Сърдечно-белодробна реанимация при новородени и деца. Протокол за първична реанимация на новородени Алгоритъм за вземане на решение за започване на мерки за първична реанимация

В момента оценката на Apgar като критерий за индикации за реанимация подлежи на преразглеждане, но оценката на ефективността на реанимацията и динамиката по тази скала е напълно приемлива. Факт е, че за да получите количествена оценка на състоянието на новороденото, трябва да изчакате цяла (!) Минута, докато мерките за реанимация трябва да започнат през първите 20 секунди, а до края на 1-вата минута трябва да се получи оценка по Апгар дадено. Ако е по-малко от 7 точки, тогава трябва да се извършва допълнителна оценка на всеки 5 минути, докато състоянието се оцени на 8 точки (G. M. Dementieva et al., 1999).

Трябва да се отбележи, че алгоритмите за реанимация остават по същество същите като при възрастни. Съществуват обаче разлики в изпълнението на отделните техники поради анатомо-физиологичните особености на новородените. Мерки за реанимация ( принципи A, B, C според П. Сафар) са както следва:

А - осигуряване на проходимост на дихателните пътища;

B - възстановяване на дишането;

C - възстановяване и поддържане на хемодинамиката.

При прилагане на принцип А се осигурява правилната позиция на новороденото, изсмуква се слуз или амниотична течностот орофаринкса и трахеята, трахеална интубация.

Прилагането на принцип Б включва различни техники на тактилна стимулация с струйно подаване на кислород през маска, държаща изкуствена вентилациябели дробове.

Прилагането на принцип С включва индиректен сърдечен масаж и лекарствена стимулация.

Провеждане на механична вентилациянеобходимо, ако детето не реагира на тактилна стимулация, докато брадикардията продължава и патологични видоведишане. Вентилация с положително налягане може да се постигне с помощта на специални дихателни торбички(Ambu bag), маски или ендотрахеална тръба. Особеност на торбичките е наличието на предпазен клапан, обикновено при налягания над 35-40 cm воден стълб. Изкуство. Дишането се извършва с честота 40-60 в минута. Важно е да осигурите първите 2-3 вдишвания с налягане от 40 см вод. Изкуство. Това трябва да осигури добро разширяване на белите дробове и реабсорбция на интраалвеоларната течност от лимфната и кръвоносната система. Допълнителни вдишвания могат да се правят с пиково налягане от 15-20 cmH2O. Изкуство.

Когато се възстанови ефективната сърдечна дейност (>100 удара в минута) и спонтанното дишане, вентилацията може да се изключи, оставяйки само оксигенацията.

Ако спонтанното дишане не се възстанови, вентилацията трябва да продължи. Ако сърдечната честота има тенденция да се увеличава (до 100-120 на минута), тогава механичната вентилация трябва да продължи. Наличието на персистираща брадикардия (под 80 bpm) е индикация за механична вентилация.

Като се има предвид възможността за преразтягане на стомаха с кислородно-въздушна смес, последвано от аспирация, е необходимо да се въведе стомашна сондаи го дръжте отворено.

При интубация на трахеята правилният избор на диаметъра на ендотрахеалната тръба е много важен. С телесно тегло под 1000 g - 2,5 mm; 1000-2000 g - 3.0 mm; 2000-3000 g - 3,5 mm; повече от 3000 - 3,5-4 мм. Самата интубация трябва да бъде възможно най-щадяща и да приключи в рамките на 15-20 секунди. Трябва да се помни, че манипулациите в областта на гласните струни могат да бъдат придружени от нежелани вагусови рефлекси. В случая няма да ги описваме, тъй като... те са разгледани подробно в специални ръководства.

Индиректен сърдечен масажизвършва се 15-30 s след началото на механичната вентилация или вдишването на кислород, ако сърдечната честота е 80 на минута. и по-малко и няма тенденция към нормализиране.

За извършване на сърдечен масаж е по-добре да поставите детето върху твърда повърхност с малка възглавница под раменете, за да създадете умерена позиция на разширение. Точката на натиск върху гръдната кост е в пресечната точка на линията между зърната и средната линия, но пръстите трябва да са разположени малко по-ниско, без да покриват намерената точка. Дълбочината на потапяне на гръдната кост е 1-2 см. Честотата на натискане гръден коштрябва да се поддържа в рамките на 120 на минута. Броят на вдишванията трябва да бъде 30-40 в минута, съотношението на вдишванията към броя на компресиите на гръдния кош е 1:3; 1:4.

За изпълнение индиректен масажсърца при новородени (и конкретно при тях) са предложени 2 метода. При първия метод върху точката на натиск се поставят 2 пръста (обикновено показалец и среден), а дланта на другата ръка се поставя под гърба на детето, като по този начин се създава противонатиск.

Вторият метод е да поставите палците на двете ръце един до друг в точката на натиск, а другите пръсти на двете ръце да бъдат поставени на гърба. Този метод е по-предпочитан, тъй като причинява по-малко умора на ръцете на персонала.

На всеки 30 s трябва да се следи сърдечната честота и ако е под 80 удара в минута, масажът да продължи с едновременна инжекция лекарства. Ако има увеличение на честотата на контракциите, тогава медикаментозната стимулация може да бъде изоставена. Лекарствена стимулацияпоказан също и при липса на сърдечни удари след 30 s вентилация с положително налягане със 100% кислород.

За въведение лекарстваПъпната вена се използва чрез катетър и ендотрахеална тръба. Трябва да се помни, че катетеризацията пъпна венае застрашаващ рисков фактор за развитие на септични усложнения.

Адреналинът се приготвя в разреждане 1:10 000 (1 mg/10 ml), изтегля се в спринцовка от 1 ml и се прилага интравенозно или през ендотрахеална тръба в доза 0,1-0,3 ml/kg. Обикновено дозата, приложена в ендотрахеалната тръба, се увеличава 3 пъти, докато обемът се разрежда физиологичен разтвори бързо се вкарва в лумена на тръбата.

Ако сърдечната честота не достигне 100 удара в минута след 30 секунди, тогава инжекциите трябва да се повтарят на всеки 5 минути. Ако се подозира хиповолемия при дете, тогава лекарствата се прилагат в рамките на 5-10 минути за попълване съдово легло: изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер, 5% албумин в обща доза до 10 ml/kg телесно тегло. Липсата на ефект от тези мерки е индикация за приложение на натриев бикарбонат със скорост 1-2 mmol/kg (2-4 ml/kg 4% разтвор) със скорост 1 mmol/kg/min. Ако не се установи ефект, веднага след края на инфузията трябва да се повтори цялото определено количество помощ.

Ако има съмнение за лекарствена респираторна депресия (прилагане на морфиноподобни лекарства по време на анестезия, наркозависима майка, която е приемала лекарства преди раждането), тогава се прилага антидотът налоксон в доза 0,1 mg/kg телесно тегло. изисква се. Детето трябва да се наблюдава поради факта, че след изтичане на антидота (1-4 часа) е възможна повторна респираторна депресия.

Мерките за реанимация приключват, ако в рамките на 20 минути. не успя да възстанови сърдечната дейност.

При извършване на реанимационни мерки трябва да се обърне специално внимание поддържане на топлинни условия, защото дори при нормални термични условия в родилната зала (20-25°C), веднага след раждането телесната температура се понижава с 0,3°C, а в ректума - с 0,1°C в минута. Дори при доносени новородени, охлаждането може да причини метаболитна ацидоза, хипогликемия, респираторен дистрес и забавено възстановяване на дишането.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Аварийни условияи анестезия в акушерството. Клинична патофизиология и фармакотерапия

Трябва да се предоставя във всички лечебни заведения, където потенциално може да се случи раждане. Работата в родилното отделение трябва да бъде организирана по такъв начин, че в случаите, когато започва сърдечно-белодробна реанимация, служителят, който я извършва от първата минута, може да бъде подпомогнат от поне двама други медицински работници.

Антенатални рискови фактори за развитие на асфиксия при новородено.

1. Захарен диабет

2. Прееклампсия

3. Хипертонични синдроми

4. Резус сенсибилизация

5. История на мъртво раждане

6. Клинични признаци на инфекция при майката

7. Кървене през втория и третия триместър на бременността

8. Полихидрамниони

9. Маловодие

10. Многоплодна бременност

11. Интраутеринно ограничаване на растежа

12. Майката употребява наркотици и алкохол

13. Използване на лекарства, които потискат дишането на новородено (промедол)

14. Наличие на аномалии в развитието

15. Абнормни показания на CTG преди раждането.

Интрапартални рискови фактори

1. Преждевременно ражданедо 37 седмици

2. Късно раждане след 42 седмици

3. Цезарово сечение

4. Отлепване на плацентата

5. Плацента превия

6. Загуба на бримките на пъпната връв

7. Патологично положение на плода

8. Обща анестезия

9. Аномалия на труда

10. Наличие на миконий в амниотичната течност

11. Нарушения на сърдечния ритъм на плода

12. Хистоция на раменете

13. Инструментално раждане - форцепс, вакуум екстракция

В случаите, когато се предвижда раждането на дете до 32 гестационна седмица, в родилната зала трябва да дежури реанимационен екип. След раждането на дете е необходимо да се запише времето на неговото раждане и да се започнат мерки за реанимация, независимо от Първоначално състояниеновородено Оценка по Апгар на първата и петата минута от живота и на 10-та минута. Сума от 8 или повече точки е задоволителна. Състояние, 4-7 умерена асфиксия

Протоколът за първична реанимация на новородени включва

1. Първоначални дейности- възстановяване на проходимостта на дихателните пътища

2. Изкуствена вентилация

3. Индиректен сърдечен масаж

4. Прилагане на лекарства

Състоянието на детето в първите минути от живота се оценява по три критерия:

1. Наличие и характер на спонтанно дишане

2. Пулс

3. Цвят на кожата

Критериите за ефективност на реанимацията са:

1. Редовно ефективно спонтанно дишане

2. Пулс над 100 удара/мин.

Първоначалните дейности включват:

1. Поддържане на телесната температура - подсушаването на деца над 28 седмици просто се попива с пелена, ако до 28 седмици - мокри, те се поставят в найлонов плик с процеп за главата.

2. Санирането на орофаринкса е показано само за тези новородени, които не са развили самостоятелно дишане през първите 10 минути от живота си или които имат голямо количестворазделени.

3. Тактилна стимулация - извършва се чрез потупване на краката или поглаждане по гърба.

4. Изкуствена вентилация. Индикации за апаратна вентилация: 1. Липса на дишане, 2. Неправилно дишане, 3. Сърдечна честота под 100 удара/мин.

Незабавна ибация:

1. Деца със съмнение за диафрагмална херния

2. Деца, родени с примес на миконий в амниотичната течност или с потиснато спонтанно дишане

3. За деца, родени преди 27 седмици с цел профилактично приложение на сулфоктант.

Оценка на ефективността на механичната вентилация чрез лицева маска

Основният критерий за ефективност е сърдечната честота над 100. Трябва да се оцени 30 секунди след началото. Оценката на пулса продължава 6 секунди.

Сърдечна честота под 60 - извършва се интубация и започва механична вентилация с помощта на тръба. Ако не можете да интубирате в рамките на 20 секунди, продължете да дишате през маската и след това опитайте да интубирате отново.

Ако брадикардията продължава, започват компресии на гръдния кош на фона на механична вентилация през тръба.

Пулсът е повече от 60, но по-малко от 100 - механичната вентилация продължава още 30 секунди, след което се оценява сърдечната честота; ако е лоша - интубация.

Пулсът е повече от 100 - продължете механичната вентилация до възстановяване на спонтанното дишане.

Показания за трахеална интубация

1. Деца със съмнение за диафрагмална херния.

2. Деца с мекониум в амниотичната течност при липса на спонтанно дишане

3. Деца, родени преди 27 седмици с цел професионално приложение на сулоктант.

4. Ако вентилацията с маска е неефективна, когато сърдечната честота е под 60 за 30 секунди.

5. Ако ефективната вентилация на маската е недостатъчна, ако от 60 до 100 за 60 секунди.

6. При необходимост направете индиректен сърдечен масаж.

Индиректен сърдечен масаж

1. Честотата на вентилация към компресии е 3:1.

2. След като масажът започне, 30 секунди по-късно оценяваме сърдечната честота - ако е над 60, спрете индиректния сърдечен масаж, ако е под 60, продължете.

Лекарствена терапия

Адреналин, ако честотата е по-малка от 60 след 30 секунди индиректен масаж. 0,3 ml на kg телесно тегло.

физиологичен разтвор - остра загуба на кръвили хиповолемия - 10 мл на кг бавно.

натриево-бикарбонатна ацидоза, липса на ефект от горните. 4 ml на kg 4% разтвор със скорост 2 ml на kg на минута. Край на реанимацията 10 минути от началото на предприетите мерки, ако не са ефективни.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Неуточнена асфиксия при раждане (P21.9), Умерена до умерена асфиксия при раждане (P21.1), Тежка асфиксия при раждане (P21.0)

Неонатология, Педиатрия

Главна информация

Кратко описание

Експертен съвет

РСИ на РЕМ "Републикански център за развитие на здравеопазването"

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан

Протокол № 10

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола:Реанимация на недоносени бебета.

Код на протокола:

Код(ове) по МКБ-10:

P21.0 Тежка асфиксия при раждане

P21.1 Умерена и умерена асфиксия при раждане

P21.9 Неуточнена асфиксия при раждане

Използвани съкращения в протокола:

кръвно налягане

IV IV

изкуствена вентилациявентилация

MTR тегло при раждане

НМС индиректен сърдечен масаж;

BCC обем на циркулиращата кръв

FOE функционалност остатъчен капацитетбели дробове

RR дихателна честота

Пулс пулс

ETT ендотрахеална тръба

FiO2 концентрация на кислород във вдишаната газова смес

Международен комитет за връзка по реанимация на ILCOR

PIP положително инспираторно налягане

PEEP положително крайно експираторно налягане (положително крайно експираторно налягане)

SpO2 насищане на кръвта с кислород

CPAP непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (непрекъснато положително налягане в дихателните пътища)

Дата на разработване на протокола: 2015 г

Потребители на протокола: неонатолози, реаниматори и акушер-гинеколози на акушерски организации.

Оценяване на нивото на доказателства за предоставените препоръки (Консенсус Европейски препоръкина лечение респираторен дистрес синдромпри недоносени новородени - актуализирана версия 2013).

Скала на нивото на доказателства:

Ниво I:	Доказателства, получени от систематичен преглед на всички отговарящи на условията рандомизирани контролирани проучвания.
Ниво II:	Доказателство от поне едно добре проектирано рандомизирано контролирано проучване.
Ниво III-1:	Доказателство, получено от добре проектирано псевдо-рандомизирано контролирано изпитване (резервно разпределение или друг метод).
Ниво III-2:	Доказателства, получени от сравнителни нерандомизирани проучвания с паралелни контроли и разпределение (кохортни проучвания), проучвания случай-контрола или прекъснати времеви серии с контролна група.
Ниво III-3:	Доказателства, получени от сравнителни проучвания с исторически контроли, две или повече неконтролирани проучвания или прекъснати времеви серии без паралелна контролна група.
Ниво IV:	Доказателства, получени от поредица от случаи, или след тест, или преди тест и след тест.
Градация на препоръката	Описание
	Клас А: препоръчително Препоръките за лечение от клас А са дадени към онези указания, които се считат за полезни и трябва да се използват.
	Клас B: приемливо

Диагностика

Диагностични мерки: се извършват в периода след реанимация, за да се идентифицират причините за белодробно-сърдечни нарушения при раждането, т.е. за установяване на клинична диагноза.

Основни събития
За да се определи тежестта на асфиксията при раждане, веднага след раждането на детето се взема кръв от артерията на притиснатата пъпна връв, за да се определи нейната газов състав.
. Маркерите на тежка перинатална асфиксия (хипоксия) са:
- изразена метаболитна ацидоза (в артериалната кръв на рН на пъпната връв<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- Apgar резултат 0-3 точки на 5 минути;
- клинични неврологични разстройства, които се проявяват в ранните етапи след раждането (конвулсии, хипотония, кома ─ хипоксично-исхемична енцефалопатия);
- признаци на полиорганно увреждане в ранните етапи след раждането [UD - A].

Допълнителни изследвания:
. мониторинг на ПСОВ за поддържане на нормални стойности в диапазона: рН 7,3-7,45; Ra O2 60-80 mmHg; SpO2 90-95%)); PaCO2 35-50 mm Hg;

. клиничен кръвен тест, брой на тромбоцитите, за да се изключи или потвърди наличието на тежка бактериална инфекция при новороденото (сепсис, пневмония);

Сърдечна честота, дихателна честота, телесна температура, пулсова оксиметрия, мониториране на кръвното налягане за идентифициране на кардиопулмонална патология, характеризираща се с развитие на хипотония, системна вторична артериална хипоксемия на фона на повишено белодробно съдово съпротивление, което води до патологично шунтиране на кръвта през феталните комуникации ( PDA, LLC);

Проследяване на диурезата, като се вземат предвид баланса на течностите и нивата на електролитите в кръвния серум (изразените ниски нива на натрий, калий и хлориди в кръвния серум с намалена диуреза и прекомерно наддаване на тегло заедно могат да показват остра бъбречна тубулна некроза или синдром на неадекватна секреция на антидиуретик хормон, особено за първи път 2-3 дни от живота; повишеното отделяне на урина може да показва продължаващо тубулно увреждане и прекомерна екскреция на натрий спрямо екскрецията на вода);

Концентрацията на глюкоза в кръвния серум (глюкозата е основният енергиен субстрат, необходим за постнатална адаптация и хранене на мозъка; хипогликемията може да доведе до апнея и гърчове).

Инструментални изследвания(за предпочитане в първите дни):
. Невросонография за изключване/потвърждаване на IVH, ICH и други патологии на ЦНС;
. Ултразвук на сърцето за изключване/потвърждаване на вродено сърдечно заболяване, миокардит;
. Echo CG за изключване/потвърждаване на вродено сърдечно заболяване, PDA, LLC и др.;
. Обзорна рентгенография за изключване/потвърждаване на респираторна патология, UVB, NEC;
. Други изследвания по показания.

Специализирани консултации:се извършват при необходимост в периода след реанимацията, за да се потвърди идентифицираната патология (невролог, кардиолог, офталмолог, неонатален хирург, неврохирург и др.).

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Подайте заявка за медицински туризъм

Лечение

II. МЕДИЦИНСКИ РЕХАБИЛИТАЦИОННИ СЪБИТИЯ

Цел на реанимацията:
Целта на реанимацията е пълното възстановяване на жизнените функции на тялото, чието нарушение е причинено от перинатална хипоксия и асфиксия по време на раждане.

Показания за медицинска рехабилитация: в съответствие с международни критерии в съответствие със Стандарта за организиране на предоставянето на медицинска рехабилитация на населението на Република Казахстан, одобрен със заповед на министъра на здравеопазването на Република Казахстан от 27 декември 2014 г. № 759.

Показания за реанимация:
. Недоносените новородени с тегло 1000 - 1500 g се нуждаят от дихателна подкрепа веднага след раждането в 25-50% от случаите, а тези с тегло под 1000 g - в 50-80% от случаите (Клас А).
. Такава честа нужда от респираторна подкрепа се дължи на недостатъчни независими дихателни усилия при недоносени новородени и неспособността да се създаде и поддържа функционален остатъчен капацитет (FRC) на белите дробове поради:
− незрялост на белите дробове, дефицит на сърфактант;
− слабост на гръдните мускули; −незрялост на централната нервна система, която не осигурява адекватна стимулация на дишането.
. В рамките на програмата за реанимация на новородени е разпределен „Блок за първична оценка“, който съдържа 3 въпроса, които ви позволяват да оцените състоянието на детето по време на раждането и да определите приоритета на действията:
− Бебето доносено ли е?
− Диша ли или крещи?
− Мускулният ви тонус добър ли е?
. Ако отговорът на поне един от горните въпроси е „не“, детето трябва да бъде прехвърлено на нагрята маса (отворена система за реанимация) за реанимационни мерки.

Противопоказания за медицинска рехабилитация:
Противопоказания за реанимация:
В Казахстан няма закон, който да регулира обхвата на предоставянето

Реанимационни грижи за новородени в родилна зала. Въпреки това препоръките, публикувани от Международния консенсусен комитет по реанимация, базирани на Насоките на Американската сърдечна асоциация за кардиопулмонална реанимация и спешна сърдечно-съдова помощ, част 15: Неонатална реанимация: 2010 г., и 6-то издание на учебника Неонатална реанимация, показват условията, при които е реанимацията не е посочено:
. Ако гестационната възраст, теглото при раждане или вродените аномалии са свързани с почти сигурна смърт или неприемливо тежко увреждане при оцелелите деца, или:
. потвърдена гестационна възраст под 23 седмици или тегло при раждане под 400 g;
. аненцефалия;
. потвърдено несъвместимо с живота рожденни дефектиразвитие или генетично заболяване;
. наличието на данни, показващи неприемливо висок риск от смърт и инвалидност.

Обхват на медицинска рехабилитация

Основни етапи на реанимация:
Реанимационните мерки за недоносени новородени се извършват в последователността, препоръчана от ILCOR (Международен консенсусен комитет по реанимация) 2010 за всички новородени [LE - A]:
А. Първични реанимационни мерки (затопляне, освобождаване на дихателните пътища, изсушаване, тактилна стимулация).
Б. Вентилация с положително налягане.
В. Индиректен сърдечен масаж.
Г. Прилагане на адреналин и/или разтвор за попълване на обема на циркулиращата кръв (терапия с разширител на обема).

След всяка стъпка от реанимацията се оценява нейната ефективност, която се основава на сърдечната честота, дихателната честота и оксигенацията на детето (която за предпочитане се оценява с помощта на пулсов оксиметър).
. Ако сърдечната честота, дишането и оксигенацията не се подобрят, преминете към следващата стъпка (блок) на действие.

