Класификация на НСПВС по химическа принадлежност. Механизъм на действие на НСПВС

Възпалението е процес, който придружава в една или друга степен почти всички патологии на органи и системи. Група от нестероидни противовъзпалителни средства успешно се бори с възпалението, облекчава болката и облекчава страданието.

Популярността на НСПВС е разбираема:

• лекарствата бързо облекчават болката и имат антипиретични и противовъзпалителни ефекти;
• съвременните продукти се предлагат в различни лекарствени форми: те са удобни за употреба под формата на мехлеми, гелове, спрейове, инжекции, капсули или супозитории;
• Много от лекарствата в тази група могат да бъдат закупени без рецепта.

Въпреки тяхната наличност и универсална популярност, НСПВС не са безопасна група лекарства. Неконтролираната употреба и самопредписването от пациентите могат да причинят повече вреда на тялото, отколкото полза. Лекарят трябва да предпише лекарството!

Класификация на НСПВС

Групата на нестероидните противовъзпалителни средства е много обширна и включва много лекарства, разнообразни по химична структура и механизми на действие.

Проучването на тази група започва през първата половина на миналия век. Първият му представител е ацетилсалициловата киселина, чието активно вещество, салицилин, е изолирано през 1827 г. от върбова кора. 30 години по-късно учените се научиха да синтезират това лекарство и неговата натриева сол - същият аспирин, който заема своята ниша на рафтовете на аптеките.

В момента в клинична медицинаИзползват се повече от 1000 вида лекарства на базата на НСПВС.

В класификацията на тези лекарства могат да се разграничат следните области:

По химическа структура

НСПВС могат да бъдат производни:

• карбоксилни киселини (салицилова - аспирин; оцетна - индометацин, диклофенак, кеторолак; пропионова - ибупрофен, напроксен; никотинова - нифлуминова киселина);
• пирозалони (фенилбутазон);
• оксиками (пироксикам, мелоксикам);
• коксиби (целококсиб, рофекоксиб);
• сулфонанилиди (нимезулид);
• алканони (набуметон).

Според тежестта на борбата с възпалението

Най-важният клиничен ефект за тази група лекарства е противовъзпалителният, следователно важна класификация на НСПВС е тази, която отчита силата на този ефект. Всички лекарства от тази група се разделят на такива с:

• изразен противовъзпалителен ефект (аспирин, индометацин, диклофенак, ацеклофенак, нимезулид, мелоксикам);
• слаб противовъзпалителен ефект или ненаркотични аналгетици (метамизол (аналгин), парацетамол, кеторолак).

Чрез инхибиране на COX

COX или циклооксигеназа е ензим, отговорен за каскада от трансформации, които насърчават производството на възпалителни медиатори (простагландини, хистамин, левкотриени). Тези вещества поддържат и засилват възпалителния процес и повишават пропускливостта на тъканите. Има два вида ензим: COX-1 и COX-2. COX-1 е „добър“ ензим, който насърчава производството на простагландини, които защитават стомашно-чревната лигавица. COX-2 е ензим, който насърчава синтеза на възпалителни медиатори. В зависимост от това какъв тип COX блокира лекарството, има:

• неселективни COX инхибитори (бутадион, аналгин, индометацин, диклофенак, ибупрофен, напроксен, кеторолак).

Те блокират както COX-2, което намалява възпалението, така и COX-1 - продължителното приложение води до нежелани странични ефекти от стомашно-чревния тракт;

• селективни COX-2 инхибитори (мелоксикам, нимезулид, целекоксиб, етодолак).

Те селективно блокират само ензима COX-2, като същевременно намаляват синтеза на простагландини, но нямат гастротоксичен ефект.

Според последните проучвания се установява и трети вид ензим – СОХ-3, който се намира в кората на главния мозък и цереброспиналната течност. Лекарството ацетаминофен (ацеклофенак) селективно засяга този ензимен изомер.

Механизъм на действие и ефекти

Основният механизъм на действие на тази група лекарства е инхибирането на ензима циклооксигеназа.

Противовъзпалителен ефект

Възпалението се поддържа и развива с образуването на специфични вещества: простагландини, брадикинин, левкотриени. По време на възпалителния процес простагландините се образуват от арахидонова киселина с участието на COX-2.

НСПВС блокират производството на този ензим, поради което не се образуват медиатори - простагландини и се развива противовъзпалителен ефект от приема на лекарството.

В допълнение към COX-2, НСПВС могат да блокират и COX-1, който също участва в синтеза на простагландини, но е необходим за възстановяване на целостта на стомашно-чревната лигавица. Ако дадено лекарство блокира и двата вида ензими, това може да има отрицателен ефект върху стомашно-чревния тракт.

Чрез намаляване на синтеза на простагландини се намалява подуването и инфилтрацията на мястото на възпалението.

НСПВС, когато навлизат в тялото, допринасят за факта, че друг възпалителен медиатор, брадикинин, става неспособен да взаимодейства с клетките, което спомага за нормализиране на микроциркулацията и стесняване на капилярите, което има положителен ефект върху облекчаването на възпалението.

Под въздействието на тази група лекарства се намалява производството на хистамин и серотонин, биологично активни вещества, които влошават възпалителните промени в организма и допринасят за тяхното прогресиране.

НСПВС инхибират пероксидацията в клетъчните мембрани, а свободните радикали са известни като мощен фактор, който поддържа възпалението. Инхибирането на пероксидацията е едно от направленията на противовъзпалителния ефект на НСПВС.

Аналгетичен ефект

Аналгетичният ефект при приемане на НСПВС се постига благодарение на способността на лекарствата от тази група да проникват в централната нервна система и да потискат активността на центровете там. чувствителност към болка.

По време на възпалителния процес голямото натрупване на простагландини причинява хипералгезия - повишена чувствителност към болка. Тъй като НСПВС спомагат за намаляване на производството на тези медиатори, прагът на болката на пациента автоматично се повишава: когато синтезът на простагландини спре, пациентът чувства болка по-малко.

Сред всички НСПВС има отделна група лекарства, които имат неизразен противовъзпалителен ефект, но силно обезболяващо - това са ненаркотични аналгетици: кеторолак, метамизол (аналгин), парацетамол. Те могат да премахнат:

• глава, зъби, става, мускул, менструални болки, болезнени усещанияс неврит;
• болката има предимно възпалителен характер.

За разлика от наркотичните болкоуспокояващи, НСПВС не действат върху опиоидните рецептори, което означава:

• не предизвикват лекарствена зависимост;
• не потискайте центровете за дишане и кашлица;
• не водят до запек при честа употреба.

Антипиретичен ефект

НСПВС имат инхибиторен, инхибиращ ефект върху производството на вещества в централната нервна система, които възбуждат центъра на терморегулацията в хипоталамуса - простагландини Е1, интерлевкини-11. Лекарствата инхибират предаването на възбуждане в ядрата на хипоталамуса и генерирането на топлина намалява - повишена температуратялото се нормализира.

Ефектът на лекарствата се проявява само при висока телесна температура; НСПВС нямат този ефект при нормални температурни нива.

Антитромботичен ефект

Този ефект е най-силно изразен при ацетилсалициловата киселина (аспирин). Лекарството е в състояние да инхибира агрегацията на тромбоцитите (слепване). Той се използва широко в кардиологията като антиагрегант - лекарство, което предотвратява образуването на кръвни съсиреци и се предписва за тяхната профилактика при сърдечни заболявания.

Показания за употреба

Малко вероятно е друга група лекарства да се „похвали“ с толкова широк списък от показания за употреба, които НСПВС имат. Това е разнообразие клинични случаии заболявания, при които лекарствата имат желания ефект, прави НСПВС едно от най-често препоръчваните лекарства от лекарите.

Показания за употребата на НСПВС са:

• ревматологични заболявания, подагрозен и псориатичен артрит;
• невралгия, радикулит с радикуларен синдром (болка в долната част на гърба, излъчваща към крака);
• други заболявания на опорно-двигателния апарат: остеоартрит, тендовагинит, миозит, травматични наранявания;
• бъбречна и чернодробна колика (като правило е показана комбинация със спазмолитици);
• температура над 38,5⁰С;
• синдром на възпалителна болка;
• антитромбоцитна терапия (аспирин);
• болка в постоперативния период.

Тъй като възпалителната болка придружава до 70% от всички заболявания, става очевидно колко широк е спектърът от предписания за тази група лекарства.

НСПВС са лекарствата по избор за облекчаване и облекчаване на остра болка, дължаща се на ставна патология от различен произход, неврологични радикуларни синдроми– лумбодиния, ишиас. Трябва да се разбере, че НСПВС не засягат причината за заболяването, а само облекчават острата болка. При остеоартрит лекарствата имат само симптоматичен ефект и не предотвратяват развитието на деформация на ставата.

За пациенти с рак лекарите могат да препоръчат НСПВС в комбинация с опиоидни аналгетици, за да намалят дозата на последните, както и да осигурят по-изразен и траен аналгетичен ефект.

НСПВС се предписват за болезнена менструация, условно повишен тонусматка поради свръхпроизводство на простагландин-F2a. Лекарствата се предписват при първата поява на болка в началото или в навечерието на менструацията за курс до 3 дни.

Тази групалекарствата не са безвредни и имат странични ефекти и нежелани реакции, така че лекарят трябва да предпише НСПВС. Неконтролираната употреба и самолечението могат да доведат до развитие на усложнения и нежелани странични ефекти.

Много пациенти се чудят: кой НСПВС е най-ефективен и най-добре облекчава болката? Не може да се даде категоричен отговор на този въпрос, тъй като НСПВС трябва да бъдат избрани за лечение възпалително заболяваневсеки пациент индивидуално. Изборът на лекарството трябва да се извършва от лекар и се определя от неговата ефективност и поносимостта на страничните ефекти. Няма най-доброто НСПВС за всички пациенти, но има най-доброто НСПВС за всеки отделен пациент!

Странични ефекти и противопоказания

От страна на много органи и системи, НСПВС могат да причинят нежелани ефекти и реакции, особено при честа и неконтролирана употреба.

Стомашно-чревни нарушения

Най-честият страничен ефект за неселективните НСПВС. 40% от всички пациенти, получаващи НСПВС, изпитват храносмилателни разстройства, 10-15% имат ерозии и язвени промени в стомашно-чревната лигавица, а 2-5% имат кървене и перфорация.

Най-гастротоксични са Аспирин, Индометацин, Напроксен.

Нефротоксичност

Втората най-честа група нежелани реакции, които се появяват по време на приема на лекарства. Първоначално могат да се развият функционални промени във функционирането на бъбреците. След това, при продължителна употреба (от 4 месеца до шест месеца), се развива органична патология с образуването на бъбречна недостатъчност.

Намалено съсирване на кръвта

Този ефект най-често се проявява при пациенти, които вече приемат индиректни антикоагуланти (хепарин, варфарин) или имат проблеми с черния дроб. Ниско съсирванеможе да доведе до спонтанно кървене.

Чернодробни нарушения

Увреждане на черния дроб може да възникне от всяко НСПВС, особено при пиене на алкохол, дори в малки дози. При продължителна (повече от месец) употреба на диклофенак, фенилбутазон, сулиндак може да се развие токсичен хепатит с жълтеница.

Нарушения на сърдечно-съдовата и хематопоетичната система

Промени в кръвната картина с появата на анемия и тромбоцитопения се развиват най-често при приемане на аналгин, индометацин и ацетилсалицилова киселина. Ако хемопоетичните кълнове на костния мозък не са увредени, 2 седмици след спиране на лекарствата картината в периферната кръв се нормализира и патологичните промени изчезват.

При пациенти с анамнеза за артериална хипертония или рискове от коронарна артериална болест, при продължителна употреба на НСПВС, стойностите на кръвното налягане могат да се „повишат“ - развива се дестабилизация на хипертонията; също така, когато приемате както неселективни, така и селективни противовъзпалителни средства , съществува възможност за повишаване на риска от развитие на инфаркт на миокарда.

Алергични реакции

При индивидуална непоносимост към лекарството, както и при лица с предразположение към хиперергични реакции (страдащи от бронхиална астма). алергичен произход, сенна хрема) могат да се наблюдават различни прояви на алергия към НСПВС - от уртикария до анафилаксия.

Алергичните прояви представляват 12 до 14% от всички нежелани реакциикъм тази група лекарства и са по-чести при прием на фенилбутазон, аналгин, амидопирин. Но те могат да се наблюдават при абсолютно всеки представител на групата.

Алергиите могат да се проявят като сърбящи обриви, подуване на кожата и лигавиците, алергичен ринит, конюнктива и уртикария. Отокът на Quincke и анафилактичният шок представляват до 0,05% от всички усложнения. При прием на ибупрофен понякога може да се появи косопад и дори плешивост.

Нежелани реакции по време на бременност

Някои НСПВС имат тератогенен ефект върху плода: приемането на аспирин през първия триместър може да доведе до цепнатина на небцето на плода. IN последните седмицибременност, НСПВС инхибират началото на раждането. Поради инхибирането на синтеза на простагландин, той намалява физическа дейностматка.

Няма оптимално НСПВС без странични ефекти. Гастротоксичните реакции са по-слабо изразени при селективните НСПВС (мелоксикам, нимезулид, ацеклофенак). Но за всеки пациент лекарството трябва да бъде избрано индивидуално, като се вземат предвид съпътстващите заболявания и поносимостта.

Напомняне при прием на НСПВС. Какво трябва да знае пациентът

Пациентите трябва да помнят, че „магическото“ хапче, което перфектно премахва зъбобол, главоболие или друга болка, може да не е безвредно за тялото им, особено ако се приема неконтролирано и не както е предписано от лекар.

Има няколко прости правила, които пациентите трябва да спазват, когато приемат НСПВС:

1. Ако пациентът има възможност да избере НСПВС, трябва да изберете селективни лекарства, които имат по-малко странични ефекти: ацеклофенак, мовалис, найз, целекоксиб, рофекоксиб. Най-агресивни за стомаха са аспирин, кеторолак и индометацин.
2. Ако пациентът има анамнеза за пептична язва или ерозивни промени, гастропатия и лекарят е предписал противовъзпалителни средства за облекчаване на остра болка, те трябва да се приемат не повече от пет дни (докато възпалението отшуми) и само под защитата на инхибитори на протонната помпа (PPI): омепразол, рамепразол, пантопрозол. По този начин се неутрализира токсичният ефект на НСПВС върху стомаха и се намалява рискът от рецидив на ерозивни или язвени процеси.
3. Някои заболявания изискват постоянна употреба на противовъзпалителни лекарства. Ако лекарят препоръчва редовен прием на НСПВС, преди продължителна употреба пациентът трябва да се подложи на FGDS и да изследва състоянието стомашно-чревния тракт. Ако при прегледа се установят дори незначителни промени в лигавицата или пациентът има субективни оплаквания от храносмилателните органи, НСПВС трябва да се приемат постоянно с инхибитори на протонната помпа (омепразол, пантопразол).
4. При предписване на аспирин за профилактика на кръвни съсиреци, лица над 60 години също трябва да се подлагат на гастроскопия веднъж годишно, а при рискове от стомашно-чревния тракт да приемат постоянно лекарство от групата на PPI.
5. Ако в резултат на приема на НСПВС състоянието на пациента се влоши, появиха се алергични реакции, болки в стомаха, слабост, бледа кожа, затруднено дишане или други прояви на индивидуална непоносимост, трябва незабавно да се консултирате с Вашия лекар.

Индивидуални характеристики на лекарствата

Нека разгледаме популярните в момента представители на НСПВС, техните аналози, дозировка и честота на приложение, показания за употреба.

Ацетилсалицилова киселина (Аспирин, Аспирин UPSA, Аспирин Кардио, Тромбо АСС)

Въпреки появата на нови НСПВС, аспиринът продължава да се използва активно в медицинската практика не само като антипиретик и противовъзпалително лекарство, но и като антиагрегант при заболявания на сърцето и кръвоносните съдове.

Лекарството се предписва под формата на таблетки перорално след хранене.

Противовъзпалителни и антипиретични ефектиосигурява лекарството за трескави състояния, главоболие, мигрена, ревматологични заболявания, невралгии.

Такива лекарства като Citramon, Askofen, Cardiomagnyl съдържат ацетилсалицилова киселина.

Ацетилсалициловата киселина има много странични ефекти, особено негативно засяга стомашната лигавица. За да се намалят улцерогенните ефекти, аспиринът трябва да се приема след хранене, а таблетките трябва да се измият с вода.

Анамнезата за язва на стомаха и дванадесетопръстника е противопоказание за употребата на това лекарство.

Понастоящем се произвеждат съвременни лекарства с алкализиращи добавки, както във формата ефервесцентни таблеткисъдържащи ацетилсалицилова киселина, която се понася по-добре и предизвиква по-малко дразнене на стомашната лигавица.

Нимезулид (Nise, Nimesil, Nimulid, Kokstral)

Лекарството има противовъзпалителен, аналгетичен и антипиретичен ефект. Има ефект при остеоартрит, тендовагинит, синдром на болка при наранявания и следоперативния период.

Предлага се под различни търговски именапод формата на таблетки от 0,1 и 0,2 g, гранули за перорално приложение в сашета от 2 g (активна съставка), 1% суспензия за перорално приложение, 1% гел за външна употреба. Разнообразието от форми на освобождаване прави лекарството много популярно за употреба.

Нимезулид се предписва перорално за възрастни при 0,1-0,2 g 2 пъти на ден, за деца - при скорост от 1,5 mg / kg 2-3 пъти на ден. Гелът се нанася върху болезнената област на кожата 2-3 пъти на ден в продължение на не повече от 10 дни подред.

Стомашни язви, тежка чернодробна и бъбречна дисфункция, бременност и кърмене са противопоказания за приема на лекарството.

Мелоксикам (Movalis, Artrosan, Melox, Meloflex)

Лекарството принадлежи към селективните НСПВС. Неговите безспорни предимства, за разлика от неселективни лекарства, са по-малко улцерогенни ефекти върху стомашно-чревния тракт и по-добра поносимост.

Има изразена противовъзпалителна и аналгетична активност. Използва се при ревматоиден артрит, артроза, анкилозиращ спондилит и за облекчаване на епизоди на болка от възпалителен произход.

Предлага се под формата на таблетки от 7,5 и 15 mg, ректални супозитории 15 mg всяка. Обичайната дневна доза за възрастни е 7,5-15 mg.

