سندرم فسفولیپید در طول درمان بارداری سندرم آنتی فسفولیپید و بارداری

ضد سندرم فسفولیپیدکه نام اختصاری APS نیز دارد، اولین بار حدود چهل سال پیش توسط پزشک لندنی گراهام هیوز توصیف شد. گاهی اوقات APS را سندرم هیوز (یا هیوز - بسته به ترجمه نام خانوادگی) می نامند.

آسیب شناسی با فرآیندهای خودایمنی همراه است که همیشه در معرض تنظیم کافی نیستند. خطر سندرم آنتی فسفولیپید چیست؟ در افزایش تشکیل ترومبوز در عروق (هر دو وریدی و شریانی). شما متوجه می شوید که لخته های خون چه چیزی را تهدید می کنند.

یکی دیگر از ویژگی های این سندرم این است که زنان اغلب تحت تأثیر این آسیب شناسی قرار می گیرند. و این به ویژه در مورد سن باروری (20-40 سال) صادق است. افزایش تشکیل ترومبوز بر روند بارداری تأثیر منفی می گذارد و در نتیجه می تواند ختم زودرس آن را با مرگ جنین تحریک کند.

• نقض سیستم هموستاز.
• تجمع (چسباندن) پلاکت ها.
• تغییرات در دیواره رگ های خونی.
• انسداد کشتی های کالیبرهای مختلف.

اعتقاد بر این است که APS علت اصلی ترومبوفیلی ایمنی و اساس آسیب شناسی شدید مامایی است.

هدف اصلی در سندرم آنتی فسفولیپید فسفولیپیدها هستند - یکی از اجزای اصلی غشای سلول های خونی، رگ های خونی، بافت عصبی. آنها همچنین مسئول انتقال اسیدهای چرب، چربی ها، کلسترول هستند.

آن دسته از فسفولیپیدهایی که در آن قرار دارند غشای سلولی ah جایگاه مهمی در فرآیند لخته شدن خون دارند. این فسفولیپیدها به عنوان آنتی ژن عمل می کنند. آنها در ساختار و توانایی خود برای ایجاد یک پاسخ ایمنی متفاوت هستند، که آنها را به دو گروه اصلی و رایج تقسیم می کند:

• خنثی.
• آنیونی (با بار منفی).

برای چنین اجزای سلولی و بافتی، هنگامی که پاسخ ایمنی از بین می رود، آنتی بادی های ضد فسفولیپید (AFLA) تولید می شوند - اینها نشانگرهای سرولوژیکی سندرم آنتی فسفولیپید هستند که گروهی ناهمگن از آنتی بادی ها هستند که از نظر ویژگی متفاوت هستند.

بر اساس روش های تعیین، دو نوع اصلی آنتی بادی ها متمایز می شوند:

• که با تست های انعقادی وابسته به فسفولیپید مشخص می شود. توسط ایمونوگلوبولین های G یا M نشان داده می شود.
• آنتی بادی هایی که برای:
  • کاردیولیپین - توسط ایمونوگلوبولین های کلاس های G، M، A نشان داده می شود.
  • فسفاتیدیل سرین
  • فسفاتیدیل کولین
  • فسفاتیدیل اتانول آمین.
  • اسید فسفاتیدیک
  • بتا-2 گلیکوپروتئین - 1.
  • Annexin V.
  • پروترومبین

چنین تشخیصی مانند APS و تشخیص آن با افزایش تدریجی جمعیت مشخص می شود که علیرغم روش های مدرن درمان، شدت آسیب شناسی را نشان می دهد.

هر چند وقت یکبار اتفاق می افتد

APS واقعی رایج نیست. ارائه اطلاعات دقیق در مورد اپیدمیولوژی این بیماری امکان پذیر نیست، زیرا آنتی بادی های اصلی - ضد انعقاد لوپوس و آنتی بادی های کاردیولیپین در یک جمعیت سالم و تحت تأثیر علل مختلف یافت می شوند.

تخمین آزمایشی تعداد موارد سندرم آنتی فسفولیپید را می توان بر اساس شاخص های زیر انجام داد:

• آنتی بادی های کاردیولیپین در افراد سالمدر بیش از 4٪ از جمعیت یافت می شود.
• ضد انعقاد لوپوس را می توان در سرم خون یک فرد کاملا سالم نیز یافت.
• در شرایطی مانند مصرف داروهای روانگردان، داروهای ضد بارداری خوراکی، وجود عفونت HIV، هپاتیت، پاتولوژی انکولوژیک، AFLA ممکن است در خون وجود داشته باشد، اما این نشان دهنده وجود سندرم آنتی فسفولیپید نیست.
• در بین تمام بیمارانی که با APS تشخیص داده شده اند، تا 50 درصد موارد سندرم آنتی فسفولیپید اولیه است.
• در زنان با آسیب شناسی ماماییکه با سقط جنین خود به خودی همراه است، سقط جنین APS تا 42 درصد موارد تشخیص داده می شود.
• با ایجاد سندرم آنتی فسفولیپید در زنان در سنین باروری، فراوانی آسیب شناسی لقاح، بارداری، مرده زایی به 90٪ می رسد.
• در زنان زیر 50 سال که دچار سکته مغزی شده اند، 40 درصد از زنان ارتباط با وجود آنتی بادی های آنتی فسفولیپید را تایید کردند.
• در صورت وجود ترومبوز وریدی، آنتی بادی های آنتی فسفولیپید در 10٪ موارد تشخیص داده می شود.

به طور کلی، سندرم آنتی فسفولیپید ثانویه تا 9 برابر بیشتر در زنان تشخیص داده می شود، زیرا آنها بیشتر مستعد ابتلا به بیماری های بافت همبند هستند.

مهم!متأسفانه، آخرین داده های اپیدمیولوژیک دلگرم کننده نیستند، زیرا چند سال پیش، طبق برآوردهای تقریبی، فراوانی APS از 5٪ تجاوز نمی کرد. اکنون این رقم به طور پیوسته به 10 درصد نزدیک می شود.

یکی از عوامل موفقیت در درمان این بیماری طبقه بندی صحیح پاتولوژی یافت شده است که در آینده امکان انتخاب تاکتیک های مناسب برای مدیریت بیمار را فراهم می کند.

طبقه بندی

• سندرم آنتی فسفولیپید اولیه
• ثانویه، که در موارد زیر رخ می دهد:
  • آسیب شناسی خود ایمنی.
  • بیماری های روماتیسمی.
  • تومورهای بدخیم.
  • عوامل عفونی
  • دلایل دیگر.

سایر اشکال عبارتند از:

• فاجعه بار - با شروع ناگهانی، نارسایی سریع اندام ها و سیستم ها به دلیل ترومبوز عظیم مشخص می شود.
• میکروآنژیوپاتی مانند ترومبوسیتوپنی، پورپورای ترومبوتیک، سندرم همولیتیک-اورمیک (که با سه علامت اصلی مشخص می شود - ترومبوسیتوپنی، کم خونی همولیتیک، نارسایی حاد کلیه)، سندرم HELLP (عارضه بارداری طبیعی در سه ماهه دوم و سوم با ایجاد همولیز شدید، آسیب کبدی، ترومبوسیتوپنی، ترومبوز).
• هیپوترومبینمی
• DIC یک سندرم است.
• ترکیبی از سندرم آنتی فسفولیپید با واسکولیت.
• سندرم اسندون یک آسیب شناسی عروقی با منشا غیر التهابی است که در آن ترومبوز مکرر عروق سر، لایدو رتیکولاریس و فشار خون شریانی مشاهده می شود.

بسته به داده های سرولوژیکی، انواع APS متمایز می شوند:

• سرم مثبت - آنتی بادی های ضد کاردیولیپین با / بدون ضد انعقاد لوپوس تعیین می شوند.
• سرم منفی:
  • آنتی بادی های فسفولیپیدهایی که با فسفاتیدیل کولین تعامل دارند شناسایی می شوند.
  • آنتی بادی های فسفولیپیدهایی که با فسفاتیدیل اتانول آمین تعامل دارند.

همه شرایط پاتولوژیک فوق دلایل خاص خود را دارند که تعریف آنها برای درک وضعیت به وجود آمده و آنچه که پزشک و بیمار باید در مرحله بعدی انجام دهند بسیار مهم است.

دلایل توسعه

عوامل اتیولوژیک APS هنوز به خوبی شناخته نشده است. علل اصلی احتمالی ایجاد سندرم آنتی فسفولیپید در حال حاضر در نظر گرفته می شود:

• فرآیندهای خود ایمنی
• عفونت های باکتریایی
• پاتوژن های ویروسی
• استعداد ژنتیکی
• بیماری های انکولوژیک
• آسیب به سیستم عصبی مرکزی.
• درمان طولانی مدت با اینترفرون ها، آماده سازی تعدادی ایزونیازید، هیدرالازین، داروهای ضد بارداری خوراکی، داروهای روانگردان مختلف.

هر یک از این دلایل باعث ایجاد تعدادی از تغییرات پاتولوژیک در بدن می شود که به ناچار منجر به ترومبوز و آسیب چند اندام می شود.

مکانیسم های توسعه

دلایل و مکانیسم های ایجاد APS به خوبی شناخته نشده است. اما، طبق نتایج بسیاری از محققان، یک سنتز
آنتی بادی های آنتی فسفولیپید نمی توانند منجر به آسیب شناسی قابل توجهی در سیستم هموستاتیک شوند.

بنابراین، در حال حاضر نظریه "ضربه مضاعف" وجود دارد که ماهیت آن این است:

• سطوح بالا آنتی بادی های آنتی فسفولیپید شرایطی را برای توسعه فرآیندهای انعقادی پاتولوژیک ایجاد می کند - این به اصطلاح اولین ضربه است.
• تحت تأثیر واسطه ها، تشکیل ترومبوز و ترومبوز ایجاد می شود که باعث تشدید بیشتر واکنش های انعقادی خون می شود که قبلاً توسط AFLA ایجاد می شد که ضربه دوم است.

در همان زمان، آنتی بادی های ضد فسفولیپید با پروتئین های سیستم انعقادی مجتمع هایی تشکیل می دهند که به فسفولیپیدهای واقع در غشای سلولی بسیار حساس هستند.

این نه تنها منجر به اختلال در عملکرد فسفولیپیدها می شود، بلکه منجر به از دست دادن توانایی این پروتئین ها برای تامین می شود. روند عادیانعقاد این به نوبه خود منجر به "شکست"های بیشتر می شود - AFLA قادر به ایجاد یک سیگنال درون سلولی است که منجر به تغییر عملکرد سلول های هدف می شود.

مهم!آنتی بادی های آنتی فسفولیپید نه تنها فسفولیپیدها، بلکه پروتئین های دخیل در فرآیندهای لخته شدن خون را نیز تحت تأثیر قرار می دهند. این مستلزم شکست در فرآیندهای انعقاد خون است. علاوه بر این، AFLA یک سیگنال در داخل سلول ها می دهد که منجر به آسیب به اندام های هدف می شود.

اینگونه است که روند تشکیل ترومبوز عروق بستر شریانی و وریدی راه اندازی می شود - اساس بیماری زایی سندرم آنتی فسفولیپید که مکانیسم های اصلی در آن به شرح زیر است:

• برای اطمینان از فرآیندهای طبیعی ضد انعقاد، عملکرد کامل پروتئین C و S ضروری است. AFLA توانایی سرکوب عملکرد این پروتئین ها را دارد که تشکیل بدون مانع لخته های خون را تضمین می کند.
• با ترومبوز عروقی قبلاً توسعه یافته، بین عواملی که باعث باریک شدن و انبساط عروق خونی می شوند، نقض وجود دارد.
• افزایش تولید و افزایش غلظت عامل اصلی منقبض کننده عروقی TxA2 منجر به فعال شدن سایر اجزا و مواد منقبض کننده عروقی می شود که باعث لخته شدن خون می شوند. یکی از این اجزای پیشرو اندوتلین-1 است.

بنابراین، از شروع توسعه بیماری تا ظهور اولین علائم بالینی سندرم آنتی فسفولیپید، واکنش های پاتولوژیک زیر ظاهر می شود:

• آنتی بادی های آنتی فسفولیپید به سلول های اندوتلیال عروقی آسیب می رسانند. این باعث کاهش تولید پروستاسیکلین می شود که رگ های خونی را گشاد می کند و از چسبیدن پلاکت ها به هم جلوگیری می کند.
• مهار فعالیت ترومبومودولین وجود دارد - پروتئینی که اثر ضد ترومبوتیک دارد.
• مهار سنتز فاکتورهای انعقادی، شروع تولید، انتشار موادی که منجر به چسبندگی پلاکت می شود وجود دارد.
• تعامل آنتی بادی ها با پلاکت ها باعث تحریک بیشتر تشکیل موادی می شود که همچنین منجر به تجمع آنها و مرگ بعدی پلاکت ها با ایجاد ترومبوسیتوپنی می شود.
• در خون سطح مواد ضد انعقاد به تدریج کاهش می یابد و اثر هپارین ضعیف می شود.
• نتیجه این ظاهر شدن ویسکوزیته خون بالا است، لخته های خون در عروق با هر کالیبر و هر محلی ایجاد می شود، هیپوکسی اندام ایجاد می شود و علائم بالینی ایجاد می شود.

چنین واکنش هایی در مراحل مختلف منجر به تظاهرات بالینی سندرم آنتی فسفولیپید می شود.

علائم APS

شایع ترین علائمی که منحصر به سندرم آنتی فسفولیپید هستند عبارتند از:

• ترومبوز عروقی
• آسیب شناسی مامایی

بسته به نوع ترومبوز، علائم بیماری ایجاد می شود:

• وریدی - بیشترین نمای مکرر APS، به ویژه آسیب شناسی اندام تحتانی. با چنین علامتی، بیماری اغلب شروع می شود. تقریباً 50 درصد از بیماران آمبولی ریه تشخیص داده می شوند. فرآیندهای پاتولوژیک در عروق پورتال، سطحی و کلیوی کمتر ثبت می شود. مهم است که سندرم آنتی فسفولیپید در علل ایجاد سندرم Budd-Chiari، که در آن انسداد وریدهای کبدی رخ می دهد، جایگاه دوم را به خود اختصاص دهد که منجر به اختلال در خروج خون و استاز وریدی می شود.
• شریانی - کمتر از وریدی تشخیص داده می شوند. تظاهرات اصلی چنین فرآیندی ایجاد اختلالات گردش خون محیطی، ایسکمی و حملات قلبی است. شایع ترین محلی سازی چنین آسیب شناسی مغزی است، کمی کمتر - کرونری.

