Дизайн на картичка. Препоръки за студенти за попълване на медицински картон за дентален пациент с дефекти в твърдите зъбни тъкани Написване на амбулаторен картон за дентален пациент

Настоящият формуляр 043 y е разработен, одобрен и пуснат в обращение на 4 октомври 1980 г. Органът, одобрил документа, е Министерството на здравеопазването на СССР. Формулярът се използва от амбулаторните стоматологични заведения като основен отчетен документ за записване на данни за пациентите и хода на лечението.

За всички потърсили помощ граждани се издава дентална пациентска карта образец 043. Документът съществува в един екземпляр за всеки пациент. Броят на специалистите, участвали в лечението на пациента, няма значение. Всички данни се събират в една карта.

Форма на карта 043 y се произвежда във формат А5. Това е тетрадка, която включва заглавна страница и страници с готови колони за въвеждане на данни. Формулярът включва договор за предоставяне на стоматологични услуги, който трябва да бъде подписан от пациента след прочитане на текста на договора. Заглавната страница трябва да съдържа точното пълно наименование на институцията. Всяка карта има свой уникален индивидуален номер.

Зъболекарската карта на пациента формуляр 043 трябва да съдържа паспортните данни на пациента. Този лист се попълва на гишето за регистрация. Основание са документи, доказващи самоличността на заявителя. Пациентът въвежда информация за здравословното си състояние в картата.

Информацията за вашето здравословно състояние трябва да включва такива важни параметри като наличие на алергии, кръвна група и Rh фактор, хронични заболявания на вътрешните органи, съществуващи наранявания на главата, лекарства, които се приемат в момента и др. Изключително важно е да предоставите възможно най-много информация. Това ще помогне на специалиста да избере най-безопасното и ефективно лечение.

Диагностиката на заболяванията на зъбите и устната кухина може да включва както визуален преглед, така и рентгенови изследвания. Използването на рентгенов апарат включва излагане на пациента на радиация. Получената доза облъчване също трябва да бъде записана в картата.

Страниците с резултати от прегледи, данни за диагнозата и хода на лечението се попълват от специалисти, извършващи съответните процедури. Пациентът трябва да документира съгласието си с прегледа и плана за лечение.

Важна характеристика на попълването на формуляра е възможността за записване на имената на лекарствата на латиница. Останалата информация се въвежда само на руски език. Текстът, въведен на ръка, трябва да е четлив. Корекциите се потвърждават с подпис.

Медицинска карта 043 y е собственост на клиниката.

Съгласно инструкциите, дентална карта образец 043 не се издава лично. Този правен документ може да се използва в случай на съдебен спор или искове от страна на пациента. В амбулаторно стоматологично заведение картата се съхранява 5 години. След този период формулярът се прехвърля в архива на организацията. Архивният срок на съхранение е 75 години.

За разлика от повечето установени форми на медицински формуляри, формуляр 043 е препоръчителен. Формулярът може да се допълва и коригира според нуждите на конкретно лечебно заведение. В печатницата City Blank е възможно да поръчате такава корекция на формата, като вземете предвид всички изисквания на клиента.

Документът може да бъде съкращаван, допълван и коригирани колони. За да се запазят защитните функции на документа, се препоръчва да не се изключват важни точки от формуляра, например споразумение за съгласие за предоставяне на услуги, данни за първичната диагноза. Пълнотата на данните потвърждава качеството на предоставяните услуги.

Можете да закупите медицинско досие на дентален пациент в един екземпляр или в партида с необходимия обем. За институции в Москва и Московска област е възможна доставка с куриер. Нестандартните формуляри се отпечатват след окончателно одобрение.

Медицински картон на дентален пациент
№ 27 април 2002 г
Фамилия, собствено име, бащино име: Иванов Иван Иванович Пол мъжки. Адрес Москва. Възраст: 01.10.1966 г
Телефони за връзка: 452-17-73 Професия: учител. Диагноза: 1 1 Среден кариес Оплаквания за наличие на кариес, поглъщане на храна, болка от температурни стимули (показва промяна в цвета на зъбите, естетичен дефект). Предишни и съпътстващи заболявания: счита се за здрав или: съпътстваща соматична цитология (хипертония, алергични реакции, наранявания на главата, сърдечни заболявания, белодробни заболявания, хепатит, венерически заболявания)

Изследване на устната кухина. Състоянието на зъбите. Легенда: няма -
O, корен - ?, кариес - C, пулпит - R, периодонтит - P, пародонтоза - A, подвижност - I, II, III (степен), корона - K, иск. зъб - аз



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

леки заболявания и др.: остри състояния по време на лечението!
Развитие на настоящото заболяване: отиде в клиниката, посочи: за съвет относно санирането на устната кухина, във връзка с появата на кухина, във връзка с възникващия естетичен дефект, болезнени усещания.
Данни от обективно изследване, външен преглед
Конфигурацията на линията не е променена или е променена поради подуване на меките тъкани в областта (посочете). Кожата над отока не е с променен цвят (променена). сгъва се лесно 1 не се сгъва). Лимфните възли не се напипват; осезаеми). 1-3 увеличени до 0,5 cm в диаметър, подвижни, мека еластична консистенция (плътни и неподвижни)
Зъбни отлагания, тяхното местоположение и количество:
Захапка (посочете каква) ортогнатична
Състояние на лигавицата на устната кухина, венците, алвеоларните израстъци и небцето: Бледорозова, умерено овлажнена или: хиперемирана (със синкав оттенък) и оточна в областта на всички зъби или група зъби. кърви при допир.

Рентгенови лабораторни данни Дата (ден, месец, година).
На визиограма 11 има дефект в коронарната част 11, в областта на медиалния ъгъл. Съотношението на кариесната кухина към кухината на зъба, състоянието на периодонталната празнина; остеопороза или остеопороза на костната тъкан около причинния зъб, наличие на участъци от костна тъкан, близки по плътност до зъбната тъкан, наличие на кухини или други образувания в частта, която се изследва.
Уважаеми пациент!
Общите заболявания могат да повлияят на процеса на лечение при зъболекаря, затова ви молим внимателно да попълните този формуляр.
Ние гарантираме, че информацията, която предоставяте във въпросника, ще бъде използвана само за избор на лечение въз основа на вашето здравословно състояние и няма да бъде достъпна за трети страни.
“*- ВЪПРОСНИК (попълва се от пациента)
Съобщавам следното за моето здравословно състояние:
Последно посещение при зъболекар
(посочете месец и година.)
Не точно

Алергии (лекарства, храни, други)

Симптоми
Какво спира атаката?

Кръвна група_Rh фактор
Страдате ли от заболявания:

сърце (стенокардия, сърцебиене, задух)
бъбрек
черен дроб
стомашно-чревния тракт
бели дробове (бронхиална астма)

Страдате ли от:

високо кръвно налягане
ниско кръвно налягане

Имате ли гърчове, припадъци или виене на свят?
Продължително кървене след порязвания
Диабет
Бременност
Приети лекарства (посочете)
Имали ли сте някога нараняване на главата?
Прекаран хепатит
СПИН, полово предавани болести
Повтарящи се язви в устата, херпес
Бруксизъм (нощно скърцане със зъби)
Заболявания на максиларните синуси
Употребявате ли наркотици?
пушите ли

19.
Искрено отговорих на всички точки от въпросника, бих искал допълнително да ви информирам за състоянието на моето здраве, както следва:
Знам, че само при задължителни профилактични прегледи (веднъж на 6 месеца) могат да се изчислят резултатите от лечението и протезирането за определен период от време.
Знам, че ако приемам лекарства преди посещение при зъболекар, трябва да уведомя лекаря за това.
" " 200_ година Подпис на пациента
ДОГОВОР ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СТОМАТОЛОГИЧНИ УСЛУГИ №
Вариант А. Споразумение за проучване
" " 200_ g.
Ние, долуподписаните, сме наричани
по-нататък ИЗПЪЛНИТЕЛ, представляван от генералния директор
, действайки въз основа на Хартата,
лиценз No от "_" 200_г. за предоставяне на медицински услуги
Укази на правителството на Руската федерация от 13 януари 1996 г. No27 с един
страни и

Изпълнителят се задължава да инструктира лекар.

(Пълно име на лекаря)

Провеждане на интервю и преглед на КЛИЕНТА в уговорено с КЛИЕНТА време за поставяне на предварителна диагноза, обхвата на необходимото лечение и изчерпателно информиране на КЛИЕНТА за резултатите от прегледа, отразявайки предварителната диагноза и плана за лечение в КЛИЕНТА. амбулаторен лист. В амбулаторията
В картата КЛИЕНТЪТ прави писмена бележка за запознаване с предварителната диагноза, схемата на лечение и възможните усложнения.
КЛИЕНТЪТ се задължава да заплати разходите по действията, предвидени в т. 1.1 от настоящия договор, по цените от ценовата листа, с която КЛИЕНТЪТ предварително се е запознал.
КЛИЕНТЪТ се съгласява, че по време на предварителния преглед може да се наложи извършването на допълнителни (специални)

специализирани) методи на изследване, чрез извършване на радиографски и други необходими диагностични мерки, които се извършват от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ срещу заплащане. Ако ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ не разполага със съответните технически възможности, ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ си запазва правото да насочи КЛИЕНТА към друга специализирана медицинска организация.

Вариант Б. Споразумение за лечение
"" 200 гр.
Ние, долуподписаните,
наричан по-долу за краткост ИЗПЪЛНИТЕЛЯ, представляван от генералния директор настоящ
въз основа на Хартата, лиценз № от " " 200 за ока
познания за медицински услуги и постановление на правителството на Руската федерация от 13 януари 1996 г. № 27, от една страна, и,
наричан по-долу КЛИЕНТ, от друга страна, са сключили това споразумение, както следва:

ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ се задължава:

В съответствие с предварителната диагноза и план за лечение, включени в амбулаторната карта на КЛИЕНТА (клауза 1.1 от споразумение № /Aot 200_)
Лекар

(Пълно име на лекаря)
който е длъжен да осигури висококачествени и максимално безболезнени методи на лечение в съответствие с медицинските показания, като при необходимост използва болкоуспокояващи.

При неочаквано отсъствие на лекуващия лекар в деня, определен за лечение, ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ има право да назначи друг лекар, който да извърши лечението.

КЛИЕНТЪТ се задължава:

спазвайте всички инструкции на лекуващия лекар и медицинския персонал.
Явяване на лечение в определеното време, съгласувано с лекаря.
Поддържайте добра орална хигиена и посещавайте планови медицински прегледи.
Заплаща медицинските услуги по ценоразпис, с който КЛИЕНТЪТ се е запознал преди сключването на този договор.

КЛИЕНТЪТ се съгласява специалните видове обработка да се извършват от съответните специалисти на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ.
ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ носи отговорност при неизпълнение или лошо изпълнение на задълженията си по негова вина.
В случай на разногласие между ИЗПЪЛНИТЕЛЯ и КЛИЕНТА относно качеството на предоставяните услуги, спорът между страните се разглежда от главния лекар (заместник-главния лекар) на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ. Ако разногласията не бъдат разрешени, споровете се разглеждат от клинични експертни комисии и (или) експерти от териториалните организации на Стоматологичната асоциация (Всеруската) по предписания начин.
Останалите условия за всички видове дентални услуги, с изключение на пародонтологията, има гаранция 36 месеца, при условие че КЛИЕНТЪТ редовно се явява на профилактичен преглед при ИЗПЪЛНИТЕЛЯ поне веднъж на 6 месеца.

ИЗПЪЛНИТЕЛ КЛИЕНТ
(Пълното име на пациента)

ПРИМЕРНА ПОДДРЪЖКА НА КАРТА

В амбулаторната карта не се допускат съкращения;
При установяване на пломба се посочва върху каква повърхност на зъба се намира^;
Когато се образува кухина, се посочва неговият Черен клас.

Среден кариес
Оплаквания: краткотрайна болка от студени, сладки храни, наличие на кариес. Посочете зъбната формула.
Обективно: на (име) повърхност, (зъбна формула) има кариозна кухина със средна дълбочина, изпълнена с омекотен, пигментиран дентин. Сондирането е болезнено по границата емайл-дентин. Краткотрайна болка от температурни стимули. Перкусията е отрицателна.
Лечение: При локална анестезия, лекарство, концентрация, доза и инфилтрационна (проводна) анестезия, лекарство, концентрация и доза на адреналин се образува кухина според класа (посочете), дъното е светло, плътно. Кухината е лекувана с лекарства (посочете с какво). Върху повърхността (наименование) има описание на извършените манипулации - запълване, възстановяване и др., с наименование на материала и указание за цвета. Шлайфане, полиране.
Дълбок кариес
Оплаквания: наличие на кариозна кухина, проникване на храна, краткотрайна болка от температурни стимули в (посочете зъбната формула).
Обективно: на (име) повърхността на (посочете зъбната формула) има дълбока кариозна кухина, пълна с омекотен дентин. Сондирането е леко болезнено по дъното на кариозната кухина и по емайлово-дентинната граница. Бърз отговор на температурни стимули. Перкусията е отрицателна.
Лечение: При локална анестезия, лекарство, концентрация, доза и наименование на инфилтрационна (проводна) анестезия, концентрация и доза на адреналина се образува кухина и се третира медикаментозно (посочете с какво) според (посочете) клас. Долнището е светло
(слабо пигментиран), плътен. Медицинска подложка (име). Изолиращо уплътнение (име). Върху повърхността (име) са описани всички извършени манипулации - запълване, реставрация, инкрустация и др., с наименование на материала и указание за цвета. Шлайфане, полиране.
Пациентът се предупреждава за възможността от болка и необходимостта от денервиране на зъба. ,
Подпис на пациента

Рентгенов анализ

Оценка на коронната част на зъба (форма, контури, наличие на кариозни кухини, отношението им към кухината на зъба);
Кухина на зъба (наличие, липса, форма, размер, структура, наличие на перфорации);
Корен на зъб (брой, големина, форма, контури; счупване, перфорация, степен на образуване и резорбция);
Коренов канал (наличие, липса, ширина, облитерация, кривина, при наличие на пломбировъчен материал - степен на запълване, чужди тела);
Състояние на пародонта (разширяване на пародонталната фисура, загуба на костна тъкан); f
Костна тъкан на алвеоларните процеси на челюстите (разрушаване, остеопороза, остеосклероза);
Кортикална плоча (запазена, унищожена);
Интералвеоларни прегради (характер на контурите, структура, промени в ръбовете).

Класификацията на кариеса, използвана в Русия, се основава на топографски критерии, въпреки че се дава приоритет на класификацията на СЗО от X-та ревизия.
^

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗА КАРИЕС

Това е патологичен процес в твърдите тъкани на зъба, който се проявява след никнене на зъбите и се изразява в деминерализация и размекване на твърдите тъкани на зъба, което най-често завършва с образуване на кариес.

^ КАРИЕС В СТАДИЯ НА ПЕТНАТА или кариозна деминерализация

При прегледа се установява загуба на естествения блясък на емайла в ограничен участък и промяна на цвета до тъмно бял (прогресивна деминерализация).

ПРОВЕРКА:

преглед, сондиране, оцветяване на петна по емайла с цел диференциална диагноза с некариозни лезии.

Целта на лечението е стабилизиране на кариозния процес.

Почистване на засегнатата повърхност на емайла с профилактична паста "Радент";

Третиране на петна, локализирани в области, които не се виждат при усмивка с лекарството "Saforide" (поради възможно оцветяване на зъбите);

Третиране на петна, локализирани в зони, забележими при усмивка, с препарат "Стангард", флуорен лак - "Компосил";

Лечение на засегнатите участъци от емайла с гел Stangard у дома в продължение на 2 месеца.

1) изчезване на петна от емайл

2) възстановяване на блясъка на повърхността на емайла в засегнатата област.
^

II.ПОВЪРХНОСТЕН КАРИЕС

Възниква на мястото на бяло или пигментирано кариозно петно в резултат на деструктивни промени в зъбния емайл. Може да се локализира както върху гладката повърхност на зъба, така и в областта на фисурата.

ПРОВЕРКА:

оглед, сондиране, оцветяване с "Кариес детектор".

Почистване на повърхността на зъбите с паста Radent;

Кафяви петна с грапава повърхност подлежат на подготовка и запълване. В този случай се използват материали за пълнене: "Citrix", "Cimex", "AMSO", "Lysix", "Clearfil".

Защита на дентина - материали "Komposil", "Cimex", "Lika", "Clerafil Liner Bond 2V";

При запълване с материали "Citrix", или "Clerafil AR-X", "Clerafil ST" - не е необходимо да се прилага уплътнение и ецване.

В случай на повърхностни лезии в областта на fnsur, е необходимо повърхността да се третира с препаратите "Saforaid", "Composil" и да се извършва динамично наблюдение при повторни прегледи на всеки 3 месеца.

Ако динамиката е положителна, запечатайте фисурите с уплътнител Titmate.

Изисквания за резултатите от лечението:

Липса на рецидивиращ кариес на границата “зъбна тъкан - пломба”;

Стабилизиране на процеса в областта на фисурата.
^

III. СРЕДЕН КАРИЕС

При тази форма на кариозна лезия, целостта на връзката емайл-дентин е нарушена, но над зъбната пулпа остава доста дебел слой непроменен дентин. Характеризира се с наличието на краткотрайна болка от температурни, механични и химични стимули, които изчезват веднага след отстраняване на стимула.

ПРОВЕРКА:

разпит, преглед, инструментално изследване (сондиране, перкусия), електроодонтодиагностика, в неясни случаи - рентгеново изследване за диференциална диагноза с хроничен пародонтит.

^ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕРКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ:

Провеждане на обезболяване (филтрация, проводимост и др.)

Почистване на повърхността с паста Radent;

подготовка на кухина с отстраняване на некротични и пигментирани тъкани;

Нанасяне на адхезивната система (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F)

При запълване с материал Citrix не е необходимо да се прилага уплътнение или ецване;

Прилагане на пломбировъчен материал "Clerafil", "Lysix".

Изисквания за резултатите от лечението:

Липса на свръхчувствителност към температурни, механични и химични стимули;

IV. ДЪЛБОКА КАРИЕС

Характеризира се със значително разпространение на процеса към дентина на зъба.

ПРОВЕРКА:

разпит, преглед, инструментално изследване, електроодонтодиагностика, температурен тест, диференциална диагноза с умерен кариес, с хронични форми на усложнен кариес.

^ ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЛЕЧЕБНИТЕ МЕРКИ.

Ако има затруднения при диагностицирането, приложете диагностичен печат.

Провеждане на обезболяване

Отстраняване на надвиснали ръбове на емайла и омекотен дентин

Поставяне на терапевтична подложка "Цимекс", "Лика", "Лайнер Бонд".

Поставяне на временна превръзка с материал Cimex.

Оценка на качеството на препарация с "Кариес детектор";

С диагноза „Дълбок кариес“:

Провеждане на обезболяване;

Провеждане на подготовка;

Проверка на качеството на препарирането с “Кариес детектор”;

Приложение на медицинска подложка от материали "Лика", "Цимекс", "Лайнер Бонд";

Полагане на изолационен уплътнител "Цимекс", "Лика";

Защита на дентина - с лакове или тампони "Композил", "Цимекс", "Лика";

Нанасяне на адхезивната система (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F), Lika, Cimex, Komposil.

Приложение на пълнежния материал "Цнтрикс"

Изисквания за резултатите от лечението:

Без свръхчувствителност

Без рецидивиращ кариес;

възстановяване на функционални, анатомични и естетични параметри на зъба.
^

V. ПРЕВАНТИВНО ЗАПЕЧАТВАНЕ НА ЗЪБНИ ФИГУРИ

Провежда се, за да се предотврати развитието на фисурен кариес.

ИЗСЛЕДВАНЕ

Извършва се за идентифициране на вида фисури, които подлежат на превантивно запечатване. Инспекция, оцветяване, инструментално изследване.

^ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА СЪБИТИЕТО

Почистване на фисурата с Радент паста;

Запечатване на фисурата със силант Titmate или третиране със Saforaid.

Изисквания за резултатите от запечатването:

Липса на кариозни лезии на фисури.

^ VI. УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КАРИЕС

VI. I ПУЛПИТ

(Остра, хронична, в остър стадий). Възпаление на пулпата и зъба, предимно с болка.

ПРОВЕРКА:

разпит, преглед, инструментално изследване, електроодонтодиагностика, температурен тест, рентгеново изследване.

^ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕРКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ:

анестезия

Отстраняване на пулпата под анестезия или с предварително прилагане на девитализиращи агенти: арсенова паста;

Механична и медикаментозна обработка на коренови канали с разтвор на натриев хипохлорит "Neoklzner Sikain";

Запълване на коренови канали с паста Vitapex и други видове пасти с гутаперча;

Нанасяне на изолираща подложка;

При значително изкривяване на кореновите канали и в други случаи, когато пълното отстраняване на пулпата е невъзможно, трябва да се използва мумифициращото лекарство "Neo Triozinc Paste".

Изисквания за резултатите от лечението:

Спиране на болката;

Липса на деструктивни процеси в пародонта в дългосрочен план.

VI. II^ ПАРОДОНТИТ, АПИКАЛЕН

(Остра, хронична, в остър стадий). Некроза на пулпа с деструктивни промени в пародонта.

ПРОВЕРКА:

разпит, преглед, инструментално изследване, рентгеново изследване.

^ ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЛЕЧЕБНИТЕ МЕРКИ ЗА КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА АПИКАЛЕН ПАРОДОНТИТ:

В острия период - облекчаване на болката

Препариране и отваряне на кухината на зъба;

Отстраняване на съдържанието на кореновия канал и ексудат с обилно изплакване с антисептични разтвори;

Механично лечение на кореновия канал с EDTA;

При лечение на остри и обострени форми на пародонтит зъбът се оставя отворен за 3-7 дни. Според показанията антибиотиците се предписват в комбинация с антихистамини; задължително изплакване;

След спиране на острия процес и при наличие на хроничен процес при наличие на зони на периапикална деструкция на костната тъкан трябва да се използва временно запушване на кореновите канали с помощта на остеотропни лекарства: "Йодо-гликолова паста".

Преди окончателното обтуриране се извършва медикаментозна обработка и изсушаване на кореновия канал;

Обтурация на кореновия канал с материал Vitapex, при необходимост в комбинация с гутаперча;

Полагане на изолиращо уплътнение "Cimex";

Поставяне на постоянна пломба.

Изисквания за резултатите от лечението:

Спиране на болката;

В дългосрочен план - възстановяване на костната тъкан в зоната на унищожаване.

^ Повърхностен кариес

Без оплаквания. Той дойде с цел саниране на устната кухина. Обективно: кариозна кухина по медиалната повърхност на 16 зъб се намира в центъра на голямо тебеширено петно, в емайла.

Оплаквания от краткотрайна болка от химически дразнители (сладко, кисело, солено).

Обективно: кариозна кухина на дъвкателната повърхност в рамките на емайла, сондирането е безболезнено; EDI=3 µA.

Диагноза: повърхностен кариес на 16 зъб.

Лечение: препариране на кариозната кухина, медикаментозна обработка с 3% разтвор на натриев хипохлорид, запълване от Valux plus CPM.

Среден кариес

Без оплаквания. Той дойде с цел саниране на устната кухина. Обективно: кариозна кухина на дъвкателната повърхност на 27-ми зъб в собствения дентин, изпълнена с пигментиран дентин, сондирането е болезнено по емайлово-дентинната граница.

Оплаквания от краткотрайна болка при прием на сладки храни.

Обективно: кариозна кухина на дъвкателната повърхност на 27 зъб, в собствения дентин, сондирането е безболезнено, няма реакция на температурни стимули; EDI=5 µA.

Диагноза: среден кариес на 27 зъб.

Оплаквания от краткотрайна болка при хранене.

Обективно: кариозна кухина на дъвкателната повърхност на 27 зъб, в рамките на собствения дентин, сондирането е безболезнено, няма реакция на температурни стимули. Положителен синдром на подготовка (подготовката е болезнена)

Диагноза: среден кариес на 27 зъб.

Лечение: препариране на кариозната кухина, медикаментозна обработка с 3% разтвор на натриев хипохлорид, запълване от Valux plus CPM.
^

Дълбок кариес

Оплаквания от краткотрайна болка в 46 зъб по време на хранене. Обективно: върху дъвкателната повърхност на 46 зъб има дълбока кариозна кухина в перипулпалния дентин, сондирането е безболезнено; EDI=8 µA.

Оплаквания от краткотрайна болка от температурни стимули.

Обективно: дъвкателната повърхност на 46 зъб е дълбока

кариозна кухина в перипулпалния дентин, сондирането е болезнено по цялото дъно, остра реакция на студен стимул, болката изчезва веднага след отстраняване на стимула.

Диагноза: дълбок кариес на 46 зъб.

Лечение: препариране на кариозна кухина, медикаментозна обработка с 3% разтвор на натриев хипохлорид, калциев хидроксид (Dycal) на дъното, уплътнение (Duract), пломба от CPM Valux plus.

Оплаквания от болка в 46 зъб при хранене.

Обективно: върху дъвкателната повърхност на 46 зъб има дълбока кариозна кухина в рамките на омолопулпалния дентин, сондирането е болезнено по цялото дъно, дентинът е плътен, няма комуникация с пулпната камера.

Диагноза: дълбок кариес на 46 зъб.

Лечение: препариране на кариозна кухина, медикаментозна обработка с 3% разтвор на натриев хипохлорид, калциев хидроксид (Dycal) на дъното, уплътнение (Duract), пломба от KPM Valux plus.

ПУЛПИТ

^ Остър фокален пулпит

Оплаквания от остра болка в 18 зъб в продължение на 2 дни. Обективно: в 18-ия зъб има дълбока кариозна кухина в оюолопулпарния дентин, изпълнен с омекотен дентин, сондирането е болезнено в областта на проекцията на медиалния рог на пулпата, кухината на зъба не се отваря. Перкусията е безболезнена.

Диагноза: остър огнищен пулпит на 18 зъб.

Лечение: под инфилтрационна анестезия Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml подготовка на кариозната кухина, медикаментозна обработка с 3% разтвор на натриев хипохлорид на дъното, калциев хидроксид (Dycal), уплътнение (Dyract), пълнеж от KPM Valux plus.

Оплаквания от болка при хранене в продължение на 2 дни. Обективно: в 18-ия зъб има дълбока кариозна кухина в перипулпалния дентин, изпълнена с омекотен дентин, сондирането е болезнено в областта на проекцията на медиалния рог на пулпата, кухината на зъба не се отваря. Перкусията е безболезнена; EDI==12 µA. Диагноза: остър огнищен пулпит на 18 зъб. Лечение: под инфилтрационна анестезия Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, извършена е подготовка на кариозната кухина, медикаментозна обработка с 3% разтвор на натриев хипохлорид, калциев хидроксид (Dycal) на дъното, уплътнение (Dyract), пълнеж от KPM Valux plus.

Остър дифузен пулпит

Оплаквания от пароксизмална нощна болка в горната челюст вляво.

Обективно: върху дъвкателната повърхност на 26 зъб има дълбока кариозна кухина в перипулпалния дентин, пулпната камера не се отваря, сондирането е болезнено, перкусията е силно болезнена.

Лечение: под инфилтрационна анестезия Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml извършва подготовка на кариозна кухина, отваряне на кухината на зъба, дълбока ампутация на коронката и екстирпация на кореновата пулпа, разширяване на кореновите канали и медикаментозно лечение с 3% разтвор на натриев хипохлорид, запълване на коренови канали AN-26. Временно запълване. Направление за контролна рентгенография.

На рентгенограмата от 16.05.2005 г. кореновите канали на 26 зъб са запълнени до физиологичните върхове. Пълнеж от KPM Herculite XRV.

Оплаквания от остра пароксизмална, продължителна болка от горещ температурен стимул. Болка при настинка Зъбът не е болел преди.

Диагноза: остър дифузен пулпит на 26 зъб.

Лечение: под инфекциозна анестезия Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml препарира кариесната кухина и отвори кухината на зъба. дълбока коронарна ампутация и екстирпация на кореновата пулпа, разширяване на кореновите канали и медикаментозно лечение с 3% разтвор на хипохлорид болка. Болката се засилва вечер и през нощта. Зъбът преди това не е бил болен Натрий, запълване на коренови канали AN-26. Временно запълване. Направление за контролна рентгенография.

На рентгеновата снимка от 17.05.2005г. Кореновите канали на 26 зъб са запечатани до физиологичните върхове. Пълнеж от KPM Herculite XRV.

Оплаквания от спонтанна, пароксизмална, продължителна, излъчваща болка.

Обективно: върху дъвкателната повърхност на 26 зъб има акрилооксидна пломба, перкусията е силно болезнена; EDI 20 µA.

Диагноза: остър дифузен пулпит на 26 зъб.

Лечение: под инфилтрационна анестезия Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml: отстраняване на пломбата, отваряне на кухината на зъба, дълбока ампутация на коронката и екстирпация на кореновата пулпа, разширяване на кореновите канали и медикаментозна обработка с 3% разтвор на натриев хипохлорид, запълване на кореновите канали АН-26. Временно запълване. Направление за контролна рентгенография. На рентгеновата снимка от 18.05.2005г. Кореновите канали на 26 зъб са запечатани до физиологичните върхове. Пълнеж от KPM Herculite XRV.

Хроничен фиброзен пулпит

Без оплаквания.

Обективно: върху дъвкателната повърхност на 26-ия зъб има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба, сондирането в тази точка е силно болезнено, пулпата кърви,

Лечение: под туберална анестезия Sol. Лидокаин 2%-4,0%, препариране на кариозната кухина, дълбока ампутация на коронката и екстирпация на кореновата пулпа, механично разширяване на кореновите канали, медикаментозно третиране с 3% разтвор на натриев хипохлорид, запълване на кореновите канали AN-26. извършено. Временно запълване. Направление за контролна рентгенография.

На рентгеновата снимка от 19.05.2005 г. кореновите канали на 26 зъб са запечатани до физиологичните върхове. Пълнеж от KPM Herculite XRV.

Оплаквания от болезнена болка и дискомфорт в зъба при приближаване от студено до топло помещение.

Обективно: върху дъвкателната повърхност на 26-ти зъб има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба, сондирането в тази точка е силно болезнено, пулпата кърви; EDI = 40 µA.

Диагноза: хроничен фиброзен пулпит на 26 зъб.

Лечение: под туберална анестезия Sol. Lidocaini 2%-4,0, препариране на кариозната кухина, дълбока ампутация на коронковата пулпа и екстирпация на кореновата пулпа, механично разширение на кореновите канали, медикаментозна обработка с 3% разтвор на натриев хипохлорид, запълване на кореновите канали AN-26. извършено. Временно запълване. Направление за контролна рентгенография.

На рентгеновата снимка от 20.05.2005 г. кореновите канали на 26 зъб са запълнени до физиологичните върхове. Пълнеж от KPM Valux plus.

Оплаквания от болка при ядене на храна с контрастни температури.

Обективно: коронката на 26 зъб е значително разрушена, има дълбока кариозна кухина на дъвкателната повърхност, комуникираща с кухината на зъба, сондирането е силно болезнено на това място, пулпата кърви.

Диагноза: хроничен фиброзен пулпит на 26 зъб.

На рентгенограмата от 21.05.2005 г. кореновите канали на 26 зъб са запълнени до физиологичните върхове. Пълнеж от KPM Herculite XRV.

Оплаквания от болки при ядене на храна с контрастни температури и преминаване от студена стая към топла.

Обективно: на дъвкателната повърхност на 26 зъб има пломба, перкусия е безболезнена, EDP = 35 µA.

Диагноза: хроничен фиброзен пулпит на 26 зъб.

ПРАКТИЧЕСКО РЪКОВОДСТВО ЗА ЛЕКАРИ(съвременни медицински технологии) Отпечатано с решение на Методическия съвет

GOU DPO KSMA Roszdrav

Одобрено

Министерство на здравеопазването

Република Татарстан

министър А.З. Фарахов

Рецензенти:

Доктор на медицинските науки, професор Р.З. Уразова

Доктор на медицинските науки, доцент T.I. Садикова

Казан: 2008 г

Въведение

"Медицинско досие на дентален пациент"се позовава на медицинска документация образец No 043/у, която е посочена на предната страница на формуляра. Преди да започне медицинската история на пациента, на лицевата страна на картата се посочва официалното име на лечебното заведение, поставя се регистрационният номер и се отбелязва датата на съставянето му.

Зъбните заболявания са една от най-често срещаните патологии, които ви принуждават да потърсите помощ от зъболекар.

Целите на изследването на пациент с патология на твърдите зъбни тъкани са да се оцени общото състояние на тялото, клиничните характеристики на зъбите, да се идентифицират общи и локални етиологични и патогенетични фактори, да се определи формата и естеството на хода и локализацията на патологията. процес.

Най-пълната информация ви позволява правилно да диагностицирате заболяването и ефективно да планирате комплексно лечение и профилактика. Лекарят получава необходимия набор от диференциално-диагностични показатели чрез внимателно събиране на анамнеза, подробен клиничен преглед и използване на допълнителни методи за изследване и лабораторни методи за изследване.

При попълване на медицинска карта на стоматологичен пациент е необходимо да се вземат предвид „Медико-икономически стандарти за терапевтична стоматология“, разработени в Републиканската стоматологична клиника на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан за региона през 1998 г. основата на клиничните и статистическите групи в стоматологията, одобрена от Министерството на здравеопазването на Руската федерация през 1997 г. Има заповед на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан № 360 от 24 април 2001 г. параграф 2, който одобрява „методически препоръки за попълване на медицинска карта на дентален пациент“.

В момента вече има стандарти за "Зъбен кариес", одобрен от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация на 17 октомври 2006 г.

Диаграма на историята на случая

Обща информация (подробности за профила).

1. Фамилия, собствено име, бащино име на пациента

2. Възраст, година на раждане

4. Място на работа

5. Заемана длъжност

6. Домашен адрес

7. Дата на посещение в клиниката

8. Информирано доброволно съгласие с предложения план за лечение (това не е в медицинското досие и най-вероятно трябва да бъде включено като приложение).

азОплакванията на пациента.

1. Основни оплаквания.

Това са оплаквания, които на първо място притесняват пациента и са най-характерни за това заболяване. По правило пациентът се оплаква от болка. Необходимо е да се установят следните критерии за симптом на болка:

а) локализиране на болката;

б) болката е спонтанна или причинна;

в) причината за появата или засилването на болката;

г) интензивност и характер на болката (боляща, разкъсваща, пулсираща);

д) продължителност на болката (периодична, пароксизмална, постоянна)

е) наличие или липса на нощна болка;

ж) наличие или липса на облъчване на болка, зона на облъчване;

з) продължителност на болезнените пристъпи и леки интервали;

и) фактори, които облекчават болката;

й) наличието или липсата на болка при ухапване на зъб (ако

ако няма леи, посочете, че болният зъб е открит по време на прегледа);

к) имало ли е екзацербации, какви са били причините за тях.

2. Допълнителни оплаквания

Това са данни, които не са свързани с основните оплаквания и обикновено са следствие от някакво физическо заболяване. Допълнителните оплаквания се идентифицират активно, по схема, в определена последователност:

2.1 Храносмилателни органи.

1. Усещане за сухота в устата.

2. Наличие на повишено слюноотделяне.

3. Жажда: колко течности пие на ден?

4. Вкус в устата (кисел, горчив, метален, сладникав и др.)

5. Дъвчене, преглъщане и произход на храната: свободно, болезнено, затруднено. През каква храна не преминава (твърда, течна).

6. Кървене от устната кухина: спонтанно, при миене на зъбите, при ядене на твърди храни, липсва.

7. Лош дъх.

3. Оплаквания, определящи общото състояние

Обща слабост, неразположение, необичайна умора, повишена телесна температура, намалена работоспособност, загуба на тегло (колко и за какъв период).

II.История на настоящото заболяване.

Появата, протичането и развитието на настоящото заболяване от момента на първите му прояви до днес.

1. Кога, къде и при какви обстоятелства е настъпила болестта.

2. С какво пациентът свързва заболяването си?

3. Начало на заболяването - остро или постепенно.

4. Първи симптоми.

5. Подробно, в хронологичен ред, са описани първоначалните симптоми на заболяването, тяхната динамика, появата на нови симптоми, по-нататъшното им развитие до момента на контакт с клиниката по терапевтична стоматология и началото на настоящия преглед на пациента. При хроничния ход на заболяването е необходимо да се установи честотата на екзацербациите, причините, които ги причиняват, връзката между времето на годината или други фактори. Наличието или отсъствието на прогресиране на заболяването, тъй като възникват обостряния.

6. Диагностични и терапевтични мерки въз основа на медицинска история (стари рентгенови снимки, записи в амбулаторната карта и др.). Каква диагноза е поставена? Продължителност и ефективност на предишното лечение.

7. Характеристика на периода, предхождащ настоящото заявление в клиниката по терапевтична стоматология. Били ли сте диспансерно регистрирани, лекувани ли сте профилактично (какво и кога). Последно обостряне (за хронични заболявания), време на поява, симптоми, предишно лечение.

III.История на живота на пациента.

Целта на този етап е да се установи връзката на заболяването с външни фактори, условия на живот и предишни заболявания.

1. Място на раждане.

2. Материални и битови условия в детството (къде, как и в какви условия е израснал и се развивал, характер на хранене и др.).

3. Трудова история: кога сте започнали работа, естеството и условията на работа, професионалните рискове в миналото и настоящето. Последващи промени в работата и местожителството. Подробно описание на професията. Работете на закрито или на открито. Характеристики на работната зона (температура, нейните колебания, течения, влага, осветление, прах, контакт с вредни вещества). Работно време (дневна работа, работа на смени, продължителност на работния ден). Психологическа атмосфера на работа и у дома, използване на почивните дни и отпуските.

4. Текущи условия на живот.

5. Естеството на храненето (редовно или не, колко пъти на ден, у дома или в трапезарията), естеството на приеманата храна (достатъчност, пристрастяване към определени храни).

6. Обичайни интоксикации: тютюнопушене (от каква възраст, брой цигари на ден, какво се пуши); пия алкохол; други лоши навици

7. Предишни заболявания, наранявания на лицево-челюстната област и подробно описание на минали и съпътстващи заболявания от ранна детска възраст до постъпване в клиниката по терапевтична стоматология, като се посочва годината на заболяването, продължителността и тежестта на възникналите усложнения, както и ефективността на лечението. Отделен въпрос за минали полово предавани болести, туберкулоза, хепатит.

8. Болести на най-близки роднини. Здравословно състояние или причина за смъртта (с посочване на очакваната продължителност на живота) на родители и други близки роднини. Обърнете специално внимание на туберкулоза, злокачествени новообразувания, заболявания на сърдечно-съдовата система, сифилис, алкохолизъм, психични заболявания и метаболитни нарушения. Създайте генетична картина.

9. Толерантност към лекарства. Алергични реакции.

Информацията, получена от събирането на анамнеза, често е от решаващо значение за изясняване на диагнозата. Трябва да се подчертае, че анамнезата трябва да е активна, тоест лекарят трябва целенасочено да пита пациента, а не да го слуша пасивно.

Данни от обективно изследване

Обективният преглед се състои от инспекция, палпация, сондиране и перкусия.

I. Проверка.

При прегледа обърнете внимание на:

1. Общо състояние (добро, задоволително, средно тежко, тежко, много тежко).

2. Тип конституция (нормостеничен, астеничен, хиперстеничен).

3. Изражение на лицето (спокойно, възбудено, безразлично, маскообразно, страдалческо).

4. Поведение на пациента (общителен, спокоен, раздразнителен, негативен).

5. Наличие или липса на асиметрия.

6. Състояние на червената граница на устните и ъглите на устата.

7. Степен на отваряне на устата.

8. Речта на пациента (разбираема, неясна)

9. Кожа и видими лигавици:

цвят (бледорозов, тъмен, червен, бледо, жълтеникав, цианотичен, землист, кафяв, тъмнокафяв, бронзов (посочете местата на цвят върху видимата кожа и др.);
депигментация на кожата (левкодерма), албинизъм;
подуване (консистенция, тежест и разпространение);
тургор (еластичност) на кожата (нормален, намален);
степен на влажност (нормална, висока, суха). Степента на влажност на устната лигавица;
обриви, обриви (еритема, петно, розеола, папула, пустула, мехур, люспи, кора, пукнатини, ерозии, язви, паяжини (посочване на тяхното местоположение);
белези (техната природа и подвижност)
външни тумори (атерома, ангиома) - локализация, консистенция, размер.

10. Лимфни възли:

локализация и брой осезаеми възли: тилна, паротидна, субмандибуларна, подбрадична, цервикална (предна, задна);
болка при палпация;
форма (овална, неправилна кръгла);
повърхност (гладка, неравна);
консистенция (твърда, мека, еластична, хомогенна, разнородна);
заварени към кожата, околните влакна и тяхната подвижност помежду си;
размер (в mm);
състояние на кожата над тях (цвят, температура и др.).

II. План и последователност на устното изпитване.

Здравият човек има симетрично лице. Устните са доста подвижни, горната не достига до режещите ръбове на горните предни зъби с 2-3 мм. Отварянето на устата и движението на челюстите са свободни. Лимфните възли не са увеличени. Същинската лигавица на устата е бледорозова или розова на цвят, не кърви, прилепва плътно към зъбите и е безболезнена.

След общ преглед на външните части на лицево-челюстната област се изследва преддверието на устата, след това състоянието на зъбната редица.

Изследването обикновено започва с дясната половина на горната челюст, след това изследва лявата й страна, долната челюст отляво; завършете изследването от дясната страна в ретромоларната област на долната челюст.

Когато изследвате вестибюла на устата, обърнете внимание на неговата дълбочина. За да определите дълбочината, измерете разстоянието от ръба на венеца до дъното му с градуиран инструмент. Вестибюлът се счита за плитък, ако дълбочината му е не повече от 5 mm, средна - 8-10 mm, дълбока - повече от 10 mm.

Френулумът на горната и долната устна е прикрепен на нормално ниво. При изследването на френулума на устните и езика се обръща внимание на техните аномалии и височината на прикрепването им.

При оценката на зъбната редица се обръща внимание на вида на захапката: ортогнатична, прогнатична, прогинична, микрогнотия, права.Отделно се отбелязва равномерността на затваряне на зъбите и наличието на дентоалвеоларни аномалии, диастеми и три.

Зъбите прилягат плътно един към друг и благодарение на контактните точки образуват единна гнатодинамична система. При изследване на зъбите се отбелязва наличието на плака, което показва нейния цвят, нюанс и местоположение на петна, релеф и дефекти на емайла, наличие на огнища на деминерализация, кариозни кухини и пломби.

III. Най-често срещаните клинични дентални системи за обозначаване.

1. Стандартна квадратно-цифрова система на Зигманди-Палмър. Той осигурява разделянето на зъбно-лицевата система (зъбната редица) на 4 квадранта по сагиталната и оклузалната равнина. Когато се записва в диаграма, всеки зъб се обозначава графично, придружен от ъгъл, съответстващ на местоположението на зъба във формулата.

Тази формула не се използва. Но прегледът на зъбите/съзъбието се извършва точно в тази последователност: от дясната горна челюст към дясната долна челюст.

3. При запис на картата всеки зъб се обозначава с букви и цифри в следния ред: първо се посочва челюстта, след това нейната страна, номерът на зъба според местоположението му във формулата.

5. Обозначения на части от устната кухина. За тази цел се използват кодове според приетите СЗОстандарти:

01 - горна челюст

02 - долна челюст

03 - 08 - секстанти в устната кухина в следния ред:

секстант 03 - горни десни задни зъби

секстант 04 - горни кучешки зъби и резци

секстант 05 - горни леви задни зъби

секстант 06 - долни леви задни зъби

секстант 07 – долни кучешки зъби и резци

секстант 08 - долни десни задни зъби.

V. Обозначения на различни видове зъбни лезии.

Тези обозначения се въвеждат в картата над или под съответния зъб:

С - кариес

P - пулпит

Pt - пародонтит

R - корен

F - флуороза

G - хипоплазия

Cl - клиновиден дефект

O - липсващ зъб

К - изкуствена корона

I - изкуствен зъб

VI. Сондиране.

Тази процедура се извършва с помощта на дентална сонда. Това ви позволява да прецените естеството на емайла и да идентифицирате дефектите по него. Сондата определя плътността на дъното и стените на кухината в твърдите тъкани на зъбите, както и тяхната чувствителност към болка. Сондирането позволява да се прецени дълбочината на кариозната кухина и състоянието на нейните ръбове.

VII. Перкусии.

Методът ви позволява да определите дали има възпалителен процес в периапикалните тъкани, както и усложнения след запълване на проксималната повърхност на зъба.

VIII. палпация.

Методът се използва за откриване на подуване, наличие на инфилтрация върху алвеоларния процес или по преходната гънка.

Допълнителни методи за изследване

За да се постави точна диагноза и да се извърши диференциална диагноза на зъбните заболявания, е необходимо да се проведат допълнителни методи за изследване.

I. Оценка на хигиенното състояние на устната кухина.

Определянето на нивото на орална хигиена играе важна роля при диагностицирането и прогнозирането на ефективността на лечението и превантивните мерки в денталната медицина. За да се оцени хигиенното състояние на устната кухина, се препоръчва да се изчислят следните хигиенни индекси (IGPR).

1. Хигиенният индекс на Федоров-Володкина (изписан на картата: GI FV) се изразява в две числа, които определят количествени и качествени характеристики. Този индекс се определя от интензитета на цвета на лабиалната повърхност на шестте долни фронтални зъба (с разтвор на метиленово синьо или разтвор на Pisarev-Schiller).

1.1. Количествената оценка се извършва по петобална система:

оцветяване на цялата повърхност на зъба - 5 точки,

3/4 повърхност - 4 точки,

1/2 повърхност - 3 точки,

1/4 повърхност - 2 точки,

липса на оцветяване - 1 точка.

Хигиенното състояние се счита за добро със стойност на количествения показател 1,0 пункта, със стойност 1,1-2,0 е задоволително и със стойност 2,1-5,0 е незадоволително.

1.2. Качествена оценка:

без оцветяване - 1 точка,

слабо оцветяване - 2 точки,

интензивно оцветяване - 3 точки.

Хигиенното състояние се счита за добро със стойност на индекса 1 точка, със стойност 2 е задоволително и със стойност 3 е незадоволително.

2. Green & Vermillion Hygiene Index (написано на картата: IG GV). По метода на авторите се определя опростен хигиенен индекс (OHI-S), който включва индекс на плака и индекс на зъбен камък.

2.1. Индексът на зъбната плака се определя и изчислява от интензитета на оцветяване на повърхността на следните зъби: букални - 16 и 26, лабиални -11 и 31, лингвални -36 и 46. Количествената оценка на индекса се извършва с помощта на три -точкова система:

0—без оцветяване;

1 точка - зъбната плака покрива не повече от 1/3 от повърхността на зъба;

2 точки - зъбната плака покрива повече от 1/3, но не повече от 2/3 от зъбната повърхност;

3 точки - зъбната плака покрива повече от 2/3 от зъбната повърхност.

2.2. Индексът на зъбния камък се определя и изчислява от количеството супрагингивални и субгингивални твърди отлагания върху една и съща група зъби: 16 и 26, 11 и 31, 36 и 46.

1 точка - супрагингивален зъбен камък се открива върху едната повърхност на изследвания зъб и покрива до 1/3 от височината на короната;

2 точки - супрагингивален зъбен камък покрива зъба от всички страни от 1/3 до 2/3 от височината, както и при откриване на частици от субгингивален зъбен камък;

3 точки - ако се открие значително количество субгингивална тъкан

камък и при наличие на супрагингивален камък, покриващ короната на зъба повече от 2/3 от височината.

Комбинираният индекс Green-Vermillion се изчислява като сбор от индексите на плака и зъбен камък. Всеки индикатор се изчислява по формулата:

До ср. = K и / n

Kcf - общ показател за чистота на зъбите

K и - индикатор за степента на оцветяване на един зъб

n е броят на зъбите, които се изследват

Хигиенното състояние се счита за добро със стойност на индекса 0,0, със стойност 0,1-1,2 е задоволително и със стойност 1,3-3,0 е незадоволително.

За да се оцени този показател, се оцветяват вестибуларните повърхности на зъби 16, 11, 26, 31 и лингвалните повърхности на зъби 36 и 46. Изследваната повърхност на зъба условно се разделя на 5 участъка: централен, медиален, дистален, среднооклузален, средноцервикален. Всеки раздел се оценява в точки:

0 точки - без оцветяване

1 точка - оцветяване с всякаква интензивност

Индексът на ефективността на хигиената се изчислява по формулата:

Хигиенното състояние със стойност на индекса 0 се оценява като отлична хигиена, със стойност на индекса 0,1-0,6 като добро, със стойност на индекса 0,7-1,6 като задоволително, със стойност на индекса над 1,7 се счита за незадоволително.

Определянето на скоростта на образуване се извършва чрез оцветяване на следните повърхности на зъбите (зъб) с разтвор на Лугол.Първо се извършва контролирано почистване на повърхностите на изследваните зъби. След това зъбите се изследват в продължение на 4 дни и след това повърхностите на същите зъби се оцветяват повторно.

Степента на покритие на тези повърхности с мека плака се оценява по петобална система. Разликата в степента на оцветяване с разтвор на Lugol върху повърхностите на изследваните зъби между 4-ия и 1-ви ден отразява скоростта на неговото образуване.

Тази разлика, изразена под 0,6 точки, показва устойчивостта на зъбите към кариес, а разлика от повече от 0,6 точки показва чувствителността на зъбите към кариес.

II. Жизнено оцветяване на твърди зъбни тъкани.

Техниката се основава на увеличаване на пропускливостта, по-специално на големи молекулни съединения. Предназначен за идентифициране на засегнатите от кариес в ранните етапи на неговото развитие. При контакт с разтвори на багрила в области на деминерализирани твърди тъкани, багрилото се сорбира, докато непроменените тъкани не се оцветяват. Като багрило обикновено се използва 2% воден разтвор на метиленово синьо.

За да приготвите разтвор на метиленово синьо, добавете 2 g багрило в мерителна колба от 100 ml и добавете дестилирана вода до марката.

Повърхността на изследваните зъби се почиства старателно от мека зъбна плака с тампон, навлажнен с 3% разтвор на водороден прекис. Зъбите се изолират от слюнката, изсушават се и върху подготвената повърхност на емайла се нанасят памучни тампони, напоени с 2% разтвор на метиленово синьо. След 3 минути багрилото се отстранява от повърхността на зъба с помощта на памучни тампони или изплакване.

Според Е.В. Боровски и П.А. Leus (1972) разграничава лека, средна и висока степен на оцветяване на кариозни петна; това съответства на подобна степен на деминерализация на емайла. Използвайки градационна полутонова скала с десет полета с различни нюанси на синьото, интензивността на цвета на кариозните петна: най-слабо оцветената ивица се приема за 10%, а най-наситената - за 100% (Aksamit L.A., 1974).

За да се определи ефективността на лечението на първоначалния кариес, се извършва повторно оцветяване на всякакви интервали от време.

III. Определяне на функционалното състояние на емайла.

За функционалното състояние на емайла може да се съди по състава на твърдите тъкани на зъбите, тяхната твърдост, устойчивост на киселини и други показатели. В клиничните условия методите за оценка на устойчивостта на твърдите зъбни тъкани към киселини стават широко разпространени.

1. TER тест.

Най-приемливият метод е V.R. Окушко (1990). Капка 1 нормална солна киселина с диаметър 2 mm се нанася върху повърхността на централния горен резец, измива се с дестилирана вода и се изсушава. След 5 секунди киселината се отмива с дестилирана вода и повърхността на зъба се подсушава. Дълбочината на микродефекта на ецване на емайла се оценява по интензивността на оцветяването му с 1% разтвор на метиленово синьо.

Гравираният участък изглежда син. Степента на оцветяване отразява дълбочината на увреждане на емайла и се оценява с помощта на синя стандартна скала за печат. Колкото по-интензивно е оцветен гравираният участък (от 40% и повече), толкова по-ниска е киселинната устойчивост на емайла.

2. KOSRE-тест (Клинична оценка на степента на реминерализация на ема-

Този тест е предназначен да определи устойчивостта на зъбите към кариес (Ovrutsky G.D., Leontyev V.K., Redinova T.L. et al., 1989). Въз основа на оценка както на състоянието на зъбния емайл, така и на реминерализиращите свойства на слюнката.

Повърхността на емайла на изследвания зъб се почиства старателно от плака със зъболекарска шпатула и 3% разтвор на водороден прекис и се изсушава със сгъстен въздух. След това върху него се нанася капка буферна солна киселина pH 0,3-0,6, винаги в постоянен обем. След 1 минута деминерализиращият разтвор се отстранява с памучен тампон. Памучна топка, напоена с 2% разтвор на метиленово синьо, също се прилага върху гравираната област на зъбния емайл за 1 минута. Съответствието на емайла с действието на киселината се оценява от интензивността на оцветяване на гравираната област на зъбния емайл. След 1 ден гравираната област на зъбния емайл се оцветява отново без повторно излагане на деминерализиращия разтвор. Ако гравираната област на зъбния емайл се оцвети, тази процедура се повтаря отново след 1 ден. Загубата на способността на ецвания участък да оцветява се счита за пълно възстановяване на неговия минерален състав.

Киселинният буфер е деминерализиращ разтвор. За да го приготвите, вземете 97 ml 1 нормална солна киселина и 50 ml 1 нормален калиев хидрохлорид, разбъркайте и регулирайте обема до 200 ml с дестилирана вода. За да се даде по-голям вискозитет, една част глицерин се добавя към една част от този разтвор. Повишеният вискозитет спомага за получаването на капка от него при постоянен контакт със зъба и по-доброто му задържане на повърхността. За по-добър визуален контрол деминерализиращата течност се оцветява с киселинен фуксин. В този случай деминерализиращият разтвор става червен.

Степента на съответствие на зъбния емайл с действието на киселината се взема предвид като процент, а реминерализиращата способност на слюнката се изчислява в дни. Устойчивостта на хората към кариес се характеризира с ниска устойчивост на зъбния емайл към киселинно действие (под 40%) и висока реминерализираща способност на слюнката (от 24 часа до 3 часа). дни), а податливите на кариес се характеризират с висока устойчивост на зъбния емайл към действието на киселината (над или равна на 40%) и ниска реминерализираща способност на слюнката (повече от 3 дни).

IV. Индекс на интензивността на увреждане на зъбния кариес.

Интензивността на кариеса се определя от средния брой кариозни зъби на човек. Интензитетът се изчислява според KPU индекса: K - кариес, P - пломби, U - извадени зъби. В зависимост от активността на кариозния процес СЗО разграничава 5 степени:

Интензитет на кариес (ICU)
показатели
показатели		от 35 години до 44 години
много ниско
ниско
умерено
Високо
много високо	6,6 или повече	16,3 или повече

В детска възраст, за да се уточни прилагането на превантивни мерки, се препоръчва да се придържате към методологията на T.F. Виноградова, когато интензивността на кариеса се определя от степента на активност на кариеса с помощта на индексите KP (по време на периода на временно съзъбие), KPU + KP (по време на периода на смесено съзъбие) и KPU (по време на периода на постоянно съзъбие).

Първата степен на активност на кариеса (компенсирана форма) е състояние на зъбите, когато индексът CP или CP + CP или CP не надвишава средната интензивност на кариеса, съответстваща на възрастовата група; Липсват признаци на фокална деминерализация и начален кариес, установен със специални методи.
Втората степен на активност на кариеса (субкомпенсирана форма) е състояние на зъбите, при което интензитетът на кариеса според индексите kp или kpu + kp или kp е по-голям от средната стойност на интензитета за дадена възрастова група с три сигнални отклонения. В същото време няма активно прогресираща фокална деминерализация на емайла и начални форми на кариес.
Третата степен на кариесна активност (декомпенсирана форма) е състояние, при което показателите на CP или CP + CP или CP индекс надвишават максималната стойност или, при по-ниска стойност на CP, активно прогресиращи огнища на деминерализация и начален кариес са открити.

По този начин интензивността на кариеса според степента на активност се оценява по следните показатели:

1 степен - индекс до 4 (компенсиран)

2-ра степен - индекс от 4 до 6 (субкомпенсиран)

V. Термометрично изследване.

Термометрията определя реакцията на зъбната тъкан към действието на термични стимули.

Интактният зъб със здрава пулпа реагира болезнено на температури под 5-10°C и над 55-60°C.

Студен сгъстен въздух може да се използва за тестване на реакцията на зъба към студ. Въпреки това, понякога е трудно да се определи кой зъб реагира на термичен стимул.

По-обективно е, когато памучен тампон, предварително потопен в студена или гореща вода, се вкарва в кариозната кухина или се прилага върху зъба.

VI. Електроодонтометрия (EOM).

Чрез този метод се определя прагът на чувствителност на зъбната пулпа към електрически ток, който отразява жизнеспособността на пулпата. Минималният ток, който причинява дразнене на тъканите, се нарича праг на дразнене. Електроодонтометрията е особено важна за изключване на усложнения кариес. Методът може да се използва и за проверка на дълбочината на анестезията.

Изследването се извършва от чувствителни точки: при резците от режещия ръб, при премолари и молари от туберкулите.

Интактният зъб реагира на токове от 2 до 6 μA. С развитието на патологичните процеси се променя прагът на дразнене (електрическа възбудимост). Когато прагът на чувствителност на пулпата намалява, цифровите индикатори се увеличават. Изразено намаляване на чувствителността на зъбната пулпа до 35 μA се наблюдава при остър дълбок кариес; до 70 µA пулпата е жизнеспособна, а над 100 µA има пълна некроза на пулпата. Всеки зъб се изследва 2-3 пъти, след което се изчислява средната сила на тока.

Методът за определяне на чувствителността на зъбната пулпа към електрически ток е доста информативен, но трябва да се има предвид, че неговото прилагане може да даде фалшиво отрицателна реакция в следните случаи:

за облекчаване на зъбна болка;
ако пациентът е под въздействието на аналгетици, наркотици, алкохол или транквиланти;
с непълно образуване на корен или неговата физиологична резорбция (в тези случаи нервните окончания на пулпата не са достатъчно оформени или са в стадий на дегенерация и реагират на много по-висока сила на тока от пулпата на здрав зъб);
след скорошно нараняване на зъба (поради сътресение на пулпата);
при неадекватен контакт с емайла (чрез композитна пломба);
със силно калциран канал.

Освен това в някои случаи се наблюдава намаляване на електрическата възбудимост при непокътнати зъби (при зъби на мъдрост, при зъби, които нямат антагонисти, разположени извън арката, при наличие на петрификация в пулпата). Неточни електроодонтометрични показания могат да се дължат на променливост в кръвоснабдяването на пулпата, фалшива реакция поради стимулация на нервните окончания в периодонциума по време на некроза на пулпата. При кътниците е възможна комбинация от жива и мъртва пулпа в различни канали. Резултатите може да не са верни при хора с психични разстройства, които не са в състояние да реагират адекватно на лека болка.

Вероятността от грешка може да бъде намалена чрез сравнителна електроодонтометрия, едновременно изследване на антимерни зъби и други очевидно здрави зъби, както и последователно поставяне на електроди върху всички куспиди на изследвания дъвкателен зъб.

Това учение строго противопоказано! хора с имплантиран сърдечен пейсмейкър.

VII. Трансилюминация.

Трансилюминацията, основана на неравномерната способност за поглъщане на светлина на различните структури, се извършва чрез преминаване на светлинни лъчи чрез „трансилюминиране“ на зъба от палатиналната или лингвалната повърхност. Преминаването на светлина през твърдите тъкани на зъбите и други тъкани на устната кухина се определя от законите на оптиката на мътна среда. Методът се основава на оценката на сенчестите образувания, които се появяват, когато студен лъч светлина, безвреден за тялото, преминава през зъба. Трансилюминацията е особено ефективна при осветяване на еднокоренови зъби.

При изследване в лъчи на преминаваща светлина се откриват признаци на увреждане на кариеса, включително "скрити" кариозни кухини. В началните етапи на лезията те обикновено се появяват под формата на зърна с различни размери от точици до размера на просо и по-големи, с неравномерни ръбове от светъл до тъмен цвят. В зависимост от местоположението на първоначалното кариесно огнище се променя моделът на трансилюминация. При фисурен кариес полученото изображение разкрива тъмна, размазана сянка, чийто интензитет зависи от тежестта на фисурите; при дълбоки фисури сянката е по-тъмна. На проксималните повърхности засегнатите области имат вид на характерни сенки под формата на полусфери от кафява светлина, ясно разграничени от здрава тъкан. На цервикалните и буко-лингвалните (небните) повърхности, както и на хълмовете на дъвкателните зъби, се появяват лезии под формата на малки потъмнявания, които се появяват на светъл фон от непокътнати твърди тъкани.

Освен това, когато се използва методът, е възможно да се установи наличието на зъбен камък в кухината на зъба и огнища на отлагане на субгингивален зъбен камък.

VIII. Луминесцентна диагностика.

Този метод на използване на ултравиолетово облъчване се основава на ефекта на луминесценцията на твърдите зъбни тъкани и е предназначен за диагностика на начален кариес и се основава.

Под въздействието на ултравиолетовите лъчи се получава луминесценция на зъбната тъкан, характеризираща се с появата на деликатен светлозелен цвят. Здравите зъби блестят снежнобяло. Областите на хипоплазия дават по-интензивен блясък в сравнение със здравия емайл и дават светлозелен оттенък. В областта на огнищата на деминерализация, светли и пигментирани петна се наблюдава забележимо потушаване на луминесценцията.

IX. рентгеново изследване.

Използва се, когато има съмнение за образуване на кариозна кухина на апроксималната повърхност на зъба и когато зъбите са близко разположени, когато дефектът на твърдата тъкан е недостъпен за инспекция и сондиране. Този метод се използва при всички форми на пулпит, апикален периодонтит, както и за проследяване на запълването на кореновите канали след лечение и динамично наблюдение на апикалния фокус на деструкция.

Разнообразието от рентгенови методи на изследване изисква зъболекарят да може да избере метод, който предоставя максимална информация за изследвания пациент.

1. Традиционни методи на рентгеново изследване. Основата на традиционното рентгеново изследване за повечето заболявания на зъбите и пародонта все още е интраоралната рентгенография. Този метод е най-простият и най-малко радиационно безопасен, използвайки рентгенови апарати, където изображението се записва на филм. Понастоящем има 4 техники за интраорална радиография:

радиография на периапикалните тъкани в изометрична проекция;
радиография с увеличено фокусно разстояние с паралелен лъч от лъчи;
интерпроксимална рентгенография;
Рентгенова снимка при ухапване.

2. Радиофизиография. За този метод на изследване се използват рентгенови апарати със система за визуална проверка без филм. Те се наричат дентална компютърна радиография (DCR) или радиофизиография. Системата IFR включва сензори за докосване, които работят в съответствие с компютърна програма, която контролира заснемането и съхранението на изображения. Радиофизиографията превъзхожда конвенционалната радиография по отношение на скорост, качество на изображението и намалено излагане на радиация. Системната програма SKR ви позволява да манипулирате полученото изображение:

4x или повече увеличение, което ви позволява да видите малки детайли;
локално увеличение, което ви позволява да избирате отделни фрагменти;
подчертаване на конкретна област;
подравняване на изображението;
негативният образ може да се трансформира в положителен;
багрило в гама от цветове, което дава възможност да се определи плътността на тъканта;
оптимизиране на контраста на обекта, който се изучава;
направете изображението релефно;
провеждане на псевдоизометрия, т.е. получаване на псевдообемно изображение.

Програмата има и функция за измерване на обект, която ви позволява да направите необходимите измервания и да ги въведете като маркировки директно върху изображението.

3. Панорамна рентгенография. Този метод дава възможност да се получи едновременно в едно изображение детайлно изображение на цялото съзъбие както на горната, така и на долната челюст. Такава рентгенова снимка ви позволява да получите значително по-голямо количество информация.

4. Ортопантомография. Този вид изследване се основава на томографския ефект. Резултатът е детайлно изображение на горната и долната челюст. Областта на изследване обикновено включва също долните части на максиларните синуси, темпоромандибуларните стави и крилопалатиновата ямка. От изображението е лесно да се оцени състоянието на горната и долната зъбна редица, техните взаимоотношения и да се идентифицират вътрекостни патологични образувания. От ортопантомограма е възможно да се изчисли периапикален индекс, който може да има следните стойности:

1 точка - нормален апикален пародонт,

2 точки - костни структурни промени, показващи пе-

риапекален периодонтит, но нетипичен за него,

3 точки - костни структурни промени с известна загуба

минерална част, характерна за апикалната пе-

риодонта,

4 точки - ясно видимо просветление,

5 точки - просветление с радикално разпространение на ко-

крайни структурни промени.

Х.Лабораторни методи на изследване.

1. Определяне на pH на устната течност.

За да се определи pH, 20 ml перорална течност (смесена слюнка) се събират сутрин на празен стомах.

Тестът за pH се провежда три пъти, последвано от изчисляване на средния резултат.

Намаляването на pH на устната течност с изместване към киселинната страна се счита за признак на активен прогресиращ зъбен кариес.

Електронен pH метър беше използван за изследване на pH на устната течност.

2. Определяне на вискозитета на слюнката.

Смесена слюнка се събира след стимулация чрез поглъщане на 5 капки от разтвор от 0,3 g пилокарпин в 15 ml вода. Местната пилокарпинизация може да се извърши и чрез въвеждане на малък памучен тампон, навлажнен с 3-5 капки 1% разтвор на пилокарпин, в устната кухина за 10 минути. За изследването вземете 5 ml слюнка, току-що получена след събирането. Заедно с вискозиметрията на слюнката се извършва изследване на водата.

Вискозитетът на слюнката се определя по формулата:

t 1 — време за вискозиметрия на слюнката

t 2 - време за водна вискозиметрия

Средната стойност на V е 1,46 с много значителни колебания от 1,06 до 3,98. Стойност на V над 1,46 е неблагоприятен прогностичен показател за кариес.

Използва се вискозиметър на Oswald, като се използва капилярка с дължина 10 cm и диаметър 0,4 mm. За получаване на точни резултати, преди да се добави слюнка към вискозиметъра, той се потапя във вода с температура 37°C за 5 минути.

3. Определяне на лизозимната активност в слюнката.

Паротидната и смесената слюнка се събират по едно и също време на деня - сутрин. Смесената слюнка се събира чрез изплюване в епруветки след предварително изплакване на устата. Паротидната слюнка се събира след стимулация с лимонена киселина с помощта на специално устройство, предложено от V.V. Гунчев и Д.Н. Хайрулин (1981). Тестовата слюнка се разрежда с фосфатен буфер в съотношение 1:20, а секретът на малките слюнчени жлези - в съотношение 1:200.

Активността на лизозима в смесена и паротидна слюнка се определя чрез фотонефелометричен метод съгласно V.T. Дорофейчук (1968).

3. Определяне на нивото на секреторен имуноглобулин А в слюнката.

Стъклени плочи с размери 9 х 12 cm се покриват с равномерен слой от смес от "3% агар + моноспецифичен серум". В слоя агар с перфоратор се правят дупки с диаметър 2 mm на разстояние 15 mm една от друга. Ямките на първия ред се пълнят с 2 μl стандартен серум с помощта на микроспринцовка в разреждания 1: 2, 1: 4, 1: 8. Ямките на следващите редове се пълнят с тестовата слюнка. Плаките се инкубират във влажна камера за 24 часа при температура от +4°C. В края на реакцията се измерват диаметрите на утаителните пръстени. Съдържанието на имуноглобулин се определя спрямо стандартния секреторен имуноглобулин А серумен S-JgA.

Нивото на секреторен имуноглобулин А (S-JgA) в смесена слюнка се определя по метода на радиална имунодифузия в гел съгласно Manchini (1965), като се използва моноспецифичен серум срещу човешки секреторен имуноглобулин А, произведен от Научноизследователския институт по експериментална физика. Н.Ф. Гамалея.

Задължителни вписвания в медицинското досие на дентален пациент

Попълването на медицинска карта на стоматологичен пациент изисква стриктно спазване на заповедите и инструкциите на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан.

Има три задължителни вложки в медицинското досие на дентален пациент.

В съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Република Таджикистан № 2 от 10 януари 1995 г. е въведен формулярът „Изследване на пациент за сифилис“. При попълване на тази вложка

Обръща се внимание на характерните оплаквания на пациента. Обективното изследване включва палпация на субмандибуларните и цервикалните лимфни възли. Особено внимателно се оценява състоянието на лигавицата на устната кухина, езика и устните. Наличието на ерозии, язви и пукнатини в ъглите на устата (сладко) с неизвестна етиология изисква задължително насочване на пациента за изследване за сифилис със съответния запис в диаграмата.

В съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Република Таджикистан № 780 от 18 август 2005 г. е въведена „Формуляр за онкологичен профилактичен медицински преглед“. Особено внимание се обръща на състоянието на устните, устата и фаринкса, лимфните възли и кожата. Ако има съмнение за рак или предраково заболяване, символът "+" се поставя в съответната колона, след което пациентът се изпраща в онкологично лечебно заведение.

Във вложката „Дозиметрично наблюдение на йонизиращото лъчение на пациента“ се записват дози радиация по време на рентгенови изследвания на зъби и челюсти. Този формуляр е разработен на базата на лист за регистриране на дозовите натоварвания на пациента по време на рентгенови изследвания, който отговаря на изискванията на SaNPin 2.6.1.1192-03.

Правна регистрация на връзката между институцията (лекаря) и пациента

След приключване на прегледа на денталния пациент се поставя диагноза на заболяването, която трябва да бъде максимално пълна. В този случай всяка от разпоредбите на диагнозата е обоснована.

Този подход ни позволява да изградим последователна система от комплексно лечение на пациента, като вземем предвид всички фактори, влияещи както върху появата и развитието на това заболяване, така и върху неговия ход и прогноза.

Диагнозата се вписва в медицинското досие на денталния пациент с обяснение за възможните изходи от заболяването. На пациента подробно се разяснява лечебният план, като се посочват средствата и методите на лечение. Може да се предложат алтернативни лечения, ако има такива. Времето за лечение и последваща рехабилитация за тази патология се обсъждат отделно.

Пациентът има право да реши дали е съгласен или не с предложената му схема на лечение, за което се прави съответна бележка в медицинската карта.

Информирано доброволно писмено съгласиеза медицинска намеса

Доброволното писмено съгласие се основава на Закона „Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите“, приет от Държавната дума на Руската федерация на 22 юли 1993 г. № 5487-1, чл. 32.

Методически препоръки на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване на Русия от 27 октомври 1999 г. № 5470/30-ZI определят, че формата на съгласие на пациента за медицинска намеса може да бъде определена от ръководителя на здравно заведение или териториалния орган на здравеопазването. Администрация на съставно образувание на Руската федерация.

Неуспех paпациент от медицинска намеса

Отказът от медицинска намеса е предвиден в Закона „Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите“, приет от Държавната дума на Руската федерация на 22 юли 1993 г. № 5487- 1, чл.33.

Методически препоръки на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване на Русия от 27 октомври 1999 г. № 5470/30-ZI определят, че формата на отказ на пациента от медицинска намеса може да бъде определена от ръководителя на здравната институция или териториалния орган на Администрация на здравеопазването на съставния субект на Руската федерация. Като опция се предлага формуляр за отказ според адвокатската кантора на град Москва.

В.Ю. Хитров,Н.И. Шаймиева, А.Х. Греков, С.М. Кривонос,

Н.В. Березина, И.Т. Мусин, Ю.Л. Никошина

Медицинското досие на дентален пациент е документ, използван за идентифициране на пациента. Медицинският картон описва характеристиките на състоянието и промените в здравословното състояние.

Всички медицински данни се попълват от лекар и се потвърждават от инструментални, лабораторни и хардуерни данни от изследвания. Освен това медицинската карта отразява всички характеристики и етапи на лечението.

За всеки дентален пациент се съставят няколко документа, които включват информирано доброволно съгласие за дентално лечение, съгласие за обработка на лични данни и медицинско досие на денталния пациент.

Разказаха ни за правилата за регистрацията им в дентална клиника RaTiKa (Екатеринбург).

Медицински картон на дентален пациент

На 4 октомври 1980 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 е одобрен формуляр 043/u, който е предназначен специално за поддържане на досиета на стоматологични пациенти.

Зъболекарите бяха задължени стриктно да се придържат към тази форма, но още през 1988 г. горната заповед беше отменена. Оттогава не е издаден закон, който да нарежда на зъболекарите да използват определена форма на медицинско досие. Въпреки това, на 30 ноември 2009 г. Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация издаде писмо, в което препоръчва на лекарите да използват старите формуляри, за да водят записи за своята дейност (за зъболекари - 043/u).

Действащото законодателство препоръчва (но не задължава) използването на формуляр 043/у за медицинска документация на дентални пациенти. Най-удобно е обаче да се поддържат досиета на пациентите в съответните програми за дентално управление.

Повечето клиники използват този формуляр, но често го трансформират леко в по-удобен формат, например вместо A5 те отпечатват във формат A4 или правят други незначителни промени.

Медицинското досие на денталния пациент се попълва при първото посещение на пациента в денталната клиника. Личните данни (трите имена, пол, възраст и др.) се попълват от медицинска сестра или стоматологичен администратор, а останалата част от картата се попълва изключително от лекуващия лекар.

Правила за изготвяне на медицинска карта за дентален пациент от лекар

Картата съдържа информация за диагнозата и оплакванията на пациента.
Диагнозата се вписва в картата след прегледа.
Възможно е да се изясни диагнозата или напълно да се промени. Когато правите промени, трябва да посочите датата.
Важно е да се отбележи наличието на придружаващи заболявания на пациента или значими за дентални процедури, заболявания, които той вече е прекарал.
Необходимо е да се опише как се развива текущото заболяване, да се включат данни, получени по време на обективно изследване, информация за ухапването, състоянието на лигавицата, устната кухина, венците, алвеоларните процеси и небцето.
Рентгеновите снимки и лабораторните изследвания също трябва да бъдат включени в картата на стоматологичния пациент.

Всеки от тях трябва да запише своите стъпки за лечение на отделна вложка и след това да ги постави в таблицата.

Правила за съхранение на медицинска документация

Медицинският картон трябва да се пази през цялото време, не се дава на пациента вкъщи. Но ние препоръчваме да дадете на пациента специален формуляр, който посочва датата на следващото посещение. Можете да го разработите и пуснете сами или да използвате такъв, предложен от партньорски компании, например производител на паста за зъби.
Считана за правен документ, картата трябва да се съхранява 5 години от деня, в който пациентът последно е посетил зъболекар и е направен съответен запис за това в картата. След това документът се прехвърля в архива.
Съдържанието на медицинските досиета трябва да предотвратява възможността за нарушаване на поверителността и неправомерен достъп до тях, затова е най-добре те да се пазят под ключ.

Информирано доброволно съгласие за дентално лечение

Стоматологичните услуги принадлежат към „Списък на определени видове медицински интервенции, за които гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор на лекар и медицинска организация за получаване на първична здравна помощ“, който е одобрен на 23 април 2012 г. от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация. С подписването на този документ пациентът посочва, че доброволно се подлага на стоматологично лечение, подробно му е разяснена необходимостта от определени процедури, чийто план е предписан в медицинската му карта. Клиентът демонстрира разбиране за възможните резултати, съществуващите рискове и алтернативните пътища на лечение. Той знае за възможните съпътстващи ефекти от планираното лечение (болка, дискомфорт, подуване на лицето, чувствителност към студ/топлина и др.). Пациентът също потвърждава своето разбиране, че планът за лечение може да се промени по време на процеса.

Документът може да бъде подписан от самия пациент или от упълномощен представител (ако има документ, който потвърждава правото да представлява неговите интереси).

Съгласие за обработка на лични данни

Този документ дава право на организацията да обработва личните данни на пациента (пълно име, дата на раждане, вид документ за самоличност и т.н.) в съответствие със съществуващото законодателство. Ако пациентът е непълнолетен, тогава съгласието за обработка на лични данни се подписва от родители или законни представители.

Всички материали се предоставят от дентална клиника RaTiKa (Екатеринбург). Текст: Елизавета Гертнер

Код на формуляра OKUD ___________

Код на институция OKPO ______

Медицинска документация

Образец № 043/у

Одобрен от Министерството на здравеопазването на СССР

04.10.80 г. № 1030

име на институция

МЕДИЦИНСКА КАРТА

стоматологичен пациент

№ _____________ 19... ____________

Пълно име ________________________________________________________

Пол (М., Ж.) ______________________ Възраст ___________________________________

Адрес _________________________________________________________________________________

Професия _____________________________________________________________________

Диагноза ________________________________________________________________________________

Жалби ________________________________________________________________________________

Предишни и съпътстващи заболявания ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие на настоящото заболяване ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

За печатницата!

при изготвяне на документ

формат А5

Страница 2 е. № 043/у

Данни от обективно изследване, външен преглед __________________________

_______________________________________________________________________________

Изследване на устната кухина. Състояние на зъбите

Легенда: няма -

0, корен - R, кариес - C,

Пулпит - P, периодонтит - Pt,

запечатан - P,

Пародонтоза - А, подвижност - I, II

III (степен), корона - К,

изкуство зъб - аз

_______________________________________________________________________________

Хапя __________________________________________________________________________

Състояние на устната лигавица, венците, алвеоларните израстъци и небцето

_______________________________________________________________________________

Рентгенови и лабораторни данни __________________________

_______________________________________________________________________________

Страница 3 е. № 043/у

дата		Фамилия на лекуващия лекар

Резултати от лечението (епикриза) ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Инструкции ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лекуващ лекар _______________ Началник на отделение _____________________

Страница 4 е. № 043/у

Лечение _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	История, статус, диагноза и лечение при рецидивиращи заболявания	Фамилия на лекуващия лекар

Страница 5 е. № 043/у

План за изследване	План за лечение	Консултации

и т.н. до края на страницата

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Есхатологично учение на православната църква
	Съпругата на Авраам: библейска история, етимология на името Сара, биография, семейство и божествена цел
	Как да четем заговор за бременност
	Конспирации за бърза продажба на бизнес
	Как да си намерим добра работа - подробно ръководство за тези, които искат да получат мечтаната работа!

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи