Наследствена хемолитична анемия. В зависимост от тежестта на заболяването има три форми

Хемолитичната анемия е комплекс от заболявания, които са обединени в една група поради факта, че при всички тях продължителността на живота на червените кръвни клетки е намалена. Това насърчава загубата на хемоглобин и води до хемолиза. Тези патологии са подобни една на друга, но техният произход, ход и дори клинични прояви се различават. Хемолитичната анемия при деца също има свои собствени характеристики.

Хемолизата е масова смърт на кръвни клетки. В основата си това е патологичен процес, който може да възникне в две части на тялото.

1. Екстраваскуларен, тоест извън съдовете. Най-често огнищата са паренхимни органи - черен дроб, бъбреци, далак, както и червен костен мозък. Този тип хемолиза протича подобно на физиологичното;
2. Интраваскуларно, когато кръвните клетки се разрушават в лумена кръвоносни съдове.

Масивното разрушаване на червените кръвни клетки протича с типичен симптомен комплекс, докато проявите на интраваскуларна и екстраваскуларна хемолиза са различни. Те се определят кога общ прегледПациентът ще бъде подпомогнат да установи диагнозата чрез общ кръвен тест и други специфични изследвания.

Защо възниква хемолиза?

Нефизиологичната смърт на червените кръвни клетки възниква поради различни причини, сред които едно от най-важните места заема дефицитът на желязо в организма. Това състояние обаче трябва да се разграничава от нарушения в синтеза на червени кръвни клетки и хемоглобин, което се подпомага от лабораторни изследвания, клинични симптоми.

1. Пожълтяване на кожата, което се отразява с повишена общ билирубини неговата свободна фракция.
2. Малко отдалечена проява е повишен вискозитет и плътност на жлъчката с повишена склонност към образуване на камъни. Освен това променя цвета си с увеличаване на съдържанието на жлъчни пигменти. Този процес се дължи на факта, че чернодробните клетки се опитват да неутрализират излишния билирубин.
3. Изпражненията също променят цвета си, тъй като жлъчните пигменти „достигат“ до тях, провокирайки повишаване на нивата на стеркобилин и уробилиноген.
4. При екстраваскуларна смърт на кръвни клетки нивата на уробилин се повишават, което се отразява чрез потъмняване на урината.
5. Общият кръвен тест реагира с намаляване на червените кръвни клетки и спад на хемоглобина. Младите форми на клетките - ретикулоцитите - растат компенсаторно.

Видове хемолиза на червените кръвни клетки

Разрушаването на червените кръвни клетки се извършва или в лумена на кръвоносните съдове, или в паренхимните органи. Тъй като екстраваскуларната хемолиза е сходна по своя патофизиологичен механизъм с нормалната смърт на червените кръвни клетки в паренхимните органи, разликата е само в нейната скорост и тя е частично описана по-горе.

Когато червените кръвни клетки се разрушат в лумена на кръвоносните съдове, се развива следното:

• повишаване на свободния хемоглобин, кръвта придобива така наречения лаков оттенък;
• промяна в цвета на урината поради свободен хемоглобин или хемосидерин;
• хемосидерозата е състояние, при което пигмент, съдържащ желязо, се отлага в паренхимните органи.

Какво е хемолитична анемия

По своята същност хемолитичната анемия е патология, при която продължителността на живота на червените кръвни клетки е значително намалена. Това се дължи на голям брой фактори, като те могат да бъдат външни и вътрешни. По време на разрушаването на образуваните елементи хемоглобинът се разрушава частично и частично придобива свободна форма. Намаляването на хемоглобина под 110 g/l показва развитие на анемия. Изключително рядко хемолитичната анемия е свързана с намаляване на количеството желязо.

Вътрешни факториПринос за развитието на заболяването са аномалии в структурата на кръвните клетки, а външни фактори са имунни конфликти, инфекциозни агенти и механични повреди.

Класификация

Заболяването може да бъде вродено или придобито, а развитието на хемолитична анемия след раждането на дете се нарича придобито.

Вродените се разделят на мембранопатии, ферментопатии и хемоглобинопатии, а придобитите на имунни, придобити мембранопатии, механични увреждания на формените елементи, дължащи се на инфекциозни процеси.

Към днешна дата лекарите не разграничават формата на хемолитична анемия според мястото на разрушаване на червените кръвни клетки. Най-често идентифицираната е автоимунна. Също така, повечето от всички фиксирани патологии в тази група са придобити хемолитични анемии и са характерни за всички възрасти, като се започне от първите месеци от живота. При децата трябва да се внимава, тъй като тези процеси могат да бъдат наследствени. Тяхното развитие се дължи на няколко механизма.

1. Появата на антиеритроцитни антитела, които идват отвън. При хемолитична болестПри новородените говорим за изоимунни процеси.
2. Соматични мутации, които служат като един от тригерите на хронична хемолитична анемия. Не може да се превърне в генетичен наследствен фактор.
3. Механично увреждане на червените кръвни клетки възниква в резултат на излагане на тежки физически натоварвания или подмяна на сърдечна клапа.
4. Хиповитаминоза, витамин Е играе специална роля.
5. Малариен плазмодий.
6. Излагане на токсични вещества.

Автоимунна хемолитична анемия

При автоимунна анемия тялото реагира с повишена чувствителност към всякакви чужди протеини, а също така има повишена склонност към алергични реакции. Това се дължи на повишаване на активността на собствената имунна система. Следните показатели могат да се променят в кръвта: специфични имуноглобулини, брой базофили и еозинофили.

Автоимунната анемия се характеризира с производството на антитела към нормалното кръвни клетки, което води до нарушено разпознаване на клетките му. Подтип на тази патология е трансимунната анемия, при която майчиният организъм става мишена на имунната система на плода.

За откриване на процеса се използват тестове на Coombs. Те позволяват да се идентифицират циркулиращи имунни комплекси, които не присъстват в в пълно здраве. Лечението се провежда от алерголог или имунолог.

причини

Заболяването се развива по редица причини, те също могат да бъдат вродени или придобити. Приблизително 50% от случаите на заболяването остават без установена причина, тази форма се нарича идиопатична. Сред причините за хемолитична анемия е важно да се подчертаят тези, които провокират процеса по-често от други, а именно:

Под въздействието на горните тригери и наличието на други тригерни механизми, образуваните клетки се разрушават, което допринася за появата на симптоми, характерни за анемията.

Симптоми

Клиничните прояви на хемолитичната анемия са доста обширни, но тяхната природа винаги зависи от причината, която е причинила заболяването, един или друг тип. Понякога патологията се проявява само когато се развие криза или обостряне, а ремисията е безсимптомна, човекът не прави никакви оплаквания.

Всички симптоми на процеса могат да бъдат открити само по време на декомпенсация на състоянието, когато има изразен дисбаланс между здрави, развиващи се и унищожени кръвни клетки и костният мозък не може да се справи с натоварването върху него.

Класическите клинични прояви са представени от три симптомокомплекса:

• анемичен;
• иктеричен;
• уголемяване на черния дроб и далака - хепатоспленомегалия.

Обикновено се развиват с екстраваскуларно разрушаване на формираните елементи.

С такива характерни симптоми се проявяват сърповидноклетъчна, автоимунна и други хемолитични анемии.

1. Повишена телесна температура, световъртеж. Това се случва, когато заболяването се развива бързо в детска възраст, а самата температура достига 38 ° C.
2. Синдром на жълтеница. Появата на този симптом се дължи на разрушаването на червените кръвни клетки, което води до повишаване на нивото на индиректния билирубин, който се обработва от черния дроб. Високата му концентрация насърчава растежа на стеркобилин и уробилин в червата, поради което изпражненията, кожата и лигавиците са оцветени.
3. С развитието на жълтеницата се развива и спленомегалия. Този синдром доста често се проявява с хепатомегалия, т.е. както черният дроб, така и далакът се увеличават едновременно.
4. анемия Придружен от намаляване на количеството хемоглобин в кръвта.

Други признаци на хемолитична анемия включват:

• болка в епигастриума, корема, лумбална област, бъбреци, кости;
• болка, подобна на инфаркт;
• малформации при деца, придружени от признаци на нарушаване на вътрематочното образуване на плода;
• промяна в характера на изпражненията.

Диагностични методи

Диагнозата на хемолитичната анемия се извършва от хематолог. Той поставя диагноза въз основа на данните, получени по време на прегледа на пациента. Първо се събират анамнестични данни и се изяснява наличието на отключващи фактори. Лекарят оценява степента на бледност на кожата и видимите лигавици, провежда палпаторно изследване на коремните органи, по време на което може да се определи увеличение на черния дроб и далака.

Следващият етап е лабораторен и инструментално изследване. Извършва се общ анализ на урината, кръвта и биохимично изследване, по време на което е възможно да се определи наличието на високо нивоиндиректен билирубин. Извършва се и ехография на коремни органи.

В особено тежки случаи се предписва биопсия на костен мозък, при която е възможно да се определи как се развиват червените кръвни клетки при хемолитична анемия. Важно е да се извърши правилна диференциална диагноза, за да се изключат патологии като вирусен хепатит, хематологични злокачествени заболявания, онкологични процеси, цироза на черния дроб, обструктивна жълтеница.

Лечение

Всяка отделна форма на заболяването изисква свой собствен подход към лечението поради характеристиките на неговото възникване. Важно е незабавно да се премахнат всички хемолизиращи фактори, ако говорим за придобит процес. Ако лечението на хемолитична анемия настъпи по време на криза, тогава пациентът трябва да получи голям обем кръвопреливания - кръвна плазма, червени кръвни клетки, метаболитна и витаминна терапия, а компенсацията на дефицита на витамин Е играе специална роля.

Понякога има нужда от предписване на хормони и антибиотици. Ако се постави диагноза микросфероцитоза, единствената възможност за лечение е спленектомия.

Автоимунните процеси включват употребата на стероидни хормони. Преднизолон се счита за лекарство на избор. Тази терапия намалява хемолизата и понякога я спира напълно. Особено тежките случаи изискват прилагане на имуносупресори. Ако заболяването е напълно устойчиво на лекарства, лекарите прибягват до отстраняване на далака.

При токсичната форма на заболяването е необходима интензивна детоксикационна терапия - хемодиализа, лечение с антидоти, форсирана диуреза при запазване на бъбречната функция.

Лечение на хемолитична анемия при деца

Както бе споменато по-рано, хемолитичната анемия е група от патологични процеси, които по своя механизъм на развитие могат значително да се различават, но всички заболявания имат една обща характеристика - хемолиза. Среща се не само в кръвен поток, но и в паренхимните органи.

Първите признаци на развитие на процеса често не предизвикват никакви подозрения при болни хора. Ако детето развие бързо анемия, тогава се появяват раздразнителност, умора, сълзливост и бледа кожа. Тези признаци лесно могат да бъдат сбъркани с чертите на характера на бебето. Особено когато става въпрос за деца, които често боледуват. И това не е изненадващо, тъй като при наличието на тази патология хората са податливи на развитието на инфекциозни процеси.

Основните симптоми на анемия при деца са бледа кожа, която трябва да се диференцира от бъбречни патологии, туберкулоза и интоксикация от различен произход.

Основният признак, който ще ви позволи да определите наличието на анемия, без да определяте лабораторни параметри, е, че при анемия лигавиците също придобиват бледо оттенък.

Усложнения и прогноза

Основните усложнения на хемолитичната анемия са:

• най-лошото е анемичната кома и смъртта;
• спад в производителността кръвно налягане, придружен от ускорен пулс;
• олигурия;
• образуване на камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Трябва да се отбележи, че някои пациенти отбелязват обостряне на заболяването през студения сезон. Лекарите препоръчват такива пациенти да не изпадат в хипотермия.

Предотвратяване

Превантивните мерки са първични и вторични.

Имунната хемолиза при възрастни обикновено се причинява от IgG и IgM автоантитела към собствените антигени на червените кръвни клетки. С острата поява на автоимунна хемолитична анемия пациентите развиват слабост, задух, сърцебиене, болка в сърцето и долната част на гърба, температурата се повишава и се развива интензивна жълтеница. При хроничен ходзаболяванията показват обща слабост, жълтеница, увеличен далак и понякога черен дроб.

Анемията е нормохромна по природа. В кръвта се открива макроцитоза и микросфероцитоза и могат да се появят нормобласти. ESR се увеличава.

Основният метод за диагностициране на автоимунна хемолитична анемия е тестът на Coombs, при който антитела срещу имуноглобулини (особено IgG) или компоненти на комплемента (C3) аглутинират червените кръвни клетки на пациента (директен тест на Coombs).

В някои случаи е необходимо да се открият антитела в серума на пациента. За да направите това, серумът на пациента първо се инкубира с нормални червени кръвни клетки и след това антителата срещу тях се откриват с помощта на антиглобулинов серум (anti-IgG) - индиректен тест на Coombs.

IN в редки случаиНито IgG, нито комплемент се откриват на повърхността на червените кръвни клетки (имунна хемолитична анемия с отрицателен тест на Coombs).

Автоимунна хемолитична анемия с топли антитела

Автоимунната хемолитична анемия с топли антитела най-често се развива при възрастни, особено при жени. Топлите антитела се отнасят до IgG, които реагират с протеинови антигени на червени кръвни клетки при телесна температура. Тази анемия може да бъде идиопатична и предизвикана от лекарства и се наблюдава като усложнение на хемобластозата ( хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза, лимфом), колагенози, особено SLE, СПИН.

Клиничната картина на заболяването се проявява със слабост, жълтеница и спленомегалия. При тежка хемолиза пациентите развиват треска, припадък, болка в гърдите и хемоглобинурия.