یکی از ویژگی های سندرم آنتی فسفولیپید، خطر بالای عود انواع ترومبوز است.

از آنجایی که علائم APS متنوع است، ارائه آن در قالب ضایعات سیستم های فردی آسان تر خواهد بود:

1. آسیب CNS شایع ترین و خطرناک ترین تظاهرات سندرم آنی فسفولیپید است. با ایجاد آسیب شناسی های زیر آشکار می شود:
   • حملات ایسکمیک گذرا و آنسفالوپاتی ها.
   • سکته های ایسکمیک
   • سندرم صرع
   • کره.
   • اسکلروز چندگانه.
   • میگرن
   • میلیت.
   • فشار خون داخل جمجمه
   • فراموشی گذرا
   • از دست دادن شنوایی.
   • هیپرتونیکی از نوع پارکینسونی.
   • اختلال بینایی تا از دست دادن کامل.
   • روانی ها
   • زوال عقل
   • افسردگی.
2. آسیب به سیستم قلبی عروقی که خود را به شکل زیر نشان می دهد:
   • ترومبوز عروق کرونر بزرگ.
   • انفارکتوس میوکارد.
   • ترومبوز داخل قلب
   • تنگی مجدد بعد از پیوند عروق کرونر و آنژیوپلاستی از راه پوست.
   • نارسایی/تنگی هر یک از دریچه های قلب.
   • فیبروز، ضخیم شدن، کلسیفیکاسیون لت های دریچه.
   • کاردیومیوپاتی ایسکمیک.
   • فشار خون شریانی.
   • فشار خون ریوی.
   • سندرم قوس آئورت.
   • آترواسکلروز.
3. آسیب کلیه:
   • پروتئینوری بدون علامت
   • سندرم نفروتیک
   • نارسایی حاد کلیه
   • فشار خون کلیه
   • نارسایی کلیه.
   • هماچوری.
   • انفارکتوس کلیه.
4. ضایعات ریوی:
   • آمبولی
   • انفارکتوس ریه.
   • فشار خون ریوی.
   • تند دیسترس تنفسیسندرم بزرگسالان
   • خونریزی در آلوئول ها.
   • ترومبوز عروق در سطوح مختلف.
   • آلوئولیت فیبروزان
   • سندرم قلبی ریوی پس از زایمان که ویژگی های اصلی آن پلوریت، تنگی نفس، تب، ایجاد ارتشاح در ریه است.
   • آسیب مداوم به عروق ریوی با منشا غیر التهابی.
5. آسیب دستگاه گوارش:
   • ضایعات ایسکمیک و نکروزه هر قسمت از اندام های گوارشی که منجر به ایجاد خونریزی می شود.
   • معده درد.
   • نکروز، سوراخ شدن مری.
   • کانون های بزرگ زخم معده و اثنی عشر غیر مشخصه 12.
   • کوله سیستیت حاد.
   • فرآیندهای انسدادی طحال با ضایعه اولیه وریدها.
6. آسیب آدرنال:
   • انفارکتوس هموراژیک دو طرفه.
   • ترومبوآمبولی عروق.
7. آسیب کبدی:
   • سندرم بود-کیاری.
   • فشار خون پورتال
   • بیماری انسداد وریدی کبد.
   • هیپرپلازی ندولار کبد.
   • انفارکتوس کبد، عمدتا در دوران بارداری.
   • هپاتیت
8. ضایعه پوستی:
   • لیدو مش.
   • زخم در اندازه های مختلف.
   • پورپورا
   • پوسچول.
   • پالمار، اریتم کف پا.
   • ندول ها.
   • گانگرن انگشتان دست و پا.
   • نکروز سطحی پوست.
   • خونریزی در بستر ناخن.
   • ترومبوفلبیت وریدهای زیر جلدی.
   • ضایعات پاپولار آتروفیک
9. آسیب استخوان:
   • نکروز آسپتیک
10. اختلالات خونی:
    • ترومبوسیتوپنی
11. APS فاجعه بار:
    • توسعه سریع نارسایی چند عضوی کشنده.
    • ترومبوز عظیم وریدها و شریانها.
    • توسعه سریع سندرم پریشانی.
    • اختلالات گردش خون مغزی.
    • گیجی.
    • عدم جهت گیری در زمان و مکان.

این علائم سندرم آنتی فسفولیپید می تواند در هر مرحله ای ایجاد شود، اغلب بدون هیچ دلیل آشکاری، زمانی که بیمار هنوز از بیماری خود آگاه نیست.

مهم.یک دسته خاص زنان باردار هستند که متاسفانه سندرم آنتی فسفولیپید و ایجاد ترومبوز شانس کمی برای مادر شدن برای آنها باقی می گذارد.

افزایش تولید آنتی بادی های آنتی فسفولیپید در دوران بارداری منجر به ایجاد چندین نوع آسیب شناسی می شود:

• مرگ داخل رحمی جنین بعد از هفته دهم بارداری که منجر به سقط جنین می شود.
• پره اکلامپسی زودرس و اکلامپسی شدید.
• ایسکمی جفت
• نارسایی جنین جفت.
• تاخیر در رشد جنین، آریتمی جنین.
• ایجاد سه یا چند سقط خود به خودی غیر قابل توضیح قبل از هفته دهم بارداری.
• ترومبوز وریدها و عروق در مادر.
• مرگ داخل رحمی جنین.
• فشار خون شریانی.
• کره.
• هلپ - سندرم.
• جدا شدن زودهنگام جفت.
• مرده زایی
• شکست IVF

خیلی مهم! از روزهای اول زندگی، کودکی که از مادری مبتلا به APS متولد می شود، ممکن است دچار ترومبوز با موقعیت های مختلف شود که استعداد ژنتیکی سندرم آنتی فسفولیپید را تأیید می کند. چنین کودکانی بیشتر در معرض خطر ابتلا به اوتیسم و ​​اختلالات دیسیرکولاتوری هستند.

سندرم آنتی فسفولیپید در کودکان

برای مرجع.تظاهرات بالینی، تشخیص و تاکتیک های درمانی در کودکان مانند بزرگسالان است.

سندرم آنتی فسفولیپید در مردان

این بیماری در مردان کمتر دیده می شود. تفاوت های اصلی در این مورد در لوپوس اریتماتوز سیستمیک ایجاد می شود، زیرا هورمون های جنسی یکی از مکان های پاتوژنز این آسیب شناسی را اشغال می کنند. در همان زمان، تقریبا نیمی از مردان به سرعت دچار اختلالات خونی می شوند.

برای مرجع.در بیش از 65 درصد موارد، اختلالات عصبی و روانپزشکی در مردان مشاهده می شود.

چنین بیماری جدینیاز به تشخیص به موقع و با کیفیت بالا دارد، زیرا هر تاخیری می تواند کشنده باشد.

تشخیص APS

برای تعیین APS در یک بیمار، طیف کاملی از معاینات لازم است، زیرا تنها تشخیص APLA نشان دهنده وجود بیماری نیست:

• مجموعه خاطرات.
• معاینهی جسمی.
• تشخیص های آزمایشگاهی که اساس آن تعیین ضد انعقاد لوپوس، تیتر آنتی بادی های آنتی فسفولیپید، آنتی بادی های ضد کاردیولیپین است. تشخیص غربالگری نیز با مطالعه APTT، آزمایش راسل، زمان لخته شدن پلاسما، زمان پروترومبین انجام می شود. یک مکان مهم در تشخیص توسط تعیین هموسیستئین، آنتی بادی های بتا2-گلیکوپروتئین-1، INR اشغال شده است.
• تشخیص ابزاری شامل انجام سونوگرافی است مطالعه داپلرعروق، Echo-KG، اسکن رادیوایزوتوپریه، نوار قلب، کاتتریزاسیون قلب، آنژیوگرافی عروق کرونر، MRI، CT.

مهم است که APS باید از هر زن در دوران بارداری حذف شود. در صورت مشکوک بودن، انجام موارد زیر الزامی است:

• مطالعه سیستم انعقاد خون
• Echo-KG.
• معاینه عروق سر، گردن، کلیه ها، اندام تحتانی، چشم.
• سونوگرافی جنین.
• داپلروگرافی جریان خون رحم جفتی.

برای تعیین سندرم آنتی فسفولیپید، معیارهای خاصی تعریف شده است که به لطف تأیید یا حذف آن، سؤال نهایی تشخیص تعیین می شود.

معیارهای بالینی برای APS:

• ترومبوز عروقی - یک یا چند قسمت از ترومبوز هر رگ، محلی سازی. چنین حالتی باید به صورت ابزاری یا مورفولوژیکی ثابت شود.
• آسیب شناسی در دوران بارداری:
  • یک یا چند مورد مرگ داخل رحمی جنین سالم سالم بعد از هفته دهم.
  • یک یا چند مورد تولد زودرسجنین سالم تا 34 هفتگی به دلیل پره اکلامپسی شدید / اکلامپسی / نارسایی جفت.
• سه یا بیشتر سقط جنین خود به خود قبل از 10 هفته بدون علت ظاهری.

معیارهای آزمایشگاهی برای APS:

• تعیین در سرم خون حداقل دو بار در عرض 12 هفته آنتی بادی های ضد کاردیولیپین IgG یا IgM، بتا-2 گلیکوپروتئین-1 در غلظت های متوسط ​​یا بالا.
• تعیین ضد انعقاد لوپوس در دو یا چند آزمایش در عرض 12 هفته.
• طولانی شدن زمان لخته شدن پلاسما در تست های وابسته به فسفولیپید: APTT، زمان پروترومبین، تست راسل، FAC.
• عدم اصلاح طولانی شدن زمان لخته شدن در آزمایشات با پلاسمای دهنده.
• کوتاه شدن یا اصلاح با افزودن فسفولیپیدها.

تشخیص نیاز به یک علامت بالینی و یک علامت آزمایشگاهی دارد.

برای مرجع.اگر سطوح مختلف آنتی بادی های آنتی فسفولیپید قبل از 12 هفته یا بیش از 5 سال بدون علائم بالینی یا تظاهرات بالینی وجود داشته باشد، اما بدون حضور آنتی بادی های آنتی فسفولیپید، از سندرم آنتی فسفولیپید خارج می شود.

و تنها پس از آن باید به تعریف تاکتیک های مدیریت بیمار پرداخت.

درمان APS

1. بزرگسالان و کودکان:
   • داروهای ضد انعقاد - هپارین با انتقال بعدی به وارفارین تحت کنترل INR.
   • عوامل ضد پلاکت - آسپرین.
   • سرکوب کننده های ایمنی - هیدروکسی کلروکین.
   • درمان علامتی
2. زنان در دوران بارداری:
   • داروهای ضد انعقاد
   • عوامل ضد پلاکتی
   • گلوکوکورتیکواستروئیدها (اگر APS با لوپوس اریتماتوز سیستمیک ترکیب شود).
   • پلاسمافرزیس
   • ایمونوگلوبولین ها
   • سرکوب کننده های ایمنی

در حال حاضر داروهای جدیدی شروع به استفاده می کنند که ضد انعقاد با نقطه کاربرد انتخابی برای فاکتورهای انعقاد خون هستند. چنین داروهایی در درمان و پیشگیری از ترومبوز موثرتر از هپارین و وارفارین هستند و همچنین بی خطرتر هستند.

برای مرجع.هدف اصلی درمان سندرم آنتی فسفولیپید، پیشگیری و پیشگیری از ترومبوز و عوارض آن است.

علائم سندرم آنتی فسفولیپید خود به خودی بودن، غیرقابل پیش بینی بودن است. امروزه، متأسفانه، روش های جهانی درمان ارائه نشده است، درک روشنی از عوامل اتیولوژیک بیماری و پاتوژنز آن وجود ندارد. در این مرحله، همه چیز «به طور آزمایشی، احتمالاً، شاید» است.

امید به موفقیت در درمان الهام گرفته از ظهور داروهای جدید، تحقیقات مداوم در مورد علل بیماری با توانایی سنتز دارو برای درمان اتیولوژیکسندرم آنتی فسفولیپید

ویدئو: سخنرانی در مورد APS

سندرم آنتی فسفولیپید (APS) یکی از مهم ترین مشکلات چند رشته ای است پزشکی مدرنو به عنوان یک مدل منحصر به فرد واسکولوپاتی ترومبوتیک خود ایمنی در نظر گرفته می شود.

مطالعه APS حدود صد سال پیش در آثار A. Wassermann، اختصاص داده شده به آغاز شد روش آزمایشگاهیتشخیص سیفلیس هنگام انجام مطالعات غربالگری، مشخص شد که واکنش واسرمن مثبت را می توان در بسیاری از افراد بدون علائم بالینی عفونت سیفلیس تشخیص داد. این پدیده "واکنش واسرمن مثبت کاذب بیولوژیکی" نامیده می شود. به زودی مشخص شد که جزء اصلی آنتی ژنی در واکنش واسرمن یک فسفولیپید با بار منفی به نام کاردیولیپین است. معرفی رادیو ایمونواسی و سپس ایمونواسی آنزیمیتعیین (IPM) آنتی‌بادی‌های کاردیولیپین‌ها (aCL) به درک عمیق‌تر نقش آن‌ها در بیماری‌های انسانی کمک کرد. توسط ایده های مدرنآنتی بادی های آنتی فسفولیپید (aPL) یک جمعیت ناهمگن از خود آنتی بادی ها هستند که با فسفولیپیدهای دارای بار منفی و کمتر معمول خنثی و/یا پروتئین های سرم متصل شونده به فسفولیپید در تعامل هستند. بسته به روش تعیین، aPL به طور مشروط به سه گروه تقسیم می شود: با استفاده از IFM با استفاده از کاردیولیپین، کمتر اوقات سایر فسفولیپیدها شناسایی می شوند. آنتی بادی های شناسایی شده توسط تست های عملکردی (ضد انعقاد لوپوس)؛ آنتی بادی هایی که با استفاده از روش های استاندارد تشخیص داده نمی شوند (آنتی بادی های پروتئین C، S، ترومبومودولین، سولفات هپاران، اندوتلیوم و غیره).

