Uklanjanje perikarda. Metode kirurške intervencije na perikardu

Tamo je razne bolesti sposoban za vršenje snažnog negativan utjecaj na rad glavnine Krvožilni sustav- srce. Ovaj članak će se usredotočiti na jedan od uobičajenih problema, koji se zove perikarditis. Ova bolest je opasna i zaslužuje pozornost.

O kojoj bolesti govorimo?

Ako pokušamo utvrditi znanstveni jezikšto je perikarditis srca, čiji simptomi muče mnoge ljude, onda možemo reći sljedeće: to je aseptična ili zarazna upala parijetalnih i visceralnih slojeva perikarda. No, pojednostavljeno rečeno, riječ je o kroničnom ili akutnom obliku upale vanjske ovojnice srca (perikarda), čiji je uzrok reumatska lezija, utjecaj infekcije ili druge vrste utjecaja.

Da bismo razumjeli bit ove bolesti, ima smisla obratiti pozornost na opće informacije.

Perikard je perikardijalna vrećica koja sadrži važan organ poput srca. Istodobno, sama činjenica aktivnog skupljanja u takvoj vrećici moguća je zbog svoje posebne strukture, koja sprječava pojavu snažnog trenja.

Simptomi perikarditisa kod odraslih osjećaju se, pod uvjetom da su funkcioniranje i struktura poremećeni. U tom slučaju moguće je nakupljanje izljeva (tajne) u perikardu koji ima serozni ili gnojni karakter. Ova tekućina se definira kao eksudat. Pod njegovim utjecajem dolazi do stiskanja srca, što ometa izvođenje njegovih izravnih funkcija. Očito je takvo stanje opasno i ne smije se zanemariti.

Ako dođe do prekomjernog nakupljanja tekućine u perikardu, tada će postojati izravna prijetnja ljudskom životu. Ovo se stanje može izbjeći samo hitnom intervencijom.

Važno je napomenuti da se takva bolest najčešće manifestira kod žena, rjeđe kod muškaraca. Što se djece tiče, ranoj dobi ova dijagnoza je izuzetno rijetka, iako se povremeno javlja.

Uzroci

Prije razmatranja simptoma perikarditisa kod ljudi, vrijedno je saznati što prethodi pojavi takve teške bolesti.

Morate razumjeti sljedeću činjenicu - nakupljanje tekućine može biti posljedica razne procese u tijelu:

Komplikacija patologije unutarnji organi;

Znak bolesti izravno na samo srce;

Rezultat ozljede;

Manifestacija zarazne bolesti opći karakter;

Znak sistemske bolesti.

Ali ako govorimo o najčešćim uzrocima, onda prije svega treba obratiti pozornost na utjecaj infekcije. U ovom slučaju, simptomi perikarditisa mogu biti manifestacija njegovih različitih oblika:

Infektivno-alergijski;

zarazna;

Neinfektivni (ne-gnojni, aseptični).

Zapravo, govorimo o problemima sa stanjem perikardijalne vrećice kod sljedećih bolesti:

Takav virusne infekcije poput gripe i ospica;

Tuberkuloza, pod uvjetom da se infekcija širi iz izvanplućne tuberkuloze ili primarnog plućnog žarišta;

Mikrobne bolesti (septički procesi, šarlah, tonzilitis);

Gljivične infekcije.

Osim posljedica ovih bolesti, simptomi perikarditisa mogu biti posljedica alergije na lijekove.

Zasebna skupina problema perikardijalne vrećice treba uključiti one oblike perikarditisa koji se razvijaju pod utjecajem nastalih perikardijalnih defekata s stvaranjem divertikula i cista.

Vrste bolesti

Kako god simptomi perikarditisa izgledali, uvijek će ukazivati ​​na razvoj jedne od dvije ključne vrste ovu bolest: akutni ili kronični.

Ako govorimo o kronični oblik, tada morate obratiti pozornost na činjenicu da se razvija postupno i možda se neće osjetiti nekoliko godina. U ovom slučaju, takav perikarditis ima nekoliko uobičajenih oblika:

Ljepilo, ili ljepilo, tijekom kojeg se formiraju ožiljci i lemljenje;

Mješoviti izgled priraslica, tekućine i ožiljaka;

Eksudativni ili eksudativni oblik, karakteriziran velikom akumulacijom tekućine u perikardijalnoj vrećici.

Akutni perikarditis, čiji se simptomi pojavljuju mnogo brže, također ima nekoliko ključnih oblika:

Eksudativno, s stvaranjem značajnog volumena tekućine (gnoj, krvavi sadržaj ili krvna plazma);

Fibrinozan ili suh, karakteriziran velikim nakupljanjem ljepljive tvari iz krvne plazme (fibrina) u perikardijalnoj šupljini.

Konstriktivni i eksudativni perikarditis: simptomi

Da biste na vrijeme odgovorili na bolest i započeli pravodobno liječenje, morate barem znati uobičajeni znakovi Problemi. A ako govorimo o eksudativnom obliku bolesti perikardijalne vrećice, onda morate obratiti pozornost na ovo: s takvim problemom, činjenica nakupljanja tekućine često se otkriva tijekom fluorografskog pregleda, kao i pri korištenju ehokardiografije.

Ako je zabilježen tumor prsnog koša ili pluća, također ima smisla sumnjati na razvoj perikarditisa. Slična dijagnoza može se postaviti u bolesnika s uremijom, tijekom koje se kardiomegalija razvija bez vidljivog razloga, a opaža se i povećanje venskog tlaka.

Situacija je nešto drugačija s takvim problemom kao što je konstriktivni perikarditis, čiji su simptomi prisutni ranoj fazičesto zapravo nije uočljivo. Opipljivi znakovi bolesti se osjećaju već kada se u perikardijalnoj vrećici nakupi dovoljno tekućine da komplicira rad srca. Očigledni znakovi pojavljuju se s vremenom nakon tjelesnog napora u obliku teške zaduhe i umor. Kod osoba s takvim problemom može se zabilježiti činjenica naglog gubitka težine i osjetno smanjenje apetita.

Postoje i drugi znakovi koji upućuju na konstriktivni perikarditis srca. Simptomi s vremenom mogu sve više nalikovati posljedicama zatajenja srca desne klijetke. Govorimo o ascitesu, bolovima i težini u desnom hipohondriju.

Kako se manifestira suhi perikarditis?

Govoreći o ovom obliku bolesti perikardijalne vrećice, potrebno je obratiti pozornost na činjenicu da ovom problemu često prethodi mialgija ili groznica. Ali to nije ograničeno na poteškoće koje uzrokuje suhi perikarditis. Simptomi se na kraju manifestiraju u obliku boli, koja je lokalizirana u području prsa.

Takvi simptomi mogu trajati nekoliko dana ili čak tjedana, jasno se izražavajući iza prsne kosti. moguće bol u obje ruke ili jednu Gornji ud a također i u trapeznim mišićima. Bol postaje posebno akutna kada pokušate promijeniti položaj tijela. Pri kašljanju, gutanju i disanju također se može osjetiti nelagoda.

U slučaju problema kao što je suhi perikarditis, simptomi se lagano povlače ako osoba zauzme sjedeći položaj. Ali ako pacijent leži na leđima, učinak će biti suprotan - zdravstveno stanje će se pogoršati.

U nekim slučajevima, sindrom boli može poremetiti 24 sata dnevno. U tom slučaju, zračenje će se promatrati u jednoj ili obje ruke. Ovo stanje može potaknuti infarkt miokarda.

U ovom slučaju, odsutnost gore opisanih osjeta boli također je moguća tijekom postupnog razvoja procesa nakupljanja tekućine. Najčešće je ovo stanje posljedica formiranja problema s perikardom na pozadini tuberkuloze, uremije, tumorskih lezija i nakon sesija izloženosti zračenju.

Ali bol nije jedini simptom koji prati suhi perikarditis. Može doći do nedostatka zraka i znakova disfagije.

