Hemolitička anemija: oblici bolesti. Simptomi i znakovi bolesti kod odraslih i djece

Hemolitička anemija

Anemija, u kojoj proces uništavanja crvenih krvnih stanica prevladava nad procesom regeneracije, naziva se hemolitička.

Prirodna smrt eritrocita (erythrodierez) događa se 90-120 dana nakon njegova rođenja u vaskularnim prostorima retikulohistiocitnog sustava, uglavnom u sinusoidima slezene, a znatno rjeđe izravno u krvotoku. S hemolitičkom anemijom opaža se prerano uništavanje (hemoliza) crvenih krvnih stanica. Otpornost eritrocita na različite utjecaje unutarnjeg okoliša rezultat je i strukturnih proteina stanične membrane (spektrin, ankirin, protein 4.1, itd.) I njegovog enzimskog sastava, osim toga, normalnog hemoglobina i fizioloških svojstava krvi i druge sredine u kojima cirkulira eritrocit . Kada se svojstva eritrocita poremete ili se promijeni njegova okolina, on se prijevremeno razara u krvotoku ili u retikulohistiocitnom sustavu raznih organa, prvenstveno slezene.

Hemolitičke anemije su heterogene u svojoj patogenezi, pa je utvrđivanje mehanizma hemolize važan klinički zadatak koji nije uvijek lako riješiti.

Klasifikacija.

Obično se razlikuju nasljedne i stečene hemolitičke anemije, jer imaju različite mehanizme razvoja i razlikuju se u pristupu liječenju. Rjeđe se hemolitičke anemije klasificiraju prema prisutnosti ili odsutnosti imunopatologije, pri čemu se razlikuju autoimune i neimune hemolitičke anemije, koje uključuju kongenitalne hemolitičke anemije, stečene hemolitičke anemije u bolesnika s cirozom jetre, kao i u prisutnosti umjetnih srčanih zalistaka i takozvana marš hemoglobinurija.

Hemolitičke anemije imaju niz karakteristika koje ih razlikuju od anemija drugog podrijetla. Prije svega, to su hiperregenerativne anemije koje se javljaju s hemolitičkom žuticom i splenomegalijom. Visoka retikulocitoza kod hemolitičke anemije posljedica je činjenice da se tijekom razgradnje eritrocita stvaraju svi potrebni elementi za izgradnju novog eritrocita i u pravilu nema manjka eritropoetina, vitamina B12, folna kiselina i željezo. Uništavanje crvenih krvnih stanica popraćeno je povećanjem sadržaja slobodnog bilirubina u krvi; kada njegova razina prijeđe 25 µmol/l, pojavljuje se histerija bjeloočnice i kože. Povećanje slezene (splenomegalija) posljedica je hiperplazije njezinog retikulohistiocitnog tkiva, uzrokovane pojačanom hemolizom crvenih krvnih stanica. Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija hemolitičke anemije.

Nasljedna hemolitička anemija.

A. Membranopatija zbog poremećaja strukture proteina membrane eritrocita:

mikrosferocitoza; eliptocitoza; stomatocitoza; piropoikilocitoza

Poremećaji lipida membrane eritrocita: akantocitoza, nedostatak aktivnosti lecitin-kolesterol aciltransferaze, povećan sadržaj lecitina u membrani eritrocita, infantilna piknocitoza

B. Enzimopatije:

Nedostatak enzima pentozofosfatnog ciklusa

Nedostatak aktivnost enzima glikoliza

Nedostatak aktivnosti metaboličkog enzima glutationa

Nedostatak aktivnosti enzima uključenih u korištenje ATP-a

Nedostatak aktivnosti ribofosfat pirofosfat kinaze

Poremećena aktivnost enzima uključenih u sintezu porfirina

B. Hemoglobinopatije:

Uzrokovana anomalijom u primarnoj strukturi hemoglobina

Uzrokovan smanjenjem sinteze polipeptidnih lanaca koji čine normalni hemoglobin

Uzrokovano dvostrukim heterozigotnim stanjem

Abnormalnosti hemoglobina koje nisu popraćene razvojem bolesti

Stečena hemolitička anemija

A. Imunološka hemolitička anemija:

Hemolitičke anemije povezane s izlaganjem protutijelima: izoimune, heteroimune, transimune

Autoimuna hemolitička anemija: s nepotpunim toplim aglutininima, s toplim hemolizinima, s potpunim hladnim aglutininima, povezana s dvofaznim hladnim hemolizinima

Autoimuna hemolitička anemija s antitijelima na normocitni antigen koštana srž

B. Hemolitička anemija povezana s promjenama membrane uzrokovane somatskom mutacijom: PNH

B. Hemolitička anemija povezana s mehaničkim oštećenjem membrane eritrocita

D. Hemolitička anemija povezana s kemijskim oštećenjem crvenih krvnih stanica (olovo, kiseline, otrovi, alkohol)

D. Hemolitička anemija zbog nedostatka vitamina E i A

U fazi kliničke pretrage krvi laboratorijski liječnik ispituje morfologiju crvenih krvnih stanica. Istodobno se mogu otkriti različite promjene: mikro-sfero-, oval-, elipto-, stomato-, akanto-, piropiknocitoza, eritrociti u obliku cilja, što daje razloga pretpostaviti jednu od varijanti membranopatije i ciljno- oblikovani eritrociti karakteristični su za talasemiju. Ako u eritrocitima postoje Heinz-Ehrlichova tijela na pozadini anizopoikilocitoze, može se pretpostaviti jedna od varijanti nasljedne fermentopatije. Za hemolitičku anemiju srpastih stanica provodi se metabisulfitni test ili test sa zatvorenom kapi krvi, čime se povećava broj srpastih crvenih krvnih stanica i time olakšava dijagnoza. Intravaskularna hemoliza očituje se prisutnošću fragmentiranih crvenih krvnih stanica, čiji broj ponekad doseže 100%, što se opaža u sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije, koji prati mnoge ozbiljne bolesti, kao iu slučaju trovanja hemolitičkim otrovima, marširajuće hemolize. i s umjetnim srčanim zaliskom. Dakle, promijenjena morfologija eritrocita, karakteristična za određene varijante hemolitičke anemije, omogućuje nam da opravdamo daljnje dijagnostičko pretraživanje.

Već pri prvom upoznavanju bolesnika s anemijom poželjno je ustanoviti pripada li jednom ili drugom etnička skupina, budući da je poznato da Azerbejdžanci, stanovnici Dagestana, Gruzijci i planinski Židovi češće pate od nasljedne hemolitičke anemije. Trebali biste pitati pacijenta ima li ih krvni srodnici bolesnika s anemijom, kada su se pojavili prvi simptomi anemije, kada je anemija prvi put dijagnosticirana. Na nasljednu prirodu hemolitičke anemije ponekad ukazuje prisutnost kolelitijaze dijagnosticirane kod bolesnika ili njegovih rođaka u mladoj dobi (hiperbilirubinemija može pridonijeti stvaranju kamenaca u žučni mjehur i kanali).

Na sistematski pregled U bolesnika s nasljednom hemolitičkom anemijom u nekim se slučajevima otkrivaju promjene u koštanom kosturu i strukturi lubanje. Ukupnost povijesti bolesti, fizikalne i laboratorijska istraživanja omogućuje određivanje hemolitičke prirode anemije. Daljnja istraživanja usmjerena su na razjašnjenje glavne patogenetske veze hemolitičke anemije.

Postoje kliničke i laboratorijske razlike između intravaskularne i intracelularne hemolize. Dakle, kada se crvene krvne stanice unište u slezeni, jetri i koštanoj srži, u makrofagima dolazi do katabolizma hema: pod utjecajem enzima heme oksigenaze nastaje verdohemoglobin, odcjepljuje se željezo, zatim nastaje biliverdin, koji pod pod utjecajem biliverdin reduktaze, pretvara se u bilirubin. Kada uđe u opći krvotok, bilirubin se veže na albumin; u jetri se albumin cijepa, a bilirubin se spaja s glukuronskom kiselinom, tvoreći bilirubin mono- i diglukuronid, koji ulazi u žuč i otpušta se u crijeva. Tamo se pod utjecajem mikroflore pretvara u urobilinogen, a zatim u sterkobilin. Taj je proces sličan fiziološkom: oko 1% crvenih krvnih stanica dnevno umire, uglavnom u retikulohistiocitnom sustavu slezene, jetre i koštane srži. Ali s hemolitičkom anemijom, hemoliza se naglo povećava, stoga se povećava sadržaj slobodnog bilirubina u krvi, povećava se njegovo izlučivanje u žuč, narušavajući njegovu koloidnu stabilnost i stvaraju se preduvjeti za razvoj kolelitijaze.

Neka crvena krvna zrnca se unište u krvotoku i normalna su. U tom se slučaju slobodni hemoglobin veže na proteine plazme: haptoglobin, hemopeksin, albumin. Rezultirajuće komplekse hvataju hepatociti, a zatim ih uklanjaju stanice retikulohistiocitnog sustava. Ako se uništavanje crvenih krvnih stanica događa izravno u krvotoku, a količina slobodnog bilirubina premašuje sposobnost vezanja hemoglobina haptoglobina, tada slobodni hemoglobin prodire iz krvi u mokraću kroz glomerularnu barijeru bubrega: javlja se hemoglobinurija i urin postaje tamne boje.

Vrijedan pokazatelj hemolize je razina haptoglobina: što je hemoliza intenzivnija, to se više haptoglobina troši; u isto vrijeme, njegova potrošnja premašuje sintetski kapacitet jetre (haptoglobin se sintetizira u jetri i pripada klasi a2-globulina), pa se razina haptoglobina naglo smanjuje, što se opaža prvenstveno kod intravaskularne hemolize.

Dakle, klinički i laboratorijski znakovi karakteristični za intracelularna hemoliza, su: žutilo kože i bjeloočnice, splenomegalija, povišeni slobodni bilirubin, snižene razine haptoglobina. Za intravaskularna hemoliza povećana slezena nije karakteristična; tromboza se opaža u različitim organima, bol se pojavljuje na različitim lokalizacijama (u bubrezima, srcu, trbušnoj šupljini) zbog razvoja srčanog udara; ikterus bjeloočnice i kože je slabo izražen; razina slobodnog hemoglobina u krvnom serumu naglo je povećana, a haptoglobin, naprotiv, naglo je smanjen; u urinu se određuje slobodni hemoglobin, a nakon nekoliko dana - hemosiderin; izraženi su simptomi intoksikacije (zimica, groznica).

Stoga analiza kliničkih i laboratorijskih podataka pomaže razlikovati unutarstaničnu i intravaskularnu hemolizu i približiti se određivanju varijante hemolitičke anemije. Dakle, intracelularna hemoliza je više karakteristična za membranopatije, a visokokvalitetne hemoglobinopatije i stečene autoimune hemolitičke anemije javljaju se kod intravaskularne hemolize.

Hemolitičke anemije zauzimaju 11,5% strukture anemija, tj. mnogo su rjeđi od anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Neki oblici hemolitičke anemije česti su u ljudi određenih etničkih skupina. Međutim, s obzirom na značajnu migraciju stanovništva, liječnik može naići na oblik hemolitičke anemije koji nije tipičan za stanovništvo Ukrajine.

Mikrosferocitna hemolitička anemija.

Bolest je raširena; učestalost mu je u populaciji 1:5000. Nasljedna mikrosferocitoza prenosi se autosomno dominantnim tipom, rjeđe - autosomno recesivnim tipom; 25% slučajeva je sporadično zbog nove mutacije. Bolest je prvi put opisana 1871. Minkowski (1900.) i Soffar (1907.) identificirali su je kao samostalni nosološki oblik i utvrdili njenu nasljednu prirodu.

Patogeneza povezan s defektom spektrina, ankirina, proteina 4.1 i 4.2, s njihovim nedostatkom ili odsutnošću. To dovodi do toga da membrana eritrocita poprima izgled mrežice kroz čije otvore nesmetano ulaze i izlaze brojne djelatne tvari neophodne za stabilnost membrane. U tom slučaju dolazi do poremećaja metabolizma elektrolita, jer natrij i voda u povećanim količinama prodiru u eritrocit, zbog čega eritrocit bubri, povećava se i dobiva sferni oblik. Naknadno se veličina eritrocita smanjuje pri prolasku (prolasku) kroz sinusoide slezene, njegova se membrana "odrezuje" s površine, a eritrocit se smanjuje u veličini (mikrocitoza), zadržavajući sferni oblik.

