Addison Biermerova bolest uzrokuje patogenezu. Medicinski informativni portal "vivmed"

Bolest koju su opisali Addison 1855. i Biermer 1868. među liječnicima je postala poznata kao perniciozna anemija, odnosno smrtonosna, zloćudna bolest. Tek 1926. godine, u vezi s otkrićem hepatičke terapije za pernicioznu anemiju, opovrgnuta je ideja koja je prevladavala stoljeće o apsolutnoj neizlječivosti ove bolesti.

Klinika. Obično obolijevaju osobe starije od 40 godina. Kliničku sliku bolesti čini sljedeći trijas: 1) poremećaji probavnog trakta; 2) poremećaji hematopoetskog sustava; 3) poremećaji živčanog sustava.

Simptomi bolesti razvijaju se nezapaženo. Već mnogo godina prije izražene slike maligne anemije otkriva se želučana ahilija, au rijetkim slučajevima bilježe se promjene na živčanom sustavu.

Na početku bolesti javlja se sve veća tjelesna i psihička slabost. Pacijenti se brzo umaraju, žale se na vrtoglavicu, glavobolju, tinitus, "leteće mrlje" u očima, kao i nedostatak zraka, lupanje srca pri najmanjem fizičkom naporu, pospanost tijekom dana i nesanicu noću. Tada se javljaju dispeptički simptomi (anoreksija, proljev), a bolesnici se javljaju liječniku već u stanju značajne anemije.

Drugi pacijenti u početku osjećaju bol i peckanje u jeziku te se obraćaju specijalistima za oralne bolesti. U tim je slučajevima za postavljanje točne dijagnoze dovoljan jedan pregled jezika koji otkriva znakove tipičnog glositisa; potonjemu prilog govori anemičan izgled bolesnika i karakteristična krvna slika. Simptom glositisa je vrlo patognomoničan, iako nije striktno specifičan za Addison-Biermerovu bolest.

Relativno rijetko, prema različitim autorima, u 1-2% slučajeva, perniciozna anemija počinje simptomima angine pektoris provocirane miokardijalnom anoksemijom. Ponekad bolest počinje kao živčana bolest. Pacijenti su zabrinuti zbog parestezije - osjećaja puzanja, utrnulosti u distalnim dijelovima ekstremiteta ili radikularne boli.

Izgled pacijenta tijekom pogoršanja bolesti karakterizira jako bljedilo kože s limun-žutom bojom. Bjeloočnica je subikterična. Često su integument i sluznice više ikterični nego blijedi. Smeđa pigmentacija u obliku "leptira" ponekad se opaža na licu - na krilima nosa i iznad jagodičnih kostiju. Lice je podbuhlo, a česta je pojava i oticanje gležnjeva i stopala. Bolesnici obično nisu mršavi; naprotiv, dobro su uhranjeni i skloni pretilosti. Jetra je gotovo uvijek povećana, ponekad dostiže značajne veličine, neosjetljiva je i meke konzistencije. Slezena ima gušću konzistenciju i obično ju je teško palpirati; splenomegalija se rijetko opaža.

Klasični simptom - Hunterov glositis - izražava se pojavom svijetlocrvenih područja upale na jeziku, vrlo osjetljivih na unos hrane i lijekova, osobito kiselih, što pacijentu uzrokuje osjećaj pečenja i bol. Područja upale najčešće su lokalizirana uz rubove i na vrhu jezika, ali ponekad zahvate cijeli jezik („oparen jezik“). Na jeziku se često opažaju afti, a ponekad i pukotine. Takve se promjene mogu proširiti na desni, bukalnu sluznicu, mekano nepce, i u u rijetkim slučajevima te na sluznici ždrijela i jednjaka. Nakon toga se upalni fenomeni povlače, a papile jezika atrofiraju. Jezik postaje gladak i sjajan (“lakirani jezik”).

Pacijenti imaju kapriciozan apetit. Ponekad se javlja averzija prema hrani, posebno mesu. Pacijenti se žale na osjećaj težine u epigastričnoj regiji, obično nakon jela.

X-zrake često otkrivaju glatkoću nabora želučane sluznice i ubrzanu evakuaciju.

Gastroskopijom se otkriva ugniježđena, rjeđe totalna atrofija želučane sluznice. Karakterističan simptom je prisutnost takozvanih bisernih plakova - sjajnih, zrcalnih područja atrofije sluznice, lokaliziranih uglavnom u naborima želučane sluznice.

Analiza želučanog sadržaja obično otkriva ahiliju i povećan sadržaj sluz. U rijetkim slučajevima, slobodna klorovodična kiselina i pepsin su sadržani u malim količinama. Od uvođenja histaminskog testiranja u kliničku praksu sve su učestaliji slučajevi perniciozne anemije s očuvanom slobodnom solnom kiselinom u želučanom soku.

Singerov test, reakcija štakora i retikulocita, obično daje negativan rezultat: želučani sok bolesnika s pernicioznom anemijom, kada se štakoru daje supkutano, ne uzrokuje povećanje broja retikulocita, što ukazuje na odsutnost unutarnji faktor (gastromukoprotein). Glandularni mukoprotein se ne detektira ni kada posebne metode istraživanje.

Histološka struktura želučane sluznice dobivena biopsijom karakterizirana je stanjivanjem žljezdanog sloja i smanjenjem samih žlijezda. Glavne i parijetalne stanice su atrofične i zamijenjene mukoznim stanicama.

Ove promjene su najizraženiji u fundusu, ali mogu zahvatiti i cijeli želudac. Konvencionalno se razlikuju tri stupnja atrofije sluznice: u prvom stupnju se primjećuje jednostavna aklorhidrija, u drugom, nestanak pepsina, u trećem, potpuna ahilija, uključujući odsutnost izlučivanja gastromukoproteina. S pernicioznom anemijom obično se opaža treći stupanj atrofije, ali postoje iznimke.

Ahilija želuca, u pravilu, traje tijekom remisije, čime dobiva određenu dijagnostičku vrijednost tijekom tog razdoblja. Glositis može nestati tijekom remisije; njegov izgled najavljuje pogoršanje bolesti.

Enzimska aktivnost crijevnih žlijezda, kao i gušterače, je smanjena.

U razdobljima pogoršanja bolesti ponekad se opaža enteritis s obilnim izmetom intenzivne boje, što je uzrokovano povećanim sadržajem sterkobilina - do 1500 mg u dnevnim količinama.

Uslijed anemije razvija se anoksično stanje organizma, što prije svega zahvaća krvožilni i dišni sustav. Funkcionalno zatajenje miokarda kod perniciozne anemije uzrokovano je poremećenom prehranom srčanog mišića i njegovom masnom degeneracijom.

Elektrokardiogram pokazuje simptome ishemije miokarda - negativan T val u svim odvodima, nizak voltaž, proširenje ventrikularnog kompleksa. U razdoblju remisije elektrokardiogram poprima normalan izgled.

Temperatura tijekom razdoblja relapsa često raste do 38 ° C ili više, ali je češće subfebrilna. Povećanje temperature uglavnom je povezano s procesom pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica.

Promjene na živčanom sustavu vrlo su važne u dijagnostičkom i prognostičkom smislu. Patomorfološka osnova živčanog sindroma je degeneracija i skleroza stražnjih i bočnih stupova leđne moždine ili tzv. funikularna mijeloza. Klinička slika ovog sindroma sastoji se od kombinacije spastične spinalne paralize i tabetičkih simptoma. Prvi uključuju: spastičnu paraparezu s pojačanim refleksima, klonus i patološke reflekse Babinskog, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Simptomi koji simuliraju tabes dorsalis ("pseudotabes") uključuju: paresteziju (osjećaj puzanja, utrnulost distalnih udova), bol u pojasu, hipotenziju i smanjene reflekse do arefleksije, oslabljenu vibraciju i duboku osjetljivost, senzornu ataksiju i disfunkciju zdjeličnih organa. .

Ponekad dominiraju simptomi oštećenja piramidalnih puteva ili stražnjih stupova leđne moždine; u potonjem slučaju stvara se slika koja podsjeća na tabes. U najtežim, rijetkim oblicima bolesti, razvija se kaheksija s paralizom, potpunim gubitkom duboke osjetljivosti, arefleksijom, trofičkim poremećajima i poremećajima zdjeličnih organa (naše zapažanje). Češće susrećemo bolesnike s početnim simptomima funikularne mijeloze, izražene parestezijom, radikularnom boli, blagim poremećajima dubokog senzitiviteta, nesigurnim hodom i blagim povećanjem tetivnih refleksa.

Rjeđe su uočene lezije kranijalnih živaca, uglavnom vidnog, slušnog i olfaktornog živca, što rezultira odgovarajućim simptomima od strane osjetilnih organa (gubitak njuha, smanjeni sluh i vid). Karakterističan simptom je centralni skotom, praćen gubitkom vida i brzo nestaje pod utjecajem liječenja vitaminom B12 (S. M. Ryse). U bolesnika s pernicioznom anemijom dolazi i do oštećenja perifernih neurona. Ovaj oblik, označen kao polineuritični, uzrokovan je degenerativnim promjenama na različitim živcima - ishijadičnom, srednjem, ulnarnom itd. ili pojedinim ograncima živaca.

Također se opažaju mentalni poremećaji: zablude, halucinacije, ponekad psihotični fenomeni s depresivnim ili maničnim raspoloženjima; Demencija je češća u starijoj dobi.

U razdoblju teškog recidiva bolesti može doći do kome (coma perniciosum) - gubitak svijesti, pad temperature i krvnog tlaka, otežano disanje, povraćanje, arefleksija, nevoljno mokrenje. Ne postoji točan odnos između razvoja simptoma komatoze i pada broja crvenih krvnih zrnaca. Ponekad bolesnici s 10 jedinica hemoglobina u krvi ne padnu u komu, ali ponekad se koma razvije s 20 jedinica ili više hemoglobina. U patogenezi perniciozne kome glavnu ulogu igra brz tempo anemije, što dovodi do teške ishemije i hipoksije centara mozga, posebno regije treće klijetke (A. F. Korovnikov).

Riža. 42. Hematopoeza i destrukcija krvi kod perniciozne anemije uzrokovane nedostatkom B12 (folata).

Slika krvi. U središtu kliničke slike bolesti su promjene u hematopoetski sustav, što dovodi do razvoja teške anemije (slika 42).

Rezultat poremećene hematopoeze koštane srži je vrsta anemije, koja tijekom razdoblja relapsa bolesti doseže izuzetno visok stupanj: poznata su opažanja kada je (s povoljnim ishodom!) Hemoglobin pao na 8 jedinica (1,3 g%), a broj crvenih krvnih stanica - do 140.000.

Bez obzira na to koliko se hemoglobin smanjuje, broj crvenih krvnih stanica pada još niže, zbog čega indeks boje uvijek prelazi jedinicu, au teškim slučajevima doseže 1,4-1,8.

Morfološki supstrat hiperkromije su veliki, hemoglobinom bogati eritrociti – makrociti i megalociti. Potonji, dostižući promjer od 12-14 mikrona i više, krajnji su proizvod megaloblastične hematopoeze. Vrh eritrocitometrijske krivulje pomaknut je udesno od normale.

Volumen megalocita je 165 μm 3 ili više, tj. 2 puta veći od volumena normocita; Sukladno tome, sadržaj hemoglobina u svakom pojedinom megalocitu znatno je veći od normalnog. Megalociti su donekle ovalnog ili eliptičnog oblika; intenzivno su obojeni i nemaju centralno pročišćavanje (tablica 19, 20).

U razdoblju relapsa uočavaju se degenerativni oblici eritrocita - bazofilno punktirani eritrociti, shizociti, poikilociti i mikrociti, eritrociti s očuvanim ostacima jezgre u obliku Jollyjevih tjelešaca, Cabotovih prstenova i dr., kao i nuklearni oblici - eritroblasti. (megaloblasti). Češće su to ortokromni oblici s malom piknotičkom jezgrom (pogrešno označeni kao "normoblasti"), rjeđe - polikromatofilni i bazofilni megaloblasti s jezgrom tipične strukture.

Broj retikulocita tijekom egzacerbacije oštro je smanjen.

Pojava retikulocita u krvi u velikim količinama najavljuje skoru remisiju.

Promjene u bijeloj krvi nisu manje karakteristične za pernicioznu anemiju. Tijekom relapsa perniciozne anemije opažaju se leukopenija (do 1500 ili manje), neutropenija, eozinopenija ili aneozinofilija, abazofilija i monopenija. Među stanicama serije neutrofila primjećuje se "pomak udesno" s pojavom osebujnih divovskih polisegmentiranih oblika koji sadrže do 8-10 nuklearnih segmenata. Uz pomak neutrofila udesno, opaža se i pomak ulijevo uz pojavu metamijelocita i mijelocita. Među monocitima postoje mladi oblici - monoblasti. Limfociti kod perniciozne anemije se ne mijenjaju, ali je njihov postotak povećan (relativna limfocitoza).

Stol 19. Perniciozna anemija. Krvna slika kod teškog relapsa bolesti. U vidnom polju vidljivi su megaloblasti raznih generacija, megalociti, eritrociti s jezgrinim derivatima (Cabotovi prstenovi, Jollyjeva tjelešca) i bazofilnom punkcijom, karakterističan polisegmentirani neutrofil.

Stol 20. Perniciozna anemija. Krvna slika je u remisiji. Makroanizocitoza eritrocita, polisegmentirani neutrofil.

Broj krvnih pločica tijekom egzacerbacije blago je smanjen. U nekim slučajevima opaža se trombocitopenija - do 30 000 ili manje. Trombociti mogu biti netipične veličine; njihov promjer doseže 6 mikrona ili više (tzv. megapločica); Javljaju se i degenerativni oblici. Trombocitopenija u pernicioznoj anemiji obično nije praćena hemoragičnim sindromom. Samo u rijetkim slučajevima uočeni su fenomeni krvarenja.

Hematopoeza koštane srži. Slika hematopoeze koštane srži kod perniciozne anemije vrlo je dinamična (Sl. 43, a, b; stol 21, 22).

U razdoblju egzacerbacije bolesti, punkcija koštane srži makroskopski izgleda obilno, jarko crvena, što je u kontrastu s blijedom, vodenastom pojavom periferne krvi. Ukupan broj elemenata koštane srži s jezgrom (mijelokariociti) je povećan. Omjer između leukocita i eritroblasta leuko/eritro umjesto 3:1-4:1 normalno postaje jednak 1:2 pa čak i 1:3; dakle postoji apsolutna prevlast eritroblasta.

Riža. 43. Hematopoeza u pernicioznoj anemiji.

a - punktat koštane srži bolesnika s pernicioznom anemijom prije liječenja. Eritropoeza se odvija prema megaloblastičnom tipu; b - punktat koštane srži istog bolesnika 4. dana liječenja jetrenim ekstraktom (oralno). Eritropoeza se odvija prema makronormoblastičnom tipu.

U težim slučajevima, u neliječenih bolesnika, s pernicioznom komom, eritropoeza se odvija potpuno po megaloblastičnom tipu. Postoje i takozvani retikulomegaloblasti - stanice retikularnog tipa nepravilnog oblika, sa širokom blijedoplavom protoplazmom i jezgrom nježne stanične strukture, smještene pomalo ekscentrično. Očigledno, megaloblasti u pernicioznoj anemiji mogu potjecati i od hemocitoblasta (preko stadija eritroblasta) i od retikularnih stanica (povratak u embrionalnu angioblastičnu eritropoezu).

Kvantitativni odnosi megaloblasta različitim stupnjevima zrelost (ili različite "dobi") vrlo su varijabilne. Prevladavanje promegaloblasta i bazofilnih megaloblasta u sternalnom punktatu stvara sliku "plave" koštane srži. Nasuprot tome, dominacija potpuno hemoglobiniziranih, oksifilnih megaloblasta daje dojam "crvene" koštane srži.

Karakteristična značajka megaloblastičnih stanica je rana hemoglobinizacija njihove citoplazme dok je još uvijek očuvana delikatna struktura jezgre. Biološka značajka megaloblasta je anaplazija, tj. gubitak stanice svoje inherentne sposobnosti za normalan, diferencijacijski razvoj i konačnu transformaciju u eritrocit. Samo mali dio megaloblasta sazrijeva do završne faze svog razvoja i pretvara se u beznuklearne megalocite.

Stol 21. Megaloblasti u koštanoj srži kod perniciozne anemije (mikrofoto u boji).

