Wagotomia żołądka: pnia, selektywna i selektywna proksymalna. Powikłania po operacji

Wagotomia to operacja chirurgiczna w żołądku, która polega na przecięciu poszczególnych gałęzi lub całego nerwu błędnego. Przedstawiony rodzaj interwencji ma zastosowanie w leczeniu wrzodów żołądka, 12 wrzodów dwunastnicy. Istnieje kilka rodzajów wagotomii, z których każda ma swoje własne funkcje.

Istota operacji

Tak więc, jak wspomniano wcześniej, wagotomia jest rodzajem operacji chirurgicznej stosowanej w leczeniu niektórych schorzeń i chorób żołądka. Przede wszystkim eksperci zwracają uwagę na możliwość wykluczenia wrzodów żołądka i dwunastnicy. Oprócz, rozmawiamy o pozbyciu się refluksowego zapalenia przełyku i innych problematycznych schorzeń przełyku. Wagotomia jako operacja oznacza przecięcie nerwu błędnego lub kilku jego gałęzi, które stymulują wydzielanie kwasu solnego w żołądku.

Skala interwencji jest każdorazowo ustalana indywidualnie przez specjalistę i zależy od niektórych cech stanu pacjenta. W szczególności cechami determinującymi może być wiek, obecność stanów zapalnych i innych chorób żołądka. W niektórych przypadkach wagotomia jest jedyny sposób pozbyć się niektórych chorób.

Za główny cel wagotomii należy uznać ograniczenie wytwarzania kwaśnych składników w żołądku. Ponadto to właśnie przedstawiona interwencja zapewnia szybkie i rzadko nawracające wyleczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Ponadto, jak zauważają eksperci, to wagotomia umożliwia zmniejszenie wpływu kwasu na błonę śluzową przełyku z powodu zmniejszenia stopnia kwasowości treści w żołądku.

Biorąc to wszystko pod uwagę, nie ma wątpliwości, dlaczego przedstawiony rodzaj interwencji chirurgicznej jest dziś jednym z najpopularniejszych. Należy również wziąć pod uwagę fakt, że istnieją pewne rodzaje operacji, które stosuje się w zależności od rozpoznania, istniejącej choroby żołądka. Klasyfikacja, z którą związana jest wagotomia, zostanie omówiona bardziej szczegółowo później.

Główne rodzaje wagotomii

Rodzaje operacji są klasyfikowane w zależności od algorytmu interwencji, zgodnie z tym wagotomia może być trzech typów: łodyga, selektywna i selektywna proksymalna. Operacja tułowia polega na przecięciu pni nerwu błędnego. Odbywa się to bezpośrednio nad obszarem przepony, aż do rozgałęzienia pni. Wagotomia pnia w tym przypadku powoduje odnerwienie wszystkich narządów otrzewnej, łagodząc stany zapalne i inne negatywne objawy żołądka.

Ten rodzaj operacji ma istotną wadę. Polega ona na tym, że przecięcie gałęzi trzewnej i wątrobowej pozbawia niektórych narządy wewnętrzne(obejmują one trzustkę, wątrobę, jelita) specyficzne unerwienie. To z kolei wpływa na powstawanie swoistego zespołu, czyli następstw powagotomii, które destabilizują pracę żołądka.

Kolejnym rodzajem operacji jest selektywna wagotomia, która przecina absolutnie wszystkie gałęzie żołądka związane z nerwem błędnym. Eksperci zwracają uwagę następujące cechy tego typu interwencji.

1. zachowanie gałęzi, które idą do wątroby i obszaru splotu słonecznego;
2. operacja jest wykonywana wyłącznie na obszarze poniżej przełykowej części przepony;
3. jest stosowana, w porównaniu z innymi metodami, dość często, zapewniając możliwie najdłuższe zachowanie i funkcjonowanie obszarów żołądka.

Jest to selektywny rodzaj wagotomii, który umożliwia zachowanie prawidłowego funkcjonowania nerwu błędnego. Następnie chciałbym zwrócić uwagę na trzeci rodzaj interwencji chirurgicznej, a mianowicie selektywną wagotomię proksymalną.

W ramach interwencji krzyżowane są tylko takie gałęzie nerwu błędnego, które przechodzą do górnych przedziałów żołądka.

Ta opcja jest dziś oceniana przez ekspertów jako jedna z najbardziej preferowanych. Wyjaśnia to fakt, że z jego pomocą można zachować nie tylko maksymalny kształt, ale także funkcje związane z żołądkiem. Należy zwrócić uwagę na fakt, że operację można przeprowadzić na dwa sposoby: sekcję mechaniczną za pomocą specjalnych instrumentów i skrzyżowanie medyczno-termiczne.

Ponadto wagotomia czasami towarzyszy innym rodzajom interwencji chirurgicznej. Dzieje się tak w zdecydowanej większości przypadków w leczeniu wrzodu trawiennego, 12 wrzodów dwunastnicy. Tradycyjnie operacji towarzyszy drenaż okolicy żołądka lub fundoplikacja. Mówiąc o wszystkich cechach wagotomii, nie można nie zwrócić uwagi na to, z jakimi powikłaniami może się wiązać.

Powikłania po operacji

U pewnej liczby pacjentów, pomimo wykonania wagotomii, po pewnym czasie zostaje przywrócona produkcja kwasu i pepsyny. Konsekwencją tego jest nawrót choroby wrzodowej. Ogółem u co najmniej 4% osób, które przeszły operację, stwierdza się najpoważniejsze zaburzenia motoryki i wypróżniania, które są związane z funkcjonowaniem żołądka. Ponadto to właśnie wpływa na rozwój ciężkiej biegunki.

Takie procesy mogą być tak agresywne, że czasami wymagana jest dodatkowa interwencja chirurgiczna. U pewnej liczby pacjentów po jednym z rodzajów operacji, czyli typu pnia, po dwóch, trzech latach stwierdza się obecność kamieni (kamieni) w okolicy pęcherzyka żółciowego.

Powikłania, które powstają po wagotomii, są w dużej mierze zdeterminowane przez sam algorytm działania.

Jak wspomniano wcześniej, podczas rozwarstwienia nerwu błędnego dochodzi do naruszenia unerwienia przywspółczulnego. Wynika to nie tylko z produkcji kwasu w żołądku, ale wpływa również na pozostałe jego części. Ponadto mogą być zaangażowane inne narządy. Jama brzuszna.

Na znacząca ilość pacjentów, którzy przeszli wagotomię, powstał tak zwany „zespół po wagotomii”. Wiąże się to z rozwojem zaburzeń funkcji wypróżniania w stosunku do zawartości żołądka. Następnie prowokuje to wystarczająco poważne konsekwencje w niektórych przypadkach może nawet doprowadzić do śmierci.

Tak więc wagotomia żołądka jest duża operacja, co pozwala zaoszczędzić normalna pracażołądka i pozbyć się pewnych zmian patologicznych. Jednocześnie interwencja może wywołać komplikacje, aw niektórych przypadkach dochodzi do nawrotu choroby. W związku z tym zaleca się przestrzeganie wszystkich zaleceń specjalisty i skonsultowanie się z lekarzem na czas.

Ważny!

JAK ZNACZNIE ZMNIEJSZYĆ RYZYKO RAKA?

Limit czasu: 0

Nawigacja (tylko numery zadań)

Ukończono 0 z 9 zadań

Informacja

WYKONAJ BEZPŁATNY TEST! Dzięki szczegółowym odpowiedziom na wszystkie pytania na końcu testu będziesz w stanie ZMNIEJSZYĆ prawdopodobieństwo zachorowania!

Test już wykonałeś. Nie możesz uruchomić go ponownie.

Trwa ładowanie testu...

Aby rozpocząć test, musisz się zalogować lub zarejestrować.

Musisz skończyć następujące testy aby rozpocząć ten:

wyniki

Czas się skończył

1. Czy można zapobiegać rakowi?
Wystąpienie choroby, takiej jak rak, zależy od wielu czynników. Nikt nie może być całkowicie bezpieczny. Ale znacznie zmniejszają szanse wystąpienia guz złośliwy każdy może.

2. Jak palenie wpływa na rozwój raka?
Absolutnie, kategorycznie zakazać sobie palenia. Ta prawda jest już zmęczona wszystkimi. Ale rzucenie palenia zmniejsza ryzyko zachorowania na wszystkie rodzaje raka. Palenie jest związane z 30% zgonów z powodu raka. W Rosji guzy płuc zabijają więcej ludzi niż guzy wszystkich innych narządów.
Wyeliminuj tytoń ze swojego życia - najlepsza profilaktyka. Nawet jeśli palisz nie paczkę dziennie, ale tylko połowę, ryzyko raka płuc jest już zmniejszone o 27%, jak stwierdziło American Medical Association.

3. Czy to wpływa nadwaga do rozwoju raka?
Miej oczy na wadze! Dodatkowe kilogramy wpłyną nie tylko na talię. Amerykański Instytut Badań nad Rakiem odkrył, że otyłość przyczynia się do rozwoju nowotworów przełyku, nerek i pęcherzyka żółciowego. Fakt jest taki tkanka tłuszczowa służy nie tylko do oszczędzania zapasów energii, pełni również funkcję wydzielniczą: tłuszcz wytwarza białka, które wpływają na rozwój przewlekłego procesu zapalnego w organizmie. A choroby onkologiczne pojawiają się właśnie na tle stanu zapalnego. W Rosji 26% wszystkich przypadków raka jest związanych z otyłością.

4. Czy ćwiczenia pomagają zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka?
Poświęć przynajmniej pół godziny tygodniowo na ćwiczenia. Sport jest na tym samym poziomie, co prawidłowe odżywianie, jeśli chodzi o profilaktykę nowotworową. W Stanach Zjednoczonych jedną trzecią wszystkich zgonów przypisuje się temu, że pacjenci nie przestrzegali żadnej diety i nie zwracali uwagi na wychowanie fizyczne. American Cancer Society zaleca ćwiczenia 150 minut tygodniowo w umiarkowanym tempie lub o połowę mniej, ale bardziej energicznie. Jednak badanie opublikowane w czasopiśmie Nutrition and Cancer w 2010 roku dowodzi, że już 30 minut wystarczy, aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka piersi (który dotyka co ósmą kobietę na świecie) o 35%.

5.Jak alkohol wpływa na komórki nowotworowe?
Mniej alkoholu! Alkohol jest obwiniany za powodowanie nowotworów w jamie ustnej, krtani, wątrobie, odbytnicy i gruczołach sutkowych. Etanol rozkłada się w organizmie do aldehydu octowego, który następnie pod działaniem enzymów przechodzi do kwasu octowego. Aldehyd octowy jest najsilniejszym czynnikiem rakotwórczym. Alkohol jest szczególnie szkodliwy dla kobiet, ponieważ stymuluje produkcję estrogenów - hormonów wpływających na wzrost tkanki piersi. Nadmiar estrogenu prowadzi do powstawania guzów piersi, co oznacza, że ​​każdy dodatkowy łyk alkoholu zwiększa ryzyko zachorowania.

6. Która kapusta pomaga w walce z rakiem?
Uwielbiam brokuły. Warzywa są zawarte nie tylko w zdrowa dieta Pomagają też w walce z rakiem. Dlatego zalecenia dot zdrowe odżywianie zawierać regułę: połowa dzienna racja powinny być owoce i warzywa. Szczególnie przydatne są warzywa kapustne, które zawierają glukozynolany - substancje, które po przetworzeniu nabierają właściwości przeciwnowotworowych. Warzywa te obejmują kapustę: zwykłą białą, brukselkę i brokuły.

7. Na raka którego narządu wpływa czerwone mięso?
Im więcej jesz warzyw, tym mniej czerwonego mięsa kładziesz na talerzu. Badania potwierdziły, że ludzie, którzy jedzą więcej niż 500 gramów czerwonego mięsa tygodniowo, mają większe ryzyko zachorowania na raka jelita grubego.

8. Które z proponowanych środków chronią przed rakiem skóry?
Zaopatrz się w filtr przeciwsłoneczny! Kobiety w wieku 18-36 lat są szczególnie podatne na czerniaka, najbardziej śmiercionośną postać raka skóry. W Rosji w ciągu zaledwie 10 lat zapadalność na czerniaka wzrosła o 26%, światowe statystyki wskazują na jeszcze większy wzrost. Obwinia się o to sprzęt do sztucznego opalania i promienie słoneczne. Niebezpieczeństwo można zminimalizować za pomocą zwykłej tubki kremu przeciwsłonecznego. Badanie opublikowane w Journal of Clinical Oncology w 2010 roku potwierdziło, że osoby regularnie stosujące specjalny krem ​​zapadają na czerniaka o połowę rzadziej niż osoby, które zaniedbują takie kosmetyki.
Krem należy dobierać z faktorem ochrony SPF 15, nakładać go nawet zimą i nawet przy pochmurnej pogodzie (zabieg powinien przejść w ten sam nawyk co mycie zębów), a także nie wystawiać się na promienie słoneczne w godzinach od 10 do 16 godzin.

9. Czy uważasz, że stres wpływa na rozwój raka?
Stres sam w sobie nie powoduje raka, ale osłabia cały organizm i stwarza warunki do rozwoju tej choroby. Badania wykazały, że ciągłe zamartwianie się zmienia aktywność komórek odpornościowych odpowiedzialnych za włączenie mechanizmu walki i ucieczki. W rezultacie duża ilość kortyzolu, monocytów i neutrofili, które są odpowiedzialne za procesy zapalne. I jak już wspomniano, przewlekłe procesy zapalne mogą prowadzić do powstawania komórek rakowych.

DZIĘKUJĘ ZA TWÓJ CZAS! JEŚLI INFORMACJE BYŁY KONIECZNE, MOŻESZ ZOSTAWIĆ RECENZJĘ W KOMENTARZACH NA KOŃCU ARTYKUŁU! BĘDZIEMY DZIĘKUJĄ!

1. Z odpowiedzią
2. Wyrejestrowany

Zadanie 1 z 9

Czy można zapobiegać rakowi?

1. Zadanie 2 z 9

   Jak palenie wpływa na rozwój raka?

2. Zadanie 3 z 9

   Czy nadwaga wpływa na rozwój raka?

3. Zadanie 4 z 9

   Czy ćwiczenia pomagają zmniejszyć ryzyko raka?

4. Zadanie 5 z 9

   Jak alkohol wpływa na komórki nowotworowe?

5. Zadanie 6 z 9

   Jaka kapusta pomaga w walce z rakiem?

Selektywna wagotomia proksymalna- operacja, jedna z opcji operacji wagotomia, polegający na przecięciu nerwu błędnego (vagus) lub jego poszczególnych gałęzi, stymulujący wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Selektywna wagotomia proksymalna, podobnie jak inne warianty wagotomii, jest stosowana w leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy, refluksowego zapalenia przełyku i innych chorób związanych z kwasem. Kod dla selektywnej wagotomii proksymalnej (bez drenażu) A16.16.018.002.

Selektywna wagotomia proksymalna w porównaniu z innymi opcjami wagotomii daje minimalną liczbę powikłań. W nowoczesnych warunkach często wykonuje się ją w połączeniu z innymi operacjami na narządach przewodu pokarmowego, w tym z dostępu małoinwazyjnego, laparoskopowo, a także metodą medyczno-termiczną.

Różnica między selektywną wagotomią proksymalną a innymi rodzajami wagotomii

Istotną wadą klasycznej wersji wagotomii jest to, że przecięte nerwy błędne unerwiają nie tylko kwasotwórcze pola żołądka, ale także inne jego okolice i inne narządy. układ trawienny. Dlatego po ich odnerwieniu często dochodzi do tzw. zespołu powagotomii, który polega na zaburzeniu motoryki żołądka i innych narządów, często objawiającym się ciężką biegunką, a także innymi poważne komplikacje.

W celu zmniejszenia efektu odnerwienia obszarów żołądka niezawierających komórek okładzinowych wydzielających kwas opracowano operację selektywnej wagotomii proksymalnej, w której odnerwienie przywspółczulne przeprowadza się tylko w strefach kwasotwórczych – dnie żołądka i ciało żołądka. Ważne jest zachowanie unerwienia jamy żołądka, aby mechanizm regulacji neutralizacji kwasu nie został zaburzony.

Ograniczenia selektywnej wagotomii proksymalnej

Selektywne znaleziska proksymalnej wagotomii ograniczone użycie w chirurgicznym leczeniu „złożonych” wrzodów opuszki dwunastnicy, ponieważ tacy pacjenci rzadko mają kombinację wszystkich niezbędne warunki: brak wyraźnej aktywności hipersekrecyjnej żołądka (do 30 mmol / l); obecność niezmienionej błony śluzowej jamy ustnej i dna żołądka; brak sub- i zdekompensowanych form dwunastnicy. Selektywna wagotomia proksymalna musi być uzupełniona usunięciem owrzodzenia i duodenoplastyką, jeśli nie ma organicznej niewydolności zwieracza odźwiernika lub plastyką odźwiernika, jeśli występuje organiczna lub czynnościowa niewydolność zwieracza odźwiernika (V.V. Sacharow).

Laparoskopowa selektywna wagotomia proksymalna metodą szkieletową jest długą, skomplikowaną technicznie, kosztowną interwencją chirurgiczną i może być z powodzeniem wykonywana w specjalistycznych instytucje medyczne(OV Oorzhak).

Kontrola kompletności wagotomii

Ponieważ celem operacji w selektywnej wagotomii proksymalnej jest odcięcie włókien nerwu błędnego idących do pól kwasotwórczych żołądka, a nie przecięcie reszty, kontrola kompletności wagotomii jest najważniejszym elementem operacji. Zespoły lekarzy i inżynierów pod przewodnictwem Corr. RAMY Yu.M. Pancyrewa i akad. RAS AN Devyatkov opracował sprzęt i metodę monitorowania kompletności wagotomii za pomocą śródoperacyjnej pH-metrii wewnątrzżołądkowej. Do śródoperacyjnego pH-metrii wykorzystuje się specjalną sondę pH z kanałem do aspiracji treści żołądkowej oraz śródoperacyjny kwasogastrometr. Z przygotowania przedoperacyjnego wyłączone są preparaty wpływające na wydzielanie żołądkowe. Po laparotomii i rewizji jamy brzusznej podaje się dożylnie pentagastrynę w dawce 0,006 mg na kg masy ciała pacjenta lub histaminę w dawce 0,024 mg/kg. Na tle stymulacji wydzielania mierzy się początkowe wartości pH w żołądku. Przy określaniu hipo- i bezkwasowości test uważa się za nieinformacyjny i nie jest przeprowadzany. 3-45 minut po podaniu pentagastryny (histaminy) stymulacja sekrecji trwa przez cały czas trwania zabiegu. Podczas i po wagotomii wykonuje się staranne odsysanie treści żołądkowej przez sondę. Po wykonaniu selektywnej wagotomii proksymalnej chirurg dokonuje pomiaru kwaśności błony śluzowej poprzez dociskanie elektrody antymonowej do ściany żołądka bez nadmiernego nacisku wzdłuż czterech głównych linii – krzywizny mniejszej i większej, krzywizny przedniej i Tylna ściana. W obecności pól wydzielających wykonuje się dodatkowe przecięcie nienaruszonych włókien nerwowych i powtórną kontrolę wagotomii. Wagotomię uważa się za zakończoną ze wzrostem pH na całej powierzchni błony śluzowej żołądka do 5 lub więcej (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		śródoperacyjna sonda pH z policzkowym kalomelem elektroda odniesienia i kanał do aspiracji treści żołądkowej

Profesjonalne publikacje medyczne dotyczące selektywnej wagotomii proksymalnej

• Stanulis AI, Kuzeev RE, Goldberg AP, Naumov PV, Kuzina O.A. Nowa metoda selektywnej wagotomii proksymalnej w leczeniu choroby wrzodowej dwunastnicy // Zdravookhraneniye i medtekhnika. - 2004. - nr 4. - str. 22–23.

WAGOTOMIA(łac. wędrowanie błędne + gr., nacięcie tomu, rozwarstwienie) – operacja przekraczania wędrujących pni lub ich gałęzi. Jest to jedna z metod leczenia chirurgicznego wrzód trawienny; zwykle stosowany w połączeniu z chirurgią żołądka.

Teoretyczne przesłanki dla V. były prace eksperymentalne szkoły I. P. Pavlova (1889) oraz prace Cannona (N. B. Cannon, 1906), które dowiodły roli nerwów błędnych w regulacji funkcji wydzielniczych i motorycznych żołądka.

V. hamuje wydzielanie żołądka w odpowiedzi na wyimaginowane karmienie, a jego opróżnianie w pierwszym okresie po operacji jest znacznie wolniejsze. Zauważono również, że przecięcie pni błędnych na poziomie przepony nie prowadzi do poważne naruszenia oddychanie i czynność serca.

Pierwszą próbę zastosowania V. do leczenia wrzodów żołądka w klinice podjęli Exner i Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

W latach 20-30 XX wieku. V. nie był popularny wśród chirurgów, jednak kwestie techniki operacji i jej wyników były okresowo omawiane w literaturze, ale na stosunkowo niewielkiej liczbie obserwacji. Zainteresowanie tą operacją znacznie wzrosło po pracach Dragstedta (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) i wsp., którzy przedstawili dość przekonujące uzasadnienie patofizjologiczne V. oraz obszerny materiał kliniczny. Badania eksperymentalne wykazały, że przecinanie się wędrujących pni prowadzi do znacznego zmniejszenia produkcji kwasu solnego przez żołądek, a także zapobiega powstawaniu eksperymentalnych wrzodów trawiennych u zwierząt. Badania kliniczne ujawnił ostry spadek po V. 12-godzinne nocne wydzielanie kwasu solnego (tzw. wydzielanie podstawowe) u pacjentów z chorobą wrzodową. Stopniowy wzrost wydzielania kwasu, czasami obserwowany po tej operacji, jest bezpośrednio związany z naruszeniem ewakuacji z wagotomizowanego żołądka, co skutkuje wtórnym pobudzeniem hormonalnej fazy wydzielania. W rezultacie obserwuje się wyraźne objawy dyspeptyczne, brak gojenia lub nawet nawrót owrzodzenia. Z tego powodu większość autorów uważa jeden V. bez towarzyszących mu zabiegów drenujących (ułatwiających ewakuację) na żołądek za operację, która nie daje pewnego efektu i dlatego jest niedopuszczalna w leczeniu choroby wrzodowej.

V. w połączeniu z operacjami drenującymi żołądek (pyloroplastyka, gastroduodeno-, gastrojejunostomia) od lat 60-tych jest dość szerokie zastosowanie jako operację znacznie zmniejszającą wydzielanie żołądkowe i stwarzającą warunki do wygojenia wrzodu przy minimalnym ryzyku operacyjnym.

B. i ekonomiczna resekcja żołądka (hemigastrektomia, antrumektomia) jest stosowana jako jedna z metod chirurgicznego leczenia powikłanych wrzodów dwunastnicy. Podczas tej operacji w większości przypadków nie tylko likwiduje się ognisko patologiczne, ale także stwarza warunki do niezawodnego zahamowania wydzielania żołądkowego zarówno w pierwszej (odruchowej) jak iw drugiej (humoralnej) fazie.

W praktyce chirurgicznego leczenia choroby wrzodowej żołądka do każdej wymienionej operacji istnieją wskazania; może zapewnić właściwa metoda maksymalny efekt w odniesieniu do leczenia owrzodzeń przy minimalnych niepożądanych konsekwencjach samej interwencji chirurgicznej.

Istnieje zasadniczo różne opcje V., w zależności od szczegółów anatomicznych operacji i stopnia jednocześnie uzyskanego odnerwienia narządów jamy brzusznej. W przypadku pnia (trzewkowatego) V. pnie błędne zwykle krzyżują się na poziomie przepony, zanim się rozgałęzią, co prowadzi do odnerwienia nerwu błędnego nie tylko żołądka, ale także innych narządów układu pokarmowego. Selektywne (selektywne) V. polega na przecięciu wszystkich gałęzi żołądkowych pni nerwu błędnego, podczas gdy ważne funkcjonalnie gałęzie prowadzące do wątroby i splotu słonecznego pozostają nienaruszone.

Zachowanie gałęzi trzewnych nerwu błędnego prowadzących do jelit, trzustki i dróg żółciowych powinno teoretycznie zapobiegać rozwojowi takich niepożądane skutki komplet V., jak biegunka, dysfunkcja trzustki, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Wreszcie z tzw proksymalny V. żołądka, gałęzie nerwów błędnych selektywnie przecinają się tylko do górnych odcinków żołądka. Operacja ta zapewnia częściowe odnerwienie żołądka tylko w strefie rozmieszczenia komórek wytwarzających kwas (ciemieniowych) błony śluzowej, w związku z czym niektórzy autorzy nazywają ją „selektywną wagotomią masy komórek okładzinowych” [Amdrup i Griffith (V.M. Amdrup, CA Griffith 1969]. Zachowanie unerwienia nerwu błędnego antrum zapewnia, według Holle i Hart (F. Holle, N. Hart., 1967), Miller (B. Miller) i in. (1971), nie tylko normalną funkcję motoryczną tego ostatniego, ale także jeden z ważnych mechanizmów hamujących wydzielanie żołądkowe.

Wskazania

Wskazania do stosowania V. zdaniem większości chirurgów są skomplikowane lub uparcie oporne leczenie zachowawcze wrzody dwunastnicy, a także pooperacyjne wrzody trawienne. Jak już podkreślono, V. z reguły należy łączyć z interwencją chirurgiczną na samym żołądku (operacje drenażowe lub resekcja ekonomiczna). Jednocześnie w przypadkach powikłanych owrzodzeń dwunastnicy (zwężenie, penetracja) należy wykonać ekonomiczną resekcję, z owrzodzeniem niepowikłanym, różne rodzaje plastyka odźwiernika.

W przypadku wrzodów żołądka V. z reguły nie jest wskazany, w takich przypadkach resekcja żołądka jest stosowana w różnych modyfikacjach (patrz operacje Billrotha).

Chirurdzy krajowi i zagraniczni badają możliwości zastosowania V. w operacjach nagłych - przy przedziurawionych i krwawiących wrzodach dwunastnicy. Wycięcie przedziurawionego lub krwawiącego owrzodzenia, a następnie plastyka odźwiernika i V. są potwierdzonymi patogenetycznie interwencjami chirurgicznymi, którym towarzyszy znacznie mniejsze ryzyko operacyjne niż resekcja żołądka. Ta ostatnia okoliczność jest najważniejsza, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i przy współistniejących chorobach.

Technika operacyjna

Przygotowanie do operacji nie różni się żadnymi cechami i składa się z elementów zapewniających wykonanie czynności operacyjnej na w. - kish. traktat. Ulga w bólu jest ogólna.

Wagotomia przezotrzewnowa. Najwygodniejszy dostęp do przestrzeni podprzeponowej zapewnia cięcie pośrodkowe górne. Otwór przełykowy przepony otwiera się do przeglądu po odciągnięciu lewego płata wątroby długim retraktorem, co ułatwia mobilizacja płata przez rozwarstwienie więzadła trójkątnego wątroby.

Wagotomia pnia. Do wykonania pnia V. konieczne jest izolowanie pni nerwowych tuż nad przeponą, jeszcze zanim podzielą się one na gałęzie. Po wypreparowaniu arkusza otrzewnej pokrywającej brzeg przepony otwarcie przełyku, chirurg w tępy sposób przydziela przednie i tylne pnie nerwów błędnych z tkanki okołoprzełykowej. Popijanie żołądka ułatwia poszukiwanie pni nerwowych, których często może być wiele.

Najpierw krzyżuje się przedni, a następnie tylny pień nerwu błędnego (ryc. 1), natomiast w celu zapobieżenia regeneracji wycina się odcinki nerwu o długości 1,5-2 cm i podwiązuje oba końce. Chirurg musi mieć pewność, że wszystkie gałęzie nerwu błędnego biegnące na tym poziomie są skrzyżowane, ponieważ skuteczność operacji zależy od kompletności V..

Po starannej hemostazie nacięcie w otrzewnej przepony zszywa się kilkoma przerywanymi szwami.

Wśród błędów i niebezpieczeństw towarzyszących operacji pnia V. należy wymienić niecałkowite przecięcie dodatkowych pni nerwowych lub głównego tylnego pnia błędnego, uszkodzenie błony mięśniowej i śluzowej przełyku lub opłucnej śródpiersia podczas manipulacji śródpiersiem przy czas mobilizacji przełyku lub odsłonięcie tylnego pnia błędnego.

Selektywna (selektywna) wagotomia, która zapewnia izolowane odnerwienie żołądka, jest technicznie bardziej złożoną interwencją. Okoliczność ta, jak również niewystarczająca argumentacja kliniczna przewagi tej metody nad rdzeniem V., wciąż powstrzymuje chirurgów przed jej powszechnym stosowaniem.

Do wykonania selektywnego V. konieczna jest dobra znajomość szczegółów anatomicznych rozgałęzień pni błędnych i ich relacji z naczyniami krzywizny mniejszej żołądka, tylko pod tym warunkiem możliwe jest całkowite przekroczenie wszystkich gałęzi żołądka i zachować gałęzie wątrobowe przedniego (lewego) pnia błędnego, znajdujące się w sieci mniejszej, oraz główną gałąź tylnego (prawego), idącego do splotu słonecznego.

W przeciwieństwie do łodygi V. wszystkie manipulacje mające na celu przekroczenie gałęzi żołądkowych pni błędnych wykonuje się poniżej otworu przełyku. Najpierw krzyżuje się gałęzie żołądkowe przedniego (lewego) pnia błędnego. Przy najmniejszej krzywiźnie żołądka zstępująca gałąź lewej tętnicy żołądkowej jest podwiązana i rozcięta. Wzdłuż zamierzonej linii, od krzywizny mniejszej do lewej krawędzi wpustu, między nałożonymi na siebie zaciskami wycina się skrawki warstwy surowiczej, w których drobne gałęzie naczyniowe i nerwowe przechodzą do krzywizny mniejszej żołądka (ryc. 2). Wszystkie gałęzie uchwycone przez zaciski są starannie związane.

Tylny (prawy) pień błędny znajduje się za przełykiem, wchodząc swoją główną gałęzią do splotu słonecznego.

Przecięcie gałęzi żołądkowych pnia tylnego staje się możliwe, jeśli zapewniona jest dobra widoczność tego obszaru (ryc. 2). Po wykonaniu selektywnej V żołądka proksymalny odcinek krzywizny mniejszej żołądka, wolny od elementów sieci mniejszej, opatruje się szwami szaro-surowiczymi.

Proksymalna selektywna wagotomia. Podczas tej operacji zachowane są pnie nerwowe przechodzące wzdłuż krzywizny mniejszej do kąta żołądka wraz z zstępującymi gałęziami naczyń (tzw. nerwy krzywizny mniejszej Latarjeta). Dystalna granica szkieletyzacji krzywizny mniejszej żołądka jest zaznaczona w odległości 4-6 cm od odźwiernika, co zwykle odpowiada granicy między strefą kwaśną i antralną. Możliwe jest również określenie tej granicy absolutnie dokładnie za pomocą specjalne metody(śródoperacyjna pH-metria, barwienie przyżyciowe).

Najpierw krzyżują i ostrożnie bandażują wszystko małe naczynia i gałęzie nerwowe rozciągające się od przedniego tułowia do krzywizny mniejszej (ryc. 3). To rozwarstwienie tkanek sieci mniejszej przy najmniejszej krzywiźnie jest kontynuowane aż do wpustu i dalej do dna żołądka w miejscu połączenia z przełykiem (kąt Hisa).

Po naprężeniu sieci mniejszej krzyżuje się w ten sam sposób wszystkie gałęzie nerwowe rozciągające się do krzywizny mniejszej od pnia tylnego. Wywołaj peritonizację krzywizny mniejszej.

Wykonywanie wybiórczego V żołądka w różnych modyfikacjach wymaga od chirurga dobrej znajomości anatomii tego obszaru i przestrzegania najdrobniejszych szczegółów techniki. Wszystko to zapewnia kompletność V. żołądka i wyklucza niepożądane powikłania.

Okres pooperacyjny u pacjentów po operacjach żołądka z użyciem V. nie różni się istotnie od okresu pooperacyjnego po konwencjonalnej resekcji żołądka.

Powikłania wagotomii

Natychmiastowy powikłania wagotomii: opóźniona ewakuacja z żołądka, szczególnie u operowanych z powodu wrzodu powikłanego zwężeniem odcinka wylotowego. Krótkotrwały drenaż żołądka sondą nosowo-żołądkową lub przez czasową gastrostomię zazwyczaj zapobiega lub szybko eliminuje to powikłanie.

Późne powikłania lub zaburzenia wywołane przez V. sprowadzają się do zespołu objawów, który w literaturze otrzymał nazwę „zespół po wagotomii”. Obejmuje to dość szeroki zakres dolegliwości, najczęściej uczucie pełności w nadbrzuszu, dysfagię (patrz), zespół dumpingowy (patrz zespół po resekcji żołądka), biegunkę. Według wielu badaczy [Cox (A.G. Cox), 1968; Goliher (J. C. Goligher) i in., 1968], który specjalnie badał ten problem, częstość występowania zespołu po wagotomii po V. w połączeniu z operacjami drenującymi wynosi 10%. W piśmiennictwie brak jest przekonujących danych klinicznych na temat zależności częstości występowania różnych zaburzeń od typu B.

Wyniki zastosowania V. w chirurgicznym leczeniu choroby wrzodowej należy uznać za zadowalające. Tak zwane oszczędne operacje na żołądku w połączeniu z V. dają niższą śmiertelność niż resekcje częściowe. Śmiertelność po operacjach drenażu w połączeniu z V., według chirurgów krajowych i zagranicznych, wynosi 0,5-1,0%. Zła strona według Williamsa (JA Williams) i Coxa te operacje stanowią stosunkowo wysoki odsetek nawrotów wrzodów (4-8%).

Wagotomie w eksperymencie

Wagotomie w eksperymencie- główna lub pomocnicza operacja w celu zbadania udziału nerwu błędnego w regulacji funkcji narządów wewnętrznych.

Preparację nerwu błędnego w szyi u zwierząt stałocieplnych (pies, kot, królik) wykonuje się w znieczuleniu powierzchniowym. Dostęp do nerwu wykonuje się przez nacięcie (o długości 5 cm) skóry i tkanki podskórnej pomiędzy mięśniami mostkowo-sutkowym i mostkowo-gnykowym, w kierunku doogonowym od poziomu kość gnykowa. Po rozsunięciu tych mięśni na dnie rany, bocznie od tchawicy i 1 cm doogonowo od krtani, wyczuwają tętnicę szyjną wspólną, która wraz z wiązką nerwowo-naczyniową jest tępo oddzielona od otaczającej tkanki i uniesiona za pomocą ligatura. Przylutowany do niego pień współczulny dla Vago jest wycinany z naczyń i brany za ligaturę. Gęstą pochewkę tkanki łącznej pnia nerwowo-sympatycznego u psów otwiera się wzdłużnym nacięciem ostrym skalpelem do oczu i złuszcza się z niej nerw błędny, który ma biały kolor z odcieniem masy perłowej. włókna szyjne nerw współczulny pozostając w grubości błony tkanki łącznej. U kotów i królików nerwy te łatwo dzielą się tępo.

Do ostrych eksperymentów, np. do elektrycznej stymulacji centralnego lub obwodowego zakończenia szyjnego nerwu błędnego, Środkowa cześć wybrany odcinek nerwu jest skrzyżowany między dwiema ligaturami.

W eksperymencie półprzewlekłym nerw przecina się 1-2 dni po operacji, kiedy zwierzę całkowicie wyzdrowiało ze znieczulenia i urazu. Aby to zrobić, nerw błędny jest wycinany tak daleko, jak to możliwe, po przecięciu mięśnia mostkowo-gnykowego. Ligaturę wprowadza się pod nerw, nerw i podwiązkę umieszcza się pod skórą. rana skóry zszyć. W dniu eksperymentu, przed eksperymentem, zdejmuje się kilka szwów skórnych i podwiązką wyciąga nerw w celu jego szybkiego przecięcia w odpowiednim momencie eksperymentu. Wielokrotne powtarzane „fizjologiczne przecięcia” odsłoniętego nerwu błędnego wykonuje się za pomocą zimnego bloku.

W przypadku chronicznych eksperymentów z powtarzanym „fizjologicznym” V. przygotowany nerw błędny umieszcza się na szyi wewnątrz łodygi Filatowa. W tym przypadku stosuje się modyfikację operacji Van Leersuma, która zwykle służy do usunięcia tego, co wspólne tętnica szyjna.

Tymczasowe „fizjologiczne” V. u takich psów jest spowodowane albo wstrzyknięciem roztworu nowokainy (2% - 1 ml) w grubość rurki skóry, albo przez ochłodzenie jej razem z nerwem błędnym. Cienkościenny gumowy mankiet wszyty w nylonową obudowę nakłada się na wybraną rurkę skórną, przepuszcza się przez nią wodę pod ciśnieniem 200 mm Hg. Art., schłodzony do G 3-7e lub podgrzany do 25-30e, aby szybko przywrócić przewodnictwo nerwowe (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Preparowanie nerwu błędnego dla hrona, eksperymenty należy przeprowadzać niezwykle ostrożnie, ponieważ jego silne podrażnienie dość często prowadzi do obrzęku płuc lub zapalenia płuc i śmierci zwierzęcia (AV Thin, 1949). Z tego samego powodu zwierzęta nie tolerują jednoczesnego przecięcia obu nerwów błędnych w szyi.

Jeśli dla hrona, eksperymenty na psach dwustronnych V. są konieczne, na przykład do badania funkcji ciał przewód pokarmowy, nerki itp., produkowany jest w dwóch etapach.

Podczas pierwszej operacji nacina się prawy nerw błędny w okolicy dystalnej od odejścia gałęzi płucnej, sercowej i nerwu wstecznego. Nacięcie o długości 8-10 cm wykonuje się wzdłuż dolnej części bocznego brzegu mięśnia mostkowo-sutkowego i kontynuuje w kierunku ogonowym do mięśnia piersiowego większego, ale tak, aby nie uszkodzić podskórnie położonego zewnętrznego Żyła szyjna. Mięśnie szyi i klatki piersiowej są wycinane z otaczających tkanek i ciągnięte w kierunku przyśrodkowym. Na dnie rany znajduje się wiązka nerwowo-naczyniowa, składająca się z tętnicy szyjnej wspólnej i pnia nerwowo-współczulnego. Nerw zostaje przeniesiony do podwiązania i przesuwa się w górę i na bok dużego mięsień piersiowy otworzyć wejście do jamy klatki piersiowej. Długimi hakami w dobrym świetle rozszerz ranę i wypreparuj nerw tętnica podobojczykowa. Tutaj gałęzie sercowo-płucne odchodzą od pnia współczulnego, tworząc pętlę podobojczykową, i zaczyna się dolny nerw krtaniowy (nawracający). Za pomocą igły Deschampsa wprowadza się podwiązkę pod pień nerwu błędnego, który znajduje się doogonowo od początku pętli podobojczykowej. Kontynuując preparację tępą pnia nerwu błędnego, odizolować go w jak największej odległości, wyciąć nożyczkami kawałek ok. 1 cm, a ranę zszywa się warstwami. Po 2-3 tygodniach, po wyzdrowieniu zwierzęcia, nacina się lewy nerw błędny szyjny w szyi.

W celu długoterminowego przeżycia psów z dwoma przeciętymi nerwami błędnymi konieczne jest przecięcie przełyku w celu karmienia pozorowanego, założenie przetoki żołądkowej i uważna obserwacja stanu zwierzęcia.

Przecięcie obu nerwów błędnych w dolnej okolice klatki piersiowej przełyk. Po wyizolowaniu przełyku nadprzeponowego nacina się wszystkie gałęzie nerwu błędnego przechodzące przez przełyk; ponadto konieczne jest zdjęcie pierścienia błona surowicza zakrywając ten obszar przełyku, starając się nie uszkodzić warstwy mięśniowej.

Bibliografia: Imperati L., Natale C. i Marinaccio F. Wagotomia strefy kwaśnej żołądka w leczeniu wrzodu dwunastnicy, Chirurgia, nr 10, s. 93, 1972; Mayat V. S., P i n s y pe w Yu. M. i Grinberg A. A. O wskazaniach i wyborze metody chirurgicznego leczenia wrzodów żołądka i dwunastnicy, w książce: Khir. leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, wyd. V. S. Mayat i Yu. M. Pan-tsyreva, s. 117, M., 1968; Norknas P. I. i H o r to at z EP Experience of 1255 hemigastrectomy with vagotomy, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, s. 73, 1970; Pancyrew Yu. M. i wsp. Pyloroplastyka w połączeniu z wagotomią w leczeniu perforacji wrzód dwunastnicy tamże, t. 109, nr 7, s. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Selektywna wagotomia unerwienia z zachowaniem masy komórek okładzinowych niezdrenowanej antrum, Gastroenterology, v. 59, s. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Przecięcie nadprzeponowe nerwów błędnych w leczeniu wrzodu dwunastnicy, Proc. towarzyska do potęgi. Biol. (NY), w. 53, str. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. Wzajemna zależność między fazą głowową i żołądkową wydzielania żołądkowego, Amer. J. Physiol., w. 171, s. 7, 1952; Farris J. M. a. Sm i t h G. K. Wagotomia i plastyka odźwiernika, Ann. Surg., w. 152, s. 416, 1960; G o 1 i g e r J. C. a. o. Pięć do ośmiu lat wyników kontrolowanej próby leeds/york dotyczącej planowej operacji wrzodu dwunastnicy, Brit. med. J., w. 2, str. 781, 1968; Herrington J. L. Antrektomia-wagotomia z powodu wrzodu dwunastnicy, N.Y. Św. J. Med., w. 63, s. 2489, 1963; Hins haw D. B. a. o. Wagotomia i plastyka odźwiernika z powodu perforowanego wrzodu dwunastnicy, Amer. J. Surg., w. 115, s. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l'estomac, Bull. Acad. M6d. (Paryż), t. 87, s. 681, 1022; M i 1 1 e g B. a. O. Wagotomia ograniczona do masy komórek okładzinowych. Łuk. Surg., w. 103, s. 153, 1971; Weinberg JA a. o. Wagotomia i plastyka odźwiernika w leczeniu choroby wrzodowej dwunastnicy, Amer. J. Surg., w. 92, s. 202, 1956; Welch C. E. Surgery of the żołądek i dwunastnica, Chicago, 1966; Williams JA a C ox AG Po wagotomii, L., 1969.

V. w eksperymencie- Bryakin M.I. Wagotomia w eksperymencie i klinice, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov IP Operacyjna technika badania gruczołów trawiennych, Poln. kol. cit., t. 2, s. 536, M. - JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya O asymetrii tonicznych wpływów wędrujących nerwów na serce, Fiziol, Zhurn. ZSRR, t. 50, nr 12, s. 1450, 1964, bibliografia; Speranskaja E.N. Przewodnik po metodach operacyjnych w eksperymencie fizjologicznym, D., 1948.

Yu M. Pantsyrev; N. K. Saradzhev (V. w eksperymencie).

W przypadku choroby wrzodowej, kwasowość wydalanych sok żołądkowy. Ten stan jest dość niebezpieczny i prowadzi do poważnych problemów zdrowotnych. Wrzód może się rozwijać, dlatego gdy pojawi się ta patologia, eksperci zalecają wykonanie operacji zwanej wagotomią. Ten Zabieg chirurgiczny, podczas którego są wycinane, w wyniku czego następuje stymulacja produkcji kwasu solnego.

Watotomia i pyloroplastyka

Warto bardziej szczegółowo rozważyć cechy interwencji chirurgicznej. Wagotomia to operacja polegająca na wycięciu nerwu błędnego. Pyloroplastyka to zabieg chirurgiczny, który zwiększa średnicę odźwiernika (obszar, w którym żołądek styka się z dwunastnicą). Dzięki temu możliwa jest poprawa procesu uwalniania przewodu pokarmowego. Bardzo często te dwie operacje wykonywane są razem.

Z reguły procedury te są przepisywane, jeśli pacjent cierpi na przewlekły stopień wrzodu dwunastnicy lub w przypadku zaostrzenia patologii. Również wagotomia jest jedyną metodą leczenia, jeśli żadne inne środki terapeutyczne nie przynoszą widocznego rezultatu przez ponad 2 lata.

Warto zauważyć, że ten rodzaj wrzodu objawia się w postaci dość nieprzyjemnych objawów. Pacjenci rozwijają standardowe objawy dyspeptyczne, które objawiają się w postaci nudności, wymiotów, zgagi i odbijania. Dodatkowo mogą pojawić się wzdęcia i problemy ze stolcem. Wynika to z faktu, że w ludzkim ciele dochodzi do naruszenia głównych mechanizmów nerwowych i hormonalnych.

Może się to zdarzyć z powodu wielu czynników. Wielu uważa, że ​​na wrzody cierpią tylko ludzie, którzy piją za dużo alkoholu. Jednakże podobna patologia może rozwijać się w tle niedożywienie lub jeśli układ hormonalny jest zaburzony.

Warto również zwrócić uwagę na fakt, że poziom kwasu solnego zależy również od unerwienia, do którego prowadzi nerw błędny. Może również negatywnie wpływać na ruchliwość narządów. Po wycięciu całego nerwu lub jego poszczególnych gałęzi możliwe staje się znormalizowanie ilości uwalnianego kwasu solnego, dzięki czemu można wyleczyć patologię poprzez zmniejszenie agresywnego działania soku żołądkowego.

Jeśli u pacjenta zdiagnozowano niedrożność dwunastnicy, to w tym przypadku nie można obejść się bez resekcji żołądka, w której zostanie ustalone tak zwane obejście.

Dla kogo jest operacja?

• Niegojące się, nawet biorąc pod uwagę przebieg leczenia zachowawczego, wrzody trawienne.
• Zbyt wiele częste nawroty dolegliwość.
• Występowanie owrzodzeń narządów przewód pokarmowy po przejściu operacji.
• Choroba refluksowa przełyku.
• dział.

Również wagotomię z odźwiernikiem można zalecić, jeśli u pacjenta zdiagnozowano wrzód nie tylko w dwunastnicy, ale także w żołądku. Dlatego zabieg często wykonuje się ze zwężeniem, perforacją i krwawieniem.

Jednak przed operacją należy przejść przez wszystko niezbędne badania i skonsultuj się ze specjalistą na temat zasadności takich wydarzeń.

Przeciwwskazania

Istnieje kilka sytuacji, w których nie można wykonać wagotomii żołądka. Na przykład zabrania się wykonywania takiej operacji, jeśli pacjent cierpi na:

• choroby przewlekłe co może mieć wpływ różne ciała i systemów znajdujących się w stanie dekompensacji.
• Ostry zakaźne patologie.
• Otyłość.
• Choroby onkologiczne.
• Atonia jelita.
• Cukrzyca.
• Patologie krzepnięcia krwi.

Procedury przygotowawcze

Przed wykonaniem wagotomii żołądka konieczne jest przygotowanie się do takiego zabiegu. W takim przypadku nie jest konieczne przestrzeganie specjalnych instrukcji i procedur przygotowawczych. Wagotomię wykonuje się w taki sam sposób, jak inne rodzaje operacji przeprowadzanych na przewodzie pokarmowym. Ten rodzaj zabiegu wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym.

Jednak, chociaż ten rodzaj operacji nie jest skomplikowana operacja, przed jej wykonaniem pacjent musi bezbłędnie zdać badanie laboratoryjne. Przede wszystkim komplet analiza biochemiczna krew jak i mocz. Ponadto konieczne jest sprawdzenie poziomu krzepliwości cieczy. Podczas operacji nie powinno być żadnych niespodzianek. Dlatego wykonywane są również dodatkowe manipulacje instrumentalne. Konieczne jest wykonanie EKG, prześwietlenie płuc i innych okolic, jeśli lekarz ma podejrzenie, że pacjent może cierpieć na różne patologie.

Nie byłoby zbyteczne dodatkowe badanie całości.Jest to konieczne, aby wykluczyć otwarcie węzłów podczas operacji (wagotomia), co może skomplikować procedurę. Z reguły w tym celu wykonuje się wstępnie fibrogastroduodenoskopię. Dzięki temu badaniu możliwa staje się ocena funkcji wydzielniczej, motorycznej oraz stanu, w jakim znajduje się błona śluzowa narządów.

W niektórych sytuacjach jest badanie rentgenowskie, podczas którego odbył się specjalny środek kontrastowy. Na powstałym obrazie specjalista dokładnie określa nie tylko lokalizację zmiany, ale także głębokość owrzodzenia.

Za pomocą PH-metrii możliwe staje się wyjaśnienie poziomu kwasowości soków wydzielanych do żołądka. Po operacji takie badanie jest powtarzane. Lekarz porównuje poziomy wskaźników. Możliwa staje się dynamiczna kontrola danych przed i po operacji. Dzięki tym danym można ocenić skuteczność operacji.

Rodzaje wagotomii żołądka

Do tej pory istnieje kilka rodzajów takich procedur. Każda odmiana ma swoje własne cechy. Wyboru jednego lub drugiego rodzaju wagotomii dokonuje lekarz. Specjalista szczegółowo bada historię medyczną pacjenta, jego stan zdrowia i wiele innych cech. Musi upewnić się, że podczas operacji lub po niej osoba nie będzie cierpieć z powodu poważnych komplikacji.

Na podstawie uzyskanych danych pacjentowi można przypisać wagotomię pnia, selektywną (selektywną) lub selektywną proksymalną.

W pierwszym przypadku mówimy o zabiegu, podczas którego wycina się pień nerwu błędnego w okolicy położonej nad przeponą, do miejsca, w którym żyły rozgałęziają się na mniejsze wyrostki. Dzięki temu możliwe staje się usuwanie stanów zapalnych z kilku narządów układu pokarmowego jednocześnie. Ponadto w procesie wagotomii pnia nerw ten traci unerwienie, na tle którego następuje desynchronizacja dotkniętych narządów. Przede wszystkim dotyczy to oczywiście żołądka.

Najpierw chirurg musi wyizolować i wyciąć przednie i tylne gałęzie nerwu błędnego. Z reguły zabieg rozpoczyna się od tułowia przedniego, który unerwia wątrobę i żołądek. Następnie chirurg przechodzi do tyłu pień nerwowy który znajduje się za przełykiem. Ta część odpowiada za unerwienie jelit i trzustki. W razie potrzeby można wykonać wagotomię pnia z plastyką odźwiernika. W takim przypadku strażnik zostanie dodatkowo powiększony.

Jeśli mówimy o selektywnym typie procedury, to różni się ona nieco od poprzedniej metody. W trakcie selektywna wagotomia małe gałęzie nerwu, które idą do żołądka, są wycinane. Manipulacje przeprowadza się w tym przypadku poniżej przepony. Dzięki tej procedurze możliwe jest zachowanie unerwienia narządów tworzących układ pokarmowy.

Jednak większość lekarzy wykonuje selektywną wagotomię proksymalną. W trakcie takiej interwencji chirurgicznej wycina się włókna nerwowe, które są wysyłane do górnej części żołądka. W takim przypadku możliwe jest zachowanie funkcji ewakuacyjnej dotkniętego narządu. To sprawia, że ​​selektywna wagotomia proksymalna jest najbardziej optymalnym rozwiązaniem. Taka operacja jest najczęściej przepisywana, jeśli pacjent cierpi na ciągłe nawroty choroby wrzodowej.

Dzięki wysoce selektywnej procedurze wycinane są tylko włókna nerwu błędnego, które są odpowiedzialne za odżywianie komórek kwasotwórczych.

Metody działania

Do tej pory w chirurgii wykorzystuje się tzw. otwarty dostęp (laparotomię), który jest bardziej traumatyczny, oraz opcję endoskopową.

Jeśli mówimy o metodzie wycinania włókien nerwowych, można zastosować zarówno narzędzie chirurgiczne (skalpel), jak i metodę ekspozycji medyczno-termicznej (koagulacji). Jeśli lekarz woli drugą metodę, wówczas gałąź nerwu błędnego ma niszczycielski wpływ za pomocą specjalnych leków (na przykład może to być mieszanina hiperjonowa na bazie alkoholu).

Ponadto istnieje metoda łączona. Oprócz standardowych narzędzi specjaliści korzystają z rozwiązań substancje chemiczne. Ten rodzaj procedury jest uważany za optymalny, ponieważ w tym przypadku możliwe jest zminimalizowanie obrażeń. jamy wewnętrzne organizm. Jednak ta metoda ma jedną wadę. Fakt jest taki podobna procedura zajmuje więcej czasu. Operacja trwa 10-20 minut dłużej.

Należy pamiętać, że podczas standardowej operacji, podczas której używane są instrumenty, konieczne jest monitorowanie poziomu kwasowości soków żołądkowych. Bez tego bardzo trudno jest ocenić kompletność trwającego odnerwienia.

Należy jednak pamiętać, że nawet przy najbardziej delikatnym i skuteczna procedura, istnieje duże ryzyko ponownego pojawienia się problemów z kwasowością soku żołądkowego. Według statystyk w 50% przypadków u pacjentów zdiagnozowano nawrót choroby wrzodowej. Jednak choroba powraca po dość przez długi czas. Dlatego nadal istnieje możliwość czasowego złagodzenia stanu pacjenta.

Wady procedury

Jeśli leczenie wrzodu trawiennego odbywa się za pomocą wagotomii, musisz wiedzieć, że w tym przypadku unerwienie przywspółczulne zostanie złamana. Wpływa to negatywnie nie tylko na te obszary, w których kwasowość jest zwiększona, ale także na inne narządy przewodu pokarmowego.

U 4% operowanych chorych w późniejszym okresie ujawniły się nie tylko nawroty patologii, ale także poważne problemy motoryczne funkcje ewakuacyjne żołądka. Oznacza to, że taka procedura może równie dobrze doprowadzić do tego, że pacjent będzie cierpiał na ciężką postać biegunki, która również będzie wymagała interwencji chirurgicznej. Dlatego decydując się na operację, należy preferować selektywną wagotomię proksymalną w przypadku choroby wrzodowej. W takim przypadku znacznie bardziej prawdopodobne jest uniknięcie takich komplikacji.

Jeśli mówimy o procedurze typu łodyga, w tym przypadku mogą pojawić się inne dodatkowe problemy. Na przykład wielu pacjentów spotkało się z faktem, że kilka lat po operacji znaleźli kamienie w pęcherzyku żółciowym.

Dodatkowo może pojawić się tzw. złożony zespół objawów. W tym przypadku pacjenci, którzy przeszli operację, skarżą się na zwiększone osłabienie, kołatanie serca. Po jedzeniu może rozpocząć się niestrawność.

Niektórzy mają refluks dwunastniczo-żołądkowy. Oznacza to, że zawartość dwunastnicy zaczyna być wyrzucana z powrotem do żołądka. Prowadzi to do bardzo nieprzyjemnych objawów. Pacjenci zgłaszają się z bólem brzucha, wymiotami z żółcią, ciągła sensacja gorycz w Jama ustna i szybką utratę wagi.

Czas hospitalizacji

Jeśli operacja była metoda konwencjonalna za pomocą instrumentów, po zabiegu zakładane są szwy. Pacjent powinien odpoczywać i jak najmniej się ruszać. Szwy zdejmuje się po około tygodniu. Jednak po tym pacjent musi pozostać w szpitalu pod nadzorem lekarza przez 1-2 tygodnie. Jest to dość długi okres, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że po wypisie pacjent długo czeka czas wyzdrowienia. Pełna zdolność do pracy powraca do pacjenta dopiero po kilku miesiącach.

W nowocześniejszych procedurach zakłada się również szwy podczas laparoskopii, ale nie trzeba ich usuwać. Pacjent może zostać wypisany ze szpitala już po 2-5 dniach od operacji. Potem będzie potrzebował około 10-20 dni na regenerację. W ten sposób określa się, na jak długo pacjent może wrócić normalne życie, należy wziąć pod uwagę rodzaj zabiegu.

Po operacji

Gdy tylko pacjent wybudzi się ze znieczulenia, musi zostać zbadany przez lekarza. Musi upewnić się, że pacjent jest w zadowalającym stanie. Pierwszego dnia pacjent powinien leżeć w łóżku i nic nie jeść. Zabrania się obracania i opuszczania pokoju. Pod wieczór można wypić trochę płynu. Pacjent może się przewrócić.

Następnego dnia może usiąść na łóżku lub spróbować chodzić po pokoju. Dostaje też niewielką ilość pokarmu półpłynnego. W tym trybie pacjent spędza około tygodnia. Następnie pacjent musi przestrzegać specjalnej diety.

Jeśli oprócz wagotomii wykonano pyloroplastykę, wówczas w tym przypadku ograniczenia dietetyczne będą bardziej rygorystyczne. Pacjent musi przestrzegać diety przez około 2-3 tygodnie.

Jeśli mówimy o zwykłych procedurach, to w pierwszych tygodniach musisz zachować szczególną ostrożność podczas wykonywania Środki higieniczne. Jeśli pacjent idzie pod prysznic, po tym konieczne jest potraktowanie ciała 5% roztworem nadmanganianu potasu. Jest to konieczne, aby zapobiec rozwojowi infekcji.

Wreszcie

Oczywiście każda interwencja chirurgiczna jest niebezpieczna dla osoby. W trakcie wykonywania zabiegu specjalista może popełnić błąd lub nie wziąć pod uwagę obecności dodatkowych patologii u pacjenta.

Niektórzy ludzie też źle tolerują. ogólne znieczulenie. Dlatego przed podjęciem decyzji o interwencji chirurgicznej lekarz musi sprawdzić pracę układu sercowo-naczyniowego pacjent. Jednak odmowa operacji jest również niebezpieczna w swoich konsekwencjach. Jeśli pozwolimy dalszy rozwój choroby, której pacjent może potrzebować pilna hospitalizacja i poważniejszej operacji.

W tym rozdziale skupimy się na głównych rodzajach operacji związanych ze skrzyżowaniem nerwów błędnych (ryc. 1) i stosowanych w leczeniu chorób układu pokarmowego. Problematyka uzasadnienia patofizjologicznego zastosowania wagotomii w gastroenterologii chirurgicznej, jak również wzmianki historyczne dotyczące tej operacji nie zostały omówione w osobnym rozdziale, lecz omówione w odpowiednich częściach książki w miarę prezentowania materiału.

Wagotomia podprzeponowa pnia

Technika wagotomii podprzeponowej pnia jest dobrze rozwinięta i spośród wszystkich operacji związanych z przecięciem nerwów błędnych jest najprostsza. To wagotomia pnia z operacją rozładowania żołądka w wielu krajach, w szczególności w Wielkiej Brytanii, stała się standardową interwencją w przypadku przewlekłego wrzodu dwunastnicy.

My, jak większość chirurgów, stosujemy górne środkowe nacięcie przedniej ściany brzucha. W przeciwieństwie do niektórych autorów nie widzimy potrzeby dostępu skośnego i nie uzupełniamy cięcia pośrodkowego resekcją wyrostka mieczykowatego mostka. Niektórzy chirurdzy dla wygody operowania mobilizują lewy płat wątroby przez skrzyżowanie jego więzadła trójkątnego [Shalimov A.A., Saenko V.F., 1972; Tanner N., 1966], jednak potrzeba takiej techniki pojawia się w pojedynczych przypadkach częściej jednak wystarczy przesunąć retraktorem lewy płat wątroby. W trudnych przypadkach stosujemy specjalnie wykonane lusterko, które różni się od standardowych retraktorów szerszym (96 cm) i wydłużonym (160 cm) ostrzem oraz wygięciem do wewnątrz końca roboczego do kąta 25° (ryc. 2a).

Otrzewną i powięź przeponowo-przełykową wycina się na 2-3 cm w kierunku poprzecznym na poziomie ich przejścia od przepony do przełyku. Aby uprościć operację

Ryż. L Schemat rozgałęzienia nerwów błędnych w okolicy krzywizny mniejszej żołądka.

Gałęzie żołądkowe i wątrobowe odchodzą od przedniego nerwu błędnego (a), a gałęzie żołądkowe i trzewne od tylnego (c).

chirurg dłonią lewej ręki ściąga żołądek wzdłuż krzywizny mniejszej, mocując jednocześnie przełyk z wprowadzonym do światła przełykiem grubym sonda żołądkowa między paliczkami paznokci III i IV palca. Wypreparowaną otrzewną i powięź przesuwa się do góry za pomocą tupfera z gazy. Boczne ściany przełyku są czyszczone tym samym tupferem, podczas gdy jego warstwa mięśniowa, na której znajduje się przedni nerw błędny, staje się wyraźnie widoczna. Nerw w przeciwieństwie do przełyku jest mało podatny na rozciąganie, a przy przesunięciu części sercowej żołądka w dół i w lewo wprowadzany jest do ściany przełyku w postaci naciągniętego sznurka, tworząc wyraźnie widoczny rowek. Ta technika ułatwia poszukiwanie nie tylko głównego, ale także dodatkowych pni przedniego nerwu błędnego. Pień nerwu jest izolowany za pomocą dysektora lub specjalnego haczyka (ryc. 2c), skrzyżowany lub wycięty na 2 cm między zaciskami. Aby zapobiec regeneracji nerwu i zapobiec krwawieniu z towarzyszących mu naczyń, końce nerwu podwiązuje się nitką z włókien syntetycznych.

Ryż. 2. Instrumenty ułatwiające wykonanie wagotomii podprzeponowej pnia.

a - zwijacz; b - szpachelka; c - hak do izolowania nerwu błędnego.

Nerw błędny tylny jest znacznie grubszy niż przedni, najwygodniej jest go wyczuć trzecim palcem lewej ręki w szczelinie między przełykiem a prawym podudziem przepony bezpośrednio na aorcie. W tym miejscu nerw błędny tylny przechodzi na poziomie prawego zarysu przełyku, nie jest z nim połączony i jest od niego oddzielony dość gęstym płatem powięziowym. Czasami wygodniej jest przesunąć przełyk w lewo za pomocą szpatułki Buyalsky'ego lub specjalnej szpatułki (ryc. 2.6). Nerw izoluje się za pomocą dysektora lub wspomnianego wcześniej haczyka, krzyżuje, a jego końce podwiązuje się ligaturą. Podczas odsłonięcia tylnego nerwu błędnego, aby uniknąć uszkodzenia ściany przełyku koniec dysektora skierowany jest w stronę prawego podudzia przepony. W tym celu zaproponowano nawet oszczędną metodę doprowadzenia nerwu błędnego do bardziej dostępnego i bezpieczna strefa za pomocą gazy tupfer [Postolov P. M. i inni,

Szukając nerwu błędnego należy unikać rozciągania żołądka wzdłuż krzywizny większej, ponieważ w tym przypadku dochodzi do rozciągnięcia więzadła żołądkowo-śledzionowego, co może doprowadzić do pęknięcia torebki śledziony.

Operację pod przeponą kończy zszycie ubytku w powięzi przeponowo-przełykowej i otrzewnej. Niektórzy autorzy w celu zapobieżenia powstaniu przepukliny ślizgowej ujścia przełyku i skorygowania funkcji obturatora zwieracza serca zszywają nasady przepony z przodu lub z tyłu przełyku 2-3 szwami, inni modelują Angle of His lub wykonać bardziej złożone interwencje w postaci fundoplikacji Nissena. Kwestia ta została szczegółowo omówiona w rozdz. 4.

Wagotomia tułowia jako operacja podstawowa jest zawsze łączona z zabiegami drenażowymi na żołądku lub antrumektomią.

Wykonując wagotomię podprzeponową pnia należy pamiętać, że nerw błędny przedni na poziomie przełyku brzusznego przechodzi przez jeden pień tylko u 60-75%, a tylny u 80-90% pacjentów. W innych przypadkach nerwy te są tutaj reprezentowane przez dwa lub więcej pni [Ivanov N. M. i in., 1988; Scheinin T., Inberg M., 1966]. Pozostawienie nieskrzyżowanych dodatkowych pni nerwu błędnego może zniweczyć wyniki interwencji chirurgicznej.

Ogromna liczba prac poświęcona jest anatomii chirurgicznej nerwów błędnych, a prawie każde nowe badanie ujawnia nieznane wcześniej cechy unerwienia przywspółczulnego żołądka. Liczba wariantów rozgałęzień nerwów błędnych na poziomie żołądka i dolnej jednej trzeciej przełyku jest już nie do policzenia, dlatego niektórzy autorzy proponują uzupełnienie przecięcia głównych i dodatkowych pni nerwów błędnych różnymi sztuczkami technicznymi , w szczególności szkieletyzacja na długości 5-6 cm brzusznej przełyku, a nawet okrężne przecięcie jego warstwy mięśniowej na tym poziomie. Jeśli chodzi o szkieletyzację przełyku, ma to sens, ponieważ ta technika pozwala wykryć i wyciąć kilka małych gałęzi nerwu błędnego, a tym samym zwiększyć efektywność operacji. Przecięcie okrężne warstwy mięśniowej przełyku jest zabiegiem niebezpiecznym i co najważniejsze bezużytecznym, gdyż udowodniono, że nawet całkowite przecięcie przełyku pod przeponą i zniszczenie tkanek okołoprzełykowych nie eliminuje stymulacji nerwu błędnego żołądka. Podrażnienie nerwu błędnego w szyi powoduje w tych przypadkach skurcz żołądka (Jeffepson N. i in., 1967). Znacznie ważniejsza jest znajomość wszystkich tych miejsc w okolicy serca żołądka i przełyku, gdzie znajdują się dodatkowe gałęzie nerw błędny może przejść.Takimi miejscami są włókno za przełykiem, gdzie może przejść gałąź tylnego nerwu błędnego oraz przestrzeń na lewo od przełyku, gdzie czasami gałąź „przestępcza” odchodzi od tylnego nerwu G. Grassi (1971), idąc do sklepienia żołądka.-nic tętnicy, przechodzą włókna nerwowe przywspółczulne (Kogut B.M. i wsp., 1980). Dlatego niektórzy autorzy [Kuzin N.M., 1987] proponują łączenie tego z mobilizacją żołądka wzdłuż dużego kr

żyła i skrzyżowanie prawych naczyń żołądkowo-sieciowych. Istnieją testy operacyjne do wyszukiwania i identyfikacji gałęzi nerwu błędnego, które zostaną omówione w rozdziale 3.