درمان ترکیبی ضد فشار خون: وضعیت هنر. داروهای ضد فشار خون - طبقه بندی، فهرست داروهای جدیدترین نسل

چی
هنگام انتخاب درمان ضد فشار خون باید داروها تجویز شود
خط اول؟ علم هنوز در حال توسعه روش ها و رویکردهای مختلف است،
گروه های جدیدی از داروها در حال آزمایش هستند. پزشکان مختلف ممکن است طرح خود را داشته باشند
رفتار. با این حال، مفاهیم کلی مبتنی بر آمار و تحقیقات وجود دارد.

در مرحله اولیه

در موارد بدون عارضه، درمان دارویی ضد فشار خون
اغلب با استفاده از داروهای ثابت شده "معمولی" شروع می شود: بتا بلوکرها و
دیورتیک ها در مطالعات گسترده ای که شامل 48000 بیمار بود،
نشان داده شده است که استفاده از دیورتیک ها، بتابلوکرها خطر ابتلا به این بیماری را کاهش می دهد
گردش خون مغزی، مرگ ناگهانی، انفارکتوس میوکارد.

جایگزین
گزینه - استفاده از کاپتوپریل. بر اساس داده های جدید، فراوانی وقوع
حملات قلبی، سکته مغزی، مرگ و میر با درمان متعارف یا
هنگام استفاده از کاپتوپریل، تقریباً یکسان است. علاوه بر این، برای یک گروه خاص
بیمارانی که قبلاً با داروهای ضد فشار خون کاپتوپریل درمان نشده اند
یک مزیت واضح نسبت به درمان معمولی نشان می دهد و به طور قابل توجهی نسبی را کاهش می دهد
خطر حوادث قلبی عروقی تا 46٪.

استفاده طولانی مدت از فوزینوپریل در بیماران مبتلا به دیابت و همچنین شریانی
فشار خون بالا همچنین با کاهش قابل توجهی در خطر مرگ، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی،
تشدید آنژین صدری

درمان هیپرتروفی چپ
بطن

AT
به عنوان درمان ضد فشار خون، بسیاری از پزشکان استفاده از
مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE). این داروها دارند
خواص محافظت از قلب و منجر به کاهش جرم میوکارد LV (بطن چپ) می شود. در
بررسی میزان تاثیر داروهای مختلف بر میوکارد LV
مشخص شد که درجه معکوس توسعه هیپرتروفی آن بارزتر است
این در مهارکننده های ACE است، زیرا آنتیوتانسین-2 رشد، هیپرتروفی را کنترل می کند
کاردیومیوسیت ها و تقسیم آنها علاوه بر اثرات محافظتی قلبی آنها، مهارکننده های ACE
یک اثر محافظت کننده از نفرو دارند. این مهم است، زیرا با وجود همه موفقیت ها
درمان ضد فشار خون، تعداد بیمارانی که دچار ترمینال می شوند
نارسایی کلیه، افزایش (در مقایسه با "دهه هشتاد" در
4 دفعه).

درمان با آنتاگونیست های کلسیم

به طور فزاینده ای استفاده می شود
به عنوان آنتاگونیست های خط اول کلسیم. مثلاً وقتی
فشار خون شریانی سیستمیک جدا شده (AH) دی هیدروپیریدین موثر - سایپرز، باشگاه دانش
مسدود کننده های طولانی مدت
عملکرد کانال های کلسیمی یک مطالعه چهار ساله روی 5000 بیمار تأثیر قابل توجهی را نشان داد
نیترندیپین بر بروز سکته مغزی در مطالعه دیگری، پایه
این دارو یک آنتاگونیست طولانی اثر کلسیم، فلودیپین بود. 19000
بیماران به مدت چهار سال پیگیری شدند. همانطور که BP کاهش می یابد
(فشار خون) اثرات مفید افزایش یافت، وجود داشت
کاهش قابل توجه خطر حوادث قلبی عروقی و
افزایش دفعات مرگ ناگهانی مطالعه "SystEur"، در
که شامل 10 مرکز روسی بود، همچنین کاهش 42 درصدی در بروز سکته مغزی را نشان داد
هنگام استفاده از نیولدیپین

آنتاگونیست ها
کلسیم در فشار خون شریانی ریوی نیز موثر است (این یک سیستمیک است
فشار خون بالا در بیماران مبتلا به بیماری انسدادی ریه).
فشار خون ریوی چندین سال پس از شروع ریوی ایجاد می شود
بیماری ها، و ارتباط واضحی بین تشدید فرآیند ریوی و
فشار افزایش می یابد. فواید آنتاگونیست های کلسیم در فشار خون ریوی
این است که آنها هیپوکسی با واسطه کلسیم را کاهش می دهند
انقباض عروق اکسیژن رسانی به بافت ها را افزایش می دهد، کاهش می یابد
هیپوکسی کلیه ها، مرکز وازوموتور، کاهش فشار خون و همچنین
پس بار و نیاز به اکسیژن میوکارد. علاوه بر این، آنتاگونیست ها
کلسیم باعث کاهش سنتز هیستامین، کینین، سروتونین در بافت ها، ادم مخاطی می شود.
برونش و انسداد برونش. مزیت اضافی آنتاگونیست های کلسیم (به ویژه
isradipine) - توانایی آنها در تغییر فرآیندهای متابولیک در بیماران مبتلا به فشار خون بالا.
با عادی سازی یا کاهش فشار خون، این داروها می توانند از ایجاد آن جلوگیری کنند
دیس لیپیدمی، تحمل گلوکز و انسولین.

در
آنتاگونیست های کلسیم رابطه واضحی بین دوز و غلظت پلاسما نشان دادند
اثر خونی و فارماکولوژیک کاهش فشار خون. با افزایش دوز دارو،
ممکن است، همانطور که بود، کنترل اثر کاهش فشار خون، افزایش یا کاهش آن. برای
درمان طولانی مدت فشار خون بالا، داروهای طولانی مدت با کم
سرعت جذب (آملودیپین، فرم گوارشی طولانی مدت
نیفدیپین، یا اسمودولات، شکل طولانی اثر فلودیپین). در
استفاده از این وجوه اتساع صاف عروق بدون رفلکس رخ می دهد
فعال شدن سیستم سمپاتیک-آدرنال، ترشح کاتکول آمین ها، تاکی کاردی رفلکس
و افزایش نیاز به اکسیژن میوکارد.

به عنوان داروهای انتخاب اول بر اساس تحمل توصیه نمی شود
گشادکننده عروق با نوع اثر میوتروپیک، آلفا-2-آدرنرژیک مرکزی
آگونیست ها، آگونیست های آدرنرژیک محیطی.