Stol 22. Perniciozna anemija u uznapredovalom stadiju bolesti (punktat koštane srži).

Ispod 7 sati nalazi se promijelocit, na 5 sati karakterističan hipersegmentirani neutrofil. Sve ostale stanice su megaloblasti u različitim fazama razvoja, počevši od bazofilnog promegaloblasta s jezgricom (na 6 sati) i završavajući s ortokromnim megaloblastom s piknotičkom jezgrom (na 11 sati). Među megaloblastima, mitoze proizvode stanice s dvije i tri jezgre.

Stanična anaplazija kod maligne anemije ima zajedničke karakteristike sa staničnom anaplazijom kod malignih neoplazmi i leukemije. Morfološka sličnost sa stanicama blastoma posebno je vidljiva kod polimorfonuklearnih, “monstruoznih” megaloblasta. Komparativna studija Morfološke i biološke karakteristike megaloblasta u malignoj anemiji, hemocitoblasta u leukemiji i stanica raka u malignim neoplazmama navele su nas na razmišljanje o mogućoj sličnosti patogenetskih mehanizama u tim bolestima. Postoji razlog za mišljenje da i leukemija i maligne neoplazme, kao i maligna anemija, nastaju u uvjetima nedostatka specifičnih čimbenika potrebnih za normalan razvoj stanica u tijelu.

Megaloblasti su morfološki izraz svojevrsne "distrofije" crvenih jezgrinih stanica, kojima "nedostaje" specifičan čimbenik sazrijevanja - vitamin B 12. Nisu sve stanice crvenog reda u istoj mjeri anaplastične, neke od stanica se pojavljuju kao da je u obliku prijelaznih stanica između normo- i megaloblasta; to su takozvani makronormoblasti. Ove stanice, koje predstavljaju posebne poteškoće za diferencijaciju, obično se nalaze u početnoj fazi remisije. Kako remisija napreduje, normoblasti dolaze do izražaja, a stanice megaloblastične serije povlače se u pozadinu i potpuno nestaju.

Leukopoezu tijekom egzacerbacije karakterizira kašnjenje u sazrijevanju granulocita i prisutnost divovskih metamijelocita i polimorfonuklearnih neutrofila, čija je veličina 2 puta veća od veličine normalnih neutrofila.

Slične promjene - poremećeno sazrijevanje i izražen nuklearni polimorfizam - također se opažaju u divovskim stanicama koštane srži. I u nezrelim megakariocitima iu "prezrelim", polimorfnim oblicima, procesi stvaranja i oslobađanja trombocita su poremećeni. Megaloblastoza, polisegmentirani neutrofili i promjene megakariocita ovise o istom uzroku. Taj razlog je nedostatak specifičnog hematopoetskog faktora - vitamina B12.

Hematopoeza koštane srži u fazi hematološke remisije, u odsutnosti anemičnog sindroma, odvija se prema normalnom (normoblastičnom) tipu.

Pojačana razgradnja eritrocita ili eritroreksija događa se u cijelom retikulohistiocitnom sustavu, uključujući i samu koštanu srž, gdje neki od eritromegaloblasta koji sadrže hemoglobin podliježu procesu kario- i citoreksisa, što rezultira stvaranjem fragmenata eritrocita - shizocita. Potonji djelomično ulaze u krv, dijelom su zarobljeni fagocitima retikularne stanice- makrofagi. Uz fenomene eritrofagije, u organima se nalaze značajne nakupine pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina, dobivenog iz hemoglobina uništenih crvenih krvnih stanica.

Povećana razgradnja crvenih krvnih stanica ne daje razlog za klasificiranje perniciozne anemije kao hemolitičke anemije(kao što su pretpostavili stariji autori), budući da je eritroreksija, koja se javlja u samoj koštanoj srži, uzrokovana neispravnom hematopoezom i sekundarne je prirode.

Glavni znakovi pojačane razgradnje eritrocita kod perniciozne anemije su ikterična obojenost integumenta i sluznica, povećanje jetre i slezene, intenzivno zlatno obojeni krvni serum s povećanim sadržajem "indirektnog" bilirubina, stalna prisutnost urobilina u mokraći i pleiokromija žuči i fecesa sa značajnim povećanjem sadržaja sterkobilina u kelju.

Patološka anatomija. Zahvaljujući uspjesima moderne terapije, perniciozna anemija u odjelu danas je vrlo rijetka. Pri obdukciji leša uočava se anemija svih organa uz zadržavanje masnog tkiva. Primljeno na znanje masna infiltracija miokard ("tigrovo srce"), bubrezi, jetra, u potonjem se također nalazi središnja masna nekroza lobula.

U jetri, slezeni, koštanoj srži, limfnim čvorovima, posebno retroperitonealnim, utvrđuje se značajno taloženje sitnozrnatog žuto-smeđeg pigmenta - hemosiderina, koji daje pozitivnu reakciju na željezo. Hemosideroza je izraženija u Kupfferovim stanicama duž periferije jetrenih lobula, dok je u slezeni i koštanoj srži hemosideroza mnogo manje izražena, a ponekad se uopće ne javlja (suprotno onome što se opaža kod prave hemolitičke anemije). Puno željeza taloži se u zavojitim tubulima bubrega.

Vrlo su karakteristične promjene na probavnim organima. Papile jezika su atrofične. Slične promjene mogu se uočiti na sluznici ždrijela i jednjaka. U želucu se otkriva atrofija sluznice i njegovih žlijezda - anadenija. Sličan atrofični proces događa se u crijevima.

U središnjem živčanom sustavu, uglavnom u stražnjim i bočnim stupovima leđne moždine, bilježe se degenerativne promjene, koje se nazivaju kombinirana skleroza ili funikularna mijeloza. Rjeđe se u leđnoj moždini nalaze ishemijska žarišta s nekrotičnim omekšavanjem živčanog tkiva. Opisane su nekroze i žarišta glijalne proliferacije u moždanoj kori.

Tipičan znak perniciozne anemije je grimizno-crvena, sočna koštana srž, koja je u oštrom kontrastu s općim bljedilom integumenta i anemijom svih organa. Crvena koštana srž nalazi se ne samo u ravnim kostima i epifizama dugih kostiju, već iu dijafizama potonjih. Uz hiperplaziju koštane srži uočavaju se ekstramedularna žarišta hematopoeze (nakupljanje eritroblasta i megaloblasta) u pulpi slezene, jetri i limfnim čvorovima. Retikulohistiocitni elementi u hematopoetskim organima i ekstramedularnim žarištima hematopoeze pokazuju fenomene eritrofagocitoze.

Mogućnost prijelaza perniciozne anemije u aplastično stanje, koju su priznali prethodni autori, trenutno je odbijena. Sekcijski nalazi crvene koštane srži pokazuju da hematopoeza traje do posljednjeg trenutka života bolesnika. Do smrtonosnog ishoda ne dolazi zbog anatomske aplazije hematopoetskog organa, već zbog činjenice da funkcionalno neispravna megaloblastična hematopoeza nije u stanju osigurati vitalne procese disanja kisika za tijelo s potrebnim minimumom crvenih krvnih stanica.

Etiologija i patogeneza. Budući da je Biermer identificirao "pernicioznu" anemiju kao samostalnu bolest, pozornost kliničara i patologa privukla je činjenica da se kod ove bolesti stalno opaža želučana ahilija (koja se, prema novijim podacima, pokazala rezistentnom na histamin), a atrofija želučane sluznice nalazi se u presjecima (anadenia ventriculi). Naravno, postojala je želja da se uspostavi veza između stanja probavnog trakta i razvoja anemije.

Prema suvremenim konceptima, sindrom perniciozne anemije treba smatrati manifestacijom endogenog nedostatka vitamina B12.

Izravni mehanizam anemije u Addison-Biermerovoj bolesti je da je zbog nedostatka vitamina B12 poremećen metabolizam nukleoproteina, što dovodi do poremećaja mitotičkih procesa u hematopoetskim stanicama, posebice u eritroblastima koštane srži. Sporost megaloblastične eritropoeze uzrokovana je i usporavanjem mitotičkih procesa i smanjenjem broja samih mitoza: umjesto tri mitoze karakteristične za normoblastičnu eritropoezu, megaloblastična eritropoeza odvija se s jednom mitozom. To znači da dok jedan pronormoblast proizvodi 8 crvenih krvnih stanica, jedan promegaloblast proizvodi samo 2 crvene krvne stanice.

Dezintegracija mnogih hemoglobiniziranih megaloblasta koji nisu imali vremena "denukleirati" i pretvoriti se u eritrocite, uz njihovu sporu diferencijaciju ("abortus eritropoeze") glavni je razlog koji dovodi do toga da procesi hematopoeze ne kompenziraju procesi uništavanja krvi i razvija se anemija, praćena povećanim nakupljanjem neiskorištenih proizvoda razgradnje hemoglobina.

Potonje potvrđuju podaci iz određivanja ciklusa željeza (pomoću radioaktivni izotopi), kao i pojačano izlučivanje krvnih pigmenata - urobilin i dr.

U vezi s nedvojbeno utvrđenom "deficitarnom" endogenom avitaminskom prirodom perniciozne anemije, dotadašnja dominantna stajališta o značaju pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica u ovoj bolesti doživjela su radikalnu reviziju.

Kao što je poznato, perniciozna anemija klasificirana je kao hemolitička anemija, a megaloblastična eritropoeza smatrana je odgovorom koštane srži na povećanu razgradnju crvenih krvnih stanica. Međutim, hemolitička teorija nije potvrđena ni u eksperimentu, ni u klinici, ni u medicinska praksa. Niti jedan eksperimentator nije uspio dobiti slike perniciozne anemije kada su životinje bile otrovane hemolitičkom jezgrom. Anemija hemolitičkog tipa, ni u eksperimentu ni u klinici, nije praćena megaloblastičnom reakcijom koštane srži. Konačno, pokušaji liječenja perniciozne anemije splenektomijom kako bi se smanjila razgradnja crvenih krvnih stanica također su bili neuspješni.

Povećano izlučivanje pigmenata kod perniciozne anemije objašnjava se ne toliko uništavanjem novostvorenih crvenih krvnih stanica u cirkulirajućoj krvi, koliko raspadom megaloblasta i megalocita koji sadrže hemoglobin čak i prije njihovog otpuštanja u perifernu krv, tj. u koštanoj srži i žarištima ekstramedularne hematopoeze. Ovu pretpostavku potvrđuje i činjenica da smo otkrili pojačanu eritrofagocitozu u koštanoj srži bolesnika s pernicioznom anemijom. Povećani sadržaj željeza u krvnom serumu zabilježen tijekom razdoblja relapsa perniciozne anemije uglavnom se objašnjava smanjenom iskorištenošću željeza, budući da se tijekom razdoblja remisije sadržaj željeza u krvi vraća na normalne razine.

Osim povećanog taloženja u tkivima pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina i povišene razine pigmenata bez željeza (bilirubina, urobilina) u krvi, duodenalnom soku, urinu i izmetu, u bolesnika s pernicioznom anemijom u krvi serum, urin i koštana srž povećan iznos porfirina i male količine hematina. Porfirinemija i hematinemija se objašnjavaju nedovoljnim iskorištavanjem krvnih pigmenata od strane hematopoetskih organa, zbog čega ti pigmenti cirkuliraju u krvi i izlučuju se iz organizma urinom.

Megaloblasti (megalociti) kod perniciozne anemije, kao i embrionalni megaloblasti (megalociti), izuzetno su bogati porfirinom i ne mogu biti potpuni prijenosnici kisika u istoj mjeri kao normalne crvene krvne stanice. Ovaj zaključak je u skladu s utvrđenom činjenicom povećane potrošnje kisika u megaloblastičnoj koštanoj srži.

Teorija B12-avitaminoze o nastanku perniciozne anemije, općenito prihvaćena u modernoj hematologiji i klinikama, ne isključuje ulogu dodatnih čimbenika koji pridonose razvoju anemije, posebno kvalitativne inferiornosti makromegalocita i njihovih "fragmenata" - poikilocita, shizocita i “krhkost” njihova boravka u periferne krvi. Prema zapažanjima brojnih autora, 50% crvenih krvnih stanica transfuziranih od bolesnika s pernicioznom anemijom do zdravog primatelja ostaje u krvi potonjeg 10-12 do 18-30 dana. Maksimalni životni vijek eritrocita tijekom razdoblja egzacerbacije perniciozne anemije kreće se od 27 do 75 dana, dakle 2-4 puta manje od normalnog. Konačno, slabo izražena hemolitička svojstva plazme bolesnika s pernicioznom anemijom od neke su (nikako ne primarne) važnosti, što je dokazano promatranjem eritrocita zdravih davatelja koji su transfuzirani bolesnicima s pernicioznom anemijom i podvrgnuti ubrzanom raspadanju u krvi primatelja. (Hamilton i suradnici, Yu. M. Bala).

Patogeneza funikularne mijeloze, kao i sindroma perniciozne anemije, povezana je s atrofičnim promjenama želučane sluznice, što dovodi do nedostatka vitamina B kompleksa.

Klinička opažanja koja su utvrdila povoljan učinak korištenja vitamina B12 u liječenju funikularne mijeloze omogućuju nam da prepoznamo živčani sindrom s Birmerovom bolešću (uz anemični sindrom) manifestacija nedostatka B12-vitamina u tijelu.

Pitanje etiologije Addison-Birmerove bolesti još uvijek treba smatrati neriješenim.

Prema suvremenim pogledima, Addison-Biermerova bolest je bolest koju karakterizira kongenitalna inferiornost žljezdanog aparata fundusa želuca, koja se otkriva s godinama u obliku preuranjene involucije žlijezda koje proizvode gastromukoprotein, neophodan za asimilaciju vitamina B12. .

Ne govorimo o atrofičnom gastritisu (gastritis atrophicans), već o atrofiji želuca (atrophia gastrica). Morfološki supstrat ovog osebujnog distrofični proces je ugniježđena, rijetko difuzna atrofija, koja zahvaća uglavnom fundicalne žlijezde fundusa želuca (anadenia ventriculi). Ove promjene, koje stvaraju "biserne mrlje" poznate patolozima prošlog stoljeća, otkrivaju se intravitalno tijekom gastroskopskog pregleda (vidi gore) ili biopsijom želučane sluznice.

Koncept autoimune geneze želučane atrofije kod perniciozne anemije, koji je iznio niz autora (Taylor, 1959; Roitt i suradnici, 1964), vrijedan je pažnje. Ovaj koncept podupire otkrivanje u krvnom serumu većine bolesnika s pernicioznom anemijom specifičnih protutijela na parijetalne i glavne stanice želučanih žlijezda koja privremeno nestaju pod utjecajem kortikosteroida, kao i podaci imunofluorescencije koji pokazuju prisutnost fiksiranih protutijela u citoplazmi parijetalnih stanica.

Smatra se da autoantitijela protiv želučanih stanica imaju patogenetsku ulogu u razvoju atrofije želučane sluznice i posljedičnih poremećaja njezine sekretorne funkcije.

Mikroskopskim pregledom bioptirane želučane sluznice u potonjem je otkrivena značajna limfna infiltracija, što se smatra dokazom sudjelovanja imunokompetentnih stanica u pokretanju organospecifičnog autoimunog upalnog procesa s naknadnom atrofijom želučane sluznice.

U tom smislu je vrijedna pažnje učestalost kombinacija histološke slike atrofije i limfne infiltracije želučane sluznice, karakteristične za Birmerovu pernicioznu anemiju, s Hashimotovim limfoidnim tireoiditisom. Štoviše, umrli pacijenti s Birmerovom anemijom često pokazuju (na obdukciji) znakove tiroiditisa.

Imunološka podudarnost Biermerove anemije i Hashimotovog tireoiditisa potkrijepljena je činjenicom da su u krvi bolesnika s Biermerovom anemijom otkrivena antitireoidna protutijela, a s druge strane, u bolesnika s bolešću štitnjače protutijela protiv parijetalnih stanica želučane sluznice. Prema Irvineu i suradnicima (1965.), protutijela protiv želučanih parijetalnih stanica nalaze se u 25% bolesnika s Hashimotovim tireoiditisom (antitireoidna protutijela u tih istih bolesnika nalaze se u 70% slučajeva).

Zanimljivi su i rezultati istraživanja rodbine pacijenata s Birmerovom anemijom: prema različitim autorima, antitijela protiv stanica sluznice želučane sluznice i protiv stanica štitnjače, kao i kršenje sekrecije i adsorpcije ( u odnosu na vitamin B 12) funkcije želuca, opažene su u najmanje 20% rođaka pacijenata s Birmerovom pernicioznom anemijom.