Klinika. Objektivnim pregledom uočava se deformacija lubanje, polidaktilija i visoko, „gotičko“ nepce. Ove promjene nastaju zbog širenja mosta hematopoeze, koji se tijekom razdoblja rasta kreće od ravnih kostiju do cjevastih. Koža i vidljive sluznice su žutičaste u različitom stupnju, što ovisi o fazi bolesti: hemolitička kriza ili remisija. Slezena i ponekad jetra su povećane; česta je kolelitijaza i napadaji bilijarne kolike.

Slika krvi. Anemija je normokromna. Koncentracija hemoglobina izvan hemolitičke krize ostaje na razini od 90-100 g / l, a tijekom krize smanjuje se na 40-50 g / l. Crvene krvne stanice su male veličine, imaju sferni oblik, a središnje čišćenje nije otkriveno (mikrosferocitoza). Broj retikulocita je povećan i tijekom razdoblja remisije i (osobito) nakon hemolitičke krize - 10-15 odnosno 50-60%. Broj trombocita ostaje normalan; broj leukocita se povećava tijekom krize, ponekad se opaža nuklearni pomak u juvenilne oblike; ESR se povećava zbog smanjenja količine crvenih krvnih stanica. Osmotska otpornost (postojanost) crvenih krvnih stanica je smanjena: njihova hemoliza počinje već u 0,78% otopini natrijevog klorida. U sumnjivim slučajevima preporuča se prethodno inkubirati crvene krvne stanice 24 sata, nakon čega se njihova krhkost povećava. Moguće je proučavati spontanu lizu eritrocita nakon dvodnevne inkubacije u sterilnim uvjetima: ako se normalno uništi 0,4 do 5% eritrocita, a zatim s mikrosferocitnom anemijom - 30-40%. Ako se glukoza doda crvenim krvnim stanicama, tada se njihova autoliza u zdrave osobe smanjuje na 0,03-0,4%, au bolesnika s mikrosferocitnom hemolitičkom anemijom - na 10%. Istodobno, mikrosferociti su stabilniji u kiseloj sredini od normalnih eritrocita.

U biokemijski test krvi najčešće je sadržaj slobodnog bilirubina povećan, ali ne uvijek. Dakle, ako je funkcionalna sposobnost jetre očuvana, a hemoliza mala, tada je zbog vezanja bilirubina s glukuronskom kiselinom osigurana normalna razina slobodnog i vezanog bilirubina. Koncentracija slobodnog bilirubina prirodno raste nakon hemolitička kriza, koji se može razviti nakon slučajne infekcije; u tim se uvjetima opaža masivna razgradnja crvenih krvnih stanica i jetra "nema vremena" za vezanje slobodnog bilirubina s glukuronskom kiselinom kako bi se formirao konjugirani bilirubin. Hemoliza može biti praćena opstruktivnom žuticom uzrokovanom stvaranjem pigmentiranih žučnih kamenaca u žučnih vodova; u tim slučajevima povećava se sadržaj obje frakcije bilirubina; u mokraći se povećava sadržaj urobilinogena, a u fecesu sterkobilina. Hemolitičku krizu prati aktivacija eritropoeze: u aspiratu koštane srži postoji izražena normoblastična reakcija. Opisani su pojedinačni slučajevi aplastične hemolitičke krize, kada nema odgovora na aktivaciju eritropoeze, a smanjen je broj eritroidnih spolnih stanica u koštanoj srži. Češće se ovo stanje promatra u pozadini razvijene infekcije.

Tijek mikrosferocitoze u homozigota obično je težak i manifestira se od djetinjstva, dok je u heterozigota subklinički i javlja se kasno, ponekad nakon 20-30 godina. Opisani su i rjeđi oblici membranopatija.

Nasljedna eliptocitoza nasljeđuje se autosomno dominantno; njegova učestalost varira od 0,02 do 0,05% u populaciji među različitim etničkim skupinama svijeta. Tijekom elektroforeze neki pacijenti nemaju protein band 4.1. Crvena krvna zrnca imaju oblik elipse, njihova deformabilnost je smanjena, pa se brzo uništavaju u slezeni.

Tijek je u velikoj većini slučajeva (95%) asimptomatski. Međutim, treba imati na umu da prisutnost eliptocitoze ne ukazuje uvijek na njegovu nasljednu prirodu, budući da kod zdrave osobe oko 15% crvenih krvnih stanica također ima elipsoidni oblik. Klinički se u manifestnim slučajevima uočava žutica kože i bjeloočnice, splenomegalija, a često se dijagnosticira kolelitijaza i promjene koštanog skeleta.

Laboratorijska dijagnostika temelji se na identifikaciji eliptocita, koji su ponekad štapićastog oblika. Ako se normalno omjer međusobno okomitih promjera eritrocita približava 1, tada se s eliptocitozom smanjuje na 0,78. Mogu biti prisutni eritrociti slični meti, a eliptociti mogu varirati u veličini i normokromnoj boji. Indeks boje ne odstupa od norme, razina hemoglobina čak ni kod homozigota nije niska, varira od 90 do 120 g / l. Broj retikulocita se umjereno povećava - do 4%; osmotska rezistencija eritrocita (ORE) često je smanjena, ali može biti i normalna; u potonjem slučaju, testovi se provode s inkubacijom eritrocita i testom autolize, koji otkrivaju smanjenje RER-a.

Nasljedna stomatocitoza Javlja se kod ljudi svih etničkih skupina s nepoznatom učestalošću i nasljeđuje se autosomno dominantno. Patogeneza hemolize kod stomatocitoze posljedica je neravnoteže u omjeru kalij/natrij u eritrocitu: nakuplja se manje kalija nego natrija; rezultirajuća hiperhidracija eritrocita smanjuje sadržaj hemoglobina u njemu, a kod bojenja se u središtu eritrocita stvara čistina koja podsjeća na obris usta. U nekim slučajevima dolazi do promjene neravnoteže između kalija i natrija u eritrocitu i umjesto prekomjerne hidracije dolazi do dehidracije, hemoglobin u stanici se “zgušnjava”, a bojenjem eritrocit poprima oblik mete. Ako se te stanice stave u hipotoničnu otopinu, poprimaju oblik stomatocita. ORE je obično smanjen; crvena krvna zrnca se uništavaju u slezeni, osobito kod bolesnika s Rh negativnom krvlju. Klinička slika u manifestnim slučajevima slična je kao kod drugih nasljednih hemolitičkih anemija. Ozbiljnost anemije i žutice je umjerena, splenomegalija se razvija samo s produljenom hemolizom. Koncentracija slobodnog bilirubina je umjereno povećana, razina hemoglobina obično ne pada ispod 90 g/l.

Rjeđi oblici membranopatija uključuju nasljedna akantocitoza i piropiknocitoza . Njihova klinička slika u teškim slučajevima slična je kliničkoj slici drugih nasljednih hemolitičkih anemija. Glavni dijagnostički test za piropiknocitoza je morfološka studija crvenih krvnih stanica, koje izgledaju zakrivljeno i naborano, au testu s pirotestom (zagrijavanje na 49-50°C), njihova hemoliza se događa već na temperaturi nižoj za 3-4°C (crvene krvne stanice zdravog čovjeka uništavaju se tek na temperaturi od 49-50°C) 50°C).

Akantociti dobili su ime zbog prisutnosti brojnih izraslina na cijeloj površini, što je posljedica nesrazmjera u sadržaju različitih lipida: u njihovoj staničnoj membrani kruti lecitin prevladava nad tekućim sfingomijelinom. Pojava akantocita tipičan je znak akantocitoze, ali se ne može smatrati patognomoničnom za ovaj oblik anemije, budući da se mogu pojaviti i kod teške patologije jetre, alkoholizma, miksedema i nekih neuroloških bolesti. O ulozi nasljeđa u ovim slučajevima svjedoči prisutnost hemolitičke anemije s umjereno povišenim razinama retikulocita i slobodnog bilirubina.

Enzimopatije – nesferocitne hemolitičke anemije uzrokovani su nasljednim smanjenjem aktivnosti enzima eritrocita ili njihovom nestabilnošću. Ovi oblici hemolitičke anemije nasljeđuju se autosomno recesivno ili X-vezano recesivno. Kod njih nema morfoloških promjena u eritrocitima niti poremećaja u REM fazi.

Enzimopatije povezane s nedostatkom aktivnosti G-6-PD, česta među stanovnicima mediteranske obale, među sefardskim Židovima, kao iu Africi i Latinskoj Americi te u bivšim malaričnim područjima Srednja Azija i Transkavkaziju. Vjeruje se da je u tim geografskim regijama došlo do prirodne selekcije: ljudi s normalnim sastavom enzima u membranama crvenih krvnih zrnaca češće su umirali od malarije nego ljudi s neispravnim sadržajem enzima, jer su bili otporniji na malarijski plazmodij. Nedostatak aktivnosti G-6-PD kod Rusa u našoj zemlji javlja se u 2% slučajeva.

Patogeneza. U uvjetima nedostatka G-6-PD, metabolizam glutationa je poremećen, njegov sadržaj u membrani eritrocita se smanjuje i vodikov peroksid se nakuplja, pod utjecajem kojeg se denaturiraju hemoglobin i membranski proteini; Heinz-Ehrlichova tjelešca koja sadrže denaturirani hemoglobin pojavljuju se u crvenim krvnim stanicama. Crvena krvna zrnca uništavaju se i u krvotoku i u stanicama retikuloendotelnog sustava.

Klinički bolest ima kronični tijek u obliku nesferocitne hemolitičke anemije, uglavnom u stanovnika sjeverne Europe, rjeđe u obliku akutne intravaskularne hemolize, najčešće nakon uzimanja provocirajućeg lijeka

paratha s oksidirajućim svojstvima (antimalarici, sulfonamidi), kao i protiv pozadine infekcije. Simptomi krize: groznica, povećana jetra, crna mokraća, izmet oštre boje. Slezena ostaje normalna. Opcija favizam karakterizira kriza koja se razvija nakon jedenja faba graha ili udisanja njihove peludi. U ovom slučaju, pacijenti se žale na slabost, zimice, bolove u donjem dijelu leđa; povraćanje se pojavljuje nekoliko sati ili dana nakon djelovanja provocirajućih čimbenika.

Laboratorija dijagnoza: normokromna, regenerativna anemija; anizopoikilocitoza, normociti, fragmenti eritrocita (shizociti); u eritrocitima – Heinz-Ehrlichova tjelešca. U biokemijskoj analizi krvi povećava se sadržaj slobodnog bilirubina i opaža se hipohaptoglobulinemija. Punktat koštane srži karakterizira izražena normoblastična reakcija: do 50 - 70% stanica punktata su elementi crvene klice. Dijagnoza se potvrđuje nakon utvrđivanja nedostatka enzima G-6-PD u eritrocitu tijekom razdoblja kompenzacije procesa u bolesnika, kao iu njegovim rođacima.

Nedostatak aktivnosti piruvat kinaze kao uzročnik hemolitičke anemije javlja se s učestalošću 1:20 000 u populaciji u svim etničkim skupinama; nasljeđuje se autosomno recesivno, očituje se kao nesferocitna hemolitička anemija. U njegovoj patogenezi važna je blokada glikolize s poremećenom sintezom ATP-a, što dovodi do defekta stanične membrane eritrocita. Hemoliza se događa intracelularno.

Klinika: bljedilo i žutilo kože, splenomegalija. Postoje i potpuno kompenzirani i teški oblici bolesti. U hemogramu: normokromna anemija, anizo- i poikilocitoza, mogu biti makrociti, ovalociti, akantociti, piropiknociti. Nema sferocitoze eritrocita i Heinz-Ehrlichovih tjelešaca. Dijagnoza se postavlja na temelju smanjene aktivnosti piruvat kinaze u eritrocitima bolesnika i njegovih srodnika.

Hemoglobinopatije.