Трябва да се има предвид, че по-ниската честота на страничните ефекти при приема на мелоксикам не гарантира тяхното отсъствие, тъй като при други НСПВС, лекарството може да се развие индивидуална непоносимост, повишено кръвно налягане, замаяност, диспепсия и загуба на слуха рядко се наблюдават по време на приема на мелоксикам.

Не трябва да се увличате с приема на лекарството, ако имате пептична язва или анамнеза за ерозивни процеси в стомаха, употребата му е противопоказана по време на бременност и кърмене.

Диклофенак (Ортофен, Волтарен, Диклоберл, Диклобен, Наклофен)

Инжекциите с диклофенак за много пациенти, страдащи от "лумбаго" в долната част на гърба, стават "спестяващи инжекции", които помагат за облекчаване на болката и облекчаване на възпалението.

Лекарството се предлага в различни лекарствени форми: като 2,5% разтвор в ампули за интрамускулно приложение, таблетки от 15 и 25 mg, ректални супозитории 0,05 g, 2% мехлем за външна употреба.

В адекватна доза диклофенак рядко предизвиква странични ефекти, но са възможни: нарушения на храносмилателната система (епигастрална болка, гадене, диария), главоболие, световъртеж, алергични реакции. Ако се появят нежелани реакции, трябва да спрете приема на лекарството и да се консултирате с Вашия лекар.

Днес се произвеждат препарати с диклофенкан натрий, които имат удължен ефект: dieloberl retard, voltaren retard 100. Ефектът от една таблетка продължава през целия ден.

Ацеклофенак (Aertal)

Някои изследователи наричат ​​Airtal лидер сред НСПВС, тъй като според данните клинични изпитвания, това лекарство причинява много по-малко странични ефекти от други селективни НСПВС.

Не може да се твърди надеждно, че ацеклофенак е „най-добрият от най-добрите“, но фактът, че страничните ефекти при приема му са по-слабо изразени, отколкото при приемането на други НСПВС, е клинично доказан факт.

Лекарството се предлага под формата на таблетки от 0,1 г. Използва се за хронична и остра болка с възпалителен характер.

Странични ефекти при в редки случаивъзникват и се проявяват под формата на диспепсия, замайване, нарушения на съня, алергични кожни реакции.

Хората с проблеми със стомашно-чревния тракт трябва да приемат ацеклофенак с повишено внимание. Лекарството е противопоказано по време на бременност и кърмене.

Целекоксиб (Celebrex)

Сравнително нов, модерен селективен НСПВС, който има намален негативен ефект върху стомашната лигавица.

Лекарството се предлага в капсули от 0,1 и 0,2 г. Използва се за ставни патологии: ревматоиден артрит, артроза, синовит, както и други възпалителни процеси в тялото, придружени от болка.

Предписани 0,1 g 2 пъти на ден или 0,2 g веднъж. Честотата и времето на приложение трябва да бъдат определени от лекуващия лекар.

Както всички НСПВС, целекоксиб не е без странични ефекти и странични ефекти, изразено макар и в по-малка степен. Пациентите, приемащи лекарството, могат да получат диспепсия, стомашна болка, нарушения на съня, промени в кръвната картина с развитие на анемия. Ако се появят нежелани реакции, трябва да спрете употребата на лекарството и да се консултирате с лекар.

Ибупрофен (Нурофен, МИГ 200, Бонифен, Долгит, Ибупрон)

Един от малкото НСПВС, които имат не само противовъзпалителни, аналгетични и антипиретични ефекти, но и имуномодулиращи.

Има доказателства за способността на ибупрофен да повлиява производството на интерферон в организма, което осигурява по-добър имунен отговор и подобрява неспецифичния защитен отговор на организма.

Лекарството се приема за синдром на болка от възпалителен произход, както при остри състояния, така и при хронична патология.

Лекарството може да се произвежда под формата на таблетки 0,2; 0,4; 0,6 g, таблетки за дъвчене, дражета, таблетки с удължено освобождаване, капсули, сироп, суспензия, крем и гел за външно приложение.

Прилагайте ибупрофен вътрешно и външно, като обтривате засегнатите участъци и места по тялото.

Ибупрофен обикновено се понася добре и има относително слаба улцерогенна активност, което му дава голямо предимство пред ацетилсалициловата киселина. Понякога по време на приема на ибупрофен може да се появи оригване, киселини, гадене, метеоризъм, повишено кръвно налягане и кожни алергични реакции.

По време на обостряне на пептична язва, бременност и кърмене това лекарство не трябва да се приема.

Витрините на аптеките са пълни с различни представители на НСПВС, рекламите по телевизионните екрани обещават, че пациентът ще забрави завинаги за болката, като вземе точно „това“ противовъзпалително лекарство... Лекарите силно препоръчват: ако се появи болка, не трябва да се самолечите лекувай се! Изборът на НСПВС трябва да се извършва само под наблюдението на специалист!

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС, НСПВС) са група лекарства, чието действие е насочено към симптоматично лечение (облекчаване на болката, облекчаване на възпалението и намаляване на температурата) при остри и хронични заболявания. Тяхното действие се основава на намаляване на производството на специални ензими, наречени циклооксигеназа, които задействат механизъм за реакция към патологични процеси в тялото, като болка, треска, възпаление.

Лекарствата от тази група се използват широко в целия свят. Тяхната популярност се осигурява от добра ефективност на фона на достатъчна безопасност и ниска токсичност.

Най-известните представители на групата на НСПВС за повечето от нас са аспирин (), ибупрофен, аналгин и напроксен, налични в аптеките в повечето страни по света. Парацетамол (ацетаминофен) не е НСПВС, тъй като има относително слаба противовъзпалителна активност. Действа срещу болка и температура на същия принцип (блокира COX-2), но основно само в централната нервна система, почти без да засяга останалата част от тялото.

Болезненост, възпаление и треска са често срещани патологични състояния, които придружават много заболявания. Ако разгледаме патологичния ход на молекулярно ниво, можем да видим, че тялото „принуждава“ засегнатите тъкани да произвеждат биологично активни вещества - простагландини, които, действайки върху кръвоносните съдове и нервни влакна, причиняват локален оток, зачервяване и болка.

В допълнение, тези хормоноподобни вещества, достигайки до мозъчната кора, въздействат върху центъра, отговорен за терморегулацията. По този начин се изпращат импулси за наличието на възпалителен процес в тъканите или органите, така че възниква съответната реакция под формата на треска.

Група ензими, наречени циклооксигенази (COX), са отговорни за задействането на механизма за появата на тези простагландини. . Основният ефект на нестероидните лекарства е да блокират тези ензими, което от своя страна води до инхибиране на производството на простагландини, които повишават чувствителността на ноцицептивните рецептори, отговорни за болката. В резултат на това се облекчават болезнените усещания, които носят на човек страдание и неприятни усещания.

Видове по механизъм на действие

НСПВС се класифицират в зависимост от техните химическа структураили механизма на действие. Отдавна познатите лекарства от тази група бяха разделени на типове според тяхната химическа структура или произход, тъй като по това време механизмът им на действие беше все още неизвестен. Съвременните НСПВС, напротив, обикновено се класифицират според принципа на действие - в зависимост от вида на ензимите, върху които действат.

Има три типа ензими циклооксигеназа – СОХ-1, СОХ-2 и спорният СОХ-3. В същото време нестероидните противовъзпалителни средства, в зависимост от вида, засягат основните две от тях. Въз основа на това НСПВС се разделят на групи:

• неселективни инхибитори (блокери) на СОХ-1 и СОХ-2– въздействат на двата вида ензими едновременно. Тези лекарства блокират ензимите COX-1, които, за разлика от COX-2, са постоянно в тялото ни, извършвайки различни важни функции. Следователно излагането им може да бъде придружено от различни странични ефекти, като особено отрицателно въздействие има върху стомашно-чревния тракт. Това включва повечето класически НСПВС.
• селективни COX-2 инхибитори. Тази група засяга само ензими, които се появяват при наличието на определени патологични процеси, като възпаление. Приемането на такива лекарства се счита за по-безопасно и за предпочитане. Те нямат толкова негативен ефект върху стомашно-чревния тракт, но в същото време натоварването на сърдечно-съдовата система е по-голямо (могат да повишат кръвното налягане).
• селективни НСПВС инхибитори на COX-1. Тази група е малка, тъй като почти всички лекарства, повлияващи COX-1, засягат различни степении COX-2. Пример за това е ацетилсалициловата киселина в малка доза.

Освен това има противоречиви ензими COX-3, чието присъствие е потвърдено само при животни и те също понякога се класифицират като COX-1. Смята се, че производството им леко се забавя от парацетамола.

В допълнение към намаляването на температурата и премахването на болката, НСПВС се препоръчват за вискозитет на кръвта. Лекарствата увеличават течната част (плазмата) и намаляват образуваните елементи, включително липидите, които образуват холестеролни плаки. Поради тези свойства, НСПВС се предписват за много заболявания на сърцето и кръвоносните съдове.

Списък на НСПВС

Основни неселективни НСПВС

Киселинни производни:

• ацетилсалицилова киселина (аспирин, дифлунизал, саласат);
• арилпропионова киселина (ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, кетопрофен, тиапрофенова киселина);
• арилоцетна киселина (диклофенак, фенклофенак, фентиазак);
• хетероарилацетни (кеторолак, амтолметин);
• индол/инден оцетна киселина (индометацин, сулиндак);
• антранилова киселина (флуфенамова киселина, мефенамова киселина);
• енолова киселина, по-специално оксикам (пироксикам, теноксикам, мелоксикам, лорноксикам);
• метансулфонова киселина (аналгин).

Ацетилсалициловата киселина (аспирин) е първото известно НСПВС, открито през 1897 г. (всички останали се появяват след 50-те години на миналия век). В допълнение, това е единственото лекарство, което може необратимо да инхибира COX-1 и също така е показано да спре агрегацията на тромбоцитите. Тези свойства го правят полезен при лечението на артериална тромбоза и за предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения.

Селективни COX-2 инхибитори

• рофекоксиб (Denebol, Vioxx прекратени през 2007 г.)
• лумиракоксиб (Prexige)
• парекоксиб (Dynastat)
• еторикоксиб (Arcosia)
• целекоксиб (Celebrex).

Основни показания, противопоказания и странични ефекти

Днес списъкът на NVPS непрекъснато се разширява и лекарства от ново поколение, които са способни кратък периодвреме за едновременно понижаване на температурата, облекчаване на възпаление и болка. Благодарение на мекото и нежно въздействие, развитието на негативни последици под формата на алергични реакции, както и увреждане на стомашно-чревния тракт и отделителната система е сведено до минимум.

Таблица. Нестероидни противовъзпалителни средства - показания

Свойство на медицински продукт	заболявания, патологично състояниетяло
Антипиретик	Топлина(над 38 градуса).
Противовъзпалително	Заболявания на опорно-двигателния апарат - артрит, артроза, остеохондроза, мускулни възпаления (миозит), спондилоартроза. Това включва и миалгия (често се появява след натъртване, изкълчване или нараняване на меките тъкани).
Болкоуспокояващо	Лекарствата се използват при менструални болки и главоболие (мигрена), намират широко приложение в гинекологията, както и при жлъчни и бъбречни колики.
Антитромбоцитно средство	Сърдечни и съдови нарушения: коронарна болест на сърцето, атеросклероза, сърдечна недостатъчност, ангина пекторис. Освен това те често се препоръчват за профилактика на инсулт и инфаркт.

Нестероидните противовъзпалителни средства имат редица противопоказания, които трябва да се вземат предвид. Лекарствата не се препоръчват за лечение, ако пациентът:

• пептична язва и дванадесетопръстника;
• бъбречни заболявания – разрешен е ограничен прием;
• нарушение на кръвосъсирването;
• период на бременност и кърмене;
• По-рано са наблюдавани тежки алергични реакции към лекарства от тази група.

В някои случаи може да се появи страничен ефект, в резултат на което съставът на кръвта се променя (появява се "течност") и стените на стомаха се възпаляват.

Развитието на отрицателен резултат се обяснява с инхибирането на производството на простагландини не само във възпалената лезия, но и в други тъкани и кръвни клетки. В здравите органи хормоноподобните вещества играят важна роля. Например, простагландините предпазват лигавицата на стомаха от агресивни ефекти върху нея храносмилателен сок. Следователно приемането на НСПВС допринася за развитието на язва на стомаха и дванадесетопръстника. Ако човек има тези заболявания и все още приема „забранени“ лекарства, тогава ходът на патологията може да се влоши, дори до точката на перфорация (пробив) на дефекта.

Простагландините контролират съсирването на кръвта, така че липсата им може да доведе до кървене. Заболявания, за които трябва да се проведат прегледи преди предписване на курс на NVPS:

• нарушение на хемокоагулацията;
• заболявания на черния дроб, далака и бъбреците;
• Разширени вени;
• заболявания на сърдечно-съдовата система;
• автоимунни патологии.

Страничните ефекти включват и по-малко опасни състояния, като гадене, повръщане, загуба на апетит, редки изпражнения, подуване на корема. Понякога се записват и кожни прояви под формата на сърбеж и малки обриви.

Приложение на примера на основните лекарства от групата на НСПВС

Нека разгледаме най-популярните и ефективни лекарства.

Лекарство	Начин на приложение (форма на освобождаване) и дозировка						Бележка за кандидатстване
	външен		през стомашно-чревния тракт		инжекция
	мехлем	гел	хапчета	свещи	IM инжекция	Интравенозно приложение
Диклофенак (Волтарен)	1-3 пъти (2-4 грама на засегнато място) на ден		20-25 mg 2-3 пъти на ден	50-100 mg 1 път на ден	25-75 mg (2 ml) 2 пъти дневно	—	Таблетките трябва да се приемат без дъвчене, 30 минути преди хранене, измити достатъчно количествовода
Ибупрофен (Нурофен)	Съблечете 5-10 см, разтрийте 3 пъти на ден	Гел лента (4-10 см) 3 пъти на ден	1 табл. (200 ml) 3-4 пъти на ден	За деца от 3 до 24 месеца. (60 mg) 3-4 пъти на ден	—	2 ml 2-3 пъти на ден	Лекарството се предписва на деца, ако телесно тегло надвишава 20 kg
Индометацин	4-5 см маз 2-3 пъти на ден	3-4 пъти на ден, (лентичка – 4-5 см)	100-125 mg 3 пъти на ден	25-50 mg 2-3 пъти на ден	30 mg – 1 ml разтвор 1-2 r. на ден	60 mg – 2 ml 1-2 пъти дневно	По време на бременност индометацин се използва за намаляване на тонуса на матката, за да се предотврати преждевременно раждане.
Кетопрофен	Съблечете се по 5 см 3 пъти на ден	3-5 см 2-3 пъти на ден	150-200 mg (1 таблетка) 2-3 пъти дневно	100-160 mg (1 супозитория) 2 пъти дневно	100 mg 1-2 пъти дневно	Разтворете 100-200 mg в 100-500 ml физиологичен разтвор	Най-често лекарството се предписва за болка в опорно-двигателния апарат.
Кеторолак	1-2 см гел или мехлем - 3-4 пъти на ден		10 mg 4 пъти на ден	100 mg (1 супозитория) 1-2 пъти дневно	0,3-1 ml на всеки 6 часа	0,3-1 ml на струя 4-6 пъти на ден	Приемът на лекарството може да маскира признаците на остро инфекциозно заболяване
Лорноксикам (Xefocam)	—	—	4 mg 2-3 пъти дневно или 8 mg 2 пъти дневно	—	Начална доза – 16 mg, поддържаща доза – 8 mg – 2 пъти дневно		Лекарството се използва при синдром на умерена до силна болка
Мелоксикам (Амелотекс)	—	4 см (2 грама) 2-3 пъти на ден	7,5-15 mg 1-2 пъти на ден	0,015 g 1-2 пъти на ден	10-15 mg 1-2 пъти дневно	—	При бъбречна недостатъчност допустимата дневна доза е 7,5 mg
Пироксикам	2-4 см 3-4 пъти на ден		10-30 mg 1 път на ден	20-40 mg 1-2 пъти дневно	1-2 ml 1 път на ден	—	Максимално допустимата дневна доза е 40 mg
Целекоксиб (Celebrex)	—	—	200 mg 2 пъти на ден	—	—	—	Лекарството се предлага само под формата на капсули, покрити с покритие, което се разтваря в стомашно-чревния тракт
Аспирин (ацетилсалицилова киселина)	—	—	0,5-1 грам, приемайте не повече от 4 часа и не повече от 3 таблетки на ден	—	—	—	Ако преди това сте имали алергични реакции към пеницилин, тогава аспиринът трябва да се предписва с повишено внимание.
Аналгин	—	—	250-500 mg (0,5-1 таблетка) 2-3 пъти на ден		250 - 500 mg (1-2 ml) 3 пъти дневно		Аналгин в някои случаи може да има лекарствена несъвместимост, следователно не се препоръчва смесването му в спринцовка с други лекарства. Освен това е забранен в някои страни

внимание! В таблиците са посочени дозировките за възрастни и юноши, чието телесно тегло надвишава 50-50 kg. Много лекарства са противопоказани за деца под 12-годишна възраст. В други случаи дозировката се избира индивидуално, като се вземат предвид телесното тегло и възрастта.

За да може лекарството да действа възможно най-бързо и да не причинява вреда на здравето, трябва да се придържате към добре познатите правила:

• Мехлеми и гелове се нанасят върху болезненото място, след което се втриват в кожата. Преди да облечете дрехите, трябва да изчакате, докато се абсорбира напълно. Също така не се препоръчва да се вземат водни процедури няколко часа след лечението.
• Таблетките трябва да се приемат стриктно според предписанията, като не се превишава дневната доза допустима норма. Ако болката или възпалителните процеси са твърде изразени, тогава трябва да уведомите Вашия лекар за това, за да изберете друг, повече силно лекарство.
• Капсулите трябва да се измият с много вода, без да се отстранява защитната обвивка.
• Ректалните супозитории действат по-бързо от таблетките. Абсорбцията на активното вещество става през червата, следователно отрицателна и дразнещ ефектне се появява на стомашната стена. Ако лекарството е предписано на бебе, тогава малкият пациент трябва да бъде поставен на лявата му страна, след което внимателно поставете супозиторията в анална дупкаи стиснете силно задните си части. Уверете се, че ректалното лекарство не излиза в продължение на десет минути.
• Мускулните и венозни инжекции се поставят само от медицинско лице! Инжекциите трябва да се поставят в манипулационната на лечебно заведение.

Въпреки че нестероидните противовъзпалителни лекарства се предлагат без рецепта, винаги трябва да се консултирате с Вашия лекар, преди да ги приемете. Факт е, че действието на тази група лекарства не е насочено към лечение на болестта, към облекчаване на болката и дискомфорт. По този начин патологията започва да прогресира и спирането на нейното развитие, след като бъде идентифицирано, е много по-трудно, отколкото би било направено преди.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) и нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), въпреки разликата във формулировката на името и съкращението, се отнасят до един и същ вид лекарства.

Тези лекарства се използват за невъобразимо голям брой патологични процеси, тяхната задача е симптоматичното лечение на остри и хронични заболявания. В тази статия ще говорим за това какви лекарства са това, в какви случаи и как се използват, ще разгледаме списъка с НСПВС, като даваме пример за най-често срещаните.

НСПВС са група лекарства, предназначени предимно за симптоматично лечениеразлични видове патологии. Съкращението НСПВС, както беше споменато по-рано, означава нестероидни противовъзпалителни лекарства. Тези продукти се използват широко в целия свят, като са не само ефективен, но и относително безопасен метод за борба с болестите.

Нестероидните противовъзпалителни средства се считат за относително безопасни, тъй като имат минимални токсични ефекти върху човешкото тяло. Особено внимание трябва да се обърне на думата „нестероиден“, което означава, че в химичен съставтези средства не са включени стероидни хормони, които са ефективно, но много по-малко безопасно средство за борба с активните възпалителни процеси.

НСПВС са популярни и в медицината поради комбинирания си метод на действие. Целта на тези лекарства е да намалят болката (те действат подобно на аналгетиците), да облекчат възпалението и да имат антипиретичен ефект.

Най-популярните лекарства от тази група се считат за добре познати на мнозина: ибупрофен, диклофенка и, разбира се, аспирин.

В какви случаи се използва?

Употребата на НСПВС е оправдана в повечето случаи при остри или хронично заболяванепридружен от болка и възпаление. Нестероидните лекарства са най-ефективни при патологии на опорно-двигателния апарат. Това различни заболяванияставите, гръбначния стълб, НСПВС се използват за лечение на вертеброгенна болка, но лекарят може да го предпише за борба с други заболявания.

За да разберете по-добре в какви случаи се предписват тези лекарства, разгледайте списъка с основните патологични процеси:

• различни отделигръбначен стълб (цервикален, гръден, лумбален). При остеохондроза болката и възпалението се облекчават с предписването на НСПВС.
• Видът на обсъжданите лекарства се предписва при подагра, особено в острата й форма.
• Те са се доказали в повечето видове, тоест помагат да се отървете от болката в гърба или да намалите интензивността му.
• Тези лекарства се предписват за невралгия с различна етиология, например междуребрена невралгия и други видове болка от неврологичен произход.
• Заболявания на черния дроб и бъбреците, например с бъбречна или чернодробна колика.
• НСПВС могат да премахнат или намалят интензивността на болката при болестта на Паркинсон.
• Използва се за лечение и след това възстановяване след наранявания (натъртвания, счупвания, навяхвания, прищипвания и др.). Освен това можете да облекчите болката след операцията, да облекчите възпалението и да намалите локалната температура.
• Лекарствата от тази група са необходими при ставни заболявания, артроза, ревматоиден артрит и др.

Този списък показва само най-честите случаи и заболявания, за които се използват НСПВС. Но винаги трябва да помните, че въпреки цялата безопасност на лекарствата от тази група и желанието на лекарите да ги направят по-безопасни, само лекар трябва да ги предписва. Това правило е важно да се спазва, тъй като дори НСПВС имат противопоказания, но те ще бъдат обсъдени по-късно.

Механизъм на действие

Механизмът на действие на НСПВС се основава на блокиране на специален вид ензим, произвеждан от човешкото тяло - циклооксигеназа или СОХ. Ензимите от тази група участват в синтеза на един от видовете простаноиди, които във фармакологията се наричат ​​простагландини.

Простагландините са химическо съединение, което се произвежда от тялото по време на развитието на патологичен процес. Именно поради това вещество започва възпалителният процес, температурата се повишава и се развива болка на мястото на патологията.

Таблетките и мехлемите от групата на НСПВС имат изразена противовъзпалителна активност, намаляват температурата и имат аналгетичен ефект. Описано комплексно въздействиесе постига именно благодарение на циклооксигеназата, въздейства върху простагландините, те се блокират и се постига желания ефект.

Класификация на НСПВС

Също така е важно да се разбере, че има разделение на лекарства от групата на НСПВС, които се различават по химична структура и механизъм на действие. Основен отличителна чертаса видове селективни инхибитори на циклооксигеназата. Класификацията на НСПВС по селективност е както следва:

• COX 1 – защитни ензими. Отличителна черта на ефекта върху COX 1 е по-вредният му ефект върху тялото.
• COX 2 - възпалителни ензими, които по-често се предписват от лекари и са известни с по-слабо изразения си "удар" върху тялото. Например, те са по-малко вредни за стомашно-чревния тракт.

Има селективни и неселективни НСПВС, но има и трети тип, смесен. Това е блокер или неселективен инхибитор, който комбинира COX 1 и COX 2. Той блокира и двете групи ензими, но такива лекарства имат повече странични ефекти и влияят негативно на стомашно-чревния тракт.

В допълнение към разделянето на видове въз основа на COX фактори, селективните НСПВС имат по-тясна класификация. Сега разделението зависи от наличието на киселинни и некиселинни производни в техния състав.

Видовете киселинни препарати могат да бъдат разделени според вида на киселината в техния състав:

• Оксикам - Пироксикам.
• Индооцетна (производни на оцетната киселина) - "Индометацин".
• Фенилоцетни - "Диклофенак", "Ацеклофенак".
• Пропионова киселина - "кетопрофен".
• Салицилова киселина - ацетилсалициловата киселина включва Diflunisal, Aspirin.
• Пиразолонова киселина - "Аналгин".

Има значително по-малко некисели НСПВС:

• Алканони.
• Производни варианти на сулфонамид.

Говорейки за класификацията, отличителна черта на нестероидните противовъзпалителни средства е спецификата на техните ефекти: някои имат по-изразен аналгетичен ефект, други ефективно намаляват възпалението, а третите съчетават и двата вида, представляващи един вид златна среда.

Накратко за фармакокинетиката

Нестероидните противовъзпалителни средства се предлагат в различни лекарствени форми, има мехлеми с НСПВС, таблетки, ректални супозитории, инжекции. В зависимост от формата на освобождаване, методите за използване на лекарството и болестта, която е предназначена да се бори, се различават.

Въпреки това, има характеристика, която ги обединява - висока степен на усвояване. Нестероидните мехлеми проникват перфектно в ставните тъкани, осигурявайки бързо лечебен ефект. Ако пациентът е принуден да използва супозитории, противовъзпалителни супозитории, те също много бързо се абсорбират в ректалната област. Същото важи и за таблетките, които бързо се разтварят в стомашно-чревния тракт.

Но НСПВС също могат да повлияят отрицателно на лечението, поради високо нивоабсорбируемост. Това се проявява във факта, че те изместват други лекарства и това трябва да се помни.

Какво представляват НСПВС от ново поколение?

Предимството на НСПВС от ново поколение е фактът, че тези лекарства са по-селективни по отношение на принципа на тяхното въздействие върху човешкото тяло.

Това означава, че съвременните средства са по-добре разработени и могат да се използват в зависимост от това какъв ефект иска да постигне лекарят. Повечето от тях се основават на принципа на действие на COX 2, т.е. можете да изберете лекарство, което ще потиска болката в по-голяма степен, като същевременно минимално засяга възпалителния процес в тъканите.

Възможността да изберете конкретна форма на НСПВС ви позволява да причините минимална вреда на тялото. Използването на лекарства от ново поколение ефективно намалява броя на страничните ефекти до стойности, близки до нула. Разбира се, при условие че пациентът няма отрицателна реакция или непоносимост към компонентите на лекарството.

Ако дадете списък НСПВС лекарстваново поколение, най-популярните са:

• "Xefocam" - ефективно потиска болката.
• "Нимезулид" е комбинирано лекарство, което съчетава противовъзпалителни и аналгетични ефекти с антипиретик.
• "Movalis" - има силно противовъзпалително действие.
• "Целекоксиб" - облекчава болката, особено ефективен при артроза и остеохондроза.

Избор на дозировка

Предписването и употребата на НСПВС винаги зависи от естеството на патологичния процес и степента на неговата прогресия. Освен това всяко лекарство се предписва от лекар въз основа на диагностични данни; определянето на честотата, продължителността и дозировката на приема на лекарства също пада върху раменете на лекаря.

Въпреки това, все още е възможно да се идентифицират общите тенденции в принципите за определяне на оптималната дозировка:

• В първите дни се препоръчва лекарството да се приема в минимални дози. Това се прави, за да се установи толерантността на пациента към лекарството и да се идентифицират възможните странични ефекти. На този етап се взема решение дали лекарството да продължи да се приема или да се откаже или да се замени с друго.
• След това дневната доза постепенно се увеличава, като се наблюдават страничните ефекти още 2-3 дни.
• Ако лекарството се понася добре, то се използва дълго време, понякога до пълно възстановяване. В този случай дневната доза може дори да надвишава нормата, посочена в инструкциите. Това решение се взема само от лекар, необходимо е в случаите, когато е необходимо рязко и бързо да се намали възпалението или да се облекчат особено тежките болезнени прояви.

Заслужава да се отбележи също, че в последните годиниВ медицината се появи нова тенденция, дозите на НСПВС се увеличават, ако е необходимо. Може би това се дължи на по-голямото търсене на още по-малко токсични лекарства от ново поколение.

Употреба по време на бременност

Приемът на НСПВС по време на бременност е сред противопоказанията за употребата на лекарства от тази група. Това взема предвид лекарства под всякаква форма на освобождаване, таблетки, супозитории, инжекции и мехлеми. Има обаче едно НО - някои лекари не изключват използването на мехлеми в областта на коленните и лакътните стави.

По отношение на опасностите от употребата на НСПВС по време на бременност, особено противопоказание се отнася до третия триместър. През този период на бременност лекарствата могат да причинят бъбречни усложнения на плода, причинени от запушване на Боталиевия канал.

Според някои статистики употребата на нестероидни противовъзпалителни средства преди третия триместър увеличава вероятността от спонтанен аборт.

Противопоказания

Въпреки споменатата по-горе висока безопасност, дори НСПВС от ново поколение имат противопоказания за употреба. Нека да разгледаме ситуации, когато употребата на такива лекарства не се препоръчва или дори е забранена:

• Индивидуална непоносимост към компонентите на лекарството. Това обаче не означава, че НСПВС изобщо не могат да се използват; в такива ситуации лекарят може да избере лекарство, към което човек няма да има отрицателна реакция.
• При патологии на стомашно-чревния тракт употребата на нестероидни лекарства е нежелателна. Строго показание е пептичната язва на стомаха или дванадесетопръстника.
• Нарушения на кръвосъсирването, по-специално левкопения и тромбопения.
• Сериозни патологии на черния дроб и бъбреците, ярък примере цироза.
• Също така е нежелателно да се използват НСПВС по време на бременност и кърмене.

Странични ефекти

Нестероидните противовъзпалителни средства могат да доведат до някои усложнения, особено ако дозата е превишена или се използва твърде дълго.

Страничните ефекти са както следва:

• Влошаване на работата и увреждане на стомашно-чревния тракт и храносмилателната система. Неправилната употреба на НСПВС води до развитие на гастрит, пептична язва, провокира вътрешно кървене в стомашно-чревния тракт и др.
• В някои случаи има повишено натоварване на сърдечно-съдовата система с риск от повишаване на кръвното налягане, аритмия и оток.
• Страничен ефект на някои лекарства от групата на НСПВС е ефектът върху нервна система. Лекарствата провокират главоболие, световъртеж, шум в ушите, внезапни променинастроения и дори апатични състояния.
• Ако има непоносимост към определени компоненти на лекарството, се провокира алергична реакция. Това може да е обрив, ангиоедем или анафилактичен шок.
• Някои лекари също твърдят, че неправилната употреба на лекарства може да причини еректилна дисфункция при мъжете.

Описание на НСПВС

Лекарствата от групата на НСПВС се предлагат в различни лекарствени форми и се използват широко за лечение на различни патологични процеси. Не е изненадващо, че в съвременната медицина броят на тези лекарства в момента достига няколко десетки варианта.

Вземете формулярите за освобождаване:

• Интрамускулни инжекции или инжекции, които ви позволяват да постигнете очаквания резултат, да намалите болката и да облекчите възпалението за рекордно кратко време.
• Нестероидни противовъзпалителни мехлеми, гелове и балсами, които се използват широко за лечение на патологии на опорно-двигателния апарат, при наранявания и др.
• Таблетки за перорално приложение.
• Свещи.

Сравнителните характеристики на всяко от тези лекарства ще бъдат различни, тъй като всички те се използват за различни патологични процеси. Освен това разнообразието от нестероидни лекарства е предимство не само поради гъвкавостта на лечението. Предимството е, че е възможно да се избере индивидуално лекарство за всеки пациент.

И за да се ориентирате по-добре в сегмента и да разберете в кои случаи кое лекарство е по-подходящо, нека разгледаме списък с най-популярните нестероидни противовъзпалителни средства с кратко описание на всеки.

Мелоксикам

Противовъзпалително средство с изразен аналгетичен ефект, което също помага за намаляване на телесната температура. Това лекарство има две неоспорими предимства:

• Предлага се под формата на таблетки, мехлеми, супозитории и разтвори за интрамускулни инжекции.
• При липса на противопоказания и при постоянна консултация с лекар може да се приема продължително време.

Освен това мелоксикамът е известен с добрата си продължителност на действие, достатъчно е да вземете 1 таблетка на ден или да направите 1 инжекция, ефектът продължава повече от 10 часа.

Рофекоксиб

Това е разтвор за интрамускулно инжектиране или таблетки. Принадлежи към групата на лекарствата COX 2, има високи антипиретични, противовъзпалителни и аналгетични свойства. Предимството на това лекарство е, че има минимално въздействие върху стомашно-чревния тракт и не засяга бъбреците.

Въпреки това, това лекарство не се предписва на бременни и кърмещи жени, а също така има противопоказания за употреба при пациенти с бъбречна недостатъчност и астматици.

Кетопрофен

Едно от най-универсалните устройства поради разнообразната си форма на освобождаване, която включва:

• Хапчета.
• Гелове и мехлеми.
• Аерозоли.
• Разтвор за външна употреба.
• Инжектиране.
• Ректални супозитории.

"Кетопрофен" принадлежи към групата на неселективните нестероидни противовъзпалителни средства COX 1. Подобно на други, той намалява възпалението, треската и премахва болката.

Колхицин

Друг пример за лекарствената група НСПВС, която също принадлежи към редица алкалоидни лекарства. Лекарството е създадено на базата на естествени растителни компоненти, основната активна съставка е отрова, така че употребата му изисква стриктно спазване на инструкциите на лекаря.

Колхицинът, предлаган на таблетки, е едно от най-добрите средства за борба различни проявиподагра Лекарството има изразен противовъзпалителен ефект, който се постига чрез блокиране на динамиката на левкоцитите към мястото на възпалението.

Диклофенак

Това нестероидно противовъзпалително лекарство е едно от най-популярните и търсени, което се използва от 60-те години на миналия век. Лекарството се предлага под формата на мехлеми, таблетки и капсули, интрамускулни инжекции и супозитории.

"Диклофенка" се използва за лечение на остри възпалителни процеси, ефективно облекчава болката и ви позволява да се отървете от болката при множество патологични процеси, лумбаго и др. Най-често лекарството се предписва под формата на мехлем или за интрамускулно инжекции.

Индометацин

Бюджет и много ефективно лекарствонестероидни ефекти. Предлага се под формата на таблетки, мехлеми и гелове, както и ректални супозитории. "Андометацин" има подчертан противовъзпалителен ефект, ефективно премахва болката и дори помага за облекчаване на подуване, например при артрит.

Въпреки това, за ниска ценатрябва да платите с голям брой противопоказания и странични ефекти, използвайте лекарството внимателно и само с разрешението на Вашия лекар.

Целекоксиб

Скъпо, но ефективно нестероидно противовъзпалително лекарство. Активно се предписва от лекари за борба с остеохондроза, артроза и други патологии, включително тези, които не засягат опорно-двигателния апарат.

Основните цели на лекарството, с които се справя изключително ефективно, са насочени към намаляване на болката и борба с възпалителните процеси.

Ибупрофен

Ибупрофенът е друго популярно НСПВС лекарство, което често се използва от лекарите.

В допълнение към противовъзпалителния и аналгетичен ефект, това лекарство показва най-добрите резултати сред всички НСПВС в борбата с треската. Ибупрофен дори се предписва на деца, включително новородени, като антипиретик.

Нимезулид

Медикаментозен метод за лечение на болки в гръбначния стълб, предписан при остеохондроза, артроза, артрит и редица други патологии.

С помощта на нимезулид се постига противовъзпалителен и аналгетичен ефект, с негова помощ те понижават температурата и дори облекчават хиперемията на местата, където е локализиран патологичният процес.

Лекарството се използва като перорални таблетки или мехлеми. Благодарение на бързото намаляване на болката, НСПВС "Nimesil" възстановява подвижността в засегнатата област на тялото.

Кеторолак

Уникалността на това лекарство се постига не толкова поради противовъзпалителните му свойства, колкото поради аналгетичния му ефект. Ketorolac се бори с болката толкова ефективно, че може да се сравни с наркотични аналгетици.

Въпреки това, за такива висока ефективносттрябва да платите риска от тежки странични ефекти, включително сериозна заплаха за стомашно-чревния тракт, до вътрешен кръвоизлив, развитие на пептична язва.

Всички препоръки относно правилната и оптимална употреба на нестероидни противовъзпалителни средства се отнасят до употребата им в различни форми на освобождаване. За да избегнете негативни ефекти и да ускорите действието, следвайте следните препоръки:

• Таблетките се приемат стриктно според инструкциите или препоръките на лекаря, в зависимост от приема на храна, времето и т.н. Ако лекарството е в капсули, то се измива с много вода, без да се повреди черупката.
• Мехлемите се нанасят върху мястото на патологичния процес и се втриват с масажиращи движения. Не бързайте да се обличате или да се къпете след втриване, мехлемът трябва да се абсорбира максимално.
• За по-бързо постигане на ефекта и избягване отрицателен ефектза стомаха е по-добре да използвате супозитории.
• Особено внимание се обръща на интрамускулните и интравенозните инжекции.

