Достъп до белите дробове. Оперативен достъп за пневмонектомия

• | Имейл |
• | Тюлен

Оперативни достъпи до нервите на крайниците.

Подходи към брахиалния сплит.

Преден проекционен подход към нервите.

Преден проекционен подход - прави се линеен разрез от средата на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул надолу през средата на ключицата, след това по стерноделтоидния жлеб и след пресичане на субклавиално-аксиларната област, продължавайки по предната аксиларна линия до шесто междуребрие. Достъпът е подходящ за широко разкриване на първичните и вторичните стволове на плексуса, началните части на периферните нерви на ръката, което е изключително необходимо при преганглионарни увреждания на брахиалния плексус за изолиране на междуребрените нерви, използвани като невротизатори. Широкият достъп значително улеснява достъпа до междуребрените нерви и им позволява да бъдат изолирани на достатъчна дължина за директна анастомоза с началните участъци на периферните нерви на ръката.

Задно-латерален подход към нервите.

Постеролатерален достъп - позволява ви да се приближите с помощта на микрохирургични техники, които гарантират запазването на кръвоснабдяването на увредените плексусни стволове. Външната югуларна вена обикновено се запазва; в някои случаи се използва за автовенопластика на увредени области на аксиларните и брахиалните артерии.

В субклавиалната област големият и малкият гръден мускул се пресичат през влакната, като се запазват предните стернални нерви, които проникват в малкия гръден мускул от задната му повърхност. При частична парализа от горния тип тези нерви могат да се използват за невротизация.

След изолиране на първичните, вторичните стволове, началните участъци на периферните нерви на ръката и аксиларната артерия от конгломерата на белега, структурите на брахиалния плексус се идентифицират чрез оценка на топографските връзки на структурите на интраоперативната електрическа стимулация.

Оперативни подходи към нервните стволове на горния крайник.

Оголване на радиалния нерв в аксилата.

Изолирането на радиалния нерв в тази област е много трудно поради дълбокото му разположение под нервно-съдовия сноп. Пациентът се поставя по гръб, а ръката му е поставена върху странична маса. Кожният разрез започва от най-дълбоката точка на аксилата към страничното краче на триглавия мускул на нивото на горната трета на рамото. Фасцията на невроваскуларната обвивка се разрязва и улнарният нерв, брахиалната артерия и средният нерв се прибират с тъпа кука. След това се открива радиалният нерв. В зависимост от естеството на увреждането му се извършва невролиза или ексцизия на неврома.

Оголване на радиалния нерв в средната трета на рамото.

Поставете пациента по корем, ръката му е отвлечена и поставена на странична маса. Можете също така да поставите пациента на здравата му страна. Кожен разрез с дължина 10-12 cm започва от средата на задния ръб на делтоидния мускул и продължава към външния ръб на двуглавия брахиален мускул. Правилната фасция се дисектира, празнината между дългата и страничната глава на трицепсния мускул се дисектира и дисектира със скалпел. Разпръсквайки мускулните глави широко с куки, те се приближават до раменната кост, където намират радиалния нерв. В тази област тя може да бъде прищипана (при фрактури на раменната кост) и слята с калуса. В този случай, за да се разкрие нервът, раменната кост се трепанира и се извършва невролиза или нервен шев в зависимост от естеството на увреждането. Интервенцията завършва с обездвижване на лакътната става с гипсова шина.

Откриване на радиалния нерв в лакътната област.

Кожен разрез с дължина 10-12 cm започва от страничния ръб на двуглавия мускул при прехода му в сухожилието и продължава надолу по предмишницата по вътрешния ръб на брахиорадиалния мускул. Фасцията се дисектира и брахиорадиалисният мускул се изтегля латерално с кука, а супинаторното сухожилие се изтегля медиално. Излизайки от страничния ръб на бицепсния мускул, радиалният нерв се разделя в лакътната област на повърхностни и дълбоки клонове. При изолиране на основния ствол на нерва в лакътната област от сраствания е необходимо да се има предвид възможността за увреждане на неговия повърхностен клон. Това усложнение се избягва чрез внимателна подготовка. Идентифицират се централните и периферните краища на радиалния нерв и се извършва необходимия тип хирургична интервенция. Покрийте областта на шева с мускули и зашийте хирургичната рана на слоеве. Ръката се обездвижва в лакътната става с помощта на гипсова шина.

Откриване на средния нерв.

Пациентът се поставя по гръб, а ръката му е поставена върху странична маса. Средният нерв на рамото има същата проекционна линия като брахиалната артерия. Следователно хирургическите подходи към медианния нерв са почти подобни на подходите към брахиалната артерия, при които се използват непроекционни разрези.

Оголване на медианния нерв в горната трета на рамото.

Топографските и анатомичните условия за изолиране на нерва от срастванията на това ниво създават големи технически затруднения. Тук във вилицата, образувана от двете крака на брахиалния плексус (латерално и медиално), от които се образува средният нерв, преминава аксиларната артерия. Следователно излагането на нерв носи риск от увреждане на тази артерия. Понякога се наблюдава комбинирано увреждане. Хирургията в такива случаи може да наложи едновременна операция на аксиларната артерия и медианния нерв.

Оголване на медианния нерв в средната трета на рамото.

Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm по медиалния ръб на двуглавия мускул. Извършва се дисекция на фасцията на рамото и предната стена на двуглавия мускул, който е предната стена на нервно-съдовата обвивка. Поради непосредствената близост на брахиалната артерия и медианния нерв е необходимо внимателно да се отдели тъканта на белега, която често включва както кръвоносните съдове, така и нерва. В зависимост от естеството на увреждането се извършва невролиза, нервен шев или автотрансплантация. Крайниците се обездвижват с помощта на гипсова шина.

Откриване на медианния нерв в горната трета на предмишницата.

Позицията на пациента е по гръб, ръката на пациента е поставена върху странична маса. Кожен разрез с дължина 8-10 cm започва от средата на лакътната ямка и се провежда надолу по предмишницата по линията на проекцията. Ръбовете на раната се разтягат с куки и фасцията на предмишницата се разрязва със скалпел между flexor carpi radialis и pronator teres. С помощта на затворени анатомични пинсети те проникват в междумускулното пространство и търсят нерва, минаващ между главите на pronator teres. В горната част на разреза (в лакътната ямка) трябва да се има предвид повърхностното местоположение на нерва, улнарната артерия минава пред него.

Откриване на медианния нерв в долната трета на предмишницата и ръката.

Поставете пациента по гръб. Ръката на пациента се поставя върху странична маса. Прави се кожен разрез с дължина 6-8 cm по средната линия на предмишницата, която съответства на медиалния ръб на flexor carpi radialis. Фасцията на предмишницата се дисектира и сухожилието на flexor carpi radialis се отделя с куки от латералната страна, а сухожилието на дългия и повърхностен flexor digitorum от медиалната страна: между тях, на малка дълбочина, стволът на намира се средният нерв. Ако е необходимо да се разкрие стволът на средния нерв в областта на прехода му към ръката, разрезът се удължава по протежение на проекцията на средния нерв.

След извършване на операция на нерва се поставят конци във фасцията на предмишницата. Предмишницата и ръката се обездвижват с гипсова шина.

Излагане на лакътния нерв.

Подходите към нерва по горната и средната трета на рамото са подобни на тези към средния нерв. В този случай не трябва да увреждате колатералния улнарен клон на радиалния нерв до медиалната глава на трицепсния мускул, разположен на кратко разстояние под лакътния нерв.

Откриване на лакътния нерв в долната трета на рамото.

Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm от средата на медиалния жлеб на бицепса към вътрешния епикондил на рамото. Фасцията на рамото се разрязва по ръба на вътрешната глава на трицепсния мускул. След това ръбът му се издърпва назад с тъпи куки и медиалната глава на двуглавия мускул се изтегля отпред. Лакътният нерв се намира на медиалната повърхност на вътрешната глава на трицепсния мускул.

Преместване на улнарния нерв в кубиталната ямка.

При наличие на големи дефекти на нервния ствол в долната трета на рамото, където не е възможно директно сравнение на нервните сегменти, те прибягват до преместване на централните и периферните сегменти в областта на лакътната ямка. За да направите това, удължете вертикалната част на разреза и го продължете върху предмишницата, 6-7 см под лакътната ямка и започнете да изолирате сегменти от нерва. Първо, проксималният сегмент се изолира от срастванията заедно с централната неврома, след това вътрешната междумускулна преграда се дисектира и този сегмент се прехвърля в средното мускулно легло. Изолираната част от нерва с неврома се увива в марля, навлажнена с топъл изотоничен разтвор, а периферният сегмент на улнарния нерв се намира в горната трета на предмишницата. Избраният периферен сегмент се зашива с дебел конец през невромата и се изтегля в областта на улнарната ямка през тунел, направен с форцепс под групата мускули на предмишницата флексор. В този случай е необходимо внимателно да се изолира периферният сегмент на нерва, за да не се повредят двигателните клонове, простиращи се тук към мускулите на флексора. За да се извърши тази процедура безболезнено, значително количество разтвор на новокаин се инжектира под флексорните мускули на предмишницата. Централната неврома се отстранява, белегът се изрязва и нервните сегменти се зашиват с помощта на интерфасцикуларен шев или автотрансплантация. Лакътната става се обездвижва с гипсова шина.

Излагане на лакътния нерв на ръката.

Кожният разрез започва 4 cm над и 0,5 cm латерално от пиковидната кост и се пренася надолу върху ръката под формата на дъга по нейния ръб. Пресича се удебелено парче от нативната фасция, което прилича на лигамент. Ръбовете на раната се раздалечават с куки, след което става видим дълбокият клон на лакътния нерв, който се движи заедно с улнарната артерия в дебелината на мускулите на издигането на петия пръст.

В зависимост от състоянието на изолирания нервен ствол се извършва операция за невролиза или се прилага нервен шев.

Оперативни подходи към нервните стволове на долния крайник.

Излагане на седалищния нерв в глутеалната област.

Проекционната линия на седалищния нерв минава от средата на разстоянието между седалищния бустер и големия трохантер. Поставете пациента на здравата страна. Дъговиден кожен разрез (изпъкнал отпред) започва от илиачния гребен и продължава пред големия трохантер през глутеалната гънка до бедрото. Глутеалната фасция се разрязва в горния и долния ръб на мускула gluteus maximus и пръст се вкарва под този мускул. Под защитата на сонда или пръст, мускулът се пресича близо до апоневротичното разтягане. След това дълбокият слой на глутеалната фасция се дисектира, след което голямо мускулно-кожно ламбо се издърпва нагоре и медиално. Междумускулната тъкан се отделя с тампон и седалищният нерв се намира в долния ръб на мускула gluteus maximus. След това започват да освобождават нерва от срастванията по протежение на раната и извършват операция за невролиза или отстраняване на неврома, последвано от прилагане на епиневрални конци (5-6). След това ръбовете на големия седалищен мускул и фасцията се зашиват. Шевове по кожата. Имобилизация на крайниците.

Излагане на седалищния нерв в средната трета на бедрото.

Поставете пациента по гръб. Прави се разрез на кожата с дължина 10-12 cm по проекционната линия: фасцията се изрязва, тъп инструмент се прониква между мускулите. С помощта на куки дългата глава на бицепсния мускул се прибира навън, а полусухожилният и полумембранозният мускул се прибират навътре. Чрез разпръскване на тъканта между тези мускули се открива седалищният нерв. Трябва да се помни, че дългата глава на двуглавия бедрен мускул пресича нерва наклонено отвътре навън. Ако има сраствания между нерва и мускула, белези се отделят, издърпвайки двуглавия мускул нагоре и латерално или надолу и медиално. В случаи на големи нервни дефекти, образувани след изрязване на неврома (6-8 см), за да се сравнят централните и периферните сегменти на нерва и да се наложат конци, е необходимо да се огъне крайникът в колянната става или да се прибегне до автотрансплантация . Послойно зашиване на раната. Обездвижване на крайника с гипсова превръзка.

Откриване на тибиалния нерв в горната трета на крака.

Пациентът е разположен по корем, коляното е леко свито. Среден кожен разрез по протежение на задната част на крака, простиращ се до подколенната ямка. Фасцията, покриваща нервно-съдовия сноп в подколенната ямка, се дисектира и се отделят главите на коремния мускул, започвайки от нивото на бедрените кондили. При разрязване на фасцията, големите съдове и медиалният кожен нерв на крака са защитени от увреждане. В подколенната ямка тибиалният нерв се освобождава от тъканта или от срастванията и се поема върху държачи. Прониквайки с пръст в главите на стомашно-чревния мускул, ги отделете със скалпел или ножица, като стриктно се придържате към средната линия, достигайки средата на пищяла. При разтягане на стомашно-чревния мускул с куки, клоните на тибиалния нерв са ясно видими, проникващи във всяка от главите на този мускул. Открива се сухожилната дъга на солеусния мускул, под която преминава тибиалният нерв. Сухожилната дъга и солеусният мускул се разрязват по снопчетата му. Когато манипулирате нерва, трябва да запомните неговата непосредствена близост до подколенната вена и артерия.

Откриване на общия перонеален нерв в горната трета на крака.

Перонеалният нерв, излизащ от задколенната ямка на антеролатералната повърхност на крака, се огъва около шията на фибулата и се разделя на дълбоки и повърхностни клонове. В тази област най-често възникват наранявания на перонеалния нерв. Пациентът е разположен на здравата страна, кракът е леко огънат в колянната става. Кожен разрез с дължина 8-10 cm започва от долната част на лесно осезаемото сухожилие на двуглавия бедрен мускул и продължава надолу, върху страничната повърхност на крака, огъвайки главата на фибулата отзад. Фасцията се дисектира внимателно зад и под главата и нервът се намира точно над нея на шийката на фибулата, дистално - мястото, където нервът се разделя на дълбоки и повърхностни клонове.

Излагане на дълбокия перонеален нерв.

Разрез на кожата с дължина 8-10 cm се прави надолу от средата на разстоянието между тибиалната туберкулоза и главата на фибулата, т.е. по проекционната линия на предната тибиална артерия. Преди да отрежат правилната фасция на крака, те се опитват да намерят върху нея белезникава ивица, показваща междумускулното пространство между предния тибиален мускул и дългия екстензор на пръстите. По тази линия се разрязва същинската фасция на крака, както и част от мускула и с тъп инструмент се прониква в пространството между тези образувания. Нервът се намира на междукостния лигамент заедно с предните тибиални съдове.

ГОУ ВПО

Руски държавен медицински университет

тях. Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация

Характеристики на гръдни операции

Радикалните операции на белите дробове станаха възможни, след като интубационната анестезия с контролирано дишане влезе в хирургическата практика, когато известният канадски анестезиолог Грифит за първи път използва мускулни релаксанти през 1942 г. Защото само с тяхното използване е възможна пълна ендотрахеална анестезия. Ендотрахеалната анестезия се развива бързо през 50-те години, за което допринасят съветските хирурзи: Куприянов, Вишневски и др.

Появата на ендотрахеалната анестезия премахна вечната опасност от тези операции - плевропулмонален шок.

Операциите в гръдната кухина се извършват под ендотрахеална или ендобронхиална анестезия с изкуствена вентилация. Възможността за изключване на белия дроб от вентилация от страната на хирургическата интервенция често значително опростява условията на работа за хирурга. Следователно, за анестезия се използва достатъчно дълга ендотрахеална тръба, която при необходимост може да бъде придвижена в бронхите или двулуменни тръби за отделна интубация на бронхите.

Най-характерните радикални операции на белия дроб са: пневмонектомия, лобектомия и отстраняване на сегмент от белия дроб, които имат подходящи показания в зависимост от локализацията и размера на патологичния процес.

Пулмонектомия - отстраняване на целия бял дроб в случай на обширно увреждане на органа от патологичен процес; Лобектомията включва отстраняване на засегнатия дял на белия дроб. В някои случаи се извършва билобектомия, например отстраняване на горния и средния лоб. Сегментектомията - отстраняване на отделен сегмент от белия дроб - се извършва сравнително рядко - при доброкачествени тумори, локализирани бронхиектазии, туберкулозни кухини.

При извършване на радикални операции на белите дробове е много важно познаването на топографията на корените на белите дробове. Ако разгледаме гръдната кухина отпред, тогава коренът на десния бял дроб е разположен по-дълбоко от левия, следователно е по-достъпен с постеролатерален хирургичен достъп. Горната празна вена е в съседство с корена на сдвоения бял дроб отпред, а v. преминава зад него. azygos, който опасва корена на белия дроб отгоре, което затруднява мобилизирането на последния при пневмонектомии. Хранопроводът е в съседство с корена на левия бял дроб, низходящата аорта минава малко странично, а аортната дъга обикаля корена отгоре. Елементите на корена на белия дроб в предно-задната посока са разположени, както следва: вдясно - горната белодробна вена е най-достъпна отпред, белодробната артерия лежи зад и над нея, а главният бронх е разположен малко над артерия и още по-назад. Отляво синтопията на елементите на корена на белия дроб изглежда различно: отпред е горната белодробна вена, отзад е бронхът, а над него и отзад е белодробната артерия. Долната белодробна вена в двата корена на белите дробове е разположена под всички останали елементи. Тези топографо-анатомични данни ръководят хирурга при лечение на корена на белия дроб по време на пневмонектомия. Трябва да се помни, че белодробните съдове в началната си част са покрити от перикарда. Тази характеристика на съдовата топография се използва за транспорикарден достъп до белодробната артерия, както и при зашиване на бронхиални фистули след пневмонектомия, с къси пънове на белодробни съдове, оставени по време на отстраняване на белия дроб за рак и др.

Като се има предвид проекцията на медиастиналните органи, е необходимо да се подчертае, че жизненоважни органи са концентрирани тук в малко пространство: сърцето във вертикална линия от III до VI ребра; белодробната артерия и белодробните вени се проектират над II-III крайбрежни хрущяли; v се образува на нивото на хрущяла на първото ребро. cava superior, в която се влива, обикаляйки корена на десния бял дроб, v. азигос; долната и горната празна вена се вливат в дясното предсърдие; дъгата на аортата се простира над корена на левия бял дроб, от който се простират големите му клони; низходящата аорта се спуска по гръбначния стълб; пред него лежат хранопровода и трахеята с главните бронхи. Оттук стават очевидни опасностите от рани в тази област и целесъобразността на хирургическия достъп с надлъжна дисекция на гръдната кост.

Бърз достъп до белите дробове

За извършване на радикални белодробни операции се приемат три вида хирургични подходи: предно-латерален, аксиларен и задно-латерален.

Избраният оперативен достъп трябва да осигурява достатъчно широко и удобно поле за действие. В същото време тя трябва да бъде възможно най-малко травматична. Остава валидна старата поговорка на швейцарския хирург Кохер: „Достъпът трябва да бъде толкова голям, колкото е необходимо, и възможно най-малък“.

Всеки от тях има своите предимства и недостатъци. Основното изискване за избор на хирургичен подход е възможността чрез него да се извършат основните етапи на операцията: отстраняване на белия дроб или неговия лоб, лечение на големи белодробни съдове и бронхи. Също така е необходимо да се вземе предвид, освен техническите удобства при извършване на операцията, позицията на пациента на операционната маса, която е желателно да се даде в този случай. Това е важно, например, по време на операции за гнойни белодробни заболявания, когато има значителни натрупвания на гной в патологичните кухини на белия дроб и бронхите. В такива случаи позицията на пациента от здравата страна е нежелателна, тъй като в процеса на освобождаване на белия дроб от срастванията гной може да потече в здравия бял дроб. Ето защо при гнойни заболявания (бронхиектазии, множество абсцеси) е по-препоръчително да се използва постеролатерален разрез, при който пациентът се поставя по корем.

Легналото положение (с предно-латерален достъп) минимално ограничава обема на дихателните движения на здравия бял дроб и дейността на сърцето, докато при странично положение медиастиналните органи се изместват и екскурзията на здравата половина на гръдния кош е рязка. ограничен.

Задно-латералнаХирургичният достъп е по-травматичен в сравнение с антеролатералния, тъй като е свързан с пресичане на мускулите на гърба. Задностраничният достъп обаче има и предимства: той улеснява достъпа до корена на белия дроб. Следователно, използването на постеролатерален достъп е особено показано при отстраняване на долните дялове на белия дроб, както и при резекция на сегменти, разположени в задните части на белия дроб.

Техника . Пациентът се поставя на здравата страна или корем. Разрезът на меките тъкани започва на нивото на спинозния процес на IV гръден прешлен по паравертебралната линия и продължава до ъгъла на лопатката. След като преминете около ъгъла на лопатката отдолу, продължете разреза по протежение на шестото ребро до предната аксиларна линия. По дължината на разреза всички тъкани се дисектират до ребрата: долните влакна на трапецовидния и ромбовидния основен мускул, в хоризонталната част на разреза - мускулът latissimus dorsi и частично мускулът serratus. VI или VII ребро се резецират.

В зависимост от локализацията на патологичния процес и естеството на хирургическата интервенция, плевралната кухина се отваря на различни нива с помощта на постеролатерални подходи: за пневмонектомия, например, често се избира VI ребро, при отстраняване на горния лоб - III или IV ребро, а долният лоб - VII ребро. Плевралната кухина се отваря по дъното на резецираното ребро. При необходимост от разширяване на достъпа се пресичат допълнително 1-2 ребра в близост до вертебралния им край.

Постеролатералната торакотомия има предимството, че осигурява широко хирургично зрително поле на целия хемиторакс, което се затруднява само от присъствието на скапуларния апекс в хирургичното поле, особено когато достъпът до гръдния кош е направен на нивото на V- ро ребро. Тази торакотомия осигурява достъп до всички страни на белия дроб и белодробните корени, насърчава най-голямата гъвкавост при редуване на оперативни моменти и при промяна на тактиката по време на интервенция, предоставя възможност за мобилизиране на белия дроб във всички посоки, както и последователно идентифициране на области, в които различни оперативни изпълняват се моменти. Поради тези причини постеролатералната торакотомия трябва да се предпочита при всички белодробни резекции, чието техническо изпълнение се очаква да бъде трудоемко: при наличие на значителни пахиплеврити, особено базални, при всички резекции при рак и при широко разпространени и повторно образувани. нагноявания, при всички пневмонектомии или долни лобектомии или средно-долни билобектомии от дясната страна.

Гореспоменатите предимства доведоха до тенденция към изключителното използване на този тип торакотомия в белодробната резекционна хирургия и минимизиране на недостатъците й: в допълнение към наличието на лопатка в хирургичното поле, което понякога значително пречи на изпълнението на хирургичните техники, акцентираме и върху т.нар. „торакотомично действие“, което е функционален дефицит, обусловен единствено от пътя на достъпа. Причинява се от широк мускулен разрез (долните снопчета на трапецовидния мускул, ромбовидния мускул, мускула vastus dorsi и мускула serratus anterior), както и доста често използвана комбинация с резекция на ребрената дъга, на която се извършва торакотомия (V-e, VI-то или VII-то ребро). Този недостатък се влошава от създаването на широки плеврални сраствания вътре в гърдите, на ниво, съответстващо на хирургичния белег. За да се смекчи „ефектът от торакотомията“, проникването в гръдния кош се използва през този път на достъп, по време на частични резекции при млади мъже и възрастни по метода на Broca: отстраняване на периоста от долния ръб и от вътрешната страна на реброто, избрано за торакотомия и проникващи в гръдния кош през периосталното легло на нерезектираните ребра или от които се изрязва само малък коловертебрален фрагмент (дълъг около 1 cm), което увеличава хирургичното зрително поле след прилагане на ретрактора.

Предимства аксиларна (странична)достъпът става още по-очевиден в сравнение с горепосочените недостатъци на постеролатералната торакотомия: минимална мускулна трансекция и много по-малка кръвозагуба, пълно възстановяване на статиката и динамиката на оперирания хемиторакс, което е значително естетично предимство, особено ценно за млади жени , оперативен белег с ограничен размер, криещ се зад гръдния кош и зад горната част на ръката, която е във физиологично положение. Аксиалният достъп осигурява много широко хирургично зрително поле към бронховаскуларната област и към горната предна област на оперирания хемиторакс, поради отстраняването на скапулата от хирургичното поле. Техническото изпълнение на аксиларната торакотомия може да бъде опростено и улеснено чрез редица хирургични техники, които не изискват специална инсталация или оборудване.

Техника. Пациентът се поставя на операционната маса в строго странично положение, като ръката е в умерена абдукция (под прав ъгъл), прикрепена към специална стойка, налична на масата за гръдна хирургия или добавена към обикновена операционна маса. Трябва да избягвате прикрепването на ръката в позиция на изразено отвличане, което може да причини появата на лезии, свързани с разширение на брахиалния плексус. Кожният разрез започва точно от върха на аксиларната кухина и се спуска вертикално в ретромамарната област, след което се извива леко напред към инфрамамарния жлеб, към предния ъгъл на разреза. След разрез на кожата и подкожната тъкан, мастната тъкан на аксиларната кухина се отстранява с тампон и подлопатката (spatium antescapularis posterior) или задната прескапуларна фисура, разположена между bscapularis и m. serratus anterior. В резултат на тази техника аксиларният невроваскуларен сноп се отстранява от хирургичното поле и по този начин се избягва неговото увреждане.

Открива се зигзагообразна линия на прикрепване към ребрата на предния зъбчат мускул и външния наклонен коремен мускул (линията на Герди), след което нивото на реброто, избрано за торакотомия, се определя чрез палпация (обикновено 3-то или 4-то ребро).

N. thoracicus longus е разположен на външната повърхност на предния зъбчат мускул, който осигурява инервацията. Мускулното прикрепване на предния мускул serratus към реброто, избрано за торакотомия, се отрязва с ножица и разрезът продължава под визуален контрол зад този мускул на разстояние най-малко 2 cm от n. thoracicus longus

Аксиларна торакотомия, трансекция на предния назъбен мускул.

1. Шпатула; 2 п. thoracicus longus; 3, разрез на предния назъбен мускул (t. serratus anterior)за достъп до скапулоторакалното пространство; 4, субскапуларно пространство; 5, голям гръден мускул; 6, линия Жерди; 7, външен наклонен коремен мускул.

Описаната техника изключва възможността за хирургично увреждане на нерва или неговата травма поради използването на ретрактор; неговото увреждане отменя естетическото предимство на аксиалния подход, причинявайки появата на тежки статични нарушения на гръдния кош. Тези нарушения се причиняват от парализа на предния зъбчат мускул и се проявяват със знака "scapula alata".

След прерязване на предния зъбест мускул под дълбоко разположеното му лопаточно-гръдно пространство (spatium antescapularis anterior) се вкарва дилататор с дълга пръчка и с тампонатор мускулът се отделя от ребрата, като по този начин ребрата се оголват почти до гръбначния стълб. Отстранява се надкостницата и след това предната дъга на реброто, на чието ниво се извършва торакотомия и се изрязват прикрепванията на мускулните снопчета на малкия гръден мускул.

Използвайки техниката на Брока, проникването се извършва в гръдния кош, като се отстранява периоста от долния ръб и вътрешната страна на реброто и се продължава тази манипулация отзад към гръбначния стълб и отпред към ребрения хрущял под дълбоката страна на големия гръден мускул. мускул.

Хирургичното зрително поле се създава чрез прилагане на два ретрактора, единият от които отстранява ребрата, а другият - предните и задните ъгли на торакотомията, а задният му капак отстранява лопатката от хирургичното поле.

Използвана за първи път от Monaldi и Morelli през 1936 г., аксиларната торакотомия е изоставена до 1950 г., когато Morelli и Di Paola отново я предлагат за извършване на торакопластика по протежение на аксиларния път. През 1957 г. Brunner въвежда аксиларна торакотомия за извършване на белодробни резекции и нейните предимства постепенно я въвеждат в хирургическата практика с отворен гръден кош. В Румъния Джейкъб докладва за своя значителен опит в гръдната хирургия, използвайки този път на достъп, който той използва изключително за торакопластика, както и белодробни резекции. От 1958 г. хирурзите постоянно прилагат този метод в белодробната резекционна хирургия, но само при специални показания.

Предно-латерален подход.Предностраничният достъп отваря широко предната повърхност и големите съдове на корена на белия дроб, удобен е при извършване на дясна и лява пневмонектомия, премахване на горния и средния лоб на десния бял дроб.

Предимствата на този подход са ниска травма, удобна позиция за анестезия и операция, предотвратяване на изтичане на бронхиално съдържимо в противоположния бял дроб и останалите лобове, удобство за изолиране на главния бронх и отстраняване на горните трахеобронхиални и бифуркационни лимфни възли. Въпреки това, с този подход е лесно да се проникне само в предния медиастинум, докато херметичното запечатване на гръдния кош е трудно.

Техника. Пациентът се поставя на здрава страна или по гръб. Кожният разрез започва на нивото на третото ребро, леко навън от парастерналната линия. Оттук се прави разрезът до нивото на зърното, заобикаля го отдолу и линията на разреза продължава по горния ръб на 4-то ребро до средната или задната аксиларна линия. При жените разрезът се прави под млечната жлеза, на разстояние 2 см от долната гънка. Млечната жлеза се прибира нагоре. След дисекция на кожата, фасцията и големия гръден мускул в задната част на раната се отрязва предният назъбен мускул.

Изпъкналият ръб на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля навън с кука; ако е необходимо, за да се разшири достъпът, те прибягват до частично пресичане на този мускул. След това меките тъкани се дисектират в третото или четвъртото междуребрие и се отваря плевралната кухина. Изборът на междуребрие за отваряне на плевралната кухина се определя от естеството на предстоящата хирургична интервенция. За отстраняване на горния лоб се прави разрез по протежение на третото междуребрие; за отстраняване на целия бял дроб или долния му лоб, плеврата се разрязва по протежение на четвъртото или петото междуребрие. Първо, плеврата се разрязва на кратко разстояние със скалпел, а след това този разрез се разширява с ножица. В медиалния ъгъл на раната избягвайте увреждане на вътрешния съд на млечната жлеза, което може да причини прекомерно кървене. При необходимост от разширяване на достъпа се пресича IV или V ребрен хрущял на 2-3 cm от гръдната кост или се резецира едно ребро по цялата дължина на раната.

Основни хирургични техники при радикални белодробни операции.

Нека разгледаме основните хирургични техники при извършване на радикални операции на белите дробове. Основната цел на операцията за пневмонектомия е изолирането на белия дроб от сраствания, пресичане и зашиване на елементите на корена на белите дробове: артерии, вени и бронхи.

По правило белодробната артерия първо се изолира и разделя между лигатурите. Така се постига кървене на белия дроб. След това се лигират белодробните вени и последен се пресича бронхът.

Въпреки това, при наличие на големи сраствания в областта на корена на белия дроб, е много трудно да се изолира артерията, в такива случаи е по-добре първо да се лигира вената и след това да се приложи лигатура към белодробния артерия. Трябва също така да се има предвид, че при пациенти с голямо количество гнойни храчки, белият дроб трябва да се отдели от срастванията му към гръдната стена и диафрагмата само след лигиране на белодробната артерия, горната белодробна вена и компресирания бронх. Изолирането на белия дроб от сраствания в тези случаи без лигиране на елементите на корена на белия дроб може да доведе до тежка интоксикация и постоперативна пневмония (1969).

Много хирурзи препоръчват първо да се притисне бронхът, за да се предотврати изтичането на гнойно съдържание в здравия бял дроб, когато пациентът е в странично положение, и след това да се лигират съдовете на корена на белия дроб. Бронхът е изключително труден за пресичане и зашит преди лигиране на белодробната артерия от антеролатерален разрез. В такива случаи е по-добре да се използва постеролатерален разрез, който осигурява по-близък достъп до бронха. Ако туморът прорасне в корена на белия дроб, се препоръчва съдовете да се лигират интраперикардно, което осигурява абластичния принцип на операцията.

Обработката на елементите на белодробния корен е много важен момент от операцията. Има два вида лечение на корена на белия дроб: отделно лигиране на съдовете и зашиване на бронха или едновременно зашиване на корена с UKL апарат.

В белодробната хирургия устройството UKL-60 стана доста широко разпространено, с помощта на което коренът на отстранения бял дроб се зашива едновременно с танталови скоби. След пресичане на корена на белия дроб органът се отстранява, останалото пънче от кръвоносни съдове и бронх се покрива с ламбо от медиастинална плевра (плевризация) и раната на гръдната стена се зашива.

Технически, отстраняването на лоба на белия дроб е по-трудна операция от пневмонектомията, тъй като изолирането на лобарните артерии и вени, както и на лобарния бронх, често е свързано с трудности под формата на сраствания или туморен растеж, както и като кървене. В зависимост от това кой лоб е засегнат, е необходимо да се изолират неговите съдове и бронхи. За ориентация се открива основният ствол на белодробната артерия и от него се пристъпва към изолирането на лобарната артерия. Белодробните вени в корена на белия дроб имат два ствола: горен и долен. При отстраняване на горния лоб трябва да се има предвид, че вените на горния и средния лоб преминават към горния ствол и затова е необходимо да се намери лобарната вена на горния лоб, за да не се улови целия ствол и да се спре изтичането на кръв от средния дял на белия дроб.

След лигиране на съдовете и бронхите, белодробният лоб се отделя по интерлобарния жлеб.

Какво се случва в плевралната кухина след лобектомия и пневмонектомия? След лобектомия се наблюдава постепенно изправяне на останалата част от белия дроб и издигане на купола на диафрагмата. За да се ускори този процес, е необходимо да се дренира плевралната кухина и да се изсмучат кръв, ексудат и въздух. При изсмукване на въздух от плеврата се създава отрицателно налягане, което спомага за компенсаторно разширяване на останалата част от белия дроб. По данни този процес продължава от една седмица до три месеца.

След пневмонектомия се образува голяма свободна кухина, която постепенно се заличава. Намаляването и елиминирането на плевралната кухина се дължи на стесняване на междуребрените пространства, прибиране на ребрата, увеличаване на диафрагмата и, по-малко желателно, образуването на слоеве на съединителната тъкан, което се улеснява от загубата на фибрин от плевралния ексудат и кръвни остатъци. Следователно, след пневмонектомия, човек трябва да се стреми да премахне напълно кръвта и въздуха от плевралната кухина. Облитерацията на лявата плеврална кухина настъпва след 4-6 месеца, дясната - след 6-9 месеца (1969 г.). Това се обяснява с по-малкия обем на лявата плеврална кухина и по-голямата подвижност на левия купол на диафрагмата.

За да се предотврати значително изместване на медиастинума и деформация на гръдния кош след пневмонектомия, особено при деца, е възможно да се препоръча преместване на стернокосталните участъци на диафрагмата нагоре (, 1974).

Библиография

1. Оперативна хирургия и топографска анатомия, учебник

2. Оперативна хирургия и топографска анатомия, редакция, учебник

4. Лекционен материал

1. Ревизия на плевралната кухина.След отваряне на плевралната кухина колабиралият бял дроб се хваща с белодробни щипци и се прибира надолу. Ако има сраствания, те се разделят с тупер или ножица.

2. Изолиране на ductus botallus.Палпацията определя интензивно пулсиращата белодробна артерия през медиастиналната плевра, както и локализацията на ductus arteriosus. На това място се усеща груб систолно-диастоличен тремор. За блокиране на рефлексогенни зони, както и за хидропрепарация, в тази област под плеврата се инжектира разтвор на новокаин. Медиастиналната плевра зад диафрагмалния нерв се прерязва първо със скалпел, а след това с дълга ножица от корена на белия дроб до горния ръб на аортната дъга. Вземете блуждаещия нерв на държач (най-добре е да подготвите плитка за държача) и го отведете настрани. Плитката трябва да се подава захваната на върха на дълга скоба на Billroth. Помощник държи края на лентата със скоба. Дуктус артериозус се изолира с тъпи и остри методи. Белодробната артерия и аортата се вземат с временни лигатури (парченца плитка или гума за зърното с дължина 40-50 cm) над и под канала. За задържане на краищата на временни лигатури е удобно да използвате скоби Billroth.

Ориентири за местоположението на ductus botalus:

Отгоре е аортната дъга,

Заден рецидивиращ нерв

Отдолу е белодробната артерия.

След изолиране на канала под него се поставят 2 здрави копринени лигатури (№ 4-5) с помощта на игла на Deschamps или извита пинсета и се завързват на разстояние една от друга: в аортния край, другата в белодробната артерия; след това потокът се пресича между лигатурите (не е нужно да пресичате).

Като се има предвид опасността от отпускане на лигатурите, каналът може да бъде прерязан между две скоби и краищата да бъдат зашити с непрекъснат съдов шев (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov и др.)

Има 2 основни OD за извършване на сърдечна операция:

1) Екстраплеврална - прониква в медиастинума през интерплевралното пространство (надлъжна дисекция на гръдната кост по цялата й дължина според Milton, с Т-образен разрез според Magignac, който се състои в това, че заедно с надлъжен разрез на долната част на гръдната кост се прави и напречна.)

2) Трансплеврален (трансплеврален) - отваряне на едната или двете плеврални кухини (достъпът се осъществява от предно-латерален разрез по протежение на 3 или 4 интеркостални вляво с пресичане на 2-3 ребрени хрущяла. Разрезът се простира от гръдната кост до предната аксиларна линия.

42. Хирургична анатомия на белия дроб. Корен на белия дроб. Лобарна и сегментна структура на белите дробове. Оперативни достъпи до белите дробове, тяхната топографска и анатомична оценка. (413-416,453-455, Островърхов)

А) Белите дробове са чифтни органи, които заемат по-голямата част от гръдната кухина. Разположени в плевралните кухини, белите дробове са разделени един от друг от медиастинума. Във всеки бял дроб има връх и три повърхности: външната или крайбрежната, която е в съседство с ребрата и междуребрените пространства; долната, или диафрагмалната, съседна на диафрагмата, и вътрешната, или медиастиналната, съседна на медиастиналните органи. Всеки бял дроб има лобове, разделени от дълбоки пукнатини. Левият бял дроб има два лоба (горен и долен), а десният бял дроб има три лоба (горен, среден и долен). Наклонената фисура, fissura obliqua, в левия бял дроб разделя горния лоб от долния, а в десния - горния и средния лоб от долния. В десния бял дроб има допълнителна хоризонтална фисура, fissura horizontails, която се простира от наклонената фисура на външната повърхност на белия дроб и отделя средния лоб от горния лоб. Белодробни сегменти. Всеки лоб на белия дроб се състои от сегменти - участъци от белодробна тъкан, вентилирани от бронх от трети ред (сегментален бронх) и отделени от съседните сегменти чрез съединителна тъкан. Формата на сегментите наподобява пирамида, като върхът е насочен към хилуса на белия дроб, а основата - към повърхността му. В горната част на сегмента е неговата дръжка, състояща се от сегментен бронх, сегментна артерия и централна вена. Само малка част от кръвта от тъканта на сегмента тече през централните вени, а главният съдов колектор, събиращ кръв от съседните сегменти, са междусегментните вени. Всеки бял дроб се състои от 10 сегмента.

Б) Врати на белите дробове, корени на белите дробове. На вътрешната повърхност на белия дроб има портите на белите дробове, през които преминават образуванията на корените на белите дробове: бронхи, белодробни и бронхиални артерии и вени, лимфни съдове, нервни плексуси. Хилумът на белите дробове е овална или ромбовидна вдлъбнатина, разположена на вътрешната (медиастинална) повърхност на белия дроб малко над и дорзално към средата му.Коренът на белия дроб е покрит с медиастиналната плевра в точката, където тя преминава в висцералната плевра. Навътре от медиастиналната плевра големите съдове на белодробния корен са покрити със задния слой на перикарда. Всички елементи на корена на белия дроб са субплеврално покрити с шпори на интраторакалната фасция, която образува фасциални обвивки за тях, ограничавайки периваскуларната тъкан, в която са разположени съдовете и нервните плексуси. Това влакно комуникира с медиастиналното влакно, което е важно за разпространението на инфекцията. В корена на десния бял дроб най-горната позиция е заета от главния бронх, а под и пред него е белодробната артерия, под артерията е горната белодробна вена. От десния главен бронх, още преди да навлезе в портите на белите дробове, се отклонява бронхът на горния лоб, който е разделен на три сегментни бронха - I, II и III. Средният лобов бронх се разпада на два сегментни бронха - IV и V. Междинният бронх преминава в долния лобов бронх, където се разпада на 5 сегментни бронха - VI, VII, VIII, IX и X. Дясната белодробна артерия е разделена в лобарни и сегментарни артерии. Белодробните вени (горни и долни) се образуват от междусегментни и централни вени. В корена на левия бял дроб белодробната артерия заема най-високо положение, главният бронх е разположен под и зад него. Горните и долните белодробни вени са в съседство с предната и долната повърхност на главния бронх и артерия. Левият главен бронх в хилуса на белия дроб се разделя на лобарни бронхи - горен и долен. Бронхът на горния лоб се разделя на два ствола - горният, който образува два сегментни бронха - I-II и III, и долният, или лингуларен, ствол, който е разделен на IV и V сегментни бронхи. Бронхът на долния лоб започва под началото на бронха на горния лоб. По стените на бронхите преминават и се разклоняват бронхиалните артерии, които ги хранят (от гръдната аорта или нейните разклонения) и придружаващите ги вени и лимфни съдове. Клоните на белодробния плексус са разположени по стените на бронхите и белодробните съдове. Коренът на десния бял дроб се огъва в посока отзад напред от азигосната вена, коренът на левия бял дроб - в посока отпред назад от аортната дъга. Лимфната система на белите дробове е сложна, състои се от повърхностни, свързани с висцералната плевра и дълбоки органни мрежи от лимфни капиляри и интралобуларни, междулобуларни и бронхиални плексуси на лимфни съдове, от които се образуват еферентни лимфни съдове. Чрез тези съдове лимфата се влива частично в бронхопулмоналните лимфни възли, както и в горните и долните трахеобронхиални, перитрахеални, предни и задни медиастинални възли и по протежение на белодробния лигамент в горните диафрагмални възли, свързани с възлите на коремната кухина.

Б) Оперативни достъпи. При радикални операции на белия дроб гръдната кухина може да се отвори с предно-латерален или задно-латерален разрез. Широки междуребрени разрези и дисекция на гръдната кост - стернотомия. Основното изискване за избор на хирургичен подход е възможността чрез него да се извършат основните етапи на операцията: отстраняване на белия дроб или неговия лоб, лечение на големи белодробни съдове и бронхи. . Подходите, когато пациентът е разположен по гръб, се наричат ​​предни, по корем - задни, настрани - странични.

При преден достъп пациентът се поставя по гръб. Ръката от страната на операцията се огъва в лакътната става и се фиксира в повдигнато положение върху специална стойка или дъга на операционната маса. Кожният разрез започва на нивото на третия ребрен хрущял от парастерналната линия. Прави се разрез около дъното на зърното при мъжете и около млечната жлеза при жените. Разрезът продължава по протежение на четвъртото междуребрие до задната аксиларна линия. Кожата, тъканта, фасцията и части от два мускула - голям гръден мускул и преден зъбец - се разрязват на слоеве. Ръбът на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля странично с тъпа кука. След това междуребрените мускули, интраторакалната фасция и париеталната плевра се дисектират в съответното междуребрие. Раната на гръдната стена се отваря с един или два дилататора.

За задния достъп пациентът се поставя по корем. Главата се завърта в посока, обратна на операцията. Разрезът започва по паравертебралната линия на нивото на спинозните израстъци на III-IV гръдни прешлени, заобикаля ъгъла на лопатката и завършва съответно в средната или предната аксиларна линия на нивото на VI-VII ребро. . В горната половина на разреза подлежащите части на трапецовидния и ромбовидния мускул се изрязват слой по слой, в долната половина - мускулът latissimus dorsi и мускулът serratus anterior. Плевралната кухина се отваря по протежение на междуребрието или през леглото на предварително резецирано ребро. При положение на пациента на здрава страна с лек наклон на гърба, разрезът започва от средноключичната линия на нивото на четвърто - пето междуребрие и продължава по ребрата до задната аксиларна линия. Съседните части на мускулите pectoralis major и serratus anterior се дисектират. Ръбът на мускула latissimus dorsi и лопатката се изтеглят назад. Междуребрените мускули, интраторакалната фасция и плеврата се разрязват почти от ръба на гръдната кост до гръбначния стълб, т.е. по-широко от кожата и повърхностните мускули. Раната се отваря с два разширителя, които се поставят взаимно перпендикулярно. Пункция и дренаж на плевралната кухина

Проблеми със селекцията оперативен достъп, според нас, не са особено важни, въпреки че определят последователността на етапите на операцията върху корена на белия дроб. Тук бих искал да подчертая, че при използване на страничен хирургичен достъп, лечението на бронхиалния пън с устройства UKL или UKB е изпълнено с възможността за незабележимо разкъсване на централната му част с остър завой на бронха. Наблюдавахме подобен случай. Основният и определящ фактор според нас е дълбочината на отделяне на главния бронх, който трябва да бъде отделен до ръба на трахеята.

В този случай те трябва да бъдат вързани и кръстосани всички нервно-съдови връзки. С пълна изолация и пълна ампутация на основното нещо, всички дискусии за неговото кръвоснабдяване и трофика на стената на пънчето му губят всякакъв смисъл.

В специални литератураВ продължение на много години се води задълбочена дискусия за предимствата на различни видове конци, включително хардуерни, използвани за зашиване на пънчето на главния бронх (ръба на трахеята!). Основно използвахме три принципно различни вида конци на ръба на бронха или трахеята: с устройства UKL-60 (UKL-40), устройства UKB-25 (UKB-16) и ръчни конци през слоевете на ръба на бронх (трахея) по Sweet.

При приблизително 24% от операциитемеханичният шев беше допълнен с отделни шевове според Sweet. Не успяхме да отбележим значителни разлики в честотата на образуване на бронхоплеврална фистула при използване на устройства UKL, UKV и Sweet.

В момента според нас мнение, противопоказанията за прилагане на апарата UKL-60 върху целия корен на белия дроб трябва да бъдат преразгледани на ново ниво. Това се дължи не толкова на хирургическата техника, колкото на тактиката на белодробния хирург по време на трудни и травматични операции. В този случай, след мобилизиране на белия дроб и разрушаване на белодробния лигамент, UKL апаратът се прилага като първи етап към корена на белия дроб.

След шиене на портата тъкани бял дроб, отрязване и отстраняване на плеврата на засегнатия бял дроб от кухината, се създават оптимални условия не само за ревизия на кухината и хемостаза, но и за незабавно изпълнение на втория етап от операцията: частично унищожаване на танталовия щапелен шев и отделно изолиране и реампутация на главния бронх. За тази цел се създава малък тунел между ствола на пънчето на главния бронх и главния ствол на белодробната артерия на оперираната страна зад линията на UKL скоби. След това, под контрола на пръст, 2-3 държача за шев се поставят на ръба на бронха зад скобите и мощна скоба през линията на скобите към ръба на белодробната артерия.

Ножица прерязва линията кламерии освободете краищата на бронхите. Впоследствие, след реампутация на пънчето на главния бронх по ръба на трахеята, или изрязаният ръб на белодробната артерия се зашива с атравматични конци, или се прилага неутрална лигатура върху UKL конеца, или целият, вече мек и гъвкав, UKL шевът се поставя върху оставащите шевове и, издърпвайки UKL шева навън, UKL апаратът се прилага втори път към блока от съдове на белодробния корен централно спрямо първия шев, който след това може да бъде отрязан.

Приложение на такива техникиПрепоръчваме при извършване на пневмонектомия или плевропулмонектомия при пациенти с бял дроб, който не колабира след мобилизация (обикновена азбестова пневмония с „оплождане” на белодробния паренхим, изолирани случаи на казеозна пневмония), с тежък плеврален емпием, включително след частични резекции на белия дроб. и особено по време на операции, свързани с обилно белодробно кървене, когато основната задача на хирурга е бързо да изолира източника на кървене от бронхиалното дърво на противоположния бял дроб (предотвратяване на аспирация).

РАДИКАЛНИ БЕЛИ ОПЕРАЦИИ

Радикалните операции на белите дробове се извършват предимно при злокачествени новообразувания, бронхиектазии и белодробна туберкулоза.

Белодробните операции са едни от най-сложните хирургични интервенции, които изискват от лекаря висока обща хирургична подготовка, добра организация на операционната зала и голямо внимание на всички етапи от операцията, особено при обработка на елементи от белодробния корен. При определяне на обема на хирургическата интервенция трябва да се стремите да запазите колкото е възможно повече здрава белодробна тъкан и да се ограничите до отстраняване на засегнатата област на белия дроб. В същото време установяването на границите на разпространението на процеса в белия дроб чрез клинични, радиологични и други методи на изследване не винаги е възможно, поради което "икономичните" операции (отстраняване на сегмент от част от белодробния лоб) имат ограничени показания, особено при лечение на белодробни тумори. При солитарни туберкулозни кухини широко се използват сегментни белодробни резекции.

За да извършите операция на белите дробове, в допълнение към общите хирургически инструменти, имате нужда от прозоречни скоби за захващане на белия дроб, дълги извити скоби със и без зъби: дълги извити ножици; дисектори и федоровски скоби за изолиране на белодробни съдове и извършване на лигатури; пръчици на Виноградов; държачи за дълги игли; бронхиални държачи; сонда за изолиране на елементи от белодробния корен; кука-скапула за медиастинална абдукция; бронхиален констриктор; ретрактори за гръдна рана; куки за събиране на ребрата и вакуум апарат за изсмукване на храчки от бронхите.

анестезия.Белодробните операции се извършват предимно под интратрахеална анестезия с антипсихотични вещества, релаксанти и контролирано дишане. В същото време болката и нервно-рефлексните реакции се потискат в най-голяма степен и се осигурява достатъчна вентилация на белите дробове.

Въпреки добрата инхалационна анестезия е изключително важно допълнително да се инфилтрират рефлексогенните зони в областта на корена на белия дроб и аортната дъга с 0,5% разтвор на новокаин, както и да се блокират междуребрените нерви както в началото на операцията, така и при края му, за да се премахне следоперативната болка. Хирургичните интервенции на белите дробове могат да се извършват и под локална инфилтрационна анестезия.

При радикални операции на белия дроб гръдната кухина може да се отвори с предно-латерален или задно-латерален разрез. Всеки от тях има своите предимства и недостатъци. Основното изискване за избор на хирургичен подход е възможността чрез него да се извършат основните етапи на операцията: отстраняване на белия дроб или неговия лоб, лечение на големи белодробни съдове и бронхи. Също така е необходимо да се вземе предвид, в допълнение към техническите удобства при извършване на операцията, позицията на пациента на операционната маса, която е желателно да се даде в този случай. Това е важно, например, по време на операции за гнойни белодробни заболявания, когато има значителни натрупвания на гной в патологичните кухини на белия дроб и бронхите. В такива случаи позицията на пациента от здравата страна е нежелателна, тъй като в процеса на изолиране на белия дроб от срастванията гной може да потече в здравия бял дроб. Поради тази причина при гнойни заболявания (бронхиектазии, множествени абсцеси) е по-препоръчително да се използва постеролатерален разрез, при който пациентът се поставя по корем.

Легналото положение (с предно-латерален достъп) минимално ограничава обема на дихателните движения на здравия бял дроб и дейността на сърцето, докато при странично положение медиастиналните органи се изместват и екскурзията на здравата половина на гръдния кош е рязка. ограничен.

Задностраничният хирургичен достъп е по-травматичен от предностраничния.

matic, тъй като е свързан с пресичането на мускулите на гърба. В същото време постеролатералният достъп също има предимства: той улеснява достъпа до корена на белия дроб. Поради тази причина използването на постеролатерален достъп е особено показано при отстраняване на долните лобове на белия дроб, както и при резекция на сегменти, разположени в задните части на белия дроб.

Предно-латерален подход.Пациентът се поставя на здрава страна или по гръб. Кожният разрез започва на нивото на третото ребро, леко навън от парастерналната линия. Оттук се прави разрезът до нивото на зърното, заобикаля го отдолу и линията на разреза продължава по горния ръб на 4-то ребро до средната или задната аксиларна линия. При жените разрезът минава под млечната жлеза, на разстояние 2 см от долната гънка. Млечната жлеза се прибира нагоре. След дисекция на кожата, фасцията и големия гръден мускул в задната част на раната се отрязва предният назъбен мускул. Изпъкналият ръб на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля навън с кука; ако е изключително важно да се разшири достъпът, те прибягват до частично пресичане на този мускул. След това меките тъкани се дисектират в третото или четвъртото междуребрие и се отваря плевралната кухина. Изборът на междуребрие за отваряне на плевралната кухина се определя от естеството на предстоящата хирургична интервенция. За отстраняване на горния лоб се прави разрез по протежение на третото междуребрие; за отстраняване на целия бял дроб или долния му лоб, плеврата се разрязва по протежение на четвъртото или петото междуребрие. Първо, плеврата се разрязва на кратко разстояние със скалпел, а след това този разрез се разширява с ножица. В медиалния ъгъл на раната избягвайте увреждане на вътрешния съд на млечната жлеза, което може да причини прекомерно кървене. Ако стане изключително важно да се разшири достъпът, IV или V ребрен хрущял се пресича на 2-3 cm от гръдната кост или се резецира едно ребро по цялата дължина на раната.

Задно - страничен достъп.Пациентът се поставя на здравата страна или корем. Разрезът на меките тъкани започва на нивото на спинозния процес на IV гръден прешлен по паравертебралната линия и продължава до ъгъла на лопатката. След като преминете около ъгъла на лопатката отдолу, продължете разреза по протежение на шестото ребро до предната аксиларна линия. По дължината на разреза всички тъкани се дисектират до ребрата: долните влакна на трапецовидния и ромбовидния основен мускул, в хоризонталната част на разреза - широкият гръбен мускул и частично зъбчатият мускул. VI или VII ребро се резецират.

Като се има предвид зависимостта от локализацията на патологичния процес и естеството на хирургическата интервенция, плевралната кухина с постеролатерални подходи се отваря на различни нива: за пневмонектомия, например, често се избира VI ребро, при отстраняване на горния лоб - III или IV ребро, а долният лоб - VII ребро. Плевралната кухина се отваря по дъното на резецираното ребро. Ако е изключително важно да се разшири достъпът, допълнителни 1-2 ребра се кръстосват близо до вертебралния им край.