Akutni perikarditis

Kod ovog oblika ove bolesti najraniji i najočitiji simptom je bol u predjelu srca. U tom slučaju, mjesto pojave i jačina ovih neugodnih osjeta mogu se promijeniti.

Najčešće se bol javlja u donjem dijelu prsne kosti ili u vrhu srca. Moguće je zračenje u vrat, lijevu lopaticu i ruku.

Kada dođe do pogoršanja perikarditisa, simptomi se pojavljuju u obliku vrlo jake boli. Ovo stanje može nalikovati infarktu miokarda ili pleuritisu. U nekim slučajevima bol je bolna i tupa. Ponekad pacijenti počnu osjećati težinu u predjelu srca.

Ako se osjeti tijekom egzacerbacije, najvjerojatnije se morate nositi sa suhim perikarditisom.

Uz pogoršanje, pojava kratkoće daha nije isključena, što će ukazivati ​​na prisutnost izljeva u perikardijalnoj vrećici. Štoviše, što se više tekućine nakupi u perikardu, to će problemi s disanjem biti jači. Da biste poboljšali svoje blagostanje na neko vrijeme, morate sjesti. U tom slučaju, kratkoća daha će se značajno smanjiti zbog koncentracije eksudata u donjem dijelu perikardijalne vrećice i, kao rezultat toga, pritisak na samo srce će se smanjiti. Kao rezultat, poboljšava se cirkulacija krvi, a pacijent osjeća olakšanje.

Sam nedostatak zraka može biti popraćen kašljem, au nekim slučajevima čak i povraćanjem.

Kako se perikarditis manifestira kod djece?

Kao što je gore navedeno, sličnih problema s radom srca u ranoj dobi rijedak je fenomen. Ipak, rizik od razvoja takve bolesti prije odrasle dobi je moguć.

Dakle, kako izgleda perikarditis kod djece? Simptomi kod tako mladih bolesnika, kao i kod odraslih, često su znakovi razvoja neke druge, temeljne bolesti. Najčešće se radi o udaru razne viruse. Mnogo rjeđe, bolest se razvija u pozadini tuberkuloze ili reumatoidnog artritisa. Uzrok boli u srcu može biti učinak na dječje tijelo bolesti vezivno tkivo kao što je sistemski eritematozni lupus.

Drugi razlog zašto je perikardijalna vrećica zahvaćena u ranoj dobi jesu teški stafilokokni i rjeđe septički procesi. Imunološka geneza je tipična za većinu dječjih perikarditisa. U slučaju razvoja takozvanog uremičnog perikarditisa s teškim zatajenja bubrega bolest može biti toksična.

Problemi s perikardijalnom vrećicom u djece s gnojnim procesima najčešće su metastatski. To znači da se razvijaju zbog proboja gnojnog žarišta u perikard iz miokarda ili zbog hematogenog drifta.

Što se tiče općih simptoma, onda se to može pripisati umjerenoj cijanozi, kratkoći daha, probadajućim bolovima u području srca i groznici.

U slučaju razvoja suhog perikarditisa, čuje se trenje perikarda po srcu. Često se suhi oblik prati eksudativni i na to morate biti spremni. U takvom stanju nestaju bolovi i šumovi trenja, ali se šire dimenzije srčane tuposti i pogoršava se stanje u cjelini.

Tako se očituje dječji perikarditis. Simptomi i liječenje u ovom slučaju isključivo su nadležnost liječnika. Bolje je da roditelji ne pokušavaju sami utjecati na tijelo svog voljenog djeteta. Brzi odlazak u bolnicu bio bi najbolje rješenje.

Dijagnostika

Naravno, nisu svi građani tako sofisticirani poznavatelji medicine da bi samostalno odredili jasni znakovi suhi perikarditis bez pomoći liječnika. Zato je važno zapamtiti da u uvjetima moderna medicina uvijek postoji prilika da se podvrgne dijagnozi uz sudjelovanje kvalificiranih liječnika.

Dakle, ako se vaše zdravlje pogorša i postoje osjećaji koji čak i izdaleka nalikuju simptomima perikarditisa, trebali biste odmah otići liječniku koji će tijekom pregleda moći utvrditi prisutnost. vanjski znakovi osnovna bolest i groznica uključujući. Uz pomoć palpacije u slučaju razvoja perikarditisa, moguće je otkriti šum trenja perikardijalne vrećice preko područja srčane tuposti.

U pravilu se takav šum i osluškuje kako bi se dobila točnija slika o stanju bolesnika. Za to se koristi fonendoskop koji je snažno pritisnut na prsa. Pacijent bi u ovom trenutku trebao biti u uspravnom položaju, zadržavajući dah dok izdiše.

Za više točna dijagnoza mogu se koristiti laboratorijski podaci, kao i EKG očitanja.

Simptomi perikarditisa na EKG-u, osobito u akutnom suhom obliku, izraženi su kao znakovi karakteristični za subepikardijalno oštećenje miokarda. Ako postoji značajna akumulacija tekućine, tada će se znakovi bolesti s ovom vrstom dijagnoze izraziti smanjenjem napona QRS kompleksa.

Liječenje

Uz bolest kao što je perikarditis, simptomi i liječenje zahtijevaju kompetentnu procjenu i pristup. Prije svega, morate osigurati mirovanje. Ovo je pravilo osobito relevantno u slučaju dijagnosticiranja eksudativnog oblika bolesti. U prosjeku, takav režim traje oko mjesec dana i može se proširiti samo ako postoje vidljivi značajna poboljšanja u stanju bolesnika.

Ako je zabilježen suhi perikarditis, tada nema hitne potrebe za stalnim boravkom u krevetu.

No, vraćajući se na eksudativni oblik, valja napomenuti da je s njegovim pogoršanjem potrebna hitna hospitalizacija u jedinici intenzivne njege. Pacijent će morati biti pregledan.Što se tiče prehrane tijekom bolesti kao što je perikarditis, ovo se pitanje regulira uzimajući u obzir temeljnu bolest.

Ako je uzrok nakupljanja tekućine u perikardu infekcija, tada se može propisati antibiotsko liječenje. U slučaju tuberkuloze također se koriste odgovarajući lijekovi, ali će takvo liječenje zahtijevati mnogo više vremena.

Često se za probleme s perikardijalnom vrećicom propisuje učinak kroz protuupalne lijekove. Za smanjenje ozbiljnosti perikarditisa i neutraliziranje sindroma boli, kao što je nesteroidni lijekovi poput "Voltarena", "Indometacina" itd.

Glukokortikosteroidi, osim gore navedenih učinaka, mogu djelovati imunosupresivno i antialergijski. Zbog toga se definiraju kao učinkovita sredstva patogenetske terapije.

Takvi lijekovi su indicirani u slučaju dijagnosticiranja sljedećih vrsta perikarditisa:

S infarktom miokarda, poznatim kao Dresslerov sindrom;

U slučaju sustavnih bolesti vezivnog tkiva;

Ako postoji aktivan reumatski proces;

S trajnim tuberkuloznim perikarditisom;

Eksudativni oblik s neobjašnjivim uzrokom i popraćen teškim tijekom.

U većini slučajeva propisan je lijek kao što je Prednizolon. Ovaj tečaj traje, u pravilu, nekoliko tjedana uz postupno ukidanje upotrebe ovog lijeka.

Treba obratiti pozornost na punkciju perikarda. Riječ je o punkciji šupljine perikardijalne vrećice i evakuaciji izljeva koji stvara pritisak na srce. Takva se punkcija provodi hitno ako dođe do brzog nakupljanja eksudata što dovodi do opasnosti od tamponade srca.

Punkcija se također može izvesti s gnojni oblik bolesti, u ovom slučaju, nakon uklanjanja tekućine, antibiotici i drugi lijekovi koji su relevantni u slučaju određenog pacijenta se ubrizgavaju u perikard kroz iglu.