Prema najnovijim studijama provedenim metodom radiodifuzije na 19 bolesnika s pernicioznom anemijom, skupina američkih istraživača utvrdila je postojanje u krvnom serumu svih bolesnika protutijela koja ili “blokiraju” intrinzični faktor ili vežu oba intrinzična faktora (IF ) i CF+ kompleks AT 12.

Anti-HF protutijela također su pronađena u želučanom soku i slini bolesnika s Birmerovom anemijom.

Antitijela se nalaze i u krvi dojenčadi (do 3 tjedna starosti) rođene od majki s pernicioznom anemijom koje su sadržavale anti-HF antitijela u krvi.

U dječjim oblicima anemije s nedostatkom B12, koji se javljaju s intaktnom želučanom sluznicom, ali s oštećenom proizvodnjom unutarnjeg faktora (vidi dolje), antitijela na potonji (anti-HF antitijela) otkrivaju se u približno 40% slučajeva.

Protutijela se ne otkrivaju kod dječje perniciozne anemije, koja nastaje zbog poremećene apsorpcije vitamina B 12 na intestinalnoj razini.

U svjetlu gornjih podataka, čini se da je duboka patogeneza Biermerove anemije s nedostatkom B12 autoimuni sukob.

Shematski se pojava neuroanemičnog (B12-deficijencije) sindroma kod Addison-Biermerove bolesti može prikazati na sljedeći način.

Pitanje odnosa između perniciozne anemije i raka želuca zahtijeva posebno razmatranje. Ovo pitanje već dugo privlači pažnju istraživača. Od prvih opisa maligne anemije poznato je da se ova bolest često kombinira s maligne neoplazme trbuh.

Prema američkim statistikama (koje navodi Wintrobe), rak želuca javlja se u 12,3% (u 36 slučajeva od 293) onih koji su umrli od maligne anemije u dobi od 45 godina. Prema sažetim podacima koje su prikupili A.V. Melnikov i N.S. Timofeev, incidencija raka želuca u bolesnika s malignom anemijom, utvrđena na temelju kliničkih, radioloških i sekcijskih materijala, iznosi 2,5%, tj. otprilike 8 puta više nego u općoj populaciji (0,3%). Učestalost raka želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom, prema istim autorima, 2-4 puta je veća od raka želuca u osoba iste dobi koje ne boluju od anemije.

Zanimljiv je porast slučajeva raka želuca kod pacijenata s pernicioznom anemijom u posljednjih godina, što treba objasniti produljenjem života pacijenata (zbog učinkovite Bia terapije) i progresivnim restrukturiranjem želučane sluznice. U većini slučajeva radi se o bolesnicima s pernicioznom anemijom kod kojih se razvije rak želuca. Ne treba, međutim, izgubiti iz vida mogućnost da sam rak želuca ponekad daje sliku perniciozne anemije. Pritom nije nužno, kako su neki autori sugerirali, da karcinom zahvati fundalni dio želuca, iako je lokalizacija tumora u tom dijelu svakako od “otegotnog” značaja. Prema S. A. Reinbergu, od 20 bolesnika s kombinacijom raka želuca i perniciozne anemije, samo su 4 imala tumor lokaliziran u kardijalnoj i subkardijalnoj regiji; u 5, tumor je pronađen u antrumu, u 11 - u tijelu želuca. Perniciozna anemična krvna slika može se razviti na bilo kojem mjestu raka želuca, praćena difuznom atrofijom sluznice koja zahvaća žlijezde fundusa želuca. Postoje slučajevi kada je razvijena perniciozna anemična krvna slika bila jedini simptom raka želuca (sličan slučaj smo opisali i kod nas) 1 .

Znakovi sumnjivi u smislu razvoja kancerogen tumorželuca kod bolesnika s pernicioznom anemijom, treba uzeti u obzir, prvo, promjenu tipa anemije iz hiperkromne u normohipokromnu, drugo, razvoj refraktornosti bolesnika na terapiju vitaminom B12, treće, pojavu novih simptoma koji nisu karakteristični za pernicioznu anemiju. kao takav: nestanak apetita, gubitak težine. Pojava ovih simptoma obvezuje liječnika da odmah pregleda pacijenta u smjeru mogućeg želučanog blastoma.

Treba naglasiti da čak i negativan rezultat rendgenski pregledželudac ne može jamčiti nepostojanje tumora.

Stoga, ako postoje čak i samo klinički i hematološki simptomi koji pobuđuju opravdanu sumnju na razvoj blastoma, potrebno je razmotriti kirurški zahvat - probnu laparotomiju - prema indikacijama.

Prognoza. Terapija jetre, predložena 1926. godine, i moderno liječenje vitaminom B i2 radikalno su promijenili tijek bolesti, koja je izgubila svoju “malignost”. Sada smrt maligna anemija, koja se javlja sa simptomima gladovanje kisikom tijelo (anoksija) u komi je vrlo rijetka. Iako svi simptomi bolesti ne nestaju tijekom remisije, ipak, trajna remisija krvi, koja se javlja kao rezultat sustavne primjene antianemijskih lijekova, zapravo je jednaka praktičnom ozdravljenju. Postoje slučajevi potpunog i konačnog oporavka, posebno za one pacijente koji još nisu razvili živčani sindrom.

Liječenje. Minot i Murphy (1926.) prvi su put izvijestili o izlječenju 45 bolesnika s malignom anemijom posebnom prehranom bogatom sirovom telećom jetrom. Najaktivnija je bila nemasna teleća jetra, dva puta mljevena i propisana bolesniku 200 g dnevno 2 sata prije jela.

Veliko postignuće u liječenju perniciozne anemije bila je proizvodnja učinkovitih ekstrakata jetre. Od jetrenih ekstrakata za parenteralnu primjenu najpoznatiji je bio sovjetski kampolon, ekstrahiran iz jetre. goveda i proizvodi se u ampulama od 2 ml. U vezi s izvješćima o antianemičkoj ulozi kobalta, stvoreni su jetreni koncentrati obogaćeni kobaltom. Sličan sovjetski lijek, antianemin, uspješno je korišten u domaćim klinikama za liječenje bolesnika s pernicioznom anemijom. Doziranje antianemina je od 2 do 4 ml u mišić dnevno do postizanja hematološke remisije. Praksa je pokazala da je jednokratna primjena velike doze Campolon-a od 12-20 ml (tzv. "Campolon-udarac") jednakog učinka. puni tečaj injekcije istog lijeka, 2 ml dnevno.

Prema suvremenim istraživanjima, specifičnost djelovanja lijekova za jetru kod perniciozne anemije je zbog sadržaja hematopoetskog vitamina (B12) u njima. Stoga je osnova za standardizaciju antianemičnih lijekova kvantitativni sadržaj vitamina B12 u mikrogramima ili gamama po 1 ml. Campolon raznih serija sadrži od 1,3 do 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml vitamina B12.

U vezi s proizvodnjom sintetske folne kiseline, potonja se koristila za liječenje perniciozne anemije. Propisana per os ili parenteralno u dozi od 30-60 mg ili više (maksimalno do 120-150 mg pro die), folna kiselina uzrokuje brzi početak remisije u bolesnika s pernicioznom anemijom. Međutim, negativno svojstvo folne kiseline je da dovodi do povećane potrošnje vitamina B12 u tkivima. Prema nekim podacima, folna kiselina ne sprječava razvoj funikularne mijeloze, a dugotrajnom primjenom čak ju pospješuje. Stoga se folna kiselina nije koristila za Addison-Biermerovu anemiju.

Trenutno, zbog uvođenja vitamina B12 u široku praksu, gore navedeni lijekovi u liječenju perniciozne anemije, koji su se koristili 25 godina (1925.-1950.), izgubili su svoj značaj.

Najbolje patogenetski učinak u liječenju perniciozne anemije postiže se parenteralnom (intramuskularnom, supkutanom) primjenom vitamina B12. Treba razlikovati terapiju zasićenja ili "terapiju utjecaja", koja se provodi tijekom egzacerbacije, i "terapiju održavanja", koja se provodi tijekom razdoblja remisije.

Terapija zasićenja. U početku, na temelju dnevne potrebe osobe za vitaminom B12, koja je utvrđena na 2-3 mcg, predloženo je davanje relativno malih doza vitamina B12 - 15  dnevno ili 30  svaka 1-2 dana. Istodobno se smatralo da je uvođenje velikih doza neprikladno zbog činjenice da se većina vitamina B12 dobivenog u količini većoj od 30  izlučuje iz tijela urinom. Naknadna istraživanja, međutim, pokazala su da sposobnost vezanja B12 u plazmi (ovisno uglavnom o sadržaju   -globulina) i stupanj iskorištenja vitamina B12 variraju ovisno o tjelesnim potrebama za vitaminom B12, drugim riječima, o stupanj nedostatka vitamina B12 u tkivima . Normalan sadržaj vitamina B12 u potonjem je, prema Ungleyu, 1000-2000  (0,1-0,2 g), od čega je polovica u jetri.

Prema Mollinu i Rossu, kod teškog nedostatka B12 u organizmu, koji se klinički očituje slikom funikularne mijeloze, nakon injekcije 1000  vitamina B12 u tijelu se zadržava 200-300 . .

Kliničko iskustvo je pokazalo da iako male doze vitamina B12 praktički dovode do kliničkog poboljšanja i uspostavljanja normalne (ili gotovo normalne) krvne slike, one su još uvijek nedostatne za obnavljanje tkivnih rezervi vitamina B12. Nedovoljna zasićenost tijela vitaminom B12 očituje se u poznatoj inferiornosti kliničke i hematološke remisije (očuvanje zaostali učinci glositis i posebno neurološki fenomeni, makrocitoza eritrocita), te u sklonosti ranim recidivima bolesti. Zbog gore navedenih razloga, uporaba malih doza vitamina B12 smatra se neprikladnom. Kako bi se uklonio nedostatak vitamina B12 tijekom razdoblja egzacerbacije perniciozne anemije, trenutno se predlaže korištenje srednje - 100-200  i velike - 500-1000  - doze vitamina B12.

Praktično, kao režim kod egzacerbacije perniciozne anemije možemo preporučiti injekcije vitamina B12 100-200  dnevno tijekom prvog tjedna (prije pojave retikulocitne krize), a zatim svaki drugi dan do nastupa hematološke remisije. U prosjeku, s kurom liječenja koja traje 3-4 tjedna, doza vitamina B12 je 1500-3000  .

Kod funikularne mijeloze indicirane su masivnije (šok) doze vitamina B12 - 500-1000 dnevno ili svaki drugi dan tijekom 10 dana, a zatim 1-2 puta tjedno do postizanja trajnog terapijskog učinka - nestanka svih neuroloških simptoma.

Pozitivne rezultate - izraženo poboljšanje kod 11 od 12 bolesnika s funikularnom mijelozom (i kod 8 bolesnika s vraćanjem sposobnosti za rad) - postigao je L. I. Yavorkovsky endolubičkom primjenom vitamina B12 u dozi od 15-200 mcg. S u intervalima od 4-10 dana, ukupno do 840 mcg po ciklusu liječenja . S obzirom na mogućnost komplikacija, čak i teških meningealni sindrom(glavobolja, mučnina, ukočenost vrata, vrućica), indikacija za endolubičnu primjenu vitamina B12 trebala bi biti ograničena na isključivo teške slučajeve funikularne mijeloze. Ostale metode liječenja funikularne mijeloze korištene u nedavnoj prošlosti: dijatermija kralježnice, sirovi svinjski želudac u velikim dozama (300-400 g dnevno), vitamin B1 50-100 mg dnevno - sada su izgubile na značaju, s izuzetkom vitamina B1 , preporučuje se kod neuroloških poremećaja, posebno kod tzv. polineuritičnog oblika.

Trajanje liječenja vitaminom B12 za funikularnu mijelozu obično je 2 mjeseca. Kursna doza vitamina B12 je od 10 000 do 25 000  .

Da bi se postigla stabilna remisija, Chevallier je preporučio dugotrajno liječenje vitaminom B12 u velikim dozama (500-1000  dnevno) dok se ne postigne najviši broj crvenih krvnih zrnaca (hemoglobin - 100 jedinica, crvene krvne stanice - preko 5 000 000).

U vezi s dugotrajnom primjenom velikih doza vitamina B12, postavlja se pitanje mogućnosti hipervitaminoze B12. Ovaj problem je riješen negativno zbog brzog uklanjanja vitamina B12 iz tijela. Nagomilano bogatstvo kliničko iskustvo potvrđuje praktički odsutnost znakova prezasićenosti tijela vitaminom B12, čak i uz produljenu upotrebu.

Peroralna primjena vitamina B12 učinkovita je u kombinaciji s istovremenom primjenom želučanog antianemičnog faktora - gastromukoproteina. Povoljni rezultati postignuti su u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom oralnom primjenom tabletiranih pripravaka koji sadrže vitamin B12 u kombinaciji s gastromukoproteinom.

Posebno su primijećeni pozitivni rezultati pri korištenju domaći lijek mucovit (lijek je proizveden u tabletama koje sadrže 0,2 g gastromukoproteina iz sluznice pilorične regije donjeg želuca i 200 ili 500 mcg vitamina B12).

Posljednjih godina postoje izvješća o pozitivnim rezultatima u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom s vitaminom B12 primijenjenim oralno u dozi od najmanje 300  dnevno bez intrinzičnog faktora. U tom slučaju možete očekivati ​​da će se apsorbirati čak 10% primijenjenog vitamina B12, tj. otprilike 30  , sasvim dovoljan da osigura nastup hematološke remisije.

Također se predlaže primjena vitamina B12 na druge načine: sublingvalno i intranazalno - u obliku kapi ili raspršivanjem - u dozi od 100-200 mcg dnevno do nastupanja hematološke remisije, nakon čega slijedi terapija održavanja 1-3 puta dnevno. tjedan.

Prema našim opažanjima, transformacija hematopoeze događa se unutar prva 24 sata nakon injekcije vitamina B12, a konačna normalizacija hematopoeze koštane srži je završena 48-72 sata nakon primjene vitamina B12.

O mogućnosti transformacije megaloblastičnog tipa hematopoeze u normoblastični odlučuje se u svjetlu unitarne teorije sa stajališta nastanka eritroblasta oba tipa iz jedne matične stanice. Kao rezultat početka zasićenja koštane srži s "faktorom sazrijevanja eritrocita" (vitamin B12, folna kiselina), mijenja se smjer razvoja bazofilnih eritroblasta. Potonji se u procesu diferencijacije diobe pretvaraju u stanice normoblastične serije.

Već 24 sata nakon injekcije vitamina B12 dolazi do radikalnih promjena u hematopoezi, izraženih u masovnoj diobi bazofilnih eritroblasta i megaloblasta s diferencijacijom potonjih u nove oblike eritroblasta - uglavnom mezo- i mikrogeneracija. Jedini znak koji ukazuje na “megaloblastnu prošlost” ovih stanica je nesrazmjer između visokog stupnja hemoglobinizacije citoplazme i jezgre, koja još uvijek zadržava svoju rahlu strukturu. Kako stanica sazrijeva, disocijacija u razvoju jezgre i citoplazme se izglađuje. Što je stanica bliže konačnom sazrijevanju, to se više približava normoblastu. Daljnji razvoj ovih stanica - njihova denuklearizacija, konačna hemoglobinizacija i transformacija u eritrocite - odvija se po normoblastičnom tipu, ubrzanim tempom.

Na strani granulopoeze dolazi do pojačane regeneracije granulocita, posebno eozinofila, među kojima dolazi do oštrog pomaka ulijevo uz pojavu značajnog broja eozinofilnih promijelocita i mijelocita. Naprotiv, među neutrofilima postoji pomak udesno s apsolutnom prevlašću zrelih oblika. Najvažniji je nestanak polisegmentiranih neutrofila karakterističnih za pernicioznu anemiju. Tijekom istog razdoblja, uspostavljanje normalne morfofiziologije divovskih stanica koštane srži i normalan proces stvaranje trombocita.

Retikulocitna kriza se javlja 5-6.

Hematološku remisiju određuju sljedeći pokazatelji: 1) početak reakcije retikulocita; 2) normalizacija hematopoeze koštane srži; 3) normalizacija periferne krvi; 4) uspostavljanje normalne razine vitamina B12 u krvi.

Odgovor retikulocita, grafički izražen kao krivulja, pak ovisi o stupnju anemije (obrnuto je proporcionalan početnom broju crvenih krvnih stanica) i brzini odgovora koštane srži. Što se krivulja brže diže, to je sporiji njen pad, koji je ponekad prekinut drugim porastom (osobito kod neredovitog liječenja).

Isaac i Friedeman predložili su formulu po kojoj se u svakom pojedinačnom slučaju može izračunati maksimalni postotak retikulocita koji se očekuje pod utjecajem liječenja:

Gdje R - očekivani maksimalni postotak retikulocita; En - izvorni broj crvenih krvnih stanica u milijunima.

Primjer. Broj crvenih krvnih zrnaca na dan početka terapije bio je 2.500.000.

Trenutni učinak terapije vitaminom B12 u smislu nadopunjavanja periferne krvi novonastalim crvenim krvnim stanicama počinje se osjećati tek 5-6 dana nakon primjene antianemičnog lijeka. Postotak hemoglobina raste sporije od broja crvenih krvnih stanica, pa se indikator boje u fazi remisije obično smanjuje i postaje manji od jedinice (slika 44). Paralelno s prestankom megaloblastične eritropoeze i restauracijom normalna slika krv se smanjuje i simptomi pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica nestaju: nestaje žutilo kože, jetra i slezena se smanjuju na normalne veličine, smanjuje se količina pigmenata u krvnom serumu, žuči, mokraći i fecesu.

Riža. 44. Dinamika krvnih parametara pod utjecajem vitamina B12.

Klinička remisija se izražava u nestanku svih patološki simptomi, uključujući anemične, dispeptičke, neurološke i oftalmološke. Izuzetak je histamin-rezistentna ahilija, koja obično perzistira tijekom remisije.

Poboljšanje općeg stanja: povećanje snage, nestanak proljeva, pad temperature - obično se javlja prije nestanka simptoma anemije. Glossitis se eliminira nešto sporije. U rijetkim slučajevima primjećuje se i obnova želučane sekrecije. Živčani fenomeni se donekle smanjuju: nestaju parestezije, pa čak i ataksija, vraća se duboka osjetljivost, poboljšava se psihičko stanje. U teškim oblicima živčani fenomeni su teško reverzibilni, što je povezano s degenerativnim promjenama živčanog tkiva. Učinkovitost terapije vitaminom B12 ima poznatu granicu nakon koje prestaje porast krvne slike. Zbog bržeg povećanja broja crvenih krvnih stanica u usporedbi s povećanjem hemoglobina, indikator boje se smanjuje na 0,9-0,8, a ponekad i niže, anemija postaje hipokromna. Čini se da terapija vitaminom B12, promicanjem maksimalno korištenježeljeza za izgradnju hemoglobina u crvenim krvnim stanicama, dovodi do iscrpljivanja njegovih rezervi u organizmu. Razvoju hipokromne anemije u ovom razdoblju pogoduje i smanjena apsorpcija željeza iz hrane zbog ahilije. Stoga je tijekom ovog razdoblja bolesti preporučljivo prijeći na liječenje pripravcima željeza - Ferrum hydrogenio reductum 3 g dnevno (mora se isprati klorovodičnom kiselinom) ili hemostimulinom. Indikacija za primjenu željeza u bolesnika s pernicioznom anemijom može biti smanjenje razine željeza u plazmi s povišenih razina (do 200-300%) tijekom razdoblja egzacerbacije na razine ispod normale tijekom razdoblja remisije. Pokazatelj blagotvornog djelovanja željeza u ovom razdoblju je povećanje iskorištenja radioaktivnog željeza (Fe 59) sa 20-40% (prije tretmana) na normalno (nakon tretmana vitaminom B12).

Pitanje korištenja transfuzije krvi za pernicioznu anemiju odlučuje se u svakom slučaju prema indikacijama. Apsolutna indikacija je perniciozna koma, koja predstavlja opasnost za život bolesnika zbog rastuće hipoksemije.

Unatoč briljantnim uspjesima u liječenju perniciozne anemije, još uvijek ostaje neriješen problem njezina konačnog izlječenja. Čak iu remisiji sa normalni pokazatelji krvi, mogu se otkriti karakteristične promjene u eritrocitima (anizo-poikilocitoza, pojedinačni makrociti) i pomak neutrofila udesno. Ispitivanje želučanog soka otkriva u većini slučajeva trajnu ahiliju. Promjene u živčanom sustavu mogu napredovati čak i bez anemije.

S prestankom primjene vitamina B12 (u ovom ili onom obliku), postoji opasnost od recidiva bolesti. Klinička opažanja pokazuju da se recidivi bolesti obično javljaju unutar 3 do 8 mjeseci nakon prestanka liječenja.

U rijetkim slučajevima nakon nekoliko godina dolazi do recidiva bolesti. Tako je kod 60-godišnjeg pacijenta kojeg smo promatrali do recidiva došlo tek 7 (!) godina nakon potpunog prestanka uzimanja vitamina B12.

Terapija održavanja sastoji se od propisivanja preventivnog (protiv recidiva) uzimanja vitamina B12. U ovom slučaju treba poći od činjenice da je dnevna potreba osobe za njim, prema zapažanjima različitih autora, od 3 do 5 . Na temelju ovih podataka može se preporučiti da se u svrhu prevencije recidiva perniciozne anemije pacijentu preporuča davati 100  ili tjedno 50 vitamina B12 u obliku injekcija 2-3 puta mjesečno.

Kao terapija održavanja u stanju potpune kliničke i hematološke remisije te za prevenciju relapsa mogu se preporučiti i oralni lijekovi - mucovit sa ili bez intrinzičnog faktora (vidi gore).

Prevencija. Prevencija egzacerbacija perniciozne anemije svodi se na sustavnu primjenu vitamina B12. Vrijeme i doziranje postavljaju se pojedinačno (vidi gore).

Uzimajući u obzir dobne karakteristike (najčešće stariju dob bolesnika), kao i postojeći patomorfološki supstrat bolesti - atrofični gastritis, koji se smatra predkankroznim stanjem, potrebno je pokazati razumnu (ne pretjeranu!) onkološku opreznost u odnos prema svakom bolesniku s pernicioznom anemijom. Bolesnici s pernicioznom anemijom podliježu kliničkom promatranju uz obvezno praćenje krvi i rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta najmanje jednom godišnje (ako postoji sumnja i češće).

Bolest koju su opisali Addison 1855. i Biermer 1868. među liječnicima je postala poznata kao perniciozna anemija, odnosno smrtonosna, zloćudna bolest. Tek 1926. godine, u vezi s otkrićem hepatičke terapije za pernicioznu anemiju, opovrgnuta je ideja koja je prevladavala stoljeće o apsolutnoj neizlječivosti ove bolesti.

Klinika. Obično obolijevaju osobe starije od 40 godina. Kliničku sliku bolesti čini sljedeći trijas: 1) poremećaji probavnog trakta; 2) poremećaji hematopoetskog sustava; 3) poremećaji živčanog sustava.

Simptomi bolesti razvijaju se nezapaženo. Već mnogo godina prije izražene slike maligne anemije otkriva se želučana ahilija, au rijetkim slučajevima bilježe se promjene na živčanom sustavu.

Na početku bolesti javlja se sve veća tjelesna i psihička slabost. Pacijenti se brzo umaraju, žale se na vrtoglavicu, glavobolju, tinitus, "leteće mrlje" u očima, kao i nedostatak zraka, palpitacije pri najmanjoj fizički stres, pospanost tijekom dana i nesanica noću. Tada se javljaju dispeptički simptomi (anoreksija, proljev), a bolesnici se javljaju liječniku već u stanju značajne anemije.

Drugi pacijenti u početku osjećaju bol i peckanje u jeziku te se obraćaju specijalistima za oralne bolesti. U tim slučajevima dovoljan je jedan pregled jezika koji otkriva znakove tipičnog glositisa za postavljanje dijagnoze. ispravna dijagnoza; potonjemu prilog govori anemičan izgled bolesnika i karakteristična krvna slika. Simptom glositisa je vrlo patognomoničan, iako nije striktno specifičan za Addison-Biermerovu bolest.

Relativno rijetko, prema različitim autorima, u 1-2% slučajeva, perniciozna anemija počinje simptomima angine pektoris provocirane miokardijalnom anoksemijom. Ponekad bolest počinje kao živčana bolest. Pacijenti su zabrinuti zbog parestezije - osjećaja puzanja, utrnulosti u distalnim dijelovima ekstremiteta ili radikularne boli.

Izgled pacijenta tijekom pogoršanja bolesti karakterizira jako bljedilo kože s limun-žutom bojom. Bjeloočnica je subikterična. Često su integument i sluznice više ikterični nego blijedi. Smeđa pigmentacija u obliku "leptira" ponekad se opaža na licu - na krilima nosa i iznad jagodičnih kostiju. Lice je podbuhlo, a česta je pojava i oticanje gležnjeva i stopala. Bolesnici obično nisu mršavi; naprotiv, dobro su uhranjeni i skloni pretilosti. Jetra je gotovo uvijek povećana, ponekad dostiže značajne veličine, neosjetljiva je i meke konzistencije. Slezena ima gušću konzistenciju i obično ju je teško palpirati; splenomegalija se rijetko opaža.

Klasični simptom - Hunterov glositis - izražava se pojavom svijetlocrvenih područja upale na jeziku, vrlo osjetljivih na unos hrane i lijekova, osobito kiselih, što pacijentu uzrokuje osjećaj pečenja i bol. Područja upale najčešće su lokalizirana uz rubove i na vrhu jezika, ali ponekad zahvate cijeli jezik („oparen jezik“). Na jeziku se često opažaju afti, a ponekad i pukotine. Takve promjene mogu se proširiti na zubno meso, sluznicu usne šupljine, meko nepce, au rijetkim slučajevima i na sluznicu ždrijela i jednjaka. Nakon toga se upalni fenomeni povlače, a papile jezika atrofiraju. Jezik postaje gladak i sjajan (“lakirani jezik”).

Pacijenti imaju kapriciozan apetit. Ponekad se javlja averzija prema hrani, posebno mesu. Pacijenti se žale na osjećaj težine u epigastričnoj regiji, obično nakon jela.

X-zrake često otkrivaju glatkoću nabora želučane sluznice i ubrzanu evakuaciju.

Gastroskopijom se otkriva ugniježđena, rjeđe totalna atrofija želučane sluznice. Karakterističan simptom je prisutnost takozvanih bisernih plakova - sjajnih, zrcalnih područja atrofije sluznice, lokaliziranih uglavnom u naborima želučane sluznice.

Analiza želučanog sadržaja obično otkriva ahiliju i povećan sadržaj sluzi. U rijetkim slučajevima, slobodna klorovodična kiselina i pepsin su sadržani u malim količinama. Od uvođenja histaminskog testiranja u kliničku praksu sve su učestaliji slučajevi perniciozne anemije s očuvanom slobodnom solnom kiselinom u želučanom soku.

Singerov test - reakcija štakora-retikulocita, u pravilu, daje negativan rezultat: želučani sok bolesnika s pernicioznom anemijom kada se daje supkutano štakoru ne uzrokuje povećanje broja retikulocita, što ukazuje na odsutnost unutarnjeg faktora (gastromukoproteina). Mukoprotein žlijezde ne otkriva se čak ni posebnim metodama istraživanja.

Histološka struktura želučane sluznice dobivena biopsijom karakterizirana je stanjivanjem žljezdanog sloja i smanjenjem samih žlijezda. Glavne i parijetalne stanice su atrofične i zamijenjene mukoznim stanicama.

Ove promjene su najizraženije u fundusu, ali mogu zahvatiti cijeli želudac. Konvencionalno se razlikuju tri stupnja atrofije sluznice: u prvom stupnju se primjećuje jednostavna aklorhidrija, u drugom, nestanak pepsina, u trećem, potpuna ahilija, uključujući odsutnost izlučivanja gastromukoproteina. S pernicioznom anemijom obično se opaža treći stupanj atrofije, ali postoje iznimke.

Ahilija želuca, u pravilu, traje tijekom remisije, čime dobiva određenu dijagnostičku vrijednost tijekom tog razdoblja. Glositis može nestati tijekom remisije; njegov izgled najavljuje pogoršanje bolesti.

Enzimska aktivnost crijevnih žlijezda, kao i gušterače, je smanjena.

U razdobljima pogoršanja bolesti ponekad se opaža enteritis s obilnim izmetom intenzivne boje, što je uzrokovano povećanim sadržajem sterkobilina - do 1500 mg u dnevnim količinama.

Uslijed anemije razvija se anoksično stanje organizma, što prije svega zahvaća krvožilni i dišni sustav. Funkcionalno oštećenje miokarda kod perniciozne anemije nastaje zbog poremećene prehrane srčanog mišića i njegove masne degeneracije.

Elektrokardiogram pokazuje simptome ishemije miokarda - negativan T val u svim odvodima, nizak voltaž, proširenje ventrikularnog kompleksa. U razdoblju remisije elektrokardiogram poprima normalan izgled.

Temperatura tijekom razdoblja relapsa često raste do 38 ° C ili više, ali je češće subfebrilna. Povećanje temperature uglavnom je povezano s procesom pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica.

Promjene na živčanom sustavu vrlo su važne u dijagnostičkom i prognostičkom smislu. Patomorfološka osnova živčanog sindroma je degeneracija i skleroza stražnjih i bočnih stupova leđne moždine ili tzv. funikularna mijeloza. Klinička slika ovog sindroma sastoji se od kombinacije spastične spinalne paralize i tabetičkih simptoma. Prvi uključuju: spastičnu paraparezu s pojačanim refleksima, klonus i patološke reflekse Babinskog, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Simptomi koji simuliraju tabes dorsalis ("pseudotabes") uključuju: paresteziju (osjećaj puzanja, utrnulost distalnih udova), bol u pojasu, hipotenziju i smanjene reflekse do arefleksije, oslabljenu vibraciju i duboku osjetljivost, senzornu ataksiju i disfunkciju zdjeličnih organa. .

Ponekad dominiraju simptomi oštećenja piramidalnih puteva ili stražnjih stupova leđne moždine; u potonjem slučaju stvara se slika koja podsjeća na tabes. U najtežim, rijetkim oblicima bolesti, razvija se kaheksija s paralizom, potpunim gubitkom duboke osjetljivosti, arefleksijom, trofičkim poremećajima i poremećajima zdjeličnih organa (naše zapažanje). Češće susrećemo bolesnike s početnim simptomima funikularne mijeloze, izražene u paresteziji, radikularnoj boli, blagim poremećajima duboke osjetljivosti, nesiguran hod I blagi porast tetivni refleksi.

Rjeđe su uočene lezije kranijalnih živaca, uglavnom vidnog, slušnog i olfaktornog živca, što rezultira odgovarajućim simptomima od strane osjetilnih organa (gubitak njuha, smanjeni sluh i vid). Karakterističan simptom je centralni skotom, praćen gubitkom vida i brzo nestaje pod utjecajem liječenja vitaminom B12 (S. M. Ryse). U bolesnika s pernicioznom anemijom dolazi i do oštećenja perifernih neurona. Ovaj oblik, označen kao polineuritični, uzrokovan je degenerativnim promjenama na različitim živcima - ishijadičnom, srednjem, ulnarnom itd. ili pojedinim ograncima živaca.

Također se opažaju mentalni poremećaji: zablude, halucinacije, ponekad psihotični fenomeni s depresivnim ili maničnim raspoloženjima; Demencija je češća u starijoj dobi.

U razdoblju teškog recidiva bolesti može doći do kome (coma perniciosum) - gubitak svijesti, pad temperature i krvnog tlaka, otežano disanje, povraćanje, arefleksija, nevoljno mokrenje. Ne postoji točan odnos između razvoja simptoma komatoze i pada broja crvenih krvnih zrnaca. Ponekad bolesnici s 10 jedinica hemoglobina u krvi ne padnu u komu, ali ponekad se koma razvije s 20 jedinica ili više hemoglobina. U patogenezi perniciozne kome glavnu ulogu igra brz tempo anemije, što dovodi do teške ishemije i hipoksije centara mozga, posebno regije treće klijetke (A. F. Korovnikov).

Slika krvi. U središtu klinička slika Bolest uzrokuje promjene u hematopoetskom sustavu, što dovodi do razvoja teške anemije (slika 42).

Rezultat poremećene hematopoeze koštane srži je vrsta anemije, koja tijekom razdoblja relapsa bolesti doseže izuzetno visok stupanj: poznata su opažanja kada (s povoljan ishod!) Hemoglobin se smanjio na 8 jedinica (1,3 g%), a broj crvenih krvnih stanica smanjio se na 140.000.

