ansamblu, pentru recuperare nivel normal activitatea vieţii, mecanismele simpatico-suprarenale sunt activate, lor supraexcitare determină o scădere reflexă a activității structurilor centrale, care, la rândul său, implică o creștere compensatorie a simpaticului periferic etc., adică se formează un „cerc vicios”.

Datele care au apărut în ultimii ani cu privire la rolul receptorilor presinaptici α2-adrenergici pot pune la îndoială aceste concluzii, deoarece fentolamina acționează în in aceeasi masura atât asupra receptorilor adrenergici presinaptici cât și postsinaptici, iar efectul piroxanului în acest sens nu a fost studiat, dar adrenoblocantul piperoxan, care este similar ca structură, blochează într-o măsură mai mare receptorii inhibitori presinaptici. Cu toate acestea, izobarina adrenolitică (guanetidina), pe care am folosit-o la 8 pacienți, epuizează conținutul de norepinefrină în periferii. terminații nervoase, la o doză unică de 50 mg, a avut un efect antidepresiv parțial, dar clar la 4 pacienți, însoțit de normalizarea testului la dexametazonă. În orice caz, sistemul „cercului vicios”: „simpatotonia la periferie - deficit de norepinefrină în creier” nu este, evident, principalul în patogeneza depresiei, deoarece medicamentele adrenergice acționează într-o măsură mai mare la sfârșitul fazei, întrerupându-și cursul prelungit, când intensitatea celuilalt mecanisme patogenetice a scăzut, severitatea simptomelor a scăzut.

– dezordine mentala, manifestată printr-o scădere persistentă a dispoziției, retard motor și tulburări de gândire. Cauza dezvoltării poate fi situații traumatice, boli somatice, abuz substanțe psihoactive, încălcare procesele metaboliceîn creier sau lipsa luminii puternice (depresie sezonieră). Tulburarea este însoțită de scăderea stimei de sine, inadaptare socială, pierderea interesului pentru activitățile obișnuite, propria viatași evenimentele din jur. Diagnosticul se stabilește pe baza plângerilor, a istoricului medical, a rezultatelor testelor speciale și a studiilor suplimentare. Tratament – ​​farmacoterapie, psihoterapie.

Informații generale

Cauzele depresiei

În aproximativ 90% din cazuri, cauza dezvoltării unei tulburări afective este trauma psihologică acută sau stresul cronic. Depresia care apare ca urmare a unei traume psihologice se numește reactivă. Tulburările reactive sunt provocate de divorț, deces sau boală gravă a unei persoane dragi, invaliditate sau boală gravă a pacientului însuși, concediere, conflicte la locul de muncă, pensionare, faliment, scădere bruscă nivelul suportului material, relocare etc.

În unele cazuri, depresia apare „pe valul succesului”, atunci când un obiectiv important este atins. Experții explică astfel de tulburări reactive ca o pierdere bruscă a sensului vieții din cauza lipsei altor obiective. Depresia nevrotică (nevroza depresivă) se dezvoltă pe fondul stresului cronic. De regulă, în astfel de cazuri, cauza specifică a tulburării nu poate fi stabilită - pacientului fie îi este greu să numească evenimentul traumatic, fie își descrie viața ca un lanț de eșecuri și dezamăgiri.

Pacienții care suferă de depresie se plâng de dureri de cap, dureri de inimă, articulații, stomac și intestine, dar examinări suplimentare patologia somatică fie nu este detectată, fie nu corespunde intensității și naturii durerii. Semne tipice depresia este o tulburare în sfera sexuală. Atractie sexuala semnificativ redus sau pierdut. La femei, ele se opresc sau devin menstruație neregulată, bărbații dezvoltă adesea impotență.

De regulă, cu depresia are loc o scădere a poftei de mâncare și pierderea în greutate. În unele cazuri (cu tulburare afectivă atipică), dimpotrivă, apare o creștere a apetitului și o creștere a greutății corporale. Tulburările de somn se manifestă prin treziri timpurii. În timpul zilei, pacienții cu depresie se simt somnoroși și neliniștiți. Posibila perversie ritm circadian somn-veghe (somnolență în timpul zilei și insomnie noaptea). Unii pacienți se plâng că nu pot dormi noaptea, în timp ce rudele susțin contrariul - o astfel de discrepanță indică o pierdere a simțului somnului.

