Badanie neurologiczne w patologii zawodowej. Metody badań rentgenowskich: neurologia dziecięca
Uszkodzenia kości czaszki są często wykrywane przypadkowo podczas różnych badań głowy. Chociaż najczęściej są one łagodne, bardzo ważne jest wykrycie i dokładna identyfikacja pierwotnych i przerzutowych zmian złośliwych kości czaszki. W artykule omówiono anatomię i rozwój sklepienia czaszki, diagnostykę różnicową zarówno pojedynczych, jak i wielu zmian sklepienia czaszki. Przedstawiono przykłady tych zmian oraz omówiono główne cechy obrazowania i objawy kliniczne.
Cel szkoleniowy: Wymienić powszechne pojedyncze i wielokrotne zmiany chorobowe i pseudouszkodzenia kości czaszki oraz opisać ich typowe cechy radiologiczne i kliniczne.
Zmiany w kalwarii i pseudolezje: diagnostyka różnicowa i obrazowy przegląd jednostek patologicznych z ogniskowymi nieprawidłowościami kalwarii
A. Lerner, D.A. Lu, S.K. Allison, MS Shiroishi, M. Law i EA. Biały
- ISSN: 1541-6593
- DOI: http://dx.doi.org/10.3174/ng.3130058
- Tom 3, Wydanie 3, strony 108-117
- Copyright © 2013 Amerykańskie Towarzystwo Neuroradiologii (ASNR)
Anatomia i rozwój
Czaszkę można podzielić na dwa obszary: podstawę czaszki i sklepienie. Większość sklepienia powstaje w wyniku kostnienia śródbłoniastego, podczas gdy podstawa czaszki powstaje w wyniku kostnienia śródchrzęstnego. Kostnienie wewnątrzbłonowe pochodzi z komórek macierzystych mezenchymalnej tkanki łącznej, a nie z chrząstki. U noworodków błoniaste kości sklepienia czaszki są oddzielone szwami. Na przecięciu szwy rozszerzają się, tworząc ciemiączko. Przedni ciemiączko znajduje się na przecięciu szwów strzałkowych, koronowych i metopowych. Tylne ciemiączko znajduje się na przecięciu szwów strzałkowych i lambdoidowych. Ciemiączko tylne zwykle zamyka się najpierw w trzecim miesiącu życia, podczas gdy ciemiączko przednie może pozostać otwarte przez drugi rok.
Pseudo-lezji sklepienia czaszki
Podczas badania radiologicznego zmian litycznych należy wziąć pod uwagę wady chirurgiczne, takie jak zadziory lub ubytki kraniotomii oraz prawidłowe warianty zwane zmianami rzekomymi. Porównanie z poprzednimi badaniami, historią i wynikami klinicznymi często pomaga w niejasnych przypadkach.
Otwory ciemieniowe
Otwór ciemieniowy - sparowane zaokrąglone ubytki w tylnych częściach przystrzałkowych kości ciemieniowych w pobliżu korony. Wady te obejmują zarówno wewnętrzną, jak i zewnętrzną plastykę i często przeciekają naczynia krwionośne ( Ryż. jeden).
Naczynia nie zawsze są obecne, ale mogą tu przechodzić żyły wyrzutowe, wpływające do górnej zatoki strzałkowej i gałęzi tętnic. Otwory te powstają w wyniku nieprawidłowego kostnienia śródbłoniastego w kościach ciemieniowych, więc ich rozmiary są bardzo zróżnicowane. Sąsiednie tkanki miękkie głowy są zawsze w normie. Czasami pojawiają się gigantyczne otwory ciemieniowe, odzwierciedlające różne nasilenie zaburzeń kostnienia. Chociaż te otwory są uważane za stan łagodny, mogą być związane z nieprawidłowościami naczyń żylnych wewnątrzczaszkowych obserwowanymi w CT i MRI.
Obustronne ścieńczenie kości ciemieniowych to kolejny stan, który występuje u osób starszych. To przerzedzenie zwykle obejmuje warstwę diploiczną i zewnętrzną plastykę kości czaszki, co skutkuje wyglądem ząbkowanym, niezwiązanym ze strukturami naczyniowymi.
Luki żylne
Luki żylne często pojawiają się na skanach TK i zdjęciach radiologicznych czaszki jako dobrze odgraniczone, jajowate lub zrazikowane, klarowne ogniska w kościach czaszki ( Ryż. 2).
Luki żylne są wynikiem ogniskowego poszerzenia kanałów żylnych. CT często pokazuje poszerzone kanały żylne opony twardej bez znaczącego zajęcia blaszki bocznej kości czaszki. Flebografia MRI i MR może pokazać rozszerzone naczynia w warstwie diploicznej.
Granulacje pajęczynówki
Ziarnina pajęczynówki to występy błony pajęczynówki i przestrzeni podpajęczynówkowej do opony twardej, zwykle do zatok żylnych opony twardej. Można je znaleźć w zatoce poprzecznej, w zatoce jamistej, w zatoce skalistej górnej oraz w zatoce prostej. Pulsacja płynu mózgowo-rdzeniowego może powodować erozję kości, którą można zaobserwować na obrazowaniu.
W tomografii komputerowej ziarniniaki pajęczynówki są izodensyjne do płynu mózgowo-rdzeniowego, zaokrąglone lub owalne ubytki wypełnienia zatok, które nie kumulują kontrastu. Na MRI izointensywny w odniesieniu do płynu mózgowo-rdzeniowego. Mogą być otoczone pustką kostną lub żylną i nie kumulują kontrastu ( Ryż. 3). Wada zwykle dotyczy blaszki wewnętrznej i warstwy diploicznej i nie wpływa na blaszkę zewnętrzną.
Pojedyncze zmiany kości sklepienia czaszki
Odróżnienie pojedynczej zmiany od wielu zmian może pomóc w diagnozie. Naczyniak, plazmocytoma, hemangiopericytoma, torbiel naskórkowa, atretyczny głowonog ciemieniowy mogą być pojedyncze. Dysplazja włóknista, kostniak, oponiak śródkostny i chłoniak są zwykle pojedyncze, rzadko mnogie. Zmiany dzielą się również na lityczne i sklerotyczne.
Pojedyncze lityczne zmiany łagodne i wrodzone
Torbiel naskórkowa
Torbiel naskórkowa jest rzadką, łagodną, wolno rosnącą masą. Może być wrodzona lub nabyta, zlokalizowana w dowolnej części czaszki, rozwija się od pierwszej do siódmej dekady życia. Zwykle pozostaje bezobjawowy przez wiele lat, ale czasami może przekształcić się w raka płaskonabłonkowego. Interwencja chirurgiczna jest wskazana dla efektu kosmetycznego, zapobiegania deficytom neurologicznym i nowotworom. W TK torbiel naskórkowa jest zwykle izodensyjna do płynu mózgowo-rdzeniowego z dobrze odgraniczonymi sklerotycznymi marginesami ( Ryż. cztery).
Zwapnienia występują w 10%-25% przypadków. W badaniu MRI torbiel jest izointensywna lub nieznacznie hiperintensywna w odniesieniu do istoty szarej w T1 i T2WI oraz hiperintensywna w FLAIR i DWI. Zwykle nie ma znaczącej akumulacji kontrastu. Sugeruje się dermoid w obecności sygnału tłuszczu (hiperintensywny na T1 i T2).
Atretyczny głowogłowic ciemieniowy
Atretyczny głowonog ciemieniowy jest masą podgalenicową złożoną głównie z pia mater. Jest to nieudana forma głowonogów, która rozprzestrzenia się przez zewnętrzną i wewnętrzną plastykę czaszki do opony twardej. Ta patologia może być łączona z innymi anomaliami wewnątrzczaszkowymi i złym rokowaniem z upośledzeniem umysłowym i wczesną śmiercią.
Ta zmiana jest początkowo torbielowata, ale może się spłaszczyć i towarzyszyć jej łysienie w sąsiedniej skórze. Istnieje również związek z przetrwałą pionową żyłą sierpową, która może wyglądać jak nieprawidłowo zlokalizowany odpowiednik pionowej zatoki prostej. Przewód płynu mózgowo-rdzeniowego, wskazujący na zmianę, może rozciągać się przez okienkową zatokę strzałkową górną ( Ryż. 5). CT pokazuje podskórną torbiel lub guzek izodensyjny do płynu mózgowo-rdzeniowego. Węzeł może gromadzić kontrast z powodu nieprawidłowych naczyń.
Naczyniak
Naczyniak to łagodna zmiana kostna z komponentem naczyniowym. Najczęściej określa się ją w kręgosłupie, rzadziej w czaszce. W kościach sklepienia jest to zwykle zmiana pojedyncza, stanowiąca 0,7% wszystkich nowotworów kości i około 10% wszystkich guzów łagodnych sklepienia czaszki. Zwykle naczyniak obejmuje warstwę diploiczną. Najczęściej dotyczy to kości ciemieniowej, a następnie kości czołowej. Rentgen i tomografia komputerowa pokazują dobrze odgraniczoną „rozbłysk słoneczny” lub masę „szprychy koła” z promieniową beleczkowaniem od środka masy. MRI wykazuje hiperintensywną zmianę w warstwie diploicznej na T1 i T2 WI, akumulującą kontrast bez zniszczenia blaszki wewnętrznej i zewnętrznej. Tkanka tłuszczowa w naczyniaku jest główną przyczyną hiperintensywności T1, a powolny przepływ krwi lub gromadzenie się krwi jest główną przyczyną hiperintensywności T2 WI ( Ryż. 6).
Jednak duże masy mogą być hipointensywne w T1. W przypadku krwotoku w naczyniaku nasilenie sygnału może być różne, w zależności od wieku krwotoku.
Pojedyncze lityczne zmiany nowotworowe sklepienia czaszki
plazmocytoma
Plasmacytoma to nowotwór z komórek plazmatycznych, który może rozwijać się w tkankach miękkich lub strukturach szkieletowych. Najczęstszą lokalizacją są kręgi (60%). Można go również znaleźć w żebrach, czaszce, kościach miednicy, udzie, obojczyku i łopatce. Pacjenci z plazmocytomą są zwykle o 10 lat młodsi niż pacjenci ze szpiczakiem mnogim. CT pokazuje zmianę lityczną z ząbkowanymi, słabo odgraniczonymi niesklerotycznymi marginesami. Nagromadzenie kontrastu w nich jest od słabego do umiarkowanego. W T1 WI występuje jednorodny sygnał izointensywny lub hipointensywny, w T2 WI jest również sygnał izointensywny lub umiarkowanie hiperintensywny w miejscu zmiany ( Ryż. 7). Czasami może wystąpić pustka przepływu naczyniowego. Małe zmiany mogą znajdować się w warstwie diploicznej, w dużych ogniskach zwykle stwierdza się zniszczenie blaszki wewnętrznej i zewnętrznej.
Hemangiopericytoma
Hemangiopericytoma śródczaszkowy jest guzem wywodzącym się z opon mózgowo-rdzeniowych, wywodzącym się z pericysty wywodzącego się z komórek mięśni gładkich otaczających naczynia włosowate. Hemangiopericytoma to hipernaczyniowa masa opony twardej, która jest podobna radiograficznie do oponiaka, ale różni się histologicznie. Jest wysoce komórkowy, składa się z wielokątnych komórek z owalnymi jądrami i rzadką cytoplazmą. Brak typowych zwojów i ciał psammoma występujących w oponiakach. Często towarzyszy temu ogniskowe zniszczenie czaszki. Guzy te mogą rozwijać się z prymitywnych komórek mezenchymalnych w całym ciele. Najczęściej w tkankach miękkich kończyn dolnych, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej. Piętnaście procent występuje w okolicy głowy i szyi. Stanowią 0,5% wszystkich guzów OUN i 2% wszystkich guzów opon mózgowo-rdzeniowych. Obrazowanie ujawnia lobowane, gromadzące kontrast guzy pozaosiowe związane z oponą twardą. Najczęściej umiejscowione nadnamiotowo w okolicy potylicznej, zwykle zajęte są zatoki sierpowe, namiotowe lub oponowe. Rozmiary mogą być różne, ale częściej około 4 cm W CT określa się pozaosiową formację o zwiększonej gęstości z obrzękiem okołoogniskowym oraz torbielowaty i martwiczy komponent o zmniejszonej gęstości ( Ryż. osiem).
Oprócz zniszczenia kości łuku można określić wodogłowie. Hemangiopericytoma może być podobny do oponiaka bez zwapnień i hiperostozy. MRI zwykle pokazuje zmianę, która jest izointensywna dla istoty szarej w T1 i T2, ale z wyraźnym niejednorodnym wzmocnieniem kontrastu, pustką przepływu wewnętrznego i ogniskami martwicy centralnej.
Chłoniak
Chłoniaki stanowią do 5% wszystkich złośliwych pierwotnych guzów kości. Około 5% chłoniaków śródkostnych pochodzi z czaszki. Ważne jest odróżnienie form pierwotnych od wtórnych, które mają gorsze rokowanie. Chłoniak pierwotny odnosi się do pojedynczych guzów bez cech odległych przerzutów w ciągu 6 miesięcy od wykrycia. CT może ujawnić zniszczenie kości i zajęcie tkanek miękkich. Chłoniak może mieć charakter naciekowy, niszcząc blaszki wewnętrzne i zewnętrzne. MRI wykazuje niski sygnał na T1 z jednorodnym wzmocnieniem kontrastu, na T2 niejednorodny sygnał od izointensywnego do hipointensywnego i zmniejszenie dyfuzji ( Ryż. 9).
Pojedyncze zmiany sklerotyczne sklepienia czaszki
dysplazja włóknista
Dysplazja włóknista to zmiana kostna polegająca na zastąpieniu normalnej tkanki kostnej tkanką włóknistą. Z reguły jest wykrywany w dzieciństwie, zwykle przed 15 rokiem życia. Podstawa czaszki jest częstą lokalizacją dysplazji włóknistej czaszkowo-powięziowej. Typowym wynikiem CT jest matryca ze szkła szlifowanego (56%) ( Ryż. dziesięć). Może jednak wystąpić amorficzny spadek gęstości (23%) lub cysty (21%). Obszary te mogą mieć nieprawidłowy wzór beleczkowania podobny do odcisków palców. Wzmocnienie w CT jest trudne do oceny, z wyjątkiem obszarów o zmniejszonej gęstości. W MRI dysplazja włóknista ma niski sygnał w T1 i T2 w obszarach skostniałych i włóknistych. Ale sygnał jest często niejednorodny w fazie aktywnej. Dostrzeżony wysoki sygnał na T2 odpowiada obszarom o zmniejszonej gęstości na CT. W przypadku T1 WI po podaniu kontrastu może wystąpić akumulacja kontrastu.
Kostniak
Osteoma jest łagodnym wyrostkiem kostnym kości błoniastych, często obejmującym zatoki przynosowe i kości czaszki. Najczęściej występuje w szóstej dekadzie życia, stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1:3. Mnogie kostniaki sugerują zespół Gardnera, który charakteryzuje się rozwojem wielu polipów jelita grubego z możliwymi nowotworami złośliwymi i pozajelitowymi, w tym kostniakami. Na wizualizacji kostniak jest dobrze odgraniczoną formacją sklerotyczną o równych konturach. Na radiogramach i skanach CT zwykle widać zaokrągloną sklerotyczną masę z zewnętrznej plastyki kości czaszki bez zajęcia warstwy diploicznej ( Ryż. jedenaście). MRI pokazuje dobrze odgraniczony obszar utraty kości z niskim sygnałem na T1 i T2 VI bez znaczącej akumulacji kontrastu. Inne łagodne nowotwory mezenchymalne czaszki, takie jak chrzęstniak i kostniakochrzęstniak, zwykle obejmują podstawę czaszki.
oponiak
Pierwotny oponiak śródkostny jest rzadkim nowotworem. Pochodzenie oponiaków sklepienia czaszki jest niejednoznaczne. Guzy mogą pochodzić z ektopowych meningocytów lub prawdopodobnie z komórek szczytowych pajęczynówki uwięzionych w szwach czaszkowych. Najczęstszym objawem jest rosnąca masa pod skórą głowy (89%), innymi objawami są bóle głowy (7,6%), wymioty i oczopląs (1,5%).
W CT określa się penetrujące zmiany sklerotyczne w zajętej kości, w 90% z wyraźnym jednorodnym wzmocnieniem kontrastu. Pozakostna składowa zmiany jest izointensywna względem istoty szarej w T1 i izointensywna lub umiarkowanie hiperintensywna w T2 z jasnym kontrastem i czasami obszarami słabego sygnału w zwapnieniach ( Ryż. 12 oraz 13 ).
Typowe oponiaki opony twardej często powodują hiperostozę sąsiednich kości czaszki bez bezpośredniego naciekania kości.
Liczne zmiany sklepienia czaszki
Zwykle jest to choroba Pageta, nadczynność przytarczyc, przerzuty, szpiczak mnogi, histiocytoza z komórek Langengara. Mogą być wielokrotne lub rozproszone i wpływać na inne kości szkieletu. Rzadko mogą to być pojedyncze zmiany kości czaszki, ale zwykle w momencie diagnozy występują inne zmiany kostne.
choroba Pageta
Choroba Pageta najczęściej występuje u osób po 40 roku życia. Zazwyczaj choroba Pageta rozwija się w trzech etapach. Osteoliza występuje we wczesnym stadium w wyniku przewagi aktywności osteoklastów w zajętej kości. Osteoporosis circumscripta jest dużą zmianą lityczną we wczesnym stadium, obejmującą plastykę wewnętrzną i zewnętrzną. ( Ryż. czternaście). W drugim etapie rozwija się aktywność osteoblastów, co prowadzi do odbudowy kości z obszarami stwardnienia z typowym wyglądem kępek waty. W późnym stadium dominuje osteoskleroza ze zniekształconymi beleczkami kostnymi i pogrubieniem kości łuku.
CT pokazuje rozlane, jednorodne pogrubienie podstawy i kalwarii. Choroba Pageta zwykle nie dotyka kości nosa, zatok i żuchwy.
W MRI niski sygnał w T1 z powodu zastąpienia szpiku kostnego tkanką włóknistą, w T2 z wysoką rozdzielczością, nienormalnie wysoki sygnał. Pogrubiona kalwaria zwykle gromadzi kontrast niejednorodnie ( Ryż. piętnaście).
Nadczynność przytarczyc
Wzrost poziomu parathormonu może być pierwotny (gruczolak), wtórny (niewydolność nerek), prowadzący do osteodystrofii nerek lub trzeciorzędowy (autonomiczny). Nadczynność przytarczyc to złożona patologia obejmująca kamienie nerkowe, wrzód trawienny i zapalenie trzustki. Na zdjęciach radiologicznych klasyczne objawy „sól i pieprzu” w wyniku rozproszonej resorpcji beleczkowej ( Ryż. 16). Może wystąpić utrata rozróżnienia między zewnętrzną i wewnętrzną płytką kości czaszki. Czasami może rozwinąć się brunatny guz (osteoclastoma), lityczna, rozległa zmiana bez macierzy produkującej. W badaniu MRI brązowy guz może być zmienny, ale zwykle jest hipointensywny w T1 i niejednorodny w T2 z wyraźną akumulacją kontrastu.
Przerzuty
Przerzuty do sklepienia czaszki to rozlane zmiany przerzutowe szkieletu. Dura mater stanowi barierę dla rozprzestrzeniania się guzów z kości sklepienia i przerzutów nadtwardówkowych. 18 Tomografia komputerowa lepiej wykrywa nadżerki podstawy czaszki i blaszki wewnętrznej, a rezonans magnetyczny jest bardziej czuły w wykrywaniu rozszerzenia do jamy czaszki. Badania kości z radionuklidami można wykorzystać jako narzędzie przesiewowe do wykrywania przerzutów do kości. 18 TK ujawnia ogniskowe zmiany osteolityczne i osteoblastyczne warstwy diploicznej obejmującej blaszkę wewnętrzną i zewnętrzną ( Ryż. 17).
W MRI przerzuty są zwykle hipointensywne w T1 i hiperintensywne w T2 z wyraźnym wzmocnieniem ( Ryż. osiemnaście). Mogą być pojedyncze lub wielokrotne.
szpiczak mnogi
Szpiczak mnogi to złośliwa zmiana komórek plazmatycznych szpiku kostnego, która powoduje uszkodzenie lityczne kości. 19 Stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych w średnim wieku 60 lat. 6 Zmiany szpiczaka mnogiego mogą wyglądać jak fotopenia w badaniach radionuklidów kości, ale niektóre zmiany mogą nie zostać wykryte. Badanie szkieletu może ujawnić zmiany lityczne, złamania kompresyjne i osteopenię w obszarach krwiotwórczo czynnego szpiku. 19 Charakterystyki obrazowania są podobne do tych opisanych powyżej dla pojedynczej plazmocytomy, ale szpiczak mnogi kalwarii może wykazywać zmiany mnogie lub rozlane w kościach czaszki ( Ryż. 19). Tomografia komputerowa jest przydatna do wykrywania pozakostnych rozszerzeń i zniszczenia kory. Zwykle wykrywa się wiele zaokrąglonych ognisk „dziurkowania” ze środkiem w warstwie diploicznej. MRI pokazuje natężenie sygnału T1 od umiarkowanego do niskiego, sygnał T2 od izointensywnego do nieco hiperintensywnego oraz akumulację kontrastu.
Histiocytoza z komórek Langerhansa
Histiocytoza z komórek Langerhansa, rzadka choroba obejmująca proliferację klonalną komórek Langerhansa, może objawiać się wieloma ogniskami w kościach czaszki i rzadko pojedynczą zmianą. Inne typowe lokalizacje kości to kość udowa, żuchwa, żebra i kręgi. 20 Najczęstszym objawem jest powiększenie miękkiej czaszki. Ale pojedyncze ogniska mogą być bezobjawowe i przypadkowo wykryte na radiogramach. 20 Na radiogramach określa się okrągłe lub owalne, dobrze odgraniczone ogniska oświecenia ze skośnymi krawędziami.
CT pokazuje zmiany w tkance miękkiej ze zniszczeniem litycznym, które różni się w wewnętrznej i zewnętrznej blaszce, często z gęstością tkanki miękkiej w środku. MRI wykazuje niską do umiarkowanej intensywność sygnału T1, sygnał hiperintensywny T2 i znaczną akumulację kontrastu. W MRI może również wystąpić pogrubienie i kontrastowanie lejka przysadki i podwzgórza. Rysunek 20.
Rozlane zgrubienie kości sklepienia czaszki
Pogrubienie sklepienia jest niespecyficznym stanem, który występuje jako normalny wariant związany z dyskrazjami krwi, przewlekłą operacją pomostowania, akromegalią i terapią fenytoiną. Na radiogramach i CT widać rozlane zgrubienie kości sklepienia czaszki ( Ryż. 21). Korelacja z historią i stosowaniem fenytoiny może wyjaśniać przyczynę zgrubienia kości.
Szeroko opisywano skutki uboczne fenytoiny prowadzące do rozlanego zgrubienia kości czaszki. Fenytoina stymuluje proliferację i różnicowanie osteoblastów poprzez regulację konwersji czynnika wzrostu-1 i białek morfogenetycznych kości. Jeśli pogrubienie kości jest asymetryczne lub związane z obszarami litycznymi lub sklerotycznymi, należy rozważyć inne przyczyny, w tym chorobę Pageta, rozlane przerzuty do kości, dysplazję włóknistą i nadczynność przytarczyc.
Po szczegółowym badaniu stanu neurologicznego pacjenta neurolog analizuje zidentyfikowane objawy i zespoły, a także kolejność ich rozwoju w celu ustalenia diagnoz miejscowych i patogenetycznych. W przypadku przypuszczenia o nowotworowym charakterze procesu, malformacji naczyń śródczaszkowych lub wyraźnym obrazie klinicznym nadciśnienia śródczaszkowego pacjent musi przeprowadzić dodatkowe badania w szpitalu neurologicznym lub neurochirurgicznym. Oddziały neurochirurgiczne są częścią wszystkich szpitali regionalnych, regionalnych i republikańskich, a także wielu dużych miejskich multidyscyplinarnych szpitali i klinik uniwersyteckich. W przypadku ostrego urazu głowy i kręgosłupa ofiary są często natychmiast hospitalizowane na oddziale neurotraumatologii, który zatrudnia neurochirurgów. Zawsze konieczne jest przeprowadzenie badania neurochirurgicznego pacjentów z narastającymi objawami mózgowymi (uporczywy ból głowy, zwłaszcza w nocy i rano, z nudnościami, wymiotami, bradykardią, spowolnieniem skojarzeniowych procesów myślowych - obciążeniem psychiki pacjenta itp. ), ponieważ wiadomo, że w mózgu znajdują się strefy o znacznych rozmiarach w mózgu, w których zniszczeniu nie występują objawy przewodzące ani ogniskowe (na przykład prawy płat skroniowy u osób praworęcznych, podstawa płaty czołowe itp.). Dodatkowe badania pacjentów neurologicznych mają na celu ocenę stanu zarówno samych struktur mózgowych, jak i układów przewodzących płyny, naczyń mózgowych oraz kości chroniących mózg (czaszki, kręgosłupa). Te tkanki kostne mogą być zaangażowane w proces patologiczny, który rozciąga się na nie bezpośrednio z układu nerwowego (kiełkowanie lub kompresja przez guz) lub mogą być zaatakowane równolegle (przerzuty nowotworowe, angiomatoza, ropnie mózgu i zapalenie okostnej, zapalenie stawów kręgosłupa itp.) . Oczywiście w dużej grupie neurochirurgów
Osoby z urazami czaszki i kręgosłupa jako pierwsze cierpią z powodu tych struktur kostnych.
Praktycznie w każdej placówce medycznej w naszym kraju, zaczynając od okręgowych, znajdują się jednostki rentgenowskie, więc powinieneś zacząć od prześwietleń.
RADIOGRAFIA
Aby ocenić stan kości w mózgu i rdzeniu kręgowym, wykonuje się prześwietlenie czaszki (kraniografia) i kręgosłupa (spondylografia).
Zdjęcia czaszki wykonywane są w dwóch projekcjach - prostej i bocznej. W projekcji bezpośredniej (twarz, czoło), tylno-przedniej (czoło pacjenta przylega do kasety, wiązka promieniowania rentgenowskiego jest kierowana wzdłuż płaszczyzny przechodzącej przez górne krawędzie zewnętrznych kanałów słuchowych i dolne krawędzie orbit ) lub przednio-tylnego (pacjent leży na plecach z tyłem głowy do kasety). Podczas wykonywania obrazu bocznego (profilowego) jest on wykonywany po prawej lub lewej stronie. Zakres i charakter tego badania z reguły zależy od celów.
Podczas oceny kraniogramów ankietowych zwraca się uwagę na konfigurację i wymiary czaszki, budowę kości, stan szwów, charakter układu naczyniowego, jego nasilenie, obecność zwapnień wewnątrzczaszkowych, stan i wielkość tureckie siodło, oznaki zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, deformacje urazowe i wrodzone, uszkodzenie kości czaszki, a także jej anomalie (ryc. 3-1).
Wymiary i konfiguracja czaszki
Podczas badania wielkości czaszki ujawnia się obecność mikro-lub hipercefalii, jej kształt, deformacje i kolejność zarastania szwów. Tak więc, wraz z wczesnym przerostem szwu wieńcowego, czaszka wzrasta na wysokość: kość czołowa unosi się w górę, przedni dół czaszki skraca się, a tureckie siodło schodzi w dół (akrocefalia). Przedwczesne zamknięcie szwu strzałkowego prowadzi do zwiększenia średnicy czaszki (brachycefalia), a przedwczesny przerost innych szwów zwiększa czaszkę w płaszczyźnie strzałkowej (dolichocefalia).
Ryż. 3-1. Craniogramy są normalne. a- projekcja boczna: 1 - szew koronowy; 2 - szew lamboidalny; 3 - wewnętrzny występ potyliczny; 4 - zewnętrzny występ potyliczny; 5 - tylny dół czaszki; 6 - komórki wyrostka sutkowatego; 7 - proces wyrostka sutkowatego; 8 - zewnętrzny przewód słuchowy; 9 - główna część kości potylicznej; 10 - tureckie siodło; 11 - zatoka klinowa; 12 - tylna ściana zatoki szczękowej; 13 - podniebienie twarde; 14 - przednia ściana zatoki szczękowej; 15 - przedni dół czaszki; 16 - zatoka czołowa. b- projekcja bezpośrednia: 1 - szew strzałkowy; 2 - szew koronowy; 3 - zatoka czołowa; 4 - zatoka głównej kości; 5 - kanał nerwu wzrokowego; 6 - górna szczelina oczodołowa; 7 - orbitalna część kości czołowej; 8 - piramida; 9 - margines podoczodołowy; 10 - zatoka szczękowa; 11 - proces koronoidalny żuchwy; 12 - kość jarzmowa; 13 - proces wyrostka sutkowatego; 14 - komórki wyrostka sutkowatego; 15 - margines nadoczodołowy
Struktura kości czaszki
Grubość kości sklepienia czaszki u normalnej osoby dorosłej sięga 5-8 mm. Wartość diagnostyczna ma asymetrię ich zmian. Powszechne przerzedzenie kości sklepienia czaszki z reguły występuje z długotrwałym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, które często łączy się z obszarami zagęszczenia i przerzedzenia (odciski palców). Miejscowe ścieńczenie kości występuje częściej w guzach mózgu, gdy kiełkują lub ściskają kości. Ogólne pogrubienie kości sklepienia czaszki wraz z rozszerzeniem zatok czołowych i głównych, a także wzrostem nad-
łuki brwiowe i potylica są wykrywane z hormonalnie aktywnym gruczolakiem. Często przy hemiatrofii mózgu dochodzi do pogrubienia kości tylko jednej połowy czaszki. Najczęściej miejscowe zgrubienie kości czaszki, czasem bardzo znaczne, jest spowodowane oponiakiem. W szpiczaku mnogim (Rustitsky-Kaler) na skutek ogniskowego niszczenia kości przez guz powstają otwory przelotowe, które na kraniogramach wyglądają jak liczne zaokrąglone, wyraźnie zarysowane ogniska (jak „wybite ciosem”) 1-3 cm w średnicy. W chorobie Pageta, w wyniku strukturalnej restrukturyzacji belek kostnych, w kościach sklepienia czaszki pojawiają się obszary oświecenia i zagęszczenia, co daje obraz przypominający „kędzierzawą głowę”.
Stan szwu
Istnieją szwy skroniowe (łuskowate), wieńcowe (wieńcowe), lambdoidalne, strzałkowe, ciemieniowo-sutkowe, ciemieniowo-potyliczne i czołowe. Szew strzałkowy przerasta w wieku 14-16 lat, szew koronowy przed 30 rokiem życia, a szew lambdoid jeszcze później. Wraz ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, zwłaszcza długotrwałego, obserwuje się rozbieżność szwów.
Rysunek naczyniowy
Prawie zawsze na kraniogramach widoczne są bruzdy naczyniowe - liniowe oświecenia utworzone przez gałęzie środkowej tętnicy oponowej (do 2 mm szerokości). Często zdarza się, że radiogramy czaszki pokazują kanały żył diplicznych o długości kilku centymetrów (ryc. 3-2). Często w ciemieniowym, rzadziej w kościach czołowych, łożyska kostne ziarniny pachyonowej określa się parasagitalnie - pachyon fossae (zaokrąglone oświecenia o średnicy do 0,5 cm). W kościach czołowych, ciemieniowych, potylicznych i wyrostkach sutkowatych znajdują się absolwenci żylnych - emisariuszy.
W przypadku guzów powłokowo-naczyniowych (oponiak), długotrwałego zastoju żylnego, wodogłowia wewnętrznego, dochodzi do ekspansji, dodatkowego tworzenia rowków naczyniowych i absolwentów emisariuszy. Czasami obserwuje się konturowanie bruzd zatok wewnątrzczaszkowych. Ponadto, często w przypadku oponiaków, kraniogramy ujawniają hiperostozy wewnętrznej płytki kości sklepienia czaszki (ryc. 3-3).
Ryż. 3-2. Craniogram boczny czaszki. Widoczne rozszerzone kanały diploiczne (objaw żylno-mózgowo-rdzeniowego nadciśnienia śródczaszkowego)
Ryż. 3-3. Hyperostoza kości czaszki. Kraniogram boczny
Zwapnienia wewnątrzczaszkowe
Zwapnienie szyszynki u osób zdrowych występuje w 50-70%. Cień zwapnienia znajduje się wzdłuż linii środkowej (dopuszcza się ruch nie więcej niż 2 mm) i 5 cm powyżej poziomu, biegnąc od dolnej krawędzi orbity do słuchu zewnętrznego
lewy kanał, a także 1 cm za „pionem ucha” - linią przechodzącą przez kanał słuchowy prostopadle do wskazanego poziomu (ryc. 3-4).
Ryż. 3-4. Normalna pozycja zwapniałej szyszynki (pokazana strzałką): a - kraniogram boczny; b - bezpośredni kraniogram
Za fizjologiczne uważa się zwapnienia splotów naczyniówkowych, opony twardej, wyrostka sierpowatego i ścięgna móżdżku. Zwapnienia patologiczne obejmują złogi wapnia i cholesterolu w nowotworach (czaszkogardlaka, oponiaki, skąpodrzewiaki itp.). U osób starszych często wykrywa się zwapnione ściany tętnic szyjnych wewnętrznych w miejscu ich przejścia przez zatokę jamistą. Stosunkowo często zwapnienia ulegają cysticerci, pęcherzom bąblowikowym, gruźlicy, ropniom mózgu, pourazowym krwiakom podtwardówkowym. W stwardnieniu guzowatym (choroba Bourneville'a) występują liczne okrągłe lub ciężkie wtrącenia wapienne. W chorobie Sturge-Webera uwapnione są głównie zewnętrzne warstwy kory mózgowej. Na kraniogramach widoczne są cienie przypominające „skręcone łóżka”, które podążają za konturami bruzd i zwojów.
Kształt i rozmiar tureckiego siodła
Siodło tureckie zwykle osiąga 8-15 mm w kierunku przednio-tylnym i 6-13 mm w kierunku pionowym. Uważa się, że konfiguracja siodła często powtarza kształt sklepienia czaszki. Dużą wartość diagnostyczną przypisuje się zmianom w tylnej części siodła, zwracając uwagę na jego przerzedzenie, odchylenie do przodu lub do tyłu.
W przypadku guza śródsiodłowego zmiany pierwotne rozwijają się z siodła tureckiego. Są one reprezentowane przez osteoporozę przednich procesów klinowych, wzrost wielkości tureckiego siodła, pogłębienie i podwójny kontur jego dna. Ta ostatnia jest bardzo charakterystycznym objawem gruczolaków przysadki i jest wyraźnie widoczna na czaszce bocznej.
Oznaki zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego
Na kraniogramach często diagnozuje się wzrost ciśnienia śródczaszkowego, zwłaszcza długotrwałego. Przy zamkniętym wodogłowiu, ze względu na wzrost ciśnienia śródkomorowego, zakręt mózgu wywiera zwiększony nacisk na kości sklepienia czaszki, co powoduje pojawienie się niewielkich rozmiarów obszarów miejscowej osteoporozy. Te objawy osteoporozy na kraniogramach nazywane są odciskami palców (ryc. 3-5).
Długotrwałe nadciśnienie śródczaszkowe prowadzi również do ścieńczenia kości czaszki, ubóstwa ich ulgi, pogłębienia dołu czaszki. Przy wodogłowiu zamkniętym od strony siodła tureckiego zmiany zachodzą z powodu nadmiernego
Ryż. 3-5. Odciski palców są oznaką osteoporozy kości czaszki i długotrwałego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Rozbieżność szwów czaszkowych. Kraniogram boczny
ciśnienie czaszkowe, - zmiany wtórne. Z reguły są one reprezentowane przez rozszerzenie wejścia do siodła tureckiego, przerzedzenie grzbietu i zmniejszenie jego wysokości, co jest typowe dla osteoporozy (ryc. 3-6). Zmiany te obejmują również osteoporozę wewnętrznego grzebienia łusek kości potylicznej i tylnego półokręgu otworu wielkiego (objaw Babchina).
W przypadku otwartego wodogłowia wzór naczyniowy znika, na kościach nie ma odcisków palców. W dzieciństwie obserwuje się rozbieżność szwów czaszkowych.
Anomalie w rozwoju czaszki
Najczęstszym jest kraniostenoza – wczesny przerost szwów czaszkowych. W zależności od kolejności przedwczesnego przerostu pojedynczych szwów lub kilku z nich, wzrost kości jest opóźniony w kierunku prostopadłym do przerośniętego szwu, powstają różne formy czaszki. Inne anomalie w rozwoju czaszki obejmują platybazję - spłaszczenie podstawy czaszki: wraz z nią zwiększa się kąt między kontynuacją platformy głównej kości a zboczem Blumenbacha i wynosi ponad 140 °; i wycisk podstawny - wraz z nim obszar wokół otworu wielkiego wystaje wraz z górnymi kręgami szyjnymi do jamy czaszki. Craniografia ujawnia
Ryż. 3-6. Osteoporoza grzbietu siodła tureckiego. Kraniogram boczny
wrodzone przepukliny czaszkowo-mózgowe (przepuklina oponowa, przepuklina oponowo-mózgowa) przez obecność ubytków kostnych o gęstych krawędziach sklerotycznych.
Złamania czaszki
Wyróżnia się następujące rodzaje złamań kości sklepienia czaszki: liniowe, bagnetowe, gwiaździste, pierścieniowe, rozdrobnione, wgłębione, perforowane. Za charakterystyczne radiograficzne objawy złamania kości płaskich uważa się triadę: rozwarte światło, ostrość brzegów, zygzakowaty przebieg linii złamania i rozwidlenia tej linii: jedna linia - od zewnętrznej okostnej kości czaszki, drugi - z płytki wewnętrznej (objaw "włóknistej nici"). Aby wykryć złamanie kości czaszki, wykonuje się zdjęcia w projekcjach czołowych i bocznych. W przypadku podejrzenia złamania kości podstawy czaszki dodatkowo wykonuje się radiogramy osiowe i półosiowe (przednie i tylne). Lokalną patologię najlepiej jest wykryć na obrazach obserwacyjnych obszarów kości podejrzanych o złamanie.
BADANIE PŁYNU MÓZGOWEGO
Mózg i rdzeń kręgowy pokryte są trzema warstwami: dura (twarda materia) pajęczyna (pajęczynówka) i naczyniowe (pia mater). Twarda skorupa składa się z dwóch arkuszy: zewnętrznego i wewnętrznego. Zewnętrzny liść wyściela wewnętrzną powierzchnię kości czaszki, kręgosłupa i działa jak okostna. Pomiędzy warstwami opony twardej znajdują się trzy sieci naczyniowe: kapilarna zewnętrzna i wewnętrzna oraz środkowa - tętniczo-żylna. W niektórych miejscach w jamie czaszki warstwy błony nie zrastają się ze sobą i tworzą zatoki (zatoki), przez które płynie krew żylna z mózgu. W kanale kręgowym zatoki te są wypełnione tkanką tłuszczową i siecią naczyń żylnych. Pajęczynówka i pia mater nad bruzdami i szczelinami mózgu nie są ze sobą ściśle połączone i tworzą przestrzenie podpajęczynówkowe - zbiorniki. Największe z nich: duża cysterna potyliczna mózgu (w tylnym dole czaszki) oraz cysterny mostka, międzynasadowe, chiasmal (u podstawy mózgu). W dolnych partiach kanału kręgowego izolowana jest końcowa (końcowa) cysterna.
CSF krąży w przestrzeni podpajęczynówkowej. Ta przestrzeń komunikuje się z komorami mózgu przez sparowane otwory Luschki, znajdujące się w zewnętrznych (bocznych) odcinkach komory IV, a przez niesparowaną Magendie - z przestrzenią podpajęczynówkową rdzenia kręgowego. Płyn mózgowo-rdzeniowy przepływa przez otwory Luschki do przestrzeni podpajęczynówkowej tylnego dołu czaszki, następnie częściowo do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego, ale większość przepływa przez otwór namiotowy (otwór pachyonowy) do powierzchni wypukłej (wypukłej) i podstawy półkul mózgowych. Tutaj jest wchłaniany przez ziarnistość pachyoniczną do zatok i dużych żył mózgu.
Ciągłe ruchy płynu mózgowo-rdzeniowego do przodu przyczyniają się do usuwania produktów przemiany materii. Jego całkowita ilość u osoby dorosłej w stanie zdrowym mieści się w zakresie od 100 do 150 ml. W ciągu dnia jest aktualizowany od 5 do 10 razy.
CSF jest integralną częścią złożonego, niezawodnego systemu ochrony i odżywiania mózgu. Ta ostatnia obejmuje ściany naczyń włosowatych, błony mózgu, zręby splotów naczyniówkowych, niektóre elementy gleju i ściany komórkowe. System ten tworzy barierę krew-mózg. Płyn mózgowo-rdzeniowy chroni tkankę mózgową przed uszkodzeniem, reguluje równowagę osmotyczną elementów nerwowych, przenosi składniki odżywcze, służy jako pośrednik w usuwaniu produktów przemiany materii i miejsce gromadzenia przeciwciał, ma właściwości lityczne i bakteriobójcze.
Do badania płyn mózgowo-rdzeniowy można uzyskać przez nakłucie lędźwiowe, podpotyliczne lub komorowe.
Nakłucie lędźwiowe
Pierwsze nakłucie lędźwiowe wykonał w 1789 roku Quincke. Często przeprowadza się go w pozycji pacjenta leżącego na boku z maksymalnie zgiętymi kończynami dolnymi i doprowadzonymi do brzucha. Zwiększa to odległość między wyrostkami kolczystymi. Rdzeń kręgowy u osoby dorosłej kończy się na poziomie górnej krawędzi kręgu L2, poniżej tego poziomu znajduje się cysterna na końcu odcinka lędźwiowego, przez którą przechodzą tylko korzenie kręgosłupa. U dzieci rdzeń kręgowy kończy się jeden kręg poniżej - na górnej krawędzi kręgu L3. W związku z tym dziecko może zostać przebite w przestrzeniach międzykolcowych L w -L IV, L V -Lv i L V -S I. Osoba dorosła może zostać przebita w L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprom-
dziwny. Liczenie przestrzeni międzykolcowych rozpoczyna się od linii poprowadzonej przez grzebienie biodrowe. Powyżej tej linii znajduje się wyrostek kolczysty kręgu L, a poniżej - L V (ryc. 3.7).
Ryż. 3-7. Nakłucie lędźwiowe w przestrzeni międzykolcowej kręgów L IV -L V
Nakłucie wykonuje się po przetworzeniu skóry pola operacyjnego o wymiarach 15x20 cm, zlokalizowanej w odcinku lędźwiowym. Pole jest traktowane roztworem antyseptycznym (jodonianem, alkoholem, jodem itp.) Od góry do dołu. Najpierw wykonuje się znieczulenie miejscowe: cienką igłę wstrzykuje się śródskórnie i podskórnie do kości 2-3 ml 0,5% roztworu nowokainy, jednocześnie zapobiegając wniknięciu igły i wprowadzeniu roztworu do przestrzeni podpajęczynówkowej. Po takim znieczuleniu przestrzeń dooponową nakłuwa się specjalną igłą o grubości 0,5-1 mm i długości 9-12 cm, której koniec jest ścięty pod kątem 45°. Światło igły jest zamknięte dobrze dopasowanym i łatwym do przesuwania mandrynem, którego średnica dokładnie pasuje do światła igły. Na zewnątrz mandryn ma główkę (czapkę), za którą można ją łatwo wyjąć i ponownie włożyć do igły (ryc. 3.8, patrz kolorowa wkładka). Igła do nakłuwania jest skierowana ściśle w płaszczyźnie strzałkowej i lekko w górę, zgodnie z układem płytek wyrostków kolczystych. Igła po przejściu przez skórę i tkankę podskórną przechodzi przez gęste więzadła międzykolcowe i żółte, a następnie przez luźną tkankę zewnątrzoponową i oponę twardą. W momencie przejścia tego ostatniego często pojawia się poczucie „porażki”. Po takim odczuciu igła przesuwa się o kolejne 1-2 mm, usuwa się z niej mandrynę, a płyn mózgowo-rdzeniowy zaczyna wypływać.
Nakłuwanie powinno być bezbolesne, ruchy rąk lekarza powinny być płynne, bez ostrych zmian kierunku igły głęboko wbitej w przestrzeń międzykolcową, gdyż może to spowodować oderwanie części igły w miejscu jej naciśnięcia na brzeg kolczasty proces. Jeżeli po wkłuciu igła opiera się o strukturę kostną, to igłę należy wyjąć do warstwy podskórnej i, zmieniając nieco kierunek, ponownie zanurzyć w kanale kręgowym lub w skrajnych przypadkach wykonać nowe nakłucie w sąsiednia przestrzeń międzykolcowa.
Czasami w momencie wkłucia igły w przestrzeń podpajęczynówkową pacjent nagle odczuwa ostry ból przeszywający promieniujący do nogi. Oznacza to, że igła dotyka grzbietu kucyka. Należy lekko cofnąć igłę i nieznacznie zmienić jej pozycję, aby pacjent przestał odczuwać ból.
Usuwając mandrynę z igły uzyskujemy pierwsze krople płynu mózgowo-rdzeniowego, które mogą być lekko zabarwione podróżującą krwią (ponieważ igła przechodzi przez żylny splot śródkręgowy w przestrzeni nadtwardówkowej). Kolejne krople przejrzystego płynu mózgowo-rdzeniowego pobiera się do sterylnej probówki do badań laboratoryjnych. Jeśli nadal wypływa z domieszką krwi i nie ma sugestii krwotoku podpajęczynówkowego w klinice choroby, można szybko wykonać drugie nakłucie w górnej przestrzeni międzykolcowej. W takim przypadku płyn mózgowo-rdzeniowy zwykle płynie bez domieszki krwi. Jeśli jednak odpływ krwistego płynu mózgowo-rdzeniowego trwa nadal, należy pilnie przeprowadzić badanie z białą bibułą filtracyjną, na którą umieszcza się 1-2 krople płynu mózgowo-rdzeniowego wypływającego z igły. Do igły należy wprowadzić mandrynę i przez kilkadziesiąt sekund obserwować, jak kropla płynu mózgowo-rdzeniowego rozlewa się po białej bibule filtracyjnej. Możesz zobaczyć dwie opcje. Pierwszy - w centrum plamki małe fragmenty to krwinki czerwone, a na obwodzie pojawia się bezbarwny przezroczysty brzeg rozlanej cieczy; przy tej opcji dochodzimy do wniosku, że krew w płynie mózgowo-rdzeniowym jest w ruchu. Druga opcja - cała kropla umieszczona na papierze rozprowadza się na różowo. Wskazuje to, że krew była w płynie mózgowo-rdzeniowym przez długi czas, wystąpiła hemoliza erytrocytów, tj. Pacjent ma krwotok podpajęczynówkowy. W obu przypadkach pobiera się 2-3 ml płynu mózgowo-rdzeniowego i w laboratorium po odwirowaniu potwierdzają mikroskopowo, które erytrocyty wytrąciły się - świeże (z krwią podróżną) czy wyługowane
(z krwotokiem podpajęczynówkowym). Jeśli lekarz nie ma pod ręką białej bibuły filtracyjnej, kroplę krwi można nałożyć na białą bawełnianą szmatkę (prześcieradło). Wynik jest oceniany w ten sam sposób.
Do celów diagnostycznych pobiera się 2-3 ml płynu mózgowo-rdzeniowego, co wystarcza do podstawowych badań jego składu.
Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego jest mierzone za pomocą manometru membranowego lub manometru wody. Manometr wody to szklana rurka z podziałką o przekroju światła nie większym niż 1 mm, zagięta pod kątem prostym w dolnej części. Na krótszym końcu rurki umieszcza się miękką krótką rurkę z kaniulą. Kaniula służy do mocowania do igły do nakłuwania. Wysokość ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego szacuje się na podstawie poziomu kolumny płynu mózgowo-rdzeniowego w manometrze. Normalne ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego w pozycji leżącej waha się od 100-180 mm wody. Sztuka. Ciśnienie powyżej 200 mm w.c. wskazuje na nadciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i poniżej 100 mm wody. - na niedociśnienie. W pozycji siedzącej pacjenta ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego 250-300 mm wody jest uważane za normalne.
Pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badań lub jego usunięcie w celach terapeutycznych odbywa się po zmierzeniu poziomu ciśnienia i przeprowadzeniu testów liquorodynamicznych. Ilość płynu mózgowo-rdzeniowego wymagana do badania wynosi zwykle 2 ml. Po punkcji lędźwiowej pacjent jest transportowany na oddział na noszach. W ciągu 1-2 dni musi obserwować leżenie w łóżku, a przez pierwsze 1,5-2 godziny leżeć na brzuchu lub na boku.
Testy Liquorodynamiczne
W celu zbadania drożności przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego wykonuje się badania liquorodynamiczne w przypadkach, gdy ucisk na rdzeń kręgowy i przestrzeń podpajęczynówkową zakłada guz, krwiak, przemieszczony kręg, przepuklina krążka, fragmenty kości, torbiele, obce ciała itp. Próbki pobiera się po nakłuciu lędźwiowym. Zastosowane testy liquorodynamiczne wymieniono poniżej.
Test Queckenstedta. Ucisk żył szyjnych szyi przez 10 s przy nienaruszonej drożności przestrzeni podpajęczynówkowej prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego średnio do poziomu 400-500 mm słupa wody, po ustaniu ucisku, do szybki spadek do pierwotnych danych.
Wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego podczas tego testu tłumaczy się wzrostem ciśnienia żylnego w odpowiedzi na ucisk żył szyjnych, co
powoduje nadciśnienie śródczaszkowe. Przy dobrej drożności przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego ustanie ucisku żył szybko normalizuje ciśnienie żylne i mózgowo-rdzeniowe.
Test Stukeya. Uciskowi przedniej ściany jamy brzusznej do odczucia pulsacji aorty brzusznej i kręgosłupa przy drożności przestrzeni podpajęczynówkowej towarzyszy gwałtowny wzrost ciśnienia w płynie mózgowo-rdzeniowym do 250-300 mm wody. i jego szybki spadek do pierwotnych danych. W tym teście ucisk żyły głównej dolnej zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, co pociąga za sobą wzrost żylnego ciśnienia śródkręgowego i śródczaszkowego.
Test Pussepa. Pochylenie głowy do przodu z przysunięciem brody do przedniej powierzchni klatki piersiowej na 10 s przy zachowanej drożności przestrzeni podpajęczynówkowej powoduje wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego do 300-400 mm słupa wody. i jego szybki spadek do pierwotnych danych. Mechanizm zwiększania ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego jest taki sam jak w teście Quekkenstedta.
Wahania ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego są rejestrowane na wykresie. Jeśli podczas testów Quekkenshtedta i Pussepa ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego wzrosło, ale po zaprzestaniu pobierania próbek nie spadło do normy, wówczas rozpoznaje się całkowitą lub częściową blokadę płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale kręgowym. Jednocześnie normalne wahania ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego są charakterystyczne tylko dla testu Stukeya.
Przy nakłuciu lędźwiowym mogą wystąpić następujące powikłania: uszkodzenie żył zewnątrzoponowych, uraz korzenia kręgosłupa, rozwój stanu zapalnego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), implantacja fragmentu naskórka (przy źle dopasowanej mandrynie, gdy jest przerwa między nakłuciem lędźwiowym). skos mandryny i ścianki igły) do przestrzeni podpajęczynówkowej z późniejszym rozwojem przez 1-9 lat nowotworu (naskórek, perlak).
Zapobieganie tym powikłaniom jest proste: staranne przestrzeganie aseptyki i antyseptyki, precyzyjne wykonanie techniki nakłuwania, ściśle prostopadłe wprowadzenie igły do linii wyrostków kolczystych, obowiązkowe stosowanie dobrze dopasowanego trzpienia przy wprowadzaniu igły.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Ważne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce patologii neurologicznej. Ponieważ CSF jest środowiskiem, które otacza cały mózg i rdzeń kręgowy błonami i naczyniami, rozwój chorób układu nerwowego
Systemowi często towarzyszą zmiany w jego składzie fizykochemicznym, a także pojawianie się w nim produktów rozpadu, bakterii, wirusów, krwinek itp. W płynie mózgowo-rdzeniowym lędźwiowym badana jest ilość białka, która normalnie wynosi 0,3 g/l, komórki - 0-2x10 9 . Ilość cukru w płynie mózgowo-rdzeniowym jest 2 razy mniejsza niż we krwi. W przypadku guza mózgu lub rdzenia kręgowego ilość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym wzrasta, ale liczba komórek pozostaje normalna, co nazywa się dysocjacją białkowo-komórkową. W nowotworach złośliwych, zwłaszcza opon mózgowo-rdzeniowych, w płynie mózgowo-rdzeniowym znajdują się komórki atypowe (nowotworowe). Przy zmianach zapalnych mózgu, rdzenia kręgowego i opon mózgowych liczba komórek w nim wzrasta dziesiątki setek razy (pleocytoza), a stężenie białka pozostaje zbliżone do normy. Nazywa się to dysocjacją komórka-białko.
METODY KONTRASTOWE BADANIA RTG
Pneumoencefalografia
W 1918 r. Dandy jako pierwszy w praktyce neurochirurgii zastosował wprowadzenie powietrza do komór mózgu do diagnozowania patologii wewnątrzczaszkowej. Ta metoda została nazwana przez niego wentrykulografią. Rok później, w 1919 roku, zaproponował metodę umożliwiającą wypełnienie przestrzeni podpajęczynówkowych i komór mózgu powietrzem przez igłę wprowadzoną podpajęczynówkowo do cysterny lędźwiowej. Ta metoda nazywa się pneumoencefalografią. Jeśli podczas wentylacji komorowej układ komorowy jest wypełniony powietrzem z góry, to przy pneumoencefalografii powietrze jest wstrzykiwane do układu komorowego od dołu, przez przestrzeń podpajęczynówkową. W związku z tym, w przypadku pneumoencefalografii, wyniki kontrastowania przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu i rdzenia kręgowego będą znacznie bardziej pouczające niż w przypadku wentrykulografii.
Wskazania do powołania pneumoencefalografii i wentykulografii:
Prowadzenie diagnostyki różnicowej między chorobami wolumetrycznymi, naczyniowymi a konsekwencjami przeniesionych procesów zapalnych i urazowych mózgu;
Wyjaśnienie lokalizacji wewnątrzczaszkowego procesu patologicznego, jego rozpowszechnienia, objętości i nasilenia;
Przywrócenie płynodynamiki u pacjentów z bliznowatymi zrostami mózgu pochodzenia zapalnego i urazowego, a także w padaczce (cel terapeutyczny).
Bezwzględne przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego i pneumoencefalografii:
Zespół dyslokacji wykryty u badanego pacjenta;
Obecność zastoinowych dysków optycznych;
Obecność lub założenie lokalizacji procesu objętościowego w tylnym dole czaszki lub płacie skroniowym.
Pneumoencefalografię wykonuje się w pozycji siedzącej na stole rentgenowskim (ryc. 3-9). W zależności od tego, które części układu komorowego i przestrzenie podpajęczynówkowe chcą wypełnić w pierwszej kolejności, głowa pacjenta otrzymuje określoną pozycję. Jeśli konieczne jest zbadanie podstawowych cystern mózgu, wówczas głowa jest maksymalnie odchylona w górę, jeśli cysterny tylnego dołu czaszki, komora IV i wodociąg Sylviana - głowa jest pochylona tak bardzo, jak to możliwe, a jeśli chcą natychmiast skierować powietrze do układu komorowego, wtedy głowa jest lekko pochylona w dół (o 10-15 °). Aby przeprowadzić badanie, pacjent otrzymuje konwencjonalne nakłucie lędźwiowe, a dwudziestomililitrową strzykawkę w porcjach po 8-10 cm3 wprowadza powietrze przez igłę do przestrzeni podpajęczynówkowej. Zazwyczaj ilość wprowadzanego powietrza mieści się w zakresie od 50 do 150 cm3 i zależy od charakteru procesu patologicznego oraz reakcji pacjenta na badanie.
Istnieje kilka technik wykonywania pneumoencefalografii. Jeden polega na jego wykonaniu bez usuwania rdzenia kręgowego
Ryż. 3-9. Pneumoencefalografia. Powietrze lub tlen jest wstrzykiwane przez górną igłę do przestrzeni podpajęczynówkowej, płyn mózgowo-rdzeniowy jest uwalniany przez dolną igłę
płyn wyjący, drugi - jednoczesne wprowadzenie powietrza i usunięcie płynu mózgowo-rdzeniowego, dla którego przestrzeń podpajęczynówkowa nakłuwa się dwoma igłami (zwykle między L m -L i L IV -I _v). Trzecia technika przewiduje stopniowe, naprzemienne, porcjowane wprowadzanie powietrza i usuwanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Po każdej porcji powietrza wykonuje się kraniografię w jednej lub dwóch projekcjach. Technika ta nazywana jest kierunkową opóźnioną pneumoencefalografią i pozwala na celowe i bezpieczniejsze badanie przestrzeni podpajęczynówkowych i różnych części układu komorowego.
Pneumoencefalografię bez wydalania płynu mózgowo-rdzeniowego stosuje się w guzach tylnego dołu czaszki, w wodogłowiu okluzyjnym, a także w guzach nadnamiotowych w przypadkach, gdy istnieje ryzyko zwichnięcia.
W celach terapeutycznych pneumoencefalografię wykonuje się z ogniskową padaczką spowodowaną procesem adhezji bliznowatej. Jeśli nie jest jasne, czy padaczka Jacksona jest następstwem zrostów opon mózgowych czy guza mózgu, wówczas pneumoencefalografia może stać się decydującą metodą diagnostyczną badań, a przy braku wskazań do operacji zrostów oponowych może być również środkiem terapeutycznym.
Aby uzyskać lepszą orientację podczas czytania pneumoencefalogramów, konieczne jest dokładne zrozumienie struktury układu komorowego mózgu (ryc. 3-10).
Ventrikulografia
Wskazania do wentykulografii to: potrzeba ustalenia, czy istnieje wewnątrzczaszkowy proces patologiczny, który powoduje ucisk i przemieszczenie mózgu (guz, ropień, ziarniniaki, wodogłowie okluzyjne o różnej etiologii) lub występują zjawiska zanikowe, którym nie towarzyszą anatomiczne zmiany w systemie CSF; konieczność precyzyjnej lokalizacji procesu wolumetrycznego, zwłaszcza wewnątrz komór, czy poziomu okluzji.
Wentrykulografię wykonuje się w przypadkach, gdy pneumomielografia nie wypełnia układu komorowego lub jest przeciwwskazana. Nie przeprowadza się go z ciężkim stanem ogólnym pacjenta z powodu przemieszczenia mózgu.
Ryż. 3 -10.
Układ komorowy mózgu (odlew): 1- róg przedni lewej komory bocznej; 2 - dziura Monro; 3 - lewa komora boczna; 4 - III komora; 5 - tylny róg lewej komory bocznej; 6 - inwersja nad szyszynką; 7 - inwersja pod szyszynką; 8 - Hydraulika Sylwii; 9 - dolny róg lewej komory bocznej; 10 - komora IV; 11 - dziura Mazhendi; 12 - dołek Luschka (po lewej); 13 - lejek przysadkowy
Wykonywanie wentykulografii rozpoczyna się od nałożenia dziury zadziorowej po jednej stronie czaszki lub po jednej z każdej strony.
W przypadku przebicia rogów przednich głowa pacjenta znajduje się z tyłu głowy, w przypadku przebicia rogów tylnych - z boku. Przednie rogi komór są przebite w punkcie Kochera, a tylne rogi w punkcie Dandy. Punkty Kochera znajdują się 2 cm przed szwem koronowym i 2 cm na zewnątrz od szwu strzałkowego (lub na poziomie linii przechodzącej przez źrenicę) (ryc. 3-11). Punkty dandysowe (ryc. 3-12) znajdują się 4 cm przed zewnętrzną guzowatością kości potylicznej i 2 cm na zewnątrz od szwu strzałkowego (lub na linii przechodzącej przez źrenicę). Nałożenie otworów zadziorowych wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub w znieczuleniu ogólnym z pionowego nacięcia tkanek miękkich na skórze głowy o długości 3 cm, oponę twardą przecina się w poprzek. Koaguluj pia mater w górnej części zakrętu, jeśli to możliwe, w strefie beznaczyniowej. Do nakłucia komorowego koniecznie stosuje się tępą plastikową kaniulę mózgową,
Ryż. 3-11. Lokalizacja punktu Kochera: 1 - przednie rogi komór bocznych; 2 - dolny róg komory bocznej; 3 - tylne rogi komór bocznych
co znacznie zmniejsza ryzyko uszkodzenia naczyń mózgowych.
Najwygodniejszą wentylacją jest wykonanie przez oba tylne rogi komór bocznych. Jeśli jeden z tylnych rogów jest mocno ściśnięty, przedni róg komory jest przebijany po tej stronie, a tylny róg jest przebijany po przeciwnej stronie. Czasami istnieją wskazania do nakłucia obu rogów przednich komór bocznych. Na przykład, jeśli podejrzewasz czaszkogardlaka, ponieważ w tym przypadku dość często można dostać się do torbieli guza, która wybrzusza się w jamie komór. Ilość powietrza wprowadzanego do komór bocznych zmienia się w zależności od charakteru procesu patologicznego: 30-50 ml powietrza z guzami nadnamiotowymi, które uciskają układ komorowy (ryc. 3-13), oraz od 100 do 150 ml - z okluzją wodogłowie z ostrym rozszerzeniem układu komorowego.
Podczas nakłuwania rogu przedniego koniec kaniuli jest skierowany do punktu 0,5 cm przed zewnętrznym przewodem słuchowym, próbując ustawić kaniulę prostopadle do powierzchni mózgu (ryc. 3-14).
Podczas nakłuwania rogu tylnego koniec kaniuli jest skierowany na górną zewnętrzną krawędź oczodołu.
Głębokość wprowadzenia kaniuli nie powinna przekraczać 4-5 cm Po wprowadzeniu kaniuli wprowadza się przez nią do komór powietrze w ilości od 20 do 80 cm 3 .
Pod koniec wprowadzania powietrza wykonuje się radiogramy. Projekcja przednio-tylna: pacjent leży twarzą do góry; wiązka centralna jest kierowana przez kość czołową powyżej grzbietów brwiowych, aby
Ryż. 3-12. Lokalizacja punktu dendy: 1 - komory boczne
Ryż. 3-13. Pneumowentrykulografia. Dystrybucja powietrza w komorach bocznych podczas ich deformacji przez guz prawego płata czołowego mózgu: 1 - kontury guza; 2 - powietrze w komorze bocznej; 3 - poziom alkoholu
Ryż. 3-14. Przebicia komór bocznych mózgu: 1 - róg przedni; 2 - tylny klakson; 3 - III komora; 4 - komora boczna
unikaj projekcji na komory mózgu zatok czołowych. W tym przypadku normalny układ komorowy ma kształt przypominający motyla. Widoczne są zarysy rogów przednich i mniej wyraźnie korpusy komór bocznych. Cień trzeciej komory znajduje się wzdłuż linii środkowej. Na takim obrazie najlepiej ujawnia się charakter przemieszczenia przednich rogów komór bocznych.
Wraz z powietrzem do kontrastowania komór stosuje się kontrasty dodatnie (Conrey-400*, Dimer-X* itp.). Obecnie szeroko stosowany jest omnipaque* rozpuszczalny w wodzie, który nie powoduje podrażnień opon mózgowo-rdzeniowych i kory.
mózg. Rozpuszczając się w płynie mózgowo-rdzeniowym, nie zmienia ciśnienia śródczaszkowego, ma doskonałą penetrację i kontrast.
W obecności torbieli podpajęczynówkowych lub porencefalii pneumogramy mogą wykazywać ograniczone rozszerzenie przestrzeni lub jam podpajęczynówkowych w substancji mózgu, komunikując się z układem komorowym. W miejscach adhezji między muszlami na pneumogramach nad wypukłymi (wypukłymi) powierzchniami półkul określa się rozległe obszary braku gazu.
Mielografia
Wprowadzenie substancji nieprzepuszczających promieniowania do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego, a następnie badanie rentgenowskie. Mielografia jest wykonywana z dodatnim kontrastem. Zgodnie z metodą wstrzykiwania kontrastu, mielografia może być rosnąco lub malejąco.
Mielografię zstępującą wykonuje się po nakłuciu przestrzeni podpajęczynówkowej z nakłucia podpotylicznego (ryc. 3-15).
Ryż. 3-15. Nakłucie podpotyliczne: 1, 2 - początkowe pozycje igły; 3 - pozycja igły w zbiorniku
Nakłucie podpotyliczne służy do diagnozowania procesów objętościowych rdzenia kręgowego (mielografia zstępująca), wykrywania deformacji worka opony twardej i rdzenia kręgowego w złamaniach i zwichnięciach kręgów. To nakłucie wykonuje się w pozycji siedzącej. Głowa jest maksymalnie pochylona do przodu, co pozwala na zwiększenie odległości między łukiem atlasu a tylną krawędzią otworu wielkiego. W przypadku nakłucia znajdź linię środkową od potylicy do wyrostka kolczystego kręgu C2. Koniec igły wprowadza się ściśle prostopadle do dolnej części kości potylicznej. Wprowadzenie igły odbywa się etapami. Każdy etap poprzedzony jest wstępnym wprowadzeniem nowokainy. Po tym, jak igła dotknie kości, jest lekko cofnięta, koniec skierowany jest niżej i do przodu do kości. Kontynuują więc, aż dostaną się do szczeliny między dolną krawędzią kości potylicznej a łukiem kręgu C1. Igłę przesuwa się o kolejne 2-3 mm do przodu, przebija się błonę atlanto-potyliczną, czemu towarzyszy uczucie przezwyciężenia oporu. Mandryn jest usuwany z igły, po czym płyn mózgowo-rdzeniowy zaczyna płynąć. Podaje się Omnipaque* i wykonuje się spondylogramy.
Mielogram wstępujący wykonuje się po nakłuciu lędźwiowym. Kontrastowanie przestrzeni podpajęczynówkowej powietrzem lub kontrastem dodatnim wykonuje się po wstępnym pobraniu 5-10 ml płynu mózgowo-rdzeniowego. Gaz wprowadza się małymi porcjami (po 5-10 cm3). Objętość wtłaczanego gazu zależy od stopnia umiejscowienia procesu patologicznego, ale zwykle nie powinna przekraczać 40-80 cm3. Ilość użytego kontrastu dodatniego (omnipack*) wynosi 10-25 ml. Nadając pacjentowi różne pozycje poprzez przechylanie stołu RTG, uzyskują przepływ gazu i kontrast we właściwym kierunku.
Mielografia z dużą pewnością pozwala określić poziom całkowitego lub częściowego bloku przestrzeni podpajęczynówkowej. Przy kompletnym bloku ważne jest określenie kształtu zatrzymanego środka kontrastowego. Tak więc w przypadku guza śródszpikowego, gdy pogrubiony rdzeń kręgowy ma kształt wrzecionowaty, środek kontrastowy w jego dolnej części ma postać postrzępionych pasków. W przypadku guza pozaszpikowego zatrzymany kontrast ma kształt kolumny, kapelusza, kopuły lub stożka, z podstawą zwróconą ku dołowi. W przypadku guzów zewnątrzoponowych dolna część środka kontrastowego zwisa w formie „pędzelka”.
W przypadku przepukliny krążków międzykręgowych defekty wypełnienia są wykrywane w środku kontrastowym na ich poziomie (ryc. 3-16, 3-17).
W przypadku zrostów bliznowatych kręgosłupa (tzw. pajęczynówki) i malformacji naczyniowych kontrast przedstawiono na
Ryż. 3-16. Mielogram okolicy lędźwiowo-krzyżowej z przepukliną krążka międzykręgowego L IV -L V , który powoduje okrężne uciskanie worka opony twardej na tym poziomie (pokazane strzałkami). Projekcja bezpośrednia
Ryż. 3-17. Spondylogram boczny okolicy lędźwiowo-krzyżowej z ubytkiem wypełnienia kontrastu w worku oponowym na poziomie jego kompresji przez przepuklinę dysku L 5 -S 1 (wskazany strzałką)
mielogramy w postaci oddzielnych kropel różnej wielkości, często rozrzuconych na znaczną odległość, lub w postaci wijących się wstęg oświecenia (jak „serpentynowa taśma”) - są to rozszerzone żyły na powierzchni rdzenia kręgowego.
Angiografia
Wprowadzenie środka kontrastowego do naczyń mózgowych, a następnie radiografia czaszki (angiografia mózgowa). Pierwsze kontrastowanie naczyń mózgowych wykonano w 1927 roku.
Portugalski neurolog E. Moniz. W Rosji angiografię wykonano po raz pierwszy w 1929 roku.
Wskazania do angiografii mózgowej: diagnostyka wolumetrycznych formacji mózgu z identyfikacją ich dopływu krwi, patologia naczyń mózgowych, krwiaki śródczaszkowe. Przeciwwskazania do wykonania angiografii obejmują stan terminalny pacjenta oraz nadwrażliwość na preparaty jodowe.
Naczynia mózgowe kontrastuje się z preparatami urografin*, urotrast*, verografin*, omnipaque* i innymi preparatami. Środek kontrastowy jest wstrzykiwany do naczyń mózgowych przez wspólne tętnice szyjne wewnętrzne (angiografia tętnic szyjnych) (ryc. 3-18, 3-19), tętnicę kręgową (angiografia kręgów) lub tętnicę podobojczykową (angiografia podobojczykowa). Te angiografie są zwykle wykonywane przez nakłucie. W ostatnich latach często stosuje się angiografię metodą Seldingera przez tętnicę udową (metoda cewnikowania). Dzięki tej drugiej metodzie można wykonać całkowitą panangiografię mózgu. W takim przypadku cewnik umieszcza się w łuku aorty i wstrzykuje 60-70 ml środka kontrastowego. Pozwala to na jednoczesne wypełnienie kontrastem tętnic szyjnych i kręgowych. Kontrast wstrzykuje się do tętnicy za pomocą automatycznej strzykawki lub ręcznie.
Ryż. 3-18. Przyrządy do angiografii mózgowej: 1 - igły do nakłuwania; 2 - wąż adaptera; 3 - strzykawka do wstrzykiwania kontrastu; 4 - cewnik naczyniowy
Ryż. 3-19. Angiografia tętnicy szyjnej przez prawą tętnicę szyjną w szyi
Angiografia tętnicy szyjnej przez prawą tętnicę szyjną w szyi.
Nakłucie tętnicy wykonuje się zamkniętą metodą przezskórną. Pacjenta umieszcza się na stole rentgenowskim, głowę trochę odrzuca do tyłu, pole operacyjne traktuje się środkami antyseptycznymi, znieczulenie miejscowe wykonuje się 0,5-1% roztworem nowokainy (10-30 ml). Jeśli to konieczne, manipulację tę wykonuje się w znieczuleniu dożylnym lub intubacyjnym.
Palcem wskazującym i środkowym lewej ręki wyczuwają pień tętnicy szyjnej wspólnej na poziomie odpowiednio dolnej krawędzi chrząstki tarczycy, odpowiednio trójkąt szyjny i guzek Chassegnaca leżący na jej dnie. Granice trójkąta: boczne - m. sternocleidoma astoideus, medialny - m. omohyoideus, górna - m. dwużołądek. Podczas macania pnia tętnicy palcami przednia krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego jest lekko popychana na boki. Nakłucie tętnicy wykonuje się specjalnymi igłami z różnego rodzaju dodatkowymi urządzeniami ułatwiającymi wykonanie angiografii. Użyj igły o długości około 10 cm z prześwitem 1-1,5 mm i nacięcia pod kątem co najmniej 45 ° z włożoną w nią mandryną. Skórę nakłuwa się nad tętnicą pulsującą pod palcami, następnie usuwa się mandryn. Czując pulsującą ścianę naczynia końcem igły, pewnym ruchem przebijają ścianę tętnicy, starając się nie uszkodzić jej drugiej ściany. Strumień szkarłatnej krwi świadczy o tym, że igła wchodzi do światła naczynia. W przypadku braku krwi igła jest bardzo powoli wycofywana z powrotem, aż z igły pojawi się strumień krwi, co będzie oznaczać, że jej koniec wszedł do łożyska naczyniowego.
Po wejściu igły do światła naczynia, igłę (cewnik) wprowadza się wzdłuż przebiegu naczynia, mocuje do skóry szyi (plaster), a adapter łączy się z kontrastem z automatycznej strzykawki. Wprowadź kontrast, a następnie utwórz serię obrazów w dwóch projekcjach. W pierwszych 2-3 s od wprowadzenia uzyskuje się obraz fazy tętniczej przepływu krwi (ryc. 3-20, 3-21), w kolejnych 2-3 s - kapilarna, a w pozostałych 3- 4 s - żylna faza wypełniania naczyń mózgowych.
Jeśli angiografia tętnicy szyjnej nie zapewniła wystarczającego wypełnienia naczyń mózgowych okolicy ciemieniowo-potylicznej lub istnieje podejrzenie patologii naczyń tylnego dołu czaszki, wykonuje się angiografię kręgów.
Ryż. 3-20. Prawidłowe ułożenie naczyń krwionośnych w angiografii tętnicy szyjnej (faza tętnicza). Projekcja boczna: 1 - tętnica szyjna wewnętrzna; 2 - syfon tętnicy szyjnej wewnętrznej; 3 - przednia tętnica mózgowa; 4 - środkowa tętnica mózgowa; 5 - tylna tętnica mózgowa; 6 - tętnica oczna; 7 - tętnica czołowo-biegunowa; 8 - tętnica pericalleus; 9 - tętnica ciała modzelowatego
Ryż. 3-21. Prawidłowe ułożenie naczyń krwionośnych w angiografii tętnicy szyjnej (faza tętnicza). Projekcja przednio-tylna:
1 - tętnica szyjna wewnętrzna;
2 - syfon tętnicy szyjnej wewnętrznej; 3 - przednia tętnica mózgowa; 4 - środkowa tętnica mózgowa; 5 - tętnica oczna
Tętnica kręgowa jest zwykle nakłuwana na przedniej powierzchni szyi na poziomie wyrostków poprzecznych III-V kręgów szyjnych przyśrodkowo od tętnicy szyjnej. Punktem odniesienia dla poszukiwania tętnicy w tym obszarze są guzki przednie wyrostków poprzecznych, przyśrodkowe, do których ta tętnica się znajduje. Nakłucie tętnicy kręgowej można również wykonać w okolicy podpotylicznej, gdzie tętnica ta okrąża boczną masę atlasu i przechodzi między jej tylnym łukiem a łuskami kości potylicznej. Do angiografii tętnicy kręgowej można również użyć nakłucia tętnicy podobojczykowej. Po wstrzyknięciu środka kontrastowego obwodowy odcinek tętnicy podobojczykowej jest dociskany poniżej miejsca powstania tętnicy kręgowej, a następnie kontrast jest kierowany dokładnie na tę tętnicę (ryc. 3-22, 3-23).
Angiografia wymaga specjalnego sprzętu rentgenowskiego zdolnego do wytworzenia serii obrazów o krótkiej ekspozycji, które umożliwiają uchwycenie obrazów różnych faz przechodzenia środka kontrastowego przez naczynia wewnątrzczaszkowe.
Analizując angiogramy mózgowe zwraca się uwagę na obecność deformacji, przemieszczenia naczyń mózgowych, obecność strefy beznaczyniowej oraz poziom niedrożności (okluzja, zwężenie)
Ryż. 3-22. Angiogram kręgów jest prawidłowy. Rzut boczny: a - schematyczne przedstawienie tętnic; b - angiogram kręgów; 1 - tętnica kręgowa; 2 - główna tętnica; 3 - górna tętnica móżdżku; 4 - tylna tętnica mózgowa; 5 - dolna tylna tętnica móżdżku; 6 - tętnica wewnętrzna potyliczna
Ryż. 3-23. Angiogram kręgów jest prawidłowy. Rzut bezpośredni: a - schematyczne przedstawienie tętnic; b - angiogram kręgów; 1 - tętnica kręgowa; 2 - główna tętnica; 3 - górna tętnica móżdżku; 4 - tylna tętnica mózgowa; 5 - dolna tylna tętnica móżdżku; 6 - tętnica wewnętrzna potyliczna
główne statki. Ujawnić zespolenia tętnicze, AVM i szyjno-jamiste.
Podczas wykonywania badania angiograficznego mogą wystąpić następujące powikłania: ropienie kanału rany z powtarzającym się krwawieniem z miejsca nakłucia tętnicy (powikłanie, na szczęście rzadko), rozwój zwężenia, niedrożność, zator, skurcz naczyń mózgowych, krwiaki w tkanki miękkie wokół przebitej tętnicy, reakcje alergiczne, pozanaczyniowe podanie kontrastu. Aby zapobiec powyższym powikłaniom, należy spełnić następujące warunki: angiografię powinien wykonać specjalnie przeszkolony chirurg, konieczne jest staranne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, przy zastosowaniu techniki nakłuć przezskórnych konieczne jest wprowadzenie igły lub cewnika naczynie wskazane jest przepisanie pacjentowi leków rozszerzających naczynia krwionośne na 1-2 dni przed badaniem (papaweryna, winpocetyna) w celu zapobiegania rozwojowi skurczu, a jeśli to nastąpi, lek należy wstrzyknąć do tętnicy szyjnej. Wymagany jest test wrażliwości na kontrast. Po usunięciu cewnika lub igły
z naczynia konieczne jest naciśnięcie miejsca nakłucia przez 15-20 minut, a następnie nałożenie na to miejsce obciążenia (200-300 g) przez 2 godziny Dalsze monitorowanie miejsca nakłucia jest niezwykle konieczne dla terminowa diagnoza rosnącego krwiaka tkanek miękkich szyi. Jeśli to konieczne - wykonuje się objawy przemieszczenia lub ucisku tchawicy - intubację tchawicy, tracheostomię, otwarcie krwiaka.
METODY BADAŃ ELEKTROFIZJOLOGICZNYCH
EEG to metoda pozwalająca na badanie stanu funkcjonalnego mózgu poprzez rejestrację jego aktywności bioelektrycznej. Rejestracja bioprądów odbywa się za pomocą elektrod metalowych lub węglowych o różnej konstrukcji o powierzchni styku 1 cm 2 . Elektrody nakłada się w obustronnie symetrycznych punktach głowy zgodnie z istniejącymi schematami międzynarodowymi lub zgodnie z celami badania. Podczas zabiegu stosuje się tzw. elektrody igłowe powierzchniowe. Elektrody igłowe są ułożone według określonego schematu zgodnie z celami badania. Rejestracja biopotencjałów odbywa się za pomocą wielokanałowych elektroencefalografów.
Elektroencefalograf ma urządzenie wejściowe z przełącznikiem, wzmacniacze, zasilacz, urządzenie do pisania atramentem, kalibrator, który pozwala określić wielkość i polaryzację potencjałów. Elektrody są podłączone do przełącznika. Obecność kilku kanałów w elektroencefalografie umożliwia jednoczesne rejestrowanie aktywności elektrycznej z kilku obszarów mózgu (ryc. 3-24). W ostatnich latach wprowadzono do praktyki komputerowe przetwarzanie biopotencjałów mózgu (mapowanego EEG). Wraz z procesami patologicznymi i zmianami stanu funkcjonalnego osoby normalne parametry EEG zmieniają się w określony sposób. Zmiany te mogą mieć charakter wyłącznie ilościowy lub wyrażać się w pojawieniu się na EEG nowych, nienormalnych, patologicznych form fluktuacji potencjalnych, takich jak fale ostre, piki, kompleksy „ostre - fale wolne”, „szczyt fali” i inne .
EEG służy do diagnozowania padaczki, ogniskowych zmian w mózgu w nowotworach, pro-
Ryż. 3-24.
Elektroencefalogramy. Wskaźniki aktywności elektrycznej mózgu: 1 - α-rytm; 2 - β-rytm; 3 - δ-rytm; 4 - ν-rytm; 5 - szczyty; 6 - ostre fale; 7 - fala szczytowa; 8 - fala ostra - fala powolna; 9 - napad fal δ; 10 - napad ostrych fal
procesy. Dane EEG umożliwiają ustalenie strony zmiany, lokalizację ogniska patologicznego, odróżnienie rozproszonego procesu patologicznego od ogniskowego, powierzchownego od głębokiego oraz stwierdzenie śmierci mózgu.
ULTRADŹWIĘKOWY
METODY BADAWCZE
Echoencefaloskopia - badanie ultrasonograficzne mózgu. Metoda ta wykorzystuje właściwości ultradźwięków do odbicia na granicy dwóch mediów o różnej oporności akustycznej. Biorąc pod uwagę kierunek wiązki i położenie punktu odbicia, możliwe jest określenie położenia badanych konstrukcji. Struktury głowy odbijające ultradźwięki obejmują miękkie powłoki i kości czaszki, opony mózgowe, granice rdzenia - płyn mózgowo-rdzeniowy, sploty naczyniówkowe, środkowe struktury mózgu: ściany trzeciej komory, nasady, przezroczystą przegrodę. Sygnał ze struktur środkowych przewyższa wszystkie inne amplitudą (ryc. 3-25). W patologii strukturami odzwierciedlającymi ultradźwięki mogą być guzy, ropnie, krwiaki, torbiele i inne formacje. Echoencefaloskopia pozwala w 80-90% przypadków ustalić wielkość przemieszczenia od linii środkowej przyśrodkowo położonych struktur mózgu, co pozwala stwierdzić, że w jamie czaszki występują formacje objętościowe
Ryż. 3-25. Echoencefaloskopia: a - strefy lokalizacji czujników ultradźwiękowych: I - przednia; II - średni; III - tył; 1 - przezroczysta przegroda; 2 - komora boczna; 3 - III komora; 4 - szyszynka; 5 - tylny róg komory bocznej; 6 - komora IV; 7 - zewnętrzny przewód słuchowy; b - główne elementy echoencefalogramu; c - schemat obliczania przemieszczenia M-echa: NK - początkowy kompleks; LS - sygnały boczne; M - ucho środkowe; KK - kompleks końcowy
(guz, krwiak, ropień), a także do identyfikacji objawów wodogłowia wewnętrznego, nadciśnienia śródczaszkowego.
Umieszczony w okolicy skroniowej (nad uchem) czujnik generuje ultradźwięki i odbiera ich odbicie. Dźwięki odbite w postaci oscylacji napięcia elektrycznego są rejestrowane na oscyloskopie w postaci pików wznoszących się ponad izolinę (echo-
sygnały). Zwykle najbardziej stałe sygnały echa to: kompleks początkowy, M-echo, sygnały echa bocznego i kompleks końcowy.
Kompleksy początkowe i końcowe to seria sygnałów echa z tkanek miękkich głowy sąsiadujących i przeciwległych do sondy, kości czaszki, opon mózgowych i struktur powierzchniowych mózgu.
M-echo - sygnał odbity od środkowych struktur mózgu (przezroczysta przegroda, trzecia komora, szczelina międzypółkulowa, szyszynka), jest najbardziej stały. Jego dopuszczalne odchylenie od linii środkowej wynosi zwykle 0,57 mm.
Boczne sygnały echa to sygnały odbite od struktur mózgu znajdujących się na trajektorii wiązki ultradźwiękowej w dowolnej jego części.
Metoda USG Dopplera opiera się na efekcie Dopplera, który polega na zmniejszeniu częstotliwości ultradźwięków odbijanych od poruszającego się ośrodka, w tym poruszających się erytrocytów krwi. Ultrasonografia dopplerowska umożliwia przezskórny pomiar prędkości liniowej przepływu krwi i jej kierunku w naczyniach - zewnątrzczaszkowych częściach tętnic szyjnych i kręgowych oraz ich gałęziach wewnątrzczaszkowych. Określa stopień uszkodzenia tętnic szyjnych, stopień zwężenia, zwężenie naczynia o 25%, 50% itd., zablokowanie tętnicy szyjnej wspólnej, wewnętrznej zarówno w obrębie szyi, jak i jej okolicy śródczaszkowej. Metoda pozwala na monitorowanie przepływu krwi w tętnicach szyjnych przed i po operacjach rekonstrukcyjnych na naczyniach.
Nowoczesny aparat do dopplerografii ultradźwiękowej (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (USA), Translink 9900 (Izrael) określa prędkość przepływu krwi w tętnicach śródczaszkowych, wykrywa ich skurcz w zamkniętych urazach czaszkowo-mózgowych i krwotok podpajęczynówkowy w przypadku pęknięcia tętniaka torebkowego , monitoruje dynamikę tego skurczu i określa stopień narażenia na różne leki (2% roztwór papaweryny dożylnie lub nimodypinę dotętniczo).
Metoda ujawnia drogi krążenia obocznego za pomocą testów ucisku tętnicy szyjnej wspólnej oraz dostępnych do ucisku gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej.
Ultradźwiękowy, skomputeryzowany, 30-kanałowy system Dopplera pozwala na uzyskanie jakościowych i ilościowych danych o przepływie wewnątrzczaszkowym, co jest bardzo ważne w chirurgii tętniaków mózgu.
Badanie ultrasonograficzne różnych narządów ludzkiego ciała lub badanie w trybie B pozwala uzyskać dwuwymiarowy obraz USG na ekranie monitora, w którym można odczytać kontury i strukturę badanego obiektu, zobaczyć obiekty patologiczne, ustalić wyraźną topografię i zmierzyć je. Złożoność badania głowy wiąże się z wysokim współczynnikiem odbicia ultradźwięków od kości sklepienia czaszki. Dla większości diagnostycznych częstotliwości ultradźwiękowych, przy których struktura mózgu jest wyraźnie widoczna, kość jest nieprzenikalna. Dlatego do niedawna badania ultrasonograficzne w praktyce neurologicznej i neurochirurgicznej prowadzono wyłącznie przez „okna ultrasonograficzne” (ciemiączka, wada trepanacyjna, otwór magnum). Udoskonalenie urządzeń i czujników ultradźwiękowych oraz opracowanie specjalnych technik metodycznych badania głowy pozwoliło na uzyskanie dobrego obrazu struktur mózgu podczas badania przezkostnego.
Ultrasonografię można wykorzystać jako badanie przesiewowe w diagnostyce organicznych chorób ośrodkowego układu nerwowego w przedklinicznym lub wczesnym stadium klinicznym choroby. Ultrasonografia przezczaszkowa jest niezbędna w pilnej neurologii i neurochirurgii, zwłaszcza w tych placówkach medycznych, w których nie są dostępne CT i MRI. Istnieją mobilne aparaty USG, z których mogą korzystać lekarze medycyny ratunkowej, neurolodzy i neurochirurgowie pogotowia ratunkowego. Diagnostyka ultrasonograficzna uszkodzeń mózgu jest niezbędna w praktyce lekarza medycyny katastrof, lekarza okrętowego, lekarza stacji polarnej.
Metody USG czaszki i mózgu dzielą się na dwie grupy: standardową i specjalną. Standard obejmuje ultrasonografię głowy niemowlęcia oraz ultrasonografię przezczaszkową. Specyficzne techniki obejmują ultrasonografię dziurek zadziorów, dziurki zadziorów, otwarte szwy czaszki i inne „okna ultrasonograficzne”, ultrasonografię balonu wodnego (bolus wodny), ultrasonografię ze wzmocnieniem kontrastowym, ultrasonografię śródoperacyjną i „pansonografię”.
Ultrasonografię przezczaszkową wykonuje się z 5 głównych punktów skanowania: a) skroniowego – 2 cm powyżej przewodu słuchowego zewnętrznego (po jednej i drugiej stronie głowy); b) górna potyliczna - 1-2 cm poniżej potylicy i 2-3 cm w bok od linii środkowej (po jednej i drugiej stronie głowy); c) dolna potylica - pośrodku
jej linie są 2-3 cm poniżej potylicy. Najczęściej skanowanie czasowe jest używane z czujnikiem sektorowym 2-3,5 MHz.
Metoda może być stosowana w neurotraumatologii. Za jego pomocą można diagnozować ostre i przewlekłe krwiaki śródoponowe, śródmózgowe, stłuczenia mózgu, obrzęki i zwichnięcia mózgu, złamania liniowe i wgłębione kości sklepienia czaszki. W chorobach naczyniowych mózgu można rozpoznać udary krwotoczne i niedokrwienne, krwotoki dokomorowe. Skuteczna diagnostyka ultrasonograficzna wad rozwojowych (wrodzone torbiele pajęczynówki, wodogłowie), guzy mózgu.
Zespół ultrasonograficzny krwiaka nadtwardówkowego obejmuje obecność strefy o zmienionej echogeniczności zlokalizowanej w okolicy kości sklepienia czaszki i mającej kształt soczewki dwuwypukłej lub płaskowypukłej. Wzdłuż wewnętrznej granicy krwiaka ujawnia się akustyczne zjawisko „wzmocnienia brzeżnego” w postaci hiperechogenicznego paska, którego jasność wzrasta wraz z płynnym krwiakiem. Pośrednie objawy krwiaka nadtwardówkowego obejmują zjawiska obrzęku mózgu, ucisk mózgu i jego przemieszczenie.
W ostrych krwiakach podtwardówkowych wykrywa się w zasadzie te same cechy ultrasonograficzne, co w ostrych krwiakach nadtwardówkowych. Charakterystyczna jest jednak strefa o zmienionej gęstości - w kształcie półksiężyca lub płasko-wypukła. Obraz ultrasonograficzny w przewlekłych krwiakach podtwardówkowych różni się od ostrych jedynie bezechowością i wyraźniejszym odruchem „wzmocnienia granicy”.
Ultrasonograficzne objawy krwotoków dokomorowych podczas ultrasonografii przezczaszkowej są następujące: a) obecność w jamie komorowej oprócz splotów naczyniówkowych dodatkowej strefy hiperechogenicznej; b) deformacja wzoru splotu naczyniówkowego; c) komorowo-komegalia; d) komora bezechowa; e) zanik wyściółczaka za skrzepem krwi dokomorowej (ryc. 3-26, 3-27).
Ultrasonografia przezczaszkowa jest dość pouczająca w diagnostyce guzów mózgu. Rycina 3-28 przedstawia możliwości ultrasonografii przezczaszkowej w diagnostyce guza struktur podkorowych prawej półkuli.
Porównanie obrazów guza na USG przezczaszkowym i MRI pokazuje tożsamość jego wielkości, możliwość
Ryż. 3-26. Obraz ultrasonograficzny krwiaka podtwardówkowego (strzałka)
Ryż. 3-27. Ultrasonograficzne objawy krwotoku dokomorowego (badanie przez kość skroniową): a - projekcja poprzeczna CT; b - USG (wskazane strzałką)
Ryż. 3-28. Guz mózgu (guz ciała modzelowatego). Wskazane strzałką
określić za pomocą ultrasonografii przezczaszkowej głębokość guza od kości, stopień przemieszczenia struktur środkowych, wzrost wielkości przeciwnej komory bocznej. Wszystkie te dane są niezbędne neurochirurgowi do rozwiązywania problemów taktycznych.
BADANIE TOMOGRAFICZNE
tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa została opracowana przez angielskiego fizyka Housefielda i po raz pierwszy zastosowana w klinice w 1972 roku. Ta metoda pozwala w nieinwazyjny sposób uzyskać wyraźne obrazy przekrojów mózgu i wewnątrzczaszkowych procesów patologicznych (ryc. 3-29). Badanie to opiera się na nierównej, w zależności od gęstości tkanki, absorpcji promieni rentgenowskich przez normalne i patologiczne formacje w jamie czaszki. łów
Ryż. 3-29. Tomogram komputerowy mózgu. Guz torbielowaty lewego płata czołowego, skroniowego i ciemieniowego
urządzenie (źródło promieni rentgenowskich i głowica rejestrująca) porusza się wokół głowicy, zatrzymuje się po 1-3° i rejestruje odebrane dane. Obraz jednego poziomego wycinka składa się z szacunkowej liczby około 25 000 punktów, które komputer zlicza i przekształca w zdjęcie. Zwykle skanuj od 3 do 5 warstw. Ostatnio możliwe stało się wytwarzanie większej liczby warstw.
Powstały obraz przypomina zdjęcie przekrojów mózgu wykonane równolegle do podstawy czaszki. Wraz z tym komputer o dużej mocy umożliwia rekonstrukcję obrazu poziomego w płaszczyźnie czołowej lub strzałkowej, aby móc zbadać przekrój we wszystkich trzech płaszczyznach. Na przekrojach widoczne są przestrzenie podpajęczynówkowe wypełnione płynem mózgowo-rdzeniowym, układami komorowymi, materią szarą i białą. Wprowadzenie jodowego środka kontrastowego (magnevist*, ultravist*) pozwala uzyskać bardziej szczegółowe informacje o naturze procesu wolumetrycznego.
W chorobach naczyniowych tomografia komputerowa pozwala z dużą pewnością odróżnić krwotok od zawału mózgu. Ognisko krwotoczne ma dużą gęstość i jest wizualizowane jako biały obszar, a ognisko niedokrwienne, które ma mniejszą gęstość niż otaczające tkanki, jako ciemny obszar. Ogniska krwotoczne można wykryć już w pierwszych godzinach, a ogniska niedokrwienne - dopiero pod koniec pierwszego dnia od wystąpienia zakrzepicy. Po 2 dniach - 1 tygodniu obszary krwotoczne są trudne do określenia, a ogniska niedokrwienia mózgu - wyraźniej. Szczególnie duże są możliwości tomografii komputerowej w diagnostyce guzów mózgu i przerzutów do niego. Wokół guza widoczna jest strefa obrzęku mózgu, a zwłaszcza przerzuty. Przemieszczenie i ucisk układu komorowego, a także pnia mózgu, są dobrze wykryte. Metoda pozwala określić dynamikę wzrostu wielkości guza.
Ropnie mózgu na tomogramach są widoczne jako zaokrąglone formacje o jednorodnie zmniejszonej gęstości, wokół których odsłania się wąski pasek tkanki o większej gęstości (torebka ropnia).
Rezonans magnetyczny
W 1982 roku po raz pierwszy w klinice zastosowano aparat tomograficzny działający bez promieni rentgenowskich, oparty na magnetycznym rezonansie jądrowym. Nowa aparatura wytwarza obrazy
podobne do skanów CT. Teoretyczne opracowania tego aparatu zostały po raz pierwszy przeprowadzone w Petersburgu przez V.I. Iwanow. Ostatnio coraz częściej używa się terminu „obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego”, co podkreśla brak zastosowania promieniowania jonizującego w tej metodzie.
Zasada działania tego tomografu jest następująca. Niektóre typy jąder atomowych obracają się wokół własnej osi (jądra atomu wodoru składającego się z jednego protonu). Kiedy proton się obraca, powstają prądy, które wytwarzają pole magnetyczne. Osie tych pól ułożone są losowo, co utrudnia ich detekcję. Pod działaniem zewnętrznego pola magnetycznego większość osi jest uporządkowana, ponieważ impulsy o wysokiej częstotliwości, wybrane w zależności od rodzaju jądra atomowego, wyprowadzają osie z ich pierwotnego położenia. Stan ten jednak szybko zanika, osie magnetyczne wracają do swojej pierwotnej pozycji. Jednocześnie obserwuje się zjawisko magnetycznego rezonansu jądrowego, jego impulsy o wysokiej częstotliwości można wykrywać i rejestrować. Po bardzo złożonych transformacjach pola magnetycznego metodami obliczeń elektronicznych (EC), z wykorzystaniem impulsów magnetycznego rezonansu jądrowego charakteryzujących rozkład protonów, możliwe jest zobrazowanie rdzenia warstwowo i zbadanie go (rys. 3-30, patrz wkładka kolorowa). .
Kontrast obrazu jest determinowany przez szereg parametrów sygnału, które zależą od oddziaływań paramagnetycznych w tkankach. Wyraża się je wielkością fizyczną - czasem relaksacji. Jest rozumiany jako przejście protonów z wysokiego poziomu energetycznego na niższy. Energia otrzymywana przez protony z promieniowania o częstotliwości radiowej podczas relaksacji jest przekazywana do ich otoczenia, a sam proces nazywa się relaksacją spin-sieć (T 1). Charakteryzuje średni czas przebywania protonu w stanie wzbudzonym. T 2 - relaksacja wirowania. Jest to wskaźnik szybkości utraty synchronizmu precesji protonów w materii. Czasy relaksacji protonów determinują głównie kontrast obrazów tkanek. Na amplitudę sygnału wpływa również stężenie jąder wodoru (gęstość protonów) w przepływie płynów biologicznych.
Zależność natężenia sygnału od czasów relaksacji jest w dużej mierze zdeterminowana techniką wzbudzania spinowego układu protonów. Aby to zrobić, użyj klasycznych kombinacji impulsów o częstotliwości radiowej, zwanych sekwencjami impulsów: „odzyskiwanie nasycenia” (SR); „echo wirowania”
(SE); odzyskiwanie inwersji (IR); „podwójne echo” (Niemcy). Zmiana sekwencji impulsów lub zmiana jej parametrów: czas powtarzania (TR) - odstęp pomiędzy kombinacją impulsów; czas opóźnienia impulsu echa (TE); czas impulsu odwracającego (T 1) - możliwe jest wzmocnienie lub osłabienie wpływu czasu relaksacji protonów T 1 lub T 2 na kontrast obrazu tkanki.
Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa
PET pozwala ocenić stan funkcjonalny mózgu i określić stopień jego upośledzenia. Badanie stanu funkcjonalnego mózgu jest ważne w wielu chorobach neurologicznych, które wymagają leczenia zarówno chirurgicznego, jak i farmakologicznego. Ta metoda pozwala ocenić skuteczność leczenia i przewidzieć przebieg choroby. Istota metody PET tkwi w wysoce wydajnej metodzie śledzenia skrajnie niskich stężeń ultrakrótkożyciowych radionuklidów, które oznaczają fizjologicznie istotne związki, których metabolizm należy zbadać. Metoda PET opiera się na wykorzystaniu właściwości niestabilności jąder ultrakrótkożyciowych radionuklidów, w których liczba protonów przewyższa liczbę neutronów. Podczas przejścia jądra do stanu stabilnego emituje pozyton, którego swobodna droga kończy się zderzeniem z elektronem i jego anihilacją. Anihilacji towarzyszy uwolnienie dwóch przeciwnie skierowanych fotonów o energii 511 keV, które można wykryć za pomocą systemu detektorów. Jeżeli dwa przeciwległe czujniki jednocześnie rejestrują sygnał, można argumentować, że punkt anihilacji znajduje się na linii łączącej czujniki. Usytuowanie detektorów w postaci pierścienia wokół badanego obiektu umożliwia rejestrację wszystkich działań anihilacyjnych w tej płaszczyźnie. Podłączenie detektorów do systemu elektronicznego kompleksu komputerowego za pomocą specjalnych programów rekonstrukcyjnych pozwala uzyskać obraz obiektu. Wiele pierwiastków, które posiadają pozytony emitujące ultrakrótkotrwałe radionuklidy (11 C, 13 N, 18 F), bierze czynny udział w większości procesów biologicznych u ludzi. Radiofarmaceutyk znakowany radionuklidem emitującym pozytony może być substratem metabolicznym lub jednym
biologicznie ważnych cząsteczek. Ta technologia dystrybucji i metabolizmu radiofarmaceutyku w tkankach, krwiobiegu i przestrzeni śródmiąższowej umożliwia nieinwazyjne i ilościowe mapowanie przepływu krwi w mózgu, zużycia tlenu, tempa syntezy białek, zużycia glukozy, objętości krwi w mózgu, frakcji ekstrakcji tlenu, układów neuroreceptorowych i neuroprzekaźników (Rys. 3-31, patrz kolorowa wkładka). Ponieważ PET ma stosunkowo niską rozdzielczość przestrzenną i ograniczoną informację anatomiczną, metoda ta musi być połączona z metodami takimi jak CT lub MRI. Ze względu na fakt, że okres półtrwania ultrakrótkożyciowych radionuklidów wynosi od 2 do 110 minut, ich zastosowanie w diagnostyce wymaga stworzenia kompleksu obejmującego cyklotron, linie technologiczne do produkcji ultrakrótkożyciowych radionuklidów, laboratorium radiochemiczne do produkcji radiofarmaceutyków oraz kamery PET.
Zdjęcie rentgenowskie czaszki jest jedną z dostępnych i pouczających metod diagnostycznych. Może służyć do sprawdzania stanu struktur wewnętrznych i elementów kostnych. Wartością badania jest możliwość zdiagnozowania stanu pacjenta po wykryciu procesu nowotworowego, obecności płynów patologicznych.
Co pokazuje prześwietlenie głowy?
Craniografia pozwala lekarzowi wykryć następujące punkty:
- obecność złamań czaszki, ich charakter, rozwój powikłań;
- wrodzone patologie i traumatyzm porodowy;
- guz pierwotny i obecność przerzutów;
- procesy zapalne zatok przynosowych;
- obecność formacji torbielowatych;
- skrzywienie przegrody nosowej;
- wtórne zmiany w kościach czaszki;
- obecność płynu patologicznego w niektórych obszarach.
Prześwietlenie głowy pozwala uzyskać dane z pola diagnostycznego na kliszy, ekranie monitora. W razie potrzeby są one przechowywane w pamięci aparatu rentgenowskiego.
Nadzór i skanowanie ukierunkowane
Podczas badania rentgenowskiego ocenia się stan mózgu jako całości. Kraniografia celownicza pozwala zweryfikować stan określonej części głowy, wyjaśnić jej funkcjonalność w dynamice poprzez kilka strzałów wykonanych pod rząd.
Wykonuje się celowane prześwietlenie głowy w celu wykrycia złamań takich elementów kostnych:
- żuchwa;
- piramida kostna nosa;
- kość klinowa;
- oczodoły;
- stawy skroniowo-żuchwowe;
- kości skroniowe.
Strzały celownicze pozwalają zobaczyć:
- obecność zwapnień, które spowodowały rozwój patologii kości czaszki;
- obecność zwapnienia części guza;
- krwotoki i krwiaki;
- konsekwencje zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego;
- płyn patologiczny w zatokach przynosowych;
- konsekwencje akromegalii (wzrost lub ekspansja elementów kostnych);
- osteodystrofia z deformacją;
- obecność ciał obcych i procesów zapalnych.
Po wyznaczeniu
Prześwietlenie czaszki wykonuje się na podstawie skarg pacjenta lub zmian w stanie pacjenta, które sam lekarz zauważył podczas badania. Musisz być przygotowany na to, że specjalista wyśle Cię na kraniografię w przypadku dolegliwości związanych z drżeniem kończyn, bólem głowy, ciemnością lub zasłoną przed oczami, krwawieniem z nosa, bólem podczas żucia, pogorszeniem wzroku lub słuchu.
Wskazaniami mogą być również mechaniczne uszkodzenia głowy, asymetria kości twarzy, omdlenia, podejrzenie nowotworów złośliwych, patologie aparatu dokrewnego i anomalie wrodzone.
Kobiety w ciąży i kobiety w okresie laktacji nie mają prześwietleń kości czaszki. Na zabieg mogą przysłać następujący specjaliści:
- traumatolog;
- neurolog;
- okulista;
- chirurg;
- endokrynolog;
- onkolog.
Technika
Ta metoda badania nie wymaga specjalnego przygotowania. Nie ma ograniczeń (w piciu, jedzeniu, lekach) przed zabiegiem. Zanim podmiot zajmie miejsce w instalacji do diagnostyki rentgenowskiej, musi usunąć metalowe przedmioty, protezy (jeśli to możliwe), okulary. Ponadto, w zależności od badanego obszaru, pacjent kładzie się na kanapie, siada lub stoi.
Na podmiot zakładany jest ołowiany fartuch, aby ciało poniżej głowy nie było narażone na nadmierne promieniowanie. Głowę mocuje się specjalnymi stabilizatorami, dzięki czemu obszar badania pozostaje nieruchomy przez cały okres diagnozy. Czasami stosuje się zapięcia lub bandaże, czasami zwykłe worki z piaskiem.
W razie potrzeby radiolog może wykonać nie jedno, ale kilka zdjęć. Ponadto można zmienić pozycję ciała, aby wykonać prześwietlenie czaszki w kilku projekcjach.
Rozszyfrowanie wyników
Szybkość uzyskiwania wyników i klarowność obrazu na nich zależy od nowoczesności zastosowanego aparatu rentgenowskiego. W wyjątkowych przypadkach odpowiedź można udzielić badanemu bezpośrednio po zabiegu, ale w większości przypadków trzeba czekać do pół godziny. W państwowych placówkach medycznych i profilaktycznych odszyfrowanie wyników może zająć nawet kilka dni.
Dekodowanie obrazu zawiera dane dotyczące kształtu kości czaszki, ich stanu, wielkości, poprawności anatomii, zawartości zatok przynosowych, stanu szwów czaszkowych i kości piramidy nosowej.
Co pokazuje zdjęcie rentgenowskie czaszki w 2 projekcjach? Aby uzyskać bardziej pouczające wyniki, radiolog przeprowadza badanie w kilku projekcjach (zwykle w przedniej i bocznej). Pozwala to dokładniej określić wielkość formacji patologicznych, ich lokalizację, stan kości, obecność przemieszczenia.
Jak niebezpieczne są badania?
Prześwietleniu czaszki towarzyszy niska ekspozycja ciała pacjenta (około 0,12 mSv). Ta liczba jest mniejsza niż 5% dawki, którą osoba może otrzymać rocznie. Dla porównania możemy powiedzieć, że osoba, która odpoczywa w słońcu na plaży w ciągu godziny, otrzymuje taką samą ilość promieniowania.
Jednak prześwietlenie głowy (które pokazuje ta metoda, opisana powyżej) nie jest zalecane częściej niż 7 razy w roku.
Diagnostyka rentgenowska wykonywana jest wyłącznie według wskazań, a jej celem jest stwierdzenie obecności śmiertelnej choroby. Dlatego zdarzają się przypadki większego napromieniowania pacjenta niż wskazuje literatura medyczna. Rozważa się na przykład złamanie czaszki, gdy podejrzewa się, że diagnostyka jest przeprowadzana nawet w czasie ciąży. Kobiety starannie zakrywają klatkę piersiową i brzuch ołowianym fartuchem.
Cechy kraniografii dziecięcej
Prześwietlenie czaszki dziecka to zabieg, który wymaga dokładniejszego podejścia. W większości przypadków specjalista preferuje USG. Diagnostyka rentgenowska jest stosowana w ostateczności, ponieważ elementy kostne mózgu są nadal na etapie wzrostu i tworzenia, a nadmierna ekspozycja może prowadzić do negatywnych konsekwencji.
Częstymi wskazaniami są urazy głowy, w tym uraz porodowy, a postępowanie jest podobne jak u dorosłych. Jedynym problemem jest konieczność przebywania w tej samej pozycji podczas manipulacji, co jest bardzo trudne dla dzieci. Może być konieczne obecność rodziców lub zażycie środków uspokajających, nasennych przed postawieniem diagnozy.
Uraz głowy
Jedno ze wskazań do kraniografii. Urazy mogą być skalpowane, podarte, cięte, siekane, tępe, w zależności od sposobu ich wystąpienia. Główne powody to:
- wypadki, katastrofy, szkody domowe;
- upadek;
- stosowanie przemocy fizycznej.
Jeśli uszkodzone są tylko tkanki miękkie, stan ten nazywa się stłuczeniem głowy. W przypadku naruszenia funkcjonalności struktur wewnętrznych mówimy o urazowym uszkodzeniu mózgu.
Ofiara odczuwa ból w miejscu urazu i nie ma innych objawów - ten stan nie wymaga pomocy lekarzy. Zimno jest przykładane do miejsca urazu. W przypadku krwawienia, nudności i wymiotów, bólu karku, zawrotów głowy konieczna jest hospitalizacja i pomoc specjalisty.
Nagłej sytuacji wymagającej pilnej pomocy i wezwania zespołu medycznego na miejsce urazu mogą towarzyszyć następujące objawy:
- krew lub klarowny płyn wydobywający się z nosa lub uszu;
- hipertermia;
- drgawki;
- zaburzenie świadomości;
- niemożność skupienia wzroku na określonym temacie;
- niezdolność do samodzielnego poruszania się;
- zaburzenie mowy;
- deformacja źrenic, różnica w ich średnicy;
- utrata przytomności;
- uczucie braku powietrza.
Pomoc i leczenie
Świadomość, co zrobić w przypadku urazu głowy, może uratować życie nie tylko jednej z nieznajomych, ale także bliskich krewnych. Przede wszystkim należy upewnić się, że ofiara jest spokojna do czasu przybycia karetki. Osoba powinna leżeć na łóżku z lekko uniesionym wezgłowiem, jeśli to możliwe w ciemnym pomieszczeniu. Ktoś musi być w pobliżu.
W przypadku wymiotów nie pozwalaj pacjentowi wstać, tylko odwróć głowę na bok i zastąp wymiociny pojemnikiem. W przypadku napadów konwulsyjnych osoba przewraca się na bok całym ciałem, między zębami wbija się solidny, ale nie metalowy przedmiot, aby tak się nie stało
Na ranę należy nałożyć bandaż, w przypadku krwawienia docisnąć ręką. W przypadku podejrzenia złamania ucisk na czaszkę nie jest konieczny. Równolegle musisz monitorować obecność pulsu i oddychania. Jeśli nie ma oznak życia, rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową.
Przed przyjazdem karetki nie należy podawać ofierze żadnych leków, nawet środków przeciwbólowych, ponieważ może to ukryć prawdziwy obraz stanu. Konieczne jest wyjaśnienie stanu pamięci osoby, zadając mu kilka pytań o jego imię, krewnych i miejsce, w którym w tej chwili się znajduje. Zastosuj zimno do urazu.
Nawet przy dobrej znajomości możliwości udzielenia pierwszej pomocy trzeba zachować spokój i rozsądek, aby odłożyć panikę na bok i trzeźwo ocenić sytuację. A najlepszą opcją, jeśli to możliwe, jest zapobieganie urazom niż późniejsze przywracanie zdrowia poszkodowanemu.
Zwykłe zdjęcia rentgenowskie czaszki, specjalna stylizacja.
Zwykłe zdjęcia rentgenowskie czaszki wykonywane w dwóch projekcjach - bezpośredniej i bocznej. W projekcji bezpośredniej (czołowa, czołowa), tylno-przedniej (czoło pacjenta przylega do kasety) lub przednio-tylnej (pacjent leży na plecach z tyłem głowy do kasety) wykonuje się zdjęcia. Strzał boczny (profilowy) wykonywany jest z prawej lub lewej strony. Zakres i charakter tego badania z reguły zależy od celów.
Przy ocenie kraniogramów ankietowych zwraca się uwagę na konfigurację i wymiary czaszki, budowę kości, stan szwów, charakter układu naczyniowego, jego nasilenie, obecność zwapnień wewnątrzczaszkowych, ciała obce, stan i wielkość sella turcica, oznaki zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, deformacje urazowe i wrodzone, uszkodzenie kości czaszki, a także jej anomalie.
Wymiary i konfiguracja czaszki. Podczas badania wielkości czaszki ujawnia się obecność mikro- lub hipercefalii, jej kształt, deformacje i kolejność zarastania szwów. Tak więc, wraz z wczesnym przerostem szwu wieńcowego, czaszka wzrasta na wysokość: kość czołowa unosi się w górę, przedni dół czaszki skraca się, a tureckie siodło schodzi w dół (akrocefalia). Przedwczesne zamknięcie szwu strzałkowego prowadzi do zwiększenia średnicy czaszki - brachycefalii i przedwczesnego przerostu innych szwów - do wzrostu czaszki w płaszczyźnie strzałkowej - dolichocefalii.
Struktura kości czaszki. Grubość kości sklepienia czaszki u normalnej osoby dorosłej sięga 5-8 mm. Wartość diagnostyczna ma asymetrię ich zmian. Powszechne przerzedzenie kości sklepienia czaszki z reguły występuje z długotrwałym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, które często łączy się z obszarami zagęszczenia i przerzedzenia (odciski palców). Miejscowe ścieńczenie kości występuje częściej w guzach mózgu, gdy kiełkują lub ściskają kości. W hormonalnie czynnym gruczolaku przysadki wykrywa się ogólne pogrubienie kości sklepienia czaszki z rozszerzeniem zatok czołowych i głównych, a także wzrostem łuków brwiowych i guza potylicznego. Często przy hemiatrofii mózgu dochodzi do pogrubienia kości tylko jednej połowy czaszki. Najczęściej miejscowe zgrubienie kości czaszki, czasem bardzo znaczne, spowodowane jest guzem opon mózgowo-rdzeniowych - oponiakiem. Ponadto, często w przypadku oponiaków, na kraniogramach wykrywa się hiperostozy wewnętrznej płytki kości sklepienia czaszki.
W przypadku szpiczaka Rustitsky'ego-Kahlera, na skutek ogniskowego niszczenia kości przez guz, tworzą się otwory przelotowe, które na kraniogramach wyglądają jak liczne zaokrąglone, wyraźnie zarysowane ogniska - ubytki o średnicy 1-3 cm sklepienie czaszki, co daje obraz na kraniogramach przypominających „kędzierzawą głowę”.
Stan szwów. Istnieją szwy skroniowe (łuskowate), wieńcowe (wieńcowe), lambdoidalne, strzałkowe, ciemieniowo-sutkowe, ciemieniowo-potyliczne i czołowe. Szew strzałkowy przerasta w wieku 14-16 lat, szew koronowy przed 30 rokiem życia, a szew lambdoid jeszcze później. Wraz ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, szczególnie przedłużonego, może wystąpić rozbieżność szwów.
Rysunek naczyniowy. Na kraniogramach zawsze widoczne są rowki naczyniowe - liniowe oświecenia utworzone przez gałęzie środkowej tętnicy oponowej (do 2 mm szerokości). Nierzadko na radiogramach czaszki można zobaczyć kilkucentymetrowe kanały żył diploicznych. Często w ciemieniowym, rzadziej w kościach czołowych, parasagittally określa się skośne złoża granulek pachyonowych - pachyon fossae (zaokrąglone oświecenia o średnicy do 0,5 cm). W kościach czołowych, ciemieniowych, potylicznych i wyrostkach sutkowatych znajdują się absolwenci żylnych - emisariuszy.
W przypadku guzów naczyniowych dochodzi do długotrwałego zastoju żylnego, wodogłowia wewnętrznego, ekspansji i dodatkowego tworzenia bruzd naczyniowych i absolwentów emisariuszy. Czasami dochodzi do konturowania bruzd zatok śródczaszkowych.
Zwapnienia wewnątrzczaszkowe. Zwapnienie szyszynki występuje u 50-70% zdrowych osób. Cień zwapnienia znajduje się wzdłuż linii środkowej (jego przemieszczenie jest dozwolone nie więcej niż 2 mm). Zwapnienia splotu naczyniówkowego, opony twardej, wyrostka sierpowatego i tente móżdżku uważa się za fizjologiczne. Zwapnienia patologiczne obejmują odkładanie się wapnia i cholesterolu w nowotworach (czaszkogardlaka, oponiaki, skąpodrzewiaki itp.). U osób starszych często wykrywa się zwapnione ściany tętnic szyjnych wewnętrznych w miejscu ich przejścia przez zatokę jamistą.
Stosunkowo często zwapnienia ulegają cysticerci, pęcherzom bąblowikowym, gruźlicy, ropniom mózgu i przewlekłym krwiakom podtwardówkowym. W stwardnieniu guzowatym (chorobie Bourneville'a) występują liczne zaokrąglone lub ciężkie wtrącenia wapienne. W chorobie Sturge-Webera uwapnione są głównie zewnętrzne warstwy kory mózgowej, na kraniogramach widoczne są cienie przypominające „skręcone łóżka”, które podążają za konturami bruzd i zwojów.
Kształt i rozmiar tureckiego siodła. Siodło tureckie zwykle osiąga 8-15 mm w kierunku przednio-tylnym i 6-13 mm w kierunku pionowym. Uważa się, że konfiguracja siodła często powtarza kształt sklepienia czaszki. Dużą wartość diagnostyczną mają zmiany w tylnej części siodła. Zwraca się uwagę na jego przerzedzenie, odchylenie do przodu lub do tyłu.
W przypadku guza śródsiodłowego zmiany pierwotne rozwijają się z siodła tureckiego. Są one reprezentowane przez osteoporozę przednich procesów klinowych, wzrost wielkości tureckiego siodła, pogłębienie i kontrast jego dna. Ta ostatnia jest bardzo charakterystycznym objawem gruczolaków przysadki i jest wyraźnie widoczna na czaszce bocznej.
Oznaki zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego, zwłaszcza długotrwałego, często diagnozuje się na podstawie kraniogramów. Przy zamkniętym wodogłowiu, ze względu na wzrost ciśnienia śródkomorowego, zakręt mózgu wywiera zwiększony nacisk na kości sklepienia czaszki, co powoduje pojawienie się niewielkich obszarów miejscowej osteoporozy. Te objawy osteoporozy na kraniogramach nazywane są odciskami palców.
Przedłużające się nadciśnienie śródczaszkowe prowadzi również do ścieńczenia kości czaszki, ubóstwa ich odciążenia, pogłębienia dołu czaszki. Od strony siodła tureckiego zachodzą zmiany wtórne, z reguły są one reprezentowane przez rozszerzenie wejścia do siodła tureckiego, przerzedzenie grzbietu i zmniejszenie jego wysokości (osteoporoza).
Zmiany te obejmują również osteoporozę wewnętrznego grzebienia łusek kości potylicznej i tylnego półokręgu otworu wielkiego (objaw Babchina).
W przypadku otwartego wodogłowia wzór naczyniowy znika, na kościach nie ma odcisków palców. W dzieciństwie występuje rozbieżność szwów czaszkowych.
Anomalie w rozwoju czaszki. Najczęstszym jest kraniostenoza – wczesny przerost szwów czaszkowych. Inne anomalie w rozwoju czaszki to: platybasia - spłaszczenie podstawy czaszki, w którym kąt między kontynuacją platformy głównej kości a zboczem Blumenbacha przekracza 140˚; wycisk podstawny, w którym obszar wokół otworu wielkiego wystaje wraz z górnymi kręgami szyjnymi do jamy czaszki. Kraniografia pozwala zidentyfikować wrodzone przepukliny czaszkowo-mózgowe po obecności ubytków kostnych o gęstych krawędziach sklerotycznych.
Złamania kości czaszki. Wyróżnia się następujące rodzaje złamań kości sklepienia czaszki: liniowe, bagnetowe, gwiaździste, pierścieniowe, rozdrobnione, wgłębione, perforowane. Charakterystycznymi radiologicznymi objawami złamania kości płaskich są: rozwarty prześwit, ostrość brzegów, zygzakowaty przebieg linii złamania i rozwidlenia tej linii – jedna linia z zewnętrznej okostnej kości czaszki, druga z wewnętrznej talerz.
Zwykłe kraniogramy można uzupełnić zdjęciami w tylnej projekcji półosiowej lub stycznie do domniemanego miejsca uszkodzenia lub zdjęciami radiologicznymi twarzoczaszki.
Przewaga w identyfikowaniu pośrednich zmian w kościach czaszki w guzach mózgu nadal pozostaje w przypadku konwencjonalnego badania rentgenowskiego.
Po jego kwalifikowanym wdrożeniu ustalane są wskazania do powołania:
badania kontrastowe (inwazyjne)
badania tomografii komputerowej (nieinwazyjne)
Zaleca się rozpoczęcie badania od wykonania kraniogramów ankietowych, uzupełniając je według wskazań o specjalne obrazy.
strzały celownicze
widoki półosiowe przednie i tylne
osiowy widok czaszki
obraz oczodołu wg Reza
radiogramy czaszki w bezpośrednim powiększeniu
zdjęcia Schüllera, Stanversa, Mayera
tomografia
Analiza kraniogramów w guzach mózgu przeprowadzana jest od siodła tureckiego , ponieważ zajmuje centralną pozycję w czaszce i jest pierwszym ze wszystkich składników kostnych, na które wpływają wewnątrzczaszkowe formacje objętościowe. Ponadto siodło tureckie to luźna formacja kostna, która determinuje jego zmiany do 82% podczas wolumetrycznych procesów mózgowych.
Zmiany rentgenowskie ujawnione w tureckim siodle podzielono na 5 grup:
1) zmiany w siodle związane z procesami objętościowymi wewnątrzsiodłowymi
2) zmiany związane z guzami mózgu zlokalizowanymi w pobliżu siodła
3) zmiany wodogłowieowo-nadciśnieniowe w wyniku pośredniego wpływu procesów wolumetrycznych rozwijających się w pewnej odległości od siodła tureckiego
4) zmiany w siodle tureckim związane z procesami nowotworowymi wywodzącymi się z głównej kości
5) zmiany inwolucyjne związane z ogólnym starzeniem się organizmu
Zmiany wewnątrzsiodłowe są definiowane jako zmiany wielkości i kształtu siodła tureckiego z nienaruszonym wierzchołkiem grzbietu, ponieważ wierzchołek często znajduje się poza wpływem objętości wewnątrzsiodłowej.
Nowotwory okołosiodłowe na kraniogramach powodują mniej zauważalne zmiany niż guzy lokalizacji siodła.
W zależności od lokalizacji guza obserwuje się osobliwy obraz rentgenowski deformacji siodła:
Jeśli guz znajduje się z boku i z przodu siodła, wtedy jego wczesne zmiany zaczynają się od wyrostków klinowych przednich po stronie guza. Osteoporozę, a następnie rozrzedzenie, określa się na przednim obrazie siodła tureckiego, a jeszcze lepiej - na tomogramie podłużnym w rzucie czołowym, wykonanym na głębokości wyrostków klinowych przednich. Na tych samych zdjęciach czasami można ustalić „fazę” procesu z zewnątrz.
Jeśli guz naciska na siodło z boku iz tyłu, następnie określa się porowatość tylnego wyrostka klinowego po stronie zmiany, rozciągając się następnie na cały tył siodła i jego deformację z przednim nachyleniem grzbietu. Porowatość jednego z tylnych wyrostków klinowych jest dość wyraźnie zaznaczona na tylnym półosiowym obrazie siodła tureckiego.
Z tylno-boczną lokalizacją nowotworu występuje rozwidlenie grzbietu siodła - objaw „rozszczepienia”, co wynika z faktu, że guz, wywierając nacisk głównie na jedną stronę grzbietu, zgina go, powodując swego rodzaju deformację.
Zlokalizowane guzy pozasiodłowe przede wszystkim zdeformowany jest tył siodła i nachylenie. W przypadku takich nowotworów często zmieniają się grzbiety piramid kości skroniowych, krawędzie otworu potylicznego i łuski kości potylicznej. Zmiany w obrębie grzbietu i siodełka często występują przy podnamiotowej lokalizacji guza, rzadziej przy jego nadnamiotowym pochodzeniu. Osteoporozę grzbietu siodła zwykle stwierdza się na bocznych i tylnych zdjęciach półosiowych, a czasami można ją stwierdzić na tomogramie podbródkowo-nosowym wykonanym w głębi tylnej części siodła.
Zmiany w kliwusie, nie tylko w stadium jego porowatości, ale także zniszczenia, można określić jedynie na tomogramie bocznym czaszki wykonanym przez płaszczyznę środkową. Tył siodła jest zdeformowany do rozrzedzenia, a to z powodu nacisku wywieranego na niego od tyłu do przodu, w związku z czym grzbiet jest dociskany i przechylany.
W przypadku zespołu nadciśnienia-wodogłowia zauważono:
zmiany osteoporotyczne w górnej części grzbietu siodła - zmniejsza się gęstość substancji gąbczastej, której ubytek o 20% określa się metodą badania rentgenowskiego
później warstwa korowa staje się porowata, co objawia się spadkiem jej gęstości i przejrzystości
po zmianach w grzbiecie tureckiego siodła jego spód ulega osteoporozie, a przednie nachylenie w tym przypadku rzadko się zmienia.
Destrukcyjne zmiany w tureckim siodle są związane z procesami nowotworowymi pochodzącymi z głównej kości; mimowolne zmiany tureckiego siodła wyrażają się osteoporozą jego detali.
Dlatego przy ocenie radiogramów czaszki u pacjentów z guzami mózgu ważne jest, aby dowiedzieć się:
1. Czy są jakieś zmiany z tureckiego siodła?
2. Jaki to charakter?
W tym przypadku należy zwrócić uwagę na kształt, wymiary siodła, jego poszczególne elementy anatomiczne (grzbiet, guzek, okolica zasiodłowa, spód).
Guzy mózgu powodują zmiany nie tylko w tureckim siodle, mają lokalny wpływ na kości czaszki.
Przerastanie kości lub wywieranie na nią nacisku. W przypadkach, gdy są obficie odżywiane przez naczynia, głęboki odcisk tych naczyń pozostaje na kościach sklepienia czaszki.
Sama tkanka guza również może ulec zwapnieniu.
Wszystkie te zmiany spowodowane przez guzy mózgu nazywane są lokalnymi objawami procesu wolumetrycznego, są wykrywane bez badań kontrastowych.
Obejmują one:
zmniejszenie objętości kości (osteoporoza miejscowa, ścieńczenie kości; ugięcie przerzedzonej kości, zwiększenie średnicy naturalnych otworów)
wzrost objętości kości (hiperostozy - jednorodne i niejednorodne)
wzmocnienie układu naczyniowego kości sklepienia czaszki (wzmocnienie układu naczyń tętniczych i żylnych)
zwapnienie guzów
zmniejszenie pneumatyzacji zatok przynosowych czaszki
Miejscowa osteoporoza jest spowodowane naciskiem guza na kości czaszki i wcale nie jest konieczne, aby guz przylegał bezpośrednio do kości czaszki.
Osteoporoza miejscowa w guzie mózgu i jego błonach różni się od odcisków palcowych tym, że osteoporoza jest duża i ma nieregularny kształt.
Należy podkreślić, że w patologii czaszki występuje głównie miejscowa postać osteoporozy.
Osteoporozę obserwuje się zwykle na wystających obszarach kości podstawy czaszki, detalach kostnych tureckiego siodła.
Wraz z osteoporozą zmniejsza się liczba belek kostnych, w wyniku czego zwiększa się przestrzeń między nimi.
przerzedzenie kości jest przejawem kolejnej fazy zmian w kościach czaszki od nacisku.
W takim przypadku średnica przerzedzonego obszaru kości jest zawsze mniejsza niż wielkość guza.
Rozrzedzenie kości może być rozległe lub ograniczone.
Częściej ograniczone przerzedzenie kości obserwuje się na brzegowych obszarach czaszki, krawędziach małych skrzydeł, piramidach kości skroniowych, przednich lub tylnych wyrostkach klinowych.
Odchylenie przerzedzonej kości - zmiana kształtu kości - występuje zarówno w miejscu przerzedzania kości, jak i w niezmienionym obszarze kości. Wyraża się to szczególnie w dzieciństwie, w przypadku, gdy guz zaczyna się rozwijać we wczesnym dzieciństwie.
Zginaniu poddawana jest kość skroniowa, następnie ciemieniowa i potyliczna, a często też grzebień klinowy.
Ugięcia, zmiany kształtu kości mają również miejsce w siodle tureckim.
W przypadku guzów nadsiodłowych wygięcie, wszystkie elementy siodła opadają, a jednocześnie skraca się tył siodła tureckiego.
Z przedłużonym wodogłowiem trzeciej komory określić ugięcie tylko środkowej części dna tureckiego siodła, co objawia się jego obejściem.
Z procesami równoległymi po stronie procesu wolumetrycznego występuje asymetria przesuwu bocznego siedziska.
Wszystkie naturalne otwory czaszki ulegają zwiększeniu średnicy. Rozbudowa przewodu słuchowego wewnętrznego - z nerwiakami nerwu słuchowego, kanałem nerwu wzrokowego - z glejakami nerwu wzrokowego, śródbłonkiem pajęczynówki guzka i przyśrodkową częścią małego skrzydła kości klinowej. Otwór szyjny rozszerza się w guzach kłębkowatych. Guz węzła Gassera powoduje zanik wierzchołka piramidy kości skroniowej, podczas gdy wewnętrzna ściana wewnętrznego przewodu słuchowego zostaje zachowana.
Zdjęcie rentgenowskie ujawnia hiperostozy mają dwa pochodzenie: albo z podrażnienia opony twardej, albo z kiełkowania guza przez oponę twardą.
Hiperostozę określa się tylko w przypadku guzów muszlowych, a nigdy w przypadku śródmózgowego.
Hiperostozy, powstałe w wyniku podrażnienia opony twardej, radiologicznie wydają się jednorodne, jednolite i dają obraz rentgenowski zagęszczenia kości bez niszczących zmian.
Gdy guz narasta przez kość, w pajęczynówkach dużych i małych skrzydeł kości klinowej oraz w guzach przystrzałkowych i wypukłych, poprzeczne prążkowanie kości określa się radiograficznie z powodu wielu miejsc zniszczenia skierowanych prostopadle do powierzchni kości, spowodowane kiełkowaniem guza. W centrum tej hiperostozy określa się miejsce zniszczenia, chociaż to ostatnie ma znacznie mniejszą długość niż miejsce poprzecznego prążkowania.
Kiedy guz przerasta kość, wykrywane jest zniszczenie zewnętrznej płytki i miękkiej tkanki guza, tj. guz rozrasta się do tkanek miękkich. Ale to nie jest jeszcze rentgenowska oznaka złośliwości guza. Aby zidentyfikować składnik tkanki miękkiej, środkowa część poprzecznego prążkowania musi zostać doprowadzona do strefy formowania krawędzi.
Wzmocnienie układu naczyniowego kości sklepienia czaszki
Wzmocnienie układu tętniczego, objawiające się jednostronnym wzrostem średnicy głównego pnia środkowej tętnicy oponowej, sugeruje guz oponowy. Wskazuje na to również brak końcowych odgałęzień bruzdy tętniczej lub wyładowanie dodatkowej, trzeciej gałęzi tętnicy oponowej środkowej lub zbieżność naczyń do centrum guza.
Wzmocnienie układu żył charakteryzuje się dużą długością przebiegu i kierunkiem do najbliższej funkcjonującej zatoki żylnej. W żyle światło staje się jednolite.
Zwapnienia obserwuje się zarówno w guzach śródmózgowych, jak i oponowych, ale zawsze w łagodnych guzach szeregu naczyniowego, łagodnych glejakach (dendroglioma, gwiaździakach).
Sama tkanka guza lub ściany torbieli guza ulegają zwapnieniu; w rzadkich przypadkach charakter zwapnienia można również wykorzystać do oceny charakteru guza (szyszyniaka, czaszkogardlaka itp.).
Wykrycie zwapniałego guza radiologiczne pozwala na postawienie diagnozy miejscowej, ale nie histologicznej.
Zmniejszona pneumatyzacja zatok przynosowych czaszka wskazuje stronę zmiany.
