Национални препоръки за лечение на хипертония. Европейски препоръки за артериална хипертония

Материалът е подготвен от Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Y.A.

Централното събитие на 28-ия Европейски конгрес по артериална хипертония и сърдечно-съдова профилактика беше първото представяне на нова версия на съвместните препоръки за лечение на артериална хипертония (ХХН) на Европейското дружество по кардиология и Европейското дружество по хипертония. Текстът на документа ще бъде публикуван на 25 август 2018 г., едновременно с официалното представяне на Конгреса на Европейското дружество по кардиология, който ще се проведе на 25-29 август 2018 г. в Мюнхен. Публикуването на пълния текст на документа несъмнено ще даде повод за анализ и детайлна съпоставка с препоръките на американските общества, представени през ноември 2017 г., които коренно промениха диагностичните критерии за хипертония и таргетните нива на кръвното налягане (АН). Целта на този материал е да предостави информация относно ключовите разпоредби на актуализираните европейски препоръки.

Пълният запис на пленарната среща, на която бяха представени препоръките, можете да видите на уебсайта на Европейското общество за АГ на адрес www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Класификация на нивата на кръвното налягане и определяне на хипертония

Експерти от Европейското дружество по хипертония запазиха класификацията на нивата на кръвното налягане и определението за хипертония и препоръчват класифициране на кръвното налягане като оптимално, нормално, високо нормално и идентифициране на степен 1, 2 и 3 на хипертония (клас препоръки I, ниво на доказателство C) (Таблица 1).

Таблица 1. Класификация на клиничното кръвно налягане

Критерият за хипертония според клиничните измервания на кръвното налягане остава ниво от 140 mm Hg. и по-високо за систолно (SBP) и 90 mm Hg. и по-висока - за диастолното (DBP). За измерване на кръвното налягане в домашни условия, SBP 135 mmHg беше запазено като критерий за хипертония. и повече и/или DBP 85 mm Hg. и по-високи. Според ежедневното мониториране на кръвното налягане диагностичните гранични точки за среднодневно кръвно налягане са съответно 130 и 80 mm Hg, през деня - 135 и 85 mm Hg, през нощта - 120 и 70 mm Hg (Таблица 2).

Таблица 2. Диагностични критерии за хипертония според клинични и амбулаторни измервания

Измерване на кръвно налягане

Диагнозата на хипертонията продължава да разчита на клинични измервания на BP, като се насърчава използването на амбулаторни измервания на BP и се подчертава допълнителната стойност на амбулаторното мониториране на кръвното налягане (ABPM) и измерванията на BP у дома. Признато е, че понастоящем няма достатъчно доказателства, за да се препоръча за широка клинична употреба за измерване на АН в офис без наблюдение.

Предимствата на ABPM включват: откриване на хипертония на бяла престилка, по-силна прогностична стойност, оценка на нивата на BP през нощта, измерване на BP в реалния живот на пациента, допълнителна възможност за идентифициране на прогностично значими фенотипове на BP, широка информация в един тест, включително кратък -срочна вариабилност на BP. Ограниченията на ABPM включват високата цена и ограничената наличност на изследването, както и възможното неудобство за пациента.

Предимствата на домашното измерване на АН включват откриване на хипертония в бяла престилка, рентабилност и широко разпространена наличност, измерване на АН в рутинни условия, когато пациентът е по-спокоен, отколкото в лекарския кабинет, участие на пациента в измерването на АН, възможност за повтаряне за дълги периоди от време на времето и оценка на променливостта "ден за ден". Недостатъкът на метода е възможността за получаване на измервания само в покой, вероятността от грешни измервания и липсата на измервания по време на сън.

Следното се препоръчва като индикация за извършване на амбулаторни измервания на кръвното налягане (ABPM или домашно кръвно налягане): състояния, при които има голяма вероятност от хипертония на бялата престилка (хипертония в стадий 1 при клинично измерване, значително повишаване на клиничното кръвно налягане без увреждане на целевите органи свързани с хипертония), състояния, при които латентната хипертония е много вероятна (високо нормално АН чрез клинично измерване, нормално клинично АН при пациент с крайно органно увреждане или висок общ сърдечно-съдов риск), ортостатична и постпрандиална хипотония при пациенти, които не получават и получават антихипертензивна терапия , оценка на резистентна хипертония, оценка на контрола на кръвното налягане, особено при пациенти с висок риск, прекомерен отговор на кръвното налягане към физическо натоварване, значителна вариабилност в клиничното кръвно налягане, оценка на симптомите, показващи хипотония по време на антихипертензивна терапия. Специфична индикация за извършване на ABPM е оценката на нощното АН и нощното понижение на АН (например, ако се подозира нощна хипертония при пациенти със сънна апнея, хронично бъбречно заболяване (CKD), захарен диабет (DM), ендокринна хипертония, автономна дисфункция ).

Скрининг и диагностика на хипертония

За диагностициране на хипертония като първа стъпка се препоръчва клинично измерване на кръвното налягане. При откриване на хипертония се препоръчва или измерване на кръвното налягане при контролни прегледи (с изключение на случаите на повишение на кръвното налягане степен 3, особено при високорискови пациенти), или извършване на амбулаторно измерване на кръвното налягане (ABPM или самоконтрол на кръвно налягане (SBP)). При всяко посещение трябва да се правят 3 измервания с интервал от 1-2 минути, като се прави допълнително измерване, ако разликата между първите две измервания е повече от 10 mmHg. Нивото на кръвното налягане на пациента се приема като средна стойност от последните две измервания (IC). Амбулаторното измерване на АН се препоръчва в редица клинични ситуации, като идентифициране на хипертония на бяла престилка или латентна хипертония, количествено определяне на ефективността на лечението и идентифициране на нежелани събития (симптометична хипотония) (IA).

Ако се открие хипертония на бяла престилка или окултна хипертония, се препоръчват интервенции в начина на живот за намаляване на сърдечно-съдовия риск, както и редовно проследяване чрез амбулаторно измерване на АН (IC). При пациенти с хипертония на бялата престилка може да се обмисли медикаментозно лечение на хипертония при наличие на свързано с хипертонията увреждане на таргетните органи или висок/много висок сърдечно-съдов риск (IIbC), но рутинната употреба на лекарства за понижаване на АН не е показана (IIIC).

При пациенти с латентна хипертония трябва да се обмисли медикаментозна антихипертензивна терапия за нормализиране на амбулаторното кръвно налягане (IIaC), а при пациенти, получаващи лечение с неконтролирано амбулаторно кръвно налягане, интензификация на антихипертензивната терапия поради високия риск от сърдечно-съдови усложнения (IIaC).

По отношение на измерването на кръвното налягане остава нерешен въпросът за оптималния метод за измерване на кръвното налягане при пациенти с предсърдно мъждене.

Фигура 1. Алгоритъм за скрининг и диагностика на хипертония.

Класификация на хипертонията и стратификация по риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения

Препоръките запазват подхода за определяне на общия сърдечно-съдов риск с помощта на SCORE, като отчитат факта, че при пациенти с хипертония този риск се увеличава значително при наличие на увреждане на таргетните органи, свързано с хипертония (особено левокамерна хипертрофия, ХБН). Сред факторите, влияещи върху сърдечно-съдовата прогноза при пациенти с хипертония, бяха добавени нивото на пикочна киселина (по-точно върната), ранна менопауза, психосоциални и икономически фактори и сърдечна честота в покой от 80 удара/мин или повече. Асимптоматичното увреждане на таргетните органи, свързано с хипертония, включва умерена ХБН със скорост на гломерулна филтрация (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Списъкът с установени заболявания на сърдечно-съдовата система се допълва от наличието на атеросклеротични плаки при образни изследвания и предсърдно мъждене.

Въведен е подход за класифициране на хипертонията според стадиите на заболяването (хипертония), като се вземат предвид нивото на кръвното налягане, наличието на рискови фактори, влияещи върху прогнозата, увреждането на таргетните органи, свързано с хипертонията, и коморбидните състояния (Таблица 3). ).

Класификацията обхваща диапазона на кръвното налягане от високо нормално до степен 3 хипертония.

Има 3 стадия на хипертония (хипертония). Стадият на хипертонията не зависи от нивото на кръвното налягане, а се определя от наличието и тежестта на увреждане на таргетните органи.

Етап 1 (неусложнен) - може да има други рискови фактори, но няма увреждане на крайните органи. На този етап пациентите с хипертония 3-та степен се класифицират като високорискови, независимо от броя на рисковите фактори, както и пациентите с 2-ра степен на хипертония с 3 или повече рискови фактора. Умерено-високата рискова категория включва пациенти с хипертония стадий 2 и 1-2 рискови фактора, както и хипертония стадий 1 с 3 или повече рискови фактора. Категорията на умерен риск включва пациенти с хипертония 1-ва степен и 1-2 рискови фактори, хипертония 2-ра степен без рискови фактори. Пациенти с високо нормално кръвно налягане и 3 или повече рискови фактора съответстват на нисък до умерен риск. Останалите пациенти са класифицирани като нискорискови.

Етап 2 (асимптоматичен) предполага наличието на асимптоматично увреждане на целевите органи, свързано с хипертония; ХБН стадий 3; DM без увреждане на таргетните органи и предполага липсата на симптоматични сърдечно-съдови заболявания. Състоянието на таргетните органи, съответстващо на стадий 2, с високо нормално кръвно налягане, поставя пациента в групата с умерен до висок риск, с повишено кръвно налягане от 1-2 градуса - във висока рискова категория, 3 градуса - във висока - категория с много висок риск.

Стадий 3 (усложнен) се определя от наличието на симптоматични сърдечно-съдови заболявания, ХБН стадий 4 или по-висок и диабет с увреждане на таргетните органи. Този етап, независимо от нивото на кръвното налягане, поставя пациента в категорията с много висок риск.

Оценката на органното увреждане се препоръчва не само за определяне на риска, но и за наблюдение по време на лечението. Промените в електро- и ехокардиографските признаци на левокамерна хипертрофия и GFR по време на лечението имат висока прогностична стойност; умерена - динамика на албуминурия и глезенно-брахиален индекс. Промените в дебелината на интимно-медиалния слой на каротидните артерии нямат прогностично значение. Няма достатъчно данни, за да се направи заключение относно прогностичната стойност на динамиката на скоростта на пулсовата вълна. Няма данни за значимостта на динамиката на признаците на левокамерна хипертрофия според ядрено-магнитен резонанс.

Подчертава се ролята на статините за намаляване на сърдечно-съдовия риск, включително по-голямо намаляване на риска при постигане на контрол на BP. Антитромбоцитната терапия е показана за вторична профилактика и не се препоръчва за първична профилактика при пациенти без сърдечно-съдово заболяване.

Таблица 3. Класификация на хипертонията по етапи на заболяването, като се вземе предвид нивото на кръвното налягане, наличието на рискови фактори, влияещи върху прогнозата, увреждането на целевите органи, свързано с хипертонията и коморбидните състояния

Етап на хипертония	Други рискови фактори, POM и заболявания	Високо нормално кръвно налягане	AH 1-ва степен	AH 2 градуса	AH 3 градуса
Етап 1 (неусложнен)	Няма други FR	Малък риск	Малък риск	Умерен риск	Висок риск
		Малък риск	Умерен риск	Умерен - висок риск	Висок риск
	3 или повече RF	Нисък-среден риск	Умерен - висок риск	Висок риск	Висок риск
Етап 2 (асимптоматичен)	AH-POM, стадий 3 на ХБН или диабет без POM	Умерен - висок риск	Висок риск	Висок риск	Висок - много висок риск
Етап 3 (сложен)	Симптоматично ССЗ, ХБН ≥ стадий 4 или	Много висок риск	Много висок риск	Много висок риск	Много висок риск

POM - увреждане на таргетните органи, AG-POM - увреждане на таргетните органи, свързано с хипертония, RF - рискови фактори, CVD - сърдечно-съдови заболявания, DM - захарен диабет, CKD - хронично бъбречно заболяване

Започване на антихипертензивна терапия

Промени в начина на живот се препоръчват за всички пациенти с хипертония или високо нормално кръвно налягане. Времето за започване на лекарствената терапия (едновременно с нелекарствени интервенции или отложено) се определя от нивото на клиничното кръвно налягане, нивото на сърдечно-съдовия риск, наличието на увреждане на таргетните органи или сърдечно-съдови заболявания (фиг. 2). Както и преди, незабавно започване на лекарствена антихипертензивна терапия се препоръчва при всички пациенти с хипертония степен 2 и 3, независимо от нивото на сърдечно-съдовия риск (IA), като таргетното ниво на артериалното налягане трябва да бъде постигнато не по-късно от 3 месеца.

При пациенти с хипертония в стадий 1 препоръките за промени в начина на живот трябва да започнат с последваща оценка на тяхната ефективност за нормализиране на кръвното налягане (IIB). При пациенти с хипертония степен 1 с висок/много висок сърдечно-съдов риск, със сърдечно-съдово заболяване, бъбречно заболяване или данни за увреждане на крайните органи, се препоръчва лекарствена антихипертензивна терапия едновременно с започването на интервенции в начина на живот (IA). По-решителен (IA) подход в сравнение с Насоките от 2013 г. (IIaB) е подходът за започване на лекарствена антихипертензивна терапия при пациенти с хипертония в стадий 1 с нисък до умерен сърдечно-съдов риск без сърдечно или бъбречно заболяване, без признаци на увреждане на таргетните органи при отсъствие на нормализиране на BP след 3-6 месеца първоначална стратегия за промяна на начина на живот.

Нова разпоредба на Препоръките от 2018 г. е възможността за лекарствена терапия при пациенти с високо нормално кръвно налягане (130-139/85-89 mm Hg) при наличие на много висок сърдечно-съдов риск поради наличие на сърдечно-съдови заболявания, особено коронарни сърдечно заболяване (CHD). ) (IIbA). Съгласно Насоките от 2013 г., лекарствената антихипертензивна терапия не е показана при пациенти с високо нормално кръвно налягане (IIIA).

Един от новите концептуални подходи във версията на европейските препоръки от 2018 г. е по-малко консервативна тактика за контрол на кръвното налягане при възрастните хора. Експертите предлагат по-ниски гранични нива на кръвното налягане за започване на антихипертензивна терапия и по-ниски таргетни нива на кръвно налягане при пациенти в напреднала възраст, като подчертават значението на оценката на биологичната, а не на хронологичната възраст на пациента, като се вземат предвид слабостта, способността за самообслужване и поносимостта на терапия.

При здрави по-възрастни пациенти (дори тези на възраст над 80 години) се препоръчва антихипертензивна терапия и промени в начина на живот, когато SBP е ≥160 mmHg. (IA). Степента на препоръка и нивото на доказателства беше повишена (до IA спрямо IIbC през 2013 г.) за антихипертензивна лекарствена терапия и промени в начина на живот при „здрави“ пациенти в напреднала възраст (> 65 години, но не по-възрастни от 80 години) с нива на SBP в диапазона от 140-159 mm Hg, при условие че лечението се понася добре. Ако терапията се понася добре, може да се обмисли и лекарствена терапия при немощни възрастни пациенти (IIbB).

Трябва да се има предвид, че достигането на определена възраст на пациента (дори 80 или повече години) не е причина за непредписване или прекратяване на антихипертензивна терапия (IIIA), при условие че тя се понася добре.

Фигура 2. Започване на промени в начина на живот и лекарствена антихипертензивна терапия при различни клинични нива на BP.

Бележки: CVD – сърдечно-съдови заболявания, IHD – коронарна болест на сърцето, AH-POM – увреждане на таргетните органи, свързано с AH

Целеви нива на кръвното налягане

Представяйки отношението си към резултатите от проучването SPRINT, които бяха взети под внимание в САЩ при формулирането на нови критерии за диагностициране на хипертония и таргетни нива на кръвното налягане, европейските експерти посочват, че офисното измерване на кръвното налягане без наличието на медицински персонал не е бил използван преди това в нито едно от рандомизираните клинични изпитвания, които послужиха като доказателствена база за вземане на решения за лечение на хипертония. При измерване на кръвното налягане без присъствието на медицински персонал няма ефект на бяла престилка и в сравнение с конвенционалното измерване нивото на САН може да бъде по-ниско с 5-15 mmHg. Хипотезата е, че нивата на SBP в проучването SPRINT може да съответстват на рутинно измерени нива на SBP от 130–140 и 140–150 mmHg. в групи с повече и по-малко интензивна антихипертензивна терапия.

