Osnovne biološke značajke tumora. Etiologija tumora Suvremena polietiološka teorija nastanka tumora

U svakom konkretnom slučaju raka u pravilu je nemoguće utvrditi što je bio njegov neposredni etiološki uzrok. Ipak, očito je da se uvijek temelji na oštećenju DNK uzrokovanom jednim ili drugim čimbenikom u okolišu ili unutarnjem okruženju tijela („rak je bolest gena“).

Karcinogeni oštećuju DNK slučajno (tj. nespecifični su s obzirom na njezine nukleotidne sekvence), ali s povećanjem doze kancerogenog izlaganja, povećava se vjerojatnost oštećenja u jednoj od desetaka bilijuna stanica u tijelu onih gena koji “orkestriraju” staničnu reprodukciju (protoonkogeni i supresorski geni, popravak DNA gena i programirana stanična smrt).

Virusna karcinogeneza. Postoje mnogi poznati virusi koji uzrokuju tumore kod životinja - koji sadrže DNA (na primjer, virus majmuna SV40) i koji sadrže RNA, ili retrovirusi (na primjer, virus Rousovog sarkoma). Dokazi o virusnoj etiologiji dobiveni su za brojne ljudske tumore: Burkittov limfom, rak nazofarinksa (Epstein-Barr virus koji sadrži DNA), rak vrata maternice (papiloma virus), kao i T-staničnu leukemiju odraslih (retrovirus HTLV-1). ) i neki drugi . Općenito, čini se da su virusi "odgovorni" za relativno malu skupinu ljudskih karcinoma.

Kemijska karcinogeneza. Poznato je oko 20 kemijskih karcinogena (industrijskih, medicinskih i prirodnih) koji mogu uzrokovati tumore kod ljudi. Utvrđeno je da je benzo(a)piren (BP), glavni predstavnik velike skupine policikličkih aromatskih ugljikovodika (PAH), nastalih kao rezultat ljudske aktivnosti i prirodnih pojava (osobito vulkanske aktivnosti), široko rasprostranjen u okolini. PAH-ovi uključuju metilkolantren, dimetilbenz(a)antracen itd. Kao što je gore navedeno, pušenje duhana je najopasnije u smislu karcinogenosti (100 cigareta sadrži 1,1-1,6 μg BP). Osim toga, duhanski dim (koji se sastoji od plinovite faze i krutih čestica) sadrži dibenz(a)antracen i nikal koji su kancerogeni za ljude. Smrtnost od raka pluća izravno je proporcionalna broju popušenih cigareta dnevno: ljudi koji puše 16-25 cigareta dnevno imaju 30 puta veći rizik od razvoja raka pluća od nepušača.

Kancerogeni nitrozo spojevi (nitrozometil i nitrozoetil uree, nitrozodimetilamini) uzrokuju tumore kod svih proučavanih životinjskih vrsta. Posebna pažnja koja se pridaje ovoj klasi spojeva je zbog mogućnosti njihove endogene sinteze u tijelu iz nitrita (nitrata) i sekundarnih amina sadržanih u hrani. Sekundarni amini također mogu nastati u debelom crijevu uz sudjelovanje bakterijske flore.

Kemijski karcinogeni se dijele na prokakarcinogene (čine apsolutnu većinu) i izravne karcinogene. Prokarcinogeni 304

pretvaraju u prave, krajnje kancerogene kao rezultat metaboličkih transformacija kataliziranih tkivnim enzimima (nespecifične oksidaze). Potonji su lokalizirani uglavnom u endoplazmatskom retikulumu. PAUTipabenz(a)piren ili dimetilbenz(a)antracen, kao i prokarcinogeni, postaju konačni karcinogeni pretvarajući se u odgovarajuće epokside, kao i kao rezultat spontanih reakcija.

Izravni karcinogeni (nitrozamini, p-propionlakton, dimetilkarbamil klorid itd.) djeluju bez prethodne metaboličke modifikacije.

Kemijski karcinogeni djeluju u interakciji sa staničnom DNK; Kovalentnim spajanjem tvore različite adukte i induciraju jednolančane i dvolančane prekide.

Radijacijska karcinogeneza. O kancerogenom učinku ionizirajućeg zračenja saznalo se ubrzo nakon otkrića prirodne radioaktivnosti (prvi slučaj raka kože izazvanog zračenjem opisan je 1902. godine). Ionizirajuće zračenje može izazvati tumore gotovo svih organa, ali najčešće - tumore kože i kostiju, leukemiju, kao i endokrino ovisne tumore (rak dojke i jajnika). Učestalost i vrste zloćudnih novotvorina izazvanih ionizirajućim zračenjem ovise o mnogim čimbenicima, posebice o prodornoj sposobnosti zračenja, prirodi utjecaja (vanjski ili unutarnji), organotropiji radionuklida i rasporedu doze tijekom vremena - akutni , kronično, frakcijsko zračenje itd.

Ultraljubičasta karcinogeneza. Dugotrajna izloženost sunčevoj svjetlosti (njihov ultraljubičasti spektar) glavni je induktor nastanka melanoma na otvorenim dijelovima kože (glava, vrat, ruke). U tom pogledu najosjetljivije su plavuše svijetle kože i kose.

Oštećenje DNK temelj je svih vrsta kancerogeneze.

Vrste karcinogeneze razlikuju se po prirodi izravnog genotoksičnog čimbenika.

Višestupanjska karcinogeneza. Karcinogeneza je dug višefazni proces nakupljanja genetskih oštećenja. Latentno razdoblje, tj. razdoblje od početnih promjena u stanici do prvih kliničkih manifestacija rasta tumora može biti 10-20 godina. Tumori su klonalnog porijekla, tj. Svaki primarni tumorski fokus sastoji se od klona stanica, potomaka jedne majčine transformirane stanice, koje su naslijedile njegovo glavno svojstvo - neregulirano razmnožavanje. Normalne stanice koje okružuju tumor nisu uključene u proces malignog rasta.

U kasnijim stadijima tumorskog procesa često se javljaju metastaze - sekundarna žarišta u udaljenim tkivima, što znači da se tumor širi cijelim tijelom. Metastaze nisu neovisno formirani tumori, već potomci istih primarnih transformacija

Stanice. Od metastaza treba razlikovati primarne multiple tumore (više neovisno nastalih tumora u jednog bolesnika). U tim slučajevima najčešće je moguća genetska predispozicija za maligne neoplazme.

U procesu karcinogeneze postoje tri glavne faze - inicijacija, promocija i progresija.

Inicijacija - primarno oštećenje stanice - sastoji se od pojave mutacije pod utjecajem različitih kemijskih i fizikalnih čimbenika (vidi gore) u jednom od gena koji reguliraju staničnu reprodukciju. Stanica postaje "inicirana", tj. potencijalno sposoban za neograničeno dijeljenje, ali zahtijeva niz dodatnih uvjeta za manifestaciju ove sposobnosti.

Promocija. Postoje mnoge kemijske tvari, tzv. promotori (osobito forbol esteri), koji ne oštećuju DNK i nisu kancerogeni, ali čija kronična izloženost iniciranim stanicama dovodi do pojave tumora. Glavna stvar u promociji, očito, je učinak poticanja stanične diobe, zbog čega se pojavljuje kritična masa pokrenutih stanica. Ovo zauzvrat pridonosi, prvo, oslobađanju pokrenutih stanica od kontrole tkiva i, drugo, procesu mutacije.

Progresija. Nekadašnja ideja da je rast tumora samo kvantitativno povećanje broja homogenih stanica apsolutno je pogrešna. Zapravo, uz kvantitativno povećanje mase tumora, on neprestano prolazi kroz kvalitativne promjene i dobiva nova svojstva - povećanje autonomije od regulatornih utjecaja tijela, destruktivan rast, invazivnost, sposobnost stvaranja metastaza (obično nema u ranim fazama) i, konačno, njegova nevjerojatna prilagodljivost promjenjivim uvjetima. Znakovi malignosti tumora nastaju i razvijaju se neovisno jedni o drugima. To je temeljna razlika između progresije tumora, koja se nikada ne može smatrati potpunom, i normalne diferencijacije tkiva, koja je uvijek strogo programirana do formiranja konačne strukture.

Osnova progresije je klonalna heterogenost tumora. Transformirana stanica, kao rezultat opetovane diobe, proizvodi klon stanica sličnih sebi - s prvim istim genotipom i fenotipom. Međutim, zbog inherentne nestabilnosti genoma tumorskih stanica - to je njihova temeljna značajka i pokretačka snaga svih kasnijih metamorfoza (u kojima defekti gena p53 očito igraju ključnu ulogu), pojavljuje se sve više novih klonova koji se razlikuju geno- i fenotipski.

Uočava se i razvoj raka mliječne žlijezde kod životinja kao posljedica poremećene funkcije jajnika tijekom jednostrane kastracije, resekcije i zračenja jajnika itd. Kao posljedica ovih učinaka u jajnicima se razvijaju folikularne ciste koje uzrokuju hiperestrogenizaciju, a kasnije promjene se javljaju u mliječnim žlijezdama (fibroadenom, mastopatija, rak i tumori jajnika) i endometriju.

Mišljenje o dishormonalnim utjecajima, a prije svega o povećanju estrogenske aktivnosti kao jednom od glavnih razloga za razvoj mastopatije i raka dojke, dijele mnogi znanstvenici. Utvrđeno je da endokrini utjecaji koji stimulirajuće djeluju na procese proliferacije epitela u mliječnim žlijezdama ovise o složenoj interakciji hormona jajnika (folikularnog i lutealnog), hormona kore nadbubrežne žlijezde i gonadotropnih hormona hipofize, prvenstveno na folikulostimulirajući hormon (FSH). Korelativna proizvodnja ovih hormona odvija se zbog utjecaja koji dolaze iz hipotalamusa

područja i moždane kore. Kod različitih dishormonalnih poremećaja prvenstveno može biti oštećena funkcija ne samo jajnika, već i nadbubrežnih žlijezda, hipofize ili hipotalamusa (zbog općih bolesti kao što su intoksikacije). Nemoguće je uzeti u obzir sve te štetne učinke koji su se u prošlosti javljali kod pacijenata s mastopatijom i rakom dojke za svaki pojedinačni slučaj. Jajnici su najosjetljiviji i najosjetljiviji na razne oštre vanjske utjecaje (kronični i akutni upalni procesi); Čini se da je njihova disfunkcija najčešće temelj patogeneze pretumorskih bolesti i raka dojke u žena.

Prema M. N. Zhaktaevu i O. V. Svyatukhina (1972.), na temelju istraživanja ovarijsko-menstrualne funkcije i stanja genitalnih organa u 500 pacijenata s mastopatijom, 500 bolesnika s rakom dojke i 1000 zdravih žena (vidi str. 617), It otkriveno je da su različite menstrualne disfunkcije pronađene u 81,3; 73 i 15,2%, a povijest ginekoloških bolesti u 52,2, 58,6 p 34,4 "/o (u vrijeme pregleda ginekološke bolesti pronađene su u 33,4, 36,8 odnosno 5,5%).

Ovi podaci ukazuju na učestalije i dulje razdoblje patoloških stanja, a time i patogenetskih utjecaja jajnika na mliječne žlijezde žena oboljelih od mastopatije i raka dojke. Po mom mišljenju, pravovremeni potpuni oporavak od upalnih procesa dodataka i maternice može zaštititi od razvoja patoloških stanja u mliječnim žlijezdama.