Bez obzira na to koliko se hemoglobin smanjuje, broj crvenih krvnih stanica pada još niže, zbog čega indeks boje uvijek prelazi jedinicu, au teškim slučajevima doseže 1,4-1,8.

Morfološki supstrat hiperkromije su veliki, hemoglobinom bogati eritrociti – makrociti i megalociti. Potonji, koji dosežu promjer od 12-14 mikrona i više, krajnji su proizvod megaloblastične hematopoeze. Vrh eritrocitometrijske krivulje pomaknut je udesno od normale.

Volumen megalocita je 165 µm3 ili više, tj. 2 puta veći od volumena normocita; Sukladno tome, sadržaj hemoglobina u svakom pojedinom megalocitu znatno je veći od normalnog. Megalociti su donekle ovalnog ili eliptičnog oblika; intenzivno su obojeni i nemaju centralno pročišćavanje (tablica 19, 20).

U razdoblju relapsa uočavaju se degenerativni oblici eritrocita - bazofilno punktirani eritrociti, shizociti, poikilociti i mikrociti, eritrociti s očuvanim ostacima jezgre u obliku Jollyjevih tjelešaca, Cabotovih prstenova i dr., kao i nuklearni oblici - eritroblasti. (megaloblasti). Češće su to ortokromni oblici s malom piknotičkom jezgrom (pogrešno označeni kao "normoblasti"), rjeđe - polikromatofilni i bazofilni megaloblasti s jezgrom tipične strukture.

Broj retikulocita tijekom egzacerbacije oštro je smanjen.

Pojava retikulocita u krvi u velikim količinama najavljuje skoru remisiju.

Promjene u bijeloj krvi nisu manje karakteristične za pernicioznu anemiju. Tijekom relapsa perniciozne anemije opažaju se leukopenija (do 1500 ili manje), neutropenija, eozinopenija ili aneozinofilija, abazofilija i monopenija. Među stanicama serije neutrofila primjećuje se "pomak udesno" s pojavom osebujnih divovskih polisegmentiranih oblika koji sadrže do 8-10 nuklearnih segmenata. Uz pomak neutrofila udesno, opaža se i pomak ulijevo uz pojavu metamijelocita i mijelocita. Među monocitima postoje mladi oblici - monoblasti. Limfociti kod perniciozne anemije se ne mijenjaju, ali je njihov postotak povećan (relativna limfocitoza).

Broj krvnih pločica tijekom egzacerbacije blago je smanjen. U nekim slučajevima opaža se trombocitopenija - do 30 000 ili manje. Trombociti mogu biti netipične veličine; njihov promjer doseže 6 mikrona ili više (tzv. megapločica); Javljaju se i degenerativni oblici. Trombocitopenija u pernicioznoj anemiji obično nije praćena hemoragičnim sindromom. Samo u rijetkim slučajevima uočeni su fenomeni krvarenja.

Hematopoeza koštane srži. Slika hematopoeze koštane srži u pernicioznoj anemiji vrlo je dinamična (slika 43, a, b; tablice 21, 22).

U razdoblju egzacerbacije bolesti, punkcija koštane srži makroskopski izgleda obilno, jarko crvena, što je u kontrastu s blijedom, vodenastom pojavom periferne krvi. Ukupan broj elemenata koštane srži s jezgrom (mijelokariociti) je povećan. Omjer između leukocita i eritroblasta leuko/eritro umjesto 3:1-4:1 normalno postaje jednak 1:2 pa čak i 1:3; dakle postoji apsolutna prevlast eritroblasta.

U težim slučajevima, u neliječenih bolesnika, s pernicioznom komom, eritropoeza se odvija potpuno po megaloblastičnom tipu. Postoje i takozvani retikulomegaloblasti - stanice retikularnog tipa nepravilnog oblika, sa širokom blijedoplavom protoplazmom i jezgrom nježne stanične strukture, smještene pomalo ekscentrično. Očigledno, megaloblasti u pernicioznoj anemiji mogu potjecati i od hemocitoblasta (preko stadija eritroblasta) i od retikularnih stanica (povratak u embrionalnu angioblastičnu eritropoezu).

Kvantitativni odnosi između megaloblasta različitih stupnjeva zrelosti (ili različite "dobi") vrlo su varijabilni. Prevladavanje promegaloblasta i bazofilnih megaloblasta u sternalnom punktatu stvara sliku "plave" koštane srži. Nasuprot tome, dominacija potpuno hemoglobiniziranih, oksifilnih megaloblasta daje dojam "crvene" koštane srži.

Karakteristična značajka megaloblastičnih stanica je rana hemoglobinizacija njihove citoplazme dok je još uvijek očuvana delikatna struktura jezgre. Biološka značajka megaloblasta je anaplazija, tj. gubitak stanice svoje inherentne sposobnosti za normalan, diferencijacijski razvoj i konačnu transformaciju u eritrocit. Samo mali dio megaloblasta sazrijeva do završne faze svog razvoja i pretvara se u beznuklearne megalocite.

Stanična anaplazija kod maligne anemije ima zajedničke karakteristike sa staničnom anaplazijom kod malignih neoplazmi i leukemije. Morfološka sličnost sa stanicama blastoma posebno je vidljiva kod polimorfonuklearnih, “monstruoznih” megaloblasta. Usporedno proučavanje morfoloških i biološke značajke megaloblasti u malignoj anemiji, hemocitoblasti u leukemiji i stanice raka u malignim neoplazmama doveli su nas do ideje o mogućoj sličnosti patogenetskih mehanizama za ove bolesti. Postoji razlog za mišljenje da i leukemija i maligne neoplazme, poput maligne anemije, nastaju u uvjetima nedostatka specifičnih čimbenika potrebnih za normalan razvoj Stanice.

Megaloblasti su morfološki izraz svojevrsne "distrofije" crvenih jezgrinih stanica, kojima "nedostaje" specifičan čimbenik sazrijevanja - vitamin B 12. Nisu sve stanice crvenog reda u istoj mjeri anaplastične, neke od stanica se pojavljuju kao da je u obliku prijelaznih stanica između normo- i megaloblasta; to su takozvani makronormoblasti. Ove stanice, koje predstavljaju posebne poteškoće za diferencijaciju, obično se nalaze u početno stanje remisija. Kako remisija napreduje, normoblasti dolaze do izražaja, a stanice megaloblastične serije povlače se u pozadinu i potpuno nestaju.

Leukopoezu tijekom egzacerbacije karakterizira kašnjenje u sazrijevanju granulocita i prisutnost divovskih metamijelocita i polimorfonuklearnih neutrofila, čija je veličina 2 puta veća od veličine normalnih neutrofila.

Slične promjene - poremećeno sazrijevanje i izražen nuklearni polimorfizam - također se opažaju u divovskim stanicama koštane srži. I u nezrelim megakariocitima iu "prezrelim", polimorfnim oblicima, procesi stvaranja i oslobađanja trombocita su poremećeni. Megaloblastoza, polisegmentirani neutrofili i promjene megakariocita ovise o istom uzroku. Taj razlog je nedostatak specifičnog hematopoetskog faktora - vitamina B12.

Hematopoeza koštane srži u fazi hematološke remisije, u odsutnosti anemičnog sindroma, odvija se prema normalnom (normoblastičnom) tipu.

Pojačana razgradnja eritrocita ili eritroreksija događa se u cijelom retikulohistiocitnom sustavu, uključujući i samu koštanu srž, gdje neki od eritromegaloblasta koji sadrže hemoglobin podliježu procesu kario- i citoreksisa, što rezultira stvaranjem fragmenata eritrocita - shizocita. Potonji dijelom ulaze u krv, dijelom ih hvataju fagocitne retikularne stanice - makrofagi. Uz fenomene eritrofagije, u organima se nalaze značajne nakupine pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina, dobivenog iz hemoglobina uništenih crvenih krvnih stanica.

Povećana razgradnja eritrocita ne daje razloga klasificirati pernicioznu anemiju kao hemolitičku anemiju (kao što su pretpostavljali stariji autori), budući da je eritroreksija koja se javlja u samoj koštanoj srži uzrokovana defektom hematopoeze i sekundarne je prirode.

Glavni znakovi pojačane razgradnje eritrocita kod perniciozne anemije su ikterična obojenost integumenta i sluznica, povećanje jetre i slezene, intenzivno zlatno obojeni krvni serum s povećanim sadržajem "indirektnog" bilirubina, stalna prisutnost urobilina u mokraći i pleiokromija žuči i fecesa sa značajnim povećanjem sadržaja sterkobilina u kelju.

Patološka anatomija. Zahvaljujući uspjesima moderne terapije, perniciozna anemija u odjelu danas je vrlo rijetka. Pri obdukciji leša uočava se anemija svih organa uz zadržavanje masnog tkiva. Primjećuje se masna infiltracija miokarda ("tigrovo srce"), bubrega i jetre, au potonjoj se također nalazi središnja masna nekroza lobula.

U jetri, slezeni, koštanoj srži, limfnim čvorovima, posebno retroperitonealnim, utvrđuje se značajno taloženje sitnozrnatog žuto-smeđeg pigmenta - hemosiderina, koji daje pozitivnu reakciju na željezo. Hemosideroza je izraženija u Kupfferovim stanicama duž periferije jetrenih lobula, dok je u slezeni i koštanoj srži hemosideroza mnogo manje izražena, a ponekad se uopće ne javlja (suprotno onome što se opaža kod prave hemolitičke anemije). Puno željeza taloži se u zavojitim tubulima bubrega.

Vrlo su karakteristične promjene na probavnim organima. Papile jezika su atrofične. Slične promjene mogu se uočiti na sluznici ždrijela i jednjaka. U želucu se otkriva atrofija sluznice i njegovih žlijezda - anadenija. Sličan atrofični proces događa se u crijevima.

U središnjem živčanom sustavu, uglavnom u stražnjim i bočnim stupovima leđne moždine, bilježe se degenerativne promjene, koje se nazivaju kombinirana skleroza ili funikularna mijeloza. Rjeđe se u leđnoj moždini nalaze ishemijska žarišta s nekrotičnim omekšavanjem živčanog tkiva. Opisane su nekroze i žarišta glijalne proliferacije u moždanoj kori.

Tipičan znak perniciozne anemije je grimizno-crvena, sočna koštana srž, koja je u oštrom kontrastu s općim bljedilom integumenta i anemijom svih organa. Crvena koštana srž nalazi se ne samo u ravnim kostima i epifizama dugih kostiju, već iu dijafizama potonjih. Uz hiperplaziju koštane srži uočavaju se ekstramedularna žarišta hematopoeze (nakupljanje eritroblasta i megaloblasta) u pulpi slezene, jetri i limfnim čvorovima. Retikulohistiocitni elementi u hematopoetskim organima i ekstramedularnim žarištima hematopoeze pokazuju fenomene eritrofagocitoze.

Mogućnost prijelaza perniciozne anemije u aplastično stanje, koju su priznali prethodni autori, trenutno je odbijena. Sekcijski nalazi crvene koštane srži pokazuju da hematopoeza traje do posljednjeg trenutka života bolesnika. Do smrtonosnog ishoda ne dolazi zbog anatomske aplazije hematopoetskog organa, već zbog činjenice da funkcionalno neispravna megaloblastična hematopoeza nije u stanju osigurati vitalne procese disanja kisika za tijelo s potrebnim minimumom crvenih krvnih stanica.

Etiologija i patogeneza. Budući da je Biermer identificirao "pernicioznu" anemiju kao samostalnu bolest, pozornost kliničara i patologa privukla je činjenica da se kod ove bolesti stalno opaža želučana ahilija (koja se, prema novijim podacima, pokazala rezistentnom na histamin), a atrofija želučane sluznice nalazi se u presjecima (anadenia ventriculi). Naravno, postojala je želja da se uspostavi veza između stanja probavnog trakta i razvoja anemije.

Prema moderne ideje, sindrom perniciozne anemije treba smatrati manifestacijom endogenog nedostatka vitamina B12.

Izravni mehanizam anemije u Addison-Biermerovoj bolesti je da je zbog nedostatka vitamina B12 poremećen metabolizam nukleoproteina, što dovodi do poremećaja mitotičkih procesa u hematopoetskim stanicama, posebice u eritroblastima koštane srži. Sporost megaloblastične eritropoeze uzrokovana je i usporavanjem mitotičkih procesa i smanjenjem broja samih mitoza: umjesto tri mitoze karakteristične za normoblastičnu eritropoezu, megaloblastična eritropoeza odvija se s jednom mitozom. To znači da dok jedan pronormoblast proizvodi 8 crvenih krvnih stanica, jedan promegaloblast proizvodi samo 2 crvene krvne stanice.

Dezintegracija mnogih hemoglobiniziranih megaloblasta koji nisu imali vremena "denukleirati" i pretvoriti se u eritrocite, uz njihovu sporu diferencijaciju ("abortus eritropoeze") glavni je razlog koji dovodi do toga da procesi hematopoeze ne kompenziraju procesi uništavanja krvi i razvija se anemija, praćena povećanim nakupljanjem neiskorištenih proizvoda razgradnje hemoglobina.

Potonje potvrđuju podaci određivanja ciklusa željeza (pomoću radioaktivnih izotopa), kao i pojačano izlučivanje krvnih pigmenata - urobilin, itd.

U vezi s nedvojbeno utvrđenom "deficitarnom" endogenom avitaminskom prirodom perniciozne anemije, dotadašnja dominantna stajališta o značaju pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica u ovoj bolesti doživjela su radikalnu reviziju.

Kao što je poznato, perniciozna anemija klasificirana je kao hemolitička anemija, a megaloblastična eritropoeza smatrana je odgovorom koštane srži na povećanu razgradnju crvenih krvnih stanica. Međutim, hemolitička teorija nije potvrđena ni u eksperimentima, ni u klinici, ni u medicinskoj praksi. Niti jedan eksperimentator nije uspio dobiti slike perniciozne anemije kada su životinje bile otrovane hemolitičkom jezgrom. Anemija hemolitičkog tipa, ni u eksperimentu ni u klinici, nije praćena megaloblastičnom reakcijom koštane srži. Konačno, pokušaji liječenja perniciozne anemije splenektomijom kako bi se smanjila razgradnja crvenih krvnih stanica također su bili neuspješni.

Povećano izlučivanje pigmenata kod perniciozne anemije objašnjava se ne toliko uništavanjem novostvorenih crvenih krvnih stanica u cirkulirajućoj krvi, koliko raspadom megaloblasta i megalocita koji sadrže hemoglobin čak i prije njihovog otpuštanja u perifernu krv, tj. u koštanoj srži i žarištima ekstramedularne hematopoeze. Ovu pretpostavku potvrđuje i činjenica da smo otkrili pojačanu eritrofagocitozu u koštanoj srži bolesnika s pernicioznom anemijom. Povećani sadržaj željeza u krvnom serumu zabilježen tijekom razdoblja relapsa perniciozne anemije uglavnom se objašnjava smanjenom iskorištenošću željeza, budući da se tijekom razdoblja remisije sadržaj željeza u krvi vraća na normalne razine.

Osim povećanog taloženja u tkivima pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina i povećanog sadržaja pigmenata bez željeza (bilirubina, urobilina) u krvi, duodenalnom soku, urinu i fecesu, u bolesnika s pernicioznom anemijom i povećana količina porfirina i male količine hematina nalaze se u krvnom serumu, urinu i koštanoj srži. Porfirinemija i hematinemija se objašnjavaju nedovoljnim iskorištavanjem krvnih pigmenata od strane hematopoetskih organa, zbog čega ti pigmenti cirkuliraju u krvi i izlučuju se iz organizma urinom.

Megaloblasti (megalociti) kod perniciozne anemije, kao i embrionalni megaloblasti (megalociti), izuzetno su bogati porfirinom i ne mogu biti potpuni prijenosnici kisika u istoj mjeri kao normalne crvene krvne stanice. Ovaj zaključak je u skladu s utvrđenom činjenicom povećane potrošnje kisika u megaloblastičnoj koštanoj srži.

Teorija nedostatka vitamina B12 o nastanku perniciozne anemije, općenito prihvaćena u suvremenoj hematologiji i klinici, ne isključuje ulogu čimbenika koji doprinose razvoju anemije. dodatni faktori, posebno kvalitativna inferiornost makromegalocita i njihovih "fragmenata" - poikilocita, shizocita i "krhkost" njihove prisutnosti u perifernoj krvi. Prema zapažanjima brojnih autora, 50% crvenih krvnih stanica transfuziranih od bolesnika s pernicioznom anemijom do zdravog primatelja ostaje u krvi potonjeg 10-12 do 18-30 dana. Maksimalni životni vijek eritrocita tijekom razdoblja egzacerbacije perniciozne anemije kreće se od 27 do 75 dana, dakle 2-4 puta manje od normalnog. Konačno, slabo izražena hemolitička svojstva plazme pacijenata s pernicioznom anemijom su od određenog (nikako ne primarnog) značaja, što je dokazano promatranjem eritrocita zdravih darivatelja, koji su transfuzirani bolesnicima s pernicioznom anemijom i podvrgnuti ubrzanom raspadanju u krvi primatelji (Hamilton i suradnici, Yu. M. Bala).

Patogeneza funikularne mijeloze, kao i sindroma perniciozne anemije, povezana je s atrofičnim promjenama želučane sluznice, što dovodi do nedostatka vitamina B kompleksa.

Klinička opažanja koji su utvrdili povoljan učinak korištenja vitamina B12 u liječenju funikularne mijeloze, omogućuju nam da prepoznamo živčani sindrom u Biermerovoj bolesti (uz anemični sindrom) kao manifestaciju nedostatka vitamina B12 u tijelu.

Pitanje etiologije Addison-Birmerove bolesti još uvijek treba smatrati neriješenim.

Prema moderni pogledi, Addison-Birmerova bolest je bolest koju karakterizira kongenitalna inferiornost žljezdanog aparata fundusa želuca, koja se s godinama otkriva u obliku preuranjene involucije žlijezda koje proizvode gastromukoprotein, neophodan za asimilaciju vitamina B12.

Ne govorimo o atrofičnom gastritisu (gastritis atrophicans), već o atrofiji želuca (atrophia gastrica). Morfološki supstrat ovog osebujnog distrofičnog procesa je ugniježđena, rijetko difuzna atrofija, koja utječe uglavnom na fundicalne žlijezde fundusa želuca (anadenia ventriculi). Ove promjene, koje stvaraju "biserne mrlje" poznate patolozima prošlog stoljeća, otkrivaju se intravitalno tijekom gastroskopskog pregleda (vidi gore) ili biopsijom želučane sluznice.

Koncept autoimune geneze želučane atrofije kod perniciozne anemije, koji je iznio niz autora (Taylor, 1959; Roitt i suradnici, 1964), vrijedan je pažnje. Ovaj koncept podupire otkrivanje u krvnom serumu većine bolesnika s pernicioznom anemijom specifičnih protutijela protiv parijetalnih i glavnih stanica želučanih žlijezda koja privremeno nestaju pod utjecajem kortikosteroida, kao i podaci imunofluorescencije koji pokazuju prisutnost fiksiranih protutijela u citoplazmi parijetalnih stanica.

Smatra se da autoantitijela protiv želučanih stanica imaju patogenetsku ulogu u razvoju atrofije želučane sluznice i posljedičnih poremećaja njezine sekretorne funkcije.

Mikroskopskim pregledom bioptirane želučane sluznice otkrivena je značajna limfna infiltracija u želučanoj sluznici, što se smatra dokazom sudjelovanja imunokompetentnih stanica u oslobađanju organ-specifičnih autoimunih upalni proces s naknadnom atrofijom želučane sluznice.

U tom smislu je vrijedna pažnje učestalost kombinacija histološke slike atrofije i limfne infiltracije želučane sluznice, karakteristične za Birmerovu pernicioznu anemiju, s Hashimotovim limfoidnim tireoiditisom. Štoviše, umrli pacijenti s Birmerovom anemijom često pokazuju (na obdukciji) znakove tiroiditisa.

Imunološka podudarnost Biermerove anemije i Hashimotovog tireoiditisa potkrijepljena je činjenicom da su u krvi bolesnika s Biermerovom anemijom otkrivena antitireoidna protutijela, a s druge strane, u bolesnika s bolešću štitnjače protutijela protiv parijetalnih stanica želučane sluznice. Prema Irvineu i suradnicima (1965.), protutijela protiv želučanih parijetalnih stanica nalaze se u 25% bolesnika s Hashimotovim tireoiditisom (antitireoidna protutijela u tih istih bolesnika nalaze se u 70% slučajeva).

Zanimljivi su i rezultati istraživanja rodbine pacijenata s Birmerovom anemijom: prema različitim autorima, antitijela protiv stanica sluznice želučane sluznice i protiv stanica štitnjače, kao i kršenje sekrecije i adsorpcije ( u odnosu na vitamin B 12) funkcije želuca, opažene su u najmanje 20% rođaka pacijenata s Birmerovom pernicioznom anemijom.

Prema najnovijim studijama provedenim metodom radiodifuzije na 19 bolesnika s pernicioznom anemijom, skupina američkih istraživača utvrdila je postojanje u krvnom serumu svih bolesnika protutijela koja ili “blokiraju” intrinzični faktor ili vežu oba intrinzična faktora (IF ) i CF+ kompleks AT 12.

Anti-HF protutijela također su pronađena u želučanom soku i slini bolesnika s Birmerovom anemijom.

Antitijela se nalaze i u krvi dojenčadi (do 3 tjedna starosti) rođene od majki s pernicioznom anemijom koje su sadržavale anti-HF antitijela u krvi.

Za dječje obrasce B12- deficijentne anemije, koji se javlja s netaknutom želučanom sluznicom, ali s oštećenom proizvodnjom unutarnjeg faktora (vidi dolje), antitijela na potonji (anti-HF antitijela) otkrivaju se u približno 40% slučajeva.

Protutijela se ne otkrivaju kod dječje perniciozne anemije, koja nastaje zbog poremećene apsorpcije vitamina B 12 na intestinalnoj razini.

U svjetlu gornjih podataka, čini se da je duboka patogeneza Biermerove anemije s nedostatkom B12 autoimuni sukob.

Shematski se pojava neuroanemičnog (B12-deficijencije) sindroma kod Addison-Biermerove bolesti može prikazati na sljedeći način.

Pitanje odnosa između perniciozne anemije i raka želuca zahtijeva posebno razmatranje. Ovo pitanje već dugo privlači pažnju istraživača. Od prvih opisa maligne anemije poznato je da je ova bolest često u kombinaciji sa malignim novotvorinama želuca.

Prema američkim statistikama (koje navodi Wintrobe), rak želuca javlja se u 12,3% (u 36 slučajeva od 293) onih koji su umrli od maligne anemije u dobi od 45 godina. Prema sažetim podacima koje su prikupili A.V. Melnikov i N.S. Timofeev, incidencija raka želuca u bolesnika s malignom anemijom, utvrđena na temelju kliničkih, radioloških i sekcijskih materijala, iznosi 2,5%, tj. otprilike 8 puta više nego u općoj populaciji (0,3%). Učestalost raka želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom, prema istim autorima, 2-4 puta je veća od raka želuca u osoba iste dobi koje ne boluju od anemije.

Zanimljiv je porast slučajeva karcinoma želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom posljednjih godina, što bi se trebalo objasniti produljenjem života bolesnika (zbog učinkovite Bia terapije) i progresivnim restrukturiranjem želučane sluznice. U većini slučajeva radi se o bolesnicima s pernicioznom anemijom kod kojih se razvije rak želuca. Ne treba, međutim, izgubiti iz vida mogućnost da sam rak želuca ponekad daje sliku perniciozne anemije. Pritom nije nužno, kako su neki autori sugerirali, da karcinom zahvati fundalni dio želuca, iako je lokalizacija tumora u tom dijelu svakako od “otegotnog” značaja. Prema S. A. Reinbergu, od 20 bolesnika s kombinacijom raka želuca i perniciozne anemije, samo su 4 imala tumor lokaliziran u kardijalnoj i subkardijalnoj regiji; u 5, tumor je pronađen u antrumu, u 11 - u tijelu želuca. Perniciozna anemična krvna slika može se razviti na bilo kojem mjestu raka želuca, praćena difuznom atrofijom sluznice koja zahvaća žlijezde fundusa želuca. Postoje slučajevi kada je razvijena perniciozna anemična krvna slika bila jedini simptom raka želuca (sličan slučaj smo opisali i kod nas)1.

Znakove koji upućuju na razvoj raka želuca kod bolesnika s pernicioznom anemijom treba uzeti u obzir, prvo, promjenu tipa anemije iz hiperkromne u normohipokromnu, drugo, razvoj otpornosti bolesnika na terapiju vitaminom B12, treće, pojavu novih simptomi, nekarakteristični za pernicioznu anemiju kao takvu: gubitak apetita, gubitak težine. Pojava ovih simptoma obvezuje liječnika da odmah pregleda pacijenta u smjeru mogućeg želučanog blastoma.

Treba naglasiti da čak i negativan rezultat rendgenskog pregleda želuca ne može jamčiti nepostojanje tumora.

Stoga, u prisutnosti čak i samo kliničkih i hematoloških simptoma koji potiču razumnu sumnju na razvoj blastoma, potrebno je smatrati indiciranim kirurgija- eksploratorna laparotomija.

Prognoza. Terapija jetre, predložena 1926. godine, i moderno liječenje vitaminom B i2 radikalno su promijenili tijek bolesti, koja je izgubila svoju “malignost”. Sada je smrtonosni ishod maligne anemije, koja se javlja tijekom izgladnjivanja tijela kisikom (anoksija) u komi, vrlo rijedak. Iako svi simptomi bolesti ne nestaju tijekom remisije, ipak, trajna remisija krvi, koja se javlja kao rezultat sustavne primjene antianemijskih lijekova, zapravo je jednaka praktičnom ozdravljenju. Postoje slučajevi potpunog i konačnog oporavka, posebno za one pacijente koji još nisu razvili živčani sindrom.

Liječenje. Minot i Murphy (1926.) prvi su put izvijestili o izlječenju 45 bolesnika s malignom anemijom posebnom prehranom bogatom sirovom telećom jetrom. Najaktivnija je bila nemasna teleća jetra, dva puta mljevena i propisana bolesniku 200 g dnevno 2 sata prije jela.

Veliko postignuće u liječenju perniciozne anemije bila je proizvodnja učinkovitih ekstrakata jetre. Od ekstrakata jetre za parenteralnu primjenu najpoznatiji je bio sovjetski kampolon, ekstrahiran iz jetre goveda i proizveden u ampulama od 2 ml. U vezi s izvješćima o antianemičkoj ulozi kobalta, stvoreni su jetreni koncentrati obogaćeni kobaltom. Sličan sovjetski lijek, antianemin, uspješno je korišten u domaćim klinikama za liječenje bolesnika s pernicioznom anemijom. Doziranje antianemina je od 2 do 4 ml u mišić dnevno do postizanja hematološke remisije. Praksa je pokazala da je jednokratna primjena velike doze Campolon-a od 12-20 ml (tzv. "Campolon udarac") po učinku jednaka punom ciklusu injekcija istog lijeka, 2 ml dnevno.

Prema suvremenim istraživanjima, specifičnost djelovanja lijekova za jetru kod perniciozne anemije je zbog sadržaja hematopoetskog vitamina (B12) u njima. Stoga je osnova za standardizaciju antianemičnih lijekova kvantitativni sadržaj vitamina B12 u mikrogramima ili gamama po 1 ml. Campolon raznih serija sadrži od 1,3 do 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml vitamina B12.

U vezi s proizvodnjom sintetske folne kiseline, potonja se koristila za liječenje perniciozne anemije. Propisana per os ili parenteralno u dozi od 30-60 mg ili više (maksimalno do 120-150 mg pro die), folna kiselina uzrokuje brzi početak remisije u bolesnika s pernicioznom anemijom. Međutim, negativno svojstvo folne kiseline je da dovodi do povećane potrošnje vitamina B12 u tkivima. Prema nekim podacima, folna kiselina ne sprječava razvoj funikularne mijeloze, a dugotrajnom primjenom čak ju pospješuje. Stoga se folna kiselina nije koristila za Addison-Biermerovu anemiju.

Trenutno, zbog uvođenja vitamina B12 u široku praksu, gore navedeni lijekovi u liječenju perniciozne anemije, koji su se koristili 25 godina (1925.-1950.), izgubili su svoj značaj.

Najbolji patogenetski učinak u liječenju perniciozne anemije postiže se parenteralnom (intramuskularnom, supkutanom) primjenom vitamina B12. Treba razlikovati terapiju zasićenja ili "terapiju utjecaja", koja se provodi tijekom egzacerbacije, i "terapiju održavanja", koja se provodi tijekom razdoblja remisije.

Terapija zasićenja. U početku, na temelju dnevne ljudske potrebe za vitaminom B12, koja je utvrđena na 2-3 mcg, predloženo je davanje relativno malih doza vitamina B12 - 15? dnevno ili 30? za 1-2 dana. Istodobno se smatralo da je uvođenje velikih doza neprikladno zbog činjenice da je većina primljene količine bila veća od 30? Vitamin B12 izlučuje se iz tijela urinom. Naknadna istraživanja, međutim, pokazala su da sposobnost vezanja B12 u plazmi (ovisno uglavnom o sadržaju β-globulina) i stupanj iskorištenja vitamina B12 variraju ovisno o tjelesnim potrebama za vitaminom B12, drugim riječima, o stupnju nedostatka vitamina B12 u tkivima. Normalni sadržaj vitamina B12 u potonjem, prema Ungleyu, je 1000-2000? (0,1-0,2 g), od čega polovica dolazi iz jetre.

Prema Mollinu i Rossu, kod ozbiljnog nedostatka B12 u tijelu, koji se klinički očituje slikom funikularne mijeloze, nakon injekcije od 1000? Vitamin B12 zadržava se u tijelu 200-300?.

Kliničko iskustvo je pokazalo da iako male doze vitamina B12 praktički dovode do kliničkog poboljšanja i uspostavljanja normalne (ili gotovo normalne) krvne slike, one su još uvijek nedostatne za obnavljanje tkivnih rezervi vitamina B12. Nedovoljna zasićenost tijela vitaminom B12 očituje se u poznatoj inferiornosti kliničke i hematološke remisije (očuvanje rezidualnih pojava glositisa i posebno neuroloških pojava, makrocitoza eritrocita), kao iu sklonosti ranim recidivima bolesti. Zbog gore navedenih razloga, uporaba malih doza vitamina B12 smatra se neprikladnom. Kako bi se uklonio nedostatak vitamina B12 tijekom razdoblja egzacerbacije perniciozne anemije, trenutno se predlaže korištenje prosječnih količina od 100-200? a velike - 500-1000? - doze vitamina B12.

U praksi, kao režim za egzacerbaciju perniciozne anemije, možemo preporučiti injekcije vitamina B12 na 100-200? dnevno tijekom prvog tjedna (prije pojave retikulocitne krize) i svaki drugi dan nakon toga do početka hematološke remisije. U prosjeku, uz tijek liječenja koji traje 3-4 tjedna, tečajna doza vitamina B12 je 1500-3000?.

Za funikularnu mijelozu indicirane su masivnije (šok) doze vitamina B12 - 500-1000? dnevno ili svaki drugi dan tijekom 10 dana, a zatim 1-2 puta tjedno dok se ne stabilizira terapeutski učinak- nestanak svih neuroloških simptoma.

Pozitivne rezultate - izraženo poboljšanje kod 11 od 12 bolesnika s funikularnom mijelozom (i kod 8 bolesnika s vraćanjem sposobnosti za rad) - postigao je L. I. Yavorkovsky endolubičkom primjenom vitamina B12 u dozi od 15-200 MCG u intervalima od 4-10 dana, za ukupno liječenje do 840 mcg. S obzirom na mogućnost komplikacija, uključujući teški meningealni sindrom (glavobolja, mučnina, ukočen vrat, vrućica), indikacija za endolubičnu primjenu vitamina B12 trebala bi biti ograničena na isključivo teške slučajeve funikularne mijeloze. Ostale metode liječenja funikularne mijeloze korištene u nedavnoj prošlosti: dijatermija kralježnice, sirovi svinjski želudac u velikim dozama (300-400 g dnevno), vitamin B1 50-100 mg dnevno - sada su izgubile na značaju, s izuzetkom vitamina B1 , preporučuje se kod neuroloških poremećaja, posebno kod tzv. polineuritičnog oblika.

Trajanje liječenja vitaminom B12 za funikularnu mijelozu obično je 2 mjeseca. Tečajna doza vitamina B12 je od 10 000 do 25 000?.

Da bi se postigla stabilna remisija, Chevallier je preporučio dugotrajno liječenje vitaminom B12 u velikim dozama (500-1000 dnevno) dok se ne postigne najviši broj crvenih krvnih zrnaca (hemoglobin - 100 jedinica, crvene krvne stanice - preko 5.000.000).

U vezi s dugotrajnom primjenom velikih doza vitamina B12, postavlja se pitanje mogućnosti hipervitaminoze B12. Ovaj problem je riješen negativno zbog brzog uklanjanja vitamina B12 iz tijela. Skupljeno bogato kliničko iskustvo potvrđuje praktički odsutnost znakova prezasićenosti organizma vitaminom B12, čak i uz dugotrajnu primjenu.

Oralni vitamin B12 učinkovit je u kombinaciji s istodobna primjenaželučani antianemički faktor – gastromukoprotein. Povoljni rezultati postignuti su u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom oralnom primjenom tabletiranih pripravaka koji sadrže vitamin B12 u kombinaciji s gastromukoproteinom.

Konkretno, pozitivni rezultati zabilježeni su pri korištenju domaćeg lijeka mucovit (lijek je proizveden u tabletama koje sadrže 0,2 g gastromukoproteina iz sluznice pilornog dijela donjeg želuca i 200 ili 500 mcg vitamina B12).

Posljednjih godina bilo je izvješća o pozitivni rezultati liječenje bolesnika s pernicioznom anemijom oralnim unosom vitamina B12 u dozi od najmanje 300? dnevno bez unutarnjeg faktora. U tom slučaju može se računati s činjenicom da je apsorpcija čak 10% primijenjenog vitamina B12, odnosno približno 30?, sasvim dovoljna za nastup hematološke remisije.

Također se predlaže primjena vitamina B12 na druge načine: sublingvalno i intranazalno - u obliku kapi ili raspršivanjem - u dozi od 100-200 mcg dnevno do nastupanja hematološke remisije, nakon čega slijedi terapija održavanja 1-3 puta dnevno. tjedan.

Prema našim opažanjima, transformacija hematopoeze događa se unutar prva 24 sata nakon injekcije vitamina B12, a konačna normalizacija hematopoeze koštane srži je završena 48-72 sata nakon primjene vitamina B12.

O mogućnosti transformacije megaloblastičnog tipa hematopoeze u normoblastični odlučuje se u svjetlu unitarne teorije sa stajališta nastanka eritroblasta oba tipa iz jedne matične stanice. Kao rezultat početka zasićenja koštane srži s "faktorom sazrijevanja eritrocita" (vitamin B12, folna kiselina), mijenja se smjer razvoja bazofilnih eritroblasta. Potonji se u procesu diferencijacije diobe pretvaraju u stanice normoblastične serije.

Već 24 sata nakon injekcije vitamina B12 dolazi do radikalnih promjena u hematopoezi, izraženih u masovnoj diobi bazofilnih eritroblasta i megaloblasta s diferencijacijom potonjih u nove oblike eritroblasta - uglavnom mezo- i mikrogeneracija. Jedini znak koji ukazuje na “megaloblastnu prošlost” ovih stanica je nesrazmjer između visokog stupnja hemoglobinizacije citoplazme i jezgre, koja još uvijek zadržava svoju rahlu strukturu. Kako stanica sazrijeva, disocijacija u razvoju jezgre i citoplazme se izglađuje. Što je stanica bliže konačnom sazrijevanju, to se više približava normoblastu. Daljnji razvoj ovih stanica - njihova denuklearizacija, konačna hemoglobinizacija i transformacija u eritrocite - odvija se prema normoblastičnom tipu, ubrzanim tempom.

Na strani granulopoeze dolazi do pojačane regeneracije granulocita, posebno eozinofila, među kojima dolazi do oštrog pomaka ulijevo uz pojavu značajnog broja eozinofilnih promijelocita i mijelocita. Naprotiv, među neutrofilima postoji pomak udesno s apsolutnom prevlašću zrelih oblika. Najvažniji je nestanak polisegmentiranih neutrofila karakterističnih za pernicioznu anemiju. Tijekom istog razdoblja opaža se obnova normalne morfofiziologije divovskih stanica koštane srži i normalnog procesa stvaranja trombocita.

Retikulocitna kriza se javlja 5-6.

Određuje se hematološka remisija sljedeće pokazatelje: 1) početak reakcije retikulocita; 2) normalizacija hematopoeze koštane srži; 3) normalizacija periferne krvi; 4) uspostavljanje normalne razine vitamina B12 u krvi.

Odgovor retikulocita, grafički izražen kao krivulja, pak ovisi o stupnju anemije (obrnuto je proporcionalan početnom broju crvenih krvnih stanica) i brzini odgovora koštane srži. Što se krivulja brže diže, to je sporiji njen pad, koji je ponekad prekinut drugim porastom (osobito kod neredovitog liječenja).

Isaac i Friedeman predložili su formulu po kojoj se u svakom pojedinačnom slučaju može izračunati maksimalni postotak retikulocita koji se očekuje pod utjecajem liječenja:

Gdje je R očekivani maksimalni postotak retikulocita; En je početni broj crvenih krvnih stanica u milijunima.

Primjer. Broj crvenih krvnih zrnaca na dan početka terapije bio je 2.500.000.

Trenutni učinak terapije vitaminom B12 u smislu nadopunjavanja periferne krvi novonastalim crvenim krvnim stanicama počinje se osjećati tek 5-6 dana nakon primjene antianemičnog lijeka. Postotak hemoglobina raste sporije od broja crvenih krvnih stanica, pa se indikator boje u fazi remisije obično smanjuje i postaje manji od jedinice (slika 44). Paralelno s prestankom megaloblastične eritropoeze i uspostavljanjem normalne krvne slike, smanjuju se i simptomi pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica: nestaje žutilo kože, jetra i slezena smanjuju se na normalne veličine, količina pigmenata se smanjuje. u krvnom serumu, žuči, urinu i fecesu se smanjuje.

Klinička remisija se izražava u nestanku svih patoloških simptoma, uključujući anemične, dispeptičke, neurološke i očne. Izuzetak je histamin-rezistentna ahilija, koja obično perzistira tijekom remisije.

Poboljšanje općeg stanja: povećanje snage, nestanak proljeva, pad temperature - obično se javlja prije nestanka simptoma anemije. Glossitis se eliminira nešto sporije. U rijetkim slučajevima primjećuje se i obnova želučane sekrecije. Živčani fenomeni se donekle smanjuju: nestaju parestezije, pa čak i ataksija, vraća se duboka osjetljivost, poboljšava se psihičko stanje. U teškim oblicima živčani fenomeni su teško reverzibilni, što je povezano s degenerativnim promjenama živčanog tkiva. Učinkovitost terapije vitaminom B12 ima poznatu granicu nakon koje prestaje porast krvne slike. Zahvaljujući više brz rast broj crvenih krvnih stanica u usporedbi s povećanjem hemoglobina, indikator boje smanjuje se na 0,9-0,8, a ponekad i niže, anemija postaje hipokromna. Čini se da terapija vitaminom B12, iako potiče maksimalnu upotrebu željeza za izgradnju hemoglobina crvenih krvnih stanica, dovodi do iscrpljivanja njegovih rezervi u tijelu. Razvoju hipokromne anemije u ovom razdoblju pogoduje i smanjena apsorpcija željeza iz hrane zbog ahilije. Stoga je tijekom ovog razdoblja bolesti preporučljivo prijeći na liječenje pripravcima željeza - Ferrum hydrogenio reductum 3 g dnevno (mora se isprati klorovodičnom kiselinom) ili hemostimulinom. Indikacija za davanje željeza pacijentima s pernicioznom anemijom može biti smanjenje željeza u plazmi s povišenih (do 200-300?%) tijekom razdoblja pogoršanja brojki na subnormalne tijekom razdoblja remisije. Indikator korisna radnjaželjeza u tom razdoblju je povećanje iskorištenja radioaktivnog željeza (Fe59) s 20-40% (prije tretmana) na normalno (nakon tretmana vitaminom B12).

Pitanje korištenja transfuzije krvi za pernicioznu anemiju odlučuje se u svakom slučaju prema indikacijama. Apsolutna indikacija je perniciozna koma, koja predstavlja opasnost za život bolesnika zbog rastuće hipoksemije.

Unatoč briljantnim uspjesima u liječenju perniciozne anemije, još uvijek ostaje neriješen problem njezina konačnog izlječenja. Čak iu fazi remisije s normalnom krvnom slikom mogu se otkriti karakteristične promjene u eritrocitima (anizo-poikilocitoza, pojedinačni makrociti) i pomak neutrofila udesno. Studija želučana kiselina otkriva u većini slučajeva trajnu ahiliju. Promjene u živčanom sustavu mogu napredovati čak i bez anemije.

S prestankom primjene vitamina B12 (u ovom ili onom obliku), postoji opasnost od recidiva bolesti. Klinička opažanja pokazuju da se recidivi bolesti obično javljaju unutar 3 do 8 mjeseci nakon prestanka liječenja.

U rijetkim slučajevima nakon nekoliko godina dolazi do recidiva bolesti. Tako je kod 60-godišnjeg pacijenta kojeg smo promatrali do recidiva došlo tek 7 (!) godina nakon potpunog prestanka uzimanja vitamina B12.

Terapija održavanja sastoji se od propisivanja preventivnog (protiv recidiva) uzimanja vitamina B12. U ovom slučaju treba poći od činjenice da je dnevna potreba osobe za njim, prema zapažanjima različitih autora, od 3 do 5?. Na temelju ovih podataka može se preporučiti da se bolesniku daje 100 µ 2-3 puta mjesečno kako bi se spriječio ponovni nastanak perniciozne anemije. ili tjedno 50 injekcija vitamina B12.

Kao terapija održavanja u stanju potpune kliničke i hematološke remisije te za prevenciju relapsa mogu se preporučiti i oralni lijekovi - mucovit sa ili bez intrinzičnog faktora (vidi gore).

Prevencija. Prevencija egzacerbacija perniciozne anemije svodi se na sustavnu primjenu vitamina B12. Vrijeme i doziranje postavljaju se pojedinačno (vidi gore).

Inače, Addison-Biermerova anemija, relativno rijetka bolest, obično se javlja kod odraslih osoba u dobi od 45-60 godina.

Zanimljivo je da je češća kod osoba s krvnom grupom 2 i Plave oči. Spada u skupinu megaloblastičnih anemija.

Uzroci nedostatka vitamina B12

Uzrok ove bolesti su protutijela usmjerena protiv Castleovog faktora (IF - intrisic factor) koji, vežući se za vitamin B12 u želucu, osigurava njegov transport kroz stijenku crijeva u krv; i antitijela usmjerena protiv stanica sluznice želuca koje proizvode kiselinu. U pravilu, nedostatak vitamina B12 prati dijagnoza upale želučane sluznice.

Drugi razlozi koji dovode do nedostatak vitamina B12 Ovaj:

• nepravilna prehrana (vegetarijanstvo);
• alkoholizam;
• kongenitalni nedostatak faktora Castle;
• stanje nakon gastrektomije – stanje nakon resekcije tanko crijevo;

Simptomi Addison-Birmerove bolesti

Javljaju se simptomi karakteristični za bilo koju drugu anemiju, a to su:

• slabost i umor;
• bol i vrtoglavica;
• ubrzan rad srca (u teškim oblicima bolesti);
• bljedilo kože i sluznica.

Mogu se pojaviti i bolesti povezane s gastrointestinalnim traktom:

• znakovi upale jezika (tamnocrven ili vrlo blijed jezik, peckanje);
• upala usne šupljine: crvenilo, bol, oteklina;
• gubitak osjeta okusa;
• zatvor ili proljev, mučnina.

Također se razvijaju neurološki simptomi:

• osjećaj utrnulosti u rukama i nogama;
• osjećaj "trnci u udovima";
• osjećaj struje koja prolazi kroz kralježnicu kada se glava naginje prema naprijed;
• nesiguran hod;
• gubitak pamćenja i mentalne promjene kao što su depresija, halucinacije.

Što više vremena prođe od pojave neuroloških simptoma do početka liječenja, manja je vjerojatnost oporavka. Promjene koje traju duže od šest mjeseci obično traju cijeli život.

Dijagnoza perniciozne anemije

Uočivši da pacijent ima simptome anemije, liječnik bi trebao naručiti analizu krvi. Ako se otkrije smanjenje razine hemoglobina i crvenih krvnih stanica, procjenjuju se drugi krvni parametri.

Kada megaloblastična anemija i pernicioznoj anemiji, postoji povećana veličina crvenih krvnih stanica (MCV → 110). Zatim morate otkriti razlog nepravilnog metabolizma vitamina. Posebno procijenite razinu kobalamina u krvi: manje od 130 pg / ml ukazuje na njegov nedostatak.

Također se ispituje sadržaj metilmalonske kiseline u krvi i urinu. U povećanim količinama nastaje u slučaju nedostatka vitamina B12, pa njegov povećani sadržaj potvrđuje malapsorpciju vitamina. Kada se razina kobalamina smanji, preporučuje se testiranje na antitijela koja napadaju Castleov faktor. Kada je rezultat negativan, potrebno je napraviti Schillingov test.

O nedostatku ovog vitamina svjedoči i povoljan odgovor organizma na liječenje. Povećanje broja mladih eritrocita u krvi nakon 5-7 dana ukazuje na njihov oporavak. Perniciozna anemija je učinkovito reverzibilna uz dodatak vitamina B12. Obično se propisuje 1000 mcg dnevno tijekom 2 tjedna. Nakon simptome anemije promjena, mijenja se režim primjene lijeka i lijek se propisuje do kraja života.

Prije otkrića vitamina B12, bolest je bila smrtonosna i zbog toga se nazivala zloćudnom, danas taj naziv ima samo povijesnu vrijednost.

Postoji nekoliko vrsta patologija povezanih s nedostatkom mikroelemenata u tijelu. Jedna od njih je Addison Birmerova anemija. Ovo je maligni tijek bolesti, izražen anemijom u nedostatku vitamina B12 i folne kiseline. Bolest, koja se javlja u 30 do 50 slučajeva na 10.000 stanovnika, osjetljivija je na žene, au dobi iznad 50 godina povećava se rizik od obolijevanja (možda je to posljedica menopauze).

Klasifikacija

Po prvi put, Addison Birmerova anemija razvija se s nedostatkom vitamina B12, opisao ju je 1855. godine Addison, kasnije potvrdio Birmer, koji je proučavao bolest i dao detaljan klinički opis. Kasnije je ovo stanje nazvano po svojim istraživačima. Dugo se smatrala neizlječivom bolešću, teškom i nekontroliranom. Trenutno je patogeneza bolesti prilično jasna, ali etiologija uglavnom ostaje samo pretpostavka.

Addison-Biermerovu anemiju karakterizira prisutnost specifičnog trijasa poremećaja u tijelu:

• Teški gastritis atrofičnog tipa. Događa se postupno opadanje funkcije žljezdanog epitela, sluznica je infiltrirana, zamijenjena neobičnim ovo tijelo stanica, proizvodnja se naglo smanjuje ili potpuno prestaje.
• Nemogućnost apsorpcije vitamina B12 i folne kiseline. Obje komponente su potrebne za izgradnju stanica, uz njihovu pomoć se sintetizira DNA i pravilno formira stanična jezgra. Uz nedostatak oba, prije svega pate hematopoeza i živčano tkivo.
• Razvoj megaloblastične hematopoeze. To je formiranje mnoštva koje nije u stanju normalno obavljati svoje funkcije. U ovom slučaju, tijek Addison-Birmerove anemije sličan je malignim.

Uzroci

Glavni čimbenik koji dovodi do razvoja bolesti, uzročnika Addison Birmerove anemije, je atrofija želučane sluznice, uslijed čega prestaje lučenje (proizvodnja) pepsinogena. A uloga pepsinogena u tijelu je takva da osigurava transport i apsorpciju cijanokobalamina. Međutim, atrofični gastritis ne dovodi uvijek do razvoja megablastične anemije. Za razvoj bolesti vjerojatno se mora poklopiti nekoliko čimbenika.

Apsorpcija B12 i folne kiseline može biti poremećena zbog opsežne upale sluznice želuca i ileuma crijeva ili njihovog oštećenja malignim tumorima.