نتیجه علاقه نزدیک به مطالعه نقش aPL و بهبود روش‌ها تشخیص آزمایشگاهیبه این نتیجه رسیدند که aPL یک نشانگر سرولوژیک یک مجموعه علائم خاص، از جمله ترومبوز وریدی و/یا شریانی، اشکال مختلف آسیب شناسی مامایی، ترومبوسیتوپنی، و همچنین طیف وسیعی از علائم عصبی، پوستی، اختلالات قلبی عروقی. از سال 1986، این مجموعه علائم به عنوان سندرم آنتی فسفولیپید (APS) نامیده می شود و در سال 1994، در سمپوزیوم بین المللی aPL، پیشنهاد شد که از اصطلاح "سندرم هیوز" به نام روماتولوژیست انگلیسی که بیشترین سهم را داشته است استفاده شود. برای مطالعه این مشکل

شیوع واقعی APS در جمعیت هنوز ناشناخته است. از آنجایی که سنتز aPL ممکن و طبیعی است، سطح پایینآنتی بادی ها اغلب در خون افراد سالم یافت می شوند. با توجه به داده های مختلف، فراوانی تشخیص aCL در جمعیت از 0 تا 14٪ متغیر است، به طور متوسط ​​2-4٪ است، در حالی که تیترهای بالا به ندرت یافت می شود - در حدود 0.2٪ از اهداکنندگان. تا حدودی بیشتر، aPL در افراد مسن تشخیص داده می شود. که در آن اهمیت بالینی aPL در افراد "سالم" (به عنوان مثال، نداشتن علائم آشکاربیماری ها) مشخص نیست. اغلب، با تجزیه و تحلیل های مکرر، سطح آنتی بادی های افزایش یافته در تعیین های قبلی نرمال می شود.

افزایش فراوانی بروز aPL در برخی بیماری‌های التهابی، خودایمنی و عفونی مشاهده شد. نئوپلاسم های بدخیم، در پس زمینه پذیرایی داروها (داروهای ضد بارداری خوراکی, داروهای روانگردانو غیره.). شواهدی مبنی بر استعداد ایمونوژنتیکی برای افزایش سنتز aPL و تشخیص بیشتر آنها در بستگان بیماران APS وجود دارد.

ثابت شده است که aPL نه تنها یک نشانگر سرولوژیکی است، بلکه یک واسطه مهم "بیماری زا" است. رشدیعمده تظاهرات بالینی AFS. آنتی بادی های آنتی فسفولیپید توانایی تأثیرگذاری بر بیشتر فرآیندهایی را دارند که اساس تنظیم هموستاز را تشکیل می دهند که نقض آن منجر به انعقاد بیش از حد می شود. اهمیت بالینی aPL به این بستگی دارد که آیا حضور آنها در سرم خون با ایجاد آن مرتبط است یا خیر علائم مشخصه. بنابراین، تظاهرات APS تنها در 30٪ از بیماران با ضد انعقاد لوپوس مثبت و در 30-50٪ از بیماران با سطوح متوسط ​​یا بالا aCL مشاهده می شود. این بیماری عمدتا در سنین پایین ایجاد می شود، در حالی که APS را می توان در کودکان و حتی در نوزادان تشخیص داد. مانند سایر بیماری های روماتیسمی خودایمنی، این مجموعه علائم در زنان شایع تر از مردان است (نسبت 5:1).

تظاهرات بالینی

شایع ترین و مشخص ترین تظاهرات APS ترومبوز وریدی و/یا شریانی و پاتولوژی مامایی است. با APS، عروق با هر کالیبر و محلی می توانند تحت تأثیر قرار گیرند - از مویرگ ها گرفته تا تنه های بزرگ وریدی و شریانی. بنابراین، طیف تظاهرات بالینی بسیار متنوع است و به محل ترومبوز بستگی دارد. بر اساس مفاهیم مدرن، اساس APS نوعی واسکولوپاتی ناشی از ضایعات عروقی غیر التهابی و / یا ترومبوتیک است که به انسداد آنها ختم می شود. در چارچوب APS، آسیب شناسی سیستم عصبی مرکزی شرح داده شده است، سیستم قلبی عروقی، اختلال در عملکرد کلیه ها، کبد، اندام های غدد درون ریز، دستگاه گوارش. ترومبوز جفت با ایجاد برخی از اشکال پاتولوژی مامایی همراه است. ).

ترومبوز وریدی، به ویژه ترومبوز ورید عمقی اندام تحتانی، معمول ترین تظاهرات APS از جمله در شروع بیماری است. ترومبوزها معمولاً در وریدهای عمقی اندام تحتانی قرار دارند، اما اغلب می‌توانند در وریدهای کبدی، پورتال، سطحی و سایر رگ‌ها ایجاد شوند. آمبولی های ریوی مکرر مشخصه است که می تواند منجر به ایجاد فشار خون ریوی شود. موارد ایجاد نارسایی آدرنال به دلیل ترومبوز شرح داده شده است. ورید مرکزیغدد فوق کلیوی به طور کلی، ترومبوز شریانی حدود 2 برابر کمتر از وریدی رخ می دهد. آنها با ایسکمی و انفارکتوس مغزی، عروق کرونر، اختلالات گردش خون محیطی آشکار می شوند. ترومبوز داخل شریان های مغزی- بیشترین محلی سازی مکررترومبوز شریانی در APS تظاهرات نادر شامل ترومبوز عروق بزرگ و همچنین آئورت صعودی (با ایجاد سندرم قوس آئورت) و آئورت شکمی. یکی از ویژگی های APS خطر بالای ترومبوز مکرر است. در همان زمان، در بیماران مبتلا به اولین ترومبوز در بستر شریانی، دوره های مکرر نیز در شریان ها ایجاد می شود. اگر اولین ترومبوز وریدی بود، ترومبوزهای مکرر، به عنوان یک قاعده، در بستر وریدی مشاهده می شود.

آسیب سیستم عصبی یکی از شدیدترین تظاهرات (بالقوه کشنده) APS است و شامل حملات ایسکمیک گذرا، سکته مغزی ایسکمیک، حاد است. انسفالوپاتی ایسکمیک، اپی سندرم، میگرن، کره، میلیت عرضی، کم شنوایی حسی عصبی و سایر علائم عصبی و روانی. علت اصلی آسیب CNS ایسکمی مغزی ناشی از ترومبوز شریان های مغزی است، با این حال، تعدادی از تظاهرات عصبی و عصبی به دلیل مکانیسم های دیگر متمایز می شوند. حملات ایسکمیک گذرا (TIA) با از دست دادن بینایی، پارستزی، ضعف حرکتی، سرگیجه، فراموشی عمومی گذرا و اغلب چندین هفته یا حتی چند ماه قبل از سکته مغزی همراه است. عود TIA منجر به زوال عقل مولتی انفارکتوس می شود که با اختلال شناختی، کاهش توانایی تمرکز و حافظه و سایر علائمی که مختص APS نیستند آشکار می شود. بنابراین، افتراق از زوال عقل پیر، آسیب متابولیک (یا سمی) مغز و بیماری آلزایمر اغلب دشوار است. گاهی اوقات ایسکمی مغزی با ترومبوآمبولی همراه است که منشأ آن دریچه ها و حفره های قلب یا داخلی است. شریان کاروتید. فرکانس کلی سکته مغزی ایسکمیکدر بیماران مبتلا به بیماری دریچه ای قلب (به ویژه بخش های چپ) بیشتر است.

سردرد به طور سنتی به عنوان یکی از شایع ترین تظاهرات بالینی APS در نظر گرفته می شود. ماهیت سردرد از میگرن متناوب کلاسیک تا درد ثابت و غیرقابل تحمل متفاوت است. تعدادی از علائم دیگر نیز وجود دارد (سندرم گیلن باره، فشار خون داخل جمجمه ایدیوپاتیک، میلیت عرضی، هیپرتونیسیته پارکینسونی) که ایجاد آنها نیز با سنتز aPL همراه است. بیماران مبتلا به APS اغلب دارای بیماری های انسداد وریدی چشم هستند. یکی از اشکال این آسیب شناسی است از دست دادن گذرابینایی (amaurosis fugax). تظاهرات دیگر، نوروپاتی بینایی، یکی از شایع ترین علل نابینایی در APS است.

نارسایی قلبی ارائه شد دامنه ی وسیعتظاهرات، از جمله انفارکتوس میوکارد، آسیب به دستگاه دریچه ای قلب، کاردیومیوپاتی ایسکمیک مزمن، ترومبوز داخل قلب، فشار خون شریانی و ریوی. هم در بزرگسالان و هم در کودکان، ترومبوز شریان کرونر یکی از اصلی ترین موضع گیری ها است انسداد شریانیبا تولید بیش از حد aPL. انفارکتوس میوکارد تقریباً در 5٪ از بیماران aPL مثبت ایجاد می شود و معمولاً در مردان کمتر از 50 سال رخ می دهد. شایع ترین علامت قلبی APS بیماری دریچه ای قلب است. از حداقل اختلالات که فقط با اکوکاردیوگرافی (نارسایی کوچک، ضخیم شدن برگچه‌های دریچه) شناسایی می‌شوند تا بیماری قلبی (تنگی یا نارسایی میترال، کمتر دریچه‌های آئورت و تریکوسپید) متفاوت است. علیرغم شیوع بالای آن، یک آسیب شناسی بالینی مهم منجر به نارسایی قلبی می شود و نیاز به درمان جراحی، به ندرت (در 5 درصد بیماران) مشاهده می شود. با این حال، در برخی موارد، بیماری دریچه ای بسیار شدید با پوشش های گیاهی ناشی از رسوبات ترومبوتیک می تواند به سرعت ایجاد شود که از اندوکاردیت عفونی قابل تشخیص نیست. شناسایی پوشش‌های گیاهی روی دریچه‌ها، به‌ویژه اگر همراه با خونریزی در بستر زیر زبانی و انگشت‌های طبل باشد، مشکلات تشخیصی پیچیده‌ای ایجاد می‌کند و نیاز به تشخیص افتراقی با اندوکاردیت عفونی. در چارچوب APS، توسعه ترومب های قلبی شبیه به میکسوم توصیف شده است.

آسیب شناسی کلیه بسیار متنوع است. اکثر بیماران فقط پروتئینوری متوسط ​​بدون علامت (کمتر از 2 گرم در روز)، بدون اختلال عملکرد کلیه دارند، اما نارسایی حاد کلیه ممکن است با پروتئینوری شدید (تا سندرم نفروتیک)، رسوب ادرار فعال و فشار خون شریانی ایجاد شود. آسیب کلیوی عمدتاً با میکروترومبوز داخل گلومرولی همراه است و به عنوان "میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک کلیه" تعریف می شود.

بیماران مبتلا به APS دارای ضایعه پوستی روشن و خاص هستند، عمدتاً Livedo Reticularis (در بیش از 20٪ بیماران رخ می دهد)، زخم های پس از ترومبوفلبیتیک، قانقاریا انگشتان دست و پا، خونریزی های متعدد در بستر ناخن، و سایر تظاهرات ناشی از عروقی. ترومبوز

با APS، آسیب کبدی رخ می دهد (سندرم بود-کیاری، هیپرپلازی احیا کننده ندولر، فشار خون پورتال)، دستگاه گوارش (خونریزی گوارشی، انفارکتوس طحال، ترومبوز عروق مزانتریک)، سیستم اسکلتی عضلانی ( نکروز آسپتیکاستخوان ها).

به شماره تظاهرات مشخصه APS یک آسیب شناسی مامایی است که فراوانی آن می تواند به 80٪ برسد. از دست دادن جنین می تواند در هر مرحله از بارداری رخ دهد، اما در سه ماهه دوم و سوم تا حدودی شایع تر است. علاوه بر این، سنتز aPL با تظاهرات دیگری از جمله پره اکلامپسی دیررس، پره اکلامپسی و اکلامپسی، با تاخیر همراه است. رشد قبل از تولدجنین، زایمان زودرس ایجاد عوارض ترومبوتیک در نوزادان از مادران مبتلا به APS شرح داده شده است که نشان دهنده امکان انتقال آنتی بادی از طریق جفت است.

ترومبوسیتوپنی برای APS معمولی است. معمولاً تعداد پلاکت بین 70 تا 100 x109/l است و نیازی نیست درمان ویژه. ایجاد عوارض هموراژیک نادر است و معمولاً با یک نقص همراه همراه است. عوامل خاصلخته شدن خون، بیماری کلیوی یا مصرف بیش از حد داروهای ضد انعقاد. آنمی همولیتیک مثبت کومبز اغلب مشاهده می شود (10%)، سندرم ایوانز (ترکیبی از ترومبوسیتوپنی و کم خونی همولیتیک) کمتر شایع است.

معیارهای تشخیصی

چند ارگانیسم علائم و نیاز به تست های آزمایشگاهی تاییدی خاص در برخی موارد باعث ایجاد مشکل در تشخیص APS می شود. در این راستا معیارهای طبقه بندی اولیه در سال 1999 ارائه شد که بر اساس آن تشخیص APS زمانی قابل اعتماد تلقی می شود که حداقل یک علامت بالینی و یک علامت آزمایشگاهی ترکیب شود.

معیارهای بالینی:

• ترومبوز عروقی: یک یا چند دوره ترومبوز (ترومبوز شریانی، وریدی، عروق کوچک). ترومبوز باید با روش های ابزاری یا مورفولوژیکی تایید شود (مورفولوژی - بدون التهاب قابل توجه دیواره عروق).
• آسیب شناسی بارداری می تواند یکی از سه گزینه زیر را داشته باشد:

  یک یا چند مورد مرگ داخل رحمی جنین از نظر مورفولوژیکی طبیعی پس از هفته 10 بارداری.

  یک یا چند دوره زایمان زودرس یک جنین از نظر مورفولوژیکی طبیعی قبل از هفته 34 بارداری به دلیل پره اکلامپسی شدید، یا اکلامپسی، یا نارسایی شدید جفت؛

  سه یا چند مورد متوالی سقط خودبخودی قبل از هفته 10 بارداری (بدون استثناء نقایص تشریحی رحم، اختلالات هورمونی، اختلالات کروموزومی مادر و پدر).

معیارهای آزمایشگاهی:

• aCL مثبت کلاس IgG یا IgM در سرم در تیترهای متوسط ​​و بالا، حداقل دو بار، با فاصله حداقل 6 هفته، با استفاده از ایمونواسی استاندارد شده آنزیمی تعیین می شود.
• ضد انعقاد لوپوس مثبت در پلاسما حداقل در فواصل زمانی حداقل 6 هفته با یک روش استاندارد شناسایی شده است.

تشخیص های افتراقی

تشخیص افتراقی APS با طیف گسترده ای از بیماری هایی که با اختلالات عروقی رخ می دهند انجام می شود. باید به خاطر داشت که با APS تعداد بسیار زیادی تظاهرات بالینی وجود دارد که می تواند بیماری های مختلف را تقلید کند: اندوکاردیت عفونی، تومورهای قلبی، مولتیپل اسکلروزیس، هپاتیت، نفریت، و غیره. APS در برخی موارد با واسکولیت سیستمیک ترکیب می شود. اعتقاد بر این است که APS باید مشکوک به ایجاد اختلالات ترومبوتیک (به ویژه متعدد، عود کننده، با محلی سازی غیر معمول)، ترومبوسیتوپنی، آسیب شناسی مامایی در افراد جوان و میانسال در صورت عدم وجود عوامل خطر برای این اختلالات باشد. شرایط پاتولوژیک. در ترومبوز نوزادی غیرقابل توضیح، در موارد نکروز پوست در طول درمان با داروهای ضد انعقاد غیرمستقیم و در بیمارانی که زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال طولانی مدت در غربالگری دارند، باید حذف شود.

APS اولین بار به عنوان یک نوع لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) توصیف شد. با این حال، خیلی زود مشخص شد که APS می تواند در سایر بیماری های روماتیسمی و غیر روماتیسمی خودایمنی نیز ایجاد شود (APS ثانویه). علاوه بر این، مشخص شد که ارتباط بین تولید بیش از حد aPL و اختلالات ترومبوتیک جهانی تر است و در غیاب علائم بالینی و سرولوژیکی قابل توجه سایر بیماری ها قابل مشاهده است. این مبنایی برای معرفی اصطلاح "APS اولیه" (PAPS) بود. اعتقاد بر این است که تقریباً نیمی از بیماران مبتلا به APS از شکل اولیه بیماری رنج می برند. با این حال، اینکه آیا PAPS یک شکل nosological مستقل است کاملاً مشخص نیست. توجه به بروز بالای PAPS در بین مردان جلب می شود (نسبت مردان به زنان 2:1 است)، که PAPS را از سایر بیماری های روماتیسمی خود ایمنی متمایز می کند. تظاهرات بالینی جداگانه یا ترکیب آنها در بیماران مبتلا به PAPS با فراوانی نابرابر رخ می دهد که احتمالاً به دلیل ناهمگونی خود سندرم است. AT این لحظهبه طور معمول، سه گروه از بیماران مبتلا به PAPS متمایز می شوند:

• بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی ایدیوپاتیک پا، که اغلب با ترومبوآمبولی، عمدتاً در سیستم شریان ریوی پیچیده می شود، که منجر به ایجاد فشار خون ریوی می شود.
• بیمار سن جوانی(تا 45 سال) با سکته های ایدیوپاتیک، حملات ایسکمیک گذرا، کمتر انسداد شریان های دیگر، از جمله عروق کرونر. اکثر نمونه بارزاین نوع از PAPS سندرم اسندون است.
• زنان مبتلا به آسیب شناسی مامایی (سقط های مکرر خود به خود)؛

سیر APS، شدت و شیوع عوارض ترومبوتیک در آن غیرقابل پیش بینی است و در بیشتر موارد با تغییرات سطح APL و فعالیت بیماری (در APS ثانویه) ارتباطی ندارد. برخی از بیماران مبتلا به APS ممکن است با انعقاد حاد و عود کننده، اغلب همراه با واسکولوپاتی که بر بسیاری از اندام های حیاتی تأثیر می گذارد، مراجعه کنند. اندام های مهمو سیستم ها این به عنوان مبنایی برای تخصیص به اصطلاح " APS فاجعه بار(KAFS). برای تعریف این وضعیت، نام‌های «انعقاد حاد منتشر - واسکولوپاتی» یا «واسکولوپاتی غیر التهابی مخرب» پیشنهاد شد که بر ماهیت حاد و شدید این نوع APS تأکید دارد. عامل اصلی تحریک کننده CAPS عفونت است. به طور معمول، توسعه آن با لغو داروهای ضد انعقاد یا مصرف برخی داروها همراه است. CAPS تقریباً در 1٪ از بیماران مبتلا به APS رخ می دهد، اما با وجود درمان مداوم در 50٪ موارد منجر به مرگ می شود.

درمان APS

پیشگیری و درمان APS هستند مشکل دشوار. این به دلیل ناهمگونی مکانیسم های پاتوژنتیک، چندشکلی تظاهرات بالینی، و همچنین فقدان پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی قابل اعتماد است که امکان پیش بینی عود اختلالات ترومبوتیک را فراهم می کند. هیچ استاندارد بین المللی پذیرفته شده جهانی برای درمان وجود ندارد و توصیه های پیشنهادی اساساً بر اساس آزمایشات دارویی باز یا تجزیه و تحلیل گذشته نگر پیامدهای بیماری است.

درمان با گلوکوکورتیکوئیدها و داروهای سیتوتوکسیک برای APS معمولاً بی اثر است، مگر در شرایطی که مصلحت تجویز آنها توسط فعالیت بیماری زمینه ای (به عنوان مثال، SLE) دیکته می شود.

درمان بیماران مبتلا به APS (مانند سایر ترومبوفیلی ها) بر اساس تجویز داروهای ضد انعقاد غیرمستقیم (وارفارین، آسنوکومارول) و داروهای ضد پلاکتی (عمدتاً با دوزهای پایین) است. اسید استیل سالیسیلیک- پرسیدن). این در درجه اول به دلیل این واقعیت است که APS با خطر بالای ترومبوز مکرر مشخص می شود که به طور قابل توجهی بیشتر از ترومبوز وریدی ایدیوپاتیک است. اعتقاد بر این است که اکثر بیماران APS مبتلا به ترومبوز به درمان پیشگیرانه ضد پلاکتی و/یا ضد انعقاد برای مدت طولانی و گاهی مادام العمر نیاز دارند. علاوه بر این، خطر ترومبوز اولیه و مکرر در APS باید با تأثیرگذاری بر عوامل خطر قابل اصلاح مانند هیپرلیپیدمی کاهش یابد (استاتین ها: سیمواستین - سیمواستول، سیملو؛ لواستاتین - رواکور، کاردیوستاتین؛ پراواستاتین - لیپوستات؛ آتورواستاتین - آواس، لیپریمار؛ فیبرات ها: بزافیبرات - کلستنورم؛ فنوفیبرات - نوفیبال، گروفیبرات؛ سیپروفیبرات - لیپانور)، فشار خون شریانی ( مهارکننده های ACE- کاپوتن، سینوپریل، دیروتون، موکس؛ B-blockers - atenolol، concor، egilok، betalok ZOK، dilatrend. آنتاگونیست های کلسیم - آملوواس، نورواسک، نورمودیپین، لاسیدیپین)، هیپرهموسیستئینمی، سبک زندگی بی تحرک، سیگار کشیدن، مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی و غیره.

در بیماران مبتلا به سطح بالا aPL در سرم، اما بدون علائم بالینی APS (از جمله زنان باردار بدون سابقه پاتولوژی مامایی) باید به تجویز دوزهای کوچک ASA (50-100 میلی گرم در روز) محدود شود. ترجیح داده شده ترین داروها آسپرین کاردیو، ترومبو ACC هستند که دارای تعدادی مزیت هستند (دوز مناسب و وجود پوسته ای که در برابر عمل آب معده مقاوم است). این فرم نه تنها اجازه می دهد تا یک اثر ضد پلاکتی قابل اعتماد ارائه دهد، بلکه اثرات نامطلوب بر معده را نیز کاهش دهد.

بیماران با علائم بالینی APS (عمدتا آنهایی که ترومبوز دارند) به درمان ضد انعقاد تهاجمی تری نیاز دارند. درمان با آنتاگونیست های ویتامین K (وارفارین، فنیلین، آسنوکومارول) بدون شک یک روش موثرتر، اما کمتر ایمن (در مقایسه با ASA) برای پیشگیری از ترومبوز وریدی و شریانی است. استفاده از آنتاگونیست های ویتامین K نیاز به نظارت دقیق بالینی و آزمایشگاهی دارد. اولاً، این با افزایش خطر خونریزی همراه است و خطر ابتلا به این عارضه به دلیل شدت آن بیشتر از مزایای جلوگیری از ترومبوز است. ثانیاً، در برخی از بیماران، عود ترومبوز پس از قطع درمان ضد انعقاد (مخصوصاً در 6 ماه اول پس از قطع) مشاهده می شود. ثالثاً، بیماران APS ممکن است نوسانات خود به خودی مشخصی را در نسبت نرمال شده بین المللی (INR) تجربه کنند، که استفاده از این شاخص را برای نظارت بر درمان وارفارین دشوار می کند. با این حال، تمام موارد فوق نباید مانعی برای درمان فعال ضد انعقاد در بیمارانی باشد که برای آنها حیاتی است ( ).

رژیم درمانی با وارفارین شامل تجویز دوز بارگیری (5-10 میلی گرم دارو در روز) برای دو روز اول و سپس انتخاب دوز بهینه برای حفظ INR هدف است. توصیه می شود که کل دوز را صبح، قبل از تعیین INR مصرف کنید. در افراد مسن، برای رسیدن به همان سطح ضد انعقاد، باید از دوزهای کمتر وارفارین نسبت به افراد جوان استفاده شود. باید در نظر داشت که وارفارین با تعدادی از داروها تداخل دارد که در صورت ترکیب، هم باعث کاهش (باربیتورات ها، استروژن ها، آنتی اسیدها، داروهای ضد قارچ و ضد سل) و هم افزایش اثر ضد انعقادی آن (داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، آنتی بیوتیک ها) می شود. پروپرانولول، رانیتیدین و غیره). توصیه های غذایی خاصی باید داده شود، زیرا غذاهای غنی از ویتامین K (کبد، چای سبزسبزیجات برگدار - بروکلی، اسفناج، کلم بروکسل و کلم، شلغم، کاهو) به ایجاد مقاومت در برابر وارفارین کمک می کند. در طول درمان با وارفارین، الکل حذف می شود.

با اثربخشی ناکافی مونوتراپی وارفارین، ممکن است انجام شود درمان ترکیبیضد انعقاد غیر مستقیم و دوزهای پایین ASA (و/یا دی پیریدامول). چنین درمانی در جوانان بدون فاکتورهای خطر خونریزی قابل توجیه است.

در صورت ضد انعقاد بیش از حد (INR> 4) در صورت عدم خونریزی، توصیه می شود وارفارین را به طور موقت متوقف کنید تا زمانی که INR به سطح هدف بازگردد. در مورد کم انعقاد، همراه با خونریزی، تنها تجویز ویتامین K کافی نیست (به دلیل تاخیر در شروع اثر - 12-24 ساعت پس از تجویز). پلاسمای منجمد تازه یا کنسانتره کمپلکس پروترومبین (ترجیحاً) توصیه می شود.

داروهای آمینوکینولین (هیدروکسی کلروکین - پلاکونیل، کلروکین - دلاگیل) می توانند کاملا پیشگیری موثرترومبوز (حداقل در APS ثانویه در برابر پس زمینه SLE). همراه با اثر ضد التهابی، هیدروکسی کلروکین دارای اثرات ضد ترومبوتیک (سرکوب کننده تجمع و چسبندگی پلاکت ها، کاهش اندازه لخته خون) و کاهش دهنده چربی است.

جایگاه مرکزی در درمان عوارض ترومبوتیک حاد در APS توسط داروهای ضد انعقاد مستقیم - هپارین و به ویژه داروهای هپارین با وزن مولکولی کم (فراکسیپارین، کلکسان) اشغال شده است. تاکتیک های کاربرد آنها با تاکتیک های پذیرفته شده کلی تفاوتی ندارد.

CAPS از کل زرادخانه روش های درمان فشرده و ضد التهابی استفاده می کند شرایط بحرانیدر بیماران مبتلا به روماتیسمی اثربخشی درمان تا حد معینی به توانایی از بین بردن عوامل تحریک کننده توسعه آن (عفونت، فعالیت بیماری زمینه ای) بستگی دارد. انتصاب دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدها در CAPS با هدف درمان اختلالات ترومبوتیک نیست، بلکه با نیاز به درمان سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (نکروز شایع، سندرم پریشانی بزرگسالان، نارسایی آدرنال و غیره) تعیین می شود. معمولاً پالس درمانی طبق طرح استاندارد (1000 میلی گرم متیل پردنیزولون به صورت داخل وریدی در روز به مدت 3-5 روز) و سپس تجویز گلوکوکورتیکوئیدها (پردنیزولون، متیل پردنیزولون) به صورت خوراکی (1-2 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) انجام می شود. ایمونوگلوبولین داخل وریدی با دوز 0.4 گرم بر کیلوگرم به مدت 4-5 روز تجویز می شود (به ویژه برای ترومبوسیتوپنی موثر است).

CAPS تنها اندیکاسیون مطلق برای جلسات پلاسمافرزیس است که باید با حداکثر درمان فشرده ضد انعقاد، استفاده از پلاسمای منجمد تازه و پالس درمانی با گلوکوکورتیکوئیدها و سیتواستاتیک ترکیب شود. سیکلوفسفامید (سیتوکسان، اندوکسان) (0.5-1 گرم در روز) برای ایجاد CAPS در پس زمینه تشدید SLE و برای پیشگیری از "سندرم بازگشت" پس از جلسات پلاسمافرزیس نشان داده شده است. استفاده از پروستاسیکلین (5 نانوگرم در کیلوگرم در دقیقه به مدت 7 روز) موجه است، با این حال، به دلیل احتمال ایجاد ترومبوز "ریباند"، درمان باید با احتیاط انجام شود.

انتصاب گلوکوکورتیکوئیدها برای زنان مبتلا به پاتولوژی مامایی در حال حاضر نشان داده نشده است، زیرا اطلاعات کافی در مورد مزایای این نوع درمان وجود ندارد و به دلیل بروز بالای عوارض جانبی در مادر (سندرم کوشینگ، دیابت، فشار خون شریانی) و جنین استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها تنها در APS ثانویه در برابر پس زمینه SLE قابل توجیه است، زیرا هدف آن درمان بیماری زمینه ای است. استفاده از داروهای ضد انعقاد غیرمستقیم در دوران بارداری به دلیل اثرات تراتوژنیک آنها به طور کلی منع مصرف دارد.

