Hiperparatiroidismo: síntomas, tratamiento, causas, recomendaciones. Enfoques modernos para el diagnóstico y tratamiento del hiperparatiroidismo primario.

El hiperparatiroidismo (HPT) es un síndrome clínico con síntomas característicos y signos causados por una mayor producción de hormona paratiroidea (PTH) por las glándulas paratiroides (PTG), resorción ósea inducida por PTH y alteraciones en el metabolismo del calcio y el fósforo.

La prevalencia del HPT es de 1: 1000, la proporción entre mujeres y hombres es de 2-3: 1. La incidencia aumenta con la edad, las mujeres posmenopáusicas padecen HPT 5 veces más a menudo que los hombres.

Clasificación general HPT según el principio etiopatogenético:

— GPT primario;

— GPT secundario;

— GPT terciario;

- pseudohiperparatiroidismo.

Clasificación del HPT según la gravedad de las manifestaciones clínicas:

- forma manifiesta;

— forma poco sintomática (leve);

- forma asintomática.

Hiperparatiroidismo primario

Epidemiología

La incidencia del hiperparatiroidismo primario (HPTP) es, según diversos autores, del 0,0022 al 0,52%. La diferencia significativa en las tasas de morbilidad se debe a las dificultades en el diagnóstico. formas tempranas PHPT, la presencia de formas normo e hipocalcémicas, el nivel de diagnóstico de PHPT, la presencia o ausencia de cribado entre la población para detectar la presencia de hipercalcemia. Los valores medios son de 25 a 28 por 100.000 habitantes por año, la incidencia máxima se produce entre los 40 y 50 años. Al mismo tiempo, el PHPT es 2 veces más común en mujeres, en grupo de edad mayores de 60 años la proporción alcanza 1:3 (aproximadamente 190 mujeres mayores de 60 años por 100.000 por año se ven afectadas).

Etiología

PHPT se desarrolla como resultado de adenoma, hiperplasia o cáncer de la glándula paratiroidea. Se ha establecido que la causa más común de PHPT es el adenoma de paratiroides (80-85% de los casos), la hiperplasia ocurre en el 15-20% y la incidencia de cáncer de paratiroides, según diversas fuentes, es del 1-5%.

Patogénesis

En el PHPT, se altera el mecanismo de supresión de la secreción de PTH en respuesta a la hipercalcemia. La producción excesiva de PTH provoca una disminución del umbral renal para la reabsorción de fosfato, lo que provoca el desarrollo de hipofosfatemia e hiperfosfaturia. El exceso de PTH y la hiperfosfaturia estimulan la síntesis de calcitriol l,25(OH) 2 D 3 en los túbulos renales, lo que mejora significativamente la absorción de calcio en el intestino.

Además de la vía descrita anteriormente, el exceso de PTH acelera los procesos de resorción y formación ósea mediante la activación de osteoblastos y la inducción de osteoclastos mediada por citoquinas. También se cree que los niveles elevados de PTH provocan una mayor proliferación de células precursoras de osteoclastos (que transportan receptores de PTH). Como resultado de la exposición prolongada a la PTH, los procesos de resorción ósea prevalecen sobre los procesos de formación ósea, lo que conduce a osteopenia, osteoporosis generalizada, displasia fibroquística, formación de tumores marrones, osteomalacia y osteodistrofia.

La formación de numerosas lesiones orgánicas en el PHPT se basa en hipercalcemia, provocando el desarrollo de nefrolitiasis y nefrocalcinosis. En el desarrollo de lesiones gastrointestinales, además de la hipercalcemia, acompañada de aterosclerosis y calcificación vascular, son importantes un aumento en el nivel de PTH y una mayor secreción de ácido clorhídrico y pepsina.

Junto con la hipercalcemia, el exceso cantidad de PTH influye en el desarrollo de las siguientes condiciones patológicas del sistema cardiovascular: hipertensión arterial (HA), hipertrofia ventricular izquierda (VI), calcificaciones valvulares, miocárdicas, coronarias, aumento de la contractilidad del músculo cardíaco, arritmias. Con hipercalcemia prolongada, se observa depósito de calcificaciones en los riñones, músculos, miocardio, paredes de grandes arterias, capas superficiales córnea y placa limitante anterior del ojo.

Periodo inicial:

- Debilidad general;

- malestar;

- pérdida de apetito;

- síntomas dispépticos;

- polidipsia;

- poliuria, hipoisostenuria;

— adinamia;

- dolor en músculos y huesos;

- desordenes mentales;

- deterioro de la memoria.

Forma ósea de PHPT:

a) osteoporótica:

- disminución progresiva de la masa ósea;

— violación de la microarquitectura del tejido óseo;

b) osteítis fibroquística;

c) pagetoide.

Forma visceropática de PHPT:

a) síntomas gastrointestinales:

- anorexia;

- constipación;

- náuseas;

- flatulencia;

- pérdida de peso;

- úlceras pépticas del estómago y/o duodeno;

- pancreatitis;

- pancreacalculosis;

- pancreacalcinosis;

b) daño al sistema cardiovascular:

- hipertensión arterial;

- arritmias;

- Hipertrofia del ventrículo izquierdo;

- calcificación del miocardio, válvulas cardíacas y arterias coronarias;

c) daño renal:

- nefrolitiasis;

- nefrocalcinosis;

- insuficiencia renal progresiva.

Forma mixta de PHPT

Crisis hipercalcémica(se desarrolla repentinamente):

- náuseas;

- vómitos incontrolables;

- dolor abdominal agudo;

- dolor en músculos y articulaciones;

- fiebre alta;

- convulsiones;

a) inspección:

- en casos severos - deformación esquelética;

- marcha de “pato”;

- fracturas óseas patológicas;

- aflojamiento y pérdida de dientes;

- deformación de los huesos del tórax, columna;

- trastornos radiculares (síntomas de tensión, parálisis de los músculos de la cintura pélvica, extremidades inferiores, parestesia);

b) diagnóstico de laboratorio:

— determinación del nivel de calcio total e ionizado en la sangre;

— determinación del nivel de fósforo y de la actividad general fosfatasa alcalina(ALP) en la sangre (hipofosfatemia y aumento de la actividad de ALP entre 1,5 y 6 veces);

— determinación de PTH en sangre;

- análisis de orina: hiper y normocalciuria, hiperfosfaturia, aumento de la excreción de hidroxiprolina y aumento de los niveles de AMPc;

— determinación del nivel de osteocalcina, N- y C-telopéptidos, piridinolina, desoxipiridinolina;

c) métodos instrumentales:

— radiografía de diversas zonas del esqueleto;

— osteodensitometría radiológica;

d) diagnóstico tópico preoperatorio:

— métodos no invasivos: ecografía, gammagrafía, KT, MRI;

— métodos invasivos: punción de la glándula paratiroidea bajo control ecográfico, angiografía selectiva, flebografía, linfografía, extracción de sangre selectiva y no selectiva durante la angiografía con determinación de los niveles de PTH;

— métodos intraoperatorios: inyección de tintes, determinación de la densidad del tejido extirpado.

- neoplasmas malignos;

- HPT secundario y terciario.

a) método de selección: extirpación quirúrgica glándula paratiroidea patológicamente alterada;

b) destrucción conservadora de la glándula paratiroidea:

— introducción de una sustancia radiopaca en la arteria que irriga la glándula paratiroidea;

— introducción de una sustancia radiopaca en el parénquima de la glándula paratiroidea;

— ablación percutánea con etanol;

c) terapia con medicamentos:

- fosfatos;

- estrógenos (en monoterapia/en combinación con gestágenos) en mujeres con una forma “leve” de PHPT en la posmenopausia temprana;

- bifosfonatos;

- calcimiméticos.

Signos y síntomas clínicos.

Las manifestaciones clínicas del PHPT son bastante polimórficas: desde un estado de portador casi asintomático (según estudios realizados en países con un sistema de detección desarrollado) hasta daños graves al tejido óseo, insuficiencia renal crónica, pancreatitis, depresión y crisis hipercalcémica.

Actualmente se distinguen los siguientes: formas clínicas PGPT:

un hueso:

— osteoporótica;

— osteítis fibroquística;

- pagetoide;

b) visceropático:

- renal;

- gastrointestinales;

- neuropsíquico;

Actualmente, el diagnóstico de PHPT en más del 50% de los casos se establece por hipercalcemia detectada incidentalmente. Los síntomas del PHPT consisten principalmente en los siguientes síndromes:

- hueso;

- renal;

— neuromuscular;

- gastrointestinales;

- diabetes insípida.

En el período inicial de la enfermedad, con un curso atípico o asintomático, las quejas de los pacientes son inespecíficas y muy diversas, lo que no permite suponer un diagnóstico de HPTP únicamente sobre esta base. Como regla general, los pacientes que padecen PHPT presentan las siguientes quejas:

- en Debilidad general;

- malestar;

- pérdida de apetito;

- síntomas dispépticos;

- polidipsia;

- poliuria (a menudo acompañada de hipoisostenuria);

- adinamia;

- dolor vago en músculos y huesos;

- trastornos mentales, hasta estados depresivos e intentos de suicidio;

- deterioro de la memoria.

Dependiendo de forma clínica Prevalecerán las quejas del sistema musculoesquelético (debilidad muscular, dolor de huesos, alteraciones de la marcha), gastroenterológicas (dolor epigástrico agudo, pérdida de apetito, náuseas, a veces un cuadro de abdomen agudo) o urológicas.

En el PHPT asintomático u oligosintomático, los signos clínicos y de laboratorio del PHPT no son propensos a progresar y tienen una dinámica insignificante con el tiempo.

Síntomas renales es la manifestación más común de PHPT (ocurre en 40-50% de los casos), se caracteriza por el desarrollo de nefrolitiasis, y mucho menos a menudo, nefrocalcinosis (esta última generalmente conduce a una progresión insuficiencia renal).

En el 5-10% de los casos se encuentran cambios significativos en el tejido óseo como osteítis fibrosa quística, tumores de células gigantes, quistes y epulidas. En el marco de la forma ósea se distinguen la variante osteoporótica, la osteítis fibroquística y la variante pagetoide. La variante osteoporótica se caracteriza por una disminución progresiva de la masa ósea por unidad de volumen óseo en relación con el valor normal en individuos del sexo y edad correspondientes, una violación de la microarquitectura del tejido óseo, lo que conduce a una mayor fragilidad de los huesos y un aumento de riesgo de fracturas por traumatismo mínimo e incluso sin él.

Recientemente, muchos autores han prestado especial atención al daño al sistema cardiovascular en el PHPT. Cambios como hipertensión, arritmias, hipertrofia del VI y, en menor medida, calcificación del miocardio, válvulas cardíacas y arterias coronarias, se observan incluso en individuos con HPTP mínimo o asintomático.

Crisis hipercalcémica es una complicación grave del PHPT que se produce en el contexto de fracturas, enfermedades infecciosas, embarazo, inmovilización y ingesta de antiácidos absorbibles (por ejemplo, carbonato de calcio). Se desarrolla repentinamente y causa:

- náuseas;

- vómitos incontrolables;

- dolor abdominal agudo;

- dolor en músculos y articulaciones;

- fiebre alta;

- convulsiones;

- confusión, estupor, coma.

La mortalidad durante la crisis hipercalcémica alcanza el 60%.

Algunos autores prestaron especial atención a las características del curso del PHPT en mujeres posmenopáusicas. La gravedad de la osteoporosis es significativamente mayor en mujeres con PHPT en el período posmenopáusico temprano en comparación con un grupo similar sin PHPT.

El diagnóstico de PHPT comienza primero con la determinación del nivel de calcio en la sangre. Normalmente, el contenido de calcio total está en el rango de 2,5 a 2,85 mmol/l. A la hora de determinar el calcio total, no debemos olvidarnos de la dependencia de este indicador de la concentración de proteínas y albúminas totales. El motivo de la detección de normocalcemia en PHPT también puede ser la sensibilidad insuficiente de los métodos para la determinación de laboratorio del calcio en la sangre, especialmente en el caso de una masa relativamente pequeña de adenoma paratiroideo, insuficiencia renal, absorción deficiente de calcio en el intestino. deficiencia de vitamina D y PHPT en etapa temprana.

A diferencia del calcio total nivel de calcio ionizado menos susceptible a la sexualidad y factores de edad. En la normocalcemia causada por hipoproteinemia, un aumento en el nivel de calcio ionizado indicará de manera confiable PHPT.

De las pruebas de laboratorio informativas y disponibles públicamente, es necesario tener en cuenta la determinación del nivel. fósforo y actividad ALP total en sangre. PHPT se caracteriza por hipofosfatemia y un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina entre 1,5 y 6 veces.

Los indicadores directos que indican hiperfunción de la glándula paratiroidea incluyen: determinación de PTH en sangre. La PTH se determina en el plasma sanguíneo en forma de varias fracciones: la mayoría, aproximadamente el 80%, está representada por un fragmento C-terminal inmunogénico biológicamente inerte, el 10-15%, por PTH intacta, el 5%, por un fragmento N-terminal. . En primer lugar, la identificación de una molécula de PTH intacta, cuya sensibilidad de los métodos para determinarla en pacientes con adenoma de paratiroides es cercana al 100%, es de gran importancia diagnóstica. La mayor sensibilidad diagnóstica es característica de la inmunorradiometría o método de inmunoensayo enzimático Las estimaciones de PTH son 95,9 y 97%, respectivamente. También se propone utilizar un método inmunoquimioluminimétrico altamente sensible (más del 90%). En la mayoría de los casos, la determinación simultánea de PTH y calcio ionizado es suficiente para realizar el diagnóstico de PHPT.

Las pruebas de orina para PHPT generalmente revelan hiper o normocalciuria, hiperfosfaturia, aumento de la excreción de hidroxiprolina y aumento de los niveles de AMPc. Sin embargo, estos cambios no se observan en todos los casos.

En las formas manifiestas de PHPT, los niveles de osteocalcina, telopéptidos N y C, piridinolina y desoxipiridinolina aumentan significativamente, lo que indica alta velocidad metabolismo óseo.

Para identificar trastornos óseos en PHPT, los métodos principales son la radiografía de diversas áreas del esqueleto y la osteodensitometría por rayos X, que es necesaria para el diagnóstico cuantitativo de la pérdida ósea temprana y el seguimiento de la densidad mineral ósea (DMO) durante el tratamiento y rehabilitación de los pacientes. con PHPT.

Las marcadas diferencias en la densidad del tejido óseo cortical y esponjoso, superiores al 20%, son un rasgo característico del PHPT y no ocurren en la osteoporosis de otros orígenes. La DMO en PHPT generalmente se reduce en el radio distal y las partes proximales. fémur. En la columna lumbar se observa una disminución significativamente menor.

El PHPT se caracteriza por cierta semiótica radiológica. Pérdida ósea en parte periférica Las estructuras del esqueleto se detectan por primera vez en los extremos de los huesos tubulares, debido al predominio aquí del hueso esponjoso. La reabsorción endóstica juega un papel decisivo en el PHPT. El resultado de este proceso es una expansión del canal medular con adelgazamiento de la capa cortical. El signo radiológico más común es la osteopenia difusa, que se encuentra con mayor frecuencia en los huesos largos, en el 65-70% de los casos y mucho menos en los huesos de la columna, en el 10-20%. En las formas graves de PHPT se puede detectar reabsorción subperióstica, especialmente característica de las falanges de los dedos, y acroosteólisis de las falanges terminales (especialmente las medias y terminales). A otros característica distintiva Puede haber áreas de aclaramiento en los huesos largos llamadas campos líticos o quistes. Los quistes en los huesos pélvicos, al fusionarse, pueden formar un patrón de espuma de jabón de burbujas gruesas (generalmente en las últimas etapas graves del HPT).

En casos graves, se desarrollan deformidades esqueléticas, marcha de pato y fracturas óseas patológicas. Se produce aflojamiento y pérdida de dientes, deformación de los huesos del tórax y la columna, y trastornos radiculares, que provocan síntomas de tensión, parálisis de los músculos de la cintura pélvica, extremidades inferiores y parestesia.

Para preoperatorio diagnóstico tópico Para las enfermedades de PTG, se utilizan muchos métodos modernos, que se pueden dividir en no invasivos e invasivos. Los métodos no invasivos incluyen ecografía, gammagrafía, tomografía computarizada y resonancia magnética. Todos estos métodos tienen sus ventajas y desventajas. El uso de uno u otro método depende de la situación: la naturaleza del proceso patológico (adenoma, adenoma múltiple, hiperplasia de la glándula paratiroidea), características de la localización de la glándula paratiroidea alterada, cirugía primaria o recaída del PHPT.

La sensibilidad de la ecografía oscila entre el 34 y el 95%, la especificidad alcanza el 99%. Los resultados del estudio dependen en gran medida de la experiencia del especialista en diagnóstico por ultrasonido, peso de la glándula paratiroides (con un peso de la glándula inferior a 500 mg, la sensibilidad se reduce significativamente, hasta un 30%). El método no es informativo para la localización atípica de la glándula paratiroidea, detrás del esternón, en el espacio retroesofágico.

La gammagrafía suele realizarse con talio 201 T1 o pertecnetato de tecnecio 99t Tc, que se acumulan tanto en la glándula tiroides como en las glándulas paratiroides agrandadas. Uno de últimos métodos es la gammagrafía con tecnetrilo-99t Ts (99t Ts-sestamibi-gammagrafía), un complejo de 99t Ts y metoxiisobutil isonitrilo. En comparación con T1-201, la gammagrafía con technetril-99t Tc se caracteriza por una exposición a la radiación significativamente menor y una mayor accesibilidad; la sensibilidad del método alcanza el 91%. Hasta la fecha, la gammagrafía con technetril-99t Ts es método efectivo Localización preoperatoria de adenomas que pesen más de 1 g, localizados en localizaciones típicas y atípicas.

La sensibilidad del método CT varía del 34 al 87% (dependiendo del tamaño y la ubicación de la glándula paratiroidea). Las desventajas del método son la carga en forma de radiación ionizante, el uso de materiales de contraste, pinzas quirúrgicas y otros artefactos que simulan la glándula paratiroidea.

Algunos autores consideran que la resonancia magnética es uno de los métodos más eficaces para visualizar la glándula paratiroidea. Pero debido al alto costo y al tiempo necesario para obtener una imagen, no se utiliza mucho. Existe la opinión de que los PTG ubicados en los tejidos de la glándula tiroides son mucho más difíciles de diferenciar con la resonancia magnética que con la ecografía, pero según los últimos datos, podemos decir que la resonancia magnética es un método bastante sensible (50-90%).

Los métodos de diagnóstico invasivos incluyen punción de la glándula paratiroidea guiada por ultrasonido, angiografía selectiva, flebografía, linfografía, muestreo de sangre selectivo y no selectivo durante la angiografía con determinación de los niveles de PTH, así como varios métodos intraoperatorios: inyección de tintes, determinación de la densidad. del tejido extirpado. Métodos invasivos se utilizan en caso de recaída del PHPT o después de una revisión fallida de la glándula paratiroidea cuando los signos de PHPT persisten.

Diagnóstico diferencial

Debido a que la principal manifestación del PHPT es la hipercalcemia, el diagnóstico diferencial se realiza con otras afecciones acompañadas de hipercalcemia (Tabla 1). Las causas más comunes de hipercalcemia son el PHPT y la malignidad. La hipercalcemia en el cáncer puede deberse a la producción por parte del tumor de una hormona similar a la PTH llamada péptido similar a la PTH (o relacionado) (PTHrP). El diagnóstico diferencial del HPTP con el HPT secundario y terciario se presenta en la tabla. 2. El algoritmo para el diagnóstico y diagnóstico diferencial de enfermedades óseas en PHPT se presenta en la Fig. 1.