Експертите признават, че има сериозни доказателства за полза от понижаване на SBP под 140 и дори 130 mmHg. Представени са данни от голям мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), които показват значително намаляване на риска от развитие на големи сърдечно-съдови усложнения, свързани с хипертония с намаляване на SBP за всеки 10 mm Hg при начално ниво 130-139 mmHg. (тоест, когато нивото на SBP е по-малко от 130 mm Hg по време на лечението): рискът от коронарна болест на сърцето с 12%, инсулт - с 27%, сърдечна недостатъчност - с 25%, големи сърдечно-съдови събития - с 13%, смърт по всякакви причини – с 11%. Освен това, друг мета-анализ на рандомизирани проучвания (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) също демонстрира намаляване на риска от големи сърдечно-съдови резултати при постигане на SBP под 130 или DBP по-малко 80 mmHg в сравнение с по-малко интензивно понижение на кръвното налягане (средните нива на кръвното налягане са 122,1/72,5 и 135,0/75,6 mmHg).

Европейските експерти обаче предоставят и аргументи в подкрепа на консервативния подход за целеви нива на кръвното налягане:

допълнителната полза от понижаването на кръвното налягане намалява с намаляването на целевите нива на кръвното налягане;
Постигането на по-ниски нива на АН по време на антихипертензивна терапия е свързано с по-висока честота на сериозни нежелани събития и прекъсване на терапията;
Понастоящем по-малко от 50% от пациентите, получаващи антихипертензивна терапия, постигат целеви нива на САН<140 мм рт.ст.;
Доказателствата за ползата от по-ниските цели на АН са по-малко убедителни при няколко важни субпопулации от пациенти с хипертония: възрастни хора, тези с диабет, ХБН и ИБС.

В резултат на това европейските препоръки от 2018 г. показват като основна цел постигането на целево ниво на кръвното налягане под 140/90 mmHg. при всички пациенти (IA). Ако терапията се понася добре, се препоръчва да се намали кръвното налягане до 130/80 mmHg. или по-ниска при повечето пациенти (IA). Прицелното ниво на DBP трябва да се счита под 80 mmHg. при всички пациенти с хипертония, независимо от рисковото ниво или коморбидните състояния (IIaB).

Едно и също ниво на кръвното налягане обаче не може да се прилага за всички пациенти с хипертония. Разликите в целевите нива на SBP се определят от възрастта на пациента и коморбидните състояния. Предлагат се по-ниски цели за SBP от 130 mmHg. или по-ниска - за пациенти с диабет (при внимателно проследяване на нежеланите реакции) и коронарна артериална болест (Таблица 4). При пациенти с анамнеза за инсулт, помислете за целево SBP от 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Таблица 4. Целеви нива на SBP в избрани субпопулации от пациенти с хипертония

Бележки: ЗД – захарен диабет, ИБС – исхемична болест на сърцето, ХБН – хронично бъбречно заболяване, ТИА – преходна исхемична атака; *- внимателно проследяване на нежеланите събития; **- при отлагане.

Обобщение на Препоръките от 2018 г. за целевите граници на АН в офиса е представено в таблица 5. Нова разпоредба, която е важна за реалната клинична практика, е определянето на нивото, под което АН не трябва да се намалява: за всички пациенти то е 120 и 70 mmHg.

Таблица 5. Клинични целеви диапазони на BP

Възраст, години	Целеви диапазони за офис SBP, mmHg.
Възраст, години					Удар/
	Цел към<130 или по-ниска, ако се понася Не по-малко<120	Цел към<130 или по-ниска, ако се понася Не по-малко<120	Цел към<140 до 130 ако се толерира	Цел към<130 или по-ниска, ако се понася Не по-малко<120	Цел към<130 или по-ниска, ако се понася Не по-малко<120
	Цел към<140 до 130 ако се толерира	Цел към<140 до 130 ако се толерира	Цел към<140 до 130 ако се толерира	Цел към<140 до 130 ако се толерира	Цел към<140 до 130 ако се толерира
	Цел към<140 до 130 ако се толерира	Цел към<140 до 130 ако се толерира	Цел към<140 до 130 ако се толерира	Цел към<140 до 130 ако се толерира	Цел към<140 до 130 ако се толерира
Целеви диапазон на клинично DBP,

Бележки: ЗД – захарен диабет, ИБС – исхемична болест на сърцето, ХБН – хронично бъбречно заболяване, ТИА – преходна исхемична атака.

Когато обсъждаме амбулаторни цели за АН (ABPM или ABPM), трябва да се има предвид, че нито едно рандомизирано клинично изпитване с твърди крайни точки не е използвало ABPM или ABPM като критерии за промяна на антихипертензивната терапия. Данните за целевите нива на амбулаторното кръвно налягане се получават само чрез екстраполация от обсервационни проучвания. В допълнение, разликите между офисните и амбулаторните нива на АН намаляват с намаляването на офисните нива на АН. Така се наблюдава сближаване на 24-часовото и офисното кръвно налягане на ниво 115-120/70 mm Hg. Можем да приемем, че целевото ниво на офис SBP е 130 mm Hg. приблизително съответства на 24-часово ниво на SBP от 125 mm Hg. с ниво на ABPM и SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Наред с оптималните таргетни нива на амбулаторно кръвно налягане (ABPM и SBP), остават отворени въпросите за таргетните нива на кръвно налягане при млади пациенти с хипертония и нисък сърдечно-съдов риск, таргетното ниво на DBP.

Промени в начина на живот

Лечението на хипертонията включва промени в начина на живот и лекарствена терапия. Много пациенти ще се нуждаят от лекарствена терапия, но промените в начина на живот са важни. Те могат да предотвратят или забавят развитието на хипертония и да намалят сърдечно-съдовия риск, да забавят или премахнат необходимостта от лекарствена терапия при пациенти с хипертония в стадий 1 и да засилят ефектите на антихипертензивната терапия. Промените в начина на живот обаче никога не трябва да бъдат причина за забавяне на лекарствената терапия при пациенти с висок сърдечно-съдов риск. Основният недостатък на нефармакологичните интервенции е ниският комплайънс от страна на пациентите и неговият спад с времето.

Препоръчителните промени в начина на живот с доказан понижаващ ефект върху кръвното налягане включват: ограничаване на солта, не повече от умерена консумация на алкохол, висока консумация на зеленчуци и плодове, загуба и поддържане на телесното тегло и редовни упражнения. Освен това е задължителна настоятелна препоръка за отказване от тютюнопушенето. Тютюнопушенето има остър пресорен ефект, който може да повиши амбулаторното кръвно налягане през деня. Спирането на тютюнопушенето, в допълнение към ефекта си върху кръвното налягане, също е важно за намаляване на сърдечно-съдовия риск и предотвратяване на рак.

В предишната версия на насоките нивата на доказателства за интервенции в начина на живот бяха стратифицирани по ефекти върху BP и други сърдечно-съдови рискови фактори и по твърди крайни точки (сърдечно-съдови резултати). В Насоките от 2018 г. експертите посочиха комбинирано ниво на доказателства. При пациенти с хипертония се препоръчват следните промени в начина на живот:

Ограничете приема на сол до 5 g на ден (IA). По-строга позиция в сравнение с версията от 2013 г., където се препоръчва ограничение до 5-6 g на ден;
Ограничете консумацията на алкохол до 14 единици на седмица за мъже, 7 единици на седмица за жени (1 единица е 125 ml вино или 250 ml бира) (IA). Във версията от 2013 г. консумацията на алкохол се изчислява в грамове етанол на ден;
Трябва да се избягва тежкото пиене на алкохол (IIIA). Нова позиция;
Повишена консумация на зеленчуци, пресни плодове, риба, ядки, ненаситени мастни киселини (зехтин); консумация на нискомаслени млечни продукти; нисък прием на червено месо (IA). Експертите подчертаха особено необходимостта от увеличаване на консумацията на зехтин;
Контролирайте телесното тегло, избягвайте затлъстяването (индекс на телесна маса (ИТМ) >30 kg/m2 или обиколка на талията повече от 102 cm при мъжете и повече от 88 cm при жените), поддържайте здравословен ИТМ (20-25 kg/m2) и талия обиколка (под 94 cm при мъжете и под 80 cm при жените) за намаляване на кръвното налягане и сърдечно-съдовия риск (IA);
Редовна аеробна физическа активност (поне 30 минути умерена динамична физическа активност за 5-7 дни в седмицата) (IA);
Отказ от тютюнопушенето, мерки за подкрепа и помощ, насочване на пациенти към програми за отказване от тютюнопушене (IB).

Остават въпроси относно оптималното ниво на прием на сол за намаляване на сърдечно-съдовия риск и риска от смърт, както и ефектите от други нефармакологични интервенции върху сърдечно-съдовите резултати.

Стратегия за лекарствено лечение на хипертония

Новите препоръки запазват 5 класа лекарства като основна антихипертензивна терапия: АСЕ инхибитори (ACEIs), ангиотензин II рецепторни блокери (ARBs), бета блокери (BBs), калциеви антагонисти (CAs), диуретици (тиазидни и тазидоподобни (TD), като хлорталидон или индапамид) (IA). В същото време са посочени някои промени в позицията на BB. Те могат да бъдат предписани като антихипертензивни лекарства при наличие на специфични клинични ситуации, като сърдечна недостатъчност, ангина пекторис, предишен инфаркт на миокарда, необходимост от контрол на ритъма, бременност или планиране на бременност. Брадикардията (сърдечна честота под 60 удара/мин) е включена като абсолютни противопоказания за ББ, а хроничната обструктивна белодробна болест е изключена като относително противопоказание за употребата им (Таблица 6).

Таблица 6. Абсолютни и относителни противопоказания за предписване на основните антихипертензивни лекарства.

Клас лекарства	Абсолютни противопоказания	Относителни противопоказания
Диуретици		Хиперкалциемия по време на бременност Хипокалиемия
Бета блокери	Бронхиална астма Атриовентрикуларен блок 2-3 градуса Брадикардия (сърдечна честота<60 ударов в минуту)*	Метаболитен синдром Нарушен глюкозен толеранс Спортисти и физически активни пациенти
Дихидропиридин АА		Тахиаритмии Сърдечна недостатъчност (CHF с ниска LVEF, FC II-III) Първоначално силно подуване на долните крайници*
Недихидропиридин АА (верапамил, дилтиазем)	Синоатриална и атриовентрикуларна блокада с висока степен Тежка левокамерна дисфункция (LVEF<40%) Брадикардия (сърдечна честота<60 ударов в минуту)*
	Бременност Анамнеза за ангиоедем Хиперкалиемия (калий >5,5 mmol/l)
	Бременност Хиперкалиемия (калий >5,5 mmol/l) Двустранна стеноза на бъбречната артерия	Жени в детеродна възраст без надеждна контрацепция*

Забележки: LVEF – левокамерна фракция на изтласкване, FC – функционален клас. * – Промените в сравнение с препоръките от 2013 г. са подчертани с удебелен шрифт.

Експертите наблегнаха специално на започване на терапия с 2 лекарства при повечето пациенти. Основният аргумент за използването на комбинирана терапия като първоначална стратегия е добре обоснованото безпокойство, че чрез предписване на едно лекарство с перспектива за по-нататъшно титриране на дозата или добавяне на второ лекарство при следващи посещения, повечето пациенти ще останат на недостатъчно ефективна монотерапия за продължителен период от време.

Монотерапията се счита за приемлива като начална терапия за нискорискови пациенти с хипертония в стадий 1 (ако SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Придържането на пациента към лечението се счита за един от най-важните компоненти на успешния контрол на кръвното налягане. В това отношение комбинациите от две или повече антихипертензивни лекарства, комбинирани в една таблетка, имат предимства пред свободните комбинации. Новите препоръки от 2018 г. повишиха класа и нивото на доказателства за започване на терапия от двойна фиксирана комбинация (стратегия „една таблетка“) до IV.

Препоръчваните комбинации остават комбинации от блокери на RAAS (ACEI или ARB) с CB или TD, за предпочитане в една таблетка (IA). Отбелязва се, че други лекарства от 5-те основни класа могат да се използват в комбинации. Ако двойната терапия е неефективна, трябва да се предпише трето антихипертензивно лекарство. Тройната комбинация от блокери на РААС (АСЕ инхибитори или АРБ), АК с ТД (ИА) запазва своите приоритети като базова. Ако таргетните нива на кръвното налягане не се постигнат с тройна терапия, се препоръчва добавянето на малки дози спиронолактон. Ако има непоносимост, могат да се използват еплеренон, или амилорид, или високи дози TD, или бримкови диуретици. Към терапията могат да се добавят и бета- или алфа-блокери.

Таблица 7. Алгоритъм за лекарствено лечение на неусложнена хипертония (може да се използва и при пациенти с увреждане на таргетните органи, мозъчно-съдова болест, захарен диабет и периферна атеросклероза)

Етапи на терапията	лекарства	Бележки
	ACEI или ARB AK или TD	Монотерапия при нискорискови пациенти със СБП<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 години) и пациенти със сенилна астения
	ACEI или ARB
Тройна комбинация (за предпочитане в 1 табл.) + спиронолактон, при непоносимост друго лекарство	ACEI или ARB AK + TD + спиронолактон (25-50 mg веднъж дневно) или друг диуретик, алфа или бета блокер	Тази ситуация се счита за резистентна хипертония и изисква насочване към специализиран център за допълнително изследване.

Препоръките представят подходи за лечение на пациенти с хипертония и съпътстващи заболявания. Когато хипертонията се комбинира с ХБН, както в предишните препоръки, е посочено, че е задължително да се замени TD с бримкови диуретици, когато GFR спадне под 30 ml/min/1,73 m2 (Таблица 8), както и невъзможността за предписване два блокера на РААС (IIIA). Обсъжда се въпросът за “индивидуализация” на терапията в зависимост от поносимостта на лечението, показателите на бъбречната функция и електролитите (IIaC).

Таблица 8. Алгоритъм за медикаментозно лечение на хипертония в комбинация с ХБН

Етапи на терапията	лекарства	Бележки
ХБН (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Начална терапия Двойна комбинация (за предпочитане в 1 табл.)	ACEI или ARB AK или TD/TPD (или бримков диуретик*)	Употребата на бета-блокер може да се обмисли на всеки етап от лечението в специфични клинични ситуации, като сърдечна недостатъчност, ангина пекторис, предишен миокарден инфаркт, предсърдно мъждене, бременност или планиране на бременност.
Тройна комбинация (за предпочитане в 1 табл.)	ACEI или ARB (или бримков диуретик*)
Тройна комбинация (за предпочитане 1 таблетка) + спиронолактон** или друго лекарство	ACEI или ARB+AC+ TD + спиронолактон** (25-50 mg веднъж дневно) или друг диуретик, алфа или бета блокер
- ако eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 * - внимание: прилагането на спиронолактон е свързано с висок риск от хиперкалиемия, особено ако изходната eGFR<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Алгоритъмът за лекарствено лечение на хипертония в комбинация с коронарна болест на сърцето (ИБС) има по-значими характеристики (Таблица 9). При пациенти с анамнеза за инфаркт на миокарда се препоръчва в терапията да се включат BB и RAAS блокери (IA), при наличие на стенокардия предпочитание трябва да се даде на BB и/или AK (IA).

Таблица 9. Алгоритъм за лекарствено лечение на хипертония в комбинация с коронарна артериална болест.

Етапи на терапията	лекарства	Бележки
Начална терапия Двойна комбинация (за предпочитане в 1 табл.)	ACEI или ARB BB или AK AK + TD или BB	Монотерапия при пациенти с хипертония в стадий 1, много възрастни (>80 години) и „слаби“. Обмислете започване на терапия, ако SBP ≥130 mmHg.
Тройна комбинация (за предпочитане в 1 табл.)	Тройна комбинация от горните лекарства
Тройна комбинация (за предпочитане 1 таблетка) + спиронолактон или друго лекарство	Добавете спиронолактон (25-50 mg веднъж дневно) или друг диуретик, алфа или бета блокер към тройната комбинация	Тази ситуация се счита за резистентна хипертония и изисква насочване към специализиран център за допълнително изследване.

Предлага се очевиден избор на лекарства за пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (CHF). При пациенти със ЗСН и нисък ФИ се препоръчва използването на АСЕ инхибитори или АРБ и ББ, както и при необходимост диуретици и/или антагонисти на минералкортикоидните рецептори (IA). Ако целевото кръвно налягане не бъде постигнато, се разглежда възможността за добавяне на дихидропиридинови АК (IIbC). Тъй като нито една отделна група лекарства не е доказала превъзходство при пациенти със запазена EF, могат да се използват всички 5 класа антихипертензивни средства (IC). При пациенти с левокамерна хипертрофия се препоръчва предписване на РААС блокери в комбинация с АК и ТД (I А).

Дългосрочно проследяване на пациенти с хипертония

Намаляването на кръвното налягане се развива в рамките на 1-2 седмици от началото на лечението и продължава през следващите 2 месеца. През този период е важно да се планира първо посещение, за да се оцени ефективността на лечението и да се проследи развитието на страничните ефекти на лекарствата. Последващо проследяване на кръвното налягане трябва да се извърши на 3-ия и 6-ия месец от лечението. Динамиката на рисковите фактори и тежестта на увреждането на целевите органи трябва да се оцени след 2 години.

Особено внимание беше отделено на наблюдението на пациенти с високо нормално кръвно налягане и хипертония на бялата престилка, за които е решено да не се назначава медикаментозна терапия. Те трябва да се изследват ежегодно, за да се оцени кръвното налягане, промените в рисковите фактори и промените в начина на живот.

На всички етапи от наблюдението на пациента е необходимо да се оцени придържането към лечението като основна причина за лош контрол на артериалното налягане. За тази цел се предлага да се извършват дейности на няколко нива:

Ниво на клиницист (предоставяне на информация за рисковете от хипертония и ползите от терапията; предписване на оптимална терапия, включително промени в начина на живот и комбинирана лекарствена терапия, комбинирана в едно хапче, когато е възможно; повишаване на овластяването на пациента и обратната връзка; взаимодействие с фармацевти и медицински сестри).
Ниво на пациента (независимо и дистанционно наблюдение на кръвното налягане, използване на напомняния и мотивационни стратегии, участие в образователни програми, самонастройване на терапията в съответствие с прости алгоритми за пациентите; социална подкрепа).
Ниво на терапия (опростяване на терапевтичните схеми, стратегия "едно хапче", използване на календарни опаковки).
Ниво на здравната система (развитие на системи за мониторинг; финансова подкрепа за взаимодействие с медицински сестри и фармацевти; реимбурсиране на пациентите за фиксирани комбинации; развитие на национална информационна база за лекарствени рецепти, достъпна за лекари и фармацевти; повишаване на наличността на лекарства).

Разширяване на възможностите за използване на 24-часово мониториране на кръвното налягане и самоконтрол на кръвното налягане при диагностика на хипертония
Въвеждане на нови таргетни граници на артериалното налягане в зависимост от възрастта и съпътстващите заболявания.
Намаляване на консерватизма при лечението на пациенти в напреднала и сенилна възраст. За да се изберат тактики за лечение на пациенти в напреднала възраст, се предлага да се фокусира не върху хронологичната, а върху биологичната възраст, което включва оценка на тежестта на сенилна астения, способността за самообслужване и поносимостта на терапията.
Въвеждане на стратегия „едно хапче” за лечение на хипертония. С предимство се предписват фиксирани комбинации от 2, а при необходимост и от 3 лекарства. За повечето пациенти се препоръчва започване на терапия с 2 лекарства в 1 таблетка.
Опростяване на терапевтичните алгоритми. При повечето пациенти трябва да се даде предпочитание на комбинации от блокер на RAAS (ACEI или ARB) с CCB и/или TD. ББ трябва да се предписват само в специфични клинични ситуации.
Повишено внимание към оценката на придържането на пациентите към лечението като основна причина за недостатъчен контрол на кръвното налягане.
Повишаване ролята на медицинските сестри и фармацевтите в обучението, наблюдението и подкрепата на пациенти с хипертония като важен компонент от цялостната стратегия за контрол на кръвното налягане.

Записът от пленарната среща на 28-ия Европейски конгрес по артериална хипертония и сърдечно-съдова профилактика с представяне на препоръки е достъпен на http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Вилевалде Светлана Вадимовна – доктор на медицинските науки, професор, ръководител на отделението по кардиология, Национален медицински изследователски център на името на. В.А. Алмазов“ на Министерството на здравеопазването на Русия.

Юлия Викторовна Котовская - доктор на медицинските науки, професор, заместник-директор по научната работа на OSP Руски геронтологичен изследователски и клиничен център на Федералната държавна бюджетна образователна институция за висше образование Руски национален изследователски медицински университет им. Н.И. Пирогов Министерство на здравеопазването на Русия

Орлова Яна Артуровна – доктор на медицинските науки, професор в катедрата по мултидисциплинарно клинично обучение, Факултет по фундаментална медицина, Московски държавен университет на името на М. В. Ломоносов, зав. Катедрата по свързани с възрастта заболявания на Медицинския изследователски и образователен център на Московския държавен университет на името на М. В. Ломоносов.

А. В. Билченко

На 9 юни на Конгреса на Европейското дружество за изследване на артериалната хипертония (ESH) беше представен проект на нови ESH/ESC Ръководства за лечение на артериална хипертония (АХ), които ще направят значителни промени в подходите към лечение на пациенти с хипертония.

Дефиниция и класификация на хипертонията

Експертите на ESH/ESC решиха да оставят предишните препоръки непроменени и да класифицират кръвното налягане (BP), в зависимост от нивото, регистрирано по време на „офисното“ измерване (т.е. измерено от лекар на среща в клиника), в „оптимално“, „ нормално”, „високо нормално” и 3 степени на хипертония (клас на препоръка I, ниво на доказателства C). В този случай хипертонията се дефинира като повишаване на „офисното” систолично кръвно налягане (САН) ≥140 mmHg. Изкуство. и/или диастолично кръвно налягане (DBP) ≥90 mm Hg. Изкуство.

Въпреки това, като се има предвид важността на измерването на АН „извън офиса“ и разликите в нивата на АН при пациенти, използващи различни методи за измерване, Насоките на ESH/ESC за лечение на хипертония (2018) включват класификация на референтните нива на АН за класификация на хипертония с помощта на „домашно“ самоизмерване и амбулаторно мониториране на АН (AMAD) (Таблица 1).

Въвеждането на тази класификация дава възможност за диагностициране на хипертония въз основа на измервания на кръвното налягане извън офиса, както и различни клинични форми на хипертония, предимно „маскирана хипертония“ и „маскирана нормотензия“ (хипертония на бяла престилка).

Диагностика

За да се постави диагноза хипертония, на лекаря се препоръчва повторно измерване на кръвното налягане „в офиса“, като се използва метод, който не е претърпял промени, или да се оцени измерването на кръвното налягане „извън офиса“ (домашно самоизмерване или AMBP), ако това е организационно и икономически осъществимо. По този начин, въпреки че измерването в офиса се препоръчва за скрининг за хипертония, методите за измерване на АН извън офиса могат да се използват за поставяне на диагнозата. Препоръчително е да се извършва измерване на АН извън офиса (домашно самоизмерване и/или ABPM) в определени клинични ситуации (Таблица 2).

В допълнение, AMBP се препоръчва за оценка на нивата на кръвното налягане през нощта и степента на неговото намаляване (при пациенти със сънна апнея, захарен диабет (DM), хронично бъбречно заболяване (CKD), ендокринни форми на хипертония, нарушения на автономната регулация и др. .).

При провеждане на скринингово повторно измерване на „офисното” АН, в зависимост от получения резултат, Ръководството на ESH/ESC за лечение на хипертония (2018) предлага диагностичен алгоритъм с използване на други методи за измерване на АН (фиг. 1).

От гледна точка на експертите от ESH/ESC остава нерешен въпросът какъв метод за измерване на кръвното налягане да се използва при пациенти с перманентна форма на предсърдно мъждене. Също така няма доказателства от големи сравнителни проучвания, които да предполагат, че който и да е метод за измерване на АН извън офиса е по-добър от измерването на АН в офиса за прогнозиране на големи сърдечно-съдови събития по време на терапия.

Оценка и намаляване на сърдечно-съдовия риск

Методологията за оценка на общия сърдечно-съдов риск не е променена и е представена по-пълно в Насоките на ESC за превенция на сърдечно-съдови заболявания (2016). Предлага се използването на европейската скала за оценка на риска SCORE за оценка на риска при пациенти с хипертония в стадий 1. Въпреки това се посочва, че наличието на рискови фактори, които не са взети предвид от скалата SCORE, може значително да повлияе на общия сърдечно-съдов риск при пациент с хипертония.

Добавени са нови рискови фактори, като нива на пикочна киселина, ранна менопауза при жени, психосоциални и социално-икономически фактори и сърдечна честота в покой (HR) >80 удара/мин (Таблица 3).

Оценката на сърдечно-съдовия риск при пациенти с хипертония се влияе и от наличието на увреждане на таргетните органи (TOD) и диагностицирани сърдечно-съдови заболявания, диабет или бъбречни заболявания. Няма значителни промени по отношение на откриването на POM при пациенти с хипертония в препоръките на ESH/ESC (2018 г.).

Както и досега се предлагат основни изследвания: електрокардиографско (ЕКГ) изследване в 12 стандартни отвеждания, определяне на съотношението албумин/креатинин в урината, изчисляване на скоростта на гломерулна филтрация въз основа на нивото на плазмения креатинин, фундоскопия и редица допълнителни методи за по-детайлно откриване на POM, по-специално ехокардиография за оценка на левокамерна хипертрофия (LVH), ултрасонография за оценка на дебелината на комплекса интима-медия на каротидните артерии и др.

Трябва да се помни, че чувствителността на ЕКГ метода за откриване на LVH е изключително ниска. По този начин, когато се използва индексът на Соколов-Лион, чувствителността е само 11%. Това означава голям брой фалшиво-отрицателни резултати при идентифициране на LVH, ако при отрицателен ЕКГ резултат не се извърши ехокардиография за изчисляване на индекса на миокардна маса.

Предложена е класификация на етапите на хипертонията, като се вземат предвид нивото на кръвното налягане, наличието на POM, съпътстващите заболявания и общия CV риск (Таблица 4).

Тази класификация дава възможност да се оцени пациентът не само по нивото на кръвното налягане, но преди всичко по неговия общ CV риск.

Подчертава се, че при пациенти с умерени и по-високи нива на риск само понижаването на артериалното налягане не е достатъчно. Те са длъжни да изписват статини, които при контролирано кръвно налягане допълнително намаляват риска от миокарден инфаркт с една трета и риска от инсулт с една четвърт. Също така се отбелязва, че подобни ползи са постигнати с употребата на статини при пациенти с по-нисък риск. Тези препоръки значително разширяват показанията за употреба на статини при пациенти с хипертония.

Обратно, показанията за употребата на антитромбоцитни лекарства (предимно ниски дози ацетилсалицилова киселина) са ограничени до вторична превенция. Употребата им се препоръчва само при пациенти с диагностицирани сърдечно-съдови заболявания и не се препоръчва при хипертоници без сърдечно-съдови заболявания, независимо от общия риск.

Започване на терапия

Подходите за започване на терапия при пациенти с хипертония претърпяха значителни промени. Наличието на много висок CV риск при пациент изисква незабавно започване на фармакотерапия дори при високо нормално кръвно налягане (Фиг. 2).

Започването на фармакотерапия се препоръчва и при пациенти в старческа възраст над 65 години, но не по-възрастни от 90. Въпреки това, преустановяването на фармакотерапията с антихипертензивни лекарства не се препоръчва след навършване на 90 години, ако пациентите я понасят добре.

Целево ниво на кръвното налягане

Промените в целевите нива на BP бяха активно обсъждани през последните 5 години и всъщност бяха инициирани по време на подготовката на насоките на Съвместния комитет на САЩ за превенция, диагностика и лечение на високо кръвно налягане (JNC 8), които бяха публикувани през 2014 г. Експертите, изготвили Насоките на JNC 8, стигнаха до заключението, че наблюдателните проучвания показват повишаване на сърдечно-съдовия риск дори при SBP ≥115 mmHg. чл., а в рандомизирани проучвания, използващи антихипертензивни лекарства, ползата всъщност е доказана само от намаляване на SBP до стойности ≤150 mmHg. Изкуство. .

За да се реши този проблем, беше инициирано проучването SPRINT, в което чрез рандомизация бяха включени 9361 пациенти с висок CV риск със SBP ≥130 mmHg. Изкуство. без SD. Пациентите са разделени на две групи, в едната от които САН е намалено до стойности<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

В резултат на това броят на големите сърдечносъдови събития е с 25% по-малък в групата на интензивно лечение. Резултатите от проучването SPRINT станаха доказателствена база за актуализираните американски препоръки, публикувани през 2017 г., които установяват целеви нива за намаляване на SBP<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% през следващите 10 години.

Експертите на ESH/ESC подчертават, че в проучването SPRINT измерванията на кръвното налягане са извършени по метод, който се различава от традиционните методи за измерване, а именно: измерването е извършено на преглед в клиниката, но самият пациент измерва кръвното налягане с автоматичен апарат .

При този метод на измерване нивото на кръвното налягане е по-ниско, отколкото при „офисно“ измерване на кръвното налягане от лекар с приблизително 5-15 mmHg. чл., което трябва да се има предвид при интерпретиране на данните от изследването SPRINT. Всъщност нивото на АН, постигнато в групата за интензивно лечение в проучването SPRINT, съответства приблизително на ниво на САН от 130-140 mmHg. Изкуство. по време на „офисно“ измерване на кръвното налягане в лекарски кабинет.

В допълнение, авторите на Насоките на ESH/ESC за лечение на хипертония (2018) се позовават на голям, добре проведен мета-анализ, който показва значителна полза от намаляване на SBP с 10 mm Hg. Изкуство. с първоначално SBP 130-139 mm Hg. Изкуство. (Таблица 5).

Подобни резултати са получени в друг мета-анализ, който също показва значителна полза от понижаването на DBP<80 мм рт. ст. .

Въз основа на тези проучвания Насоките на ESH/ESC за лечение на хипертония (2018) определят целево ниво за намаляване на SBP за всички пациенти с хипертония<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

По-нататъшни европейски експерти обаче предлагат алгоритъм за постигане на целеви нива на кръвното налягане, според който, ако нивото на САН е постигнато<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Освен това е зададено целевото ниво на DBP<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Разделянето на пациентите на групи внася известна яснота в целевите нива на SBP. По този начин, при пациенти на 65 години и по-възрастни, се препоръчва да се постигнат целеви нива на SBP от 130 до<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Препоръчва се също строг контрол за постигане на целевото SBP.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

При пациенти с ХБН се препоръчва по-малко стриктен контрол на кръвното налягане, за да се постигне целево САН от 130 до<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Постигането на контрол на АН при пациенти остава предизвикателство. В повечето случаи в европейските страни кръвното налягане се контролира при по-малко от 50% от пациентите. Като се имат предвид новите таргетни нива на кръвното налягане, неефективността на монотерапията в повечето случаи и намаляването на придържането на пациентите към лечението пропорционално на броя на приетите таблетки, е предложен следният алгоритъм за постигане на контрол на кръвното налягане (фиг. 3) .

Хипертонията може да бъде диагностицирана не само на базата на измервания на кръвното налягане „в офиса“, но и „извън офиса“.
Започване на фармакотерапия при високо нормално кръвно налягане при пациенти с много висок сърдечносъдов риск, както и при пациенти с хипертония степен 1 и нисък сърдечносъдов риск, ако промените в начина на живот не водят до контрол на кръвното налягане. Започване на фармакотерапия при пациенти в напреднала възраст, ако я понасят добре.
Задаване на целево ниво на SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Нов алгоритъм за постигане на контрол на артериалното налягане при пациенти.

Литература

Williams, Mancia и др. 2018 ESH/ESC Насоки за лечение на артериална хипертония. European Heart Journal. 2018, под печат.
PiepoliM. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorrаU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., Hall M.S., Hobbs F.D.R., Lochen M.L., Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D.J., Sattar N., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS. ESC Scientific Document Group. 2016 Европейски насоки за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика: Шестата съвместна работна група на Европейското дружество по кардиология и други дружества за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика (съставена от представители на 10 дружества и от поканени експерти). Разработен със специалния принос на Европейската асоциация за сърдечносъдова превенция и рехабилитация (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1 август; 37 (29): 2315-2381.
2014 г. Базирано на доказателства ръководство за управление на високо кръвно налягане при възрастни Доклад от членовете на групата, назначени в Осмия съвместен национален комитет (JNC 8) JAMA. 2014 г.; 311(5):507-520.
Изследователската група SPRINT. N.Engl. J.Med. 2015 г.; 373:2103-2116.
Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., Casey D.E.Jr., Collins K.J., Dennison Himmelfarb C., DePalma S.M., Gidding S., Jamerson K.A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C. Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K.A. Sr., Williamson J.D., Wright J.T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Ръководство за превенция, откриване, оценка и управление на високо кръвно налягане при възрастни: Доклад на Американския колеж по кардиология/American Работна група на Heart Association относно насоките за клинична практика. Хипертония. 2018 юни;
71(6):e13-e115.
EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK. Понижаване на кръвното налягане за превенция на сърдечно-съдови заболявания и смърт: систематичен преглед и мета-анализ. Ланцет. 2016. 5 март; 387 (10022): 957-967.
ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Ефекти от понижаването на кръвното налягане върху честотата на изхода при хипертония: 7. Ефекти от повече срещу. по-малко интензивно понижаване на кръвното налягане и различни постигнати нива на кръвното налягане – актуализиран преглед и мета-анализи на рандомизирани проучвания. J.Hypertens. 2016. апр; 34 (4): 613-22

Хипертонията или други видове артериална хипертония значително увеличават вероятността от инсулт, инфаркт, съдови заболявания и хронични бъбречни заболявания. Поради заболеваемостта, смъртността и разходите за обществото, превенцията и лечението на хипертонията е важен въпрос за общественото здраве. За щастие, последните постижения и изследвания в тази област доведоха до по-добро разбиране на патофизиологията на хипертонията и разработването на нови фармакологични и интервенционални лечения за това често срещано заболяване.

Механизми на развитие

Все още не е ясно защо възниква хипертония. Механизмът на неговото развитие има много фактори и е много сложен. Той включва различни химикали, съдова реактивност и тонус, вискозитет на кръвта, функционирането на сърцето и нервната система. Предполага се генетична предразположеност към развитие на хипертония. Една от съвременните хипотези е идеята за имунни нарушения в организма. Имунните клетки проникват в целевите органи (съдове, бъбреци) и причиняват трайно нарушаване на тяхното функциониране. Това е отбелязано по-специално при хора с HIV инфекция и при пациенти, които са приемали имуносупресори дълго време.

Обикновено първоначално се развива лабилна артериална хипертония. Придружава се от нестабилност на стойностите на налягането, повишена сърдечна функция и повишен съдов тонус. Това е първият стадий на заболяването. По това време често се записва диастолна хипертония - увеличение само на долната стойност на налягането. Това се случва особено често при млади жени с наднормено телесно тегло и е свързано с подуване на съдовата стена и повишено периферно съпротивление.

Впоследствие повишаването на налягането става постоянно, засягайки аортата, сърцето, бъбреците, ретината и мозъка. Започва вторият стадий на заболяването. Третият етап се характеризира с развитие на усложнения от засегнатите органи - инфаркт на миокарда, бъбречна недостатъчност, зрително увреждане, инсулт и други сериозни състояния. Ето защо дори лабилната артериална хипертония изисква своевременно откриване и лечение.

Прогресията на хипертонията обикновено изглежда така:

преходна артериална хипертония (временна, само по време на стрес или хормонален дисбаланс) при хора на възраст 10-30 години, придружена от увеличаване на отделянето на кръв от сърцето;
ранна, често лабилна артериална хипертония при хора под 40-годишна възраст, които вече имат повишено съпротивление на кръвния поток в малките съдове;
заболяване с увреждане на таргетните органи при лица на възраст 30-50 години;
добавяне на усложнения при възрастни хора; По това време, след инфаркт, сърдечният мускул отслабва, сърдечната функция и сърдечният дебит намаляват, а кръвното налягане често намалява - това състояние се нарича "обезглавена хипертония" и е признак на сърдечна недостатъчност.

Развитието на заболяването е тясно свързано с хормонални нарушения в организма, предимно в системата ренин-ангиотензин-алдостерон, която е отговорна за количеството вода в тялото и съдовия тонус.

Причини за заболяването

Есенциалната хипертония, която представлява до 95% от случаите на всички хипертонии, възниква под въздействието на външни неблагоприятни фактори в комбинация с генетична предразположеност. Въпреки това, специфичните генетични аномалии, отговорни за развитието на болестта, никога не са били идентифицирани. Разбира се, има изключения, когато нарушението във функционирането на един ген води до развитие на патология - това е синдром на Liddle, някои видове надбъбречна патология.

Вторичната артериална хипертония може да бъде симптом на различни заболявания.

Бъбречните причини представляват до 6% от всички случаи на хипертония и включват увреждане на тъканите (паренхима) и кръвоносните съдове на бъбреците. Ренопаренхимната артериална хипертония може да възникне при следните заболявания:

поликистоза;
хронично бъбречно заболяване;
синдром на Liddle;
притискане на пикочните пътища от камък или тумор;
тумор, който отделя ренин, мощен вазоконстриктор.

Реноваскуларната хипертония е свързана с увреждане на съдовете, доставящи бъбреците:

коарктация на аортата;
васкулит;
стесняване на бъбречната артерия;
колагенози.

Ендокринната артериална хипертония се среща по-рядко - до 2% от случаите. Те могат да бъдат причинени от приема на определени лекарства, като анаболни стероиди, орални контрацептиви, преднизолон или нестероидни противовъзпалителни лекарства. Алкохолът, кокаинът, кофеинът, никотинът и препаратите от корен от женско биле също повишават кръвното налягане.

Повишеното налягане е придружено от много заболявания на надбъбречните жлези: феохромоцитом, повишено производство на алдостерон и други.

Има група хипертония, свързана с мозъчни тумори, полиомиелит или високо вътречерепно налягане.

И накрая, не забравяйте за тези по-редки причини за заболяването:

хипертиреоидизъм и хипотиреоидизъм;
хиперкалцемия;
хиперпаратироидизъм;
акромегалия;
синдром на обструктивна сънна апнея;
гестационна хипертония.

Синдромът на обструктивна сънна апнея е често срещана причина за високо кръвно налягане. Клинично се проявява с периодично спиране на дишането по време на сън поради хъркане и поява на запушвания на дихателните пътища. Около половината от тези пациенти имат високо кръвно налягане. Лечението на този синдром позволява нормализиране на хемодинамичните параметри и подобряване на прогнозата на пациентите.

Определение и класификация

Видове кръвно налягане - систолно (развива се в съдовете по време на систола, т.е. свиване на сърцето) и диастолично (запазва се в съдовото легло поради тонуса му по време на отпускане на миокарда).

Класификационната система е важна за определяне на агресивността на лечението или терапевтичните интервенции.

Артериалната хипертония е повишаване на кръвното налягане до 140/90 mm Hg. Изкуство. и по-високи. Често и двете числа се увеличават, което се нарича систоло-диастолна хипертония.

В допълнение, кръвното налягане, дължащо се на хипертония, може да бъде нормално при хора, приемащи хронични антихипертензивни лекарства. Диагнозата в този случай е ясна въз основа на историята на заболяването.

За прехипертония се счита кръвното налягане до 139/89 mmHg. Изкуство.

Степени на артериална хипертония:

първо: до 159/99 mm Hg. Изкуство.;
второ: от 160/от 100 mm Hg. Изкуство.

Това разделение е до известна степен произволно, тъй като един и същ пациент има различни показания на налягането при различни условия.

Дадената класификация се основава на средната стойност от 2 или повече стойности, получени при всяко от 2 или повече посещения след първоначалната проверка при лекаря. Необичайно ниските показания също трябва да се оценяват от гледна точка на клиничното значение, тъй като те могат не само да влошат благосъстоянието на пациента, но и да бъдат признак на сериозна патология.

Класификация на артериалната хипертония: може да бъде първична, развита поради генетични причини. Истинската причина за заболяването обаче остава неизвестна. Вторичната хипертония се причинява от различни заболявания на други органи. Есенциалната (без видима причина) артериална хипертония се наблюдава в 95% от всички случаи при възрастни и се нарича хипертония. При децата преобладава вторичната хипертония, която е един от признаците на друго заболяване.

Тежката артериална хипертония, която не може да се лекува, често се свързва с неразпозната вторична форма, например с първичен хипералдостеронизъм. Неконтролираната форма се диагностицира, когато при комбинация от три различни антихипертензивни лекарства, включително диуретик, кръвното налягане не се нормализира.

Клинични признаци

Симптомите на артериалната хипертония често са само обективни, т.е. пациентът не изпитва никакви оплаквания, докато не получи увреждане на целевите органи. Това е коварството на болестта, тъй като във II-III стадии, когато сърцето, бъбреците, мозъкът и очното дъно вече са засегнати, е почти невъзможно тези процеси да бъдат обърнати.

На какви признаци трябва да обърнете внимание и да се консултирате с лекар или поне да започнете сами да измервате кръвното си налягане с помощта на тонометър и да го записвате в дневника си за самоконтрол:

тъпа болка в лявата страна на гръдния кош;
нарушения на сърдечния ритъм;
болка в задната част на главата;
периодично замайване и шум в ушите;
влошаване на зрението, поява на петна, "плавки" пред очите;
задух при усилие;
цианоза на ръцете и краката;
подуване или подуване на краката;
пристъпи на задушаване или хемоптиза.

Важна част от борбата с хипертонията е навременният, цялостен медицински преглед, на който всеки може да премине безплатно в своята клиника. В цялата страна има и Здравни центрове, където лекарите ще разкажат за заболяването и ще извършат първоначалната му диагностика.

Хипертонична криза и нейните опасности

По време на хипертонична криза налягането се повишава до 190/110 mmHg. Изкуство. и още. Такава артериална хипертония може да причини увреждане на вътрешните органи и различни усложнения:

неврологични: хипертонична енцефалопатия, церебрални съдови инциденти, мозъчен инфаркт, субарахноидален кръвоизлив, вътречерепен кръвоизлив;
сърдечно-съдови: миокардна исхемия/инфаркт, остър белодробен оток, аортна дисекация, нестабилна ангина;
други: остра бъбречна недостатъчност, ретинопатия със загуба на зрение, еклампсия по време на бременност, микроангиопатична хемолитична анемия.

Хипертоничната криза изисква незабавна медицинска помощ.

Гестационната хипертония е част от така наречената OPG-прееклампсия. Ако не потърсите помощ от лекар, може да развиете прееклампсия и еклампсия – състояния, застрашаващи живота на майката и плода.

Диагноза

Диагнозата на артериалната хипертония задължително включва точно измерване на кръвното налягане на пациента, целенасочено събиране на анамнеза, общ преглед и получаване на лабораторни и инструментални данни, включително 12-канална електрокардиограма. Тези стъпки са необходими за определяне на следните разпоредби:

увреждане на целевите органи (сърце, мозък, бъбреци, очи);
вероятни причини за хипертония;
базови показатели за по-нататъшна оценка на биохимичните ефекти от терапията.

Въз основа на определена клинична картина или при съмнение за вторична хипертония могат да се направят и други изследвания - ниво на пикочна киселина в кръвта, микроалбуминурия (белтък в урината).

ехокардиография за определяне на състоянието на сърцето;
ултразвуково изследване на вътрешните органи за изключване на увреждане на бъбреците и надбъбречните жлези;
тетраполярна реография за определяне на вида на хемодинамиката (от това може да зависи лечението);
мониториране на кръвното налягане на амбулаторна база за изясняване на колебанията през деня и нощта;
24-часово мониториране на електрокардиограма, съчетано с определяне на сънна апнея.

При необходимост се предписва преглед от невролог, офталмолог, ендокринолог, нефролог и други специалисти и се провежда диференциална диагноза на вторична (симптоматична) хипертония.

Лечението на артериалната хипертония като първа стъпка включва промяна в начина на живот.

начин на живот

Намаляването на кръвното налягане и сърдечния риск е възможно чрез спазване на поне 2 от следните правила:

загуба на тегло (при загуба на 10 kg налягането намалява с 5 - 20 mm Hg);
намаляване на консумацията на алкохол до 30 mg етанол за мъже и 15 mg етанол за жени с нормално тегло на ден;
прием на сол не повече от 6 грама на ден;
достатъчен прием на калий, калций и магнезий от храната;
да се откажат от пушенето;
намаляване на приема на наситени мазнини (т.е. твърди мазнини, животински мазнини) и холестерол;
аеробни упражнения за половин час на ден почти всеки ден.

Медикаментозно лечение

Ако хипертонията продължава въпреки всички мерки, има различни възможности за лекарствена терапия. При липса на противопоказания и само след консултация с лекар лекарството от първа линия обикновено е диуретик. Трябва да се помни, че самолечението може да доведе до необратими негативни последици при пациенти с хипертония.

Ако има риск или вече е възникнало допълнително състояние, в схемата на лечение се включват други компоненти: АСЕ инхибитори (еналаприл и други), калциеви антагонисти, бета-блокери, ангиотензин рецепторни блокери, алдостеронови антагонисти в различни комбинации. Изборът на терапия се извършва амбулаторно за дълго време, докато се намери оптималната комбинация за пациента. Ще трябва да се използва постоянно.

Информация за пациента

Хипертонията е болест за цял живот. Невъзможно е да се отървете от него, с изключение на вторичната хипертония. За оптимален контрол над заболяването са необходими постоянна работа върху себе си и медикаментозно лечение. Пациентът трябва да посещава „Училище за пациенти с артериална хипертония“, тъй като придържането към лечението намалява сърдечно-съдовия риск и увеличава продължителността на живота.

Какво трябва да знае и прави пациентът с хипертония:

поддържат нормално тегло и обиколка на талията;
упражнявай се редовно;
яжте по-малко сол, мазнини и холестерол;
консумирайте повече минерали, по-специално калий, магнезий, калций;
ограничаване на консумацията на алкохолни напитки;
спрете да пушите и да използвате психостимуланти.

Редовното проследяване на кръвното налягане, посещенията при лекар и промяната на поведението ще помогнат на пациент с хипертония да поддържа високо качество на живот в продължение на много години.

-->

Характеристики на хипертония в стадий 3

Какво представлява хипертонията в стадий 3?
Рискови групи пациенти с хипертония
Симптоми
На какво да обърнете внимание
Причини за развитие на хипертония 3 стадий

Хипертонията е доста често срещан проблем. Най-опасният вариант е етап 3 на това заболяване, но при поставяне на диагнозата се посочва етапът и степента на риск.

Хората с високо кръвно налягане трябва да разбират опасностите от това, за да вземат навреме адекватни мерки и да не увеличават и без това високия риск от усложнения. Например, ако диагнозата е риск от хипертония 3, каква е тя, какво означават тези числа?

Те означават, че човек с такава диагноза има 20 до 30% риск от развитие на усложнение поради хипертония. Ако този показател е превишен, се поставя диагноза хипертония в стадий 3, риск 4. И двете диагнози означават необходимостта от спешни мерки за лечение.

Какво представлява хипертонията в стадий 3?

Тази степен на заболяването се счита за тежка. Определя се от показатели за кръвно налягане, които изглеждат така:

Систолично налягане 180 или повече mmHg;
Диастолно – 110 mmHg. и по-високи.

В този случай нивото на кръвното налягане винаги е повишено и почти постоянно остава на нива, които се считат за критични.

Рискови групи пациенти с хипертония

Общо е обичайно да се разграничават 4 такива групи в зависимост от вероятността от увреждане на сърцето, кръвоносните съдове и други целеви органи, както и наличието на утежняващи фактори:

1 риск – под 15%, без утежняващи фактори;
2 риск – от 15 до 20%, не повече от три утежняващи фактора;
3 риск – 20-30%, повече от три утежняващи фактора;
4 риск – над 30%, повече от три утежняващи фактора, увреждане на таргетните органи.

Утежняващите фактори включват тютюнопушене, недостатъчна физическа активност, наднормено тегло, хроничен стрес, неправилно хранене, диабет и ендокринни заболявания.

При хипертония от 3 градуса с риск 3 възниква заплаха за здравето. Много пациенти са в рискова група 4. Висок риск е възможен и при по-ниско кръвно налягане, тъй като всеки организъм е индивидуален и има своя граница на безопасност.

В допълнение към степента и рисковата група се определя и стадият на хипертонията:

1 – няма промени или увреждане на целевите органи;
2 – промени в няколко целеви органа;
3 – с изключение на увреждане на целевите органи плюс усложнения: инфаркт, инсулт.

Симптоми

Когато хипертонията се развие до степен 3 с рискове 3 и 4, е невъзможно да не забележите симптомите, тъй като те се проявяват доста ясно. Основният симптом е критичното ниво на кръвното налягане, което причинява всички други прояви на болестта.

Възможни прояви:

Замаяност и главоболие с пулсиране;
Мигащи "мухи" пред очите;
Общо влошаване на състоянието;
Слабост в ръцете и краката;
Проблеми със зрението.

Защо се появяват тези симптоми? Основният проблем при хипертонията е увреждането на съдовата тъкан. Високото кръвно налягане увеличава натоварването на съдовата стена.

В отговор на това вътрешният слой се уврежда и мускулният слой на съдовете се увеличава, поради което техният лумен се стеснява. По същата причина съдовете стават по-малко еластични, по стените им се образуват холестеролни плаки, луменът на съдовете се стеснява още повече и кръвообращението става още по-трудно.

Като цяло рискът за здравето е много висок и хипертонията от степен 3 с риск от степен 3 съвсем реалистично застрашава увреждане. Целевите органи са особено засегнати:

сърце;
Бъбреци;
мозък;
Ретината.

Какво се случва в сърцето

Лявата камера на сърцето се разширява, мускулният слой в стените му нараства и еластичните свойства на миокарда се влошават. С течение на времето лявата камера не може напълно да се справи с функциите си, което застрашава развитието на сърдечна недостатъчност, ако не се вземат навременни и адекватни мерки.

Бъбречно увреждане

Бъбреците са орган, който е обилно кръвоснабден, затова често страдат от високо кръвно налягане. Увреждането на бъбречните съдове нарушава кръвоснабдяването им.

Резултатът е хронична бъбречна недостатъчност, тъй като деструктивните процеси в кръвоносните съдове водят до промени в тъканите, поради което функциите на органа са нарушени. Бъбречното увреждане е възможно при хипертония в стадий 2, стадий 3, риск 3.

При хипертония мозъкът също страда от смущения в кръвоснабдяването. Това се дължи на склероза и намален тонус на кръвоносните съдове, на самия мозък, както и на артериите, минаващи по гръбначния стълб.

Ситуацията се влошава, ако съдовете на пациента са силно изкривени, което често се случва в тази област на тялото, тъй като изкривяването допринася за образуването на кръвни съсиреци. В резултат на това при хипертония, без навременна и адекватна помощ, мозъкът не получава достатъчно храна и кислород.

Паметта на пациента се влошава и вниманието намалява. Може да се развие енцефалопатия, придружена от намаляване на интелигентността. Това са много неприятни последици, тъй като могат да доведат до загуба на производителност.

Образуването на кръвни съсиреци в съдовете, захранващи мозъка, увеличава вероятността от исхемичен инсулт, а освобождаването на кръвен съсирек може да доведе до хеморагичен инсулт. Последствията от такива състояния могат да бъдат катастрофални за тялото.

Ефекти върху органите на зрението

При някои пациенти с хипертония степен 3 с риск от степен 3 настъпва увреждане на съдовете на ретината. Това се отразява негативно на зрителната острота, тя намалява и могат да се появят „петна“ пред очите. Понякога човек изпитва натиск върху очните ябълки, в това състояние той постоянно се чувства сънлив и работоспособността му намалява.

Друга опасност е кръвоизливът.

Едно от опасните усложнения на хипертонията от степен 3 с риск 3 са кръвоизливи в различни органи. Това се случва по две причини.

Първо, удебелените стени на кръвоносните съдове губят еластичността си толкова много, че стават чупливи.
На второ място, на мястото на аневризма са възможни кръвоизливи, тъй като тук стените на съдовете изтъняват от преливане и лесно се разкъсват.

Малкото кървене в резултат на разкъсване на съд или аневризма води до образуване на хематоми, в случай на големи разкъсвания хематомите могат да бъдат големи и да увредят вътрешните органи. Възможно е и тежко кървене, което изисква незабавна медицинска помощ за спиране.

Има мнение, че човек веднага усеща повишено кръвно налягане, но това не винаги се случва. Всеки има свой индивидуален праг на чувствителност.

Най-честият вариант на развитие на хипертония е липсата на симптоми до появата на хипертонична криза. Това вече означава наличие на хипертония, етап 2, етап 3, тъй като това състояние показва увреждане на органа.

Периодът на асимптоматично заболяване може да бъде доста дълъг. Ако не настъпи хипертонична криза, тогава постепенно се появяват първите симптоми, на които пациентът често не обръща внимание, приписвайки всичко на умора или стрес. Този период може да продължи дори до развитие на артериална хипертония 2 степен с риск 3.

На какво да обърнете внимание

Редовно замаяност и главоболие;
Усещане за стягане в слепоочията и тежест в главата;
Шум в ушите;
"Плуващи" пред очите;
Общо понижение на тонуса4
Нарушения на съня.

Ако не обърнете внимание на тези симптоми, тогава процесът отива по-далеч и повишеното натоварване на съдовете постепенно ги уврежда, те се справят с работата си все по-малко и рисковете нарастват. Заболяването преминава в следващ етап и следваща степен. Артериалната хипертония степен 3, риск 3, може да прогресира много бързо.

Това води до по-тежки симптоми:

раздразнителност;
Намалена памет;
Недостиг на въздух при малко физическо натоварване;
Зрително увреждане;
Прекъсвания във функционирането на сърцето.

При хипертония степен 3, риск 3, вероятността от увреждане е висока поради мащабно съдово увреждане.

Причини за развитие на хипертония 3 стадий

Основната причина, поради която се развива такова сериозно състояние като хипертония в стадий 3, е липсата на лечение или недостатъчната терапия. Това може да се случи както по вина на лекаря, така и на самия пациент.

Ако лекарят е неопитен или невнимателен и е разработил неподходящ режим на лечение, тогава няма да е възможно да се понижи кръвното налягане и да се спрат разрушителните процеси. Същият проблем очаква пациентите, които са невнимателни към себе си и не следват инструкциите на специалиста.

За правилната диагноза е много важна анамнезата, тоест информацията, получена по време на преглед, запознаване с документи и от самия пациент. Отчитат се оплакванията, показателите на кръвното налягане, наличието на усложнения. Кръвното налягане трябва да се измерва редовно.

За да постави диагноза, лекарят се нуждае от данни за динамично наблюдение. За да направите това, трябва да измервате този показател два пъти на ден в продължение на две седмици. Данните от измерването на кръвното налягане ви позволяват да оцените състоянието на кръвоносните съдове.

Други диагностични мерки

Слушане на белите дробове и сърдечните тонове;
Перкусия на съдовия сноп;
Определяне на конфигурацията на сърцето;
Електрокардиограма;
Ултразвук на сърцето, бъбреците и други органи.

За да се изясни състоянието на тялото, е необходимо да се направят тестове:

Нива на глюкоза в кръвната плазма;
Общ анализ на кръв и урина;
Ниво на креатинин, пикочна киселина, калий;
Определяне на креатининов клирънс.

Освен това лекарят може да предпише допълнителни изследвания, необходими за конкретен пациент. При пациенти със стадий 3 хипертония, стадий 3, риск 3, има допълнителни утежняващи фактори, които изискват още по-внимателно внимание.

Лечението на хипертония в стадий 3, риск 3, включва комплекс от мерки, който включва лекарствена терапия, диета и активен начин на живот. Задължително е да се откажат от лошите навици - тютюнопушене и пиене на алкохол. Тези фактори значително влошават състоянието на кръвоносните съдове и увеличават рисковете.

За лечение на хипертония с рискове 3 и 4, медикаментозното лечение с едно лекарство няма да е достатъчно. Необходима е комбинация от лекарства от различни групи.

За осигуряване на стабилност на кръвното налягане се предписват предимно дългодействащи лекарства, които действат до 24 часа. Изборът на лекарства за лечение на хипертония в стадий 3 се извършва въз основа не само на показателите на кръвното налягане, но и на наличието на усложнения и други заболявания. Предписаните лекарства не трябва да имат странични ефекти, които са нежелани за конкретен пациент.

Основни групи лекарства

диуретици;
АСЕ инхибитори;
β-блокери;
Блокери на калциевите канали;
АТ2 рецепторни блокери.

В допълнение към лекарствената терапия е необходимо да се придържате към диета, работа и почивка и да си осигурите осъществими упражнения. Резултатите от лечението може да не са забележими веднага след началото му. Отнема много време, докато симптомите започнат да се подобряват.

Правилното хранене при хипертония е важна част от лечението.

Ще трябва да изключите храни, които допринасят за повишаване на кръвното налягане и натрупване на холестерол в кръвоносните съдове.

Консумацията на сол трябва да бъде сведена до минимум, в идеалния случай не повече от половин чаена лъжичка на ден.

Забранени продукти

Пушени меса;
кисели краставички;
Пикантни ястия;
кафе;
Полуфабрикати;
Силен чай.

Невъзможно е напълно да се излекува артериалната хипертония от 3-та степен, риск 3, но е възможно да се спрат разрушителните процеси и да се помогне на тялото да се възстанови. Продължителността на живота на пациентите с хипертония в стадий 3 зависи от степента на развитие на заболяването, навременността и качеството на лечението и съответствието на пациента с препоръките на лекуващия лекар.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Хипертонична [хипертонична] болест с преобладаващо увреждане на сърцето и бъбреците (I13), Хипертонична [хипертонична] болест с преобладаващо увреждане на бъбреците (I12), Хипертонична болест на сърцето [хипертонична болест на сърцето с преобладаващо увреждане на сърцето] (I11), Есенциална [първична] хипертония (I10)

Кардиология

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на РЕМ "Републикански център за развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 30 ноември 2015г
Протокол No18

Артериална хипертония- хронично стабилно повишаване на кръвното налягане, при което нивото на систоличното кръвно налягане е равно или повече от 140 mm Hg. чл., и (или) ниво на диастолното кръвно налягане, равно или по-високо от 90 mmHg. при хора, които не получават антихипертензивни лекарства [1999 г. Световна здравна организация и насоки на Международното дружество по хипертония].

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола: Артериална хипертония.

Кодове по МКБ-10:

I 10 Есенциална (първична) хипертония;

I 11 Хипертонична болест на сърцето (хипертония с първично увреждане на сърцето);

I 12 Хипертонична (хипертонична) болест с преобладаващо бъбречно увреждане;

I 13 Хипертонична (хипертонична) болест с първично увреждане на сърцето и бъбреците.

Използвани съкращения в протокола: Вижте Приложение 1 от клиничния протокол.

Дата на разработване на протокола: 2015 г

Потребители на протокола: общопрактикуващи лекари, терапевти, кардиолози, ендокринолози, нефролози, офталмолози, невролози.

клас I- надеждни доказателства и/или консенсус в експертното мнение, че дадена процедура или вид лечение е подходяща, полезна и ефективна.

Клас II- противоречиви доказателства и/или различия в експертното мнение относно ползите/ефикасността на дадена процедура или лечение.

Клас IIa- преобладаването на доказателства/мнение в подкрепа на полза/ефективност.

Клас IIб- ползата/ефикасността не е достатъчно подкрепена от доказателства/експертно мнение.

Клас IIIдостоверни доказателства и/или консенсус сред експертите, че дадена процедура или лечение не е полезно/ефективно и в някои случаи може да бъде вредно.

Ниво на доказателства А. Данни, получени от няколко рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи.

Ниво на доказателства Б. Данни, получени от едно рандомизирано изпитване или нерандомизирани проучвания.

Ниво на доказателства C. Само експертен консенсус, казуси или стандарт на грижа.

Класификация

Клинична класификация

маса 1- Класификация на нивата на кръвното налягане (mmHg)

Категории кръвно налягане	ГРАДИНА		DBP
Оптимално	< 120	И	< 80
нормално	120 - 129	и/или	80 - 84
Високо нормално	130-139	и/или	85 - 89
AH 1-ва степен	140 - 159	и/или	90 - 99
AH 2 градуса	160 - 179	и/или	100 - 109
AH 3 градуса	≥ 180	и/или	≥ 110
Изолирана систолна хипертония *	≥ 140	И	< 90

Забележка: Категорията на BP се определя от по-високото ниво на BP, систолно или диастолно. Изолираната систолна хипертония трябва да се класифицира в степен 1, 2 или 3 според нивото на систоличното кръвно налягане.

Сърдечно-съдовият риск се разделя на различни категории въз основа на кръвното налягане, наличието на сърдечно-съдови рискови фактори, асимптоматично увреждане на таргетните органи, захарен диабет, клинично изявено сърдечно-съдово заболяване и хронично бъбречно заболяване (CKD) Таблица 2.

Таблица 2-Стратификация на общия сърдечносъдов риск в категории

Забележка: При пациенти с хипертония без симптоми и без наличие на ССЗ, ХБН или диабет е необходима най-малко стратификация на общия сърдечносъдов риск с помощта на модела SCORE.

Факторите, въз основа на които се извършва стратификация на риска, са представени в таблица 3.

Таблица 3- Фактори, влияещи върху прогнозата на сърдечно-съдовия риск

Рискови фактори

Мъжки пол.

Възраст (≥ 55 години - мъже, ≥ 65 години - жени).

Пушенето.

Дислипидемия:

- Общ холестерол> 4,9 mmol/l (190 mg/dL) и/или;

- Липопротеинов холестерол с ниска плътност >3,0 mmol/l (115 mg/dL) и/или;

- Липопротеинов холестерол с висока плътност: при мъже<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- Триглицериди >1,7 mmol/l (150 mg/dL);

Нарушен глюкозен толеранс

Затлъстяване (ИТМ≥30 kg/m² (ръст²)).

Абдоминално затлъстяване (обиколка на талията при мъже ≥ 102 cm, при жени ≥88 cm).

Фамилна анамнеза за ранно сърдечно-съдово заболяване (при мъже<55 лет; у женщин <65 лет).

Пулсово налягане (при хора в напреднала и сенилна възраст) ≥60 mm Hg.

Електрокардиографски признаци на LVH (индекс на Sokolov-Lyon

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Индекс на Корнел >244 mv x ms).

Ехокардиографски признаци на LVH [LVH индекс: >115 g/m² при мъже, >95 g/m² при жени (BSA)*.

Кръвоизливи или ексудати, оток на папилата

Удебеляване на каротидната стена (дебелина на интима-медия >0,9 mm) или плака

Каротидно-феморална скорост на пулсовата вълна >10 m/sec.

Глезенно-брахиален индекс<0,9.

Диабет

Плазмена глюкоза на гладно ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) при две последователни измервания и/или;

HbA1c >7% (53 mmol/mol) и/или;

Плазмена глюкоза след тренировка >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Цереброваскуларна болест: исхемичен инсулт, мозъчен кръвоизлив, преходна исхемична атака.

ИБС: инфаркт на миокарда, ангина пекторис, коронарна реваскуларизация чрез PCI или CABG.

Сърдечна недостатъчност, включително сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване.

Клинично изявено увреждане на периферните артерии.

ХБН с eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg на ден).

Тежка ретинопатия: кръвоизливи или ексудати, оток на папилата.

Забележка: * - рискът е максимален при концентричен LVH: увеличение на индекса LVH при съотношение на дебелината на стената към радиуса, равно на 0,42.

При пациенти с хипертония, без сърдечно-съдови заболявания, ХБН и захарен диабет, стратификацията на риска се извършва чрез модела за системна оценка на коронарния риск (SCORE).

Таблица 4-Оценка на общия сърдечно-съдов риск

Препоръки	Клас а	Ниво b
При асимптоматични пациенти с хипертония без сърдечно-съдово заболяване, ХБН или диабет минималното изискване е стратификация на риска с помощта на модела SCORE.	аз	б
Тъй като има доказателства, че увреждането на крайните органи е предиктор за сърдечносъдова смъртност, независимо от SCORE, скринингът за увреждане на крайните органи е препоръчителен, особено при лица със среден риск.	IIa	б
Решенията относно тактиката на лечение се препоръчват да се вземат в зависимост от първоначалното ниво на общия сърдечно-съдов риск.	аз	б

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Задължителни амбулаторни прегледи :

1). Измерване на кръвно наляганев лекарския кабинет или клиника (кабинет) и извън кабинета (HBPM и ABPM) са представени в таблици 6, 7, 8, 9.

Офисното АН е кръвно налягане, измерено в лечебно заведение. Нивото на офисното кръвно налягане е в независима непрекъсната връзка с честотата на инсулт, инфаркт на миокарда, внезапна смърт, сърдечна недостатъчност, периферно артериално заболяване и краен стадий на бъбречно заболяване при всички възрастови и етнически групи пациенти.

Таблица 6- Правила за кабинетно измерване на артериалното налягане

Преди да измерите кръвното налягане, оставете пациента да седне няколко минути на тихо място.

Измерете кръвното налягане поне два пъти с интервал от 1-2 минути, докато седите; ако първите две стойности се различават значително, повторете измерванията. Ако смятате за необходимо, изчислете средната стойност на кръвното налягане.

За да подобрите точността на измерванията при пациенти с аритмии, като предсърдно мъждене, извършвайте многократни измервания на кръвното налягане.

Използвайте стандартен маншет с ширина 12-13 см и дължина 35 см. Трябва обаче да имате съответно по-големи и по-малки маншети за цели (обиколка на рамото > 32 см) и тънки ръце.

Маншетът трябва да е на нивото на сърцето, независимо от позицията на пациента.

Когато се използва аускултаторният метод, систолното и диастолното кръвно налягане се записват съответно във фази I и V (изчезване) на звуците на Коротков.

При първото посещение трябва да се измери кръвното налягане и на двете ръце, за да се идентифицират възможните разлики. В този случай те се фокусират върху по-висока стойност на кръвното налягане

При по-възрастни хора, диабетици и пациенти с други състояния, които могат да причинят ортостатична хипотония, е препоръчително кръвното налягане да се измерва 1 и 3 минути след изправяне.

Ако BP се измерва с конвенционален сфигмоманометър, измерете сърдечната честота чрез палпиране на пулса (за най-малко 30 секунди), след като повторите измерването на BP в седнало положение.

Извънболничното кръвно налягане се оценява чрез амбулаторно мониториране на кръвното налягане (ABPM) или измерване на кръвното налягане в домашни условия (HBP), при което измерванията обикновено се правят от самия пациент. Самоизмерването на кръвното налягане изисква обучение под наблюдението на медицински специалист.

Таблица 7- Определяне на артериална хипертония чрез офисни и извънофисни стойности на артериалното налягане

Категория	SBP (mmHg)		DBP (mmHg)
Офис АД	≥140	И	≥90
Ежедневно мониториране на кръвното налягане (ABPM)
през деня (буден)	≥ 135	и/или	≥85
Нощ (сън)	≥120	и/или	≥70
Ежедневно (средно на ден)	≥130	и/или	≥80
Домашно кръвно налягане (HBP)	≥135	и/или	≥85

Проследяването на кръвното налягане извън медицинско заведение има предимства, защото: предоставя голям брой индикатори за кръвно налягане, което позволява по-надеждна оценка на съществуващото кръвно налягане в сравнение с офисното кръвно налягане. ABPM и ABPM предоставят малко по-различна информация за състоянието и риска от BP на пациента и трябва да се считат за взаимно допълващи се. Данните, получени с двата метода, са доста сравними.

Таблица 8-Клинични показания за измерване на кръвно налягане извън кабинета с диагностична цел

Клинични показания за ABPM или DMAD

. Съмнение за „хипертония на бяла престилка“
- Артериална хипертония 1-ва степен в кабинета (лечебно заведение)
- Високо офисно АН при пациенти без увреждане на таргетните органи и нисък CV риск

. Съмнение за "маскирана хипертония":

- Високо нормално кръвно налягане в кабинет (лечебно заведение)
- Нормално офисно АН при пациенти с асимптоматично увреждане на таргетните органи и висок CV риск
- Идентифициране на ефекта на “бялата престилка” при пациенти с хипертония
- Значителни колебания в офисното кръвно налягане при едно и също или различни посещения при лекар
- Автономна, ортостатична, постпрандиална, медикаментозно индуцирана хипотония; хипотония по време на дневен сън
- Повишено офисно кръвно налягане или съмнение за прееклампсия при бременни жени
- Идентифициране на истинска и фалшива резистентна хипертония

Специфични показания за ABPM

Изразени несъответствия между офисното и извънофисното кръвно налягане

Оценка на нощното понижение на кръвното налягане

Подозрение за нощна хипертония или липса на нощно понижение на кръвното налягане, например при пациенти със сънна апнея, ХБН или диабет

Оценка на променливостта на кръвното налягане

„Хипертония на бялата престилка” е състояние, при което при многократни посещения в лечебно заведение кръвното налягане се оказва повишено, но извън него, с АДМ или ДМАН, то е нормално. Но техният сърдечно-съдов риск е по-нисък от този на пациенти с персистираща хипертония, особено при липса на диабет, увреждане на таргетните органи, сърдечно-съдово заболяване или ХБН.

„Маскираната хипертония“ е състояние, при което кръвното налягане може да е нормално в офиса и патологично повишено извън болницата, но сърдечно-съдовият риск е в диапазона, съответстващ на персистираща хипертония. Тези термини се препоръчват за употреба при пациенти, които не са на лечение.

Таблица 9- Правила за измерване на кръвно налягане извън офиса (DMAP и ABPM)

Правила за DMAD

Кръвното налягане трябва да се измерва ежедневно в продължение на поне 3-4 дни, за предпочитане 7 дни подред, сутрин и вечер.

Измерването на кръвното налягане се извършва в тиха стая, като пациентът е седнал, с подпрян гръб и подпряна ръка, след 5 минути почивка.

Всеки път трябва да се правят две измервания с интервал от 1-2 минути между тях.

Веднага след всяко измерване резултатите се вписват в стандартен дневник.

Домашното BP е средната стойност на тези резултати, с изключение на първия ден от наблюдението.

Правила за ABPM

ABPM се извършва с помощта на преносимо устройство за BP, което пациентът носи (обикновено не на доминиращата ръка) в продължение на 24-25 часа, така че предоставя информация за BP по време на дневна активност и през нощта по време на сън.

В момента на поставяне на портативния монитор на пациента разликата между първоначалните стойности на кръвното налягане и измерените от оператора стойности на кръвното налягане не трябва да надвишава 5 mmHg. Ако тази разлика е по-голяма, ABPM маншетът трябва да се отстрани и да се постави отново.

Пациентът се съветва да се занимава с нормалните си ежедневни дейности, като се въздържа от тежко натоварване, а когато маншетът се надуе, спрете, спрете да говорите и дръжте ръката с маншета на нивото на сърцето.

В клиничната практика измерванията на кръвното налягане обикновено се правят на 15-минутни интервали през деня и на 30-минутни интервали през нощта.

Най-малко 70% от измерванията на кръвното налягане през деня и през нощта трябва да се извършват правилно.

2) Лабораторни и инструментални изследвания:

Хемоглобин и/хематокрит;

Анализ на урината: микроскопия на уринарния седимент, микроалбуминурия, определяне на протеин (качествено) с тест ленти (I B).

Биохимичен анализ:

Определяне на глюкоза в кръвна плазма;

Определяне на общ холестерол, LDL холестерол, HDL холестерол, TG в кръвен серум;

Определяне на калий и натрий в кръвния серум;

Определяне на пикочната киселина в кръвния серум;

Определяне на серумен креатинин (с изчисляване на GFR) (I B).

ЕКГ в 12 стандартни отвеждания (I C);

Ехокардиография (IIaB).

Допълнителни изследвания на амбулаторно ниво:

Гликиран хемоглобин (ако плазмена глюкоза на гладно >5,6 mmol/L (102 mg/dL) при два различни теста или съществуващ диабет) – за потвърждаване или изключване на диабет;

Определяне на протеин в урината (количествено), ако резултатът от качествения протеин в урината е положителен (ако експресният тест е положителен) - за идентифициране на ХБН;

Концентрацията на натрий и калий в урината и тяхното съотношение - за изключване на първичен или вторичен хипералдостеронизъм (IB);

ABPM - за потвърждаване на хипертония;

Ежедневно Холтер ЕКГ мониториране - за определяне естеството на аритмиите;

Ултразвуково изследване на каротидните артерии (интима-медия дебелина) (IIaB) - за откриване на атеросклероза и плаки в каротидните артерии;

Доплерография на съдовете на коремната кухина и периферните артерии (IIaB) - за откриване на атеросклероза;

Измерване на скоростта на пулсовата вълна (IIaB) - за определяне на скованост на аортата;

Измерване на глезенно-брахиален индекс (IIaB) - за определяне на степента на увреждане на периферните артерии и атеросклерозата като цяло;

Изследване на очното дъно (IIaB) - за откриване на хипертонична ретинопатия.

Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при насочване за планова хоспитализация: в съответствие с вътрешните правила на болницата, като се вземе предвид действащата заповед на упълномощения орган в областта на здравеопазването.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво(по време на хоспитализацията се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво).

Задълбочено търсене на признаци на увреждане на мозъка CT и MRI (IIb C), сърцето (ехокардиография (IIa B), бъбреците (микроскопия на уринарния седимент, микроалбуминурия, определяне на протеин (качествено) с тест ленти (I B)) и кръв съдове (съдова доплер сонография на коремна кухина и периферни артерии, измерване на скоростта на пулсовата вълна и глезенно-брахиален индекс (IIa B) задължително при резистентна и усложнена хипертония.

Допълнителни диагностични изследвания, извършени на стационарно ниво (по време на хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво).

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки на етапа на спешна медицинска помощ

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на етапа на спешна медицинска помощ :

Измерване на кръвно налягане (табл. 6) и пулс;

ЕКГ в 12 стандартни отвеждания.

Диагностични критерии за диагноза

Първоначална оценка на пациент с хипертониятрябва да са насочени към:

Потвърждаване на диагнозата хипертония;

Идентифициране на причините за вторична хипертония;

Оценка на сърдечно-съдовия риск, увреждане на таргетните органи и клинично изявени сърдечно-съдови или бъбречни заболявания.

Това изисква: измерване на кръвното налягане, медицинска история, включително фамилна анамнеза, физически преглед, лабораторни изследвания и допълнителни диагностични изследвания.

Оплаквания и анамнеза(Таблица 10)

Разберете дали има оплаквания:

А) при главоболие, световъртеж, замъглено зрение, сетивни или двигателни смущения;

Б) при болки в гърдите, задух, припадъци, сърцебиене, аритмии, подуване на глезените;

В) при жажда, полиурия, никтурия, хематурия;

Г) студени крайници, интермитентно накуцване;

Г) за хъркане.

Когато събирате медицинска история, трябва да установите:

Време на първа диагностика на хипертония;

Стойности на кръвното налягане в миналото и настоящето;

Оценете предишна антихипертензивна терапия.

Таблица 10- Събиране на индивидуална и фамилна медицинска история

1. Продължителност и предишни стойности на високо кръвно налягане, включително домашни стойности

2. Рискови фактори

а) Фамилна и лична анамнеза за хипертония и сърдечно-съдови заболявания.

б) Фамилна и лична анамнеза за дислипидемия.

в) Фамилна и лична анамнеза за захарен диабет (лекарства, гликемични показатели, полиурия).

г) Тютюнопушене.

г) Хранителни характеристики.

е) Динамика на телесното тегло, затлъстяване.

g) Ниво на физическа активност.

з) Хъркане, сънна апнея (събиране на информация и от партньор).

и) Ниско тегло при раждане.

3. Вторична хипертония

а) Фамилна анамнеза за ХБН (бъбречна поликистоза).

б) Анамнеза за бъбречно заболяване, инфекции на пикочните пътища, хематурия, злоупотреба с болкоуспокояващи (паренхимно бъбречно заболяване).

в) Прием на лекарства като орални контрацептиви, женско биле, карбеноксолони, вазоконстрикторни капки за нос, кокаин, амфетамини, глюко- и минералкортикоиди, нестероидни противовъзпалителни средства, еритропоетин, циклоспорин.

г) Повтарящи се епизоди на изпотяване, главоболие, безпокойство, сърцебиене (феохромоцитом).

д) Периодична мускулна слабост и крампи (хипералдостеронизъм);

е) Симптоми, предполагащи заболяване на щитовидната жлеза.

4. Лечение на хипертония

а) Текуща антихипертензивна терапия.

б) Предишна антихипертензивна терапия.

в) Данни за спазване или неспазване на

лечение.

г) Ефикасност и странични ефекти на лекарствата.

Физическо изследване(Таблица 11).
Физикалният преглед трябва да включва установяване или потвърждаване на диагнозата хипертония (Таблица 6), определяне на CV риска, признаци на вторична хипертония и органно увреждане. Палпацията на пулса и аускултацията на сърцето могат да разкрият аритмии. На всички пациенти трябва да се измерва сърдечната честота в покой. Тахикардията показва повишен риск от сърдечни заболявания. Неправилен пулс може да показва предсърдно мъждене (включително асимптоматично предсърдно мъждене). Допълнителен преглед за търсене на съдови лезии е показан, ако при измерване на кръвното налягане на двете ръце се открие разлика в САН от >20 mmHg. и DBP >10 mmHg.

Таблица 11- Данни от физикален преглед, показващи органна патология и вторичния характер на хипертонията

Признаци на увреждане на целевите органи

. Мозък: нарушена подвижност или чувствителност.

. Ретина: промени в очното дъно.

. Сърце: пулс, локализация и характеристики на удара на върха, аритмия, ритъм на галоп, хрипове в белите дробове, периферен оток.

. Периферни артерии: липса, отслабване или асиметрия на пулса, студени крайници, исхемични язви по кожата.

. Каротидни артерии: систоличен шум.

Признаци на висцерално затлъстяване:

. Телесно тегло и височина.

. Увеличаване на обиколката на талията в изправено положение, измерена между ръба на последното ребро и илиума.

. Повишаване на индекса на телесна маса [телесно тегло, (kg)/височина, (m)²].

Признаци на вторична хипертония

. Признаци на синдрома на Иценко-Кушинг.

. Кожни прояви на неврофиброматоза (феохромоцитом).

. Увеличени бъбреци при палпация (поликистоза).

. Наличието на шум в проекцията на бъбречните артерии (реноваскуларна хипертония).

. Сърдечни шумове (коарктация и други заболявания на аортата, заболяване на артериите на горните крайници).

. Намалена пулсация и кръвно налягане в бедрената артерия в сравнение с едновременното измерване на кръвното налягане в ръката (коарктация и други заболявания на аортата, увреждане на артериите на долните крайници).

. Разликата между кръвното налягане на дясната и лявата ръка (коарктация на аортата, стеноза на субклавиалната артерия).

Лабораторни критерии
Лабораторните и инструменталните изследвания са насочени към получаване на данни за наличието на допълнителни рискови фактори, увреждане на таргетните органи и вторична хипертония. Изследването трябва да се извърши в ред от най-лесното към най-трудното. Подробности за лабораторните тестове са представени по-долу в таблица 12.

Таблица 12-Лабораторни критерии за фактори, влияещи върху прогнозата на сърдечно-съдовия риск

Рискови фактори

Дислипидемия:

Общ холестерол > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) и/или

Липопротеинов холестерол с ниска плътност >3,0 mmol/L (115 mg/dL) и/или

Липопротеинов холестерол с висока плътност: при мъже<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

Триглицериди >1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Плазмена глюкоза на гладно 5,6 - 6,9 mmol/l (102-125 mg/dL).

Нарушен глюкозен толеранс.

Асимптоматично увреждане на прицелните органи

ХБН с eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² (BSA).

Микроалбуминурия (30-300 mg на ден) или съотношение албумин към креатинин (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (за предпочитане в сутрешната урина).

Диабет

Плазмена глюкоза на гладно ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) при две последователни измервания и/или

HbA1c >7% (53 mmol/mol) и/или

Плазмена глюкоза след тренировка >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Клинично изявени сърдечно-съдови или бъбречни заболявания

ХБН с eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg на ден).

Инструментални критерии:

Повишени стойности на кръвното налягане (виж таблица 7);

ЕКГ в 12 стандартни отвеждания (индекс на Соколов-Лион

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Индекс на Корнел >244 mv x ms) (IC);

Ехокардиография (LVH индекс LVH: >115 g/m² при мъже, >95 g/m² при жени) (IIaB);

Ултразвуково изследване на каротидни артерии (дебелина интима-медия >0,9 mm) или плака (IIaB);

Измерване на скорост на пулсовата вълна>10 m/sec (IIaB);

Измерване на глезенно-брахиален индекс<0,9 (IIaB);

Кръвоизливи или ексудати, подуване на зрителния нерв по време на фундоскопия (IIaB).

Показания за консултация със специалисти

А. Невропатолог:

1 остър мозъчно-съдов инцидент

Инсулт (исхемичен, хеморагичен);

Преходни мозъчно-съдови инциденти.

2. Хронични форми на съдова патология на мозъка:

Първоначални прояви на недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка;

Енцефалопатия.

Б. Окулист:

Кръвоизливи в ретината;

Подуване на зърното на зрителния нерв;

Дезинсерция на ретината;

Прогресивна загуба на зрението.

V. Нефролог:

Изключване на симптоматична нефрогенна хипертония, ХБН IV-V стадий.

Ж. Ендокринолог:

Изключване на симптоматична ендокринна хипертония, диабет.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза(Таблица 13)

Всички пациенти трябва да бъдат изследвани за вторични форми на хипертония, което включва клинична история, физикален преглед и рутинни лабораторни изследвания (Таблица 13).

Таблица 13- Клинични признаци и диагностика на вторична хипертония

	Клинични показатели			Диагностика
Често срещани причини	анамнеза	инспекция	Лабораторни изследвания	Проучвания от първа линия	Допълнителни/потвърждаващи изследвания
Увреждане на бъбречния паренхим	Анамнеза за инфекция на пикочните пътища, обструкция, хематурия, злоупотреба с болкоуспокояващи, фамилна анамнеза за поликистоза на бъбреците	Маси/бучки в коремната кухина (бъбречна поликистоза)	Протеинурия, червени кръвни клетки, бели кръвни клетки в урината, намален GFR	Ултразвук на бъбреците	Подробно изследване на бъбреците
Стеноза на бъбречната артерия	Фибромускулна дисплазия: хипертония в млада възраст (особено при жени) Атеросклеротична стеноза: внезапна поява на хипертония, влошаване или затруднено контролиране, остър белодробен оток	Шум при аускултация на бъбречните артерии	Разлика в дължината на бъбреците >1,5 cm (ултразвук на бъбреците), бързо влошаване на бъбречната функция (спонтанно или в отговор на блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон)	Двуизмерна доплер сонография на бъбреците	MRI, спирала CT, интраартериална дигитална ангиография
Първичен алдостеронизъм	Мускулна слабост, фамилна анамнеза за ранна хипертония или сърдечно-съдови усложнения преди 40-годишна възраст	Аритмии (с тежка хипокалиемия)	Хипокалиемия (спонтанна или предизвикана от диуретици), случайно откриване на надбъбречен тумор	Съотношение алдостерон/ренин при стандартизирани условия (с корекция на хипокалиемията и спиране на лекарства, повлияващи RAAS	Зареждане с натрий, инфузия на физиологичен разтвор, потискане на грип-рокортизон или каптоприлов тест; КТ на надбъбречните жлези; биопсия на надбъбречната вена
Феохромоцитом	Пароксизми на повишено кръвно налягане или кризи при съществуваща хипертония; главоболие, изпотяване, сърцебиене, бледност, фамилна анамнеза за феохромоцитом	Кожни прояви на неврофиброматоза (петна от кафе с мляко, неврофиброми)	Случайно откриване на надбъбречни (или екстранадбъбречни) тумори	Измерване на конюгирани метанефрини в урината или свободни метанефрини в плазма	CT или MRI на корема и таза; мета-1231-бензил-гуанидин сцинтиграфия; генетично изследване за мутации
Синдром на Кушинг	Бързо наддаване на тегло, полиурия, полидипсия, психични разстройства	Типичен външен вид (централно затлъстяване, лунно лице, стрии, хирзутизъм)	Хипергликемия	Ежедневна екскреция на кортизол в урината	Тест с дексаметазон

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:

Максимално намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения и смърт;

Корекция на всички модифицируеми рискови фактори (тютюнопушене, дислипедемия, хипергликемия, затлъстяване);

Превенция, забавяне на скоростта на прогресия и/или намаляване на POM;

Лечение на клинично изявени и придружаващи заболявания - исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, диабет и др.;

Постигане на целеви нива на кръвното налягане<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Постигане на целеви нива на артериалното налягане при пациенти с диабет<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Тактика на лечение:

Промяна в начина на живот: ограничаване на солта, ограничаване на консумацията на алкохол, намаляване на теглото, редовна физическа активност, спиране на тютюнопушенето (Таблица 14).

Препоръки	Клас а	Ниво b,d	Ниво b,e
Препоръчително е да се ограничи приема на сол до 5-6 g/ден	аз	А	б
Препоръчително е да се ограничи консумацията на алкохол до не повече от 20-30 g (етанол) на ден за мъжете и не повече от 10-20 g на ден за жените.	аз	А	б
Препоръчва се да се увеличи консумацията на зеленчуци, плодове и нискомаслени млечни продукти.	аз	А	б
При липса на противопоказания се препоръчва намаляване на телесното тегло до ИТМ от 25 kg/m² и обиколката на талията до<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	аз	А	б
Препоръчва се редовна физическа активност, например поне 30 минути умерена динамична физическа активност в продължение на 5-7 дни в седмицата.	аз	А	б
Препоръчва се на всички пушачи да бъдат дадени съвети за отказване от тютюнопушенето и подходяща подкрепа.	аз	А	б

Препоръчителен клас
b Ниво на доказателства
c Препратки, подкрепящи нивата на доказателства

d въз основа на ефекта върху кръвното налягане и CV риска
e Въз основа на проучвания на резултатите

Медикаментозно лечение(Таблици 15-16, Фигура 1-2, Приложение 2 от клиничния протокол).

Всички основни групи лекарства - диуретици (тиазиди, хлорталидон и индапамид), бета-блокери, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери са подходящи и препоръчвани за начална и поддържаща антихипертензивна терапия, както като монотерапия, така и в определени комбинации помежду си ( IA).

Разумно е да се считат определени лекарства за предпочитани за специфични ситуации, тъй като те са били използвани в тези ситуации в клинични изпитвания или са показали превъзходна ефикасност за специфични типове IIaC увреждане на прицелните органи (Таблица 15).

Таблица 15- Условия, налагащи избор на отделни лекарства

държави	лекарства
Асимптоматично увреждане на прицелните органи
ЛКХ
Безсимптомна атеросклероза	Калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори
Микроалбуминурия	ACEI, ARB
Бъбречна дисфункция	ACEI, ARB
Сърдечно-съдово събитие
История на инсулт	Всяко лекарство, което ефективно понижава кръвното налягане
История на инфаркт на миокарда	BB, ACEI, ARB
Ангина пекторис	BB, калциеви антагонисти
Сърдечна недостатъчност	Диуретици, бета-блокери, АСЕ инхибитори, АРБ, минералкортикоидни рецепторни антагонисти
Аневризма на аортата	BB
Предсърдно мъждене (профилактика)	Може да бъде ARB, ACEI, BB или минералкортикоиден рецепторен антагонист
Предсърдно мъждене (контрол на вентрикуларния ритъм)	BB, калциеви антагонисти (не-дихидропиридин)
Краен стадий на ХБН/протеинурия	ACEI, ARB
Периферно артериално заболяване	АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти
други
ISAH (напреднала и сенилна възраст)
Метаболитен синдром	АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти, АРБ
Диабет	ACEI, ARB
Бременност	Метилдопа, ББ, калциеви антагонисти
Негроидна раса	Диуретици, калциеви антагонисти

Съкращения: ACE - ангиотензин-конвертиращ ензим, ARB - блокер на ангиотензин рецептори, BP - кръвно налягане, CKD - хронично бъбречно заболяване, ISAH - изолирана систолна артериална хипертония, LVH - левокамерна хипертрофия

Монотерапията може ефективно да понижи кръвното налягане само при ограничен брой пациенти с хипертония (нисък до умерен сърдечно-съдов риск), а повечето пациенти се нуждаят от комбинация от поне две лекарства за постигане на контрол на кръвното налягане.

Снимка 1- Подходи при избора на монотерапия или комбинирана терапия на артериалната хипертония.

Най-широко използваните комбинации от две лекарства са показани на диаграмата на фигура 2.

Фигура 2- Възможни комбинации от класове антихипертензивни лекарства.

Зелените непрекъснати линии са предпочитани комбинации. Зелен контур показва полезни комбинации (с някои ограничения). Черна пунктирана линия - възможни комбинации, но малко проучени. Червената линия е непрепоръчителна комбинация. Въпреки че верапамил и дилтиазем понякога се използват в комбинация с бета-блокери за контрол на пулса при пациенти с предсърдно мъждене, при нормални условия само дихидроперидинови производни трябва да се използват с бета-блокери.

Таблица 16- Абсолютни и относителни противопоказания за употребата на антихипертензивни лекарства

лекарства	Абсолютно	Относително (възможно)
Диуретици (тиазиди)	подагра	Метаболитен синдром Бременност Хиперкалциемия Хипокалиемия
Бета блокери Калциеви антагонисти (дихидропиридини)	астма Атриовентрикуларен блок 2-3 градуса	Метаболитен синдром Намален глюкозен толеранс Спортисти и физически активни пациенти ХОББ (с изключение на бета-блокери със съдоразширяващ ефект) Тахиаритмии Сърдечна недостатъчност
Калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем)	Атриовентрикуларен блок (2-3 градуса или блокада на три снопа) Тежка LV недостатъчност Сърдечна недостатъчност
АСЕ инхибитори	Бременност Ангиоедем Хиперкалиемия Двустранна стеноза на бъбречната артерия
Ангиотензин рецепторни блокери Минералокортикоидни рецепторни антагонисти	Бременност Хиперкалиемия Двустранна стеноза на бъбречната артерия Остра или тежка бъбречна недостатъчност (eGFR<30 мл/мин) Хиперкалиемия	Жени, способни да раждат

Медикаментозното лечение се извършва на стационарно нивовижте по-горе (Таблица 15-16, Фигура 1-2, Приложение 2 от клиничния протокол).

Осигурено медикаментозно лечение в спешен стадий

На този етап се използват лекарства с кратко действие, включително за парентерално приложение лабеталол (нерегистриран в Република Казахстан), натриев нитропрусид (нерегистриран в Република Казахстан), никардипин, нитрати, фуроземид, но при тежки пациенти лекарят към лечението трябва да се подходи индивидуално. Тежка хипотония и намалена перфузия на жизненоважни органи, особено на мозъка, трябва да се избягват.

Други лечения: подходи за лечение на различни състояния (Таблици 17-26).

Лечебна тактика при хипертония "бяла престилка" и маскирана хипертония

При индивиди с хипертония на бяла престилка е препоръчително да се ограничи терапевтичната интервенция само до промени в начина на живот, но това решение трябва да бъде последвано от внимателно проследяване (IIaC).

При пациенти с хипертония на бяла престилка с по-висок сърдечно-съдов риск поради метаболитни аномалии или асимптоматично увреждане на крайните органи, лекарствената терапия в допълнение към промените в начина на живот може да е подходяща (IIbC).

В случай на маскирана хипертония е препоръчително да се назначи антихипертензивна медикаментозна терапия заедно с промяна в начина на живот, тъй като многократно е установено, че хипертонията от този тип се характеризира със сърдечно-съдов риск, много близък до този на офисната и извънофисната хипертония (IIaC). .

Тактиката на антихипертензивната терапия при пациенти в напреднала и сенилна възраст е представена в таблица 17.

Таблица 17- Тактика на антихипертензивната терапия при пациенти в напреднала и сенилна възраст

Препоръки	Клас а	Ниво b
Има доказателства, които препоръчват хипертония при пациенти в напреднала и сенилна възраст с ниво на SBP ≥160 mm Hg. намаляване на SBP до ниво от 140-150 mm Hg.	аз	А
При пациенти с хипертония на възраст<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIб	° С
При пациенти на възраст над 80 години с изходно SBP ≥160 mmHg се препоръчва намаляване на SBP до диапазона от 140–150 mmHg, при условие че пациентите са в добро физическо и психическо здраве.	аз	IN
При отслабени пациенти в напреднала и сенилна възраст се препоръчва да се остави решението за антихипертензивна терапия по преценка на лекуващия лекар, като се наблюдава клиничната ефективност на лечението.	аз	° С
Когато пациент с хипертония, получаващ антихипертензивна терапия, достигне 80-годишна възраст, препоръчително е тази терапия да продължи, ако се понася добре.	IIa	° С
При пациенти в напреднала и сенилна възраст с хипертония могат да се използват всякакви антихипертензивни лекарства, въпреки че при изолирана систолна хипертония се предпочитат диуретици и калциеви антагонисти.	аз	А

Млади възрастни пациенти. В случай на изолирано повишаване на брахиалното систолично налягане при млади хора (с DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Антихипертензивна терапия при жени. Лекарствената терапия се препоръчва при тежка хипертония (САН >160 mmHg или ДАН >110 mmHg) (IC), Таблица 18.

Препоръки	Клас а	Ниво b
Хормонозаместителната терапия и модулаторите на естрогенните рецептори не се препоръчват и не трябва да се предписват за първична или вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания. Ако тяхното използване се обмисля за жена на сравнително млада възраст в перименопауза за елиминиране на тежки симптоми на менопаузата, тогава е необходимо да се претеглят ползите и потенциалните рискове.	III	А
Лекарствената терапия може да бъде подходяща и при бременни жени с персистиращо повишаване на кръвното налягане до ≥150/95 mmHg, както и при пациенти с кръвно налягане ≥140/90 mmHg. при наличие на гестационна хипертония, субклинично увреждане на прицелните органи или симптоми.	IIб	° С
За жени с висок риск от прееклампсия е препоръчително да се предписват ниски дози аспирин от 12 седмици на бременността до раждането, при условие че рискът от стомашно-чревно кървене е нисък.	IIб	IN
При жени с детероден потенциал блокерите на RAS не се препоръчват и трябва да се избягват.	III	° С
Предпочитаните антихипертензивни лекарства по време на бременност са метилдопа, лабетолол и нифедипин. При спешни случаи (прееклампсия) е препоръчително да се приложи интравенозен лабетолол или интравенозна инфузия на натриев нитропрусид.	IIa	° С

Тактика за лечение на пациенти с хипертония и метаболитен синдром(Таблица 19).

Таблица 19- Антихипертензивна терапия при МС

Препоръки	Клас а	Ниво b
Промени в начина на живот, по-специално загуба на тегло и физическа активност.	аз	IN
Предпочитат се лекарства, които потенциално подобряват инсулиновата чувствителност, като RAS и AA блокери. ББ (с изключение на вазодилататори) и диуретици (за предпочитане в комбинация с калий-съхраняващ диуретик).	IIa	° С
Препоръчително е да се предписват антихипертензивни лекарства с изключително внимание при пациенти с метаболитни нарушения с кръвно налягане ≥140/90 mmHg; след известен период на промени в начина на живот, поддържайте кръвното налягане<140/90 мм.рт.ст.	аз	IN
При метаболитен синдром с високо нормално кръвно налягане не се препоръчват антихипертензивни лекарства.	III	А

Тактика за лечение на пациенти с хипертония и захарен диабет(Таблица 20).

Целева стойност на кръвното налягане<140/85 мм.рт.ст (IA).

Таблица 20- Антихипертензивна терапия при захарен диабет

Препоръки	Клас а	Ниво b
Докато предписването на антихипертензивна лекарствена терапия за пациенти с диабет със SBP ≥160 mmHg. е задължително, силно се препоръчва да се започне фармакотерапия и при SBP ≥140 mmHg.	аз	А
Всички класове антихипертензивни лекарства се препоръчват и могат да се използват при пациенти с диабет. RAS блокерите могат да бъдат за предпочитане, особено при наличие на протеинурия или микроалбуминурия.	аз	А
Препоръчително е да се избират лекарства индивидуално, като се вземат предвид съпътстващите заболявания.	аз	° С
Едновременното приложение на два блокера на RAS не се препоръчва и трябва да се избягва при пациенти с диабет.	III	IN

Тактика за лечение на пациенти с нефропатия(Таблица 21).

Таблица 21- Антихипертензивна терапия при нефропатия

Препоръки	Клас а	Ниво b
Възможно е да се намали SBP до<140мм.рт.ст	IIa	IN
При наличие на тежка протеинурия е възможно да се намали SBP до<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIб	IN
RAS блокерите са по-ефективни за намаляване на албумин-урия в сравнение с други антихипертензивни лекарства и са показани при пациенти с хипертония с микроалбуминурия или протеинурия.	аз	А
Постигането на целевото BP обикновено изисква комбинирана терапия; Препоръчва се комбинирането на RAS блокери с други антихипертензивни лекарства.	аз	А
Въпреки че комбинацията от два RAS блокера е по-ефективна за намаляване на протеинурията, нейното използване не се препоръчва.	III	А
При ХБН алдостероновите антагонисти не могат да се препоръчват, особено в комбинация с RAS блокер, поради риск от рязко влошаване на бъбречната функция и хиперкалиемия.	III	° С

Съкращения: BP - кръвно налягане, RAS - ренин-ангиотензинова система, CKD - хронично бъбречно заболяване, GFR - скорост на гломерулна филтрация, SBP - систолично кръвно налягане.

Тактика за лечение на цереброваскуларна болест(Таблица 22).

Таблица 22-Антихипертензивна терапия при мозъчно-съдови заболявания

Препоръки	Клас а	Ниво b
През първата седмица след острия инсулт не се препоръчва антихипертензивна интервенция, независимо от нивото на АН, въпреки че за много високи стойности на САН трябва да се направи клинична преценка.	III	IN
При пациенти с хипертония с анамнеза за ТИА или инсулт се препоръчва антихипертензивна терапия, дори ако първоначалното САН е в диапазона 140-159 mmHg.	аз	IN
За пациенти с хипертония с анамнеза за TIA или инсулт е препоръчително да се зададат целеви стойности на SBP на<140 мм.рт.ст.	IIa	IN
При по-възрастни пациенти с хипертония с анамнеза за TIA или инсулт стойностите на SBP, при които се предписва антихипертензивна терапия, както и целевите стойности, могат да бъдат малко по-високи.	IIa	IN
За профилактика на инсулт се препоръчва всеки антихипертензивен режим на лечение, който осигурява ефективно понижаване на кръвното налягане.	аз	А

Съкращения: АН - кръвно налягане, САН - систолично кръвно налягане, ТИА - преходна исхемична атака.

Тактика за лечение на пациенти с хипертония и сърдечни заболявания.

Целеви SBP: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Таблица 23-Антихипертензивна терапия при сърдечни заболявания

Препоръки	Клас а	Ниво b
Бета-блокерите се препоръчват при пациенти с хипертония, които наскоро са претърпели инфаркт на миокарда. При други прояви на коронарна артериална болест могат да се предписват всякакви антихипертензивни лекарства, но за предпочитане са бета-блокерите и калциевите антагонисти, които облекчават симптомите (при стенокардия).	аз	А
За намаляване на смъртността и нуждата от хоспитализация се препоръчват диуретици, бета-блокери, АСЕ инхибитори или АРБ и антагонисти на минералкортикоидните рецептори при пациенти със сърдечна недостатъчност или тежка левокамерна дисфункция.	аз	А
При пациенти с риск от ново или рецидивиращо предсърдно мъждене е препоръчително да се предписват АСЕ инхибитори и АРБ (както и бета-блокери и минералкортикоидни рецепторни антагонисти, ако е налице сърдечна недостатъчност) като антихипертензивни средства.	IIa	° С
Препоръчително е да се предписват антихипертензивни лекарства на всички пациенти с LVH.	аз	IN
При пациенти с LVH е препоръчително да се започне лечение с едно от лекарствата, които са показали по-изразен ефект върху обръщането на LVH, т.е. ACE инхибитор, ARB и калциев антагонист.	IIa	IN

Съкращения: ACE - ангиотензин-конвертиращ ензим, ARB - ангиотензин рецепторни блокери, LVH - левокамерна хипертрофия, SBP - систолично кръвно налягане.

Тактика за лечение на пациенти с хипертония с атеросклероза, артериосклероза и увреждане на периферните артерии.
Целеви SBP: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Таблица 24- Антихипертензивна терапия за атеросклероза, артериосклероза или заболяване на периферните артерии

Препоръки	Клас а	Ниво b
При атеросклероза на каротидните артерии е препоръчително да се предписват калциеви антагонисти и АСЕ инхибитори, тъй като тези лекарства са по-ефективни при забавяне на прогресията на атеросклерозата от диуретиците и бета-блокерите.	IIa	IN
При пациенти с хипертония с PWV повече от 10 m / s е препоръчително да се предписват антихипертензивни лекарства, при условие че нивото на кръвното налягане е постоянно намалено до<140/90 мм.рт.ст.	IIa	IN
При внимателно наблюдение бета-блокерите могат да се обмислят за лечение на хипертония при пациенти с PAD, тъй като не е доказано, че те влошават симптомите на PAD.	IIб	А

Съкращения: ACE - ангиотензин-конвертиращ ензим, BP - кръвно налягане, PAD - периферна артериална болест, PWV - скорост на пулсовата вълна.

Тактика за лечение на резистентна хипертония(Таблица 25).

Таблица 25- Антихипертензивна терапия при резистентна хипертония

Препоръки	Клас а	Ниво b
Препоръчително е да се провери дали лекарствата, използвани в многокомпонентна схема, имат понижаващ кръвното налягане ефект и да се преустанови, ако ефектът им липсва или е минимален.	аз	° С
При липса на противопоказания е препоръчително да се предписват антагонисти на минералкортикоидните рецептори, амилорид и алфа-блокерът доксазозин.	IIa	IN
Ако лекарствената терапия е неуспешна, могат да се обмислят инвазивни процедури като ренална денервация и барорецепторна стимулация.	IIб	° С
Поради недостатъчното количество данни за дългосрочната ефективност и безопасност на реналната денервация и барорецепторната стимулация, се препоръчва тези процедури да се извършват от опитен лекар, а диагностиката и наблюдението да се извършват в специализирани центрове за хипертония.	аз	° С
Препоръчва се да се обмисли възможността за използване на инвазивни техники само при пациенти с наистина резистентна хипертония, с показания на SBP в офиса ≥160 mmHg. или DBP ≥110 mmHg. и повишено кръвно налягане, потвърдено от ABPM.	аз	° С

Съкращения: ABPM — 24-часово амбулаторно мониториране на кръвното налягане, BP — кръвно налягане, DBP — диастолично кръвно налягане, SBP — систолично кръвно налягане.

Злокачествена хипертонияе спешно състояние, клинично проявяващо се като значително повишаване на кръвното налягане в комбинация с исхемично увреждане на таргетните органи (ретина, бъбреци, сърце или мозък). Поради ниската честота на това състояние не са провеждани висококачествени контролирани проучвания с нови лекарства. Съвременната терапия се основава на лекарства, които могат да се предписват интравенозно с титриране на дозата, което позволява бързо, но плавно действие, за да се избегне внезапна хипотония и влошаване на исхемичното увреждане на таргетните органи. Сред най-често използваните лекарства за интравенозно приложение при тежко болни пациенти са: лабеталол, натриев нитропрусид, никардипин, нитрати и фуроземид. Изборът на лекарството е по преценка на лекаря. Ако диуретиците не контролират обемното натоварване, ултрафилтрацията или временната диализа понякога могат да помогнат.

Хипертонични кризи и спешни състояния. Спешните ситуации при хипертония включват изразено повишаване на SBP или DBP (съответно >180 mmHg или >120 mmHg), придружено от заплаха или прогресия

Увреждане на целевите органи, например тежки неврологични признаци, хипертонична енцефалопатия, мозъчен инфаркт, вътречерепен кръвоизлив, остра левокамерна недостатъчност, остър белодробен оток, аортна дисекация, бъбречна недостатъчност или еклампсия.

Изолирано рязко повишаване на кръвното налягане без признаци на остро увреждане на целевите органи (хипертонични кризи), често развиващо се на фона на прекъсване на лечението, намаляване на дозата на лекарствата, както и тревожност, не се отнася за спешни ситуации и трябва да се коригира чрез възобновяване или засилване на лекарствената терапия и облекчаване на тревожността.

Хирургическа интервенция .
Ендоваскуларно лечение на рефрактерна хипертония - катетърна аблация на симпатиковия плексус на бъбречната артерия или бъбречна денервация е двустранно разрушаване на нервните плексуси по протежение на бъбречната артерия с помощта на радиочестотна аблация с катетър, поставен перкутанно през феморалната артерия. Механизмът на тази интервенция е да наруши симпатиковия ефект върху бъбречната съдова резистентност, освобождаването на ренин и реабсорбцията на натрий и да намали повишения симпатиков тонус в бъбреците и други органи, наблюдаван при хипертония.

Индикация за процедуратае резистентна неконтролирана есенциална хипертония (систолно кръвно налягане при офисно измерване и DMBP - над 160 mmHg или 150 mmHg - при пациенти със захарен диабет, потвърдено с ABPM≥130/80 mmHg cm. Таблица 7), въпреки проведената трикомпонентна терапия от специалист по хипертония (таблица 25) и задоволителното придържане на пациента към лечението.

Противопоказания за процедуратаса бъбречни артерии с диаметър по-малък от 4 mm и дължина по-малка от 20 mm, анамнеза за манипулация на бъбречните артерии (ангиопластика, стентиране), стеноза на бъбречната артерия повече от 50%, бъбречна недостатъчност (GFR по-малко от 45 ml/min. /1,75 m²), съдови събития (МИ, епизод на нестабилна стенокардия, преходна исхемична атака, инсулт) по-малко от 6 месеца. преди процедурата всяка вторична форма на хипертония.

Превантивни действия(предотвратяване на усложнения, първична профилактика за ниво първична помощ, посочване на рискови фактори):
- домашно мониториране на кръвното налягане (HBP);

Диета с ограничени животински мазнини, богата на калий;

Намаляване консумацията на трапезна сол (NaCI) до 4,5 g/ден;

Намаляване на излишното телесно тегло;

Отказ от тютюнопушене и ограничаване на консумацията на алкохол;

Редовна динамична физическа активност;

Психорелаксация;

Спазване на режима на работа и почивка;

Групови занимания в АГ училища;

Спазване на режима на лечение.

Лечение на рискови фактори, свързани с хипертония(Таблица 26).

Таблица 26- Лечение на рискови фактори, свързани с хипертония

Препоръки	Клас а	Ниво b
Препоръчително е да се предписват статини на пациенти с хипертония със среден и висок сърдечно-съдов риск; таргетен холестерол от липопротеини с ниска плътност<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	аз	А
При наличие на клинично изявена CAD се препоръчва предписване на статини и таргетен холестерол от липопротеини с ниска плътност<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	аз	А
Антитромбоцитната терапия, по-специално ниски дози аспирин, се препоръчва при пациенти с хипертония, които вече са имали сърдечно-съдови инциденти.	аз	А
Препоръчително е да се предписва аспирин на хипертоници с увредена бъбречна функция или висок сърдечно-съдов риск, при условие че кръвното налягане е добре контролирано.	IIa	IN
Аспиринът не се препоръчва за сърдечно-съдова профилактика при пациенти с хипертония с нисък и умерен риск, при които абсолютните ползи и абсолютните вреди от такава терапия са еквивалентни.	III	А
При пациенти с хипертония и диабет таргетната стойност на HbA1c по време на антидиабетната терапия е<7,0%.	аз	IN
При немощни по-възрастни пациенти, с голяма продължителност на диабета, голям брой съпътстващи заболявания и висок риск, целевите стойности на HbA1c са подходящи<7,5-8,0%.	IIa	° С

Допълнителна тактика на медицинския работник :

Постигане и поддържане на целеви нива на кръвното налягане.

При предписване на антихипертензивна терапия се провеждат планирани посещения на пациента при лекар за оценка на поносимостта, ефективността и безопасността на лечението, както и проследяване на изпълнението на получените препоръки, на интервали от 2-4 седмици до достигане на целевото ниво на кръвното налягане постигнат (може постепенно да се развие забавен отговор през първите два месеца).

След постигане на таргетното ниво на артериалното налягане по време на терапията, контролни посещения на пациентите със среден и нисък риск, се планират на интервали от 6 месеца.

За болните с висок и много висок риск и за тези с ниско придържане към лечениетоинтервалите между посещенията не трябва да надвишават 3 месеца.

При всички планирани посещения трябва да се следи дали пациентите спазват препоръките за лечение. Тъй като състоянието на целевите органи се променя бавно, не е препоръчително да се извършва контролен преглед на пациента за изясняване на състоянието им повече от веднъж годишно.

За лица с високо нормално кръвно налягане или хипертония на бяла престилка, дори и да не получават терапия, те трябва да се проследяват редовно (поне веднъж годишно) с измерване на артериалното налягане в офиса и амбулаторните условия и оценка на сърдечно-съдовия риск.

За проследяване трябва да се използват телефонни контакти с пациентите, за да се подобри придържането към лечението!

За подобряване на придържането към лечението е необходимо да има обратна връзка между пациента и медицинския персонал (самоконтрол на пациента). За тази цел е необходимо да се използва домашно наблюдение на кръвното налягане (SMS, имейл, социални мрежи или автоматизирани телекомуникационни методи), насочено към насърчаване на самонаблюдение за ефективността на лечението и спазване на лекарските предписания.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи, описани в протокола.

Таблица 27- Показатели за ефективност на лечението и безопасност на методите за диагностика и лечение, описани в протокола

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, докладвайте основните характеристики на философията на възраждането
	Художествен стил
	Деца на земята Презентация ние сме деца на земята за детска градина
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше завършена от ученици. Без комуникация ние се заключваме в себе си

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи