Recomendaciones clínicas de Phes. Síndrome poscolecistectomía: causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento.

El síndrome poscolecistectomía es una enfermedad que incluye todo un complejo de diversas manifestaciones clínicas que surgieron durante una operación, cuya esencia fue la escisión de la vesícula biliar o la extracción de cálculos de los conductos biliares.

El mecanismo desencadenante es una violación de la circulación de la bilis después de la extirpación de la vesícula biliar. Los médicos también destacan otras razones, entre ellas la colecistectomía inadecuada.

El cuadro clínico de este trastorno es inespecífico y se expresa en la aparición de dolor recurrente en el abdomen y la zona debajo de las costillas derechas. Además, hay trastornos de las heces, pérdida de peso y debilidad corporal.

El diagnóstico tiene como objetivo la realización de una amplia gama de exámenes instrumentales y de laboratorio, que necesariamente deben ir precedidos de un estudio de la anamnesis para establecer el hecho de una colecistectomía previa.

El tratamiento depende completamente de la gravedad de la enfermedad, por lo que puede ser conservador o quirúrgico.

La Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, asigna un código separado para dicha patología. El código ICD-10 para el síndrome poscolecistectomía es K91.5.

Etiología

La patogénesis final del desarrollo de tal enfermedad aún no se comprende completamente, sin embargo, se cree que la causa principal es el proceso inadecuado de circulación de la bilis, que ocurre en el contexto de la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar o cálculos localizados en los conductos biliares. . Esta patología se diagnostica en un 10-30% de las situaciones tras una colecistectomía previa.

Entre los factores predisponentes que provocan el síndrome poscolecistectomía se suelen identificar:

• preparación preoperatoria inadecuada, que imposibilita una colecistectomía adecuada;
• diagnóstico insuficiente;
• operación no calificada: esto incluye la inserción inadecuada de drenajes, lesión de los vasos de la vesícula biliar o del tracto biliar, así como la eliminación parcial de cálculos;
• reducción del volumen de bilis y ácidos biliares producidos;
• enfermedades crónicas del sistema digestivo;
• el curso de enfermedades que afectan negativamente la interrupción del flujo de bilis hacia los intestinos;
• daño microbiano al duodeno y otros órganos del tracto gastrointestinal;
• estenosis parcial u obstrucción completa de la papila duodenal de Vater.

Además, las patologías que se forman tanto antes como después de la operación pueden afectar la aparición de PCES. Estas enfermedades incluyen:

• discinesia del esfínter de Oddi y;
• o ;
• proceso adhesivo localizado debajo del hígado;
• divertículos y fístulas;
• o ;
• papilostenosis;
• formación de un quiste en el conducto biliar común;
• Infección de los conductos biliares.

Vale la pena señalar que en aproximadamente el 5% de los pacientes no se pueden determinar las causas de esta enfermedad.

Clasificación

El término "síndrome poscolecistectomía" incluye una serie de condiciones patológicas, a saber:

• alteración del funcionamiento normal del esfínter de Oddi;
• verdadera formación de cálculos en los conductos biliares dañados durante la colecistectomía;
• falsa reaparición de cálculos o su eliminación incompleta;
• curso estenótico del duodeno, es decir estrechamiento de la luz de la papila duodenal grande;
• proceso adhesivo activo localizado en el espacio subhepático;
• la colepancreatitis crónica es una lesión inflamatoria simultánea del tracto biliar y del páncreas;
• úlceras gastroduodenales u otros defectos que violen la integridad de la mucosa gástrica o duodenal, que tienen diferentes profundidades;
• estrechamiento cicatricial del conducto biliar común;
• síndrome del muñón largo, es decir, parte del conducto cístico que queda después de la cirugía;
• pericoledoqueal persistente.

Síntomas

A pesar de que el síndrome poscolecistectomía presenta una gran cantidad de manifestaciones clínicas, todas ellas son inespecíficas, por lo que no pueden indicar con precisión el curso de esta enfermedad en particular, lo que también complica el proceso de establecer el diagnóstico correcto.

Dado que el dolor se considera el síntoma principal de la enfermedad, los médicos suelen dividirlo en varios tipos:

• hiel: el foco es la parte superior del abdomen o el área debajo de las costillas derechas. El dolor a menudo se irradia a la espalda y al omóplato derecho;
• pancreático: se localiza más cerca del hipocondrio izquierdo y se extiende hacia la espalda. Además, hay una disminución en la intensidad del síntoma cuando el torso se inclina hacia adelante;
• combinados, a menudo envolventes en la naturaleza.

Independientemente del factor etiológico, el cuadro sintomático de dicha patología incluye:

• aparición repentina de ataques graves: en la gran mayoría de situaciones duran unos 20 minutos y pueden repetirse durante varios meses. A menudo, este síndrome de dolor aparece después de ingerir alimentos por la noche;
• trastorno del acto de defecar, que se expresa en diarrea profusa: la necesidad puede llegar a 15 veces al día, las heces tienen una consistencia acuosa y un olor fétido;
• aumento de la formación de gas;
• un aumento en el tamaño de la pared anterior de la cavidad abdominal;
• la aparición de un ruido sordo característico;
• formación de grietas en las esquinas de la cavidad bucal;
• pérdida de peso corporal: puede ser leve (de 5 a 8 kilogramos), moderada (de 8 a 10 kilogramos) y grave (de 10 kilogramos hasta el agotamiento extremo);
• debilidad y fatiga;
• somnolencia constante;
• disminución del rendimiento;
• ataques de náuseas que terminan en vómitos;
• fiebre y escalofríos;
• tensión y ansiedad;
• sabor amargo en la boca;
• secreción de una gran cantidad de sudor;
• desarrollo ;
• y eructos;
• Color amarillento de la esclerótica, las membranas mucosas y la piel: este síntoma del síndrome poscolecistectomía se desarrolla con bastante poca frecuencia.

En los casos de tal enfermedad en niños, los síntomas corresponderán completamente a los anteriores.

Diagnóstico

El nombramiento y estudio de exámenes instrumentales y de laboratorio, así como la implementación de medidas de diagnóstico primario, son realizados por un gastroenterólogo. El diagnóstico integral comienza cuando el médico realiza las siguientes manipulaciones:

• estudiar el historial médico para buscar enfermedades gastrointestinales o hepáticas crónicas que aumenten las posibilidades de desarrollar PHES;
• análisis de vida e historia familiar;
• un examen físico completo, que incluye palpación y percusión de la pared anterior de la cavidad abdominal, evaluación del estado de la apariencia y la piel del paciente, así como medición de la temperatura;
• un examen detallado del paciente: para compilar un cuadro sintomático completo y establecer la gravedad de los signos clínicos.

El diagnóstico de laboratorio consiste en:

• bioquímica sanguínea;
• análisis clínico general de sangre y orina;
• estudios microscópicos de heces;
• Análisis de heces en busca de huevos de lombrices.

Los siguientes procedimientos instrumentales tienen el mayor valor diagnóstico:

• radiografía y ecografía;
• MSCT del peritoneo;
• tomografía computarizada y resonancia magnética;
• gammagrafía y gastroscopia;
• FGDS y RCP;
• manometría y esfinterotomía;

Tratamiento

Como se indicó anteriormente, la terapia para el síndrome poscolecistectomía puede ser tanto conservadora como quirúrgica.

El tratamiento inoperable de la enfermedad está dirigido principalmente al uso de los siguientes medicamentos:

• preparaciones de nitroglicerina;
• antiespasmódicos y analgésicos;
• antiácidos y enzimas;
• sustancias antibacterianas;
• complejos vitamínicos;
• inmunomoduladores;
• adaptógenos.

El lugar principal en la eliminación de la enfermedad lo ocupa la dieta para el síndrome poscolecistectomía, que tiene varias reglas:

• comer porciones pequeñas;
• la cantidad de comidas por día puede llegar a 7 veces;
• enriquecer el menú con fibra dietética, vitaminas y micronutrientes;
• rechazo total de alimentos fritos y picantes, productos de panadería y confitería, grasas y manteca de cerdo, carnes grasas, aves y pescados, alimentos semiacabados y ahumados, adobos y café fuerte, helados y otros dulces, así como bebidas alcohólicas;
• comer una gran cantidad de variedades dietéticas de carne y pescado, legumbres y cereales desmenuzados, verduras y bayas no ácidas, verduras y frutas, productos lácteos bajos en grasa y pan de trigo, té suave y compotas;
• preparar platos de la forma más suave: hervir y cocer al vapor, guisar y hornear, pero sin utilizar grasa y sin obtener una costra dorada;
• abundante régimen de bebida;
• controlar la temperatura de los alimentos: no debe estar ni demasiado caliente ni demasiado fría;
• Minimizar el uso de sal.

La base de la dietoterapia es el menú suave nº 5.

No se puede descartar el uso de procedimientos fisioterapéuticos en el proceso de terapia PCES, que incluyen:

Después de consultar con su médico, se permite el uso de métodos terapéuticos no tradicionales. Los remedios caseros implican la preparación de decocciones medicinales a base de:

• caléndula y pepino;
• conos de valeriana y lúpulo;
• raíz de centaura y cálamo;
• seda de maíz y celidonia;
• flores de manzanilla y nudillo de pájaro;
• Raíces de hierba de San Juan y helenio.

El tratamiento quirúrgico del síndrome poscolecistectomía consiste en la escisión de cálculos o cicatrices recién formados o extirpados de forma incompleta durante una operación anterior, así como en el drenaje y restauración de la permeabilidad de los conductos biliares.

Posibles complicaciones

Ignorar los signos clínicos o la falta de voluntad para buscar ayuda médica repetida conlleva el desarrollo de:

• síndrome de sobrecrecimiento bacteriano;
• agotamiento o ;
• deformidades esqueléticas;
• en hombres;
• alteración del ciclo menstrual en las mujeres.

Además, no se puede descartar la posibilidad de que se produzcan las siguientes complicaciones postoperatorias:

• divergencia de suturas quirúrgicas;
• Infección en la herida;
• formación de abscesos;

Prevención y pronóstico

Se considera que las principales medidas preventivas para prevenir el desarrollo de dicha enfermedad son:

• diagnóstico exhaustivo y preparación del paciente antes de la colecistectomía;
• detección y eliminación oportuna de enfermedades gastroenterológicas o patologías hepáticas que puedan provocar PCES;
• nutrición adecuada y equilibrada;
• cese total de los malos hábitos;
• Someterse periódicamente a un examen preventivo completo en una institución médica.

El pronóstico del síndrome poscolecistectomía está directamente dictado por el factor etiológico que provocó el desarrollo de dicho complejo de síntomas. Sin embargo, en la gran mayoría de las situaciones se observa un resultado favorable y el desarrollo de complicaciones se observa en aproximadamente cada 5 pacientes.

Hablemos de los síntomas y el tratamiento del síndrome poscolecistectomía. Esta condición patológica puede desarrollarse después de la extirpación de la vesícula biliar. El cuadro clínico se manifiesta por dolor y otros síntomas desagradables.

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El sitio proporciona información de referencia. El diagnóstico y tratamiento adecuados de la enfermedad es posible bajo la supervisión de un médico concienzudo. Cualquier medicamento tiene contraindicaciones. ¡Se requiere consulta con un especialista, así como un estudio detallado de las instrucciones! .

Síntomas y tratamiento.

El síndrome poscolecistectomía no incluye las consecuencias de operaciones realizadas con violaciones, pancreatitis posoperatoria o colangitis.

No se incluyen en este grupo los pacientes con cálculos en las vías biliares y cuando están comprimidos. Alrededor del 15% de los pacientes son susceptibles de desarrollar la enfermedad.

En las personas mayores, esta cifra alcanza alrededor del 30%. Las mujeres se enferman 2 veces más que los hombres.

Síntomas característicos

Los síntomas del desarrollo del síndrome son los siguientes:

1. Ataques dolorosos. Dependiendo de la diferencia de intensidad, se expresarán fuertemente o disminuirán. En casi el 70% de los pacientes se desarrolla un dolor sordo o cortante.
2. El síndrome dispéptico se define por náuseas, vómitos, acidez de estómago, diarrea e hinchazón. Se observan eructos con sabor amargo.
3. El síndrome de malabsorción se desarrolla debido a una función secretora alterada. Los alimentos se absorben mal en el duodeno.
4. El peso corporal disminuye, y a un ritmo que no es típico de las características del cuerpo del paciente.
5. La hipovitaminosis es consecuencia de una mala absorción de alimentos y vitaminas saludables.
6. Un aumento de temperatura es típico durante condiciones agudas.
7. La ictericia es un signo de daño hepático y deterioro del funcionamiento.

Características del tratamiento del PCES.

Los principios del tratamiento deben basarse en la manifestación del cuadro sintomático.

El síndrome se desarrolla debido a alteraciones en el funcionamiento de los órganos digestivos.

Toda la terapia terapéutica se selecciona únicamente de forma estrictamente individual. El gastroenterólogo prescribe medicamentos que apoyan el tratamiento de la patología subyacente.

Mebeverine o Drotaverine ayudan a aliviar los ataques de dolor. En el tratamiento quirúrgico, los métodos los determina el consejo médico.

Causas de la enfermedad

La operación provoca una cierta reestructuración en el funcionamiento del sistema biliar. El principal riesgo en el desarrollo del síndrome afecta a las personas que padecen cálculos biliares durante mucho tiempo.

Como resultado, se desarrollan diversas patologías de otros órganos en el cuerpo. Estos incluyen gastritis, hepatitis, pancreatitis, duodenitis.

Si el paciente fue examinado correctamente antes de la operación y la colecistectomía en sí se realizó técnicamente sin problemas, el síndrome no ocurre en el 95% de los pacientes.


El síndrome poscolecistectomía ocurre por las siguientes razones:

• Procesos infecciosos en el tracto biliar;
• Pancreatitis crónica - secundaria;
• Con adherencias en la zona situada debajo del hígado, provocando deterioro en el funcionamiento del colédoco;
• Granulomas o neuromas en la zona de la sutura postoperatoria;
• Piedras nuevas en los conductos biliares;
• Extirpación incompleta de la vesícula biliar;
• Lesiones en la zona de la vejiga y conductos como consecuencia de manipulaciones quirúrgicas.

Las alteraciones patológicas en la circulación de la bilis dependen directamente de la vesícula biliar.

Si se elimina, se produce una falla en la función del depósito y es posible un deterioro de la salud general.

Los expertos no siempre pueden determinar con precisión las causas del desarrollo de este síndrome. Son variados y no todos han sido estudiados en su totalidad.

Aparte de las razones descritas, puede resultar imposible establecer la verdadera. El síndrome puede ocurrir inmediatamente después de la operación o muchos años después.

Clasificación según Galperin

El daño a los conductos biliares puede ser temprano o tardío. Los primeros también se llaman frescos y se obtienen durante la propia operación para extirpar la vesícula biliar. Los tardíos se forman como resultado de intervenciones posteriores.

El daño a los conductos que no se detecta inmediatamente después de la cirugía puede provocar problemas de salud.

El síndrome puede manifestarse durante cualquier período de recuperación.

El famoso cirujano E.I. Halperin en 2004 propuso una clasificación del daño a los conductos biliares, que son una de las principales causas del desarrollo del síndrome poscolecistectomía.

La primera clasificación está determinada por la complejidad del daño y la naturaleza del flujo de bilis:

1. El tipo A se desarrolla cuando el contenido de la bilis se escapa del conducto o de las ramas hepáticas.
2. El tipo B se caracteriza por un daño importante a los conductos, con aumento de la secreción de bilis.
3. El tipo C se observa en el caso de obstrucción patológica de los conductos biliares o hepáticos si han sido clipados o ligados.
4. El tipo D ocurre cuando los conductos biliares están completamente divididos.
5. El tipo E es el más grave, en el que el contenido de la bilis se filtra hacia la cavidad abdominal y se desarrolla peritonitis.

El segundo depende del momento en que se descubrió el daño:

• Daños durante la propia operación;
• Daños que fueron reconocidos en el postoperatorio.

Esta clasificación es importante para un diagnóstico exhaustivo y la identificación de métodos de tratamiento quirúrgico para el síndrome poscolecistectomía.

Signos clínicos y ecográficos.

Al diagnosticar el síndrome, es necesario analizar el historial médico y las quejas del paciente. ¿Cuánto dura el cuadro sintomático, en qué período después de la operación aparecieron los síntomas?

Una consulta de médicos revela la complejidad y duración de intervenciones quirúrgicas previas.

Es importante determinar el grado de desarrollo de la colelitiasis antes de la extirpación de la vesícula biliar para determinar los principales métodos de tratamiento.

Es importante que los especialistas conozcan la predisposición hereditaria a las enfermedades del tracto gastrointestinal.

El examen de laboratorio incluye la siguiente lista:

1. Es necesario un análisis de sangre clínico para determinar la presencia de lesiones inflamatorias, detectar el nivel de leucocitos y posible anemia.
2. Se realiza un análisis de sangre bioquímico para controlar el nivel de enzimas digestivas, lo que puede indicar alteraciones en el funcionamiento del hígado, páncreas o disfunción del esfínter de Oddi.
3. Análisis general de orina para prevenir complicaciones en el aparato genitourinario.
4. Coprograma y análisis de heces para ovigusanos.

Es necesaria una ecografía abdominal para un examen exhaustivo del estado de los conductos biliares, el hígado y los intestinos. El método le permite detectar el estancamiento de la bilis en los conductos y la presencia de su deformación.

La colecistopancreatografía retrógrada está indicada en caso de sospecha de cálculos en los conductos biliares; su eliminación simultánea es posible. La tomografía computarizada ayuda a identificar diversas lesiones y la formación de tumores en diversas ubicaciones.

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Diagnóstico diferencial de patología.

Para realizar un diagnóstico certero y correcto será necesario un diagnóstico diferencial. Con este método de investigación es posible distinguir una enfermedad de otra con una precisión del 100 por ciento.

Un cuadro sintomático similar del curso de la enfermedad puede indicar diferentes enfermedades que requieren diferentes tratamientos.

Estas diferencias son a veces difíciles de determinar y requieren un estudio detallado de toda la anamnesis.

El diagnóstico diferencial consta de 3 etapas:

1. En una primera etapa, es importante recopilar toda esta información sobre la enfermedad, estudiar la anamnesis y las causas que provocan su desarrollo, condición necesaria para la elección competente de los métodos de diagnóstico. Las causas de algunas enfermedades serán las mismas. Al igual que el síndrome, pueden desarrollarse otros problemas del tracto digestivo.
2. En la segunda etapa, es necesario examinar al paciente e identificar los síntomas de la enfermedad. El escenario es de suma importancia, especialmente a la hora de prestar primeros auxilios. La falta de estudios instrumentales y de laboratorio dificulta el diagnóstico y los médicos deben brindar atención de emergencia.
3. En la tercera etapa, este síndrome se estudia en el laboratorio y mediante otros métodos. Se establece un diagnóstico final.

En medicina existen programas informáticos que facilitan el trabajo de los médicos. Permiten realizar un diagnóstico diferencial total o parcial.

Los médicos recomiendan que el tratamiento del síndrome se base en eliminar las causas del dolor. Los trastornos funcionales o estructurales en el tracto gastrointestinal, el hígado o el tracto biliar provocan con mayor frecuencia dolor paroxístico.

Para eliminarlos están indicados fármacos antiespasmódicos:

• drotaverina;
• Mebeverina.

La deficiencia de enzimas es la causa de problemas digestivos y provoca dolor.

Entonces está indicado tomar medicamentos enzimáticos:

• Creonte;
• Festivo;
• Fuerte Panzinorm.

Como resultado de la operación, se altera la biocenosis intestinal.


Es necesario restaurar la microflora intestinal con la ayuda de medicamentos antibacterianos:

• doxiciclina;
• furazolidona;
• Intetrix.

Se requiere un tratamiento de curso con estos medicamentos durante 7 días.

Entonces es necesario el tratamiento con agentes que activen el nivel bacteriano:

• Bifidumbacterina;
• Linux.

La terapia con medicamentos se lleva a cabo teniendo en cuenta la patología subyacente que causa el síndrome.

Las indicaciones para el uso de cualquier medicamento solo son posibles según las recomendaciones de un gastroenterólogo. Los principios del tratamiento farmacológico pueden sustituirse por procedimientos quirúrgicos.

Signos característicos de exacerbación.

Después de la extirpación de la vesícula biliar, el proceso de formación de cálculos en el cuerpo no se detiene. Especialmente si los factores provocadores anteriores fueron patologías graves del hígado y el páncreas.

Pueden producirse exacerbaciones del síndrome poscolecistectomía debido al incumplimiento de la dieta. Comer en exceso y alimentos grasos es peligroso.

El sistema alimentario del paciente no puede hacer frente a la digestión de alimentos pesados. Se desarrolla una exacerbación con diarrea, fiebre y deterioro de la salud general.

El síntoma más peligroso es un ataque de dolor. Puede ocurrir repentinamente y se caracteriza por una localización fuerte, a menudo creciente, en casi todo el abdomen.

La exacerbación también se debe a tomar medicamentos incorrectamente, ignorar las recomendaciones del médico y usar remedios caseros. El curso grave se caracteriza por la dificultad de diagnóstico y tratamiento.

Otra causa de exacerbación es a veces la obstrucción de los conductos con cálculos nuevos.

En este factor, se desarrolla un ataque doloroso repentino y severo. Los analgésicos no ayudan.
El paciente suda, desarrolla mareos y se desmaya. Se requiere hospitalización urgente.

El diagnóstico urgente es importante en las primeras horas después de una exacerbación. El tratamiento consistirá en cirugía.

Características de la nutrición y la dieta.

Una condición necesaria para el tratamiento de la enfermedad es mantener una dieta equilibrada. Para mejorar el funcionamiento del sistema digestivo, se recomienda una nutrición según el principio de la dieta nº 5.


Sus principales características son cumplir con los requisitos:

• La dieta óptima es en partes fraccionadas, al menos 6 veces al día;
• Los alimentos fríos y calientes están contraindicados;
• Inclusión obligatoria de productos que contengan fibra, pectina, sustancias lipotrópicas;
• Beber líquido al menos 2 litros por día;
• Las grasas y proteínas deben ser de unos 100 g;
• Carbohidratos alrededor de 450 g;
• Están prohibidos los alimentos fritos, grasos y ahumados;
• Platos recomendados para el consumo: sopas de verduras y cereales, carnes magras hervidas o al horno;
• No se recomiendan las verduras verdes, los productos horneados, los alimentos dulces, los productos lácteos grasos, las legumbres y las setas.

Prestar atención a una ingesta adecuada de vitaminas, especialmente de los grupos A, K, E, D y ácido fólico. Asegúrese de aumentar la ingesta de suplementos de hierro.

Los médicos aconsejan perder peso a un ritmo lento. Cualquier estrés físico y emocional está contraindicado.

La necesidad de tratamiento quirúrgico.

El tratamiento conservador será ineficaz si se forman cálculos grandes en los conductos. Luego se prescribe cirugía. Este método también está indicado para la pérdida rápida de peso, ataques de dolor intenso combinados con vómitos.

El método más suave es la papilosfinterotomía endoscópica.

Mediante métodos quirúrgicos se restauran y drenaron las vías biliares. Las operaciones de diagnóstico se prescriben con menos frecuencia cuando los métodos ya mencionados para identificar el problema no ayudaron.

Las operaciones quirúrgicas se prescriben cuando se desarrollan cicatrices en áreas previamente operadas. El tratamiento quirúrgico del síndrome se acompaña de diversas complicaciones.

Las suturas de mala calidad que se separan a lo largo de los bordes de la herida provocan la propagación de la bilis por todo el cuerpo. Es necesario volver a aplicarlos. La infección en la herida quirúrgica provocará lesiones purulentas.

Todas las medidas preventivas deben consistir en un examen cuidadoso del paciente en los primeros días después del tratamiento quirúrgico. Es importante evitar procesos inflamatorios en el páncreas, el estómago y las vías biliares.

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Las enfermedades del sistema hepatobiliar, que es responsable de la función de la digestión y la eliminación de productos metabólicos, se pueden tratar de forma conservadora. Sólo en casos raros, cuando se forman cálculos en la vesícula biliar que bloquean los conductos excretores, se recurre a la intervención quirúrgica. El síndrome poscolecistectomía (PCES) es una afección en la que, después de la supresión, aparece una alteración en la actividad motora del músculo anular y el duodeno (duodeno). El proceso patológico se acompaña de dolor y dispepsia (disfunción digestiva).

Causas del síndrome poscolecistectomía.

La patología se desarrolla algún tiempo después de la colecistectomía (en aproximadamente el 15% de los casos). En el contexto de la extirpación de órganos, se desarrollan alteraciones circulatorias en el área biliar. La vesícula biliar es un reservorio y proveedor de secreciones a los intestinos. La consecuencia de un suministro insuficiente del sistema digestivo es su disfunción. El bienestar del paciente empeora y regresan los síntomas de dolor preoperatorio. Varios factores pueden provocar PCES:

1. Medidas diagnósticas no realizadas en su totalidad, afectando la calidad de la intervención quirúrgica.
2. Daño a los vasos del tracto excretor ocurrido durante la colecistectomía, instalación inadecuada de drenajes.
3. Producción insuficiente de ácidos biliares por parte del hígado.
4. La causa de la anomalía suele ser enfermedades crónicas del tracto digestivo, que impiden la exportación de secreciones al duodeno.
5. Vasoconstricción en la papila mayor del duodeno o destrucción microbiana de la microflora.

Una de las causas del PHES es un fragmento de una formación densa (cálculo) que queda durante la cirugía en los conductos biliares.

Las patologías en la anamnesis pueden servir como desencadenante del desarrollo del síndrome:

• inflamación de la mucosa intestinal (duodenitis) o del páncreas (pancreatitis);
• movimiento insuficiente de los alimentos (discinesia), disfunción del esfínter de Oddi, patología por reflujo gastroesofágico;
• protrusión de la pared duodenal, presencia de fístula, lesiones ulcerativas;
• formación de adherencias en la zona hepática, quistes en el conducto, hernia del diafragma;
• síndrome del intestino irritable, disbiosis, papilostenosis;
• hepatitis, fibrosis hepática.

El mal estado después de la colecistectomía puede verse influenciado por una o varias razones. En el 3% de los casos no se puede determinar la patogénesis. La manifestación de la anomalía ocurre en pacientes adultos. La enfermedad de cálculos biliares que requiere cirugía en un niño es extremadamente rara. El desarrollo de PCES a una edad temprana se registra en casos aislados.

Clasificación y síntomas principales.

El cuadro clínico de la patología depende de las causas, el síndrome poscolecistectomía se clasifica en tres tipos:

1. El primer grupo incluye las consecuencias de una intervención quirúrgica en los órganos del sistema hepatobiliar, que se realizó después de un diagnóstico incorrecto. Como resultado del error, el bienestar del paciente no mejoró y aparecieron síntomas de PCES.
2. El segundo tipo es una colecistectomía realizada incorrectamente, que dañó el conducto biliar (coledoco) o cuando se extrajo el órgano quedó un fragmento inaceptablemente largo. Posible aparición de una fístula en la sutura o localización del proceso inflamatorio en el páncreas.
3. El tercer grupo, el más común, incluye disfunción del tracto digestivo, directamente espasmo del esfínter, que regula el flujo de bilis hacia el duodeno.

El síntoma principal del síndrome son ataques de dolor que duran entre 15 y 25 minutos durante dos meses o más. Se localizan en la parte superior del peritoneo, se extienden hasta el hipocondrio y regresan al lado derecho cuando se alteran el colédoco y el músculo anular. Si la función del esfínter pancreático se ve afectada, el dolor se irradia hacia el lado izquierdo o tiene un carácter ceñidor y desaparece al agacharse. Las sensaciones desagradables pueden aparecer inmediatamente después de comer o comenzar repentinamente durante el sueño nocturno junto con vómitos y náuseas.

El síndrome poscolecistectomía también se acompaña de síntomas secundarios:

1. Diarrea con deposiciones líquidas frecuentes, con fuerte olor específico. Esteatorrea, caracterizada por heces aceitosas con un brillo brillante.
2. Dispepsia debido al crecimiento de bacterias patógenas en la microflora intestinal.
3. Formación excesiva de gases, hinchazón abdominal.
4. Hipovitaminosis por mala absorción del duodeno.
5. Violación de la epidermis en las comisuras de la boca en forma de grietas.
6. Debilidad, fatiga.

Un síntoma que lo acompaña es una pérdida de peso corporal de 5 a 10 kilogramos, hasta el agotamiento.

Diagnóstico

El cuadro clínico de la condición anormal después de la extirpación de la vesícula biliar no presenta ningún síntoma específico característico de la enfermedad. Por tanto, es necesario diagnosticar el síndrome poscolecistectomía teniendo en cuenta un enfoque integrado. Las actividades tienen como objetivo descubrir los motivos de la terapia completa.

Para determinar las condiciones que subyacen al desarrollo de la patología, se prescribe un análisis de sangre de laboratorio, según los resultados, se confirma o excluye la presencia de un proceso inflamatorio. La investigación instrumental tiene como objetivo identificar disfunciones de los órganos internos que afectan el funcionamiento del sistema biliar. El diagnóstico se basa en el uso de:

1. Radiografía del estómago con una sustancia especial para detectar úlceras, espasmos, neoplasias y tumores oncológicos.
2. MSCT (tomografía computarizada en espiral), que le permite determinar el estado de los vasos sanguíneos y los órganos digestivos, el hecho de la inflamación del páncreas.
3. MRI (resonancia magnética) del hígado.
4. Ultrasonido (examen de ultrasonido) del peritoneo para detectar restos de cálculos que bloquean los conductos.
5. Radiografía de los pulmones, quizás la causa del dolor sea la presencia de procesos anormales en el órgano.
6. Fibrogastroduodenoscopia del duodeno.
7. La gammagrafía, que le permite identificar una violación del flujo de bilis, el procedimiento se lleva a cabo utilizando un marcador especial que muestra el lugar de estancamiento de la secreción.
8. Manometría del conducto común y del esfínter.
9. ECG (electrocardiograma) del músculo cardíaco.

Un método obligatorio para realizar un diagnóstico y el más informativo es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que permite determinar el estado de los conductos biliares, la tasa de producción de secreciones y la ubicación de los cálculos.

Tratamiento

La eliminación de la patología se lleva a cabo mediante terapia conservadora si se basa en una alteración del funcionamiento de los órganos internos. Está indicada la intervención quirúrgica repetida si se detectan fragmentos de cálculos o divergencia de los bordes de la sutura quirúrgica del sistema biliar. Para normalizar la condición de los pacientes con síndrome poscolecistectomía, se recomienda el tratamiento con recetas de medicina alternativa.

Drogas

La terapia con medicamentos se lleva a cabo prescribiendo:

• enzimas: “Panzinorm”, “Pancreatin”, “Creon”;
• probióticos: “Enterol”, “Laktovit”, “Duyufalac”;
• bloqueador de los canales de calcio "Spasmomen";
• hepatoprotectores: “Galstena”, “Hofitol”, “Gepabene”;
• medicamentos antiinflamatorios: ibuprofeno, paracetamol, aceclofenaco;
• anticolinérgicos: “Platifillin”, “Spazmobrew”, “Atropine”;
• medicamentos antibacterianos: biseptol, eritromicina, ceftriaxona;
• antiespasmódicos: "Gimecromon", "Mebeverine", "Drotaverine";
• Complejo mineral y vitamínico que contiene hierro.

Las tácticas de tratamiento dependen de la enfermedad que provocó el desarrollo del síndrome poscolecistectomía.

Remedios caseros

Puede recibir tratamiento de una enfermedad con el consejo de la medicina alternativa después de consultar a un médico, siempre que no haya una reacción alérgica a los componentes. Las recetas tienen como objetivo normalizar la función hepática y eliminar los cálculos de la vesícula biliar. Para la obtención de infusiones y decocciones se utiliza una colección de hierbas medicinales e ingredientes naturales. Recomendaciones de curanderos tradicionales:

1. Para quitar los cálculos, se tritura la raíz de ortiga (100 g), se vierte con agua hirviendo preparada previamente (200 g), se mantiene en un baño de agua durante 1 hora, se filtra y se bebe 5 veces, 1 cucharadita cada una.
2. Para las enfermedades del hígado y la vesícula biliar, se recomienda un remedio preparado a partir de semillas de hogweed y miel en proporciones iguales, tomado 5 minutos antes del desayuno, almuerzo y cena, 0,5 cucharadas. l.
3. Se vierte hiedra fresca triturada (50 g) en 0,5 litros de vino tinto seco, se infunde durante siete días y se consume en un pequeño sorbo después de las comidas.

Para normalizar el funcionamiento del tracto digestivo, complicado por diarrea o estreñimiento, se recomienda lo siguiente: para deposiciones líquidas: jugo de cola de caballo (50 g) mezclado con jarabe de membrillo (50 g), dividido en tres veces, beber durante todo el día. Si las relaciones sexuales son difíciles, una forma eficaz es tomar una cucharadita de aceite de sésamo por la mañana, tarde y noche.

El tratamiento complejo del síndrome poscolecistectomía (PCES) evitará una alteración completa del sistema digestivo.

¿Qué es el síndrome poscolecistectomía?

Uno de los métodos para tratar las enfermedades de la vesícula biliar es la colecistectomía, una operación para extirpar este órgano. Básicamente, se realiza para la enfermedad de cálculos biliares.

Pero la práctica demuestra que la operación no siempre alivia a una persona de las molestias que provocaron la extirpación de la vesícula biliar. El 30-40% de los pacientes operados vuelven a experimentar dolor en el hipocondrio derecho y la región epigástrica, tienen trastornos digestivos. Los síntomas desagradables pueden aparecer varios días o años después de la cirugía.

El término "síndrome poscolecistectomía" reúne un grupo de enfermedades que se acompañan de dolor, indigestión, ictericia y picazón de la piel en pacientes sometidos a colecistectomía. Este término es conveniente como diagnóstico preliminar y ayuda a descubrir los motivos de la recurrencia de las quejas.

La causa más común de dolor renovado son los cálculos en las vías biliares. En casos raros, esto se asocia con la presencia de un quiste del conducto biliar. La mala salud también puede deberse a enfermedades hepáticas que se desarrollan o aumentan como resultado del estancamiento de la bilis.

Vale la pena señalar que la extirpación de la vesícula biliar no alivia al paciente de los trastornos metabólicos ni de la tendencia a formar cálculos.
Para evitar una alteración completa del sistema digestivo, es necesario tratar rápidamente el síndrome poscolecistectomía (PCES).

Tratamiento del síndrome poscolecistectomía.

El tratamiento del síndrome debe ser integral y dirigido a eliminar los trastornos de los órganos y sistemas que causaron síntomas desagradables (hígado, tracto biliar, páncreas, tracto digestivo).

La base de la terapia es el cumplimiento de una dieta correcta (tabla No. 5). Sin esto, tomar medicamentos es inútil. La elección del tratamiento farmacológico depende de los resultados del examen, del estado del paciente y de los síntomas principales.

Con un tono aumentado del esfínter de Oddi, se prescriben medicamentos para eliminar el espasmo:

• Antiespasmódicos musculares (,).
• Nitratos: , .
• Anticolinérgicos: , .
• Medicamento con efectos coleréticos y antiespasmódicos.

Para tratar el síndrome poscolecistectomía con aumento de presión dentro del duodeno, se prescriben antibióticos, ya que son las bacterias del intestino las que estimulan la fermentación y el aumento de presión dentro de este órgano hueco. Para ello se utilizan , .

