Разминаване на диагнозите. Непосредствена причина за смъртта, терминал

Сравнението на клиничните и патологоанатомичните диагнози е една от формите за наблюдение на качеството на диагностичната и терапевтичната работа, важен начин за влияние върху организацията на медицинската помощ, възможността постоянно нарастванеквалификации на лекарите.

1. Сравнението се извършва по три рубрики, които трябва да съдържат окончателната клинична и окончателната патологична диагноза: а) основното заболяване; б) усложнения; в) съпътстващи заболявания. Сравнението се основава на нозологичния принцип.

Основното заболяване („първоначална причина за смърт“ според МКБ-10) е заболяване или нараняване, което е причинило верига от болестни процеси, които директно са довели до смърт.

Усложненията са патологични процеси и синдроми, които са патогенетично свързани с основното заболяване, значително утежняват хода на заболяването и допринасят за смъртта.

Съпътстващото заболяване е нозологична единица, синдром, етиологично и патогенетично несвързан с основното заболяване, който не засяга неговия ход.

Клиничните и патологоанатомичните диагнози трябва да отразяват етиологията и патогенезата на заболяването, логическата времева последователност на промените и интранозологичните характеристики (вид на курса, степен на активност, етап). Когато формулирате, използвайте съвременни терминии класификационни схеми, а кодирането се извършва в съответствие със заглавията на ICD-10. Моментът на клиничната диагноза се отразява на заглавната страница и в епикризата на медицинската история. Диагнозата трябва да бъде възможно най-пълна, да включва целия комплекс от патологични промени, включително причинени от медицински въздействия, и не трябва да бъде формална, а „диагноза на конкретен пациент“.

2. Основните клинични и патологоанатомични диагнози могат да включват една или повече нозологични единици. В последния случай диагнозата се нарича комбинирана и когато се формулира, се разграничават следните:

Конкуриращи се заболявания - две или повече заболявания, всяко от които само по себе си може да доведе до смърт;

Комбинираните заболявания не са фатални сами по себе си, а в комбинация, развиващи се едновременно, влошавайки хода на заболяването и водещи до смърт;

Фоновите заболявания са нозологични единици, които са изиграли значителна роля за възникването и неблагоприятния ход на основното заболяване и са допринесли за появата на тежки, понякога фатални усложнения.

3. В съответствие с изискванията на МКБ и други нормативни документи отделните синдроми и усложнения могат да бъдат представени като основно заболяване в диагнозата. Това е заглавно за мозъчно-съдова болест (ССЗ) и коронарна болестсърдечни заболявания (ИБС) поради тяхната особена честота и социална значимост като най-важната причинаинвалидност и смъртност на населението (в същото време хипертонията и атеросклерозата не трябва да изчезват от диагнозата). Горното се отнася и за случаите на ятрогенна категория III.

4. Сравнението на клиничните и патологичните диагнози, като правило, независимо от продължителността на престоя в лечебното заведение, трябва да се извършва съвместно от патолога и лекуващия лекар, за което присъствието на последния при аутопсията е задължително. . Резултатът от сравняването на диагнозите трябва да бъде изявление на следните факти:

Основните клинични и патологични диагнози съвпадат или не съвпадат. Ако има несъответствие, има разминаване в диагнозите за основното заболяване;

Диагнозите в рубриките „основни заболявания“, „усложнения“ и „съпътстващи заболявания“ съвпадат или не съвпадат. Има несъответствия в диагнозите в тези заглавия.

Разделът за несъответствия за основното заболяване включва следните опции:

1) Разминаване на диагнозите според нозологичния принцип, според етиологията на процеса, според локализацията на лезията (включително при липса на индикации в клиничната диагноза на темата на процеса).

2) Неразпознаване на едно от заболяванията, включени в комбинираната диагноза.

3) Заместване на нозологична форма със синдром или усложнение (с изключение на ССЗ и ИБС).

4) Неправилна клинична диагноза (неспазване на етиопатогенетичния принцип, липса на рубрикация, оценка на усложнението като основно заболяване или основното заболяване като съпътстващ процес).

5) Неразпознаване на ятрогенна категория III по време на живота. Резултатите от сравнението на диагнозите се въвеждат от патолога в клинико-патологичната епикриза, довеждат се до знанието на лекуващия лекар и се обсъждат колективно на заседанията на клинико-анатомичната конференция, лекарска комисияи Комисията за изследване на фаталните резултати (CILI).

5. След установяване на факта на несъответствие в диагнозите за основното заболяване трябва да се определи категорията на несъответствието.

Категория I включва случаи, при които заболяването не е било разпознато в предишните етапи и в това лечебно заведение установяването на правилна диагноза е невъзможно поради тежестта на състоянието на пациента, кратката продължителност на престоя на пациента в тази институцияи други обективни затруднения.

В категория II се включват случаите, при които заболяването не е признато в дадено заведение поради пропуски в прегледа на пациента; трябва да се има предвид, че правилна диагнозане е задължително да предостави решаващо влияниевърху изхода от заболяването. въпреки това правилна диагнозаможеше и трябваше да бъде доставено.

Само II и III категория на несъответствие между клинична и патологична диагноза са пряко свързани с лечебното заведение, в което пациентът е починал. Категория I на несъответствие между диагнозите се отнася за онези здравни заведения, които са предоставили медицинска помощ на пациента за повече ранни датизаболяването му и преди хоспитализация в лечебно заведение, където пациентът е починал. Обсъждането на тази група несъответствия в диагнозите трябва или да се прехвърли в тези институции, или медицинският персонал на последните да присъства на съвещание в болницата, където е починал пациентът.

След съпоставяне на основните диагнози се прави съпоставка на най-важните усложнения и съпътстващи заболявания. Ако най-важните усложнения не са диагностицирани, случаят трябва да се тълкува именно като несъответствие между диагнозите в този раздел, а не като констатация на неразпознато усложнение при съвпадение на диагнозата на основното заболяване.

6. Факторът време е не малко важен за оценка на степента на диагностика. Ето защо е препоръчително, заедно със сравняването на диагнозите, да се изясни дали основната клинична диагноза е навременна или не, дали усложненията са диагностицирани своевременно или късно, дали късното диагностициране е повлияло на изхода на заболяването. За кратък престой на пациент в болница условно се счита период под 24 часа (за спешни пациенти периодът е намален и индивидуализиран).

7. Определянето на категорията на несъответствието между клиничните и патологоанатомичните диагнози трябва задължително да бъде придружено от идентифициране на причините за несъответствието, често дефекти в работата на лекуващия лекар.

Причините за несъответствията в диагнозите се разделят на 2 големи групи: обективни и субективни. Обективните причини включват случаи, когато е невъзможно да се установи диагноза (кратката продължителност на престоя на пациента в болницата, тежестта на състоянието му, атипичният ход на заболяването и др.). Субективните причини включват дефекти в изследването на пациента, недостатъчен опит на лекаря, неправилна оценка на резултатите от лабораторни и други изследвания.

8. Окончателната преценка за категорията на несъответствието между клиничните и патологоанатомичните диагнози, причините за това е на КИЛИ и лекарската комисия. В същото време диагнозата се обсъжда не само от клинициста, но и от патолога, т.к обективни и субективни грешкидиагностика може да се направи и при патоморфологично изследване. В този случай причините за обективни грешки включват невъзможността за извършване на пълна подробна аутопсия, невъзможността да се извърши в необходимия обем микроскопско изследванесекционен материал и други анализи - бактериологични, биохимични и др. Субективните причини за грешки включват недостатъчна квалификация на прокурора, неправилно тълкуване морфологични особености, технически неграмотна или непълна аутопсия, липса на необходимо допълнителни изследвания(микроскопски, бактериологични, вирусологични, биохимични) в условия, при които са достъпни за изпълнение. Това включва и подценяване на клиничните данни, нежелание за консултация с по-опитен специалист и желанието да се „приспособи“ патологичната диагноза към клиничната.

В спорни ситуации, когато становищата на клиницистите и патолозите не съвпадат и след анализ на случая в медицинската комисия, официално се приема гледната точка на патолозите. За по-нататъшно обсъждане материалите могат да бъдат прехвърлени на основните и водещи специалисти от съответния профил.

Тематично съдържание (За цял живот)
предишен по темата………………………………… следващ по темата
предишен по други теми………… следващ по други теми

Взех си мобилния телефон. Гласът на събеседника беше безжизнен и бавен, като на човек, приел поражението.