Ovaj oblik hemolitičke anemije uključuje nasljedne anomalije sinteze hemoglobina, uzrokovane promjenom primarne strukture njegove molekule (kvalitativne hemoglobinopatije) ili kršenjem omjera (ili sinteze) jednog od globinskih lanaca s nepromijenjenom primarnom strukturom (kvantitativna). hemoglobinopatije). Ovo je velika skupina bolesti: već je identificirano više od 500 abnormalnih hemoglobina (tj. kvalitativnih hemoglobinopatija) i više od 100 različitih tipova ß-talasemija, kao i nekoliko tipova a-talasemija (tj. kvantitativnih hemoglobinopatija). Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (1983.), oko 200 tisuća djece rađa se i umire godišnje od hemoglobinopatije različitih vrsta, a 240 milijuna heterozigotnih nositelja hemoglobinopatije, a da nisu bolesni, mogu imati teško bolesnu djecu u svom potomstvu. Rasprostranjenost hemoglobinopatija, kao i drugih nasljednih hemolitičkih anemija, odgovara području rasprostranjenosti malarije. Među brojnim hemoglobinopatijama postoje česte: talasemija, hemolitička anemija srpastih stanica, hemoglobinopatije C, E, D i rijetke - methemoglobinemija, nestabilni hemoglobini itd.

talasemija - to je anemija ciljnih stanica s poremećenim odnosom HbA i HbF prema biokemijskim parametrima; u ovom slučaju moguć je djelomični nedostatak određenog lanca ili njegov potpuni nedostatak uz prevlast drugog lanca. Dakle, ako je sinteza poremećena, ß-lanci će prevladati nad a-lancima i obrnuto. Beta talasemija uzrokovan smanjenjem proizvodnje ß-lanaca hemoglobina. Intaktni a-lanci se prekomjerno nakupljaju u stanicama eritropoeze, što dovodi do oštećenja membrane i razaranja i eritroidnih stanica u koštanoj srži i eritrocita u perifernoj krvi; Neučinkovita eritropoeza i hemoliza razvijaju se s hipokromijom eritrocita, jer je sadržaj hemoglobina u eritrocitima nedovoljan. Američki pedijatri Cooley i Lee prvi su opisali ß-talasemiju 1925. Teški homozigotni oblik ß-talasemije nazvan je Cooleyeva bolest ili velika talasemija. Osim toga, prema težini anemije i drugih kliničkih simptoma, postoje srednji, mali I minimalna talasemija. Osim u mediteranskim zemljama, talasemija se nalazi u Francuskoj, Jugoslaviji, Švicarskoj, Engleskoj, Poljskoj, kao iu stanovnicima Zakavkazja i Srednje Azije, gdje u nekim regijama učestalost nositelja doseže 10-27%.

Patogeneza ß-talasemije povezan s mutacijom u lokusu ß-globina na 11. paru kromosoma, remeteći sintezu lanca ß-globina. Zbog neadekvatne sinteze hemoglobina razvija se hipokromna anemija. Precipitate viška a-lanaca uklanjaju iz crvenih krvnih stanica i eritrokariocita stanice retikulohistiocitnog sustava; U tom se slučaju stanice brže oštećuju i uništavaju. To je mehanizam neučinkovite eritropoeze i hemolize eritrocita i retikulocita; smrt potonjeg događa se u slezeni. Kod ß-talasemije nakuplja se i HbF, koji ima veliki afinitet za kisik; međutim, njegovo otpuštanje u tkiva je otežano, što dovodi do njihove hipoksije. Neučinkovita eritropoeza doprinosi širenju mosta hematopoeze, što se odražava na strukturu kostura; istovremeno, razaranje eritrokariocita u koštanoj srži dovodi do povećane apsorpcije željeza i patološkog preopterećenja organizma željezom. Hematološki znakovi ß-talasemije ponekad se otkrivaju u anemičnih Rusa.

Thalassemia major klinika javlja se već u djetinjstvu. Bolesna djeca imaju osebujnu tornjastu lubanju, mongoloidno lice s povećanom gornjom čeljusti. Rani znak Cooleyeve bolesti je spleno- i hepatomegalija, koje se razvijaju zbog ekstramedularne hematopoeze i hemosideroze. S vremenom razvijaju cirozu jetre, dijabetes kao posljedica fibroze gušterače, a hemosideroza miokarda dovodi do kongestivnog zatajenja srca.

Na krvni test Određuje se hipokromna hiperregenerativna anemija različite težine. U krvnom razmazu nalaze se mala hipokromna crvena krvna zrnca različitih oblika u obliku mete; mnogo normocita. Biokemijska pretraga krvi otkriva hiperbilirubinemiju zbog slobodne frakcije, hipersideremija, smanjenje volumena krvi i povećanje aktivnosti LDH. Povećava se razina fetalnog hemoglobina u crvenim krvnim stanicama.

Definicija iz naslova uključuje veliku skupinu bolesti koje se međusobno razlikuju po uzrocima, mehanizmima razvoja bolesti u tijelu, vanjskim manifestacijama i režimima liječenja. Glavna i zajednička značajka za njih je ubrzano propadanje i smanjenje životnog vijeka crvenih krvnih stanica.

Ako je u normalnim uvjetima postojanja životni vijek crvenih krvnih stanica u pravilu 100-120 dana, tada se u prisutnosti hemolitičke anemije intenzivno uništavaju i njihov životni vijek se smanjuje na 12-14 dana.

Doslovno uništavanje crvenih krvnih stanica (definirano kao patološka hemoliza) događa se uglavnom unutar krvnih žila. Unutar stanica, razgradnja crvenih krvnih stanica moguća je samo u slezeni. Proces intracelularne destrukcije odmah se očituje povećanjem slobodnog bilirubina u krvnom serumu i povećanjem oslobađanja urobilina u izmetu. U budućnosti to može rezultirati kamenjem u žučnim kanalima i žučnom mjehuru.

Prema trenutno prevladavajućoj klasifikaciji, hemolitičke anemije se dijele u dvije skupine:

Nasljedni;

Kupljeno.

U tome se dvije skupine razlikuju nasljedne anemije ljudi ih dobivaju kao posljedicu djelovanja neispravnih genetskih čimbenika na život crvenih krvnih stanica, a stečene se razvijaju pod utjecajem vanjskih uzroka koji mogu uništiti u početku zdrave crvene krvne stanice.

Nasljedne hemolitičke anemije

Minkowski-Choffardova bolest ili nasljedna mikrosferocitoza

Ime je dobio po istraživačima koji su ga prvi opisali davne 1900. Uzrok bolesti je genetski defekt u proteinu membrane eritrocita. Neispravna membrana dopušta prekomjernu količinu natrijevih iona u crvena krvna zrnca i pridonosi nakupljanju vode u njima. Kao rezultat toga nastaju sferociti. Sferociti, ili kuglaste crvene krvne stanice, ne mogu se probiti kroz uske lumene krvotoka, na primjer, kada prolaze u sinuse slezene, što dovodi do stagnacije kretanja crvenih krvnih stanica, iz kojih čestice njihovih površine se cijepaju, a od njih se pak stvaraju mikrosferociti. Usput, odatle dolazi naziv bolesti - mikrosferocitoza. Uništene crvene krvne stanice iskorištavaju makrofagi slezene.

Proces stalne hemolize crvenih krvnih stanica u slezeni tjera je da raste i stvara pulpu kako bi se nosila sa situacijom. Stoga se organ tijekom vremena primjetno povećava u veličini, obično strši ispod hipohondrija za 2-3 cm. Razgradnja crvenih krvnih stanica u serumu potiče rast slobodnog bilirubina u krvi, odakle ulazi u crijeva i nalazi se izlučuje iz tijela prirodnim putevima u obliku sterkobilina, čija je dnevna količina za ovu bolest dvadeset puta veća od norme.

Klinička slika

Vanjske manifestacije bolesti ovise o težini procesa uništavanja crvenih krvnih stanica. Najčešće se prvi simptomi bolesti otkrivaju u adolescenciji, a kod djece se obično otkrivaju tijekom pregleda njihovih bližnjih o bolesti.

Izvan egzacerbacije procesa, pritužbe mogu biti odsutne; kako se situacija pogoršava, pacijent se počinje žaliti na slabost, vrtoglavicu i groznicu. Za liječnika glavni klinički simptom služi kao žutica, koja Dugo vrijeme može ostati jedini vanjska manifestacija bolesti. Intenzitet žutice ovisi o dva čimbenika: brzini hemolize i sposobnosti jetre da obradi kontinuirano isporučeni slobodni bilirubin. Stoga, što je jetra u početku zdravija, to je žutica manje izražena.

Laboratorijska pretraga urina ne nalazi slobodni bilirubin. Stolica je intenzivne tamnosmeđe boje. Sklonost stvaranju kamenca karakteristična za bolest može izazvati napad jetrene kolike. S mehaničkim začepljenjem zajedničkog žučnog kanala razvija se slika opstruktivne žutice: svrbež kože, žučni pigmenti u mokraći itd.

Jetra je, tijekom mirnog tijeka bolesti bez komplikacija, obično normalne veličine, samo povremeno u bolesnika dugo vremena pate od hemolitičke anemije, zabilježeno je njegovo povećanje. Djeca pokazuju simptome usporenog razvoja. Primjećuju se i promjene na skeletu lica poput tornjaste lubanje, formiranje sedlastog nosa, uske očne duplje, visoko nepce i dentalna malokluzija.

Svaki pacijent ima različitu težinu bolesti. Ako neki pacijenti često doživljavaju blagi pad količine hemoglobina, onda kod drugih pacijenata uopće nema anemije. U starijoj dobi ponekad se susreću trofični ulkusi nogu koji se teško liječe, što je povezano s hemolizom crvenih krvnih stanica u malim kapilarama donjih ekstremiteta.

Bolest se javlja s karakterističnim hemolitičkim krizama, koje se izražavaju u oštrom porastu normalnih simptoma. Kako tegobe rastu, bolesniku se povećava tjelesna temperatura, uzrokovana pojačanom razgradnjom crvenih krvnih stanica, pojačava se intenzitet žutice i jaka bol u želucu i povraćanje. Hemolitičke krize obično su potaknute infekcijom treće strane, hipotermijom, a kod žena se razvijaju u vezi s trudnoćom. Učestalost kriza je strogo individualna, kod nekih ih uopće nema.

Dijagnoza

Za liječnika je dijagnoza nasljedne mikrosferocitoze jasna ako pregledani bolesnik ima naizmjenične krize i remisije, žuticu, povećanu slezenu (splenomegaliju), bolove u desnom hipohondriju, znakove anemije, potvrđene laboratorijskim nalazima krvi (normokromna anemija, retikulocitoza). , mikrosferocitoza). Dodatna potvrda ispravnosti dijagnoze može biti niz laboratorijske pretrage. Na primjer, Coombsov test pomaže u postavljanju točne dijagnoze, koji otkriva autoantitijela fiksirana na crvenim krvnim stanicama kod hemolitičke autoimune anemije.

Ciljani pregled specijalista bliskih srodnika oboljelih ima važno društveno značenje. Štoviše, neki od njih mogu pokazivati suptilne znakove uništenja crvenih krvnih stanica, koje liječnik definira kao mikrosferocitozu bez izraženih kliničkih manifestacija. Vjerojatnost razvoja bolesti kod djece ako jedan od roditelja ima mikrosferocitozu je nešto manja od 50%.

Liječenje

Nažalost, jedini učinkovit način liječenja pacijenata s nasljednom mikrosferocitozom je kirurško uklanjanje slezena – splenektomija. Uklanjanje daje gotovo potpuno izlječenje, unatoč činjenici da crvene krvne stanice zadržavaju svoja patogena svojstva - mikrosferocitozu i smanjenu osmotsku otpornost.

Ali operacija nije moguća za sve pacijente. Provodi se samo u prisutnosti čestih hemolitičkih kriza, infarkta slezene, progresivnog razvoja anemije, česti napadi jetrene kolike. Ako je moguće, kirurzi pokušavaju ukloniti žučni mjehur zajedno sa slezenom. Prognoza za život s nasljednom mikrosferocitozom je povoljna: većina pacijenata živi do starosti.

talasemija

Koncept talasemije objedinjuje cijelu skupinu hemolitičkih anemija koje su naslijeđene. Zajednička značajka za njih je izrazita hipokromija crvenih krvnih stanica (eritrocita), dijagnosticirana na pozadini normalne ili čak povećane razine iona željeza u krvnom serumu. Međutim, vrlo često pacijenti imaju povišen bilirubin u krvi i umjerenu retikulocitozu. Slezena je obično povećana i lako palpabilna. Kliničke manifestacije kod određenog pacijenta izravno ovise o tome kako je bolest naslijeđena: od jednog od roditelja ili od oboje. Na cjelokupnu sliku bolesti utječe i vrsta poremećaja jednog od četiri lanca hemoglobina.