Tratamiento

Actualmente, existen enfoques quirúrgicos y terapéuticos para el tratamiento del HPTP. El método de elección es la extirpación quirúrgica de la glándula paratiroidea patológicamente alterada. La efectividad del método es del 95-98%.

Se propuso la destrucción conservadora de la glándula paratiroidea como alternativa al tratamiento quirúrgico. utilizando los siguientes métodos: introduciendo un agente de contraste radiopaco en la arteria que suministra sangre a la glándula paratiroides a través de un catéter angiográfico o bajo control ecográfico directamente en el parénquima de la glándula paratiroides; ablación percutánea con etanol. Estos métodos no fueron recibidos. generalizado debido a la alta frecuencia de complicaciones, en particular, debido a la imposibilidad de una dosificación precisa de etanol y su liberación en los tejidos circundantes con la formación de parálisis de las cuerdas vocales, fibrosis alrededor de la glándula paratiroides y una eficiencia bastante baja en comparación con los métodos generalmente aceptados (66 -86%).

Todavía se debate si todos los pacientes diagnosticados con HPTP requieren cirugía. Las indicaciones para la eliminación del PTG siguen siendo controvertidas.

Desarrollado en Europa y Estados Unidos. indicaciones estrictas Para Tratamiento quirúrgico PHPT, ya que aproximadamente el 50-60% de los pacientes con PHPT en los países desarrollados tienen un curso leve de esta enfermedad. El tratamiento quirúrgico se realiza para pacientes que cumplen uno o más de los siguientes criterios:

— el nivel de calcio total en sangre es superior a 3 mmol/l;

- la excreción de calcio en la orina por día es superior a 400 mg;

— la presencia de nefrolitiasis, osteítis fibrosa, úlceras gástricas o duodenales recurrentes y otras manifestaciones viscerales del HPTP;

— disminución de la DMO de los huesos corticales en más de 2 DE según el puntaje Z;

- disminución del aclaramiento de creatinina en ausencia de otras causas distintas del PHPT;

- edad menor de 50 años.

A pesar del predominio absoluto (95-98%) de las lesiones paratiroideas unilaterales y algunas ventajas del acceso unilateral (incidencia reducida de complicaciones postoperatorias, reducción relativa del tiempo de operación), la mayoría de los investigadores se inclinan por la revisión bilateral obligatoria de la glándula paratiroidea, ya que existe un riesgo de pasar por alto adenomas bilaterales o múltiples, hiperplasia y, por lo tanto, someter al paciente a una nueva operación por PHPT persistente o recurrente.

Si se diagnostica PHPT durante el embarazo, la paratiroidectomía es aceptable en el segundo trimestre del embarazo.

a los mas comunes complicaciones postoperatorias relatar:

- daño a la devolución nervio laríngeo;

- hipocalcemia transitoria o persistente;

- hipomagnesemia (muy rara);

- "síndrome del hueso hambriento" (puede desarrollarse en pacientes que sufrieron hipercalcemia grave antes de la cirugía).

Tratamiento conservador

El tratamiento farmacológico generalmente se prescribe después de una operación fallida, cuando existen contraindicaciones para la cirugía. También se puede realizar en pacientes mayores de 50 años con hipercalcemia moderada, masa ósea normal o ligeramente reducida y función renal ligeramente alterada, además, en caso de rechazo decidido del paciente a la cirugía.

Los fosfatos se utilizan en el tratamiento farmacológico, que pueden eliminar la hipercalcemia y prevenir la formación de cálculos renales a partir de oxalato de calcio e hidroxiapatita. Este tratamiento está contraindicado en casos de insuficiencia renal, concentraciones séricas de calcio total superiores a 3 mmol/l y deshidratación. El uso de fosfato a menudo aumenta los niveles de PTH y puede promover la formación de cálculos de fosfato cálcico. En Ucrania, los fosfatos no se utilizan para corregir el hiperparatiroidismo.

Los estrógenos en combinación con gestágenos o como monoterapia se utilizan en mujeres con una forma leve de PHPT en la posmenopausia temprana.

bifosfonatos inhibir la resorción ósea. Así, una única administración intravenosa de ácido pamidrónico permite normalizar los niveles de calcio durante hasta varias semanas en el 80-100% de los pacientes. Los bifosfonatos (ácido alendrónico por vía oral con el estómago vacío, 10 mg una vez al día o 70 mg una vez a la semana o ácido pamidrónico por vía intravenosa 60 mg una vez cada 4-6 semanas) se utilizan a largo plazo, durante 2-5 años, bajo control de la DMO. 1 una vez al año, parámetros bioquímicos (calcio, fósforo, actividad de la fosfatasa alcalina, creatinina) una vez cada 3 meses. Los bifosfonatos no reducen los niveles de PTH, pero sí previenen la progresión de la osteoporosis y la aparición de nuevas fracturas óseas.

Relativamente recientemente en el esquema. tratamiento de drogas GPT se introdujo una nueva clase medicamentos- los llamados calcimiméticos, que suprimen significativamente los niveles de PTH en personas con HPT primario y secundario. En la superficie de las células principales de la glándula paratiroides se encuentran receptores sensibles al calcio, que son el principal regulador de la secreción de PTH. Los miméticos del calcio suprimen directamente los niveles de PTH al aumentar la sensibilidad del receptor sensor de calcio al calcio extracelular. Los estudios controlados con placebo de cinacalcet a una dosis de 30 a 180 mg al día en 1.000 pacientes con HPT secundario que recibían tratamiento de hemodiálisis y en 10 pacientes con carcinoma de PTG mostraron una disminución significativa de los niveles de PTH y calcio en sangre. Esta clase de fármaco aún no ha sido registrada en Ucrania para uso clínico.

Evaluación de la efectividad del tratamiento.

Después del tratamiento quirúrgico. Desaparición o reducción del dolor óseo en 3-6 meses, aumento de la DMO después de 6-12 meses en un 3-20% del nivel inicial, ausencia de recaídas de úlcera péptica y nefrolitiasis. La normalización de los niveles de calcio y PTH ocurre inmediatamente después del tratamiento quirúrgico, la normalización de los niveles de fósforo y la actividad de la fosfatasa alcalina ocurre dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía. En el 70% de los pacientes con formas manifiestas de PHPT, después de la extirpación de los paraadenomas, se observa hipocalcemia, lo que requiere ingesta de calcio y vitamina D, lo que indirectamente sirve como un signo de la naturaleza radical de la operación.

En el contexto del tratamiento conservador de las formas leves de PHPT en personas de mediana edad y personas mayores. Estabilización de los niveles de calcio a 3 mmol/l, actividad de fosfatasa alcalina a 300 U/l (con un rango normal de 0-270), estabilización de la DMO (se permite una disminución del 3-4% en varias partes del esqueleto durante el año de observación), ausencia de nuevas fracturas óseas no traumáticas.

Las complicaciones postoperatorias más comunes incluyen daño al nervio laríngeo recurrente e hipocalcemia transitoria o persistente. Rara vez se produce sangrado posoperatorio.

Los principales errores en el diagnóstico de PHPT están asociados con la diversidad del cuadro clínico y la disponibilidad insuficiente de métodos para determinar el nivel de calcio ionizado y fósforo en la sangre en la enfermedad ulcerosa péptica recurrente. urolitiasis, síndrome de diabetes insípida. Muy a menudo, en pacientes de edad avanzada, el PHPT no se diagnostica en presencia de osteoporosis difusa, los pacientes son tratados durante mucho tiempo para esta última, recibiendo injustificadamente suplementos de calcio y vitamina D. En pacientes con forma ósea de PHPT en presencia de hueso quistes y epulidos, se supone erróneamente la presencia de tumores óseos, los pacientes son sometidos a tratamiento quirúrgico sin razón.

Pronóstico

La mayoría de los síntomas clínicos del PHPT se revierten después de una cirugía exitosa. Después del tratamiento quirúrgico del PHPT, es decir. Después de eliminar la hiperproducción de PTH, se observa un desarrollo inverso bastante rápido de los síntomas clínicos y los parámetros bioquímicos. Por tanto, el nivel de calcio en sangre vuelve a la normalidad a las pocas horas (como máximo unos días) después de la cirugía. Después de un tratamiento quirúrgico adecuado, en la mayoría de los casos, la hipocalcemia ocurre durante 6 a 12 meses (o más), requiriendo el uso de vitamina D o sus metabolitos activos y suplementos de calcio. La hipofosfatemia y la actividad elevada de la fosfatasa alcalina se normalizan en 6 a 8 meses. En el 90% de los pacientes que padecían nefrolitiasis, la formación de cálculos se detiene. Mejora significativa observado desde el sistema esquelético. Un año después de la eliminación del PHPT, se observa un aumento significativo de la DMO (entre un 14 y un 25%), en un tercio de los pacientes estos indicadores se normalizan y los pacientes restantes de la categoría de pacientes con osteoporosis pasan a la categoría de personas con osteopenia. La capacidad de trabajo se restablece si antes del tratamiento no había deformidades esqueléticas significativas o daño renal grave que condujera a insuficiencia renal crónica.

Hiperparatiroidismo secundario

Epidemiología

Etiología

El HPTS se caracteriza por una secreción excesiva de PTH en respuesta a hipocalcemia, hiperfosfatemia y nivel bajo calcitriol. Todo esto ocurre con la insuficiencia renal crónica, que es la causa más común de HPTS. Otros, más causas raras SHPT - malabsorción calcio dietético con patología gastrointestinal, deficiencia de vitamina D o trastornos de su metabolismo, alta excreción de calcio por los riñones.

Patogénesis

Una disminución de la masa de nefronas activas en la insuficiencia renal crónica provoca hiperfosfatemia, acompañada de una disminución de los iones de calcio en la sangre. La hipocalcemia y la hiperfosfatemia estimulan la síntesis de PTH en la glándula paratiroidea. El calcio afecta los procesos de síntesis de PTH a través de los receptores de calcio presentes en la glándula paratiroidea, cuyo número y sensibilidad disminuye. Con el aumento de la insuficiencia renal crónica, se produce una deficiencia de calcitriol sintetizado en los riñones y disminuye la cantidad de receptores de calcitriol en la glándula paratiroidea. Como resultado, se debilita el efecto supresor del calcitriol sobre la síntesis y secreción de PTH y se produce una resistencia esquelética al efecto calcémico, que también se acompaña de una hipersecreción de PTH. La deficiencia de calcitriol reduce la absorción de calcio en el intestino, lo que provoca hipocalcemia y el desarrollo de osteomalacia. La hipocalcemia estimula aún más la producción de PTH, que promueve una mayor resorción y destrucción ósea. La estimulación prolongada de la PTH provoca hiperplasia de la glándula paratiroidea.

Signos y síntomas clínicos.

Hiperparatiroidismo secundario

Formas de osteodistrofia renal asociadas con el desarrollo de SHPT:

a) Osteítis fibrosa:

- asintomático a largo plazo;

- dolor de huesos;

- picazón en la piel;

- miopatía;

- calcificación difusa;

- calcifilaxis;

- anemia;

- fracturas de hueso;

- deformidades óseas;

— nivel de PTH > 500 ng/ml;

— una alta actividad de la fosfatasa alcalina;

- hiperfosfatemia

b) Osteomalacia (con insuficiencia renal crónica, hemodiálisis):

— trastornos de la mineralización;

— la remodelación del tejido óseo se ralentiza considerablemente;

- ossalgia intensa;

- frecuentes fracturas patológicas;

- daño al sistema nervioso central (hasta demencia por diálisis y supresión de la hematopoyesis).

Hiperparatiroidismo terciario:

— ocurre como una forma pronunciada de SHPT.

Determinación del nivel de fósforo, calcio ionizado, fosfatasa alcalina, PTH en sangre:

a) Determinación de indicadores del metabolismo óseo:

— marcadores de formación ósea: osteocalcina, fosfatasa alcalina;

— marcadores de resorción ósea.

b) Métodos de detección de alteraciones óseas:

— osteodensitometría (absorciometría de rayos X con medición de la DMO en el fémur proximal y los huesos del antebrazo);

- Examen de rayos x.

c) Visualización de la glándula paratiroidea:

— métodos con radionúclidos.

d) Estándar de oro para el diagnóstico de osteodistrofias renales:

- biopsia ósea con morfometría, prueba de tetraciclina y tinción con aluminio.

e) Transición de SHPT a TGPT:

- cambio espontáneo de hiponormocalcemia a hipercalcemia;

Diagnóstico diferencial:

— GPT primario;

— GPT secundario;

— limitar la ingesta de fósforo de los alimentos;

- suplementos de calcio;

- antiácidos fijadores de fosfato;

- metabolitos activos de la vitamina D;

- calcimiméticos;

- medicamentos que se unen a los fosfatos.

Si es ineficaz terapia conservadora:

— TEP quirúrgica;

— PTE no quirúrgica (inyecciones percutáneas de calcitriol/etanol en las glándulas paratiroides hiperplásicas bajo guía ecográfica).

Hiperparatiroidismo terciario:

— TEP quirúrgico.

Signos y síntomas clínicos.

Las principales formas de osteodistrofia renal asociadas con el desarrollo de HPTS son la osteítis fibrosa y la osteomalacia.

Osteítis fibrosa. Enfermedad largo tiempo es asintomático. A medida que avanza la enfermedad, puede aparecer dolor de huesos, picazón de la piel, miopatía, calcificación difusa, calcifilaxis; con hiperparatiroidismo severo, la anemia causada por la fibrosis de la médula ósea empeora, se producen fracturas óseas y deformidades óseas. Se caracteriza por un nivel elevado de PTH (más de 500 ng/ml), actividad de fosfatasa alcalina elevada e hiperfosfatemia.

osteomalacia caracterizado principalmente por alteraciones en la mineralización, los procesos de remodelación del tejido óseo se ralentizan drásticamente. El SHPT alcanza su máxima gravedad en pacientes en hemodiálisis durante mucho tiempo, mientras que los primeros signos de osteomalacia aparecen ya en fases iniciales CRF. Durante la hemodiálisis, un efecto adverso adicional sobre el esqueleto es causado por la acumulación de aluminio en el cuerpo, que llega cuando se toman geles que contienen aluminio, algunas soluciones y no purificados a partir de aluminio. agua del grifo utilizado para hemodiálisis. La osteomalacia inducida por aluminio es actualmente poco común. El cuadro clínico se caracteriza por ossalgia intensa, frecuentes fracturas patológicas en combinación con daño al sistema nervioso central, desde cambios asintomáticos en el electroencefalograma hasta demencia por diálisis y supresión de la hematopoyesis.

Determinación de niveles sanguíneos de fósforo, calcio total e ionizado, fosfatasa alcalina, PTH. Los estudios permiten evaluar la gravedad de los trastornos del metabolismo del fósforo y el calcio, su dirección y son obligatorios para elegir tácticas de tratamiento y controlar la terapia. En el HPTS se observa hipocalcemia leve o niveles normales de calcio total. Considerando la posibilidad de hipoproteinemia, desequilibrio ácido-base en enfermedades que conducen a SHPT (ERC, síndrome de malabsorción, etc.), es recomendable estudiar el nivel de calcio ionizado. El contenido de fósforo en la sangre en el HPTS causado por insuficiencia renal crónica suele aumentar. En el SHPT causado por una patología gastrointestinal, el nivel de fósforo en la sangre es normal o reducido.

Un indicador importante de la compensación del metabolismo fósforo-calcio y del pronóstico del HPTS es el producto de la concentración de calcio por la concentración de fósforo, que normalmente debería ser inferior a 4,5 mmol/l.

Lo más informativo para predecir la gravedad del HPTS es la determinación de PTH y fosfatasa alcalina, así como el producto de la concentración de calcio y la concentración de fósforo en la sangre.

Determinación de indicadores del metabolismo óseo:

— marcadores de formación ósea(osteocalcina, fosfatasa alcalina y su isoenzima ósea, propéptido de colágeno tipo I) siempre están elevados en la insuficiencia renal crónica terminal. El marcador más informativo adecuado para evaluar la dinámica de los cambios óseos es la fosfatasa alcalina ósea;

— marcadores de resorción ósea determinados en la sangre (fosfatasa ácida resistente a tartrato, telopéptidos carboxi y amino terminales del colágeno tipo I) se determinan en concentraciones significativamente mayores en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Su investigación hasta ahora sólo tiene importancia teórica.

Métodos para detectar trastornos óseos:

—osteodensitometría revela una disminución densidad osea con una pérdida de masa ósea del 3-5%, es una prueba de diagnóstico precoz. La más informativa es la absorciometría de rayos X de energía dual con medición de la DMO en el fémur proximal y los huesos del antebrazo, es decir. en zonas del esqueleto con predominio de tejido óseo cortical;

— Examen de rayos x- Radiografía de las manos, huesos pélvicos, vértebras, huesos tubulares: permite identificar signos de HPT, osteoporosis u osteomalacia y, por lo tanto, ayuda en el diagnóstico diferencial de las osteodistrofias renales en la etapa de manifestaciones clínicas.

Visualización de PTG si se sospecha hiperplasia o hiperparatiroidismo terciario, se realiza mediante ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y métodos con radionúclidos.

Dado que realizar un estudio invasivo es difícil, en el diagnóstico de trastornos del metabolismo óseo se utiliza el método radioinmune para determinar fracción ósea de fosfatasa alcalina. Cuando su valor es > 27 U/L, el valor predictivo de un aumento de PTH superior a 260 pg/ml en el diagnóstico de patología ósea de alto recambio (característica del HPTS) aumenta del 84 al 94%.

Objetivo del tratamiento:

— prevenir o ralentizar el desarrollo de complicaciones óseas del HPTS;

- impedir o ralentizar el desarrollo complicaciones vasculares SHPT;

- alcanzar un nivel de PTH normal (en caso de patología gastrointestinal) u óptimo (en caso de insuficiencia renal crónica);

- normalización de los niveles de calcio y fósforo en sangre, producto de las concentraciones de calcio y fósforo a 4,5.

Terapia de la hiperfosfatemia en la insuficiencia renal crónica.

Uno de tareas importantes es la prevención y el tratamiento de la hiperfosfatemia.

Limitar la ingesta de fósforo de los alimentos. Para productos que contienen un gran número de fósforo, incluye leche y sus derivados, frijoles, soja, frijoles, productos de soja, guisantes secos, lentejas, mezclas de verduras, productos proteicos, huevos, hígado, hígado, Salmón, sardinas, atún, pan y productos de cereales (pan de maíz, cebada, salvado, gofres, pan de salvado), algunas bebidas (cerveza, cola, café), chocolate, frutos secos.

Además, la ingesta de carbonato de calcio ayuda a reducir el nivel de fósforo en sangre: por vía oral durante o después de las comidas con 200 ml de agua, 500-1000 mg 3 veces al día, luego 1250-2500 mg 3 veces al día, durante un tiempo prolongado. . La dosis se puede aumentar cada 2-4 semanas bajo control de los niveles de fósforo hasta la dosis óptima de 4 g/día (dosis máxima - 6 g/día). No debe utilizar citrato de calcio ni otros medicamentos que contengan citrato, porque Promueven la absorción de aluminio en los intestinos.

Un nuevo fármaco quelante de fosfato es el sevelamer. Su mecanismo de acción es unir fosfatos en el tracto gastrointestinal. Debido a esto, se reduce el contenido de fósforo en la sangre de pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a tratamiento de hemodiálisis. Además, el sevelamer reduce el colesterol total y el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. Hasta la fecha, el sevelamer no ha sido registrado en Ucrania.

Se pueden recetar quelantes de fosfato. antiácidos(actualmente rara vez se usa) con hiperfosfatemia severa e ineficacia de otros medicamentos durante un período de 1 mes.

