Лечение на рак - бяла клиника. Решение за радикално лечение

Има три основни вида лечение на злокачествените тумори: хирургично, лъчево и медикаментозно. Всеки от тези видове може да се използва самостоятелно или в различни комбинации. Хирургията и лъчевата терапия са местни регионални лечения; Лечението с химиотерапия и хормони се класифицира като системно. Изборът на метод на лечение до голяма степен зависи от вида на тумора, неговите биологични характеристики, локализацията и степента на процеса, възрастта и общото състояние на пациента.

Комбинираният метод включва две или повече подобни въздействия (различни източници на радиация по време на лъчетерапия) върху тумора и метастазите. Комплексното лечение включва две или повече разнородни въздействия върху туморния процес, но е задължително да има поне един метод, насочен към унищожаване на туморни клетки, циркулиращи в тумора. кръвен потокили се установяват в тъкани извън локално-регионалната засегната област.

Клиниката работи всеки ден.

Приемните часове на лекарите са от 10.00 до 16.00 часа.

Събота - от 10.00 до 13.00 часа

Skype (valentin200440)

Човешката имунна система служи като вид защита срещу различни микроби, като бактерии и вируси, които правят тялото уязвимо към инфекции. Кога имунната системавижда чужди клетки, тя изпраща "нашественици" да ги атакуват. Но, за съжаление, понякога имунната система бърка здравите клетки с чужди и това води до необратими последици, причинявайки автоимунни заболявания.

Тъй като честотата на автоимунните заболявания се увеличава и фармакологичното лечение само облекчава симптомите, учени от цял ​​свят работят за изследване на тези заболявания. Предполага се, че факторите на околната среда и външните фактори оказват голямо влияние върху появата на този вид заболяване.

Радикална терапия, същността на нейното изследване

От средата на 90-те години хематолози и имунолози тестват терапии за забавяне на болестния процес. Същността на тази терапия: когато имунната система е изключена, тя вече не „атакува“ клетките. Само преди няколко седмици New England Journal of Medicine съобщи за пациенти, които са се възползвали от това радикално лечение.

Този метод на лечение се използва главно в научни изследвания, когато лекарствата вече не помагат. Повече от 2000 пациенти са изследвани в Европа в продължение на две десетилетия. Почти половината от тях имаха, една четвърт имаха и четири процента имаха.

Една от пациентките със системен лупус еритематозус, Петра Сперлинг, премина пълен курс на радикална терапия и днес се чувства напълно здрава, спокойно можем да кажем, че това е медицинско чудо.

На немски Изследователски център(DRFZ) в клиниката Шарите, ученият Андреас Радбрух дълго време търси причините за автоимунните заболявания и откри: клетките на паметта на имунната система, които първоначално са били програмирани неправилно, постоянно произвеждат автоантитела. „Те провокират хронично възпаление“, казва научният директор на DRFZ. „И освен ако не нулирате имунната система, лечението няма да има положителни резултати.“

За Петра Сперлинг рестартирането изглеждаше така: лекарите филтрираха всички стволови клетки от кръвта й и ги поставиха във фризера. Това беше последвано от химиотерапия: коктейл от инхибитори на клетъчното делене и антитела, получени от опитни зайци. Следващата стъпка е инфузия със замразени стволови клетки, която унищожава патогенните клетки на паметта, а с тях и цялата имунна система на Сперлинг. В продължение на четири години пациентката трябваше да остане практически в изолация, да избягва обществени места и винаги носеше дезинфектант със себе си.

Лекарите не само спасиха живота на Петра Сперлинг, но и й дадоха възможност да продължи да живее като пълноценен здрав човек.

Това е историята на радикалната терапия, която дава шанс на безнадеждни пациенти за възстановяване, но заслужава да се отбележи, че лечението е свързано с висок риск от странични ефекти. Но благодарение на това лечение днес много пациенти са спасени, след терапията не е необходимо да приемат лекарства.

Целта на палиативното лечение е да улесни живота на пациента и неговите близки.”

Повечето солидни тумори с метастази при възрастни са нелечими, така че целта на лечението в такива случаи е да се премахнат болезнените симптоми на заболяването и, ако е възможно, да се улесни живота на пациента. Научавайки диагнозата си, много пациенти изпитват страх от страданието и това, което ще понесат. За оптимизиране на лечението е необходимо от момента на диагностицирането то да се провежда комплексно, с участието на специалисти от различни области. Степента на участие на тези специалисти по време на лечението варира.

Въпреки това е възможно да се подчертае следващи целипалиативно лечение:

• предоставят максимална ползаза пациента от участието на всички специалисти чрез предоставяне на медицинска, психологическа, социална и духовна помощ за него във всички стадии на рак;
• намалете възможно най-много негативи психологическо въздействиеи преживяванията на пациента по време на прехода от „активно“ лечение към палиативно;
• да помогне на пациентите „да се примирят с болестта си“ и да могат да живеят възможно най-активно до края на живота си;
• подкрепят пациента и хората, които се грижат за него по време на лечението, а след смъртта помагат на семейството да се справи със загубата.

"Система"

Специалистите, оказващи помощ на пациента, са обединени в група, която има комплексна организация и осигурява цялостния процес на диагностика, уточняване на стадия на заболяването и лечение. Но именно това обстоятелство често обърква пациента и близките му, особено ако болницата е в няколко сгради или има нужда от преместване на пациента в специализиран център или диагнозата не е категорично установена. Недостатъците, свързани с относителната автономност на отделенията, необходимостта от правене на обширни бележки в медицинската история и т.н., намаляха с появата на мултидисциплинарни екипи и в състава им се включват лекари от нова специалност - грижи за пациентите. Благодарение на тази организация на работа се подобрява приемствеността в работата на различните специалисти, пациентите имат по-малко повторения, когато са интервюирани, те по-добре разбират целта на всяко посещение при лекар и знаят към кого да се обърнат, ако се почувстват „изгубени в тази система. ”

Трудности, свързани с необходимостта от съобщаване на тъжни новини

Съобщението за тъжна вест винаги предизвиква негативни емоции и недоволство у пациента и членовете на семейството му. Много пациенти си тръгват от лекаря, без да искат да изслушат по-подробно диагнозата и прогнозата си, без да знаят какви са постиженията в лечението на заболяването им или обратното, искат да получат повече информация, отколкото им е казано. Малко са свободните хора, които предпочитат да знаят по-малко, напълно се доверяват на своя лекар (може би по-малко от 5%). Пациентите, които са недоволни от количеството предоставена им информация, по-трудно свикват с диагнозата си, по-често изпитват тревожност и изпадат в депресия. Важно е да се знае от колко информация се нуждае пациентът в един или друг етап от своето заболяване. Информацията се дозира, като се вземат предвид характеристиките на пациента и неговото заболяване.

Добрите новини укрепват доверието на пациента в лекаря, намаляват несигурността и позволяват на пациента и семейството му да бъдат по-добре подготвени практически, психологически и емоционално за лечението. В случай на тъжна новина въпросът не се ограничава до нейното съобщаване. Това е процес, при който новините често се повтарят, диагнозата се обяснява, пациентът и неговите близки се информират за състоянието на нещата в тази област и може би се подготвят за смъртта на близък човек.

Доставяне на тъжни новини - десет стъпки

Този подход може да се използва като обща рамка и да се адаптира към конкретни ситуации. Не забравяйте, че пациентът има право, но не и задължение, да слуша тъжни новини.

• Подготовка. Вижте фактите. Уговарям среща. Разберете от пациента на кого позволява да присъства. Уверете се, че никой не ви безпокои (изключете мобилния си телефон).
• Разберете какво пациентът вече знае. Както лекарят, така и близките на пациента обикновено подценяват степента на неговата информираност.
• Разберете дали пациентът се нуждае от допълнителна информация.
• Не пречете на пациента да отрича вашите новини. Отричането е начин за справяне. Нека пациентът контролира количеството информация.
• Предупредете пациента, че ще му съобщите неприятна новина. Това ще му даде време да събере мислите си и да види дали може да изслуша вашата информация.
• Обяснете ситуацията на пациента, ако той поиска това. Говорете по-просто и ясно. Избягвайте груби изказвания и медицински жаргон. Проверете дали пациентът Ви е разбрал правилно. Бъдете възможно най-оптимистични.
• Изслушайте засегнатия пациент. Избягвайте преждевременно насърчаване.
• Не пречи на изливането на чувствата на пациента.
• Обобщете казаното и направете план, така ще избегнете объркване и несигурност.
• Изразете желанието си да помогнете на пациента. Съобщаването на тъжни новини е процес. Дайте време на пациента да ви зададе въпроси; Препоръчително е да му дадете писмена информация, като посочите специалиста по грижите, към когото пациентът може да се свърже в бъдеще. Посочете времето, мястото и целта на следващата среща с пациента или следващото изследване.

Несигурност

Несигурността е едно от психологическите състояния, които човек изпитва особено трудно. Това е състоянието, в което повечето пациенти с онкологична патология остават от момента на появата на опасни симптоми и началото на изследването до края на лечението. Лекарят също е изправен пред дилема, когато се опитва да успокои тревожен пациент и да го информира за заболяването му с несигурна прогноза. Това е особено трудно, когато е необходимо да се получи информирано съгласие от пациента за клинични изпитвания или методи на лечение, чиято ефективност е проблематична.

В такива случаи винаги има страхове от дискомфорт, обезобразяване, увреждане, пристрастяване и смърт.

Повечето пациенти, на които им казват, че имат злокачествен тумор, вече са се сблъсквали подобно заболяванеот роднини или приятели. Желателно е лекарят да знае как се е отразило такова преживяване на пациента. Можеш да го развеселиш. Погрешните схващания трябва да бъдат коригирани. Ако опасенията са основателни, те трябва да бъдат признати и свързаното безпокойство трябва да бъде разгледано.

Психологическа подкрепа в дългосрочен план

Парадоксално е, че пациентите често изпитват по-голяма нужда от подкрепа след завършване на лечението, когато трябва да преоценят живота си и да преодолеят предстоящите трудности, свързани с оцеляването. Те често получават психологическа подкрепа чрез програми за наблюдение и могат да се почувстват безпомощни, когато редовният контакт със специалисти престане. Този проблем се усложнява от факта, че има само няколко лечими ракови заболявания при възрастни, така че пациентите трябва да живеят със страха от рецидив.

Симптоматично лечение

Лекарите и другите здравни специалисти, участващи в ежедневните грижи за пациенти с рак, носят значителна клинична отговорност за оценката на симптомите и тяхното управление.

Симптомите могат да варират:

• пряко свързани със злокачествен тумор;
• проява на странични или токсични ефекти от палиативната терапия;
• повлияване на физическата, психосоциалната, емоционалната и духовната сфера на пациента;
• причинени от друга причина, която не е свързана с основното заболяване.

Следователно симптомите, открити при пациента, изискват внимателна оценка, за да се създаде оптимален план за отстраняването им.

Премахване на болката

Управлението на болката е важна част както от палиативното, така и от радикалното лечение на пациент с рак. В приблизително 80-90% от случаите болката може да бъде елиминирана чрез предписване на конвенционални болкоуспокояващи перорално в комбинация с лекарства от други групи в съответствие с препоръките на СЗО. Неефективното облекчаване на болката може да влоши други симптоми, включително умора, анорексия и гадене, запек, депресия и чувство на безнадеждност. Болката също може да се превърне в пречка за редовното приемане на химиотерапевтични лекарства и навременното посещение на лекар. Облекчаването на болката с цената на увеличаване на страничните ефекти е неприемливо в повечето случаи, така че е необходимо да се разработят ефективни интервенции.

Най-честите причини за непоносима болка при пациенти с рак могат да бъдат следните.

• Опростен подход към изследването, който не позволява да се установи истинската причина за болката и нейния тип или да се идентифицира и оцени общия неблагоприятен фон. редуциращ праг усещане за болка. Ако този фон не се вземе предвид, само предписването на аналгетици няма да може да премахне болката. Необходима е корекция на психологическия фон.
• Липса на систематичен подход към управлението на болката, включително липса на разбиране на тристепенния режим на СЗО за управление на болката при пациенти с рак, ролята на адювантните аналгетици и титрирането на дозата на опиоидите. „Паническото предписване“ на аналгетици често води до развитие на странични ефекти.

Идеалното лечение на болката включва справяне с причината за нея. Затова на първо място е правилно избраната палиативна химиотерапия, лъчетерапия или хормонална терапия. При палиативното лечение употребата на аналгетици е общоприет критерий за оценка на отговора към терапията. Въпреки това, дори ако на пациента е предписан курс на противотуморна терапия, употребата на аналгетици не губи смисъла си, тъй като аналгетичният ефект от терапията не настъпва веднага и освен това може да бъде непълен и краткотраен.

Категории болка при рак

Ролята на внимателно събраната анамнеза при лечението на болката трудно може да бъде надценена, тъй като позволява на лекарите да изяснят нейния механизъм и следователно да изберат оптималната терапия за болка.

Болката остра или хронична е?

Злокачественият тумор не винаги причинява болка на пациента. Внезапната болка може да бъде следствие от остро усложнение както на самия тумор, така и на противотуморна терапия, а понякога е напълно свързана с други причини. Примери за такива причини включват патологична костна фрактура, водеща до необходимост ортопедично лечение, остра патология на коремните органи, налагаща спешно лечение хирургично изследване, или мукозит, развил се по време на или след лъчева терапия.

От друга страна, хроничната нарастваща болка може да показва прогресия на тумора и инфилтрация на меките тъкани и нервните корени.

Какъв тип болка?

Соматичната болка, например при метастази в костите, флегмон, е локализирана и постоянна.

Висцералната болка обикновено е неясно локализирана, с променлив характер и често придружена от гадене и други симптоми (например с метастази в черния дроб или коремните лимфни възли).

Невропатичната болка, класически описвана като „стреляща болка“, обикновено е локализирана в разпределението на засегнатия нерв (напр. болка при компресия на корен на нерв).

Как пациентът интерпретира болката?

Болката има силен емоционален компонент и се влияе значително от настроението и морала. Разбирането как пациентът интерпретира болката си може да помогне за създаването на по-реалистичен план за нейното управление. Например появата на „нова“ болка предизвиква ли безпокойство у пациента, намалява ли общата му активност, смята ли го пациентът за предвестник на терминалния стадий на заболяването си. Премахването на гнева, страха или раздразнението помага за постигане на по-ефективно облекчаване на болката.

Медикаментозно лечение на болка

Принципите на тристепенния режим на лечение на болката са както следва.

• Аналгетикът се избира в зависимост от интензивността на болката, а не от етапа туморен процес.
• За предотвратяване на болката се предписват аналгетици за продължителна употреба. Също така е необходимо да имате готови аналгетици, които бързо да облекчат болката при нейното засилване.
• Предписването на едно лекарство за болка рядко е достатъчно.
• Лечението трябва да започне с бързодействащ аналгетик и след това да се премине към лекарства дълго действащи поддържайте стабилна доза.
• Спиоидите обикновено се използват в комбинация с ненаркотични аналгетици.
• Адювантните аналгетици обикновено се предписват въз основа на причината и вида на болката.

Първи етап. Аналгезия с ненаркотични лекарства

Парацетамолът е ненаркотичен аналгетик. Той също така служи като антипиретик, но няма противовъзпалителен ефект. Странични ефекти при предписване в терапевтична дозарядко се срещат. Като алтернатива можете да предписвате лекарства от групата на НСПВС, например ибупрофен в доза от 400 mg 3 пъти на ден, въпреки че това води до необходимостта от едновременно прилагане на гастропротектори и контрол на бъбречната екскреторна функция. Парацетамолът може да се използва в комбинация с НСПВС без страх от сериозни усложнения.

Втори етап. Аналгезия със слаби опиоиди

Пациентите трябва да продължат лечението с ненаркотични аналгетици. Ако аналгетичният ефект е недостатъчен, се предписва слабо опиоидно лекарство. Субтерапевтичните дози кодеин, които често се намират в лекарствата без рецепта, трябва да се избягват.

Трети етап. Аналгезия с мощни опиоиди

Ако болката не спира, трябва да се продължи основната аналгетична терапия с ненаркотични аналгетици, но слабите опиоиди да се заменят със силни. Лечението започва с бързодействащо лекарство на всеки 4 часа, с двойна доза през нощта. Аналгетичният ефект настъпва след около 30 минути, достига максимум след 60 минути и продължава 4 часа, ако дозата е избрана правилно. Дозата, предписана "при поискване", когато болката се засили, трябва да бъде една шеста от дневната доза на лекарството. Едновременно с това трябва да се предписват лаксативи и да има антиеметици.

Морфинов разтвор или таблетки (бързодействащо лекарство):

• 10 mg на всеки 4 часа (напр. в 6 сутринта, 10 сутринта, 14 часа, 18 часа и 20 mg в 22 часа);
• доза "при поискване" - 10 mg;
• оралното приложение е по-предпочитано, въпреки че лекарството може също да се прилага подкожно и интравенозно;
• лечението с морфин се провежда при приемане на лаксативи, ако е необходимо, на пациента се дават антиеметични лекарства;
• основната терапия също включва прием на парацетамол в комбинация с или без НСПВС.

Избор на доза опиоид

Дозата на морфина се коригира на всеки 24 часа, докато се намери оптималната доза. Дозата при поискване, получена през предходните 24 часа, трябва да бъде включена в коригираната доза. Например, ако през последния ден пациентът е получил 30 mg морфин „при поискване“, в допълнение към 60 mg, предписани като основна терапия, се извършва следната корекция:

• единичната доза се увеличава до 15 mg;
• дозата, приета през нощта, се коригира до 30 mg;
• Дозата при поискване е настроена на 15 mg.

След стабилизиране на дозата (т.е. когато пациентът получава лекарството „при поискване“ не повече от веднъж на ден), морфинът се предписва, например, в доза от 10 mg на всеки 4 часа и в доза от 20 mg на 22 часа .

• Общата дневна доза е 60 mg.
• Морфин удължена валидноств доза от 30 mg 2 пъти дневно.
• Морфинът с бързо освобождаване се предписва „при поискване“ в доза от 10 mg. Бионаличността на морфина, когато се приема перорално, е приблизително 30%.

Значителна част от него се метаболизира (ефект на първо преминаване) и се екскретира заедно с метаболитите през бъбреците. Дозата морфин подлежи на значителни индивидуални вариации. С течение на времето трябва да се увеличи до известна степен. Морфинът има важна характеристика - пропорционална връзка между общата дневна доза и дозата, приета "при поискване". Клиничният опит и резултатите от клиничните изпитвания показват, че няма болка, която да не може да се контролира с опиоиди, единственият въпрос е дозата на лекарството. Въпреки това, за някои видове болка тази доза е твърде висока и следователно неприемлива поради странични ефекти, като седация. В такива случаи, например при невропатична болка, особено важна роляадювантните аналгетици играят роля.

Опиоидна токсичност.

• Гадене и повръщане: метоклопрамид 10-20 mg 4 пъти на ден или халоперидол 1,5-3 mg през нощта.
• Запек: редовна употреба на ко-дантрамер или ко-дантрузат.
• Сънливост: обикновено тежестта на този ефект намалява до 3-ия ден след следващото увеличение на дозата.
• Сухота в устата: неограничен прием на течности, грижа за устната кухина.
• Халюцинации: халоперидол в доза от 1,5-3 mg перорално или подкожно в остра ситуация.
• Респираторна депресия възниква само в случаите, когато дозата на лекарството надвишава дозата, необходима за постигане на аналгезия, или когато лекарството се натрупва, например поради нарушена бъбречна екскреторна функция.
• Зависимост (физическа и психическа) и пристрастяване.

Алтернативи на мощни опиоиди за хронична болка.

• Диаморфин: Използва се, когато е необходимо парентерално приложение на аналгетик.
• Фентанил: пациенти с хронични постоянна болкапредписва се трансдермална форма на лекарството (пластир с фентанил), а при усилване на болката се прилага морфин. Седативният ефект и способността да предизвикват запек са по-слабо изразени. Когато се постави първият пластир, едновременно се прилага алтернативен опиоид.
• Метадон: може да се използва вместо морфин, приложен перорално, токсичните ефекти са същите, въпреки че аналгетикът е по-малко предвидим. При чернодробна дисфункция по-безопасно е лечението с метадон.

Адювантни аналгетици

Необходимостта от адювантни аналгетици може да възникне на всеки етап от лечението на болката. За оптимален изборлекарства, важно е да разберете механизма на болката, но след като сте предписали лекарство, трябва да сте готови да го спрете, ако не е достатъчно ефективно. В противен случай пациентът ще натрупа много лекарства, чието предписване ще бъде трудно да се регулира, а ефективността на лечението ще бъде ниска. Адювантните аналгетици включват следните лекарства.

• Глюкокортикоиди. Тези лекарства се препоръчват за употреба при повишено вътречерепно налягане, компресия на нервните стволове и корени, прекомерно разтягане на глисоновата капсула (с метастази в черния дроб) и инфилтрация на меките тъкани. Дексаметазон често се предписва в доза до 16 mg/ден при остри ситуации, но тя трябва да се коригира често и, ако е възможно, да се намали до поддържаща. Страничните ефекти включват задържане на течности, стомашно дразнене, хипомания, хипергликемия и ятрогенен синдром на Кушинг.
• Трицикличните антидепресанти са особено показани при лечението на невропатична болка. Амитриптилин се предписва в доза от 2 mg през нощта и постепенно се увеличава в зависимост от ефекта. Страничните ефекти включват седация, сухота в устата, запек, замайване и задържане на урина.
• Антиконвулсанти. Габапентин е единственото лекарство, одобрено за употреба при всички видове невропатична болка. Карбамазепин също е ефективен, въпреки че може да се предписва само в случаите, когато трицикличните антидепресанти не помагат, тъй като едновременната употреба на тези лекарства е изпълнена със сериозни странични ефекти.
• Анксиолитици. Бензодиазепините са показани при тревожност, възбуда, безпокойство и безсъние, състояния, които допринасят за увеличаване на болката. Те също имат седативни и антиеметични свойства и могат да се използват за предотвратяване на гадене.
• Невролептиците, като халоперидол, имат антиеметични и седативни ефекти. Те са особено показани при халюцинации, причинени от опиоидни аналгетици.
• Бифосфонати. Двойно-слепи клинични проучвания показват, че бифосфонатите намаляват болката от костни метастази при пациенти с рак на гърдата, белия дроб и простатата и намаляват честотата на усложнения, свързани с костни метастази, като патологични фрактури. Използват се и при миелом. Аналгетичният ефект започва да се проявява в рамките на 2 седмици. Ролята на тези лекарства при лечението на други тумори е неясна. Понастоящем бисфосфонатите се прилагат интравенозно [напр. памидронова киселина (памидронат медак) или золедронат на интервали от 3-4 седмици], въпреки че се правят усилия за разработване лекарствени формиза вътрешна употреба. При лечение с бифосфонати е необходимо проследяване на бъбречната функция и серумните нива на калций (риск от хипокалцемия).

Други лечения

Методи за облекчаване на болката

При някои злокачествени тумори, като рак на панкреаса, който расте в съседни тъкани, те прибягват до блокада на целиакия плексус. С туморна инфилтрация на нервните стволове в подмишницаЗа премахване на болката се извършва блокада на брахиалния плексус.

При патологични фрактури, когато хирургичното фиксиране на фрагментите е невъзможно, е показана епидурална анестезия.

За силна болка, която не може да бъде контролирана конвенционални методилечение, трябва да бъдат включени специалисти по овладяване на болката

Палиативно лъчелечение

Външната лъчева терапия може да помогне за лечение на болка, свързана с локална туморна инфилтрация, като метастатични лезии в костите. Все пак трябва да се помни, че максималният аналгетичен ефект на лъчетерапията се постига в рамките на няколко седмици. Освен това радиацията може първоначално да влоши болката. Трябва да се обърне необходимото внимание на овладяването на болката по време и след лъчева терапия.

Използването на радиоизотопи, които се натрупват в костите, като стронций, е оправдано за дифузна болка, свързана с остеобластни метастази, за които конвенционалните болкоуспокояващи са неефективни. Радиоизотопите се абсорбират особено активно в области с интензивен костен обмен. При този метод на лечение съществува риск от тежка миелосупресия.

Поддържаща терапия

Съществуват и редица други лечения, които допълват лечението на болката.

Те включват следното:

• транскутанна електрическа нервна стимулация;
• трудотерапия;
• физиотерапия;
• акупунктура, ароматерапия и други рефлексотерапевтични методи;
• релаксираща терапия, включително масаж и хипноза;
• психотерапия и обучение на пациенти.

Премахване на гадене и повръщане

Гадене и повръщане се наблюдават при приблизително 70% от пациентите с напреднал рак. Както при лечението на болката, премахването на тези симптоми също изисква разбиране на техните механизми.

• Ятрогенен. Предписването на опиоиди може да причини гадене. Химиотерапията може да причини гадене и повръщане в началото или по време на лечението. Лъчевата терапия, особено ако мозъкът или тънките черва са изложени на радиация, може да причини гадене.
• Метаболитен. Повишеният серумен калций може да бъде придружен от дехидратация, запек, коремна болка и объркване. Някои пациенти изпитват гадене и повръщане без придружаващи симптоми. Уремията също причинява гадене, често без други симптоми. Ако се подозира метаболитен механизъм за възникване на гадене и повръщане, е необходимо да се направи биохимичен кръвен тест за определяне на съдържанието на калций в серума и бъбречната функция.
• Повишено вътречерепно налягане, свързано с метастатични лезии на мозъка и неговите мембрани. Анамнезата играе роля в диагнозата (промени в характера на главоболието). Необходимо е да се изследва очното дъно, за да се изключи оток на папилата.
• Подостра или остра чревна непроходимост, особено ако пациентът е диагностициран със злокачествен тумор на коремните органи. Предполагаемото ниво на обструкция може да се установи въз основа на анамнезата [време на поява на гадене и повръщане, съдържание на повърнатото (непроменена храна, фекално повръщане), наличие на изпражнения и отделяне на газове, коремна болка]. За изясняване на диагнозата и възможността за елиминиране на чревната обструкция се извършва компютърна томография на корема и интубационна ентерография.
• Псевдообструкция на червата. Ако се подозира тази патология, заедно с други изследвания трябва да се направи и дигитален отпечатък. ректален преглед. Ако пациентът забележи появата на воднисти изпражнения на фона на симптоми на чревна обструкция, тогава това най-вероятно се дължи на факта, че течността в разширеното черво тече около изпражненията в областта на запушването.
• болка. Недостатъчно ефективното обезболяване може да предизвика гадене.

Много невротрансмитерни рецептори участват в развитието на гадене и повръщане. Повечето от тях са разположени в различни области на централната нервна система. Периферните рецептори обаче също играят значителна роля нервни пътища. Оптималният избор на антиеметично лекарство изисква разбиране на механизмите на гадене и познаване на точката на приложение на лекарството.

• Антиеметичното лекарство се избира, като се вземат предвид най-много вероятна причинаи означава по най-приемливия начин.
• Ако повръщането прави невъзможно приемането на лекарството през устата, то се предписва сублингвално, букално, ректално, интравенозно, интрамускулно или подкожно. Дългосрочното подкожно приложение на лекарството с помощта на перфузионна помпа е особено ефективно.
• Пациентите трябва редовно да приемат лекарства против повръщане.
• Ако гаденето и повръщането не изчезнат до 24 часа, се предписва лекарство от втора линия.
• Елиминирането на гадене и повръщане включва мерки, насочени към коригиране на всяка от причините за тези симптоми (хиперкалцемия, бъбречна екскреторна функция, лечение с лекарства, които могат да причинят повръщане, чревна обструкция).
• Метоклопрамид се класифицира като прокинетик. Може да се предписва с повишено внимание при нарушено изпразване на стомаха или подостра чревна непроходимост, но ако повръщането или коликообразната коремна болка се влошат, лекарството трябва да се преустанови. При пълна чревна обструкция не може да се предписва метоклопрамид. Циклизинът неутрализира ефекта на метоклопрамид, така че двете лекарства не трябва да се предписват едновременно.
• Трябва да се помни, че може да има няколко причини, които причиняват гадене и повръщане при пациент с рак. Ако те са неизвестни или терапията от първа линия е неефективна, препоръчително е да се предпише левомепразин, който действа върху няколко вида рецептори наведнъж. Поради широкия си спектър на фармакологична активност, това лекарство често е ефективно дори в случаите, когато комбинираната терапия със селективни антиеметични лекарства не помага. Анксиолитичните свойства на левомепразин го правят предпочитан за тази категория пациенти, въпреки че когато се предписва в доза над 6,25 mg / ден, той често има изразен седативен ефект.

Премахване на запек

Причини за запек

Има много причини за запек при пациенти с рак.

• Лекарства, особено опиоидни аналгетици и някои антиеметици, като 5-HT3 рецепторни блокери.
• Дехидратация, свързана с недостатъчен прием на течности често повръщанеили диуретична терапия.
• Анорексия: недостатъчен прием на храна и промени в нейния качествен състав.
• Намалена двигателна активност и обща слабост.
• Хиперкалцемия, особено ако е съчетана с дехидратация, гадене, коремна болка, объркване, въпреки че тези свързани симптоми може да отсъстват.
• Компресия на гръбначния мозък: Запекът обикновено е късна проява.
• Чревна обструкция, свързана със сраствания, дължащи се на туморна инфилтрация, хирургична интервенцияили лъчева терапия, както и обструкция от тумор на червата или компресия на тазовите органи от тумор.

Клинични проявления

• Задържане на изпражнения или липса на изпражнения.
• Гадене и повръщане.
• Болка в корема, обикновено колики.
• „Парадоксална диария“ (появата на воднисти изпражнения на фона на запек).
• Задържане на урина.
• Остра психоза.

Диагностика

Анамнеза: Разпитването на пациента е особено важно за идентифициране на допринасящи фактори и предотвратими причини за запек, като тези, свързани с трудностите при грижата за пациента у дома.

Дигитален ректален преглед.

Рентгенографията на корема е показана само в случаите, когато е необходимо да се разграничи чревната непроходимост от псевдообструкцията.

Кръвен тест: съдържание на калций в кръвния серум.

Лечение

Нелекарствени.

• Използвайте Повече ▼течности и храни, богати на фибри.
• Повишена физическа активност.
• Възможност за поверителност. Уважение към самочувствието на пациента.

лекарства.

• Предотвратяване. Например, когато се започва лечение с опиоидни аналгетици, винаги се предписват лаксативи (обикновено омекотяващи или стимулиращи). Констипационният потенциал на фентанил пластира е по-слабо изразен от този на морфина. Когато интензитетът на болката се стабилизира, препоръчително е да се премине към лечение с трансдермална форма на фентанил.
• Осмотични лаксативи. Хиперосмоларните смеси, които не се абсорбират в стомашно-чревния тракт, задържат вода в чревния лумен, като по този начин увеличават обема на чревното съдържимо и стимулират перисталтиката. Страничните ефекти на тази група лекарства включват спазми в корема, жажда, повишено образуване на газове в червата (например при използване на магнезиев сулфат или лактулоза, синтетичен дизахарид, който не се усвоява.
• Стимулиращи лаксативи. Най-често предписваните лаксативи от тази група са препаратите от сена. Те действат основно върху транспорта на електролити в чревната лигавица и засилват перисталтиката. Може да причини спазми в корема. Друг стимулиращ лаксатив е дантрон, използван само за палиативно лечение. Особено ефективен е при запек, причинен от опиоидни аналгетици. Когато се предписва деутерон, пациентите трябва да бъдат предупредени за появата на червен нюанс на урината. Лекарството се използва само в комбинация с омекотяващи лаксативи, като кодантамер или кодантрусат.
• Омекотяващи лаксативи. Лекарствата от тази група, като докузат, намаляват повърхностното напрежение изпражнения, улесняващи проникването на вода в тях.
• Лекарствата, които увеличават обема на чревното съдържимо, са показани за пациенти с относително задоволително състояние, при които способността нормално храненепочти непокътнати. Когато използвате тези лекарства (например живовляк от семена от бълхи), трябва да приемате до 2-3 литра течност на ден.
• Ректални препарати: глицеролът (супозитории с глицерин) омекотява изпражненията и служи като лубрикант за фекална запушалка, палпирана в ректума; Клизми с фъстъчено масло за омекотяване на изпражненията: дават се преди лягане, а сутрин направете клизма с високо съдържание на фосфати, за да стимулирате изпражненията.

Лечение на кахексия и анорексия

Кахексия

Кахексията се разбира като увеличаване на потреблението на енергия независимо от волята, което води до рязко намаляване на масата както на мускулната, така и на мастната тъкан.

• Среща се при повече от 85% от пациентите с рак в напреднал стадий.
• Често свързана с анорексия, кахексията е различна от гладуването, тъй като загубата на тегло не може да бъде предотвратена само чрез увеличаване на приема на хранителни вещества.
• Кахексията най-често се развива при пациенти с напреднали солидни тумори, особено рак на белия дроб и стомашно-чревния тракт.
• Механизмите на развитие на кахексия са неясни, въпреки че ролята на цитокините, циркулиращи в кръвта, като фактора на туморната некроза, разрушителенметаболизъм, по-специално разграждане на протеини, липолиза и повишена глюконеогенеза.
• Кахексията е основната причина за симптомите, които се появяват в края на заболяването и водят до физическа импотентност, психологическа и социална дезадаптация. Болезнено е както за пациента, така и за семейството му.

анорексия

Намален или липса на апетит.

Може да се комбинира с повишена умора и кахексия при напреднали туморни процеси и да няма друга конкретна причина.

Въпреки това, когато изследвате, трябва да сте наясно с възможните предотвратими причини за анорексия:

• гадене;
• запек;
• депресия;
• метаболитни нарушения, като повишени нива на калций в кръвта, уремия;
• инфекция, като орална кандидоза;
• чревна обструкция, асцит.

Лечение

Причината трябва да се отстрани, ако е възможно. Предприетите мерки обикновено не повлияват кахексията.

Общи мерки

Оптимизиране на храненето. Препоръчително е да ядете често, на малки порции и да ядете, когато почувствате глад. Храната трябва да е с високо съдържание на калории и сравнително малък обем. За да стимулирате апетита, можете да пиете малко количество алкохол.

Необходимо е да се гарантира, че храната носи удоволствие на пациента и не предизвиква отрицателни емоции. Обгрижващите не трябва да бъдат прекалено настоятелни.

Необходимо е да се стимулира активността на пациента, когато е възможно.

Медикаментозно лечение

Хранителни добавки. Висококалорични протеинови смеси (например Ensure). Глюкокортикоидите (напр. преднизолон 25 mg веднъж дневно) могат да подобрят апетита и общо състояние, намаляват гаденето, но не увеличават мускулната маса.

Прогестеронът подобрява апетита, въпреки че няма убедителни доказателства, че причинява наддаване на тегло.

Понякога, на фона на активна противотуморна терапия, ентерално и парентерално хранене, но ако туморът прогресира, това не е оправдано.

Премахване на симптомите на респираторно увреждане

Причини за задух при пациенти с рак

Има много причини за задух при пациенти със злокачествен тумор с метастази. Те могат да бъдат лечими, така че пациентите трябва да бъдат внимателно прегледани.

Белодробни причини.

• Тумор на белия дроб.
• Пневмония.
• Излив в плеврална кухина(ако течността се натрупа отново, трябва да се обсъди целесъобразността на плевродезата).
• Карциноматозен лимфангит.
• Запушване на мажор респираторен трактс колапс на белия дроб дистално от обструкцията.
• Съпътстваща хронична обструктивна белодробна болест.

Сърдечно-съдови причини.

• Излив в перикардната кухина.
• Застойна сърдечна недостатъчност.
• Белодробна емболия.
• Запушване на горна празна вена.
• анемия
• Нарушения на сърдечния ритъм. Невромускулни нарушения.
• Мускулна слабост и бърза умора.
• Брониран рак на гърдата (cancer en cuirasse), проявяващ се с туморна инфилтрация на гръдната стена.
• Респираторна депресия, като тази, свързана с опиоиди.
• Поражение периферни нерви, например диафрагмен.
• Туморна инфилтрация на блуждаещия нерв: дрезгав глас, понякога "бича" кашлица. Показан е преглед от УНГ специалист: палиативна инжекция в гласна гънкапълнителят на меките тъкани може да помогне за облекчаване на този симптом.

Психологическо състояние на пациента.

• Страх, безпокойство.

Лечение

Ако е възможно, отстранете причината за недостиг на въздух

Необходим е цялостен подход с използване на нелекарствени лечения, като напр дихателни упражнения, физиотерапия, релакс терапия, масаж. Трябва да помогнем на пациентите, така че техните очаквания да са реалистични.

Редица лекарства могат да бъдат изпробвани като палиативна мярка за намаляване на задуха.

• Опиоиди. Морфинът в доза от 2,5 mg 4 пъти на ден перорално намалява респираторното движение и отслабва реакцията към хипоксия и хиперкапния. Намалява дискомфорта, свързан със задуха, а също така потиска кашлицата.
• Бензодиазепините намаляват тревожността, причиняват седация и могат също да отпуснат мускулите. Притесненията относно възможността от респираторна депресия обикновено са неоснователни, особено при лечение с лоразепам 1-2 mg перорално при необходимост.

Кислородната терапия може да премахне или намали хипоксията. Може също така да намали задуха, което изглежда се дължи на освежаващ ефект на лицето или плацебо ефект. Трябва да се внимава при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест.

Лечение на лимфедем

Нарушеният лимфен дренаж води до прекомерно натрупване на интерстициална течност, наречена лимфедем. Лимфедемът най-често се появява на крайниците. Представлява плътен оток, при който след натискане с пръст върху тъканта не се образува дупка, ограничава активността на пациента и се лекува трудно. Причините за лимфедем са:

• туморна инфилтрация на лимфните съдове;
• нарушение на целостта на лимфната система, свързано с изрязване на лимфни възли, и промени в нея, причинени от лъчева терапия.

Лимфедемът на крайника трябва да се разграничава от оток, свързан с тромботична или туморна оклузия на дълбоките вени. Много е важно да се прави разлика между тези състояния, тъй като тяхното лечение е различно.

Профилактика на лимфедем

Предотвратяването на лимфедем е по-рационално и ефективно от лечението. Важно е да се даде на пациента правилно разбиране за това усложнение. Ако е необходимо, можете да се свържете с специалист по лимфедем. Масаж и упражнения.

Важно е да избегнете нараняване и инфекция на засегнатия крайник, като носите предпазни ръкавици, когато работите градински парцел, защита от слънчеви лъчиизвършване на венепункция на здрав крайник). Енергично лечение на кожни инфекции.

Лечение

Ежедневна грижа за кожата. Самостоятелен масаж и упражнения. Носенето на еластични чорапи.

При рефрактерен оток може да се наложи еластично бинтиране на крайника преди поставяне на еластични чорапи. Няма лекарства за лечение на лимфедем.

Психологическа подкрепа и корекция на психични разстройства

Оценка на психическото състояние, предоставяне на психологическа подкрепаи корекцията на психичните разстройства трябва да бъде неразделна част от лечението на пациент с рак. Психологическите проблеми могат да бъдат свързани с такива емоции и състояния като:

• отричане и объркване;
• гняв;
• безпокойство;
• тъга и депресия;
• чувство на загуба;
• отчуждение;
• недостатъчно управление на собственото състояние.

Лекарите трябва да са наясно, че психологическите проблеми на пациента често се пренебрегват и отделят време за изследване психическо състояние. Винаги е необходимо да бъдете внимателни към проблемите на пациента и хората, които се грижат за него. Психическото състояние на пациента може да се оцени с помощта на различни скали и системи за оценка.

• Болнична скала за тревожност и депресия.
• Функционална оценка на ефективността на лечението на рак.
• Функционален витален показател при пациенти с рак.
• Европейски въпросник за качеството на живот.

Лечение

Самопомощ. Пациентите трябва да участват в наблюдението на лечението, като им помагат да си поставят реалистични цели и да формулират стратегии за справяне.

Официална подкрепа. Пациентите имат възможност да потърсят помощ от опитен консултант в клиника или болничен информационен център. Специалистите, провеждащи палиативно лечение, имат възможност при необходимост да потърсят помощ от психолог и психиатър.

Психотерапия. Ако пациентът има тежка тревожност и депресия, препоръчително е да се проведе поведенческа и краткосрочна психотерапия.

Психиатрично лечение. Лекуващият лекар на болен от рак трябва да разпознае навреме психични разстройства, изискващи консултация с психиатър и медикаментозна корекция (например антидепресанти или анксиолитици). Психотропни лекарствапомага на приблизително 25% от пациентите с рак, страдащи от тревожност и депресия.

Помощ при крайно възбуждане

Оценка на състоянието на пациента

Дори с приближаването на смъртта психическо състояниеНа пациента трябва да се обърне необходимото внимание, тъй като в някои случаи е възможно да се облекчи страданието и да се намали предсмъртното вълнение.

Следните фактори могат да причинят допълнително страдание на пациента:

• недостатъчно ефективно облекчаване на болката;
• задържане на урина или изпражнения;
• гадене;
• диспнея;
• страх;
• странични ефектилекарства.

Но обхватът на изследване на умиращ пациент трябва да бъде ограничен, за да не му причинява допълнително страдание. Важно е да се постигне оптимално състояние на физически и психологически комфорт, за да се осигури достоен и спокоен край на живота.

Лечение на терминален рак

Спират се всички лекарства, които не са основни за пациента. На практика това означава, че остават само аналгетици, анксиолитици и антиеметици. Ако умиращият пациент е в безсъзнание, глюкокортикоидите обикновено се спират.

Пероралното приложение на лекарства трябва да се избягва. Често се предпочита подкожно приложение с помощта на инфузионна помпа. Това не изисква хоспитализация, въпреки че може да са необходими значителни усилия от здравните работници и роднините, които се грижат за пациента.

Интравенозното приложение на лекарства също е нежелателно (понякога е просто невъзможно). Канюлирането на вена е болезнено и може да причини допълнително страдание.

Лекарствата трябва да се прилагат според нуждите. Подкожната инфузия е оптимална за елиминиране болезнени симптомибез необходимост от допълнителни дози. Важно е болногледачите да имат лесен достъп до лекарството, за да го прилагат при необходимост.

Опиоиди. Лечението с тези лекарства, ако е прилагано преди това, трябва да продължи, но дозировката на лекарството трябва да се преразгледа за подкожно приложение. Дозата при поискване е 1/6 от дневната доза. Ако пациентът не е приемал опиоиди преди това, но е необходимо да се елиминира силна болка, се прилага малка доза диаморфин, например 5-10 mg подкожно за 24 часа, а ако болката се засили, допълнително 2,5 mg подкожно. Наблюдавайте ефекта и при необходимост увеличете дозата.

Анксиолитиците, като мидазолам, се прилагат в доза от 10 mg/ден подкожно и 2,5-5 mg при необходимост. Ефектът на лекарството трябва да се следи внимателно, тъй като често има нужда от значително увеличаване на дозата. Лекарството има и антиеметични свойства. Понякога, въпреки увеличаването на дозата на мидазолам, възбудата се увеличава. В такива случаи допълнително се предписва левомепразин, който има седативно свойство.Първо се прилагат 25 mg подкожно, след това допълнително 50 mg за 24 часа.В зависимост от ефекта дозата може да се увеличи.Ефективен е и халоперидол, предписан в доза от 5 mg подкожно при необходимост.

Антиеметиците се добавят към лечението едновременно с опиоидите.

Повишената бронхиална секреция често е по-голяма тежест за близките на пациента, отколкото за него. Пациент в съзнание е по-загрижен за сухота в устата - неизбежен страничен ефект от лекарственото потискане на бронхиалната секреция. Ако пациентът е в безсъзнание, тогава обикновено е достатъчно да се промени позицията на тялото му или внимателно да се евакуира слузта чрез изсмукване. Обикновено хиосцин хидробромид се прилага подкожно в доза от 400 mcg или лекарството се добавя към спринцовката на перфузионната помпа. Вместо хиосцин хидробромид може да се предпише и гликопирониум. Страничните ефекти на тези лекарства са същите като тези на М-антихолинергичните лекарства.

Разяснителна работа. Необходимо е роднините на пациента (и самият пациент, ако е в съзнание) да знаят за каква цел служи това или онова лекарско предписание. Трябва да се обясни колко е важно да се постигне адекватно облекчаване на болката, като същевременно се избягва значителна седация. Полагащите грижи трябва да знаят какви лекарства се съдържат в разтвора за подкожна инфузия, да наблюдават ефекта им и да коригират дозата, ако е необходимо. Времето, прекарано до леглото на умиращ пациент, ще позволи на роднините да преживеят загубата с по-голямо разбиране и без гняв или подозрение и ще ги остави с по-малко въпроси относно последните часове от живота му.

Обръщане към извънболнична или болнична служба за палиативни грижи за съвет или помощ за рефрактерни симптоми или други грижи преди или след смъртта.

Комплексно симптоматично лечение

Грижите за умиращ пациент в болница все повече се формализират с участието на екипи от различни специалисти. Това е в съответствие с насоките на NICE, обхващащи физическите, социалните, психологическите и духовните аспекти на такава грижа.

Общи принципи и методи за лечение на онкологични пациенти

В зависимост от степента на процеса, общото състояние на пациента, оборудването и възможностите на лечебното заведение, лечението може да бъде радикално, палиативно и симптоматично,

Радикално лечение– това е терапия, насочена към пълното премахване на всички огнища туморен растеж, то може да бъде клинично и биологично (B. E. Peterson, 1980).

Клиничната оценка на резултатите от лечението се извършва веднага след приключване; биологичната оценка се извършва въз основа на дългосрочни резултати. Дългосрочните резултати в момента се определят от петгодишен период след лечението.

Палиативна грижае терапия, насочена пряко или косвено към тумор с цел намаляване на неговата маса и/или забавяне на растежа, което може да удължи живота и да подобри качеството му.

Палиативната терапия се използва в случаите, когато радикалното лечение (лечение) е непостижимо.

Симптоматично лечениее терапия, насочена към елиминиране или намаляване на болезнени или животозастрашаващи прояви на туморен растеж и неговите усложнения. Симптоматичното лечение не води до подобрение противотуморен ефект.

Методи за лечение на пациенти с рак

1. Хирургичен (оперативен) метод

2. Лъчева терапия

3. Химиотерапия

4. Хормонална терапия

5. Поддържаща терапия

6. Комбинирана терапия

7. Комбинирано лечение

8. Комплексно лечение

Хирургично лечение на тумори

Възможен характер на хирургичните интервенции при лечението на онкологично болни.

1. Радикални операции

2. Палиативни операции.

3. Симптоматични операции.

4. Рехабилитационни операции.

Радикални операциипо обхват, в зависимост от разпространението на процеса, те могат да бъдат стандартни, разширени, комбинирани.

Типична радикална операциятрябва да осигури отстраняване на засегнатия орган или част от него в очевидно здрави тъкани заедно с регионалните лимфни възли и околната тъкан в един блок.

Разширена радикална хирургия- това е интервенция, която наред със стандартната радикална операция включва отстраняване на засегнатите лимфни възли от трети ред (N 3), т.е. тя се допълва от лимфаденектомия.

Комбинирана радикална хирургияе интервенция, която се извършва в случаите, когато в процеса са ангажирани два или повече съседни органа, поради което се отстраняват засегнатите органи или части от тях със съответната лимфна система.

Обемът на хирургическата интервенция по време на радикални операции, като се вземе предвид естеството на растежа и степента на диференциация на туморните клетъчни елементи.

1. При малки екзофитни, добре диференцирани тумори трябва да се извърши голяма операция.

2. При големи екзофитни, добре диференцирани тумори трябва да се направи много голяма операция.

3. При малки инфилтративни недиференцирани тумори трябва да се извърши най-голямата операция.

4. При големи инфилтративни недиференцирани тумори не трябва да се извършва операция (B. E. Peterson, 1980).

Палиативни операции- това са интервенции, които се извършват в случаите, когато не може да се извърши радикална операция. В такава ситуация първичният тумор се отстранява като част от стандартна радикална операция, която удължава живота и подобрява качеството му.

Симптоматични операции– това са интервенции, които се извършват при напреднал процес, когато има или изразена дисфункция на органа, или усложнения, застрашаващи живота на пациента, които могат да бъдат отстранени оперативно.Например: при нарушена проходимост на хранопровода, гастростомия. се извършва; стомах - гастроентеростомия; при обструкция на дебелото черво се прилагат байпасни анастомози, образува се неестествен анус, лигиране на съдове при кървене от разпадащ се тумор, съдова арозия и др.

Рехабилитационни операции– това са интервенции, които се извършват с цел медицинска и социална рехабилитация на онкоболни. Тези операции могат да бъдат пластични, козметични или възстановителни.

При извършване на операции при онкологични заболявания, наред с асептиката и антисептиците, хирургът трябва да се придържа към принципите на абластика и антибластика.

Абластика– система от мерки, насочени към предотвратяване на разпространението на туморни клетки в района хирургична ранаи развитието на имплантационни метастази и рецидиви.

По време на операцията абластика се извършва чрез следните мерки:

1. Внимателно очертайте зоната на тумора от околната тъкан, сменете отново хирургичното бельо.

2. Използване на лазерен или електрически скалпел.

3. Еднократно ползване на туфери, салфетки, топки.

4. Многократна, честа (на всеки 30-40 минути) смяна или измиване на ръкавици и хирургически инструменти по време на операцията.

5. Лигиране и пресичане на кръвоносни съдове, които осигуряват кръвоснабдяването на засегнатия от тумора орган извън него, преди да започне мобилизацията.

Отстраняване на тумор в очевидно здрави тъкани, в съответствие с границите на анатомичната зона, като един блок с регионални лимфни възли и околната тъкан

Антибластици– система от мерки, насочени към борба с туморните клетки, които могат да навлязат в раната по време на операция, създавайки условия, които предотвратяват развитието на имплантационни метастази и рецидив.

Антибластиката се прилага чрез следните мерки:

1. Стимулиране на съпротивителните сили на организма (имунни, неспецифични) в предоперативния период.

2. Предоперативна лъчева и/или химиотерапия.

3. Създаване на условия, които предотвратяват адхезията (фиксацията) на раковите клетки: въвеждане на хепарин или полиглюкин в кухината до мобилизиране на засегнатия орган, обработка на хирургическата рана с 96 ° алкохол, химически чист ацетон.

4. Интраоперативно въвеждане на цитостатици в кухината, инфилтрация на тъканите за отстраняване,

5. Радиационно облъчване (γ-лъчение, изотопи) и/или химиотерапия в ранния следоперативен период.

Заедно с оперативни методиВ момента се използват криохирургия (унищожаване на засегнатата тъкан чрез замразяване) и лазерна терапия ("изпаряване", "изгаряне" на тумора с лазерен лъч).

Лъчетерапия

Лъчевата терапия се провежда с помощта на различни източници(инсталации) за йонизиращи (електромагнитни и корпускулярни) лъчения.

Има три метода на лъчева терапия.

1. Методи за дистанционно облъчване -радиоактивният източник по време на облъчването е на по-голямо или по-малко разстояние от повърхността на тялото на пациента. Дистанционното облъчване може да бъде статично или движещо се. За дистанционно облъчване могат да се използват късофокусни и дългофокусни рентгенови апарати, гама-терапевтични апарати, ускорители на електрони и тежки заредени частици.

2. Методи за контактно облъчване– източник на радиация под формата на радиоактивно лекарство, разположено в непосредствена близост до повърхността на тумора. Контактното облъчване може да бъде апликационно (радионуклидите се поставят върху тумора). интракавитарни (рак на вагината, тялото на матката, ректума) и интерстициални - радиоактивни лекарства под формата на игли се инжектират директно в туморната тъкан.

3. Комбинирани методи на лъчева терапия– това е комбинирано използване на един от методите за дистанционно и контактно облъчване.

Схеми на лъчева терапия

1. Стандартният курс на фракционирано облъчване включва 25–35 фракции от 2 Gy с интервал от 2–3 дни. Общата курсова доза е 50–70 Gy.

2. Разделеният курс на лъчева терапия включва разделяне на курсовата доза на 2 равни цикъла на фракционно облъчване с 2-4 седмична почивка между тях. Този курс е показан за лечение на отслабени пациенти в напреднала възраст, както и за намаляване на интензивността на острите радиационни реакции.

3. Интензивно концентрираната телегама терапия с облъчване със средни фракции се използва главно при предоперативен периодс цел девитализиране на раковите клетки и намаляване на вероятността от рецидив. Облъчването се извършва ежедневно в продължение на 4-5 дни със средни фракции от 4-5 Gy. Общата фокална доза на облъчване (TDR) е 20–25 Gy.

4. Хиперфракциониране (широкофракционна терапия) - прилага се по същия начин като комбинирания елемент (хирургично-лъчелечение). Облъчването се извършва на големи фракции (6–7 Gy) в продължение на 4 дни. Общата фокална доза е 24–28 Gy.

5. Мултифракциониране - режим на лъчева терапия с 2, понякога 3 сеанса на облъчване на малки фракции на ден (например 1 Gy 2 пъти на ден).

При лъчетерапията определянето на терапевтичната доза йонизиращо лъчение се базира на общ контурвърху закона на Бергоние и Трибандо, който гласи: „Чувствителността на тъканите към радиация е право пропорционална на митотичната активност и обратно пропорционална на клетъчната диференциация.“

В зависимост от чувствителността към йонизиращо лъчение всички тумори се разделят на 5 групи (Mate, 1976).

1. 1 група– тумори, силно чувствителни към радиация: хематосаркоми. семиноми, дребноклетъчен недиференциран и слабо диференциран рак.

2. 2-ра група– радиочувствителни тумори: плоскоклетъчен карциномкожата, орофаринкса, хранопровода и пикочния мехур.

3. 3-та група– тумори със средна чувствителност към радиация: съдови и съединителнотъканни тумори, астробластоми.

4. 4 група– тумори с ниска чувствителност към радиация: аденокарциноми на гърдата, панкреаса, щитовидната жлеза, бъбреците, черния дроб, дебелото черво, лимфохондроостеосарком.

5. 5 група– тумори с много ниска чувствителност към радиация: рабдо- и лейомиосаркома, ганглионевробластом, меланом.

Усложнения на лъчева терапия.

Ранни радиационни реакции– реакции, възникващи по време на лъчетерапия. Те включват кожни лезии под формата на еритема, а по-късно суха и мокра десквамация, лезии на лигавиците под формата на хиперемия и оток.

Късни радиационни реакции– появяват се 3 месеца след края на лъчетерапията. Те се основават на увреждане на съдовия ендотел, импрегниране на интерстициални тъкани с протеин, което води до исхемия и фиброза. Кожните лезии могат да бъдат под формата на атрофичен дерматит, радиационна фиброза и радиационни язви, хиперпигментация и индуративен оток.

Химиотерапия на злокачествени новообразувания

Всички лекарства, които действат директно върху тумора. се обединяват в група цитостатици, въпреки че тяхното действие може да забави клетъчното делене (цитостатичен ефект) или да го унищожи (цитотоксичен ефект).

По принцип, теоретично, антитуморният ефект може да се постигне чрез различни влияния:

1. директно увреждане на туморните клетки;

2. забавяне на времето за генериране на туморни клетки:

3. стимулиране на имунната система:

4. промени в клетките, водещи до нарушена инвазия и метастази;

5. корекция на метаболизма на туморните клетки:

6. възстановяване на регулаторната зависимост на туморната клетка.

В момента най-великият практическо значениеимат първите три посоки, останалите, макар и не по-ниски по важност от първите, все още са в етап на експериментално развитие.

Видове химиотерапия.

1. Система лечебен ефект чрез прилагане на лекарства перорално, интравенозно, интрамускулно, подкожно или ректално, предназначени за общ (резорбтивен) антитуморен ефект.

2. Регионална химиотерапия– излагане на тумора на цитостатичен агент във високи концентрации, ограничаващ навлизането му в други органи чрез въвеждането му в съдовете, захранващи самия тумор или зоната, в която е разположен. В зависимост от техниката регионалната химиотерапия бива перфузионна, инфузионна и ендолимфатична

3. Локална химиотерапия– цитостатиците в подходящи лекарствени форми могат да се използват като мехлеми за намазване на тумора, чрез инжектиране в серозните кухини при специфични изливи (асцит, плеврит), чрез инжектиране в гръбначния канал (интратекално) при лезии менинги, чрез интравезикално приложение (при тумори на пикочния мехур).

Възможностите на химиотерапията се определят от чувствителността на туморния процес. Все пак трябва да се помни, че дори ефективната химиотерапия най-често води само до клинична ремисия за по-дълъг или по-кратък период, независимо от чувствителността към цитостатиците.

Класификация на противотуморните лекарства.

Алкилиращи съединения.

Това са лекарства, които взаимодействат с други вещества чрез реакция на алкилиране, т.е. заместване на водорода на съединение с алкилова група. Микро- и макромолекулите се подлагат на алкилиране, но основният механизъм на антитуморния ефект е тяхното взаимодействие с ДНК на туморната клетка. Тази група включва лекарства, които имат хлоретиламин, епоксидни, етиленаминови групи или остатъци от метансулфонова киселина в молекулата, както и нитрозокарбамидни производни.

Антиметаболити.

Тези лекарства блокират синтеза на вещества, необходими за функционирането на клетките. Най-голям интерес представляват: метотрексат – антагонист на фолиевата киселина; меркаптопурин, тиогуанин – пуринови антагонисти; флуороурацил, флуорофур, цитарабин са пиримидинови аналози.

Антитуморни антибиотици.

Лекарствата от тази група инхибират синтеза на нуклеинови киселини. Тази група включва: дактиномицин, адриамицин, рубомицин, карминомицин, фарморубицин, оливомицин и др.

Билкови препарати.

Тези лекарства причиняват денатурация на тубулиновия протеин, което води до спиране на митозата. Тази група включва: колхамин. винбластин, винкристин, атопозид, тенипозид.

Ензими.

Тази група включва аспарагиназата (краснитин), която се използва при левкемия. При тази патология клетките губят способността си да синтезират аспарагин. Нуждите им от аспарагин се задоволяват от наличните физиологични резерви в кръвта. Въвеждането на аспарагиназа на пациентите води до разрушаване на аспарагина и клетките, които се нуждаят от него, умират.

Съединения с компонент на алкилиращо и антиметаболитно действие

Това са платинови комплексни съединения: цисплатин, платинол.

Химиотерапията, в зависимост от естеството на тумора и степента на процеса, общото състояние на пациента, може да бъде основен метод на лечение (хемобластоза, дисеминирани форми на солидни тумори) или компонент на комбинирано или комплексно лечение, включително като постоперативна адювантна (допълнителна) терапия.

Класификация на туморите според чувствителността към цитостатици.

1. Туморите са силно чувствителни към цитостатици - честотата на стабилна ремисия след лечение се постига при 60–90% от пациентите. Тази група включва: хорионепителиом, остра лимфобластомна левкемия при деца, тумор на Бъркит, лимфогрануломатоза, злокачествени тумори на тестисите.

2. Туморите са относително чувствителни към цитостатици - степента на ремисия се наблюдава при 30–60% от пациентите, реална възможност за удължаване на живота. Тази група включва: остри левкемии, множествена миелома, еритремия, сарком на Юинг, рак на гърдата и простатни жлези, яйчници, бял дроб (дребноклетъчен), тяло на матката, тумор на Wilms, ембрионален рабдомиосарком при деца, лимфосарком.

3. Туморите са относително устойчиви на цитостатици - степента на ремисия е в диапазона 20-30% от пациентите, при малка част от пациентите се наблюдава увеличение на продължителността на живота. Тази група включва: рак на стомаха, дебелото и ректума, ларинкса, щитовидната жлеза, пикочния мехур, плоскоклетъчен рак на кожата, хронична левкемия, меланом, невробластом при деца, сарком на меките тъкани, остеогенен сарком, глиобластом, кортикостерома.

4. Тумори, резистентни на цитостатици - възможна е ремисия при малка част (под 20%) от пациентите, в преобладаващата част от случаите - частична и краткотрайна. Тази група включва: рак на хранопровода, черния дроб, панкреаса, бъбреците, шийката на матката, влагалището, белия дроб (недребноклетъчен).

1. Пълна регресия- изчезване на всички признаци на тумор.

2. Частична регресия– намаляване на всички или отделни тумори с поне 50%.

3. Стабилизиране на процеса– намаляването на тумора е по-малко. с повече от 50% при липса на нови лезии или увеличение с не повече от 25%.

4. Прогресия– увеличение на един или повече тумори с повече от 25% или поява на нови лезии.

Освен това СЗО предлага да се оцени субективният ефект от химиотерапията с помощта на 5-степенна система.

0 – пациентът е напълно активен, способен да извършва работа без ограничения;

1 – има трудности при извършване на физическа или напрегната работа:

2 – обслужва се напълно, но не е в състояние да изпълнява работа:

3 - обгрижва се частично, прекарва повече от 50% от времето си в леглото;

4 – пълна инвалидност, невъзможност за самообслужване

Странични ефекти от химиотерапията

Страничните ефекти на цитостатиците са свързани с токсични ефекти върху различни органи, следователно клинична изявамогат да бъдат много разнообразни. В същото време токсичните ефекти при системна употреба се проявяват преди всичко в активно пролиферираща тъкан: Костен мозък, лимфна система. епител на стомашно-чревния тракт, репродуктивни органи.

Трябва да се има предвид, че химиотерапията може да доведе до пациенти с огромна маса от туморна тъкан по-скоро вредаотколкото полза.

Клинична класификация на усложненията на химиотерапията

1. Токсичен ефектцитостатици.

Локални дразнещи ефекти: токсичен дерматит, флебит, флеботромбоза, цистит, серозит и др.

Системни усложнения: миелодепресия, диспептичен синдром (гадене, повръщане, диария), алопеция (плешивост), аменорея.

Система специфични усложнения: неврити, полиневрит, енцефалопатия, психоза, токсичен хепатит, панкреатит, миокардна дистрофия, гломерулонефрит и др.

2. Усложнения, свързани с имунен дисбаланс.

Имуносупресия: различни видове интеркурентни инфекции, обостряне на хронична инфекция, развитие на вторични тумори.

Алергични реакции: дерматит, екзема, анафилаксия.

3. Усложнения, свързани с цитостатична непоносимост:температура, подуване на лицето, ларинкса, задух, остра тежка миелодепресия, независимо от дозата: тахикардия, припадък

4. Усложнения, причинени от взаимодействието на цитостатиците с други използвани лекарства

Хормонална терапия

Редица злокачествени новообразувания под въздействието на определени хормони могат да променят своя растеж и ход. Тези тумори са групирани заедно като "хормонално зависими". Броят на "хормонално зависимите" тумори е малък.

Препаратите от мъжки (андрогени) и женски (естрогени, прогестини) полови хормони са от най-голямо практическо значение при хормоналната терапия на тумори.

В действителност хормоналната терапия е ефективна само при солидни злокачествени тумори с такива локализации като рак на гърдата, особено при мъжете, рак на простатата и ендометриален карцином.

Принципът на предписване на хормони е да се определи индивидуалната чувствителност на тумора към съответния хормон. В същото време хормонално зависимите тумори при мъжете (рак на простатата, рак млечна жлеза), като правило, са чувствителни към естрогени: хормонално зависимите тумори при жените (рак на гърдата, рак на матката) са чувствителни към андрогени.

За да се засили ефекта от хормоналната терапия, в началото на лечението много широко се извършва индиректна хирургична интервенция - кастрация.

Наред с половите хормони, глюкокортикоидите се използват широко при редица злокачествени новообразувания, които имат положителен ефектза остра и хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза и злокачествени лимфоми.

Хормоналната терапия включва и нехормонални вещества, които блокират действието на определени хормони.

Има 3 вида хормонални терапевтични ефекти при злокачествени новообразувания.

1. Адитивно действие– допълнително приложение на хормони, включително и на противоположния пол, в дози, превишаващи физиологичните.

2. Аблативно действие– потискане на образуването на хормони, което може да се постигне чрез хирургични интервенции (орхиектомия, оофоректомия, адреналектомия, хипофизектомия), външно облъчване (радиационна аблация) на щитовидната жлеза, хипофизата, яйчниците, излагане на фармакологични вещества (химическа аблация) – инхибиране на надбъбречната кора с клодитан, хипофизата – бромокриптин и др.

3. Антагонистично действие– блокиране на действието на хормона на ниво туморна клетка (например тамоксифен блокира действието на естрогените).

Въпреки несъмнения успех на хормоналната терапия за редица злокачествени новообразувания, този метод (монотерапия) все още се счита за палиативно лечение на първични и дисеминирани форми на тумори, рецидиви и метастази. В същото време той се използва широко като компонент на комплексната терапия,

Адювантна терапия

За да се засили ефектът от лъчетерапията, химиотерапията, хормонална терапия, намаляване на страничните ефекти негативни ефектигорните методи на лечение, повишаващи устойчивостта на организма, включително към хирургическа травма, са включени в системата за лечение на пациенти с рак различни влияниябиологично активни лекарства.

По този начин адювантната терапия не осигурява пряко действиевърху туморните клетки, но може значително да подобри резултатите от комплексната терапия и да удължи живота на онкоболните.

В момента като адювантна терапияИзползват се следните основни методи на въздействие:

1. корекция на метаболизма;

2. стимулиране на естествената неспецифична и имунологична резистентност на организма:

3. стабилизиране на липидната пероксидация и много други мерки.

За да коригирате метаболизма по време на онкологични заболяванияизползват се анаболни стероидни лекарства (ретаболил, феноболин и др.), глюкоза с инсулин, смеси от аминокиселини и витамини.

В клиниката обща хирургияМедицинският институт в Гродно е разработил система от мерки, включително тези лекарства, която осигурява потискане на прекомерната катаболна реакция, включително по време на хирургична травма (I. Ya. Makshanov, E. L. Tomashchik, 1988).

Системата включва следните компоненти, които осигуряват промени във вектора на метаболитните фракции.

1. 4-5 дни преди операцията се предписва ретаболил (50 mg) интрамускулно.

2. Ежедневната инфузионна терапия задължително включва 10% разтвор на глюкоза (400-800 ml с инсулин (1 единица инсулин на 4,0 g сухо вещество глюкоза).

3. Смеси от аминокиселини 300-400 ml в предоперативния период 1-2 пъти.

4. Терапевтични дози витамини, включително аскорбинова киселинадо 1-2 g на ден.

Прилагането на горната система за 4-6 дни позволява да се повиши устойчивостта на тялото към хирургична травма, значително да се ограничи катаболната следоперативна реакция и да се намалят страничните ефекти от химиотерапията.

Стимулирането на съпротивителните сили на организма се осъществява чрез въвеждане на различни биостимуланти: метилурацил, пентоксил, солкосерил, актовегин, пирогиал, гулифер и др., имуномодулатори: тималин, левам и зол (декарис), натриев нуклеинат, тимоген, t-активин и др.

Много активен стимулатор на имунитета и неспецифичната резистентност е лекарственият детокс (френската фирма Vision)

Използването на биостимуланти и имуномодулатори на фона на система за корекция на метаболизма е изключително ефективно.

Роля свободни радикалии антиоксиданти по време на туморния процес е доказано както експериментално, така и клинично.

Известно е, че регулирането на реакциите на липидната пероксидация се осъществява от неензимни биоантиоксиданти (система на аскорбинова киселина, токофероли, убихинони, каротеноиди) и специализирани антиоксидантни ензимни системи (редуктаза, каталаза).

По този начин включването на аскорбинова киселина, токоферол ацетат и ретинол в системата за лечение на пациенти с рак повишава нейната ефективност. За тези цели могат да се използват редица лекарства от Беларуското научно-производствено дружество "Vibrium": "AOK" (антиоксидантен витаминен комплекс "Vitus M", а също и хранителна добавка от известната френска компания "Vision" lifepack, антиоксидант чиято активност е 50 пъти по-висока от витамин Е и 20 пъти - витамин С.

Производните на селен имат много мощни антиоксидантни свойства. Според литературата (A.V. Avtsyn et al., 1986; V.N. Sukolinsky, 1990), съединенията на селена са в състояние да защитят ненаситените мастна киселинаклетъчните мембрани от свръхокисляване, потискат образуването на свободни радикали и също така унищожават получените пероксиди, тъй като селенът е неразделна част от глутатион пероксидазата.

Следователно съединенията на селен могат да действат както като неспецифични, така и като специфични антиоксидантни фактори.

В допълнение, експериментално е установено, че селенът има пряк увреждащ ефект върху пролифериращи (Jreeder, Milner, 1980) и интерфазни туморни клетки (Avtsyn et al., 1986).

1. "АОК-селен" - произведен от Беларуското научно-производствено дружество "ВИБУРИУМ"

2. "Неоселен" - производство на Руския научно-производствен център "ИСИНГА" (Чита).

3. “Антиокс” – производство на френската фирма “Вижън”.

При лечението на онкологични пациенти се използва не само комбинация от хирургични, лъчеви, химиотерапевтични и хормонални методи на лечение с спомагателна терапия, но също така много често се предписват различни варианти на многокомпонентна терапия: комбинирана, комбинирана, комплексна.

Комбинирана терапия

Комбинираното лечение е едновременното или последователно приложение на две или повече лекарства (въздействия) в рамките на един от лечебните методи. По този начин комбинираната терапия се използва много широко в химиотерапията и хормоналната терапия, когато се предписват две или три лекарства. Подобна тактика се използва при лъчева терапия (последователна комбинация от външно и контактно облъчване).

Комбинирана терапия

Комбинираното лечение е едновременното или последователно прилагане на произволна комбинация от ефекти от два фундаментално различни метода на лечение. Поради това често се използват следните комбинирани методилечение на злокачествени тумори: хирургично-лъчево, химио-лъчево, хирургично-хормонално, химио-хормонално и др.

Комплексна терапия

Комплексното лечение е едновременното или последователно прилагане на произволна комбинация от три или повече принципно различни лечебни методи, задължително включващи спомагателни терапевтични методи. Този метод на лечение в онкологията се използва най-често, тъй като дава най-добри резултати.

Хирургичните методи са предимно методи локално лечение, базирано предимно на ножово или електрохирургично изрязване на първичния фокус на злокачествен тумор. Хирургичните методи включват също замразяване на туморна тъкан, криохирургия и разрушаване на тумора с лазерен лъч.

Въпреки различните видове механични и физически въздействия, всички тези методи преследват основно целта за директно отстраняване или унищожаване на тумора, въз основа на идеята, че първоначално той има локален характер. С други думи, хирургичните методи са най-ефективни при лечението начални етапиразвитие на тумор.

Понастоящем тумори на почти всички локализации могат да бъдат подложени на хирургично лечение. Хирургията на рак на хранопровода, белия дроб, ларинкса, щитовидната жлеза, трахеята, гърдата, стомаха, дебелото черво, бъбреците, пикочния мехур е широко използвана. вътрешни органиженската полова област. Освен това, хирургично лечениее водещ при тумори на меките тъкани и ретроперитонеалното пространство, саркоми на опорно-двигателния апарат. Между различни методипри лечението на злокачествени новообразувания (хирургични, радиационни, химиотерапевтични), делът на хирургичните методи е 40-50% (с изключение на палиативните и пробните операции).

При обсъждане на план за лечение на всеки онкоболен, който трябва да се проведе от група онколози (хирург, радиолог, химиотерапевт), се определят индикации за използването на метода на лечение, който може да бъде най-ефективен в конкретния случай. В този случай е необходимо да се вземе предвид възрастта на пациента, наличието на съпътстващи заболявания, местоположението на злокачествения тумор, степента на неговото разпространение, скоростта на растеж и морфологичната структура на тумора. Само при обективно обсъждане на тези данни може окончателно да се реши въпросът за целесъобразността на използването на хирургически метод на лечение.

Противопоказания за хирургично лечение на рак

Противопоказание за радикално оперативно лечение е генерализацията на туморния процес - развитие на дисеминация и поява на далечни метастази, които не могат да бъдат отстранени оперативно. По правило такава генерализация се наблюдава при слабо диференцирани форми на рак, които са биологично изключително агресивни.

Противопоказание за операция може да бъде и общото тежко състояние на пациента поради старости наличието на некомпенсирани съпътстващи хронични заболявания на сърцето, белите дробове, черния дроб, бъбреците. Въпреки това, след внимателна подготовка на такива пациенти в болнични условия, общото състояние и функционални показателиможе да се подобри значително, което показва, че е настъпила компенсация. В такива случаи, особено при локализиран туморен процес, трябва да се преразгледа възможността за оперативно лечение.

Показания за хирургично лечение на рак

Хирургичното лечение е показано и, както показва опитът, то е най-ефективно при наличието на следните състояния.

1. Локализация на злокачествен тумор в част от засегнатия орган (лоб, сегмент, сектор), когато туморът не се разпространява извън серозната мембрана или капсула, покриваща органа. С покълването на последния и развитието на метастази в регионалните лимфни възлиОперативният метод също е приложим, но дългосрочните резултати в такива случаи се влошават значително.

2. Екзофитичен характер на тумора, когато неговите граници са добре дефинирани и туморният възел е ясно ограничен от околната тъкан. Ако туморът е инфилтрат без ясни граници, тогава това значително намалява възможността за радикално изрязване, тъй като е много трудно да се определи истинското разпространение на тумора в целия орган. В такива случаи, когато хистологично изследванетуморни клетки често се откриват в отстранения препарат по линията на хирургичния разрез.

3. Запазване на висока степен на клетъчна диференциация на тумора, т.е. наличие на картина на структурна зрялост, когато туморната тъкан, в сравнение с нормалната тъкан, макар и по-малко съвършена, все още запазва своите морфологични и функционални характеристики до известна степен. Напротив, прогнозата рязко се влошава при хирургично лечение на злокачествени тумори с ниска зрялост, със загуба на клетъчна диференциация.

4. Бавни темпове на прогресия на тумора, което се определя въз основа на изследването на анамнестичните данни, резултатите от диспансерното наблюдение, чрез сравняване на флуорограми и рентгенови снимки, направени през предходни години по време на превантивна флуорография, регистрация за санаториално лечение, приемане на работа и др. е определена връзка между клиничното протичане и морфологичните характеристики на тумора. При дълго, торпидно развитие на болестта, понякога изчислено в продължение на много месеци и дори години, има Голям шансотносително висока степен на зрялост на злокачествения тумор. Например, клинично протичанесилно диференцираните форми на папиларен рак на щитовидната жлеза и злокачествените чревни карциноиди могат да продължат няколко години, докато пациентите с лошо диференцирани форми на рак на щитовидната жлеза, стомаха, червата и гърдата обикновено имат кратка история и клинично тези тумори са изключително агресивни. От друга страна, клиничният ход на злокачествените новообразувания се определя не само от степента на зрялост на клетъчните елементи на тумора, но и от реактивността на организма, което е много важно при избора на хирургичен метод на лечение.

Задължително условиехирургическа интервенция при злокачествени тумори е спазването на принципите на онкологичния радикализъм, които включват познаване на биологичните особености на разпространението на тумора в засегнатия орган, възможността за прехвърляне към съседни органи и тъкани, както и ясно разбиране на пътищата на метастази през лимфните колектори.

Грешки по време на хирургични операции

Опитът показва, че хирурзите, които нямат специално обучениеза опериране на онкоболни и които нямат достатъчно познания за клиничните и биологични закономерности на развитие на рака, допускат редица сериозни грешки, които се отразяват фатално на бъдещата съдба на пациента.

Доста често при меланом на кожата се извършва амбулаторно, нерадикално, козметично отстраняване на тумор, който погрешно се приема за „бенка“, възрастово петно“ и т.н. Понякога се прибягва до биопсия на такова образувание, което е напълно недопустимо. При рак на гърдата, меките тъкани на крайниците и торса понякога се ограничават до енуклеация на туморни възли, без спешно хистологично изследване на отстранената туморна тъкан, въпреки че в такива случаи то трябва да се извърши. Често срещана грешка при рак на стомаха, дебелото черво, ларинкса, щитовидната жлеза и шийката на матката е извършването на операции, които не отговарят напълно на принципите на онкологичната хирургия. По-специално, околната тъкан и лимфните възли не винаги се отстраняват достатъчно широко. Дори в добре оборудвани хирургични клиники хистологичният контрол често не се извършва чрез спешна биопсия по време на резекция на орган, засегнат от тумор. Междувременно, в такива случаи, по време на рутинно хистологично изследване, туморните клетки могат да бъдат открити по линията на хирургическия разрез. Това показва, че обхватът на операцията е определен неправилно и лечението се е оказало нерадикално,

Хирургическата интервенция, извършвана в съответствие с онкологичния радикализъм, задължително включва стриктно прилагане на следните основни насоки.

1. Широко изрязване на органа или тъканите, от които произлиза злокачественият тумор. Като се вземат предвид характеристиките на разпространението на тумора, най-радикалното трябва да се счита за пълно или субтотално отстраняване на засегнатия орган, например при рак на гърдата - пълното му отстраняване, при рак на стомаха - тотална или субтотална гастректомия, при рак на белия дроб - пневмонектомия. В същото време наличието в някои случаи на ограничен процес позволява да се счита за възможно извършването на икономични операции, при които се отстранява само засегнатият лоб, сектор или сегмент на органа. Например, при рак на белия дроб с малък размер може да се извърши лобектомия; ранен ракза щитовидната жлеза - хемитиреоидектомия с отстраняване на провлака; за ограничен рак на ларинкса - хоризонтална или вертикална резекция на органа. Извършването на този вид операция, понякога в комбинация с лъчелечение или химиотерапия, не намалява степента на радикализъм и в същото време е по-функционално полезно.

2. Отстраняване на регионални лимфни възли, които са зона на възможно метастазиране или вече засегнати от метастази. Такива регионални лимфни колектори за млечната жлеза са аксиларните и субклавиалните лимфни възли. Изтичането на лимфа от стомаха се осъществява предимно в лимфните възли на големия и малкия оментум. В случай на рак на шийката на матката и тялото на матката, лимфогенните метастази на първия етап са ограничени до областта на илиачната и обструктивната ямка. С цел по-радикално изрязване на лимфните съдове и възли, те се отстраняват заедно с околната мастна тъкан в рамките на фасциалната обвивка, която ги включва.

3. Отстраняването на засегнатия орган, регионалния лимфен колектор и, ако е необходимо, околните тъкани се извършва, като правило, като единичен блок, тъй като този характер на хирургическата интервенция увеличава степента на радикалност поради факта, че повърхността на тумора не се експонира, лимфните пътища не се пресичат и следователно възможността за замърсяване на хирургичното поле е намалена туморни клетки. За да се намали т. нар. манипулационна дисеминация, оперативната техника трябва да бъде атравматична, изключваща директен контакт на ръцете и хирургическите инструменти на опериращия хирург с тумора. Всичко това създава условия за абластична хирургия, както асептиката включва превантивни мерки, за да се избегне инфекциозно замърсяване на оперативната рана.

Оцеляване след операция на рак

В момента са разработени стандартни операции за рак. различни локализации, осигуряване най-голяма степенраков радикализъм и висока ефективностдългосрочни резултати. По този начин радикалната мастектомия при локализирани форми на рак на гърдата позволява стабилно петгодишно възстановяване при 70-85% от пациентите. Разширена хистеректомия за рак на този орган в комбинация с лъчева терапия осигурява петгодишно излекуване при 74-82% от пациентите, разширена ларингектомия за рак на ларинкса (по отношение на комбинирано лечение) - при 60-70%, тотална и субтотална тиреоидектомия за силно диференцирани и локализирани форми на рак на щитовидната жлеза - в 80-84%. Резултатите от хирургичното лечение на рак на стомаха са малко по-лоши - петгодишната преживяемост е 35-40%. Въпреки това, след радикални резекции на стомаха за рак, който расте само в лигавицата и мускулния слой, петгодишната преживяемост се увеличава до 70%. Екстирпация на ректума с различни формиракът като цяло осигурява петгодишна преживяемост от 35-40%. След пневмонектомия и лобектомия при всички форми на рак на белия дроб 25-30% от оперираните живеят 5 години. Няма съмнение, че с подобряване на условията за по-ранно откриване на злокачествени тумори и своевременно извършване на радикални операции резултатите от хирургичното лечение могат значително да се подобрят.

Обхват на операцията

В днешно време обаче хирургичните операции често трябва да се извършват за по-кратко време. благоприятни условиякогато туморният процес е вече разпространен. В тези условия специално значениепридобива избор на оптимален вариант за обема на хирургическата интервенция. През последните десетилетия се води активна дискусия по този въпрос. Обсъждаха се основно две гледни точки. Според първия обемът на хирургическата интервенция се определя по формулата: „малък тумор - голяма операция, голям тумор - малка операция“, т.е. с голямо разпространение на тумора е безполезно да се разчита на радикализъм, дори разширяване на границите на хирургическата интервенция. Операцията в такива случаи трябва да се извърши като палиативна или пробна. Според друга гледна точка „малък тумор изисква голяма операция, а голям тумор изисква още по-голяма“. Поддръжниците на тази гледна точка са за разширяване на обхвата на хирургическата интервенция, дори когато туморът е проникнал в съседни органи и тъкани и наличието на отдалечени, но отстраними метастази. Предлагат извършване на разширени или комбинирани хирургични интервенции. Сериозни аргументи в полза на подобни мащабни операции са следните данни. Научните изследвания показват, че на редица пациенти се отказва радикално лечение поради погрешно надценяване на разпространението на туморния процес. Така беше установено, че при 15% от пациентите, след извършени преди това пробни торакотомии за предполагаемо неоперабилен рак на белия дроб, е възможно да се извършат радикални операции по време на повторна интервенция; повече от 20% от пациентите с рак на стомаха също погрешно са обявени за неоперабилни по време на лапаротомия . Тези пациенти бяха радикално оперирани от по-опитни хирурзи онколози.

Според патологични изследвания на починали в дългосрочен план след типични, т. нар. радикални операции за рак на белия дроб, в почти половината от случаите се откриват рецидиви и метастази поради недостатъчен обем на операцията. По този начин, чрез интелигентно разширяване на границите на хирургическата интервенция дори за често срещаните форми на рак, е възможно действително да се осигури помощ на още повече по-голяма групаболен. Нарастващото използване на комбинирани лечения, допълващи хирургията с лъчиста енергия или химиотерапия, подобрява степента на трайно възстановяване.

Най-крайната позиция заемат хирурзите, които извършват така наречените суперрадикални операции при напреднали форми на рак на вътрешните органи. Например при напреднал рак на стомаха се извършва тотална гастректомия, резекция на дебелото черво, части от левия лоб на черния дроб, част от панкреаса, отстраняване на далака и лоба на белия дроб, където има метастази. При напреднал рак на матката се извършва т. нар. тазова евисцерация - отстраняване на матката, ректума, пикочния мехур с трансплантация на уретерите в сигмоидно дебело черво. Същите обширни операции се извършват и при напреднал рак на езика и дъното на устната кухина - отстраняване на езика, резекция на долната челюст, отстраняване на мускулите на дъното на устата, резекция на фаринкса, ексцизия на ларинкса и метастази в лимфните възли на шията.

Понякога подобни свръхрадикални операции осакатяват и сериозно инвалидизират пациента. Това са например изолиране на половината от раменния пояс или долен крайникзаедно с половината кости голям таз. Физиологични и психологическа рехабилитацияпациенти, подложени на такива операции, е много трудна задача. Проучването на дългосрочните резултати след такива суперрадикални операции ни кара да бъдем много сдържани по отношение на тяхното прилагане. Въпреки това, в някои случаи те изглеждат оправдани и могат да бъдат предприети от добре обучени хирурзи, ако има такива. необходими условия(съвършена апаратура, специалисти по анестезиология и рехабилитация).

Палиативни операции

Наред с извършването на радикални операции при рак се извършват и т. нар. палиативни операции. Може би в никоя друга област на хирургията не се извършват толкова много палиативни операции, както в онкологията, поради все още големия брой пациенти, диагностицирани в късните стадии на заболяването.

Палиативните операции могат да бъдат разделени на две категории. В някои случаи те се извършват по спешни показания, когато има непосредствена заплаха за живота на пациента поради сложно протичане на заболяването. Например, необходимо е да се приложи трахеостомия, когато ларинксът е стенотичен от раков тумор; лигиране на каротидната артерия в случай на кървене от разпадащ се тумор на носната кухина и параназалните синуси; при рак на хранопровода оформете гастростомия за изкуствено храненеизтощен пациент, а при неотстраним тумор - стенозен стомашен изход - гастроентероанастомоза; прибягват до налагането на неестествен анус в случай на чревна непроходимост, причинена от туморна обструкция. При тези операции туморът не се отстранява, а се създават условия на относителен покой за него; в резултат на това интоксикацията и загубата на кръв намаляват и състоянието на пациента се подобрява, което може да продължи дълго време, изчислено в месеци, а понякога и години. Тази категория операции включва принудителна гастректомия поради силно кървенеот разпадащ се тумор, резекция на дебелото черво поради обструктивна обструкция, лобектомия или пневмонектомия, ако се развие абсцес на фона на белодробен тумор или заплаха от кървене с неотстраними отдалечени метастази.

Друг вид палиативна хирургия се извършва рутинно за отстраняване на по-голямата част от тумора, за да се лекува впоследствие останалата част от тумора или неговите метастази с помощта на лъчиста енергия или противоракови лекарства. Това се прави по-специално при често срещани форми на папиларен рак на яйчниците и семином с метастази в белия дроб, разпадащ се голям тумор на гърдата.

В редица случаи при извършване на така наречените радикални операции се открива много по-голямо разпространение на туморния процес, отколкото изглеждаше в началото или по време на интервенцията. Тези видове операции също са по същество палиативни и изискват последваща допълнителна терапевтична интервенция. Трябва да се отбележи, че броят на подобни операции изглежда непрекъснато нараства, тъй като възможностите за тяхното техническо изпълнение се разширяват и арсеналът се увеличава допълнителни средстваефекти върху остатъците от тумори. Условно към палиативни операцииможе да включва оофоректомия, адреналектомия или орхиектомия, извършвани в рамките на комплексно лечение на вече генерализиран туморен процес при някои хормонално зависими форми на рак.

Диагностични операции при рак

Диагностичните или проучвателните операции заемат специално място в хирургичното лечение на пациенти с рак. По правило те са последният етап от диагностиката, когато в повечето случаи естеството на тумора и степента на неговото разпространение са окончателно установени.

По същество почти всяка операция, извършена за злокачествен тумор, започва с ревизия, по време на която, заедно с прегледа и палпацията, трябва да се използват морфологични диагностични методи (биопсия, диагностична пункция). Резултатите от тези конкретни методи позволяват най-обективно да се обоснове отказът от радикална операция с хистологично потвърждение на отдалечени метастази и да се реши въпросът за целесъобразността на използването на лекарствени или лъчелечениеза палиативни цели. За правилно планиранелъчелечение (определяне на границите на радиационните полета), по време на пробни операции е препоръчително да се маркират границите на тумора.

Електрохирургични и криохирургични методи за лечение на рак

Електрохирургичният метод на лечение често се използва за увеличаване на абластичността на интервенцията при инфилтративни форми на злокачествени тумори, където границите на туморния растеж не са ясно определени (рак на езика и горната челюст, саркоми на меките тъкани, инфилтративни форми на рак на гърдата ). Електрокоагулацията на полипи и вилозни тумори на ректума, стомаха и полипи на дебелото черво се използва широко.

Криохирургията или криодеструкцията (унищожаване на тумори чрез замразяване) се използва за злокачествени тумори на кожата на скалпа и шията, червената граница на устната, устната кухина и носната кухина, Ушния канал. Най-висок процент на излекуване (до 96%) се получава с злокачествени новообразуваниякожата на лицето, скалпа и долната устна. Криогенният метод на лечение може да се използва при извънболнична обстановка, тъй като се отличава с простотата на техниката, липсата на изразени реакции и усложнения.