Лабораторните данни са характерни за екстраваскуларната хемолиза. Анемията се открива при намаляване на нивото на хемоглобина до 60-90 g / l, съдържанието на ретикулоцити се повишава до 15-30%. Директният тест на Coombs е положителен в повече от 98% от случаите; IgG се открива в комбинация със или без SZ. Нивата на хемоглобина са намалени. В намазка периферна кръвсе открива микросфероцитоза.

Леката хемолиза не изисква лечение. При умерена до тежка хемолитична анемия лечението е насочено основно към причината за заболяването. За бързо спиране на хемолизата използвайте нормален имуноглобулин G 0,5-1,0 g/kg/ден интравенозно в продължение на 5 дни.

Срещу самата хемолиза се предписват глюкокортикоиди (например преднизолон 1 mg/kg/ден перорално), докато нивото на хемоглобина се нормализира в рамките на 1-2 седмици. След това дозата на преднизолон се намалява до 20 mg/ден, след което се намалява в продължение на няколко месеца и се прекратява напълно. Положителен резултат се постига при 80% от пациентите, но при половината от тях заболяването рецидивира.

Ако глюкокортикоидите са неефективни или непоносими, е показана спленектомия, която дава положителен резултатпри 60% от пациентите.

При липса на ефект от глюкокортикоиди и спленектомия се предписват имуносупресори - азатиоприн (125 mg/ден) или циклофосфамид (100 mg/ден) в комбинация с или без преднизолон. Ефективността на това лечение е 40-50%.

При тежка хемолиза и тежка анемия се извършва кръвопреливане. Тъй като топлите антитела реагират с всички червени кръвни клетки, обичайният избор на съвместима кръв не е приложим. Първо, антителата, налични в серума на пациента, трябва да бъдат адсорбирани с помощта на неговите собствени червени кръвни клетки, от повърхността на които антителата са били отстранени. След това серумът се изследва за наличие на алоантитела към антигени на донорни червени кръвни клетки. Избрани червени кръвни клетки се преливат бавно на пациенти под строго наблюдение. възможна появахемолитична реакция.

Автоимунна хемолитична анемия със студени антитела

Тази анемия се характеризира с наличието на автоантитела, които реагират при температури под 37 °C. Има идиопатична форма на заболяването, която представлява около половината от всички случаи, и придобита форма, свързана с инфекции (микоплазмена пневмония и инфекциозна мононуклеоза) и лимфопролиферативни състояния.

Основният симптом на заболяването е повишена чувствителност към студ (обща хипотермия или поглъщане на студена храна или напитки), изразяваща се в посиняване и белота на пръстите на ръцете и краката, ушите и върха на носа.

Характерни нарушения периферно кръвообращение(синдром на Рейно, тромбофлебит, тромбоза, понякога студова уртикария), в резултат на интра- и екстраваскуларна хемолиза, водеща до образуване на интраваскуларни конгломерати от аглутинирани еритроцити и оклузия на микроциркулаторните съдове.

Анемията обикновено е нормохромна или хиперхромна. Кръвта показва ретикулоцитоза, нормален брой левкоцити и тромбоцити, висок титър на студови аглутинини, обикновено антитела от клас IgM и S3. Директният тест на Coombs разкрива само SZ. Често се открива аглутинация на еритроцити in vitro при стайна температура, която изчезва при нагряване.

Пароксизмална студена хемоглобинурия

Заболяването вече е рядко и може да бъде идиопатично или причинено от вирусни инфекции (морбили или паротит при деца) или третичен сифилис. В патогенезата основно значение има образуването на двуфазни хемолизини на Донат-Ландщайнер.

Клиничните прояви се развиват след излагане на студ. По време на пристъп се появяват втрисане и треска, болки в гърба, краката и корема, главоболие и общо неразположение, хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Диагнозата се поставя след откриване на студови Ig антитела при двуфазен хемолизен тест. Директният тест на Coombs е или отрицателен, или разкрива SZ на повърхността на червените кръвни клетки.

Основното при лечението на автоимунна хемолитична анемия със студени автоантитела е да се предотврати възможността от хипотермия. При хроничен ход на заболяването се използват преднизолон и имуносупресори (азатиоприн, циклофосфамид). Спленектомията обикновено е неефективна.

Автоимунна лекарствено индуцирана хемолитична анемия

Лекарствата, които причиняват имунна хемолитична анемия, се разделят на три групи според техния патогенетичен механизъм на действие.

Първата група включва лекарства причиняващи заболяване, чиито клинични признаци са подобни на тези на автоимунна хемолитична анемия с топли антитела. При повечето пациенти причината за заболяването е метилдопа. При приемане на това лекарство в доза от 2 g/ден, 20% от пациентите имат положителен тест на Coombs. При 1% от пациентите се развива хемолитична анемия, в кръвта се открива микросфероцитоза. IgG се открива в червените кръвни клетки. Хемолизата отшумява няколко седмици след спиране на метилдопа.

Втората група включва лекарства, които се адсорбират на повърхността на еритроцитите, действат като хаптени и стимулират образуването на антитела към комплекса лекарство-еритроцит. Такива лекарства са пеницилин и други антибиотици, подобни по структура. Хемолиза се развива, когато лекарството се предписва в високи дози(10 милиона единици/ден или повече), но обикновено е умерено и бързо спира след спиране на лекарството. Тестът на Coombs за хемолиза е положителен.

Третата група включва лекарства (хинидин, сулфонамиди, производни на сулфонилурея, феницитин и др.), Които предизвикват образуването на специфични антитела на IgM комплекса. Взаимодействието на антитела с лекарства води до образуването на имунни комплекси, които се установяват на повърхността на червените кръвни клетки.

Директният тест на Coombs е положителен само по отношение на SZ. Индиректният тест на Coombs е положителен само при наличие лекарствен продукт. Хемолизата често е интраваскуларна и бързо преминава след спиране на лекарството.

Механична хемолитична анемия

Възниква механично увреждане на червените кръвни клетки, което води до развитие на хемолитична анемия:

• когато червените кръвни клетки преминават през малки съдове над костни издатини, където са подложени на външна компресия (маршируваща хемоглобинурия);
• при преодоляване на градиент на налягане върху протезни сърдечни клапи и кръвоносни съдове;
• при преминаване през малки съдове с променени стени (микроангиопатична хемолитична анемия).

Мартенската хемоглобинурия се появява след продължително ходене или бягане, карате или вдигане на тежести и се проявява с хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Хемолитичната анемия при пациенти с протезирани сърдечни клапи и кръвоносни съдове се причинява от интраваскуларно разрушаване на червените кръвни клетки. Хемолиза се развива при приблизително 10% от пациентите с протезна аортна клапа (стелитни клапи) или нейната дисфункция (перивалвуларна регургитация). Биопротези ( свински клапани) и изкуствените митрални клапи рядко причиняват значителна хемолиза. Механична хемолиза се установява при пациенти с аортофеморален байпас.

Хемоглобинът намалява до 60-70 g / l, появяват се ретикулоцитоза и шизоцити (фрагменти на червените кръвни клетки), съдържанието на хемоглобин намалява, възникват хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Лечението е насочено към намаляване на пероралния дефицит на желязо и ограничаване на физическата активност, което намалява интензивността на хемолизата.

Микроангиопатична хемолитична анемия

Това е вариант на механична вътресъдова хемолиза. Заболяването протича с тромботична тромбоцитопенична пурпура и хемолитично-уремичен синдром, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, патология на съдовата стена ( хипертонични кризи, васкулит, еклампсия, дисеминирани злокачествени тумори).

В патогенезата на тази анемия основно значение има отлагането на фибринови нишки по стените на артериолите, чрез преплитането на които се разрушават червените кръвни клетки. В кръвта се откриват фрагментирани червени кръвни клетки (шизоцити и шлемови клетки) и тромбоцитопения. Анемията обикновено е тежка, нивото на хемоглобина намалява до 40-60 g/l.

Лекува се основното заболяване, предписват се глюкокортикоиди, прясно замразена плазма, плазмафереза ​​и хемодиализа.

Те включват вродени форми на заболяването, свързани с появата на сфероцити, които претърпяват бързо унищожаване (осмотичната устойчивост на червените кръвни клетки е намалена). Същата група включва ензимопатичните хемолитични анемии.

Анемията може да бъде автоимунна, свързана с появата на антитела към кръвните клетки.

Всички хемолитични анемии се характеризират с повишено разрушаване на червените кръвни клетки, в резултат на което се повишава нивото на индиректния билирубин в периферната кръв.

При автоимунна хемолитична анемия може да се открие увеличен далак, лабораторният тест разкрива положителен тест на Coombs.

B12-фолиеводефицитната анемия е свързана с липсата на витамин B12 и фолиева киселина. Този вид заболяване се развива поради липса на вътрешен фактор или поради хелминтна инвазия. Клиничната картина е доминирана от тежка макроцитна анемия. Индексът на цвета винаги е увеличен. Размерът на червените кръвни клетки е нормален или увеличен в диаметър. Често има симптоми на фуникуларна миелоза (увреждане на страничните стволове на гръбначния мозък), което се проявява с парастезия долните крайници. Понякога този симптом се открива преди да се развие анемия. Пункцията на костен мозък разкрива мегалоцитния тип хематопоеза.

Апластичната анемия се характеризира с инхибиране (аплазия) на всички хемопоетични линии - еритроидна, миеломна и тромбоцитна. Следователно такива пациенти са предразположени към инфекции и кръвоизливи. В аспират от костен мозък се наблюдава намаляване на клетъчността и намаляване на всички хемопоетични кълнове.

Епидемиология. В Средиземноморския басейн и Екваториална Африка наследствената хемолитична анемия е на второ място, като представлява 20-40% от анемията.

Причини за хемолитична анемия

Хемолитичната жълтеница или хемолитичната анемия е изолирана от други видове жълтеница от Минковски и Шофар през 1900 г. Заболяването се характеризира с продължителна, периодично влошаваща се жълтеница, свързана не с увреждане на черния дроб, а с повишено разпадане на по-малко устойчиви червени кръвни клетки в наличие на повишена кръворазрушителна функция на далака. Често заболяването се наблюдава при няколко членове на семейството, в няколко поколения: характерни са и промени в червените кръвни клетки; последните са с намален диаметър и имат формата на топка (а не на диск, както е нормално), поради което се предлага заболяването да се нарича „микросфероцитна анемия“ (Съществуват редки случаи на сърповидноклетъчна и овалноклетъчна анемия описано, когато червените кръвни клетки също са по-малко стабилни и някои пациенти развиват хемолитична жълтеница.) . В тези. характеристиките на еритроцитите са склонни да видят вродена аномалия на еритроцитите. Въпреки това, в напоследъксъщата микросфероцитоза се получава под въздействието на продължително излагане на малки дози хемолитични отрови. От това можем да заключим, че при фамилна хемолитична жълтеница става дума за дългосрочно действие на някакъв вид отрова, образувана, може би, в резултат на постоянно нарушен метаболизъм или навлизане в тялото на пациентите отвън. Това позволява фамилната хемолитична жълтеница да се постави наравно с хемолитичните анемии с определен симптоматичен произход. Поради промени във формата, червените кръвни клетки при фамилна хемолитична анемия са по-малко стабилни, фагоцитирани са повече от активните елементи на мезенхима, особено далака, и претърпяват пълен разпад. От хемоглобина на разлагащите се червени кръвни клетки се образува билирубин, който се съдържа в кръвта на далачната вена много повече, отколкото в далачната артерия (както може да се види по време на операцията за отстраняване на далака). В развитието на заболяването е важно и нарушението на висшата нервна дейност, както се вижда от влошаването на заболяването или първото му откриване, често след емоционални моменти. Дейности на един от най-активните органикръвоизлив - далакът, подобно на хемопоетичните органи, несъмнено е постоянно подложен на регулиране от нервната система.

Хемолизата се компенсира от повишената работа на костния мозък, който освобождава голям броймлади червени кръвни клетки (ретикулоцити), което предотвратява развитието на тежка анемия в продължение на много години.

Условието за нормална продължителност на живота на еритроцитите е деформируемост, способност да издържат на осмотичен и механичен стрес, нормално възстановителен потенциал, както и адекватно производство на енергия. Нарушаването на тези свойства съкращава живота на червените кръвни клетки, в някои случаи до няколко дни (корпускулярна хемолитична анемия). Основни характеристикиот тези анемии е повишаване на концентрацията на еритропоетин, което при настоящите условия осигурява компенсаторно стимулиране на еритропоезата.

Корпускулярната хемолитична анемия обикновено се причинява от генетични дефекти.

Една от формите на заболявания, при които мембраната е увредена, е наследствената сфероцитоза (сфероцитна анемия). Причинява се от функционална аномалия (анкиринов дефект) или дефицит на спектрин, който е основен компонент на цитоскелета на еритроцитите и до голяма степен определя неговата стабилност. Обемът на сфероцитите е нормален, но разрушаването на цитоскелета кара червените кръвни клетки да придобият сферична форма вместо нормалната, лесно деформируема биконкавна форма. Осмотичната устойчивост на такива клетки е намалена, т.е. при продължителни хипотонични условия те се хемолизират. Такива червени кръвни клетки се разрушават преждевременно в далака, така че спленектомията е ефективна за тази патология.

Дефект на ензимите на метаболизма на глюкозата в еритроцитите:

1. с дефект в пируват киназата, образуването на АТФ намалява, активността на Na + /K + -ATPase намалява, клетките набъбват, което допринася за ранната им хемолиза;
2. Когато глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата е дефектна, пентозофосфатният цикъл се нарушава, така че окисленият глутатион (GSSG), произведен от оксидативен стрес, не може да бъде адекватно регенериран до редуцирана форма (GSH). В резултат на това свободните SH групи от ензими и мембранни протеини, както и фосфолипиди, са незащитени от окисление, което води до преждевременна хемолиза. Консумацията на фава боб (Viciafabamajor, който причинява фавизъм) или някои лекарства (примакин или сулфонамиди) повишава тежестта на оксидативния стрес, като по този начин влошава ситуацията;
3. дефект в хексокиназата води до дефицит на ATP и GSH.

Сърповидно-клетъчната анемия и таласемията също имат хемолитичен компонент.

При (придобита) пароксизмална нощна хемоглобинурия някои червени кръвни клетки (получени от стволови клетки със соматични мутации) имат повишена чувствителност към действието на системата на комплемента. Причинява се от дефект в мембранната част на протеина на котвата (гликозилфосфатидилинозитол), който предпазва червените кръвни клетки от действието на системата на комплемента (особено ускоряващ разпада фактор CD55 или инхибитор на мембранно реактивен лизис). Тези нарушения водят до активиране на системата на комплемента с последваща възможна перфорация на еритроцитната мембрана.

Екстракорпускуларната хемолитична анемия може да бъде причинена от следните причини:

• механични, като увреждане на червените кръвни клетки, когато ударят изкуствени сърдечни клапи или съдови протези, особено когато сърдечният дебит се увеличава;
• имунитет, например по време на трансфузия на ABO-несъвместима кръв или по време на Rh конфликт между майката и плода;
• влиянието на токсини, като някои змийски отрови.

При повечето хемолитични анемии червените кръвни клетки, както при нормални условия, се фагоцитират и усвояват в костния мозък, далака и черния дроб (екстраваскуларна хемолиза), а освободеното желязо се оползотворява. Малки количества желязо, освободени в съдовото легло, се свързват с хаптоглобина. Въпреки това, при масивна остра интраваскуларна хемолиза, нивото на хаптоглобина се повишава и се филтрира от бъбреците като свободен хемоглобин. Това води не само до хемоглобинурия (появява се тъмна урина), но и поради тубулна оклузия до остра бъбречна недостатъчност. В допълнение, хроничната хемоглобинурия е придружена от развитие на желязодефицитна анемия, увеличаване на сърдечния дебит и допълнително увеличаване на механичната хемолиза, което води до порочен кръг. И накрая, фрагменти от еритроцити, образувани по време на интраваскуларна хемолиза, могат да причинят образуването на кръвни съсиреци и емболи с последващо развитие на исхемия на мозъка, миокарда, бъбреците и други органи.

Симптоми и признаци на хемолитична анемия

Пациентите се оплакват от слабост, намалена работоспособност, периодични пристъпи на треска с втрисане, болка в далака и черния дроб, повишена слабост и поява на очевидна жълтеница. В продължение на години, понякога от първите години от живота, те имат леко пожълтяване на кожата и склерите, обикновено също увеличен далак и анемия.

При преглед обвивката е леко лимоненожълта на цвят; за разлика от чернодробната жълтеница, няма чесане и сърбеж; Често могат да се открият аномалии в развитието - череп с кула, седловиден нос, широко разположени очни кухини, високо небце и понякога зъби с шест пръста.

От страна на вътрешните органи най-постоянният признак е увеличен далак, обикновено в умерена степен, по-рядко значителна спленомегалия; далакът е болезнен по време на кризи, когато поради мускулна защита палпацията може да бъде затруднена и респираторните екскурзии могат да бъдат ограничени гръден кошналяво. Черният дроб често не се увеличава, въпреки че при дълъг ход на заболяването преминаването на жлъчка, наситена с билирубин, причинява загуба на пигментни камъни, остра болка в областта на черния дроб (пигментни колики) и разширяване на самия орган.

Лабораторни данни.Урината с цвят на портвайн поради повишеното съдържание на уробилин не съдържа билирубин и жлъчни киселини. Изпражненията са по-оцветени от обикновено (хиперхолични изпражнения), освобождаването на уробилин (стеркобилин) достига 0,5-1,0 на ден вместо нормалните 0,1-0,3. Кръвният серум е златист на цвят; съдържанието на хемолитичен (индиректен) билирубин се повишава до 1-2-3 mg% (вместо 0,4 mg% нормално, според метода на диазореагента), съдържанието на холестерол е леко намалено.

Характерните хематологични промени в еритроцитите се свеждат основно до следната триада:

1. намалена осмотична стабилност на червените кръвни клетки;
2. персистираща значима ретикулоцитоза;
3. намаляване на диаметъра на червените кръвни клетки.

Намалена осмотична резистентност на червените кръвни клетки. Докато нормалните червени кръвни клетки се запазват не само във физиологичен разтвор на сол (0,9%), но и в малко по-малко концентрирани разтвори и започват да хемолизират само с 0,5% разтвор, при хемолитична жълтеница хемолизата започва вече при 0,7-0,8% разтвор . Следователно, ако например се добави капка здрава кръв към точно приготвен 0,6% разтвор на натриев хлорид, тогава след центрофугиране всички червени кръвни клетки ще бъдат утаени и разтворът ще остане безцветен; с хемолитична жълтеница червените кръвни клетки в 0,6% разтвор са частично хемолизирани и течността става розова.

За да установите точно границите на хемолизата, вземете серия от епруветки с разтвори трапезна сол, например 0,8-0,78-0,76-0,74% и т.н. до 0,26-0,24-0,22-0,2% и маркирайте първата епруветка с началото на хемолиза („минимално съпротивление“) и тази епруветка, в която всички червени кръвните клетки са били хемолизирани и ако разтворът се отцеди, ще остане само белезникава утайка от левкоцити и сенки от червени кръвни клетки („максимално съпротивление“). Нормалните граници на хемолизата са приблизително 0,5 и 0,3% натриев хлорид, като хемолитичната жълтеница обикновено е 0,8-0,6% (начало) и 0,4-0,3% (пълна хемолиза).

Ретикулоцитите обикновено са не повече от 0,5-1,0%, но с хемолитична жълтеница - до 5-10% или повече, с колебания само в относително малки граници по време на многократни изследвания в продължение на няколко години. Ретикулоцитите се преброяват в прясна, нефиксирана цитонамазка, направена върху стъкло с тънък слой брилянтна крезил синя боя и поставена за кратко във влажна камера.

Средният диаметър на еритроцитите вместо нормалните 7,5 μ при хемолитична жълтеница се намалява до 6-6,5 μ; еритроцитите в дативния препарат не дават, както обикновено, феномена на монетни колони и не показват ретракции, когато се гледат в профил.

Количеството на хемоглобина често се намалява до 60-50%, червените кръвни клетки - до 4 000 000-3 000 000; индексът на цвета варира около 1,0. Въпреки това, броят на червената кръв, дължащ се на повишена регенерация, въпреки повишеното разграждане на кръвта, може да бъде почти нормален; Броят на белите кръвни клетки е нормален или леко повишен.

Протичане, усложнения и прогноза на хемолитичната анемия

Началото на заболяването обикновено е постепенно по време на пубертета, понякога заболяването се открива още от първите дни от живота. Често заболяването се открива за първи път след случайна инфекция, пренапрежение, нараняване или операция, безпокойство, което в бъдеще често служи като тласък за влошаване на заболяването, за хемолитична криза. Веднъж възникнала, болестта остава за цял живот. Вярно е, че в благоприятни случаи може да има дълги периоди на леко или латентно заболяване.

Кризата е придружена остра болкав областта на далака, след това черния дроб, треска, често с втрисане (от разпадането на кръвта), рязко увеличаване на жълтеницата, силна слабост, която приковава пациента към леглото, спад на хемоглобина до 30-20 % или по-нисък и, съответно, нисък брой червени кръвни клетки.

В случай на пигментни колики със запушване на общия жлъчен канал от камък, механичната жълтеница може да бъде свързана с обезцветени изпражнения, сърбеж по кожата, наличие в кръвта, освен хемолитичен, и на чернодробен (директен) билирубин, иктерична урина, съдържаща билирубин и др., което не изключва хемолитичната жълтеница като основно заболяване. Тежко увреждане на чернодробния паренхим, по-специално чернодробна цироза, не се развива дори при продължителен ход на заболяването, точно както не се наблюдава изчерпване на хемопоезата на костния мозък.

Далакът може да развие инфаркти, периспленит, за дълго времепредставляващи основното оплакване на пациентите или съчетани с тежка анемия и обща слабост на пациентите.
Понякога се развиват трофични язви по краката, упорито устойчиви на локално лечение и патогенетично свързани с повишена хемолиза, тъй като тези язви бързо се лекуват след отстраняване на далака и спиране на необичайно повишеното разграждане на кръвта.

В леки случаи заболяването може да има ефект почти само на козметичен дефект (както се казва, такива „пациенти са по-жълтеници, отколкото болни“), в умерени случаи заболяването води до загуба на работоспособност, особено след като физическата умора несъмнено увеличава разграждането на кръвта при тези пациенти; в редки случаи хемолитичната жълтеница е пряката причина за смъртта - от тежка анемия, последствия от инфаркт на далака, халемия с обструктивна жълтеница и др.

Диагностика и диференциална диагноза на хемолитична анемия

Трябва да мислите по-често за фамилна хемолитична жълтеница, тъй като много случаи отдавна неправилно се тълкуват като персистираща малария, злокачествена анемия и др.

При малария повишеното разграждане на кръвта придружава само периоди на активна инфекция, когато плазмодиите лесно се откриват в кръвта и има левкопения с неутропения; ретикулоцитоза също се наблюдава периодично, само след фебрилни пароксизми; осмотичната резистентност и размерът на еритроцитите не са намалени.

При злокачествена анемия повишаването на билирубина в кръвта обикновено изостава от степента на анемия, увеличаването на далака е по-малко постоянно, пациентите обикновено са в напреднала възраст, има глосит, ахилия, диария, парестезия и други признаци на фуникуларна миелоза.

Понякога физиологичното отлагане на мазнини върху конюнктивата (pinguecula) или индивидуален жълтеникав цвят на кожата при здрави индивиди и др. се бъркат с хемолитична жълтеница.

Лечение на хемолитична анемия

Остра хемолитична криза - спиране на "провокиращия" медикамент; форсирана диуреза; хемодиализа (при остра бъбречна недостатъчност).

Терапията за AIHA с топли антитела се провежда с преднизолон перорално за 10-14 дни с постепенно спиране за 3 месеца. Спленектомия - при недостатъчен ефект от терапията с преднизолон, рецидив на хемолиза. Ако терапията с преднизолон и спленектомията са неефективни, се използва цитостатична терапия.

При лечение на AIHA със студови антитела трябва да се избягва хипотермия и да се използва имуносупресивна терапия.

От голямо значение е щадящият режим с правилно редуване на работа и почивка, престой в топъл климат и предотвратяване на случайни, дори леки инфекции. Лечението с желязо и черен дроб е неефективно. Кръвопреливането понякога води до тежки реакции, но когато се използва с внимателно подбрана прясна кръв от една група, те могат да бъдат полезни при пациенти със значителна анемия.

В случаи на прогресивно нарастване на анемията, значителна слабост, чести хемолитични кризи, които правят пациентите неработоспособни и често болни на легло, е показана операция за отстраняване на далака, което бързо води до изчезване на жълтеница, продължила с години, подобрение на състав на кръвта и ясно повишаване на производителността. Операцията на спленектомия е, разбира се, сериозна интервенция сама по себе си, така че показанията за нея трябва да бъдат сериозно претеглени. Операцията се усложнява от наличието на голям далак, с обширни сраствания на диафрагмата и други органи.

Само по изключение след отстраняване на далака може отново да се появи повишено разграждане на кръвта и да се наблюдава левкемоидна реакция в бялата кръв. Намалената осмотична резистентност на еритроцитите и микросфероцитозата обикновено остават при спленектомирани пациенти.

Други форми на хемолитична анемия

Хемолитичните анемии се наблюдават като симптом на редица кръвни заболявания или инфекции (например при злокачествена анемия, малария, които са споменати по-горе в раздела диференциална диагнозафамилна хемолитична жълтеница).

сериозно клинично значениеима бързо напредваща хемолиза, водеща до същата клинична картина на хемоглобинемия, хемоглобинурия и бъбречни усложнения, с различни болезнени форми. Хемоглобинурия се наблюдава, като изключение, периодично "и с класическа фамилна хемолитична жълтеница, а също и понякога със специална форма на хронична хемолитична анемия с пристъпи на нощна хемоглобинурия и с тежка атипична остра хемолитична анемия, придружена от треска (така наречената остра хемолитична анемия) без микроцитоза, с фиброза на далака и ретикулоцитоза до 90-95%.

Смята се, че като цяло, ако най-малко 1/50 от цялата кръв бързо се разпадне, тогава ретикулоендотелиумът няма време да преработи напълно хемоглобина и билирубина и се появяват хемоглобинемия и хемоглобинурия, заедно с хемолитична жълтеница, развиваща се едновременно.

Остра хемолитична анемия с хемоглобинурия и анурия след трансфузия на несъвместима кръв (поради хемолиза на донорни червени кръвни клетки) се развива, както следва.
Още в процеса на кръвопреливане пациентът се оплаква от болка в долната част на гърба, в главата, с усещане за подуване, „пълнота“ на главата, задух и стягане в гърдите. Появяват се гадене, повръщане, зашеметяващи студени тръпки с повишена температура, лицето е хиперемично, с цианотичен оттенък, брадикардия, последвано от чести нишковидни пулси с други признаци на съдов колапс. Вече първите порции урина са с цвят на черно кафе (хемоглобинурия); скоро се появява анурия; До края на деня се развива жълтеница.

През следващите дни, до една седмица, започва период на латентно или симптоматично подобрение: температурата пада, апетитът се връща, спокоен сън; жълтеницата изчезва в следващите дни. Въпреки това се отделя малко урина или пълната анурия продължава.