Здравейте, професоре, безпокои ви главният лекар на болницата ***. Трябва да ви информирам, че нашите планове за работим заедноняма да стане - финализираме го до края на годината и приключваме.
- Защо мила? Изглеждаше, че всичко е наред, дори министерството трябваше най-накрая да даде томограф на неврологията онзи ден?
- Аз бях там. Отговориха ми. Казаха, че не работим добре и ни затварят. Така че тази вечер имаме среща на персонала.
- Как така работите зле?
- Голям дял разминавания в диагнозите.
- Какво?
- Това е новата им мода. Започнаха да пишат, че нашите лекари имат 30% разминаване в диагнозите, което означава, че те самите са убили 30% от пациентите си. Сега всички в министерството тичат, викат, искат съкращения. Вдигнаха ни докладването ... сега и го затварят ...
- Но, драги, тези 30%, които обичат да цитират, са от доклад на конференция за организацията на здравеопазването, където се каза, че 30% са разминавания не само между диагнозите, а между диагнозите и следсмъртните диагнози. И те ясно казаха, че тези 30% са средните за света и често се обясняват с факта, че клиницистите пишат диагнози въз основа на симптомите, а патолозите пишат диагнози въз основа на причината за смъртта. Например, ако извикат предозиране на наркоман, тогава линейката ще напише „остра сърдечна недостатъчност“ в причината за смъртта, тъй като не може да напише нищо друго без тестове.
- Знам, но опитвали ли сте да обясните това на „им“?
- Да, това означава, че са измислили нов магически индикатор и сега се борят за него... Така че, мила, веднага отидете в министерството и подпишете там протокол за намерение, че се задължавате да имате в болницата. , като се започне от момента на инсталиране на томографа там, процентът на несъответствие между основните диагнози не е по-висок от 5%, в противен случай нямате нищо против незабавното затваряне без протести и обезщетения...
- Професоре - Побъркан ли си?
- Тогава ще обясня, времето е ценно, трябва да сме навреме, преди предишното решение да бъде формализирано със заповед. И ще отида в болницата, за да те посрещна. Само не забравяйте, че споразумението е писмено и че има разминавания в основните диагнози. И не се притеснявайте за 5% - и няма да ги получите ...

=================
Два часа по-късно седях на събрание на трудовия колектив и слушах с интерес как главният счетоводител, служителят по персонала и юристът на три гласа казаха на лекарите, че ще бъдат затворени заради лошата работа на лекарите, че един глупак ще поставете правилна диагноза на пациент с инсулт с томограф и ако сте добър лекар, той трябва просто да постави диагноза и да определи правилното лечение... Накрая мобилният ми телефон започна да звъни, главният лекар съобщи, че беше направил всичко точно и взех думата.

Скъпи колеги! Съгласно съвместния ми план с главния лекар, той току-що подписа документ в министерството, че ние, тоест вие, веднага ще бъдете затворени, ако основните ви диагнози се различават с повече от 5%. И ако има по-малко, тогава, съответно, те няма да затворят ...

В залата настъпи тишина. аз продължих.

И така – каква е причината за високата честота на разминаване между основните диагнози? Както разбирате, това е формален индикатор, така че колкото по-малко основни диагнози използвате, толкова по-добре. Предлагам да оставя три диагнози ...
- Как да се лекува? – дойде въпрос от публиката.
- За да избегнем проблеми със застрахователните компании, ние лекуваме не само основната диагноза, но и свързаните...
- Като „изкълчване на глезена, усложнено с остър мозъчно-съдов инцидент и счупена ръка“ ли е? – предположи някой в ​​залата.
- Точно!
- А как се поставят основните диагнози? Без томограф, с крехката ни лабораторна база?
- И ние поставяме основната диагноза на дължината на фамилното име. Ако фамилията се състои от 4, 7, 10, 13 и т.н. букви, тогава поставяме диагноза №1. Ако 5, 8, 11, 14 и така нататък - тогава номер две. И ако броят на буквите в фамилното име се дели на три, тогава поставяме трета диагноза.

Имаше леко движение в дясното крило на залата, където седяха служителите на психиатричното отделение. Санитарите започнаха да стават, но лекарят, който ме познаваше, ги успокои. аз продължих.

По този начин няма да имаме разминавания в болницата. И за да няма разминавания с други институции, тези диагнози трябва да отговарят на следните критерии:
1. Могат да се дават или да не се дават на всяко лице, независимо от състоянието му,
2. Не изисква никакви лабораторни или инструментални изследвания,
3. Наличието на тази диагноза не изисква специално лечение,
4. Невъзможно е да разберете дали е настъпило излекуване или не.
Благодарение на това принципно са невъзможни разминавания между основната диагноза и тези, които ще бъдат поставени извън стените на болницата.

В залата настана оживление. Терапевтите се опитаха да обяснят нещо на хирурзите, анестезиолозите влязоха в нормалното си състояние, тоест успокоиха се, отпуснаха се и заспаха, ултразвуковият лекар се изкикоти, младшият медицински персонал извади козметични чанти и започна да се кичи, и главата. Отделението по УНГ започна да се концентрира върху чопленето на носа му. Очевидно този метод за събиране на мислите му беше най-ефективен, защото той се изправи и попита:

Какви са тези три вълшебни диагнози, които могат да се поставят на всеки просто така и не могат да бъдат оборени?
- Извинете, колеги, забравих. И така, от днес болницата поставя само следните три диагнози: дисбиоза, депресия и вегетативно-съдова дистония.

Посветено на Истинския Учител на Истината.

Процентът на несъответствие е един от основните показатели за качеството на медицинската помощ. Последните годинисе наблюдава низходяща тенденция.

Патологоанатомичната служба към московския департамент по здравеопазване анализира как се поставят правилните диагнози от столичните лекари. Диагнозата е клинична – поставя се от лекари, когато пациентът е жив. А патологична диагноза има – тя се поставя при аутопсия на тялото на починал пациент. Процентът на несъответствие е един от основните показатели за качеството на медицинската помощ. В Москва показателите са същите.

Както виждаме, броят на неправилните диагнози, поставени от лекарите, намалява, но все още остава доста значителен. Оказва се, че сега Всеки дванадесети починал пациент е с грешна диагноза.Преди това лекарите лекуваха неправилно всеки седми човек.

Какви са грешките?

Интересни са и детайлите. Грешките са разделени на три вида. Първият тип са обективни причини. Например, пациент беше докаран в болницата на много в тежко състояние, и имаше малко време за поставяне на диагноза. Или случаят е бил много сложен, объркващ, болестта не е протекла по правилата.

Възможен е следният вариант: пациентът е даден грешна диагнозав предишни етапи на лечение. Поради това лечението се забави и нямаше ефект. И в болницата, където той почина, просто записаха тази неправилна предишна диагноза в картата, защото нямаше време да я разберат. Както и да е, грешките от първия тип представляват 74% от всички случаи в Москва през 2016 г.

Вторият тип са субективни причини ( недостатъчен преглед, неправилно формулиране на диагнози и др. - като цяло, недостатъци). Това може да не повлияе значително на изхода от заболяването, тоест пациентът все пак щеше да умре (през 2016 г. 26% от случаите). А може и да повлияе – тоест пациентът да е починал именно заради неправилна диагноза.

По данни на Патологичната служба през 2016 г. не е имало такива случаи. Но има друга организация, която води същата статистика - Бюрото съдебномедицинска експертизакъм същата столична здравна служба. По техни данни през 2016 г. все още има 2 случая (1,4%), когато пациенти са починали именно поради неправилна диагноза. А през 2015 г. има 15 такива случая.

Общо сервизните специалисти извършват около 40 хиляди аутопсии годишно (през 2015 г. - 43,7 хиляди, това е 36% от всички смъртни случаи).

Изкривена статистика

Съпредседателят на Общоруския съюз на пациентите Ян Власов отбеляза, че несъответствието между приживе и патологичните диагнози достига 25%.

По време на прегледи на Фонда за задължително медицинско осигуряване (Фонд за задължително здравно осигуряване. - Забележка живот) на всеки 10 извършени изследвания 6 показват нарушения при поставяне на диагнозата. Около 50 хиляди смъртни случая годишно се случват по вина на лекарите. Процентът на инвалидност по вина на здравната система се оценява от различни експерти на 10–35%.

Всички несъответствия в диагнозите на лекари и патолози се разделят на три категории: обективни обстоятелства, които не са позволили да се постави правилната диагноза; имаше такива възможности, но неправилната диагноза не изигра съществена роля за смъртта на пациента; и трета категория - несъответствията в диагнозите са довели до неправилно проведено лечение и смърт, каза експертът.

Както каза президентът руското обществопатолозите Лев Кактурски, несъответствията в първата категория (когато имаше обективни обстоятелства, които не позволиха да се постави правилна диагноза) са 50–60%, втората - 20–35% (имаше възможности да се постави правилна диагноза, но неправилната диагноза не е изиграла съществена роля за смъртта на пациента) . Говорейки за третата категория (когато неправилната диагноза е довела до смъртта на пациента), той отбеляза, чеВ сравнение със СССР броят на тези несъответствия е намалял: преди това беше 5–10%, сега в Москва е под 1%, а в Русия броят им варира от 2 до 5%. Но много случаи на лекарска небрежност, поради които е починал пациент, може да останат загадка, допълни експертът.

Има заповед на фонда за задължително медицинско осигуряване, според която при несъответствие между втора и трета категория на институцията не се изплащат изразходваните средства за пациента и се налага глоба, обясни Лев Кактурски. „Това е ужасна заповед, която напълно унищожава цялата контролна функция на аутопсията. Патологът просто изпълнява заповедите на главните лекари, които не искат да развалят показателите. Сега лъвският пай от всички несъответствия в диагнозите са несъответствия от първа категория, най-безнаказаните. Но това са изкривени статистики.