Diagnosticul și tratamentul depresiei

Diagnosticul se face pe baza istoricului medical, plângerilor pacienților și analizelor speciale pentru a determina nivelul de depresie. Pentru a pune un diagnostic, trebuie să aveți cel puțin două simptome ale triadei depresive și cel puțin trei simptome suplimentare, care includ vinovăție, pesimism, dificultăți de concentrare și de luare a deciziilor, scăderea stimei de sine, tulburări de somn, tulburări de apetit, gânduri și intenții suicidare. . Dacă se suspectează prezența unor boli somatice, un pacient care suferă de depresie este îndrumat spre consultație către un terapeut, neurolog, cardiolog, gastroenterolog, reumatolog, endocrinolog și alți specialiști (în funcție de simptomele existente). Lista de studii suplimentare este stabilită de medicii generaliști.

Tratamentul minor, atipic, recurent, depresie postpartum iar distimia se efectuează de obicei în ambulatoriu. Dacă tulburarea este severă, poate fi necesară spitalizarea. Planul de tratament este întocmit individual; în funcție de tipul și severitatea depresiei, se utilizează numai psihoterapia sau psihoterapia în combinație cu farmacoterapie. bază terapie medicamentoasă sunt antidepresive. Pentru letargie se prescriu antidepresive cu efect stimulator; depresie anxioasă utilizați medicamente sedative.

Răspunsul la antidepresive depinde atât de tipul și severitatea depresiei, cât și de caracteristicile individuale ale pacientului. Pe etapele inițiale farmacoterapia, psihiatrii și psihoterapeuții trebuie uneori să înlocuiască medicamentul din cauza efectului antidepresiv insuficient sau pronunțat. efecte secundare. O scădere a severității simptomelor depresiei se observă la numai 2-3 săptămâni după începerea tratamentului cu antidepresive, astfel încât, în stadiul inițial al tratamentului, pacienților li se prescriu adesea tranchilizante. Calmantele sunt prescrise pentru o perioadă de 2-4 săptămâni, termen minim Luarea antidepresivelor durează câteva luni.

Tratamentul psihoterapeutic pentru depresie poate include terapia individuală, de familie și de grup. Ei folosesc terapia rațională, hipnoza, terapia gestalt, terapia prin artă etc. Psihoterapia este completată cu altele. metode non-medicamentale tratament. Pacienții sunt îndrumați către terapie cu exerciții fizice, fizioterapie, acupunctură, masaj și aromaterapie. În timpul tratamentului depresii sezoniere se obține un efect bun atunci când se utilizează terapia cu lumină. Pentru depresia rezistentă (netratabilă), terapia electroconvulsivă și privarea de somn sunt utilizate în unele cazuri.

Prognosticul este determinat de tipul, severitatea și cauza depresiei. Tulburările reactive răspund în general bine la tratament. Cu depresia nevrotică, există o tendință de prelungire sau curs cronic. Starea pacienților cu somatogen tulburări afective determinat de caracteristicile bolii de bază. Depresia endogenă este greu de răspuns terapie non-medicamentală, la selecție corectă medicamente, în unele cazuri, se observă o compensare stabilă.

DepresieÎn orice moment, tulburarea afectează cel puțin 5% din populație. Aproximativ 3% dintre bărbați și 7-8% dintre femei îndeplinesc criteriile pentru un episod depresiv; Depresia cronică afectează aproximativ 4% din populație. Riscul pe parcursul vieții de a dezvolta această tulburare ajunge la 10-12% pentru bărbați și 20-30% pentru femei; Dacă rudele apropiate au această patologie, această probabilitate crește semnificativ.

Deși oricine poate dezvolta depresie, anumiți factori cresc riscul de a o dezvolta:

· Femeie

antecedente de depresie la părinți, frați sau copii

episodul anterior de depresie clinică

Alte afecțiuni sunt definite ca factori de risc secundari (mai slabi) pentru dezvoltarea depresiei:

istoric de depresie la rudele îndepărtate

situații dificile de viață

abuzul de alcool sau alte substanțe

· greu boala somatica

· sigur grupe de vârstă populație (de exemplu, persoane cu vârsta peste 65 de ani)

Greu stres psihologic provoacă o reacție de durere la o persoană. Vai de asta reacție normală la situații de viață cum ar fi pierderea unei persoane dragi, pierderea unei relații apropiate, a unui loc de muncă sau pierderea sănătății sau a independenței.

Imediat după moarte, indiferent dacă este de așteptat sau nu, supraviețuitorii simt de obicei șoc, amorțeală și neîncredere. Sentiment exprimat Tristețea, dorul de decedat, anxietatea față de viitor, dezorganizarea și sentimentele de gol apare de obicei în primele săptămâni după o pierdere. O persoană dezvoltă așa-numitul „comportament de căutare”, care include halucinații auditive și vizuale ale prezenței decedatului. Un sentiment de disperare și tristețe apare odată cu conștientizarea faptului că decedatul nu se va întoarce. Semne obișnuite Astfel de reacții includ insomnie, tulburări de apetit, agitație, constricție în piept și epuizare.