برای استناد: Karpov Yu.A.، Starostin I.V. درمان ترکیبی ضد فشار خون: وضعیت هنر // قبل از میلاد. 2012. شماره 25. س 1283

افزایش فشار خون (BP) نتیجه تعامل پیچیده عوامل ژنتیکی و محیطی است که منجر به فعال شدن و/یا سرکوب سیستم های تنظیم فشار خون می شود. پیچیدگی مکانیسم هایی که کنترل فشار خون را فراهم می کند، که اولین بار توسط ایروین پیج ذکر شد، به طور قابل توجهی بر تفاوت در حساسیت فردی به درمان ضد فشار خون تأثیر می گذارد. تعداد زیادی گزینه برای فشار خون شریانی (AH) تقریباً غیرممکن است، به استثنای معدود، تعیین یک گزینه خاص برای افزایش فشار خون در تمرین روزانه پزشکی که در مورد انتخاب درمان تصمیم می گیرد.

فشار خون بالا طبق تعریف یک اختلال همودینامیک است و افزایش مقاومت عروق محیطی مشخصه همودینامیک افزایش فشار خون است. درک این واقعیت منجر به کشف و توسعه دسته خاصی از گشادکننده‌های عروق با مکانیسم اثر هدفمند شد، اگرچه بسیاری از داروهای ضد فشار خون که قبلاً استفاده می‌شدند دارای اثر گشادکننده عروق نیز بودند، به عنوان مثال، با مسدود کردن فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک. اولین گشادکننده عروق غیر اختصاصی هیدرالازین بود و به دنبال آن گشادکننده‌های عروقی که کانال‌های کلسیم سلول‌های ماهیچه صاف عروقی (آنتاگونیست‌های کلسیم - AA) را مسدود می‌کنند، گیرنده‌های α-آدرنرژیک پس سیناپسی نورون‌های محیطی سیستم عصبی سمپاتیک (مسدودکننده‌های α) و مسدودکننده‌های سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) (مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (مهارکننده‌های ACE)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)، و در نهایت مهارکننده‌های مستقیم رنین (RIRs).
اثر گشاد کنندگی عروق نیز در دیورتیک های تیازیدی (TD) ذاتی است، که با کاهش محتوای سدیم در سلول های عضله صاف عروق، حساسیت آنها را به فشار دهنده های عروقی - کاتکول آمین ها و غیره کاهش می دهد. هنگام استفاده از داروهای ضد فشار خون در جمعیت ناهمگن بیماران فشار خون بالا، انتخاب پذیری مواد فعال و سایر ویژگی های آنها منجر به کاهش غیرقابل پیش بینی فشار خون در هر بیمار می شود. به عنوان مثال، تجویز یک مهارکننده ACE به بیمار مبتلا به بیش فعال شدن RAAS به دلیل تنگی شریان کلیوی منجر به کاهش قابل توجه فشار خون و اختلال در عملکرد کلیه می شود. به نوبه خود، تجویز مهارکننده های ACE برای افراد مسن و افراد نژاد نگروید (که در اکثر موارد سطح فعالیت RAAS کاهش یافته است) تنها منجر به کاهش جزئی فشار خون می شود. اغلب، "فنوتیپ" فشار خون بالا در یک بیمار خاص نامشخص باقی می ماند.
یک متاآنالیز اخیر از 354 کارآزمایی کنترل شده با دارونما در مورد رژیم های تک درمانی مختلف ضد فشار خون در بیماران مبتلا به فشار خون بالا (56000=n) نشان داد که میانگین کاهش فشار خون سیستولیک 9.1 میلی متر جیوه توسط دارونما تنظیم شده است. و فشار خون دیاستولیک - 5.5 میلی متر جیوه. . این مقادیر متوسط ​​طیف گسترده ای از واکنش های فردی به درمان ضد فشار خون را پنهان می کند - از کاهش SBP به میزان 20-30 میلی متر جیوه. و تا زمانی که اثری نداشته باشد و حتی گاهی مقداری فشار خون افزایش یابد.
دومین عاملی که پاسخ فردی به تک درمانی ضد فشار خون را تعیین می کند، تفاوت های فردی در سیستم های ضد تنظیم فشار خون است که در پاسخ به کاهش سطح آن فعال می شود. در برخی موارد، چنین واکنشی می تواند به طور کامل کاهش فشار خون را جبران کند. بنابراین، استفاده از مونوتراپی ضد فشار خون همیشه نتیجه رضایت‌بخشی ندارد. گام بعدی در چنین شرایطی چه باید باشد؟ آیا باید دوز را افزایش داد، دارو را تغییر داد یا از ترکیبی از داروهای ضد فشار خون استفاده کرد؟
دلیل درخواست
درمان ترکیبی ضد فشار خون
دلیل استفاده از درمان ترکیبی برای فشار خون بالا به اندازه کافی روشن است. اولاً، برخلاف تک درمانی کورکورانه، ترکیبی از داروهایی که بر روی سیستم‌های مختلف تنظیم فشار خون اثر می‌گذارند، احتمال کاهش مؤثر آن را به‌طور چشمگیری افزایش می‌دهد. ثانیا، انتصاب ترکیبی از داروها را می توان به عنوان تلاشی برای جلوگیری از فعال شدن سیستم های ضد تنظیمی در نظر گرفت که با کاهش فشار خون در طول استفاده از تک درمانی مقابله می کنند (شکل 1).
ثالثاً، بخش قابل توجهی از جمعیت بیماران مبتلا به فشار خون به اصطلاح فشار خون متوسط ​​یا شدید (مرحله 2) مبتلا هستند، این گروه شامل بیماران با فشار خون سیستولیک بالای 160 میلی متر جیوه است. و / یا فشار خون دیاستولیک بیش از 100 میلی متر جیوه، که حدود 15-20٪ از کل بیماران مبتلا به فشار خون بالا است. این بیماران در بالاترین خطر حوادث قلبی عروقی قرار دارند. افزایش فشار خون به ازای هر 20 میلی متر جیوه. خطر چنین حوادثی را دو برابر می کند.
خطر ابتلا به فشار خون بالا با افزایش سن افزایش می یابد و نسبت بیماران مبتلا به فشار خون مرحله 2 نیز افزایش می یابد. افزایش نسبت بیماران مبتلا به AH سیستولیک ایزوله که علت از دست دادن کشسانی عروق و افزایش مقاومت عروقی است نیز با افزایش سن همراه است.
با وجود برخی تفاوت ها در توصیه ها، در برخی از آنها درمان ترکیبی به عنوان درمان خط اول در نظر گرفته می شود، با این حال، تنها تحت شرایط خاص. چنین مکانی از درمان ترکیبی با توجه به خطرات فشار خون شدید طبیعی است، تشخیص اجتناب ناپذیری استفاده از درمان دوگانه (و گاهی اوقات سه گانه) برای دستیابی به مقادیر فشار خون هدف کمتر از 140/90 میلی متر جیوه. و نیاز به کاهش سریع فشار خون به سطح قابل قبول تر برای کاهش خطرات.
برای فشار خون سیستولیک 20 میلی‌متر جیوه بالاتر از هدف و/یا فشار خون دیاستولیک 10 میلی‌متر جیوه بالاتر از هدف، کمیته ملی مشترک ایالات متحده در پیشگیری، تشخیص و درمان فشار خون بالا (JNC-7) شروع درمان ضد فشار خون را با ترکیبی از دو دارو توصیه می‌کند. توصیه‌های مشابهی در آخرین توصیه‌های روسیه آمده است، با توصیه برای استفاده از خط اول درمان ضد فشار خون ترکیبی که به بیمارانی با سطوح پایین‌تر BP، عوامل خطر متعدد، آسیب اندام هدف، دیابت شیرین، بیماری کلیوی یا بیماری‌های قلبی عروقی مرتبط گسترش می‌یابد.
نگرانی هایی وجود دارد که استفاده از بیش از یک داروی ضد فشار خون در شروع درمان ممکن است، در برخی موارد، افت فشار خون بالینی قابل توجهی را تحریک کند و خطر حوادث عروق کرونر را افزایش دهد. تجزیه و تحلیل مطالعات در مورد درمان فشار خون بالا شواهدی را مبنی بر وجود رابطه J شکل بین کاهش فشار خون و خطر قلبی عروقی ارائه کرده است، با این حال، ظاهراً این امر در مورد بیماران پرخطر، از جمله بیماران مبتلا به CAD شناخته شده، در مواردی که مشخص است، صدق می کند. کاهش فشار خون می تواند منجر به پرفیوژن ضعیف میوکارد شود. بیماران مبتلا به فشار خون بدون عارضه فشار خون پایین را به طور رضایت بخشی تحمل می کنند، به عنوان مثال، در مطالعه فشار خون سیستولیک در سالمندان ("فشار خون سیستولیک در افراد مسن")، که در گروه درمان فعال امکان کاهش فشار خون سیستولیک تا 60 میلی متر جیوه وجود داشت. . مطالعات در حال انجام طراحی شده برای مقایسه شروع درمان ضد فشار خون با تک درمانی دوگانه و متوالی، ایمنی رویکرد جدید را ارزیابی خواهد کرد.
چهارم، در مقایسه با تک درمانی، درمان ترکیبی می تواند به کاهش تغییرپذیری BP منجر شود. تجزیه و تحلیل اضافی از چندین کارآزمایی تصادفی‌سازی شده نشان داد که تنوع BP سیستولیک بازدید از بازدید، یک پیش‌بینی‌کننده قوی و مستقل از میانگین BP برای انفارکتوس میوکارد و سکته است. شایان ذکر است که AK و دیورتیک ها بیشترین تأثیر را در کاهش چنین تغییری در فشار خون و خطر سکته داشتند. برعکس، بتابلوکرها تغییرپذیری BP سیستولیک را به صورت وابسته به دوز افزایش دادند و کمترین اثربخشی را در پیشگیری از سکته مغزی نشان دادند. افزودن یک AA یا تا حدی کمتر، یک دیورتیک به یک مهارکننده RAAS، تغییرپذیری BP سیستولیک را کاهش می‌دهد، که یک استدلال اضافی در حمایت از درمان ترکیبی است.
ترکیبات داروها
7 کلاس از داروهای ضد فشار خون وجود دارد که هر کدام شامل چندین نماینده است، بنابراین تعداد زیادی ترکیب وجود دارد (جدول 1). در زیر، ترکیبات مطابق با تقسیم آنها به منطقی (مرجیح)، ممکن (قابل قبول) و غیر قابل قبول یا غیر مؤثر ارائه می شود. تخصیص ترکیبی به یک گروه یا گروه دیگر به داده‌های مربوط به پیامدها، اثربخشی ضد فشار خون، ایمنی و تحمل بستگی دارد.
ترکیبات منطقی (مرجح).
مهارکننده های RAAS و دیورتیک ها. در حال حاضر، این ترکیب اغلب در عمل بالینی استفاده می شود. تعداد قابل توجهی از مطالعات طراحی فاکتوریل کاهش بیشتر BP را با ترکیبی از مهارکننده‌های TD و ACE، ARBs یا PIRs نشان داده‌اند. دیورتیک ها حجم مایع داخل عروقی را کاهش می دهند، RAAS را فعال می کنند که از دفع نمک و آب جلوگیری می کند و با اتساع عروق مقابله می کند. افزودن یک مهارکننده RAAS به یک دیورتیک اثر این مکانیسم ضد تنظیمی را تضعیف می کند. علاوه بر این، استفاده از یک دیورتیک می تواند باعث هیپوکالمی و اختلال در تحمل گلوکز شود و مسدود کننده های RAAS می توانند این اثر نامطلوب را کاهش دهند. نشان داده شده است که کلرتالیدون به طور موثرتری از هیدروکلروتیازید فشار خون را کاهش می دهد، زیرا. مدت اثر طولانی تری دارد، بنابراین کلرتالیدون باید به عنوان دومین جزء در ترکیب با یک مهارکننده RAAS ترجیح داده شود. اکثر مهارکننده‌های RAAS در ترکیب ثابت با هیدروکلروتیازید موجود هستند.
مطالعه Hypertension in Very Elderly (HYVET) که اثربخشی دیورتیک شبه تیازیدی اینداپامید را ارزیابی کرد، اخیراً تکمیل شد. مهارکننده ACE پریندوپریل به این دیورتیک اضافه شد تا اثر کاهنده فشار خون را در 75 درصد بیماران افزایش دهد. کاهش 30 درصدی سکته مغزی و کاهش 64 درصدی نارسایی قلبی با این ترکیب در مقایسه با دارونما نشان داده شد.

