Кое лекарство е директен антикоагулант? Антикоагуланти: механизъм на действие и класификация

Антикоагулантите са химикали, които могат промяна на вискозитета на кръвта, по-специално, инхибират процесите на съсирване.

В зависимост от групата антикоагуланти, той влияе върху синтеза на определени вещества в организма, които са отговорни за вискозитета на кръвта и нейната способност да образува кръвни съсиреци.

Има антикоагуланти пряко и непряко действие. Антикоагулантите могат да бъдат под формата на таблетки, инжекции или мехлеми.

Някои антикоагуланти са в състояние да действат не само in vivo, тоест директно в тялото, но и in vitro - да демонстрират способностите си в епруветка с кръв.

Антикоагуланти в медицината

Какво представляват антикоагулантите в медицината и какво място заемат?

Антикоагулантът като лекарство се появява след 20-те години на ХХ век, когато е открит индиректният антикоагулант дикумарол. Оттогава започнаха изследвания на това вещество и други, които имат подобен ефект.

В резултат на това, след определени клинични изследвания, лекарства, базирани на такива вещества, започнаха да се използват в медицината и се наричат ​​антикоагуланти.

Употребата на антикоагуланти не е предназначена само за лечение на пациенти.

Тъй като някои антикоагуланти имат способността да упражняват своя ефект in vitro, те се използват в лабораторната диагностика за предотвратяване на съсирването на кръвни проби. При дератизация понякога се използват антикоагуланти.

Ефектът на груповите лекарства върху тялото

В зависимост от групата антикоагуланти, ефектът му леко варира.

Директни антикоагуланти

Основният ефект на директните антикоагуланти е инхибиране на образуването на тромбин. Настъпва инактивиране на факторите IXa, Xa, XIa, XIIa, както и калекрейн.

Активността на хиалуронидазата се инхибира, като в същото време се увеличава пропускливостта на кръвоносните съдове в мозъка и бъбреците.

Също така, в същото време нивото на холестерола и бета-липопротеините намалява, активността на липопротеин липазата се повишава и взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите се потиска. Много директни антикоагуланти изискват проследяване на INR и други тестове за способността за съсирване на кръвта, за да се избегне вътрешно кървене.

Индиректно действащи лекарства

Индиректните антикоагуланти имат свойството инхибират синтезапротромбин, проконвертин, Крисмас фактор и Стюарт протеинов фактор в черния дроб.

Синтезът на тези фактори зависи от нивото на концентрация на витамин К1, който може да се превърне в активната си форма под въздействието на епоксидна редуктаза. Антикоагулантите могат да блокират производството на този ензим, което води до намаляване на производството на горните фактори на кръвосъсирването.

Класификация на антикоагуланти

Антикоагулантните лекарства се делят на две основни подгрупи:

• прав:
• непряк.

Тяхната разлика е, че индиректните антикоагуланти действат върху синтеза на странични ензими, които регулират съсирването на кръвта; такива лекарства са ефективни само in vivo. Директните антикоагуланти могат да действат директно върху тромбина и да разреждат кръвта във всеки носител.

От своя страна, директни антикоагуланти се разделят на:

• хепарини;
• хепарини с ниско молекулно тегло;
• хирудин;
• натриев хидроген цитрат;
• лепирудин и данапароид.

Индиректните антикоагуланти включват: вещества като:

• монокумарини;
• индандиони;
• дикумарини.

Те водят до конкурентен антагонизъм с витамин К1. В допълнение към нарушаването на цикъла на витамин К и инхибирането на активността на епоксид редуктазата, те също се смята, че инхибират производството на хинон редуктаза.

Има и вещества, подобни на антикоагуланти, които намаляват кръвосъсирването по други механизми. Например натриев цитрат, ацетилсалицилова киселина, натриев салицилат.

Класификация на индиректни и директни антикоагуланти

Показания за употреба

Антикоагуланти се използват в почти всички случаи, когато има риск от образуване на кръвни съсиреци, при сърдечни заболявания и съдови заболявания на крайниците.

В кардиологията се предписват в:

• застойна сърдечна недостатъчност;
• наличие на механични сърдечни клапи;
• хронична аневризма;
• артериална тромбоемболия;
• париетална тромбоза на сърдечните кухини;
• широкоогнищен миокарден инфаркт.

В други случаи антикоагулантите са предназначени за предотвратяване на тромбоза:

• следродилна тромбоемболия;
• продължителен престой в леглото след операция;
• загуба на кръв (над 500 ml);
• кахексия,
• предотвратяване на реоклузия след ангиопластика.

Можете да разберете какво означава това и какви методи и методи се използват от нашата статия.

Ако ви е предписано лекарството Vasobral, инструкциите за употреба трябва да бъдат проучени. Всичко за лекарството - противопоказания, прегледи, аналози.

Противопоказания за употребата на лекарства от тази група

Преди да започнете да приемате антикоагуланти, на пациента се предписва серия от изследвания.

Той трябва да премине общ кръвен тест, общ анализ на урината, тест за урина по Нечипоренко, тест за скрита кръв в изпражненията, биохимичен кръвен тест, както и коагулограма и ултразвуково изследване на бъбреците.

Антикоагулантите са противопоказани в следните случаи: заболявания:

• интрацеребрална аневризма;
• стомашно-чревна язва;
• хиповитаминоза на витамин К;
• портална хипертония;
• тромбоцитопения;
• левкемия;
• злокачествени тумори;
• бъбречна или чернодробна недостатъчност;
• високо кръвно налягане (над 180/100);
• алкохолизъм;
• Болест на Крон.

Директни антикоагуланти

Основният представител на директните антикоагуланти е хепарин. Хепаринът съдържа вериги от сулфатирани гликозаминогликани с различни размери.

Бионаличността на хепарина е достатъчно ниска за адекватно дозиране на лекарството. Това зависи преди всичко от факта, че хепаринът взаимодейства с много други вещества в тялото (макрофаги, плазмени протеини, ендотелиум).

Следователно лечението с хепарин не изключва възможността за образуване на кръвни съсиреци. Трябва също така да се има предвид, че кръвен съсирек върху атеросклеротична плака не е чувствителен към хепарин.

Също така има хепарини с ниско молекулно тегло:еноксапарин натрий, делтапарин натрий, надропарин калций.

В същото време те имат висок антитромботичен ефект поради високата бионаличност (99%), такива вещества са по-малко склонни да причинят хемороидални усложнения. Това се дължи на факта, че молекулите на хепарин с ниско молекулно тегло не взаимодействат с фактора на фон Вилебранд.

Учените са се опитали да пресъздадат синтетичен хирудин, вещество, намиращо се в слюнката на пиявици, което има директен антикоагулантен ефект, който продължава около два часа.

Но опитите бяха неуспешни. Въпреки това е създаден лепирудин, рекомбинантно производно на хирудин.

Данапароид- смес от гликозаминогликани, която има и антикоагулантно действие. Веществото се синтезира от чревната лигавица на свинете.

Лекарства, представляващи перорални антикоагуланти и мехлеми пряко действие:

• Инжекции с хепарин;
• клеварин;
• Venolife;
• Xarelto;
• Клексан;
• Fluxum;
• Венитан N;
• Trombless;
• Fragmin;
• Долабене.

Индиректни антикоагуланти

Индиректните антикоагуланти се делят на три основни вида:

• монокумарини;
• дикумарини;
• индандиони.

Последната група в момента не се използва в медицината по света поради висока токсичност и сериозни странични ефекти.

Използват се индиректни антикоагуланти от този тип за намаляване на съсирването на кръвтаВ продължение на дълго време.

Една от подгрупите на тези лекарства има своя ефект чрез намаляване на К-зависимите фактори в черния дроб (витамин К антагонисти). Те включват фактори като: протромбин II, VII, X и IX. Намаляването на нивото на тези фактори води до намаляване на нивата на тромбина.

Друга подгрупа индиректни антикоагуланти има свойството да намалява образуването на протеини на антикоагулантната система (протеини S и C). Особеността на този метод е, че ефектът върху протеина настъпва по-бързо, отколкото върху K-зависимите фактори.

Ето защо тези лекарства се използват, когато е необходим спешен антикоагулантен ефект.

Основните представители на антикоагулантите непряко действие:

• Синкумар;
• неодикумарин;
• Фениндион;
• фепромарон;
• пелентан;
• аценкумарол;
• Тромбостоп;
• Етил бискумацетат.

Антиагреганти

Това са вещества, които могат да намалят агрегацията на тромбоцитите, участващи в образуването на тромби. Те често се използват заедно с други лекарства, като засилват и допълват ефекта им. Ярък представител на антиагрегантите е ацетилсалициловата киселина (аспирин).

Към тази група спадат и лекарствата против подагра и съдоразширяващите лекарства, спазмолитиците и кръвозаместителят реополиглюкин.

Основен лекарства:

Характеристики на приложението

В медицинската практика антиагреганти използва се успоредно с други антикоагуланти, например с хепарин.

За да се постигне желания ефект, дозировката на лекарството и самото лекарство се избират така, че да неутрализират или, напротив, да засилят ефекта на друго антикоагулантно лекарство.

Началото на действие на антиагрегантите настъпва по-късно от това на простите антикоагуланти, особено тези с директно действие. След прекратяване на приема на такива лекарства, те не се елиминират от тялото за известно време и продължават ефекта си.

заключения

От средата на ХХ век в практическата медицина се използват нови вещества, които могат да намалят способността на кръвта да образува съсирек.

Всичко започна, когато в едно селище кравите започнаха да умират от неизвестна болест, при която всяко нараняване на добитъка водеше до смъртта му поради кървене, което не спираше.

По-късно учените установили, че са използвали вещество, наречено дикумарол. Оттогава започва ерата на антикоагулантите. По време на което са спасени милиони хора.

В момента продължава разработването на по-универсални продукти, които имат минимален брой странични ефекти и имат максимална ефективност.

Различни съдови заболявания водят до образуването на кръвни съсиреци. Това води до много опасни последици, тъй като например може да настъпи инфаркт или инсулт. За разреждане на кръвта Вашият лекар може да предпише лекарства, които помагат за намаляване на съсирването на кръвта. Те се наричат ​​антикоагуланти и се използват за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци в тялото. Те помагат да се блокира образуването на фибрин. Най-често те се използват в ситуации, при които кръвосъсирването в организма е повишено.

Може да възникне поради проблеми като:

• Разширени вени или флебит;
• Тромби на долната празна вена;
• Кръвни съсиреци на хемороидални вени;
• Удар;
• Инфаркт на миокарда;
• Артериални наранявания при наличие на атеросклероза;
• тромбоемболизъм;
• Шок, травма или сепсис също могат да доведат до кръвни съсиреци.

Антикоагуланти се използват за подобряване на съсирването на кръвта. Ако по-рано са използвали аспирин, сега лекарите са изоставили тази техника, защото има много по-ефективни лекарства.

Какво представляват антикоагуланти, фармацевтични средства. Ефект

Антикоагуланти- Това са лекарства за разреждане на кръвта, освен това те намаляват риска от други тромбози, които могат да се появят в бъдеще. Има директни и индиректни антикоагуланти.

За да се отървете бързо от разширените вени, нашите читатели препоръчват ZDOROV Gel. Разширените вени са женската „чума на 21 век“. 57% от пациентите умират в рамките на 10 години от кръвни съсиреци и рак! Животозастрашаващи усложнения са: ТРОМБОФЛЕБИТ (кръвни съсиреци във вените има в 75-80% от разширените вени), ТРОФИЧНИ ЯЗВИ (загниване на тъканите) и разбира се ОНКОЛОГИЯ! Ако имате разширени вени, трябва да действате спешно. В повечето случаи можете да се справите без операция и други тежки интервенции, сами с помощта на...

Директни и индиректни антикоагуланти

Има директни и индиректни антикоагуланти. Първите бързо разреждат кръвта и се елиминират от тялото в рамките на няколко часа. Последните се натрупват постепенно, осигурявайки терапевтичен ефект в продължителна форма.

Тъй като тези лекарства намаляват съсирването на кръвта, не можете сами да намалите или увеличите дозата или да съкратите времето на приложение. Лекарствата се използват според схемата, предписана от лекаря.

Директни антикоагуланти

Директните антикоагуланти намаляват синтеза на тромбин. В допълнение, те инхибират образуването на фибрин. Антикоагулантите са насочени към черния дроб и инхибират образуването на кръвни съсиреци.

Директните антикоагуланти са добре познати на всички. Това са хепарини за локално действие и за подкожно или венозно приложение.В друга статия ще намерите още повече информация за.

Например местно действие:

Тези лекарства се използват за тромбоза на вените на долните крайници за лечение и профилактика на заболяването.

Те имат по-висока степен на проникване, но са по-малко ефективни от интравенозните средства.

Хепарини за приложение:

• фраксипарин;
• Клексан;
• Fragmin;
• Кливарин.

Обикновено антикоагулантите се избират за решаване на специфични проблеми. Например, Klivarin и Troparin се използват за предотвратяване на емболия и тромбоза. Clexane и Fragmin - при ангина пекторис, инфаркт, венозна тромбоза и други проблеми.

Fragmin се използва за хемодиализа. Антикоагуланти се използват, когато има риск от образуване на кръвни съсиреци във всички съдове, както артерии, така и вени. Действието на лекарството продължава през целия ден.

Индиректни антикоагуланти

Индиректните антикоагуланти са наречени така, защото влияят върху създаването на протромбин в черния дроб и не влияят директно на самата коагулация. Този процес е дълъг, но ефектът е продължителен.

Те са разделени на 3 групи:

• Монокумарини. Те включват: Варфарин, Синкумар, Глумар;
• Дикумарините са Дикумарин и Тромексан;
• Индандионите са фенилин, омефин, дипаксин.

Най-често лекарите предписват Варфарин. Тези лекарства се предписват в два случая: за предсърдно мъждене и изкуствени сърдечни клапи.

Пациентите често питат каква е разликата между Cardio Aspirin и Warfarin и възможно ли е да се замени едно лекарство с друго?

Експертите отговарят, че Аспирин Кардио се предписва, ако рискът от инсулт не е висок.

Варфаринът е много по-ефективен от аспирина и е по-добре да го приемате няколко месеца или дори през целия си живот.

Аспиринът разяжда стомашната лигавица и е по-токсичен за черния дроб.

Индиректните антикоагуланти намаляват производството на вещества, които влияят на коагулацията, те също така намаляват производството на протромбин в черния дроб и са антагонисти на витамин К.

Индиректните антикоагуланти включват антагонисти на витамин К:

• Синкумар;
• Варфарекс;
• Фенилин.

Витамин К участва в процеса на съсирване на кръвта и под въздействието на Варфарин неговите функции се нарушават. Той помага да се предотврати откъсването на кръвни съсиреци и блокиране на кръвоносните съдове. Това лекарство често се предписва след инфаркт на миокарда.

Необходимо е внимателно да се обмисли приемането на това лекарство, тъй като има много противопоказания за хранителни продукти, които не могат да се консумират едновременно с това лекарство

Има директни и селективни инхибитори на тромбина:

Директен:

• Angiox и Pradaxa;

Селективно:

• Eliquis и .

Всички антикоагуланти с пряко и непряко действие се предписват само от лекар, в противен случай съществува висок риск от кървене. Индиректните антикоагуланти се натрупват в организма постепенно.

Те се използват само през устата. Невъзможно е незабавно да спрете лечението, необходимо е постепенно да намалите дозата на лекарството. Внезапното спиране на лекарството може да причини тромбоза. Предозирането на тази група може да причини кървене.

Използване на антикоагуланти

Клиничната употреба на антикоагуланти се препоръчва при следните заболявания:

• Белодробен и миокарден инфаркт;
• Емболичен и тромботичен инсулт (с изключение на хеморагичен);
• Флеботромбоза и тромбофлебит;
• Емболия на кръвоносните съдове на различни вътрешни органи.

Може да се използва като превантивна мярка за:

• Атеросклероза на коронарните артерии, церебралните съдове и периферните артерии;
• Сърдечни дефекти ревматичен митрален;
• флеботромбоза;
• Следоперативен период за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци.

Естествени антикоагуланти

Благодарение на процеса на съсирване на кръвта, самото тяло гарантира, че съсирекът не излиза извън засегнатия съд. Един милилитър кръв може да помогне за съсирването на целия фибриноген в тялото.

Благодарение на движението си кръвта поддържа течно състояние, както и поради естествените коагуланти. Естествените коагуланти се произвеждат в тъканите и след това навлизат в кръвния поток, където предотвратяват активирането на кръвосъсирването.

Тези антикоагуланти включват:

• хепарин;
• антитромбин III;
• Алфа-2 макроглобулин.

Антикоагулантни лекарства - списък

Директно действащите антикоагуланти се абсорбират бързо и продължителността им на действие е не повече от един ден преди повторно приложение или приложение.

Антикоагуланти
индиректните ефекти се натрупват в кръвта, създавайки кумулативен ефект.

Те не трябва да се отменят веднага, тъй като това може да насърчи тромбоза. При приемането им дозата постепенно се намалява.

Директни локални антикоагуланти:

• Лиотон гел;
• хепатромбин;
• Trombles

Антикоагуланти за венозно или интрадермално приложение:

• фраксипарин;
• Клексан;
• Fragmin;
• Кливарин.

Индиректни антикоагуланти:

• Хируген;
• Gyrulog;
• аргатробан;
• Таблетка Варфарин Никомед;
• Фенилин на таблетки.

Противопоказания

Има доста противопоказания за употребата на антикоагуланти, така че не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар относно целесъобразността на приема на лекарствата.

Не може да се използва за:

• пептична язва;
• Паренхимни заболявания на черния дроб и бъбреците;
• Септичен ендокардит;
• Повишена съдова пропускливост;
• При високо кръвно налягане поради миокарден инфаркт;
• Онкологични заболявания;
• левкемия;
• Остра сърдечна аневризма;
• Алергични заболявания;
• Хеморагична диатеза;
• фиброиди;
• Бременност

Бъдете внимателни по време на менструация при жени. Не се препоръчва за кърмещи майки.

Странични ефекти

Предозирането на индиректно действащи лекарства може да причини кървене.

При
Приемането на варфарин заедно с аспирин или други нестероидни противовъзпалителни средства (симвастин, хепарин и др.) Повишава антикоагулантния ефект.

Витамин К, лаксативи или парацетамол ще отслабят ефекта на Варфарин.

Странични ефекти при прием:

• Алергия;
• Треска, главоболие;
• Слабост;
• Некроза на кожата;
• Нарушена бъбречна функция;
• Гадене, диария, повръщане;
• Сърбеж, коремна болка;
• Плешивост.

Преди да започнете да приемате антикоагуланти, трябва да се консултирате със специалист относно противопоказанията и страничните ефекти.

Вътрешният баланс на тялото се нормализира. Кръвният поток през съдовете няма пречки или ограничения и образуването на тромби е на правилното ниво. Когато балансът на системите е нарушен в полза на повишеното кръвосъсирване, възникват условия, които могат да доведат до прекомерно образуване на съсиреци. Индиректните антикоагуланти са една от групите лекарства, използвани за възстановяване на вътрешни нарушения.

Какво представляват антикоагулантите?

Антикоагулантите са лекарства, които имат антисъсирващ ефект и активират разреждането на кръвта. Това ви позволява да възстановите реологичните характеристики и да намалите нивото на тромбоза.

Продуктите се предлагат под формата на таблетки, мехлеми, гелове и инжекции. Те се предписват не само за лечение на заболявания, но и за предотвратяване на повишено образуване на кръвни съсиреци.

Повечето представители на тази група лекарства действат не върху образувания кръвен съсирек, а върху активността на коагулационната система. Има процес на повлияване на плазмените фактори и производството на тромбин, което забавя образуването на тромби.

Лекарствата се разделят на две групи в зависимост от тяхното действие:

• директни антикоагуланти;

Лекарства с директно действие на базата на хепарин

Тази група агенти има директен ефект върху плазмените кофактори, които инхибират тромбина. Основен представител е хепаринът. Въз основа на него има редица лекарства, които действат по подобен начин и имат подобно име:

• "Ардепарин".
• "Надропарин".
• "Кливарин".
• "Лонгипарин".
• "Сандопарин".

Хепаринът или неговите производни се свързват с антитромбин-III, което води до промяна в подреждането на неговите молекули. Това ускорява прикрепването на кофактора към тромбина и след това инактивирането на процеса на коагулация.

Характеристики на употребата на "Хепарин"

Действието на веществото е насочено към предотвратяване на растежа и разпространението на кръвен съсирек. Молекулите на хепарин образуват комплекс с антитромбин, който е инхибитор на коагулационните фактори. Веществото представлява верига от гликозаминогликани. Лекарството се прилага подкожно и започва да действа след няколко часа.

Ако е необходимо бързо действие, Heparin се прилага интравенозно за ускоряване на ефективността и увеличаване на бионаличността. Изборът на дозировката на лекарството зависи от състоянието, в което се намира пациентът. Освен това се взема предвид наличието на съпътстващи заболявания, едновременната употреба на други групи лекарства и необходимостта от хирургични интервенции на кръвоносните съдове.

Олигопептиди

Медикаментите, които действат директно върху центъра за активиране на тромбина, се считат за силни специфични инхибитори на системата за образуване на тромби. Активните вещества на лекарствата независимо се комбинират с коагулационни фактори, променяйки тяхната конформация.

Това са лекарствата "Иногатран", "Гирудин", "Ефегатран", "Тромстоп" и други. Те се използват за предотвратяване на развитието на инфаркт по време на ангина пекторис, разширени вени и за реоклузия по време на ангиопластика.

Индиректни антикоагуланти (списък)

Първият антикоагулант е получен през 20 век в САЩ, когато е открито ново заболяване при кравите, което провокира силно кървене. При изясняване на причината за патологичното състояние се оказа, че заразената с мухъл детелина във фуража засяга тялото на животните. От тези суровини е синтезирано първото индиректно антиагрегантно лекарство Дикумарол.

Днес списъкът с продукти, които са аналози, е повече от сто позиции. Всички тези лекарства са индиректни антикоагуланти. Механизмът на действие на група лекарства се основава на инхибиране на действието на витамин К.

Има някои, които зависят от този витамин. Индиректните антикоагуланти предотвратяват активирането на коагулационните протеини и витамин-зависимите кофактори. Неконтролираното използване на такива лекарства е забранено, тъй като рискът от хеморагични усложнения се увеличава.

Има две основни групи, на които се разделят всички индиректни антикоагуланти. Класификацията на лекарствата се основава на активното вещество, включено в лекарствата. Има:

• кумаринови производни;
• продукти на основата на индандион.

Индандионови препарати

След провеждане на голям брой изследвания учените установиха, че продуктите, базирани на това активно вещество, не трябва да се използват в терапията. Лекарствата имаха значителен брой странични ефекти под формата на алергични реакции. Ефективността на ефекта върху антикоагулационната система също не показва стабилни резултати.

Тази група лекарства включва следните лекарства: "Фениндион", "Дифениндион", "Анизиндион". Решено е да се направи основният избор на втората група антитромбоцитни средства, а от производните на индандиона в момента се използва само „Фенилин“.

Лекарството има ниска цена и се предлага под формата на таблетки. Действа 10 часа, като е много важно да се поддържа необходимата продължителност на терапията. Ефектът настъпва само 24 часа след първата доза. Употребата на средства става при наблюдение на състоянието на пациента с помощта на лабораторни кръвни показатели (коагулограма, общи тестове, биохимия).

Схема за използване на "Фенилин":

1. Първият ден - 1 таблетка 4 пъти.
2. Втори ден - 1 таблетка 3 пъти.
3. Останалата част от терапията - по 1 таблетка дневно.

Кумаринови производни

Кумаринът е вещество, което се намира в растенията и може да бъде произведено синтетично в лаборатория. Първоначално, след отстраняването му, продуктът се използва като отрова за борба с гризачи. Само с течение на времето лекарството започва да се използва за борба с прекомерното образуване на кръвни съсиреци.

Индиректните антикоагуланти - лекарства на базата на кумарин - са представени от следните лекарства:

• "Варфарин" (неговите аналози са "Мареван", "Варфарин натрий", "Варфарекс").
• "Аценокумарол" (аналог - "Синкумар").
• "Неодикумарин" (аналог - "Етилбискумацетат").

"Варфарин": характеристики на приложението

Индиректните антикоагуланти (списъкът е в статията) най-често са представени от "Варфарин". Това е таблетен продукт, който се предлага в дози от 2,5, 3 или 5 mg. Ефектът върху човешкото тяло се развива 1,5-3 дни след първата доза от таблетката. Максималният ефект се развива до края на първата седмица.

След спиране на лекарството, реологичните кръвни параметри се нормализират след 5 дни от датата на спиране на варфарин. Продуктът се използва 2 пъти дневно по едно и също време. На 5-ия ден от началото на терапията се проверява кръвната картина, за да се определи осъществимостта и ефективността на употребата.

Курсът на лечение се избира от специалист индивидуално във всеки случай. Някои патологични състояния (например предсърдно мъждене) изискват постоянна употреба. При развитие се предписва антиагрегант за най-малко шест месеца или за цял живот.

Ако е необходима хирургична интервенция, варфарин трябва да се преустанови 5 дни преди операцията. Това ще позволи кръвната Ви картина да се нормализира. Ако има голяма нужда от продължаване на антикоагулантната терапия, това лекарство се заменя с нефракциониран хепарин. Последната доза се прилага 4 часа преди интервенцията.

След операцията нефракционираният хепарин се въвежда отново 4 часа по-късно. Приемането на индиректни антиагреганти може да се възобнови след два дни след проследяване на кръвното състояние с помощта на лабораторни тестове.

В какви случаи се предписват антикоагуланти?

Директни и индиректни антикоагуланти се използват за предотвратяване на развитието на тромбоемболизъм, остра тромбоза на венозната система, в случай на механична подмяна на сърдечни клапи и развитие на предсърдно мъждене.

Основните заболявания, за развитието на които се предписват антикоагуланти с пряко и непряко действие, са разделени на групи, както следва:

1. Тромбоза на артериалната система:
   • инфаркт на миокарда;
   • белодробна емболия;
   • инсулт с прояви на исхемия;
   • травматично увреждане на артериите поради атеросклероза.
2. :
   • състояния на шок;
   • травматични наранявания;
   • развитие на сепсис.
3. Остра венозна тромбоза:
   • образуване на тромби поради разширени вени;
   • тромбоза на хемороидални венозни плексуси;
   • образуване на съсиреци в долната празна вена.

Основни противопоказания

Индиректните антикоагуланти са лекарства, които са строго забранени при наличие на лактозен дефицит, нарушена абсорбция на глюкоза или галактоза. Има редица лекарства, с които индиректните антикоагуланти не могат да се използват едновременно. Списъкът с лекарства се състои от нестероидни противовъзпалителни средства: аспирин, дипиридамол, клопидогрел, пеницилин, хлорамфеникол, циметидин.

Състояния, при които не могат да се използват директни и индиректни антикоагуланти:

• пептични язви на стомашно-чревния тракт;
• съдови аневризми;
• заболявания на черния дроб;
• остро кървене;
• тромбоцитопения;
• бъбречна недостатъчност;
• I триместър и последния месец на бременността;
• високо ниво на креатинин.

Странични ефекти от употребата на антитромбоцитни лекарства

Всяко от лекарствата в тази група лекарства има подобни странични ефекти. Те се появяват поради самолечение, неправилно избрана доза или нарушаване на препоръките за употреба.

Страничните ефекти включват развитие на кървене, диспептични симптоми под формата на повръщане, гадене и диария. Появява се силна болка в коремната област, алергични кожни обриви като уртикария или екзема. Може да се развие некроза, косопад и сърбеж по кожата.

Преди да започне терапията, пациентът трябва да премине серия от тестове, за да определи възможността за използване на такива лекарства. Пациентът се подлага на общ кръвен тест, биохимия, общ тест на урината, тест на урината по Нечипоренко и коагулограма. Препоръчително е също така да се направи ултразвуково изследване на бъбреците и изследване на изпражненията за скрита кръв.

Предозиране на индиректни антикоагуланти

Случаите на предозиране на тази група лекарства са доста редки. Това може да се случи, ако малко дете намери наркотика у дома и го опита. Обикновено концентрацията на веществото е ниска, така че еднократното приемане на таблетка не е опасно. В случай на специална или непреднамерена употреба на големи дози от веществото, може да се развие коагулопатия и кървене.

Клиничното предозиране няма специфични симптоми, така че е доста трудно да се предположи, че е прието голямо количество от лекарството. Симптомите са подобни на различни заболявания и патологични състояния на тялото. Пациентът развива:

• леки синини по кожата;
• появата на кръв в урината или изпражненията;
• кървене от матката;
• хематоми в областта на шията;
• вътречерепни кръвоизливи.

Предишен инсулт, по-напреднала възраст, анамнеза за стомашно-чревно кървене и нисък хематокрит са свързани фактори, които могат да намалят прага за чувствителност към лекарствени концентрации.

Антиагрегантна терапия при предозиране

1. Няма смисъл да почиствате или изплаквате стомаха няколко часа след приема на лекарства.
2. На пациента се дава активен въглен за улесняване на чревната абсорбция.
3. В случай на предозиране на варфарин или неговите аналози, холестирамин се предписва перорално.
4. Пациентът се поставя в антитравматични условия, за да се избегне появата на нови хематоми и кръвоизливи.
5. При значителна кръвозагуба се извършва кръвопреливане на кръв или плазма, понякога и цяла кръв. Ефективни в употреба са опаковани червени кръвни клетки, криопреципитат и протромбинов комплекс.
6. Предписват се препарати на основата на витамин К "Фитоменадион".
7. Ако не е необходимо да се предписва антитромбоцитна терапия, тогава лекарството "Fitomenadione" се предписва като курс на лечение, а не като първа помощ.

Ако състоянието на пациента се нормализира, но той трябва да продължи да използва индиректни антикоагуланти, тогава Варфарин трябва временно да се замени с лекарства от типа на хепарин.

Заключение

Използването на антитромбоцитни лекарства позволява не само нормализиране на реологичните стандарти на кръвта, но и подобряване на общото състояние на пациента и предотвратяване на възможността за развитие на сериозни заболявания.

Внимателното внимание към употребата на антикоагуланти, избора на дозировка и наблюдението на състоянието на пациента ще помогне за намаляване на риска от усложнения и постигане на успех. Специалистите, които използват тази група лекарства в своята практика, трябва да усъвършенстват знанията си и да следват стриктно международните медицински препоръки.

Антикоагулантите са група лекарства, които инхибират съсирването на кръвта и предотвратяват образуването на кръвни съсиреци чрез намаляване на образуването на фибрин.

Антикоагулантите влияят върху биосинтезата на определени вещества, които инхибират процесите на съсирване и променят вискозитета на кръвта.

В медицината съвременните антикоагуланти се използват за превантивни и терапевтични цели. Те се предлагат в различни форми: като мехлеми, таблетки или инжекционни разтвори.

Само специалист може да избере правилните лекарства и да избере тяхната дозировка.

Неправилно приложената терапия може да навреди на тялото и да причини сериозни последствия.

Високата смъртност от сърдечно-съдови заболявания се обяснява с образуването на кръвни съсиреци: тромбозата е открита при почти половината от починалите от сърдечна патология.

Венозната тромбоза и белодробната емболия са най-честите причини за инвалидност и смъртност. Ето защо кардиолозите препоръчват да започнете да използвате антикоагуланти веднага след откриване на съдови и сърдечни заболявания.

Ранното им използване помага за предотвратяване образуването и разширяването на кръвен съсирек и запушването на кръвоносните съдове.

Повечето антикоагуланти не действат върху самия кръвен съсирек, а върху системата за кръвосъсирване.

След поредица от трансформации плазмените фактори на кръвосъсирването се потискат и се произвежда тромбин, ензим, необходим за създаване на фибринови нишки, които образуват тромботичен съсирек. В резултат на това се забавя образуването на тромби.

Използване на антикоагуланти

Антикоагуланти са показани за:

Противопоказания и странични ефекти на антикоагуланти

Антикоагулантите са противопоказани за хора, страдащи от следните заболявания:

• Кървящи хемороиди;
• Пептична язва на дванадесетопръстника и стомаха;
• Бъбречна и чернодробна недостатъчност;
• Чернодробна фиброза и хроничен хепатит;
• Тромбоцитопенична пурпура;
• Уролитиаза заболяване;
• Дефицит на витамини С и К;
• Кавернозна белодробна туберкулоза;
• Перикардит и ендокардит;
• Злокачествени новообразувания;
• Хеморагичен панкреатит;
• Интрацеребрална аневризма;
• Инфаркт на миокарда с хипертония;
• левкемия;
• Болест на Крон;
• Алкохолизъм;
• Хеморагична ретинопатия.

Антикоагуланти не трябва да се приемат по време на менструация, бременност, кърмене, в ранния следродилен период, както и при възрастни хора.

Страничните ефекти включват: симптоми на интоксикация и диспепсия, некроза, алергии, обрив, сърбеж по кожата, остеопороза, бъбречна дисфункция, алопеция.

Усложнения на терапията - кървене от вътрешни органи:

• назофаринкса;
• червата;
• стомаха;
• Кръвоизливи в ставите и мускулите;
• Появата на кръв в урината.

За да се предотврати развитието на опасни последици, е необходимо да се следи състоянието на пациента и да се следи кръвната картина.

Естествени антикоагуланти

Те могат да бъдат патологични и физиологични. При някои заболявания в кръвта се появяват патологични. Физиологичните обикновено се намират в плазмата.

Физиологичните антикоагуланти се разделят на първични и вторични.Първите се синтезират независимо от тялото и постоянно присъстват в кръвта. Вторичните се появяват, когато коагулационните фактори се разграждат по време на образуването и разтварянето на фибрин.

Първични естествени антикоагуланти

Класификация:

• антитромбини;
• антитромбопластини;
• Инхибитори на самосглобяването на фибрин.

Когато нивото на първичните физиологични антикоагуланти в кръвта се понижи, възниква риск от тромбоза.

Тази група вещества включва следния списък:

Вторични физиологични антикоагуланти

Образува се по време на процеса на съсирване на кръвта. Те също се появяват, когато факторите на кръвосъсирването се разграждат и фибриновите съсиреци се разтварят.

Вторични антикоагуланти - какви са те:

• Антитромбин I, IX;
• фибринопептиди;
• антитромбопластини;
• PDF продукти;
• Метафактори Va, XIa.

Патологични антикоагуланти

С развитието на редица заболявания в плазмата могат да се натрупат силни инхибитори на имунната коагулация, които са специфични антитела, като лупусния антикоагулант.

Тези антитела показват определен фактор, те могат да бъдат произведени за борба с проявите на съсирване на кръвта, но според статистиката това са инхибитори на фактори VII, IX.

Понякога, по време на редица автоимунни процеси, патологични протеини, които имат антитромбинов или инхибиторен ефект, могат да се натрупват в кръвта и парапротеинемия.

Механизъм на действие на антикоагулантите

Това са лекарства, които повлияват съсирването на кръвта и се използват за намаляване на риска от образуване на кръвни съсиреци.

Поради образуването на запушвания в органи или кръвоносни съдове може да се развие следното:

• Гангрена на крайниците;
• Исхемичен инсулт;
• тромбофлебит;
• Сърдечна исхемия;
• Възпаление на кръвоносните съдове;
• атеросклероза.

Според механизма на действие антикоагулантите се делят на лекарства с пряко/индиректно действие:

"Директен"

Те действат директно върху тромбина, намалявайки неговата активност. Тези лекарства са протромбинови деактиватори, тромбинови инхибитори и инхибират образуването на тромби. За да се предотврати вътрешно кървене, е необходимо да се наблюдават параметрите на коагулационната система.

Директните антикоагуланти бързо навлизат в тялото, абсорбират се в стомашно-чревния тракт и достигат до черния дроб, имат терапевтичен ефект и се екскретират с урината.

Те се разделят на следните групи:

• Хепарини;
• Хепарин с ниско молекулно тегло;
• Хирудин;
• Натриев хидроген цитрат;
• Лепирудин, данапароид.

Хепарин

Най-разпространеното средство против съсирване е хепаринът. Това е антикоагулантно лекарство с директно действие.

Прилага се венозно, мускулно и подкожно, използва се и като мехлем като локално средство.

Хепарините включват:

• адрепарин;
• Надропарин натрий;
• парнапарин;
• далтепарин;
• тинзапарин;
• еноксапарин;
• Ревипарин.

Местните антитромботични лекарства не са много ефективни и имат ниска тъканна пропускливост. Използва се за лечение на хемороиди, разширени вени и синини.

Най-често с хепарин се използват следните лекарства:

Хепарините за подкожно и интравенозно приложение са противосъсирващи лекарства, които се подбират индивидуално и не се заменят един с друг в процеса на лечение, тъй като не са еквивалентни по действие.

Активността на тези лекарства достига максимум след около 3 часа, а продължителността на действие е един ден. Тези хепарини блокират тромбина, намаляват активността на плазмените и тъканните фактори, предотвратяват образуването на фибринови нишки и предотвратяват агрегацията на тромбоцитите.

За лечение на ангина пекторис, инфаркт, белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза обикновено се предписват Deltaparin, Enoxaparin, Nadroparin.

За предотвратяване на тромбоза и тромбоемболия се предписват Reviparin и Heparin.

Натриев хидроген цитрат

Този антикоагулант се използва в лабораторната практика. Добавя се в епруветки, за да предотврати съсирването на кръвта. Използва се за консервиране на кръвта и нейните компоненти.

"Непряк"

Те влияят върху биосинтезата на страничните ензими на коагулационната система. Те не потискат активността на тромбина, но го унищожават напълно.

В допълнение към антикоагулантния ефект, лекарствата от тази група имат релаксиращ ефект върху гладката мускулатура, стимулират кръвоснабдяването на миокарда, премахват уратите от тялото и имат хипохолестеролемичен ефект.

За лечение и профилактика на тромбоза се предписват "непреки" антикоагуланти. Използват се изключително вътрешно. Таблетната форма се използва дълго време в амбулаторни условия. Внезапното спиране води до повишен протромбин и тромбоза.

Те включват:

вещества	Описание
кумарин	Кумаринът се намира естествено в растенията (детелина, бизон) под формата на захари. Дикумаринът, производно, изолирано от детелина през 20-те години на миналия век, е използвано за първи път при лечението на тромбоза.
Индан-1,3-дионови производни	Представител - Фенилин. Това орално лекарство се предлага под формата на таблетки. Действието започва 8 часа след приложението, а максималната ефективност настъпва ден по-късно. При приемането е необходимо да се провери урината за наличие на кръв, както и да се следи протромбиновият индекс.

„Непреките“ лекарства включват:

• неодикумарин;
• Варфарин;
• Аценокумарол.

Варфарин (инхибитори на тромбина) не трябва да се приема при някои заболявания на черния дроб и бъбреците, тромбоцитопения, със склонност към кървене и остро кървене, по време на бременност, със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, вроден дефицит на протеини S и C, лактазна недостатъчност , ако абсорбцията на глюкоза и галактоза е нарушена.

Страничните ефекти включват гадене, повръщане, коремна болка, диария, кървене, нефрит, алопеция, уролитиаза, алергии. Може да се появи сърбеж, кожен обрив, васкулит, екзема.

Основният недостатък на Варфарин е повишеният риск от кървене (носно, стомашно-чревно и др.).

Перорални антикоагуланти от ново поколение (NOAC)

Антикоагулантите са основни лекарства, използвани при лечението на много патологии, като тромбоза, аритмии, инфаркти, исхемия и други.

Въпреки това, лекарствата, които са доказали своята ефективност, имат много странични ефекти.. Развитието продължава и от време на време на пазара се появяват нови антикоагуланти.

Учените се стремят да разработят универсални лекарства, които са ефективни при различни заболявания. Разработват се продукти за деца и пациенти, за които са противопоказни.

Разредителите на кръвта от ново поколение имат следните предимства:

• Ефектът на лекарството идва и изчезва бързо;
• При прием се намалява рискът от кървене;
• Лекарствата са показани за пациенти, които не могат да приемат варфарин;
• Инхибирането на тромбин-свързващия фактор и тромбина е обратимо;
• Намалява се влиянието на приеманата храна, както и на други медикаменти.

Новите лекарства обаче имат и недостатъци:

• Трябва да се приема редовно, докато по-старите лекарства могат да се пропуснат поради дълготрайния им ефект;
• Много тестове;
• Непоносимост от някои пациенти, които биха могли да приемат стари хапчета без странични ефекти;
• Риск от кървене в стомашно-чревния тракт.

Списъкът с лекарства от ново поколение е малък.

Новите лекарства Rivaroxaban, Apixaban и Dabigatran могат да бъдат алтернатива в случай на предсърдно мъждене. Предимството им е, че няма нужда постоянно да даряват кръв по време на употреба и не взаимодействат с други лекарства.

Въпреки това, NOACs са еднакво ефективни без по-голям риск от кървене.

Антиагреганти

Те също помагат за разреждане на кръвта, но имат различен механизъм на действие: антиагрегантите предотвратяват слепването на тромбоцитите. Те се предписват за подобряване на ефекта на антикоагуланти. В допълнение, те имат съдоразширяващ и спазмолитичен ефект.

Най-известните антиагреганти:

• Аспиринът е най-разпространеният антиагрегант. Ефективен разредител на кръвта, разширява кръвоносните съдове и предотвратява образуването на кръвни съсиреци;
• Тирофибан – пречи на адхезията на тромбоцитите;
• Ептифибатит - инхибира тромбоцитната агрегация;
• Дипиридамолът е вазодилататор;
• Тиклопидин - използва се при инфаркт, сърдечна исхемия и за профилактика на тромбоза.

Новото поколение включва Брилинт с веществото тикагрелор. Той е обратим антагонист на P2Y рецептора.

Заключение

Антикоагулантите са незаменими лекарства при лечението на патологии на сърцето и кръвоносните съдове. Те не могат да се приемат сами.

Антикоагулантите имат много странични ефекти и противопоказания, а неконтролираната употреба може да причини кървене, включително скрито кървене. Предписването и изчисляването на дозировката се извършват от лекуващия лекар, който може да вземе предвид всички възможни рискове и характеристики на хода на заболяването.

По време на лечението е необходимо редовно лабораторно наблюдение.

Много е важно да не се бъркат антикоагуланти и антиагреганти с тромболитични средства. Разликата е, че антикоагулантите не разрушават кръвния съсирек, а само забавят или предотвратяват неговото развитие.

ЛЕКЦИЯ 50

АНТИКОАГУЛАНТИ

Антикоагулантите предотвратяват образуването на фибринови кръвни съсиреци. Те се класифицират на директни и индиректни антикоагуланти.

Директно действащите антикоагуланти инактивират коагулационните фактори, циркулиращи в кръвта, и са ефективни при изследвания в витроИ в v" lvo, използва се за консервиране на кръвта, лечение и профилактика на тромбоемболични заболявания и усложнения.

Индиректните антикоагуланти (орални) са антагонисти на витамините ДА СЕи нарушават активирането на коагулационните фактори в черния дроб, зависими от този витамин, са ефективни само " в vivo, се използват за терапевтични и профилактични цели.

ДИРЕКТНО ДЕЙСТВУЩИ АНТИКОАГУЛАНТИ (тромбинови инхибитори)

Директните антикоагуланти намаляват ензимната активност на тромбина (коагулационен фактор IIa) в кръвта. Има две групи антикоагуланти в зависимост от механизма на инхибиране на тромбина. Първата група са селективни, специфични инхибитори, независими от антитромбин III (олигопептиди - хирудин, аргатробан). Те неутрализират тромбина, като блокират неговия активен център. Другата група е хепарин, активатор на антитромбин 111.

ХИРУДИН-полипептид (65-66 аминокиселини) от слюнката на пиявицата (Хирудо медици- налис) с молекулно тегло около 7 kDa. В момента хирудинът се получава чрез генно инженерство. Хирудин селективно и обратимо инхибира тромбина, образувайки стабилен комплекс с неговия активен център и не засяга други фактори на кръвосъсирването. Хирудинът елиминира всички ефекти на тромбина - превръщането на фибриноген във фибрин, активиране на факторите V (проацелерин, Ac-плазмен глобулин), VIII (антихемофилен глобулин), XIII (ензим, който причинява преплитане на фибринови нишки), тромбоцитна агрегация.

Рекомбинантен препарат на хирудин - ЛЕПИРУДИН(REFLUDAN) се получава от култура от клетки на дрожди. Когато се прилага във вена, лепирудин удължава активираното парциално тромбопластиново време (aPTT) с 1,5-3 пъти. Елиминира се чрез бъбреците (45% под формата на метаболити). Периодът на полуелиминиране в първата фаза е 10 минути, във втората фаза - 1,3 часа. Използва се като допълнително средство при тромболитична терапия на остър миокарден инфаркт, за лечение на нестабилна стенокардия и профилактика на тромбоемболични усложнения при ортопедични пациенти.

През 1916г Американският студент по медицина J. McLean изследва етерноразтворим прокоагулант, изолиран от черния дроб. В този експеримент е открит неизвестен досега антикоагулант от фосфолипидна природа. През 1922г Howell получава хепарин, водоразтворим гуанилат, сулфатиран гликозаминогликан. Дж. Маклийн по това време е служител на лабораторията, ръководена от Хауъл.

ХЕПАРИН(лат. хепар - черен дроб) се състои от остатъци от N-ацетил-D-глюкозамин и D-глюкуронова киселина (или нейния изомер L-идуронова киселина), отложени в секреторните гранули на мастните клетки. В една гранула към ядрото на протеина са прикрепени 10-15 вериги, включително 200-300 монозахаридни субединици (молекулно тегло на пептидогликана - 750-1000 kDa). Вътре в гранулите монозахаридите претърпяват сулфатиране. Преди секреция хепаринът се разцепва на фрагменти с молекулно тегло 5-30 kDa (средно 12-15 kDa) от ензима ендо--D-глюкуронидаза. Не се открива в кръвта, тъй като бързо се разрушава. Само при системна мастоцитоза, когато настъпи масивна дегранулация на мастоцитите, полизахаридът се появява в кръвта и значително намалява нейната коагулация.

На повърхността на клетките и в извънклетъчния матрикс има гликозаминогликани, подобни на хепарина (хепариноиди), -хепаран сулфат и дерматан сулфат. Имат слаби антикоагулантни свойства. Когато злокачествените туморни клетки се разпадат, хепаран и дерматан се освобождават в кръвта и причиняват кървене.

Активният център на хепарина е представен от пентазахарид със следния състав:

N-ацетилглюкозамин-b-O-сулфат - D-глюкуронкиселина -N-сулфатиранглюкозамин-3,6-0-дисулфат - L-идуронкиселина-2"О-сулфат - N-сулфатиранглюкозамин-6-О-сулфат.

Този пентазахарид се намира в приблизително 30% от молекулите на хепарин, в по-малък брой молекули на хепаран и отсъства в дерматан.

Хепаринът има силен отрицателен заряд, който му се придава от етерсулфатните групи. Той се свързва с хепаритиновите рецептори на съдовия ендотел и се адсорбира върху тромбоцитите и други кръвни клетки, което е придружено от нарушена адхезия и агрегация поради отблъскването на отрицателните заряди. Концентрацията на хепарин в ендотела е 1000 пъти по-голяма, отколкото в кръвта.

През 1939г K. Brinkhouse и неговите колеги откриха, че антикоагулантният ефект на хепарина се медиира от ендогенен полипептид в кръвната плазма. Тридесет години по-късно този антикоагулантен фактор е идентифициран като антитромбин III. Синтезира се в черния дроб и представлява гликозилиран едноверижен полипептид с молекулно тегло 58-65 kDa, хомоложен на протеазния инхибитор (X|-антитрипсин.

Само 30% от хепариновите молекули, имащи пентазахариден активен център, имат афинитет към антитромбин III и биологичен ефект.

Хепаринът служи като шаблон за свързване на антитромбин 111 с коагулационните фактори и променя стереоконформацията на неговия активен център. В комбинация с хепарин, антитромбин III инактивира коагулационните фактори от групата на серин протеазите - Na (тромбин), IXa (автопротромбин II), Xa (автопротромбин III, фактор на Stewart-Prower), Xla (плазмен прекурсор на тромбопластин). HPa (фактор на Хагеман), както и каликреин и плазмин. Хепаринът ускорява протеолизата на тромбина 1000-2000 пъти.

За да инактивира тромбина, хепаринът трябва да има молекулно тегло 12-15 kDa. За разрушаването на фактор Xa е достатъчно молекулно тегло от 7 kDa. Разрушаването на тромбина е придружено от антитромботични и антикоагулантни ефекти, разграждането на фактор Xa е придружено само от антитромботични ефекти.

При липса на антитромбин III възниква резистентност към хепарин. Има вродени и придобити (при продължителна терапия с хепарин, хепатит, чернодробна цироза, нефротичен синдром, бременност) дефицит на антитромбин III.

Хепаринът във висока концентрация активира втория тромбинов инхибитор, хепаринов кофактор II.

Хепаринът има антиатеросклеротични свойства:

Активира липопротеин липаза (този ензим катализира хидролизата на триглицеридите в състава на хиломикроните и липопротеините с много ниска плътност);

Инхибира пролиферацията и миграцията на ендотелни и гладкомускулни клетки на съдовата стена.

Други фармакологични ефекти на хепарина също са от клинично значение:

Имуносупресивен ефект (нарушава взаимодействието на Т- и фи-лимфоцитите, инхибира системата на комплемента);

Свързване на хистамин и активиране на хистаминаза;

Инхибиране на хиалуронидазата с намаляване на съдовата пропускливост;

Инхибиране на излишния синтез на алдостерон;

Повишена функция на паратироидина (функционира като тъканен кофактор на този хормон);

Аналгетично, противовъзпалително, коронароразширяващо, хипотензивно, диуретично, калий-съхраняващо, хипогликемично действие.

През 80-те години на миналия век беше установено, че хепаринът и хепариноидите се абсорбират добре в стомашно-чревния тракт чрез пасивна дифузия, но подлежат на частична десулфатизация в лигавицата, което намалява антикоагулантния ефект. В кръвта хепаринът се свързва с хепарин-неутрализиращите протеини (гликопротеини, тромбоцитен фактор 4), както и с рецепторите на ендотела и макрофагите. В тези клетки той деполимеризира и губи своите естерни сулфатни групи, след което в черния дроб продължава да се деполимеризира от хепариназа. Нативните и деполимеризираните хепарини се отстраняват от органичната материя чрез йонообменна и афинитетна хроматография, мембранна филтрация и частична деполимеризация на UFH.

LMWH има молекулно тегло от около 7 kDa, така че е в състояние да инактивира само фактор Xa, но не и тромбин. Съотношението на активността на LMWH спрямо фактор Xa и тромбин е 4:1 или 2:1. за UFH е 1: 1. Както е известно, тромбогенният ефект на фактор Xa е 10-100 пъти по-голям от тромбина. Фактор Xa, заедно с фактор V, калциеви йони и фосфолипиди, образува ключовия ензим за превръщането на протромбина в тромбин-протромбокиназа; 1 единица фактор Xa участва в образуването на 50 единици тромбин.

LMWH не намалява агрегацията на тромбоцитите, повишава еластичността на еритроцитите, инхибира миграцията на левкоцитите към мястото на възпалението, стимулира секрецията на тъканен тип плазминогенен активатор от ендотела, което осигурява локален лизис на тромба.

Характеристиките на фармакокинетиката на LMWH са както следва:

Бионаличността при подкожно инжектиране достига 90% (за UFH препарати - 15-20%);

Малък контакт с хепарин-неутрализиращи кръвни протеини, ендотел и макрофаги;

Полуживотът на елиминиране е 1,5-4,5 часа, продължителността на действие е 8-12 часа (прилага се 1-2 пъти на ден).

Лекарствата с LMWH имат молекулно тегло 3,4-6,5 kDa и се различават значително по отношение на антикоагулантния си ефект (Таблица 50.1).

Таблица 50.1

Сравнителни характеристики на нискомолекулни хепаринови препарати

Лекарство	Търговско име	Молекулно тегло, kDa	Съотношение на активност срещу фактор Ха и срещу тромбин	Време на полуразпад, мин
Еноксапарин натрий
Надропарин-калций	Фраксипарин
Далтепарин натрий
Ревипарин натрий	Кливарин
Логипарин
Сандопарин
Парнапарин
Ардепарин

LMWH се използва за профилактика на венозна тромбоза при ортопедични, хирургични, неврологични, терапевтични пациенти и спешно лечение на остра белодробна емболия. LMWH се прилага подкожно без редовно проследяване на параметрите на кръвосъсирването.

LMWH е по-малко вероятно да причини кървене и тромбоцитопения.

Новите лекарства с гликозаминогликан включват сулодексид и данапароид. СУЛОДЕКСИД(WESSEL) съдържа два гликозаминогликана от чревната лигавица на прасета, -дерматан сулфат (20%) и бързата фракция на хепарина (80%).Хепариновата фракция, която бързо се движи по време на електрофореза, има молекулно тегло от около 7 kDa, но за разлика от LMWH е богат на естерни сулфатни групи. Лекарството е ефективно, когато се приема перорално, прилага се в мускулите и вените (под контрола на aPTT и протромбиновото време). Показан за профилактика на белодробна емболия при пациенти с дълбока венозна тромбоза на долните крайници, вторична профилактика след остър инфаркт на миокарда, лечение на облитерираща атеросклероза на долните крайници. След остър инфаркт на миокарда сулодексидът намалява смъртността с 32% и честотата на рецидивиращ инфаркт с 28%.Сулодексидът причинява хеморагични усложнения само при 0,5-1,3% от пациентите.

ДАНАПАРОИД(ЛОМОПАРИН. ОРГАРАН) - смес от гликозаминогликани от чревната лигавица на прасета: НМХ, хепаран сулфат (80%), дерматан сулфат и хондроитин. Средното молекулно тегло на danaparoid е 6,5 kDa, съотношението на активност срещу фактор Xa и тромбин е 20: 1. Когато се прилага подкожно, лекарството има 100% бионаличност, неговият полуживот е 14 часа. Същите ли са показанията за употреба на данапароид? като сулодексид. Терапията протича без хеморагични и тромбоцитопенични усложнения.

АНТИКОАГУЛАНТИ С НЕПРЯКО ДЕЙСТВИЕ

Индиректните антикоагуланти (перорални антикоагуланти) елиминират активиращия ефект на мастноразтворимия витамин ДА СЕвърху факторите на кръвосъсирването.

Антикоагулантният ефект на кумарините е открит случайно. В началото на 20-ти век в Северна Америка се появява ново заболяване при говедата, което се характеризира със силно кървене. През 1924г Канадският ветеринарен лекар Ф. Шофийлд установява връзка между кървенето при кравите и храненето им със сено с плесенясала детелина. През 1939г К. Линк и неговите служители изолират вещество от групата на кумарините, дикумарин, и доказват, че то е причината за кървене при „болест на сладка детелина“. От 1941г Дикумаринът се използва в медицинската практика.

витамин ДА СЕ - сборно име за група производни на нафтохинон:

витамин ДА СЕнамира се в растения (спанак, карфиол, шипки, борови иглички, зелени домати, портокалова кора, зелени листа от кестен, коприва), продава се под името фитоменадион;

витамин ДА СЕсинтезиран от микрофлората на дебелото черво;

витамин ДА СЕ - синтетично съединение (бисулфитното му производно е водоразтворимото лекарство викасол).

витамин ДА СЕнамира се в черния дроб под формата на хидрохинон, епоксид и хинон. В момента на окисление на хидрохинон в епоксид се активира ензимът на ендоплазмения ретикулум на хепатоцитите, карбоксилирайки остатъците от глутаминова киселина. По време на карбоксилирането се активират коагулационните фактори - II (протромбин), VII (проконвертин, автопротромбин I), IX (автопротромбин II) и X (автопротромбин III, фактор на Stewart-Prower). Витамин епоксид ДА СЕсе редуцира до хинон от ензима NAD-H-зависима епоксидна редуктаза, след което хинонът се редуцира до хидрохинон с участието на хинонова редуктаза (фиг. 50.1).

При недостиг на витамини коагулационните фактори се синтезират, но остават неактивни (декарбоксифактори II. VII, IX, X).Декарбоксифактор II е антагонист на протромбина и се нарича ПИВКА - протеин индуциран от витамин К отсъствие.

витамин ДА СЕТой също така карбоксилира факторите на антикоагулантната система - протеини C и S. Комплексът от тези протеини инактивира коагулационните фактори V (проакселерин, плазмен глобулин) и VIII (антихемофилен глобулин) и засилва фибринолизата.

По този начин, витамин ДА СЕнеобходими за активиране на факторите на коагулационните и антикоагулационните системи. Витамин /Cy има антихипоксичен ефект, тъй като насърчава транспорта на водород от NAD*H към /<о0. минуя флавопротеин II(НАД*Н-дегидрогеназа); усиливает синтез альбуминов, белков миофибрилл, фактора эластич­ности сосудов, поддерживает активность АТФ-азы, креатинкиназы. ферментов поджелудочной железы и кишечника.

Индиректните антикоагуланти са стереоструктурни аналози на вит ДА СЕ.По конкурентен принцип те блокират NAD-H-епоксид редуктазата и евентуално хинон редуктазата. В този случай редукцията на неактивния окислен витамин епоксид е нарушена /<в активный гидрохинон (рис. 50.1).Прекращается карбоксилирование П. VII, IX,Х факторов свертывания, а также противосвертывающих протеинов С и S.Период полуэлиминации факторов свертывания длительный (фактора II - 80-120часов, VII - 3-7часов, IXи Х - 20-30 часов), поэтому антикоагулянты действуют после латентного периода(8-72часа). На протяжении латентного периода происходит деграда­ция факторов свертывания, активированных ранее, до приема антико­агулянтов.

По време на латентния период коагулацията на кръвта може дори да се увеличи поради бързо възникващия дефицит на ендогенни антикоагуланти - протеини С и S, тъй като техният полуживот е по-кратък от този на коагулационните фактори. След спиране на индиректните антикоагуланти коагулацията на кръвта се връща до първоначалното си ниво след 24-72 часа.

Индиректните антикоагуланти са производни на 4-хидроксикумарин и фенилиндандион (Таблица 50.2).

Индиректните антикоагуланти се абсорбират добре (80-90%) от червата, до голяма степен (90%) се свързват с албумин, окислен от цитохром R-450черен дроб с образуването на неактивни метаболити, които се екскретират от тялото с урината. Варфаринът е рацемична смес от равни количества R- и S-изомери. S-варфаринът е 4-5 пъти по-активен от R-изомера, окислява се в черния дроб и се екскретира в жлъчката; R-варфарин се екскретира чрез бъбреците. Полуживотът на 5-варфарин е 54 часа, R-варфарин е 32 часа.

Индиректните антикоагуланти са лекарствата на избор за профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и свързаните с нея тромбоемболични усложнения; предотвратяване на тромбоемболизъм след протезиране на сърдечна клапа и предсърдно мъждене; вторична профилактика на исхемична болест

Таблица 50.2

Индиректни антикоагуланти

лекарства	Търговски имена	Период на полуелиминиране. гледам	Начало на действието? гледам	Продължителност на действието след анулиране, часове
4-хидроксикумаринови производни
ВАРФАРИН	КУМАДИН ПАНВАРФИН
СИНКУМАР (АЦЕНО-КУМАРОЛ)	НИТРОФАРИН ТРОМБОСТОП
НЕОДИКУМАРИН (ЕТИЛ БУКУМЦЕТАТ)	ПЕЛЕНТАН ТРОМЕКСАН
Производни на фенилиндандион
(FENINDION)
АНИЗИНДИОН

нито сърцето при пациенти, претърпели миокарден инфаркт с висок риск от системен тромбоемболизъм. Лекарствата намаляват смъртността при постинфарктни пациенти с 24-32%, честотата на повторния инфаркт с 34-44%, честотата на исхемичния инсулт с 55%.

Има два подхода за предписване на индиректни антикоагуланти. Ако няма спешна нужда от антикоагулантна терапия (например с постоянна форма на предсърдно мъждене), антикоагуланти се предписват в средна поддържаща доза, осигуряваща стабилно удължаване на протромбиновото време след 4-7 дни. В началото на терапията протромбиновото време се определя ежедневно, докато се повиши до терапевтично ниво, след това 3 пъти седмично в продължение на 1-2 седмици.

В спешни случаи, когато е необходимо да се постигне бърз антикоагулантен ефект, се използват хепарин и индиректни антикоагуланти в големи дози. След като протромбиновото време се увеличи до желаното ниво, хепаринът се прекратява.

Резултатите от определянето на протромбиновото време се изразяват като протромбинов индекс - съотношението на средното протромбиново време на нормалната плазма (11-14 секунди) към протромбиновото време на пациента. За да се предотврати венозна тромбоза, протромбиновото време трябва да се увеличи 1,5-2,5 пъти, за да се предотврати артериална тромбоза - 2,5-4,5 пъти. Протромбиновият индекс се намалява до 30-50%.

По време на лечение с индиректни антикоагуланти трябва да се избягват колебания в кръвосъсирването. За да направите това, изключете от диетата храни, богати на витамини. ДА СЕ,не предписвайте лекарства, които отслабват ефекта на антикоагуланти (витаминни препарати ДА СЕ,индуктори на метаболизма на ксенобиотиците, адсорбенти) и такива, които усилват ефекта им (инхибитори на метаболизма, широкоспектърни антибиотици). Антикоагулантният ефект на антикоагулантите намалява при хипотиреоидизъм, хиперлипидемия, синдром на малабсорбция и, напротив, се увеличава при чернодробни заболявания, нарушена жлъчна секреция, треска, тиреотоксикоза и хронична сърдечна недостатъчност. злокачествени тумори.

При лечение с индиректни антикоагуланти кървене се появява при 3-8% от пациентите, докато при 1% от пациентите те стават фатални. Антикоагулантите също причиняват диспептични разстройства, синдром на пурпурен пръст, хеморагична кожна некроза и хепатит. При приемане на неодикумарин пациентите отбелязват неприятния му вкус. 1,5-3% от хората изпитват повишена чувствителност към фенилин под формата на обрив, треска, левкопения, главоболие, зрително увреждане и токсично увреждане на бъбреците.

При кървене използвайте вит ДА СЕ(ФИТОМЕНАДИОН)перорално, в мускулите или във вената за повишаване на протромбиновия индекс до 40-60%.В случай на масивно кървене и при пациенти с тежка чернодробна дисфункция, когато вит. ДА СЕне е много ефективен, прилага се прясно замразена плазма. витамин ДА СЕ 1-2 mg перорално могат да се използват за предотвратяване на кървене.

ВИКАСОЛима тромбогенен ефект, когато се приема перорално след 12-24 часа, след интрамускулно инжектиране - след 2-3 часа, тъй като предварително се превръща във витамин в черния дроб.Викасол има свойствата на силен окислител и може да причини хемолиза и образуване на метхемоглобин, особено при дефекти в метхемоглобин редуктазата. глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и глутатион редуктаза. Фитоменадионът не причинява подобни нарушения.

Противопоказанията за употребата на индиректни антикоагуланти са същите като при хепарин. Трябва да се обърне внимание на недопустимостта на приема на индиректни антикоагуланти по време на бременност. Варфарин и други лекарства от тази група могат да причинят "фетален варфаринов синдром" в 5% от случаите. Нейните признаци са изпъкналата форма на челото. седловиден нос. запушване на горните дихателни пътища поради недоразвитие на хрущяла на трахеята и бронхите, калцификация на епифизите. Лечението с индиректни антикоагуланти е най-опасно за жените на 6-9 седмици от бременността.