Uzroci ubrzane hemolize crvenih krvnih zrnaca uzrokovani su promijenjenom staničnom strukturom koja nastaje kao posljedica patološka promjena omjer globinskih lanaca unutar same stanice. Uz talasemiju, osim skraćivanja života crvenih krvnih stanica, odumiru stanice koštane srži - eritrokariociti, koji su odgovorni za učinkovito stvaranje krvi. Eritropoeza postaje neučinkovita.

Vanjski i unutarnje manifestacije talasemija, prenesena s oba roditelja, razvija se u kliničku sliku teške hipokromne anemije s izraženom anizocitozom eritrocita i prisutnošću tzv. target-like oblika eritrocita u krvi. „Mete“ nastaju kada se na mjestu normalnog čišćenja u središtu eritrocita formira mrlja hemoglobina koja podsjeća na metu. Bolne promjene koje se događaju u tijelu odgovorne su za formiranje tornjaste lubanje i sedlastog nosa kod pacijenta, promjene u rasporedu zuba i nepravilnog ugriza. Rana anemija utječe na psihički i tjelesni razvoj djeteta, koža mu je obično žutičasta, a slezena povećana. Nažalost, kada teški tok Anemična djeca umiru prije nego što navrše godinu dana. Ali postoje i lakši oblici homozigotne talasemije, koji bolesnoj djeci daju priliku, uz pravilnu i pravodobno liječenje doživjeti odraslu dob.

Talasemija, prenesena od jednog roditelja, ili heterozigotna, može se javiti s manje izraženim pogoršanjem krvne slike. Hipokromna anemija može biti umjerena, retikulocitoza može biti beznačajna, a znakovi ubrzane hemolize crvenih krvnih stanica mogu izostati; žutica je tek neznatno izražena, a slezena malo povećana.

Dijagnoza

Dijagnostički znak talasemije je normalna ili povišena razina željeza u krvnom serumu. Drugi važan test za dijagnozu je da u slučaju anemije uzrokovane nedostatkom željeza, uzimanje lijekova koji sadrže željezo neizbježno dovodi do povećanja broja retikulocita u krvi do sredine drugog tjedna terapije, a kod talasemije, koliko god željeza pacijent konzumira, razina retikulocita ostaje nepromijenjena.

Specifični oblik talasemije utvrđuje se tek kada posebna istraživanja sva četiri lanca hemoglobina.

Liječenje

Liječenje teške homozigotne anemije uključuje pokušaje ispravljanja krvne slike transfuzijama eritrocita. Potrebna količina krvi za transfuziju izračunava se tako da se održava razina hemoglobina na 85 g/l. Višak željeza se uklanja iz tijela.

Transplantacija koštane srži može imati terapeutski učinak. Splenektomija je kirurško odstranjenje slezene, indicirano isključivo za teški oblici ah hemoliza i katastrofalno povećanje organa. Ali liječnici rijetko pribjegavaju tome, pokušavajući u potpunosti koristiti beskrvne metode terapije.

Prevencija: incest tabu.

Nasljedna hemolitička anemija s nedostatkom aktivnosti enzima

U zajednička osnova Pojava patologije je posljedica nedostatka aktivnosti određenih enzima eritrocita, zbog čega oni (eritrociti) postaju bolno osjetljivi na učinke različitih tvari biljnog porijekla, uključujući lijekovi. Najčešća od nesferocitnih hemolitičkih anemija je akutna hemolitička anemija, uzrokovana nedostatkom specifičnog enzima sa složenom oznakom G-6-FDG. Djeca s njegovim nedostatkom mogu razviti favizam.

Favizam- Ovo je akutna hemolitička anemija, karakterizirana brzim tijekom. Razvija se kod djece s nedostatkom ovog enzima kada jedu mahunarke ili udišu pelud biljke Vicia Fava. Bolest je prvi put opisana prije više od pola stoljeća, a tada je naznačena njezina obiteljska priroda.

Favizam se javlja uglavnom kod djece predškolska dob, češće kod dječaka. Obično se razvija brzo. Nakon udisanja peludi biljke Vicia Fava simptomi bolesti se javljaju unutar nekoliko minuta, a nakon konzumacije boba fave simptomi se javljaju unutar 5-24 sata. Javljaju se groznica, visoka temperatura, mučnina, povraćanje, glavobolja, moguća je zbunjenost i stanje blizu kolapsa. Žutica se postupno povećava, povećavaju se jetra i slezena. Mnogi pacijenti razvijaju hemoglobinuriju. Broj crvenih krvnih stanica smanjuje se na 1 x 1012 stanica/l unutar nekoliko dana. Ponekad se utvrđuje visoka neutrofilna leukocitoza. Povećana je razina neizravnog bilirubina. Osmotski otpor eritrocita je normalan ili smanjen. Coombsova reakcija, izravna i neizravna, pozitivna je u većine bolesnika tijekom prvog tjedna bolesti. Akutno razdoblje obično traje od dva do šest dana, žutica traje nešto duže. Nakon restauracije sastava periferne krvi Imunitet se razvija i traje 6 tjedana. Liječnici uglavnom daju povoljnu prognozu za život.

Akutna hemolitička anemija ili anemija izazvana lijekovima

Hemolitička kriza može biti uzrokovana raznim razlozima. Na primjer, uzimanje čak i konvencionalnih analgetika, sulfonamida i lijekova protiv malarije, vitamina K, te nekih lijekova za kemoterapiju kao što su PAS ili furadonin. Konzumiranje mahunarki i mahunarki također može rezultirati hemolitičkom krizom. Ozbiljnost hemolitičkog procesa koji se pojavio izravno ovisi o količini enzima G-6-FDG i o dozi lijeka ili količini proizvoda koji je izazvao krizu. Osobitost reakcije je u tome što hemoliza crvenih krvnih stanica ne nastupa odmah, već se produljuje tijekom vremena, obično dva do tri dana od trenutka uzimanja provocirajućih lijekova.

U teškim slučajevima, tjelesna temperatura pacijenata raste do gornje granice, javlja se jaka slabost, teška zaduha, lupanje srca, bolovi u trbuhu i leđima, popraćeni obilnim povraćanjem. Stanje bolesnika brzo se pogoršava do točke kolapsa. Tipičan znak prijetećeg kolapsa je pojava tamne, čak crne mokraće. Ovakvu boju urina diktira uklanjanje hemosiderina iz tijela, koji nastaje kao rezultat intravaskularne razgradnje crvenih krvnih stanica, što, postojano napredujući, može rezultirati napadom akutnog zatajenje bubrega. Istodobno se javlja žutilo kože i vidljivih sluznica, palpabilna je povećana slezena, a rjeđe donji rub jetre u desnom hipohondriju. U pravilu, nakon tjedan dana, razgradnja crvenih krvnih stanica prestaje. Hemoliza prestaje neovisno o tome nastavlja li se uzimati lijek koji je izazvao napadaj ili ne.

Dijagnoza akutne hemolitičke anemije povezane s nedostatkom G-6-FDG vrlo je jednostavna za kvalificiranog liječnika: jasna tipična klinička slika u kombinaciji s laboratorijskim pokazateljima akutne hemolize i nedostatka navedenog enzima u krvi s jasnom vezom između napada i uzimanja lijekova jasno ukazuje na ovaj oblik hemolitičke anemije. Još jedna potvrda je utvrđeni nedostatak enzima u crvenim krvnim stanicama bliskih rođaka.

Glavna metoda liječenja ove vrste anemije su sasvim očite manipulacije: ponovljene, jednom ili dvaput tjedno, transfuzije u količinama do pola litre svježe krvi iste skupine i intravenske infuzije. velike količine 5% otopina glukoze ili fiziološka otopina. Za ublažavanje i sprječavanje razvoja šoka koriste se prednizolon, promedol ili morfin. Ponekad je potrebna uporaba kordiamina i kamfora. Ako je tijek bolesti pogoršan akutnim zatajenjem bubrega, provodi se uobičajeni skup terapijskih postupaka. Ako nema učinka, neizbježna je umjetna hemodijaliza.

Kako biste spriječili hemolitičke krize, trebali biste pažljivo prikupiti podatke od bolesnika. To se mora učiniti prije uvođenja lijekova koji mogu izazvati pogoršanje. Izvana uzimanje anamneze nalikuje ispovijedi - pita liječnik, a pacijent iskreno odgovara i time pomaže sebi i svom liječniku. Ovo je vrlo važan pothvat.

Prognoza za život i zdravlje bolesnika s ovim oblikom anemije je razočaravajuća ako se razvije zatajenje bubrega i anurija. Smrt može nastupiti tijekom fulminantnog tijeka bolesti od akutne anoksije ili šoka.

Stečena hemolitička anemija

Autoimuna hemolitička anemija

U skupini stečenih hemolitičkih anemija najčešća je autoimuna hemolitička anemija. U medicinske literature Početak razvoja ove bolesti obično je povezan s pojavom u tijelu antitijela na vlastite crvene krvne stanice. Tijelo diže oružje protiv vlastitih crvenih krvnih zrnaca i "tuče" ih kao da su stranci zbog kvara u sustavu prepoznavanja "prijatelj ili neprijatelj": imunološki sustav percipira antigen crvenih krvnih zrnaca kao strano i počinje proizvoditi antitijela na njega. Nakon fiksacije autoantitijela na eritrocite, potonji se hvataju u stanice retikulohistiocitnog sustava, gdje se podvrgavaju aglutinaciji i propadanju. Hemoliza crvenih krvnih stanica događa se uglavnom u slezeni, jetri i koštanoj srži.

Postoje simptomatske i idiopatske hemolitičke autoimune anemije. Simptomatske autoimune anemije prate razne bolesti povezana s poremećajima ljudskog imunološkog sustava. Najčešće se javljaju kada kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza, akutna leukemija, s cirozom, kronični hepatitis, reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus.

U slučajevima kada liječnici ne mogu povezati stvaranje autoantitijela s jednim ili drugim patološkim procesom, uobičajeno je govoriti o idiopatskoj autoimunoj hemolitičkoj anemiji. Takvu dijagnozu postavljaju liječnici u otprilike polovici slučajeva.

Autoantitijela na crvena krvna zrnca postoje u različitim vrstama. Prema serološkom principu autoimune hemolitičke anemije dijele se u nekoliko oblika:

Anemija s nepotpunim toplinskim aglutininima;

Anemija s toplim hemolizinima;

Anemija s potpunim hladnim aglutininima;

Anemija s dvofaznim hemolizinima;

Anemija s aglutininima protiv normoblasta koštane srži.

Svaki od ovih oblika ima svoje karakteristike u kliničkoj slici i dijagnozi. Najčešća je anemija s nepotpunim termalnim aglutininima, koja čini do 4/5 svih slučajeva autoimune hemolitičke anemije. Prema kliničkom tijeku, akutni i kronični oblik ove bolesti.

Akutni oblik karakterizira iznenadni početak: javlja se jaka slabost, koža brzo požuti, bolesnik dobiva groznicu, muči ga nedostatak zraka i napadi lupanja srca.

Na kronični tok Napadaj bolesti razvija se polako i postupno se širi. U ovom slučaju, opće stanje bolesnika malo se mijenja, unatoč izraženoj anemiji pacijenta. Simptomi kao što su otežano disanje i lupanje srca mogu u potpunosti izostati. Tajna je u tome što se s polaganim razvojem bolesti tijelo bolesnika postupno prilagođava stanju kronična hipoksija. Po želji možete palpirati rub pacijentove povećane slezene, a nešto rjeđe jetru.

Kod autoimune anemije povezane s alergijama na hladnoću, koju karakterizira loša tolerancija na temperature ispod ništice s razvojem simptoma urtikarije, Raynaudovog sindroma i hemoglobinurije, tijek bolesti karakterizira sklonost egzacerbacijama ili hemolitičkim krizama. Provocira se pogoršanje virusne infekcije zajedno s hipotermijom. Laboratorijske pretrage krvi otkrivaju normokromnu ili umjereno hiperkromnu anemiju različitim stupnjevima, retikulocitoza, normocitoza. Hladnu autoimunu hemolitičku anemiju karakterizira reakcija aglutinacije (sljepljivanja) crvenih krvnih stanica neposredno nakon uzimanja krvi i izravno u razmazu, koja nestaje zagrijavanjem. ESR je znatno povećan. Broj trombocita je nepromijenjen. Bilježi se i povećanje količine neizravnog bilirubina. Povećana je razina sterkobilina u fecesu.

Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije moguća je kombinacijom dvaju znakova: prisutnosti simptoma povećane hemolize i otkrivanja protutijela fiksiranih na površini crvenih krvnih stanica. Autoantitijela na crvenim krvnim stanicama otkrivaju se pomoću već spomenutog Coombsovog testa. Postoje izravni i neizravni Coombsovi testovi. Izravni test je pozitivan u većini slučajeva autoimune hemolitičke anemije. Negativan rezultat izravnog testa znači odsutnost protutijela na površini crvenih krvnih stanica i ne isključuje prisutnost slobodnih cirkulirajućih protutijela u plazmi. Za otkrivanje slobodnih protutijela koristi se neizravni Coombsov test.

Autoimuna hemolitička anemija dobro reagira na liječenje glukokortikoidnim hormonima, koji mogu zaustaviti razgradnju crvenih krvnih stanica u većini slučajeva bolesti. Nakon što nastupi remisija, doza hormona se postupno smanjuje. Doza održavanja je 5-10 mg/dan. Liječenje se provodi dva do tri mjeseca, dok ne nestanu svi klinički znaci hemolize i negativni rezultati Coombs testovi. U nekih bolesnika djeluju imunosupresivi (6-merkaptopurin, azatioprin, klorambucil), kao i lijekovi protiv malarije (delagil, rezokin). U slučaju ponavljajućih oblika bolesti i odsutnosti učinka od primjene glukokortikoida i imunosupresiva, ponovno je indicirana splenektomija - uklanjanje slezene. Transfuziju krvi u bolesnika s autoimunom hemolitičkom anemijom treba provoditi samo iz zdravstvenih razloga ( oštri pad hemoglobina, gubitak svijesti).

1. Hematologija / O.A. Rukavitsin, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [etc.] /ur. O.A. Rukavitsina. – St. Petersburg: LLC “DP”, 2007. – 912 str.

2. Kardiologija. Hematologija / ur. NA. Buna, N.R. Fakultet i drugi - M.: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 str.

3. Vizualna hematologija / Prijevod s engleskog. Uredio prof. U I. Eršova. – 2. izd. – M.: GEOTAR-Media, 2008. – 116 str.: ilustr.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anemija u djece: vodič za liječnike. – SPb.: PETER. – 2001. – 384 str.

5. Patofiziologija: udžbenik: u 2 sveska/ur. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazova. – 4. izd. – GEOTAR-Media, 2010. – T.2. – 848 str.: ilustr.

6. Patofiziologija: udžbenik, 3 sveska: [A.I. Volozhin i drugi]; uredio A.I. Volozhina, G.V. Poryadina. – M.: Izdavački centar “Akademija”, 2006.- T.2 – 256 str.: ilustr.

8. Vodič za hematologiju / Ed. A. I. Vorobyova - M.: Newdiamed, 2007. - 1275 str.

9. Shiffman F.J. Patofiziologija krvi. – M.: Izdavačka kuća BINOM, 2009. – 448 str.

Hemolitička anemija je skupina bolesti karakterizirana patološki intenzivnim uništavanjem crvenih krvnih stanica, napredno obrazovanje produkti njihove razgradnje, kao i reaktivno povećanje eritropoeze. Trenutno se sve hemolitičke anemije obično dijele u dvije glavne skupine: nasljedne i stečene.

Nasljedne hemolitičke anemije, ovisno o etiologiji i patogenezi, dijele se na:

I. Membranopatija eritrocita:

a) “ovisno o proteinima”: mikrosferocitoza; ovalocitoza; stomatocitoza; piropoikilocitoza; "Rh-nula" bolest;

b) “ovisni o lipidima”: akantocitoza.

II. Enzimopatije eritrocita uzrokovane nedostatkom:

a) enzimi pentozofosfatnog ciklusa;

b) enzimi glikolize;

c) glutation;

d) enzimi uključeni u korištenje ATP-a;

e) enzimi koji sudjeluju u sintezi porfirina.

III. Hemoglobinopatije:

a) povezan s kršenjem primarne strukture globinskih lanaca;

b) talasemija.

Stečena hemolitička anemija:

I. Imunohemolitička anemija:

a) autoimuni;

b) heteroimun;

c) izoimune;

d) transimuni.

II. Stečene membranopatije:

a) paroksizmalna noćna hemoglobinurija (Marchiafava-Micheli bolest);

b) anemija spur stanica.

III. Anemija povezana s mehaničkim oštećenjem crvenih krvnih stanica:

a) ožujska hemoglobinurija;

b) koje nastaju protetikom krvnih žila ili srčanih zalistaka;

c) Moshkovicheva bolest (mikroangiopatska hemolitička anemija).

IV. Toksična hemolitička anemija različitih etiologija.

Mehanizmi nastanka i hematološke karakteristike kongenitalnih hemolitičkih anemija

Navedena klasifikacija hemolitičke anemije uvjerljivo ukazuje da su najvažniji etiopatogenetski čimbenici u razvoju hemolize eritrocita poremećaji u strukturi i funkciji membrana eritrocita, njihov metabolizam, intenzitet glikolitičkih reakcija, pentozofosfatna oksidacija glukoze, kao i kvalitativni te kvantitativne promjene u strukturi hemoglobina.

I. Značajke zasebni oblici membranopatije eritrocita

Kao što je već navedeno, patologija može biti povezana ili s promjenom strukture proteina ili s promjenom strukture lipida membrane eritrocita.

Najčešće proteinski ovisne membranopatije uključuju sljedeće hemolitičke anemije: mikrosferocitozu (Minkowski-Choffardova bolest), ovalocitozu, stomatocitozu, rjeđe oblike - piropoikilocitozu, Rh-nultu bolest. Membranopatije ovisne o lipidima javljaju se u malom postotku među ostalim membranopatijama. Primjer takve hemolitičke anemije je akantocitoza.

Mikrosferocitna hemolitička anemija (Minkowski-Choffardova bolest). Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno. Osnova poremećaja mikrosferocitoze je smanjeni sadržaj proteina spektrina sličnog aktomiozinu u membrani eritrocita, promjena njegove strukture i poremećaj veze s mikrofilamentima aktina i lipidima unutarnje površine membrane eritrocita.

Istodobno dolazi do smanjenja količine kolesterola i fosfolipida, kao i do promjene njihovog odnosa u membrani eritrocita.

Ova kršenja čine citoplazmatska membrana visoko propusna za natrijeve ione. Kompenzacijsko povećanje aktivnosti Na, K-ATPaze ne osigurava dovoljno uklanjanje natrijevih iona iz stanice. Potonje dovodi do prekomjerne hidracije crvenih krvnih stanica i pridonosi promjeni njihovog oblika. Crvena krvna zrnca postaju sferociti, gube svoja plastična svojstva i, prolazeći kroz sinuse i intersinusne prostore slezene, ozlijeđuju se, gube dio svoje membrane i pretvaraju se u mikrosferocite.

Životni vijek mikrosferocita je oko 10 puta kraći od normalnog eritrocita, mehanička otpornost je 4-8 puta manja, a osmotska rezistencija mikrosferocita također je narušena.

Unatoč kongenitalnoj prirodi mikrosferocitne hemolitičke anemije, njezine prve manifestacije obično se opažaju u starijem djetinjstvu, adolescenciji i odrasloj dobi, rijetko u dojenčad i starije osobe.

U bolesnika s mikrosferocitnom anemijom javlja se žutilo kože i sluznica, povećanje slezene, u 50% bolesnika povećava se jetra, a postoji sklonost stvaranju kamenaca u žučnom mjehuru. Neki bolesnici mogu imati kongenitalne anomalije kostura i unutarnjih organa: tornjastu lubanju, gotičko nepce, bradi- ili polidaktiliju, strabizam, malformacije srca i krvnih žila (tzv. hemolitička konstitucija).

Slika krvi. Anemija različite težine. Smanjen broj crvenih krvnih stanica u perifernoj krvi. Sadržaj hemoglobina tijekom hemolitičke krize smanjuje se na 40-50 g / l, u razdoblju između krize je približno 90-110 g / l. Indeks boja može biti normalan ili blago smanjen.

Broj mikrosferocita u perifernoj krvi varira - od malog postotka do značajnog porasta ukupnog broja crvenih krvnih stanica. Sadržaj retikulocita je stalno povećan i kreće se od 2-5% tijekom razdoblja između krize do 20% ili više (50-60%) nakon hemolitičke krize. Tijekom krize, pojedinačni eritrokariociti mogu se otkriti u perifernoj krvi.

Broj leukocita u međukriznom razdoblju je unutar normalnog raspona, au pozadini hemolitičke krize - leukocitoza s neutrofilnim pomakom ulijevo. Broj trombocita je obično normalan.

Punkcijom koštane srži nalazi se izražena hiperplazija eritroblastične loze s povećanim brojem mitoza i znakovima ubrzanog sazrijevanja.

Kod mikrosferocitne anemije, kao i kod drugih hemolitičkih anemija, dolazi do povećanja razine bilirubina u krvnom serumu, uglavnom zbog nekonjugirane frakcije.

Ovalocitna hemolitička anemija (nasljedna eliptocitoza). Ovalociti su filogenetski stariji oblik crvenih krvnih stanica. U krvi zdravi ljudi određuju se u malom postotku - od 8 do 10. U bolesnika s nasljednom eliptocitozom njihov broj može doseći 25-75%.

Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno. Patogeneza je uzrokovana defektom membrane eritrocita, kojoj nedostaje nekoliko frakcija membranskih proteina, uključujući spektrin. To je popraćeno smanjenjem osmotske otpornosti ovalocita, povećanjem autohemolize i skraćivanjem životnog vijeka ovalocita.

Uništavanje ovalocita događa se u slezeni, pa većina pacijenata doživljava njezino povećanje.

Slika krvi. Anemija različite težine, najčešće normokromna. Prisustvo ovalocita u perifernoj krvi je više od 10-15%, umjerena retikulocitoza. Povećanje neizravnog bilirubina u krvnom serumu. Ovalocitoza se često kombinira s drugim oblicima hemolitičke anemije, na primjer, anemijom srpastih stanica, talasemijom.

Nasljedna stomatocitoza. Tip nasljeđivanja je autosomno dominantan. Ovo je rijetka patologija. Dijagnoza se temelji na otkrivanju neobičnog izgleda crvenih krvnih zrnaca u krvnom razmazu: neobojeno područje u središtu crvenih krvnih zrnaca okruženo je obojenim područjima spojenim sa strane, što podsjeća na otvorena usta (grčka stoma) . Promjene u obliku eritrocita povezane su s genetskim defektima u strukturi membranskih proteina, što uzrokuje povećanu propusnost membrane za Na + i K + ione (pasivno prodiranje natrija u stanicu povećava se približno 50 puta, a oslobađanje kalija iz eritrocita povećava 5 puta). Kod većine nositelja anomalije bolest se klinički ne manifestira.

Slika krvi. Bolesnici razvijaju anemiju, često normokromnu. Tijekom hemolitičke krize postoji nagli pad hemoglobina, visoka retikulocitoza. U krvnom serumu raste razina neizravnog bilirubina.

Osmotski otpor i životni vijek defektnih crvenih krvnih stanica su smanjeni.

Od dijagnostičke je važnosti određivanje povećane količine natrijevih iona u promijenjenim crvenim krvnim stanicama i smanjenja kalijevih iona.

Akantocitna hemolitička anemija. Bolest spada u lipidno ovisne membranopatije, nasljeđuje se autosomno recesivno i manifestira se u ranom djetinjstvu. Uz ovu patologiju, u krvi pacijenata nalaze se osebujne crvene krvne stanice - akantociti (grčki akanta - trn, trn). na površini takvih crvenih krvnih zrnaca nalazi se od 5 do 10 dugih šiljastih izbočina.