Brzo nakupljanje eksudata također može dovesti do razvoja konstriktivnog perikarditisa. U tom stanju potrebno je ograničiti potrošnju stolna sol do 2 g dnevno i znatno smanjiti količinu tekućine koju bolesnik unosi. Imenovanje diuretika bit će relevantno.

U posebno teškim slučajevima može se izvršiti operacija. Koristi se uglavnom u nedostatku željenog rezultata nakon liječenja lijekovima tijekom konstriktivnog perikarditisa. Kada se stanje bolesnika poboljša, kirurg izvodi perikardektomiju kako bi oslobodio lijevu klijetku srca od stalne kompresije.

Narodni lijekovi

Postoji niz alternativne metodologije za liječenje problema kao što je perikarditis. Simptomi i liječenje manifestacija ove bolesti s narodnim lijekovima je stvarna tema. Ali vrijedi razumjeti što zamijeniti narodnim metodama glavnog proces ozdravljenja je velika greška. Nakupljanje tekućine u perikardijalnoj vrećici problem je praćen brze komplikacije, koji bez kompetentne dijagnostike i kvalificirani tretman ne može se neutralizirati.

Narodni lijekovi dopušteni su samo u razdoblju oporavka, kao popratni učinak. Ali u svakom slučaju, amaterska izvedba nije dobrodošla, bolje je poduzeti sve radnje nakon savjetovanja sa svojim liječnikom.

Što se tiče lokalnih lijekova, prihvatljivi su dekocije divlje ruže, jagode, gloga i gospine trave.

Za one koji imaju kućne ljubimce, tema će biti relevantna: "Perikarditis kod pasa: simptomi i liječenje." U principu, i druge životinje mogu imati problema s perikardijalnom vrećicom. Simptomi s takvim problemom svode se na pojavu groznice, bol u predjelu srca, kao i opće ugnjetavanje bolesne životinje. Općenito, simptomi su slični tijeku bolesti kod ljudi, stoga, kada je ljubimac depresivan, bolje ga je odvesti veterinaru, inače se možete suočiti s ozbiljnim komplikacijama.

Simptomi perikarditisa kod životinja mogu se pojaviti i nakon ozljeda. razne vrste. Stoga, ako je voljeni pas ozlijeđen, jednostavno je potrebno organizirati provjeru njegovog stanja nakon nekog vremena.

Rezultati

Perikarditis je dovoljan ozbiljna bolest, pa se ne može zanemariti. Zbog toga bi se građani trebali upoznati barem s općim simptomima. To će omogućiti pravovremeno prepoznavanje opasna bolest i posjetite liječnika. S ovim pristupom, postoji svaka prilika da se podvrgne učinkovitom liječenju, upozorenje moguće komplikacije. Ne zaboravite da ako činjenica nakupljanja tekućine u blizini srca nije ni na koji način pogođena, može smrtni ishod. Stoga je bolje pronaći vremena za dodatnu posjetu liječniku.

Patologija perikarda koja zahtijeva kiruršku intervenciju obično se dijeli u dvije kategorije - perikardijalni izljev i konstriktivni perikarditis. Donedavno je kirurški pristup perikardu tradicionalno zahtijevao lijevu torakotomiju, medijalnu sternotomiju ili subksifoidni pristup. Razvoj je minimalan invazivne metode omogućio uspješnu primjenu video-potpomognute torakalne kirurgije kod bolesti perikarda. Kao i kod otvorenog pristupa, torakoskopska procjena perikarda daje dijagnostičke podatke o etiologiji perikardijalne bolesti i ublažava hemodinamske posljedice perikardnog izljeva i konstriktivnog perikarditisa.

Anatomija

Parietalni sloj perikarda sastoji se od gustih vlakana kolagena i elastina s unutarnjom seroznom oblogom od jednog sloja mezotela. Parietalni sloj perikarda je vrećasta tvorevina koja okružuje srce i spaja se s adventicijom proksimalnih dijelova velikih žila. Visceralni sloj perikarda prekriva površinu srca i sastoji se od tankog sloja fibroznog tkiva prekrivenog mezotelom. Parietalni i visceralni listovi spojeni su na mjestima pričvršćivanja na proksimalne dijelove velikih krvnih žila. Ligamenti pričvršćuju perikard za prsnu kost sprijeda, kičmeni stup iza i otvor ispod. Frenični živac i perikardiofrenička arterija prolaze duž bočne površine perikarda s obje strane. Normalno, perikardijalna šupljina sadrži do 50 ml serozne tekućine, koja služi kao lubrikant koji potiče kretanje srca. Perikard smanjuje trenje između srca i okolnih tkiva i učvršćuje srce u medijastinumu. Eksperimentalni podaci pokazali su da perikard obavlja važnu fiziološku funkciju izjednačavanja hidrostatskih sila, ograničavanja širenja srca i dijastoličke hemodinamske konjugacije.

Patofiziologija

Perikardijalni izljev može se pojaviti nakon akutnog perikarditisa ili traume. Najčešći tipovi perikardijalnog izljeva su neoplastični, idiopatski, infektivni i traumatski. Tekućina od samo 150-250 ml može izazvati akutnu tamponadu perikarda. Povišeni intraperikardijalni tlak smanjuje punjenje ventrikula, sistolički volumen minutni volumen srca te tako smanjuje minutni volumen srca. Smanjenje sistoličkog volumena kompenzira se povećanjem brzine otkucaja srca i simpatičkog tonusa. S neučinkovitošću kompenzacijskih mehanizama smanjuje se sustavna perfuzija i javlja se kardiogeni šok.

klinička slika i diferencijalna dijagnoza perikarditis

Akutni perikarditis karakterizira bol u prsima, trljanje perikarda i promjene na elektrokardiogramu (EKG). u prsima ima drugačiju lokalizaciju i može se povećati u ležećem položaju i sa duboko disanje. Klasično trljanje perikardnim trenjem ima 3 komponente koje odgovaraju sistoli atrija, sistoli ventrikula i punjenju ventrikula tijekom dijastole. Opisana su 4 stadija EKG promjena kod akutnog perikarditisa. Akutni perikarditis obično prolazi bez posljedica. Međutim, tamponada srca zbog perikardijalnog izljeva, konstrikcija zbog fibroze ili oboje mogu razviti hemodinamske komplikacije.

Početak tamponade srca može biti iznenadan i podmukao. Tamponadu karakteriziraju proširene vratne vene, čujni otkucaji srca i hipotenzija. Ovaj trijas simptoma poznat je kao Beckov trijas. S tamponadom se bilježi paradoksalni puls, koji je karakteriziran padom krvnog tlaka tijekom inspiracije za više od 10 mm Hg. Također mogu biti prisutne cijanoza, tahikardija i tahipneja. Općenito, dominiraju simptomi kardiogenog šoka. Na EKG-u je moguće smanjenje napona zubaca. Na rendgenskoj snimci prsnog koša može se vidjeti povećana sjena srca. Invazivno praćenje pokazuje porast središnjeg venskog tlaka uz smanjenje minutnog volumena srca i srednjeg arterijskog tlaka.

Ehokardiografija je najosjetljivija metoda za dijagnosticiranje perikardnog izljeva. Omogućuje vam otkrivanje znakova rane tamponade srca. Povećane respiratorne varijacije valvularnog protoka krvi, dijastolički kolaps desne klijetke i gubitak normalnog inspiratornog kolapsa donje šuplje vene jaki su pokazatelji tamponade srca. Tamponada srca se razlikuje od drugih ozbiljnih patologija prsnog koša, izazivajući šok i hipotenzija. Te bolesti uključuju akutni infarkt miokarda, kongestivno zatajenje srca, sindrom donje šuplje vene i konstriktivni perikarditis.