През втората седмица се развива фатална уремия с високи нива на азотни отпадъци в кръвта, понякога дори с възстановена диуреза с нарушена бъбречна функция.
Такива явления се наблюдават, когато кръвопреливането обикновено е 300-500 ml несъвместима кръв; в най-тежките случаи смъртта настъпва още в ранния шоков период; при трансфузия на по-малко от 300 ml кръв, възстановяването настъпва по-често.

Лечение. Многократно преливане на 200-300 ml очевидно съвместима, по-добра от същата група, прясна кръв (за която се смята, че елиминира разрушителния спазъм на бъбречните артерии), прилагане на основи и големи количества течност за предотвратяване на блокиране на бъбречните тубули с хемоглобинов детрит, новокаинова блокада на периреналната тъкан, диатермия на бъбречната област, чернодробни препарати, калциеви соли, симптоматични средства, общо затопляне на тялото.

Известни са и други форми на хемоглобинурия, обикновено протичащи в отделни пароксизми (атаки):

• маларийна хемоглобинурична треска,възникващи при пациенти с малария след прием на хинин в редки случаи придобити свръхчувствителностна него;
• пароксизмална хемоглобинурия,възникващи под въздействието на охлаждане - от специални "Студени" автохемолизини; при това заболяване кръвта, охладена в епруветка до 5° за 10 минути и отново загрята до телесна температура, претърпява хемолиза и това е особено лесно при добавяне на пресен комплемент от морско свинче; по-ранно заболяванесвързани с сифилитична инфекция, което не е оправдано за повечето случаи на заболяването;
• Мартенска хемоглобинурияслед дълги преходи;
• миохемоглобинурияпоради отделянето на миохемоглобин в урината по време на травматично смачкване на мускули, например крайници;
• токсична хемоглобинурияв случай на отравяне с бертолетова сол, сулфонамид и други химиотерапевтични лекарства, смръчкули, змийска отроваи т.н.

В по-леките случаи не се стига до хемоглобинурия, а се развиват само токсична анемия и хемолитична жълтеница.

Лечениеизвършва се съгласно горните принципи, като се вземат предвид характеристиките на всяка болезнена форма и индивидуални характеристикиболен.

1

1. Хематология / O.A. Рукавицин, А.Д. Павлов, Е.Ф. Моршакова [и др.] /ред. О.А. Рукавицина. – Санкт Петербург: ООО “ДП”, 2007. – 912 с.

2. Кардиология. Хематология / ред. НА. Буна, Н.Р. Колеж и други - М.: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 с.

3. Визуална хематология / Превод от англ. Под редакцията на проф. В И. Ершова. – 2-ро изд. – М.: GEOTAR-Media, 2008. – 116 с.: ил.

4. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемия при деца: ръководство за лекари. – СПб.: ПЕТЪР. – 2001 г. – 384 с.

5. Патофизиология: учебник: в 2 тома/под ред. В.В. Новицки, Е.Д. Голдбърг, О.И. Уразова. – 4-то изд. – ГЕОТАР-Медия, 2010. – Т.2. – 848 с.: ил.

6. Патофизиология: учебник, 3 тома: [A.I. Воложин и др.]; редактиран от ИИ Воложина, Г.В. Порядина. – М.: Издателски център „Академия”, 2006.- Т.2 – 256 с.: ил.

8. Ръководство по хематология / Ed. А. И. Воробьова - М.: Newdiamed, 2007. - 1275 с.

9. Шифман Ф. Дж. Патофизиология на кръвта. – М.: Издателство БИНОМ, 2009. – 448 с.

Хемолитичната анемия е група от заболявания, характеризиращи се с патологично интензивно разрушаване на червените кръвни клетки, повишено образуване на продукти от тяхното разпадане, както и реактивно повишаване на еритропоезата. В момента всички хемолитични анемии обикновено се разделят на две основни групи: наследствени и придобити.

Наследствените хемолитични анемии, в зависимост от етиологията и патогенезата, се разделят на:

I. Мембранопатия на еритроцитите:

а) „зависими от протеини“: микросфероцитоза; овалоцитоза; стоматоцитоза; пиропойкилоцитоза; "Rh-нулева" болест;

б) „зависими от липидите“: акантоцитоза.

II. Ензимопатии на еритроцитите, причинени от дефицит:

а) ензими от пентозофосфатния цикъл;

б) гликолизни ензими;

в) глутатион;

г) ензими, участващи в използването на АТФ;

д) ензими, участващи в синтеза на порфирини.

III. Хемоглобинопатии:

а) свързани с нарушение на първичната структура на глобиновите вериги;

б) таласемия.

Придобита хемолитична анемия:

I. Имунохемолитична анемия:

а) автоимунни;

б) хетероимунни;

в) изоимунен;

г) трансимунни.

II. Придобити мембранопатии:

а) пароксизмална нощна хемоглобинурия(болест на Marchiafava-Micheli);

б) шпороклетъчна анемия.

III. Анемия, свързана с механично увреждане на червените кръвни клетки:

а) мартенска хемоглобинурия;

б) произтичащи от протезиране на кръвоносни съдове или сърдечни клапи;

в) Болест на Мошкович (микроангиопатична хемолитична анемия).

IV. Токсична хемолитична анемия с различна етиология.

Механизми на развитие и хематологични характеристики на вродени хемолитични анемии

Горната класификация на хемолитичната анемия убедително показва, че най-важните етиопатогенетични фактори в развитието на хемолизата на еритроцитите са нарушенията в структурата и функцията на мембраните на еритроцитите, техния метаболизъм, интензивността на гликолитичните реакции, пентозофосфатното окисление на глюкозата, както и качествените и количествени промени в структурата на хемоглобина.

I. Характеристики отделни формиеритроцитни мембранопатии

Както вече беше посочено, патологията може да бъде свързана или с промяна в структурата на протеина, или с промяна в структурата на липидите на еритроцитната мембрана.

Най-честите протеин-зависими мембранопатии включват следните хемолитични анемии: микросфероцитоза (болест на Minkovski-Choffard), овалоцитоза, стоматоцитоза, по-редки форми - пиропойкилоцитоза, Rh-нулева болест. Липидозависимите мембранопатии се срещат в малък процент сред другите мембранопатии. Пример за такава хемолитична анемия е акантоцитозата.

Микросфероцитна хемолитична анемия (болест на Минковски-Чофард). Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин. В основата на нарушенията на микросфероцитозата е намаленото съдържание на актомиозиноподобен протеин спектрин в еритроцитната мембрана, промяна в нейната структура и нарушаване на връзката с актинови микрофиламенти и липиди на вътрешната повърхност на еритроцитната мембрана.

В същото време се наблюдава намаляване на количеството холестерол и фосфолипиди, както и промяна в съотношението им в мембраната на еритроцитите.

Тези нарушения правят цитоплазмената мембрана силно пропусклива за натриевите йони. Компенсаторното повишаване на активността на Na, K-ATPase не осигурява достатъчно отстраняване на натриевите йони от клетката. Последното води до свръххидратация на червените кръвни клетки и допринася за промяна на формата им. Червените кръвни клетки се превръщат в сфероцити, губят своите пластични свойства и, преминавайки през синусите и интерсинусните пространства на далака, се нараняват, губят част от мембраната си и се превръщат в микросфероцити.

Продължителността на живота на микросфероцитите е приблизително 10 пъти по-кратка от тази на нормалните еритроцити, механичната устойчивост е 4-8 пъти по-ниска, а осмотичната устойчивост на микросфероцитите също е нарушена.

Въпреки вродената природа на микросфероцитната хемолитична анемия, нейните първи прояви обикновено се наблюдават в по-голяма детска, юношеска и зряла възраст, рядко при кърмачета и възрастни хора.

При пациенти с микросфероцитна анемия се наблюдава пожълтяване на кожата и лигавиците, увеличаване на далака, при 50% от пациентите се увеличава черният дроб и има тенденция към образуване на камъни в жлъчния мехур. Някои пациенти могат да имат вродени аномалии на скелета и вътрешните органи: кула череп, готическо небце, бради- или полидактилия, страбизъм, малформации на сърцето и кръвоносните съдове (така наречената хемолитична конституция).

Картина на кръв. Анемия с различна тежест. Намален брой червени кръвни клетки в периферната кръв. Съдържанието на хемоглобин по време на хемолитични кризи намалява до 40-50 g / l, в междукризисния период е приблизително 90-110 g / l. Цветният индекс може да е нормален или леко намален.

Броят на микросфероцитите в периферната кръв варира - от малък процент до значително увеличение на общия брой на червените кръвни клетки. Съдържанието на ретикулоцити е постоянно повишено и варира от 2-5% по време на междукризисния период до 20% или повече (50-60%) след хемолитична криза. По време на криза могат да се открият единични еритрокариоцити в периферната кръв.

Броят на левкоцитите по време на междукризисния период е в рамките на нормата, а на фона на хемолитична криза - левкоцитоза с неутрофилно изместване вляво. Броят на тромбоцитите обикновено е нормален.

Костномозъчната пункция разкрива изразена хиперплазия на еритробластния ред с увеличен брой митози и признаци на ускорено съзряване.

При микросфероцитна анемия, както и при други хемолитични анемии, се наблюдава повишаване на нивото на билирубина в кръвния серум, главно поради неконюгираната фракция.

Овалоцитна хемолитична анемия (наследствена елиптоцитоза). Овалоцитите са филогенетично по-древна форма на червени кръвни клетки. В кръвта на здрави хора те се откриват в малък процент - от 8 до 10. При пациенти с наследствена елиптоцитоза техният брой може да достигне 25-75%.

Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин. Патогенезата се дължи на дефект в еритроцитната мембрана, в която липсват няколко фракции мембранни протеини, включително спектрин. Това е придружено от намаляване на осмотичната устойчивост на овалоцитите, увеличаване на автохемолизата и съкращаване на продължителността на живота на овалоцитите.

Разрушаването на овалоцитите се случва в далака, така че повечето пациенти изпитват неговото увеличение.

Картина на кръв. Анемия с различна тежест, най-често нормохромна. Наличието на овалоцити в периферната кръв е повече от 10-15%, умерена ретикулоцитоза. Повишаване на индиректния билирубин в кръвния серум. Овалоцитозата често се комбинира с други форми на хемолитична анемия, например сърповидно-клетъчна анемия, таласемия.

Наследствена стоматоцитоза. Типът на наследяване е автозомно доминантен. Това е рядка патология. Диагнозата се основава на откриването на особен вид на червените кръвни клетки в кръвна натривка: неоцветена област в центъра на червените кръвни клетки е заобиколена от цветни области, свързани отстрани, което наподобява отворена уста (гръцка стома) . Промените във формата на червените кръвни клетки са свързани с генетични дефектиструктурата на мембранните протеини, което води до повишена мембранна пропускливост за Na + и K + йони (пасивното проникване на натрий в клетката се увеличава приблизително 50 пъти и освобождаването на калий от еритроцитите се увеличава 5 пъти). При повечето носители на аномалията заболяването не се проявява клинично.

Картина на кръв. Пациентите развиват анемия, често нормохромна. По време на хемолитичната криза има рязък спадхемоглобин, висока ретикулоцитоза. Нивото на индиректния билирубин се повишава в кръвния серум.

Осмотичната устойчивост и продължителността на живота на дефектните червени кръвни клетки са намалени.

Определянето на повишено количество натриеви йони в променени червени кръвни клетки и намаляване на калиеви йони е от диагностично значение.

Акантоцитна хемолитична анемия. Заболяването принадлежи към липидозависимите мембранопатии, унаследява се по автозомно-рецесивен начин и се проявява в ранна детска възраст. При тази патология в кръвта на пациентите се откриват особени червени кръвни клетки - акантоцити (гръцки akanta - трън, трън). на повърхността на такива червени кръвни клетки има от 5 до 10 дълги издатини, подобни на шипове.

Смята се, че в мембраните на акантоцитите има нарушения във фосфолипидната фракция - повишаване нивото на сфингомиелина и намаляване на фосфатидилхолина. Тези промени водят до образуването на дефектни червени кръвни клетки.

В същото време количеството холестерол, фосфолипиди, триглицериди в кръвния серум на такива пациенти е намалено и β-протеинът липсва. Заболяването се нарича още наследствена абеталипопротеинемия.

Картина на кръв. Анемия, често нормохромна, ретикулоцитоза, наличие на червени кръвни клетки с характерни шипове.

Съдържанието на индиректен билирубин в кръвния серум се повишава.

II. Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушена активност на еритроцитните ензими

Хемолитична анемия, свързана с дефицит на ензими от пентозофосфатния цикъл. Недостатъчността на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата на еритроцитите се унаследява по полово свързан тип (Х-хромозомен тип). В съответствие с това клиничните прояви на заболяването се наблюдават главно при мъже, които са наследили тази патология от майка си с нейната X хромозома, и при жени, които са хомозиготни за анормалната хромозома. При хетерозиготни жени клиничните прояви ще зависят от съотношението на нормалните червени кръвни клетки и червените кръвни клетки с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Понастоящем са описани повече от 250 варианта на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, от които 23 варианта са открити в СССР.

Ключовата роля на G-6-FDG е участието му в редуцирането на NADP и NADPH2, които осигуряват регенерацията на глутатион в еритроцитите. Редуцираният глутатион предпазва червените кръвни клетки от разпадане при контакт с оксиданти. При хора с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа оксидантите от екзогенен и ендогенен произход активират липидната пероксидация на еритроцитните мембрани, повишават пропускливостта на еритроцитната мембрана, нарушават йонния баланс в клетките и намаляват осмотичната резистентност на еритроцитите. Настъпва остра интраваскуларна хемолиза.

Известни са повече от 40 различни вида лекарствени вещества, които са окислители и провокират хемолиза на червените кръвни клетки. Те включват антималарийни средствамного сулфатни лекарства и антибиотици, противотуберкулозни лекарства, нитроглицерин, аналгетици, антипиретици, витамини С и К и др.

Хемолизата може да бъде предизвикана от ендогенни интоксикации, например диабетна ацидоза, ацидоза при бъбречна недостатъчност. Хемолизата възниква при токсикоза на бременни жени.

Картина на кръв. Хемолитичната криза, провокирана от приема на лекарство, е придружена от развитие на нормохромна анемия, ретикулоцитоза, неутрофилна левкоцитоза и понякога развитие на левкемоидна реакция. В костния мозък се отбелязва реактивна еритробластоза.

При новородени с тежък дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназна активност хемолитичните кризи настъпват веднага след раждането. Това е хемолитична болест на новородените, която не е свързана с имунологичен конфликт. Заболяването протича с изразена неврологична симптоматика. Патогенезата на тези кризи не е достатъчно проучена, предполага се, че хемолизата се провокира от приема на бременна или кърмачка лекарства с хемолитичен ефект.

Наследствена хемолитична анемия, причинена от дефицит на еритроцитна пируват киназна активност. Вродена хемолитична анемия се среща при индивиди, хомозиготни за автозомно-рецесивен ген. Хетерозиготните носители са практически здрави. Ензимът пируват киназа е един от заключителните ензими на гликолизата, който осигурява образуването на АТФ. При пациенти с дефицит на пируват киназа количеството на АТФ в еритроцитите намалява и продуктите на гликолизата от предишните етапи - фосфофенолпируват, 3-фосфоглицерат, 2,3-дифосфоглицерат - се натрупват и съдържанието на пируват и лактат намалява.

В резултат на намаляване на нивата на АТФ се нарушават всички енергозависими процеси и главно работата на Na+, K+-ATPase на еритроцитната мембрана. Намаляването на активността на Na+, K+-ATPase води до загуба на калиеви йони от клетката, намаляване на съдържанието на моновалентни йони и дехидратация на червените кръвни клетки.

Дехидратацията на червените кръвни клетки затруднява оксигенирането на хемоглобина и освобождаването на кислород от хемоглобина към тъканите. Увеличаването на 2,3-дифосфоглицерат в еритроцитите частично компенсира този дефект, тъй като афинитетът на хемоглобина към кислорода намалява, когато взаимодейства с 2,3-дифосфоглицерат, и следователно се улеснява освобождаването на кислород към тъканите.

Клиничните прояви на заболяването са разнородни и могат да се проявят като хемолитични и апластични кризи, а при някои пациенти - под формата на лека анемия или дори безсимптомно.

Картина на кръв. Умерена анемия, често нормохромна. Понякога се открива макроцитоза; осмотичната резистентност на еритроцитите е намалена или непроменена, по време на кризи съдържанието на индиректен билирубин в плазмата се увеличава. По време на криза броят на ретикулоцитите в периферната кръв рязко се увеличава, а при някои пациенти в кръвта се появяват еритрокариоцити.

III. Хемоглобинопатии

Това е група хемолитични анемии, свързани с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобина.

Има хемоглобинопатии, причинени от аномалия в първичната структура на хемоглобина, качествена (сърповидно-клетъчна анемия) и причинена от нарушение на синтеза на хемоглобиновите вериги или количествена (таласемия).

Сърповидно-клетъчна анемия. Заболяването е описано за първи път през 1910 г. от Herrick. През 1956 г. Итано и Инграм установяват, че болестта е следствие генна мутация, в резултат на което настъпва аминокиселинно заместване в позиция VI на β-полипептидната верига на глутаминовата киселина хемоглобин с неутрален валин и започва да се синтезира анормален хемоглобин S, което е придружено от развитие на изразена пойкилоцитоза и появата на сърп. клетъчни форми на еритроцити.

Причината за появата на сърповидни червени кръвни клетки е, че хемоглобин S в деоксигенирано състояние има 100 пъти по-малка разтворимост от хемоглобин А, както и висока способност за полимеризация. В резултат на това вътре в червените кръвни клетки се образуват продълговати кристали, които придават сърповидна форма на червените кръвни клетки. Такива червени кръвни клетки стават твърди, губят своите пластични свойства и лесно се хемолизират.

При хомозиготно носителство говорим за сърповидноклетъчна анемия, а при хетерозиготно носителство – за сърповидноклетъчна аномалия. Болестта е често срещана в страните от „маларийния пояс“ на земното кълбо (страни от Средиземноморието, Близкия и Средния изток, Северна и Западна Африка, Индия, Грузия, Азербайджан и др.). Наличието на хемоглобин S в хетерозиготни носители им осигурява защита срещу тропическа малария. При жителите на тези страни хемоглобин S се среща при до 40% от населението.

Хомозиготната форма на заболяването се характеризира с умерена нормохромна анемия, общото съдържание на хемоглобин е 60-80 g / l. Броят на ретикулоцитите е повишен - 10% и повече. Средната продължителност на живота на червените кръвни клетки е около 17 дни. Характерна особеност е наличието на сърповидни червени кръвни клетки и червени кръвни клетки с базофилна точка в оцветената намазка.

Хемолизата на червените кръвни клетки допринася за развитието на тромботични усложнения. Могат да възникнат множествени тромбози на съдовете на далака, белите дробове, ставите, черния дроб, менингите, последвани от развитие на инфаркт в тези тъкани. В зависимост от локализацията на тромбозата при сърповидно-клетъчна анемия се разграничават няколко синдрома - гръдни, мускулно-скелетни, коремни, церебрални и др. Влошаването на анемията може да бъде свързано с хипопластична криза, която най-често се появява при деца на фона на инфекция . В този случай се отбелязва инхибиране на хематопоезата на костния мозък и ретикулоцитите изчезват в периферната кръв, броят на червените кръвни клетки, неутрофилите и тромбоцитите намалява.

Хемолитичната криза може да бъде провокирана при пациенти със сърповидно-клетъчна анемия от инфекциозни заболявания, стрес и хипоксия. През тези периоди броят на червените кръвни клетки рязко намалява, нивото на хемоглобина пада, появява се черна урина, появява се иктерично оцветяване на кожата и лигавиците и се повишава индиректният билирубин в кръвта.

Освен апластични и хемолитични кризи при сърповидноклетъчна анемия се наблюдават и секвестрационни кризи, при които значителна част от червените кръвни клетки се отлагат в вътрешни органи, по-специално в далака. Когато червените кръвни клетки се отлагат във вътрешните органи, те могат да бъдат унищожени в местата на отлагане, въпреки че в някои случаи червените кръвни клетки не се унищожават по време на отлагането.

Хетерозиготната форма на хемоглобинопатия S (сърповидноклетъчна аномалия) е безсимптомна при повечето пациенти, тъй като съдържанието патологичен хемоглобинв еритроцитите е малък. Малък процент хетерозиготни носители на анормален хемоглобин по време на хипоксични състояния (пневмония, изкачване на надморска височина) може да имат тъмна уринаи различни тромботични усложнения.

Таласемия. Това е група от заболявания с наследствено нарушение на синтеза на една от глобиновите вериги, хемолиза, хипохромия и неефективна еритроцитопоеза.

Таласемията е често срещана в средиземноморските страни, Централна Азия, Закавказие и др. Екологичните и етническите фактори, кръвно-родствените бракове и заболеваемостта от малария в дадена област играят значителна роля за нейното разпространение.

Заболяването е описано за първи път от американските педиатри Cooley и Lee през 1925 г. (вероятно хомозиготна форма на α-таласемия).

Етиологичният фактор на таласемията е мутациите на регулаторните гени, синтезът на необичайно нестабилна или нефункционираща информационна РНК, което води до нарушаване на образуването на α-, β-, γ- и δ-веригата на хемоглобина. Възможно е развитието на таласемия да се основава на твърди мутации на структурни гени като делеции, които също могат да бъдат придружени от намаляване на синтеза на съответните глобинови полипептидни вериги. В зависимост от нарушението в синтеза на определени полипептидни вериги на хемоглобина се разграничават α-, β-, δ- и βδ-таласемия, но всяка форма се основава на дефицит на основната фракция на хемоглобина - HbA.

Обикновено синтезът на различни полипептидни вериги на хемоглобина е балансиран. В патологията, в случай на дефицит в синтеза на една от глобиновите вериги, възниква излишно производство на други полипептидни вериги, което води до образуването прекомерни концентрациинестабилни анормални хемоглобини от различни видове. Последните имат способността да се утаяват и изпадат в еритроцита под формата на „включващи телца“, придавайки им формата на мишени.

Класификация на таласемията:

1. Таласемия, причинена от нарушен синтез на α-глобиновата верига (α-таласемия и заболявания, причинени от синтеза на хемоглобини H и Brats).

2. Таласемия, причинена от нарушен синтез на β- и δ-глобинови вериги (β-таласемия и β-, δ-таласемия).

3. Наследствена персистентност на феталния хемоглобин, т.е. генетично обусловено повишаване на хемоглобин F при възрастни.

4. Смесена група - двойни хетерозиготни състояния за гена на таласемията и гена за една от "качествените" хемоглобинапатии.

α-таласемия. Генът, отговорен за синтеза на α веригата, е кодиран от две двойки гени, разположени на 11-та хромозома. Едната от двойките е явна, другата е вторична. В случай на развитие на α-таласемия настъпва генна делеция. При хомозиготна дисфункция на всичките 4 гена глобиновата α-верига напълно отсъства. Синтезира се хемоглобин Brats, който се състои от четири γ-вериги, които не могат да пренасят кислород.

Носителите на хомозиготна α-таласемия не са жизнеспособни - плодът умира вътреутробно поради воднянка.

Една от формите на α-таласемия е хемоглобинопатията H. При тази патология има делеция на три гена, кодиращи синтеза на α-вериги на хемоглобина. Поради дефицит на α-вериги се синтезира анормален хемоглобин Н, състоящ се от 4 β-вериги. Заболяването се характеризира с намаляване на броя на еритроцитите, хемоглобина (70-80 g / l), тежка хипохромия на еритроцитите, техния целеви вид и базофилна точка. Броят на ретикулоцитите е умерено повишен.

Делеция в един или два гена, кодиращи α веригата, причинява лек дефицит на хемоглобин А и се проявява с лека хипохромна анемия, наличие на базофилна точка и целеви червени кръвни клетки и леко повишаване на броя на ретикулоцитите. Както при други форми на хемолитична анемия, при хетерозиготна α-таласемия се наблюдава иктерично обезцветяване на кожата и лигавиците и повишаване на индиректния билирубин в кръвта.

β-таласемия. Среща се по-често от α-таласемията и може да се открие в хомозиготни и хетерозиготни форми. Генът, кодиращ синтеза на β веригата, се намира на хромозома 16. Наблизо са гените, отговорни за синтеза на глобинови γ- и δ-вериги. В патогенезата на β-таласемия, в допълнение към генната делеция, има нарушение на сплайсинга, което води до намаляване на стабилността на иРНК.

Хомозиготна β-таласемия (болест на Кули). Най-често заболяването се открива при деца на възраст от 2 до 8 години. Появяват се жълтеница, промяна в цвета на кожата и лигавиците, увеличен далак, деформации на черепа и скелета и забавен растеж. При тежки форми на хомозиготна β-таласемия тези симптоми се появяват още през първата година от живота на детето. Прогнозата е неблагоприятна.

От страна на кръвта се откриват признаци на тежка хипохромна анемия (CP около 0,5), понижение на хемоглобина до 20-50 g / l, броят на червените кръвни клетки в периферната кръв е 1-2 милиона на ден.

Хетерозиготна β-таласемия. Характеризира се с по-доброкачествено протичане, признаците на заболяването се появяват в по-напреднал стадий късна възрасти са по-слабо изразени. Анемията е умерена.Съдържанието на червените кръвни клетки е около 3 милиона в 1 микрон, хемоглобинът е 70-100 g/l. Съдържанието на ретикулоцини в периферната кръв е 2-5%. Често се откриват анизо- и пойкилоцитоза, мишеноподобни еритроцити, характерни са базофилни пунктирани еритроцити. Съдържанието на желязо в серума обикновено е нормално, по-рядко - леко повишено. При някои пациенти индиректният серумен билирубин може леко да се повиши.

За разлика от хомозиготната форма, при хетерозиготната β-таласемия няма скелетни деформации и забавяне на растежа.

Диагнозата β-таласемия (хомо- и хетерозиготни форми) се потвърждава от повишаване на съдържанието на фетален хемоглобин (HbF) и HbA2 в еритроцитите.

Библиографска връзка

Чеснокова Н.П., Морисън В.В., Невважай Т.А. ЛЕКЦИЯ 5. ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ, КЛАСИФИКАЦИЯ. МЕХАНИЗМИ НА РАЗВИТИЕ И ХЕМАТОЛОГИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ВРОДЕНА И НАСЛЕДСТВЕНА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ // Международен журнал за приложни и фундаментални изследвания. – 2015. – No 6-1. – с. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (дата на достъп: 20.03.2019 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

Еритроцитната мембрана се състои от двоен липиден слой, пропит с различни протеини, които действат като помпи за различни микроелементи. Цитоскелетните елементи са прикрепени към вътрешната повърхност на мембраната. На външната повърхност на червените кръвни клетки има голям брой гликопротеини, които действат като рецептори и антигени - молекули, които определят уникалността на клетката. Към днешна дата на повърхността на еритроцитите са открити повече от 250 вида антигени, най-изследваните от които са антигените на системата ABO и системата на Rh фактора.

По системата АВ0 има 4 кръвни групи, а по Rh фактор - 2 групи. Откриването на тези кръвни групи бележи началото нова ерав медицината, тъй като позволява преливането на кръв и нейните компоненти на пациенти със злокачествени кръвни заболявания, масивна кръвозагуба и др. Също така, благодарение на кръвопреливането, преживяемостта на пациентите след масивни хирургични интервенции значително се е увеличила.

Според системата ABO се разграничават следните кръвни групи:

• аглутиногени ( антигени на повърхността на червените кръвни клетки, които при контакт със същите аглутинини причиняват утаяване на червени кръвни клетки) липсват на повърхността на червените кръвни клетки;
• присъстват аглутиногени А;
• присъстват аглутиногени В;
• присъстват аглутиногени А и В.

Въз основа на наличието на Rh фактор се разграничават следните кръвни групи:

• Rh положителен – 85% от населението;
• Rh отрицателен – 15% от населението.

Въпреки факта, че теоретично се излива напълно съвместима кръвНе трябва да има анафилактични реакции от един пациент на друг, те се случват периодично. Причината за това усложнение е несъвместимостта с други видове еритроцитни антигени, които, за съжаление, досега са практически неизучени. Освен това причина за анафилаксия могат да бъдат някои компоненти на плазмата - течната част на кръвта.Затова според последните препоръки на международните медицински ръководства не се препоръчва кръвопреливане. Вместо това се преливат кръвни съставки - еритроцити, тромбоцити, албумини, прясно замразена плазма, концентрати на коагулационни фактори и др.

Споменатите по-горе гликопротеини, разположени на повърхността на мембраната на червените кръвни клетки, образуват слой, наречен гликокаликс. Важна характеристика на този слой е отрицателният заряд на повърхността му. Повърхността на вътрешния слой на кръвоносните съдове също има отрицателен заряд. Съответно в кръвния поток червените кръвни клетки се отблъскват от стените на съда и един от друг, което предотвратява образуването на кръвни съсиреци. Въпреки това, веднага щом червените кръвни клетки се повредят или стената на съда бъде наранена, техният отрицателен заряд постепенно се променя към положителни, здрави червени кръвни клетки, групирани около мястото на увреждане, и се образува кръвен съсирек.

Концепцията за деформируемост и цитоплазмен вискозитет на еритроцитите е тясно свързана с функциите на цитоскелета и концентрацията на хемоглобин в клетката. Деформируемостта е способността на червените кръвни клетки произволно да променят формата си, за да преодолеят препятствията. Цитоплазменият вискозитет е обратно пропорционален на деформируемостта и се увеличава с увеличаване на съдържанието на хемоглобин спрямо течната част на клетката. Увеличаването на вискозитета възниква по време на стареенето на еритроцитите и е физиологичен процес. Успоредно с увеличаването на вискозитета, деформируемостта намалява.

Промените в тези показатели обаче могат да настъпят не само когато физиологичен процесстареене на еритроцита, но и с много вродени и придобити патологии, като наследствени мембранопатии, ферментопатии и хемоглобинопатии, които ще бъдат описани по-подробно по-долу.

Червените кръвни клетки, като всички други жива клетка, се нуждае от енергия, за да функционира успешно. Червените кръвни клетки получават енергия чрез редокс процеси, протичащи в митохондриите. Митохондриите са сравнявани с електроцентралите на клетката, защото превръщат глюкозата в АТФ чрез процес, наречен гликолиза. Отличителна способност на еритроцита е, че неговите митохондрии произвеждат АТФ само чрез анаеробна гликолиза. С други думи, тези клетки не се нуждаят от кислород, за да осигурят жизнените си функции и следователно доставят на тъканите точно толкова кислород, колкото са получили при преминаване през белодробните алвеоли.

Въпреки факта, че червените кръвни клетки се считат за основни носители на кислород и въглероден диоксид, в допълнение към това те изпълняват редица важни функции.

Вторичните функции на червените кръвни клетки са:

• регулиране на киселинно-алкалния баланс на кръвта чрез карбонатната буферна система;
• хемостазата е процес, насочен към спиране на кървенето;
• определяне на реологичните свойства на кръвта - промяната в броя на червените кръвни клетки по отношение на общото количество плазма води до сгъстяване или разреждане на кръвта.
• участие в имунните процеси - на повърхността на еритроцита има рецептори за прикрепване на антитела;
• храносмилателна функция– разграждайки се, червените кръвни клетки освобождават хем, който независимо се трансформира в свободен билирубин. В черния дроб свободният билирубин се превръща в жлъчка, която се използва за разграждане на хранителните мазнини.

Жизненият цикъл на червените кръвни клетки

Червените кръвни клетки се образуват в червения костен мозък, преминавайки през множество етапи на растеж и съзряване. Всички междинни форми на еритроцитни прекурсори се обединяват в един термин - еритроцитен зародиш.

Тъй като еритроцитните прекурсори узряват, те претърпяват промяна в киселинността на цитоплазмата ( течна част на клетката), самосмилане на ядрото и натрупване на хемоглобин. Непосредственият предшественик на еритроцита е ретикулоцит - клетка, в която при изследване под микроскоп могат да се намерят някои плътни включвания, които някога са били ядрото. Ретикулоцитите циркулират в кръвта в продължение на 36 до 44 часа, през които се освобождават от остатъците от ядрото и завършват синтеза на хемоглобин от остатъчните вериги на информационната РНК ( рибонуклеинова киселина).

Регулирането на узряването на нови червени кръвни клетки се осъществява чрез директен механизъм обратна връзка. Веществото, което стимулира растежа на броя на червените кръвни клетки, е еритропоетинът, хормон, произвеждан от паренхима на бъбреците. По време на кислородно гладуване се увеличава производството на еритропоетин, което води до ускорено узряване на червените кръвни клетки и в крайна сметка възстановяване на оптималното ниво на насищане на тъканите с кислород. Вторичната регулация на активността на еритроцитния зародиш се осъществява чрез интерлевкин-3, фактор на стволови клетки, витамин В 12, хормони ( тироксин, соматостатин, андрогени, естрогени, кортикостероиди) и микроелементи ( селен, желязо, цинк, мед и др.).

След 3-4 месеца от съществуването на еритроцита настъпва неговата постепенна инволюция, проявяваща се чрез освобождаване на вътреклетъчна течност от него поради износването на повечето транспортни ензимни системи. След това еритроцитите се уплътняват, придружено от намаляване на пластичните му свойства. Намаляването на пластичните свойства нарушава пропускливостта на червените кръвни клетки през капилярите. В крайна сметка такава червена кръвна клетка навлиза в далака, забива се в нейните капиляри и се унищожава от белите кръвни клетки и макрофагите, разположени около тях.

След разрушаването на червените кръвни клетки свободният хемоглобин се освобождава в кръвта. Когато степента на хемолиза е под 10% от общ бройчервени кръвни клетки на ден, хемоглобинът се улавя от протеин, наречен хаптоглобин, и се отлага в далака и вътрешния слой на кръвоносните съдове, където се унищожава от макрофагите. Макрофагите разрушават протеиновата част на хемоглобина, но освобождават хема. Хемът под въздействието на редица кръвни ензими се трансформира в свободен билирубин, след което се транспортира до черния дроб от протеина албумин. Наличието на голямо количество свободен билирубин в кръвта е придружено от появата на жълтеница с цвят на лимон. В черния дроб свободният билирубин се свързва с глюкуроновата киселина и се освобождава в червата като жлъчка. Ако има пречка за изтичане на жлъчката, тя се връща обратно в кръвта и циркулира под формата свързан билирубин. В този случай се появява и жълтеница, но с по-тъмен нюанс ( лигавиците и кожата са оранжеви или червеникави на цвят).

След освобождаването на свързания билирубин в червата под формата на жлъчка, той се възстановява до стеркобилиноген и уробилиноген с помощта на чревната флора. По-голямата част от стеркобилиногена се превръща в стеркобилин, който се екскретира в изпражненията и ги оцветява в кафяво. Останалата част от стеркобилиноген и уробилиноген се абсорбира в червата и влиза обратно в кръвния поток. Уробилиногенът се трансформира в уробилин и се екскретира в урината, а стеркобилиногенът навлиза отново в черния дроб и се екскретира в жлъчката. Този цикъл може да изглежда безсмислен на пръв поглед, но това е погрешно схващане. Когато продуктите от разпада на червените кръвни клетки навлязат отново в кръвта, се стимулира активността на имунната система.

С увеличаване на скоростта на хемолиза от 10% до 17-18% от общия брой на червените кръвни клетки на ден, резервите на хаптоглобин стават недостатъчни, за да уловят освободения хемоглобин и да го използват по описания по-горе начин. В този случай свободният хемоглобин навлиза в бъбречните капиляри чрез кръвния поток, филтрира се в първичната урина и се окислява до хемосидерин. След това хемосидеринът навлиза във вторична урина и се екскретира от тялото.

При изключително тежка хемолиза, чиято скорост надвишава 17-18% от общия брой червени кръвни клетки на ден, хемоглобинът навлиза в бъбреците в твърде големи количества. Поради това неговото окисляване няма време да се случи и чистият хемоглобин навлиза в урината. По този начин определянето на излишък от уробилин в урината е признак на лека хемолитична анемия. Появата на хемосидерин показва преход към средна степен на хемолиза. Откриването на хемоглобин в урината показва висока интензивност на разрушаване на червените кръвни клетки.

Какво е хемолитична анемия?

Хемолитичната анемия е заболяване, при което продължителността на живота на червените кръвни клетки е значително съкратена поради редица външни и вътрешни фактори на червените кръвни клетки. Вътрешни фактори, водещи до разрушаване на еритроцитите, са различни аномалии в структурата на еритроцитните ензими, хем или клетъчната мембрана. Външни фактори, които могат да доведат до разрушаване на червените кръвни клетки, са различни видовеимунни конфликти, механично разрушаване на червените кръвни клетки, както и инфекция на тялото с определени инфекциозни заболявания.

Хемолитичните анемии се делят на вродени и придобити.


Различават се следните видове вродени хемолитични анемии:

• мембранопатия;
• ферментопатия;
• хемоглобинопатии.

Различават се следните видове придобита хемолитична анемия:

• имунна хемолитична анемия;
• придобити мембранопатии;
• анемия поради механично разрушаване на червените кръвни клетки;
• хемолитична анемия, причинена от инфекциозни агенти.

Вродени хемолитични анемии

Мембранопатии

Както беше описано по-горе, нормалната форма на червените кръвни клетки е форма на двойно вдлъбнат диск. Тази форма отговаря на правилната протеинов съставмембрани и позволява на червените кръвни клетки да проникнат през капиляри, чийто диаметър е няколко пъти по-малък от диаметъра на самата червени кръвни клетки. Високата проникваща способност на еритроцитите, от една страна, им позволява да изпълняват основната си функция възможно най-ефективно - обмен на газове между вътрешната среда на тялото и външна среда, а от друга страна, за да се избегне прекомерното им разрушаване в далака.

Дефект в определени мембранни протеини води до нарушаване на нейната форма. При нарушение на формата се наблюдава намаляване на деформируемостта на червените кръвни клетки и в резултат на това повишеното им разрушаване в далака.

Днес има 3 вида вродени мембранопатии:

• микросфероцитоза
• овалоцитоза

Акантоцитозае състояние, при което в кръвта на пациента се появяват червени кръвни клетки с множество израстъци, наречени акантоцити. Мембраната на такива червени кръвни клетки не е кръгла и под микроскоп прилича на кант, откъдето идва и името на патологията. Причините за акантоцитозата не са напълно проучени досега, но има ясна връзка между тази патология и тежко чернодробно увреждане с високи нива на мазнини в кръвта ( общ холестерол и неговите фракции, бета-липопротеини, триацилглицериди и др.). Комбинацията от тези фактори може да възникне при такива наследствени заболявания като хорея на Хънтингтън и абеталипопротеинемия. Акантоцитите не могат да преминат през капилярите на далака и поради това скоро се разрушават, което води до хемолитична анемия. По този начин тежестта на акантоцитозата пряко корелира с интензивността на хемолизата и клиничните признаци на анемия.

Микросфероцитоза- заболяване, което в миналото е било известно като фамилна хемолитична жълтеница, тъй като включва ясно автозомно рецесивно унаследяване на дефектен ген, отговорен за образуването на двойно вдлъбнати червени кръвни клетки. В резултат на това при такива пациенти всички образувани червени кръвни клетки са сферични по форма и имат по-малък диаметър в сравнение със здравите червени кръвни клетки. Сферичната форма има по-малка повърхност в сравнение с нормалната двойновдлъбната форма, така че ефективността на газообмена на такива червени кръвни клетки е намалена. Освен това те съдържат по-малко хемоглобин и по-малко се модифицират при преминаване през капилярите. Тези характеристики водят до съкращаване на продължителността на живота на такива червени кръвни клетки чрез преждевременна хемолиза в далака.

От детството такива пациенти изпитват хипертрофия на еритроцитите на костния мозък, компенсирайки хемолизата. Следователно при микросфероцитоза по-често се наблюдава лека до умерена анемия, която се появява главно в моменти, когато тялото е отслабено от вирусни заболявания, недохранване или интензивен физически труд.

Овалоцитозае наследствено заболяване, предавано по автозомно-доминантен начин. По-често заболяването протича субклинично с наличието на по-малко от 25% овални червени кръвни клетки в кръвта. Много по-рядко се срещат тежки форми, при които броят на дефектните червени кръвни клетки се доближава до 100%. Причината за овалоцитозата се крие в дефект в гена, отговорен за синтеза на протеина спектрин. Спектринът участва в изграждането на цитоскелета на еритроцитите. По този начин, поради недостатъчна пластичност на цитоскелета, еритроцитът не може да възстанови биконкавната си форма след преминаване през капилярите и циркулира в периферната кръв под формата на елипсовидни клетки. Колкото по-изразено е съотношението на надлъжния и напречния диаметър на овалоцита, толкова по-скоро настъпва разрушаването му в далака. Отстраняването на далака значително намалява скоростта на хемолизата и води до ремисия на заболяването в 87% от случаите.

Ензимопатии

Червените кръвни клетки съдържат редица ензими, с помощта на които се поддържа постоянството на вътрешната им среда, глюкозата се преработва в АТФ и се регулира киселинно-базовият баланс на кръвта.

Според горните указания се разграничават 3 вида ензимопатии:

• дефицит на ензими, участващи в окисляването и редуцирането на глутатион ( виж отдолу);
• дефицит на гликолизни ензими;
• дефицит на ензими, които използват АТФ.

Глутатионе трипептиден комплекс, участващ в повечето редокс процеси в тялото. По-специално, той е необходим за функционирането на митохондриите - енергийните станции на всяка клетка, включително червените кръвни клетки. Рожденни дефектиензимите, участващи в окисляването и редуцирането на глутатион в еритроцитите, водят до намаляване на скоростта на производство на ATP молекули - основният енергиен субстрат за повечето енергозависими системи на клетката. Дефицитът на АТФ води до забавяне на метаболизма на червените кръвни клетки и бързото им спонтанно разрушаване, наречено апоптоза.

Гликолизае процесът на разграждане на глюкозата с образуването на АТФ молекули. Гликолизата изисква наличието на редица ензими, които многократно превръщат глюкозата в междинни съединения и в крайна сметка освобождават АТФ. Както беше посочено по-рано, червените кръвни клетки са клетки, които не използват кислород за производството на ATP молекули. Този тип гликолиза е анаеробна ( безвъздушно). В резултат на това от една молекула глюкоза в един еритроцит се образуват 2 молекули АТФ, които се използват за поддържане на функционалността на повечето ензимни системи на клетката. Съответно, вроден дефект в гликолитичните ензими лишава червените кръвни клетки от необходимото количество енергия за поддържане на живота и те се унищожават.

АТФе универсална молекула, при чието окисление се освобождава енергията, необходима за функционирането на повече от 90% от ензимните системи на всички телесни клетки. Червените кръвни клетки също съдържат много ензимни системи, чийто субстрат е АТФ. Освободената енергия се изразходва за процеса на газообмен, поддържане на постоянно йонно равновесие вътре и извън клетката, поддържане на постоянно осмотично и онкотично налягане на клетката, както и за активна работацитоскелет и много други. Нарушаването на утилизацията на глюкозата в поне една от горепосочените системи води до загуба на нейната функция и последваща верижна реакция, резултат от която е разрушаването на еритроцита.

Хемоглобинопатии

Хемоглобинът е молекула, която заема 98% от обема на червените кръвни клетки, отговорна за осигуряването на процесите на улавяне и освобождаване на газове, както и за транспортирането им от белодробните алвеоли до периферните тъкани и обратно. При някои дефекти на хемоглобина, червените кръвни клетки пренасят газове много по-зле. В допълнение, на фона на промените в молекулата на хемоглобина, формата на самата червена кръвна клетка също се променя, което също се отразява негативно на продължителността на тяхната циркулация в кръвния поток.

Има 2 вида хемоглобинопатии:

• количествени – таласемия;
• качествена – сърповидно-клетъчна анемия или дрепаноцитоза.

Таласемияса наследствени заболявания, свързани с нарушен синтез на хемоглобин. По своята структура хемоглобинът е сложна молекула, състояща се от два алфа мономера и два бета мономера, свързани един с друг. Алфа веригата се синтезира от 4 участъка на ДНК. Бета верига – от 2 секции. По този начин, когато възникне мутация в един от 6-те региона, синтезът на мономера, чийто ген е увреден, намалява или спира. Здравите гени продължават синтеза на мономери, което с течение на времето води до количествено преобладаване на едни вериги над други. Тези мономери, които са в излишък, образуват слаби съединения, чиято функция е значително по-ниска от нормалния хемоглобин. Според веригата, чийто синтез е нарушен, има 3 основни типа таласемия - алфа, бета и смесена алфа-бета таласемия. Клиничната картина зависи от броя на мутиралите гени.

Сърповидно-клетъчна анемияе наследствено заболяване, при което се образува анормален хемоглобин S вместо нормален хемоглобин А. Този анормален хемоглобин е значително по-нисък по функционалност от хемоглобин А и също така променя формата на червените кръвни клетки до сърповидна. Тази форма води до разрушаване на червените кръвни клетки за период от 5 до 70 дни в сравнение с нормалната продължителност на тяхното съществуване - от 90 до 120 дни. В резултат на това в кръвта се появява част от сърповидни червени кръвни клетки, чиято стойност зависи от това дали мутацията е хетерозиготна или хомозиготна. При хетерозиготна мутация делът на анормалните червени кръвни клетки рядко достига 50% и пациентът изпитва симптоми на анемия само при значително физическо натоварване или при условия на намалена концентрация на кислород в атмосферен въздух. При хомозиготна мутация всички червени кръвни клетки на пациента са сърповидни и следователно симптомите на анемия се появяват от раждането на детето, а заболяването се характеризира с тежко протичане.

Придобита хемолитична анемия

Имунни хемолитични анемии

При този тип анемия разрушаването на червените кръвни клетки се извършва под въздействието на имунната система на тялото.

Има 4 вида имунна хемолитична анемия:

• автоимунни;
• изоимунен;
• хетероимунен;
• трансимунни.

За автоимунна анемияСобственото тяло на пациента произвежда антитела срещу нормалните червени кръвни клетки поради неправилно функциониране на имунната система и нарушение на разпознаването на собствените и чуждите клетки от лимфоцитите.

Изоимунни анемиисе развива, когато на пациент се прелива кръв, която е несъвместима със системата ABO и Rh фактор или, с други думи, с кръв от различна група. В този случай червените кръвни клетки, трансфузирани предишния ден, се унищожават от клетките на имунната система и антителата на реципиента. Подобен имунен конфликт се развива, когато Rh факторът е положителен в кръвта на плода и отрицателен в кръвта на бременната майка. Тази патология се нарича хемолитична болест на новородените.

Хетероимунни анемиисе развиват, когато върху мембраната на еритроцитите се появят чужди антигени, които се разпознават от имунната система на пациента като чужди. Чужди антигени могат да се появят на повърхността на червените кръвни клетки, ако се приемат определени лекарства или след остри вирусни инфекции.

Трансимунни анемиисе развиват в плода, когато в тялото на майката има антитела срещу червените кръвни клетки ( автоимунна анемия). В този случай червените кръвни клетки на майката и плода стават мишени на имунната система, дори ако не се открие Rh несъвместимост, както при хемолитична болест на новороденото.

Придобити мембранопатии

Представител на тази група е пароксизмалната нощна хемоглобинурия или болестта на Marchiafava-Micheli. Основата на това заболяване е постоянното образуване на малък процент червени кръвни клетки с дефектна мембрана. Предполага се, че еритроцитният зародиш на определена част от костния мозък претърпява мутация, причинена от различни вредни фактори, като радиация, химически агенти и др. Полученият дефект прави еритроцитите нестабилни за контакт с протеини на системата на комплемента ( един от основните компоненти имунна защитатяло). По този начин здравите червени кръвни клетки не се деформират, а дефектните червени кръвни клетки се унищожават от комплемента в кръвния поток. В резултат на това се отделя голямо количество свободен хемоглобин, който се отделя с урината предимно през нощта.

Анемия, дължаща се на механично разрушаване на червените кръвни клетки

Тази група заболявания включва:

• март хемоглобинурия;
• микроангиопатична хемолитична анемия;
• анемия по време на трансплантация на механични сърдечни клапи.

Мартенска хемоглобинурия, както подсказва името, се развива по време на дълъг марш. Формираните елементи на кръвта, разположени в краката, при продължително редовно компресиране на стъпалата са подложени на деформация и дори разрушаване. В резултат на това в кръвта се освобождава голямо количество несвързан хемоглобин, който се екскретира с урината.

Микроангиопатична хемолитична анемиясе развива поради деформация и последващо разрушаване на червените кръвни клетки при остър гломерулонефрит и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. В първия случай, поради възпаление на бъбречните тубули и съответно капилярите около тях, техният лумен се стеснява и червените кръвни клетки се деформират поради триене с вътрешната им мембрана. Във втория случай светкавичното агрегиране на тромбоцитите се извършва в цялата кръвоносна система, придружено от образуването на много фибринови нишки, блокиращи лумена на съдовете. Някои от червените кръвни клетки веднага се забиват в получената мрежа и образуват множество кръвни съсиреци, а останалите висока скоростсе промъква през тази мрежа, като се деформира по пътя. В резултат на това деформираните по този начин еритроцити, наречени „увенчани“, още известно време циркулират в кръвта и след това се разрушават сами или при преминаване през капилярите на далака.

Анемия по време на механична трансплантация на сърдечна клапасе развива, когато червените кръвни клетки, движещи се с висока скорост, се сблъскат с плътната пластмаса или метал, които изграждат изкуствената сърдечна клапа. Скоростта на разрушаване зависи от скоростта на кръвния поток в областта на клапата. Хемолизата се засилва по време на физическа работа, емоционални преживявания, рязко увеличениеили понижено кръвно налягане и повишена телесна температура.

Хемолитична анемия, причинена от инфекциозни агенти

Микроорганизми като Plasmodium malaria и Toxoplasma gondii ( причинител на токсоплазмоза) използват червените кръвни клетки като субстрат за размножаването и растежа на собствения си вид. В резултат на заразяване с тези инфекции, патогените проникват в червените кръвни клетки и се размножават в тях. След това след известно време броят на микроорганизмите се увеличава толкова много, че разрушава клетката отвътре. В същото време в кръвта се освобождава още по-голямо количество от патогена, който се установява в здрави червени кръвни клетки и повтаря цикъла. В резултат на това с малария на всеки 3 до 4 дни ( в зависимост от вида на патогена) се наблюдава вълна от хемолиза, придружена от повишаване на температурата. При токсоплазмоза хемолизата се развива по подобен сценарий, но по-често има невълнов ход.

Причини за хемолитична анемия

Обобщавайки цялата информация от предишния раздел, можем да кажем с увереност, че има огромен брой причини за хемолиза. Причините могат да се крият както в наследствени заболявания, така и в придобити. Поради тази причина се отдава голямо значение на търсенето на причината за хемолиза не само в кръвоносната система, но и в други системи на тялото, тъй като често разрушаването на червените кръвни клетки не е самостоятелно заболяване, а симптом на друго заболяване.

По този начин хемолитичната анемия може да се развие поради следните причини:

• навлизане в кръвта на различни токсини и отрови ( токсични химикали, пестициди, ухапвания от змии и др.);
• механично разрушаване на червени кръвни клетки ( при продължително ходене, след имплантиране на изкуствена сърдечна клапа и др.);
• синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• различни генетични аномалииструктура на червените кръвни клетки;
• автоимунни заболявания;
• паранеопластичен синдром ( кръстосано имунно разрушаване на червени кръвни клетки заедно с туморни клетки);
• усложнения след кръвопреливане на донор;
• инфекция с определени инфекциозни заболявания ( малария, токсоплазмоза);
• хроничен гломерулонефрит;
• тежки гнойни инфекции, придружени от сепсис;
• инфекциозен хепатит B, по-рядко C и D;
• авитаминоза и др.

Симптоми на хемолитична анемия

Симптомите на хемолитичната анемия се вписват в два основни синдрома - анемичен и хемолитичен. В случаите, когато хемолизата е симптом на друго заболяване, клиничната картина се усложнява от неговите симптоми.

Анемичният синдром се проявява със следните симптоми:

• бледност на кожата и лигавиците;
• световъртеж;
• тежка обща слабост;
• бърза умора;
• задух при нормална физическа активност;
• сърдечен пулс;

Хемолитичният синдром се проявява със следните симптоми:

• жълтеникаво-бледо оцветяване на кожата и лигавиците;
• урина с тъмнокафяв, черешов или червен цвят;
• увеличаване на размера на далака;
• болка в левия хипохондриум и др.

Диагностика на хемолитична анемия

Диагностиката на хемолитичната анемия се извършва на два етапа. На първия етап директно се диагностицира хемолиза, възникваща в съдовото легло или в далака. На втория етап се извършват множество допълнителни изследвания, за да се определи причината за разрушаването на червените кръвни клетки.

Първият етап на диагностика

Хемолизата на червените кръвни клетки е от два вида. Първият тип хемолиза се нарича вътреклетъчен, т.е. разрушаването на червените кръвни клетки става в далака чрез абсорбиране на дефектни червени кръвни клетки от лимфоцити и фагоцити. Вторият тип хемолиза се нарича интраваскуларен, т.е. разрушаването на червените кръвни клетки се извършва в кръвния поток под въздействието на лимфоцити, антитела и комплемент, циркулиращи в кръвта. Определянето на вида на хемолизата е изключително важно, защото дава на изследователя намек в каква посока да продължи да търси причината за разрушаването на червените кръвни клетки.

Потвърждаването на вътреклетъчната хемолиза се извършва с помощта на следните лабораторни показатели:

• хемоглобинемия– наличието на свободен хемоглобин в кръвта поради активното разрушаване на червените кръвни клетки;
• хемосидеринурия– наличие на хемосидерин в урината, продукт на окисляването на излишния хемоглобин в бъбреците;
• хемоглобинурия– наличие на непроменен хемоглобин в урината, признак за изключително висока степен на разрушаване на червените кръвни клетки.

Потвърждаването на вътресъдовата хемолиза се извършва чрез следните лабораторни тестове:

• общ кръвен тест - намаляване на броя на червените кръвни клетки и / или хемоглобина, увеличаване на броя на ретикулоцитите;
• биохимичен кръвен тест - повишаване на общия билирубин поради индиректната фракция.
• цитонамазка от периферна кръв – ако по различни начиниоцветяването и фиксирането на намазката определя повечето аномалии в структурата на еритроцита.

След като се изключи хемолизата, изследователят преминава към търсене на друга причина за анемия.

Втори етап на диагностика

Има огромен брой причини за развитието на хемолиза, така че намирането им може да отнеме прекалено дълго време. В този случай е необходимо да разберете медицинската история на заболяването възможно най-подробно. С други думи, необходимо е да се установят местата, които пациентът е посещавал през последните шест месеца, къде е работил, в какви условия е живял, редът, в който са се появили симптомите на заболяването, интензивността на тяхното развитие и много повече. Такава информация може да бъде полезна за стесняване на търсенето на причините за хемолизата. При липса на такава информация се провеждат серия от тестове за определяне на субстрата на най-честите заболявания, водещи до разрушаване на червените кръвни клетки.

Анализите на втория етап на диагностика са:

• директен и индиректен тест на Кумбс;
• циркулиращи имунни комплекси;
• осмотична резистентност на еритроцитите;
• изследване на ензимната активност на еритроцитите ( глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH), пируват киназа и др.);
• електрофореза на хемоглобина;
• тест за сърповидност на червените кръвни клетки;
• Heinz боди тест;
• бактериологична кръвна култура;
• изследване на "дебела капка" кръв;
• миелограма;
• Тест на Хем, тест на Хартман ( тест за захароза).

Директен и индиректен тест на Кумбс
Тези тестове се извършват, за да се потвърди или отхвърли автоимунна хемолитична анемия. Циркулиращите имунни комплекси индиректно показват автоимунния характер на хемолизата.

Осмотична резистентност на червените кръвни клетки
Намаляването на осмотичната резистентност на еритроцитите често се развива, когато вродени формихемолитични анемии като сфероцитоза, овалоцитоза и акантоцитоза. При таласемията, напротив, се наблюдава повишаване на осмотичната резистентност на еритроцитите.

Изследване на ензимната активност на еритроцитите
За тази цел те първо извършват качествени анализи за наличието или отсъствието на желаните ензими и след това прибягват до количествени анализи, извършени чрез PCR ( полимеразна верижна реакция) . Количественото определяне на еритроцитните ензими ни позволява да идентифицираме тяхното намаление спрямо нормалните стойности и да диагностицираме скрити форми на еритроцитни ензимопатии.

Електрофореза на хемоглобина
Изследването се провежда, за да се изключат както качествени, така и количествени хемоглобинопатии ( таласемия и сърповидно-клетъчна анемия).

Тест за сърповидност на червените кръвни клетки
Същността на това изследване е да се определи промяната във формата на червените кръвни клетки, когато парциалното налягане на кислорода в кръвта намалява. Ако червените кръвни клетки придобият сърповидна форма, диагнозата сърповидноклетъчна анемия се потвърждава.

Тест на тялото на Хайнц
Целта на този тест е да открие специални включвания в кръвната натривка, които са неразтворим хемоглобин. Този тест се провежда, за да се потвърди такава ферментопатия като дефицит на G-6-FDG. Трябва обаче да се помни, че телата на Heinz могат да се появят в кръвна натривка с предозиране на сулфонамиди или анилинови багрила. Определянето на тези образувания се извършва в микроскоп с тъмно поле или в конвенционален светлинен микроскоп със специално оцветяване.

Бактериологична кръвна култура
Бак културата се извършва, за да се определят видовете инфекциозни агенти, циркулиращи в кръвта, които могат да взаимодействат с червените кръвни клетки и да причинят тяхното унищожаване директно или чрез имунни механизми.

Изследване на "дебела капка" кръв
Това изследване се провежда за идентифициране на причинителите на маларията, жизнен цикълкоето е тясно свързано с разрушаването на червените кръвни клетки.

Миелограма
Миелограмата е резултат от пункция на костен мозък. Този параклиничен метод дава възможност да се идентифицират патологии като злокачествени заболявания на кръвта, които чрез кръстосана имунна атака при паранеопластичен синдром също разрушават червените кръвни клетки. В допълнение, в пунктата на костния мозък се определя пролиферацията на еритроидния зародиш, което показва висока скорост на компенсаторно производство на еритроцити в отговор на хемолиза.

Тестът на Хем. тест на Хартман ( тест за захароза)
И двата теста се провеждат, за да се определи продължителността на съществуването на червените кръвни клетки на конкретен пациент. За да се ускори процесът на тяхното разрушаване, изследваната кръвна проба се поставя в слаб разтвор на киселина или захароза и след това се определя процентът на унищожените червени кръвни клетки. Тестът на Хем се счита за положителен, когато повече от 5% от червените кръвни клетки са унищожени. Тестът на Хартман се счита за положителен, когато повече от 4% от червените кръвни клетки са унищожени. Положителният тест показва пароксизмална нощна хемоглобинурия.

В допълнение към представените лабораторни тестове могат да се извършат и други допълнителни тестове за определяне на причината за хемолитична анемия и инструментални изследвания, предписан от специалист в областта на заболяването, за което се смята, че е причина за хемолиза.

Лечение на хемолитична анемия

Лечението на хемолитичната анемия е сложен многостепенен динамичен процес. За предпочитане е лечението да започне след пълна диагноза и установяване на истинската причина за хемолизата. В някои случаи обаче разрушаването на червените кръвни клетки става толкова бързо, че няма достатъчно време за установяване на диагноза. В такива случаи, като необходима мярка, изгубените червени кръвни клетки се попълват чрез трансфузия на донорска кръв или промити червени кръвни клетки.

Лечение на първична идиопатична ( неизвестна причина) хемолитичната анемия, както и вторичната хемолитична анемия, дължаща се на заболявания на кръвоносната система, се занимава с хематолог. Лечението на вторична хемолитична анемия, дължаща се на други заболявания, се извършва от специалист, чиято област на дейност е това заболяване. Така анемията, причинена от малария, ще се лекува от специалист по инфекциозни заболявания. Автоимунната анемия ще се лекува от имунолог или алерголог. Анемия, дължаща се на паранеопластичен синдром при злокачествен туморще се лекува при онколог и др.

Лечение на хемолитична анемия с лекарства

Основата за лечение на автоимунни заболявания и по-специално хемолитична анемия са глюкокортикоидните хормони. Те се използват дълго време - първо за облекчаване на обостряне на хемолизата, а след това като поддържащо лечение. Тъй като глюкокортикоидите имат редица странични ефекти, тогава за тяхната профилактика се провежда спомагателно лечение с витамини от група В и лекарства, които намаляват киселинността на стомашния сок.

В допълнение към намаляването на автоимунната активност трябва да се обърне голямо внимание на превенцията на синдрома на DIC ( нарушение на кръвосъсирването), особено при умерена и висока интензивност на хемолизата. Когато ефективността на глюкокортикоидната терапия е ниска, имуносупресорите са последната линия на лечение.

Лекарство	Механизъм на действие	Начин на приложение
Преднизолон	Той е представител на глюкокортикоидните хормони, които имат най-изразено противовъзпалително и имуносупресивно действие.	1 – 2 mg/kg/ден интравенозно, капково. В случай на тежка хемолиза дозата на лекарството се увеличава до 150 mg / ден. След нормализиране на нивата на хемоглобина дозата бавно се намалява до 15-20 mg/ден и лечението продължава още 3-4 месеца. След това дозата се намалява с 5 mg на всеки 2 до 3 дни до пълното спиране на лекарството.
Хепарин	Това е краткодействащ директен антикоагулант ( 4 – 6 часа). Това лекарствосе предписва за профилактика на DIC синдром, който често се развива по време на остра хемолиза. Използва се при нестабилни състояния на пациенти за по-добър контрол на коагулацията.	2500-5000 IU подкожно на всеки 6 часа под контрола на коагулограма.
Надропарин	Той е дългодействащ директен антикоагулант ( 24 – 48 часа). Предписва се на пациенти със стабилно състояние за профилактика на тромбоемболични усложнения и дисеминирана вътресъдова коагулация.	0,3 ml / ден подкожно под контрола на коагулограма.
Пентоксифилин	Периферен вазодилататор с умерен антитромбоцитен ефект. Увеличава доставката на кислород към периферните тъкани.	400-600 mg/ден в 2-3 перорални дози за най-малко 2 седмици. Препоръчителната продължителност на лечението е 1-3 месеца.
Фолиева киселина	Принадлежи към групата на витамините. При автоимунна хемолитична анемия се използва за попълване на запасите му в организма.	Лечението започва с доза от 1 mg/ден, след което се повишава до постигане на траен клиничен ефект. Максималната дневна доза е 5 mg.
Витамин B 12	При хронична хемолиза резервите на витамин В12 постепенно се изчерпват, което води до увеличаване на диаметъра на червените кръвни клетки и намаляване на техните пластични свойства. За да се избегнат тези усложнения, се извършва допълнително предписване на това лекарство.	100 – 200 mcg/ден мускулно.
Ранитидин	Предписва се за намаляване на агресивния ефект на преднизолон върху стомашната лигавица чрез намаляване на киселинността на стомашния сок.	300 mg/ден в 1 – 2 приема перорално.
Калиев хлорид	Той е външен източник на калиеви йони, които се измиват от тялото по време на лечение с глюкокортикоиди.	2 – 3 g на ден при ежедневен йонограмен мониторинг.
Циклоспорин А	Лекарство от групата на имуносупресорите. Използва се като последна линия на лечение, когато глюкокортикоидите и спленектомията са неефективни.	3 mg\kg\ден интравенозно, капково. С изразени странични ефектилекарството се прекратява с преход към друг имуносупресор.
Азатиоприн	Имуносупресор.
Циклофосфамид	Имуносупресор.	100 – 200 mg/ден за 2 – 3 седмици.
Винкристин	Имуносупресор.	1 – 2 mg/седмично на капки за 3 – 4 седмици.

В случай на дефицит на G-6-FDG се препоръчва да се избягва употребата на лекарства, включени в рисковата група. Въпреки това, с развитието на остра хемолиза на фона на това заболяване, лекарството, което е причинило разрушаването на червените кръвни клетки, незабавно се преустановява и, ако е необходимо спешно, се преливат измити донорни червени кръвни клетки.

При тежки форми на сърповидно-клетъчна анемия или таласемия, които изискват чести кръвопреливания, се предписва дефероксамин, лекарство, което свързва излишното желязо и го отстранява от тялото. По този начин се предотвратява хемохроматозата. Друга възможност за пациенти с тежки хемоглобинопатии е трансплантация на костен мозък от съвместим донор. Ако тази процедура е успешна, има вероятност за значително подобрение общо състояниепациент до пълно възстановяване.

В случай, че хемолизата действа като усложнение на определено системно заболяване и е вторично, всички терапевтични мерки трябва да са насочени към излекуване на заболяването, което е причинило разрушаването на червените кръвни клетки. След излекуване на основното заболяване, разрушаването на червените кръвни клетки също спира.

Хирургия при хемолитична анемия

При хемолитична анемия най-често практикуваната операция е спленектомия ( спленектомия). Тази операция е показана при първи рецидив на хемолиза след лечение с глюкокортикоидни хормони за автоимунна хемолитична анемия. В допълнение, спленектомията е предпочитаният метод за лечение на такива наследствени форми на хемолитична анемия като сфероцитоза, акантоцитоза и овалоцитоза. Оптимална възраст, при която се препоръчва отстраняване на далака в случай на горните заболявания, е възрастта 4-5 години, но в отделни случаи операцията може да се извърши и на по-ранна възраст.

Таласемията и сърповидно-клетъчната анемия могат да бъдат лекувани дълго време чрез трансфузия на промити червени кръвни клетки от донор, но при наличие на признаци на хиперспленизъм, придружени от намаляване на броя на други клетъчни елементикръв, операцията за отстраняване на далака е оправдана.

Профилактика на хемолитична анемия

Профилактиката на хемолитичната анемия се разделя на първична и вторична. Първична профилактикапредполага мерки за предотвратяване на появата на хемолитична анемия, а вторичната - намаляване клинични проявлениясъществуващо заболяване.

Първичната профилактика на идиопатичната автоимунна анемия не се извършва поради липсата на такива причини.

Първичната профилактика на вторичните автоимунни анемии е:

• избягване на съпътстващи инфекции;
• избягване на престой в среда с ниска температура при анемия при студени антитела и с висока температура при анемия при топли антитела;
• избягване на ухапвания от змии и престой в среда с високо съдържаниетоксини и соли на тежки метали;
• Избягвайте употребата на лекарства от списъка по-долу, ако имате дефицит на ензима G-6-FDG.

В случай на дефицит на G-6-FDG, хемолизата се причинява от следните лекарства:

• антималарийни средства- примахин, памаквин, пентаквин;
• болкоуспокояващи и антипиретици - ацетилсалицилова киселина (аспирин);
• сулфонамиди- сулфапиридин, сулфаметоксазол, сулфацетамид, дапсон;
• други антибактериални лекарства- хлорамфеникол, налидиксова киселина, ципрофлоксацин, нитрофурани;
• противотуберкулозни лекарства- етамбутол, изониазид, рифампицин;
• лекарства от други групи- пробенецид, метиленово синьо, аскорбинова киселина, аналози на витамин К.

Вторичната профилактика се състои в навременна диагностика и подходящо лечение на инфекциозни заболявания, които могат да причинят обостряне на хемолитичната анемия.