Подготовка за реанимация
Оценката и интервенцията са едновременни процеси, улеснени от екипа за интензивни грижи.
. Успехът и качеството на реанимацията зависи от опита, готовността и уменията на персонала, наличието на пълен комплект реанимационно оборудване и лекарства, които винаги трябва да са на разположение в родилната зала. [UD -A]
. При преждевременно раждане в родилната зала се извиква екип от лекари с опит в неонатологичното интензивно отделение, включително служители, които са добре запознати с трахеалната интубация и спешната катетеризация на пъпната вена. [UD A]
. Ако се очаква преждевременно раждане, температурата в родилната зала трябва да се повиши до ≥26°C и първо трябва да се включи източник на лъчиста топлина, за да се осигури комфортна околна температура за недоносеното новородено. [UD -A]

Поставете екзотермичен матрак под няколко слоя пелени, разположени на масата за реанимация.
. Ако се очаква да се роди бебе с гестационна възраст под 28 седмици, е необходимо да се подготви топлоустойчив найлонов плик или найлоново фолио за хранителни или медицински цели и екзотермичен матрак (затопляща постелка). [UD - A]
. Затоплящите и овлажняващи газове, използвани за стабилизиране на състоянието, също могат да помогнат за поддържане на телесната температура на новороденото. [UD - V]
. Винаги трябва да има на разположение пулсов оксиметър и миксер, свързан към източник на кислород и сгъстен въздух. [UD - S]
. Важно е да имате подготвен, предварително затоплен транспортен инкубатор, за да поддържате телесната температура на новороденото при транспортиране до NICU след стабилизиране в родилната зала. [UD - A]

Блок А.
Мерки за първична реанимация ─ предоставяне на първоначална грижа за новороденосе свежда до осигуряване на минимална загуба на топлина, саниране на дихателните пътища (ако е показано), придаване на правилна позиция на детето за осигуряване на проходимост на дихателните пътища, тактилна стимулация на дишането и повторно позициониране на новороденото в правилната позиция, след което дишане и сърдечна честота (HR) се оценяват. [UD - V]

Предотвратяване на топлинни загуби:
. Преждевременно родените са особено изложени на риск от хипотермия, която може да увеличи консумацията на кислород и да попречи на ефективната реанимация. Тази ситуация е най-опасна за новородени с изключително ниско (˂ 1000 g) и много ниско тегло при раждане (˂ 1500 g). За да се предотврати хипотермия, е необходимо да се предприемат допълнителни действия, които не се ограничават, както е описано по-горе, до повишаване на температурата на въздуха в родилната зала до ≥26 ° C и в зоната, където ще се извършват реанимационните мерки, като се постави екзотермичен матрак под няколко слоя пелени, разположени на реанимационната маса. [EL B] Когато използвате екзотермичен матрак, трябва стриктно да следвате инструкциите на производителя за активиране и да поставите детето на подходящата страна на екзотермичния матрак.

Недоносените новородени с гестационна възраст 29 седмици или по-малко се поставят веднага след раждането (без изсушаване) в найлонов плик или под пластмасова пелена до врата върху предварително затоплени пелени върху реанимационна маса под източник на лъчиста топлина (фиг. 1). Повърхността на главата на детето е допълнително покрита с филм или капачка. Сензорът за пулсов оксиметър се прикрепя към дясната китка на детето, преди да бъде поставен в чантата. Чантата или пелената не трябва да се отстраняват по време на реанимация. [UD - A]

Снимка 1

Температурата на детето трябва да се следи внимателно, тъй като понякога използването на методи, насочени към предотвратяване на загубата на топлина, може да доведе до хипертермия. [UD - V]

Всички мерки за реанимация, включително интубация на трахеята, компресии на гръдния кош и венозен достъп, трябва да се извършват, като се гарантира терморегулацията. [UD - S]

Саниране на дихателните пътища:

Доказано е, че прочистването на дихателните пътища може да предизвика брадикардия по време на реанимация, а евакуацията на трахеята при липса на очевидно назално течение при интубирани вентилирани новородени може да допринесе за намалена пластичност на белодробната тъкан и нива на оксигенация, както и за намален церебрален кръвен поток.

Следователно санирането на дихателните пътища трябва да се извършва само при тези новородени, които през първите секунди от живота не са развили адекватно спонтанно дишане поради запушване от слуз и кръв, както и ако е необходима принудителна вентилация под положително налягане. [UD - S]

Придаване на правилната позиция на главата на новороденото

Новородено, което се нуждае от реанимация, трябва внимателно да бъде поставено по гръб с леко наклонена назад глава ( правилна позиция, ориз. 2). Тази позиция ще позволи задната част на фаринкса, ларинкса и трахеята да бъдат разположени в една линия, осигурявайки максимално отваряне на дихателните пътища и неограничен въздушен поток. [UD - V]

Фигура 2:

Ако задната част на главата е много изпъкнала, одеяло или кърпа с дебелина 2 см, поставени под раменете, може да ви помогне да поддържате правилната позиция. [UD - A]

Тактилна стимулация
. В много случаи поставянето на главата в правилна позиция и санирането на дихателните пътища (ако е показано) са достатъчен стимул за започване на дишане. Изсушаването на тялото и главата на новороденото също стимулира дишането, като същевременно поддържа главата в правилна позиция.
. Ако детето няма адекватни дихателни движения, тогава може да се извърши допълнителна тактилна стимулация, за да се стимулира дишането:
- леко поглаждане по гърба, торса или крайниците (1-2 пъти), след което оценете ефективността на първичните реанимационни мерки. [UD - A]

Оценка на ефективността на Блок А
. Ако недоносеното новородено не диша след първоначалната грижа, или има задъхващо дишане, или сърдечна честота под 100 на минута, това се счита за индикация за стартиране на вентилация с положително налягане (отидете на блок B) .

Блок B. Вентилация с положително налягане

Осигуряване на вентилация
. Неконтролираните инспираторни обеми, твърде големи или твърде малки, имат увреждащ ефект върху незрелите бели дробове на недоносените новородени. Ето защо рутинното използване на вентилация със саморазширяващ се сак Ambu и маска е неподходящо . [UD - A]
. Повечето недоносени новородени нямат апнея, защото... поради незрелостта на белите дробове и дефицита на сърфактант, естествената вентилация на белите дробове и формирането на функционален остатъчен белодробен капацитет са затруднени. Използване на ранен CPAP при наличие на спонтанно дишане(включително пъшкане, придружено от прибиране на гръдния кош) със способността да осигури контролирано надуване, сега е основният начин за безопасно стабилизиране на недоносени бебета веднага след раждането, намалявайки необходимостта от механична вентилация. [UD - A]
. За осигуряване на CPAP (постоянно положително налягане в дихателните пътища през целия дихателен цикъл, създадено от непрекъснат поток от газова смес), устройство за реанимация с Т-конектор (фиг. 3) или торба за пълнене на потока с маска за реанимация (Фиг. 4), както и специално оборудване (CPAP апарат или неонатален вентилатор с назални канюли или маска). CPAP не може да бъде осигурен със самонадуваема торба. [UD - S].

Фигура 3

Фигура 4. Поточна торба:

Непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) се създава чрез запечатване на маска за реанимация, прикрепена към T-система или торбичка за пълнене с поток към лицето на детето. [UD - A].

Преди да приложите маската върху лицето на детето, е необходимо да регулирате стойността на CPAP чрез силно притискане на маската към ръката на реаниматора (фиг. 3). Проверете манометъра и го регулирайте с помощта на клапана PEEP T-System или клапана за контрол на потока, докато показанието на манометъра съответства на необходимото първоначално налягане от 5 cmH2O [LE - A]

След това трябва да поставите маската плътно върху лицето на детето и да се уверите, че налягането остава на избраното ниво. Ако налягането намалее, маската може да не приляга плътно към лицето на детето.

Докато се осигурява CPAP, белите дробове на новороденото се поддържат леко надути през цялото време и то или тя не трябва да полага много усилия, за да напълни белите дробове с въздух по време на всяко издишване. [UD - A]

Херметичният контакт между маската и лицето на детето е най-важната предпоставка за създаване на положително налягане в дихателните пътища. . [UD A]

При използване на Т-системата признаците за подходящо положение на маската ще бъдат звуков звук при издишване и положително налягане, както е посочено от манометъра (фиг. 5). [UD - A]

Фигура 5.

Ако трябва да се осигури CPAP за дълго време, тогава вместо маска е по-удобно да използвате специални назални канюли, тъй като те са по-лесни за фиксиране в желаната позиция. [UD - A]

Докато се осигурява CPAP, детето трябва да диша самостоятелно, без допълнителни задължителни дишания, осигурени от реанимационен сак или T-образно устройство за реанимация (т.е. това не е задължителна вентилация с положително налягане!). [UD - A]

Каква концентрация на кислород в дихателната смес трябва да се използва?

Увреждането на тъканите по време на раждането и ранния неонатален период на адаптация може да бъде причинено от неадекватно кръвообращение и ограничено доставяне на кислород до тъканите на тялото. Възстановяването на тези процеси е важна задача на реанимацията.

За да започнете да стабилизирате състоянието на недоносено новородено, се препоръчва концентрация на кислород от 21-30% и нейното повишаване или намаляване се извършва въз основа на показанията на пулсов оксиметър, прикрепен към дясната китка от момента на раждането, за да се получи информация за сърдечната честота и сатурация (SpO2). [UD - A]

След раждането сатурацията трябва да се увеличи постепенно от приблизително 60% до 80% за 5 минути, достигайки 85% или по-висока за приблизително 10 минути. [UD - A]

Оксиметрията може да идентифицира новородени, които са извън този диапазон и да помогне за проследяване на концентрацията на кислород в инхалираната смес. Препоръчителните целеви нива на предуктална сатурация след раждането са дадени по-долу:

Целеви норми за SpO2 след раждане:

1 минута	60-65%	4 минути	75-80%
2 минути	65—70%	5 минути	80-85%
3 минути	70-75%	10 минути	85-95%

Първоначални настройки на CPAP[UD - A]:
. Препоръчително е да започнете CPAP с налягане от 5 cmH2O. Изкуство. при FiO2 = 0,21-0,30 при контрол на насищането. Ако няма подобрение в оксигенацията, налягането постепенно се повишава до 6 cm aq. Изкуство.
. Оптималното препоръчително налягане е 6 cmH2O. Изкуство. Използването на по-високо налягане с CPAP може да причини сериозни усложнения (пневмоторакс).
. FiO2 трябва да се увеличи само след повишаване на налягането.
. Налягането се осигурява от дебита (Flow), който се регулира от устройството. Номограмата поток-налягане показва връзката между дебита и генерираното налягане (фиг. 6).

Фигура 6. Номограма поток-налягане (CPAP).

Показания за спиране на CPAP:
. Първо, FiO2 се намалява постепенно до ниво от 0,21 под контрола на SaO2 88%. След това бавно, 1-2 cm aq. Изкуство. намаляване на налягането в дихателните пътища. Когато е възможно налягането да се доведе до 4 cm aq. Изкуство. при поток-7 l/min, FiO2-0,21, SpO2 -88% CPAP е спрян [UD - C]
. Ако спонтанното дишане е неефективно при дете, трябва да се извърши задължителна вентилация вместо CPAP.
. В този случай оптималното инспираторно налягане (PIP) по време на първите принудителни вдишвания се избира индивидуално за конкретно новородено, докато сърдечният ритъм се възстанови и се появи екскурзия на гръдния кош.
. Първоначално инспираторно налягане (PIP) от 20 cm H2O е адекватно за повечето недоносени бебета.
. Принудителната вентилация трябва да се извършва с честота 40-60 вдишвания в минута, за да се възстанови и поддържа сърдечната честота ˃ 100 удара/мин:
‒ следете насищането с кислород в кръвта и регулирайте концентрацията на кислород, за да постигнете целевата стойност на SpO2 в диапазоните, посочени в таблицата „Целни предварителни стойности на SpO2 след раждане“;
- поставете орогастрална сонда, докато вентилацията продължава;
- намалете налягането при вдишване, ако пълненето на белите дробове с въздух изглежда прекомерно;
- по време на целия период на принудителна вентилация, оценявайте непрекъснато или на всеки 30 секунди опитите за спонтанно дишане, сърдечната честота и насищането на кръвта с кислород.

Ако няма бързо учестяване на сърдечната честота, трябва да проверите дали има видима екскурзия на гръдния кош. Ако няма екскурзия на гръдния кош, трябва да проверите плътността на маската върху лицето на детето и проходимостта на дихателните пътища. Ако след тези мерки все още няма екскурзия на гръдния кош, е необходимо внимателно да се увеличи инспираторното налягане (на всеки няколко принудителни вдишвания), докато започнат да се чуват дихателни звуци над двете белодробни полета и се появят екскурзии на гръдния кош при всяко принудително вдишване. С появата на екскурзия на гръдния кош сърдечната честота и насищането на кръвта с кислород ще започнат да се увеличават. [UD - V]

Трахеална интубация при недоносени новородени
. Само малък брой недоносени новородени се нуждаят от трахеална интубация в родилната зала. Използва се при кърмачета, които не са се повлияли от вентилация с положително налягане през лицева маска, по време на гръдни компресии, както и при недоносени бебета на гестационна възраст под 26 седмици за прилагане на сърфактант за заместващи цели, както и при деца с вродена диафрагмална херния . [UD - V]
. Ако е необходима интубация, правилното поставяне на ендотрахеална тръба (ЕТТ) може бързо да се провери с помощта на CO2 колориметрично устройство (капнограф), преди да се приложи сърфактант и да се започне механична вентилация. Ако ЕТТ се постави в трахеята, капнографският индикатор ще покаже наличието на CO2 в издишания въздух. Въпреки това, трябва да се отбележи, че при рязко намаляване или липса на кръвен поток в съдовете на белите дробове, резултатите от теста могат да бъдат фалшиво отрицателни, т.е. CO2 не се открива, въпреки правилното прилагане на ETT. [UD - V]

Следователно, заедно с детектор за CO2, трябва да се използват клинични методи за правилно поставяне на ETT: замъгляване на тръбата, извършване на екскурзии на гръдния кош, слушане на дихателните звуци от двете страни на гръдния кош и увеличаване на сърдечната честота в отговор на вентилация с положително налягане. [UD - S]

Сърфактантна терапия:
. Прилагането на заместител на сърфактанта директно в родилната зала се препоръчва при недоносени новородени <26 гестационна седмица, както и в случаите, когато майката не е получила антенатални стероиди за предотвратяване на RDS при нейното новородено или когато е необходима интубация за стабилизиране на състоянието на недоносеното бебе. [UD - A]

В повечето клинични проучвания техниката INtubate - SURfactant - Extubate to CPAP се препоръчва като стандартен метод за приложение на сърфактант. Тази техника е доказана в рандомизирани проучвания за намаляване на необходимостта от механична вентилация и честотата на последваща бронхопулмонална дисплазия (BPD) [LE -A]

Препоръчва се ранно терапевтично приложение на сърфактант, когато CPAP е неефективен, когато търсенето на кислород се увеличи при новородени с гестационна възраст под 26 седмици, когато FiO2 е ˃ 0,30, и за недоносени деца с гестационна възраст над 26 седмици, когато FiO2 е ˃ 0,40. [UD - A]

Оценка на ефективността на блок "B":
. Най-важният признак за ефективна вентилация с положително налягане и индикация за нейното спиране е повишаване на сърдечната честота до 100 удара/мин или повече, повишаване на насищането на кръвта с кислород (SpO2 съответства на целевата стойност в минути) и появата на спонтанно дишане . [UD - A]
. Ако след 30 секунди задължителна вентилация с положително налягане:
− сърдечна честота под 100 удара/мин при липса на спонтанно дишане, продължете механичната вентилация до появата му и осигурете необходимостта от трахеална интубация;
− сърдечна честота 60-99 в минута, продължава се механичната вентилация и се обмисля необходимостта от трахеална интубация; [UD - A]
− Сърдечна честота ˂60 на минута, започнете компресии на гръдния кош, продължете механичната вентилация и обмислете необходимостта от трахеална интубация. [UD -A]

Блок "C" Подпомагане на кръвообращението с помощта на гръдни компресии

Показания за започване на компресия на гръдния кош(NMS) е сърдечна честота под 60 удара/мин, въпреки адекватната задължителна вентилация с използване на допълнителен кислород за 30 секунди. [UD - A]
. NMS трябва да се извършва само на фона на адекватна вентилация със 100% кислород. [UD - A]

Индиректният сърдечен масаж се извършва чрез натискане долна третагръдна кост. Намира се под условната линия, свързваща зърната. Важно е да не оказвате натиск върху мечовидния процес, за да предотвратите разкъсване на черния дроб. Използват се две техники за индиректен масаж, според които се извършва компресия на гръдната кост:
1) с подложките на два палеца - докато останалите пръсти на двете ръце поддържат гърба (метод на палеца);
2) с върховете на два пръста на едната ръка (втора и трета или трета и четвърта) - докато втората ръка поддържа гърба (метод с два пръста)

Дълбочината на компресиите трябва да бъде една трета от предно-задния диаметър на гръдния кош, а честотата трябва да бъде 90 в минута. След всеки три натиска върху гръдната кост се извършва вентилация, след което натисканията се повтарят. След 2 сек. необходимо е да се направят 3 компресии на гръдната кост (90 за 1 мин.) и една вентилация (30 за 1 мин.). [UD - S]

Правят се добре координирани компресии на гръдния кош и принудителна вентилация за най-малко 45-60 секунди. Пулсов оксиметър и монитор за сърдечен ритъм ще помогнат за определяне на сърдечната честота без прекъсване на NMS [LE - C]

Оценка на ефективността на блок C:
− Когато сърдечната честота достигне повече от 60 удара/мин. NMS трябва да се спре, но принудителната вентилация с положително налягане трябва да продължи със скорост 40-60 принудителни вдишвания в минута.
− Веднага щом пулсът стане повече от 100 удара/мин. и детето започне да диша самостоятелно, трябва постепенно да намалите честотата на принудителните вдишвания и да намалите налягането на вентилацията и след това да прехвърлите детето в интензивното отделение за пост-реанимационни мерки.
- Ако сърдечната честота остане под 60 удара/мин, въпреки продължаващите компресии на гръдния кош, координирани с вентилация с положително налягане за 45-60 секунди, преминете към блок D. [EL - C].

Блок “D” Приложение на адреналин и/или разтвор за попълване на обема на циркулиращата кръв

Прилагане на адреналин при продължаване на вентилация с положително налягане и компресии на гръдния кош
. Препоръчителната доза адреналин за интравенозно (за предпочитане) приложение при новородени е 0,01-0,03 mg/kg. Интравенозната доза не трябва да се увеличава, тъй като това може да доведе до хипертония, миокардна дисфункция и неврологично увреждане.

. При ендотрахеално приложение на първата доза адреналин, докато се подготвя венозният достъп, се препоръчва винаги да се използва по-голяма доза от 0,05 до 0,1 mg/kg. Ефективността и безопасността на тази практика обаче не са определени. Независимо от начина на приложение концентрацията на адреналин трябва да бъде 1:10 000 (0,1 mg/ml). [UD - S]

Веднага след ендотрахеално приложение на епинефрин трябва да продължи принудителната вентилация на белите дробове със 100% кислород за по-добро разпределение и абсорбция на лекарството в белите дробове. Ако адреналинът се прилага интравенозно през катетър, той трябва да бъде последван от болус от 0,5-1,0 ml физиологичен разтвор, за да се гарантира, че целият обем на лекарството навлиза в кръвния поток. [UD - V]

60 секунди след прилагане на адреналин (при ендотрахеално приложение - след по-дълъг период от време) трябва да се оцени сърдечната честота на детето:
─ Ако след прилагане на първата доза адреналин сърдечната честота остане под 60 удара/мин, можете да повторите приложението на лекарството в същата доза след 3-5 минути, но само ако минималната допустима доза е била приложена по време на първото приложение на лекарството, след това при последващи администрации дозата трябва да се увеличи до максимално допустимата. Всяко повторно приложение на епинефрин трябва да се прилага интравенозно. [UD - V]

Освен това трябва да се уверите, че:
- има добър въздухообмен, което се доказва от адекватна екскурзия на гръдния кош и слушане на дихателни шумове над двете белодробни полета; ако трахеалната интубация все още не е извършена, трябва да се извърши;
- ЕТТ не се движеше по време на реанимация;
- компресиите се извършват до дълбочина 1/3 от предно-задния диаметър на гръдния кош; те са добре координирани с принудителна вентилация.

Попълване на обема на циркулиращата кръв
. Ако детето не реагира на мерките за реанимация и има признаци на хиповолемичен шок (бледност, слаб пулс, тъпи сърдечни тонове, положителен признак на бяло петно) или има индикации за предлежание на плацентата, вагинално кървене или загуба на кръв от съдовете на пъпната връв, трябва да помислите за попълване на обема на циркулиращата кръв (CBV). [UD - C] ●Лекарствата по избор, които нормализират кръвния обем, са 0,9% разтвор на натриев хлорид или разтвор на Рингер лактат. За спешно заместване на значителна загуба на кръв може да се наложи спешно кръвопреливане.

При недоносени деца с гестационна възраст под 32 седмици трябва да се помнят структурните характеристики на капилярната мрежа на зародишния матрикс на незрелия мозък. Бързото приложение на големи обеми течност може да доведе до интравентрикуларен кръвоизлив. Следователно основният обем течност, необходим за попълване на bcc, се инжектира в пъпната вена в доза от 10 ml/kg в бавна струя за ≥10 минути. Ако след първата доза състоянието на детето не се подобри, може да се наложи втора доза от разтвора в същия обем (10 ml/kg). [UD - S]

След попълване на обема на кръвта е необходимо да се оцени полученият клиничен ефект. Изчезването на бледността, нормализирането на времето за зареждане на капилярите (симптомът на "бялото петно" е по-малко от 2 секунди), увеличаването на сърдечната честота с повече от 60 удара / мин и нормализирането на пулса може да означава достатъчно попълване на кръвния обем. В този случай приложението на лекарства и NMS трябва да се спре, като се продължи задължителната вентилация с положително налягане. [UD - S]
. Веднага щом пулсът стане повече от 100 удара/мин. и детето започне да диша самостоятелно, честотата на принудителното дишане трябва постепенно да се намали и вентилационното налягане трябва да се намали, след което детето трябва да бъде прехвърлено в отделението за интензивно лечение за пост-реанимационни грижи. [UD - S]
. Ако предприетите мерки са неефективни и има увереност, че ефективната вентилация, компресиите на гръдния кош и лекарствената терапия са адекватни, трябва да се обмислят механични причини за неуспеха на реанимацията, като аномалии на дихателните пътища, пневмоторакс, диафрагмална херния или вродено сърдечно заболяване.

Прекратяване на мерките за реанимация
Мерките за реанимация трябва да бъдат спрени, ако сърдечните удари не бъдат открити в рамките на 10 минути.
Решението за продължаване на реанимацията след 10 минути липса на сърдечен ритъм трябва да се основава на етиологичните фактори на сърдечния арест, гестационната възраст, наличието или липсата на усложнения и решението на родителите.
Наличните данни сочат, че реанимацията на новородено след 10 минути пълна асистолия обикновено води до смърт на детето или до оцеляване с тежко увреждане. [UD - S].

Период след реанимация:
. След установяване на адекватна вентилация и възстановяване на сърдечната дейност, новороденото трябва да бъде преместено в предварително затоплен транспортен кувьоз в интензивното отделение, където ще бъде прегледано и лекувано.

Недоносеното бебе има много малки запаси от гликоген. По време на реанимацията енергийните му резерви се изчерпват, което може да доведе до хипогликемия. Хипогликемията е рисков фактор за увреждане на мозъка и неблагоприятни резултати при наличие на хипоксия или исхемия.

Нивото на глюкозата, при което се увеличава рискът от неблагоприятен изход, не е определено, нито е нормалното му ниво. Ето защо, за да се предотврати развитието на хипогликемия, трябва да се прилага интравенозна глюкоза през първите 12 часа от периода след реанимация с проследяване на нейното ниво на всеки 3 часа. [UD - S].

. Недоносените бебета могат да имат кратки паузи между вдишванията. Продължителната апнея и тежката брадикардия в периода след реанимацията могат да бъдат първите клинични признаци на нарушения в температурния баланс, насищането на кръвта с кислород, понижените нива на електролити и кръвна захар, наличието на ацидоза и инфекция.

За предотвратяване на метаболитни нарушения е необходимо да се следи и поддържа в следните граници: − ниво на глюкоза 2,6 - 5,5 mmol/l; − общ калций 1,75 - 2,73 mmol/l; − натрий 134 - 146 mEq/l; − калий 3,0 - 7,0 mEq/l.

За да се осигури адекватна вентилация на белите дробове и адекватна концентрация на кислород, трябва да се следи SpO2, докато тялото на детето може да поддържа нормална оксигенация при вдишване на въздух.

Ако детето продължава да се нуждае от вентилация с положително налягане или допълнителен кислород, кръвните газове трябва да се измерват редовно на интервали, които оптимизират необходимото количество грижи.

Ако медицинската организация, в която е родено детето, не е специализирана в предоставянето на грижи за недоносени новородени, изискващи продължителна принудителна вентилация, детето трябва да бъде прехвърлено в лечебно заведение с подходящ профил (3-то ниво на перинатална грижа).

Кофеинът трябва да се използва при кърмачета с апнея и за улесняване на спирането на механичната вентилация (MV). [LE A] Кофеинът също трябва да се има предвид при всички кърмачета с висок риск от нужда от муковисцидоза, като тези с тегло под 1250 g, които са на неинвазивна механична вентилация [LE B].

За да се улесни екстубацията при кърмачета, които остават на CF след 1-2 седмици, трябва да се обмисли кратък курс на терапия с ниска или много ниска доза дексаметазон с постепенно намаляване на дозата [LEA]

Парентералното хранене трябва да започне на първия ден, за да се избегне забавяне на растежа и да се увеличи бързо, като се започне от 3,5 g/kg/ден протеин и 3,0 g/kg/ден липиди според поносимостта [LE - C].

Минимално ентерално хранене също трябва да започне на първия ден [LOE -B].

Ниският системен кръвен поток и лечението на хипотония са важни предиктори за лош дългосрочен резултат.

Намаленият системен кръвоток и хипотонията могат да бъдат свързани с хиповолемия, шунтиране отляво надясно през ductus arteriosus или foramen ovale или миокардна дисфункция. Установяването на причината ще ви помогне да изберете най-подходящата тактика за лечение. Ранната хиповолемия може да бъде сведена до минимум чрез забавяне на лигирането на връвта. [UD - S].

Ако хиповолемията се потвърди чрез ехокардиограма, а също и ако причината не е ясно установена, трябва да се има предвид възможността за увеличаване на кръвния обем чрез прилагане на 10-20 ml/kg физиологичен разтвор, но не колоиден.

При лечението на хипотония при недоносени бебета допаминът превъзхожда добутамина по отношение на повлияването на краткосрочните резултати, но добутаминът може да бъде по-добър избор при миокардна дисфункция и нисък системен кръвоток. В случай на неефективност на традиционното лечение на артериална хипотония може да се използва и хидрокортизон.
Лекарства за лечение на артериална хипотония при недоносени деца

Лекарство

Доза

При раждането настъпват дълбоки промени в сърдечно-съдовата и дихателната система. Нарушаването на тези промени може да доведе до смърт или увреждане на централната нервна система. Съответно на всички раждания трябва да присъства лекар, обучен в неонатална реанимация. Губенето на време в търсене на някой, който може да реанимира новородено, може да има катастрофални последици за бебето. Тази статия обсъжда причините и последствията от кардиореспираторна недостатъчност при раждането и техниките за реанимация. Когато е възможно, са следвани указанията на Американската академия по педиатрия.

Насоки за неонатална реанимация са издадени от много организации, включително Американската сърдечна асоциация и Американската академия по педиатрия. Препоръките са полезни за запомняне на последователността от мерки за реанимация. Неспазването на принципите води до лоши резултати. Безразсъдното следване на препоръките обаче също може да доведе до лоши резултати. Разбирането на физиологията на раждането е ключът към успеха.

Неонаталната реанимация изисква обучение и практически опит. За съжаление, повечето анестезиолози имат малка възможност да придобият и поддържат умения за неонатална реанимация, тъй като малко от техните пациенти се нуждаят от реанимация. Симулациите могат да решат този проблем. В близко бъдеще тези, които извършват неонатална реанимация, ще трябва да се обучават в симулатор и да повтарят това обучение няколко пъти годишно, за да поддържат сертификата.

Идентифицирането на потенциални проблеми и подготовката за справяне с тях преди раждането увеличава вероятността за успешна реанимация на пациентите. Проследяването на пулса на плода е много надежден и широко използван метод за ранно откриване на сериозни проблеми с плода. Анализът на кръвните газове и pH на плода може да се използва за идентифициране на хипоксия и определяне на необходимостта от спешно преждевременно раждане на плода.

Асфиксия (т.е. понижено PaO 2 и pHa и повишено PaCO 2 ) възниква, когато газообменът през плацентата (плода) и белите дробове (новороденото) е недостатъчен или когато има шунт на кръвта отдясно наляво в сърцето или белите дробове след раждане. Това се случва и при дисфункция на миокарда.

При асфиксия на плода PaO 2 намалява от нормалните 25-40 mm Hg. Изкуство. под 5 mm Hg. Изкуство. за приблизително 2 минути, последвано от анаеробен метаболизъм. След пет минути асфиксия pH намалява до 6,90 или по-малко, PaCO 2 се повишава до повече от 100 mm Hg, а PaO 2 намалява до ниво, при което не може да се открие. Притокът на кръв към черния дроб, бъбреците, червата, кожата и мускулите е намален, но притока на кръв към сърцето, мозъка, надбъбречните жлези и плацентата остава непроменен или увеличен. Потреблението на кислород от кръвта се увеличава значително. Функцията на миокарда се поддържа от метаболизма на миокарден гликоген и млечна киселина. Сърдечната честота под 100 удара/мин значително намалява сърдечен дебит. Катехоламините също са важни за оцеляването след асфиксия. Асфиксията по време на раждане може да доведе до хиперволемия или хиповолемия.

Оценка на плода при раждане

Оценката по Апгар, направена правилно, е лесен и полезен ориентир за състоянието и необходимостта от реанимация на новороденото, но е само ориентир. Резултатът от 1 минута корелира добре с ацидозата и преживяемостта. 5-минутната оценка предсказва неврологичния резултат, но не винаги. За да се получи обща оценка, всеки параметър трябва да бъде оценен на 1 и 5 минути. Въпреки това, новородени с тежка ацидоза може да имат относително нормални резултати по Apgar на 1 и 5 минути поради периферна вазоконстрикция, която се проявява с бледа кожа с нормална сърдечна честота и кръвно налягане.

Сърдечен ритъм

При здрави фетуси и новородени сърдечната честота варира от 120 до 160 удара/мин. Когато сърдечната честота е под 100 удара/мин, сърдечният дебит и тъканната перфузия са намалени.

Дъх

Дишането обикновено започва 30 секунди след раждането и се поддържа 90 секунди. Няколко минути след раждането дихателната честота на здрави новородени е 30-60 в минута.

Липсата на пауза между вдишване и издишване помага за развитието и поддържането на FRC. Апнея и брадипнея удължават издишването, намаляват FRC и причиняват хипоксия. Причините за апнея и брадипнея могат да бъдат тежка ацидоза, асфиксия, лекарства, използвани от майката, инфекции и увреждане на централната нервна система. Тахипнея (>60 вдишвания/мин) възниква поради:

хипоксемия;

хиповолемия;

метаболитна и респираторна ацидоза;

кръвоизлив на централната нервна система;

синдром на изтичане на въздух;

белодробно заболяване (напр. заболяване на хиалиновите мембрани, аспирационни синдроми, инфекции);

белодробен оток;

лекарства, използвани от майката (напр. лекарства, алкохол, магнезий, барбитурати).

Реанимация със 100% кислород може да има вредни последици. Реанимацията на новородени със стаен въздух е толкова успешна, колкото и реанимацията с кислород. Животните, реанимирани с въздух, имат по-малко водороден пероксид в мозъчната си тъкан от тези, реанимирани с кислород. Полиморфонуклеарните клетки се активират по-малко от стайния въздух. Доставянето на кислород в повече от това, което се съдържа във въздуха в помещението, увеличава вероятността възпалителна реакция. Винаги, когато е възможно, трябва да се използва стаен въздух, а не кислород за неонатална реанимация.

Мускулен тонус

Повечето новородени, включително преждевременно родените, са активни веднага след раждането и движат крайниците си в отговор на стимулация. Предишна асфиксия, увреждане на централната нервна система, вродена амиотония и миастения, както и предписването на лекарства от майката могат да допринесат за намаляване на мускулния тонус при новороденото. Флексионни контрактури и отсъствие кожни гънкив областта на ставата са признаци на вътрематочно увреждане на централната нервна система.

Рефлекторна дейност

Новороденото бебе реагира нормално физическа дейноств отговор на стимулация и когато катетърът е поставен в носния проход, той плаче или показва плачеща гримаса на лицето си. Новороденото може да не се движи в случай на хипоксия и ацидоза, както и при наличие на увреждане на централната нервна система, вродено мускулни заболяванияи при предписване на успокоителни на майката.

Цвят на кожата

В първите минути след раждането всички новородени имат синкав цвят на кожата. След 60 s кожата на повечето деца става розова, с изключение на ръцете и краката, които са все още цианотични. Ако централната цианоза продължава повече от 90 секунди, особено на фона на кислородна терапия и контролирана вентилация, тогава асфиксия, синдром на нисък сърдечен дебит, белодробен оток, метхемоглобинемия, полицитемия, вродени заболявания на сърдечно-съдовата система, аритмия и белодробни заболявания (например синдром на респираторен дистрес, обструкция на дихателните пътища, белодробна хипоплазия, диафрагмална херния).

Бледата кожа при раждане често се наблюдава при деца в случаи на асфиксия, хиповолемия, ацидоза или при наличие на вродена малформация на сърдечно-съдовата система. Ако новородено блед цвяткожата продължава повече от 2 минути, трябва да се подозира алкохолна интоксикацияхипермагнезиемия или алкалоза (pH>7,50). При полицитемия се наблюдава рубеоза на кожата.

Оборудване за реанимация

Леглото за реанимация трябва да бъде разположено така, че главата на детето да е под нивото на белите дробове. Това е необходимо, за да се осигури дренаж на белодробна течност и да се предотврати аспирация на стомашно съдържимо. При липса на асфиксия е необходимо да се поддържа телесната температура на новороденото на 36-37 ° C. За да направите това, използвайте инфрачервен нагревател със серво управление. В случай на асфиксия, за да се осигури защита на мозъка, телесната температура на детето трябва да се намали до 34-35 ° C. Зоната за реанимация трябва да бъде оборудвана със смукателно устройство с регулируемо смукателно налягане; Недопустимо е да се използва налягане под 100 mm Hg. Изкуство.

За извършване на трахеална интубация са необходими прави остриета за ларингоскоп с размери 00 и 0; ларингоскоп тип молив; ендотрахеални тръби с вътрешен диаметър 2,5, 3,0 и 3,5 mm; аспирационни катетри с подходящ диаметър.

Вентилаторът трябва да осигурява вентилация със скорост до 150 вдишвания/мин и да поддържа PEEP. Имайте предвид потенциала за залепване на вентилите на дихателния кръг, особено когато извършвате високочестотна вентилация с висок газов поток. Ако специалистът има подходящо обучение, за вентилация могат да се използват модифицирани вериги Jackon-Rees или Eyre. Свръхраздуването на белите дробове по време на вентилация с висок дихателен обем причинява белодробно увреждане и активиране на системен възпалителен отговор, който може да причини развитието на хронично заболяванебели дробове. Нежната вентилация на белите дробове има по-малко вредни ефекти. Когато се осигурява асистирана или контролирана вентилация в родилната зала, пиковото инспираторно налягане трябва да се следи непрекъснато и трябва да се избягва свръхналягането и вентилацията с висок дихателен обем.

Както във всяка критична ситуация, вземането на решение трябва да се основава на получената информация. В тази връзка мониторингът на газовия състав на кръвта и нивото на pH е задължителен, а резултатите от изследването трябва да бъдат получени в рамките на 10 минути от момента на вземане на кръвта. Удобно е да се използва пъпен артериален катетър за проследяване на кръвното налягане и събиране на кръв за изследване. Кога спешна нуждачрез него е възможно да се извърши инфузия.

Сатурацията на артериалната кръв (SaO2) в първите минути след раждането може да се определи чрез прикрепване на сензор за пулсов оксиметър към дланта или крака на новороденото. Пулсовият оксиметър ви позволява бързо да откриете промени в оксигенацията или FiO. Обикновено при новородени SaO 2 е 87-95%, което съответства на PaO 2 55-70 mm Hg. Изкуство.

Белодробна реанимация

Ако сърдечната честота е под 80 удара/мин и SaO 2 е под 85%, трябва да се обмисли необходимостта от трахеална интубация и да се започне механична вентилация с честота 30-60 вдишвания/мин. През първите минути продължителността на всеки пети дъх трябва да бъде 2 секунди. Това увеличаване на инспираторното време позволява на ателектатичните бели дробове да се отворят и белодробната течност да бъде отстранена. PEER се поддържа при 3-5 cmH 2 O. Трябва да се избягва прекомерното пиково инспираторно налягане. В експеримент върху недоносени агнета беше показано, че даването на само шест изкуствени вдишвания при прекомерно налягане значително увеличава щетите белодробна тъкани пречи на реакцията към повърхностно активното вещество. Прекомерният дихателен обем също е свързан с възпаление и хронично белодробно заболяване. Определянето на налягането в дихателните пътища помага за предотвратяване на вентилация с прекомерно налягане и дихателен обем.

Трахеална интубация

При извършване на вентилация с маска и интубация на трахеята главата на детето трябва да е в позиция "подушване". След визуализиране на глотиса се вкарва ендотрахеална тръба в трахеята на дълбочина 1-2 cm под нивото на глотиса в зависимост от големината на детето. Обикновено това съответства на дълбочина от 7, 8, 9, 10 cm от предния ръб на венците при новородено с тегло съответно 1, 2, 3 и 4 kg. При извършване на вентилация с пиково налягане от 15-25 cm H 2 O трябва да се чуе малко изтичане на въздух при аускултация на устата на детето. Това обикновено се наблюдава при тръби с 2,5 mm ID при деца с тегло под 1,5 kg, тръби с ID 3,0 mm при деца с тегло 1,5-2,5 kg и тръби с ID 3,0 mm 5 mm при деца с тегло над 2,5 kg. Потвърждението за успешна трахеална интубация е визуализирането на преминаването на ендотрахеалната тръба отвъд гласни струни, движение на двете половини на гръдния кош при всяко изкуствено вдишване, появата на изпотяване по вътрешната повърхност на тръбата при всяко издишване. Дишането трябва да е по-силно по време на аускултация на белите дробове, отколкото по време на аускултация коремна кухина. След като започне вентилацията с положително налягане, цветът на кожата трябва да се подобри, както и сърдечната честота и SaO2. В момента на издишване трябва да се определи въглероден двуокис(капнометрия).

Въпреки това, малкият дихателен обем и ниската скорост на белодробния кръвен поток, които характеризират някои бебета при раждането, може да затруднят ефективно използванекапнография.

Адекватност на вентилацията

По време на вдишване двете половини на гръдния кош трябва да се движат едновременно и симетрично, но екскурзията на гръдния кош по време на изкуствена вентилация не трябва да надвишава екскурзията при нормално спонтанно дишане на новороденото. Наличието на дихателни звуци по време на аускултация не е така надежден знакадекватност на вентилацията, поради възможността за провеждане на дихателни звуци от другия бял дроб при новородени с малък гръден кош. Асиметрията на дишането по време на аускултация на белите дробове от двете страни може да означава ендобронхиална интубация, пневмоторакс, ателектаза или вродена белодробна аномалия. Наличието на силни дихателни шумове по време на аускултация в епигастрална областпозволява да се подозира езофагеална интубация или трахеоезофагеална фистула. Ако има адекватна вентилация, детето порозовява, започва да диша спонтанно и сърдечната честота се нормализира.

Тъй като повечето задушени новородени нямат белодробно заболяване, те могат да бъдат ефективно вентилирани с пиково налягане под 25 mmHg. чл., включително по време на първите вдишвания. Новородени с „твърди“ бели дробове (например еритробластоза феталис, вродени аномалиибелодробен оток, тежка аспирация на мекониум, диафрагмална херния) може да изисква вентилация с високо пиково инспираторно налягане, увеличавайки вероятността от синдром на изтичане на въздух. Може да се предотврати чрез вентилация с пиково налягане 15-20 cmH 2 O и честота 150-200 вдишвания/мин. Ако високочестотната вентилация с ниско налягане (нисък обем) не подобри оксигенацията, може да се наложи седативна вентилация. високо наляганеи висок дихателен обем. Липсата на ефективна вентилация при раждането може да влоши хипоксемията и да доведе до увреждане на централната нервна система и дори смърт. При повишаване на PaO 2 повече от 70-80 mm Hg. Изкуство. или SaO 2 повече от 94%, концентрацията на вдишвания кислород (ако преди това е използвана дихателна смес с високо съдържание на кислород) трябва да се доведе до ниво, при което SaO 2 и PaO 2 ще се поддържат на нормални възрастови нива. При бебета под 34 гестационна седмица оксигенацията се поддържа на долната граница на нормата, за да се предотврати развитието на неонатална ретинопатия. По време на трахеална интубация при хипоксично новородено съществува риск от аритмия, поради което сърдечната честота трябва постоянно да се следи.

Рутинен трахеален дебридман

Ако има примес на плътен мекониум в амниотична течност, а също и в случай на масивна вагинално кървеневентилация на белите дробове започва само след аспирация на трахеалното съдържание. Описанията на мекониеви аспиратори са широко достъпни в литературата.

Частиците мекониум трябва да бъдат отстранени от белите дробове преди да започне вентилацията. Устата и гърлото трябва да се дезинфекцират веднага след раждането на главата на бебето. След трахеалната интубация ендотрахеалната тръба се свързва със специално устройство за засмукване и по време на аспирацията се отстранява от трахеята. Ларингоскопът не се отстранява. След аспирация на мекониум ендотрахеалната тръба се вкарва в трахеята, след което се извършва повторна аспирация. След това се извършва лека вентилация. По време на ларингоскопия и аспирация е необходимо постоянно наблюдение сърдечен пулси инсуфлирайте 100% кислород близо до лицето на новороденото. Мекониумът също трябва да се аспирира от стомаха, за да се избегне регургитация и аспирация. Новородените с оценка по Апгар 9-10 не се нуждаят от саниране на трахеята. Отстраняването на течен мекониум от трахеята на новородено по време на раждането не е необходимо положителен ефект, докато отстраняването на плътни частици мекониум е ефективно.

Други причини за дихателна недостатъчност

Пневмоторакс

Пневмоторакс се появява в 1% от случаите по време на вагинално раждане родовия канал, в 10% от случаите при наличие на мекониум в амниотичната течност и в 2-3% от новородените, които са се нуждаели от изкуствена вентилация в родилната зала. При наличие на едностранен пневмоторакс се наблюдава свръхраздуване на едната гръдна половина и ограничаване на дихателната й екскурзия. Сърдечният ритъм се измества към здравата страна. Сърдечните звуци могат да бъдат заглушени.

При наличие на пневмоторакс, засегнатата част на гръдния кош свети, когато е осветена с тесен лъч силно интензивна студена светлина. Елиминирането на пневмоторакс се извършва чрез пункция или дренаж на плевралната кухина.

Прилагане на сърфактант

Прилагането на сърфактант доведе до значително намаляване на случаите на синдром на изтичане на въздух, включително интерстициален емфизем, както и заболяване на хиалиновите мембрани, бронхопулмонална дисплазия (BPD) и намалена смъртност. Сърфактантът се прилага интратрахеално в доза от 5 ml разтвор на килограм телесно тегло непосредствено при раждането или по време на кратък периодвреме след него. Прилагането на сърфактант е придружено от кратък епизод на десатурация. В повечето случаи SaO 2 впоследствие се увеличава бързо поради повишен белодробен комплайанс, което от своя страна може да доведе до хиперинфлация на белите дробове с последващо увреждане на белодробната тъкан или появата на синдром на изтичане на въздух, ако инспираторното налягане не се намали своевременно .

Недоносените бебета често се нуждаят от назален CPAP след раждането, което намалява вероятността от трахеална интубация и механична вентилация. Това обаче не намалява случаите на кръвоизливи в централната нервна система и хронични белодробни заболявания. Продължителността на кислородната зависимост и хроничното белодробно заболяване не се променя.

Съдова реанимация

Съдовата реанимация не е основен аспект на неонаталната реанимация. Ако състоянието на новороденото не се подобри с вентилация, оксигенация (ако е необходимо) и тактилна стимулация, е необходимо да се катетеризира пъпната артерия, за да се вземе кръв за изследване на газове и pH, както и да се приложи флуидна терапия, ако е необходимо.

Корекция на ацидозата

Корекцията на респираторната ацидоза се извършва с помощта на изкуствена вентилация. За коригиране на метаболитната ацидоза се прилага разтвор на натриев бикарбонат. Неговият осмоларитет е 1800 mOsmol/L, така че бързото приложение на този разтвор (>1 mmol/kg/min) при недоносени бебета може да доведе до интракраниално кървене. Взаимодействието на водородни йони с 50 mmol бикарбонат води до образуването на 1250 ml CO. Ако белодробната вентилация е адекватна, това не води до повишаване на PaCO 2; при неадекватна вентилация настъпва значително повишаване на PaCO 2, което може да причини сърдечен арест и/или вътречерепен кръвоизлив. Следователно, разтвор на натриев бикарбонат може да се прилага само при новородени с метаболитна ацидоза, при условие че има адекватна белодробна вентилация. При хиповолемични новородени приложението на натриев бикарбонат може да причини хипотония чрез обръщане на периферната вазоконстрикция, причинена от ацидоза. Трисамин (THAM) е алтернативно лекарство. Приложението му води до намаляване на нивата на PaCO.

Ако въпреки тактилната стимулация и вентилация резултатът по Apgar е 2 или по-малко на 2 минути или 5 или по-малко на 5 минути, може да се наложи прилагането на натриев бикарбонат в доза от 2 mmol/kg по време на вентилация. Ако pH е по-малко от 7,0, PaCO 2 е по-малко от 35 mm Hg. Чл., и обемът на кръвта е адекватен, трябва да се коригира една четвърт от основния дефицит. При рН над 7,1 не се прилага натриев бикарбонат, а се продължава белодробната вентилация. Ако pH е повече от 7,15, тогава се извършва само вентилация. Ако на този фон pH се понижи или остане на същото ниво, продължете вентилацията и коригирайте една четвърт от дефицита на буферни основи чрез прилагане на натриев бикарбонат или тризамин. Значително увеличение на PaO 2 не се наблюдава, докато рН не се повиши от 7,1 на 7,2, когато Рудолф и Юен откриха най-много значително намаление PVR.

Обикновено метаболитната ацидоза се развива в резултат на намалена тъканна перфузия в резултат на хиповолемия или сърдечна недостатъчност. Индуцираната от ацидоза сърдечна недостатъчност обикновено възниква, когато рН намалява по-малко. Когато pH се повиши над 7,15, сърдечният дебит се подобрява. В случай на сърдечна недостатъчност поради вродена брадикардия се предписва изопротеренол (в начална доза от 0,05 mcg / kg / min с по-нататъшно увеличение, ако е необходимо) или се инсталира трансвенозен пейсмейкър. Хипогликемията може да е причина за сърдечна недостатъчност. Ето защо при реанимация на новородено е необходимо да се следи нивото на кръвната захар.

Интраваскуларно разширяване на обема

Ако пъпната връв е клампирана рано или ако пъпната връв е плътно увита около врата на плода и пъпната връв трябва да бъде прерязана, за да се роди бебето, плодът може да стане хиповолемичен. Наблюдава се и при асфиксия по време на раждане, абрупция и предлежание на плацентата.

Диагностика на хиповолемия

Хиповолемията се определя чрез измерване на кръвното налягане и физикален преглед (т.е. цвят на кожата, перфузия, време за зареждане на капилярите, запълване на пулса и температура на крайниците). Измерванията на CVP са полезни при диагностициране на хиповолемия и при определяне на адекватността на заместването на течности. Венозното налягане при здрави новородени е 2-8 cm H 2 O. Ако централното венозно налягане е по-малко от 2 cm H 2 O, трябва да се подозира хиповолемия.

Терапия за хиповолемия

Лечението на хиповолемия изисква заместване на интраваскуларен обем с кръв и кристалоиди. Албуминът също може да се използва, но доказателствата за неговата ефективност са ограничени. Ако се подозира, че новороденото ще бъде хиповолемично при раждането, е необходимо торбата Rh отрицателна кръвгрупа 0 е била на разположение в родилната зала преди раждането на бебето.

Понякога, за да се повиши кръвното налягане до нормално, е необходимо огромни количествакръв и разтвори. Понякога е необходимо да се замени повече от 50% от кръвния обем (85 ml/kg при доносени новородени и 100 ml/kg при недоносени), особено ако по време на раждането настъпи разкъсване или увреждане на плацентата. В повечето случаи за възстановяване на нормалното средно артериално налягане са необходими до 10-20 ml/kg разтвори.

Прекомерното увеличаване на интраваскуларния обем трябва да се избягва, тъй като внезапната системна хипертония може да причини разкъсване на мозъчните съдове, водещо до вътречерепен кръвоизлив, особено при недоносени бебета.

Други причини за хипотония

Хипогликемия, хипокалциемия и хипермагнезиемия причиняват хипотония при новородени. Хипотонията, причинена от интоксикация с алкохол или магнезий, обикновено се повлиява добре от заместване на кръвния обем или допамин, или и двете. Хипермагнезиемията при новородени обикновено се лекува със 100-200 mg/kg калциев глюконат, приложен в продължение на 5 минути.

Сърдечен масаж

Ако, въпреки стимулацията и вентилацията, сърдечната честота в първата минута от живота или по-рано е по-малка от 80 удара / мин, е необходимо да се интубира трахеята, да се извърши механична вентилация с кислород и да се започне затворен сърдечен масаж. Поставете двата си палеца върху гръдната кост и използвайте другите си пръсти, за да поддържате гърба на бебето. Компресирайте гръдната кост 2-2,5 cm с честота 100-120 в минута. Няма нужда да прекъсвате вентилацията по време на сърдечен масаж. Ефективността на сърдечния масаж се оценява чрез измерване на кръвните газове и pH, създадени от кръвното налягане и изследване на зениците, които трябва да са в средно положение или свити. Ако зениците са разширени и не е използван атропин, това означава, че мозъчен кръвотоки оксигенацията са недостатъчни.

Лекарства за реанимация

При тежка ацидоза (pH< 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.

Кога да спрете реанимацията

Решението за спиране на реанимацията обикновено се основава на опита на лекаря, състоянието на пациента и желанията на родителите. Ако шансовете да живеете продуктивен, успешен живот са много ниски, трябва да помислите за спиране на всички усилия за съживяване. Дали да се реанимират изключително недоносени бебета е голям въпрос, тъй като резултатите от кърменето на новородени, родени преди 26-та гестационна седмица, са много катастрофални. Ако е възможно, ситуацията трябва да се обсъди открито със семейството преди раждането на бебето. Ако това не е направено, тогава трябва да започнете реанимация и да я спрете след разговор с родителите.

Уместност на темата.Според СЗО приблизително 5-10% от всички новородени се нуждаят от медицинска помощ в родилната зала, а около 1% се нуждаят от пълна реанимация. Осигуряването на адекватни грижи за новородените в първите минути от живота може да намали тяхната смъртност и/или заболеваемост с 6-42%. Степента на владеене на присъстващия при раждането медицински персонал в методите за първична реанимация на новородени има положителен ефект не само върху тяхното оцеляване, но и върху по-нататъчно развитие, ниво на здраве в следващите възрастови периоди.

Обща цел:подобряване на знанията за оценка на състоянието на новородено, определяне на индикации за реанимационни мерки и техния обем. Да може временно да започне реанимация, да овладее уменията за реанимация на новородено.

Конкретна цел:Въз основа на перинаталната история, данните от обективното изследване, определят основните признаци на спешно състояние, извършват диференциална диагноза и оказват необходимата помощ.

Теоретични въпроси

1. Подготовка за оказване на реанимационни грижи на новородено в родилна зала или операционна зала.

2. Оценка на състоянието на новороденото дете, определяне на необходимостта от интервенция.

3. Дейности след раждането на дете. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища, кислородна терапия, изкуствена вентилация с чувал и маска, трахеална интубация, гръдни компресии и др.

4. Алгоритъм за доставка спешна помощновородени с чиста амниотична течност.

5. Алгоритъм за оказване на спешна помощ на новородени при замърсяване на амниотичната течност с мекониум.

6. Лекарства за първична реанимация на новородени.

7. Показания за спиране на реанимацията.

Индикативна база на дейност

Когато се подготвяте за урок, трябва да се запознаете с основните теоретични въпросичрез алгоритъма на лечение (фиг. 1), литературни източници.

Подготовка за оказване на реанимационни грижи на новородено в родилната зала

Персонал: 1 човек, който може да оказва реанимационна помощ; 2 души с тези умения за раждане с висок риск, при които може да се наложи пълно поддържане на живота. Кога многоплодна бременностнеобходимо е присъствието на няколко реанимационни екипа. Преди всяко раждане трябва да оцените температурата в помещението (не по-ниска от 25 ° C), липсата на течение, да изберете, инсталирате и проверите функционирането на оборудването за реанимация:

1. Преди раждането включете източника на лъчиста топлина, загрейте повърхността на реанимационната маса до 36-37 °C и подгответе затоплени пелени.

2. Проверете системата за подаване на кислород: наличие на кислород, налягане, дебит, наличие на свързващи тръби.

3. Навийте пелената на руло под раменете.

4. Подгответе оборудване за аспирация на съдържанието на горните дихателни пътища (гумен балон, адаптер за свързване на ендотрахеалната тръба директно към аспирационната тръба).

5. Подгответе стомашна сонда размер 8F, спринцовка 20 ml за аспирация на стомашно съдържимо, лейкопласт, ножица.

6. Подгответе оборудване за изкуствена белодробна вентилация (ALV): реанимационен сак (обем не повече от 75 ml) и маска. Дебитът на кислорода трябва да бъде поне 5 l/min. Проверете функционирането на контролния клапан, целостта на торбата, наличието на кислород в резервоара, препоръчително е да имате манометър.

7. Подгответе комплект за интубация.

Неотложна помощ

Дейности след раждането на дете

Незабавно определете необходимостта от реанимация. Прогноза:

— наличие на замърсяване с мекониум;

- дишане;

- мускулен тонус;

- цвят на кожата;

— определяне на гестационната възраст (термин, преждевременно).

Доносени, активни бебета с адекватно дишане, силен плач и нормална двигателна активност не се нуждаят от реанимация. Поставят се върху корема на майката, подсушават се и се покриват със суха пелена. Санирането на горните дихателни пътища се извършва чрез изтриване на лигавицата на устата и носа на детето.

Показания за допълнителна оценка на състоянието на новороденото и определяне на необходимостта от интервенция:

1. Замърсяване на амниотичната течност или кожата на новородено с мекониум.

2. Липса или намаляване на реакцията на детето към стимулация.

3. Постоянна централна (дифузна) цианоза.

4. Преждевременно раждане.

Ако някой от тези признаци е налице, новородените се нуждаят от стандартни първоначални стъпки за реанимация и изискват постоянно наблюдение.

Ако новородено се нуждае от спешна помощ и амниотичната течност е чиста и няма мекониум върху кожата на бебето, трябва:

1. Поставете бебето под източник на лъчиста топлина върху топло повито.

2. Осигурете проходимост на дихателните пътища: позиция по гръб с умерено наклонена назад глава (превъртане под раменете).

3. Изсмучете съдържанието от устата, след това от носните проходи. Кога значителна сумаТайната е да обърнете главата на бебето настрани.

4. Подсушете кожата и косата си с пелена с бързи попивателни движения.

5. Отстранете мократа пелена.

6. Отново се уверете в правилната позиция на детето.

7. При липса на ефективно спонтанно дишане изпълнете една от техниките за тактилна стимулация, която се повтаря не повече от два пъти (потупване по ходилата, леки удари по петите, разтриване на кожата по гръбначния стълб)1.

8. Ако кожата на тялото и лигавиците останат цианотични при наличие на спонтанно дишане, приложете кислородна терапия. Осигурява се свободен приток на 100% кислород, насочен към носа на детето чрез анестетичен сак и маска, или през кислородна тръба и дланта на ръката, поставена под формата на фуния, или с помощта на кислородна маска.

След като цианозата отзвучи, кислородната подкрепа трябва постепенно да се спре, така че детето да остане розово, когато диша въздух от стаята. Запазване Розов цвяткожата, когато краят на тръбата е отстранен с 5 см, показва, че детето не се нуждае високи концентрациикислород.

В случай на замърсяване на амниотичната течност с мекониум:

- необходимо е да се оцени активността на новороденото, да се притисне и пресече пъпната връв, да се информира майката за проблемите с дишането на детето, без да се отнема пелената и да се избягва тактилна стимулация;

- ако детето е активно - крещи или диша адекватно, има задоволителен мускулен тонус и сърдечна честота (ЧСС) над 100 удара в минута, то се поставя по корем на майката и се наблюдава 15 минути. Бебе с риск от аспирация на мекониум може да изисква последваща трахеална интубация, дори ако е активна след раждането;

- Без респираторни нарушенияпредоставя стандартна медицинска помощ в съответствие с клиничен протокол медицинско наблюдениеза здраво новородено дете (Заповед № 152 на Министерството на здравеопазването на Украйна от 4 април 2005 г.);

- ако новороденото има потиснато дишане, намален мускулен тонус, сърдечна честота под 100 удара в минута, незабавно изсмучете мекониум от трахеята през ендотрахеалната тръба. Аспирацията на мекониум трябва да се извършва под контрол на сърдечната честота. Ако брадикардията се увеличи, спрете повторната аспирация на мекониум и започнете Интензивна вентилациячанта през ендотрахеалната тръба.

Всички събития на първична обработкановородено се извършват за 30 секунди.След това се оценява състоянието на детето (дишане, сърдечна честота и цвят на кожата), за да се определи дали е необходима допълнителна реанимация2.

Оценка на дишането.Обикновено детето има активни екскурзии на гръдния кош, а честотата и дълбочината на дихателните движения се увеличават няколко секунди след тактилна стимулация. Конвулсивен дихателни движенияса неефективни и тяхното присъствие при новородено изисква комплекс от реанимационни мерки, както при пълно отсъствиедишане.

Оценка на сърдечната честота.Пулсът трябва да надвишава 100 удара в минута. Сърдечната честота се изчислява в основата на пъпната връв, директно на мястото на свързването й с предната коремна стена. Ако пулсът на пъпната връв не се открие, трябва да слушате със стетоскоп сърдечния ритъм от лявата страна на гръдния кош. Сърдечната честота се изчислява за 6 секунди и резултатът се умножава по 10.

Оценка на цвета на кожата.Устните и тялото на бебето трябва да са розови. След нормализиране на сърдечната честота и вентилацията детето не трябва да има дифузна цианоза. Акроцианозата обикновено не означава ниски нива на кислород в кръвта. Само дифузната цианоза изисква намеса.

След елиминиране на загубата на топлина, осигуряване на проходимост на дихателните пътища и стимулиране на спонтанното дишане Следващата стъпка в реанимацията трябва да бъде подпомагането на вентилацията.

Изкуствена вентилация с чувал и маска

Показания за механична вентилация:

- липса на дишане или неговата неефективност (конвулсивни дихателни движения и др.);

- брадикардия (по-малко от 100 удара в минута), независимо от наличието на спонтанно дишане;

- персистираща централна цианоза със свободен поток на 100% кислород при дете, което диша самостоятелно и има сърдечна честота над 100 удара в минута.

Ефективността на вентилацията се определя: чрез екскурзия на гръдния кош; данни от аускултация; повишаване на сърдечната честота; подобряване цвета на кожата.

Извършват се първите 2-3 вдишвания, като се създава налягане на вдишване 30-40 см воден стълб, след което вентилацията продължава с налягане на вдишване 15-20 см воден стълб и честота 40-60 в минута. При наличие на белодробна патология вентилацията се извършва с инспираторно налягане от 20-40 cm воден стълб. Вентилацията на новородените се извършва със 100% овлажнен и затоплен кислород.

След 30 s вентилация с положително налягане отново се определя сърдечната честота и наличието на спонтанно дишане. По-нататъшни действиязависят от получения резултат.

1. Ако сърдечната честота е повече от 100 удара в минута:

- при наличие на спонтанно дишане механичната вентилация се спира постепенно, като се намаляват нейното налягане и честота, подава се свободен приток на кислород и се оценява цвета на кожата;

— при липса на спонтанно дишане, продължете механичната вентилация до появата му.

2. Ако сърдечната честота е от 60 до 100 удара в минута:

— продължи механичната вентилация;

— ако механичната вентилация е извършена със стаен въздух, предвидете прехода към използване на 100% кислород, необходимостта от трахеална интубация.

3. Сърдечната честота е под 60 удара в минута:

- започнете компресии на гръдния кош със скорост 90 компресии в минута, продължете механичната вентилация със 100% кислород със скорост 30 вдишвания в минута и определете необходимостта от трахеална интубация.

Пулсът се следи на всеки 30 s, докато надхвърли 100 удара в минута и се установи спонтанно дишане.

Провеждането на механична вентилация за няколко минути изисква въвеждането на орогастрална сонда (8F), за да се предотврати надуване на стомаха с въздух и последваща регургитация на стомашно съдържимо.

Индиректен сърдечен масажпоказан, ако сърдечната честота е по-малка от 60 удара в минута след 30 секунди ефективна вентилация със 100% кислород.

Извършете индиректен сърдечен масаж, като натиснете долната трета на гръдната кост. Намира се под условната линия, която свързва зърната. Важно е да не натискате мечовидния процес, за да избегнете разкъсване на черния дроб.

Използват се две техники за индиректен масаж, според които се прилага натиск върху гръдната кост:

първо - две палци, докато останалите пръсти на двете ръце поддържат гърба;

вторият - с върховете на два пръста на едната ръка: II и III или III и IV; докато втората ръка поддържа гърба.

Дълбочината на компресията трябва да бъде една трета от предно-задния диаметър на гръдния кош.

Честотата на натиск е 90 в минута.

Важно е да координирате компресиите на гръдния кош с механичната вентилация, като избягвате извършването на двете процедури едновременно и не отстранявате пръстите си от повърхността на гръдния кош по време на паузата между натисканията. След всеки три натиска върху гръдната кост се прави пауза за вентилация, след което натисканията се повтарят и т.н. За 2 секунди трябва да направите 3 натиска върху гръдната кост (90 за 1 минута) и една вентилация (30 за 1 минута). Спрете компресиите на гърдите, ако сърдечната честота е повече от 60 удара в минута.

Трахеална интубацияможе да се извършва на всички етапи от реанимацията, по-специално:

- ако е необходимо, изсмучете мекониум от трахеята;

— ако е необходима дългосрочна вентилация, за да се увеличи нейната ефективност;

— за улесняване на координацията на гръдните компресии и вентилацията;

- за прилагане на адреналин;

- ако подозирате диафрагмална херния;

- с дълбока недоносеност.

Използване на лекарства.Прилагането на лекарства е показано, ако въпреки адекватната вентилация на белите дробове със 100% кислород и компресии на гръдния кош за 30 секунди, сърдечната честота остава под 60 удара в минута.

При първична реанимация на новородени се използват лекарства: адреналин; средства, които нормализират bcc; натриев бикарбонат, антагонисти на наркотични вещества.

Адреналин.Показания за употреба:

— Сърдечна честота под 60 удара в минута след най-малко 30 секунди механична вентилация със 100% кислород и компресия на гръдния кош;

- липса на сърдечни контракции (асистолия) по всяко време на реанимацията.

Адреналинът се прилага възможно най-бързо интравенозно или ендотрахеално в доза от 0,1-0,3 ml / kg разтвор в концентрация 1: 10 000. Концентрацията на разтвора е 1: 10 000 (до 0,1 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид). или добавете 0,9 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид към 0,1 ml 0,18% разтвор на адреналин хидроген тартарат).

Ендотрахеално, адреналинът се инжектира от спринцовка директно в тръбата или чрез сонда, поставена в тръбата. В този случай разтвор на адреналин в концентрация 1: 10 000 може допълнително да се разреди с изотоничен разтвор до краен обем от 1 ml или ендотрахеалната тръба (сонда) може да се изплакне с изотоничен разтвор на натриев хлорид (0,5-1,0 ml) след прилагане на неразредена доза. В случай на ендотрахеално приложение се препоръчва винаги да се използва доза от 0,3-1,0 ml/kg. След инжектиране на епинефрин в трахеята е важно незабавно да се извършат няколко ефективни вентилации с положително налягане.

Ако няма ефект, инжектирането на адреналин се повтаря на всеки 3-5 минути, повтарящи се администрациисамо i.v.

Големи дози интравенозен епинефрин не се препоръчват за реанимация на новородени, тъй като тяхното приложение може да причини увреждане на мозъка и сърцето на бебето.

Средства, които нормализират bcc: 0,9% разтвор на натриев хлорид; лактатен разтвор на Рингер; за да се коригира значителна загуба на кръв (с клинични признацихеморагичен шок) - трансфузия на O(I) Rh(-) червени кръвни клетки. Показания за употреба:

- липса на реакция на детето към мерките за реанимация;

- признаци на загуба на кръв (бледност, слаб пулс, персистираща тахикардия или брадикардия, без признаци на подобрение на кръвообращението, въпреки всички мерки за реанимация).

При развитие на хиповолемия на деца, чието състояние не се подобрява по време на реанимация, се прилага интравенозно бавно, в продължение на 5-10 минути, до 10 ml / kg един от посочените разтвори (препоръчва се изотоничен разтвор на натриев хлорид).3

Сода бикарбонатпоказан за развитие на тежка метаболитна ацидоза по време на продължителна и неефективна реанимация на фона на адекватна механична вентилация. 4,2% разтвор в доза 4 ml/kg или 2 mEq/kg се инжектира във вената на пъпната връв бавно, не по-бързо от 2 ml/kg/min. Лекарството не трябва да се прилага, докато белите дробове на новороденото не се вентилират.

Антагонисти на наркотични вещества (налоксон хидрохлорид)

Показания за употреба: персистираща тежка респираторна депресия по време на вентилация с положително налягане, с нормален пулси цвят на кожата на дете, на чиято майка са били прилагани наркотични вещества през последните 4 часа преди раждането. Налоксон хидрохлорид се прилага в концентрация 1,0 mg/ml разтвор, в доза 0,1 mg/kg IV. При интрамускулно приложение ефектът на налоксон е бавен, при ендотрахеално приложение е неефективен.

Налоксон не трябва да се предписва на дете от майка със съмнение за наркотична зависимост или от майка, която е подложена на продължително лечение. наркотични вещества. Това може да причини тежки спазми. Дишането на детето може да бъде потиснато и от други лекарства, приложени на майката (магнезиев сулфат, ненаркотични аналгетици, анестетици), но ефектът им няма да бъде блокиран от приложението на налоксон.

Ако състоянието на детето не се подобри въпреки ефективната механична вентилация и гръдни компресии, прилагане на лекарства, изключват аномалии в развитието на дихателните пътища, пневмоторакс, диафрагмална херния, вродени сърдечни дефекти.

Реанимацията на новороденото се спираако въпреки правилното и пълно изпълнение на всички реанимационни мерки няма сърдечна дейност в продължение на 10 минути.

1 Забранено е наливането на студено или топла вода, насочете поток от кислород към лицето, стиснете гръдния кош, ударете задните части и извършете всякакви други мерки, чиято безопасност за новородено не е доказана.

2 Оценката по Апгар характеризира общо състояниеновородено и ефективността на мерките за реанимация и не се използва за определяне на необходимостта от реанимация, нейния обем или времето на мерките за реанимация. Оценката по Apgar трябва да се оцени на 1 и 5 минути след раждането на бебето. Ако резултатът от оценката на 5-та минута е по-малък от 7 точки, трябва да се извършва допълнително на всеки 5 минути до 20-та минута от живота.

Литература

1. Заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 437 от 31.08.2004 г. „За одобряване на клинични протоколи за предоставяне на медицинска помощ при трудни състояния при деца в болничните и доболничните етапи.“

2. Заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 152 от 04.04.2005 г. „За одобряване на клиничния протокол за медицинско наблюдение на здраво новородено бебе“.

3. Заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 312 от 08.06.2007 г. „За одобряване на клиничния протокол за първоначална реанимация и пост-реанимационни грижи за новородени.“

4. Неусложнени теми по педиатрия: Нач. pos_b. / Волосовец О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. та инши / Ред. О.П. Волосовца и Ю.В. Марушко. - Х.: Прапор, 2008. - 200 с.

5. Спешни състояния при деца / Petrushina A.D., Malchenko L.A., Kretinina L.N. и други / Ред. ПО дяволите. Петрушина. - М .: Медицинска информационна агенция LLC, 2007. - 216 с.

6. Пеший М.М., Крючко Т.О., Смиян О.И. Неусложнена помощ в педиатричната практика. - Полтава; Суми, 2004. - 234 с.

7. Спешна медицинска помощ за деца доболничен етап/ Г.И. Постернак, М.Ю. Ткачева, Л.М. Белецкая, И.Ф. Волни / Ред. Г.И. Белебезева. - Лвов: Медицина за света, 2004. - 186 с.

Допълнителен

1. Аряев М.Л. Неонатология. - К.: ADEF - Украйна, 2006. - 754 с.

2. Наръчник по неонатология: Прев. от английски / За изд. Джона Клеорти, Ан Старк. - К.: Фонд за подпомагане на децата на Чернобил, 2002. - 722 с.

3. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебник за студенти и резиденти на педиатрични факултети медицински институти. — Второ издание, поправено и разширено. - Санкт Петербург: Специална литература, 1997. - Т. 1. - 496 с.

4. Реанимация на новородени: Pidruchnik / Ed. Дж. Кавинтела: Превод от английски. - Лвов: Сполом, 2004. - 268 с.