Durante la terapia, se debe evitar el desarrollo de hipofosfatemia.

Se muestran los metabolitos activos de la vitamina D:

- con hipocalcemia;

- osteomalacia;

— insuficiencia renal crónica en niños;

— insuficiencia renal crónica y tratamiento anticonvulsivo;

- miopatía proximal.

Las dosis de metabolitos activos de la vitamina D dependen de la gravedad del HPTS, la aparición de efectos secundarios y se seleccionan individualmente. Se utilizan tanto alfacalcidol como calcitriol. Se distinguen los siguientes modos de administración: terapia de pulso diaria (constante), intermitente: se administra una dosis semanal del medicamento 1-2 veces por semana. La terapia de pulso se puede llevar a cabo utilizando tanto formas orales como medicamentos para administración intravenosa. Según diversos autores, los regímenes de tratamiento continuo e intermitente son igualmente eficaces para reducir los niveles de PTH. La terapia de pulso intravenoso es más efectiva cuando formas severas Nivel de SHPT y PTH superior a 600 ng/ml.

Las dosis semanales efectivas para alcanzar el nivel óptimo de PTH dependen del nivel inicial de PTH y son 1,5 mcg de alfacalcidol para PTH de 260 a 400 pg/ml, 2,5 mcg/semana para PTH de 400 a 800 pg/ml, con aumento de PTH más de 800 pg/ml - hasta 4 mcg/semana.

Al comienzo del tratamiento con alfacalcidol o calcitriol y al seleccionar la dosis, es necesario controlar el nivel de calcio y fósforo total e ionizado en el plasma cada 2 semanas, PTH, una vez cada 3 meses. El ajuste de la dosis suele tardar entre 4 y 8 semanas, durante las cuales se observa una tendencia hacia un aumento de los niveles plasmáticos de calcio.

Si se produce hipercalcemia moderada, la dosis de metabolitos activos de la vitamina D debe reducirse 2 veces; en caso de hipercalcemia grave, la dosis debe suspenderse temporalmente. Durante el tratamiento, el control de los niveles de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina en plasma se realiza una vez al mes, PTH, una vez cada 6 meses.

Los nuevos preparados de vitamina D (22-hidroxicalcitriol, paricalcitriol, 1a-hidroxivitamina D 2) no están registrados en Ucrania.

Calcimiméticos- moduladores de los receptores sensibles al calcio: reducen eficazmente los niveles de PTH con cambios menores en los niveles de calcio y fósforo. En experimentos con animales se demostró que los calcimiméticos, a través de los receptores de calcio en las células óseas, provocan el desarrollo inverso de la osteítis fibrosa. Los estudios controlados con placebo de cinacalcet en una dosis de 30 a 180 mg diarios por 1000 pacientes con HPTS que reciben hemodiálisis mostraron reducciones significativas en los niveles de PTH y calcio en sangre. Esta clase de medicamentos no está registrada en Ucrania para uso clínico.

Cirugía

Si la terapia conservadora es ineficaz, se utiliza SHPT como quirúrgico, entonces no quirúrgico paratiroidectomía(PTE). La PTE no quirúrgica incluye inyecciones percutáneas de calcitriol o etanol en las glándulas paratiroides hiperplásicas bajo guía ecográfica.

En caso de HTIV con manifestaciones radiológicas óseas e hiperplasia de la glándula paratiroidea. Intervención quirúrgica se muestra en los siguientes casos:

- niveles de calcio en sangre constantemente elevados (transición de HPT secundario a terciario);

- un aumento del producto de la concentración de calcio y la concentración de fósforo en el suero sanguíneo a 6-6,9 mmol/l o más en combinación con una calcificación progresiva de los tejidos blandos, a pesar de una restricción severa de la ingesta de fosfato;

— daño esquelético progresivo causado por SHPT;

- picazón dolorosa y constante que no responde a los métodos de tratamiento convencionales;

- calcifilaxis.

Evaluación de la efectividad del tratamiento.

— nivel óptimo de PTH según el estadio de la insuficiencia renal crónica:

a) cuando la TFG disminuye de 50 a 20 ml/min, aumenta de 1 a 1,5 veces de limite superior normas;

b) con una disminución de la TFG< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

c) durante la hemodiálisis o diálisis peritoneal: aumenta de 2 a 3 veces;

- normalización de los niveles de calcio y fósforo en la sangre y el producto de la concentración de calcio y la concentración de fósforo dentro de 4-5;

- eliminación del picor, reducción debilidad muscular;

- estabilización de la DMO según densitometría y ausencia de nuevas fracturas óseas patológicas.

Complicaciones y efectos secundarios del tratamiento.

Efectos secundarios de la terapia con sales de calcio: estreñimiento, exacerbación de la urolitiasis, raramente - hipercalcemia.

Efectos secundarios de la terapia con vitamina D: hipercalcemia, aumento de los niveles de urea o creatinina, trastornos de las heces, náuseas, somnolencia.

Efectos secundarios del uso de sevelamer: hinchazón, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas, reacciones alérgicas.

Errores y asignaciones irrazonables.

El SHPT puede comenzar en etapas bastante tempranas, previas a la diálisis, del desarrollo de insuficiencia renal crónica, ya con una disminución del aclaramiento de creatinina (tasa filtración glomerular) por debajo de 60 ml/min; Muchos internistas lo subestiman y, por lo tanto, no se prescribe a tiempo. tratamiento preventivo Metabolitos activos de la vitamina D.

La detección únicamente de hiperplasia de PTG con valores de PTH moderadamente elevados, que pueden regularse mediante terapia con metabolitos activos de vitamina D, no es una indicación de PTE.

Asignación no válida metabolitos activos de la vitamina D(alfacalcidol y calcitriol) para la hiperfosfatemia y la hipercalcemia. El producto calcio-fósforo no debe exceder los 6 mmol/l; de lo contrario, el riesgo de calcificación metastásica aumenta considerablemente.

Pronóstico

El pronóstico del HPTS depende del curso, la duración y la idoneidad del tratamiento para la enfermedad subyacente. El tratamiento oportuno y adecuado del HPTS con un seguimiento bien organizado puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y prevenir el desarrollo de fracturas óseas.

El pronóstico tras la TEP es favorable: el dolor óseo y el prurito desaparecen, mejora el trofismo cutáneo en zonas de necrosis isquémica por calcifilaxis. Complicaciones: hipocalcemia, que requiere la administración constante de suplementos de calcio, alfacalcidol o calcitriol; raramente: sangrado posoperatorio, daño al nervio recurrente, infección. La tasa de recurrencia del HPTS después de la PTE oscila entre el 15 y el 40%, porque Con la ayuda de la cirugía, no se elimina la causa principal de la enfermedad y, si se deja incluso un pequeño volumen de tejido paratiroideo, se puede volver a desarrollar hiperplasia paratiroidea.

Hiperparatiroidismo terciario

Etiología y patogénesis.

Cambio espontáneo de baja o nivel normal El calcio para la hipercalcemia en el HPTS indica la transición del HRPT secundario al terciario. Con HPT terciario (TGPT), el nivel de PTH en la sangre es de 10 a 20 veces mayor de lo normal.

En raras ocasiones, en pacientes con HPTS que tenían hipocalcemia debido a insuficiencia renal crónica, se produce hipercalcemia después del trasplante de riñón. Un nuevo riñón que funcione bien normaliza las concentraciones de fósforo, lo que conduce a un aumento de los niveles de calcio. Además, en respuesta a un aumento de los niveles de PTH por parte de las glándulas paratiroides hiperplásicas restantes y una disminución de los niveles de fósforo, el nuevo riñón produce activamente calcitriol. Con el tiempo, como regla general, se produce la involución de la glándula paratiroidea hiperplásica. Este proceso puede llevar meses y, a veces, años.

Signos y síntomas clínicos.

Clínicamente, el THPT se presenta como una forma pronunciada de SHPT.

Si los niveles elevados de calcio y PTH no se normalizan, los signos clínicos de HPTS progresan y se desarrolla HPTS debido a insuficiencia renal crónica, terapia de diálisis peritoneal o hemodiálisis, la única opción de tratamiento es la PTE.

Complicaciones y efectos secundarios del tratamiento.

Las complicaciones postoperatorias más comunes incluyen daño al nervio laríngeo recurrente y calcemia transitoria o persistente. Rara vez se produce sangrado posoperatorio.

Errores y asignaciones irrazonables.

La falta de una búsqueda exhaustiva de signos clínicos y de laboratorio de adenoma TGPT o hiperplasia de la glándula paratiroidea no permite realizar una PTE oportuna y adecuada para esta afección.

Continuación del tratamiento con metabolitos activos de la vitamina D con tendencia persistente a la hipercalcemia y la hiperfosfatemia (no se controla la transición de SHPT a TGPT).

Pronóstico

Favorable si la PTE se realiza de manera oportuna.

Bibliografía

1. Endocrinología / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2007. - 344 p.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endocrinología: libro de texto. — 2ª ed. - M.: Medios, 2009. - 432 p.

3. Farmacoterapia racional de las enfermedades. sistema endocrino y trastornos metabólicos / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko. - M.: Litterra, 2006. - P. 406-428.

4. Cherenko S.M. Hiperparatiroidismo primario: conceptos básicos de patogénesis, diagnóstico y tratamiento quirúrgico. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. ta adentro. Endocrinología clínica en diagramas y tablas. - Ternópil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 p.

6. Grupo de Trabajo AACE/AAES sobre Hiperparatiroidismo Primario. Declaración de posición de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos y de la Asociación Estadounidense de Cirujanos Endocrinos sobre el diagnóstico y tratamiento del hiperparatiroidismo primario // Endocr Pract. - 2005. - Vol. 11. - págs. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay MB, Kronenberg H.M. Hormonas y trastornos del metabolismo mineral / Ed. por Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen P.R. // Williams Libro de texto de endocrinología. — 12ª ed. - Filadelfia, Pensilvania: Saunders Elsevier; 2011: cap. 28.

8. Eastell R. Diagnóstico de hiperparatiroidismo primario asintomático: actas del tercer taller internacional / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - vol. 94(2). — págs. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endocrinología. Un enfoque integrado. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Las glándulas paratiroides, hipercalcemia e hipocalcemia / Ed. por Goldman L., Schafer A.I. // Medicina Cecil. — 24ª ed. - Filadelfia, Pensilvania: Saunders Elsevier; 2011: cap. 253.

El hiperparatiroidismo primario (HPPT) es una enfermedad cuyo desarrollo se asocia con una secreción excesiva de hormona paratiroidea (PTH) y, como resultado, un aumento de los niveles de calcio en el suero sanguíneo. PHPT es una de las causas de la hipercalcemia, un trastorno metabólico que se manifiesta por un aumento del nivel de calcio en el suero sanguíneo y se acompaña de diversos grados de gravedad del cuadro clínico. Además del PHPT, la hipercalcemia se acompaña de neoplasias malignas (metástasis osteolíticas de tumores malignos en el hueso); pseudohiperparatiroidismo; hiperparatiroidismo familiar aislado; hiperparatiroidismo terciario; tirotoxicosis; insuficiencia suprarrenal crónica; feocromocitoma; vipoma; enfermedades del sistema sanguíneo (leucemia, linfoma, mieloma, linfogranulomatosis); hipercalcemia inducida por fármacos; fracturas de hueso; inmovilidad prolongada; insuficiencia renal aguda e hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

Epidemiología del PHPT

PHPT es la causa más común de hipercalcemia. La incidencia del PHPT es de aproximadamente 25 a 28 casos por 100.000 habitantes. La prevalencia del PHPT es del 0,05 al 0,1% y ocurre 4 veces más a menudo en mujeres que en hombres. Aproximadamente la mitad de todos los casos de la enfermedad ocurren en el grupo de edad de 40 a 60 años, el pico de incidencia se encuentra entre los 60 y 70 años. Así, en el grupo de mujeres mayores de 50 años, la prevalencia de hiperparatiroidismo es del 1-2%. En los últimos 50 años, el cuadro clínico de esta enfermedad ha sufrido cambios importantes. En países Europa Oriental Y América del norte en 1965, predominaban las formas manifiestas de PHPT: 60% - patología de los riñones, 25% - del sistema esquelético y solo el 2% - la forma asintomática de PHPT. En 1975, se identificaron aproximadamente el 50% de las formas renales, el 15% de las formas óseas y el 20% de las formas asintomáticas u oligosintomáticas; en 1990, el 18% eran patologías renales, las manifestaciones óseas disminuyeron al 2% y la proporción de formas asintomáticas y leves de HPTP aumentó al 80%. En Rusia, hasta el año 2000, las formas asintomáticas y leves de PHPT prácticamente no se identificaban ni se trataban, mientras que las formas manifiestas, a menudo graves, de PHPT se diagnosticaban en el 85-90% de los casos. Según datos preliminares obtenidos en el Departamento de Neuroendocrinología y Osteopatía del Centro Científico de Tecnologías Médicas Rusas de la Institución Estatal Federal, entre 340 pacientes observados por PHPT, la proporción de formas manifiestas es comparable a la proporción de formas poco sintomáticas. Por tanto, existe una tendencia hacia un aumento en la proporción de formas leves y asintomáticas de PHPT en Rusia.

Etiología y patogénesis del PHPT.

El PHPT es causado por adenoma o hiperplasia y, con menos frecuencia, por carcinoma de paratiroides (PTC). En la mayoría de los casos, se detecta paratiroma solitario (80-89%), con menos frecuencia, adenomas múltiples (2-3%), hiperplasia (2-6%) y cáncer de paratiroides (0,5-3%). El hiperparatiroidismo, acompañado de hiperplasia paratiroidea o adenomas múltiples, suele combinarse con síndromes hereditarios: neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1), síndrome de hiperparatiroidismo con tumor de la mandíbula inferior, síndrome de hiperparatiroidismo familiar aislado e hipercalciuria familiar. En cuanto a las formas esporádicas, además de la edad y el sexo, un factor de riesgo importante es la irradiación de la zona del cuello con fines diagnósticos o terapéuticos.

Los adenomas de paratiroides suelen ser benignos. Según datos modernos, el desarrollo del adenoma de paratiroides está asociado con dos tipos de mutaciones: tipo I, una mutación en el control mitótico, y tipo II, una mutación en el mecanismo de control final de la secreción de PTH por el calcio. Los tumores monoclonales de la glándula paratiroides también incluyen adenomas observados en MEN-1, hiperplasia esporádica (no familiar) e hiperplasia secundaria o terciaria de la glándula paratiroides en la insuficiencia renal crónica (IRC) y la uremia.

En otros casos, bajo la influencia de diversos factores (niveles bajos de calcio o calcitriol), surge una población de células PTG que proliferan rápidamente y que pueden provocar hiperplasia o adenoma hiperplásico. En tales casos, se desarrolla un adenoma policlonal.

Un papel específico en la mutación del gen que codifica la PTH corresponde al gen específico PRAD1, que pertenece a los protooncogenes y se localiza en el brazo del cromosoma 11q13, en el que también se localiza el gen que codifica la PTH, 11p15. Posteriormente se demostró que el oncogén PRAD1 pertenece a las ciclinas, reguladores del ciclo celular. La ciclina A participa en la regulación de la fase S y la ciclina B participa en la regulación de la fase C2-M del ciclo celular. El gen de la proteína PRAD1, o ciclina D1, está sobreexpresado en los adenomas paratiroideos.

EN últimos años Se ha establecido que, además de los factores anteriores para la formación de tumores de paratiroides, a ello contribuye la inestabilidad de los microsatélites. Los microsatélites son repeticiones cortas en tándem en regiones polimórficas del ADN (generalmente repeticiones CA). Las variaciones en el número de nucleótidos repetidos en tándem en los tumores pero no en el tejido normal se denominan inestabilidad de microsatélites. La inestabilidad de los microsatélites fue identificada por L. A. Loeb como un marcador del fenotipo mutagénico en el cáncer. Este concepto lo confirma un estudio realizado por M. Sarquis et al., en el que se demostró por primera vez que un adenoma paratiroideo grande esporádico, extirpado de una niña a la edad de 8,5 años, contenía inestabilidad de 4 marcadores de dinucleótidos en tres loci diferentes. 1, 10 cromosomas 1º y 11º.

Se ha sugerido que la alteración del efecto fisiológico de la vitamina D es uno de los factores que predisponen al desarrollo de adenoma de paratiroides. Esta suposición fue confirmada por un estudio de T. Carling et al., quienes creen que el nivel de ARNm del receptor de vitamina D se redujo significativamente en adenomas o hiperplasia de la glándula paratiroidea (42 ± 2,8 y 44,0 ± 4,0%, respectivamente) en comparación con su contenido en la glándula paratiroidea normal. La expresión reducida del gen del receptor de vitamina D probablemente altera el control de las funciones paratiroideas mediado por 1,25(OH)2D3, y esto es importante en la patogénesis no sólo del hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal crónica, sino también en el PHPT.

Cuadro clínico del PHPT

Clínicamente, el PHPT puede manifestarse como una forma asintomática, una forma leve, una forma clínicamente manifestada sin complicaciones y una forma clínicamente manifestada con el desarrollo de complicaciones.

El desarrollo de manifestaciones clínicas de PHPT es causado por hipercalcemia, que es consecuencia de la hipersecreción de PTH. En la forma asintomática, la hipercalcemia suele ser moderada y las manifestaciones clínicas son inespecíficas.

La hipercalcemia se manifiesta por numerosos síntomas y signos de la enfermedad, que pueden representarse en los siguientes grupos:

1) manifestaciones de naturaleza sistémica (debilidad general, deshidratación, calcificación de la córnea, tejidos blandos y otros);
2) alteraciones en la actividad del sistema nervioso central (disminución de la concentración, depresión, psicosis, cambios en la conciencia, desde la conciencia crepuscular hasta el coma);
3) patología del sistema musculoesquelético (osteoporosis, osteodistrofia hiperparatiroidea, fracturas, miopatía proximal);
4) trastornos del tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos, anorexia, estreñimiento, dolor abdominal con pancreatitis y úlcera péptica);
5) disfunción renal (poliuria, polidipsia, isostenuria, disminución de la tasa de filtración glomerular, nefrolitiasis, nefrocalcinosis);
6) disfunción del sistema cardiovascular (hipertensión, acortamiento del intervalo QT, aumento de la sensibilidad a los fármacos digitálicos).

Existen varias formas clínicas (manifiestas) de PHPT:

hueso: osteítis osteoporótica, fibroquística, subjetoide;
visceropático: con daño primario a los riñones, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular;
mezclado.

El daño al sistema esquelético es uno de los síntomas constantes del hiperparatiroidismo. Las pérdidas óseas en el esqueleto periférico se detectan primero en los extremos de los huesos largos, debido al predominio de hueso esponjoso allí. La resorción endóstica juega un papel dominante en el PHPT. El resultado de este proceso es un ensanchamiento del canal medular con adelgazamiento de la corteza. Anteriormente se creía que una de las lesiones más comunes del sistema esquelético en el hiperparatiroidismo era la osteítis fibroquística generalizada, que se observaba en más del 50% de los pacientes. En los últimos años, debido al diagnóstico más temprano de la enfermedad, estas lesiones del tejido óseo se detectan con menor frecuencia (10-15%). Los quistes y tumores de células gigantes suelen localizarse en huesos largos y se detectan mediante radiografía. Los quistes también se encuentran en los huesos de la muñeca, las costillas y los huesos de la pelvis. Los tumores de células gigantes aparecen en las radiografías. estructura de malla y el aspecto característico de un panal. El examen histológico de las lesiones del tejido óseo revela una disminución del número de trabéculas, un aumento de los osteoclastos multinucleados y la sustitución de elementos celulares y de la médula ósea por tejido fibrovascular. La variante osteoporótica se caracteriza por una disminución progresiva de la masa ósea por unidad de volumen óseo en relación con el valor normal en individuos del sexo y edad correspondientes, una violación de la microarquitectura del tejido óseo, lo que conduce a una mayor fragilidad de los huesos y un aumento de riesgo de fracturas por traumatismo mínimo e incluso sin él. El PHPT a menudo produce una disminución difusa de la densidad mineral ósea (DMO), que puede ser difícil de distinguir de la osteoporosis posmenopáusica o relacionada con la edad. Se cree que la detección más frecuente de osteoporosis se asocia con un diagnóstico más temprano de hiperparatiroidismo, cuando los procesos característicos de la osteítis fibrocistis aún no están completamente formados. Estos datos reflejan el efecto de bajas concentraciones de PTH que causan osteólisis difusa en lugar de proliferación osteoclástica localizada. Al mismo tiempo, en algunos pacientes se detecta una reabsorción subperióstica característica del tejido óseo, localizada con mayor frecuencia en las falanges de los dedos. En este caso, la resorción prevalece sobre la osteoformación, lo que se refleja en cambios en los niveles de los marcadores de resorción ósea.

En la mayoría de los casos, los pacientes con PHPT experimentan cambios en los huesos de la columna, caracterizados por diversos grados de osteoporosis, desde una ligera deformación de las vértebras hasta las características “vértebras de pez”, a veces con fracturas de los cuerpos vertebrales. En estos casos, los pacientes indican una disminución del crecimiento durante la enfermedad. Muchos pacientes se quejan de dolor de espalda que empeora después actividad física, al permanecer mucho tiempo en una posición (de pie o sentado). A menudo, con PHPT, se observa daño a las articulaciones: condrocalcinosis (deposición de cristales de hidrato de fosfato de calcio).

La forma visceral con daño renal predominante ocurre en más del 60% de los casos de hiperparatiroidismo primario manifiesto; en ocasiones el daño renal puede ser su única manifestación y ocurre más a menudo en forma de urolitiasis. En el 13-15% de los casos se detectan cálculos únicos, en el 25-30%, múltiples y en el 30-32% de los casos, cálculos en ambos riñones. En los casos de manifestaciones viscerales de hiperparatiroidismo, por ejemplo, en forma de urolitiasis, la extirpación quirúrgica del cálculo no conduce a la recuperación; los cálculos pueden formarse en otro riñón y, a menudo, en el operado. Sin embargo, el pronóstico de la urolitiasis después de la extirpación de un adenoma paratiroideo es favorable si no se desarrolla insuficiencia renal crónica. Los cálculos renales en el hiperparatiroidismo están compuestos de oxalato de calcio o fosfato de calcio.

En forma visceral con lesión predominante del sistema cardiovascular, el PHPT se acompaña de hipertensión, calcificación de las arterias coronarias y válvulas cardíacas, hipertrofia del ventrículo izquierdo y depósito de sales de calcio en el músculo cardíaco, etc. El depósito de sales de calcio en el músculo cardíaco puede provocar necrosis miocárdica con el cuadro clínico de infarto agudo de miocardio. En un estudio prospectivo de T. Stefanelli et al. encontraron que la PTH per se juega un papel importante en el mantenimiento de la hipertrofia miocárdica. Después de la paratiroidectomía y la normalización de los niveles séricos de calcio durante 41 meses, los autores observaron una regresión de la hipertrofia septal, pared posterior y el ventrículo izquierdo entre un 6% y un 21%.

Los síntomas gastrointestinales se detectan en la mitad de los pacientes con PHPT. Los pacientes se quejan de anorexia, estreñimiento, náuseas, flatulencia y pérdida de peso. Las úlceras pépticas del estómago y/o duodeno ocurren en el 10-15% de los casos, la pancreatitis en el 7-12%, con menos frecuencia pancreacalculosis y pancreacalcinosis. El desarrollo de úlceras gástricas con hipercalcemia se asocia con un aumento de la secreción de gastrina y ácido clorhídrico bajo la influencia del hiperparatiroidismo, que vuelve a la normalidad después de la extirpación del adenoma paratiroideo. El curso de las úlceras gástricas con PHPT se caracteriza por un cuadro clínico más pronunciado (exacerbaciones frecuentes con dolor intenso, posibles perforaciones) que con las úlceras gástricas causadas por otros factores.

Además de los síntomas descritos anteriormente, en el PHPT se producen, en casos raros, necrosis de la piel debido al depósito de sales de calcio, calcificación de las aurículas, queratitis del borde (queratopatía lineal), que se desarrolla debido al depósito de sales de calcio en la cápsula de la córnea del ojo.

Una de las complicaciones graves del PHPT es la crisis hipercalcémica. Un aumento del contenido de calcio por encima de 3,49-3,99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) conduce al desarrollo de signos de intoxicación característicos de la hipercalcemia.

La crisis hipercalcémica es una complicación grave del PHPT que se produce en el contexto de fracturas, enfermedades infecciosas, embarazo, inmovilización y ingesta de antiácidos absorbibles (carbonato de calcio). Se desarrolla repentinamente y provoca náuseas, vómitos incontrolables, sed, dolor abdominal agudo, dolores musculares y articulares, fiebre alta, convulsiones, confusión, estupor, coma. La mortalidad durante la crisis hipercalcémica alcanza el 60%. En el contexto de la anuria aparece. insuficiencia cardiovascular. Si la hipercalcemia aumenta a 4,99 mmol/l (20 mg/100 ml), se inhibe la actividad del sistema nervioso central con inhibición de la función de los centros respiratorio y vasomotor y se desarrolla un shock irreversible.

Diagnóstico y PHPT diferencial

El diagnóstico de hiperparatiroidismo se basa en el historial médico, las quejas del paciente, el cuadro clínico (úlcera péptica, urolitiasis, pancreatitis, condrocalcinosis, cambios óseos (osteoporosis, quistes óseos) y los resultados de las pruebas de laboratorio.

Investigación de laboratorio

Durante las pruebas de laboratorio, el signo cardinal de sospecha de HPTP es un aumento de los niveles de PTH, que en la mayoría de los casos se acompaña de hipercalcemia. Un signo constante de hiperparatiroidismo es la hipercalcemia; la hipofosfatemia es menos persistente que el calcio sérico elevado. Aumenta el contenido de fosfatasa alcalina en el suero sanguíneo. Menos común es la hipomagnesemia. Al mismo tiempo, aumenta la excreción de calcio y fósforo en la orina.

En algunos pacientes con niveles elevados de PTH, la concentración sérica de calcio total es normal. Esta afección se denomina comúnmente variante normocalcémica del PHPT.

Causas de la variante normocalcémica del PHPT:

insuficiencia renal (alteración de la reabsorción tubular de calcio);
absorción deficiente de calcio en el intestino;
deficiencia de vitamina D.

Para distinguir el hiperparatiroidismo con deficiencia de vitamina D de la deficiencia aislada de vitamina D, se realiza un tratamiento de prueba con vitamina D. Durante la terapia de reemplazo de vitamina D, se produce hipercalcemia en pacientes con hiperparatiroidismo y se restablece la normocalcemia en pacientes con deficiencia aislada de vitamina D. La normocalcemia transitoria puede ocurrir temprano en el desarrollo del HPTP. Para confirmar el diagnóstico de hiperparatiroidismo en pacientes con urolitiasis recurrente y normocalcemia, se realiza una prueba de provocación con diuréticos tiazídicos.

Las formas óseas y mixtas de PHPT se caracterizan por un aumento significativo del metabolismo óseo con un aumento en la frecuencia de activaciones y el predominio de los procesos de resorción. Con forma manifiesta de PHPT nivel promedio la osteocalcina superó los valores normativos entre 2,6 y 20 veces y se reveló una correlación significativa entre la actividad de la fosfatasa alcalina y la PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

El efecto de la PTH sobre la producción de osteoprotogerina (OPG) y del ligando activador del receptor NF-kappaB (RANKL) en humanos no se ha establecido completamente. Se ha demostrado que la PTH reduce la producción de OPG y aumenta la producción de RANKL. Se observó que antes del tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo, el RANKL y la osteoprotogerina se correlacionaban con la osteocalcina sérica. La relación RANKL/osteoprotogerina disminuyó después del tratamiento quirúrgico, lo que indica la posibilidad de su uso como marcadores del estado del tejido óseo en el HPTP.

Hablando del papel del telopéptido N-terminal, cabe señalar que, según los investigadores, un nivel elevado de este marcador es un factor que indica la mayor eficacia del tratamiento quirúrgico.

El diagnóstico de hiperparatiroidismo se confirma determinando el nivel de PTH en el suero sanguíneo. Se han desarrollado métodos sensibles para determinar la PTH en sangre: inmunorradiométrico (IRMA) e inmunoquimioluminométrico (ICMA). Por tanto, la base para el diagnóstico de PHPT es la hipercalcemia persistente y los niveles séricos elevados de PTH.

Estudios instrumentales

Para identificar cambios óseos se realizan radiografías de los huesos tubulares, huesos pélvicos, columna torácica y lumbar, osteodensitometría de las vértebras lumbares, fémur proximal y radio.

La determinación de la naturaleza de la hipercalcemia y el diagnóstico de hiperparatiroidismo deben realizarse de forma integral, incluidos estudios para determinar la localización del adenoma o hiperplasia de la glándula paratiroidea: ecografía (ultrasonido), arteriografía, gammagrafía, cateterismo venoso selectivo y determinación de la contenido de PTH en la sangre que fluye desde la glándula, tomografía computarizada (CT), imágenes por resonancia magnética (MRI).

Ultrasonido de la glándula paratiroidea. La sensibilidad del método oscila entre el 34% y el 95%, la especificidad alcanza hasta el 99%. Los resultados del estudio dependen de la experiencia del especialista en diagnóstico por ultrasonido y del peso de la glándula paratiroidea (con un peso de la glándula inferior a 500 mg, la sensibilidad se reduce significativamente al 30%). El método no es informativo para la localización atípica de la glándula paratiroidea, detrás del esternón, en el espacio retroesofágico.

Gammagrafía. Como regla general, se realiza con talio 201Tl, pertecnato de tecnecio 99 mTc, que se acumulan en la glándula tiroides y en las glándulas paratiroides agrandadas. Uno de los métodos más recientes es la gammagrafía con Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-gammagrafía), un complejo de tecnecio 99m y metoxiisobutilnitrilo. En comparación con el 201Tl, la gammagrafía con Technetril-99Tc se caracteriza por una exposición a la radiación significativamente menor y una mayor accesibilidad; la sensibilidad del método alcanza el 91%. Cabe señalar que en presencia de tumores de células gigantes en los huesos, que ocurren en formas graves de HPPT y se detectan radiográficamente, la acumulación de 99mTc en las lesiones de estos huesos puede provocar resultado falso positivo diagnóstico tópico, que debe tenerse en cuenta al evaluar los datos de la gammagrafía de la glándula paratiroidea, que debe compararse con los resultados de un examen de rayos X de la parte correspondiente del esqueleto.

La TC puede detectar adenomas paratiroides de 0,2 a 0,3 cm y la sensibilidad del método oscila entre el 34% y el 87%. Las desventajas del método son la carga en forma de radiación ionizante.

Algunos autores consideran que la resonancia magnética es uno de los métodos más efectivos para visualizar el PTG, pero debido al alto costo y al tiempo empleado en la adquisición de imágenes, no se utiliza ampliamente. Existe la opinión de que los PTG ubicados en los tejidos de la glándula tiroides son mucho más difíciles de diferenciar con la resonancia magnética que con la ecografía, pero, según los últimos datos, podemos suponer que la resonancia magnética es un método bastante sensible (50-90%). .

Los métodos de investigación invasivos incluyen la punción de la glándula paratiroidea bajo control ecográfico, la arteriografía selectiva, el cateterismo de una vena y la extracción de sangre que fluye de la glándula para determinar la PTH en ella. Los métodos invasivos se utilizan en caso de recaída del PHPT o después de una revisión fallida de la glándula paratiroidea cuando persisten los signos de PHPT.

Sin embargo, a veces, a pesar del uso de todos los métodos de investigación, no es posible confirmar la presencia de un adenoma y el curso de la enfermedad no permite continuar con la terapia conservadora. En estos casos, se recomienda una operación durante la cual se realiza una revisión de todas las glándulas paratiroides. Más a menudo (60-75%) el adenoma se localiza en las glándulas paratiroides inferiores y la detección de un tumor en una de ellas, por regla general, excluye los adenomas en las glándulas paratiroides restantes. Sin embargo, es obligatoria la revisión de las glándulas restantes.

Tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Elección de la terapia

La elección del método de tratamiento depende de la presencia o ausencia de adenoma paratiroideo, la gravedad de la hipercalcemia y la presencia de complicaciones, como nefrocalcinosis, úlcera gástrica, etc. En presencia de un tumor confirmado, hipercalcemia y complicaciones, se recomienda la cirugía. Según el consenso sobre el diagnóstico y manejo del paciente con HPTP, la cirugía está indicada en los siguientes casos:

1) la concentración de calcio total en el suero sanguíneo es 0,25 mmol/l (1 mg%) superior a la norma establecida en este laboratorio para este grupo de edad;
2) una disminución de la tasa de filtración glomerular en más del 30% en comparación con la norma establecida en un laboratorio determinado para un grupo de edad determinado;
3) manifestaciones viscerales de PHPT;
4) excreción diaria de calcio superior a 400 mg;
5) disminución de la DMO de los huesos corticales en más de 2,5 DE según el criterio T;
6) edad menor de 50 años.

Métodos quirúrgicos de tratamiento.

Como regla general, durante las operaciones en la glándula paratiroides para PHPT, se examinan las cuatro glándulas paratiroides, ya que los diagnósticos tópicos preoperatorios no siempre revelan múltiples adenomas e hiperplasia, adenomas de las glándulas accesorias.

Según J. N. Attie, de 1.196 pacientes operados de hiperparatiroidismo, se descubrió un solo adenoma en 1.079 pacientes durante la cirugía (incluido un paciente con síndrome MEN-2); 41 pacientes tenían dos adenomas; 4 tenían tres adenomas; 23 tenían hiperplasia primaria; 30 tenían hiperplasia secundaria; 6 tenían hiperplasia terciaria; 12 tenían cáncer de paratiroides y 1 paciente tenía cáncer de paratiroides en uno y adenoma en el segundo. Es interesante que de los 1158 pacientes operados por este autor por PHPT, a 274 (23,7%) se les diagnosticó simultáneamente enfermedades de la tiroides: en 236 pacientes, los cambios en el tejido tiroideo fueron benignos y en 38 se detectó cáncer de tiroides papilar o folicular. . De los 38 pacientes con tumores malignos de la glándula tiroides, en 26 los tumores eran palpables antes de la cirugía; en 2 pacientes se detectaron mediante ecografía y en 10 se descubrieron de forma casual durante una cirugía para extirpar un adenoma de paratiroides.

Si se diagnostica PHPT durante el embarazo, la paratiroidectomía es aceptable en el segundo trimestre del embarazo.

Las tácticas quirúrgicas para el cáncer PTG se caracterizan por ciertas características. El cáncer de PTG generalmente crece lentamente y rara vez hace metástasis. Con la extirpación completa de la glándula sin dañar la cápsula, el pronóstico es favorable. En algunos casos, el cáncer de paratiroides es más agresivo y ya en la primera operación se detectan metástasis en los pulmones, el hígado y los huesos. No siempre es posible determinar inmediatamente que el tumor primario es cáncer; El examen histológico de un tumor no invasivo puede revelar un aumento en el número de figuras mitóticas y fibrosis del estroma de la glándula. El cáncer de PTG a menudo se diagnostica de forma retrospectiva. El hiperparatiroidismo debido al cáncer de paratiroides a menudo no se puede distinguir de otras formas de PHPT. Al mismo tiempo, se sabe que el cáncer de paratiroides suele ir acompañado de hipercalcemia grave. Por tanto, cuando el nivel de calcio en sangre es superior a 3,5-3,7 mmol/l, el cirujano debe tener especial cuidado para evitar daños en la cápsula al extraer la glándula afectada.

La incidencia de complicaciones y mortalidad en el tratamiento quirúrgico del HPTP no es elevada y la recuperación se produce en más del 90% de los casos. Con una intervención exitosa, el período postoperatorio transcurre, por regla general, sin complicaciones. Es necesario determinar el nivel de calcio en sangre 2 veces al día; si disminuye rápidamente se recomienda tomar suplementos de calcio. El ECG se controla constantemente.

Las complicaciones postoperatorias más comunes incluyen: daño al nervio laríngeo recurrente, hipocalcemia transitoria o persistente, muy raramente hipomagnesemia; en pacientes que sufrieron hipercalcemia severa antes de la cirugía, puede desarrollarse el "síndrome del hueso hambriento".

Tratamiento de la hipocalcemia posoperatoria (“síndrome del hueso hambriento”)

La mayoría de los síntomas clínicos del PHPT se revierten después de una cirugía exitosa. Después del tratamiento quirúrgico del PHPT, es decir, después de la eliminación de la hiperproducción de PTH, se observa un desarrollo inverso bastante rápido de los síntomas clínicos y de los parámetros bioquímicos. Tras un adecuado tratamiento quirúrgico, en algunos casos se produce hipocalcemia, requiriendo el uso de vitamina D o sus metabolitos activos y suplementos de calcio. Para eliminar el síndrome del "hueso hambriento" en la forma ósea del hiperparatiroidismo en el período postoperatorio, se prescriben suplementos de calcio en una dosis de 1500-3000 mg (elemento de calcio) en combinación con alfacalcidol (Etalfa, Alpha D3-Teva) 1,5-3,0. mcg por día y/o dihidrotaquisterol (Dihidrotaquisterol, A.T. 10) 20-60 gotas por día. Con normocalcemia persistente, las dosis se reducen gradualmente hasta mantenimiento: 1000 mg de calcio y 1-1,5 mcg de alfacalcidol durante 0,5-2 años. En nuestra práctica, el calcio-D3 Nycomed Forte se prescribe con mayor frecuencia (1 tableta masticable contiene 500 mg de calcio y 400 UI de vitamina D3) en combinación con alfacalcidol. Estos medicamentos son bien tolerados, fáciles de usar y seguros.

Tratamiento de pacientes con formas leves de PHPT

Los pacientes mayores de 50 años con hipercalcemia leve, masa ósea normal o ligeramente reducida y función renal normal o ligeramente alterada pueden tratarse de forma conservadora. En estos casos se recomienda:

aumentar la ingesta de líquidos;
limitar la ingesta de sodio, proteínas y calcio;
tomar diuréticos;
tomar medicamentos que reduzcan la tasa de resorción ósea.

Basándose en un estudio prospectivo de 10 años de 120 pacientes con PHPT, con o sin tratamiento quirúrgico, los autores concluyeron que no había diferencias significativas en los parámetros bioquímicos y la densidad mineral ósea en pacientes no quirúrgicos con hiperparatiroidismo oligosintomático y asintomático. Sin embargo, se identificaron varios pacientes que, durante el proceso de observación, tenían indicaciones de tratamiento quirúrgico (aparición o progresión de urolitiasis, dinámica negativa de la densidad mineral ósea, fracturas poco traumáticas). Sin embargo, si los pacientes con PHPT no experimentan un empeoramiento de los signos de la enfermedad, se puede evitar el tratamiento quirúrgico.

En formas leves de PHPT con una disminución moderada de la DMO en mujeres durante la menopausia, se recomienda prescribir estrógenos o bifosfonatos para prevenir la progresión de la osteoporosis. En los últimos años se han prescrito con mayor frecuencia bifosfonatos. El objetivo de los bifosfonatos a largo plazo es corregir la osteoporosis en lugar de reducir los niveles de PTH, pero pueden reducir la hipercalcemia. Cuando se trata con bifosfonatos, se utilizan ácido pamidrónico (Pamidronato medac), risedronato y alendronato. SA Reasner et al. utilizado para el tratamiento de pacientes con osteoporosis y PHPT, risedronato, que en 7 días normalizó el nivel de calcio en el suero sanguíneo y al mismo tiempo redujo no solo el contenido de fosfatasa alcalina en la sangre, sino también la excreción de hidroxiprolina, además de aumentar la Reabsorción tubular renal de calcio. También se observaron buenos resultados con el uso de alendronato.

Cabe destacar que la eficacia de los métodos de tratamiento enumerados varía mucho según el tipo patogénico de hipercalcemia y la sensibilidad individual del paciente a uno u otro fármaco. Las tácticas de tratamiento deben necesariamente tener en cuenta la dinámica de los parámetros de laboratorio y la posibilidad de reducir la hipercalcemia.

Conclusión

Por lo tanto, la revisión anterior de la literatura sobre la etiología, patogénesis, diagnóstico y tratamiento del PHPT indica tanto logros significativos como una serie de problemas no resueltos en esta área. Debido a las dificultades en diagnostico temprano PHPT, variantes normocalcémicas PHPT por deficiencia de vitamina D, falta de determinación generalizada de calcio en sangre y orina en la práctica clínica habitual, los pacientes con formas leves o asintomáticas están mal identificados. Se sigue discutiendo la cuestión de las indicaciones para el tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador de pacientes con formas leves de PHPT. Todo esto requiere más estudios de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la mejora de los métodos de diagnóstico diferencial y optimización del tratamiento de los pacientes con PHPT.

Si tiene preguntas sobre la literatura, comuníquese con el editor.

L. Ya. Rozhinskaya, Doctor en Ciencias Médicas
ENC Rosmedtekhnologii, Moscú

El hiperparatiroidismo es una enfermedad que afecta más a las mujeres que a los hombres y ocurre entre 2 y 3 veces más a menudo. Esta enfermedad es un trastorno del sistema endocrino y es causada por la producción excesiva de hormona paratiroidea (PTH) por parte de las glándulas paratiroides. Esta hormona provoca la acumulación de calcio en la sangre, lo que provoca daño al tejido óseo y a los riñones. Cuando se diagnostica hiperparatiroidismo, los síntomas y el tratamiento en mujeres son información necesaria para todas las personas que tienen problemas con la glándula tiroides, especialmente si la niña está en riesgo, entre las edades de 25 y 50 años.

Causas

Una glándula tiroides sana produce una cantidad normal de hormona paratiroidea, pero cuando ocurren problemas en ella, la cantidad puede disminuir o aumentar significativamente. El funcionamiento de la glándula se ve afectado por:

Tumores, que aparece en los tejidos de la glándula tiroides o en los ganglios linfáticos del cuello. En este caso, las alteraciones son causadas por neoplasias tanto malignas como benignas.
Insuficiencia renal que ha pasado a la fase crónica.
Síndrome hereditario autosómico dominante, que provoca tumores en una o más glándulas endocrinas. A veces las enfermedades causan hiperplasia en lugar de un tumor.
Enfermedades asociadas con tracto gastrointestinal.
Hiperparatiroidismo secundario En el contexto de la deficiencia de vitamina D, uno de los casos raros de la enfermedad, generalmente tiene una forma crónica, lo que conduce a cambios en los tejidos de los órganos internos. Muy a menudo, un trastorno en la glándula tiroides no es su único síntoma.
Hiperparatiroidismo nutricional- una enfermedad causada por una mala nutrición. Puede estar presente incluso con una dieta variada y equilibrada, si el organismo no absorbe algunos de los nutrientes.

Dependiendo de los motivos que provocaron la enfermedad, existen:

Hiperparatiroidismo primario: el trastorno es causado por enfermedades de la glándula tiroides. En la mayoría de los casos se trata de trastornos hereditarios que se diagnostican a una edad temprana.
Secundario: aparece como una respuesta del cuerpo a una falta prolongada de calcio causada por una mala alimentación o falta de vitamina D. Otra causa de hiperparatiroidismo secundario son las enfermedades del tejido óseo o de los órganos digestivos, y también cuando los riñones eliminan el calcio del cuerpo. muy rápido.
Terciario: aparece solo con un curso prolongado de hiperparatiroidismo secundario que, sin el tratamiento adecuado, provoca la aparición de glándulas paratiroides ah adenomas.

Además de esta enfermedad causada por trastornos en la glándula tiroides, existe el pseudohiperparatiroidismo, causado por la producción de una sustancia de función similar a la hormona paratiroidea. Esta enfermedad se produce debido a tumores malignos que producen esta sustancia. En este caso, las neoplasias afectan a otras glándulas del cuerpo y no afectan directamente la secreción de hormona paratiroidea.

Síntomas

Hiperparatiroidismo, cuyos síntomas no son específicos en las primeras etapas y, en algunos casos, la enfermedad se resuelve sin manifestaciones significativas. Por lo tanto, el trastorno rara vez se diagnostica de forma leve, a menos que existan cambios significativos en el tejido tiroideo.

En las primeras etapas aparecen:

Dolor de cabeza y deterioro cognitivo.
Mayor fatiga.
Disminución del tono muscular, lo que provoca dificultades con el movimiento, al paciente le resulta especialmente difícil subir escaleras, incluso a poca altura.
Deterioro en esfera emocional, aparición de signos de neurastenia y, a veces, depresión. Las personas con inmunidad reducida, así como los niños y los ancianos, pueden desarrollar trastornos mentales que no pueden explicarse por una predisposición genética o influencias externas.
Cambia el color de la piel a pálida y, con una alteración prolongada, adquiere un tinte terroso.
Un cambio en la marcha, que se convierte en un contoneo “parecido a un pato”, debido a una disminución del tono de los músculos pélvicos o cambios en la estructura ósea de las caderas.

En una etapa posterior, se producen trastornos en el tejido óseo:

osteoporótica- desarrollo de una disminución de la masa ósea, así como alteraciones en su estructura.
Osteítis fibroquística- inflamación de los huesos, que conduce a la aparición de tumores quísticos.

Debido a una alteración de la estructura ósea, los pacientes a menudo experimentan fracturas durante los movimientos normales, que no son traumáticas. Entonces, una persona puede romperse un brazo o una pierna mientras está en cama. En esta etapa de la enfermedad, el dolor ocurre sin una localización clara y, en la mayoría de los casos, se caracteriza como "dolor de huesos". Las fracturas que aparecen en esta etapa causan menos dolor que en una persona sana, pero curan menos bien y suelen ir acompañadas de complicaciones. Los huesos rotos a menudo sanan incorrectamente, provocando deformidades en las extremidades.

Los problemas con la estructura ósea provocan no solo fracturas, sino también cambios en la columna, lo que puede provocar que una persona se vuelva más baja o tenga un fuerte deterioro en su postura. Un caso frecuente es una violación de la integridad de los dientes, en la que comienzan a tambalearse debido a violaciones en hueso alveolar y tejido de las encías. A menudo, en tales casos, incluso los molares sanos comienzan a caerse.

El hiperparatiroidismo, cuyos síntomas son inespecíficos, se denomina visceropático. Es muy raro. Este caso de la enfermedad se desarrolla gradualmente, lo que dificulta el diagnóstico. Inicialmente, una persona desarrolla signos de intoxicación, vómitos o diarrea frecuentemente recurrentes, aumento de flatulencia, así como disminución del apetito y rápida pérdida de peso.

Pueden aparecer úlceras en el tracto gastrointestinal, que se acompañan de sangrado, mientras que el tratamiento de la mucosa es ineficaz, por lo que se producen frecuentes exacerbaciones y recaídas. Posible daño al páncreas, hígado o vesícula biliar. También suelen registrar un aumento en la cantidad de orina excretada por encima de la norma diaria, por lo que los pacientes desarrollan una sed constante que no se puede saciar. A medida que avanza la enfermedad, las sales de calcio se depositan en los tejidos del riñón, lo que provoca sus cambios y, con el tiempo, la insuficiencia renal.

Diagnóstico

Inicialmente, la enfermedad no presenta síntomas específicos, lo que dificulta su diagnóstico. Pero hay un número análisis generales que puede mostrar un aumento en los niveles de calcio en el cuerpo:

Análisis general de orina: el líquido se vuelve más alcalino, mientras que en él se encuentran sales de calcio y también aumenta la cantidad de fósforo. A veces se encuentran proteínas en la orina, lo que indica inflamación en los riñones. Al mismo tiempo, la densidad de las secreciones disminuye, pero su cantidad aumenta.
Análisis de sangre bioquímico: le permite conocer la composición de la sangre y determinar con precisión el desequilibrio de proporciones. Con el hiperparatiroidismo, la cantidad de calcio total e ionizado en la sangre aumenta y el fósforo disminuye.

Pruebas específicas:

Inmunoensayo quimioluminiscente- cerca sangre venosa para determinar la cantidad de hormona paratiroidea.
Ultrasonido de la glándula tiroides.- le permite determinar cambios en los tejidos, así como detectar anomalías en los ganglios linfáticos.
Radiografía, tomografía computarizada o resonancia magnética- Se realiza tanto en el cuello como en las extremidades si el paciente se queja de dolor, fracturas inesperadas o cambios en la movilidad.
Gammagrafía de la glándula.- permite determinar con qué normalidad se ubican las glándulas paratiroides, así como qué tejidos forman parte de ellas, si existen cambios patológicos y cómo funciona el órgano.

Además de las pruebas generales y específicas, el médico podrá prescribir investigación adicional para identificar la causa de la enfermedad. Esto es especialmente importante si la enfermedad es secundaria.

Tratamiento

Si se detecta hiperparatiroidismo, el tratamiento debe ser integral, dependerá de la causa raíz de la enfermedad. Debido a que a menudo hay tumores u otras anomalías de la glándula tiroides, se considera óptima una combinación de cirugía y tratamiento farmacológico.

Cuando se realiza el diagnóstico inicial de hiperparatiroidismo, guías clínicas Los médicos suelen implicar la extirpación de un tumor o displasia de las glándulas paratiroides. Si el tamaño de los tejidos alterados es pequeño, se utiliza un equipo endoscópico especial, que reduce la interferencia en el cuerpo, lo que tiene un efecto beneficioso sobre la velocidad de recuperación.

Además, los médicos prescriben diversas medidas para ayudar a reducir el calcio en la sangre. Para ello, se puede administrar por vía intravenosa una solución de cloruro de sodio y también prescribir furosemida, cloruro de potasio y una solución de glucosa al 5%. Pero tales medidas sólo son necesarias cuando hay demasiada alto contenido calcio, que puede provocar una crisis. Esto aumenta la carga sobre los riñones, por lo que todos los medicamentos deben tomarse únicamente bajo la supervisión de un médico para reducir la probabilidad de cambios patológicos.

Si la enfermedad es causada por tumores malignos, después de su extirpación se administra un ciclo de radiación o quimioterapia, seleccionada individualmente, según el curso de la enfermedad.

Si la enfermedad se diagnostica en las primeras etapas y no hay problemas graves. enfermedades crónicas, entonces el pronóstico del tratamiento es bastante favorable. Cuando la enfermedad comienza a afectar el tejido óseo, pero no ha avanzado demasiado, la terapia dura de 4 a 24 meses. Un caso más grave es el daño renal debido a cambios patológicos en los órganos.

La enfermedad del hiperparatiroidismo, los síntomas y el tratamiento en las mujeres no difieren de los típicos de los hombres, pero debido a los niveles hormonales inestables, las glándulas endocrinas son más susceptibles a los cambios. Por lo tanto, es importante que las mujeres sexualmente maduras controlen la salud de la glándula tiroides y controlen periódicamente la cantidad de calcio en la sangre.

El término "hiperparatiroidismo" se refiere a un complejo de síntomas que se produce como resultado del aumento de la actividad de las glándulas paratiroides: su producción de cantidades excesivas de hormona paratiroidea. Hay tres formas de esta patología, pero cualquiera de ellas afecta predominantemente a mujeres (en una proporción de 2-3:1 con respecto a los hombres) de edad madura: 25-50 años. Aprenderá sobre los tipos de hiperparatiroidismo, las causas y el mecanismo de su desarrollo, las manifestaciones clínicas, los principios de diagnóstico y tácticas de tratamiento de esta afección leyendo el texto de nuestro artículo. Pero antes que nada, hablaremos sobre qué tipo de hormona es, la hormona paratiroidea, y qué funciones realiza en el cuerpo humano.

Hormona paratiroidea: fisiología básica

La hormona paratiroidea es producida por las células de las glándulas paratiroides (también conocidas como glándulas paratiroideas) cuando el nivel de calcio ionizado en la sangre disminuye por debajo valores normales. Estas células tienen receptores especiales que determinan la cantidad de calcio que hay en la sangre y, en función de estos datos, producen más o menos hormona paratiroidea.

En consecuencia, la función principal de esta hormona en el cuerpo humano es aumentar la concentración de calcio ionizado en la sangre. Este objetivo se logra de tres maneras:

Ganar
activación de la vitamina D en los riñones. Esto estimula la formación de una sustancia especial a partir de la vitamina: el calcitriol, que, a su vez, acelera la absorción de calcio en los intestinos, lo que significa que una mayor cantidad de este macroelemento ingresa a la sangre desde los alimentos. Este camino sólo es posible si el contenido de vitamina D en el cuerpo está dentro de los límites normales y no está reducido.
Activación del proceso de reabsorción (reabsorción) de calcio de la orina ubicada en los túbulos renales hacia el torrente sanguíneo.
Estimulación de la actividad celular, cuya función principal es la destrucción del tejido óseo. Se llaman osteoclastos. Entonces, bajo la influencia de la hormona paratiroidea, estas células destruyen los huesos y el calcio formado se envía al torrente sanguíneo. El resultado de tales procesos son huesos frágiles que son susceptibles a fracturas y niveles altos de calcio en la sangre.

Vale la pena señalar que el efecto negativo de la hormona paratiroidea sobre el tejido óseo ocurre solo con un aumento estable y prolongado de su concentración en la sangre. Si el nivel de la hormona excede la norma solo periódicamente y por un corto tiempo, esto, por el contrario, estimula la actividad de los osteoblastos, las células responsables de la formación de huesos, es decir, fortalece los huesos. Incluso existe un análogo sintético de la hormona paratiroidea: la teriparatida, que se utiliza para tratar la osteoporosis.

Tipos, causas, mecanismo de desarrollo del hiperparatiroidismo.

Dependiendo de la causa de este síndrome, existen 3 formas. Veamos cada uno de ellos con más detalle.

Hiperparatiroidismo primario (síndrome de Albright, enfermedad de Recklinghausen, osteodistrofia paratiroidea). Su causa es, por regla general, hiperplasia de las glándulas paratiroides o formación de tumores en la zona de estos órganos. Pueden ser adenomas únicos o múltiples, carcinomas, síndromes de deficiencia endocrina múltiple (una de sus manifestaciones es la hiperplasia de las glándulas paratiroides). En cualquiera de estas enfermedades, la función de los receptores sensibles a los niveles de calcio se altera: el umbral de su sensibilidad se reduce significativamente o está completamente ausente. Como resultado, las células de las glándulas paratiroides producen una gran cantidad de hormona paratiroidea: se produce hiperparatiroidismo.
Hiperparatiroidismo secundario. Se considera una reacción compensatoria del organismo en respuesta a una disminución de la concentración de calcio en la sangre. Ocurre en las siguientes patologías:

enfermedades del tracto digestivo (patología hepática, síndrome de malabsorción y otras), que se acompañan de hipovitaminosis D y disminución de la absorción de calcio de los intestinos a la sangre;
(se desarrolla una disminución de los niveles de calcio en la sangre debido a una disminución en la cantidad de nefronas funcionales ( unidad estructural, célula renal) y disminución de la producción de calcitriol por los riñones);
hipovitaminosis D de cualquier naturaleza;
Enfermedades óseas (en particular, osteomalacia).

Todas las enfermedades anteriores conducen a (debido a que disminuyen tanto el número de receptores sensibles al calcio en las células de la glándula paratiroidea como el grado de sensibilidad de los receptores "vivos" restantes), una disminución en el nivel de calcitriol (esto también ayuda a reducir la cantidad de receptores sensibles al calcio) y una disminución en la absorción de calcio de los alimentos a la sangre. Las glándulas paratiroides reaccionan a esto aumentando la producción de hormona paratiroidea, que activa los procesos de destrucción ósea para aumentar la concentración de iones de calcio en la sangre, y si violaciones similares duran mucho tiempo, se desarrolla hiperplasia de estas glándulas.

3. Hiperparatiroidismo terciario. Se transforma de secundario cuando se desarrolla un adenoma en el contexto de glándulas paratiroides hiperplásicas. Naturalmente, esto va acompañado de una mayor producción de hormona paratiroidea.

Existe otra clasificación del hiperparatiroidismo, según la gravedad y naturaleza de los síntomas de esta patología. Se distinguen las siguientes formas:

manifiesto (visceral, ósea, formas mixtas y crisis hipercalcémica); caracterizado por un cuadro clínico claro;
asintomático (no hay manifestaciones clínicas, se detecta por casualidad un aumento en los niveles de la hormona paratiroidea; un examen específico posterior revela un tumor o hiperplasia de las glándulas paratiroideas, así como una ligera disminución de la densidad mineral ósea);
poco sintomático (representa del 30 al 40% de los casos de esta patología; los síntomas son moderados, los niveles de calcio y hormona paratiroidea están ligeramente aumentados, la densidad mineral ósea está moderadamente reducida, no hay fracturas patológicas, pero hay algunos trastornos lentos de la órganos internos).

Síntomas

El cuadro clínico del hiperparatiroidismo primario suele ser claro. Los síntomas son especialmente pronunciados en los casos graves, que también se caracterizan por la aparición de una serie de signos de hipercalcemia. Las principales manifestaciones son trastornos de los huesos y los riñones, pero también hay signos de patología en otros órganos y sistemas.

Síntomas del sistema musculoesquelético:

deformaciones de los huesos, dolor en los mismos, fracturas frecuentes, gota y pseudogota;
debilidad en los músculos, su atrofia;
quistes en el área de los huesos;
en formas graves: sensación de hormigueo, sensación de ardor, entumecimiento de ciertas partes del cuerpo (signos de radiculopatía), parálisis de los músculos pélvicos;
si se desarrolla hiperparatiroidismo en A una edad temprana– pecho aquillado, longitud corta de huesos largos, deformidades de la columna y las costillas, dientes flojos.

2. Por parte de los riñones, hay una violación de su función, nefrolitiasis recurrente (), calcificación de la nefrona.

3. En el tracto digestivo pueden producirse los siguientes trastornos:

síntomas, recaídas frecuentes su;
calcificación de las células pancreáticas;
formación de cálculos en los conductos pancreáticos;
síntomas de dispepsia (náuseas, vómitos, pérdida de apetito, trastornos intestinales (estreñimiento)), así como pérdida de peso.

4. Daño vascular (calcificaciones en la zona de las válvulas cardíacas, vasos coronarios, vasos sanguíneos de los ojos y del cerebro).

5. Desde el lado mental: trastornos depresivos, irritabilidad, somnolencia, deterioro de la memoria.

6. Sed intensa, liberación de grandes volúmenes de orina, micción frecuente por la noche.

8. De las articulaciones – signos, depósito de calcio en la zona del cartílago articular.

Las manifestaciones del hiperparatiroidismo secundario varían según la enfermedad que las provoca. En cuanto a las manifestaciones clínicas, el hiperparatiroidismo terciario corresponde al anterior hiperparatiroidismo secundario, una forma grave de esta patología. La diferencia es que la concentración de hormona paratiroidea en la sangre va mucho más allá de los valores normales: los supera en 10 o incluso 20 veces.

Complicaciones

La complicación más grave del hiperparatiroidismo es la crisis hipercalcémica. Promover su desarrollo en el tiempo. reposo en cama paciente, ingesta inadecuada de medicamentos que contienen calcio, vitamina D y diuréticos tiazídicos.

Se produce una crisis repentinamente cuando el nivel de calcio en sangre aumenta a 3,5-5 mmol/l (lo normal es 2,15-2,5 mmol/l). Sus manifestaciones son exacerbación de todos los síntomas del hiperparatiroidismo, temperatura corporal elevada, dolor agudo en el estómago, somnolencia, vómitos, alteración de la conciencia hasta el coma. Atrofia de los músculos. Pueden desarrollarse condiciones peligrosas como edema pulmonar, hemorragia, trombosis y perforación de úlceras del tracto digestivo.

Principios de diagnóstico

El diagnóstico se basa en detectar un nivel elevado de hormona paratiroidea en la sangre del paciente y aclarar aún más las causas de esta afección.

La concentración de hormona paratiroidea debe determinarse en los siguientes casos:

si se detecta algún trastorno metabólico en el tejido óseo;
al detectar un aumento o disminución en el suero sanguíneo de iones de fósforo y sodio;
si el paciente nota frecuentes fracturas óseas no asociadas con traumatismos;
si el paciente sufre de urolitiasis recurrente;
si el paciente padece insuficiencia renal crónica en cualquier estadio;
si hay recaídas frecuentes de úlceras gástricas y duodenales;
si el paciente padece arritmias cardíacas, diarrea crónica o trastornos neuropsiquiátricos de larga duración.

Algoritmo para diagnosticar hiperparatiroidismo.

El hiperparatiroidismo se puede sospechar en cualquier etapa del diagnóstico. Veamos cada uno con más detalle.

toma de historia

Si, durante la anamnesis, el médico descubre que el paciente padece urolitiasis, que a menudo se repite, o insuficiencia renal crónica, debe pensar inmediatamente que el paciente también tiene hiperparatiroidismo. Lo mismo se aplica a situaciones en las que el paciente describe fracturas óseas frecuentes, que parecen espontáneas y no van precedidas de lesiones.

examen objetivo

Las personas que padecen hiperparatiroidismo pueden experimentar:

debilidad muscular;
paseo de patos;
deformaciones en la zona cráneo facial, huesos tubulares y articulaciones grandes;
letargo;
palidez, a menudo un tono gris de la piel (observado en personas con función renal insuficiente);
otros signos de enfermedades que condujeron al hiperparatiroidismo.

Diagnóstico de laboratorio

El síntoma principal del hiperparatiroidismo es un aumento de la concentración de hormona paratiroidea en la sangre.

Para establecer el por qué de este aumento se realizan los siguientes estudios:

análisis de sangre generales;
análisis de orina según Zimnitsky, determinación de diuresis;
determinación de los niveles de creatinina y urea en sangre, así como la tasa de filtración glomerular;
estudio del nivel de calcio y fósforo ionizados en sangre y orina;
prueba de nivel de sangre para fosfatasa alcalina;
determinación de las concentraciones sanguíneas de hidroxiprolina y osteocalcina.

Diagnóstico instrumental

Al paciente se le puede prescribir:

Ultrasonido de las glándulas paratiroides;
imágenes por computadora o resonancia magnética de los mismos;
gammagrafía de estos órganos con talio-tecnecio, octreotida u otras sustancias;
radiografía de los huesos afectados;
biopsia de tejido óseo con determinación de la estructura morfológica del hueso, tinción con aluminio y prueba de tetraciclina;
Ultrasonido de los riñones;
gastroscopia y otros estudios.

Diagnóstico diferencial

Algunas enfermedades tienen un curso similar al hiperparatiroidismo, por lo que es muy importante un diagnóstico diferencial cuidadoso. Se lleva a cabo con:

tumores malignos y sus metástasis;
Enfermedad de Paget.

Principios de tratamiento

Los objetivos del tratamiento son:

normalizar el nivel de calcio e idealmente de hormona paratiroidea en la sangre;
eliminar los síntomas del hiperparatiroidismo;
prevenir un mayor agravamiento de los trastornos de los huesos y otros órganos internos.

En el hiperparatiroidismo secundario, uno de los objetivos del tratamiento es también la eliminación de la hiperfosfatemia, es decir, la normalización de los niveles de fósforo en sangre previamente elevados. Para ello, se aconseja a los pacientes que sigan una dieta: limitar el consumo de alimentos que contengan fósforo (leche y productos elaborados a partir de ella, soja, legumbres, huevos, hígado, sardinas, salmón, atún, alimentos ricos en proteínas, chocolate, café, cerveza, frutos secos y otros).

Tratamiento farmacológico del hiperparatiroidismo primario.

Las formas asintomáticas y leves de patología en pacientes mayores están sujetas a tácticas de tratamiento conservadoras. El paciente está bajo observación durante 1-2 años y se somete a exámenes periódicos. Según sus resultados, el médico determina si el proceso está progresando y si el paciente necesita tratamiento.

Si no se puede evitar la medicación, se prescribe al paciente:

medicamentos del grupo (ácido alendrónico, ibandrónico o pamidrónico);
calcitonina;
medicamentos con estrógenos y gestágenos (en mujeres posmenopáusicas);
calcimiméticos (cinacalcet).

Si la causa del hiperparatiroidismo es el cáncer, y Tratamiento quirúrgico es imposible, a los pacientes se les recetan bifosfonatos en combinación con calcimiméticos, se organiza diuresis forzada y también se administra quimioterapia.

Tratamiento farmacológico del hiperparatiroidismo secundario.

Dependiendo de la patología que provocó el hiperparatiroidismo, al paciente se le pueden recetar los siguientes medicamentos:

carbonato de calcio (se une al fósforo y reduce su nivel en la sangre);
sevelamer (se une al fósforo en el canal digestivo, normaliza el metabolismo de los lípidos);
metabolitos de la vitamina D: calcitriol, paricalcitol o alfacalcidiol (promueven un aumento en la concentración de calcio en la sangre y, por lo tanto, una disminución en el nivel de hormona paratiroidea en ella);
calcimiméticos (cinacalcet); normalizar los niveles sanguíneos de hormona paratiroidea y calcio.

Cirugía

Indicado para el hiperparatiroidismo terciario que se ha desarrollado en el contexto de una insuficiencia renal crónica terminal, con progresión de sus síntomas. También se utiliza para el hiperparatiroidismo primario si hay signos de daño a órganos diana. Otra indicación: falta de efecto del tratamiento conservador de una forma secundaria de patología.

Existen 2 opciones de intervención: paratiroidectomía quirúrgica y no quirúrgica.

La esencia de lo no quirúrgico es la introducción en el área de las glándulas paratiroides mediante inyección de calcitriol o alcohol etílico. La manipulación se realiza bajo control ecográfico. Como resultado, las células de la glándula se vuelven escleróticas y, en consecuencia, su función se ve afectada. Esta técnica se utiliza para el hiperparatiroidismo secundario recurrente como alternativa a la intervención quirúrgica, pero para la forma primaria de patología es ineficaz.

El tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo secundario se puede realizar en diferentes volúmenes:

extirpación de tres glándulas y extirpación casi completa de la cuarta glándula, la más pequeña en tamaño (solo quedan unos 50 mg de su tejido);
extirpación completa de las glándulas paratiroides con trasplante de una de ellas (la más sana) al antebrazo;
extirpación completa de todas las glándulas paratiroides.

Como resultado de dicho tratamiento, las principales manifestaciones clínicas de la patología, por regla general, retroceden. Posteriormente, el paciente es registrado en un dispensario (examinado periódicamente) y recibe tratamiento conservador (para la hipocalcemia: suplementos de calcio y vitamina D, así como gluconato de calcio).

un CJ 1 ^ ® Educación de posgrado

/Educación de posgrado/

Revista internacional de endocrinología.

SIMPOSIO “HIPERPARATIROIDSIS: DIAGNÓSTICO, ENFOQUES MODERNOS DE TRATAMIENTO”

Realizado por: Universidad Médica Nacional de Donetsk que lleva el nombre. Señor Gorki. Recomendado: endocrinólogos, terapeutas, médicos de familia.

PANKIV V.I.

Centro científico y práctico de Ucrania para cirugía endocrina y trasplante de órganos y tejidos endocrinos del Ministerio de Salud de Ucrania

HIPERPARATROOSIS: DIAGNÓSTICO, SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS, ENFOQUES MODERNOS DE TRATAMIENTO

El hiperparatiroidismo (HPT) es un síndrome clínico con síntomas y signos característicos causados por una mayor producción de hormona paratiroidea (PTH) por las glándulas paratiroides (PTG), la resorción ósea inducida por PTH y alteraciones en el metabolismo del calcio y el fósforo.

Clasificación general del HPT según el principio etiopatogenético:

HPT primario;

GPT secundario;

GPT terciario;

Pseudohiperparatiroidismo.

Clasificación del HPT según la gravedad de las manifestaciones clínicas:

Forma manifiesta;

Forma poco sintomática (leve);

Forma asintomática.

Hiperparatiroidismo primario

Epidemiología

La incidencia del hiperparatiroidismo primario (HPTP), según diversos autores, oscila entre

0,0022 a 0,52%. La diferencia significativa en las tasas de morbilidad se debe a las dificultades para diagnosticar las formas tempranas de PHPT, la presencia de formas normo e hipocalcémicas, el nivel de diagnóstico de PHPT y la presencia o ausencia de pruebas de detección entre la población para detectar la presencia de hipercalcemia. Los valores medios son de 25 a 28 por 100.000 habitantes por año, la incidencia máxima se produce entre los 40 y 50 años. Al mismo tiempo, PGPT es 2 veces

Es más común en mujeres; en el grupo de edad de más de 60 años, la proporción alcanza 1:3 (aproximadamente 190 mujeres mayores de 60 años por 100.000 por año se ven afectadas).

Etiología

Patogénesis

En el PHPT, se altera el mecanismo de supresión de la secreción de PTH en respuesta a la hipercalcemia. La producción excesiva de PTH provoca una disminución del umbral renal para la reabsorción de fosfato, lo que provoca el desarrollo de hipofosfatemia e hiperfosfaturia. El exceso de PTH y la hiperfosfaturia estimulan la síntesis de calcitriol 1,25(0H)^O3 en los túbulos renales, lo que mejora significativamente la absorción de calcio en el intestino.

Además de la vía descrita anteriormente, el exceso de PTH acelera los procesos de resorción y formación ósea debido a la activación de osteoblastos y la inducción de osteoclastos mediada por citocinas. También se cree que los niveles elevados de PTH provocan una mayor proliferación de células precursoras de osteoclastos (que transportan receptores de PTH). Como resultado de la exposición prolongada a la PTH, los procesos de resorción ósea prevalecen sobre los procesos de formación ósea, lo que conduce a osteopenia, osteoporosis generalizada, displasia fibroquística, formación de tumores marrones, osteomalacia y osteodistrofia.

©Pankiv VI, 2013

La formación de numerosas lesiones orgánicas en el PHPT se basa en la hipercalcemia, que provoca el desarrollo de nefrolitiasis y nefrocalcinosis. En el desarrollo de lesiones gastrointestinales, además de la hipercalcemia, acompañada de aterosclerosis y calcificación vascular, son importantes un aumento en el nivel de PTH y una mayor secreción de ácido clorhídrico y pepsina.

Junto con la hipercalcemia, una cantidad excesiva de PTH afecta el desarrollo de las siguientes condiciones patológicas del sistema cardiovascular: hipertensión arterial (HA), hipertrofia ventricular izquierda (VI), calcificaciones valvulares, miocárdicas, coronarias, aumento de la contractilidad del músculo cardíaco, arritmias. . Con hipercalcemia prolongada, se observa depósito de calcificaciones en los riñones, músculos, miocardio, paredes de grandes arterias, capas superficiales de la córnea y la placa limitante anterior del ojo.

Signos y síntomas clínicos.

Periodo inicial:

Debilidad general;

Malestar;

Pérdida de apetito;

Fenómenos dispépticos;

polidipsia;

Poliuria, hipoisostenuria;

Postración;

Dolor en músculos y huesos;

Desordenes mentales;

Deterioro de la memoria.

Forma ósea de PHPT:

a) osteoporótica:

Pérdida progresiva de masa ósea;

Violación de la microarquitectura del tejido óseo;

b) osteítis fibroquística;

c) pagetoide.

Forma visceropática de PHPT:

a) síntomas gastrointestinales:

Anorexia;

Náuseas;

Flatulencia;

Pérdida de peso;

Úlceras pépticas del estómago y/o duodeno;

Pancreatitis;

Pancreacalculosis;

Pancreacalcinosis;

b) daño al sistema cardiovascular:

Hipertensión arterial;

Arritmias;

Hipertrofia del ventrículo izquierdo;

Calcificación del miocardio, válvulas cardíacas y arterias coronarias;

c) daño renal:

Nefrolitiasis;

nefrocalcinosis;

Insuficiencia renal progresiva.

Forma mixta de PHPT

Crisis hipercalcémica (se desarrolla repentinamente):

Náuseas;

Vómitos incontrolables;

Dolor abdominal agudo;

Dolor en músculos y articulaciones;

Fiebre alta;

Convulsiones;

a) inspección:

En casos severos - deformación esquelética;

- marcha de “pato”;

Fracturas óseas patológicas;

Aflojamiento y pérdida de dientes;

Deformación de los huesos del tórax, columna;

Trastornos radiculares (síntomas de tensión, parálisis de los músculos de la cintura pélvica, extremidades inferiores, parestesia);

b) diagnóstico de laboratorio:

Determinación del nivel de calcio total e ionizado en sangre;

Determinación del nivel de fósforo y actividad de la fosfatasa alcalina total (ALP) en la sangre (hipofosfatemia y aumento de la actividad de ALP entre 1,5 y 6 veces);

Determinación de PTH en sangre;

Análisis de orina: hiper y normocalciuria, hiperfosfaturia, aumento de la excreción de hidroxiprolina y aumento de los niveles de AMPc;

Determinación del nivel de osteocalcina, telopéptidos N y C, piridinolina, desoxipiridinolina;

c) métodos instrumentales:

Radiografía de diversas zonas del esqueleto;

Osteodensitometría por rayos X;

d) diagnóstico tópico preoperatorio:

Métodos no invasivos: ecografía, gammagrafía, KT, MRI;

Métodos invasivos: punción de la glándula paratiroidea bajo control ecográfico, angiografía selectiva, flebografía, linfografía, muestreo de sangre selectivo y no selectivo durante la angiografía con determinación de los niveles de PTH;

Métodos intraoperatorios: inyección de tintes, determinación de la densidad del tejido extirpado.

Diagnóstico diferencial:

Neoplasmas malignos;

HPT secundario y terciario.

a) método de elección: extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides patológicamente alteradas;

b) destrucción conservadora de la glándula paratiroidea:

Inyección de una sustancia radiopaca en la arteria que irriga la glándula paratiroidea;

Introducción de una sustancia radiopaca en el parénquima de la glándula paratiroidea;

Ablación percutánea con etanol;

c) terapia con medicamentos:

fosfatos;

Estrógenos (en monoterapia/en combinación con gestágenos) en mujeres con una forma “leve” de PHPT en la posmenopausia temprana;

bifosfonatos;

Calcimiméticos.

Signos y síntomas clínicos.

Actualmente, se distinguen las siguientes formas clínicas de PHPT:

un hueso:

Osteoporótica;

Osteítis fibrocistis;

Pagetoide;

b) visceropático:

Renal;

Gastrointestinal;

Neuropsíquico;

c) mixto.

Algunos autores insisten en identificar los más raros. opciones clínicas: formas articulares, cardiovasculares, miálgicas, alérgicas a la piel, similares a las reumatoides. La crisis hipercalcémica se considera por separado.

Kostny;

Renal;

Neuromuscular;

Gastrointestinal;

Diabetes insípida.

Por debilidad general;

Malestar;

Pérdida de apetito;

Fenómenos dispépticos;

Polidipsia;

Poliuria (a menudo acompañada de hipoisostenuria);

Postración;

Dolor vago en músculos y huesos;

Trastornos mentales, incluidos depresión e intentos de suicidio;

Deterioro de la memoria.

Dependiendo de la forma clínica, predominarán las molestias del sistema musculoesquelético (debilidad muscular, dolor óseo, alteraciones de la marcha), gastroenterológicas (dolor epigástrico agudo, pérdida de apetito, náuseas, a veces un cuadro de abdomen agudo) o urológicas.

En el PHPT asintomático u oligosintomático, los signos clínicos y de laboratorio del PHPT no son propensos a progresar y tienen una dinámica insignificante con el tiempo.

Los síntomas renales son la manifestación más común del PHPT (ocurre en el 40-50% de los casos), caracterizado por el desarrollo de nefrolitiasis, y mucho menos a menudo, nefrocalcinosis (esta última generalmente conduce a insuficiencia renal progresiva).

La crisis hipercalcémica es una complicación grave del PHPT que se produce debido a fracturas, enfermedades infecciosas, embarazo, inmovilización y ingesta de antiácidos absorbibles (por ejemplo, carbonato de calcio). Se desarrolla repentinamente y causa:

Náuseas;

Vómitos incontrolables;

Dolor abdominal agudo;

Dolor en músculos y articulaciones;

Fiebre alta;

Convulsiones;

Confusión, estupor, coma.

La mortalidad durante la crisis hipercalcémica alcanza el 60%.

A diferencia del calcio total, el nivel de calcio ionizado está menos influenciado por factores de género y edad. En la normocalcemia causada por hipoproteinemia, un aumento en el nivel de calcio ionizado indicará de manera confiable PHPT.

De las pruebas de laboratorio informativas y disponibles públicamente, es necesario tener en cuenta la determinación del nivel de fósforo y la actividad de la fosfatasa alcalina total en la sangre. PHPT se caracteriza por hipofosfatemia y un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina entre 1,5 y 6 veces.

Los indicadores directos que indican hiperfunción de PTG incluyen la determinación de PTH en la sangre. La PTH se determina en el plasma sanguíneo en forma de varias fracciones: la mayoría, aproximadamente el 80%, está representada por un fragmento C-terminal inmunogénico biológicamente inerte, el 10-15%, por PTH intacta, el 5%, por un fragmento K-terminal. . En primer lugar, la identificación de una molécula de PTH intacta, cuya sensibilidad de los métodos para determinarla en pacientes con adenoma de paratiroides es cercana al 100%, es de gran importancia diagnóstica. La mayor sensibilidad diagnóstica es característica del método inmunorradiométrico o de inmunoensayo enzimático para evaluar la PTH: 95,9 y 97%, respectivamente. También se propone utilizar un método inmunoquimioluminimétrico altamente sensible (más del 90%). En la mayoría de los casos, la determinación simultánea de PTH y calcio ionizado es suficiente para realizar el diagnóstico de PHPT.

En las formas manifiestas de PHPT, los niveles de osteocalcina, telopéptidos K y C, piridinolina y desoxipiridinolina aumentan significativamente, lo que indica una alta tasa de recambio óseo.

Las marcadas diferencias en la densidad del tejido óseo cortical y esponjoso, superiores al 20%, son un rasgo característico del PHPT y no ocurren en la osteoporosis de otros orígenes. La DMO en el PHPT suele estar reducida en el radio distal y el fémur proximal. En la columna lumbar se observa una disminución significativamente menor.

