okresy cholery. Przyczyny cholery

- Jest to ostra infekcja jelitowa, która występuje, gdy dana osoba jest dotknięta cholerą vibrio. Cholera objawia się ciężką, częstą biegunką, obfitymi powtarzającymi się wymiotami, co prowadzi do znacznej utraty płynów i odwodnienia. Suchość jest oznaką odwodnienia skóra i błon śluzowych, zmniejszenie turgoru tkanek i zmarszczek skóry, wyostrzenie rysów twarzy, oligoanuria. Rozpoznanie cholery potwierdzają wyniki posiewu bakteriologicznego kału i wymiocin, metody serologiczne. Leczenie obejmuje izolację pacjenta z cholerą, nawodnienie pozajelitowe i antybiotykoterapię tetracyklinami.

Cholera jest przenoszona przez gospodarstwa domowe ( brudne ręce, przedmioty, naczynia), jedzenie i przez wodę przez mechanizm fekalno-oralny. Obecnie szczególne miejsce w przenoszeniu cholery zajmują muchy. Droga wodna (źródło zanieczyszczonej wody) jest najczęstsza. Cholera jest infekcją o dużej podatności, najłatwiej zarażającą osoby z niedokwaszeniem, niektórymi niedokrwistościami, zarażonymi robakami i nadużywającymi alkoholu.

Objawy cholery

Okres inkubacji zakażenia Vibrio cholerae trwa od kilku godzin do 5 dni. Początek choroby jest ostry, zwykle w nocy lub rano. Pierwszy objaw jest intensywny bezbolesne pragnienie do wypróżnienia, któremu towarzyszy dyskomfort w jamie brzusznej. Początkowo stolec ma płynną konsystencję, ale zachowuje charakter kałowy. Dość szybko wzrasta częstotliwość wypróżnień, dochodzi do 10 lub więcej razy dziennie, podczas gdy stolec staje się bezbarwny, wodnisty. W przypadku cholery stolce zwykle nie są obraźliwe, w przeciwieństwie do innych choroba zakaźna jelita. Zwiększone wydzielanie wody do światła jelita przyczynia się do wyraźnego zwiększenia ilości wydalanej wody stołek. W 20-40% przypadków kał nabiera konsystencji wody ryżowej. Zwykle stolce są zielonkawym płynem z białymi luźnymi płatkami, podobnymi do ryżu.

Często dochodzi do dudnienia, kipienia w jamie brzusznej, dyskomfortu, transfuzji płynu w jelitach. Postępująca utrata płynów przez organizm prowadzi do manifestacji objawów odwodnienia: suchości w ustach, pragnienia, następnie pojawia się uczucie zimnych kończyn, dzwonienie w uszach, zawroty głowy. Objawy te wskazują na znaczne odwodnienie i wymagają środki nadzwyczajne w celu przywrócenia homeostazy wodno-solnej organizmu.

Rozpoznanie cholery

Ciężką postać cholery rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego i badania fizykalnego. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie posiewu bakteriologicznego kału lub wymiocin, treści jelitowej (analiza przekrojowa). Materiał do siewu należy dostarczyć do laboratorium nie później niż 3 godziny od momentu odbioru, wynik będzie gotowy za 3-4 dni.

Istnieją serologiczne metody wykrywania zakażenia vibrio cholerae (RZS, RNGA, test wibrobójczy, ELISA, RCA), ale nie są one wystarczające do ostatecznego rozpoznania, gdyż są uważane za metody przyspieszonego przybliżonego oznaczania patogenu. Przyspieszone metody potwierdzania wstępnej diagnozy można uznać za analizę luminescencyjno-serologiczną, mikroskopię ciemnego pola vibrios unieruchomionych O-surowicą.

leczenie cholery

Ponieważ głównym niebezpieczeństwem w cholerze jest postępująca utrata płynu, jego uzupełnienie w organizmie jest głównym zadaniem leczenia tej infekcji. Leczenie cholery odbywa się w specjalistycznym oddziale chorób zakaźnych z izolowanym oddziałem (pudełkiem) wyposażonym w specjalne łóżko (łóżko Philips) z wagą i naczyniami do zbierania kału. Dla dokładna definicja stopnie odwodnienia prowadzą zapisy ich objętości, regularnie oznaczają hematokryt, poziom jonów w surowicy, wskaźnik kwasowo-zasadowy.

Podstawowe środki nawadniające obejmują uzupełnienie istniejących niedoborów płynów i elektrolitów. W ciężkich przypadkach tak podanie dożylne roztwory polijonowe. Następnie przeprowadza się nawodnienie wyrównawcze. Wprowadzenie płynu następuje zgodnie z jego stratami. Wystąpienie wymiotów nie jest przeciwwskazaniem do dalszego nawadniania. Po przywróceniu równowagi wodno-solnej i ustaniu wymiotów rozpoczyna się antybiotykoterapię. W przypadku cholery przepisywany jest kurs leków tetracyklinowych, aw przypadku powtórnej izolacji bakterii chloramfenikol.

Nie ma określonej diety na cholerę, na początku mogą polecić tabelę nr 4, a po ustąpieniu ciężkie objawy i przywrócenie czynności jelit (3-5 zabieg lenistwa) - odżywianie bez cech. Osobom, które chorowały na cholerę, zaleca się zwiększenie w diecie pokarmów zawierających potas (suszone morele, pomidory i sok pomarańczowy, banany).

Prognozowanie i zapobieganie cholerze

Dzięki terminowemu i kompletnemu leczeniu, po stłumieniu infekcji następuje powrót do zdrowia. Obecnie nowoczesne leki skutecznie działają na cholerę vibrio, a terapia nawadniająca przyczynia się do zapobiegania powikłaniom.

Specyficzna profilaktyka cholery polega na jednorazowym szczepieniu toksyną cholery przed wizytą w regionach, w których występuje wysoki poziom rozprzestrzeniania się tej choroby. W razie potrzeby ponowne szczepienie przeprowadza się po 3 miesiącach. Niespecyficzne środki Zapobieganie cholerze oznacza przestrzeganie norm sanitarno-higienicznych na obszarach zaludnionych, w zakładach spożywczych, na obszarach, w których pobierana jest woda na potrzeby ludności. Profilaktyka indywidualna Polega ona na utrzymaniu higieny, gotowaniu używanej wody, myciu potraw oraz odpowiednim ich gotowaniu. Gdy zostanie znaleziony przypadek cholery ostrość epidemiologiczna podlega dezynfekcji, pacjenci są izolowani, wszystkie osoby mające kontakt są obserwowane przez 5 dni w celu wykrycia ewentualnego zakażenia.

Cholera(z greckiego χολή „żółć” i ῥέω „przepływ”) to ostra saprozoonotyczna infekcja jelitowa wywołana przez bakterie z gatunku Vibrio cholerae. Charakteryzuje się kałowo-oralnym mechanizmem zakażenia, uszkodzeniem jelita cienkiego, wodnistą biegunką, wymiotami, szybką utratą płynów ustrojowych i elektrolitów wraz z rozwojem różne stopnie odwodnienia aż do wstrząsu hipowolemicznego i śmierci.

3.2 Etiologia

Czynnik sprawczy Vibrio cholerae ma ponad sto grup serologicznych. Został odkryty przez Kocha w XIX wieku i wygląda jak przecinek. Vibrio cholerae może przetrwać na powierzchniach produkty żywieniowe aw gotowanej żywności do 5 dni, można przechowywać w wodzie, trzymać przez 1 minutę we wrzącej wodzie.

Zakażenie ma charakter antropotyczny i ma charakter epidemiczny. Szczególne znaczenie w epidemiologii choroby mają zdrowi nosiciele, czyli osoby zakażone Vibrio cholerae bez klinicznych objawów choroby i zdolne do zarażania innych osób. Największym niebezpieczeństwem w przypadku zarażenia cholerą jest picie niedezynfekowanej wody, spożywanie skażonej żywności, także takiej, która nie jest poddawana obróbce termicznej. Możliwa jest również trasa transmisji kontaktowo-gospodarczej. Zagrożeniem epidemicznym są stojące zbiorniki z ciepłą wodą, do których wpływają ścieki, gdyż stwarzają one dogodne warunki do rozmnażania się patogenów cholery.

3.3 Epidemiologia

Według Światowej Organizacji Zdrowia w 2010 roku na świecie było od 3 do 5 milionów przypadków cholery i 100-130 tysięcy zgonów. Choroby te występowały głównie w krajach rozwijających się. Na początku lat 80. śmiertelność szacowano na ponad 3 miliony rocznie. Dokładna liczba przypadków jest trudna do oszacowania, ponieważ wiele z nich nie jest zgłaszanych z powodu obaw, że mogą wybuchnąć epidemie cholery negatywny efekt na napływ turystów do tych krajów. Obecnie cholera nadal ma charakter epidemiczny i endemiczny w wielu regionach świata.

Wszystkie sposoby przenoszenia cholery są wariantami mechanizmu fekalno-oralnego. Źródłem zakażenia jest człowiek – chory na cholerę i zdrowy (przejściowy) wibrator, uwalniający Vibrio cholerae do środowiska wraz z kałem i wymiocinami.

Zdrowi nosiciele vibrio mają ogromne znaczenie dla rozprzestrzeniania się choroby. Stosunek nosiciel/pacjent może wynosić nawet 4:1 w przypadku Vibrio cholerae O1 i 10:1 w przypadku Vibrio cholerae innych niż O1 (NAG vibrios).

Do zakażenia dochodzi głównie podczas picia niedezynfekowanej wody, połykania wody podczas pływania w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych, podczas mycia, a także podczas mycia naczyń zanieczyszczoną wodą. Do zakażenia może dojść podczas spożywania żywności zanieczyszczonej podczas gotowania, przechowywania, mycia lub dystrybucji, zwłaszcza żywności niepoddawanej obróbce termicznej (skorupiaki, krewetki, suszone i lekko solone ryby). Możliwa jest droga transmisji kontakt-dom (poprzez zanieczyszczone ręce). Ponadto muchy mogą przenosić V. cholerae.

W przypadku rozprzestrzeniania się choroby ważną rolę odgrywają złe warunki sanitarno-higieniczne, przeludnienie ludności oraz duża migracja ludności. Tutaj należy zauważyć endemiczne i importowane ogniska cholery. Na obszarach endemicznych (Azja Południowo-Wschodnia, Afryka, Ameryka Łacińska) cholera występuje przez cały rok. Importowane epidemie związane są z intensywnymi migracjami ludności. Na obszarach endemicznych dzieci są bardziej narażone na zachorowanie, ponieważ dorosłej populacji posiada już naturalnie nabytą odporność. W większości przypadków wzrost zachorowań obserwuje się w ciepłym sezonie.

U około 4-5% wyleczonych pacjentów rozwija się przewlekły nosicielstwo vibrio w pęcherzyku żółciowym. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych. Po przebyciu choroby w organizmie osób, które przebyły chorobę, rozwija się odporność, co nie wyklucza zakażenia innymi serotypami Vibrio cholerae.

Obraz kliniczny (objawy i oznaki). Okres inkubacji wynosi od kilku godzin do 5 dni, częściej 2-3 dni. Istnieje kilka postaci klinicznych cholery: jelitowa, żołądkowo-jelitowa, algidowa. Istnieje również żołądkowa postać cholery, kiedy biegunka jest poprzedzona. Początek choroby jest ostry - z nagłym, niekontrolowanym pragnieniem zejścia z obfitą wydzieliną z jelit. Początkowo wydzielina jest płynna, kałowa, następnie wodnista, bezwonna. Zmienia się również kolor wyładowania: początkowo przypominają fasolę, a następnie groch zupa mleczna, później woda ryżowa. Stolce mogą czasami zawierać śluz, niestrawione resztki jedzenia i krew. Ta pierwsza faza - cholera, cholera lub biegunka - trwa od kilku godzin do 1-2 dni. Czasami choroba może ograniczać się tylko do tych zjawisk.

Następnie rozwija się zapalenie żołądka i jelit cholery - druga faza. Występują powtarzające się i obfite wymioty bez nudności. Biegunka trwa. Ogromne ubytki płynów (do 10% i więcej masy ciała pacjenta) prowadzą do odwodnienia organizmu, utraty soli sodowych itp. Stan pacjenta jest bardzo ciężki, jest wyczerpany ciągłymi wymiotami i biegunkami. Język pokryty białym nalotem, suchy. Bolesne pragnienie. Zjawiska zatruć nasilają się. głuchy, ciśnienie krwi gwałtownie spada. Obserwuje się akrocyjanozę. Zmniejszone lub całkowicie zatrzymane oddawanie moczu. Zapadnięty brzuch. Czasami obserwuje się umiarkowane bóle brzucha, częściej - uczucie ciężkości. Kiedy w jelicie określa się dużą ilość płynu. W tym okresie pojawia się bolesny i bolesny charakter kloniczny, toniczny lub mieszany.

Trzecia faza jest algowa. Pacjent jest w prostracji, dręczącym pragnieniu, ochrypłym głosie (exicosis), aż do afonii. Świadomość jest zachowana. Postępuje akrocyjanoza. Rysy twarzy są wyostrzone, kości policzkowe wystają, oczy zapadają się, twardówka blaknie, są wstrzykiwane. Skóra się zmniejsza – łatwo zbiera się w fałdy, marszczy się, jest zimna w dotyku, pokryta lepkim potem. Temperatura jest gwałtownie obniżona (do 35-34° i poniżej). Kontynuować. Pojawia się potworna czkawka. Puls jest nitkowaty, częsty. Dźwięki serca są stłumione, ciśnienie krwi nie jest określone. Oddawanie moczu może całkowicie ustać (bezmocz cholery). Z powodu pogrubienia krwi ilość wzrasta do 6-8 milionów lub więcej na 1 mm 3. Leukocytoza do 10 000-15 000 i więcej. Faza algidyczna przechodzi w asfiksję (czwarta faza), w której dochodzi do duszności. Świadomość jest zaciemniona, a konwulsje nasilają się. Z objawami narastającej duszności i zapaści pacjent umiera.

Opisane fazy (formy) cholery nie występują u wszystkich pacjentów. Lżejsze formy (dojelitowe, żołądkowo-jelitowe) są częściej obserwowane, zwłaszcza w przypadku cholery wywołanej biotypem El Tor. Błyskawica i „suchość” są opisane, gdy śmierć następuje w wyniku nagłego zatrucia, jeszcze przed wystąpieniem biegunki i wymiotów.

Obraz kliniczny i przebieg
Czas trwania okresu inkubacji waha się od kilku godzin do 6 dni (zwykle 2-3 dni), rzadko nieco dłużej. Początek choroby jest ostry, z nagłym pragnieniem zejścia na dół, często pojawiającym się najpierw w nocy. Chęć jest nieodparta, z obfitym wydzielaniem. Wypróżnianie zwykle przebiega bez bólu i parcia. Wydzielenia są początkowo płynne, kałowe, a następnie po kilku wypróżnieniach nabierają płynnej, wodnistej konsystencji, tracą zapach. Zmienia się również kolor przydzielonych mas; na początku wyglądają jak zupa fasolowa, potem jak zupa mleczna, a później jak woda ryżowa. Niekiedy w kale występują masy śluzowe, niestrawione resztki pokarmu, bardzo rzadko domieszka krwi.

Ogólny stan chorego w tej pierwszej fazie – cholera enteritis, cholera biegunka lub biegunka – jest lekko zaburzony, choroba przenosi się na nogach, co stanowi duże zagrożenie epidemiologiczne dla innych. Pacjenci zgłaszają ogólne osłabienie, pragnienie, brak apetytu. Temperatura nie jest podwyższona lub występuje temperatura podgorączkowa. Czas trwania pierwszego okresu wynosi 1-2 dni (G. P. Rudnev, A. G. Podvarko). Czasami choroba może ograniczać się tylko do tych zjawisk.

Wraz z kontynuacją choroby rozwija się druga faza - zapalenie żołądka i jelit cholery. Pojawiają się wymioty, wielokrotne i obfite porcje, bez wcześniejszych nudności, biegunka trwa. Vibrio cholerae można łatwo wykryć w kale i wymiocinach (3. V. Ermolyeva, N. N. Zhukov-Verezhnikov, L. M. Yakobson). Pacjent jest niejako porównywany do „fontanny infekcji”, która jest bardzo niebezpieczna pod względem epidemiologicznym (G. P. Rudnev). W związku z obfitymi biegunkami i powtarzającymi się wymiotami dochodzi do postępującego odwodnienia organizmu.

Przy stosunkowo krótkim czasie trwania tego okresu (36-48 godzin) niektórzy pacjenci tracą do 7 litrów płynu z wymiotami i do 30 litrów z kałem (N. K. Rozenberg). Płyn jest usuwany z organizmu duża liczba białko i szereg soli (zwłaszcza chlorek sodu).

Stan pacjenta staje się ciężki, jest wyczerpany ciągłymi wymiotami i biegunką. Wymiociny, które początkowo zawierają zanieczyszczenia pokarmowe, stają się wodniste. Język pokryty białym nalotem, suchy. Niespokojne pragnienie. Zjawiska zatruć nasilają się. Dźwięki serca są stłumione ciśnienie tętnicze zmniejszona, pojawia się akrocyjanoza, zmniejsza się ilość moczu. Brzuch jest miękki, zapadnięty. Temperatura jest normalna lub znacznie spada. W tym okresie choroby pojawiają się bolesne i rozdzierające drgawki o charakterze klonicznym, tonicznym lub mieszanym.

Biegunka, wymioty, odwodnienie (utrata soli), drgawki to główne objawy w klinice cholerycznego zapalenia żołądka i jelit. Jednak objawy żołądkowe (nudności, wymioty) w przypadku cholery mogą czasami poprzedzać wystąpienie biegunki (ID Ionin). Odnotowuje się to również w związku z szerokie zastosowanie antybiotykami i cholerą wywołaną przez odmianę Vibrio El Tor.

Trzecia faza to algid z dominującą kliniką konsekwencji drugiego okresu (G. P. Rudnev). Pacjent jest w pokłonie, dręczące pragnienie, ochrypły głos (exicosis) do całkowitej afonii. Świadomość jest zachowana.