Smatra se da u membranama akantocita dolazi do poremećaja fosfolipidne frakcije - porasta razine sfingomijelina i sniženja fosfatidilkolina. Ove promjene dovode do stvaranja neispravnih crvenih krvnih stanica.

Istodobno, količina kolesterola, fosfolipida, triglicerida u krvnom serumu takvih pacijenata je smanjena, a β-protein je odsutan. Bolest se naziva i nasljedna abetalipoproteinemija.

Slika krvi. Anemija, često normokromna, retikulocitoza, prisutnost crvenih krvnih stanica s karakterističnim šiljcima.

Sadržaj neizravnog bilirubina u krvnom serumu je povećan.

II. Nasljedna hemolitička anemija povezana s oslabljenom aktivnošću enzima eritrocita

Hemolitička anemija povezana s nedostatkom enzima pentozofosfatnog ciklusa. Insuficijencija glukoza-6-fosfat dehidrogenaze eritrocita nasljeđuje se spolno vezano (X-kromosomski tip). U skladu s tim, kliničke manifestacije bolesti uočene su uglavnom kod muškaraca koji su ovu patologiju naslijedili od majke s njezinim X kromosomom, te kod žena koje su homozigotne za abnormalni kromosom. U heterozigotnih žena kliničke manifestacije ovisit će o omjeru normalnih crvenih krvnih stanica i crvenih krvnih stanica s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

Trenutno je opisano više od 250 varijanti nedostatka glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, od kojih su 23 varijante otkrivene u SSSR-u.

Ključna uloga G-6-FDG je njegovo sudjelovanje u redukciji NADP i NADPH2, koji osiguravaju regeneraciju glutationa u eritrocitima. Reducirani glutation štiti crvena krvna zrnca od propadanja u kontaktu s oksidansima. U osoba s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze oksidansi egzogenog i endogenog podrijetla aktiviraju peroksidaciju lipida membrane eritrocita, povećavaju propusnost membrane eritrocita, remete ionsku ravnotežu u stanicama i smanjuju osmotsku rezistenciju eritrocita. Dolazi do akutne intravaskularne hemolize.

Poznato je više od 40 različitih vrsta ljekovitih tvari koje su oksidanti i izazivaju hemolizu crvenih krvnih zrnaca. Tu spadaju antimalarici, mnogi sulfanilamidi i antibiotici, lijekovi protiv tuberkuloze, nitroglicerin, analgetici, antipiretici, vitamini C i K, itd.

Hemoliza može biti izazvana endogenim intoksikacijama, na primjer, dijabetičkom acidozom, acidozom kod zatajenja bubrega. Hemoliza se javlja tijekom toksikoze trudnica.

Slika krvi. Hemolitička kriza izazvana uzimanjem lijeka praćena je razvojem normokromne anemije, retikulocitoze, neutrofilne leukocitoze, a ponekad i razvojem leukemoidne reakcije. Reaktivna eritroblastoza zabilježena je u koštanoj srži.

U novorođenčadi s teškim nedostatkom aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, hemolitičke krize se javljaju odmah nakon rođenja. Ovo je hemolitička bolest novorođenčadi, koja nije povezana s imunološkim sukobom. Bolest se javlja s teškim neurološkim simptomima. Patogeneza ovih kriza nije dovoljno proučena, pretpostavlja se da je hemoliza izazvana konzumacijom od strane trudnice ili dojilje. lijekovi s hemolitičkim učinkom.

Nasljedna hemolitička anemija uzrokovana nedostatkom aktivnosti eritrocitne piruvat kinaze. Kongenitalna hemolitička anemija javlja se u osoba homozigotnih za autosomno recesivni gen. Heterozigotni nosioci su praktički zdravi. Enzim piruvat kinaza jedan je od završnih enzima glikolize koji osigurava stvaranje ATP-a. U bolesnika s nedostatkom piruvat kinaze smanjuje se količina ATP-a u eritrocitima i nakupljaju produkti glikolize prethodnih stadija - fosfofenolpiruvat, 3-fosfoglicerat, 2,3-difosfoglicerat, a smanjuje se sadržaj piruvata i laktata.

Smanjenjem razine ATP dolazi do poremećaja svih energetski ovisnih procesa, a prvenstveno rada Na+, K+-ATPaze membrane eritrocita. Smanjenje aktivnosti Na+, K+-ATPaze dovodi do gubitka iona kalija u stanici, smanjenja sadržaja monovalentnih iona i dehidracije crvenih krvnih stanica.

Dehidracija crvenih krvnih stanica otežava oksigenaciju hemoglobina i oslobađanje kisika iz hemoglobina u tkiva. Povećanje 2,3-difosfoglicerata u eritrocitima djelomično nadoknađuje ovaj nedostatak, budući da se afinitet hemoglobina za kisik smanjuje kada on stupa u interakciju s 2,3-difosfogliceratom, a posljedično, olakšava se otpuštanje kisika u tkiva.

Kliničke manifestacije bolesti su heterogene i mogu se manifestirati kao hemolitičke i aplastične krize, au nekih bolesnika - u obliku blage anemije ili čak asimptomatske.

Slika krvi. Umjerena anemija, često normokromna. Ponekad se otkrije makrocitoza; osmotski otpor eritrocita je smanjen ili nepromijenjen, tijekom kriza povećava se sadržaj neizravnog bilirubina u plazmi. Broj retikulocita u perifernoj krvi naglo raste tijekom krize, au nekih bolesnika u krvi se pojavljuju eritrokariociti.

III. Hemoglobinopatije

Ovo je skupina hemolitičkih anemija povezanih s kršenjem strukture ili sinteze hemoglobina.

Postoje hemoglobinopatije uzrokovane anomalijom primarne strukture hemoglobina, kvalitativne (anemija srpastih stanica) i uzrokovane kršenjem sinteze lanaca hemoglobina ili kvantitativne (talasemija).

Anemija srpastih stanica. Bolest je prvi opisao Herrick 1910. Godine 1956. Itano i Ingram ustanovili su da je bolest posljedica mutacija gena, uslijed čega dolazi do supstitucije aminokiselina u položaju VI β-polipeptidnog lanca hemoglobina glutaminske kiseline s neutralnim valinom i počinje se sintetizirati abnormalni hemoglobin S, što je praćeno razvojem izražene poikilocitoze i pojavom srp. stanični oblici eritrocita.

Razlog za pojavu srpastih crvenih krvnih zrnaca je što hemoglobin S u deoksigeniranom stanju ima 100 puta manju topljivost od hemoglobina A, a visoka sposobnost do polimerizacije. Zbog toga se unutar crvenih krvnih zrnaca stvaraju duguljasti kristali koji crvenim krvnim zrncima daju srpast oblik. Takve crvene krvne stanice postaju krute, gube svoja plastična svojstva i lako se hemoliziraju.

U slučaju homozigotnog nosioca govorimo o anemija srpastih stanica, au slučaju heterozigotnog nosioca - o anomaliji srpastih stanica. Bolest je česta u zemljama "malarijskog pojasa" svijeta (zemlje Mediterana, Bliskog i Srednjeg istoka, Sjeverne i Zapadne Afrike, Indije, Gruzije, Azerbajdžana itd.). Prisutnost hemoglobina S u heterozigotnih nositelja osigurava im zaštitu od tropska malarija. Kod stanovnika ovih zemalja hemoglobin S javlja se u čak 40% stanovništva.

Homozigotni oblik bolesti karakterizira umjerena normokromna anemija, ukupni sadržaj hemoglobina je 60-80 g / l. Broj retikulocita je povećan - 10% ili više. Prosječni životni vijek crvenih krvnih stanica je oko 17 dana. Karakteristična značajka je prisutnost u obojenom razmazu eritrocita u obliku srpa, eritrocita s bazofilnom punkcijom.

Hemoliza crvenih krvnih stanica pridonosi razvoju trombotičkih komplikacija. Mogu se pojaviti višestruke tromboze žila slezene, pluća, zglobova, jetre, moždanih ovojnica, praćeno razvojem infarkta u tim tkivima. Ovisno o lokalizaciji tromboze u anemiji srpastih stanica, razlikuje se nekoliko sindroma - torakalni, mišićno-koštani, abdominalni, cerebralni itd. Pogoršanje anemije može biti povezano s hipoplastičnom krizom, koja se najčešće nalazi u djece u pozadini prošla infekcija. U tom slučaju dolazi do inhibicije hematopoeze koštane srži i nestanka retikulocita u perifernoj krvi, smanjuje se broj crvenih krvnih stanica, neutrofila i trombocita.

U bolesnika s anemijom srpastih stanica hemolitička kriza može biti izazvana zaraznim bolestima, stresom i hipoksijom. U tim razdobljima naglo se smanjuje broj crvenih krvnih zrnaca, pada razina hemoglobina, pojavljuje se crna mokraća, pojavljuje se ikterična promjena boje kože i sluznice, a povećava se neizravni bilirubin u krvi.

Uz aplastične i hemolitičke krize kod anemije srpastih stanica uočavaju se sekvestracijske krize u kojima se značajan dio crvenih krvnih stanica taloži u unutarnji organi, osobito u slezeni. Kada se crvena krvna zrnca talože u unutarnjim organima, mogu se uništiti na mjestima taloženja, iako u nekim slučajevima crvena krvna zrnca nisu uništena tijekom taloženja.

Heterozigotni oblik hemoglobinopatije S (anomalija srpastih stanica) je asimptomatski u većine bolesnika, budući da sadržaj patološki hemoglobin u eritrocitima je mala. Mali postotak heterozigotnih nositelja abnormalnog hemoglobina tijekom hipoksičnih stanja (upala pluća, uspon na nadmorsku visinu) može imati tamna mokraća i razne trombotičke komplikacije.

talasemija. To je skupina bolesti s nasljednim poremećajem sinteze jednog od globinskih lanaca, hemolizom, hipokromijom i neučinkovitom eritrocitopoezom.

Talasemija je česta u zemljama Sredozemlja, središnje Azije, Zakavkazja itd. Značajnu ulogu u širenju imaju ekološki i etnički čimbenici, krvno-srodnički brakovi te učestalost malarije na određenom području.

Bolest su prvi opisali američki pedijatri Cooley i Lee 1925. (vjerojatno homozigotni oblik α-talasemije).

Etiološki čimbenik talasemije su mutacije regulatornih gena, sinteza abnormalno nestabilne ili nefunkcionalne messenger RNA, što dovodi do poremećaja stvaranja α-, β-, γ- i δ-lanca hemoglobina. Moguće je da se razvoj talasemije temelji na teškim mutacijama strukturnih gena kao što su delecije, koje također mogu biti popraćene smanjenjem sinteze odgovarajućih globinskih polipeptidnih lanaca. Ovisno o poremećaju u sintezi pojedinih polipeptidnih lanaca hemoglobina, razlikuju se α-, β-, δ- i βδ-talasemija, no svaki oblik se temelji na nedostatku glavne frakcije hemoglobina - HbA.

Normalno, sinteza različitih polipeptidnih lanaca hemoglobina je uravnotežena. U patologiji, u slučaju nedostatka sinteze jednog od globinskih lanaca, dolazi do prekomjerne proizvodnje drugih polipeptidnih lanaca, što dovodi do stvaranja prevelike koncentracije nestabilni abnormalni hemoglobini raznih vrsta. Potonji imaju sposobnost taloženja i ispadanja u eritrocitu u obliku "inkluzijskih tijela", dajući im oblik meta.

Klasifikacija talasemija:

1. Talasemija uzrokovana poremećenom sintezom α-globinskog lanca (α-talasemija i bolesti uzrokovane sintezom hemoglobina H i Brats).

2. Talasemija uzrokovana poremećenom sintezom β- i δ-globinskih lanaca (β-talasemija i β-, δ-talasemija).

3. Nasljedna postojanost fetalnog hemoglobina, tj. genetski uvjetovano povećanje hemoglobina F u odraslih.

4. Mješovita skupina - dvostruka heterozigotna stanja za gen za talasemiju i gen za jednu od “kvalitativnih” hemoglobinapatija.

α-talasemija. Gen odgovoran za sintezu α lanca kodiran je s dva para gena koji se nalaze na 11. kromosomu. Jedan od parova je manifestan, drugi je sekundaran. U slučaju razvoja α-talasemije dolazi do delecije gena. Uz homozigotnu disfunkciju sva 4 gena, globinski α-lanac je potpuno odsutan. Sintetizira se hemoglobin Brats, koji se sastoji od četiri γ-lanca koji ne mogu prenositi kisik.

Nositelji homozigotne α-talasemije nisu održivi - fetus umire u maternici zbog vodene bolesti.

Jedan od oblika α-talasemije je hemoglobinopatija H. S ovom patologijom dolazi do brisanja tri gena koji kodiraju sintezu α-lanaca hemoglobina. Zbog nedostatka α-lanca sintetizira se abnormalni hemoglobin H koji se sastoji od 4 β-lanca. Bolest je karakterizirana smanjenjem broja eritrocita, hemoglobina (70-80 g/l), izraženom hipokromijom eritrocita, njihovim ciljanim izgledom i bazofilnom punkcijom. Broj retikulocita je umjereno povećan.

Delecija u jednom ili dva gena koja kodiraju α lanac uzrokuje blagi nedostatak hemoglobina A i očituje se blagom hipokromnom anemijom, prisutnošću crvenih krvnih stanica s bazofilnom interpunkcijom i ciljanim crvenim krvnim stanicama, te blagi porast razina retikulocita. Kao i kod drugih oblika hemolitičke anemije, kod heterozigotne α-talasemije primjećuju se ikterične promjene boje kože i sluznice te povećanje neizravnog bilirubina u krvi.

β-talasemija. Češća je od α-talasemije i može se naći u homozigotnom i heterozigotnom obliku. Gen koji kodira sintezu β lanca nalazi se na 16. kromosomu. U blizini su geni odgovorni za sintezu globinskih γ- i δ-lanaca. U patogenezi β-talasemije, uz brisanje gena, postoji kršenje spajanja, što dovodi do smanjenja stabilnosti mRNA.

Homozigotna β-talasemija (Cooleyeva bolest). Bolest se najčešće otkriva kod djece u dobi od 2 do 8 godina. Javlja se žutica, promjena boje kože i sluznica, povećanje slezene, deformacije lubanje i kostura te zastoj u rastu. U teškim oblicima homozigotne β-talasemije ovi se simptomi javljaju već u prvoj godini djetetova života. Prognoza je nepovoljna.

S krvne strane otkrivaju se znakovi teške hipokromne anemije (CP oko 0,5), pad hemoglobina na 20-50 g / l, broj crvenih krvnih stanica u perifernoj krvi je 1-2 milijuna dnevno.

Heterozigotna β-talasemija. Karakterizira ga benigniji tijek, a znakovi bolesti pojavljuju se u uznapredovalim stadijumima pozno doba a manje su izraženi. Anemija je umjerena.Sadržaj crvenih krvnih zrnaca je oko 3 milijuna u 1 mikronu, hemoglobin je 70-100 g/l. Sadržaj retikulocina je 2-5% u perifernoj krvi. Često se detektira anizo- i poikilocitoza, eritrociti poput mete; tipični su bazofilni punktirani eritrociti. Sadržaj željeza u serumu obično je normalan, rjeđe - blago povećan. U nekih bolesnika neizravni bilirubin u serumu može biti blago povećan.

Za razliku od homozigotnog oblika, kod heterozigotne β-talasemije nema deformiteta kostura niti zastoja u rastu.

Dijagnoza β-talasemije (homo- i heterozigotni oblici) potvrđuje se povećanjem sadržaja fetalnog hemoglobina (HbF) i HbA2 u eritrocitima.

Bibliografska poveznica

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. PREDAVANJE 5. HEMOLITIČKA ANEMIJA, KLASIFIKACIJA. MEHANIZMI RAZVOJA I HEMATOLOŠKE ZNAČAJKE KONGENITALNE I NASLJEDNE HEMOLITIČKE ANEMIJE // International Journal of Applied and Fundamental Research. – 2015. – br. 6-1. – str 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (datum pristupa: 20.03.2019.). Predstavljamo vam časopise izdavačke kuće "Akademija prirodnih znanosti"

Anemija, u kojoj proces razaranja crvenih krvnih stanica prevladava nad procesom regeneracije, naziva se hemolitička.

Klasifikacija hemolitičkih anemija

Hemolitička anemija Imaju niz karakteristika koje ih razlikuju od anemija drugog podrijetla. Prije svega, to su hiperregenerativne anemije koje se javljaju s hemolitičkom žuticom i splenomegalijom. Visoka retikulocitoza kod hemolitičke anemije posljedica je činjenice da se tijekom razgradnje crvenih krvnih stanica stvaraju svi potrebni elementi za izgradnju nove crvene krvne stanice i u pravilu nema manjka eritropoetina, vitamina B 12 , folna kiselina i željezo. Uništavanje crvenih krvnih stanica popraćeno je povećanjem sadržaja slobodnog bilirubina u krvi; kada njegova razina prijeđe 25 µmol/l, pojavljuje se histerija bjeloočnice i kože. Povećanje slezene (splenomegalija) posljedica je hiperplazije njezinog retikulohistiocitnog tkiva, uzrokovane pojačanom hemolizom crvenih krvnih stanica. Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija hemolitičke anemije.

Nasljedna hemolitička anemija.

A. Membranopatije zbog poremećaja strukture proteina membrane eritrocita:

mikrosferocitoza; eliptocitoza; stomatocitoza; piropoikilocitoza
Poremećaji lipida membrane eritrocita: akantocitoza, nedostatak aktivnosti lecitin-kolesterol aciltransferaze, povećan sadržaj lecitina u membrani eritrocita, infantilna piknocitoza

B. Enzimopatije:

Nedostatak enzima pentozofosfatnog ciklusa
Nedostatak aktivnosti glikolitičkog enzima
Nedostatak aktivnosti metaboličkog enzima glutationa
Nedostatak aktivnosti enzima uključenih u korištenje ATP-a
Nedostatak aktivnosti ribofosfat pirofosfat kinaze
Poremećena aktivnost enzima uključenih u sintezu porfirina

B. Hemoglobinopatije:

Uzrokovana anomalijom u primarnoj strukturi hemoglobina
Uzrokovan smanjenjem sinteze polipeptidnih lanaca koji čine normalni hemoglobin
Uzrokovano dvostrukim heterozigotnim stanjem
Abnormalnosti hemoglobina koje nisu popraćene razvojem bolesti

Stečena hemolitička anemija

A. Imune hemolitičke anemije:

Hemolitičke anemije povezane s izlaganjem protutijelima: izoimune, heteroimune, transimune
Autoimuna hemolitička anemija: s nepotpunim toplim aglutininima, s toplim hemolizinima, s potpunim hladnim aglutininima, povezana s dvofaznim hladnim hemolizinima
Autoimuna hemolitička anemija s protutijelima na normocitni antigen koštane srži

B. Hemolitička anemija povezana s promjenama membrane uzrokovane somatskom mutacijom: PNH

B. Hemolitička anemija povezana s mehaničkim oštećenjem membrane eritrocita

D. Hemolitička anemija povezana s kemijskim oštećenjem crvenih krvnih stanica (olovo, kiseline, otrovi, alkohol)

D. Hemolitička anemija zbog nedostatka vitamina E i A

U fazi kliničke pretrage krvi laboratorijski liječnik ispituje morfologiju crvenih krvnih stanica. U ovom slučaju mogu se otkriti različite promjene: mikro-, sfero-, oval-, elipto-, stomato-, akanto-, piropiknocitoza, ciljni eritrociti, što daje razlog za pretpostavku jedne od varijanti membranopatije i ciljne eritrociti u obliku oblika karakteristični su za talasemiju. Ako u eritrocitima postoje Heinz-Ehrlichova tijela na pozadini anizopoikilocitoze, može se pretpostaviti jedna od varijanti nasljedne fermentopatije. Za hemolitičku anemiju srpastih stanica provodi se metabisulfitni test ili test sa zatvorenom kapi krvi, čime se povećava broj srpastih crvenih krvnih stanica i time olakšava dijagnoza. Intravaskularna hemoliza očituje se prisutnošću fragmentiranih crvenih krvnih stanica, čiji broj ponekad doseže 100%, što se opaža u sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije, koji prati mnoge ozbiljne bolesti, kao iu slučaju trovanja hemolitičkim otrovima, marširajuće hemolize. i s umjetnim srčanim zaliskom. Dakle, promijenjena morfologija eritrocita, karakteristična za određene varijante hemolitičke anemije, omogućuje nam da opravdamo daljnje dijagnostičko pretraživanje.

Već pri prvom upoznavanju bolesnika s anemijom, preporučljivo je saznati njegovu pripadnost jednoj ili drugoj etničkoj skupini, budući da je poznato da Azerbejdžanci, stanovnici Dagestana, Gruzijci i planinski Židovi imaju veću vjerojatnost da pate od nasljedne hemolitičke anemije. . Treba pitati bolesnika ima li u krvnom srodstvu bolesnika s anemijom, kada su se pojavili prvi simptomi anemije, kada je anemija prvi put dijagnosticirana. Na nasljednu prirodu hemolitičke anemije ponekad ukazuje prisutnost kolelitijaze dijagnosticirane kod bolesnika ili njegovih rođaka u u mladoj dobi(hiperbilirubinemija može potaknuti stvaranje kamenaca u žučnom mjehuru i kanalima).

Na sistematski pregled U bolesnika s nasljednom hemolitičkom anemijom u nekim se slučajevima otkrivaju promjene u koštanom kosturu i strukturi lubanje. Kombinacija podataka iz anamneze, rezultata fizičkih i laboratorijskih testova omogućuje nam određivanje hemolitičke prirode anemije. Daljnja istraživanja usmjerena su na razjašnjenje glavne patogenetske veze hemolitičke anemije.

– patologija eritrocita, obilježješto je ubrzano uništavanje crvenih krvnih stanica s oslobađanjem povećan iznos neizravni bilirubin. Za ovu skupinu bolesti tipična je kombinacija anemičnog sindroma, žutice i povećanja veličine slezene. Tijekom dijagnostičkog procesa ispituje se opći test krvi, razina bilirubina, analiza stolice i urina, ultrazvuk trbušnih organa; Izvode se biopsija koštane srži i imunološke studije. Metode liječenja uključuju lijekove i terapiju transfuzijom krvi; U slučaju hipersplenizma indicirana je splenektomija.

MKB-10

D59 D58

Opće informacije

Hemolitička anemija (HA) je anemija uzrokovana poremećajem životni ciklus eritrocita, odnosno prevlast procesa njihove destrukcije (eritrocitoliza) nad stvaranjem i sazrijevanjem (eritropoeza). Ova grupa Anemija je vrlo raširena. Njihova prevalencija varira u različitim geografskim širinama i dobnim skupinama; U prosjeku, patologija se javlja u 1% populacije. Među ostalim vrstama anemija, hemolitičke čine 11%. Patologiju karakterizira skraćivanje životnog ciklusa crvenih krvnih stanica i njihova prijevremena razgradnja (hemoliza) (nakon 14-21 dana umjesto normalno 100-120 dana). U tom slučaju, uništavanje crvenih krvnih stanica može se dogoditi izravno u vaskularnom krevetu (intravaskularna hemoliza) ili u slezeni, jetri, koštanoj srži (ekstravaskularna hemoliza).

Uzroci

Etiopatogenetska osnova nasljednih hemolitičkih sindroma je genetski defekti membrane eritrocita, njihove enzimske sustave ili strukturu hemoglobina. Ovi preduvjeti određuju morfofunkcionalnu inferiornost eritrocita i njihovo povećano uništavanje. Hemoliza crvenih krvnih stanica u stečenoj anemiji događa se pod utjecajem unutarnjih ili okolišnih čimbenika, uključujući:

Autoimuni procesi. Stvaranje protutijela koja aglutiniraju crvene krvne stanice moguće je kod hemoblastoza (akutna leukemija, kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza), autoimune patologije (SLE, nespecifična ulcerozni kolitis), zarazne bolesti (infektivna mononukleoza, toksoplazmoza, sifilis, virusna upala pluća). Razvoj imunološke hemolitičke anemije mogu pospješiti reakcije nakon transfuzije, preventivno cijepljenje i hemolitička bolest fetusa.
Toksičan učinak na crvena krvna zrnca. U nekim slučajevima akutnoj intravaskularnoj hemolizi prethodi trovanje spojevima arsena, teškim metalima, octena kiselina, otrovi od gljiva, alkohol itd. Uzimanje određenih lijekova (antimalarici, sulfonamidi, derivati nitrofurana, analgetici) može izazvati razaranje krvnih stanica.
Mehanička oštećenja crvenih krvnih stanica. U teškim slučajevima može doći do hemolize crvenih krvnih stanica tjelesna aktivnost(dugo hodanje, trčanje, skijanje), kod sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, malarije, maligne arterijske hipertenzije, protetskih srčanih zalistaka i krvnih žila, hiperbarične terapije kisikom, sepse, opsežnih opeklina. U tim slučajevima, pod utjecajem određenih čimbenika, dolazi do traumatizacije i rupture membrana prvobitno punopravnih crvenih krvnih stanica.