استاندارد پیشگیری از از دست دادن مکرر جنین، ASA با دوز کم است که قبل، در دوران بارداری و بعد از زایمان (حداقل برای 6 ماه) توصیه می شود. در دوران بارداری، ترکیب دوزهای کوچک ASA با داروهای هپارین با وزن مولکولی کم مطلوب است. در حین تحویل با سزارینمقدمه هپارین با وزن مولکولی کم 2-3 روز قبل لغو شد و از سر گرفته شد دوره پس از زایمانبا انتقال بعدی به دریافت داروهای ضد انعقاد غیر مستقیم. درمان طولانی مدت هپارین در زنان باردار می تواند منجر به پوکی استخوان شود، بنابراین کربنات کلسیم (1500 میلی گرم) همراه با ویتامین D باید برای کاهش تحلیل استخوان توصیه شود. باید در نظر داشت که درمان با هپارین با وزن مولکولی پایین به ندرت انجام می شود. باعث پوکی استخوان می شود. یکی از محدودیت‌های استفاده از هپارین‌های با وزن مولکولی پایین، خطر ابتلا به هماتوم اپیدورال است، بنابراین در صورت وجود احتمال زایمان زودرس، درمان با هپارین‌های با وزن مولکولی پایین حداکثر تا هفته 36 بارداری متوقف می‌شود. استفاده از ایمونوگلوبولین وریدی (0.4 گرم بر کیلوگرم به مدت 5 روز در هر ماه) مزیتی نسبت به درمان استاندارد ASA و هپارین، و تنها زمانی نشان داده می شود که درمان استاندارد بی اثر باشد.

ترومبوسیتوپنی متوسط ​​در بیماران مبتلا به APS به درمان خاصی نیاز ندارد. در APS ثانویه، ترومبوسیتوپنی به خوبی با گلوکوکورتیکوئیدها، داروهای آمینوکینولین و در برخی موارد، دوزهای پایین ASA کنترل می شود. تاکتیک‌های درمان ترومبوسیتوپنی مقاوم، که خطر خونریزی را ایجاد می‌کند، شامل استفاده از دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدها و ایمونوگلوبولین داخل وریدی است. اگر دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدها بی اثر باشد، اسپلنکتومی درمان انتخابی است.

در سال های اخیر، عوامل ضد ترومبوتیک جدید به شدت توسعه یافته اند، که شامل هپارینوئیدها (هپاروئید lechiva، emeran، sulodexide - wessel due)، مهارکننده های گیرنده پلاکتی (ticlopidine، tagren، ticlopidin-ratiopharm، clopidogrel، plavix) و سایر داروها هستند. داده های بالینی اولیه حاکی از وعده بی شک این داروها است.

همه بیماران مبتلا به APS باید تحت نظر طولانی مدت داروخانه باشند که وظیفه اصلی آن ارزیابی خطر عود ترومبوز و پیشگیری از آن است. کنترل فعالیت بیماری زمینه ای (با APS ثانویه) ضروری است. تشخیص به موقعو درمان همبودی، از جمله عوارض عفونی، و همچنین تاثیر بر عوامل خطر قابل اصلاح ترومبوز. مشخص شده است که ترومبوز شریانی، بروز بالای عوارض ترومبوتیک و ترومبوسیتوپنی از نظر پیش آگهی عوامل نامطلوب در رابطه با کشندگی در APS هستند و وجود ضد انعقاد لوپوس یکی از نشانگرهای آزمایشگاهی است. سیر APS، شدت و شیوع عوارض ترومبوتیک غیر قابل پیش بینی است. متاسفانه، هیچ رژیم درمانی جهانی وجود ندارد. حقایق فوق و همچنین چند ارگانیسم علائم، نیاز به انجمن پزشکان تخصص های مختلف برای حل مشکلات مربوط به مدیریت این دسته از بیماران دارد.

N. G. Klyukvina, نامزد علوم پزشکی، دکتر
آنها را MMA I. M. Sechenov، مسکو

در برخی بیماری ها، لوپوس اریتماتوز سیستمیک [در 70 درصد موارد]، اسکلرودرمی سیستمیک, روماتیسم مفصلی، تومورهای بدخیم، عفونت های مزمن و غیره) آنتی بادی هایی تولید می شوند که می توانند به فسفولیپیدها - اجزای غشای سلولی حمله کنند. چسبیدن به دیواره رگ های خونی، پلاکت ها، وارد شدن مستقیم به واکنش های انعقاد خون، چنین آنتی بادی هایی به فسفولیپیدها منجر به ایجاد ترومبوز می شود.

علاوه بر این، برخی از دانشمندان معتقدند که تأثیر مستقیم "سمی" این گروه از آنتی بادی ها بر روی بافت های بدن امکان پذیر است. مجموعه علائم آشکار شده در این مورد نامیده می شود سندرم آنتی فسفولیپید (APS)و در سال 1994 در یک سمپوزیوم بین المللی در مورد آنتی بادی های فسفولیپیدها، نامگذاری APS پیشنهاد شد. سندرم هیوز(هیوز) - به نام روماتولوژیست انگلیسی که اولین بار آن را توصیف کرد و بیشترین سهم را در مطالعه این مشکل داشت.

آنتی بادی های زیادی برای فسفولیپیدها وجود دارد: آنتی بادی های کاردیولیپین، ضد انعقاد لوپوس، آنتی بادی های وابسته به کوفاکتور b2-گلیکوپروتئین-1، آنتی بادی های فاکتورهای انعقاد خون، آنتی بادی های موادی که برعکس در این فرآیند تداخل دارند و بسیاری بسیاری دیگر. در عمل، دو مورد اول معمولاً اغلب تعیین می شوند - آنتی بادی های کاردیولیپین، ضد انعقاد لوپوس.

چگونه تجلی می یابد؟

تصویر بالینی در سندرم آنتی فسفولیپید می تواند بسیار متفاوت باشد و به موارد زیر بستگی دارد:

• اندازه عروق آسیب دیده (کوچک، متوسط، بزرگ)؛
• سرعت انسداد رگ (بسته شدن آهسته لومن آن توسط یک ترومبوز رشد کرده در آن، یا سریع - توسط یک ترومب جدا شده که از رگ دیگری به این رگ مهاجرت کرده است).
• آنها هدف عملکردی(شریان ها یا سیاهرگ ها)؛
• مکان ها (مغز، ریه ها، قلب، پوست، کلیه ها، کبد).

اگر عروق کوچک ترومبوز شوند، این منجر به نسبتاً می شود اختلالات خفیفعملکردهای اندام بنابراین، هنگامی که شاخه های کوچک عروق کرونر در قلب مسدود می شوند، توانایی تک تک بخش های عضله قلب برای انقباض مختل می شود، در حالی که بسته شدن لومن تنه اصلی شریان کرونری باعث ایجاد میوکارد می شود. سکته.

با ترومبوز، علائم اغلب به طور نامحسوس ظاهر می شوند، به تدریج، اختلال عملکرد اندام به تدریج افزایش می یابد، تقلید از هر بیماری مزمن (سیروز کبد، بیماری آلزایمر). برعکس، انسداد رگ توسط یک ترومبوز جدا شده منجر به ایجاد "اختلالات فاجعه بار" در عملکرد اندام می شود. بنابراین، آمبولی ریه با حملات آسم، درد قفسه سینه، سرفه ظاهر می شود و در بیشتر موارد منجر به مرگ می شود.

سندرم آنتی فسفولیپید ممکن است بیشترین تقلید را داشته باشد بیماری های مختلف، اما برخی از علائم ارزش توجه ویژه را دارند.

اغلب، با سندرم آنتی فسفولیپید، لایدو رتیکولاریس (توری، توری نازک رگ های خونی روی سطح پوست، که در سرما بهتر دیده می شود)، زخم های مزمن پا که درمان آن دشوار است، گانگرن محیطی (نکروز پوست یا حتی انگشتان دست یا پا).

در مردان، بیشتر از زنان، تظاهرات سندرم آنتی فسفولیپید ممکن است انفارکتوس میوکارد باشد.

در زنان، اینها بیشتر حوادث عروق مغزی (سکته مغزی، به ویژه قبل از 40 سالگی، سردردهایی شبیه میگرن) هستند.

آسیب به عروق کبدی می تواند منجر به افزایش اندازه آن، آسیت (تجمع مایع در حفره شکم)، افزایش غلظت آنزیم های کبدی (آسپارتات و آلانین آمینوترانسفراز) در خون شود. فشار خون شریانی ایجاد می شود (در این رابطه نیاز است توجه ویژهافرادی که فشار آنها، به خصوص کم و زیاد، اغلب در طول روز تغییر می کند).

با ترومبوز شریان های جفت، مرگ جنین داخل رحمی یا تولد زودرس ممکن است رخ دهد. دقیقاً با سندرم آنتی فسفولیپید است که زنان مبتلا به لوپوس اریتماتوز سیستمیک نمی توانند بارداری خود را که اغلب به سقط جنین ختم می شود، "نجات دهند".

چگونه مشکوک شویم؟

وجود سندرم آنتی فسفولیپید را می توان در موارد زیر مشکوک کرد:

• اگر فردی مبتلا به لوپوس اریتماتوز سیستمیک باشد (بروز سندرم آنتی فسفولیپید در این بیماری بسیار زیاد است).
• اگر فرد زیر 40 سال علائم ترومبوز هر رگ را نشان دهد.
• اگر عروق ترومبوز شده باشند، که این امر چندان معمولی نیست، به عنوان مثال، عروق تامین کننده روده. انسداد آنها منجر به "وزغ شکمی" می شود. چنین نام رنگارنگی برای این بیماری با قیاس با آنژین صدری ایجاد شد - "آنژین صدری". "وزغ شکمی" با ظاهر شدن درد فشاری و فشاری در شکم مشخص می شود که پس از آن رخ می دهد. مصرف فراوانغذا. هرچه فرد بیشتر بخورد، دستگاه گوارش برای هضم غذا به خون بیشتری نیاز دارد. اگر مجرای عروق توسط ترومبوس تنگ شود، خون کافی به اندام های شکمی وجود ندارد، آنها فاقد اکسیژن هستند، محصولات متابولیک در آنها جمع می شوند - درد ظاهر می شود.
• اگر تعداد پلاکت های خون کاهش یابد و بیماری هماتولوژیک وجود نداشته باشد.
• اگر زنی 2 بار یا بیشتر سقط داشته باشد و متخصص زنان نمی تواند علت آن را دقیقاً تعیین کند.
• اگر انفارکتوس میوکارد در فردی کمتر از 40 سال رخ دهد.

رفتار

اول از همه، سندرم آنتی فسفولیپید فقط تحت نظارت روماتولوژیست درمان می شود.

اگر سندرم آنتی فسفولیپید در پس زمینه یک بیماری خودایمنی (به عنوان مثال، لوپوس اریتماتوز سیستمیک) ایجاد شده باشد، این بیماری باید درمان شود و فعالیت آن کاهش یابد. اگر بتوان به این امر دست یافت، مقدار آنتی بادی های فسفولیپیدها در سرم خون کاهش می یابد. هرچه محتوای آنها در خون کمتر باشد، احتمال ترومبوز کمتر می شود. بنابراین، برای بیمار بسیار مهم است که درمان اساسی تجویز شده توسط پزشک (گلوکوکورتیکوئیدها، سیتواستاتیک) را مصرف کند.

با تیتر بسیار بالا (مقدار، غلظت) آنتی بادی ها، ممکن است سوال پلاسمافرزیس (تصفیه خون) مطرح شود.

شاید پزشک داروهایی را تجویز کند که با تأثیر مستقیم بر سیستم انعقاد خون، احتمال ترومبوز را کاهش دهد. برای انتصاب آنها، نشانه های دقیق: مزایا باید بسیار فراتر رود اثرات جانبی. موارد منع مصرف این داروها حاملگی (ممکن است باعث اختلال در رشد سیستم عصبی در جنین شود) و زخم های گوارشی دستگاه گوارش است. اگر بیمار آسیب کبدی یا کلیوی دارد، باید جوانب مثبت و منفی را بسنجید.

داروهای ضد مالاریا (به عنوان مثال، هیدروکسی کلروکین) یک اثر ضد التهابی را با توانایی مهار تجمع پلاکتی (کلوپه شدن) ترکیب می کنند، که همچنین به جلوگیری از ایجاد ترومبوز کمک می کند.

زنان مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید باید بارداری را تا زمانی که مقادیر آزمایشگاهی به حالت عادی برگردانند به تعویق بیاندازند. اگر سندرم پس از لقاح ایجاد شده است، باید در مورد معرفی ایمونوگلوبولین یا دوزهای کوچک هپارین فکر کنید.

پیش آگهی تا حد زیادی به به موقع بودن شروع درمان و نظم و انضباط بیمار بستگی دارد.

سندرم آنتی فسفولیپید (APS) یکی از مهم ترین مشکلات چند رشته ای پزشکی مدرن است و به عنوان یک مدل منحصر به فرد از واسکولوپاتی ترومبوتیک خودایمنی در نظر گرفته می شود. مطالعه APS حدود صد سال پیش در آثار A. Wassermann آغاز شد.

سندرم آنتی فسفولیپید (APS) یکی از مهم ترین مشکلات چند رشته ای پزشکی مدرن است و به عنوان یک مدل منحصر به فرد از واسکولوپاتی ترومبوتیک خودایمنی در نظر گرفته می شود.