El PHPT se caracteriza por cierta semiótica radiológica. La pérdida ósea en la parte periférica del esqueleto se detecta primero en las partes terminales de los huesos largos, debido al predominio de hueso esponjoso allí. La reabsorción endóstica juega un papel decisivo en el PHPT. El resultado de este proceso es una expansión del canal medular con adelgazamiento de la capa cortical.

El signo radiológico más común es la osteopenia difusa, que es más común en los huesos tubulares, en el 65-70% de los casos y mucho menos en los huesos de la columna, en el 10-20%. En las formas graves de PHPT se puede detectar reabsorción subperióstica, especialmente característica de las falanges de los dedos, y acroosteólisis de las falanges terminales (especialmente las medias y terminales). Otro rasgo característico puede ser la aparición de zonas claras en los huesos largos, llamadas campos líticos o quistes. Los quistes en los huesos pélvicos, al fusionarse, pueden formar un patrón de espuma de jabón de burbujas gruesas (generalmente en las últimas etapas graves del HPT).

Para el diagnóstico tópico preoperatorio de enfermedades PTG, se utilizan muchos métodos modernos, que se pueden dividir en no invasivos e invasivos. Los métodos no invasivos incluyen ecografía, gammagrafía, tomografía computarizada y resonancia magnética. Todos estos métodos tienen sus ventajas y desventajas. El uso de uno u otro método depende de la situación: la naturaleza del proceso patológico (adenoma, adenoma múltiple, hiperplasia de la glándula paratiroidea), características de la localización de la glándula paratiroidea alterada, cirugía primaria o recaída del PHPT.

La sensibilidad de la ecografía oscila entre el 34 y el 95%, la especificidad alcanza el 99%. Los resultados del estudio dependen en gran medida de la experiencia del especialista en diagnóstico por ultrasonido y del peso de la glándula paratiroidea (con un peso de la glándula inferior a 500 mg, la sensibilidad se reduce significativamente, hasta un 30%). El método no es informativo para la localización atípica de la glándula paratiroidea, detrás del esternón, en el espacio retroesofágico.

La gammagrafía suele realizarse con talio 201T1 o pertecnetato de tecnecio 99tTc, que se acumulan tanto en la glándula tiroides como en las glándulas paratiroides agrandadas. Uno de los métodos más recientes es la gammagrafía que utiliza tecnetril-99mTc (99mTc-8e81at1b1-8c1n^garby), un complejo de 99mTc y metoxiisobutil isonitrilo. En comparación con T1-201, la gammagrafía con technetril-99tTs se caracteriza por una exposición a la radiación significativamente menor y una mayor accesibilidad; la sensibilidad del método alcanza el 91%. Hasta la fecha, la gammagrafía con technetril-99tTs es un método eficaz para la localización preoperatoria de adenomas que pesan más de 1 g, localizados en lugares típicos y atípicos.

se utiliza bastante ampliamente. Existe la opinión de que los PTG ubicados en los tejidos de la glándula tiroides son mucho más difíciles de diferenciar con la resonancia magnética que con la ecografía, pero según los últimos datos, podemos decir que la resonancia magnética es un método bastante sensible (50-90%).

Los métodos de diagnóstico invasivos incluyen punción de la glándula paratiroidea guiada por ultrasonido, angiografía selectiva, flebografía, linfografía, muestreo de sangre selectivo y no selectivo durante la angiografía con determinación de los niveles de PTH, así como varios métodos intraoperatorios: inyección de tintes, determinación de la densidad. del tejido extirpado. Los métodos invasivos se utilizan en caso de recaída del PHPT o después de una revisión fallida de la glándula paratiroidea cuando persisten los signos de PHPT.

Diagnóstico diferencial

Debido a que la principal manifestación del PHPT es la hipercalcemia, el diagnóstico diferencial se realiza con otras afecciones acompañadas de hipercalcemia (Tabla 1). Las causas más comunes de hipercalcemia son el PHPT y la malignidad. La hipercalcemia en las neoplasias malignas puede estar asociada con la producción del tumor de una hormona similar a la PTH llamada péptido similar a la PTH (o relacionado) (PTHrP). El diagnóstico diferencial del HPTP con el HPT secundario y terciario se presenta en la tabla. 2. El algoritmo para el diagnóstico y diagnóstico diferencial de enfermedades óseas en PHPT se presenta en la Fig. 1.

Tabla 1. Condiciones patológicas caracterizado por hipercalcemia

Condiciones acompañadas del desarrollo de hipercalcemia Causas de condiciones acompañadas del desarrollo de hipercalcemia

Lesión primaria de las glándulas paratiroides Hiperparatiroidismo primario (adenoma, cáncer o hiperplasia de las glándulas paratiroides) Hiperparatiroidismo como parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple

Neoplasias malignas Metástasis osteolíticas de tumores malignos en el hueso Pseudohiperparatiroidismo con secreción ectópica de PTH por parte del tumor Procesos hematológicos malignos (mieloma, linfoma, leucemia, linfogranulomatosis)

Insuficiencia renal Enfermedad ósea adinámica Hiperparatiroidismo terciario

Enfermedades del sistema endocrino Tirotoxicosis Acromegalia Feocromocitoma Insuficiencia suprarrenal crónica

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Hipercalcemia inducida por fármacos Sobredosis de vitaminas D y A Preparados de litio Diuréticos tiazídicos Síndrome leche-álcali

Inmovilización Fracturas óseas Enfermedades somáticas que confinan al paciente a la cama durante un largo período de tiempo

Como alternativa al tratamiento quirúrgico, se propuso la destrucción conservadora de la glándula paratiroides mediante los siguientes métodos: inyección de una sustancia radiopaca en la arteria que suministra sangre a la glándula paratiroides a través de un catéter angiográfico o bajo control ecográfico directamente en el parénquima de la glándula paratiroides. ; ablación percutánea con etanol. Estas técnicas no se utilizan ampliamente debido a la alta incidencia de complicaciones, en particular, debido a la imposibilidad de determinar con precisión

dosis altas de etanol y su liberación a los tejidos circundantes con formación de parálisis de las cuerdas vocales, fibrosis alrededor de la glándula paratiroidea y eficacia bastante baja en comparación con los métodos generalmente aceptados (66-86%).

Todavía se debate si todos los pacientes diagnosticados con HPTP requieren cirugía. Las indicaciones para la eliminación del PTG siguen siendo controvertidas.

En Europa y EE. UU. se han desarrollado indicaciones estrictas para el tratamiento quirúrgico del PHPT, ya que aproximadamente el 50-60% de los pacientes con PHPT en los países desarrollados tienen un curso leve de esta enfermedad. El tratamiento quirúrgico se realiza para pacientes que cumplen uno o más de los siguientes criterios:

Tabla 2. Concentraciones de PTH, calcio y fósforo en sangre en diversas formas de hiperparatiroidismo

Hiperparatiroidismo PTH Calcio Fósforo

Primaria tH t i

Secundaria tt EN tHi

Terciario ttt t tH

Notas: ^ - concentración reducida; N - indicador normal; T- mayor contenido; TT - aumento significativo; TTT: un fuerte aumento (10-20 veces).

Gato; PN; PTG 4-N

Dolor de huesos, fracturas patológicas.

Agrafia de posturas pélvicas, quistes.< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Mieloma

Metástasis óseas ■ g

Características R

Difuso

osteoporosis

C03t; No poder; PN; gradiente M (sangre); Proteína de Bence Jones en la orina

Osteodistrofia hiperparatiroidea

Cant 11; PN; fosfato alcalino N; CaMtN; PTHN

osteoden-

sitometria

osteomalacia

Gato; Pi; ShchFG; CaMT; mtt

1 Perro 1,5 DE -1,5-2,5 DE<2 ,£ SD

Observación Prevención de la PA Tratamiento de la PA

Cai; PtN; ShchFї; PTHt; tiene insuficiencia renal crónica

Operación

tópico tópico

Cal]PtN; ShchFї; Sami; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM NT; PTHN

Tratamiento con vitamina D + Ca

bifosfonatos,

calcitonina

Operación

Conservador Activo

metabolitos de tratamiento

según indicaciones de vitamina O

Figura 1. Esquema del algoritmo diagnóstico y diagnóstico diferencial de la forma ósea del hiperparatiroidismo primario con otras osteopatías.

El nivel de calcio total en sangre es superior a 3 mmol/l;

La excreción urinaria de calcio por día es más de 400 mg;

La presencia de nefrolitiasis, osteítis fibrosa, úlceras gástricas o duodenales recurrentes y otras manifestaciones viscerales de PHPT;

Disminución de la DMO de los huesos corticales en más de 2 DE según el criterio /;

Disminución del aclaramiento de creatinina en ausencia de otras causas distintas del PHPT;

Edad inferior a 50 años.

Si se diagnostica PHPT durante el embarazo, la paratiroidectomía es aceptable en el segundo trimestre del embarazo.

Las complicaciones postoperatorias más comunes incluyen:

Daño al nervio laríngeo recurrente;

Hipocalcemia transitoria o persistente;

Hipomagnesemia (muy rara);

- "síndrome del hueso hambriento" (puede desarrollarse en pacientes que sufrieron hipercalcemia grave antes de la cirugía).

Tratamiento conservador

Durante el tratamiento farmacológico se utilizan fosfatos, que pueden eliminar la hipercalcemia y prevenir la formación de cálculos renales a partir de oxalato de calcio e hidroxiapatita. Este tratamiento está contraindicado en casos de insuficiencia renal, concentraciones séricas de calcio total superiores a 3 mmol/l y deshidratación. El uso de fosfato a menudo aumenta los niveles de PTH y puede promover la formación de cálculos de fosfato cálcico. En Ucrania, los fosfatos no se utilizan para corregir el hiperparatiroidismo.

Los estrógenos en combinación con gestágenos o como monoterapia se utilizan en mujeres con una forma leve de PHPT en la posmenopausia temprana.

Los bifosfonatos inhiben la resorción ósea. Así, una única administración intravenosa de ácido pamidrónico permite normalizar los niveles de calcio durante hasta varias semanas en el 80-100% de los pacientes.

Los bifosfonatos (ácido alendrónico por vía oral con el estómago vacío, 10 mg una vez al día o 70 mg una vez a la semana o ácido pamidrónico por vía intravenosa 60 mg una vez cada 4-6 semanas) se utilizan a largo plazo, durante 2-5 años, bajo control de la DMO. 1 una vez al año, parámetros bioquímicos (calcio, fósforo, actividad de la fosfatasa alcalina, creatinina) una vez cada 3 meses. Los bifosfonatos no reducen los niveles de PTH, pero previenen la progresión de la osteoporosis y la aparición de nuevas fracturas óseas.

Hace relativamente poco tiempo, se introdujo una nueva clase de fármacos en el régimen de tratamiento farmacológico del HPT: los llamados calcimiméticos, que suprimen significativamente el nivel de PTH en individuos con HPT primario y secundario. En la superficie de las células principales de la glándula paratiroides se encuentran receptores sensibles al calcio, que son el principal regulador de la secreción de PTH. Los miméticos del calcio suprimen directamente los niveles de PTH al aumentar la sensibilidad del receptor sensor de calcio al calcio extracelular. Los estudios controlados con placebo de cinacalcet a una dosis de 30 a 180 mg al día en 1.000 pacientes con HPT secundario que recibían tratamiento de hemodiálisis y en 10 pacientes con carcinoma de PTG mostraron una disminución significativa de los niveles de PTH y calcio en sangre. Esta clase de fármaco aún no ha sido registrada en Ucrania para uso clínico.

Evaluación de la efectividad del tratamiento.

Después del tratamiento quirúrgico. Desaparición o reducción del dolor óseo en 3-6 meses, aumento de la DMO después de 6-12 meses en un 3-20% desde el nivel inicial, ausencia de recaídas de úlcera péptica y nefrolitiasis. La normalización de los niveles de calcio y PTH ocurre inmediatamente después del tratamiento quirúrgico, la normalización de los niveles de fósforo y la actividad de la fosfatasa alcalina ocurre dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía. En el 70% de los pacientes con formas manifiestas de PHPT, después de la extirpación de los paraadenomas, se observa hipocalcemia, lo que requiere ingesta de calcio y vitamina D, lo que indirectamente sirve como un signo de la naturaleza radical de la operación.

En el contexto del tratamiento conservador de las formas leves de PHPT en personas de mediana edad y personas mayores. Estabilización de los niveles de calcio a 3 mmol/l, actividad de fosfatasa alcalina a 300 U/l (con un rango normal de 0-270), estabilización de la DMO (se permite una disminución del 3-4% en varias partes del esqueleto durante el año de observación), ausencia de nuevas fracturas óseas no traumáticas.

Las complicaciones postoperatorias más comunes incluyen daño al nervio laríngeo recurrente e hipocalcemia transitoria o persistente. Rara vez se produce sangrado posoperatorio.

Los principales errores en el diagnóstico de PHPT están asociados con la diversidad del cuadro clínico y la disponibilidad insuficiente de métodos para determinar el nivel de ionización.

calcio y fósforo en la sangre en caso de úlcera péptica recurrente, urolitiasis, síndrome de diabetes insípida. Muy a menudo, en pacientes de edad avanzada, el PHPT no se diagnostica en presencia de osteoporosis difusa, los pacientes son tratados durante mucho tiempo para esta última, recibiendo injustificadamente suplementos de calcio y vitamina D. En pacientes con forma ósea de PHPT en presencia de quistes óseos y epulidos, se supone erróneamente la presencia de tumores óseos y los pacientes son sometidos injustificadamente a un tratamiento quirúrgico.

La mayoría de los síntomas clínicos del PHPT se revierten después de una cirugía exitosa. Después del tratamiento quirúrgico del PHPT, es decir. Después de eliminar la hiperproducción de PTH, se observa un desarrollo inverso bastante rápido de los síntomas clínicos y los parámetros bioquímicos. Por tanto, el nivel de calcio en sangre vuelve a la normalidad a las pocas horas (como máximo unos días) después de la cirugía. Después de un tratamiento quirúrgico adecuado, en la mayoría de los casos, la hipocalcemia ocurre durante 6 a 12 meses (o más), requiriendo el uso de vitamina D o sus metabolitos activos y suplementos de calcio. La hipofosfatemia y la actividad elevada de la fosfatasa alcalina se normalizan en 6 a 8 meses. En el 90% de los pacientes que padecían nefrolitiasis, la formación de cálculos se detiene. Se observa una mejora significativa en el sistema esquelético. Un año después de la eliminación del PHPT, se observa un aumento significativo de la DMO (entre un 14 y un 25%), en un tercio de los pacientes estos indicadores se normalizan y los pacientes restantes de la categoría de pacientes con osteoporosis pasan a la categoría de personas con osteopenia. La capacidad de trabajo se restablece si antes del tratamiento no había deformidades esqueléticas significativas o daño renal grave que condujera a insuficiencia renal crónica.

Hiperparatiroidismo secundario

Etiología

El SHPT se caracteriza por una secreción excesiva de PTH en respuesta a hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles bajos de calcitriol. Todo esto ocurre con la insuficiencia renal crónica, que es la causa más común de HPTS. Otras causas más raras de SHPT son la malabsorción del calcio de la dieta debido a patología gastrointestinal, deficiencia de vitamina D o trastornos de su metabolismo y alta excreción de calcio por los riñones.

Patogénesis

Una disminución de la masa de nefronas activas en la insuficiencia renal crónica provoca hiperfosfatemia, acompañada de una disminución de los iones de calcio en la sangre. hipocálcico

La emia y la hiperfosfatemia estimulan la síntesis de PTH en la glándula paratiroidea. El calcio afecta los procesos de síntesis de PTH a través de los receptores de calcio presentes en la glándula paratiroidea, cuyo número y sensibilidad disminuye. Con el aumento de la insuficiencia renal crónica, se produce una deficiencia de calcitriol sintetizado en los riñones y disminuye la cantidad de receptores de calcitriol en la glándula paratiroidea. Como resultado, se debilita el efecto supresor del calcitriol sobre la síntesis y secreción de PTH y se produce una resistencia esquelética al efecto calcémico, que también se acompaña de una hipersecreción de PTH. La deficiencia de calcitriol reduce la absorción de calcio en el intestino, lo que provoca hipocalcemia y el desarrollo de osteomalacia. La hipocalcemia estimula aún más la producción de PTH, que promueve una mayor resorción y destrucción ósea. La estimulación prolongada de la PTH provoca hiperplasia de la glándula paratiroidea.

Signos y síntomas clínicos Hiperparatiroidismo secundario Formas de osteodistrofias renales asociadas con el desarrollo de SHPT:

a) Osteítis fibrosa:

Asintomático a largo plazo;

Dolor de huesos;

Picazón en la piel;

Miopatía;

Calcificación difusa;

calcifilaxis;

Fracturas de hueso;

Deformidades óseas;

nivel de PTH > 500 ng/ml;

Alta actividad de fosfatasa alcalina;

hiperfosfatemia

b) Osteomalacia (con insuficiencia renal crónica, hemodiálisis):

Trastornos de mineralización;

La remodelación del tejido óseo se ralentiza drásticamente;

Ossalgia intensa;

Fracturas patológicas frecuentes;

Daño al sistema nervioso central (hasta demencia por diálisis y supresión de la hematopoyesis).

Hiperparatiroidismo terciario:

Ocurre como una forma pronunciada de SHPT.

Determinación del nivel de fósforo, calcio ionizado, fosfatasa alcalina, PTH en sangre:

a) Determinación de indicadores del metabolismo óseo:

Marcadores de formación ósea: osteocalcina, fosfatasa alcalina;

Marcadores de resorción ósea.

b) Métodos de detección de alteraciones óseas:

Osteodensitometría (absorciometría de rayos X con medición de la DMO en el fémur proximal y los huesos del antebrazo);

Examen de rayos x.

c) Visualización de la glándula paratiroidea:

Métodos con radionúclidos.

d) Estándar de oro para el diagnóstico de osteodistrofias renales:

Biopsia ósea con morfometría, prueba de tetraciclina y tinción con aluminio.

e) Transición de SHPT a TGPT:

Cambio espontáneo de hiponormocalcemia a hipercalcemia;

Diagnóstico diferencial:

HPT primario;

GPT secundario;

Hiperparatiroidismo secundario:

Limitar la ingesta de fósforo de los alimentos;

preparaciones de calcio;

Antiácidos que se fijan a fosfatos;

Metabolitos activos de la vitamina D;

calcimiméticos;

Quelantes de fosfato.

Si la terapia conservadora es ineficaz:

TEP quirúrgico;

PTE no quirúrgica (inyecciones percutáneas de calcitriol/etanol en glándulas paratiroides hiperplásicas bajo guía ecográfica).

Hiperparatiroidismo terciario:

TEP quirúrgico.

Signos y síntomas clínicos.

Las principales formas de osteodistrofia renal asociadas con el desarrollo de HPTS son la osteítis fibrosa y la osteomalacia.

Osteítis fibrosa. La enfermedad es asintomática durante mucho tiempo. A medida que avanza la enfermedad, puede aparecer dolor de huesos, picazón de la piel, miopatía, calcificación difusa, calcifilaxis; con hiperparatiroidismo severo, la anemia causada por la fibrosis de la médula ósea empeora, se producen fracturas óseas y deformidades óseas. Se caracteriza por un nivel elevado de PTH (más de 500 ng/ml), actividad de fosfatasa alcalina elevada e hiperfosfatemia.

La osteomalacia se caracteriza principalmente por alteraciones en la mineralización; los procesos de remodelación del tejido óseo se ralentizan considerablemente. El SHPT alcanza su máxima gravedad en pacientes que llevan mucho tiempo en hemodiálisis, mientras que los primeros signos de osteomalacia aparecen ya en las etapas iniciales de la insuficiencia renal crónica. Durante la hemodiálisis, un efecto adverso adicional sobre el esqueleto es causado por la acumulación de aluminio en el cuerpo, que llega cuando se toman geles que contienen aluminio, algunas soluciones y no purificados a partir de aluminio.

