Simptomi anemije Addison Biermer. Perniciozna anemija (Addison-Biermerova bolest, anemija uzrokovana nedostatkom B12)
Drugo ime: perniciozna anemija, anemija nedostatka B 12, megaloblastična anemija
Bolest uzrokovana oštećenjem hematopoeze zbog nedostatka vitamina B12 u tijelu.
Očni simptomi. Retina je blijeda ili siva, moguća su retinalna krvarenja, djelomična atrofija vidni živci. Tipični su centralni skotom sa značajnim smanjenjem vida koji se brzo obnavlja pod utjecajem terapije vitaminom B 12 i subikterična bjeloočnica.
Opće manifestacije. Karakteriziran simptomima oštećenja gastrointestinalnog trakta, hematopoetskog tkiva i živčani sustav.
Javljaju se slabost, otežano disanje, umor, dispeptički poremećaji. Uz pogoršanje bolesti, karakteristična je blijeda koža s limunastožutom nijansom, Gunterov glositis; u početku su upalni procesi izraženiji ("opečen" jezik), kasnije - atrofični ("lakirani" jezik). Upalno-atrofične promjene često se šire na sluznicu zubnog mesa, obraza, ždrijela i jednjaka.
Jetra je povećana, slezena je gusta. Bolesnici su skloni pretilosti. Otkrivena je abnormalnost želuca, au želučanom soku nema intrinzičnog Castleovog faktora želuca. Gastroskopija otkriva ugniježđenu ili potpunu atrofiju želučane sluznice.
Od strane središnjeg živčanog sustava mogući su tabetični simptomi i simptomi spinalne paralize. Javlja se često astenični sindrom, na teški oblici ponekad se opaža bolest hipohondrijski sindrom. Na brz razvoj anemija koja dovodi do nedostatka kisika i cerebralne ishemije, može se pojaviti perniciozna koma s gubitkom svijesti, arefleksijom, kolapsom, hipotermijom, otežanim disanjem, povraćanjem i nehotičnim mokrenjem.
U krvi se primjećuje hiperkromna anemija sa smanjenjem broja crvenih krvnih stanica. Karakterizira povećanje crvenih krvnih stanica do 12-15 mikrona u promjeru i njihovu zasićenost hemoglobinom; indeks boje je 1,4-1,8. Smanjuje se količina vitamina B 12 u krvi.
Vodeći faktor u etiologiji bolesti- endogeni nedostatak vitamina B 12, koji je posljedica kršenja njegove apsorpcije zbog smanjenja ili potpunog prestanka proizvodnje unutarnjeg želučanog faktora Castlea, neophodnog za vezanje i adsorpciju vitamina B 12.
Slučajevi obiteljskih bolesti ukazuju na ulogu genetski faktor. Vjerojatno je patološki gen lokaliziran u autosomu i karakterizira ga nepotpuna dominacija.
Razlikovati s anemijom zbog nedostatka folne kiseline, kao i zbog nedostatka vitamina B12 drugog podrijetla.
Prvi opis bolesti pripada J. S. Combeu (1822), koji ju je nazvao "teška primarna anemija". engleski liječnik Th. Addison je 1855. opisao bolest pod nazivom "idiopatska anemija", a švicarski liječnik Anton Biermer (1827.-1892.) - 1872. pod nazivom "progresivna perniciozna anemija".
Bolest koju su opisali Addison 1855. i Biermer 1868. među liječnicima je postala poznata kao perniciozna anemija, odnosno smrtonosna, zloćudna bolest. Tek 1926. godine, u vezi s otkrićem hepatičke terapije za pernicioznu anemiju, opovrgnuta je ideja koja je prevladavala stoljeće o apsolutnoj neizlječivosti ove bolesti.Klinika. Obično obolijevaju osobe starije od 40 godina. Kliničku sliku bolesti čini sljedeći trijas: 1) smetnje iz probavni trakt; 2) poremećaji hematopoetskog sustava; 3) poremećaji živčanog sustava.
Simptomi bolesti razvijaju se nezapaženo. Već mnogo godina prije izražene slike maligne anemije otkriva se želučana ahilija, au rijetkim slučajevima bilježe se promjene na živčanom sustavu.
Na početku bolesti javlja se sve veća tjelesna i psihička slabost. Pacijenti se brzo umaraju, žale se na vrtoglavicu, glavobolju, tinitus, "leteće mrlje" u očima, kao i nedostatak zraka, lupanje srca pri najmanjem fizičkom naporu, pospanost tijekom dana i nesanicu noću. Tada se javljaju dispeptički simptomi (anoreksija, proljev), a bolesnici se javljaju liječniku već u stanju značajne anemije.
Drugi pacijenti u početku osjećaju bol i peckanje u jeziku te se obraćaju specijalistima za oralne bolesti. U tim je slučajevima za postavljanje točne dijagnoze dovoljan jedan pregled jezika koji otkriva znakove tipičnog glositisa; potonjemu prilog govori anemičan izgled bolesnika i karakteristična krvna slika. Simptom glositisa je vrlo patognomoničan, iako nije striktno specifičan za Addison-Biermerovu bolest.
Relativno rijetko, prema različitim autorima, u 1-2% slučajeva, perniciozna anemija počinje simptomima angine pektoris provocirane miokardijalnom anoksemijom. Ponekad bolest počinje kao živčana bolest. Pacijenti su zabrinuti zbog parestezije - osjećaja puzanja, utrnulosti u distalnim dijelovima ekstremiteta ili radikularne boli.
Izgled pacijenta tijekom pogoršanja bolesti karakterizira jako bljedilo kože s limun-žutom bojom. Bjeloočnica je subikterična. Često su integument i sluznice više ikterični nego blijedi. Smeđa pigmentacija u obliku "leptira" ponekad se opaža na licu - na krilima nosa i iznad jagodičnih kostiju. Lice je podbuhlo, a česta je pojava i oticanje gležnjeva i stopala. Bolesnici obično nisu mršavi; naprotiv, dobro su uhranjeni i skloni pretilosti. Jetra je gotovo uvijek povećana, ponekad dostiže značajne veličine, neosjetljiva je i meke konzistencije. Slezena ima gušću konzistenciju i obično ju je teško palpirati; splenomegalija se rijetko opaža.
Klasični simptom - Hunterov glositis - izražava se pojavom svijetlocrvenih područja upale na jeziku, vrlo osjetljivih na unos hrane i lijekova, osobito kiselih, što pacijentu uzrokuje osjećaj pečenja i bol. Područja upale najčešće su lokalizirana uz rubove i na vrhu jezika, ali ponekad zahvate cijeli jezik („oparen jezik“). Na jeziku se često opažaju afti, a ponekad i pukotine. Takve se promjene mogu proširiti na desni, bukalnu sluznicu, mekano nepce, au rijetkim slučajevima i na sluznici ždrijela i jednjaka. Nakon toga se upalni fenomeni povlače, a papile jezika atrofiraju. Jezik postaje gladak i sjajan (“lakirani jezik”).
Pacijenti imaju kapriciozan apetit. Ponekad se javlja averzija prema hrani, posebno mesu. Pacijenti se žale na osjećaj težine u epigastričnoj regiji, obično nakon jela.
X-zrake često otkrivaju glatkoću nabora želučane sluznice i ubrzanu evakuaciju.
Gastroskopijom se otkriva ugniježđena, rjeđe totalna atrofija želučane sluznice. Karakterističan simptom je prisutnost takozvanih bisernih plakova - sjajnih, zrcalnih područja atrofije sluznice, lokaliziranih uglavnom u naborima želučane sluznice.
Analiza želučanog sadržaja obično otkriva ahiliju i povećan sadržaj sluzi. U rijetkim slučajevima, slobodna klorovodična kiselina i pepsin su sadržani u malim količinama. Od uvoda u klinička praksa testovima s histaminom počeli su se češće javljati slučajevi perniciozne anemije s očuvanom slobodnom solnom kiselinom u želučanom soku.
Singerov test - reakcija štakora i retikulocita, u pravilu daje negativan rezultat: želučani sok bolesnika s pernicioznom anemijom, kada se daje supkutano štakoru, ne uzrokuje povećanje broja retikulocita u njemu, što ukazuje na odsutnost unutarnji faktor(gastromukoprotein). Mukoprotein žlijezde ne otkriva se čak ni posebnim metodama istraživanja.
Histološka struktura želučane sluznice dobivena biopsijom karakterizirana je stanjivanjem žljezdanog sloja i smanjenjem samih žlijezda. Glavne i parijetalne stanice su atrofične i zamijenjene mukoznim stanicama.
Ove promjene su najizraženiji u fundusu, ali mogu zahvatiti i cijeli želudac. Konvencionalno se razlikuju tri stupnja atrofije sluznice: u prvom stupnju se primjećuje jednostavna aklorhidrija, u drugom, nestanak pepsina, u trećem, potpuna ahilija, uključujući odsutnost izlučivanja gastromukoproteina. S pernicioznom anemijom obično se opaža treći stupanj atrofije, ali postoje iznimke.
Ahilija želuca, u pravilu, traje tijekom remisije, čime dobiva određenu dijagnostičku vrijednost tijekom tog razdoblja. Glositis može nestati tijekom remisije; njegov izgled najavljuje pogoršanje bolesti.
Enzimska aktivnost crijevnih žlijezda, kao i gušterače, je smanjena.
U razdobljima pogoršanja bolesti ponekad se opaža enteritis s obilnim izmetom intenzivne boje, što je uzrokovano povećanim sadržajem sterkobilina - do 1500 mg u dnevnim količinama.
