Класификация на НПС по химическа принадлежност. Механизъм на действие на НСПВС

Възпалението е процес, който в една или друга степен съпътства почти всички патологии на органи и системи. Група от нестероидни противовъзпалителни средства успешно се бори с възпалението, облекчава болката и облекчава страданието.

Популярността на НСПВС е обяснима:

• лекарствата бързо спират болката, имат антипиретични и противовъзпалителни ефекти;
• съвременните лекарства се предлагат в различни лекарствени форми: те се използват удобно под формата на мехлеми, гелове, спрейове, инжекции, капсули или супозитории;
• много от лекарствата в тази група могат да бъдат закупени без рецепта.

Въпреки наличието и общата слава, НСПВС изобщо не са безопасна група лекарства. Неконтролираният прием и самостоятелният прием от пациентите може да причини повече вреда на организма, отколкото полза. Лекарят трябва да предпише лекарството!

Класификация на НСПВС

Групата на нестероидните противовъзпалителни средства е много обширна и включва много лекарства, които са различни по химична структура и механизми на действие.

Проучването на тази група започва през първата половина на миналия век. Първият му представител е ацетилсалициловата киселина, чието активно вещество е салицилин, изолиран през 1827 г. от върбова кора. След 30 години учените се научиха как да синтезират това лекарство и неговата натриева сол - същият аспирин, който заема своята ниша на рафтовете на аптеките.

В момента в клинична медицинасе използват повече от 1000 наименования на лекарства, създадени на базата на НСПВС.

Могат да се разграничат следните направления в класификацията на тези лекарства:

По химическа структура

НСПВС могат да бъдат производни:

• карбоксилни киселини (салицилова - аспирин; оцетна - индометацин, диклофенак, кеторолак; пропионова - ибупрофен, напроксен; никотинова - нифлуминова киселина);
• пирозалони (фенилбутазон);
• оксикам (пироксикам, мелоксикам);
• коксиби (целококсиб, рофекоксиб);
• сулфонанилид (нимезулид);
• алканони (набуметон).

По тежестта на борбата с възпалението

Най-важният клиничен ефект за тази група лекарства е противовъзпалителният, така че важна класификация на НСПВС е тази, която взема предвид силата на този ефект. Всички лекарства от тази група се разделят на такива с:

• изразен противовъзпалителен ефект (аспирин, индометацин, диклофенак, ацеклофенак, нимезулид, мелоксикам);
• слаб противовъзпалителен ефект или ненаркотични аналгетици (метамизол (аналгин), парацетамол, кеторолак).

За инхибиране на COX

COX или циклооксигеназа е ензим, отговорен за каскадата от трансформации, които насърчават производството на възпалителни медиатори (простагландини, хистамин, левкотриени). Тези вещества поддържат и засилват възпалителния процес, повишават пропускливостта на тъканите. Има два вида ензим: COX-1 и COX-2. COX-1 е „добър“ ензим, който насърчава производството на простагландини, които защитават стомашно-чревната лигавица. COX-2 е ензим, който насърчава синтеза на възпалителни медиатори. В зависимост от това кой тип COX блокира лекарството, има:

• неселективни СОХ инхибитори (бутадион, аналгин, индометацин, диклофенак, ибупрофен, напроксен, кеторолак).

Те блокират както COX-2, поради което облекчават възпалението, така и COX-1 - резултатът от продължителната употреба е нежелани странични ефекти от храносмилателния тракт;

• селективни COX-2 инхибитори (мелоксикам, нимезулид, целекоксиб, етодолак).

Селективно блокират само ензима COX-2, като същевременно намаляват синтеза на простагландини, но нямат гастротоксичен ефект.

Според последни изследвания е изолиран още един трети вид ензим – СОХ-3, който се намира в кората на главния мозък и цереброспиналната течност. Лекарството ацетаминофен (ацеклофенак) селективно засяга този изомер на ензима.

Механизъм на действие и ефекти

Основният механизъм на действие на тази група лекарства е инхибирането на ензима циклооксигеназа.

Противовъзпалително действие

Възпалението се поддържа и развива с образуването на специфични вещества: простагландини, брадикинин, левкотриени. При възпалителния процес простагландините се образуват от арахидонова киселина с участието на COX-2.

НСПВС блокират производството на този ензим, съответно не се образуват медиатори - простагландини, от приема на лекарството се развива противовъзпалителен ефект.

В допълнение към COX-2, НСПВС могат да блокират и COX-1, който също участва в синтеза на простагландини, но е необходим за възстановяване на целостта на стомашно-чревната лигавица. Ако лекарството блокира и двата вида ензим, това може да има отрицателен ефект върху стомашно-чревния тракт.

Чрез намаляване на синтеза на простагландини се намалява отокът и инфилтрацията във фокуса на възпалението.

НСПВС, влизайки в тялото, допринасят за факта, че друг възпалителен медиатор - брадикинин, става неспособен да взаимодейства с клетките, което допринася за нормализиране на микроциркулацията, стесняване на капилярите, което има положителен ефект върху облекчаването на възпалението.

Под въздействието на тази група лекарства намалява производството на хистамин и серотонин - биологично активни вещества, които изострят възпалителните промени в организма и допринасят за тяхното прогресиране.

НСПВС инхибират пероксидацията в клетъчните мембрани, а както знаете, свободните радикали са мощен фактор, който поддържа възпалението. Инхибирането на пероксидацията е едно от направленията на противовъзпалителния ефект на НСПВС.

Аналгетично действие

Аналгетичният ефект при приемане на НСПВС се постига благодарение на способността на лекарствата от тази група да проникват в централната нервна система, потискайки активността на центровете там. чувствителност към болка.

При възпалителния процес голямото натрупване на простагландини причинява хипералгезия - повишаване на чувствителността към болка. Тъй като НСПВС спомагат за намаляване на производството на тези медиатори, прагът на болката на пациента автоматично се повишава: когато синтезът на простагландини спре, пациентът усеща болката по-малко.

Сред всички НСПВС има отделна група лекарства, които имат неизразен противовъзпалителен ефект, но силно обезболяващо - това са ненаркотични аналгетици: кеторолак, метамизол (аналгин), парацетамол. Те са в състояние да коригират:

• глава, зъбен, ставен, мускулен, менструални болки, болкас неврит;
• болката е предимно възпалителна.

За разлика от наркотичните болкоуспокояващи, НСПВС не действат върху опиоидните рецептори, което означава:

• не предизвикват лекарствена зависимост;
• не инхибирайте центровете за дишане и кашлица;
• не водят до запек при честа употреба.

Антипиретично действие

НСПВС имат инхибиторен, инхибиращ ефект върху производството на вещества в централната нервна система, които възбуждат терморегулаторния център в хипоталамуса - простагландини Е1, интерлевкини-11. Лекарствата инхибират предаването на възбуждане в ядрата на хипоталамуса, има намаляване на генерирането на топлина - трескатялото се връща към нормалното.

Ефектът на лекарствата се проявява само при висока телесна температура, НСПВС нямат този ефект при нормално ниво на температура.

Антитромботично действие

Този ефект е най-силно изразен при ацетилсалициловата киселина (аспирин). Лекарството е в състояние да инхибира агрегацията (слепването) на тромбоцитите. Той се използва широко в кардиологията като антитромбоцитно средство - средство, което предотвратява образуването на кръвни съсиреци, предписва се за тяхната профилактика при сърдечни заболявания.

Показания за употреба

Малко вероятно е всяка друга група лекарства да се похвали с толкова широк списък от показания за употреба, които имат НСПВС. Това е разнообразие клинични случаии заболявания, при които лекарствата имат желания ефект, прави НСПВС едно от най-често препоръчваните лекарства от лекарите.

Показания за назначаване на НСПВС са:

• ревматологични заболявания, подагрозен и псориатичен артрит;
• невралгия, ишиас с радикуларен синдром (болка в гърба, излъчваща към крака);
• други заболявания на опорно-двигателния апарат: остеоартрит, тендовагинит, миозит, травматични наранявания;
• бъбречна и чернодробна колика (като правило е показана комбинация със спазмолитици);
• температура над 38,5⁰С;
• синдром на възпалителна болка;
• антитромбоцитна терапия (аспирин);
• болка в постоперативния период.

Тъй като възпалителните болки придружават до 70% от всички заболявания, става очевидно колко широк е спектърът на предписване на тази група лекарства.

НСПВС са лекарствата на избор за облекчаване и облекчаване на остра болка при ставна патология. различен произход, неврологични радикуларни синдроми- лумбодиния, ишиас. Трябва да се разбере, че НСПВС не засягат причината за заболяването, а само облекчават острата болка. При остеоартрит лекарствата имат само симптоматичен ефект, без да предотвратяват развитието на деформация на ставата.

При онкологични заболявания лекарите могат да препоръчат НСПВС в комбинация с опиоидни аналгетици, за да се намали дозата на последните, както и да се осигури по-изразен и продължителен аналгетичен ефект.

НСПВС се предписват за болезнени периодиобусловени повишен тонусматка поради свръхпроизводство на простагландин-F2a. Лекарствата се предписват при първата поява на болка в началото или в навечерието на месечния курс до 3 дни.

Тази групалекарствата изобщо не са безвредни и имат странични ефекти и нежелани реакции, следователно лекарят трябва да предпише НСПВС. Неконтролираният прием и самолечението може да застраши развитието на усложнения и нежелани странични ефекти.

Много пациенти се питат: кое е най-ефективното НСПВС, което облекчава болката по-добре? Недвусмислен отговор на този въпрос не може да бъде даден, тъй като за лечение трябва да се изберат НСПВС възпалително заболяваневсеки пациент индивидуално. Изборът на лекарството трябва да бъде направен от лекаря и се определя от неговата ефективност, поносимостта на страничните ефекти. Няма най-доброто НСПВС за всички пациенти, но има най-доброто НСПВС за всеки отделен пациент!

Странични ефекти и противопоказания

От страна на много органи и системи НСПВС могат да предизвикат нежелани реакции и реакции, особено при чест и неконтролиран прием.

Стомашно-чревни нарушения

Най-характерният страничен ефект за неселективните НСПВС. При 40% от всички пациенти, приемащи НСПВС, има храносмилателни нарушения, при 10-15% - ерозия и язвени промени в стомашно-чревната лигавица, при 2-5% - кървене и перфорация.

Най-гастротоксични са Аспирин, Индометацин, Напроксен.

Нефротоксичност

Втората най-честа група нежелани реакции, които се появяват на фона на приема на лекарства. Първоначално могат да се развият функционални промени във функционирането на бъбреците. След това, при продължителна употреба (от 4 месеца до шест месеца), се развива органична патология с образуването на бъбречна недостатъчност.

Намалено съсирване на кръвта

Този ефект е по-вероятно да се появи при пациенти, които вече приемат индиректни антикоагуланти (хепарин, варфарин) или с чернодробни проблеми. Ниско съсирванеможе да доведе до спонтанно кървене.

Чернодробни нарушения

Увреждане на черния дроб може да възникне от всякакви НСПВС, особено на фона на прием на алкохол, дори в малки дози. При продължителен (повече от месец) прием на диклофенак, фенилбутазон, сулиндак може да се развие токсичен хепатит с жълтеница.

Нарушения на сърдечно-съдовата и хематопоетичната система

Промени в кръвната картина с появата на анемия, тромбоцитопения се развиват най-често при приемане на аналгин, индометацин, ацетилсалицилова киселина. Ако хемопоетичните кълнове на костния мозък не са увредени, 2 седмици след спиране на лекарствата картината в периферната кръв се нормализира и патологичните промени изчезват.

При пациенти с анамнеза за артериална хипертония или риск от коронарна артериална болест, при продължителна употреба на НСПВС, стойностите на кръвното налягане могат да "нараснат" - развива се дестабилизация на хипертонията и при приемане както на неселективни, така и на селективни противовъзпалителни средства , има възможност за повишен риск от развитие на миокарден инфаркт.

алергични реакции

При индивидуална непоносимост към лекарството, както и при лица с предразположение към хиперергични реакции (страдащи от бронхиална астма). алергичен произход, полиноза) могат да се наблюдават различни прояви на алергия към НСПВС - от уртикария до анафилаксия.

Алергичните прояви представляват 12 до 14% от всички нежелани реакциина тази група лекарства и са по-чести при прием на фенилбутазон, аналгин, амидопирин. Но те могат да се наблюдават при абсолютно всеки представител на групата.

Алергията може да се прояви чрез сърбящи обриви, подуване на кожата и лигавиците, алергичен ринит, конюнктивит, уртикария. Отокът на Quincke и анафилактичният шок представляват до 0,05% от всички усложнения. Когато приемате ибупрофен, понякога може да настъпи загуба на коса до плешивост.

Нежелани реакции по време на бременност

Някои НСПВС имат тератогенен ефект върху плода: приемането на аспирин през първия триместър може да доведе до разцепване на горното небце в плода. IN последните седмициНСПВС при бременност инхибират началото на раждането. Намалява се поради инхибиране на синтеза на простагландин физическа дейностматка.

Няма оптимално НСПВС без странични ефекти. По-слабо изразени гастротоксични реакции при селективни НСПВС (мелоксикам, нимезулид, ацеклофенак). Но за всеки пациент лекарството трябва да бъде избрано индивидуално, като се вземат предвид съпътстващите заболявания и поносимостта.

Напомняне при прием на НСПВС. Какво трябва да знае пациентът

Пациентите трябва да помнят, че едно „вълшебно“ хапче, което перфектно премахва зъбобол, главоболие или друга болка, може изобщо да не е безвредно за тялото им, особено ако се приема неконтролирано и не според указанията на лекар.

Има няколко прости правила, които пациентите трябва да спазват, когато приемат НСПВС:

1. Ако пациентът има избор на НСПВС, трябва да се спре на селективни лекарства с по-малко странични ефекти: ацеклофенак, мовалис, найз, целекоксиб, рофекоксиб. Най-агресивни за стомаха са аспирин, кеторолак, индометацин.
2. Ако пациентът е имал анамнеза за пептична язва или ерозивни промени, гастропатия и лекарят е предписал противовъзпалителни лекарства за облекчаване на остра болка, те трябва да се приемат не повече от пет дни (до облекчаване на възпалението) и само под защитата на инхибитори на протонната помпа (PPI): омепразол, рамепразол, пантопразол. По този начин се изравнява токсичният ефект на НСПВС върху стомаха и се намалява рискът от рецидив на ерозивни или язвени процеси.
3. Някои заболявания изискват постоянна употреба на противовъзпалителни лекарства. Ако лекарят препоръчва редовен прием на НСПВС, пациентът трябва да се подложи на EGD и да прегледа състоянието преди продължителна употреба. стомашно-чревния тракт. Ако в резултат на изследването се открият дори леки промени в лигавицата или пациентът има субективни оплаквания от храносмилателните органи, НСПВС трябва да се приемат постоянно в комбинация с инхибитори на протонната помпа (омепразол, пантопразол).
4. При предписване на аспирин за предотвратяване на тромбоза, хората над 60 години също трябва да се подлагат на гастроскопия веднъж годишно, а ако има рискове от стомашно-чревния тракт, те трябва постоянно да приемат лекарство от групата на PPI.
5. Ако в резултат на приема на НСПВС състоянието на пациента се влоши, алергични реакции, стомашни болки, слабост, бледност на кожата, влошаване на дишането или други прояви на индивидуална непоносимост, трябва незабавно да се свържете с Вашия лекар.

Индивидуални характеристики на лекарствата

Помислете за популярните в момента представители на НСПВС, техните аналози, дозировка и честота на приложение, показания за употреба.

Ацетилсалицилова киселина (Аспирин, Аспирин UPSA, Аспирин Кардио, Тромбо ASS)

Въпреки появата на нови НСПВС, аспиринът продължава да се използва активно в медицинската практика не само като антипиретик и противовъзпалително средство, но и като антитромбоцитно средство при заболявания на сърцето и кръвоносните съдове.

Предписвайте лекарството под формата на таблетки вътре след хранене.

Противовъзпалителни и антипиретични ефектиосигурява лекарството трескави състояния, главоболие, мигрена, ревматологични заболявания, невралгии.

Такива лекарства като Citramon, Askofen, Cardiomagnyl съдържат ацетилсалицилова киселина в състава си.

Ацетилсалициловата киселина има много странични ефекти, особено негативно засяга стомашната лигавица. За да се намали улцерогенният ефект, аспиринът трябва да се приема след хранене, таблетките трябва да се пият с вода.

Анамнезата за стомашна язва и язва на дванадесетопръстника е противопоказание за предписване на това лекарство.

В момента се произвеждат съвременни препарати с алкализиращи добавки, както във формата ефервесцентни таблеткисъдържащи ацетилсалицилова киселина, която се понася по-добре и осигурява по-малко дразнещ ефект върху стомашната лигавица.

Нимезулид (Nise, Nimesil, Nimulide, Kokstral)

Лекарството има противовъзпалителен, аналгетичен и антипиретичен ефект. Има ефект при остеоартрит, тендовагинит, болки при травми, следоперативен период.

Произвежда се под различни търговски именапод формата на таблетки от 0,1 и 0,2 g, гранули за перорално приложение в сашета от 2 g (активна съставка), 1% суспензия за перорално приложение, 1% гел за външна употреба. Разнообразието от форми на освобождаване прави лекарството много популярно за приемане.

Нимезулид се предписва перорално за възрастни при 0,1-0,2 g 2 пъти на ден, за деца - при скорост от 1,5 mg / kg 2-3 пъти на ден. Гелът се прилага върху болезнената област на кожата 2-3 пъти на ден в продължение на не повече от 10 дни подред.

Пептична язва на стомаха, изразени нарушения на черния дроб и бъбреците, бременност и кърмене са противопоказания за приемане на лекарството.

Мелоксикам (Мовалис, Артрозан, Мелокс, Мелофлекс)

Лекарството принадлежи към селективните НСПВС. Неговите безспорни предимства, за разлика от неселективни лекарства, са по-малко улцерогенни ефекти върху стомашно-чревния тракт и по-добра поносимост.

Има изразено противовъзпалително и аналгетично действие. Използва се при ревматоиден артрит, артроза, анкилозиращ спондилит, за облекчаване на епизоди на болка от възпалителен произход.

Предлага се под формата на таблетки от 7,5 и 15 mg, ректални супозитории 15 мг. Обичайната дневна доза за възрастни е 7,5-15 mg.

Трябва да се има предвид, че по-ниската честота на страничните ефекти при приема на мелоксикам не гарантира тяхното отсъствие, тъй като при други НСПВС, лекарството може да се развие индивидуална непоносимост, рядко има повишаване на кръвното налягане, замаяност, диспепсия, загуба на слуха по време на приема на мелоксикам.

Не трябва да се увличате с приема на лекарството за пептична язва, ерозивни процеси на стомаха в историята, употребата му по време на бременност и кърмене е противопоказана.

Диклофенак (Ортофен, Волтарен, Диклоберл, Диклобене, Наклофен)

Инжекциите с диклофенак за много пациенти, страдащи от "лумбаго" в долната част на гърба, стават "спестяващи инжекции", които помагат за облекчаване на болката и облекчаване на възпалението.

Лекарството се предлага в различни лекарствени форми: под формата на 2,5% разтвор в ампули за интрамускулно инжектиране, таблетки от 15 и 25 mg, ректални супозитории 0,05 g, 2% мехлем за външна употреба.

В адекватна доза диклофенак рядко предизвиква нежелани реакции, но са възможни: нарушения на храносмилателната система (болка в епигастриума, гадене, диария), главоболие, световъртеж, алергични реакции. В случай на нежелани реакции, трябва да спрете приема на лекарството и да се консултирате с Вашия лекар.

Към днешна дата се произвеждат препарати с диклофенк натрий с удължено действие: dieloberl retard, voltaren retard 100. Действието на една таблетка продължава един ден.

Ацеклофенак (Aertal)

Някои изследователи наричат ​​Aertal лидер сред НСПВС, тъй като според данните клинични изследванияТова лекарство имаше много по-малко странични ефекти от други лекарства. селективни НСПВС.

Не може да се твърди надеждно, че ацеклофенак е „най-добрият от най-добрите“, но фактът, че страничните ефекти при приема му са по-малко, отколкото при приемането на други НСПВС, е клинично доказан факт.

Лекарството се предлага под формата на таблетки от 0,1 г. Използва се при хронични и остри възпалителни болки.

Странични ефекти при редки случаипротичат и се проявяват под формата на диспепсия, замайване, нарушения на съня, кожни алергични реакции.

С повишено внимание, ацеклофенак трябва да се приема от хора, които имат проблеми с храносмилателния тракт. Лекарството е противопоказано по време на бременност, кърмене.

Целекоксиб (Celebrex)

Сравнително нов, модерен селективен НСПВС с намален негативен ефект върху стомашната лигавица.

Лекарството се предлага в капсули от 0,1 и 0,2 г. Използва се за ставни патологии: ревматоиден артрит, артроза, синовит, както и други възпалителни процеси в тялото, придружени от болка.

Назначени на 0,1 g 2 пъти на ден или 0,2 g веднъж. Честотата и условията на приемане трябва да бъдат определени от лекуващия лекар.

Както всички НСПВС, целекоксиб не е без странични ефекти и странични ефектиизразени, макар и в по-малка степен. Пациентите, приемащи лекарството, могат да бъдат обезпокоени от диспепсия, болки в стомаха, нарушения на съня, промени в кръвната формула с развитието на анемия. Ако се появят нежелани реакции, трябва да спрете употребата на лекарството и да се консултирате с лекар.

Ибупрофен (Нурофен, МИГ 200, Бонифен, Долгит, Ибупрон)

Един от малкото НСПВС, които имат не само противовъзпалителни, аналгетични и антипиретични ефекти, но и имуномодулиращи.

Има доказателства за способността на ибупрофен да повлиява производството на интерферон в организма, което осигурява по-добър имунен отговор и подобрява неспецифичния защитен отговор на организма.

Лекарството се приема за синдром на болка от възпалителен произход, както при остри състояния, така и при хронична патология.

Лекарството може да се произвежда под формата на таблетки 0,2; 0,4; 0,6 g, таблетки за дъвчене, дражета, таблетки с удължено освобождаване, капсули, сироп, суспензия, крем и гел за външно приложение.

Нанесете ибупрофен отвътре и отвън, като разтривате засегнатите области и места по тялото.

Ибупрофен обикновено се понася добре, има относително слаба улцерогенна активност, което му дава голямо предимство пред ацетилсалициловата киселина. Понякога по време на приема на ибупрофен може да се появи оригване, киселини, гадене, метеоризъм, повишено кръвно налягане и кожни алергични реакции.

При обостряне на пептична язва, бременност и кърмене това лекарство не трябва да се приема.

Витрините на аптеките са пълни с различни представители на НСПВС, рекламите на телевизионните екрани обещават, че пациентът ще забрави за болката завинаги, като вземе точно „същото“ противовъзпалително лекарство ... Лекарите силно препоръчват: ако се появи болка, не трябва да се лекувате самостоятелно лекувай се! Изборът на НСПВС трябва да се извършва само под наблюдението на специалист!

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС, НСПВС) са група лекарства, чието действие е насочено към симптоматично лечение (облекчаване на болка, възпаление и намаляване на температурата) при остри и хронични заболявания. Тяхното действие се основава на намаляване на производството на специални ензими, наречени циклооксигенази, които задействат механизма на реакция към патологични процеси в тялото, като болка, треска, възпаление.

Лекарствата от тази група са широко използвани по целия свят. Тяхната популярност се осигурява от добра ефективност на фона на достатъчна безопасност и ниска токсичност.

Най-известните представители на групата на НСПВС за повечето от нас са аспирин (), ибупрофен, аналгин и напроксен, налични в аптеките в повечето страни по света. Парацетамолът (ацетаминофен) не е НСПВС, тъй като има относително слаба противовъзпалителна активност. Действа срещу болка и температура на същия принцип (като блокира COX-2), но основно само в централната нервна система, почти без да засяга останалата част от тялото.

Болезненост, възпаление и треска са често срещани патологични състояния, които придружават много заболявания. Ако разгледаме патологичния ход на молекулярно ниво, можем да видим, че тялото "принуждава" засегнатите тъкани да произвеждат биологично активни вещества - простагландини, които, действайки върху съдовете и нервни влакнапричиняват локален оток, зачервяване и болезненост.

В допълнение, тези хормоноподобни вещества, достигайки до мозъчната кора, въздействат върху центъра, отговорен за терморегулацията. По този начин се подават импулси за наличието на възпалителен процес в тъканите или органите, така че възниква съответната реакция под формата на треска.

Отговорна за задействането на механизма за появата на тези простагландини е група ензими, наречени циклооксигенази (COX) . Основното действие на нестероидните лекарства е насочено към блокиране на тези ензими, което от своя страна води до инхибиране на производството на простагландини, които повишават чувствителността на ноцицептивните рецептори, отговорни за болката. Следователно, болезнените усещания, които носят страдание на човек, неприятни усещания, се спират.

Видове зад механизма на действие

НСПВС се класифицират според техните химическа структураили зад механизма на действие. Отдавна известните лекарства от тази група бяха разделени на типове според тяхната химическа структура или произход, тъй като тогава механизмът на тяхното действие беше все още неизвестен. Съвременните НСПВС, напротив, обикновено се класифицират според принципа на действие - в зависимост от вида на ензимите, върху които действат.

Има три типа ензими циклооксигеназа - COX-1, COX-2 и спорният COX-3. В същото време нестероидните противовъзпалителни средства, в зависимост от вида, засягат основните две от тях. Въз основа на това НСПВС се разделят на групи:

• неселективни инхибитори (блокери) на СОХ-1 и СОХ-2- действа незабавно и на двата вида ензими. Тези лекарства блокират ензимите COX-1, които, за разлика от COX-2, са постоянно в тялото ни, извършвайки различни важни характеристики. Следователно излагането им може да бъде придружено от различни странични ефекти, като особено отрицателно въздействие има върху стомашно-чревния тракт. Това включва повечето класически НСПВС.
• селективни COX-2 инхибитори. Тази група засяга само ензими, които се появяват при наличието на определени патологични процеси, като възпаление. Приемането на такива лекарства се счита за по-безопасно и за предпочитане. Те не влияят толкова негативно на стомашно-чревния тракт, но в същото време натоварването на сърдечно-съдовата система е по-голямо (могат да повишат налягането).
• селективни НСПВС COX-1 инхибитори. Тази група е малка, тъй като почти всички лекарства, които влияят на COX-1, влияят на различни степении COX-2. Пример за това е ацетилсалициловата киселина в малка доза.

Освен това има противоречиви ензими COX-3, чието присъствие е потвърдено само при животни и те също понякога се наричат ​​COX-1. Смята се, че производството им леко се забавя от парацетамола.

В допълнение към намаляването на температурата и премахването на болката, НСПВС се препоръчват за вискозитет на кръвта. Лекарствата увеличават течната част (плазмата) и намаляват образуваните елементи, включително липидите, които образуват холестеролни плаки. Поради тези свойства, НСПВС се предписват за много заболявания на сърцето и кръвоносните съдове.

Списък на НСПВС

Основни неселективни НСПВС

Киселинни производни:

• ацетилсалицилова (аспирин, дифлунизал, саласат);
• арилпропионова киселина (ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, кетопрофен, тиапрофенова киселина);
• арилоцетна киселина (диклофенак, фенклофенак, фентиазак);
• хетероарилацетни (кеторолак, амтолметин);
• индол/инден на оцетна киселина (индометацин, сулиндак);
• антранил (флуфенамова киселина, мефенамова киселина);
• енолик, по-специално оксикам (пироксикам, теноксикам, мелоксикам, лорноксикам);
• метансулфон (аналгин).

Ацетилсалициловата киселина (аспирин) е първото известно НСПВС, открито през 1897 г. (всички останали се появяват след 50-те години на миналия век). В допълнение, той е единственият агент, способен необратимо да инхибира COX-1 и също така е доказано, че спира слепването на тромбоцитите. Тези свойства го правят полезен при лечението на артериална тромбоза и за предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения.

Селективни COX-2 инхибитори

• рофекоксиб (Denebol, Vioxx прекратени през 2007 г.)
• Лумиракоксиб (Prexige)
• парекоксиб (Dynastat)
• еторикоксиб (Arcosia)
• целекоксиб (Celebrex).

Основни показания, противопоказания и странични ефекти

Днес списъкът на NVPS непрекъснато се разширява и рафтовете на аптеките редовно получават лекарства от ново поколение, които са способни къса педявреме за едновременно понижаване на температурата, облекчаване на възпаление и болка. Благодарение на лекия и щадящ ефект, развитието на негативни последици под формата на алергични реакции, както и увреждане на органите на стомашно-чревния тракт и отделителната система, е сведено до минимум.

Таблица. Нестероидни противовъзпалителни средства - показания

собственост на медицинско изделие	заболявания, патологично състояниеорганизъм
Антипиретик	Топлина(над 38 градуса).
Противовъзпалително	Заболявания на опорно-двигателния апарат - артрит, артроза, остеохондроза, мускулни възпаления (миозит), спондилоартроза. Това включва и миалгия (често се появява след натъртване, изкълчване или нараняване на меките тъкани).
Болкоуспокояващо	Лекарствата се използват при менструално и главоболие (мигрена), намират широко приложение в гинекологията, както и при жлъчни и бъбречни колики.
Антитромбоцитно средство	Сърдечно-съдови заболявания: исхемична болест на сърцето, атеросклероза, сърдечна недостатъчност, ангина пекторис. Освен това често се препоръчва за профилактика на инсулт и инфаркт.

Нестероидните противовъзпалителни средства имат редица противопоказания, които трябва да се вземат предвид. Лекарствата не се препоръчват за лечение, ако пациентът:

• пептична язва и дванадесетопръстника;
• бъбречни заболявания – разрешен е ограничен прием;
• нарушение на кръвосъсирването;
• период на бременност и кърмене;
• Преди това са наблюдавани изразени алергични реакции към лекарства от тази група.

В някои случаи е възможно образуването на страничен ефект, в резултат на което съставът на кръвта се променя (появява се "течност") и стените на стомаха се възпаляват.

Развитието на отрицателен резултат се обяснява с инхибирането на производството на простагландини не само в огнището на възпаление, но и в други тъкани и кръвни клетки. В здравите органи хормоноподобните вещества играят важна роля. Например, простагландините предпазват лигавицата на стомаха от агресивни ефекти върху нея. храносмилателен сок. Следователно приемането на NVPS допринася за развитието на язва на стомаха и дванадесетопръстника. Ако човек има тези заболявания и все още приема "незаконни" лекарства, тогава ходът на патологията може да се влоши до перфорация (пробив) на дефекта.

Простагландините контролират съсирването на кръвта, така че липсата им може да доведе до кървене. Заболявания, за които трябва да се проведат прегледи преди предписване на курс на NVPS:

• нарушение на хемокоагулацията;
• заболявания на черния дроб, далака и бъбреците;
• Разширени вени;
• заболявания на сърдечно-съдовата система;
• автоимунни патологии.

Също така страничните ефекти могат да включват по-малко опасни състояния, като гадене, повръщане, загуба на апетит, течни изпражнения, подуване на корема. Понякога се фиксират и кожни прояви под формата на сърбеж и малък обрив.

Приложение на примера на основните лекарства от групата на НСПВС

Помислете за най-популярните и ефективни лекарства.

Лекарство	Път на въвеждане в организма (форма на освобождаване) и дозировка						Бележка за кандидатстване
	на открито		през стомашно-чревния тракт		инжекция
	мехлем	гел	хапчета	свещи	Инжектиране в / m	Интравенозно приложение
Диклофенак (Волтарен)	1-3 пъти (2-4 грама на засегнато място) на ден		20-25 mg 2-3 пъти на ден	50-100 mg веднъж дневно	25-75 mg (2 ml) 2 пъти дневно	—	Таблетките трябва да се приемат без дъвчене, 30 минути преди хранене, пийте достатъчновода
Ибупрофен (Нурофен)	Съблечете 5-10 см, разтрийте 3 пъти на ден	Ивица гел (4-10 см) 3 пъти на ден	1 табл. (200 ml) 3-4 пъти на ден	За деца от 3 до 24 месеца. (60 mg) 3-4 пъти на ден	—	2 ml 2-3 пъти на ден	За деца лекарството се предписва, ако телесно тегло надвишава 20 kg
Индометацин	4-5 см маз 2-3 пъти на ден	3-4 пъти на ден, (лентичка - 4-5 см)	100-125 mg 3 пъти на ден	25-50 mg 2-3 пъти на ден	30 mg - 1 ml разтвор 1-2 r. на ден	60 mg - 2 ml 1-2 пъти дневно	По време на бременност индометацин се използва за намаляване на тонуса на матката, за да се предотврати преждевременно раждане.
Кетопрофен	Съблечете се по 5 см 3 пъти на ден	3-5 см 2-3 пъти на ден	150-200 mg (1 таб.) 2-3 пъти на ден	100-160 mg (1 супозитория) 2 пъти дневно	100 mg 1-2 пъти дневно	100-200 mg разтворени в 100-500 ml физиологичен разтвор	Най-често лекарството се предписва за болка в опорно-двигателния апарат.
Кеторолак	1-2 см гел или мехлем - 3-4 пъти на ден		10 mg 4 пъти на ден	100 mg (1 супозитория) 1-2 пъти дневно	0,3-1 ml на всеки 6 часа	0,3-1 ml болус 4-6 пъти на ден	Приемът на лекарството може да маскира признаци на остро инфекциозно заболяване
Лорноксикам (Xefocam)	—	—	4 mg 2-3 пъти дневно или 8 mg 2 пъти дневно	—	Начална доза - 16 mg, поддържаща - 8 mg - 2 пъти дневно		Лекарството се използва за синдром на болка с умерена и силна тежест
Мелоксикам (Амелотекс)	—	4 см (2 грама) 2-3 пъти на ден	7,5-15 mg 1-2 пъти на ден	0,015 g 1-2 пъти на ден	10-15 mg 1-2 пъти дневно	—	При бъбречна недостатъчност допустимата дневна доза е 7,5 mg
Пироксикам	2-4 см 3-4 пъти на ден		10-30 mg 1 път на ден	20-40 mg 1-2 пъти дневно	1-2 ml веднъж дневно	—	Максимално допустимата дневна доза е 40 mg
Целекоксиб (Celebrex)	—	—	200 mg 2 пъти на ден	—	—	—	Лекарството се предлага само под формата на обвити капсули, които се разтварят в стомашно-чревния тракт
Аспирин (ацетилсалицилова киселина)	—	—	0,5-1 грам, приемайте не повече от 4 часа и не повече от 3 таблетки на ден	—	—	—	Ако в миналото е имало алергични реакции към пеницилин, тогава аспиринът трябва да се предписва с повишено внимание.
Аналгин	—	—	250-500 mg (0,5-1 таб.) 2-3 пъти на ден		250 - 500 mg (1-2 ml) 3 пъти дневно		Аналгин в някои случаи може да има лекарствена несъвместимостПоради това не се препоръчва смесването му в спринцовка с други лекарства. Освен това е забранен в някои страни.

внимание! Таблиците показват дозировки за възрастни и юноши с телесно тегло над 50-50 kg. Много лекарства за деца под 12-годишна възраст са противопоказани. В други случаи дозировката се избира индивидуално, като се вземат предвид телесното тегло и възрастта.

За да може лекарството да действа възможно най-скоро и да не навреди на здравето, трябва да се придържате към добре известните правила:

• Мехлеми и гелове се нанасят върху болезненото място, след което се втриват в кожата. Преди да облечете дрехите, струва си да изчакате пълното усвояване. Също така не се препоръчва да се вземат водни процедури няколко часа след лечението.
• Таблетките трябва да се приемат стриктно според указанията, като не надвишават дневната доза допустима норма. Ако болката или възпалителните процеси са твърде изразени, тогава си струва да информирате лекуващия лекар за това, за да изберете друг, по-голям силно лекарство.
• Капсулите трябва да се измият с много вода, без да се отстранява защитната обвивка.
• Ректалните супозитории действат по-бързо от таблетките. Абсорбцията на активното вещество става през червата, следователно, отрицателна и дразнещ ефектне се среща по стените на стомаха. Ако лекарството е предписано за бебе, тогава младият пациент трябва да бъде положен на лявата му страна, след което внимателно поставете свещта в ануси стегнете здраво задните части. В рамките на десет минути се уверете, че ректалното лекарство не излиза.
• Мускулните и венозни инжекции се поставят само от медицинско лице! Необходимо е да се правят инжекции в манипулационната на лечебно заведение.

Въпреки факта, че нестероидните противовъзпалителни средства се предлагат без рецепта, определено трябва да се консултирате с Вашия лекар, преди да ги приемете. Факт е, че действието на тази група лекарства не е насочено към лечение на болестта, към облекчаване на болката и дискомфорт. По този начин патологията започва да прогресира и е много по-трудно да се спре развитието й при откриване, отколкото би било направено преди.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) и нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), въпреки разликата във формулировката на името и съкращението, означават един и същ вид лекарства.

Тези лекарства се използват при невъобразимо голям брой патологични процеси, тяхната задача е симптоматичното лечение на остри и хронични заболявания. В тази статия ще говорим за това какви са тези лекарства, в какви случаи и как се използват, разгледайте списъка с НСПВС, като дадете най-често срещаните като пример.

НСПВС са група лекарства, предназначени предимно за симптоматично лечениеразлични видове патологии. Съкращението НСПВС, както беше споменато по-рано, означава нестероидни противовъзпалителни лекарства. Тези средства се използват широко в целия свят, като са не само ефективен, но и относително безопасен метод за борба с болестите.

Нестероидните противовъзпалителни средства се считат за относително безопасни, тъй като имат минимални токсични ефекти върху човешкото тяло. Особено внимание трябва да се обърне на думата "нестероиден", което означава, че в химичен съставтези средства не са включени. стероидни хормони, които са ефективно, но много по-малко безопасно средство за борба с активните възпалителни процеси.

В медицината НСПВС също са популярни поради комбинирания метод на експозиция. Задачата на тези лекарства е да намалят болката (те действат като аналгетици), да облекчат възпалението, да имат антипиретичен ефект.

Най-популярните лекарства от тази група се считат за добре познати на мнозина "Ибупрофен", "Диклофенка" и, разбира се, "Аспирин".

В какви случаи се използва

Употребата на НСПВС е оправдана в повечето случаи при остри или хронично заболяванепридружен от болка и възпаление. Нестероидните лекарства са най-ефективни при патологии на опорно-двигателния апарат. Това различни заболяванияставите, гръбначния стълб, НСПВС се използват за лечение на вертеброгенна болка, но лекарят може да предпише от и за борба с други заболявания.

За да разберете по-добре случаите, в които се предписват тези лекарства, помислете за списък с основните патологични процеси:

• различни отделигръбначен стълб (цервикален, гръден, лумбален). При остеохондроза болката и възпалението се спират точно чрез назначаването на НСПВС.
• Обсъжданият вид лекарства се предписват при подагра, особено в острата й форма.
• Те са се доказали в повечето видове, тоест помагат да се отървете от болката в гърба или да намалите интензивността му.
• Тези лекарства се предписват за невралгия с различна етиология, например междуребрена невралгия и други видове болка от неврологичен произход.
• Заболявания на черния дроб и бъбреците, например с бъбречна или чернодробна колика.
• НСПВС могат да премахнат или намалят интензивността на болката при болестта на Паркинсон.
• Използва се за лечение и след това възстановяване след наранявания (натъртвания, счупвания, навяхвания, наранявания и др.). Освен това можете да облекчите болката след операцията, да облекчите възпалението и да намалите локалната температура.
• Препаратите от тази група са необходими при заболявания на ставите, артроза, ревматоиден артрит и др.

Този списък съдържа само най-честите случаи и заболявания, при които се използват НСПВС. Но винаги трябва да помните, че дори въпреки безопасността на лекарствата от тази група и желанието на лекарите да ги направят по-безопасни, само лекар трябва да ги предписва. Това правило е важно да се спазва, тъй като дори НСПВС имат противопоказания, но те ще бъдат обсъдени по-късно.

Механизъм на действие

Механизмът на действие на НСПВС се основава на блокиране на специален вид ензим, произвеждан от човешкото тяло - циклооксигеназа или СОХ. Ензимите от тази група участват в синтеза на един от видовете простаноиди, които във фармакологията се наричат ​​простагландини.

Простагландините са химическо съединение, което се произвежда от тялото по време на развитието на патологичен процес. Именно поради това вещество започва възпалителният процес, температурата се повишава, болката се развива на мястото на патологията.

Таблетките и мехлемите от групата на НСПВС имат изразена противовъзпалителна активност, понижават температурата и имат аналгетичен ефект. Описано комплексно въздействиеПостига се именно благодарение на циклооксигеназата, действа върху простагландините, те се блокират и се постига желания ефект.

Класификация на НСПВС

Също така е важно да се разбере, че има разделение на лекарства от групата на НСПВС, които се различават по химична структура и механизъм на действие. Основен отличителен белегса видове селективни инхибитори на циклооксигеназата. Класификацията на НСПВС по селективност е както следва:

• COX 1 - ензими за защита. Отличителна черта на ефекта върху COX 1 е по-вреден ефект върху тялото.
• COX 2 е възпалителен ензим, който се предписва по-често от лекари и е известен с по-малко изразения си "удар" върху тялото. Например, те са по-малко вредни за функционирането на стомашно-чревния тракт.

Има селективни и неселективни НСПВС, но има и трети тип, смесен. Това е блокер или неселективен инхибитор, който комбинира COX 1 и COX 2. Той блокира и двете групи ензими, но такива лекарства имат повече странични ефекти и влияят негативно на храносмилателния тракт.

В допълнение към разделянето на типове, според COX факторите, селективните НСПВС имат по-тясна класификация. Сега разделението зависи от наличието на киселинни и некиселинни производни в състава им.

Видовете киселинни препарати могат да бъдат разделени според вида на киселината в техния състав:

• Oksikamy - "Пироксикам".
• Индооцетна (производни на оцетна киселина) - "Индометацин".
• Фенилоцетни - диклофенак, ацеклофенак.
• Пропионова - "кетопрофен".
• Салицилова - ацетилсалициловата киселина включва Diflunisal, Aspirin.
• Пиразолон - "Аналгин".

Има значително по-малко некисели НСПВС:

• Алканони.
• Производни варианти на сулфонамид.

Говорейки за класификацията, отличителна черта на нестероидните противовъзпалителни средства е специфичността на ефекта, някои имат по-изразен аналгетичен ефект, други ефективно намаляват възпалението, третите комбинират и двата вида, представляващи един вид златна среда.

Накратко за фармакокинетиката

Нестероидните противовъзпалителни средства се предлагат в различни лекарствени форми, има мехлеми с НСПВС, таблетки, ректални супозитории, инжекции. В зависимост от формата на освобождаване, методите за използване на лекарството и болестта, за която е предназначен да се бори, се различават.

Въпреки това, има характеристика, която ги обединява - висока степен на усвояване. Нестероидните мехлеми проникват перфектно в ставните тъкани, осигурявайки бързо лечебен ефект. Ако пациентът е принуден да използва супозитории, противовъзпалителни супозитории, те също много бързо се абсорбират в ректалната област. Същото важи и за таблетките, които бързо се разтварят в стомашно-чревния тракт.

Но НСПВС също могат да повлияят неблагоприятно на лечението, поради високо нивоабсорбируемост. Това се проявява във факта, че те изместват други лекарства и това трябва да се помни.

Какво представляват НСПВС от ново поколение

Предимството на новото поколение НСПВС е фактът, че тези лекарства са по-селективни по отношение на принципа на действие върху човешкото тяло.

Това означава, че съвременните инструменти са по-добре разработени и могат да се използват в зависимост от това какъв ефект иска да постигне лекарят. Повечето от тях се основават на принципа на COX 2, т.е. можете да изберете лекарство, което ще потиска болката в по-голяма степен, като същевременно минимално засяга възпалителния процес в тъканите.

Възможността да изберете конкретна форма на НСПВС ви позволява да причините минимална вреда на тялото. Използването на лекарства от ново поколение ефективно намалява броя на страничните ефекти до стойности, близки до нула. Разбира се, при условие че пациентът няма отрицателна реакция или непоносимост към компонентите на лекарството.

Ако изброите НСПВСново поколение, най-популярните са:

• "Ksefokam" - ефективно потиска болката.
• "Нимезулид" е комбинирано лекарство, противовъзпалителните и аналгетичните ефекти са добре комбинирани с антипиретици.
• "Movalis" - има силно противовъзпалително действие.
• "Целекоксиб" - облекчава болката, особено ефективен при артроза и остеохондроза.

Избор на дозировка

Назначаването и приемането на НСПВС винаги зависи от естеството на патологичния процес и степента на неговата прогресия. В допълнение, всяко лекарство се предписва от лекар въз основа на диагностични данни; определянето на честотата, продължителността и дозировката на лекарството също пада върху раменете на лекаря.

Въпреки това все още е възможно да се идентифицират общи тенденции в принципите за определяне на оптималната дозировка:

• В първите дни се препоръчва лекарството да се приема в минимални дози. Това се прави, за да се установи поносимостта на лекарството от пациента, да се идентифицират възможните нежелани реакции. На този етап се взема решение дали да продължите да приемате лекарството или да го откажете, да го замените с друго.
• След това дневната доза постепенно се увеличава, като се наблюдават страничните ефекти още 2-3 дни.
• Ако лекарството се понася добре, то се използва дълго време, понякога до пълно възстановяване. В този случай дневната доза може дори да надвишава скоростта, посочена в инструкциите. Такова решение се взема само от лекар, необходимо е в случаите, когато е необходимо рязко и бързо да се намали възпалението или да се облекчат особено тежките болезнени прояви.

Заслужава да се отбележи също, че в последните годинив медицината се появи нова тенденция, дозите на НСПВС се увеличават, ако е необходимо. Може би това се дължи на по-голямото търсене на още по-малко токсични лекарства от ново поколение.

Употреба при бременност

Приемът на НСПВС по време на бременност е едно от противопоказанията за употребата на лекарства от тази група. Това взема предвид лекарства под всякаква форма на освобождаване, таблетки, супозитории, инжекции и мехлеми. Има обаче едно НО - някои лекари не изключват използването на мехлеми в областта на коленните и лакътните стави.

По отношение на опасностите от употребата на НСПВС по време на бременност, особено противопоказание се отнася до третия триместър. През този период на бременност лекарствата могат да причинят бъбречни усложнения при плода, провокирани от запушването на канала на Botalla.

Според някои статистики употребата на нестероидни противовъзпалителни средства преди третия триместър увеличава вероятността от спонтанен аборт.

Противопоказания

Въпреки високата безопасност, спомената по-рано, дори НСПВС от ново поколение имат противопоказания за употреба. Помислете за ситуациите, когато употребата на такива лекарства не се препоръчва или дори е забранена:

• Индивидуална непоносимост към компонентите на лекарството. Това обаче не означава, че НСПВС изобщо не могат да се използват; в такива ситуации лекарят може да избере лекарство, към което човек няма да има отрицателна реакция.
• При патологии на стомашно-чревния тракт употребата на нестероидни лекарства е нежелателна. Строго показание е пептичната язва на стомаха или дванадесетопръстника.
• Нарушения на кръвосъсирването, по-специално левкопения и тромбопения.
• Сериозни патологии на черния дроб и бъбреците, отличен примере цироза.
• По време на бременност и кърмене НСПВС също са нежелателни.

Странични ефекти

Нестероидните противовъзпалителни средства могат да доведат до някои усложнения, особено ако превишите допустимата доза или го използвате твърде дълго.

Страничните ефекти са както следва:

• Влошаване на работата и увреждане на органите на стомашно-чревния тракт и храносмилателната система. Неправилната употреба на НСПВС води до развитие на гастрит, пептична язва, провокира вътрешно кървене в стомашно-чревния тракт и т.н.
• В някои случаи има повишено натоварване на сърдечно-съдовата система с риск от повишаване на кръвното налягане, аритмии и отоци.
• Страничен ефект на някои лекарства от групата на НСПВС е ефектът върху нервна система. Лекарствата провокират главоболие, световъртеж, шум в ушите, резки сменинастроения и дори апатия.
• Ако има непоносимост към отделните компоненти на лекарството, се провокира алергична реакция. Това може да бъде обрив, ангиоедем или анафилактичен шок.
• Някои лекари също твърдят, че злоупотребата с лекарства може да причини еректилна дисфункция при мъжете.

Описание на НСПВС

Лекарствата от групата на НСПВС се предлагат в различни лекарствени форми, те се използват широко за лечение на различни патологични процеси. Не е изненадващо, че в съвременната медицина броят на тези лекарства в момента достига няколко десетки опции.

Вземете поне формулярите за освобождаване:

• Интрамускулни инжекции или инжекции, които ви позволяват да постигнете очаквания резултат, да намалите болката и да облекчите възпалението за рекордно кратко време.
• Нестероидни противовъзпалителни мехлеми, гелове и балсами, които се използват широко за лечение на патологии на опорно-двигателния апарат, при наранявания и др.
• Таблетки за перорално приложение.
• Свещи.

Сравнителните характеристики на всеки от тези средства ще бъдат различни, тъй като всички те се използват при различни патологични процеси. Освен това разнообразието от нестероидни лекарства е предимство не само поради разнообразието на лечението. Предимството е, че е възможно да се избере индивидуално лекарство за всеки пациент.

И за да се ориентирате по-добре в сегмента и да разберете в кои случаи кое лекарство е най-добро, помислете за списък с най-популярните нестероидни противовъзпалителни средства с кратко описание на всеки.

Мелоксикам

Противовъзпалително средство с подчертан аналгетичен ефект, което също ви позволява да намалите телесната температура. Това лекарство има две неоспорими предимства:

• Предлага се под формата на таблетки, мехлеми, супозитории и разтвори за интрамускулни инжекции.
• При липса на противопоказания и при постоянни консултации с лекар може да се приема продължително време.

В допълнение, мелоксикамът е известен с добрата си продължителност на действие, достатъчно е да вземете 1 таблетка на ден или да направите 1 инжекция на удар, ефектът продължава повече от 10 часа.

Рофекоксиб

Това е разтвор за интрамускулно инжектиране или таблетки. Принадлежи към групата на лекарствата COX 2, има високи антипиретични, противовъзпалителни и аналгетични свойства. Предимството на това лекарство е, че има минимален ефект върху функционирането на стомашно-чревния тракт и не засяга бъбреците.

Въпреки това, това лекарство не се предписва на бременни и кърмещи жени, а също така има противопоказания за употреба при пациенти с бъбречна недостатъчност и астматици.

Кетопрофен

Едно от най-универсалните устройства поради разнообразната си форма на освобождаване, която включва:

• Хапчета.
• Гелове и мехлеми.
• Аерозоли.
• Разтвор за външна употреба.
• Инжектиране.
• Ректални супозитории.

"Кетопрофен" принадлежи към групата на неселективните нестероидни противовъзпалителни средства COX 1. Подобно на други, той намалява възпалението, треската и премахва болката.

Колхицин

Друг пример за лекарствената група на НСПВС, която също принадлежи към редица алкалоидни препарати. Лекарството се основава на естествени растителни съставки, основната активна съставка е отрова, така че употребата му изисква най-стриктно спазване на инструкциите на лекаря.

"Колхицин", наличен в таблетки, е едно от най-добрите средства за борба различни проявиподагра. Лекарството има изразен противовъзпалителен ефект, който се постига чрез блокиране на динамиката на левкоцитите към фокуса на възпалението.

диклофенак

Това нестероидно противовъзпалително лекарство е едно от най-популярните и търсени, което се използва от 60-те години на миналия век. Лекарството се предлага под формата на мехлеми, таблетки и капсули, интрамускулни инжекции, супозитории.

"Диклофенк" се използва за лечение на остри възпалителни процеси, ефективно облекчава болката и ви позволява да се отървете от болката в масата на патологичните процеси, лумбаго и др. Най-често лекарството се предписва под формата на мехлем или за интрамускулно инжекции.

Индометацин

бюджет и много ефективно лекарствонестероидни ефекти. Предлага се под формата на таблетки, мехлеми и гелове, както и ректални супозитории. "Андометацин" има подчертан противовъзпалителен ефект, ефективно премахва болката и дори ви позволява да премахнете подуването, например при артрит.

Въпреки това, за ниска ценатрябва да платите с голям брой противопоказания и странични ефекти, използвайте лекарството внимателно и само с разрешение на лекар.

Целекоксиб

Скъпо, но ефективно нестероидно противовъзпалително лекарство. Активно се предписва от лекари за борба с остеохондроза, артроза и други патологии, включително тези, които не засягат опорно-двигателния апарат.

Основните задачи на лекарството, с които той се справя изключително ефективно, са насочени към намаляване на болката и борба с възпалителните процеси.

Ибупрофен

Ибупрофенът е друго популярно НСПВС, което често се използва от лекарите.

В допълнение към противовъзпалителния и аналгетичен ефект, това лекарство показва най-добрите резултати сред всички НСПВС в борбата с треската. "Ибупрофен" дори се предписва на деца, включително новородени, като антипиретик.

Нимезулид

Медикаментозен метод за лечение на гръбначни болки в гърба се предписва при остеохондроза, артроза, артрит и редица други патологии.

С помощта на нимезулид се постига противовъзпалителен и аналгетичен ефект, с негова помощ се понижава температурата и дори се облекчава хиперемията в местата на локализиране на патологичния процес.

Лекарството се използва като перорални таблетки или мехлеми. Благодарение на бързото намаляване на синдрома на болката, НСПВС "Nimesil" възстановява подвижността в засегнатата област на тялото.

Кеторолак

Уникалността на това лекарство се постига не толкова поради неговите противовъзпалителни свойства, а поради неговия аналгетичен ефект. "Кеторолак" се бори с болката толкова ефективно, че може да се сравни с аналгетици от наркотичен тип.

Въпреки това, за такива висока ефективносттрябва да заплатите вероятността от тежки нежелани реакции, включително сериозна заплаха за функционирането на храносмилателния тракт, до вътрешен кръвоизливразвитие на пептична язва.

Всички препоръки относно правилната и оптимална употреба на нестероидни противовъзпалителни средства се отнасят до употребата им в различни форми на освобождаване. За да избегнете негативни ефекти и да ускорите действията, следвайте следните препоръки:

• Таблетките се приемат стриктно според инструкциите или препоръките на лекаря, в зависимост от храненето, времето и т.н. Ако лекарството е в капсули, то се измива с много вода, без да се повреди черупката.
• Мехлемите се нанасят върху мястото на локализиране на патологичния процес и се втриват с масажиращи движения. Не бързайте да се обличате или да се къпете след втриване, мехлемът трябва да се абсорбира максимално.
• За по-бързи резултати и за избягване отрицателен ефектза стомаха е по-добре да използвате супозитории.
• Особено внимание се обръща на интрамускулните и интравенозните инжекции.

Възпалението е един от патологичните процеси, характеризиращи много заболявания. От общобиологична гледна точка това е защитна и адаптивна реакция, но в клиничната практика възпалението винаги се разглежда като патологичен симптомен комплекс.

Противовъзпалителните лекарства са група лекарства, използвани за лечение на заболявания, в основата на които стои възпалителният процес. В зависимост от химичната структура и особеностите на механизма на действие, противовъзпалителните лекарства се разделят на следните групи:

Стероидни противовъзпалителни средства - глюкокортикоиди;

Основни, бавно действащи противовъзпалителни средства.

Тази глава също така ще направи преглед на клиничната фармакология на парацетамол. Това лекарство не се класифицира като противовъзпалително лекарство, но има аналгетичен и антипиретичен ефект.

25.1. НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Според химичната структура НСПВС са производни на слаби органични киселини. Тези лекарства, съответно, имат подобни фармакологични ефекти.

Класификацията на съвременните НСПВС според химическата структура е представена в таблица. 25-1.

въпреки това клинично значениеима класификация на НСПВС, базирана на тяхната селективност към COX изоформи, представена в табл. 25-2.

Основните фармакологични ефекти на НСПВС включват:

Противовъзпалителен ефект;

Анестетичен (аналгетичен) ефект;

Антипиретичен (антипиретичен) ефект.

Таблица 25-1.Класификация на нестероидните противовъзпалителни средства по химична структура

Таблица 25-2.Класификация на нестероидни противовъзпалителни лекарства въз основа на селективност към циклооксигеназа-1 и циклооксигеназа-2

Основният елемент на механизма фармакологични ефектиНСПВС - инхибиране на синтеза на простагландин поради инхибиране на ензима COX, основният ензим в метаболизма на арахидоновата киселина.

През 1971 г. група изследователи от Обединеното кралство, ръководени от J. Vane, откриват основния механизъм на действие на НСПВС, свързан с инхибирането на COX, ключов ензим в метаболизма на арахидоновата киселина, прекурсор на простагландините. През същата година те излагат и хипотеза, че антипростагландиновата активност на НСПВС е в основата на техните противовъзпалителни, антипиретични и аналгетични ефекти. В същото време стана очевидно, че тъй като простагландините играят изключително важна роля във физиологичната регулация на стомашно-чревния тракт и бъбречната циркулация, развитието на патологията на тези органи е характерен страничен ефект, който възниква в процеса. Лечение с НСПВС.

В началото на 90-те години се появиха нови факти, които позволиха да се разглеждат простагландините като централни медиатори на най-важните процеси, протичащи в човешкото тяло: ембриогенеза, овулация и бременност, костен метаболизъм, растеж и развитие на клетките на нервната система, възстановяване на тъканите. , бъбречна и стомашно-чревна функция, тонус на кръвоносните съдове и коагулация на кръвта, имунен отговор и възпаление, клетъчна апоптоза и др. Открито е съществуването на две изоформи на COX: структурен изоензим (COX-1), който регулира производството на простагландини, участващи в нормалната (физиологична) функционална активност на клетките и индуцируем изоензим (COX-2), чиято експресия се регулира от имунни медиатори (цитокини), участващи в развитието на имунния отговор и възпалението.

И накрая, през 1994 г. е формулирана хипотеза, според която противовъзпалителните, аналгетичните и антипиретичните ефекти на НСПВС са свързани със способността им да инхибират СОХ-2, докато най-честите странични ефекти (увреждане на стомашно-чревния тракт, бъбреците, нарушена тромбоцитна агрегация) са свързани с потискане на активността на COX-1.

Арахидоновата киселина, образувана от мембранни фосфолипиди под въздействието на ензима фосфолипаза А2, от една страна, е източник на възпалителни медиатори (провъзпалителни простагландини и левкотриени), а от друга страна, участват редица биологично активни вещества. във физиологичните процеси на организма (простациклин, тромбоксан А) се синтезират от него. 2, гастропротективни и вазодилатиращи простагландини и др.). По този начин метаболизмът на арахидоновата киселина се осъществява по два начина (фиг. 25-1):

Циклооксигеназен път, в резултат на което простагландини, включително простациклин и тромбоксан А 2, се образуват от арахидонова киселина под въздействието на циклооксигеназа;

липоксигеназен път, в резултат на което се образуват левкотриени от арахидоновата киселина под въздействието на липоксигеназата.

Простагландините са основните медиатори на възпалението. Те причиняват следните биологични ефекти:

Сенсибилизиране на ноцицепторите към болкови медиатори (хистамин, брадикинин) и понижаване на прага на болката;

Увеличете чувствителността на съдовата стена към други медиатори на възпалението (хистамин, серотонин), причинявайки локална вазодилатация (зачервяване), повишаване на съдовата пропускливост (оток);

Те повишават чувствителността на хипоталамичните центрове на терморегулация към действието на вторични пирогени (IL-1 и др.), Образувани под въздействието на микроорганизми (бактерии, вируси, гъбички, протозои) и техните токсини.

По този начин общоприетата концепция за механизма на аналгетичните, антипиретичните и противовъзпалителните ефекти на НСПВС се основава на инхибирането на синтеза на провъзпалителни простагландини чрез инхибиране на циклооксигеназата.

Установено е съществуването на поне два изоензима циклооксигеназа, COX-1 и COX-2 (Таблица 25-3). COX-1 е изоформа на циклооксигеназата, която се експресира при нормални условия и е отговорна за синтеза на простаноиди (простагландини, простациклин, тромбоксан А 2), участващи в регулирането на физиологичните функции на тялото (гастропротекция, тромбоцитна агрегация, бъбречна кръв поток, тонус на матката, сперматогенеза и др.). COX-2 е индуцирана изоформа на циклооксигеназа, участваща в синтеза на провъзпалителни простагландини. Експресията на COX-2 гена се стимулира в мигриращи и други клетки от възпалителни медиатори - цитокини. Аналгетичните, антипиретичните и противовъзпалителните ефекти на НСПВС се дължат на инхибирането на COX-2, докато нежеланите лекарствени реакции (улцерогенност, хеморагичен синдром, бронхоспазъм, токолитичен ефект) се дължат на инхибирането на COX-1.

Таблица 25-3.Сравнителни характеристики на циклооксигеназа-1 и циклооксигеназа-2 (по D. De Witt et al., 1993)

Установено е, че триизмерните структури на COX-1 и COX-2 са сходни, но все пак отбелязват "малки" разлики (Таблица 25-3). По този начин COX-2 има "хидрофилни" и "хидрофобни" джобове (канали), за разлика от COX-1, който има само "хидрофобен" джоб в структурата си. Този факт направи възможно разработването на редица лекарства, които силно селективно инхибират COX-2 (вижте Таблица 25-2). Молекулите на тези лекарства имат такава структура

тура, че хидрофилната си част те свързват с "хидрофилния" джоб, а хидрофобната - с "хидрофобния" джоб на циклооксигеназата. По този начин те са способни да се свързват само с COX-2, който има както „хидрофилен“, така и „хидрофобен“ джоб, докато повечето други НСПВС, взаимодействащи само с „хидрофобен“ джоб, се свързват както с COX-2, така и с COX -1.

Известно е за съществуването на други механизми на противовъзпалително действие на НСПВС:

Установено е, че анионните свойства на НСПВС им позволяват да проникнат в двойния слой на фосфолипидните мембрани на имунокомпетентните клетки и да влияят директно върху взаимодействието на протеините, предотвратявайки клетъчното активиране в ранните стадии на възпалението;

НСПВС повишават нивото на вътреклетъчния калций в Т-лимфоцитите, което увеличава пролиферацията и синтеза на IL-2;

НСПВС прекъсват активирането на неутрофилите на ниво G-протеин. Според противовъзпалителната активност на НСПВС е възможно да се подредят

в следния ред: индометацин - флурбипрофен - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - напроксен - фенилбутазон - ибупрофен - метамизол - ацетилсалицилова киселина.

По-голям аналгетичен, отколкото противовъзпалителен ефект имат онези НСПВС, които поради химичната си структура са неутрални, натрупват се по-малко във възпалителната тъкан, проникват по-бързо през BBB и потискат COX в централната нервна система, а също така засягат таламичните центрове на чувствителност към болка. Отбелязвайки централния аналгетичен ефект на НСПВС, не може да се изключи тяхното периферно действие, свързано с антиексудативния ефект, което намалява натрупването на болкови медиатори и механичния натиск върху болковите рецептори в тъканите.

Антитромбоцитният ефект на НСПВС се дължи на блокиране на синтеза на тромбоксан А2. Така ацетилсалициловата киселина инхибира необратимо COX-1 в тромбоцитите. При приемане на еднократна доза от лекарството се наблюдава клинично значимо намаляване на тромбоцитната агрегация при пациент за 48 часа или повече, което значително надвишава времето за отстраняването му от тялото. Възстановяването на способността за агрегиране след необратимо инхибиране на СОХ-1 от ацетилсалицилова киселина възниква, очевидно, поради появата на нови популации от тромбоцити в кръвния поток. Въпреки това, повечето НСПВС обратимо инхибират COX-1 и следователно, когато концентрацията им в кръвта намалява, се наблюдава възстановяване на агрегационната способност на тромбоцитите, циркулиращи в съдовото легло.

НСПВС имат умерен десенсибилизиращ ефект, свързан със следните механизми:

Инхибиране на простагландините във фокуса на възпалението и левкоцитите, което води до намаляване на хемотаксиса на моноцитите;

Намаляване на образуването на хидрохептанотриенова киселина (намалява хемотаксиса на Т-лимфоцитите, еозинофилите и полиморфонуклеарните левкоцити във фокуса на възпалението);

Инхибиране на бластната трансформация (разделяне) на лимфоцити поради блокиране на образуването на простагландини.

Най-изразеният десенсибилизиращ ефект на индометацин, мефенамова киселина, диклофенак и ацетилсалицилова киселина.

Фармакокинетика

Общо свойство на НСПВС е сравнително висока абсорбция и перорална бионаличност (Таблица 25-4). Само ацетилсалициловата киселина и диклофенак имат бионаличност от 30-70%, въпреки високата степен на абсорбция.

Елиминационният полуживот на повечето НСПВС е 2-4 часа.Въпреки това, дълготрайни циркулиращи лекарства като фенилбутазон и пироксикам могат да се прилагат 1-2 пъти на ден. Всички НСПВС, с изключение на ацетилсалициловата киселина, имат висока степен на свързване с плазмените протеини (90-99%), което при взаимодействие с други лекарства може да доведе до промяна в концентрацията на техните свободни фракции в кръвната плазма.

НСПВС се метаболизират, като правило, в черния дроб, техните метаболити се екскретират от бъбреците. Метаболитните продукти на НСПВС обикновено нямат фармакологична активност.

Фармакокинетиката на НСПВС е описана като двукамерен модел, където една от камерите е тъкан и синовиална течност. Терапевтичният ефект на лекарствата при ставни синдроми е до известна степен свързан със скоростта на натрупване и концентрацията на НСПВС в синовиалната течност, която се увеличава постепенно и продължава много по-дълго, отколкото в кръвта след спиране на лекарството. Въпреки това, няма пряка връзка между концентрацията им в кръвта и синовиалната течност.

Някои НСПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен) се елиминират от тялото с 10-20% непроменени и следователно състоянието на отделителната функция на бъбреците може значително да промени тяхната концентрация и крайния клиничен ефект. Скоростта на елиминиране на НСПВС зависи от размера на приложената доза и pH на урината. Тъй като много лекарства от тази група са слаби органични киселини, те се екскретират по-бързо, когато алкална реакцияурина, отколкото с киселина.

Таблица 25-4.Фармакокинетика на някои нестероидни противовъзпалителни средства

Показания за употреба

Като патогенетична терапия НСПВС се предписват за синдром на възпаление (меки тъкани, опорно-двигателния апарат, след операции и наранявания, с ревматизъм, неспецифични лезиимиокард, бели дробове, паренхимни органи, първична дисменорея, аднексит, проктит и др.). НСПВС също се използват широко за симптоматично лечение на синдрома на болката. различен генезис, както и при фебрилни състояния.

Значително ограничение при избора на НСПВС са усложненията от стомашно-чревния тракт. В тази връзка всички странични ефекти на НСПВС условно се разделят на няколко основни категории:

Симптоматично (диспепсия): гадене, повръщане, диария, запек, киселини, болка в епигастричния регион;

НСПВС-гастропатия: субепителни кръвоизливи, ерозии и язви на стомаха (по-рядко - дуоденални язви), открити по време на ендоскопско изследване и стомашно-чревно кървене;

НСПВС ентеропатия.

Симптоматични нежелани реакции се наблюдават при 30-40% от пациентите, по-често при продължителна употреба на НСПВС. В 5-15% от случаите страничните ефекти са причина за прекратяване на лечението през първите 6 месеца. В същото време диспепсията, според ендоскопското изследване, не е придружена от ерозивни и язвени промени в стомашно-чревната лигавица. В случаите на тяхното появяване (без специални клинични прояви), главно с разпространен ерозивно-язвен процес, рискът от кървене се увеличава.

Според анализ на FDA, свързаните с NSAID гастроинтестинални увреждания са причина за 100 000-200 000 приема в болница и 10 000-20 000 смъртни случая всяка година.

Основата на механизма за развитие на НСПВС гастропатия е инхибирането на активността на ензима COX, който има два изомера - COX-1 и COX-2. Инхибирането на активността на COX-1 води до намаляване на синтеза на простагландини в стомашната лигавица. Експериментът показа, че екзогенно приложените простагландини спомагат за повишаване устойчивостта на лигавицата към такива увреждащи агенти като етанол, жлъчни киселини, разтвори на киселини и соли, както и НСПВС. Следователно функцията на простагландините по отношение на гастродуоденалната лигавица е защитна, осигурявайки:

Стимулиране на секрецията на защитни бикарбонати и слуз;

Укрепване на локалния кръвен поток на лигавицата;

Активиране на клетъчната пролиферация в процесите на нормална регенерация.

Ерозивни и язвени лезии на стомаха се наблюдават както при парентерално приложение на НСПВС, така и при употребата им в супозитории. Това още веднъж потвърждава системното инхибиране на производството на простагландини.

По този начин намаляването на синтеза на простагландини и следователно на защитните резерви на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника е основната причина за НСПВС гастропатия.

Друго обяснение се основава на факта, че след кратко времеслед въвеждането на НСПВС се наблюдава повишаване на пропускливостта на лигавицата за водородни и натриеви йони. Предполага се, че НСПВС (директно или чрез провъзпалителни цитокини) могат да индуцират апоптоза на епителните клетки. Доказателство са НСПВС с ентерично покритие, които причиняват промени в стомашната лигавица много по-рядко и по-малко значими през първите седмици от лечението. Въпреки това, при дългосрочната им употреба, все още е вероятно произтичащото от това системно потискане на синтеза на простагландин да допринесе за появата стомашни ерозиии язви.

Значение на инфекцията H. pyloriкато рисков фактор за развитието ерозивни и язвени лезиистомаха и дванадесетопръстника в повечето чуждестранни клинични проучвания не е потвърдено. Наличието на тази инфекция се свързва предимно със значително увеличаване на броя на дуоденалните язви и само леко увеличение на язви, локализирани в стомаха.

Честата поява на такива ерозивни и язвени лезии зависи от наличието на следните рискови фактори [Nasonov E.L., 1999].

Абсолютни рискови фактори:

Възраст над 65 години;

Патология на стомашно-чревния тракт в историята (особено пептична язва и стомашно кървене);

Съпътстващи заболявания (застойна сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, бъбречна и чернодробна недостатъчност);

Лечение на съпътстващи заболявания (прием на диуретици, АСЕ инхибитори);

Прием на високи дози НСПВС (относителен риск 2,5 при хора, приемащи ниски дози и 8,6 при хора, приемащи високи дозиНСПВС; 2,8 - при лечение със стандартни дози НСПВС и 8,0 - при лечение с високи дози лекарства);

Едновременна употреба на няколко НСПВС (рискът се удвоява);

Комбинирана употреба на НСПВС и глюкокортикоиди (относителен риск с 10,6 по-висок, отколкото при приемане само на НСПВС);

Комбиниран прием на НСПВС и антикоагуланти;

Лечение с НСПВС за по-малко от 3 месеца (относителен риск 7,2 за тези, лекувани за по-малко от 30 дни и 3,9 за тези, лекувани за повече от 30 дни; риск 8,0 за лечение за по-малко от 1 месец, 3,3 за лечение от 1 до 3 месеца и 1,9 - повече от 3 месеца);

Прием на НСПВС с дълъг полуживот и неселективни за COX-2.

Възможни рискови фактори:

Наличието на ревматоиден артрит;

Женски пол;

пушене;

Прием на алкохол;

Инфекция H. pylori(данните са противоречиви).

Както се вижда от горните данни, ролята на НСПВС е изключително важна. Сред основните характеристики на НСПВС-гастропатия са идентифицирани преобладаващата локализация на ерозивни и язвени промени (в антралната част на стомаха) и липсата на субективни симптоми или умерено тежки симптоми.

Ерозиите на стомаха и дванадесетопръстника, свързани с употребата на НСПВС, често не проявяват никакви клинични симптоми или пациентите имат само леко изразена, понякога възникваща болка в епигастралния регион и / или диспептични разстройства, на които пациентите често не придават значение и следователно не търсете лекарска помощ. В някои случаи пациентите толкова свикват с леката коремна болка и дискомфорт, че когато отидат в клиниката за основното заболяване, те дори не го съобщават на лекуващия лекар (основното заболяване тревожи пациентите много повече). Има мнение, че НСПВС намаляват интензивността на симптомите на стомашно-чревни лезии поради техния локален и общ аналгетичен ефект.

Най-често първите клинични симптоми на ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника са появата на слабост, изпотяване, бледност на кожата, незначително кървенеи след това повръщане и мелена. Резултатите от повечето проучвания подчертават, че рискът от гастропатия на НСПВС е максимален през първия месец от назначаването им. Следователно, когато предписва НСПВС за дълго време, всеки практикуващ трябва да оцени възможните рискове и ползи от предписването му и да обърне специално внимание на рисковите фактори за НСПВС гастропатия.

При наличие на рискови фактори и развитие на диспептични симптоми е показано провеждането ендоскопско изследване. Ако се открият признаци на НСПВС гастропатия, е необходимо да се реши дали е възможно да се откаже приемането на НСПВС или да се избере метод за защита на стомашно-чревната лигавица. Отмяната на лекарствата, въпреки че не води до излекуване на НСПВС гастропатия, но ви позволява да спрете нежеланите реакции, да увеличите ефективността на противоязвената терапия и да намалите риска от рецидив на язвения ерозивен процес в стомашно-чревния тракт. Ако е невъзможно да се прекъсне лечението, средната дневна доза на лекарството трябва да се намали възможно най-много и да се проведе защитна терапия на стомашно-чревната лигавица, което спомага за намаляване на гастротоксичността на НСПВС.

Има три начина за медицинско преодоляване на гастротоксичността: гастроцитопротектори, лекарства, които блокират синтеза на солна киселина в стомаха и антиациди.

В средата на 80-те години на миналия век е синтезиран мизопростол - синтетичен аналог на простагландин Е, който е специфичен антагонист отрицателно въздействиеНСПВС върху лигавицата

Провежда се през 1987-1988 г. контролирани клинични проучвания показват високата ефикасност на мизопростол при лечението на индуцирана от НСПВС гастропатия. Известното проучване MUCOSA (1993-1994), включващо повече от 8 хиляди пациенти, потвърди, че мизопростолът е ефективен профилактичен агент, който позволява продължителна употребаНСПВС значително намаляват риска от сериозни гастродуоденални усложнения. В Съединените щати и Канада мизопростолът се счита за лекарство от първа линия за лечение и профилактика на индуцирана от НСПВС гастропатия. На базата на мизопростол са създадени комбинирани лекарства, съдържащи НСПВС, например artrotek *, съдържащ 50 mg диклофенак натрий и 200 μg мизопростол.

За съжаление мизопростолът има редица съществени недостатъци, свързани предимно със системното му действие (води до развитие на диспепсия и диария), неудобен режим и висока цена, което ограничава разпространението му у нас.

Друг начин за защита на стомашно-чревната лигавица е омепразол (20-40 mg / ден). Класическото проучване OMNIUM (омепразол срещу мизопростол) показа, че омепразол като цяло е толкова ефективен при лечението и превенцията на индуцирана от НСПВС гастропатия, колкото и мизопростол, използван в стандартната доза (800 mcg/ден за четири дози за лечение и 400 mcg за две профилактики) . В същото време омепразол по-добре облекчава диспептичните симптоми и много по-рядко причинява странични ефекти.

През последните години обаче започнаха да се натрупват доказателства, че инхибиторите на протонната помпа при индуцирана от НСПВС гастропатия не винаги дават очаквания ефект. Техните медицински и превантивно действиеможе до голяма степен да зависи от различни ендо- и екзогенни фактори и главно от инфекцията на лигавицата H. pylori.При състояния на инфекция с Helicobacter pylori инхибиторите на протонната помпа са много по-ефективни. Това се потвърждава от проучванията на D. Graham et al. (2002), който включва 537 пациенти с анамнеза за ендоскопски открити стомашни язви и продължителна употреба на НСПВС. Критерият за включване беше липсата H. pylori.Резултатите от изследването показват, че инхибиторите на протонната помпа (като профилактично средство) са значително по-малко ефективни от гастропротективния мизопростол.

Монотерапията с нерезорбируеми антиациди (Maalox *) и сукралфат (лекарство с филмообразуващи, антипептични и цитопротективни свойства), въпреки употребата му за облекчаване на симптомите на диспепсия, е неефективна както по отношение на лечението, така и за профилактиката на НСПВС гастропатия

[Насонов Е.Л., 1999].

Според епидемиологични проучвания в Съединените щати приблизително 12-20 милиона души приемат както НСПВС, така и антихипертензивни лекарства и като цяло НСПВС се предписват от повече от една трета от пациентите, страдащи от артериална хипертония.

Известно е, че простагландините играят важна роля във физиологичната регулация съдов тонуси бъбречната функция. Простагландините, модулиращи вазоконстрикторния и антинатриуретичен ефект на ангиотензин II, взаимодействат с компонентите на RAAS, имат вазодилататорна активност по отношение на съдовете на бъбреците (PGE 2 и простациклин) и имат директен натриуретичен ефект (PGE 2).

Чрез инхибиране на системния и локален (интраренален) синтез на простагландин, НСПВС могат да причинят повишаване на кръвното налягане не само при пациенти с артериална хипертония, но и при хора с нормално кръвно налягане. Установено е, че при пациенти, които редовно приемат НСПВС, се наблюдава повишаване на кръвното налягане средно с 5,0 mm Hg. Рискът от индуцирана от НСПВС артериална хипертония е особено висок при възрастни хора, които приемат НСПВС продължително време, със съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система.

Характерно свойство на НСПВС е взаимодействието с антихипертензивни лекарства. Установено е, че такива НСПВС като индометацин, пи-

роксикам и напроксен в средни терапевтични дози и ибупрофен (във високи дози) имат способността да намаляват ефективността на антихипертензивните лекарства, въз основа на хипотензивно действиекоито са доминирани от простагландин-зависими механизми, а именно β-блокери (пропранолол, атенолол), диуретици (фуроземид), празозин, каптоприл.

През последните години гледната точка, че НСПВС, които са по-селективни за COX-2 от COX-1, не само увреждат стомашно-чревния тракт в по-малка степен, но също така проявяват по-малко нефротоксична активност, получи известно потвърждение. Установено е, че COX-1 се експресира в атериоли, гломерули на бъбрека и събирателни канали, играе важна роля в регулацията на периферното съдово съпротивление, бъбречния кръвоток, гломерулна филтрация, екскреция на натрий, синтез на антидиуретичен хормон и ренин. Анализът на резултатите за риска от развитие на артериална хипертония по време на лечение с най-разпространените НСПВС в сравнение с литературни данни за селективността на лекарствата за COX-2/COX-1 показа, че лечението с лекарства, които са по-селективни за COX-2 се свързва с по-нисък риск от артериална хипертония в сравнение с по-малко селективни лекарства.

Според циклооксигеназната концепция най-целесъобразно е да се предписват краткотрайни, бързодействащи и бързо отделящи се НСПВС. Те включват предимно лорноксикам, ибупрофен, диклофенак, нимезулид.

Антитромбоцитният ефект на НСПВС също допринася за появата на стомашно-чревно кървене, въпреки че при употребата на тези лекарства могат да се появят други прояви на хеморагичния синдром.

Бронхоспазъм при употребата на НСПВС най-често се появява при пациенти с така наречения аспиринов вариант. бронхиална астма. Механизмът на този ефект също е свързан с блокадата на НСПВС COX-1 в бронхите. В същото време основният път на метаболизма на арахидоновата киселина е липоксигеназата, в резултат на което се увеличава образуването на левкотриени, които причиняват бронхоспазъм.

Въпреки факта, че използването на селективни COX-2 инхибитори е по-безопасно, вече има съобщения за странични ефекти на тези лекарства: развитие на остра бъбречна недостатъчност, забавено зарастване на стомашни язви; обратимо безплодие.

Опасен страничен ефект на пиразолоновите производни (метамизол, фенилбутазон) е хематотоксичността. Неотложността на този проблем се дължи на широкото използване на метамизол (аналгин *) в Русия. В повече от 30 страни употребата на метамизол е строго ограничена или

общо взето забранено. Това решение се основава на Международното проучване за агранулоцитоза (IAAAS), което показва, че метамизолът повишава риска от агранулоцитоза 16 пъти. Агранулоцитозата е прогностично неблагоприятен страничен ефект от лечението с пиразолонови производни, характеризиращ се с висока смъртност (30-40%) в резултат на инфекциозни усложнения, свързани с агранулоцитоза (сепсис и др.).

Трябва да се спомене и рядък, но прогностичен неблагоприятно усложнениетерапия с ацетилсалицилова киселина - синдром на Reye. Синдромът на Reye е остро заболяване, характеризиращо се с тежка енцефалопатия в комбинация с мастна дегенерация на черния дроб и бъбреците. Развитието на синдрома на Reye се свързва с употребата на ацетилсалицилова киселина, обикновено след вирусни инфекции (грип, варицелаи т.н.). Най-често синдромът на Reye се развива при деца с възрастов пик на 6 години. При синдрома на Reye се отбелязва висока смъртност, която може да достигне 50%.

Нарушената бъбречна функция се дължи на инхибиращия ефект на НСПВС върху синтеза на вазодилатиращи простагландини в бъбреците, както и на директния токсичен ефектвърху бъбречната тъкан. В някои случаи има имуноалергичен механизъм на нефротоксичното действие на НСПВС. Рискови фактори за развитие на бъбречни усложнения - сърдечна недостатъчност, артериална хипертония (особено нефрогенна), хрон. бъбречна недостатъчност, наднормено тегло. През първите седмици от приема на НСПВС може да се влоши от бъбречна недостатъчност, свързана със забавяне на гломерулната филтрация. Степента на нарушена бъбречна функция варира от леко повишаване на креатинина в кръвта до анурия. Също така, редица пациенти, получаващи фенилбутазон, метамизол, индометацин, ибупрофен и напроксен, могат да развият интерстициална нефропатия със или без нефротичен синдром. За разлика от функционалната бъбречна недостатъчност, при продължителна употреба на НСПВС (повече от 3-6 месеца) се развива органична лезия. След спиране на лекарствата патологичните симптоми регресират, изходът от усложнението е благоприятен. Задържане на течности и натрий също се отбелязва при приемане на НСПВС (предимно фенилбутазон, индометацин, ацетилсалицилова киселина).

Хепатотоксичното действие може да се развие по имуноалергичен, токсичен или смесен механизъм. Имуноалергичният хепатит най-често се развива в началото на лечението с НСПВС; няма връзка между дозата на лекарствата и тежестта на клиничните симптоми. Токсичният хепатит се развива на фона на продължителна употреба на лекарства и като правило е придружен от жълтеница. Най-често се регистрира увреждане на черния дроб при употребата на диклофенак.

Лезиите на кожата и лигавиците се наблюдават при 12-15% от всички случаи на усложнения при употребата на НСПВС. Обикновено кожни лезиисе появяват на 1-3-та седмица на употреба и често имат доброкачествено протичане, проявяващо се със сърбящ обрив (скарлатина или морбилиформен), фоточувствителност (обривът се появява само на открити части на тялото) или уртикария, която обикновено се развива успоредно с оток. По-тежките кожни усложнения включват полиморфна еритема (може да се развие, докато приемате НСПВС) и пигментна фиксирана еритема (специфична за пиразолоновите лекарства). Използването на производни на енолиновата киселина (пиразолони, оксиками) може да бъде усложнено от токсикодермия, развитие на пемфигус и обостряне на псориазис. Ибупрофен се характеризира с развитие на алопеция. Местен кожни усложнениямогат да се развият при парентерално или кожно приложение на НСПВС, те се проявяват като хематоми, втвърдявания или подобни на еритема реакции.

Изключително рядко, когато се използват НСПВС, се развиват анафилактичен шок и оток на Quincke (0,01-0,05% от всички усложнения). Рисков фактор за развитието на алергични усложнения е атопичното предразположение и анамнезата за алергични реакции към лекарства от тази група.

Увреждането на невросензорната сфера при приемане на НСПВС се наблюдава в 1-6%, а при използване на индометацин - до 10% от случаите. Проявява се главно със световъртеж, главоболие, умора и нарушения на съня. Индометацин се характеризира с развитие на ретинопатия и кератопатия (отлагане на лекарството в ретината и роговицата). продължителна употребаибупрофен може да доведе до развитие на оптичен неврит.

Психичните разстройства при приемане на НСПВС могат да се проявят под формата на халюцинации, объркване (най-често по време на приема на индометацин, до 1,5-4% от случаите, това се дължи на високата степен на проникване на лекарството в централната нервна система). Възможно е преходно намаляване на остротата на слуха при приемане на ацетилсалицилова киселина, индометацин, ибупрофен и лекарства от групата на пиразолоните.

НСПВС са тератогенни. Например, приемането на ацетилсалицилова киселина през първия триместър може да доведе до разцепване на горното небце в плода (8-14 случая на 1000 наблюдения). Приемането на НСПВС през последните седмици от бременността допринася за инхибиране на родовата дейност (токолитичен ефект), което е свързано с инхибиране на синтеза на простагландин F 2a; може да доведе и до преждевременно затваряне на дуктус артериозус в плода и развитие на хиперплазия в белодробните съдове.

Противопоказания за назначаване на НСПВС - индивидуална непоносимост, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в острия стадий; стомашно-чревно кървене, левкопения, тежко увреждане на бъбреците, I триместър на бременността, кърмене. Ацетилсалициловата киселина е противопоказана при деца под 12-годишна възраст.

През последните години беше доказано, че дългосрочната употреба на селективни COX-2 инхибитори може да доведе до значително повишаване на риска от сърдечно-съдови усложнения и особено хронична сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда. Поради тази причина rofecoxib® е дерегистриран в световен мащаб. А по отношение на други селективни инхибитори на COX-2 се формира идеята, че тези лекарства не се препоръчват за употреба при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови усложнения.

При провеждане на фармакотерапия с НСПВС е необходимо да се вземе предвид възможността за тяхното взаимодействие с други лекарства, особено с индиректни антикоагуланти, диуретици, антихипертензивни и противовъзпалителни лекарства от други групи. Трябва да се помни, че НСПВС могат значително да намалят ефективността на почти всички антихипертензивни лекарства. При пациенти с ХСН употребата на НСПВС може да увеличи честотата на декомпенсация поради изравняване положителни ефектиАСЕ инхибитори и диуретици.

Тактика за избор на нестероидни противовъзпалителни средства

Противовъзпалителният ефект на НСПВС трябва да се оцени в рамките на 1-2 седмици. Ако лечението е довело до очакваните резултати, то продължава до пълното изчезване на възпалителните промени.

Съгласно настоящата стратегия за управление на болката има няколко принципа за предписване на НСПВС.

Индивидуално: дозата, начинът на приложение, лекарствената форма се определят индивидуално (особено при деца), като се вземе предвид интензивността на болката и въз основа на редовно наблюдение.

"Стълба": стъпаловидна анестезия в съответствие с единни диагностични подходи.

Навременност на приложение: интервалът между инжекциите се определя от тежестта на болката и фармакокинетичните характеристики на действието на лекарството и неговата дозирана форма. Възможно е да се използват дългодействащи лекарства, които, ако е необходимо, могат да бъдат допълнени с бързодействащи лекарства.

Адекватност на начина на приложение: предпочита се оралното приложение (най-простото, ефективно и най-малко болезнено).

Често възникващата остра или хронична болка е причина за продължителна употреба на НСПВС. Това изисква оценка не само на тяхната ефективност, но и на безопасност.

За да изберете необходимия НСПВС, е необходимо да се вземе предвид етиологията на заболяването, особеностите на механизма на действие на лекарството, по-специално способността му да повишава прага на възприятие на болката и да прекъсва, поне временно, провеждането на болезнен импулс на нивото на гръбначния мозък.

При планиране на фармакотерапия трябва да се има предвид следното.

Противовъзпалителният ефект на НСПВС директно зависи от техния афинитет към COX, както и от нивото на киселинност на разтвора на избраното лекарство, което осигурява концентрация в областта на възпалението. Аналгетичното и антипиретичното действие се развива толкова по-бързо, колкото по-неутрално рН има разтворът на НСПВС. Такива лекарства проникват по-бързо в централната нервна система и инхибират центровете за чувствителност към болка и терморегулация.

Колкото по-кратък е полуживотът, толкова по-слабо е изразена ентерохепаталната циркулация, толкова по-малък е рискът от кумулиране и нежелани лекарствени взаимодействия и по-безопасни са НСПВС.

Чувствителността на пациентите към НСПВС дори в една група варира в широки граници. Например, когато ибупрофенът е неефективен при ревматоиден артрит, напроксенът (също производно на пропионовата киселина) намалява болката в ставите. При пациенти с възпалителен синдром и съпътстващи диабет(при които глюкокортикоидите са противопоказани), употребата на ацетилсалицилова киселина е рационална, чието действие е придружено от лек хипогликемичен ефект, свързан с повишаване на усвояването на глюкозата от тъканите.

Производните на пиразолон и по-специално фенилбутазон са особено ефективни при анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев), ревматоиден артрит, еритема нодозуми т.н.

Тъй като много НСПВС, осигуряващи изразен терапевтичен ефект, причиняват голям брой странични ефекти, изборът им трябва да се направи, като се вземе предвид развитието на прогнозирания страничен ефект (Таблица 25-5).

Трудност при избора на НСПВС автоимунни заболяваниясъщо и поради факта, че те имат симптоматичен ефект и не повлияват хода на ревматоидния артрит и не предотвратяват развитието на деформация на ставите.

Таблица 25-5.Относителен риск от усложнения от стомашно-чревния тракт при използване на нестероидни противовъзпалителни средства

Забележка. За 1 е взет рискът от развитие на усложнения от стомашно-чревния тракт при употребата на плацебо.

За ефективен аналгетичен ефект НСПВС трябва да имат висока и стабилна бионаличност, бързо достигане на максимална концентрация в кръвта и кратък и стабилен полуживот.

Схематично НСПВС могат да бъдат подредени, както следва:

Низходящо противовъзпалително действие: индометацин - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - ибупрофен - кеторолак - лорноксикам - ацетилсалицилова киселина;

В низходящ ред на аналгетична активност: лорноксикам - кеторолак - диклофенак - индометацин - ибупрофен - ацетилсалицилова киселина - кетопрофен;

Според риска от кумулиране и нежелателно лекарствено взаимодействие: пироксикам - мелоксикам - кеторолак - ибупрофен - диклофенак - лорноксикам.

Антипиретичният ефект на НСПВС е добре изразен при лекарства с висока и ниска противовъзпалителна активност. Изборът им зависи от индивидуалната поносимост, възможните взаимодействия с използваните лекарства и прогнозираните нежелани реакции.

Междувременно при деца парацетамолът (ацетаминофен *), който не е НСПВС, е лекарството по избор като антипиретик. Ибупрофен може да се използва като антипиретик от втора линия при непоносимост или неефективност на парацетамол. Ацетилсалицилова киселина и метамизол не трябва да се предписват на деца под 12-годишна възраст поради риск от развитие на синдром на Reye и съответно агранулоцитоза.

При пациенти с висок риск от кървене или перфорация поради язви, предизвикани от НСПВС, трябва да се има предвид едновременното приложение на НСПВС и инхибитори на протонната помпа или синтетичния простагландинов аналог мизопростал*. Доказано е, че хистамин Н2 рецепторните антагонисти предотвратяват само дуоденални язви и следователно не се препоръчват за профилактични цели. Алтернатива на този подход е назначаването на селективни инхибитори при такива пациенти.

Оценка на ефективността на нестероидни противовъзпалителни средства

Критериите за ефективност на НСПВС се определят от заболяването, при което се използват тези лекарства.

Проследяване на аналгетичната активност на НСПВС.Въпреки обективността на съществуването си, болката винаги е субективна. Ето защо, ако пациентът, който се оплаква от болка, не прави никакви опити (явни или скрити) да се отърве от нея, струва си да се съмнявате в нейното присъствие. Напротив, ако пациентът страда от болка, той винаги демонстрира това или на другите, или на себе си, или търси лекар.

Има няколко начина за оценка на интензивността на синдрома на болката и ефективността на терапията (Таблица 25-6).

Най-често срещаните методи са използването на визуалната аналогова скала и скалата за облекчаване на болката.

При използване на визуална аналогова скала пациентът отбелязва нивото на тежест на синдрома на болката на 100-милиметрова скала, където "0" - без болка, "100" - максимална болка. При проследяване на остра болка нивото на болката се определя преди приложението на лекарството и 20 минути след приложението. При проследяване на хроничната болка интервалът от време за изследване на интензивността на болката се определя индивидуално (според посещенията при лекаря е възможно пациентът да води дневник).

За оценка на ефективността на обезболяването се използва скала за облекчаване на болката. 20 минути след прилагането на лекарството на пациента се задава въпросът: „Намали ли интензитетът на болката след прилагането на лекарството в сравнение с болката преди приложението на лекарството?“. Възможни опцииОтговорът се оценява в точки: 0 - болката изобщо не намаля, 1 - леко намаля, 2 - намаля, 3 - силно намаля, 4 - изчезна напълно. Също така е важно да се оцени времето на настъпване на отчетлив аналгетичен ефект.

Таблица 25-6.Методи за степенуване на интензивността на болковия синдром

продължителност на сутрешната скованостопределя се в часове от момента на събуждането.

Ставен индекс- общата тежест на болката, която възниква в отговор на стандартен натиск върху изпитваната става в областта на ставната цепка. Болезнеността в трудни за палпиране стави се определя от обема на активни и пасивни движения (тазобедрена става, гръбначен стълб) или компресия (стави на ходилото). Болезнеността се оценява по четириточкова система:

0 - без болка;

1 - пациентът говори за болезненост на мястото на натиск;

2 - пациентът говори за болезненост и се мръщи;

3 - пациентът се опитва да спре удара върху ставата. Съвместна сметкаопределя се от броя на ставите, в които

болка при палпация.

Функционален индекс LIсе определя с помощта на въпросник, който се състои от 17 въпроса, които обясняват възможността за изпълнение

редица елементарни домакински дейности, включващи различни групи стави.

Също така, за да се оцени ефективността на НСПВС, се използва индексът на подуване - общият цифров израз на подуване, който се оценява визуално съгласно следната градация:

0 - отсъства;

1 - съмнително или слабо изразено;

2 - изрично;

3 - силен.

Оценява се подуването на лакътя, китката, метакарпофалангеалните, проксималните интерфалангеални стави на ръцете, коленните и глезенните стави. Обиколката на проксималните интерфалангеални стави се изчислява общо за лявата и дясната ръка. Силата на натиск на ръката се оценява или с помощта на специално устройство, или чрез притискане на маншета на тонометъра, напълнен с въздух до налягане от 50 mm Hg. Пациентът държи ръката си за три компресии. Вземете предвид средната стойност. В случай на увреждане на ставите на краката се използва тест, който оценява времето, необходимо за изминаване на сегмент от пътя. Функционален тест, който оценява обхвата на движение в ставите, се нарича тест на Кайтел.

25.2. ПАРАЦЕТАМОЛ (АЦЕТАМИНОФЕН*)

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Механизмът на аналгетично и антипиретично действие на парацетамол е малко по-различен от механизма на действие на НСПВС. Има предположение, че това се дължи главно на факта, че парацетамолът инхибира синтеза на простагландини чрез селективна блокада на COX-3 (COX-специфична изоформа за централната нервна система) в централната нервна система, а именно директно в хипоталамичните центрове на терморегулация и болка. Освен това парацетамолът блокира провеждането на "болкови" импулси в централната нервна система. Поради липсата на периферно действие, парацетамолът практически не предизвиква такива нежелани лекарствени реакции като язви и ерозии на стомашната лигавица, антитромбоцитно действие, бронхоспазъм и токолитично действие. Именно поради преобладаващата централно действиепарацетамолът няма противовъзпалителен ефект.

Фармакокинетика

Абсорбцията на парацетамол е висока: свързва се с плазмените протеини с 15%; 3% от лекарството се екскретира чрез бъбреците в непроменен вид

форма, 80-90% се конюгира с глюкуронова и сярна киселина, което води до образуването на конюгирани метаболити, нетоксични и лесно екскретирани от бъбреците. 10-17% от парацетамола се окислява от CYP2E1 и CYP1A2, за да образува N-ацетилбензохинонимин, който от своя страна, чрез свързване с глутатион, се превръща в неактивно съединение, екскретирано от бъбреците. Терапевтично ефективна концентрация на парацетамол в кръвната плазма се постига, когато се прилага в доза от 10-15 mg/kg. По-малко от 1% от лекарството преминава в кърмата.

Парацетамол се използва за симптоматично лечение на синдром на болка (лека и умерена тежест) от различен произход и фебрилен синдром, често съпътстващ "настинки" и инфекциозни заболявания. Парацетамолът е лекарството на избор за аналгетична и антипиретична терапия при деца.

За възрастни и деца над 12 години еднократната доза парацетамол е 500 mg, максималната единична доза е 1 g, честотата на приложение е 4 пъти на ден. Максималната дневна доза е 4 г. При пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция интервалът между приема на парацетамол трябва да се увеличи. Максималните дневни дози парацетамол при деца са представени в табл. 25-7 (кратност на назначаването - 4 пъти на ден).

Таблица 25-7.Максималната дневна доза парацетамол при деца

Странични ефекти и противопоказания за назначаването

Поради наличието на централно действие в парацетамол, той практически е лишен от такива нежелани лекарствени реакции като ерозивни и язвени лезии, хеморагичен синдром, бронхоспазъм и токолитично действие. Когато се използва парацетамол, развитието на нефротоксичност и хематотоксичност (агранулоцитоза) е малко вероятно. Като цяло парацетамолът се понася добре и в момента се счита за един от най-безопасните антипиретични аналгетици.

Най-сериозният нежелан лекарствена реакцияпарацетамол - хепатотоксичност. Това се случва при предозиране на това лекарство (приемане на повече от 10 g наведнъж). Механизмът на хепатотоксичното действие на парацетамол е свързан с особеностите на неговия метаболизъм. При

увеличаването на дозата на парацетамол увеличава количеството на хепатотоксичния метаболит N-ацетилбензохинонимин, който поради получения дефицит на глутатион започва да се свързва с нуклеофилните групи на протеините на хепатоцитите, което води до некроза на чернодробната тъкан (таблица 25-8).

Таблица 25-8.Симптоми на интоксикация с парацетамол

Търсенето на механизма на хепатотоксичното действие на парацетамола доведе до създаването и прилагането на ефективен методлечение на интоксикация с това лекарство - използването на N-ацетилцистеин, който попълва резервите на глутатион в черния дроб и в първите 10-12 часа в повечето случаи има положителен ефект. Рискът от хепатотоксичност на парацетамол се увеличава при хронична злоупотреба с алкохол. Това се дължи на два механизма: от една страна, етанолът изчерпва запасите от глутатион в черния дроб, а от друга страна предизвиква индукция на изоензима цитохром P-450 2E1.

Противопоказания за назначаването на парацетамол - свръхчувствителност към лекарството, чернодробна недостатъчност, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Взаимодействие с други лекарства

Клинично значимите взаимодействия на парацетамол с други лекарства са представени в Приложението.

25.3. БАЗИЧНИ, БАВНОДЕЙСТВУВАЩИ, ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Групата на основните или "модифициращи" болестта включва лекарства, които са хетерогенни по химична структура и механизъм на действие и се използват за дългосрочно лечение на ревматоиден артрит и други възпалителни заболявания, свързани с лезии.

Яжте съединителната тъкан. Условно те могат да бъдат разделени на две подгрупи.

Бавно действащи лекарства с неспецифични имуномодулиращи ефекти:

Златни препарати (ауротиопрол, миокризин*, ауранофин);

D-перициламини (пенициламин);

Хинолинови производни (хлорохин, хидроксихлорохин).

Имунотропни лекарства, които индиректно спират възпалителните промени в съединителната тъкан:

Имуносупресори (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин);

Сулфагенни лекарства (сулфасалазин, месалазин). Общите фармакологични ефекти, които тези лекарства имат, са както следва:

Способността да инхибира развитието на костна ерозия и разрушаване на хрущяла на ставите при неспецифични възпалителни реакции;

Предимно индиректен ефект на повечето лекарства върху локалния възпалителен процес, медииран чрез патогенетични фактори на имунната връзка на възпалението;

Бавно начало на терапевтичния ефект с латентен период за много лекарства от поне 10-12 седмици;

Поддържане на признаци на подобрение (ремисия) в продължение на няколко месеца след оттеглянето.

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Златните препарати, намалявайки фагоцитната активност на моноцитите, нарушават усвояването на антигена от тях и освобождаването на IL-1 от тях, което води до инхибиране на пролиферацията на Т-лимфоцитите, намаляване на активността на Т-хелперните клетки, потискане на производството на имуноглобулини от В-лимфоцити, включително ревматоиден фактор, и образуването на имунни комплекси.

D-пенициламинът, образувайки комплексно съединение с медни йони, е в състояние да потисне активността на Т-хелперите, да стимулира производството на имуноглобулини от В-лимфоцитите, включително ревматоиден фактор, и намаляват образуването на имунни комплекси. Лекарството влияе върху синтеза и състава на колагена, повишавайки съдържанието на алдехидни групи в него, които свързват С1 компонента на комплемента, предотвратява включването на цялата система на комплемента в патологичния процес; повишава съдържанието на водоразтворимата фракция и инхибира синтеза на фибриларен колаген, богат на хидроксипролин и дисулфидни връзки.

Основният механизъм на терапевтично действие на хинолиновите производни е имуносупресивен ефект, свързан с нарушен нуклеинов метаболизъм. Това води до клетъчна смърт. Предполага се, че лекарствата нарушават процеса на разцепване на макрофагите и представянето на автоантигени от CD+ Т-лимфоцитите.

Като инхибират освобождаването на IL-1 от моноцитите, те ограничават освобождаването на простагландини Е2 и колагеназа от синовиалните клетки. Намаленото освобождаване на лимфокини предотвратява появата на клонинг на сенсибилизирани клетки, активиране на системата на комплемента и Т-убийци. Смята се, че хинолиновите препарати стабилизират клетъчните и субклетъчните мембрани, намаляват освобождаването на лизозомни ензими, в резултат на което ограничават фокуса на увреждане на тъканите. В терапевтични дози те имат клинично значими противовъзпалителни, имуномодулиращи, както и антимикробни, липидопонижаващи и хипогликемични ефекти.

Лекарствата от втората подгрупа (циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат) нарушават синтеза на нуклеинови киселини и протеини във всички тъкани, тяхното действие се отбелязва в тъкани с бързо делящи се клетки (в имунна система, злокачествени тумори, хемопоетична тъкан, стомашно-чревна лигавица, гонади). Те инхибират деленето на Т-лимфоцитите, превръщането им в хелперни, супресорни и цитостатични клетки. Това води до намаляване на кооперирането на Т- и В-лимфоцитите, инхибиране на образуването на имуноглобулини, ревматоиден фактор, цитотоксини и имунни комплекси. Циклофосфамид и азатиоприн са по-изразени от метотрексат, инхибират бластната трансформация на лимфоцитите, синтеза на антитела, инхибират забавената кожна свръхчувствителност и намаляват нивото на гама и имуноглобулини. Метотрексат в малки дози активно влияе върху показателите на хуморалния имунитет, редица ензими, които играят роля в развитието на възпалението, потискайки освобождаването на IL-1 от мононуклеарни клетки. Трябва да се отбележи, че терапевтичният ефект на имуносупресорите в дозите, използвани при ревматоиден артрит и други имуновъзпалителни заболявания, не съответства на степента на имуносупресия. Вероятно това зависи от инхибиторния ефект върху клетъчната фаза на локалния възпалителен процес, а самият противовъзпалителен ефект също се приписва на циклофосфамид.

За разлика от цитостатиците, имуносупресивният ефект на циклоспорин е свързан със селективно и обратимо потискане на производството на IL-2 и Т-клетъчен растежен фактор. Лекарството инхибира пролиферацията и диференциацията на Т-лимфоцитите. Основните таргетни клетки за циклоспорин са CD4+ Т (хелперни лимфоцити). По влияние върху

лабораторни данни циклоспоринът е сравним с други основни лекарства и е особено ефективен при пациенти с кожна анергия, ниско съотношение на CD4, CD8 и Т-лимфоцити в периферната кръв, с повишаване на нивото на NK-клетките (естествени убийци) и намаление в броя на клетките, експресиращи IL-2- рецептори (Таблица 25-9).

Таблица 25-9.Най-вероятните мишени за противовъзпалителни лекарства

Фармакокинетика

Krizanol (маслена суспензия от златна сол, съдържа 33,6% метално злато) се използва интрамускулно, лекарството се абсорбира от мускулите доста бавно. Максималната плазмена концентрация обикновено се достига след 4 часа След еднократно интрамускулно инжектиране на 50 mg (водоразтворимо лекарство, съдържащо 50% метално злато), нивото му достига максимум (4,0-7,0 μg / ml) в рамките на 15-30 минути до 2 ч. Златните препарати се екскретират с урината (70%) и изпражненията (30%). T 1/2 в плазмата е 2 дни, а полуживотът е 7 дни. След еднократно приложение нивото на златото в кръвния серум през първите 2 дни бързо намалява (до 50%), остава на същото ниво за 7-10 дни и след това постепенно намалява. След многократни инжекции (веднъж седмично) нивото на златото в кръвната плазма се повишава, достигайки равновесна концентрация от 2,5-3,0 μg / ml след 6-8 седмици, но няма връзка между концентрацията на злато в плазмата и неговата терапевтични и странични ефекти, а токсичният ефект корелира с увеличаване на неговата свободна фракция. Бионаличността на пероралния златен препарат - ауранофин (съдържа 25% метално злато) е 25%. С ежедневния си

прием (6 mg / ден), равновесната концентрация се достига след 3 месеца. От приетата доза 95% се губят с изпражненията и само 5% с урината. В кръвната плазма златните соли се свързват с протеини с 90%, разпределени са неравномерно в тялото: най-активно се натрупват в бъбреците, надбъбречните жлези и ретикулоендотелната система. При пациенти с ревматоиден артрит най високи концентрациинамерен в костен мозък(26%), черен дроб (24%), кожа (19%), кости (18%); в синовиалната течност нивото му е около 50% от нивото в кръвната плазма. В ставите златото се локализира предимно в синовиалната мембрана и поради специалния тропизъм към моноцитите се натрупва по-активно в зоните на възпаление. През плацентата прониква в малки количества.

D-пенициламинът, приет на празен стомах, се абсорбира от стомашно-чревния тракт с 40-60%. Диетичните протеини допринасят за превръщането му в сулфид, който се абсорбира слабо от червата, така че приемът на храна значително намалява бионаличността на D-пенициламин. Максималната плазмена концентрация след еднократна доза се достига след 4 часа В кръвната плазма лекарството се свързва интензивно с протеини, в черния дроб се превръща в два неактивни водоразтворими метаболита, екскретирани от бъбреците (сулфид-пенициламин и цистеин- пенициламин-дисулфид). T 1/2 при хора с нормално функциониращи бъбреци е 2,1 часа, при пациенти с ревматоиден артрит се увеличава средно 3,5 пъти.

Хинолиновите лекарства се абсорбират добре от храносмилателния тракт. Максималната концентрация в кръвта се достига средно след 2 ч. В непроменена форма дневна дозанивото им в кръвта постепенно се повишава, времето за достигане на равновесна концентрация в кръвната плазма варира от 7-10 дни до 2-5 седмици. Хлорохинът в плазмата е 55% свързан с албумина. Поради връзката му с нуклеиновите киселини, концентрацията му в тъканите е много по-висока, отколкото в кръвната плазма. Съдържанието му в черния дроб, бъбреците, белите дробове, левкоцитите е 400-700 пъти по-високо, в мозъчната тъкан 30 пъти по-високо, отколкото в кръвната плазма. По-голямата част от лекарството се екскретира в урината непроменена, по-малка част (около 1/3) се биотрансформира в черния дроб. Полуживотът на хлорохина варира от 3,5 до 12 дни. При подкисляване на урината скоростта на екскреция на хлорохин се увеличава, при алкализиране намалява. След спиране на приема хлорохинът бавно изчезва от тялото, оставайки в местата на отлагане в продължение на 1-2 месеца, след продължителна употреба съдържанието му в урината се открива в продължение на няколко години. Лекарството лесно преминава през плацентата, интензивно се натрупва в пигментния епител на ретината на плода и също така се свързва с ДНК, инхибира протеиновия синтез в тъканите на плода.

Циклофосфамидът се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, максималната му концентрация в кръвта се достига след 1 час, връзката с протеина е минимална. При липса на нарушена чернодробна и бъбречна функция, до 88% от лекарството в кръвта и черния дроб се биотрансформира в активни метаболити, от които алдофосфамидът е най-активен. Може да се натрупва в бъбреците, черния дроб, далака. Циклофосфамид в непроменена форма (20% от приетата доза) и под формата на активни и неактивни метаболити се екскретира от тялото с урината. T 1/2 е 7 ч. В случай на нарушена бъбречна функция е възможно засилване на всички, включително токсични ефекти.