Perniciozna anemija je u velikoj mjeri autoimuna bolest, pa se u krvnom serumu bolesnika u 70-75% slučajeva nalaze antitijela na unutarnje stanice trbuh. Tijekom pokusa na štakorima pokazalo se da takve stanice dovode do atrofije želučanog žljezdanog tkiva. Slična antitijela prisutna su i u želučanim sekretima. Autoimuni odgovor najvjerojatnije se može smatrati nasljednim faktorom, budući da određena količina antitijela protiv parijetalnih stanica želuca, kao i stanica endokrilni sustav naći kod zdravih srodnika.

Dodatni, ali ne manje važan čimbenik je nasljedna sklonost bolestima gušterače.

Način života koji dovodi do poremećaja imunološki sustav, na primjer, eksperimentiranje s tvrdom hranom, nagli prijelaz na vegetarijanstvo, nekontrolirana uporaba lijekova, kršenje doza pri uzimanju lijekova. Ono što je važno jest da u poslijeratnim gladnim godinama nije došlo do povećanja učestalosti perniciozne anemije, što znači da se kvantitativna i kvalitativna pothranjenost može pripisati samo popratnim uzrocima.

Postoje raštrkane činjenice koje opisuju slučajeve megaloblastične anemije. Na primjer: u sjevernim regijama ova je patologija češća; postoje naznake povećanja morbiditeta kod osoba čiji je rad povezan s olovom i mogućnosti sporog trovanja ugljičnim monoksidom; nakon operacije uklanjanja želuca, kada se sekretorna funkcija potpuno eliminira, anemija se može razviti nakon 5-7 godina; Postoje podaci o razvoju megablastične anemije kao posljedice otrovnog trovanja u kroničnom alkoholizmu.

Simptomi

Simptomi Addison-Birmerove anemije su sljedeći: stvaraju se eritrocitne stanice abnormalne veličine, s prekomjernom citoplazmom, a njihove jezgre sadrže male inkluzije.

Zbog kritičnog nedostatka vitamina B12 dolazi do kvara u metabolizmu folne kiseline koja sudjeluje u sintezi DNK. Zbog toga je dioba stanica poremećena na periferiji. Iste kvantitativne i kvalitativne deformacije javljaju se kod trombocita. Koštana srž mijenja boju, dobiva bogatu grimiznu boju, au njoj dominiraju megablastične nezrele stanice, koje po svom tipu razvoja nalikuju malignom tijeku bolesti krvi.

Vitamin B12 tijelo koristi ne samo za hematopoezu, već i za opskrbu normalna operacijaživčani sustav. S njegovim nedostatkom, uočena je distrofija živčanih završetaka kralježnice.

Od probavnog sustava otkriva se atrofija sluznice nepca, ždrijela, jednjaka, želuca i crijeva. Moguće stvaranje polipa, blago povećanje jetre. Klinički tijek bolesti Addison-Birmerove anemije manifestira se postupno: javlja se povremeno jaka slabost, pojačavaju se napadaji vrtoglavice, javlja se tinitus.

Simptomi Addison Birmerove anemije koji se pojavljuju mogu se podijeliti u manifestacije:

• iz živčanog sustava: regulacija pokreta je poremećena, pojavljuje se parestezija; bol se javlja u interkostalnom prostoru; ponekad dolazi do oštećenja vida i slušni živac; .
• iz probavnog trakta: glositis, karakteriziran sindromom "lakiranog jezika" i bolne senzacije u jeziku; mučnina, težina u epigastričnoj regiji, stvaranje averzije prema hrani, pogoršanje okusa; povećanje jetre, rjeđe - slezene, pojava žutosti bjeloočnice i sluznice;
• vanjske manifestacije: blijeda koža s žućkastom nijansom, formira se karakterističan Addison-Birmerov sindrom anemije - lice voštane lutke; natečenost lica, značajna oteklina; letargija, pospanost.
• iz srca: pojava boli, distrofične promjene u miokardu.

Dijagnostika

Dijagnoza anemije sastoji se od nekoliko faza.

Vizualnim pregledom uočava se: blijeda koža, bjeloočnice zažućene, pigmentne mrlje na licu, rukama i tijelu. Karakteristična slika daje se pregledom usne šupljine, u početnoj fazi bolesti jezik je bolan i prekriven malim pukotinama. Na vrhuncu bolesti jezik postaje grimizan i natečen, izgleda kao da je prekriven lakom. Kada postoji lagano povećanje jetre i njeno izbočenje izvan ruba rebra. U malog broja bolesnika slezena se povećava. Neurološke pretrage otkrivaju promjene u osjetljivosti udova.

Prilikom dijagnosticiranja Addison-Birmerove anemije ključnu ulogu ima pretraga krvi. Provodi se temeljita studija periferne krvi, koja otkriva značajno povećanje volumena krvi eritrocita, dok je broj retikulocita naglo smanjen. Otkriva se prisutnost hiperkromnih crvenih krvnih stanica. Glavni znak megablastične anemije može se smatrati prisutnost hipersegmentalnih neutrofila (imaju pet ili više segmenata u jezgri). U relativno zdrave osobe takve se stanice pojavljuju unutar 2 %, u onih koji boluju od perniciozne anemije broj hipersegmentnih neutrofila raste iznad 5 %.

Jednako je važan i pregled koštane srži na anemiju. Otkriva rast megaloblastnih stanica - to su stanice koje su zastale u svom razvoju, a prethode eritrocitima. Nenormalno su povećane veličine, deformirane, sa uočljiva razlika na razini razvoja jezgre i citoplazme. Općenito, neproduktivna eritropoeza je karakteristična značajka megablastične anemije. Ogroman broj nezrelih i deformiranih crvenih krvnih stanica (megablasta) uništava se u koštanoj srži, a da ne uđu u krvotok. Kako bolest napreduje, broj retikulocita i dalje pada, a dolazi i do njihove deformacije.

Instrumentalna dijagnostika uključuje: pregled želučanog soka, koji obično otkriva smanjenje kiselosti ili njezinu potpunu odsutnost. Ali prisutno je značajna količina sluz, po sastavu slična crijevnoj sluzi. Izvodi se endoskopski pregled, gdje se jasno uočava opsežna atrofija želučane sluznice, često nazvana “bisernim plakovima” i gubitak sekretornih stanica. Nažalost, čak i tijekom razdoblja remisije, sinteza pepsinogena nije obnovljena.

Često se provodi histološki pregled tkiva, budući da je jedan od uzroka koji može uzrokovati anemiju Addison Birmer maligne neoplazme.

Takvi pacijenti zahtijevaju dodatne konzultacije specijaliziranih stručnjaka: neurologa, endokrinologa, kardiologa, imunologa.

Obvezna dijagnostička metoda je Schillingov test. Ova metoda ima za cilj razlikovati anemiju uzrokovanu nedostatkom folata od anemije uzrokovane nedostatkom B12 kako bi se identificirao temeljni uzrok i odredilo odgovarajuće liječenje. Da bi se to postiglo, mjeri se njihova koncentracija u krvnom serumu. Norma folne kiseline je 5-20ng/ml, norma B12 je 150-900ng/ml. Pokazatelji ispod ovih granica ukazuju na prisutnost nedostatka ovih komponenti u tijelu. Za provođenje testa pacijentu se intramuskularno ubrizgava vitamin B12, nakon dovoljnog vremena određuje se njegova koncentracija u urinu, mala količina za anemiju uzrokovanu nedostatkom B12, maksimalna za anemiju uzrokovanu nedostatkom folata.

Nedostatak folne kiseline u tijelu češće se javlja u mladoj dobi i nije popraćen atrofijom sekretorne funkcije želuca i prisutnošću neuroloških simptoma. Povoljno reagira na oralnu folnu kiselinu i bolje reagira na liječenje. Pri procjeni bolesnika s anemijom uzrokovanom nedostatkom B12 važno je utvrditi temeljni uzrok bolesti.

Liječenje

Liječenje Addison Birmerove anemije ima svoje karakteristike. Izbor lijeka ovisi o uzroku bolesti. Anemija uzrokovana nedostatkom folata nastaje zbog poremećene apsorpcije u crijevima. Čest uzrok tome je kronični alkoholizam, a posebno je opasan u trudnoći.

Nedostatak folne kiseline povoljniji je za tijelo u smislu liječenja, jer sekretorna funkcija želuca ne trpi, a oralna primjena terapijskih doza lijeka daje brz učinak.

Folna kiselina je dostupna kao odvojeni lijek u obliku tableta ili otopine za injekcije, te kao dio kompleksa vitamina. Nuspojave kod uzimanja folne kiseline za liječenje anemije su rijetke, ali moguće alergijske reakcije na intramuskularna injekcija droga.

U slučaju nedostatka vitamina B12 u organizmu, primjena oblika tableta nije opravdana, jer prisutnost atrofični gastritis smanjuje sličan tretman na nulu. U liječenju ove vrste anemije intramuskularno ili potkožne injekcije cijanokobalamin. Intravenska primjena droga je opasna. Cijanokobalamin je ružičasta tekućina, u ampulama od 1 ml, ponekad njegova uporaba može izazvati alergijski osip. Lijek se primjenjuje dnevno u dozi do 500 mcg, tijekom 6 tjedana, dodatno se daje folna kiselina u dozi do 100mcg.

Za blage ili srednji stupanj ozbiljnosti anemije, liječenje se može odgoditi dok se ne završi potpuna dijagnoza i ne utvrde uzroci nedostatka. U slučaju težih neuroloških poremećaja i značajnih promjena u krvnoj slici liječenje započinje odmah.

Često, vanjski znakovi Addison-Birmerova anemija nestaje u prvim danima liječenja. Bol u jeziku i ustima jenjava, javlja se apetit, slabost nestaje, vid i sluh se vraćaju. Nakon nekoliko dana, retikulocitoza se obnavlja, a broj megablasta u koštanoj srži naglo se smanjuje. Obnova hematopoeze obično se javlja nakon 1-2 mjeseca. Teški neurološki poremećaji mogu ostati simptomatski nekoliko mjeseci ili uopće ne moraju potpuno nestati.

U slučaju teške atrofije želučane sluznice i B12-deficijentne anemije, lijekove koji sadrže vitamin B12 potrebno je uzimati cijeli život. Bolesnik mora biti svjestan da odbijanje terapije održavanja dovodi do recidiva megaloblastične anemije. U pravilu, oni koji su se oporavili od Addison-Birmerove anemije registrirani su u dispanzeru i pod redovitim su promatranjem. Doze održavanja primjenjuju se u kratkim ciklusima prema preporuci liječnika i uz stalni nadzor krvne slike.

Pripreme za prevenciju

Kako bi se spriječila anemija, folna kiselina se propisuje samo određenim skupinama građana. Na primjer, za trudnice za sprječavanje patologija leđne moždine u fetusu, dojilje, za pravilan razvoj dijete. Starije osobe s nekim oblicima anemije, kao i bolesnici u komatoznom stanju. U svim drugim slučajevima dovoljna je količina koja se unosi s hranom u normalnoj prehrani.

Vitamin B12 u preventivne svrhe propisuje se samo u slučaju mogućeg nedostatka, na primjer, uz strogo vegetarijanstvo ili potpuno uklanjanje želuca. Cijanokobalamin ima široku reputaciju lijeka za opće jačanje, što je potpuno nedokazano, ali se često propisuje kod opće iscrpljenosti, umora i pojačanog umora kao tonik. S obzirom na potrebu za vitaminima B skupine u regulaciji funkcioniranja živčanog sustava, moguće je koristiti cijanokobolamin za liječenje upale trigeminalnog živca i drugih neuropatija.

Liječenje Addison Birmerove anemije bilo kojim vitaminski pripravci moraju biti strogo ciljani. I samo ako postoji sumnja na nedostatak nekoliko vitaminskih komponenti, možete uzeti multivitaminske komplekse.

Anemija počinje postupno i vrlo neprimjetno. Postoje pritužbe na umor, slabost, glavobolju, vrtoglavicu, lupanje srca i nedostatak zraka pri kretanju. Ponekad su glavni simptomi dispeptički simptomi (proljev, podrigivanje, mučnina, osjećaj peckanja na vrhu jezika). Ponekad se javljaju poremećaji živčanog sustava kao što su parestezije (spontano nastali neugodni osjećaji naježenosti, obamrlosti, trnaca), hladnoća ekstremiteta i nesigurnost u hodu.

Boja kože je blijeda s nijansom limuna, bjeloočnice su blago žućkaste, lice je podbuhlo, a ponekad su noge i stopala otečeni. Prsna kost je bolna pri udarcu. Temperatura je niskog stupnja (malo iznad 37), ali tijekom razdoblja relapsa raste na 38-39 °.

Kod promjena u probavnom traktu javlja se Genterov glositis (pojava crvenkastih, nepravilno ocrtanih mrlja koje svrbe na jeziku). Jezik ponekad boli i peče, postupno postaje gladak (poliran). U polovice bolesnika povećana je jetra, a u petine slezena.

U slučaju poraza kardio-vaskularnog sustava pojavljuju se tahikardija (ubrzan puls), hipotenzija (nizak krvni tlak), povećanje veličine srca, prigušenost tonova itd.

Iz živčanog sustava i psihe - adinamija (oštar gubitak snage).

Opis

Dokazano je da je priroda Addison-Birmerove bolesti autoimuna. To se događa kod ovakvih pacijenata autoimune bolesti, kao što je difuzna toksična struma, primarna adrenalna insuficijencija, kronični limfocitni tireoiditis (eutireoidni ili hipotireoidni), vitiligo i hipoparatireoidizam.

Važna uloga Nasljedstvo također igra ulogu - rođaci ljudi s Biermerovom anemijom imaju veću vjerojatnost da će patiti od ove bolesti

Birmerova anemija može biti povezana s atrofijom želučane sluznice. Uzrok ove anemije je kršenje želučane proizvodnje posebnog proteina - gastromukoproteina (unutarnji faktor Castle), koji osigurava apsorpciju vitamina B12 u crijevima. Takve anemije nedostatka javljaju se kod sifilisa, polipoze, raka, limfogranulomatoze i drugih patoloških procesa u želucu, kao i kada se ukloni. Moguće su kod helmintičkih infekcija širokom trakavicom, spruom, nakon uklanjanja tankog crijeva, tijekom liječenja određenim lijekovi, kao i tijekom trudnoće.

Uzimanje glukokortikoida uzrokuje remisiju - privremeno slabljenje ili nestanak znakova bolesti.

Dijagnostika

Bolest se može dijagnosticirati kliničkim znakovima nedostatka vitamina B12. Osim toga, provode se morfološke studije krvi i koštane srži i određuje se kiselost želučanog soka.

Liječenje

Liječenje nasljednih oblika megaloblastične anemije provodi se nakon dijagnoze i posebno ispitivanje pacijent u specijaliziranom hematološke klinike. Najučinkovitiji tretman je vitamin B12. Njegovom pravilnom primjenom potpuno se i trajno uklanjaju smetnje uzrokovane nedostatkom vitamina B12, ako nisu nastale prije liječenja nepovratne promjene u živčanom tkivu. Ali pacijenti su i dalje osjetljivi na pojavu adenomatoznih polipa želuca i dvostruko je vjerojatnije da će oboljeti od raka želuca. Prikazano im je promatranje, uključujući redovito posebno testiranje, kao i, ako je potrebno, dodatne studije.

U slučajevima perniciozne anemične kome odmah se daje transfuzija krvi (ne više od 150-200 ml) ili (što je bolje) crvenih krvnih zrnaca (ponekad se ponavlja) zajedno s udarnim dozama vitamina B12.

Ako je uzrok Biermerove anemije široka trakavica, tada se ona liječi dehelmintizacijom.

Ako je uzrok sifilis, propisano je specifično liječenje.

Dispanzerski se prate bolesnici s Birmerovom anemijom u razdoblju remisije. Sustavno provode mjesečne pretrage periferne krvi i periodične studije živčanog sustava, kao i fluoroskopiju želuca kako bi se isključio rak, što je moguće s Birmerovom anemijom.

Prevencija

Addison-Biermerova anemija zauzima 2. mjesto po važnosti i učestalosti u skupini deficijentnih anemija. Da biste to spriječili, potrebno je na vrijeme:

Kako bi se spriječili recidivi, pacijentima se sustavno daje vitamin B12 (1-2 puta mjesečno) ili Campolon (2 puta mjesečno). U proljetnim i jesenskim mjesecima, kada su recidivi češći, injekcije se daju jednom tjedno. Pacijenti s anemijom trebaju shvatiti da remisija nije oporavak, pa se stoga moraju strogo pridržavati svih preporuka liječnika.