Postępuje akrocyjanoza. Rysy twarzy są wyostrzone, kości policzkowe wystają, oczy zapadają się, twardówka blaknie, są wstrzykiwane. Skóra traci napięcie, łatwo się fałduje, marszczy, jest zimna w dotyku, pokryta lepkim potem. Temperatura jest gwałtownie obniżona (do 36-35-34° i poniżej). Skurcze stają się bardziej powszechne, wpływając na mięśnie ramion, brzucha, klatki piersiowej, mięśnie żujące, a zwłaszcza mięśnie łydek. Biegunka ustaje, ale wymioty są nadal możliwe. Pojawiają się potworne czkawki ( drgawki kloniczne otwór).

Puls jest nitkowaty, częsty. Dźwięki serca są głuche, arytmia, ciśnienie krwi gwałtownie spada. Podczas słuchania - hałas tarcia opłucnej, osierdzia (exicosis). Oddawanie moczu jest zmniejszone i może całkowicie ustać (bezmocz cholery). Z powodu pogrubienia krwi liczba czerwonych krwinek wzrasta do 6-7-8 milionów i więcej w 1 mm 3. Umiarkowana leukocytoza (do 10 000-15 000, czasem wyższa).

Czas trwania okresu algowego wynosi od kilku godzin do 3-4 dni.

Faza algidowa przechodzi w fazę asfiksyjną, w której pojawia się duszność (do 40-45 oddechów na minutę), rozwijają się stany mocznicowe i azotemiczne. Świadomość jest zaciemniona, sinica i konwulsje nasilają się. Z objawami narastającej duszności i zapaści pacjent umiera. Śmierć może również wystąpić w okresie algidowym podczas atak konwulsyjny. Śmiertelność w postaci alg w ostatnich latach sięga 90%, chociaż średnia śmiertelność z powodu cholery nie przekracza 50%, a przy cholerze El Tor jest znacznie niższa.

Opisane fazy obserwuje się nie u wszystkich pacjentów; przy szybkiej diagnozie i odpowiednim leczeniu możliwe jest przejście choroby po pierwszych trzech fazach do tzw. fazy reaktywnej.

Podział na fazy posłużył za podstawę do opracowania przez GP Rudniewa następującej klasyfikacji postaci klinicznych typowej cholery.

Klasyfikacja postaci klinicznych cholery
1. Cholerowe zapalenie jelit
2. Cholerowe zapalenie żołądka i jelit
3. Algidowy okres
Faza reaktywna Faza asfiksyjna
wyzdrowienie ze śpiączki cholery
Śmierć

Ewentualnie lżejsza nietypowe formy cholera, a także cholera piorunująca i „sucha”. Śmierć w tych postaciach choroby następuje w wyniku ciężkiego zatrucia jeszcze przed rozwojem biegunki i wymiotów.

Spośród powikłań, szczególnie często rozwijających się u ciężko chorych pacjentów, należy zwrócić uwagę na zapalenie płuc, różycę, ropowicę, ropnie, posocznicę itp.

DO specyficzne komplikacje choroby obejmują tyfus cholery, w patogenezie której pewną rolę odgrywa Escherichia coli. Pacjenci mają wysoką temperaturę, świadomość jest ciemna (stan tyfusu), na skórze pojawiają się wysypki o różowatym charakterze. Nudności, wymioty i odrażająca biegunka są charakterystyczne, podobnie jak w zapaleniu jelita grubego z żółtawymi stolcami. Jest ciężki i niebezpieczna komplikacja cholera, której śmiertelność sięgała w przeszłości 80-90%.

Cholera jest ostrą chorobą zakaźną, której epidemiczne rozprzestrzenianie się obserwuje się w okresie letnio-jesiennym. Charakterystyczne są szybka strata płynów w wyniku wystąpienia obfitych wodnistych biegunek i wymiotów, zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Odnosi się do szczególnie niebezpiecznych infekcji.

Etiologia. Czynnikiem sprawczym jest Vibrio cholerae. Jest to gram-ujemna, zakrzywiona pałeczka z biegunowo położoną wicią, zapewniająca wysoką mobilność patogenu. Nie tworzy zarodników ani kapsułek. Długo przeżywa w wodach otwartych, odporny na niskie temperatury, mogą zimować w zamarzniętych źródłach wody. Dezaktywuje się szybko po wystawieniu na działanie środki dezynfekujące i podczas gotowania. Pod wpływem egzotoksyny cholera vibrio na nabłonek błony śluzowej jelito cienkie następuje utrata płynów ustrojowych. Zmiany morfologiczne w komórkach nabłonka i leżących poniżej tkankach jelita nie obserwuje się.

Patogeneza, klinika. Okres inkubacji waha się od kilku godzin do 5 dni. Choroba zaczyna się ostro, wraz z pojawieniem się biegunki i późniejszych wymiotów. Stolec staje się coraz częstszy, stolec traci charakter i zapach kału, staje się wodnisty. Chęć wypróżnienia jest konieczna, pacjenci nie mogą kontrolować aktu wypróżnienia. Wydzielina z jelit wygląda jak woda ryżowa lub jest płynem zabarwionym na żółto lub żółto przez żółć. zielony kolor. Często w wydzielinie występuje domieszka śluzu i krwi. Wymioty są podobne skład chemiczny z wydzieliną jelitową. Jest to ciecz barwiona żółty, bez kwaśny zapach. Utrata płynów podczas wymiotów i biegunek szybko prowadzi do odwodnienia organizmu, zmienia się wygląd chorego, rysy twarzy stają się ostrzejsze, błony śluzowe są suche, głos traci dźwięczność, zmniejsza się zwykły turgor skóry, łatwo się fałduje, rozwija się sinica. Występuje tachykardia, duszność, tony serca stają się stłumione, spada ciśnienie krwi, zmniejsza się oddawanie moczu. Często występują drgawki toniczne, a także skurcze mięśni kończyn. Badanie dotykowe brzucha ujawnia transfuzję płynów, zwiększone dudnienie, aw niektórych przypadkach wykrywany jest dźwięk rozpryskiwania płynu. Palpacja jest bezbolesna. Temperatura ciała jest normalna. Postęp choroby u pacjenta charakteryzuje się ciężkim stanem, któremu towarzyszy obniżenie temperatury ciała do 34-35,5°C, skrajne odwodnienie (chorzy tracą 8-12% masy ciała), zaburzenia hemodynamiczne, duszność oddech. Kolor skóry u takich pacjentów ma popielaty odcień, głos jest nieobecny, oczy są zapadnięte, twardówka jest matowa, wzrok jest nieaktywny. Brzuch jest wciągnięty, nie ma oddawania stolca i moczu. We krwi, ze względu na pogrubienie pierwiastków, obserwuje się wysoką leukocytozę, wzrost zawartości hemoglobiny i erytrocytów, wskaźnik hematokrytu i wzrost względnej gęstości osocza.

Rozpoznanie choroby w ognisku przy obecności charakterystycznych objawów choroby nie jest trudne. Pierwsze przypadki cholery na obszarach, gdzie wcześniej jej nie obserwowano, są często trudne i wymagają obowiązkowego potwierdzenia bakteriologicznego.

Leczenie odbywa się w szpitalu, ale w określonych przypadkach wg pilne wskazania można go rozpocząć w domu. Chory z skrajny odwodnieniu i wystąpieniu wstrząsu hipowolemicznego (spadek ciśnienia krwi, ciężki tachykardia lub brak wyczuwalnego tętna, duszność, sinica, brak moczu) w celu uzupełnienia objętości utraconych płynów i elektrolitów należy natychmiast wstrzyknąć strumień do/do ciepłego (38-40°C) sterylny roztwór soli typ „Trisol” (1000 ml sterylnej wody wolnej od pirogenów, 5 g chlorku sodu, 4 g wodorowęglanu sodu, 1 g chlorku potasu). W niektórych przypadkach, jeśli nakłucie żyły jest trudne, wykonuje się sekcję żyły. W ciągu pierwszej godziny leczenia pacjentom z objawami wstrząsu hipowolemicznego podaje się roztwór soli fizjologicznej w ilości równej 10% masy ciała (przy wadze 75 kg – 7,5 litra roztworu), a następnie chorego przenosi się do wstrzyknięcie kroplowe roztworu z szybkością 80-100 kropli w ciągu 1 minuty. Całkowita objętość roztworu soli fizjologicznej do uzupełnienia zależy od ilości płynu wydalanego podczas biegunki i wymiotów (na przykład, jeśli 2 godziny po zakończeniu wstrzykiwania roztworu strumieniowego pacjent stracił 3 litry płynu, potrzebuje takiej samej ilości soli fizjologicznej w tym samym czasie). W przypadku reakcji pirogennej na wstrzyknięty roztwór soli fizjologicznej (z dreszczami, podwyższeniem temperatury ciała) płyn podaje się wolniej i podaje przez system infuzyjny w/w 1-2 ml 2% roztworu promedolu i 2,5% roztwór pipolfenu lub 1% roztwór difenhydraminy. Przy bardziej wyraźnych reakcjach podaje się dożylnie 30-60 mg prednizolonu. Po ustaniu wymiotów pacjentom przepisuje się tetracyklinę 0,3 g doustnie 4 razy dziennie przez 5 dni. Materiał do analiza bakteriologiczna przyjmowane przed przepisaniem antybiotyków. Glikozydy nasercowe, aminy presyjne, osocze, składniki krwi, roztwory koloidalne nie są stosowane do usuwania pacjentów ze wstrząsu hipowolemicznego w cholerze.

Rokowanie co do terminowego leczenia chorych na cholerę, w tym o skrajnie ciężkim przebiegu, jest korzystne.

Zapobieganie. Jeśli podejrzewa się cholerę, pacjentów należy natychmiast hospitalizować. W przypadku wykrycia takich pacjentów w domu, w hotelach iw innych okolicznościach, lekarz przed ich przyjęciem do szpitala musi podjąć działania w celu odizolowania chorego od innych i niezwłocznie zgłosić chorobę ordynatorowi swojej placówki. Naczelny Lekarz informuje stację sanitarno-epidemiologiczną oraz sanepid (miejski, powiatowy) sanepidu o zachorowaniu. Jednocześnie sporządzana jest lista osób, które miały kontakt z pacjentem, po hospitalizacji należy je umieścić w oddziale kontaktowym. W pomieszczeniu, w którym przebywał chory na cholerę, po jego hospitalizacji przeprowadzana jest ostateczna dezynfekcja.

2. Choroby duru brzusznego

Dur brzuszny i paradury (dur brzuszny, dur rzekomy A i B) to grupa ostrych chorób zakaźnych przenoszonych drogą fekalno-oralną, wywołanych przez salmonellę i podobnych w obrazie klinicznym. Objawiają się gorączką, ogólnym zatruciem, bakteriemią, powiększeniem wątroby i śledziony, zapaleniem jelit i swoistym uszkodzeniem jelitowego aparatu chłonnego. Są klasyfikowane jako antroponozy jelitowe. Za główne źródło infekcji w ostatnich latach uważa się przewlekłych nosicieli bakterii Salmonella.

Etiologia. Czynnikami sprawczymi choroby są kilka rodzajów Salmonelli - Salmonella typhi, S. Paratyphi A, S. schottmulleri. Aktywatory są wrażliwe na chloramfenikol i ampicylinę. Dawka zakaźna wynosi od 10 000 000 do 1 000 000 000 komórek drobnoustrojów.

Patogeneza. Czynnik sprawczy przedostaje się do jelita cienkiego, gdzie wywołuje obraz swoistego zapalenia jelit. Proces obejmuje formacje limfatyczne jelita cienkiego i krezki Węzły chłonne. Od pierwszych dni choroby patogeny można izolować z krwi. Wraz z rozpadem salmonelli uwalniana jest endotoksyna, która powoduje objawy ogólnego zatrucia i zabawy ważna rola w genezie wrzodów jelita cienkiego, leukopenii i może powodować rozwój wstrząsu zakaźno-toksycznego.

Klinika. Okres inkubacji trwa od 1 do 3 tygodni. Choroba rozwija się stopniowo z typowym przebiegiem. Objawy pojawiają się i nasilają: osłabienie, ból głowy, oznaki zatrucia, temperatura ciała stale rośnie, osiągając najwyższe wartości w 7-9 dniu choroby. Częściej obserwuje się opóźnienie krzesła i zjawiska meteorytu. W przypadku paratyfusu w początkowym okresie mogą pojawić się objawy ostrego zapalenia żołądka i jelit. Paratyphoid A może powodować objawy kataru drogi oddechowe. W szczycie choroby chorzy odczuwają letarg, ból głowy, utratę apetytu, lekki kaszel. Badanie ujawnia typową osutkę durową. Wyraża się w pojedynczej różyczce o średnicy do 3-6 mm, a tkanka ma wyraźne granice. Po 3-5 dniach osutka znika bez śladu. Od czasu do czasu mogą pojawiać się nowe wysypki. Odnotowuje się względną bradykardię i dikrotię tętna, spadek ciśnienia krwi, stłumione dźwięki serca. Podczas osłuchiwania słychać rozproszone suche rzężenia. Język jest suchy, jest gruby brązowawy nalot. Brzegi i czubek języka czyste, z odciskami zębów. Brzuch jest spuchnięty, stwierdza się szorstkie dudnienie w okolicy kątnicy i ból w prawym obszarze biodrowym. Wątroba i śledziona są powiększone. W szczytowym momencie choroby liczba leukocytów w krew obwodowa zwłaszcza neutrofile i eozynofile. ESR jest umiarkowanie podwyższone (do 20 mm/h). W analizie moczu - śladowe ilości białka. Powikłania: perforacja wrzodów jelit i krwawienie z jelit. Możliwe jest zapalenie płuc, psychoza zakaźna, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, rzadziej inne powikłania. Perforacja jelita może wystąpić u 0,5-8% chorych w okresie od 11 do 25 dnia choroby. W ostatnich latach powiązano z uszkodzeniem jelit normalna temperatura i samopoczucie pacjenta, często z rozszerzeniem aktywność silnika. Początek perforacji jest ostry: pojawiają się bóle brzucha, napięcie mięśniowe, objawy podrażnienia otrzewnej, wolne gazy w jamie brzusznej, zmniejszenie rozmiarów otępienie wątroby. Te początkowe przejawy perforacje mogą się różnić. W rezultacie diagnoza staje się trudna wczesna faza. Jeśli operacja nie zostanie wykonana w ciągu pierwszych 6 godzin, możliwy jest rozwój rozlane zapalenie otrzewnej. Jego znaki: częste wymioty, zwiększone wzdęcia, podwyższona temperatura ciała, przyspieszony puls, nasilone objawy podrażnienia otrzewnej, pojawienie się wolnego płynu w jamie brzusznej, leukocytoza. Krwawienie z jelit może współistnieć z perforacją wrzód jelitowy i rozpoznaje się, gdy w kale pojawia się domieszka zmienionej krwi lub zgodnie z obrazem klinicznym ostro rozwijającej się krwotok wewnętrzny. Nawrót jest możliwy w niektórych przypadkach 1-2 tygodnie po normalizacji temperatury ciała. Przewlekły bakterionośnik pozostaje u 3-5% wyleczonych pacjentów. Diagnostyka okres początkowy dur brzuszny i paratyfus jest trudny, zwłaszcza w łagodnych i nietypowych przypadkach. W tym okresie ważne jest, aby zidentyfikować obecność patogenów we krwi (wykrywanie za pomocą hodowli bulionu żółciowego, metoda immunofluorescencyjna). Przy typowym obrazie klinicznym diagnoza nie jest trudna. W późniejszych okresach można stosować posiewy kału i metody serologiczne(reakcja Vidala, RNGA).

Leczenie. Zalecana terapia antybakteryjna (chloramfenikol 0,5-0,75 g 4 razy dziennie do 10-12 dnia normalnej temperatury). W ciężkich postaciach antybiotykoterapię łączy się z krótkim cyklem (5-7 dni) glikokortykoidów (prednizolon 30-40 mg / dobę). Stosowana jest terapia patogenetyczna (witaminy, tlenoterapia, szczepionki). Leżenie w łóżku należy obserwować w tym samym czasie do 7-10 dnia normalizacji temperatury. W przypadku krwawienia z jelit pacjentowi przepisuje się ścisły odpoczynek w łóżku, zimno na brzuchu, vikasol (1 ml 1% roztworu), kwas aminokapronowy (200 ml 5% roztworu). W przypadku perforacji jelit - pilne interwencja chirurgiczna aby zapobiec krwawienie z jelit i związane z tym komplikacje. Leczenie przewlekłego bakterionośnika nie zostało opracowane.

Rokowanie jest korzystne przy odpowiednim leczeniu. W ciężkich postaciach i obecności powikłań (zwłaszcza perforacji jelit) rokowanie jest gorsze. Zdolność do pracy zostaje przywrócona po 1,5-2 miesiącach od początku choroby.

Zapobieganie. Nadzór sanitarny nad zaopatrzeniem w żywność i wodę. Rekonwalescentów wypisuje się po potrójnie negatywnym badaniu bakteriologicznym kału i moczu oraz jednorazowym badaniu żółci (porcje B i C).

Chorzy są rejestrowani w stacji sanitarno-epidemiologicznej przez 2 lata (pracownicy przedsiębiorstw spożywczych - 6 lat). Izolację pacjentów kończy się od 21 dnia normalnej temperatury ciała. Zgodnie ze wskazaniami przeprowadza się swoistą immunizację. Ostateczna dezynfekcja przeprowadzana jest w palenisku.

Cholera (cholera) - ostra antropotyczna choroba zakaźna z fekalno-oralnym mechanizmem przenoszenia patogenu, który charakteryzuje się masywną biegunką z szybkim rozwojem odwodnienia. W związku z możliwością masowego rozmieszczenia dotyczy to chorób kwarantannowych niebezpiecznych dla człowieka.

Kody ICD -10 A00. Cholera.

A00.0. Cholera wywołana przez Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
A00.1. Cholera wywołana przez vibrio cholerae 01, biovar eltor.
A00.9. Cholera, nieokreślona.

Etiologia (przyczyny) cholery

Czynnik sprawczy cholery Vibrio cholerae należy do rodzaju Vibrio z rodziny Vibrionaceae.

Vibrio cholerae jest reprezentowana przez dwa biowary, podobne pod względem właściwości morfologicznych i barwiących (biowar właściwy cholery i biowar El Tor).

Czynnikami sprawczymi cholery są krótko zakrzywione pałeczki Gram-ujemne (długość 1,5-3 µm i szerokość 0,2-0,6 µm), bardzo ruchliwe dzięki obecności polarnie położonej wici. Nie tworzą zarodników i torebek, są umieszczone równolegle, w rozmazie przypominają stado ryb, są hodowane na alkalicznych pożywkach. Vibrio cholerae El Tor, w przeciwieństwie do klasyki warianty biologiczne zdolne do hemolizy erytrocytów owiec.

Vibrio zawierają termostabilne antygeny O (somatyczne) i termolabilne antygeny H (wici). Te ostatnie są grupowe i zgodnie z antygenami O, wibrio cholery dzielą się na trzy typy serologiczne: Ogawa (zawiera frakcję antygenową B), Inaba (zawiera frakcję C) i typ pośredni Gikoshima (zawiera obie frakcje - B i C). W odniesieniu do fagów cholery dzieli się je na pięć głównych typów fagów.

Czynniki chorobotwórcze:
· Mobilność;
chemotaksję, dzięki której pokonuje vibrio warstwa śluzu i oddziałuje z komórkami nabłonkowymi jelita cienkiego;
· czynniki adhezyjne i kolonizacyjne, za pomocą których vibrio przylega do mikrokosmków i kolonizuje błonę śluzową jelita cienkiego;
enzymy (mucynaza, proteaza, neuraminidaza, lecytynaza), które sprzyjają adhezji i kolonizacji, ponieważ niszczą substancje tworzące śluz;
egzotoksyna cholerogen - główny czynnik, który warunkuje patogenezę choroby, czyli rozpoznaje receptor enterocytów i wiąże się z nim, tworzy wewnątrzbłonowy hydrofobowy kanał dla przejścia podjednostki A, która oddziałuje z dinukleotydem nikotynoamidoadeninowym, powoduje hydrolizę trifosforanu adenozyny, a następnie tworzenie cAMP;
czynniki zwiększające przepuszczalność naczyń włosowatych;
endotoksyna - termostabilny LPS, który nie odgrywa znaczącej roli w rozwoju klinicznych objawów choroby. Przeciwciała, które powstają przeciwko endotoksynom i mają wyraźny efekt wibrobójczy - ważny składnik odporność po zakażeniu i po szczepieniu.

Vibrio cholerae dobrze przeżywają w niskich temperaturach; przechowywać w lodzie do 1 miesiąca woda morska- do 47 dni, w woda rzeczna- od 3-5 dni do kilku tygodni, w glebie - od 8 dni do 3 miesięcy, w kale - do 3 dni, na surowe warzywa- 2-4 dni, na owocach - 1-2 dni. Vibrio cholerae w temperaturze 80 ° C giną po 5 minutach, w temperaturze 100 ° C - natychmiast; bardzo wrażliwy na kwasy, wysuszający i bezpośredni promienie słoneczne, pod działaniem chloraminy i innych środków dezynfekujących giną po 5-15 minutach, są dobrze i długo zachowane, a nawet namnażają się w wodach otwartych i Ścieki Ach, bogate w materię organiczną.

Epidemiologia cholery

Źródło czynnika zakaźnego- osoba (chory i wibrator).

Szczególnie niebezpieczni są ci, którzy zachowują aktywność społeczna pacjenci z wymazanymi i łagodnymi postaciami choroby.

Mechanizm transmisji- fekalno-oralny. Drogi przenoszenia - wodna, pokarmowa, kontaktowo-gospodarcza. Droga wodna ma kluczowy za szybkie rozprzestrzenianie się epidemii i pandemii cholery. Jednocześnie nie tylko picie wody, ale także wykorzystywanie jej do potrzeb domowych (mycie warzyw, owoców itp.), pływanie w zakażonym zbiorniku, a także spożywanie ryb, raków, krewetek, ostryg tam złowionych i nieprzepuszczonych obróbka cieplna może prowadzić do zakażenia cholerą.

Podatność na cholerę jest powszechna. Najbardziej podatne na zachorowanie są osoby z obniżoną kwasowością soku żołądkowego (przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, Niedokrwistość złośliwa, inwazje robaków, alkoholizm).

Po przebyciu choroby rozwija się odporność przeciwdrobnoustrojowa i antytoksyczna, która utrzymuje się od 1 do 3 lat.

Proces epidemiczny charakteryzuje się ostrymi ogniskami wybuchowymi, chorobami grupowymi i indywidualnymi importowanymi przypadkami. Dzięki szerokim połączeniom transportowym cholera jest systematycznie sprowadzana na tereny wolnych od niej krajów. Opisano sześć pandemii cholery. Obecnie trwa siódma pandemia, wywołana przez vibrio El Tor.

Klasyczna cholera jest powszechna w Indiach, Bangladeszu, Pakistanie, cholera El Tor - w Indonezji, Tajlandii i innych krajach Azji Południowo-Wschodniej. Na terytorium Rosji odnotowuje się głównie przypadki importowane. W ciągu ostatnich 20 lat odnotowano ponad 100 przypadków przywozu do siedmiu regionów kraju. Głównym tego powodem jest turystyka (85%). Zdarzały się przypadki cholery wśród obcokrajowców.

Najpoważniejsza była epidemia cholery w Dagestanie w 1994 roku, gdzie zarejestrowano 2359 przypadków. Infekcję przywieźli pielgrzymi, którzy odbyli pielgrzymkę do Arabii Saudyjskiej.

Jak dla każdego infekcje jelitowe, w przypadku cholery w krajach o klimacie umiarkowanym charakterystyczna jest sezonowość lato-jesień.

Środki zapobiegające cholerze

Profilaktyka niespecyficzna

Ma na celu zapewnienie ludności dobrej jakości wody pitnej, dezynfekcję ścieków, czyszczenie sanitarne i poprawę terenów zamieszkanych oraz informowanie ludności. Pracownicy systemu nadzoru epidemiologicznego pracują nad zapobieganiem wprowadzenia patogenu i jego rozprzestrzeniania się na terenie kraju zgodnie z zasadami ochrony sanitarnej terytorium, a także planowanym badaniem wód zbiorników otwartych dla obecność cholery vibrio w strefach ochrony sanitarnej ujęć wody, kąpielisk masowych, wodach portowych itp. d.

Prowadzone są analizy danych o zachorowaniach na cholerę, badania i badania bakteriologiczne (według wskazań) obywateli przybyłych z zagranicy.

Zgodnie z międzynarodowymi zasadami epidemiologicznymi osoby przybywające z krajów zagrożonych cholerą podlegają pięciodniowej obserwacji z jednokrotnym badaniem bakteriologicznym.

W stanie epidemii realizowany jest kompleksowy plan działań przeciwepidemicznych, obejmujący hospitalizację osób chorych i nosicieli wibrio, izolację osób, które miały kontakt i nadzór lekarski następnie przez 5 dni z 3-krotnym badaniem bakteriologicznym. Przeprowadź dezynfekcję bieżącą i końcową.

Zapobieganie awariom obejmuje stosowanie leki przeciwbakteryjne(Tabela 17-9).

Tabela 17-9. Schematy stosowania leków przeciwbakteryjnych w zapobieganie nagłym wypadkom cholera

Narkotyk	Pojedyncza dawka w środku, g	Wielość aplikacji dziennie	Dzienna porcja g	Dawka główkowa, g	Czas trwania kursu, dni
cyprofloksacyna	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
doksycyklina	0,2 pierwszego dnia, a następnie po 0,1 każdego dnia	1	0,2 pierwszego dnia, a następnie po 0,1 każdego dnia	0,5	4
tetracyklina	0,3	4	1,2	4,8	4
Ofloksacyna	0,2	2	0,4	1,6	4
Pefloksacyna	0,4	2	0,8	3,2	4
Norfloksacyna	0,4	2	0,8	3,2	4
Chloramfenikol (lewomycetyna)	0,5	4	2,0	8,0	4
Sulfametoksazol / biseptol	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Furazolidon + kanamycyna	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Notatka. Podczas izolowania vibrio cholerae wrażliwych na sulfametoksazol + trimetoprim i furazolidon kobietom w ciąży przepisuje się furazolidon, dzieciom - sulfametoksazol + trimetoprim (biseptol).

Specyficzna profilaktyka

Do specyficznej profilaktyki stosuje się szczepionkę przeciw cholerze i anatoksynę cholerogenu. Szczepienia przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami epidemicznymi. Szczepionkę zawierającą 8-10 vibrios na 1 ml wstrzykuje się pod skórę, za pierwszym razem 1 ml, za drugim razem (po 7-10 dniach) 1,5 ml. Dzieciom w wieku 2-5 lat podaje się odpowiednio 0,3 i 0,5 ml, 5-10 lat - 0,5 i 0,7 ml, 10-15 lat - 0,7-1 ml. Cholerogen-anatoksyna jest wstrzykiwana raz w roku ściśle pod skórę poniżej kąta łopatki. Szczepienie przypominające przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami epidemicznymi nie wcześniej niż 3 miesiące po szczepieniu podstawowym.

Dorośli potrzebują 0,5 ml leku (również 0,5 ml do ponownego szczepienia), dzieci od 7 do 10 lat - odpowiednio 0,1 i 0,2 ml, 11-14 lat - 0,2 i 0,4 ml, 15-17 lat - 0,3 i 0,5 ml. Międzynarodowe świadectwo szczepienia przeciwko cholerze jest ważne przez 6 miesięcy po szczepieniu lub ponownym szczepieniu.

patogeneza cholery

Portal wejścia do infekcji jest przewód pokarmowy. Choroba rozwija się dopiero wtedy, gdy patogeny pokonują barierę żołądkową (zwykle obserwuje się to w okresie podstawowego wydzielania, gdy pH treści żołądkowej jest bliskie 7), docierają do jelita cienkiego, gdzie zaczynają się intensywnie namnażać i wydzielać egzotoksyny. Enterotoksyna lub cholerogen determinuje występowanie głównych objawów cholery. Zespół cholery jest związany z obecnością w tym vibrio dwóch substancji: enterotoksyny białkowej - cholerogenu (egzotoksyny) i neuraminidazy. Cholerogen wiąże się ze specyficznym receptorem enterocytów – gangliozydem. Pod działaniem neuraminidazy z gangliozydów powstaje specyficzny receptor. Kompleks receptorów specyficznych dla cholerogenu aktywuje cyklazę adenylanową, która inicjuje syntezę cAMP.

Trójfosforan adenozyny reguluje za pomocą pompy jonowej wydzielanie wody i elektrolitów z komórki do światła jelita. W rezultacie błona śluzowa jelita cienkiego zaczyna wydzielać ogromną ilość płynu izotonicznego, który nie ma czasu na wchłonięcie w jelicie grubym - rozwija się biegunka izotoniczna. Z 1 litrem kału organizm traci 5 g chlorku sodu, 4 g wodorowęglanu sodu, 1 g chlorku potasu. Dodanie wymiotów zwiększa ilość utraconych płynów.

W rezultacie zmniejsza się objętość osocza, zmniejsza się objętość krwi krążącej i gęstnieje. Płyn jest redystrybuowany z przestrzeni śródmiąższowej do przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Występują zaburzenia hemodynamiczne, zaburzenia mikrokrążenia, skutkujące wstrząsem odwodnieniowym i ostrą niewydolnością nerek. Rozwija się kwasica metaboliczna, której towarzyszą drgawki. Hipokaliemia powoduje zaburzenia rytmu, niedociśnienie, zmiany w mięśniu sercowym i atonię jelit.

Obraz kliniczny (objawy) cholery

Okres wylęgania od kilku godzin do 5 dni, częściej 2-3 dni.

klasyfikacja cholery

W zależności od nasilenia objawów klinicznych, niewyraźne, łagodne, umiarkowane, ciężkie i bardzo ciężka postać cholera, określony przez stopień odwodnienia.

W I. Pokrovsky wyróżnia następujące stopnie odwodnienia:
I stopień, gdy pacjenci tracą objętość płynu równą 1-3% masy ciała (formy wymazane i łagodne);
II stopień - straty sięgają 4-6% (forma umiarkowana);
III stopień - 7-9% (ciężki);
· IV stopień odwodnienia z utratą powyżej 9% odpowiada bardzo ciężkiemu przebiegowi cholery.

Obecnie I stopień odwodnienia występuje u 50-60% pacjentów, II - u 20-25%, III - u 8-10%, IV - u 8-10% (tab. 17-10).

Tabela 17-10. Ocena ciężkości odwodnienia u dorosłych i dzieci

podpisać	Stopień odwodnienia, % utraty wagi
	zużyty i lekki	umiarkowany	ciężki	bardzo ciężka
	1–3	4–6	7–9	10 lub więcej
Krzesło	Do 10 razy	do 20 razy	Ponad 20 razy	Bez konta
Wymiociny	Do 5 razy	Do 10 razy	do 20 razy	Wiele (niepokonany)
Pragnienie	Słaby	Umiarkowanie wyraźny	Wyraźny	Nienasycony (lub nie może pić)
Diureza	Norma	obniżony	Oliguria	Bezmocz
konwulsje	NIE	Mięśnie łydek, krótkotrwałe	Długotrwałe i bolesne	Uogólniony klon
Państwo	Zadowalający	Średni	ciężki	Bardzo ciężka
gałki oczne	Norma	Norma	Zatopiony	ostro zapadnięty
Błony śluzowe jamy ustnej, języka	Mokry	suchawy	Suchy	Suchy, ostro przekrwiony
Oddech	Norma	Norma	umiarkowany tachypne	Tachypnoe
Sinica	NIE	Trójkąt nosowo-wargowy	akrocyjanoza	Wyraźny, rozproszony
Napięcia skóry	Norma	Norma	Zmniejszona (fałd skórny rozszerza się >1 s)	Znacznie zredukowany (fałd skórny rozszerza się >2 s)
Puls	Norma	Do 100 na minutę	Do 120 min	Powyżej 120 na minutę, nitkowate
Układ BP, mm Hg	Norma	Do 100	60–100	Mniej niż 60
pH krwi	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	Mniej niż 7,3
Dźwięk głosu	Zapisane	Zapisane	Chrypka	Bezgłos
Względna gęstość plazmy	Norma (do 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 i więcej
Hematokryt, %	Norma (40–46%)	46–50	50–55	Powyżej 55

Główne objawy i dynamika ich rozwoju

Choroba zaczyna się ostro, bez gorączki i objawów prodromalnych.

Pierwszy objawy kliniczne to nagła potrzeba wypróżnienia i oddawanie papkowatych lub wodnistych stolców od samego początku.

Następnie te imperatywne impulsy są powtarzane. Stolce tracą charakter kałowy i często mają wygląd wody ryżowej: przezroczyste, mętnobiałe, czasem z pływającymi płatkami szary kolor, bezwonny lub bezwonny świeża woda. Pacjent zauważa dudnienie i dyskomfort w okolicy pępkowej.

U pacjentów z łagodna forma cholera wypróżnianie powtarza się nie więcej niż 3-5 razy dziennie, ogólne samopoczucie pozostaje zadowalająca, lekkie uczucie osłabienia, pragnienia, suchości w ustach. Czas trwania choroby jest ograniczony do 1-2 dni.

Z umiarkowanym nasileniem(odwodnienie II stopnia) choroba postępuje, do biegunki dołączają się wymioty, zwiększając częstość. Wymiociny mają taki sam wygląd wody ryżowej jak stolec. Charakterystyczne jest, że wymiotom nie towarzyszy napięcie i nudności. Z dodatkiem wymiotów, exsicosis postępuje szybko. Pragnienie staje się nie do zniesienia, język jest suchy, z „kredowym nalotem”, skóra, błony śluzowe oczu i gardła bledną, zmniejsza się napięcie skóry. Stolec do 10 razy dziennie, obfity, nie zmniejsza objętości, ale wzrasta. Powstać pojedyncze drgawki mięśnie łydki, szczotki, stop, mięśnie żucia, niestabilna sinica warg i palców, chrypka.

Rozwija się umiarkowany tachykardia, niedociśnienie, skąpomocz, hipokaliemia.

Choroba w tej postaci trwa 4-5 dni.

Ciężka postać cholery(III stopień odwodnienia) charakteryzuje się wyraźnymi objawami ekssykozy z powodu obfitego (do 1-1,5 litra na wypróżnienie) stolca, który staje się taki już od pierwszych godzin choroby, oraz równie obfitych i powtarzających się wymiotów. Pacjenci są zaniepokojeni bolesnymi skurczami mięśni kończyn i brzucha, które w miarę postępu choroby zmieniają się z rzadkich klonicznych na częste, a nawet ustępują drgawkom tonicznym. Głos jest słaby, cienki, często ledwo słyszalny. Zmniejsza się turgor skóry, skóra zebrana w fałd długo się nie prostuje. Skóra dłoni i stóp marszczy się („ręka praczki”). Twarz przybiera charakterystyczny dla cholery wygląd: spiczaste rysy, zapadnięte oczy, sinica ust, małżowiny uszne, płatki uszu, nos.

Badanie palpacyjne brzucha określa transfuzję płynu przez jelita, hałas rozpryskującego się płynu. Palpacja jest bezbolesna. Pojawia się tachypnea, tachykardia wzrasta do 110-120 na minutę. Tętno słabego wypełnienia („nitkowate”), tony serca są stłumione, ciśnienie krwi stopniowo spada poniżej 90 mm Hg, najpierw maksimum, potem minimum i tętno. Temperatura ciała jest normalna, oddawanie moczu zmniejsza się i wkrótce ustaje. Pogrubienie krwi jest wyrażone umiarkowanie. Wskaźniki względnej gęstości osocza, wskaźnika hematokrytu i lepkości krwi Górna granica normy lub umiarkowanie podwyższone. Wyraźna hipokaliemia osocza i erytrocytów, hipochloremia, umiarkowana kompensacyjna hipernatremia osocza i erytrocytów.

Bardzo ciężka postać cholery(wcześniej nazywany algidem) charakteryzuje się burzliwością nagły rozwój choroba, która zaczyna się od masywnych ciągłych wypróżnień i obfitych wymiotów. Po 3-12 godzinach u pacjenta rozwija się ciężki stan algiczny, który charakteryzuje się spadkiem temperatury ciała do 34-35,5°C, skrajnym odwodnieniem (pacjenci tracą do 12% masy ciała – IV stopień odwodnienia), dusznością oddechu, anurii i zaburzeń hemodynamicznych typu wstrząs hipowolemiczny. Do czasu przybycia pacjenta do szpitala dochodzi do niedowładu mięśni żołądka i jelit, w wyniku którego pacjenci przestają wymiotować (zastąpione drgawkową czkawką) i biegunką (rozwarty odbyt, swobodny przepływ „wody jelitowej”). odbytu z lekkim naciskiem na przednią ścianę brzucha). Biegunka i wymioty pojawiają się ponownie podczas lub po nawodnieniu. Pacjenci są w stanie prostracji. Oddech jest częsty, powierzchowny, w niektórych przypadkach obserwuje się oddech Kussmaula.

Kolor skóry u takich pacjentów nabiera popielatego odcienia (całkowita sinica), pojawiają się „ciemne okulary wokół oczu”, oczy są zapadnięte, twardówka matowa, wzrok nieruchomy, brak głosu. Skóra jest zimna i lepka w dotyku, łatwo się fałduje i długi czas(czasami w ciągu godziny) nie prostuje się („fałd cholery”).

Ciężkie postacie są częściej obserwowane na początku iw trakcie epidemii. Pod koniec epidemii i w okresie międzyepidemicznym łagodne i wymazane formularze, nie do odróżnienia od postaci biegunki o innej etiologii. Dzieci w wieku poniżej 3 lat mają najcięższą postać cholery: gorzej tolerują odwodnienie. Ponadto dzieci mają wtórne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego: obserwuje się adynamię, drgawki kloniczne, zaburzenia świadomości, aż do rozwoju śpiączki. Określenie początkowego stopnia odwodnienia u dzieci jest trudne. W takich przypadkach nie można skupić się na względnej gęstości osocza ze względu na dużą objętość płynu pozakomórkowego. Dlatego wskazane jest ważenie pacjentów w chwili przyjęcia, aby jak najbardziej wiarygodnie określić stopień odwodnienia. Obraz kliniczny cholery u dzieci ma pewne cechy: temperatura ciała często wzrasta, apatia, adynamia, tendencja do napadów padaczkowych z powodu szybkiego rozwoju hipokaliemii są bardziej wyraźne.

Czas trwania choroby waha się od 3 do 10 dni, jej kolejne objawy zależą od adekwatności leczenia zastępczego elektrolitami.

Powikłania cholery

Z powodu naruszenia hemostazy i mikrokrążenia u starszych pacjentów grupy wiekowe obserwowany zawał mięśnia sercowego, zakrzepica krezki, ostra niewydolność krążenie mózgowe. Możliwe jest zapalenie żył (przy cewnikowaniu żył), zapalenie płuc często występuje u ciężkich pacjentów.

Rozpoznanie cholery

Diagnostyka kliniczna

Rozpoznanie kliniczne w obecności danych epidemiologicznych i charakterystycznego obrazu klinicznego (początek choroby z biegunką, następnie wymioty, brak zespół bólowy i gorączka, charakter wymiotów) nie jest skomplikowana, jednak łagodne, wymazane formy choroby, zwłaszcza pojedyncze przypadki są często przeglądane. W takich sytuacjach diagnostyka laboratoryjna ma kluczowe znaczenie.

Swoista i nieswoista diagnostyka laboratoryjna

Główny i decydująca metoda diagnostyka laboratoryjna cholery jest badanie bakteriologiczne. Kał i wymiociny są używane jako materiał, kał jest badany pod kątem przenoszenia wibracji; u osób zmarłych na cholerę pobiera się podwiązany odcinek jelita cienkiego i pęcherzyka żółciowego.

Podczas przeprowadzania badania bakteriologicznego należy przestrzegać trzech warunków: jak najszybciej wysiać materiał od pacjenta (cholera vibrio pozostaje w kale przez krótki czas); · naczynia, w których pobierany jest materiał, nie powinny być dezynfekowane chemikaliami i nie powinny zawierać ich śladów, ponieważ Vibrio cholerae jest na nie bardzo wrażliwa; Wyeliminuj możliwość zanieczyszczenia i zakażenia innych.

Materiał musi zostać dostarczony do laboratorium w ciągu pierwszych 3 godzin; jeśli nie jest to możliwe, stosuje się środki konserwujące (alkaliczna woda peptonowa itp.).

Materiał zbiera się do pojedynczych naczyń wypłukanych z roztworów dezynfekujących, na dnie których umieszcza się mniejsze naczynie, dezynfekowane przez gotowanie lub arkusze pergaminu. Podczas transportu materiał umieszczany jest w metalowym pojemniku i transportowany specjalnym pojazdem wraz z opiekunem.

Każda próbka opatrzona jest etykietą, na której widnieje imię i nazwisko pacjenta, nazwa próbki, miejsce i czas pobrania, domniemane rozpoznanie oraz imię i nazwisko osoby, która pobrała materiał. W laboratorium materiał jest inokulowany na płynnych i stałych pożywkach w celu wyizolowania i identyfikacji czystej kultury.

Wyniki analizy ekspresowej uzyskuje się po 2-6 godzinach (odpowiedź orientacyjna), analizy przyspieszonej - po 8-22 godzinach (odpowiedź wstępna), analizy pełnej - po 36 godzinach (odpowiedź końcowa).

Metody serologiczne mają drugorzędne znaczenie i mogą być stosowane głównie w diagnostyce retrospektywnej. W tym celu można zastosować mikroaglutynację w kontraście fazowym RNHA, ale lepiej jest oznaczyć miano przeciwciał wibrobójczych lub antytoksyn (przeciwciała przeciwko cholerogenowi oznacza się metodą ELISA lub metodą immunofluorescencyjną).

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się przy innych infekcjach powodujących biegunkę. Znaki różniczkowe podane są w tabeli. 17-11.

Tabela 17-11. Diagnostyka różnicowa cholera

Objawy epidemiologiczne i kliniczne	Forma nozologiczna
	cholera	PTI	czerwonka	wirusowa biegunka	biegunka podróżnika
Kontyngent	Mieszkańcy regionów endemicznych i przybysze z nich	Brak konkretów	Brak konkretów	Brak konkretów	Turyści do krajów rozwijających się o gorącym klimacie
dane epidemiologiczne	Korzystanie z niedezynfekowanej wody, mycie w niej warzyw i owoców, kąpiele w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych, kontakt z pacjentem	Stosowanie produktów żywnościowych przygotowywanych i przechowywanych z naruszeniem norm higienicznych	Kontakt z pacjentem, stosowanie głównie produktów kwasu mlekowego, naruszenie higieny osobistej	Kontakt z pacjentem	Woda pitna, żywność kupowana od ulicznych sprzedawców
skupienie	Często zgodnie z ogólnymi objawami epidemiologicznymi	Często wśród użytkowników tego samego podejrzanego produktu	Możliwe wśród osób kontaktowych, które używały podejrzanego produktu	Często wśród kontaktów	Możliwe ze względu na ogólne objawy epidemiologiczne
Pierwsze objawy	luźny stolec	Ból w nadbrzuszu, wymioty	Ból brzucha, luźne stolce	Ból w nadbrzuszu, wymioty	Ból w nadbrzuszu, wymioty
Kolejne objawy	Wymiociny	luźny stolec	Tenesmus, fałszywe pragnienia	luźny stolec	luźny stolec
Gorączka, zatrucie	Zaginiony	Często jednocześnie z zespołem dyspeptycznym lub przed nim	Często w tym samym czasie lub wcześniej niż zespół dyspeptyczny	Często umiarkowanie wyrażone	Charakterystyczny, jednocześnie z zespołem dyspeptycznym
Charakter krzesła	Bezwapniowy, wodnisty, bez charakterystycznego zapachu	Kał, płyn, obraźliwy	Kał lub nie kał („plwocina z odbytu”) ze śluzem i krwią	Kał, płynny, pieniący się, o kwaśnym zapachu	Płyn kałowy, często ze śluzem
Żołądek	Opuchnięte, bezbolesne	Obrzęk, bolesność w nadbrzuszu i śródbrzuszu	Cofnięty, bolesny w lewej okolicy biodrowej	Opuchnięty, lekko bolesny	średnio bolesne
Odwodnienie	II–IV stopień	I-III stopień	Ewentualnie I lub II stopnia	I-III stopień	I–II stopnia

Przykład diagnozy

00.1. Cholera (koprokultura Vibrio eltor), ciężki przebieg, odwodnienie III stopnia.

Wskazania do hospitalizacji

Wszyscy chorzy na cholerę lub z jej podejrzeniem podlegają obowiązkowej hospitalizacji.

leczenie cholery

Tryb. dieta na cholerę

Specjalna dieta dla chorych na cholerę nie jest wymagana.