Virusna priroda raka dojke kod ljudi nije dokazana. Samo u miševa čistih linija identificiran je faktor mlijeka, nazvan Bitnerov virus. Međutim, podrijetlo ovog virusa još nije razjašnjeno. Neki autori Bittnerov virus smatraju egzogenim, dok ga drugi smatraju endogenim čimbenikom koji se razvija uslijed promjena u endogenim proteinima (L. L. Zplber, 1946.; L. M. Shabad, 1947.; Bittner, 1939. i dr.). Postoje istraživanja koja ukazuju na prisutnost velike količine mliječnog faktora kod muškaraca, ali kod njih se ne javlja rak mliječne žlijezde. Ako se estrogeni daju muškarcima, tada se kod njih razvija rak mliječne žlijezde (E. E. Pogosyants; Shimkin i dr.). Međutim, prisutnost faktora mlijeka nije dovoljna da izazove rak dojke. Samo s promjenama endokrinog statusa može se povećati ili naglo smanjiti učestalost razvoja tumora u pokusnih životinja. Faktor mlijeka kod drugih životinjskih vrsta i kod ljudi još nije utvrđen.

Značaj nasljednog faktora za nastanak raka dojke nije dovoljno istražen. Postoje izvješća da je među bliskim rođacima pacijenata ova vrsta malignih tumora češća od drugih. Prema S. A. Holdinu (1962), E. B. Polevoy (1975), Winder, McMahon (1962) i drugima, rak dojke se ponekad javlja kod nekoliko sestara, majki i kćeri itd. Uzroci ovih čimbenika su nepoznati . E. B. Polevaya izvještava da su kćeri žena. Rak dojke (BC) je maligna lezija tkiva dojke, obično njenih kanalića i režnjeva.

Epidemiologija.
Benigni tumori dojke najčešći su karcinom nakon raka kože i čine 16% svih karcinoma u ženskoj populaciji. U posljednjih 25 godina u Rusiji je došlo do značajnog porasta ove patologije, u različitim regijama - od 150 do 200% i više, u odnosu na pokazatelje prije 1985. godine. Rak dojke javlja se i kod muškaraca, ali ne u usporedivom broju nego kod žena. Žene starije od 50 godina su u najvećem riziku od razvoja raka dojke, na njih otpada 80% svih slučajeva ove bolesti.

Etiologija i patogeneza.
Unatoč činjenici da razlozi za razvoj tumora dojke nisu u potpunosti poznati, u znanstvenim krugovima postoji mišljenje da ova vrsta raka može nastati zbog kombiniranog djelovanja nekoliko čimbenika rizika, uključujući:

Dob. Rizik od raka jedne ili obje dojke raste s godinama. Bolest se vrlo rijetko javlja kod žena mlađih od 35 godina, a 8 od 10 slučajeva javlja se kod žena u dobi od 50 godina ili više.
Pacijentica ima povijest raka i nekih drugih patologija dojke. Rizik od razvoja raka dojke povećava se 3-4 puta ako je žena u prošlosti imala neku od sljedećih bolesti, poremećaja i stanja:
Prekancer dojke, uključujući duktalni karcinom (DCIS);
Lokalni karcinom (LCIS);
Atipična duktalna hiperplazija;
Liječenje zračenjem Hodgkinovog limfoma u mladoj dobi;
Gusto tkivo dojke (kada su dojke sastavljene prvenstveno od žljezdanog i vezivnog tkiva s vrlo malo masnog tkiva).
Hormonalni faktori. Rizik od raka dojke povećava se ako:
su stariji od 50 godina i uzimaju hormonsku nadomjesnu terapiju koja se temelji na estrogenu ili progesteronu više od 10 godina;
Nemate djecu ili rađate nakon 30 godina;
Nije uopće dojila ili je dojila manje od godinu dana nakon rođenja djeteta;
imati menarhu prije 12 godina ili kasnu menopauzu (nakon 50);
Uzimate li kontracepcijske pilule?

Čimbenici načina života.
Zloupotreba alkohola. Dugotrajna uporaba proizvoda koji sadrže alkohol obično dovodi do oštećenja jetre. To izravno povećava rizik od razvoja malignog tumora dojke, budući da jetra pomaže u kontroli razine estrogena Prekomjerna težina. Nakon menopauze, tjelesna mast je glavni izvor estrogena. Ako žena ima prekomjernu tjelesnu težinu, razina ovih hormona u tijelu može značajno porasti, što pak povećava rizik od raka dojke Pušenje Genetski čimbenici (obiteljska anemija). Samo 5-10% karcinoma dojke povezano je s naslijeđenim onkogenom BRCA1 ili BRCA2. Pod uvjetom da više krvnih srodnika ima rak ženskog spolnog područja ili dojke, može se posumnjati na nasljeđe genetskog defekta Klasifikacija: Rak dojke opisuje se prema četiri klasifikacijske sheme, od kojih svaka uzima u obzir različite kriterije i služi različitim svrhama: - histološki opis ; - stupanj diferencijacije (niska, visoka i srednja klasa); - stanje proteina i ekspresije gena; - stadij tumora prema TNM stupnjevanju. Trenutno se rak dojke prvenstveno mora klasificirati prema histološkom tipu.

1.1 Lokalno uznapredovali (neinvazivni) tipovi tumora (prekancer).

Duktalni karcinom in situ; - lobularni karcinom in situ. 1.2 Invazivne vrste (sam rak). - duktalni invazivni tumor (javlja se u 80% slučajeva); - lobularni invazivni tumor (u 10%). 1.3 Rijetke vrste raka dojke. - upalni; - trostruko negativno. 1.4 Izuzetno rijetke vrste raka dojke. - Pagetov karcinom (zahvaća areolu i bradavicu); - cjevasti; - mucinozan; - medularni.

Klinika i simptomi.
U početnim stadijima raka dojke praktički nema subjektivnih simptoma, najčešće tumor slučajno otkriju sama žena ili njezin partner u obliku netipične kvržice. Upravo zbog nepostojanja očitih znakova bolesti ženama nakon menopauze preporuča se rutinska mamografija jednom godišnje. Bilo koji od sljedećih znakova može ukazivati ​​na prisutnost zloćudnog tumora: - otok cijele dojke ili nekog njenog dijela; - kožni osip na mliječnoj žlijezdi, sličan iritaciji; - bolnost bradavice ili promjena njezina položaja iz normalnog u uvučeni; - crvenilo, ljuštenje ili ogrubljenost kože dojke/bradavice; - iscjedak iz bradavice koji nije povezan s dojenjem; - neobjašnjiva promjena oblika mliječne žlijezde (deformacija); - gusto, neaktivno zbijanje u obliku kvržice u području pazuha. Ovi simptomi mogu biti i znakovi manje ozbiljnih bolesti, poput ciste ili infekcije, ali u svakom slučaju, ako se pojave abnormalnosti na mliječnim žlijezdama, treba odmah potražiti liječničku pomoć.

Dijagnoza.
Jedna od važnih mjera prevencije raka dojke je rana dijagnoza. Metode rane dijagnoze, ovisno o dobi:

Žene starije od 20 godina trebaju obavljati samopreglede jednom mjesečno, 3-5 dana nakon završetka režima. Svaku mliječnu žlijezdu i pazuh treba pregledati i pažljivo opipati, a ako se nađu bilo kakve promjene, potrebno je posjetiti ginekologa. Ako nema promjena, morate se podvrgnuti liječničkom pregledu svake 3 godine.
Žene starije od 40 godina trebale bi jednom godišnje ići na pregled kod ginekologa i jednom godišnje na mamografiju.

Prilikom posjeta specijalistu, pacijent se intervjuira i pregleda. Po potrebi se daje uputnica za mamografski ili ultrazvučni pregled mliječnih žlijezda, ovisno o nalazu koji može biti propisan biopsijom. Prikupljeni materijal se ispituje na prisutnost atipičnih stanica, ako se pronađu, procjenjuju se njihove histološke karakteristike. Također, kako bi se odredile karakteristike tumora (njegov položaj, opseg, veličina), propisane su razjašnjene dijagnostičke metode - ultrazvuk, magnetska rezonancija ili kompjutorska tomografija.

Liječenje.
Ovisno o karakteristikama tumora, kao i općem stanju bolesnika, odabire se jedna od glavnih metoda liječenja ili njihova kombinacija: - operacija - radioterapija - kemoterapija - hormonska terapija - biološka terapija (ciljana) Kirurški zahvat. Većina pacijenata s rakom dojke podvrgava se operaciji uklanjanja tumora. U ranim stadijima nekih vrsta raka moguće je izvesti kirurški zahvat kojim se uklanja samo žarište raka i sačuva dojka (operacija za očuvanje organa):

Lumpektomija: istovremeno se uklanja sam tumor i dio zdravog tkiva oko njega;
Parcijalna (segmentalna) mastektomija: operacija kojom se odstranjuje dio žlijezde, tumora i nešto normalnog tkiva oko lezije.Za ozbiljnije indikacije radi se jednostavna mastektomija - kirurško odstranjenje cijele mliječne žlijezde i dijela limfnih čvorova iz područje pazuha. Modificirana radikalna mastektomija - odstranjenje cijele žlijezde, više aksilarnih limfnih čvorova i dijela prsnih mišića. Ako je potrebno, indicirana je neoadjuvantna terapija - kemoterapijski tretman prije operacije za smanjenje veličine tumora. Kako bi se smanjio rizik od recidiva i ubile one stanice raka koje bi mogle ostati u tijelu, nakon operacije se propisuje pomoćna terapija (zračenje, hormonska ili kemoterapija). Ova metoda koristi rendgenske zrake visoke energije ili druge vrste zračenja za uništavanje stanica raka ili zaustavljanje njihovog rasta. Koriste se vanjski i unutarnji (zapečaćene igle, kateteri itd.) izvori zračenja. Kemoterapija.

Tumor se liječi citostaticima. Prednost ove metode je što djeluje sustavno i uništava atipične stanice bilo gdje u tijelu. Gore navedene metode liječenja su lokalno ciljane. Hormonska terapija. Omogućuje blokiranje određenih hormona koji pozitivno utječu na razvoj tumora. Za određene vrste raka dojke (rani stadij, metastatski) propisuje se tamoksifen. Nuspojava ovog lijeka je rast endometrija, pa se pacijentici preporučuje jednom godišnje napraviti ultrazvuk maternice, au slučaju atipičnog krvarenja odmah se obratiti liječniku. Za liječenje ranih stadija raka dojke neki inhibitori aromatoze mogu se koristiti kao pomoćna terapija umjesto tamoksifena ili kao zamjena nakon 2 godine uzimanja. Za liječenje metastatskog karcinoma bira se koji je od dva lijeka učinkovitiji u pojedinom slučaju.Ciljana terapija. Za razliku od kemoterapijskih lijekova, biološki lijekovi (lapatinib, trastuzumab) ne djeluju na same atipične stanice, već na proteine ​​(HER2) koji potiču rast tumora. Mogu se koristiti samostalno ili u kombinaciji s drugim vrstama liječenja.

Prevencija.
Očito je da je rizik od razvoja raka dojke izravno povezan s reproduktivnim ponašanjem žene i njezinim stilom života. Kao preventivne mjere preporuča se redovita tjelesna aktivnost (smanjit će rizik za 15-25%), odricanje od loših navika i vraćanje na prijašnje norme vezane uz rađanje i hranjenje djece.

Rak dojke. Epidemiologija. Etiologija. Patogeneza. Klinika.Karcinom dojke je zloćudna novotvorina koja se razvija iz epitelnih stanica kanalića i/ili lobula parenhima žlijezde.

Epid-i. Rak dojke zauzima 1. mjesto u strukturi incidencije raka u žena. Na 2. mjestu u svijetu. Na 5. mjestu u Bel. Najveće stope su u SAD-u.Najniža incidencija bilježi se u afričkim zemljama.Učestalost raka dojke raste s dobi, počevši od 40. godine i dostižući vrhunac u ranoj odrasloj dobi. Za žene u dobi od 70 godina godišnji rizik od raka dojke je 3 puta veći nego za žene u dobi od 40 godina, a godišnji rizik od smrti od raka dojke je 5 puta veći nego za žene u dobi od 40 godina.