آغاز مطالعه APS حدود صد سال پیش در آثار A. Wassermann، اختصاص داده شده به روش آزمایشگاهی برای تشخیص سیفلیس گذاشته شد. در طی مطالعات غربالگری، آشکار شد که واکنش واسرمن مثبت را می توان در بسیاری از افراد بدون علائم بالینی عفونت سیفلیس یافت. این پدیده "واکنش واسرمن مثبت کاذب بیولوژیکی" نامیده می شود. به زودی مشخص شد که جزء آنتی ژنی اصلی در واکنش واسرمن یک فسفولیپید با بار منفی به نام کاردیولیپین است.معرفی روش رادیو ایمونواسی و سپس ایمونواسی آنزیمی (IFM) برای تشخیص آنتی بادی های کاردیولیپین ها (aCL) به درک عمیق تر نقش آنها کمک کرد. در بیماری های انسانی بر اساس مفاهیم مدرن، آنتی بادی های آنتی فسفولیپید (aPL) یک جمعیت ناهمگن از آنتی بادی های اتوآنتی بادی هستند که با فسفولیپیدهای دارای بار منفی و اغلب خنثی و/یا پروتئین های سرمی متصل شونده به فسفولیپید تعامل دارند. بسته به روش تعیین، aPL به طور مشروط به سه گروه تقسیم می شود: با استفاده از IFM با استفاده از کاردیولیپین شناسایی می شود، کمتر فسفولیپیدها دیگر؛ آنتی بادی هایی که با آزمایش های عملکردی شناسایی می شوند (ضد انعقاد لوپوس). آنتی بادی هایی که با استفاده از روش های استاندارد تشخیص داده نمی شوند (آنتی بادی های پروتئین C، S، ترومبومودولین، سولفات هپاران، اندوتلیوم و غیره).

علاقه نزدیک به مطالعه نقش aPL و بهبود روش‌های تشخیص آزمایشگاهی منجر به این نتیجه شد که aPL یک نشانگر سرولوژیکی یک مجموعه علائم خاص، از جمله ترومبوز وریدی و/یا شریانی، اشکال مختلف پاتولوژی مامایی، ترومبوسیتوپنی و همچنین طیف گسترده ای از اختلالات عصبی، پوستی و قلبی عروقی. از سال 1986، این مجموعه علائم به عنوان سندرم آنتی فسفولیپید (APS) نامیده می شود، و در سال 1994، در سمپوزیوم بین المللی در مورد aPL، همچنین پیشنهاد شد که از اصطلاح "سندرم هیوز" استفاده شود - پس از نام روماتولوژیست انگلیسی که ساخت بیشترین سهم را در مطالعه این مشکل دارد.

شیوع واقعی APS در جمعیت هنوز ناشناخته است.از آنجایی که سنتز aPL ممکن و طبیعی است، سطوح پایین آنتی بادی اغلب در خون افراد سالم یافت می شود. با توجه به داده های مختلف، فراوانی تشخیص aCL در جمعیت از 0 تا 14٪ متغیر است، به طور متوسط ​​2-4٪ است، در حالی که تیترهای بالا به ندرت، تقریباً در 0.2٪ از اهداکنندگان یافت می شود. تا حدودی بیشتر، aPL در افراد مسن تشخیص داده می شود. در عین حال، اهمیت بالینی aPL در افراد "سالم" (یعنی کسانی که علائم واضح بیماری را ندارند) کاملاً مشخص نیست. اغلب، با تجزیه و تحلیل های مکرر، سطح آنتی بادی های افزایش یافته در تعیین های قبلی عادی می شود.

افزایش فراوانی بروز aPL در برخی از بیماری‌های التهابی، خودایمنی و عفونی، نئوپلاسم‌های بدخیم، هنگام مصرف داروها (داروهای ضد بارداری خوراکی، داروهای روان‌گردان و غیره) مشاهده شد. تشخیص بیشتر آنها در بستگان بیماران مبتلا به APS.

ثابت شده است که aPL نه تنها یک نشانگر سرولوژیکی است، بلکه یک واسطه مهم "پاتوژنتیک" است که باعث ایجاد تظاهرات بالینی اصلی APS می شود. آنتی بادی های آنتی فسفولیپید توانایی تأثیرگذاری بر بیشتر فرآیندهایی را دارند که اساس تنظیم و هموستاز را تشکیل می دهند که نقض آن منجر به انعقاد بیش از حد می شود. اهمیت بالینی aPL به این بستگی دارد که آیا حضور آنها در سرم خون با ایجاد علائم مشخصه مرتبط است یا خیر. بنابراین، تظاهرات APS تنها در 30٪ از بیماران با ضد انعقاد لوپوس مثبت و در 30-50٪ از بیماران با سطوح متوسط ​​یا بالا aCL مشاهده می شود. این بیماری عمدتا در سنین پایین ایجاد می شود، در حالی که APS را می توان در کودکان و حتی در نوزادان تشخیص داد. مانند سایر بیماری های روماتیسمی خودایمنی، این مجموعه علائم در زنان شایع تر از مردان است (نسبت 5:1).

تظاهرات بالینی

شایع ترین و مشخص ترین تظاهرات APS ترومبوز وریدی و/یا شریانی و پاتولوژی مامایی است. با APS، عروق با هر کالیبر و محلی می توانند تحت تأثیر قرار گیرند - از مویرگ ها گرفته تا تنه های بزرگ وریدی و شریانی. بنابراین، طیف تظاهرات بالینی بسیار متنوع است و به محلی سازی ترومبوز بستگی دارد.طبق مفاهیم مدرن، اساس APS نوعی واسکولوپاتی است که در اثر آسیب عروقی غیر التهابی و/یا ترومبوتیک ایجاد می شود و به انسداد آنها ختم می شود. در چارچوب APS، آسیب شناسی سیستم عصبی مرکزی، سیستم قلبی عروقی، اختلال در عملکرد کلیه ها، کبد، اندام های غدد درون ریز و دستگاه گوارش شرح داده شده است. ترومبوز جفت با ایجاد اشکال خاصی از آسیب شناسی مامایی همراه است. ).

ترومبوز وریدی، به ویژه ترومبوز ورید عمقی اندام تحتانی، بارزترین تظاهرات APS است، از جمله در شروع بیماری. وریدهای سطحی و سایر رگها. آمبولی های ریوی مکرر مشخصه است که می تواند منجر به ایجاد فشار خون ریوی شود. موارد ایجاد نارسایی آدرنال به دلیل ترومبوز ورید مرکزی غدد فوق کلیوی شرح داده شده است. به طور کلی، ترومبوز شریانی حدود 2 برابر کمتر از وریدی رخ می دهد. آنها با ایسکمی و انفارکتوس مغز، عروق کرونر، اختلالات گردش خون محیطی آشکار می شوند. ترومبوز شریان های داخل مغزی شایع ترین محل ترومبوز شریانی در APS است. تظاهرات نادر شامل ترومبوز شریان های بزرگ و همچنین آئورت صعودی (با ایجاد سندرم قوس آئورت) و آئورت شکمی است. یکی از ویژگی های APS خطر بالای عود ترومبوز است. در همان زمان، در بیماران مبتلا به اولین ترومبوز بستر شریانی، دوره های مکرر نیز در شریان ها ایجاد می شود. اگر اولین ترومبوز وریدی بود، ترومبوزهای مکرر، به عنوان یک قاعده، در بستر وریدی مشاهده می شود.

آسیب سیستم عصبی یکی از شدیدترین تظاهرات (بالقوه کشنده) APS است و شامل حملات ایسکمیک گذرا، سکته مغزی ایسکمیک، انسفالوپاتی ایسکمیک حاد، اپی سندرم، میگرن، کریا، میلیت عرضی، کاهش شنوایی حسی عصبی و سایر علائم عصبی و روانی است. علت اصلی آسیب CNS ایسکمی مغزی ناشی از ترومبوز شریان مغزی است، با این حال، تعدادی از تظاهرات عصبی و عصبی به دلیل مکانیسم های دیگر متمایز می شوند. حملات ایسکمیک گذرا (TIA) با از دست دادن بینایی، پارستزی، ضعف حرکتی، سرگیجه، فراموشی عمومی گذرا و اغلب چندین هفته و حتی چند ماه قبل از سکته همراه است. عود TIA منجر به زوال عقل مولتی انفارکتوس می شود که با اختلال شناختی، کاهش توانایی تمرکز و حافظه و سایر علائمی که مختص APS نیستند آشکار می شود. بنابراین، تمایز آن از زوال عقل پیر، آسیب متابولیک (یا سمی) مغز، و بیماری آلزایمر اغلب دشوار است. گاهی اوقات ایسکمی مغزی با ترومبوآمبولی همراه است که منشا آن دریچه ها و حفره های قلب یا شریان کاروتید داخلی است. به طور کلی، فراوانی سکته مغزی ایسکمیک در بیماران مبتلا به بیماری دریچه ای قلب (به ویژه سمت چپ) بیشتر است.

سردرد به طور سنتی به عنوان یکی از شایع ترین تظاهرات بالینی APS در نظر گرفته می شود. ماهیت سردردها از سردردهای میگرنی متناوب کلاسیک تا دردهای ثابت و غیرقابل تحمل متفاوت است. تعدادی از علائم دیگر نیز وجود دارد (سندرم گیلن باره، فشار خون داخل جمجمه ایدیوپاتیک، میلیت عرضی، هیپرتونیسیته پارکینسونی) که ایجاد آنها نیز با سنتز aPL همراه است. بیماران مبتلا به APS اغلب دارای بیماری های انسداد وریدی چشم هستند. یکی از اشکال این آسیب شناسی از دست دادن گذرا بینایی (amaurosis fugax) است. تظاهرات دیگر، نوروپاتی بینایی، یکی از شایع ترین علل نابینایی در APS است.

آسیب قلبی با طیف گسترده ای از تظاهرات، از جمله انفارکتوس میوکارد، بیماری دریچه ای قلب، کاردیومیوپاتی ایسکمیک مزمن، ترومبوز داخل قلب، فشار خون شریانی و ریوی نشان داده می شود. هم در بزرگسالان و هم در کودکان، ترومبوز شریان کرونری یکی از محلی سازی های اصلی انسداد شریانی در تولید بیش از حد aPL است. انفارکتوس میوکارد تقریباً در 5٪ از بیماران aPL مثبت ایجاد می شود و معمولاً در مردان کمتر از 50 سال رخ می دهد. شایع ترین علامت قلبی APS بیماری دریچه ای قلب است. دامنه آن از حداقل اختلالات که فقط با اکوکاردیوگرافی (نقص نارسایی خفیف، ضخیم شدن برگچه های دریچه) شناسایی می شوند تا بیماری قلبی (تنگی یا نارسایی دریچه های میترال، کمتر آئورت و سه لتی) را شامل می شود. علیرغم توزیع زیاد، آسیب شناسی بالینی قابل توجهی که منجر به نارسایی قلبی می شود و نیاز به درمان جراحی دارد نادر است (در 5٪ از بیماران). با این حال، در برخی موارد، آسیب بسیار شدید به دریچه های دارای پوشش گیاهی به دلیل لایه های ترومبوتیک، غیر قابل تشخیص از اندوکاردیت عفونی، می تواند به سرعت ایجاد شود. "، مشکلات تشخیصی پیچیده و نیاز به تشخیص افتراقی با اندوکاردیت عفونی را ایجاد می کند. در چارچوب AF، توسعه ترومب های قلبی شبیه به میکسوم توصیف شده است.

آسیب شناسی کلیه بسیار متنوع است. اکثر بیماران فقط پروتئینوری متوسط ​​بدون علامت (کمتر از 2 گرم در روز)، بدون اختلال عملکرد کلیه دارند، اما نارسایی حاد کلیه ممکن است با پروتئینوری شدید (تا سندرم نفروتیک)، رسوب ادرار فعال و فشار خون شریانی ایجاد شود. آسیب کلیه عمدتاً با میکروترومبوز داخل گلومرولی و به عنوان "میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک کلیوی" تعریف می شود.

بیماران مبتلا به APS دارای ضایعه پوستی روشن و خاص هستند، عمدتاً Livedo Reticularis (در بیش از 20٪ بیماران رخ می دهد)، زخم های پس از ترومبوفلبیتیک، قانقاریا انگشتان دست و پا، خونریزی های متعدد در بستر ناخن، و سایر تظاهرات ناشی از عروقی. ترومبوز

با APS، آسیب کبدی (سندرم Budd-Chiari، هیپرپلازی بازسازی کننده ندولار، فشار خون پورتال)، دستگاه گوارش (خونریزی گوارشی، انفارکتوس طحال، ترومبوز عروق مزانتریک)، سیستم اسکلتی عضلانی (نکروز استخوان آسپتیک) رخ می دهد.

از جمله تظاهرات مشخصه APS پاتولوژی مامایی است که فراوانی آن می تواند به 80٪ برسد. از دست دادن جنین می تواند در هر مرحله از بارداری رخ دهد، اما در سه ماهه دوم و سوم تا حدودی شایع تر است. علاوه بر این، سنتز aPL با تظاهرات دیگری از جمله پره اکلامپسی دیررس، پره اکلامپسی و اکلامپسی، تاخیر رشد داخل رحمی و زایمان زودرس همراه است. ایجاد عوارض ترومبوتیک در نوزادان از مادران مبتلا به APS شرح داده شده است که نشان دهنده امکان انتقال آنتی بادی از طریق جفت است.

ترومبوسیتوپنی برای APS معمولی است. معمولاً تعداد پلاکت ها از 70 تا 100 در 109 در لیتر متغیر است و نیازی به درمان خاصی ندارد. ایجاد عوارض خونریزی دهنده نادر است و معمولاً با نقص همزمان در فاکتورهای انعقاد خون خاص، آسیب شناسی کلیه و یا مصرف بیش از حد داروهای ضد انعقاد آنمی همولیتیک مثبت کومبس (10%) اغلب مشاهده می شود، سندرم ایوانز (ترکیبی از ترومبوسیتوپنی و کم خونی همولیتیک) کمتر شایع است.

معیارهای تشخیصی

چند ارگانیسم علائم و نیاز به تست های آزمایشگاهی تاییدی خاص در برخی موارد تشخیص APS را دشوار می کند. در این راستا معیارهای طبقه بندی اولیه در سال 1999 ارائه شد که بر اساس آن تشخیص APS زمانی قابل اعتماد تلقی می شود که حداقل یک علامت بالینی و یک علامت آزمایشگاهی ترکیب شود.

معیارهای بالینی:

• ترومبوز عروقی: یک یا چند دوره ترومبوز (ترومبوز شریانی، وریدی، عروق کوچک). ترومبوز باید با روش های ابزاری یا مورفولوژیکی تایید شود (مورفولوژی - بدون التهاب قابل توجه دیواره عروق).
• آسیب شناسی بارداری می تواند یکی از سه گزینه زیر را داشته باشد:

  - یک یا چند مورد مرگ داخل رحمی جنین از نظر مورفولوژیکی طبیعی پس از 10 هفته بارداری.