Възпалението е един от патологичните процеси, които характеризират много заболявания. От общобиологична гледна точка това е защитно-адаптивна реакция, но в клиничната практика възпалението винаги се разглежда като патологичен симптомен комплекс.

Противовъзпалителните лекарства са група лекарства, използвани за лечение на заболявания, основани на възпалителния процес. В зависимост от химичната структура и особеностите на механизма на действие, противовъзпалителните лекарства се разделят на следните групи:

Стероидни противовъзпалителни средства - глюкокортикоиди;

Основни, бавно действащи противовъзпалителни средства.

Тази глава също така ще направи преглед на клиничната фармакология на парацетамол. Това лекарство не се класифицира като противовъзпалително лекарство, но има аналгетичен и антипиретичен ефект.

25.1. НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Според химичната структура НСПВС са производни на слаби органични киселини. Тези лекарства, съответно, имат подобни фармакологични ефекти.

Класификацията на съвременните НСПВС по химична структура е представена в таблица. 25-1.

въпреки това клинично значениеНСПВС имат класификация, основана на тяхната селективност към COX изоформи, представена в табл. 25-2.

Основните фармакологични ефекти на НСПВС включват:

Противовъзпалителен ефект;

Аналгетичен (аналгетичен) ефект;

Антипиретичен (антипиретичен) ефект.

Таблица 25-1.Класификация на нестероидните противовъзпалителни средства по химична структура

Таблица 25-2.Класификация на нестероидни противовъзпалителни лекарства въз основа на селективност към циклооксигеназа-1 и циклооксигеназа-2

Основен елемент на механизма фармакологични ефектиНСПВС - инхибиране на синтеза на простагландин поради инхибиране на ензима COX, основният ензим в метаболизма на арахидоновата киселина.

През 1971 г. група изследователи от Великобритания, ръководени от J. Vane, откриват основния механизъм на действие на НСПВС, свързан с инхибирането на COX, ключов ензим в метаболизма на арахидоновата киселина, прекурсор на простагландините. През същата година те също така предположиха, че антипростагландиновата активност на НСПВС е в основата на техните противовъзпалителни, антипиретични и аналгетични ефекти. В същото време стана очевидно, че тъй като простагландините играят изключително важна роля във физиологичната регулация на стомашно-чревния тракт и бъбречната циркулация, развитието на патология на тези органи е характерен страничен ефект, който се проявява в процеса Лечение с НСПВС.

В началото на 90-те години се появиха нови факти, които позволиха да се разглеждат простагландините като централни медиатори на най-важните процеси, протичащи в човешкото тяло: ембриогенеза, овулация и бременност, костен метаболизъм, растеж и развитие на клетките на нервната система, възстановяване на тъканите , бъбречна и стомашно-чревна функция, тонус на кръвоносните съдове и кръвосъсирването, имунен отговор и възпаление, клетъчна апоптоза и др. Открито е съществуването на две изоформи на COX: структурен изоензим (COX-1), който регулира производството на простагландини, участващи в осигуряване на нормалната (физиологична) функционална активност на клетките и индуцируем изоензим (COX-2), чиято експресия се регулира от имунни медиатори (цитокини), участващи в развитието на имунния отговор и възпалението.

И накрая, през 1994 г. е формулирана хипотеза, според която противовъзпалителните, аналгетичните и антипиретичните ефекти на НСПВС са свързани със способността им да инхибират COX-2, докато най-честите странични ефекти (увреждане на стомашно-чревния тракт, бъбреците, тромбоцитите нарушения на агрегацията) са свързани с потискане на активността на COX-1.

Арахидоновата киселина, образувана от мембранни фосфолипиди под въздействието на ензима фосфолипаза А2, от една страна, е източник на възпалителни медиатори (провъзпалителни простагландини и левкотриени), а от друга страна, редица биологично активни вещества, участващи във физиологичните процеси на тялото се синтезират от него (простациклин, тромбоксан А 2, гастропротективни и вазодилататорни простагландини и др.). По този начин метаболизмът на арахидоновата киселина се осъществява по два начина (фиг. 25-1):

Циклооксигеназният път, в резултат на който простагландините, включително простациклин и тромбоксан А2, се образуват от арахидонова киселина под въздействието на циклооксигеназа;

липоксигеназен път, в резултат на което се образуват левкотриени от арахидоновата киселина под въздействието на липоксигеназата.

Простагландините са основните медиатори на възпалението. Те причиняват следните биологични ефекти:

Сенсибилизиране на ноцицепторите към болкови медиатори (хистамин, брадикинин) и понижаване на прага на чувствителност към болка;

Повишаване на чувствителността на съдовата стена към други възпалителни медиатори (хистамин, серотонин), причинявайки локална вазодилатация (зачервяване), повишена съдова пропускливост (оток);

Те повишават чувствителността на центровете за терморегулация на хипоталамуса към действието на вторичните пирогени (IL-1 и др.), Образувани под въздействието на микроорганизми (бактерии, вируси, гъбички, протозои) и техните токсини.

По този начин общоприетата концепция за механизма на аналгетичните, антипиретичните и противовъзпалителните ефекти на НСПВС се основава на инхибирането на синтеза на провъзпалителни простагландини чрез инхибиране на циклооксигеназата.

Установено е съществуването на най-малко два циклооксигеназни изоензима - СОХ-1 и СОХ-2 (Таблица 25-3). COX-1 е изоформа на циклооксигеназата, експресирана при нормални условия и отговорна за синтеза на простаноиди (простагландини, простациклин, тромбоксан А 2), участващи в регулацията на физиологичните функции на тялото (стомашна защита, тромбоцитна агрегация, бъбречен кръвоток, маточен тонус, сперматогенеза и др.). COX-2 е индуцирана изоформа на циклооксигеназа, участваща в синтеза на провъзпалителни простагландини. Експресията на COX-2 гена се стимулира в мигриращи и други клетки от възпалителни медиатори - цитокини. Аналгетичните, антипиретичните и противовъзпалителните ефекти на НСПВС се дължат на инхибиране на COX-2, докато нежеланите лекарствени реакции (улцерогенност, хеморагичен синдром, бронхоспазъм, токолитичен ефект) се дължат на инхибиране на COX-1.

Таблица 25-3.Сравнителни характеристики на циклооксигеназа-1 и циклооксигеназа-2 (по D. De Witt et al., 1993)

Установено е, че триизмерните структури на COX-1 и COX-2 са сходни, но все още се отбелязват „малки“ разлики (Таблица 25-3). По този начин COX-2 има "хидрофилни" и "хидрофобни" джобове (канали), за разлика от COX-1, който има само "хидрофобен" джоб в структурата си. Този факт направи възможно разработването на редица лекарства, които силно селективно инхибират COX-2 (вижте Таблица 25-2). Молекулите на тези лекарства имат следната структура:

Ясно е, че с хидрофилната си част те се свързват с „хидрофилния” джоб, а с хидрофобната си част – с „хидрофобния” джоб на циклооксигеназата. По този начин те са в състояние да се свързват само с COX-2, който има както „хидрофилни“, така и „хидрофобни“ джобове, докато повечето други НСПВС, взаимодействащи само с „хидрофобния“ джоб, се свързват както с COX-2, така и с COX-1.

Известно е, че има и други механизми на противовъзпалително действие на НСПВС:

Установено е, че анионните свойства на НСПВС им позволяват да проникнат през двойния слой на фосфолипидните мембрани на имунокомпетентните клетки и да влияят директно върху взаимодействието на протеините, предотвратявайки клетъчното активиране в ранните стадии на възпалението;

НСПВС повишават нивото на вътреклетъчния калций в Т-лимфоцитите, което увеличава пролиферацията и синтеза на IL-2;

НСПВС прекъсват активирането на неутрофилите на ниво G протеин. Въз основа на тяхната противовъзпалителна активност НСПВС могат да бъдат класифицирани

в следния ред: индометацин - флурбипрофен - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - напроксен - фенилбутазон - ибупрофен - метамизол - ацетилсалицилова киселина.

По-голям аналгетичен, отколкото противовъзпалителен ефект се упражнява от онези НСПВС, които поради химичната си структура са неутрални, натрупват се по-малко във възпалителната тъкан, бързо проникват през BBB и потискат COX в централната нервна система, а също така засягат таламичните центрове на чувствителност към болка. Отбелязвайки централния аналгетичен ефект на НСПВС, не може да се изключи тяхното периферно действие, свързано с антиексудативния ефект, който намалява натрупването на болкови медиатори и механичния натиск върху болковите рецептори в тъканите.

Антитромбоцитният ефект на НСПВС се дължи на блокиране на синтеза на тромбоксан А2. Така ацетилсалициловата киселина инхибира необратимо COX-1 в тромбоцитите. При приемане на еднократна доза от лекарството се наблюдава клинично значимо намаляване на тромбоцитната агрегация при пациента за 48 часа или повече, което значително надвишава времето за отстраняването му от тялото. Възстановяването на капацитета за агрегиране след необратимо инхибиране на СОХ-1 от ацетилсалицилова киселина възниква, очевидно, поради появата на нови тромбоцитни популации в кръвния поток. Въпреки това, повечето НСПВС обратимо инхибират COX-1 и следователно, когато концентрацията им в кръвта намалява, способността за агрегиране на тромбоцитите, циркулиращи в кръвния поток, се възстановява.

НСПВС имат умерен десенсибилизиращ ефект, свързан със следните механизми:

Инхибиране на простагландините в мястото на възпаление и левкоцитите, което води до намаляване на хемотаксиса на моноцитите;

Намаляване на образуването на хидрохептанотриенова киселина (намалява хемотаксиса на Т-лимфоцитите, еозинофилите и полиморфонуклеарните левкоцити в мястото на възпалението);

Инхибиране на бластната трансформация (разделяне) на лимфоцитите поради блокиране на образуването на простагландини.

Най-изразен десенсибилизиращ ефект има индометацин, мефенамова киселина, диклофенак и ацетилсалицилова киселина.

Фармакокинетика

Общо свойство на НСПВС е сравнително високата абсорбция и бионаличност, когато се приемат перорално (Таблица 25-4). Само ацетилсалициловата киселина и диклофенак имат бионаличност от 30-70%, въпреки високата степен на абсорбция.

Полуживотът на повечето НСПВС е 2-4 часа, но лекарства, които циркулират в тялото за дълго време, като фенилбутазон и пироксикам, могат да се предписват 1-2 пъти на ден. Всички НСПВС, с изключение на ацетилсалициловата киселина, имат висока степен на свързване с плазмените протеини (90-99%), което при взаимодействие с други лекарства може да доведе до промяна в концентрацията на техните свободни фракции в кръвната плазма. .

НСПВС обикновено се метаболизират в черния дроб, техните метаболити се екскретират от бъбреците. Метаболитните продукти на НСПВС обикновено нямат фармакологична активност.

Фармакокинетиката на НСПВС е описана като двукамерен модел, където една от камерите е тъкан и синовиална течност. Терапевтичният ефект на лекарствата за ставни синдроми е до известна степен свързан със скоростта на натрупване и концентрацията на НСПВС в синовиалната течност, която се увеличава постепенно и продължава много по-дълго, отколкото в кръвта след спиране на лекарството. Въпреки това, няма пряка връзка между техните концентрации в кръвта и синовиалната течност.

Някои НСПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен) се елиминират от тялото с 10-20% непроменени и следователно състоянието на бъбречната екскреторна функция може значително да промени тяхната концентрация и крайния клиничен ефект. Скоростта на елиминиране на НСПВС зависи от размера на приложената доза и pH на урината. Тъй като много лекарства от тази група са слаби органични киселини, те се елиминират по-бързо, когато алкална реакцияурина, отколкото с кисела урина.

Таблица 25-4.Фармакокинетика на някои нестероидни противовъзпалителни средства

Показания за употреба

Като патогенетична терапия НСПВС се предписват при синдром на възпаление (меки тъкани, опорно-двигателния апарат, след операции и наранявания, ревматизъм, неспецифични лезиимиокард, бели дробове, паренхимни органи, първична дисменорея, аднексит, проктит и др.). НСПВС също се използват широко за симптоматично лечение на болка. от различен произход, както и при фебрилни състояния.

Значително ограничение при избора на НСПВС са усложненията от стомашно-чревния тракт. В тази връзка всички странични ефекти на НСПВС условно се разделят на няколко основни категории:

Симптоматично (диспепсия): гадене, повръщане, диария, запек, киселини, болка в епигастричния регион;

НСПВС гастропатия: субепителни кръвоизливи, ерозии и язви на стомаха (по-рядко на дванадесетопръстника), открити при ендоскопско изследване и стомашно-чревно кървене;

НСПВС ентеропатия.

Симптоматични нежелани реакции се наблюдават при 30-40% от пациентите, по-често при продължителна употреба на НСПВС. В 5-15% от случаите страничните ефекти са причина за прекратяване на лечението през първите 6 месеца. В същото време диспепсията, според ендоскопското изследване, не е придружена от ерозивни и язвени промени в стомашно-чревната лигавица. В случай на появата им (без особени клинични прояви), главно с разпространен ерозивно-язвен процес, рискът от кървене се увеличава.

Според анализ, извършен от FDA, стомашно-чревните разстройства, свързани с НСПВС, са отговорни за 100 000-200 000 хоспитализации и 10 000-20 000 смъртни случая годишно.

Механизмът на развитие на НСПВС гастропатия се основава на инхибиране на активността на ензима COX, който има два изомера - COX-1 и COX-2. Инхибирането на активността на COX-1 води до намаляване на синтеза на простагландини в стомашната лигавица. Експериментът показа, че екзогенно приложените простагландини спомагат за повишаване на устойчивостта на лигавицата към такива увреждащи агенти като етанол, жлъчни киселини, разтвори на киселина и соли, както и НСПВС. Следователно функцията на простагландините по отношение на гастродуоденалната лигавица е защитна, осигурявайки:

Стимулиране на секрецията на защитни бикарбонати и слуз;

Повишен локален приток на кръв към лигавицата;

Активиране на клетъчната пролиферация в процесите на нормална регенерация.

Ерозивни и язвени лезии на стомаха се наблюдават както при парентерално приложение на НСПВС, така и при употребата им в супозитории. Това още веднъж потвърждава системното инхибиране на производството на простагландини.

По този начин намаляването на синтеза на простагландини и следователно на защитните резерви на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника е основната причина за НСПВС гастропатия.

Друго обяснение се основава на факта, че вече след кратко времеслед прилагане на НСПВС се наблюдава повишаване на пропускливостта на лигавицата за водородни и натриеви йони. Предполага се, че НСПВС (директно или чрез провъзпалителни цитокини) могат да индуцират апоптоза на епителните клетки. Доказателството е ентерично разтворимите НСПВС, които причиняват значително по-редки и по-малко значими промени в стомашната лигавица през първите седмици от лечението. Въпреки това, при продължителна употреба е вероятно произтичащото от това системно потискане на синтеза на простагландин да допринесе за появата на стомашни ерозиии язви.

Значение на инфекцията H. pyloriкато рисков фактор за развитието ерозивни и язвени лезиистомаха и дванадесетопръстника не е потвърдено в повечето чуждестранни клинични проучвания. Наличието на тази инфекция се свързва предимно със значително увеличаване на броя на дуоденалните язви и само с леко увеличение на язви, локализирани в стомаха.

Честата поява на такива ерозивни и язвени лезии зависи от наличието на следните рискови фактори [Nasonov E.L., 1999].

Абсолютни рискови фактори:

Възраст над 65 години;

История на стомашно-чревни патологии (особено пептични язви и стомашно кървене);

Съпътстващи заболявания (застойна сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, бъбречна и чернодробна недостатъчност);

Лечение на съпътстващи заболявания (прием на диуретици, АСЕ инхибитори);

Прием на високи дози НСПВС (относителен риск 2,5 за хора, приемащи ниски дози и 8,6 за хора, приемащи високи дозиНСПВС; 2,8 - при лечение със стандартни дози НСПВС и 8,0 - при лечение с високи дози лекарства);

Едновременна употреба на няколко НСПВС (рискът се удвоява);

Комбинирана употреба на НСПВС и глюкокортикоиди (относителен риск 10,6 по-висок, отколкото при самостоятелно приемане на НСПВС);

Комбинирана употреба на НСПВС и антикоагуланти;

Лечение с НСПВС за по-малко от 3 месеца (относителен риск 7,2 за тези, лекувани за по-малко от 30 дни и 3,9 за тези, лекувани за повече от 30 дни; риск 8,0 за лечение за по-малко от 1 месец, 3,3 за лечение от 1 до 3 месеца и 1 .9 - повече от 3 месеца);

Прием на НСПВС с дълъг полуживот и неселективни за COX-2.

Възможни рискови фактори:

С ревматоиден артрит;

Женски пол;

пушене;

Пия алкохол;

Инфекция H. pylori(данните са противоречиви).

Както се вижда от горните данни, ролята на НСПВС е изключително важна. Сред основните характеристики на НСПВС гастропатия са преобладаващата локализация на ерозивни и язвени промени (в антралната част на стомаха) и липсата на субективни симптоми или умерено тежки симптоми.

Ерозията на стомаха и дванадесетопръстника, свързана с употребата на НСПВС, често не се проявява с никакви клинични симптоми или пациентите изпитват само лека, случайна болка в епигастралния регион и / или диспептични разстройства, на които пациентите често не придават значение и следователно не потърсете медицинска помощ. В някои случаи пациентите толкова свикват с незначителната коремна болка и дискомфорт, че когато отидат в клиниката за основното заболяване, дори не ги съобщават на лекуващия лекар (основното заболяване тревожи пациентите много повече). Смята се, че НСПВС намаляват интензивността на симптомите на стомашно-чревни лезии поради техните локални и общи аналгетични ефекти.

Най-често първите клинични симптоми на ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника са появата на слабост, изпотяване, бледност на кожата, незначително кървене, а след това повръщане и мелена. Резултатите от повечето проучвания подчертават, че рискът от гастропатия на НСПВС е най-голям през първия месец от употребата им. Ето защо, когато предписва НСПВС за продължителен период от време, всеки практикуващ лекар е длъжен да оцени възможните рискове и ползи от предписването му и да обърне специално внимание на рисковите фактори за НСПВС гастропатия.

При наличие на рискови фактори и развитие на диспептични симптоми се препоръчва провеждането ендоскопско изследване. Ако се открият признаци на гастропатия с НСПВС, е необходимо да се вземе решение за възможността да се откаже приемането на НСПВС или да се избере метод за защита на стомашно-чревната лигавица. Прекратяването на лекарствата, въпреки че не води до излекуване на НСПВС гастропатия, може да облекчи страничните ефекти, да повиши ефективността на противоязвената терапия и да намали риска от рецидив на язвено-ерозивен процес в стомашно-чревния тракт. Ако е невъзможно да се прекъсне лечението, средната дневна доза на лекарството трябва да се намали възможно най-много и да се проведе защитна терапия за стомашно-чревната лигавица, за да се намали гастротоксичността на НСПВС.

Има три начина за преодоляване на гастротоксичността с лекарства: гастроцитопротектори, лекарства, които блокират синтеза на солна киселина в стомаха и антиациди.

В средата на 80-те години на миналия век е синтезиран мизопростол - синтетичен аналог на простагландин Е, който е специфичен антагонист отрицателно влияниеНСПВС върху лигавицата

Провежда се през 1987-1988 г. контролирани клинични проучвания показват високата ефективност на мизопростол при лечението на индуцирана от НСПВС гастропатия. Известното проучване MUCOSA (1993-1994 г.), включващо повече от 8 хиляди пациенти, потвърди, че мизопростолът е ефективен профилактичен агент, който позволява продължителна употребаНСПВС значително намаляват риска от развитие на сериозни гастродуоденални усложнения. В САЩ и Канада мизопростолът се счита за лекарство от първа линия за лечение и профилактика на индуцирана от НСПВС гастропатия. Въз основа на мизопростол са създадени комбинирани лекарства, съдържащи НСПВС, например артротек *, съдържащ 50 mg диклофенак натрий и 200 μg мизопростол.

За съжаление, мизопростолът има редица съществени недостатъци, свързани предимно със системното му действие (води до развитие на диспепсия и диария), неудобното приложение и високата цена, което ограничава разпространението му у нас.

Друг начин за защита на стомашно-чревната лигавица е омепразол (20-40 mg/ден). Класическото изпитване OMNIUM (омепразол срещу мизопростол) показа, че омепразол като цяло е също толкова ефективен за лечение и профилактика на индуцирана от НСПВС гастропатия, колкото мизопростол, използван в стандартна доза (800 mcg/ден за четири дози за лечение и 400 mcg/ден за два приема за профилактика). В същото време омепразол облекчава диспептичните симптоми по-добре и причинява странични ефекти много по-рядко.

През последните години обаче започнаха да се натрупват доказателства, че инхибиторите на протонната помпа при индуцирана от НСПВС гастропатия не винаги дават очаквания ефект. Техните лечебни и превантивно действиеможе до голяма степен да зависи от различни ендо- и екзогенни фактори и главно от инфекцията на лигавицата H. pylori.При състояния на инфекция с Helicobacter pylori инхибиторите на протонната помпа са много по-ефективни. Това се потвърждава от проучвания на D. Graham et al. (2002), които включват 537 пациенти, които са имали анамнеза за ендоскопски открити стомашни язви и са приемали НСПВС за дълго време. Критерият за включване беше липсата H. pylori.Резултатите от изследването показват, че инхибиторите на протонната помпа (като профилактично средство) са значително по-малко ефективни от гастропротектора мизопростол.

Монотерапията с нерезорбируеми антиациди (Maalox*) и сукралфат (лекарство с филмообразуващи, антипептични и цитопротективни свойства), въпреки употребата му за облекчаване на симптомите на диспепсия, е неефективна както при лечението, така и при профилактиката на НСПВС гастропатия

[Насонов Е.Л., 1999].

Според епидемиологични проучвания в Съединените щати приблизително 12-20 милиона души приемат както НСПВС, така и антихипертензивни лекарства и като цяло НСПВС се предписват на повече от една трета от пациентите с артериална хипертония.

Известно е, че простагландините играят важна роля във физиологичната регулация съдов тонуси бъбречната функция. Простагландините, модулиращи вазоконстрикторния и антинатриуретичен ефект на ангиотензин II, взаимодействат с компонентите на RAAS, имат вазодилатираща активност срещу бъбречните съдове (PGE 2 и простациклин) и имат директен натриуретичен ефект (PGE 2).

Чрез инхибиране на системния и локален (интраренален) синтез на простагландини, НСПВС могат да причинят повишаване на кръвното налягане не само при пациенти с артериална хипертония, но и при лица с нормално кръвно налягане. Установено е, че при пациенти, приемащи редовно НСПВС, кръвното налягане се повишава средно с 5,0 mmHg. Рискът от индуцирана от НСПВС хипертония е особено висок при възрастни хора, приемащи НСПВС продължително време и със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания.

Характерно свойство на НСПВС е тяхното взаимодействие с антихипертензивни лекарства. Установено е, че НСПВС като индометацин,

Роксикам и напроксен в умерени терапевтични дози и ибупрофен (във високи дози) имат способността да намаляват ефективността на антихипертензивните лекарства, на базата на хипотензивен ефекткоито са доминирани от простагландин-зависими механизми, а именно β-блокери (пропранолол, атенолол), диуретици (фуроземид), празозин, каптоприл.

През последните години беше получено известно потвърждение на мнението, че НСПВС, които са по-селективни за COX-2 от COX-1, не само увреждат стомашно-чревния тракт в по-малка степен, но също така проявяват по-слаба нефротоксична активност. Установено е, че именно COX-1 се експресира в атериолите, гломерулите на бъбрека и събирателните канали и играе важна роля в регулацията на периферното съдово съпротивление, бъбречния кръвоток, гломерулна филтрация, екскреция на натрий, синтез на антидиуретичен хормон и ренин. Анализът на резултатите за риска от развитие на артериална хипертония по време на лечение с най-разпространените НСПВС в сравнение с литературни данни за селективността на лекарствата за COX-2/COX-1 показа, че лечението с лекарства, които са по-селективни за COX-2 се свързва с по-нисък риск от артериална хипертония хипертония в сравнение с по-малко селективни лекарства.

Според концепцията за циклооксигеназата е най-препоръчително да се предписват краткотрайни, бързодействащи и бързо изчистващи НСПВС. Те включват предимно лорноксикам, ибупрофен, диклофенак, нимезулид.

Антиагрегантният ефект на НСПВС също допринася за появата на стомашно-чревно кървене, въпреки че при употребата на тези лекарства могат да се появят други прояви на хеморагичен синдром.

Бронхоспазъм при използване на НСПВС най-често се появява при пациенти с така наречения аспиринов вариант бронхиална астма. Механизмът на този ефект също е свързан с блокадата на НСПВС COX-1 в бронхите. В този случай основният път на метаболизма на арахидоновата киселина е липоксигеназата, в резултат на което се увеличава образуването на левкотриени, причиняващи бронхоспазъм.

Въпреки факта, че употребата на селективни COX-2 инхибитори е по-безопасна, вече има съобщения за странични ефекти на тези лекарства: развитие на остра бъбречна недостатъчност, забавено зарастване на стомашни язви; обратимо безплодие.

Опасен страничен ефект на пиразолоновите производни (метамизол, фенилбутазон) е хематотоксичността. Актуалността на този проблем се дължи на широкото използване на метамизол (аналгин *) в Русия. В повече от 30 страни употребата на метамизол е силно ограничена или

общо взето забранено. Това решение се основава на Международното проучване за агранулоцитоза (IAAAS), което демонстрира, че рискът от развитие на агранулоцитоза се увеличава 16 пъти с употребата на метамизол. Агранулоцитозата е прогностично неблагоприятен страничен ефект от лечението с пиразолонови производни, характеризиращ се с висока смъртност (30-40%) в резултат на инфекциозни усложнения, свързани с агранулоцитоза (сепсис и др.).

Заслужава да се спомене и рядкото, но прогностично неблагоприятно усложнениетерапия с ацетилсалицилова киселина - синдром на Reye. Синдромът на Reye е остро заболяване, характеризиращо се с тежка енцефалопатия в комбинация с мастна дегенерация на черния дроб и бъбреците. Развитието на синдрома на Reye се свързва с употребата на ацетилсалицилова киселина, обикновено след вирусни инфекции (грип, варицелаи т.н.). Най-често синдромът на Reye се развива при деца на пикова възраст от 6 години. Синдромът на Reye има висока смъртност, която може да достигне 50%.

Нарушената бъбречна функция се дължи на инхибиращия ефект на НСПВС върху синтеза на вазодилатиращи простагландини в бъбреците, както и на директния токсичен ефектвърху бъбречната тъкан. В някои случаи има имуноалергичен механизъм за нефротоксичния ефект на НСПВС. Рискови фактори за развитие на бъбречни усложнения са сърдечна недостатъчност, артериална хипертония (особено нефрогенна), хрон. бъбречна недостатъчност, наднормено тегло. През първите седмици от приема на НСПВС, бъбречната недостатъчност може да се влоши поради забавяне на гломерулната филтрация. Степента на бъбречна дисфункция варира от леко повишаване на нивата на креатинин в кръвта до анурия. Също така, редица пациенти, получаващи фенилбутазон, метамизол, индометацин, ибупрофен и напроксен, могат да развият интерстициална нефропатия със или без нефротичен синдром. За разлика от функционалната бъбречна недостатъчност, органичното увреждане се развива при продължителна употреба на НСПВС (повече от 3-6 месеца). След спиране на лекарствата, патологичните симптоми регресират и изходът от усложнението е благоприятен. Задържане на течности и натрий също се отбелязва при приемане на НСПВС (предимно фенилбутазон, индометацин, ацетилсалицилова киселина).

Хепатотоксичните ефекти могат да се развият по имуноалергични, токсични или смесени механизми. Имуноалергичният хепатит най-често се развива в началото на курса на лечение с НСПВС; Няма връзка между дозата на лекарството и тежестта на клиничните симптоми. Токсичният хепатит се развива на фона на продължителна употреба на лекарства и обикновено е придружен от жълтеница. Най-често се регистрира увреждане на черния дроб при употребата на диклофенак.

Лезиите на кожата и лигавиците се наблюдават при 12-15% от всички случаи на усложнения при употреба на НСПВС. Обикновено кожни лезиисе появяват през 1-3 седмици на употреба и по-често имат доброкачествено протичане, проявяващо се със сърбящ обрив (скарлатина или морбилиформен), фоточувствителност (обривът се появява само на открити участъци от тялото) или уртикария, които обикновено се развиват паралелно с оток. По-тежките кожни усложнения включват полиморфна еритема (може да се развие, докато приемате НСПВС) и пигментирана фиксирана еритема (специфична за лекарства от типа на пиразолона). Приемането на лекарства, получени от енолова киселина (пиразолони, оксиками), може да бъде усложнено от токсикодермия, развитие на пемфигус и обостряне на псориазис. Ибупрофенът се свързва с развитието на алопеция. Местен кожни усложнениямогат да се развият при парентерално или кожно приложение на НСПВС, те се проявяват под формата на хематоми, втвърдявания или подобни на еритема реакции.

Изключително рядко се развиват анафилактичен шок и оток на Quincke при използване на НСПВС (0,01-0,05% от всички усложнения). Рисков фактор за развитие на алергични усложнения е атопичното предразположение и анамнезата за алергични реакции към лекарства от тази група.

Увреждането на невросензорната област при приемане на НСПВС се отбелязва в 1-6%, а при използване на индометацин - до 10% от случаите. Проявява се главно със световъртеж, главоболие, умора и нарушения на съня. Индометацин се характеризира с развитие на ретинопатия и кератопатия (отлагане на лекарството в ретината и роговицата). Дългосрочна употребаибупрофен може да доведе до развитие на оптичен неврит.

Психичните разстройства при приемане на НСПВС могат да се проявят под формата на халюцинации и объркване (най-често при приемане на индометацин, до 1,5-4% от случаите, това се дължи на високата степен на проникване на лекарството в централната нервна система). Възможно е преходно намаляване на остротата на слуха при приемане на ацетилсалицилова киселина, индометацин, ибупрофен и лекарства от групата на пиразолоните.

НСПВС имат тератогенен ефект. Например, приемането на ацетилсалицилова киселина през първия триместър може да доведе до цепнато небце при плода (8-14 случая на 1000 наблюдения). Приемането на НСПВС през последните седмици от бременността помага за инхибиране на раждането (токолитичен ефект), което е свързано с инхибиране на синтеза на простагландин F 2a; това също може да доведе до преждевременно затваряне на ductus arteriosus в плода и развитие на хиперплазия в белодробните съдове.

Противопоказания за употребата на НСПВС - индивидуална непоносимост, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в острия стадий; стомашно-чревно кървене, левкопения, тежко бъбречно увреждане, първи триместър на бременността, кърмене. Ацетилсалициловата киселина е противопоказана при деца под 12-годишна възраст.

През последните години беше доказано, че дългосрочната употреба на селективни COX-2 инхибитори може да доведе до значително повишаване на риска от сърдечно-съдови усложнения и особено хронична сърдечна недостатъчност и инфаркт на миокарда. Поради тази причина rofecoxib® беше оттеглен от регистрация във всички страни по света. А по отношение на други селективни инхибитори на COX-2 се формира идеята, че тези лекарства не се препоръчват за употреба при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови усложнения.

При провеждане на фармакотерапия с НСПВС е необходимо да се вземе предвид възможността за тяхното взаимодействие с други лекарства, особено с индиректни антикоагуланти, диуретици, антихипертензивни и противовъзпалителни лекарства от други групи. Трябва да се помни, че НСПВС могат значително да намалят ефективността на почти всички антихипертензивни лекарства. При пациенти с CHF употребата на НСПВС може да увеличи честотата на декомпенсациите поради изравняване положителни ефектиАСЕ инхибитори и диуретици.

Тактика за избор на нестероидни противовъзпалителни средства

Противовъзпалителният ефект на НСПВС трябва да се оцени в рамките на 1-2 седмици. Ако лечението е довело до очакваните резултати, то продължава до пълното изчезване на възпалителните промени.

Според съвременните стратегии за лечение на болката има няколко принципа за предписване на НСПВС.

Индивидуално: дозата, начинът на приложение и лекарствената форма се определят индивидуално (особено при деца), като се вземе предвид интензивността на болката и въз основа на редовно наблюдение.

„Стълбище”: стъпаловидно облекчаване на болката при следване на унифицирани диагностични подходи.

Навременност на прилагане: интервалът между приложенията се определя от тежестта на болката и фармакокинетичните характеристики на действието на лекарството и неговата лекарствена форма. Възможно е да се използват дългодействащи лекарства, които, ако е необходимо, могат да бъдат допълнени с бързодействащи лекарства.

Адекватност на начина на приложение: предпочита се оралното приложение (най-простото, най-ефективното и най-малко болезнено).

Често възникващата остра или хронична болка е причина за продължителна употреба на НСПВС. Това изисква оценка не само на тяхната ефективност, но и на тяхната безопасност.

За да изберете необходимия НСПВС, е необходимо да се вземе предвид етиологията на заболяването, особеностите на механизма на действие на лекарството, по-специално способността му да повишава прага за възприемане на болка и да прекъсва, поне временно, провеждането на болковия импулс на нивото на гръбначния мозък.

При планирането на фармакотерапия трябва да се има предвид следното.

Противовъзпалителният ефект на НСПВС директно зависи от техния афинитет към COX, както и от нивото на киселинност на разтвора на избраното лекарство, което осигурява концентрация в зоната на възпаление. Аналгетичният и антипиретичният ефект се развива толкова по-бързо, колкото по-неутрално е рН на разтвора на НСПВС. Такива лекарства проникват по-бързо в централната нервна система и инхибират центровете за чувствителност към болка и терморегулация.

Колкото по-кратък е полуживотът, толкова по-слабо е изразена ентерохепаталната циркулация, толкова по-нисък е рискът от натрупване и нежелани лекарствени взаимодействия и толкова по-безопасни са НСПВС.

Чувствителността на пациентите към НСПВС, дори от една група, варира в широки граници. Например, ако ибупрофенът е неефективен при ревматоиден артрит, напроксенът (също производно на пропионовата киселина) намалява болката в ставите. При пациенти със синдром на възпаление и придружаващи захарен диабет(при които глюкокортикоидите са противопоказани), употребата на ацетилсалицилова киселина е рационална, чието действие е придружено от лек хипогликемичен ефект, свързан с повишаване на усвояването на глюкозата от тъканите.

Производните на пиразолон и по-специално фенилбутазон са особено ефективни при анкилозиращ спондилит (анкилозиращ спондилит), ревматоиден артрит, еритема нодозуми т.н.

Тъй като много НСПВС, имащи изразен терапевтичен ефект, причиняват голям брой странични ефекти, техният избор трябва да се направи, като се вземе предвид развитието на прогнозирания страничен ефект (Таблица 25-5).

Трудност при избора на НСПВС за автоимунни заболяваниясе дължи и на факта, че те имат симптоматичен ефект и не повлияват хода на ревматоидния артрит и не предотвратяват развитието на ставна деформация.

Таблица 25-5.Относителен риск от стомашно-чревни усложнения при използване на нестероидни противовъзпалителни средства

Забележка. Рискът от развитие на усложнения от стомашно-чревния тракт при използване на плацебо се приема за 1.

За ефективен аналгетичен ефект НСПВС трябва да имат висока и стабилна бионаличност, бързо достигане на максимална концентрация в кръвта и кратък и стабилен полуживот.

Схематично НСПВС могат да бъдат подредени, както следва:

В низходящ ред на противовъзпалителен ефект: индометацин - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - ибупрофен - кеторолак - лорноксикам - ацетилсалицилова киселина;

В низходящ ред на аналгетична активност: лорноксикам - кеторолак - диклофенак - индометацин - ибупрофен - ацетилсалицилова киселина - кетопрофен;

Според риска от кумулиране и нежелателно лекарствени взаимодействия: пироксикам - мелоксикам - кеторолак - ибупрофен - диклофенак - лорноксикам.

Антипиретичният ефект на НСПВС е добре изразен при лекарства с висока и ниска противовъзпалителна активност. Изборът им зависи от индивидуалната поносимост, възможните взаимодействия с използваните медикаменти и прогнозираните нежелани реакции.

Междувременно при деца лекарството по избор като антипиретик е парацетамол (ацетаминофен*), който не е НСПВС. Ибупрофен може да се използва като антипиретик от втора линия, ако парацетамолът е непоносим или неефективен. Ацетилсалицилова киселина и метамизол не трябва да се предписват на деца под 12-годишна възраст поради риск от развитие на синдром на Reye и съответно агранулоцитоза.

При пациенти с висок риск от кървене или перфорация поради язви, предизвикани от НСПВС, трябва да се обмисли едновременното приложение на НСПВС и инхибитори на протонната помпа или синтетичния простагландинов аналог мизопростал*. Доказано е, че H2-рецепторните антагонисти предотвратяват само дуоденални язви и следователно не се препоръчват за профилактични цели. Алтернатива на този подход е предписването на селективни инхибитори на такива пациенти.

Оценка на ефективността на нестероидни противовъзпалителни средства

Критериите за ефективност на НСПВС се определят от заболяването, за което се използват тези лекарства.

Проследяване на аналгетичната активност на НСПВС.Въпреки обективността на съществуването си, болката винаги е субективна. Следователно, ако пациентът, който се оплаква от болка, не прави никакви опити (явни или скрити) да се отърве от нея, трябва да се съмнявате в нейното присъствие. Напротив, ако пациентът страда от болка, той винаги я демонстрира или на другите, или на себе си, или търси лекар.

Има няколко начина за оценка на интензивността на болката и ефективността на терапията (Таблица 25-6).

Най-често срещаните методи са използването на визуална аналогова скала и скала за облекчаване на болката.

Когато се използва визуална аналогова скала, пациентът отбелязва нивото на тежест на болката на 100 mm скала, където "0" е липса на болка, "100" е максимална болка. При проследяване на остра болка нивото на болката се определя преди приложението на лекарството и 20 минути след приложението. При наблюдение на хроничната болка интервалът от време за изследване на интензивността на болката се определя индивидуално (в съответствие с посещенията при лекаря пациентът може да води дневник).

За да се оцени ефективността на облекчаването на болката, се използва скала за облекчаване на болката. 20 минути след прилагане на лекарството, на пациента се задава въпросът: „Намаля ли интензитетът на вашата болка след прилагане на лекарството в сравнение с болката преди прилагане на лекарството?“ Възможни опцииОтговорът се оценява в точки: 0 - болката изобщо не е намаляла, 1 - леко намаляла, 2 - намаляла, 3 - силно намаляла, 4 - изчезнала напълно. Също така е важно да се оцени времето на настъпване на отчетлив аналгетичен ефект.

Таблица 25-6.Методи за степенуване на интензивността на болковия синдром

Продължителност на сутрешната скованостопределя се в часове от момента на събуждането.

Ставен индекс- общата тежест на болката, която възниква в отговор на стандартен натиск върху изследваната става в областта на ставното пространство. Болката в трудни за палпиране стави се определя от обема на активни и пасивни движения (тазобедрена става, гръбначен стълб) или компресия (стави на ходилото). Болката се оценява по четириточкова система:

0 - без болка;

1 - пациентът говори за болка в точката на натиск;

2 - пациентът говори за болка и трепва;

3 - пациентът се опитва да спре удара върху ставата. Съвместна сметкаопределя се от броя на ставите, в които

болка при палпация.

Функционален индекс LIсе определя с помощта на въпросник, който се състои от 17 въпроса, които определят възможността за изпълнение

усвояване на редица елементарни ежедневни действия с участието на различни групи стави.

Също така, за да се оцени ефективността на НСПВС, се използва индексът на подуване - общият цифров израз на подуване, който се оценява визуално съгласно следната градация:

0 - отсъства;

1 - съмнително или слабо изразено;

2 - изрично;

3 - силен.

Извършва се оценка на отока на лакътя, китката, метакарпофалангеалните, проксималните интерфалангеални стави на ръцете, коленните и глезенните стави. Обиколката на проксималните интерфалангеални стави се изчислява общо за лявата и дясната ръка. Силата на захващане на ръката се оценява или с помощта на специално устройство, или чрез притискане на маншет на тонометър, напълнен с въздух до налягане от 50 mm Hg. Пациентът извършва три компресии с ръка. Средната стойност се взема предвид. Ако са засегнати ставите на краката, се използва тест, който оценява времето, необходимо за изминаване на сегмент от пътя. Функционален тест, който оценява обхвата на движение в ставите, се нарича тест на Кайтел.

25.2. ПАРАЦЕТАМОЛ (АЦЕТАМИНОПЕН*)

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Механизмът на аналгетичното и антипиретичното действие на парацетамол е малко по-различен от механизма на действие на НСПВС. Има предположение, че това се дължи главно на факта, че парацетамолът инхибира синтеза на простагландини чрез селективна блокада на COX-3 (специфична за ЦНС изоформа на COX) в централната нервна система, а именно директно в хипоталамичните центрове на терморегулация и болка. В допълнение, парацетамолът блокира провеждането на "болкови" импулси в централната нервна система. Поради липсата на периферно действие, парацетамолът практически не предизвиква такива нежелани лекарствени реакции като язви и ерозии на стомашната лигавица, антитромбоцитен ефект, бронхоспазъм и токолитичен ефект. Именно защото главно централно действиепарацетамолът няма противовъзпалителен ефект.

Фармакокинетика

Абсорбцията на парацетамол е висока: свързва се с плазмените протеини с 15%; 3% от лекарството се екскретира непроменено чрез бъбреците

форма, 80-90% претърпява конюгация с глюкуронова и сярна киселина, което води до образуването на конюгирани метаболити, нетоксични и лесно екскретирани от бъбреците. 10-17% от парацетамола се окислява от CYP2E1 и CYP1A2, за да образува N-ацетилбензохинонимин, който от своя страна се комбинира с глутатион, за да стане неактивно съединение, екскретирано от бъбреците. Терапевтично ефективната концентрация на парацетамол в кръвната плазма се постига, когато се прилага в доза от 10-15 mg/kg. По-малко от 1% от лекарството преминава в кърмата.

Парацетамол се използва за симптоматично лечение на болка (лека и умерена тежест) от различен произход и фебрилен синдром, който често придружава настинки и инфекциозни заболявания. Парацетамолът е лекарството на избор за обезболяване и антипиретична терапия при деца.

За възрастни и деца над 12 години еднократната доза парацетамол е 500 mg, максималната единична доза е 1 g, честотата на приложение е 4 пъти на ден. Максималната дневна доза е 4 г. При пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция интервалът между дозите на парацетамол трябва да се увеличи. Максималните дневни дози парацетамол при деца са представени в таблица. 25-7 (честота на приложение - 4 пъти на ден).

Таблица 25-7.Максимална дневна доза парацетамол при деца

Странични ефекти и противопоказания за употреба

Поради централното действие на парацетамол, той практически е лишен от такива нежелани лекарствени реакции като ерозивни и язвени лезии, хеморагичен синдром, бронхоспазъм и токолитичен ефект. Когато се използва парацетамол, развитието на нефротоксичност и хематотоксичност (агранулоцитоза) е малко вероятно. Като цяло парацетамолът се понася добре и в момента се счита за един от най-безопасните аналгетични антипиретици.

Най-сериозно нежелан лекарствена реакцияпарацетамол - хепатотоксичност. Това се случва, когато има предозиране на това лекарство (приемане на повече от 10 g наведнъж). Механизмът на хепатотоксичното действие на парацетамол е свързан с особеностите на неговия метаболизъм. При

Увеличаването на дозата на парацетамол увеличава количеството на хепатотоксичния метаболит N-ацетилбензохинонимин, който поради възникващия дефицит на глутатион започва да се свързва с нуклеофилните групи на протеините на хепатоцитите, което води до некроза на чернодробната тъкан (Таблица 25- 8).

Таблица 25-8.Симптоми на интоксикация с парацетамол

Търсенето на механизма на хепатотоксичното действие на парацетамола доведе до създаването и внедряването ефективен методлечението на интоксикация с това лекарство е използването на N-ацетилцистеин, който попълва резервите на глутатион в черния дроб и в първите 10-12 часа в повечето случаи има положителен ефект. Рискът от хепатотоксичност на парацетамол се увеличава при хронична злоупотреба с алкохол. Това се обяснява с два механизма: от една страна, етанолът изчерпва запасите от глутатион в черния дроб, а от друга, предизвиква индукция на изоензима цитохром P-450 2E1.

Противопоказания за употребата на парацетамол са свръхчувствителност към лекарството, чернодробна недостатъчност, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Взаимодействие с други лекарства

Клинично значимите взаимодействия на парацетамол с други лекарства са представени в Приложението.

25.3. БАЗИЧНИ, БАВНОДЕЙСТВУВАЩИ, ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Групата на основните или „модифициращи заболяването“ лекарства включва лекарства, които са хетерогенни по химична структура и механизъм на действие и се използват за дългосрочна терапия на ревматоиден артрит и други възпалителни заболявания, свързани с лезии.

Яжте съединителната тъкан. Условно те могат да бъдат разделени на две подгрупи.

Бавно действащи лекарства с неспецифични имуномодулиращи ефекти:

Златни препарати (ауротиопрол, миокризин*, ауранофин);

D-перициламини (пенициламин);

Хинолинови производни (хлорохин, хидроксихлорохин).

Имунотропни лекарства, които индиректно облекчават възпалителните промени в съединителната тъкан:

Имуносупресори (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин);

Сулфонамидни лекарства (сулфасалазин, месалазин). Общите фармакологични ефекти, които споделят тези лекарства, са както следва:

Способността да инхибира развитието на костни ерозии и разрушаването на ставния хрущял по време на неспецифични възпалителни реакции;

Предимно индиректният ефект на повечето лекарства върху локалния възпалителен процес, медииран чрез патогенетични фактори на имунния компонент на възпалението;

Бавно начало на терапевтичния ефект с латентен период за много лекарства от поне 10-12 седмици;

Продължителни признаци на подобрение (ремисия) в продължение на няколко месеца след прекратяване.

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Златните препарати, намалявайки фагоцитната активност на моноцитите, нарушават тяхното улавяне на антиген и освобождаването на IL-1 от тях, което води до инхибиране на пролиферацията на Т-лимфоцити, намаляване на активността на Т-хелперните клетки, потискане на производството на имуноглобулини от В-лимфоцити, включително ревматоиден фактор, и образуването на имунни комплекси.

D-пенициламинът, образуващ комплексно съединение с медни йони, е в състояние да потисне активността на Т-хелперните клетки и да стимулира производството на имуноглобулини от В-лимфоцитите, включително ревматоиден фактор, и намаляват образуването на имунни комплекси. Лекарството влияе върху синтеза и състава на колагена, повишавайки съдържанието на алдехидни групи в него, които свързват С1 компонента на комплемента, и предотвратява включването на цялата система на комплемента в патологичния процес; повишава съдържанието на водоразтворимата фракция и инхибира синтеза на фибриларен колаген, богат на хидроксипролин и дисулфидни връзки.

Основният механизъм на терапевтичния ефект на хинолиновите производни е имуносупресивен ефект, свързан с нарушение на метаболизма на нуклеиновата киселина. Това води до клетъчна смърт. Предполага се, че лекарствата нарушават процеса на разцепване на макрофагите и представяне на автоантигени от CD+ Т лимфоцити.

Чрез инхибиране на освобождаването на IL-1 от моноцитите, те ограничават освобождаването на простагландини Е2 и колагеназа от синовиалните клетки. Намаленото освобождаване на лимфокини предотвратява появата на клонинг на сенсибилизирани клетки, активиране на системата на комплемента и Т-убийци. Смята се, че хинолиновите лекарства стабилизират клетъчните и субклетъчните мембрани, намаляват освобождаването на лизозомни ензими и следователно ограничават източника на тъканно увреждане. В терапевтични дози те имат клинично значими противовъзпалителни, имуномодулиращи, както и антимикробни, хиполипидемични и хипогликемични ефекти.

Лекарствата от втората подгрупа (циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат) нарушават синтеза на нуклеинови киселини и протеини във всички тъкани; техният ефект се отбелязва в тъкани с бързо делящи се клетки (в имунна система, злокачествени тумори, хемопоетична тъкан, стомашно-чревна лигавица, гонади). Те инхибират деленето на Т-лимфоцитите, превръщането им в хелперни, супресорни и цитостатични клетки. Това води до намаляване на кооперирането на Т- и В-лимфоцитите, инхибиране на образуването на имуноглобулини, ревматоиден фактор, цитотоксини и имунни комплекси. Циклофосфамид и азатиоприн, по-изразено от метотрексат, потискат бластната трансформация на лимфоцитите, синтеза на антитела, инхибират кожната забавена свръхчувствителност и намаляват нивото на гама и имуноглобулини. Метотрексат в малки дози активно повлиява показателите на хуморалния имунитет, редица ензими, които играят роля в развитието на възпалението, потискайки освобождаването на IL-1 от мононуклеарни клетки. Трябва да се отбележи, че терапевтичният ефект на имуносупресорите в дозите, използвани при ревматоиден артрит и други имуновъзпалителни заболявания, не съответства на степента на имуносупресия. Това вероятно зависи от техния инхибиторен ефект върху клетъчната фаза на локалния възпалителен процес, а на циклофосфамида се приписва и противовъзпалителен ефект.

За разлика от цитостатиците, имуносупресивният ефект на циклоспорин е свързан със селективно и обратимо потискане на производството на IL-2 и Т-клетъчен растежен фактор. Лекарството инхибира пролиферацията и диференциацията на Т-лимфоцитите. Основните таргетни клетки за циклоспорин са CD4+ Т (хелперни лимфоцити). По влияние върху

лабораторни данни циклоспоринът е сравним с други основни лекарства и е особено ефективен при пациенти с кожна анергия, ниско съотношение на CD4, CD8 и Т-лимфоцити в периферната кръв, с повишено ниво на NK клетки (естествени клетки убийци) и намаляване на броя на клетките, експресиращи IL-2-рецептори (Таблица 25-9).

Таблица 25-9.Най-вероятните цели на действие на противовъзпалителните лекарства

Фармакокинетика

Krizanol (маслена суспензия от златна сол, съдържа 33,6% метално злато) се използва интрамускулно, лекарството се абсорбира от мускулите доста бавно. Максималната концентрация в кръвната плазма обикновено се постига след 4 часа След еднократно интрамускулно инжектиране на 50 mg (водоразтворимо лекарство, съдържащо 50% метално злато), нивото му достига максимум (4,0-7,0 mcg/ml) в рамките на 15 часа. -30 минути до 2 ч. Златните препарати се екскретират с урината (70%) и изпражненията (30%). T1/2 в кръвната плазма е 2 дни, а полуживотът е 7 дни. След еднократно приложение нивото на златото в кръвния серум бързо намалява през първите 2 дни (до 50%), остава на същото ниво в продължение на 7-10 дни и след това постепенно намалява. След многократни инжекции (веднъж седмично) нивото на златото в кръвната плазма се повишава, достигайки концентрация в стационарно състояние от 2,5-3,0 mcg/ml след 6-8 седмици, но няма връзка между концентрацията на злато в плазмата и нейните терапевтични и странични ефекти, а токсичният ефект корелира с увеличаване на нейната свободна фракция. Бионаличността на оралния златен препарат - ауранофин (съдържа 25% метално злато) е 25%. С ежедневния си

Когато се приема (6 mg/ден), равновесната концентрация се постига след 3 месеца. От приетата доза 95% се губят с изпражненията и само 5% с урината. В кръвната плазма златните соли са 90% свързани с протеини и се разпределят неравномерно в тялото: те се натрупват най-активно в бъбреците, надбъбречните жлези и ретикулоендотелната система. При пациенти с ревматоиден артрит най високи концентрациисе намират в костен мозък(26%), черен дроб (24%), кожа (19%), кости (18%); в синовиалната течност нивото му е около 50% от нивото в кръвната плазма. В ставите златото се локализира предимно в синовиалната мембрана и поради специалния си тропизъм към моноцитите се натрупва по-активно в зоните на възпаление. Прониква в плацентата в малки количества.

D-пенициламинът, приет на празен стомах, се абсорбира от стомашно-чревния тракт с 40-60%. Диетичните протеини допринасят за превръщането му в сулфид, който се абсорбира слабо от червата, така че приемът на храна значително намалява бионаличността на D-пенициламин. Максималната концентрация в кръвната плазма след еднократна доза се достига след 4 часа В кръвната плазма лекарството се свързва интензивно с протеини, в черния дроб се превръща в два неактивни водоразтворими метаболита, екскретирани от бъбреците (пенициламин сулфид и цистеин-пенициламин дисулфид). T1/2 при хора с нормално функциониращи бъбреци е 2,1 часа, при пациенти с ревматоиден артрит се увеличава средно 3,5 пъти.

Хинолиновите лекарства се абсорбират добре от храносмилателния тракт. Максималната концентрация в кръвта се постига средно след 2 ч. В непроменена форма дневна дозанивото им в кръвта постепенно се повишава, времето за достигане на равновесна концентрация в кръвната плазма варира от 7-10 дни до 2-5 седмици. Хлорохинът в кръвната плазма е 55% свързан с албумина. Поради връзката с нуклеиновите киселини, концентрацията му в тъканите е много по-висока, отколкото в кръвната плазма. Съдържанието му в черния дроб, бъбреците, белите дробове, левкоцитите е 400-700 пъти по-високо, в мозъчната тъкан 30 пъти по-високо, отколкото в кръвната плазма. По-голямата част от лекарството се екскретира непроменена в урината, по-малка част (около 1/3) се биотрансформира в черния дроб. Полуживотът на хлорохина варира от 3,5 до 12 дни. Когато урината се подкисли, скоростта на отделяне на хлорохин се увеличава, а когато се алкализира, намалява. След спиране на употребата хлорохинът бавно изчезва от тялото, оставайки в местата на отлагане в продължение на 1-2 месеца; след продължителна употреба съдържанието му в урината се открива в продължение на няколко години. Лекарството лесно прониква през плацентата, интензивно се натрупва в пигментния епител на ретината на плода и също се свързва с ДНК, инхибирайки протеиновия синтез в тъканите на плода.

Циклофосфамидът се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, максималната му концентрация в кръвта се достига след 1 час, връзката с протеина е минимална. При липса на чернодробна и бъбречна дисфункция, до 88% от лекарството в кръвта и черния дроб се биотрансформира в активни метаболити, от които алдофосфамидът е най-активен. Може да се натрупва в бъбреците, черния дроб и далака. Циклофосфамид в непроменена форма (20% от приетата доза) и под формата на активни и неактивни метаболити се екскретира от тялото с урината. T 1/2 е 7 ч. Ако бъбречната функция е нарушена, е възможно засилване на всички, включително токсични ефекти.

Азатиопринът се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, като се трансформира в тялото (в лимфоидната тъкан по-активно, отколкото в други) в активния метаболит 6-меркаптопурин, чийто T1/2 от кръвта е 90 минути. Бързото изчезване на азатиоприн от кръвната плазма се дължи на активното му усвояване от тъканите и по-нататъшна биотрансформация. T1/2 на азатиоприн е 24 часа, той не прониква през BBB. Екскретира се в урината както непроменен, така и под формата на метаболити - S-метилирани продукти и 6-тиуринова киселина, образувани под въздействието на ксантиноксидазата и причиняващи развитие на хиперурикемия и хиперурикурия. Блокирането на ксантиноксидазата от алопуринол забавя превръщането на 6-меркаптопурин, намалявайки образуването на пикочна киселина и повишавайки ефективността и токсичността на лекарството.

Метотрексатът се абсорбира 25-100% от стомашно-чревния тракт (средно 60-70%); абсорбцията не се променя с увеличаване на дозата. Метотрексат се метаболизира частично чревна флора, бионаличността варира в широки граници (28-94%). Максималната концентрация се достига след 2-4 ч. Храненето увеличава времето за абсорбция с повече от 30 минути, без да се повлиява нивото на абсорбция и бионаличност. Метотрексатът се свързва с плазмените протеини с 50-90%, практически не прониква в BBB, неговата биотрансформация в черния дроб е 35%, когато се приема перорално и не надвишава 6% при интравенозно приложение. Лекарството се елиминира чрез гломерулна филтрация и тубулна секреция; около 10% от метотрексат, влизащ в тялото, се екскретира в жлъчката. T1/2 е 2-6 часа, но неговите полиглутаматни метаболити се откриват вътреклетъчно най-малко 7 дни след единична доза и 10% (с нормална функциябъбреци) се задържа в тялото, като остава главно в черния дроб (няколко месеца) и бъбреците (няколко седмици).

При циклоспорин, поради променливостта на абсорбцията, бионаличността варира в широки граници, варираща от 10-57%. макси-

Минималната концентрация в кръвта се достига след 2-4 ч. Повече от 90% от лекарството се свързва с кръвните протеини. Разпределя се неравномерно между отделните клетъчни елементи и плазмата: в лимфоцитите - 4-9%, в гранулоцитите - 5-12%, в еритроцитите - 41-58% и в плазмата - 33-47%. Около 99% от циклоспорин се биотрансформира в черния дроб. Екскретира се под формата на метаболити, основният път на елиминиране е стомашно-чревния тракт, не повече от 6% се екскретира в урината и 0,1% непроменен. Полуживотът е 10-27 (средно 19) часа. Минимална концентрацияциклоспорин в кръвта, при който се наблюдава терапевтичен ефект, е 100 ng/l, оптималната е 200 ng/l, а нефротоксичната концентрация е 250 ng/l.

Показания за употреба и режим на дозиране

Лекарствата от тази група се използват за редица имунопатологични възпалителни заболявания. Болестите и синдромите, при които може да се постигне клинично подобрение с помощта на основни лекарства, са представени в табл. 25-13.

Дозите на лекарствата и режимът на дозиране са представени в таблица. 25-10 и 25-11.

Таблица 25-10.Дози на основните противовъзпалителни средства и режим на дозиране

Край на масата. 25-10

Таблица 25-11.Характеристики на лекарствата, използвани за имуносупресивна терапия

*Само като интравенозна шокова терапия.

Лечението със златни препарати се нарича хризотерапия или ауротерапия. Първите признаци на подобрение понякога се наблюдават след 3-4 месеца продължителна хризотерапия. Crizanol се предписва, като се започне с една или няколко пробни инжекции в малки дози (0,5-1,0 ml 5% суспензия) с интервал от 7 дни и след това се преминава към седмично приложение на 2 ml 5% разтвор за 7-8 месеца. Резултатът от лечението най-често се оценява след 6 месеца от началото на употребата. Първоначалните признаци на подобрение могат да се появят след 6-7 седмици, а понякога само след 3-4 месеца. При постигане на ефект и добра поносимост интервалите се увеличават до 2 седмици, а след 3-4 месеца, ако признаците на ремисия продължават, до 3 седмици (поддържаща терапия, провеждана почти цял живот). Когато се появят първите признаци на обостряне, е необходимо да се върнете към по-чести инжекции на лекарството. Миокризин* се прилага аналогично: тестова доза - 20 mg, терапевтична доза - 50 mg. Ако няма ефект в рамките на 4 месеца, препоръчително е дозата да се увеличи до 100 mg; ако няма ефект през следващите няколко седмици, миокризин* се спира. Също толкова дълго време се прилага Ауранофин 6 mg дневно, разделени на 2 приема. Някои пациенти трябва да увеличат дозата до 9 mg / ден (при неефективност в рамките на 4 месеца), други - само при доза от 3 mg / ден, дозата е ограничена от странични ефекти. Пълни анамнестични данни за лекарствени алергии, кожни и бъбречни заболявания, подробен кръвен тест, биохимичен профил и изследване на урината. проучени преди започване на хризотерапия, намаляват риска от странични ефекти. В бъдеще на всеки 1-3 седмици е необходимо да се повторят клиничните кръвни изследвания (с определяне на броя на тромбоцитите) и общите изследвания на урината. Когато протеинурията надвишава 0,1 g/l, златните препарати временно се спират, въпреки че по-високите нива на протеинурия понякога отзвучават без спиране на терапията.

D-пенициламин за лечение на ревматоиден артрит се предписва в начална доза от 300 mg / ден. Ако няма ефект в рамките на 16 седмици, дозата се увеличава всеки месец с 150 mg/ден, достигайки 450-600 mg/ден. Лекарството се предписва на празен стомах 1 час преди или 2 часа след хранене и не по-рано от 1 час след приема на други лекарства. Възможен е периодичен режим (3 пъти седмично), който може да намали честотата на нежеланите реакции, като същевременно запази клиничната ефективност. Клинично и лабораторно подобрение настъпва след 1,5-3 месеца, по-рядко след повече ранни датитерапия, ясен терапевтичен ефект се реализира след 5-6 месеца, а радиологично подобрение - не по-рано от 2 години. Ако няма ефект в рамките на 4-5 месеца, лекарството трябва да се прекрати. Често по време на лечението се наблюдава обостряне, понякога завършващо със спонтанна ремисия, а в други случаи изисква увеличаване на дозата или преминаване към двойна дневна доза. При приемане на D-пенициламин може да се развие „вторична неефективност“: първоначално полученият клиничен ефект се заменя с персистиращо обостряне на ревматоидния процес, въпреки продължаващата терапия. По време на лечението, в допълнение към внимателното клинично наблюдение, е необходимо да се изследва периферна кръв (включително брой на тромбоцитите) на всеки 2 седмици през първите 6 месеца, а след това веднъж месечно. Чернодробните изследвания се правят веднъж на 6 месеца.

Терапевтичният ефект на хинолиновите производни се развива бавно: първите му признаци се наблюдават не по-рано от 6-8 седмици от началото на лечението (при ревматизъм по-рано - след 10-30 дни, а при ревматоиден артрит, подостър и хроничен лупус еритематозус - едва след 10-12 седмици). Понякога максималният ефект се развива само след 6-10 месеца продължителна терапия. Обичайната дневна доза е 250 mg (4 mg/kg) хлорохин и 400 mg (6,5 mg/kg) хидроксихлорохин. При лоша поносимост или при постигане на ефект дозата се намалява 2 пъти. Препоръчителните ниски дози (не повече от 300 mg хлорохин и 500 mg хидроксихлорохин), въпреки че са толкова ефективни, колкото високите дози, помагат да се избегне тежки усложнения. По време на лечението е необходимо повторно изследване на хемограмата; преди започване на лечението и след това на всеки 3 месеца трябва да се извърши офталмологично наблюдение с изследване на фундуса и зрителните полета и внимателно разпитване за зрителни нарушения.

Циклофосфамид се предписва перорално след хранене в дневна доза от 1-2 до 2,5-3 mg/kg в 2 приема, а големи болусни дози се прилагат интравенозно по интермитентна схема - 5000-1000 mg/m2. Понякога лечението започва с половината доза. И при двете схеми нивото на левкоцитите не трябва да намалява по-малко от 4000 на 1 mm 2. В началото на лечението общ анализтрябва да се определят кръвта, тромбоцитите и утайката в урината

на всеки 7-14 дни, а при достигане клиничен ефекти стабилизиране на дозата - през 2-3 месеца. Лечението с азатиоприн започва с пробна дневна доза от 25-50 mg през първата седмица, след което се повишава с 0,5 mg/kg на всеки 4-8 седмици, достигайки оптималната доза от 1-3 mg/kg за 2-3 седмици. дози. Лекарството се предписва перорално след хранене. Клиничният му ефект се развива не по-рано от 5-12 месеца от началото на лечението. В началото на лечението се извършва лабораторно наблюдение (клиничен кръвен тест с брой на тромбоцитите) на всеки 2 седмици, а когато дозата се стабилизира - веднъж на всеки 6-8 седмици. Метотрексат може да се използва перорално, интрамускулно и интравенозно. Като основно средство лекарството се използва най-често в доза от 7,5 mg / седмица; когато се прилага перорално, тази доза се разделя на 3 дози на всеки 12 часа (за подобряване на поносимостта). Действието му се развива много бързо, първоначалният ефект се проявява след 4-8 седмици, а максималният - към 6-ия месец. При липса на клиничен ефект, след 4-8 седмици и лекарството се понася добре, дозата му се увеличава с 2,5 mg / седмица, но не повече от 25 mg (предотвратяване на развитието на токсични реакции и влошаване на абсорбцията). При поддържаща доза от 1/3 - 1/2 от терапевтичната доза метотрексат може да се предписва с хинолинови производни и индометацин. Парентералният метотрексат се прилага в случай на развитие на токсични реакции от стомашно-чревния тракт или при неефективност (недостатъчна доза или ниска абсорбция от стомашно-чревния тракт). Разтворите за парентерално приложение се приготвят непосредствено преди приложение. След спиране на метотрексат, като правило, обостряне се развива между 3-та и 4-та седмица. По време на лечението съставът на периферната кръв се проследява на всеки 3-4 седмици и чернодробните тестове се проследяват на всеки 6-8 седмици. Използваните дози на циклоспорин варират в широки граници - от 1,5 до 7,5 mg/kg/ден, но превишаването на стойността от 5,0 mg/kg/ден не е препоръчително, тъй като започвайки от нивото от 5,5 mg/kg/ден, честотата на усложненията се увеличава. Преди започване на лечението се извършва подробен клиничен и лабораторен преглед (определяне на нивото на билирубина и активността на чернодробните ензими, концентрацията на калий, магнезий, пикочна киселина в кръвния серум, липиден профил, общ анализ на урината). По време на лечението се проследяват кръвното налягане и нивата на серумния креатинин: ако се повиши с 30%, дозата за един месец се намалява с 0,5-1,0 mg/kg/ден; ако нивото на креатинина се нормализира, лечението продължава, а ако е отсъства, спира се.

Странични ефекти и противопоказания за употреба

Основните лекарства имат много, включително тежки странични ефекти. При предписването им е необходимо да се сравнят очакваните положителни промени с възможните нежелани.

нашите реакции. Пациентът трябва да бъде информиран за клинични симптоми, на които трябва да обърнете внимание и за които трябва да съобщите на Вашия лекар.

Странични ефекти и усложнения при предписване на златни препарати се наблюдават при 11-50% от пациентите. Най-често - сърбяща кожа, дерматит, уртикария (понякога в комбинация със стоматит и конюнктивит изисква прекратяване в комбинация с рецепта антихистамини). При тежък дерматит и треска към лечението се добавят унитиол* и глюкокортикоиди.

Често се наблюдава протеинурия. Ако загубата на протеин надвишава 1 g / ден, лекарството се прекратява поради риск от развитие на нефротичен синдром, хематурия и бъбречна недостатъчност.

Хематологичните усложнения са относително редки, но изискват особено внимание. Тромбоцитопенията изисква спиране на лекарството, лечение с глюкокортикоиди и хелатни съединения. Възможни са панцитопения и апластична анемия; последното също може да доведе до фатален изход(необходимо е спиране на лекарството).

Парентералното приложение на миокризин се усложнява от развитието на нитритна реакция (вазомоторна реакция с понижаване на кръвното налягане) - пациентът се препоръчва да легне за 0,5-1 час след инжектирането.

Рядко се наблюдават някои нежелани реакции: ентероколит с диария, гадене, треска, повръщане, коремна болка след спиране на лекарството (в този случай се предписват глюкокортикоиди), холестатична жълтеница, панкреатит, полиневропатия, енцефалопатия, ирит (язви на роговицата), стоматит , белодробна инфилтрация ("златен" бял дроб). В такива случаи отнемането на лекарството е достатъчно, за да осигури облекчение.

Възможни нарушения на вкуса, гадене, диария, миалгия, мегифонексия, еозинофилия, златни отлагания в роговицата и лещата. Тези прояви изискват медицинско наблюдение.

Страничните ефекти при използване на D-пенициламин се отбелязват в 20-25% от случаите. Най-често това са хемопоетични нарушения, най-тежките от които са левкопенията (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Редките усложнения включват фиброзиращ алвеолит, бъбречно увреждане с протеинурия над 2 g/ден и нефротичен синдром. Тези състояния изискват спиране на лекарството.

Необходимо е да се обърне внимание на такива усложнения като намалена вкусова чувствителност, дерматит, стоматит, гадене, загуба на

апетит. Честотата и тежестта на нежеланите реакции към D-пенициламин зависят както от самото лекарство, така и от основното заболяване.

Когато се предписват хинолинови лекарства, страничните ефекти се развиват рядко и практически не изискват спиране на последното.

Най-честите нежелани реакции са свързани с намаляване на стомашната секреция (гадене, загуба на апетит, диария, метеоризъм), с развитието на световъртеж, безсъние, главоболие, вестибулопатия и загуба на слуха.

Много рядко се развива миопатия или кардиомиопатия (намалява Т, СТна електрокардиограмата, нарушения на проводимостта и ритъмните нарушения), токсична психоза, конвулсии. Тези нежелани реакции изчезват след спиране и/или симптоматична терапия.

Редките усложнения включват левкопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия и кожни лезии под формата на уртикария, лихеноидни и макулопапулозни обриви и изключително рядко - синдром на Lyell. Най-често това изисква спиране на лекарството.

Най-опасното усложнение е токсичната ретинопатия, която се проявява като стесняване на периферните зрителни полета, централна скотома и по-късно - влошаване на зрението. Прекратяването на лекарството, като правило, води до тяхната регресия.

Редките нежелани реакции включват фоточувствителност, нарушена пигментация на кожата и косата и инфилтрация на роговицата. Тези прояви са обратими и изискват наблюдение.

Имуносупресорите имат общи странични ефекти, характерни за всяко лекарство от тази група (вижте Таблица 25-11), като в същото време всеки от тях има свои собствени характеристики.

Честотата на страничните ефекти на циклофосфамид зависи от продължителността на употреба и индивидуалните характеристики на организма. Най-опасното усложнение е хеморагичният цистит, който води до фиброза и понякога до рак на пикочния мехур. Това усложнение се наблюдава в 10% от случаите. Това изисква спиране на лекарството дори при симптоми на диария. Алопеция, дистрофични промени в косата и ноктите (обратими) се отбелязват главно при употребата на циклофосфамид.

За всички лекарства е възможно развитието на тромбоцитопения, левкопения и панцитопения, които, с изключение на азатиоприн, се развиват бавно и регресират след спиране.

При приемане на циклофосфамид и метотрексат са възможни токсични усложнения под формата на интерстициална белодробна фиброза. Последното причинява такова рядко усложнение като цироза на черния дроб. Те са изключително редки за азатиоприн и изискват спиране и симптоматична терапия.

Най-честите усложнения за тази група са стомашно-чревни разстройства: гадене, повръщане, анорексия, диария, коремна болка. Те

имат дозозависим ефект и най-често се проявяват при прием на азатиоприн. Може също така да причини хиперурецемия, което налага корекция на дозата и приложение на алопуринол.

Метотрексатът се понася по-добре от други основни лекарства, въпреки че честотата на страничните ефекти достига 50%. В допълнение към горните нежелани реакции са възможни загуба на паметта, стоматит, дерматит, неразположение, умора, което изисква корекция на дозата или прекратяване на лечението.

Циклоспоринът има по-малко незабавни и дългосрочни странични ефекти от другите имуносупресори. Възможно развитие на артериална хипертония, преходна азотемия с дозозависим ефект; хипертрихоза, парестезия, тремор, умерена хипербилирубинемия и ферментемия. Най-често се появяват в началото на лечението и изчезват сами; Само в случай на персистиращи усложнения е необходимо лекарството да се прекрати.

Като цяло, появата на нежелани реакции може значително да изпревари бавно развиващия се терапевтичен ефект на имуносупресорите. Това трябва да се има предвид при избора на основно лекарство. Често срещаните усложнения при тях са представени в табл. 25-12.

Таблица 25-12.Странични ефекти на имуносупресори

“0” - не е описано, “+” - описано, “++” - описвано относително често, “?” - няма налични данни, "(+)" - клиничната интерпретация е неизвестна.

Всички лекарства, с изключение на хинолиновите лекарства, са противопоказани при остри инфекциозни заболявания и също не се предписват по време на бременност (с изключение на сулфонамидни лекарства). Златни препарати, D-пенициламин и цитостатици са противопоказани при различни хемопоетични нарушения; левамизол - с анамнеза за лекарствено-индуцирана агранулоцитоза и хинолин - с тежки цитопении,

които не са свързани с основното заболяване, което се лекува с тези лекарства. Дифузното увреждане на бъбреците и хроничната бъбречна недостатъчност са противопоказание за употребата на лекарства със злато, хинолин, D-пенициламин, метотрексат и циклоспорин; при хронична бъбречна недостатъчност дозата на циклофосфамид се намалява. При лезии на чернодробния паренхим не се предписват злато, хинолин и цитостатици, циклоспоринът се предписва с повишено внимание. В допълнение, противопоказания за употребата на златни препарати са захарен диабет, декомпенсирани сърдечни дефекти, милиарна туберкулоза, фиброзно-кавернозни процеси в белите дробове, кахексия; относителни противопоказания - тежки алергични реакции в миналото (предписвайте лекарството с повишено внимание), серонегативност за ревматоиден фактор (в този случай почти винаги се понася лошо). D-пенициламин не се предписва при бронхиална астма; Да се ​​използва с повишено внимание при непоносимост към пеницилин, в напреднала и старческа възраст. Противопоказания за предписване на сулфонамиди са свръхчувствителност не само към сулфонамиди, но и към салицилати, а сулфонамиди и хинолини не се предписват при порфирия, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Хинолиновите производни са противопоказани при тежки увреждания на сърдечния мускул, особено съчетани с проводни нарушения, заболявания на ретината и психози. Циклофосфамид не се предписва при тежко сърдечно заболяване, в терминални стадии на заболяването или при кахексия. Гастродуоденалните язви са относително противопоказание за употребата на метотрексат. Циклоспоринът е противопоказан при неконтролирана артериална хипертония, злокачествени новообразувания (при псориазис може да се използва при злокачествени кожни заболявания). Анамнезата за токсично-алергични реакции към сулфонамиди е противопоказание за употребата на сулфасалазин.

Избор на лекарства

Що се отнася до терапевтичната ефективност, първото място се заема от златни препарати и имуносупресори, но потенциалната онкогенност и цитотоксичност на последните принуждават в някои случаи да се третират като резервни агенти; Следват сулфонамидите и D-пенициламинът, който е по-малко поносим. Основната терапия се понася по-добре от пациенти с ревматоиден фактор-серопозитивен ревматоиден артрит.

Таблица 25-13.Показания за диференцирано предписване на основни противовъзпалителни средства

D-пенициламинът е неефективен при централната форма на анкилозиращ спондилит и други HLA-B27-отрицателни спондилоартропатии.

Основното показание за употребата на златни соли е бързо прогресиращ ревматоиден артрит с ранно развитие на костни ерозии,

ставната форма на заболяването с признаци на активен синовит, както и ставно-висцералната форма с ревматоидни възли, синдроми на Felty и Sjogren. Ефективността на златните соли се проявява чрез регресия на синовит и висцерални прояви, включително ревматоидни възли.

Има доказателства за ефективността на златните соли при ювенилен ревматоиден артрит, псориатичен артрит, а отделни наблюдения показват ефективност при дискоидната форма на лупус еритематозус (ауранофин).

При пациенти, които го понасят добре, степента на подобрение или ремисия достига 70%.

D-пенициламинът се използва предимно при активен ревматоиден артрит, включително при пациенти, резистентни на лечение със златни препарати; Допълнителни показания включват наличие на висок титър на ревматоиден фактор, ревматоидни възли, синдром на Felty и ревматоидно белодробно заболяване. По отношение на честотата на подобрение, неговата тежест и продължителност, особено ремисия, D-пенициламинът е по-нисък от златните препарати. Лекарството е неефективно при 25-30% от пациентите, по-специално с хаплотипа HLA-B27. D-пенициламинът се счита за основен компонент в комплексната терапия на системна склеродермия, показана е неговата ефективност при лечението на билиарна цироза, палиндромен ревматизъм и ювенилен артрит.

Индикацията за употребата на хинолинови лекарства е наличието на хроничен имунен възпалителен процес при редица ревматични заболявания, особено по време на ремисия за предотвратяване на рецидиви. Те са ефективни при дискоиден лупус еритематозус, еозинофилен фасциит, ювенилен дерматомизит, палиндромен ревматизъм и някои форми на серонегативна спондилоартропатия. При ревматоиден артрит се прилага като монотерапия при леки случаи, както и в периода на постигната ремисия. Хинолиновите лекарства се използват успешно в комплексна терапия с други основни лекарства: цитостатици, златни лекарства.

Имуносупресори (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат) са показани при тежки и бързо прогресиращи форми на ревматични заболявания с висока активност, както и при недостатъчна ефективност на предишна стероидна терапия: ревматоиден артрит, синдром на Felty и Still, системни лезии на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус). , дерматополимиозит, системна склеродермия, системен васкулит: грануломатоза на Wegener, нодозен периартериит, болест на Takayasu, сърдечен синдром

Zha-Strauss, болест на Хартън, хеморагичен васкулит с увреждане на бъбреците, болест на Бехчет, синдром на Гудпасчър).

Имуносупресорите имат щадящ стероиди ефект, което позволява да се намали дозата на глюкокортикоидите и тежестта на техните странични ефекти.

Има някои особености при предписването на лекарства от тази група: циклофосфамид е средство на избор при системни васкулити, ревматоидни васкулити, лупусни увреждания на централната нервна система и бъбреците; метотрексат - при ревматоиден артрит, серонегативен спондилоартрит, псориатична артропатия, анкилозиращ спондилит; Азатиопринът е най-ефективен при кожни прояви на системен лупус еритематозус и лупусен гломерулонефрит. Възможно е последователно да се предписват цитостатици: циклофосфамид с последващо преминаване към азатиоприн, когато активността на процеса намалява и да се постигне стабилизиране, както и да се намали тежестта на страничните ефекти от циклофосфамид.

Остеоартрит, ревматоиден артрит и други заболявания на ставите и гръбначния стълб, протичащи с болка и възпаление.

Особености:всички лекарства от тази група действат на подобен принцип и предизвикват три основни ефекта: аналгетичен, противовъзпалителен и антипиретичен.

Тези ефекти са изразени в различна степен при различните лекарства, така че някои лекарства са по-подходящи за дългосрочно лечение на ставни заболявания, докато други се използват главно като болкоуспокояващи и антипиретици.

Най-често срещаните нежелани реакции:алергични реакции, гадене, коремна болка, ерозии и язви на стомашно-чревната лигавица.

Основни противопоказания:индивидуален непоносимост, обостряне на язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Важна информация за пациента:

Лекарства, които имат изразен аналгетичен ефект и значителен брой странични ефекти (диклофенак, кеторолак, нимезулид и други), могат да се използват само по лекарско предписание.

Сред нестероидните противовъзпалителни лекарства има група от така наречените „селективни“ лекарства, които са по-малко склонни да имат странични ефекти от стомашно-чревния тракт.

Дори лекарствата за облекчаване на болката без рецепта не могат да се използват дългосрочно. Ако се налагат често, няколко пъти седмично, е необходимо да се прегледа от лекар и да се лекува според препоръките на ревматолог или невролог.

В някои случаи продължителната употреба на лекарства от тази група изисква допълнителна употреба на инхибитори на протонната помпа, които предпазват стомаха.

Търговско наименование на лекарството	Ценови диапазон (Русия, rub.)	Характеристики на лекарството, които е важно да знае пациентът
Активно вещество: Диклофенак
Волтарен(Новартис)		Мощно болкоуспокояващо средство, използвано главно при болки в гърба и ставите. Не е желателно да се използва дълго време, тъй като лекарството има много странични ефекти. Може да повлияе негативно на функцията на черния дроб, причинявайки главоболие, световъртеж и шум в ушите. Противопоказан при аспиринова астма, хемопоеза и нарушения на кръвосъсирването. Да не се използва по време на бременност, кърмене и деца под 6 години.
Диклофенак(различни производители)
Наклофен(КРКА)
Ортофен(различни производители)
Rapten бърз(Stada)
Активно вещество: Индометацин
Индометацин(различни производители)	11,4-29,5	Има мощно противовъзпалително и аналгетично действие. Въпреки това, той се счита за доста остарял, тъй като води до вероятността от развитие на различни странични ефекти. Има много противопоказания, включително третия триместър на бременността, възраст до 14 години.
Метиндол ретард(Полфа)	68-131,5
Активно вещество: Диклофенак + парацетамол
Паноксен(Оксфордски лаборатории)	59-69	Мощно двукомпонентно болкоуспокояващо средство. Използва се за намаляване на силна болка и възпаление при артрит, остеоартрит, остеохондроза, лумбаго, зъбни и други заболявания. Страничните ефекти са същите като при диклофенак. Противопоказания са възпалителни заболявания на червата, тежка чернодробна, бъбречна и сърдечна недостатъчност, период след коронарен байпас, прогресиращо бъбречно заболяване, активно чернодробно заболяване, бременност, кърмене, детска възраст.
Активно вещество: Теноксикам
Тексамен(Мустафа Невзат Илач Санай)	186-355	Има мощен аналгетичен и противовъзпалителен ефект, антипиретичният ефект е по-слабо изразен. Отличителна черта на лекарството е неговата дълга продължителност на действие: повече от един ден. Показания са радикуларен синдром с остеохондроза, остеоартрит с възпаление на ставите, невралгия, мускулни болки. Има редица странични ефекти. Противопоказан при кървене от стомашно-чревния тракт, бременност и по време на кърмене.
Активно вещество: Кетопрофен
Артрозилен(Dompe farmacheutichi)	154-331	Лекарство с подчертан аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Не оказва негативно влияние върху състоянието на ставния хрущял. Показания за употреба са симптоматично лечение на различни артрити, артрози, подагра, главоболие, невралгия, радикулити, мускулни болки, посттравматични и следоперативни болки, болки при рак, болезнена менструация. Той причинява много странични ефекти и има много противопоказания, включително третия триместър на бременността и кърменето. При деца възрастовите ограничения зависят от търговското наименование на лекарството.
Quickcaps(Медана Фарма)	161-274
Кетонал (Lec. d.d.)	93-137
Кетонал дуо(Lec. d. d.)	211,9-295
добре (Dompe farmacheutichi)	170-319
Фламакс(Сотекс)	86,7-165,8
Фламакс форте(Сотекс)	105-156,28
Флексен(Италфармако)	97-397
Активно вещество: Декскетопрофен
Дексалгин(Берлин-Хеми/Менарини)	185-343	Ново мощно лекарство с кратко действие. Аналгетичният ефект настъпва 30 минути след приема на лекарството и продължава от 4 до 6 часа. Показания за употреба са остри и хронични възпалителни заболявания на опорно-двигателния апарат (ревматоиден артрит, спондилоартрит, артроза, остеохондроза), болка по време на менструация, зъбобол. Страничните ефекти и противопоказанията са подобни на тези на други лекарства. Като цяло при краткотрайна употреба по показания и в препоръчителните дози се понася добре.
Активно вещество: Ибупрофен
Ибупрофен(различни производители)	5,5-15,9	Често се използва като антипиретик и средство за облекчаване на главоболие. Но в големи дози може да се използва и при заболявания на гръбначния стълб, ставите и за облекчаване на болки след натъртвания и други наранявания. Възможни нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт, хемопоетичните органи, както и главоболие, световъртеж, безсъние, повишено кръвно налягане и редица други нежелани реакции. Има много противопоказания. Не може да се използва през третия триместър на бременността и по време на кърмене, през първия и втория триместър трябва да се използва с повишено внимание, само по препоръка на лекар. ча.
Бурана (Orion Corporation)	46,3-98
Ибуфен (Polfa, Medana Pharma)	69-95,5
Момент (Берлин-Хеми/Менарини)	71,6-99,83
Нурофен(Рекит Бенкизер)	35,65-50
Нурофен Ултракап(Рекит Бенкизер)	116-122,56
Нурофен Експрес(Рекит Бенкизер)	102-124,4
Нурофен Експрес Нео(Рекит Бенкизер)	65-84
Фаспик(Замбон)	80-115
Активно вещество: Ибупрофен + парацетамол
Ибуклин(на д-р Реди)	78-234,5	Комбинирано лекарство, съдържащо две аналгетични и антипиретични вещества. Той е по-мощен от същите лекарства, взети отделно. Може да се използва при болки в ставите и гръбначния стълб, наранявания. Той обаче няма много изразен противовъзпалителен ефект, поради което не се препоръчва за продължително лечение на ревматични заболявания. Има много странични ефекти и противопоказания. Да не се използва при деца под 12 години, както и през третия триместър на бременността и по време на кърмене.
Бръстан(Runbaxy)	60-121
Следващия(Фармстандарт)	83-137
Активно вещество: Нимезулид
Найс(на д-р Реди)	111-225	Селективно болкоуспокояващо средство, използвано главно при болки в гърба и ставите. Може също да облекчи менструални болки, главоболие и зъбобол. Има селективен ефект, поради което има по-малко негативни ефекти върху стомашно-чревния тракт. Въпреки това, той има редица противопоказания и странични ефекти. Противопоказан по време на бременност и кърмене, при деца възрастовите ограничения зависят от търговското наименование на лекарството.
Нимезулид(различни производители)	65-79
Апонил(Медохеми)	71-155,5
Nemulex(Сотекс)	125-512,17
Нимезил(Берлин-Хеми/Менарини)	426,4-990
Нимика (ИПКА)	52,88-179,2
Нимулид(Панацея Биотек)	195-332,5
Активно вещество: Напроксен
Налгезин(КРКА)	104-255	Силно лекарство. Използва се за лечение на артрит, остеоартрит, аднексит, обостряне на подагра, невралгия, радикулит, болки в костите, сухожилията и мускулите, главоболие и зъбобол, болки при рак и след операции. Той има доста противопоказания и може да причини различни странични ефекти, така че дългосрочното лечение е възможно само под наблюдението на лекар.
Напроксен(Фармстандарт)	56,5-107
Напроксен-акри (Акрихин)	97,5-115,5
Активно вещество: Напроксен + езомепразол
Вимово(АстраЗенека)	265-460	Комбинирано лекарство, съдържащо напроксен с аналгетично и противовъзпалително действие и инхибитора на протонната помпа езомепразол. Формулирани като таблетки с последователно освобождаване с езомепразол магнезий с незабавно освобождаване в покритието и ентерично покритие напроксен с продължително освобождаване в сърцевината. В резултат на това езомепразол се освобождава в стомаха, преди напроксенът да се разтвори, като по този начин предпазва стомашната лигавица от възможните отрицателни ефекти на напроксен. Показан за симптоматично облекчаване при лечение на остеоартрит, ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит при пациенти с риск от развитие на стомашна и дуоденална язва. Въпреки добрите си защитни свойства срещу стомаха, той може да причини редица други странични ефекти. Противопоказан при тежка чернодробна, сърдечна и бъбречна недостатъчност, стомашно-чревни и други кръвоизливи, мозъчен кръвоизлив и редица други заболявания и състояния. Не се препоръчва през третия триместър на бременността, по време на кърмене и деца под 18 години.
Активно вещество: Амтолметин гуацил
Низилат(д-р Реди)	310-533	Ново нестероидно противовъзпалително лекарство с минимални негативни ефекти върху стомашната лигавица. Въпреки редица възможни нежелани реакции, като цяло се понася добре от пациентите (включително продължителна употреба в продължение на 6 месеца). Може да се използва както при ревматични заболявания (ревматоиден артрит, остеоартрит, анкилозиращ спондилит, подагра и др.), така и за лечение на болкови синдроми от друг произход. Има доста противопоказания. Да не се използва по време на бременност, кърмене и под 18 години.
Активно вещество: Кеторолак
Кетанов(Runbaxy)	214-286,19	Един от най-мощните аналгетици. Поради големия брой противопоказания и странични ефекти, трябва да се използва спорадично и само при много силна болка.
Кеторол(на д-р Реди)	12,78-64
Кеторолак(различни производители)	12,1-17
Активно вещество: Лорноксикам
Ксефокам(Никомед)	110-139	Има изразен аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Показан за краткотрайно лечение на болка, включително ревматични заболявания (ревматоиден артрит, остеоартрит, анкилозиращ спондилит, подагра и др.). Има много странични ефекти и противопоказания.
Ксефокам Рапид(Никомед)	192-376
Активно вещество: Ацеклофенак
Аертал(Гедеон Рихтер)	577-935	Има добри противовъзпалителни и аналгетични ефекти. Помага за значително намаляване на силата на болката, сутрешната скованост, подуването на ставите и не оказва отрицателно въздействие върху хрущялната тъкан. Използва се за намаляване на възпаление и болка при лумбаго, зъбобол, ревматоиден артрит, остеоартрит и редица други ревматологични заболявания. Предизвиква много странични ефекти. Противопоказанията са подобни на тези на Panoxen. Да не се използва по време на бременност, кърмене и деца под 18 години.
Активно вещество: Целекоксиб
Селебрекс(Pfizer, Searle)	365,4-529	Едно от най-селективните (избирателно действащи) лекарства от тази група, което има минимални отрицателни ефекти върху стомашно-чревния тракт. Показания за употреба са симптоматично лечение на остеоартрит, ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит, болки в гърба, кости и мускули, следоперативни, менструални и други видове болки. Може да причини подуване, замаяност, кашлица и редица други странични ефекти. Той има много противопоказания за употреба, включително сърдечна недостатъчност клас II-IV, клинично значима коронарна болест на сърцето, периферна артериална болест и тежка мозъчно-съдова болест. Да не се използва по време на бременност, кърмене и под 18 години.
Активно вещество: Еторикоксиб
Аркоксия(Merck Sharp & Dome)	317-576	Мощно селективно лекарство. Неговият механизъм на действие, странични ефекти и противопоказания са подобни на целекоксиб. Показанията за употреба включват остеоартрит, ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит и остър подагрозен артрит.
Активно вещество: Мелоксикам
Амелотекс(Сотекс)	52-117	Съвременно селективно лекарство с изразен противовъзпалителен ефект. Показания за употреба са болка и възпалителен синдром при остеоартрит, остеохондроза, ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит. Обикновено не се използва за антипиретични цели или за лечение на други видове болка. Може да причини различни странични ефекти, но отрицателният ефект върху стомашно-чревния тракт е по-малък от този на неселективните лекарства от тази група. Има много противопоказания, включително бременност, кърмене и деца под 12-годишна възраст.
Артрозан(Фармстандарт)	87,7-98,7
Биксикам(Верофарм)	35-112
Мелоксикам(различни производители)	9,5-12,3
Мирлокс(Полфа)	47-104
Мовалис(Boehringer Ingelheim)	418-709
Мовасин(Синтез)	73,1-165

Не забравяйте, че самолечението е животозастрашаващо; консултирайте се с лекар за съвет относно употребата на каквито и да е лекарства.