Această afecțiune este de obicei temporară și se rezolvă la 90% dintre oameni în decurs de 13 luni de la pierdere. Cu toate acestea, pentru unii oameni, pierderea poate provoca depresie. De exemplu, 15% până la 35% dintre persoanele care își pierd soțul dezvoltă depresie în următorul an.

Unii pacienți pot dezvolta o stare de durere patologică, care se caracterizează prin prezența a cel puțin patru dintre următoarele sentimente timp de cel puțin șase luni:

alienare

senzație de amărăciune

senzație de gol

simțind că viitorul este lipsit de sens

agitație, stare de a fi în pragul unei căderi

pierderea încrederii în ceilalți

Diferența dintre durere și depresie constă în primul rând în momentul prezenței unei astfel de stări. Este adesea foarte dificil să știi dacă o persoană care se confruntă cu durere are și depresie. Pacienți care suferă de sentimente de deznădejde, neputință, inutilitate și vinovăție, precum și durere foarte dificilă primele etape poate suferi simultan de depresie. Pacienții a căror durere este complicată de apariția depresiei pot beneficia adesea de tratament cu antidepresive pe lângă psihoterapia individuală sau de grup. Terapie de grup sau grupurile de sprijin pot fi deosebit de utile pentru combinațiile de durere și depresie. Dimpotrivă, persoanele care suferă doar de durere pot beneficia de psihoterapie.

Prevalența depresiei la persoanele în vârstă este confirmată de multe studii europene. Ei arată că depresia la bătrânețe este de 12,3% (14,1% la femei și 8,6% la bărbați). Studiile epidemiologice sugerează că distimia și depresia ușoară sunt semnificativ mai frecvente la adulții mai în vârstă decât la alții. categorii de vârstă, în timp ce depresia majoră afectează cel mai adesea persoanele de vârstă mijlocie. Stări depresive la vârstnici au o tendință clară de evoluție recurentă sau cronică, prelungită. Prevalența depresiei crește progresiv odată cu deteriorarea statutului somatic al pacientului vârstnic și cu dizabilități (dependență crescută de ceilalți). Astfel, printre persoanele care caută ajutor la o clinică, simptomele depresive de nivel sindromic sunt detectate în 17-30% din cazuri, iar printre cei care au nevoie de îngrijire zilnică - în 30-45%. [Jeffrey M. Lyness 2011].

Diverse stresuri psihosociale pot fi cauza manifestării depresiei. Depresia este cauzată în principal de: traume psihice, cum ar fi pierderile ireversibile - moartea rudelor, divorțul, despărțirea și separarea de persoana iubită, precum și relațiile ineficiente și dureroase cu persoane semnificative din viață. Urmează apoi pierderea statutului psihosocial - pierderea muncii, pierderea statutului financiar.

Patogenia depresiei.

Multe variante ale etiologiei depresiei endogene indică prezența unor legături comune în patogeneza acestei boli. În prezent, așa-numita ipoteză monoamină a patogenezei depresiei este cea mai larg acceptată. Se reduce la faptul că cu depresia endogenă există o deficiență de norepinefrină și serotonină în creier.

După cum se știe, norepinefrina și serotonina acționează ca mediatori la nivel central sistem nervosși, cel mai important, în acele părți ale creierului care sunt implicate în formarea emoțiilor, a comportamentului instinctiv, a impulsurilor, precum și în reglarea autonomă și neuroendocrină.

Trei grupuri de fapte vorbesc în favoarea teoriei monoaminergice a patogenezei depresiei. Primul grup este datele farmacologice. Cele două grupe principale de antidepresive - inhibitori MAO și triciclice - au efecte serotonine și adrenergice. Al doilea grup de dovezi se bazează pe determinarea nivelului de amine biogene și a produselor lor metabolice la pacienții cu depresie. Deoarece determinarea lor directă intravitală în creierul unei persoane bolnave este imposibilă, concentrația și intensitatea metabolismului serotoninei și norepinefrinei este judecată după conținutul acestor monoamine și a produselor lor metabolice în urină, sânge și fluid cerebrospinal. Al treilea grup de fapte. Dacă deficiența de norepinefrină și serotonina din creier este într-adevăr o legătură esențială în patogeneza depresiei, atunci aceste substanțe ar trebui să aibă un efect antidepresiv. Cu toate acestea, aminele biogene nu pătrund în bariera hemato-encefalică, astfel încât predecesorii lor, L-DOPA și L-triptofanul, care pătrund în creier și sunt transformați acolo în catecolamine și serotonină, au fost folosiți pentru tratarea pacienților cu depresie. Cercetările au dezvăluit efect terapeutic triptofan, folosit în formă pură pentru depresie minoră.