  - یک یا چند قسمت تولد زودرس جنین از نظر مورفولوژیکی طبیعی قبل از هفته 34 بارداری به دلیل پره اکلامپسی شدید، یا اکلامپسی، یا نارسایی شدید جفت؛

  - سه یا چند مورد متوالی سقط خودبخودی تا هفته 10 بارداری (بدون استثناء نقایص تشریحی رحم، اختلالات هورمونی، اختلالات کروموزومی مادر و پدر).

معیارهای آزمایشگاهی:

• aCL مثبت کلاس IgG یا IgM در سرم در تیترهای متوسط ​​و بالا، حداقل دو بار، با فاصله حداقل 6 هفته، با استفاده از ایمونواسی استاندارد شده آنزیمی تعیین می شود.
• ضد انعقاد لوپوس مثبت در پلاسما حداقل در فواصل زمانی حداقل 6 هفته با یک روش استاندارد شناسایی شده است.

تشخیص های افتراقی

تشخیص افتراقی APS با طیف گسترده ای از بیماری هایی که با اختلالات عروقی رخ می دهند انجام می شود. باید به خاطر داشت که در APS تعداد بسیار زیادی تظاهرات بالینی وجود دارد که می تواند بیماری های مختلف را تقلید کند: اندوکاردیت عفونی، تومورهای قلبی، مولتیپل اسکلروزیس، هپاتیت، نفریت و غیره. APS در برخی موارد با واسکولیت سیستمیک ترکیب می شود. اعتقاد بر این است که که APS باید مشکوک به ایجاد اختلالات ترومبوتیک (به ویژه متعدد، عود کننده، با محلی سازی غیرمعمول)، ترومبوسیتوپنی، آسیب شناسی زایمان در افراد جوان و میانسال در غیاب عوامل خطر برای وقوع این شرایط پاتولوژیک باشد. در ترومبوز نوزادی غیرقابل توضیح، در موارد نکروز پوست در طول درمان با داروهای ضد انعقاد غیرمستقیم و در بیمارانی که زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال طولانی مدت در غربالگری دارند، باید حذف شود.

APS اولین بار به عنوان گونه ای از لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) توصیف شد، اما خیلی زود مشخص شد که APS می تواند در سایر بیماری های روماتیسمی و غیر روماتیسمی خود ایمنی نیز ایجاد شود (APS ثانویه). علاوه بر این، مشخص شد که ارتباط بین تولید بیش از حد aPL و اختلالات ترومبوتیک جهانی تر است و در غیاب علائم بالینی و سرولوژیکی قابل توجه سایر بیماری ها قابل مشاهده است. این مبنایی برای معرفی اصطلاح "API اولیه" (PAPS) بود. اعتقاد بر این است که تقریباً نیمی از بیماران مبتلا به APS از شکل اولیه بیماری رنج می برند. با این حال، اینکه آیا PAFS یک شکل nosological مستقل است، کاملاً مشخص نیست. نکته قابل توجه شیوع بالای PAPS در بین مردان (نسبت مردان به زنان 2:1 است) که PAPS را از سایر بیماری های روماتیسمی خود ایمنی متمایز می کند. تظاهرات بالینی جداگانه یا ترکیب آنها در بیماران مبتلا به PAPS با فراوانی نابرابر رخ می دهد که احتمالاً به دلیل ناهمگونی خود سندرم است. در حال حاضر، سه گروه از بیماران مبتلا به PAPS به طور مشروط متمایز می شوند:

• بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی ایدیوپاتیک پا، که اغلب با ترومبوآمبولی، عمدتاً در سیستم شریان ریوی پیچیده می شود، که منجر به ایجاد فشار خون ریوی می شود.
• بیماران جوان (تا 45 سال) با سکته های مغزی ایدیوپاتیک، حملات ایسکمیک گذرا، کمتر انسداد شریان های دیگر، از جمله عروق کرونر. بارزترین نمونه از این نوع PAFS، سندرم اسندون است.
• زنان مبتلا به آسیب شناسی مامایی (سقط های مکرر خود به خود)؛

سیر APS، شدت و شیوع عوارض ترومبوتیک غیرقابل پیش بینی است و در بیشتر موارد با تغییرات در سطح APL و فعالیت بیماری (در APS ثانویه) ارتباطی ندارد. برخی از بیماران مبتلا به APS ممکن است با انعقاد حاد و عود کننده، اغلب همراه با واسکولوپاتی که بسیاری از اندام ها و سیستم های حیاتی را تحت تاثیر قرار می دهد، مراجعه کنند. این مبنایی برای تخصیص به اصطلاح "APS فاجعه آمیز" (CAPS) بود. برای تعریف این وضعیت، نام‌های «انعقاد حاد منتشر - واسکولوپاتی» یا «واسکولوپاتی غیر التهابی مخرب» پیشنهاد شد که بر ماهیت حاد و شدید این نوع APS تأکید دارد. عامل اصلی تحریک کننده CAPS عفونت است. در موارد کمتر، توسعه آن با لغو داروهای ضد انعقاد یا مصرف برخی داروها همراه است. CAPS تقریباً در 1٪ از بیماران مبتلا به APS رخ می دهد، اما با وجود درمان مداوم در 50٪ موارد منجر به مرگ می شود.

درمان APS

پیشگیری و درمان APS یک مشکل پیچیده است. این به دلیل ناهمگونی مکانیسم های پاتوژنتیک، چندشکلی تظاهرات بالینی و همچنین فقدان شاخص های بالینی و آزمایشگاهی قابل اعتماد است که امکان پیش بینی عود اختلالات ترومبوتیک را فراهم می کند. هیچ استاندارد بین المللی درمانی پذیرفته شده جهانی وجود ندارد و توصیه های پیشنهادی عمدتاً بر اساس نتایج آزمایشات دارویی باز یا تجزیه و تحلیل گذشته نگر پیامدهای بیماری است.

درمان با گلوکوکورتیکوئیدها و داروهای سیتوتوکسیک برای APS معمولاً بی اثر است، مگر در شرایطی که مصلحت تجویز آنها توسط فعالیت بیماری زمینه ای (به عنوان مثال، SLE) تعیین می شود.

مدیریت بیماران مبتلا به APS (مانند سایر ترومبوفیلی ها) بر اساس تجویز داروهای ضد انعقاد غیرمستقیم (وارفارین، آسنوکومارول) و داروهای ضد پلاکتی (عمدتاً دوزهای پایین اسید استیل سالیسیلیک - ASA) است. این در درجه اول به دلیل این واقعیت است که APS با خطر بالای ترومبوز مکرر مشخص می شود که به طور قابل توجهی بیشتر از ترومبوز وریدی ایدیوپاتیک است. اعتقاد بر این است که اکثر بیماران مبتلا به APS مبتلا به ترومبوز به درمان پیشگیرانه ضد پلاکتی و/یا ضد انعقاد برای مدت طولانی و گاهی مادام العمر نیاز دارند. علاوه بر این، خطر ترومبوز اولیه و مکرر در APS باید با تأثیرگذاری بر عوامل خطر اصلاح‌پذیر مانند هیپرلیپیدمی کاهش یابد (استاتین‌ها: سیمواستین-سیمواستول، سیملو؛ لواستاتین-رواکور، کاردیواستاتین؛ پراواستاتین-لیپوستات؛ آتورواستاتین-آواس، لیپریمار؛ فیبرات: بزافیبرات-کلستنورم؛ فنوفیبرات - نوفیبال، گروفیبرات؛ سیپروفیبرات - لیپانور)، فشار خون شریانی (مهارکننده‌های ACE - کاپوتن، سینوپریل، دیروتون، موکس؛ بلوکرهای ب - آتنولول، کانکور، ایگیلوک، betalok ZOK، دیلاتندوماس آگونوسکالیست‌ها. نورمودیپین، لاسیدیپین)، هیپرهموسیستئینمی، کم تحرکی، سیگار کشیدن، داروهای ضد بارداری خوراکی و غیره.

در بیماران با سطح بالای aPL در سرم، اما بدون علائم بالینی APS (از جمله زنان باردار بدون سابقه پاتولوژی مامایی)، دوزهای کوچک ASA (50-100 میلی گرم در روز) باید محدود شود. ترجیح داده شده ترین داروها آسپرین کاردیو، ترومبو ACC هستند که دارای تعدادی مزیت هستند (دوز مناسب و وجود پوسته ای که در برابر عمل آب معده مقاوم است). این فرم به شما امکان می دهد نه تنها یک اثر ضد پلاکتی قابل اعتماد ارائه دهید، بلکه اثرات نامطلوب بر معده را نیز کاهش دهید.

بیماران با علائم بالینی APS (عمدتاً ترومبوز) به درمان ضد انعقادی تهاجمی تری نیاز دارند.درمان با آنتاگونیست های ویتامین K (وارفارین، فنیلین، آسنوکومارول) بدون شک روشی موثرتر، اما کمتر ایمن (در مقایسه با ASA) برای پیشگیری از ترومبوز وریدی و شریانی است. استفاده از آنتاگونیست های ویتامین K نیاز به نظارت دقیق بالینی و آزمایشگاهی دارد. اولاً، با افزایش خطر خونریزی همراه است و خطر ابتلا به این عارضه به دلیل شدت آن بیشتر از مزایای جلوگیری از ترومبوز است. ثانیاً، در برخی از بیماران، عود ترومبوز پس از قطع درمان ضد انعقاد (به ویژه در 6 ماه اول پس از قطع) مشاهده می شود. استفاده از این شاخص برای نظارت بر درمان وارفارین را پیچیده می کند. با این حال، تمام موارد فوق نباید مانعی برای درمان فعال ضد انعقاد در بیمارانی باشد که به آن نیاز دارند ( ).

رژیم درمانی با وارفارین شامل تجویز دوز بارگیری (5 تا 10 میلی گرم از دارو در روز) برای دو روز اول و سپس انتخاب دوز بهینه برای حفظ INR هدف است. توصیه می شود که کل دوز را صبح، قبل از تعیین INR مصرف کنید. در افراد مسن، برای رسیدن به همان سطح ضد انعقاد، باید از دوزهای کمتر وارفارین نسبت به افراد جوان استفاده شود. باید در نظر داشت که وارفارین با تعدادی از داروها تداخل دارد که در صورت ترکیب، هم باعث کاهش (باربیتورات ها، استروژن ها، آنتی اسیدها، داروهای ضد قارچ و ضد سل) و هم افزایش اثر ضد انعقادی آن (داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، آنتی بیوتیک ها) می شود. پروپرانولول، رانیتیدین و غیره). برخی توصیه های غذایی باید داده شود، زیرا غذاهای غنی از ویتامین K (جگر، چای سبز، سبزیجات برگدار مانند بروکلی، اسفناج، کلم بروکسل، کلم، شلغم، کاهو) به ایجاد مقاومت در برابر وارفارین کمک می کنند. در طول درمان با وارفارین، الکل حذف می شود.

با اثربخشی ناکافی تک درمانی با وارفارین، درمان ترکیبی با داروهای ضد انعقاد غیر مستقیم و دوزهای پایین ASA (و / یا دی پیریدامول) امکان پذیر است. چنین درمانی در بیماران جوان بدون عوامل خطر برای خونریزی بیشتر توجیه می شود.

در صورت ضد انعقاد بیش از حد (INR> 4) در صورت عدم خونریزی، توصیه می شود وارفارین را به طور موقت متوقف کنید تا زمانی که INR به سطح هدف بازگردد. در مورد کم انعقادی همراه با خونریزی، تنها تجویز ویتامین K (به دلیل تأخیر در شروع اثر - 12-24 ساعت پس از تجویز) کافی نیست؛ پلاسمای منجمد تازه یا (ترجیحاً) کنسانتره کمپلکس پروترومبین توصیه می شود.

داروهای آمینوکینولین (هیدروکسی کلروکین-پلاکونیل، کلروکین-دلاژیل) می توانند پیشگیری نسبتاً مؤثری از ترومبوز (حداقل در APS ثانویه در برابر پس زمینه SLE) ارائه دهند. همراه با اثر ضد التهابی، هیدروکسی کلروکین دارای اثرات ضد ترومبوتیک (سرکوب کننده تجمع و چسبندگی پلاکت ها، کاهش اندازه لخته خون) و کاهش دهنده چربی است.

جایگاه مرکزی در درمان عوارض ترومبوتیک حاد در APS توسط داروهای ضد انعقاد مستقیم - هپارین و به ویژه داروهای هپارین با وزن مولکولی کم (فراکسیپارین، کلکسان) اشغال شده است. تاکتیک های کاربرد آنها با تاکتیک های پذیرفته شده کلی تفاوتی ندارد.

CAPS از کل زرادخانه روش های درمان فشرده و ضد التهابی مورد استفاده در بیماران بدحال مبتلا به بیماری های روماتیسمی استفاده می کند. اثربخشی درمان تا حد معینی به توانایی از بین بردن عوامل تحریک کننده توسعه آن (عفونت، فعالیت بیماری زمینه ای) بستگی دارد. انتصاب دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدها در CAPS با هدف درمان اختلالات ترومبوتیک نیست، بلکه با نیاز به درمان سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (نکروز شایع، سندرم پریشانی بزرگسالان، نارسایی آدرنال و غیره) تعیین می شود. معمولاً پالس درمانی طبق طرح استاندارد (1000 میلی گرم متیل پردنیزولون به صورت داخل وریدی در روز به مدت 3-5 روز) انجام می شود و سپس گلوکوکورتیکوئیدها (پردنیزولون، متیل پردنیزولون) به صورت خوراکی (1-2 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) تجویز می شود. ایمونوگلوبولین داخل وریدی با دوز 0.4 گرم بر کیلوگرم به مدت 4 تا 5 روز تجویز می شود (به ویژه برای ترومبوسیتوپنی موثر است).

CAPS تنها اندیکاسیون مطلق برای جلسات پلاسمافرزیس است که باید با حداکثر درمان فشرده ضد انعقاد، استفاده از پلاسمای منجمد تازه و پالس درمانی با گلوکوکورتیکوئیدها و سیتواستاتیک SLE و برای جلوگیری از "سندرم بازگشت" پس از جلسات پلاسمافرز ترکیب شود. استفاده از پروستاسیکلین (5 نانوگرم در کیلوگرم در دقیقه به مدت 7 روز) توجیه پذیر است، اما به دلیل احتمال ایجاد ترومبوز "ریباند"، درمان باید با احتیاط انجام شود.