Perikardijalni prozor može se napraviti subksifoidnim pristupom u lokalnoj anesteziji i pacijenti ga općenito dobro podnose. Ovaj je kirurški zahvat izvrsna terapijska opcija za mnoge bolesnike, ali se ne smije koristiti kada temeljna bolest koja uzrokuje izljev može dovesti do konstriktivnog perikarditisa (npr. u bolesnika s tuberkulozom, infekcijom Haemofilus influenzae ili perikarditisom izazvanim zračenjem). To je prvenstveno zbog ograničene duljine perikardijalne resekcije koju dopušta subksifoidni pristup, što rezultira recidivom u 10-18% slučajeva. Torakotomija omogućuje temeljitiju resekciju perikarda i karakterizirana je smanjenjem učestalosti rekurentnog izljeva. Međutim, ovaj pristup je invazivniji i dolazi s dodatnim morbiditetom zbog potrebe za općom anestezijom.

Video-potpomognuti torakoskopski pristup omogućuje produženu resekciju perikarda uz istovremenu procjenu patologije pluća i pleure, izbjegavajući torakotomiju. Postoperativna bol je manje izražena nego nakon torakotomije, iako je i dalje potrebna opća anestezija i odvojena ventilacija jednog plućnog krila. Ako su prisutni simptomi tamponade, perikardiocentezu treba učiniti prije opće anestezije.

Ukratko, treba napomenuti da subxiphoid pristup ima prednosti, jer omogućuje korištenje lokalna anestezija, ne zahtijeva ventilaciju jednog plućnog krila i okretanje bolesnika na bok (ovaj manevar slabo podnose bolesnici s izraženim kliničkim simptomima tamponade). Nedostatak subksifoidnog pristupa je što se takvim pristupom neće otkriti niti jedna druga patologija prsnog koša, a osim toga karakterizira ga veća učestalost recidiva perikardnog izljeva nego kod video-potpomognute torakoskopije. Prednosti video-potpomognutog torakoskopskog pristupa su poboljšani pristup i vizualizacija perikarda, što omogućuje opsežniju resekciju perikarda i pridružene dijagnostičke i terapijske postupke (drenaža pleuralnog izljeva, dekortikacija, biopsija pluća ili pleure).

Nedostaci videotorakoskopije su potreba za općom anestezijom, odvojena ventilacija, bočni položaj bolesnika te potreba za dekompresijom perikardijalne šupljine prije uvođenja u anesteziju u nestabilnih bolesnika.

Tehnika torakoskopske perikardijalne kirurgije

Pacijent se intubira endotrahealnim tubusom s dva lumena za odvojenu ventilaciju pluća. Instalirajte nazogastričnu sondu i Foleyev kateter. Uz značajnu tamponadu, perikardiocentezu treba učiniti prije početka anestezije. Bolesnik se postavlja u lijevi bočni položaj i ventilacija pluća. Poželjan je pristup s desne strane, osim u slučajevima kada postoji popratna patologija lijevog pluća i pleure. Pristup pleuralnoj šupljini izvodi se tupom disekcijom iznad VIII rebra (sedmi interkostalni prostor) duž srednje skapularne linije iza. Instalira se priključak od 10 mm i torakoskop je umetnut. Pregledajte pleuralnu šupljinu. Dva otvora od 5 mm umetnuta su jedan interkostalni prostor iznad (šesti) duž srednje skapularne i prednje aksilarne linije. Zatim se umetnu stezaljka i škare. Locirajte perikard i frenični živac. Perikard se hvata anteriorno od freničnog živca i secira. Mora se paziti da se ne ozlijedi srce ispod. Prednja površina perikarda je široko izrezana. Ako postoji encistična nakupina tekućine duž stražnje površine, može se izvesti stražnja perikardijalna resekcija. Postavite pleural 28 ili 32 i usmjerite ga na perikard. Provjerite pouzdanost hemostaze na mjestima uvođenja portova i izvadite torakoskop.

Rezultati torakoskopskih operacija na perikardu

Rezultati videotorakoskopske resekcije perikarda su ohrabrujući. Hazlerrigg i sur. izvijestio je o torakoskopskoj perikardektomiji u 35 bolesnika. Maligni izljev primijećen je u više od polovice (52%) bolesnika. Tijekom operacije nije bilo smrtnih slučajeva, prosječno trajanje hospitalizacije iznosilo je 4,6 dana. Nije bilo recidiva izljeva tijekom 9-mjesečnog razdoblja praćenja. Liu i sur. dobili su slične rezultate u skupini od 28 pacijenata koji su bili podvrgnuti torakoskopskoj perikardektomiji. U 60% njih ustanovljena je pleuropulmonalna patologija koja se nije mogla otkriti u slučaju subksifoidnog pristupa. Autori smatraju da je mogućnost istodobne korekcije pleuropulmonalne patologije bila značajna prednost za bolesnike s obje bolesti.

Podaci torakoskopskog liječenja perikardnog izljeva u 230 bolesnika, dobiveni u , gdje autori poglavlja rade, idu u prilog sigurnosti i terapijska učinkovitost ovaj kirurški pristup. U usporedbi s tradicionalnim subksifoidnim i torakotomijskim pristupima, pacijenti nakon videotorakoskopske perikardiektomije imaju manje recidiva i nižu smrtnost (neobjavljeni podaci). Druge studije također su pokazale veću učinkovitost video-potpomognute torakoskopske perikardektomije u usporedbi sa subksifoidnim pristupom. Korištenje video-potpomognute torakoskopske perikardiektomije dodatno je poduprlo nedavno istraživanje pacijenata sa ustajalim hemoperikardom ili izljevom nakon kardiokirurškog zahvata. Torakoskopska perikardektomija, osim toga, može poslužiti kao učinkovita terapijska opcija u hemodinamski stabilnih bolesnika s penetrantnim.

Videotorakoskopsko oblikovanje "prozora" u perikardu nova je alternativa torakotomiji i subksifoidnom pristupu. Ova tehnika omogućuje široku resekciju perikarda, izbjegavajući morbiditet povezan s otvorenom torakotomijom. Početna izvješća su ohrabrujuća i pokazuju nisku stopu recidiva izljeva u ranom praćenju.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Riječ je o bolesti koja zahtijeva terapijski i istovremeno - možda već od samog početka - kirurški zahvat. Utvrđivanje ove činjenice važno je jer služi prevenciji onih težih komplikacija koje kasnije predstavljaju sve teži problem za terapeuta i kirurga.

Bolesti perikarda upalnog podrijetla, kod kojih postoje indikacije za kirurško liječenje, obično se dijele u četiri skupine:

1. Serozni i serozno-hemoragični perikarditis.

2. Fibrinozni perikarditis.

3. Gnojni perikarditis.

4. Kronični fibrozni, kalcificirajući, konstriktivni perikarditis.

Za prvu i treću skupinu karakteristično je nakupljanje tekućine u perikardijalnoj šupljini u obliku transudata ili eksudata, a to nakupljanje tekućine može biti toliko značajno da prijeti tamponadom srca. Cilj operacije je osloboditi tekućinu i stvoriti lak put za lokalno liječenje.

Kod fibrinoznog perikarditisa intraperikardijalno se luči fibrin, koji se u nekim slučajevima može javiti u tolikoj količini da daje sliku patološki poznatog "dlakavog srca", "cor villosum".

Kirurško otvaranje perikarda je indicirano:

1. ako je dužan brzo obrazovanje eksudat je u opasnosti od tamponade srca;

2. ako eksudat postoji dulje vrijeme i ne pokazuje tendenciju apsorpcije;

3. ako je eksudat gnojan, zbog čega se ispumpava i indicirano je kontinuirano lokalno antibiotsko liječenje;

4. ako je indicirano uklanjanje perikarda radi sprječavanja nastanka konstriktivnog perikarditisa.

Konstriktivni perikarditis je kasna komplikacija uznapredovalog perikarditisa.

U liječenju perikarditisa najnoviji razvoj kardiokirurgija je dovela do takvih rezultata koji su, nužno, promijenili stare konzervativne poglede prema radikalizmu. Prije otkrića antibiotika i kemoterapijskih lijekova, u liječenju tuberkuloznog perikarditisa s pravom su dominirala konzervativna gledišta. Međutim, kod ovih lijekova konzervativnost je zamijenjena vrlo uspješnom aktivni pogled liječenja, temeljem objektivnih kritika koje su stare indikacije i kontraindikacije za operaciju zahtijevale značajnu reviziju.

