Patologije u djece: deformacija prsnog koša. Malformacije prsnog koša i organa prsne šupljine Kongenitalne malformacije prsnog koša
Kongenitalne malformacije prsnog koša javljaju se u oko 1 od 1000 djece. Najčešće, u 90% slučajeva u odnosu na sve vrste defekata, otkriva se lijevkasta deformacija prsnog koša (PEH). Među rjeđim oblicima treba razlikovati deformaciju kobilice, razne anomalije u razvoju rebara, cijepanje prsne kosti i kombinirane varijante.
Razlozi za nastanak ovih defekata nisu u potpunosti razjašnjeni. Nema sumnje da se radi o kongenitalnoj displaziji ili aplaziji hrskavičnog, rjeđe koštanog dijela prsnog koša. Morfološke studije vezivnog tkiva otkrile su kršenje njegove strukture. Promjena strukture vezivnog tkiva, pak, povezana je s kršenjem metaboličkih procesa.
Nasljedni faktor je od velike važnosti. Prema mnogim autorima, do 20% djece s deformacijom prsnog koša ima srodnike sa sličnom patologijom. Do danas je opisan veliki broj sindroma u kojima je jedna od sastavnih komponenti anomalija sternokostalnog kompleksa. Marfanov sindrom je najčešći. U ovom sindromu, na pozadini disembriogeneze vezivnog tkiva, astenične strukture, arahnodaktilije, subluksacije i dislokacije leća, disecirajuće aneurizme aorte, ljevkaste i kobičaste deformacije prsnog koša, bilježe se jasne biokemijske promjene u metabolizmu kolagena, glikozaminoglikana. .
Poznavanje znakova sindroma i njihovo prepoznavanje važni su u smislu određivanja taktike i izgleda za liječenje. Dakle, s Ehlers-Danlosovim sindromom (četvrti ekhimotični oblik), uz patologiju kostiju i hrskavice, postoje kršenja strukture stijenke posuda. Tijekom kirurškog liječenja moguće su komplikacije povezane s povećanim krvarenjem. Ako dijete ima različite vrste osteohondralnih deformacija, preporučljivo je konzultirati genetičara.
Lijevkasta deformacija prsnog koša
Vanjski znakovi ljevkaste deformacije prsnog koša karakterizirani su uvlačenjem prsne kosti i susjednog dijela rebara. Rebreni lukovi su donekle razmaknuti, epigastrična regija izbočena:
Lijevak deformitet prsnog koša u 4-godišnjeg djeteta
Klinika i dijagnostika. U pravilu, deformacija se utvrđuje odmah nakon rođenja, s karakterističnim simptomom paradoksa inspiracije (povlačenje rebara i prsne kosti tijekom inspiracije). U otprilike polovice pacijenata, kako rastu, deformacija napreduje i postaje fiksirana do dobi od 3-5 godina. Deformacija se može pojaviti kasnije - obično u razdoblju ubrzanog rasta djeteta. Primijećeno je da se najdublji oblici deformacije javljaju rano. Deformacije koje nastaju u pubertetu rijetko su izražene.
Prilikom pregleda djeteta moguće je identificirati stigme karakteristične za određeni sindrom (povećana pokretljivost zglobova, ravna leđa, smanjen turgor tkiva, slab vid, gotičko nebo itd.).
Uz podatke o pregledu, važne su radiografske i funkcionalne metode istraživanja. X-zraka u izravnoj projekciji otkriva stupanj pomaka srca (obično ulijevo), što neizravno omogućuje procjenu učinka deformacije na rad srca. Uz pomoć bočne radiografije određuje se dubina udubljenja prsne kosti, mjeri se torakovertebralni indeks ili Gizhitskaya indeks (IG) (1962.).
a) po stupnju - I stupanj IG = 1-0,7; II stupanj IG = 0,7-0,5; III stupanj IG manji od 0,5,
b) u obliku - simetrični, asimetrični, ravni.
Funkcionalne promjene vanjskog disanja i hemodinamike otkrivaju se s teškim deformacijama i izravno ovise o njegovom stupnju. Poremećaji vanjskog disanja očituju se smanjenjem maksimalne ventilacije pluća, povećanjem minutnog volumena disanja i pokazatelja potrošnje kisika u minuti.Koeficijent iskorištenja kisika je smanjen. Primjećuju se EKG promjene. Međutim, najinformativnija studija srca je ehokardiografija, koja omogućuje razjašnjavanje morfoloških promjena u srcu. Ovo je važno zbog činjenice da je kod deformacije prsnog koša lijevka, osobito kod sindromske patologije, čest prolaps mitralnog zaliska.
Liječenje. Ne postoje konzervativni tretmani za pectus excavatum.
indikacije za operaciju. Indikacije za operaciju određuju se na temelju stupnja i oblika pectus excavatum. Torakoplastika je bezuvjetno indicirana za pectus excavatum III stupnja i indicirana je za VDKK II stupnja. S ljevkastom deformacijom prsnog koša 1. stupnja (s izuzetkom ravnih oblika), torakoplastika se u pravilu ne izvodi. [Urmonas V.K., Kondrashin N.I., 1983]. Optimalna dob za operaciju je 5 godina. S velikom pažnjom treba pristupiti kirurškom liječenju djece sa sindromskim oblicima deformiteta. Tek nakon sveobuhvatnog pregleda iu nedostatku kontraindikacija može se preporučiti operacija.
U posljednje vrijeme najviše se koristi metoda Paltia. Operacija se sastoji od subperihondralne ekscizije zakrivljenih rebarnih hrskavica, poprečne klinaste sternotomije i fiksacije sternuma u korigiranom položaju metalnom pločom.
Rezultati kirurške korekcije pectus excavatum su dobri (prema različitim autorima u 80-95% slučajeva). Recidivi se javljaju kod nedovoljne fiksacije prsne kosti i to češće kod djece sa sindromskim oblicima operiranih u ranim fazama.
Kobičasti deformitet prsnog koša
Kobičasta deformacija prsnog koša, kao i ljevkasta, je malformacija. Često postoji nasljedni prijenos defekta, koji može biti sastavni dio jednog od sindroma.
Klinika i dijagnostika. Deformacija se obično otkrije pri rođenju i povećava se s godinama. Prsna kost koja strši prema naprijed i rebra koja tonu duž njezinih rubova daju prsima karakterističan kobilični oblik. Deformacija može biti simetrična i asimetrična. S asimetričnim oblikom, hrskavični dijelovi rebara podižu prsnu kost s jedne strane i ona se savija duž osi. Postoje kombinirani oblici, kada je gornja trećina prsne kosti podignuta, a donji dio s xiphoidnim procesom oštro pada. Istovremeno je uočeno sparivanje IV i V rebra, a IV rebro se nalazi iznad V rebra na mjestu križanja sa prsnom kosti.
Funkcionalni poremećaji, u pravilu, nisu otkriveni. Sa sindromskim oblicima i s izraženim smanjenjem volumena prsnog koša, mogu se pojaviti pritužbe na umor, otežano disanje i palpitacije tijekom vježbanja. Međutim, u većini slučajeva djeca i njihovi roditelji zabrinuti su zbog kozmetičkog nedostatka.
Liječenje. Indikacije za operaciju javljaju se uglavnom u djece starije od 5 godina s izraženim kozmetičkim defektom. Predloženo je nekoliko metoda kirurških intervencija koje se temelje na subperihondralnoj resekciji parasternalnog dijela rebara, transverzalnoj sternotomiji i odsijecanju xiphoidnog nastavka. Fiksacija prsne kosti u ispravnom položaju provodi se šivanjem prsne kosti s perihondrijem i preostalim krajevima rebara. Rezultati kirurškog liječenja kobičastog deformiteta su dobri.
Anomalije rebara
Anomalije rebara mogu uključivati deformaciju ili odsutnost pojedinačnih rebarnih hrskavica, bifurkaciju i sinostozu rebara, deformaciju skupina rebarnih hrskavica, odsutnost ili široku divergenciju rebara.
Bifurkacija torakalnih rebara (Luschkeova rebra) obično se pojavljuje kao gusta izbočena masa uz prsnu kost. U rijetkim slučajevima potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s tumorskim procesom. Liječenje je potrebno samo za značajne deformacije u kozmetičke svrhe. Sastoji se od subhondralnog uklanjanja deformirane hrskavice.
Cerebro-kosto-mandibularni sindrom. Defekti rebra (odsutnost, bifurkacija, pseudoartroza, itd.) Kombiniraju se s nezatvaranjem gornjeg nepca ili gotičkog nepca, hipoplazijom donje čeljusti, mikrognatijom, glosoptozom i mikrocefalijom. Kirurško liječenje indicirano je u ekstremnim slučajevima kod značajnog defekta stijenke prsnog koša s paradoksalnim disanjem.
Poljski sindrom uvijek karakterizira jednostrana lezija, uključujući aplaziju ili hipoplaziju velikog prsnog mišića, hipoplaziju malog prsnog mišića. Često je popraćena nedostatkom dijela donjih rebarnih hrskavica i rebara, aplazijom ili hipoplazijom bradavice, aplazijom mliječne žlijezde u djevojčica, deformacijom ruke i šake. Dijagnoza se temelji na vanjskom pregledu. X-zrake se koriste za razjašnjavanje stanja rebara. U prisustvu značajnog defekta s formiranjem plućne kile, defekt rebra se popravlja autotransplantacijom rebara sa zdrave strane. Moguće je koristiti gornja i donja rebra s njihovim cijepanjem i pomicanjem prema defektu. Neki su kirurzi uspješno koristili sintetičke materijale. Da bi se nadomjestili mišići koji nedostaju, pomiče se režanj ili cijeli latissimus dorsi. Operacije širokih defekata s paradoksalnim disanjem izvode se u ranoj dobi.
Rascjep prsne kosti je rijetka malformacija, koja se sastoji u prisutnosti uzdužnog jaza koji se nalazi duž središnje linije. Defekt može varirati u duljini i širini do potpunog cijepanja prsne kosti. Istodobno se primjećuje paradoksalno pomicanje medijastinalnih organa, prekrivenih na mjestu defekta samo stanjenim slojem mekih tkiva i kože. Vidljivo je pulsiranje srca i velikih žila. Defekt se otkriva u ranom djetinjstvu i povećava se kako dijete raste. Uz anatomske manifestacije, bilježe se i funkcionalni poremećaji. Moguće su respiratorne smetnje do napadaja cijanoze. Djeca obično zaostaju u tjelesnom razvoju.
Operacija se izvodi u ranoj dobi. Sastoji se u oslobađanju rubova defekta koji se cijelom dužinom zašivaju prekidnim najlonskim šavovima.
Prilikom pregleda djece s malformacijama prsnog koša treba obratiti pozornost na prepoznavanje stigmi disembriogeneze, kao što su anomalije u uzorku prstiju, skraćenje prstiju itd. Uz medicinsko genetsko savjetovanje za sporadične slučajeve sindroma, prognoza za rođenje zdravog djeteta je povoljan.
Kongenitalne deformacije prsnog koša ovise o malformacijama kralježnice, rebara i prsne kosti.
1. Odsutnost ili nesrastanje prsne kosti objašnjava se prestankom razvoja prsne kosti: valjci iz kojih se formira) prsna kost, položena simetrično na medijalne krajeve rebara, ne spajaju se jedna s drugom. Rebra su u takvim slučajevima međusobno povezana vlaknastom pločom. Prsa mogu biti potpuno odsutna, ali češće se vidi) djelomična nerazvijenost njegovog donjeg kraja ili ručke.Vlaknasta ploča na mjestu prsne kosti s ovom anomalijom prati respiratorne pokrete, oštro uvučena pri udisaju i izbočena pri izdisaju. S godinama, vlaknasta ploča postaje gušća, njezine fluktuacije se smanjuju. Djeca s rascjepima i potpunim defektom prsne kosti mogu se normalno razvijati.
2. Ljevkasti prsni koš, kod kojeg su dio prsnog koša i gornje trbušne stijenke ljevkasto produbljeni. Ova deformacija je nazvana "postolarska prsa".