انتصاب گلوکوکورتیکوئیدها برای زنان مبتلا به پاتولوژی مامایی در حال حاضر نشان داده نمی شود، به دلیل کمبود اطلاعات در مورد مزایای این نوع درمان و به دلیل فراوانی بالای عوارض جانبی در مادر (سندرم کوشینگ، دیابت، فشار خون شریانی) و جنین استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها فقط در APS ثانویه در برابر پس زمینه SLE توجیه می شود، زیرا هدف آن درمان بیماری زمینه ای است. استفاده از داروهای ضد انعقاد غیرمستقیم در دوران بارداری به دلیل اثر تراتوژنیک آنها در اصل منع مصرف دارد.

استاندارد پیشگیری از از دست دادن مکرر جنین، دوزهای پایین ASA است که قبل، در دوران بارداری و بعد از زایمان (حداقل برای 6 ماه) توصیه می شود. در دوران بارداری، ترکیب دوزهای کم ASA با داروهای هپارین با وزن مولکولی کم مطلوب است. هنگام زایمان از طریق سزارین، تجویز هپارین با وزن مولکولی کم 2-3 روز قبل لغو می شود و در دوره پس از زایمان از سر گرفته می شود و به دنبال آن به داروهای ضد انعقاد غیر مستقیم منتقل می شود. درمان طولانی مدت هپارین در زنان باردار می تواند منجر به پوکی استخوان شود، بنابراین کربنات کلسیم (1500 میلی گرم) همراه با ویتامین D باید برای کاهش تحلیل استخوان توصیه شود. باید در نظر داشت که درمان با هپارین با وزن مولکولی پایین به ندرت انجام می شود. باعث پوکی استخوان می شود. یکی از محدودیت‌های استفاده از هپارین‌های با وزن مولکولی پایین، خطر ابتلا به هماتوم اپیدورال است، بنابراین در صورت وجود احتمال زایمان زودرس، درمان با هپارین‌های با وزن مولکولی پایین حداکثر تا هفته 36 بارداری متوقف می‌شود. استفاده از ایمونوگلوبولین وریدی (0.4 گرم بر کیلوگرم به مدت 5 روز در هر ماه) هیچ مزیتی نسبت به درمان استاندارد با ASA و هپارین ندارد و تنها در صورت بی اثر بودن درمان استاندارد نشان داده می شود.

ترومبوسیتوپنی متوسط ​​در بیماران مبتلا به APS به درمان خاصی نیاز ندارد. در APS ثانویه، ترومبوسیتوپنی به خوبی با گلوکوکورتیکوئیدها، داروهای آمینوکینولین و در برخی موارد، دوزهای پایین ASA کنترل می شود. تاکتیک‌های درمان ترومبوسیتوپنی مقاوم، که خطر خونریزی را ایجاد می‌کند، شامل استفاده از دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدها و ایمونوگلوبولین داخل وریدی است. اگر دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدها بی اثر باشد، اسپلنکتومی درمان انتخابی است.

در سال های اخیر، عوامل ضد ترومبوتیک جدید به شدت توسعه یافته اند که شامل هپارینوئیدها (هپاروئید lechiva، emeran، sulodexide - wessel due)، مهارکننده های گیرنده پلاکتی (ticlopidine، tagren، ticlopidine-ratiopharm، clopidogrel، plavix) و سایر داروها هستند. داده های بالینی اولیه حاکی از وعده بی شک این داروها است.

همه بیماران مبتلا به APS باید تحت نظر طولانی مدت داروخانه باشند که وظیفه اصلی آن ارزیابی خطر ترومبوز مکرر و پیشگیری از آن است. کنترل فعالیت بیماری زمینه ای (در APS ثانویه)، تشخیص و درمان به موقع بیماری های همراه از جمله عوارض عفونی و همچنین تأثیر بر عوامل خطر قابل اصلاح ترومبوز ضروری است. مشخص شده است که ترومبوز شریانی، فراوانی بالای عوارض ترومبوتیک و ترومبوسیتوپنی از نظر پیش آگهی عوامل نامطلوب در رابطه با کشندگی در APS هستند و وجود ضد انعقاد لوپوس یکی از نشانگرهای آزمایشگاهی است. سیر APS، شدت و شیوع عوارض ترومبوتیک غیرقابل پیش بینی است، متاسفانه هیچ رژیم درمانی جهانی وجود ندارد. حقایق فوق و همچنین چند ارگانیسم علائم، نیاز به انجمن پزشکان تخصص های مختلف برای حل مشکلات مربوط به مدیریت این دسته از بیماران دارد.

N. G. Klyukvina, کاندیدای علوم پزشکی، دانشیار
آنها را MMA I. M. Sechenov، مسکو

درمان موفقیت آمیز بیماری های خودایمنی دشوار است، زیرا سلول های ایمنی در تضاد با ساختارهای حیاتی خاصی از بدن قرار می گیرند. یکی از مشکلات رایج سلامتی، سندرم فسفولیپید است، زمانی که سیستم ایمنی اجزای ساختاری استخوان را به عنوان جسم خارجیتلاش برای نابود کردن

سندرم آنتی فسفولیپید چیست؟

هر درمانی باید با تشخیص شروع شود. سندرم آنتی فسفولیپید یک آسیب شناسی خودایمنی با تضاد پایدار ایمنی با فسفولیپیدها است. از آنجایی که اینها سازه های ضروری برای شکل گیری و تقویت هستند سیستم اسکلتی, اقدامات اشتباهایمنی می تواند بر سلامت، عملکردهای حیاتی کل ارگانیسم تأثیر منفی بگذارد. اگر آنتی بادی های آنتی فسفولیپید در خون مشاهده شود، بیماری به تنهایی پیش نمی رود، با ترومبوز وریدی، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، سقط جنین مزمن همراه است.

این بیماری ممکن است در شکل اولیه غالب باشد، یعنی. به طور مستقل به عنوان یک بیماری منفرد بدن ایجاد می شود. سندرم آنتی فسفولیپید نیز شکل ثانویه (HAPS) دارد، به عنوان مثال. عارضه یک بیماری مزمن دیگر بدن می شود. روش دیگر، می تواند سندرم Budd-Chiari (ترومبوز ورید کبدی)، سندرم ورید اجوف فوقانی و سایر عوامل بیماری زا باشد.

سندرم آنتی فسفولیپید در مردان

گسترده عمل پزشکیمواردی از بیماری جنس قوی تر را توصیف می کند، اگرچه این موارد بسیار کمتر رایج هستند. سندرم آنتی فسفولیپید در مردان با انسداد مجرای وریدها نشان داده می شود که در نتیجه جریان خون سیستمیک در اندام ها و سیستم های داخلی خاصی مختل می شود. خون رسانی ناکافی می تواند منجر به چنین وضعیتی شود مشکلات جدیسلامتی مانند:

• آمبولی ریه؛
• فشار خون ریوی;
• قسمت های PE؛
• ترومبوز ورید مرکزی غدد فوق کلیوی؛
• مرگ تدریجی ریه، بافت کبد، پارانشیم کبد؛
• ترومبوز شریانی، اختلالات اندام های سیستم عصبی مرکزی مستثنی نیستند.

سندرم آنتی فسفولیپید در زنان

این بیماری عواقب فاجعه باری را به دنبال دارد، بنابراین پزشکان بر تشخیص فوری، درمان موثر اصرار دارند. در اکثر تصاویر بالینی، بیماران نمایندگان جنس ضعیف تر هستند و همیشه باردار نیستند. سندرم آنتی فسفولیپید در زنان علت ناباروری تشخیص داده شده است و نتایج بررسی برای APS نشان می دهد که مقدار زیادی لخته خون در خون متمرکز شده است. کد بین المللی ICD 10 شامل تشخیص مشخص شده است که در دوران بارداری بیشتر پیشرفت می کند.

سندرم آنتی فسفولیپید در بارداری

در دوران بارداری، خطر در این واقعیت نهفته است که در طول تشکیل رگ های جفت، ترومبوز ایجاد می شود و به سرعت پیشرفت می کند، که باعث اختلال در خون رسانی به جنین می شود. خون با حجم کافی با اکسیژن غنی نمی شود و جنین از گرسنگی اکسیژن رنج می برد، مواد مغذی ارزشمند برای رشد داخل رحمی را دریافت نمی کند. شما می توانید بیماری را در یک غربالگری معمول تشخیص دهید.

اگر سندرم آنتی فسفولیپید در زنان باردار ایجاد شود، برای مادران باردار این امر مملو از نارس است و زایمان پاتولوژیکسقط زودرس، نارسایی جنینی جفتی، بارداری دیررس، جدا شدن جفت، بیماری های مادرزادینوزادان APS در دوران بارداری یک آسیب شناسی خطرناک برای هر یک است اصطلاح مامایی، که می تواند منجر به ناباروری تشخیص داده شود.

علل سندرم آنتی فسفولیپید

تعیین علت شناسی فرآیند پاتولوژیک دشوار است و دانشمندان مدرن هنوز حدس می زنند. مشخص شده است که سندرم اسندون (که آنتی فسفولیپید نیز نامیده می شود) ممکن است در حضور جایگاه های DR7، DRw53، HLA DR4 دارای استعداد ژنتیکی باشد. علاوه بر این، توسعه بیماری در پس زمینه از فرآیندهای عفونیارگانیسم سایر علل سندرم آنتی فسفولیپید به تفصیل در زیر آمده است:

• بیماری های خود ایمنی؛
• استفاده طولانی مدت از داروها؛
• بیماری های انکولوژیک;
• بارداری غیر طبیعی;
• آسیب شناسی سیستم قلبی عروقی.

علائم سندرم آنتی فسفولیپید

تشخیص بیماری با آزمایش خون امکان پذیر است، با این حال، تعدادی آزمایش اضافی باید انجام شود. تحقیقات آزمایشگاهیبرای تشخیص آنتی ژن عادی در مایع بیولوژیکینباید باشد و ظاهر فقط نشان می دهد که در بدن می رودمبارزه با فسفولیپیدهای خود علائم اصلی سندرم آنتی فسفولیپید به تفصیل در زیر آمده است:

• تشخیص APS با الگوی عروقی در حساس پوست;
• سندرم تشنج؛
• حملات شدید میگرن؛
• ترومبوز سیاهرگی عمقی؛
• اختلالات روانی؛
• ترومبوز اندام تحتانی؛
• کاهش حدت بینایی؛
• ترومبوز ورید سطحی؛
• نارسایی آدرنال؛
• ترومبوز ورید شبکیه؛
• نوروپاتی ایسکمیک عصب بینایی؛
• ترومبوز ورید پورتالکبد؛
• کاهش شنوایی حسی عصبی؛
• انعقاد حاد؛
• هایپرکینزی مکرر؛
• سندرم زوال عقل؛
• میلیت عرضی؛
• ترومبوز شریان های مغزی.

تشخیص سندرم آنتی فسفولیپید

برای تعیین پاتوژنز بیماری، لازم است که معاینه APS انجام شود، که در آن باید آزمایش خون برای نشانگرهای سرولوژیکی - ضد انعقاد لوپوس و آنتی بادی های Ab به کاردیولیپین انجام شود. تشخیص سندرم آنتی فسفولیپید، علاوه بر آزمایش، آزمایش آنتی کاردیولیپین، APL، کواگولوگرام، داپلر، CTG را فراهم می کند. تشخیص بر اساس شمارش خون است. برای افزایش قابلیت اطمینان نتایج، به توصیه پزشک معالج، یک رویکرد یکپارچه برای مشکل نشان داده شده است. بنابراین، به مجموعه علائم زیر توجه کنید:

• ضد انعقاد لوپوس تعداد ترومبوز را افزایش می دهد، در حالی که خود برای اولین بار با لوپوس اریتماتوز سیستمیک تشخیص داده شد.
• آنتی بادی های کاردیولیپین در برابر فسفولیپیدهای طبیعی مقاومت می کنند و به تخریب سریع آنها کمک می کنند.
• آنتی بادی های در تماس با کاردیولیپین، کلسترول، فسفاتیدیل کولین توسط واکنش واسرمن مثبت کاذب تعیین می شود.
• آنتی بادی های آنتی فسفولیپید وابسته به کوفاکتور بتا2-گلیکوپروتئین-1 تبدیل می شوند دلیل اصلیعلائم ترومبوز؛
• آنتی بادی های بتا-2-گلیکوپروتئین، شانس بیمار را برای باردار شدن با موفقیت محدود می کند.
• زیرگروه APL منفی بدون تشخیص آنتی بادی به فسفولیپیدها.

درمان سندرم آنتی فسفولیپید

اگر AFLS یا VAPS تشخیص داده شود و علائم بیماری بدون معاینات بالینی اضافی به وضوح بیان شود، به این معنی است که درمان باید به موقع شروع شود. رویکرد به مشکل پیچیده است، از جمله مصرف دارو از چندین دارو گروه های دارویی. هدف اصلی عادی سازی گردش خون سیستمیک، جلوگیری از تشکیل لخته های خون با متعاقب آن است تراکم، شلوغیارگانیسم بنابراین، درمان اصلی سندرم آنتی فسفولیپید در زیر ارائه شده است:

1. گلوکوکورتیکوئیدها در دوزهای کوچک برای جلوگیری از افزایش لخته شدن خون. توصیه می شود داروهای پردنیزولون، دگزامتازون، متیپرد را انتخاب کنید.
2. ایمونوگلوبولین برای اصلاح ایمنی ضعیف شده در طولانی مدت دارودرمانی.
3. عوامل ضد پلاکتی برای جلوگیری از لخته شدن خون مورد نیاز است. داروهایی مانند Curantyl، Trental به ویژه مرتبط هستند. مصرف آسپرین و هپارین اضافی نخواهد بود.
4. داروهای ضد انعقاد غیر مستقیمبرای کنترل ویسکوزیته خون پزشکان توصیه می کنند آماده سازی پزشکیوارفارین.
5. پلاسمافرزیس تصفیه خون را در بیمارستان فراهم می کند، اما دوز این داروها باید کاهش یابد.

در سندرم آنتی فسفولیپید فاجعه آمیز افزایش آن ضروری است دوز روزانهگلوکوکورتیکوئیدها و عوامل ضد پلاکتی، بدون شکستخون را با افزایش غلظت گلیکوپروتئین پاک کنید. بارداری باید تحت شرایط سخت پیش برود نظارت پزشکیدر غیر این صورت نتیجه بالینی برای زن باردار و فرزند او مطلوب ترین نیست.

ویدئو: APS چیست