Liječenje perikarditisa punkcijom nije sigurno. Ovdje se manje bavimo oštećenjima srca zbog nepravilne tehnike, nego pleuralnim komplikacijama (pleuritis, empiem, pneumotoraks i dr.), koje nedvojbeno mogu biti ozbiljne i nepoželjne posljedice uboda.

Odavno je poznato kirurško otvaranje perikarda, vrlo jednostavna i potpuno sigurna intervencija, kojoj uvijek treba dati prednost pred punkcijskim liječenjem. U starim kirurškim udžbenicima, operacija je poznata kao inferiorna longitudinalna perikardiotomija ili inferiorna oblique perikardiotomija. Suština operacije je da se rezanjem ili odstranjivanjem baze xiphoidnog nastavka ili resekcijom malog sternalnog dijela VII rebrene hrskavice preparira dio dijafragme uz perikard bez otvaranja peritoneuma i pleure. Nakon što je napravio malu rupu u njemu, eksudat se postupno oslobađa. Donaldson pričvrsti tanku gumenu cjevčicu umetnutu u rupu catgut šavom i zatvori ranu od nekoliko centimetara. Kroz drenažu je omogućeno otjecanje ili usisavanje nakupljene perikardijalne tekućine te je moguće lokalno liječenje, pranje perikardijalne šupljine antibioticima, lijekovima.

Ova metoda je prikladna za liječenje akutnog perikarditisa, bilo specifičnog ili nespecifičnog, a ima vrlo važnu ulogu u prevenciji kasnijeg razvoja konstriktivnog perikarditisa. Holman preporučuje nakon diplome akutni stadij perikarditis, perikardiektomija. Smatramo da je ovaj prijedlog podložan razmatranju i svakako smo spremniji tada raditi operaciju nego u kasnoj, zapuštenoj konstriktivnoj fazi.

Kod kroničnog perikarditisa veće ili manje priraslice listova perikarda ili vrpce, kao i fiksacija perikarda za okolne organe (za prsnu kost, dijafragmu, medijastinum, kralježnicu) ponekad dovode samo do manjih, ali vrlo često do teških morfoloških i funkcionalnih poremećaja.

Vrsta ovih priraslica i šteta koju uzrokuju određuju indikacije i kontraindikacije za operaciju, kao i odgovarajući način njezine provedbe. U liječenju perikardijalnih adhezija, izazivanje poremećaja funkcije, u biti su poznate dvije operativne metode. Jedan od njih je perikardiektomija, koja se temelji na principu dekortikacije pluća koju je predložio Sapozhnikov; druga metoda je Brouwerova kardioliza.

Kardioliza je, prema tadašnjim pogledima, trebala osloboditi srce od koštane stijenke prsnog koša. Trenutno se ova operacija provodi vrlo rijetko. Suština je da se uklanja dio koštane stijenke prsnog koša koji se nalazi ispred srca, čime se srce oslobađa svog fiksnog položaja. Ova operacija može biti uspješna ako je dijastolička ekspanzija prije svega spriječena činjenicom da je srce fiksirano za stijenku prsnog koša.

U slučaju perikardijalne konstrikcije, rezultat se može očekivati ​​samo od perikardiektomije. Poznat po ulasku unutra različite vrste pristup. Imamo vrlo dobar pristup donjom medijastinotomijom koju je predložio Holman, blizu sredine donjeg dijela prsne kosti. Drugi kirurzi otvaraju obje pleuralne šupljine poprečnim rezom prsne kosti. Obično koristimo metodu koju je predložio Holman, koja omogućuje odličan pristup kompletnoj perikardiektomiji, uključujući i područje donje šuplje vene. Hemodinamsko pravilo za perikardiektomiju je da otpuštanje srca i disekcija trebaju započeti na površini lijeve klijetke.

Prilikom uklanjanja oklopa kirurgu ponekad nastaju ozbiljne poteškoće, jer se ožiljci mogu tijesno spojiti s mišićima, a rafinirani mišići se lako mogu slomiti. Šivanje je ponekad vrlo težak ili čak beznadan zadatak. Obično se ne preporučuje piling atrija, a nije ni potreban. Tanke stijenke atrija vrlo lako puknu. Oslobađanje polja šupljih vena svi autori teoretski smatraju točnim. Nikada nisam primijetio njihovo sužavanje na prilično velikom materijalu.

Sa stajališta bolesti, perikardiektomija je svakako radikalnije i poželjnije rješenje problema. Ipak, mogu postojati slučajevi u kojima se - čak i ako ne u potpunosti - treba zadovoljiti kardiolizom. Imamo dobra iskustva u postoperativnom liječenju i s primjenom hibernacije i hipotermije. Smanjujući rad srca, djeluju vrlo blagotvorno. Srce, oslobođeno ovojnice, oslabi uslijed kompresije, a operativno opterećenje svakako znači dodatni rad.

Malo je vjerojatno da će razvoj operativne tehnologije značajno smanjiti visoku smrtnost kod perikardiektomije, ali rane indikacije za operaciju to mogu učiniti. Nažalost, ova se operacija u većini slučajeva koristila samo kao zadnje utočište kada je operirani pacijent već bio u beznadnom stanju, a operacija je beznadna, kada su posljedice dugotrajnog suženja (ascites, ciroza) već daleko odmakle. Rezultati će biti dobri samo ako ne odgađamo s postavljanjem indikacija za operaciju i ako smatramo da se perikarditis mora od samog početka smatrati ne samo terapijskim, nego i kirurška bolest. Nakon uspješna operacija vidljivo je poboljšanje općeg stanja. Krvni tlak raste, razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka se smanjuje, venski se tlak vraća na normalu, prestaje stvaranje ascitesa. Stanje se prirodno još više poboljšava jačanjem srca.

Suženje koje je nastalo u djetinjstvu dovodi do srčane infantilnosti, koja, međutim, postupno nestaje nakon uspješne operacije. Kao zanimljiv slučaj ukažemo na jednog našeg bolesnika, kod kojeg je suženje uzrokovano velikim nakupljanjem tekućine, smještenom izvan perikardijalne šupljine, u zasebnoj vezivnoj vrećici. Sam perikard je također bio zadebljan, ali samo na površini desne klijetke, u predjelu arterijskog konusa, došlo je do spajanja u području veličine dlana. dječji. U ovom području došlo je do cikatričnog nabiranja miokarda.

Od 1000 operacija izvedenih za mitralnu stenozu, u 8 slučajeva susreli smo se s potpunom cicatricijalnom fuzijom perikardijalnih listova. Međutim, ova promjena nije uzrokovala simptome kompresije niti kod jednog bolesnika. Smatramo potrebnim istaknuti da je perikardiektomija izvedena istovremeno s komisurotomijom gotovo uvijek dovodila do srčanog zastoja. Nakon što smo pacijenta vratili u život, ponovno smo spojili pripremljene rubove perikarda i vidjeli da je u tim slučajevima potporna uloga perikarda vrlo velika. Prema našem iskustvu, očuvanje perikarda je preduvjet za uspješan nastavak rada srca.

U postavljanju kontraindikacija potrebno je uzeti u obzir istovremeno postojeće valvularni defekti, kongenitalne anomalije razvoj srca i velikih krvnih žila. Operacija je kontraindicirana kod teških promjena na miokardu i plućima, u slučajevima

- upala perikardijalne vrećice (vanjska membrana srca-perikarda), češće infektivne, reumatske ili postinfarktne ​​prirode. Manifestira se slabošću, stalnom boli iza prsne kosti, pogoršanom udahom, kašljem (suhi perikarditis). Može curiti tekućina između slojeva perikarda (eksudativni perikarditis) i biti popraćen teškim nedostatkom daha. Efuzivni perikarditis opasan je gnojenjem i razvojem tamponade srca (kompresija srca i krvnih žila akumuliranom tekućinom) i može zahtijevati hitnu kiruršku intervenciju.

