Класификация на неходжкиновия лимфом. Класификация на неходжкинови лимфоми по Ann Arbor

ЛИМФОМ НА ХОДЖКИН (ЛИМФОГРАНУЛОМАТОЗА)

Лимфом на Ходжкин (злокачествен лимфом на Ходжкин), първично туморно заболяване на лимфната система.

Лимфомът на Ходжкин е описан за първи път през 1832 г. от английския лекар Т. Ходжкин, който съобщава за седем случая на заболяването, протичащо с увеличаване на лимфните възли и далака, треска, кахексия, неизменно завършващи със смърт на пациента.

През 1875 г. I.A. Кутарев провежда първите хистологични изследвания на лимфен възел, отстранен по време на живота на пациент. През 1890 г. руският изследовател С.Я. Березовски описва хистологичната картина на лимфома на Ходжкин. Той установи наличието на гигантски клетки, патогномонични за лимфома на Ходжкин. През 1897-1898г Виенските патолози I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed описват полиморфен клетъчен гранулом с наличието на гигантски многоядрени клетки, по-късно наречени клетки на Березовски-Рийд-Щернберг.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Важността на изследването на лимфома на Ходжкин, както всички злокачествени лимфоми, е продиктувана от факта, че засегнатите са предимно млади хора (по-голямата част от 12 до 40 години). В структурата на заболеваемостта от рак, лимфомът на Ходжкин заема 9-10 място. Честотата на злокачествените новообразувания на лимфните и хемопоетичните тъкани в Руската федерация през 2007 г. е 16,0 на 100 хиляди души население, включително лимфом на Ходжкин - 2,2. Градските жители боледуват приблизително 1,5 пъти по-често от селското население. Лимфомът на Ходжкин се среща във всяка възраст, но първият пик на заболеваемостта се наблюдава на 20-30 години; Вторият пик настъпва след

60 години. Мъжете боледуват малко по-често от жените. Заболеваемостта на мъжкото население е 1,5-2 пъти по-висока в детска възраст и във възрастовата група над 40 години.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Основният аргумент в полза на инфекциозния характер на лимфома на Ходжкин се основава на епидемиологичен анализ на честотата на заболеваемостта в различни региони. Групата с висок риск включва еднояйчни близнаци в случай на заболяване на един от тях, близки роднини на пациенти и лица, преболедували от инфекциозна мононуклеоза. Инфекцията в ранна детска възраст може да доведе до имунизация без проява на признаци на заболяване, а на по-късна дата – до развитие на лимфом на Ходжкин. Значението на генетичните фактори в етиологията на заболяването може да се прецени въз основа на честотата на откриване на определени HLA антигени, предимно при еднояйчни близнаци.

Друга теория се основава на вирусно увреждане на Т-лимфоцитите. Увеличаването на спонтанната трансформация и появата на хипербазофилни клетки в периферната кръв може да служи като знак за имунна защита на сенсибилизирани лимфоцити от генетично чужди, заразени с вируси клетки. Цитотоксичният ефект на лимфоцити, получени от пациенти с болестта на Ходжкин върху култивирани клетки на Березовски-Рийд-Щернберг и сходната топография на тези клетки и лимфоцити в тялото, могат да бъдат обяснени по подобен начин. Циркулиращите имунни комплекси с помощта на антитела се адсорбират предимно върху тези клетки. По този начин феноменът на злокачествена трансформация на фагоцитната система е в центъра на вниманието на изследователите, но въпросът за природата на Т-клетъчните нарушения остава отворен. Супресорният ефект се приписва на злокачествено трансформирани макрофаги.

Произходът на клетката Березовски-Рийд-Щернберг не е окончателно установен. Най-вероятно тази клетка идва от Т и В лимфоцити. Някои автори посочват, че злокачествените клетки при лимфогрануломатоза могат да произхождат от моноцитно-хистиоцитно-макрофаговия клонинг. При лимфома на Ходжкин структурата на лимфните възли е нарушена; свързвам-

телешки тъканни връзки, растат директно от капсулата, проникват в тъканта на лимфния възел, превръщайки го в гранулом. Клетъчният състав е представен от В-лимфоцити на различни етапи на узряване, Т-лимфоцити с Т-хелперен и Т-супресорен фенотип. При лимфома на Ходжкин особено диагностично значение има откриването на мононуклеарни клетки на Ходжкин, които са междинно звено при трансформацията в многоядрени клетки на Березовски-Рийд-Щернберг.

S. Rorrota (1992) посочва промяна в кариотипа при 30% от пациентите с лимфогрануломатоза. Беше отбелязано също, че честотата на промените в кариотипа е различна за различните хистологични варианти на лимфогрануломатоза.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Хистологична класификация на лимфома на Ходжкин

Диагнозата лимфом на Ходжкин може да се постави само въз основа на хистологично изследване, след биопсия на лимфен орган или възел. Доказателство за наличието на лимфом на Ходжкин е откриването на клетки на Березовски-Рийд-Щернберг.

В съответствие с Международната морфологична класификация (класификация на Raje) има 4 класически варианта на лимфома на Ходжкин:

1) нодуларна склероза (типове 1 и 2);

2) класическата версия, богата на лимфоцити;

3) смесеноклетъчен вариант;

4) вариант на лимфоидно изчерпване.

Класификация по етапи. Признаци на интоксикация, тяхното прогностично значение

Разпространението на туморния процес се определя в съответствие с клиничната класификация, приета през 1971 г. на конференцията по злокачествени лимфоми (Ан Арбър, САЩ).

аз сцена- увреждане на 1 лимфна зона (I) или локализирано увреждане на 1 екстралимфатичен орган или тъкан (IE).

II сцена- увреждане на 2 лимфни области или повече от едната страна на диафрагмата (II) или локализирано увреждане на 1 екстралимфатичен орган или тъкан и техните регионални лимфни пътища

възли с други (или без) лимфни зони от същата страна на диафрагмата (IIE).

III сцена- увреждане на лимфните възли от двете страни на диафрагмата (III), което може да се комбинира с локализирано увреждане на 1 екстралимфатичен орган или тъкан (IIIE), с увреждане на далака (IIIS) или с тяхното комбинирано увреждане (IIIE + S ).

IV сцена- дисеминирано увреждане на един или повече екстралимфни органи, със (или без) засягане на лимфните възли; или изолирано увреждане на екстралимфатичен орган със засягане на отдалечени лимфни възли.

Символът S показва увреждане на далака (етапи IS, IIS, IIIS); символ Е - локализирана екстранодална лезия (етапи IE, IIE, IE). Символ B показва наличието на един или повече от следните симптоми: обилно нощно изпотяване, температура над 38 °C за най-малко три последователни дни без признаци на възпаление, загуба на 10% от телесното тегло през последните 6 месеца; символ А - липса на горните симптоми.

Симптомите на интоксикация са неблагоприятни прогностични фактори при пациенти с лимфом на Ходжкин.

КЛИНИЧНА КАРТИНА. ДИАГНОСТИКА

Клиничният ход на заболяването зависи от локализацията на първичната лезия, степента на засягане на близките органи в процеса и морфологичния вариант на заболяването.

Заболяването най-често започва с увеличение на един или повече лимфни възли в шийно-надключичната, аксиларната или ингвиналната област (фиг. 26.1).

С дълга история лимфните възли могат да достигнат огромни размери и да се слеят в конгломерати.

Ако медиастиналните лимфни възли са засегнати, може да се появи задух, кашлица, подпухналост на лицето и синдром на SVC. Когато процесът е локализиран в ретроперитонеума

Ориз. 26.1.Лимфом на Ходжкин. Увреждане на цервикалните и супраклавикуларните лимфни възли

и мезентериалните лимфни възли, могат да се появят коремна болка и подуване на долните крайници.

Диференциалната диагноза на лимфома на Ходжкин се извършва с лимфаденит и лимфаденопатия с различна етиология. Бактериалният лимфаденит възниква в отговор на инфекция и може да се наблюдава при различни заболявания, като СПИН, туберкулоза и др. Протозойният (с токсоплазмоза) и гъбичният (с актиномикоза) лимфаденит е относително рядък. Възможна е вирусната природа на лимфаденита при инфекциозна мононуклеоза, грип и рубеола. Лимфаденитът може да бъде локален, най-често в областта на инфекциозния канал (при грип, възпалено гърло) или генерализиран (при сепсис). Хистологичната структура на лимфния възел при реактивен лимфаденит запазва нормалните си елементи.

В допълнение към горното се разграничават клинични (CS) и патологични (PS) етапи. Клиничното стадиране се определя чрез подробен клиничен преглед и биопсия на лимфен възел (или тъкан). Патологичният стадий включва морфологично потвърждение на всяка локализация на лезията, установена в резултат на хирургични процедури: биопсия на костен мозък, чернодробна биопсия и лапаротомия със спленектомия.

За да изберете тактика за лечение на пациенти с лимфом на Ходжкин, се използва група от прогностични фактори, определени като благоприятни и неблагоприятни. Неблагоприятните прогностични фактори включват: наличието на масивни лимфни възли с диаметър над 5 cm, сливащи се в конгломерати; разширяване на медиастиналната сянка на рентгенови снимки чрез увеличени лимфни възли с повече от 1/3 от диаметъра на гръдния кош в най-широката му точка (MTI >0,35); масивно увреждане на далака, увреждане на три зони на лимфни възли или повече; ускоряване на СУЕ >30 mm/h - в стадий B и СУЕ >50 mm/h в стадий А. Редица изследователи считат възраст над 40 години, екстранодални лезии в границите, обозначени със символа Е, смесен клетъчен вариант и лимфоиден изчерпването да бъдат неблагоприятни фактори. Наличието на един или повече от горните признаци служи като основа за класифициране на пациента в групата с неблагоприятна прогноза. Останалите пациенти, както всички пациенти с патологичен стадий I на лимфогрануломатоза, принадлежат към групата с благоприятна прогноза.

Значението на морфологичния метод на изследване. Техника

Трябва да се отбележи решаващата роля на морфологичното изследване при лимфома на Ходжкин. Аспирацията и отворената биопсия са задължителни.

Цитологичната картина на лимфома на Ходжкин се характеризира с клетъчен полиморфизъм. В препарата се виждат лимфоцити, пролимфоцити, еозинофили, неутрофили, плазмоцити, мононуклеарни гигантски клетки на Ходжкин, както и многоядрени гигантски клетки на Березовски-Рийд-Щернберг. Окончателната диагноза се поставя само след хистологично изследване на биопсирания лимфен възел.

При лимфохистиоцитния вариант се отбелязва пролиферация на лимфоцити и хистиоцити. Има единични клетки на Березовски-Рийд-Щернберг. При варианта на нодуларна склероза се виждат колагенови нишки, разделящи лимфните възли на отделни участъци. При смесено-клетъчния вариант моделът на лимфните възли е напълно изтрит и на някои места се отбелязва лимфоидна хиперплазия с лимфобласти и лимфоцити. Синусите са унищожени, има огнища на некроза, в зрителното поле има голям брой клетки на Березовски-Рийд-Щернберг. В случай на лимфоидно изчерпване, малък брой лимфоцити се виждат в препарата, но те могат да липсват. Има дифузна склероза, съединителнотъканни връзки и голям брой клетки на Березовски-Рийд-Щернберг.

Методът за цитологично изследване на пункции се основава на изследването на клетките на патологичния фокус, получен чрез пункция. Този метод се състои в получаване на клетъчен материал от лимфни възли, разположени дълбоко в тъканта. За тази процедура трябва да се подготви стерилна суха спринцовка и суха игла за инжектиране.

В стаята за лечение (съблекалнята) пациентът се поставя на масата. Трябва да се спазват всички правила за асептика и антисептика. Кожата над лимфните възли се третира със спирт, след което мястото на инжектиране се маркира с игла. С лявата ръка се фиксират лимфните възли, а с дясната се вкарва игла с предварително прикрепена спринцовка. След като усетят, че иглата влиза в лимфния възел, те започват да изтеглят буталото с дясната си ръка, а с лявата си ръка придвижват иглата или по-дълбоко, или към повърхността на тумора. Фиксирайки иглата в тумора, спринцовката се отстранява в положение на максимално прибрано бутало, след

защо иглата е отстранена. След това в прибрано положение иглата се поставя обратно, съдържанието й се издухва върху предметно стъкло с бързо натискане на буталото и от получената капка пунктат се приготвя намазка.

Под биопсия се разбира интравитално отстраняване на парче тъкан от туморен фокус с цел микроскопско изследване. Техникабиопсия зависи от дълбочината на лимфните възли. Извършва се ножова (ексцизионна) биопсия под местна анестезия или интравенозна анестезия в зависимост от дълбочината на лимфните възли. След трикратна обработка на хирургичното поле се прави разрез над лимфните възли. Най-големият лимфен възел или няколко лимфни възли се вземат за хистологично изследване. По-добре е да премахнете лимфния възел заедно с капсулата. Ако не е възможно да се отстрани целият лимфен възел, се извършва клиновидна резекция. Биопсията завършва с хемостаза и послойни конци на раната.

Обхват на изследване за оценка на разпространението на туморния процес. Стойността на диагностичната лапаротомия. Спленектомия

Диагностицирането на лимфом на Ходжкин не е особено трудно. Правилно събраната анамнеза, естеството на лимфните възли и допълнителните диагностични методи със задължителна проверка на диагнозата позволяват да се идентифицира туморната патология в ранните стадии на заболяването.

Изследването на пациенти с лимфом на Ходжкин включва:

1. Анамнеза, клинични данни (наличие или липса на симптоми на интоксикация), брой засегнати лимфни възли и области.

2. Биопсия на засегнатия лимфен възел (цитологична и морфологична проверка на диагнозата със задължително установяване на хистологичния вариант на лимфома на Ходжкин).

3. Имунофенотипизиране.

4. Пълна кръвна картина (СУЕ, левкоцити, левкоцитна формула).

5. Биохимичен кръвен тест (чернодробни тестове, нива на алкална фосфатаза, лактат дехидрогеназа (LDH), фибриноген, хаптоглобин, церулоплазмин и 2-глобулин).

6. Трепанобиопсия на костен мозък.

7. Рентгенография на гръдни органи (изясняване на състоянието на медиастиналните, хиларните лимфни възли, белодробната тъкан, плеврата).

8. КТ на гръдния кош (ако рентгеновите данни са с малка информационна стойност), установявайки размера на туморната тъкан.

9. Ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалната област за изключване на увреждане на мезентериалните, ретроперитонеалните, интрапелвичните лимфни възли, черния дроб и далака.

10. КТ на коремната кухина (по-точно идентифициране на засегнатите области и екстралимфните органи).

11. Радиоизотопно изследване на скелетната система с 99t ​​Tc и лимфната система с 67 Oa.

Според показанията:

Ендоскопски диагностични методи (фиброгастроскопия, ларингоскопия, торакоскопия, лапароскопия);

Лимфография;

Диагностична лапаротомия.

Диагностична лапаротомия се извършва при пациенти, при които въз основа на клиничния преглед не може да се установи точно дали има увреждане на далака или не. Лапаротомията се извършва със спленектомия и хистологично изследване на далака. При изолирани лезии на медиастиналните лимфни възли е показана трансторакална пункция или торакоскопия с биопсия на лимфен възел.

Прогнозни фактори

1. Масивна лезия на медиастинума (MTI >0.33).

3. Наличие на единична екстранодална лезия (Е).

4. ESR >30 mm/h за вариант B и ESR >50 mm/h за вариант A.

5. 3 зони на засегнати лимфни възли или повече.

Прогнозни групи

Благоприятна прогноза

Етапи I и IIA, без рискови фактори.

Междинна прогноза

IA и IB етапи:

2. ESR >30 mm/h за вариант B.

3. ESR >50 mm/h за вариант A. Етап IIA:

1. Наличие на екстранодална лезия (Е).

2. ESR >50 mm/h за вариант А.

3. Засягане на 3 зони на лимфни възли или повече. Етап IIB:

1. ESR >30 mm/h за вариант B.

2. Засягане на 3 зони на лимфни възли или повече - стадий IIIA, без рискови фактори.

Лоша прогноза

Етап IA, ? етапи, етап IIA:

1. Масивна лезия на медиастинума (MTI >0.33).

2. Спленомегалия (5 или повече лезии или уголемяване на орган с дифузна инфилтрация).

Етап IIB:

1. Масивна лезия на медиастинума (MTI > 0.33).

2. Спленомегалия (5 или повече лезии или уголемяване на орган с дифузна инфилтрация).

3. Етап E. Етап IIIA:

1. Масивна лезия на медиастинума (MTI >0.33).

2. Спленомегалия (5 или повече лезии или уголемяване на орган с дифузна инфилтрация).

3. Етап Е.

4. СУЕ >50 mm/h.

Изборът на метод на лечение зависи от клиничните характеристики на заболяването

Основните методи за лечение на лимфома на Ходжкин са радиация, лекарства и комбинация от двете.

В продължение на няколко десетилетия единственото лечение на това заболяване беше хирургично отстраняване на засегнатите лимфни възли. Но през втората половина на 19 век се установява мнението, че в резултат на операцията туморният процес се генерализира и лечението на заболяването се ограничава до общи възстановителни средства. През 1901 г. W. Pusey (Чикаго, САЩ) извършва еднократно облъчване на лимфните възли при 2 пациенти

лимфогрануломатоза. През 1902 г. N. Senn използва рентгенови лъчи при лечението на лимфома на Ходжкин; 4 години по-късно този метод се появява в Русия (Reshetilo D.F., 1906). Едва в началото на 40-те години лъчетерапията е допълнена с химиотерапия. Като първи химиотерапевтичен агент L. Sooatap et al. (1946) предлага мустаргеналкилиращо лекарство от групата на хлоретиламините.

В СССР от 1947 г. L.F. Ларионов започна да използва аналог на това лекарство - embiquin. До началото на 60-те години на миналия век употребата на химиотерапия за лимфогрануломатоза беше нередовна и имаше предимно проучвателен или палиативен характер. Лъчевата терапия остава основният метод за лечение на лимфогрануломатоза. В началото на 60-те години V. De Vita предложи

нов курс на PCT - MORR.

Когато се използва радикална лъчева терапия в независим режим, SOD се довежда до 40 Gy за 4-6 седмици, а в зоните на превантивно облъчване е 30-60 Gy за 3-4 седмици. Тази програма за лечение е метод на избор само при пациенти с локални (IA-IIA) патологични стадии на лимфогрануломатоза и благоприятни прогностични фактори.

През последното десетилетие най-широко разпространени са различни комбинирани програми за химиолъчетерапия. При пациенти с благоприятни прогностични признаци лечението се провежда по програмата: 2 цикъла на PCT по някоя от схемите от 1-ва линия + облъчване само на засегнатите области в доза 36 Gy + 2 цикъла на PCT по същата. режим както преди облъчването.

Комбинираната терапия е лечението на избор за пациенти със стадий (и IE-PE) лимфом на Ходжкин и лоша прогноза. Препоръчително е лечението да започне с PCT. Обемът на лечението винаги е по-голям, отколкото при пациенти с благоприятна прогноза. Използва се програма, която включва 3 цикъла на PCT по една от схемите от 1-ва линия + облъчване на засегнатите области в доза 36 Gy (някои автори препоръчват и превантивно облъчване на субклинични зони) + 3 консолидиращи цикъла на PCT.

При лечението на пациенти с лимфом на Ходжкин в стадий IIIA напоследък все по-често се използва комбинирана химиорадиотерапия. При пациенти с благоприятни прогностични фактори лечебната програма включва 4 цикъла от 1-ва линия PCT + облъчване на засегнатите области в доза 30-40 Gy.

При пациенти с неблагоприятни прогностични фактори лечебната програма включва 6-8 цикъла на PCT по схема от 1-ва линия + облъчване на засегнатите области в доза от 30 Gy (за пациенти с пълна ремисия) и 40 Gy (за пациенти с остатъчна туморни маси). За лечение на пациенти с генерализиран лимфом на Ходжкин в III-IV стадий методът на избор е цикличната PCT.

Следните са най-честите схеми от първа линия за лечение на лимфом на Ходжкин:

MORR: мехлоретамин (мустарген, ембиквин) - 6 mg/m2 венозно на 1 и 8 ден; винкристин (Онковин) - 1,4 mg/m2 (максимум 2 mg) венозно на 1 и 8 ден; прокарбазин (натулан) - 100 mg/m2 дневно през устата от 1-ви до 14-ти ден; преднизолон - 40 mg/m2 дневно перорално от 1-ви до 14-ти ден. Паузата между циклите е 2 седмици. MVPP: подобен на режима MOPP, само че при него винкристинът се заменя с винбластин в доза 6 mg/m2 в същите дни на приложение. Паузата между циклите е 3-4 седмици. CVPP: циклофосфамид - 600 mg/m2 венозно на ден 1 и 8; винбластин - 6 mg/m2 венозно на ден 1 и 8; прокарбазин - 100 mg/m2 дневно перорално от 1-ви до 14-ти ден; преднизолон 40 mg/m2 дневно перорално от 1-ви до 14-ти ден в 1-ви и 4-ти цикъл. Паузата между циклите е 2 седмици. SOPP: подобен на режима CVPP, само че при него винбластинът се заменя с винкристин в доза 1,4 mg/m2 (максимум 2 mg) в същите дни на приложение. Паузата между циклите е 2 седмици. LVPP: подобен на режима CVPP, само че при него циклофосфамидът е заменен с хлорамбуцил (Leukeran) в доза 6 mg/m2 (максимум 10 mg) от дни 1 до 14 дневно перорално. Паузата между циклите е 3-4 седмици. ABVD: доксорубицин (Адриамицин) - 25 mg/m2 венозно на ден 1 и 14; блеомицин 10 mg/m2 интравенозно на ден 1 и 14; винбластин - 6 mg/m2 венозно на 1 и 14 ден; дакарбазин (DTIC) - 375 mg/m2 венозно на 1 и 14 ден. Паузата между циклите е 2 седмици. Когато се използва само циклична PCT при пациенти с който и да е стадий на лимфома на Ходжкин, лечението трябва да се проведе до постигане на пълна ремисия, след което трябва да се извършат поне още 2 консолидиращи цикъла. Рядко се постига пълна ремисия, особено при пациенти с генерализирани стадии на заболяването

по-рано от 4-тия цикъл на PCT, така че необходимият минимум за цялата програма за лечение е 6 цикъла.

При лечение на късни рецидиви на лимфом на Ходжкин, които се появяват след две години пълна ремисия, се използват същите принципи, както при първичните пациенти, т.е. изборът на програма за лечение зависи от етапа на рецидив, определен от същите диагностични методи, както при първоначалния преглед. По-трудно е да се лекуват пациенти с ранни (до две години) рецидиви на лимфом на Ходжкин и пациенти, които не са постигнали пълна ремисия по време на първичното лечение. При пациенти с етапи I-II и благоприятна прогноза, маргиналните (маргинални) рецидиви, които се появяват през първите 5 месеца след лъчетерапията, се препоръчват допълнително да бъдат облъчени в обичайната доза (40 Gy). Останалите пациенти се съветват да сменят химиотерапията.

За лечение на ранни генерализирани рецидиви след комбинирана терапия, първично резистентни пациенти и пациенти с непрекъснато рецидивиращи форми на лимфом на Ходжкин са предложени голям брой схеми от 2-ра линия, а през последното десетилетие - високодозова химиотерапия под защита на автоложна трансплантация на костен мозък или стволови клетки (схеми от 3 реда). В режимите от 2-ра линия широко се използват лекарства като ломустин (CCNU), етопозид, тенипозид, а във високодозови терапевтични режими - мелфалан (Alkeran), сарколизин, цитарабин (Alexan) и платинени лекарства.

Схеми от 2-ра линия за лечение на лимфом на Ходжкин: DexaBEAM: дексаметазон - 8 mg 3 пъти дневно перорално на дни 1-10; кармустин - 60 mg/m2 IV на ден 2 или ломустин - 80 mg/m2 IV на ден 2; мелфалан - 20 mg/m2 IV на 3-ия ден; етопозид - 200 mg/m2 IV от дни 4 до 7; цитарабин - 100 mg/m2 на всеки 12 часа IV от дни 4 до 7; CSF - от 8-ия до 18-ия ден. Цикълът се подновява на 28-ия ден. След два цикъла се провежда фаза с висока доза. B-CAVe: блеомицин - 5 mg/m2 венозно на дни 1, 28, 35; ломустин - 100 mg/m2 перорално на ден 1; доксорубицин - 60 mg/m2 венозно на ден 1; винбластин - 6 mg/m2 венозно на 1-вия ден. Курсът се повтаря на 42-ия ден. SER: ломустин - 80 mg/m2 перорално на ден 1; етопозид - 100 mg/m2 венозно от дни 1 до 5; пренемустин - 60 mg/m2 перорално от 1-ви до 5-ти ден. Курсът се повтаря на 28-ия ден.

Модификация на режима на SEP за перорално приложение: PESS: преднизолон - 40 mg/m2 дневно перорално от 1-ви до 7-ми ден; етопозид - 200 mg/m2 дневно перорално от 1-ви до 3-ти ден; хлорамбуцил (левкеран) 20 mg/m2 дневно перорално от 1-ви до 5-ти ден; ломустин (CCNU) 100 mg/m2 перорално на ден 1. Паузата между циклите е 3 седмици. ABVD-спасение за пациенти, резистентни към MOPP и неговите модификации: доксорубицин - 25 mg/m2 венозно на 1 и 14 ден; блеомицин - 10 mg/m2 венозно на 1 и 14 ден; винбластин - 6 mg/m2 венозно на 1 и 14 ден; дакарбазин - 175 mg/m2 дневно венозно от 1-ви до 5-ти ден. Паузата между циклите е 4-6 седмици. MOPP/ABV (възможно е да се използва една от модификациите на режима MOPP през 1-вата седмица от цикъла): мехлоретамин (Embikhin) - 6 mg/m2 интравенозно на 1-вия ден; винкристин (Онковин) - 1,4 mg/m2 венозно (максимум 2 mg) на ден 1; прокарбазин (натулан) - 100 mg m2 дневно перорално от 1-ви до 7-ми ден; преднизолон - 40 mg/m2 дневно перорално от дни 1 до 8; доксорубицин (Адриамицин) - 35 mg/m2 венозно на 8-ия ден; блеомицин - 10 mg/m2 венозно на 8-ия ден; винбластин - 6 mg/m2 венозно на 8-ия ден. Паузата между циклите е 3 седмици. Вторият ред също използва схеми IGEV, ICE, IVAM. Схеми от 3-та линия (високодозова терапия + автомиелотрансплантация или повторно улавяне на стволови клетки):

BEAM: кармустин (BCNU) - 300 mg/m2 венозно на ден 1; етопозид - 100-200 mg/m2 венозно на 2-5 дни; цитарабин - 200-400 mg/m2 венозно на 2-5 дни; мелфалан - 140 mg/m2 венозно на 6-ия ден; автомиелотрансплантация или връщане на стволови клетки на 7-ия ден. Понастоящем се наблюдава увеличаване на прогностично неблагоприятните фактори и увеличаване на честотата на първичните форми на лимфом на Ходжкин, резистентни на цитостатична терапия. Всичко това води до влошаване на ефекта от лечението и невъзможност то да се провежда в оптимални дози и режими. В резултат на това периодите на ремисия намаляват, броят на рецидивите се увеличава и продължителността на живота на пациентите намалява. Напоследък широко се използва химиотерапия с високи дози с (или без) радиация преди автоложна трансплантация на костен мозък, химиотерапия с високи дози

в комбинация с въвеждането на рекомбинантен човешки гранулоцитен колониестимулиращ фактор, високодозова химиотерапия с използване на автоложни хематопоетични прекурсорни клетки от периферна кръв.

Непосредствените резултати от лечението при пациенти се оценяват въз основа на следните клинични критерии.

Обективният терапевтичен ефект се оценява чрез физикален преглед, ултразвуково и рентгеново изследване след 3-ти и 6-ти курс на изследваните варианти на лекарствена терапия съгласно критериите, препоръчани от СЗО (Женева, 1979 г.):

Пълна ремисия - пълно изчезване на всички клинични и лабораторни прояви на туморно заболяване за период от минимум 4 седмици; при хемобластози, включващи костния мозък, е необходимо пълно нормализиране на миелограмата и хемограмата;

Частична ремисия – намаляване на всички измерими тумори с поне 50% за период от поне 4 седмици;

Стабилизиране - намаляване на туморните огнища с по-малко от 50% при липса на нови лезии или увеличение на туморните огнища с не повече от 25%;

Прогресия - увеличаване на размера на тумора с 25% или повече и/или поява на нови лезии.

Динамиката на B-симптомите на туморна интоксикация се оценява по тяхното присъствие или отсъствие след 3-ти и 6-ти курс на изследваните варианти на лекарствена терапия.

Наред с критериите за „преживяемост без рецидив“ и „обща преживяемост“, през втората половина на 90-те години бяха въведени нови критерии за оценка на ефективността на лечението: „оцеляване без неуспех на лечението“ и „оцеляване без събития“.

1. Преживяемост без заболяване(DFS - преживяемост без заболяване) се изчислява от датата на пълна ремисия до датата на рецидив или след дните, в които пациентът се явява. Преживяемостта без рецидив характеризира само групата пациенти, които са постигнали пълна ремисия, и показва каква част от тези пациенти имат възможност да живеят за определения период без признаци на рецидив на заболяването.

2. Преживяемост без неуспешно лечение(FFTF - свобода от неуспех на лечението), изчислен от началото на лечението до всеки „неуспех“ на лечението или до датата на последното явяване на пациента. „Неуспех“ на лечението означава: прогресия по време на лечението; липса на пълна ремисия след завършване на цялата програма за лечение

ниа; рецидив; усложнения от лечението, които са причинили неговото прекратяване; смърт по каквато и да е причина. Този критерий характеризира цялата група пациенти, започнали лечение, и показва каква част от тях има възможност да прекара определения период без признаци на заболяването.

3. Преживяемост, специфична за заболяването(DSS - заболяване специфично преживяване), изчислено от датата на започване на лечението до датата на смъртта от дадено заболяване или до датата на последното явяване на пациента. Този критерий характеризира цялата група пациенти, които са започнали лечение, и показва каква част от тях биха могли да живеят за посочения период, ако не е имало смъртни случаи от усложнения на лечението в периода на пълна ремисия на заболяването.

4. Обща преживяемост(OS - обща преживяемост) се изчислява от датата на започване на лечението до смъртта от каквато и да е причина или до датата на последното явяване на пациента. Общата преживяемост характеризира цялата група пациенти, започнали лечение, и показва действителната преживяемост за определения период на наблюдение.

5. Оцеляване без събития(EFS - преживяемост без събитие) се изчислява от датата на започване на лечението до всяко „отрицателно“ събитие или до датата на последното явяване на пациента. Под “отрицателно” събитие се разбира: прогресия, липса на пълна ремисия след края на цялата програма за лечение; усложнения от лечението, които са причинили неговото прекратяване; рецидив; смърт по каквато и да е причина; появата на втори тумор или друго късно усложнение на лечението, което застрашава живота на пациента. Преживяемостта без събития характеризира цялата група пациенти, които са започнали лечение, и отразява продължителността и качеството на живот на всички пациенти в тази група.

ПРОГНОЗА

5-годишната обща и безрецидивна преживяемост на пациенти с локални форми на лимфом на Ходжкин с супрафренна локализация на процеса е около 90% при комплексна терапия. При лимфом на Ходжкин в стадий IIIA, 5-годишната обща преживяемост и преживяемост без рецидив е повече от 80%, с етап IIIB - около 60%. 5-годишната обща преживяемост за пациенти в стадий IV след полихеморадиационно лечение е около 45%. Според Американското онкологично дружество общата 5-годишна преживяемост на пациенти с лимфом на Ходжкин през 1975-1977 г. е 73%, през 1984-1986г. -

79%, през 1996-2002г. - 86%.

Експертиза за увреждане. Социално значение на рехабилитацията на пациенти с лимфогрануломатоза

При благоприятна клинична прогноза критериите за връщане на работа са:

Общо задоволително състояние;

Психологическа „корекция”;

Нормализиране на хематологични и биохимични показатели;

Завършено лечение на усложнения.

При ефективно непълно лечение продължителността на временната нетрудоспособност (TL) може да бъде по-дълга. Ако химиотерапевтичното лечение се понася добре и няма усложнения, изискващи лечение между курсовете, пациентите са временно нетрудоспособни за този период. В други случаи и по време на химиотерапия при пациенти със съмнителна прогноза временната неработоспособност не трябва да надвишава 4 месеца, последвано от насочване за медико-социална експертиза (МСЕ).

Противопоказни видове и условия на работа:

Тежка и умерена работа;

Работа в топли цехове;

Работа в условия на локална или обща вибрация. Показания за насочване към ITU.Следното се изпраща до ITU:

Радикално лекувани пациенти след проведено лечение и рехабилитация при нужда от трудоустрояване;

Пациенти, получаващи адювантна химиотерапия и хормонална терапия;

Пациенти с рецидив и поява на далечни метастази;

За повторен или ранен преглед. Стандарти за преглед за насочване към ITU:

Клиничен кръвен тест;

Биохимични показатели на кръвта;

Рентгенография на гръден кош, при необходимост - томограми;

Основни хемодинамични показатели;

Ултразвук на черния дроб.

В направлението за МСЕ е необходимо да се даде пълно описание на тумора и естеството на проведеното лечение, при показания и мнението на психолог.

Изследването на работоспособността ни позволява да оценим степента на увреждане на живота, социално увреждане и, ако е необходимо, да разработим рехабилитационна програма за пациенти с лимфогрануломатоза.

НЕХОДЖКИНОВИ ЛИМФОМИ

През последните години се регистрира устойчива тенденция на нарастване на заболеваемостта от неходжкинов лимфом (НХЛ). Това е хетерогенна група от хистологично и биологично злокачествени новообразувания на лимфоидната система с неясна етиология.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

По света около 4,5 милиона души в момента са диагностицирани с НХЛ, а 300 хиляди души умират от това заболяване всяка година. В развитите страни заболеваемостта се е увеличила с повече от 50% през последните 20 години и темпът на нарастване е 3-7% годишно. Известен принос за увеличаването на честотата на НХЛ има увеличаване на продължителността на живота, подобряване на качеството на диагностика на лимфоми и епидемия от ХИВ. Но това може да обясни само малка част от увеличението. Честотата на НХЛ варира в различните региони на света: те са редки в Япония, Индия, Сингапур и много често срещани в САЩ, Канада и Африка. Има расови различия в честотата: кавказците боледуват много по-често от афро-американците и особено по-често от японците. Пиковата честота на НХЛ в Европа е отбелязана в Холандия и скандинавските страни. През последните 4 десетилетия нарастването на заболеваемостта е епидемично. Увеличението се дължи основно на агресивните форми. Увеличаването на честотата на първичните лимфоми на централната нервна система (ЦНС) е отчасти свързано с тяхната поява при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), въпреки че увеличаването на заболеваемостта е започнало преди епидемията от СПИН и засяга неинфектираната с ХИВ популация. Отбелязано е също географско разнообразие на хистологични подтипове на NHL. Например, форма на лимфома на Бъркит се среща при деца в екваториална Африка; Висока честота на стомашен лимфом се наблюдава в Северна Италия. Назалният Т-клетъчен лимфом е широко разпространен в Китай, тънкочревният лимфом е широко разпространен в Близкия изток.

Изток, Т-клетъчна левкемия (лимфом) на възрастни - в Южна Япония и Карибите. В Азия и развиващите се страни се съобщава за ниска честота на фоликуларен лимфом. Сред азиатските имигранти, живеещи в Съединените щати, случаите на фоликуларен лимфом са по-редки, отколкото в извадката от общата популация. Описани са географски разлики в разпространението на лимфомите на мантийната зона, някои Т-клетъчни лимфоми и първичните екстранодални лимфоми.

Въпреки това, въпреки горните фактори, допринасящи за увеличаването на честотата на лимфомите, повечето случаи на НХЛ не могат да бъдат обяснени с влиянието на определени етиологични фактори. През последните години все повече изследователи обръщат внимание на екологичната ситуация в света.

Според Руския център за изследване на рака на името на. Н.Н. Блохин от Руската академия на медицинските науки, в Русия NHL представляват 2,6% от всички злокачествени тумори; Годишно се откриват 10-12 хиляди нови случая. Максималната честота на NHL се наблюдава между 70 и 79 години. Съществува линейна връзка между възрастта и честотата на всички форми на лимфома. При мъжете честота, близка до средностатистическата (8,3 на 100 хил. население) се наблюдава през 2004 г. във възрастовата група 45-49 години; при жените показателят се наблюдава във възрастовата група 50-54 години. До 75-годишна възраст и повече стандартизираната честота на лимфома при мъжете е 27,0, при жените - 15,5. Лимфомите се класифицират като онкологични форми, поради което честотата на откриване на туморни заболявания в по-късните етапи се е увеличила (Davydov M.I., 2006). Значителното разсейване на статистическите показатели в отделните региони е свързано с липсата на еднаквост в регистрацията на различни форми на лимфопролиферативни заболявания; НХЛ често се включва в статистическата категория "хемобластоза".

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Причината за повечето случаи на НХЛ е неизвестна, но някои генетични, инфекциозни заболявания и фактори на околната среда могат да играят роля в развитието на НХЛ. NHL е най-често срещан сред злокачествените новообразувания при млади хора, страдащи от атаксия-телеангиектазия или синдром на Wiskott-Aldrich, както и при деца с Х-асоцииран лимфопролиферативен синдром.

Източниците на световната научна литература отбелязват известен риск от развитие на НХЛ при хора, чиито роднини по първа линия страдат от злокачествени хематологични заболявания. При лица с фамилна обремененост рискът от развитие на НХЛ се увеличава 2-3 пъти. Това може да се дължи на наследяването на характеристиките на имунната система и (или) зависи от повишената генетична чувствителност към действието на канцерогенни фактори на околната среда.

Честотата на НХЛ е свързана с различни етиологични фактори, като HIV инфекцията играе специална роля. Имунодефицитът, включително вродени и придобити състояния, може да бъде абсолютен рисков фактор за НХЛ. При HIV-инфектирани хора честотата на NHL е 100 пъти по-висока, отколкото в общата популация. Най-честите видове НХЛ при тези пациенти са В-клетъчни НХЛ, предимно големи клетъчни лимфоми и лимфоми на Бъркит с екстранодално засягане, например в мозъка.

Инфекциозни агенти като лимфоцитен вирус тип I (HTLV-I), EBV, H. pyloriи вероятно вирус на хепатит С (HCV), може да увеличи риска от развитие на НХЛ. В случай на лимфом на Бъркит, вирусът на Epstein-Barr (EBV) е един от основните рискови фактори. HTLV-I принадлежи към групата на ретровирусите и има епидемично разпространение в Южна Япония и Карибите. Инфекцията по време на детството силно корелира с развитието на Т-клетъчна левкемия и лимфом в по-късен живот. Хронична стомашна инфекция H. pyloriсвързано с 6-кратно повишен риск от MALT, стомашен лимфом (свързана с лигавицата лимфоидна тъкан).Има също доказателства за връзка на хепатит С с някои В-клетъчни лимфоми. Резултатите от епидемиологичните проучвания са двусмислени: проучвания, разкриващи положителна корелация между хепатит С и вида на НХЛ, се редуват с публикации, в които не е открита такава връзка.

Пациентите, получаващи имуносупресивна терапия за солидни тумори (химиотерапия и лъчетерапия) или трансплантация на костен мозък, са 30 до 50 пъти по-склонни да развият НХЛ. Това се дължи на дисбаланс в пролиферацията на лимфоцити, както и на активиране на латентна EBV инфекция.

Начинът на живот играе важна роля за развитието на лимфоми. Повишеният риск от НХЛ е свързан с консумацията на животински протеини,

месо, мазнини. Напротив, консумацията на големи количества плодове и зеленчуци с високо съдържание на каротин води до неговото намаляване. Влиянието на алкохола и тютюнопушенето върху развитието на НХЛ е двусмислено. Според някои изследователи слънчевата радиация е свързана с развитието на лимфоми.

ЛИМФОМОГЕНЕЗА И МОЛЕКУЛЯРНА ГЕНЕТИКА

Разбирането на нормалната диференциация на лимфоцитите ще даде представа за морфологията, имунофенотипа и клиничния ход на лимфомите. Известно е, че лимфоцитите се диференцират от незрелите стволови клетки в костния мозък. На етапа на пренареждане на имуноглобулиновите и Т-клетъчните рецепторни гени, лимфобластите (големи В-клетки) активно пролиферират, докато станат В-лимфоцити (зрели ефекторни клетки на костния мозък). Последващото узряване се извършва в лимфните възли и екстралимфните фоликули. В зародишния център на лимфните възли, под въздействието на антигени, лимфоцитите се трансформират в имунобласти или центробласти (големи пролифериращи клетки). По това време се появяват множество точкови мутации във вариабилните области на имуноглобулиновите гени, което осигурява тяхната антигенна специфичност. Образуването на зародишния център и образуването на плазмени клетки, които произвеждат IgG, възникват поради центроцити (малки непролифериращи лимфоцити). Някои от тях мигрират и образуват маргинални зони около активираните фоликули; там те остават като В клетки на паметта.

Клетките, които се диференцират в Т-лимфоцити, се разделят на 3 вида антиген-специфични ефекторни Т-клетки: CD4 (помощни и цитотоксични Т-клетки), CD8 (супресорни и цитотоксични Т-клетки) и Т-клетки на паметта. Диференциацията и узряването зависят от генетичните промени, настъпващи в клетката. CD (Clusterof-differentiation antigens) са антигени на повърхностни рецептори, участващи в диференциацията; те се откриват с помощта на специфични антитела. За Т- и В-лимфоцитите антигените са различни и се променят в процеса на диференциация. CD-тата изпълняват няколко функции в узряването на лимфоцитите, включително разпознаване и адхезия към други гени и молекули. Т-клетъчните CD антигени включват: CD3, който взаимодейства с Т рецепторите и участва в

в сигналната трансдукция, CD4, който се свързва с МНС клас II молекули, CD5, CD8, който разпознава МНС клас I молекули и CD45. В-клетъчни CD: включват CD19 и CD20, участващи в сигналната трансдукция. Лимфобластите се характеризират с експресията на терминална дезоксинуклеотидил трансфераза и повърхностния антиген CD34, но те не притежават В- и Т-клетъчни антигени. Зрелите плазмени клетки губят В-клетъчни антигени и придобиват CD38 антиген.

По този начин, по време на процеса на узряване, лимфоцитите преминават през сложен път на диференциация, което осигурява изпълнението на присъщите им функции в имунната система на организма. Когато този ход на събитията се наруши, възникват злокачествени неоплазми от лимфоидна природа.

Злокачествената клетъчна трансформация се основава на явления като нарушаване на механизмите, регулиращи функционирането на гените и стабилността на генома. Определена роля в развитието на NHL играят дефекти в имунните отговори, като дисбаланс в производството на цитокини, както и генетични нарушения на пренареждането на имуноглобулините на Т-клетъчните рецептори.

Генетичните увреждания при лимфомите могат да бъдат разделени на 2 големи категории: активиране на протоонкогени и инактивиране на туморни супресорни гени. Прогресията на заболяването се влияе от чувствителността към автокринни растежни фактори, заедно с резистентност към антипролиферативни сигнали, обезсмъртяване, избягване на апоптоза, инвазия, метастази, ангиогенеза и фактори на туморната микросреда заемат специално място.

Основните механизми на активиране на протоонкогените в лимфните тумори са хромозомни транслокации. Често на една от партньорските хромозоми, близо до мястото на рекомбинация, има протоонкоген, който в типичния случай не е структурно променен, но регулацията на неговата експресия е нарушена. Този вариант на транслокация може да се противопостави на транслокациите при остра левкемия поради сливането на два гена и образуването на химерен продукт с нови онкогенни свойства. И двата участващи гена са структурно променени. При НХЛ протоонкогенът най-често се премества в областта на имуноглобулиновите генни локуси и попада под влиянието на хетероложни елементи, които регулират генната експресия върху партньорската хромозома. Това води до постоянна експресия на протоонкогена, независимо от нормалните стимули (докато обикновено неговата експресия се случва

само в отговор на тези стимули), или на неспецифично повишаване на експресията на протоонкоген (докато обикновено експресията му е много слаба). Много по-рядко активирането на протоонкогените в лимфомите става чрез други механизми, които не са свързани с образуването на транслокации. Транслокациите се случват произволно и в повечето случаи не водят до нищо: клетките, носещи транслокациите, просто умират. Тумор възниква, ако транслокацията е „подходяща“, т.е. се появява произволно в определена субпопулация от лимфоцити на определен етап от развитието.

В момента са натрупани много данни за молекулярно-генетичната структура на определени тумори и са установени молекулярни маркери, които се идентифицират постоянно и са характерни за всяка нозологична форма. Въз основа на съвременните познания за природата на многофакторните заболявания, към които спадат лимфомите, се приема, че наборът от гени, отговорни за предразположението към тях, образува мрежа от взаимосвързани елементи, резултатът от взаимодействието на които на ниво протеинови продукти определя биохимична индивидуалност на човек. В зависимост от това индивидът развива присъща висока или ниска степен на предразположеност към определено заболяване, което в случай на действие на подходящи фактори на външната и вътрешната среда води до развитие на патология. Една от причините за вариабилността на механизмите на туморна прогресия е наличието на генетичен полиморфизъм. Различни варианти на полиморфен локус могат да повлияят на отслабването или укрепването на генната функция; което от своя страна може да допринесе за развитието на заболяване при определени условия или да повлияе на чувствителността на организма към определени форми на лекарства.

Анализът на работата, извършена във връзка с търсенето на генетични маркери за чувствителност към лимфоми, направи възможно идентифицирането на няколко функционални групи гени въз основа на тяхната потенциална биологична роля (фиг. 26.2). Едната група включва гени, които участват в процесите на поддържане на целостта на генома и метилиране. Полиморфните варианти на тези гени могат да променят честотата на хромозомните аберации, ефективността на възстановяването на ДНК и статуса на метилиране на ДНК. Друга голяма група е представена от гени, които влияят върху активността и растежа на В клетките, включително гени за провъзпалителни и регулаторни цитокини и гени, отговорни за

Ориз. 26.2.Гени, участващи в патогенезата на NHL

участва в естествения имунитет, оксидативния стрес, поддържането на енергийната хомеостаза и производството на хормони. Група 3 включва гени, чиито продукти участват в метаболизма на ксенобиотиците. И това са само няколко гена, които се изучават в света.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЛИМФОМА.

МОРФОЛОГИЯ И ИМУНОФЕНОТИП

През 2001 г. СЗО публикува класификация на лимфомите, която се основава на европейско-американската класификация на лимфоидните тумори (класификация REAL), публикувана през 1994 г. от Международната група за изследване на лимфомите. Предпоставка за създаването му е разнообразието от морфологични, имунофенотипни и молекулярно-генетични характеристики. Той обаче не отразява генетична връзка или йерархична зависимост, а е само списък от клинични и морфологични категории.

Класификация на СЗО (2001)

В клетъчни тумори

аз Тумори от предшественици IN -лимфоцити.

В-лимфобластна левкемия/В-клетъчен прекурсорен лимфом (В-клетъчна прекурсорна остра лимфобластна левкемия).

II. зрял IN -клетъчни тумори (В-клетъчни тумори със зрял лимфоцитен фенотип).

1. Хронична лимфоцитна левкемия/дребнолимфоцитен лимфом.

2. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия.

3. Лимфоплазмоцитен лимфом.

4. Лимфом на маргиналната зона на далака.

5. Косматоклетъчна левкемия.

6. Плазмоцитен миелом.

7. Моноклонална гамапатия с неясен потенциал.

8. Солитарен плазмоцитом на костите.

9. Извънкостен плазмоцитом.

10. Първична амилоидоза.

11. Болест на тежките вериги.

12. Екстранодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона (лимфом, свързан с лигавицата; MALT лимфом).

13. В-клетъчен лимфом на нодална маргинална зона.

14. Фоликуларен лимфом.

15. Лимфом от клетки на зоната на мантията.

16. Дифузен голям В-клетъчен лимфом.

17. Медиастинален голям В-клетъчен лимфом.

18. Интраваскуларен голям В-клетъчен лимфом.

19. Първичен лимфом на серозни кухини.

20. Лимфом/левкемия на Бъркит.

III. В-клетъчни лимфопролиферативни процеси с несигурен туморен потенциал.

1. Лимфоматоидна грануломатоза.

2. Посттрансплантационна лимфопролиферативна болест, полиморфна клетка.

Т клетъчни тумори

аз Тумори от Т-лимфоцитни прекурсори.

Т-лимфобластна левкемия/Т-клетъчен прекурсорен лимфом (Т-клетъчна прекурсорна остра лимфобластна левкемия).

II. Т- и NK-клетъчни тумори със зрял лимфоцитен фенотип.

Левкемии и първично дисеминирани лимфоми:

1. Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия.

2. Т-клетъчна левкемия на големи гранулирани лимфоцити.

3. Агресивна NK-клетъчна левкемия.

4. Възрастна Т-клетъчна левкемия/лимфом. Кожни лимфоми

1. Mycosis fungoides.

2. Синдром на Sezary.

3. Първичен кожен едроклетъчен анапластичен лимфом.

4. Лимфоматоидна папулоза.

III. Други екстранодални лимфоми.

1. Екстранодален NK/T-клетъчен лимфом, назален тип.

2. Тип ентеропатия на Т-клетъчен лимфом.

3. Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом.

4. Паникулит-подобен Т-клетъчен лимфом на подкожната тъкан.

IV. Лимфоми на лимфните възли.

1. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом.

2. Лимфом от клетки с имунофенотип на периферни Т-лимфоцити, неуточнен.

3. Анапластичен едроклетъчен лимфом.

V. Тумор с несигурна диференциация.Бластен NK клетъчен лимфом.

Морфологични характеристики,обединяване на лимфоми в групи с подобна хистологична структура:

1) пролиферация на бластни клетки;

2) дифузна пролиферация на малки клетки;

3) дифузна пролиферация на големи клетки;

4) фоликуларен растеж на лимфоидна тъкан;

5) нодуларен модел на растеж на туморна тъкан;

6) анапластична морфология на лимфоидни клетки;

7) дифузна полиморфна клетъчна лимфоидна пролиферация;

8) лимфогрануломатоза-подобна структура на тумора. Лимфобластни лимфоми от В-лимфоцитни прекурсорни клетки,

лимфобластични лимфоми от прекурсорни клетки на Т-лимфоцити и бластоиден вариант на лимфом от клетки на зоната на мантията.Дифузната пролиферация на лимфоидни клетки с бластна морфология се характеризира с заместването на тъканта на лимфните възли с доста равномерна пролиферация на клетки със среден размер (1,5-2 пъти по-големи от ядрото на малък лимфоцит). Ядрата на тези клетки са кръгли, правилни по форма или с неравни, понякога назъбени контури. Цитоплазмата може да се различи като тесен сивкав ръб. Много митотични фигури. Ключовата характеристика, която определя бластната морфология на туморните клетки, е структурата на ядрото. Хетерохроматинът в ядрата има хомогенна прахообразна, гранулирана или фино бучка структура. В някои случаи мрежестата и деликатно петлеста структура на хроматина, която прилича на тънки нишки, е ясно видима. Хетерохроматинът е равномерно разпределен в целия обем на ядрото. Ядрата съдържат 1-3 малки полиморфни нуклеоли. В някои случаи бластите могат да съдържат доста груб хроматин в ядрата под формата на малки бучки, леко различни по размер; Хроматинът може да бъде разпределен в нарастващи количества близо до ядрената мембрана. Хистологичното изследване не позволява диференциране на лимфобластните лимфоми, които се различават по принадлежност към В- или Т-клетъчната линия.

Лимфоплазмоцитни, лимфоцитни, фоликуларни лимфоми и В-клетъчни лимфоми на маргиналната зона.При дифузна пролиферация на малки лимфоидни клетки обикновено се откриват обемни туморни маси с монотонна структура, които заместват организираната лимфоидна тъкан. Характеризира се с инфилтративен растеж извън капсулата на лимфния възел в перинодалната мастна тъкан, мономорфен клетъчен състав и повече или по-малко изразени признаци на клетъчна атипия. Диагностични проблеми възникват при изследване на малки или силно деформирани биопсии, когато е трудно да се оцени структурата на тъканите и клетъчната структура.

Фоликуларни лимфоми.Фоликуларният растеж на лимфоидната тъкан означава В-клетъчната природа на тумора или хиперпластичния процес, поради което не е необходимо имунохистохимично изследване с антитела срещу В-линейни антигени.

Туморните фоликули при фоликуларните лимфоми се намират във всички анатомични зони на лимфния възел. Фоликулите често са с еднаква форма и приблизително еднакъв размер, което ги отличава от реактивните фоликули при хиперпластични процеси в лимфните възли. Туморните фоликули могат да бъдат разположени толкова близо, че да се деформират един друг и да придобият частично многоъгълна форма. Независимо от това, между фоликулите при фоликуларен лимфом почти винаги е възможно да се разграничи повече или по-малко изразена Т-зона, която съдържа малки лимфоцити и посткапилярни венули.

Задълбочено изследване при голямо увеличение на междуфоликуларните пространства при фоликуларните лимфоми винаги разкрива центроцити - малки ъглови клетки, които обикновено не се намират извън лимфните фоликули, и големи лимфоидни клетки с признаци на атипия под формата на ядра с дълбоки вдлъбнатини и неправилни ядрени контури.

Туморните фоликули не са заобиколени от слой от малки лимфоцити, наречен зона на мантията. Ясни концентрични слоеве от малки лимфоидни клетки са признак, характерен за хиперпластичния процес.

Центроцитите и центробластите образуват доста хомогенна смес; За туморните фоликули структурната поляризация не е характерна. Митотичната и пролиферативната (Ki-67) активност на фоликуларните лимфомни клетки обикновено е ниска, почти винаги по-ниска, отколкото при реактивните фоликули. Макрофагите в тъканта на фоликуларен лимфом почти не фагоцитират, докато в реактивните светлинни центрове на възпроизвеждане на фоликулите е лесно да се открие фагоцитоза на фрагменти от ядрено вещество. Рядко се откриват извънклетъчни протеинови еозинофилни отлагания в туморните фоликули, което разграничава лимфома от реактивните промени.

Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом и клетъчен лимфом с имунофенотип на периферни Т-лимфоцити, неуточнен, екстранодален NK-/Т-клетъчен лимфом от назален тип, подкожен паникулит-подобен Т-клетъчен лимфом и Т-клетъчен лимфом от ентеропатичен тип .За предварителна хистологична диагноза, следните морфологични признаци трябва да се считат за потвърждение, че NHL на полиморфната клетъчна структура принадлежи към Т-клетъчния тип: 1) дифузният характер на растежа на лимфома с увреждане на паракортикалната зона в началните етапи развитие на тумори; 2) външен вид

голям брой посткапилярни венули с подут ендотел; 3) вложен тип подреждане (компартментализация) на туморни клетки с образуването на групи, разделени от тънки снопчета колагенови влакна; 4) големи вариации в размера и формата на ядрата, липсата на клетки с разделени ядра; 5) със светла цитоплазма и прозрачна мембрана, понякога образуват модел на "калдъръмена улица"; 6) наличието на полиморфни клетки, включително такива, подобни на клетките на Березовски-Рийд-Щернберг; 7) смес от хистиоцити, епителни клетки, еозинофилни левкоцити, плазмени клетки.

Структурата на ангиоимунобластния Т-клетъчен лимфом се отличава с наличието на остатъчни фоликули в засегнатия лимфен възел; доста често тези фоликули изглеждат като "изгорели", т. тези, които са малки по размер с малко активирани клетки в състава си на фона на фиброза и хиалиноза. Друга особеност е фокалната пролиферация на фоликуларни дендритни клетки, особено интензивна в близост до посткапилярни венули с подут ендотел. Т-клетъчната природа на тумора се потвърждава от експресията на Т-линейни антигени от лимфоидни клетки с малки, средни и големи размери. Често се откриват големи активирани В-клетки, които заедно с малки В-лимфоцити, плазмени клетки, хистиоцити и еозинофилни гранулоцити принадлежат към реактивния компонент.

Лимфомите от клетки с имунофенотип на периферни Т-лимфоцити, неуточнени, могат да се различават значително при пациентите по тъканна организация и клетъчен състав. Това прави възможно разграничаването на хистологични (цитологични) варианти в тумор с имунофенотип на периферни Т клетки: плеоморфна клетка, лимфоепителиоидна клетка, Т-зона. Но диференциалните характеристики са нискоспецифични и нямат ясна връзка с клиничния ход на тумора, поради което в практическата работа не е необходимо идентифициране на хистологични варианти.

Хистологична структура и цитологичен състав на екстранодални Т- и NK-клетъчни лимфоми без значими характеристики, които биха могли да имат диференциално диагностична стойност. Екстранодалният NK-/T-клетъчен лимфом от назален тип се характеризира с ангиоцентричен и ангиодеструктивен туморен растеж, който причинява обширна циркулаторна некроза, но тези характеристики могат да бъдат открити и при други тумори. Цитотоксичните свойства на туморните клетки стават други

причината за некроза в тумора, както и програмирана клетъчна смърт - апоптоза.

Имунологична диагностика на лимфомисе състои в детайлно изследване на мембранните и цитоплазмените антигени на туморните клетки, за да се установи произходът на лимфома (В- или Т-клетъчен) и етапът, на който е спряно нормалното им развитие. Прави се сравнение имунофенотип(т.е. набор от маркери) на туморни клетки с имунофенотип на нормален клетъчен аналог. По време на образуването на лимфом туморните лимфоидни клетки придобиват необичайни (обикновено практически липсващи) имунологични характеристики и частично губят типични антигени.

В- и Т-клетъчните лимфоми се разделят на 2 големи групи: лимфоми на прогениторни клетки и периферни лимфоми. Това взема предвид моноклоналността или монотипния характер на пролиферацията на лимфоидния тумор и неговите разлики от нормалните клетки на лимфните възли. Най-честата характеристика на В-клетъчните лимфоми е моноклоналността на злокачествените В клетки според вида на леките полипептидни вериги на имуноглобулините (κ или λ).

НХЛ често са от В-клетъчен произход, експресиращи пан-В-клетъчни антигени (>90%): CD19, CD20, CD22, обикновено в комбинация с HLA/DR и повърхностни имуноглобулинови молекули. Наличието на други В-клетъчни антигени (CD5, CD10, CD38, CD23 и др.) ни позволява най-надеждно да установим В-клетъчния подвариант на НХЛ, който е в основата на избора на адекватна тактика на лечение (>90%).

Т-клетъчните тумори се характеризират с наличието на CD4, CD7, CD8. Допълнителните имунофенотипни характеристики допринасят за диференциалната диагноза на различните варианти на НХЛ.

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧНА КАРТИНА

Диагнозата на тумора на лимфоидната тъкан трябва да се основава на хистологично и имунохистохимично изследване на биопсия, медицинска история, обективен статус и лабораторни данни, за да се определи стадият и планирането на по-нататъшното лечение.

Анамнезата и обективният статус на пациента са основни фактори за оценка на състоянието му и назначаване на необходимите изследвания. Когато интервюирате, трябва да се съсредоточите върху продължителността и скоростта на заболяването

(внезапно намаляване на увеличените преди това лимфни възли, което често се наблюдава при фоликуларен лимфом). Наличието на определени признаци ще характеризира прогнозата на заболяването и отговора на лечението. Те включват треска, вечерно изпотяване и необяснима загуба на тегло. Първичният туморен фокус може да бъде локализиран в лимфните възли (възлова лезия) или в други органи и тъкани (екстранодална лезия).

Разпространението става чрез лимфогенни и хематогенни метастази. Клиничните прояви се определят от местоположението на туморните огнища. Най-често първата проява на заболяването е увреждане на лимфните възли (45-50% от случаите); в този случай периферните лимфни възли са включени в процеса много по-често (35-38%), отколкото медиастиналните, ретроперитонеалните и интраабдоминалните. Лимфните възли могат да достигнат големи размери (фиг. 26.3), да се слеят в конгломерати - така наречената „целева лезия“ или „обемна“, когато размерът на един от лимфните възли/конгломерати надвишава 7 cm и (или) тумор в медиастинума се вижда на директна рентгенова проекция. Увреждането на медиастиналните лимфни възли може да се прояви като задух, кашлица, подпухналост на лицето и синдром на SVC. Когато процесите са локализирани в ретроперитонеалните и мезентериалните лимфни възли, може да се наблюдава коремна болка и подуване на долните крайници. Екстранодалните лезии често се срещат в стомашно-чревния тракт, лимфоидния пръстен на Пирогов-Валдейер, кожата, централната нервна система и по-рядко в плеврата, белите дробове, костите, меките тъкани и др. Според оплакванията на пациентите

А b

Ориз. 26.3.НХЛ. Конгломерат от лимфни възли на шията вдясно: а - изглед отпред; b - страничен изглед

По този начин можете приблизително да определите нивото на увреждане (болка в гърдите, корема или костите). Например признаците на лимфом на ЦНС включват главоболие, летаргия, централни неврологични признаци, парастезии или парализа.

Физическите методи на изследване (инспекция, палпация, аускултация) с изследването на всички групи периферни лимфни възли позволяват да се оцени участието в процеса на фарингеалния пръстен, щитовидната жлеза, плевралната кухина (плеврит), коремната кухина (хепатомегалия, спленомегалия). , асцит), кожата (фиг. 26.4 , 26.5).

Лабораторните методи за изследване трябва да включват общ кръвен тест и неговия биохимичен анализ, както и за оценка на функцията на бъбреците и черния дроб - определяне на серумната глюкоза, съдържанието на калций, албумин, LDH и Р2-микроглобулин. Целта на тези изследвания е да помогнат за определяне на прогнозата (напр. LDH, P2-микроглобулин, албумин) и да идентифицират аномалии във функцията на други органи, които могат да усложнят терапията (напр. бъбречна или чернодробна недостатъчност).

Диагнозата трябва да се постави въз основа на хистологично и имунохистохимично изследване на биопсичния препарат (фиг. 26.6, 26.7). Материал за морфологично изследване на лимфен възел може да се получи чрез биопсия - аспирационна (клетъчна суспензия), пункционна (тъканна колона), отворена инцизионна (фрагмент от лимфен възел) и отворена ексцизионна

Ориз. 26.4.НХЛ. Лезия на аксиларните лимфни възли вляво, специфични кожни лезии

Ориз. 26.5.НХЛ. Орбитално увреждане, покълване и деформация на лявата очна ябълка

Ориз. 26.6.Биопсия при пациент с НХЛ

Ориз. 26.7.Стернална пункция при пациент с НХЛ

(целият лимфен възел или конгломерат от лимфни възли). Хистологичното изследване на биопсията на лимфните възли, както и на всички други органи и тъкани, се основава на подробно изследване на тъканната структура (архитектоника) и клетъчния състав на биопсията. Цитологичното изследване е много информативно и трябва да се извършва широко в амбулаторни условия. Значението на този метод напоследък нараства, тъй като са разработени ефективни методи за имунофенотипиране върху цитологични препарати. Въпреки това, хистологичното изследване на биопсия на туморна тъкан с имунофенотипизиране трябва да се счита за окончателно. Цитологичната проверка е разрешена само в случаите, когато вземането на материал за хистологично изследване е свързано с висок риск за живота.

Имунохистохимичното изследване на тумори на лимфоидна тъкан е метод на избор, ако е необходима диференциална диагноза на тумори с изразено сходство в хистологичната структура. В допълнение към диагностичната биопсия, всички пациенти трябва да преминат биопсия на костен мозък. Засягането на костния мозък в злокачествения процес зависи от подвида на лимфома. Така 70% от пациентите с лимфоплазмоцитен лимфом и лимфом на мантийната зона имат засягане на костния мозък, 50% с фоликуларен лимфом и приблизително 15% от пациентите с дифузен голям В-клетъчен лимфом.

В определени ситуации е показано цитологично изследване на цереброспиналната течност. Те включват параназален синус, тестикуларен, епидурален лимфом и евентуално

Засягане на костен мозък при едроклетъчен лимфом. При такива видове лезии вероятността от разпространение на процеса в менингите е доста висока и следователно диагностичната лумбална пункция е оправдана. В допълнение, последният често се препоръчва при пациенти със силно агресивна хистология и HIV-инфектирани пациенти. При съмнение за увреждане на централната нервна система или периферната нервна система е необходима консултация с невролог.

Надеждно потвърждение за туморна лезия на лимфната система на пръстена на Waldeyer са данните от фиброларингоскопията с биопсия на засегнатите области. Рентгеновото изследване (за предпочитане CT) на гръдния кош позволява да се изясни състоянието на медиастиналните лимфни възли (медиастинална лимфаденопатия се наблюдава средно при 15-25% от пациентите, с изключение на първичен медиастинален НХЛ или лимфобластен лимфом от прогениторни клетки , при които това е първата или основна проява на заболяването ) и идентифицират паренхимни белодробни увреждания, наблюдавани в 3-6% от случаите. Развитието на специфичен плеврит се наблюдава рядко (8-10%), главно при агресивен и силно агресивен НХЛ, или е единственият клиничен симптом при първичен В-клетъчен НХЛ на серозните мембрани (първичен ефузионен лимфом). Доказателство за туморната природа на плеврит е цитологичното изследване на ексудата.

Данните за високата честота на засягане на стомашно-чревния тракт (15-25%) налагат наложително извършването на рентгеново изследване на стомаха или (за предпочитане) гастроскопия с множество биопсии на съмнителни участъци от лигавицата. При идентифициране на специфична лезия на стомаха е задължително рентгеново изследване на всички части на червата, тъй като при 4% от пациентите в този случай е възможно комбинирано засягане на няколко части на DCT. Всички пациенти, независимо от клиничните прояви на заболяването, определени по време на диагнозата, се подлагат на ултразвуково сканиране на коремната кухина и таза.

Необходим етап от изследването е КТ с контраст и (или) ЯМР на шия, медиастинум, коремна кухина и таз. Тези методи позволяват не само по-пълно определяне на обема на лезията, но и обективна оценка на ефективността на терапията. MRI също е

методът на избор в случай на увреждане на централната нервна система и (в по-малка степен) на костния мозък, докато трепанобиопсия не е изключена.

Сцинтиграфия се предписва при съмнение за увреждане на костите, далака, както и за диференциране на фиброза и остатъчен активен (остатъчен) тумор след лечението. За диагностициране на лимфоми се използва 67 Ga, който се свързва с трансфериновите рецептори в туморните клетки. PET е образна техника, базирана на гликолитична активност, която се увеличава в туморните тъкани, включително лимфоми. PET ви позволява да изследвате цялото тяло с по-ниско дозово натоварване от CT. Методът има висока специфичност и позволява с по-голяма степен на вероятност да се разграничат нетуморните процеси от конкретна лезия.

Диференциална диагноза NHL се извършва с лимфаденопатия с различна етиология, лимфогрануломатоза, ракови метастази, остра левкемия, хронична лимфоцитна левкемия. Бактериален лимфаденит може да се наблюдава при различни заболявания - като СПИН, туберкулоза и др. Протозойният (с токсоплазмоза) и гъбичният (с актиномикоза) лимфаденит е сравнително рядък. Възможна е вирусната природа на лимфаденита при инфекциозна мононуклеоза, грип и рубеола. Лимфаденитът може да бъде локален, в областта на инфекциозния канал (грип, тонзилит) или генерализиран (сепсис). Диференциалната диагноза се основава на имуноморфологично изследване на лимфен възел.

Определяне на разпространението (стадиране). Международен прогностичен индекс

Стадирането на НХЛ използва клиничната класификация на Ан Арбър, първоначално разработена за лимфома на Ходжкин. TNM класификацията не се използва за лимфоми, тъй като лимфомът е системно заболяване, което по-често първоначално има генерализирана проява (етапи III и IV), отколкото локални (етапи I и II). Определянето на разпространението на процеса се основава на данни от анамнезата, клиничния преглед, образните методи и биопсията (Таблица 26.1).

При изолирани лезии далакът се счита за лимфоидна област.

Таблица 26.1.Разпределение на НХЛ по етапи (според Ан Арбър, 1971)

Наличието или отсъствието на симптоми на интоксикация, причинени от лимфен тумор, има прогностично значение и се показва в етапа:

категория Б- необяснима загуба на повече от 10% от телесното тегло за 6 месеца. Необяснима треска с повишаване на температурата до 38 ° C или по-висока. Нощно изпотяване („с мокра възглавница“). Сърбеж (обикновено генерализиран), чиято тежест варира в зависимост от активността на заболяването.

В допълнение към посоченото клинично стадиране (cS) се разграничава патологично-анатомично стадиране (pS). Класификацията се използва в случаите, когато има данни от хистологично изследване за това, т.е. морфологично потвърждение на всяка локализация на лезията, установена в резултат на хирургични процедури.

Като се има предвид вариабилността на клиничното протичане в рамките на хистологичния тип, по време на специален международен проект е разработен международен прогностичен индекс (IPI), който се основава на 5 параметъра с приблизително еднакви и независими ефекти върху преживяемостта (Таблица 26.2). Тази система е важна за прогнозиране и планиране на лечението за всеки отделен пациент.

Таблица 26.2.Международен прогностичен индекс (IPI)

Ако стойността е неблагоприятна, на всеки от тези параметри се присвоява 1 точка. MPI е равен на броя на неблагоприятните рискови фактори: 0-1 - група с нисък риск; 2 - средно/ниско; 3 - средно/високо; 4 или 5 - високо.

MPI остава един от основните показатели, използвани за предписване на съвременни терапевтични схеми, включително химиоимунотерапия.

ЛЕЧЕНИЕ

За общите алгоритми за лечение на НХЛ във всеки конкретен случай определящият фактор за избора на принципи на лечение е разделянето на НХЛ на имунофенотипове (В-клетъчни и Т-клетъчни НХЛ) и в тях, според естеството на протичането, на ленив, агресивен и силно агресивен.

Връзката между хистологичния вариант на лимфома и преживяемостта е представена в табл. 26.3.

Таблица 26.3.Хистологични варианти на НХЛ и преживяемост

Всички видове противотуморна терапия се използват за лечение на НХЛ.

В момента индикации за хирургична интервенцияв стадий I на НХЛ, стомашно-чревният тракт е само животозастрашаващо усложнение (перфорация, кървене, чревна обструкция). В бъдеще хирургичното лечение трябва да бъде допълнено с химиотерапия.

Лъчетерапияпри лимфоми се използва като независим метод в изключителни случаи. Показания за използване на лъчева терапия:

Комбинация с химиотерапия;

Невъзможност/безполезност на химиотерапия (палиативно облъчване).

За всички хистологични варианти, локализации и стадии на НХЛ основният метод на лечение е химиотерапия.

Стандартното лечение за повечето В-клетъчно агресивни лимфоми може да се счита за комбинирана химиотерапия съгласно добре познатата програма CHOP (ACOP) под формата на 6-8 цикъла - с два цикъла след постигане на пълна ремисия на 3-седмични интервали (CHOP- 21). Намаляване на интервала между циклите

ясно повишава ефективността: предимствата на схемата CHOP-14 в сравнение с CHOP-21 са документирани.

Понастоящем на пациенти на възраст под 60 години се препоръчва да се предписва схема CHOEP в 1-ва линия на химиотерапия. Добавянето на етопозид има положителен ефект върху общата преживяемост. При благоприятна прогноза се използва схема CHOEP-21, а при неблагоприятна - CHOEP-14 или CHOP-14. На пациенти над 60-годишна възраст не се предписва схема CHOEP, тъй като етопозидът е силно токсичен. Също така, при лечението на възрастни и възрастни пациенти е допустимо да се замени доксорубицин (с тежка кардиотоксичност) с други антитуморни антибиотици: идарубицин в доза от 10 mg / m2 (схема на COP), епирубицин (фарморубицин) в доза от 70 -80 mg/m2 (режим FCOP), митоксантрон (новантрон) в доза 10-12 mg/m2 (схема CNOP).

През последните 5 години резултатите от лечението на първичните пациенти с агресивни лимфоми значително се подобриха. При пациенти с В-клетъчни лимфоми, съдържащи CD20 антиген (откриван в тумора чрез имунохистохимичен метод), е препоръчително да се използват моноклонални антитела (MAbs) - ритуксимаб (mabthera) в комбинация със схема CHOP - R-CHOP схема: на ден 1 ритуксимаб в доза 375 mg/m2 като продължителна венозна инфузия, ден 2 - стандартна CHOP схема.

За редица пациенти, при които използването на CHOP е неприемливо по някаква причина, се използват други комбинации от химиотерапевтични лекарства. При пациенти с хипертония или захарен диабет е необходимо да се изберат схеми без кортикостероидни хормони - CytaBEP, MEV, VAMA, "3+7", със сърдечна недостатъчност - изключване на антрациклини и предписване на SOPP, MOPP, POMP, COAP, COP-интензивно, COP-Bleo , MEV, VAMP, с функционални нарушения на черния дроб, бъбреците, панкреаса - заменете лекарствата, токсични за паренхимните органи (обикновено циклофосфамид) със сарколизин или мелфалан.

CHOP: 25 mg/m2 вместо 750 mg/m2 циклофосфамид.

SOP (5-дневен): 10 mg/m> вместо 400 mg/m2 циклофосфамид.

SOPP: 20 mg/m2 вместо 650 mg/m2 циклофосфамид.

Алгоритъмът за лечение на индолентни лимфоми се различава от метода за лечение на агресивни форми. Основната му характеристика е, че е предназначен за лечение на В-клетъчни варианти, главно фоликуларни лимфоми от степен I и II. Въпреки това, когато

тяхната трансформация в дифузни големи В-клетъчни (наблюдава се в 20-30% от случаите) изисква лечение по принципа на агресивните форми, които включват и фоликуларен NHL степен III.

Лъчевата терапия в стадий I и II (30-50 Gy на лезия) осигурява от 54 до 88% 10-годишна преживяемост без рецидив. Отношението към тактиката на изчакване (т.е. до появата на симптоми на интоксикация или прогресия) е двусмислено. Според клиничните насоки на ESMO (2003 г.) бдителното изчакване е подходящо само след първоначално лечение. В домашната практика, особено при доста големи туморни маси в етапи III-IV, е обичайно да се започне лечение с химиотерапия - моно- (алкилиращи агенти, винка алкалоиди) или комбинирана (LOPP, COP). Трябва да се има предвид, че комбинираната химиотерапия увеличава степента на отговор и периода без заболяване, но не влияе върху общата преживяемост, чиято средна стойност е 8-10 години. Въпреки това, при високодозова химиотерапия с трансплантация на стволови клетки са отбелязани противоречиви резултати в това отношение, дори когато се постигнат молекулярни ремисии.

Абсолютно постижение в лечението на индолентни (фоликуларни степени I-II) лимфоми е използването на лекарството rituximab (mabthera) в стадий III-IV, което предизвиква до 73% отговор при моноимунотерапия, със средно време до прогресия 552 дни, а при първично рефрактерни форми и рецидиви - най-малко 50% от дългосрочните ремисии. Значителна подкрепа за удължаване на постигнатата ремисия при фоликуларна НХЛ степен I и II се осигурява от използването на рекомбинантен IFN-α, който значително увеличава продължителността на ремисията и преживяемостта при дългосрочна (12-18 месеца) употреба на този цитокин.

Схеми от първа линия за лечение на НХЛ:

SNOR-21:

преднизолон перорално 60 mg/m2 на ден 1 и 5. SNOER-21:циклофосфамид интравенозно 750 mg/m2 на ден 1;

доксорубицин интравенозно 50 mg/m2 на ден 1;

винкристин интравенозно 1,4 mg/m2 на ден 1;

етопозид 100 mg/m2 на дни 3-5;

преднизолон перорално 60 mg/m2 на дни 1-5.

SOR:циклофосфамид интравенозно, интрамускулно

750 mg/m2 на ден 1;

винкристин интравенозно 1,4 mg/m2 на ден 1; преднизолон перорално 60 mg/m2 на дни 1-5. COP-BLEO:циклофосфамид интравенозно, интрамускулно 125 mg/m2 на дни 1-14;

винкристин интравенозно 1,4 mg/m2 на ден 1 и 8; преднизолон перорално 60 mg/m2 на дни 1-5; блеомицин интравенозно 10 mg/m2 на ден 1 и 8. СЪЖАЛЕНИЕ:циклофосфамид интравенозно 650 mg/m2 на ден 1 и 8;

винкристин интравенозно 1,4 mg/m2 на ден 1 и 8;

преднизолон перорално 60 mg/m2 на дни 1-14. SU T R:циклофосфамид интравенозно 650 mg/m2 на дни 1, 8;

винбластин интравенозно 6 mg/m2 на дни 1, 8;

прокарбазин перорално 100 mg/m2 на дни 1-14;

преднизолон перорално 60 mg/m2 на дни 1-14. Лечението на рецидивирали агресивни лимфоми зависи от продължителността на ремисията. Ако се появят рецидиви след пълна ремисия, продължила поне 6 месеца, т.е. на по-късна дата повторете предишното лечение. Ако се развият рецидиви на фона на частична ремисия или в ранните етапи след края на лечението, режимът на лечение трябва да се преразгледа, като се замени с по-интензивни.

Режимите на PCT от 2-ра линия включват различни комбинации от лекарства, които все още рядко се използват в първите етапи на лечението: ломустин (BAEM, LABO), кармустин (BVCPP), цитарабин IHAP), ципла-

калай (CEMP, REV), ифосфамид (MINE, ICE, IVE), метил gag (MIME),

етопозид и митоксантрон (CEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). При други се използват същите лекарства във високи и повишени дози (IAP, ESAP, DHAP).

При първична резистентност могат да се използват лекарства и техните комбинации, които не са използвани при първоначалното лечение, в нормални и повишени дози. За целта е препоръчително да използвате т.нар Спасителна терапия(MINE, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).

Ако костният мозък е включен в туморния процес с бластна левкемия, е необходимо лечение в съответствие с вида на левкемията, която се е развила. С бластна трансформация на костния мозък,

лимфобластични, големи клетъчни тумори, тестикуларен и лимфом на Бъркит, особено с увреждане на медиастинума и кожата, профилактиката на увреждане на централната нервна система се извършва както при остра левкемия. В гръбначния канал се инжектират метотрексат (12,5 mg/m2), цитарабин (20 mg/m2) и дексаметазон (4 mg/m2) или преднизолон (25-30 mg/m2). Лекарствата се прилагат на 1-ия ден от всеки цикъл на лечение.

При многократно лекувани пациенти може да се постигне пълна ремисия само с флударабин и кладрибин. Флударабин се прилага в доза от 25 mg/m2 интравенозно в продължение на 5 последователни дни на всеки 4 седмици или 4 последователни дни на всеки 3 седмици. Cladribine се използва в доза от 0,1 mg/kg дневно в продължение на 7 дни на всеки 4-5 седмици. Извършете 6-8 цикъла. Въпреки това се получава предимство, когато се използват комбинации от флударабин със или без митоксантрон или циклофосфамид и кортикостероиди (FMP, FC): ремисиите настъпват по-бързо и много по-често.

При трансформиране на зрели клетъчни лимфоми в бластни (синдром на Рихтер) се препоръчва провеждането на същите режими, както при високостепенните лимфоми.

Схеми на лечение от 2-ра линия за NHL:

ESHAP:етопозид интравенозно 1-часова инфузия от 60 mg/m2 на дни 1-4;

метилпреднизолон перорално 500 mg/m2 на дни 1-4; цитарабин интравенозно 2-часова инфузия от 2000 mg/m2 на дни 1-4;

цисплатин интравенозно 25 mg/m2 на 1-ия ден.

Периодичност - 28 дни. FC:флударабин интравенозно 25 mg/m2 на дни 1-3;

циклофосфамид интравенозно 400 mg/m2 на дни 1-3.

Периодичност - 21 дни. ЛАБО:ломустин перорално 1000 mg/m2 на ден 1;

доксорубицин интравенозно 35 mg/m2 на ден 1 и 8;

блеомицин интрамускулно 15 mg/m2 на ден 1 и 8;

винкристин интравенозно 1,4 mg/m2 на ден 1 и 8.

Периодичност - 21-28 дни. ОТВОРЕНО:винкристин интравенозно 1,4 mg/m2 на ден 1;

преднизолон перорално 60 mg/m2 на дни 1-5;

етопозид интравенозно 100 mg/m2 на дни 1-3;

митоксантрон венозно 10 mg/m2 на 1-вия ден.

Периодичност - 28 дни.

Задължителна част от лечението на НХЛ са критериите за обективна оценка на неговата ефективност,без които е невъзможно не само сравняването на получените резултати, но и самият подход за определяне на първична или придобита резистентност, пълнота и степен на отговор, рецидиви и други клинични ситуации, изискващи стратегически и тактически решения по въпроса за отказ или продължаване на терапията. .

Идентифицирани са 6 категории ефективност на отговора на лечението при НХЛ, като размерът на лимфните възли се измерва само по най-големия напречен диаметър, размера на далака и черния дроб и се отчита тяхната динамика - във всички случаи с помощта на КТ и NMR. Критериите за оценка включват и резултатите от изследването (трепанобиопсия или аспират) на костния мозък.

Пълна ремисия (CR - пълна ремисия) - пълно изчезване на всички туморни прояви на заболяването, потвърдено от същите методи на изследване, чрез които са открити тези промени, и, ако е необходимо, допълнителни методи на изследване. Пълна ремисия се констатира след края на лечението и само ако тя продължава най-малко 4 месеца след края на програмата.

Несигурна пълна ремисия, „непотвърдена/съмнителна пълна ремисия” (CR[u] - непотвърдена/несигурна пълна ремисия) се посочва при пациенти с остатъчни възли с размер не по-голям от 1,5 cm, които не могат да бъдат верифицирани хистологично. Подобно на пълната ремисия, несигурната пълна ремисия се потвърждава, ако персистира най-малко 4 месеца след края на лечението.

Ако растежът на тумора се възобнови по-рано от 4 месеца, не се отбелязва ремисия и резултатът от лечението се оценява като прогресия.

Частична ремисия (PR - частична ремисия) - намаляване на размера на туморните прояви с повече от 50% от първоначалния размер.

Стабилизация (SD) - намаляване на размера на туморните прояви с повече от 25%, но по-малко от 50% от първоначалния размер.

Без ефект - намаляване или увеличаване на размера на туморните прояви с по-малко от 25% от първоначалния размер.

Прогресия (Pr) - увеличаване на размера на туморните прояви с повече от 25% от техния минимален размер, постигнат по време на лечението, или появата на поне една нова лезия

лезии, както и връщане на заболяването след ремисия е установено през първите 4 месеца след края на лечебната програма.

В допълнение към изброените категории се предлага да се използват още няколко показателя, които са задължителни за крайната оценка на ефективността на лечението при групи пациенти с НХЛ, сравнени в клинични изпитвания. От тях 3 са от първостепенно значение: 1) обща преживяемостсред всички пациенти, което се изчислява от момента на включване в изследването до смъртта по каквато и да е причина; 2) „оцеляване без събития“.(за пациенти с CR, CRu и PR - от един и същи момент до прогресия, рецидив или смърт по каквато и да е причина (време до неуспех на лечението - TTF) и 3) преживяемост без прогресия(за всички пациенти - от момента на включване в проучването или началото на лечението до прогресия или смърт от НХЛ). За „вторични” (втори крайни точки) се считат още 4 показателя, приложими във всеки отделен случай: 1) продължителност на преживяемост без заболяване- време от първата оценка на отговора до рецидив (само за пациенти с CR, CRu); 2) продължителност на отговораза пациенти с CR, CRu и PR - от същия момент до рецидив или прогресия; 3) смъртност,пряко свързани с NHL (специфична причина за смърт) - сред всички пациенти и 4) време до следващото лечение(всички пациенти - от началото на лечението до началото на следващото).

Според Американското онкологично дружество общата 5-годишна преживяемост на пациенти с НХЛ през 1975-1977 г. е 48%, през 1984-1986г. - 53%, през 1996-2002г. - 63%.

Въпроси за самоконтрол

1. Определете злокачествените лимфоми, какви групи заболявания обединява тази нозологична група?

2. Какво е лимфогрануломатоза, кой първи описва това заболяване?

3. В какви възрастови групи може да се появи лимфогрануломатоза?

4. Кои групи лимфни възли най-често се засягат от лимфогрануломатоза?

5. Какво включва определението за „симптоми на интоксикация“?

6. По какво се различава биопсията с игла от отворената биопсия?

7. Какви хистологични варианти на лимфогрануломатозата познавате?

8. Как се нарича диагностичната клетка за лимфогрануломатоза?

9. Какво може да се види на рентгенова снимка при пациенти с лимфогрануломатоза с увреждане на медиастиналните лимфни възли?

10. Какъв радиоизотопен препарат се използва за диагностициране на степента на лезии при пациенти с лимфогрануломатоза?

11. Колко етапа на лимфогрануломатозата познавате?

12. Какви методи на лечение се прилагат при пациенти с лимфогрануломатоза?

13. Какви схеми на полихимиотерапия (първа линия) се използват най-често при пациенти с лимфогрануломатоза?

14. Какви фактори са прогностично неблагоприятни при пациенти с лимфогрануломатоза?

15. Как и в какви дози се провежда лъчетерапията при пациенти с лимфогрануломатоза?

16. Как се оценяват резултатите от лечението на пациенти с лимфогрануломатоза?

17. Какви са дългосрочните резултати от лечението на пациенти с лимфогрануломатоза?

18. Опишете честотата на неходжкинови лимфоми.

19. Какви са етиопатогенетичните особености на НХЛ?

20. Опишете концепциите за лимфомагенеза и молекулярна генетика на НХЛ.

21. Дайте класификация на неходжкинови лимфоми според морфологията и имунофенотипите.

Злокачествени лимфоми- тумори, чийто начален клетъчен субстрат е предимно В- и Т-лимфоидни клетки с различна степен на зрялост.Лимфомите се характеризират с локален туморен растеж, докато в началото на заболяването, а понякога и за дълго време, костният мозък не се влияе.

Хистологична и цитологична класификация на неопластични заболявания на хемопоетични и лимфоидни тъкани (СЗО, 1976)

1. Модулен лимфосарком:
а) пролимфоцитен;
б) пролимфоцитно-лимфобластни.
2. Дифузен лимфосарком:
а) лимфоцитна;
б) лимфоплазмоцитен;
в) пролимфоцитен;
г) лимфобластен;
д) имунобластичен;
е) Тумор на Бъркит.
3. Плазмоцитом.
4. Mycosis fungoides.
5. Ретикулосаркома.
6. Некласифицирани злокачествени лимфоми.

Клиника.

Най-характерният и ранен симптом на злокачествения лимфом са увеличените лимфни възли. По-често в началото на заболяването се увеличават лимфните възли от една или две групи, въпреки че може да има генерализирана аденопатия. Лимфните възли стават плътни рано, образуват конгломерати и растат в съседни тъкани и органи.

Могат да възникнат първични лезии на органи, където има лимфоидна тъкан.

Клиничните симптоми на злокачествения лимфом зависят от локализацията на процеса.

По този начин, когато медиастинумът е увреден, се развиват задух, цианоза и подуване на лицето и шията; с увеличаване на мезентериалните и ретроперитонеалните възли се нарушава функцията на червата и пикочните органи, възникват чревна обструкция и асцит; когато общият жлъчен канал се притиска при porta hepatis, наблюдава се жълтеница и др.

Симптомите на интоксикация се появяват рано: слабост, треска, изпотяване, загуба на тегло, кахексия; в процеса са включени различни органи и тъкани (черен дроб, далак, стомах, плевра, бели дробове, кожа, костен мозък и др.). Кръвната картина се характеризира с хипохромна анемия, умерена неутрофилна левкоцитоза и повишена СУЕ.

Увреждането на костния мозък се наблюдава по време на левкемичен процес, по-често с пролимфоцитна лимфосаркома, и протича като остра пролимфоцитна левкемия или хронична лимфоцитна левкемия.

Клинико-хематологичната картина на малигнения лимфом има особености в зависимост от морфологичния му вариант.

Т-клетъчният вариант на лимфоцитен лимфом се характеризира със спленомегалия, силна лимфоцитоза и кожни лезии. При лимфома на Бъркит се наблюдава увреждане на костите, бъбреците, яйчниците, ретроперитонеалните лимфни възли, белите дробове и паротидните жлези. Mycosis fungoides се характеризира с кожни лезии.

Според разпространението на процеса има 5 стадия на злокачествен лимфом (G. Mathe, 1976):

I-увреждане на един лимфен възел;

II - увреждане на няколко лимфни възли от едната страна на диафрагмата;

III - увреждане на няколко лимфни възли от двете страни на диафрагмата;

IV - генерализиране на лезията до всички възли и органи (кожа, черен дроб, далак и др.);

V - левкемично увреждане на костния мозък, възможна левкемия на кръвта.

На всеки етап от заболяването се прави разлика между форма А (липса на интоксикация) и Б (наличие на интоксикация - треска, прекомерно изпотяване, отслабване).

Диагностика.

Диагнозата се поставя само след биопсия и изследване на отстранения тумор или част от него с цитологични, хистологични и хистохимични методи. Необходима е трепанобиопсия и пункция на костен мозък и определяне на имуноглобулини.

Диференциална диагноза се извършва с хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза, метастази на рак и саркома на лимфните възли.

Лечение

включва лъчева терапия и химиотерапия, хирургични методи на лечение. През последните години се препоръчва комбинация от облъчване с химиотерапия или само химиотерапия още в I стадий на заболяването.

Само за ранен стадий на лимфоми с нисък клас радиацията е лечението на избор.

При генерализирани форми на малигнени лимфоми се препоръчва полихимиотерапия: COP (циклофосфамид-фвинкристин + преднизолон), MOPP (мустарген + онковин-f прокарбазин + преднизолон), C+MOPP (циклофосфамид + MOPP).

За лечение на високостепенни лимфоми се използва полихимиотерапия, както при лечението на остра левкемия.

Прогнозата на заболяването се определя от стадия на процеса и цитоморфологичния вариант.

Средната продължителност на живота на пациентите е около 2 години. Пациентите със злокачествени лимфоми се лекуват и наблюдават от онколог или хематолог и първичен лекар.

За да се разпознаят лимфомите, хистологичната класификация се основава на морфологичните характеристики на туморните клетки и структурата на засегнатия лимфен възел. Много случаи изискват уточняване на диагнозата чрез изследвания: молекулярно-генетични, цитогенетични и имунофенотипни. С усъвършенстването на диагностичните методи са идентифицирани няколко нови нозологични единици, включително редки видове.

Всички видове лимфоми бяха комбинирани на принципа на терапевтичната целесъобразност. Днес се използват две класификации, които се допълват взаимно:

1. работна класификация на лимфомите;
2. Класификация на лимфомите на СЗО.

Те се основават на REAL (ревизирана европейска американска класификация на лимфоидните тумори) класификация на лимфомите. Те също така използват допълнената и ревизирана класификация на лимфомите на Kiel и класификацията на Rappaport.

Класификация на лимфоидните левкемии и лимфоми

КЛАСИФИКАЦИЯ				Хромозомни аномалии	Произход %
ИСТИНСКИ	Работещ	Кил	Рапапорт
НОВИ ТУМОРИ С НИСЪК СТЕПЕН
Хронична лимфоцитна левкемия, малък лимфоцитен лимфом, пролимфоцитна левкемия	A: Малък лимфоцитен лимфом		Дифузен добре диференциран лимфоцитен лимфом	IN	Тризомия 12 хромозоми 1-11;14; t-14; 19; t-9; 14
Хронична Т-клетъчна левкемия, Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия	A: Лимфом на малки лимфоцити. E: Дифузен лимфом от малки клетки с разделени ядра	Хронична лимфоцитна левкемия, пролимфоцитна левкемия	Дифузен добре диференциран лимфоцитен лимфом	T	-
Левкемия на големи гранулирани лимфоцити	A: Лимфом на малки лимфоцити. E: Дифузен лимфом от малки клетки с разделени ядра	Хронична лимфоцитна левкемия, пролимфоцитна левкемия	Дифузен добре диференциран лимфоцитен лимфом. Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом	T	-
Косматоклетъчна левкемия	-	Косматоклетъчна левкемия	-	IN	-
Лимфом от клетките на центъра на фоликула (степен I)	B: фоликуларен лимфом от малки клетки с разделени ядра		Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом	IN	t(14;18); делеция на хромозома 6
Лимфом от клетките на центъра на фоликула (степен II)	C: Смесен фоликуларен лимфом, състоящ се от малки клетки с разделени ядра и големи клетки	Центробластичен-центроцитен лимфом	Нодуларен нисъкдиференциран лимфоцитен лимфом	IN	t(14;18); делеция в хромозома 2; тризомия на хромозома 8
Лимфоми от клетки на маргиналната зона (лимфни възли и далак/MACG лимфом)	-	Моноцитоиден лимфом, имуноцитом (лимфни възли и далак или екстранодален)	Нодуларен смесен клетъчен лимфом (лимфоцитно-хистиоцитен)	IN	-
Mycosis fungoides	-	Дребноклетъчен лимфом с церебриформени ядра (фунгоидна микоза)	-	T	-
НОВИ ТУМОРИ С ВИСОКА СТЕПЕН НА ЗЛОКАЧЕСТВО
Лимфом от клетките на центъра на фоликула	D: Фоликуларен лимфом, едроклетъчен	Фоликуларен центробластен лимфом	Нодуларен хистиоцитен лимфом	-	t(14;18); тризомия на хромозома 7
Мантелноклетъчен лимфом	E: Дифузен лимфом от малки клетки с разделени ядра	Центроцитен лимфом	Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом	-	t (11; 14)
Дифузен В - едроклетъчен лимфом	F: Дифузен дребно- и едроклетъчен лимфом	Центробластичен лимфом	Дифузен смесен клетъчен лимфом (лимфоцитно-хистиоцитен).	IN	t(14;18)/IGH - BCL2. t (3; 22) / B CL6. t (3; 14). t(2;3); тризомия на хромозоми 4, 7 и 21; делеции в хромозоми 6, 8 и 13
Първичен едроклетъчен лимфом на медиастинума (тимус)	G: Дифузен едроклетъчен лимфом	Центробластичен лимфом на медиастинума със склероза	Дифузен хистиоцитен лимфом	IN	-
Периферен Т-клетъчен лимфом	F: Дифузен лимфом, смесен, от малки и големи клетки G: Дифузен лимфом от големи клетки. H: Едроклетъчен лимфом, имунобластом	Лимфоепителиоиден лимфом, полиморфен (от малки средни или големи клетки)		T	t (14; 14) (q11; q32) / TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/ TRA-TCL1A. inv (14) (q11; q32). t (8; 14) (q24; q11). t (10; 14)
Т-клетъчен ангиоимунобластен лимфом	-	Ангиоимунобластен лимфом	-	T	-
Т-клетъчен левкемичен лимфом при възрастни	-	Полиморфен лимфом (от малки, средни или големи клетки, носещи генома на Т - човешки лимфотропен вирус тип 1)	-	T	-
Ангиоцентричен лимфом	-	-	Дифузен хистиоцитен лимфом	T	-
Първичен Т-клетъчен лимфом на тънките черва	-	-	Полиморфен лимфом (малки, средни или големи клетки)	T	-
Анапластичен едроклетъчен лимфом	N: Едроклетъчен лимфом, имунобластен	Едроклетъчен анапластичен лимфом (Ki1+)	-	T (70) 0 (30)	t(2;5)
B и T - лимфобластни лимфоми	I: Лимфобластен лимфом	I: Лимфобластен лимфом	Дифузен лимфобластен лимфом	T (90) V (10)	-
Остри В- и Т-лимфобластни левкемии	-	-	-	V(80) T(20)	Когато - В-клетки: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). Т - клетка: 14qII или 7q34. B - клетъчен: t (8;14), t (2;8), I (8;22)
Лимфом на Бъркит	J: Дребноклетъчен лимфом тип Burkitt с неразцепени ядра	Лимфом на Бъркит	Дифузен недиференциран лимфом	V (95) T (5)	t (8;14), t (2;8), t (8;22)

0 - 0 - клетъчен имунофенотип; B - B - лимфоцити; Т - Т - лимфоцити.

Накратко за лимфома

Работната класификация на лимфомите включва най-често срещаните видове лимфоми. Рядко - в класификацията на СЗО и REAL, тъй като сравнява клетките на лимфома с нормалните лимфоидни клетки. СЗО и REAL разчитат на имунофенотипизиране и анализ на клетъчната идентичност и следователно са по-възпроизводими. Работната класификация включваше тумори с висока, средна и ниска степен на злокачественост, тъй като няма достатъчно яснота между тези категории. Но от клинична гледна точка беше необходимо да се създаде отделна група от тумори с нисък клас. Злокачествените лимфоми тогава ще включват лезии със средна и висока злокачественост. REAL - класификацията, базирана на имунофенотипизиране, позволява точно да се определи принадлежността на клетките към клетъчните линии и да се разделят лимфомите на отделни нозологии, включително тези, които не са включени в Работната класификация.

Злокачествените лимфоми са лимфопатогенни заболявания, които се срещат във всеки орган. Но може ли лимфомът да бъде доброкачествен? Да може би.

Реактивните процеси пораждат прости лимфоми, състоящи се от ограничен инфилтрат от лимфни клетки. Техните светло оцветени репродуктивни центрове са донякъде изразени и морфологично идентични с лимфните фоликули.

Етап 1 лимфом – открит тумор:

• в един лимфен възел на един орган;
• лимфен фарингеален пръстен;
• тимусната жлеза;
• далак.

Етапът е разделен на етапи: I и IE.

Вторият стадий на лимфома е разделен на етапи II и IIE:

1. Етап II: Раковите клетки се намират в два или повече лимфни възли от двете страни на диафрагмата (тънкият мускул между белите дробове, който улеснява дишането и отделя гръдния кош от перитонеума).
2. Етап IIE: Раковите клетки се намират в една или повече групи лимфни възли под или над диафрагмата, както и извън лимфните възли в близък орган или мускул на тялото. На етап 2 прогнозата ще бъде благоприятна при липса на рискови фактори:

• туморът в гръдната кост достига 10 см;
• тумор в лимфните възли и органи;
• червените кръвни клетки се установяват в кръвта с висока скорост;
• 3 или повече лимфни възли са засегнати от ракови клетки;
• наличие на симптоми: треска, нощни горещи вълни, загуба на тегло.

Лимфом стадий 3– разделена на три стадия: III, IIIE, IIIS и IIIE, S. Засягат се LN от двете страни на диафрагмата, засягат се органът и/или далакът.

1. Етап III: Туморът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, разположени в горната част на коремната кухина.
2. Етап IIIE: Ракът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата. В допълнение, анормалните клетки се намират извън лимфните възли в най-близкия орган или област на тялото, в лимфните възли, разположени по протежение на аортата в таза.
3. Етап IIIS: Раковите клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата и в далака.
4. Етап IIIE, S: Анормални клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, извън лимфни възли в близък орган или област на тялото и в далака.

На етап 3 прогнозата е благоприятна при липса на рискови фактори:

• мъжки пол;
• възраст над 45 години;
• понижено ниво на албумин или хемоглобин в кръвта;
• повишено ниво на левкоцити в кръвта (15 000 или повече);
• нивото на лимфоцитите е намалено (под 600 или по-малко от 8% от броя на левкоцитите).

Перспективата за възстановяване с адекватно лечение е отбелязана при 10-15%, продължителност на живота от 5 години или повече - при 80-85% от пациентите.

Етап 4 на лимфома се характеризира със следните симптоми:

• туморът се е разпространил извън лимфните възли и е засегнал един или повече органи; злокачествените клетки се намират в лимфните възли в близост до тези органи;
• патологията е открита извън лимфните възли в един орган и се разпространява извън този орган;
• Раковите клетки са открити в отдалечени органи: цереброспинална течност, бял дроб, костен мозък, черен дроб.

На етап 4 петгодишната преживяемост се наблюдава при 60% от пациентите.

Класификация на системата TNM - общи правила

Общи правила на системата TNM

Системата TNM беше приета, за да може да опише анатомичното разпределение на лезията. Базира се на три основни компонента.

От тях можете да разберете:

• Т – разпространение на първичния тумор;
• N - липса или наличие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане;
• M - липса или наличие на далечни метастази.

За да се определи разпространението на злокачествения процес, към тези три компонента се добавят числа: T0. T1. Т2. Т3. Т4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Общи правила за тумори от всички локализации:

• Всички случаи трябва да бъдат хистологично потвърдени при диагностицирането. Ако няма потвърждение, тогава такива случаи се описват отделно.
• Всяка локализация се описва от две класификации:

1. Клиничната класификация TNM (или cTNM) се използва преди започване на лечението. Основава се на данни от клинично, радиологично, ендоскопско изследване на биопсия, хирургични методи на изследване и редица допълнителни методи.
2. Патоанатомичната класификация (следоперативна, патохистологична класификация) се обозначава като pTNM. Базира се на данни, получени преди началото на лечението, но допълнени или модифицирани въз основа на информация, получена по време на операция или изследване на хирургичен материал.

При патологична оценка на първичния тумор (pT) се извършва биопсия (или) резекция на първичния тумор, за да се позволи оценката на най-високата степен на pT.

За да се оцени патологията на регионалните лимфни възли (pN), те се отстраняват адекватно и се определя отсъствието (pN0) или се оценява най-високата граница на категорията pN.

Патологичната оценка на далечните метастази (pM) се извършва след микроскопско изследване.

• След определяне на категориите T, N, M и/или pT, pN и pM етапите се групират. Установената степен на разпространение на туморния процес по системата TNM или по етапи в медицинската документация не се променя. Клиничната класификация помага да се изберат и оценят методите на лечение, патологичната класификация помага да се получат точни данни за прогноза и да се оценят дългосрочните резултати от лечението.
• Ако има съмнения относно правилността на дефиницията на категории T. N или M, изберете най-ниската (по-рядко срещана) категория и групирайте по етапи.
• Ако има множество синхронни злокачествени тумори в един орган, класификацията се основава на оценката на тумора с най-висока Т категория. Допълнително посочете броя на туморите (тяхната множественост) - T2(m) или T2(5).

При наличие на синхронни двустранни тумори на сдвоени органи, всеки от тях се класифицира отделно. При наличие на тумори на щитовидната жлеза (8), черния дроб и яйчника критерий за категория Т е множествеността.

• Дефинираните от TNM категории или групиране на етапи се използват за клинични или изследователски цели, докато критериите за класификация не се променят.

Неходжкинови лимфоми - класификация

Основните и най-често срещаните са:

• В-клетъчни тумори от В-лимфоцити:

1. В-лимфобластен лимфом (В-клетъчна остра лимфобластна левкемия);
2. лимфоцитен лимфом (В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия)
3. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия (В-клетъчен лимфом на малки лимфоцити);
4. лимфоплазмоцитен лимфом;
5. лимфом на маргиналната зона на далака (лимфом на далака) със или без вилозни лимфоцити;
6. косматоклетъчна левкемия;
7. плазменоклетъчен миелом/плазмоцитом (плазмобластен лимфом);
8. екстранодален В-клетъчен маргинален зонов лимфом от типа MALT;
9. фоликуларен лимфом;
10. В-клетъчен лимфом на маргиналната зона с моноцитни В-лимфоцити;
11. мантелноклетъчен лимфом (мантелноклетъчен лимфом);
12. едроклетъчен лимфом: анапластичен, медиастинален и дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом (В-клетъчен лимфом);
13. медиастинален лимфом - дифузен голям В-клетъчен;
14. първичен ексудативен лимфом;
15. левкемия/лимфом на Бъркит;
16. анапластичен едроклетъчен лимфом.

• Т и NK – клетъчни тумори от Т-лимфоцитни прекурсори:

1. Т-лимфобластен лимфом;

• Т-клетъчен лимфом от периферни (зрели) Т-лимфоцити:

1. Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия;
2. Т-клетъчна левкемия на големи гранулирани лимфоцити;
3. Агресивна NK клетъчна левкемия;
4. Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни (HTLV1+) или периферен Т-клетъчен лимфом;
5. Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип;
6. Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия;
7. Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом;
8. Т-клетъчен паникулит-подобен лимфом на подкожната тъкан;
9. Mycosis fungoides/синдром на Sézary;
10. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0 клетка, с първично засягане на кожата;
11. Периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен;
12. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом;
13. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първично системно засягане.

Неходжкиновият лимфом се разделя на 2 вида:Туморите В и Т са клетъчни.

Лечението при тях е различно, тъй като те са:

• агресивен - бързо нарастващ и прогресиращ, проявяващ се с множество симптоми. Лечението им започва веднага. Това дава шанс напълно да се отървете от раковите тумори;
• индолентните лимфоми са хронични, доброкачествени или с ниска степен на злокачественост. Състоянието им изисква постоянно наблюдение и периодично лечение.

Дифузни големи В-клетъчни тумори– това са агресивни форми на онкология, които произхождат от всеки орган, но по-често от лимфните възли на шията, подмишниците и слабините. Бързото развитие не пречи на тумора да реагира добре на лечението.

Маргинален– неагресивни форми на рак. Има разновидности от тях и се намират в далака, лимфните възли или други органи, които не принадлежат към лимфната система. Те се появяват по-често при мъже след 60 години.

Лимфобластние вид Т-клетъчен лимфом. Т-лимфобластните се отнасят до злокачествени неоплазми, състоящи се от незрели Т-лимфоцити. Те се предават по наследство.

Анапластичен– принадлежат към агресивните форми на Т-клетъчните лимфоми. Нормалните трябва да изпълняват функцията за защита на тялото. Но тези ракови клетки са недоразвити. Те се струпват и увеличават размера си в областта на слабините, врата и подмишниците.

Медиастиналнаобразуват b-клетки и се намират в медиастинума на жени на 30-40 години.

Дребноклетъчен дифузен лимфом(дребноклетъчен лимфом) е вид неходжкинов В-клетъчен лимфом. Те растат бавно и се лекуват трудно.

Ангиоимунобластични лимфомиТ-клетките реагират слабо на лечението и имат лоша прогноза.

Екстранодални лимфомихарактеризиращ се със злокачествено развитие на вътрешните органи, включително мозъка, червата и стомаха.

Чревни лимфомиПо-често те са вторични и се проявяват като гадене, болки в корема и кръв в изпражненията.

Лимфоми в коремната кухинаоткрити при деца и възрастни хора. Туморите на Ходжкин и неходжкинов тип b и t засягат перитонеума.

Злокачествена кожаса редки и се характеризират с множество неоплазми, сърбеж и възпаление на кожата.

Медиастинален лимфомнай-често изглежда като В-клетъчен неходжкинов първичен тумор на индолентни агресивни форми; те са редки.

Костен лимфом:първични и вторични се намират в ставите на гръбначния стълб, ребрата и тазовите кости. Това е следствие от метастази.

Лимфом на бъбрецитее вторична форма на рак поради натрупване на ракови клетки в даден орган.

Чернодробен лимфомсе среща при 10% от всички потвърдени лимфоми. Проявява се като неспецифични киселини и болка в десния хипохондриум или признаци на жълтеница, което усложнява потвърждаването на диагнозата.

Лимфом на щитовидната жлезасе отнася до неходжкинов вторичен тип тумор. Среща се рядко поради метастази в лимфните възли в областта на шията.

Лимфом на централната нервна системаПрез последните 10 години става все по-често поради СПИН. Туморът засяга главния и гръбначния мозък.

Ингвинален лимфом лимфомоткрити при 3% от всички случаи на рак. Ракът е агресивен и трудно се лекува.

Лимфом на очната ябълка,като вид неходжкинов лимфом, рядко се среща при пациенти над 30-годишна възраст.

Лимфом на мантиятарасте от клетка в областта на мантията. При мъжете над 60 години прогнозата е лоша.

Плазмобластен лимфомСреща се рядко, но е особено агресивно: хемоглобинът и тромбоцитите в кръвта намаляват, левкоцитите рязко се повишават.

Лимфом в ретроперитонеумазасяга лимфните възли и метастазира в областта на стомаха, причинявайки вторичен рак.

Лимфом на ръцетевъзниква като вторичен рак, когато съдовете или вените са притиснати от увеличени лимфни възли. Това причинява подуване на ръката.

Лимфом на Бъркитвъзниква, когато в тялото на детето се появи херпесен вирус в стадий 4. В Русия са регистрирани изолирани случаи.

Колко дълго живеят хората с лимфом?

Нека да разгледаме най-известните видове лимфоми:

Лимфом на Ходжкинили лимфогрануломатоза. Различава се от другите видове по появата на туморна тъкан от гигантски В-лимфоцити в лимфните възли. Тъканта се състои от специални клетки, наречени клетки на Березовски-Щернберг-Рийд.

При навременно и адекватно лечение тялото дава положителен отговор. Лимфом на Ходжкин - прогнозата при етапи 1-2 е 90% и по-висока, при етапи 3-4 - 65-70%. При рецидиви 50% или повече от пациентите се излекуват. След 5-годишна ремисия лимфомът се счита за излекуван, но пациентите се регистрират и наблюдават до края на живота си, тъй като рецидив може да настъпи след 10-20 години.

– продължителността на живота зависи от формата на рака, етапа и комплексната терапия. Най-агресивните форми най-често дават благоприятна прогноза след химиотерапия в комбинация с народни средства: лечебни билки и гъби. Неходжкинов лимфом - продължителност на живота е повече от 5 години и излекуване при 40% от пациентите.

Ако се счита от неходжкинов лимфом на далака– прогнозата е благоприятна и е 95% до етапа на разпространение на злокачествени клетки. Късните етапи се характеризират със спленомегалия - необичайно уголемяване на органа. Когато злокачествените лимфоцити проникнат в костния мозък, кръвоносната система и "склада" на лимфоидна тъкан в тялото, само 10-15% от пациентите оцеляват 5 години.

Малък лимфоцитен лимфом:прогнозата е същата като при хронична лимфоцитна левкемия. Тези тумори са почти идентични, тъй като се различава само степента на участие на периферната кръв в онкологичния процес.

От малки лимфоцити и хроничен лимфоцитен лимфом: в началото симптомите не се появяват, след това се появява неспецифична загуба на тегло и апетит. Вторият етап се характеризира с бактериални усложнения на фона на хипогамаглобулинемия, както и автоимунна хемолитична анемия, автоимунна тромбоцитопения, лимфаденопатия и гелатоспленомегалия.

Процентът на преживяемост след лечение е 4-6 години. Когато тези тумори се трансформират в по-агресивни, като пролиморфоцитна левкемия или дифузен лимфом на големи В клетки, преживяемостта е 1 година.

Фоликуларен лимфом– прогнозата е невъзможна, тъй като туморът се отличава с хромозомна транслокация t (14:18) и лимфомът се счита за нелечим. Все още не е изяснен прогнозният индекс от лекари във водещи страни. Ако се определяме от три рискови групи, то първата е най-благоприятна. При дългосрочна ремисия пациентите живеят повече от 20 години. Хората от по-старото поколение след 50 години живеят само 3,5-5 години.

Счита се за най-неблагоприятната прогноза едроклетъчен лимфом, прогнозазависи от етапа. На етапи III-IV се отбелязва ниска продължителност на живота поради екстранодални лезии, общо състояние и наличие на серумна лактат дехидрогеназа (LDH).

Хората боледуват по-често след 40-50 години. Лезиите са локализирани в лимфните възли на шията, перитонеума, а също и екстранодално в тестисите, стомашно-чревния тракт, щитовидната жлеза, слюнчените жлези, костите, мозъка и кожата. Тумори се появяват в белите дробове, бъбреците и черния дроб. Петгодишната преживяемост е до 70%-60% (етапи 1-2) и 40%-20% (етапи 3-4).

Дифузният голям В-клетъчен лимфосарком се характеризира с инфилтриращ растеж, така че кръвоносните съдове, дихателните пътища и нервите растат, костите се разрушават и костният мозък е засегнат дори в началото на заболяването (10-20%). Откриват се метастази в централната нервна система, в по-късните етапи костният мозък е особено засегнат и възниква левкемия. Трудно е да се предвиди при такъв ход на заболяването.

Младите жени често изпитват медиастинален лимфом, прогнозавъзстановяването при пациенти е до 80%, ако процесите са локализирани в етапи 1-2. Туморът може да расте в околните тъкани и органи, но метастазите са редки. Екстранодалният медиастинален лимфом се проявява в 30% от случаите в лимфния фарингеален пръстен, стомашно-чревния тракт, параназалните синуси, костите или централната нервна система. В 25% от случаите туморът засяга костния мозък, който може да бъде открит на етапи 1-2. При етапи 3-4 5-годишната преживяемост е 30-40%.

Информативно видео

Лимфомите са регионални туморни заболявания. Може да има В- и Т-клетъчен произход. Лимфомите често са терминален стадий на левкемия и могат сами да се трансформират в нея. Те включват:

1. Лимфосарком: лимфоцитен, пролимфоцитен, лимфобластен, имунобластен, лимфоплазмоцитен, африкански лимфом (тумор на Бъркит)

2. Mycosis fungoides

3. Болест на Сезари

4. Ретикулосаркома

5. Лимфогрануломатоза (болест на Ходжкин)

Лимфом на Ходжкин: макро- и микроскопска картина, форми, усложнения. Причини за смъртта.

Лимфомът на Ходжкин е хронично рецидивиращо заболяване, при което растежът на тумора настъпва предимно в лимфните възли. Морфологично, изолирана (увредена е една група лимфни възли, най-често цервикални, медиастинални и ретроперитонеални, те се увеличават по размер и се сливат помежду си) и генерализирана лимфогранелематоза (открива се не само фокусът на първичната локализация, но и далеч отвъд него , далакът се увеличава, тъканта му се увеличава с участъка има пъстър вид).

Микроскопски се открива пролиферация на атипични клетки: 1) малки клетки на Ходжкин (подобни на лимфобласти); 2) Големи клетки на Ходжкин; 3) многоядрени клетки на Рийд-Березовски-Щернберг

Има 4 варианта на заболяването: 1) с преобладаване на лимфоидна тъкан (лимфохистиоцитна), характерна за ранната фаза на заболяването, етап 1-2, се открива само пролиферация на зрели лимфоцити.

2) нодуларна (нодуларна) склероза, най-често има доброкачествен ход, с преобладаваща локализация в медиастинума. Микроскопски се открива пролиферация на фиброзна тъкан около лезиите с атипични клетки.

3) смесено-клетъчен вариант съответства на 2-3 етапа на заболяването. Микроскопски се откриват пролиферация на лимфоидни елементи с различна степен на зрялост, атипични клетки, базофили, еостнофили, неутрофили и плазмоцити.

4) вариантът с потискане на лимфоидната тъкан възниква при неблагоприятен ход на заболяването. Има дифузна пролиферация на съединителната тъкан, сред влакната на която има атипични клетки, или лимфоидната тъкан може да бъде заменена с атипични клетки.

Неходжкинови лимфоми: типизиране, класификация, патологична анатомия, причини за смърт.

1. Лимфосаркома е злокачествен тумор, произлизащ от клетки от лимфоцитната серия. Засяга лимфните възли, най-често медиастиналните и ретроперитонеалните. Лимфните възли се уголемяват и се сливат, образувайки торбички, които притискат околната тъкан. Различават се следните хистоцитологични варианти на лимфоми: лимфоцитен, пролимфоцитен, лимфобластен, имунобластен, лимфоплазмоцитен, африкански лимфом (тумор на Бъркит). Тумори, състоящи се от зрели лимфоцити, се наричат ​​лимфоцитоми; тумори от лимфобласти и имунобласти се наричат ​​лимфосаркоми.

Туморът на Бъркит е ендемично заболяване, което се среща сред населението на екваториална Африка. Децата обикновено се разболяват на възраст 4-8 години. Локализиран в горната или долната челюст, както и в яйчниците. Туморът се състои от малки клетки, подобни на лимфоцити, сред които са разпръснати големи макрофаги със светла цитоплазма (картина "звездно небе"). Развитието на африканския лимфом е свързано с вирус, подобен на херпес.

2. Mycosis fungoides е относително доброкачествен Т-клетъчен лимфом на кожата и принадлежи към лимфоматозата на кожата. Множеството туморни възли в кожата се състоят от пролифериращи големи клетки с голям брой митози. Възлите имат мека консистенция, изпъкват над повърхността на кожата, понякога приличат на гъба, имат синкав цвят и лесно се изразяват. Също така възлите могат да бъдат в CO, мускули, вътрешни органи.

3. Болест на Sezary - Т-лимфоцитен лимфом на кожата с левкемия, се отнася до кожна лимфоматоза. Туморните възли често се образуват по лицето, гърба и краката. Те се състоят от атипични мононуклеарни клетки на Sézary.

4. Ретикулосаркомът е злокачествен тумор от ретикуларни клетки и хистиоцити. Туморните клетки произвеждат ретикуларни влакна, които преплитат клетките на ретикулосаркома.

Множествена миелома.

Заболяването се основава на пролиферацията на миеломни туморни клетки, както в BM, така и извън него. В зависимост от естеството на миеломните клетки се разграничават: плазмоцитен, плазмобластен, полиморфен клетъчен и дребноклетъчен миелом.

Миеломните клетки отделят парапротеини, които се намират в урината и кръвта на пациентите (например в урината на протеина на Bence-Jones, той свободно преминава през гломерулния филтър, тъй като има ниско молекулно тегло).

Морфологично, в зависимост от естеството на инфилтрата, който обикновено се намира в костния мозък и костите, се разграничават:

Дифузна форма, когато BM инфилтрацията се комбинира с остеопороза

Дифузна нодуларна форма, когато се появяват туморни възли

Множествена нодуларна форма, когато липсва дифузна миеломна инфилтрация.

Пролиферацията на миеломни клетки най-често се наблюдава в плоските кости (ребра, кости на черепа) и гръбначния стълб, по-рядко в тръбните кости, което води до разрушаване на костната тъкан. Костното вещество се втечнява и се появяват остеокласти, което води до остеолиза и остеопороза. Костите стават крехки и често се получават фрактури. Наблюдава се и хиперкалцемия, която е свързана с развитието на варовикови метастази.

Редица промени в органите са свързани със секрецията на парапротеин от миеломните клетки, те включват: 1) Амилоидоза;

2) отлагане на амилоид и кристални вещества в тъканите;

3) развитие на парапротеинемичен оток или парапротеиноза на органи, което води до тяхната функционална недостатъчност;

4) парапротеинемична нефроза (причинява смърт при 1/3 от пациентите), настъпва "запушване" на бъбреците с парапротеин на Bence-Jones, което води до склероза на медулата и след това на кората и набръчкване на бъбреците;

5) Синдромът на повишен вискозитет и парапротеинемичната кома са свързани с натрупването на парапротеини в кръвта, протеинова стаза.

За да се разпознаят лимфомите, хистологичната класификация се основава на морфологичните характеристики на туморните клетки и структурата на засегнатия лимфен възел. Много случаи изискват уточняване на диагнозата чрез изследвания: молекулярно-генетични, цитогенетични и имунофенотипни. С усъвършенстването на диагностичните методи са идентифицирани няколко нови нозологични единици, включително редки видове.

Всички видове лимфоми бяха комбинирани на принципа на терапевтичната целесъобразност. Днес се използват две класификации, които се допълват взаимно:

1. работна класификация на лимфомите;
2. Класификация на лимфомите на СЗО.

Те се основават на REAL (ревизирана европейска американска класификация на лимфоидните тумори) класификация на лимфомите. Те също така използват допълнената и ревизирана класификация на лимфомите на Kiel и класификацията на Rappaport.

Важно е да се знае, че нозологичните единици в една класификация може да не съответстват на единици в друга. Например в работната класификация мантелноклетъчният лимфом е представен в пет различни категории. Клиничната картина, ефективността на лечението и прогнозата се определят от морфологичните особености на тумора, поради което хистологичното заключение трябва да бъде точно и възпроизводимо.

Класификация на лимфоидните левкемии и лимфоми

0 - 0 - клетъчен имунофенотип; B - B - лимфоцити; Т - Т - лимфоцити.

Накратко за лимфома

Работната класификация на лимфомите включва най-често срещаните видове лимфоми. Рядко - в класификацията на СЗО и REAL, тъй като сравнява клетките на лимфома с нормалните лимфоидни клетки. СЗО и REAL разчитат на имунофенотипизиране и анализ на клетъчната идентичност и следователно са по-възпроизводими. Работната класификация включваше тумори с висока, средна и ниска степен на злокачественост, тъй като няма достатъчно яснота между тези категории. Но от клинична гледна точка беше необходимо да се създаде отделна група от тумори с нисък клас. Злокачествените лимфоми тогава ще включват лезии със средна и висока злокачественост. REAL - класификацията, базирана на имунофенотипизиране, позволява точно да се определи принадлежността на клетките към клетъчните линии и да се разделят лимфомите на отделни нозологии, включително тези, които не са включени в Работната класификация.

Злокачествените лимфоми са лимфопатогенни заболявания, които се срещат във всеки орган. Но може ли лимфомът да бъде доброкачествен? Да може би.

Какво е лимфом?

Реактивните процеси пораждат прости лимфоми, състоящи се от ограничен инфилтрат от лимфни клетки. Техните светло оцветени репродуктивни центрове са донякъде изразени и морфологично идентични с лимфните фоликули. Те възникват поради:

• хронични възпалителни процеси в тъканите и органите;
• процеси на регенерация на лимфоидна тъкан;
• стагнация на лимфата;
• морфологична тежест на степента на имунологичен стрес в организма.

Колко бързо се развива лимфомът? Лимфомът се развива бавно. Между простата и злокачествената форма се образува заболяване - доброкачествен лимфом. Образува се в лимфните възли на шията, под челюстта, под мишниците и в слабините. Те са възлести по форма, плътни на пипане и растат бавно. Доброкачествените лимфоми могат да бъдат обикновени лимфоми в белите дробове, ако пациентът има хронична неспецифична пневмония.

Как се проявява лимфомът? Ракът на лимфома обикновено се проявява:

• значително увеличение на размера на лимфните възли и липсата на болка в тях, за разлика от инфекциозни заболявания, които придружават болка в лимфните възли;
• усещане за пълнота в корема, затруднено дишане, пронизваща болка в долната част на гърба, натиск в лицето или шията поради уголемяване на черния дроб, далака и лимфните възли;
• слабост, изпотяване;
• повишена телесна температура;
• лошо храносмилане и загуба на тегло.

Ако има съмнение за лимфом, как да се диагностицира? Диагнозата се потвърждава въз основа на изследването:

• медицинска история, преглед от лекари;
• общ клиничен и биохимичен кръвен тест;
• биопсия (хирургично отстраняване) на лимфни възли;
• радиологична диагностика: рентген, CT, MRI.

Лимфомът при флуорография ще покаже етапа на неговото развитие. След изследване на костния мозък се установява наличието или отсъствието на туморни (лимфоидни) клетки. Освен това се провеждат изследвания на молекулярно-генетично и цитогенетично ниво. За да се изяснят редица характеристики на лимфома, се извършва поточна цитометрия за имунофенотипизиране.

Ролята на лимфоцитите при лимфома

Лимфоцитите в лимфома са клетки на имунната система. Те се намират в кръвта и лимфата. Видът на лимфома може да се определи по лимфоцитите. Те се предлагат в 2 вида:

• В-лимфоцитите са отговорни за синтеза на имуноглобулини - антитела, които се борят с инфекции: вирусни, бактериални и гъбични. Антителата, които се произвеждат в лимфоцитите, сигнализират на друг тип имунни клетки за появата на инфекция и активират имунната система.
• Т-лимфоцитите директно унищожават чужди микроорганизми, без да привличат антитела.

Ролята на витамините при лимфома

Сред лекарите в различни водещи страни има дебат за ползите от витамините като цяло и в частност витамин B 17. Той съдържа Laetral (Letril и Amygdalin). Тези компоненти съдържат костилки от сливи, череши, ябълки, праскови и кайсии. Laetral присъства в зърното и горчивите бадеми. В американските клиники е забранено поради наличието на цианид, за разлика от Швеция се продава, можете да го купите и да го изнесете. Но е трудно да се внесе това лекарство в страната. Съставът на витамините е богат и на незаменими мастни киселини ALA, EPA и DH.Витамин B 17 има много активни съставки, необходими за повишаване на имунитета и Омега-3.

Изследванията доказват, че Laetral съдържа две захарни молекули: бензендехид и цианид, а съединението се нарича „амигдалин“. Има много от тази съставка в кайсиевите ядки. Той убива раковите клетки, но не уврежда здравите тъкани. Дефицитът на витамин В17 повишава умората и податливостта на организма към рак. Що се отнася до цианида, доза от витамина от 200 до 1000 mg съответства на 5-30 изядени кайсиеви ядки на ден. В стомаха амигдалинът се разгражда до циановодородна киселина, така че не се препоръчва да се увличате с консумацията на горчиви бадеми (3,5% гликозид), ябълкови семки (0,6%) и обелени кайсиеви ядки или да ги слагате в сладко.

Някои клиники включват витамин B 17 в цялостна програма за лечение и възстановяване на лимфома, като използват правилната дозировка и дават препоръки за употребата му.

Класификация на лимфогрануломатоза - лимфом на Ходжкин

Съвременната клинична класификация на лимфома на Ходжкин, приета през 1971 г. в Ann-Arbor, не е преразгледана. Според класификацията на СЗО от 2008 г. лимфогрануломатозата има следните морфологични варианти:

• Лимфом на Ходжкин с модулен тип лимфоидно преобладаване;
• класически лимфом на Ходжкин: класически лимфом на Ходжкин и лимфоидно преобладаване;
• класически лимфом на Ходжкин и нодуларна склероза;
• класически лимфом на Ходжкин и смесеноклетъчен;
• класически лимфом на Ходжкин и лимфоидно изчерпване.

Важно е да се знае! При съставянето на хистологичната класификация диагнозата се установява само чрез хистологичен метод. Хистологичното описание на диагностичните клетки на Березовски-Рийд-Щернберг и придружаващите ги клетки дава възможност за безспорно и окончателно потвърждаване на диагнозата. Характерна клинична картина, типични данни, рентгеново изследване, предполагаеми заключения: цитологични или хистологични не се вземат като основа за поставяне на диагноза.

Когато лимфомът на Ходжкин засяга не само лимфните възли, но и други органи, в резултат на постоянно клетъчно делене се създава нов тумор. Този най-често срещан рак засяга лимфните възли на шията. Но раковите клетки навлизат и в гръдната кухина, корема, аксиларната област и слабините. Ракът на лимфните възли на Ходжкин се повлиява добре от лечението, така че неговите разновидности: нодуларен лимфом и нодуларна склероза имат висока прогноза за излекуване. Друг вид лимфом на Ходжкин, смесен клетъчен лимфом, често придружава СПИН.

Нова класификация на СЗО на тумори на хематопоетична и лимфоидна тъкан. III. Лимфоидни неоплазми.

Новата класификация на лимфоидните образувания на СЗО е адаптиран и тестван R.E.A.L. – класификация (1994), където в основата са определени нозологични форми. Това взема предвид морфологични, имунофенотипни, молекулярно-генетични и клинични признаци.

Новата класификация дава възможност да се разпознаят тумори от В клетки, Т/NK клетки и да се изолират определени неоплазми, произлизащи от прогениторни клетки и зрели клетки (разпространени форми: левкемия, тумори на лимфни възли и екстранодални). В съответствие с класификацията на СЗО лимфогрануломатозата (болест на Ходжкин) се разделя на 4 класически подтипа и вариант с лимфоидно преобладаване.

Международна класификация на неоплазмите на лимфоидната тъкан (R.E.A.L.)

• IA. В-клетъчни прекурсорни тумори:

1. I.B-лимфобластна левкемия (лимфом от В-клетъчни прекурсори).

• I B. Тумори от периферни В клетки:

1. В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия (пролиферативна левкемия), малък лимфоцитен лимфом.
2. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия.
3. Имуноцитом (лимфоцитен лимфом).
4. Мантелноклетъчен лимфом.
5. Лимфом от центъра на фоликула, фоликуларен.
6. В-клетъчен лимфом на маргиналната зона на фоликула.
7. Лимфом на далака от клетки на маргиналната зона на фоликулите.
8. Лимфом от клетките на маргиналната зона на лимфоидните фоликули на лигавиците (асоцииран с лигавицата, MLKHoma).
9. Косматоклетъчна левкемия.
10. Плазмоцитом (миелом).
11. Дифузен голям В-клетъчен лимфом.
12. Лимфом на Бъркит.

II. Тумори на Т клетки и естествени клетки убийци (NK).

• II.A. Т-клетъчен прекурсорен тумор

1. Т-лимфобластна левкемия (лимфом)

• II.B. Тумори от периферни Т клетки:

1. Т-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия (Т-пролимфоцитна левкемия).
2. Левкемия от големи гранулирани лимфоцити (LGL).
3. NK клетъчна левкемия.
4. Т-клетъчен лимфом [левкемия при възрастни (HTLV1+)].
5. Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом.
6. Т-клетъчен лимфом на тънките черва.
7. Хепатоспленичен гама-сигма (y8) Т-клетъчен лимфом.
8. Подкожен паникулит-подобен Т-клетъчен лимфом.
9. Mycosis fungoides (фунгоид) (синдром на Sézary).
10. Анапластичен едроклетъчен лимфом, кожен тип.
11. Периферни Т-клетъчни лимфоми, неуточнени.
12. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом.
13. Анапластичен едроклетъчен лимфом, първичен често срещан тип.

1. Лимфоидно преобладаване (преобладаване на лимфоидна тъкан).
2. Нодуларна склероза.
3. Смесена клетъчна версия.
4. Лимфоидно изчерпване (изчерпване на лимфоидна тъкан).

Острата лимфобластна левкемия/лимфом на В- и Т-лимфоцитни прекурсорни клетки са тумори от незрели лимфоцити с бързо развитие и прогресия. Най-често засяга деца и млади хора: костен мозък и периферна кръв.

Класификация на остра лимфобластна левкемия

• Остра лимфобластна левкемия от B-клетъчни предшественици (цитогенетични подгрупи):

1. t (9; 22) (q34; q11); BCR/ABL;
2. t(v;11q23) MLL пренареждане;
3. t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
4. t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.

• Т-клетъчни предшественици на остра лимфобластна левкемия.
• Клетъчна левкемия на Бъркит.

Таблица на основните маркери за диференциация на левкемични и лимфомни клетки

Таблица с диференциални диагностични признаци на остра лимфобластна (ОЛЛ) и остра миелоидна левкемия (ОМЛ).

Таблица на френско-американо-британската класификация на острата лимфобластна левкемия

Причини за възникване на лимфоми

Лимфоидната тъкан е компонент на имунната система, така че туморите нарушават имунитета и водят до имунодефицит или автоимунизация. Пациентите с вроден и придобит имунодефицит от своя страна могат да развият лимфом. При вируса на Epstein-Barr рискът от развитие на левкемия се увеличава значително.

Днес все още няма точни данни защо се развива лимфомът, причините за възникването му са свързани с токсични вещества, химикали, които постоянно присъстват в човешкия живот, както и с генетиката. Причините за лимфома също са свързани с намаляване на имунитета в резултат на тежки вирусни заболявания, операции и нездравословен начин на живот.

Лимфомът се отнася до мултиклонални неоплазми, чиито гени кодират рецептори за антигени в резултат на тяхната реорганизация поради диференциацията на Т- и В-лимфоцитите. Следователно към всеки лимфоцит е прикрепен уникален антигенен рецептор. Тъй като туморът прогресира, той се възпроизвежда от дъщерни клетки.

Лимфомът в началните етапи не се проявява с особени симптоми. Възможни са компресионни синдроми поради увеличени лимфни възли, което провокира жълтеница, тежък задух и подуване на краката. Състоянието на пациента зависи от стадия на лимфома.

Информативно видео: Лимфната система на тялото

Етапи на лимфоми. Класификация по системата TNM

Етапите на лимфома определят общото състояние на пациента и влияят върху прогнозата за оцеляване. Има 4 етапа на рак на лимфните възли:

Лимфом стадий 1 – открит тумор:

• в един лимфен възел на един орган;
• лимфен фарингеален пръстен;
• тимусната жлеза;
• далак.

Етапът е разделен на етапи: I и IE.

Вторият стадий на лимфома е разделен на етапи II и IIE:

1. Етап II: Раковите клетки се намират в два или повече лимфни възли от двете страни на диафрагмата (тънкият мускул между белите дробове, който улеснява дишането и отделя гръдния кош от перитонеума).
2. Етап IIE: Раковите клетки се намират в една или повече групи лимфни възли под или над диафрагмата, както и извън лимфните възли в близък орган или мускул на тялото. Лимфом стадий 2 - прогнозата ще бъде благоприятна при липса на рискови фактори, неблагоприятна - при наличие на един или повече рискови фактори:

• туморът в гръдната кост достига 10 см;
• тумор в лимфните възли и органи;
• червените кръвни клетки се установяват в кръвта с висока скорост;
• 3 или повече лимфни възли са засегнати от ракови клетки;
• наличие на симптоми: треска, нощни горещи вълни, загуба на тегло.

Лимфом стадий 3 - разделя се на три стадия: III, IIIE, IIIS и IIIE, S. Засягат се LN от двете страни на диафрагмата, засяга се орган и/или далак.

1. Етап III: Туморът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, разположени в горната част на коремната кухина.
2. Етап IIIE: Ракът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата. В допълнение, анормалните клетки се намират извън лимфните възли в най-близкия орган или област на тялото, в лимфните възли, разположени по протежение на аортата в таза.
3. Етап IIIS: Раковите клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата и в далака.
4. Етап IIIE, S: Анормални клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, извън лимфни възли в близък орган или област на тялото и в далака.

Лимфом стадий 3 – прогнозата е благоприятна при липса на рискови фактори. Лоша прогноза с рискови фактори:

• мъжки пол;
• възраст над 45 години;
• понижено ниво на албумин или хемоглобин в кръвта;
• повишено ниво на левкоцити в кръвта (15 000 или повече);
• нивото на лимфоцитите е намалено (под 600 или по-малко от 8% от броя на левкоцитите).

Лимфом стадий 3 - перспективата за възстановяване с адекватно лечение се отбелязва при 10-15%, продължителността на живота е 5 години или повече - при 80-85% от пациентите.

Лимфом стадий 4 – характеризира се със следните симптоми:

• туморът се е разпространил извън лимфните възли и е засегнал един или повече органи; злокачествените клетки се намират в лимфните възли в близост до тези органи;
• патологията е открита извън лимфните възли в един орган и се разпространява извън този орган;
• Раковите клетки са открити в отдалечени органи: цереброспинална течност, бял дроб, костен мозък, черен дроб.

Лимфом стадий 4, колко живеят? Трудно е да се отговори с точност, с използването на съвременни интензивни техники петгодишната преживяемост се наблюдава при 60% от пациентите според последните проучвания. Ако лимфомът се потвърди, последният етап - симптомите ще бъдат агресивни поради метастази, от които няма милост за нито един орган, меки тъкани и лимфни възли.

Лимфом стадий 4 - прогнозата за пълно възстановяване на тялото е неблагоприятна, тъй като рисковите фактори се отбелязват при всеки пациент.

Класификация на системата TNM - общи правила

Общи правила на системата TNM

Системата TNM беше приета, за да може да опише анатомичното разпределение на лезията. Базира се на три основни компонента. От тях можете да разберете:

• Т – разпространение на първичния тумор;
• N - липса или наличие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане;
• M - липса или наличие на далечни метастази.

За да се определи разпространението на злокачествения процес, към тези три компонента се добавят числа: T0. T1. Т2. Т3. Т4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Общи правила за тумори от всички локализации:

• Всички случаи трябва да бъдат хистологично потвърдени при диагностицирането. Ако няма потвърждение, тогава такива случаи се описват отделно.
• Всяка локализация се описва от две класификации:

1. Клиничната класификация TNM (или cTNM) се използва преди започване на лечението. Основава се на данни от клинично, радиологично, ендоскопско изследване на биопсия, хирургични методи на изследване и редица допълнителни методи.
2. Патоанатомичната класификация (следоперативна, патохистологична класификация) се обозначава като pTNM. Базира се на данни, получени преди началото на лечението, но допълнени или модифицирани въз основа на информация, получена по време на операция или изследване на хирургичен материал.

При патологична оценка на първичния тумор (pT) се извършва биопсия (или) резекция на първичния тумор, за да се позволи оценката на най-високата степен на pT.

За да се оцени патологията на регионалните лимфни възли (pN), те се отстраняват адекватно и се определя отсъствието (pN0) или се оценява най-високата граница на категорията pN.

Патологичната оценка на далечните метастази (pM) се извършва след микроскопско изследване.

• След определяне на категориите T, N, M и/или pT, pN и pM етапите се групират. Установената степен на разпространение на туморния процес по системата TNM или по етапи в медицинската документация не се променя. Клиничната класификация помага да се изберат и оценят методите на лечение, патологичната класификация помага да се получат точни данни за прогноза и да се оценят дългосрочните резултати от лечението.
• Ако има съмнения относно правилността на дефиницията на категории T. N или M, изберете най-ниската (по-рядко срещана) категория и групирайте по етапи.
• Ако има множество синхронни злокачествени тумори в един орган, класификацията се основава на оценката на тумора с най-висока Т категория. Допълнително посочете броя на туморите (тяхната множественост) - T2(m) или T2(5).

При наличие на синхронни двустранни тумори на сдвоени органи, всеки от тях се класифицира отделно. При наличие на тумори на щитовидната жлеза (8), черния дроб и яйчника критерий за категория Т е множествеността.

• Дефинираните от TNM категории или групиране на етапи се използват за клинични или изследователски цели, докато критериите за класификация не се променят.

Неходжкинови лимфоми - класификация

Основните и най-често срещаните са:

• В-клетъчни тумори от В-лимфоцити:

1. В-лимфобластен лимфом (В-клетъчна остра лимфобластна левкемия);
2. лимфоцитен лимфом (В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия)
3. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия (В-клетъчен лимфом на малки лимфоцити);
4. лимфоплазмоцитен лимфом;
5. лимфом на маргиналната зона на далака (лимфом на далака) със или без вилозни лимфоцити;
6. косматоклетъчна левкемия;
7. плазменоклетъчен миелом/плазмоцитом (плазмобластен лимфом);
8. екстранодален В-клетъчен маргинален зонов лимфом от типа MALT;
9. фоликуларен лимфом;
10. В-клетъчен лимфом на маргиналната зона с моноцитни В-лимфоцити;
11. мантелноклетъчен лимфом (мантелноклетъчен лимфом);
12. едроклетъчен лимфом: анапластичен, медиастинален и дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом (В-клетъчен лимфом);
13. медиастинален лимфом - дифузен голям В-клетъчен;
14. първичен ексудативен лимфом;
15. левкемия/лимфом на Бъркит;
16. анапластичен едроклетъчен лимфом.

• Т и NK – клетъчни тумори от Т-лимфоцитни прекурсори:

1. Т-лимфобластен лимфом;

• Т-клетъчен лимфом от периферни (зрели) Т-лимфоцити:

1. Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия;
2. Т-клетъчна левкемия на големи гранулирани лимфоцити;
3. Агресивна NK клетъчна левкемия;
4. Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни (HTLV1+) или периферен Т-клетъчен лимфом;
5. Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип;
6. Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия;
7. Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом;
8. Т-клетъчен паникулит-подобен лимфом на подкожната тъкан;
9. Mycosis fungoides/синдром на Sézary;
10. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0 клетка, с първично засягане на кожата;
11. Периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен;
12. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом;
13. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първично системно засягане.

Неходжкиновият лимфом се разделя на 2 вида: В и Т клетъчни тумори.

Лечението при тях е различно, тъй като те са:

• агресивен - бързо нарастващ и прогресиращ, проявяващ се с множество симптоми. Лечението им започва веднага. Това дава шанс напълно да се отървете от раковите тумори;
• индолентните лимфоми са хронични, доброкачествени или с ниска степен на злокачественост. Състоянието им изисква постоянно наблюдение и периодично лечение.

Дифузните големи В-клетъчни тумори са агресивни форми на онкология, които произхождат от всеки орган, но по-често в лимфните възли на шията, подмишниците и слабините. Бързото развитие не пречи на тумора да реагира добре на лечението.

Маргинални – неагресивни форми на рак. Има разновидности от тях и се намират в далака, лимфните възли или други органи, които не принадлежат към лимфната система. Те се появяват по-често при мъже след 60 години.

Лимфобластният е вид Т-клетъчен лимфом. Т-лимфобластните се отнасят до злокачествени неоплазми, състоящи се от незрели Т-лимфоцити. Те се предават по наследство.

Анапластични – отнасят се до агресивни форми на Т-клетъчни лимфоми. Нормалните трябва да изпълняват функцията за защита на тялото. Но тези ракови клетки са недоразвити. Те се струпват и увеличават размера си в областта на слабините, врата и подмишниците.

Медиастиналните образуват b-клетки и се намират в медиастинума на възрастни жени.

Дребноклетъчен дифузен лимфом (дребноклетъчен лимфом) е вид неходжкинов В-клетъчен лимфом. Те растат бавно и се лекуват трудно.

Ангиоимунобластните Т-клетъчни лимфоми реагират слабо на лечение и имат лоша прогноза.

Екстранодалните лимфоми се характеризират със злокачествено развитие във вътрешните органи, включително мозъка, червата и стомаха.

Чревните лимфоми често са вторични и се проявяват с гадене, коремна болка и кръв в изпражненията.

Лимфомите в коремната кухина се срещат при деца и възрастни хора. Туморите на Ходжкин и неходжкинов тип b и t засягат перитонеума.

Злокачествените кожни лезии са редки и се характеризират с множество неоплазми, сърбеж и възпаление на кожата.

Медиастиналният лимфом най-често е В-клетъчен неходжкинов първичен тумор на индолентни агресивни форми, но те са редки.

Костен лимфом: първичен и вторичен възниква в ставите на гръбначния стълб, ребрата и тазовите кости. Това е следствие от метастази.

Бъбречният лимфом е вторична форма на рак, дължаща се на натрупването на ракови клетки в органа.

Чернодробният лимфом се среща при 10% от всички потвърдени лимфоми. Проявява се като неспецифични киселини и болка в десния хипохондриум или признаци на жълтеница, което усложнява потвърждаването на диагнозата.

Тироидният лимфом е неходжкинов вторичен тумор. Среща се рядко поради метастази в лимфните възли в областта на шията.

Лимфомът на ЦНС стана по-често срещан през последните 10 години поради СПИН. Туморът засяга главния и гръбначния мозък.

Ингвиналният лимфом се среща при 3% от всички случаи на рак. Ракът е агресивен и трудно се лекува.

Лимфомът на очната ябълка, вид неходжкинов лимфом, се среща рядко при пациенти над 30-годишна възраст.

Лимфомът на мантията расте от клетки в областта на мантията. При мъжете над 60 години прогнозата е лоша.

Плазмобластният лимфом е рядък, но е особено агресивен: хемоглобинът и тромбоцитите в кръвта намаляват, белите кръвни клетки се увеличават рязко.

Лимфомът в ретроперитонеалното пространство засяга лимфните възли и метастазира в областта на стомаха, причинявайки вторичен рак.

Лимфомът на ръцете възниква като вторичен рак, когато съдовете или вените се притискат от увеличени лимфни възли. Това причинява подуване на ръката.

Лимфомът на Бъркит се появява, когато херпесният вирус в стадий 4 се появи в тялото на детето. В Русия са регистрирани изолирани случаи.

Продължителност на живота с един или друг тип лимфом

Колко дълго живеят хората с лимфом? Има толкова много видове лимфоми, толкова много индивидуални симптоми и прогнози. Нека да разгледаме най-известните видове лимфоми.

Лимфом на Ходжкин или лимфогрануломатоза. Различава се от другите видове по появата на туморна тъкан от гигантски В-лимфоцити в лимфните възли. Тъканта се състои от специални клетки, наречени клетки на Березовски-Щернберг-Рийд.

При навременно и адекватно лечение тялото дава положителен отговор. Лимфом на Ходжкин - прогнозата при етапи 1-2 е 90% и по-висока, при етапи 3-4 - 65-70%. При рецидиви 50% или повече от пациентите се излекуват. След 5-годишна ремисия лимфомът се счита за излекуван, но пациентите се регистрират и наблюдават до края на живота си, тъй като рецидив може да настъпи дори след години.

Неходжкинов лимфом - продължителността на живота зависи от вида на рака, стадия и комплексната терапия. Най-агресивните форми на NL най-често дават благоприятна прогноза след химиотерапия в комбинация с народни средства: лечебни билки и гъби. Неходжкинов лимфом - продължителност на живота е повече от 5 години и излекуване при 40% от пациентите.

Ако се има предвид неходжкинов лимфом на далака, прогнозата е благоприятна и е 95% до етапа на разпространение на злокачествени клетки. Късните етапи се характеризират със спленомегалия - необичайно уголемяване на органа. Когато злокачествените лимфоцити проникнат в костния мозък, кръвоносната система и "склада" на лимфоидна тъкан в тялото, само 10-15% от пациентите оцеляват 5 години.

Лимфом на малки лимфоцити: прогнозата е същата като при хронична лимфоцитна левкемия. Тези тумори са почти идентични, тъй като се различава само степента на участие на периферната кръв в онкологичния процес.

От малки лимфоцити и хроничен лимфоцитен лимфом: в началото симптомите не се появяват, след това се появява неспецифична загуба на тегло и апетит. Вторият етап се характеризира с бактериални усложнения на фона на хипогамаглобулинемия, както и автоимунна хемолитична анемия, автоимунна тромбоцитопения, лимфаденопатия и гелатоспленомегалия.

Процентът на преживяемост след лечение е 4-6 години. Когато тези тумори се трансформират в по-агресивни, като пролиморфоцитна левкемия или дифузен лимфом на големи В клетки, преживяемостта е 1 година.

Фоликуларен лимфом - прогнозата е невъзможна, тъй като туморът се отличава с хромозомна транслокация t (14:18) и лимфомът се счита за нелечим. Все още не е изяснен прогнозният индекс от лекари във водещи страни. Ако се определяме от три рискови групи, то първата е най-благоприятна. При дългосрочна ремисия пациентите живеят повече от 20 години. Хората от по-старото поколение след 50 години живеят само 3,5-5 години.

Счита се, че едроклетъчният лимфом има най-неблагоприятна прогноза, прогнозата зависи от етапа. На етапи III-IV се отбелязва ниска продължителност на живота поради екстранодални лезии, общо състояние и наличие на серумна лактат дехидрогеназа (LDH).

Хората боледуват по-често в напреднала възраст. Лезиите са локализирани в лимфните възли на шията, перитонеума, а също и екстранодално в тестисите, стомашно-чревния тракт, щитовидната жлеза, слюнчените жлези, костите, мозъка и кожата. Тумори се появяват в белите дробове, бъбреците и черния дроб. Петгодишната преживяемост е до 70%-60% (етапи 1-2) и 40%-20% (етапи 3-4).

Дифузният голям В-клетъчен лимфосарком се характеризира с инфилтриращ растеж, така че кръвоносните съдове, дихателните пътища и нервите растат, костите се разрушават и костният мозък е засегнат дори в началото на заболяването (10-20%). Откриват се метастази в централната нервна система, в по-късните етапи костният мозък е особено засегнат и възниква левкемия. Трудно е да се предвиди при такъв ход на заболяването.

Медиастиналният лимфом често се среща при млади жени, прогнозата за възстановяване при пациенти е до 80%, ако процесите са локализирани на етапи 1-2. Туморът може да расте в околните тъкани и органи, но метастазите са редки. Екстранодалният медиастинален лимфом се проявява в 30% от случаите в лимфния фарингеален пръстен, стомашно-чревния тракт, параназалните синуси, костите или централната нервна система. В 25% от случаите туморът засяга костния мозък, който може да бъде открит на етапи 1-2. При етапи 3-4 5-годишната преживяемост е 30-40%.

Информационно видео: Клинични и морфологични особености на медиастинален голям В-клетъчен лимфом

Колко полезна беше статията за вас?

Ако намерите грешка, просто я маркирайте и натиснете Shift + Enter или щракнете тук. Благодаря ти много!

Благодаря ви за вашето съобщение. Скоро ще поправим грешката