Сравнение на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Показания за употреба на НСПВС

НСПВС днес са динамично развиващ се клас лекарства. Това се дължи на широкия спектър от приложения на това фармацевтична група, който има антипиретично и аналгетично действие.

НСПВС са цяла група лекарства

НСПВС блокират действието на ензима циклооксигеназа (СОХ), инхибирайки синтеза на простагландини от арахидонова киселина. Простагландините в тялото са медиатори на възпалението, понижават прага на чувствителност към болка, инхибират липидната пероксидация и инхибират агрегацията на неутрофилите.
Основните ефекти на НСПВС включват:

• Противовъзпалително. Потискат ексудативната фаза на възпалението и в по-малка степен пролиферативната фаза. Диклофенак, Индометацин са най-мощните този ефектлекарства. Но противовъзпалителният ефект е по-слабо изразен от този на глюкокортикостероидите.
  Практикуващите използват класификация, според която всички НСПВС се разделят на: лекарства с висока противовъзпалителна активност и лекарства със слаба противовъзпалителна активност.Аспирин, индометацин, диклофенак, пироксикам, ибупрофен и много други имат висока активност. Тази група включва голям брой различни лекарства. Парацетамол, метамизол, кеторолак и някои други имат слаба противовъзпалителна активност. Групата е малка.
• Болкоуспокояващо. Най-силно изразен в диклофенак, кеторалак, метамизол, кетапрофен. Използва се при болка с ниска и средна интензивност: зъбна, мускулна, главоболие. Ефективен при бъбречни колики, т.к Не . В сравнение с наркотични аналгетици(морфинова група), нямат потискащ ефект върху дихателния център и не предизвикват пристрастяване.
• Антипиретик. Всички лекарства в различни степениимат това свойство. Но се появява само при наличие на треска.
• Антиагрегация. Проявява се поради потискане на синтеза на тромбоксан. Този ефект е най-силно изразен при Аспирин.
• Имуносупресивен. Проявява се вторично поради влошаване на пропускливостта на капилярните стени.

Показания за употреба на НСПВС

Основните показания включват:

• Ревматични заболявания. Включва ревматизъм, ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, подагрозен и псориатичен артрит и болест на Reiter. При тези заболявания употребата на НСПВС е симптоматична, без да се засяга патогенезата. Тоест, забавете развитието на разрушителния процес, когато ревматоиден артрит, приемът на НСПВС не може да предотврати деформацията на ставата. Но пациентите се оплакват от болка, скованост в ставите начални етапиболестите стават по-редки.
• Заболявания на опорно-двигателния апарат от неревматичен характер. Това включва наранявания (натъртвания, навяхвания), миозит, тендовагинит. При горните заболявания НСПВС се използват перорално под формата на инжекции. И външни средства (мехлеми, кремове, гелове), съдържащи активни съставкитази група.
• Неврологични заболявания. Лумбаго, радикулит, миалгия. Често се предписват едновременно комбинации от различни форми на освобождаване на лекарства (мехлем и таблетки, инжекции и гел и др.)
• Бъбречна,. Лекарствата от групата на НСПВС са ефективни при всички видове колики, тъй като... не предизвикват допълнителен спазъм на гладкомускулните структури.
• Болкови симптоми с различна етиология. Облекчаване на болката при постоперативен период, зъбобол и главоболие.
• дисменорея. НСПВС се използват за облекчаване на болката при първична дисменорея и за намаляване на загубата на кръв. Добър ефект имат напроксен и ибупрофен, които се препоръчват да се приемат в навечерието на менструацията и три дни след това. Такива краткосрочни курсове предотвратяват появата на нежелани ефекти.
• Треска. Антипиретиците се препоръчват да се приемат при телесна температура над 38,5 °C.
• Предотвратяване на тромбоза. За да се предотврати образуването на кръвни съсиреци, се използва ниска доза ацетилсалицилова киселина. Предписва се за предотвратяване на инфаркти, инсулти с различни формикоронарна болест на сърцето.

Нежелани реакции и противопоказания

НСПВС имат отрицателен ефект върху:

1. и червата
2. Черен дроб
3. Бъбреци
4. Кръв
5. Нервна система

Най-честата област, която страда от приема на НСПВС, е стомахът. Това се проявява като гадене, диария, болка в епигастричния регион и други диспептични оплаквания. Има дори такъв синдром - НСПВС гастропатия, чиято поява е пряко свързана с употребата на НСПВС. Пациентите в напреднала възраст, с анамнеза за стомашни язви и едновременно приемащи глюкокортикостероидни лекарства, са особено изложени на риск от патология.

НСПВС - различни лекарства, но ефектът им е същият!

Вероятността от развитие на НСПВС гастропатия се увеличава при продължителна употреба на лекарства във високи дози, както и при приемане на две или повече НСПВС. Lansoprazole, Esomeprazole и други инхибитори се използват за защита на стомашната лигавица протонна помпа. може да бъде под формата на тежък токсичен хепатит или може да се прояви преходни смущенияфункционира с повишени нива на трансаминазите в кръвта.

Най-често черният дроб се засяга при прием на индометацин, фенилбутазон и аспирин. От страна на бъбреците може да се развие намалена диуреза, остра бъбречна недостатъчност и нефротичен синдром в резултат на увреждане на бъбречните тубули. Най-голяма опасност представляват ибупрофен и напроксен.

В кръвта се нарушават процесите на съсирване и възниква анемия. Диклофенак, Пироксикам, Бутадион са опасни по отношение на страничните ефекти от кръвната система. Често нежелани ефектиот нервната система се появяват при прием на аспирин, индометацин. И те се проявяват като главоболие, шум в ушите, гадене и понякога повръщане, психични разстройства. В този случай приемът на НСПВС е противопоказан.

Лекарствата от групата на НСПВС са най-популярната и използвана група от населението лекарства. Те облекчават добре болката и възпалението и са отлични антипиретици. Повече от 30 милиона души ги използват всяка година и много от тези лекарства се предлагат в аптеките без рецепта.

Какво представляват НСПВС?

НСПВС са нестероидни противовъзпалителни лекарства, които се използват широко в медицината не само за възрастни, но и за деца. Терминът "нестероидни" подчертава, че тези лекарства не са свързани с хормони, следователно в повечето случаи дори с дългосрочно лечениете не предизвикват синдром на отнемане, който се проявява в екстремни рязко влошаванесъстоянието на пациента след спиране на приема на едно или друго лекарство от тази група.

Класификация на НСПВС

Днес има огромен брой лекарства, принадлежащи към тази група, но за удобство всички те са разделени на две големи подгрупи:

1. С преобладаващ противовъзпалителен ефект.
2. С изразен антипиретичен и аналгетичен ефект („ненаркотични аналгетици“).

Лекарствата от първата група се предписват главно за заболявания на ставите, включително заболявания с ревматичен характер, а втората група - за остри респираторни вирусни инфекции и други инфекциозни заболявания, наранявания, в следоперативния период и др. Въпреки това, дори лекарствата, принадлежащи към една и съща група, се различават един от друг по своята ефективност, присъствие нежелани реакциии броя на противопоказанията за тяхното използване.

В зависимост от начина на приложение НСПВС се разграничават:

• инжекция;
• под формата на капсули или таблетки за перорално приложение;
• супозитории (например ректални супозитории);
• кремове, мехлеми, гелове за външна употреба.

Механизъм на действие

При определени условия тялото произвежда Различни видовепростагландини, които предизвикват повишаване на температурата и увеличават интензивността възпалителни реакции. Водещият механизъм на действие на НСПВС е блокирането (инхибирането) на ензима циклооксигеназа (COX), който е отговорен за производството на тези вещества в организма, което от своя страна води до понижаване на телесната температура и намаляване на възпалението.

В тялото има 2 вида COX:

• COX1 - производство на простагландини, които предпазват лигавицата на стомаха и червата от увреждане, контролирайки притока на кръв в бъбреците;
• COX2 - синтез на простагландини, причиняващи възпаление и треска.

Първите поколения нестероидни лекарства блокираха и двата вида COX, което доведе до образуване на язви и други увреждания на стомашно-чревния тракт. Тогава те бяха създадени селективни НСПВС, които блокират предимно COX2, поради което могат да се използват при пациенти със заболявания на храносмилателната система. Те обаче не са в състояние да предотвратят агрегацията на тромбоцитите и следователно не са пълен заместител на лекарствата от първо поколение.

Ефект върху тялото

1. Облекчаване на възпалението. IN в най-голяма степенДиклофенак, индометацин и фенилбутазон имат противовъзпалителен ефект.
2. Откажи повишена температура. Аспирин, мефенамова киселина и нимезулид ефективно намаляват температурата.
3. Аналгетичен ефект. Лекарства, които включват кеторолак, диклофенак, метамизол, аналгин или кетопрофен, са се доказали като аналгетици.
4. Предотвратяване на слепването на тромбоцитите (антиагрегационен ефект). В кардиологичната практика аспиринът се предписва за тази цел в малки дози (например аспекард или кардиомагнил).

Понякога нестероидните лекарства, когато се използват дълго време, могат да имат имуносупресивен ефект, който се използва при лечението на някои ревматични заболявания.

Показания

1. Ревматизъм, ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, различни видовеартрит.
2. Възпалителни заболявания на мускулите и гръбначния стълб - миозит, увреждания на опорно-двигателния апарат, тендовагинити, дегенеративни заболявания на костите и ставите.
3. Колики: чернодробни, бъбречни.
4. Възпаление на нервите или коренчетата на гръбначните нерви - ишиас, ишиас, тригеминална невралгия.
5. Инфекциозни и незаразни заболяванияпридружени от повишена температура.
6. Зъбобол.
7. Дисменорея (болезнени периоди).

Характеристики на приложението

1. Персонален подход. Всеки пациент трябва да избере противовъзпалително лекарство нестероидно лекарство, който ще се понася добре от пациента и ще предизвика минимални странични ефекти.
2. За да се намали температурата, НСПВС се предписват умерено терапевтични дози, а при планирана продължителна употреба - първа употреба минимални дозис последващото им увеличаване.
3. По правило почти всички таблетни форми на лекарства се предписват след хранене със задължителен прием на лекарства, които предпазват стомашната лигавица.
4. Ако се използва ниска доза аспирин за разреждане на кръвта, той се приема след вечеря.
5. Повечето НСПВС трябва да се приемат с поне ½ чаша вода или мляко.

Странични ефекти

1. Храносмилателни органи. НСПВС - гастродуоденопатия, язви и ерозии на лигавицата на дванадесетопръстника или стомаха. Най-ненадеждни в това отношение са пироксикам, аспирин и индометацин.
2. Бъбреци. Развива се "аналгетична нефропатия" (интерстициален нефрит), бъбречният кръвоток се влошава и бъбречните съдове се стесняват. Лекарствата с най-голяма токсичност от тази група са фенилбутазон, индометацин.
3. Алергични реакции. Може да се наблюдава при приемане на лекарства от тази група.
4. По-рядко могат да се наблюдават нарушения на кръвосъсирването, чернодробната функция, бронхоспазъм, агранулоцитоза или апластична анемия.

Списък на лекарствата, използвани по време на бременност

Почти всички експерти препоръчват на бременните жени да се въздържат от приема на нестероидни лекарства. Въпреки това, в някои случаи и по здравословни причини, все пак е необходимо да се приемат, когато ползите от употребата им далеч надхвърлят евентуалното им отрицателно въздействие.

Трябва да се помни, че дори „най-безопасният“ от тях може да причини преждевременно затваряне на дуктус болус в плода, нефропатия и преждевременно раждане, следователно през третия триместър НСПВС лекарстваизобщо не са присвоени.

Нестероидни лекарства, които могат да се предписват по здравословни причини:

• аспирин;
• ибупрофен;
• диклофенак;
• индометацин;
• напроксен;
• кеторолак и др.

Във всеки случай бременните жени не трябва да приемат тези лекарства на своя глава, а само ако са предписани от лекар.

ГЛАВА 25. ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

ГЛАВА 25. ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Възпалението е един от патологичните процеси, които характеризират много заболявания. От общобиологична гледна точка това е защитно-адаптивна реакция, но в клиничната практика възпалението винаги се разглежда като патологичен симптомен комплекс.

Противовъзпалителните лекарства са група лекарства, използвани за лечение на заболявания, основани на възпалителния процес. В зависимост от химичната структура и особеностите на механизма на действие, противовъзпалителните лекарства се разделят на следните групи:

Стероидни противовъзпалителни средства - глюкокортикоиди;

Основни, бавно действащи противовъзпалителни средства.

Тази глава също така ще направи преглед на клиничната фармакология на парацетамол. Това лекарство не се класифицира като противовъзпалително лекарство, но има аналгетичен и антипиретичен ефект.

25.1. НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

от химическа структураНСПВС са производни на слаби органични киселини. Тези лекарства, съответно, имат подобни фармакологични ефекти.

Класификацията на съвременните НСПВС по химична структура е представена в таблица. 25-1.

въпреки това клинично значениеТо има Класификация на НСПВС, въз основа на тяхната селективност към COX изоформите, представени в табл. 25-2.

Основните фармакологични ефекти на НСПВС включват:

Противовъзпалителен ефект;

Аналгетичен (аналгетичен) ефект;

Антипиретичен (антипиретичен) ефект.

Таблица 25-1.Класификация на нестероидните противовъзпалителни средства по химична структура

Таблица 25-2.Класификация на нестероидни противовъзпалителни лекарства въз основа на селективност към циклооксигеназа-1 и циклооксигеназа-2

Основен елемент на механизма фармакологични ефектиНСПВС - инхибиране на синтеза на простагландин поради инхибиране на ензима COX, основният ензим в метаболизма на арахидоновата киселина.

През 1971 г. група изследователи от Великобритания, ръководени от J. Vane, откриват основния механизъм на действие на НСПВС, свързан с инхибирането на COX, ключов ензим в метаболизма на арахидоновата киселина, прекурсор на простагландините. През същата година те също така предположиха, че антипростагландиновата активност на НСПВС е в основата на техните противовъзпалителни, антипиретични и аналгетични ефекти. В същото време стана очевидно, че тъй като простагландините играят изключително важна роля във физиологичната регулация на стомашно-чревния тракт и бъбречната циркулация, развитието на патология на тези органи е характерен страничен ефект, който се проявява в процеса Лечение с НСПВС.

В началото на 90-те години се появиха нови факти, които позволиха да се разглеждат простагландините като централни медиатори на най-важните процеси, протичащи в човешкото тяло: ембриогенеза, овулация и бременност, костен метаболизъм, растеж и развитие на клетките на нервната система, възстановяване на тъканите , бъбречна и стомашно-чревна функция, тонус на кръвоносните съдове и кръвосъсирването, имунен отговор и възпаление, клетъчна апоптоза и др. Открито е съществуването на две изоформи на COX: структурен изоензим (COX-1), който регулира производството на простагландини, участващи в осигуряване на нормалната (физиологична) функционална активност на клетките и индуцируем изоензим (COX-2), чиято експресия се регулира от имунни медиатори (цитокини), участващи в развитието на имунния отговор и възпалението.

И накрая, през 1994 г. е формулирана хипотеза, според която противовъзпалителните, аналгетичните и температуропонижаващите ефекти на НСПВС са свързани със способността им да инхибират СОХ-2, докато най-честите странични ефекти(увреждане на стомашно-чревния тракт, бъбреците, нарушена тромбоцитна агрегация) са свързани с потискане на активността на COX-1.

Арахидоновата киселина, образувана от мембранни фосфолипиди под въздействието на ензима фосфолипаза А 2, от една страна, е източник на възпалителни медиатори (провъзпалителни простагландини и левкотриени), а от друга страна, редица биологично синтезирани активни веществаучастващи във физиологичните процеси на организма (простациклин, тромбоксан А2, гастропротективни и вазодилататорни простагландини и др.). По този начин метаболизмът на арахидоновата киселина се осъществява по два начина (фиг. 25-1):

Циклооксигеназният път, в резултат на който простагландините, включително простациклин и тромбоксан А2, се образуват от арахидонова киселина под въздействието на циклооксигеназа;

липоксигеназен път, в резултат на което се образуват левкотриени от арахидоновата киселина под въздействието на липоксигеназата.

Простагландините са основните медиатори на възпалението. Те причиняват следните биологични ефекти:

Сенсибилизиране на ноцицепторите към болкови медиатори (хистамин, брадикинин) и понижаване на прага чувствителност към болка;

Повишаване на чувствителността на съдовата стена към други възпалителни медиатори (хистамин, серотонин), причинявайки локална вазодилатация (зачервяване), повишена съдова пропускливост (оток);

Те повишават чувствителността на центровете за терморегулация на хипоталамуса към действието на вторичните пирогени (IL-1 и др.), Образувани под въздействието на микроорганизми (бактерии, вируси, гъбички, протозои) и техните токсини.

По този начин общоприетата концепция за механизма на аналгетичните, антипиретичните и противовъзпалителните ефекти на НСПВС се основава на инхибирането на синтеза на провъзпалителни простагландини чрез инхибиране на циклооксигеназата.

Установено е съществуването на най-малко два циклооксигеназни изоензима - СОХ-1 и СОХ-2 (Таблица 25-3). COX-1 е изоформа на циклооксигеназата, експресирана в нормални условияи отговорен за синтеза на простаноиди (простагландини, простациклин, тромбоксан А 2), участващи в регулирането на физиологичните функции на тялото (гастропротекция, тромбоцитна агрегация, бъбречен кръвоток, тонус на матката, сперматогенеза и др.). COX-2 е индуцирана изоформа на циклооксигеназа, участваща в синтеза на провъзпалителни простагландини. Експресията на COX-2 гена се стимулира в мигриращи и други клетки от възпалителни медиатори - цитокини. Аналгетичните, антипиретичните и противовъзпалителните ефекти на НСПВС се дължат на инхибиране на COX-2, докато нежеланите лекарствени реакции (улцерогенност, хеморагичен синдром, бронхоспазъм, токолитичен ефект) се дължат на инхибиране на COX-1.

Таблица 25-3.Сравнителни характеристики на циклооксигеназа-1 и циклооксигеназа-2 (по D. De Witt et al., 1993)

Установено е, че триизмерните структури на COX-1 и COX-2 са сходни, но все още се отбелязват „малки“ разлики (Таблица 25-3). По този начин COX-2 има "хидрофилни" и "хидрофобни" джобове (канали), за разлика от COX-1, който има само "хидрофобен" джоб в структурата си. Този факт направи възможно разработването на редица лекарства, които силно селективно инхибират COX-2 (вижте Таблица 25-2). Молекулите на тези лекарства имат следната структура:

Ясно е, че с хидрофилната си част те се свързват с „хидрофилния” джоб, а с хидрофобната си част – с „хидрофобния” джоб на циклооксигеназата. По този начин те са в състояние да се свързват само с COX-2, който има както „хидрофилни“, така и „хидрофобни“ джобове, докато повечето други НСПВС, взаимодействащи само с „хидрофобния“ джоб, се свързват както с COX-2, така и с COX-1.

Известно е, че има и други механизми на противовъзпалително действие на НСПВС:

Установено е, че анионните свойства на НСПВС им позволяват да проникнат през двойния слой на фосфолипидните мембрани на имунокомпетентните клетки и да влияят директно върху взаимодействието на протеините, предотвратявайки клетъчното активиране в ранните стадии на възпалението;

НСПВС повишават нивото на вътреклетъчния калций в Т-лимфоцитите, което увеличава пролиферацията и синтеза на IL-2;

НСПВС прекъсват активирането на неутрофилите на ниво G протеин. Въз основа на тяхната противовъзпалителна активност НСПВС могат да бъдат класифицирани

в следния ред: индометацин - флурбипрофен - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - напроксен - фенилбутазон - ибупрофен - метамизол - ацетилсалицилова киселина.

Тези НСПВС, които поради тяхната химическа структуранеутрални, натрупват се по-малко във възпалителна тъкан, проникват по-бързо през кръвно-мозъчната бариера и потискат COX в централната нервна система, а също така засягат таламичните центрове на чувствителност към болка. Отбелязвайки централния аналгетичен ефект на НСПВС, не може да се изключи тяхното периферно действие, свързано с антиексудативния ефект, който намалява натрупването на болкови медиатори и механичния натиск върху болковите рецептори в тъканите.

Антитромбоцитният ефект на НСПВС се дължи на блокиране на синтеза на тромбоксан А2. Така ацетилсалициловата киселина инхибира необратимо COX-1 в тромбоцитите. При приемане на еднократна доза от лекарството се наблюдава клинично значимо намаляване на тромбоцитната агрегация при пациента за 48 часа или повече, което значително надвишава времето за отстраняването му от тялото. Възстановяването на капацитета за агрегиране след необратимо инхибиране на СОХ-1 от ацетилсалицилова киселина възниква, очевидно, поради появата на нови тромбоцитни популации в кръвния поток. Въпреки това, повечето НСПВС обратимо инхибират COX-1 и следователно, когато концентрацията им в кръвта намалява, се наблюдава възстановяване на способността за агрегиране на циркулиращите вещества. съдово леглотромбоцити.

НСПВС имат умерен десенсибилизиращ ефект, свързан със следните механизми:

Инхибиране на простагландините в мястото на възпаление и левкоцитите, което води до намаляване на хемотаксиса на моноцитите;

Намаляване на образуването на хидрохептанотриенова киселина (намалява хемотаксиса на Т-лимфоцитите, еозинофилите и полиморфонуклеарните левкоцити в мястото на възпалението);

Инхибиране на бластната трансформация (разделяне) на лимфоцитите поради блокиране на образуването на простагландини.

Най-изразен десенсибилизиращ ефект има индометацин, мефенамова киселина, диклофенак и ацетилсалицилова киселина.

Фармакокинетика

Общо свойство на НСПВС е сравнително високата абсорбция и бионаличност, когато се приемат перорално (Таблица 25-4). Само ацетилсалициловата киселина и диклофенак имат бионаличност от 30-70%, въпреки високата степен на абсорбция.

Полуживотът на повечето НСПВС е 2-4 часа, но лекарства, които циркулират в тялото за дълго време, като фенилбутазон и пироксикам, могат да се предписват 1-2 пъти на ден. Всички НСПВС, с изключение на ацетилсалициловата киселина, имат висока степен на свързване с плазмените протеини (90-99%), което при взаимодействие с други лекарства може да доведе до промяна в концентрацията на техните свободни фракции в кръвната плазма. .

НСПВС се метаболизират, като правило, в черния дроб, техните метаболити се екскретират от бъбреците. Метаболитните продукти на НСПВС обикновено нямат фармакологична активност.

Фармакокинетиката на НСПВС е описана като двукамерен модел, където една от камерите е тъкан и синовиална течност. Терапевтичният ефект на лекарствата в ставни синдромидо известна степен се свързва със скоростта на натрупване и концентрацията на НСПВС в синовиалната течност, който се увеличава постепенно и продължава много по-дълго, отколкото в кръвта след спиране на употребата на лекарството. Въпреки това, няма пряка връзка между техните концентрации в кръвта и синовиалната течност.

Някои НСПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен) се елиминират от тялото с 10-20% непроменени и следователно състоянието на бъбречната екскреторна функция може значително да промени тяхната концентрация и крайния клиничен ефект. Скоростта на елиминиране на НСПВС зависи от размера на приложената доза и pH на урината. Тъй като много лекарства от тази група са слаби органични киселини, те се елиминират по-бързо, когато алкална реакцияурина, отколкото с кисела урина.

Таблица 25-4.Фармакокинетика на някои нестероидни противовъзпалителни средства

Показания за употреба

Като патогенетична терапияНСПВС се предписват при синдром на възпаление (меки тъкани, опорно-двигателен апарат, след операции и наранявания, ревматизъм, неспецифични лезиимиокард, бели дробове, паренхимни органи, първична дисменорея, аднексит, проктит и др.). НСПВС също се използват широко за симптоматична терапиясиндром на болка от различен произход, както и при фебрилни състояния.

Значително ограничение при избора на НСПВС са усложненията от стомашно-чревния тракт. В тази връзка всички странични ефекти на НСПВС условно се разделят на няколко основни категории:

Симптоматично (диспепсия): гадене, повръщане, диария, запек, киселини, болка в епигастричния регион;

НСПВС гастропатия: субепителни кръвоизливи, ерозии и язви на стомаха (по-рядко на дванадесетопръстника), открити чрез ендоскопско изследване и стомашно-чревно кървене;

НСПВС ентеропатия.

Симптоматични нежелани реакции се наблюдават при 30-40% от пациентите, по-често при продължителна употреба на НСПВС. В 5-15% от случаите страничните ефекти са причина за прекратяване на лечението през първите 6 месеца. В същото време диспепсията, според ендоскопското изследване, не е придружена от ерозивни и язвени промени в стомашно-чревната лигавица. В случаите на появата им (без особени клинични прояви), главно с разпространен ерозивно-язвен процес, рискът от кървене се увеличава.

Според направения анализ на Контролната комисия лекарства(FDA), увреждането на стомашно-чревния тракт, свързано с НСПВС, е причина за 100 000-200 000 хоспитализации и 10 000-20 000 смъртни случая годишно.

Механизмът на развитие на НСПВС гастропатия се основава на инхибиране на активността на ензима COX, който има два изомера - COX-1 и COX-2. Инхибирането на активността на COX-1 води до намаляване на синтеза на простагландини в стомашната лигавица. Експериментът показа, че екзогенно приложените простагландини спомагат за повишаване на устойчивостта на лигавицата към такива увреждащи агенти като етанол, жлъчни киселини, разтвори на киселина и соли, както и НСПВС. Следователно функцията на простагландините по отношение на гастродуоденалната лигавица е защитна, осигурявайки:

Стимулиране на секрецията на защитни бикарбонати и слуз;

Повишен локален приток на кръв към лигавицата;

Активиране на клетъчната пролиферация в процесите на нормална регенерация.

Ерозивни и язвени лезии на стомаха се наблюдават както при парентерално приложение на НСПВС, така и при употребата им в супозитории. Това още веднъж потвърждава системното инхибиране на производството на простагландини.

По този начин намаляването на синтеза на простагландини и следователно на защитните резерви на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника е основната причина за НСПВС гастропатия.

Друго обяснение се основава на факта, че вече кратко време след прилагането на НСПВС се наблюдава повишаване на пропускливостта на лигавицата за водородни и натриеви йони. Предполага се, че НСПВС (директно или чрез провъзпалителни цитокини) могат да индуцират апоптоза епителни клетки. Доказателството е ентерично разтворимите НСПВС, които причиняват значително по-редки и по-малко значими промени в стомашната лигавица през първите седмици от лечението. Въпреки това, при продължителна употреба е вероятно полученото системно потискане на синтеза на простагландин да допринесе за появата на стомашни ерозии и язви.

Значение на инфекцията H. pyloriкато рисков фактор за развитието ерозивни и язвени лезиистомаха и дванадесетопръстника не е потвърдено в повечето чуждестранни клинични проучвания. Наличието на тази инфекция се свързва предимно със значително увеличаване на броя на дуоденалните язви и само с леко увеличение на язви, локализирани в стомаха.

Честата поява на такива ерозивни и язвени лезии зависи от наличието на следните рискови фактори [Nasonov E.L., 1999].

Абсолютни рискови фактори:

Възраст над 65 години;

История на стомашно-чревна патология (особено пептични язвии стомашно кървене);

Съпътстващи заболявания (застойна сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, бъбречна и чернодробна недостатъчност);

Лечение на съпътстващи заболявания (прием на диуретици, АСЕ инхибитори);

Прием на високи дози НСПВС (относителен риск 2,5 за хора, приемащи ниски дози и 8,6 за хора, приемащи високи дози НСПВС; 2,8 за лечение със стандартни дози НСПВС и 8,0 за лечение с високи дози лекарства);

Едновременна употреба на няколко НСПВС (рискът се удвоява);

Комбинирана употреба на НСПВС и глюкокортикоиди (относителен риск 10,6 по-висок, отколкото при самостоятелно приемане на НСПВС);

Комбинирана употреба на НСПВС и антикоагуланти;

Лечение с НСПВС за по-малко от 3 месеца (относителен риск 7,2 за тези, лекувани за по-малко от 30 дни и 3,9 за тези, лекувани за повече от 30 дни; риск 8,0 за лечение за по-малко от 1 месец, 3,3 за лечение от 1 до 3 месеца и 1 .9 - повече от 3 месеца);

Прием на НСПВС с дълъг периодполуживот и неселективен за COX-2.

Възможни рискови фактори:

С ревматоиден артрит;

Женски пол;

пушене;

Пия алкохол;

Инфекция H. pylori(данните са противоречиви).

Както се вижда от горните данни, ролята на НСПВС е изключително важна. Сред основните характеристики на НСПВС гастропатия са преобладаващата локализация на ерозивни и язвени промени (в антралната част на стомаха) и липсата на субективни симптоми или умерено тежки симптоми.

Ерозията на стомаха и дванадесетопръстника, свързана с употребата на НСПВС, често не се проявява с никакви клинични симптоми или пациентите изпитват само лека, случайна болка в епигастралния регион и / или диспептични разстройства, на които пациентите често не придават значение и следователно не потърсете медицинска помощ. В някои случаи пациентите толкова свикват с незначителната коремна болка и дискомфорт, че когато отидат в клиниката за основното заболяване, дори не ги съобщават на лекуващия лекар (основното заболяване тревожи пациентите много повече). Смята се, че НСПВС намаляват интензивността на симптомите на стомашно-чревни лезии поради техните локални и общи аналгетични ефекти.

Най-често първите клинични симптоми на ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника са появата на слабост, изпотяване, бледност на кожата, незначително кървене, а след това повръщане и мелена. Резултатите от повечето проучвания подчертават, че рискът от гастропатия на НСПВС е най-голям през първия месец от употребата им. Следователно, когато предписва НСПВС за дългосрочен план, всеки практикуващ е длъжен да прецени възможен риски ползите от употребата му и обърнете специално внимание на рисковите фактори за НСПВС гастропатия.

При наличие на рискови фактори и развитие на диспептични симптоми се препоръчва провеждането ендоскопско изследване. Ако се открият признаци на гастропатия с НСПВС, е необходимо да се вземе решение за възможността да се откаже приемането на НСПВС или да се избере метод за защита на стомашно-чревната лигавица. Прекратяването на лекарствата, въпреки че не води до излекуване на НСПВС гастропатия, може да облекчи страничните ефекти, да повиши ефективността на противоязвената терапия и да намали риска от рецидив на язвено-ерозивен процес в стомашно-чревния тракт. Ако е невъзможно да се прекъсне лечението, средната дневна доза на лекарството трябва да се намали възможно най-много и да се проведе защитна терапия за стомашно-чревната лигавица, за да се намали гастротоксичността на НСПВС.

Има три начина за преодоляване на гастротоксичността с лекарства: гастроцитопротектори, лекарства, които блокират синтеза на солна киселинав стомаха и антиациди.

В средата на 80-те години на миналия век е синтезиран мизопростол - синтетичен аналог на простагландин Е, който е специфичен антагонист на негативния ефект на НСПВС върху лигавицата

Провежда се през 1987-1988 г. контролирани клинични проучвания показват високата ефективност на мизопростол при лечението на индуцирана от НСПВС гастропатия. Известното проучване MUCOSA (1993-1994), което включва повече от 8 хиляди пациенти, потвърждава, че мизопростолът е ефективен профилактичен агент, който при продължителна употреба на НСПВС може значително да намали риска от развитие на сериозни гастродуоденални усложнения. В САЩ и Канада мизопростолът се счита за лекарство от първа линия за лечение и профилактика на индуцирана от НСПВС гастропатия. Въз основа на мизопростол са създадени комбинирани лекарства, съдържащи НСПВС, например артротек *, съдържащ 50 mg диклофенак натрий и 200 μg мизопростол.

За съжаление, мизопростолът има редица съществени недостатъци, свързани предимно със системното му действие (води до развитие на диспепсия и диария), неудобното приложение и високата цена, което ограничава разпространението му у нас.

Друг начин за защита на стомашно-чревната лигавица е омепразол (20-40 mg/ден). Класическото изпитване OMNIUM (омепразол срещу мизопростол) показа, че омепразол като цяло е също толкова ефективен за лечение и профилактика на индуцирана от НСПВС гастропатия, колкото мизопростол, използван в стандартна доза (800 mcg/ден за четири лечебни дози и 400 mcg/ден за два приема за профилактика). В същото време омепразол облекчава диспептичните симптоми по-добре и причинява странични ефекти много по-рядко.

През последните години обаче започнаха да се натрупват доказателства, че инхибиторите на протонната помпа при индуцирана от НСПВС гастропатия не винаги дават очаквания ефект. Техните лечебни и превантивно действие V до голяма степенможе да зависи от различни ендо- и екзогенни фактори и предимно от инфекцията на лигавицата H. pylori.При състояния на инфекция с Helicobacter pylori инхибиторите на протонната помпа са много по-ефективни. Това се потвърждава от проучвания на D. Graham et al. (2002), които включват 537 пациенти, които са имали анамнеза за ендоскопски открити стомашни язви и са приемали НСПВС за дълго време. Критерият за включване беше липсата H. pylori.Резултатите от изследването показват, че инхибиторите на протонната помпа (като профилактично средство) са значително по-малко ефективни от гастропротектора мизопростол.

Монотерапията с нерезорбируеми антиациди (Maalox*) и сукралфат (лекарство с филмообразуващи, антипептични и цитопротективни свойства), въпреки употребата му за облекчаване на симптомите на диспепсия, е неефективна както при лечението, така и при профилактиката на НСПВС гастропатия

[Насонов Е.Л., 1999].

Според епидемиологични проучвания в Съединените щати приблизително 12-20 милиона души приемат както НСПВС, така и антихипертензивни лекарства и като цяло НСПВС се предписват на повече от една трета от пациентите с артериална хипертония.

Известно е, че простагландините играят важна роля във физиологичната регулация съдов тонуси бъбречната функция. Простагландините, модулиращи вазоконстрикторния и антинатриуретичен ефект на ангиотензин II, взаимодействат с компонентите на RAAS, имат вазодилатираща активност срещу бъбречните съдове (PGE 2 и простациклин) и имат директен натриуретичен ефект (PGE 2).

Чрез инхибиране на системния и локален (интраренален) синтез на простагландини, НСПВС могат да причинят повишаване на кръвното налягане не само при пациенти с артериална хипертония, но и при лица с нормално кръвно налягане. Установено е, че при пациенти, приемащи редовно НСПВС, кръвното налягане се повишава средно с 5,0 mmHg. Рискът от индуцирана от НСПВС хипертония е особено висок при възрастни хора, приемащи НСПВС продължително време, с съпътстващи заболяванияна сърдечно-съдовата система.

Характерно свойство на НСПВС е тяхното взаимодействие с антихипертензивни лекарства. Установено е, че НСПВС като индометацин,

роксикам и напроксен в умерени терапевтични дози и ибупрофен (във високи дози) имат способността да намаляват ефективността на антихипертензивни лекарства, чието хипотензивно действие се основава на простагландин-зависими механизми, а именно β-блокери (пропранолол, атенолол), диуретици (фуроземид), празозин, каптоприл.

IN последните годиниПолучено е известно потвърждение на мнението, че НСПВС, които са по-селективни за COX-2 от COX-1, не само увреждат стомашно-чревния тракт в по-малка степен, но също така проявяват по-малко нефротоксична активност. Установено е, че именно COX-1 се експресира в атериолите, гломерулите на бъбрека и събирателните канали и играе важна роля в регулацията на периферното съдово съпротивление, бъбречния кръвоток, гломерулна филтрация, екскреция на натрий, синтез на антидиуретичен хормон и ренин. Анализът на резултатите за риска от развитие на артериална хипертония по време на лечение с най-разпространените НСПВС в сравнение с литературни данни за селективността на лекарствата за COX-2/COX-1 показа, че лечението с лекарства, които са по-селективни за COX-2 се свързва с по-нисък риск от артериална хипертония хипертония в сравнение с по-малко селективни лекарства.

Според концепцията за циклооксигеназата е най-препоръчително да се предписват краткотрайни, бързодействащи и бързо изчистващи НСПВС. Те включват предимно лорноксикам, ибупрофен, диклофенак, нимезулид.

Антиагрегантният ефект на НСПВС също допринася за появата на стомашно-чревно кървене, въпреки че при употребата на тези лекарства могат да се появят други прояви на хеморагичен синдром.

Бронхоспазъм при използване на НСПВС най-често се появява при пациенти с така наречения аспиринов вариант на бронхиална астма. Механизмът на този ефект също е свързан с блокадата на НСПВС COX-1 в бронхите. В този случай основният път на метаболизма на арахидоновата киселина е липоксигеназата, в резултат на което се увеличава образуването на левкотриени, причиняващи бронхоспазъм.

Въпреки факта, че употребата на селективни COX-2 инхибитори е по-безопасна, вече има съобщения за странични ефекти на тези лекарства: развитие на остра бъбречна недостатъчност, забавено зарастване на стомашни язви; обратимо безплодие.

Опасен страничен ефект на пиразолоновите производни (метамизол, фенилбутазон) е хематотоксичността. Актуалността на този проблем се дължи на широкото използване на метамизол (аналгин *) в Русия. В повече от 30 страни употребата на метамизол е силно ограничена или

общо взето забранено. Това решение се основава на Международното проучване за агранулоцитоза (IAAAS), което демонстрира, че рискът от развитие на агранулоцитоза се увеличава 16 пъти с употребата на метамизол. Агранулоцитозата е прогностично неблагоприятен страничен ефект от лечението с пиразолонови производни, характеризиращ се с висока смъртност (30-40%) в резултат на инфекциозни усложнения, свързани с агранулоцитоза (сепсис и др.).

Заслужава да се спомене и рядкото, но прогностично неблагоприятно усложнениетерапия с ацетилсалицилова киселина - синдром на Reye. Синдромът на Reye е остро заболяване, характеризиращо се с тежка енцефалопатия в комбинация с мастна дегенерация на черния дроб и бъбреците. Развитието на синдрома на Reye се свързва с употребата на ацетилсалицилова киселина, обикновено след вирусни инфекции (грип, варицелаи т.н.). Най-често синдромът на Reye се развива при деца на пикова възраст от 6 години. Синдромът на Reye има висока смъртност, която може да достигне 50%.

Бъбречната дисфункция се причинява от инхибиращия ефект на НСПВС върху синтеза на вазодилатиращи простагландини в бъбреците, както и от директен токсичен ефект върху бъбречната тъкан. В някои случаи има имуноалергичен механизъм за нефротоксичния ефект на НСПВС. Рискови фактори за развитие на бъбречни усложнения са сърдечна недостатъчност, артериална хипертония (особено нефрогенна), хронична бъбречна недостатъчност, наднормено телесно тегло. През първите седмици от приема на НСПВС, бъбречната недостатъчност може да се влоши поради забавяне на гломерулната филтрация. Степента на бъбречна дисфункция варира от леко повишаване на нивата на креатинин в кръвта до анурия. Също така, редица пациенти, получаващи фенилбутазон, метамизол, индометацин, ибупрофен и напроксен, могат да развият интерстициална нефропатия със или без нефротичен синдром. За разлика от функционалната бъбречна недостатъчност, органичното увреждане се развива при продължителна употреба на НСПВС (повече от 3-6 месеца). След оттегляне на лекарството патологични симптомирегресира, изходът от усложнението е благоприятен. Задържане на течности и натрий също се отбелязва при приемане на НСПВС (предимно фенилбутазон, индометацин, ацетилсалицилова киселина).

Хепатотоксичните ефекти могат да се развият по имуноалергични, токсични или смесени механизми. Имуноалергичният хепатит най-често се развива в началото на курса на лечение с НСПВС; Няма връзка между дозата на лекарството и тежестта на клиничните симптоми. Токсичен хепатитсе развива на фона на продължителна употреба на лекарства и обикновено е придружено от жълтеница. Най-често се регистрира увреждане на черния дроб при употребата на диклофенак.

Лезиите на кожата и лигавиците се наблюдават при 12-15% от всички случаи на усложнения при употреба на НСПВС. Обикновено кожните лезии се появяват в рамките на 1-3 седмици на употреба и често имат доброкачествено протичане, проявяващо се със сърбящ обрив (скарлатина или морбили), фоточувствителност (обривът се появява само на открити части на тялото) или уртикария, която обикновено се развива паралелно с оток. По-тежките кожни усложнения включват полиморфна еритема (може да се развие, докато приемате НСПВС) и пигментирана фиксирана еритема (специфична за лекарства от типа на пиразолона). Приемането на лекарства, получени от енолова киселина (пиразолони, оксиками), може да бъде усложнено от токсикодермия, развитие на пемфигус и обостряне на псориазис. Ибупрофенът се свързва с развитието на алопеция. Местен кожни усложнениямогат да се развият при парентерално или кожно приложение на НСПВС, те се проявяват под формата на хематоми, втвърдявания или подобни на еритема реакции.

Изключително рядко се развива при използване на НСПВС. анафилактичен шоки оток на Quincke (0,01-0,05% от всички усложнения). Рискови фактори за развитие на алергични усложнения са атопичното предразположение и алергични реакцииистория на излагане на лекарства от тази група.

Увреждането на невросензорната област при приемане на НСПВС се отбелязва в 1-6%, а при използване на индометацин - до 10% от случаите. Проявява се главно със световъртеж, главоболие, умора и нарушения на съня. Индометацин се характеризира с развитие на ретинопатия и кератопатия (отлагане на лекарството в ретината и роговицата). Дългосрочната употреба на ибупрофен може да доведе до развитие на оптичен неврит.

Психичните разстройства при приемане на НСПВС могат да се проявят под формата на халюцинации и объркване (най-често при приемане на индометацин, до 1,5-4% от случаите, това се дължи на високата степен на проникване на лекарството в централната нервна система). Възможно е преходно намаляване на остротата на слуха при приемане на ацетилсалицилова киселина, индометацин, ибупрофен и лекарства от групата на пиразолоните.

НСПВС имат тератогенен ефект. Например, приемането на ацетилсалицилова киселина през първия триместър може да доведе до цепнато небце при плода (8-14 случая на 1000 наблюдения). Прием на НСПВС последните седмицибременността допринася за инхибиране на раждането (токолитичен ефект), което е свързано с инхибиране на синтеза на простагландин F 2a; това също може да доведе до преждевременно затваряне на ductus arteriosus в плода и развитие на хиперплазия в белодробните съдове.

Противопоказания за употребата на НСПВС - индивидуална непоносимост, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в острия стадий; стомашно-чревно кървене, левкопения, тежко бъбречно увреждане, първи триместър на бременността, кърмене. Ацетилсалициловата киселина е противопоказана при деца под 12-годишна възраст.

През последните години беше доказано, че дългосрочната употреба на селективни COX-2 инхибитори може да доведе до значително увеличениериска от сърдечно-съдови усложнения и преди всичко хронична сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда. Поради тази причина rofecoxib® беше оттеглен от регистрация във всички страни по света. А по отношение на други селективни инхибитори на COX-2 се формира идеята, че тези лекарства не се препоръчват за употреба при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови усложнения.

При провеждане на фармакотерапия с НСПВС е необходимо да се вземе предвид възможността за тяхното взаимодействие с други лекарства, особено с индиректни антикоагуланти, диуретици, антихипертензивни и противовъзпалителни лекарства от други групи. Трябва да се помни, че НСПВС могат значително да намалят ефективността на почти всички антихипертензивни лекарства. При пациенти с CHF употребата на НСПВС може да увеличи честотата на декомпенсациите поради изравняване положителни ефектиАСЕ инхибитори и диуретици.

Тактика за избор на нестероидни противовъзпалителни средства

Противовъзпалителният ефект на НСПВС трябва да се оцени в рамките на 1-2 седмици. Ако лечението е довело до очакваните резултати, то продължава до пълното изчезване на възпалителните промени.

Според съвременните стратегии за лечение на болката има няколко принципа за предписване на НСПВС.

Индивидуално: дозата, начинът на приложение и лекарствената форма се определят индивидуално (особено при деца), като се вземе предвид интензивността на болката и въз основа на редовно наблюдение.

„Стълбище”: стъпаловидно облекчаване на болката при следване на унифицирани диагностични подходи.

Навременност на приложение: интервалът между приемите се определя от силата на болката и фармакокинетичните характеристики на действието на лекарствата и неговите доза от. Възможно е да се използват дългодействащи лекарства, които, ако е необходимо, могат да бъдат допълнени с бързодействащи лекарства.

Адекватност на начина на приложение: предпочита се оралното приложение (най-простото, най-ефективното и най-малко болезнено).

Често възникващата остра или хронична болка е причина за продължителна употреба на НСПВС. Това изисква оценка не само на тяхната ефективност, но и на тяхната безопасност.

За да изберете необходимия НСПВС, е необходимо да се вземе предвид етиологията на заболяването, особеностите на механизма на действие на лекарството, по-специално способността му да повишава прага за възприемане на болка и да прекъсва, поне временно, провеждането на болковия импулс на нивото на гръбначния мозък.

При планирането на фармакотерапия трябва да се има предвид следното.

Противовъзпалителният ефект на НСПВС директно зависи от техния афинитет към COX, както и от нивото на киселинност на разтвора на избраното лекарство, което осигурява концентрация в зоната на възпаление. Аналгетичният и антипиретичният ефект се развива толкова по-бързо, колкото по-неутрално е рН на разтвора на НСПВС. Такива лекарства проникват по-бързо в централната нервна система и инхибират центровете за чувствителност към болка и терморегулация.

Колкото по-кратък е полуживотът, толкова по-слабо е изразена ентерохепаталната циркулация, толкова по-нисък е рискът от натрупване и нежелани лекарствени взаимодействия и толкова по-безопасни са НСПВС.

Чувствителността на пациентите към НСПВС, дори от една група, варира в широки граници. Например, ако ибупрофенът е неефективен при ревматоиден артрит, напроксенът (също производно на пропионовата киселина) намалява болката в ставите. При пациенти със синдром на възпаление и придружаващи захарен диабет(при които глюкокортикоидите са противопоказани), употребата на ацетилсалицилова киселина е рационална, чието действие е придружено от лек хипогликемичен ефект, свързан с повишаване на усвояването на глюкозата от тъканите.

Производните на пиразолон и по-специално фенилбутазон са особено ефективни при анкилозиращ спондилит (анкилозиращ спондилит), ревматоиден артрит, еритема нодозуми т.н.

Тъй като много НСПВС, имащи изразен терапевтичен ефект, причина голямо числостранични ефекти, техният избор трябва да се направи, като се вземе предвид развитието на прогнозирания страничен ефект (Таблица 25-5).

Трудност при избора на НСПВС за автоимунни заболяваниясе дължи и на факта, че те имат симптоматичен ефект и не повлияват хода на ревматоидния артрит и не предотвратяват развитието на ставна деформация.

Таблица 25-5.Относителен риск от стомашно-чревни усложнения при използване на нестероидни противовъзпалителни средства

Забележка. Рискът от развитие на усложнения от стомашно-чревния тракт при използване на плацебо се приема за 1.

За ефективен аналгетичен ефект НСПВС трябва да имат висока и стабилна бионаличност, бързо достигане на максимална концентрация в кръвта и кратък и стабилен полуживот.

Схематично НСПВС могат да бъдат подредени, както следва:

В низходящ ред на противовъзпалителен ефект: индометацин - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - ибупрофен - кеторолак - лорноксикам - ацетилсалицилова киселина;

В низходящ ред на аналгетична активност: лорноксикам - кеторолак - диклофенак - индометацин - ибупрофен - ацетилсалицилова киселина - кетопрофен;

За риска от натрупване и нежелани лекарствени взаимодействия: пироксикам - мелоксикам - кеторолак - ибупрофен - диклофенак - лорноксикам.

Антипиретичният ефект на НСПВС е добре изразен при лекарства с висока и ниска противовъзпалителна активност. Техният избор зависи от индивидуалната поносимост, възможно взаимодействиес използваните лекарства и предвидените нежелани реакции.

Междувременно при деца лекарството по избор като антипиретик е парацетамол (ацетаминофен*), който не е НСПВС. Ибупрофен може да се използва като антипиретик от втора линия, ако парацетамолът е непоносим или неефективен. Ацетилсалицилова киселина и метамизол не трябва да се предписват на деца под 12-годишна възраст поради риск от развитие на синдром на Reye и съответно агранулоцитоза.

При пациенти, които имат висок рисккървене или перфорация, дължащи се на индуцирани от НСПВС язви, трябва да се има предвид едновременното приложение на НСПВС и инхибитори протонна помпаили синтетичен аналог на простагландин мизопростал*. Доказано е, че H2-рецепторните антагонисти предотвратяват само дуоденални язви и следователно не се препоръчват за профилактични цели. Алтернатива на този подход е предписването на селективни инхибитори на такива пациенти.

Оценка на ефективността на нестероидни противовъзпалителни средства

Критериите за ефективност на НСПВС се определят от заболяването, за което се използват тези лекарства.

Проследяване на аналгетичната активност на НСПВС.Въпреки обективността на съществуването си, болката винаги е субективна. Следователно, ако пациентът, който се оплаква от болка, не прави никакви опити (явни или скрити) да се отърве от нея, трябва да се съмнявате в нейното присъствие. Напротив, ако пациентът страда от болка, той винаги я демонстрира или на другите, или на себе си, или търси лекар.

Има няколко начина за оценка на интензивността на болката и ефективността на терапията (Таблица 25-6).

Най-често срещаните методи са използването на визуална аналогова скала и скала за облекчаване на болката.

Когато се използва визуална аналогова скала, пациентът отбелязва нивото на тежест на болката на 100 mm скала, където "0" е липса на болка, "100" е максимална болка. При проследяване на остра болка нивото на болката се определя преди приложението на лекарството и 20 минути след приложението. При наблюдение хронична болкаВремевият интервал за изследване на интензивността на болката се определя индивидуално (в съответствие с посещенията при лекаря пациентът може да води дневник).

За да се оцени ефективността на облекчаването на болката, се използва скала за облекчаване на болката. 20 минути след прилагане на лекарството, на пациента се задава въпросът: „Намаля ли интензитетът на вашата болка след прилагане на лекарството в сравнение с болката преди прилагане на лекарството?“ Оценяват се възможните варианти за отговор: 0 - болката изобщо не е намаляла, 1 - леко намаляла, 2 - намаляла, 3 - силно намаляла, 4 - изчезнала напълно. Също така е важно да се оцени времето на настъпване на отчетлив аналгетичен ефект.

Таблица 25-6.Методи за степенуване на интензивността на болковия синдром

Продължителност на сутрешната скованостопределя се в часове от момента на събуждането.

Ставен индекс- общата тежест на болката, която възниква в отговор на стандартен натиск върху изследваната става в областта на ставното пространство. Болката в трудни за палпиране стави се определя от обема на активни и пасивни движения (тазобедрена става, гръбначен стълб) или компресия (стави на ходилото). Болката се оценява по четириточкова система:

0 - без болка;

1 - пациентът говори за болка в точката на натиск;

2 - пациентът говори за болка и трепва;

3 - пациентът се опитва да спре удара върху ставата. Съвместна сметкаопределя се от броя на ставите, в които

болка при палпация.

Функционален индекс LIсе определя с помощта на въпросник, който се състои от 17 въпроса, които определят възможността за изпълнение

редица основни ежедневни дейности, включващи различни групиставите.

Също така, за да се оцени ефективността на НСПВС, се използва индексът на подуване - общият цифров израз на подуване, който се оценява визуално съгласно следната градация:

0 - отсъства;

1 - съмнително или слабо изразено;

2 - изрично;

3 - силен.

Извършва се оценка на отока на лакътя, китката, метакарпофалангеалните, проксималните интерфалангеални стави на ръцете, коленните и глезенните стави. Обиколката на проксималните интерфалангеални стави се изчислява общо за лявата и десни ръце. Силата на захващане на ръката се оценява или с помощта на специално устройство, или чрез притискане на маншет на тонометър, напълнен с въздух до налягане от 50 mm Hg. Пациентът извършва три компресии с ръка. Средната стойност се взема предвид. Ако са засегнати ставите на краката, се използва тест, който оценява времето, необходимо за изминаване на сегмент от пътя. Функционален тест, който оценява обхвата на движение в ставите, се нарича тест на Кайтел.

25.2. ПАРАЦЕТАМОЛ (АЦЕТАМИНОПЕН*)

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Механизмът на аналгетично и антипиретично действие на парацетамол е малко по-различен от механизма на действие на НСПВС. Има предположение, че това се дължи главно на факта, че парацетамолът инхибира синтеза на простагландини чрез селективна блокада на COX-3 (специфична за ЦНС изоформа на COX) в централната нервна система, а именно директно в хипоталамичните центрове на терморегулация и болка. В допълнение, парацетамолът блокира провеждането на "болкови" импулси в централната нервна система. Поради липсата на периферно действие, парацетамолът практически не предизвиква такива нежелани лекарствени реакции като язви и ерозии на стомашната лигавица, антитромбоцитен ефект, бронхоспазъм и токолитичен ефект. Именно защото главно централно действиепарацетамолът няма противовъзпалителен ефект.

Фармакокинетика

Абсорбцията на парацетамол е висока: свързва се с плазмените протеини с 15%; 3% от лекарството се екскретира непроменено чрез бъбреците

форма, 80-90% претърпява конюгация с глюкуронова и сярна киселина, което води до образуването на конюгирани метаболити, нетоксични и лесно екскретирани от бъбреците. 10-17% от парацетамола се окислява от CYP2E1 и CYP1A2, за да образува N-ацетилбензохинонимин, който от своя страна се комбинира с глутатион, за да стане неактивно съединение, екскретирано от бъбреците. Терапевтично ефективната концентрация на парацетамол в кръвната плазма се постига, когато се прилага в доза от 10-15 mg/kg. По-малко от 1% от лекарството преминава в кърмата.

Парацетамол се използва за симптоматично лечениесиндром на болка (лека и умерена тежест) от различен произход и фебрилен синдром, често съпътстващ "настинки" и инфекциозни заболявания. Парацетамолът е лекарството на избор за обезболяване и антипиретична терапия при деца.

За възрастни и деца над 12 години еднократната доза парацетамол е 500 mg, максималната единична доза е 1 g, честотата на приложение е 4 пъти на ден. Максималната дневна доза е 4 г. При пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция интервалът между дозите на парацетамол трябва да се увеличи. Максималните дневни дози парацетамол при деца са представени в таблица. 25-7 (честота на приложение - 4 пъти на ден).

Таблица 25-7.Максимална дневна доза парацетамол при деца

Странични ефекти и противопоказания за употреба

Поради централното действие на парацетамол, той практически е лишен от такива нежелани лекарствени реакции като ерозивни и язвени лезии, хеморагичен синдром, бронхоспазъм и токолитичен ефект. Когато се използва парацетамол, развитието на нефротоксичност и хематотоксичност (агранулоцитоза) е малко вероятно. Като цяло парацетамолът се понася добре и в момента се счита за един от най-безопасните аналгетични антипиретици.

Най-сериозно нежелан лекарствена реакцияпарацетамол - хепатотоксичност. Това се случва, когато има предозиране на това лекарство (приемане на повече от 10 g наведнъж). Механизмът на хепатотоксичното действие на парацетамол е свързан с особеностите на неговия метаболизъм. При

Увеличаването на дозата на парацетамол увеличава количеството на хепатотоксичния метаболит N-ацетилбензохинонимин, който поради възникващия дефицит на глутатион започва да се свързва с нуклеофилните групи на протеините на хепатоцитите, което води до некроза на чернодробната тъкан (Таблица 25- 8).

Таблица 25-8.Симптоми на интоксикация с парацетамол

Търсенето на механизма на хепатотоксичното действие на парацетамола доведе до създаването и внедряването ефективен методлечението на интоксикация с това лекарство е използването на N-ацетилцистеин, който попълва резервите на глутатион в черния дроб и в първите 10-12 часа в повечето случаи има положителен ефект. Рискът от хепатотоксичност на парацетамол се увеличава при хронична злоупотреба с алкохол. Това се обяснява с два механизма: от една страна, етанолът изчерпва запасите от глутатион в черния дроб, а от друга, предизвиква индукция на изоензима цитохром P-450 2E1.

Противопоказания за употребата на парацетамол са свръхчувствителност към лекарството, чернодробна недостатъчност, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Взаимодействие с други лекарства

Клинично значимите взаимодействия на парацетамол с други лекарства са представени в Приложението.

25.3. БАЗИЧНИ, БАВНОДЕЙСТВУВАЩИ, ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Групата на основните или „модифициращи заболяването“ лекарства включва лекарства, които са хетерогенни по своята химична структура и механизъм на действие и се използват за лечение на дългосрочна терапияревматоиден артрит и други възпалителни заболявания, свързани с лезии

Ям съединителна тъкан. Условно те могат да бъдат разделени на две подгрупи.

Бавно действащи лекарства с неспецифични имуномодулиращи ефекти:

Златни препарати (ауротиопрол, миокризин*, ауранофин);

D-перициламини (пенициламин);

Хинолинови производни (хлорохин, хидроксихлорохин).

Имунотропни лекарства, които индиректно облекчават възпалителните промени в съединителната тъкан:

Имуносупресори (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин);

Сулфонамидни лекарства (сулфасалазин, месалазин). Общите фармакологични ефекти, които споделят тези лекарства, са както следва:

Способността да инхибира развитието на костни ерозии и разрушаването на ставния хрущял по време на неспецифични възпалителни реакции;

Предимно индиректният ефект на повечето лекарства върху локалния възпалителен процес, медииран чрез патогенетични фактори на имунния компонент на възпалението;

Бавно начало на терапевтичния ефект с латентен период за много лекарства от поне 10-12 седмици;

Продължителни признаци на подобрение (ремисия) в продължение на няколко месеца след прекратяване.

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Златните препарати, намалявайки фагоцитната активност на моноцитите, нарушават тяхното улавяне на антиген и освобождаването на IL-1 от тях, което води до инхибиране на пролиферацията на Т-лимфоцити, намаляване на активността на Т-хелперните клетки, потискане на производството на имуноглобулини от В-лимфоцити, включително ревматоиден фактор, и образуването имунни комплекси.

D-пенициламинът, образуващ комплексно съединение с медни йони, е в състояние да потисне активността на Т-хелперните клетки и да стимулира производството на имуноглобулини от В-лимфоцитите, включително ревматоиден фактор, и намаляват образуването на имунни комплекси. Лекарството влияе върху синтеза и състава на колагена, повишавайки съдържанието на алдехидни групи в него, които свързват С1 компонента на комплемента, и предотвратява включването на цялата система на комплемента в патологичния процес; повишава съдържанието на водоразтворимата фракция и инхибира синтеза на фибриларен колаген, богат на хидроксипролин и дисулфидни връзки.

Основният механизъм на терапевтичния ефект на хинолиновите производни е имуносупресивен ефект, свързан с нарушение на метаболизма на нуклеиновата киселина. Това води до клетъчна смърт. Предполага се, че лекарствата нарушават процеса на разцепване на макрофагите и представяне на автоантигени от CD+ Т лимфоцити.

Като инхибират освобождаването на IL-1 от моноцитите, те ограничават освобождаването на простагландини Е2 и колагеназа от синовиалните клетки. Намаленото освобождаване на лимфокини предотвратява появата на клонинг на сенсибилизирани клетки, активиране на системата на комплемента и Т-убийци. Смята се, че хинолиновите лекарства стабилизират клетъчните и субклетъчните мембрани, намаляват освобождаването на лизозомни ензими и следователно ограничават източника на тъканно увреждане. В терапевтични дози те имат клинично значими противовъзпалителни, имуномодулиращи, както и антимикробни, хиполипидемични и хипогликемични ефекти.

Лекарствата от втората подгрупа (циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат) нарушават синтеза на нуклеинови киселини и протеини във всички тъкани; техният ефект се отбелязва в тъкани с бързо делящи се клетки (в имунна система, злокачествени тумори, хемопоетична тъкан, стомашно-чревна лигавица, гонади). Те инхибират деленето на Т-лимфоцитите, превръщането им в хелперни, супресорни и цитостатични клетки. Това води до намаляване на кооперирането на Т- и В-лимфоцитите, инхибиране на образуването на имуноглобулини, ревматоиден фактор, цитотоксини и имунни комплекси. Циклофосфамид и азатиоприн, по-изразено от метотрексат, потискат бластната трансформация на лимфоцитите, синтеза на антитела, инхибират кожната забавена свръхчувствителност и намаляват нивото на гама и имуноглобулини. Метотрексат в малки дози активно повлиява показателите на хуморалния имунитет, редица ензими, които играят роля в развитието на възпалението, потискайки освобождаването на IL-1 от мононуклеарни клетки. Трябва да се отбележи, че терапевтичният ефект на имуносупресорите в дозите, използвани при ревматоиден артрит и други имуновъзпалителни заболявания, не съответства на степента на имуносупресия. Това вероятно зависи от локалния инхибиторен ефект върху клетъчната фаза. възпалителен процес, а на циклофосфамида се приписва и противовъзпалителен ефект.

За разлика от цитостатиците, имуносупресивният ефект на циклоспорин е свързан със селективни и обратимо потисканепроизводство на IL-2 и Т-клетъчен растежен фактор. Лекарството инхибира пролиферацията и диференциацията на Т-лимфоцитите. Основните таргетни клетки за циклоспорин са CD4+ Т (хелперни лимфоцити). По влияние върху

лабораторни данни циклоспоринът е сравним с други основни лекарства и е особено ефективен при пациенти с кожна анергия, ниско съотношение на CD4, CD8 и Т-лимфоцити в периферна кръв, с повишаване на нивото на NK клетки (естествени клетки убийци) и намаляване на броя на клетките, експресиращи IL-2 рецептори (Таблица 25-9).

Таблица 25-9.Най-вероятните цели на действие на противовъзпалителните лекарства

Фармакокинетика

Krizanol (маслена суспензия от златна сол, съдържа 33,6% метално злато) се използва интрамускулно, лекарството се абсорбира от мускулите доста бавно. Максималната концентрация в кръвната плазма обикновено се постига след 4 часа след еднократна доза интрамускулна инжекция 50 mg (водоразтворимо лекарство, съдържа 50% метално злато), нивото му достига максимум (4,0-7,0 μg/ml) за период от 15-30 минути до 2 часа Златните препарати се екскретират с урината (70%) и изпражнения (тридесет%). T1/2 в кръвната плазма е 2 дни, а полуживотът е 7 дни. След еднократно приложение нивото на златото в кръвния серум бързо намалява през първите 2 дни (до 50%), остава на същото ниво в продължение на 7-10 дни и след това постепенно намалява. След многократни инжекции (веднъж седмично) нивото на златото в кръвната плазма се повишава, достигайки концентрация в стационарно състояние от 2,5-3,0 mcg/ml след 6-8 седмици, но няма връзка между концентрацията на злато в плазмата и нейните терапевтични и странични ефекти, а токсичният ефект корелира с увеличаване на нейната свободна фракция. Бионаличността на оралния златен препарат - ауранофин (съдържа 25% метално злато) е 25%. С ежедневния си

Когато се приема (6 mg/ден), равновесната концентрация се постига след 3 месеца. от взета доза 95% се губят с изпражненията и само 5% с урината. В кръвната плазма златните соли са 90% свързани с протеини и се разпределят неравномерно в тялото: те се натрупват най-активно в бъбреците, надбъбречните жлези и ретикулоендотелната система. При пациенти с ревматоиден артрит най високи концентрациисе намират в костен мозък(26%), черен дроб (24%), кожа (19%), кости (18%); в синовиалната течност нивото му е около 50% от нивото в кръвната плазма. В ставите златото се локализира предимно в синовиалната мембрана и поради специалния си тропизъм към моноцитите се натрупва по-активно в зоните на възпаление. Прониква в плацентата в малки количества.

D-пенициламинът, приет на празен стомах, се абсорбира от стомашно-чревния тракт с 40-60%. Диетичните протеини допринасят за превръщането му в сулфид, който се абсорбира слабо от червата, така че приемът на храна значително намалява бионаличността на D-пенициламин. Максималната концентрация в кръвната плазма след еднократна доза се достига след 4 часа В кръвната плазма лекарството се свързва интензивно с протеини, в черния дроб се превръща в два неактивни водоразтворими метаболита, екскретирани от бъбреците (пенициламин сулфид и цистеин-пенициламин дисулфид). T1/2 при хора с нормално функциониращи бъбреци е 2,1 часа, при пациенти с ревматоиден артрит се увеличава средно 3,5 пъти.

Хинолиновите лекарства се абсорбират добре от храносмилателен тракт. Максималната концентрация в кръвта се постига средно след 2 ч. В непроменена форма дневна дозанивото им в кръвта постепенно се повишава, времето за достигане на равновесна концентрация в кръвната плазма варира от 7-10 дни до 2-5 седмици. Хлорохинът в кръвната плазма е 55% свързан с албумина. Поради връзката с нуклеиновите киселини, концентрацията му в тъканите е много по-висока, отколкото в кръвната плазма. Съдържанието му в черния дроб, бъбреците, белите дробове, левкоцитите е 400-700 пъти по-високо, в мозъчната тъкан 30 пъти по-високо, отколкото в кръвната плазма. По-голямата част от лекарството се екскретира непроменена в урината, по-малка част (около 1/3) се биотрансформира в черния дроб. Полуживотът на хлорохина варира от 3,5 до 12 дни. Когато урината се подкисли, скоростта на отделяне на хлорохин се увеличава, а когато се алкализира, намалява. След спиране на употребата хлорохинът бавно изчезва от тялото, оставайки в местата на отлагане в продължение на 1-2 месеца; след продължителна употреба съдържанието му в урината се открива в продължение на няколко години. Лекарството лесно прониква през плацентата, интензивно се натрупва в пигментния епител на ретината на плода и също се свързва с ДНК, инхибирайки протеиновия синтез в тъканите на плода.

Циклофосфамидът се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, максималната му концентрация в кръвта се достига след 1 час, връзката с протеина е минимална. При липса на чернодробна и бъбречна дисфункция, до 88% от лекарството в кръвта и черния дроб се биотрансформира в активни метаболити, от които алдофосфамидът е най-активен. Може да се натрупва в бъбреците, черния дроб и далака. Циклофосфамид в непроменена форма (20% от приетата доза) и под формата на активни и неактивни метаболити се екскретира от тялото с урината. T 1/2 е 7 ч. Ако бъбречната функция е нарушена, е възможно засилване на всички, включително токсични ефекти.

Азатиопринът се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, като се трансформира в тялото (в лимфоидната тъкан по-активно, отколкото в други) в активния метаболит 6-меркаптопурин, чийто T1/2 от кръвта е 90 минути. Бързото изчезване на азатиоприн от кръвната плазма се дължи на активното му усвояване от тъканите и по-нататъшна биотрансформация. T1/2 на азатиоприн е 24 часа, той не прониква през BBB. Екскретира се в урината както непроменен, така и под формата на метаболити - S-метилирани продукти и 6-тиуринова киселина, образувани под въздействието на ксантиноксидазата и причиняващи развитие на хиперурикемия и хиперурикурия. Блокирането на ксантиноксидазата от алопуринол забавя превръщането на 6-меркаптопурин, намалявайки образуването на пикочна киселина и повишавайки ефективността и токсичността на лекарството.

Метотрексатът се абсорбира 25-100% от стомашно-чревния тракт (средно 60-70%); абсорбцията не се променя с увеличаване на дозата. Метотрексатът се метаболизира частично от чревната флора, бионаличността варира в широки граници (28-94%). Максималната концентрация се достига след 2-4 ч. Храненето увеличава времето за абсорбция с повече от 30 минути, без да се повлиява нивото на абсорбция и бионаличност. Метотрексатът се свързва с плазмените протеини с 50-90%, практически не прониква в BBB, неговата биотрансформация в черния дроб е 35%, когато се приема перорално и не надвишава 6% при интравенозно приложение. Лекарството се елиминира чрез гломерулна филтрация и тубулна секреция; около 10% от метотрексат, влизащ в тялото, се екскретира в жлъчката. T1/2 е 2-6 часа, но неговите полиглутаматни метаболити се откриват вътреклетъчно най-малко 7 дни след еднократна доза и 10% (при нормална бъбречна функция) се задържат в тялото, оставайки главно в черния дроб (няколко месеца ) и бъбреците (колко седмици).

При циклоспорин, поради променливостта на абсорбцията, бионаличността варира в широки граници, варираща от 10-57%. макси-

Минималната концентрация в кръвта се достига след 2-4 ч. Повече от 90% от лекарството се свързва с кръвните протеини. Разпределя се неравномерно между отделните клетъчни елементи и плазмата: в лимфоцитите - 4-9%, в гранулоцитите - 5-12%, в еритроцитите - 41-58% и в плазмата - 33-47%. Около 99% от циклоспорин се биотрансформира в черния дроб. Екскретира се под формата на метаболити, основният път на елиминиране е стомашно-чревния тракт, не повече от 6% се екскретира в урината и 0,1% непроменен. Полуживотът е 10-27 (средно 19) часа. Минимална концентрацияциклоспорин в кръвта, при който се наблюдава терапевтичен ефект, е 100 ng/l, оптималната е 200 ng/l, а нефротоксичната концентрация е 250 ng/l.

Показания за употреба и режим на дозиране

Лекарствата от тази група се използват за редица имунопатологични възпалителни заболявания. Болести и синдроми, при които може да се постигне клинично подобрение основни лекарства, са представени в табл. 25-13.

Дозите на лекарствата и режимът на дозиране са представени в таблица. 25-10 и 25-11.

Таблица 25-10.Дози на основните противовъзпалителни средства и режим на дозиране

Край на масата. 25-10

Таблица 25-11.Характеристики на лекарствата, използвани за имуносупресивна терапия

*Само като интравенозна шокова терапия.

Лечението със златни препарати се нарича хризотерапия или ауротерапия. Първите признаци на подобрение понякога се наблюдават след 3-4 месеца продължителна хризотерапия. Crizanol се предписва, като се започне с една или няколко пробни инжекции в малки дози (0,5-1,0 ml 5% суспензия) с интервал от 7 дни и след това се преминава към седмично приложение на 2 ml 5% разтвор за 7-8 месеца. Резултатът от лечението най-често се оценява след 6 месеца от началото на употребата. Първоначални признациподобренията могат да се появят след 6-7 седмици, а понякога само след 3-4 месеца. При постигане на ефект и добра поносимост интервалите се увеличават до 2 седмици, а след 3-4 месеца, ако признаците на ремисия продължават, до 3 седмици (поддържаща терапия, провеждана почти цял живот). Когато се появят първите признаци на обостряне, е необходимо да се върнете към по-чести инжекции на лекарството. Миокризин* се прилага аналогично: тестова доза - 20 mg, терапевтична доза - 50 mg. Ако няма ефект в рамките на 4 месеца, препоръчително е дозата да се увеличи до 100 mg; ако няма ефект през следващите няколко седмици, миокризин* се спира. Също толкова дълго време се прилага Ауранофин 6 mg дневно, разделени на 2 приема. Някои пациенти трябва да увеличат дозата до 9 mg / ден (при неефективност в рамките на 4 месеца), други - само при доза от 3 mg / ден, дозата е ограничена от странични ефекти. Пълни анамнестични данни за лекарствени алергии, кожни и бъбречни заболявания, подробен кръвен тест, биохимичен профил и изследване на урината. проучени преди започване на хризотерапия, намаляват риска от странични ефекти. В бъдеще на всеки 1-3 седмици е необходимо да се повторят клиничните кръвни изследвания (с определяне на броя на тромбоцитите) и общите изследвания на урината. Когато протеинурията надвишава 0,1 g/l, златните препарати временно се спират, въпреки че по-високите нива на протеинурия понякога отзвучават без спиране на терапията.

D-пенициламин за лечение на ревматоиден артрит се предписва в начална доза от 300 mg / ден. Ако няма ефект в рамките на 16 седмици, дозата се увеличава всеки месец с 150 mg/ден, достигайки 450-600 mg/ден. Лекарството се предписва на празен стомах 1 час преди или 2 часа след хранене и не по-рано от 1 час след приема на други лекарства. Възможен е периодичен режим (3 пъти седмично), който може да намали честотата на нежеланите реакции, като същевременно запази клиничната ефективност. Клиничното и лабораторно подобрение настъпва след 1,5-3 месеца, по-рядко в по-ранните етапи на терапията, ясен терапевтичен ефект се реализира след 5-6 месеца, а радиологичното подобрение - не по-рано от 2 години. Ако няма ефект в рамките на 4-5 месеца, лекарството трябва да се прекрати. Често по време на лечението се наблюдава обостряне, понякога завършващо със спонтанна ремисия, а в други случаи изисква увеличаване на дозата или преминаване към двойна дневна доза. При приемане на D-пенициламин може да се развие „вторична неефективност“: първоначално полученият клиничен ефект се заменя с персистиращо обостряне на ревматоидния процес, въпреки продължаващата терапия. По време на лечението, в допълнение към внимателното клинично наблюдение, е необходимо да се изследва периферна кръв (включително брой на тромбоцитите) на всеки 2 седмици през първите 6 месеца, а след това веднъж месечно. Чернодробните изследвания се правят веднъж на 6 месеца.

Терапевтичният ефект на хинолиновите производни се развива бавно: първите му признаци се наблюдават не по-рано от 6-8 седмици от началото на лечението (при ревматизъм по-рано - след 10-30 дни, а при ревматоиден артрит, подостър и хроничен лупус еритематозус - едва след 10-12 седмици). Понякога максималният ефект се развива само след 6-10 месеца продължителна терапия. Обичайната дневна доза е 250 mg (4 mg/kg) хлорохин и 400 mg (6,5 mg/kg) хидроксихлорохин. При лоша поносимост или при постигане на ефект дозата се намалява 2 пъти. Препоръчителните ниски дози (не повече от 300 mg хлорохин и 500 mg хидроксихлорохин), въпреки че са толкова ефективни, колкото високите дози, помагат да се избегне тежки усложнения. По време на лечението е необходимо повторно изследване на хемограмата; преди започване на лечението и след това на всеки 3 месеца трябва да се извърши офталмологично наблюдение с изследване на фундуса и зрителните полета и внимателно разпитване за зрителни нарушения.

Циклофосфамид се предписва перорално след хранене в дневна доза от 1-2 до 2,5-3 mg/kg в 2 отделни приема и се прилага интравенозно големи дозиболус по интермитентна схема - 5000-1000 mg/m2. Понякога лечението започва с половината доза. И при двете схеми нивото на левкоцитите не трябва да намалява по-малко от 4000 на 1 mm 2. В началото на лечението трябва да се направи пълна кръвна картина, брой на тромбоцитите и седимент в урината.

на всеки 7-14 дни, а при постигане на клиничен ефект и стабилизиране на дозата - на всеки 2-3 месеца. Лечението с азатиоприн започва с пробна дневна доза от 25-50 mg през първата седмица, след което се повишава с 0,5 mg/kg на всеки 4-8 седмици, достигайки оптималната доза от 1-3 mg/kg за 2-3 седмици. дози. Лекарството се предписва перорално след хранене. Клиничният му ефект се развива не по-рано от 5-12 месеца от началото на лечението. В началото на лечението се извършва лабораторно наблюдение (клиничен кръвен тест с брой на тромбоцитите) на всеки 2 седмици, а когато дозата се стабилизира - веднъж на всеки 6-8 седмици. Метотрексат може да се използва перорално, интрамускулно и интравенозно. Като основно средство лекарството се използва най-често в доза от 7,5 mg / седмица; когато се прилага перорално, тази доза се разделя на 3 дози на всеки 12 часа (за подобряване на поносимостта). Действието му се развива много бързо, първоначалният ефект се проявява след 4-8 седмици, а максималният - към 6-ия месец. При липса на клиничен ефект, след 4-8 седмици и лекарството се понася добре, дозата му се увеличава с 2,5 mg / седмица, но не повече от 25 mg (предотвратяване на развитието на токсични реакции и влошаване на абсорбцията). При поддържаща доза от 1/3 - 1/2 от терапевтичната доза метотрексат може да се предписва с хинолинови производни и индометацин. Парентералният метотрексат се прилага в случай на развитие на токсични реакции от стомашно-чревния тракт или при неефективност (недостатъчна доза или ниска абсорбция от стомашно-чревния тракт). Разтворите за парентерално приложение се приготвят непосредствено преди приложение. След спиране на метотрексат, като правило, обостряне се развива между 3-та и 4-та седмица. По време на лечението съставът на периферната кръв се проследява на всеки 3-4 седмици и чернодробните тестове се проследяват на всеки 6-8 седмици. Използваните дози на циклоспорин варират в широки граници - от 1,5 до 7,5 mg/kg/ден, но превишаването на стойността от 5,0 mg/kg/ден не е препоръчително, тъй като започвайки от нивото от 5,5 mg/kg/ден, честотата на усложненията се увеличава. Преди започване на лечението се извършва подробен клиничен и лабораторен преглед (определяне на нивото на билирубина и активността на чернодробните ензими, концентрацията на калий, магнезий, пикочна киселина в кръвния серум, липиден профил, общ анализ на урината). По време на лечението се проследяват кръвното налягане и нивата на серумния креатинин: ако се повиши с 30%, дозата за един месец се намалява с 0,5-1,0 mg/kg/ден; ако нивото на креатинина се нормализира, лечението продължава, а ако е отсъства, спира се.

Странични ефекти и противопоказания за употреба

Основните лекарства имат много, включително тежки странични ефекти. При предписването им е необходимо да се сравнят очакваните положителни промени с възможните нежелани.

нашите реакции. Пациентът трябва да бъде информиран за клиничните симптоми, на които трябва да се обърне внимание и които трябва да бъдат докладвани на лекаря.

Странични ефекти и усложнения при предписване на златни препарати се наблюдават при 11-50% от пациентите. Най-често - сърбяща кожа, дерматит, уртикария (понякога в комбинация със стоматит и конюнктивит изисква прекратяване в комбинация с рецепта антихистамини). При тежък дерматит и треска към лечението се добавят унитиол* и глюкокортикоиди.

Често се наблюдава протеинурия. Ако загубата на протеин надвишава 1 g / ден, лекарството се прекратява поради риск от развитие на нефротичен синдром, хематурия и бъбречна недостатъчност.

Хематологичните усложнения са относително редки, но изискват особено внимание. Тромбоцитопенията изисква спиране на лекарството, лечение с глюкокортикоиди и хелатни съединения. Възможни са панцитопения и апластична анемия; последното също може да доведе до фатален изход(необходимо е спиране на лекарството).

Парентералното приложение на миокризин се усложнява от развитието на нитритна реакция (вазомоторна реакция с понижаване на кръвното налягане) - пациентът се препоръчва да легне за 0,5-1 час след инжектирането.

Рядко се наблюдават някои нежелани реакции: ентероколит с диария, гадене, треска, повръщане, коремна болка след спиране на лекарството (в този случай се предписват глюкокортикоиди), холестатична жълтеница, панкреатит, полиневропатия, енцефалопатия, ирит (язви на роговицата), стоматит , белодробна инфилтрация ("златен" бял дроб). В такива случаи отнемането на лекарството е достатъчно, за да осигури облекчение.

Възможни нарушения на вкуса, гадене, диария, миалгия, мегифонексия, еозинофилия, златни отлагания в роговицата и лещата. Тези прояви изискват медицинско наблюдение.

Страничните ефекти при използване на D-пенициламин се отбелязват в 20-25% от случаите. Най-често това са хемопоетични нарушения, най-тежките от които са левкопенията (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Редките усложнения включват фиброзиращ алвеолит, бъбречно увреждане с протеинурия над 2 g/ден и нефротичен синдром. Тези състояния изискват спиране на лекарството.

Необходимо е да се обърне внимание на такива усложнения като намалена вкусова чувствителност, дерматит, стоматит, гадене, загуба на

апетит. Честотата и тежестта на нежеланите реакции към D-пенициламин зависят както от самото лекарство, така и от основното заболяване.

Когато се предписват хинолинови лекарства, страничните ефекти се развиват рядко и практически не изискват спиране на последното.

Най-честите нежелани реакции са свързани с намаляване на стомашната секреция (гадене, загуба на апетит, диария, метеоризъм), с развитието на световъртеж, безсъние, главоболие, вестибулопатия и загуба на слуха.

Много рядко се развива миопатия или кардиомиопатия (намалява Т, СТна електрокардиограмата, нарушения на проводимостта и ритъмните нарушения), токсична психоза, конвулсии. Тези нежелани реакции изчезват след спиране и/или симптоматична терапия.

Редките усложнения включват левкопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия и кожни лезии под формата на уртикария, лихеноидни и макулопапулозни обриви и изключително рядко - синдром на Lyell. Най-често това изисква спиране на лекарството.

Най-опасното усложнение е токсичната ретинопатия, която се проявява като стесняване на периферните зрителни полета, централна скотома и по-късно - влошаване на зрението. Прекратяването на лекарството, като правило, води до тяхната регресия.

Редките нежелани реакции включват фоточувствителност, нарушена пигментация на кожата и косата и инфилтрация на роговицата. Тези прояви са обратими и изискват наблюдение.

Имуносупресорите имат общи странични ефекти, характерни за всяко лекарство от тази група (вижте Таблица 25-11), като в същото време всеки от тях има свои собствени характеристики.

Честотата на страничните ефекти на циклофосфамид зависи от продължителността на употреба и индивидуалните характеристики на организма. Най-опасното усложнение е хеморагичният цистит, който води до фиброза и понякога рак на пикочния мехур. Това усложнение се наблюдава в 10% от случаите. Това изисква спиране на лекарството дори при симптоми на диария. Алопеция, дистрофични промени в косата и ноктите (обратими) се отбелязват главно при употребата на циклофосфамид.

За всички лекарства е възможно развитието на тромбоцитопения, левкопения и панцитопения, които, с изключение на азатиоприн, се развиват бавно и регресират след спиране.

При приемане на циклофосфамид и метотрексат са възможни токсични усложнения под формата на интерстициална белодробна фиброза. Последното причинява такова рядко усложнение като цироза на черния дроб. Те са изключително редки за азатиоприн и изискват спиране и симптоматична терапия.

Най-честите усложнения за тази група са стомашно-чревни разстройства: гадене, повръщане, анорексия, диария, коремна болка. Те

имат дозозависим ефект и най-често се проявяват при прием на азатиоприн. Може също така да причини хиперурецемия, което налага корекция на дозата и приложение на алопуринол.

Метотрексатът се понася по-добре от други основни лекарства, въпреки че честотата на страничните ефекти достига 50%. В допълнение към горните нежелани реакции са възможни загуба на паметта, стоматит, дерматит, неразположение, умора, което изисква корекция на дозата или прекратяване на лечението.

Циклоспоринът има по-малко незабавни и дългосрочни странични ефекти от другите имуносупресори. Възможно развитие на артериална хипертония, преходна азотемия с дозозависим ефект; хипертрихоза, парестезия, тремор, умерена хипербилирубинемия и ферментемия. Най-често се появяват в началото на лечението и изчезват сами; Само в случай на персистиращи усложнения е необходимо лекарството да се прекрати.

Като цяло, появата на нежелани реакции може значително да изпревари бавно развиващия се терапевтичен ефект на имуносупресорите. Това трябва да се има предвид при избора на основно лекарство. Често срещаните усложнения при тях са представени в табл. 25-12.

Таблица 25-12.Странични ефекти на имуносупресори

“0” - не е описано, “+” - описано, “++” - описвано относително често, “?” - няма налични данни, "(+)" - клиничната интерпретация е неизвестна.

Всички лекарства, с изключение на хинолиновите лекарства, са противопоказани при остри инфекциозни заболявания и също не се предписват по време на бременност (с изключение на сулфонамидни лекарства). Златни препарати, D-пенициламин и цитостатици са противопоказани при различни хемопоетични нарушения; левамизол - с анамнеза за лекарствено-индуцирана агранулоцитоза и хинолин - с тежки цитопении,

които не са свързани с основното заболяване, което се лекува с тези лекарства. Дифузното увреждане на бъбреците и хроничната бъбречна недостатъчност са противопоказание за употребата на лекарства със злато, хинолин, D-пенициламин, метотрексат и циклоспорин; при хронична бъбречна недостатъчност дозата на циклофосфамид се намалява. При лезии на чернодробния паренхим не се предписват злато, хинолин и цитостатици, циклоспоринът се предписва с повишено внимание. В допълнение, противопоказания за употребата на златни препарати са захарен диабет, декомпенсирани сърдечни дефекти, милиарна туберкулоза, фиброзно-кавернозни процеси в белите дробове, кахексия; относителни противопоказания - тежки алергични реакции в миналото (предписвайте лекарството с повишено внимание), серонегативност за ревматоиден фактор (в този случай почти винаги се понася лошо). D-пенициламин не се предписва при бронхиална астма; Да се ​​използва с повишено внимание при непоносимост към пеницилин, в напреднала и старческа възраст. Противопоказания за предписване на сулфонамиди са свръхчувствителност не само към сулфонамиди, но и към салицилати, а сулфонамиди и хинолини не се предписват при порфирия, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Хинолиновите производни са противопоказани при тежки увреждания на сърдечния мускул, особено съчетани с проводни нарушения, заболявания на ретината и психози. Циклофосфамид не се предписва при тежко сърдечно заболяване, в терминални стадии на заболяването или при кахексия. Гастродуоденалните язви са относително противопоказание за употребата на метотрексат. Циклоспоринът е противопоказан при неконтролирана артериална хипертония, злокачествени новообразувания (при псориазис може да се използва при злокачествени кожни заболявания). Анамнезата за токсично-алергични реакции към сулфонамиди е противопоказание за употребата на сулфасалазин.

Избор на лекарства

По отношение на терапевтичната ефективност първото място заемат златните препарати и имуносупресори, но потенциалната онкогенност и цитотоксичност на последните принуждават в някои случаи да се третират като резервни агенти; Следват сулфонамидите и D-пенициламинът, който е по-малко поносим. Основната терапия се понася по-добре от пациенти с ревматоиден фактор-серопозитивен ревматоиден артрит.

Таблица 25-13.Показания за диференцирано предписване на основни противовъзпалителни средства

D-пенициламинът е неефективен при централната форма на анкилозиращ спондилит и други HLA-B27-отрицателни спондилоартропатии.

Основното показание за употребата на златни соли е бързо прогресиращ ревматоиден артрит с ранно развитие на костни ерозии,

ставната форма на заболяването с признаци на активен синовит, както и ставно-висцералната форма с ревматоидни възли, синдроми на Felty и Sjogren. Ефективността на златните соли се проявява чрез регресия на синовит и висцерални прояви, включително ревматоидни възли.

Има доказателства за ефективността на златните соли при ювенилен ревматоиден артрит, псориатичен артрит, а отделни наблюдения показват ефективност при дискоидната форма на лупус еритематозус (ауранофин).

При пациенти, които го понасят добре, степента на подобрение или ремисия достига 70%.

D-пенициламинът се използва предимно при активен ревматоиден артрит, включително при пациенти, резистентни на лечение със златни препарати; Допълнителни показания включват наличие на висок титър на ревматоиден фактор, ревматоидни възли, синдром на Felty и ревматоидно белодробно заболяване. По отношение на честотата на подобрение, неговата тежест и продължителност, особено ремисия, D-пенициламинът е по-нисък от златните препарати. Лекарството е неефективно при 25-30% от пациентите, по-специално с хаплотипа HLA-B27. D-пенициламинът се счита за основен компонент в комплексната терапия на системна склеродермия, показана е неговата ефективност при лечението на билиарна цироза, палиндромен ревматизъм и ювенилен артрит.

Индикацията за употребата на хинолинови лекарства е наличието на хроничен имунен възпалителен процес при редица ревматични заболявания, особено по време на ремисия за предотвратяване на рецидиви. Те са ефективни при дискоиден лупус еритематозус, еозинофилен фасциит, ювенилен дерматомизит, палиндромен ревматизъм и някои форми на серонегативна спондилоартропатия. При ревматоиден артрит се прилага като монотерапия при леки случаи, както и в периода на постигната ремисия. Хинолиновите лекарства се използват успешно в комплексна терапия с други основни лекарства: цитостатици, златни лекарства.

Имуносупресори (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат) са показани при тежки и бързо прогресиращи форми на ревматични заболявания с висока активност, както и при недостатъчна ефективност на предишна стероидна терапия: ревматоиден артрит, синдром на Felty и Still, системни лезии на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус). , дерматополимиозит, системна склеродермия, системен васкулит: грануломатоза на Вегенер, нодозен периартериит, болест на Такаясу, сърдечен синдром

Zha-Strauss, болест на Хартън, хеморагичен васкулит с увреждане на бъбреците, болест на Бехчет, синдром на Гудпасчър).

Имуносупресорите имат щадящ стероиди ефект, което позволява да се намали дозата на глюкокортикоидите и тежестта на техните странични ефекти.

Има някои особености при предписването на лекарства от тази група: циклофосфамид е средство на избор при системни васкулити, ревматоидни васкулити, лупусни увреждания на централната нервна система и бъбреците; метотрексат - при ревматоиден артрит, серонегативен спондилоартрит, псориатична артропатия, анкилозиращ спондилит; Азатиопринът е най-ефективен при кожни прояви на системен лупус еритематозус и лупусен гломерулонефрит. Възможно е последователно да се предписват цитостатици: циклофосфамид с последващо преминаване към азатиоприн, когато активността на процеса намалява и да се постигне стабилизиране, както и да се намали тежестта на страничните ефекти от циклофосфамид.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС, НСПВС) са лекарства, които имат аналгетичен, антипиретичен и противовъзпалителен ефект.

Механизмът на тяхното действие се основава на блокиране на определени ензими (COX, циклооксигеназа), те са отговорни за производството на простагландини - химикали, които насърчават възпаление, треска, болка.

Думата "нестероидни", която се съдържа в името на групата лекарства, подчертава факта, че лекарствата от тази група не са синтетични аналози на стероидни хормони - мощни хормонални противовъзпалителни средства.

Най-известните представители на НСПВС: аспирин, ибупрофен, диклофенак.

Как действат НСПВС?

Докато аналгетиците директно се борят с болката, НСПВС намаляват и двата най-неприятни симптома на заболяването: болка и възпаление. Повечето лекарства от тази група са неселективни инхибитори на ензима циклооксигеназа, потискащи действието и на двете му изоформи (разновидности) - COX-1 и COX-2.

Циклооксигеназата е отговорна за производството на простагландини и тромбоксан от арахидонова киселина, която от своя страна се получава от фосфолипидите на клетъчната мембрана чрез ензима фосфолипаза А2. Простагландините, наред с други функции, са медиатори и регулатори в развитието на възпалението. Този механизъм е открит от Джон Уейн, който по-късно получава Нобелова награда за откритието си.

Кога се предписват тези лекарства?

Обикновено НСПВС се използват за лечение на остро или хронично възпаление, придружено от болка. Нестероидните противовъзпалителни средства придобиха особена популярност за лечение на стави.

Нека изброим заболяванията, при които тези лекарства са предписани:

• (менструална болка);
• болка в костите, причинена от метастази;
• следоперативна болка;
• треска (повишена телесна температура);
• чревна непроходимост;
• бъбречна колика;
• умерена болка поради възпаление или нараняване на меките тъкани;
• болки в кръста;
• болка при

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС, НСПВС) са група лекарства, чието действие е насочено към симптоматично лечение (облекчаване на болката, облекчаване на възпалението и намаляване на температурата) при остри и хронични заболявания. Тяхното действие се основава на намаляване на производството на специални ензими, наречени циклооксигеназа, които задействат механизъм за реакция към патологични процеси в тялото, като болка, треска, възпаление.

Лекарствата от тази група се използват широко в целия свят. Тяхната популярност се осигурява от добра ефективност на фона на достатъчна безопасност и ниска токсичност.

Най-известните представители на групата на НСПВС за повечето от нас са аспирин (), ибупрофен, аналгин и напроксен, налични в аптеките в повечето страни по света. Парацетамол (ацетаминофен) не е НСПВС, тъй като има относително слаба противовъзпалителна активност. Действа срещу болка и температура на същия принцип (блокира COX-2), но основно само в централната нервна система, почти без да засяга останалата част от тялото.

Болезненост, възпаление и треска са често срещани патологични състояния, които придружават много заболявания. Ако разгледаме патологичния ход на молекулярно ниво, можем да видим, че тялото „принуждава“ засегнатите тъкани да произвеждат биологично активни вещества - простагландини, които, действайки върху кръвоносните съдове и нервните влакна, причиняват локално подуване, зачервяване и болезненост.

В допълнение, тези хормоноподобни вещества, достигайки до мозъчната кора, въздействат върху центъра, отговорен за терморегулацията. По този начин се изпращат импулси за наличието на възпалителен процес в тъканите или органите, така че възниква съответната реакция под формата на треска.

Група ензими, наречени циклооксигенази (COX), са отговорни за задействането на механизма за появата на тези простагландини. . Основният ефект на нестероидните лекарства е да блокират тези ензими, което от своя страна води до инхибиране на производството на простагландини, които повишават чувствителността на ноцицептивните рецептори, отговорни за болката. В резултат на това се облекчават болезнените усещания, които носят на човек страдание и неприятни усещания.

Видове по механизъм на действие

НСПВС се класифицират според тяхната химична структура или механизъм на действие. Отдавна познатите лекарства от тази група бяха разделени на типове според тяхната химическа структура или произход, тъй като по това време механизмът им на действие все още беше неизвестен. Съвременните НСПВС, напротив, обикновено се класифицират според принципа на действие - в зависимост от вида на ензимите, върху които действат.

Има три типа ензими циклооксигеназа – СОХ-1, СОХ-2 и спорният СОХ-3. В същото време нестероидните противовъзпалителни средства, в зависимост от вида, засягат основните две от тях. Въз основа на това НСПВС се разделят на групи:

• неселективни инхибитори (блокери) на СОХ-1 и СОХ-2– въздействат на двата вида ензими едновременно. Тези лекарства блокират ензимите COX-1, които за разлика от COX-2 постоянно присъстват в тялото ни, изпълнявайки различни важни функции. Следователно излагането им може да бъде придружено от различни странични ефекти, като особено отрицателно въздействие има върху стомашно-чревния тракт. Това включва повечето класически НСПВС.
• селективни COX-2 инхибитори. Тази група засяга само ензими, които се появяват при наличието на определени патологични процеси, като възпаление. Приемането на такива лекарства се счита за по-безопасно и за предпочитане. Те нямат толкова негативен ефект върху стомашно-чревния тракт, но в същото време натоварването на сърдечно-съдовата система е по-голямо (могат да повишат кръвното налягане).
• селективни НСПВС инхибитори на COX-1. Тази група е малка, тъй като почти всички лекарства, които влияят на COX-1, влияят и на COX-2 в различна степен. Пример за това е ацетилсалициловата киселина в малка доза.

Освен това има противоречиви ензими COX-3, чието присъствие е потвърдено само при животни и те също понякога се класифицират като COX-1. Смята се, че производството им леко се забавя от парацетамола.

В допълнение към намаляването на температурата и премахването на болката, НСПВС се препоръчват за вискозитет на кръвта. Лекарствата увеличават течната част (плазмата) и намаляват образуваните елементи, включително липидите, които образуват холестеролни плаки. Поради тези свойства, НСПВС се предписват за много заболявания на сърцето и кръвоносните съдове.

Списък на НСПВС

Основни неселективни НСПВС

Киселинни производни:

• ацетилсалицилова киселина (аспирин, дифлунизал, саласат);
• арилпропионова киселина (ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, кетопрофен, тиапрофенова киселина);
• арилоцетна киселина (диклофенак, фенклофенак, фентиазак);
• хетероарилацетни (кеторолак, амтолметин);
• индол/инден оцетна киселина (индометацин, сулиндак);
• антранилова киселина (флуфенамова киселина, мефенамова киселина);
• енолова киселина, по-специално оксикам (пироксикам, теноксикам, мелоксикам, лорноксикам);
• метансулфонова киселина (аналгин).

Ацетилсалициловата киселина (аспирин) е първото известно НСПВС, открито през 1897 г. (всички останали се появяват след 50-те години на миналия век). В допълнение, това е единственото лекарство, което може необратимо да инхибира COX-1 и също така е показано да спре агрегацията на тромбоцитите. Тези свойства го правят полезен при лечението на артериална тромбоза и за предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения.

Селективни COX-2 инхибитори

• рофекоксиб (Denebol, Vioxx прекратени през 2007 г.)
• лумиракоксиб (Prexige)
• парекоксиб (Dynastat)
• еторикоксиб (Arcosia)
• целекоксиб (Celebrex).

Основни показания, противопоказания и странични ефекти

Днес списъкът на НСПВС непрекъснато се разширява и на рафтовете на аптеките редовно пристигат лекарства от ново поколение, които могат едновременно да понижат температурата, да облекчат възпалението и болката за кратък период от време. Благодарение на мекото и нежно въздействие, развитието на негативни последици под формата на алергични реакции, както и увреждане на стомашно-чревния тракт и отделителната система е сведено до минимум.

Таблица. Нестероидни противовъзпалителни средства - показания

Свойство на медицински продукт	Болести, патологични състояния на тялото
Антипиретик	Висока температура (над 38 градуса).
Противовъзпалително	Заболявания на опорно-двигателния апарат - артрит, артроза, остеохондроза, мускулни възпаления (миозит), спондилоартроза. Това включва и миалгия (често се появява след натъртване, изкълчване или нараняване на меките тъкани).
Болкоуспокояващо	Лекарствата се използват при менструални болки и главоболие (мигрена), намират широко приложение в гинекологията, както и при жлъчни и бъбречни колики.
Антитромбоцитно средство	Сърдечни и съдови нарушения: коронарна болест на сърцето, атеросклероза, сърдечна недостатъчност, ангина пекторис. Освен това те често се препоръчват за профилактика на инсулт и инфаркт.

Нестероидните противовъзпалителни средства имат редица противопоказания, които трябва да се вземат предвид. Лекарствата не се препоръчват за лечение, ако пациентът:

• пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;
• бъбречни заболявания – разрешен е ограничен прием;
• нарушение на кръвосъсирването;
• период на бременност и кърмене;
• По-рано са наблюдавани тежки алергични реакции към лекарства от тази група.

В някои случаи може да се появи страничен ефект, в резултат на което съставът на кръвта се променя (появява се "течност") и стените на стомаха се възпаляват.

Развитието на отрицателен резултат се обяснява с инхибирането на производството на простагландини не само във възпалената лезия, но и в други тъкани и кръвни клетки. В здравите органи хормоноподобните вещества играят важна роля. Например, простагландините предпазват лигавицата на стомаха от агресивното въздействие на храносмилателния сок върху него. Следователно приемането на НСПВС допринася за развитието на язва на стомаха и дванадесетопръстника. Ако човек има тези заболявания и все още приема „забранени“ лекарства, тогава ходът на патологията може да се влоши, дори до точката на перфорация (пробив) на дефекта.

Простагландините контролират съсирването на кръвта, така че липсата им може да доведе до кървене. Заболявания, за които трябва да се проведат прегледи преди предписване на курс на NVPS:

• нарушение на хемокоагулацията;
• заболявания на черния дроб, далака и бъбреците;
• Разширени вени;
• заболявания на сърдечно-съдовата система;
• автоимунни патологии.

Страничните ефекти също включват по-малко опасни състояния, като гадене, повръщане, загуба на апетит, редки изпражнения и подуване на корема. Понякога се записват и кожни прояви под формата на сърбеж и малки обриви.

Приложение на примера на основните лекарства от групата на НСПВС

Нека разгледаме най-популярните и ефективни лекарства.

Лекарство	Начин на приложение (форма на освобождаване) и дозировка						Бележка за кандидатстване
	външен		през стомашно-чревния тракт		инжекция
	мехлем	гел	хапчета	свещи	IM инжекция	Интравенозно приложение
Диклофенак (Волтарен)	1-3 пъти (2-4 грама на засегнато място) на ден		20-25 mg 2-3 пъти на ден	50-100 mg 1 път на ден	25-75 mg (2 ml) 2 пъти дневно	—	Таблетките трябва да се приемат без дъвчене, 30 минути преди хранене, с много вода.
Ибупрофен (Нурофен)	Съблечете 5-10 см, разтрийте 3 пъти на ден	Гел лента (4-10 см) 3 пъти на ден	1 табл. (200 ml) 3-4 пъти на ден	За деца от 3 до 24 месеца. (60 mg) 3-4 пъти на ден	—	2 ml 2-3 пъти на ден	Лекарството се предписва на деца, ако телесно тегло надвишава 20 kg
Индометацин	4-5 см маз 2-3 пъти на ден	3-4 пъти на ден, (лентичка – 4-5 см)	100-125 mg 3 пъти на ден	25-50 mg 2-3 пъти на ден	30 mg – 1 ml разтвор 1-2 r. на ден	60 mg – 2 ml 1-2 пъти дневно	По време на бременност индометацин се използва за намаляване на тонуса на матката, за да се предотврати преждевременно раждане.
Кетопрофен	Съблечете се по 5 см 3 пъти на ден	3-5 см 2-3 пъти на ден	150-200 mg (1 таблетка) 2-3 пъти дневно	100-160 mg (1 супозитория) 2 пъти дневно	100 mg 1-2 пъти дневно	Разтворете 100-200 mg в 100-500 ml физиологичен разтвор	Най-често лекарството се предписва за болка в опорно-двигателния апарат.
Кеторолак	1-2 см гел или мехлем - 3-4 пъти на ден		10 mg 4 пъти на ден	100 mg (1 супозитория) 1-2 пъти дневно	0,3-1 ml на всеки 6 часа	0,3-1 ml на струя 4-6 пъти на ден	Приемът на лекарството може да маскира признаците на остро инфекциозно заболяване
Лорноксикам (Xefocam)	—	—	4 mg 2-3 пъти дневно или 8 mg 2 пъти дневно	—	Начална доза – 16 mg, поддържаща доза – 8 mg – 2 пъти дневно		Лекарството се използва при синдром на умерена до силна болка
Мелоксикам (Амелотекс)	—	4 см (2 грама) 2-3 пъти на ден	7,5-15 mg 1-2 пъти на ден	0,015 g 1-2 пъти на ден	10-15 mg 1-2 пъти дневно	—	При бъбречна недостатъчност допустимата дневна доза е 7,5 mg
Пироксикам	2-4 см 3-4 пъти на ден		10-30 mg 1 път на ден	20-40 mg 1-2 пъти дневно	1-2 ml 1 път на ден	—	Максимално допустимата дневна доза е 40 mg
Целекоксиб (Celebrex)	—	—	200 mg 2 пъти на ден	—	—	—	Лекарството се предлага само под формата на капсули, покрити с покритие, което се разтваря в стомашно-чревния тракт
Аспирин (ацетилсалицилова киселина)	—	—	0,5-1 грам, приемайте не повече от 4 часа и не повече от 3 таблетки на ден	—	—	—	Ако преди това сте имали алергични реакции към пеницилин, тогава аспиринът трябва да се предписва с повишено внимание.
Аналгин	—	—	250-500 mg (0,5-1 таблетка) 2-3 пъти на ден		250 - 500 mg (1-2 ml) 3 пъти дневно		В някои случаи Analgin може да има лекарствена несъвместимост, така че не се препоръчва смесването му в спринцовка с други лекарства. Освен това е забранен в някои страни

внимание! В таблиците са посочени дозировките за възрастни и юноши, чието телесно тегло надвишава 50-50 kg. Много лекарства са противопоказани за деца под 12-годишна възраст. В други случаи дозировката се избира индивидуално, като се вземат предвид телесното тегло и възрастта.

За да може лекарството да действа възможно най-бързо и да не причинява вреда на здравето, трябва да се придържате към добре познатите правила:

• Мехлеми и гелове се нанасят върху болезненото място, след което се втриват в кожата. Преди да облечете дрехите, трябва да изчакате, докато се абсорбира напълно. Също така не се препоръчва да се вземат водни процедури няколко часа след лечението.
• Таблетките трябва да се приемат стриктно според указанията, без да се превишава дневната доза. Ако болката или възпалението са твърде силни, тогава трябва да уведомите Вашия лекар за това, за да може да се избере друго, по-силно лекарство.
• Капсулите трябва да се измият с много вода, без да се отстранява защитната обвивка.
• Ректалните супозитории действат по-бързо от таблетките. Абсорбцията на активното вещество става през червата, така че няма отрицателен или дразнещ ефект върху стените на стомаха. Ако лекарството е предписано на дете, тогава младият пациент трябва да бъде поставен на лявата му страна, след това внимателно поставете супозиторията в ануса и силно стиснете задните части. Уверете се, че ректалното лекарство не излиза в продължение на десет минути.
• Мускулните и венозни инжекции се поставят само от медицинско лице! Инжекциите трябва да се поставят в манипулационната на лечебно заведение.

Въпреки че нестероидните противовъзпалителни лекарства се предлагат без рецепта, винаги трябва да се консултирате с Вашия лекар, преди да ги приемете. Факт е, че действието на тази група лекарства не е насочено към лечение на болестта, към облекчаване на болката и дискомфорта. По този начин патологията започва да прогресира и спирането на нейното развитие, след като бъде идентифицирано, е много по-трудно, отколкото би било направено преди.