Etiol-i. Dokazana je nasljedna predispozicija za rak dojke. Na temelju toga razlikujemo:

Sporadični rak (oko 68%); nema slučajeva raka dojke kod oba roditelja u 2 generacije;

Obiteljski rak dojke (oko 23%).Slučajevi raka dojke kod jednog ili više krvnih srodnika;

Genetska predispozicija za rak kao rezultat prisutnosti mutacija u genima BRCA1/BRCA2 (oko 9%). Postoje slučajevi raka dojke u krvnim srodnicima, kao i pridruženi karcinom (primarni multiplicitet - oštećenje jajnika, debelog crijeva).

Rizične skupine za rak dojke ovise o sljedećim etiološkim čimbenicima:

1. Hormonalni čimbenici:
a) endogena - hiperestrogenemija kao rezultat:

Značajke menstrualnog ciklusa (rana menarha prije 12 godina; kasna menopauza nakon 55 godina)

Rađajuća funkcija (nerotkinje, prvi porod nakon 30. godine života; pobačaji prije 18. godine života i nakon 30. godine života)

Značajke laktacije (hipo- i agalaktija)

Značajke seksualnog života (njegova odsutnost, kasni početak, frigidnost, mehaničke metode kontracepcije)

Hormonska nadomjesna terapija u žena prije i poslije menopauze dulje od 5 godina.

Dugotrajna primjena kombiniranih oralnih kontraceptiva: više od 4 godine prije prvog poroda, više od 15 godina u bilo kojoj dobi.

2. Način života i čimbenici okoliša
- geografski položaj i prehrana (visokokalorična prehrana, prekomjerna konzumacija životinjskih masti, niska tjelesna aktivnost)

Zlouporaba alkohola (povećava rizik za 30%)

Pušenje (ispod 16 godina – udvostručuje rizik)

Zračenje (izloženost) i ozljede dojke

3. endokrini i metabolički poremećaji. pretilost, ateroskleroza, bolesti nadbubrežne žlijezde i štitnjače

4. individualna povijest:

Starost iznad 40 godina

Prethodna povijest raka dojke ili jajnika

5. Postojeće bolesti dojke
- atipična hiperplazija dojke

6. Obiteljska povijest: genetski čimbenici:
- bliski srodnici imaju rak dojke, rak jajnika, rak debelog crijeva

Povezanost s nasljednim sindromima (Cowden, BLOOM)
- mutacije gena BRCA-1; BRCA-2

Patogeneza. Zbog utjecaja čimbenika - aktivacija proliferativnih procesa, povećanje proizvodnje FSH. folikul – povećan estrogeni – proliferacija sluznice maternice, epitel kanalića žlijezda Zaštitni čimbenici: rana trudnoća, prvo dijete je dječak, dug. hranjenje.Kliničke manifestacije raka dojke.

1) bezbolna gusta formacija različitih veličina, okruglog ili nepravilnog oblika, s kvrgavom površinom, blagim ograničenjem pokretljivosti (ako ne raste u stijenku prsnog koša). Mliječna žlijezda je često deformirana (povećana ili smanjena, ima lokalno ispupčenje, izrezanu konturu).

2) kožni simptomi. a) simptom boranja - koža iznad tumora je kažiprstom i palcem skupljena u široki nabor, bore koje se pojavljuju normalno su paralelne; s rakom, paralelnost bora je poremećena, one se skupljaju u jedno područje (pozitivan simptom "boranja")

b) simptom platforme - kada se primjenjuje na način sličan prethodnom, pojavljuje se spljošteno područje fiksirane kože

c) simptom retrakcije (umbilikacije) – kod uzimanja iste metode kao prethodne javlja se blaga retrakcija

d) simptom limunove kore – limfni edem kože, vidljiv vizualno

e) zadebljani nabor areole (Krauseov znak)

f) promjena boje kože iznad tumora

g) kancerozni ulkus - nije dubok, gušći je od okolnog tkiva, ima potkopane rubove koji strše iznad površine kože i neravno dno prekriveno prljavom prevlakom

3) simptomi bradavice. promjene u obliku i položaju bradavice, povlačenje bradavice i ograničenje njezine pokretljivosti do potpune fiksacije (Pribramov simptom - pomicanje tumora zajedno s bradavicom - rezultat klijanja tumora iz izvodnih kanala žlijezde), hemoragični iscjedak iz bradavice

4) Povećani aksilarni limfni čvorovi.

5) Izolirani edem.

Sekundarni simptomi. ulceracija kože, krvarenje, sekundarna infekcija, metastaze na kostima (kralježnica, zdjelica, kuk, rebra), metastaze na jetri, plućima, pleuri.
Fizikalni pregled: asimetrija, povećanje volumena, različiti nivoi bradavica, iscjedak iz bradavica, promjene na koži, palpacija u stojećem i ležećem položaju, simptomi gore.

Inspekcija. Pregled mliječnih žlijezda treba provesti pri dovoljnom osvjetljenju, na određenoj udaljenosti od pacijenta, prvo stojeći spuštenih, a zatim podignutih ruku.

Ispitivanje otkriva lokalnu ili potpunu hiperemiju kože mliječne žlijezde; hiperemija se može proširiti na kožu prsnog koša ili trbušnog zida, gornjeg uda. U većini slučajeva kombinira se s lokalnim ili potpunim oticanjem mliječne žlijezde, što se naziva simptom "limunove kore". Prisutnost kožnih ulceracija, nodularnih pečata, krusta, fistula i propadanja tkiva također su svojstveni tumorskom procesu. Tijekom palpacije ispituje se:

1) dimenzije (promjer) - uobičajeno je označavati do 1 cm, do 2 cm, od 2 do 5 cm, preko 5 cm; mjerenja se obično izvode pomoću ravnala ili šestara;

2) anatomski oblik - nodularni, lokalno raširen, ili lokalno infiltrativan, difuzno infiltrativan (zauzima veći dio ili cijelu mliječnu žlijezdu);

3) konzistencija - gusta, gusto elastična, kvrgava;

4) lokalizacija - središnji, vanjski kvadranti (gornji i donji), unutarnji kvadranti (gornji i donji).

Pri palpaciji regionalnih l. u. u aksilarnom, subklavijskom i supraklavikularnom području važno je ustanoviti:

a) odsustvo zbijenih i povećanih l.u.;

b) prisutnost povećanih ili zbijenih l.u.;

c) mjesto proširenih l.u. u obliku lanca ili konglomerata međusobno zavarenih čvorova;

d) prisutnost ili odsutnost edema gornjeg ekstremiteta.

Kombinacija anamnestičkih podataka, podataka pregleda i palpacije uvjet je za određivanje kliničkog oblika raka dojke: nodularni, lokalno infiltrativni, difuzno infiltrativni ili komplicirani (infiltrativno-edematozni, infiltrativno-limfangitični, ulcerativni).

Posebno se razmatra takozvani „okultni“ oblik raka dojke, koji je karakteriziran kombinacijom mikroskopskog primarnog tumora s velikim metastatskim lezijama regionalnih limfnih čvorova, najčešće aksilarnih.

Posebno je zanimljiv Pagetov rak, jedinstveni oblik raka dojke koji zahvaća bradavicu i areolu. Na temelju prevladavanja određenih kliničkih simptoma u Pagetovom karcinomu, razlikuju se poput ekcema (nodularni, mokreći osipi na koži areole), psorijaze (prisutnost ljuskica i plakova u području bradavice i areola), ulcerativni (krateroliki ulkus s gustim rubovima) i tumorski (prisutnost tumorskih tvorbi u subareolarnoj zoni ili u području bradavice) oblika.

Rast tumora uzrokovan je različitim etiološkim uzročnicima. Prema eksperimentalnim studijama, tumor se razvija pod utjecajem ionizirajućeg i ultraljubičastog zračenja, raznih kemikalija i DNA virusa određenih klasa s horizontalnim prijenosom; tumor može biti uzrokovan superinfekcijom određenih RNA virusa itd.

U medicinskoj praksi posebnu pozornost liječnika mogu privući žene i muškarci pušači, radnici određenih profesija povezanih s potencijalno kancerogenim tvarima (anilinske boje, radioaktivno zračenje, azbest itd.). Uklanjanje ili smanjenje koncentracije etioloških čimbenika pravi je način smanjenja učestalosti malignih tumora.

Patogeneza raka. Tumori mogu biti dobroćudni i zloćudni. Prve se uglavnom sastoje od stanica istog tipa, koje se morfološki ne razlikuju značajno od normalnih stanica, s malim potencijalom rasta i bez sposobnosti invazije i metastaziranja. Mnogi benigni tumori zadržavaju ove značajke tijekom života osobe, rijetko se degeneriraju u odgovarajuće maligne tumore. Na primjer, lipom potkožnog tkiva i fibroidi maternice vrlo rijetko se transformiraju u sarkom. Međutim, benigni tumori mogu biti faza u razvoju raka i sarkoma. Dakle, difuzna polipoza crijeva razvija se u rak tijekom života u gotovo 100% slučajeva. U mnogim slučajevima stadij tumora koji zadržava karakteristike benignog rasta tkiva (prekancer) možda nije tako očit kao kod polipoze, ali na ovaj ili onaj način takav stadij, koji traje različito vremensko razdoblje, postoji. Malignost je povezana s opetovanim promjenama u genetskom aparatu tumorskih stanica, koje su znatno više sklone mutacijama nego normalne stanice. Kao rezultat toga nastaju novi stanični klonovi, karakterizirani oštrim staničnim polimorfizmom, atipijom, klijanjem u susjedne organe i sposobnošću prerastanja u metastatska žarišta u drugim organima i tkivima.Liječnik koji poznaje kliničke obrasce, značajke razvoja simptomatologije dobroćudnih i malignih tumora različitih lokalizacija koristi najracionalnije metode dijagnostike i liječenja ovih bolesti. Ističemo da dijagnoza - benigni ili zloćudni tumor - mora biti trenutna i jasna. Kod postavljanja primarne dijagnoze, metoda promatranja koja uzima u obzir brzinu rasta tumora je recept za pogrešku.U patogenezi nekih tumora genetski čimbenici igraju važnu odlučujuću ulogu. U životinja je uloga genetske predispozicije očita (na primjeru sojeva miševa s visokim i niskim postotkom raka). Kod ljudi tumor može biti ili jedina manifestacija defekta genoma ili dio raznih poremećaja u genomu, što dovodi do višestrukih malformacija i tumora. Liječnik treba posebno pratiti članove takvih obitelji, razgovarati s njima o njihovim profesionalnim aktivnostima (potrebno je isključiti kontakt s potencijalnim kancerogenima) i odabrati sustav medicinskog praćenja (rano otkrivanje tumora). Poznati genetski tumori uključuju retinoblastom, nevus karcinom bazalnih stanica, trihoepiteliom, multiplu endokrinu adenomatozu, feokromocitom, medularni karcinom štitnjače, paragangliom i polipozu debelog crijeva. Razvoj malignih tumora povećava se s kršenjem imunološke kontrole (sindromi imunodeficijencije - agamaglobulinemija, ataksija-telangiektazija, itd.; dugotrajna uporaba imunosupresivnih lijekova u slučaju transplantacije organa i kod određenih bolesti). Takvi pacijenti također trebaju češće liječničke kontrole radi pravovremenog otkrivanja tumora.

Invazija i metastaze malignog tumora određuju tijek bolesti. Tumorske stanice urastaju u susjedne organe i tkiva, oštećujući krvne žile i živce. Invazija često, primjerice kod melanoma kože, određuje vrijeme razvoja metastaza. Metastaze su jedno od glavnih svojstava malignih tumora. Iako postoje izolirani primjeri metastaza i morfološki dobroćudnih tumora (na primjer, adenomi štitnjače, gušterače, destruktivni hidatiformni madež); ovo je rijedak izuzetak. Benigni tumori, u pravilu, ne metastaziraju.

Metastaze malignih tumora nalaze se u regionalnim limfnim čvorovima, kao iu raznim organima i tkivima. Poznavanje putova limfne drenaže važno je kod pregleda bolesnika i planiranja liječenja. U nekim slučajevima smatra se obaveznim kirurški zahvat na regionalnim limfnim čvorovima istodobno s uklanjanjem primarnog tumora. Isti pristup primjenjuje se i kod terapije zračenjem, ako je ono glavna metoda liječenja (predviđeno je i zračenje regionalnih limfnih čvorova). Razni tumori imaju značajke metastaziranja u udaljene organe i tkiva. Tako npr. rak dojke češće metastazira u kosti, rak testisa, rak bubrega u pluća, rak debelog crijeva u jetru itd. U većini slučajeva dolazi do multiplih metastaza različite veličine, uz očuvanje morfološke strukture i bioloških karakteristika primarne tumor. Najčešće su zahvaćena pluća, jetra, kosti i mozak.

Važno je poznavati značajke udaljenih metastaza svakog tumora kada se može zaključiti da je tumor lokaliziran. To je potrebno pri planiranju operacije i terapije zračenjem, kao i za dinamičko praćenje.

Razdoblje razvoja metastaza može varirati. Na primjer, metastaze raka bubrega uglavnom se pojavljuju unutar prve godine nakon dijagnoze i operacije, a kod raka dojke - unutar 2-5 godina, ponekad čak i godinu dana kasnije.

Ponavljanje rasta tumora pojavljuje se na istom području u narednim mjesecima ako je operacija bila neradikalna ili terapija zračenjem i/ili kemoterapija nije dovela do stvarno potpune regresije tumora. Relapsi su u morfološkoj strukturi slični primarnom tumoru, ali mogu imati značajne razlike od njega u biološkim karakteristikama.

Dijagnostika tumora. Razgovor između liječnika i pacijenta. Liječnik obraća pažnju na promjene kliničkih simptoma kod kroničnih bolesti i postavlja određena pitanja. Pregled kod liječnika može biti i preventivan – za aktivno prepoznavanje simptoma i pregled. U nekim slučajevima značajnu pomoć pruža redoviti samopregled osoba (palpacija dojki, pregled pigmentiranih nevusa i sl.). Razgovor i pregled liječnika daje početne informacije u postavljanju dijagnoze.

Citološka metoda. Dijagnozu zloćudnog tumora treba uvijek postaviti citološkom i/ili histološkom pretragom. Citološkoj pretrazi podliježu materijali dobiveni punkcijom tumora, otisci, brisevi, tekući centrifugati i sl. Nakon punkcije odmah se fiksiraju citološki preparati, a potom se koriste potrebne boje. Uloga citološke analize važna je za karcinom dojke (preoperativna punkcija tumora), rak pluća (sputum, bronhoskopski materijal, transtorakalna punkcija), rane stadije tumora želuca, jednjaka, usne šupljine, rodnice i dr. Potrebno je istaknuti iznimno važnu važnost citološke metode za karcinom in situ, kada su mogućnosti ove metode veće od histološke. Uloga citologije u ranoj dijagnozi je očita kod raka vrata maternice. Ako se svaka žena redovito podvrgava citološkom pregledu briseva, rak vrata maternice može se dijagnosticirati u ranoj fazi i izliječiti u 100% bolesnica.

PREDAVANJE br. 30. Osnove kirurške onkologije

1. Opće odredbe

Onkologija je znanost koja proučava probleme karcinogeneze (uzroci i mehanizmi nastanka), dijagnostiku i liječenje te prevenciju tumorskih bolesti. Onkologija veliku pažnju posvećuje zloćudnim novotvorinama zbog njihovog velikog društvenog i medicinskog značaja. Onkološke bolesti zauzimaju drugo mjesto među uzrocima smrti (odmah nakon bolesti kardiovaskularnog sustava). Svake godine oko 10 milijuna ljudi oboli od raka, a polovica toga broja godišnje umre od ovih bolesti. U današnjem stadiju prvo mjesto po oboljevanju i umiranju zauzima rak pluća, koji je u muškaraca prestigao rak želuca, a u žena rak dojke. Na trećem mjestu je rak debelog crijeva. Od svih malignih neoplazmi velika većina su epitelni tumori.

Benigni tumori, kao što naziv implicira, nisu tako opasni kao maligni. U tumorskom tkivu nema atipije. Razvoj benignog tumora temelji se na procesima jednostavne hiperplazije staničnih i tkivnih elemenata. Rast takvog tumora je spor, tumorska masa ne urasta u okolna tkiva, već ih samo gura u stranu. U ovom slučaju često se formira pseudokapsula. Benigni tumor nikada ne metastazira, u njemu se ne pojavljuju procesi raspadanja, stoga se intoksikacija ne razvija s ovom patologijom. Zbog svih gore navedenih karakteristika, benigni tumor (uz rijetke iznimke) ne dovodi do smrti. Postoji takva stvar kao što je relativno benigni tumor. Ovo je neoplazma koja raste u ograničenoj šupljini, kao što je lubanjska šupljina. Naravno, rast tumora dovodi do povećanog intrakranijalnog tlaka, kompresije vitalnih struktura i, sukladno tome, smrti.

Malignu neoplazmu karakteriziraju sljedeće značajke:

1) atipija stanica i tkiva. Tumorske stanice gube svoja prijašnja svojstva i stječu nova;

2) sposobnost autonomnog, tj. nekontroliranog regulacijskim procesima organizma, rasta;

3) brzi infiltrirajući rast, tj. klijanje tumora okolnih tkiva;

4) sposobnost metastaziranja.

Postoji i niz bolesti koje su prethodnici i vjesnici tumorskih bolesti. To su tzv. obligatni (tumor se nužno razvija kao posljedica bolesti) i fakultativni (tumor se razvija u velikom postotku slučajeva, ali ne nužno) prekancerozi. To su kronične upalne bolesti (kronični atrofični gastritis, sinusitis, fistule, osteomijelitis), stanja praćena proliferacijom tkiva (mastopatija, polipi, papilomi, nevusi), erozija cerviksa, kao i niz specifičnih bolesti.

2. Klasifikacija tumora

Klasifikacija prema tkivu – izvoru rasta tumora.

2. Maligni (rak):

2. Maligni (sarkomi):

1. Benigni (fibroidi):

1) leiomiomi (iz glatkog mišićnog tkiva);

2) rabdomiomi (od poprečno-prugastih mišića).

2. Maligni (miosarkomi).

1. Benigni (hemangiomi):

2. Maligni (angioblastomi).

1) akutni i kronični;

2) mijeloblastični i limfoblastični.

2) dermoidne ciste;

2. Maligni (teratoblastomi).

Tumori pigmentnih stanica.

1. Benigni (pigmentirani nevusi).

2. Maligni (melanom).

Međunarodna klinička klasifikacija prema TNM

Slovo T (tumor) U ovoj klasifikaciji, označava veličinu i opseg primarne lezije. Svaka lokacija tumora ima svoje kriterije, ali u svakom slučaju tis(od lat. Tumor in situ- “rak in situ”) - ne raste u bazalnu membranu, T1 - najmanja veličina tumora, T4 - tumor značajne veličine s invazijom okolnih tkiva i propadanjem.

Slovo N (nodulus) odražava stanje limfnog sustava. Nx – nepoznato stanje regionalnih limfnih čvorova, nema udaljenih metastaza. N0 – potvrđeno je odsustvo metastaza u limfne čvorove. N1 – pojedinačne metastaze u regionalne limfne čvorove. N2 – višestruke lezije regionalnih limfnih čvorova. N3 – metastaze u udaljene limfne čvorove.

Slovo M (metastaza) odražava prisutnost udaljenih metastaza. Indeks 0 – nema udaljenih metastaza. Indeks 1 označava prisutnost metastaza.

Postoje i posebne slovne oznake koje se postavljaju nakon patohistološke pretrage (nemoguće ih je klinički postaviti).

Slovo R (prodiranje) odražava dubinu invazije tumora u stijenku šupljeg organa.

Slovo G (generacija) u ovoj klasifikaciji odražava stupanj diferencijacije tumorskih stanica. Što je veći indeks, tumor je manje diferenciran i prognoza je lošija.

Klinički stupanj raka prema Trapeznikovu

Stadij I. Tumor unutar organa, odsutnost metastaza u regionalne limfne čvorove.

Stadij II. Tumor ne zahvaća okolna tkiva, ali postoje pojedinačne metastaze u regionalne limfne čvorove.

Stadij III. Tumor raste u okolna tkiva i postoje metastaze u limfne čvorove. Resektabilnost tumora u ovoj fazi već je upitna. Kirurškim putem nije moguće potpuno ukloniti tumorske stanice.

Faza IV. Postoje udaljene metastaze tumora. Iako se smatra da je u ovoj fazi moguće samo simptomatsko liječenje, može se učiniti resekcija primarnog tumorskog sijela i solitarnih metastaza.

3. Etiologija, patogeneza tumora. Dijagnoza tumorske bolesti

Za objašnjenje etiologije tumora postavljen je velik broj teorija (kemijska i virusna karcinogeneza, disembriogeneza). Prema suvremenim konceptima, maligne neoplazme nastaju kao rezultat djelovanja brojnih čimbenika vanjskog i unutarnjeg okruženja tijela. Najvažniji čimbenici okoliša su kemikalije – kancerogeni, koji u organizam čovjeka dospijevaju hranom, zrakom i vodom. U svakom slučaju, kancerogen uzrokuje oštećenje genetskog aparata stanice i njezinu mutaciju. Stanica postaje potencijalno besmrtna. Ako imunološka obrana organizma zakaže, oštećena stanica nastavlja se razmnožavati i mijenja joj se svojstva (sa svakom novom generacijom stanice postaju zloćudnije i autonomnije). Vrlo važnu ulogu u razvoju tumorske bolesti ima poremećaj citotoksičnih imunoloških reakcija. Svaki dan se u tijelu pojavi oko 10 tisuća potencijalno tumorskih stanica koje uništavaju limfociti ubojice.

Nakon približno 800 dioba inicijalne stanice, tumor poprima klinički detektabilnu veličinu (oko 1 cm u promjeru). Cijelo razdoblje predkliničkog tijeka tumorske bolesti traje 10-15 godina. Od trenutka otkrivanja tumora do smrti (bez liječenja) ostaju 1,5-2 godine.

Atipične stanice karakterizira ne samo morfološka, ​​već i metabolička atipija. Zbog poremećaja metaboličkih procesa, tumorsko tkivo postaje zamka za tjelesne energetske i plastične podloge, oslobađa veliku količinu nedovoljno oksidiranih metaboličkih produkata i brzo dovodi do iscrpljenosti bolesnika i razvoja intoksikacije. U tkivu malignog tumora, zbog brzog rasta, odgovarajuća mikrovaskulatura nema vremena za formiranje (žile nemaju vremena za rast iza tumora), kao rezultat toga, metabolički procesi i disanje tkiva su poremećeni, nekrobiotski procesi razvijaju se, što dovodi do pojave žarišta propadanja tumora koji stvaraju i održavaju stanje opijenosti.

Da bi se onkološka bolest otkrila na vrijeme, liječnik mora imati onkološku budnost, odnosno prilikom pregleda potrebno je samo na temelju malih znakova posumnjati na postojanje tumora. Postavljanje dijagnoze na temelju očitih kliničkih znakova (krvarenje, oštra bol, raspad tumora, perforacija u trbušnu šupljinu itd.) je već kasno, jer se tumor klinički očituje u stadijima II-III. Za pacijenta je važno da se neoplazma otkrije što ranije, u stadiju I, tada je vjerojatnost da će pacijent živjeti 5 godina nakon liječenja 80-90%. U tom smislu važni su screening pregledi koji se mogu provoditi tijekom preventivnih pregleda. U našim uvjetima dostupne metode probira su fluorografski pregled i vizualna detekcija raka vanjskih lokalizacija (koža, usna šupljina, rektum, dojka, vanjsko spolovilo).

Pregled onkološkog bolesnika mora biti završen patohistološkim pregledom sumnjive tvorbe. Dijagnoza maligne neoplazme je neodrživa bez morfološke potvrde. Ovo se uvijek mora zapamtiti.

4. Liječenje raka

Liječenje treba biti sveobuhvatno i uključivati ​​i konzervativne mjere i kirurško liječenje. Odluku o opsegu budućeg liječenja onkološkog bolesnika donosi konzilij koji čine onkolog, kirurg, kemoterapeut, radiolog i imunolog.

Kirurško liječenje može prethoditi ili slijediti konzervativne mjere, ali potpuno izlječenje maligne neoplazme bez uklanjanja primarne lezije je upitno (isključujući tumorske bolesti krvi koje se liječe konzervativno).

Operacija raka može biti:

Radikalne operacije podrazumijevaju potpuno uklanjanje patološkog žarišta iz tijela. To je moguće slijedeći sljedeća načela:

1) ablastika. Tijekom operacije potrebno je strogo pridržavati se ablastike, kao i asepse. Ablastičnost operacije je spriječiti širenje tumorskih stanica na zdrava tkiva. U tu svrhu, tumor se resecira unutar zdravog tkiva bez utjecaja na tumor. Za provjeru ablastičnosti nakon resekcije provodi se hitan citološki pregled razmaza-otiska s površine zaostalog nakon resekcije. Ako se otkriju tumorske stanice, povećava se opseg resekcije;

2) zonalnost. Ovo je uklanjanje obližnjeg tkiva i regionalnih limfnih čvorova. Volumen disekcije limfnih čvorova određuje se ovisno o proširenosti procesa, ali uvijek treba imati na umu da radikalno uklanjanje limfnih čvorova dovodi do limfostaze nakon operacije;

3) antiblastici. To je uništavanje lokalno raširenih tumorskih stanica, koje se u svakom slučaju tijekom operacije rasprše. To se postiže injiciranjem antitumorskih lijekova po opsegu patološkog žarišta i regionalnom perfuzijom njima.

Palijativni kirurški zahvat provodi se ako je nemoguće provesti radikalni kirurški zahvat u cijelosti. U tom slučaju uklanja se dio tumorskog tkiva.

Simptomatske operacije se provode kako bi se ispravili nastali poremećaji u funkcioniranju organa i sustava povezanih s prisutnošću tumorskog čvora, na primjer, primjena enterostomije ili premosne anastomoze za tumor koji začepljuje želučani izlaz. Palijativne i simptomatske operacije ne mogu spasiti bolesnika.

Kirurško liječenje tumora obično se kombinira s drugim metodama liječenja, kao što su zračenje, kemoterapija, hormonska terapija i imunoterapija. Ali ove vrste liječenja mogu se koristiti i samostalno (u hematologiji, zračenju kod raka kože). Zračenje i kemoterapija mogu se primijeniti u prijeoperativnom razdoblju kako bi se smanjio volumen tumora, ublažila perifokalna upala i infiltracija okolnih tkiva. U pravilu, tijek prijeoperativnog liječenja nije dug, budući da ove metode imaju mnogo nuspojava i mogu dovesti do komplikacija u postoperativnom razdoblju. Najveći dio ovih terapijskih mjera provodi se u postoperativnom razdoblju. Ako pacijent ima faze II-III procesa, kirurško liječenje mora nužno biti dopunjeno sustavnim učinkom na tijelo (kemoterapija) kako bi se suzbile moguće mikrometastaze. Razvijene su posebne sheme kako bi se postiglo maksimalno moguće uklanjanje tumorskih stanica iz tijela bez izazivanja toksičnog učinka na tijelo. Kod nekih tumora reproduktivnog sustava koristi se hormonska terapija.

Etiologija raka

Pretkancerozne bolesti crvenog ruba usana i sluznice usne šupljine. Klasifikacija. Etiologija, patogeneza, klinička slika, dijagnoza.

Trenutačno godišnje u svijetu od raka oboli više od 10 milijuna ljudi, a umre oko 7 milijuna ljudi (podaci WHO-a - 2003.). Rak je bolest gena.

Etiologija raka:

1. Teorija embrionalne distopije (Yu. Kongeim, 1882.)

2. Teorija kronične nespecifične iritacije (R. Vikhrov, 1885.)

3. Teorija kemijske karcinogeneze (P. Pott, 1775.; L. Shabad, 1981.)

4. Teorija infektivne virusne karcinogeneze (L. Zilber, 1946.)

Egzogeni čimbenici: pušenje (79%) – t°, toksini; kronična bolest; izloženost karcinogenima; radioaktivne tvari, uništavanje imunotransmitera; kronične ozljede (9%); PR higijena (47%): teorija imunološkog nadzora, povezana s endokrinim i živčanim sustavom (herpes-kandidijaza-loša higijena > poremećen imunitet > prekanceroza); galvanoza - štetno djelovanje raznih metala na epitelne stanice (isti naboj Ni, Co, W i drugih metalnih iona - pojava odbojnih sila), prve manifestacije su crvenilo, peckanje, suhoća; tada je moguće prekancerozno stanje.

Dioba stanica: zdrave (:50) i kancerogene (: beskonačan broj puta). Apoptoza.

Kancerogene tvari. Trenutno ih je poznato više od 1200. Izvori karcinogena. Onkovirusi - poznato ih je oko 60, lako pokreću proces raka.

U većine bolesnika raku prethode određene bolesti sluznice usne šupljine i crvenog ruba usana koje se nazivaju prekancerozama. Pretkancerozno stanje je mikroskopska multicentrično prisutna višestruka žarišta neupalnog atipičnog rasta nezrelog epitela sa sklonošću infiltrativnom rastu - "stanice uspavane". Njihovom nastanku prvenstveno pogoduju ozljede, osobito one kronične, uključujući pušenje i žvakanje duhana, betel orah, pijenje napuha i alkohola. Ozljede se smatraju vanjskim čimbenicima karcinogeneze. Raku često prethode proliferativni procesi, benigni tumori i kronične upalne bolesti praćene erozijama i ulkusima. Pretkancerozna bolest postoji dugo (od nekoliko mjeseci do nekoliko desetaka godina), zatim može (ali ne mora) prijeći u rak. Pravovremeno otkrivanje i liječenje prekanceroznih bolesti otklanja opasnost od raka ili omogućuje pravodobno, učinkovitije i neškodljivije liječenje.

Patogeneza rasta tumora:

– inicijacija – transformacija normalnih stanica u tumorske (zbog virusa ili kancerogene tvari);

Karakteristična stanja imunološkog sustava za faze.

Svaki rak ima svoj predrak, ali nema svaki predkancer svoj rak.

Pravci prekanceroze: progresija; rast bez napretka, nazadovanje, bez promjene.

Ovisno o stupnju vjerojatnosti malignosti, razlikuju se obvezni i fakultativni pretumorski procesi. Bez liječenja, obvezni prekancerozi neizbježno dovode do razvoja raka tijekom različitih razdoblja. U većini slučajeva oni su već rak in situ od samog početka. Izborni prekancerozi ne dovode uvijek do raka. Usvojili smo klasifikaciju prekanceroza koju je predložio A.L. Mashkilleyson 1970. i odobrio s manjim izmjenama 1976. Odbor za proučavanje tumora glave i vrata Svesaveznog znanstvenog medicinskog društva onkologa.

Klasifikacija pretumorskih procesa sluznice usne šupljine

A. S visokom učestalošću maligniteta (obligatno): 1) Bowenova bolest.

B. S niskom učestalošću malignosti (izborno): 1) verukozna i erozivna leukoplakija; 2) papilomatoza; 3) erozivno-ulcerativni i hiperkeratotični oblici lupus erythematosus i lichen planus; 4) stomatitis nakon zračenja.

Klasifikacija predtumorskih procesa crvenog ruba usana

A. S visokom učestalošću malignosti (obligatno):

1) bradavičasti prekanceroz; 2) ograničena prekancerozna hiperkeratoza; 3) abrazivni prekankrozni heilitis Manganotti.

B. S niskom incidencijom malignosti (izborno): 1) leukoplakija; 2) keratoakantom; 3) kožni rog; 4) papiloma s keratinizacijom; 5) erozivno-ulcerativni i hiperkeratotični oblici lupus erythematosus i lichen planus; 6) heilitis nakon zračenja.

Opažanja - Rak voli desnu stranu.

Ispod su informacije o obveznim i nekim izbornim prekancerozima sluznice i crvenog ruba usana.

Bowenova bolest (morbus Bowen)

Ovu bolest prvi je opisao Bowen 1912. godine. Ona je od samog početka rak in situ. Etiologija: kronična trauma oralne sluznice.

Klinička slika. Najčešće je zahvaćen stražnji dio usne šupljine (nepce, lukovi). Lezija je obično pojedinačna, najčešće izgleda kao hiperemična jarko crvena mrlja, glatka ili baršunaste površine zbog malih papilarnih izraslina. Središnje područje je slično leukoplakiji s fino gomoljastom površinom ili lichen planusu s žarištima keratinizacije na hiperemičnoj pozadini. Zbog atrofije sluznice, lezija nešto tone u odnosu na okolna područja, a na nekim mjestima se na njoj pojavljuju erozije koje lako krvare. Veličina lezije je od 1-2 mm do 5-6 cm, njezini obrisi su neravni i prilično jasni. Zbijenost na bazi nije otkrivena. Kada se lokaliziraju na jeziku, papile jezika na mjestu lezije nestaju. Regionalni limfni čvorovi obično nisu palpabilni. Subjektivni osjećaji su beznačajni, ali s erozijama može biti izražena bol. Klinička slika Bowenove bolesti na oralnoj sluznici nije uvijek jasno izražena. Bolest se može manifestirati samo kao mala površina hiperemije ili nalikovati leukoplakiji bez značajne upale.

Bolest traje neograničeno dugo, u nekim slučajevima brzo dolazi do invazivnog rasta, a trauma ubrzava taj proces, u drugima godinama ostaje u fazi raka in situ. Dijagnoza se mora potvrditi histološkim pregledom.

Histološki, Bowenova bolest otkriva sliku intraepitelijalnog spinocelularnog karcinoma: polimorfizam stanica spinoznog sloja do atipije, povećanje broja mitoza, njihovu nepravilnost, divovske stanice, višejezgrene stanice, akantoza, u nekim slučajevima hiperkeratoza i parakeratoza. Bazalna membrana i bazalni sloj su očuvani. U gornjem dijelu strome nalazi se mali infiltrat limfocita i plazma stanica.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s leukoplakijom, lihen planusom, kroničnim traumatskim lezijama, eritemskim lupusom, sifilisom.

Liječenje. Izrezivanje lezije unutar zdravog tkiva s obveznim histološkim pregledom, konzultacije s onkologom.

Bradavičasti prekanceroz (praecancer verrucosus)

Opisao A. L. Mashkilleyson 1965. Etiologija: trauma, povećana insolacija.

Javlja se gotovo isključivo na donjoj usni i izgleda kao bezbolna hemisferična kvržica bradavičaste površine promjera mm. Boja lezije kreće se od gotovo normalne crvene granice do ustajale crvene. Na vrhu, čvor je prekriven sivim ljuskama koje je teško ukloniti i nalazi se na nepromijenjenom crvenom rubu ili na pozadini blage hiperemije.

Na histološki Studija otkriva izraženu ograničenu proliferaciju epitela zbog ekspanzije stiloidnog sloja, u nekim slučajevima hiperkeratoze i parakeratoze, polimorfizam stanica spinoznog sloja različitog stupnja težine, čak i teške. Bazalna membrana je očuvana. Prijelaz u invazivni oblik raka događa se brzo - unutar 1-2 mjeseca od početka bolesti.

Diferencijalna dijagnoza treba provoditi prvenstveno s papiloma i bradavica. Ali papiloma ima stabljiku, a bradavica ima hipertrofični stratum corneum duž periferije. Malignost se može pojaviti unutar 1-2 mjeseca. Dijagnoza se razjašnjava nakon histološkog pregleda.

Liječenje: samo kirurški (ekscizija lezije nakon čega slijedi histološki pregled) zajedno s onkologom.

Ograničena prekancerozna hiperkeratoza crvenog ruba usana (hyperkeratosis praecancrosa circumscripta)

Etiologija: trauma, povećana insolacija.

Klinička slika: Muškarci stariji od 30 godina češće obolijevaju. Na bočnoj površini crvenog ruba donje usne pojavljuje se poligonalno područje keratinizacije veće od 2 mm. Čini se da je lezija u većine bolesnika uronjena u sluznicu, najčešće blago udubljena, ali može biti nešto uzdignuta, s glatkom površinom prekrivenom tankim, tijesno zbijenim ljuskicama. Kada se ostruže, ne može se ukloniti. Palpacija otkriva površinsku lamelarnu zbijenost. Nema pozadinskih promjena, rjeđe se ovaj oblik prekanceroze javlja u pozadini nespecifične upale.

Na histološki Studija otkriva ograničeno područje akantoze, često fenomen dislokacije stanica i polimorfizma, te hiperkeratozu na površini.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s eritemskim lupusom, leukoplakijom i lichen planusom. Malignost se javlja nakon nekoliko mjeseci ili godina.

Liječenje: zajedno s onkologom, kirurška ekscizija lezije nakon čega slijedi histološki pregled.

Abrazivni prekankrotični heilitis Manganotti (cheilitis abra - siva praecancrosa Manganotti)

Ovaj oblik je izolirao i opisao Manganotti 1933. Javlja se pretežno kod muškaraca starijih od 50 godina. Pojavu ove bolesti potiče herpetička infekcija, povećana insolacija, mehanička trauma, žlijezdani i meteorološki heilitis, hipovitaminoza i bolesti gastrointestinalnog trakta.

Klinička slika. Na pozadini blage, ograničene ili difuzne kronične kataralne upale donje usne, pojavljuje se jedna ili, rijetko, nekoliko crvenih erozija s glatkom površinom, koja je ponekad prekrivena gustom krvavom ili seroznom korom. Teško se uklanja, a dolazi i do blagog krvarenja. Erozija koja nije prekrivena korom nema tendenciju krvarenja. U podnožju nema pečata. Eroziju karakterizira spor tijek i otporna je na sve vrste tretmana mastima i aplikacijama. Postojeći dulje vrijeme, mogu epitelizirati, ali se zatim ponovno pojavljuju na istom ili drugom mjestu.

Na histološki pregled otkrije se defekt epitela, a upalna infiltracija se otkrije u podležećem vezivnom tkivu. Epitel na rubovima erozije je u stanju akantoze ili atrofičan. Epitelne niti protežu se od njega duboko u stromu. Spinozne stanice su na nekim mjestima u različitim stupnjevima dislokacije i atipije. Citološkim pregledom mogu se otkriti fenomeni diskarioze epitelnih stanica, elementi upale, ali češće samo upala.

Proces traje od 1-2 mjeseca do mnogo godina, bez liječenja dovodi do malignosti. Klinički se to očituje zbijanjem na bazi i oko erozije, pojavom papilarnih izraslina na površini erozije, njezinim lakim krvarenjem i keratinizacijom oko erozije. Dijagnoza se potvrđuje prisutnošću atipičnih stanica u strugotinama iz lezije ili rezultatima histološkog pregleda.

Diferencijalna dijagnoza treba provesti s erozivnim oblicima leukoplakije, lichen planusa, eritemskog lupusa, pemfigusa, multiformnog eksudativnog eritema, aktiničkog heilitisa, sekundarnog sifilisa, herpetičkih erozija.

Liječenje. Potrebno je pažljivo ukloniti lokalne iritanse, zatim provesti sanaciju usne šupljine, uključujući potpunu protetiku, strogo zabraniti pušenje i konzumiranje iritantne hrane, te preporučiti uklanjanje insolacije. Potrebno je identificirati i liječiti popratne bolesti drugih organa i sustava. Vitamin A se propisuje oralno (otopina retinol acetata u ulju 3,44% ili otopina retinol palmitata u ulju 5,5%) 10 kapi 2-3 puta dnevno, multivitamini. Propisuju se lokalne aplikacije s uljnom otopinom vitamina A, a za pozadinske upale propisuju se masti s kortikosteroidima i antibioticima. Konzervativna terapija ne smije se provoditi dulje od 1 mjeseca. Najbolji rezultati postižu se kirurškim uklanjanjem lezije. unutar zdravih tkiva.

Samo s Manganottijevim heilitisom dopušteno je pokušati konzervativno liječenje. Liječenje svih vrsta obveznog prekanceroza je kirurško - potpuna ekscizija lezije unutar zdravog tkiva, nakon čega slijedi hitna histološka pretraga. Izrezano tkivo se ispituje pripremom serijskih rezova. Operaciji treba prethoditi sanacija usne šupljine i uklanjanje iritansa. Ako operacija nije moguća, indicirana je terapija zračenjem.

Prevencija: liječenje organizma, pravilna prehrana, otklanjanje štetnih učinaka i loših navika.

Kožni rog (cornu cutaneum)

Kožni rog je ograničena hiperplazija epitela s izraženom hiperkeratozom, izgledom i gustoćom podsjeća na rog. Etiologija nepoznato.

Javlja se na crvenom rubu usne, najčešće donje usne, u osoba starijih od 60 godina i bezbolna je. Nastaje sporo rastuća, bezbolna, ograničena lezija, promjera do 1 cm, iz čijeg se dna pruža stožasti rog prljavo sive boje, gust, srastao s bazom. Kožni rog je dugotrajna (godinama) bolest. Na njegovu malignost ukazuje pojava upale i zbijanja oko baze roga, povećana keratinizacija. Dijagnoza se pojašnjava nakon uklanjanja lezije i njezinog histološkog pregleda. Liječenje kirurški nakon čega slijedi histološki pregled.

Keratoakantom je benigni epidermalni tumor koji se brzo razvija i spontano povlači. Etiologija je nepoznata, pretpostavlja se da imunološki poremećaji i nasljedni čimbenici doprinose nastanku keratoakantoma.

Bolest je lokalizirana na crvenom rubu usne, vrlo rijetko na jeziku. Keratoakantom se pojavljuje kao sivkasto-crveni gusti čvor s ljevkastim udubljenjem u sredini, ispunjen rožnatim masama koje se prilično lako uklanjaju. Tumor brzo raste i unutar mjesec dana dostiže najveću veličinu (2,5X1 cm). Keratoakantom je bezbolan, pokretljiv i nije srastao s okolnim tkivom. Nakon 6-8 mjeseci tumor se ili spontano povlači i nestaje, ostavljajući ožiljak, ili postaje zloćudan, pretvarajući se u rak. Keratoakantom treba razlikovati od bradavičastog prekanceroza i raka. Rak je gušće konzistencije, guste baze, a nakon uklanjanja rožnatih masa javlja se krvarenje. Keratoacanthoma razlikovati s kožnim rogom, karcinom bazalnih stanica, karcinom skvamoznih stanica.

Liječenje: provodi se zajedno s onkologom, kirurška ekscizija lezije ili njezina dijatermokoagulacija, krioterapija, radioterapija bliskog fokusa.

Papilomatoza je nakupljanje velikog broja papiloma na koži i sluznicama.

Etiologija: trauma, kronična upala.

Klinička slika: Borovsky E.V. (1984) identificira sljedeće vrste papilomatoze:

Reaktivna papilomatoza različite prirode:

upalna papilarna hiperplazija sluznice tvrdog nepca i alveolarnih procesa;

traumatska papilomatoza sluznice obraza, usana, jezika;

romboidna papilomatoza jezika.

Papilomatoza neplastične prirode.

Papilomi imaju okrugli ili gljivasti oblik, nalaze se na peteljci ili na širokoj osnovi, njihova konzistencija je mekana, veličine od 1-2 mm do 1-2 cm, palpacija je bezbolna. Reaktivni papilomi prestaju rasti nakon što poticaj prestane.

Papilomatoze neplastične prirode često postaju maligne. Pojava pojačane keratinizacije, krvarenja, guste infiltracije u bazi, ulceracija i brzog rasta ukazuje na malignitet.

Liječenje: kirurški nakon čega slijedi histološki pregled.

Lichen planus

Pretpostavlja se da je autoimuna priroda bolesti kršenje lokalnih imunoloških mehanizama koji se razvijaju u pozadini nedostatka estrogena; psiho-emocionalni čimbenik je uvijek prisutan.

Prevalencija: češće obolijevaju žene i starije žene.

Obrasci: tipična, eksudativno-hiperemična, erozivno-ulcerativna, hiperkeratozna, bulozna, atipična, infiltrativna.

Čimbenici koji pridonose pogoršanju kliničke slike: trauma, galvanizam, kandidijaza, dijabetes melitus, hipertenzija, pogreške u prehrani.

Lokalizacija: u usnoj šupljini – sluznica obraza, jezika, usana; na koži - podlaktice, potkoljenice.

Simptomi: tijek je često asimptomatski, ponekad se primjećuje hrapavost sluznice; ponekad osjetljivost, pečenje, bol.

Klinička slika: u usnoj šupljini nalazi se bijeli čipkasti uzorak koji se sastoji od pojedinačnih malih papula, ponekad se spajaju u čvrstu bijelu mrlju koja se uzdiže iznad površine sluznice. Na koži - plavkasto-crvene, s voštanim sjajem, ravne papule koje svrbe od 0,2 do 1 cm u promjeru.

Dijagnostika: na temelju kliničkih podataka i pregleda oralne sluznice.

Histološka slika: epitel je keratiniziran, u papilarnom sloju detektira se difuzni limfocitni infiltrat, bazalna membrana je edematozna.

antihistaminici (suprastin, diazolin, bikarfen, fenkarol)

psihotropna terapija (valerijana, božur, matičnjak, seduksen, fenazepam)

vitaminska terapija (vit.A, provitamin A-vetoron-T, vit.PP)

glukokortikoidi (prednizolon, deksametozon, triamcion)

histoglobulin - kao blokator oslobađanja histamina

lijekovi protiv bolova (1% otopina piromekaina, 5% otopina piromekaina, metiluracil mast, 10% lidokain aerosol, pantenol)

antiseptici (otopina vodikovog peroksida, otopina kalijevog permanganata, furatsilin)

sredstva za epitelizaciju (solcoseryl, uljna otopina vit. A i E)

kortikosteroidne masti (celistoderm, advantan)

Načela vođenja bolesnika :

uklanjanje traumatskih čimbenika

oralna sanitacija

test krvi za šećer i estrogen

Lichen planus (erozivno-ulcerativni oblik)

Simptomi: bolne, dugotrajne nezacjeljujuće erozije na oralnoj sluznici.

Klinička slika: erozije nepravilnog oblika, prekrivene fibrinoznim plakom s papuloznim elementima.

sredstva za epitelizaciju i regeneraciju

zahtijeva dugotrajno liječenje i promjenu lijekova

Prognoza: povoljna, međutim, erozije dugo nisu sklone epitelizaciji.

Erozivno-ulcerativni i hiperkeratotični oblici lichen planusa su izborni prekanceroz; vjerojatnost malignosti povećava se kod starijih osoba s brojnim čimbenicima rizika.

Autoimuna bolest u kojoj krvni neutrofili i bazalna membrana kože postaju strani vlastitom tijelu.

Prevalencija: češće obolijevaju žene i starije žene.

Lokalizacija: koža i crveni rub usana, sluznica usne šupljine.

Obrasci: na crvenoj granici usana - tipičan, erozivno-ulcerativni, duboki oblik Irganga-Kaposi. Na sluznici - tipično, eksudativno-hiperemično, erozivno-ulcerativno.

Simptomi: suhoća i zatezanje crvenog ruba usana, asimptomatski tijek (u dubokom obliku), bolovi pri jelu u svim oblicima na oralnoj sluznici.

Dijagnostika: osip na oralnoj sluznici uvijek je u kombinaciji s karakterističnim promjenama na koži lica.

Histološka slika: parakeratoza koja se izmjenjuje s hiperkeratozom, vakuolarna degeneracija stanica bazalnog sloja epitela, gusti infiltrat u vezivnom tkivu limfocita, degeneracija kolagenih vlakana.

sintetski antimalarici: delagil, plaquenil, hingamin

Dugotrajne lezije eritemskog lupusa mogu postati maligne ako se ne liječe.

Leukoplakija ("bijeli plak")

Razvija se kao odgovor sluznice na dugotrajnu traumu, često kemijsku (pušenje), mehaničku.

Prevalencija: češće u muškim godinama.

Obrasci: ravna, bradavica, erozivna; moguća je kombinacija različitih oblika.

Simptomi: asimptomatski, ponekad osjećaj hrapavosti sluznice.

Klinička slika: ograničeno područje bijele boje, nepravilnog oblika, nije uzdignuto niti izdignuto iznad površine sluznice, može imati pukotine i erozije. Površina lezije je hrapava ili glatka.

Lokalizacija: sluznica usana, obraza, kutova usta, duž linije spajanja zuba.

Dijagnostika: dio sluznice koji se struganjem ne može ukloniti.

za verukozne i erozivne oblike: potpuna ekscizija u širokom rasponu.

za ravne oblike: iznutra – aevit, piridoksin; Lokalno – aplikacije uljne otopine Vit.A, 10% linimet dibunol.

Načela liječenja bolesnika:

zabrana pušenja duhana

oralna sanitacija

eliminacija traumatskih uzročnika

zaštita crvenog ruba usana od izravne sunčeve svjetlosti (fotoprotektivne masti)

endokrinološki pregled (propisivanje blokatora testosterona)

Pojava je povezana s aktivacijom Epstein-Barr virusa.

Prevalencija: Javlja se samo u bolesnika s AIDS-om.

Lokalizacija: bočne površine jezika.

Simptomi: asimptomatski.

Klinika: ograničeno područje zadebljanja sluznice opalno-bijele boje s nejasnim granicama.

Dijagnostika: na temelju seroloških studija koje potvrđuju HIV infekciju. Liječenje: osnovna bolest.

Prognoza: loše (maligno).

Verukozni i erozivni oblici leukoplakije izborni su prekancerozi s visokim stupnjem malignosti.

Kronične ispucale usne

bol u usnama koja se pogoršava kada se smiješite ili jedete

Dugotrajno postojanje kronične fisure usne smatra se pozadinskom bolešću sposobnom za malignitet (6%), sa zadebljanjem rubova i baze, keratinizacijom u obodu i mogućim malim papilomatoznim izraslinama u dubini fisure.

jake glavobolje

paroksizmalna bol koja zrači duž debla zahvaćenog živca

peckanje i parestezija inerviranog područja

Klinička slika: na sluznici usne šupljine i kože, strogo u zoni inervacije 2-3 grane trigeminalnog živca, pojavljuju se erozije prekrivene fibrinoznim plakom, oštro bolne. Intraepidermalne vezikule na koži ispunjene su prozirnim seroznim sadržajem, a pojavu vezikula karakteriziraju stupnjevi.

citološki podaci

analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi

protuupalni i lijekovi protiv bolova

Recidivi herpes zostera ukazuju na značajno smanjenje imuniteta - potrebno je isključiti HIV infekciju, malignu neoplazmu i leukemiju.

Autoimuni mehanizam nastanka bolesti je dokazan.

Klinička slika: na koži mjehurići od 0,5-5 cm s mlohavom gumom - jarko crvena erozija; na sluznici je erozija s fragmentima pokrova mjehura na rubovima. Na crvenom rubu usana: erozije su prekrivene žućkasto-smeđim ili hemoragičnim krastama

Liječenje: provodi dermatolog. Propisuju se kortikosteroidi i citostatici.

Prognoza: relativno povoljan s ranom dijagnozom i pravodobnim liječenjem; loše bez liječenja (prije ere kortikosteroida, više od 50% je bilo smrtonosno).

Maligna epitelna neoplazma (rak)

asimptomatska ili blaga bol

povećanje regionalnih limfnih čvorova

rezultati citoloških pretraga

radikalna operacija na cervikalnim limfnim čvorovima zahvaćenim tumorskim metastazama

Prognoza: ovisi o mjestu, veličini, vrsti tumora, dobi i zdravstvenom stanju bolesnika.

Keratinizirajući karcinom pločastih stanica

Prevalencija:češće u zrelih muškaraca.

Lokalizacija: sluznica usana, jezika, dna usne šupljine, obraza.

Klinička slika: bijela mrlja, ravna ili izdignuta iznad sluznice; pukotine, erozije; Kasnije se utvrđuje gusti infiltrat i povećani cervikalni limfni čvorovi.

Dijagnostika: temelji se na histološkom pregledu lezije nakon njezine široke kirurške ekscizije.

Liječenje:široka ekscizija, eventualno terapija zračenjem.

Prognoza: povoljna za zahvaćene usne; loše ako je zahvaćeno dno usne šupljine ili baza jezika.

Stomatolozi, kao i liječnici bilo kojeg drugog profila, moraju biti onkološki oprezni pri pregledu pacijenta. Bez obzira s kakvim pritužbama pacijent dolazi, pregled cijele usne šupljine i crvenog ruba usana za liječnika je zakon. Svako odstupanje od norme trebalo bi privući njegovu pozornost. Rane manifestacije raka pacijenti mogu proći nezapaženo, a dužnost je liječnika da ih na vrijeme prepoznaju što je prije moguće. Koncept "onkološke budnosti" je prije svega zbroj specifičnih onkoloških znanja koji liječniku omogućuju rano ili pravovremeno dijagnosticiranje raka. Ovaj koncept uključuje i poznavanje prekanceroznih bolesti i njihovog liječenja, poznavanje organizacije onkološke skrbi, mreže onkoloških ustanova za liječenje te brzo upućivanje bolesnika na odredište. U teškim dijagnostičkim slučajevima treba razmišljati o mogućnosti rasta malignog tumora i što prije postaviti dijagnozu. Liječenje bez dijagnoze ne bi trebalo trajati duže od 7 dana. Treba eliminirati lokalne iritanse i ne koristiti sredstva koja potiču rast tumora (kauterizacija, fizioterapija itd.). U teškim slučajevima liječnik je dužan uključiti iskusnije stručnjake u pregled pacijenta.

Liječenje provode onkolozi. Nakon liječenja raka ili prekanceroznih bolesti, pacijenti bi trebali biti podvrgnuti kliničkom promatranju. U tečaju kirurške stomatologije prikazana je klinička slika teških oblika karcinoma različitih lokalizacija.

Rak oralne sluznice i crvenog ruba usana

U većini slučajeva, keratinizirajući karcinom skvamoznih stanica razvija se na crvenom rubu usana iu sluznici usne šupljine, rjeđe ne-keratinizirajući. To je gotovo uvijek spinocelularni karcinom, koji nastaje iz stanica stiloidnog sloja, a vrlo rijetko karcinom bazalnih stanica (obično na crvenom rubu donje usne).

Klinički tijek ranih oblika raka ovisi o prethodnim prekanceroznim bolestima, o prirodi rasta (egzofitični, endofitični, mješoviti oblici). Rak može u početku biti bezbolan, ali u jeziku ga obično prati bol, često jaka i zrači. Prema izgledu na početku bolesti razlikuju se papilarni, infiltrativni i ulcerativni oblik.

Papilarni oblik. U početku se pojavljuje ograničena zbijenost u obliku bradavičaste izrasline na širokoj bazi ili na peteljci. Površina mu je prekrivena papilarnim izraslinama i često rožnatim masama. Palpacijom se utvrđuje plitka infiltracija oko i na dnu. Tumor raste u širinu i dubinu, vrlo brzo se raspada u središtu i postaje ulcerativan.

Infiltrativni oblik raka je najnepovoljniji. U početku bolesti pojavljuje se bezbolna zbijenost, često smještena ispod sluznice. Infiltrat raste, raspada se u središtu i pojavljuje se tipični kancerozni ulkus.

Ulcerozni oblik je najčešći, jer se u većini slučajeva tumor rano počinje raspadati i izgleda kao erozija, a zatim kao čir. S početkom invazivnog rasta, tipično je za rak imati zbijanje oko čira u obliku valjka i na dnu, što se utvrđuje palpacijom. U početnoj fazi, zbijanje je beznačajno ili se uopće ne može klinički otkriti, zatim se, zbog brzog rasta tumora, povećava, ponekad dostižući kamenu gustoću. U kasnijim fazama razlika u oblicima nije određena, prevladava obrazac ulcerozno-infiltrativnog rasta. Ulkus obično ima uzdignute, izvijene, guste rubove, neravno zrnato dno, u usnoj šupljini prekriveno sivožutom prevlakom ili sivom nekrotičnom prevlakom; na crvenom rubu usne, ulkus je prekriven gustim sivim premazom ili, ako krvari, krvavo-sivim korama. Upalni fenomeni u tkivima koja okružuju rak su izraženi ili klinički odsutni.

Rast tumora ubrzavaju ozljede oštrim rubovima zuba, zubne proteze, jedenje tople hrane, pušenje, kauterizacija i sl. Sredstva za kauterizaciju ne mogu se koristiti kod ulkusa bilo koje etiologije, ali je to posebno opasno za maligne tumore. Nakon što rak metastazira u limfne čvorove, oni postaju gušći, povećavaju se i zatim se spajaju s okolnim tkivima. Rak jezika metastazira osobito rano, što je očito zbog njegove veće pokretljivosti.

Rak usne šupljine i crvenog ruba usana je rak vizualne lokalizacije, što olakšava njegovu dijagnostiku i omogućuje pregled i palpaciju lezije bez posebne opreme. Uz pomoć stomatoskopa mogu se uočiti ranije morfološke promjene. Klinička dijagnoza mora biti potvrđena morfološkim studijama - citološkim ili histološkim metodama.

Citološka metoda istraživanja omogućuje postavljanje točne dijagnoze u 90-95% slučajeva. U takvim slučajevima materijal se uzima struganjem ili punkcijom.

Glavne značajke koje razlikuju stanicu raka od nekancerozne stanice su sljedeće: 1) začarana struktura stanične membrane i unutarstaničnih membrana, zbog čega se stanice raka lakše odvajaju od glavnog tkiva, gube svoju citoplazmu , i pojavljuju se "gole" jezgre; 2) morfološka i kemijska anaplazija jezgri, njihove veličine su različite (obično veće od normalne), polikromatofilija, neravnomjeran raspored kromatina, divovske stanice, višejezgrene stanice, tuberkularne jezgre, mitoze itd.; 3) anaplazija nukleola, povećanje njihovog broja; 4) u citoplazmi i jezgri postoje dodatne inkluzije, znakovi degeneracije, fagocitoza. Nije uvijek moguće dobiti dovoljne količine materijala za citološku pretragu. „Meki“, niskodiferencirani rakovi daju obilno struganje, dok „gusti“, rakovi rakovi dobivaju oskudno struganje, što nije uvijek dovoljno.

Diferencijalna dijagnoza raka mora se provesti s leukoplakijom, benignim tumorima, traumatskim i trofičnim ulkusima, specifičnim lezijama (tuberkuloza, sifilis, lepra), ulkusima s lichen planusom i drugim kroničnim upalnim procesima.

Trenutno se ne može reći da su sva pitanja etiologije tumora riješena. Postoji pet glavnih teorija o njihovom podrijetlu.

Osnovne teorije nastanka tumora

Teorija iritacije R. Virchowa

Prije više od 100 godina otkriveno je da zloćudni tumori češće nastaju u onim dijelovima organa gdje su tkiva podložnija traumi (područje kardije, izlaz iz želuca, rektum, cerviks). To je omogućilo R. Virchowu da formulira teoriju prema kojoj stalna (ili česta) trauma tkiva ubrzava procese diobe stanica, koji se u određenoj fazi mogu pretvoriti u rast tumora.

D. Conheimova teorija germinativnih rudimenata

Prema teoriji D. Conheima, u ranim fazama razvoja embrija može se pojaviti više stanica u različitim područjima nego što je potrebno za izgradnju odgovarajućeg dijela tijela. Neke stanice koje ostanu nezatražene mogu formirati uspavane primordije, koje potencijalno imaju visoku energiju rasta, karakterističnu za sva embrionalna tkiva. Ovi rudimenti su u latentnom stanju, ali pod utjecajem određenih čimbenika mogu rasti, stječući svojstva tumora. Trenutačno, ovaj razvojni mehanizam vrijedi za usku kategoriju neoplazmi nazvanih "disembrionalni" tumori.

Fischer-Waselova regeneracijsko-mutacijska teorija

Kao rezultat izloženosti različitim čimbenicima, uključujući kemijske karcinogene, u tijelu se javljaju degenerativni procesi, praćeni regeneracijom. Prema Fischer-Waselsu, regeneracija je "osjetljivo" razdoblje u životu stanica kada može doći do transformacije tumora. Sama transformacija normalnih regenerirajućih stanica u tumorske stanice događa se, prema teoriji autora, zbog suptilnih promjena u metastrukturama, na primjer, kao rezultat mutacije.

Virusna teorija

Virusnu teoriju razvoja tumora razvio je L.A. Zilber. Virus, prodirući u stanicu, djeluje na razini gena, ometajući procese regulacije stanične diobe. Utjecaj virusa pojačavaju različiti fizikalni i kemijski čimbenici. Sada je jasno dokazana uloga virusa (onkovirusa) u razvoju pojedinih tumora.

Imunološka teorija

Najmlađa teorija o nastanku tumora. Prema toj teoriji, u tijelu se stalno događaju razne mutacije, uključujući tumorsku transformaciju stanica. Ali imunološki sustav brzo prepoznaje "pogrešne" stanice i uništava ih. Poremećaj u imunološkom sustavu dovodi do činjenice da jedna od transformiranih stanica nije uništena i uzrokuje razvoj neoplazme.

Nijedna od predstavljenih teorija ne odražava jedan obrazac onkogeneze. Mehanizmi koji su u njima opisani važni su u određenoj fazi razvoja tumora, a njihov značaj za svaku vrstu tumora može varirati u vrlo značajnim granicama.

Suvremena polietiološka teorija nastanka tumora

U skladu s modernim pogledima, tijekom razvoja različitih vrsta neoplazmi razlikuju se sljedeći uzroci tumorske transformacije stanica:

Mehanički čimbenici: česta, ponavljana trauma tkiva s naknadnom regeneracijom.

Kemijski karcinogeni: lokalna i opća izloženost kemikalijama (na primjer, rak skrotuma kod dimnjačara kada su izloženi čađi, karcinom pločastih stanica pluća od pušenja - izloženost policikličkim aromatskim ugljikovodicima, mezoteliom pleure pri radu s azbestom itd.).

Fizički karcinogeni: UV zračenje (osobito kod raka kože), ionizirajuće zračenje (tumori kostiju, tumori štitnjače, leukemija).

Onkogeni virusi: Epstein-Barr virus (uloga u nastanku Burkittovog limfoma), T-stanični virus leukemije (uloga u nastanku istoimene bolesti).

Posebnost polietiološke teorije je da sam utjecaj vanjskih kancerogenih čimbenika ne uzrokuje razvoj neoplazmi. Za nastanak tumora moraju postojati i unutarnji uzroci: genetska predispozicija te određeno stanje imunološkog i neurohumoralnog sustava.

>> Patogeneza

Tumori mogu biti dobroćudni i zloćudni. Prvi nastaju uglavnom kao rezultat diobe stanica iste vrste, koje se morfološki ne razlikuju bitno od normalnih stanica, iako postoji tendencija pojačanog rasta. Benigni tumor nema sposobnost invazije i metastaziranja. Može zadržati ove karakteristike tijekom života osobe, ali u nekim slučajevima degenerira u rak. Na primjer, lipom potkožnog tkiva i fibroidi maternice u većini slučajeva ne transformiraju se u sarkom, a difuzna polipoza crijeva pretvara se u rak u 100% slučajeva. Dakle, benigni tumori mogu biti početni stadij razvoj raka i sarkomi, odnosno prekanceroze. Oni su sposobni dugo zadržati karakteristike benignog rasta tkiva, ali uvijek postoji opasnost od njihove daljnje transformacije i degeneracije u rak.

Ovu transformaciju, odnosno malignitet, znanstvenici objašnjavaju činjenicom da dolazi do ponovljene promjene u genetskom aparatu tumorskih stanica. A budući da su te stanice podložnije mutacijama mnogo više od normalnih, nastaju novi klonovi stanica sa karakteristikama svojstvenim raku. Ovo je oštri stanični polimorfizam, atipija, sposobnost klijanja susjednih tkiva i organa, uništavajući ih i time stvarajući metastaze u njima. žarišta raka.

Benigni i maligni tumori imaju svoje kliničke obrasce i značajke razvoja simptomatologije. Prilikom dijagnosticiranja važno je odmah postaviti jasnu dijagnozu, određujući vrstu tumora. Ni u kojem se slučaju ne smijete ograničiti samo na promatranje razvoja tumora (brzinu rasta, itd.) Prilikom postavljanja primarne dijagnoze. Potrebno je pribjeći najracionalnijim dijagnostičkim metodama kako bi se spriječilo napredovanje raka.

Genetski čimbenici igraju važnu ulogu u patogenezi nekih tumora. Kod životinja je uloga genetske predispozicije očitija nego kod ljudi. Razne abnormalnosti u genomu dovode do višestrukih razvojnih nedostataka, uključujući i razvoj raka. Obitelji s više slučajeva bolesti raka, uzimaju se pod nadzorom liječnika. Liječnici razvijaju određeni sustav praćenja koji omogućuje otkrivanje razvoja raka u ranoj fazi. Preporuča se minimizirati etiološke čimbenike, posebno je važno isključiti kontakt s potencijalnim karcinogenima. Najčešći “genetski” tumori su: retinoblastom, feokromocitom, nevus karcinom bazalnih stanica, medularni karcinom štitnjače, trihoepiteliom, multipla endokrina adenomatoza, polipoza kolona, ​​paragangliom.

Tumori se opažaju čak iu nekim biljkama (suncokret, mrkva, repa, itd.), Iako se bitno razlikuju od pravih tumori raka kod ljudi ili životinja. Glavni uzroci njihove pojave i razvoja su bakterije i zračenje.

U embrionalnim oblicima insekata opažaju se osebujne izrasline tkiva koje podsjećaju na rak. Na primjer, ličinke Drosophila imaju i benigne i maligne tumore. Nastaju spontano ili kao posljedica izlaganja rendgenskim zrakama.

Benigni tumori i sarkomi uočeni su kod mnogih riba, posebno kod kostiju. Neki dobiju rak, kao što su glavoči u Kaspijskom jezeru. Specifično oblika raka uočeno kod riba uobičajenih u određenom vodnom tijelu. Na primjer, pastrva koja se nalazi u vodama Švicarske i Novog Zelanda obično ima adenome ili adenokarcinome.

DO razvoj raka mogu biti posljedica poremećaja imunološke kontrole: sindromi imunodeficijencije (agamaglobulinemija, ataksija, teleangiektazija i dr.), kao i dugotrajna primjena imunosupresivnih lijekova (nakon transplantacije organa i dr.). Takvi pacijenti također trebaju biti pod strožim liječničkim nadzorom kako bi se razvoj raka uočio u ranoj fazi.

Razvoj raka uvelike je određen invazijom i metastazama. Tijekom invazije, stanice raka rastu u susjedne organe i tkiva, mijenjajući krvne žile i živce. U većini slučajeva, invazija dovodi do razvoja metastaza raka (na primjer, melanom kože). Promijenjeni živčani elementi stvaraju žarišne izrasline raka koje su utkane u druga tkiva. Krvne žile imaju tanje stijenke, ispunjene su krvlju i često su istegnute. Zbog poremećaja opskrbe krvlju tumorskog tkiva u njemu se razvija nekroza (odumiranje tkiva). U područjima nekroze, krvne žile i živci se raspadaju.

Tijekom metastaziranja, tumorske stanice se prenose krvotokom kroz tijelo. Metastaze su glavne znak raka. Iako se u iznimnim slučajevima uočavaju primjeri metastaza morfološki benignog tumora (na primjer, s adenomom štitnjače, gušterače, destruktivnim hidatiformnim madežem). Ali, u pravilu, benigni tumori ne uzrokuju metastaze.

U prisutnosti raka, metastaze se pojavljuju prvenstveno u regionalnim limfnim čvorovima, a zatim se pojavljuju u drugim organima i tkivima. Prilikom pregleda bolesnika vrlo je važno dobro poznavati puteve odljeva limfe. Često se, istodobno s uklanjanjem primarnog tumora, izvodi operacija na regionalnim limfnim čvorovima. Slična metoda se koristi za terapiju zračenjem (ako je glavna metoda liječenje raka). Istovremeno sa zračenjem kancerogenog tumora provodi se i zračenje regionalnih limfnih čvorova.

Mnogi tumori metastaziraju u prilično udaljene organe i tkiva. Na primjer, rak testisa i bubrega ima sposobnost metastaziranja u pluća, rak debelog crijeva - u jetru, rak dojke- najčešće u kosti i sl. Mogu se javiti višestruke metastaze različite veličine. Istodobno, uvijek zadržavaju morfološku strukturu i biološke karakteristike primarnog tumora. Od ostalih organa najčešće su zahvaćena pluća, kosti, jetra i mozak. Tijekom promatranja, sastavljanja zaključka, kao i za daljnje planiranje terapije zračenjem ili operacije, važno je jasno znati mjesto tumora i značajke njegove udaljene metastaze.

Metastaze se razvijaju na različite načine, a razdoblje njihovog razvoja ne mora biti isto. Na primjer, rak dojke može metastazirati unutar 2-5 godina, a ponekad i nakon 10-15 godina. Metastaze raka bubrega obično se pojavljuju unutar prve godine nakon dijagnoze ili operacije.

Tumori i rak javljaju se čak i kod ptica, i to u raznim oblicima. Češće se opažaju epitelni tumori u jajnicima i tumori hematopoetskog aparata, razne vrste leukemija i sarkomi. Poznato je da su kod kokoši i valovitih papagaja benigni i kancerogeni tumori, kao i sarkomi i druge vrste tumora, češći nego kod pataka i gusaka, kako divljih tako i domaćih.

Tumori i rak uočen kod mnogih sisavaca, uključujući mačke i pse, miševe i štakore. Tumori se s godinama povećavaju, a slučajevi morbiditeta postaju sve češći pred kraj života. Svaka vrsta često ima specifičan tip tumora. Na primjer, lipomi se češće opažaju kod zamoraca, fibroadenomi dojke itd. kod štakora.

Maligni tumori nekih organa

Kao što je ranije spomenuto, klasifikacija vrsta raka se vrši ovisno o tome pripada li tumor određenom tkivu. Postoje četiri vrste tkiva: epitelno, mišićno, živčano i vezivno. Unutar svake skupine vrši se klasifikacija prema morfološkoj građi i histogenezi tumora. Osim toga, uzimaju se u obzir i druga tkiva koja čine tumor raka, budući da tumorski parenhim može sadržavati nekoliko vrsta tkiva. Nedavno su u onkologiji imena nekih vrste raka po organu ili njegovom dijelu.

Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti moraju se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Obavezna konzultacija sa stručnjakom!