Para la diarrea, se prescriben bacterias del ácido láctico ().

Todos los medicamentos tienen una lista de contraindicaciones y efectos secundarios y son recetados únicamente por un médico.

Son posibles los métodos quirúrgicos de tratamiento del PCES, que tienen como objetivo drenar y restaurar la permeabilidad de los conductos biliares.

Preguntas del lector

18 de octubre de 2013 Hola, por favor dime hace 3 meses que me operaron para extirpar la vesícula, ¿puedo ir a un gimnasio o es demasiado pronto y cuándo puedo hacerlo? Gracias

Reglas nutricionales para el síndrome poscolecistectomía.

Para el síndrome poscolecistectomía con una tasa reducida de excreción de bilis, está indicada la dieta número 5 g.

El contenido calórico diario de los alimentos es de unas 3000 kcal. Porciones pequeñas, 4-6 veces al día. En su dieta, debe prestar atención a los alimentos que contienen vitamina B.

Base de la dieta:

• Pan de trigo y centeno
• Grasas animales y vegetales en proporción 1:1. Las grasas animales incluyen la mantequilla, las grasas vegetales incluyen el aceite de oliva y el aceite de maíz.
• Carnes magras (hervidas, al horno, al vapor)
• Pescado magro
• Huevos duros o tortilla
• Sopas de verduras y leche
• frutas dulces
• Verduras hervidas o al horno
• Líquido - en cantidad normal

Están prohibidos los condimentos, cebollas, ajos, especias, chocolate, frutas ácidas, bebidas carbonatadas y alcohol.

Para el PCES en la etapa aguda, se recomienda la dieta número 5. Su contenido calórico es de 2000 kcal por día. Incluye una cantidad normal de alimentos proteicos, un contenido reducido de carbohidratos y grasas (se excluye el aceite vegetal). Están prohibidos la fibra, los condimentos y el chocolate. Comidas 5-6 veces al día, cantidad normal de líquido.

Permitido:

• Pan de ayer, galletas saladas.
• Sopas de puré de verduras
• Carnes magras y pescado en forma de chuletas al vapor, soufflé
• 1 huevo por día
• Vegetales hervidos
• Frutas y bayas dulces en forma de compotas, gelatinas y jaleas.
• Una pequeña cantidad de leche, requesón y kéfir bajos en grasa, un poco de crema agria

Difícilmente puedes comer dulces. Están prohibidas las carnes y pescados grasos, verduras y frutas crudas, caldos de carne y champiñones, cebollas, ajos y rábanos.

El pronóstico de recuperación del síndrome depende del éxito en el tratamiento de la enfermedad subyacente que causó el complejo de síntomas del PCES.

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El tratamiento quirúrgico en la gran mayoría de pacientes con colelitiasis y enfermedad crónica de las vías biliares conduce a su completa recuperación y restauración de la capacidad de trabajo. Sin embargo, en varios pacientes esto no mejora su condición y, en algunos, la operación se convierte en la causa de nuevas enfermedades no menos graves. Después del tratamiento quirúrgico (intervención), los pacientes a menudo conservan una serie de síntomas de la enfermedad que estaban presentes antes de la operación, o aparecen otros nuevos.

Esta condición de los pacientes se caracteriza por un concepto colectivo, una comunidad de síntomas llamados síndromes poscolecistectomía (PCES). El problema del diagnóstico y tratamiento del PCES sigue siendo muy relevante. Esto se debe al continuo aumento del número de pacientes que padecen colelitiasis y fenómenos dolorosos tras la colecistectomía, y a las graves dificultades para diagnosticar y tratar este síndrome. Su esencia es de carácter relativo, es decir, la suma de varios tipos de trastornos y complicaciones que surgen tras las operaciones de las vías biliares y especialmente la colecistectomía. PCES se desarrolla debido a complicaciones o enfermedades concomitantes de otros órganos.

Este término también significa una condición patológica, que a veces no tiene relación con la operación realizada [E.I. Galperín, 1976; E.V. Smírnov, 1976; I.I. Goncharik, 1980; FR Burton, 1992]. Este síndrome surge a menudo como resultado de errores diagnósticos, tácticos y técnicos cometidos durante la primera operación [B.V. Petrovsky y otros, 1980; Sauerbruch, 1992]. La incidencia de síntomas dolorosos y complicaciones (ataques dolorosos en la región epigástrica, colangitis, estenosis del colédoco, cálculos "olvidados" o recién formados, etc.) después de las operaciones realizadas para la colecistectomía crónica es del 10-20% [B.N. Chernov y otros, 1996; Botny et al., 1993, y alrededor del 30% de las operaciones por bronquitis crónica [V.M. Sitenko y A.I. Nechai, 1974].

El término PCES, muy extendido en la literatura quirúrgica, demuestra que la principal causa de este síndrome es la pérdida de la vesícula biliar, que la colecistectomía es una intervención no fisiológica y que es la causa de aquellos cambios patológicos que se desarrollan en las vías biliares y órganos vecinos. Sin embargo, a pesar de ello, algunos autores [P. Malle-Guy, Kestene, 1973] proponen e insisten con razón en llamarlo síndrome poscolecistectomía, queriendo enfatizar el hecho de que las condiciones dolorosas del hígado y de las vías biliares que se observan después de la colecistectomía no siempre están asociadas con la operación realizada o con enfermedades del el sistema biliar.

A menudo, el "culpable" aquí no es tanto la extirpación de la vesícula biliar como las enfermedades crónicas atípicas del hígado, el páncreas, el estómago, el duodeno e incluso, como señalan los autores, la espondiloartrosis. Desde este punto de vista, el término PCES no suena tan bien, ya que la extirpación de la vesícula biliar no siempre provoca condiciones dolorosas. Se ha establecido que en el 60% de los pacientes los trastornos postoperatorios son provocados por cálculos que quedan en las vías biliares durante la primera operación, enfermedades no detectadas y no detectadas del sistema biliopancreático. Según la literatura, la frecuencia de cálculos (residuales) que quedan en los conductos biliares es del 2 al 10% [V.N. Klimov y otros, 1982; E. Usche et al., 1993].

El diagnóstico de los cambios anatómicos y funcionales que ocurren en la región hepatopancreatoduodenal después de la cirugía de las vías biliares presenta importantes dificultades. Para diagnosticar estos cambios, en los últimos años se han utilizado con éxito métodos de IE más informativos, en particular la colangiopancreatografía retrógrada, la TC y la ecografía. Estos métodos de investigación aportan información muy valiosa para el diagnóstico.

Gracias a su introducción en la práctica clínica, fue posible no solo reducir significativamente el número de reoperaciones por estas complicaciones, sino también reducir significativamente (7%) la mortalidad. Dependiendo de la enfermedad, las causas del PCES son diferentes: obstrucción mecánica en los conductos biliares, procesos inflamatorios en los órganos de la zona hepatopancreatoduodenal, enfermedades de otros órganos y sistemas.

PCES se divide en dos grupos, debido a:
1) enfermedades asociadas a la colecistitis (PC, hepatitis, BI, PC);
2) errores técnicos y tácticos cometidos durante la operación, así como trastornos funcionales del sistema nervioso y disfunción del tracto biliar [A.I. Krakowski y otros, 1978].

Se requiere cirugía repetida solo en pacientes del segundo grupo, en quienes el PHES es causado principalmente por cálculos que quedan (residuales) en el tracto biliar o se vuelven a formar (recaída), estrechamientos cicatriciales o fibrosis del colédoco, cambios inflamatorios-cicatriciales. en el área de EDA y BDS, hipertensión biliar, PC, así como fístulas biliares externas, muñón excesivamente largo (más de 1 cm) del conducto cístico, estrechamiento cicatricial postraumático, extirpación incompleta de la vesícula biliar, adherencias en la cavidad abdominal, inflamación de los ganglios linfáticos pericoledoqueales (linfadenitis pericoledoqueal) [V.T. Záitsev, 1982; S.S. Balalykin, 1986].

El cuadro clínico del PCES se debe principalmente a una violación del flujo natural de bilis y sus trastornos característicos (cólico hepático, ictericia, picazón). Los síntomas clínicos del PCES a menudo corresponden a los fenómenos que existían en los pacientes antes de la cirugía. Además del síndrome de dolor, que suele manifestarse en forma de cólico biliar o pancreático, también son característicos los fenómenos clínicos de hipertensión biliar, síntomas de mama y colangate, etc. El dolor suele localizarse en el cuadrante superior derecho del abdomen.

Nuestras observaciones y los datos de la literatura muestran que el desarrollo del PCES se debe a una serie de factores contribuyentes (alteración del metabolismo del colesterol, desarrollo de un proceso patológico, nuevas condiciones anatómicas y fisiológicas en relación con la eliminación de cálculos biliares) [Kh.Kh. Mansurov, 1982].

Se sabe que la colecistectomía realizada para la colecistitis crónica no alivia al paciente de los trastornos metabólicos y la discolia. Estos trastornos persisten después de la colecistectomía.

Además, incluso después de la colecistectomía en la mayoría de los pacientes, la bilis continúa siendo litogénica, con un bajo coeficiente colato-colesterol. Además, después de la eliminación del conducto biliar, se elimina su efecto reflejo y humoral sobre el esfínter de la ampolla del hígado y el páncreas y sobre la colequinesis, y la disminución de esta función se acompaña de una violación del paso de la bilis, la digestión, especialmente grasas y otras sustancias lipídicas. La propiedad bactericida de la bilis disminuye, como resultado de lo cual la microflora del duodeno se propaga, se debilita el crecimiento y la actividad de los microbios intestinales y se altera la circulación de los ácidos biliares y otros componentes de la bilis en la zona hepático-intestinal.

Bajo la influencia de la microflora patógena, los ácidos biliares se desconjugan, lo que conduce a la inflamación del tracto intestinal, el desarrollo de gastritis por reflujo, duodenitis y colitis. Discinesia duodenal, hipertensión, reflujo duodenogástrico, flujo inverso del contenido duodenal hacia el conducto biliar común y el conducto pancreático [PL. Grigoriev, E.P. Yakovenko, 1993]. En este contexto, la pancreatitis reactiva y la hepatitis se asocian con alteración del esfínter ductal.

Por lo tanto, el desarrollo de PCES desde el principio se asocia con una violación de la composición cólica de la bilis, su paso al duodeno, la función motora del esfínter de la ampolla hepatopancreática (discinesia) y luego una disminución del proceso digestivo. , disbacteriosis, desconjugación de ácidos biliares, desarrollo de duodenitis y otros trastornos que ocurren en el sistema digestivo.

Las causas del PCES son diferentes. Su frecuente combinación, un cuadro clínico poco claro y el desconocimiento de los profesionales en este campo hacen que muchas causas sigan sin estar claras. Las causas del desarrollo del síndrome de dolor después de la colecistectomía se dividen en dos grupos: síndrome de dolor asociado con la operación y dolor que no tiene relación con ella.

El grupo de síndrome de dolor recurrente asociado con la cirugía incluye extirpación incompleta o cálculos CDB recién formados, muñón GB residual o muñón AR largo, estenosis cicatricial del conducto hepatobiliar acompañada de compresión del colédoco, pancreatitis indurativa, estrechamiento cicatricial de la papila de Vater, colangitis ascendente que ocurre después de CDA, cierre (obliteración) de BDA, CP, colangiohepatitis crónica, discinesia duodenobiliar, linfadenitis paracoledocal, adherencias abdominales.

Las causas del síndrome de dolor que no están relacionadas con la operación son la hernia de hiato (HH), la úlcera duodenal, la gastritis crónica, la urolitiasis, los tumores malignos del estómago, los tumores benignos del páncreas, el cáncer ductal y la poliquistosis hepática.

Para evitar tales omisiones, se recomienda que durante cada operación de las vías biliares se realice un examen exhaustivo de las mismas (colangiografía intraoperatoria, sondaje de los conductos, coledocotomía diagnóstica, colangiografía televisiva de rayos X con doble contraste) [B.V. Petrovsky y otros, 1980].

No hay duda de que el uso de métodos de diagnóstico para la colecistitis aguda y crónica y una mayor mejora del tratamiento quirúrgico conducirán a un mayor éxito en el tratamiento quirúrgico de pacientes con enfermedades del sistema biliar.

Según datos clínicos, se ha demostrado que el muñón de PP (un cálculo en el muñón o su inflamación purulenta) no juega un papel especial en el diagnóstico de PCES y que la cuestión de una "nueva burbuja" o un muñón grande en la mayoría de los casos es artificial. Presentado por varios autores [P. Malle-Guy, 1973, etc.], entre las causas del PCES, la distonía del esfínter de Oddi es del 0,2%.

La formación de cálculos en los conductos biliares suele estar asociada a dificultades en la salida de la bilis (estenosis cicatricial, hipertensión del esfínter de Oddi, esclerosis de la cabeza del páncreas, etc.).

Los GB residuales o un muñón grande de GB, especialmente si contienen cálculos, son la causa de la enfermedad en los pacientes y deben eliminarse.

Varios autores opinan que después de la colecistectomía, con libre flujo de bilis hacia el duodeno, no se produce dilatación de los conductos. Esto último ocurre sólo en los casos en que la obstrucción a la salida de la bilis no se elimina durante la cirugía o ocurre después de la misma.

En este sentido, cuando hay una combinación de dilatación pronunciada de los conductos y dolor, se recomienda realizar repetidas intervenciones quirúrgicas, cuyo objetivo es auditar los conductos biliares y eliminar los obstáculos identificados. Después de la colecistectomía, una complicación grave a relativamente largo plazo es el "estrechamiento cicatricial" de los conductos, que en la mayoría de los casos ocurre como resultado del daño a los conductos durante la cirugía.

Las causas del desarrollo de condiciones patológicas después de operaciones en el tracto biliar y colecistectomía se dividen en tres grupos: lesiones orgánicas del tracto biliar, enfermedades de la zona hepatopancreatoduodenal y lesiones de otros órganos y sistemas.

El grupo de lesiones orgánicas de las vías biliares incluye: “piedras olvidadas” en la luz de las vías biliares, estrechamiento de las vías biliares, insuficiencia del esfínter de Oddi, estrechamiento cicatricial de las vías biliares, vías biliares residuales o excesivamente larga. muñón de los conductos biliares, daño iatrogénico del hepaticocoledoco y estrechamientos cicatriciales resultantes, TI de las vías de los conductos biliares, colangitis.

Enfermedades de los órganos de la zona hepatopancreatoduodenal: hepatitis crónica, discinesia biliar, hepatitis crónica y cirrosis, tumores del sistema biliopancreático, linfadenitis paracoledocal.

Lesiones de otros órganos y sistemas: úlceras de estómago y duodeno, gastritis, duodenitis, tumores de estómago e intestinos, colitis crónica, hernia duodenal, discinesia duodenal, esofagitis por reflujo (ER), síndrome diencefálico.

El primer grupo de razones está asociado tanto con un defecto técnico como con un examen insuficiente del conducto biliar durante la cirugía. Sólo las causas de este grupo están relacionadas directa o indirectamente con una colecistectomía previa.

El último grupo de razones está asociado con defectos en el examen preoperatorio de los pacientes y con enfermedades no diagnosticadas de los órganos digestivos.

Las enfermedades de otros órganos y sistemas suelen detectarse en el postoperatorio.

Una causa común de PCES es la retención de cálculos en los conductos, que se produce principalmente debido a una revisión intraoperatoria insuficiente y defectuosa, cuando durante la cirugía no se utilizan métodos especiales de emergencia (colangiografía, etc.) para estudiar el conducto biliar, así como debido a debido a dificultades técnicas y como resultado de una experiencia insuficiente del cirujano.

La causa del desarrollo de PHES también puede ser drenajes "sumergidos" en la luz de los conductos biliares e incrustados [A.I. Krakovsky et al, 1978], lo que conduce a su obstrucción.

La causa del PCES también puede ser la duodenitis posoperatoria, que se acompaña de alteraciones de las funciones motoras y de evacuación del duodeno, síntomas dispépticos, sensación de pesadez y dolor en la región epigástrica.

Después de la extirpación de la vesícula biliar, se pueden observar síntomas de pancreatitis reactiva en diferentes momentos, en los que se observa dolor ceñidor, acompañado de náuseas, amargor en la boca y síntomas de flatulencia. Estos fenómenos son causados ​​por la activación del proceso inflamatorio en el tracto gastrointestinal superior, la supresión de la función excretora del páncreas, etc. La causa del PCES es más a menudo colangitis, coledocolitiasis, cambios inflamatorios cicatriciales en la articulación obstructiva, etc.

A menudo también se desarrolla inflamación de los conductos biliares intrahepáticos (colangitis). Después de la cirugía, esto ocurre en presencia de fístulas internas y BDA. La colangitis es una compañera constante de la obstrucción de los conductos biliares por cálculos y su estrechamiento cicatricial y se manifiesta por hiperemia de los conductos biliares y edema y, en casos más graves, se produce flemón de los conductos biliares.

En este último, la bilis se vuelve turbia, espesa y finalmente se vuelve purulenta. En el parénquima hepático se forman múltiples focos destructivos, úlceras, etc. Con el desarrollo inverso del proceso inflamatorio como resultado de cambios cicatriciales en el tracto biliar, puede ocurrir su estrechamiento, degeneración fibrosa del hígado e incluso cirrosis biliar.

Hay:
1) picante;
2) crónica recurrente;
3) colangitis esclerosante primaria.

En la patogénesis de la colangitis aguda, el papel principal lo desempeña la rápida obliteración de los conductos biliares, como resultado de lo cual la presión en ellos aumenta considerablemente y se produce una penetración masiva de microbios y sus toxinas en los conductos biliares. La causa del desarrollo de colangitis suele ser E. coli, estafilococos, estreptococos, microbios anaeróbicos, bacteroides, etc. [Y EN. Kochorowsz y otros, 1984; M.W. Laung et al, 1994]. La infección también puede propagarse por vía hematógena, pero a menudo pasa a través del BDS.