با استفاده از ترکیبی از یک مهارکننده ACE و یک دیورتیک، پروژه EPIGRAPH تحت نظارت انجمن علمی قلب و عروق سراسر روسیه اجرا شد. این پروژه شامل دو مطالعه چند مرکزی - EPIGRAPH-1 و EPIGRAPH-2 بود. این پروژه از این جهت ارزشمند است که به ایجاد یک ترکیب غیر ثابت از Enzix (Stada) حاوی دو دارو در یک تاول - انالاپریل (مهارکننده ACE) و اینداپامید (ادرار آور) کمک کرد که در صورت لزوم امکان تغییر دوز آنها را فراهم می کند. و زمان مصرف را با ریتم شبانه روزی فشار خون مرتبط کنید، به جای استفاده از دو داروی جداگانه، 2 دارو در یک بسته داشته باشید. این دارو به سه شکل موجود است: Enziks - 10 میلی گرم انالاپریل و 2.5 میلی گرم اینداپامید. Enziks Duo - 10 میلی گرم انالاپریل و 2.5 میلی گرم اینداپامید + 10 میلی گرم انالاپریل. Enziks Duo forte - 20 میلی گرم انالاپریل و 2.5 میلی گرم اینداپامید + 20 میلی گرم انالاپریل. دوزهای مختلف بسته به شدت و خطر فشار خون بالا، تحمل دارو، اصلاح درمان را امکان پذیر می کند.
در مطالعه ای که در اوکراین انجام شد، ما تأثیر درمان طولانی مدت با ترکیب غیر ثابت انالاپریل و اینداپامید در 1 تاول (Enzix، Enziks Duo) را بر روی پروفایل روزانه فشار خون و پارامترهای بازسازی LV، سیستولیک و دیاستولیک آن مطالعه کردیم. عملکرد، و همچنین کیفیت زندگی بیماران مبتلا به فشار خون پایدار است. نتایج مطالعه نشان داد که در بیماران مبتلا به فشار خون بالا، استفاده طولانی مدت از ترکیبی از انالاپریل و اینداپامید (Enziks، Enziks Duo) به طور قابل توجهی میزان و سرعت افزایش فشار خون صبحگاهی را بهبود می بخشد و بر تغییرات فشار خون تأثیر مثبت می گذارد. همچنین، داده‌های به‌دست‌آمده نشان داد که استفاده طولانی‌مدت از ترکیب غیر ثابت انالاپریل و اینداپامید در 1 تاول (Enzix، Enzix Duo) اثر ضد فشار خون مشخصی دارد، منجر به معکوس شدن بازسازی LV و بهبود عملکرد دیاستولیک آن می‌شود. افزایش کیفیت زندگی همراه با مشخصات ایمنی خوب و قابلیت حمل.

مهار کننده های RAAS و آنتاگونیست های کلسیم. ترکیب AK با یک مهارکننده ACE، ARB یا PIR به شما امکان می دهد فشار خون را کاهش دهید. ادم محیطی یک عارضه جانبی متداول وابسته به دوز است که با تک درمانی با دی هیدروپیریدین AKs مشاهده می شود. شدت این پدیده نامطلوب را می توان با افزودن یک مهارکننده RAAS به AK تضعیف کرد. بر اساس یک متاآنالیز اخیر، مهارکننده های ACE در این زمینه موثرتر از ARB هستند. با توجه به نتایج مطالعه ACCOMPLISH (اجتناب از رویدادهای قلبی عروقی از طریق درمان ترکیبی در بیماران مبتلا به فشار خون سیستولیک کارآزمایی، مطالعه استفاده از درمان ترکیبی برای پیشگیری از حوادث قلبی عروقی در بیماران مبتلا به فشار خون سیستولیک)، ترکیب ثابت مهارکننده ACE بنازپریل با AK آملودیپین در کاهش عوارض و مرگ و میر موثرتر از ترکیب ثابت مهارکننده ACE با هیدروکلروتیازید است. به طور کلی، مهارکننده‌های ACE و ARB کاهش‌های مشابهی را در نقاط پایانی نشان دادند، اگرچه پیشنهاد شده است که مهارکننده‌های ACE کمی بیشتر محافظ قلب هستند و ARBها در محافظت در برابر سکته مغزی بهتر هستند.
مطالعه بین المللی INVEST دو رژیم ضد فشار خون را مقایسه کرد: وراپامیل، که در صورت لزوم تراندولاپریل به آن اضافه شد، و آتنولول، که در صورت لزوم هیدروکلروتیازید به آن اضافه شد. این مطالعه شامل 22576 بیمار مبتلا به فشار خون بالا با تشخیص بیماری عروق کرونر بود که این مشاهده به مدت 2.7 سال انجام شد. نقطه پایانی ترکیبی اصلی، نشان داده شده توسط حوادث قلبی عروقی، در هر دو گروه با فراوانی یکسان به دست آمد. ظاهراً این را می توان با این واقعیت توضیح داد که معایب رژیم درمانی، که شامل مسدود کننده β در فشار خون بالا بود، با مزایای مسدود کننده های β در CAD جبران شد.
ب- بلوکرها و دیورتیک ها. همه کارشناسان این ترکیب را منطقی نمی دانند. در عین حال، نشان داده شده است که افزودن دیورتیک‌ها به مسدودکننده‌های بتا باعث افزایش اثر ضد فشار خون در جمعیت‌هایی با AH کم رنین می‌شود. اگرچه هر دو دسته از داروها دارای عوارض جانبی مشابهی از نظر اختلال تحمل گلوکز، ابتلا به دیابت و اختلال عملکرد جنسی هستند، با این حال، اهمیت بالینی واقعی عوارض جانبی "متابولیک" بسیار اغراق آمیز است و مطالعات نقطه پایانی نشان داده است که استفاده از چنین عوارضی این ترکیب منجر به کاهش عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر می شود.
ترکیبات احتمالی (قابل قبول).
مسدود کننده های کانال کلسیم و دیورتیک ها. اکثر پزشکان همیشه AK ها را با دیورتیک ها ترکیب نمی کنند. با این حال، در مطالعه VALUE (کارآزمایی ارزیابی مصرف طولانی مدت ضد فشار خون والزارتان)، هیدروکلروتیازید با اثر ناکافی به آملودیپین اضافه شد و این ترکیب به خوبی توسط بیماران تحمل شد، اگرچه خطر تشخیص دیابت و هیپرکالمی در مقایسه با گروه والزارتان اما در گروه آملودیپین کاهش عوارض و مرگ و میر کمتر از گروه والزارتان نبود.
مسدود کننده های کانال کلسیم و مسدود کننده های بتا. ترکیبی از یک بتا بلوکر با دی هیدروپیریدین AK اثر اضافی در کاهش فشار خون دارد و به طور کلی به خوبی تحمل می شود. برعکس، بتابلوکرها نباید با AK های غیر دی هیدروپیریدینی مانند وراپامیل و دیلتیازم ترکیب شوند. ترکیب اثر منفی کرونوتروپیک هر دو دسته دارو می تواند منجر به ایجاد برادی کاردی یا بلوک قلبی تا عرضی کامل و مرگ بیمار شود.
انسداد مضاعف کانال های کلسیم یک متاآنالیز اخیر نشان داد که ترکیب دی هیدروپیریدین AK با وراپامیل یا دیلتیازم منجر به کاهش بیشتر فشار خون بدون افزایش قابل توجهی در دفعات عوارض جانبی می شود. چنین درمان ترکیبی را می توان در بیماران مبتلا به آنژیوادم مستند در حین مصرف مهارکننده های RAAS، و همچنین در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی، همراه با خطر هیپرکالمی استفاده کرد. با این حال، اطلاعات در مورد ایمنی طولانی مدت و نتایج در برابر پس زمینه چنین درمانی در حال حاضر در دسترس نیست.
محاصره مضاعف RAAS. استفاده از این ترکیب بر اساس افزایش اثر کاهش فشار خون است که در تعدادی از مطالعات ثابت شده است. با این حال، اهمیت این ترکیب به دلیل عدم وجود شواهد ایمنی در مطالعات طولانی مدت کاهش یافته است. در مطالعه ONTARGET، بیمارانی که درمان ترکیبی با تلمیزارتان و رامیپریل دریافت می کردند، عوارض جانبی بیشتری داشتند و تعداد عوارض قلبی عروقی، علیرغم کاهش بیشتر فشار خون، در مقایسه با تک درمانی کاهش نیافت. بنابراین، در چنین ترکیبی در بیماران با خطر بالای عوارض جانبی، نکته کمی وجود دارد. با این حال، با توجه به این واقعیت که محاصره RAAS توسط مهار کننده های ACE یا ARB ها باعث افزایش فعالیت رنین پلاسما می شود، پیشنهاد شده است که افزودن یک مهارکننده مستقیم رنین موثر است. در یک مطالعه دوسوکور از ترکیب آلیسکیرن و ARB که در 1797 بیمار انجام شد، کاهش کوچک اما از نظر آماری معنی‌داری در فشار خون مشاهده شد. قابل‌توجه، در یک مطالعه مقطعی آینده‌نگر باز روی بیماران مبتلا به فشار خون بالا مقاوم، اسپیرونولاکتون آنتاگونیست آلدوسترون در کاهش فشار خون مؤثرتر از محاصره مضاعف RAAS بود. استفاده از PIR به علاوه یک مهارکننده ACE یا ARB در مطالعه ALTITUDE (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes با استفاده از نقاط پایانی بیماری قلبی و عروقی و کلیوی) بر اساس تجزیه و تحلیل موقت در سال 2012 به دلیل افزایش خطر عوارض جانبی نامناسب بود و مطالعه پیش از موعد انجام شد. خاتمه یافت. ظاهراً توصیه می‌شود که ترکیبات مهارکننده‌های ACE با ARB به گروه ترکیب‌های غیر توصیه‌شده منتقل شوند.
ترکیبات غیر قابل قبول و ناکارآمد
مسدود کننده های RAAS و بتا بلوکرها. ترکیب این دسته از داروها اغلب در بیمارانی که دچار سکته قلبی شده اند و همچنین در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی استفاده می شود، زیرا. نشان داده شده است که آنها حملات قلبی مکرر را کاهش داده و بقا را بهبود می بخشند. با این حال، این ترکیب در مقایسه با مونوتراپی با این داروها، کاهش بیشتری در فشار خون ایجاد نمی کند. بنابراین، استفاده از ترکیبی از یک مهارکننده RAAS و یک بتا بلوکر برای درمان فشار خون بالا معقول نیست.
بتابلوکرها و داروهایی با اثر ضد آدرنرژیک مرکزی. ترکیب بتابلوکرها با داروهای ضد آدرنرژیک با اثر مرکزی مانند کلونیدین باعث کاهش اندک یا بدون کاهش اضافی BP می شود. علاوه بر این، هنگام استفاده از چنین ترکیبی، حتی واکنش هایی با افزایش بیش از حد فشار خون مشاهده شد.
سایر کلاس های دارویی در درمان ترکیبی: مسدود کننده های α و اسپیرونولاکتون
آنتاگونیست های α-آدرنرژیک به طور گسترده ای به عنوان درمان کمکی برای دستیابی به اهداف BP استفاده می شوند. ظهور فرمولاسیون های طولانی رهش مشخصات تحمل این داروها را بهبود بخشیده است. داده‌های حاصل از تجزیه و تحلیل مشاهده‌ای از کارآزمایی پیامدهای قلبی آنگلو-اسکاندیناوی (ASCOT) نشان داد که دوکسازوسین در فرم دارویی سیستم درمانی دستگاه گوارش، که به عنوان درمان خط سوم استفاده می‌شود، فشار خون را کاهش می‌دهد و باعث کاهش متوسط ​​لیپیدهای سرم می‌شود. برخلاف داده‌های قبلی مطالعه ALLHAT (درمان ضد فشار خون و کاهش چربی برای پیشگیری از حمله قلبی)، استفاده از دوکسازوسین در مطالعه ASCOT ارتباطی با افزایش نارسایی قلبی نشان نداد.
درمان متشکل از 4 داروی ضد فشار خون اغلب در بیماران مبتلا به داروهای مقاوم به درمان با حداکثر دوز یا درمان سه گانه ضد فشار خون، از جمله مسدود کننده RAAS، AK و یک دیورتیک تیازید، AH (عدم دستیابی به مقادیر هدف مورد نیاز است.<140/90 мм рт.ст.). Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности добавления спиронолактона к тройной терапии, заключающейся в снижении АД в среднем на 22/9,5 мм рт.ст. Таким образом, спиронолактон может быть рекомендован в качестве компонента антигипертензивной терапии у больных с резистентной АГ.
پدیده های نامطلوب شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه شدت ادم مرتبط با استفاده از دی هیدروپیریدین AKs را می توان با افزودن مسدود کننده های RAAS به درمان کاهش داد، که همچنین می تواند بروز هیپوکالمی ناشی از TD را کاهش دهد. از سوی دیگر، استفاده از بتابلوکرها با افزایش بروز دیابت شیرین (DM) همراه است و هنگام استفاده از ترکیبی از TD با بتابلوکرها، افزایش قابل توجهی در فراوانی DM تازه تشخیص داده شده است. با این حال، به احتمال زیاد، به طور متناقضی، این باعث افزایش فراوانی حوادث قلبی عروقی مرتبط با چنین دیابتی نمی شود. دستورالعمل‌های NICE داده‌هایی را از یک متاآنالیز ارائه می‌دهند که نشان می‌دهد افزایش بروز دیابت تازه تشخیص داده شده با استفاده از بتابلوکرها و TD در مقایسه با داروهای جدیدتر بیشتر است.
یافته‌ها بر این فرض استوار است که هیچ تفاوتی در عوارض و مرگ‌ومیر طولانی‌مدت بین داروهای هم‌رده وجود ندارد. در میان AK ها، آملودیپین بزرگترین پایگاه شواهد را دارد. در مطالعات بر روی مطالعه مهارکننده‌های ACE و ARBs به عنوان بخشی از درمان ترکیبی در بیماران مبتلا به فشار خون بالا و سایر بیماری‌های قلبی عروقی، نمایندگان مختلفی از این طبقات مورد مطالعه قرار گرفتند و هیچ تفاوتی بین آنها یافت نشد. این عقیده وجود دارد که در بین دیورتیک‌های تیازیدی و شبه تیازیدی، کلرتالیدون در دوزهای متوسط ​​(در مقایسه با سایر داروهای TD در دوزهای پایین‌تر) بیشترین پایه شواهد را برای فواید طولانی مدت دارد. متأسفانه، مطالعات بیشتر در مورد مقایسه داروهای این دسته بعید به نظر می رسد.
متداول ترین بتابلوکر مورد استفاده در مطالعات آتنولول بود و بارها گفته شده است که اگر سایر اعضای این کلاس در کارآزمایی ها استفاده می شد، نتایج متفاوت بود. این بعید به نظر می رسد، زیرا عوارض جانبی شناسایی شده در مطالعه ASCOT، که شامل تأثیر بر تغییرات فشار خون و افزایش فشار داخل آئورت مرکزی در مقایسه با آملودیپین بود (که هر دو با افزایش خطر قلبی عروقی مرتبط هستند)، به احتمال زیاد با استفاده از اکثر بتا بلوکرها مطالعاتی در مورد تأثیر درمان با بتابلوکرها با خواص دارویی اضافی (به عنوان مثال، β-1، β-2 و آلفا بلاکر کارودیلول) بر پیامدهای طولانی مدت در بیماران مبتلا به فشار خون بالا انجام نشده است.
ترکیبات ثابت
و مزایای آنها در تأثیرگذاری بر پیش آگهی
بررسی اخیر مزایای بالقوه ترکیبات با دوز ثابت (FDC) نسبت به داروهای مربوطه که به تنهایی مصرف می‌شوند، نشان می‌دهد که FDC با بهبود قابل‌توجهی در پایبندی و افزایش متوسط ​​در طول مدت دوز مرتبط است. میزان پایبندی به درمان با استفاده از FDA، بر اساس یک متاآنالیز 9 مطالعه، در مقایسه با مصرف داروهای مشابه به طور جداگانه، 26 درصد بیشتر است.
بر اساس مطالعات حاوی اطلاعات مربوط به مقادیر فشار خون، استفاده از FDC با کاهش جزئی فشار خون سیستولیک و دیاستولیک (به ترتیب 4.1 و 3.1 میلی متر جیوه) همراه است. اگر این تفاوت در فشار خون در مدت طولانی حفظ شود، می تواند به مزایای واقعی در پیامدهای قلبی عروقی تبدیل شود.
نتیجه
اکثر بیماران مبتلا به فشار خون بالا به درمان با دو یا چند دارو از کلاس های مختلف داروهای ضد فشار خون نیاز دارند تا به مقادیر BP مورد نظر دست یابند. درمان ترکیبی ضد فشار خون باید به بیماران مبتلا به فشار خون بیش از 20/10 میلی متر جیوه بالاتر از هدف داده شود. باید از ترکیب دارویی منطقی (ترجیح) و ممکن (قابل قبول) استفاده شود. ترکیبات ثابت، پایبندی به درمان را افزایش می دهد، که باعث افزایش دفعات دستیابی به اهداف BP می شود.

ادبیات
1. صفحه I.H. نظریه موزاییک // مکانیسم های فشار خون بالا. - نیویورک: گرون و استراتن، 1987. ص 910-923.
2. Mimran A.، Ribstein J.، Du Cailar G. تبدیل کننده مهارکننده های آنزیم و عملکرد کلیوی در فشار خون ضروری و رنواسکولار // Am. جی هیپرتنز. 1991 جلد. 4 (ضمیمه 1). 7S-14S.
3. Dickerson J.E., Hingorani A.D., Ashby M.J. و همکاران بهینه سازی درمان ضد فشار خون با چرخش متقاطع چهار کلاس اصلی // Lancet. 1999 جلد. 353. ص 2008-2013.
4. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. ارزش درمان ترکیبی با دوز کم با داروهای کاهش دهنده فشار خون: تجزیه و تحلیل 354 کارآزمایی تصادفی شده // BMJ. 2003 جلد. 326. ص 1427-1435.
5. Attwood S.، Bird R.، Burch K. و همکاران. ارتباط درون بیمار بین اثرات ضد فشار خون آتنولول، لیزینوپریل و نیفدپین // Hypertens. 1994 جلد. 12. ص 1053-1060.
6. چوبانیان ع.و.، بکریس جی.ال.، بلک ح.ر. و همکاران کمیته ملی مشترک پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و درمان فشار خون بالا. موسسه ملی قلب، ریه و خون؛ کمیته هماهنگی برنامه ملی آموزش فشار خون بالا. گزارش هفتم کمیته ملی مشترک پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و درمان فشار خون بالا // فشار خون بالا. 2003 جلد. 42. ص 1206-1252.
7. انجمن پزشکی روسیه برای فشار خون شریانی (RMOAG)، انجمن علمی تمام روسیه قلب و عروق (VNOK). تشخیص و درمان فشار خون شریانی. توصیه های روسی (چهارمین تجدید نظر) // فشار خون سیستمیک. - 2010. - شماره 3. - ج 5-26.
8. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. و همکاران بحث دگما: آیا کاهش شدید فشار خون در بیماران فشار خون بالا مبتلا به بیماری شریان می تواند خطرناک باشد؟ // آن. کارآموز پزشکی 2006 جلد. 144. ص 884-894.
9. گروه تحقیقاتی تعاونی SHEP. پیشگیری از سکته مغزی با درمان دارویی ضد فشار خون در افراد مسن مبتلا به فشار خون سیستولیک ایزوله. نتایج نهایی برنامه فشار خون سیستولیک در سالمندان (SHEP) // JAMA. 1991 جلد. 265. ص 3255-3264.
10. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. اهمیت پیش آگهی تنوع دیدار به بازدید، حداکثر فشار خون سیستولیک و فشار خون اپیزودیک // Lancet. 2010 جلد. 375. ص 895-905.
11. دستورالعمل های خوب. مدیریت فشار خون بالا در بزرگسالان در مراقبت های اولیه 2007. www.nice.org.uk.
12. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. و همکاران محققین محاکمه را تکمیل کنید. بنازپریل به همراه آملودیپین یا هیدروکلروتیازید برای فشار خون بالا در بیماران در معرض خطر /// NEJM. 2008 جلد. 359. ص 2417-2428.
13. جولیوس اس.، کیلدسن اس. ای.، برونر اچ و همکاران. VALUE آزمایشی. کارآزمایی VALUE: روند طولانی مدت فشار خون در 13449 بیمار مبتلا به فشار خون بالا و خطر قلبی عروقی بالا // Am. جی هیپرتنز. 2003 جلد. 7. ص 544-548.
14. ویلیامز بی، لیسی پی اس، تام اس.ام. و همکاران محققین کافه پژوهشگران کارآزمایی پیامدهای قلبی انگلیسی-اسکاندیناوی؛ کمیته راهبری کافه و کمیته نگارش. تأثیر متفاوت داروهای کاهش دهنده فشار خون بر فشار آئورت مرکزی و نتایج بالینی: نتایج اصلی مطالعه ارزیابی عملکرد شریان مجرا (CAFE) // گردش خون. 2006 جلد. 113. ص 1213-1225.
15. Makani H.، Bangalore S.، Romero J. و همکاران. اثر محاصره سیستم رنین-آنژیوتانسین بر مسدود کننده های کانال کلسیم مرتبط با ادم محیطی // Am. جی. مد. 2011 جلد. 124. ص 128-135.
16. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. و همکاران INVEST محققین. آنتاگونیست کلسیم در مقابل یک استراتژی درمان فشار خون غیر آنتاگونیست کلسیم برای بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر مطالعه بین المللی وراپامیل-تراندولاپریل (INVEST): یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده // JAMA. 2003 جلد. 290. ص 2805-2819.
17. Alviar C.L., Devarapally S., Romero J. et al. اثربخشی و ایمنی درمان مسدودکننده کانال کلسیم دوگانه برای درمان فشار خون بالا: یک متاآنالیز // ASH. 2010.
18. Alvares-Alvares B. مدیریت فشار خون شریانی مقاوم: نقش اسپیرونولاکتون در مقابل محاصره مضاعف سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون // J. Hypertens. 2010. ژوئیه 21. .
19. بیلی آر.آر.، نیل تی.جی. قطع سریع کلونیدین با افزایش بیش از حد فشار خون که توسط بتا بلوک اغراق شده است // BMJ. 1976 جلد. 6015. ص 942-943.
20. Chapman N., Chang C.L., Dahlof B. et al. برای محققین ASCOT. اثر سیستم درمانی گوارشی دوکسازوسین به عنوان درمان ضد فشار خون خط سوم بر فشار خون و لیپیدها در کارآزمایی پیامدهای قلبی آنگلو-اسکاندیناوی // گردش خون. 2008 جلد. 118. ص 42-48.
21. Chapman N., Dobson J., Wilson S. et al. از طرف محققین محاکمه ASCOT. تأثیر اسپیرونولاکتون بر فشار خون در افراد مبتلا به فشار خون مقاوم // فشار خون بالا. 2007 جلد. 49. ص 839-845.
22. گوپتا ع.ک.، ارشد س.، پولتر ن.ر. انطباق، ایمنی و اثربخشی ترکیبات با دوز ثابت از عوامل ضد فشار خون: یک متاآنالیز // Hypertens. 2010 جلد. 55. ص 399-407.
23. بنگلور س.، کمالککنان جی.، پرکار س.، مسرلی ف.ه. ترکیبات با دوز ثابت انطباق دارو را بهبود می بخشد: یک متاآنالیز // Am. جی. مد. 2007 جلد. 120. ص 713-719.

