Συμπτώματα αναιμίας Addison biermer. κακοήθης αναιμία (νόσος Addison-Birmer, αναιμία ανεπάρκειας Β12)

Αλλο όνομα:κακοήθης αναιμία, αναιμία ανεπάρκειας Β 12, μεγαλοβλαστική αναιμία

Μια ασθένεια που προκαλείται από εξασθενημένη αιμοποίηση λόγω έλλειψης βιταμίνης Β12 στον οργανισμό.

Συμπτώματα στα μάτια. Ο αμφιβληστροειδής είναι χλωμός ή γκρίζος, είναι πιθανές αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή, μερική ατροφία οπτικά νεύρα. Τυπικό κεντρικό σκότωμα με σημαντική μείωση της όρασης, που αναρρώνει γρήγορα υπό την επίδραση της θεραπείας με βιταμίνη Β 12, υποβακτηριακός σκληρός χιτώνας.

Γενικές εκδηλώσεις. Χαρακτηρίζεται από συμπτώματα βλάβης του γαστρεντερικού σωλήνα, του αιμοποιητικού ιστού και νευρικό σύστημα.

Εμφανίζονται αδυναμία, δύσπνοια, κόπωση, δυσπεπτικές διαταραχές. Με έξαρση της νόσου, ωχρότητα του δέρματος με λεμονοκίτρινη απόχρωση, η γλωσσίτιδα του Gunther είναι χαρακτηριστική, οι φλεγμονώδεις διεργασίες ("ζεματισμένη" γλώσσα) είναι πιο έντονες στην αρχή, αργότερα - ατροφικές ("λουστραρισμένη" γλώσσα). Οι φλεγμονώδεις-ατροφικές αλλαγές συχνά εξαπλώνονται στη βλεννογόνο μεμβράνη των ούλων, των παρειών, του φάρυγγα, του οισοφάγου.

Το συκώτι είναι διευρυμένο, ο σπλήνας είναι πυκνός. Οι ασθενείς είναι επιρρεπείς στην παχυσαρκία. Εντοπίζεται γαστρική ανωμαλία, ενώ στο γαστρικό υγρό δεν υπάρχει εσωτερικός γαστρικός παράγοντας του Κάστρου. Η γαστροσκόπηση αποκαλύπτει ένθετη ή ολική ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου.

Από την πλευρά του κεντρικού νευρικού συστήματος, είναι πιθανά ταμπητικά συμπτώματα και συμπτώματα σπονδυλικής παράλυσης. Συχνά εμφανίζεται ασθενικό σύνδρομο, στο σοβαρές μορφέςμερικές φορές παρατηρείται ασθένεια υποχονδριακό σύνδρομο. Στο γρήγορη ανάπτυξηαναιμία, που οδηγεί σε έλλειψη οξυγόνου και εγκεφαλική ισχαιμία, μπορεί να εμφανιστεί ολέθριο κώμα με απώλεια συνείδησης, αρεφλεξία, κατάρρευση, υποθερμία, δύσπνοια, έμετος, ακούσια ούρηση.

Στο αίμα σημειώνεται υπερχρωμική αναιμία με μείωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Χαρακτηρίζεται από αύξηση των ερυθροκυττάρων έως 12-15 μικρά σε διάμετρο και κορεσμό τους με αιμοσφαιρίνη. ο χρωματικός δείκτης είναι 1,4-1,8. Η ποσότητα της βιταμίνης Β 12 στο αίμα μειώνεται.

Κυριότερος παράγοντας στην αιτιολογία της νόσου- ενδογενής έλλειψη βιταμίνης Β 12, που οφείλεται σε παραβίαση της απορρόφησής της λόγω μείωσης ή πλήρους παύσης της παραγωγής του εσωτερικού γαστρικού παράγοντα του Castle, απαραίτητου για τη δέσμευση και την απορρόφηση της βιταμίνης Β 12.

Οι περιπτώσεις οικογενειακής ασθένειας υποδεικνύουν τον ρόλο γενετικός παράγοντας. Πιθανώς, το παθολογικό γονίδιο εντοπίζεται στο αυτόσωμα και χαρακτηρίζεται από ατελή κυριαρχία.

Διαφοροποιούνμε αναιμία λόγω ανεπάρκειας φυλλικού οξέος, καθώς και λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Β 12 άλλης προέλευσης.

Η πρώτη περιγραφή της νόσου ανήκει στον J. S. Combe (1822), ο οποίος την ονόμασε «σοβαρή πρωτοπαθή αναιμία». Ο Άγγλος γιατρός Th. Ο Addison το 1855 περιέγραψε την ασθένεια με το όνομα "ιδιοπαθής αναιμία", και ο Ελβετός γιατρός Anton Biermer (1827-1892) - το 1872 με το όνομα "προοδευτική κακοήθης αναιμία".

Η ασθένεια, που περιγράφεται από τον Addison το 1855 και τον Biermer το 1868, έγινε γνωστή στους γιατρούς ως κακοήθης αναιμία, δηλαδή μια θανατηφόρα, κακοήθης νόσος. Μόλις το 1926, σε σχέση με την ανακάλυψη της ηπατικής θεραπείας για την κακοήθη αναιμία, διαψεύστηκε η ιδέα που επικρατούσε επί έναν αιώνα για την απόλυτη ανίατη νόσο αυτής της ασθένειας.

Κλινική. Επηρεάζει συνήθως άτομα άνω των 40 ετών. Η κλινική εικόνα της νόσου αποτελείται από την εξής τριάδα: 1) διαταραχές από πεπτικό σύστημα; 2) παραβιάσεις του αιμοποιητικού συστήματος. 3) διαταραχές του νευρικού συστήματος.

Τα συμπτώματα της νόσου αναπτύσσονται ανεπαίσθητα. Ήδη πολλά χρόνια πριν από μια έντονη εικόνα κακοήθους αναιμίας, ανιχνεύεται γαστρική αχυλία και σε σπάνιες περιπτώσεις σημειώνονται αλλαγές στο νευρικό σύστημα.

Στην αρχή της νόσου παρατηρείται αυξανόμενη σωματική και ψυχική αδυναμία. Οι ασθενείς κουράζονται γρήγορα, παραπονιούνται για ζαλάδες, πονοκεφάλους, εμβοές, «ιπτάμενες μύγες» στα μάτια, καθώς και δύσπνοια, αίσθημα παλμών με την παραμικρή σωματική καταπόνηση, υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας και νυχτερινή αϋπνία. Στη συνέχεια, τα δυσπεπτικά συμπτώματα (ανορεξία, διάρροια) ενώνονται και οι ασθενείς πηγαίνουν στο γιατρό ήδη σε κατάσταση σημαντικής αναιμίας.

Άλλοι ασθενείς αρχικά αισθάνονται πόνο και κάψιμο στη γλώσσα και απευθύνονται σε ειδικούς σε παθήσεις της στοματικής κοιλότητας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μια εξέταση της γλώσσας, που αποκαλύπτει σημάδια τυπικής γλωσσίτιδας, αρκεί για να γίνει η σωστή διάγνωση. το τελευταίο υποστηρίζεται από την αναιμική εμφάνιση του ασθενούς και τη χαρακτηριστική εικόνα του αίματος. Το σύμπτωμα της γλωσσίτιδας είναι εξαιρετικά παθογνωμονικό, αν και δεν είναι αυστηρά ειδικό για τη νόσο Addison-Birmer.

Σχετικά σπάνια, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς στο 1-2% των περιπτώσεων, η κακοήθης αναιμία ξεκινά με στηθάγχη, που προκαλείται από μυοκαρδιακή ανοξεία. Μερικές φορές η ασθένεια ξεκινά ως νευρική ασθένεια. Οι ασθενείς ανησυχούν για την παραισθησία - ένα αίσθημα σέρνεται, μούδιασμα στα άπω άκρα ή πόνος ριζικής φύσης.

Η εμφάνιση του ασθενούς κατά την περίοδο έξαρσης της νόσου χαρακτηρίζεται από μια απότομη ωχρότητα του δέρματος με μια λεμονοκίτρινη απόχρωση. Οι σκληροί χιτώνες είναι υποικτερικοί. Συχνά το περίβλημα και οι βλεννογόνοι είναι περισσότερο ικτερικοί παρά ωχροί. Καστανή μελάγχρωση με τη μορφή "πεταλούδας" παρατηρείται μερικές φορές στο πρόσωπο - στα φτερά της μύτης και πάνω από τα ζυγωματικά οστά. Το πρόσωπο είναι πρησμένο, αρκετά συχνά παρατηρείται πρήξιμο στην περιοχή των αστραγάλων και των ποδιών. Οι ασθενείς συνήθως δεν είναι αδυνατισμένοι. Αντίθετα, τρέφονται καλά και είναι επιρρεπείς στην παχυσαρκία. Το συκώτι είναι σχεδόν πάντα διευρυμένο, μερικές φορές φθάνει σε σημαντικό μέγεθος, μη ευαίσθητη, απαλή σύσταση. Ο σπλήνας είναι πιο πυκνός, συνήθως δύσκολο να ψηλαφηθεί. σπληνομεγαλία παρατηρείται σπάνια.

Το κλασικό σύμπτωμα - η γλωσσίτιδα του Hunter - εκφράζεται με την εμφάνιση φωτεινών κόκκινων περιοχών φλεγμονής στη γλώσσα, οι οποίες είναι πολύ ευαίσθητες σε τροφές και φάρμακα, ιδιαίτερα σε όξινα, προκαλώντας στον ασθενή αίσθημα καύσου και πόνο. Οι περιοχές της φλεγμονής εντοπίζονται συχνότερα κατά μήκος των άκρων και στην άκρη της γλώσσας, αλλά μερικές φορές πιάνουν ολόκληρη τη γλώσσα («ζεματισμένη γλώσσα»). Συχνά υπάρχουν αφθώδη εξανθήματα στη γλώσσα, μερικές φορές ρωγμές. Παρόμοιες αλλαγές μπορεί να εξαπλωθούν στα ούλα, τον στοματικό βλεννογόνο, απαλός ουρανίσκοςκαι σε σπάνιες περιπτώσεις στον βλεννογόνο του φάρυγγα και του οισοφάγου. Στο μέλλον, τα φλεγμονώδη φαινόμενα υποχωρούν και τα θηλώματα της γλώσσας ατροφούν. Η γλώσσα γίνεται λεία και γυαλιστερή («λουστραρισμένη γλώσσα»).

Η όρεξη των ασθενών είναι ιδιότροπη. Μερικές φορές υπάρχει μια αποστροφή για το φαγητό, ειδικά το κρέας. Οι ασθενείς παραπονιούνται για αίσθημα βάρους στην επιγαστρική περιοχή, συνήθως μετά το φαγητό.

Η ακτινογραφία συχνά καθορίζει την ομαλότητα των πτυχών του γαστρικού βλεννογόνου και την επιτάχυνση της εκκένωσης.

Η γαστροσκόπηση αποκαλύπτει ένθετη, λιγότερο συχνά ολική ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου. χαρακτηριστικό σύμπτωμαείναι η παρουσία των λεγόμενων πλακών μητέρας του μαργαριταριού - γυαλιστερές κατοπτρικές περιοχές ατροφίας του βλεννογόνου, που εντοπίζονται κυρίως στις πτυχές του γαστρικού βλεννογόνου.

Η ανάλυση του γαστρικού περιεχομένου, κατά κανόνα, αποκαλύπτει αχιλία και αυξημένη περιεκτικότητα σε βλέννα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, το ελεύθερο υδροχλωρικό οξύ και η πεψίνη περιέχονται σε μικρή ποσότητα. Από την εισαγωγή του νοσοκομειακή πρακτικήδείγματα με ισταμίνη άρχισαν να εμφανίζονται συχνότερα περιπτώσεις κακοήθους αναιμίας με διατηρημένο ελεύθερο υδροχλωρικό οξύ στο γαστρικό υγρό.

Το τεστ Singer - μια αντίδραση δικτυοερυθροκυττάρων αρουραίου, κατά κανόνα, δίνει αρνητικό αποτέλεσμα: το γαστρικό υγρό ενός ασθενούς με κακοήθη αναιμία, όταν χορηγείται υποδόρια σε έναν αρουραίο, δεν προκαλεί αύξηση του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων, γεγονός που υποδηλώνει την απουσία εσωτερικός παράγοντας(γαστροβλεννοπρωτεΐνη). Η σιδηρούχο βλεννοπρωτεΐνη δεν βρίσκεται επίσης σε ειδικές μεθόδους έρευνας.

Η ιστολογική δομή του γαστρικού βλεννογόνου, που λαμβάνεται με βιοψία, χαρακτηρίζεται από λέπτυνση του αδενικού στρώματος και μείωση των ίδιων των αδένων. Τα κύρια και τα βρεγματικά κύτταρα είναι ατροφικά και αντικαθίστανται από βλεννώδη κύτταρα.

Αναφερόμενες αλλαγέςπιο έντονο στον βυθό, αλλά μπορεί να συλλάβει ολόκληρο το στομάχι. Συμβατικά, διακρίνονται τρεις βαθμοί ατροφίας του βλεννογόνου: στον πρώτο βαθμό, σημειώνεται απλή χλωρυδρία, στον δεύτερο - η εξαφάνιση της πεψίνης, στον τρίτο - πλήρης αχυλία, συμπεριλαμβανομένης της απουσίας έκκρισης γαστρομυκοπρωτεΐνης. Με την κακοήθη αναιμία, συνήθως παρατηρείται ο τρίτος βαθμός ατροφίας, αλλά υπάρχουν και εξαιρέσεις.

Η γαστρική αχυλία, κατά κανόνα, επιμένει κατά τη διάρκεια της ύφεσης, αποκτώντας έτσι μια ορισμένη διαγνωστική αξία σε αυτήν την περίοδο. Η γλωσσίτιδα μπορεί να εξαφανιστεί κατά τη διάρκεια της ύφεσης. Η εμφάνισή του προμηνύει έξαρση της νόσου.

Η ενζυματική δραστηριότητα των εντερικών αδένων, καθώς και του παγκρέατος, μειώνεται.

Σε περιόδους έξαρσης της νόσου, μερικές φορές παρατηρείται εντερίτιδα με άφθονα, έντονα χρωματιστά κόπρανα, γεγονός που οφείλεται σε αυξημένη περιεκτικότητα σε στερκοβιλίνη - έως 1500 mg την ημέρα.

Σε σχέση με την αναιμία, αναπτύσσεται μια ανοξική κατάσταση του σώματος, η οποία επηρεάζει κυρίως το σύστημα των κυκλοφορικών και αναπνευστικών οργάνων. Η λειτουργική ανεπάρκεια του μυοκαρδίου στην κακοήθη αναιμία προκαλείται από την εξασθενημένη θρέψη του καρδιακού μυός και τον λιπώδη εκφυλισμό του.

Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, μπορούν να σημειωθούν συμπτώματα ισχαιμίας του μυοκαρδίου - αρνητικό κύμα Τ σε όλες τις απαγωγές, χαμηλή τάση, διεύρυνση του κοιλιακού συμπλέγματος. Κατά τη διάρκεια της ύφεσης, το ηλεκτροκαρδιογράφημα γίνεται φυσιολογικό.

Η θερμοκρασία κατά την περίοδο της υποτροπής συχνά ανεβαίνει στους 38 ° και υψηλότερα νούμερα, αλλά πιο συχνά είναι υποπυρετική. Η αύξηση της θερμοκρασίας οφείλεται κυρίως στη διαδικασία ενισχυμένης διάσπασης των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Οι αλλαγές στο νευρικό σύστημα είναι πολύ σημαντικές από διαγνωστική και προγνωστική άποψη. Η παθολογική βάση του νευρικού συνδρόμου είναι ο εκφυλισμός και η σκλήρυνση της οπίσθιας και της πλάγιας στήλης. νωτιαίος μυελός, ή τη λεγόμενη τελεφερίκ μυέλωση. Η κλινική εικόνα αυτού του συνδρόμου αποτελείται από συνδυασμούς σπαστικής σπονδυλικής παράλυσης και ταμπητικών συμπτωμάτων. Οι πρώτες περιλαμβάνουν: σπαστική παραπάρεση με αυξημένα αντανακλαστικά, κλώνο και παθολογικά αντανακλαστικά Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Τα συμπτώματα που προσομοιώνουν ραχιαία λωρίδες ("ψευδοτάμπες") περιλαμβάνουν: παραισθησία (αίσθηση έρπωσης, μούδιασμα των άπω άκρων), πόνος στη ζώνη, υπόταση και μείωση των αντανακλαστικών μέχρι την αρρεφλεξία, παραβίαση της δονητικής και βαθιάς ευαισθησίας, αισθητική αταξία και δυσλειτουργία πυελικά όργανα.

Μερικές φορές κυριαρχούν τα συμπτώματα πυραμιδικά μονοπάτιαή οπίσθιες στήλες του νωτιαίου μυελού? Στην τελευταία περίπτωση, δημιουργείται μια εικόνα που μοιάζει με καρτέλες. Στις πιο σοβαρές, σπάνιες μορφές της νόσου, η καχεξία αναπτύσσεται με παράλυση, πλήρη απώλεια βαθιάς ευαισθησίας, αρεφλεξία, τροφικές διαταραχές και δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων (παρατήρησή μας). Συχνότερα είναι απαραίτητο να δούμε ασθενείς με τα αρχικά συμπτώματα της μυελώδους μυέλωσης, που εκφράζονται σε παραισθησία, ριζικό πόνο, ήπιες παραβιάσεις της βαθιάς ευαισθησίας, ασταθές βάδισμακαι μια ελαφρά αύξηση στα τενοντιακά αντανακλαστικά.

Οι βλάβες στα κρανιακά νεύρα, κυρίως οπτικά, ακουστικά και οσφρητικά, είναι λιγότερο συχνές και επομένως υπάρχουν αντίστοιχα συμπτώματα από τις αισθήσεις (απώλεια όσφρησης, μειωμένη ακοή και όραση). Χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι ένα κεντρικό σκότωμα, που συνοδεύεται από απώλεια όρασης και εξαφανίζεται γρήγορα υπό την επίδραση της θεραπείας με βιταμίνη Β12 (S. M. Ryse). Σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία εμφανίζεται και βλάβη στον περιφερικό νευρώνα. Αυτή η μορφή, που χαρακτηρίζεται ως πολυνευρικό, οφείλεται σε εκφυλιστικές αλλαγές σε διάφορα νεύρα - το ισχιακό, το διάμεσο, το ωλένιο κ.λπ., ή τους μεμονωμένους νευρικούς κλάδους.

Παρατηρούνται επίσης ψυχικές διαταραχές: παραληρητικές ιδέες, παραισθήσεις, μερικές φορές ψυχωτικά φαινόμενα με καταθλιπτικές ή μανιακές διαθέσεις. η άνοια είναι πιο συχνή σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.

Κατά τη διάρκεια της περιόδου σοβαρής υποτροπής της νόσου μπορεί να εμφανιστεί κώμα(coma perniciosum) - απώλεια συνείδησης, πτώση της θερμοκρασίας και της αρτηριακής πίεσης, δύσπνοια, έμετος, αρεφλεξία, ακούσια ούρηση. Δεν υπάρχει αυστηρή σχέση μεταξύ της εμφάνισης συμπτωμάτων κώματος και της πτώσης των ποσοτικών δεικτών του ερυθρού αίματος. Μερικές φορές οι ασθενείς με 10 μονάδες αιμοσφαιρίνης στο αίμα δεν πέφτουν σε κώμα, μερικές φορές αναπτύσσεται κώμα με 20 μονάδες ή περισσότερες αιμοσφαιρίνης. Στην παθογένεση του κακοήθους κώματος, τον κύριο ρόλο παίζει ο γρήγορος ρυθμός αναιμίας, που οδηγεί σε σοβαρή ισχαιμία και υποξία των κέντρων του εγκεφάλου, ιδιαίτερα της περιοχής της τρίτης κοιλίας (AF Korovnikov).

Εικόνα αίματος. Στο κέντρο της κλινικής εικόνας της νόσου βρίσκονται αλλαγές στο αιμοποιητικό σύστημα, που οδηγούν στην ανάπτυξη σοβαρής αναιμίας (Εικ. 42).

Το αποτέλεσμα της εξασθενημένης αιμοποίησης του μυελού των οστών είναι ένα είδος αναιμίας, η οποία κατά την περίοδο υποτροπής της νόσου φτάνει σε εξαιρετικά υψηλό βαθμό: υπάρχουν παρατηρήσεις όταν (με ευνοϊκό αποτέλεσμα!) η αιμοσφαιρίνη μειώθηκε σε 8 μονάδες (1,3 g%), και ο αριθμός των ερυθροκυττάρων - έως 140.000.

Όσο και αν μειώνεται η χαμηλή αιμοσφαιρίνη, ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων πέφτει ακόμη χαμηλότερα, με αποτέλεσμα ο χρωματικός δείκτης να ξεπερνά πάντα το ένα, σε σοβαρές περιπτώσεις φτάνοντας το 1,4-1,8.

Το μορφολογικό υπόστρωμα της υπερχρωμίας είναι τα μεγάλα, πλούσια σε αιμοσφαιρίνη ερυθροκύτταρα - μακροκύτταρα και μεγαλοκύτταρα. Τα τελευταία, που φτάνουν σε διάμετρο 12-14 microns ή περισσότερο, είναι το τελικό προϊόν της μεγαλοβλαστικής αιμοποίησης. Η κορυφή της ερυθροκυτταρομετρικής καμπύλης μετατοπίζεται προς τα δεξιά από την κανονική.

Ο όγκος ενός μεγαλοκυττάρου είναι 165 μm3 ή περισσότερο, δηλ. 2 φορές ο όγκος ενός νορμοκυττάρου. Συνεπώς, η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη σε κάθε μεμονωμένο μεγαλοκύτταρο είναι σημαντικά υψηλότερη από την κανονική. Τα μεγαλοκύτταρα έχουν κάπως ωοειδές ή ελλειπτικό σχήμα. είναι έντονα χρωματισμένα, δεν παρουσιάζουν κεντρικό καθαρισμό (Πίνακες 19, 20).

Κατά την περίοδο της υποτροπής, παρατηρούνται εκφυλιστικές μορφές ερυθροκυττάρων - βασεόφιλα τρυπημένα ερυθροκύτταρα, σχιζοκύτταρα, ποικιλοκύτταρα και μικροκύτταρα, ερυθροκύτταρα με διατηρημένα υπολείμματα του πυρήνα με τη μορφή σωμάτων Jolly, δακτυλίους Cabot κ.λπ., καθώς και πυρηνική μορφή. (μεγαλοβλάστες). Συχνότερα πρόκειται για ορθόχρωμες μορφές με μικρό πυρήνα πυρήνα (που λανθασμένα χαρακτηρίζεται ως "νορμοβλάστες"), λιγότερο συχνά - πολυχρωματοφιλικοί και βασεόφιλοι μεγαλοβλάστες με πυρήνα τυπικής δομής.

Ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων κατά την περίοδο της έξαρσης μειώνεται απότομα.

Η εμφάνιση δικτυοερυθροκυττάρων στο αίμα σε μεγάλους αριθμούς προμηνύει μια στενή ύφεση.

Οι αλλαγές στο λευκό αίμα δεν είναι λιγότερο χαρακτηριστικές της κακοήθους αναιμίας. Κατά την υποτροπή της κακοήθους αναιμίας, παρατηρείται λευκοπενία (μέχρι 1500 ή λιγότερο), ουδετεροπενία, ηωσινοπενία ή ανιοζινοφιλία, αβασοφιλία και μονοπενία. Μεταξύ των κυττάρων της ουδετερόφιλης σειράς, σημειώνεται μια "μετατόπιση προς τα δεξιά" με την εμφάνιση ιδιόμορφων γιγάντων πολυτμημάτων πυρηνικών μορφών που περιέχουν έως και 8-10 πυρηνικά τμήματα. Μαζί με τη μετατόπιση των ουδετερόφιλων προς τα δεξιά, υπάρχει και μια μετατόπιση προς τα αριστερά με την εμφάνιση μεταμυελοκυττάρων και μυελοκυττάρων. Μεταξύ των μονοκυττάρων υπάρχουν νεαρές μορφές - μονοβλάστες. Τα λεμφοκύτταρα στην κακοήθη αναιμία δεν αλλάζουν, αλλά το ποσοστό τους αυξάνεται (σχετική λεμφοκυττάρωση).

Ο αριθμός των αιμοπεταλίων κατά την περίοδο της έξαρσης είναι κάπως μειωμένος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, σημειώνεται θρομβοπενία - έως και 30.000 ή λιγότερο. Τα αιμοπετάλια μπορεί να είναι άτυπα σε μέγεθος. Η διάμετρός τους φτάνει τα 6 μικρά ή περισσότερο (τα λεγόμενα μεγααιμοπετάλια). υπάρχουν και εκφυλιστικές μορφές. Η θρομβοπενία στην κακοήθη αναιμία συνήθως δεν συνοδεύεται από αιμορραγικό σύνδρομο. Μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις παρατηρούνται αιμορραγικά φαινόμενα.

Αιμοποίηση μυελού των οστών. Η εικόνα της αιμοποίησης του μυελού των οστών στην κακοήθη αναιμία είναι πολύ δυναμική (Εικ. 43, α, β, Πίνακας 21, 22).

Κατά τη διάρκεια της περιόδου έξαρσης της νόσου, τα σημεία του μυελού των οστών μακροσκοπικά φαίνεται να είναι άφθονα, έντονο κόκκινο, που έρχεται σε αντίθεση με το ανοιχτό υδαρής όψηπεριφερικό αίμα. Συνολικός αριθμός βασικών στοιχείων μυελός των οστών(μυελοκαρυοκύτταρα) αυξήθηκαν. Η αναλογία μεταξύ λευκοκυττάρων και ερυθροβλαστών λευκο/ερυθρό αντί για 3:1-4:1 γίνεται συνήθως ίση με 1:2 και ακόμη και 1:3. επομένως, υπάρχει απόλυτη υπεροχή των ερυθροβλαστών.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, σε ασθενείς χωρίς θεραπεία, με κακοήθη κώμα, η ερυθροποίηση πραγματοποιείται πλήρως σύμφωνα με τον μεγαλοβλαστικό τύπο. Υπάρχουν επίσης οι λεγόμενοι δικτυομεγαλοβλάστες - κύτταρα δικτυωτός τύπος ακανόνιστο σχήμα, με ένα πλατύ ωχρογαλάζιο πρωτόπλασμα και έναν πυρήνα λεπτής κυτταρικής δομής, που βρίσκεται κάπως έκκεντρα. Προφανώς, οι μεγαλοβλάστες στην κακοήθη αναιμία μπορούν να προέρχονται τόσο από αιμοκυτταροβλάστες (μέσω του σταδίου των ερυθροβλαστών) όσο και από δικτυωτά κύτταρα (επιστροφή στην εμβρυϊκή αγγειοβλαστική ερυθροποίηση).

Οι ποσοτικές αναλογίες μεταξύ μεγαλοβλαστών διαφορετικών βαθμών ωριμότητας (ή διαφορετικών «ηλικιών») είναι πολύ μεταβλητές. Η επικράτηση των προμεγαλοβλαστών και των βασεόφιλων μεγαλοβλαστών στη στίξη του στέρνου δημιουργεί μια εικόνα «μπλε» μυελού των οστών. Αντίθετα, η επικράτηση των πλήρως αιμοσφαιρινών, οξυφιλικών μεγαλοβλαστών δίνει την εντύπωση «κόκκινου» μυελού των οστών.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα των κυττάρων της μεγαλοβλαστικής σειράς είναι η πρώιμη αιμοσφαιρίνη του κυτταροπλάσματός τους με τη λεπτή δομή του πυρήνα να διατηρείται ακόμη. Το βιολογικό χαρακτηριστικό των μεγαλοβλαστών είναι η αναπλασία, δηλ. απώλεια από το κύτταρο της εγγενούς του ικανότητας για φυσιολογική, διαφοροποιητική ανάπτυξη και τελική μετατροπή σε ερυθροκύτταρο. Μόνο ένα ασήμαντο μέρος των μεγαλοβλαστών ωριμάζει στο τελικό στάδιο της ανάπτυξής τους και μετατρέπεται σε μεγαλοκύτταρα χωρίς πυρηνικά.

Η κυτταρική αναπλασία στην κακοήθη αναιμία έχει κοινά χαρακτηριστικά με την κυτταρική αναπλασία σε κακοήθη νεοπλάσματα και λευχαιμία. Η μορφολογική ομοιότητα με τα κύτταρα βλαστώματος είναι ιδιαίτερα εμφανής στους πολυμορφοπύρηνες, «τερατώδεις» μεγαλοβλάστες. Συγκριτική μελέτη μορφολογικών και βιολογικά χαρακτηριστικάμεγαλοβλάστες στην κακοήθη αναιμία, αιμοκυτταροβλάστες στη λευχαιμία και καρκινικά κύτταραστα κακοήθη νεοπλάσματα μας οδήγησε στην ιδέα μιας πιθανής κοινότητας των παθογενετικών μηχανισμών σε αυτές τις ασθένειες. Υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι τόσο οι λευχαιμίες όσο και τα κακοήθη νεοπλάσματα, όπως η κακοήθη αναιμία, εμφανίζονται σε συνθήκες ανεπάρκειας συγκεκριμένων παραγόντων που είναι απαραίτητοι για φυσιολογική ανάπτυξηκύτταρα.

Οι μεγαλοβλάστες είναι μια μορφολογική έκφραση ενός είδους «δυστροφίας» του κόκκινου πυρηνικό κύτταρο, που «στερείται» συγκεκριμένου παράγοντα ωρίμανσης - βιταμίνη Β 12. Δεν είναι όλα τα κύτταρα της κόκκινης σειράς εξίσου αναπλαστικά· - ορισμένα από τα κύτταρα εμφανίζονται σαν να έχουν τη μορφή μεταβατικών κυττάρων μεταξύ νορμο- και μεγαλοβλαστών. αυτοί είναι οι λεγόμενοι μακρονορμοβλάστες. Αυτά τα κύτταρα, τα οποία είναι ιδιαίτερα δύσκολο να διαφοροποιηθούν, βρίσκονται συνήθως σε αρχικό στάδιουφέσεις. Καθώς η ύφεση εξελίσσεται, οι νορμοβλάστες έρχονται στο προσκήνιο και τα κύτταρα της μεγαλοβλαστικής σειράς υποχωρούν στο παρασκήνιο και εξαφανίζονται εντελώς.

Η λευκοποίηση κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης χαρακτηρίζεται από καθυστέρηση στην ωρίμανση των κοκκιοκυττάρων και την παρουσία γιγάντων μεταμυελοκυττάρων και πολυμορφοπύρηνων ουδετερόφιλων, το μέγεθος των οποίων είναι 2 φορές μεγαλύτερο από αυτό των κανονικών ουδετερόφιλων.

Παρόμοιες αλλαγές - παραβίαση της γήρανσης και έντονο πολυμορφισμό των πυρήνων - σημειώνονται επίσης στα γιγαντιαία κύτταρα του μυελού των οστών. Τόσο σε ανώριμα μεγακαρυοκύτταρα όσο και σε «υπερώριμες», πολυμορφικές μορφές, οι διαδικασίες σχηματισμού και αποκόλλησης των αιμοπεταλίων διαταράσσονται. Η μεγαλοβλάστωση, τα πολυτμηματοπυρηνικά ουδετερόφιλα και οι αλλαγές στα μεγακαρυοκύτταρα εξαρτώνται από την ίδια αιτία. Αυτός ο λόγος είναι η ανεπάρκεια ενός συγκεκριμένου αιμοποιητικού παράγοντα - της βιταμίνης Β12.

Η αιμοποίηση του μυελού των οστών στο στάδιο της αιματολογικής ύφεσης, απουσία αναιμικού συνδρόμου, εμφανίζεται σύμφωνα με τον φυσιολογικό (νορμοβλαστικό) τύπο.

Μια αυξημένη διάσπαση των ερυθροκυττάρων ή ερυθρόρροια λαμβάνει χώρα σε όλο το δικτυοϊστοκυτταρικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένου του ίδιου του μυελού των οστών, όπου μέρος των ερυθρομεγαλοβλαστών που περιέχουν αιμοσφαιρίνη υφίσταται τη διαδικασία της καρυο- και κυτταρόρηξης, η οποία έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό θραυσμάτων ερυθροκυττάρων - σχιζοκύτταρα. Τα τελευταία εν μέρει εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος, εν μέρει συλλαμβάνονται από φαγοκυτταρικά δικτυωτά κύτταρα - μακροφάγα. Μαζί με τα φαινόμενα της ερυθροφαγίας, εντοπίζονται στα όργανα σημαντικές συσσωρεύσεις μιας χρωστικής ουσίας που περιέχει σίδηρο, της αιμοσιδερίνης, που προέρχεται από την αιμοσφαιρίνη των κατεστραμμένων ερυθροκυττάρων.

Η αυξημένη διάσπαση των ερυθροκυττάρων δεν δίνει λόγους να αποδοθεί η κακοήθης αναιμία στην κατηγορία των αιμολυτικών αναιμιών (όπως επέτρεπαν οι παλιοί συγγραφείς), αφού η ερυθρόρροια, που εμφανίζεται στον ίδιο τον μυελό των οστών, οφείλεται σε ελαττωματική αιμοποίηση και είναι δευτερογενής.

Τα κύρια σημάδια της αυξημένης διάσπασης των ερυθροκυττάρων στην κακοήθη αναιμία είναι ο ικτερικός χρωματισμός του δέρματος και των βλεννογόνων, το διευρυμένο ήπαρ και ο σπλήνας, ο έντονα χρωματισμένος χρυσός ορός αίματος με αυξημένη περιεκτικότητα σε «έμμεση» χολερυθρίνη, η συνεχής παρουσία ουροβιλίνης στα ούρα και πλειοχρωμία της χολής και των κοπράνων με σημαντική αύξηση της περιεκτικότητας σε στερκοβιλίνη στα κόπρανα.

Παθολογική ανατομία. Χάρη στην πρόοδο της σύγχρονης θεραπείας, η κακοήθης αναιμία στο τμήμα είναι πλέον πολύ σπάνια. Στην αυτοψία, η αναιμία όλων των οργάνων είναι εντυπωσιακή, ενώ διατηρείται ο λιπώδης ιστός. Υπάρχει λιπώδης διήθηση του μυοκαρδίου («καρδιά τίγρης»), των νεφρών, του ήπατος, στο τελευταίο διαπιστώνεται επίσης κεντρική λιπώδης νέκρωση των λοβών.

Στο ήπαρ, τον σπλήνα, το μυελό των οστών, τους λεμφαδένες, ιδιαίτερα τους οπισθοπεριτοναϊκούς, υπάρχει σημαντική εναπόθεση μιας λεπτόκοκκης κιτρινο-καφέ χρωστικής - αιμοσιδερίνης, η οποία δίνει θετική αντίδραση στο σίδηρο. Η αιμοσιδήρωση είναι πιο έντονη στα κύτταρα Kupffer κατά μήκος της περιφέρειας των ηπατικών λοβών, ενώ στον σπλήνα και τον μυελό των οστών, η αιμοσιδήρωση είναι πολύ λιγότερο έντονη και μερικές φορές δεν εμφανίζεται (σε ​​αντίθεση με ό,τι παρατηρείται με την αληθινή αιμολυτική αναιμία). Πολύς σίδηρος εναποτίθεται στα σπειροειδή σωληνάρια των νεφρών.

Οι αλλαγές στα πεπτικά όργανα είναι πολύ χαρακτηριστικές. Τα θηλώματα της γλώσσας είναι ατροφικά. Παρόμοιες αλλαγές μπορούν να παρατηρηθούν από την πλευρά του βλεννογόνου του φάρυγγα και του οισοφάγου. Στο στομάχι, εντοπίζεται ατροφία του βλεννογόνου και των αδένων του - αναδενία. Μια παρόμοια ατροφική διαδικασία υπάρχει στα έντερα.

Στο κεντρικό νευρικό σύστημα, κυρίως στις οπίσθιες και πλάγιες στήλες του νωτιαίου μυελού, σημειώνονται εκφυλιστικές μεταβολές, που αναφέρονται ως συνδυασμένη σκλήρυνση ή κυλινδρική μυέλωση. Λιγότερο συχνά, ισχαιμικές εστίες με νεκρωτική μαλάκυνση εντοπίζονται στο νωτιαίο μυελό. νευρικού ιστού. Περιγράφονται νέκρωση και εστίες γλοιακής ανάπτυξης στον εγκεφαλικό φλοιό.

Ένα τυπικό σημάδι κακοήθους αναιμίας είναι ο βυσσινί-κόκκινος ζουμερός μυελός των οστών, ο οποίος έρχεται σε έντονη αντίθεση με τη γενική ωχρότητα του δέρματος και την αναιμία όλων των οργάνων. Ο κόκκινος μυελός των οστών βρίσκεται όχι μόνο στα επίπεδα οστά και τις επιφύσεις των σωληνοειδών οστών, αλλά και στη διάφυση των τελευταίων. Μαζί με την υπερπλασία του μυελού των οστών, σημειώνονται εξωμυελικές εστίες αιμοποίησης (συσσώρευση ερυθροβλαστών και μεγαλοβλαστών) στον πολφό του σπλήνα, στο ήπαρ και στους λεμφαδένες. Τα δικτυοϊστοκυτταρικά στοιχεία στα αιμοποιητικά όργανα και οι εξωμυελικές εστίες της αιμοποίησης αποκαλύπτουν τα φαινόμενα της ερυθροφαγοκυττάρωσης.

Η πιθανότητα μετάβασης της κακοήθους αναιμίας σε απλαστική κατάσταση, που αναγνωρίζεται από προηγούμενους συγγραφείς, προς το παρόν αρνείται. Τα ευρήματα του κόκκινου μυελού των οστών δείχνουν ότι η αιμοποίηση διατηρείται μέχρι την τελευταία στιγμή της ζωής του ασθενούς. Το θανατηφόρο αποτέλεσμα δεν συμβαίνει λόγω ανατομικής απλασίας του αιμοποιητικού οργάνου, αλλά λόγω του γεγονότος ότι η λειτουργικά ελαττωματική μεγαλοβλαστική αιμοποίηση δεν είναι σε θέση να παρέχει ζωτικές διαδικασίες για το σώμα αναπνοή οξυγόνουαπαραίτητο ελάχιστο ερυθροκυττάρων.

Αιτιολογία και παθογένεια. Δεδομένου ότι ο Biermer ξεχώρισε την «ολέθρια» αναιμία ως ανεξάρτητη ασθένεια, η προσοχή των κλινικών ιατρών και των παθολόγων έχει προσελκύσει το γεγονός ότι η γαστρική αχυλία (η οποία, σύμφωνα με τα τελευταία χρόνια, έχει αποδειχθεί ότι είναι ανθεκτική στην ισταμίνη) παρατηρείται συνεχώς σε αυτό. ασθένεια και ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου βρίσκεται στο τμήμα ( anadenia ventriculi). Φυσικά, υπήρχε η επιθυμία να δημιουργηθεί μια σύνδεση μεταξύ της κατάστασης του πεπτικού σωλήνα και της ανάπτυξης αναιμίας.

Σύμφωνα με σύγχρονες ιδέες, το κακοήθη αναιμικό σύνδρομο θα πρέπει να θεωρείται ως εκδήλωση ενδογενούς ανεπάρκειας βιταμίνης Β12.

Ο άμεσος μηχανισμός της αναιμίας στη νόσο Addison-Birmer είναι ότι, λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Β12, ο μεταβολισμός των νουκλεοπρωτεϊνών διαταράσσεται, γεγονός που οδηγεί σε διακοπή των μιτωτικών διεργασιών στα αιμοποιητικά κύτταρα, ιδιαίτερα στους ερυθροβλάστες του μυελού των οστών. Ο αργός ρυθμός της μεγαλοβλαστικής ερυθροποίησης οφείλεται τόσο στην επιβράδυνση των μιτωτικών διεργασιών όσο και στη μείωση του αριθμού των ίδιων των μιτώσεων: αντί για τρεις μιτώσεις που είναι χαρακτηριστικές της νορμοβλαστικής ερυθροποίησης, η μεγαλοβλαστική ερυθροποίηση προχωρά με μία μίτωση. Αυτό σημαίνει ότι ενώ ένας προνορμοβλάστες παράγει 8 ερυθροκύτταρα, ένας προμεγαλοβλάστης παράγει μόνο 2 ερυθροκύτταρα.

Η κατάρρευση πολλών αιμοσφαιρινών μεγαλοβλαστών που δεν πρόλαβαν να «αποπυρηνωθούν» και να μετατραπούν σε ερυθροκύτταρα, μαζί με την καθυστερημένη διαφοροποίησή τους («αποβολή ερυθροποίησης»), είναι ο κύριος λόγος που οι αιμοποιητικές διεργασίες δεν αντισταθμίζουν τις διεργασίες αιμορραγίας και αναιμίας. αναπτύσσεται, συνοδευόμενη από αυξημένη συσσώρευση αχρησιμοποίητων προϊόντων διάσπαση της αιμοσφαιρίνης.

Το τελευταίο επιβεβαιώνεται από τα δεδομένα για τον προσδιορισμό της κυκλοφορίας του σιδήρου (με τη βοήθεια ραδιενεργών ισοτόπων), καθώς και την αυξημένη απέκκριση χρωστικών του αίματος - urobilin κ.λπ.

Σε σχέση με την αναμφισβήτητα καθιερωμένη «ελλιπή» ενδογενή-βιταμινώδη φύση της κακοήθους αναιμίας, οι προηγουμένως κυρίαρχες απόψεις για τη σημασία της αυξημένης διάσπασης των ερυθροκυττάρων σε αυτή τη νόσο έχουν υποστεί ριζική αναθεώρηση.

Όπως είναι γνωστό, η κακοήθης αναιμία ταξινομήθηκε ως αιμολυτική αναιμία και η μεγαλοβλαστική ερυθροποίηση θεωρήθηκε ως απάντηση του μυελού των οστών σε αυξημένη διάσπαση των ερυθροκυττάρων. Ωστόσο, η αιμολυτική θεωρία δεν έχει επιβεβαιωθεί ούτε στο πείραμα, ούτε στην κλινική, ούτε σε ιατρική πρακτική. Κανένας πειραματιστής δεν μπόρεσε να λάβει εικόνες κακοήθης αναιμίας όταν τα ζώα δηλητηριάστηκαν με αιμολυτικό πυρήνα. Η αναιμία αιμολυτικού τύπου ούτε στο πείραμα ούτε στην κλινική συνοδεύεται από μεγαλοβλαστική αντίδραση του μυελού των οστών. Τέλος, οι προσπάθειες αντιμετώπισης της κακοήθους αναιμίας με σπληνεκτομή για τη μείωση της διάσπασης των ερυθρών αιμοσφαιρίων απέτυχαν επίσης.

Η αυξημένη απέκκριση χρωστικών στην κακοήθη αναιμία εξηγείται όχι τόσο από την καταστροφή των νεοσχηματισμένων ερυθροκυττάρων στο κυκλοφορούν αίμα, αλλά από τη διάσπαση μεγαλοβλαστών και μεγαλοκυττάρων που περιέχουν αιμοσφαιρίνη ακόμη και πριν εισέλθουν στο περιφερικό αίμα, δηλ. στον μυελό των οστών και εστίες εξωμυελικής αιμοποίησης. Αυτή η υπόθεση επιβεβαιώνεται από το γεγονός της αυξημένης ερυθροφαγοκυττάρωσης που βρέθηκε από εμάς στο μυελό των οστών ασθενών με κακοήθη αναιμία. Η αυξημένη περιεκτικότητα σε σίδηρο στον ορό του αίματος που παρατηρείται κατά την περίοδο υποτροπής της κακοήθους αναιμίας εξηγείται κυρίως από τη μειωμένη χρήση του σιδήρου, καθώς κατά την περίοδο της ύφεσης η περιεκτικότητα σε σίδηρο στο αίμα επανέρχεται σε φυσιολογικές τιμές.

Εκτός από την αυξημένη εναπόθεση στους ιστούς της χρωστικής ουσίας που περιέχει σίδηρο - αιμοσιδερίνη και υψηλή περιεκτικότηταστο αίμα, στο χυμό του δωδεκαδακτύλου, στα ούρα και στα κόπρανα χρωστικών χωρίς σίδηρο (χολερυθρίνη, urobilin), σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία στον ορό του αίματος, στα ούρα και στο μυελό των οστών, ανευρίσκεται αυξημένη ποσότητα πορφυρίνης και μικρές ποσότητες αιματίνης. Η πορφυριναιμία και η αιματιναιμία οφείλονται σε ανεπαρκή χρήση των χρωστικών του αίματος. αιμοποιητικά όργανα, με αποτέλεσμα οι χρωστικές αυτές να κυκλοφορούν στο αίμα και να αποβάλλονται από το σώμα με τα ούρα.

Οι μεγαλοβλάστες (μεγαλοκύτταρα) στην κακοήθη αναιμία, καθώς και οι εμβρυϊκοί μεγαλοβλάστες (μεγαλοκύτταρα), είναι εξαιρετικά πλούσιοι σε πορφυρίνη και δεν μπορούν να είναι πλήρεις φορείς οξυγόνου στον ίδιο βαθμό με τα φυσιολογικά ερυθροκύτταρα. Αυτό το συμπέρασμα είναι συνεπές με το διαπιστωμένο γεγονός της αυξημένης κατανάλωσης οξυγόνου από τον μεγαλοβλαστικό μυελό των οστών.

Η Β12-βιταμινώδης θεωρία της γένεσης της κακοήθους αναιμίας, γενικά αναγνωρισμένη από τη σύγχρονη αιματολογία και κλινικές, δεν αποκλείει τον ρόλο πρόσθετων παραγόντων που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της αναιμίας, ειδικότερα, την ποιοτική κατωτερότητα των μακρομεγαλοκυττάρων και των «θραυσμάτων» τους - τα ποικιλοκύτταρα , τα σχιζοκύτταρα και η «ευθραυστότητα» της παραμονής τους στο περιφερικό αίμα. Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις ορισμένων συγγραφέων, το 50% των ερυθροκυττάρων που μεταγγίζονται από ασθενή με κακοήθη αναιμία σε υγιή λήπτη παραμένουν στο αίμα του τελευταίου από 10-12 έως 18-30 ημέρες. Η μέγιστη διάρκεια ζωής των ερυθροκυττάρων κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης κακοήθους αναιμίας είναι από 27 έως 75 ημέρες, επομένως, 2-4 φορές μικρότερη από το κανονικό. Τέλος, ορισμένες είναι και οι ελαφρώς έντονες αιμολυτικές ιδιότητες του πλάσματος ασθενών με κακοήθη αναιμία, οι οποίες αποδεικνύονται από παρατηρήσεις ερυθροκυττάρων από υγιείς δότες που μεταγγίζονται σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία και υφίστανται επιταχυνόμενη αποσύνθεση στο αίμα των ληπτών (σε καμία περίπτωση ύψιστης) σημασίας (Hamilton et al., Yu. M. Bala).

Η παθογένεση της μυελώδους μυέλωσης, καθώς και του κακοήθους αναιμικού συνδρόμου, σχετίζεται με ατροφικές αλλαγές στον γαστρικό βλεννογόνο, που οδηγούν σε ανεπάρκεια σύμπλεγμα βιταμινώνΣΤΟ.

Οι κλινικές παρατηρήσεις που καθιέρωσαν την ευεργετική επίδραση της χρήσης της βιταμίνης Β12 στη θεραπεία της μυελίτιδας μας επιτρέπουν να αναγνωρίσουμε νευρικό σύνδρομομε τη νόσο του Birmer (μαζί με το αναιμικό σύνδρομο) εκδήλωση ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 του οργανισμού.

Το ζήτημα της αιτιολογίας της νόσου του Addison-Birmer θα πρέπει να θεωρείται ακόμη άλυτο.

Σύμφωνα με τις σύγχρονες απόψεις, η νόσος του Addison-Birmer είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από συγγενή κατωτερότητα του αδενικού συστήματος του βυθού του στομάχου, η οποία αποκαλύπτεται με την πάροδο της ηλικίας με τη μορφή πρόωρης περιέλιξης των αδένων που παράγουν γαστρομυκοπρωτεΐνη απαραίτητη για την αφομοίωση της βιταμίνης Β12. .

Δεν πρόκειται για ατροφική γαστρίτιδα (gastritis atrophicans), αλλά για γαστρική ατροφία (atrophia gastrica). Το μορφολογικό υπόστρωμα αυτής της ιδιόμορφης δυστροφικής διεργασίας είναι ένθετο, σπάνια διάχυτη ατροφία, που επηρεάζει κυρίως τους πυθμένους αδένες του βυθού του στομάχου (anadenia ventriculi). Αυτές οι αλλαγές, που δημιουργούν «κηλίδες από μητέρα του μαργαριταριού» γνωστές στους παθολόγους του περασμένου αιώνα, ανιχνεύονται in vivo κατά τη γαστροσκοπική εξέταση (βλ. παραπάνω) ή με βιοψία του γαστρικού βλεννογόνου.

Αξιοσημείωτη είναι η ιδέα που προτάθηκε από αρκετούς συγγραφείς (Taylor, 1959· Roitt και συνεργάτες, 1964) σχετικά με την αυτοάνοση γένεση της γαστρικής ατροφίας στην κακοήθη αναιμία. Αυτή η ιδέα υποστηρίζεται από την ανίχνευση στον ορό του αίματος των περισσότερων ασθενών με κακοήθη αναιμία συγκεκριμένων αντισωμάτων που εξαφανίζονται προσωρινά υπό την επίδραση κορτικοστεροειδών έναντι των βρεγματικών και κυρίων κυττάρων των γαστρικών αδένων, καθώς και από δεδομένα ανοσοφθορισμού που δείχνουν την παρουσία αντισωμάτων σταθεροποιημένων σε το κυτταρόπλασμα των βρεγματικών κυττάρων.

Πιστεύεται ότι τα αυτοαντισώματα κατά των γαστρικών κυττάρων παίζουν παθογενετικό ρόλο στην ανάπτυξη της ατροφίας του γαστρικού βλεννογόνου και των επακόλουθων διαταραχών της εκκριτικής λειτουργίας του.

τρόπος εξέταση με μικροσκόπιομε βιοψία γαστρικού βλεννογόνου στο τελευταίο, βρέθηκε σημαντική λεμφική διήθηση, η οποία θεωρείται ως απόδειξη της συμμετοχής ανοσοεπαρκών κυττάρων στην απελευθέρωση ενός οργάνου-ειδικού αυτοάνοσου φλεγμονώδης διαδικασίαακολουθούμενη από ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου.

Από αυτή την άποψη, αξίζει προσοχής η συχνότητα των συνδυασμών που χαρακτηρίζουν την κακοήθη αναιμία του Birmer. ιστολογική εικόναατροφία και λεμφική διήθηση του γαστρικού βλεννογόνου με λεμφική θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Επιπλέον, σε νεκρούς ασθενείς με αναιμία Birmer, εντοπίζονται συχνά σημεία θυρεοειδίτιδας (στην αυτοψία).

Υπέρ της ανοσολογικής κοινότητας της αναιμίας Birmer και της θυρεοειδίτιδας Hashimoto, το γεγονός της ανίχνευσης αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στο αίμα ασθενών με αναιμία Birmer, από την άλλη πλευρά, αντισωμάτων κατά των βρεγματικών κυττάρων του γαστρικού βλεννογόνου σε ασθενείς με βλάβες του θυρεοειδούς, μιλά στο υπέρ της ανοσολογικής κοινότητας. Σύμφωνα με τους Irvine et al (1965), αντισώματα κατά των γαστρικών βρεγματικών κυττάρων βρίσκονται στο 25% των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto (αντιθυρεοειδικά αντισώματα βρίσκονται στους ίδιους ασθενείς στο 70% των περιπτώσεων).

Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα αποτελέσματα των μελετών συγγενών ασθενών με αναιμία Birmer: σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, αντισώματα κατά των βρεγματικών κυττάρων του γαστρικού βλεννογόνου και κατά των κυττάρων του θυρεοειδούς αδένα, καθώς και παραβίαση της εκκρίσεως και της προσρόφησης (σε σχέση με βιταμίνη Β 12) λειτουργίες του στομάχου, παρατηρούνται σε τουλάχιστον 20 % των συγγενών ασθενών με κακοήθη αναιμία Birmer.

Σύμφωνα με τελευταία έρευνα, που πραγματοποιήθηκε με τη μέθοδο ραδιοδιάχυσης σε 19 ασθενείς με κακοήθη αναιμία, μια ομάδα Αμερικανών ερευνητών διαπίστωσε την ύπαρξη αντισωμάτων στον ορό αίματος όλων των ασθενών, είτε «μπλοκάροντας» τον εγγενή παράγοντα, είτε δεσμεύοντας τόσο τον εσωτερικό παράγοντα (IF) όσο και τον Σύμπλεγμα HF+B12.

Αντισώματα κατά του HF έχουν επίσης βρεθεί στο γαστρικό υγρό και στο σάλιο ασθενών με αναιμία Birmer.

Αντισώματα βρίσκονται επίσης στο αίμα βρεφών (ηλικίας έως 3 εβδομάδων) που γεννήθηκαν από μητέρες με κακοήθη αναιμία που περιείχαν αντισώματα κατά της HF στο αίμα.

Σε παιδικές μορφές αναιμίας ανεπάρκειας Β12, που εμφανίζεται με ανέπαφο γαστρικό βλεννογόνο, αλλά με μειωμένη παραγωγή ενδογενούς παράγοντα (βλ. παρακάτω), αντισώματα κατά του τελευταίου (αντισώματα κατά της HF) ανιχνεύονται σε περίπου 40% των περιπτώσεων.

Τα αντισώματα δεν ανιχνεύονται στην παιδική κακοήθη αναιμία, η οποία εμφανίζεται λόγω της μειωμένης απορρόφησης της βιταμίνης Β 12 σε εντερικό επίπεδο.

Υπό το πρίσμα των παραπάνω δεδομένων, η βαθιά παθογένεια της Β12 ανεπάρκεια αναιμίαςΤο Birmer εμφανίζεται ως αυτοάνοση σύγκρουση.

Σχηματικά, μπορεί να αναπαρασταθεί η εμφάνιση νευροαναιμικού συνδρόμου (ανεπάρκεια Β12) στη νόσο του Addison-Birmer με τον εξής τρόπο.

Το ζήτημα της σχέσης μεταξύ κακοήθους αναιμίας και καρκίνου του στομάχου απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Αυτή η ερώτηση έχει προσελκύσει από καιρό την προσοχή των ερευνητών. Από τις πρώτες περιγραφές της κακοήθους αναιμίας, είναι γνωστό ότι αυτή η ασθένεια συχνά συνδυάζεται με κακοήθη νεοπλάσματα του στομάχου.

Σύμφωνα με στατιστικές των ΗΠΑ (cit. Wintrobe), ο καρκίνος του στομάχου εμφανίζεται στο 12,3% (σε 36 περιπτώσεις από τις 293) όσων πέθαναν από κακοήθη αναιμία άνω των 45 ετών. Σύμφωνα με τα συνοπτικά δεδομένα που συλλέχθηκαν από τους A. V. Melnikov και N. S. Timofeev, η συχνότητα του γαστρικού καρκίνου σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία, που καθορίζεται με βάση κλινικά, ακτινολογικά και τμηματικά υλικά, είναι 2,5%, δηλ. περίπου 8 φορές περισσότερο από ό,τι στον γενικό πληθυσμό (0,3%). Η συχνότητα του γαστρικού καρκίνου σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία, σύμφωνα με τους ίδιους συγγραφείς, είναι 2-4 φορές μεγαλύτερη από αυτή του γαστρικού καρκίνου σε άτομα της ίδιας ηλικίας που δεν πάσχουν από αναιμία.

Εφιστάται η προσοχή στην αυξημένη συχνότητα γαστρικού καρκίνου σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία σε τα τελευταία χρόνια, που θα πρέπει να εξηγείται από την επιμήκυνση της ζωής των ασθενών (λόγω της αποτελεσματικής Βιοθεραπείας) και την προοδευτική αναδιάρθρωση του γαστρικού βλεννογόνου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, πρόκειται για ασθενείς με κακοήθη αναιμία που αναπτύσσουν καρκίνο του στομάχου. Ωστόσο, δεν πρέπει να παραβλέπεται η πιθανότητα ότι ο ίδιος ο καρκίνος του στομάχου μερικές φορές δίνει μια εικόνα κακοήθους αναιμίας. Ταυτόχρονα, δεν είναι απαραίτητο, όπως υπαινίσσονται ορισμένοι συγγραφείς, ο καρκίνος να επηρεάζει το βυθό του στομάχου, αν και η εντόπιση του όγκου σε αυτό το τμήμα έχει σίγουρα «επιβαρυντική» σημασία. Σύμφωνα με τον S. A. Reinberg, από τους 20 ασθενείς με συνδυασμό γαστρικού καρκίνου και κακοήθους αναιμίας, μόνο 4 είχαν όγκο εντοπισμένο στην καρδιακή και υποκαρδιακή περιοχή. 5 είχαν όγκο στο άντρο, 11 - στο σώμα του στομάχου. Μια κακοήθης-αναιμική εικόνα αίματος μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε εντοπισμό γαστρικού καρκίνου, συνοδευόμενη από διάχυτη ατροφία του βλεννογόνου με συμμετοχή των αδένων του βυθού του στομάχου στη διαδικασία. Υπάρχουν περιπτώσεις που η ανεπτυγμένη κακοήθης αναιμική εικόνα αίματος ήταν το μόνο σύμπτωμα του καρκίνου του στομάχου (ανάλογη περίπτωση περιγράψαμε και εμείς)1.

Σημάδια ύποπτα όσον αφορά την ανάπτυξη καρκινικός όγκοςτου στομάχου σε έναν ασθενή με κακοήθη αναιμία, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη, πρώτον, η αλλαγή του τύπου της αναιμίας από υπερχρωμική σε νορμουποχρωμική, δεύτερον, η ανθεκτικότητα που αναπτύσσεται στον ασθενή στη θεραπεία με βιταμίνη Β12 και τρίτον, η εμφάνιση νέων συμπτωμάτων που δεν είναι χαρακτηριστικά της κακοήθους αναιμίας καθαυτές: η εξαφάνιση της όρεξης, η απώλεια βάρους. Η εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων υποχρεώνει τον γιατρό να εξετάσει άμεσα τον ασθενή προς την κατεύθυνση ενός πιθανού γαστρικού βλαστώματος.

Πρέπει να τονιστεί ότι ακόμη και ένα αρνητικό αποτέλεσμα ακτινογραφίας του στομάχου δεν μπορεί να εγγυηθεί την απουσία όγκου.

Επομένως, εάν υπάρχουν ακόμη και κάποια κλινικά και αιματολογικά συμπτώματα που εμπνέουν εύλογες υποψίες για την ανάπτυξη βλαστώματος, πρέπει να θεωρείται ότι ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση- δοκιμαστική λαπαροτομία.

Πρόβλεψη. Η ηπατική θεραπεία, που προτάθηκε το 1926, και η σύγχρονη θεραπεία με βιταμίνη Β i2 άλλαξαν ριζικά την πορεία της νόσου, η οποία είχε χάσει την «κακοήθη» της. Τώρα μοιραίο αποτέλεσμαΗ κακοήθης αναιμία, η οποία εμφανίζεται με τα φαινόμενα ασιτίας με οξυγόνο του οργανισμού (ανοξία) σε κατάσταση κώματος, είναι σπάνια. Αν και δεν εξαφανίζονται όλα τα συμπτώματα της νόσου κατά τη διάρκεια της ύφεσης, εντούτοις, η επίμονη ύφεση του αίματος, η οποία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της συστηματικής χρήσης αντιαναιμικών φαρμάκων, στην πραγματικότητα ισοδυναμεί με πρακτική ανάκαμψη. Υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις πλήρους και τελικής ανάρρωσης, ειδικά όσοι ασθενείς δεν έχουν προλάβει ακόμη να αναπτύξουν νευρικό σύνδρομο.

Θεραπευτική αγωγή. Για πρώτη φορά οι Minot και Murphy (1926) ανέφεραν τη θεραπεία 45 ασθενών με κακοήθη αναιμία χρησιμοποιώντας ειδική δίαιταπλούσιο σε ωμό μοσχαρίσιο συκώτι. Το πιο δραστικό ήταν το μοσχαρίσιο συκώτι χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, περάστηκε δύο φορές από μηχανή κοπής κρέατος και χορηγήθηκε στον ασθενή με 200 g την ημέρα 2 ώρες πριν από τα γεύματα.

Ένα μεγάλο επίτευγμα στη θεραπεία της κακοήθους αναιμίας ήταν η παρασκευή αποτελεσματικών εκχυλισμάτων ήπατος. Από τα παρεντερικά χορηγούμενα εκχυλίσματα ήπατος, το πιο διάσημο ήταν το σοβιετικό καμπολόνι, που εξάγεται από το ήπαρ. βοοειδήκαι παράγεται σε αμπούλες των 2 ml. Σε σχέση με αναφορές για τον αντιαναιμικό ρόλο του κοβαλτίου, έχουν δημιουργηθεί συμπυκνώματα ήπατος εμπλουτισμένα με κοβάλτιο. Ένα παρόμοιο σοβιετικό φάρμακο - η αντιανεμίνη - χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία σε εγχώριες κλινικές για τη θεραπεία ασθενών με κακοήθη αναιμία. Δοσολογία αντιανεμίνης - από 2 έως 4 ml ανά μυ ημερησίως μέχρι να επιτευχθεί αιματολογική ύφεση. Η πρακτική έχει δείξει ότι μια εφάπαξ χορήγηση μιας τεράστιας δόσης Campolone σε 12-20 ml (το λεγόμενο "Campolon Impact") είναι ισοδύναμη σε αποτελεσματικότητα πλήρης πορείαενέσεις του ίδιου φαρμάκου, 2 ml ημερησίως.

Σύμφωνα με σύγχρονες μελέτες, η ειδικότητα της δράσης των ηπατικών φαρμάκων στην κακοήθη αναιμία οφείλεται στην περιεκτικότητα σε αυτά σε αιμοποιητική βιταμίνη (Β12). Επομένως, η βάση για την τυποποίηση των αντιαναιμικών φαρμάκων είναι η ποσοτική περιεκτικότητα σε βιταμίνη Β12 σε μικρογραμμάρια ή γάμα ανά 1 ml. Το Campolon διαφόρων σειρών περιέχει από 1,3 έως 6 μg/ml, αντιανεμίνη - 0,6 μg/ml βιταμίνης Β12.

Σε σχέση με την παραγωγή συνθετικού φολικού οξέος, το τελευταίο χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία της κακοήθους αναιμίας. Το φολικό οξύ χορηγείται per os ή παρεντερικά σε δόση 30-60 mg ή περισσότερο (έως 120-150 mg κατ' ανώτατο όριο), προκαλεί κακοήθη αναιμία σε έναν ασθενή γρήγορη προώθησηυφέσεις. Ωστόσο αρνητική ιδιότηταΤο φολικό οξύ είναι ότι οδηγεί σε αυξημένη κατανάλωση βιταμίνης Β12 των ιστών. Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, το φολικό οξύ δεν εμποδίζει την ανάπτυξη της μυελώδους μυέλωσης και μάλιστα συμβάλλει σε αυτήν με παρατεταμένη χρήση. Επομένως, το φολικό οξύ στην αναιμία Addison-Birmer δεν έχει χρησιμοποιηθεί.

Επί του παρόντος, λόγω της εισαγωγής της βιταμίνης Β12 στην ευρεία πρακτική, τα παραπάνω φάρμακα για τη θεραπεία της κακοήθους αναιμίας, τα οποία χρησιμοποιήθηκαν για 25 χρόνια (1925-1950), έχουν χάσει τη σημασία τους.

Το καλύτερο παθογενετικό αποτέλεσμα στη θεραπεία της κακοήθους αναιμίας επιτυγχάνεται από την παρεντερική (ενδομυϊκή, υποδόρια) χρήση της βιταμίνης Β12. Θα πρέπει να γίνει διάκριση μεταξύ της θεραπείας κορεσμού, ή της «θεραπείας σοκ», που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης, και της «θεραπείας συντήρησης», που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια μιας περιόδου ύφεσης.

θεραπεία κορεσμού. Αρχικά, με βάση την ημερήσια ανάγκη του ανθρώπου σε βιταμίνη Β12, που προσδιορίστηκε στα 2-3 μg, προτάθηκε η χορήγηση σχετικά μικρών δόσεων βιταμίνης Β12 - 15; καθημερινά ή 30; μετά από 1-2 ημέρες. Θεωρήθηκε ότι η εισαγωγή μεγάλες δόσειςανέφικτο λόγω του γεγονότος ότι τα περισσότερα από τα έλαβε πάνω από 30; Η βιταμίνη Β12 απεκκρίνεται από το σώμα με τα ούρα. Μεταγενέστερες μελέτες, ωστόσο, έδειξαν ότι η ικανότητα δέσμευσης Β12 του πλάσματος (εξαρτάται κυρίως από την περιεκτικότητα σε αβ-σφαιρίνη) και ο βαθμός χρήσης της βιταμίνης Β12 ποικίλλουν ανάλογα με τις ανάγκες του οργανισμού σε βιταμίνη Β12, με άλλα λόγια, με το βαθμό ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 στους ιστούς. Η κανονική περιεκτικότητα σε βιταμίνη Β12 στην τελευταία, σύμφωνα με τον Ungley, είναι 1000-2000; (0,1-0,2 g), από τα οποία τα μισά βρίσκονται στο ήπαρ.

Σύμφωνα με τους Mollin και Ross, με σοβαρή ανεπάρκεια Β12 του σώματος, που εκδηλώνεται κλινικά με την εικόνα της μυελώδους μυέλωσης, μετά από ένεση 1000; Η βιταμίνη Β12 διατηρείται στον οργανισμό 200-300 ?.

Η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι αν και μικρές δόσεις βιταμίνης Β12 πρακτικά οδηγούν σε κλινική βελτίωση και αποκατάσταση των φυσιολογικών (ή κοντά στο φυσιολογικό) μετρήσεις αίματος, εξακολουθούν να είναι ανεπαρκείς για την αποκατάσταση των αποθεμάτων της βιταμίνης Β12 στους ιστούς. Ο υποκορεσμός του σώματος με βιταμίνη Β12 εκδηλώνεται ως γνωστή κατωτερότητα κλινικής και αιματολογικής ύφεσης (διατήρηση υπολειμματικές επιδράσειςγλωσσίτιδα και ιδιαίτερα νευρολογικά φαινόμενα, μακροκυττάρωση ερυθροκυττάρων), και σε τάση για πρώιμες υποτροπές της νόσου. Για τους παραπάνω λόγους, η χρήση μικρών δόσεων βιταμίνης Β12 θεωρείται ακατάλληλη. Προκειμένου να εξαλειφθεί η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 κατά την περίοδο έξαρσης της κακοήθους αναιμίας, προτείνεται επί του παρόντος η χρήση μεσαίου-100-200; και μεγάλο - 500-1000; - δόσεις βιταμίνης Β12.

Πρακτικά, ως σχήμα έξαρσης της κακοήθους αναιμίας, είναι δυνατόν να προτείνουμε ενέσεις βιταμίνης Β12 στα 100-200; καθημερινά κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας (μέχρι την εμφάνιση δικτυοερυθροκυτταρικής κρίσης) και στη συνέχεια κάθε δεύτερη μέρα μέχρι την έναρξη της αιματολογικής ύφεσης. Κατά μέσο όρο, με μια πορεία θεραπείας 3-4 εβδομάδων, η δόση πορείας της βιταμίνης Β12 είναι 1500-3000?.

Με τελεφερίκ μυέλωση, ενδείκνυνται πιο μαζικές (σοκ) δόσεις βιταμίνης Β12 - 500-1000 ? καθημερινά ή κάθε δεύτερη μέρα για 10 ημέρες και στη συνέχεια 1-2 φορές την εβδομάδα μέχρι να επιτευχθεί ένα σταθερό θεραπευτικό αποτέλεσμα - η εξαφάνιση όλων των νευρολογικών συμπτωμάτων.

Θετικά αποτελέσματα - έντονη βελτίωση σε 11 στους 12 ασθενείς με μυελίτιδα (επιπλέον, σε 8 ασθενείς με αποκατάσταση) - λήφθηκαν από τον L. I. Yavorkovsky με την ενδολοβική χορήγηση βιταμίνης Β12 σε δόση 15-200 mcg σε διαστήματα 4- 10 ημέρες, συνολικά για την πορεία θεραπείας έως 840 mcg. Δεδομένης της πιθανότητας επιπλοκών, έως σοβαρές μηνιγγικό σύνδρομο(κεφαλαλγία, ναυτία, δυσκαμψία του αυχένα, πυρετός), η ένδειξη για ενδοαυλική χορήγηση βιταμίνης Β12 θα πρέπει να περιορίζεται σε εξαιρετικά σοβαρές περιπτώσεις μυελώδους μυέλωσης. Άλλες μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν στο πρόσφατο παρελθόν για τη θεραπεία της μυελώδους μυέλωσης: διαθερμία της σπονδυλικής στήλης, ωμό χοιρινό στομάχι σε μεγάλες δόσεις (300-400 g την ημέρα), βιταμίνη Β1 σε 50-100 mg την ημέρα - έχουν χάσει πλέον την αξία τους, με εξαίρεση τη βιταμίνη Β1 που συνιστάται για νευρολογικές διαταραχές, ιδιαίτερα στη λεγόμενη πολυνευριτική μορφή.

Η διάρκεια της θεραπείας με βιταμίνη Β12 για τη μυελίτιδα είναι συνήθως 2 μήνες. Δόση τίτλου βιταμίνης Β12 - από 10.000 έως 25.000;.

Ο Chevallier συνέστησε ότι προκειμένου να επιτευχθεί σταθερή ύφεση, μακροχρόνια θεραπείαβιταμίνη Β12 σε τεράστιες δόσεις (500-1000 ? ανά ημέρα) μέχρι να ληφθούν τα υψηλότερα επίπεδα κόκκινου αίματος (αιμοσφαιρίνη - 100 μονάδες, ερυθροκύτταρα - πάνω από 5.000.000).

Σε σχέση με τη μακροχρόνια χρήση τεράστιων δόσεων βιταμίνης Β12, τίθεται το ερώτημα για την πιθανότητα υπερβιταμίνωσης Β12. Αυτό το ζήτημα επιλύεται αρνητικά λόγω της ταχείας απομάκρυνσης της βιταμίνης Β12 από τον οργανισμό. συσσώρευσε πλούσιος κλινική εμπειρίαεπιβεβαιώνει την πρακτική απουσία σημαδιών υπερκορεσμού του σώματος με βιταμίνη Β12, ακόμη και με παρατεταμένη χρήση.

Η από του στόματος χρήση της βιταμίνης Β12 είναι αποτελεσματική σε συνδυασμό με την ταυτόχρονη λήψη του γαστρικού αντιαναιμικού παράγοντα - γαστροβλεννοπρωτεΐνης. Επιτεύχθηκαν ευνοϊκά αποτελέσματα στη θεραπεία ασθενών με κακοήθη αναιμία με από του στόματος χορήγηση σκευασμάτων δισκίων που περιέχουν βιταμίνη Β12 σε συνδυασμό με γαστροβλεννοπρωτεΐνη.

Ειδικότερα, σημειώθηκαν θετικά αποτελέσματα κατά τη χρήση εγχώριο φάρμακο mucovit (το φάρμακο παρήχθη σε δισκία που περιείχαν 0,2 g γαστροβλεννοπρωτεΐνης από τη βλεννογόνο μεμβράνη του πυλωρικού τμήματος του στομάχου και 200 ​​ή 500 mcg βιταμίνης Β12).

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναφερθεί θετικά αποτελέσματα στη θεραπεία ασθενών με κακοήθη αναιμία με βιταμίνη Β12 που χορηγείται από το στόμα σε δόση τουλάχιστον 300; ανά ημέρα χωρίς ενδογενή παράγοντα. Ταυτόχρονα, μπορεί κανείς να βασιστεί στο γεγονός ότι η απορρόφηση ακόμη και του 10% της χορηγούμενης βιταμίνης Β12, δηλαδή περίπου 30?, είναι αρκετά αρκετή για να εξασφαλίσει την έναρξη της αιματολογικής ύφεσης.

Προτείνεται επίσης η χορήγηση βιταμίνης Β12 με άλλους τρόπους: υπογλώσσια και ενδορινικά - με τη μορφή σταγόνων ή με ψεκασμό - σε δόση 100-200 mcg ημερησίως μέχρι την έναρξη της αιματολογικής ύφεσης, ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης 1-3 φορές την εβδομάδα.

Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, ο μετασχηματισμός της αιμοποίησης συμβαίνει μέσα στις πρώτες 24 ώρες μετά την ένεση της βιταμίνης Β12 και η τελική ομαλοποίηση της αιμοποίησης του μυελού των οστών ολοκληρώνεται 48-72 ώρες μετά τη χορήγηση της βιταμίνης Β12.

Η δυνατότητα μετατροπής ενός μεγαλοβλαστικού τύπου αιμοποίησης σε κανονικοβλαστικό αποφασίζεται υπό το πρίσμα της ενιαίας θεωρίας από την άποψη της γένεσης ερυθροβλαστών και των δύο τύπων από ένα μονογονικό κύτταρο. Ως αποτέλεσμα του επικείμενου κορεσμού του μυελού των οστών με τον «παράγοντα ωρίμανσης ερυθροκυττάρων» (βιταμίνη Β12, φυλλινικό οξύ), αλλάζει η κατεύθυνση ανάπτυξης των βασεόφιλων ερυθροβλαστών. Τα τελευταία, στη διαδικασία της διαφοροποίησης της διαίρεσης, μετατρέπονται σε κύτταρα της νορμοβλαστικής σειράς.

Ήδη 24 ώρες μετά την έγχυση της βιταμίνης Β12, συμβαίνουν ριζικές αλλαγές στην αιμοποίηση, που εκφράζονται στη μαζική διαίρεση των βασεόφιλων ερυθροβλαστών και των μεγαλοβλαστών με τη διαφοροποίηση των τελευταίων σε νέες μορφές ερυθροβλαστών - κυρίως μεσο- και μικρογενεές. Το μόνο σημάδι που δείχνει το «μεγαλοβλαστικό παρελθόν» αυτών των κυττάρων είναι η δυσαναλογία μεταξύ του υψηλού βαθμού αιμοσφαιρινοποίησης του κυτταροπλάσματος και του πυρήνα που εξακολουθεί να διατηρεί τη χαλαρή δομή του. Καθώς το κύτταρο ωριμάζει, η διάσταση στην ανάπτυξη του πυρήνα και του κυτταροπλάσματος εξομαλύνεται. Όσο πιο κοντά βρίσκεται το κύτταρο στην τελική ωρίμανση, τόσο περισσότερο πλησιάζει τον νορμοβλαστή. Περαιτέρω ανάπτυξητων κυττάρων αυτών - η αποπυρήνωση, η τελική αιμοσφαιρίνη και η μετατροπή τους σε ερυθροκύτταρα - γίνεται σύμφωνα με τον νορμοβλαστικό τύπο, με επιταχυνόμενο ρυθμό.

Από την πλευρά της κοκκιοποίησης, παρατηρείται ενισχυμένη αναγέννηση κοκκιοκυττάρων, ιδιαίτερα ηωσινόφιλων, μεταξύ των οποίων υπάρχει μια απότομη μετατόπιση προς τα αριστερά με την εμφάνιση σημαντικού αριθμού ηωσινόφιλων προμυελοκυττάρων και μυελοκυττάρων. Αντίθετα, μεταξύ των ουδετερόφιλων παρατηρείται στροφή προς τα δεξιά με απόλυτη επικράτηση των ώριμων μορφών. Το πιο σημαντικό είναι η εξαφάνιση των πολυτμηματοπυρηνικών ουδετερόφιλων χαρακτηριστικών της κακοήθους αναιμίας. Την ίδια περίοδο, γίνεται αποκατάσταση της φυσιολογικής μορφοφυσιολογίας των γιγαντιαίων κυττάρων του μυελού των οστών και η φυσιολογική διαδικασία σχηματισμού αιμοπεταλίων.

Η δικτυοερυθροκυτταρική κρίση εμφανίζεται την 5-6η ημέρα.

Η αιματολογική ύφεση προσδιορίζεται από τους ακόλουθους δείκτες: 1) την έναρξη μιας δικτυοερυθροκυτταρικής αντίδρασης. 2) ομαλοποίηση της αιμοποίησης του μυελού των οστών. 3) ομαλοποίηση του περιφερικού αίματος. 4) αποκατάσταση της φυσιολογικής περιεκτικότητας σε βιταμίνη Β12 στο αίμα.

Η απόκριση των δικτυοερυθροκυττάρων, που εκφράζεται γραφικά ως καμπύλη, εξαρτάται με τη σειρά της από τον βαθμό αναιμίας (είναι αντιστρόφως ανάλογη με τον αρχικό αριθμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων) και την ταχύτητα της απόκρισης του μυελού των οστών. Όσο πιο γρήγορα αυξάνεται η καμπύλη, τόσο πιο αργή η πτώση της, που μερικές φορές διακόπτεται από μια δεύτερη άνοδο (ειδικά με ακανόνιστη θεραπεία).

Οι Isaacs και Friedeman πρότειναν έναν τύπο με τον οποίο σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση είναι δυνατός ο υπολογισμός του μέγιστου ποσοστού δικτυοερυθροκυττάρων που αναμένεται υπό την επίδραση της θεραπείας:

Όπου R είναι το αναμενόμενο μέγιστο ποσοστό δικτυοερυθροκυττάρων. Το En είναι ο αρχικός αριθμός ερυθροκυττάρων σε εκατομμύρια.

Παράδειγμα. Ο αριθμός των ερυθροκυττάρων την ημέρα έναρξης της θεραπείας ήταν 2.500.000.

Το άμεσο αποτέλεσμα της θεραπείας με βιταμίνη Β12 με την έννοια της αναπλήρωσης του περιφερικού αίματος με νεοσχηματισμένα ερυθροκύτταρα αρχίζει να επηρεάζει μόνο από την 5-6η ημέρα μετά τη χορήγηση του αντιαναιμικού φαρμάκου. Το ποσοστό της αιμοσφαιρίνης αυξάνεται πιο αργά από τον αριθμό των ερυθροκυττάρων, επομένως ο χρωματικός δείκτης σε ύφεση συνήθως μειώνεται και γίνεται μικρότερος από ένα (Εικ. 44). Παράλληλα με τη διακοπή της μεγαλοβλαστικής ερυθροποίησης και την αποκατάσταση της φυσιολογικής εικόνας του αίματος, τα συμπτώματα της αυξημένης διάσπασης των ερυθροκυττάρων μειώνονται επίσης: το κιτρίνισμα του περιβλήματος εξαφανίζεται, το ήπαρ και ο σπλήνας μειώνονται σε κανονικά μεγέθη, η ποσότητα των χρωστικών στον ορό του αίματος, τη χολή, τα ούρα και τα κόπρανα μειώνεται.

Η κλινική ύφεση εκφράζεται με την εξαφάνιση όλων των παθολογικών συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένων των αναιμικών, δυσπεπτικών, νευρολογικών και οφθαλμικών. Εξαίρεση αποτελεί η ανθεκτική στην ισταμίνη αχιλλία, η οποία συνήθως επιμένει κατά την ύφεση.

Βελτίωση της γενικής κατάστασης: αύξηση της δύναμης, εξαφάνιση της διάρροιας, πτώση της θερμοκρασίας - συνήθως συμβαίνει πριν από την εξαφάνιση των αναιμικών συμπτωμάτων. Η γλωσσίτιδα εξαλείφεται κάπως πιο αργά. Σε σπάνιες περιπτώσεις, υπάρχει επίσης αποκατάσταση της γαστρικής έκκρισης. Σε κάποιο βαθμό, τα νευρικά φαινόμενα μειώνονται: η παραισθησία και ακόμη και η αταξία εξαφανίζονται, η βαθιά ευαισθησία αποκαθίσταται και η κατάσταση της ψυχής βελτιώνεται. Σε σοβαρές μορφές, τα νευρικά φαινόμενα είναι ελάχιστα αναστρέψιμα, γεγονός που σχετίζεται με εκφυλιστικές αλλαγές στον νευρικό ιστό. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με βιταμίνη Β12 έχει ένα γνωστό όριο, μετά την επίτευξη του οποίου σταματά η ανάπτυξη των μετρήσεων αίματος. Λόγω της ταχύτερης αύξησης του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων σε σύγκριση με την αύξηση της αιμοσφαιρίνης, ο δείκτης χρώματος μειώνεται στο 0,9-0,8 και μερικές φορές ακόμη χαμηλότερο, η αναιμία γίνεται υποχρωμική. Φαίνεται ότι η θεραπεία με βιταμίνη Β12, διευκολύνοντας τη μέγιστη χρήση του σιδήρου για την κατασκευή της αιμοσφαιρίνης των ερυθροκυττάρων, οδηγεί στην εξάντληση των αποθεμάτων του στον οργανισμό. Η ανάπτυξη υποχρωμικής αναιμίας την περίοδο αυτή ευνοείται και από τη μειωμένη απορρόφηση του διατροφικού σιδήρου λόγω αχιλίας. Επομένως, κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου της νόσου, συνιστάται να μεταβείτε στη θεραπεία με σκευάσματα σιδήρου - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g την ημέρα (είναι απαραίτητο να πίνετε υδροχλωρικό οξύ) ή αιμοδιεγερίνη. Μια ένδειξη για τη χορήγηση σιδήρου σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία μπορεί να είναι η μείωση του σιδήρου του πλάσματος από αυξημένο (έως 200-300?%) κατά την περίοδο της έξαρσης σε υποφυσιολογικούς αριθμούς κατά τη διάρκεια της ύφεσης. δείκτης χρήσιμη δράσησίδηρος κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου είναι η αύξηση της χρήσης του ραδιενεργού σιδήρου (Fe59) από 20-40% (πριν από τη θεραπεία) σε κανονική (μετά από θεραπεία με βιταμίνη Β12).

Το ζήτημα της χρήσης μεταγγίσεων αίματος σε κακοήθη αναιμία σε κάθε περίπτωση αποφασίζεται σύμφωνα με τις ενδείξεις. Μια άνευ όρων ένδειξη είναι ένα ολέθριο κώμα, το οποίο αποτελεί απειλή για τη ζωή του ασθενούς λόγω της αυξανόμενης υποξαιμίας.

Παρά τα λαμπρά επιτεύγματα στη θεραπεία της κακοήθους αναιμίας, το πρόβλημα της τελικής ίασής της παραμένει ακόμη άλυτο. Ακόμα και σε ύφεση κανονικόςαίμα, χαρακτηριστικές αλλαγές στα ερυθροκύτταρα (ανισο-ποικιλοκυττάρωση, μεμονωμένα μακροκύτταρα) και μετατόπιση ουδετερόφιλων προς τα δεξιά μπορούν να ανιχνευθούν. Η μελέτη του γαστρικού υγρού αποκαλύπτει στις περισσότερες περιπτώσεις μόνιμη αχιλλία. Οι αλλαγές στο νευρικό σύστημα μπορεί να προχωρήσουν ακόμη και αν δεν υπάρχει αναιμία.

Με τη διακοπή της εισαγωγής της βιταμίνης Β12 (με τη μία ή την άλλη μορφή), υπάρχει κίνδυνος υποτροπής της νόσου. Οι κλινικές παρατηρήσεις δείχνουν ότι οι υποτροπές της νόσου εμφανίζονται συνήθως μέσα σε 3 έως 8 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, υποτροπές της νόσου εμφανίζονται μετά από μερικά χρόνια. Έτσι, σε έναν ασθενή 60 ετών που παρατηρήσαμε, υποτροπή σημειώθηκε μόλις 7 (!) χρόνια μετά την πλήρη διακοπή της πρόσληψης βιταμίνης Β12.

Η θεραπεία συντήρησης συνίσταται στη συνταγογράφηση μιας προφυλακτικής (κατά της υποτροπής) πρόσληψης βιταμίνης Β12. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να προχωρήσουμε από το γεγονός ότι η καθημερινή ανάγκη για αυτό σε ένα άτομο είναι, σύμφωνα με τις παρατηρήσεις διαφόρων συγγραφέων, από 3 έως 5;. Με βάση αυτά τα δεδομένα, μπορεί να προταθεί η χορήγηση στον ασθενή 2-3 φορές το μήνα, 100 ? ή εβδομαδιαία 50 ??βιταμίνη Β12 με τη μορφή ενέσεων.

Ως θεραπεία συντήρησης σε κατάσταση πλήρους κλινικής και αιματολογικής ύφεσης και για την πρόληψη υποτροπών, μπορούν επίσης να συνιστώνται από του στόματος σκευάσματα - βλεννοβίτης με ή χωρίς ενδογενή παράγοντα (βλ. παραπάνω).

Πρόληψη. Η πρόληψη των παροξύνσεων της κακοήθους αναιμίας περιορίζεται στη συστηματική χορήγηση βιταμίνης Β12. Οι όροι και οι δόσεις καθορίζονται ξεχωριστά (βλ. παραπάνω).

ΑΝΑΙΜΙΑ-Β12-ΕΛΛΕΙΨΗ (ANEMIA ADDison - BIRMER)- σχηματισμός μεγαλοβλαστών στο μυελό των οστών, καταστροφή ερυθροκυττάρων εντός του μυελού των οστών. αλλαγές στο νευρικό σύστημα με τη μορφή μυελώδους μυέλωσης.

Αιτιολογία και παθογένεια

Ενας από καλύτερες στιγμέςΗ βιολογική δράση της βιταμίνης Β12 είναι η ενεργοποίηση του φολικού οξέος, η βιταμίνη Β12 προάγει τον σχηματισμό φολικών παραγώγων του φολικού οξέος, τα οποία είναι άμεσα απαραίτητα για την αιμοποίηση του μυελού των οστών. Με ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος, η σύνθεση του DNA διαταράσσεται, γεγονός που με τη σειρά του οδηγεί σε παραβίαση της κυτταρικής διαίρεσης, αύξηση του μεγέθους τους και ποιοτική κατωτερότητα. Τα κύτταρα του ερυθροβλαστικού μικροβίου επηρεάζονται περισσότερο: αντί για ερυθροβλάστες, μεγάλα κύτταρα βρίσκονται στο μυελό των οστών εμβρυϊκή αιμοποίηση- οι μεγαλοβλάστες, δεν είναι σε θέση να «ωριμάσουν» σε ένα πλήρες ερυθροκύτταρο, δηλαδή δεν μπορούν να μεταφέρουν αιμοσφαιρίνη και οξυγόνο. Η μέση διάρκεια ζωής των μεγαλοκυττάρων είναι περίπου 3 φορές μικρότερη από αυτή των «φυσιολογικών» ερυθροκυττάρων. Με την έλλειψη του δεύτερου συνενζύμου της βιταμίνης Β12 - ενός εσωτερικού παράγοντα - υπάρχει ένας άλλος μηχανισμός για την ανάπτυξη αναιμίας - υπάρχει παραβίαση του μεταβολισμού του λίπους με τη συσσώρευση μεθυλομαλονικού οξέος, το οποίο είναι τοξικό για το νευρικό σύστημα. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται τελεφερίκ μυέλωση - παραβίαση της αιμοποίησης στον μυελό των οστών και ανάπτυξη αναιμίας. Η αναιμία λόγω ανεπάρκειας Β12 αναπτύσσεται επίσης ως αποτέλεσμα της μειωμένης απορρόφησης της βιταμίνης στο γαστρεντερικό σωλήνα λόγω ατροφικής γαστρίτιδας ή ως αποτέλεσμα συγγενούς ανεπάρκειας του αδενικού συστήματος του στομάχου, ενώ δεν υπάρχει γαστρομυκοπρωτεΐνη στο γαστρικό υγρό. εμπλέκονται άμεσα στη διάσπαση και την απορρόφηση της Β12 και των συνενζύμων της.

Κλινική

Η ασθένεια ξεκινά ανεπαίσθητα, η αδυναμία σταδιακά εξελίσσεται, εμφανίζονται αίσθημα παλμών, ζάλη και δύσπνοια, ειδικά κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης, ξαφνικές κινήσεις, μειώνεται η ικανότητα εργασίας, επιδεινώνεται η όρεξη, είναι δυνατή η ναυτία. Συχνά το πρώτο παράπονο με το οποίο οι ασθενείς πηγαίνουν στον γιατρό είναι ένα αίσθημα καύσου στη γλώσσα, η αιτία του είναι χαρακτηριστική αυτή η ασθένειαατροφική γλωσσίτιδα. Ως αποτέλεσμα δυστροφικών αλλαγών στο νευρικό σύστημα, εμφανίζεται δερματική αναισθησία και παραισθησία, σε σοβαρές περιπτώσεις, συχνά παρατηρείται διαταραχή στη βάδιση (σπαστική παραπάρεση) και μπορεί να εμφανιστούν λειτουργικές διαταραχές. Κύστηκαι το ορθό, ο ύπνος διαταράσσεται, εμφανίζεται συναισθηματική αστάθεια, κατάθλιψη. Κατά την εξέταση ενός ασθενούς, δίνεται προσοχή στην ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων (συνήθως με κιτρινωπή απόχρωση λόγω της αυξημένης αποσύνθεσης των μεγαλοκυττάρων και του σχηματισμού χολερυθρίνης από την απελευθερωμένη αιμοσφαιρίνη), το πρήξιμο του προσώπου. μια λαμπερή κόκκινη, γυαλιστερή, λεία γλώσσα (λόγω σοβαρής ατροφίας των θηλών) είναι πολύ χαρακτηριστική - μια "γυαλισμένη" γλώσσα. Η ατροφική γαστρίτιδα είναι πολύ χαρακτηριστική. Συχνά, όταν χτυπάτε σε επίπεδα και μερικά σωληνοειδή οστά, παρατηρείται πόνος - σημάδι υπερπλασίας του μυελού των οστών. Κοινό σύμπτωμαΗ αναιμία ανεπάρκειας Β12 είναι υποπυρετική θερμοκρασία.

Διαγνωστικά

Στο περιφερικό αίμα, προσδιορίζεται μια απότομη μείωση του αριθμού των ερυθροκυττάρων (έως 0,8 X 1012), ο δείκτης χρώματος παραμένει υψηλός - 1,2-1,5. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια δεν έχουν το ίδιο μέγεθος (ανισοκυττάρωση), κυριαρχούν μεγάλα ερυθροκύτταρα - μακροκύτταρα, πολλά ερυθροκύτταρα έχουν σχήμα ωοειδούς, ρακέτας, ημισελήνου και άλλα (ποικιλοκυττάρωση).

Στη στίξη του μυελού των οστών, ο αριθμός των κυττάρων του ερυθρού μικροβίου αυξάνεται απότομα, 3-4 φορές περισσότερο από τα κύτταρα του φύτρου λευκοκυττάρων (φυσιολογική - η αντίθετη αναλογία). Στο πλάσμα του αίματος, παρατηρείται αύξηση της περιεκτικότητας σε ελεύθερη χολερυθρίνη και σίδηρο (έως 30-45 mmol / l).

Θεραπευτική αγωγή

Συνταγογραφείται βιταμίνη Β12. Η θεραπεία ξεκινά με την εισαγωγή 100-300 μικρογραμμαρίων βιταμίνης υποδόρια ή ενδομυϊκά 1 φορά την ημέρα. Την 2-3η ημέρα της θεραπείας, η ερυθροποίηση ομαλοποιείται πλήρως και την 5-6η ημέρα, τα νεοσχηματισμένα πλήρως ερυθροκύτταρα αρχίζουν να εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος στο απαιτούμενη ποσότητα, η κατάσταση της υγείας των ασθενών σταδιακά ομαλοποιείται. Μετά την αποκατάσταση της εικόνας του αίματος, μεταπηδούν σε θεραπεία συντήρησης - την εισαγωγή βιταμίνης Β12 σε δόση 50-100 μg, η οποία πραγματοποιείται καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς. Σε περίπτωση διαταραχών του νευρικού συστήματος, χρησιμοποιούνται νευροτροπικά φάρμακα στο πρώτο στάδιο.

Πρόβλεψη

Ευνοϊκό με επαρκή θεραπεία. Χωρίς θεραπεία, η ασθένεια εξελίσσεται και μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο του ασθενούς.

Η νόσος Addison-Birmer είναι συχνή χρόνια νόσοςανθρώπου, που χαρακτηρίζεται από την πλευρά του συστήματος αίματος από μεγαλοβλαστική αιμοποίηση, προοδευτική αναιμία, από την πλευρά του πεπτικού συστήματος - από γαστρική αχυλία και από την πλευρά του νευρικού συστήματος - από τα φαινόμενα μυελώδους μυέλωσης με τη μορφή βλαβών του πλάγιες και οπίσθιες στήλες του νωτιαίου μυελού.

Στην αιματολογική εξέταση διαπιστώνουμε αναιμία υπερχρωμικού τύπου, μεγαλοβλαστική αιμοποίηση μυελού των οστών και αυξημένη αιμόλυση.

Η βάση αυτής της ασθένειας είναι η παραβίαση της απορρόφησης της βιταμίνης Β12 από το γαστρεντερικό σωλήνα.

Ιστορία σπουδών. Η κλινική εικόνα της κακοήθους αναιμίας περιγράφηκε για πρώτη φορά στην Αγγλία από τον Addison το 1855. Το 1868, ο Birmer στη Γερμανία έδωσε μια αρκετά πλήρη κλινική εικόνααυτή την ασθένεια, οριοθετώντας την από άλλες μορφές αναιμίας. Ο Ehrlich παρουσίασε τα κύρια αιματολογικά χαρακτηριστικά της νόσου. Οι Βρετανοί την αποκαλούν νόσο του Addison, οι Γερμανοί - Νόσος Birmer ή Birmer-Ehrlich.

Πριν από την εμφάνιση αποτελεσματικών μεθόδων θεραπείας, η ασθένεια προχωρούσε κακοήθη, προοδευτικά. επιδεινώθηκε ανεξέλεγκτα γενική κατάστασηάρρωστος. Αυτό αντιστοιχούσε στο όνομα της νόσου - anemia perniciosa progressiva, δηλαδή προοδευτική κακοήθης αναιμία.

Αυτή η ονομασία επί του παρόντος ουσιαστικά δεν δικαιολογείται: η ασθένεια δεν εξελίσσεται με την κατάλληλη θεραπεία, έχει πάψει να είναι κακοήθης. Αλλά ακόμη και τώρα, η νόσος του Addison-Birmer αναφέρεται συχνά σε όλες τις χώρες ως perniciosa αναιμία.

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, ο Ehrlich έδωσε το κύριο αιματολογικό χαρακτηριστικό αυτής της ασθένειας - μεγαλοβλαστική αιμοποίηση μυελού των οστών. Ο Lichtenstein περιέγραψε το νευροαναιμικό σύνδρομο σε αυτόν τον τύπο αναιμίας. Ο Fenwick επέστησε την προσοχή στην ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου και ο Faber τόνισε τη σταθερότητα της γαστρικής αχυλίας.

Μεγάλη σημασία στη μελέτη της παθογένειας και της κλινικής της κακοήθους αναιμίας ήταν η εισαγωγή στην πρακτική της θεραπείας με το ήπαρ. Ο Αμερικανός φυσιολόγος Whipple, επαναλαμβάνοντας άφθονη αιμορραγία σε σκύλους, εμφάνισε επίμονη αναιμία σε αυτούς. Δοκιμάζοντας διάφορες θεραπείες για αυτήν την πειραματική αναιμία, έδειξε ότι τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται δίνοντας σε αυτά τα σκυλιά άφθονο φρέσκο ​​συκώτι.

Το 1926-1927. Με βάση αυτές τις μελέτες των Whipple, Minot και Murphy, χρησιμοποιώντας τη δίαιτα του ήπατος σε ανθρώπους με αναιμία διαφόρων τύπων, πέτυχαν εξαιρετικά αποτελέσματα στην κακοήθη αναιμία.

Το 1928-1929. Ο Castle απέδειξε ότι για τη φυσιολογική αιμοποίηση, είναι απαραίτητος ένας εξωτερικός παράγοντας που περιέχεται στο κρέας και ένας εσωτερικός παράγοντας που περιέχεται στο φυσιολογικό γαστρικό υγρό.

Το 1948, η βιταμίνη Β12 απομονώθηκε από το ήπαρ και αργότερα από το Streptomyces griseus. Ο West το χρησιμοποίησε για τη νόσο Addison-Birmer. Η βιταμίνη Β12 είναι ένας αντικαταστροφικός ηπατικός παράγοντας και ένας εξωτερικός παράγοντας τροφής.

Από το 1926, από το έργο των Minot και Murphy, η εποχή της περιγραφικής μελέτης της κακοήθης αναιμίας έχει τελειώσει. Δημιουργήθηκαν προϋποθέσεις για μια βαθιά μελέτη της παθογένειας αυτής της ασθένειας, άνοιξαν νέοι τρόποι μελέτης της αιματολογίας.

Αιτιολογία. Η νόσος Addison-Birmer είναι μια ασθένεια που έχει ένα συγκεκριμένο χαρακτηριστικό - κλινικό, αιματολογικό και ιστοπαθολογικό. Η παθογένειά του έχει αποσαφηνιστεί επαρκώς. Η αιτιολογία παραμένει προς το παρόν άγνωστη. Λέγεται «κρυπτογόνο», «ιδιοπαθές», «συνταγματικό». Αυτοί οι όροι εκφράζουν την άγνοιά μας για την πραγματική αιτία της νόσου. Ωστόσο, διαχωρίζουν τη νόσο Addison-Birmer από μια ομάδα άλλων μεγαλοβλαστικών αναιμιών, η αιτία των οποίων είναι γνωστή.

Αυτές περιλαμβάνουν κακοήθη συμπτωματική μεγαλοβλαστική αναιμία: 1) με ελμινθική διήθηση, 2) με σπρέι, 3) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, 4) με ορισμένες οργανικές βλάβες του στομάχου (γαστρικός καρκίνος, ολικές εκτομές).

Η εμφάνιση και η ανάπτυξη της νόσου Addison-Birmer σχετίζεται με την ηλικία. Αυτή είναι μια ασθένεια ώριμων και ηλικιωμένων ατόμων. Σε ηλικία κάτω των 20 ετών, είναι εξαιρετικά σπάνιο. Ξεκινώντας από την ηλικία των 21-30 ετών, η επίπτωση της κακοήθους αναιμίας αυξάνεται σταδιακά, φτάνοντας στο υψηλότερο ύψος στις ηλικίες 41-50 και 51-60 ετών. Αυτές οι δύο ηλικιακές ομάδες αντιπροσωπεύουν περισσότερους από τους μισούς ασθενείς. Στις γυναίκες, η εμφάνιση της νόσου μπορεί συχνά να σχετίζεται με την έναρξη της εμμηνόπαυσης.

Η γνωστή αξία έχει κληρονομική προδιάθεση. Υπάρχει νόσος Addison-Birmer σε μέλη της ίδιας οικογένειας. Είναι αδύνατο να εξηγηθεί αυτό μόνο από τις ίδιες συνθήκες διαβίωσης: είναι συγγενείς εξ αίματος. Ο Bremer δίνει ένα γενεαλογικό δέντρο: από τα 16 μέλη της οικογένειας, συγγενείς εξ αίματος, 7 πάσχουν από αναιμία, 5 από αυτά έχουν αποδεδειγμένη perniciosa αναιμία. Είναι ενδιαφέρον ότι μεταξύ των δύο τελευταίων είναι και δίδυμα.

Στην ίδια οικογένεια υπάρχουν περιπτώσεις νόσου Addison-Birmer και ιδιοπαθούς υποχρωμίας Σιδηροπενική αναιμία. Μπορεί κανείς να σκεφτεί μια συνταγματική, κληρονομική κατωτερότητα του μυελού των οστών. Αλλά μπορούμε να υποθέσουμε ότι η κατάσταση του γαστρεντερικού σωλήνα είναι πρωτογενής, συχνή: αχιλία στη νόσο του Birmer και γαστρεντερογενής σιδηροπενική αναιμία.

Η προηγούμενη υπόθεση ότι η νόσος του Addison-Birmer μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα παρατεταμένου υποσιτισμού, τόσο ποσοτικού όσο και ποιοτικού (έλλειψη πρωτεϊνών, βιταμινών, ιδιαίτερα του συμπλέγματος Β, βιταμίνης C), δεν υλοποιήθηκε. Παρατηρήσεις στο εξωτερικό (Κίνα, Ιάβα, Ινδία), καθώς και η εμπειρία αποκλεισμού, δείχνουν ότι τέτοιος υποσιτισμός μπορεί να προκαλέσει αναιμία, αλλά η αναιμία Addison-Birmer υπό αυτές τις συνθήκες δεν είναι πιο συχνή από το συνηθισμένο και ακόμη λιγότερο συχνή. Σύμφωνα με ανατομικές αναφορές, οι περιπτώσεις θανάτου από τη νόσο του Birmer ήταν το 1932-1935. 0,3-0,5% των αυτοψιών, κατά τον αποκλεισμό (1942-1944) - 0,1-0,16%, και το 1945 - 0,07%. Ωστόσο, η μεγαλοβλαστική αναιμία έχει περιγραφεί στις Ηνωμένες Πολιτείες σε παιδιά που τρέφονται με γάλα σε σκόνη.

Πολλοί συγγραφείς αρνούνται οποιαδήποτε σημασία των συνθηκών εργασίας και διαβίωσης στην εμφάνιση της νόσου του Addison-Birmer. Ωστόσο, η προσεκτική ανάλυση μεμονωμένων περιπτώσεων υποδηλώνει το αντίθετο. Έτσι, Αμερικανοί συγγραφείς επισημαίνουν υψηλή συχνότητα εμφάνισης της νόσου του Addison-Birmer σε άτομα που εργάζονται με μόλυβδο και αέριο φωτισμού. Ορισμένοι συγγραφείς αποδίδουν την εμφάνιση της νόσου σε χρόνια δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα.

Μια ενδιαφέρουσα ένδειξη είναι ότι η νόσος του Addison-Birmer είναι περισσότερο κοινή ασθένειαστα βόρεια γεωγραφικά πλάτη. Όσο πιο νότια πας, τόσο πιο σπάνιο είναι. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου Addison-Birmer ανά 100.000 πληθυσμού σε βόρειες πολιτείεςΟι Ηνωμένες Πολιτείες είναι 6,9, στις νότιες πολιτείες - 2,4, στη Νορβηγία - 9,18, στην Ιταλία - 2,3, στην Κεϋλάνη - 3,3, στη Χιλή - μεμονωμένες περιπτώσεις. Αυτές οι δηλώσεις δεν έχουν γενικό νόημα.

Παθογένεση. Η μελέτη της παθογένειας τα τελευταία χρόνια υπήρξε πολύ γόνιμη και οδήγησε σε σημαντικές αλλαγές στις απόψεις μας για την ουσία της νόσου.

Τα πρώτα έργα προς αυτή την κατεύθυνση ανήκουν στους Αμερικανούς επιστήμονες Minot και Murphy, οι οποίοι καθιέρωσαν ένα εξαιρετικό θεραπευτικό αποτέλεσμα από τη χορήγηση ακατέργαστου ήπατος. Αργότερα αποδείχθηκε ότι παρόμοια δράσηδιαθέτουν παρασκευάσματα που λαμβάνονται από το στομάχι χοίρου, καθώς και ειδικά παρασκευασμένα συμπυκνωμένα εκχυλίσματα από το ήπαρ. Αυτές οι μελέτες έχουν αποδείξει ότι το συκώτι περιέχει κάποια ουσία που έχει θεραπευτικό αποτέλεσμαμε τη νόσο Addison-Birmer.

Το 1928-1929. εμφανίστηκε μια σειρά από έργα του Castle, ο οποίος δημιούργησε το σχήμα της παθογένειας αυτής της ασθένειας που ήταν γενικά αποδεκτό μέχρι πρόσφατα. Ο Castle έδειξε ότι το κρέας που υπόκειται στην πεπτική δράση του γαστρικού υγρού υγιών ανθρώπων, όταν χορηγείται από το στόμα σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία, προκαλεί αύξηση του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων και στη συνέχεια της αιμοσφαιρίνης και των ερυθροκυττάρων. Παρόμοιο αποτέλεσμα άσκησε το κρέας που εκτέθηκε σε γαστρικό υγρό με χαμηλή οξύτητα. Το κρέας χωρίς προηγούμενη θεραπεία με γαστρικό χυμό, καθώς και μόνο με γαστρικό χυμό, δεν είχε ανάλογο αποτέλεσμα. Σε εκείνες τις περιπτώσεις που το κρέας εκτέθηκε στη δράση του γαστρικού υγρού ασθενών με αναιμία Addison-Birmer, η περιεκτικότητα σε ερυθροκύτταρα, δικτυοερυθροκύτταρα και αιμοσφαιρίνη δεν άλλαξε.

Από αυτά τα πειράματα, συνήχθη το συμπέρασμα ότι στο γαστρικό υγρό των ασθενών δεν υπάρχει ειδική ουσία που ονομάζεται «εσωτερικός» παράγοντας, ο οποίος, σε συνδυασμό με τον «εξωτερικό» παράγοντα που βρίσκεται στα τρόφιμα, σχηματίζει μια ειδική ουσία απαραίτητη για τη φυσιολογική αιμοποίηση και ονομάζεται αιμοποιητίνη. Σε υγιείς ανθρώπους, ο «εσωτερικός» παράγοντας στο γαστρικό υγρό περιέχεται σε επαρκείς ποσότητες, επομένως, κατά την επεξεργασία της τροφής με γαστρικό υγρό, ο συνδυασμός των «εξωτερικών» και «εσωτερικών» παραγόντων συμβαίνει με το σχηματισμό αιμοποιητίνης. Το αποτέλεσμα που επιτυγχάνεται όταν το ήπαρ και τα παρασκευάσματά του χορηγούνται σε ασθενείς σχετίζεται με την εναπόθεση αιμοποιητίνης στο ήπαρ.

Μια τέτοια ιδέα για τη νόσο του Addison-Birmer ως «ασθένεια ανεπάρκειας» έχει αποδειχθεί καρποφόρα και, κατ' αρχήν, δεν έχει αλλάξει μέχρι σήμερα. Ωστόσο, η ανακάλυψη της βιταμίνης Β12 έκανε σημαντικές προσαρμογές στις υπάρχουσες ιδέες και κατέστησε δυνατή την αποσαφήνιση μιας σειράς ζητημάτων.

Όπως είναι γνωστό, το 1948 ο Ricks στις ΗΠΑ και ο Lester-Smith στην Αγγλία απομόνωσαν από το ήπαρ κρυσταλλική βιταμίνη Β12 που περιέχει κοβάλτιο - κυανοκοβαλαμίνη. Αυτό το φάρμακο, ήδη σε δόσεις 1-3 ετών, είχε αξιοσημείωτο αποτέλεσμα όταν χορηγήθηκε παρεντερικά σε ασθενείς με αναιμία Addison-Birmer. Η χρήση μεγάλων δόσεων του φαρμάκου προκάλεσε αντίστροφη ανάπτυξηκαι συμπτώματα βλάβης στο νευρικό σύστημα, η οποία δεν παρατηρήθηκε κατά τη θεραπεία με καμπολόνη.

Η βιταμίνη Β12 που λαμβάνεται από το στόμα (τουλάχιστον σε κανονικές δόσεις) χωρίς την προσθήκη «εσωτερικού» παράγοντα με τη μορφή εκχυλισμάτων του γαστρικού βλεννογόνου δεν είχε θεραπευτικό αποτέλεσμα. Σε όλες τις ιδιότητες, η βιταμίνη Β12 ήταν πανομοιότυπη με τον αντιαναιμικό παράγοντα που περιέχεται στο ήπαρ και παλαιότερα ονομαζόταν αιμοποιητίνη.

Αυτά τα δεδομένα χρησίμευσαν ως βάση για την άποψη ότι οι αλλαγές στην αιμοποίηση, χαρακτηριστικές της νόσου του Addison-Birmer, που προχωρούν ανάλογα με τον μεγαλοβλαστικό τύπο, καθώς και οι εκφυλιστικές βλάβες του νωτιαίου μυελού, είναι αποτέλεσμα της αβιταμίνωσης Β12.

Ο ποσοτικός προσδιορισμός της βιταμίνης Β12 με μικροβιολογικές μεθόδους κατέστησε δυνατό να διαπιστωθεί σαφώς ότι στη νόσο του Addison-Birmer η περιεκτικότητά της στο αίμα μειώνεται απότομα.

Η ενδομυϊκή ένεση αρκετών μικρογραμμαρίων βιταμίνης Β12 οδηγεί σε αισθητή αύξηση της περιεκτικότητάς της στο αίμα και στην ταχεία μετατροπή της μεγαλοβλαστικής αιμοποίησης σε νορμοβλαστική.

Όταν η βιταμίνη Β12 χορηγείται από το στόμα σε συνδυασμό με «εσωτερικό» παράγοντα με τη μορφή σκευασμάτων του γαστρικού βλεννογόνου, παρατηρείται σαφές θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Έτσι, ο «εσωτερικός» παράγοντας δεν είναι κάποια ουσία που όταν συνδυάζεται με την «εξωτερική» σχηματίζει αιμοποιητίνη, αλλά ο ρόλος της είναι ότι προάγει την εξαγωγή και απορρόφηση της βιταμίνης Β12 από τα τρόφιμα.

Το ερώτημα της φύσης του «εσωτερικού» παράγοντα παρέμενε ασαφές για μεγάλο χρονικό διάστημα, έως ότου οι Glase et al έδειξαν με ηλεκτροφορητική μέθοδο ότι αυτός ο παράγοντας ανήκει στις γαστροβλεννοπρωτεΐνες που εκκρίνει το στομάχι.

Οι πιο οικείοι μηχανισμοί δράσης του εγγενούς παράγοντα παραμένουν ακόμη ασαφείς. Αυτός, κατά πάσα πιθανότητα, μπαίνει σε ασταθή συνδυασμό με τη βιταμίνη Β12, αποσπώντας την από την τροφή και διευκολύνοντας την απορρόφησή της. Η γαστρομυκοπρωτεΐνη είναι λιγότερο πιθανό να δράσει στο εντερικό τοίχωμα

Στη νόσο του Addison-Birmer, δεν υπάρχει «εσωτερικός» παράγοντας στο γαστρικό περιεχόμενο. ως αποτέλεσμα αυτού, εμφανίζεται μια απότομη παραβίαση της αφομοίωσης και της απορρόφησης της βιταμίνης Β12 και αναπτύσσεται ενδογενής ανεπάρκεια βιταμίνης Β12, κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣπου είναι αλλαγές στο αίμα, το νευρικό σύστημα κ.λπ.

Το ζήτημα του τόπου παραγωγής του «εσωτερικού» παράγοντα σε ένα άτομο μπορεί πλέον να θεωρηθεί λυμένο, αν και για μεγάλο χρονικό διάστημα χρησίμευσε ως πρόσχημα για συζήτηση. Έτσι, ο Meilengracht, με βάση πειράματα που έγιναν σε στομάχια χοίρων, πίστευε ότι αυτός ο παράγοντας παράγεται στο πυλωρικό τμήμα του στομάχου και στο αρχικό τμήμα του δωδεκαδακτύλου.

Ωστόσο, το Castle and Fox έδειξαν ότι το μεγαλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμακατέχουν στη νόσο του Addison-Birmer φάρμακα που λαμβάνονται από τα βασικά και καρδιακά τμήματα του ανθρώπινου στομάχου.

Πίσω το 1941, οι O. B. Makarevich και S. Ya. Rappoport διαπίστωσαν ότι τα εκχυλίσματα του ποδιού του ανθρώπινου στομάχου προκαλούν τη μεγαλύτερη δικτυοερυτοκυττάρωση όταν χορηγούνται σε αρουραίους.

Τελικά, ιστολογικές μελέτεςτων στομάχων ατόμων με κακοήθη αναιμία έδειξε ότι οι πιο δραματικές ατροφικές αλλαγές παρατηρούνται όχι στον πυλωρικό, αλλά στο βυθό του στομάχου. Οι Yu. M. Lazovsky και O. B. Makarevich διαπίστωσαν επίσης ότι η αντικατάσταση της μεγαλοβλαστικής αιμοποίησης με κανονικοβλαστική αιμοποίηση σε ένα ανθρώπινο έμβρυο συμβαίνει περίπου την ίδια στιγμή που σχηματίζονται οι αδένες του βυθού του στομάχου.

Η θεωρία «εκκίνησης» που προτάθηκε από τον Meilengracht, σύμφωνα με την οποία οι αδένες του πυθμένα του στομάχου εκκρίνουν μια ειδική ουσία, η οποία με τη σειρά της διεγείρει την έκκριση του «εσωτερικού» παράγοντα από τους πυλωρικούς αδένες, δεν υλοποιήθηκε.

Η τελευταία περίσταση εξηγεί επίσης γιατί η κακοήθης αναιμία αναπτύσσεται τόσο σπάνια μετά από γαστρική εκτομή.

Στη νόσο του Addison-Birmer, ο «εσωτερικός» παράγοντας δεν σχηματίζεται στο στομάχι. Αυτό δεν σχετίζεται με την αχιλία, αφού ελλείψει του υδροχλωρικού οξέοςπροσδιορίζεται αυτός ο παράγοντας στο γαστρικό περιεχόμενο. Επιπλέον, όπως είναι γνωστό, στο 2% των περιπτώσεων με νόσο του Addison-Birmer μπορεί να διατηρηθεί η γαστρική έκκριση.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι η αιτία της εξασθενημένης έκκρισης του «εσωτερικού» παράγοντα - της γαστροβλεννοπρωτεΐνης - σε αυτή τη νόσο είναι οι φλεγμονώδεις και εκφυλιστικές αλλαγές στον βλεννογόνο του βυθού του στομάχου. Αυτό καθιστά αδύνατη, ωστόσο, την απάντηση στο βασικό ερώτημα της βασικής αιτίας αυτών των αλλαγών.

Αυτή τη στιγμή υπάρχουν μια σειρά από πειραματική εργασίαότι η παραβίαση της εννεύρωσης του στομάχου και των κοιλιών που αποκόπτονται από αυτό οδηγεί στους σκύλους σε απότομη μείωση και ακόμη και στην εξαφάνιση του "εσωτερικού" παράγοντα από το γαστρικό υγρό.
Έτσι, η παθογένεια της νόσου του Addison-Birmer συνοψίζεται στο γεγονός ότι ως αποτέλεσμα της παραβίασης των νευροτροφικών επιδράσεων και των εκφυλιστικών αλλαγών στους αδένες του βλεννογόνου του βυθού του στομάχου, διαταράσσεται η έκκριση της γαστροβλεννοπρωτεΐνης. Από αυτή την άποψη, η εκχύλιση από τα τρόφιμα και η απορρόφηση της βιταμίνης Β12 διαταράσσονται και εμφανίζεται ενδογενές Β12 beriberi.

Σελίδα 1 - 1 από 4
Αρχική σελίδα | Προηγούμενος | 1