3. Kobilasti prsa, u kojima, naprotiv, prsna kost strši prema naprijed.
Malformacije mliječne žlijezde
1. Amastia - potpuni nedostatak mliječnih žlijezda.
2. Polimastija - višak mliječnih žlijezda.
3. Polytellia - prevelik broj bradavica. Dodatne mliječne žlijezde ili bradavice obično se nalaze duž "mliječne linije", koja ide od aksile, duž anterolateralne površine prsnog koša i trbuha, do unutarnje strane bedara.
4. Genikomastiya - jednostrano ili bilateralno povećanje mliječne žlijezde. Kod muškaraca ova patologija je rijetka, povezana je s hormonalnim poremećajima spolnih žlijezda, hipofize ili kore nadbubrežne žlijezde.
kongenitalna dijafragmalna hernija
Dijafragmalna kila je izbočenje trbušnih organa u prsni koš kroz rupu u dijafragmi. Postoje tri glavne vrste kongenitalne kile dijafragme:
1. Hernija prave dijafragme:
Prava dijafragmalna kila - trbušni organi izlaze kroz defekt u dijafragmi zajedno s peritoneumom, tvoreći hernijalnu vrećicu;
Lažna dijafragmalna kila - nema hernijalne vrećice, a trbušni organi koji su se preselili u prsnu šupljinu su u kontaktu s organima prsne šupljine;
2. hernija ezofagealnog otvora dijafragme - kardija želuca ili želudac je potpuno pomaknut u stražnji medijastinum;
3. prednja dijafragmalna hernija - javlja se u prisutnosti povećanog sternokostalnog trokuta,
4. kod kojih su trbušni organi pomaknuti u perikardijalnu šupljinu. Srčane mane
Srčane mane dijelimo na prirođene i stečene. Urođene srčane mane uključuju:
1. atrijski septalni defekt;
2. defekt ventrikularnog septuma, koji dovodi do ispuštanja krvi u desnu klijetku kroz defekt u mišićnom ili membranoznom dijelu septuma;
3. nezatvoreni arterijski kanal (ductus arteriosus, Botallov). Duktus arteriosus najčešće spaja zajednički trunkus plućne arterije s donjim polukrugom luka aorte u razini ušća lijeve arterije subklavije. Kada nije zatvorena, dio oksigenirane krvi iz aorte ulazi u plućno deblo, zatim u pluća. To dovodi do preopterećenja lijevog atrija i ventrikula, uzrokujući njihovu hipertrofiju;
4. koarktacija aorte. Uz stenozu istmusa aorte, hipertenzija brzo napreduje u krvnim žilama gornje polovice tijela i mozga. Pacijenti su u opasnosti od cerebralnog krvarenja i drugih teških posljedica defekta;
5. drugi nedostaci (izolirana stenoza plućne arterije, trijada, tetrada i pentada Fallot, itd.).
Stečena - insuficijencija aortnog i mitralnog zaliska. Operacije na prsnoj stijenci i organima prsne šupljine Operacije na mliječnoj žlijezdi.
Klasifikacija gnojnog mastitisa:
1. površinski (premamarni) mastitis, smješten u peripapilarnoj zoni ili iznad strome žlijezde neposredno ispod kože;
2. intramamarni mastitis, smješten u režnjićima same žlijezde;
3. retromammarni mastitis, smješten ispod dubokog lista kapsule mliječne žlijezde do vlastite fascije dojke. Incizije za površinski mastitis izvode se paraoreolyarno ili u radijalnom smjeru, bez utjecaja na aureolu, disekcijom kože i potkožnog tkiva.
Incizije za intramamarni mastitis rade se na mjestu najvećeg omekšanja u radijalnom smjeru, duljine 6-7 cm, bez utjecaja na aureolu.
1. disekcija kože, potkožnog tkiva, tkiva žlijezde;
2. otvaranje apscesa;
3. uništavanje pregrada sa susjednim apscesima dok se ne formira jedinstvena šupljina na tup način;
4. uklanjanje nekrotičnih tkiva;
5. temeljito pranje šupljine apscesa s antiseptičkom otopinom;
6. drenaža (obično se koriste gumene trake).
Za otvaranje retromamarnog apscesa napravi se rez duž donjeg prijelaznog nabora mliječne žlijezde. Koža i tkivo se slojevito seciraju, mliječna žlijezda se podigne i veliki prsni mišić odlijepi od fascije te se otvori apsces. Apscesna šupljina se drenira.
Stranica 53 od 103
Poglavlje V
GRUDI
ANOMALIJE PRSNOG KOŠA
Kongenitalne deformacije prsnog koša ovise o malformacijama kralježnice, rebara i prsne kosti. Ove deformitete treba razlikovati od raznih stečenih deformiteta prsnog koša.
Rjeđe od ostalih je odsutnost i nezatvaranje prsne kosti. Ovaj nedostatak se objašnjava zastojem u razvoju: grebeni od kojih se formira prsna kost, položeni simetrično na medijalne krajeve rebara, ne stapaju se jedan s drugim. Rebra su u takvim slučajevima međusobno povezana vlaknastom pločom. Prsna kost može biti potpuno odsutna, ali češće postoji djelomična nerazvijenost njenog donjeg kraja ili drške. Kod malformacija prsne kosti na koži nastaje embrionalni ožiljak koji se spušta od prsne kosti duž središnje linije trbuha do pupka. Osim toga, ponekad se primjećuje pojačana pigmentacija duž ožiljka, što smo uočili kod jednog bolesnika. Vlaknasta ploča na mjestu prsne kosti prati respiratorne pokrete, oštro se povlači pri udisaju i strši pri izdisaju. Oku je vidljivo pulsiranje srca, koje može biti netočno locirano. S godinama fibrozna ploča postaje gušća i njezine fluktuacije su manje. Djeca s rascjepima i potpunim defektom prsne kosti mogu se normalno razvijati.
Osim defekata na prsnoj kosti, postoji anomalija koja se naziva lijevkasti prsni koš, kod koje su dio prsnog koša i gornji dio trbušne stijenke ljevkasto produbljeni. Udubljenje ponekad doseže velike veličine. Ranije se takva deformacija nazivala prsa postolara. Ako se sumnja na rahitičnu zakrivljenost, treba se sjetiti kongenitalnog prsnog koša u obliku lijevka, u kojem pacijent nema pritužbi.
Posljednjih godina, s izraženom deformacijom na temelju ljevkastog prsnog koša, učinjena je korektivna operacija.
Češće su anomalije u razvoju rebara. Postoji nerazvijenost rebara, njihova potpuna odsutnost, kao i njihova prekomjerna formacija - dodatna rebra. Jedno ili više rebara može biti nerazvijeno ili ga uopće nema. U nedostatku rebara, rebra uz defekt mogu biti nerazvijena, deformirana i ponekad spojena. Na mjestu defekta, koji ide od kralježnice do prsne kosti, mišići su obično istodobno nedovoljno razvijeni; pri disanju na ovom mjestu vidljiva je izbočina pluća. S velikim nedostacima, kada nema 2-3 rebra, istodobno postoji abnormalni razvoj kralježnice u obliku klinastih kralježaka i skolioze.
U nedostatku rebara potrebno je što prije primijeniti aktivnu gimnastiku i masažu leđnih mišića kako bi se spriječio razvoj skolioze i ojačali mišići koji bi trebali nadoknaditi defekt kosti. Nošenje steznika kod ove djece je štetno jer slabi mišiće. Liječenje gimnastikom treba provoditi sustavno iz godine u godinu, prateći razvoj djeteta.
Dodatna rebra obično se nalaze u vratnom, povremeno u lumbalnom dijelu kralježnice s jedne ili obje strane. Dodatna rebra u djece rijetko uzrokuju tegobe i ne zahtijevaju liječenje.
U rijetkim slučajevima bol može zahtijevati kirurško uklanjanje dodatnog rebra.
KONGENITALNA DIJAFRAGMSKA HERNA
Unatoč relativnoj rijetkosti, kongenitalne dijafragmalne kile su od velikog interesa. Dijafragmalna kila je izbočenje trbušnih organa u prsnu šupljinu kroz rupu u dijafragmi. U djece su uglavnom kongenitalne dijafragmalne hernije; stečene traumatske kile su rijetke. Tako je u našoj ambulanti od 100 dijafragmalnih kila 91 bila urođena, a samo 9 stečenih.
Razvoj dijafragme završava do kraja drugog mjeseca embrionalnog života. Dijafragma je položena u kranijalni dio embrija na razini trećeg-petog cervikalnog segmenta. Četvrtog tjedna razvija se njegov ventralni dio u obliku nabora, koji samo djelomično odvaja perikardijalnu šupljinu od pleuralnih vrećica i peritonealne šupljine. Taj se nabor naziva septum transversum ili primitivna dijafragma. Dorzalni dijelovi pleuralnih šupljina još uvijek komuniciraju s peritonealnom šupljinom. Krajem 6. tjedna iz bočne i stražnje stijenke tijela izlaze nabori koji se postupno pomiču prema septum transversumu, srastaju s njim i tvore prsno-trbušnu barijeru. Bočni nabori nazivaju se Uskovljevi stupovi.
Tako razvijena dijafragma isprva je vezivnotkivna ploča u koju kasnije urastaju mišići. Do kraja 3. mjeseca dijafragma se postupno spušta i zauzima svoje stalno mjesto.
Ovi kratki embriološki podaci objašnjavaju nastanak kongenitalnih dijafragmalnih hernija.
S nerazvijenošću Uskovljevih stupova nastaju defekti koji se obično nalaze u dorzalnom dijelu dijafragme, rjeđe u središnjem dijelu. Ovisno o stupnju nerazvijenosti jednog ili drugog Uskova stupca, formiraju se defekti različitih veličina i različitih mjesta; ponekad je dijafragma gotovo potpuno odsutna.
Vrata kila u kongenitalnim kilama su rupe u dijafragmi, nastale kao rezultat njegove nerazvijenosti. Mogu biti različitih veličina i oblika: ili u obliku proreza, ili zaobljeni, ponekad vrlo veliki, do te mjere da gotovo potpuno nedostaje cijela polovica dijafragme. U takvim slučajevima samo uz rub oko rupe nalazi se uska traka dijafragme.
Riža. 108. Tipična lokalizacija kongenitalnih defekata dijafragme.
1-defekt ezofagealnog otvora dijafragme: 2 - opsežan defekt same dijafragme lijevo; 3 - defekt u prednjem dijelu dijafragme.
Dijafragmalne hernije su češće na lijevoj strani.
Postoje tri glavne vrste kongenitalnih hernija dijafragme: 1) hernija same dijafragme (njene kupole), 2) kila ezofagealnog otvora dijafragme i 3) prednja dijafragmalna kila. Prema S. Ya. Doletsky s naše klinike, najčešća je kila same dijafragme (61%), zatim kila jednjaka (16%) i rjeđe od ostalih - prednja (slika 108) (12 %); stečene kile činile su 9%.
Dijafragmalne kile razlikuju se prave i lažne, ovisno o prisutnosti hernialne vrećice. Ovisi o vremenu zaustavljanja razvoja dijafragme; ako se razvoj zaustavi u ranoj fazi, njegovi pomaknuti trbušni organi bit će u izravnom kontaktu s plućima. U kasnoj nerazvijenosti, utroba strši iz trbušne šupljine kroz defekt dijafragme i oblikuje hernijalnu vreću.
Kod svih vrsta dijafragmalnih kila postoji određeni stupanj pomicanja trbušnih organa u prsni koš, što uzrokuje kompresiju pluća i pomicanje srca. Pomakne se želudac, omentum, tanko i debelo crijevo, dio jetre, slezena, rjeđe bubreg.
Kod svake vrste kila uočavaju se neki simptomi karakteristični za ovu vrstu. Klinička slika kod pojedinih oblika dijafragmalne kile različito je izražena.
Klinika.
U nekim slučajevima, brojni poremećaji se uočavaju od prvih dana života, u drugima, naprotiv, bolest je gotovo asimptomatska i otkriva se tek u narednim godinama života.
Jedan od prvih, prilično čestih kliničkih simptoma koji se mogu utvrditi nedugo nakon rođenja je cijanoza, koja se od srčane razlikuje po tome što je povremena u obliku napadaja povezanih s jelom ili plačem. Mogu se javiti napadaji kašlja i otežano disanje. Mogući su fenomeni poremećaja srčane aktivnosti zbog pomaka srca. Iz gastrointestinalnog trakta također se uočavaju brojni poremećaji. Ako je želudac pomaknut u pleuralnu šupljinu i rastegnut tekućinom i plinovima, tada se, uz otežano disanje, cijanozu i ubrzan rad srca, javlja i kašalj, povraćanje i otežano gutanje. Ponekad postoji udubljeni trbuh.
Prilikom pregleda pacijenta, perkusija određuje pomak srca u smjeru suprotnom od rupe u dijafragmi, timpanitis, a ponekad i tupost; auskultacijom, odsutnost ili slabljenje disanja. Pri pažljivom ponovljenom slušanju moguće je uhvatiti peristaltičke zvukove crijeva.
Ovaj simptom odmah čini posumnjati na prisutnost dijafragmalne kile.
U nekim slučajevima, nekoliko godina, kila je asimptomatska i otkriva se slučajno.
U budućnosti, kako dijete raste, pojavljuju se simptomi karakteristični za određene vrste kila. Vodeći simptom kod same kile dijafragme je respiratorni distres i nedostatak kisika, koji se izražava u napadima cijanoze i kratkoće daha. Ponekad se javlja povraćanje i zadržavanje stolice. Pri pregledu, kod nekih pacijenata, pažnju privlači udubljeni trbuh koji se naziva skafoid. Pažljivim pregledom moguće je poslušati peristaltiku u lijevoj polovici prsnog koša i utvrditi promjenu perkusijskog zvuka.
Granice srca su pomaknute udesno. To ponekad dovodi do pogrešne dijagnoze dekstrokardije, koja objašnjava postojeće poremećaje. 
Riža. 109. Zaostajanje u razvoju djeteta (lijevo) s dijafragmalnom hernijom (djeca 1 godina 8 mjeseci); (prema Doletskom).
Hernije jednjaka (hijatalne kile) karakteriziraju razvoj anemije. Javlja se povraćanje boje taloga kave ili katranaste stolice. Želučano krvarenje nastaje kao posljedica ulkusa u jednjaku i želucu zbog njihove stalne ozljede u području hernijskih vrata. Starija djeca žale se na bolove u epigastričnoj regiji i tutnjavu. Klinički pregled bolesnika s hernijom jednjaka možda neće otkriti patološke promjene. Samo pažljivim pregledom pacijenta može se otkriti slabljenje disanja u desnom plućnom polju iza i tupi zvuk udaraljke bubnjića.
Prednje kile se uglavnom otkrivaju tek s godinama. Vodeći simptom kod starije djece je bol u trbuhu zbog pomicanja crijevnih petlji i njihovog djelomičnog oštećenja. Djeca se žale na paroksizmalne bolove u trbuhu i prsima, zadržavanje stolice.
Kod dijafragmatskih kila uvijek se promatra kronično gladovanje kisikom i pothranjenost. Kršenje ispravne aktivnosti srca, disanja i prehrane uzrokuje zaostajanje u cjelokupnom razvoju bolesnika s dijafragmalnom kila. Ovo zaostajanje može biti izraženo vrlo različito, ovisno o stupnju nedostatka kisika, veličini kile i stupnju kompresije pluća. Riža. 109 jasno prikazuje ovaj razvojni poremećaj. Nakon operacije šivanja hernialnog otvora na dijafragmi, djeca se počinju normalno razvijati.
Dijagnostika
Dijagnoza kongenitalne dijafragmalne kile zbog raznolikosti kliničke slike ponekad je teška. Rendgenski pregled je od odlučujuće važnosti. RTG prsnog koša često otkriva prisutnost trbušnih organa u prsnoj šupljini. Kako bi se izbjegla dijagnostička pogreška, treba imati na umu da konačno rješenje problema daje ponovljena fluoroskopija s kontrastnim sredstvom, koja točno određuje koji su dijelovi probavnog trakta zahvaćeni hernijama (sl. 110a, 110b, 111). , 112).
Predviđanje kod ove bolesti uvijek mora biti pažljivo. Značajan dio djece umire u prvim danima i tjednima života. Ponekad, kao što je istaknuto, bolest ne daje vidljive smetnje i dijete se razvija zadovoljavajuće.
Najteža komplikacija dijafragmalne kile je strangulacija, koja može nastupiti iznenada. U takvim slučajevima razvijaju se fenomeni crijevne opstrukcije, koji nisu popraćeni nadutošću, ali s teškim kršenjima prsnih organa. Odsutnost abdominalne distenzije otežava dijagnozu. Uvijek se trebate sjetiti dijafragmatične kile i unutarnjeg kršenja. Predviđanje strangulirane dijafragmalne kile još je teže. Prema statistikama, bez operacije, 75% djece s kongenitalnom dijafragmalnom hernijom umire unutar prvog mjeseca života, a od preživjelih značajan dio umire do kraja prve godine života.
Liječenje
U vezi s uspjesima kirurgije prsne šupljine posljednjih godina, potrebno je proširiti indikacije za kirurško liječenje dijafragmalne kile u novorođenčadi i male djece kako bi se spriječila njihova smrt.
Kao i kod svih drugih vrsta kila, i kod dijafragmalne kile potrebno je kirurško liječenje bez čekanja da se kila ukliješti. Operacija bi se trebala sastojati od postavljanja utrobe u trbušnu šupljinu i zašivanja otvora na dijafragmi. Kao što je iskustvo naše klinike pokazalo, najbolji je transperitonealni pristup, a ne kroz prsnu šupljinu. Potonji put može biti potreban samo u pojedinačnim slučajevima.
S teškim respiratornim zatajenjem, djecu s velikim kilama kupole dijafragme treba operirati u prvim danima života, jer su pod stalnom prijetnjom smrti. 
Riža. 110a. Radiografija kongenitalne dijafragmalne kile u djeteta od 4,5 godina.
Običan rendgenski snimak, koji pokazuje visok položaj lijeve dijafragme.
Riža. 1106. Radiografija kongenitalne dijafragmalne hernije u djeteta od 4,5 godine.
RTG s barijem: dio debelog crijeva je u lijevoj polovici prsne šupljine (kila same dijafragme lijevo.
Riža. 111. Hiatus hernija: vidi se da se u studiji s barijem veliki dio želuca, koji ima oblik pješčanog sata, nalazi u prsnoj šupljini iznad dijafragme.
Riža. 112. Prednja dijafragmalna hernija.
a - s preglednom radiografijom, vidljiva je sjena iznad dijafragme s desne strane, nalik plućnoj cisti; b - petlja debelog crijeva, ispunjena kontrastnom masom, leži u prednjem medijastinumu.
Hijatusne hernije ne daju veće smetnje u prvim mjesecima života, pa se ovi bolesnici mogu operirati nakon godinu dana.
Operacija prednje dijafragmalne kile tehnički je jednostavnija i bolesnici je lakše podnose, stoga se nakon postavljanja dijagnoze može izvesti u bilo kojoj dobi.
U slučaju povrede ili krvarenja iz želuca i crijeva, indicirana je hitna kirurška intervencija.
Pravovremena dijagnoza i kirurško liječenje zasigurno će pomoći spasiti živote mnoge djece rođene s dijafragmalnom kilom.
Operacija pouzdano izliječi bolesnika i osigurava njegov normalan daljnji razvoj, dok djeca koja ostanu bez operacije zaostaju u razvoju. Osim toga, operacija nije samo terapeutska, već i preventivna mjera za teške komplikacije koje dijafragmalna kila može dati.
Lijevak sanduk. Deformacija se javlja odmah nakon rođenja. Karakterističan simptom “paradoksa udaha” je povlačenje prsne kosti i rebara tijekom udisaja, što je najizraženije pri vrištanju i plakanju.
U školskoj i adolescencijskoj dobi jače su izražene promjene uzrokovane deformacijom prsnog koša. Povećava se kršenje držanja, izražena je torakalna kifoza, razvija se umor, tahikardija, bol iza prsne kosti, jasno smanjenje ekskurzija pluća, upala pluća, bronhiektazije i pomicanje medijastinalnih organa.
Kirurško liječenje - češće resekcija segmenata kostalne hrskavice, osteotomija sternuma u obliku slova T i nakon korekcije - fiksacija metalnim ili koštanim strukturama.
urođene srčane mane.
Postoje 3 skupine prirođenih srčanih grešaka, ovisno o miješanju arterijske i venske krvi i sukladno tome promjenama boje kože i sluznica.
1. Boja kože je normalna. Arterijska i venska krv se ne miješaju. Defekti: koarktacija aorte, stenoza aorte, plućna arterija.
2. Defekti bijelog tipa: defekti atrijskog septuma, nezatvaranje duktusa arteriozusa.
3. Poroci plavog tipa - karakterizirani su ispuštanjem venske krvi u arterijski krevet.
Defekti atrijalnog septuma.
Oni čine oko 10% svih srčanih mana. Dolazi do izlijevanja arterijske krvi iz lijevog u desni atrij. Hipertenzija se razvija u sustavu malog kruga, djeca obično zaostaju u razvoju, otežano disanje, ponekad cijanoza, hipertrofija desnog srca.
Liječenje je kirurško, poželjno do 3-4 godine.
Defekt ventrikularnog septuma. Prema statistikama Instituta za kardiovaskularnu kirurgiju, ovaj nedostatak se opaža kod 17% pacijenata s kongenitalnim malformacijama.
Hemodinamski poremećaji povezani su s refluksom arterijske krvi iz lijeve klijetke u desnu klijetku (arterijski iscjedak).
Liječenje je kirurško.
Nezatvaranje arterije (botalijev kanal).
Dijete zaostaje u razvoju, česte upale pluća, bljedilo kože, sistolo – dijastolički šum.
Liječenje je kirurško.
Koarktacija aorte (kongenitalna stenoza istmusa aorte). Prema statistikama, javlja se od 6 do 14% svih urođenih mana. Prosječni životni vijek s ovim nedostatkom je do 30 godina.
Najčešće hemodinamska slika uključuje dva različita režima: gornji, uključujući koronarni sustav krvnih žila ramena - glave, i donji, uključujući trup, donje udove i unutarnje organe.
Stanje dekompenzacije može se razviti već kod djece od 1 godine. Kirurško liječenje od 3 do 10 godina, ali se operacija izvodi iu 1. godini života.
Operacija: resekcija i plastika mjesta suženja..
Tetralogija Fallot je plava (cijanotična) vrsta defekta.
Defekt je klasičan među svim defektima cijanotičnog tipa. Čini 14% svih urođenih mana i 75% plavih defekata.
Anatomski:
1) sužavanje plućne arterije;
2) defekt ventrikularnog septuma;
3) pomak udesno (dekstrapozicija) ušća aorte i njegov položaj iznad obje klijetke (aorta se nalazi uz interventrikularni septum);
4) hipertrofija stijenke desne klijetke.
Defekt je 1888. godine prvi opisao francuski patolog Fallot. Cijanoza se razvija od prvih dana ili tjedana. dispneja. Do dobi od 2 godine prsti su "bubnjarske palice". Djeca se odmaraju dok čuče (vrlo karakterističan simptom) - pritisak u gornjoj aorti raste zbog kompresije velikih arterija donjih ekstremiteta, što stvara kolaterale između velikih arterija. a mali krugovi krvotoka rade intenzivnije . Tijekom napada - gubitak svijesti.
Svi ti nedostaci imaju različite vanjske manifestacije.
Gornje pukotine prsne kosti su razvojni defekti uzrokovani nezarastanjem gornjeg dijela prsne kosti. Kada se naprežete, plačete ili kašljete, srce i velike žile kao da se nalaze na vratu. Kirurško liječenje u prvim tjednima života djeteta.
Ljevkasti prsni koš - kongenitalna deformacija prsne kosti i susjednih rebara, koja tvore ljevkasto udubljenje ispod ručke prsne kosti. Udubljenje prsne kosti smanjuje volumen prsnog koša, remeti rad organa koji se nalaze u njemu. Kirurško liječenje u dobi od 2-3 godine.
Kobičasti prsni koš - razvojna mana kod koje donji dio prsne kosti, zajedno s hrskavicom rebara, strši prema naprijed u obliku kobilice. Liječenje (fizioterapija) započinje u neonatalnom razdoblju, budući da defekt obično napreduje s rastom djeteta.
Malformacije pluća. Lobarni emfizem je malformacija koju karakteriziraju jasne kliničke manifestacije: jaka otežano disanje s povlačenjem prednje površine prsnog koša, cijanoza, piskanje, asimetrično povećanje veličine prsnog koša i njegovo zaostajanje tijekom disanja. Iznad promijenjenog režnja pluća bilježi se zvuk udaraljke bubanjske nijanse. Medijastinum i srce su pomaknuti u suprotnom smjeru. Liječenje je operativno.
Hipoplazija pluća je anomalija koja se sastoji u nerazvijenosti plućnog tkiva. Bolesna strana zaostaje pri disanju, medijastinum je pomaknut u suprotnom smjeru. Često se kliničke manifestacije javljaju kada se pridruži upalni proces. Liječenje je uglavnom kirurško.
Malformacije jednjaka. Ove vrste defekata pripadaju skupini s teškim kliničkim manifestacijama.
Atrezija jednjaka često je povezana s donjom traheoezofagealnom fistulom. Klinička slika je tipična. Obično se 2-3 sata nakon rođenja djeteta gornji slijepi segment jednjaka i nazofarinksa preplavi sluzi, zbog čega dijete ima obilan pjenasti iscjedak iz usta. Dio sluzi se aspirira, javljaju se napadaji cijanoze. Dijagnoza se precizira kateterizacijom jednjaka. Ako gornji dio jednjaka komunicira s dušnikom, tada će kliničkom slikom dominirati respiratorni poremećaji, budući da sadržaj gornjeg dijela jednjaka ulazi u dušnik kroz fistulu. Kirurško liječenje u prvim satima života djeteta.
Kod kardiospazma, glavni simptomi su povraćanje i uporna regurgitacija neposredno nakon hranjenja. Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom jednjaka. Liječenje je konzervativno. Hranjenje bebe u uspravnom položaju može smanjiti povratni tok želučanog sadržaja u jednjak. U budućnosti, sazrijevanjem živčanih struktura zida jednjaka i obnavljanjem njegove funkcije, dijete se oporavlja.
3. Taktika liječnika jedinice u identificiranju bolesnika s akutnom upalom slijepog crijeva. Liječenje akutnog apendicitisa je samo kirurško.
U prehospitalnoj fazi, pacijenti s akutnim upalom slijepog crijeva ne bi trebali biti podvrgnuti nikakvim medicinskim manipulacijama. Imenovanje lijekova protiv bolova i sedativa može promijeniti kliničku sliku i otežati dijagnozu. Također je isključen unos hrane i vode. U bolnici (nakon pregleda pacijenata, potvrđivanja dijagnoze bolesti, utvrđivanja komplikacija, u odsutnosti kontraindikacija za operaciju) provodi se toalet kirurškog polja i premedikacija. Tijek operacije kod nekompliciranog i kompliciranog apendicitisa je različit.
Kod nekompliciranog apendicitisa operacija se obično izvodi u lokalnoj anesteziji kosim rezom u desnom ilijačnom području po Volkovich-Dyakonovu (McBurney) ili pararektalnom pristupu po Linanderu.
Nakon uklanjanja gangrenoznog apendiksa ili njegove perforacije, operacija završava šivanjem laparotomske rane na aponeurozu. Na kožu i potkožno tkivo nanose se privremeni šavovi koji se vezuju 2.-3. dana postoperativnog razdoblja u nedostatku upalnih promjena u rani.
U slučaju kompliciranog apendicitisa, operacija se izvodi u anesteziji širokim medijanskim pristupom. Time se oduzima mogućnost da se izvrši potpuna revizija trbušnih organa, da se izvede operacija potrebna u smislu volumena. izvršiti pravilnu sanaciju peritonealne šupljine i racionalno je drenirati.
Kod dijagnosticiranja apendikularnog infiltrata tijekom prijema pacijenta u bolnicu, operacija se ne izvodi. Pacijentima se propisuje složeno konzervativno liječenje primjenom antibiotika i protuupalnih lijekova. U slučaju znakova apscesiranja infiltrata, izvodi se operacija koja se svodi na otvaranje i drenažu apscesa trbušne šupljine. Ako je ishod apendikularnog infiltrata difuzni peritonitis, operacija se izvodi srednjim pristupom, a uz liječenje zone izvora peritonitisa, nužno je popraćena sanacijom trbušne šupljine i njezinom drenažom.
Kada se tijekom operacije otkrije apendikularni infiltrat, kirurška taktika je dvosmislena. S labavim infiltratom dopušteno je uklanjanje dodatka. Istodobno, kirurg nastoji očuvati restriktivnu adheziju organa koji tvore infiltrat kako bi spriječio difuzni peritonitis. Ako se tijekom operacije otkrije gusti infiltrat, potonji se tamponima odvaja od ostatka trbušne šupljine. Uporne pretrage, pokušaji izolacije i uklanjanja slijepog crijeva u gustom infiltratu su pogreška. Tamponi se prinose na batrljak slijepog crijeva iu tim slučajevima, tada kod apendektomije postoji nesigurnost u hemostazi. To se događa kada se slijepo crijevo ukloni u uvjetima labavog apendikularnog infiltrata. U tim je slučajevima vrlo teško provesti pouzdano podvezivanje žila u upaljenom promijenjenom mezenteriju slijepog crijeva.
Nakon apendektomije, što je prije moguće, savjetuje se aktivan motorički način rada. Propisuje se uzimajući u obzir dob, karakteristike bolesti, njegove komplikacije, tijek postoperativnog razdoblja i druge karakteristike pacijenta.
Pokazatelj uspješnog tijeka ranog postoperativnog razdoblja u bolesnika koji su bili podvrgnuti apendektomiji je postupno poboljšanje njihove dobrobiti i objektivnog stanja, normalizacija tjelesne temperature, parametara pulsa, pokazatelja avisitisa, uglavnom krvi, obnavljanje crijevnog motiliteta, pojava apetita itd. Oporavak nastupa nakon 4-5 i dan nakon operacije.
Od komplikacija akutne upale slijepog crijeva, zbog operacije ili osobitosti tijeka upale u dodatku. U ranom postoperativnom razdoblju posebnu pozornost zaslužuju infiltrati i apscesi Douglasovog prostora. Od velike važnosti u dijagnozi ove komplikacije je digitalni pregled rektuma. Kroz rektum se također izvodi otvaranje apscesa Douglasovog prostora. Kod žena, uklanjanje gnoja s takvom komplikacijom također je moguće kroz stražnji forniks vagine.
Tenzijski pneumotoraks.
Valvularni pneumotoraks. Uz valvularni pneumotoraks javljaju se i teški poremećaji disanja i cirkulacije. Sa svakim udisajem, zrak na strani ozljede se tjera u pleuralnu šupljinu kroz ranu stijenke prsnog koša ili bronha, pritom sve više stišćući pluća i potiskujući medijastinum, jer ono zbog ventilnog mehanizma ne može izaći van. Stoga dolazi do intrapleuralne kompresije, koja brzo dovodi do teškog respiratornog i kardiovaskularnog zatajenja.
Cl i dijagnosticirati rastom patoloških promjena. Stoga je vrlo važno poznavati mehanizam nastanka ozljede, vrijeme koje je proteklo od ozljede i prirodu skrbi u prehospitalnoj fazi.
Bol različitog intenziteta na strani ozljede, pogoršana udisanjem, kašljanjem, promjenama položaja tijela, često s oštrim ograničenjem respiratornih pokreta, osobito ako je kostur oštećen; kratkoća daha i otežano disanje, također se pogoršavaju
tijekom pokreta, što zajedno s boli tjera žrtvu da zauzme prisilni položaj; hemodinamske promjene različite težine; hemoptiza različitog intenziteta i trajanja; emfizem u tkivima stijenke prsnog koša, medijastinuma i susjednih područja; pomicanje medijastinuma u smjeru suprotnom od mjesta ozljede; druge fizičke promjene.
Neki od ovih znakova zabilježeni su kod velike većine žrtava (bol, otežano disanje), drugi su mnogo rjeđi (emfizem, hemoptiza).
pregled, palpacija, perkusija, auskultacija, proučavanje prirode i lokalizacije rana itd. Na temelju toga, au nedostatku drugih istraživačkih metoda, često je moguće odrediti prirodu oštećenja i poduzeti hitne terapijske mjere. podaci također služe kao obrazloženje za odabir vrste i redoslijeda razjašnjavajućih dijagnostičkih tehnika.
U hitnim slučajevima terapijska i dijagnostička punkcija vrlo je korisna za otkrivanje hemo- i pneumotoraksa, intrapleuralnog krvarenja u tijeku ili hemoperikarda. Metodički ispravno izveden, bez većih poteškoća omogućuje vam da ustanovite prisutnost zraka ili krvi u šupljini pleure i perikarda, te ih po potrebi uklonite u terapijske svrhe.Glavnu ulogu u razjašnjavanju prirode lezije ima X-ray metoda, čija se provedba treba smatrati obveznom za sve
ozljede prsnog koša. imaju torakoskopiju, bronhoskopiju, ezofagoskopiju, koje međutim često nisu odlučujuće u dijagnostici intratorakalnih ozljeda.
Timpanitis je karakterističan za pneumotoraks. Perkusijom se također mogu utvrditi granice pluća, srca, pomak medijastinuma itd. Tijekom auskultacije primjećuje se odsutnost ili slabljenje disanja.Obična radiografija otkriva prijelome skeleta prsnog koša, prisutnost slobodnog plina i tekućine u pleuralnoj šupljini, pomak medijastinalnih organa, dijafragme, kolaps ili atelektaza pluća, medijastinalni emfizem i drugi znakovi.
Ozljede prsnog koša s valvularnim pneumotoraksom čine malu skupinu (1-2%) od ukupnog broja žrtava, ali se razlikuju u značajnoj težini funkcionalnih promjena. U tim se slučajevima tijekom pregleda uočava većina simptoma koji se nalaze kod drugih vrsta prodornih rana prsnog koša. Prilikom pregleda unesrećenih, uz znakove hipoksije i hemodinamskih poremećaja, upada u oči izražen rastući potkožni emfizem stijenke prsnog koša koji se često širi na vrat, glavu, udove i abdomen.Fizikalno se pneumotoraks otkriva oštrim udarcem. pomak medijastinuma u suprotnom smjeru.dijafragme i nagli pomak medijastinuma na neoštećenu stranu. Svi bolesnici s valvularnim pneumotoraksom zahtijevaju hitnu kiruršku skrb, bez koje brzo umiru zbog progresije respiratornih i kardiovaskularnih poremećaja.
Kod vrlo opasnog medijastinalnog emfizema potkožni zračni jastuk se najprije javlja na vratu, u predjelu jugularnog usjeka, a odatle se simetrično širi na obje polovice tijela.
Osnovni principi kirurškog zbrinjavanja. Općenito, etapni tretman žrtava s ozljedama prsnog koša je sljedeći.
Svim unesrećenima se daju analgetici, lijekovi za srce i iznose na nosilima, po mogućnosti u polusjedećem položaju.
Unesite analgetike, tetanusni toksoid, antibiotike širokog spektra, prema svjedočenju srčanih lijekova. Kod tenzijskog pneumotoraksa pleuralna šupljina se puncira debelom iglom tipa Dufo u 2. interkostalnom prostoru po središnjoj klavikularnoj liniji, uz fiksaciju na kožu flasterom. Gumeni ventil napravljen od prsta kirurške rukavice pričvršćen je na slobodni kraj igle. Ako je potrebno, pribjeći umjetnom ili potpomognutom disanju.
U hladnoj sezoni žrtvu treba prekriti jastučićima za grijanje i umotati u deku. U slučajevima znakova krvarenja i pada krvnog tlaka, prema vitalnim indikacijama, provodi se infuzijska terapija (poliglukin, fiziološke otopine, glukoza), koja međutim ne bi smjela odgoditi ranjenika u ovoj fazi.
o prirodi razaranja intratorakalnog.