Азатиопринът се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, превръщайки се в тялото (в лимфоидната тъкан по-активно, отколкото в други) в активния метаболит 6-меркаптопурин, T 1/2 от който от кръвта е 90 минути. Бързото изчезване на азатиоприн от кръвната плазма се дължи на активното му усвояване от тъканите и по-нататъшна биотрансформация. T 1/2 на азатиоприн е 24 часа, не прониква през BBB. Екскретира се в урината както непроменен, така и като метаболити - S-метилирани продукти и 6-тиуринова киселина, която се образува под въздействието на ксантиноксидазата и причинява развитието на хиперурикемия и хиперурикурия. Блокадата на ксантиноксидазата с алопуринол забавя превръщането на 6-меркаптопурин, намалявайки образуването на пикочна киселина и повишавайки ефективността и токсичността на лекарството.

Метотрексатът се абсорбира 25-100% от стомашно-чревния тракт (средно 60-70%); абсорбцията не се променя с увеличаване на дозата. Метотрексатът се метаболизира частично чревна флора, бионаличността варира в широки граници (28-94%). Максималната концентрация се достига след 2-4 ч. Приемът на храна увеличава времето за абсорбция с повече от 30 минути, без да се повлиява нивото на абсорбция и бионаличност. Метотрексатът се свързва с плазмените протеини с 50-90%, практически не прониква в BBB, неговата биотрансформация в черния дроб е 35%, когато се приема перорално и не надвишава 6% при интравенозно приложение. Лекарството се екскретира чрез гломерулна филтрация и тубулна секреция, около 10% от метотрексата, който е влязъл в тялото, се екскретира в жлъчката. T 1/2 е 2-6 часа, но неговите полиглутаминови метаболити се откриват вътреклетъчно най-малко 7 дни след еднократна доза и 10% (с нормална функциябъбреци) се задържа в тялото, като остава главно в черния дроб (няколко месеца) и бъбреците (няколко седмици).

При циклоспорин, поради вариабилността на абсорбцията, бионаличността варира в широки граници, възлизайки на 10-57%. макси-

малка концентрация в кръвта се достига след 2-4 ч. Повече от 90% от лекарството се свързва с кръвните протеини. Разпределен е неравномерно между отделните клетъчни елементи и плазмата: в лимфоцитите - 4-9%, в гранулоцитите - 5-12%, в еритроцитите - 41-58% и в плазмата - 33-47%. Около 99% от циклоспорин се биотрансформира в черния дроб. Екскретира се под формата на метаболити, основният път на елиминиране е стомашно-чревния тракт, не повече от 6% се екскретира в урината и 0,1% е непроменен. Полуживотът е 10-27 (средно 19) часа. Минимална концентрацияциклоспорин в кръвта, при който се наблюдава терапевтичен ефект, е 100 ng / l, оптималната е 200 ng / l, а нефротоксичната концентрация е 250 ng / l.

Показания за употреба и режим на дозиране

Препаратите от тази група се използват при редица имунопатологични възпалителни заболявания. Болестите и синдромите, при които може да се постигне клинично подобрение с помощта на основни лекарства, са представени в табл. 25-13.

Дозите на лекарствата и режимът на дозиране са представени в табл. 25-10 и 25-11.

Таблица 25-10.Дози на основните противовъзпалителни средства и техния режим на дозиране

Краят на масата. 25-10

Таблица 25-11.Характеристики на лекарствата, използвани за имуносупресивна терапия

*Само като интравенозна шокова терапия.

Лечението със златни препарати се нарича хризо- или ауротерапия. Първите признаци на подобрение понякога се наблюдават след 3-4 месеца продължителна хризотерапия. Krizanol се предписва, като се започне с една или повече пробни инжекции в малки дози (0,5-1,0 ml от 5% суспензия) с интервал от 7 дни и след това се преминава към седмична инжекция от 2 ml от 5% разтвор за 7-8 месеца. Оценявайте резултата от лечението най-често след 6 месеца от началото на употребата. Първоначалните признаци на подобрение могат да се появят след 6-7 седмици, а понякога само след 3-4 месеца. Когато се постигне ефект и добра поносимост, интервалите се увеличават до 2 седмици, а след 3-4 месеца, при запазване на признаци на ремисия, до 3 седмици (поддържаща терапия, провеждана почти цял живот). Когато се появят първите признаци на обостряне, е необходимо да се върнете към по-чести инжекции на лекарството. Аналогично се използва Myocrysin*: пробна доза - 20 mg, терапевтична доза - 50 mg. Ако няма ефект в рамките на 4 месеца, препоръчително е дозата да се увеличи до 100 mg; ако няма ефект през следващите няколко седмици, миокризин* се отменя. Ауранофин се използва за същия период от време по 6 mg на ден, разделени на 2 приема. Някои пациенти трябва да увеличат дозата до 9 mg / ден (с неефективност за 4 месеца), други - само при доза от 3 mg / ден, дозата е ограничена от странични ефекти. Пълна медицинска история на лекарствена алергия, кожни и бъбречни заболявания, пълна кръвна картина, биохимичен профил и изследване на урината. проучени преди началото на хризотерапията, намаляват риска от странични ефекти. В бъдеще на всеки 1-3 седмици е необходимо да се повторят клиничните кръвни изследвания (с определяне на броя на тромбоцитите) и общите изследвания на урината. При протеинурия над 0,1 g / l златните препарати временно се отменят, въпреки че по-високото ниво на протеинурия понякога изчезва без спиране на терапията.

D-пенициламин за лечение на ревматоиден артрит се предписва в начална доза от 300 mg / ден. Ако няма ефект в рамките на 16 седмици, дозата се увеличава месечно с 150 mg / ден, достигайки 450-600 mg / ден. Лекарството се предписва на празен стомах 1 час преди или 2 часа след хранене и не по-рано от 1 час след приема на други лекарства. Възможна е интермитентна схема (3 пъти седмично), която позволява да се намали честотата на нежеланите реакции при запазване на клиничната ефикасност. Клинично и лабораторно подобрение настъпва за 1,5-3 месеца, по-рядко за повече ранни датитерапия, отчетлив терапевтичен ефект се реализира след 5-6 месеца, а радиологично подобрение - не по-рано от 2 години. Ако няма ефект в рамките на 4-5 месеца, лекарството трябва да се прекрати. Често по време на лечението се наблюдава обостряне, понякога завършващо със спонтанна ремисия, а в други случаи изисква увеличаване на дозата или преминаване към двойна дневна доза. При приемане на D-пенициламин може да се развие "вторична неефективност": клиничният ефект, получен в началото, се заменя с персистираща екзацербация на ревматоидния процес, въпреки продължаващата терапия. В процеса на лечение, в допълнение към внимателното клинично наблюдение, е необходимо да се изследва периферната кръв (включително броя на тромбоцитите) на всеки 2 седмици през първите 6 месеца, а след това веднъж месечно. Чернодробните изследвания се правят веднъж на 6 месеца.

Терапевтичният ефект на хинолиновите производни се развива бавно: първите му признаци се наблюдават не по-рано от 6-8 седмици от началото на лечението (при ревматизъм по-рано - след 10-30 дни, а при ревматоиден артрит, подостър и хроничен лупус еритематозус - едва след 10-12 седмици). Понякога максималният ефект се развива само след 6-10 месеца продължителна терапия. Обичайната дневна доза е 250 mg (4 mg/kg) хлорохин и 400 mg (6,5 mg/kg) хидроксихлорохин. При лоша поносимост или при постигане на ефект дозата се намалява 2 пъти. Препоръчителните ниски дози (не повече от 300 mg хлорохин и 500 mg хидроксихлорохин), които са толкова ефективни, колкото и високите дози, избягвайте тежки усложнения. По време на лечението е необходимо повторно изследване на хемограмата, преди започване на лечението и след това на всеки 3 месеца трябва да се извършва офталмологичен контрол с изследване на фундуса и зрителните полета, задълбочен разпит за зрителни нарушения.

Циклофосфамид се прилага перорално след хранене в дневна доза от 1-2 до 2,5-3 mg / kg в 2 приема, а големи дози се прилагат интравенозно като болус по интермитентна схема - 5000-1000 mg / m 2 всяка. Понякога лечението започва с половин доза. И при двете схеми нивото на левкоцитите не трябва да намалява под 4000 на 1 mm 2. В началото на лечението общ анализтрябва да се извърши кръв, определяне на тромбоцитите и седимент в урината

на всеки 7-14 дни, а при достигане клиничен ефекти стабилизиране на дозата - през 2-3 месеца. Лечението с азатиоприн започва с пробна дневна доза от 25-50 mg през първата седмица, след което се повишава с 0,5 mg/kg на всеки 4-8 седмици, като се стигне до оптималната - 1-3 mg/kg в 2-3 приема. . Лекарството се прилага перорално след хранене. Клиничният му ефект се развива не по-рано от 5-12 месеца след началото на терапията. В началото на лечението се извършва лабораторен контрол (клиничен кръвен тест с брой на тромбоцитите) на всеки 2 седмици, а когато дозата се стабилизира, веднъж на всеки 6-8 седмици. Метотрексат може да се използва перорално, интрамускулно и интравенозно. Като основен агент, лекарството най-често се използва в доза от 7,5 mg / седмица; когато се използва перорално, тази доза се разделя на 3 дози след 12 часа (за подобряване на толерантността). Действието му се развива много бързо, първоначалният ефект се проявява след 4-8 седмици, а максималният - към 6-ия месец. При липса на клиничен ефект след 4-8 седмици, при добра поносимост на лекарството, дозата му се увеличава с 2,5 mg / седмица, но не повече от 25 mg (за да се предотврати развитието на токсични реакции и влошаване на абсорбцията). В поддържаща доза от 1/3 - 1/2 от терапевтичната доза метотрексат може да се прилага с хинолинови производни и индометацин. Парентералният метотрексат се прилага с развитието на токсични реакции от стомашно-чревния тракт или с неефективност (недостатъчна доза или ниска абсорбция от стомашно-чревния тракт). Разтворите за парентерално приложение се приготвят непосредствено преди приложение. След премахването на метотрексат, като правило, между 3-та и 4-та седмица се развива обостряне. В процеса на лечение съставът на периферната кръв се проследява на всеки 3-4 седмици и се извършват чернодробни изследвания на всеки 6-8 седмици. Прилаганите дози циклоспорин варират в доста широки граници - от 1,5 до 7,5 mg/kg/ден, но превишаването на стойността от 5,0 mg/kg/ден е непрактично, тъй като започвайки от ниво от 5,5 mg/kg/ден , честотата на усложненията се увеличава. Преди започване на лечението се извършва подробен клиничен и лабораторен преглед (определяне на нивото на билирубина и активността на чернодробните ензими, концентрацията на калий, магнезий, пикочна киселина в кръвния серум, липиден профил, общ анализ на урината). По време на лечението се проследяват кръвното налягане и нивата на серумния креатинин: ако се повиши с 30%, дозата за един месец се намалява с 0,5-1,0 mg / kg / ден, с нормализиране на нивата на креатинин, лечението продължава и ако е отсъства, спира се.

Странични ефекти и противопоказания за назначаването

Основните лекарства имат много, включително тежки странични ефекти. При предписването им е необходимо да се сравнят очакваните положителни промени с възможните нежелани.

ми реакции. Пациентът трябва да бъде информиран за клинични симптомина които трябва да обърнете внимание и да съобщите на Вашия лекар.

Странични ефекти и усложнения при предписване на златни препарати се наблюдават при 11-50% от пациентите. Най-често срещаните - сърбеж, дерматит, уртикария (понякога в комбинация със стоматит и конюнктивит изискват отмяна в комбинация с назначаването антихистамини). При тежък дерматит и треска към лечението се добавят унитиол* и глюкокортикоиди.

Често се наблюдава протеинурия. При загуба на протеин над 1 g / ден, лекарството се отменя поради риск от развитие на нефротичен синдром, хематурия и бъбречна недостатъчност.

Хематологичните усложнения са относително редки, но изискват особено внимание. Тромбоцитопенията изисква спиране на лекарството, лечение с глюкокортикоиди, хелатни съединения. Възможни са панцитопения и апластична анемия; последното също може да доведе до летален изход(изисква оттегляне на лекарството).

Парентералното приложение на миокризин се усложнява от развитието на нитритоидна реакция (вазомоторна реакция с понижаване на кръвното налягане) - пациентът се препоръчва да лежи за 0,5-1 час след инжектирането.

Рядко се наблюдават някои нежелани реакции: ентероколит с диария, гадене, треска, повръщане, коремна болка след спиране на лекарството (в този случай се предписват глюкокортикоиди), холестатична жълтеница, панкреатит, полиневропатия, енцефалопатия, ирит (язви на роговицата), стоматит , белодробна инфилтрация ("златна" светлина). В такива случаи спирането на лекарството е достатъчно, за да осигури облекчение.

Възможни вкусови извращения, гадене, диария, миалгия, мегифонексия, еозинофилия, златни отлагания в роговицата и лещата. Тези прояви изискват медицинско наблюдение.

Страничните ефекти при използване на D-пенициламин се отбелязват в 20-25% от случаите. Най-често това са хематопоетични нарушения, като най-тежките от тях са левкопенията (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Редките усложнения включват фиброзиращ алвеолит, бъбречно увреждане с протеинурия над 2 g/ден и нефротичен синдром. Тези състояния изискват спиране на лекарството.

Необходимо е да се обърне внимание на такива усложнения като намаляване на вкусовата чувствителност, дерматит, стоматит, гадене, загуба

апетит. Честотата и тежестта на нежеланите реакции към D-пенициламин зависят както от самото лекарство, така и от основното заболяване.

Когато се предписват хинолинови лекарства, страничните ефекти се развиват рядко и практически не изискват премахването на последните.

Най-честите нежелани реакции са свързани с намаляване на стомашната секреция (гадене, загуба на апетит, диария, метеоризъм), с развитието на световъртеж, безсъние, главоболие, вестибулопатия и загуба на слуха.

Много рядко се развива миопатия или кардиомиопатия (намаляване Т, СТна електрокардиограмата, нарушения на проводимостта и ритъмните нарушения), токсична психоза, конвулсии. Тези нежелани реакции изчезват след спиране и/или симптоматична терапия.

Редките усложнения включват левкопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия и кожни лезии под формата на уртикария, лихеноидни и макулопапулозни обриви и, изключително рядко, синдром на Lyell. Най-често това изисква спиране на лекарството.

Най-опасното усложнение е токсичната ретинопатия, която се проявява със стесняване на периферните зрителни полета, централна скотома и по-късно със зрително увреждане. Отмяната на лекарството, като правило, води до тяхната регресия.

Редките нежелани реакции включват фоточувствителност, нарушения в пигментацията на кожата, косата и инфилтрация на роговицата. Тези прояви са обратими и изискват наблюдение.

Имуносупресорите имат общи странични ефекти, които са характерни за всяко лекарство от тази група (вижте таблици 25-11), като в същото време всеки от тях има свои собствени характеристики.

Честотата на страничните ефекти на циклофосфамид зависи от продължителността на употреба и индивидуалните характеристики на организма. Най-опасното усложнение е хеморагичният цистит с изход във фиброза, а понякога и в рак на пикочния мехур. Това усложнение се наблюдава в 10% от случаите. Това изисква спиране на лекарството дори при симптоми на диария. Алопеция, дистрофични промени в косата и ноктите (обратими) се отбелязват главно при употребата на циклофосфамид.

Всички лекарства могат да развият тромбоцитопения, левкопения, панцитопения, които, с изключение на азатиоприн, се развиват бавно и регресират след спиране.

Възможни токсични усложнения под формата на интерстициална белодробна фиброза в отговор на циклофосфамид и метотрексат. Последното дава такова рядко усложнение като цироза на черния дроб. Те са изключително редки за азатиоприн и изискват прекъсване и симптоматична терапия.

Най-честите усложнения за тази група са стомашно-чревни разстройства: гадене, повръщане, анорексия, диария и болки в корема. Те

имат дозозависим ефект и най-често се срещат при азатиоприн. При него е възможна и хиперурикемия, изискваща корекция на дозата и назначаване на алопуринол.

Метотрексатът се понася по-добре от други основни лекарства, въпреки че честотата на страничните ефекти достига 50%. В допълнение към горните странични ефекти са възможни загуба на паметта, стоматит, дерматит, неразположение, умора, което изисква коригиране на дозата или отмяна.

Циклоспоринът има по-малко незабавни и дългосрочни странични ефекти в сравнение с други имуносупресивни средства. Възможно развитие на артериална хипертония, преходна азотемия с дозозависим ефект; хипертрихоза, парестезия, тремор, умерена хипербилирубинемия и ферментемия. Най-често се появяват в началото на лечението и изчезват сами; само при персистиращи усложнения е необходимо оттегляне на лекарството.

Като цяло, появата на нежелани реакции може значително да изпревари бавно развиващия се терапевтичен ефект на имуносупресорите. Това трябва да се има предвид при избора на основно лекарство. Общите за тях усложнения са представени в табл. 25-12.

Таблица 25-12.Странични ефекти на имуносупресори

"0" - не е описано, "+" - описано, "++" - описвано относително често, "?" - няма данни, "(+)" - не е известна клинична интерпретация.

Всички лекарства, с изключение на хинолин, са противопоказани при остри инфекциозни заболявания и също не се предписват по време на бременност (с изключение на сулфаниламидни лекарства). Препарати от злато, D-пенициламин и цитостатици са противопоказани при различни нарушения на хемопоезата; левамизол - с анамнеза за лекарствена агранулоцитоза и хинолин - с тежки цитопении,

които не са свързани с основното заболяване, което трябва да се лекува с тези лекарства. Дифузните лезии на бъбреците и хроничната бъбречна недостатъчност са противопоказание за назначаването на лекарства от злато, хинолин, D-пенициламин, метотрексат, циклоспорин; при хронична бъбречна недостатъчност дозата на циклофосфамид се намалява. При лезии на чернодробния паренхим не се предписват златни препарати, хинолин, цитостатици, циклоспоринът се предписва с повишено внимание. В допълнение, противопоказания за употребата на златни препарати са захарен диабет, декомпенсирани сърдечни дефекти, милиарна туберкулоза, фиброзно-кавернозни процеси в белите дробове, кахексия; относителни противопоказания - тежки алергични реакции в миналото (предписвайте лекарството с повишено внимание), серонегативност за ревматоиден фактор (в този случай почти винаги се понася лошо). D-пенициламин не се предписва при бронхиална астма; използвайте с повишено внимание при непоносимост към пеницилин, в напреднала и сенилна възраст. Противопоказания за назначаване на сулфатични лекарства - свръхчувствителност не само към сулфонамиди, но и към салицилати, а сулфонамиди и хинолин не се предписват за порфирия, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Хинолиновите производни са противопоказани при тежки лезии на сърдечния мускул, особено съчетани с проводни нарушения, при заболявания на ретината, психози. Циклофосфамид не се предписва при тежки сърдечни заболявания, в терминални стадии на заболявания, с кахексия. Гастродуоденалните язви са относително противопоказание за назначаването на метотрексат. Циклоспоринът е противопоказан при неконтролирана артериална хипертония, злокачествени новообразувания (при псориазис, може да се използва при злокачествени кожни заболявания). Анамнезата за токсико-алергични реакции към всякакви сулфонамиди е противопоказание за назначаването на сулфасалазин.

Избор на лекарства

По отношение на терапевтичната ефикасност златните препарати и имуносупресорите заемат първо място, но потенциалната онкогенност и цитотоксичност на последните ги карат в някои случаи да се третират като резервни средства; последвано от сулфонамиди и D-пенициламин, който се понася по-слабо. Основната терапия се понася по-добре от пациенти с ревматоиден фактор-серопозитивен ревматоиден артрит.

Таблица 25-13.Показания за диференцирано предписване на основни противовъзпалителни средства

D-пенициламинът е неефективен при централната форма на анкилозиращ спондилит и други HLA-B27-отрицателни спондилоартропатии.

Основната индикация за назначаване на златни соли е бързо прогресиращ ревматоиден артрит с ранно развитие на костни ерозии,

ставната форма на заболяването с признаци на активен синовит, както и ставно-висцералната форма с ревматоидни възли, синдроми на Felty и Sjogren. Ефективността на златните соли се проявява чрез регресия на синовит и висцерални прояви, включително ревматоидни възли.

Има доказателства за ефективността на златните соли при ювенилен ревматоиден артрит, псориатичен артрит, отделни наблюдения показват ефективност при дискоидната форма на лупус еритематозус (ауранофин).

При пациенти, които го понасят добре, степента на подобрение или ремисия достига 70%.

D-пенициламинът се използва предимно при активен ревматоиден артрит, включително при пациенти, резистентни на лечение със златни препарати; допълнителни показания са наличието на висок титър на ревматоиден фактор, ревматоидни възли, синдром на Felty, ревматоидно белодробно заболяване. По отношение на честотата на развитие на подобрение, неговата тежест и продължителност, особено ремисия, D-пенициламинът е по-нисък от златните препарати. Лекарството е неефективно при 25-30% от пациентите, по-специално с хаплотип HLA-B27. D-пенициламинът се счита за основен компонент в комплексната терапия на системна склеродермия и е показана неговата ефективност при лечението на билиарна цироза, палиндромен ревматизъм и ювенилен артрит.

Индикация за назначаването на хинолинови лекарства е наличието на хроничен имунен възпалителен процес при редица ревматични заболявания, особено по време на ремисия за предотвратяване на рецидиви. Те са ефективни при дискоиден лупус еритематозус, еозинофилен фасциит, ювенилен дерматомицит, палиндромен ревматизъм и някои форми на серонегативни спондилоартропатии. При ревматоиден артрит като монотерапия се използва при леки случаи, както и в периода на постигната ремисия. Хинолиновите препарати се използват успешно в комплексната терапия с други основни препарати: цитостатици, златни препарати.

Имуносупресори (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат) са показани при тежки и бързо прогресиращи форми на ревматични заболявания с висока активност, както и при недостатъчна ефективност на предишна стероидна терапия: при ревматоиден артрит, синдром на Felty и Still, системни лезии на съединителната тъкан (системен лупус). еритематозус, дерматополимиозит, системна склеродермия, системен васкулит: грануломатоза на Wegener, нодозен периартериит, болест на Takayasu, синдром на Cherd

zha-Strauss, болест на Harton, хеморагичен васкулит с бъбречно увреждане, болест на Behcet, синдром на Goodpasture).

Имуносупресорите имат щадящ стероиди ефект, което позволява да се намали дозата на глюкокортикоидите и тежестта на техните странични ефекти.

Има някои особености при назначаването на лекарства от тази група: циклофосфамид е лекарството по избор при системен васкулит, ревматоиден васкулит, лупусни лезии на централната нервна система и бъбреците; метотрексат - при ревматоиден артрит, серонегативен спондилоартрит, псориатична артропатия, анкилозиращ спондилит; Азатиопринът е най-ефективен при кожни прояви на системен лупус еритематозус и лупусен гломерулонефрит. Възможно е последователно да се предписват цитостатици: циклофосфамид с последващо преминаване към азатиоприн с намаляване на активността на процеса и постигане на стабилизиране, както и намаляване на тежестта на страничните ефекти от циклофосфамид.

Остеоартрит, ревматоиден артрит и други заболявания на ставите и гръбначния стълб, протичащи с болка и възпаление.

Особености:всички лекарства от тази група действат на подобен принцип и предизвикват три основни ефекта: аналгетичен, противовъзпалителен и антипиретичен.

При различните лекарства тези ефекти са изразени в различна степен, така че някои лекарства са по-подходящи за дългосрочно лечение на ставни заболявания, други се използват главно като болкоуспокояващи и антипиретици.

Най-честите нежелани реакции:алергични реакции, гадене, коремна болка, ерозия и язви на лигавицата на стомашно-чревния тракт.

Основни противопоказания:индивидуален непоносимост, обостряне на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Важна информация за пациента:

Лекарства с подчертан аналгетичен ефект и значителен брой странични ефекти (диклофенак, кеторолак, нимезулид и други) могат да се използват само според указанията на лекар.

Сред нестероидните противовъзпалителни лекарства има група от така наречените "селективни" лекарства, които са по-малко склонни да имат странични ефекти от стомашно-чревния тракт.

Дори болкоуспокояващите без рецепта не могат да се използват дългосрочно. Ако се налагат често, няколко пъти седмично, е необходимо да се прегледа от лекар и да се лекува според препоръките на ревматолог или невролог.

В някои случаи продължителната употреба на тази група лекарства изисква допълнителен прием на инхибитори на протонната помпа, които предпазват стомаха.

Търговско наименование на лекарството	Ценови диапазон (Русия, rub.)	Характеристики на лекарството, които е важно да знае пациентът
Активно вещество: диклофенак
Волтарен(Новартис)		Мощно болкоуспокояващо средство, използвано главно при болки в гърба и ставите. Не е желателно да се използва дълго време, тъй като лекарството има многобройни странични ефекти. Може да повлияе неблагоприятно на чернодробната функция, да причини главоболие, световъртеж и шум в ушите. Противопоказан при "аспиринова" астма, нарушения на хемопоезата и процесите на кръвосъсирване. Да не се използва по време на бременност, кърмене и деца под 6 години.
диклофенак(различни производители)
Наклофен(Крка)
Ортофен(различни производители)
Rapten Rapid(Stada)
Активно вещество: Индометацин
Индометацин(различни производители)	11,4-29,5	Има мощен противовъзпалителен и аналгетичен ефект. Въпреки това, той се счита за доста остарял, тъй като води до вероятността от развитие на различни странични ефекти. Има много противопоказания, включително III триместър на бременността, възраст до 14 години.
Метиндол ретард(Полфа)	68-131,5
Активно вещество: диклофенак + парацетамол
Паноксен(Оксфордски лаборатории)	59-69	Мощно двукомпонентно болкоуспокояващо средство. Използва се за намаляване на силна болка и възпаление при артрит, остеоартрит, остеохондроза, лумбаго, зъбни и други заболявания. Странични ефекти - като диклофенак. Противопоказания са възпалителни заболявания на червата, тежка чернодробна, бъбречна и сърдечна недостатъчност, период след аорто-коронарен байпас, прогресиращо бъбречно заболяване, активно чернодробно заболяване, бременност, кърмене, детска възраст.
Активно вещество: Теноксикам
Тексамен(Мустафа Невзат Илач Санай)	186-355	Има мощен аналгетичен и противовъзпалителен ефект, антипиретичният ефект е по-слабо изразен. Отличителна черта на лекарството е дългата продължителност на действие: повече от един ден. Показания са радикуларен синдром при остеохондроза, остеоартрит с възпаление на ставите, невралгия, мускулни болки. Има редица странични ефекти. Противопоказан при кървене от стомашно-чревния тракт, бременност и по време на кърмене.
Активно вещество: Кетопрофен
артрозилен(Dompe Pharmaceuticals)	154-331	Лекарство с подчертан аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Не повлиява неблагоприятно състоянието на ставния хрущял. Показания за употреба са симптоматична терапия на различни артрити, остеоартрит, подагра, главоболие, невралгия, ишиас, мускулна болка, посттравматична и следоперативна болка, синдром на болка при онкологични заболявания, болезнена менструация. Той причинява много странични ефекти и има много противопоказания, включително III триместър на бременността и кърменето. При деца възрастовите ограничения зависят от търговското наименование на лекарството.
Quickcaps(Медана фарма)	161-274
Кетонал (Лек. д.д.)	93-137
Кетонал дуо(Лек. d. d.)	211,9-295
добре (Dompe Pharmaceuticals)	170-319
Фламакс(Сотекс)	86,7-165,8
Фламакс форте(Сотекс)	105-156,28
Флексен(Италфармако)	97-397
Активно вещество: Декскетопрофен
Дексалгин(Берлин-Хеми/Менарини)	185-343	Ново мощно лекарство с краткотрайно действие. Аналгетичният ефект настъпва 30 минути след приема на лекарството и продължава от 4 до 6 часа. Показания за употреба са остри и хронични възпалителни заболявания на опорно-двигателния апарат (ревматоиден артрит, спондилоартрит, артроза, остеохондроза), болка по време на менструация, зъбобол. Страничните ефекти и противопоказанията са подобни на тези на други лекарства. Като цяло при краткотрайна употреба по показания и в препоръчителните дози се понася добре.
Активно вещество: Ибупрофен
Ибупрофен(различни производители)	5,5-15,9	Най-често се използва като антипиретик и средство за облекчаване на главоболие. Но в големи дози може да се използва и при заболявания на гръбначния стълб, ставите и за облекчаване на болки след натъртвания и други наранявания. Възможни са нежелани реакции от стомашно-чревния тракт, кръвотворните органи, както и главоболие, световъртеж, безсъние, повишено кръвно налягане и редица други нежелани реакции. Има много противопоказания. Не може да се използва в III триместър на бременността и по време на кърмене, в I и II триместър трябва да се използва с повишено внимание, само по препоръка на лекар. ча.
Бурана (Orion Corporation)	46,3-98
Ибуфен (Полфа, Медана фарма)	69-95,5
Момент (Берлин-Хеми/Менарини)	71,6-99,83
Нурофен(Рекит Бенкизер)	35,65-50
Нурофен Ултракап(Рекит Бенкизер)	116-122,56
Нурофен Експрес(Рекит Бенкизер)	102-124,4
Нурофен Експрес Нео(Рекит Бенкизер)	65-84
Фаспик(Замбон)	80-115
Активно вещество: ибупрофен + парацетамол
Ибуклин(на д-р Реди)	78-234,5	Комбиниран препарат, съдържащ две аналгетични и антипиретични вещества. Действа по-силно от същите лекарства, взети отделно. Може да се използва при болки в ставите и гръбначния стълб, наранявания. Въпреки това, той няма много изразен противовъзпалителен ефект, поради което не се препоръчва за продължително лечение при ревматични заболявания. Има много странични ефекти и противопоказания. Да не се използва при деца под 12-годишна възраст, както и в III триместър на бременността и по време на кърмене.
Бръстан(Ранбакси)	60-121
Следващия(Фармстандарт)	83-137
Активно вещество: Нимезулид
nise(на д-р Реди)	111-225	Селективен аналгетик, използван главно при болки в гърба и ставите. Може също да облекчи менструалните болки, главоболието и зъбобола. Има селективен ефект, поради което има по-малко отрицателно въздействие върху стомашно-чревния тракт. Въпреки това, той има редица противопоказания и странични ефекти. Противопоказан е по време на бременност и кърмене, при деца възрастовите ограничения зависят от търговското наименование на лекарството.
Нимезулид(различни производители)	65-79
Апонил(Медохеми)	71-155,5
Nemulex(Сотекс)	125-512,17
Нимезил(Берлин-Хеми/Менарини)	426,4-990
Нимика (ИПКА)	52,88-179,2
Нимулид(Панацея Биотек)	195-332,5
Активно вещество: Напроксен
Налгезин(Крка)	104-255	Силно лекарство. Използва се за лечение на артрит, остеоартрит, аднексит, обостряне на подагра, невралгия, ишиас, болки в костите, сухожилията и мускулите, главоболие и зъбобол, болки при рак и след операция. Той има доста противопоказания и може да причини различни странични ефекти, така че дългосрочното лечение е възможно само под наблюдението на лекар.
Напроксен(Фармстандарт)	56,5-107
Напроксен-акри (Акрихин)	97,5-115,5
Активно вещество: Напроксен + езомепразол
Вимово(АстраЗенека)	265-460	Комбиниран препарат, съдържащ напроксен с аналгетично и противовъзпалително действие и инхибитор на протонната помпа езомепразол. Разработен под формата на таблетки с последователно доставяне на вещества: обвивката съдържа езомепразол магнезий с незабавно освобождаване, а сърцевината съдържа напроксен с ентерично покритие с продължително освобождаване. В резултат на това езомепразол се освобождава в стомаха преди напроксенът да се разтвори, което предпазва стомашната лигавица от възможните негативни ефекти на напроксен. Показан за симптоматично облекчаване при лечение на остеоартрит, ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит при пациенти с риск от стомашна и дуоденална язва. Въпреки добрите защитни свойства срещу стомаха, той може да причини редица други странични ефекти. Противопоказан при тежка чернодробна, сърдечна и бъбречна недостатъчност, стомашно-чревни и други кръвоизливи, мозъчен кръвоизлив и редица други заболявания и състояния. Не се препоръчва в III триместър на бременността, по време на кърмене и деца под 18 години.
Активно вещество: Амтолметин гуацил
Низилат(д-р Реди)	310-533	Ново нестероидно противовъзпалително лекарство с минимален негативен ефект върху стомашната лигавица. Въпреки редица възможни странични ефекти, като цяло се понася добре от пациентите (включително продължителна употреба в продължение на 6 месеца). Може да се използва както при ревматични заболявания (ревматоиден артрит, остеоартрит, анкилозиращ спондилит, подагра и др.), така и за лечение на болкови синдроми от друг произход. Има много противопоказания. Не се прилага по време на бременност, кърмене и на възраст под 18 години.
Активно вещество: Кеторолак
Кетанов(Ранбакси)	214-286,19	Един от най-мощните аналгетици. Поради големия брой противопоказания и странични ефекти, трябва да се използва от време на време и само в случаи на много силна болка.
Кеторол(на д-р Реди)	12,78-64
Кеторолак(различни производители)	12,1-17
Активно вещество: Лорноксикам
Ксефокам(Никомед)	110-139	Има изразен аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Показан за краткотрайно лечение на болка, включително ревматични заболявания (ревматоиден артрит, остеоартрит, анкилозиращ спондилит, подагра и др.). Има много странични ефекти и противопоказания.
Ксефокам Рапид(Никомед)	192-376
Активно вещество: Ацеклофенак
Аертал(Гидеон Рихтер)	577-935	Има добър противовъзпалителен и аналгетичен ефект. Допринася за значително намаляване на тежестта на болката, сутрешна скованост, подуване на ставите, не засяга неблагоприятно хрущялната тъкан. Използва се за намаляване на възпаление и болка при лумбаго, зъбобол, ревматоиден артрит, остеоартрит и редица други ревматологични заболявания. Предизвиква много странични ефекти. Противопоказанията са подобни на тези на Panoxen. Да не се използва по време на бременност, кърмене и при деца под 18 години.
Активно вещество: Целекоксиб
Селебрекс(Pfizer, Searl)	365,4-529	Едно от най-селективните (избирателно действащи) лекарства от тази група, което има минимален отрицателен ефект върху стомашно-чревния тракт. Показания за употреба са симптоматично лечение на остеоартрит, ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит, болки в гърба, кости и мускули, постоперативни, менструални и други видове болки. Може да причини подуване, замаяност, кашлица и редица други странични ефекти. Той има много противопоказания за употреба, включително сърдечна недостатъчност клас II-IV, клинично значима коронарна болест на сърцето, периферна артериална болест и тежка мозъчно-съдова болест. Не се прилага по време на бременност, кърмене и на възраст под 18 години.
Активно вещество: Еторикоксиб
Аркоксия(Merck Sharp & Dome)	317-576	Силно селективно лекарство. Механизмът на действие, страничните ефекти и противопоказанията са подобни на целекоксиб. Показания за употреба са остеоартрит, ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит и остър подагрозен артрит.
Активно вещество: Мелоксикам
Амелотекс(Сотекс)	52-117	Съвременно селективно лекарство с изразен противовъзпалителен ефект. Показания за употреба са болка и възпалителен синдром при остеоартрит, остеохондроза, ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит. Обикновено не се използва за антипиретични цели и за лечение на други видове болка. Той може да причини различни странични ефекти, но отрицателният ефект върху стомашно-чревния тракт е по-слаб от този на неселективните лекарства от тази група. Има много противопоказания, включително бременност, кърмене и деца под 12-годишна възраст.
Артрозан(Фармстандарт)	87,7-98,7
Биксикам(Верофарм)	35-112
Мелоксикам(различни производители)	9,5-12,3
Мирлокс(Полфа)	47-104
Мовалис(Boehringer Ingelheim)	418-709
Мовасин(Синтез)	73,1-165

Не забравяйте, че самолечението е животозастрашаващо, консултирайте се с лекар за съвет относно употребата на каквито и да е лекарства.