La gravedad de los síntomas clínicos depende de los cambios morfológicos que se producen en las paredes de los conductos biliares. Dependiendo de la gravedad de estos cambios, se distinguen la colangitis catarral, flemanosa, purulenta y obstructiva. La colangitis catarral y flemanosa suele manifestarse por aumento de la temperatura corporal, a veces ictericia de la piel, dolor moderado en el hipocondrio derecho, etc. La colangitis purulenta puede tener un curso ultrarrápido, en el que desde las primeras horas la temperatura sube a 40 C, se desarrolla shock séptico, NP, etc.

Con la colangitis purulenta, se forman múltiples úlceras pequeñas o grandes individuales en el hígado. Esta complicación se manifiesta por dolor en el hipocondrio derecho, escalofríos, fiebre, desviación agitada de la temperatura, sudoración profusa, agrandamiento del hígado y dolor intenso en el hipocondrio derecho. En la sangre se observa leucocitosis con un cambio neutrofílico. Aumenta la cantidad de urobilina en la orina.

La colangitis que se desarrolla en el contexto de coledocolitiasis y estenosis ductal cicatricial puede volverse recurrente. Cada recaída se manifiesta por la aparición periódica de ictericia y escalofríos, que desaparecen cuando se restablece la salida de bilis. Cuando se forman úlceras, se observan cambios significativos en la sangre y la orina, histerleucocitosis, un desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda y granularidad tóxica de los neutrófilos. Se notan hiperbilirrubinemia y disproteinemia.

En formas graves de colangitis aguda, se puede desarrollar NP. Hay sensación de pesadez y dolor en el hipocondrio derecho. Se producen fenómenos de intoxicación grave e ictericia. Si los conductos biliares se obstruyen, las heces pueden cambiar de color. La obstrucción prolongada del tracto biliar, incluso después de la eliminación, a menudo se convierte en la causa del desarrollo de colangitis crónica y esclerosis del tracto biliar.

La colangitis crónica recurrente pasa casi desapercibida. Se desarrolla con obstrucción parcial y estenosis del tracto biliar y en presencia de BDA, cuando se produce reflujo del contenido intestinal. Con un curso prolongado de dicha colangitis, a menudo se desarrolla cirrosis biliar.

Caledocolipiasis. Como se sabe, el principal lugar de formación de cálculos es la vesícula biliar, desde donde ingresan al CDB [K. Niederle y otros, 1982; A. Sobanski, 1986]. Esto se evidencia en la composición química de los cálculos ubicados en los conductos biliares [S.Yu. Knubovich, 1981; A.G. Petrosyan, 1984]. La formación primaria de cálculos en los conductos biliares se observa sólo en el 3-5,7% de los casos [V.V. Vinogradov y otros, 1977; A. Sobanski, 1988].

La formación primaria de cálculos en los conductos biliares se ve facilitada por infección, CDB, ligaduras colocadas en el hepaticocoledoco, alteraciones en la salida de bilis y función motora del tracto gastrointestinal, embarazo, tumores, presencia de pancreatitis, estrechamiento de la articulación obdominal. y hepaticocoledoco, reflujo duodenocoledoqueal, etc. [Yu.M. Dederer et al., 1983].

La coledocolitiasis se caracteriza por ataques recurrentes de dolor en el hipocondrio derecho, que se acompañan de ictericia, colangitis, picazón, escalofríos y fiebre. También son característicos un aumento de los niveles de bilirrubina y la presencia de colangitis pronunciada. En algunos casos, la coledocolitiasis puede ocurrir sin síntomas pronunciados.

Estenosis del BDS. Entre las causas de la alteración de la salida de bilis, un lugar especial lo ocupa el estrechamiento del BDS. Supone el 55,4% de todas las intervenciones realizadas en el colédoco [AA. Movchun, 1984; B.V. Petrovsky y otros, 1986]. Hay estrechamiento primario y secundario del BDS.

El estrechamiento primario ocurre sin cambios en los conductos biliares. El estrechamiento secundario se produce debido a cambios ya existentes en la región hepatocoledoqueal [V.V. Vinogradov et al., 1973]. Dependiendo de la causa de aparición, se distinguen: a) contracciones postraumáticas; b) contracciones inflamatorias yc) contracciones de origen reflejo. Las constricciones postraumáticas se producen como resultado de lesiones por piedras y daños causados ​​durante las operaciones.

Las constricciones de origen reflejo ocurren en la colecistitis litiásica y crónica alitiásica y como resultado de un espasmo prolongado de los músculos abdominales. La estenosis de la articulación abdominal también puede ocurrir en enfermedades de órganos vecinos [K. Fularton y otros, 1992]. Muy a menudo (en el 26-30% de los pacientes) se observan estrechamientos inflamatorios cicatriciales de la articulación abdominal y coledcolitiasis ampular [B.V. Petrovsky y otros, 1980; REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES. Mehrabyan et al., 1984].

Lesión inflamatoria del BDS (panilitis). Ocurre en el 27,5-75% de los casos, principalmente en enfermedades de la zona biliopancreatoduodenal [V. Lembke et al., 1994]. La pagilitis se observa predominantemente (88%) en el período postoperatorio. La alteración de la permeabilidad del BDS durante la papilitis conduce a hipertensión en los conductos biliares y pancreáticos y al desarrollo de colangitis. Como resultado de la papilitis, se desarrolla esclerosis del tejido LBD, que en el 7-39,3% de los pacientes se convierte en la causa de la formación de papilostenosis cicatricial [A. .Janaka et al., 1992].

Diagnóstico. Para diagnosticar correctamente a los pacientes con PCES es necesario estudiar detenidamente sus causas tanto antes de la cirugía como en el postoperatorio. Una anamnesis cuidadosamente recopilada y un registro correcto de los datos del estudio del sistema hepatopancreobiliar ayudan a identificar las causas del desarrollo de PHES. Al estudiar a estos pacientes, además de utilizar métodos bioquímicos bien conocidos, también se estudia la actividad de las enzimas PS. Para este grupo de pacientes se considera obligatoria la IR del tracto gastrointestinal, así como el estudio contrastante de las vías biliares. Para determinar el estado del conducto pancreático, se realiza RPCG.

Después de la colecistectomía, a menudo se desarrollan hepatitis reactiva, colitis, disbiosis intestinal y otros procesos patológicos, cuyo diagnóstico se basa en datos del estudio del cuadro clínico de estas enfermedades. Para identificar las causas del PCES, es muy importante el uso de métodos de contraste para estudiar el tracto biliar. En presencia de una fístula biliar se considera obligatoria la realización de una fistulocolangiografía. Este último permite aclarar las causas de la obstrucción del CDB y el funcionamiento de la fístula, determinar el nivel de obstrucción, el lugar de comunicación de la fístula con el conducto biliar y, en base a esto, elegir tácticas de tratamiento adicionales.

Las pruebas clínicas y de laboratorio son importantes para diagnosticar la colangitis aguda. La RI de contraste se considera especialmente valiosa, al igual que el estudio del contenido duodenal. En caso de IR, además del estado de los conductos biliares, incluida la papila de Vater, se realizan colangiografía por infusión, RPCG endoscópica, colangiografía transhepática percutánea, colangiografía intravenosa, ecografía, TC, fistulocolangiografía, hepatografía, resonancia magnética, coledocoscopia y endosonografía. más informativo [AA Pishkin et al., 1992; Rigauts y otros, 1992]. Estos métodos de investigación permiten obtener una imagen clara y completa del estado del sistema biliar, especialmente antes de operaciones repetidas y durante la cirugía.

Actualmente, en el diagnóstico de enfermedades de la zona pancreatobiliar, especialmente después de la colecistectomía, se concede gran importancia al RPCG endoscópico.

Las indicaciones para este método de investigación son:
1) recaída por causas desconocidas, ictericia;
2) dolor en la parte superior del abdomen, cuyas causas pueden ser imposibles de determinar mediante otros métodos de investigación;
3) existe sospecha de colelitiasis, estrechamiento del CDB.

RPCG es un método eficaz y fiable para diagnosticar ictericia de varios tipos. Permite en la gran mayoría de los casos identificar procesos patológicos que ocurren en los conductos biliares. Sin el uso de este método, es casi imposible identificar la verdadera causa del PCES.

Tratamiento. El tratamiento de las enfermedades del tracto biliar que causan PCES tiene varias características. Es muy importante establecer la dieta correcta para estos pacientes (dietoterapia). La dieta debe diferenciarse en función del tiempo transcurrido desde la cirugía, la gravedad de los fenómenos clínicos del PCES, el peso corporal y las propiedades litogénicas de la bilis.

La terapia con medicamentos tiene como objetivo corregir y eliminar la discinesia y otros fenómenos del esfínter de Oddi y el duodeno. Una dieta equilibrada también juega un papel importante en la prevención del PCES, especialmente en el postoperatorio temprano. Para la colestasis se prescribe una dieta lipotrópica (tabla nº 5), rica en proteínas y sustancias lipotrópicas, ácidos grasos semisaturados (vitamina B).

Para eliminar el dolor y los síntomas dispépticos con el fin de corregir la función de los esfínteres de los conductos biliares y el duodeno, se prescriben nitroglicerina, raglán, cerucal, sulpirida y para la adsorción de ácidos biliares: almagel, fosfolugel, colesterol, bilinina. Para disminuir los fenómenos inflamatorios de CO, se prescriben dinod, vikair, etc., y para suprimir la actividad de la microflora patógena: enteroseptol, biseptol, furazolidona y eritromicina.

En el caso de la colangitis, los objetivos importantes del tratamiento son: eliminar la infección, desintoxicar y aumentar la resistencia y la capacidad regenerativa del organismo, asegurar el libre flujo de la bilis, etc.

Para la colangitis purulenta, se realiza un drenaje externo del tracto biliar y su saneamiento periódico.

Con el desarrollo de hepatitis reactiva inespecífica, se prescriben Essentiale, Legalen, Lipamide y, en presencia de pancreatitis, también inhibidores de las enzimas pancreáticas. Para suprimir el proceso de formación de cálculos y prevenir la obesidad, que está estrechamente asociada con esto, se prescribe una dieta baja en calorías. Para regular la composición química de la bilis, se recomiendan preparaciones de bilis (lyobil, holonerton, ruganol). Estos medicamentos ayudan a normalizar el contenido de colesterol en la bilis, corregir la relación colato-colesterol, lisar los cálculos de colesterol, etc. Si el PCES es causado por enfermedades orgánicas de la zona biliopancreatopapilar, entonces está indicada la cirugía repetida.

El objetivo principal de las operaciones repetidas es restablecer el libre flujo de bilis hacia el DP mediante coledocotomía o BDA. Si hay estenosis cicatricial o múltiples cálculos pequeños, una masa parecida a una masilla, así como si queda parte de la vesícula biliar o hay un muñón de la vesícula biliar excesivamente largo, se extraen.

Las peculiaridades de una operación repetida están determinadas por los cambios en las condiciones topográficas y anatómicas, el desarrollo de un proceso adhesivo extenso, que aumenta significativamente el riesgo de la operación y predetermina la posibilidad de errores técnicos y tácticos. Los errores técnicos están asociados con daños a los conductos biliares y órganos vecinos y surgen como resultado de una preparación inadecuada de los pacientes y la elección de un método quirúrgico inadecuado. El alcance de la preparación preoperatoria de pacientes con PCES depende de la gravedad de las formas clínicas de la enfermedad, la edad del paciente y el proceso patológico concomitante. El alcance y la naturaleza de la reoperación dependen de la causa específica del PCES.

Si queda un muñón largo del GB o si el GB no se elimina por completo, se eliminan. En tales casos, la parte restante de la vesícula biliar se separa y se extrae, dejando un muñón corto de la vesícula biliar. Si el muñón de la AR es largo, se reseca. La operación está absolutamente indicada en hepatocoledocolitiasis, estrechamiento del conducto hepático, colédoco y BDS, así como en presencia de PC [A.I. Krakowski y otros, 1978; E.I. Galperín et al, 1982].

Los cálculos restantes en el CDB a menudo se pueden eliminar a través de un tubo de drenaje de coledocostomía utilizando una “cesta Dormiya”, un catéter con balón y otros instrumentos similares. Los cálculos pequeños de colesterol pueden disminuir de tamaño o lisarse por completo y luego, mediante un enjuague diario con una solución tibia de novocaína al 0,25% y una inyección por goteo de 40 a 60 mil unidades de heparina, se empujan hacia la luz del duodeno. Paralelamente, se prescriben antiespasmódicos (no-spa, atropina, platafilina). En algunos casos, los cálculos se pueden eliminar de la luz de los conductos mediante un dispositivo especial.

En los últimos años, se ha generalizado el método endoscópico para extraer cálculos de la luz del tracto biliar. Gracias al uso de este método, la eficacia del tratamiento de la coledocolitiasis alcanza actualmente el 80-95%. Recientemente también se ha comenzado a utilizar el método de litotricia extracorpórea, especialmente en los casos en los que no es posible eliminar los cálculos mediante el método endoscópico [O.V. Sarukhanyan y otros, 1991; DB. Kolesnikov y otros, 1993; BS Briskin et al., 1997; CD. Becker y otros, 1987; K. Ukushima y otros, 1992].

Estas intervenciones sin sangre se realizan después de 3-4 semanas. después de la operación. Si son ineficaces después de 2-3 meses. Después de la primera operación, se realizan repetidas cirugías. En presencia de cálculos residuales y recurrentes del colédoco, así como pancreatitis estenótica, la cirugía repetida en la mayoría de los casos se completa con drenaje interno de los conductos biliares.

Si se detecta un estrechamiento de la articulación abdominal en el postoperatorio, especialmente en presencia de pancreatitis, se realiza una papilosfinterotomía transduodenal como una operación más racional y fisiológicamente justificada [B.V. Petrovsky y otros, 1980; S.A. Jones, 1978]. La frecuencia de esta intervención es del 30% de las operaciones repetidas [AC. Movchun, 1984].

En los últimos años se ha comenzado a realizar en la práctica clínica la palitomía endoscópica mediante electrocoagulación. Durante la endoscopia (duodenoscopia), también se extraen los CE identificados.

La papilosfinterotomía endoscópica está indicada para:
1) coledocolitiasis, estrechamiento del colédoco terminal;
2) estenosis primaria y secundaria (postoperatoria) de la articulación abdominal;
3) palititis estenosante o presencia de cálculos impactados del BDS. Gracias al uso de este método, así como a la eliminación de cálculos del CDB mediante el método endoscópico, a menudo es posible salvar a los pacientes de operaciones abdominales.

Después de una papilosfinterotomía endoscópica realizada correctamente, los síntomas de la hipertensión biliar generalmente se eliminan, los signos clínicos y de laboratorio del cáncer de mama desaparecen, los síntomas de la parálisis cerebral se reducen significativamente y los síntomas de la colangitis se reducen o desaparecen por completo. Los datos literarios indican que la papilosfinterotomía endoscópica es un método eficaz para tratar la ictericia resultante de la estenosis de la articulación abdominal, la coledocolitiasis y otras causas.

En casos de estrechamiento postraumático de las vías biliares extrahepáticas, se aplica BDA entre el colédoco y el duodeno o TC. En los últimos años, durante las operaciones realizadas por estenosis cicatricial de la articulación abdominal, se ha comenzado a utilizar un bisturí láser e instrumentos especiales [AA Movchun, 1986; R. Saner et al., 1986], con la ayuda de la cual se realiza la disección sin sangre del BJ y el "pegado" del duodeno y el colédoco, sin suturas (esfinteroplastia sin suturas).

En caso de un estrechamiento elevado del CDB, se aplica BDA para restablecer la salida de bilis y, si es imposible realizar dicha operación, se realiza la recanalización del área estrechada, dejando el drenaje de cloruro de vinilo en este lugar. Este último se excreta según Felker (Figura 38) o a través del parénquima hepático. El drenaje se deja durante 4-6 meses.

Figura 38. Drenaje del CBD según Felker

Durante las operaciones repetidas en el tracto biliar, por regla general, se observan cambios cicatriciales en el ligamento hepatoduodenal, lo que crea dificultades significativas durante la intervención quirúrgica en el área del colédoco y el conducto valvular. En presencia de hepatitis crónica, para -La simpatectomía arterial se realiza para mejorar la circulación sanguínea en el hígado [B.V. Petrovsky y otros, 1988]. Un acompañante frecuente de las enfermedades del tracto biliar es la linfadenitis pericoledoqueal, que no siempre desaparece después de la extirpación de la vesícula biliar y, a menudo, posteriormente causa disfunción del esfínter de Oddi, provoca compresión del colédoco y contribuye al desarrollo de pancreatitis.

Los resultados insatisfactorios del tratamiento quirúrgico de XX se detectan durante el primer año después de la cirugía. El seguimiento dinámico de estos pacientes ayuda a identificar oportunamente ciertos trastornos en la zona hepatoduodenal y a realizar un tratamiento farmacológico y de spa constante a largo plazo y, si es necesario, una nueva cirugía. Este enfoque permite mejorar los resultados del tratamiento de estos pacientes.

En la prevención del SPH, el lugar principal lo ocupa un examen postoperatorio exhaustivo de los pacientes y la realización oportuna de una intervención quirúrgica para la colelitiasis, durante la cual se considera obligatorio realizar un estudio del tracto biliar extrahepático. También es importante la intervención quirúrgica oportuna para la colelitiasis. Los resultados inmediatos y a largo plazo del tratamiento de estos pacientes son más favorables y el PHES se observa relativamente menos si la colecistectomía se realiza en el período temprano de la enfermedad, incluso antes del desarrollo de complicaciones.