Класификация на операциите при портална хипертония. Лечение на портална хипертония

Цената на операцията

Преглед на порталната хипертония

В медицината порталната хипертония (хипертония) обикновено се нарича повишаване на кръвното налягане в системата портална вена, което възниква при затруднено изтичане на кръв от него.

Симптоми на портална хипертония:

Увеличен далак.
Разширени вени на хранопровода, аноректална зона, периумбиликална област, кардия на стомаха.
Изолиран асцит (наличие на свободна течност в коремната област).
Ерозия на стомаха, дебелото и тънкото черво.
Храносмилателни разстройства (подуване на корема, гадене и повръщане, загуба на апетит, къркорене, болка).

Класификация на порталната хипертония

На този етап експертите разграничават няколко вида на това заболяванев зависимост от блока на порталната циркулация на три основни нива.

Прехепатална портална хипертония

Тази форма на заболяването, като правило, се проявява със стеноза на порталната вена или вродена атрезия, тромбоза на слезката и порталната вена, компресия на порталната вена от тумори, както и с увеличаване на притока на кръв в портала вена, която възниква при хематологични заболявания, артериовенозни фистули. В този случай нормалното кръвообращение е възпрепятствано от тромбирана или стенотична портална вена.

Тромбозата на порталната вена, както при деца, така и при възрастни, се проявява главно на фона на възпалителен процес: именно това причинява пилетромбоза и пилефлебит. Трябва да се отбележи, че тромбозата на порталната вена е следствие от цироза на черния дроб в 5-10% от случаите.

Токсични, инфекциозни, като хепатит, и редица други лезии разрушават чернодробните клетки и също провокират пролиферацията на съединителната тъкан. Това е причината за появата и развитието на чернодробна цироза и редица други свързани заболявания.

Постхепатална портална хипертония

Супрахепаталният блок в този случай възниква поради тромбоза на чернодробните вени (синдром и болест на Budd-Chiari), нарушена проходимост на долната празна вена, повишено налягане в дясната страна на сърцето, което причинява констриктивен перикардит.

Болестта на Budd-Chiari е заболяване, характеризиращо се със запушване на чернодробните вени, свързано с растеж на интимата в резултат на ендофлебит. Синдромът на Budd-Chiari по същество е сборно понятие и включва многобройни и различни причини за нарушен отток на кръв не само от чернодробните вени, но и от супрареналната част на долната празна вена (компресия на стената на вената от тумор, цикатрициални промени, и т.н.).

Специалистите от нашия център са убедени, че най-тежкото и опасно усложнение на чернодробната цироза са разширените вени (ВВ) на стомаха и хранопровода (фиг. 7). Тези заболявания обикновено се откриват по време на гастроскопия (EGD) при 60-75% от пациентите с чернодробна цироза. По време на развитието на това заболяване може да настъпи прогресия на разширените вени от I до IV степен. Ако възникне кървене от разширени вени на стомаха и хранопровода, смъртта може да настъпи по време на първия пристъп в 50% от случаите, а повторно кървене може да настъпи в 50–90% от случаите.

Основните етапи на портална хипертония:

На начална фаза(предклиничните) пациенти обикновено се оплакват от умерен метеоризъм, тежест в десния хипохондриум и общо неразположение. Не е лесно да се открие заболяването по време на преглед. Необходимо е да се извърши цялостна диагностика.
В умерения (компенсиран) стадий клиничните прояви на заболяването стават по-изразени. Пациентите се оплакват от метеоризъм, подуване на корема, ранно засищане, болка и гадене. По време на изследването често се открива увеличение на далака и черния дроб.
В тежкия (декомпенсиран) стадий симптомите са изразени. IN коремна кухинатечността е фиксирана. Не се открива значително кървене. Пациентът страда от всички горепосочени симптоми на заболяването.
В етапа на усложнение порталната хипертония провокира асцит, който е почти невъзможен за лечение. Освен това възниква масивно повтарящо се кървене от разширените вени на вътрешните органи.

Защо възниква заболяването?

Обичайно е да се идентифицират редица причини, които провокират развитието на кървене (портална хипертония) от разширени вени. Наличието на няколко разширени вени води до нарушаване на затварящата функция на сърдечния сфинктер. В резултат на това се наблюдава така нареченият рефлуксен езофагит, който в резултат на това причинява изтъняване и атрофия на лигавицата на хранопровода, както и появата на ерозии. При значително повишаване на порталното налягане разширените вени се разкъсват в областта на увредената езофагеална лигавица, което е придружено от тежко езофагогастрално кървене. Не е изключено сериозна опасностпоявата на такова кървене и поради възможността от нараняване на повърхностно разположените вени на лигавичните и субмукозните слоеве на хранопровода, които имат повърхностно местоположение, както и кардията на стомаха при ядене на груба храна. Освен това е напълно възможно да се провокира разкъсване на разширените вени чрез повишена физическа активност. Трябва да знаете, че язвената болест в случая е друг сериозен рисков фактор.

Диагностика на заболяването

Преди да започнат терапията, лекарите трябва да направят точна диагноза. За да направят това, те използват редица техники.

Първо, специалистът събира анамнеза за портална хипертония. Лекарят определя преди колко време е настъпило увеличението на далака и черния дроб. Той изяснява преди колко време сте започнали да изпитвате тежест и болка в горни секциистомах, гадене. Специалистът установява и дали пациентът има хронични заболявания и дали те са наследствени. Също записано лоши навициболен. Важно е лекарят да определи какви лекарства приемате, дали сте в контакт с токсични вещества. Много е важно да отговаряте откровено на всички зададени въпроси.

След това лекарят провежда преглед. Открива пожълтяване на кожата, увеличаване на размера на корема и наличие на паяжини на кожата. По време на палпация се оценява болката в различни части на корема. Докосването ви позволява да запишете размера на далака и черния дроб. Измерва се и телесната температура. Това дава възможност да се установи увеличението му, когато тялото е заразено. Лекарят определя и кръвното налягане. При портална хипертония може да намалее.

След това се предписва лабораторна диагностика.

Включва:

Общ кръвен анализ. Въз основа на резултатите лекарят разкрива намаляване на нивата на тромбоцитите.
Коагулограма. Този тест определя степента на съсирване на кръвта. Специалист може да открие забавяне на образуването на кръвни съсиреци. Патологията се дължи на факта, че факторите на кръвосъсирването в кръвта са намалени.
Химия на кръвта. Индикаторите може да не се различават от нормата. Обикновено промените са причинени от заболяванията, които са провокирали заболяването.
Дефиниране на маркери вирусен хепатит. Този анализ ви позволява да откриете възпаление на черния дроб, което се провокира от специални вируси.
Общ анализ на урината. Изследването дава възможности за оценка на състоянието на бъбреците и пикочните пътища.
Дневна диуреза (обем на урината). Анализът ви позволява да оцените загубата на протеин при пациенти с оток и асцит.

Също така, пациент със съмнение за портална хипертония се подлага на инструментална диагностика.

Включва:

FGDS. Този прегледсе състои от проверка вътрешна повърхностстомах, хранопровод, дванадесетопръстникас помощта на ендоскоп. Проучването ви позволява да идентифицирате разширени вени и язви.
Ехография на коремни органи. По време на изследването се оценява размерът на черния дроб и далака и структурата на тези органи. Специалистът може също да открие свободна течност в коремната кухина, да определи диаметъра на порталната вена и други съдове и да идентифицира местата, където те са компресирани и стеснени.
доплер ултразвук. Това учениенасочени към изследване на предния и обратния кръвен поток през чернодробните и порталните вени. Техниката позволява да се идентифицират областите на вазоконстрикция. Той също така ви позволява да оцените обема на кръвта във вените. По време на изследването се откриват и допълнително образувани съдове.
Компютърна томография (КТ). Този метод се основава на получаване на серия рентгенови лъчи. Позволява ви да получите точен образ на далака, черния дроб и коремните съдове.
Магнитен резонанс (MRI). Този метод ви позволява да получите точен образ на органите.
Рентгеноконтрастно изследване на кръвния поток през различни съдове. Това изследване дава възможност да се оценят нарушенията на кръвния поток в порталната, чернодробната, далачната и долната вена кава.
Перкутанна спленоманометрия. Техниката ви позволява да измервате налягането в далака.
Ехокардиография (ЕхоКГ). Този метод включва ултразвуково изследване на сърцето. Използва се при съмнение за патология на перикардната торбичка.
Чернодробна пункционна биопсия. Тази техникадава възможност да се оцени структурата на черния дроб.
Еластография. Този метод включва изследване на чернодробната тъкан. Диагностиката се извършва с помощта на специално устройство. Изследването е алтернатива на биопсията.
Лапароскопия. Този метод ви позволява да изследвате коремните органи с помощта на оптични инструменти, вкарани в коремната кухина чрез пробиви в предната коремна стена. Изследването се извършва в трудни случаи. Позволява да се получи информация за външния вид на коремните органи и тяхната връзка.
Хепатосцинтиграфия. Този метод ви позволява да оцените размера и структурата на черния дроб.
Рентгенова снимка на гръдни органи. Техниката се използва за идентифициране на циротичен хидроторакс (появата на течност в плевралната област).

Ако е необходимо, пациентът се насочва за консултация с психиатър. Това ви позволява да оцените психическо състояниеболен. Лекарят установява дали има повишена сънливост, раздразнителност, дали има нарушения на паметта. Предписва се консултация при съмнение за чернодробна енцефалопатия (увреждане на мозъка от вещества, които обикновено се неутрализират в черния дроб).

Лечение на портална хипертония

Основата на терапията на порталната система е елиминирането на патологията, която е причинила заболяването.

Специалистите оказват цялостна подкрепа на пациентите. Има няколко посоки.

Диетична терапия за хипертония

Ако има нарушения във функционирането на порталната кръвоносна система, е много важно да се намали количеството консумирана сол (до 3 g на ден). Това ви позволява да намалите стагнацията на течности в тялото.

Консумацията на протеин също е намалена (до 30 g на ден). Много е важно да разпределите приема на храна равномерно през деня. Това намалява риска от чернодробна енцефалопатия (увреждане на мозъка от вещества, които обикновено се детоксикират от черния дроб).

Тази терапия може да се проведе в извънболнична обстановка. Много е важно редовно да се подлагате на необходимите прегледи.

Консервативно лечение на хипертония

За терапия се използват редица лекарства:

Хормони на хипофизата. Тези лекарства могат да намалят чернодробния кръвен поток и да намалят налягането в порталната вена.
Нитрати. Тези лекарства са соли на азотна киселина. Те разширяват кръвоносните съдове, което води до намаляване на притока на кръв към черния дроб.
Бета блокери. Тези лекарства намаляват честотата и силата на сърдечните контракции. Това намалява притока на кръв към черния дроб.
Синтетични аналози на соматостатин (хормон, който обикновено се секретира от мозъка и панкреаса, потиска производството на много други хормони и биологично активни вещества). Лекарствата намаляват порталната хипертония чрез стесняване на артериолите на коремната кухина.
Лактулозни препарати. Тези лекарства премахват вредните вещества от червата, които се натрупват поради чернодробна дисфункция и могат да причинят увреждане на мозъка.
Диуретици. Тази група включва ефективни диуретици, които могат да намалят излишната течност в тялото.
Също назначен антибактериална терапия. Тя ви позволява да премахнете от тялото всички микроорганизми, които причиняват различни заболявания.

хирургияхипертония

Операцията се предписва само ако има индикации за нейното изпълнение. Обикновено интервенцията е уместна, ако консервативната терапия не дава желаните резултати.

Основните индикации за хирургична интервенция при откриване на портален дефект са:

разширени вени на стомаха или хранопровода,
увеличен далак,
асцит (свободна течност в коремната кухина).

важно! Показанията за лечение се определят само от лекар! В същото време той винаги разказва на пациента за характеристиките на операцията, нейната продължителност, усложнения и рискове. Можете да зададете на специалиста всякакви въпроси, които имате. Преди всяка операция се извършва обща диагностика. Тя ви позволява да откриете както показания, така и противопоказания за използването на интервенция.

Методи за хирургично лечение:

Портосистемно маневриране. Тази портална операция се състои в създаване на допълнителен път на кръвния поток от порталната вена към долната вена кава. В този случай черният дроб не е включен в тази системакръвообръщение
Спленоренален шънт. Тази интервенция се свежда до създаване на допълнителен кръвен поток от далачната вена към бъбречната вена. Черният дроб също се заобикаля.
Трансплантация (трансплантация на черен дроб). Тази операция се извършва, когато е невъзможно да се възстанови нормалната дейност на собствения черен дроб на пациента. Обикновено органът се взема от близък роднина.
Деваскуларизация на долната част на хранопровода и горната част на стомаха. Тази интервенция се състои в лигиране (затваряне на лумена) на някои артерии и вени на хранопровода и стомаха. Порталната хирургия се извършва, за да се намали рискът от кървене от вените на хранопровода и стомаха. Обикновено се отстранява и далакът.

важно! всичко хирургични интервенцииимат редица недостатъци. Коремни операцииизискват дълго възстановяване. Те се извършват с помощта на обща анестезия. Това се отразява негативно на състоянието на тялото на пациента. Всяка отделна интервенция има свой набор от недостатъци. Ето защо винаги е важно да се оцени осъществимостта на неговото прилагане.

Използване на съвременни методи за лечение на хипертония

Днес може би най-прогресивният метод, използван за елиминиране на порталната хипертония (PH), е методът на ендоваскуларния трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS). Просто този методпри лечение на портална хипертония и се използва от специалисти в нашия център за ендоваскуларна хирургия. Такава популярност на използването на TIPS в клинична практикаВъпросът е, че ендоваскуларната (вътресъдова) интервенция е доказала своята стойност на практика, тъй като е най-ефективна и щадяща при лечението на чернодробна цироза при пациенти от групите Child B и Child C: именно в тези случаи дисфункцията на основните показатели на хомеостазата са изключително изразени.

Също така, този метод е особено ефективен при лечението на много усложнения на горното заболяване, като кървене от вените на стомаха и хранопровода, податливи на разширени вени, асцитичен синдром и чернодробен хидроторакс.

Когато се използва трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране (TIPS) като метод за вътресъдова терапия и предотвратяване на кървене от варици на хранопровода и стомаха, асцитичен синдром при синдром на портална хипертония, вътресъдовата интервенция в по-голямата част от случаите причинява критично намаляване (до 40 %) в степента на портална хипертония вече в рамките на две седмици. Това лечениеможе да се комбинира с едновременна емболизация на удебелени и разширени вени на хранопровода. Този интегриран подход осигурява спиране на кървенето, както и спад на налягането в системата на порталната вена.

При провеждане на интраваскуларна терапия за портална хипертония специалистите, като правило, допълнително намаляват чернодробния и далачния кръвен поток, поради което степента на патология намалява.

При намиране остро кървенеПри разширени вени на хранопровода специалистите използват предимно медикаментозна вазоконстрикторна терапия и балонна венозна тампонада със сонда Блекмор. След извършване на тези спешни мерки, като се има предвид целесъобразността, е обичайно да се използват ендоваскуларни и ендоскопски (склерозиране на вени, лигиране) комплексни меркипревантивни мерки за предотвратяване на повторно кървене. На този етап най-често се използват TIPS ефективен метод, премахване на повреди, които могат да възникнат, например, при извършване хирургични операции, както и при неефективност на медикаментозно и ендоскопско лечение.

В какви случаи се използва методът TIPS при лечение на портална хипертония?

Лечение с техниката TIPS се провежда за:

хепаторенален синдром;
резистентен на диуретик асцит;
остро и повтарящо се кървене, причинено от разширени вени на хранопровода;
чернодробен хидроторакс;
кървене от стомашни варици;
Болест и синдром на Budd-Chiari;
извънматочна варикозно кървене(аноректална, чревна, от стома);
портална гастропатия (с хипертония, лигавицата има мозаечен вид) и васкуларна ектазия на антрума (наличие на линейни или дифузни алени лезии по вътрешната повърхност на антрума на стомаха);
хепатопулмонален синдром.

Метод за прилагане на интрахепатален портакавален шънт

Тази медицинска интраваскуларна интервенция е доста сложна и затова в нашия център се извършва само от висококвалифицирани специалисти, преминали специално обучение. На първо място се извършва пункция на дясната югуларна вена, разположена на шията. Тук е инсталиран специален интродюсер, чрез който се извършва рентгеноконтрастно изследване на чернодробната вена с помощта на катетър.

Тогава този катетър, който изпълнява диагностична функция, се заменя с по-дебел медицински проводник, през който се вкарва специална извита игла. Именно тя извършва чернодробна пункция. Докато върхът на иглата е в един от клоновете на порталната вена, в нея се вкарва проводникова нишка, по която се поставя балонен катетър в чернодробната тъкан и след това се извършва поетапна дилатация на чернодробната тъкан.

Практиката показва, че най-ефективно и успешно за тази хирургична интервенция е използването на така наречените покрити стентове (стент-графтове), тъй като се подобрява качеството и проходимостта на трансхепаталния шънт.

Клиничната ефективност на TIPS може да се оцени чрез регресия или пълно спиране на симптомите на портална хипертония: пълно спиране на езофагогастралното кървене, елиминиране на разширените вени на стомаха и хранопровода, както и на вените на предната коремна стена, намаляване на количеството на трансудат и дозата на диуретиците при лечение на асцитен синдром и др.

– синдром, който се развива в резултат на нарушен кръвоток и повишено кръвно налягане в порталната вена. Порталната хипертония се характеризира със симптоми на диспепсия, разширени вени на хранопровода и стомаха, спленомегалия, асцит и стомашно-чревно кървене. В диагностиката на порталната хипертония водещо място заемат рентгеновите методи (рентгенография на хранопровода и стомаха, кавография, портография, мезентерикография, спленопортография, целиакография), перкутанна спленоманометрия, ендоскопия, ултразвук и др. Радикално лечениепортална хипертония - хирургична (портокавална анастомоза, селективна спленоренална анастомоза, мезентериално-кавална анастомоза).

МКБ-10

К76.6

Главна информация

Порталната хипертония (портална хипертония) се разбира като патологичен комплекс от симптоми, причинени от повишаване на хидростатичното налягане в леглото на порталната вена и свързани с нарушаване на венозния кръвен поток с различна етиология и локализация (на ниво капиляри или големи вени на порталния басейн, чернодробните вени, долната празна вена). Порталната хипертония може да усложни хода на много заболявания в гастроентерологията, съдовата хирургия, кардиологията и хематологията.

Причини за портална хипертония

Развитието на портална хипертония може да бъде причинено от тромбоза, вродена атрезия, туморна компресия или стеноза на порталната вена; тромбоза на чернодробната вена при синдром на Budd-Chiari; повишено налягане в дясната страна на сърцето с рестриктивна кардиомиопатия, констриктивен перикардит. В някои случаи развитието на портална хипертония може да бъде свързано с критични състояния по време на операции, наранявания, обширни изгаряния, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и сепсис.

Преки благоприятни фактори, които дават тласък на развитието клинична картинапортална хипертония, често включват инфекции, стомашно-чревни кръвоизливи, масивна терапия с транквиланти, диуретици, злоупотреба с алкохол, излишък на животински протеини в храната, хирургия.

Класификация

В зависимост от разпространението на зоната на високо кръвно налягане в порталното легло се разграничават тотална (обхващаща цялата съдова мрежа на порталната система) и сегментна портална хипертония ( ограничено от нарушениекръвен поток през далачната вена, като същевременно се поддържа нормален кръвен поток и налягане в порталната и мезентериалната вена).

Въз основа на местоположението на венозния блок се разграничават прехепатална, интрахепатална, постхепатална и смесена портална хипертония. Различните форми на портална хипертония имат свои собствени причини. По този начин развитието на прехепатална портална хипертония (3-4%) е свързано с нарушен кръвен поток в порталната и далачната вена поради тяхната тромбоза, стеноза, компресия и др.

В структурата на интрахепаталната портална хипертония (85-90%) се разграничават пресинусоидален, синусоидален и постсинусоидален блок. В първия случай възниква пречка за интрахепаталния кръвен поток пред синусоидалните капиляри (възниква при саркоидоза, шистозомиаза, алвеококоза, цироза, поликистоза, тумори, нодуларна трансформация на черния дроб); във втория - в самите чернодробни синусоиди (причини - тумори, хепатит, цироза на черния дроб); в третия - извън чернодробните синусоиди (развива се с алкохолно чернодробно заболяване, фиброза, цироза, венооклузивно чернодробно заболяване).

Постхепаталната портална хипертония (10-12%) се причинява от синдром на Budd-Chiari, констриктивен перикардит, тромбоза и компресия на долната празна вена и други причини. При смесена форма на портална хипертония има нарушение на кръвния поток както в екстрахепаталните вени, така и в самия черен дроб, например с цироза на черния дроб и тромбоза на порталната вена.

Основните патогенетични механизми на порталната хипертония са наличието на пречка за изтичане на портална кръв, увеличаване на обема на порталния кръвен поток, повишена устойчивост на клоновете на порталната и чернодробната вена, изтичане на портална кръв през системата на колатерали (потрокавални анастомози) в централните вени.

Клиничният ход на порталната хипертония може да бъде разделен на 4 етапа:

начален (функционален)
умерена (компенсирана) – умерена спленомегалия, леко разширение на езофагеалните вени, без асцит
тежки (декомпенсирани) – тежки хеморагични, едематозно-асцитни синдроми, спленомегалия
портална хипертония, усложнена от кървене от разширени вени на хранопровода, стомаха, ректума, спонтанен перитонит, чернодробна недостатъчност.

Симптоми на портална хипертония

Най-ранните клинични прояви на портална хипертония са диспептични симптоми: метеоризъм, нестабилни изпражнения, усещане за пълнота в стомаха, гадене, загуба на апетит, болка в епигастриума, десния хипохондриум и илиачните области. Отбелязва се появата на слабост и умора, загуба на тегло и развитие на жълтеница.

Понякога първият признак на портална хипертония е спленомегалия, чиято тежест зависи от нивото на обструкция и налягането в порталната система. В този случай размерът на далака става по-малък след стомашно-чревно кървене и намаляване на налягането в басейна на порталната вена. Спленомегалията може да се комбинира с хиперспленизъм - синдром, характеризиращ се с анемия, тромбоцитопения, левкопения и развиващ се в резултат на повишено разрушаване и частично отлагане в далака профилирани елементикръв.

Асцитът при портална хипертония се характеризира с персистиращ ход и устойчивост на терапия. В този случай се наблюдава увеличаване на обема на корема, подуване на глезените; при изследване на корема се открива мрежа от разширени вени на предната част. коремна стенапод формата на "глава на медуза".

Характерни и опасни проявиПорталната хипертония е кървене от разширени вени на хранопровода, стомаха и ректума. Стомашно-чревното кървене се развива внезапно, е обилно, склонно към рецидив и бързо води до развитие на постхеморагична анемия. При кървене от хранопровода и стомаха се появява кърваво повръщане и мелена; с хемороидно кървене - отделяне на алена кръв от ректума. Кървенето с портална хипертония може да бъде провокирано от рани на лигавицата, повишено вътреабдоминално налягане, намалено съсирване на кръвта и др.

Диагностика на портална хипертония

Порталната хипертония може да бъде идентифицирана чрез задълбочен преглед на анамнезата и клиничната картина, както и комбинация от инструментални изследвания. Когато изследвате пациент, обърнете внимание на наличието на признаци на колатерално кръвообращение: разширение на вените на коремната стена, наличие на изкривени съдове близо до пъпа, асцит, хемороиди, периумбиликална херния и др.

Обхватът на лабораторната диагностика на порталната хипертония включва изследвания клиничен анализкръв и урина, коагулограми, биохимични показатели, AT към вируси на хепатит, серумни имуноглобулини (IgA, IgM, IgG).

Комплексът от рентгенова диагностика използва кавография, портография, ангиография на мезентериалните съдове, спленопортография и целиакография. Тези изследвания позволяват да се идентифицира нивото на блокиране на порталния кръвен поток и да се оценят възможностите за прилагане на съдови анастомози. Състоянието на чернодробния кръвен поток може да се оцени по време на статична чернодробна сцинтиграфия.

Абдоминалният ултразвук е необходим за откриване на спленомегалия, хепатомегалия и асцит. Използвайки доплеров ултразвук на чернодробните съдове, се оценява размерът на порталната, далачната и горната мезентериална вена, чието разширяване позволява да се прецени наличието на портална хипертония. За да се регистрира налягането в порталната система, се използва перкутанна спленоманометрия. При портална хипертония налягането във вената на далака може да достигне 500 mmH2O. чл., докато обикновено не е повече от 120 mm вода. Изкуство.

Оценката на пациенти с портална хипертония включва задължителенезофагоскопия, ендоскопско лигиране или склеротерапия. Ако консервативните интервенции са неефективни, е показано зашиване на разширени вени през лигавицата.

Основните индикации за хирургично лечение на портална хипертония са стомашно-чревно кървене, асцит и хиперспленизъм. Операцията се състои в прилагане на съдова портакавална анастомоза, която позволява създаване на байпасна анастомоза между порталната вена или нейните притоци (горни мезентериални, далачни вени) и долната куха вена или бъбречна вена. В зависимост от формата на портална хипертония може да се извърши директно портакавално шунтиране, мезентерикокавално шунтиране, селективно спленоренално шунтиране, трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране, намаляване на артериалния кръвоток на далака, спленектомия.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование Orgmu МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСИЯ

ОТДЕЛЕНИЕ ПО ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ И КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА С.С. МИХАЙЛОВА

По темата: „Операции за портална хипертония“

Изпълнено от: Заморева А.С.

Проверен от: Фатеев I.N.

Оренбург, 2016 г

Въведение

Заключение

Въведение

Порталната хипертония е патологично състояние, причинено от повишаване на налягането в системата на порталната вена над 200 mm воден стълб. чл., което е свързано с наличието на пречка за кръвния поток по различни нивакоремна венозна система. Типично клинични синдроминарушен портален кръвоток са увеличен далак, разширени вени на хранопровода и стомаха с кървене от тях, асцит, хемороиди. При някои пациенти също се откриват хепатомегалия и дилатация на сафенозните вени на корема или целия торс.

Порталната хипертония се наблюдава най-често при чернодробна цироза. Промяната в обемната скорост на порталния кръвен поток води до значително повишаване на порталното налягане, което допринася за интензивното развитие на колатералното кръвообращение. С образуването на нови анастомози и отварянето на съществуващите анастомози по-нататъшното увеличаване на порталната хипертония се забавя. Развитието на колатералите в повечето случаи е недостатъчно, което често води до тежки дистрофични променивътрешни органи.

Причини за портална хипертония

Преките решаващи фактори, които дават тласък на развитието на клиничната картина на портална хипертония, често са инфекции, стомашно-чревно кървене, масивна терапия с транквиланти, диуретици, злоупотреба с алкохол и излишък на животински протеини в храната.

портална хипертония операция кръвен поток

Класификация на операциите при портална хипертония

Показания за хирургична интервенция при портална хипертония са: кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, спленомегалия, хиперспленизъм и асцит.

Има класификация на операциите, извършвани при портална хипертония.

I. Въз основа на вида на извършената операция се разграничават следните видове:

1. Междусъдови анастомози: Спленоренална анастомоза; Мезентерикокавална анастомоза; Директна портакавална анастомоза; Перитонеовенозен шунт;

2. Палиативни операции: Лигиране на клоновете на целиакия ствол; Спленектомия: Органни анастомози: Пищевокардиална резекция и гастректомия; Операции, дрениращи коремната кухина; Операции при продължаващо кървене от вените на хранопровода.

II. Въз основа на времето за изпълнение се разграничават следните видове операции:

1. Спешни операции- извършва се в разгара на кървенето, когато други методи на лечение не са успели да го спрат. Те се характеризират с висока следоперативна смъртност, особено при пациенти с тежко увреждане на чернодробната функция. Според различни автори следоперативната смъртност достига 9-20% при цироза клас А, 18-37% при цироза клас В и 60-80% при цироза клас С.

2. Операции първична профилактика- се извършват при наличие на разширени вени и липса на анамнеза за кървене, но има статистически значимо подобрение на преживяемостта в сравнение с групи пациенти, които са получавали лекарствена терапияИ ендоскопско лечение, но не е отбелязано. 3. Операции за вторична превенция (избирателни) - извършват се в ранните етапи след кървене и са най-обещаващият метод за хирургично лечение на кървене от хранопровода и стомаха по време на PG.

III. В зависимост от механизма на действие има две основни групи операции:

2. Спиране на притока на кръв в хранопровода и стомаха чрез прекъсване венозни системипортална и горна празна вена - разединителни операции.

Противопоказания за хирургична интервенция при ПГ са: декомпенсирана портална хипертония, наличие на активен възпалителен процес в черния дроб, изразени проявичернодробна клетъчна недостатъчност.

Същността на операциите, извършвани при портална хипертония

Спленореналната анастомоза е вид анастомоза между системите на порталната и долната празна вена, най-често срещаната сред другите портакавални ангиоанастомози.

Спленореналната анастомоза е извършена за първи път през 1967 г. от D. Varen. Методът се основава на създаването на две изолирани зони на натиск в коремната кухина: ниско наляганев лявата половина на коремната кухина (поради изтичане на кръв от гастроезофагеалната област през късите вени на стомаха и лявата гастроепиплоична вена в далака, а оттам чрез анастомоза от край до страни с левия черен дроб вена в системата на долната празна вена) и високо налягане V дясна половина(поради запазен мезентериален венозен приток в порталната вена), което предотвратява по-нататъшно намаляване на порталната перфузия и значително намалява вероятността от развитие на следоперативна енцефалопатия. Впоследствие бяха предложени анастомози между лявата стомашна и лявата бъбречна вена, анастомоза от страна до страна между долната мезентериална и долната куха вена и анастомози с използване на автовенозни и синтетични вложки. Разширена далачна вена и лигиране на далачната артерия.

Портокавалната анастомоза е анастомоза, която осигурява преминаването на кръвта от порталната вена към системите на горната и долната празна вена. Частичното портокавално шунтиране се извършва с помощта на странични и "Н"-тип анастомози с малък диаметър (8-10 mm), извършени с всеки съд на порталната система, с изключение на порталната вена. При този вид операция, от една страна, осигуряват декомпресия на порталната система, достатъчна за регресия на разширените вени и предотвратяване на езофагеално-стомашен кръвоизлив; от друга страна, те поддържат намален портален кръвен поток, за да поддържат задоволителна чернодробна функция.

Абдоминална парацентеза - по време на тази операция асцитната течност се отстранява механично от коремната кухина чрез кожна пункция в областта на пъпа. Специална клапа позволява процедурата да се извърши многократно.

Трансюгуларното интрахепатално портосистемно маневриране включва създаването на изкуствен интрахепатален канал между чернодробната вена и големия ствол на порталната вена и инсталирането на метален саморазширяващ се стент в него. Тази техника ви позволява почти винаги да спрете кървенето, включително кървене, рефрактерно на други видове терапия. Процедурата се извършва под локална анестезия, нейните етапи включват: пункция на югуларната вена, поставяне на катетър в средата чернодробна вена, пункция на порталната вена (с игла, прекарана през катетър), разширяване на пункционния канал с балон (чрез водач, монтиран през иглата), поставяне на стент. Основният недостатък на техниката е почти неизбежното развитие на чернодробна енцефалопатия, нейната висока сложност и ниска достъпност у нас.

Операция M. D. Paciora - представлява зашиване на кървящи вени на хранопровода и кардията на стомаха. От абдоминалния достъп се извършва гастротомия, зашиване и лигиране на вените на дисталния хранопровод и проксималния стомах. При тази интервенция ранната следоперативна смъртност е доста ниска – до 15%. В същото време има висока честота на рецидивиращо кървене в ранния следоперативен период (10-20%) и през следващите 5 години (45-60%).

Перитонеовенозен шунт. Върху перитонеума се поставя кисетичен шев, в центъра се прави отвор и през него се вкарва тръба за вземане на проби в коремната кухина. Прави се тунел под кожата на корема и гърдите до дясната ключица. В тунела се поставя шунт, като се прави допълнителен кожен разрез над ключицата. Вътрешната или външната югуларна вена се изолира и в нея се поставя дренажен катетър.

Оменопаретопексията е създаването на байпасни съдови колатерали чрез зашиване на големия оментум към предната коремна стена.

Операции, улесняващи дренажа на асцитната течност - перитонеално-венозно шунтиране (клапи Levine, Denver), лимфовенозна анастомоза.

Радикални операции (отстраняване на тумори, кисти, кръвни съсиреци, отваряне на абсцеси, обширна резекция на черния дроб заедно с тумора, екстирпация на засегнатия черен дроб с трансплантация на здрав).

Дрениране на коремната кухина. Операция Калба (1916). В областта на бедрените триъгълници се изрязват участъци от париеталния перитонеум и мускули с диаметър до 3-4 см. Лапаротомният разрез се зашива плътно, в резултат на което асцитната течност се абсорбира от подкожната тъкан .

Дрениране на коремната кухина. Ronte (оттичане на течност в съдовото легло). Голямата вена сафена се изолира на дължина 10-15 cm и се пресича, периферният й край се лигира, а централният край се увива и зашива в перитонеалния отвор над ингвиналния лигамент.

През 1964 г. Уокър предлага операция, чиято идея е да се разделят системите на портала и горната празна вена чрез пълно разрязване на хранопровода или стомаха с последващо възстановяване на тяхната цялост - трансторакална езофагеална транссекция с ръчна езофагоезофагеална анастомоза. При торакотомия се постига добър достъп до източника на кървене и бързото му спиране, но поради травматичния характер на тази операция има висока смъртност (30-70%).

Спленектомия. Въпреки че спленектомията като самостоятелна операция води до намаляване на порталното налягане, това практически няма ефект върху размера на разширените вени и честотата на повтарящото се кървене от тях и следователно няма значителен клиничен ефект. В същото време отстраняването на далака е съпроводено с увеличаване на смъртността, свързана с честото развитие на такава следоперативни усложнения, Как интраабдоминално кървене, абсцеси, тромбоза на порталната вена, развитие на аспленична хеморагична тромбоцитопения. В тази връзка индикациите за спленектомия като независима операция за PG в момента са рязко стеснени. Те са ограничени до три ситуации: 1) сегментна екстрахепатална PG, когато заболяването се проявява главно като обилно кървене от стомашни варици поради запушване на далачната вена; 2) съдова фистула между далачната артерия и далачната вена, водеща до ПГ поради претоварване на обема на кръвта; 3) с инфантилизъм при юноши, когато отстраняването на голям далак води до бързо нормализиране на физическите параметри на тялото.

Заключение

Днес проблемът с порталната хипертония и нейните основни усложнения - кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, както и рискът от смърт, са актуален проблем в съвременната хирургия.

За да разрешите този проблем оперативна хирургияпродължава да разработва нови начини за премахване на порталната хипертония с възможно най-малко усложнения и успешно да прилага съвременни методи за лечение на портална хипертония.

Библиография

1. Ерамишанцев A.K. Еволюция на хирургичното лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха / Eramishantsev A.K., ed. В. С. Савелиева. - М.: Медия Медика, 2003. - С. 261-267.

2. Podymova S.D. Чернодробни заболявания / Podymova S.D. - М .: OJSC „Издателство „Медицина“, 2005. - 768 с.

3. Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Земляной В. П. и др. Съвременни методи за хирургична корекция на асцитния синдром при цироза на черния дроб / Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Земляной В. П. // сп. Политехника, 2000. - 222 с.

4. Любивий Е. Д., Киценко Е. А. Сравнителна оценка на резултатите от портокавалните анастомози и зашиване на разширени вени на хранопровода и стомаха при пациенти с цироза на черния дроб и портална хипертония / Любивий Е. Д., Киценко Е. А. // Реални проблемида се модернизираме хирургия: Реферат. междун. хирург. Конгрес - М.: 2003 г. - 21 с.

5. Назиров Ф. Г., Акилов Х. А., Мансуров А. А. и др. Опит в лечението на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при цироза на черния дроб / Назиров Ф. Г., Акилов Х. А., Мансуров А. А. // Актуални проблеми на съвремието. хирургия: Реферат. междун. хирург. Конгрес - М., 2003. - 14 с

Публикувано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Етиология на порталната хипертония. Корекция на водно-електролитни нарушения и поддържане на сърдечно-съдовата дейност. Лечение на асцит. Степента на компенсация на активността на процеса в черния дроб според Child-Pugh. Операции за хемодинамична корекция на заболяването.

резюме, добавено на 05/02/2015

Класификация на порталната хипертония. Основните причини за развитието на прехепатална, интрахепатална и постхепатална портална хипертония. Повишено съпротивление на съответния участък от съдовото легло. Нарушение на оттока в системата на порталната вена.

резюме, добавено на 25.06.2015 г

Концепцията за портална хипертония като синдром високо кръвно наляганев системата на порталната вена. Симптоми на портална хипертония, съпътстващи заболявания. Чернодробната цироза като една от причините за заболяването, нейната епидемиология, класификация и патогенеза.

презентация, добавена на 29.03.2015 г

Образуване на колатерално кръвообращение чрез портокавални анастомози при портална хипертония. Езофагеални варици (EVV) поради портална хипертония. Ендоскопски и ендоваскуларни методи за спиране на кървене от разширени вени.

резюме, добавено на 04/06/2015

Прехепатален блок: чернодробна цироза, чернодробни кисти и тумори, ехинококоза, вродена фиброза. Усложнения на порталната хипертония: чернодробна енцефалопатия, асцит, разширени вени на хранопровода, коремната стена, ректума. Лечение на това заболяване.

презентация, добавена на 22.03.2016 г

Хронично прогресиращо заболяване на черния дроб при хора. Значително намаляване на броя на функциониращите хепатоцити, преструктуриране на паренхима и съдова системачерен дроб с последващо развитие на чернодробна недостатъчност и портална хипертония.

презентация, добавена на 28.05.2014 г

Възпаление на жлъчния мехур. Основните симптоми на остър холецистит. Рак на жлъчния мехур и екстрахепатален рак жлъчните пътища. Синдром на портална хипертония. Остър отоки кисти на панкреаса. Клинични прояви на хроничен панкреатит.

резюме, добавено на 24.06.2012 г

Дефиниция на симптоматична (вторична) хипертония. Разпространение на заболяването, класификация, етиология, патогенеза. Бъбречна хипертония: реноваскуларна, с интерстициален нефрит, с паренхимни лезии. Заболявания на бъбречния паренхим.

презентация, добавена на 19.05.2012 г

Проучване на причините и методите за диагностициране на полиурия, което се разбира като увеличаване на дневната диуреза до 3 литра или повече. Характеристики на синдрома на Fanconi, който се проявява като генерализирана проксимална тубулопатия. Диагностика на артериална хипертония.

резюме, добавено на 05/01/2010

Основните симптоми на хипертония. Основните му видове и причини. Възможни усложнения на артериалната хипертония. Ретинопатията представлява удебеляване на стените на кръвоносните съдове във вътрешната част на окото – ретината. Лекарства и нелекарствено лечениеартериална хипертония.

Избрани лекции по факултетна хирургия: учебник Авторски колектив

Портална хипертония

Порталната хипертония е значително повишаване на налягането (повече от 250 mm H2O) във v. порти. Появява се при нарушаване на естествения отток венозна кръвот стомаха, дванадесетопръстника, жлъчните пътища, панкреаса, далака, тънките и дебелите черва. Въз основа на местоположението на препятствието за изтичане на кръв от порталната система се разграничават субхепатални, чернодробни и супрахепатални форми на портална хипертония (фиг. 79).

Подчернодробна(прехепатална) портална хипертония се развива, когато обструкция е локализирана в ствола на порталната вена или нейните големи клонове; среща се при 10% от порталната хипертония.

Ориз. 79. Степен на нарушение на портакавалния кръвоток и форми на портална хипертония

Може да бъде причинено от аномалии в развитието на порталната вена или нейната тромбоза. Придобитата тромбоза на порталната вена може да възникне като усложнение на остри заболяваниякоремна кухина (холецистит, апендицит, панкреатит, холангит) или когато има външно притискане на съдовете на порталната система от кисти, тумори на панкреаса с развитие на вторична тромбоза, коремни наранявания, състояние на хиперкоагулация.

ИнтрахепаталнаПорталната хипертония възниква, когато портакавалния кръвен поток в черния дроб е нарушен. Най-честата причина за тази форма на портална хипертония е цирозата на черния дроб. Интрахепаталната форма представлява до 85% от всички случаи на портална хипертония.

Супрахепатална(постхепаталната) портална хипертония се образува, когато изтичането на кръв е локализирано на нивото на черния дроб или горната вена кава. Проявява се с облитериращ ендофлебит на чернодробните вени, последван от тромбоза (болест на Киари), венооклузивна болест, някои сърдечни заболявания, компресия на долната празна вена от тумор при или над сливането на чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari) . Супрахепаталната форма представлява 5% от всички случаи на портална хипертония.

Както може да се види от класификацията, по-голямата част от случаите на портална хипертония се срещат в интрахепаталната форма, обикновено свързана с чернодробна цироза.

Порталната хипертония е причина за някои патологични процеси в организма, като асцитичен синдром, разширени вени на хранопровода, чернодробна кома.

Нека разгледаме механизмите на развитие на тези усложнения при цироза на черния дроб. Черният дроб е "плетеница" от съдове, в които порталната система анастомозира с кавалната система чрез множество капиляри. Диаметърът на чернодробните капиляри е многократно по-голям от диаметъра на най-големите съдове човешкото тяло(фиг. 80).

Обикновено през "ситото" на чернодробните греди през синусоидалните капиляри лесно се осигурява потокът на цялата портална кръв в долната вена кава. При чернодробна цироза, тъй като синусоидалните капиляри се компресират от регенеративни възли и съединителната тъкан, цялата портална кръв не може да тече през черния дроб. Притокът на кръв към черния дроб преобладава над изтичането му. Налягането в системата v се увеличава. порти. С напредването на чернодробната цироза порталното налягане се увеличава. В допълнение към промяната на циркулацията на течността в черния дроб, има нарушение на потока на порталната кръв към по-ниско налягане. Клинично тези нарушения се проявяват с асцит и разширени вени на хранопровода.

Ориз. 80. Черният дроб е "плетеница" от портокавални анастомози

A: 1 – v. порти; 2 – v. вътрешността на мезентериума; 3 – v. mesenterica superior; 4 -v. лиенален.

Б: 1 – т. cava superior; 2 – v. порти; 3 – v. epigastrica superior; 4 – v. umbilicalis;

5 – v. вътрешна епигастрика; 6 – vv. езофагия; 7 – vv. ректали

В патогенезата на асцитния синдром участват множество фактори, които условно могат да бъдат класифицирани като локални (регионални) и общи (системни). Регионалните фактори включват: синусоидална хипертония, повишено образуване на лимфа, лимфна хипертония. Системните фактори включват: хипоалбуминемия, активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, задържане на натрий и вода. Синусоидалната хипертония възниква с интрахепатална портална хипертония, причинява повишена плазмена екстравазация, богати на протеини, в пресинусоидалното пространство на Disse, което води до значително образуване на лимфа в черния дроб и увеличаване на броя на интрахепаталните изходи лимфни съдове. Значително увеличаване на потока на лимфата от гръдния канал във вътрешната югуларна вена води до функционална недостатъчност на крайната част на гръдния канал с развитието на повишено налягане в лимфната система. Хипоалбуминемията, която възниква в резултат на нарушение на протеиновата синтетична функция на черния дроб, води до намаляване на онкотичното налягане и увеличаване на обема на интерстициалната течност, което води до изтичане на течност в коремната кухина.

Развитието на разширени вени на хранопровода (както и на вените на ректума и предната коремна стена) е следствие от портална хипертония и преструктуриране на венозното кръвообращение в спланхничната област. В този случай част от порталната кръв започва да тече през вече съществуващи и нормално незначителни екстрахепатални портакавални анастомози (езофагеална, ректална, предна коремна стена) (фиг. 81).

Ориз. 81. Портокавалният поток е нормален (A); с цироза на черния дроб (В). 1) черен дроб; 2) езофагеални портокавални анастомози; 3) ректални портокавални анастомози; 4) портокавални анастомози на предната коремна стена.

Тези разширени вени се разширяват, поемайки значителна част от кръвта от порталната система, компенсирайки нарушаването на венозния кръвоток в черния дроб. Но дори и при значително разширяване няма адекватна компенсация. В допълнение, черният дроб, който не получава достатъчно кръв, не изпълнява своите синтетични и детоксикиращи функции. Развива се хипопротеинемия, хипокоагулация, хипоферментемия, което ограничава метаболитни процесив тъканите. Метаболитните продукти и токсините, абсорбирани в червата, заобикаляйки черния дроб, където трябва да бъдат неутрализирани, влизат непроменени системен кръвен поток, причинявайки интоксикация с амоняк, енцефалопатия и кома. Това са механизмите на развитие на порталната хипертония и нейните усложнения - асцитичен синдром, разширени вени на хранопровода и чернодробна недостатъчност.

От книгата Съвременни лекарстваот А до Я автор Иван Алексеевич Корешкин

Артериална хипертония Adelphan-Ezidrex, Accupro, Albarel, Amlodipine, Anaprilin, Aprovel, Atacand, Atenolol, Verapamil, Veroshpiron, Visken, Gizaar, Hypothiazide, Hopten, Diltiazem, Diovan, Dopegit, Inhibase, Zocardis, Capozide, Captopril, Carvedilol, Cordipin, клонидин,

От книгата Пропедевтика на вътрешните болести: бележки за лекции от А. Ю. Яковлев

3. Бъбречна артериална хипертония. Често бъбречните заболявания са придружени от развитие на артериална хипертония, т.е. постоянно повишаване на кръвното налягане. Това състояние е вторично, тъй като възниква в отговор на бъбречна патология, така че бъбречна

От книгата Практическа хомеопатия автор Виктор Йосифович Варшавски

АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ Ignacy 6, 12, 30 е основното средство за лечение на артериална хипертония, свързана със стрес, непостоянство и "парадоксални" оплаквания, повишена възбудимост, депресивни реакции и склонност към спазми.Адреналин 6, 12 -

От книгата Наръчник на парамедика автор Галина Юриевна Лазарева

ХИПЕРТОНИЯ И БЪБРЕЧНА ХИПЕРТОНИЯ Бариевите соли се използват в хомеопатията като антихипертензивни средства, Етап IIIхипертония, след инсулт или инфаркт Барита карбоника 3, 6 - по-показан за хора с торпидни реакции, склонни към простудни заболявания

От книгата Болнична педиатрия от Н. В. Павлова

Хипертония Има първична (есенциална) хипертония, която се характеризира с намаляване на адаптивните способности. на сърдечно-съдовата система, както и хемодинамични нарушения и прогресиращи усложнения, и вторична хипертония, която представлява

От книгата Диабет. Профилактика, диагностика и лечение с традиционни и нетрадиционни методи автор Виолета Романовна Хамидова

Портална хипертония Порталната хипертония е заболяване, свързано с повишено кръвно налягане в порталната вена поради затруднено изтичане от нея. Причина за това могат да бъдат заболявания, при които има пречка за изтичане на венозна кръв. IN

От книгата Диагностика на заболяванията по лицето автор Наталия Олшевская

6. Артериална хипертония Артериалната хипертония е повишаване на кръвното налягане от устието на аортата до артериолите включително.Класификации на артериалната хипертония: първична артериална хипертония и вторична артериална хипертония.Етиология,патогенеза.

От книгата Домашен лекарна перваза на прозореца. От всички болести автор Юлия Николаевна Николаева

Артериална хипертония Много често пациентите с диабет страдат от артериална хипертония, тъй като в резултат на основното заболяване се развиват затлъстяване, увреждане на бъбреците и други усложнения.Основната причина за хипертонията е прекомерната консумация на сол.

От книгата Курс на лекции по реанимация и интензивни грижи автор Владимир Владимирович Спас

Хипертония (артериална хипертония) Заболяване, характеризиращо се с продължително повишаване на кръвното налягане. Внезапното повишаване на кръвното налягане възниква най-често поради неочаквано повишаване на количеството вазоконстриктори в кръвта.

От книгата Лечебни тинктури за 100 болести автор Светлана Владимировна Филатова

Хипертония Лечението на хипертония или високо кръвно налягане се провежда под наблюдението на лекар.Можете да избягвате приема на лекарства, ако заболяването не е напреднало. В този случай е необходимо да се избягват стресови ситуации, поведение здрав образживот,

От книгата Избрани лекции по факултетна хирургия: учебник автор Авторски колектив

Интракраниална хипертония Повишеното ICP може да бъде причинено от травма, кръвоизлив, инсулт, тумор или абсцес или хидроцефалия на мозъка. Увеличаването на ICP води до херния на мозъка: темпоротенториална (куката на хипокампуса се измества в медиалната посока

От книгата Болести от А до Я. Традиционни и нетрадиционно лечение автор Владислав Геннадиевич Лифляндски

Очна хипертония Тинктура от боровинки 100 г боровинки, 50 мл водка. Начин на приготвяне: Пасирайте добре боровинките. Загрейте водката на слаб огън, изсипете в получената маса, разбъркайте всичко добре и оставете за 3-4 часа.

От книгата Живи капиляри: Най-важният фактор за здравето! Методи на Залманов, Ниши, Гогулан от Иван Лапин

От книгата на автора

Портална хипертония Порталната хипертония е значително повишаване на налягането (над 250 mm воден стълб) във v. порти. Това се случва, когато има нарушение на естествения отлив на венозна кръв от стомаха, дванадесетопръстника, жлъчните пътища, панкреаса,

От книгата на автора

Хипертония и артериална хипертония Режимът на лечение е следният: през ден се използват жълти бани с 20 ml разтвор. Общият брой бани е 15-25 сесии. Крайната температура след първите няколко бани трябва да бъде 41–42 ° C. По време на лечението нанасяйте

Терминът "портална хипертония" характеризира комплекс от промени, които настъпват при нарушение на кръвотока в порталната система, причинено от различни заболявания. Тези промени се свеждат основно до наличието на високо портално налягане с бавен кръвоток, спленомегалия, разширени вени на хранопровода, стомаха и кървене от тях, разширение на вените на предната коремна стена и асцит.

В зависимост от локализацията на процеса, който е причинил нарушение на порталната циркулация, се разграничават интрахепатални, екстрахепатални и смесени видове блокада на порталната система.

Етиология.Най-честата причина за интрахепатална портална хипертония е цироза на черния дроб, по-рядко тромбоза на чернодробните вени или стеноза на долната вена кава (синдром на Budd-Chiari), туморни процеси(доброкачествени или злокачествени туморичерен дроб, ехинокок черен дроб).

При развитието на синдром на екстрахепатална портална хипертония основният етиологичен фактор е облитерация или стесняване на белега на порталната вена, по-рядко - стесняване или облитерация на далачната вена, компресия на порталната вена или нейните клонове от тумори, белези или възпалителни инфекции, вродена аномалияразвитие на порталната система, кавернозна трансформация на порталната вена.

При възникване на патология в съдовете на порталната система, от първостепенно значение инфекциозни заболявания(малария, туберкулоза, Коремен тиф, дизентерия и др.), както и травми, възпалителни заболявания на коремните органи, пъпен сепсис.

Пример за развитие на екстрахепатална портална хипертония поради гнойно-възпалителен процес в коремната кухина е следното наблюдение.

Пациент Н., 46 години, е приет в клиниката с кървене от вените на хранопровода. От анамнезата се оказа, че е опериран за остър апендицит, операцията се усложнява от локален перитонит и нагнояване на раната. В продължение на 2 месеца имаше висока температура с втрисане. Използвани са антибиотици. Постепенно състоянието се подобрява и пациентът е изписан. 8 години след апендектомия, за първи път, в условията на пълно благополучие, се появи обилно стомашно кървене, което беше трудно да се спре с помощта на хемостатични средства. Месец по-късно се повтори кървенето, което въпреки взетите мерки завърши със смърт. Клинична диагноза: екстрахепатална портална хипертония с кървене от езофагеалните вени.

Аутопсията разкрива обширни сраствания в коремната кухина. Големият семеринг е запоен за стария следоперативен белегв дясната илиачна област. Черен дроб без признаци на цироза. Слезката е увеличена, в сраствания. Вените на хранопровода са разширени. Цялата дължина на порталната вена е заобиколена от плътен пръстен от белези, рязко стесняващ нейния лумен. Стените на вената са удебелени и склерозирани. Слезката е умерено разширена, в лумена й има париетален тромб.

Патогенеза.Патогенезата на порталната хипертония и съпътстващите я симптоми са сложни и до голяма степен зависят от локализацията и характера на патологичния процес.

Основният регулаторен механизъм на порталното кръвообращение е черният дроб. Този орган има два кръвоносни съда: чернодробната артерия и порталната вена, които се дренират от една система от чернодробни вени през синусоидите. При чернодробна цироза броят на снузоидите намалява поради тяхното заличаване. В резултат на това изтичането на кръв от порталната вена към чернодробните вени е трудно; портално налягане, което обикновено е 150-200 mm водно налягане. Чл., Понякога се издига до 400-600 mm вода. Чл.. Обструкцията на изтичането на кръв през чернодробните вени, от своя страна, допринася за появата на директни комуникации между чернодробната артерия и порталната вена на нивото на артериолите и венулите (артериовенозни фистули), което допълнително повишава налягането в последно.

При тромбоза на чернодробните вени или стеноза на долната празна вена на нивото на диафрагмата, изтичането на кръв от чернодробните вени е нарушено, което също води до появата на портална хипертония.

В патогенезата на екстрахепаталната портална хипертония основно значение имат степента на облитерация на порталната вена и наличието или отсъствието на портокавални анастомози.

Повишаването на налягането в порталната система води до появата на разширени вени, в зависимост от съществуващите или предшестващи портокавални анастомози. Има три основни групи портокавални анастомози, водещи до появата на разширени вени:

гастроезофагеална венозни плексусите образуват анастомози, свързващи порталната вена с горната празна вена през азигосната и полуциганската вена;
венозните плексуси на ректалната стена образуват анастомози между порталната и кавалната система през хемороидалните вени;
анастомози, образувани от пъпната и пара-пъпната вени (фиг. 195).

В първия случай се появяват разширени вени на хранопровода и стомаха с повтарящи се кръвоизливи от тях, във втория - хемороиди и в третия - разширени вени на предната коремна стена ("глава на медуза").

В патогенезата на спленомегалията и асцита с портална типтензия, освен високото налягане, значение имат и много други фактори в порталната система. Клиничните наблюдения показват, че при появата на асцит, характерен за интрахепатална и надбъбречна блокада на порталната циркулация, в допълнение към порталната хипертония, водеща роля играе нарушение на метаболитните функции на черния дроб, лимфостаза, която се появява успоредно с венозна застой, задържане на натрий в организма, намаляване на колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма, повишена пропускливост на капилярите на порталното легло, бавен поток възпалителни процесив коремната кухина и други фактори.

Клиника.Клиниката на порталната хипертония се характеризира с редица симптоми, нито един от които, с изключение на разширените вени на хранопровода или стомаха, не е патогномоничен; Само техният комплекс дава основа за поставяне на диагноза. Независимостта на появата на отделните симптоми от локализацията на порталната блокада, както и тяхната вариабилност, затруднява диагностиката и често води до грешки при интерпретацията на една или друга форма на портална хипертония.

Синдромът на интрахепаталната портална хипертония по същество е проява на една или друга форма на чернодробна цироза и до голяма степен зависи от степента на процеса в черния дроб и функционално състояниепоследният. Комбинацията от симптоми на портална хипертония може да бъде много различна: спленомегалия и разширяване на вените на хранопровода и стомаха; спленомегалия и асцит; спленомегалия, разширени езофагеални вени и асцит.

Пациент М., 36 години, е приет в клиниката поради повторно кървене от разширени вени на хранопровода.

През 1944 г. боледува от малария. От 1948 г. забелязва слабост и периодична болка в левия хипохондриум. През 1950 г. за първи път се наблюдава повръщане на кръв. През 1951 г. повторно кървене, което се тълкува като язвен. Поради неуспех на консервативната терапия в една от клиниките е извършена спешна операция, при която са открити голям, циротичен черен дроб и масивни сраствания в далака. Операцията завърши с ревизия на коремната кухина.

Впоследствие се наблюдава повтарящо се кървене ежегодно, за което е проведена консервативна терапия. Последното кървене беше особено масивно със спад на хемоглобина до 4-5 mg%.

При постъпването състоянието на пациента е относително задоволително, храненето му е намалено. Черният дроб не е увеличен. Слезката изпъква изпод крайбрежния ръб с 16 см. Малък асцит се открива чрез перкусия.

Кръвен тест: Hb 6 g%, ер. 1810000, л. 1600, тромбоцити 64 000. Билирубин в кръвта 0,3 mg%, директна реакция. Формолният тест е отрицателен, тимолният тест е 5,1 единици. Протеин 6,3 g%, съотношение A/G 1,1. Флуороскопията разкрива разширени вени на хранопровода почти по цялата му дължина (фиг. 196). Спленопортограмата показва интрахепаталната форма на портална хипертония (фиг. 197). Налягането в далака е 470 mmH2O. Изкуство. Скоростта на порталния кръвен поток по изотопния метод е 48 секунди (обикновено 20-27 секунди).

Клинична диагноза: спленомегална цироза на черния дроб с варици на хранопровода, асцит и хиперспленизъм.

Синдромът на Budd-Chiari има много общо с клиничната картина на чернодробна цироза, усложнена от асцит, въпреки че се основава на блок на долната празна вена на нивото на диафрагмата или тромбоза на чернодробните вени. Пациентите се оплакват от обща слабост, загуба на тегло, уголемяване на корема и понякога болка в десния хипохондриум. Почти по правило заболяването е придружено от постоянен асцит, понякога оток и разширяване на вените на долните крайници. Често се открива разширена мрежа от колатерали на предната коремна стена, особено в нейните странични части. Слезката често е увеличена, но може да остане непроменена. Наблюдава се кървене от разширени вени на хранопровода. Понякога се появява жълтеница, изразена в една или друга степен, болка в ставите, понякога повишаване на температурата.

Пациент П., 26 години, е приет в клиниката с цироза на черния дроб с асцит. Пациентът смята себе си за около 7-годишен, когато започва да забелязва уголемяване на корема си. Лекувана е многократно в различни болници с различен успех. Периодично се появяват жълтеница, болки в ставите и висока температура.

При постъпването състоянието е задоволително. Кожата има тъмен нюанс, склерата е иктерична. По кожата на гръдния кош има единични телеангиектазии. Бели дробове - везикуларно дишане, без хрипове. Границите на сърцето са разширени вляво. Акцентът на втория тон върху аортата се определя и систоличен шум. Пулс 60 удара в минута, ритмичен. Кръвно налягане 120/85 mm Hg. Изкуство. Коремът рязко се увеличава по обем поради асцит. Долният ръб на черния дроб е на нивото на пъпа. Далакът е значително увеличен, долният му ръб е изпъкнал с 12 cm.

Рентгеново изследване: двата купола на диафрагмата са разположени по-високо от обичайното (асцит). Диафрагмата е подвижна, синусите са свободни. Белодробните полета са прозрачни. Сърцето е увеличено за сметка на лявата камера, пулсацията е бавна. Големи съдовев нормални граници. Спленопортограма: снимка на интрахепаталния блок (фиг. 198). Налягането в далака е 260 mmH2O. Изкуство. Скоростта на порталния кръвен поток е 8 минути (йодно време). Коваграма: изразена стеноза на долната куха вена на нивото на диафрагмата (фиг. 199).

Налягането в долната куха вена е 230 mmH2O. Изкуство. Венозно налягане в улнарна вена 110 мм вода. чл., в феморална вена 280 мм вода. Изкуство. Протромбин 71%, билирубин 1,65 mg%, директна реакция, забавен, холестерол 162 mg%, тимолов тест 18 единици, трансаминаза 25 единици.

Клинична диагноза: синдром на Budd-Chiari, портална хипертония.

Синдромът на екстрахепаталната портална хипертония, въпреки своята полиетиология, е по-скоро от същия тип. В повечето случаи е следствие от завършилия основен процес, който не играе роля в клиниката на порталната хипертония.

Екстрахепаталната портална хипертония се проявява главно в два варианта: спленомегалия с хиперспленизъм и спленомегалия с хиперспленизъм и разширени вени на хранопровода и стомаха. Асцитът е изключително рядък и се появява само след масивна кръвозагуба.

Заболяването се наблюдава по-често в млада възраст и при деца. В повечето случаи първият симптом на заболяването е случайно открита спленомегалия или внезапно кървене от варици на хранопровода. От този момент нататък пациентите първи научават за заболяването си и често не могат да предоставят никаква информация за причината за него.

Пациент К., на 20 години, е приет в клиниката с диагноза тромбофлебитична спленомегалия. 6 месеца по-рано, в пълно здраве, внезапно получи кърваво повръщане, което се повтори няколко пъти в продължение на 2 дни. Месец по-късно кървенето се повтори и беше спряно с консервативни мерки.

Има анамнеза за продължително нагнояване на пъпа и морбили.

При постъпването състоянието е задоволително. Кожата и видимите лигавици са розови. Бели дробове без патология. Коремът е с нормална конфигурация. Размерът на черния дроб е в нормални граници. Слезката е значително увеличена. Спленопортограмата показва обструкция на порталната вена (фиг. 200). Налягането в далака е 320 mmH2O. Изкуство.

Флуороскопията разкрива разширени вени на хранопровода и кардията на стомаха.

Кръвен тест: Hb 10 g%, ер. 3 200 000, l, 4100, тромбоцити 96 000. Билирубин 0,3 mg%, директна отрицателна реакция. Пробите за тимол и формол са отрицателни.

Диагноза.Съвременните методи на изследване: спленопортография, спленоманометрия и рентгеново изследване на езофагеалните вени позволяват по-точно да се диагностицира една или друга форма на портална хипертония и да се диференцира от системна спленомегалия и други заболявания. Установяването на истинската диагноза и вида на порталната хипертония има от решаващо значениепри избора на метод на лечение.

При спленомегалия от системен характер порталното налягане, както показват нашите изследвания, не надвишава 180-200 mm воден стълб. Изкуство. На спленопортограма със системно кръвно заболяване (без нарушение на порталната циркулация) се наблюдава нормално портално легло. При интрахепатална портална хипертония, в допълнение към разширяването на слезката и порталната вена, доста често има ретроградно пълнене на други вени на порталната система. При екстрахепаталната портална хипертония е типично блокиране на порталната циркулация извън черния дроб.

От изключително значение в диференциална диагнозаспленомегалия от различен произход изисква рентгеново изследване на хранопровода и стомаха за идентифициране на разширени вени. Последните се появяват само при портална хипертония и не се срещат при други хематологични заболявания, придружени от спленомегалия.

Диагнозата на синдрома на портална хипертония с тежки симптоми не представлява голяма трудност. Наличието на морфологични и функционални промениот черния дроб с анамнеза за неговото заболяване (болест на Боткин, хепатохолецистит и др.) В комбинация със спленомегалия и кървене от езофагеалните вени или асцит или разширяване на вените на предната коремна стена на нивото на пъпа е толкова характерно за синдром на интрахепатална портална хипертония, че не предизвиква съмнения относно правилността на диагнозата.

Също така не е много трудно да се диагностицира синдромът на екстрахепатална портална хипертония, особено при млади пациенти, с типична клинична картина, т.е. когато има спленомегалия в комбинация с кървене от вените на хранопровода, феноменът на хиперспленизъм, липсата на на промени в черния дроб и има данни в анамнезата за заболяването й.

Въпреки това, в случаите, когато пациенти с чернодробна цироза, която протича с развитието на варици на хранопровода и спленомегалия, нямат клинични симптоми, показващи чернодробно увреждане, често се поставя погрешна диагноза тромбофлебитна спленомегалия или екстрахепатална портална хипертония. Анамнезата може да помогне при диференциалната диагноза на тези две форми. Индикация за увеличен далак от раждането или ранна детска възраст, пъпен сепсис, травма, треска неизвестна етиология, гнойни процеси в коремната кухина и други заболявания дават основание да се подозира екстрахепатална форма на портална хипертония. Например, предишен хепатит (болест на Botkin), хроничен алкохолизъм, чревни заболявания, сифилис, малария, бруцелоза и други заболявания трябва да предполагат наличието на интрахепатална портална хипертония.

Наличието при пациенти само на спленомегалия със симптоми на хиперспленизъм без изразени промени в черния дроб и други симптоми на портална хипертония налага диференциална диагноза с други заболявания, придружени от спленомегалия, например болест на Гоше, хемолитична анемия, хронична миелоидна левкемия и др. За тези заболявания , задълбочен анализ на клиничните характеристики заедно с изследване на пунктат костен мозъки далака дава възможност да се избегнат диагностични грешки. Установяването на нормално или леко повишено портално налягане дава основание за пълно изключване на синдрома на портална хипертония.

Синдромът на екстрахепатална портална хипертония често се диагностицира като болест на Werlhof. Причината за това е наличието на тромбоцитопения, кожни кръвоизливи и стомашно кървене. Диагнозата на болестта на Werlhof обаче може лесно да бъде отхвърлена при наличие на спленомегалия, която не е характерна за това заболяване, както и стомашен кръвоизлив.

Често кървенето от вените на хранопровода се бърка с язва или рак и пациентите дори се подлагат на лапаротомия или гастректомия. Такива грешки се наблюдават, когато далакът, свит в резултат на загуба на кръв, не се открива и няма промени в черния дроб. Възможно е да се избегнат грешки чрез внимателно събиране на анамнеза, кръвни изследвания и, в случай на спешност, използване на флуороскопия на хранопровода за идентифициране на разширени вени.

Интрахепаталната портална хипертония, усложнена от асцит, трябва да се диференцира от цироза на Pick (с перикардит), болест на Budd-Chiari или тромбоза на долната празна вена. Перикардитът се характеризира със симптоми на сърдечна недостатъчност: акроцианоза, приглушени сърдечни тонове, разширяване на границите му, високо венозно налягане както в системата на горната, така и на долната вена кава. Черният дроб, като правило, е увеличен, но далакът често остава непроменен или умерено увеличен.

По-трудно е да се разграничи интрахепаталната форма на портална хипертония с асцит от синдрома на Budd-Chiari. Клиниката на последното няма специфични признаци. Началото на заболяването може да бъде остро с висока температура, болка в черния дроб и бързото му уголемяване. В хроничния стадий черният дроб остава значително увеличен и плътен. Слезката е умерено увеличена, има асцит, възможно е да има кървене от вените на хранопровода. Диагнозата се поставя въз основа на рентгеноконтрастно изследване на долна куха вена (каваграфия), при което се установява стеноза или обструкция на ниво диафрагма. Различно наляганев системата на долната и горната празна вена също е важен диагностичен знак. При чернодробна цироза налягането в системата на долната празна вена остава в нормални граници, докато при синдрома на Budd-Chiari то е високо. При цирозата на Пик налягането е повишено и в двете венозни системи.

Лечение.Лечението на порталната хипертония е предимно хирургично. Той е насочен главно към предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи от езофагеалните вени и натрупване на асцитна течност.

Историята на развитието на хирургията на порталната хипертония датира от повече от 150 години. През това време са предложени над 100 различни операции. Всички съществуващи хирургични методи могат да бъдат разделени на четири групи:

операции, насочени към създаване на нови пътища за изтичане на кръв от порталната система (оментопексия, органопексия, портокавални анастомози);
операции, насочени към намаляване на притока на кръв в порталната система (спленектомия, лигиране на артерии);
операции, насочени към спиране на връзката на вените на хранопровода и стомаха с вените на порталната система (резекция на кардията, операция на Танер, лигиране на вените на стомаха и хранопровода);
комбинирани операции от групи 1, 2, 3 и операции, насочени към подобряване на артериалното кръвоснабдяване на черния дроб (денервация чернодробна артерия, оменто-хепатопексия).

Операции, насочени към създаване на нови пътища за изтичане на кръв от порталната система , представляват най-голям интерес. Тази цел се постига основно по два начина: оментопексия в различни варианти и създаване на съдови портокавални анастомози. И двата вида операции възникват почти едновременно и се използват за лечение на пациенти с чернодробна цироза, усложнена от асцит.

Оментопексията е предложена от Talm през 1887 г., а портокавалната анастомоза е разработена експериментално от нашия сънародник N.V. Eck през 1877 г. и използвана от него в клиниката в периода 1889-1890 г. (точната година не е установена). Съдбата на тези операции до голяма степен е сходна. И оментопексията, и портокавалната анастомоза след краткотрайно увлечение по тях бяха почти напълно изоставени за 30-40 години. Едва през 40-те години на 19 век, с възобновения интерес към проблема за хирургичното лечение на порталната хипертония, отново се повдига въпросът за оментонексията и портокавалните анастомози. Това беше улеснено, от една страна, чрез изясняване на патогенезата на порталната хипертония, а от друга, чрез развитието на хирургията на сърдечно-съдовата система и работата по създаването на кръгова циркулация през големия оментум в случай на циркулаторна недостатъчност на различни органи .

Ролята на големия оментум в развитието на кръговото кръвообращение е доказана от множество експериментални и клинични трудове (Ито и Оми, С. С. Гирголав, Н. Н. Бурденко, П. П. Ситковски, Б. П. Кирилов, С. И. Елизаровски и Г. А. Орлов, В. И. Казански, и т.н.). Въпреки това, използването на оментопексия и нейните модификации за портална хипертония като независима операция не постигна целта. Най-добри резултати са получени, когато оментопексията (оменто-ренопексия, оменто-хепатопексия) се комбинира със спленектомия (П. П. Ситковски, Д. М. Гроздов, М. Д. Пациора, Я. А. Кампелмахер, Б. П. Кирилов, И. П. Павловски, Роман и др.) . Заслужава внимание и фиксирането на оментума в плевралната кухина (F. G. Uglov, V. Ya. Braitsev).

За създаване на анастомози на съдови органи за портална хипертония се използва хепатопексия - зашиване на черния дроб към диафрагмата (A. A. Bobrov, Talma, Martin), спленопексия (Ridyger, Narat), преместване на далака към плеврална кухина- транспозиция на далака (Nilander-Turunen, A.K. Shilov, M.D. Patsiora).

Несъмнена стъпка напред бяха операциите за създаване на директни анастомози между долната вена кава и порталните вени или техните клонове.

Първите съобщения за успешно извършени портокавални анастомози са тласък за широкото му използване. В Съветския съюз първият успешни операцииса извършени през 1952 г. от F. G. Uglov (директна портакавална анастомоза) и M. D. Patsiora (спленоренална анастомоза) при пациенти с повтарящо се кървене от езофагеалните вени или с асцит.

Основното предимство на съдовите анастомози е максималното намаляване на порталното налягане и нормализирането на порталната циркулация, което елиминира възможността за повторно кървене от езофагеалните вени и асцит, при условие че в патогенезата на последния факторът на хипертонията е от водещо значение.

С натрупването на опит в използването на портокавални анастомози се появи определено мнение за ефективността на тези интервенции. Предимството на директната портокавална анастомоза е общопризнато, като дава най-нисък процент (5-21) на повтарящо се кървене от езофагеалните вени в дългосрочен(Ф. Г. Углов, Т. О. Корякина, Б. А. Петров, Блекмор, Линтън, Марион, Овър и др.). Въпреки това, развитието на енцефалопатия, наблюдавано при тази интервенция (в 25-50% от случаите), както и висок процент следоперативна смъртност(18-33) кара много хирурзи да бъдат предпазливи при употребата му. При спленоренална анастомоза енцефалопатията се развива по-рядко (в 2-5% от случаите) и много по-често се наблюдават рецидиви на кървене от езофагеалните вени в резултат на тромбоза на анастомозата (25-33%), което също причинява сдържано отношение към тази операция. Въпреки това, редица автори (Linton, Halenbeck, Voorhes и др.), Които имат най-голям опит в използването на портокавални анастомози, наскоро дадоха предпочитание на спленореналната анастомоза като най-физиологичната, щадяща черния дроб. Нашите наблюдения върху приложението различни опциипортокавална анастомоза при 150 пациенти с портална хипертония ни позволяват да се присъединим към мнението на тези автори.

Спленореналната анастомоза се използва в няколко варианта: (фиг. 201) в зависимост от показанията и анатомичните възможности. При анализа на получените данни беше установено, че при 73 от 90 пациенти разширените вени на хранопровода напълно изчезнаха или намаляха значително, при 17 те останаха непроменени, при 5 от тях се разви енцефалопатия, която беше по-слабо изразена, отколкото при директна портакавална анастомоза . При 16 пациенти се наблюдава повторно кървене от вените на хранопровода, което е довело до смърт на 1 човек. Причината за рецидив е тромбоза или стеноза на анастомозата, които се появяват в случаите, когато операцията е извършена с технически затруднения или са използвани техните клонове, а не главните съдове. Друг по-малко важен фактор за появата на анастомотична тромбоза е хиперкоагулацията, която се развива след спленектомия. В това отношение спленореналната анастомоза без отстраняване на далака има известно предимство, тъй като факторът на хиперкоагулация е по-слабо изразен.

Пациентите с портална хипертония, усложнена от асцит, представляват голям интерес от гледна точка на възможността за хирургично лечение. От 12 такива пациенти асцитът изчезна след операция при 10 души.

Пациентът К. е приет в клиниката на 3/VI 1963 г. с диагноза цироза на черния дроб, усложнена от портална хипертония, спленомегалия, асцит и стомашно-чревно кървене. През 1950 г. тя прехвърля инфекциозен хепатит, което се повтаря през 1952, 1953 и 1959 г. През февруари 1962 г. за първи път е открито стомашно кървене, което се повтаря през ноември 1962 г. и март 1963 г. Последните две кръвоизливи са много тежки, хемоглобинът намалява до 2 g%, след което се развива персистиращ асцит.

При постъпването състоянието е задоволително. Кожата е бледа, леко иктерична, по кожата на крайниците има кръвоизливи с различна възраст. Изразена венозна мрежа на предната коремна стена. Коремът е увеличен поради асцит. Черният дроб излиза под ръба на ребрената дъга с 2 cm, плътен е, долният ръб на далака се палпира на нивото на илиачния гребен. Кръвен тест: Hb 7 g%, ер. 3 020 000, л. 1650, тромбоцити 54 000, билирубин 0,93 mg%, директна реакция. Общ протеин 7,05 g%, съотношение A/G 0,9. При рентгеново изследванепо цялата му дължина се открива значително разширение на вените на хранопровода (фиг. 202, а). Спленопортограмата показва интрахепатална форма на портална хипертония. Налягането в далака е 570 mmH2O. Изкуство.

След предварителна подготовка(5/VII 1963 г.) е извършена операция - спленектомия, спленоренална анастомоза, оменто-диафрагма-хепатопексия, чернодробна биопсия. След анастомоза налягането в порталната система намаля от 570 на 250 mm воден стълб. Изкуство. Следоперативен периодпремина без усложнения. Асцитът изчезна. Изписан в задоволително състояние.

При преглед 3 години след операцията състоянието на пациента е добро. Функционалността е възстановена. Нямаше рецидиви на кървене. Асцит не се открива

От вариантите на спленоренална анастомоза, която използвахме: най-много вниманиезаслужава директно - с отстраняване на далака и без отстраняване на последния и индиректно - без отстраняване на далака с помощта на полубиологична протеза. Последният тип анастомоза е по-малко травматичен, което прави възможно използването му при по-тежко болни пациенти.

Мезентериално-кавалната анастомоза, както и спленореналната анастомоза, се използват за портална хипертония, усложнена от асцит или разширени вени на хранопровода. Прилагането на мезентериално-кавална анастомоза често е трудно, а понякога и неосъществимо поради значително васкуларизираната и фиброзно променена тъкан около вената, както и поради неравномерното склерозиране на стената на вената, което не позволява тя да бъде изолирана по протежение на необходимата дължина. В тази връзка, ние разработихме нов тип мезентериално-кавална анастомоза, използвайки полубиологична съдова протеза, която се зашива с единия си край в страната на долната празна вена, а другият в страната на мезентериалната вена (фиг. 203). Този тип анастомоза ви позволява да не изолирате вената на голямо разстояние.

От операции, насочени към намаляване на притока на кръв в порталната система , основно място заема спленектомията.

Повечето автори (N.I. Makhov, MD Patsiora, T.O. Koryakina, Blackmore, Linton, Whipple, Santi и др.) Считат, че спленектомията за кървене от вените на хранопровода с екстра- или интрахепатална етиология е недостатъчно ефективна, като дава временен ефект. Според нашите наблюдения извършената спленектомия при пациенти с варици на хранопровода в дългосрочен план води до рецидивиращо кървене в 60%, а според Хънт - в 47% от случаите. Проучванията показват също, че спленектомията намалява порталното налягане със средно 100 mm воден ъгъл. Чл., Което при първоначално налягане от 400-500 mm вод. Изкуство. и по-горе не е значимо. По същество след тази операция няма промени в хемодинамиката на порталната система.

Сред другите операции в тази група, лигирането на далачната артерия заслужава внимание, използвано за първи път при цироза на черния дроб от Блейн през 1913 г., а в Съветския съюз от V. Ya. Braipev през 1934 г. Лигирането на далачната артерия намалява порталното налягане чрез 50-100 мм вода. Изкуство. и може да бъде за предпочитане пред спленектомия в случаи на обширно сливане на далака с околните тъкани. Лигирането на чернодробната артерия, предложено през 1947 г. от Ringof, както и лигирането на артериите на други органи (стомаха, мезентериума, ствола на маточната артерия) не са получили широко разпространение поради недостатъчни доказателства и тежки усложнения.

Операции, насочени към спиране на връзката на вените на хранопровода с вените на порталната система , са предложени и се използват главно за спиране на кървене от вените на хранопровода. Най-разпространениОт тях получихме: трансезофагеално лигиране на езофагеалните вени, операция на Танер (напречно нарязване на стомаха с обратно зашиване на стените му), резекция на кардията. Съществен недостатък на тези операции е, че те не елиминират порталната хипертония и по този начин не предотвратяват възможността за повторно кървене.

Операции, насочени към увеличаване на притока артериална кръвкъм черния дроб , включват следните интервенции: денервация на чернодробната артерия, предложена от Mali, и оментохепатопексия, предложена от Roleston и Turner. И двете операции заслужават внимание и могат да се използват в комбинация с други операции, насочени към намаляване на кръвния поток в порталната система или спиране на връзката на езофагеалните вени с порталната система.

Поради голяма сумаоперации, използвани за портална хипертония, е много важно правилно да се установят показанията и да се избере най-специфичният във всеки конкретен случай оперативен метод. В тези случаи човек трябва да се ръководи от формата на порталната хипертония, нейните клинични прояви и първоначалното състояние на пациента. Най-трудно е да се реши този проблем при пациенти с цироза на черния дроб, особено усложнена от асцит, тъй като потенциалът на последния не винаги е клинично осезаем.

Основната индикация за операция при интра- и екстрахепатална портална хипертония е наличието на езофагеални варици или асцит.

При начална формачернодробна цироза с умерено портално налягане и липса на варици на хранопровода, препоръчително е да се използват операции, насочени към подобряване на артериалното кръвоснабдяване на черния дроб (денервация на чернодробната артерия, оментохепатопексия) в комбинация с лигиране на далачната артерия.

При всяка форма на портална хипертония, усложнена от разширени вени на хранопровода, без разпространен процес в черния дроб, метод на избор е прилагането на един или друг вид съдова анастомоза. Даваме предпочитание на спленоренална анастомоза с или без отстраняване на далака или мезентериално-кавална анастомоза, ако по някаква причина първият вариант не е осъществим.

И двата вида анастомоза са показани и при чернодробна цироза, усложнена от асцит, ако високото портално налягане е водещо в патогенезата на последното и няма активен процес в черния дроб.

Ако е невъзможно да се извърши един или друг вид анастомоза, трябва да се използва комбинация от няколко операции: спленектомия или лигиране на далачната артерия в комбинация с лигиране на разширени вени на хранопровода и стомаха и оментопексия. Същите хирургични възможности са показани и за екстрахепатална портална хипертония, усложнена от варици на хранопровода.

Спленектомията като независима операция, без тези допълнения, не трябва да се използва при наличие на разширени вени на хранопровода. Може да се използва в комбинация с оментопексия за портална хипертония без варици на хранопровода с тежък хиперспленизъм, особено с екстрахепатална портална хипертония.

Противопоказания за хирургична интервенция при интрахепатална портална хипертония, усложнена от асцит, са наличието на активен процес в черния дроб, умерено повишено портално налягане (200-250 mm H2O), хипоалбуминемия, билирубинемия и пациенти в напреднала възраст.

Въпросът за тактиката на кървене от езофагеалните вени при пациенти с портална хипертония остава много сложен и недостатъчно решен. Някои автори (F. G. Ugolov, P. N. Napalkov, I. I. Shafer, Blackmore, Sengsteken и др.) Отдават предпочитание на консервативното лечение, други (B. A. Петров, Krile, Linton и др.) - хирургично , използвайки най-много различни операции, до портокавални анастомози.

Нашите наблюдения върху 80 пациенти с кървене от вените на хранопровода, от които 48 бяха подложени на хирургично лечение и 32 на консервативно лечение, ни позволиха да разработим следната тактика. При приемане на пациент с обилно кървене от вените на хранопровода трябва незабавно да се започне кръвопреливане с едновременна инфузия на питуитрин в доза 10-20 единици, разредени в 200 ml 5% разтвор на глюкоза, както и въвеждането на Vikasol, фибриноген, плазма, понякога отново (след 4-6 часа). При висока фибринолитична активност, която често присъства при пациенти с портална хипертония, е препоръчително да се използва епсилон-аминокапронова киселина или памба като инхибитор на фибринолизина. За компресиране на езофагеалните вени е използван балон Blackmore. При липса на ефект от терапията в рамките на няколко часа се решава въпросът за спешна хирургична интервенция.

Считаме, че най-оправданата операция в разгара на кървенето е гастростомията с лигиране на вените на стомаха и хранопровода през лигавицата, която ги покрива. Тази минимална хирургична интервенция при пациенти, отслабени от височината на кървенето, е по-малко рискова и в същото време надеждно спира кървенето. Впоследствие пациентът подлежи на повторна хирургична интервенция. Най-добри резултати се наблюдават при пациенти, оперирани на първия ден от началото на кървенето.

При пациенти с тежка чернодробна цироза, усложнена от асцит или билирубинемия, рискът от операция на върха на кървенето е твърде голям. Пациенти с умерено кървене без значителни хемодинамични промени, при които консервативната тактика може да даде траен ефект, не подлежат на спешно хирургично лечение. Тъй като никога не можете да сте сигурни, че кървенето няма да се повтори в следващите няколко часа или дни след спирането му, пациентите с кървене от вените на хранопровода изискват внимателно внимание и постоянно наблюдение на хемодинамичните и периферните кръвни параметри.

Литература [покажи]

Гроздов Д. М., Пациора М. Д. Хирургия на заболявания на кръвоносната система. М., 1962.
Многотомно ръководство по хирургия. Т. 8. М., 1962.
Uglov F. G., Koryakina T. O. Хирургично лечение на портална хипертония. L, 1964 г.

Източник: Петровски Б.В. Избрани лекции по клинична хирургия. М., Медицина, 1968 (Учебна литература за студентски медицински институти)

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Тълкуване на съня за счупване в книгите за сънища
	Какво означава числото 22 в нумерологията?
	Какво да направите, ако вашият съпруг е изгубил нервите си?
	Какво означава 6 06. Шест в нумерологията
	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи