болест Корона(CD) е хронично рецидивиращо заболяване, характеризиращо се с трансмурално грануломатозно възпаление на различни части на стомашно-чревния тракт.

Етиологията на CD все още не е напълно известна. Доказана е генетична предразположеност към CD. Рискът от развитие на CD при първо поколение роднини е около 10%. Различни микроорганизми, по-специално вирусът на морбили, се считат за провокиращи фактори. Смята се, че парамиксовирусите, присъстващи в чревната лигавица, предизвикват имунен отговор с грануломатозен васкулит и мултифокални инфаркти. Има доказателства, че ваксинирането срещу морбили повишава риска от развитие на CD. Понастоящем е доказана ролята на гена CARD15/NOD2 в предразположението към развитие на CD. Показано е, че активирането на CARD15 става под въздействието на компоненти на бактериална стена. Други фактори, допринасящи за развитието на това заболяване, също включват несъвършенства в чревната мукозна бариера, диета и чревна микросреда. Според съвременните концепции автоимунните механизми играят основна роля в патогенезата на заболяването. Доказано е, че броят на IgG-продуциращите клетки в чревната лигавица е значително увеличен, което отличава IBD от другите стомашно-чревни заболявания. Преобладаването на IgG-продуциращи клетки в инфилтрата около язвите показва, че IgG, открит в епитела на криптата, се синтезира локално и има специфичен характер. Увеличаването на синтеза на IgG антитела води до активиране на вторични възпалителни фактори и синтеза на цитокини, което води до разрушаване на чревната стена. При заболявания КоронаПреобладава Th 1 тип отговор на лимфоцитите, секретиращи провъзпалителни цитокини като IL-2 и IFN-g. Доказано е, че синтезът на естествени TNF-a инхибитори е намален в чревната лигавица. Хистологична картина. Възпалителният процес започва в субмукозния слой и се разпространява във всички слоеве на чревната стена. Засягането на всички слоеве на чревната стена е един от основните микроскопични признаци на CD. Друга специфична хистологична особеност е образуването на епителиоидни грануломи, състоящи се от епителиоидни и гигантски многоядрени клетки от типа на Пирогов-Лангханс. Такива грануломи се срещат в 40-60% от случаите заболявания Корона. В ранните стадии на заболяването са характерни подуване и инфилтрация на субмукозния слой от лимфоидни и плазмени клетки. Свързаната язва на епитела е придружена от инфилтрация на неутрофили. Неравномерната плътност на инфилтрата на lamina propria на лигавицата също е естествена, когато заболявания Корона. Лимфоидните фоликули се нагнояват и улцерират. Язвите често са дълбоки и тесни, обикновено ориентирани по или напречно на оста на червата. Язвите могат да проникнат в подсерозния слой и околната тъкан, с образуване на фистули и сраствания към съседни органи. Клиника Болестта на Crohn се отличава от улцерозния колит не само по голямото си морфологично, но и по клинично разнообразие. Клиничните симптоми при болестта на Crohn варират в широки граници в зависимост от местоположението и степента на лезията, стадия на заболяването и наличието или липсата на усложнения. Това затруднява създаването на класификация въз основа на анализ на клиничната картина на заболяването. Съществуващите класификации характеризират главно локализацията на възпалителния процес в стомашно-чревния тракт, но не отразяват разнообразието на клиничния ход на болестта на Crohn. Чуждестранните експерти най-често използват класификацията на Bocus (1976), според която се разграничават седем форми на болестта на Crohn: 1-ва - йенит, 2-ра - илеит, 3-та - йеюноилеит, 4-та - ентероколит, 5-та - грануломатозен колит, 6-та - увреждане на ануса зона, 7-ма - панрегионално чревно увреждане, включващо горния стомашно-чревен тракт (стомах, дванадесетопръстник).

В ежедневната клинична практика използваме класификацията, предложена от V. D. Fedorov и M. X. Levitan (1982). Разграничава три форми на чревната болест на Crohn: ентерит, ентероколит и колит. В повечето случаи тази класификация осигурява достатъчно разбиране на заболяването, улеснява избора на метод на лечение и оценка на прогнозата.

Изолирано увреждане на тънките черва се наблюдава в 25-30% от случаите на болест на Crohn, илеоколит - в 40-50% и изолирано увреждане на дебелото черво - в 15-25%. Сред пациентите с болестта на Crohn, които имат засягане на тънките черва, терминалният илеум е засегнат в приблизително 90%. Почти две трети от пациентите с тази патология имат някаква степен на участие на дебелото черво в процеса. Въпреки факта, че възпалението в ректума се открива при болестта на Crohn при 11-20% от пациентите, аноректалните лезии (анални фисури, фистули, абсцеси и др.) са много по-чести - в 30-40% от случаите. Рядко това заболяване засяга хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника - само 3-5% от пациентите.

Болестта на Crohn може да засегне всяка част от стомашно-чревния тракт, от устата до ануса. Въпреки това, в по-голямата част от случаите, патологията първо се появява в илеума и след това се разпространява в други части на стомашно-чревния тракт. Най-често се засяга илеоцекалната област. Клиничната картина на острия илеит е много подобна на острия апендицит и поради това пациентите обикновено се подлагат на лапаротомия. Клиничната картина на болестта на Crohn може да включва локални и общи симптоми, както и екстраинтестинални прояви на заболяването.

Местни симптоми включват коремна болка, диария, кървене и са причинени от увреждане на стомашно-чревния тракт. Анални и перианални лезии (ректални фистули, абсцеси в периректалната тъкан, анални фисури), стриктури на различни части на червата, инфилтрати и абсцеси в коремната кухина, външни и вътрешни фистули се считат за локални усложнения на болестта на Crohn. Усложненията, свързани с патологичния процес в червата, също включват токсична дилатация на дебелото черво, перфорация и масивно чревно кървене. Усложненията на болестта на Crohn се дължат главно на трансмуралния характер на увреждането на чревната стена и аналния канал.

Болката в корема е класически симптом на болестта на Crohn и се среща при 85-90% от пациентите. Тъй като възпалението при болестта на Crohn най-често се локализира в терминалния илеум, това заболяване се характеризира с повтаряща се болка в долния десен квадрант на корема и може да симулира картина на остър апендицит или чревна непроходимост. В същото време много пациенти може да не изпитват силна болка, а основните прояви на заболяването са чувство на дискомфорт, тежест в корема, подуване на корема и спазми с умерена интензивност, които се засилват при нарушаване на диетата.

Диарията се среща при 90% от пациентите и обикновено е по-лека, отколкото при улцерозен колит. Когато в процеса участват само тънките черва, честотата на изпражненията варира от 2 до 5 пъти на ден, а при ентероколит - от 3 до 10 пъти. Консистенцията на изпражненията е по-често пастообразна, отколкото течна. Въпреки това, дори при тези пациенти, при които увреждането е ограничено до тънките черва, изпражненията могат да бъдат разхлабени или воднисти. Тежка диария възниква при пациенти с широко разпространени лезии, като йеюноилеит.

Аналните и перианалните лезии се характеризират с бавен парапроктит, множество анални фисури и фистули. Перианалните лезии могат да възникнат самостоятелно или в комбинация с чревни лезии, особено на дебелото черво. Аналните фисури при болестта на Crohn се характеризират с бавен ход и бавна регенерация. Обикновено това са широки, белезникави язви-пукнатини с подкопани ръбове на фона на едематозни лилаво-синкави перианални тъкани. Ректалните фистули се образуват в резултат на спонтанно или хирургично отваряне на перианални или ишиоректални абсцеси.

Усложнения.Чревното кървене е по-често при улцерозен колит, отколкото при болестта на Crohn. Източникът на кървене при болестта на Crohn са дълбоки язви-пукнатини в чревната стена във всяка част от него. Масивна чревно кървене, които се считат за усложнение на заболяването, се наблюдават при 1-2% от пациентите. Обикновено масивното кървене е по-характерно за лезии на дебелото черво, но са описани случаи на повтарящо се кървене от хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, засегнати от болестта на Crohn. При наличие на продължаващо масивно кървене, което не се контролира с кръвопреливане и други хемостатични средства, е препоръчително да се извърши мезентериална ангиография, за да се изясни локализацията на източника на кървене. При наличие на мелена е необходимо да се изключи обостряне на язва на стомаха и дванадесетопръстника, кървене от варици на хранопровода поради портална хипертония и тумори на гастродуоденалната област. Ако източникът на кървене е локализиран в тънките или дебелите черва, е необходимо да се извърши диференциална диагнозас улцерозен колит, исхемичен колит, ангиодисплазия, рак, хемороиди.

Перфорацияв свободната коремна кухина – също по-често усложнение при улцерозния колит, отколкото при болестта на Crohn. Симптомите на остър корем обикновено са неясни хормонална терапия. Наличието на свободен газ в коремната кухина не винаги се определя на обикновена рентгенова снимка. Диагнозата се потвърждава окончателно чрез незабавна лапаротомия. Повечето перфорации са разположени от страната, противоположна на мезентериалния ръб на червата.

Токсична дилатацияпри болестта на Crohn се наблюдава изключително рядко. По правило развитието му се провокира от употребата на антидиарейни лекарства, напояване или колоноскопия, инфекция или е свързано с късно диагностициране на заболяването.

Инфилтрати и абсцесив коремната кухина често се наблюдават при болестта на Crohn с преобладаваща локализация на процеса в дясната илиачна област. Високата честота на това усложнение налага включването на болестта на Crohn в диференциално-диагностичния диапазон наред с апендиксния инфилтрат, рак и туберкулоза при дясна локализация, рак и дивертикулит при лява локализация. Дори откриването на образуване на абсцес и развитието на интраинтестинални и външни фистули, потвърдено с рентгенова снимка, не винаги ни позволява да говорим в полза на определено заболяване. В повечето случаи правилната диагноза може да се установи само чрез ендоскопско или рентгеново ендоскопско изследване, което разкрива промени в лигавицата на дебелото и тънкото черво, характерни за грануломатозния колит. Значителни затруднения възникват, когато инфилтратът се комбинира със стриктури, разположени дистално от инфилтрата и правят невъзможно по-нататъшното използване на ендоскопа. Но дори и в тези случаи колоноскопията не може да бъде пренебрегната, тъй като визуално в областта на стеснението е възможно да се открият афтозни или други язви и псевдополипи, показващи болестта на Crohn, както и да се извърши хистологично изследване на биопсичния материал. В някои случаи единственото нещо достъпен методдиагнозата е преминаването на барий през червата. Що се отнася до т. нар. диагностична лапаротомия при недиференцирани инфилтрати, тази интервенция е основната причина за развитието на външни чревни фистули и, както показва нашият опит, може да бъде избегната с упорити, понякога многократни рентгенови и ендоскопски изследвания. Не винаги е възможно да се разграничи възпалителен инфилтрат от истински абсцес. Появата на флуктуации надеждно показва разпадане на тъканите, но този симптом се развива след разпространението на абсцеса към коремната стена. До известна степен високата температура и левкоцитозата предполагат образуване на абсцес, а откриването на въздушни мехурчета в областта на инфилтрацията на рентгенова снимка окончателно потвърждава диагнозата.

Чревна непроходимост- патогномоничен признак на болестта на Crohn, особено когато промените са локализирани в тънките черва. Възпалението на чревната стена, подуването, спазмите и последващите белези в червата водят до стесняване на лумена и нарушаване на преминаването на чревното съдържимо. По правило не се наблюдава развитие на пълна обструкция на тънкото или дебелото черво, което позволява да се избере изчаквателен подход за лечение на обструкция при болестта на Crohn.

Общи симптомипри болестта на Crohn те възникват в резултат на възпалителен процес в червата или имунопатологични реакции. Те включват висока температура, обща слабост и загуба на тегло.

Повишената телесна температура е една от основните прояви на болестта на Crohn и се регистрира по време на обостряне на заболяването при една трета от пациентите. Повишената температура обикновено се свързва с наличието на гнойни процеси (фистули, инфилтрати, абсцеси) или системни усложнения от токсико-алергичен характер.

Загубата на тегло при болестта на Crohn, както и при улцерозен колит, е свързана с недостатъчен прием на хранителни вещества поради липса на апетит и болки в корема, нарушена абсорбция и повишен катаболизъм. Основните метаболитни нарушения включват анемия, стеаторея, хипопротеинемия, дефицит на витамини, хипокалцемия, хипомагнезиемия и други дефицити на микроелементи.

Увреждането на тънките черва води до развитие на синдром на малабсорбция, който понякога доминира в клиничната картина на болестта на Crohn. Нарушената абсорбция на жлъчни соли в резултат на възпаление или резекция на сегмент от тънките черва води до промени в пула от жлъчни киселини и образуване на холестеролни камъни в жлъчния мехур. Камъни в жлъчката се откриват при 15-30% от пациентите с локализация на процеса в тънките черва. Стеатореята може да насърчи повишената чревна абсорбция на оксалат и да доведе до образуването на оксалатни камъни в бъбреците. Те се откриват при 5-10% от пациентите с болест на Crohn на тънките черва.

Малабсорбцията на витамин D и дефицитът на калций могат да допринесат за развитието на остеопороза и остеомалация.

Екстраинтестиналните прояви при болестта на Crohn са подобни на тези при улцерозен колит. Пристъпът на заболяването може да бъде придружен от развитие на остра артропатия, сакроилеит, еписклерит и преден увеит, еритема нодозум, пиодерма гангренозум. При 10% от пациентите в активния стадий на заболяването се откриват афти в устната кухина.

Екстраинтестиналните прояви на CD включват: увреждане на очите (кератит, увеит, конюнктивит, еписклерит); промени в устната лигавица (афтозен стоматит); кожни лезии (еритема нодозум, пиодерма гангренозум); ставните прояви (артралгия, артрит, анкилозиращ спондилит) представляват 12%. Артритът клинично прилича на ревматоиден артрит, с характерни симптоми на симетрично увреждане на ставите и сутрешна скованост; обструктивна хидронефроза, често дясностранна. Ретроперитонеалното разпространение на възпалителния процес в червата (дисталната му част) може да допринесе за компресиране на уретерите; нефролитиаза; склерозиращ холангит; реактивен хепатит. Амилоидоза на различни органи се открива при 1-4% от пациентите с болест на Crohn. Най-добрият индекс се използва за оценка на активността на заболяването. Индикаторите се определят въз основа на проучването и се умножават по коефициент на значимост, след което се сумират. Индекс на CD активност на Best (BAI) 1. Честота на редки (течни или пастообразни) изпражнения през последната седмица x 2 2. Болка в корема (според интензивността) (сума от точки на седмица) x 5 0 – няма 1 – лека 3 – умерено 4 – силно 3. Общо здравословно състояние x 7 0 – като цяло добро 1 – малко под нормалното 2 – лошо 3 – много лошо 4 – ужасно 4. Други симптоми, свързани с болестта на Crohn: Ирит, увеит Еритема нодозум, пиодерма гангренозум, афтозен стоматит Артралгия , артрит Анални фисури, фистули, абсцеси Други фистули Температура над 37,5°C през последната седмица Брой точки x 20 5. Симптоматично лечение на диария (употреба на симптоматични антидиарийни лекарства). Ако да, то 1 x 30 6. Съпротивление на коремната стена: 0 – не; 2 – неясно; 5 – ясно дефиниран x 10 7. Хематокрит (Hct): жени 42 минус Hct x 6 мъже 47 минус Hct x 6 8. Телесно тегло 1 – телесно тегло/нормално телесно тегло x 100 Резултат: IABK<150; неактивное течение заболевания ИАБК >150; активен ход на заболяването Диагноза

Лабораторни данни:

Пълна кръвна картина: повишена ESR, признаци на анемия, неутрофилна левкоцитоза.

Анализ на урината: възможна протеинурия.

BAC: намаляване на съдържанието на албумин, повишаване на алфа2- и гамаглобулин, фибрин, серомукоид.

Инструментални изследвания:

Сигмоидоскопия: минималната степен на активност се характеризира с хиперемия на лигавицата, оток със запазена гънка, липса на съдов модел и леко петехиално контактно кървене. Умерена степенвъзпалителната активност е придружена от хиперемия, значително подуване, водещо до елиминиране на типичните гънки на лигавицата, грануларност. Няма съдов модел, откриват се множество ерозии. При изразена активност на възпалителния процес са типични натрупвания на гнойно-кърваво съдържание в чревния лумен, зейване на неговия лумен, масивни гнойни и некротични плаки и множество възпалителни полипи.

Колоноскопията се извършва само след отшумяване на острите симптоми. Признаците на заболяването са същите като при сигмоидоскопия, но в цялото или по-голямата част от дебелото черво.

Рентгеново изследване: разкриват се участъци с неравномерно запълване на червата и стриктури с контрастна маса, проникване на контраста извън чревния контур (спикули) и запълване с него на различни фистулни пътища, редуване на незасегнати участъци на червата със запазена хаустра и засегнатите.

Изпитна програма:

Дигитален преглед на ректума.

Общ анализ на кръв, урина, изпражнения. Копроцитограма. Изследване на изпражненията за окултна кръв.

РЕЗЕРВОАР: общ протеини протеинови фракции, трансаминази, алдолаза, серомукоид, фибрин, глюкоза, калций, натрий, калий, хлор, желязо, протромбин.

Сигмоидоскопия.

Колоноскопия и иригоскопия (след отшумяване на острите симптоми). Биопсия на лигавицата на дебелото черво.

Диагнозата на болестта на Crohn се основава на клинични данни и данни от задължителни изследвания, включително рентгенови, ендоскопски и хистологични изследвания. В някои случаи CD трябва да се диференцира от чревни инфекции, които могат да причинят клинична (диария, треска, загуба на тегло, както и наличие на извънчревни прояви като еритема нодозум, артрит), ендоскопска (прояви на колит) и хистологична картина (оток), подобен на CD.лигавица, абсцеси на криптите, язви на криптите). При CD често се откриват антитела срещу патогенни щамове на E.coli, но това най-вероятно е свързано с развитието на суперинфекция. Препоръчително е провеждането на серологични тестове за антитела към Yersinia, Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni/coli, Entamoeba histolytica. Важно е да запомните, че при CD е възможна суперинфекция, особено на фона на имуносупресивна терапия.Трябва да се обърне внимание на честото откриване на лимфоидна хиперплазия на терминалния илеум като нормален вариант. Основните трудности възникват при диференцирането на CD и улцерозен колит (Таблица 1).

Диференциална диагноза на възпалителни заболявания на червата

Болест на Крон. Прогноза, етиология, патогенеза, усложнения Болестта на Crohn е заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с ограничено възпаление на която и да е част от храносмилателния тракт (обикновено крайната част на илеума) с грануломатозни промени в цялата чревна стена, разязвяване на лигавицата, образуване на фистули и стесняване на чревния лумен до пълно запушване. Разпространението на заболяването в Европа и САЩ е 70-150 на 100 хиляди души. Болестта на Crohn засяга хора от всяка възраст, но е по-често между 15 и 35 години. Етиология Причините за болестта на Crohn са неизвестни. Разглеждат се наследствени (генетични), инфекциозни и имунологични фактори. Генетични фактори:често откриване на заболяването при еднояйчни близнаци и братя и сестри. В приблизително 17% от случаите пациентите имат кръвни роднини с това заболяване. Има честа комбинация от болест на Crohn и анкилозиращ спондилит (анкилозиращ спондилит). Все още обаче не е открита пряка връзка с HLA антиген (човешки левкоцитен антиген). Открита е повишена честота на мутацията на ген CARD15 (ген NOD2). Досега обаче са известни поне 34 варианта на гена. Най-малко 25 от тези 34 варианта са свързани с болестта на Crohn. Инфекциозни фактори:тяхната роля не е напълно потвърдена. Имаше спекулации за вирусен или бактериална природа(включително влиянието на псевдотуберкулозната бактерия), но никога не са потвърдени. Имунологични фактори:Системното увреждане на органите при болестта на Crohn предполага автоимунния характер на заболяването. При пациентите се откриват патологично висок брой Т-лимфоцити, антитела срещу E. coli, протеини от краве мляко и липополизахариди. Изолиран от кръвта на пациенти в периоди на обостряне имунни комплекси. Има нарушения на клетъчния и хуморален имунитет, но най-вероятно те са вторични. Възможен механизъм на нарушенията е наличието на някакъв специфичен антиген в чревния лумен/кръв на пациентите, водещ до активиране на Т-лимфоцити, клетъчни макрофаги, фибробласти - до производство на антитела, цитокини, простагландини, свободен атомарен кислород, които причиняват различни тъканни увреждания Патогенеза Възпалението на терминалния илеум е описано за първи път от B. Crohn през 1923 г. По-късно се установява, че терминалният илеит е само една от формите на заболяването. Основната морфологична характеристика на болестта на Crohn е инфилтрация на всички слоеве на чревната стена с разпространение към мезентериума и регионалните лимфни възли. Патологичните промени в тънките и дебелите черва са еднакви. С напредването на заболяването чревните стени се удебеляват, чревният лумен се стеснява и може да възникне стеноза на всяка част от червата. В напреднал стадий се образуват язви, които проникват в субмукозния и мускулния слой, могат да се слеят в интрамурални канали и да образуват вътрешни и външни фистули и фисури. анус. Увреждането на серозната мембрана е придружено от образуване на сраствания между съседните бримки на тънките и дебелите черва и близките органи (пикочен мехур, вагина) и фистули. Характерна хистологична особеност на болестта на Crohn е наличието на грануломи. Според множество проучвания приблизително 30% от болестта на Crohn засяга тънките черва (дисталния илеум), 30% засяга само дебелото черво и 40% засяга и двете (обикновено илеума и дясното дебело черво). Класификация по локализация възпалителен процес: илеоколитът е най-често срещаната форма, засягаща илеума и дебелото черво. илеитът е изолирана лезия на илеума. гастродуоденит - увреждане на стомаха и дванадесетопръстника. йеюноилеит - увреждане на йеюнума и илеума. колитът е изолирана лезия на дебелото черво. Симптоми Клиничната картина на болестта на Crohn се характеризира с треска, коремна болка, диария (често без кръв), загуба на тегло и умора. Заболяването обикновено започва в млада възраст със загуба на тегло, умора, болка в дясната страна илиачна области диария. Понякога се наблюдава субфебрилна температура, загуба на апетит, гадене и повръщане. Физикалният преглед разкрива чувствителност в дясната илиачна ямка, където подуване или обширно образование, състоящ се от заварени бримки от черва. Възможно е развитие на остър илеит с клинична картина, подобна на острия апендицит. Точна диагнозаМоже да се постави само чрез лапаротомия. При болестта на Crohn се откриват инфилтрация и хиперемия на илеума, уголемяване и подуване на мезентериалните лимфни възли. При някои пациенти първата клинична проява на заболяването може да бъде чревна обструкция, причинена от остро възпаление и подуване на засегнатата област на червата. На късни етапиПричината за заболяването е склеротична стеноза на червата. Болестта на Crohn често се усложнява от образуването на фистули между съседни чревни бримки, червата и пикочния мехур с развитието на инфекция пикочните пътища. При много пациенти заболяването се проявява като анални фисури, парапроктит или параректална фистула. С напредването на заболяването пациентите развиват извънчревни усложнения: еритема нодозум, кератит и конюнктивит, остър артрит, анкилозиращ спондилит. Нарушенията на абсорбцията се проявяват чрез загуба на тегло, трофични нарушения (крехки нокти и коса), понижени нива на желязо и протеини в кръвния серум, умерена анемия, причинена от нарушена абсорбция на фолиева киселина и витамин В12 и остеопороза. В кръвта се откриват левкоцитоза и повишена ESR. Усложнения Усложненията на болестта на Crohn се разделят на локални и общи, описани по-горе. ДА СЕ локални усложнениявключват също чревна перфорация и токсичен мегаколон. Перфорацията на червата се проявява с клиниката на остър перитонит, изискващ спешна операция. Токсичният мегаколон е синдром на дилатация на дебелото черво. Клиничната картина на синдрома се проявява с висока температура, хиповолемия, коремна болка, интоксикация и тахикардия. Палпацията на корема разкрива разширено, болезнено черво. При прегледна рентгенова снимка на корема се установява разширение, най-често на напречното дебело черво, чийто диаметър е над 6 см. Токсичният мегаколон е спешно състояние, изискващо оперативно лечение. Усложнения могат да възникнат не само в червата, но и в други органи: очи: конюнктивит, кератит, увеит. Устна кухина: афтозен стоматит. Стави: моноартрит, анкилозиращ спондилит. Кожа: еритема нодозум, ангиит, пиодерма гангренозум. Черен дроб и жлъчни пътища: мастна дегенерациячерен дроб, склерозиращ холангит, хололитиаза, цироза, холангиокарцином. Бъбреци: нефролитиаза, пиелонефрит, цистит, хидронефроза, бъбречна амилоидоза. червата: нарушения на малабсорбцията (проявяващи се чрез загуба на тегло, трофични нарушения, анемия, остеопороза); перфорация на червата с развитие на интраперитонеални абсцеси, остър перитонит, вътрешни и външни фистули, стриктури, коремни сраствания; чревна стеноза с развитие на чревна обструкция; кървене в чревния лумен; токсичен мегаколон; фистулни пътища в пикочен мехурили матката с инфекция на тези органи; при колит има голяма вероятност от развитие на карцином на дебелото черво. Диагностика Диагнозата се потвърждава чрез рентгеново изследване (иригоскопия с двойно контрастиране). Болестта на Crohn се характеризира с редуване на засегнати и здрави области и малки язви, между които се определят малки неравномерни издатини на лигавицата. Релефът на лигавицата в засегнатите области е рязко променен. Стените са неравномерно задебелени и склерозирани. Откриват се множество чревни стенози с ясни граници. Лигавицата на мястото на стесняване има клетъчен модел (вид на „калдъръмена настилка“), образуван поради подуване на субмукозния слой и наличие на надлъжни язви и напречни пукнатини, които са слепи фистулни трактове. Ендоскопията се използва за диагностициране на болестта на Crohn. Предпочита се колоноскопия, която може да открие лезии в дебелото черво и понякога може да се извърши илеална биопсия. В типичните случаи чревната лигавица е оточна, задебелена, разязвена, с грапави гънки. В 30-50% от случаите се откриват грануломи в биопсични проби, понякога абсцеси на крипта и възпалителни инфилтрати. Болестта на Crohn се диференцира от заболявания, характеризиращи се със сегментни лезии тънко черво(лимфом на тънките черва, дивертикулоза, полипоза, чревна туберкулоза) и дифузен (улцерозен колит, амебна дизентерия, хроничен ентерит, исхемичен абдоминален синдром). При болестта на Crohn, за разлика от заболяванията със сегментни лезии, тънките и дебелите черва са засегнати едновременно. Лимфомът има специфични клинични прояви и рентгенологични данни. Чревната туберкулоза може да доведе до стеноза на дисталния илеум, но засяга цялата лигавица. Диагнозата изисква култура и микроскопия на цитонамазки, оцветени по Ziehl-Neelsen. С дифузни лезии на йеюнума и илеума, силна болка, профузна диария, внезапна загуба на тегло и хипопротеинемия. Биопсичните проби разкриват възпалителни инфилтрати на lamina propria и обширно увреждане на лигавицата със скъсяване на вилите. Лечение Лечението на пациентите включва базисна терапия със сулфасалазин, кортикостероиди и парентерално хранене. Сулфасалазин се предписва 1 g 3 пъти на ден в продължение на 2 седмици; ако няма ефект, дозата се увеличава до 6 g на ден при липса на странични ефекти (гадене, главоболие, кожен обрив). Поддържаща доза - 1,5 таблетки на ден. Преднизолон се предписва при изразена активност или при липса на ефект от лечението със сулфасалазин. През първите дни преднизолон се предписва в доза от 20-25 mg / ден, последвано от увеличение до 40 mg / ден. След 3 седмици дозата се намалява с 5 mg на седмица. Лечението със сулфасалазин и преднизолон трябва да бъде продължително. При болестта на Crohn фистулите и абсцесите в коремната кухина често водят до сепсис. Поради това глюкокортикоидите се предписват с повишено внимание в случай на вторична инфекция и гнойни усложненияполусинтетични пеницилини (метицилин, ампицилин) се използват в доза от 0,5-1 g интрамускулно на всеки 4 часа, курсът на лечение не трябва да надвишава 2 седмици поради риска от развитие на дисбактериоза. За постижение клиничен ефекте показана имуносупресивна терапия. Меркаптопурин и азатиоприн се използват в доза от 1,5-2 mg / kg, които намаляват тежестта на възпалението, насърчават затварянето на фистулите и позволяват намаляване на дозата на преднизолон. На пациенти с недохранване се предписва диета № 4, изключват се храни, към които толерантността е намалена, и се добавят храни без шлака (Viosorb, Survimed и др.). При тежко недохранване се използва парентерално хранене: разтвори на аминокиселини (аминозол, алвезин и др.) 500 ml дневно, 10% разтвор на глюкоза 1-1,5 l, мастни емулсии (интралипид, липофундин) 500 ml дневно. Парентералното хранене ви позволява да осигурите на пациента достатъчно количество калории за няколко седмици и да облекчите червата при тежко болни пациенти. След стабилизиране на състоянието на пациента, намаляване на коремната болка и диарията и намаляване на температурата, те преминават към ентерално хранене. Но заболяването може да се влоши веднага щом на пациента се позволи да яде. При обширно увреждане на тънките черва е необходимо допълнително приложение на електролити, минерали и витамини. Хирургичното лечение се предписва само при усложнения. Но приблизително 70% от пациентите претърпяват поне една операция в хода на заболяването. Индикациите са: дългосрочна или необратима стеноза, усложнена от чревна обструкция; външни, ентеровезикални и ентеровагинални фистулиустойчиви на терапия; перитонеални фистули и абсцеси на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство; чревна перфорация или токсичен мегаколон. Рецидивите в рамките на 5 години след операцията са 50-75%. Прогноза Протичането на болестта на Crohn е дългосрочно периодични екзацербации. Ефективността на консервативното лечение намалява с времето и се увеличава смъртността, която е 5-10%. Причините за смъртта са перитонит и сепсис. Въпреки това комплексното лечение, включително хирургично, удължава живота на пациентите и осигурява добро качество на живот. Болестта на Crohn е заболяване, основано на хроничен възпалителен процес, който засяга всички мембрани (лигавица, субмукоза, мускул) стомашно-чревния тракт. Честотата на болестта на Крон в света е 45-95 случая на 100 000 души от населението. Това хронично заболяване започва в млада възраст между 15 и 35 години. Анатомия и физиология на тънките черва Тъй като болестта на Crohn най-често засяга тънките черва (80% от случаите), затова ще опиша анатомията и физиологията на тънките черва. Анатомия на тънките черва Тънкото черво започва от пилора на стомаха и завършва в илеоцекалния отвор. Тънкото черво е разделено на 3 части: дванадесетопръстник, йеюнум и илеум. 1. Дуоденумът е най-широката и в същото време най-късата част на тънките черва. Дължината на дванадесетопръстника е 20 сантиметра. Каналите на черния дроб и панкреаса се отварят в лумена на дванадесетопръстника. Смилането на храната, започнало в стомаха, продължава в червата. Дуоденалната лигавица съдържа жлези. Тези жлези отделят слуз, за ​​да предпазят червата от механично и химическо дразнене. 2. Йеюнумът е част от червата, съдържаща власинки и множество гънки. 3. Илеум - съдържа плаките на Перов (вид лимфни възли), които предпазват червата от вредни бактерии. Тънкото черво се състои от 4 слоя: - Сероза- външна обвивка на тънките черва. - Мускулна мембрана. Състои се от гладкомускулни влакна. - Субмукозен слой. Слоят е представен от съединителна тъкан с разположени в нея съдове и нерви. - Лигавица. Състои се от чревния епител, който участва в процеса на храносмилане и усвояване. Физиология на тънките черва Функции на тънките черва: 1. Контрактилна функция. Ритмичните движения (перисталтика) избутват храната през тънките черва. Перисталтиката служи не само за придвижване на храната през червата, но и за отделяне хранителен болусна по-малки части. Процесът на разделяне служи за по-добро смилане и смесване на храната чревен сок. Контрактилитете под неврохуморален контрол. От нервната система контролът се осъществява с помощта на блуждаещ нерви симпатичен нервни влакна. Хуморална регулацияизвършва се с помощта на биологични активни вещества. Например, лекарството мотилин стимулира перисталтиката, а различни пептиди намаляват перисталтичната активност. 2. Храносмилателна функция. Мазнините се разграждат от панкреатичната липаза и жлъчката. Протеините се усвояват с помощта на така наречените протеази (трипсин, химотрипсин), които разграждат протеините до аминокиселини. Въглехидратите се усвояват в дванадесетопръстника под действието на панкреатичната амилаза. 3. Всмукателна функция. Мазнините, след като се разградят до мастни киселини, навлизат в клетките на тънките черва, откъдето се свързват с различни транспортни системи, навлизат в лимфата и едва след това в кръвта. Протеините, усвоени до аминокиселини, се абсорбират чрез активен транспорт. Въглехидратите се усвояват от различни механизмии навлизат в епителните клетки на червата. Вода и електролити. Водата се абсорбира чрез осмоза и пасивна дифузия. Натрият и хлорът се абсорбират чрез свързване органични съединения. Усвояването на калция става чрез активен транспорт. 4. Ендокринна функция - състои се в освобождаване на различни биологично активни вещества в кръвта. Секретинът е пептид, който стимулира производството на панкреатичен сок и стимулира отделянето на жлъчка. Той също така потиска производството на солна киселинастомаха. Холецистокинин - стимулира отделянето на жлъчка от жлъчния мехур. Има и много други биологично активни вещества, които влияят върху процесите на храносмилане и усвояване. 5. Имунна функция. Лигавицата на тънките черва е бариера за патогенните микроби. Причини за болестта на Crohn Има няколко теории за причините за това заболяване. 1. Инфекциозна теория. Привържениците на тази теория смятат, че причината за заболяването е патогенна (способна да причини заболяване) флора. Различни видове бактерии и вируси причиняват възпаление в тънките или дебелите черва. 2. Теория за образуване на антиген. Тази теория се основава на появата на антигени към всеки хранителен продукт или непатогенна (неспособна да причини заболяване) флора. Тези антигени, заедно с храната или бактериите, остават по стените на червата. Тялото произвежда антитела срещу тях. След това тези антитела се комбинират с антигени. С производството се осъществява имунен отговор различни факториводещи до възпаление. 3. Автоимунна теория. Тази теория твърди, че възпалителният процес се основава на появата на автоантигени (нормални антигени на собствените клетки на тялото). Обикновено имунната система разпознава своите антигени и не възниква имунен отговор. Авторите на теорията смятат, че по необясними причини автоантигените се появяват в различни отделихраносмилателен тракт. Тялото започва да унищожава собствените си клетки, което води до възпаление. Предложете и присъствието генетичен фактор. Така нареченото семейно предразположение. Какво се случва в храносмилателния тракт? Болестта на Crohn се характеризира със сегментни (частични) лезии, вариращи от няколко сантиметра до няколко метра. Освен това заболяването може да бъде във всяка част храносмилателен тракт. Болестта на Crohn най-често засяга тънките черва в 75-80% от случаите. В 20% от случаите лезията се намира в други части на храносмилателния тракт (дебело черво, стомах, хранопровод). Най-честата лезия е комбинирана лезия (например част от тънките черва и сегмент от дебелото черво). Чревната лезия е интермитентна, т.е. засегнатата област е последвана от нормална и след това отново засегната. Характерни макроскопични (които могат да се видят с просто око) признаци на заболяването: - ерозия с различни форми язви различни дълбочини, които се редуват с нормална лигавица. Тази характеристика беше образно наречена „калдъръмена настилка“ Стеноза (стесняване), при която сегмент от червата става удебелен и твърд Фистулата е канал, който образува връзка между различни органиили тъкани. Обикновено няма фистули. Микроскопични (видими само под микроскоп) признаци: - възпаление на всички чревни лигавици Лимфедем Епителен гранулом – състои се от мн различни клеткиепителен произход. Тези грануломи могат да бъдат разположени в различни слоеве на червата, но по-често се намират в лигавицата или субмукозата. Симптоми на болестта на Crohn Всички симптоми могат да бъдат разделени на местни (локални) и общи. Местни симптоми: болка в коремната област с различна интензивност. Болката може да бъде болезнена или режеща. Метеоризъм (подуване на корема) обикновено се появява известно време след хранене. диария ( редки изпражнения) – тежестта на диарията зависи от степента на чревно увреждане кървави изпражнения (количеството кръв зависи от тежестта на лезията) възможно близо до ректални абсцеси (ограничено гнойно заболяване) Общи симптоми: Загубата на тегло при тежки случаи на заболяването може да бъде значителна (десетки килограми) Температурата обикновено не е висока до 38 градуса Очни симптоми (увеит - възпаление хориоидеяочи, конюнктивит - възпаление на лигавицата на окото) Кожни симптоми (зачервяване) Миалгия (болка в мускулите), артралгия (болка в ставите) Васкулит - възпаление на кръвоносните съдове Нарушение на кръвосъсирването с образуване на кръвни съсиреци Ниво на активност на процеса 1. Лека степен - честота на диарията до 4 пъти на ден - изпражнения с рядко наличие на кръв - температура до 37,5 градуса - пулсът е нормален (70-80) 2. Средна степен - честота на диарията повече от 6 пъти на ден - кървави изпражнения - пулс 90 - възможни усложнения 3. Тежко заболяване - честота на диарията повече от 10 пъти на ден - изпражнения с много кръв - температура около 38 градуса - пулс над 90 - наличие на усложнения Ход на заболяването Заболяването зависи от степента на увреждане. Но като цяло заболяването има тенденция да разпространява процеса в здравите черва. Заболяването протича с обостряния и непълни ремисии. Сред пациентите в ремисия приблизително 30% от пациентите изпитват екзацербация в рамките на една година и приблизително 50% от пациентите изпитват екзацербация в рамките на 2 години. Постепенно ремисиите стават кратки, а симптомите се засилват по време на екзацербации. Диагностика на болестта на Crohn Ако се появят симптоми на заболяването, трябва да се консултирате с гастроентеролог или терапевт. Разговор с лекар Лекарят ще ви разпита за вашите оплаквания. Той ще ви разпита особено задълбочено за стола и неговите характеристики. В края на разговора той ще ви попита за храненето. инспекция При визуален преглед можете да видите увеличаване на обема на корема (подут корем). Лекарят задължително ще прегледа очите и кожата ви. При наличие на очни симптоми се назначава консултация с офталмолог. При наличие на кожни симптоми се назначава консултация с дерматолог. Палпация (опипване) на корема. Повърхностната палпация разкрива зони свръхчувствителноств проекцията на тънките черва. При дълбоко палпиране се откриват области на болка. Общ кръвен анализ При кръвен тест характерните признаци са: - намаляване на количеството на хемоглобина под 110 грама/литър - увеличаване на броя на левкоцитите (левкоцитоза) повече от 9x10 на 9-та степен - повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите повече от 15 Химия на кръвта - Намаляване на количеството албумин - наличието на С реактивен протеин показва острата фаза на възпалението - повишаване на фракцията на гама-глобулините - повишаване на количеството фибриноген Имунологичен кръвен тест В кръвта има различни видове антитела. Цитоплазмените антинеутрофилни антитела са особено чести. рентгеново изследване 1. Рентгеновкорема. Прави се, за да се изключат усложнения като перфорация (перфорация) на която и да е част от червата, токсично разширение на дебелото черво. 2. Иригография – рентгеново изследване с двоен контраст (бариев контраст и въздух). Рентгенови признаци на заболяването - сегментно (частично) увреждане на червата - удебеляване и намалена подвижност на чревните стени - улцерации или язви в ранен стадий - язви с неправилна форма (звездовидни или кръгли) - релефът на червата прилича на "калдъръмена улица" - стеноза (стеснение на лумена) на червата - частично запушване на чревния лумен Ендоскопско изследванее задължително изследване. Това изследване е необходимо както за визуално потвърждение на диагнозата, така и за вземане на биопсия (парче тъкан) за изследване под микроскоп. Освен това се извършва в различни части на храносмилателния тракт. Понякога лезията може да бъде в стомаха и хранопровода, така че се прави фиброгастродуоденоскопия, за да се изключи увреждането на тези части. Колоноскопията се използва за визуализиране на дебелото черво. Изследването на цялото тънко черво е много скъпо и проблематично, затова се ограничаваме до гореспоменатите изследвания. Всеки ендоскоп се състои от тръба с различна дължина, камера и източник на светлина. Камерата увеличава изображението няколко пъти и след това го прехвърля на монитора. Ендоскопски критерии: - увреждане на различни части на червата - липса на съдов модел - надлъжни язви - релеф на червата, подобен на "калдъръмена настилка" - дефекти в чревната стена (фистули) - слуз, примесена с гной в чревния лумен - стесняване на чревния лумен Усложнения на болестта на Crohn фистули (комуникации между различни органи или тъкани). По правило те са придружени от гноен процес, така че лечението е хирургично. абсцеси в меки тъкани. Абсцесът е локализирано гнойно възпаление, в този случай в близост до чревните структури. Лечението е само хирургично. масивното кървене най-често води до анемия (намаляване на червените кръвни клетки и хемоглобина), а също и в тежки случаи до шок. перфорация на червата, последвана от перитонит. Перитонитът (възпаление на перитонеума) е много сериозно усложнение на болестта на Crohn, тъй като води до тежка интоксикация на тялото. Ако перитонитът не се лекува своевременно, това усложнение може да бъде фатално. Симптоми, характерни за перитонит: висока температура, тежка слабост, треска, коремна болка, смущение сърдечен ритъм, както и при палпация "дъсковиден" (силно напрегнати мускули) корем. Васкулитът е възпаление на предимно малки съдове. Лечение на болестта на Crohn Ефективното лечение на болестта на Crohn е възможно само с гастроентеролог! Обострянето на заболяването трябва да се лекува изключително в болница! Режим По време на периоди на обостряне се препоръчва почивка на леглодокато състоянието на пациента се подобри. По време на периода на непълна ремисия се използва обичайната схема. Диета при болест на Крон Целта на диетата е да се намали вероятността от механично, термично и химично дразнене на червата. Температурата на храната не трябва да бъде по-ниска от 18 градуса и не по-висока от 60 градуса по Целзий. Препоръчва се дробни хранения 5-6 пъти на ден на малки порции. При тежко обостряне се препоръчват 2 дни на гладно. Тоест 2 дни без храна, но със задължителен прием на 1,5-2 литра вода на ден. Ако екзацербацията не е тежка, вместо дни на гладно се препоръчват дни на гладно. Например, възможни са следните опции: - 1,5 литра мляко на ден - 1,5 литра кефир на ден - 1,5 килограма ситно настъргани моркови на ден - или 1,5 килограма обелени и нарязани на ситно ябълки След 2 гладни дни или дни на гладно преминават към диета, която трябва да се поддържа постоянно. Забранени продукти - алкохол - мазни меса и риба - всякакви видове подправки - пикантни подправки - хрян, горчица, кетчуп - сладолед, студени напитки - пшеница, ечемична каша - бобови растения - всякакви полуготови продукти - консервирани храни - силно осолени и пушени продукти - пържени храни - гъби - чипс, крекери - газирани напитки - изделия от богато и топло тесто, питки - шоколад, кафе, силен чай Препоръчителни за консумация продукти - лигавични (овесени и грисови) каши - сушен хляб от 2 вида брашно, сладки - нискомаслено извара, мляко, малко количество заквасена сметана - едно рохко сварено яйце на ден - супите не са тлъсто месо(говеждо, пилешко), с добавка например на ориз или картофи - фиде - варени и печени зеленчуци - нискомаслено месо във варена, печена и мляно форма (котлети) - немазна варена риба или желирана риба - от горски плодове и плодове се препоръчва да се правят компоти, плодови напитки, консерви, конфитюри - соковете не са кисели и за предпочитане разредени с вода и в ограничени количества (чаша на ден) - нискомаслено сирене, пастети от домашно нискомаслено месо Ако пациентът има тежка диария и значителна загуба на тегло, диетата се коригира към по-висококалорични храни (повече месни продуктив диетата). Медикаментозно лечение на болестта на Crohn Използват се лекарства от групата на аминосалицилатите. Например месалазин 3-4 грама на ден или сулфасалазин 4-6 грама на ден, разделяйки дозата на 4 приема. Дозите на лекарствата се намаляват постепенно след настъпване на ремисия. Кортикотропни лекарства: 1. Преднизолон се използва перорално или интравенозно в доза от 40-60 милиграма на ден в продължение на 1-4 седмици, последвано от намаляване на дозата. Дозата се намалява с 5 милиграма в продължение на една седмица. 2. Б напоследъкБудезонид се използва по-често. Това лекарство причинява по-малко странични ефекти от преднизолона. Будезонид се използва в доза от 9 милиграма на ден. Метронидазол е антибактериално лекарство, което се използва за потискане на чревните микроби. Използва се в дозировка 10-20 милиграма на килограм телесно тегло. По правило тези лекарства се комбинират в острата фаза, например сулфосалазин с метронидазол или преднизолон с метронидазол. След настъпване на ремисия Мезалазин обикновено се използва в малки дози. Лекарства, които се използват, ако горните лекарства не помогнат. Азатиоприн 2,5 милиграма на килограм телесно тегло или Метотрексат 10-25 милиграма седмично със задължителен прием на фолиева киселина. В случай на много тежко обостряне се използва инфликсимаб или при поява на усложнения на заболяването в доза от 5 милиграма на килограм телесно тегло. Дозата трябва да се раздели на 3 части. Това лекарствоприлага се интравенозно, смесен с физиологичен разтвор. Освен това първата доза се предписва веднага, след това втората доза след 2 седмици и третата доза след 4 седмици. Инфликсимаб е лекарство с имуномодулиращ ефект. При инфекциозни усложнения се предписват антибиотици от групата на цефалоспорините или макролидите. Хирургично лечение се предписва в случай на тежки усложнения. Например с чревна непроходимост (запушване) или фистули. По правило се използва резекция (отстраняване) на засегнатата област. Според статистиката 60% от пациентите се нуждаят от хирургическа намеса в рамките на 10 години. Освен това 45% от пациентите, претърпели операция поради болестта на Crohn, се нуждаят от повторна операция през следващите 5 години. Профилактика на болестта на Crohn Важен елемент от превенцията е правилното хранене, което включва избягване на прекомерното Вредни храни, както и ограничаване на консумацията на силно осолени, пушени и пиперени храни. Избягвайте да ядете немити храни, за да намалите риска от заразяване с чревна инфекция. Необходимо е да се избягва стрес, психическо или физическо натоварване на работното място. Ако работата е свързана с постоянен стрес, трябва да я смените с по-лесна. Необходимо е укрепване на нервната система. В случай на стрес използвайте успокоителни. Какви са характеристиките на болестта на Crohn при деца? Болестта на Crohn може да се появи при деца на всяка възраст. Заболяването се среща най-често във възрастта между 13 и 20 години. Момчетата и момичетата боледуват приблизително еднакво често. Характеристики на симптомите на болестта на Crohn при деца: Основният симптом е диарията. Честотата на изпражненията може да достигне 10 пъти на ден или повече. От време на време в изпражненията може да има кръв. Болката тревожи всички деца. Както при възрастните, те могат да варират по интензивност. Забавен растеж и сексуално развитие. Особено когато тежко протичанезаболявания. от екстраинтестинални проявиБолестта на Crohn при деца най-често се проявява: артрит, болки в ставите, афтозен стоматит, еритема нодозум, зрително увреждане. Принципите на диагностика и лечение на болестта на Crohn при деца се различават малко от тези при възрастни. Може ли болестта на Crohn да се превърне в рак? Болестта на Crohn е предраково заболяване на червата. Злокачественото израждане е едно от най-тежките му усложнения. Както почти всеки друг злокачествен тумор, ракът на дебелото черво, който се развива на фона на болестта на Crohn, може да не се прояви много дълго време и когато се диагностицира в по-късните етапи, често вече успява да метастазира и да расте в други органи - това усложнява лечението и значително влошава прогнозата . Злокачествената дегенерация на червата може да бъде открита с помощта на ендоскопско изследване- колоноскопия. Пациенти, на които се препоръчва редовна колоноскопия: Страдащите от болестта на Crohn неспецифичен улцерозен колит, полипозаи други предракови заболявания на червата. Дълго време страдате от коремна болка, чиято причина е неизвестна и не може да бъде установена с други диагностични методи. Хора над 50 години, дори и тези, които са в добро здраве. Противопоказание за колоноскопия е активният стадий на болестта на Crohn. Трябва да изчакате, докато симптомите на заболяването изчезнат. Каква е прогнозата за болестта на Crohn? Фактори, които определят прогнозата за болестта на Crohn: Разпространение на лезията– дължината на частта от червата, засегната от патологичния процес. Тежест на малабсорбцията– степента на чревна дисфункция, причинена от заболяването. Наличие на усложнения. Например, ако болестта на Crohn се усложнява от развитието на злокачествен тумор, - аденокарциноми, - прогнозата се влошава. Комплексната терапия често помага за подобряване на състоянието на пациента, но заболяването винаги е склонно към рецидив. Обикновено пациентите не изпитват дългосрочно подобрение. Рецидивите се случват поне веднъж на 20 години. Ако са засегнати ануса и ректума, обикновено има подобрение след операцията. Средно смъртността сред пациентите, страдащи от болестта на Crohn, е приблизително 2 пъти по-висока, отколкото сред здрави хора на същата възраст. Най-често пациентите умират от усложнения и операции. Лекарят трябва постоянно да наблюдава състоянието на пациента и своевременно да предпише изследвания, насочени към идентифициране на усложнения. Това помага за подобряване на прогнозите. В Европа и някои руски градове (Москва, Иркутск, Санкт Петербург) за тази цел са създадени специализирани центрове за диагностика и лечение на възпалителни заболявания на червата. Каква е разликата между болестта на Crohn и улцерозния колит? Болестта на Crohn и улцерозният колит са заболявания, придружени от развитие на възпаление в чревната стена. Те могат да бъдат придружени подобни симптоми. Лекарят може да различи едно заболяване от друго след оценка на симптомите и провеждане на преглед. В приблизително 10% от случаите диагнозата остава неясна. В такива случаи се диагностицира "неуточнен колит". болест на Крон Неспецифичен улцерозен колит В коя част на червата се развива патологичният процес? В 75% от случаите – в тънките черва. Други части на червата могат да бъдат засегнати. В ректума и дебелото черво. Какво се открива при ендоскопско изследване? Засегнатите участъци на червата се редуват с непроменени. На мястото на възпалението могат да се появят стеснения, язви и фистули. Чревната лигавица е едематозна и отпусната. Понякога част от червата е напълно разязвена кървяща повърхност. Ректалната лигавица е възпалена. Откриват се кървящи полипи гранулиране(растеж от съединителната тъкан). Какви признаци се откриват на рентгенографията? Засегнатите области на червата се редуват с нормалните и са разположени асиметрично. Откриват се язви и области на стесняване. Засяга се почти цялото черво. Откриват се язви и гранулации. Има ли увреждане при болестта на Crohn? В случай на болест на Crohn може да бъде назначена група за инвалидност, ако лезиите са доста тежки. Групата за инвалидност се определя след преминаване на медицински и социален преглед (MSE), към който пациентът се насочва от лекуващия лекар. Групи с увреждания, които могат да бъдат определени за болестта на Crohn: Характеристики на нарушенията Степен на увреждане, способност за самообслужване, мобилност Група инвалидност Лезията обхваща само тънките черва или само дебелото черво. Екзацербации 2-3 пъти годишно (рядко). Синдром на лека болка. Лека чревна дисфункция. Намаляване на теглото с 10-15%. Малки промени в резултатите от лабораторните изследвания (в рамките на 15%). Умерена анемия. I степен на ограничение на способността за самообслужване. I степен на увреждане. III Едновременно увреждане на тънките и дебелите черва. Синдром на силна болка. Тежка чревна дисфункция. Диария 10-12 пъти на ден. Намаляване на теглото с 15-20%. Умерени промени в резултатите от лабораторните изследвания (с 16-30%). Образуване на фистула. Наличие на усложнения: токсичен дилатация(разширяване) на червата, перфорация(образуване на проходен отвор) на чревната стена, стриктура(стеснение) на червата, чревно кървене, развитие на злокачествен тумор. Тежка анемия. II степен на намалена способност за самообслужване. II степен на намалена двигателна способност. II-III степен на намалена работоспособност. II Засяга цялото дебело и тънко черво. Няма трайно подобрение на състоянието. Увреждане на жлезата вътрешна секреция. Намаляване на теглото с 20-30%. Увреждане на вътрешните органи: хронична исхемиямозък, хронична сърдечна недостатъчност. Хиповитаминоза. Изтощение. Оток, свързан с липса на протеини в организма. Тежка анемия. III степен на намаляване на способността за самообслужване. III степен на намалена двигателна способност. аз Диференциална диагноза на болестта на Crohn: какви заболявания могат да бъдат придружени от подобни симптоми? Има доста заболявания, чиито симптоми са подобни на тези на болестта на Crohn. На първо място, подозрението на лекаря може да падне върху следните патологии:: Злокачествени тумори на червата. Хронични инфекции. Дифузни заболяваниясъединителната тъкан: системен лупус еритематозус, дерматомиозит, системна склеродермия. Дизентерия, салмонелоза и други чревни инфекции. Неспецифичен улцерозен колит (UC). Хроничен неулцерозен колит. Хроничен ентерит. Ако болестта на Crohn се проявява със симптоми на червата, правилна диагнозаинсталирайте бързо. Понякога има само общи симптоми: повишена телесна температура, треска, хиповитаминоза, загуба на тегло. Това може да създаде затруднения за лекаря. Понякога диагнозата се поставя едва 1-2 години след появата на първите симптоми. Как протича болестта на Crohn по време на бременност? Възможно ли е раждане с такава диагноза? Въпросът за бременността при болестта на Crohn е доста сложен. Много лекари знаят малко дали жена с такава диагноза може да забременее, как протича бременността на фона на болестта на Crohn, дали има безопасни методилечение. Някои лекари неоснователно казват на жените, че не могат да забременеят и бременността им е противопоказна. През 2008 г. под ръководството на Европейската организация за Крон и колит е проведено проучване, в което са участвали 500 жени. То и някои други изследвания помогнаха да се отговори на много въпроси. Може ли жена с болестта на Crohn да забременее? Преди това се смяташе, че само 66% от жените с болестта на Crohn са успели да заченат дете. Днес учените знаят, че само около 10% от пациентите са безплодни. Основните причини, поради които жените с болестта на Crohn забременяват по-рядко от здравите жени: Нежеланието на жената да има дете. Или лекарят може неразумно да каже на пациента, че има противопоказания за бременност. Такива жени постоянно използват контрацепция. Висока активностболест на Крон. В този случай менструацията е нарушена. Адхезивен процес в таза. Често се появява след операция. Благоприятният изход от бременността зависи от това колко активно е заболяването по време на зачеването. Ето защо, когато планирате бременност, е важно да посетите лекар навреме и да следвате всички препоръки. Как болестта на Crohn засяга бременността? Ако активността на заболяването е висока, тогава само половината от бременностите протичат без усложнения. При неактивно заболяване повечето жени (80%) не изпитват усложнения. Основни усложнения по време на бременност, свързани с болестта на Crohn: преждевременно раждане(при активно заболяване рискът се увеличава 3,5 пъти); спонтанни аборти(при активно заболяване рискът се увеличава 2 пъти); недохранване на плода; По-често има нужда от цезарово сечение. Като цяло, ако болестта на Crohn не е активна по време на зачеването и бременността, прогнозата е добра. Как може бременността да повлияе на хода на болестта на Crohn? Според статистиката обострянията на заболяването се срещат не по-често при бременни жени, отколкото при небременни жени. Ако болестта на Crohn е била в ремисия по време на бременността, при 2/3 от жените тя продължава да остава неактивна. По същия начин, ако заболяването е било активно по време на бременността, активността ще остане или ще се увеличи при приблизително 2/3 от жените. Кога най-често се появяват обострянията на болестта на Crohn при бременни жени? в първия триместър на бременността; след раждане; след аборт; ако с настъпването на бременността жената самостоятелно е спряла лечението. Може ли жена с болестта на Крон да роди сама? По принцип при това заболяване е възможно спонтанно раждане, но при такива пациенти по-често се налага да се прибягва до цезарово сечение. Показания за цезарово сечение при бременни жени, страдащи от болест на Crohn: висока активност на заболяването; Наличност илеостомия– комуникации между илеума и кожата; кожни лезии около ануса; перинеални белези. За болестта на Crohn по време на бременност не могат да се използват всички методи за диагностика и лечение. Необходимо е стриктно да се спазват препоръките на лекуващия лекар. Ако една жена планира бременност, когато болестта е неактивна, постоянно се наблюдава от лекар и приема необходимите лекарства, рисковете са минимални. Име на санаториума Къде е? Описание "Краинка" Тулска област Лечебни фактори: пиене минерална вода; торфена кал; калциеви, сулфатни минерални води; горски климат. "Краснозерски" Новосибирска област Лечебни фактори: саламура(наситен физиологичен разтвор); сулфидно-тинна кал; сини и жълти глини; лечебен климат на екологичната зона. "Красная Глинка" Самарска област Лечебни фактори: минерална вода; карбокситерапия; хирудотерапия; пресотерапия; "Кристал" Кемеровска област Лечебни фактори: тинеста сулфидна лечебна кал; фитотерапия; физиотерапия; физиотерапия, масаж. "Красноярско Загорие" Красноярски край Лечебни фактори: минерални бани; сухи бани с въглероден диоксид; минерална вода "Кожановская"; хирудотерапия; озонотерапия; фитотерапия; калолечение от Плахински сапропел(реликтов лечебен мехлем); халотерапия (престой в камера, чиито стени и под са покрити със сол). "Машук" Ставрополски край Лечебни фактори: калолечение; водолечение; електрофототерапия; топлинна терапия; фитотерапия; терапевтични инхалации; озонотерапия. "Марсиални води" Карелия Лечебни фактори: калолечение; минерална вода; халотерапия; СПА процедури; къпане в инфузии от лечебни билки; кални обвивки; хирудотерапия; озонотерапия. Възможно ли е трайно излекуване на болестта на Crohn? Болестта на Crohn е хронично заболяване, което не може да бъде излекувано завинаги. Лечението помага само за облекчаване на хода на заболяването. При всички пациенти болестта на Crohn прогресира вълнообразно: периоди на подобрение са последвани от нови обостряния. Много пациенти обаче могат да живеят пълноценен живот. В най-добрите случаи човек може да не изпитва симптоми на болестта в продължение на много години или десетилетия. Заразна ли е болестта на Crohn? Болестта на Crohn не е инфекция. Следователно не можете да се заразите от болен човек, дори ако споделяте с него прибори и предмети за лична хигиена. Освен това болестта на Crohn не е онкологична патология, въпреки че се нарича предраково заболяване. Това само увеличава риска от рак на дебелото черво. Ако се подложите на своевременни прегледи, тогава, ако възникне тумор, той може да бъде открит в ранните етапи и шансовете за излекуване значително се увеличават. Какви са извънчревните прояви на болестта на Crohn? Болестта на Crohn често засяга не само червата, но и много други органи. Такива прояви на заболяването се наричат ​​екстраинтестинални моноартрит– възпалителен процес в една става; анкилозиращ спондилит– възпалителен процес в междупрешленните стави, който води до сраствания и нарушава подвижността.
Кожа	еритема нодозум– възпаление на кръвоносните съдове в кожата и подкожната мастна тъкан; ангиит– възпаление на кожните съдове; гангренозна пиодермия– хроничен некроза(смърт) на кожата.
Черен дроб и жлъчни пътища	мастно чернодробно заболяване– метаболитни нарушения в чернодробните клетки, натрупване на мазнини в тях и развитие на дистрофия; склерозиращ холангит– хронично заболяване на жлъчните пътища, при което в стените им се разраства съединителна тъкан;

IN последните годиниВ чужбина се предлага диагностична програма, базирана на изследване на специфични маркери за възпалителни заболявания на дебелото черво. Наличието на антинеутрофилни цитоплазмени антитела (pANCA) е характерно за улцерозен колит, антитела към гъбичките Saccharomyces cerevisiae (ASCA) - за болестта на Crohn. Лечение Тъй като етиологията на CD остава неизвестна, лечението на заболяването се основава на неспецифична противовъзпалителна терапия. При ниска активност на заболяването и за поддържане на ремисия се използват сулфасалазин и 5-ASA лекарства. Сулфасалазинът има редица странични ефекти, свързани със съставния му сулфапиридин, така че е за предпочитане да се използват лекарства, съдържащи само 5-аминосалицилова киселина (Salofalk и др.). Имат по-добра поносимост, а наличието на специална pH-зависима разтворима капсула позволява да се използват за лечение не само на колит, но и на илеит при болестта на Crohn. При дистален колит Salofalk може да се използва локално през ректума под формата на супозитории или клизми. При пациенти с болест на Crohn с увреждане на терминалния илеум с относително леко течениеВъзможна е монотерапия с 5-ASA лекарства. При тежки и широко разпространени форми на заболяването терапията с аминосалицилати трябва да бъде допълнена с кортикостероиди. При пациенти с дълга история на заболяването с продължителна кортикостероидна терапия за предишни екзацербации, лечението с 5-ASA е неефективно. Глюкокортикоиди. Към днешна дата кортикостероидната терапия е най-ефективният метод за лечение на остри форми на това заболяване. Глюкокортикоидите са ефективни при всяка локализация на процеса. Преднизолон се предписва в стандартна доза от 1-2 mg / kg на ден с постепенно намаляване и спиране за 3-4 месеца. Известно е, че дългосрочната употреба на глюкокортикоиди причинява странични ефекти като диабет, хипертония, остеопороза и повишена чувствителност към инфекции, както и козметични дефекти. Понастоящем широко се използва локален кортикостероид, будезонид (Budenofalk). Будезонид е пет пъти по-мощен от преднизолон и 90% от абсорбирания будезонид бързо се инактивира в черния дроб, като по този начин се минимизират страничните ефекти на глюкокортикоидите. В сравнение с традиционните системни глюкокортикостероиди (GCS) (хидрокортизон, преднизолон), будезонидът има много висока степен на афинитет към специфични GCS рецептори, поради което има целенасочен локален ефект. Има противовъзпалителен, антиалергичен и антиедематозен ефект. Механизмът на действие се основава на намаляване на освобождаването на възпалителни медиатори от мастни клетки, базофили и макрофаги, преразпределение и потискане на миграцията на възпалителни клетки и мембранно стабилизиращ ефект. Специфичността на механизма на действие на лекарството е свързана с индуцирането на редица протеини, които влияят върху метаболизма на арахидоновата киселина (чрез инхибиране на фосфолипаза А) и по този начин предотвратяват образуването на възпалителни медиатори (левкотриени и простагландини). Дозата будезонид за перорално приложение е 9 mg на ден, за поддържаща терапия 3 и 6 mg през ден. Будезонид може да се използва в клизми. При предизвикване на ремисия будезонидът е само с 13% по-малко ефективен от системните кортикостероиди и не предизвиква странични ефекти, характерни за стероидите. Проучванията показват, че употребата на будезонид, подобно на други кортикостероиди, като поддържаща терапия по време на ремисия удължава ремисията, но не предотвратява рецидив. Ако дългосрочната кортикостероидна терапия не доведе до ремисия или ако възникне резистентност или непоносимост, в терапията се използват имуносупресори. Механизмът на тяхното действие включва потискане на функцията на лимфоцитите, главно Т клетки. За CD се използва азатиоприн или неговият метаболит 6-меркаптопурин. Дневна дозае 1-2 mg/kg. При деца се предписва поддържаща доза за 2 години след последния рецидив. Други имуносупресивни лекарства, използвани за резистентност към стероиди, са циклоспорин и метотрексат. При бактериални инфекции се използват антибактериални лекарства (ципрофлоксацин, метронидазол). През последните няколко години, когато 5-ASA и глюкокортикоидите са неефективни, успешно се използват лекарства, съдържащи антитела срещу TNF-a. Продължават изследванията с използване на IL-10, IL-11, рекомбинантни хуманизирани антитела срещу α4 интегрин и анти-CD3 моноклонални антитела при лечението. Всички тези методи обаче остават на етап клинични изпитвания. При липса на ефект от консервативното лечение или при възникване на усложнения се прибягва до хирургично лечение. Според чуждестранни автори около 50% от децата се подлагат на операция за фистули, абсцеси или липса на ефект от консервативната терапия в рамките на 5 години след диагностицирането.

Класификация Клинично се разграничават остри и хронични форми. Анатомични характеристики: а) лезията е ограничена до тънките черва; б) илеоцекалната област е засегната; в) лезията е ограничена до дебелото черво; г) засегнати са сегменти на тънките и дебелите черва; д) комбинирано увреждане на червата с други органи (стомах, хранопровод). Усложнения: стесняване на червата, токсичен мегаколон, фистули, амилоидоза, нефролитиаза, холелитиаза, В12-дефицитна анемия. Приблизителна формулировка на диагнозата: 1.

Болест на Crohn с увреждане на сегмента на илеума, хронична, рецидивираща форма, усложнена от стесняване на тънките черва с частична тънкочревна обструкция, В12-дефицитна анемия. 2. Болест на Crohn с увреждане на илеоцекалната област и сигмоидното дебело черво, остра форма, усложнена от токсична дилатация на дебелото черво.

Етиология

Патогенеза

Епидемиология

Клиника

Клиничната картина често се характеризира с неясна коремна болка, редки изпражнения, загуба на тегло и неразположение. Симптомите на чревна непроходимост обикновено са леки.

Болните изпитват коремна болка, утежнена от активна перисталтика, силно къркорене и преливане в корема. Понякога перисталтиката на тънките черва се вижда при разклащане на предната коремна стена или палпиране на червата.

Характеризира се с повишена телесна температура, левкоцитоза, повишена ESR. Тези симптоми са признаци активна фазазаболявания.

През този период пациентите могат да развият възпалителни инфилтрати или чревни конгломерати в корема, най-често в дясната илиачна област. С напредването на болестта на Crohn пациентите развиват системни усложнения: еритема нодозум, пиодерма гангренозум, перианални улцерации, иридоциклит, кератит и конюнктивит.

Често се срещат остър артрит и анкилозиращ спондилит. Откриват се ясни симптоми на нарушена абсорбция: загуба на тегло, трофични нарушения (промени в ноктите, косата, лигавиците).

Повечето пациенти имат ниски нива на желязо и протеин в кръвния серум, анемия и остеопороза. Характеристика радиологични признациса зони на стесняване на червата с ясни граници на лезията, така наречените симптоми на корда или куфарна дръжка.

Те се редуват с нормални бримки, които имат разширен лумен. Релефът на лигавицата в зоната на стесняване е рязко променен и има клетъчен модел, образуван в резултат на потока на бариева суспензия в дълбоки тесни язви.

Дължината на патологично променените участъци на червата варира от няколко сантиметра до десетки сантиметри. При ендоскопско изследване основното внимание се обръща на илеоцекалната зона и крайната част на илеума с дължина до 50 cm.

В типичните случаи чревната лигавица е рязко оточна, задебелена, с грапави гънки, разязвена, лесно ранима, с множество кръвоизливи.

Диференциална диагноза

Промени в релефа на тънките черва, напомнящи тези при грануломатозен ентерит, могат да се появят при пациенти с хронична циркулаторна недостатъчност в системата на горната мезентериална артерия. Някои други симптоми също дават прилики: диария, коремна болка, загуба на тегло. Основен отличителни чертисиндром на хронична недостатъчност на мезентериалното кръвообращение са съдов шум над пъпа, ясна връзка синдром на болкас храненията. В трудни случаи проблемите с диференциалната диагностика се решават по време на селективна ангиография (мезентерикография).

Диагностика

Лечение

При пациенти с по-тежки екзацербации ремисията се постига чрез приложение на хормони и използване на частично или пълно парентерално хранене. В някои случаи пациентите се нуждаят от хирургично лечение.

Пациенти с активност на заболяването под 150 точки според Best et al. Назначава се диета No4в.

Изключени са продукти, към които толерантността е намалена. При висока степен на активност (над 150 точки) се предписва частично парентерално хранене.

Пациентите получават диета № 4 с добавяне на продукти без шлака (Viosorb, Survimed, Enpit). Съдържат късоверижни и средноверижни мазнини, лесно смилаеми протеини и лесно се разтварят във вода.

Дозата на лекарствата зависи от енергийните нужди. Трябва да започнете да го приемате с малки дози поради лоша толерантност» свързани с възможността за осмотична диария.

Обикновено първо се предписва 1 супена лъжица от лекарството, разтворено в 200 ml вода. При добра поносимост пациентът може да приема тази доза 3-4 пъти през деня.

Поради лошия си вкус, безшлаковото хранене може да се прилага чрез капково вливане стомашна сонда, приложен интраназално. Освен това се използва парентерално хранене: разтвори на аминокиселини (аминазол, алвезин и др.

) 500 ml дневно, 10% разтвор на глюкоза 1-1,5 l, мастни емулсии (интралипид, липофундин) 500 ml дневно. Преходът към ентерално хранене (диета № 4с) се извършва след понижаване на телесната температура до нормални нива, спиране на коремната болка и диарията.

Основата лекарствена терапиясе състои от сулфасалазин (салазопирин) и кортикостероиди. Сулфасалазин се предписва при ниска активност на възпалителния процес (по-малко от 150 точки) 1 g 3 пъти на ден в продължение на 2 седмици.

Като затихне възпалителни явлениядозата на лекарството се намалява до 1? таблетки на ден. Ако няма ефект, дозата на сулфасалазин може да се увеличи до 6 g на ден, ако няма странични ефекти (главоболие, гадене, кожен обрив).

При изразена активност (над 150 точки), както и при липса на ефект от лечението със сулфасалазин, е показана употребата на преднизолон. Началната доза на лекарството е 30-40 mg / ден.

След 3-4 седмици дозата на лекарството се намалява с 5 mg на седмица. Появата на рецидив се предотвратява чрез прилагане на хидрокортизон 125 единици интравенозно в 150 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид дневно през първите 3-5 дни от следващото намаляване на дозата на преднизолон.

Лечението със сулфасалазин и преднизолон трябва да бъде продължително и да продължи след изписване на пациента от болницата под наблюдението на клиничен лекар. Пациентите могат да приемат минимални дози лекарства, 1,5-1 g за сулфасалазин и 5-10 mg за преднизолон, в продължение на няколко месеца, особено ако синдромът на отнемане не може да бъде избегнат.

При дългосрочна терапиякортикостероиди, за да се постигне траен клиничен ефект с минимални дози (2,5-5 mg за преднизолон), е оправдано използването на имуносупресори - азатиоприн или имуран. Лекарството се предписва в доза от 50 mg на ден.

На пациенти с признаци на имуносупресия трябва да се предписва левамизол. Дозата на лекарството е 2,5 mg / kg за 2 дни с прекъсване между курсовете от 6 дни, общо 3-4 курса.

В случай на вторична инфекция (появата на висока температура по време на терапия със сулфасалазин или преднизолон) и гнойни усложнения се използват полусинтетични пеницилини (метицилин, ампицилин, пентрексил) в доза от 0,5-1 g интрамускулно след 4-6 инжектирания. ч. Курсът на лечение обикновено не трябва да надвишава 2 седмици поради риск от развитие на тежка дисбактериоза.

В същото време се използват симптоматични лекарства за премахване на диария, болка, анемия и др.

По този начин, ако пациентът продължава да има диария въпреки лечението със салазопиридазин или преднизолон, се препоръчва допълнително да се предпише холестирамин или билигнин, които имат свойството да адсорбират жлъчните киселини. Последният може да се абсорбира слабо от засегнатия илеум и след като попадне в дебелото черво, да причини секреция на вода и електролити, което води до персистираща диария.

Лекарствата се предписват по 1-2 супени лъжици 3 пъти на ден 40 минути преди хранене, измити с вода. Курсът на лечение е 7-14 дни.

Imodium (лоперамид), Reacek (Lomotil) и кодеин фосфат също имат антидиаричен ефект. Тези лекарства повишават вътречревното налягане и следователно представляват определена опасност, тъй като при пациенти с улцерозно-деструктивни промени в червата те могат да причинят перфорация на червата.

В тази връзка по време на острия период на заболяването тези лекарства са противопоказани. Могат да се използват само върху финален етап стационарно лечениеи в амбулаторни условия по време на ремисия.

При пациенти с локализация на процеса в илеума, поради възможното развитие на В12-дефицитна анемия, системно се провеждат курсове на заместителна терапия със скорост 600 mcg витамин В12 интрамускулно на всеки 6-8 седмици. Пациентите се нуждаят от продължителна поддържаща терапия както с патогенетични (салазопиридазин и преднизолон), така и със симптоматични лекарства.

Опитът показва, че след пълно спиране на лекарствената терапия рецидивите обикновено са неизбежни в рамките на 6-12 месеца. Предотвратяването на екзацербации се постига и чрез избор на симптоматични лекарства.

И така, за премахване хронична диарияхолестираминът може да се използва дълго време. В тези случаи водната диария, предизвикана от жлъчни киселини, обикновено преминава бързо.

В същото време редовният прием на холестирамин води до стеаторея, тъй като жлъчните киселини, свързани с него, не участват в образуването на мицели, необходими за ефективното усвояване на мазнините. Следователно, заедно с холестирамин, на пациентите се препоръчват късоверижни триглицериди, съдържащи се в специални хранителни смеси (vivasorb, nutrinant, survimed), както и в enpits.

Те намаляват стеатореята. Терапията с холестирамин също трябва да се комбинира с парентерално приложение мастноразтворими витамини A, D, E и K.

На пациентите се предписва разтвор на ретинол ацетат в масло, 50 000 IU интрамускулно; 0,5% разтвор на ергокалциферол в алкохол, 10-15 капки перорално; 5% разтвор на токоферол ацетат в масло 1 ml интрамускулно; 1% разтвор на Vikasol 1 ml интрамускулно дневно в продължение на 2-3 седмици най-малко 2 пъти годишно. Поради лошото усвояване на хранителните вещества и по-специално на мазнините са възможни други диетични проблеми при лечението на пациенти с болест на Crohn.

Известно е, че при лоша абсорбция мастните киселини в условията на дефицит на жлъчна киселина се комбинират в чревния лумен не с оксалати, както е нормално, а с калций. В резултат повечето от оксалатите, произведени в червата, се абсорбират в дебелото черво, което може да допринесе за образуването на камъни в бъбреците.

Ето защо, за да се предотврати уролитиаза, препоръчително е да се намали съдържанието на оксалат в диетата и да се предпише калциев глюконат вътрешно. Спанакът, чаят, какаото, шоколадът, лукът, цариградското грозде и сливите съдържат особено високи нива на оксалати, за които пациентът трябва да бъде предупреден.

Калциевият глюконат се предписва 0,5 g 1-2 пъти на ден непрекъснато. Има абсолютни и относителни показанияза хирургично лечение на болестта на Crohn.

ДА СЕ абсолютни показаниявключват перфорация и перитонит, токсична дилатация на червата, тежко кървене и пълна обструкция. В тези случаи операциятрябва да се извършва при спешни показания.

Ако възникнат септични усложнения, свързани с покрити перфорации, абсцеси, фистули, които са резистентни на терапия, хирургичното лечение трябва да се проведе по план. Относителни показания за хирургично лечение възникват, когато няма ефект от комплексната лекарствена терапия и пациентът има частична чревна обструкция, както и при пациенти с лезии на кожата, очите и ставите, които не подлежат на консервативна терапия.

Липсват индикации за оперативно лечение само при пациенти с неусложнена болест на Crohn, което отстъпва на медикаментозната терапия. Въпреки че хирургичното лечение по правило не води до възстановяване и рецидиви се появяват при най-малко 40% от оперираните пациенти, рано или късно обикновено се появяват индикации за резекция на засегнатата част на червата.

Преди да прехвърлите пациента под наблюдение и лечение на хирург, е необходимо да се извърши задълбочено рентгеново и ендоскопско изследване на целия стомашно-чревен тракт, тъй като не може да се изключи едновременната локализация на възпалителния процес в няколко органа или чревни бримки. . След резекция на засегнатата област на червата пациентът трябва да бъде под наблюдението на гастроентеролог и, ако е необходимо, ще му бъде предписано повторно лечение с лекарства.

внимание! Описаното лечение не гарантира положителен резултат. За по-достоверна информация ВИНАГИ се консултирайте със специалист.

ППредставените данни подкрепят имунорегулаторната теория за етиологията на болестта на Crohn, въпреки че въпросът за вторичния произход на имунологичните нарушения все още не е напълно разрешен. Данните за генетичната обусловеност на имунните нарушения са убедителни. Съвременната концепция за етиологията не отхвърля ролята на инфекцията (микобактерии, вируси), токсините, храната, но ги разглежда като отключващ фактор за развитието на остро възпаление.
Данните за изследването на патогенезата на болестта на Crohn и идентифицирането на ролята на съдовия фактор ни позволяват да преосмислим морфологичните промени в чревната стена при болестта на Crohn и да подходим към проблема за диагностициране на заболяването в ранните етапи, дори преди развитие на трансмурално възпаление. И накрая, последователността на имунните реакции ни позволява да определим подходи към патогенетичното лечение на болестта на Crohn.
Още през 1932 г. Крон, Опенхаймер и Гинсбург описват заболяване, характеризиращо се с хронична болка, диария, стесняване на тънките черва и остро възпаление.Трябва да се отбележи, че през 1913 г. един от шотландските лекари съобщава в британския медицински журнал за 9 случая на особен ентерит, по същество описващ заболяването, което днес е известно като болест на Crohn. Все още установеното наименование "терминален илеит" не отразява същността на заболяването, тъй като при 60% от пациентите се установява увреждане на дебелото черво и ректума. Възпалителен процес, ограничен само до тънките черва, се наблюдава при 20-25% от пациентите, според нашите данни терминалният илеит се диагностицира само при 11% от пациентите. Увреждането на йеюнума, дванадесетопръстника, хранопровода и стомаха е изключително рядко. От 700 пациенти с болестта на Крон, които наблюдавахме, тази локализация на лезията беше диагностицирана само при 10.
Съвместно изследване, проведено през Северна Америкаи Европа, показват еднаква честота на улцерозен колит и болест на Crohn, която е 6-8 случая годишно на 10 000 души от населението за всяка нозологична форма. Напротив, в Русия болестта на Крон остава рядко заболяване. Според Е.А. Белоусова (MONIKI), която изследва честотата на колит в района на Москва, честотата на болестта на Crohn е 1,45 на 100 000 души от населението, а съотношението болест на Crohn / улцерозен колит е 1: 7,5. Тези цифри са близки до данните от нашия център, където за 25 години са хоспитализирани около 3500 пациенти с улцерозен колит и около 700 пациенти с болест на Крон, т.е. Болест на Crohn/улцерозен колитбеше 1:5.

Етиология и патогенеза на болестта на Crohn.

Причините за хронично възпаление на червата остават обект на изследване за изследователите. През 80-те години се правят опити да се свърже произхода на заболяването с действието или на инфекциозен агент, или на фактори като специална диета или хранене на детето, или тютюнопушене. Клиничното сходство, любимата локализация и сходството на усложненията принуждават изследователите да продължат да изучават туберкулозната инфекция като причина за болестта на Crohn. Обект на специално внимание е паратуберкулозната Mycobacterium Linda, която причинява грануломатозен колит на Jones при кози, подобен на грануломатозните чревни лезии при хората.

Таблица 1. Генетични различия

Напоследък вирусите отново се превърнаха в сфера на интерес. Има съобщения за откриване на вирусни частици с морфологията на вируса на морбили в съдовия ендотел на мястото на възпаление при болестта на Crohn.
В средата на 80-те години немският хирург проф. Гати предложи собствена хипотеза за произхода на болестта на Crohn. Като възможна причинатой посочи мазнините, използвани при производството на маргарин. Доказателство за изложената хипотеза са резултатите от оригинални експерименти върху прасета, при които стеноза на червата преди това е постигната чрез операция. При храненето на животните с твърди мазнини се появяват възпалителни промени на местата, където червата са стеснени, напомнящи болестта на Crohn. Тези изследвания обаче не са доразвити в други лаборатории и са прекратени от автора.
Таблица 2. Лечение на болестта на Crohn

Разбира се, изучаването на хранителните компоненти като възможна причина за колит е изключително интересно. В същото време тези работи не трябва да се ограничават до изучаване на ролята на въглехидратите или диетичните фибри, необходимо е да се изследват всички компоненти на човешкото хранене, включително консерванти, подправки и др. ще бъде реална възможност за провеждане на такива проучвания.
През последните години най-голям напредък е постигнат в изучаването на имуногенетичната теория за произхода на болестта на Crohn и улцерозния колит. Само острото начало на заболяването може да се обясни с вирусен или бактериален причинител, а обяснение за хроничния ход на заболяването трябва да се търси в имунологичните нарушения.
Освен това възможните етиологични фактори като вируси, бактерии, храна, токсини и др. се разглеждат като потенциални участници в патогенезата. Като тригери те са способни да предизвикат началото на верижна реакция (схема 1).
Установено е генетично предразположение към болест на Crohn и улцерозен колит, установено на ниво имунна система и чревна лигавица. Недостатъчната имунна регулация води до неконтролирани реакции към различни външни агенти, което от своя страна причинява локално увреждане на тъканите и развитие на локално възпаление. Впоследствие се включват ендогенни фактори, по-специално невроендокринната система.

Схема 1. Предложена схема на патогенеза на ИТД.

Автоимунните заболявания, които включват болестта на Crohn, се характеризират с нарушения в имунния отговор като невъзможност за прекратяване на острото възпаление, в резултат на което то става хронично.
Вече е известно, че способността на имунната система да регулира възпалението е генетично обусловена.
Наскоро бяха открити връзки между HLA системата за хистосъвместимост, улцерозния колит и болестта на Crohn. Учи в големи групиот добре съвпадащи пациенти показват, че DR2 HLA локусът е силно свързан с улцерозен колит и не е свързан с болестта на Crohn. За разлика от това, болестта на Crohn се характеризира с асоциация с хаплотиповете DR1 и DRw5. Наблюдавани са също генетични различия при свързването на улцерозния колит и болестта на Crohn с ANCA (антиневрофилни цитоплазмени антитела). Няколко наблюдения показват, че специфични форми на ANCA (r-AMCA) са свързани с улцерозен колит и не са свързани с болестта на Crohn. За разлика от ANCA, клонове на В клетки (V 134 и VIIIa), които не се срещат при улцерозен колит, са открити в лигавицата на пациенти с болест на Crohn.
Схема 2. Патогенен модел на болестта на Crohn.

Освен това тези клетки се откриват само в активната фаза на болестта на Crohn. По този начин улцерозният колит и болестта на Crohn имат генетични различия.
Имунологичните изследвания показват, че Т-клетъчното активиране играе основна роля в инициирането и усилването на възпалението.
Доказано е, че при болестта на Крон се увеличава броят на активираните Т-лимфоцити, особено тези, които изпълняват цитотоксична роля и отделят цитокини (NK клетки). През 1988 г. Мак Доналд открива, че Т-клетките, в момента на максимално производство, са способни да причинят вилозна атрофия и хиперплазия на клетките на криптата, т.е. промени, предшестващи образуването на афти. Може да се приеме, че увреждането на епителните клетки дълбоко в лигавицата е много ранна промяна, характерна за болестта на Crohn и дълго предхожда трансмуралното възпаление. Потвърждение на патогенетичната роля на активирането на Т-лимфоцитите е фактът, че ако пациенти с болест на Crohn развият СПИН, те изпитват ремисия на грануломатозен колит.
Фигура 1. Потенциални точки на действие на имуномодулиращи лекарства при неспецифичен колит. Бърнстейн и Шанахан

Важна част от имунопатогенезата е намаляването на производството на интерферон от лимфоцитите и това допринася за недостатъчното активиране на макрофагите за обработка на антиген. Друг възможен механизъм за неконтролирано навлизане на антиген, причинен от дефект в индуцираната от антиген клетъчна супресия.Обикновено чревните епителни клетки активират антиген-неспецифични Т-супресори. При болестта на Crohn епителните клетки се стимулират от Т хелперни клетки.
Повишената локална реактивност може да доведе до системни реакции към нормалните чревни антигени. Има примери за хуморални реакции към бактериални и хранителни антигени при болестта на Crohn. Наскоро беше показано, че пациентите с болестта на Crohn имат специфична серологична реакция към бирена мая, която може да се дължи на дефицит на Т-супресори към този антиген. Любопитно е, че макромолекулите, разположени в чревния лумен, престават да действат, когато той бъде „изключен“ и рецидивираща болест на Crohn не се развива в чревните участъци, разположени дистално от образуваната стома.
И накрая, съдовият ендотел играе основна роля при възпалението: промени в пропускливостта и дифузията на протеини в лезията, секреция на ендотелни цитокини и отлагане на комплемент в съдовия ендотел. Съдовете са интимно включени в грануломите. Артериална оклузия в минимално модифицирани мукозни области предполага, че ендотелиумът може да играе ранна първична роля в патогенезата на болестта на Crohn. Последователността на основните връзки на патогенезата е представена на схема 2.
Съвременните данни показват, че концепцията за един общ път на патогенезата е наивна, тъй като много пресичащи се реакции на взаимодействие между факторите на увреждане и възстановяване се случват едновременно. Повечето увреждащи фактори (естествени клетки убийци, лимфокини, цитотоксични Т-лимфоцити, макрофаги, неутрофили) медиират ефекта си чрез разтворими плазмени медиатори, клетки на чревната лигавица и чревно съдържание. Тези фактори включват антитела, комплементни пептиди, ейкозаноиди, кинини, цитокини, ендотоксин, рецепторни антагонисти, оксиданти и антиоксиданти, биогенни амини и др. Изследванията на медиаторите са необходими за по-добро разбиране на патогенезата и създаването на нова основа за патогенетична терапия.

Диагностика

Диагнозата на болестта на Crohn се основава на комплекс от характерни клинични, рентгено-ендоскопски и хистологични признаци. За съжаление нямаме специфичен маркер за възпаление, но генетични маркеривсе още не са напуснали научни лаборатории и не са преминали клинични тестове. Макроскопските признаци на болестта на Crohn са фокални и интермитентни възпаления, линейни язви, афти, промени в лигавицата като павета, дискретни язви на фона на слабо променена лигавица, чревни фистули, чревни стриктури и перианални усложнения, микроскопични афти, трансмурално възпаление, язви, фисури, епителни грануломи.
В същото време резултатите от имунологичните изследвания позволиха да се установят хистологични признаци на ранни промени в развитието на болестта на Crohn.
1. Натрупвания на макрофаги и лимфоцити (микрогрануломи), намиращи се в участъци с леко променена лигавица или близо до некротичен епител. Може би тези промени са предвестници на афтозни язви. Няма неутрофилна инфилтрация, появява се само при наличие на язви.
2. Оклузия на артериолите от фибрин може да се наблюдава в минимално променени участъци от лигавицата, където няма увреждане на епитела.
3. Дълбочината на криптите се увеличава и височината на вилите се намалява в незасегнатото йеюнум, което индиректно показва активирането на Т-лимфоцитите.
4. Има дифузно увеличение на плътността на tgM клетките в стомашно-чревния тракт и намаляване на lgA-продуциращите клетки. Най-важните за диагностицирането на ранните стадии на болестта на Crohn трябва да се считат за реакцията на активираните Т-лимфоцити и промените в кръвоносните съдове.

Съвременни концепции за лекарствена терапия.

Проблемът с провеждането на патогенетична терапия е, че имунните реакции нямат клинично изражение, а клиничните и ендоскопските симптоми са причинени от широко разпространено възпаление. Хистологичните промени също разкриват не трансклинични маркери на заболяването, а тъкани, увредени от възпаление. Именно тези процеси са отговорни за клиничните прояви и повечето терапевтични средства са насочени към тяхното отстраняване.

Конкретни цели затерапевтични ефекти.

Ако се признае, че болестта на Crohn се причинява от фактори, съдържащи се в чревния лумен (антигени?), тяхното идентифициране може да доведе до специфична терапия. Засега антимикобактериалната терапия, за съжаление, е неуспешна, въпреки че остават съмнения относно правилния избор на лекарства и въпросът не може да се счита за приключен. Премахването на бирената мая от диетата намалява активността на заболяването, но има доказателства, че за разлика от това добавянето на мая към диетата осигурява облекчаване на симптомите. Намаляване на неспецифичната стимулация беше постигнато чрез предписване на елементарни диети за болестта на Crohn на тънките черва, но този ефект може да се дължи на отстраняването на мастни продукти и други активни молекули.
От антибиотиците само метронидазолът е ефективен при лечението на болестта на Crohn, което е доказано в контролирани проучвания.
Разбира се, най-голямата надежда днес се крие в имуномодулиращата терапия, особено лекарствата, които потискат Т-клетъчните имунни отговори (виж фигурата).
За съжаление, резултатите от такава терапия все още не са много обнадеждаващи и това се дължи, както вече беше посочено, на факта, че клиничните прояви на болестта на Crohn често отразяват действието на вторични фактори, като мезенхимни реакции: имуносупресията не може да повлияе отока и фиброзата на чревната стена. Възможно е регулацията на Т-клетките в лигавицата да има свои собствени характеристики и да е по-малко чувствителна към лекарства, действащи на системно ниво, или тяхното доставяне до червата е недостатъчно. Макрофагите могат да бъдат слабо активирани и да не могат да се справят с функцията за неутрализиране на патологични молекули. След излагане на интерферон ефективността на имуностимулацията се увеличава.
Взаимодействието на левкоцитите и съдовия ендотел може да се регулира от противовъзпалителни и имуносупресивни лекарства. | Повече ▼ специфична терапиямогат да бъдат насочени срещу молекули, които причиняват адхезия на неутрофили, за да се предотврати тяхната миграция в екстраваскуларното пространство. Хепаринът може да бъде ефективен при намаляване на адхезията на неутрофилите към ендотериума и, чрез своя антикоагулантен ефект, предотвратяване на съдова оклузия.
В заключение бих искал да отбележа, че за да разберем етиологията, патогенезата и терапията на болестта на Crohn, е необходимо да разширим нашите изследвания и да включим интракавитарни фактори, епител, нервна тъкани мезенхим, както и кръвоносни съдове.
Проучванията за лечение не трябва да се фокусират единствено върху имунологични и възпалителни ефекторни механизми. Схемите с множество лекарства, като комбинации от месалазин и бутират, циклоспорин и кортикостероиди и др., трябва да получат повече внимание.