Opće informacije

- upala perikardijalne vrećice (vanjska membrana srca-perikarda), češće infektivne, reumatske ili postinfarktne ​​prirode. Manifestira se slabošću, stalnom boli iza prsne kosti, pogoršanom udahom, kašljem (suhi perikarditis). Može curiti tekućina između slojeva perikarda (eksudativni perikarditis) i biti popraćen teškim nedostatkom daha. Efuzivni perikarditis opasan je gnojenjem i razvojem tamponade srca (kompresija srca i krvnih žila akumuliranom tekućinom) i može zahtijevati hitnu kiruršku intervenciju.

Perikarditis se može manifestirati kao simptom bilo koje bolesti (sustavne, zarazne ili srčane), biti komplikacija u različitim patologijama unutarnjih organa ili ozljeda. Ponekad u kliničkoj slici bolesti perikarditis postaje najvažniji, dok druge manifestacije bolesti klonu u drugi plan. Perikarditis se ne dijagnosticira uvijek tijekom života pacijenta, u oko 3-6% slučajeva, znakovi prethodno prenesenog perikarditisa utvrđuju se samo na autopsiji. Perikarditis se javlja u bilo kojoj životnoj dobi, ali je češći kod odraslih i starijih osoba, a incidencija perikarditisa kod žena je veća nego kod muškaraca.

S perikarditisom, upalni proces zahvaća membranu seroznog tkiva srca - serozni perikard (parijetalna, visceralna ploča i perikardijalna šupljina). Promjene u perikardu karakterizirane su povećanjem propusnosti i širenjem krvne žile, infiltracija leukocita, taloženje fibrina, adhezije i ožiljci, kalcifikacija perikardijalnih slojeva i kompresija srca.

Razlozi za razvoj perikarditisa

Upala u perikardu može biti infektivna i neinfektivna (aseptična). Najčešći uzroci perikarditisa su reumatizam i tuberkuloza. S reumatizmom perikarditis obično prati oštećenje drugih slojeva srca: endokarda i miokarda. Perikarditis reumatske i, u većini slučajeva, tuberkulozne etiologije je manifestacija infektivno-alergijskog procesa. Ponekad se tuberkulozne lezije perikarda javljaju kada infekcija migrira limfni kanali od žarišta u plućima, limfnim čvorovima.

Razlikuju se primarni i sekundarni perikarditis (kao komplikacija u bolestima miokarda, pluća i drugih unutarnjih organa). Perikarditis može biti ograničen (na dnu srca), djelomičan ili zahvatiti cijelu seroznu membranu (opći difuzni).

Ovisno o kliničke značajke izdvojiti akutni i kronični perikarditis.

Akutni perikarditis

Akutni perikarditis razvija se brzo, ne traje više od 6 mjeseci i uključuje:

1. Suha ili fibrinozna - rezultat povećane opskrbe krvlju serozna membrana srce s znojenjem u perikardijalnu šupljinu fibrina; tekući eksudat je prisutan u malim količinama.

2. Eksudativni ili eksudativni - oslobađanje i nakupljanje tekućeg ili polutekućeg eksudata u šupljini između parijetalnog i visceralnog sloja perikarda. Eksudativni eksudat može biti različite prirode:

• serozno-fibrinozni (mješavina tekućeg i plastičnog eksudata, u malim količinama može se potpuno apsorbirati)
• hemoragični (krvavi eksudat) s tuberkuloznom i skorbutičnom upalom perikarda.

1. s tamponadom srca - nakupljanje viška tekućine u perikardijalnoj šupljini može uzrokovati povećanje tlaka u perikardijalnoj fisuri i poremećaj normalnog rada srca
2. bez tamponade srca

• gnojni (truležni)

Krvne stanice (leukociti, limfociti, eritrociti, itd.) U različitim količinama nužno su prisutne u eksudatu u svakom slučaju perikarditisa.

Kronični perikarditis

Kronični perikarditis razvija se polako tijekom 6 mjeseci i dijeli se na:

1. Eksudativni ili eksudativni.

2. Adhezivni (adhezivni) – predstavlja rezidualne efekte perikarditisa razne etiologije. S prijelazom upalnog procesa iz eksudativnog stadija u produktivni stadij, u perikardijalnoj šupljini nastaje granulacijsko tkivo, a zatim ožiljno tkivo, listovi perikarda se lijepe zajedno sa stvaranjem priraslica između sebe ili sa susjednim tkivima ( dijafragma, pleura, sternum):

• asimptomatski (bez trajnih poremećaja cirkulacije)
• S funkcionalni poremećaji srčana aktivnost
• s taloženjem kalcijevih soli u promijenjenom perikardu ("oklopljeno" srce)
• s ekstrakardijalnim priraslicama (perikardijalnim i pleurokardijalnim)
• constrictive - s klijanjem perikardijalnih listova fibrozno tkivo i njihovu kalcifikaciju. Kao rezultat zbijanja perikarda, ograničeno je punjenje srčanih komora krvlju tijekom dijastole i razvija se venska kongestija.
• s perikardnom diseminacijom upalnih granuloma ("biserna kamenica"), na primjer, s tuberkuloznim perikarditisom

3. Eksudativno-adhezivno.

Javlja se i neupalni perikarditis:

1. Hidroperikard - nakupljanje serozne tekućine u perikardijalnoj šupljini kod bolesti koje su komplicirane kroničnim zatajenjem srca.
2. Hemoperikard - nakupljanje krvi u perikardijalnom prostoru kao posljedica rupture aneurizme, ozljede srca.
3. Hiloperikard - nakupljanje hilozne limfe u perikardijalnoj šupljini.
4. Pneumoperikard - prisutnost plinova ili zraka u perikardijalnoj šupljini kada su prsni koš i perikard ozlijeđeni.
5. Izljev s miksedemom, uremijom, gihtom.

U perikardu se mogu pojaviti različite neoplazme:

• Primarni tumori: benigni - fibromi, teratomi, angiomi i maligni - sarkomi, mezoteliomi.
• Sekundarno - oštećenje perikarda kao posljedica širenja metastaza maligni tumor iz drugih organa (pluća, mliječne žlijezde, jednjaka itd.).
• Paraneoplastični sindrom je lezija perikarda koja se javlja kada maligni tumor utječe na tijelo kao cjelinu.

Ciste (perikardijalne, celomične) su rijetka patologija perikarda. Njihov zid predstavljen je fibroznim tkivom i, poput perikarda, obložen je mezotelom. Perikardijalne ciste mogu biti kongenitalne i stečene (posljedica perikarditisa). Perikardijalne ciste su konstantnog volumena i progresivne.

Simptomi perikarditisa

Manifestacije perikarditisa ovise o njegovom obliku, stadiju upalnog procesa, prirodi eksudata i brzini njegovog nakupljanja u perikardijalnoj šupljini, težini adhezijski postupak. U akutnoj upali perikarda obično se bilježi fibrinozni (suhi) perikarditis, čije se manifestacije mijenjaju u procesu izlučivanja i nakupljanja eksudata.

Suhi perikarditis

Manifestira se bolovima u predjelu srca i perikardijalnim trenjem. Bol u prsima - tupa i pritiskajuća, ponekad zrači u lijevu lopaticu, vrat, oba ramena. Češće postoje umjereni bolovi, ali postoje jaki i bolni, nalik napadu angine pektoris. Za razliku od bolova u srcu s anginom pektoris, perikarditis karakterizira postupno povećanje, trajanje od nekoliko sati do nekoliko dana, nedostatak reakcije pri uzimanju nitroglicerina, privremena remisija od uzimanja narkotički analgetici. Pacijenti mogu istodobno osjetiti nedostatak daha, lupanje srca, opću slabost, suhi kašalj, zimicu, što simptome bolesti približava manifestacijama suhog pleuritisa. Karakterističan znak boli u perikarditisu je njegovo povećanje s dubokim disanjem, gutanjem, kašljanjem, promjenom položaja tijela (smanjenje u sjedećem položaju i povećanje u ležećem položaju), disanje je plitko i često.

Pri slušanju srca i pluća pacijenta detektira se šum trenja perikarda. Suhi perikarditis može se izliječiti nakon 2-3 tjedna ili prijeći u eksudativni ili adhezivni.

Eksudativni perikarditis

Eksudativni (efuzijski) perikarditis razvija se kao posljedica suhog perikarditisa ili samostalno s brzo započetim alergijskim, tuberkuloznim ili tumorskim perikarditisom.

Postoje pritužbe na bol u predjelu srca, osjećaj stezanja u prsima. S nakupljanjem eksudata dolazi do kršenja cirkulacije krvi kroz šuplje, jetrene i portalne vene, razvija se kratkoća daha, jednjak je stisnut (prolaz hrane je poremećen - disfagija), frenični živac (pojavljuju se štucanje). Gotovo svi pacijenti imaju vrućicu. Za izgled bolesnika karakterizira edematozno lice, vrat, prednja površina prsnog koša, oticanje vena vrata ("Stokesov ovratnik"), blijeda koža s cijanozom. Pregledom se uočava izglađivanje interkostalnih prostora.

Komplikacije perikarditisa

Kada eksudativni perikarditis moguće je razviti akutnu srčanu tamponadu, u slučaju konstriktivnog perikarditisa - pojava cirkulacijskog zatajenja: kompresija eksudatom šupljih i jetrenih vena, desnog atrija, što komplicira ventrikularnu dijastolu; razvoj lažne ciroze jetre.

Perikarditis uzrokuje upalne i degenerativne promjene u slojevima miokarda uz izljev (mioperikarditis). Zbog razvoja ožiljnog tkiva, spajanje miokarda s obližnje vlasti, prsa i kralježnice (medijastino-perikarditis).

Dijagnoza perikarditisa

Vrlo je važna pravovremena dijagnoza upale perikarda, jer može predstavljati prijetnju životu bolesnika. Takvi slučajevi uključuju kompresivni perikarditis, eksudativni perikarditis s akutnom tamponadom srca, gnojni i neoplastični perikarditis. Potrebno je razlikovati dijagnozu od drugih bolesti, uglavnom s akutnim infarktom miokarda i akutni miokarditis kako bi se utvrdio uzrok perikarditisa.

Dijagnostika perikarditisa uključuje uzimanje anamneze, pregled bolesnika (slušanje i perkusija srca), provođenje laboratorijska istraživanja. Opće, imunološke i biokemijske (ukupne bjelančevine, proteinske frakcije, sijalične kiseline, kreatin kinaza, fibrinogen, seromukoid, CRP, urea, LE stanice) rade se krvne pretrage kako bi se razjasnio uzrok i priroda perikarditisa.

EKG ima veliki značaj u dijagnozi akutnog suhog perikarditisa, početne faze eksudativnog perikarditisa i adhezivnog perikarditisa (s kompresijom srčanih šupljina). U slučaju eksudativne i kronične upale perikarda opaža se smanjenje električne aktivnosti miokarda. FKG (fonokardiografija) bilježi sistoličke i dijastoličke šumove koji nisu povezani s funkcionalnim srčanim ciklusom, te povremeno javljajuće visokofrekventne oscilacije.

Rentgenska slika pluća informativna je za dijagnozu eksudativnog perikarditisa (postoji povećanje veličine i promjena siluete srca: sferna sjena tipična je za akutni proces, trokutasta za kronični). S nakupljanjem do 250 ml eksudata u perikardijalnoj šupljini, veličina sjene srca se ne mijenja. Postoji oslabljena pulsacija konture sjene srca. Sjena srca je slabo vidljiva iza sjene perikardijalne vrećice ispunjene eksudatom. Kod konstriktivnog perikarditisa, nejasne konture srca zbog pleuroperikardijalnih priraslica. Velik broj priraslica može uzrokovati "fiksno" srce koje ne mijenja oblik i položaj tijekom disanja i mijenjanja položaja tijela. S "oklopljenim" srcem, vapnenačke naslage su zabilježene u perikardu.

S brzim porastom nakupljanja eksudata (prijetnja tamponade srca), izvodi se perikardijalna punkcija (perikardiocenteza) za uklanjanje izljeva. Perikardijalna punkcija također se koristi za produljenu resorpciju izljeva (uz liječenje dulje od 2 tjedna) kako bi se identificirala njegova priroda i priroda (tumor, tuberkuloza, gljivična itd.).

Bolesnici s konstriktivnim perikarditisom u slučaju kroničnog venska kongestija i kompresije srca izvode se operacije na perikardu: resekcija ožiljno modificiranih područja perikarda i priraslica (subtotalna perikardektomija).

Prognoza i prevencija

Prognoza je u većini slučajeva povoljna, uz pravodobno započeto pravilno liječenje, radna sposobnost pacijenata gotovo se potpuno vraća. Kada gnojni perikarditis u nedostatku hitnih medicinske mjere bolest može biti opasna po život. Adhezivni (adhezivni) perikarditis ostavlja postojane promjene, jer. kirurška intervencija nije dovoljno učinkovita.

Moguća je samo sekundarna prevencija perikarditisa, koja se sastoji u dispanzerskom promatranju kardiologa, reumatologa, redovitom praćenju elektrokardiografije i ehokardiografije, sanitaciji žarišta. kronična infekcija, zdrav načinživot, umjerena tjelesna aktivnost.

Proširene kombinirane resekcije pluća vaskularno-atrijalnog tipa uključuju kirurške intervencije izvedeno: resekcijom perikarda, plućnih vena sa stijenkom lijevog atrija, gornje šuplje vene, ekstrapulmonalnih dijelova. plućne arterije i stijenke njihovog zajedničkog debla, aorte.

Resekcije ovog tipa najčešće se izvode u kombiniranim operacijama karcinoma pluća. Dakle, od 605 pacijenata operiranih u Klinici, one su izvedene kod 424, što je 70,1%. Samo u 168 (42%) bili su pojedinačni, dok su u većine bolesnika bili multipli. Štoviše, samo u 82 slučaja uključivale su druge resekcije istog tipa, a češće su bile kombinirane s resekcijama drugih tipova (medijastinalno-ezofagealne, traheobronhalne, parijetalno-dijafragmalne). Od 424 bolesnika, 401 (94,6%) podvrgnuto je pneumonektomiji, a 23 (5,4%) imalo je parcijalne resekcije pluća.

U svih bolesnika kod kojih je učinjena resekcija vaskularno-atrijalnog tipa utvrđene su višestruke metastaze u limfnim čvorovima korijena pluća i medijastinuma. Samo u 31 bolesnika bile su ograničene na lezije limfnih čvorova korijena pluća, u svih ostalih bolesnika zahvatile su limfne čvorove medijastinuma.

Resekcija perikarda je najviše čest pogled resekcije izvanplućnih tvorbi i organa prsna šupljina u bolesnika s uznapredovalim stadijem raka pluća. Resekcija perikarda učinjena je u 362 bolesnika, što je 85,4% svih podvrgnutih resekcijama vaskularno-atrijalnog tipa i 59,8% onih koji su podvrgnuti kombiniranim operacijama. Potreba za njim javlja se kada razne lokalizacije tumori, podjednako često i s desne i s lijeve strane. Prema našim opažanjima, rijetko se provodi izolirano, češće se kombinira s drugim resekcijama različitih izvanplućnih formacija i organa prsne šupljine. Resekcija perikarda je u pravilu obavezan element u resekciji stijenke srca i njegovih žila, često u kombinaciji s resekcijama medijastinalno-ezofagealnog i traheobronhalnog tipa.

Klijanje tumora ili njegovih metastaza srčane košulje zahtijeva njegovu široku eksciziju. Nastali defekt u zidu perikarda, osobito nakon pneumonektomije, stvara preduvjete za razvoj teške komplikacije - "dislokacije" srca u pleuralnu šupljinu s oštrim kršenjem njegove aktivnosti (Vishnevsky A.A. et al., 1978. ; Ivchenko Yu.B., Volotsenko M.A., 1990). Nakon opsežnih resekcija perikarda rijetko je moguće zašiti defekt.

Češće je potrebno pribjeći njegovom plastičnom zatvaranju. Predložene su mnoge metode perikardijalne plastike. Najčešće korišten režanj parijetalne pleure, uzet na nozi ili labav zajedno s intratorakalnom fascijom, perikardnim masnim tkivom. Međutim, oni su mehanički krhki i nije uvijek nakon opsežnih kirurških intervencija moguće izdubiti dovoljnu površinu parijetalne pleure ili masnog tkiva da se zatvori nastali perikardijalni defekt. Mnogo je prikladnije i pouzdanije koristiti aloplastične materijale u tu svrhu.

Od 1981. klinika koristi bugarsku antibakterijsku polikaproamidnu mrežicu "Ampoxen" (BAPP) za aloplastiku perikarda nakon njegove resekcije, stvorenu 1976. godine na prijedlog prof. N. Vasileva od strane tima zaposlenika na čelu s prof. K. Dimovom. Rešetka je povezana od polifilamentnih vlakana debljine 20 mikrona, veličina oka je 1 mm. Antibakterijski učinak postiže se stvaranjem posebne kemijske veze između polimera i ljekovita tvar, što može uključivati ​​razne antibiotike i antiseptike. BAPP ima snagu, optimalnu elastičnost, ne izaziva alergije na tijelo, nema blastomogeni učinak, ima kemijsku i biološku inertnost, hemostatska svojstva (Vasilev N. et al., 1982; Penchev R. et al., 1984).

Kako bismo proučili sudbinu implantata i reakciju okolnih tkiva na njega, izvršili smo 29 eksperimentalne studije na psima za plastičnu operaciju perikarda BAPP. Nakon učinjene pneumonektomije na 14 životinja s desne i 15 s lijeve strane učinjena je resekcija perikardijalne površine od 10 cm2 i plastika nastalog BAPP defekta. Životinje su povučene iz pokusa u terminima od 1, 6, 8, 11, 14 dana, 1 i 2 mjeseca, 1 godine, nakon čega je izvršena makroskopska i histološka pretraga preparata.

Utvrđeno je da se u tkivima neposredno uz mrežicu otkriva pravilna promjena faza upale: neizraženi alternativni fenomeni u susjednom epikardu prvog dana, popraćeni taloženjem fibrina na mrežici, zamijenjeni su uzorkom alterativno-infiltrativna upala u subepikardijalnim slojevima miokarda sa stvaranjem priraslica 3. dan.dan. U budućnosti, proliferativne promjene napreduju na mjestu plastike i kontakta tkiva s implantatom, što se očituje stvaranjem ožiljka vezivnog tkiva. Dugoročno (do 1 godine) ne dolazi do potpune resorpcije mrežice.

Stoga je bugarska antibakterijska polikaproamidna mreža "Ampoxen" dobar plastični materijal za zatvaranje defekata pri izvođenju proširenih kombiniranih operacija raka pluća s perikardijalnom resekcijom. nastajanje upalni odgovor tkiva na implantatu nije izražen i lokalne je prirode, ne uzrokuje progresivni perikarditis. Naknadno se to dogodi djelomična resorpcija mrežica sa stvaranjem mekog vezivnog ožiljka na mjestu kontakta srca s plastičnim materijalom koji ne ometa rad srca.

BAPP "Ampoxen" korišten je za popravak perikardijalnih defekata kod 61 bolesnika pri izvođenju proširenih kombiniranih resekcija karcinoma pluća. Nismo uočili nikakve komplikacije ni kod jednog bolesnika. postoperativno razdoblje, koji bi se mogao povezati s aplikacijom mreže. Po našem mišljenju, BAPP "Ampoxen" je prikladan, pouzdan i siguran materijal za aloplastiku perikardijalnih defekata nakon njegove opsežne resekcije.

Drugi najčešći tip vaskularnih resekcija atrija su resekcije plućnih vena s presjekom lijevog atrija. Među našim pacijentima one su učinjene u 64 bolesnika, što je činilo 15,1% bolesnika koji su bili podvrgnuti resekciji vaskularno-atrijalnog tipa i 10,6% svih operiranih bolesnika koji su bili podvrgnuti kombiniranim operacijama.

Resekcije plućnih vena s atrijem jednako se često moraju izvoditi s lezijama desnog i lijevog pluća. Potreba za njihovom provedbom javlja se u bolesnika s dalekosežnim lokalnim širenjem tumora, koje karakterizira prostranost i mnoštvo lezija različitih izvanplućnih anatomskih struktura i organa prsne šupljine. Stoga su oni, u pravilu, višestruki, često kombinirani. Takve kirurške intervencije su traumatične, povećana opasnost razvoj teških intraoperacijskih komplikacija.

Resekcija plućne vene s presjekom lijevog atrija u desnoj lokalizaciji tumora tehnički je mnogo teža i opasnija zbog osobitosti njihove anatomska građa. Kratke, neaktivne, osobito kada klijanje tumorskim tkivom, duboko smješteno, teče u atrij na stražnjoj površini, u pravilu su nedostupne tipičnom liječenju s odvojenim ligiranjem žila. Podvezivanje širokog tankostijenog zajedničkog venskog stabla predstavlja značajan rizik zbog mogućnosti erupcije ligaturom.

Poželjno je dovesti mehaničku klamericu uha srca izravno u atrij i ovdje nanijeti klamerice. Ako lokalno širenje tumora dopušta, kako bi se povećala pouzdanost šavova, čak i prije odsijecanja žile, malo proksimalnije, 3 mm dalje od njihove prve linije, postavlja se druga.

Dvostruki mehanički hardverski šav ne zahtijeva dodatno ojačanje tijekom takve resekcije i prilično je pouzdan. Kod izvođenja resekcije atrija s desnostranog pristupa pomoću mehaničkih klamarica, potrebno je primjenom uređaja kontrolirati mjesto interatrijalnog sulkusa srca i zašiti lijevi atrij posteriorno od njega. Zahvaćenost šavova interatrijski septum a područje prednjeg zida desne pretklijetke može dovesti do ozbiljne povrede otkucaja srca, pa čak i do mehaničkog suženja ušća gornje šuplje vene (Volodos N.L., 1987.).

Šivanje stijenke lijevog atrija tijekom desne resekcije ručnim šavovima je teško i opasno. Izvođenje dobro prilagođenog ručnog šava prvo zahtijeva primjenu vaskularne stezaljke (kao što je Satinsky stezaljka) i disekciju stijenke atrija distalno. Uz stalnu trakciju stezaljke tijekom izvođenja šava, tanka i mehanički krhka stražnja stijenka atrija može puknuti ili iskliznuti iz čeljusti stezaljke, što dovodi do masivnog krvarenja koje je vrlo teško zaustaviti.

U slučaju takve komplikacije, čini nam se primjerenim odustati od pokušaja hvatanja oštećenog atrija u dubini rane ispunjene krvlju uz pomoć vaskularne stezaljke, jer to može dovesti do povećanja rupture i pojačanog krvarenja. . Potrebno je tupferom pritisnuti stijenku atrija na kralježnicu radi privremenog zaustavljanja ili barem smanjenja krvarenja, drenirati operacijsko polje, a zatim zašiti atrijski defekt kontinuiranim šavom ili krznenim šavom, obavezno zahvatiti presjek. diseciranog stražnjeg perikarda u šavu zajedno sa stražnjom stijenkom atrija. Perikard, djelujući kao brtva, sprječava erupciju šavova. Vodeći u takvoj situaciji do stražnji zid atrijski drugi auto ili aloplastični materijali iznimno su teški.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.