Terapia medyczna

Podstawowe zasady terapii: wyrównanie utraty płynów i przywrócenie gospodarki elektrolitowej organizmu; wpływ na patogen.

Leczenie należy rozpocząć w pierwszych godzinach od wystąpienia choroby.

Czynniki chorobotwórcze

Terapia obejmuje nawadnianie pierwotne (wyrównanie utraconej wody i soli przed rozpoczęciem leczenia) oraz wyrównawcze nawadnianie wyrównawcze (wyrównanie trwającej utraty wody i elektrolitów). Nawodnienie jest postrzegane jako zdarzenie resuscytacyjne. Na izbie przyjęć w ciągu pierwszych 5 minut pacjent musi zmierzyć tętno, ciśnienie krwi, masę ciała, pobrać krew w celu określenia hematokrytu lub gęstości względnej osocza krwi, zawartości elektrolitów, stanu kwasowo-zasadowego, koagulogramu oraz potem zacznij wprowadzenie do drukarek atramentowych roztwory soli.

Objętość roztworów podawanych osobom dorosłym oblicza się według poniższych wzorów.

Formuła Cohena: V \u003d 4 (lub 5) × P × (Ht 6 - Htn), gdzie V jest wyznaczonym deficytem płynów (ml); P - masa ciała pacjenta (kg); Ht 6 - hematokryt pacjenta; Htn - hematokryt w normie; 4 - współczynnik dla różnicy hematokrytu do 15 i 5 - dla różnicy większej niż 15.

Formuła Phillipsa: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), gdzie V jest wyznaczonym deficytem płynów (ml); P - masa ciała pacjenta (kg); X to względna gęstość osocza pacjenta; 4 - współczynnik przy gęstości osocza pacjenta do 1,040 i 8 - przy gęstości powyżej 1,041.

W praktyce stopień odwodnienia, a co za tym idzie procentowy ubytek masy ciała, jest zwykle określany na podstawie przedstawionych powyżej kryteriów. Otrzymaną liczbę mnoży się przez masę ciała i uzyskuje się objętość utraconych płynów. Np. masa ciała 70 kg, odwodnienie III stopnia (8%). Dlatego objętość strat wynosi 70 000 g 0,08 = 5600 g (ml).

Roztwory polijonowe podgrzane do 38–40°C podaje się dożylnie z szybkością 80–120 ml/min przy II–IV stopniach odwodnienia. Do leczenia stosuje się różne roztwory polijonowe. Najbardziej fizjologiczne to Trisol® (5 g chlorku sodu, 4 g wodorowęglanu sodu i 1 g chlorku potasu); acesol® (5 g chlorku sodu, 2 g octanu sodu, 1 g chlorku potasu na 1 litr wody wolnej od pirogenów); chlosol® (4,75 g chlorku sodu, 3,6 g octanu sodu i 1,5 g chlorku potasu na 1 litr wody wolnej od pirogenów) i roztwór lactasol® (6,1 g chlorku sodu, 3,4 g mleczanu sodu, 0,3 g wodorowęglanu sodu, 0,3 g chlorku potasu, 0,16 g chlorku wapnia i 0,1 g chlorku magnezu na 1 litr wody wolnej od pirogenów).

Nawodnienie pierwotne strumieniowe przeprowadza się za pomocą cewnikowania żył centralnych lub obwodowych. Po uzupełnieniu strat, zwiększeniu ciśnienia krwi do normy fizjologicznej, przywróceniu diurezy, ustąpieniu napadów padaczkowych, prędkość wlewu zmniejsza się do wymaganego poziomu w celu wyrównania trwających ubytków. Wprowadzenie rozwiązań ma decydujące znaczenie w leczeniu ciężko chorych pacjentów. Z reguły po 15-25 minutach od rozpoczęcia podawania zaczyna się oznaczać tętno i ciśnienie krwi, a po 30-45 minutach zanika duszność, zmniejsza się sinica, usta stają się cieplejsze i pojawia się głos. Po 4-6 godzinach stan pacjenta znacznie się poprawia, zaczyna pić samodzielnie. Co 2 godziny konieczne jest monitorowanie hematokrytu pacjenta (czyli względnej gęstości osocza krwi), a także zawartości elektrolitów we krwi w celu prawidłowej terapii infuzyjnej.

Wpisz błąd duże ilości 5% roztwór glukozy®: nie tylko nie eliminuje niedoboru elektrolitów, ale wręcz przeciwnie, zmniejsza ich stężenie w osoczu. Nie pokazano również transfuzji krwi i jej substytutów. Niedopuszczalne jest stosowanie roztworów koloidalnych do terapii nawadniającej, gdyż przyczyniają się one do rozwoju odwodnienia wewnątrzkomórkowego, ostrej niewydolności nerek i zespołu wstrząsu płucnego.

U pacjentów z cholerą, którzy nie wymiotują, konieczne jest nawodnienie doustne.

Komitet Ekspertów WHO zaleca następujący skład: 3,5 g chlorku sodu, 2,5 g wodorowęglanu sodu, 1,5 g chlorku potasu, 20 g glukozy, 1 l gotowana woda(rozwiązanie krzyczy). Dodatek glukozy® sprzyja wchłanianiu sodu i wody w jelitach. Eksperci WHO zaproponowali również inne rozwiązanie nawadniające, w którym wodorowęglan zastępuje się bardziej stabilnym cytrynianem sodu (Rehydron®).

Glucosolan® został opracowany w Rosji i jest identyczny z roztworem soli fizjologicznej WHO.

Terapię wodno-solną przerywa się po pojawieniu się stolca przy braku wymiotów i przewadze ilości oddawanego moczu nad liczbą stolców w ciągu ostatnich 6-12 godzin.

Terapia etiotropowa

Antybiotyki - dodatkowy środek terapii, nie wpływają na przeżycie pacjentów, ale skracają czas trwania objawów klinicznych cholery i przyspieszają oczyszczanie organizmu z patogenu. Zalecane leki i schematy ich stosowania przedstawiono w tabeli. 17-12, 17-13. Zastosuj jeden z wymienionych leków.

Tabela 17-12. Schematy pięciodniowego kursu leków przeciwbakteryjnych do leczenia pacjentów z cholerą (stopień odwodnienia I-II, brak wymiotów) w postaci tabletek

Narkotyk	Pojedyncza dawka, g		Średni dzienna dawka, G	Dawka główkowa, g
doksycyklina	0,2	1	0,2	1
Chloramfenikol (lewomycetyna®)	0,5	4	2	10
Lomefloksacyna	0,4	1	0,4	2
Norfloksacyna	0,4	2	0,8	4
Ofloksacyna	0,2	2	0,4	2
Pefloksacyna	0,4	2	0,8	4
Ryfampicyna + trimetoprim	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
tetracyklina	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
cyprofloksacyna	0,25	2	0,5	2,5

Tabela 17-13. Schematy 5-dniowego kursu leków przeciwbakteryjnych do leczenia pacjentów z cholerą (obecność wymiotów, stopień odwodnienia III-IV), podawanie dożylne

Narkotyk	Pojedyncza dawka, g	Częstotliwość stosowania, dziennie	Średnia dzienna porcja, g	Dawka główkowa, g
Amikacyna	0,5	2	1,0	5
Gentamycyna	0,08	2	0,16	0,8
doksycyklina	0,2	1	0,2	1
kanamycyna	0,5	2	1	5
Chloramfenikol (lewomycetyna®)	1	2	2	10
Ofloksacyna	0,4	1	0,4	2
Sizomycyna	0,1	2	0,2	1
Tobramycyna	0,1	2	0,2	1
trimetoprim + sulfametoksazol	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
cyprofloksacyna	0,2	2	0,4	2

Badanie kliniczne

Wypis chorych na cholerę (nosiciele wibracji) przeprowadza się po wyzdrowieniu, zakończeniu nawadniania i terapii etiotropowej oraz otrzymaniu trzy negatywne wyniki badań bakteriologicznych.

Ci, którzy przeszli cholerę lub vibrio po wypisaniu ze szpitala, mogą pracować (nauczyć się), niezależnie od zawodu, są zarejestrowani w terytorialnych oddziałach nadzoru epidemiologicznego i QIZ poliklinik w miejscu zamieszkania. Obserwacja ambulatoryjna prowadzona jest przez 3 miesiące.

Ci, którzy mieli cholerę, podlegają badaniu bakteriologicznemu na cholerę: w pierwszym miesiącu badanie bakteriologiczne kału przeprowadza się raz na 10 dni, a następnie raz w miesiącu.

W przypadku wykrycia nosicieli vibrio u rekonwalescentów, są oni hospitalizowani w celu leczenia szpital chorób zakaźnych, po czym wznawia się ich obserwację ambulatoryjną.

Ci, którzy przeszli cholerę lub nosiciele vibrio, są usuwani z rejestru ambulatorium, jeśli vibrios cholery nie zostaną wyizolowane podczas obserwacji w ambulatorium.