داروهای ضد فشار خون: اصول درمان، گروه ها، فهرست نمایندگان

داروهای ضد فشار خون (ضد فشار خون) شامل طیف وسیعی از داروهایی هستند که برای کاهش فشار خون طراحی شده اند. از اواسط قرن گذشته، آنها شروع به تولید در حجم زیاد کردند و به طور گسترده در بیماران مبتلا به فشار خون بالا استفاده می شدند. تا آن زمان، پزشکان فقط رژیم غذایی، تغییر سبک زندگی و داروهای آرام بخش را توصیه می کردند.

بلوکرهای بتا کربوهیدرات، متابولیسم چربی را تغییر می دهند، می توانند باعث افزایش وزن شوند، بنابراین برای دیابت و سایر اختلالات متابولیک توصیه نمی شوند.

موادی با خاصیت انسداد آدرنال باعث برونکواسپاسم و ضربان قلب آهسته می شوند و بنابراین در مبتلایان به آسم با آریتمی شدید، به ویژه بلوک دهلیزی بطنی درجه II-III، منع مصرف دارند.

سایر داروهای ضد فشار خون

علاوه بر گروه های توصیف شده از عوامل دارویی برای درمان فشار خون شریانی، داروهای اضافی نیز با موفقیت مورد استفاده قرار می گیرند - آگونیست های گیرنده ایمیدازولین (موکسونیدین)، مهارکننده های مستقیم رنین (الیسکیرن)، آلفا بلوکرها (پرازوسین، کاردورا).

آگونیست های گیرنده ایمیدازولینبر روی مراکز عصبی در بصل النخاع تأثیر می گذارد و فعالیت تحریک عروق سمپاتیک را کاهش می دهد. برخلاف داروهای گروه های دیگر که در بهترین حالت بر متابولیسم کربوهیدرات و چربی تأثیر نمی گذارند، موکسونیدین قادر به بهبود فرآیندهای متابولیک، افزایش حساسیت بافت به انسولین و کاهش تری گلیسیرید و اسیدهای چرب در خون است. مصرف موکسونیدین در بیماران دارای اضافه وزن باعث کاهش وزن می شود.

مهارکننده های مستقیم رنیننشان دهنده داروی آلیسکیرن است. آلیسکیرن به کاهش غلظت رنین، آنژیوتانسین، آنزیم مبدل آنژیوتانسین در سرم خون کمک می کند و اثرات ضد فشار خون و همچنین محافظت از قلب و نفرو را ایجاد می کند. آلیسکیرن را می توان با آنتاگونیست های کلسیم، دیورتیک ها، بتا بلوکرها ترکیب کرد، اما استفاده همزمان با مهارکننده های ACE و آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین به دلیل شباهت عملکرد دارویی، مملو از اختلال در عملکرد کلیه است.

مسدود کننده های آلفاداروهای انتخابی محسوب نمی شوند، آنها به عنوان بخشی از درمان ترکیبی به عنوان سومین یا چهارمین داروی ضد فشار خون اضافی تجویز می شوند. داروهای این گروه متابولیسم چربی و کربوهیدرات را بهبود می بخشد، جریان خون را در کلیه ها افزایش می دهد، اما در نوروپاتی دیابتی منع مصرف دارد.

صنعت داروسازی ثابت نمی ماند، دانشمندان به طور مداوم در حال توسعه داروهای جدید و ایمن برای کاهش فشار هستند. آلیسکیرن (راسیلز)، اولمزارتان از گروه آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II را می توان از داروهای جدیدترین نسل در نظر گرفت. در بین دیورتیک ها، توراسمید به خوبی خود را ثابت کرده است که برای استفاده طولانی مدت مناسب است، برای بیماران مسن و بیماران مبتلا به دیابت بی خطر است.

آماده سازی ترکیبی نیز به طور گسترده استفاده می شود، از جمله نمایندگان گروه های مختلف "در یک قرص"، به عنوان مثال، استوا، ترکیب آملودیپین و لیزینوپریل.

داروهای ضد فشار خون مردمی؟

داروهای توصیف شده دارای اثر کاهش فشار خون مداوم هستند، اما نیاز به استفاده طولانی مدت و نظارت مداوم بر سطح فشار دارند. بسیاری از بیماران مبتلا به فشار خون به خصوص سالمندانی که از بیماری های دیگر رنج می برند، از ترس عوارض جانبی، داروهای گیاهی و طب سنتی را به مصرف قرص ترجیح می دهند.

گیاهان کاهش دهنده فشار خون حق وجود دارند، بسیاری از آنها واقعاً تأثیر خوبی دارند و عملکرد آنها بیشتر با خاصیت آرام بخش و گشادکننده عروق همراه است. بنابراین، محبوب ترین ها زالزالک، گل مادر، نعناع، ​​سنبل الطیب و دیگران هستند.

هزینه های آماده ای وجود دارد که می توان آنها را به شکل چای کیسه ای از داروخانه خریداری کرد. چای Evalar Bio حاوی بادرنجبویه، نعناع، ​​زالزالک و سایر مواد گیاهی، Traviata مشهورترین نماینده داروهای گیاهی ضد فشار خون است. خوب ثابت شد و. در مرحله اولیه بیماری، به طور کلی اثر تقویتی و آرامش بخشی بر بیماران دارد.

البته فرآورده های گیاهی به ویژه در افراد حساس از نظر عاطفی می تواند موثر باشد، اما باید تاکید کرد که خوددرمانی فشار خون بالا غیرقابل قبول است. اگر بیمار مسن باشد، از بیماری قلبی، دیابت رنج می برد، اثربخشی طب سنتی به تنهایی مشکوک است. در چنین مواردی نیاز به درمان دارویی است.

برای اینکه درمان دارویی مؤثرتر باشد و دوز داروها حداقل باشد، پزشک به بیماران مبتلا به فشار خون شریانی توصیه می کند که ابتدا سبک زندگی خود را تغییر دهند. توصیه ها شامل ترک سیگار، عادی سازی وزن و محدود کردن مصرف نمک، مایعات و الکل است. فعالیت بدنی کافی و مبارزه با کم تحرکی مهم است. اقدامات غیر دارویی برای کاهش فشار می تواند نیاز به دارو را کاهش داده و اثربخشی آنها را افزایش دهد.

ویدئو: سخنرانی در مورد داروهای ضد فشار خون

در وهله اول در انتخاب درمان ضد فشار خون چه داروهایی باید تجویز شود؟ علم هنوز در حال توسعه روش ها و رویکردهای مختلف است، گروه های جدیدی از داروها در حال آزمایش هستند. پزشکان مختلف ممکن است رژیم درمانی خاص خود را داشته باشند. با این حال، مفاهیم کلی مبتنی بر آمار و تحقیقات وجود دارد.

در مرحله اولیه

در موارد بدون عارضه، درمان ضد فشار خون دارویی اغلب با استفاده از داروهای ثابت شده "معمولی" آغاز می شود: بتا بلوکرها و دیورتیک ها. در مطالعات گسترده ای که روی 48000 بیمار شرکت داشتند، نشان داده شده است که استفاده از دیورتیک ها، بتابلوکرها خطر ابتلا به حوادث عروق مغزی، مرگ ناگهانی و انفارکتوس میوکارد را کاهش می دهد.

یک گزینه جایگزین استفاده از کاپتوپریل است. بر اساس داده های جدید، بروز حملات قلبی، سکته مغزی، مرگ و میر با درمان معمولی یا با کاپتوپریل تقریباً یکسان است. علاوه بر این، در گروه خاصی از بیمارانی که قبلاً با داروهای ضد فشار خون تحت درمان قرار نگرفته‌اند، کاپتوپریل مزیت آشکاری نسبت به درمان معمولی نشان می‌دهد و به طور قابل توجهی خطر نسبی حوادث قلبی عروقی را تا 46 درصد کاهش می‌دهد.

استفاده طولانی مدت از فوزینوپریل در بیماران مبتلا به دیابت، و همچنین دیابت شریانی، با کاهش قابل توجه خطر مرگ، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، تشدید آنژین صدری همراه است.

درمان هیپرتروفی بطن چپ

به عنوان یک درمان ضد فشار خون، بسیاری از پزشکان از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) استفاده می‌کنند. این داروها دارای خواص محافظتی قلبی هستند و منجر به کاهش جرم میوکارد LV (بطن چپ) می شود. هنگام مطالعه میزان تأثیر داروهای مختلف بر روی میوکارد LV، مشخص شد که درجه معکوس توسعه هیپرتروفی آن در مهارکننده های ACE برجسته است، زیرا آنتیوتانسین-2 رشد، هیپرتروفی کاردیومیوسیت ها و تقسیم آنها را کنترل می کند. علاوه بر اثرات محافظتی قلبی، مهارکننده های ACE یک اثر محافظتی نفرو نیز دارند. این مهم است، زیرا با وجود تمام موفقیت های درمان ضد فشار خون، تعداد بیماران مبتلا به نارسایی نهایی کلیه در حال افزایش است (4 برابر در مقایسه با دهه هشتاد).

درمان با آنتاگونیست های کلسیم

به طور فزاینده ای از آنتاگونیست های کلسیم به عنوان داروهای خط اول استفاده می شود. به عنوان مثال، مسدود کننده های کانال کلسیم دی هیدروپیریدیین طولانی اثر در فشار خون شریانی سیستمیک ایزوله (AH) موثر هستند. یک مطالعه چهار ساله بر روی 5000 بیمار تأثیر قابل توجهی از نیترندیپین بر بروز سکته مغزی نشان داد. در مطالعه دیگری، داروی پایه یک آنتاگونیست طولانی اثر کلسیم، فلودیپین بود. 19000 بیمار به مدت چهار سال پیگیری شدند. با کاهش فشار خون (فشار خون)، اثرات مفید افزایش یافت، خطر ابتلا به عوارض قلبی عروقی به میزان قابل توجهی کاهش یافت و فراوانی مرگ ناگهانی افزایش پیدا نکرد. مطالعه "SystEur" که شامل 10 مرکز روسی بود، همچنین کاهش 42 درصدی در بروز سکته مغزی در هنگام استفاده از نیسلدیپین را نشان داد.

آنتاگونیست های کلسیم در فشار خون شریانی ریوی نیز موثر هستند (این فشار خون سیستمیک است که در بیماران مبتلا به بیماری انسدادی ریه رخ می دهد). فشار خون ریوی چندین سال پس از شروع یک بیماری ریوی ایجاد می شود و ارتباط واضحی بین تشدید فرآیند ریوی و افزایش فشار وجود دارد. مزیت آنتاگونیست های کلسیم در فشار خون ریوی این است که انقباض عروق هیپوکسیک با واسطه کلسیم را کاهش می دهند. اکسیژن رسانی به بافت ها افزایش می یابد، هیپوکسی کلیه ها و مرکز وازوموتور کاهش می یابد، فشار خون کاهش می یابد، همچنین پس بار و نیاز به اکسیژن میوکارد کاهش می یابد. علاوه بر این، آنتاگونیست های کلسیم باعث کاهش سنتز هیستامین، کینین، سروتونین در بافت ها، تورم مخاط برونش و انسداد برونش می شوند. مزیت اضافی آنتاگونیست های کلسیم (به ویژه ایزرادیپین) توانایی آنها در تغییر فرآیندهای متابولیک در بیماران مبتلا به فشار خون بالا است. این داروها با عادی سازی یا کاهش فشار خون می توانند از ایجاد دیس لیپیدمی، تحمل گلوکز و انسولین جلوگیری کنند.

آنتاگونیست های کلسیم رابطه واضحی بین دوز، غلظت پلاسما و اثر فشار خون دارویی نشان دادند. با افزایش دوز دارو، می توان به عنوان مثال، اثر کاهش فشار خون را کنترل کرد، آن را افزایش یا کاهش داد. برای درمان طولانی‌مدت فشار خون، داروهای طولانی‌اثر با نرخ جذب پایین (آملودیپین، شکل گوارشی طولانی اثر نیفدیپین، یا اسمودولات، شکل طولانی اثر فلودیپین) ترجیح داده می‌شوند. هنگام استفاده از این داروها، گشاد شدن عروق صاف بدون فعال سازی رفلکس سیستم سمپاتیک-آدرنال، آزادسازی کاتکول آمین ها، رفلکس و افزایش نیاز به اکسیژن میوکارد رخ می دهد.

گشادکننده‌های عروق میوتروپیک، آگونیست‌های آلفا-2-آدرنرژیک مرکزی و آگونیست‌های آدرنرژیک محیطی با در نظر گرفتن تحمل پذیری، به عنوان داروهای انتخابی اول توصیه نمی‌شوند.