Patogeneza

Središnja karika u patogenezi HA je pojačano uništavanje crvenih krvnih stanica u organima retikuloendotelnog sustava (slezena, jetra, koštana srž, limfni čvorovi) ili izravno u vaskularnom krevetu. Kod autoimunog mehanizma anemije dolazi do stvaranja antieritrocitnih protutijela (toplina, hladnoća) koja uzrokuju enzimsku lizu membrane eritrocita. Otrovne tvari, kao jaki oksidansi, uništavaju crvena krvna zrnca zbog razvoja metaboličkih, funkcionalnih i morfoloških promjena u membrani i stromi crvenih krvnih zrnaca. Mehanički čimbenici imati izravan utjecaj na stanična membrana. Pod utjecajem ovih mehanizama ioni kalija i fosfora napuštaju eritrocite, a ioni natrija ulaze unutra. Stanica nabubri kada kritično povećanje njegovog volumena, dolazi do hemolize. Razgradnju crvenih krvnih stanica prati razvoj anemičnog i ikteričnog sindroma (tzv. "blijeda žutica"). Moguće intenzivno bojenje izmeta i urina, povećanje slezene i jetre.

Klasifikacija

U hematologiji se hemolitičke anemije dijele na dva velike skupine: kongenitalne (nasljedne) i stečene. Nasljedni GA uključuju sljedeće oblike:

membranopatije eritrocita(mikrosferocitoza - Minkowski-Choffardova bolest, ovalocitoza, akantocitoza) - anemija uzrokovana strukturnim abnormalnostima membrana eritrocita
fermentopenija(enzimopenija) – anemija uzrokovana nedostatkom određenih enzima (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, piruvat kinaza i dr.)
hemoglobinopatije- anemija povezana s kvalitativnim poremećajima u strukturi hemoglobina ili promjenama u omjeru njegovih normalnih oblika (talasemija, anemija srpastih stanica).

Stečene GA dijele se na:

stečena membranopatija(paroksizmalna noćna hemoglobinurija - Marchiafava-Micheli bolest, anemija spur stanica)
imuni (auto- i izoimuni)– uzrokovane utjecajem antitijela
otrovan– anemija uzrokovana izlaganjem kemijske tvari, biološki otrovi, bakterijski toksini
mehanički- anemija uzrokovana mehaničkim oštećenjem strukture eritrocita (trombocitopenična purpura, marš hemoglobinurija)

Simptomi

Nasljedne membranopatije, enzimopenije i hemoglobinopatije

Najčešći oblik ove skupine anemija je mikrosferocitoza ili Minkowski-Choffardova bolest. Nasljeđuje se autosomno dominantno; obično se povezuje s nekoliko članova obitelji. Defektnost eritrocita uzrokovana je nedostatkom proteina i lipida sličnih aktomiozinu u membrani, što dovodi do promjene oblika i promjera eritrocita, njihove masivne i preuranjene hemolize u slezeni. Manifestacija mikrosferocitnog HA moguća je u bilo kojoj dobi (u djetinjstvu, adolescenciji, starijoj dobi), no obično se manifestacije javljaju kod starije djece i adolescenata. Težina bolesti varira od sub klinički tijek do teških oblika, karakteriziranih čestim ponavljanjem hemolitičkih kriza. U trenutku krize povećava se tjelesna temperatura, vrtoglavica i slabost; Javljaju se bolovi u trbuhu i povraćanje.

Glavni simptom mikrosferocitne hemolitičke anemije je žutica različitog stupnja intenziteta. Zbog visok sadržaj stercobilin stolica postaje intenzivno obojena tamnosmeđe boje. Bolesnici s Minkowski-Choffardovom bolešću imaju sklonost stvaranju kamenaca u žučnom mjehuru, stoga se često razvijaju znakovi egzacerbacije kalkuloznog kolecistitisa, javljaju se napadaji bilijarne kolike, a kada je zajednički žučni kanal začepljen kamencem, javlja se opstruktivna žutica. Kod mikrosferocitoze u svim je slučajevima povećana slezena, a u polovice bolesnika i jetra. Osim nasljedne mikrosferocitne anemije, djeca često doživljavaju i druge kongenitalna displazija: tornjasta lubanja, strabizam, sedlasta deformacija nosa, malokluzija, gotičko nepce, polidaktilija ili bradidaktilija, itd. Bolesnici srednje i starije dobi pate od trofičkih ulkusa nogu koji nastaju kao posljedica hemolize crvenih krvnih stanica u kapilarama ekstremiteta i teško ih je liječiti.

Enzimopenijska anemija povezana je s nedostatkom određenih enzima crvenih krvnih stanica (obično G-6-PD, enzima ovisnih o glutationu, piruvat kinaze, itd.). Hemolitička anemija može se prvi put manifestirati nakon preležane interkurentne bolesti ili uzimanja lijekova (salicilati, sulfonamidi, nitrofurani). Obično bolest ima gladak tijek; tipični su “blijeda žutica”, umjerena hepatosplenomegalija i šumovi na srcu. U teškim slučajevima razvija se izražena slika hemolitičke krize (slabost, povraćanje, otežano disanje, palpitacije, kolaps). Zbog intravaskularne hemolize eritrocita i oslobađanja hemosiderina u urinu, potonji dobiva tamnu (ponekad crnu) boju. Neovisni pregledi posvećeni su značajkama kliničkog tijeka hemoglobinopatija - talasemije i anemije srpastih stanica.

Stečena hemolitička anemija

Među različitim stečenim varijantama, autoimuna anemija je najčešća. Za njih je uobičajeni okidač stvaranje protutijela na antigene vlastitih crvenih krvnih stanica. Hemoliza eritrocita može biti intravaskularna i intracelularna. Hemolitička kriza kod autoimune anemije razvija se akutno i iznenada. Javlja se groznicom, teškom slabošću, vrtoglavicom, lupanjem srca, nedostatkom daha, bolovima u epigastriju i donjem dijelu leđa. Ponekad akutnim manifestacijama prethode prekursori u obliku niske temperature i artralgije. Tijekom krize, žutica se brzo povećava, nije praćena svrbežom, a jetra i slezena se povećavaju. Kod nekih oblika autoimune anemije bolesnici ne podnose dobro hladnoću; na niskim temperaturama mogu razviti Raynaudov sindrom, urtikariju i hemoglobinuriju. Zbog zatajenja cirkulacije u malim žilama moguće su komplikacije poput gangrene prstiju na nogama i rukama.

Toksična anemija javlja se s progresivnom slabošću, bolovima u desnom hipohondriju i slabinska regija, povraćanje, hemoglobinurija, visoka tjelesna temperatura. Od 2-3 dana razvijaju se žutica i bilirubinemija; 3-5 dana dolazi do zatajenja jetre i bubrega, čiji su znakovi hepatomegalija, fermentemija, azotemija i anurija. O određenim vrstama stečene hemolitičke anemije govori se u relevantnim člancima: „Hemoglobinurija” i „Trombocitopenična purpura”, „Hemolitička bolest fetusa”.

Komplikacije

Svaka vrsta GA ima svoje specifične komplikacije: na primjer, kolelitijaza - s mikrosferocitozom, zatajenje jetre– za toksične oblike itd. Na broj opće komplikacije uključuju hemolitičke krize, koje mogu biti izazvane infekcijama, stresom i porodom kod žena. U akutnoj masivnoj hemolizi moguć je razvoj hemolitičke kome koju karakteriziraju kolaps, smetenost, oligurija i povećana žutica. Život bolesnika je ugrožen sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, infarktom slezene ili spontanom rupturom organa. Akutno kardiovaskularno i bubrežno zatajenje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć.

Dijagnostika

Utvrđivanje oblika HA na temelju analize uzroka, simptoma i objektivnih podataka u nadležnosti je hematologa. Tijekom inicijalnog razgovora razjašnjava se obiteljska anamneza, učestalost i težina hemolitičkih kriza. Prilikom pregleda procjenjuje se boja kože, bjeloočnica i vidljivih sluznica, palpacijom se procjenjuje veličina jetre i slezene trbuha. Spleno- i hepatomegalija se potvrđuje ultrazvukom jetre i slezene. Kompleks laboratorijske dijagnostike uključuje:

Krvni test. Promjene u hemogramu karakterizirane su normo- ili hipokromnom anemijom, leukopenijom, trombocitopenijom, retikulocitozom i ubrzanim ESR-om. Biokemijski uzorci krvi otkrivaju hiperbilirubinemiju (povećanje neizravne frakcije bilirubina) i povećanu aktivnost laktat dehidrogenaze. Kod autoimune anemije velika dijagnostička vrijednost ima pozitivan Coombsov test.
Pretrage urina i stolice. Pretragom urina nalazi se proteinurija, urobilinurija, hemosiderinurija, hemoglobinurija. U koprogramu je povećan sadržaj sterkobilina.
Mijelogram. Za citološku potvrdu radi se sternalna punkcija. Pregled punkcije koštane srži otkriva hiperplaziju eritroidne loze.

U postupku diferencijalne dijagnoze isključeni su hepatitis, ciroza jetre, portalna hipertenzija, hepatolienalni sindrom, porfirija i hemoblastoza. Bolesnika konzultiraju gastroenterolog, klinički farmakolog, infektolog i drugi stručnjaci.

Liječenje

Različiti oblici GA imaju svoje karakteristike i pristupe liječenju. Za sve vrste stečene hemolitičke anemije potrebno je paziti da se eliminira utjecaj hemolizirajućih čimbenika. Tijekom hemolitičkih kriza bolesnici trebaju infuzije otopina i krvne plazme; vitaminska terapija, a po potrebi i hormonska i antibiotska terapija. Za mikrosferocitozu, jedina učinkovita metoda koja vodi do 100% prestanka hemolize je splenektomija.

Kod autoimune anemije indicirana je terapija glukokortikoidnim hormonima (prednizolon) koji smanjuju ili zaustavljaju hemolizu. U nekim slučajevima, potreban učinak postiže se propisivanjem imunosupresiva (azatioprin, 6-merkaptopurin, klorambucil), antimalaričnih lijekova (klorokin). Za oblike autoimune anemije rezistentne na medikamentoznu terapiju radi se splenektomija. Liječenje hemoglobinurije uključuje transfuziju ispranih crvenih krvnih stanica, nadomjestaka plazme i propisivanje antikoagulansa i antiagregacijskih lijekova. Razvoj toksične hemolitičke anemije diktira potrebu za intenzivno liječenje: detoksikacija, forsirana diureza, hemodijaliza, prema indikacijama - davanje protuotrova.

Prognoza i prevencija

Tijek i ishod ovise o vrsti anemije, težini krize, kompletnosti patogenetska terapija. Kod mnogih stečenih varijanti, uklanjanje uzroka i potpuno liječenje dovodi do potpunog ozdravljenja. Lijek za kongenitalnu anemiju ne može se postići, ali se može postići dugotrajna remisija. S razvojem zatajenja bubrega i drugih kobnih komplikacija, prognoza je nepovoljna. Razvoj HA može se spriječiti prevencijom akutnog zarazne bolesti, opijenost, trovanje. Nekontrolirano samostalno korištenje lijekovi. Potrebno je pažljivo pripremiti pacijente za transfuziju krvi i cijepljenje uz cijeli niz potrebnih pretraga.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimati, nije, ne znajući, polako
	Prezentacija, izvješće o glavnim značajkama filozofije oživljavanja
	Stil fikcije
	Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrtić
	Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su dovršili učenici Bez komunikacije se zaključavamo u sebe

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa