Обхват на изследване на фебрилен пациент с неизяснена диагноза в клиниката. Треска

От тактическа гледна точка най-важни са следните точки.

Преди да се предпишат голям брой изследвания на пациент, е необходимо да се изключат най-честите заболявания (пневмония, синузит, инфекции на пикочните пътища).

Решението за спешността на провеждането на различни изследвания се взема в зависимост от общото състояние на пациента, наличието на рискови фактори (например имуносупресия) и локални прояви.

Преди да назначите повторно тестове, трябва отново да съберете анамнеза и да проведете обективен преглед.

Диагнозата „треска с неизвестен произход” се поставя, ако повишаването на телесната температура над 38 °C продължава повече от 2-3 седмици и причината за треската остава неясна дори след общоприети (рутинни) изследвания. Обикновено причината за повишаване на телесната температура е сериозно заболяване, често лечимо. Необходим е задълбочен преглед на пациента, за предпочитане в болница, за да се установи причината за треската. Окончателната диагноза при приблизително 35% от пациентите е инфекция, 20% злокачествено заболяване, 15% системно заболяване на съединителната тъкан и 15% други заболявания. При приблизително 15% от пациентите причината за треската остава неясна.

Диагностика

1. Преди по-нататъшно изследване трябва да се изключат следните общи заболявания.

Пневмония (въз основа на рентгенография на гръдния кош и аускултация). Рентгенографията на гръдния кош може също да разкрие белодробна туберкулоза, саркоидоза, алвеолит, белодробен инфаркт или лимфом.

Инфекция на пикочните пътища (анализ на урината, бактериологично изследване).

Тестът на урината може да предполага хеморагична треска с бъбречен синдром или бъбречен тумор.

Синузит (ултразвук или рентгенова снимка на черепа).

2. Изследване за идентифициране на предполагаемата етиология на заболяването. Следните фактори са от голямо значение

Наличие и продължителност на треска (измерването на телесната температура е задължително!)

Пътуване, място (държава) на раждане и пребиваване

Предишни заболявания, особено туберкулоза и пороци на сърдечната клапа

Приемане на лекарства, включително такива, които се продават без рецепта

Злоупотребата с алкохол

Данни от обективен клиничен преглед, на който пациентът е преминал преди това.

3. Лабораторни и инструментални изследвания.

Първични изследвания

Кръвен Hb, брой левкоцити (с определяне на левкоцитна формула) и брой на тромбоцитите

Анализ на урината и бактериологично изследване на урината
- CRP и ESR

AST и ALT

Възможно е да се замрази проба от кръвен серум за последващи серологични изследвания

Рентгенова снимка на гръдни органи

Ултразвук или радиография на параназалните синуси

Допълнителни изследвания

Ехография на коремни органи

Изследване на аспират на костен мозък

Серологични изследвания [вид Yersinia, tularemia, HIV инфекция, Borrelia burgdorferi, антивирусни антитела, HBsAg и антитела срещу вируса на хепатит С в кръвен серум, ANAT, тест за пасивна хемаглутинация със Salmonella, тест за фиксиране на комплемента и тест за индиректна хемаглутинация с рикетсия на von Provacek]

Бактериологичен кръвен тест

Метод за намазка и гъста капка кръв за откриване на малариен плазмодий в кръвта

Изследване на аспират на костен мозък.

4. Преди провеждане на допълнителни изследвания е необходимо да се обмислят последващи тактики (Таблица 1).

Таблица 1. Диагностична тактика за продължителна треска

5. Необходимо е да проучите следния списък с причини за треска, за да не пропуснете нито една от тях.

Туберкулоза (всяка локализация).

Бактериални инфекции

Синузит

Инфекции на пикочните пътища

Възпалителни заболявания на коремните органи (остър холецистит, остър апендицит, абсцеси)

Периректален абсцес

Абсцеси на органите на гръдната кухина (бели дробове, медиастинум)

Бронхиектазии

Салмонелоза, шигелоза (генерализирани форми)

Остеомиелит.

Бактериемия без източник на инфекция (много по-често протича като остро заболяване, отколкото като продължителна треска).

Интраваскуларни инфекции

Инфекциозен ендокардит

Инфекции на съдови протези.

Генерализирани вирусни и бактериални инфекции

Инфекциозна мононуклеоза

Цитомегаловирусна инфекция, инфекции, причинени от вируса Coxsackie

Хепатит

HIV инфекция

Инфекции, причинени от хламидия (пситтакоза и/или пситакоза)

Токсоплазмоза

Лаймска болест

Туларемия

Малария.

Доброкачествена хипертермия след инфекциозно заболяване.

Синдром на хроничната умора.

саркоидоза.

Подостър тиреоидит.

Тиреотоксикоза.

Хемолитични заболявания.

Посттравматично увреждане на тъканите и хематом.

Съдова тромбоза, белодробна емболия.

Болест на Кавазаки.

Еритема нодозум.

Лекарствена треска.

Злокачествен невролептик
синдром.

Алергичен алвеолит. "Бял дроб
земеделски производител."

Болести на съединителната тъкан

Ревматична полимиалгия, темпорален артериит

Ревматоиден артрит

Системен лупус еритематозус (СЛЕ)

Болест на Still при възрастни

Остра ревматична треска

Васкулит

Нодозен периартериит

Грануломатоза на Wegener.

Възпалителни заболявания на червата

Регионален ентерит (болест на Crohn)

Неспецифичен улцерозен колит.

Цироза на черния дроб, алкохолен хепатит.

Злокачествени новообразувания

Рак на бъбреците (хипернефрома)

Саркоми

Болест на Ходжкин, други лимфоми

Метастази (рак на бъбреците, меланом, сарком).

01.04.2015

Критерии за оценка на клинична ситуация като треска с неизвестен произход (FOU):

• телесна температура ≥38 °C;
• продължителност на треска ≥3 седмици или периодични епизоди на треска през този период;
• несигурност на диагнозата след изследване с помощта на общоприети (рутинни) методи.

Класификация на LNG според Durack:

• класическа версия на LNG;
• LNG поради неутропения (брой на неутрофилите<500/мм 3);
• нозокомиален LNG:
  • липса на инфекция по време на хоспитализация;
  • продължителност на интензивното изследване >3 дни;
• LNG, свързан с HIV инфекция (микобактериоза, цитомегаловирусна инфекция, хистоплазмоза).

Причини за LNG:

• генерализирани или локални инфекциозни и възпалителни процеси - 40-50%;
• онкопатология - 20-30%;
• системни заболявания на съединителната тъкан - 10-20%;
• лимфопролиферативни заболявания (лимфогрануломатоза, лимфоцитна левкемия, лимфосаркома) - 5-10%;
• други заболявания с различна етиология (одонтогенен сепсис, лекарствена треска, чревна дивертикулоза, коронарна болест на сърцето след сърдечна операция) - 5%.

При приблизително 9% от пациентите причината за треската не може да бъде установена. Най-честите остри инфекции: инфекциозен ендокардит (ИЕ), сепсис, холангит, гноен бронхит, пиелонефрит, инфекциозна мононуклеоза, грануломатозен периодонтит, постинжекционни абсцеси, коремни и тазови абсцеси. Краткосрочната треска може да бъде причинена от бактериемия, причинена от диагностични процедури (Таблица 1).

Характеристики на треска

1. „Голата треска“ е характерна за дебюта на системен лупус еритематозус и левкемия.

2. Треската на фона на множество органни лезии е характерна за сепсис, IE и лимфосаркома.

Инфекциозен ендокардит

При IE в процеса са включени ендокардът и клапният апарат на сърцето, възможно е генерализиране на инфекциозния процес с увреждане на вътрешните органи (ендокард, миокард, бели дробове, черен дроб, бъбреци, далак, кръвоносни съдове и др.) И последващо развитие на тежка автоимунна патология и полиорганна недостатъчност.

Дебютът на IE се характеризира с наличието на:

• продължителна треска;
• клинична картина на инфекциозно заболяване с тежка интоксикация;
• бърза загуба на тегло;
• множество органни лезии (бели дробове, бъбреци, черен дроб, кръвоносни съдове и др.) с последващо развитие на полиорганна недостатъчност;
• постоянно изразени възпалителни промени в кръвта - левкоцитоза, изместване на лентата наляво, повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR);
• белтък в урината, микрохематурия.

В началото на заболяването често се наблюдават тромбоемболични усложнения: тромбоемболия на съдовете на горните и долните крайници, ретината (с пълна загуба на зрение), мезентериалните артерии и мозъчните съдове.

През последните години ИЕ се развива по-често при употребяващите наркотици; при пациенти с хронични огнища на инфекция, на фона на намалена активност на имунната система; при пациенти, които са били подложени на клапна смяна (т.нар. протезен ИЕ). Регистрира се и нозокомиалната форма на ИЕ.

Диагностика:

• ЕхоКГ се извършва при всички пациенти със съмнение за ИЕ;
• първоначално се записва трансторакална ехокардиография (ТТЕхокардиография);
• положителен тест за ехокардиография е откриването на растителност;
• при висок риск от ИЕ трябва да се направи трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕхоКГ; информативност - 100%);
• информативност на TTEchoCG ~ 63%;
• TTEchoCG открива вегетации по-големи от 10 mm в 100% от случаите.

! Nota bene! Отрицателните резултати от ЕхоКГ не изключват диагнозата ИЕ!

Регистрирани са случаи, при които клиничната картина на ИЕ е типична, с множество органни лезии, има лабораторно потвърждение и вегетации не са открити дори при трансезофагеално ултразвуково изследване (УЗИ) на сърцето. Представяме случая на пациент Б., 19 години. В началото на заболяването температурата продължава около 2 месеца, след което се появяват клинични и параклинични данни за наличие на инфекциозен миокардит, дифузна форма с развитие на сърдечна недостатъчност. Повторните ултразвукови изследвания на сърцето не откриха растителност. Въз основа на получените данни се поставя диагноза инфекциозен миокардит. След 3 месеца пациентът получава исхемичен инсулт. Беше диагностициран IE (въпреки че не бяха открити вегетации на сърдечните клапи). Едва при секционно изследване на макропрепарат от сърце се открива обширен брадавичест ендокардит с пустули по върховете на брадавичестите образувания (фиг. 1).

Ориз. 1. Брадавичест ендокардит

сепсис

Сепсисът може да бъде самостоятелна нозологична единица или усложнение на всяко тежко инфекциозно заболяване (остър пиелонефрит, пневмония с бактериемия) и др.

Основните причинители на сепсис

При сепсис, за разлика от IE, има входна врата (с изключение на IE при наркомани); клапният апарат на сърцето се засяга по-рядко (40%) и се забавя; Хепатолиеналният синдром се диагностицира по-често в началото; Тромбоемболични и хеморагични синдроми, стадии и хроничен ход на заболяването не са типични.

Клебсиелозата е инфекциозно заболяване, което засяга предимно стомашно-чревния тракт (обикновено под формата на гастроентерит) и белите дробове. Заболяването прогресира бързо, до развитието на сепсис. Причинителят на инфекцията Klebsiella pneumoniae принадлежи към семейство Enterobacteriaceae. Поради наличието на капсула, Klebsiella продължава дълго време в околната среда и е устойчива на дезинфектанти и много антибиотици. Klebsiella е една от най-честите нозокомиални инфекции и може също да причини развитие на сепсис и гнойни следоперативни усложнения. Пневмонията, причинена от Klebsiella, се характеризира с разрушаване на белодробната тъкан и образуване на абсцеси. Пневмонията винаги започва внезапно с втрисане, кашлица и болка отстрани. Наблюдава се постоянен тип треска, по-рядко ремитираща. Храчките се произвеждат под формата на желе, смесено с кръв.

Етиологичната роля на Klebsiella трябва да се подозира при всяка тежка форма на пневмония, която се появява внезапно при пациент в напреднала възраст. Абсцесите в белите дробове се развиват в рамките на 2-3 дни. Рентгеново изследване установява хомогенно потъмняване на горния лоб, най-често на десния бял дроб. Някои щамове на Klebsiella причиняват увреждане на пикочните пътища, мозъчните обвивки, ставите и също могат да причинят развитие на сепсис. Klebsiella се открива в изпражненията и намазките от лигавиците. В кръвта се откриват антитела срещу Klebsiella. Най-тежкият е генерализираният септикопиемичен вариант на заболяването, често водещ до смърт.

Локализацията на източника на инфекция ни позволява да определим спектъра на най-вероятните патогени:

• за абдоминален сепсис - ентеробактерии, ентерококи, анаероби;
• за ангиогенен сепсис - S. aureus; . за уросепсис - E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.;
• при пациенти с имунодефицит - P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., S. aureus и гъбички.

Основен компонент на сепсиса е системен възпалителен отговор (SIRS), чиито признаци включват:

• телесна температура >38 °C или<36 °С;
• сърдечна честота >90 удара/мин;
• честота на дишане<20/мин;
• левкоцити >12 000/ml или<4000/мл или >10% незрели неутрофили.

Характеристики на параметрите на периферната кръв при сепсис:

• бързо нарастваща анемия;
• хемолитична природа на анемията (жълтеница, увеличен черен дроб, далак, хипербилирубинемия);
• левкоцитоза, рязко изместване на левкоцитната формула вляво, токсична грануларност на неутрофилите;
• левкопения при псевдомонас сепсис;
• лимфопения.

Маркер за сепсис е прокалцитонинът - надежден критерий за инфекциозния характер на треската, за разлика от другите причини. Увеличаването на нивата на прокалцитонин няколко десетки пъти е маркер за тежестта на инфекцията.

Стадий на заболяването:

• сепсис;
• синдром на множествена органна недостатъчност;
• септичен шок.

Септичният шок е придружен от дисфункция на белите дробове, черния дроб и бъбреците, промени в системата за коагулация на кръвта (тромбохеморагичен синдром).

В зависимост от портала на инфекцията се разграничават:

• перкутанен сепсис;
• акушерски и гинекологичен сепсис;
• орален (тонзило-, одонтогенен) сепсис;
• отогенен сепсис;
• сепсис в резултат на хирургични интервенции и диагностични процедури;
• криптогенен сепсис.

Рискови фактори за развитие на сепсис:

• захарен диабет, рак, неутропения, чернодробна цироза, HIV;
• септични аборти, раждане, травми, обширни изгаряния;
• използване на имуносупресори и широкоспектърни антибиотици;
• операции и инвазивни процедури.

Характеристики на треска при сепсис:

• появява се рано и достига 39-40 °C, има ремитиращ характер с дневни колебания от 2-3 °C;
• характеризира се с бързо затопляне, треска, максимална продължителност на треската - няколко часа;
• напреднала тахикардия >10 удара. с 1 °C;
• спадът често е критичен, с обилно изпотяване;
• преносът на топлина преобладава над генерирането на топлина, което се проявява чрез усещане за студ, студени тръпки, мускулни тремори, „настръхвания“;
• винаги придружени от тежка интоксикация.

Характеристики на треска по време на сепсис при възрастни хора:

• максимална телесна температура - 38,5-38,7 °C;
• се появява по-късно.

Входни врати за нозокомиален сепсис:

• сепсис на рани при пациенти със захарен диабет;
• лактационен мастит (апостематозна форма);
• гноен перитонит;
• клостридиална инфекция с образуване на множество язви в черния дроб и други органи.

HIV инфекция/СПИН

Специална група инфекциозни патологии в случаите на LNG е HIV инфекцията. Диагностичното търсене на LNG трябва задължително да включва изследване за наличието не само на HIV инфекция, но и на тези инфекции, които често са свързани със СПИН (микобактериоза и др.).

Класификация на HIV инфекцията/СПИН (СЗО):

• етап на остра инфекция;
• стадий на безсимптомно носителство;
• стадий на персистираща генерализирана лимфаденопатия;
• комплекс, свързан със СПИН;
• СПИН (инфекции, инвазии, тумори).

Клинични стадии на СПИН (СЗО, 2006):

Остра HIV инфекция:

• безсимптомно;
• остър ретровирусен синдром.

Клиничен стадий 1:

• безсимптомно;
• персистираща генерализирана лимфаденопатия.

Клиничен стадий 2:

• себореен дерматит;
• ъглов хейлит;
• повтарящи се язви в устата;
• херпес;
• повтарящи се инфекции на дихателните пътища;
• гъбични инфекции на ноктите;
• папулозен пруритичен дерматит.

Клиничен стадий 3:

• необяснима хронична диария, продължаваща повече от 1 месец;
• рецидивираща орална кандидоза;
• тежка бактериална инфекция (пневмония, емпием, менингит, бактериемия);
• остър некротизиращ улцерозен стоматит, гингивит или пародонтит.

Клиничен стадий 4:

• белодробна туберкулоза;
• извънбелодробна туберкулоза;
• необяснима загуба на тегло (повече от 10% в рамките на 6 месеца);
• Синдром на загуба на ХИВ;
• Пневмоцистна пневмония;
• тежка или радиографски потвърдена пневмония;
• цитомегаловирусен ретинит (с/без колит);
• енцефалопатия;
• прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия;
• Сарком на Капоши и други злокачествени заболявания, свързани с HIV;
• токсоплазмоза;
• дисеминирана гъбична инфекция (кандидоза, хистоплазмоза);
• криптококов менингит.

Критерии за СПИН (според протоколите на СЗО, 2006 г.)

Бактериални инфекции:

• белодробна и извънбелодробна туберкулоза;
• тежка рецидивираща пневмония;
• дисеминирана микобактериемия;
• Салмонелна септицемия.

Гъбични инфекции:

• кандидозен езофагит;
• криптококов менингит;
• Пневмоцистна пневмония.

Вирусни инфекции:

• инфекция, причинена от вируса на херпес симплекс (хронични язви по кожата/лигавиците, бронхит, пневмонит, езофагит);
• цитомегаловирусна инфекция;
• папиломен вирус (включително рак на шийката на матката);
• прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия.

Протозойни инфекции:

• токсоплазмоза;
• криптоспоридиоза с диария, продължаваща повече от 1 месец.

Други заболявания:

• сарком на Капоши;
• рак на маточната шийка;
• неходжкинов лимфом;
• HIV енцефалопатия, синдром на загуба на HIV.

Лабораторна диагностика:

• откриване на антитела срещу HIV;
• определяне на вирусен антиген и вирусна ДНК;
• откриване на вирусна култура.

Методи за откриване на антитела срещу HIV:

• ензимен имуносорбентен анализ;
• имунофлуоресцентен анализ;
• потвърдителен тест - имуноблотинг;

Неспецифични маркери на HIV инфекция:

• цитопения (анемия, неутропения, тромбоцитопения);
• хипоалбуминемия;
• увеличаване на ESR;
• намаляване на броя на CD 4 (Т-клетки убийци);
• повишени нива на тумор некрозисфактор;
• повишаване на концентрацията на β-микроглобулин.

Индикаторни заболявания с недостатъчна информация:

• опортюнистични инфекции;
• лимфом с неизвестен произход.

Пневмоцистна пневмонияхарактеризиращ се с висока температура, упорита кашлица, задух, затруднено дишане, повишена умора и загуба на телесно тегло. В 20% от случаите се наблюдава лека клинична и рентгенова картина (дифузно и симетрично интерстициално възпаление с огнища на инфилтрация). Като диагностика се използва изследване на слюнката; Окончателната диагноза се поставя чрез идентифициране на кисти или трофозоити в тъканта или алвеоларната течност.

В контекста на проблема със СПИН е уместно да перифразираме известната украинска медицинска поговорка, когато е трудно да се диагностицира: „Ако нещо не е наред, помислете за СПИН и рак“.

Спленомегалия

При някои пациенти с LNG увеличението на размера на далака се открива чрез ултразвук на коремните органи в началото на заболяването. По-рядко при такива пациенти лекарите чрез палпация определят леко увеличение на далака.

Причини за развитие на спленомегалия (фиг. 2)

Инфекции:

• остри бактериални (тифопаратифни заболявания, сепсис, милиарна туберкулоза, IE);
• бактериална хронична (бруцелоза, туберкулоза на далака, сифилис);
• вирусни (морбили, морбили рубеола, остър вирусен хепатит, инфекциозна мононуклеоза, инфекциозна лимфоцитоза и др.);
• протозои (малария, токсоплазмоза, лейшманиоза, трипанозомиаза);
• микози (хистоплазмоза, бластомикоза);
• хелминтиази (шистозомиаза, ехинококоза и др.).

анемия:

• хемолитични, сидеробластични, пернициозни, хемоглобинопатии;
• пленогенна неутропения (циклична агранулоцитоза);
• тромботична тромбоцитопенична пурпура.

Системни заболявания на хемопоетичните органи:

• остра и хронична левкемия;
• тромбоцитемия;
• миелофиброза;
• злокачествени лимфоми;
• множествена миелома.

Автоимунни заболявания:

• системен лупус еритематозус;
• периартериит нодоза;
• ревматоиден артрит.

Нарушения на кръвообращението:

• общо (цироза на Пик с констриктивен перикардит);
• локална (портална хипертония).

Фокални лезии на далака:

• тумори (доброкачествени и злокачествени);
• кисти;
• абсцеси;
• сърдечен удар.

Що се отнася до плътността, далакът може да бъде много мек, лесно се изплъзва по време на палпация (като правило, със септичен "оток") или плътен (признак на по-дълъг процес).

Висока плътност на далака се наблюдава при левкемични процеси, лимфогрануломатоза, лайшманиоза, продължителен септичен ендокардит и малария.

По-малко плътен далак се определя с хепатолиенални лезии (с изключение на холангит) и хемолитична жълтеница. Диференциалната диагноза на спленомегалията, която най-често е придружена от продължителна треска, е представена в таблица 2.

Уместно е да се напомни на лекарите за първична помощ за естеството на промените в лимфните възли. При инфекциозни заболявания лимфните възли са увеличени, болезнени и не са слети с подлежащите тъкани. Увеличени, безболезнени, често образуващи "пакетчета" лимфни възли са характерни за лимфопролиферативните заболявания.

Грануломатозен периодонтит

Зъбният гранулом е една от причините за треска.

Преди появата на периостит (флюс) симптомите не са ясно изразени. Треска се развива рано и понякога имитира сепсис. Някои пациенти се оплакват от болка при дъвчене, други от зъбобол през нощта. Грануломът обикновено се намира в областта на корена на кариозен, често развален зъб. Дори зъболекарите явно подценяват значението на тази патология като фактор за развитието на треска. Ако се подозира грануломатозен периодонтит, терапевтът трябва да предпише рентгеново изследване на зъбите, характеризиращи се с тежки кариозни лезии, и ако се открие гранулом, да започне отстраняването на такъв зъб.

В повечето случаи причините за болнична треска са пневмония (70%), абдоминална уроинфекция (20%) и рана, ангиогенна инфекция (10%). Най-честите патогени:

• Staphylococcus epidermidis, aureus;
• грам-отрицателни чревни бактерии;
• Pseudomonas aeruginosa;
• клостридии;
• туберкулозен бацил.

Туберкулоза

Най-честите форми на туберкулоза, придружени от LNG:

• милиарна белодробна туберкулоза;
• дисеминирани форми с наличие на различни извънбелодробни усложнения (специфично увреждане на периферни и мезентериални лимфни възли, серозни мембрани (перитонит, плеврит, перикардит), както и туберкулоза на черния дроб, далака, урогениталния тракт, гръбначния стълб).

! Nota bene! Рентгеновите изследвания не винаги позволяват да се открие милиарна белодробна туберкулоза. Провеждането на туберкулинови тестове позволява да се оцени само състоянието на клетъчния имунитет; те могат да бъдат отрицателни при пациенти с намалена защитна функция (при хора, страдащи от хроничен алкохолизъм, пациенти в старческа възраст и пациенти, получаващи глюкокортикоидна терапия).

Ако се подозира наличието на туберкулоза, е необходима микробиологична проверка, задълбочено изследване на различни биологични материали (храчки по метода DOTS, бронхоалвеоларна течност, кавитарни ексудати и др.), Както и стомашна промивка.

Един от най-надеждните методи за идентифициране на микобактерии е полимеразната верижна реакция - този метод има 100% специфичност.

Ако се подозира дисеминирана форма на туберкулоза, се препоръчва офталмоскопия за откриване на туберкулозен хориоретинит.

Ключът към определяне на посоката на диагностичното търсене може да бъде идентифицирането на калцификации в далака; морфологични промени в органи и тъкани (чернодробни лимфни възли и др.). За оправдан подход при основателно съмнение за туберкулоза се счита пробно лечение с туберкулостатични лекарства. Не трябва да се използват аминогликозиди, рифампицин и флуорохинолони. Ако диагнозата е неясна и има съмнение за туберкулоза, пациентите с LNG не се препоръчват да се предписват глюкокортикоиди поради риска от генерализиране на специфичен процес и високия риск от неговото прогресиране.

Абсцеси

Основните причини за треска в хирургическата практика са абсцеси на коремната кухина и таза (субфренични, субхепатални, интрахепатални, междучревни, интраинтестинални, тубоовариални, паранефрални).

! Забележка бене! Поддиафрагмален абсцес може да се развие при пациент 3-6 месеца след операция в коремната кухина.Ако подозирате субфреничен абсцес, трябва да обърнете внимание на високото положение на купола на диафрагмата, както и възможността за плеврален излив. Наличието на плеврален излив не трябва да насочва диагностичното търсене по грешен път за изключване на белодробна патология.

Чернодробни абсцеси

Чернодробните абсцеси се срещат по-често при пациенти в напреднала възраст с инфекциозна патология на жлъчните пътища. Етиологична роля имат аеробната грам-отрицателна флора, анаеробните бактерии и ентерококите, по-специално клостридиите. Характерни признаци на чернодробен абсцес са висока температура, втрисане и неспецифични стомашно-чревни симптоми.

Патология на стомашно-чревния тракт и хепатобилиарната система

Наличието на симптоми на интрахепатална холестаза, дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища (според ултразвук на коремни органи) дава основание за диагностициране на холангит. При някои пациенти с холангит треската има цикличен модел, напомнящ на треската, свързана с малария. Наблюдава се умерен диспептичен синдром. Лабораторните тестове могат да открият признаци на интрахепатална холестаза.

Апостематозен нефрит трябва да се подозира при пациент с треска, уринарен синдром с ниска интензивност, тежка интоксикация, увеличаване на размера на бъбрека, ограничена подвижност и болка при палпация отстрани. Основните рискови фактори за развитието на гнойни процеси в коремната кухина:

• хирургични интервенции;
• наранявания на корема (натъртвания);
• чревни заболявания (дивертикулоза, улцерозен колит, болест на Crohn);
• заболявания на жлъчните пътища (холелитиаза и др.);
• тежки основни заболявания (захарен диабет, хронична алкохолна интоксикация, чернодробна цироза) или терапевтични режими (лечение с глюкокортикоиди), придружени от развитие на имунен дефицит.

За навременна диагностика на гнойно-възпалителни процеси, локализирани в коремната кухина, е необходимо да се извърши повторен ултразвук (дори при липса на локални симптоми), компютърна томография, лапароскопия и диагностична лапаротомия.

Диагностиката на бактериални инфекциозни заболявания (салмонелоза, йерсиниоза, бруцелоза, еризипел), вирусни инфекции (хепатит В и С, цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар) се основава на микробиологични и серологични методи на изследване.

Бактериалната инфекция може да бъде локализирана в бъбречната събирателна система с минимални промени в урината.

Наблюдавани са също случаи на холангит и холецистохолангиохепатит, при които температурата е основният или единственият симптом в началото на заболяването.

Остеомиелит

Клиничните симптоми на остеомиелита са изключително разнообразни - от лек дискомфорт по време на физическо натоварване и движение до интензивна болка, която значително ограничава двигателната функция. Анамнезата за скелетна травма предполага наличието на остеомиелит. Трябва да се има предвид и естеството на професионалните дейности на пациентите, които могат да бъдат свързани с повишен риск от нараняване. При съмнение за остеомиелит е необходимо рентгеново изследване на съответните области на скелета и компютърна томография, желателно е ядрено-магнитен резонанс. Отрицателният рентгенов резултат не винаги изключва остеомиелит.

дивертикулит

Дивертикулитът може да бъде причинен от аеробни и анаеробни чревни бактерии. Основните клинични прояви са дискомфорт или болка в левия долен квадрант на корема. Треската се комбинира с интоксикация, левкоцитоза и често хипохромна анемия. Болката се развива постепенно, има тъп характер, може да бъде постоянна или периодична, наподобяваща чревни колики. Запекът е често срещан. При преглед се установява болка по инфилтрираната задебелена стена на дебелото черво. Необходимо е да се изключи тумор на дебелото черво, тромбоза на мезентериалните артерии, както и гинекологична патология.

Инфекциозна мононуклеоза

Инфекциозната мононуклеоза може да се появи атипично и да има продължителен ход при липса на променени лимфоцити и лимфаденопатия. Увеличаването на цервикалните лимфни възли и размера на черния дроб и далака е краткотрайно и често не се диагностицира от семейния лекар. Ако се подозира инфекциозна мононуклеоза, трябва рано да се извърши полимеразна верижна реакция за определяне на антитела срещу вируса на Epstein-Barr.

Неутропенична треска

Интензивната химиотерапия, използвана за лечение на ракова патология, е свързана с повишена токсичност (предимно хематологична). Неутропенията и свързаните с нея инфекциозни усложнения се считат за едни от най-тежките прояви на последните. Инфекциите, които се появяват на фона на неутропения, се характеризират с редица характеристики, по-специално, те прогресират бързо и могат да доведат до смърт за кратко време. В случай на неутропения, тъканният фокус на инфекцията не винаги се открива. Често единственият признак на инфекциозен процес е LNG. В 80% от случаите треската при пациенти с неутропения се провокира от инфекция; в 20% от случаите хипертермията е с неинфекциозен произход (туморен разпад, алергични реакции, интравенозно приложение на кръвни продукти и др.). Неутропеничната треска е хипертермия при пациенти с неутропения. Неутропенията се диагностицира, когато броят на неутрофилите<0,5×10 9 /л; часто это обусловлено проведением химио- или лучевой терапии. Определяющим фактором развития инфекционных осложнений является как уровень, так и длительность нейтропении. Наиболее частыми бактериальными патогенами у пациентов с нейтропенией являются грамположительные микроорганизмы.

Рискови фактори за развитие на фебрилна неутропения:

• тежко увреждане на лигавиците в резултат на химиотерапия;
• намален общ имунитет;
• симптоми на инфекция, свързана с катетъра;
• откриване на метицилин-резистентен Staphylococcus aureus, пневмокок, резистентен на пеницилини и цефалоспорини.

Туморни процеси с различни локализации

Туморните процеси с различни локализации заемат 2-ро място в структурата на причините за LNG.

Най-често се диагностицират лимфопролиферативни тумори (лимфогрануломатоза, лимфосаркома), рак на бъбреците, чернодробни тумори (първични и метастатични), бронхогенен рак, рак на дебелото черво, панкреас, стомах и някои други локализации.

Лимфогрануломатоза (лимфом на Ходжкин)

В началото на заболяването се отбелязва треска. Придружава се от обща слабост, сърбеж по кожата и обилно нощно изпотяване. Телесното тегло на пациента бързо намалява, след това лимфните възли на шията, подмишниците и слабините се увеличават. Те са плътни, безболезнени, подвижни. Често първият симптом на заболяването от страна на вътрешните органи е затруднено дишане или кашлица поради притискане на лимфните възли върху бронхите. За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се извърши биопсия на засегнатия лимфен възел, последвана от морфологични и имунологични изследвания за определяне на клетките на Березовски-Щернберг, специфични за това заболяване. Използва се и лъчева диагностика.

Лимфосарком

Треската е придружена от треска, нощно изпотяване и бърза загуба на телесно тегло. Изолирана треска може да персистира 2 месеца или повече. Тогава при 50% от пациентите първи се засягат лимфните възли на шията. Първо, един лимфен възел се увеличава, след това съседните лимфни възли са включени в туморния процес. Те са безболезнени, плътно еластични по консистенция, сливат се в големи групи, не се сливат с кожата. Първият фокус на тумора може да се появи и в сливиците, причинявайки болка в гърлото при преглъщане, промяна в тембъра на гласа и по-рядко - в гръдната кухина. Пациентът развива кашлица, задух, подуване на лицето и разширени вени на шията. Възможно увреждане на стомашно-чревния тракт.

Хипернефрома

При 50% от пациентите хипернефромата в началото се проявява с треска с втрисане. Този период може да продължи около 2 месеца. След това постепенно се появява триадата, характерна за това заболяване: бучка голям бъбрек, болки в гърба и хематурия.

Първичен рак на черния дроб

Първичният рак на черния дроб се характеризира с бързо увеличаване на размера на черния дроб, поява на жълтеница и по-рядко болка в десния хипохондриум. Черният дроб е плътен, на бучки. За разлика от чернодробната цироза, при това заболяване далакът не се увеличава.

Рак на панкреаса

Първите прояви на рак на панкреаса включват постоянна нощна болка, която не се облекчава от ненаркотични аналгетици. Телесното тегло на пациента рязко намалява, последвано от треска.

Наличието на тумор в LNG може да бъде показано от такива неспецифични синдроми като еритема нодозум (особено рецидивиращ) и мигриращ тромбофлебит.

Механизмът на треска по време на туморни процеси е свързан с производството на различни пирогенни вещества (интерлевкин-1 и др.) От туморната тъкан, а не с гниене или перифокално възпаление.

Треската не зависи от размера на тумора и може да се наблюдава както при широко разпространен туморен процес, така и при пациенти с наличие на един малък възел.

Имунологичните методи за изследване трябва да се използват по-често за идентифициране на някои специфични туморни маркери:

• α-фетопротеин (първичен рак на черния дроб);
• СА 19-9 (рак на панкреаса);
• CEA (рак на дебелото черво);
• PSA (рак на простатата).

Паранеопластичен синдром

Паранеопластичният синдром съчетава различни лезии на органи и тъкани, отдалечени от основния туморен фокус, и метастази. Клиничните прояви на паранеопластичните синдроми могат да предшестват проявата на злокачествен тумор. Въз основа на анализ на съвременната литература, паранеопластичните синдроми могат да бъдат систематизирани, както следва:

• ракова кахексия;
• треска, устойчива на антибиотици;
• нарушения на водно-солевия баланс (хиперкалциемия, хипонатремия);
• ендокринопатии (синдром на Кушинг, хипогликемия, гинекомастия);
• ракови имуномедиирани лезии (системна склеродермия, дерматомиозит, артропатия, миопатии, лезии на централната нервна система);
• коагулопатия (синдром на хронична дисеминирана интраваскуларна коагулация, тромбофлебит, тромбоза, белодробна емболия);
• нарушение на хемопоезата (тромбоцитоза, левкоцитоза, левкопения);
• имуномедииран васкулит.

Системни заболявания

• Тази група е представена от следните патологии:
• системен лупус еритематозус (SLE);
• ревматоиден артрит;
• различни форми на системен васкулит (нодуларен, темпорален артериит и др.);
• кръстосани (припокриващи се) синдроми.

Изолираната треска често предшества появата на ставен синдром или други органни нарушения при системни заболявания.

Комбинацията от миалгия, миопатия с треска, особено с повишаване на ESR, дава основание да се подозират заболявания като дерматомиозит (полимиозит), ревматична полимиалгия.

Повишената температура може да бъде единствената или една от основните прояви на тромбофлебит на дълбоките вени на долните крайници и таза.

Такива ситуации възникват най-често след раждане, костни фрактури, хирургични интервенции, при наличие на интравенозни катетри, при пациенти с предсърдно мъждене и сърдечна недостатъчност.

Свързана с лекарства треска

Треска с лекарствен произход няма специфични признаци, които да позволяват да се разграничи от треска с друг произход. Единствената разлика трябва да се счита за изчезването му след спиране на предполагаемото лекарство. Нормализирането на телесната температура не винаги се случва в първите дни, може да се наблюдава няколко дни след спиране на лекарството.

Повишаването на телесната температура може да бъде причинено от следните групи лекарства:

• антимикробни средства (изониазид, нитрофурани, амфотерицин В);
• цитостатични лекарства (прокарбазин и др.);
• сърдечно-съдови лекарства (α-метилдопа, хинидин, прокаинамид, хидралазин);
• лекарства, действащи върху централната нервна система (карбамазепин, хлорпромазин, халоперидол, тиоридазин);
• противовъзпалителни средства (ацетилсалицилова киселина, ибупрофен);
• различни групи лекарства, включително йодид, антихистамини, алопуринол, метоклопрамид и др.

Принципи на диагностичното търсене

Успехът при определяне на естеството на LNG до голяма степен зависи от задълбочеността на снемането на анамнезата и качеството на обективното изследване на пациента. Важни аспекти на изследването са информация относно тежестта на развитието на треска, контакт с пациент с инфекциозно заболяване, предишни прегледи и инструментални интервенции, травматични наранявания на кожата и лигавиците, екстракция на зъби, наличие на огнища на хронична инфекция , командировки в горещи страни, предхождащи заболяването, бременност и раждане.

Прегледът на пациент с LNG трябва да се извършва без абсолютно никакво облекло, тъй като някои пациенти с треска несъзнателно крият перинеалния цирей, както и гнойни инфилтрати след инжектиране (магнезиев сулфат). Необходимо е да се обърне внимание на възможното наличие на гнойни инфекции (стрептодермия, фурункулоза) върху кожата, обрив от всякакъв характер; следи от интравенозни инжекции на наркотични вещества при млади хора. Предните и задните цервикални лимфни възли и лимфните възли на всички достъпни области трябва да бъдат внимателно палпирани, за да се изключи наличието на метастази на Virchow. Като част от диагностиката на тромбофлебит на дълбоките вени е необходимо да се обърне внимание на подуване на един от долните крайници. След това е необходимо да се идентифицират възможни структурни и функционални нарушения на вътрешните органи, лимфната система и др., както и да се оцени състоянието на зъбите и сливиците. За да се изключат заболявания на тазовите органи, които могат да причинят развитие на сепсис, е необходимо многократно да се провеждат ректални и вагинални изследвания, които ще изключат наличието на абсцес в ректума и таза.

Има няколко варианта на алгоритъма за диагностициране на заболявания при пациенти с LNG. Съгласно препоръките след треска могат да се появят допълнителни признаци на заболяването (сърдечни шумове, ставни и хепатолиенални синдроми и др.), Въз основа на идентифицирането на които трябва да се установи предварителна диагноза и да се извърши подходящо изследване. В случай на сепсис, левкемия, SLE и рак, този подход прави диагностичния процес много по-сложен. В други версии на алгоритъма се предлага методите за изследване да се използват постепенно - от по-малко информативни към по-информативни. Проверката на диагнозата при пациенти с LNG трябва да се извърши на 3 етапа, като се вземе предвид честотата на заболяванията в тази популация: инфекциозни, злокачествени заболявания, системни заболявания на съединителната тъкан. Най-честата причина за LNG са инфекции (50%), по-рядко - рак, а в някои случаи - системни заболявания на съединителната тъкан.

Първи етап.Извършва се проверка на инфекциозни огнища (тонзилит, синузит, зъбен гранулом, гноен холангит, абдоминални абсцеси, пиелонефрит) или генерализиран процес (IE, сепсис, туберкулоза).

Общи признаци на тези инфекциозни заболявания:

• втрисане (предимно следобед);
• изпотяване;
• изпотяване без втрисане (характерно за туберкулоза; т.нар. синдром на мокра възглавница);
• тежка интоксикация;
• признаци на изразен възпалителен отговор в периферната кръв;
• положителна хемокултура (приблизително 50% от пациентите);
• наличието на входна врата (в случай на сепсис, това включва интравенозно приложение на наркотични вещества, абсцеси на коремните органи могат да се развият в резултат на коремна травма, след хирургични интервенции);
• DIC синдром (често се развива със сепсис);
• леко увеличен мек далак;
• наличието на хронични огнища на инфекция;
• ранна (след 1 месец треска) поява на признаци на множествени органни лезии (IE);
• повтарящи се втрисане (сепсис, IE, гноен холангит, пиелонефрит, паранефрит, зъбен гранулом, образуващ се абсцес, флебит (тромбофлебит на таза), малария);
• намаляване на телесното тегло с 10% или повече (IE, сепсис, генерализирана туберкулоза);
• ранно намаляване на нивото на хемоглобина в кръвния серум (IE, сепсис).

Като се има предвид медицинската история, естеството на треската и наличието на допълнителни промени във вътрешните органи, се стеснява обхватът на предполагаемите заболявания; Извършва се селективно изследване на пациента според диагностичната версия.

Използват се следните методи: посявка от гърло, тройна хемокултура за хемокултура, посявка на урина за бактериурия, посявка на храчки (ако има).

Всички пациенти с треска трябва да се изследват за ХИВ.

Необходимо е да се определят маркери на остър възпалителен отговор: прокалцитонин и С-реактивен протеин във времето, фибриноген; провеждане на спирална компютърна томография на гръдни и коремни органи с усилване; определяне на антитела срещу вируса на Epstein-Barr и цитомегаловируса.

! Забележка бене! От диагностично значение е повишаването на нивото на имуноглобулин М. Трябва да се определят маркери за вирусен хепатит В и С. Други вируси могат да бъдат изключени след 3 седмици от заболяването.

Биохимични тестове: чернодробни тестове, определяне на протеинови фракции на кръвта, туберкулинови тестове. При основателно съмнение за туберкулоза се използва методът на полимеразна верижна реакция; за изключване на възпалителни и онкологични заболявания на тазовите органи се извършват повторни вагинални изследвания, както и ректален преглед; предписват се консултации със специалисти от тесен профил.

Клинични критерии за поява на HIV инфекция:

• загуба на телесно тегло с 10% или повече за няколко месеца без видима причина;
• персистираща безпричинна треска, която продължава повече от 1 месец;
• безпричинна диария за повече от 1 месец;
• постоянно повишено нощно изпотяване;
• неразположение, умора;
• увеличение на повече от две групи лимфни възли, с изключение на ингвиналните.

Втора фаза.Ако резултатите от диагностичното търсене са отрицателни, вторият етап се провежда на първия етап от изследването, насочен към изключване на рак.

Треската при рак се характеризира с:

• тежка интоксикация;
• липса на остри възпалителни промени в периферната кръв;
• повишаване на ESR до 50 mm / h;
• хиперкоагулация с последващо развитие на тромботични усложнения (мигриращ тромбофлебит);
• ранно намаляване на нивата на хемоглобина;
• отслабване;
• наличието на паранеопластични симптоми, синдроми (еритема нодозум, остеоартропатия, мигриращ тромбофлебит, склеродермия).

! Забележка бене! При пациенти с рак пирогенното вещество е интерлевкин-1, а не туморен разпад, перифокално възпаление и др.

Наличието на признаци на Савицки допринася за ранното диагностициране на рак на стомаха. Най-пирогенни са туморите на бъбреците и черния дроб, саркомите и миеломите. Повтарящите се студени тръпки са характерни за лимфосаркома, хипернефрома и лимфом.

Вторият диагностичен етап включва:

• повторете общ кръвен тест;
• определяне на туморни маркери: - α-фетопротеин (първичен рак на черния дроб); -CA 19-9 (рак на панкреаса); - CEA (рак на дебелото черво); - PSA (рак на простатата);
• извършване на повторен ултразвук за оценка на състоянието на лимфните възли на шията и изключване на увеличението на парааортните лимфни възли;
• повторен ултразвук на коремните органи;
• биопсия на увеличен лимфен възел, за която трябва да се избере най-плътният лимфен възел, а не най-големият по размер или по-достъпният.

При извършване на биопсия на лимфен възел трябва да се даде предпочитание на неговата резекция, последвана от хистологично изследване. Ако има основателно съмнение за онкопатология на коремните органи, трябва да се използва лапароскопия или по-рядко лапаротомия.

Ако няма резултати от дешифрирането на причините за LNG на втория етап, трябва да се премине към следващия етап.

Трети етап.Основната задача е да се изключат системни заболявания на съединителната тъкан. Сред тях заболявания като SLE, полиартериит нодоза и ревматоиден артрит (обикновено ювенилен) най-често дебютират с треска. При пациенти със SLE в повечето случаи първата клинична проява на заболяването на фона на треска е ставният синдром. Нодозният полиартериит се диагностицира по-лесно. При тези пациенти, още в началото на заболяването (средно 3-4 седмици от началото на треската), се регистрира намаляване на телесното тегло. Пациентите се оплакват от силна болка в мускулите на долната част на краката, до степен да не могат да стоят на краката си.

Днес синдромът на Still е много по-често срещан при възрастни, проявяващ се с продължителна треска. Характеризира се с по-леки симптоми. Няма специфични лабораторни изследвания. На фона на треска, в началото на заболяването винаги има артралгия, по-късно - артрит, макулопапулозен обрив, неутрофилна левкоцитоза, развитие на лимфаденопатия, увеличен далак, възможно е полисерозит. Не се откриват ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела. По-често сепсисът се диагностицира погрешно и се предписва масивна антибактериална терапия, която не осигурява подобрение на благосъстоянието.

Ранното диагностициране на левкемия е особено трудно.

Фебрилният период продължава 2 месеца или повече. Практически е невъзможно да се нормализира телесната температура чрез излагане на нестероидни противовъзпалителни средства. Има намаляване на телесното тегло. Първият информативен признак на това заболяване е внезапното откриване на бластни клетки в периферната кръв. Преди това лекуващият лекар е в пълна несигурност, тъй като „има пациент, но няма диагноза“. Стерналната пункция ви позволява да определите наличието на заболяване на кръвта. Преди това диагнозата звучеше като LNG. Предварителната диагноза сепсис не трябва да се поставя необосновано, както често се случва.

Необходимо е да се стремим да гарантираме, че пациентът с LNG се подлага не на пълен, а на селективен преглед в съответствие с клиничната ситуация. Освен това последователното използване на методи с нарастваща сложност, информационно съдържание и инвазивност не винаги е оправдано. Още в началните етапи на изследването инвазивните методи могат да бъдат най-информативни (например биопсия на лимфни възли за умерена лимфаденопатия или лапароскопия за комбинация от треска и асцит). Треска в комбинация с органни увреждания се наблюдава по-често при инфекции, а изолирана треска се наблюдава по-често при патологични промени в кръвта (левкемия) и системни заболявания на съединителната тъкан (SLE, болест на Still при възрастни).

Диагностичното търсене улеснява появата на промени в периферната кръв при пациента на фона на треска. По този начин анемията показва необходимостта от диференциална диагноза между злокачествен тумор, заболяване на кръвта, хипернефрома, сепсис, инфекциозен ендокардит и системно заболяване на съединителната тъкан. Неутрофилната левкоцитоза с изместване вляво и токсичната грануларност на неутрофилите обикновено показват възпалителен инфекциозен процес. При стабилно увеличаване на броя на левкоцитите с „подмладяване“ на формулата до миелоцитите е необходимо да се изключат заболявания на кръвта. Агранулоцитоза се наблюдава при инфекциозни заболявания и остра левкемия. Еозинофилията е типична за лекарствена треска и онкопатология, по-рядко за лимфосаркома и левкемия. Лимфоцитозата често се регистрира при инфекция с вируса на Epstein-Barr и цитомегаловирус, както и при лимфоцитна левкемия.

Тежката лимфопения може да показва наличието на СПИН. Моноцитозата е характерна за туберкулозата и инфекциозната мононуклеоза. Промени в седимента на урината - албуминурия, микрохематурия - при пациент с треска показват в полза на инфекциозен ендокардит, сепсис. Остър гломерулонефрит с висока температура е изключително рядък. Трудностите при диференциалната диагноза при пациент с треска остават дори когато се появят множество органни лезии. В кардиологичната практика в тази клинична ситуация по-често се диагностицира инфекциозен ендокардит (G.V. Knyshov et al., 2012).

Трябва да се подозира инфекциозен ендокардит, ако треската е свързана с:

• появата на нов шум на клапна регургитация;
• епизоди на емболични усложнения с неизвестен произход;
• наличието на интракардиален протезен материал;
• скорошни парентерални процедури;
• нови признаци на застойна сърдечна недостатъчност;
• нови прояви на нарушения на сърдечния ритъм и проводимост;
• фокални неврологични симптоми;
• бъбречни, далачни абсцеси.

Да се ​​лекува или да не се лекува?

Въпросът за осъществимостта и валидността на предписването на лечение на пациенти с LNG преди дешифрирането му не може да бъде решен недвусмислено и трябва да се разглежда индивидуално, в зависимост от конкретната ситуация. В повечето случаи, когато състоянието е стабилно, не се провежда лечение, но могат да се използват нестероидни противовъзпалителни средства.

! Забележка бене! Често се предписва антибактериална терапия и ако няма ефект и ситуацията остава неясна, се предписват глюкокортикоиди. Този емпиричен подход към лечението трябва да се счита за неприемлив.

В някои ситуации може да се обсъди използването на пробно лечение като част от диагнозата ex juvantibus (напр. туберкулостатични лекарства). В някои случаи е препоръчително да се предписва хепарин, ако се подозира тромбофлебит на дълбоките вени или белодробна емболия; антибиотици, които се натрупват в костната тъкан (линкомицин) - при съмнение за остеомиелит. При пациенти със съмнение за инфекция на пикочните пътища, особено тези с хроничен пиелонефрит, могат да се използват второ поколение флуорохинолони (ципрофлоксацин интравенозно).

! Забележка бене! Употребата на флуорохинолони от 3-4 поколение при пациенти с LNG е строго забранена, тъй като те имат туберкулостатичен ефект и могат да изтрият клиничната картина и да усложнят по-нататъшната диференциална диагноза.

Необходим е специален подход при лечението на фебрилна неутропения. Като се има предвид агресивността на инфекциозния процес при тази категория пациенти, той трябва да се счита за причина за фебрилитет до доказване на противното. Ето защо е необходима антибактериална терапия.

Трябва да се помни, че антибиотичната терапия, предписана на пациенти с LNG без достатъчно основания, може да влоши хода на SLE и други системни заболявания на съединителната тъкан.

Неразумното предписване на хормонална терапия може да доведе до сериозни последици - генерализиране на инфекцията. Употребата на глюкокортикоиди е рационална в случаите, когато техният ефект има диагностична стойност (например при съмнение за ревматична полимиалгия, подостър тиреоидит). Трябва да се има предвид, че глюкокортикоидите могат да намалят или премахнат треската при лимфопролиферативни заболявания.

Не трябва да разчитате само на консултации с специализирани специалисти (оториноларинголози, зъболекари, уролози, фтизиатри). Факт е, че те не разкриват типичния ход на профилното заболяване при пациенти с LNG, без да вземат предвид факта, че пациентите имат треска и атипичен ход на патологията.

! Забележка бене! По-правилно е да се тълкува не атипичното протичане, а атипичното начало на заболяването. В бъдеще обикновено протича нормално.

Установяването на причината за LNG е сложен и отнемащ време етап. За успешното му провеждане лекуващият лекар трябва да има достатъчно познания във всички области на медицината и да действа в съответствие с одобрените диагностични алгоритми.

При писането на тази статия използвахме литературни данни, както и нашия собствен дългогодишен клиничен опит.

статистика зад темата

Йодният дефицит е един от съвременните медицински и социални проблеми в богатите страни по света. Това се разбира от факта, че йодният дефицит в лека степен е причина за слабо патологични състояния, най-сериозните и необратими от които се формират в резултат на недостатъчно снабдяване с микроелементи във вътрешния етап на развитие на плода и в ранна детска възраст. Освен това жените, жените и гърдите, и децата са в категорията на най-висок риск от развитие на заболявания, свързани с йоден дефицит....

09.12.2019 Акушерство и гинекологияКлинични аспекти на синдрома на хиперпролактинемия

Хиперпролактинемията е най-разпространената невроендокринна патология и маркер за нарушения на хипоталамо-хипофизната система. Синдромът на хиперпролактинемия се разглежда като комплекс от симптоми, който възниква на фона на постоянно повишаване на нивата на пролактин, най-характерната проява на всяко нарушение на репродуктивната функция.

04.12.2019 Диагностика Онкология и хематология Урология и андрологияСкрининг и ранна диагностика на рак на простатата

Популационният или масовият скрининг за рак на простатата (РПЖ) е специфична здравна стратегия, която включва систематично изследване на мъже в риск без клинични симптоми. Обратно, ранното откриване или опортюнистичният скрининг се състои от индивидуален преглед, иницииран от самия пациент и/или неговия лекар. Основните цели на двете скринингови програми са намаляване на смъртността от рак на простатата и поддържане на качеството на живот на пациентите.

Треската с неясен произход (син. LNG, хипертермия) е клиничен случай, при който водещ или единствен клиничен признак е повишената телесна температура. Това състояние е показано, когато стойностите се задържат в продължение на 3 седмици (при деца - повече от 8 дни) или повече.

Сред възможните причини могат да бъдат онкологични процеси, системни и наследствени патологии, предозиране на лекарства, инфекциозни и възпалителни заболявания.

Клиничните прояви често се ограничават до повишаване на температурата до 38 градуса. Това състояние може да бъде придружено от втрисане, повишено изпотяване, пристъпи на задушаване и болка на различни места.

Обектът на диагностичното търсене е първопричината, поради което пациентът трябва да се подложи на широк спектър от лабораторни и инструментални процедури. Необходими са първични диагностични мерки.

Алгоритъмът на лечение се избира индивидуално. Ако състоянието на пациента е стабилно, лечението изобщо не се изисква. При тежки случаи се прилага пробна схема в зависимост от предполагаемия патологичен провокатор.

Според Международната класификация на болестите, десета ревизия, треската с неизвестен произход има свой собствен код. Кодът по ICD-10 е R50.

Етиология

Фебрилно състояние, което продължава не повече от 1 седмица, показва инфекция. Предполага се, че продължителната треска е свързана с протичането на някаква сериозна патология.

Треска с неизвестен произход при деца или възрастни може да е резултат от предозиране на лекарства:

• антимикробни средства;
• антибиотици;
• сулфонамиди;
• нитрофурани;
• противовъзпалителни лекарства;
• лекарства, предписани за стомашно-чревни заболявания;
• сърдечно-съдови лекарства;
• цитостатици;
• антихистамини;
• йодни препарати;
• вещества, които засягат централната нервна система.

Лечебната природа не е потвърдена в случаите, когато стойностите на температурата остават високи в рамките на 1 седмица след спиране на лекарството.

Класификация

Въз основа на естеството на курса възниква треска с неизвестен произход:

• класически - на фона на известни на науката патологии;
• нозокомиален - възниква при лица, които са в интензивно отделение за повече от 2 дни;
• неутропения - има намаляване на броя на неутрофилите в кръвта;
• Свързани с ХИВ.

Според нивото на повишаване на температурата в LNG има:

• субфебрилна - варира от 37,2 до 37,9 градуса;
• фебрилна - 38–38,9 градуса;
• пиретичен - от 39 до 40,9;
• хиперпиретичен - над 41 градуса.

Въз основа на вида на промените в стойностите се разграничават следните видове хипертермия:

• постоянни - дневните колебания не надвишават 1 градус;
• отслабване - променливостта през деня е 1-2 градуса;
• интермитентно - има редуване на нормално състояние с патологично състояние, продължителността е 1-3 дни;
• забързан - има резки скокове в температурните индикатори;
• вълнообразен - показанията на термометъра постепенно намаляват, след което отново се увеличават;
• перверзен - показателите са по-високи сутрин, отколкото вечер;
• неправилно - няма модели.

Продължителността на треската с неизвестен произход може да бъде:

• остър - продължава не повече от 15 дни;
• подостър - интервалът е от 16 до 45 дни;
• хроничен - повече от 1,5 месеца.

Симптоми

Основният, а в някои случаи и единственият симптом на треска с неизвестен произход е повишаването на телесната температура.

Особеността на това състояние е, че патологията за доста дълъг период от време може да бъде напълно асимптоматична или с изтрити симптоми.

Основни допълнителни прояви:

• болки в мускулите и ставите;
• световъртеж;
• усещане за липса на въздух;
• повишен сърдечен ритъм;
• втрисане;
• повишено изпотяване;
• болка в сърцето, долната част на гърба или главата;
• липса на апетит;
• разстройство на изпражненията;
• гадене и повръщане;
• слабост и слабост;
• чести промени в настроението;
• силна жажда;
• сънливост;
• бледа кожа;
• намалена производителност.

Външните признаци се срещат както при възрастни, така и при деца. Въпреки това, във втората категория пациенти, тежестта на свързаните симптоми може да бъде много по-висока.

Диагностика

За да се установи причината за треска с неизвестен произход, е необходимо цялостно изследване на пациентите. Преди извършване на лабораторни и инструментални изследвания са необходими първични диагностични мерки, провеждани от пулмолог.

Първата стъпка за установяване на правилна диагноза включва:

• изучаване на медицинска история - за търсене на хронични заболявания;
• събиране и анализ на история на живота;
• задълбочен физически преглед на пациента;
• слушане на човек с фонендоскоп;
• измерване на температурни стойности;
• подробен преглед на пациента по отношение на първата поява на основния симптом и тежестта на съпътстващите външни прояви и хипертермия.

Лабораторни изследвания:

• общи клинични и биохимични кръвни изследвания;
• микроскопско изследване на изпражненията;
• общ анализ на урината;
• бактериално посяване на всички човешки биологични течности;
• хормонални и имунологични изследвания;
• бактериоскопия;
• серологични реакции;
• PCR тестове;
• тест Манту;
• тестове за СПИН и.

Инструменталната диагностика на треска с неизвестен произход включва следните процедури:

• радиография;
• CT и MRI;
• сканиране на костната система;
• ехография;
• ЕКГ и ЕхоКГ;
• колоноскопия;
• пункция и биопсия;
• сцинтиграфия;
• денситометрия;
• EFGDS;
• MSCT.

Необходими са консултации със специалисти от различни области на медицината, например гастроентерология, неврология, гинекология, педиатрия, ендокринология и др. В зависимост от това кой лекар вижда пациентът, могат да бъдат предписани допълнителни диагностични процедури.

Диференциалната диагноза е разделена на следните основни подгрупи:

• инфекциозни и вирусни заболявания;
• онкология;
• автоимунни заболявания;
• системни нарушения;
• други патологии.

Лечение

Когато състоянието на човек е стабилно, експертите препоръчват да се въздържат от лечение на треска с неизвестен произход при деца и възрастни.

Във всички останали ситуации се провежда пробна терапия, чиято същност ще се различава в зависимост от предполагаемия провокатор:

• при туберкулоза се предписват противотуберкулозни вещества;
• инфекциите се лекуват с антибиотици;
• вирусните заболявания се елиминират с помощта на имуностимуланти;
• автоимунните процеси са пряка индикация за употребата на глюкокортикоиди;
• при стомашно-чревни заболявания в допълнение към лекарствата се предписва диетична терапия;
• ако се открият злокачествени тумори, е показана операция, химиотерапия и лъчетерапия.

При съмнение за лекарствено индуциран LNG е необходимо да се спрат лекарствата, които пациентът приема.

Що се отнася до лечението с народни средства, то трябва да бъде съгласувано с лекуващия лекар - ако това не бъде направено, не може да се изключи възможността за влошаване на проблема и рискът от усложнения се увеличава.

Профилактика и прогноза

За да се намали вероятността от развитие на патологично състояние, е необходимо да се спазват превантивните препоръки, насочени към предотвратяване на появата на възможно провокиращо заболяване.

Предотвратяване:

• поддържане на здравословен начин на живот;
• пълноценно и балансирано хранене;
• избягване на влиянието на стресови ситуации;
• предотвратяване на всякакви наранявания;
• постоянно укрепване на имунната система;
• приемане на лекарства в съответствие с препоръките на лекаря, който ги е предписал;
• ранна диагностика и цялостно лечение на всякакви патологии;
• Редовно преминаване на пълен профилактичен преглед в лечебно заведение с посещения при всички специалисти.

Треската с неизвестен произход има двусмислена прогноза, която зависи от основната причина. Пълната липса на терапия е изпълнена с развитие на усложнения на едно или друго основно заболяване, което често завършва със смърт.

Всичко правилно ли е в статията от медицинска гледна точка?

Отговаряйте само ако имате доказани медицински познания

За провеждане на квалифицирана диференциална диагноза при фебрилни пациенти терапевтът трябва да познава клиничните прояви и особеностите на хода не само на многобройни заболявания на вътрешните органи, но и на свързани патологии, които са от компетенцията на специалисти по инфекциозни заболявания, онколози, хематолози, фтизиатри, невропатолози и неврохирурзи. Трудностите се увеличават от факта, че няма пряка връзка между височината на треската и обективно установените данни.

анамнеза

На първия етап от схемата за диагностично търсене е необходимо да се анализира анамнестичната информация, да се проведе задълбочен клиничен преглед на пациента и да се извършат прости лабораторни изследвания.

При събиране на анамнеза се обръща внимание на професията, контактите, предишни заболявания, алергични реакции в миналото, предишни лекарства, ваксинации и др. Определя се естеството на треската (ниво на температурата, вид на кривата, втрисане).

Клиничен преглед

При прегледа се анализира състоянието на кожата, лигавиците, сливиците, лимфните възли, ставите, венозната и артериалната система, белите дробове, черния дроб и далака. Задълбоченият клиничен преглед помага да се открие засегнатият орган или система, който впоследствие да се използва за търсене на причината за фебрилния синдром.

Лабораторни изследвания

Извършват се най-простите лабораторни изследвания: общ кръвен тест с определяне на нивото на тромбоцитите и ретикулоцитите, общ анализ на урината, общ протеин и протеинови фракции, кръвна захар, билирубин, AST, ALT, урея.

За да се изключат тифопаратифни заболявания и малария, на всички фебрилни пациенти с неясна диагноза се предписва кръвен тест за хемокултура, реакция на Widal, RSC, за малария (дебела капка) и антитела срещу HIV.

Прави се рентгенография (не флуороскопия!) на гръдните органи, прави се ЕКГ.

Ако на този етап се установи патология на някоя система или конкретен орган, по-нататъшното търсене се извършва целенасочено според оптималната програма. Ако треската е единственият или водещ синдром и диагнозата остава неясна, е необходимо да се премине към следващия етап от търсенето.

Трябва да се проведе разговор с фебрилен пациент, така че когато телесната температура се повиши, той да не изпадне в паника и да не стане „роб на термометъра“.

Консултации на тесни специалисти

При моносимптомна хипертермия на фона на нормални лабораторни показатели е необходимо да се изключат: изкуствена хипертермия, тиреотоксикоза и нарушения на централната терморегулация. Субфебрилна температура може да се появи след тежък работен ден, емоционален стрес и физическа активност.

Ако има промени в лабораторните параметри, като се вземат предвид клиничните прояви, характеристиките на реакцията на кръвта и естеството на кривата на треската, подходящи специалисти могат да бъдат включени в диагностичния процес. При необходимост пациентът може да бъде консултиран от инфекционист, гинеколог, хематолог, УНГ лекар, онколог и други специалисти. Прегледът на пациент от специалист с цел уточняване на диагнозата обаче не освобождава от отговорност и необходимост от пълен преглед от лекуващия лекар.

Ако причината за треската остава неясна, трябва да преминете към следващия етап от търсенето. Като се има предвид възрастта, състоянието на пациента, естеството на температурната крива и кръвната картина, лекарят трябва да се ориентира в естеството на треската и да я класифицира в една от групите: инфекциозни или соматични.

Понякога има случаи, когато телесната температура на пациента се повишава (повече от 38 ° C) на фона на почти пълно здраве. Това състояние може да е единственият признак на заболяването и многобройни изследвания не ни позволяват да определим някаква патология в тялото. В тази ситуация лекарят, като правило, диагностицира треска с неизвестен произход и след това предписва по-подробно изследване на тялото.

Код по ICD 10

Треска с неизвестна етиология R50 (с изключение на треска при раждане и пуерперална треска, както и треска при новородени).

• R 50.0 – треска, придружена от втрисане.
• R 50.1 – персистираща треска.
• R 50.9 – нестабилна треска.

Код по МКБ-10

R50 Треска с неизвестен произход

Симптоми на треска с неизвестен произход

Основният (често единственият) признак на треска с неизвестен произход се счита за повишаване на температурата. За дълъг период може да се наблюдава повишаване на температурата без придружаващи симптоми или да се прояви с втрисане, повишено изпотяване, сърдечна болка и задух.

• Определено има повишаване на температурните стойности.
• Видът на треската и температурните характеристики като правило не разкриват картината на заболяването.
• Възможно е да има други признаци, които обикновено придружават повишаване на температурата (главоболие, сънливост, болки в тялото и др.).

Отчитанията на температурата могат да варират в зависимост от вида на треската:

• субфебрилна температура (37-37,9°C);
• фебрилна (38-38,9°C);
• пиретичен (39-40,9°C);
• хиперпиретичен (41°C >).

Продължителна треска с неизвестен произход може да бъде:

• остър (до 2 седмици);
• подостър (до месец и половина);
• хроничен (повече от месец и половина).

Треска с неизвестен произход при деца

Температурата при детето е най-честият проблем, с който хората се обръщат към педиатър. Но каква температура при децата трябва да се счита за треска?

Лекарите разграничават треската от просто висока температура, когато показанията надхвърлят 38°C при кърмачета и над 38,6°C при по-големи деца.

При повечето малки пациенти температурата е свързана с вирусна инфекция, по-малък процент от децата страдат от възпалителни заболявания. Често такива възпаления засягат отделителната система или се наблюдава латентна бактериемия, която по-късно може да се усложни със сепсис и менингит.

Най-честите причинители на микробни инфекции в детска възраст са следните бактерии:

• стрептококи;
• грам (-) ентеробактерии;
• листерия;
• инфекция с хемофилус инфлуенца;
• стафилококи;
• салмонела.

Диагноза треска с неясен произход

Според резултатите от лабораторните изследвания:

• общ кръвен тест - промени в броя на левкоцитите (с гнойна инфекция - изместване на левкоцитната формула вляво, с вирусна инфекция - лимфоцитоза), ускоряване на ESR, промяна в броя на тромбоцитите;
• общ анализ на урината - левкоцити в урината;
• биохимия на кръвта - повишени нива на CRP, повишени нива на ALT, AST (чернодробно заболяване), фибриноген D-димер (PE);
• хемокултура - демонстрира възможността за бактериемия или септицемия;
• култура на урината - за изключване на бъбречната форма на туберкулоза;
• бактериална култура на бронхиална слуз или изпражнения (по показания);
• бактериоскопия - при съмнение за малария;
• диагностичен комплекс за туберкулозна инфекция;
• серологични реакции - при съмнение за сифилис, хепатит, кокцидиоидомикоза, амебиаза и др.;
• тест за СПИН;
• изследване на щитовидната жлеза;
• преглед при съмнение за системни заболявания на съединителната тъкан.

Според резултатите от инструменталните изследвания:

• радиография;
• томографски изследвания;
• сканиране на костната система;
• ехография;
• ехокардиография;
• колоноскопия;
• електрокардиография;
• пункция на костен мозък;
• биопсия на лимфни възли, мускулна или чернодробна тъкан.

Алгоритъмът за диагностициране на треска с неизвестен произход се разработва от лекаря на индивидуална основа. За целта се установява, че пациентът има поне един допълнителен клиничен или лабораторен симптом. Това може да бъде заболяване на ставите, ниско ниво на хемоглобина, увеличени лимфни възли и т.н. Колкото повече такива спомагателни признаци се открият, толкова по-лесно ще бъде установяването на правилната диагноза, стесняване на кръга от предполагаеми патологии и определяне на целенасочена диагностика .

Диференциална диагноза на треска с неясен произход

Диференциалната диагноза обикновено се разделя на няколко основни подгрупи:

• инфекциозни заболявания;
• онкология;
• автоимунни патологии;
• други заболявания.

При диференцирането се обръща внимание не само на симптомите и оплакванията на пациента в момента, но и на тези, които са съществували преди, но вече са изчезнали.

Необходимо е да се вземат предвид всички заболявания, предшестващи треската, включително хирургични интервенции, наранявания и психо-емоционални състояния.

Важно е да се изяснят наследствените характеристики, възможността за приемане на каквито и да било лекарства, тънкостите на професията, скорошни пътувания, информация за сексуални партньори и за животни, присъстващи у дома.

В самото начало на диагнозата е необходимо да се изключи умишлеността на фебрилния синдром - случаите на целенасочено приложение на пирогени лекарства или манипулации с термометър не са толкова редки.

От голямо значение са кожните обриви, сърдечните проблеми, увеличените и болезнени лимфни възли и признаците на нарушения на очните дъна.

Лечение на треска с неясен произход

Експертите не съветват сляпо да се предписват лекарства за треска с неясен произход. Много лекари бързат да използват антибиотична терапия или лечение с кортикостероиди, което може да замъгли клиничната картина и да усложни по-нататъшното надеждно диагностициране на заболяването.

Независимо от това, повечето лекари са съгласни, че е важно да се определят причините за треска, като се използват всички възможни методи. До установяване на причината трябва да се проведе симптоматична терапия.

По правило пациентът е хоспитализиран, понякога изолиран, ако има съмнение за инфекциозно заболяване.

Лечението с лекарства може да бъде предписано, като се вземе предвид откритото основно заболяване. Ако такова заболяване не бъде открито (което се случва при приблизително 20% от пациентите), тогава могат да бъдат предписани следните лекарства:

• антипиретични лекарства - нестероидни противовъзпалителни средства (прием на индометацин 150 mg на ден или напроксен 0,4 mg на ден), парацетамол;
• началният етап на приемане на антибиотици е пеницилиновата серия (гентамицин 2 mg / kg три пъти дневно, цефтазидим 2 g интравенозно 2-3 пъти на ден, азлин (азлоцилин) 4 g до 4 пъти на ден);
• ако антибиотиците не помогнат, започнете да приемате по-силни лекарства - цефазолин 1 g венозно 3-4 пъти на ден;
• амфотерицин В 0,7 mg/kg на ден или флуконазол 400 mg на ден интравенозно.

Лечението продължава до пълно нормализиране на общото състояние и стабилизиране на кръвната картина.

Профилактика на треска с неясен произход

Превантивните мерки се състоят в ранно откриване на заболявания, които по-късно могат да причинят повишаване на температурата. Разбира се, също толкова важно е компетентното лечение на откритите патологии, въз основа на препоръките на лекаря. Това ще избегне много нежелани ефекти и усложнения, включително треска с неизвестен произход.

Какви други правила трябва да се спазват, за да се избегнат заболявания?

• Трябва да се избягва контакт с носители и източници на инфекция.
• Важно е да се засили имунната система, да се повиши устойчивостта на организма, да се храни добре, да се консумират достатъчно витамини, да се помни за физическа активност и да се спазват правилата за лична хигиена.
• В някои случаи може да се използва специфична превенция под формата на ваксинации и ваксинации.
• Препоръчително е да имате постоянен сексуален партньор, а при случайни връзки да използвате бариерни методи за контрацепция.
• Когато пътувате в други страни, трябва да избягвате да ядете непознати храни, да спазвате стриктно правилата за лична хигиена, да не пиете сурова вода и да не ядете немити плодове.