Uslijed anemije razvija se anoksično stanje organizma, što prije svega zahvaća krvožilni i dišni sustav. Funkcionalno zatajenje miokarda kod perniciozne anemije uzrokovano je poremećenom prehranom srčanog mišića i njegovom masnom degeneracijom.
Elektrokardiogram pokazuje simptome ishemije miokarda - negativan T val u svim odvodima, nizak voltaž, proširenje ventrikularnog kompleksa. U razdoblju remisije elektrokardiogram poprima normalan izgled.
Temperatura tijekom razdoblja relapsa često raste do 38 ° C ili više, ali je češće subfebrilna. Povećanje temperature uglavnom je povezano s procesom pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica.
Promjene na živčanom sustavu vrlo su važne u dijagnostičkom i prognostičkom smislu. Patomorfološka osnova živčanog sindroma je degeneracija i skleroza stražnjih i bočnih stupova. leđna moždina, ili tzv. funikularna mijeloza. Klinička slika ovog sindroma sastoji se od kombinacije spastične spinalne paralize i tabetičkih simptoma. Prvi uključuju: spastičnu paraparezu s pojačanim refleksima, klonus i patološke reflekse Babinskog, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Simptomi koji simuliraju tabes dorsalis ("pseudotabes") uključuju: paresteziju (osjećaj puzanja, obamrlost distalnih ekstremiteta), bol u pojasu, hipotenziju i smanjene reflekse do arefleksije, oslabljenu vibraciju i duboku osjetljivost, senzornu ataksiju i disfunkciju zdjelični organi.
Ponekad dominiraju simptomi lezije piramidalne staze ili stražnji stupovi leđne moždine; u potonjem slučaju stvara se slika koja podsjeća na tabes. U najtežim, rijetkim oblicima bolesti, razvija se kaheksija s paralizom, potpunim gubitkom duboke osjetljivosti, arefleksijom, trofičkim poremećajima i poremećajima zdjeličnih organa (naše zapažanje). Češće susrećemo bolesnike s početnim simptomima funikularne mijeloze, izražene u paresteziji, radikularnoj boli, blagim poremećajima duboke osjetljivosti, nesiguran hod te blagi porast tetivnih refleksa.
Rjeđe su uočene lezije kranijalnih živaca, uglavnom vidnog, slušnog i olfaktornog živca, što rezultira odgovarajućim simptomima od strane osjetilnih organa (gubitak njuha, smanjeni sluh i vid). Karakterističan simptom je centralni skotom, praćen gubitkom vida i brzo nestaje pod utjecajem liječenja vitaminom B12 (S. M. Ryse). U bolesnika s pernicioznom anemijom dolazi i do oštećenja perifernih neurona. Ova forma, označen kao polineuritičan, uzrokovan je degenerativnim promjenama na različitim živcima - ishijadičnom, srednjem, ulnarnom itd. ili pojedinim ograncima živaca.
Također se opažaju mentalni poremećaji: zablude, halucinacije, ponekad psihotični fenomeni s depresivnim ili maničnim raspoloženjima; Demencija je češća u starijoj dobi.
Tijekom razdoblja ozbiljnog recidiva bolesti, koma(coma perniciosum) - gubitak svijesti, pad temperature i krvnog tlaka, otežano disanje, povraćanje, arefleksija, nevoljno mokrenje. Ne postoji točan odnos između razvoja simptoma komatoze i pada broja crvenih krvnih zrnaca. Ponekad bolesnici s 10 jedinica hemoglobina u krvi ne padnu u komu, ali ponekad se koma razvije s 20 jedinica ili više hemoglobina. U patogenezi perniciozne kome glavnu ulogu igra brz tempo anemije, što dovodi do teške ishemije i hipoksije centara mozga, posebno regije treće klijetke (A. F. Korovnikov).
Slika krvi. U središtu kliničke slike bolesti su promjene u hematopoetskom sustavu koje dovode do razvoja teške anemije (slika 42).
Rezultat poremećene hematopoeze koštane srži je vrsta anemije, koja tijekom razdoblja relapsa bolesti doseže izuzetno visok stupanj: poznata su opažanja kada je (s povoljnim ishodom!) Hemoglobin pao na 8 jedinica (1,3 g%), a broj crvenih krvnih stanica - do 140.000.
Bez obzira na to koliko se hemoglobin smanjuje, broj crvenih krvnih stanica pada još niže, zbog čega indeks boje uvijek prelazi jedinicu, au teškim slučajevima doseže 1,4-1,8.
Morfološki supstrat hiperkromije su veliki, hemoglobinom bogati eritrociti – makrociti i megalociti. Potonji, koji dosežu promjer od 12-14 mikrona i više, krajnji su proizvod megaloblastične hematopoeze. Vrh eritrocitometrijske krivulje pomaknut je udesno od normale.
Volumen megalocita je 165 µm3 ili više, tj. 2 puta veći od volumena normocita; Sukladno tome, sadržaj hemoglobina u svakom pojedinom megalocitu znatno je veći od normalnog. Megalociti su donekle ovalnog ili eliptičnog oblika; intenzivno su obojeni i nemaju centralno pročišćavanje (tablica 19, 20).
U razdoblju relapsa uočavaju se degenerativni oblici eritrocita - bazofilno punktirani eritrociti, shizociti, poikilociti i mikrociti, eritrociti s očuvanim ostacima jezgre u obliku Jollyjevih tjelešaca, Cabotovih prstenova i dr., kao i nuklearni oblici - eritroblasti. (megaloblasti). Češće su to ortokromni oblici s malom piknotičkom jezgrom (pogrešno označeni kao "normoblasti"), rjeđe - polikromatofilni i bazofilni megaloblasti s jezgrom tipične strukture.
Broj retikulocita tijekom egzacerbacije oštro je smanjen.
Pojava retikulocita u krvi u velikim količinama najavljuje skoru remisiju.
Promjene u bijeloj krvi nisu manje karakteristične za pernicioznu anemiju. Tijekom relapsa perniciozne anemije opažaju se leukopenija (do 1500 ili manje), neutropenija, eozinopenija ili aneozinofilija, abazofilija i monopenija. Među stanicama serije neutrofila primjećuje se "pomak udesno" s pojavom osebujnih divovskih polisegmentiranih oblika koji sadrže do 8-10 nuklearnih segmenata. Uz pomak neutrofila udesno, opaža se i pomak ulijevo uz pojavu metamijelocita i mijelocita. Među monocitima postoje mladi oblici - monoblasti. Limfociti kod perniciozne anemije se ne mijenjaju, ali je njihov postotak povećan (relativna limfocitoza).
Broj krvnih pločica tijekom egzacerbacije blago je smanjen. U nekim slučajevima opaža se trombocitopenija - do 30 000 ili manje. Trombociti mogu biti netipične veličine; njihov promjer doseže 6 mikrona ili više (tzv. megapločica); Javljaju se i degenerativni oblici. Trombocitopenija u pernicioznoj anemiji obično nije popraćena hemoragijski sindrom. Samo u rijetkim slučajevima uočeni su fenomeni krvarenja.
Hematopoeza koštane srži. Slika hematopoeze koštane srži u pernicioznoj anemiji vrlo je dinamična (slika 43, a, b; tablice 21, 22).
Tijekom razdoblja egzacerbacije bolesti, punktat koštane srži makroskopski izgleda obilno, svijetlocrven, što je u kontrastu s blijedom vodenastog izgleda periferne krvi. Ukupan broj elemenata s jezgrom koštana srž(mijelokariociti) povećani. Omjer između leukocita i eritroblasta leuko/eritro umjesto 3:1-4:1 normalno postaje jednak 1:2 pa čak i 1:3; dakle postoji apsolutna prevlast eritroblasta.
U težim slučajevima, u neliječenih bolesnika, s pernicioznom komom, eritropoeza se odvija potpuno po megaloblastičnom tipu. Postoje i takozvani retikulomegaloblasti – stanice retikularnog tipa nepravilnog oblika, sa širokom blijedoplavom protoplazmom i jezgrom nježne stanične strukture, smještenom pomalo ekscentrično. Očigledno, megaloblasti u pernicioznoj anemiji mogu potjecati i od hemocitoblasta (preko stadija eritroblasta) i od retikularnih stanica (povratak u embrionalnu angioblastičnu eritropoezu).
Kvantitativni odnosi između megaloblasta različitih stupnjeva zrelosti (ili različite "dobi") vrlo su varijabilni. Prevladavanje promegaloblasta i bazofilnih megaloblasta u sternalnom punktatu stvara sliku "plave" koštane srži. Nasuprot tome, dominacija potpuno hemoglobiniziranih, oksifilnih megaloblasta daje dojam "crvene" koštane srži.
Karakteristična značajka megaloblastičnih stanica je rana hemoglobinizacija njihove citoplazme dok je još uvijek očuvana delikatna struktura jezgre. Biološka značajka megaloblasta je anaplazija, tj. gubitak stanice svoje inherentne sposobnosti za normalan, diferencijacijski razvoj i konačnu transformaciju u eritrocit. Samo mali dio megaloblasta sazrijeva do završne faze svog razvoja i pretvara se u bezjezgrene megalocite.
Stanična anaplazija kod maligne anemije ima zajedničke karakteristike sa staničnom anaplazijom kod malignih neoplazmi i leukemije. Morfološka sličnost sa stanicama blastoma posebno je vidljiva kod polimorfonuklearnih, “monstruoznih” megaloblasta. Usporedno proučavanje morfoloških i biološke značajke megaloblasti kod maligne anemije, hemocitoblasti kod leukemije i stanice raka u zloćudnim novotvorinama doveli su nas do razmišljanja o mogućoj sličnosti patogenetskih mehanizama u tim bolestima. Postoji razlog za mišljenje da i leukemija i maligne neoplazme, poput maligne anemije, nastaju u uvjetima nedostatka specifičnih čimbenika potrebnih za normalan razvoj Stanice.
Megaloblasti su morfološki izraz osebujne "distrofije" crvene boje nuklearna stanica, kojoj “nedostaje” specifičan čimbenik sazrijevanja - vitamin B 12. Nisu sve stanice crvenog reda u istoj mjeri anaplastične - neke od stanica izgledaju kao prijelazne stanice između normo- i megaloblasta; to su takozvani makronormoblasti. Ove stanice, koje predstavljaju posebne poteškoće za diferencijaciju, obično se nalaze u početno stanje remisija. Kako remisija napreduje, normoblasti dolaze do izražaja, a stanice megaloblastične serije povlače se u pozadinu i potpuno nestaju.
Leukopoezu tijekom egzacerbacije karakterizira kašnjenje u sazrijevanju granulocita i prisutnost divovskih metamijelocita i polimorfonuklearnih neutrofila, čija je veličina 2 puta veća od veličine normalnih neutrofila.
Slične promjene - poremećeno sazrijevanje i izražen nuklearni polimorfizam - također se opažaju u divovskim stanicama koštane srži. I u nezrelim megakariocitima iu "prezrelim", polimorfnim oblicima, procesi stvaranja i oslobađanja trombocita su poremećeni. Megaloblastoza, polisegmentirani neutrofili i promjene megakariocita ovise o istom uzroku. Taj razlog je nedostatak specifičnog hematopoetskog faktora - vitamina B12.
Hematopoeza koštane srži u fazi hematološke remisije, u odsutnosti anemičnog sindroma, odvija se prema normalnom (normoblastičnom) tipu.
Pojačana razgradnja eritrocita ili eritroreksija događa se u cijelom retikulohistiocitnom sustavu, uključujući i samu koštanu srž, gdje neki od eritromegaloblasta koji sadrže hemoglobin podliježu procesu kario- i citoreksisa, što rezultira stvaranjem fragmenata eritrocita - shizocita. Potonji dijelom ulaze u krv, dijelom ih hvataju fagocitne retikularne stanice - makrofagi. Uz fenomene eritrofagije, u organima se nalaze značajne nakupine pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina, dobivenog iz hemoglobina uništenih crvenih krvnih stanica.
Povećana razgradnja eritrocita ne daje razloga klasificirati pernicioznu anemiju kao hemolitičku anemiju (kao što su pretpostavljali stariji autori), budući da je eritroreksija koja se javlja u samoj koštanoj srži uzrokovana defektom hematopoeze i sekundarne je prirode.
Glavni znakovi pojačane razgradnje eritrocita kod perniciozne anemije su ikterična obojenost integumenta i sluznica, povećanje jetre i slezene, intenzivno zlatno obojeni krvni serum s povećanim sadržajem "indirektnog" bilirubina, stalna prisutnost urobilina u mokraći i pleiokromija žuči i fecesa sa značajnim povećanjem sadržaja sterkobilina u kelju.
Patološka anatomija. Zahvaljujući uspjesima moderne terapije, perniciozna anemija u odjelu danas je vrlo rijetka. Pri obdukciji leša uočava se anemija svih organa uz zadržavanje masnog tkiva. Primjećuje se masna infiltracija miokarda ("tigrovo srce"), bubrega i jetre, au potonjoj se također nalazi središnja masna nekroza lobula.
U jetri, slezeni, koštanoj srži, limfnim čvorovima, posebno retroperitonealnim, utvrđuje se značajno taloženje sitnozrnatog žuto-smeđeg pigmenta - hemosiderina, koji daje pozitivnu reakciju na željezo. Hemosideroza je izraženija u Kupfferovim stanicama duž periferije jetrenih lobula, dok je u slezeni i koštanoj srži hemosideroza mnogo manje izražena, a ponekad se uopće ne javlja (suprotno onome što se opaža kod prave hemolitičke anemije). Puno željeza taloži se u zavojitim tubulima bubrega.
Vrlo su karakteristične promjene na probavnim organima. Papile jezika su atrofične. Slične promjene mogu se uočiti na sluznici ždrijela i jednjaka. U želucu se otkriva atrofija sluznice i njegovih žlijezda - anadenija. Sličan atrofični proces događa se u crijevima.
U središnjem živčanom sustavu, uglavnom u stražnjim i bočnim stupovima leđne moždine, bilježe se degenerativne promjene, koje se nazivaju kombinirana skleroza ili funikularna mijeloza. Rjeđe se u leđnoj moždini nalaze ishemijska žarišta s nekrotičnim omekšavanjem živčanog tkiva. Opisane su nekroze i žarišta glijalne proliferacije u moždanoj kori.
Tipičan znak perniciozne anemije je grimizno-crvena, sočna koštana srž, koja je u oštrom kontrastu s općim bljedilom integumenta i anemijom svih organa. Crvena koštana srž nalazi se ne samo u ravnim kostima i epifizama dugih kostiju, već iu dijafizama potonjih. Uz hiperplaziju koštane srži uočavaju se ekstramedularna žarišta hematopoeze (nakupljanje eritroblasta i megaloblasta) u pulpi slezene, jetri i limfnim čvorovima. Retikulohistiocitni elementi u hematopoetskim organima i ekstramedularnim žarištima hematopoeze pokazuju fenomene eritrofagocitoze.
Mogućnost prijelaza perniciozne anemije u aplastično stanje, koju su priznali prethodni autori, trenutno je odbijena. Sekcijski nalazi crvene koštane srži pokazuju da hematopoeza traje do posljednjeg trenutka života bolesnika. Smrtni ishod ne nastaje zbog anatomske aplazije hematopoetskog organa, već zbog činjenice da funkcionalno neispravna megaloblastna hematopoeza nije u stanju osigurati vitalne procese za tijelo disanje kisikom potreban minimum crvenih krvnih stanica.
Etiologija i patogeneza. Budući da je Biermer identificirao "pernicioznu" anemiju kao samostalnu bolest, pozornost kliničara i patologa privukla je činjenica da se kod ove bolesti stalno opaža želučana ahilija (koja se, prema novijim podacima, pokazala rezistentnom na histamin), a atrofija želučane sluznice nalazi se u presjecima (anadenia ventriculi). Naravno, postojala je želja da se uspostavi veza između stanja probavnog trakta i razvoja anemije.
Prema moderne ideje, sindrom perniciozne anemije treba smatrati manifestacijom endogenog nedostatka vitamina B12.
Izravni mehanizam anemije u Addison-Biermerovoj bolesti je da je zbog nedostatka vitamina B12 poremećen metabolizam nukleoproteina, što dovodi do poremećaja mitotičkih procesa u hematopoetskim stanicama, posebice u eritroblastima koštane srži. Sporost megaloblastične eritropoeze uzrokovana je i usporavanjem mitotičkih procesa i smanjenjem broja samih mitoza: umjesto tri mitoze karakteristične za normoblastičnu eritropoezu, megaloblastična eritropoeza odvija se s jednom mitozom. To znači da dok jedan pronormoblast proizvodi 8 crvenih krvnih stanica, jedan promegaloblast proizvodi samo 2 crvene krvne stanice.
Dezintegracija mnogih hemoglobiniziranih megaloblasta koji nisu imali vremena "denukleirati" i pretvoriti se u eritrocite, uz njihovu sporu diferencijaciju ("abortus eritropoeze") glavni je razlog koji dovodi do toga da procesi hematopoeze ne kompenziraju procesi uništavanja krvi i razvija se anemija, praćena povećanim nakupljanjem neiskorištenih proizvoda razgradnje hemoglobina.
Potonje potvrđuju podaci određivanja ciklusa željeza (pomoću radioaktivnih izotopa), kao i pojačano izlučivanje krvnih pigmenata - urobilin, itd.
U vezi s nedvojbeno utvrđenom "deficitarnom" endogenom avitaminskom prirodom perniciozne anemije, dotadašnja dominantna stajališta o značaju pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica u ovoj bolesti doživjela su radikalnu reviziju.
Kao što je poznato, perniciozna anemija klasificirana je kao hemolitička anemija, a megaloblastična eritropoeza smatrana je odgovorom koštane srži na povećanu razgradnju crvenih krvnih stanica. Međutim, hemolitička teorija nije potvrđena ni u eksperimentu, ni u klinici, ni u medicinska praksa. Niti jedan eksperimentator nije uspio dobiti slike perniciozne anemije kada su životinje bile otrovane hemolitičkom jezgrom. Anemija hemolitičkog tipa, ni u eksperimentu ni u klinici, nije praćena megaloblastičnom reakcijom koštane srži. Konačno, pokušaji liječenja perniciozne anemije splenektomijom kako bi se smanjila razgradnja crvenih krvnih stanica također su bili neuspješni.
Povećano izlučivanje pigmenata kod perniciozne anemije objašnjava se ne toliko uništavanjem novostvorenih crvenih krvnih stanica u cirkulirajućoj krvi, koliko raspadom megaloblasta i megalocita koji sadrže hemoglobin čak i prije njihovog otpuštanja u perifernu krv, tj. u koštanoj srži i žarištima ekstramedularne hematopoeze. Ovu pretpostavku potvrđuje i činjenica da smo otkrili pojačanu eritrofagocitozu u koštanoj srži bolesnika s pernicioznom anemijom. Povećani sadržaj željeza u krvnom serumu zabilježen tijekom razdoblja relapsa perniciozne anemije uglavnom se objašnjava smanjenom iskorištenošću željeza, budući da se tijekom razdoblja remisije sadržaj željeza u krvi vraća na normalne razine.
Osim povećanog taloženja u tkivima pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina i visok sadržaj u krvi, duodenalnom soku, urinu i izmetu pigmenata bez željeza (bilirubin, urobilin), u bolesnika s pernicioznom anemijom nalazi se povećana količina porfirina i male količine hematina u krvnom serumu, mokraći i koštanoj srži. Porfirinemija i hematinemija objašnjavaju se nedovoljnim iskorištavanjem krvnih pigmenata hematopoetskih organa, uslijed čega ovi pigmenti cirkuliraju u krvi i izlučuju se iz tijela mokraćom.
Megaloblasti (megalociti) kod perniciozne anemije, kao i embrionalni megaloblasti (megalociti), izuzetno su bogati porfirinom i ne mogu biti potpuni prijenosnici kisika u istoj mjeri kao normalne crvene krvne stanice. Ovaj zaključak je u skladu s utvrđenom činjenicom povećane potrošnje kisika u megaloblastičnoj koštanoj srži.
Teorija B12-avitaminoze o nastanku perniciozne anemije, općenito prihvaćena u modernoj hematologiji i klinikama, ne isključuje ulogu dodatnih čimbenika koji pridonose razvoju anemije, posebno kvalitativne inferiornosti makromegalocita i njihovih "fragmenata" - poikilocita, shizocita i "krhkosti" njihove prisutnosti u perifernoj krvi. Prema zapažanjima brojnih autora, 50% crvenih krvnih stanica transfuziranih od bolesnika s pernicioznom anemijom do zdravog primatelja ostaje u krvi potonjeg 10-12 do 18-30 dana. Maksimalni životni vijek eritrocita tijekom razdoblja egzacerbacije perniciozne anemije kreće se od 27 do 75 dana, dakle 2-4 puta manje od normalnog. Konačno, slabo izražena hemolitička svojstva plazme bolesnika s pernicioznom anemijom od neke su (nikako ne primarne) važnosti, što je dokazano promatranjem eritrocita zdravih davatelja koji su transfuzirani bolesnicima s pernicioznom anemijom i podvrgnuti ubrzanom raspadanju u krvi primatelja. (Hamilton i suradnici, Yu. M. Bala).
Patogeneza funikularne mijeloze, kao i sindroma perniciozne anemije, povezana je s atrofičnim promjenama želučane sluznice, što dovodi do nedostatka kompleks vitamina U.
Klinička opažanja koja su utvrdila povoljan učinak korištenja vitamina B12 u liječenju funikularne mijeloze omogućuju nam da prepoznamo živčani sindrom s Birmerovom bolešću (uz anemični sindrom) manifestacija nedostatka B12-vitamina u tijelu.
Pitanje etiologije Addison-Birmerove bolesti još uvijek treba smatrati neriješenim.
Prema suvremenim pogledima, Addison-Biermerova bolest je bolest koju karakterizira kongenitalna inferiornost žljezdanog aparata fundusa želuca, koja se otkriva s godinama u obliku preuranjene involucije žlijezda koje proizvode gastromukoprotein, neophodan za asimilaciju vitamina B12. .
Ne govorimo o atrofičnom gastritisu (gastritis atrophicans), već o atrofiji želuca (atrophia gastrica). Morfološki supstrat ovog osebujnog distrofičnog procesa je ugniježđena, rijetko difuzna atrofija, koja utječe uglavnom na fundicalne žlijezde fundusa želuca (anadenia ventriculi). Ove promjene, koje stvaraju "biserne mrlje" poznate patolozima prošlog stoljeća, otkrivaju se intravitalno tijekom gastroskopskog pregleda (vidi gore) ili biopsijom želučane sluznice.
Koncept autoimune geneze želučane atrofije kod perniciozne anemije, koji je iznio niz autora (Taylor, 1959; Roitt i suradnici, 1964), vrijedan je pažnje. Ovaj koncept podupire otkrivanje u krvnom serumu većine bolesnika s pernicioznom anemijom specifičnih protutijela protiv parijetalnih i glavnih stanica želučanih žlijezda koja privremeno nestaju pod utjecajem kortikosteroida, kao i podaci imunofluorescencije koji pokazuju prisutnost fiksiranih protutijela u citoplazmi parijetalnih stanica.
Smatra se da autoantitijela protiv želučanih stanica imaju patogenetsku ulogu u razvoju atrofije želučane sluznice i posljedičnih poremećaja njezine sekretorne funkcije.
Po mikroskopski pregled biopsijom želučane sluznice, u potonjem je pronađena značajna limfna infiltracija, što se smatra dokazom sudjelovanja imunokompetentnih stanica u oslobađanju organ-specifičnih autoimunih upalni proces s naknadnom atrofijom želučane sluznice.
U tom pogledu zaslužuje pozornost učestalost kombinacija karakterističnih za Birmerovu pernicioznu anemiju histološka slika atrofija i limfna infiltracija želučane sluznice uz Hashimotov limfoidni tireoiditis. Štoviše, umrli pacijenti s Birmerovom anemijom često pokazuju (na obdukciji) znakove tiroiditisa.
Imunološka podudarnost Biermerove anemije i Hashimotovog tireoiditisa potkrijepljena je činjenicom da su u krvi bolesnika s Biermerovom anemijom otkrivena antitireoidna protutijela, a s druge strane protutijela protiv parijetalnih stanica želučane sluznice u bolesnika s bolešću štitnjače. Prema Irvineu i suradnicima (1965.), protutijela protiv želučanih parijetalnih stanica nalaze se u 25% bolesnika s Hashimotovim tireoiditisom (antitireoidna protutijela u tih istih bolesnika nalaze se u 70% slučajeva).
Zanimljivi su i rezultati istraživanja rođaka pacijenata s Birmerovom anemijom: prema različitim autorima, antitijela protiv stanica sluznice želučane sluznice i protiv stanica štitnjače, kao i kršenje sekrecije i adsorpcije ( u odnosu na vitamin B 12) funkcije želuca, opažene su u najmanje 20% rođaka pacijenata s Birmerovom pernicioznom anemijom.
Prema najnovija istraživanja Provedenom radiodifuzijskom metodom na 19 bolesnika s pernicioznom anemijom, skupina američkih istraživača utvrdila je postojanje antitijela u krvnom serumu svih pacijenata koja ili “blokiraju” intrinzični faktor ili vežu i intrinzični faktor (IF) i CF+ B12 kompleks.
Anti-HF protutijela također su pronađena u želučanom soku i slini bolesnika s Birmerovom anemijom.
Antitijela se nalaze i u krvi dojenčadi (do 3 tjedna starosti) rođene od majki s pernicioznom anemijom koje su sadržavale anti-HF antitijela u krvi.
U dječjim oblicima anemije s nedostatkom B12, koji se javljaju s intaktnom želučanom sluznicom, ali s oštećenom proizvodnjom unutarnjeg faktora (vidi dolje), antitijela na potonji (anti-HF antitijela) otkrivaju se u približno 40% slučajeva.
Protutijela se ne otkrivaju kod dječje perniciozne anemije, koja nastaje zbog poremećene apsorpcije vitamina B 12 na intestinalnoj razini.
U svjetlu gornjih podataka, duboka patogeneza B12 anemija nedostatka Birmera se javlja kao autoimuni sukob.
Shematski se može prikazati pojava neuroanemičnog (B12-deficijentnog) sindroma kod Addison-Biermerove bolesti. na sljedeći način.
Pitanje odnosa između perniciozne anemije i raka želuca zahtijeva posebno razmatranje. Ovo pitanje već dugo privlači pažnju istraživača. Od prvih opisa maligne anemije poznato je da je ova bolest često u kombinaciji sa malignim novotvorinama želuca.
Prema američkim statistikama (koje navodi Wintrobe), rak želuca javlja se u 12,3% (u 36 slučajeva od 293) onih koji su umrli od maligne anemije u dobi od 45 godina. Prema sažetim podacima koje su prikupili A.V. Melnikov i N.S. Timofeev, incidencija raka želuca u bolesnika s malignom anemijom, utvrđena na temelju kliničkih, radioloških i sekcijskih materijala, iznosi 2,5%, tj. otprilike 8 puta više nego u općoj populaciji (0,3%). Učestalost raka želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom, prema istim autorima, 2-4 puta je veća od raka želuca u osoba iste dobi koje ne boluju od anemije.
Zanimljiv je porast slučajeva raka želuca kod pacijenata s pernicioznom anemijom u posljednjih godina, što treba objasniti produljenjem života pacijenata (zbog učinkovite Bia terapije) i progresivnim restrukturiranjem želučane sluznice. U većini slučajeva radi se o bolesnicima s pernicioznom anemijom kod kojih se razvije rak želuca. Ne treba, međutim, izgubiti iz vida mogućnost da sam rak želuca ponekad daje sliku perniciozne anemije. Pritom nije nužno, kako su neki autori sugerirali, da karcinom zahvati fundalni dio želuca, iako je lokalizacija tumora u tom dijelu svakako od “otegotnog” značaja. Prema S. A. Reinbergu, od 20 bolesnika s kombinacijom raka želuca i perniciozne anemije, samo su 4 imala tumor lokaliziran u kardijalnoj i subkardijalnoj regiji; u 5, tumor je pronađen u antrumu, u 11 - u tijelu želuca. Perniciozna anemična krvna slika može se razviti na bilo kojem mjestu raka želuca, praćena difuznom atrofijom sluznice koja zahvaća žlijezde fundusa želuca. Postoje slučajevi kada je razvijena perniciozna anemična krvna slika bila jedini simptom raka želuca (sličan slučaj smo opisali i kod nas)1.
Znakovi sumnjivi u smislu razvoja kancerogen tumorželuca kod bolesnika s pernicioznom anemijom, treba uzeti u obzir, prvo, promjenu tipa anemije iz hiperkromne u normohipokromnu, drugo, razvoj refraktornosti bolesnika na terapiju vitaminom B12, treće, pojavu novih simptoma koji nisu karakteristični za pernicioznu anemiju. kao takav: nestanak apetita, gubitak težine. Pojava ovih simptoma obvezuje liječnika da odmah ispita pacijenta u smjeru mogućeg želučanog blastoma.
Treba naglasiti da čak i negativan rezultat rendgenskog pregleda želuca ne može jamčiti nepostojanje tumora.
Stoga, u prisutnosti čak i samo kliničkih i hematoloških simptoma koji potiču razumnu sumnju na razvoj blastoma, potrebno je smatrati indiciranim kirurgija- eksploratorna laparotomija.
Prognoza. Terapija jetre, predložena 1926. godine, i moderno liječenje vitaminom B i2 radikalno su promijenili tijek bolesti, koja je izgubila svoju “malignost”. Sada smrt maligna anemija, koja se javlja tijekom izgladnjivanja tijela kisikom (anoksija) u komi, vrlo je rijetka. Iako svi simptomi bolesti ne nestaju tijekom remisije, ipak, trajna remisija krvi, koja se javlja kao rezultat sustavne primjene antianemijskih lijekova, zapravo je jednaka praktičnom ozdravljenju. Postoje slučajevi potpunog i konačnog oporavka, posebno za one pacijente koji još nisu razvili živčani sindrom.
Liječenje. Minot i Murphy (1926.) prvi su put izvijestili o izlječenju 45 bolesnika s malignom anemijom. posebna dijeta bogata sirovom telećom jetrom. Najaktivnija je bila nemasna teleća jetra, dva puta mljevena i propisana bolesniku 200 g dnevno 2 sata prije jela.
Veliko postignuće u liječenju perniciozne anemije bila je proizvodnja učinkovitih ekstrakata jetre. Od jetrenih ekstrakata za parenteralnu primjenu najpoznatiji je bio sovjetski kampolon, ekstrahiran iz jetre. goveda i proizvodi se u ampulama od 2 ml. U vezi s izvješćima o antianemičkoj ulozi kobalta, stvoreni su jetreni koncentrati obogaćeni kobaltom. Sličan sovjetski lijek, antianemin, uspješno je korišten u domaćim klinikama za liječenje bolesnika s pernicioznom anemijom. Doziranje antianemina je od 2 do 4 ml u mišić dnevno do postizanja hematološke remisije. Praksa je pokazala da je jednokratna primjena velike doze Campolon-a od 12-20 ml (tzv. "Campolon-udarac") jednakog učinka. puni tečaj injekcije istog lijeka, 2 ml dnevno.
Prema suvremenim istraživanjima, specifičnost djelovanja lijekova za jetru kod perniciozne anemije je zbog sadržaja hematopoetskog vitamina (B12) u njima. Stoga je osnova za standardizaciju antianemičnih lijekova kvantitativni sadržaj vitamina B12 u mikrogramima ili gamama po 1 ml. Campolon raznih serija sadrži od 1,3 do 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml vitamina B12.
U vezi s proizvodnjom sintetske folne kiseline, potonja se koristila za liječenje perniciozne anemije. Propisana per os ili parenteralno u dozi od 30-60 mg ili više (maksimalno do 120-150 mg pro die), folna kiselina uzrokuje pernicioznu anemiju u bolesnika. brz napad remisija. Međutim negativno svojstvo folne kiseline je da dovodi do povećane potrošnje tkiva vitamina B12. Prema nekim podacima, folna kiselina ne sprječava razvoj funikularne mijeloze, a dugotrajnom primjenom čak ju pospješuje. Stoga se folna kiselina nije koristila za Addison-Biermerovu anemiju.
Trenutno, zbog uvođenja vitamina B12 u široku praksu, gore navedeni lijekovi u liječenju perniciozne anemije, koji su se koristili 25 godina (1925.-1950.), izgubili su svoj značaj.
Najbolji patogenetski učinak u liječenju perniciozne anemije postiže se parenteralnom (intramuskularnom, supkutanom) primjenom vitamina B12. Treba razlikovati terapiju zasićenja ili "terapiju utjecaja", koja se provodi tijekom egzacerbacije, i "terapiju održavanja", koja se provodi tijekom razdoblja remisije.
Terapija zasićenja. U početku, na temelju dnevne ljudske potrebe za vitaminom B12, koja je utvrđena na 2-3 mcg, predloženo je davanje relativno malih doza vitamina B12 - 15? dnevno ili 30? za 1-2 dana. Istodobno se vjerovalo da uvod velike doze nepraktično zbog činjenice da je većina onoga što se dobije veća od 30? Vitamin B12 izlučuje se iz tijela urinom. Naknadna istraživanja, međutim, pokazala su da sposobnost vezanja B12 u plazmi (ovisno uglavnom o sadržaju β-globulina) i stupanj iskorištenja vitamina B12 variraju ovisno o tjelesnim potrebama za vitaminom B12, drugim riječima, o stupnju nedostatka vitamina B12 u tkivima. Normalni sadržaj vitamina B12 u potonjem, prema Ungleyu, je 1000-2000? (0,1-0,2 g), od čega polovica dolazi iz jetre.
Prema Mollinu i Rossu, kod ozbiljnog nedostatka B12 u tijelu, koji se klinički očituje slikom funikularne mijeloze, nakon injekcije od 1000? Vitamin B12 zadržava se u tijelu 200-300?.
Kliničko iskustvo je pokazalo da iako male doze vitamina B12 praktički dovode do kliničkog poboljšanja i uspostavljanja normalne (ili gotovo normalne) krvne slike, one su još uvijek nedostatne za obnavljanje tkivnih rezervi vitamina B12. Nedovoljna zasićenost tijela vitaminom B12 očituje se u poznatoj inferiornosti kliničke i hematološke remisije (očuvanje zaostali učinci glositis i posebno neurološki fenomeni, makrocitoza eritrocita), te u sklonosti ranim recidivima bolesti. Zbog gore navedenih razloga, uporaba malih doza vitamina B12 smatra se neprikladnom. Kako bi se uklonio nedostatak vitamina B12 tijekom razdoblja egzacerbacije perniciozne anemije, trenutno se predlaže korištenje prosječnih količina od 100-200? a velike - 500-1000? - doze vitamina B12.
U praksi, kao režim za egzacerbaciju perniciozne anemije, možemo preporučiti injekcije vitamina B12 na 100-200? dnevno tijekom prvog tjedna (prije pojave retikulocitne krize) i svaki drugi dan nakon toga do početka hematološke remisije. U prosjeku, uz tijek liječenja koji traje 3-4 tjedna, tečajna doza vitamina B12 je 1500-3000?.
Za funikularnu mijelozu indicirane su masivnije (šok) doze vitamina B12 - 500-1000? dnevno ili svaki drugi dan tijekom 10 dana, a zatim 1-2 puta tjedno do postizanja trajnog terapijskog učinka - nestanka svih neuroloških simptoma.
Pozitivne rezultate - izraženo poboljšanje kod 11 od 12 bolesnika s funikularnom mijelozom (i kod 8 bolesnika s vraćanjem sposobnosti za rad) - postigao je L. I. Yavorkovsky endolubičkom primjenom vitamina B12 u dozi od 15-200 MCG u intervalima od 4-10 dana, za ukupno liječenje do 840 mcg. S obzirom na mogućnost komplikacija, čak i teških meningealni sindrom(glavobolja, mučnina, ukočenost vrata, vrućica), indikacija za endolubičnu primjenu vitamina B12 trebala bi biti ograničena na isključivo teške slučajeve funikularne mijeloze. Ostale metode liječenja funikularne mijeloze korištene u nedavnoj prošlosti: dijatermija kralježnice, sirovi svinjski želudac u velikim dozama (300-400 g dnevno), vitamin B1 50-100 mg dnevno - sada su izgubile na značaju, s izuzetkom vitamina B1 , preporučuje se za neurološki poremećaji, osobito u tzv. polineuritičnom obliku.
Trajanje liječenja vitaminom B12 za funikularnu mijelozu obično je 2 mjeseca. Tečajna doza vitamina B12 je od 10 000 do 25 000?.
Chevallier preporučuje da se postigne stabilna remisija dugotrajno liječenje vitamin B12 u masivnim dozama (500-1000? dnevno) dok se ne postigne najveća crvena krvna slika (hemoglobin - 100 jedinica, crvena krvna zrnca - preko 5.000.000).
U vezi s dugotrajnom primjenom velikih doza vitamina B12, postavlja se pitanje mogućnosti hipervitaminoze B12. Ovaj problem je riješen negativno zbog brzog uklanjanja vitamina B12 iz tijela. Nagomilano bogatstvo kliničko iskustvo potvrđuje praktički odsutnost znakova prezasićenosti tijela vitaminom B12, čak i uz produljenu upotrebu.
Peroralna primjena vitamina B12 učinkovita je u kombinaciji s istovremenom primjenom želučanog antianemičnog faktora - gastromukoproteina. Povoljni rezultati postignuti su u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom oralnom primjenom tabletiranih pripravaka koji sadrže vitamin B12 u kombinaciji s gastromukoproteinom.
Posebno su primijećeni pozitivni rezultati pri korištenju domaći lijek mucovit (lijek je proizveden u tabletama koje sadrže 0,2 g gastromukoproteina iz sluznice pilorične regije donjeg želuca i 200 ili 500 mcg vitamina B12).
Posljednjih godina zabilježeni su pozitivni rezultati u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom s vitaminom B12 primijenjenim oralno u dozi od najmanje 300? dnevno bez unutarnjeg faktora. U tom slučaju može se računati s činjenicom da je apsorpcija čak 10% primijenjenog vitamina B12, odnosno približno 30?, sasvim dovoljna za nastup hematološke remisije.
Također se predlaže primjena vitamina B12 na druge načine: sublingvalno i intranazalno - u obliku kapi ili raspršivanjem - u dozi od 100-200 mcg dnevno do nastupanja hematološke remisije, nakon čega slijedi terapija održavanja 1-3 puta dnevno. tjedan.
Prema našim opažanjima, transformacija hematopoeze događa se unutar prva 24 sata nakon injekcije vitamina B12, a konačna normalizacija hematopoeze koštane srži je završena 48-72 sata nakon primjene vitamina B12.
O mogućnosti transformacije megaloblastičnog tipa hematopoeze u normoblastični odlučuje se u svjetlu unitarne teorije sa stajališta nastanka eritroblasta oba tipa iz jedne matične stanice. Kao rezultat početka zasićenja koštane srži s "faktorom sazrijevanja eritrocita" (vitamin B12, folna kiselina), mijenja se smjer razvoja bazofilnih eritroblasta. Potonji se u procesu diferencijacije diobe pretvaraju u stanice normoblastične serije.
Već 24 sata nakon injekcije vitamina B12 dolazi do radikalnih promjena u hematopoezi, izraženih u masovnoj diobi bazofilnih eritroblasta i megaloblasta s diferencijacijom potonjih u nove oblike eritroblasta - uglavnom mezo- i mikrogeneracija. Jedini znak koji ukazuje na “megaloblastnu prošlost” ovih stanica je nesrazmjer između visokog stupnja hemoglobinizacije citoplazme i jezgre, koja još uvijek zadržava svoju rahlu strukturu. Kako stanica sazrijeva, disocijacija u razvoju jezgre i citoplazme se izglađuje. Što je stanica bliže konačnom sazrijevanju, to se više približava normoblastu. Daljnji razvoj ovih stanica - njihova denuklearizacija, konačna hemoglobinizacija i transformacija u eritrocite - odvija se po normoblastičnom tipu, ubrzanim tempom.
Na strani granulopoeze dolazi do pojačane regeneracije granulocita, posebno eozinofila, među kojima dolazi do oštrog pomaka ulijevo uz pojavu značajnog broja eozinofilnih promijelocita i mijelocita. Naprotiv, među neutrofilima postoji pomak udesno s apsolutnom prevlašću zrelih oblika. Najvažniji je nestanak polisegmentiranih neutrofila karakterističnih za pernicioznu anemiju. Tijekom istog razdoblja opaža se obnova normalne morfofiziologije divovskih stanica koštane srži i normalnog procesa stvaranja trombocita.
Retikulocitna kriza se javlja 5-6.
Hematološku remisiju određuju sljedeći pokazatelji: 1) početak reakcije retikulocita; 2) normalizacija hematopoeze koštane srži; 3) normalizacija periferne krvi; 4) uspostavljanje normalne razine vitamina B12 u krvi.
Odgovor retikulocita, grafički izražen kao krivulja, pak ovisi o stupnju anemije (obrnuto je proporcionalan početnom broju crvenih krvnih stanica) i brzini odgovora koštane srži. Što se krivulja brže diže, to je sporiji njen pad, koji je ponekad prekinut drugim porastom (osobito kod neredovitog liječenja).
Isaac i Friedeman predložili su formulu po kojoj se u svakom pojedinačnom slučaju može izračunati maksimalni postotak retikulocita koji se očekuje pod utjecajem liječenja:
Gdje je R očekivani maksimalni postotak retikulocita; En je početni broj crvenih krvnih stanica u milijunima.
Primjer. Broj crvenih krvnih zrnaca na dan početka terapije bio je 2.500.000.
Trenutni učinak terapije vitaminom B12 u smislu nadopunjavanja periferne krvi novonastalim crvenim krvnim stanicama počinje se osjećati tek 5-6 dana nakon primjene antianemičnog lijeka. Postotak hemoglobina raste sporije od broja crvenih krvnih stanica, pa se indikator boje u fazi remisije obično smanjuje i postaje manji od jedinice (slika 44). Paralelno s prestankom megaloblastične eritropoeze i uspostavljanjem normalne krvne slike, smanjuju se i simptomi pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica: nestaje žutilo kože, jetra i slezena se smanjuju na normalne veličine, smanjuje se količina pigmenata u krvnom serumu, žuči, urinu i izmetu.
Klinička remisija se izražava u nestanku svih patoloških simptoma, uključujući anemične, dispeptičke, neurološke i očne. Izuzetak je histamin-rezistentna ahilija, koja obično perzistira tijekom remisije.
Poboljšanje općeg stanja: povećanje snage, nestanak proljeva, pad temperature - obično se javlja prije nestanka simptoma anemije. Glossitis se eliminira nešto sporije. U rijetkim slučajevima primjećuje se i obnova želučane sekrecije. Živčani fenomeni se donekle smanjuju: nestaju parestezije, pa čak i ataksija, vraća se duboka osjetljivost, poboljšava se psihičko stanje. U teškim oblicima živčani fenomeni su teško reverzibilni, što je povezano s degenerativnim promjenama živčanog tkiva. Učinkovitost terapije vitaminom B12 ima poznatu granicu nakon koje prestaje porast krvne slike. Zbog bržeg povećanja broja crvenih krvnih stanica u usporedbi s povećanjem hemoglobina, indikator boje se smanjuje na 0,9-0,8, a ponekad i niže, anemija postaje hipokromna. Čini se da terapija vitaminom B12, iako potiče maksimalnu upotrebu željeza za izgradnju hemoglobina crvenih krvnih stanica, dovodi do iscrpljivanja njegovih rezervi u tijelu. Razvoju hipokromne anemije u ovom razdoblju pogoduje i smanjena apsorpcija željeza iz hrane zbog ahilije. Stoga je tijekom ovog razdoblja bolesti preporučljivo prijeći na liječenje pripravcima željeza - Ferrum hydrogenio reductum 3 g dnevno (mora se isprati klorovodičnom kiselinom) ili hemostimulinom. Indikacija za davanje željeza pacijentima s pernicioznom anemijom može biti smanjenje željeza u plazmi s povišenih (do 200-300?%) tijekom razdoblja pogoršanja brojki na subnormalne tijekom razdoblja remisije. Indikator korisna radnjaželjeza u tom razdoblju je povećanje iskorištenja radioaktivnog željeza (Fe59) s 20-40% (prije tretmana) na normalno (nakon tretmana vitaminom B12).
Pitanje korištenja transfuzije krvi za pernicioznu anemiju odlučuje se u svakom slučaju prema indikacijama. Apsolutna indikacija je perniciozna koma, koja predstavlja opasnost za život bolesnika zbog rastuće hipoksemije.
Unatoč briljantnim uspjesima u liječenju perniciozne anemije, još uvijek ostaje neriješen problem njezina konačnog izlječenja. Čak i u remisiji sa normalni pokazatelji krvi, mogu se otkriti karakteristične promjene u eritrocitima (anizo-poikilocitoza, pojedinačni makrociti) i pomak neutrofila udesno. Ispitivanje želučanog soka otkriva u većini slučajeva trajnu ahiliju. Promjene u živčanom sustavu mogu napredovati čak i bez anemije.
S prestankom primjene vitamina B12 (u ovom ili onom obliku), postoji opasnost od recidiva bolesti. Klinička opažanja pokazuju da se recidivi bolesti obično javljaju unutar 3 do 8 mjeseci nakon prestanka liječenja.
U rijetkim slučajevima nakon nekoliko godina dolazi do recidiva bolesti. Tako je kod 60-godišnjeg pacijenta kojeg smo promatrali do recidiva došlo tek 7 (!) godina nakon potpunog prestanka uzimanja vitamina B12.
Terapija održavanja sastoji se od propisivanja preventivnog (protiv recidiva) uzimanja vitamina B12. U ovom slučaju treba poći od činjenice da je dnevna potreba osobe za njim, prema zapažanjima različitih autora, od 3 do 5?. Na temelju ovih podataka može se preporučiti da se bolesniku daje 100 µ 2-3 puta mjesečno kako bi se spriječio ponovni nastanak perniciozne anemije. ili tjedno 50 injekcija vitamina B12.
Kao terapija održavanja u stanju potpune kliničke i hematološke remisije te za prevenciju relapsa mogu se preporučiti i oralni lijekovi - mucovit sa ili bez intrinzičnog faktora (vidi gore).
Prevencija. Prevencija egzacerbacija perniciozne anemije svodi se na sustavnu primjenu vitamina B12. Vrijeme i doziranje postavljaju se pojedinačno (vidi gore).
ANEMIJA-NEDOSTATAK B12 (ADDISON-BIRMEROVA ANEMIJA)- stvaranje megaloblasta u koštanoj srži, uništavanje crvenih krvnih stanica unutar koštane srži. promjene u živčanom sustavu u obliku funikularne mijeloze.
Etiologija i patogeneza
Jedan od najvažnijih trenutaka Biološki učinak vitamina B12 je njegova aktivacija folne kiseline, vitamin B12 potiče stvaranje derivata folne kiseline, folata, koji su izravno potrebni za hematopoezu koštane srži. S nedostatkom vitamina B12 i folata, sinteza DNA je poremećena, što zauzvrat dovodi do poremećene diobe stanica, povećanja njihove veličine i kvalitativne inferiornosti. Najviše su pogođene stanice eritroblastične loze: umjesto eritroblasta u koštanoj srži nalaze se velike stanice embrionalna hematopoeza- megaloblasti, ne mogu "sazrijeti" u punopravne crvene krvne stanice, odnosno ne podnose hemoglobin i kisik. Prosječni životni vijek megalocita je otprilike 3 puta kraći od "normalnih" crvenih krvnih stanica. S nedostatkom drugog koenzima vitamina B12 - unutarnjeg faktora - javlja se još jedan mehanizam za razvoj anemije - dolazi do kršenja metabolizma masti s nakupljanjem metilmalonske kiseline, koja je toksična za živčani sustav. Uslijed toga nastaje funikularna mijeloza – poremećaj hematopoeze u koštanoj srži i razvoj anemije. Anemija uzrokovana nedostatkom B12 također se razvija kao posljedica poremećene apsorpcije vitamina u gastrointestinalnom traktu zbog atrofičnog gastritisa ili kao posljedica urođene insuficijencije žlijezdanog aparata želuca, dok želučanom soku nedostaje gastromukoprotein, koji je izravno uključen u razgradnju i apsorpciju B12 i njegovih koenzima.
Klinika
Bolest počinje neprimjetno, slabost postupno napreduje, javlja se lupanje srca, vrtoglavica i otežano disanje, osobito tijekom tjelesnog napora, naglih pokreta, smanjuje se radna sposobnost, pogoršava se apetit, moguća je mučnina. Često je prva pritužba s kojom se pacijenti obraćaju liječniku osjećaj peckanja jezika, a uzrok mu je karakteristika ove bolesti atrofični glositis. Kao posljedica distrofičnih promjena u živčanom sustavu javlja se kožna anestezija i parestezija, u težim slučajevima često se uočava poremećaj hoda (spastična parapareza), a mogu se uočiti i funkcionalni poremećaji. Mjehur i rektuma, poremećen je san, javlja se emocionalna nestabilnost i depresija. Prilikom pregleda bolesnika obratite pozornost na bljedilo kože i sluznice (obično žućkaste nijanse zbog pojačane razgradnje megalocita i stvaranja bilirubina iz oslobođenog hemoglobina), natečenost lica; Jarko crven, sjajan, gladak jezik je vrlo karakterističan (zbog jake atrofije papila) - "polirani" jezik. Vrlo je karakterističan atrofični gastritis. Često se pri dodirivanju ravnih i nekih cjevastih kostiju primjećuje bol - znak hiperplazije koštane srži. Čest simptom Anemija uzrokovana nedostatkom B12 je niska temperatura.
Dijagnostika
U perifernoj krvi utvrđuje se naglo smanjenje broja crvenih krvnih stanica (do 0,8 X 1012), indeks boje ostaje visok - 1,2-1,5. Crvene krvne stanice su nejednake veličine (anizocitoza), prevladavaju velike crvene krvne stanice - makrociti, mnoge crvene krvne stanice imaju ovalni, racket, polumjesečast i drugi oblik (poikilocitoza).
U aspiratu koštane srži naglo je povećan broj stanica crvene loze, 3-4 puta više od stanica leukocitne loze (normalno obrnuti omjer). U krvnoj plazmi dolazi do povećanja sadržaja slobodnog bilirubina i željeza (do 30-45 mmol / l).
Liječenje
Vitamin B12 je propisan. Liječenje počinje uvođenjem 100-300 mcg vitamina supkutano ili intramuskularno jednom dnevno. 2-3. dana terapije eritropoeza se potpuno normalizira, a 5-6. dana novostvorene punopravne crvene krvne stanice počinju ulaziti u krvotok. potrebna količina, dobrobit pacijenata postupno se vraća u normalu. Nakon što se krvna slika obnovi, prelazi se na terapiju održavanja - uvođenje vitamina B12 u dozi od 50-100 mcg, koja se provodi tijekom cijelog života pacijenta. Za poremećaje živčanog sustava u prvoj fazi koriste se neurotropni lijekovi.
Prognoza
Povoljno uz adekvatnu terapiju. Bez liječenja, bolest napreduje i može dovesti do smrti pacijenta.
Addison-Beermerova bolest je česta kronična bolestčovjeka, karakteriziran iz krvnog sustava megaloblastičnom hematopoezom, progresivnom anemijom, iz probavnih organa - želučanom ahilijom, a iz živčanog sustava - fenomenom funikularne mijeloze u obliku oštećenja bočnih i stražnjih stupova leđne moždine.
Hematološkim pregledom nalazimo hiperkromnu anemiju, megaloblastičnu hematopoezu koštane srži i pojačanu hemolizu.
Temelj ove bolesti je kršenje apsorpcije vitamina B12 iz gastrointestinalnog trakta.
Povijest studija. Kliničku sliku perniciozne anemije prvi je u Engleskoj opisao Addison 1855. Godine 1868. Birmer u Njemačkoj dao je prilično potpunu sliku. klinička slika ovu bolest, što je razlikuje od drugih oblika anemije. Ehrlich prikazao je osnovne hematološke karakteristike bolesti. Britanci je zovu Addisonova bolest, Nijemci Biermer ili Biermer-Ehrlichova bolest.
Prije pojave učinkovitih metoda liječenja, bolest je bila maligna i progresivna; nekontrolirano propadao opće stanje bolestan. To je odgovaralo nazivu bolesti - anemia perniciosa progressiva, tj. progresivna maligna anemija.
Ovaj naziv trenutno je u biti neopravdan: bolest ne napreduje uz odgovarajuće liječenje, prestala je biti zloćudna. Ali i danas se Addison-Birmerova bolest u svim zemljama često naziva anemija pernicioza.
Kao što je gore navedeno, Ehrlich je dao glavnu hematološku karakteristiku ove bolesti - megaloblastičnu hematopoezu koštane srži. Lichtenstein je opisao neuroanemijski sindrom kod ovog tipa anemije. Fenwick je upozorio na atrofiju želučane sluznice, a Faber je istaknuo postojanost želučane ahilije.
Uvođenje u praksu liječenja jetre imalo je veliki značaj u proučavanju patogeneze i kliničke slike perniciozne anemije. Američki fiziolog Whipple, ponavljajući teška krvoprolića na psima, izazvao je kod njih razvoj trajne anemije. Testirajući različite metode liječenja ove eksperimentalne anemije, pokazao je da se najbolji rezultati postižu ako se tim psima daju velike količine svježe jetre.
Godine 1926.-1927 Na temelju ovih studija, Whipple Minot i Murphy, koristeći jetrenu dijetu kod ljudi za anemiju različitih vrsta, dobili su izvrsne rezultate za pernicioznu anemiju.
Godine 1928.-1929 Castle je dokazao da su za normalnu hematopoezu nužni vanjski faktor sadržan u mesu i unutarnji faktor sadržan u normalnom želučanom soku.
Godine 1948. iz jetre je izoliran vitamin B12, a kasnije i iz Streptomyces griseus. West ga je koristio za Addison-Biermerovu bolest. Vitamin B12 je antiperniciozni faktor jetre i vanjski faktor hrane.
Od 1926., od rada Minota i Murphyja, završila je era deskriptivnih studija perniciozne anemije. Stvoreni su uvjeti za dublje proučavanje patogeneze ove bolesti i otvoreni novi putevi proučavanja hematologije.
Etiologija. Addison-Biermerova bolest je bolest koja ima određene karakteristike – kliničke, hematološke i histopatološke. Njegova patogeneza je dovoljno razjašnjena. Etiologija ostaje trenutno nepoznata. Naziva se "kriptogenim", "idiopatskim", "konstitucionalnim". Ovi pojmovi izražavaju naše neznanje o pravom uzroku bolesti. Međutim, oni odvajaju Addison-Birmerovu bolest od skupine drugih megaloblastičnih anemija za koje je poznat uzrok.
To uključuje pernicioznu simptomatsku megaloblastičnu anemiju: 1) s helmintičkom infestacijom, 2) s spruom, 3) s trudnoćom, 4) s nekim organskim lezijama želuca (rak želuca, totalne resekcije).
Pojava i razvoj Addison-Birmerove bolesti povezana je s dobi. Ovo je bolest zrelih i starijih ljudi. Prije 20. godine izuzetno je rijetka. Počevši od 21-30 godina, učestalost perniciozne anemije postupno raste, dostižući najveću visinu u dobi od 41-50 i 51-60 godina. Ove dvije dobne skupine čine više od polovice oboljelih. Kod žena se pojava bolesti često može povezati s početkom menopauze.
Poznata je važnost nasljedne predispozicije. Addison-Birmerova bolest opažena je kod članova iste obitelji. To se ne može objasniti samo identičnim životnim uvjetima: to su krvni srodnici. Bremer daje obiteljsko stablo: od 16 članova obitelji, krvnih srodnika, 7 boluje od anemije, od toga 5 ima dokazanu anemiju perniciozu. Zanimljivo, među posljednja dva su i blizanci.
Slučajevi Addison-Biermerove bolesti i esencijalne hipokromne hipokromije primijećeni su u istoj obitelji. anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Možete razmišljati o konstitucionalnom, nasljednom nedostatku koštane srži. No može se pretpostaviti da je primarno, opće stanje gastrointestinalni trakt: ahilija u Biermerovoj bolesti i gastroenterogena anemija uzrokovana nedostatkom željeza.
Dosadašnja pretpostavka da se Addison-Biermerova bolest može razviti kao posljedica dugotrajne pothranjenosti, kako kvantitativne tako i kvalitativne (nedostatak bjelančevina, vitamina, posebice B kompleksa, vitamina C), nije bila opravdana. Promatranja u inozemstvu (Kina, Java, Indija), kao i iskustvo blokade, pokazuju da takva pothranjenost može uzrokovati anemiju, ali Addison-Birmerova anemija u tim stanjima nije češća nego inače, a još rjeđa. Prema izvješćima obdukcije, smrtni slučajevi od Birmerove bolesti iznosili su 1932-1935. 0,3-0,5% obdukcija, za vrijeme blokade (1942-1944) - 0,1-0,16%, a 1945. - 0,07%. Međutim, u SAD-u je opisana megaloblastična anemija kod djece hranjene mlijekom u prahu.
Mnogi autori negiraju bilo kakav značaj radnih i životnih uvjeta u nastanku Addison-Biermerove bolesti. Pažljiva analiza pojedinačnih slučajeva, međutim, govori drugu priču. Tako američki autori ukazuju na visoku učestalost Addison-Birmerove bolesti kod ljudi koji rade s olovom i rasvjetnim plinom. Neki autori nastanak bolesti povezuju s kroničnim trovanjem ugljikovim monoksidom.
Zanimljivo je primijetiti da je Addison-Biermerova bolest više česte bolesti u sjevernim geografskim širinama. Što južnije idete, to je rjeđe. Učestalost Addison-Birmerove bolesti na 100.000 stanovnika u sjeverne države SAD je 6,9, u južnim državama - 2,4, u Norveškoj - 9,18, u Italiji - 2,3, na Cejlonu - 3,3, u Čileu - izolirani slučajevi. Ove izjave nemaju opće značenje.
Patogeneza. Proučavanje patogeneze posljednjih godina bilo je vrlo plodno i dovelo je do značajnih promjena u našim pogledima na bit bolesti.
Prvi radovi u tom smjeru pripadali su američkim znanstvenicima Minotu i Murphyju, koji su utvrdili odličan terapeutski učinak primjene sirove jetre. Naknadno se pokazalo da slično djelovanje imaju pripravci dobiveni iz svinjskog želuca, kao i posebno pripremljeni koncentrirani ekstrakti iz jetre. Ove studije su utvrdile da jetra sadrži neke supstance koje imaju terapeutski učinak s Addison-Birmerovom bolešću.
Godine 1928.-1929 Pojavio se niz Castleovih radova, stvarajući donedavno općeprihvaćenu shemu patogeneze ove bolesti. Castle je pokazao da meso izloženo probavnom djelovanju želučanog soka zdravih ljudi, kada se oralno daje bolesnicima s pernicioznom anemijom, uzrokuje povećanje broja retikulocita, a zatim hemoglobina i eritrocita. Sličan učinak imalo je i meso izloženo želučanom soku niske kiselosti. Meso bez predtretmana želučanim sokom, kao i sam želučani sok, nije imalo sličan učinak. U slučajevima kada je meso bilo izloženo želučanom soku bolesnika s Addison-Birmerovom anemijom, sadržaj crvenih krvnih stanica, retikulocita i hemoglobina nije se promijenio.
Iz ovih pokusa zaključeno je da u želučanom soku bolesnika nema posebne tvari koja se naziva "intrinzičnim" faktorom, a koja u kombinaciji s "vanjskim" faktorom koji se nalazi u hrani stvara posebnu tvar potrebnu za normalnu hematopoezu i zove se hemopoetin. U zdravih ljudi, "unutarnji" čimbenik u želučanom soku sadržan je u dovoljnim količinama, stoga se tijekom obrade hrane želučanim sokom "vanjski" i "unutarnji" čimbenici kombiniraju u hematopoetin. Učinak dobiven primjenom jetre i njezinih pripravaka u bolesnika povezan je s taloženjem hemopoetina u jetri.
Ovaj koncept Addison-Birmerove bolesti kao "bolesti nedostatka" pokazao se plodnim i, u načelu, nije se promijenio do danas. Međutim, otkriće vitamina B12 učinilo je značajne prilagodbe postojećim idejama i omogućilo razjašnjenje brojnih pitanja.
Kao što je poznato, 1948. Ricks u SAD i Lester-Smith u Engleskoj izolirali su kristalni vitamin B12 iz jetre, koji je sadržavao kobalt - cijanokobalamin. Ovaj lijek, već u dozama od 1-3, imao je zamjetan učinak pri parenteralnoj primjeni kod bolesnika s Addison-Birmerovom anemijom. Primjena velikih doza lijeka izazvala je obrnuti razvoj i simptomi oštećenja živčanog sustava, koji nisu primijećeni tijekom liječenja Campolonom.
Vitamin B12 uzet oralno (barem u uobičajenim dozama) bez dodatka “intrinzičnog” faktora u obliku ekstrakata želučane sluznice nije imao terapeutski učinak. Po svim svojim svojstvima, vitamin B12 bio je identičan antianemijskom faktoru koji se nalazi u jetri i koji se prije nazivao hemopoetin.
Ovi podaci poslužili su kao osnova za stav da su promjene u hematopoezi karakteristične za Addison-Birmerovu bolest, koje se javljaju u megaloblastičnom tipu, kao i degenerativne lezije leđne moždine rezultat nedostatka vitamina B12.
Kvantitativno određivanje vitamina B12 mikrobiološkim metodama omogućilo je jasno utvrđivanje da je u Addison-Biermerovoj bolesti njegov sadržaj u krvi naglo smanjen.
Intramuskularna injekcija nekoliko mikrograma vitamina B12 dovodi do značajnog povećanja njegovog sadržaja u krvi i brze transformacije megaloblastične hematopoeze u normoblastičnu.
U slučajevima kada se vitamin B12 primjenjuje oralno u kombinaciji s "unutarnjim" faktorom u obliku pripravaka želučane sluznice, opaža se jasan terapeutski učinak.
Dakle, "unutarnji" faktor nije neka tvar koja u kombinaciji s "vanjskim" stvara hematopoetin, već je njegova uloga da potiče ekstrakciju i apsorpciju vitamina B12 iz hrane.
Pitanje prirode "unutarnjeg" faktora dugo je ostalo nejasno, sve dok Glass i njegovi kolege nisu elektroforetskom metodom pokazali da ovaj faktor pripada gastromukoproteinima koje luči želudac.
Intimniji mehanizmi djelovanja unutarnjeg faktora još uvijek ostaju nejasni. On, po svoj prilici, ulazi u nestabilnu kombinaciju s vitaminom B12, izdvajajući ga iz hrane i pospješujući njegovu apsorpciju. Manje je vjerojatno da gastromukoprotein djeluje na stijenku crijeva
U Addison-Birmerovoj bolesti ne postoji "intrinzični" faktor u želučanom sadržaju; kao rezultat toga dolazi do oštrog poremećaja u asimilaciji i apsorpciji vitamina B12 i razvija se endogeni nedostatak vitamina B12, kliničke manifestacije a to su promjene u krvi, živčanom sustavu itd.
Pitanje mjesta proizvodnje "unutarnjeg" faktora kod ljudi sada se može smatrati riješenim, iako je dugo vremena služilo kao razlog za raspravu. Tako je Meulengracht, na temelju pokusa provedenih na svinjskim želucima, smatrao da se ovaj faktor stvara u piloričkom dijelu želuca i početnom dijelu dvanaesnika.
Ipak, Castle i Fox su to pokazali najveći terapeutski učinak Protiv Addison-Biermerove bolesti učinkoviti su pripravci dobiveni iz fundicalnog i kardijalnog dijela ljudskog želuca.
Još 1941. O. B. Makarevich i S. Ya. Rappoport ustanovili su da ekstrakti fundalnog dijela ljudskog želuca izazivaju najveću retikulocitozu kada se daju štakorima.
Konačno, histološke studije istraživanja želuca osoba koje pate od perniciozne anemije pokazala su da se najdramatičnije atrofične promjene ne opažaju u piloricu, već u fundusu želuca. Yu. M. Lazovsky i O. B. Makarevich također su utvrdili da se zamjena megaloblastične hematopoeze s normoblastičnom hematopoezom u ljudskom embriju događa približno u isto vrijeme kada se formiraju žlijezde fundusa želuca.
Nije se obistinila ni "početna" teorija koju je predložio Meulengracht, prema kojoj žlijezde fundicalnog dijela želuca luče posebnu tvar, koja zauzvrat stimulira lučenje "unutarnjeg" faktora piloričnih žlijezda.
Potonja okolnost također objašnjava zašto se perniciozna anemija tako rijetko razvija nakon gastrektomije.
U Addison-Biermerovoj bolesti, intrinzični faktor se ne proizvodi u želucu. Ovo nije povezano s acilijom, jer u odsutnosti klorovodične kiseline ovaj faktor se određuje u želučanom sadržaju. Osim toga, kao što je poznato, u 2% slučajeva s Addison-Birmerovom bolešću, želučana sekrecija može trajati.
Opće je prihvaćeno da su uzrok poremećenog izlučivanja "unutarnjeg" faktora - gastromukoproteina - u ovoj bolesti upalne i degenerativne promjene na sluznici fundusa želuca. To, međutim, ne omogućuje odgovor na glavno pitanje o temeljnom uzroku ovih promjena.
Trenutno postoji broj eksperimentalni rad taj poremećaj inervacije želuca i iz njega formiranih klijetki dovodi kod pasa do naglog smanjenja, pa čak i nestanka "unutarnjeg" faktora iz želučanog soka.
Dakle, patogeneza Addison-Biermerove bolesti svodi se na činjenicu da je kao rezultat poremećaja neurotrofnih utjecaja i degenerativnih promjena u žlijezdama želučane sluznice poremećeno oslobađanje gastromukoproteina. U tom smislu dolazi do poremećaja ekstrakcije i apsorpcije vitamina B12 iz hrane i javlja se endogeni nedostatak vitamina B12.
Stranica 1 - 1 od 4
Početna | Pret. | 1