Agua del grifo utilizada para hemodiálisis. La osteomalacia inducida por aluminio es actualmente poco común. El cuadro clínico se caracteriza por ossalgia intensa, frecuentes fracturas patológicas en combinación con daño al sistema nervioso central, desde cambios asintomáticos en el electroencefalograma hasta demencia por diálisis y supresión de la hematopoyesis.

Determinación de niveles sanguíneos de fósforo, calcio total e ionizado, fosfatasa alcalina, PTH. Los estudios permiten evaluar la gravedad de los trastornos del metabolismo del fósforo y el calcio, su dirección y son obligatorios para elegir tácticas de tratamiento y controlar la terapia. En el HPTS se observa hipocalcemia leve o niveles normales de calcio total. Considerando la posibilidad de hipoproteinemia, desequilibrio ácido-base en enfermedades que conducen a SHPT (ERC, síndrome de malabsorción, etc.), es recomendable estudiar el nivel de calcio ionizado. El contenido de fósforo en la sangre en el HPTS causado por insuficiencia renal crónica suele aumentar. En el SHPT causado por una patología gastrointestinal, el nivel de fósforo en la sangre es normal o reducido.

Determinación de indicadores del metabolismo óseo:

Los marcadores de formación ósea (osteocalcina, ALP y su isoenzima ósea, propéptido de colágeno tipo I) siempre están elevados en la insuficiencia renal crónica terminal. El marcador más informativo adecuado para evaluar la dinámica de los cambios óseos es la fosfatasa alcalina ósea;

Los marcadores de resorción ósea determinados en la sangre (fosfatasa resistente al tartrato ácido, telopéptidos carboxi y aminoterminales del colágeno tipo I) se determinan en concentraciones significativamente mayores en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Su investigación hasta ahora sólo tiene importancia teórica.

Métodos para detectar trastornos óseos:

La osteodensitometría revela una disminución de la densidad ósea con una pérdida de masa ósea del 3-5%, y es una prueba de diagnóstico precoz. La más informativa es la absorciometría de rayos X de energía dual con medición de la DMO en el fémur proximal y los huesos del antebrazo, es decir. en zonas del esqueleto con predominio de tejido óseo cortical;

Examen de rayos X: radiografía de las manos, huesos pélvicos, vértebras y huesos tubulares.

osteodistrofia: le permite identificar signos de HPT, osteoporosis u osteomalacia y, por lo tanto, ayuda en el diagnóstico diferencial de las osteodistrofias renales en la etapa de manifestaciones clínicas.

La visualización de la glándula paratiroidea si se sospecha hiperplasia o hiperparatiroidismo terciario se realiza mediante ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y métodos con radionúclidos.

Dado que realizar un estudio invasivo es difícil, en el diagnóstico de trastornos del metabolismo óseo la fracción ósea de fosfatasa alcalina se determina mediante el método radioinmune. Cuando su valor es > 27 U/L, el valor predictivo de un aumento de PTH superior a 260 pg/ml en el diagnóstico de patología ósea de alto recambio (característica del HPTS) aumenta del 84 al 94%.

Objetivo del tratamiento:

Prevenir o retardar el desarrollo de complicaciones óseas del HPTS;

Prevenir o ralentizar el desarrollo de complicaciones vasculares del HPTS;

Alcanzar un nivel de PTH normal (para patología gastrointestinal) u óptimo (para insuficiencia renal crónica);

Normalización de los niveles de calcio y fósforo en sangre, producto de las concentraciones de calcio y fósforo a 4,5.

Terapia de la hiperfosfatemia en la insuficiencia renal crónica.

Una de las tareas importantes es la prevención y el tratamiento de la hiperfosfatemia.

Limitar la ingesta de fósforo de los alimentos. Los productos que contienen grandes cantidades de fósforo incluyen la leche y sus derivados, frijoles, soja, frijoles, productos de soja, guisantes secos, lentejas, verduras mixtas, productos proteicos, huevos, hígado, salmón, sardinas, atún, pan y cereales. pan de maíz, cebada, salvado, gofres, pan de salvado), algunas bebidas (cerveza, cola, café), chocolate, nueces.

Es posible prescribir antiácidos que se fijan a fosfato (actualmente se usan raramente) en caso de hiperfosfatemia grave y la ineficacia de otros medicamentos durante un período de 1 mes.

Durante la terapia, se debe evitar el desarrollo de hipofosfatemia.

Se muestran los metabolitos activos de la vitamina D:

Con hipocalcemia;

osteomalacia;

insuficiencia renal crónica en niños;

CRF y terapia anticonvulsivante;

Miopatía proximal.

Las dosis de metabolitos activos de la vitamina D dependen de la gravedad del HPTS, la aparición de efectos secundarios y se seleccionan individualmente. Se utilizan tanto alfacalcidol como calcitriol. Se distinguen los siguientes modos de administración: terapia de pulso diaria (constante), intermitente: se administra una dosis semanal del medicamento 1-2 veces por semana. La terapia de pulso se puede llevar a cabo utilizando tanto formas orales como medicamentos para administración intravenosa. Según diversos autores, los regímenes de tratamiento continuo e intermitente son igualmente eficaces para reducir los niveles de PTH. La terapia de pulso intravenoso es más eficaz en formas graves de HPTS y niveles de PTH superiores a 600 ng/ml.

Si se produce hipercalcemia moderada, la dosis de metabolitos activos de la vitamina D debe reducirse 2 veces y, si la hipercalcemia es grave, debe suspenderse temporalmente. Durante el tratamiento, el control de los niveles de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina en plasma se realiza una vez al mes, PTH, una vez cada 6 meses.

Los nuevos preparados de vitamina D (22-hidroxicalcitriol, paricalcitriol, 1a-hidroxivitamina D2) no están registrados en Ucrania.

Los calcimiméticos, moduladores de los receptores sensores de calcio, reducen eficazmente los niveles de PTH con cambios menores en los niveles de calcio y fósforo. En experimentos con animales se demostró que los calcimiméticos, a través de los receptores de calcio en las células óseas, provocan el desarrollo inverso de la osteítis fibrosa. Estudios controlados con placebo de cinacalcet en dosis que oscilan entre 30 y 180 mg al día durante

1000 pacientes con HPTS tratados con hemodiálisis mostraron una disminución significativa de los niveles de PTH y calcio en sangre. Esta clase de medicamentos no está registrada en Ucrania para uso clínico.

Cirugía

Si la terapia conservadora para el HPTS es ineficaz, se utiliza paratiroidectomía (PTE) tanto quirúrgica como no quirúrgica. La PTE no quirúrgica incluye inyecciones percutáneas de calcitriol o etanol en las glándulas paratiroides hiperplásicas bajo guía ecográfica.

Para la Hiv con manifestaciones radiológicas óseas e hiperplasia de la glándula paratiroidea, la intervención quirúrgica está indicada en los siguientes casos:

Nivel constantemente elevado de calcio en la sangre (transición de HPT secundario a terciario);

Un aumento del producto de la concentración de calcio y la concentración de fósforo en el suero sanguíneo a 6-6,9 mmol/l o más en combinación con calcificación progresiva de los tejidos blandos, a pesar de una restricción severa de la ingesta de fosfato;

Daño esquelético progresivo causado por SHPT;

Picazón constante y dolorosa que no responde a los métodos de tratamiento convencionales;

Calcifilaxis.

Evaluación de la efectividad del tratamiento.

Nivel óptimo de PTH según el estadio de la insuficiencia renal crónica:

a) cuando la TFG disminuye de 50 a 20 ml/min, aumenta de 1 a 1,5 veces desde el límite superior normal;

b) con una disminución de la TFG< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) durante la hemodiálisis o diálisis peritoneal: aumenta de 2 a 3 veces;

Normalización de los niveles de calcio y fósforo en la sangre y el producto de la concentración de calcio y la concentración de fósforo dentro de 4-5;

Eliminación del picor, reducción de la debilidad muscular;

Estabilización de la DMO según densitometría y ausencia de nuevas fracturas óseas patológicas.

Complicaciones y efectos secundarios del tratamiento.

Efectos secundarios de la terapia con sales de calcio:

estreñimiento, exacerbación de la urolitiasis, raramente - hipercalcemia.

Efectos secundarios del tratamiento con preparados de vitamina D: hipercalcemia, aumento de los niveles de urea o creatinina, trastornos de las heces, náuseas, somnolencia.

Efectos secundarios del sevelamer: hinchazón, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas, reacciones alérgicas.

Errores y asignaciones irrazonables.

El SHPT puede comenzar en etapas bastante tempranas, previas a la diálisis, del desarrollo de la insuficiencia renal crónica, ya con una disminución del aclaramiento de creatinina (tasa de filtración glomerular) por debajo de 60 ml/min; Muchos internistas subestiman esto y, por lo tanto, no se prescribe de manera oportuna el tratamiento preventivo con metabolitos activos de vitamina D.

La detección únicamente de hiperplasia de PTG con valores de PTH moderadamente elevados, que pueden regularse mediante terapia con metabolitos activos de vitamina D, no es una indicación de PTE.

Es inaceptable prescribir metabolitos activos de la vitamina D (alfacalcidol y calcitriol) para la hiperfosfatemia y la hipercalcemia. El producto calcio-fósforo no debe exceder los 6 mmol/l; de lo contrario, el riesgo de calcificación metastásica aumenta considerablemente.

El pronóstico tras la TEP es favorable: el dolor óseo y el prurito desaparecen, mejora el trofismo cutáneo en zonas de necrosis isquémica por calcifilaxis. Complicaciones: hipocalcemia, que requiere la administración constante de suplementos de calcio, al-facalcidol o calcitriol; raramente: sangrado posoperatorio, daño al nervio recurrente, infección. La tasa de recurrencia del HPTS después de la PTE oscila entre el 15 y el 40%, porque Con la ayuda de la cirugía, la causa principal de la enfermedad no se elimina y, si queda incluso una pequeña cantidad de tejido paratiroideo, se puede volver a desarrollar hiperplasia paratiroidea.

Hiperparatiroidismo terciario

Etiología y patogénesis.

El cambio espontáneo de niveles de calcio bajos o normales a hipercalcemia durante el SHPT indica la transición del HRPT secundario al terciario. Con HPT terciario (TGPT), el nivel de PTH en la sangre es de 10 a 20 veces mayor de lo normal.

Signos y síntomas clínicos.

Clínicamente, el THPT se presenta como una forma pronunciada de SHPT.

Complicaciones y efectos secundarios del tratamiento.

Las complicaciones postoperatorias más comunes incluyen daño al nervio laríngeo recurrente, calcemia transitoria o persistente. Rara vez se produce sangrado posoperatorio.

Errores y asignaciones irrazonables.

Continuación del tratamiento con metabolitos activos de la vitamina D con tendencia persistente a la hipercalcemia y la hiperfosfatemia (no se controla la transición de SHPT a TGPT).

Favorable si la PTE se realiza de manera oportuna.

Bibliografía

1. Endocrinología / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Novaya kniga, 2007. - 344 p.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endocrinología: libro de texto. - 2ª ed. - M.: Medios, 2009. - 432 p.

3. Farmacoterapia racional de enfermedades del sistema endocrino y trastornos metabólicos / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko. - M.:Literra, 2006. - P. 406-428.

4. Cherenko S.M. Hiperparatiroidismo primario: conceptos básicos de patogénesis, diagnóstico y tratamiento quirúrgico. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. ta adentro. Endocrinología clínica en diagramas y tablas. - Ternópil: TDMU “Ukrmedkniga”, 2006. - 344 p.

7. Bringhurst F.R., Demay MB, Kronenberg H.M. Hormonas y trastornos del metabolismo mineral/Ed. por Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen PR //Williams Textbook of Endocrinology. - 12h ed. - Filadelfia, Pensilvania: Saunders Elsevier; 2011: cap. 28.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endocrinología. Un enfoque integrado. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Las glándulas paratiroides, hipercalcemia e hipocalcemia / Ed. por Goldman L., Schafer A.I. // Medicina Cecil. - 24ª edición. - Filadelfia, Pensilvania: Saunders Elsevier; 2011: cap. 253.P.

¡Estimados colegas!

Puede responder las tareas de prueba del simposio únicamente en línea en el sitio web www.mif-ua.com hasta el 31 de diciembre de 2013 y recibir certificados de participante.

Preguntas para el Simposio No. 83 Hiperparatiroidismo: diagnóstico, signos y síntomas clínicos, enfoques modernos de tratamiento

TAREAS DE PRUEBA

1. La deficiencia de hormona paratiroidea se caracteriza por la presencia de:

□ a) convulsiones tónicas;

□b) temperatura elevada;

□ c) diarrea;

□ d) sed;

□ e) aumento de la actividad convulsiva del cerebro.

2. El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por:

□ a) disminución del calcio en el suero sanguíneo;

□ b) aumento de calcio en el suero sanguíneo;

□ c) aumento del fósforo en el suero sanguíneo;

□ d) disminución del fósforo excretado por los riñones;

□ e) disminución de la actividad de la fosfatasa alcalina.

3. Se desarrolla hiperparatiroidismo primario:

□ a) en presencia de un adenoma de paratiroides;

□ b) aplasia de las glándulas paratiroides;

□ c) metástasis de tumores a la glándula paratiroidea;

□ d) amiloidosis de las glándulas paratiroides;

□ e) hemorragias en la glándula paratiroidea.

4. En los huesos con hiperparatiroidismo se observan todos los cambios siguientes, excepto:

□ a) quistes;

□ b) osteoporosis;

□ c) adelgazamiento de la capa cortical del hueso;

□ d) estrechamiento del canal de la médula ósea;

□ e) fracturas.

5. El hiperparatiroidismo secundario se observa en todas las condiciones siguientes, excepto:

□ a) síndrome de absorción deficiente en el intestino;

□ b) insuficiencia renal crónica;

□ c) lactancia;

□ d) enfermedad de Itsenko-Cushing;

□ e) úlcera duodenal.

6. En el hiperparatiroidismo primario, todos los sistemas y órganos enumerados se ven afectados con mayor frecuencia, excepto:

□ a) sistema esquelético;

□ b) riñones;

□ c) páncreas;

□ d) estómago;

□ e) hígado.

7. El hiperparatiroidismo aparece con mayor frecuencia a la edad de:

□ a) hasta 20 años;

□ b) de 20 a 50 años;

□ c) de 60 a 65 años;

□ d) de 70 a 75 años;

□ e) de 80 a 85 años

8. Al máximo síntomas tempranos El hiperparatiroidismo incluye todos los síntomas siguientes excepto:

□ a) debilidad muscular general;

□ b) fatiga;

□ c) reducción de la excitabilidad neuromuscular y desarrollo de hipotensión en ciertos grupos

□ d) la aparición de dolor en los pies;

□ e) fracturas óseas.

9. Como resultado del desarrollo de hiperparatiroidismo, los pacientes pueden experimentar todo lo siguiente, excepto:

□ a) agotamiento;

□ b) piel áspera, seca y áspera;

□ c) curvatura de la columna;

□ d) cofre en forma de campana;

□ e) abdomen agrandado debido a la acumulación de líquido en el mismo.

10. El daño óseo en pacientes con hiperparatiroidismo se puede detectar mediante un examen de rayos X sólo cuando hay una pérdida de sustancia ósea en una cantidad de al menos:

11. La forma renal de hiperparatiroidismo se caracteriza por todo lo siguiente, excepto:

□ a) formación de cálculos bilaterales;

□ b) formación recurrente de cálculos;

□ c) secreción de cálculos;

□ d) manifestaciones clínicas de hipercalcemia;

□ e) ausencia de crisis hipercalcémicas.

12. El síntoma principal del hiperparatiroidismo secundario es:

□ a) hipercalcemia;

□ b) hiperfosfatemia;

□ c) hiperpotasemia;

□ d) hipernatremia;

□ e) hipercloremia.

13. El hiperparatiroidismo secundario puede ocurrir en todas las enfermedades siguientes, excepto:

□ a) raquitismo;

□ b) mieloma múltiple;

□ c) sarcoidosis ósea y metástasis de cáncer en los huesos;

□ d) insuficiencia renal aguda y crónica;

□ e) bocio tóxico difuso.

14. La eficacia del tratamiento del hiperparatiroidismo primario puede estar indicada por:

□ a) desaparición de la sed;

□ b) cese de las náuseas y los vómitos;

□ c) normalización del metabolismo fósforo-calcio;

□ d) desaparición del dolor óseo;

□ e) aumento de peso.

15. El daño al sistema esquelético en el hiperparatiroidismo se manifiesta por todos los síntomas siguientes, excepto:

□ a) dolor de huesos;

□ b) curación de fracturas a largo plazo;

□ c) fracturas dolorosas;

□ d) deformación ósea debido a una cicatrización desigual de la fractura;

□ e) dislocaciones múltiples de huesos.

16. En el hiperparatiroidismo, se observan con mayor frecuencia todos los siguientes síntomas renales, excepto:

□ a) disminución de la capacidad de concentración de los riñones;

□ b) oxalaturia;

□ c) sed y poliuria;

□ d) uraturia;

□ e) fosfaturia.

17. Con hiperparatiroidismo, los pacientes pueden presentar todas las siguientes molestias del tracto gastrointestinal, excepto:

□ a) náuseas;

□ b) vómitos;

□ c) disminución del apetito;

□ d) estreñimiento;

□ e) hemorragia gastrointestinal.

18. Durante un examen externo de pacientes con hiperparatiroidismo, se puede detectar todo lo siguiente, excepto:

□ a) fracturas o deformaciones de las extremidades y de la columna;

□ b) la presencia de focos de hemorragia en los tejidos blandos del cuello;

□ c) epulidos de los maxilares superior e inferior;

□ d) color gris terroso piel;

□ e) discrepancia entre el peso del paciente y los estándares de talla y peso.

19. En un paciente con hiperparatiroidismo, las radiografías del sistema esquelético revelan todos los cambios siguientes, excepto:

□ a) disponibilidad osteoporosis sistémica;

□ b) la presencia de erosión de las falanges terminales de los dedos, reabsorción subperióstica de las falanges principales y

falanges medias de los dedos;

□ c) la presencia de una estructura del cráneo con una nariz pequeña;

□ d) adelgazamiento de la capa cortical de los huesos tubulares largos, sus fracturas, presencia de quistes y

tumores marrones;

□ e) cambios escleróticos en los huesos con disminución de su tamaño.

20. Las pruebas de mayor valor en el diagnóstico del hiperparatiroidismo son todas las siguientes, a excepción de establecer:

□ a) hipercalcemia en combinación con hiperfosfatemia;

□ b) hipercalciuria, hipoisostenuria en el contexto de poliuria;

□ c) niveles elevados de 17-KS y 17-OX;

□ d) aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina;

□ e) imagen radiológica característica del sistema esquelético.

CATEGORÍAS

Poner en pantalla

Ultrasonido de extremidades

Tipos de ultrasonido

Ultrasonido abdominal

Ultrasonido del tórax

ARTICULOS POPULARES

	La negación no con verbos (en forma personal, en infinitivo, en forma de gerundio) se escribe por separado: no tomar, no era, no saber, lentamente
	Presentación, informe de las principales características de la filosofía del avivamiento.
	estilo de ficción
	Niños de la tierra Presentación somos hijos de la tierra para jardín de infantes
	Presentación sobre el tema de las barreras a la comunicación, el trabajo fue realizado por los estudiantes Sin comunicación nos encerramos en

2023 “kingad.ru” - examen por ultrasonido de órganos humanos