Аутопсията ще покаже

Методът на аутопсията остава най-надеждният при установяване на причините за смъртта. Но не винаги се извършва: често има случаи, когато роднини на починалия различни причини(религиозни, естетически и т.н.) отказват аутопсия - което означава, че няма да може да се установи от какво точно е починал пациентът. Сега, споредздравен закон , аутопсията се извършва в задължителенв 12 случая. Те включват предполагаеми смъртни случаи от свръхдози наркотици, предполагаеми насилствени смъртни случаи и смъртни случаи от рак.

Според Лев Кактурски, в съветско време 90–95% от пациентите, починали в болница, са аутопсирани, сега тази цифра в Русия е около 50%.

От една страна е лошо, че има по-малко аутопсии, но от друга страна има обективни причини за това, а именно подобряване на способността за диагностициране на заболяванията на пациента през целия му живот. Медицината се подобрява и къде е установена по време на живота точна диагноза„Вероятно няма смисъл да се прави аутопсия“, обясни експертът.

Уважаеми пациенти

Ако пациентът оцелее след неправилна диагноза, той може да предприеме правни действия. Ярък пример- случаят с московчанинът Максим Дорофеев, за когото Life. Той п съди лекари от Института по хирургия на името на. А.В. Вишневски. Преди две години той дойде в клиниката с оплаквания от безсъние и високо кръвно налягане. Лекарите казаха, че Максим има злокачествен тумор в мозъка и наредиха операция. Впоследствие се оказа, че туморът е доброкачествен и диагнозата не е вярна. Лекарите объркаха вроден тумор със злокачествен тумор, който беше напълно отстранен.

По думите на пострадалия той всъщност не се е нуждаел от операцията и тя е нанесла сериозни увреждания на здравето му. Оперативната интервенция доведе до това, че мъжът не може да ходи и да се движи самостоятелно в продължение на две години. Сега той стана инвалид първа група.

Колкото по-тежка е диагнозата, толкова по-изгоден е пациентът за болницата. Колкото повече пари болницата ще получи от застрахователната компания, обяснява д-р. Директор на Научноизследователския институт по организация на здравеопазването и медицински мениджмънт enta Давид Мелик-Гюсеинов. -В някои райони преодоляхме този проблем - сменихме тарифите. Например сложните раждания струваха повече от обикновените. Сега те са изравнени. И усложнените раждания започнаха да намаляват, защото няма интерес и полза да се пише, че раждането е скъсано. Сега се опитват да намерят решение и по други въпроси.

Според Мелик-Гусейнов проблемът с неверните резултати от аутопсията за печелене на пари съществува поради факта, че в Русия патологичната служба е пряко подчинена на клиничната. В Америка, например, ситуацията е различна: патолозите работят отделно и получават пари. И там има по-малко случаи на несъответствия в диагнозите - двете служби наблюдават взаимно работата си, съответно лекарите поставят по-добри диагнози, а патолозите предоставят верни данни за аутопсията.

Нашият главен лекар е пряк началник на патолога, така че той може да повлияе на резултатите от аутопсията за лична изгода”, каза още експертът. - Има такъв проблем, така че статистиката наистина не се води съвсем коректно. Но всичко е важно, дори една случка. Зад всеки подобен случай стои човешки живот.

ПРАВИЛА ЗА СРАВНЯВАНЕ (СРАВНЕНИЕ) НА ОКОНЧАТЕЛНАТА КЛИНИКА И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧНА ДИАГНОЗА.

3.1. Понятията „съвпадение“ или „разминаване“ на клинични и патологични диагнози са приложими само за сравнение (сравнение) на рубриките „Основно заболяване“ (първоначална причина за смъртта). Сравнението на диагнозите по други заглавия, по-специално според усложненията, според фаталното усложнение (пряка причина за смъртта) и основните съпътстващи заболявания, се извършва отделно и, ако има несъответствие, не се записва като несъответствие в диагнози, но се посочва допълнително, например в клинико-анатомична епикриза: диагнозите съвпадат, но не се разпознава фатално усложнение (или съпътстващо заболяване).

3.2. При сравняване на диагнози се взема предвид само крайната клинична диагноза, която е отпечатана на обратната страна. заглавна страницамедицинска история, или посочен като окончателен в амбулаторен картонпочинал. Некатегоризираните клинични диагнози или с въпросителен знак не позволяват съпоставката им с патологичната диагноза, което се счита за несъответствие между диагнозите от категория II (субективни причини - неправилно формулиране или изпълнение на клиничната диагноза).

3.3. Когато се решава дали диагнозите съвпадат или се разминават, се сравняват всички нозологични единици, посочени като част от основното заболяване. При комбинирано подлежащо заболяване, недиагностицираното някое от конкурентните, комбинирани, фонови заболявания, както и свръхдиагностиката им представляват разминаване в диагнозите.При патологична диагноза в сравнение с клинична може да се промени редът на конкурентните или комбинираните заболявания ( този, който е бил на първо място, ще се премести на второ и обратно). Това трябва да се избягва и при съвпадение на диагнозите да се запази редът, възприет в крайната клинична диагноза. Въпреки това, ако има убедителна обективна причина за промяна на реда на нозологичните форми в диагнозата, но всички нозологични единици, включени в комбинираното основно заболяване, съвпадат, установява се съвпадение на диагнозите и причината за промяната в структурата на диагнозата е обоснована в клинико-анатомичната епикриза.

3.4. Разминаването на диагнозите се счита за несъответствие между всяка нозологична единица от рубриката на основното заболяване по своята същност (наличие в патологичната диагноза на друга нозология - недостатъчна диагноза или липса на тази нозология - свръхдиагностика), по локализация (в т.ч. в органи като стомаха, червата, белите дробове, главния мозък, матката и нейната шийка, бъбреците, панкреаса, сърцето и др.), по етиология, по природа патологичен процес(например по естеството на инсулта - исхемичен инфарктили интрацеребрален кръвоизлив), както и случаи на късна (ненавременна) диагностика. Фактът на късната (ненавременна) диагноза се установява колегиално, по време на клинична експертна комисия.

3.5. Ако има несъответствие между диагнозите, посочете категорията на несъответствието (категория диагностична грешка) и причината за несъответствието (една от групите обективни и субективни).

3.6. Категориите на диагностично несъответствие показват както обективната възможност или невъзможност за правилна интравитална диагноза, така и значението на диагностичната грешка за изхода на заболяването.

I категория несъответствие между диагнозите - в това лечебно заведение правилната диагноза беше невъзможна и диагностична грешка (често допускана при предишни посещения на пациента за медицински грижи) вече не се отразява на изхода от заболяването в това лечебно заведение. Причините за разминаването на диагнозите в I категория винаги са обективни.

II категория на несъответствие между диагнозите - в това лечебно заведение е възможно поставянето на правилна диагноза, но диагностична грешка, възникнала по субективни причини, не е повлияла съществено на изхода от заболяването.

По този начин несъответствията в диагнозите във II категория винаги са следствие от субективни причини.

III категория несъответствие между диагнозите - в това лечебно заведение е възможно правилната диагноза, а диагностичната грешка е довела до погрешна медицинска тактика, т.е. довело до недостатъчно (непълно) или неправилно лечение, което е изиграло решаваща роля за фаталния изход на заболяването.

Причините за разминаването на диагнозите в III категория винаги са субективни.

Случаите на несъответствия в диагнозите, особено в категория III, не трябва да се отъждествяват с ятрогенията.

Обективните причини за несъответствията в диагнозите включват следното:

1. Кратката продължителност на престоя на пациента в лечебното заведение (кратък престой). За повечето заболявания стандартният диагностичен период е 3 дни, но за остри заболяванияизискващ спешно, спешно, интензивни грижи, включително случаи на спешна операция, този период е индивидуален и може да бъде равен на няколко часа.

2. Трудност при диагностицирането на заболяването. Използван е целият набор от налични диагностични методи, но проявите на заболяването са нетипични, размити и редки. на това заболяванене ни позволи да поставим правилна диагноза.

3. Тежестта на състоянието на пациента. Диагностичните процедури бяха напълно или частично невъзможни, тъй като тяхното прилагане можеше да влоши състоянието на пациента (имаше обективни противопоказания).

Субективните причини за несъответствия в диагнозите включват следното:

1. Недостатъчно изследване на пациента.

2. Подценяване на анамнестичните данни.

3. Подценяване на клиничните данни.

4. Неправилна интерпретация (подценяване или надценяване) на лабораторни, радиологични и други данни допълнителни методиизследвания.

5. Подценяване или надценяване на заключението на консултанта.

6. Неправилно изграждане или изпълнение на крайната клинична диагноза.

7. Други причини.

3.8. Трябва да се посочи само един главната причинанесъответствия в диагнозите, тъй като едно заключение, съдържащо няколко причини едновременно (комбинация от обективни и субективни причини) изключително затруднява последващия статистически анализ.

3.9. Всяка клинична и анатомична епикриза на протокола от патологоанатомична аутопсия трябва да съдържа заключението на патолога за факта на съвпадение или разминаване на диагнозите, както и за признати или неразпознати усложнения(особено фатални) и най-важните съпътстващи заболявания. При несъответствие между диагнозите се посочват категорията и причината за несъответствието, а при съвпадение на диагнозите, но неразпознато фатално усложнение или придружаващи заболявания - причините за диагностичните грешки. Това заключение се представя от патологоанатомичното отделение (бюро) на заседание на съответните клинико-експертни комисии за изследване на леталните изходи, на клинични и анатомични конференции, където патологът или началникът на патологичното отделение (началник на бюрото) представя резултатите от техните изследвания.

3.10. Окончателното клинично експертно становище по всяка конкретна фатален изходприема се само колегиално, от клинична експертна комисия или клинико-анатомична конференция.Ако патолог или друг специалист не е съгласен със заключението на комисията, това се отразява в протокола от заседанието и въпросът се прехвърля на по-горестояща комисия. Въз основа на колегиално (комисионно) решение в изключителни случаи е разрешено прекласифицирането на случаи на несъответствие (или съвпадение) между клинични и патологични диагнози в категорията на съвпадение (или, съответно, несъответствие).

3.11. При извънболничната смъртност - при починалите в домашни условия съпоставката на окончателните клинични и патологоанатомични диагнози има своите особености. В амбулаторната карта трябва да бъдат формулирани следсмъртната епикриза и окончателната клинична диагноза. Липсата на окончателна клинична диагноза в амбулаторната карта е отбелязана като коментар към оформлението на тази карта в клинико-анатомичната епикриза и дефект в оформлението медицинска документациявнесени за разглеждане от клинична експертна комисия.

В случаите, когато не е възможно да се формулира окончателна клинична диагноза и тялото на починалия е изпратено за патологоанатомична аутопсия за установяване на причината за смъртта, не се прави сравнение на диагнозите и такива случаи се разпределят в специална група за анализ от клинични експертни комисии и за годишни отчети.

Ако в амбулаторната карта има окончателна клинична диагноза и когато тя се сравнява с патологичната диагноза, патологът установява факта на съвпадение или несъответствие между диагнозите. Ако има несъответствие в диагнозите, категорията на несъответствието не се определя (приложимо е само за починали пациенти в болници). Сред обективните и субективни причини за несъответствия в диагнозите са посочени само тези, които не предполагат хоспитализация на пациента (такива причини като кратък болничен престой са изключени).

Приложение 2.

Примери за окончателни клинични и патологоанатомични диагнози, медицински актове за смърт

Като примери са представени окончателни клинични и патологоанатомични диагнози (както и медицински актове за смърт) на най-честите заболявания от групата на болестите на кръвообращението, новообразувания и такива, причинени от алкохол.

Примерите за диагнози са дадени в съкратена форма, на практика винаги е необходима разширена. пълна диагноза, използвайки резултатите от допълнителни методи на изследване.

Нозологията е наука за болестите (от гръцки. носос- болест и лога- учение), което позволява решаването на основния проблем на частната патологична анатомия и клиничната медицина: познаване на структурно-функционалните връзки в патологията, биологичните и медицински основизаболявания. Съдържанието му се състои от проблеми, без които не е възможна нито теорията, нито практиката на медицината.

Нозологията се състои от следните доктрини и концепции.

◊ Етиологията е изследване на причината за заболяванията.

◊ Патогенезата е изследване на механизмите и динамиката на развитие на заболяването.

◊ Морфогенеза – морфологични изменения, настъпващи по време на развитието на болестите.

◊ Клинични и морфологични прояви на заболявания, включително техните усложнения и резултати.

◊ Учение за номенклатурата и класификацията на болестите.

◊ Теорията на диагнозата, т.е. идентифициране на заболявания.

◊ Патоморфозата е изследване на изменчивостта на заболяванията под въздействието на различни фактори.

◊ Лекарските грешки и ятрогенията са заболявания или патологични процеси, причинени от действията на медицинския персонал.

Началото на нозологията е положено от D. Morgagni. През 1761 г. той написва шесттомна работа „За местоположението и причините за болестите, открити чрез дисекция“, създавайки първата научна класификация и номенклатура на болестите. В момента, в съответствие с нозологията, се разграничават нозологични единици.Това са специфични заболявания със специфична етиология и патогенеза, типична клинична картина, състояща се от комбинация от характерни симптоми и синдроми.

Симптом-признак на заболяване или патологично състояние.

Синдром- набор от симптоми, характерни за определено заболяванеи свързани с една единствена патогенеза.

болест- сложно понятие, което няма изчерпателна формулировка, но всички дефиниции подчертават, че болестта е живот. Понятието болест непременно предполага нарушаване на взаимодействието на тялото с външната среда и промяна в хомеостазата.

Всяка дефиниция на болест подчертава само един аспект на това състояние. Така Р. Вирхов определя болестта като „живот при необичайни условия“. Л. Ашоф вярва, че „болестта е дисфункция, която води до заплаха за живота“. Великата медицинска енциклопедия дава следното определение: „Болестта е живот, нарушен в хода си от увреждане на структурата и функцията на тялото под въздействието на външни и вътрешни факторис реактивна мобилизация в качествено уникални форми на нейните компенсаторни и адаптивни механизми; заболяването се характеризира с общо и конкретно намаляване на адаптивността към околната среда и ограничаване на свободата на живот на пациента.” Това е тромава, но най-пълна дефиниция, но тя е до голяма степен неясна и не изчерпва напълно понятието болест .

В разбирането на болестта има разпоредби от абсолютен характер.

◊ Болестта, както и здравето, е една от формите на живот.

◊ Болестта е общо страдание на тялото.

◊ За възникване на заболяване е необходима определена комбинация от външни и вътрешни фактори на средата.

◊ При възникването и протичането на заболяването най-важна роля играят компенсаторно-приспособителните реакции на организма. Те могат да бъдат достатъчни за излекуване или недостатъчни, но участието им в развитието на болестта е задължително.

◊ Всяко заболяване причинява морфологични промени в органите и тъканите, което е свързано с единството на структурата и функцията.

ЕТИОЛОГИЯ

Етиология (от гръцки. айтия- причина, лога- доктрина) - учението за причините и условията за възникване на болестите. Въпросът защо възникват болестите вълнува човечеството през цялата история, а не само лекарите. Проблемът за причинно-следствените връзки винаги е занимавал философи от различни посоки. Философски аспектПроблемът е много важен и за медицината, тъй като подходът към лечението на пациента зависи от разбирането на причинно-следствените връзки. Най-висока стойностимат теории за каузализма (от лат. каузалис- каузален) и кондиционализъм (от лат. ° Сondicio- състояние).

Учението за етиологията води началото си от Демокрит (IV в. пр. н. е.) - основоположник на каузалното мислене, който вижда причините за болестите като смущения в движението на атомите, и Платон (IV-III в. пр. н. е.) - основоположник на обективния идеализъм, които обясняват причините за явленията са връзката между душата и тялото (философската основа на съвременната психосоматика). Началото на учението за причините за болестите е вярата в демоничните сили, обитаващи хората, и учението на Хипократ (IV-III в. пр. н. е.) за причините за болестите в резултат на нарушаване на основните принципи на природата - водата под формата на кръв, слуз, жълта и черна жлъчка. Повечето от ученията за етиологията вече са загубили своето значение, но две от тях - каузализъм и кондиционализъм - все още са интересни.

Каузализъм. Причинителите, по-специално известният патолог и физиолог К. Бернар (19 век), вярват, че всяка болест има причина, но се проявява само при определени обективни условия. От 70-те години на ХІХ век. имаше бързо развитие на учението за микроорганизмите, свързано предимно с името на Л. Пастьор. Това доведе до идеята, че всяка болест има само един причинител - бактерия, а условията за развитие на болестта са вторични. Така възниква един вид каузализъм – монокаузализъм. Скоро обаче става ясно, че наличието на микроорганизъм не е достатъчно за появата на заболяване (концепцията за бацилоносителство, латентна инфекция и др.), че при равни условия двама души реагират различно на един и същи микроорганизъм. Започва изследване на реактивността на организма и влиянието му върху появата на заболяването. По време на развитието на учението за реактивността се появява идеята за алергия. Каузализмът като учение за причините за болестите започва да губи своите привърженици.

Кондиционализмът, възникнал на този фон, напълно отрича причините за болестите и признава само условията за тяхното възникване и само субективни, като изключва например социално-икономическите условия. Основателят на кондиционализма, немският философ М. Верворн (19-20 век), смята, че понятието причинност трябва да бъде изключено от научно мисленеи вместо това въвеждат абстрактни представяния, както в математиката. Появата на заболяването е свързана с различни състояния. Верворн пише, че лекарят трябва да знае три неща: условията за здраве, за да ги поддържа, условията за развитие на болести, за да ги предотврати, и условията за възстановяване, за да ги използва. Отричайки такова разбиране за причинно-следствените връзки в развитието на болестите, съвременната медицина, въпреки това, често заема позицията на условност, особено когато причината за болестта е неизвестна, но условията за нейното развитие са известни.

Съвременният поглед върху проблемите на медицината се състои в разбирането, че заболяването възниква, когато под влияние на причина се наруши хомеостазата при определени условия, т.е. баланс на тялото с външната среда, с други думи, когато адаптивността на тялото към промените във факторите на околната среда стане недостатъчна. Външна среда – социални, географски, биологични, физически и други фактори на средата. Вътрешна среда - състояния, възникнали в самия организъм под влияние на наследствени, конституционни и други особености. Външната и вътрешната среда представляват условия на живот.

По този начин от съвременна гледна точка понятието етиология се тълкува по-широко - като учение за сложните процеси на взаимодействие на човешкото тяло с причината за заболяването и комплекса от допълнителни условия, необходими за осъществяването на това взаимодействие. . Оттук и основната точка съвременна медицина- без причина не може да има болест, а причината определя нейната специфика, т.е. качествени характеристики на конкретно заболяване

Етиологията отговаря на въпроса за причината за дадено заболяване. Много заболявания могат да бъдат причинени от външни влияния заобикаляща среда, както и нарушения, възникващи в самия организъм, напр. генетични дефектиили рожденни дефектиоргани. По-често причините за заболяванията са фактори на околната среда, зависещи от много условия. Известна е етиологията на много заболявания, например повечето инфекциозни, ендокринни заболявания или наранявания. Въпреки това, редица заболявания са с все още неизвестна етиология (например психични заболявания, злокачествени тумори, атеросклероза, сепсис, саркоидоза и др.). Без да се познават напълно причините за заболяването, то може успешно да се лекува чрез повлияване на механизмите на развитие. По този начин клиничните признаци, протичането, усложненията и резултатите от апендицита са добре известни; всяка година в света се отстраняват стотици хиляди червеобразни апендикси, но етиологията на апендицита не е установена. Причините за болестите засягат човек при специфични условия на вътрешната и външната среда; в зависимост от тези условия някои хора развиват заболяване, а други не. Познаването на причините за заболяването значително улеснява диагностиката и позволява етиологично лечение, т.е. насочени към отстраняване на тези причини.

ПАТОГЕНЕЗА

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАСИФИКАЦИЯ НА БОЛЕСТИТЕ

Най-важните части на нозологията са медицинската номенклатура (списък от съгласувани имена на болести и причини за смърт) и медицинска класификация (групиране на нозологични единици и причини за смърт за постигане на определени цели). Както класификацията, така и номенклатурата непрекъснато се допълват и модернизират с промяна на знанията за болестите, включени в номенклатурата, или с появата на нови заболявания. Модернизацията на номенклатурата се извършва от Световна организацияЗдравна организация (СЗО), която получава информация за болести и причини за смърт от всички страни членки на ООН. Експертен комитет на СЗО анализира тази информация и съставя Международната класификация на болестите (МКБ), система от категории, отразяващи заболеваемостта и причините за смърт сред населението. Периодично експертната комисия на СЗО провежда събрания и отчита всички промени в разбирането за етиологията и патогенезата на заболяванията в продължение на 8-10 години, като преразглежда съществуващата класификация и номенклатура на заболяванията и съставя нови, като се вземат предвид новите знания и идеи. Съставянето на нова номенклатура и класификация на болестите се нарича ревизия. В момента целият свят използва 10-та ревизия на МКБ (1993 г.). След изготвянето на този документ той се превежда на езиците на страните членки на ООН и се въвежда като задължително ръководство за действие за всички лечебни заведения и медицински работницивсяка държава. Медицинските диагнози трябва да отговарят на МКБ, дори ако името на болестта или нейната форма не съответстват на националните представи. Обединението е необходимо, за да глобално здравеможе да има ясно разбиране за медицинската ситуация в света и, ако е необходимо, да предоставя специална или хуманитарна помощ на страните, да разработва и прилага превантивни мерки в регионален или континентален мащаб и да обучава квалифициран медицински персонал за различни страни. Международната класификация и номенклатура на болестите отразява нивото на медицинските познания на обществото и определя насоките на изследване на много заболявания.

МКБ-10 се състои от три тома.

Том 1 - специален списък за развитие на статистиката.

Том 2 - колекция от инструкции за използване на ICD-10.

Том 3 - азбучен указателзаболявания и наранявания по техния характер, включително следните раздели:

∨ индекс на заболявания, синдроми, патологични състоянияи наранявания, довели до търсене на медицинска помощ;

∨ показалец външни причининаранявания, описание на обстоятелствата на събитието (пожар, експлозия, падане и др.);

∨ списък на лекарствени и биологични агенти, химически веществапричиняващи отравяне или други нежелани реакции.

Азбучният указател съдържа основни термини или ключови думи, обозначаващи името на заболяване, нараняване, синдром, ятрогенна патология, подлежащи на специално унифицирано кодиране. За целта има буквено-цифрови кодови номера, съдържащи 25 букви от латинската азбука и четирицифрени кодове, където последната цифра се поставя след точката. Всяка буква отговаря на до 100 трицифрени числа. Различни медицински асоциации са създали допълнителни международни класификации за отделни медицински дисциплини (онкология, дерматология, стоматология, психиатрия и др.), включени в МКБ. Като допълнителни класификации те са кодирани с допълнителни цифри (пети и шести).

ДИАГНОЗА

Диагноза (от гръцки. диагноза- разпознаване) - медицинско заключение за здравословното състояние на субекта, за съществуващо заболяване (нараняване) или за причината за смъртта, изразено в термините, предвидени за приети класификациии номенклатура на болестите. Диагнозата може да бъде предварителна или окончателна, хистологична или анатомична, ретроспективна или съдебномедицинска и др. В клиничната медицина има клинична и патологична диагноза. Установяване на диагноза, т.е. Разпознаването на заболяването е една от основните задачи на лекаря. В зависимост от клиничната диагноза се предписва лечение, което може да бъде адекватно и ефективно само ако диагнозата е поставена правилно. Но той може да бъде неефективен и дори да причини фатални последици за пациента, ако се постави неправилна диагноза. Формулирането на диагноза ви позволява да проследите мисленето на лекаря при разпознаване и лечение на заболяване, да намерите диагностична грешка и да се опитате да разберете причината за нея. Добрият лекар е преди всичко добър диагностик.

Не по-малко важна е и патологичната диагноза. Формулира се от патолог след аутопсия на починал пациент въз основа на откритите морфологични промени и анамнеза. Сравнявайки клиничните и патологичните диагнози, патологът установява тяхното съвпадение или несъответствие, което отразява нивото на диагностична и терапевтична работа лечебно заведениеи неговите отделни лекари. Откритите грешки в диагностиката и лечението се обсъждат на клинико-анатомични конференции на болницата. Въз основа на патологоанатомичната диагноза се установява причината за смъртта на пациента, което позволява медицинска статистикаизучават проблемите на смъртността на населението и нейните причини. А това от своя страна допринася за прилагането на държавни мерки, насочени към подобряване на здравеопазването в страната и разработване на мерки социална защитанаселение.

За да се сравнят клиничните и патологичните диагнози, те трябва да бъдат направени по едни и същи принципи. МКБ също така изисква еднаквост в характера и структурата на диагнозата, тъй като диагнозата е основният документ за цялата последваща медицинска документация. Основният принцип за поставяне на диагнозата е наличието на три основни рубрики: основно заболяване, усложнения на основното заболяване и съпътстващи заболявания.

Основно заболяванеобикновено представлява нозологична единица, а съпътстващият е патологичен фон, който допринася за развитието на основното заболяване. В клиничната диагноза основното заболяване е състоянието, което изисква лечение или преглед на пациента в момента на търсене на медицинска помощ. При патологична диагноза основното заболяване е заболяване, което само по себе си или чрез своите усложнения е причинило смъртта на пациента. Причината за смъртта се кодира според основното заболяване в системата МКБ.

Усложнение- заболяване, патогенетично свързано с основното заболяване, утежняващо неговия ход и изход. В тази дефиниция ключовата концепция е „патогенетично свързана“; тази връзка не винаги е лесна за разбиране и без нея болестта не може да бъде усложнение. Реанимационните усложнения са самостоятелна линия в диагнозата. Те описват промените, които са възникнали поради мерки за реанимация, а не основното заболяване и следователно не са патогенетично свързани с него.

Принципите на формулиране на диагнозата са илюстрирани със следните примери.

Пациентът И., 80 години, развива лобарна пневмония, която причинява смъртта му. Основното заболяване е лобарната пневмония и с нея започва патологичната диагноза. Това заболяване възниква при възрастен мъж с намалена реактивност, който дори преди развитието на пневмония страда от атеросклероза с преобладаващо увреждане на съдовете на сърцето. атеросклероза коронарни артериипричинява хронична прогресивна хипоксия, което води до нарушаване на метаболизма на сърдечния мускул, развитие на дифузна дребнофокална кардиосклероза и намаляване на функционалността на миокарда. Това от своя страна предизвиква компенсаторни процеси в сърцето, включително хиперфункция на други мускулни влакна. Хиперфункцията на миокарда в комбинация с хипоксия предизвика развитие на протеинова и мастна дегенерация в кардиомиоцитите, което позволи на сърцето да работи в условия на относително здраве на пациента. Инволютивните процеси при възрастен човек доведоха до развитие на белодробен емфизем, намаляване на нивото на газообмена и, в резултат на комбинация от тези фактори, дифузна пневмосклероза. Докато човекът е бил относително здрав, промените в сърцето и белите дробове са му позволявали да функционира на животоподдържащо ниво. Въпреки това, появата на екстремни състояния (пневмония) допринесе за намаляване на дихателната повърхност на белите дробове, повишена хипоксия и добавяне на обща интоксикация на тялото, което влоши мастна дегенерациямиокарда. В същото време функционалното натоварване на сърцето и белите дробове рязко се е увеличило, но адаптивните и компенсаторните възможности на тялото са до голяма степен изчерпани, метаболизмът и реактивността са намалени. При тези условия сърцето не можеше да се справи с натоварването и спря.

При формулиране на патологична диагноза основното заболяване е лобарна пневмония, тъй като е причинила смъртта на пациента. В този случай е необходимо да се посочи локализацията, разпространението на възпалителния процес и стадия на заболяването. Начало на диагнозата: основното заболяване е левостранна лобарна пневмония на долния лоб в стадия на сива хепатизация. В заглавието „съпътстващи заболявания“ е необходимо да се посочи атеросклероза с увреждане на съдовете на сърцето (атерокалциноза със стеноза на лумена на лявата коронарна артерия с 60%), дифузна дребнофокална кардиосклероза, мастна дегенерация на миокарда, сенилен белодробен емфизем, дифузна пневмосклероза. По този начин понятието "лобарна пневмония" получи по-дълбоко значение при описание на съпътстващи заболявания. Такава диагноза ни позволява да разберем причината за смъртта на този пациент.

Ако същият пациент, страдащ от долно лобарна лобарна пневмония, развие абсцес в областта на фибринозното възпаление, това значително ще влоши състоянието на пациента. В резултат на тежка интоксикация е възможно рязко намаляване на реактивността на пациента и появата на абсцеси в други дялове на белия дроб. Гнилостните бактерии могат да навлязат в засегнатия бял дроб през бронхите, причинявайки гангрена на белия дроб и смърт на пациента. В този случай в диагнозата след основното заболяване - левостранна долнолобарна лобарна пневмония трябва да има раздел "усложнения", това ще покаже множество абсцеси и гангрена на левия бял дроб. Съпътстващи заболявания - същото. Белодробният абсцес е патогенетично свързан с основното заболяване, той е негово усложнение.

Не винаги е възможно да се опише цялата патология, открита при аутопсия, като едно основно заболяване. Често няколко заболявания са налице и се считат за основно заболяване. За да се опише такава ситуация в диагнозата, има заглавие „комбинирано основно заболяване“, което ви позволява да посочите няколко заболявания, довели до смъртта на пациента като основни. По отношение едно на друго тези заболявания се определят като конкурентни или комбинирани.

Конкуриращи се заболявания- две или повече заболявания, всяко от които само по себе си или чрез своите усложнения може да доведе до смърт на пациента. Тази ситуация може да се обясни с помощта на често срещана ситуация.

Възрастен пациент е хоспитализиран за стадий IV рак на стомаха с множество метастази и разпадане на тумора. Няма съмнение, че пациентът умира и вече не е възможно да му се помогне. Туморът причинява преструктуриране на много процеси в тялото, включително повишаване на съсирването на кръвта. В същото време пациентът има тежка атеросклероза на коронарните артерии; на този фон се развива тромбоза на низходящия клон на лявата коронарна артерия, обширен миокарден инфаркт на лявата камера и остра сърдечна недостатъчност. Пациентът е починал 12 часа след инфаркта. Какво се счита за основното заболяване, което е причинило смъртта на пациента? Трябваше да умре от рак, но в това състояние той все още живееше и може би щеше да живее още няколко дни. Пациентът, разбира се, можеше да умре от инфаркт на миокарда, но инфарктът на миокарда не винаги води до смърт. Така всяка от двете болести може да играе фатална роля. Съществува конкуренция между две смъртоносни болести. В този случай основното заболяване е комбинирано и се състои от две конкуриращи се заболявания. Диагнозата трябва да бъде написана по следния начин.

◊ Основното комбинирано заболяване: рак на антралната част на стомаха с туморна дезинтеграция и множество метастази в перигастриума Лимфните възли, черен дроб, голям оментум, тела на V и VII гръдни прешлени. Ракова кахексия.

◊ Конкурентно заболяване: инфаркт на предно-латералната стена на лявата камера, атерокалциноза и тромбоза на низходящия клон на лявата коронарна артерия.

◊ След това трябва да се опишат усложненията и съпътстващите заболявания.

Често пациентът развива няколко сериозни заболявания едновременно.

Например, при 82-годишен пациент, страдащ от широко разпространена атеросклероза с преобладаващо увреждане на кръвоносните съдове долните крайници, коронарните артерии на сърцето и артериите на мозъка развиват атеросклеротична гангрена десен крак. Той беше хоспитализиран за това. В клиниката, на фона на нарастваща интоксикация с хемолиза на червените кръвни клетки, супрахепатална жълтеница и нарушена хемопоетична функция на черния дроб, пациентът получава инфаркт на миокарда. Два дни по-късно, на фона на нарастваща сърдечно-съдова недостатъчност, исхемичен инсултв мозъчния ствол и пациентът умира. Кое е основното заболяване, довело до смърт? Според МКБ-10 атеросклерозата не се счита за нозологична форма, а е само предпоставка за развитие на инфаркт на миокарда или мозъчно-съдови заболявания. Всеки от три болестиможе да причини смъртта на пациента. Основното заболяване е комбинирано и включва три конкурентни нозологични форми: гангрена на дясното стъпало, левокамерен миокарден инфаркт и исхемичен инсулт в мозъчния ствол. Основата на всички конкурентни заболявания е атеросклерозата в стадия на атерокалциноза с преобладаващо увреждане на съдовете на долните крайници, коронарните артерии и артериите на мозъка. Като усложнение трябва да се има предвид интоксикацията и нейните морфологични прояви, както и оток и подуване на мозъка с вклиняване на стволовата му част във foramen magnum. След това описват съпътстващи заболявания: сенилен емфизем, камъни в жлъчката.

Комбинирани заболявания- заболявания с различна етиология и патогенеза, всяка от които поотделно не причинява смърт, но, съвпадащи по време на развитие и взаимно утежняващи се, водят до смъртта на пациента.

Пример за комбинирани заболявания е ситуация, при която възрастна жена падна и си счупи бедрото. Поради тази причина тя влезе в болницата, където й беше направена остеосинтеза. След това пациентката лежи в отделението в принудително положение по гръб в продължение на три седмици. Развива се двустранна фокална конфлуентна пневмония в долния лоб и пациентът умира. Въпреки това, няма патогенетична връзка между фрактурата на бедрената кост и пневмонията, тъй като пневмония не би могла да възникне или да доведе до смърт, ако пациентът е бил подложен на дихателни упражнения, масаж, подходящи лекарствена терапияи така нататък. Застойна пневмонияне може да се счита за усложнение на фрактура на шийката на бедрената кост. Самото счупване на шийката на бедрената кост едва ли е причина за смъртта. Също така е невъзможно да се предположи, че тези две заболявания не са свързани помежду си, дори само защото са възникнали по едно и също време и тялото едновременно е реагирало на нараняване и пневмония. Фрактурата на бедрото като основно заболяване е извън съмнение, тъй като пациентът е потърсил медицинска помощ за това заболяване и е получил лечение. Какво е пневмония, която е възникнала по-късно от фрактурата, но има значителна роля за смъртта на пациента? Пневмонията не може да бъде основното заболяване, основното заболяване е фрактурата на бедрото. Пневмонията не може да бъде конкурентно заболяване, тъй като фрактурата на шийката на бедрената кост трудно може да причини смърт. За такива ситуации съществува концепцията за комбинирано основно заболяване. В примера диагнозата трябва да бъде написана по следния начин.

◊ Основно комбинирано заболяване: счупване на лява бедрена шийка, състояние след остеосинтеза.

◊ Комбинирано заболяване: двустранна фокална конфлуентна пневмония на долния лоб.

◊ Това е последвано от заглавието „усложнения“, например нагнояване на следоперативна рана в областта на лявата тазобедрена ставаили астматичен синдром при пациент, страдащ от двустранна пневмония.

◊ След усложнения се показват съпътстващи заболявания, например атеросклероза с преобладаващо увреждане на сърдечните съдове, хронична исхемична болест на сърцето и др.

Фоново заболяване- заболяване, което играе важна роля за възникването и неблагоприятния ход на основното заболяване, развитието на фатални усложнения. Може да бъде включено под заглавието „основно заболяване“. Концепцията за фоново заболяване е въведена с решение на СЗО през 1965 г., първоначално се използва при формулиране на диагнозата инфаркт на миокарда. Сега този раздел се използва за много заболявания.

Въвеждането на понятието „фоново заболяване“ има своя история. До средата на миналия век инфарктът на миокарда като усложнение на атеросклероза или хипертония не е регистриран в статистиката на СЗО, която отчита само основното заболяване. Междувременно миокардният инфаркт се превърна във водеща причина за смърт в света. За да се разработят мерки за неговата профилактика и лечение, беше необходима статистика за заболеваемостта и смъртността конкретно от инфаркт на миокарда. Затова през 1965 г. Асамблеята на СЗО прие специална резолюция: за да се разработят мерки за профилактика на остра исхемична болест на сърцето, да се счита инфарктът на миокарда за основно заболяване и да се започне писане на диагноза от него. Въпреки това, осъзнавайки, че инфарктът на миокарда е патогенетично усложнение на атеросклерозата и хипертонията, ние въведохме концепцията за фон заболявания и започва да разглежда атеросклерозата и хипертонията като такива. Този принцип на писане на диагноза постепенно започва да се използва при писане на диагноза за мозъчно-съдови нарушения, тъй като те също са усложнения на атеросклероза или хипертония и са свързани със стеноза на мозъчните артерии с атеросклеротични плаки. Атеросклерозата на артериите обаче се среща не само при тези заболявания. Захарен диабет, протичащ с тежка атеросклероза, също започна да се споменава в диагнозата като фоново заболяване. Понастоящем всички заболявания, които предхождат развитието на основното заболяване и влошават хода му, често се считат за фон.

полипатия- група от основни заболявания, състояща се от етиологично и патогенетично свързани заболявания ("семейство от болести") или произволна комбинация от заболявания ("асоциация от заболявания"). Полипатиите могат да се състоят от две или повече конкуриращи се, комбинирани и фонови заболявания. В такива случаи пряката причина за смъртта се приема за основното заболяване.

По този начин, в клинична и патологоанатомична диагноза, рубриката „основно заболяване“ може да се състои от една нозологична форма, комбинация от конкурентни или комбинирани заболявания, комбинация от основни и основни заболявания. В допълнение, еквивалентът на основното заболяване, според МКБ, може да бъде усложнения от лечението или грешки по време на медицински процедури (ятрогения).

Причина за смъртта. Попълва патологоанатомичната диагноза "Заключение за причината за смъртта". Тя може да бъде първоначална и непосредствена.

Първоначалната причина за смъртта е заболяване или нараняване, което е причинило последователна поредица от болестни процеси, които директно са довели до смърт. При диагнозата основната причина за смъртта е основното заболяване, което е на първо място.

Непосредствена причинасмъртта настъпва в резултат на усложнения на основното заболяване.

Изход от заболяванетоможе да бъде благоприятно (възстановяване) или неблагоприятно (смърт). Благоприятният резултат може да бъде пълен или непълен.

Пълна благоприятен изход - пълно възстановяване, възстановяване на увредени тъкани, възстановяване на хомеостазата, възможност за връщане към нормален живот и работа.

Непълен благоприятен изход е появата на необратими промени в органите, увреждане и развитие на компенсаторни и адаптивни процеси в организма.

Например по отношение на кавернозна туберкулозаНа пациента е извършена лобектомия на върха на десния бял дроб. Имаше лек за кавернозна туберкулоза, т.е. Резултатът от заболяването като цяло е благоприятен. Въпреки това, в средния лоб на десния бял дроб груба следоперативен белег, в средния и долния дял има компенсаторен емфизем, а на мястото на първия горен лобе настъпил растеж съединителната тъкан. Това доведе до деформация на гръдния кош, изкривяване на гръбначния стълб и изместване на сърцето. Такива промени несъмнено влияят върху прогнозата за работа и начина на живот на пациента.

РАЗЛИКА В ДИАГНОЗАТА

Патологичната диагноза трябва да се сравни с клиничната диагноза. Резултатите от аутопсията и диагнозата обикновено се анализират заедно с лекуващия лекар. Това е необходимо за окончателно изясняване на етиологията, патогенезата и морфогенезата на заболяването при дадения пациент. Сравнението на диагнозите е важен показател за качеството на работа на лечебното заведение. Големият брой съвпадения между клиничните и патологоанатомичните диагнози свидетелстват за добрата работа на болницата и високия професионализъм на нейните служители. Винаги обаче има някакъв процент несъответствия между клиничните и патологичните диагнози. Диагнозата може да бъде усложнена от сериозното състояние на пациента или неадекватната оценка на чувствата му. Възможно е да има грешки в лабораторните изследвания, неправилна интерпретация на рентгенови данни, недостатъчен опит на лекаря и др. Несъответствията между клиничните и патологичните диагнози са неизбежни, говорим за броя на тези несъответствия.

Причините за несъответствието между клиничните и патологичните диагнози могат да бъдат обективни И субективен.

обективен причини за диагностични грешки: кратката продължителност на престоя на пациента в болницата, тежкото му състояние, включително в безсъзнание, което не позволява необходими изследвания, трудността при диагностицирането например на рядко заболяване.

Субективно причини: недостатъчно изследване на пациента, ако е възможно, неправилна интерпретация на лабораторни и рентгенови данни поради недостатъчни професионални познания, погрешно заключение на консултанта, неправилно изграждане на клиничната диагноза.

Последствията от диагностична грешка и отговорността на лекаря за това могат да варират. В зависимост от естеството, причините и последствията от грешките, несъответствията в диагнозите се разделят на три категории. Освен това се взема предвид несъответствието по отношение на основното заболяване, усложнението на основното заболяване и локализацията на патологичния процес. При несъответствие между клиничната и патологоанатомичната диагноза е необходимо да се посочи причината за несъответствието.

По спешност в клиниката е докаран 65-годишен пациент в безсъзнание. Близки съобщиха, че е пострадал хипертония. Наличният клиничен преглед, включващ пункция на гръбначния канал и консултация с невролог, ни позволи да се съмняваме за мозъчен кръвоизлив. Бяха задържани необходими меркив съответствие с диагнозата обаче те са били неефективни и пациентът е починал 18 часа след приемането в интензивното отделение. Секцията разкрива рак на белия дроб с метастази в мозъка и кръвоизлив в областта на метастазите. Има разминаване в диагнозите. Но лекарите не могат да бъдат винени за това, защото... направиха всичко възможно да установят основното заболяване. Въпреки това, поради тежкото състояние на пациента, лекарите успяха само да определят локализацията на патологичния процес, който е причинил клинични симптоми, и се опита да спаси пациента. Това е несъответствие в диагнозите според нозологичната форма на категория 1. Причините за несъответствието са обективни: тежестта на състоянието на пациента и краткотрайността на болничния му престой.

◊ Например в клиниката пациент е диагностициран с рак на главата на панкреаса, а секциото разкрива рак на голямото дуоденално зърно. Има несъответствие в диагнозите въз основа на локализацията на патологичния процес. Причината за разминаването на диагнозите е обективна, тъй като симптомите и при двете туморни локализации в терминален стадий на заболяването са идентични и диагностичната грешка не е повлияла на изхода на заболяването.

◊ Възможна е и друга ситуация. 82-годишен пациент е приет в отделението с диагноза „Съмнение за рак на стомаха“. При постъпването й са направени лабораторни изследвания и ЕКГ, установено наличие на хронична исхемична болест на сърцето. Рентгеновата снимка на стомаха не дава достатъчно доказателства за наличието на тумор. Те планираха да повторят изследването след няколко дни, но това не беше направено. По някаква причина обаче няма съмнение за рак на стомаха и пациентът не е изследван допълнително. На 60-ия ден от престоя си в отделението пациентката почина, поставиха й клинична диагноза: „Рак на тялото на стомаха, метастази в черния дроб“. Секциото всъщност показа малък рак, но на фундуса на стомаха, без метастази и освен това обширен левокамерен миокарден инфаркт преди поне три дни. Следователно има конкуриращи се заболявания - рак на стомаха и остър инфарктмиокарда. Неразпознаването на една от конкуриращите се болести е несъответствие в диагнозите, тъй като всяка от болестите може да причини смърт. Имайки предвид възрастта и състоянието на пациента, едва ли беше толкова радикално хирургично лечениерак на стомаха (гастректомия, езофагеално-чревна анастомоза). Въпреки това инфарктът на миокарда трябваше да бъде лекуван и лечението може да е било ефективно, въпреки че това не може да бъде потвърдено. Анализът на медицинската история показа, че обиколките на лекуващия лекар и началника на отделението са с формален характер, никой не обръща внимание на факта, че лабораторните изследвания и ЕКГ не са повторени в рамките на 40 дни. Никой не забеляза, че пациентът има симптоми на инфаркт на миокарда, така че не бяха извършени необходимите изследвания, което доведе до диагностична грешка. Това е категория 2 на несъответствие между клинична и патологична диагноза за конкурентно заболяване, но причината за разминаването на диагнозите е субективна - недостатъчен преглед на пациента, въпреки че са били налице всички условия за това. Грешката е следствие от немарливото изпълнение на задълженията на лекарите от отделението.

Несъответствие в диагнозата категория 3 - диагностична грешка доведе до неправилна медицинска тактикакоето е с фатални последици за пациента. Тази категория несъответствие в диагнозите често граничи с медицинско престъпление, за което лекарят може да носи наказателна отговорност.

Например, едно отделение лекува пациент с диагноза " интерстициална пневмония", но симптомите на заболяването не са съвсем типични, лечението е неефективно. Поканен е консултант-фтизиатър. Той подозира белодробна туберкулоза и предписва редица диагностични тестове, включително туберкулинови кожни тестове, повторни изследвания на храчки и томографско изследване на десния бял дроб.Лекуващият лекар обаче изпълни само една препоръка: той изпрати храчките за анализ, получи отрицателен резултат и не изследва храчките допълнително.Лекарят не изпълни останалите препоръки, но продължи да провежда неефективно лечение. Три седмици след консултация с фтизиатър пациентът умира.В клиничната диагноза основното заболяване се нарича интерстициална пневмония на долния и средния дял на десния бял дроб.Секциото разкрива туберкулозна казеозна пневмония на десния бял дроб, която причинява тежка интоксикация и смърт на пациента.В този случай грешна диагноза, и без обективни причини са довели до неправилно, неефективно лечение и смърт на пациента. Ако се спазват препоръките на консултанта по туберкулоза, диагнозата може да бъде поставена правилно, пациентът може да бъде преместен в клиника за туберкулоза, където специално отношение. По този начин това е несъответствие в диагнозите от трета категория, когато неправилната клинична диагноза е довела до неправилно лечение и фатален изход на заболяването. Причината за диагностичната грешка е субективна, възможна е в резултат на недостатъчно изследване на пациента и неспазване на препоръките на консултанта.

Диагностичните грешки изискват цялостен анализ, за ​​да не се повтарят. За такъв анализ са необходими клинико-анатомични конференции, които трябва да се провеждат във всяка болница веднъж на тримесечие в присъствието на главния лекар и началника на отделението по патология. В конференциите участват всички лекари от болницата. Обсъждат се случаи на несъответствие между клинични и патологични диагнози и докладват клиницисти и патолози. Освен това трябва да назначат опонент - един от най-опитните лекари в болницата, който няма нищо общо с разглеждания случай. Общата беседа помага да се разкрият причините за диагностичната грешка, ако е необходимо, администрацията на болницата предприема подходящи мерки. В допълнение към диагностичните и лечебните грешки се обсъждат клинични и анатомични конференции редки случаиособено ако са правилно диагностицирани. Клинично-анатомичните конференции са необходима професионална школа за всички болнични лекари.

ЯТРОГЕНИКА

Ятрогенеза - заболявания или усложнения на заболявания, свързани с действията на медицинския персонал. В диагнозата те се включват в рубриката "основно заболяване". Ятрогенеза (от гръцки. iatros- лекар и гени- възникнали, повредени) - всякакви неблагоприятни последици от превантивни, диагностични, терапевтични интервенции или процедури, довели до дисфункция на организма, увреждане или смърт на пациента. Ятрогенезата, свързана с действията на лекарите, може да се класифицира като медицински грешки и медицинско неправилно поведение или престъпления.

Лекарска грешка- съвестна грешка на лекаря при изпълнение на професионалните му задължения, тя не може да бъде предвидена и предотвратена от този лекар.Лекарската грешка не е свързана с небрежно отношение на лекаря към неговите задължения, невежество или злонамерени действия. Лекарската грешка в повечето случаи е следствие от недостатъчен професионален опит, липса на необходимите лабораторни или инструментални възможности за правилна диагноза и лечение.

Медицинско нарушение е налице, когато имайки всички възможности да предвиди и предотврати последствията от заболяване или нараняване и да окаже помощ на пациента, лекарят поради пренебрегване на професионалните си задължения или по егоистични причини извършва лечение, което води до сериозна, понякога фатален изход от заболяването. Фактът на медицинско престъпление или провинение може да бъде установен само от съда.

Ятрогенезата може да бъде резултат от тактически или технически грешки на лекаря.

Тактически грешки: неправилен изборизследователски методи поради подценяване на степента на риск от манипулация (възраст на пациента, медицинска история, индивидуална реакцияза манипулация), неправилен избор на показания за хирургична интервенцияили прилагане на лекарства, превантивни ваксинациии така нататък.

ПАТОМОРФОЗА

Патоморфоза (от гръцки. патос- болест и морфоза- образуване) - постоянни промени в клиничните и морфологични проявизаболявания под въздействието на фактори на околната среда. Познаването и разбирането на патоморфозата е важно, тъй като промяната в картината на заболяването води до промяна в неговата диагностика, лечение и профилактика. Това налага разработването на нови диагностични методии лекарства, от своя страна, въздействащи на патогени. Резултатът може да бъде промяна в епидемиологията на заболяването и, следователно, промяна в епидемиологичните и превантивните дейности, извършвани в цялата система на здравеопазване.

Патоморфозата може да бъде истинска и невярна.

Истинска патоморфозаТе са разделени на общи (естествени), състоящи се в промяна в общата панорама на заболяванията и частни, отразяващи промени в конкретно заболяване.

Общата патоморфоза е свързана с еволюцията на външния свят, включително промените в патогените, тяхното взаимодействие с хората и животните, появата на нови патогени, нови фактори, засягащи хората (радиация, натрупване на различни химикали в атмосферата и др.). Това променя общата панорама на заболяванията. И така, през 19 век. Епидемиологичната картина в света се характеризира с бактериални инфекции, през 20 век - сърдечно-съдови и онкологични заболявания, през 21 век. обещава да бъде векът на вирусните инфекции. Въпреки това, естествената обща патоморфоза се случва в течение на векове и следователно е малко забележима.

Частичната патоморфоза може да бъде естествена (спонтанна) и индуцирана (терапевтична).

◊ Спонтанната частична патоморфоза е следствие от промени във външните причини за развитието на заболяването, които не винаги са известни. Например, не е известно кога и защо се появява холерата или защо азиатската холера, която опустошаваше земното кълбо в продължение на стотици години, беше заменена от холера, причинена от Vibrio El Tor, която е по-малко катастрофална. Частичната спонтанна патоморфоза може да бъде следствие от промяна в човешката конституция, т.е. вътрешни причини за заболяването. Той отразява същите модели като общата патоморфоза, но по отношение на конкретно заболяване.

◊ Индуцираната (терапевтична) патоморфоза е от много по-голямо значение в ежедневието. Това е изкуствено предизвикана промяна в определено заболяване чрез различни мерки или определена лекарствена терапия. Така дългосрочната противотуберкулозна ваксинация на деца веднага след раждането доведе до изместване на заболеваемостта от туберкулоза от 4-5-годишна възраст до 13-14-годишна възраст, т.е. до периода, когато формирането е почти завършено имунна система, а туберкулозата загуби фаталното си значение. В допълнение, най-острите туберкулозни сепсис и туберкулозен менингит. Широкият арсенал от специфични лекарства е драстично намалил смъртността от остри формизаболявания, продължителността на живота на пациентите се увеличи значително, но хроничните форми на туберкулоза започнаха да преобладават. Възможно е да се намали броят на масивните белодробни кръвоизливи, но те се появяват по-често циротични формитуберкулоза с развитие на белодробна сърдечна недостатъчност и амилоидоза. Под влияние на превантивните мерки е настъпила промяна в епидемиологията и симптомите на много детски инфекции и др. По този начин изкуствената патоморфоза е отражение на успехите на превантивната и клиничната медицина.

◊ Въпреки това, опитът на нашата страна, която претърпя спад в социално-икономическия стандарт на живот на населението, колапс на фармацевтичната индустрия, рязък спад на възможностите на здравеопазването, включително санитарно-епидемиологичната служба, прекратяването на превантивните ваксинации на деца и други трудности, показа, че ако индуцираната патоморфоза не се поддържа постоянно, тогава той изчезва. Например, разрушаването на противотуберкулозната служба в страната доведе до връщане на туберкулозата към нейната епидемиология и клинична картина, характерни за началото на ХХ век. в резултат на това се доближи до показатели, показващи епидемия от болестта.

Фалшива патоморфоза- видима промяна в заболяването. Например сред заболяванията на малките деца са известни рубеола и вродена глухота. Но със задълбочаване на знанията за инфекцията стана ясно, че глухотата не е самостоятелно заболяване, а усложнение на рубеола, заразена от плода по време на пренаталния период. При ранна диагностикаи лечение на рубеола, вродената глухота изчезна. Изчезването на вродената глухота като самостоятелно заболяване е фалшива патоморфоза.

По този начин основните принципи на нозологията позволяват да се разберат моделите на развитие на болестта, което е ключът към тяхната успешна диагностика и лечение. Нозологията налага използването на международни правила, необходими за взаимодействието на международната медицинска общност.